היווצרות מסיבית של המדיאסטינום הקדמי. מדיאסטינום, נתונים כלליים - מדעי הרפואה

מסות Mediastinal מיוצגות על ידי ציסטות וגידולים שונים; הסיבות הסבירות שלהם תלויות בגיל המטופל ובמיקום ההיווצרות במדיאסטינום הקדמי, האמצעי או האחורי.

נגעים עשויים להיות אסימפטומטיים (במבוגרים) או לגרום לחסימה דרכי הנשימה(בילדים). בעת ביצוע האבחנה נעשה שימוש בסריקת CT, ביופסיה של המבנה ובמידת הצורך מחקרים נוספים. הטיפול במאסות המדיאסטינליות נקבע על פי הגורם למחלה.

מה גורם להמוני מדיאסטינל?

תצורות תופסות מקום של המדיאסטינום מחולקות לאלו הממוקמות במדיסטינום הקדמי, האמצעי והאחורי. בכל אחד מהחללים הללו יש תצורות נפחיות אופייניות. המדיאסטינום הקדמי מוגבל על ידי עצם החזה (קדמית), קרום הלב וכלי הברכיוצפלים (אחורית). המדיסטינום האמצעי ממוקם בין המדיסטינום הקדמי והאחורי. המדיאסטינום האחורי תחום על ידי קרום הלב וקנה הנשימה (מקדימה) ועמוד השדרה (מאחורי).

התצורות המדיסטינליות השכיחות ביותר בילדים הן גידולים נוירוגניים וציסטות. במבוגרים, גידולים נוירוגניים ותימומה הם התצורות השכיחות ביותר מדיאסטינום קדמי; לימפומות (הודג'קין וחלקן שאינן הודג'קין) מתרחשות לרוב בחולים בגילאי 20 עד 40 שנים במדיאסטינום הקדמי.

תסמינים של תצורות מדיאסטינליות

תסמינים של תצורות מדיסטינליות תלויים במיקומם. רבים הם אסימפטומטיים. גידולים ממאירים מלווים לעתים קרובות יותר בהתפתחות של תסמינים קליניים מאשר שפירים. התסמינים השכיחים ביותר של מסות מדיאסטינליות הם כאבים בחזה וירידה במשקל. בילדים, גידולים מדיסטינליים נוטים ביותר לגרום לדחיסת קנה הנשימה והסימפונות ולסטרידור או ברונכיטיס או דלקת ריאות חוזרת. תצורות מדיסטינליות קדמיות מידות גדולותעלול לגרום לקוצר נשימה בשכיבה על הגב. המסות המדיסטינליות התיכוניות עשויות להידחס כלי דםאו דרכי אוויר, מה שמוביל להתפתחות של תסמונת הווריד הנבוב העליון או חסימת דרכי הנשימה. מסות מדיהסטינליות אחוריות יכולות לדחוס את הוושט או לגדול לתוכו, מה שמוביל להתפתחות של דיספאגיה או אודינופאגיה.

אבחון תצורות מדיאסטינליות

תצורות מסיביות של המדיאסטינום מתגלות לרוב בטעות במהלך רדיוגרפיה של איברים. חזהאו מחקרים רדיולוגיים אחרים שבוצעו עבור תסמינים קליניים של איברי החזה. נוֹסָף מחקרי אבחון, בדרך כלל קרינה וביופסיה, מבוצעות כדי לקבוע את סוג ההיווצרות.

אבחנה מבדלת של תצורות תופסות מקום של המדיאסטינום

גיל	חֲזִית	מְמוּצָע	חלק אחורי
מבוגרים	מפרצת של חצי המעגל הקדמי של אבי העורקים לימפומה בקע של הפורמן של מורגני ציסטה פריקרדיאלית טראטומה Timoma	וריד אזיגוס ציסטה ברונכוגני רקמה חוץ רחמית בלוטת התריס חריגות של הוושט בקע היאטלי לימפדנופתיה ורידים בולטיםורידים מפרצת כלי דם	מפרצת של אבי העורקים היורד גידולים נוירוגנים זיהום של רקמות פרה-חולייתיות
יְלָדִים	רקמת בלוטת התריס חוץ רחמית לימפומה סרקומה טראטומה תימוס: כִּיס היסטיוציטוזיס היסטופלזמה נוֹרמָה Timoma	ציסטה ברונכוגני גידול לב היגרומה שכפול של הוושט המנגיומה לימפדנופתיה לימפומה ציסטה פריקרדיאלית מומים בכלי הדם	Meningomyelocele הפרעות נוירואנטרוגניות גידולים נוירוגנים

CT עם ניגודיות תוך ורידי היא שיטת ההדמיה האינפורמטיבית ביותר. בבדיקת CT חזה ניתן לראות מבנים תקינים וגידולים שפירים, במיוחד ציסטות שומניות ומלאות נוזלים. מעלות גבוהותביטחון להבדיל מתהליכים אחרים. אבחנה מהימנה יכולה להתבצע עבור מסות מדיאסטינליות רבות כתוצאה משאיפת מחט עדינה או ביופסיית מחט ליבה. ביופסיית שאיבת מחט עדינה מספיקה בדרך כלל לתהליכים ממאירים, אך כאשר יש חשד ללימפומה, תיומה או גידול רקמת עצבכמעט תמיד נדרשת ביופסיית מחט ליבה. אם יש חשד לשחפת, היא מבוצעת בדיקת טוברקולין. אם יש חשד לרקמת בלוטת התריס חוץ רחמית, מתבצע מחקר של ריכוז ההורמון הממריץ את בלוטת התריס.

ניתוחי המדיאסטינלי, אחד מענפי הכירורגיה הצעירים ביותר, זכה להתפתחות משמעותית עקב התפתחות בעיות הרדמה, טכניקות כירורגיות, אבחון תהליכים מדיסטינליים שונים וניאופלזמות. חָדָשׁ שיטות אבחוןלאפשר לא רק לקבוע במדויק את הלוקליזציה של היווצרות הפתולוגית, אלא גם לאפשר להעריך את המבנה והמבנה של המוקד הפתולוגי, כמו גם להשיג חומר לאבחון פתומורפולוגי. השנים האחרונות אופיינו בהרחבת האינדיקציות עבור טיפול כירורגימחלות של המדיאסטינום, פיתוח שיטות טיפול חדשות יעילות במיוחד, נמוכות טראומטיות, שיישומה שיפר את התוצאות התערבויות כירורגיות.

סיווג מחלת מדיאסטינלית.

• פציעות מדיאסטינליות:

1. טראומה סגורה ופצעים של המדיאסטינום.

2. פגיעה בצינור הלימפה החזה.

• ספציפי ולא ספציפי תהליכים דלקתייםבמדיאסטינום:

1. אדניטיס שחפת של המדיאסטינום.

2. דלקת מדיה לא ספציפית:

א) mediastinitis קדמית;

ב) דלקת מדיה אחורית.

על פי הקורס הקליני:

א) mediastinitis חריפה לא מוגלתית;

ב) mediastinitis חריפה מוגלתית;

ב) mediastinitis כרונית.

• ציסטות מדיאסטינליות.

1. מולד:

א) ציסטות פריקרדיאליות קולומיות;

ב) דלקת לימפה ציסטית;

ב) ציסטות ברונכוגניות;

ד) טרטומות

ד) מהעובר העוברי של המעי הקדמי.

2. נרכש:

א) ציסטות לאחר המטומה בקרום הלב;

ב) ציסטות שנוצרו כתוצאה מהתפוררות של גידול קרום הלב;

ד) ציסטות מדיאסטינליות הנובעות מאזורי הגבול.

• גידולים מדיסטינליים:

1. גידולים הנובעים מאיברי המדיאסטינום (וושט, קנה הנשימה, סימפונות גדולים, לב, תימוס וכו');

2. גידולים הנובעים מדפנות המדיאסטינום (גידולים של דופן בית החזה, סרעפת, פלאורה);

3. גידולים הנובעים מרקמות המדיאסטינום וממוקמים בין איברים (גידולים חוץ איברים). גידולים מהקבוצה השלישית הם גידולים אמיתיים של המדיאסטינום. הם מחולקים לפי היסטוגנזה לגידולים מרקמת עצבים, רקמת חיבור, כלי דם, רקמת שריר חלק, רקמה לימפואידיתומזנכיים.

א גידולים נוירוגנים (15% ממיקום זה).

I. גידולים הנובעים מרקמת עצבים:

א) סימפטוניורומה;

ב) ganglioneuroma;

ב) pheochromocytoma;

ד) כימוקטומה.

II. גידולים הנובעים ממעטפות עצבים.

א) נוירומה;

ב) נוירופיברומה;

ב) סרקומה נוירוגני.

ד) שוואנומות.

ד) גנגליונאורומות

ה) neurilemmomas

ב. גידולי רקמת חיבור:

א) פיברומה;

ב) כונדרום;

ב) אוסטאוכונדרומה של המדיאסטינום;

ד) ליפומה וליפוסרקומה;

ד) גידולים הנובעים מכלי דם (שפירים וממאירים);

ה) מיקסומות;

ז) היברנומות;

ה) גידולים מרקמת שריר.

ב. גידולים של בלוטת התימוס:

א) תיומה;

ב) ציסטות בתימוס.

ד. גידולים מרקמת רשתית:

א) לימפוגרנולומטוזיס;

ב) לימפוסרקומה ורטיקולוסרקומה.

E. גידולים מרקמות חוץ רחמיות.

א) זפק רטרוסטרנל;

ב) זפק תוך חזה;

ב) אדנומה של בלוטת התריס.

המדיאסטינום הוא תצורה אנטומית מורכבת הממוקמת באמצע חלל בית החזה, סגורה בין השכבות הפריאטליות, עמוד השדרה, עצם החזה והסרעפת התחתונה, המכילה סיבים ואיברים. היחסים האנטומיים של האיברים במדיאסטינום מורכבים למדי, אך הידע בהם הוא חובה והכרחי מנקודת המבט של הדרישות למתן טיפול כירורגי לקבוצת חולים זו.

המדיאסטינום מחולק לקדמי ואחורי. הגבול המקובל ביניהם הוא המישור הקדמי הנמשך דרך שורשי הריאות. במדיאסטינום הקדמי יש: בלוטת התימוס, חלק מקשת אבי העורקים עם ענפים, הווריד הנבוב העליון עם מקורותיו (וורידים brachiocephalic), הלב והפריקרד, חלק החזה של עצבי הוואגוס, עצבי הפרן, קנה הנשימה. והקטעים הראשוניים של הסמפונות, מקלעות עצבים, בלוטות הלימפה. במדיאסטינום האחורי יש: אבי העורקים היורד, אזיגוס וורידים צועניים למחצה, הוושט, החלק החזה של עצבי הוואגוס מתחת לשורשי הריאות, צינור הלימפה החזה (אזור בית החזה), הגזע הסימפטי בגבול עם עצבים פלכניים, מקלעות עצבים, בלוטות לימפה.

