תסמינים לנתיחה של אבי העורקים בבטן. מהי דיסקציה של אבי העורקים

דיסקציה של אבי העורקים היא אחת האפשרויות מחלה רצינית, המהווה איום תמותה על בני אדם, מאופיין בפתולוגיה רצינית של האינטימה (הכלי), והדם מקלף את דופן, ובכך מפר את שלמות האינטימה. ראוי לציין שאם כלי נקרע, אז יש לספק עזרה במהלך השעות הקרובות; הסטטיסטיקה העולמית היא בלתי נמנעת: 2/3 מהקורבנות שלא פנו לטיפול רפואי בזמן. מוסד, מתים כתוצאה מדימום פנימי חמור. אגב, למרות העובדה שהשיטות לזיהוי מפרצת אבי העורקים לנתח הן די פשוטות, לעתים קרובות מומחים לא יכולים לזהות מחלה זו. למרבה הצער, הפרוגנוזה להחלמתו של המטופל אינה כה ורודה; שליש מהמטופלים המנותחים מתים. לכן, חשוב ביותר לזהות קרע באבי העורקים בתסמינים הראשונים.

תסמינים של המחלה

אם מתרחשת דיסקציה של אבי העורקים, התסמינים יתבטאו בכאב חד ומתפרץ מאחורי עצם החזה, הכאב כה חזק עד שלעתים מתקשה לנשום ולעיתים נצפה כאב יורה באזור הגב. עם הזמן, הכאב מתגבר רק אם מפרצת אבי העורקים המנתרת ממשיכה להתקדם. הכאב יכול להיות בלתי נסבל, אדם יכול לאבד את יצירתו מהלם כאב. הריכוז הגדול ביותר של כאב מצוי באזור הלב, והוא יכול לירות לתוך זרוע שמאל.לרוב, לחץ הדם יורד בחדות, ולעתים רחוקות יותר, להיפך, יש קפיצה חדה.

אם אבי העורקים נקרע, ייתכן שהדופק בגפיים של הקורבן לא יהיה מוחשי. כאשר דם חודר לסמפונות, חולים חווים המופטיזיס; כאשר קרישי דם חודרים לוושט, מתרחשות הקאות מדממות.

כמו כן, סימן למחלה הוא קוצר נשימה חמור; ב-30% מהמקרים נצפים תסמינים של אי ספיקת לב. אם מתרחשת דיסקציה של אבי העורקים בצפק, אזי כאב חד הוא ציין באזור הבטן. יש תחושת נימול בגפיים התחתונות, כאבים ברגליים. במקרה של פגיעה בכלי הדם חלל הבטןתפקודם של איברים אחרים, כמו המעיים, עלול להיפגע. קרע של מפרצת אבי העורקים בצפק משבש לעתים קרובות את זרימת הדם לחוט השדרה, וכתוצאה מכך שיתוק חלקי או אובדן קואורדינציה.

התקף אבי העורקים הוא מתמשך, הכאב יכול רק להחמיר. לעתים קרובות מציינים חרדה קיצונית של מטופלים; הם פשוט לא יכולים "למצוא לעצמם מקום"; תחושת הכאב אינה עמומה כאשר משנים את תנוחת הגוף, בניגוד, למשל, אנגינה פקטוריס, ב במקרה הזההכאב נרגע עם מנוחה.

למה מתרחשת פרידה?

ידוע שדיסקציה של אבי העורקים מתרחשת עקב מהלך של שינויים אחרים במדיה של הטוניקה. ישנן סיבות מכניות, למשל, הרמת משקלים כבדים, פציעות קשות - בקיצור, כל דבר שיכול לגרום לעלייה פתאומית לחץ דם.

אבי העורקים יכול גם לנתח עקב מחלות קודמות, וכתוצאה מכך ניוון של רקמת כלי הדם.

כמובן, הכי הרבה סיבות נפוצותמחלות הן מחלות, אלה כוללות:

• טרשת עורקים, במיוחד עם נזק חמור לכלי הדם;
• יתר לחץ דם, כמו גם מחלות אחרות המאופיינות בקפיצות פתאומיות בלחץ הדם;
• דלקת אבי העורקים משפיעה לעתים קרובות על חולים שחלו בעגבת;
• מצב של מתח, נטייה לדיכאון;
• פגמים מולדים שונים.

הסיבות הנדירות ביותר הן כניסה לכלי גופים זריםתחת לחץ מכני ישיר.

בנוסף לסיבות הנ"ל, יש עוד כמה:

• ממין זכר;
• נטייה תורשתית;
• גיל אחרי 60.

אגב, מחקרים עדכניים הראו שגברים נוטים יותר לקרע באבי העורקים; מחלה זו מאובחנת כמעט פי 3 במין החזק יותר. אולי סיבה זו מושפעת מהנטייה הגדולה יותר של גברים להרגלים רעים, מוגברת אימון גופניולעתים קרובות יחס רשלני כלפי בריאות משלו. אצל אנשים מבוגרים, בגלל הגיל, יש שינויים ניוונייםבכלי דם, יתר לחץ דם, טרשת עורקים וכו', מה שמגביר את הסיכון לנתיחה של מפרצת אבי העורקים.

תסמונת מרפן, שהיא א חריגה גנטית, שבו מתרחשת התפתחות של דפנות כלי דם. עם מחלה זו, דפנות כלי הדם אינם אלסטיים, הם שבירים ויכולים להיקרע בלחץ דם. חולים הסובלים מתסמונת מרפן מאובחנים עם מפרצת אבי העורקים לנתח בגיל צעיר, רוב החולים אינם חיים מעבר לגיל 40.

אך לא משנה מה הסיבה, ניתן לטפל בניתוח אבי העורקים רק בניתוח.

שלבי המחלה

מומחים מבחינים בסיווג הבא של שלבי קרע כלי הדם:

1. בְּ צורה חריפהדיסקציה של אבי העורקים נמשכת לא יותר מיומיים; לרוב השלב החריף מסתיים במותו של המטופל בדקות הראשונות לאחר הקרע. הסטטיסטיקה העולמית מציינת כי בכ-90% מהמקרים החולה נפטר לפני האשפוז.
2. השלב התת אקוטי יכול להימשך 2-4 שבועות.
3. הצורה הכרונית מאופיינת בכך שתהליך הנתיחה של מפרצת אבי העורקים יכול להימשך חודשים, ולעיתים שנים. זהו השלב האחרון שהוא חיובי בפיתוח שלו עם התערבות כירורגית בזמן.

בְּ שלב חריףישנם מקרים תכופים כאשר אפילו אַמבּוּלַנסלא יכול להגיע למטופל בזמן, האדם מת מדימום פנימי כבד.

יש גם סיווג DeBakey, המבחין בין 3 סוגי חבילות:

1. קרע של הממברנה הפנימית, מרוכז בחלק העולה של אבי העורקים, דיסקציה של דפנות כלי הדם משתרעת עד הצפק;
2. הקרע של הממברנה הפנימית ממוקמת אך ורק באבי העורקים העולה;
3. הקרע בבטנה הפנימית הוא מקומי בתחילת אבי העורקים היורד.

סיווג סטנפורד מחלק את המחלה לסוג A וסוג B; מפרצת אבי העורקים לנתח מתרחשת באזור העולה או היורד של הכלי. סוג A מאופיין בסיבוכים ובמקרי מוות תכופים.

סיבוכים

הסיבוכים השכיחים ביותר לאחר דיסקציה של אבי העורקים הם אוטם שריר הלב ושבץ, ויתכן גם שיתוק מלא או חלקי. גפיים תחתונות, עקב הפרעה בזרימת הדם.

במקרה של הפרעות במחזור הדם בחוט השדרה, תיתכן ניוון של תפקודי חוט השדרה.

עם זאת, הכי הרבה סיבוך מסוכןהמחלה היא קרע אינטימי ושופע דימום פנימימה שעלול להוביל למותו של החולה.

אבחון

מכיוון שבשלב החריף של המחלה חיי החולה אינם סופרים אפילו בשעות, אלא בדקות, הדבר החשוב ביותר הוא לאבחן קרע אינטימי. כדי לקבוע אבחנה מדויקת יש צורך אשפוז דחוףהמטופל עובר בדיקה מלאה בבית חולים.

כדי להבין את היקף הנזק לאבי העורקים, מומחים משתמשים בשיטות האבחון הבאות:

• רנטגן חזה;
• אאורטוגרפיה;
• EchoCG;
• CT בטן או אבי העורקים החזה.

צילום רנטגן של אזור החזה מאפשר לקבוע עד כמה האינטימה מורחבת, כיצד השתנה מיקומה, ולאבחן נוכחות או היעדר פעימה של הכלי המורחב.

המחקר האינפורמטיבי ביותר למחלה זו הוא אקו לב טרנס-חזה; דרך הוושט של המטופל, הרופא יכול לבחון את מצב אבי העורקים שסתום אב העורקים, לזהות את האזור המקולף של הכלי, וגם לקבוע את מידת ההתפתחות של טרשת עורקים.

המטופל עובר לעתים קרובות א.ק.ג. ואולטרסאונד של הלב; מחקרים כאלה עוזרים לגלות את מצבם של כלי דם גדולים ולהבין את המיקום של דיסקציה אינטימית.

על מנת לבצע CT ו-MRI יש צורך בהסעת המטופל למחקר כזה. בְּדִיוּק הסוג הזהאבחון מאפשר לך לקבוע אם למטופל יש מפרצת אבי העורקים לנתח.

