מה יש במדיאסטינום הקדמי? גידולים מדיסטינליים

MEDIASTINUM [mediastinum(PNA, JNA), ספטום מדיהסטינל(BNA)] - חלק מחלל בית החזה, מוגבל על ידי המשטח האחורי של עצם החזה - מלפנים, עמוד השדרה החזי - מאחור, הצדר המדיסטינאלי הימני והשמאלי - בצדדים, הפתח העליון של החזה - מעל דיאפרגמה - למטה. אנטומיסטים טופוגרפיים מגדירים את S. כמכלול של איברים הממוקמים בחלל החזה בין הצדר המדיסטינאלי הימני והשמאלי.

אֲנָטוֹמִיָה

ההקרנה של ש' מלפנים עולה בקנה אחד עם עצם החזה (ללא תהליך xiphoid), מאחור הוא נופל על חוליות החזה I-X (XI). א.א. בוברוב (1890) הציע לחלק את ס' לאורך מישור אופקי הנמשך דרך הקצה העליון של הצלע השלישית לחלק העליון והתחתון (mediastinum sup. et inferius). ב-S. התחתון יש את הלב (ראה) ואת קרום הלב (ראה). על ידי מישור קונבנציונלי העובר חזיתית דרך קנה הנשימה והסמפונות הראשיים, S. מחולק לקדמי ואחורי (mediastinum ant. et post.). לפעמים מדברים על ה-S. האמצעי (mediastinum med.), כלומר קנה הנשימה והסמפונות הראשיים.

ב-S הקדמי ממוקמים (מלפנים לאחור): בלוטת התימוס (ראה), או הרקמה המחליפה אותה, הווריד הנבוב העליון ומקורותיו - הוורידים הברכיוצפלים והאזיגוסים (חלקית) (ראה וונה נבוב), החלק העולה וקשת אבי העורקים על ענפיו (ראה אבי העורקים), גזע הריאתי (ראה) וענפיו, ורידי ריאה (ראה ריאות), עצבי פרן, לימפה. צמתים, קנה הנשימה (ראה) וסמפונות ראשיים (ראה); בחלקו התחתון יש את הלב ואת קרום הלב (צבע איור 1). ב-S. האחורי יש את הוושט (ראה), לימפה. צינור בית החזה (ראה), חלק בית החזה של אבי העורקים (ראה אבי העורקים), אזיגוס ורידים צועניים למחצה (ראה ורידים), עצבי הוואגוס (ראה), גזעים סימפטיים וענפיהם, מקלעת אבי העורקים החזה (הדפס איור 2).

הגודל הרוחבי של ה-S. העליון והתחתון גדול יותר מהאמצעי. הגודל האנטירופוסטריורי גדל מלמעלה למטה. הצורה של ש' תלויה בצורת החזה (ראה).

רקמת החיבור הרופפת המקיפה את איבריו של ס' היא שלם אחד. בחלק העליון הוא מתחבר עם מרווחי הרקמה הרטרו-פרויסצרליים של הצוואר (ראה מרווחים תאיים), בחלק התחתון - דרך פתחי הסרעפת לאורך הרקמה הפרי-ושטית והפראבוזלית - עם החלל הרטרופריטונאלי (ראה). רקמת החיבור הרופפת בולטת ביותר מיד קדמית לעמוד השדרה וישר מאחורי המנובריום של עצם החזה, הפחות בולטת היא בין שכבות הצדר המדיסטינאלי (ראה) לבין איברי ה-S. בין האיברים הממוקמים ב-S. , מבחינים במספר חללים סלולריים. החלל הרטרוסטרנלי (רטרוסטרנל) ממוקם בין המשטח האחורי של עצם החזה לקשת אבי העורקים. הוא מכיל את בלוטת התימוס ואת הוורידים brachiocephalic, לימפה. צמתים, מקלעת עצב חוץ-לבית שטחית. החלל התאי הקדם-טראכיאלי ממוקם בין המשטח הקדמי של קנה הנשימה לבין קשת אבי העורקים, הווריד הנבוב העליון ועורקי הריאה. הוא מכיל מקלעת עצב חוץ-לבית עמוקה. חלל הפרטרכאלי הימני מוגבל בצדדים על ידי קנה הנשימה והצדר המדיאסטינל, ומלפנים על ידי הווריד הנבוב העליון. הוא מכיל בלוטות לימפה, וריד אזיגוס בחלקו, החלק הסרעפתי הימני והחזה העליון של עצב הוואגוס הימני (tsvetn. איור 3). חלל הרחם השמאלי מוגבל מדיאלית על ידי קנה הנשימה והוושט. לרוחב - על ידי קשת אבי העורקים, העורק הצוואר המשותף השמאלי והעורקים התת-שוקיים. הוא מכיל חלקית את עצב הוואגוס השמאלי, צינור החזה ובלוטות הלימפה (צבע. איור 4). בחלל התאי הפרה-וושט, הנוצר מאחור על ידי הוושט, בחלק הקדמי - על ידי המשטח האחורי של קנה הנשימה, ומתחת להתפצלותו - על ידי המשטח האחורי של קרום הלב (חלק זה של החלל נקרא retrocardiac ), לימפה. צמתים. חלל רקמת הוושט האחורי ממוקם מאחור לוושט. הוא מכיל את מקלעת עצב הוושט ובלוטות הלימפה. חלל הוושט האחורי עובר לתוך החללים הפרה-חולייתיים הממוקמים בצידי גופי החוליות החזה; הם מכילים גזעים סימפטיים, אזיגו וורידים צוענים למחצה.

העצבים של איברי ס' מתבצעת על ידי מקלעת אבי העורקים החזה (plexus aorticus thoracicus) ונגזרותיו - הלב (plexus cardiacus), הוושט (plexus esophageus) ומקלעת הריאה (plexus pulmonalis).

אספקת הדם של ס' מתבצעת על ידי ענפי עורקים רבים שמקורם ישירות באבי העורקים - מדיאסטינל (rr. mediastinales), ברונכיאלי (rr. bronchiales), ושט (rr. esophagea-les), פריקרדיאלי (rr. pericardiaci), ו מענפיו - עורקים בין-צלעיים אחוריים (aa. intercostales post.), מעורקי החזה הפנימיים - מדיאסטינלי, thymic (rr. thymici), ענפי סימפונות. יציאת הדם הוורידי מתרחשת לוורידי החלב הבלתי מזווגים, הלא מזווגים למחצה והפנימיים.

לימפות, כלי דם מאיברי S. עוברים לבלוטות הלימפה הבאות: סיבובית (nodi lymphatici parasternales), prepericardial (nodi lymphatici prepericardiales), pericardial lateral (nodi lymphatici pericardiales lat.), prevertebral (nodi lymphatici pre-vertebrales), ומדיסטינלי אחורית (nodi lymphatici medi-astinales ant. et post.).

אנטומיה של קרני רנטגן

בהקרנה ישירה, התנאים לחקר אנטומיית הרנטגן של ס' פחות נוחים, שכן כל איבריו מתמזגים לצל עז אחד. התנאים הטובים ביותר עבור rentgenol. מחקריו של ש' נוצרים בהטלות אלכסוניות ולרוחב. צילום רנטגן לרוחב מראה את צל הלב ו כלים גדולים, תופס את החלק האמצעי של תמונת החזה (איור 1). מקדימה מצל זה לדופן האחורית של עצם החזה יש רווח רטרוסטרנל בצורת פס בהיר. מאחור מצלו של הלב וכלי הדם הגדולים ועד לעמוד השדרה, ניתן לאתר את החלל הרטרוקרדיאלי בצורה של קרחת רצועה לא סדירה. כאן מוצגים גם איברי ה-S. האחורי והחלקים האחוריים של הריאות. אצל אנשים מבוגרים, הצל של אבי העורקים היורד נראה בבירור.

עבור rentgenol. החלק העליון של ה-S. קשה במיוחד ללימוד, החל מרמת החלל הבין-צלעי הראשון, מוסתר על ידי שכבת השרירים והעצמות של חגורת הכתפיים (חגורת הגפה העליונה, T.) ומכיל כלי דם גדולים. . לאורך הקצה האחורי של צל כלי הדם בחלק העליון, נראה פס בהיר של קנה הנשימה, החוצה את צל קשת אבי העורקים. קו קונבנציונלי שנמשך לאורך קו המתאר האחורי של קנה הנשימה מחלק את ה-S. העליון לחלקים קדמיים ואחוריים. רגיל עם רנטגנול רגיל. במחקר לא נראים הוושט, בלוטות הלימפה והעצבים.

שיטות בחינה

כאשר בודקים מטופל, יש צורך לקחת בחשבון את הפטרול הזה. התהליכים המתפתחים ב-S. גורמים לתסביך סימפטומים חמור - מה שנקרא. תסמונת מדיאסטינלית: ציאנוזה, קוצר נשימה, תפקוד לקוי של הלב, כאבים בחזה, נפיחות בצוואר, בפנים ובגפיים העליונות, הרחבת ורידי החזה וכו' (ראה תסמונת מדיאסטינלית). בנוסף לתסמינים אלו, המשותפים לכל מחלות S., מופיעים אחרים הקשורים לאופי או לוקליזציה של הפטרול. תהליך אצל מטופל זה. כך, התהליכים המוגלתיים של ש' מלווים מצב קדחתני, לויקוציטוזיס גבוה, דינמיקת המטול אופיינית ללימפוגנולומטוזיס. שינויים, לאכינוקוקוזיס - אאוזינופיליה, תגובה חיובית לאגלוטינציה לטקס, בדיקת Casoni. השפעת תכונות של סיור לוקליזציה. בתהליך על הטריז, התמונה בולטת בעיקר בגידולים של S.

בהכרה בפטרול. יש חשיבות רבה לתהליכים של ס. שיטות מחקר כגון רדיולוגיות, ברונכולוגיות, כירורגיות וכו'.

שיטות רנטגן: מדיהסטינוגרפיה (ראה), פנאומומדיהסטינוגרפיה (ראה), יישום פנאומוטורקס אבחנתי (ראה), אנגיוקרדיוגרפיה (ראה), בדיקת רנטגן ניגודיות של הווריד הנבוב העליון והתחתון (ראה קאוווגרפיה), אאורוגרפיה (ראה). Pneumomediastinography, ובמיוחד tomopneumomediastinography, מאפשר לך להשיג את הסימפטום של patol מעטפת גז. צללים, לזהות "רגל" המחברת את הניאופלזמה עם S., או היעדר שכבות הגז הרגילות ברקמה שלה. pneumothorax אבחנתי, שניתן ליישם בנוכחות חלל פלאורלי נקי מהידבקויות, מאפשר להבחין בין ניאופלזמה של S. לבין גידול ריאות או ציסטה. בדרך כלל ניתן לקבל נתונים משכנעים יותר עבור ניאופלזמות הממוקמות בחלקים האחוריים העליונים של ה-S. אנגיוקרדיוגרפיה ואאורטוגרפיה חשובות באבחון המבדל בין ניאופלזמות של ה-S. לבין אנומליות מולדות של מערכת העורקים, מפרצת של תא הריאה ואבי העורקים.

ניגוד הווריד הנבוב חשוב להערכת היקף תהליך הגידול ב-S., כמו גם זיהוי דחיסה ונביטה של ​​תצורות שכנות.

שיטה יעילה ביותר ללימוד ש' היא טומוגרפיה ממוחשבת (ראה טומוגרפיה ממוחשבת). שיטות ברונכולוגיות - ברונכוסקופיה (ראה) וברונכוגרפיה (ראה) - משמשות כדי לא לכלול לוקליזציה תוך-ריאה של גידול או ציסטה.

שיטות כירורגיות - ביופסיה לנקב דרך דופן בית החזה או ברונכוסקופ, מדיאסטינוסקופיה (ראה) או תורקוסקופיה (ראה) עם ביופסיה - מנחה צ'. arr. להשיג חומר מניאופלזמה עבור ציטולוגי או בדיקה היסטולוגיתולספק הכי הרבה אבחנה מדויקת. רצוי לנקב דרך דופן בית החזה עבור ניאופלזמות שצמודות לו. באמצעות ברונכוסקופ אנו מנקבים בעיקר ניאופלזמות הנובעות מבלוטות הלימפה הסמוכות לקנה הנשימה והסמפונות. מדיאסטינוסקופיה היא פעולה אבחנתית המבוצעת בהרדמה אנדוטרכאלית, המאפשרת רוויזיה של ה-S. הקדמי באמצעות מכשיר אנדוסקופי מיוחד - מדיאסטינוסקופ.

השיטות הסטנדרטיות נשארות פלואורוסקופיה, רדיוגרפיה, טומוגרפיה, ובמקרה של פתולוגיה ב-S. האחורי - בדיקה רדיופאקית של הוושט (ראה). צילום הרנטגן הטוב ביותר. תיעוד של ניאופלזמות של ס' מושג לעתים קרובות לא על ידי רדיוגרפיה, אלא על ידי אלקטרדיוגרפיה (ראה). אבחון טרום ניתוחי מדויק של הניאופלזמות של S. עם המורפול שלהם. אימות לא תמיד אפשרי גם כאשר משתמשים בשיטות מחקר מיוחדות רבות. במקרים אלו, האבחנה הסופית מתבצעת רק במהלך הניתוח.

פָּתוֹלוֹגִיָה

הפתולוגיה של ש' כוללת מומים באיברי ש', נזקים, מחלות דלקתיות, ציסטות וגידולים.

ליקויים התפתחותייםאיברי S. נדירים יחסית (ראה אבי העורקים, ושט, לב).

נֵזֶק

יש פציעות פתוחות וסגורות C.

פציעות סגורות יכולות להתרחש עם חבלה חמורה או דחיסה של החזה, עם שברים סגוריםעצם החזה, לפעמים בשילוב עם חבלה כללית (ראה). עם פגיעה סגורה ב-S., אופי השינויים תלוי בעיקר בשטף דם לתוך רקמת ה-S., מחדירת אוויר וחומרים זיהומיים (במקרה של קרע של הסמפונות, הוושט). שטפי דם ואמפיזמה של ס' מתרחשים לעיתים קרובות במקביל.

עם המטומה S. קטנה, הדימום מפסיק באופן ספונטני. קוצר נשימה בינוני, כאבים בחזה, ציאנוזה קלה, נפיחות קלה של ורידי הצוואר, נצפה ב-2-5 הימים הראשונים. לאחר פציעה, נעלמים בהדרגה. קרע של כלי דם גדולים יותר של ה-S. מוביל להיווצרות של המטומה נרחבת וספיגת דם של איברים ורקמות של ה-S. טבילה בדם של עצבי הוואגוס מסוכנת במיוחד, מלווה בפגיעה בנשימה ובדיקומפנסציה של זרימת הדם (וגלית). תִסמוֹנֶת). האחרון מתרחש לעתים קרובות עם hematomas mediastinal פרוגרסיבי. לעתים קרובות במקרים כאלה נצפית דלקת ריאות קונפלונטית חמורה (מה שנקרא דלקת ריאות ואגלית). מדי פעם, ההמטומה של S. מצטמצמת עם התפתחות של mediastinitis מפוזר (ראה) או היווצרות של אבצס. במקרה של המטומות נרחבות של S., יש לציין ניקוב, הסרת דם בורח ומתן אנטיביוטיקה.

ההשלכות ארוכות הטווח של המטומה המדיסטינאלית הן צלקות, הידבקויות המובילות לטרשת של הרקמה, דחיסה של עצבים וכלי דם ו-mediastinopericarditis. במקרים מסוימים מתרחשת דלקת פרינאוריטיס של עצבי הוואגוס, מה שמוביל להפרעות בהפרשה, בתנועתיות ובטרופיזם של מערכת העיכול. מסכת.

