פציעות באף ובסינוסים הפרה-אנזאליים. תמונה קלינית של שינויים בפונדוס ביתר לחץ דם

פגיעה בעצמות שלד הפנים

לְתַכְנֵן

1. סוגי פגיעה בעצמות שלד הפנים.

2. שברים בלסת התחתונה.

3. שברים בלסת העליונה.

4. מתן סיוע לשברים בלסת.

5. שיטות של immobilization זמני.

6. שיטות אורטופדיות לקיבוע שברי הלסת התחתונה.

7. אוסטאוסינתזה.

8. טיפול בשברים בלסת העליונה.

9. שברים של העצם הזיגומטית והקשת הזיגומטית.

10. שברים בעצמות האף.

11. עקרונות טיפול שמרני בחולים עם שברים בלסת.

פציעות בעצמות שלד הפנים כוללות:

1. שברים בלסת התחתונה.

2. שברים בלסת העליונה.

3. שברים של העצם הזיגומטית והקשת.

4. שברים בעצמות האף.

5. טראומה מרובה (משולבת) לעצמות הפנים.

תכונות של איסוף אנמנזה לפציעות באזור הלסת כוללות בירור יסודי של נסיבות הפציעה: פגיעה תעסוקתית ולא תעשייתית מובחנת, כאשר, כיצד התרחשה הפציעה, נוכחות או היעדר שיכרון אלכוהול נקבעת (תכולת האלכוהול בדם ובשתן נקבע), האם החולה איבד את הכרתו, האם היו בחילות והקאות כאשר ביקשת עזרה לראשונה. הנתונים יכולים להיות קריטיים בעת ביצוע חקירה משפטית.

שבר הוא שיבוש חלקי או מלא של שלמות העצם המתרחש בהשפעת כוח מכני.

שברים של הלסת התחתונה

שברים בלסת התחתונה מהווים כ-70% מכלל השברים בעצמות הפנים. לרוב, החולה מקבל שבר בלסת התחתונה בקרב, בעת נפילה מגובה.

סיווג של שברים בלסת התחתונה:

פתוח וסגור;

שלם ולא שלם;

יחיד, כפול, מרובה;

חד צדדי ודו צדדי;

ליניארי ומפוצל;

עם עקירה של שברים וללא עקירה;

טראומטי ופתולוגי;

ישיר ועקיף.

בשברים טראומטיים, הכוח המכני על העצם עולה על התנגדותה, ושברים פתולוגיים מתרחשים עקב ירידה בחוזק העצם בהשפעת תהליכים פתולוגיים שונים.

שברים המתרחשים באתר של הפעלת כוח ישירה נקראים ישירים, ועקיפים בצד הנגדי.

שברים פתוחים של הלסת התחתונה עם הפרה של שלמות רירית הפה והעור. לפיכך, כל השברים בקו השיניים פתוחים.

יש להבחין בין שבר כפול של הלסת התחתונה לשבר דו צדדי, כאשר יש שני קווי שבר בצדדים מנוגדים.

שבר לא שלם (סדק) מאופיין בשמירה על שלמות הצלחת הקורטיקלית בצד אחד.

קווי שבר אופייניים: צוואר התהליך המפרקי, זווית הלסת התחתונה, נקב נפשי, קו אמצע.

הסימנים האופייניים ביותר לשבר בלסת התחתונה:

פגיעה ברקמות הרכות של אזור הלסת (שפשופים, חבורות, המטומות, פצעים). פגיעה ברקמות הרכות של הפנים, המלווה בנפיחות חמורה, מסבכת משמעותית את האבחנה של שברים בלסת התחתונה.

כאב, סימפטום "צעד" ותסמין "קרפיטוס", המתגלה במישוש לאורך קצה הלסת התחתונה, הם סימפטום של עומס עקיף.

אי-סתימה, קרעים בקרום הרירי של תהליך המכתשית, ניידות שיניים ודימום מהפה, זוהה במהלך בדיקת חלל הפה.

ניידות פתולוגית של שברי הלסת התחתונה, נקבעת על ידי מישוש דו-מנואלי.