אאורטוגרפיה היא אחת האפשרויות שיטות מדויקותמחקר מאפשר לך לראות את תחילת הקרע ואת מידת היקפו, כמו גם לקבוע את מידת העקביות של מסתם אבי העורקים.

במהלך מחקרי אבחוןיש להבדיל בבירור בין מחלה זו לאוטם שריר הלב, מכיוון שרבים מהתסמינים של מחלות אלו דומים בשלבי ההתפתחות הראשונים. חשוב ביותר לשים אבחנה מדויקת, כי במקרה של דיסקציה אינטימית, הטיפול המיועד להתקף לב אסור בהחלט.

מטרת הטיפול

ראשית, עם הסימנים הראשונים לניתוח מפרצת אבי העורקים, יש לאשפז את החולה, שם יש לקבוע בדיקה מפורטת וטיפול מתאים במסגרת בית חולים.

לרוב, טיפול תרופתי מתחיל במרשם של תרופות שמאטות את קצב הלב ומורידות את לחץ הדם:

• ניטרוגליצרין;
• חוסמי בטא;
• מעכבי ACE.

בְּ המחלה שצוינהחשוב מאוד לשמור על רמה אחת של לחץ דם - 100/60 מ"מ כספית. אמנות, כי עלייה בלחץ מגבירה את הלחץ על דפנות כלי הדם.

עם זאת, אין לאפשר ירידה חדה בלחץ הדם, וכתוצאה מכך עלולים להיעכב תפקודם של איברים אחרים.

אם הגורם לנתיחה של אבי העורקים היא עגבת, המטופל רושם קורס של אנטיביוטיקה.

כמו כן, חשוב לעקוב כל הזמן אחר תהליך המחלה הנוכחית, ולכן בדרך כלל כל 12 שעות עובר החולה אולטרסאונד של אזור בית החזה. מחקר זהעוזר לקבוע באיזה שלב הנתיחה ממוקמת, כי בצורה חריפה התערבות כירורגיתאסור.

עם זאת, ישנן מספר סיבות מדוע יש לציין ניתוח דחוף:

• סיכון לקרע של דופן אבי העורקים;
• תהליך מתקדם באופן פעיל של דלמינציה;
• מפרצת אבי העורקים השכלית;
• hemopericardium;
• יתר לחץ דם בלתי מבוקר - נראה שאי אפשר לשמור על לחץ דם באותה רמה.

מהות ההתערבות הכירורגית היא שהרופא מבצע ניתוח פלסטי של אבי העורקים עם תותבת מבד סינטטי או מתקין סטנט. בממוצע, הניתוח נמשך 3-6 שעות, ההתאוששות של המטופל לאחר הניתוח מתרחשת תוך 10 ימים. במהלך כל תקופת האשפוז על המטופל ליטול תרופות השולטות על לחץ הדם וקצב הלב.

ראוי לציין כי חשוב ביותר לבצע התערבות כירורגית בזמן; לדברי הרופאים, יותר מ-2/3 מהחולים שלא עברו ניתוח מתים בשבועות הראשונים לאחר תחילת דיסקציה אבי העורקים. אנשים שסבלו ממחלה זו צריכים לעקוב בקפידה אחר התזונה שלהם, רמות הכולסטרול בדם ולחץ הדם, לוותר על הרגלים רעים, וגם לזכור לקחת באופן קבוע תרופות שנקבעו על ידי הרופא שלהם.

בקשר עם

הנתונים העדכניים על השכיחות של דיסקציה של אבי העורקים (AD) מוגבלים. על פי כמה מקורות, השכיחות מוערכת ב-6 מקרים לכל 100 אלף איש בשנה. גבוה יותר בקרב גברים ועולה עם הגיל. למרות שהפרוגנוזה גרועה יותר בנשים כתוצאה מביטויים לא טיפוסיים ואבחון מאוחר. גיל ממוצעהחולים הם בני 63. לעתים קרובות יותר, RA מתרחשת באבי העורקים החזה. המצב הזהיכול להיות אקוטי, תת אקוטי וכרוני. ביטויים קלינייםישתנה בהתאם למשך המחלה.

הצג הכול

הגדרת פתולוגיה וגורמי סיכון

דיסקציה של אבי העורקים היא מצב מסכן חיים. הפתולוגיה הזומוגדר כהרס של השכבה האמצעית של דופן אבי העורקים, אשר מתעורר על ידי כניסה תוך-מוטורית של דם כתוצאה מהפרדה של שכבות דופן כלי הדם והיווצרות לאחר מכן של לומן אמיתי או שקרי, עם או בלי תקשורת בין אוֹתָם.

ברוב המקרים, הגורם המעורר הוא קרע של האינטימה (הקרום הפנימי), כתוצאה מכך הדם חודר למישור הדיסקציה - השכבה המדיאלית של אבי העורקים. לאחר מכן, אבי העורקים יכול להיקרע (כאשר הקרום החיצוני נהרס), או שדם יכול להיכנס מחדש דרך נזק שני לממברנה הפנימית. RA יכול להיות אנטגרד או רטרוגרדי.

דיסקציה של אבי העורקים

התפשטות הנגע יכולה להשפיע גם על הענפים הצדדיים של אבי העורקים. סיבוכים אחרים כוללים טמפונדה, רגורגיטציה של שסתום אבי העורקים ותסמונות פרפוזיה פרוקסימלית או דיסטלית. התגובה הדלקתית לתהליכי פקקת במדיה (הממברנה האמצעית) יכולה ליזום נמק ואפופטוזיס נוספים של SMCs וניוון של רקמה אלסטית. אם החולה שורד, שינויים אלו מובילים להיווצרות מפרצת אבי העורקים מנתחת.

גורמי סיכון לפתח RA הם:

• יתר לחץ דם עורקי, בעיקר בשליטה גרועה (הגורם השכיח ביותר);
• קוֹדֶם מחלות קיימותאבי העורקים או מסתם אבי העורקים;
• היסטוריה משפחתית של מחלת אבי העורקים;
• ניתוח לב קודם;
• לעשן;
• פציעות קהות בחזה;
• שימוש בסמים נרקוטיים (אמפטמין וקוקאין).



מִיוּן

מהלך הפתולוגיה יכול להיות חריף (פחות מ-14 יום), תת-חריף (15-90 ימים) וכרוני (יותר מ-90 יום). אבל יש סיווגים אחרים (קליניים). אבחון ו טקטיקות טיפוליותהרופא תלוי בסוג הנתיחה.



סיווג RA לפי התפלגותו. הערה: תוכניות RA קלאסיות, המבדילות בין סוגים I, II ו-III לפי דה בייקי. גם מחלקות סטנפורד A ו-B מתוארות (סוג A מופיע באבי העורקים העולה וסוג B באבי העורקים היורד).

התמותה בחולים עם RA חריפה מסוג A גבוהה פי 2 מאשר באנשים עם RA סוג B.



מרפאה ואבחון של RA חריפה

מבחינה קלינית, RA חריף מתבטא בתסמינים הבאים:

סימפטום	מאפיין
כְּאֵב	סימפטום שכיח של RA חריפה. בשלב הראשוני מתפתחים בחדות כאבי גב עזים. הדמות יכולה להיות חדה, קורעת, בדומה למכת סכין. המיקום השכיח ביותר של כאב הוא החזה (80%), בעוד שהגב (40%) או הבטן (25%) שכיחים מעט פחות. כאבים בחזה הקדמי קשורים יותר ל-RA מסוג A, ובמטופלים עם דיסקציה מסוג B הכאב ממוקם בדרך כלל לגב או לבטן. לעתים קרובות הסימפטומים של 2 סוגי RA יכולים לחפוף. תחושות כואבותמסוגל לנדוד מנקודת המוצא לאזורים אחרים, בעקבות התפשטות אזור הנתיחה לאורך אבי העורקים
רגורגיטציה של אבי העורקים	ב-RA זה מתרחש כאשר: הרחבה של שורש אבי העורקים וטבעת מסתם אבי העורקים; קרע של הטבעת או דשי השסתום; תזוזה של אחד השסתומים מתחת לקו סגירת השסתומים; אובדן אזור קיבוע העלון וההשפעה הפיזית של אינטימה מנותקת על סגירת מסתם אבי העורקים
איסכמיה ואוטם שריר הלב	עשוי להיות קיים ב-10-15% מהחולים עם RA ונובע מהתרחבות של לומן השקר של אבי העורקים עם דחיסה או סגירה של הפתחים או הרחבה של תהליך הניתוח לעורקים הכליליים. בְּ חסימה מוחלטתאק"ג כלילי עלול לחשוף סימנים של אוטם שריר הלב עם עליית מקטע ST. כמו כן, איסכמיה יכולה להחמיר על ידי אי ספיקת אבי העורקים חריפה, יתר לחץ דם או תת לחץ דם, הלם בחולים עם או בלי מחלת לב כלילית קיימת.
אי ספיקת לב כרונית	במסגרת, RA קשורה בדרך כלל לאי ספיקת אבי העורקים. מתגלה לעתים קרובות יותר ב-RA מסוג A. אי ספיקת לב עלולה להתרחש גם בחולים עם RA מסוג B עם נוכחות משוערת של דלקת נוספת גורם סיבתיתסמינים כגון איסכמיה בשריר הלב, חוסר תפקוד דיאסטולי קיים או יתר לחץ דם בלתי נשלט. סיבוך זה מתרחש בפחות מ-10% ממקרי RA.
תפליטי פלאורליים נרחבים	עקב דימום מאבי העורקים לתוך חלל הצדר ומדיאסטינום, תפליטי פלאורליים גדולים הם נדירים מכיוון שחולים כאלה בדרך כלל אינם שורדים כדי להגיע לבית החולים. תפליטים פלאורליים קטנים יכולים להימצא אצל אחד מכל חמישה חולים עם RA, ונחשבים בעיקר כתוצאה מתהליך דלקתי
סיבוכים ריאתיים	נדיר ב-RA חריפה. כולל דחיסה של עורק הריאה ויצירת פיסטולה של אבי העורקים, המובילה לבצקת ריאות חד צדדית או קוצר נשימה וקרע חריף של אבי העורקים לריאה, המתבטא בהופטיסיס מסיבית.
הִתעַלְפוּת	סימפטום ראשוני חשוב של RA. זה קשור לסיכון מוגבר לתמותה בבית חולים ולכן קשור לעתים קרובות לסיבוכים מסכני חיים (נתיחה של אבי העורקים או טמפונדה לבבית)
תסמינים נוירולוגיים	לעתים קרובות יכול להיות דרמטי ולשלוט בתמונה הקלינית, ולהסתיר את המחלה הבסיסית
איסכמיה של המעי ואיברי מטרה אחרים	איברים ומבנים סמוכים עשויים שלא לקבל חמצן ו חומרים מזיניםעקב דחיסה של ענפי אבי העורקים או עשוי להיות נתון לדחיסה מכנית עקב RA או דימום אבי העורקים, מה שמוביל לנוירולוגי, לב, ריאתי, איבר והיקפי. סיבוכים עורקים. המצב מתבטא בכאב, מוות איברים עקב אספקת דם לא מספקת ודימום (מערכת העיכול)
אי ספיקת כליות	היא מופיעה בתחילת המחלה או מופיעה במהלך הטיפול בבית החולים. ייתכן שזה נובע מהתפרפוזיה של הכליה או אוטם כליות משני למעורבות עורקי כליהב-RA או להתפתח עקב יתר לחץ דם ממושך