אמפיזמה מדיאסטינלית נצפית כאשר יש קרע של הסמפונות, מקטעי הריאה היוצרים את פני השטח המדיאסטינליים שלה, הוושט, ופחות שכיח את החלקים הרטרופריטונאליים של המעי. אמפיזמה ללא עלייה משמעותית בלחץ ב-S. היא בדרך כלל אסימפטומטית (ראה Pneumomediastinum). מתפתחת אמפיזמה מדיסטינית מתקדמת. arr. עם שסתום פנימי pneumothorax (ראה). קוצר נשימה חמור כתוצאה מכך, ציאנוזה, הפרעות במחזור הדם והגברת הנפחת התת עורית של הפנים, הצוואר והחזה מחמירים בחדות את מצבו של המטופל. הטיפול הוא ניקור דחוף של חלל הצדר ו-S. עם שאיפה מתמדת של אוויר, חסימה צווארית וגוסימפטית נובוקאין, חזה ותפירה של קרע בסימפונות.

נזק פתוח (פצעים) לס' ואיבריו בזמן שלום מתרחשים בדרך כלל כאשר נזק פתוחחזה. איסוף דם ו קרישי דםבתעלת הפצע וברקמות ניתן לשלב את S. עם שטפי דם בחללי הצדר, קרום הלב וחלל הבטן (ראה פציעות Thoracoabdominal). המטומות הללו, בהיעדר פגיעה בכלי גדול וזיהום, מתנהלות באותו אופן כמו עם פציעה סגורה C.

פציעות בכלי גדול מלוות בדרך כלל בסימפטומים חמורים של דחיסה של איברי ס' ולרוב מסתיימות בצורה לא טובה. זיהום בפצע של ש' גורם להתפתחות של מדיאסטיניטיס, המופיע כפלגמון או מורסה.

קבוצה מיוחדת מורכבת מפצעים עיוורים של ש' (כ-0.5 מכלל הפצעים באזור זה). גם עם מהלך חיובי תחילה וריפוי חלק של הפצע, נוכחות של גוף זר ב-S. מובילה לעיתים קרובות בעתיד לזיהום של הרקמה, דחיסה של העצבים, הכלים והאיברים של ה-S., המשמשת כ. אינדיקציה להסרה כירורגית.

הפצעים של ש' עלולים להיות מלווים בפגיעה בעצבי הוואגוס ובגזעים הסימפתטיים, בלב ובכלי הדם, בסימפונות ובצינור החזה. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת למה שנקרא תסמונת של הווריד הנבוב העליון, המתרחשת כאשר דחיסה על ידי המטומה, פקקת או קרע של הווריד הזה עם חסימה מלאה או חלקית (ראה Vena cava). טיפול כירורגי הוא יישום של אנסטומוזות מעקפות או ניתוח מעקפים עם תותבות גליות מפלסטיק.

פציעות קרב של ש', ככלל, משולבות עם פצעים חודרים בחזה ופגיעה באיבריו. היקף העזרה הראשונה והעזרה הראשונה הניתנים לפציעות אלו זהה לזה של פצעים חודרים בחזה. אופי הטיפול המוסמך והמתמחה, אינדיקציות להתערבות כירורגית תלויות בנזק לאיברים מסוימים של המדיאסטינלי וסיבוכים.

מחלות דלקתיות- ראה Mediastinitis.

ציסטות וגידולים

לפני גילוי קרינת רנטגן, הציסטות והגידולים של ש' זוהו רק בבדיקה פתולוגית. הקדמה של rentgenol. שיטת המחקר בטריז, תרגול אפשרה ל-Ya A. Lovtsky להכליל את הטריז עד 1908, תצפיות של 520 חולים עם פתולוגיה של S. שכיחות הגידולים והציסטות של S. היא 1-3% ביחס לכל מיקומי הגידול. הם נצפים לעתים קרובות באותה מידה אצל גברים ונשים; מתרחשים בעיקר אצל מבוגרים צעירים ובוגרים. לפי V.R. Braitsev, רובם שייכים לניאופלזמות דיזונטוגניות מולדות (ראה גידולים Dysontogenetic). גידולים שפירים וציסטות של S. שולטים באופן משמעותי על ממאירים.

לפי L.A. Giterman ו-N.I. Malyukov, חולים עם נגעים ספציפיים של בלוטות לימפה תוך-חזה מהווים כמחצית מכלל החולים במחלות S.; בחולים מתחת לגיל 40, ברונכואדניטיס ו-S. tuberculomas שולטות (ראה שחפת חוץ-ריאה).

בטריזים, בפועל, גידולים ראשוניים וציסטות הם הנפוצים ביותר. הם נצפים בלמעלה מ-90% מהחולים עם ניאופלסמות S.: זפק תת-סטרנלי - 17%, גידולים נוירוגניים - 15% (בילדים עד 51%), גידולים טרטואידיים - 8%, ניאופלזמות של בלוטת התימוס (תימומה) - 12%, ציסטות קרום הלב - 7%, ליפומות - 7%. פיברומות, היברנומות, המנגיומות ולימפנגיומות נדירות.

נתונים שונים במקצת מסופקים על ידי A. R. Wychulis מ- Mayo Clinic (ארה"ב): ציסטות שפירות מהוות 16.2%, גידולי תימוס - 21.7%, טרטומות וציסטות דרמואידיות - 9.3%, נוירומות - 19.9%, לימפומות ממאירות - 10.1%.

ציסטות. ציסטות פריקרדיאליות קולומיות הן תצורות דקי דופן בעלות צורה לא סדירה, מלאות בנוזל שקוף חסר צבע או צהבהב. הם מתעוררים כתוצאה מהפרעה בתהליך האיחוי של lacunae עובריים באזור היווצרות של coelom פריקרדיאלי (ראה קרום הלב). לרוב הציסטות בקוטר של 4-5 ס"מ, שקופות ולעיתים מתקשרות עם חלל קרום הלב. דפנות הציסטה מרופדות מבפנים במזותל העשוי מתאי קוביד או דמוי אפיתל, ומבחוץ הם מכוסים בצדר. ב-30% מהחולים טריז, אין ביטויים עם ציסטות אלו, בשאר עלולים להיות כאב עמוםבאזור הלב, שיעול, קוצר נשימה, ועם ציסטות גדולות - כאבים עזים ותסמינים חמורים אחרים, דחיסה של איברים C. לעיתים נדירות נצפים קרעים של ציסטות קולומיות, התפתחות של תהליך סופורטיבי בהן או ממאירות. באבחון מבדל, יש קודם כל לשלול מפרצת אבי העורקים (ראה) ומפרצת לב (ראה), וכן גידול ריאות (ראה), ציסטה דרמואידית (ראה דרמואיד), בקע סרעפתי (ראה דיאפרגמה). באבחון של ציסטות פריקרדיאליות coelomic, יש חשיבות ללוקליזציה האופיינית שלהן בחלק התחתון של ה-S. הקדמי (בדרך כלל מימין), קווי מתאר ברורים ואחידים, וזיהוי הקשר עם קרום הלב בסטינוגרמות פנאומומדיה. כאשר ממוקמים ב-S. העליון או האחורי, אבחנה מבדלת עם תצורות ציסטיות אחרות היא קשה ולעיתים בלתי אפשרית. ניתוח לציסטות קולומיות הוא פשוט ומורכב מהסרה טרנספלוראלית של הציסטה. תוצאות ההתערבות בדרך כלל טובות.

בקבוצת הציסטות הסימפונות (ברונכיאליות), מתוארות גם ציסטות S. ותימוס אנטרוגניות (ושטיות וגסטרוגניות), שכן הן דומות בביטויים העוברים, הצורה והטריז. כל הציסטות הללו הן מולדות ונוצרות מפרימורדיה חוץ רחמית של האפיתל של המעי הראשוני. לפעמים נצפו וריאנטים מעורבים של מבנה הקיר שלהם, המכילים אלמנטים של רקמה של מערכת הנשימה והבלוטה. מסכת. אלו הן ציסטות עגולות, דקיקות יחסית, מלאות בתוכן נוזלי, צמיג, בהיר. לפעמים דם או מוגלה נמצא בציסטה, לעתים קרובות יותר כאשר הציסטה מתקשרת עם לומן הסימפונות.

הטריז והתסמינים של ציסטות ברונכוגניות ואנטרוגניות (אנטרוציסטות) תלויים במידה רבה בגודלן. לעתים קרובות, התסמינים מופיעים בילדות ונגרמים על ידי דחיסה של קנה הנשימה, הסימפונות, הוושט והוורידים הגדולים. סיבוכים חמורים של ציסטות - ספורציה ואחריה פריצת דרך של תוכנן לתוך לומן דרכי הנשימה, חללים פלאורלים ופריקרדיאליים, ושט, דימום מדופן הציסטה, כמו גם התפתחות של הידבקויות מסיביות. ידועים מקרים של התפתחות סרטן בדופן הציסטה. עם ציסטות אנטרוגניות, במיוחד גסטרוגניות, עקב פעילות הפרשת הבלוטות, תיתכן גם כיב של הקיר עם ניקוב או חדירה לאיברים שכנים.

ברנטגנול. באבחון של ציסטות ברונכוגניות ואנטרוגניות, לוקליזציה שלהן ב-C האחורית ממלאת תפקיד חשוב.הסימן האמין ביותר לציסטה ברונכוגני הוא זיהוי ב-pneumomediastinograms של "רגל" המחברת את הציסטה עם קנה הנשימה או הסימפונות.

ציסטות התימוס שכיחות יותר בילדים. הם יכולים להיות ממוקמים חלקית על הצוואר, ובהיותם צבועים בצמצם העליון של החזה, לגרום לדחיסה של קנה הנשימה ולהפרעות בנשימה החיצונית.

הטיפול מורכב מהסרת הציסטה, אשר צריך להיעשות מוקדם ככל האפשר.

Echinococcus S. נדיר, בדרך כלל עם אכינוקוקוס מפושט. לרוב זה משפיע על סיב S. ועל קרום הלב. M. Yu Gilevich ו-V. S. Krishtopin תיארו חולה עם הצורה הפטומדיסטינאלית של אכינוקוקוזיס בכבד, שבו נצפתה נדידת הציסטה לתוך ה-S. הַפסָקָה זְמַנִיתדִיאָפרַגמָה.

אבחון של Echinococcus S. אינו קשה אם יש ציסטה ראשונית בכבד או בריאה. רדיוגרפיה חשובה. נתונים, תגובות חיוביות לאגלוטינציה של לטקס ובדיקת Casoni. הטיפול הוא כירורגי (ראה Echinococcosis).

הפרוגנוזה לטיפול כירורגי בזמן של ציסטות S. חיובית.

גידולים. ישנם גידולים שפירים וממאירים של S. Wedge, התסמינים של ניאופלזמות שפירות של S. תלויים בגורמים רבים - קצב הגדילה וגודל הגידול, מיקומו, מידת הדחיסה של תצורות אנטומיות שכנות וכו'. רוב הגידולים של S. בתקופה הראשונית הם אסימפטומטיים. התסמינים מתרחשים רק כאשר הגידול מתרחב והעקירה, הדחיסה וההרס הנלווים של איברי בית החזה, כמו גם רקמות ואיברים סמוכים אחרים של חלל החזה.

ישנן שתי תסמונות עיקריות בפתולוגיה של ש' - דחיסה ונוירואנדוקרינית. מידת הביטוי של תסמונת הדחיסה המדיסטינאלית תלויה במיקום (S. קדמי או אחורי, מיקום מרכזי או שולי), צורת ועוצמת הגדילה, השפירה או הממאירות של התהליך. עם מיקום שולי וצמיחה איטית, הגידול עשוי שלא להופיע במשך זמן רב. התסמינים השכיחים ביותר של פטריית גדילה משמעותית. תצורות הן תחושות של מלאות ולחץ מאחורי עצם החזה, כמו גם כאב עמום. לאחר מכן מופיעים סימנים לתפקוד לקוי של איברי S. מסוימים כתוצאה מהדחיסה שלהם.

ישנם שלושה סוגים של תסמיני דחיסה: איבר (עקירה ודחיסה של הלב, קנה הנשימה, הסימפונות הראשיים, הוושט), כלי דם (דחיסה של הווריד הברכיוספלי והעליון, צינור החזה, עקירה של קשת אבי העורקים) ונוירוגני (דחיסה עם מוליכות לקויה של הוואגוס, עצבים פרניים ואינטר-צלעותיים, תא מטען סימפטי). לרוב עם גידולים נוירוגניים, נוירול מופיע. תסמינים (כאב, היפותזיה או היפראסתזיה, הפרעות אוטונומיות), תסמונת הווריד הנבוב העליון עם גידולים בחלק הקדמי של ה-S העליון.

תסמונת נוירואנדוקרינית מתבטאת בנזק מפרק הדומה דלקת מפרקים שגרונית(ראה), כמו גם פגיעה בעצמות הצינוריות הגדולות והקטנות - תסמונת Bamberger-Marie (ראה Bamberger-Marie periostosis). ישנם שינויים שונים בקצב הלב, אנגינה פקטוריס (ראה).

במהלך הניאופלזמות של ס' מבחינים בשתי תקופות - תקופה אסימפטומטית ותקופה עם טריז, ביטויים. גידולים שפירים מתפתחים באופן א-סימפטומטי למשך זמן רב, לעיתים שנים ואף עשרות שנים.

אבחון הגידולים של ש' מציג קשיים ידועים. במקרה זה, ראשית, הם אינם כוללים תהליכים שונים (גידול ודלקתי) בחלל הצדר, מקטעי ריאות הסמוכים ל-S., דופן החזה, כמו גם מחלות של איברי S., סרעפת, בלוטת התריס, שיכול לדמות את הגידול של S. (מפרצת של אבי העורקים, הלב, בקע סרעפתי, זפק רטרוסטרנל ותוך חזה); שנית, הם קובעים את אופי תהליך הגידול (שפיר או ממאיר); שלישית, בהתבסס על ניתוח המאפיינים הקליניים והרדיולוגיים של המחלה, מצוין סוג הגידול.

גידולים נוירוגנים של S. נוצרים על בסיס אלמנטים עובריים משומרים, שמהם נוצרים עצבים וממברנות שלהם. לעתים קרובות יותר, גידולים מתפתחים מהגזע הסימפתטי ומהעצבים הבין-צלעיים וממוקמים ב-S. האחורי, ליתר דיוק בשקע ה-coovertebral (חריץ ריאתי, T.). לפי המורפולוגיה מבנה, גידולים נוירוגניים יכולים להיות נוירומות (ראה), נוירופיברומות (ראה), גנגליונרומות (ראה). גידולים נדירים של S. כוללים pheochromocytomas (ראה) ו chemodectomas (ראה Paraganglioma).

עם גידולים נוירוגניים, הסימפטומים בולטים יותר מאשר עם כל הניאופלזמות השפירות האחרות של C. ישנם כאבים בחזה, בגב, כאבי ראש, במקרים מסוימים - תחושתיות, הפרשה, כלי דם, פילומוטוריים וטרופיים על העור של החזה בצד הגידול. שינויים אלו מתועדים היטב באמצעות מבחן Minor (ראה הזעה). פחות שכיחה היא תסמונת ברנרד-הורנר (ראה תסמונת ברנרד-הורנר), סימנים של דחיסה של עצב הגרון החוזר וכו'.

מבחינה רדיולוגית, גידולים נוירוגניים מאופיינים בצל סגלגל או עגול הומוגני, עז, צמוד לעמוד השדרה. יש חשיבות גם לתסמין של ניתוק פלאורלי, שלעיתים מתגלה בטומוגרפיה. הלחץ של הגידול על תצורות העצם הסמוכות מוביל להרחבת הנקבים הבין חולייתיים, להופעת נגעים על הצלעות והחוליות.

ל-Ganglioneuromas עשויה להיות צורת שעון חול אם חלק מהגידול ממוקם בתעלת השדרה ומחובר באמצעות גבעול צר לגידול ב-C. במקרים כאלה, סימני דחיסה משולבים עם תסמינים מדיאסטינליים עמוד שדרה(ראה) עד שיתוק. גידולים הנובעים מהוואגוס ומעצבי הגרון החוזרים הם נדירים ומלווים בצרידות. גם גידולים של עצב הפרניק הם נדירים. במספר חולים מתעוררים גידולים נוירוגניים של S. כביטוי של נוירופיברומטוזיס (ראה).