כדי לבסס אבחנה של המחלה, לוקליזציה של התהליך, הקשר שלו לאיברים שכנים, בחולים עם פתולוגיה מדיסטינית, תחילה יש צורך לבצע בדיקה קלינית מלאה. יש לציין כי המחלה היא בשלבים הראשוניםהוא אסימפטומטי, ותצורות פתולוגיות הן ממצא מקרי במהלך פלואורוסקופיה או פלואורוגרפיה.

התמונה הקלינית תלויה במיקום, בגודל ובמורפולוגיה תהליך פתולוגי. בדרך כלל, חולים מתלוננים על כאב באזור החזה או הלב, אזור בין השכמה. לעתים קרובות כְּאֵבקודמת לה תחושת אי נוחות, המתבטאת בתחושת כובד או היווצרות זרה בחזה. קוצר נשימה וקשיי נשימה נצפים לעתים קרובות. כאשר הווריד הנבוב העליון נדחס, ניתן להבחין בציאנוזה של עור הפנים ובחצי הגוף העליון ונפיחותם.

כאשר בודקים את האיברים המדיאסטינליים, יש צורך לבצע הקשה והאזנה יסודיים ולקבוע את תפקוד הנשימה החיצונית. חשובים במהלך הבדיקה הם מחקרים אלקטרו-פונוקרדיוגרפיים, נתוני א.ק.ג, בדיקת רנטגן. רדיוגרפיה ופלואורוסקופיה מתבצעות בשתי תחזיות (ישירה ולרוחב). כאשר מזוהה מוקד פתולוגי, מבוצעת טומוגרפיה. המחקר, במידת הצורך, מתווסף עם pneumomediastinography. אם יש חשד להימצאות של זפק תת-סטרנלי או בלוטת התריס חריגה, אולטרסאונדוסינטיגרפיה עם I-131 ו-Tc-99.

IN השנים האחרונותנמצאים בשימוש נרחב בעת בדיקת חולים שיטות אינסטרומנטליותמחקרים: תורקוסקופיה ומדיאסטינוסקופיה עם ביופסיה. הם מאפשרים הערכה ויזואלית של הצדר המדיסטינאלי, בחלקו את האיברים המדיסטינליים, ואיסוף חומר לבדיקה מורפולוגית.

נכון להיום, השיטות העיקריות לאבחון מחלות מדיסטינליות, יחד עם רדיוגרפיה, הן טומוגרפיה ממוחשבת ותהודה מגנטית גרעינית.

תכונות של מהלך מחלות בודדות של האיברים המדיסטינליים:

נזק ל-mediastinum.

שכיחות - 0.5% מכלל הפצעים החודרים בחזה. הנזק מתחלק לפתוח וסגור. תכונות הקורס הקליני נגרמות על ידי דימום עם היווצרות של המטומה ודחיסה של איברים, כלי דם ועצבים.

סימנים של המטומה מדיאסטינלית: קוצר נשימה קל, ציאנוזה קלה, נפיחות של ורידי הצוואר. צילום רנטגן מראה התכהות של המדיאסטינום באזור ההמטומה. לעתים קרובות מתפתחת המטומה על הרקע אמפיזמה תת עורית.

כאשר עצבי הוואגוס נטמעים בדם, מתפתחת תסמונת ואגלית: אי ספיקת נשימה, ברדיקרדיה, הידרדרות במחזור הדם ודלקת ריאות קונפלואנטית.

טיפול: שיכוך כאבים מספק, שמירה על פעילות הלב, טיפול אנטיבקטריאלי ותסמיני. עם אמפיזמה מדיסטינית מתקדמת, ניקור של הצדר ו רקמה תת עוריתחזה וצוואר עם מחטים קצרות ועבות להוצאת אוויר.

כאשר המדיאסטינום נפגע, התמונה הקלינית משלימה על ידי התפתחות של hemothorax וה-hemothorax.

פָּעִיל טקטיקות כירורגיותמיועד לחוסר תפקוד מתקדם של הנשימה החיצונית ודימום מתמשך.

נזק לצינור הלימפה החזה יכול להתרחש עם:

1. 1. פציעה סגורהשדיים;
2. 2. פצעי סכין וירי;
3. 3. במהלך ניתוחים תוך חזה.

ככלל, הם מלווים קשות ו סיבוך מסוכןכילותורקס. אם לא מצליח טיפול שמרניתוך 10-25 ימים, יש צורך בטיפול כירורגי: קשירת צינור הלימפה החזה מעל ומתחת לפציעה, במקרים נדירים, תפירה פריאטלית של פצע הצינור, השתלה לתוך וריד האזיגוס.

מחלות דלקתיות.

Mediastinitis חריפה לא ספציפית- דלקת של רקמת המדיאסטינלית הנגרמת על ידי זיהום לא ספציפי מוגלתי.

מדיאסטיניטיס חריפה יכולה להיגרם מהסיבות הבאות.

1. פציעות מדיסטינליות פתוחות.
   1. סיבוכים של ניתוחים באיברים המדיסטינליים.
   2. התפשטות מגע של זיהום מאיברים ומחללים סמוכים.
   3. התפשטות גרורתית של זיהום (המטוגנית, לימפוגנית).
   4. ניקוב של קנה הנשימה והסמפונות.
   5. ניקוב הוושט (קרע טראומטי וספונטני, נזק אינסטרומנטלי, נזק על ידי גופים זרים, התפוררות הגידול).

התמונה הקלינית של mediastinitis חריפה מורכבת משלושה מתחמי סימפטומים עיקריים, שחומרתם המשתנה מובילה למגוון ביטויים קליניים שלה. תסביך הסימפטומים הראשון משקף את הביטויים של חריפה חמורה זיהום מוגלתי. השני קשור לביטוי מקומי מיקוד מוגלתי. מכלול הסימפטומים השלישי מאופיין תמונה קליניתנזק או מחלה שקדמו להתפתחות המדיאסטיניטיס או שהייתה הגורם לה.

ביטויים כלליים של mediastinitis: חום, טכיקרדיה (דופק - עד 140 פעימות לדקה), צמרמורות, ירידה לחץ דם, צמא, יובש בפה, קוצר נשימה עד 30 - 40 לדקה, אקרוציאנוזה, התרגשות, אופוריה עם מעבר לאדישות.

עם מורסות מוגבלות של mediastinum האחורי, הכי הרבה סימפטום שכיחהוא דיספאגיה. עשוי להיות יבש שיעול נובחעד לחנק (מעורבות קנה הנשימה בתהליך), צרידות בקול (מעורבות העצב החוזר), וכן תסמונת הורנר - אם התהליך מתפשט לסימפטי. גזע העצבים. תנוחת המטופל מאולצת, יושבת למחצה. תיתכן נפיחות בצוואר ובחזה העליון. במישוש עלול להיווצר קרפיטוס עקב אמפיזמה תת עורית, כתוצאה מפגיעה בוושט, ברונכוס או בקנה הנשימה.

סימנים מקומיים: כאבים בחזה - המוקדמים ביותר ו סימן קבוע mediastinitis. הכאב מתגבר בעת בליעה וזריקת הראש לאחור (סימפטום של רומנוב). לוקליזציה של הכאב משקפת בעיקר את לוקליזציה של המורסה.

תסמינים מקומיים תלויים במיקום התהליך.

Mediastinitis קדמית	דלקת מדיה אחורית
כאב בחזה	כאב בחזה המקרין לתוך החלל הבין-שכיתי
כאב מוגבר בעת הקשה על עצם החזה	כאב מוגבר עם לחץ על תהליכי עמוד השדרה
כאב מוגבר בעת הטיית הראש - סימפטום של Gehrke	כאב מוגבר בעת בליעה
דביקות באזור עצם החזה	פסטוסיות באזור חוליות החזה
תסמינים של דחיסה של הווריד הנבוב העליון: כְּאֵב רֹאשׁ, טינטון, ציאנוזה בפנים, נפיחות של ורידי הצוואר	תסמינים של דחיסה של הוורידים הזוגיים והצועניים למחצה: התרחבות הוורידים הבין צלעיים, תפליט בצדר ובפריקרד
עם CT ו-NMR - אזור כהה בהקרנה של המדיאסטינום הקדמי	עם CT ו-NMR - אזור כהה בהקרנה של המדיאסטינום האחורי
צילום רנטגן - צל במדיאסטינום הקדמי, נוכחות אוויר	צילום רנטגן - צל במדיאסטינום האחורי, נוכחות אוויר

כאשר מטפלים ב- mediastinitis, נעשה שימוש בטקטיקות כירורגיות אקטיביות, ולאחר מכן ניקוי רעלים אינטנסיבי, טיפול אנטיבקטריאלי וממריץ חיסוני. הטיפול הכירורגי מורכב ממתן גישה מיטבית, חשיפת האזור הפגוע, תפירת הקרע, ניקוז המדיאסטינום וחלל הצדר (במידת הצורך) ומריחת צינור גסטרוסטומיה. התמותה ב-mediastinitis מוגלתית חריפה היא 20-40%. בעת ניקוז המדיאסטינום עדיף להשתמש בשיטה של ​​N.N Kanshin (1973): ניקוז המדיאסטינום עם ניקוז צינורי, ולאחר מכן שטיפה חלקית בתמיסות חיטוי ושאיבה אקטיבית.

מדיאסטיניטיס כרוניתמחולק לאספטי ומיקרוביאלי. אספטים כוללים אידיופטיים, פוסט-המוררגיים, קוניוטים, ראומטיים, דיסמטבוליים. מחלות מיקרוביאליות מחולקות לא ספציפיות וספציפיות (עגבת, שחפת, מיקוטית).

המשותף ל-mediastinitis כרוני הוא האופי היצרני של דלקת עם התפתחות טרשת של רקמת המדיאסטינלית.

מדיאסטיניטיס אידיופטית (mediastinitis fibrous, mediastinal fibrosis) היא בעלת החשיבות הכירורגית הגדולה ביותר. עם טופס מקומי מגוון זה mediastinitis דומה לגידול או ציסטה של ​​mediastinum. בצורה המוכללת, פיברוזיס מדיאסטינלי משולבת עם פיברוזיס retroperitoneal, דלקת בלוטת התריס סיבית ופסאודוטומור אורביטלי.