הפרעות נוירולוגיות הנובעות מפגיעה בעצב המכתשי התחתון.

הפרה של שלמות רקמת העצם של הלסת התחתונה, נקבעת על ידי רנטגן. לאבחון שבר בלסת התחתונה מבצעים אורתופנטומוגרפיה של עצמות שלד הפנים ורדיוגרפיה של הלסת התחתונה בהקרנות ישירות (נאזופרונטליות) ולרוחב.

כדי להחליט על "גורל" השיניים הממוקמות בסמוך לקו השבר, לרוב מבוצעת רדיוגרפיה של שיניים אלו. לאבחון מדויק של שבר בלסת התחתונה, נדרשת בדיקה רדיוגרפית לפחות בשתי תחזיות. לאבחון רדיולוגי של שברים באזור התהליך הקונדילרי של הלסת התחתונה, משתמשים לעתים קרובות בטומוגרפיה או בזונוגרפיה של המפרקים הטמפורומנדיבולריים. במידת הצורך, אבחון מחשב של שברים בלסת התחתונה אפשרי.

מנגנון העקירה של שברים בהשפעת כוח המתיחה של שרירי הלעיסה.

קבוצת השרירים האחורית המרימה את הלסת התחתונה (שרירי פטריגואיד מסטר, טמפורלי, מדיאלי ולרוחב) מחוברת באזור של אזורים סימטריים של הזווית, תהליכים קורונואידים וקונדילרים של הלסת משני הצדדים. קבוצת השרירים הקדמית המורידה את הלסת התחתונה מחוברת בעיקר באזור המשטח הפנימי של הסנטר. עם שבר חד צדדי של הלסת, השבר הגדול יותר נע כלפי מטה ופנימה, והשבר הקטן יותר נע פנימה ולכיוון השבר. עם שברים דו צדדיים בסנטר או באזור הגוף של הלסת התחתונה, השבר המרכזי נע פנימה ומטה, מה שעלול להוביל לנסיגה של שורש הלשון ומהווה איום של תשניק בשכיבה על הגב. . הובלת חולים כאלה צריכה להתבצע כשהראש מופנה הצידה או באמצעות צינור אוויר.

שברים של הלסת העליונה

שברים של הלסת העליונה תמיד פתוחים, שכן במקרה זה יש הפרה של שלמות רירית הפה.

כיום, ההגדרה משמשת לעתים קרובות: שברים של האזור האמצעי של הפנים, המגבילים אותו מלמעלה על ידי קו נמשך דרך הקצוות העליונים של המסלולים, ומלמטה על ידי קו הסגירה של המשנן. לעצמות האזור האמצעי של הפנים יש מבנה קשתי, המאופיין בתמיכה מתחלפת (עיבוי החומר הקומפקטי) עם מקומות של התנגדות חלשה.

סיווג שברים בלסת העליונה:

Le Fort I (שבר מפלס תחתון) - קו השבר של הלסת העליונה עובר אופקית מעל התהליך המכתשי של הלסת מבסיס הפורמן הפירפורמי ועד לתהליך הפטריגואיד של העצם הראשית. במקרה זה, תחתית הסינוס המקסילרי בדרך כלל מתנתקת ובסיס מחיצת האף נשבר.

Le Fort II (שבר ברמה האמצעית) - קו השבר עובר לרוחב בגב האף, בדופן המדיאלי, ברצפה ובשוליים התחתונה ולאחר מכן ממשיך לאורך התפר הזיגומאטיקומקסילר לתהליך הפטריגואיד של העצם הראשית. שבר זה נקרא לעתים קרובות שבר תת-אורביטלי או פירמידלי מכיוון שהוא כרוך בהפרדה הלסתית שבה הלסת העליונה, יחד עם עצמות האף, מופרדות מעצמות הלחיים ומבסיס הגולגולת.