לאבחון, למעט שיטות מעבדהמחקר ( ניתוח כללידם ושתן ניתוח ביוכימיסרום דם, קרישה, מחקרי גזי דם), טכניקות להדמיה של RA הן בעלות חשיבות מרכזית. אלו כוללים:

• אולטרסאונד של הלב;
• אאורטוגרפיה.

יחד עם זאת, נעשה שימוש בשיטות מחקר נוספות המאפשרות לזהות סיבוכים של RA - א.ק.ג., אולטרסאונד של חלל הבטן, רדיוגרפיה של חזה וכו'.



יַחַס

הטיפול ישתנה בהתאם לסוג RA. שיטת הבחירה לפתולוגיה מסוג A היא כִּירוּרגִיָה. התמותה ללא ניתוח היא 50% בתוך 48 השעות הראשונות.

ההיסטוריה הטבעית של סוג B RA היא לרוב לא מסובכת, כך שבהיעדר זלוף או סימנים מוקדמיםניתן לייצב את התקדמות המחלה של החולה בבטחה על ידי רק טיפול תרופתי. הקפד לעקוב אחר כאב ולחץ דם. עבור RA, הטיפול מתחיל עם חוסמי בטא תוך ורידי על מנת להפחית את קצב הלב ולחץ הדם הסיסטולי ל-100-120 מ"מ כספית, אך יש לשלול מקרים של רגורגיטציה של אבי העורקים. כדי להשיג את המטרה, הרופא שלך עשוי לרשום תרופות אחרות.

טיפול אנדווסקולרי באבי העורקים החזה (TEVAR) מכוון לייצוב RA ומניעת התפתחות סיבוכים מאוחריםעל ידי התחלת תהליך שיפוץ אבי העורקים. מחיקת אזור הפנסטרציה האינטימית הפרוקסימלית על ידי השתלת שתל סטנט מכוסה מפנה מחדש את זרימת הדם אל לומן אבי העורקים האמיתי, ובכך משפר את הפרפוזיה הדיסטלית. פקקת מתרחשת בלומן הכוזב, מה שמוביל להפחתה. זה מונע מהמפרצת שנוצרה להתנוון ובסופו של דבר להיקרע לאורך זמן.

עבור RA מסוג B מסובך, שיטת הטיפול היעילה היחידה היא TEVAR. אם התקנת שתל סטנט אינה אפשרית, יש לפנות לניתוח פתוח.

דיסקציה כרונית

שורדי RA חריפה מתקדמים בסופו של דבר ל קורס כרוניאת המחלה הזו.

צורה זו של המחלה יכולה להיות לא מסובכת (עם מהלך יציב של המחלה) או מסובכת על ידי הרס פרוגרסיבי של המפרצת, פגום קרביים כרוני או פריפריאלי. קבוצת החולים עם RA כרונית כוללת גם חולים שנותחו בעבר עם RA מסוג A וניתוח מתמשך של אבי העורקים היורד.

תמונה קלינית ואבחון

התמונה הקלינית של צורה זו עשויה להיות שונה: בחולים עם RA חריפה בתחילה שעברו לשלב הכרוני של המחלה, וכאלה שאצלם האבחנה התבססה לראשונה בשלב הכרוני.

מטופלים עם RA כרוני שאובחנו לאחרונה אינם מראים תסמינים. הנגע מתגלה במקרה כהרחבת הצללית המדיסטינית או עיקול גדול יותר בולט של אבי העורקים בצילום חזה. בחולים אלו תאריכים מדויקיםלעתים קרובות קשה להעריך דה למינציה. כדי לזהות תסמונת כאב קודמת, יש צורך לברר כיצד התקדמה מחלת המטופל. לעתים רחוקות, חולים חווים תסמינים הקשורים להתרחבות של RA (צרידות בקול, כאבים חדשים בחזה), מחלת פרפוזיה כרונית (כאבי בטן, קלאודיקציה, הפרעה בתפקוד הכליות) או ביטוי ביטוי. כאב חדבחזה, המעיד על קרע.

יש לאשר את האבחנה על ידי הדמיית חתך כמו CT משופר ניגודיות, TE-echocardiography או MRI. RA כרוני שונה את המאפיינים הבאיםתמונות:

• אינטימה מעובה, חסרת תנועה;
• נוכחות של פקקת בלומן הכוזב;
• זיהוי של מפרצת אבי העורקים החזה משנית ל-RA כרונית, הנוצרות בעיקר בחלקים הדיסטליים של קשת אבי העורקים.

חולים עשויים להופיע עם סימנים של קרע מוגבל, כגון המטומה מדיאסטינית או תפליט פלאורלי.

יַחַס

בחולים עם RA כרוני לא מסובך מסוג B, השימוש ב תרופותובדיקות קליניות והדמיות חוזרות ונשנות.

יש להימנע מספורט תחרותי ותרגילים איזומטריים הקשורים בהרמה כבדה כדי להפחית את מתח הגזירה על דופן אבי העורקים עקב שינויים פתאומיים בלחץ הדם. לחץ הדם צריך להיות מופחת לרמה<130/80 мм рт.ст.

חולים עם RA כרונית מסוג B המסובכת על ידי התרחבות מתקדמת של אבי העורקים החזה (> 10 מ"מ לשנה), לומן מזויף מפרצת (עם קוטר אבי העורקים הכולל מעל 60 מ"מ), תסמונת זלזל או כאבים חוזרים דורשים TEVAR או פתוח טיפול כירורגי.

RA יאטרוגני

RA Iatrogenic (IRA) יכול להיווצר בתנאים הבאים:

• התערבויות אנדוסקולריות בעורקים הכליליים;
• ניתוח לב;
• כסיבוך:
  • טיפול אנדוסקולרי בקוארקטציה של אבי העורקים;
  • אנדופרוסתטיקה של אבי העורקים;
  • ביצוע התערבויות היקפיות;
  • פעולת נגד של בלון תוך אבי העורקים.
• במהלך השתלת מסתם אבי העורקים טרנסקטטר.

המונח "איאטרוגני" מתייחס להידרדרות במצבו של המטופל שלא נגרמה בכוונה על ידי איש מקצוע רפואי.

מתוך הכרה בהתערבויות אנדווסקולריות בעורקים הכליליים, JRA הוא סיבוך נדיר המופיע בפחות מ-4 מקרים לכל 10,000 אנגיוגרפיות כליליות ופחות מ-2 לכל 1000 התערבויות כליליות מלעוריות.

למרות שפתולוגיות כלי דם אינן מסווגות כקטגוריה נפרדת של הפרעות, לעתים קרובות הן נראות מבודדות.

הפרעות המשפיעות על העורק הגדול ביותר גוף האדםקטלני ברוב המקרים. נדרש טיפול מיידי. הבעיה היא שלא תמיד אפשר לחשוד שמשהו לא בסדר מספיק מהר.

דיסקציה של אבי העורקים היא הפרה של שלמות הכלי ללא הרס (קרע) של השכבה החיצונית שלו. בדרך כלל, לעורק יש 3 מבנים: הבטנה הפנימית, השכבה השרירית האמצעית והשכבה החיצונית הסרוסית.

התהליך מתקדם בהדרגה. ככל שהוא מתפתח, הרס של השכבה הפנימית מזוהה, ואז המחלה עשויה להפסיק לזמן מה. אבל התוצאה תמיד זהה - קרע באבי העורקים, דימום מסיבי ומוות תוך שניות.

התסמינים מופיעים מאוחר יחסית, כאשר התהליך בעיצומו, מה שגורם אבחון מוקדםאַקרַאִי.