התמונה הקלינית נקבעת על פי מידת הדחיסה של האיברים המדיסטינליים. תסמונות המדור הבאות מזוהות:

1. תסמונת הווריד הנבוב מעולה
2. תסמונת דחיסת ורידים ריאתיים
3. תסמונת טרכאוברונכיאלית
4. תסמונת הוושט
5. תסמונת כאב
6. תסמונת דחיסת עצב

הטיפול ב-mediastinitis כרוני הוא בעיקר שמרני ותסמיני. אם הגורם ל-mediastinitis נקבע, חיסולו מוביל לריפוי.

גידולים מדיסטינליים.כל התסמינים הקליניים של מסות מדיאסטינליות שונות מחולקים בדרך כלל לשלוש קבוצות עיקריות:

1. תסמינים מהאיברים המדיאסטינליים, דחוסים על ידי הגידול;

2. תסמינים של כלי דםהנובע עקב דחיסה של כלי דם;

3. תסמינים נוירוגנים המתפתחים עקב דחיסה או הנבטה של ​​גזעי עצבים

תסמונת הדחיסה באה לידי ביטוי כדחיסה של האיברים המדיסטינליים. קודם כל, ורידי ה-brachiocephalic ו- superior vena cava נדחסים - תסמונת הווריד הנבוב העליון. עם צמיחה נוספת, דחיסה של קנה הנשימה והסמפונות הוא ציין. זה מתבטא בשיעול וקוצר נשימה. כאשר הוושט נדחס, הבליעה ומעבר המזון נפגעים. כאשר הגידול של העצב החוזר נדחס, הפרעות פונציה, שיתוק מיתרי הקולבצד המקביל. כאשר העצב הפרני נדחס, המחצית המשותקת של הסרעפת עומדת גבוה.

עם דחיסה של הגזע הסימפטי הגבול של תסמונת הורנר - צניחה העפעף העליון, התכווצות האישון, נסיגה גַלגַל הָעַיִן.

הפרעות נוירואנדוקריניות מתבטאות בצורה של נזק למפרקים, הפרעות קצב לב, הפרעות בתחום הרגשי-רצוני.

הסימפטומים של גידולים מגוונים. תפקיד מוביל בביצוע אבחון, במיוחד בשלבים מוקדמים לפני הופעתו של תסמינים קליניים, שייך טומוגרפיה ממוחשבתושיטת הרנטגן.

אבחון דיפרנציאלי של גידולים מדיסטינליים עצמם.

		מקום		תוֹכֶן		ממאירות	צְפִיפוּת
טראטומה	הגידול השכיח ביותר של המדיאסטינום	מדיאסטינום קדמי	משמעותי	קרום רירי, שומן, שיער, יסודות איברים	לְהַאֵט		אֵלַסטִי
נוירוגני	השני בשכיחותו	מדיהסטינום אחורית	משמעותי	הוֹמוֹגֵנִי	לְהַאֵט			מְעוּרפָּל
רקמת חיבור	שלישית בשכיחותה	שונים, לרוב מדיאסטינום קדמי	שׁוֹנִים	הוֹמוֹגֵנִי	לְהַאֵט
ליפומה, היברנומה		שׁוֹנִים	שׁוֹנִים	מבנה מעורב	לְהַאֵט			מְעוּרפָּל
המנגיומה, לימפנגיומה		שׁוֹנִים						מְעוּרפָּל

תיומות (גידולים של התימוס) אינם מסווגים כגידולים מדיסטינליים עצמם, אם כי הם נחשבים יחד איתם בשל המוזרויות של לוקליזציה. הם יכולים להתנהג גם בגידולים שפירים וגם בגידולים ממאירים, ונותנים גרורות. הם מתפתחים מרקמת אפיתל או לימפה של הבלוטה. לעתים קרובות מלווה בהתפתחות של מיאסטניה גרביס. הווריאציה הממאירה מתרחשת פי 2 יותר, היא בדרך כלל חמורה מאוד ומובילה במהירות למוות של החולה.

טיפול כירורגי מתאים:

1. עם אבחנה מבוססת וחשד לגידול או ציסטה מדיסטינלית;
2. עבור mediastinitis חריפה מוגלתית, גופים זריםמדיאסטינום, גורם לכאב, hemoptysis או suppuration בקפסולה.

הניתוח אסור ל:

1. גרורות מרוחקות לאיברים אחרים או בלוטות לימפה צוואר הרחם והבית השחי;
2. דחיסה של הווריד הנבוב העליון עם מעבר ל-mediastinum;
3. שיתוק מתמשך של מיתרי הקול אם קיים גידול ממאירמתבטאת בצרידות של קול;
4. הפצה של גידול ממאיר עם התרחשות של דלקת רחם דימומית;
5. המצב החמור הכללי של המטופל עם תסמינים של קצ'קסיה, אי ספיקת כבד-כליות, אי ספיקת ריאות ואי ספיקת לב.

יש לציין כי בבחירת עוצמת הקול התערבות כירורגיתבחולי סרטן, יש לקחת בחשבון לא רק את דפוס הגדילה והיקף הגידול, אלא גם מצב כלליחולה, גיל, מצב של איברים חיוניים.

טיפול כירורגי בגידולים ממאירים של המדיאסטינום נותן תוצאות גרועות. מחלת הודג'קין ורטיקולוסרקומה מגיבות היטב לטיפול בקרינה. עבור גידולים מדיסטינליים אמיתיים (טראטובלסטומות, נוירומות, גידולי רקמת חיבור), טיפול בקרינה אינו יעיל. גם שיטות כימותרפיה לטיפול בגידולים אמיתיים ממאירים של המדיאסטינום אינן יעילות.

Mediastinitis מוגלתי דורש התערבות כירורגית חירום כמו הדרך היחידההצלת המטופל ללא קשר לחומרת מצבו.

כדי לחשוף את המדיאסטינום הקדמי והאחורי ואת האיברים הממוקמים שם, נעשה שימוש בגישות כירורגיות שונות: א) דיסקציה אורכית מלאה או חלקית של עצם החזה; ב) דיסקציה רוחבית של עצם החזה, שבה שני חללי הצדר נפתחים; ג) ניתן לפתוח את המדיסטינום הקדמי והאחורי דרך חלל הצדר השמאלי והימני; ד) דיאפרגמוטומיה עם ובלי פתיחה חלל הבטן; ה) פתיחת המדיאסטינום דרך חתך בצוואר; ו) את המדיאסטינום האחורי ניתן לחדור חוץ-פלאורלית מאחור לאורך המשטח הצדי של עמוד השדרה עם כריתה של ראשי מספר צלעות; ז) ניתן להכניס את המדיסטינום בצורה חוץ-פלאורלית לאחר כריתה של הסחוסים בחזה, ולעיתים עם כריתה חלקית של עצם החזה.

שיקום. בחינת כושר עבודה.

בדיקה קלינית של חולים

כדי לקבוע את יכולתם של המטופלים לעבוד, נעשה שימוש בנתונים קליניים כלליים עם גישה מחייבת לכל אדם שנבדק. במהלך הבדיקה הראשונית יש לקחת בחשבון נתונים קליניים, אופי התהליך הפתולוגי - מחלה או גידול, גיל, סיבוכים מהטיפול ובנוכחות גידול - גרורות אפשריות. מקובל להטיל נכות לפני החזרה לעבודה מקצועית. עבור גידולים שפירים לאחר טיפול רדיקלי, הפרוגנוזה חיובית. הפרוגנוזה לגידולים ממאירים גרועה. גידולים ממקור mesenchymal נוטים להישנות ולאחר מכן ממאירות.

לאחר מכן, יש חשיבות לרדיקליות הטיפול ולסיבוכים לאחר הטיפול. סיבוכים כאלה כוללים לימפוסטזיס של הגפיים, כיבים טרופייםלאחר טיפול בקרינה, הפרות של תפקוד האוורור של הריאות.

שאלות בקרה

1. 1. סיווג מחלות מדיאסטינליות.
2. 2. תסמינים קליניים של גידולים מדיסטינליים.
3. 3. שיטות לאבחון גידולים מדיסטינליים.
4. 4. אינדיקציות והתוויות נגד טיפול כירורגיגידולים וציסטות מדיסטינליים.
5. 5. גישות אופרטיביות למדיאסטינום הקדמי והאחורי.
6. 6. גורמים ל-mediastinitis מוגלתי.
7. 7. מרפאה של mediastinitis מוגלתית.
8. 8. שיטות לפתיחת כיבים עם מדיאסטיניטיס.
9. 9. תסמינים של קרע בוושט.

10. עקרונות טיפול בקרעים בוושט.

11. גורמים לפגיעה בצינור הלימפה החזה.

12. מרפאת Chylothorax.

13. גורמים ל-mediastinitis כרונית.

14. סיווג גידולי מדיאסטינלי.

משימות מצב

1. מטופלת בת 24 אושפזה עם תלונות על עצבנות, הזעה, חולשה ודפיקות לב. חולה שנתיים. תְרִיסלא מוגדל. החלפה בסיסית +30%. בדיקה גופנית של המטופל לא העלתה פתולוגיה כלשהי. בדיקת רנטגן מגלה מבנה מעוגל בגודל 5X5 ס"מ עם גבולות ברורים במדיאסטינום הקדמי בגובה הצלע השנייה מימין. רקמת הריאותשָׁקוּף.

אילו מחקרים נוספים נדרשים כדי להבהיר את האבחנה? מה הטקטיקה שלך בטיפול בחולה?

2. מטופל, בן 32. לפני שלוש שנים פתאום הרגשתי כאב אצלי יד ימין. היא טופלה בפיזיותרפיה - הכאבים פחתו, אך לא חלפו לחלוטין. לאחר מכן, הבחנתי בהיווצרות גבשושית צפופה בצד ימין של הצוואר באזור העל-פרקלביקולרי. במקביל התגברו הכאבים בצד ימין של הפנים והצוואר. במקביל הבחנתי בהיצרות של פיסורה כף היד הימנית וחוסר הזעה בצד ימין של הפנים.

בבדיקה התגלו באזור עצם הבריח הימני גידול צפוף, גבשושי ובלתי תנועתי והתרחבות של החלק הוורידי השטחי של חצי הגוף העליון מלפנים. ניוון קל וירידה בכוח השרירים של חגורת הכתף הימנית ו איבר עליון. קהות של צליל הקשה על קודקוד הריאה הימנית.

על איזה סוג של גידול אתה יכול לחשוב? איזה מחקר נוסף נדרש? מה הטקטיקה שלך?