הטיפול הוא כירורגי. הגישה הכירורגית הסטנדרטית להסרת גידולים נוירוגניים של S. היא חזה צדדי (ראה). עבור גידולים מסוג שעון חול מבוצעות כריתת חזה ולמינקטומיה (ראה) כדי להסיר בו זמנית את הגידול מה-S. ומתעלת השדרה (תעלת השדרה, T.).

מבין הגידולים ממקור mesenchymal, ליפומות (ראה Lipoma), לעתים רחוקות יותר פיברומות (ראה פיברומה), המנגיומות (ראה המנגיומה), לימפנגיומות (ראה), ולעתים רחוקות יותר - כונדרום (ראה כונדרום), אוסטאומה (ראה אוסטאומה) לעתים קרובות יותר. ) והיברנומות (ראה). כל אחד מהגידולים הללו אינו נפוץ, אך יחד הם יוצרים קבוצה גדולה למדי.

ליפומות ברוב המקרים נצפות אצל נשים הנוטות להשמנה. הלוקליזציה האופיינית של ליפומות היא הזווית הקרדיודיאפרגמטית הימנית, אם כי ניתן למקם אותן בחלקים אחרים של ה-S. לפי לוקליזציה, ניתן לחלק אותן לחמש קבוצות: מדיאסטינל (ממוקם רק ב-S.), צווארי-מדיסטינל, בטן. -mediastinal, intramural (ב-S. . ובאיברים של החזה), parasternal - mediastinal (נמצא בצורת שעון חול ב-S. הקדמי).

גידולים אלו גדלים לאט ורק כאשר הם גדולים מאוד או מתפשטים דו-צדדית מובילים לדחיסה של איברים וכלי חיוניים של חלל החזה. הממאירות שלהם נדירה ביותר.

צילום רנטגן התמונה לליפומות של הזווית הקרדיופרית מאופיינת בצל חצי עגול צמוד לצל הלב, הסרעפת וקיר החזה הקדמי. אבחנה מבדלת בין S. lipoma, cyst pericardial coelomic ו בקע סרעפתי Larrea (ראה דיאפרגמה) מתבצעת בעיקר על ידי יישום pneumomediastinum: גז מקיף את הליפומה ומרבד אותה לאונות. סימפטום זה של לובציה והיעדר רגל הנמשכת מתחת לסרעפת הם פתוגנומוניים עבור ליפומות C.

כמו כל גידולי S., ליפומות, ככלל, יש להסיר. עם זאת, עם rentgenol טיפוסי. תמונה והיעדר טריז, ביטויים, מותר להימנע מניתוח ולהגביל את עצמנו ל-rentgenol שנתי. לִשְׁלוֹט. הניתוח אינו מעורר קשיים גדולים, למעט הסרת גידולים בצורת שעון חול, המצריכים לעיתים גישות דו-צדדיות או משולבות.

Fibroma S. נדיר למדי. לרוב, גידולים אלו ממוקמים ב-S הקדמית. מקורם בשכבות הסיביות של הצדר, קרום הלב, סטרומה של התימוס וכו'. הגדלים בדרך כלל קטנים (4-5 ס"מ קוטר), העקביות צפופה, הצורה עגולה, הגידול מובלע. טריז. הקורס הוא בדרך כלל חיובי. עם גדלי גידול קטנים, הסימפטומים פחות בולטים. גידול מוגדל מוביל לדחיסה של תא המטען הסימפטי ולהתפתחות של תסמונת ברנרד-הורנר. הסרת הגידול מובילה בדרך כלל להחלמה.

גידולים כלי דם של S. - לימפנגיומות, המנגיומות - נדירים. האבחנה שלהם לפני הניתוח קשה ביותר. גיסטול. המבנה אינו שונה מהמבנה של גידולי כלי דם של לוקליזציות אחרות. הטיפול הוא כירורגי. הפרוגנוזה בדרך כלל חיובית. גידולי עצם (אוסטאומה) וסחוס (כונדרומה) ​​נצפו לעתים רחוקות.

Castleman (V. Castleman) תיאר מחלה נדירה יחסית - היפרפלזיה של גנגליון של בלוטות הלימפה S. (לימפומה אנגיופוליקולרית). ישנן צורות פלזמה-ציטיות (כ-10%), וסקולריות-הייליניות, לימפוציטיות (עד 90%) וצורות ביניים מעורבות. לגידולים בדרך כלל יש צורה ביצית או כדורית, הם גדולים בגודלם והם מובלעים. הטיפול מורכב מהסרת הרקמה הלימפואידית הפגועה, שלמרות העובדה שהגידול מוקף בדרך כלל, מעוררת לעיתים קשיים בשל וסקולריזציה מרובה. אין הישנות.

כדי לייעד גידולים שונים של בלוטת התימוס (ראה), המונח הקולקטיבי "תימומה" משמש. גיסטול. מבנה התימומה מגוון מאוד. זוהה עם gistol. במחקר, תכונות הבשלות (שפירות) לרוב אינן תואמות את הנטייה של התימומה לחדור לגדילה, גרורות והישנות לאחר הסרה. כל התימומות צריכות להיחשב כגידולים שעלולים להיות ממאירים. בדרך כלל הם גידולים גדולים, בצורת לא סדירה, מקומיים, ככלל, בחלק העליון או האמצעי של S. הקדמי עם rentgenol. במחקר, ל-pneumomediastinography ולביופסיית ניקור דרך דופן החזה יש את הערך האבחוני הגדול ביותר.

יש להבחין בין היפרפלזיה של בלוטת התימוס לבין גידולים אמיתיים - תימומה, המתרחשת אצל ילדים ומבוגרים כאשר תהליכי הפיזיולוגיה שלה מופרעים. לִפּוּף.

ניתן לשלב גידולים של בלוטת התימוס עם תסמונת Itsenko-Cushing (ראה מחלת Itsenko-Cushing) ונגעים בבלוטת התריס (ראה).

טריז, מהלך התימומה בדרך כלל אינו שונה ממהלך גידולים אחרים C.

הטיפול בתימומה הוא כירורגי. בדרך כלל משתמשים בגישה בין צלעית בצד הפגוע. אם הגידול ממוקם באמצע וגודלו גדול, יש לציין דיסקציה אורכית של עצם החזה. עם שילוב של תיומה ומיאסטניה (ראה), תסמינים של חולשת שרירים נעלמים בדרך כלל לאחר הסרת הגידול. במקרים של היפרפלזיה thymic עם טריז מתון, ביטויים של myasthenia gravis, טיפול הורמונלי או הקרנות משמש.

זפק תת-סטרנלי מסווג גם כגידול של S., תוך התחשבות בטופוגרפיה שלו. ישנם שלושה סוגים של זפק retrosternal: "צלילה", שרובם ממוקם ב-S., והחלק הקטן יותר הוא על הצוואר, בולט בעת הבליעה; הזפק הרטרוסטרנל עצמו, הממוקם כולו מאחורי עצם החזה (הקוטב העליון שלו מורגש מאחורי החריץ של המנובריום של עצם החזה); intrathoracic - ממוקם עמוק ב-S. ולא נגיש למישוש. לסוגים אלה של זפק רטרוסטרנל יש טריז ומהלך שונה. לפיכך, זפק "צולל" מאופיין בתופעה המתרחשת מעת לעת של תשניק הקשורה לסטייה של קנה הנשימה, כמו גם תסמינים של דחיסה של הוושט (דיספגיה). עם זפק retrosternal ותוך חזה, ישנם תסמינים של דחיסה של כלי דם גדולים, במיוחד ורידים. במקרים אלו נצפית נפיחות בפנים ובצוואר, נפיחות ורידים, שטפי דם בסקלרה, התרחבות ורידי הצוואר והחזה. לחץ ורידי בחולים אלו מוגבר, נצפים כאבי ראש, חולשה וקוצר נשימה. באבחון של זפק רטרוסטרנל ותוך חזה, פלואורוסקופיה רב צירית חיונית. כדי לאשר את האבחנה, נעשה שימוש בסריקת רדיואיזוטופים עם 131 I, אך נתונים שליליים ממחקר זה אינם שוללים נוכחות של גוש "קר" או קולואיד.

הזפק הרטרוסטרנלי והתוך-חזה, בנוסף לדחיסת קנה הנשימה, הוושט וגזעי ורידים גדולים, עלולים להפוך לממאירים, ולכן הסרה רדיקלית מוקדמת היא חובה. הזפק הרטרוסטרנל מוסר מהגישה הצווארית, והזפק התוך-חזה מוסר מהגישה הבין-צלעיית הצידית או חתך צוואר הרחם בשילוב עם סטרנוטומיה אורכית חלקית או אורכית-רוחבית.

תצורות טרטואידיות של ס' מסווגות בדרך כלל כגידולים, תוך התחשבות במורפולוגיה שלהם. מבנה ואפשרות לממאירות (ראה Teratoma). הם נראים מוצקים או תצורות ציסטיות(איור 2). כאשר ציסטה דרמואידית מתנפחת (ראה דרמואיד), התוכן הופך נוזלי ומוגלתי. מהלך של ציסטות S. dermoid הוא ארוך. גודל הציסטה גדל לאט. הסימן הפתוגנומוני - שיעול של מסות עיסתיות ושיער (כאשר ציסטה פורצת לסימפונות), בניגוד לדעה הרווחת, הוא נדיר.

עם צילום רנטגן בבדיקה, לפעמים מורגש רצועה של הסתיידות של קו המתאר של הציסטה. יו. יו. ג'נלידזה בשנת 1947 תיאר את מה שנקרא. צורה pseudoaneurysmal של ציסטה dermoid C. עם rentgenol. במהלך הבדיקה פועם הצל של ציסטה כזו, ועם ההשמעה נוצר הרושם של אוושה סיסטולית.

ממאירות של טרטומות, שצוינה ב-8-27% מהמקרים, מלווה בעלייה מהירה בתסמיני טריז.

אבחנה מבדלת כוללת ציסטות, אבצס ו סרטן ריאות, גידולים של דופן החזה, דלקת רחבת אקסודטיבית, מפרצת של אבי העורקים והלב.

אינדיקציות להסרת S. teratomas הן רחבות בשל נטייתן לממאירות. הוצאת הגידול מתבצעת מגישה בין צלעית או על ידי דיסקציה אורכית חציונית של עצם החזה. הקשיים בהם נתקלים בעת הסרת גידולים אלו כוללים היעדר אפשרי של קפסולה, קשרים הדוקים עם שורש הריאה, כלי דם גדולים ואיברים C. במקרים אלו, רצוי להשאיר חלק מעטפת חיצוניתציסטה או גידול, ולאחר מכן לטפל בו עם כף חדה להקריש את פני השטח באמצעות דיאתרמיה כירורגית. עבור teratomas ללא סימנים של ממאירות, התערבות כירורגית נותנת תוצאות טובות לטווח ארוך.

גידולים ממאירים של S. יכולים להיות ראשוניים וגרורתיים. מבין הגידולים הראשוניים, הצורה המדיסטינית של לימפוגרנולומטוזיס, לימפוגרנולומטוזיס ורטיקולוסרקומות שולטות; ישנן סרקומות S. cellulose (פיברו-וליפוסרקומה, היברנומות ממאירות ומזנכיומות), לא בשלות. גידולי כלי דם(אנגיוסרקומות, אנגיואנדותליומות ו-hemanhyopericytomas), נוירומות ממאירות (נוירובלסטומות), גידולי תימוס וטראטובלסטומות. לשרטט גבול ברור בין מספר גידולים שפירים וממאירים של S. על בסיס מורפול. נתונים לא תמיד אפשריים, שכן אפילו גידולים לא בשלים בילדות יכולים להיות בעלי מהלך שפיר. עם זאת, בילדים, הרוב המכריע של הגידולים הלא בשלים, המופיעים בקבוצת גיל זו ב-23.9% מהחולים עם גידולי S. וציסטות, הם ממאירים או בעלי פוטנציאל ממאירים.

ההקרנה מתבצעת באמצעות מכשירים טיפוליים גמא (ראה התקני קרני גמא) ומאיצי אלקטרונים ליניאריים (ראה מאיצי חלקיקים טעונים). נעשה שימוש בשדות מנוגדים, שתצורתם תלויה בנפח הנגע ונוצרת בנפרד עבור כל מטופל באמצעות בלוקים מיגונים. מינון מוקד בודד הוא 200-220 ראד (2-2.2 Gy), שבועי (5 מפגשים) - 1000-1100 ראד (10-I Gy). כאשר מגיעים למינון של 2000 ראד (20 Gy), א הפסקת שבועבהקרנה כדי להבין את השפעת הטיפול. לאחר מכן, על בסיס של rentgenol חוזר. המחקר מייצר תחומים קטנים יותר. מינון המוקד הכולל מותאם ל-4000-4500 ראד (40-45 Gy), ובמקרים מסוימים (עם לימפוסרקומה) ל-5000-5500 ראד (50-55 Gy).

בטיפול בסרטן הוושט והריאות עם גרורות לבלוטות הלימפה נוצרים שדות ההקרנה בהתאם לנושא הנגע. מינון המוקד הכולל של קורס רדיקלי הוא, ככלל, 6000 ראד (60 Gy), עבור קורס פליאטיבי - 4000 ראד (40 Gy). ניסיון לטיפול בקרינה אפשרי גם לסרקומה ראשונית של רקמה C. הסיבוכים העיקריים של טיפול בקרינה הם דלקת ריאות (ראה דלקת ריאות), פיברוזיס בקרינה, פריקרדיטיס (ראה).

טיפול משולב של ניאופלזמות ממאירות של S. ניתן לתכנן רק עם גידולים ממאיריםבלוטת התימוס או במקרים נדירים עם זפק תת-סטרנלי.

עבור כל הניאופלזמות השפירות של S., ניתוח רדיקלי מצוין מוקדם ככל האפשר. יוצא מן הכלל רק עבור ניאופלזמות של הזווית הקרדיופרית הימנית (ציסטה פריקרדיאלית קולומית, ליפומה מדיה-אסטילית) בהיעדר טריז, תסמינים ונטייה להגברת patol. צללים עם צילום רנטגן מחקר. עבור חולים כאלה ניתן לקבוע תצפית דינמיתעם rentgenol שנתי. לִשְׁלוֹט.

במקרה של גידולים ממאירים של S., האינדיקציות לניתוח נקבעות לפי גורמים רבים, ובעיקר לפי השכיחות והמורפול. תכונות של התהליך. אפילו הסרה חלקית של הגידול הממאיר של ש' משפרת את מצבם של חולים רבים. בנוסף, הפחתת מסת הגידול יוצרת תנאים טובים יותר להקרנות וכימותרפיה לאחר מכן.

התוויות נגד לניתוח נקבעות על פי חומרת מצבו של המטופל (תשישות קיצונית, אי ספיקת כבד, כליות, אי ספיקת לב, ריאתית, לא ניתנת להתערבות טיפולית) או סימנים של חוסר יכולת ברור (נוכחות של גרורות מרוחקות, הפצת גידול ממאיר לאורך צדר פריאטלי וכו').

הפרוגנוזה תלויה בצורת הגידול ובזמן הטיפול.

פעולות

הפעולות ב-mediastinum מפותחות כיום למדי. יש להקדים אותם בבדיקה טרום ניתוחית יסודית, המבטיחה בחירה נכונה של גישה כירורגית ל-S. - טרנספלורלי או טרנססטרנל אורכי (ראה Mediastinotomy). לאחר שנקבעו האינדיקציות לניתוח, יש לעשות מאמצים נמרצים. הכנה לפני הניתוח, תוך התחשבות במאפיינים האישיים של גוף המטופל ובאופי השינויים באיברים הנגרמים על ידי התפתחות פאטול. תהליך. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לתברואה של חלל הפה והלוע האף (חלק האף של הלוע, T.) ולטיפול במחלות לב וריאות. בנוכחות תהליך דלקתי ב-S., רצוי מתן אינטנסיבי קצר מועד של אנטיביוטיקה.

שיטה רציונלית לשיכוך כאבים משולבת בהרדמה אנדוטרכיאלית עם שימוש בתרופות מרפיות שרירים. IN במקרים מסוימיםלהשתמש בהרדמה מקומית לפי וישנבסקי.