בהתחשב בחוסר המודעות של החולים וחוסר תשומת הלב לבריאותם, מתברר היכן שיעור התמותה כה גבוה (עד 70% מהחולים מתים).

הבסיס הוא ירידה באלסטיות או אורגנית, שינויים תאייםמבנים של אבי העורקים. הרקמות מתרככות ונהרסות בקלות. בדרך כלל אנחנו מדברים על גורמים מולדים; ב-20% מהמצבים יש סיבה נרכשת לתהליך הפתולוגי.

ההפרעה מתפתחת בהדרגה. לא נצפה פער מהיר. ראשית, הדם חודר בין הציפוי הפנימי והאמצעי (נתיחה). לאחר מכן מעורבת תוחם החלל שכבת שרירמהקליפה החיצונית.

הלחץ על המבנה הסרוסי גדל במהירות. זה לא מיועד לעומסים כאלה. מתרחש קרע ומתרחש דימום מסיבי.

לעתים קרובות אין למטופל זמן להבין את המהות. הדבר האחרון שאדם מרגיש הוא כאב חד בגובה עצם החזה. ואז ההכרה אובדת והמוות מתרחש.

ההבדל בין דלמינציה לדה למינציה

אין לבלבל בין המונחים. יש ניתוק בקול דומה של אבי העורקים של הלב. זֶה מושג כירורגי. הוא משמש לציון התגייסות של כלי שיט. כלומר, התיחום שלו מרקמות אחרות ותנועה לתחום הניתוח.

למושג הזה אין שום קשר למצב חירום. ניתוק הוא גם מונח לועזי; הוא אינו מוחל על אבי העורקים כלל.

מִיוּן

אפיון התהליך הפתולוגי מתבצע מסיבות רבות. יש להם משמעות עבור מתרגלים ותיאורטיקנים, אבל אין להם משמעות למטופל.ובכל זאת, כדאי לבדוק כמה אפשרויות נפוצות. ישנם מספר קריטריונים.

לוקליזציה של ההפרה. קשה להבין. העיקרי שבהם הוא סיווג דה בייקי. לפי זה, קיימות שלוש צורות של הפרה:

• סוג ראשון. הנתיחה מתחילה באבי העורקים העולה ומתפשטת לאבי העורקים הבטן והחזה. זה נחשב אולי לסוג החמור ביותר, מכיוון ששטח ההרס גדול. התסמינים אופייניים. הם מופיעים מוקדם.
• סוג שני. הלוקליזציה זהה. אבל רק הקשת והקטע העולה מעורבים. האזור תחום מספיק, כך שהשדה הניתוחי נראה בבירור, מה שמאפשר השגת תוצאות גבוהות של טיפול.
• ייתכן שהתהליך הפתולוגי יתפשט רק למבנים יורדים.סימנים כמעט בלתי ניתנים לזיהוי אפילו בשלב מתקדם. עד שיהיה מאוחר מדי. זה הסוג השלישי.

הטכניקה של היחידה משמשת מנתחים כדי לזהות את המיקום המדויק, היקף ההפרעה ולתכנן התערבות.

יש סיווג פשוט של סטנפורד.היא שמה רק דיסקציה של אבי העורקים העולה ושיבוש שלמותו של אבי העורקים היורד.

סיווג על פי משך התהליך הפתולוגי משמש גם:

• דיסקציה חריפה.מרגע תחילת התמורות החריגות ועד סוף השבוע השני. זה לא מלווה בסימפטומים כלשהם, מה שהופך את האבחנה לכמעט בלתי אפשרית. אין תלונות, ואין סיבה לפנות לרופא.
• צורה תת-חריפה.משבועיים עד חודשיים. הסימנים הם מינימליים ולא ספציפיים. כמו נפיחות בחזה, חולשה, חוסר יציבות של לחץ הדם. זה יכול לקרות בכל רגע חירוםומוות החולה.
• סוג כרוני.עד שישה חודשים. הקליניקה היא מינימלית.

תשומת הלב:

מעטים האנשים ששורדים את 20-30 הימים הראשונים. בדרך כלל 70% מהחולים מתים ב-10 הימים הראשונים מההתחלה. השיא מתרחש במהלך השבוע.

ניתן לסווג את ההפרה בהתאם לשלב:

• דיסקציה של אבי העורקים - חדירת דם בין הציפוי הפנימי לשכבת השריר.
• השלב השני של התהליך מלווה בכניסה של רקמה נוזלית בגבול מבני השרירים והממברנה הסרוסית.
• השלב האחרון הוא קרע של כלי הדם ודימום מסיבי.

תסמינים תלויים בטופס

סימנים שונים רק כאשר מעריכים אקוטי ו סוג כרוני. לוקליזציה לא מספקת פרטים ספציפיים.

מצב חירום

מלווה בתסמינים קליניים בולטים.

• כאב בלתי נסבל בחזה, ממש מתחת לצוואר או באזור שבין השכמות. מלווה בתחושות לחיצות, לומבגו, נפיחות באזור הפגוע. זה מופיע פתאום, ברגע אחד.
• דופק חלש, סחרחורת, הזעה מוגברתוחיוורון עור, ציאנוזה של המשולש הנזוליאלי. תגובות דומות אופייניות למחלות לב, ולכן אי אפשר להבין מיד מה קרה. קריסה מובילה לשלב הסופני, מותו של החולה. אם אתה לא מספק עזרה ראשונה.
• קפיצה מהירה בלחץ הדם. ב-30-50 מ"מ כספית תוך זמן קצר. לכמה דקות. זה מסוכן בפני עצמו. קיים סיכון לשבץ או התקף לב. לאחר מכן, ככל שההפרעה מתקדמת, יתר לחץ דם מוחלף בירידה עמוקה וקריטית בלחץ הדם.
• קוֹצֶר נְשִׁימָה. הביע.
• טכיקרדיה. מה שכאשר הקריסה מתקרבת, מוחלף בתהליך הפוך.

אלו סימנים אופייניים. ישנם גם תסמינים נדירים יותר של דיסקציה של אבי העורקים, המופיעים ב-2-20% מהחולים.

ביניהם:

• הפרעות בזרימת דם היקפית. הרגליים והידיים סובלות. מלווה בכאב, עור ירוד, תחושת זחילה, כאילו הגפיים קהות.
• אי ספיקת כליות. חוסר שתן או ירידה מהירה בכמות השתן, כאבים באזור המותני.
• אי נוחות בבטן, גזים, שלשולים או עצירות (הרבה יותר) עם התפתחות של דחף כואב שווא להתפנות (טנסמוס). הסיבה היא ירידה במהירות וביעילות זרימת הדם במערכת העיכול. אירוע נדיר ביותר, אבל אפשרי.
• אי ספיקת כלי דם במוח. לא בהכרח שבץ. סביר להניח איסכמיה חולפת. מלווה בכאב ראש, חוסר התמצאות מרחבי, ירידה ברפלקסים ותסמינים נוירולוגיים מוקדים.
• אוטם או הפרעות זמניות של טרופיזם שריר הלב. כאבים בחזה, קצב לב מוגבר, סימנים נוספים.
• לעתים קרובות מתרחשת התעלפות. הם יכולים להיכנס לתרדמת, ממנה לא ניתן עוד להוציא את החולה.

צורה כרונית

התמונה הקלינית איטית, מכיוון שהיא עולה בהדרגה. משך ההתפתחות של הקומפלקס הסימפטומי המלא הוא בערך יום או יומיים.

הביטויים הם:

• כאב בטן. ברמת האזור האפיגסטרי, מעט נמוך יותר. עשוי להיות מפוזר, ללא לוקליזציה ברורה. מלווה בגזים, בחילות, שלשולים. עצירות (הפרעות בצואה). טנסמוס מזוהה. דחף לא נוח לעשות צרכים ללא תוצאות.
• כאב בחזה. במקרה זה, לוקליזציה של אי נוחות תלויה במיקום של אזור הנתיחה. החלק העולה הוא המקום ממש מתחת לצוואר, לקשת ולמטה - בין השכמות וכו'. אפשרי אִי נוֹחוּתבחלל הבטן. סימן אופייני לנתיחה של אבי העורקים.
• דיספאגיה, הפרעות בתהליך הדיבור, עד היעלמות מוחלטת של הקול. הם נגרמים על ידי דחיסה של העצבים המעורבים בהולכת דחפים מהמוח.
• כאב אנגינה. הם מתעוררים בפתאומיות, הם חזקים מאוד ופועמים בקצב פעימות הלב.
• התכהות בעיניים, קוצר נשימה, הפרעות בהכרה, סינקופה. כולם נגרמים מאותה סיבה - היחלשות חריפה של זרימת הדם במוח, טרופיזם (תזונה) של מבני לב דרך העורקים הכליליים.
• בַּצֶקֶת. בדרך כלל פריפריאלי. הגפיים התחתונות סובלות.
• חיוורון של העור. גם קצות אצבעות, ציפורניים, ריריות.

ללא קשר תמונה קלינית, ההסתברות למוות היא תמיד בערך זהה. מיקומו של האח משחק תפקיד.

הסיכון המרבי נצפה ב-7 הימים הראשונים (60% מהתוצאות הקטלניות). במהלך החודש הבא - כ-80%. כ-40% מהאנשים מתים לפני האבחנה.

אין סיכוי להחלמה ספונטנית. מוות- היחיד האפשרי. נדרש ניתוח.

גורם ל

כפי שנאמר, הבסיס הוא פתולוגיות מולדות. אילו בדיוק:

• קוארקטציה של אבי העורקים. היצרות של עורק באזור מסוים. זה מלווה בשורה של תסמינים אחרים ודורש טיפול בפני עצמו. אבי העורקים לא תמיד מתחיל לנתח.