Le Fort III (שבר במפלס העליון) - קו השבר עובר לרוחב דרך הגב של האף, הקיר המדיאלי, הרצפה והקיר החיצוני של המסלול, דרך הקצה החיצוני העליון של המסלול, ולאחר מכן דרך הקשת הזיגומטית. תהליך הפטריגואיד של העצם הראשית. שבר זה נקרא לעתים קרובות שבר תת-בסיסי מכיוון שהוא מביא להפרדה גולגולתית מלאה, כלומר. הפרדה של הלסת העליונה יחד עם עצמות האף ועצמות הלחיים מבסיס הגולגולת. שברי Le Fort III מלווים בדרך כלל בפגיעה מוחית טראומטית ולעיתים קרובות שבר בבסיס הגולגולת, כלומר. פגיעה מוחית טראומטית פתוחה.

שברים בלסת העליונה יכולים להיות חד צדדיים או דו צדדיים. שברים דו צדדיים - סימטריים ואסימטריים. במקרה של שברים חד צדדיים של הלסת העליונה, קו השבר עובר גם הוא בסאגיטלי, לאורך תפר הפלאטלי.

העקירה של שברי עצם בשברים של הלסת העליונה תלויה ב:

על עוצמת וכיוון המכה;

ממסת השברים עצמם;

מכוח המתיחה של שרירי הלעיסה (פטריגואידים).

בדרך כלל, הלסת העליונה נעה למטה ואחורה כך שנוצרת נשיכה פתוחה (עקב סגירה רק באזור שיניים הלעיסה), נשיכה אלכסונית או צאצאים כוזבים.

מרפאה לשברים בלסת העליונה.

באופן מקומי ניתן לזהות את התסמינים העיקריים הבאים האופייניים לשבר בלסת העליונה:

נזק (חבורות, המטומות, פצעים) לרקמות הרכות של הראש והפנים.

נפיחות חמורה של העפעפיים של שתי העיניים, דימום לתוך הרקמה מסביב לעיניים וללחמית (תסמין של משקפיים).

דימום מהאף, הפה והאוזניים. ליקורריאה (סימפטום כפול).

הארכה והשטחה של אמצע הפנים.

הרדמה או הרדמה באזור השפה העליונה, כנף האף והאזור התת-אורביטלי. דיפלופיה או ראייה כפולה.

כאב, קרפיטוס ו"סימן צעד" במישוש באזור גשר האף, לאורך קצה המסלול התחתון והקצה החיצוני העליון של המסלול, וכן לאורך הקשת הזיגומטית ובאזור הרכס הזיגומטי-מכתשי.

סתימת דם, קרעים של הקרום הרירי (בדרך כלל לאורך קו האמצע של החך), שטפי דם תת-ריריים לאורך קפל המעבר, המתגלים במהלך בדיקת חלל הפה.

ניידות הלסת העליונה (כסימן אמין לשבר) נקבעת על ידי מישוש ותסמין של "סיר סדוק" עם הקשה של שיני הלסת העליונה. עם זאת, עם שברים מושפעים של הלסת העליונה, ייתכן שלא ניתן לקבוע את הניידות שלה.

התמונה הקלינית של שברים עליונים תלויה גם בנוכחות של פתולוגיה נלווית (פציעה משולבת). במקרה של שברים בלסת העליונה (במיוחד עם שברי Le Fort II-III), נקבעת המרפאה של פגיעה קרניו-מוחית פתוחה או סגורה: פגיעה בעצמות הקמרון הגולגולתי; שבר בעצמות בסיס הגולגולת עם אלכוהול דרך האף או מתעלות השמע החיצוניות; בחילות, הקאות, סחרחורת; אמנזיה רטרוגרדית; תפקוד לקוי של עצבי הגולגולת; ברדיקרדיה; תסמינים נוירולוגיים אחרים וכו'.

סימנים המאשרים נוכחות של שבר בגולגולת הבסיסית:

הפרשת נוזלים מוגברת מהאף בעת הטיית הראש קדימה.

מטפחת נקייה הרטובה בנוזל השדרה נשארת רכה, בעוד מטפחת שנרטבה בהפרשות מהאף הופכת נוקשה יותר, כאילו מעומלן.

אם ישנו נוזל מוחי בדם, אזי נוצר על המפית כתם דם אדום עם הילה קלה סביב הפריפריה של נוזל השדרה (תסמין של "נקודה כפולה").

דם בנוזל השדרה במהלך ניקור עמוד השדרה.