הניתוח מיועד לגידולים וציסטות של S. וכן ל-mediastinitis חריפה ול-S. גופים זרים, מלווה בהרון. דלקת, כאב או המופטיזיס.

שתי ניתוחים ראויים לתשומת לב מיוחדת: הסרת זפק רטרוסטרנלי גדול רק מהגישה הצווארית, כלומר ללא סטרנוטומיה או חזה (כדי להסיר את הזפק מחלל החזה לצוואר, נעשה שימוש במריחה מבוימת של תפרי השהייה לקשר); הסרת נוירומה para-vertebral

בצורת שעון חול משתי גישות - כריתת חזה צדדית ולכמינקטומיה.

התוצאות של הסרה כירורגית של הגידולים והציסטות של ס', כמו גם הגופים הזרים של ס', הן בדרך כלל חיוביות. תמותה מבצעית היא 2-4%.

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה: Bakulev A. N. and Kolesnikova R. S. טיפול כירורגי של גידולים וציסטות מדיסטינליות, M., 1967, bibliogr.; וישנבסקי א.א. ו- Adamyan A, A. Mediastinal Surgery, M., 1977, bibliogr.; Gol* b e r t 3. V. and L and in N and to about in and G. A. Tumors and cysts of the mediastinum, M., 1965, bibliogr.; E l and z a r about in with k and y S. I. and Kondratyev G. I. Atlas "Surgical anatomy of the mediastinum", M., 1961; Isakov Yu. F. and Stepanov E. A. גידולים וציסטות של חלל החזה בילדים, M., 1975; Korolev B. A., Korepanova N. V. ו-Shabaev N. G. ניאופלזמות שפירות של mediastinum, Grudn. hir., מס' 1, עמ'. 101.1974; aka, Teratodermoids of the mediastinum, Surgery, No. 8, p. 104, 1978; Krotkov F. F., Pu-r i zhan s k i y I. I. ו-K o r s u n-s k i y V. N. אבחנה של ניאופלזמות ממאירות באמצעות 11X1p-bleomycin, Med. רדיול, ת' 25, מס' 12, עמ'. 28, 1980; Krotkov F. F. et al. הערכה קליניתכמה תרופות רדיו-פרמצבטיות גידוליות, שם, כרך 27, מס' 10, עמ'. 42, 1982; קוזנצוב אי.ד. ורוזן-שטראוך י.י. S. אבחון רנטגן של גידולים מדיסטינאליים, M., 1970, bibliogr.; Lukyanchenko B. Ya. הכרה של גידולים וציסטות של mediastinum, M., 1958, bibliogr.; מדריך רב כרכים לניתוח, עורך. B.V. פטרובסקי, כרך 6, ספר. 2, עמ'. 488, 536, M., 1966; ניסיון של הרפואה הסובייטית במלחמה הפטריוטית הגדולה של 1941-1945. כרך 9, עמ'. 424, מ', 1949; Osipov B.K. Surgery of Mediastinum, M., 1960, bibliogr.; Re-in about d h and to about in and N. I. Clinical chemotherapy of tumor diseases, M., 1976; Perelman M.I. ו-Domrachev A.S. ציסטות אנטרוגניות של ה-mediastinum, Vestn. כר', ת' 103, מס' 10, עמ'. 14, 1969; פרסלגין. א. טיפול בקרינה של גידולים ממאירים של המדיאסטינום, M., 1959, bibliogr.; פטרובסקי B.V. ניתוח מדיאסטינום, מ', 1960, ביבליוגר; Petrovsky B.V., Perelman M.I. and Domrachev A.S. Neoplasms of the mediastinum, Surgery, No. 2, p. 88, 1969; Suvorova T. A. et al. גידולים וציסטות של mediastinum, Grudn. חיר, מס' 3, עמ'. 133, 1968; במר F. G., Seleznev E. K. ו- Ignatiev A. S. About teratomas ממאירות של mediastinum, Vopr. און-קול., כרך 17, מס' 7, עמ'. 21, 1971; אנטומיה כירורגית של השד, עורך. א.נ. מקסימנקובה, עמ'. 143, ל', 1955; A n g e 1 e t-t i S. A. a. o. סיווג והפצה של גידולים וציסטות מדיאסטינליות, Surg. באיטליה, v. 9, עמ'. 248, 1979; בא-רייטי מ' וע' קורי צ'. Le mediastin et sa pathologie, P., 1958; Baudesson D., Borrelly J. et Dupre z A. Hyperplasie ganglionnaire geante du mediastin, Ann. צ'יר., ט. 34, עמ'. 619, 1980; אדוארדס C. L. a. Hayes R. L. סריקת גידולים עם 67 Ga citrate, J. nucl. מד., v. 10, עמ'. 103, 1969; Gelrud L. G., Arseneau J. C. a. לוקליזציה של ג'ונסטון G. S. Gallium-67 במורסות ניסיוניות וקליניות, Clin. מילון, נ. 21, עמ'. 600, 1973; H a s-s e W. u. Waldschmidt I. Medi-astinaltumoren im Kindesalter, Zbl. כיר, בד 92, ש' 573, 1967; Merlier M. et Eschapasse H. Les goitres k deve-loppement thoracique, P., 1973; R u- b u s h J. L. a. o. גידולים מדיסטינליים, J. thorac. לב וכלי דם. Surg., v. 65, עמ'. 216, 1973; רחוב סאבי ב-D. C. a. Scott H. W. ניאופלזמות ראשוניות וציסטות של המדיאסטינום, אן. Surg., v. 136, עמ'. 777, 1952; Tondury G. Angewandte und topographische Anatomie, שטוטגרט, 1970; Wychulis A. R. a. o. טיפול כירורגי בגידולים מדיסטינאליים, J. thorac. לב וכלי דם. Surg., v. 62, עמ'. 379, 1971.

B.V. פטרובסקי; G. D. Baisogolov (rad.), R. I. Gabunia (דיאגנוסטיקה רדיואיזוטופים), S. S. Mikhailov (an.), A. I. Pirogov (onc.), I. X. Rabkin (רור.).

• לאילו רופאים עליך לפנות אם יש לך ניאופלזמות ממאירות של המדיאסטינום הקדמי?

מהן ניאופלזמות ממאירות של המדיאסטינום הקדמי?

ניאופלזמות ממאירות של המדיאסטינום הקדמיבמבנה של כל המחלות האונקולוגיות מהווים 3-7%. לרוב, ניאופלזמות ממאירות של ה-mediastinum הקדמי מתגלות אצל אנשים בני 20-40, כלומר, בחלק הפעיל ביותר מבחינה חברתית של האוכלוסייה.

Mediastinumנקרא החלק של חלל בית החזה המוגבל מלפנים על ידי עצם החזה, בחלקו על ידי סחוסי החוף והפסיה הרטרוסטרנלית, מאחור על ידי המשטח הקדמי של עמוד השדרה החזי, צווארי הצלעות והפסיה הקדם-חולייתית, ובצדדים על ידי השכבות של הצדר המדיסטינאלי. המדיאסטינום מוגבל למטה על ידי הסרעפת, ומעל על ידי מישור אופקי קונבנציונלי הנמשך דרך הקצה העליון של המנובריום של עצם החזה.

התוכנית הנוחה ביותר לחלוקת המדיאסטינום, שהוצעה ב-1938 על ידי Twining, היא שני מישורים אופקיים (מעל ומתחת לשורשי הריאות) ושני מישורים אנכיים (מלפנים ומאחורי שורשי הריאות). במדיאסטינום, אם כן, ניתן להבחין בשלושה מקטעים (קדמי, אמצעי ואחורי) ושלוש קומות (עליון, אמצעי ותחתון).

בקטע הקדמי של המדיאסטינום העליון ישנם: בלוטת התימוס, החלק העליון של הווריד הנבוב העליון, הוורידים הברכיוצפלים, קשת אבי העורקים וענפיה, הגזע הברכיוצפלי, עורק הצוואר המשותף השמאלי, העורק התת-שפתי השמאלי.

בחלק האחורי של המדיאסטינום העליון יש: הוושט, צינור הלימפה החזה, גזעי העצבים הסימפתטיים, עצבי הוואגוס, מקלעות העצבים של האיברים והכלים של חלל בית החזה, פאשיה וחללים תאיים.

במדיאסטינום הקדמי יש: סיבים, שלוחות של fascia intrathoracic, שעליהם מכילים את כלי החלב הפנימיים, בלוטות לימפה רטרוסטרנליות ובלוטות mediastinal קדמיות.

בחלק האמצעי של המדיאסטינום יש: קרום הלב עם הלב סגור בתוכו ומקטעים תוך-פריקרדיאליים של כלי דם גדולים, התפצלות קנה הנשימה והסימפונות הראשיים, עורקי הריאה והוורידים, העצבים הפרניים עם הפרניק הנלווה. כלי פריקרדיאלי, תצורות פאסיאליות-תאיות ובלוטות לימפה.

בחלק האחורי של המדיאסטינום יש: אבי העורקים היורד, אזיגוס ורידים צועניים למחצה, גזעים של עצבים סימפטיים, עצבי ואגוס, ושט, צינור הלימפה החזה, בלוטות לימפה, רקמה עם שלוחות של הפאשיה התוך-חזה המקיפה את איברי החזה. mediastinum.

על פי המחלקות והקומות של המדיאסטינום, ניתן לציין לוקליזציות מועדפות מסוימות של רוב הניאופלזמות שלו. כך, הבחינו, למשל, שזפק תוך חזה ממוקם לרוב בקומה העליונה של המדיאסטינום, במיוחד בחלקו הקדמי. תיומות נמצאות, ככלל, באמצעי האמצעי הקדמי, ציסטות פריקרדיאליות וליפומות - בחלק הקדמי התחתון. הקומה העליונה של המדיאסטינום האמצעי היא המיקום הנפוץ ביותר של טרטודרמואידים. בקומה האמצעית של החלק האמצעי של המדיאסטינום, נמצאות לרוב ציסטות ברונכוגניות, בעוד שציסטות גסטרואנטרוגניות מתגלות בקומה התחתונה של החלק האמצעי והאחורי. הניאופלזמות הנפוצות ביותר של המדיאסטינום האחורי לכל אורכו הן גידולים נוירוגניים.

פתוגנזה (מה קורה?) במהלך ניאופלזמות ממאירות של המדיאסטינום הקדמי

ניאופלזמות ממאירות של ה-mediastinum מקורן ברקמות הטרוגניות ומאוחדות רק בגבול אנטומי אחד. אלה כוללים לא רק גידולים אמיתיים, אלא גם ציסטות ותצורות דמויות גידול של לוקליזציה, מוצא ומהלך שונים. ניתן לחלק את כל הניאופלזמות המדיסטינליות לפי מקור המקור שלהן לקבוצות הבאות:
1. ניאופלזמות ממאירות ראשוניות של המדיאסטינום.
2. גידולים ממאירים משניים של המדיאסטינום (גרורות של גידולים ממאירים של איברים הממוקמים מחוץ למדיאסטינום לבלוטות הלימפה של המדיסטינום).
3. גידולים ממאירים של איברי המדיאסטינלי (וושט, קנה הנשימה, קרום הלב, צינור הלימפה החזה).
4. גידולים ממאירים מרקמות המגבילות את המדיאסטינום (פלורה, עצם החזה, סרעפת).

תסמינים של ניאופלזמות ממאירות של המדיאסטינום הקדמי

ניאופלזמות ממאירות של המדיאסטינום נמצאות בעיקר בגיל צעיר ובגיל העמידה (20 - 40 שנים), לעתים קרובות באותה מידה אצל גברים ונשים כאחד. במהלך המחלה עם ניאופלזמות ממאירות של mediastinum, ניתן להבחין בתקופה אסימפטומטית ותקופה של ביטויים קליניים מובהקים. מֶשֶׁך תקופה אסימפטומטיתתלוי במיקום ובגודל של הניאופלזמה הממאירה, קצב הגדילה, הקשר עם איברים ותצורות של mediastinum. לעתים קרובות מאוד, neoplasms mediastinal הם אסימפטומטיים במשך זמן רב, והם מתגלים בטעות במהלך בדיקת רנטגן מונעת של החזה.

סימנים קליניים של ניאופלזמות ממאירות של המדיאסטינום מורכבים מ:
- תסמינים של דחיסה או צמיחת גידול לתוך איברים ורקמות שכנות;
- ביטויים כלליים של המחלה;
- תסמינים ספציפיים האופייניים לניאופלזמות שונות;

התסמינים השכיחים ביותר הם כאב הנובע מדחיסה או גדילה של הגידול לתוך גזעי העצבים או מקלעות העצבים, דבר אפשרי גם עם ניאופלזמה שפירה וגם ממאירה של המדיאסטינום. הכאב הוא בדרך כלל קל, מקומי בצד הפגוע, ולעיתים קרובות מקרין אל הכתף, הצוואר והאזור הבין-שכפי. כאב עם לוקליזציה בצד שמאל דומה לרוב לכאב הנגרם על ידי אנגינה פקטוריס. אם מתרחשים כאבי עצמות, יש להניח שנוכחות של גרורות. דחיסה או נביטה של ​​הגזע הסימפתטי הגבול על ידי גידול גורמת להופעת תסמונת המאופיינת בצניחת העפעף העליון, הרחבת האישון ונסיגת גלגל העין בצד הפגוע, הפרעה בהזעה, שינויים בטמפרטורה מקומית ודרמוגרפיה. פגיעה בעצב הגרון החוזר מתבטאת בצרידות של הקול, בעצב הפרני - בכיפה גבוהה של הסרעפת. דחיסה של חוט השדרה מובילה לתפקוד לקוי של חוט השדרה.

ביטוי לתסמונת הדחיסה הוא דחיסה של גזעי ורידים גדולים ובראש ובראשונה הווריד הנבוב העליון (תסמונת הווריד הנבוב העליון). זה מתבטא בהפרה של יציאת דם ורידי מהראש ומחצי הגוף העליון: חולים חווים רעש וכבדות בראש, מחמירות במצב משופע, כאבים בחזה, קוצר נשימה, נפיחות וציאנוזה בפנים. , חצי גוף עליון, נפיחות של ורידי הצוואר והחזה. לחץ ורידי מרכזי עולה ל-300-400 mmH2O. אומנות. כאשר קנה הנשימה והסמפונות הגדולים נדחסים, מתרחשים שיעול וקוצר נשימה. דחיסה של הוושט עלולה לגרום לדיספאגיה, חסימה במעבר המזון.

בשלבים המאוחרים יותר של התפתחות ניאופלזמה מופיעים התסמינים הבאים: חולשה כללית, עלייה בטמפרטורת הגוף, הזעה, ירידה במשקל, האופייניים לגידולים ממאירים. חלק מהמטופלים חווים ביטויים של הפרעות הקשורות להרעלת הגוף על ידי מוצרים המופרשים על ידי גידולים גדלים. אלה כוללים תסמונת ארתרלגית, המזכירה דלקת מפרקים שגרונית; כאב ונפיחות של המפרקים, נפיחות של הרקמות הרכות של הגפיים, קצב לב מוגבר, קצב לב לא סדיר.

לחלק מהגידולים המדיסטינליים יש תסמינים ספציפיים. לפיכך, גירוד בעור והזעות לילה אופייניים ללימפומות ממאירות (לימפוגרנולומטוזיס, לימפורטיקולוסארקומה). ירידה ספונטנית ברמות הסוכר בדם מתפתחת עם fibrosarcomas mediastinal. תסמינים של תירוטוקסיקוזיס אופייניים לזפק התירוטוקסי תוך חזה.

לפיכך, הסימנים הקליניים של ניאופלזמה ו-mediastinum מגוונים מאוד, אולם הם מופיעים בשלבים המאוחרים של המחלה ולא תמיד מאפשרים לקבוע אבחנה אטיולוגית וטופוגרפית-אנטומית מדויקת. נתונים משיטות רדיולוגיות ואינסטרומנטליות חשובים לאבחון, במיוחד לצורך זיהוי השלבים המוקדמים של המחלה.