• היצרות מסתם אבי העורקים. מוביל לעלייה בלחץ בכלי הגדול ביותר של גוף האדם. בהתאם לגורמים אחרים, זה עלול לגרום למפרצת, לקרע ספונטני או למצב המדובר.

יש גם סטיות נדירות יותר. טבע גנטי, תורשתי. תסמונות אהלר ומורפן.

הסיבות הנרכשות הן רבות:

• הריון, רעלנות חמורה. בדרך כלל הריון מאוחר, עם ילד ראשון. הכוונה לסיבוך אפשרי בנשים "זקנות-פרוות". ההסתברות אינה גבוהה מ-3-5%.
• גורם יאטרוגני. קשור לפעולות הרופאים במהלך הבדיקה. לרוב לאחר החדרת קטטר לאבי העורקים.
• פציעות בחזה. שברים, חבורות קשות. ההסתברות היא גם לא גבוהה, כי השלד מכסה באופן אמין את הרקמות הרכות.
• אבי העורקים. דלקת של דפנות העורק ממקור זיהומי, פטרייתי ולעתים קרובות פחות אוטואימונית. מתרחש לעתים רחוקות. בכ-3% מכלל המקרים המדווחים.
• פעולות שבוצעו. כסיבוך לא סביר.
• מחלה היפרטונית. נוכחי במשך זמן רב, עם גבוה. רמות לחץ דם יציבות.
• . גם לאורך זמן, עקב היצרות או חסימה של הכלי רובד כולסטרול, ההסתיידות שלו. אין מתאם בין משך התהליך הפתולוגי לבין הסבירות למצב חירום ככזה.

הסיבות משמשות רופאים לזיהוי הגורם האטיולוגי, כלומר. מקור המחלה. בלי לבטל נקודה זו, לא יכול להיות טיפול מלא. הישנות אפשרית או סיבוך מוקדםלאחר הניתוח.

אבחון

זה מבוצע בדחיפות. אין זמן למחשבות ארוכות. הבעיה העיקרית היא חוסר הכשירות והמודעות של הרופאים.

מנתח כלי דם יכול לזהות את התהליך הפתולוגי באופן איכותי.יש מחסור עצום בכאלה במרפאות פרובינציאליות ברוסיה ובמדינות האיחוד לשעבר. ולרופאים כלליים אין מספיק ניסיון וכישורים.

איסוף אנמנזה הוא חובה.

שיטות אחרות:

• מדידת לחץ דם (מתגלה הבדל של יותר מ-10 מ"מ כספית בשתי זרועות).
• הַאֲזָנָה. האזנה לקולות לב. אוושות סינוס מתגלות.
• רנטגן חזה. עם הדמיה ממוקדת של אבי העורקים. נדרשת גם רמת מקצועיות גבוהה של הרופא ועוזרו.
• אולטרסאונד. שיטת אבחון בסיסית.
• נדרש בדיקת MRI. יש למצוא את ההזדמנות תוך זמן קצר. מאפשר לך לדמיין כל מילימטר של רקמה שנבדקה.

אין זמן לפנות לשיטות אחרות. זהו המינימום הנדרש.אתה יכול לעשות את זה ממש ביום. לכן, הבדיקה צריכה להתבצע באופן אידיאלי בבית חולים.

אך לא החולה ולא הרופא יודעים על הצורך באשפוז. זמן יקר אובד, הסיכונים גדלים.

מכיוון שהאפשרות של מחקר היי-טק היא מועטה ורחוקה, עלינו להגביל את עצמנו לאולטרסאונד וקרני רנטגן. מה שבדרך כלל מספיק כדי לבצע אבחנה אם הרופאים שמים לב מספיק.

יַחַס

הטיפול הוא כירורגי למהדרין. דחוף. אתה לא יכול להסס. במקרים נדירים, ניתן לייצב את המצב ללא הפרעה כזוולנהל את החולה כך במשך שנים (צורות כרוניות). ובכל זאת, השיטה הרדיקלית נותרה תקן הזהב.

נערך גישה פתוחה. הנקודה היא להחליף את האזור הפגוע של אבי העורקים המנתח לכל אורך המבנה.

מדובר בהתערבות קשה, ולכן היא לא מתבצעת בכל מקום ודורשת רמה מקצועית גבוהה מהרופאים.

בסיום, טיפול תרופתי מצוין. כי הסיבה העיקרית לא נעלמת. אפשר לעורר הישנות או דיסקציה של אבי העורקים במקום אחר.

טיפול אטיוטרופי תלוי בתהליך הפתולוגי המעורר.

ניטור לחץ הדם הוא חובה (חוסמי בטא, אנטגוניסטים של סידן, מעכבי ACE משמשים להפחתת הקצב), קצב הלב (אם מתפקד הפרעות אורגניותמגנים על הלב כמו מילדרונט, גליקוזידים - דיגוקסין, תרופות אנטי-ריתמיות לפי אינדיקציות - קווינידין).

בנוסף, סטטינים נקבעים להסרת כולסטרול ולהמסת פלאקים שכבר נוצרו - אטוריס ואחרים. תרופות נוגדות טסיות לנרמל את זרימת הדם (אספירין קרדיו, הפרין).

כמה פתולוגיות עצמן דורשות טיפול כירורגי: פגמים, צורות מתקדמות של טרשת עורקים.

השאלה אם יש לבצע תיקון כירורגיבמקביל לביטול הנתיחה או תכנון מעשה נפרד - מחליטים הרופאים.

בסיום, נדרש תיקון תזונה (מינימום מלח, עד 7 גרם ליום, שומנים מהחי, מזון מטוגן, מעושן, חצי מוגמר ומשומר).

לישון לפחות 7 שעות בלילה, מספיק פעילות גופנית, ברמה של הליכה באוויר הצח.

אסור לעשן. כּוֹהֶל. במיוחד סמים. מתן עצמי של תרופות כלשהן אסור. לפי אינדיקציה בלבד.

תַחֲזִית

הנושא כבר טופל. המוות מתרחש לרוב ביומיים הראשונים. תוך שבוע מסתיימת תקופת השיא הראשונית.

רק 15% מהחולים מצליחים לחיות יותר משנה; זהו מזל גדול; אי אפשר לדבר על דפוס. סיכוי טהור.

לאחר טיפול כירורגי, שיעור ההישרדות הוא 89-90%, מצבים אחרים כוללים סיבוכים, אך המוות מתרחש מוקדם ובאופן נדיר יחסית.

באשר לשמירה על כושר העבודה, פעילות מקצועית גופנית אינה נכללת. אנחנו צריכים לשקול מחדש את היקף המאמצים שלנו.

היכולת לדאוג לעצמך בחיי היומיום מוגבלת רק ב מחזור מוקדםשיקום (כ-6 חודשים לאחר הניתוח).

סיבוכים אפשריים

המפתח הוא קרע באבי העורקים, דימום מסיבי ומוות תוך שניות.

מעט פחות שכיחים הם התקף לב, שבץ מוחי (השני בשכיחותו) ואסיסטולה (דום לב).

המוות הוא התוצאה העיקרית והמסקנה ההגיונית של ההפרעה.

סוף כל סוף

דיסקציה של אבי העורקים היא מצב חירום. זה ממשיך בשקט, בערמומיות בשלבים המוקדמים. זה לא מאפשר לזהות את עצמו עד לרגע שבו הזמן אוזל.

עם גישה מוכשרת לאבחון וטיפול, יש כל סיכוי להישאר בחיים ללא הפסדים משמעותיים, הן בתחום הפעילות והן בתחומים אחרים.

במצב חמור זה, יש פגיעה בשלמות דופן אבי העורקים. דם מאבי העורקים מגיע למדיה ומחלק את אבי העורקים לשתי שכבות, ויוצר לומן כוזב לאורך הלומן האמיתי. מסתם אבי העורקים וענפי אבי העורקים עלולים להיפגע. לעתים קרובות הלומן הכוזב חודר שוב לומן האמיתי ויוצר אבי העורקים דו-חדרי או כפול לומן או נקרע לתוך החלל הפלאורלי השמאלי או חלל הפריקרד עם השלכות קטלניות.

האירוע העיקרי הוא קרע ספונטני או יאטרוגני של אינטימה של אבי העורקים; בנוסף, נוכחותם של מספר הפסקות אופיינית. מצד שני, ניתוחים רבים מתחילים בדימום לתוך המדיה של אבי העורקים; דימום זה פורץ דרך האינטימה אל הלומן האמיתי. דימום ספונטני זה מה-vasa vasa מוגבל לעיתים לדופן אבי העורקים ומתבטא בהמטומה תוך-מוטורית כואבת.

ניתוחים כרוניים מובילים להתרחבות מפרצת של אבי העורקים, מפרצת בית החזה עשויה להיות מסובכת על ידי דיסקציה; מסיבה זו, יכול להיות קשה לקבוע איזה מצב פתולוגיהיה ראשוני.

שיא ההתרחשות הוא בין העשור ה-6 וה-7 לחיים. אצל צעירים, דיסקציה מתרחשת בעיקר עקב תסמונת מרפן, הריון וטראומה; גברים חולים פי שניים מנשים.