בעת בחינת חולים עם פציעות באזור הלסת, נעשה שימוש בשיטות אבחון קליניות ואינסטרומנטליות. האחרונים משמשים כדי לאשר או להבהיר את האבחנה.

1. שיטות בדיקה קליניות כלליות.

אלה כוללים תלונות, אנמנזה, בדיקה ומישוש.

1.1. תלונות.

תלונות יכולות להיות ספציפיות במהותן, טבועות בחולים עם שברים בלסת מסוימת, ויכולות להיות נפוצות גם לפציעות בעצמות שונות של שלד הפנים וברקמות הרכות.

תלונות אופייניות הן: שינויים בתצורת הפנים עקב נפיחות של רקמות רכות, שינויים בצבע העור באזור זה, דימום מהפה, האף או האוזניים, כאבים ספונטניים בלסת כזו או אחרת, שמתגברים בעת ניסיון לפתוח את הפה, לסגור. שיניים ולעיסת מזון, אובדן שיניים.

לעיתים חולים מתלוננים על ראייה מטושטשת, שינויים ברגישות העור (ירידה או מעוות), במיוחד באזורים התת-אורביטליים, הזיגומטיים, השפה התחתונה והסנטר. מטופלים מדווחים לעתים קרובות על כאבי ראש, סחרחורת, בחילות והקאות, עלייה בטמפרטורת הגוף ובריאות לקויה כללית.

תלונות על כאב בעת פתיחת הפה ולעיסת מזון מתרחשות בחולים כאשר ישנה הפרה של שלמות רקמת העצם (שבר שלה). במקרה זה, מתרחשת עקירה של השברים, החיכוך שלהם זה בזה, גירוי של קצות העצבים בפריוסטאום וברקמות שמסביב. בנוסף, כאב יכול להתרחש אם מתפתחת דלקת מפרקים טראומטית ללא שבר בלסת התחתונה.

נפיחות של רקמות רכות מדאיגה את המטופל עקב בצקת טראומטית, ספיגת דם של רקמות רכות מכלים פגומים עקב היווצרות המטומה. אם המטופל מתייעץ עם רופא באיחור (לאחר שלושה ימים או יותר), נפיחות ברקמות עלולה להיות תוצאה של תהליך דלקתי מוגלתי חריף (המטומה מתפרצת, אוסטאומיאליטיס טראומטית וכו').

שינויים בצבע עור הפנים מתרחשים עקב קרע של כלי דם וספיגת דם של רקמות ועור רפויים או היווצרות של המטומה תת עורית או עמוקה יותר. דימום מהפה או מהאף עקב לסת שבורה מתרחש עקב קרע של הקרום הרירי המכסה את העצם השבורה. דימום מהאוזן נצפה בדרך כלל כאשר עור התוף נקרע במקרה של פגיעה בדופן התחתון של תעלת השמע החיצונית עקב שבר בתהליך הקונדילרי, שבר בפירמידת העצם הטמפורלית וכו'. זה עשוי להיות סימן של שבר בבסיס הגולגולת.

תלונות על חוסר יכולת לסגור שיניים בצורה נכונה (malocclusion) מתעוררות במקרה של עקירה של שברים עקב שבר בלסת התחתונה (בדרך כלל) או העליונה. הסיבות לעקירת השברים הן: מתיחה של שרירי הלעיסה המחוברים לשברי הלסת, משקל השבר והשרירים המחוברים אליו וכן האנרגיה הקינטית של הפגיעה המשפיעה על העצם.

לעתים קרובות, כתוצאה מפציעה, שן נעקרה או נשברת, ואז החולה מודאג מהיעדר שן (עקירה מלאה) או חלק ממנה (שבר של הכתר, השורש), כמו גם כאבים בשן. אזור השן הזו.

ליקוי ראייה (ראייה כפולה, פזילה, ירידה בחדות הראייה) אפשרי בחולים עם שבר בלסת העליונה של הסוג העליון או, פחות שכיח, האמצעי. תסמינים אלו עלולים להופיע בחולים עם פציעות משולבות של אזור הלסת ופגיעה מוחית טראומטית.