3. מטופל, בן 21. היא התלוננה על תחושת לחץ בחזה. מבחינה רדיולוגית, מימין, צמודה צללית נוספת לחלק העליון של הצל המדיאסטינל מלפנים. קו המתאר החיצוני של הצל הזה ברור, הפנימי מתמזג עם הצל של המדיאסטינום.

על איזו מחלה אתה יכול לחשוב? מה הטקטיקה שלך בטיפול בחולה?

4. במהלך 4 החודשים האחרונים, המטופל פיתח כאבים עמומים בהיפוכונדריום הימני, המלווים בשינויים דיספאגיים מתגברים. בדיקת רנטגן מימין גילתה צל בריאה הימנית, שנמצאת מאחורי הלב, עם קווי מתאר ברורים בקוטר של כ-10 ס"מ. הוושט ברמה זו דחוס, אך הקרום הרירי שלו אינו משתנה. דחיסה מעל נצפה עיכוב ארוךבוושט.

מהי האבחנה והטקטיקות המשוערות שלך?

5. מטופל בן 72 מיד לאחר פיברוגסטרוסקופיה פיתח כאבים תת-סטרנליים ונפיחות באזור הצוואר מימין.

על איזה סיבוך אתה יכול לחשוב? אילו מחקרים נוספים תבצעו כדי להבהיר את האבחנה? מה הטקטיקה והטיפול שלך?

6. חולה 60 שנים. לפני יממה בבית החולים הוסרה עצם דג ברמה C 7. לאחר מכן הופיעה נפיחות באזור הצוואר, טמפרטורה עד 38°, ריור בשפע, מישוש מימין החל לזהות הסתננות של 5X2 ס"מ, כואב. סימני רנטגן של פלגמון של הצוואר והתרחבות הגוף המדיאסטינל מלמעלה.

מה האבחנה והטקטיקה שלך?

1. כדי להבהיר את האבחנה של זפק תוך חזה, יש צורך לבצע את הפעולות הבאות שיטות נוספותבדיקות: pneumomediastinography - להבהרת המיקום והגודל המקומי של הגידולים. מחקר ניגודיות של הוושט - לזיהוי תזוזה של איברים מדיסטינאליים ועקירה של גידולים במהלך הבליעה. בדיקה טומוגרפית - על מנת לזהות היצרות או דחיפה הצידה של הווריד על ידי ניאופלזמה; סריקה ומחקר רדיואיזוטופים של תפקוד בלוטת התריס עם יוד רדיואקטיבי. ביטויים קלינייםתירוטוקסיקוזיס קובע את האינדיקציות לטיפול כירורגי. הסרת זפק רטרוסטרנלי במיקום זה פחות טראומטית להתבצע באמצעות גישה צווארית, בהתאם להמלצות V.G. Nikolaev לחצות את שרירי sternohyoid, sternohyoid ו-sternocleidomastoid. אם קיים חשד לאיחוי של הזפק עם הרקמות הסובבות, תיתכן גישה דרך החזה.

2. אפשר לחשוב על גידול נוירוגני של המדיאסטינום. לצד בדיקה קלינית ונוירולוגית יש צורך ברדיוגרפיה בהקרנות ישירות ולרוחב, טומוגרפיה, pneumomediastinography, pneumothorax אבחנתי, angiocardiopulmography. על מנת לזהות הפרעות של הסימפטיים מערכת עצביםנעשה שימוש במבחן האבחון של Linara, המבוסס על שימוש ביוד ועמילן. הבדיקה חיובית אם, במהלך ההזעה, עמילן ויוד מגיבים, מקבלים צבע חום.

הטיפול בגידול הגורם לדחיסת קצות העצבים הוא כירורגי.

3. אפשר לחשוב על גידול נוירוגני של המדיאסטינום האחורי. העיקר באבחון גידול הוא לקבוע את מיקומו המדויק. הטיפול מורכב מ הסרה כירורגיתגידולים.

4. למטופל יש גידול של המדיאסטינום האחורי. הדמות הנוירוגנית הסביר ביותר. ניתן לברר את האבחנה בבדיקת רנטגן רב-גונית. במקביל, אתה יכול לזהות עניין איברים שכנים. בהתחשב בלוקליזציה של כאב, ביותר סיבה סבירה- דחיסה של עצבי הפרן והוואגוס. הטיפול הוא כירורגי, בהיעדר התוויות נגד.

5. אפשר לחשוב על קרע iatrogenic של הוושט עם היווצרות של mediastinitis צוואר הרחם. לאחר בדיקת רנטגן ובדיקת ניגודיות רנטגן של הוושט, מצביעים על ניתוח דחוף - פתיחה וניקוז של אזור הקרע ולאחר מכן סניטציה של הפצע.

6. לחולה יש ניקוב של הוושט עם היווצרות של פלגמון בצוואר ו- mediastinitis מוגלתי. הטיפול הוא פתיחה כירורגית וניקוז של פלגמון צוואר, מדיאסטינוטומיה מוגלתית, ואחריה פירוק פצעים.

MEDIA STINUM, נתונים כלליים

Mediastinumהוא קומפלקס של איברים התחום מלפנים על ידי המנובריום וגוף עצם החזה, מאחור על ידי גופי חוליות החזה, בצדדים על ידי הצדר המדיסטינאלי, למטה על ידי הסרעפת, למעלה על ידי מישור קונבנציונלי העובר דרך בית החזה העליון. צוֹהַר. אין כמעט גבול עליון בגלל מעבר של כלי דם ועצבים גדולים, הוושט וקנה הנשימה, כמו גם בגלל התקשורת הישירה של חללי הרקמה הרטרוויסצרליים והקדם-טראכיאליים של הצוואר עם רקמת המדיאסטינום הקדמי והאחורי.
על ידי המישור הקדמי העובר דרך המשטח האחורי של שורשי הריאות, המדיאסטינום מחולק באופן קונבנציונלי לקדמי ואחורי.

אורז. 43. מבט על המדיאסטינום מחלל הצדר הימני.
נמחק חלק ימיןחזה וריאה ימין.

במדיאסטינום הקדמי יש: הלב, מוקף בקרום הלב, ומעליו (מלפנים לאחור) בלוטת התימוס (או מחליפה אותה). רקמה שומנית), vena cava brachiocephalic ו-superior, קטע קצה של וריד האזיגוס, עצבים פרניים, בלוטות לימפה, אבי העורקים העולה, קשת אבי העורקים עם עורקים המסתעפים ממנה, גזע ריאתי, עורקים וורידים, קנה הנשימה וסמפונות ראשיים.

במדיאסטינום האחורי יש: אבי העורקים החזה, הוושט, אזיגוס ורידים צועניים למחצה, צינור החזה, חלק החזה של הגזע הסימפטי, בלוטות לימפה. עצבי הוואגוס בחלל החזה העליון ממוקמים במדיאסטינום הקדמי, משם הם נוסעים מטה ובחזרה לוושט ועוברים אל המדיאסטינום האחורי.

במדיאסטינום, בנוסף לעורקים הגדולים המפורטים לעיל, ישנם עוד רבים עורקים קטניםלאיברים, כלי דם, עצבים ובלוטות לימפה של המדיאסטינום. יציאה דם ורידימאיברי המדיאסטינום הוא ממשיך דרך ורידים בעלי שם זהה לעורקים לתוך הווריד הברכיוצפלי, הווריד הנבוב העליון, האזיגוס, החצי-זיגוס והורידים הנלווים למחצה.

יציאת הלימפה מהאיברים והריאות המדיסטינאליים מתבצעת לצמתים מדיסטינליים קדמיים ואחוריים רבים, בלוטות ריאתיות הממוקמות ליד העץ הטראכאוברונכיאלי - כל אלה הם צמתים של קבוצת הקרביים. אלה האחרונים קשורים לצמתים הקודקודיים, או הפריאטליים, הממוקמים מלפנים (nodi lymphatici parasternales) ומאחור (הצמתים הבין-צלעיים והפרה-חולייתיים).

בלוטות המדיאסטינל הקדמיות (nodi lymphatici mediastinales anteriores) בחלק התחתון של המדיאסטינום מיוצגות על ידי בלוטות phrenic (nodi lymphatici phrenici), ביניהם מובחנים בלוטות פרה-פריקרדיאליות (2-3 קשרים כל אחד בתהליך ה-xiphoid ובמקום של הצמדת הסרעפת לצלע VII או לסחוס שלה) וצמתים אופריקרדיים מאוחרים (1-3 צמתים באתרי החדירה של nn. phrenici לסרעפת). בחלק העליון של המדיאסטינום, הצמתים המדיסטינליים הקדמיים ממוקמים בצורה של שרשראות אנכיות ימין ושמאל ושרשרת רוחבית המחברת ביניהן. הצמתים של השרשרת הרוחבית ממוקמים לאורך הקצוות העליונים והתחתונים של הווריד הברכיוצפלי השמאלי. השרשרת הימנית מורכבת מהווריד הנבוב וה-brachiocephalic הימני השוכב על המשטח הקדמי, 2-5 צמתים המוכנסים לאורך נתיב זרימת הלימפה מהלב ומהריאה הימנית. צמתים אלו מחוברים לשרשרת האנכית השמאלית של הצמתים ולצמתים הימניים לטראוטרכאליים וצוואר הרחם העמוקים התחתונים. לימפה מבלוטות הלימפה הקדמיות הקדמיות הימניות דרך כלי אחד או יותר (גזע הלימפה הקדמי הקדמי הימני) זורמת לגזע הצוואר הימני או התת-שוקי הימני, לעתים רחוקות יותר לאחת מבלוטות צוואר הרחם העמוקות התחתונות ולעיתים רחוקות מאוד ישירות לווריד. שרשרת הצמתים השמאלית מתחילה ברצועה העורקית עם בלוטת לימפה גדולה, וחוצה על פני קשת אבי העורקים, לאורך עצב הוואגוס, נמצאת לאורך המשטח האנטורולטרלי של הצד השמאלי. עורק הצוואר. מהצמתים, הלימפה זורמת לתוך החלק הצווארי של צינור החזה.

אורז. 44. מבט על כלי הדם, העצבים והאיברים של המדיאסטינום מהצד של חלל הצדר הימני.

אותו דבר כמו באיור. 43. בנוסף, הוסר הצדר המדיאסטיאלי והסרעפתי וחלק מהרקמה המדיסטינאלית.