לנתיחה של אבי העורקים יש סיווג אנטומי וסיווג לפי שיטת הטיפול - סוג A, בו נפגע אבי העורקים העולה, וסוג ב', ללא מעורבות של אבי העורקים העולה. דיסקציות מסוג A מהוות שני שלישים מכל המקרים ולעיתים קרובות מערבות את אבי העורקים היורד. הכאב עוקב אחר מהלך הנתיחה, נודד מנקודת המוצא לאורך נתיב הנתיחה.

הנתיחה עלולה לגרום לקרע מסכן חיים של אבי העורקים או להתחיל להתפשט לכיוונים שונים, וליצור חלל מלא בדם בין השכבות המופרדות.

זרימת הדם לתוך הקווים הראשיים (כולל העורקים הכליליים) עלולה להיות חסומה.

אם מנתחים את שורש אבי העורקים, עלולה להופיע אי ספיקת מסתם אבי העורקים, ואם הנתיחה מתרחבת אל קרום הלב, תיתכן טמפונדה לבבית.

בדרך כלל הנתיחה מוגדרת לפי סיווג סטנפורד וניתן טיפול נוסף בהתאם לסוג הנתיחה.

סוג א.דיסקציה של אבי העורקים מסוג A משפיעה על קשת אבי העורקים העולה. במקרים כאלה, אין זמן לבזבז!

סוג ב'. דיסקציה של אבי העורקים מסוג B אינה משפיעה על קשת אבי העורקים העולה ומצריכה תחילה טיפול רפואיבצורה של בקרת לחץ דם דחופה והקלה על כאבים.

גורמים ומחלות נלוות לנתיחה של אבי העורקים

• יתר לחץ דם עורקי (80% מהמקרים).
• מסתם אבי העורקים הדו-צדדי (7-14%).
• תסמונת מרפן (5-9%).
• קוארקטציה של אבי העורקים.
• פציעה - במיוחד במהלך בלימה פתאומית (נפילה).
• סיבוכים יאטרוגניים (אנגיוגרפיה).

גורמים הגורמים לדיסקציה של אבי העורקים

• טרשת עורקים של אבי העורקים.
• מפרצת אבי העורקים לא ספציפית.
• הפרעות קולגן.
• דיספלזיה פיברומוסקולרית.
• היסטוריה של ניתוח אבי העורקים (למשל, ניתוח מעקפים, החלפת מסתם אבי העורקים).
• הריון (בדרך כלל השליש השלישי).
• פציעה.
• יאטרוגני (למשל, צנתור לב, משאבת בלון תוך-אבי העורקים)

תסמינים וסימנים של דיסקציה של אבי העורקים

בדרך כלל, החולה מתקבל עם כאבי קריעה עזים בחזה. הכאב מופיע בפתאומיות רבה, לעתים קרובות מלווה בקריסה. אם אין סימנים ברורים של קרע, כל החולים ללא יוצא מן הכלל סובלים יתר לחץ דם עורקי. דופק א-סימטרי אפשרי בעורקי הזרוע, הצוואר והפמורלי; בסוג A - סימנים של רגורגיטציה של אבי העורקים. חסימה של ענפי אבי העורקים גורמת לסיבוכים רבים, כולל אוטם שריר הלב (כלילי), פרפלגיה (חולייתית), אוטם מזנטרי עם התפתחות בטן חריפה(בטן ומזנטרית עליונה), כשל כלייתי(שֶׁל הַכְּלָיוֹת), איסכמיה חריפהגפיים (בדרך כלל תחתונות).

התסמין העיקרי הוא כאב, בדרך כלל חד, חזק מאוד (קטסטרופלי), פועם או משיכה, בחזה או בין השכמות. הכאב נודד ככל שהנתיחה מתקדמת.

היסטוריה ± יתר לחץ דם עורקי ברקע הם גורמים חשובים המובילים לחשד לאבחנה זו, בעוד סימנים קלינייםעשוי להיות מינימלי.

סימנים קליניים

• יכול להיות שחסר.
• החולה עלול להיות בהלם.
• עם רגורגיטציה חמורה של אבי העורקים, עלולה להתפתח בצקת ריאות.
• ב-20% מהמטופלים לא ניתן לחוש את הדופק או שהוא חלש מאוד (נתון זה עשוי להשתנות).
• בדיסקציה של אבי העורקים מסוג A, עשויים להופיע סימנים של רגורגיטציה של אבי העורקים או טמפונדה פריקרדיאלית.
• לפעמים יש פליט לחלל הצדר השמאלי.

אבחון דיסקציה של אבי העורקים

• המטומה תוך-מורלית.
• ניקוב של כיב רובד טרשת עורקים.
• תסמונת כלילית חריפה.

צילום חזה מגלה התרחבות מדיהסטינום מעולהודפורמציה של כיפוף אבי העורקים; סימנים אלו משתנים ונעדרים ב-10% מהמקרים. תפליט פלאורלי צד שמאל אופייני. אקו לב דופלר מגלה רגורגיטציה של אבי העורקים, הרחבת שורש אבי העורקים ולעיתים תנועה של חלקים מפורקים של אבי העורקים. אקו לב טרנס-וושט שימושי במיוחד מכיוון שבדיקת אקו לב טרנס-חזה מציגה רק את 3-4 הס"מ הראשונים של אבי העורקים העולה. CT ו-MRI הם מאוד ספציפיים; אנגיוגרפיה של קשת אבי העורקים בדרך כלל אינה נדרשת והיא משמשת רק בהיעדר שיטות אבחון אחרות.

שיטות מחקר

• ב-90% מהמקרים ניכר קו מתאר לא תקין של אבי העורקים (יש לזכור שב-10% מהמקרים צילום החזה יהיה תקין).
• עם דיסקציה של אבי העורקים, המרחק בין האינטימה המסודדת לקו המתאר החיצוני הוא יותר מ-1 ס"מ.
• אפפוזיות לחלל הצדר השמאלי מתרחשות בדרך כלל עם דיסקציה של קשת אבי העורקים היורדת.

• חולים עם יתר לחץ דם עורקי ממושך עלולים לחוות שינויים ב-ECG האופייניים להיפרטרופיה של חדר שמאל.
• העורקים הכליליים בדרך כלל אינם מעורבים, אחרת יש סיכוי גבוה יותר שהעורק הכלילי הימני ייפגע (כתוצאה מכך העלאת ST משנית).

בדיקת דם

הם עלולים לעכב את האבחון, לכן עליך להמשיך במחקרי הדמיה מבלי לחכות לתוצאותיהם. אתה צריך לקחת OAK, בדיקה לקריאטינין, אנזימי לב וסוג דם. בדרך כלל עלייה מתונה בתאי דם לבנים. רמות ההמוגלובין עשויות להיות מופחתות אם היה דימום משמעותי. Lactate dehydrogenase עשוי להיות מוגבר אם הייתה המוליזה חמורה. D-dimers בדרך כלל מוגברים. רמות הטרופונין הלבביות עשויות להיות מוגברות, מה שקשור לתוצאה גרועה יותר בבית החולים.

שיטות הדמיה

צריך להתבצע במהירות האפשרית ובאמצעות המכשירים המדויקים ביותר הקיימים אצלך מוסד רפואי. בדרך כלל מדובר ב-CG ואקו לב טרנס-חזה. אתה צריך לברר את הדברים הבאים:

• המקום שבו מתחילה הדלמינציה הוא במקרה האידיאלי, אבל זה לא תמיד נראה לעין.
• האם מסתם אבי העורקים מתפקד?
• האם יש תפליט קרום הלב או טמפונדה?
• האם העורקים הכליליים מושפעים?

סריקת סי טי

טומוגרפיות סליל מודרניות מספקות רגישות וסגוליות של 96-100%, ובדיקה זו היא ההליך הסטנדרטי לנתיחה חשודה של אבי העורקים.

הדמיה בתהודה מגנטית

הספציפיות והרגישות הן בערך 100%. שיטה לא פולשנית. המגבלות העיקריות לשימוש בשיטה זו הן הזמינות הנמוכה של המכשיר, כמו גם הקושי בבדיקת חולים במצב קשה.

אקו לב טרנס-וושט

נוח להשגת תמונות של החלק הפרוקסימלי של קשת אבי העורקים העולה, קביעת נגעים של האוסטיום של העורק הכלילי ולמחקר שסתום אבי העורקים. רגישות השיטה היא כ-98%, והספציפיות היא כ-95%. חולים זקוקים לרוב להרגעה. עדיף להשתמש בשיטה זו מיד לפני הניתוח לאחר קבלת הסכמה לניתוח.

אקו לב טרנס-חזה

מאפשר קביעה של מעורבות מסתם אבי העורקים, תפקוד חדר שמאל ותפליטים קרום הלב. רגישות השיטה היא 59-85%, והספציפיות היא 63-96%.

תוצאות תקינות של אקו לב טרנס-חזה אינן שוללות נוכחות של דיסקציה של אבי העורקים.

אאורטוגרפיה

הליך פולשני עם כל הסיכונים הנלווים. דורש הכנסת חומר ניגוד וקצת זמן להשלים. רגישות השיטה היא 77-88%, והספציפיות היא 94%. נכון לעכשיו, הליך זה משמש בתדירות נמוכה יותר, כי יש שיטות מהירות ובטוחות יותר.

צנתור לב

זה לא מבוצע בדרך כלל על חולים עם דיסקציה של אבי העורקים. מחלה כלילית כרונית נצפית ברבע מהחולים עם דיסקציה של אבי העורקים, אך לא נמצאה עדות להשפעתה על התהליך.