גידולים נוירוגנים של המדיאסטינום הקדמיהם הנפוצים ביותר ומהווים כ-30% מכלל הניאופלזמות המדיסטינליות הראשוניות. הם נובעים ממעטפת עצבים (נוירינומות, נוירופיברומות, סרקומות נוירוגניות), תאי עצבים(סימפתוגוניומות, גנגליונאורומות, פרגנליומות, כימוקטומות). לרוב, גידולים נוירוגניים מתפתחים מאלמנטים של גזע הגבול ועצבים בין צלעיים, לעתים נדירות מהעצבים הוואגוסים והפרניים. המיקום הרגיל של גידולים אלו הוא המדיאסטינום האחורי. לעתים רחוקות יותר, גידולים נוירוגניים ממוקמים במדיאסטינום הקדמי והאמצעי.

Reticulosarcoma, לימפוסרקומה מפוזרת ונודולרית(לימפומה gigantofollicular) נקראות גם "לימפומות ממאירות". הניאופלזמות האלה הן גידולים ממאירים של רקמה לימפוריטית, לרוב משפיעים על אנשים צעירים ובגיל העמידה. הגידול מתפתח בתחילה בבלוטת לימפה אחת או יותר, ולאחר מכן התפשטות לבלוטות שכנות. הכללה מתרחשת מוקדם. בנוסף לבלוטות הלימפה, תהליך הגידול הגרורתי מערב את הכבד, מח העצם, הטחול, העור, הריאות ואיברים נוספים. המחלה מתקדמת לאט יותר בצורה המדולרית של לימפוסרקומה (לימפומה גיגנטופוליקולרית).

לימפוגרנולומטוזיס (מחלת הודג'קין)בדרך כלל יש מהלך שפיר יותר מאשר לימפומות ממאירות. ב-15-30% מהמקרים בשלב I של המחלה ניתן להבחין בפגיעה מקומית ראשונית בבלוטות הלימפה המדיסטינליות. המחלה שכיחה יותר בין הגילאים 20-45 שנים. התמונה הקלינית מאופיינת במהלך דמוי גל לא סדיר. מופיעות חולשה, הזעה, עליות תקופתיות בטמפרטורת הגוף וכאבים בחזה. אבל גירוד בעור, הגדלה של הכבד והטחול, שינויים בדם ובמח העצם האופייניים ללימפוגנולומטוזיס נעדרים לעתים קרובות בשלב זה. לימפוגרנולומטוזיס ראשונית של המדיאסטינום יכולה להיות אסימפטומטית במשך זמן רב, בעוד שהגדלה של בלוטות הלימפה המדיסטינליות למשך זמן רב עשויה להישאר הביטוי היחיד של התהליך.

בְּ לימפומות מדיאסטינליותבלוטות הלימפה של החלק העליון הקדמי והקדמי של המדיאסטינום ושורשי הריאות נפגעות לרוב.

אבחנה מבדלת מתבצעת עם שחפת ראשונית, סרקואידוזיס וגידולים ממאירים משניים של המדיאסטינום. בדיקת קרינה עשויה להועיל באבחון, שכן לימפומות ממאירות רגישות ברוב המקרים לטיפול בקרינה (תסמין "המסת השלג"). האבחנה הסופית נקבעת על ידי בדיקה מורפולוגית של החומר המתקבל מביופסיה של הגידול.

אבחון של ניאופלזמות ממאירות של המדיאסטינום הקדמי

השיטה העיקרית לאבחון ניאופלזמות ממאירות של המדיאסטינום היא צילום רנטגן. השימוש בבדיקת רנטגן מקיפה מאפשר ברוב המקרים לקבוע את הלוקליזציה של היווצרות הפתולוגית - המדיאסטינום או איברים ורקמות שכנות (ריאות, סרעפת, דופן בית החזה) ואת מידת התהליך.

לחובה שיטות רנטגןבדיקות של חולה עם גידול מדיסטינלי כוללות: - פלואורוסקופיה, רדיוגרפיה וטומוגרפיה של החזה, מחקר ניגודיות של הוושט.

פלואורוסקופיה מאפשרת לזהות "צל פתולוגי", לקבל מושג על מיקומו, צורתו, גודלו, ניידותו, עוצמתו, קווי המתאר, ולבסס את היעדר או נוכחות של פעימה של דפנותיו. במקרים מסוימים, ניתן לשפוט את הקשר בין הצל המזוהה לאיברים סמוכים (לב, אבי העורקים, סרעפת). הבהרת הלוקליזציה של הניאופלזמה מאפשרת במידה רבה לקבוע מראש את טיבו.

כדי להבהיר את הנתונים שהושגו במהלך פלואורוסקופיה, מתבצעת רדיוגרפיה. במקביל, מתבררים מבנה ההתכהות, קווי המתאר שלה והיחס של הניאופלזמה לאיברים ורקמות שכנות. ניגודיות של הוושט עוזרת להעריך את מצבו ולקבוע את מידת העקירה או הצמיחה של גידול מדיסטינלי.

שיטות מחקר אנדוסקופיות נמצאות בשימוש נרחב באבחון של גידולים מדיסטינליים. ברונכוסקופיה משמשת כדי לא לכלול לוקליזציה ברונכוגני של גידול או ציסטה, כמו גם כדי לקבוע אם גידול ממאיר פלש ל-mediastinum של קנה הנשימה ולסימפונות הגדולים. במהלך מחקר זה, ניתן לבצע ביופסיה של ניקור טרנסברונכיאלי או טרכיאלי של תצורות מדיסטינליות הממוקמות באזור התפצלות קנה הנשימה. במקרים מסוימים, מדיאסטינוסקופיה ווידאו-תוראקוסקופיה, שבה הביופסיה מתבצעת בשליטה חזותית, מתבררות כאינפורמטיביות מאוד. לקיחת חומר עבור היסטולוגי או בדיקה ציטולוגיתזה אפשרי גם עם ניקור טרנס-טורי או ביופסיית שאיפה המבוצעת תחת בקרת רנטגן.

אם יש בלוטות לימפה מוגדלות באזורים העל-פרקלביקולריים, הם עוברים ביופסיה, מה שמאפשר לקבוע את הנגעים הגרורתיים שלהם או לבסס מחלה מערכתית (סרקואידוזיס, לימפוגרנולומטוזיס וכו'). אם יש חשד לזפק המדיאסטינאלי, נעשה שימוש בסריקה של אזור הצוואר והחזה לאחר מתן יוד רדיואקטיבי. אם קיימת תסמונת דחיסה, נמדד לחץ ורידי מרכזי.

חולים עם גידולים מדיסטינליים עוברים בדיקת דם כללית וביוכימית, תגובת וסרמן (כדי לא לכלול את האופי העגבת של ההיווצרות), ותגובה עם אנטיגן טוברקולין. אם יש חשד לאכינוקוקוזיס, יש לציין את תגובת הלטקסגלוטינציה עם אנטיגן אכינוקוקלי. שינויים בהרכב המורפולוגי של דם היקפי נמצאים בעיקר בגידולים ממאירים (אנמיה, לויקוציטוזיס, לימפפניה, ESR מוגבר), מחלות דלקתיות ומערכתיות. אם יש חשד למחלות מערכתיות (לוקמיה, לימפוגרנולומטוזיס, רטיקולוסרקומטוזיס וכו'), כמו גם גידולים נוירוגניים לא בשלים, מבוצע ניקור מח עצם עם מחקר מיאלוגרמה.

טיפול בניאופלזמות ממאירות של המדיאסטינום הקדמי

טיפול בניאופלזמות ממאירות של המדיאסטינום- מבצעי. הסרת גידולים וציסטות מדיאסטינליות חייבות להיעשות מוקדם ככל האפשר, מכיוון שזוהי מניעת הממאירות שלהם או התפתחות תסמונת דחיסה. החריגים היחידים עשויים להיות ליפומות קטנות וציסטות קולומיות של קרום הלב בהעדר ביטויים קליניים ונטייה לעלייה שלהם. טיפול בגידולים ממאירים של המדיאסטינום בכל מקרה ספציפי דורש גישה אינדיבידואלית. בדרך כלל זה מבוסס על התערבות כירורגית.

השימוש בקרינה וכימותרפיה מיועד לרוב הגידולים הממאירים של המדיאסטינום, אך בכל מקרה ספציפי אופיים ותכולתם נקבעים על פי המאפיינים הביולוגיים והמורפולוגיים של תהליך הגידול ושכיחותו. הקרנות וכימותרפיה משמשות הן בשילוב עם טיפול כירורגי והן באופן עצמאי. ככלל, שיטות שמרניות מהוות את הבסיס לטיפול בשלבים מתקדמים של תהליך הגידול, כאשר ניתוח רדיקליבלתי אפשרי, כמו גם עבור לימפומות מדיאסטינליות. טיפול כירורגי לגידולים אלה יכול להיות מוצדק רק אם שלבים מוקדמיםמחלות כאשר התהליך משפיע באופן מקומי על קבוצה מסוימת של בלוטות לימפה, מה שלא כל כך נפוץ בפועל. IN השנים האחרונותטכניקת וידיאו-תוראקוסקופיה הוצעה והשתמשה בה בהצלחה. שיטה זו מאפשרת לא רק לדמיין ולתעד גידולים מדיסטינאליים, אלא גם להסיר אותם באמצעות מכשירים תוראקוסקופיים, מה שגורם לטראומה כירורגית מינימלית לחולים. התוצאות שהתקבלו מצביעות על היעילות הגבוהה של שיטת טיפול זו ועל האפשרות לבצע את ההתערבות גם בחולים עם מחלות נלוות קשות ורזרבות תפקודיות נמוכות.

החלק הקדמי של המדיאסטינום תופס תימוס(בלוטת תימוס). זה מתפקד ומתבטא בילדים גיל צעיר יותר. הוא מורכב משתי אונות, מכסה מלפנים לא רק את הכלים הגדולים של המדיאסטינום, אלא משתרע מטה אל הלב, עד הצוואר ואל הצדדים, מתקרב לשורשי הריאות. עם הגיל, הבלוטה מתנוונת. אצל מבוגר זה מיוצג על ידי צלחת רקמת חיבורעם תכלילים שומניים. בלוטת התימוס מסופקת בדם בעיקר מענפי עורק החלב הפנימי.

אורז. 119. טופוגרפיה של המדיאסטינום הקדמי לאחר ניתוק שני שקיות הצדר. 1 - א. carotis communis sinistra; 2 - א. subclavia sinistra; 3 - עצם הבריח; 4 - צלע; 5 - v. brachiocephalica sinistra; 6 - ארקוס אבי העורקים; 7 - א. pulmonalis sinistra; 8 - truncus pulmonalis (הקלה); 9 - ברונכוס שמאל; 10, 18 - נ. פרניקוס וא. pericardiacophrenica; 11 - אוזן שמאל של הלב (הקלה); 12 - שק פלאורלי שמאלי; 13 - קרום הלב; 14 - רקמה קדם-פלורלית (פאראפלורלית); 15 - ו. endotoracica; 16 - שק פלאורלי ימני; 17 - אוזן ימין של הלב (הקלה); 19 - v. cava superior; 20 - v. brachiocephalica dextra; 21 - בלוטת התימוס; 22 - truncus brachiocephalicus.

התסביך הקרדיווסקולרי תופס למעשה את כל שאר המדיאסטינום הקדמי. הכלים הגדולים מונחים בחלק העליון, והלב בתחתית. גם הלב וכלי הדם מוקפים למרחק מסוים בקרום הלב.

מֵסַב הַלֵב(פריקרדיום) הוא השק הסרוסי השלישי של חלל החזה. הוא מורכב משכבה שטחית (פריקרד) ושכבה פנימית עמוקה (אפיקרד). המעבר של עלה אחד למשנהו מתרחש לאורך הווריד הנבוב, אבי העורקים העולה, עורק הריאה, ורידי הריאה ועל הדופן האחורית של הפרוזדור השמאלי. האפיקרדיום מחובר היטב לשריר הלב ולכלים שהוא מקל עליו. חלל קרום הלב מכיל כמות קטנה של נוזל ויש לו מפרצים או סינוסים. הסינוס הרוחבי של קרום הלב (sinus transversus pericardii) ממוקם מאחורי אבי העורקים העולה ועורק הריאה. הכניסה אליו מימין נפתחת באדוקציה מימין ומאחור של הווריד הנבוב העליון ומשמאל וקדימה של אבי העורקים, והכניסה משמאל ממוקמת משמאל ומאחור לעורק הריאה. נוכחות של סינוס מאפשרת לעקוף את אבי העורקים ואת עורק הריאה מאחור. הסינוס האלכסוני של קרום הלב (sinus obliquus pericardii) ממוקם מאחורי הפרוזדור השמאלי, מוגבל לרוחב על ידי המעבר של קרום הלב לאפיקרד על הוורידים הריאתיים, הקודקוד מגיע לענף הימני של עורק הריאה. למטה הסינוס פתוח. הקיר האחורי של הסינוס האלכסוני הוא קרום הלב, צמוד לוושט ואבי העורקים היורד. סינוס זה יכול להיות מקום בו מצטברת מוגלה וקשה לנקז אותו. הסינוס הקדמי התחתון (sinus anterior inferior pericardii) ממוקם בנקודת המעבר של הקיר הקדמי של קרום הלב לתחתון. סינוס זה הוא המקום בו כמות הנוזלים הגדולה ביותר נאספת במהלך תפליט של פריקרדיטיס ודם במהלך פצעים.

שק הלב מסופק בדם מא. pericardiacophrenica, הנובעת מעורק החלב הפנימי ברמת החלל הבין-צלעי הראשון, וענפי קרום הלב של אבי העורקים. דם ורידי דרך vv. קרום הלב זורם לתוך מערכת הווריד הנבוב העליון. קרום הלב מועצב על ידי ענפי החזה-בטן, הוואגוס והעצבים הסימפתטיים.

לֵב(cor) הוא איבר שרירי חלול המורכב מימין, ורידי, חצי ושמאלי - עורק. כל חצי מורכב מאטריום ומחדר.

גבולות הלב, המוקרנים על הדופן הקדמית של בית החזה, הם כדלקמן: העליון עובר בגובה הסחוס של הצלע השלישית, הגבול הימני עוקב אחר עקומה הבולטת מימין לעצם החזה ב-1.5- 2.5 ס"מ ומשתרע מהקצה העליון של הסחוס של הצלע השלישית לקצוות התחתונים של הסחוס של הצלע החמישית, הגבול השמאלי עובר גם הוא לאורך עקומה המשתרעת באופן משמעותי משמאל לעצם החזה ובקודקוד החזה. הלב, לא מגיע רק 1 ס"מ לקו האמצעי ורץ מהסחוס של הצלע השלישית לחלל הבין-צלעי החמישי, הגבול התחתון מוקרן, ועוקב באלכסון דרך בסיס תהליך ה-xiphoid. פעימת הקודקוד של הלב נקבעת בחלל הבין-צלעי השמאלי החמישי 1.5 ס"מ מדיאלית מהקו האמצעי. הפרוזדור הימני, החדר הימני והחדר השמאלי מוקרנים על הדופן הקדמית של בית החזה בצורה של רצועה צרה. הפרוזדור השמאלי, חלק קטן מהחדר השמאלי והאטריום הימני פונים אל המדיאסטינום האחורי. בצמוד לסרעפת נמצאים החדר השמאלי, חלק קטן מהחדר הימני והאטריום הימני.

הלב מסופק בדם משני עורקים המתחילים בחלק הראשוני של אבי העורקים. עורק הלב השמאלי (a. coronaria sinistra) לאורך הגבול שבין הפרוזדור השמאלי לחדר מופנה אל המשטח האחורי של הלב, שם הוא מתפרץ עם העורק הימני של הלב. עובר מתחת לאוזן השמאלית, הוא מוריד את העורק הבין-חדרי הקדמי, הממוקם בהתאמה למחיצת הלב. עורק ימיןהלב (a. coronaria dextra) עוקב אחר מהלך העורק השמאלי, אך עוקב בכיוון ההפוך. ורידי הלב מלווים את העורקים. מתמזגים, הם יוצרים את הסינוס הכלילי, שזורם לאטריום הימני.