בלוטות הלימפה, הממוקם ליד עץ tracheobronchial, מיוצגים על ידי מספר קבוצות: בתוך הריאות - nodi lymphatici pulmonales; בשערי הריאות - nodi lymphatici broncho-pulmonales; לאורך פני הסמפונות הראשיים בשורשי הריאה - nodi lymphatici tracheobronchiales superiores; מתחת להתפצלות קנה הנשימה ביניהם מחלקות ראשוניותהסימפונות הראשיים - nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores (צמתים התפצלות); לאורך קנה הנשימה - nodi lymphatici tracheales, המורכבים מצמתים צדדיים, צנתיים ורטרוטרכאליים.

מימין לטרוטרכאל בלוטות הלימפה, בין 3-6, ממוקמים מימין לקנה הנשימה מאחורי הווריד הנבוב העליון לאורך הקשת של וריד האזיגוס עד לעורק התת-שפתי. הצמתים ה-laterotracheal השמאלי, כולל 4-5, שוכבים לאורך עצב הגרון החוזר השמאלי. בלוטות retrotracheal לא קבועות ממוקמות על הנתיב של כלי הלימפה, שדרכם הלימפה מבלוטות tracheobronchial התחתונות זורמת לתוך בלוטות laterotracheal הימני. מרבית הכלים היוצאים מהצמתים הצדדיים השמאליים, שאליהם מופנית זרימת הלימפה מהריאה השמאלית, קנה הנשימה והוושט, מופנים גם לבלוטות הצד הימניות העליונות, חוצים את קנה הנשימה בצורה אלכסונית. חלק קטן יותר מהכלים הנוצצים של צמתים אלה זורם לתוך החלק הצווארי של צינור החזה או מתקרב לצמתים הצוואריים העמוקים התחתונים. לפיכך, הצמתים הלאטרוטרכאליים הימניים הם תחנת הלימפה העיקרית של שתי הריאות, קנה הנשימה והוושט. מהם עולה truncus אחורי ימני בודד או כפול bronchomediastinalis, העובר כלפי מעלה ולרוחב מאחורי ורידי ה-brachiocephalic ו-intern jugular, ולעיתים מאחורי הגזע brachiocephalic, עורקי הצוואר הנפוצים או התת-שפתיים הימניים. הגזע הלימפתי הזה זורם לתוך ה- truncus jugularis או לאחד הצמתים העמוקים התחתונים של צוואר הרחם, לעתים רחוקות יותר ל- truncus suhclavius ​​או לווריד.

בלוטות הלימפה המדיאסטינליות האחוריות (nodi lymphatici mediastinales poste-riores) הן פרה-וושטיות (2-5 צמתים), אינטראורטוושטיות (1-2 בלוטות), הממוקמות בגובה ורידי הריאה התחתונים, וצמתים לא קבועים ליד הסרעפת. אבי העורקים והוושט. נוכחותם של מספר רב של קשרים בין בלוטות המדיאסטינאליות והאפשרות (בתנאים מסוימים) של זרימת לימפה באותם כלי דם בכיוונים מנוגדים יוצרים מסלולי עזר נרחבים המחברים דרך בלוטות המדיאסטינליות את החלקים הראשוניים והאחרונים של צינור החזה, צינור החזה. ואת צינור הלימפה הימני או שורשיו, צמתים של חלל החזה וצמתים של החלקים התחתונים של הצוואר.

העצבים המדיאסטינליים הם קומפלקס בודד מורכב המורכב מתצורות עצבים תוך-איברים וחוץ-איברים ( קצות עצבים, צמתים, מקלעות, עצבים בודדים וענפיהם). העצבים הפרניים, הוואגוס, הסימפתטיים והעמוד השדרה לוקחים חלק בעצבוב של איברי המדיאסטינליים.

העצבים הפרניים (pp. phrenici) הם ענפים של מקלעת צוואר הרחם ומופנים למחסום החזה-בטני דרך המדיאסטינום הקדמי (איור 44, 46).

עצב פרן ימני פנימה החלק העליוןהמדיאסטינום נמצא בין תחילת הווריד התת-שפתי והעורק, הממוקם לרוחב לעצב הוואגוס. למטה, לכל האורך עד לסרעפת, מבחוץ העצב צמוד לצדר המדיאסטינלי, מבפנים - למשטח הצדדי של הברכיוצפל הימני והעליון
הווריד הנבוב, קרום הלב ומשטח לרוחב של הווריד הנבוב התחתון.

עצב הפרן השמאלי ממוקם בתחילה בין הווריד התת-שפתי השמאלי והעורק. מתחת, כל הדרך לסרעפת, בצד לרוחב, העצב צמוד לצדר המדיאסטינל השמאלי. בצד המדיאלי של העצב ממוקמים: עורק הצוואר המשותף השמאלי, קשת אבי העורקים והמשטח הצדדי השמאלי של קרום הלב. בקודקוד הלב, העצב נכנס לסרעפת. בעת קשירת ה-ductus botellus, עצב הפרן השמאלי משמש כמדריך לחתך של הצדר המדיסטינאלי. החתך נעשה 1-1.5 ס"מ מאחורי העצב. מהעצבים הפריניים במדיאסטינום, ענפי חישה משתרעים אל הצדר, התימוס, הווריד הנבוב הברכיוספלי והעליון, עורק החלב הפנימי, קרום הלב, ורידי הריאה, הצדר הקרבי והצדר של שורש הריאה.

ימין nervus vagusחודר לחלל החזה, הממוקם לאורך המשטח הקדמי של החלק הראשוני של העורק התת-שפתי הימני ומאחורי הווריד הברכיוצפלי הימני. בכיוון מטה לאחור ומדיאלי פנימה מן הצדר המדיסטינאלי, העצב חוצה בצורה אלכסונית את הגזע והקנה הנשימה של הזרוע מבחוץ ונמצא מאחורי שורש הריאה הימנית, שם הוא מתקרב לוושט ולאחר מכן עובר לאורך המשטח האחורי או האחורי שלו.

עצב הוואגוס השמאלי נכנס לחלל בית החזה, הממוקם לרוחב לעורק הצוואר המשותף השמאלי, קדמי לעורק התת-שפתי השמאלי, אחורי לווריד הברכיוצפלי השמאלי ומדיסטינלי לצדר המדיאסטיני. בכיוון מטה ובחזרה, העצב חוצה את קשת אבי העורקים ונמצא מאחורי שורש הריאה השמאלית וקדמי לאבי העורקים היורד, לאחר מכן סוטה לצד המדיאלי, מתקרב לוושט ושוכב על המשטח הקדמי או השמאלי הקדמי שלו.

אורז. 45. מבט על המדיאסטינום מחלל הצדר השמאלי. נמחק צד שמאלבית החזה והריאה השמאלית.

בחלק העליון של המדיאסטינום, שני עצבי הוואגוס הם גזעים בודדים. בגובה שורשי הריאות, ולעיתים מעליהם או מתחתיהם, שני העצבים מחולקים ל-2-3 ולפעמים יותר, ענפים, אשר בחיבור זה עם זה יוצרים את מקלעת הוושט סביב הוושט. בחלק התחתון בית החזהשל הוושט, ענפי המקלעת מתמזגים ויוצרים את האקורדים הקדמיים והאחוריים (truncus vagalis anterior ואחורי), עוברים יחד עם הוושט דרך ה-hiatus esophageus של הסרעפת. גזעים אלו הם לרוב יחידים, אך יכולים להיות כפולים, משולשים או מורכבים ממספר גדול יותר (עד 6) של ענפים.

ענפים רבים עולים מעצבי הוואגוס בחלל החזה. עצב הגרון החוזר הימני (n. laryngeus recurrens dexter) מתחיל מעצב הוואגוס בקצה התחתון של העורק התת-שפתי, ומקיף אותו מלמטה ומאחור, הולך אל הצוואר. רמת המקור של העצב עשויה לרדת לחלל החזה עם הגיל, ולהגיע במקרים מסוימים לקצה התחתון של הגזע הברכיוצפלי.

עצב הגרון החוזר השמאלי (n. laryngeus recurrens sinister) נובע מ-n. ואגוס בגובה הקצה התחתון של קשת אבי העורקים, לרוחב ל-ligament arteriosus. לאחר שהקף את קשת אבי העורקים מאחורי הרצועה העורקית בכיוון מבחוץ לפנים, העצב שוכב בחריץ הטרכאוסופאגאלי ועולה למעלה.

מתחת למקור העצבים החוזרים מעצבי הוואגוס, לרוב על פני מרחק של 3-4 ס"מ, מסתתרים ענפים לוושט (2-6), קנה הנשימה והלב (cardiaci inferiores). ענפים רבים אל הוושט, הריאות (מ-5 עד 20 מימין ומ-5 עד 18 משמאל), קרום הלב ואבי העורקים משתרעים ממקלעת הוושט ובעיקר אל הוושט - מהמיתרים הקדמיים והאחוריים ב. הפסקה בוושטדִיאָפרַגמָה.

חלוקה ביתית של מערכת העצבים הסימפתטית. הגזע הסימפטי מורכב לרוב מ-9-11 ganglia thoracica, המחוברים על ידי rr. interganglionares. מספר הצמתים יכול לרדת ל-5-6 (צמתים מתמזגים) או לגדול ל-12-13 (פיזור). צומת בית החזה העליון ב-3/4 מהמקרים מתמזג עם צומת צוואר הרחם התחתון, ויוצר צומת כוכבית. rr יוצאים מהצמתים והענפים הפנימיים לעצבי החזה. communicantes. מספר הענפים המחברים (עד 6), עובים (מ-0.1 עד 2 מ"מ) ואורך (עד 6-8 ס"מ) משתנים מאוד. ענפים קרביים רבים, המהווים חלק ממקלעות העצבים של המדיסטינום הקדמי והאחורי, יוצאים בגחון מגזע הגבול. הענפים הקרביים הגדולים ביותר הם העצבים הספלוניים.

אורז. 46. ​​מבט על כלי הדם, העצבים והאיברים של המדיאסטינום מהצד של חלל הצדר השמאלי. כמו באיור. 45. בנוסף, הוסר הצדר המדיאסטיני והסרעפתי וחלק מרקמת המדיאסטינלית.