טיפול בנתיחה של אבי העורקים

• אמצעים דחופים
• רשום תרופות כאב אופיאטיות.
• הפחת את הלחץ הסיסטולי< 120 мм рт. ст. при помощи внутривенных гипотензивных препаратов:
• חוסמי β ונתרן ניטרופרוסיד כמרחיבים כלי דם הם תרופות קו ראשון מסורתיות;
• חולים שאינם סובלניים לחסמי p מקבלים מרשם ל-isosorbide dinitrate לווריד ול-nifedipine דרך הפה.
• בחולים עם יתר לחץ דם עורקי, חשוב לא לכלול טמפונדה פריקרדיאלית ויש צורך לבדוק לחץ דם בשתי הזרועות לפני התחלת החייאת נוזלים.
• יש לבצע בדיקת קרום לב בחדר הניתוח במידת האפשר, שכן היא עלולה להוביל להידרדרות המודינמית בלתי הפיכה.
• בדיקות דם להתאמה (לפחות 6 מנות).
• צנתור שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶןושליטה בשתן.
• העבר את המטופל ליחידה לטיפול נמרץ להשגחה.

האבחון והטיפול דחופים, שכן שיעור התמותה המוקדמת לנתיחה חריפה הוא כ-1% לשעה. הטיפול הראשוני מורכב משיכוך כאבים וטיפול נגד יתר לחץ דם עם labetalol, חוסם אלפא ובטא אדרנרגי, עד להשגת לחץ דם סיסטולי<120 мм рт.ст. Расслоения типа А требуют немедленного хирургического лечения. Оно заключается в замене восходящей аорты дакроновым протезом. При расслоении типа Б пациента можно лечить консервативно, если отсутствует существующий в данный момент или угрожающий разрыв, ишемия внутренних органов (кишечник, почки) и ишемия конечностей.

במקרים מסוימים, אפשרי שיקום טרנס-לומינלי מעורער או זעיר פולשני, שמהותו היא "פרפורציה" (ניקוב) של הדש האינטימי, כך שהדם יוכל לחזור מהלומן הכוזב אל הלומן האמיתי (כלומר, דקומפרסיה של האחרון) והשתלה. של תותבת דרך עורק הירך.

אירועי המשך

במקרה של דיסקציה של אבי העורקים מסוג A, החליטו על ניתוח מיידי. הניתוח כרוך בדרך כלל בהסרת הקרע האינטימי של אבי העורקים העולה והצבת שאנט דקרון. יש לדון בניתוחים מסוג A עם מנתחי לב.

דיסקציה של אבי העורקים מסוג B מטופלת בדרך כלל בתרופות. יש לשקול ניתוח מסוג B אם יש סימנים להרחבה פרוקסימלית של התהליך, הגדלה מתקדמת של אבי העורקים או סיבוכים איסכמיים הנגרמים כתוצאה ממעורבות של העורקים היוצאים הראשיים. ניתוח טומן בחובו סיכונים גבוהים מאוד, במיוחד עם פרפלגיה עקב פגיעה בעורק השדרה. חלופה, אם יש צורך בהתערבות, היא החלפת אבי העורקים.

במידת הצורך, פנה למרכז כלי הדם המקומי שלך לקבלת ייעוץ לגבי אפשרויות טיפול לנתיחה של אבי העורקים מסוג B.

טיפול תוך ורידי נגד יתר לחץ דם

• Labetalol הוא חוסם β, אך בריכוזים גבוהים יש לו אפקט חוסם α. הוא משמש כזריקה תוך ורידית.
• Esmolol הוא חוסם p קצר טווח. זה נקבע על ידי בולוס ועירוי.
• פרופרנולול ניתנת בזריקה תוך ורידית של 1 מ"ג/דקה, ההליך חוזר על עצמו כל 5 דקות עד להשגת התוצאה המתאימה או מתן סך של 10 מ"ג מהתרופה. בנוסף, יש לתת פרופנולול כל 4 שעות.
• נתרן nitroprusside משמש תוך ורידי בטפטוף למתן ראשוני, ולאחר מכן גדל המינון. המינון נע בין 0.5-8 מק"ג/ק"ג/דקה. בדרך כלל ניתן יחד עם חוסמי p למניעת טכיקרדיה רפלקסית.

אנדופרוסטטיקה של אבי העורקים

ניתוח מפרקים של אבי העורקים הוא הליך מלעור שניתן להשתמש בו לניתוחים של אבי העורקים המתחילים בדיסטאלי לעורק התת-שוקי השמאלי או לטיפול בסיבוכים הקשורים לחדירה של רובד טרשת עורקים לאבי העורקים. סטנט (תותב) גדול משחרר תרופות עשוי להיות מועבר לאבי העורקים היורד כדי לכסות את הקרע האינטימי. במקרים מסוימים, הדבר יעצור את זרימת הדם לתוך לומן השקר, יעצור איסכמיה של הענף וימנע התרחבות של המפרצת.

פעולות נוספות

• יש להתחיל בתרופות להורדת לחץ דם ארוכי טווח דרך הפה.
• תרופות שנקבעו צריכות לכלול חוסמי β, מעכבי ACE ונוגדי סידן.
• מומלץ לעקוב אחר מצב המטופלים באמצעות שיטות הדמיה המאפשרות לראות את מקום הנתיחה מקרוב ככל האפשר, במיוחד בשנתיים הראשונות לאחר הביטוי.
• אם יש סימנים להגדלה מתקדמת של אבי העורקים, יש להחליט על טיפול כירורגי או החלפה אנדווסקולרית של אבי העורקים.

סיבוכים של דיסקציה של אבי העורקים

סוג א

• קרע באבי העורקים עם תוצאה קטלנית.
• איסכמיה או אוטם שריר הלב.
• טמפונדה פריקרדיאלית.
• אי ספיקת מסתם אבי העורקים.
• סיבוכים מוחיים.

סוג ב'

• איסכמיה של איברי הבטן.
• איסכמיה בגפיים.
• אי ספיקת כליות.

תַחֲזִית

• בתחילה, שיעור התמותה עבור דיסקציה של אבי העורקים מגיע ל-1% לשעה.
• תמותה מוסדית בניתוח אבי העורקים מסוג B מתאם לקוטר אבי העורקים.
• התמותה במהלך הניתוח מגיעה ל-10-15% לסוג א' ומעט גבוהה יותר לסוג ב'.
• לומן השקר בדרך כלל נשאר פתוח במשך זמן רב.

תסמונת מרפן

• סימנים אופייניים לקרדיווסקולריים:
• צניחת שסתום מיטרלי (75%);
• הרחבת הסינוסים של אבי העורקים (90%).
• הרחבת אבי העורקים מוגבלת בדרך כלל לחלק הפרוקסימלי של קשת אבי העורקים העולה עם אובדן הצומת הסינוטובולי ומראה בצורת בקבוק.
• רגורגיטציה של אבי העורקים מתפתחת בדרך כלל כאשר אבי העורקים מגיע לקוטר של 50 מ"מ (הקוטר הרגיל הוא< 40 мм).
• הסיכון לנתיחה עולה עם הגדלת קוטר אבי העורקים, אך נדיר יחסית בקטרים< 55 мм. Расслоение аорты при синдроме Марфана обычно происходит по типу А и начинается чуть ниже устья коронарных артерий.
• שימוש ארוך טווח בחוסמי β הוכח כמפחית את קצב התרחבות אבי העורקים ומפחית את הסיכון לנתיחה של אבי העורקים.
• אנטגוניסטים של אנגיוטנסין עשויים להפחית את הרחבת אבי העורקים.
• בדרך כלל פונים לניתוח אם קוטר אבי העורקים הוא > 50 מ"מ.

תסמונת בית החזה חריפה

המטומה תוך-מורלית

• תוצאה של דימום לתוך לומן בין המדיה לאדוונטציה של דופן אבי העורקים. האינטימה של אבי העורקים נשארת שלמה.
• מאמינים שזה מתרחש עקב נזק ל-vasa vasorum של אבי העורקים.
• ביטויים עשויים להיות דומים לאלו של דיסקציה של אבי העורקים.
• מתרחשת בדרך כלל בחולים קשישים, לעתים קרובות עם היסטוריה של יתר לחץ דם או טרשת עורקים מתקדמת.
• בעת ביצוע אבחנה, יש צורך להוציא דמעות אינטימיות.
• מחקרי הבחירה הם CG או MRI. בדרך כלל, חצאי עיגולים שאינם מנוגדים נראים לאורך דופן אבי העורקים ללא חורים מזויפים או כיבים של רובדים טרשתיים.
• ישנן עדויות הולכות וגדלות לכך שהמטומות תוך-מורליות עשויות להיות מבשרות לנתיחה של אבי העורקים.
• הטיפול זהה לנתיחה של אבי העורקים עם שיכוך כאבים ותרופות תוך ורידי להפחתת יתר לחץ דם.
• ניתוח מסומן כאשר קשת אבי העורקים העולה מעורבת.

חדירת רובד טרשת עורקים כיבי

• כיבים של רובדים טרשתיים באבי העורקים, מחוררים את דופן, תורמים להיווצרות המטומה במדיה.
• בדרך כלל בקשת אבי העורקים היורדת אצל קשישים מעשנים.
• ביטויים קליניים דומים לאלו של דיסקציה של אבי העורקים עם כאבי חזה או גב.
• בכמעט 25% מהמקרים, חדירת האדוונטציה מובילה להיווצרות מפרצת מזויפת, וכמעט 10% מהמקרים מתרחשים קרעים טרנס-מורליים באבי העורקים.
• תקן האבחון הוא אאורטוגרפיה.
• הטיפול המקובל הוא ניתוח (בסיכון גבוה), אך כיום משתמשים בסטנטים תוך-וסקולריים בצורה מוצלחת יותר ויותר.