כלי הלימפה של הלב מיוצגים על ידי שלוש רשתות הקשורות לאנדוקרדיום, שריר הלב וקרום הלב. הלימפה מהלב זורמת לצמתים של התפצלות קנה הנשימה והחלק הקדמי העליון של המדיאסטינום.

העצבים של הלב מתבצעת על ידי ענפי הוואגוס והעצבים הסימפתטיים, ובמידה פחותה על ידי ענפי העצבים הפרניים. מענפי העצבים הללו נוצר מקלעת אבי העורקים-לב ועל הלב עצמו נוצרות המקלעות החוץ-לביות, ומענפיהן נוצרות המקלעות התוך-לביות.

בחלק העליון של המדיאסטינום הקדמי, מאחורי בלוטת התימוס, ישנם כלי דם גדולים השייכים למכלול הקרדיווסקולרי.

וריד נבוב מעולה(v. cava superior) נוצר ממפגש הוורידים הברכיוצפליים הימני והשמאלי כנגד האזור התת-סטרנלי של הסחוס של הצלע הראשונה מימין וממשיך למטה לאורך עצם החזה. בגובה הסחוס של הצלע השלישית, הווריד זורם לאטריום הימני. אורך הווריד הנבוב 4-5 ס"מ. הכלי מימין ומלפנים מרופד בצדר המדיאסטינום. החלק התחתון שלו מכוסה באפיקרדיום ונגיש מחלל קרום הלב. עצב הפרן הימני עובר לאורך הדופן הימני של הווריד עד לגובה הצלע השנייה, עד שהווריד נכנס לחלל הפריקרד. ליד האטריום על הקיר האחורי של הווריד הנבוב העליון, ברמה IV חוליה חזה, הפה של וריד האזיגוס (v. azygos) נפתח.

ורידים ברכיוצפלים(vv. brachiocephalicae) נוצרים ממפגש הוורידים הצוואריים והתת-שפתיים מאחורי המפרק הסטרנוקלביקולרי של הצד המקביל. מכאן הוריד הימני יורד כמעט אנכית כלפי מטה עם גזע קצר. הווריד השמאלי עוקב באלכסון מטה וימינה, מכסה מלפנים את הכלים הנמשכים מקשת אבי העורקים. הוא ממוקם מאחורי המנובריום של עצם החזה ורקמת בלוטת התימוס, חוצה את המדיאסטינום. Vv זורם לתוך הוורידים הברכיוצפליים. thymicae, thoracicae interna, thyreoideae inferior.

אבי העורקים עולה(aorta ascendens) יוצא מהחדר השמאלי בגובה החלל הבין-צלעי השלישי בקצה השמאלי של עצם החזה. הוא, מתכופף בקשת קדימה וימינה, עולה לרמת ההתקשרות של הסחוס של הצלע הימנית השנייה, שם הוא הופך לקשת. אורך אבי העורקים העולה 5-6 ס"מ. בחלקו הראשוני יש לו סיומת בולבוסית, ממנה עולים עורקי הלב. אבי העורקים העולה מימין, מלפנים ומאחור חלקית, עטוף באפיקרדיום וצמוד לחלל שק הלב. מימין לאבי העורקים נמצא הווריד הנבוב העליון, מופרד ממנו על ידי רווח בחלל קרום הלב המוביל אל הסינוס הרוחבי. עורק הריאה צמוד לאבי העורקים מלפנים ומשמאל. מאחוריו נמצא הסינוס הרוחבי של חדר הלב ומעליו הענף הימני של עורק הריאה והסמפונית הימנית.

קשת אבי העורקים(arcus aortae) עולה לרמה של החלל הבין-צלעי הראשון ועוקב דרך המדיאסטינום בחזרה ושמאלה, לכיוון הצד השמאלי של חוליית החזה IV, שם הוא עובר לאבי העורקים היורד. החצי האחורי של המשטח השמאלי של אבי העורקים מרופד בצדר. בחלקים הקדמיים, שכבת סיבים נדחסת בין הכלי לבין הצדר. הווריד הנבוב העליון צמוד לקשת מימין. מאחוריו ומימין לו נמצאים קנה הנשימה והוושט. מתחת לקשת אבי העורקים יש את המקום בו עורק הריאה מתחלק לענפים, ומעט מאחור, את הסימפון השמאלי והליגמנטום arteriosus (המחסום ductus arteriosus). בצד שמאל, קשת אבי העורקים נחצה על ידי עצבי הפרן והוואגוס השמאלי.

העורקים הברכיוצפליים, הצוואר המשותף השמאלי והעורקים התת-שפתיים השמאליים יוצאים מקשת אבי העורקים מימין לשמאל. העורק הברכיוצפלי (truncus brachiocephalicus) מתחיל משמאל קו אמצעהגוף ולכן, כשהוא עולה למעלה, הוא סוטה בו זמנית ימינה. לאחר שהגיע לרמה של מפרק sternoclavicular, כלי השיט מתחלק לעורקים הצוואריים המשותפים הימניים והתת-שפתיים. העורק הברכיוצפלי עובר לפני קנה הנשימה, חוצה אותו באלכסון. הצדר של המדיאסטינום צמוד לכלי מימין, הווריד הברכיוצפלי השמאלי חוצה אותו מלפנים ועורק הצוואר המשותף השמאלי ממוקם משמאל. עורק הצוואר המשותף השמאלי עולה על הצוואר ועובר משמאל לקנה הנשימה. הכלי מופרד מהשק הצדר השמאלי בשכבה קטנה של סיבים. עוד יותר שמאלה וקרוב יותר לעמוד השדרה, העורק התת-שוקי השמאלי יוצא מאבי העורקים. הוא עולה ומתפרש בקשת על הצלע הראשונה. העורק עובר משמאל לוושט ומימין בא במגע עם הצדר של המדיאסטינום. הקשת שלו עוקבת מול כיפת הצדר.

- קבוצה של ניאופלזמות הטרוגניות מבחינה מורפולוגית הממוקמות בחלל המדיסטינאלי של חלל החזה. התמונה הקלינית מורכבת מתסמינים של דחיסה או נביטה של ​​גידול מדיסטינלי לאיברים שכנים (כאב, תסמונת הווריד הנבוב העליון, שיעול, קוצר נשימה, דיספגיה) וביטויים כלליים (חולשה, חום, הזעה, ירידה במשקל). אבחון של גידולים מדיסטינאליים כולל צילום רנטגן, טומוגרפיה, בדיקה אנדוסקופית, ניקור טרנס-חזה או ביופסיית שאיפה. הטיפול בגידולים מדיאסטינליים הוא כירורגי; עבור ניאופלזמות ממאירות זה מתווסף עם הקרנות וכימותרפיה.

המרחב האנטומי של המדיאסטינום מוגבל מלפנים על ידי עצם החזה, עצם החזה הרטרוסטרנלית וסחוסי החוף; מאחור - פני השטח של עמוד השדרה החזי, הפאשיה הקדם-חולייתית וצוואר הצלעות; בצדדים - על ידי שכבות הצדר המדיסטינאלי, מתחת - על ידי הסרעפת, ומעל - על ידי מישור קונבנציונלי העובר לאורך הקצה העליון של המנובריום של עצם החזה. בגבולות המדיאסטינום נמצאים בלוטת התימוס, החלקים העליונים של הווריד הנבוב העליון, קשת אבי העורקים וענפיה, הגזע הברכיוצפלי, העורקים הצוואריים והתת-שפתיים, צינור הלימפה החזה, עצבים סימפטיים ומקלעותיהם, ענפים של עצב הוואגוס, תצורות פאסיאליות ותאיות, בלוטות הלימפה, הוושט, קרום הלב, התפצלות קנה הנשימה, עורקים וורידים ריאתיים וכו'. במדיאסטינום יש 3 קומות (עליון, אמצעי, תחתון) ו-3 חלקים (קדמי, אמצעי, אחורי. ). הרצפות והקטעים של המדיאסטינום תואמים את הלוקליזציה של ניאופלזמות הנובעות מהמבנים הממוקמים שם.

סיווג של גידולים מדיסטינליים

כל הגידולים המדיאסטינליים מחולקים לראשוניים (המתעוררים בתחילה בחלל המדיאסטינלי) ומשניים (גרורות של גידולים הממוקמים מחוץ לאמצעיסטינום).

גידולים מדיסטינליים ראשוניים נוצרים מרקמות שונות. על פי יצירתם, גידולים מדיסטינליים מחולקים ל:

• ניאופלזמות נוירוגניות (נוירינומות, נוירופיברומות, גנגליונאורומות, נוירומות ממאירות, פרגנליומות וכו')
• ניאופלזמות מזנכימליות (ליפומות, פיברומות, ליומיומות, המנגיומות, לימפנגיומות, ליפוסרקומה, פיברוסרקומה, ליומיוסרקומה, אנגיוסרקומה)
• ניאופלזמות לימפואידיות (לימפוגרנולומטוזיס, רטיקולוסרקומה, לימפוסרקומה)
• ניאופלזמות דיסמבריוגנטיות (טרטומות, זפק תוך חזה, סמינומות, כוריונפיתליומות)
• גידולים של התימוס (תימומה שפירה וממאירה).

כמו כן במדיאסטינום יש מה שנקרא pseudotumors (קונגלומרטים מוגדלים של בלוטות לימפה בשחפת וסרקואידוזיס בק, מפרצות של כלי דם גדולים וכו') וציסטות אמיתיות (ציסטות פריקרדיאליות קואלומיות, ציסטות אנרוגניות וברונכוגניות, ציסטות הידאטידיות).

IN מדיהסטינום מעולהלרוב מתגלים תיומות, לימפומות וזפק תת-סטרנלי; במדיאסטינום הקדמי - גידולים מזנכימליים, תיומות, לימפומות, טרטומות; באמצע mediastinum - ציסטות ברונכוגניות ופריקרדיאליות, לימפומות; במדיאסטינום האחורי - ציסטות אנטרוגניות וגידולים נוירוגניים.

תסמינים של גידולים מדיסטינליים

המהלך הקליני של גידולי מדיאסטינלי מחולק לתקופה אסימפטומטית ולתקופה של תסמינים חמורים. משך הקורס האסימפטומטי נקבע על פי מיקומם וגודלם של גידולים מדיאסטינליים, אופיים (ממאירים, שפירים), קצב הגדילה והיחסים עם איברים אחרים. גידולים אסימפטומטיים של המדיאסטינום הופכים בדרך כלל לממצא במהלך פלואורוגרפיה מונעת.

תקופת הביטויים הקליניים של גידולים מדיסטינאליים מאופיינת בתסמונות הבאות: דחיסה או פלישה איברים שכניםובדים, תסמינים כללייםותסמינים ספציפיים האופייניים לניאופלזמות שונות.

הביטויים המוקדמים ביותר של גידולים שפירים וממאירים של המדיאסטינום הם כאבים בחזה הנגרמים על ידי דחיסה או צמיחה של הגידול לתוך מקלעות העצבים או גזעי העצבים. הכאב הוא בדרך כלל עוצמתי בינוני ויכול להקרין לצוואר, לחגורת הכתפיים ולאזור הבין-שכפי.

גידולים של המדיאסטינום עם לוקליזציה בצד שמאל יכולים לדמות כאב הדומה אנגינה פקטוריס. כאשר גידול דוחס או פולש ל-mediastinum של הגזע הסימפטטי הגבולי, לעיתים קרובות מתפתח סימפטום של הורנר, כולל מיוזיס, פטוזיס של העפעף העליון, אנופטלמוס, הזעת דם והיפרמיה של הצד הפגוע של הפנים. אם יש לך כאבים בעצמות, אתה צריך לחשוב על נוכחות של גרורות.

דחיסה של גזעי הוורידים מתבטאת בעיקר במה שמכונה תסמונת הווריד הנבוב העליון (SVVC), שבה מופרעת יציאת הדם הוורידי מהראש ומחצי הגוף העליון. תסמונת SVC מאופיינת בכבדות ורעש בראש, כאבי ראש, כאבים בחזה, קוצר נשימה, ציאנוזה ונפיחות בפנים ובחזה, נפיחות של ורידי הצוואר ועלייה בלחץ ורידי מרכזי. במקרה של דחיסה של קנה הנשימה והסימפונות, מתרחשים שיעול, קוצר נשימה וצפצופים; עצב גרון חוזר - דיספוניה; ושט - דיספאגיה.

תסמינים כלליים של גידולים מדיאסטינליים כוללים חולשה, חום, הפרעות קצב, ברדיקרדיה וטכיקרדיה, ירידה במשקל, ארתרלגיה וצדר. ביטויים אלה אופייניים יותר לגידולים ממאירים של המדיאסטינום.

חלק מגידולי המדיאסטינלי מפתחים תסמינים ספציפיים. לפיכך, עם לימפומות ממאירות, הזעות לילה וגרד בעור נצפים. פיברוסרקומות מדיאסטינליות עשויות להיות מלווה בירידה ספונטנית ברמות הגלוקוז בדם (היפוגליקמיה). גנגליונאורומות ונוירובלסטומות מדיסטינאליות יכולות לייצר נוראדרנלין ואפינפרין, מה שמוביל להתקפות של יתר לחץ דם. לפעמים הם מפרישים פוליפפטיד וסואינטסטינאלי שגורם לשלשולים. עם זפק בלוטת התריס תוך חזה, תסמינים של תירוטוקסיקוזיס מתפתחים. מיאסטניה גרביס מתגלה ב-50% מהחולים עם תיומה.

אבחון של גידולים מדיסטינליים

מגוון הביטויים הקליניים לא תמיד מאפשר לרופאי ריאות ולמנתחי בית החזה לאבחן גידולים מדיסטינאליים על סמך אנמנזה ובדיקה אובייקטיבית. לכן, שיטות אינסטרומנטליות ממלאות תפקיד מוביל בזיהוי גידולים מדיסטינליים.

בדיקת רנטגן מקיפה ברוב המקרים מאפשרת לקבוע בבירור את מיקומו, צורתו וגודלו של הגידול המדיאסטינאלי ואת היקף התהליך. בדיקות חובה לחשודים בגידולים מדיסטינאליים כוללות צילום חזה, צילום רנטגן פוליפוזיציה וצילום רנטגן של הוושט. נתוני רנטגן מתבררים באמצעות CT חזה, MRI או MSCT של הריאות.

בין שיטות האבחון האנדוסקופיות לגידולים מדיסטינאליים, נעשה שימוש ברונכוסקופיה, מדיאסטינוסקופיה ווידיאוטורקוסקופיה. בעת ביצוע ברונכוסקופיה, לוקליזציה ברונכוגני של גידולים ופלישת גידולים של המדיאסטינום של קנה הנשימה וסמפונות גדולים אינם נכללים. כמו כן במהלך המחקר, ניתן לבצע ביופסיה טרנסטראכיאלית או טרנסברונכיאלית של גידול מדיאסטינלי.

במקרים מסוימים, נטילת דגימות של רקמה פתולוגית מתבצעת באמצעות שאיבת חזה או ביופסיית ניקור, המתבצעת בהנחיית אולטרסאונד או רנטגן. השיטות המועדפות להשגת חומר למחקר מורפולוגי הן מדיאסטינוסקופיה ותורקוסקופיה אבחנתית, המאפשרות ביופסיה בשליטה חזותית. במקרים מסוימים, קיים צורך לבצע כריתת חזה פאראסטרנלית (mediastinotomy) לצורך רוויזיה וביופסיה של המדיאסטינום.

אם יש בלוטות לימפה מוגדלות באזור הסופרקלביקולרי, מבצעים ביופסיה טרום קנה מידה. במקרה של תסמונת הווריד הנבוב העליון, CVP נמדד. אם יש חשד לגידולים לימפואידים של המדיאסטינום, מבצעים ניקור מח עצם עם בדיקת מיאלוגרמה.