עצב הצליאק הגדול יותר (n. splanchnicus major) נוצר על ידי 1-8 (בדרך כלל 2-4) ענפים קרביים (שורשים) המשתרעים מבלוטות החזה V, VI-XI וענפים פנימיים. עצב הצליאק הימני נוצר לעתים קרובות יותר מספר גדולשורשים מאשר השמאלי. השורש הראשי הגדול ביותר (בדרך כלל העליון) נובע מהצומת VI או VII. הולכים קדימה, מטה ומדיאלי לאורך המשטח הצדי עמוד שדרה, השורשים מתחברים זה לזה בהדרגה ויוצרים עצב ספלוני גדול, החודר לחלל הרטרופריטונאלי דרך רווח בקרום הסרעפת ונכנס. מקלעת השמש. עצב הצליאק הפחות (n. splanchnicus minor) נוצר על ידי 1-4 (בדרך כלל אחד) שורשים מהצמתים החזה IX-XI. עצב הצליאק הנמוך ביותר (n. splanchnicus imus) נמצא בצד שמאל יותר (ב-72% מהמקרים) מאשר בצד ימין (ב-61.5% מהמקרים) הוא נוצר לעתים קרובות יותר על ידי שורש אחד המשתרע מה-X-XII צמתים ביתיים. גם העצבים הספלוניים הקטנים וגם הנמוכים ביותר ממוקמים לרוחב לעצב הספלני הגדול וחודרים דרך הסרעפת לחלל הרטרופריטונאלי, שם הם נכנסים למקלעת הכליה או הצליאק. שני הגזעים הסימפתטיים ממוקמים על ראשי ה-6-7 צלעות עליונות; מתחת לרמה זו הן סוטה קדימה בהדרגה ועוברות לאורך המשטח הצדי של עמוד החוליה. הגזעים מופרדים מחלל הצדר ע"י הצדר הפריאטלי, שכבת סיבים והפאשיה התוך-חזהית. A. intercostalis suprema סמוך לתא המטען בצד לרוחב. העורקים והוורידים הבין-צלעיים האחוריים חוצים את הגזע מהמשטח האחורי, והוורידים האזיגוסים והצועניים למחצה נמצאים קדמיים ומדיאליים לגזעי הגבול.

אורז. 47. כלי לימפהוצמתים מדיסטינליים.

עצב הצליאק הגדול מימין חוצה את וריד האזיגוס ושוכב לפניו או באמצעיתו על המשטח הקדמי של עמוד השדרה, משמאל הוא חוצה את וריד האזיגוס העזר ויורד בינו לבין אבי העורקים. דרך קרום הסרעפת, הגזע הסימפתטי עובר לרוחב ובמידת מה אחורה לעצבים הספלוניים.

מקלעות עצביות של המדיאסטינום1. העצבים וענפיהם המתוארים לעיל, כמו גם עצבי הלב של הגזעים הסימפתטיים וענפי הלב של עצבי הוואגוס, החודרים לתוך המדיאסטינום מהצוואר, לוקחים חלק ביצירת מקלעות העצבים של המדיאסטינום הקדמי והאחורי. . במדיאסטינום הקדמי נוצרת מקלעת לב-ריאה נרחבת, הממוקמת סביב אבי העורקים ועל המשטחים הקדמיים של שורשי הריאות. החלק השטחי של מקלעת זה שוכן על המשטח הקדמי של קשת אבי העורקים, הענפים הגדולים שלה ושורש הריאה השמאלית.

המקלעת נוצרת על ידי: שמאלה nn. cardiaci cervicales superior, medium ו-inferior מהצמתים הסימפתטיים הצוואריים המקבילים, nn. cardiaci thoracici מהצמתים החזה, rr. cardiaci superiors ו-inferiores מעצב הוואגוס השמאלי ומפרידים ענפים לא קבועים מהעצבים והענפים הלבביים העליונים הימניים. ענפי המקלעת עצבבים את קרום הלב, את עורק הריאה השמאלי, את וריד הריאה השמאלי העליון, את דופן קשת אבי העורקים, בחלקו את בלוטת התימוס ואת הווריד הברכיוצפלי השמאלי.

החלק העמוק של מקלעת הלב-ריאה, מפותח יותר מהשטחי, ממוקם בין אבי העורקים לקנה הנשימה ולאורך המשטח הקדמי של שורש הריאה הימנית, הממוקם בעיקר בעורק הריאתי הימני ובסמפטון הראשי הימני. המקלעת נוצרת על ידי עצבי הלב הימניים והשמאליים של הצמתים הסימפתטיים בצוואר הרחם ובית החזה, ענפי הלב של הוואגוס ועצבי גרון חוזרים. ענפי המקלעת מופנים אל קרום הלב, עורק הריאה הימני והווריד הריאתי העליון, דופן קשת אבי העורקים, הסימפונות הראשית והאונה העליונה הימנית, ולפלאורה הריאתית. ענפים לא קבועים הולכים ל-brachiocephalic brachiocephalic ו- superior vena cava ולברונכוס הראשי השמאלי.

מקלעת הלב-ריאה כוללת גרעיני עצבים קטנים רבים, שהגדול שבהם, צומת וריסברג, שוכן על המשטח הקדמי של קשת אבי העורקים. נודול נוסף נמצא ברקמת החיבור בין קשת אבי העורקים לגזע הריאתי, במקום חלוקתו לימין ושמאל. עורקי ריאה. ענפים מעצב הוואגוס והגזע הסימפתטי מתקרבים לגוש ו-3-7 ענפים משתרעים עד לגזע הריאתי.

המקלעות התוך איבריות של הלב (plexus cardiacus) והריאות (plexus pulmonalis) מקורן בחלקים השטחיים והעמוקים של מקלעת הלב-ריאה. החלקים השטחיים והעמוקים של המקלעת מחוברים זה לזה על ידי חיבורים רבים. בתורו, המקלעת בכללותה מתחברת למקלעות העצבים של המדיאסטינום האחורי. מאפיינים אלה של העצבים של איברי חלל החזה מאושרים מדי יום במרפאה - נזק או פגיעה בכל חלק של המקלעת מובילים להפרעה בתפקוד של לא אחד, אלא של מספר איברים המועצבים על ידי המקלעות.

המקלעות של המדיאסטינום האחורי יוצרות את עצבי הוואגוס והענפים של הגזעים הסימפתטיים הגבוליים. במדיאסטינום האחורי, מקלעות עצביות נבדלות ליד הוושט וליד כלי הדם (ורידים gyzygos ו-semi-gyzygos, אבי העורקים, צינור החזה), הממוקמים על המשטחים הקדמיים והצדדיים של עמוד השדרה.

מקלעת הוושט (plexus oesophageus), הנוצרת על ידי ענפי עצבי הוואגוס והגזעים הסימפתטיים, שוכנת ברקמה סביב הוושט מרמת התפצלות קנה הנשימה ועד לסרעפת. ענפים מהצמתים הסימפתטיים של בית החזה והענפים הפנימיים למקלעת הוושט משתרעים מהצומת הכוכבית ועד לצומת החזה X; גם ענפים מהעצבים הגדולים של הפלנצ'ניק עלולים להיכנס למקלעת. ענפים משתרעים מהמקלעת אל הוושט, הריאות, אבי העורקים, קרום הלב ומקלעות אחרות של המדיאסטינום האחורי.

אורז. 48. מבט על אזורי החזה, הגב והצוואר בחתך אופקי. מבט מלמעלה
החתך נעשה ישירות מעל המפרק הסטרנוקלביקולרי.

המקלעת הקדם-חולייתית נוצרת על ידי הענפים הקרביים של תא המטען הסימפתטי בית החזה, כמו גם ענפים הנובעים מהעצבים הספלנצ'ניים הגדולים. 5-6 צמתים החזה העליונים מוציאים יותר ענפים קרביים בהשוואה לתחתונים. קדימה, מטה ומדיאלי, הענפים הקרביים מתחברים עוד לפני ההתקרבות לאיברים, ועל אבי העורקים החזה, ורידי אזיגוס וחצי גיזיגוס וצינור החזה הם יוצרים מקלעות, שהגדול והמוגדר ביותר מביניהם הוא מקלעת האאורטיקוס. בית חזה. הוא מחבר את הענפים של הגזע הסימפטי הימני והשמאלי. ענפים משתרעים מהמקלעת לכלי המדיאסטינום האחורי, הוושט והריאות. ענפים מ-2-5 צמתים ביתיים עליונים מופנים לריאה. ענפים אלה מאוחדים בדרך כלל לגזע אחד, המחובר למקלעת הוושט ומופנה לאורך עורק הסימפונות אל המשטח האחורי של שורש הריאה. אם יש שני ענפים סימפטיים לשורש הריאה, הענף השני מקורו בצמתים התחתונים של בית החזה (עד D VI) או ממקלעת אבי העורקים החזה.

חומרים קשורים:

Mediastinum(mediastinum) - חלק מחלל בית החזה, תחום מלפנים על ידי עצם החזה ומאחור על ידי עמוד השדרה. מכוסה בפשיה תוך חזה, בצדדים - עם pleura mediastinal. הגבול העליון של המדיאסטינום הוא הצמצם העליון של החזה, והגבול התחתון הוא הסרעפת. המדיאסטינום מכיל את הלב ואת קרום הלב, כלי דם ועצבים גדולים, קנה הנשימה והסימפונות הראשיים, הוושט, צינור החזה ( אורז. 12 ).

Mediastinumמחולקת באופן מותנה (לאורך המישור העובר דרך קנה הנשימה והסמפונות הראשיים) לקדמי ואחורי. בחזית נמצאים תימוס, ימין ושמאל brachiocephalic ו- superior vena cava, חלק עולה וקשת אבי העורקים, הסניפים שלה, לֵבו מֵסַב הַלֵב, בחלק האחורי - החלק החזה של אבי העורקים, הוושט, עצבי הוואגוס והגזעים הסימפתטיים, הענפים שלהם, האזיגוס והוורידים הצועניים למחצה, צינור החזה. במדיאסטינום הקדמי יש מעולה ו חלקים תחתונים(התחתון מכיל את הלב). רקמת החיבור הרופפת המקיפה את האיברים מתקשרת בחלק העליון דרך המדיאסטינום הקדמי עם חלל הרקמה הקדם-ויסצרלית של הצוואר, דרך החלק האחורי - עם חלל הרקמה הרטרווויסצרלי של הצוואר, בחלק התחתון דרך הפתחים בסרעפת (לאורך הפרא. רקמת אבי העורקים ופרי-וושט) - עם הרקמה הרטרופריטונאלית. בין המעטפות הפשיאליות של האיברים והכלים של המדיאסטינום נוצרים מרווחים ומרווחים בין-פשיים, ממולאים בסיבים, ויוצרים מרווחי סיבים: פרטרכיאלי - בין קנה הנשימה לקשת אבי העורקים, בו נמצא החלק האחורי של מקלעת אבי העורקים החזה. ; retrotracheal - בין קנה הנשימה לוושט, שם שוכבות מקלעת העצב הפרה-וושטית ובלוטות הלימפה האחוריות המדיסטינליות; tracheobronchial השמאלי, שבו ממוקמים קשת אבי העורקים, עצב הוואגוס השמאלי ובלוטות הלימפה העליונות של tracheobronchial; tracheobronchial הימני, המכיל את וריד האזיגוס, עצב הוואגוס הימני, בלוטות הלימפה העליונות של tracheobronchial. בין הסימפונות הראשיים הימניים והשמאליים יש רווח בין-סימפונות, או התפצלות, עם בלוטות הלימפה התחתונות של הטראכאו-ברונכיאליות.