דיסקציה של אבי העורקים היא מצב מסכן חיים, שבסיסו הוא הפרדה חלקית או מלאה של השכבות של כלי דם רב עוצמה זה עם קריעתן שלאחר מכן.

גורם ל

הגורם העיקרי לנתיחה של אבי העורקים נחשב לטווח ארוך, במיוחד אם הוא מתוקן בצורה גרועה. עם לחץ דם מוגבר ממושך, דופן אבי העורקים חווה לחץ מתמיד. זה נמתח, והשכבות נמתחות בצורה לא שווה. עם הזמן קליפה פנימיתאבי העורקים (אינטימה) בולט ויוצר מפרצת - מעין שק שמתחתיו מתחיל לזרום דם. השכבה השנייה - השריר - אינה מסוגלת לעמוד בלחץ הדם כמו האינטימה, ולכן הנתיחה מתגברת בהדרגה עד שאב העורקים נקרע. זהו השלב האחרון של הפתולוגיה הזו.

התפתחות מפרצת מקודמת הן על ידי גורמים המגבירים את לחץ הדם (למשל, עישון) והן על ידי גורמים הפוגעים בדופן כלי הדם:

• דיסליפידמיה (ואחרים);
• הפרעות במבנה רקמת החיבור:
• תסמונת מרפן;
• מסתם אבי העורקים הדו-צדדי;
• תסמונת אהלר-דנלוס מסוג IV;
• נגעים אוטואימוניים;
• מחלת טקאיאסו;
• מחלת אורמונד;
• מחלת בהצ'ט;
• פציעות;
• הריון בשליש השלישי;
• שימוש בחומרים פסיכואקטיביים (אמפטמינים) וקוקאין.

בעיקר אנשים מבוגרים - בני 50-60 - חולים. זה כנראה נובע מ"ניסיון" של יתר לחץ דם, הידרדרות של רקמת החיבור, ונוכחות של מחלות נלוות רבות. דיסקציה של אבי העורקים מאובחנת פי 3 בגברים.

סוגי דיסקציה של אבי העורקים

קיים סיווג עמוק מאוד של דיסקציה של אבי העורקים, המשמש מומחים בכל העולם - סיווג DeBakey, לפיו ישנם שלושה סוגים של המחלה:

• סוג 1, שנקודת הקרע האינטימי היא באבי העורקים העולה, והדיסקציה משתרעת לחלקו הבטני;
• סוג 2, שבו הקרע האינטימי ממוקם באותו מקום, אך הנתיחה מסתיימת בשק עיוור מעל הגזע הברכיוצפלי;
• סוג 3כאשר הקרע האינטימי ממוקם באבי העורקים היורד.

מומחים מזהים גם צורות מיוחדות של פתולוגיה זו:

• המטומה תוך-מורליתהמתרחשת עקב דימום מהנימים המספקים את דופן אבי העורקים;
• כיב חודר, המופיע כתוצאה מהרס עמוק של הרובד הטרשתי הממוקם על דופן אבי העורקים.

שתי הצורות הללו מובילות בסופו של דבר לנתיחה של אבי העורקים.

אבחון ותסמינים

תכונות של התפתחות המחלה אילצו מומחים לפנות תשומת - לב מיוחדתעל שיטות אבחון לא אינסטרומנטליות. לפעמים למומחה פשוט אין זמן להשתמש בארסנל רחב של כלי אבחון, ולצוותי האמבולנס אין ציוד הכרחי. לכן, תשומת לב מיוחדת מוקדשת לנתוני האנמנזה:

• נטילת סמים;
• מחלות נלוות (יתר לחץ דם עורקי, דיסליפידמיה, רקמת חיבור ופתולוגיות אוטואימוניות, עגבת).

הערה: דיסקציה של אבי העורקים מאופיינת בתלונה על כאב "מיוחד". היא מופיעה פתאום, ממוקמת בין השכמות (כשהנתיחה מתפשטת, היא יכולה להזיז), ועוצמתה מאוד חזקה ונקרעת. יש מונח מיוחד - "כאב באבי העורקים", המאפיין את התחושות של המטופל עם פתולוגיה זו.

תסמינים נוספים עשויים להשתנות באופן משמעותי בהתאם לרמת הנזק:

• קשת אבי העורקים - התקף איסכמי חולף, סינקופה;
• ענפים בין צלעיים - פרפלגיה;
• עורקים mesenteric - כאבי בטן בעלי אופי לוחץ;
• עורקי כליה - פגיעה בייצור שתן עד אנוריה;
• עורקי הכסל - איסכמיה של הגפיים התחתונות.

אם כל דופן כלי הדם נקרע, עלול להתפתח הלם היפו-וולמי, ואם יש שטפי דם מחלקות ראשוניותטמפונדה לבבית מתרחשת בחלל קרום הלב.

עם דיסקציה ארוכת טווח, המטופל מפתח בהדרגה אי ספיקת לב.

כאשר אוספים נתונים אובייקטיביים, לרוב החולים יש מצב חמור ואי יציבות המודינמית. בשלב זה, התסמינים העיקריים של דיסקציה של אבי העורקים מצוינים:

• הבדל בלחץ הדם בשתי הזרועות של 20 מ"מ כספית או יותר. רחוב;
• היעדר דופק באחד מהעורקים הרדיאליים;
• אוושה של רגורגיטציה של אבי העורקים נשמעת מעל הלב.

חָשׁוּב! ממצאי מעבדה אינם מספקים מידע אבחנתי אך עשויים לסייע במניעת גורמים אחרים לכאבים בחזה (למשל, אוטם שריר הלב, דלקת רחם, דלקת כיס המרה).

בין שיטות אינסטרומנטליותהחשוב ביותר הוא רדיוגרפיה של החזה, המאפשרת לזהות את הרחבת הצל המדיאסטינל או אבי העורקים. אלקטרוקרדיוגרמה לדיסקציה של אבי העורקים אינה מאוד אינפורמטיבית, אבל ניטור א.ק.ג עוזר לשלול התקף לב חריףשריר הלב והפרעות קצב מסכנות חיים.

ישנה שלשה של תסמינים עיקריים של דיסקציה של אבי העורקים המוכרת לרופאים:

• כאב באבי העורקים;
• הרחבת הצל המדיאסטינאלי בצילום רנטגן;
• היעלמות הדופק באחת הזרועות או הבדל בלחץ הדם של יותר מ-20 מ"מ כספית. אומנות. על שתי הידיים.

אם כל שלושת התסמינים קיימים, האבחנה של דיסקציה של אבי העורקים אמינה ב-83%.

אם למוסד הרפואי יש הזדמנות, המטופל יכול גם לעבור מחקרים מיוחדים:

• מחשב ו;
• אאורטוגרפיה.

כל החולים עם דיסקציה של אבי העורקים כפופים לאשפוז חובה ביחידה לטיפול נמרץ או ביחידה לטיפול נמרץ. עבור דיסקציה של אבי העורקים, טיפול רפואי וכירורגי משמש.

המטרות העיקריות של הטיפול התרופתי הן שיכוך כאבים והורדת לחץ הדם לרמות נמוכות.

משככי כאבים נרקוטיים משמשים לשיכוך כאבים. יש להפחית את הלחץ במהירות האפשרית. לשם כך משתמשים בתרופות מקבוצת חוסמי בטא, שבמידה והן נכשלות (חוסר ייצוב לחץ הדם ברמה של 110 מ"מ כספית ומטה), מוחלפות ב-sodium nitroprusside.

אם קיימות הקאות, השתמש ב-metoclopramide; חרדה מוגברת- דיאזפאם.

טיפול תרופתי אינו משמש בכל מקרה של דיסקציה. הימנעות מטיפול ניתוחי אפשרית אם אבי העורקים היורד נפגע והמפרצת במצב יציב. אם חלקו העולה נפגע או שהמחלה מתקדמת, יש לבצע את הניתוח בהקדם האפשרי. לרוב, המנתחים פשוט סוגרים את הפגם באינטימה של אבי העורקים, שדרכו נכנס הדם שמנתח את דפנותיו. לפעמים מבוצעות פעולות תומכות (הרחבה מלאכותית של לומן של כלי באמצעות צינור מיוחד) או תותבות של האזור הפגוע.

מְנִיעָה

בהתבסס על הסיבות, אתה יכול להבין מי נמצא בסיכון לנתיחה של אבי העורקים:

• מעשנים;
• חולי יתר לחץ דם;
• אנשים הסובלים מדיסליפידמיה.

אמצעי מניעה, בהתאם, מורכבים

• להפסיק לעשן;
• שליטה קפדנית על לחץ הדם תוך שימוש בכל האמצעים האפשריים;
• נורמליזציה של פרופיל השומנים.

תחזית לכל החיים

סיכויי ההחלמה של המטופל תלויים בזמן ובשלמות הטיפול הרפואי שניתן. עם זאת, גם אם תתחיל מיד אמצעים טיפולייםהתמותה מניתוח אבי העורקים נותרה גבוהה להפליא: 25% מהחולים מתים במהלך היום הראשון, ו-50% במהלך השבוע הראשון. למרבה הצער, יותר משנה לאחר הפיגוע הראשון, 9 מתוך 10 אנשים מתים. לכן כל כך חשוב להתבונן צעדי מנעאחרי הכל, מניעה עדיפה על טיפול, במיוחד עם סיכויי החלמה כה נמוכים.

בוזבי גנאדי, רופא חירום