טיפול בגידולים מדיסטינליים

על מנת למנוע ממאירות והתפתחות תסמונת דחיסה, יש להסיר את כל הגידולים המדיאסטינליים מוקדם ככל האפשר. להסרה רדיקלית של גידולים מדיסטינליים, משתמשים בשיטות חזה או פתוחות. כאשר הגידול ממוקם רטרוסטרנלית ודו-צדדית, סטרנוטומיה אורכית משמשת בעיקר כגישה כירורגית. עבור לוקליזציה חד צדדית של הגידול המדיאסטינלי, נעשה שימוש בחזה אנטירולטרלי או לרוחב.

חולים עם רקע סומטי כללי חמור יכולים לעבור שאיבת אולטרסאונד טרנס-חזה של גידול מדיסטינלי. במקרה של תהליך ממאיר במדיאסטינום, מתבצעת הסרה רדיקלית ממושכת של הגידול או הסרה פליאטיבית של הגידול על מנת לפרק את איברי המדיאסטינום.

שאלת השימוש בקרינה וכימותרפיה עבור גידולים ממאירים של המדיאסטינום מוכרעת על סמך אופיו, השכיחות והמאפיינים המורפולוגיים של תהליך הגידול. טיפול בקרינה וכימותרפיה משמשים הן באופן עצמאי והן בשילוב עם טיפול כירורגי.

ניתוחי המדיאסטינלי, אחד מענפי הכירורגיה הצעירים ביותר, זכה להתפתחות משמעותית עקב התפתחות בעיות הרדמה, טכניקות כירורגיות, אבחון תהליכים מדיסטינליים שונים וניאופלזמות. חָדָשׁ שיטות אבחוןלאפשר לא רק לקבוע במדויק את הלוקליזציה של היווצרות הפתולוגית, אלא גם לאפשר להעריך את המבנה והמבנה של המוקד הפתולוגי, כמו גם להשיג חומר לאבחון פתומורפולוגי. השנים האחרונות מתאפיינות בהרחבת ההתוויות לטיפול כירורגי במחלות מדיאסטינליות, בפיתוח שיטות טיפול חדשות יעילות ביותר, נמוכות טראומטיות, שהכנסתן שיפרה את תוצאות ההתערבויות הכירורגיות.

סיווג מחלת מדיאסטינלית.

• פציעות מדיאסטינליות:

1. טראומה סגורה ופצעים של המדיאסטינום.

2. פגיעה בצינור הלימפה החזה.

• ספציפי ולא ספציפי תהליכים דלקתייםבמדיאסטינום:

1. אדניטיס שחפת של המדיאסטינום.

2. דלקת מדיה לא ספציפית:

א) mediastinitis קדמית;

ב) דלקת מדיה אחורית.

על פי הקורס הקליני:

א) mediastinitis חריפה לא מוגלתית;

ב) mediastinitis חריפה מוגלתית;

ב) mediastinitis כרונית.

• ציסטות מדיאסטינליות.

1. מולד:

א) ציסטות פריקרדיאליות קולומיות;

ב) דלקת לימפה ציסטית;

ב) ציסטות ברונכוגניות;

ד) טרטומות

ד) מהעובר העוברי של המעי הקדמי.

2. נרכש:

א) ציסטות לאחר המטומה בקרום הלב;

ב) ציסטות שנוצרו כתוצאה מהתפוררות של גידול קרום הלב;

ד) ציסטות מדיאסטינליות הנובעות מאזורי הגבול.

• גידולים מדיסטינליים:

1. גידולים הנובעים מאיברי המדיאסטינום (וושט, קנה הנשימה, סימפונות גדולים, לב, תימוס וכו');

2. גידולים הנובעים מדפנות המדיאסטינום (גידולים של דופן בית החזה, סרעפת, פלאורה);

3. גידולים הנובעים מרקמות המדיאסטינום וממוקמים בין איברים (גידולים חוץ איברים). גידולים מהקבוצה השלישית הם גידולים אמיתיים של המדיאסטינום. הם מחולקים על פי היסטוגנזה לגידולים של רקמת עצב, רקמת חיבור, כלי דם, רקמת שריר חלק, רקמה לימפואידית ומזנכיים.

א גידולים נוירוגנים (15% ממיקום זה).

I. גידולים הנובעים מרקמת עצבים:

א) סימפטוניורומה;

ב) ganglioneuroma;

ב) pheochromocytoma;

ד) כימוקטומה.

II. גידולים הנובעים ממעטפות עצבים.

א) נוירומה;

ב) נוירופיברומה;

ב) סרקומה נוירוגני.

ד) שוואנומות.

ד) גנגליונאורומות

ה) neurilemmomas

ב. גידולי רקמת חיבור:

א) פיברומה;

ב) כונדרום;

ב) אוסטאוכונדרומה של המדיאסטינום;

ד) ליפומה וליפוסרקומה;

ד) גידולים הנובעים מכלי דם (שפירים וממאירים);

ה) מיקסומות;

ז) היברנומות;

ה) גידולים מרקמת שריר.

ב. גידולים של בלוטת התימוס:

א) תיומה;

ב) ציסטות בתימוס.

ד. גידולים מרקמת רשתית:

א) לימפוגרנולומטוזיס;

ב) לימפוסרקומה ורטיקולוסרקומה.

E. גידולים מרקמות חוץ רחמיות.

א) זפק רטרוסטרנל;

ב) זפק תוך חזה;

ב) אדנומה של בלוטת התריס.

המדיאסטינום הוא תצורה אנטומית מורכבת הממוקמת באמצע חלל בית החזה, סגורה בין השכבות הפריאטליות, עמוד השדרה, עצם החזה והסרעפת התחתונה, המכילה סיבים ואיברים. היחסים האנטומיים של האיברים במדיאסטינום מורכבים למדי, אך הידע בהם הוא חובה והכרחי מנקודת המבט של הדרישות למתן טיפול כירורגי לקבוצת חולים זו.

המדיאסטינום מחולק לקדמי ואחורי. הגבול המקובל ביניהם הוא המישור הקדמי הנמשך דרך שורשי הריאות. במדיאסטינום הקדמי יש: בלוטת התימוס, חלק מקשת אבי העורקים עם ענפים, הווריד הנבוב העליון עם מקורותיו (וורידים brachiocephalic), הלב והפריקרד, חלק החזה של עצבי הוואגוס, עצבי הפרן, קנה הנשימה. והקטעים הראשוניים של הסמפונות, מקלעות עצבים, בלוטות הלימפה. במדיאסטינום האחורי יש: אבי העורקים היורד, אזיגוס וורידים צועניים למחצה, הוושט, החלק החזה של עצבי הוואגוס מתחת לשורשי הריאות, צינור הלימפה החזה ( אזור בית החזה), גזע סימפטי גבול עם עצבים splanchnic, מקלעות עצבים, בלוטות לימפה.

כדי לבסס אבחנה של המחלה, לוקליזציה של התהליך, הקשר שלו לאיברים שכנים, בחולים עם פתולוגיה מדיסטינית, תחילה יש צורך לבצע בדיקה קלינית מלאה. יש לציין כי המחלה היא בשלבים הראשוניםהוא אסימפטומטי, ותצורות פתולוגיות הן ממצא מקרי במהלך פלואורוסקופיה או פלואורוגרפיה.

התמונה הקלינית תלויה במיקום, בגודל ובמורפולוגיה של התהליך הפתולוגי. בדרך כלל, חולים מתלוננים על כאב באזור החזה או הלב, אזור בין השכמה. לעתים קרובות כְּאֵבקודמת לה תחושת אי נוחות, המתבטאת בתחושת כובד או היווצרות זרה בחזה. קוצר נשימה וקשיי נשימה נצפים לעתים קרובות. כאשר הווריד הנבוב העליון נדחס, ניתן להבחין בציאנוזה של עור הפנים ובחצי הגוף העליון ונפיחותם.

כאשר בודקים את האיברים המדיאסטינליים, יש צורך לבצע הקשה והאזנה יסודיים ולקבוע את תפקוד הנשימה החיצונית. חשובים במהלך הבדיקה הם מחקרים אלקטרו-פונוקרדיוגרפיים, נתוני א.ק.ג ומחקרי רנטגן. רדיוגרפיה ופלואורוסקופיה מתבצעות בשתי תחזיות (ישירה ולרוחב). כאשר מזוהה מוקד פתולוגי, מבוצעת טומוגרפיה. המחקר, במידת הצורך, מתווסף עם pneumomediastinography. אם יש חשד להימצאות של זפק תת-סטרנלי או בלוטת התריס חריגה, אולטרסאונדוסינטיגרפיה עם I-131 ו-Tc-99.

בשנים האחרונות, כאשר בודקים חולים, נעשה שימוש נרחב בשיטות מחקר אינסטרומנטליות: תורקוסקופיה ומדיאסטינוסקופיה עם ביופסיה. הם מאפשרים הערכה ויזואלית של הצדר המדיסטינאלי, בחלקו את איברי המדיאסטינלי, ואיסוף חומר לבדיקה מורפולוגית.

נכון להיום, השיטות העיקריות לאבחון מחלות מדיסטינליות, יחד עם רדיוגרפיה, הן טומוגרפיה ממוחשבת ותהודה מגנטית גרעינית.

תכונות של מהלך מחלות בודדות של האיברים המדיסטינליים:

נזק ל-mediastinum.

שכיחות - 0.5% מכלל הפצעים החודרים בחזה. הנזק מתחלק לפתוח וסגור. תכונות הקורס הקליני נגרמות על ידי דימום עם היווצרות של המטומה ודחיסה של איברים, כלי דם ועצבים.

סימנים של המטומה מדיאסטינלית: קוצר נשימה קל, ציאנוזה קלה, נפיחות של ורידי הצוואר. צילום רנטגן מראה התכהות של המדיאסטינום באזור ההמטומה. לעתים קרובות מתפתחת המטומה על רקע אמפיזמה תת עורית.

כאשר עצבי הוואגוס נטמעים בדם, מתפתחת תסמונת ואגלית: אי ספיקת נשימה, ברדיקרדיה, הידרדרות במחזור הדם ודלקת ריאות קונפלואנטית.

טיפול: שיכוך כאבים מספק, שמירה על פעילות הלב, טיפול אנטיבקטריאלי ותסמיני. עם אמפיזמה מדיהסטינית מתקדמת, יש לציין ניקוב של הצדר ורקמות תת עוריות של החזה והצוואר עם מחטים קצרות ועבות להסרת אוויר.

כאשר המדיאסטינום נפגע, התמונה הקלינית משלימה על ידי התפתחות של hemothorax וה-hemothorax.

טקטיקות כירורגיות אקטיביות מיועדות לפגיעה מתקדמת בתפקוד נשימתי חיצוני ודימום מתמשך.

נזק לצינור הלימפה החזה יכול להתרחש עם:

1. 1. פגיעה בחזה סגור;
2. 2. פצעי סכין וירי;
3. 3. במהלך ניתוחים תוך חזה.

ככלל, הם מלווים קשות ו סיבוך מסוכןכילותורקס. אם לא מצליח טיפול שמרניתוך 10-25 ימים, יש צורך בטיפול כירורגי: קשירת צינור הלימפה החזה מעל ומתחת לפציעה, במקרים נדירים, תפירה פריאטלית של פצע הצינור, השתלה לתוך וריד האזיגוס.

מחלות דלקתיות.

Mediastinitis חריפה לא ספציפית- דלקת של רקמת המדיאסטינלית הנגרמת על ידי זיהום לא ספציפי מוגלתי.

מדיאסטיניטיס חריפה יכולה להיגרם מהסיבות הבאות.

1. פציעות מדיסטינליות פתוחות.
   1. סיבוכים של ניתוחים באיברים המדיסטינליים.
   2. התפשטות מגע של זיהום מאיברים ומחללים סמוכים.
   3. התפשטות גרורתית של זיהום (המטוגנית, לימפוגנית).
   4. ניקוב של קנה הנשימה והסמפונות.
   5. ניקוב הוושט (קרע טראומטי וספונטני, נזק אינסטרומנטלי, נזק על ידי גופים זרים, התפוררות הגידול).

התמונה הקלינית של mediastinitis חריפה מורכבת משלושה מתחמי סימפטומים עיקריים, שחומרתם המשתנה מובילה למגוון ביטויים קליניים שלה. תסביך הסימפטומים הראשון משקף את הביטויים של חריפה חמורה זיהום מוגלתי. השני קשור ל ביטוי מקומימיקוד מוגלתי. תסביך הסימפטומים השלישי מאופיין בתמונה הקלינית של נזק או מחלה שקדמה להתפתחות המדיאסטיניטיס או שהייתה הגורם לה.

ביטויים כלליים של mediastinitis: חום, טכיקרדיה (דופק - עד 140 פעימות לדקה), צמרמורות, ירידה בלחץ הדם, צמא, יובש בפה, קוצר נשימה עד 30 - 40 לדקה, אקרוציאנוזה, תסיסה, אופוריה עם מעבר לאדישות .

עם מורסות מוגבלות של mediastinum האחורי, הכי הרבה סימפטום שכיחהוא דיספאגיה. ייתכן שיעול נובח יבש עד חנק (מעורבות קנה הנשימה), צרידות קול (מעורבות העצב החוזר), וכן תסמונת הורנר - אם התהליך מתפשט לגזע העצב הסימפטטי. תנוחת המטופל מאולצת, יושבת למחצה. תיתכן נפיחות בצוואר ובחזה העליון. במישוש עלול להיווצר קרפיטוס עקב אמפיזמה תת עורית, כתוצאה מפגיעה בוושט, ברונכוס או בקנה הנשימה.

סימנים מקומיים: כאבים בחזה הם הסימן הקדום והמתמשך ביותר ל-mediastinitis. הכאב מתגבר בעת בליעה וזריקת הראש לאחור (סימפטום של רומנוב). לוקליזציה של הכאב משקפת בעיקר את לוקליזציה של המורסה.

תסמינים מקומיים תלויים במיקום התהליך.

Mediastinitis קדמית	דלקת מדיה אחורית
כאב בחזה	כאב בחזה המקרין לתוך החלל הבין-שכיתי
כאב מוגבר בעת הקשה על עצם החזה	כאב מוגבר עם לחץ על תהליכי עמוד השדרה
כאב מוגבר בעת הטיית הראש - סימפטום של Gehrke	כאב מוגבר בעת בליעה
דביקות באזור עצם החזה	פסטוסיות באזור חוליות החזה
תסמינים של דחיסה של הווריד הנבוב העליון: כאב ראש, טינטון, ציאנוזה של הפנים, נפיחות של ורידי הצוואר	תסמינים של דחיסה של הוורידים הזוגיים והצועניים למחצה: התרחבות הוורידים הבין צלעיים, תפליט בצדר ובפריקרד
עם CT ו-NMR - אזור כהה בהקרנה של המדיאסטינום הקדמי	עם CT ו-NMR - אזור כהה בהקרנה של המדיאסטינום האחורי
צילום רנטגן - צל במדיאסטינום הקדמי, נוכחות אוויר	צילום רנטגן - צל במדיאסטינום האחורי, נוכחות אוויר

כאשר מטפלים ב- mediastinitis, נעשה שימוש בטקטיקות כירורגיות אקטיביות, ולאחר מכן ניקוי רעלים אינטנסיבי, טיפול אנטיבקטריאלי וממריץ חיסוני. הטיפול הכירורגי מורכב ממתן גישה מיטבית, חשיפת האזור הפגוע, תפירת הקרע, ניקוז המדיאסטינום וחלל הצדר (במידת הצורך) ומריחת צינור גסטרוסטומיה. התמותה ב-mediastinitis מוגלתית חריפה היא 20-40%. בעת ניקוז המדיאסטינום עדיף להשתמש בשיטה של ​​N.N Kanshin (1973): ניקוז המדיאסטינום עם ניקוז צינורי, ולאחר מכן שטיפה חלקית בתמיסות חיטוי ושאיבה אקטיבית.

מדיאסטיניטיס כרוניתמחולק לאספטי ומיקרוביאלי. אספטים כוללים אידיופטיים, פוסט-המוררגיים, קוניוטים, ראומטיים, דיסמטבוליים. מחלות מיקרוביאליות מחולקות לא ספציפיות וספציפיות (עגבת, שחפת, מיקוטית).