אספקת הדם מסופקת על ידי ענפי אבי העורקים (מדיסטינל, סימפונות, ושט, קרום הלב); יציאת הדם מתרחשת לתוך ורידי האזיגוס והאמיגוס למחצה. כלי לימפה מוליכים את הלימפה לבלוטות הלימפה הטרכאוברונכיאליות (העליון והתחתון), הפריטרכיאלי, האחורי והקדמי המדיאסטינלי, הפרה-קרדיאלי, הפריקארדיאלי, הפרונטברלי, הבין-צלעי, הלימפה. המדיאסטינום מועצב על ידי מקלעת עצב אבי העורקים החזה.

ניקור פלאורליהכרחי אם יש סימנים של pneumothorax מתח פנימי. זה מבוצע בחלל הבין-צלעי השני מלפנים עם מחט עבה עם לומן רחב או טרוקר כדי להבטיח שחרור חופשי של אוויר מחלל הצדר. המחט או הטרוקר מחוברים באופן זמני לצינור פלסטיק או גומי עם שסתום בקצהו.

עם ההתפתחות המהירה של אמפיזמה מדיסטינית מתוחה, נצפתה לעתים נדירות, קיימת צביעת על מדיסטינוטומיה צווארית דחופה - חתך עורי מעל החריץ הצווארי עם יצירת צינור מאחורי רקמת החזה לתוך רקמה C.

כל הנפגעים והפצועים בחזה מאושפזים במחלקות כירורגיות מיוחדות. ההובלה צריכה להתבצע באמצעות מכונת החייאה מיוחדת. עדיף להעביר את הנפגע בתנוחת חצי ישיבה. במסמך הנלווה מצוין נסיבות הפציעה, תסמיניה הקליניים ורשימת אמצעי טיפול שננקטו.

בבית החולים, לאחר בדיקה והבדיקה הנדרשת, נושא ההמשך טקטיקות טיפוליות. אם מצבו של חולה עם פציעה סגורה מדיאסטינלית משתפר, הם מוגבלים למנוחה, טיפול סימפטומטי ורישום אנטיביוטיקה למניעת סיבוכים זיהומיים.

היקף ההתערבויות הכירורגיות לפציעות פתוחות של בית החזה הוא רחב למדי - מטיפול בפצעים בחזה ועד לניתוחים מורכבים באיברי חלל החזה. אינדיקציות לכריתת חזה דחופה הן פגיעות בלב ובכלי הדם הגדולים, קנה הנשימה, סמפונות גדולים וריאות עם דימום, פנאומוטורקס מתח, פגיעות בוושט, סרעפת, הידרדרות מתקדמת במצב החולה במקרה של אבחנה לא ברורה. כאשר מחליטים על ניתוח יש לקחת בחשבון את אופי הנזק, הדרגה הפרעות תפקודיותוהשפעת צעדים שמרניים.

מחלות. מחלות דלקתיות של המדיאסטינום - ראה. Mediastinitis. לעתים קרובות יחסית מזוהה זפק רטרוסטרנל. יש זפק רטרוסטרנל "צולל", שרובו ממוקם במדיאסטינום, והחלק הקטן יותר נמצא על הצוואר (בולט בעת הבליעה); הזפק הרטרוסטרנל עצמו, הממוקם כולו מאחורי עצם החזה (הקוטב העליון שלו מורגש מאחורי החריץ של המנובריום של עצם החזה); תוך חזה, ממוקם עמוק במדיאסטינום ואינו נגיש למישוש. זפק "צלילה" מאופיין בתשניק המתרחש מעת לעת, כמו גם תסמינים של דחיסה של הוושט (דיספגיה). עם זפק retrosternal ותוך חזה, סימפטומים של דחיסה של כלי גדול, במיוחד ורידים, מצוינים. במקרים אלו מתגלים נפיחות בפנים ובצוואר, נפיחות ורידים, שטפי דם בסקלרה, התרחבות ורידי הצוואר והחזה. לחץ ורידי בחולים אלו מוגבר, נצפים כאבי ראש, חולשה וקוצר נשימה. כדי לאשר את האבחנה, נעשה שימוש בסריקת רדיונוקלידים עם 131 I, אך תוצאות שליליות של מחקר זה אינן שוללות נוכחות של צומת קולואיד קר כביכול. הזפק הרטרוסטרנל והתוך חזה עלול להפוך לממאיר, ולכן יש צורך בהסרה רדיקלית מוקדמת שלו.

גידולים mediastinums נצפים לעתים קרובות באותה מידה אצל גברים ונשים; נמצא בעיקר אצל צעירים ו גיל בוגר. רובם הם ניאופלזמות מולדות. גידולים שפירים mediastinum שולט באופן משמעותי על ממאירים.

התסמינים הקליניים של ניאופלזמות שפירות של S. תלויים בגורמים רבים - קצב הגדילה וגודל הגידול, מיקומו, מידת הדחיסה של תצורות אנטומיות סמוכות וכו'. במהלך הניאופלזמות של S. מבחינים בשתי תקופות - תקופה אסימפטומטית עם ביטויים קליניים. גידולים שפירים מתפתחים באופן א-סימפטומטי הרבה זמן, לפעמים שנים ואפילו עשרות שנים.

קיימות שתי תסמונות עיקריות בפתולוגיה המדיסטינית - דחיסה ונוירואנדוקרינית. תסמונת דחיסה נגרמת על ידי עלייה משמעותית בהיווצרות פתולוגית. היא מאופיינת בתחושת מלאות ולחץ, כאב עמום מאחורי עצם החזה, קוצר נשימה, ציאנוזה בפנים, נפיחות של הצוואר, הפנים, הרחבת ורידי הסאפנוס. אז מופיעים סימנים של תפקוד לקוי של איברים מסוימים כתוצאה מהדחיסה שלהם.

ישנם שלושה סוגים של תסמיני דחיסה: איבר (עקירה ודחיסה של הלב, קנה הנשימה, הסימפונות הראשיים, הוושט), כלי דם (דחיסה של הווריד הברכיוספלי והעליון, צינור החזה, עקירה של אבי העורקים) ונוירוגני (דחיסה עם לקוי הולכה של הוואגוס, עצבים phrenic ו-intercostal, תא מטען סימפטי).

תסמונת נוירואנדוקרינית מתבטאת בנזק מפרק הדומה דלקת מפרקים שגרונית, כמו גם עצמות גדולות וצינוריות. נצפים שינויים שונים בקצב הלב ובאנגינה.

גידולים נוירוגניים של המדיאסטינום (נוירינומות, נוירופיברומות, גנגליונירוומות) מתפתחים לעתים קרובות מהגזע הסימפתטי ומהעצבים הבין-צלעיים וממוקמים במדיאסטינום האחורי. עם גידולים נוירוגניים, הסימפטומים בולטים יותר מאשר עם כל הגידולים האחרים תצורות שפירותג.קיימים כאבים בחזה, בגב, כאבי ראש, במקרים מסוימים - הפרעות תחושתיות, הפרשות, כלי דם, פילומוטוריות וטרופיות על עור החזה מהצד של מיקום הגידול. נצפה פחות תסמונת ברנרד-הורנר, סימנים של דחיסה של עצב הגרון החוזר וכו'. מבחינה רדיולוגית, גידולים נוירוגניים מאופיינים בצל הומוגני, אליפסה או עגול, צמוד לעמוד השדרה.

ל-Ganglioneuromas עשויה להיות צורת שעון חול אם חלק מהגידול ממוקם בתעלת השדרה ומחובר באמצעות גבעול צר לגידול ב-mediastinum. במקרים כאלה, סימני דחיסה משולבים עם תסמינים מדיסטינליים עמוד שדרה, עד שיתוק.

מבין הגידולים שמקורם המזנכימלי, ליפומות הן השכיחות ביותר, פיברומות, המנגיומות, לימפנגיומות שכיחות פחות, וכונדרומות, אוסטאומות והיברנומות שכיחות אפילו פחות.

מיקום טיפוסי של ליפומות הוא הזווית הקרדיופרנית הימנית. ליפומות גדלות באיטיות ורק כאשר הן גדולות מאוד בגודלן או עם התפשטות דו-צדדית מובילות לדחיסה של איברים וכלי חיוניים של חלל החזה. ממאירות היא נדירה ביותר. מבחינה רדיולוגית, ליפומה של הזווית הקרדיופרית מתגלה כצללית חצי עיגולית צמודה לצל הלב, הסרעפת וקיר החזה הקדמי.

פיברומות נדירות למדי והן ממוקמות בדרך כלל במדיאסטינום הקדמי. הגדלים הם בדרך כלל קטנים (4-5 ס"מבקוטר), העקביות צפופה, הצורה עגולה. קורס קליניבדרך כלל נוחים. עם גדלי גידול קטנים, הסימפטומים פחות בולטים. גידול מוגדל מוביל לדחיסה של תא המטען הסימפטי ולהתפתחות של תסמונת ברנרד-הורנר. הסרת הגידול מובילה בדרך כלל להחלמה.

גידולים כלי דם של המדיאסטינום - לימפנגיומות, המנגיומות - נדירים. האבחנה שלהם לפני הניתוח קשה ביותר. הפרוגנוזה בדרך כלל חיובית.

טימומה - ראה תימוס, גידולים.

הטיפול בגידולים מדיסטינליים הוא כירורגי. קָבִיל תצפית דינמיתתחת בקרה רדיולוגית עבור ליפומות מדיאסטינליות בהיעדר ביטויים קליניים.

טרטומות מדיאסטינליות מופיעות כתצורות מוצקות או ציסטיות ( אורז. 3 ). כאשר ציסטה דרמואידית מתנפחת (ראה. דרמואיד) תוכנו הופך נוזלי ומוגלה. מהלך של ציסטות dermoid mediastinal הוא ארוך. סימן פתוגנומוני הוא שיעול עיסה ושיער (כאשר ציסטה פורצת לתוך הסימפונות), דבר נדיר. ממאירות של טרטומות, הנצפית ב-8-27% מהמקרים, מלווה בעלייה מהירה בסימפטומים הקליניים. יש לציין הסרת טרטומות מדיאסטינליות והקשר שלהן עם הנטייה שלהן לממאירות. עבור teratomas ללא סימנים של ממאירות, התערבות כירורגית נותנת תוצאות טובות לטווח ארוך.

גידולים ממאירים של המדיאסטינום יכולים להיות ראשוניים או גרורתיים. מבין הגידולים הראשוניים, לימפוגרנולומטוזיס, לימפוסרקומה ורטיקולוסרקומה שולטים; ישנן סרקומות של רקמות מדיהסטינליות, גידולים בכלי הדם (אנגיוסרקומות, אנגיואנדותליומות והמנגיופריציטומות), נוירומות ממאירות (נוירובלסטומות), גידולי תימוס וטראטובלסטומות.

לימפוגנולומטוזיס במדיאסטינום מתרחשת לרוב. הביטויים העיקריים של המחלה כוללים פגיעה בבלוטות הלימפה התוך-חזה, לרוב בשילוב עם הגדלה של אחת מקבוצות בלוטות הלימפה ההיקפיות בצוואר.

הלימפוסרקומה של S. מאופיינת בקורס קליני מהיר יותר, התקדמות של תסמונת הדחיסה המדיסטינאלית ולעיתים מלווה בפלאוריטיס אקסאודטיבי. מכיוון שהתהליך ממוקם במדיאסטינום הקדמי, מתגלים תחילה סימפטומים של דחיסה של הווריד הנבוב העליון וכאב מאחורי עצם החזה, ולאחר מכן קוצר נשימה ושיעול. בצורה הכללית של המחלה, קבוצות בודדות של בלוטות לימפה היקפיות מתרחבות.

סרקומה ראשונית של רקמת המדיאסטינלית היא גידול ממאיר ביותר, הגדל במהירות. הגידול מתפשט באופן חודרני בכל רקמת ה-S., מכסה את האיברים המצויים בו, סוחט ואף מנביט אותם. כאשר הגידול עובר לצדר, exudate מופיע מוקדם בחללי הצדר, תחילה serous, ואז דימום.

נגעים גרורתיים של בלוטות הלימפה המדיסטינאליות אופייניים ל סרטן ריאותוסרטן הוושט, בלוטת התריס וסרטן השד, סמינומה ואדנוקרצינומה של הכליות.

על מנת להבהיר את האבחנה, נעשה שימוש בכל המכלול הדרוש אמצעי אבחוןעם זאת, קביעה סופית של סוג הגידול הממאיר אפשרית רק לאחר ביופסיה של בלוטת לימפה היקפית, בדיקת יציאת פלאורלית, ניקור גידול המתקבל על ידי ניקור דרך קיר בית החזהאו דופן קנה הנשימה, ברונכוס או ברונכוסקופיה, מדיאסטינוסקופיה או מדיסטינוטומיה פאראסטרנלית, חזה כשלב אחרון של האבחנה. מחקר רדיונוקלידים מתבצע כדי לקבוע את צורת הגודל, היקף תהליך הגידול, כמו גם אבחנה מבדלתגידולים ממאירים ושפירים, ציסטות ותהליכים דלקתיים.

עבור גידולים ממאירים של המדיאסטינום, האינדיקציות לניתוח נקבעות על ידי גורמים רבים, ובעיקר על ידי השכיחות והמאפיינים המורפולוגיים של התהליך. אפילו הסרה חלקית של גידול ממאיר של המדיאסטינום משפרת את מצבם של חולים רבים. בנוסף, ירידה במסת הגידול יוצרת תנאים נוחים להקרנות וכימותרפיה לאחר מכן.

התוויות נגד לניתוח הן מצבו החמור של המטופל (תשישות קיצונית, אי ספיקת כבד, כליות, אי ספיקת לב ריאתית, לא ניתנת להתערבות טיפולית) או סימנים של חוסר הפעלה ברור (נוכחות של גרורות מרוחקות, הפצת גידול ממאיר לאורך הצדר הקדמי וכו'. .).

הפרוגנוזה תלויה בצורת הגידול ובזמן הטיפול.

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה:בלוקין נ.נ. ו-Perevodchikova N.I. כימותרפיה מחלות גידול, מ., 1984; וגנר א.א. ניתוח פציעות חזה, M, 1981; Wagner E. A et al. Bronchial ruptures, Perm, 1985; וישנבסקי א.א. ואדמיאק א.א. Surgery of mediastinum, M, 1977, bibliogr.; Elizarovsky S.I. ו-Kondratiev G.I. אנטומיה כירורגית של המדיאסטינום, M., 1961, bibliogr.; איסקוב יו.פ. וסטפנוב א.א. גידולים וציסטות של חלל החזה בילדים, M., 1975; פטרובסקי B.V., Perelman M.I. ו- Koroleva N.S. Tracheobronchial Surgery, M., 1978.

ישנן מספר גישות לחלוקת הגוף שלנו למקטעים. גבולות ברורים של איברים ומערכות, כמו גם שלמותם, עוזרים לרופאים לנווט בצורה מדויקת יותר את הגוף, לרשום טיפול, לתאר כל תקלה ופתולוגיות. יחד עם זאת, רופאים, ללא קשר לפרופיל שלהם, משתמשים באותם מונחים כדי להתייחס לאזורים ספציפיים בגוף. אז האזור הממוקם באמצע ובחלק העליון של הגוף יכול להיקרא עצם החזה. עם זאת, מומחים רפואיים קוראים לזה מדיאסטינום. היום נדבר על המדיאסטינום, הגידולים המדיאסטינליים, הצמתים המדיאסטינליים, מה האנטומיה שלו, היכן הוא ממוקם.

מִבְנֶה

כדי לתאר בצורה מדויקת יותר את המיקום של פתולוגיות ושיטות תיקון תוכנית, המדיאסטינום מחולק לחלק העליון והתחתון, כמו גם קדמי, אחורי ואמצעי.

החלק הקדמי של אזור זה מוגבל בצד הקדמי על ידי עצם החזה, ומאחור על ידי הכלים הברכיוצפליים, כמו גם קרום הלב והגזע הברכיוצפלי. ורידי החזה עוברים בתוך חלל זה, בנוסף, בלוטת התימוס, במילים אחרות בלוטת התימוס, נמצאת בו. זה מול המדיאסטינום שעורק החזה ובלוטות הלימפה הולכים. חלק אמצעיהאזור הנבדק כולל את ורידי הלב, החלולים, הברכיוצפלים, הפרן והריאות. בנוסף, הוא כולל את תא המטען הברכיוצפלי, קשת אבי העורקים, קנה הנשימה, הסמפונות הראשיים ועורקי הריאה. באשר ל-mediastinum האחורי, הוא מוגבל על ידי קנה הנשימה, כמו גם קרום הלב מהאזור הקדמי, ועמוד השדרה מהצד האחורי. חלק זה כולל את הוושט ואת אבי העורקים היורד, בנוסף הוא כולל את hemizygos ו-azygos vein, ואת צינור הלימפה החזה. המדיסטינום האחורי מכיל גם בלוטות לימפה.

האזור העליון של המדיאסטינום מורכב מכל המבנים האנטומיים הממוקמים מעל הגבול העליון של קרום הלב, המיוצג על ידי הצמצם העליון של החזה, כמו גם קו המשתרע מזווית החזה ו דיסק בין חולייתי Th4-Th5.

לגבי המדיאסטינום התחתון, הוא מוגבל על ידי הקצוות העליונים של הסרעפת והפריקרד.

גידולים מדיסטינליים

תצורות דמויות גידול שונות יכולות להתפתח באזור המדיאסטינום. יחד עם זאת, ניאופלזמות של איבר זה כוללות לא רק תצורות אמיתיות, אלא גם את אותן ציסטות ומחלות דמויות גידול שיש להן אטיולוגיה שונה, מיקום ומהלך אחר של המחלה. כל ניאופלזמה מסוג זה מקורה ברקמות ממקורות שונים, הם מאוחדים אך ורק לפי מיקומם. במקרה זה, הרופאים שוקלים:

מרפאת ניאופלזמה

תצורות גידול נמצאות בדרך כלל אצל אנשים צעירים ובגיל העמידה. קבוצת גיל, בלי קשר למינו. כפי שמראה בפועל, מחלות מדיסטינליות לרוב אינן מעידות על עצמן; ניתן לאתר אותן רק במהלך מחקרים מונעים. יחד עם זאת, ישנם כמה תסמינים שיכולים להעיד על הפרעות כאלה ושיש לשים לב אליהם.

לכן, תצורות גידול בתוך המדיאסטינום מרגישות את עצמן לעתים קרובות על ידי תחושות כואבות קלות שיכולות להקרין לעבר הצוואר, אזור הכתפיים ובין השכמות. אם ההיווצרות גדלה בתוך הגזע הסימפטי הגבולי, האישונים של המטופל מתרחבים, ניתן להבחין בצניחת העפעף ונסיגת גלגל העין.

נזק לעצב הגרון החוזר גורם לעתים קרובות לתחושת צרידות בקול. הסימפטומים הקלאסיים של תצורות גידול הם תחושות כואבותבאזור החזה, כמו גם תחושת כובד בראש. בנוסף, עלולים להופיע קוצר נשימה, ציאנוזה, נפיחות בפנים והפרעות במעבר המזון דרך הוושט.

אם מחלות גידול מגיעות לשלב מתקדם של התפתחות, החולה חווה עלייה ניכרת בטמפרטורת הגוף, כמו גם חולשה קשה. בנוסף, נצפים ארטרלגיה, קצב לב לא סדיר ונפיחות מסוימת בגפיים.

בלוטות הלימפה של המדיאסטינום

כפי שהוזכר לעיל, ישנן בלוטות לימפה רבות הממוקמות בתוך המדיאסטינום. הנגע השכיח ביותר של איברים אלו הוא לימפדנופתיה, שעלולה להתפתח על רקע גרורות של קרצינומה, לימפומה, וכן כמה מחלות שאינן גידוליות, למשל, סרקואידוזיס, שחפת וכו'.

בנוסף לשינויים בגודל בלוטות הלימפה, לימפדנופתיה מורגשת על ידי חום, כמו גם הזעת יתר. בנוסף, מתרחשת ירידה חמורה במשקל, מתפתחות הפטומגליה וטחול. מחלות מעוררות זיהום תכוף של דרכי הנשימה העליונות בצורה של דלקת שקדים, סוגים שוניםכאב גרון ודלקת הלוע.

במקרים מסוימים, בלוטות הלימפה יכולות להיפגע בבידוד, ולפעמים גידולים גדלים לאיברים אחרים.

חיסול מחלות גידול ובעיות אחרות עם המדיאסטינום מתבצע על פי סטנדרטים מקובלים של השפעה טיפולית.