המשותף ל-mediastinitis כרוני הוא האופי היצרני של דלקת עם התפתחות טרשת של רקמת המדיאסטינלית.

מדיאסטיניטיס אידיופטית (mediastinitis fibrous, mediastinal fibrosis) היא בעלת החשיבות הכירורגית הגדולה ביותר. בצורה מקומית, סוג זה של mediastinitis דומה לגידול או ציסטה mediastinal. בצורה המוכללת, פיברוזיס מדיאסטינלי משולבת עם פיברוזיס retroperitoneal, דלקת בלוטת התריס סיבית ופסאודוטומור אורביטלי.

התמונה הקלינית נקבעת על פי מידת הדחיסה של האיברים המדיסטינליים. תסמונות המדור הבאות מזוהות:

1. תסמונת הווריד הנבוב מעולה
2. תסמונת דחיסת ורידים ריאתיים
3. תסמונת טרכאוברונכיאלית
4. תסמונת הוושט
5. תסמונת כאב
6. תסמונת דחיסת עצב

הטיפול ב-mediastinitis כרוני הוא בעיקר שמרני ותסמיני. אם הגורם ל-mediastinitis נקבע, חיסולו מוביל לריפוי.

גידולים מדיסטינליים.כל הסימפטומים הקליניים שונים תצורות נפחיותהמדיאסטינום מתחלק בדרך כלל לשלוש קבוצות עיקריות:

1. תסמינים מהאיברים המדיאסטינליים, דחוסים על ידי הגידול;

2. תסמינים של כלי דםהנובע עקב דחיסה של כלי דם;

3. תסמינים נוירוגנים המתפתחים עקב דחיסה או הנבטה של ​​גזעי עצבים

תסמונת הדחיסה באה לידי ביטוי כדחיסה של האיברים המדיסטינליים. קודם כל, ורידי ה-brachiocephalic ו- superior vena cava נדחסים - תסמונת הווריד הנבוב העליון. עם צמיחה נוספת, דחיסה של קנה הנשימה והסמפונות הוא ציין. זה מתבטא בשיעול וקוצר נשימה. כאשר הוושט נדחס, הבליעה ומעבר המזון נפגעים. כאשר הגידול של העצב החוזר נדחס, הפרעות פונציה, שיתוק מיתר הקול בצד המתאים. כאשר העצב הפרני נדחס, המחצית המשותקת של הסרעפת עומדת גבוה.

כאשר הגזע הסימפתטי הגבול נדחס, תסמונת הורנר גורמת לצניחת העפעף העליון, היצרות האישון ונסיגת גלגל העין.

הפרעות נוירואנדוקריניות מתבטאות בצורה של נזק למפרקים, הפרעות בקצב הלב והפרעות בתחום הרגשי-רצוני.

הסימפטומים של גידולים מגוונים. התפקיד המוביל באבחון, במיוחד בשלבים המוקדמים לפני הופעת התסמינים הקליניים, שייך לטומוגרפיה ממוחשבת ולשיטות רנטגן.

אבחון דיפרנציאלי של גידולים מדיסטינליים עצמם.

		מקום		תוֹכֶן		ממאירות	צְפִיפוּת
טראטומה	הגידול השכיח ביותר של המדיאסטינום	מדיאסטינום קדמי	משמעותי	קרום רירי, שומן, שיער, יסודות איברים	לְהַאֵט		אֵלַסטִי
נוירוגני	השני בשכיחותו	מדיהסטינום אחורית	משמעותי	הוֹמוֹגֵנִי	לְהַאֵט			מְעוּרפָּל
רקמת חיבור	שלישית בשכיחותה	שונים, לרוב מדיאסטינום קדמי	שׁוֹנִים	הוֹמוֹגֵנִי	לְהַאֵט
ליפומה, היברנומה		שׁוֹנִים	שׁוֹנִים	מבנה מעורב	לְהַאֵט			מְעוּרפָּל
המנגיומה, לימפנגיומה		שׁוֹנִים						מְעוּרפָּל

תיומות (גידולים של התימוס) אינם מסווגים כגידולים מדיסטינליים עצמם, אם כי הם נחשבים יחד איתם בשל המוזרויות של לוקליזציה. הם יכולים להתנהג גם בגידולים שפירים וגם בגידולים ממאירים, ונותנים גרורות. הם מתפתחים מרקמת אפיתל או לימפה של הבלוטה. לעתים קרובות מלווה בהתפתחות של מיאסטניה גרביס. הווריאציה הממאירה מתרחשת פי 2 יותר, היא בדרך כלל חמורה מאוד ומובילה במהירות למוות של החולה.

טיפול כירורגי מתאים:

1. עם אבחנה מבוססת וחשד לגידול או ציסטה מדיסטינלית;
2. עבור mediastinitis חריפה מוגלתית, גופים זרים ב-mediastinum הגורמים לכאב, hemoptysis או suppuration בקפסולה.

הניתוח אסור ל:

1. גרורות מרוחקות לאיברים אחרים או בלוטות לימפה צוואר הרחם והבית השחי;
2. דחיסה של הווריד הנבוב העליון עם מעבר ל-mediastinum;
3. שיתוק מתמשך של מיתר הקול בנוכחות גידול ממאיר, המתבטא בצרידות;
4. הפצה של גידול ממאיר עם התרחשות של דלקת רחם דימומית;
5. המצב החמור הכללי של המטופל עם תסמינים של קצ'קסיה, אי ספיקת כבד-כליות, אי ספיקת ריאות ואי ספיקת לב.

יש לציין כי בבחירת היקף ההתערבות הכירורגית בחולי סרטן, יש לקחת בחשבון לא רק את דפוס הגדילה והיקף הגידול, אלא גם את מצבו הכללי של החולה, גילו ומצבם של האיברים החיוניים.

טיפול כירורגי בגידולים ממאירים של המדיאסטינום נותן תוצאות גרועות. מחלת הודג'קין ורטיקולוסרקומה מגיבות היטב לטיפול בקרינה. עבור גידולים מדיסטינליים אמיתיים (טראטובלסטומות, נוירומות, גידולי רקמת חיבור), טיפול בקרינה אינו יעיל. גם שיטות כימותרפיה לטיפול בגידולים אמיתיים ממאירים של המדיאסטינום אינן יעילות.

דלקת מדיה מוגלתית דורשת התערבות כירורגית דחופה כדרך היחידה להציל את החולה, ללא קשר לחומרת מצבו.

כדי לחשוף את המדיאסטינום הקדמי והאחורי ואת האיברים הממוקמים שם, נעשה שימוש בגישות כירורגיות שונות: א) דיסקציה אורכית מלאה או חלקית של עצם החזה; ב) דיסקציה רוחבית של עצם החזה, שבה שני חללי הצדר נפתחים; ג) ניתן לפתוח את המדיסטינום הקדמי והאחורי דרך חלל הצדר השמאלי והימני; ד) דיאפרגמוטומיה עם ובלי פתיחה חלל הבטן; ה) פתיחת המדיאסטינום דרך חתך בצוואר; ו) את המדיאסטינום האחורי ניתן לחדור חוץ-פלאורלית מאחור לאורך המשטח הצדי של עמוד השדרה עם כריתה של ראשי מספר צלעות; ז) ניתן להכניס את המדיסטינום בצורה חוץ-פלאורלית לאחר כריתה של הסחוסים בחזה, ולעיתים עם כריתה חלקית של עצם החזה.

שיקום. בחינת כושר עבודה.

בדיקה קלינית של חולים

כדי לקבוע את יכולתם של המטופלים לעבוד, נעשה שימוש בנתונים קליניים כלליים עם גישה מחייבת לכל אדם שנבדק. במהלך הבדיקה הראשונית יש לקחת בחשבון נתונים קליניים, אופי התהליך הפתולוגי - מחלה או גידול, גיל, סיבוכים מהטיפול ובנוכחות גידול - גרורות אפשריות. מקובל להטיל נכות לפני החזרה לעבודה מקצועית. עבור גידולים שפירים לאחר טיפול רדיקלי, הפרוגנוזה חיובית. הפרוגנוזה לגידולים ממאירים גרועה. גידולים ממקור mesenchymal נוטים להישנות ולאחר מכן ממאירות.

לאחר מכן, יש חשיבות לרדיקליות הטיפול ולסיבוכים לאחר הטיפול. סיבוכים כאלה כוללים לימפוסטזיס של הגפיים, כיבים trophic לאחר טיפול בקרינה, הפרות של תפקוד האוורור של הריאות.

שאלות בקרה

1. 1. סיווג מחלות מדיאסטינליות.
2. 2. תסמינים קליניים של גידולים מדיסטינליים.
3. 3. שיטות לאבחון גידולים מדיסטינליים.
4. 4. אינדיקציות והתוויות נגד לטיפול כירורגי בגידולים ובציסטות מדיאסטינליות.
5. 5. גישות אופרטיביות למדיאסטינום הקדמי והאחורי.
6. 6. גורמים ל-mediastinitis מוגלתי.
7. 7. מרפאה של mediastinitis מוגלתית.
8. 8. שיטות לפתיחת כיבים עם מדיאסטיניטיס.
9. 9. תסמינים של קרע בוושט.

10. עקרונות טיפול בקרעים בוושט.

11. גורמים לפגיעה בצינור הלימפה החזה.

12. מרפאת Chylothorax.

13. גורמים ל-mediastinitis כרונית.

14. סיווג גידולי מדיאסטינלי.

משימות מצב

1. מטופלת בת 24 אושפזה עם תלונות על עצבנות, הזעה, חולשה ודפיקות לב. חולה שנתיים. בלוטת התריס אינה מוגדלת. החלפה בסיסית +30%. בדיקה גופנית של המטופל לא העלתה פתולוגיה כלשהי. בדיקת רנטגן מגלה מבנה מעוגל 5X5 ס"מ עם גבולות ברורים במדיאסטינום הקדמי בגובה הצלע השניה מימין, רקמת הריאה שקופה.

אילו מחקרים נוספים נדרשים כדי להבהיר את האבחנה? מה הטקטיקה שלך בטיפול בחולה?

2. מטופל, בן 32. לפני שלוש שנים פתאום הרגשתי כאב בזרוע ימין. היא טופלה בפיזיותרפיה - הכאבים פחתו, אך לא חלפו לחלוטין. לאחר מכן, הבחנתי בהיווצרות גבשושית צפופה בצד ימין של הצוואר באזור העל-פרקלביקולרי. במקביל התגברו הכאבים בצד ימין של הפנים והצוואר. במקביל הבחנתי בהיצרות של פיסורה כף היד הימנית וחוסר הזעה בצד ימין של הפנים.

בבדיקה התגלו באזור עצם הבריח הימני גידול צפוף, גבשושי ובלתי תנועתי והתרחבות של החלק הוורידי השטחי של חצי הגוף העליון מלפנים. ניוון קל וירידה בכוח השרירים בחגורת הכתפיים הימנית ובגפה העליונה. קהות של צליל הקשה על קודקוד הריאה הימנית.

על איזה סוג של גידול אתה יכול לחשוב? איזה מחקר נוסף נדרש? מה הטקטיקה שלך?

3. מטופל, בן 21. היא התלוננה על תחושת לחץ בחזה. מבחינה רדיולוגית, מימין, צמודה צללית נוספת לחלק העליון של הצל המדיאסטינל מלפנים. קו המתאר החיצוני של הצל הזה ברור, הפנימי מתמזג עם הצל של המדיאסטינום.

על איזו מחלה אתה יכול לחשוב? מה הטקטיקה שלך בטיפול בחולה?

4. במהלך 4 החודשים האחרונים, המטופל פיתח כאבים עמומים בהיפוכונדריום הימני, המלווים בשינויים דיספאגיים מתגברים. בדיקת רנטגן מימין גילתה צל בריאה הימנית, הנמצאת מאחורי הלב, עם קווי מתאר ברורים בקוטר של כ-10 ס"מ. הוושט ברמה זו דחוס, אך הקרום הרירי שלו אינו משתנה. דחיסה מעל נצפה עיכוב ארוךבוושט.

מהי האבחנה והטקטיקות המשוערות שלך?

5. מטופל בן 72 מיד לאחר פיברוגסטרוסקופיה פיתח כאבים תת-סטרנליים ונפיחות באזור הצוואר מימין.

על איזה סיבוך אתה יכול לחשוב? אילו מחקרים נוספים תבצעו כדי להבהיר את האבחנה? מה הטקטיקה והטיפול שלך?

6. חולה 60 שנים. לפני יממה בבית החולים הוסרה עצם דג ברמה C 7. לאחר מכן הופיעה נפיחות באזור הצוואר, טמפרטורה עד 38°, ריור בשפע, מישוש מימין החל לזהות הסתננות של 5X2 ס"מ, כואב. סימני רנטגן של פלגמון של הצוואר והתרחבות הגוף המדיאסטינל מלמעלה.

מה האבחנה והטקטיקה שלך?

1. כדי להבהיר את האבחנה של זפק תוך חזה, יש צורך לבצע את שיטות הבדיקה הנוספות הבאות: pneumomediastinography - על מנת להבהיר את המיקום והגודל המקומי של הגידולים. מחקר ניגודיות של הוושט - לזיהוי תזוזה של איברים מדיסטינאליים ועקירה של גידולים במהלך הבליעה. בדיקה טומוגרפית - על מנת לזהות היצרות או דחיפה הצידה של הווריד על ידי ניאופלזמה; סריקה ומחקר רדיואיזוטופים של תפקוד בלוטת התריס עם יוד רדיואקטיבי. ביטויים קליניים של תירוטוקסיקוזיס קובעים את האינדיקציות לטיפול כירורגי. הסרת זפק רטרוסטרנלית במיקום זה היא פחות טראומטית להתבצע בגישה צווארית, בהתאם להמלצות V.G. Nikolaev לחצות את שרירי sternohyoid, sternohyoid ו-sternocleidomastoid. אם קיים חשד לאיחוי של הזפק עם הרקמות הסובבות, תיתכן גישה דרך החזה.

2. אפשר לחשוב על גידול נוירוגני של המדיאסטינום. לצד בדיקה קלינית ונוירולוגית יש צורך ברדיוגרפיה בהקרנות ישירות ולרוחב, טומוגרפיה, pneumomediastinography, pneumothorax אבחנתי, angiocardiopulmography. על מנת לזהות הפרעות של הסימפטיים מערכת עצביםנעשה שימוש במבחן האבחון של Linara, המבוסס על שימוש ביוד ועמילן. הבדיקה חיובית אם, במהלך ההזעה, עמילן ויוד מגיבים, מקבלים צבע חום.

הטיפול בגידול הגורם לדחיסת קצות העצבים הוא כירורגי.

3. אפשר לחשוב על גידול נוירוגני של המדיאסטינום האחורי. העיקר באבחון גידול הוא לקבוע את מיקומו המדויק. הטיפול מורכב מהסרה כירורגית של הגידול.

4. למטופל יש גידול של המדיאסטינום האחורי. הדמות הנוירוגנית הסביר ביותר. ניתן לברר את האבחנה בבדיקת רנטגן רב-גונית. יחד עם זאת, ניתן לזהות את האינטרס של הרשויות השכנות. בהתחשב בלוקליזציה של כאב, ביותר סיבה סבירה- דחיסה של עצבי הפרן והוואגוס. הטיפול הוא כירורגי, בהיעדר התוויות נגד.

5. אפשר לחשוב על קרע iatrogenic של הוושט עם היווצרות של mediastinitis צוואר הרחם. לאחר בדיקת רנטגן ובדיקת ניגודיות רנטגן של הוושט, מצביעים על ניתוח דחוף - פתיחה וניקוז של אזור הקרע ולאחר מכן סניטציה של הפצע.

6. לחולה יש ניקוב של הוושט עם היווצרות של פלגמון בצוואר ו- mediastinitis מוגלתי. הטיפול הוא פתיחה כירורגית וניקוז של פלגמון צוואר, מדיאסטינוטומיה מוגלתית, ואחריה פירוק פצעים.