רגישות לקויה של העור באזורים האינפראורביטאליים והזיגומטיים, חוסר תחושה של העור של השפה התחתונה והסנטר נצפתה לעתים קרובות על ידי הקורבנות, אשר קשורה לצביטה או לקרע של ענפי העצב הטריגמינלי.

כאב ראש, סחרחורת, בחילות, הפרעות שינה, עייפות, אמנזיה עשויים להיות סימנים לזעזוע מוח או חבלה במוח, או להיווצרות של המטומות תוך גולגולתיות.

1.2. אנמנזה.

להיסטוריה של מטופל עם נזק לרקמות באזור הלסת יש חשיבות רבה. היסטוריה רפואית שהושלמה על ידי רופא היא לרוב המסמך המשפטי הבסיסי והמגדיר במקרה של מצבי עימות וצורך בביצוע בדיקה רפואית משפטית.

בתרגול קליני, נתונים אנמנסטיים בסיסיים צריכים להכיל תשובות לפחות לשלוש השאלות הבאות:

היכן התרחשה הפגיעה (מיקום)?

גורמים לנזק (מי אשם)?

זמן הפציעה (מתי זה קרה)?

מיקום הפגיעה משחק תפקיד בקביעת האחריות המשפטית של ישות מסוימת. לכן, אם הפגיעה התרחשה בעבודה או תוך שעה לפני תחילת העבודה ולאחר סיום העבודה, חופשת מחלה משולמת מהיום הראשון לאובדן כושר עבודה. סוג זה של פציעה נקרא פגיעה תעשייתית. כמו כן, במקרה של פגיעה בתנאי ייצור, הארגון יחויב לשלם את כל הוצאות הנפגע עבור הטיפול הרפואי והשיקומי הדרוש. במקרה של נכות, לעובד ארגון שבאשמתו ובשטחו ארעה פגיעה בשעות העבודה זכאי לתשלומים נוספים על לוחות התעריפים הפנסיוניים הקיימים (היטל בגין פגיעה).

פגיעה שאינה בעבודה (בית) מתרחשת מחוץ לשעות העבודה של הנפגע. נכון להיום התקבל חוק לפיו התשלום בגין ימי אי כושר במקרה של פגיעת בית, וכן במקרה של פגיעת תעשייה, מתבצע מהיום הראשון של הפגיעה. עם זאת, התשלום עבור תרופות ופעילויות שיקום מתבצע על חשבון המטופל. יש לציין כי עלויות הטיפול בחולה מכוסות מכספי תקציב וכן מביטוחי בריאות חובה ומרצון. נכות עקב פגיעה שנגרמה בשכרות אינה משולמת על ידי המדינה.

סיבת הנזק (מי אשם?) נקבעת לרוב מדברי המטופל, לעיתים על סמך עדות עדים ודו"ח ערוך. לא פעם בקרב מטופלים עם טראומה לאזור הלסת יש אנשים שמסיבות כאלה ואחרות מסתירים את הסיבה (האשם) לפציעה. רופא אינו חוקר. עם זאת, עליו להסביר לחולה שסיפורו על הסיבות שהובילו להתפתחות המחלה יירשם במסמך - ההיסטוריה הרפואית ואם בעתיד יהיה צורך בחקירה משפטית של הסכסוך. התרחש, זו תהיה העדות הראשית. לפעמים מטופלים במהלך הטיפול עשויים לשנות נתונים אנמנסטיים לגבי סיבת הפציעה. במקרה זה, הרישום הראשון בהיסטוריה הרפואית יכול למלא תפקיד מכריע בקביעת המסקנה המשפטית, שעליה הרופא מחויב להזהיר את המטופל. זאת ועוד, תשלום עבור אמצעי טיפול, אבחון ושיקום, לעיתים ממושכים למדי (חודש או יותר), מתבצע על חשבון האשם.

הזמן שחלף מאז הפציעה (מתי זה קרה?) יכול למלא תפקיד מכריע בבחירת שיטת הטיפול או בקביעת ניהול המטופל לאחר מכן. כך, למשל, אם נפגע הולך למוסד רפואי בשעות או בימים הראשונים לאחר הפציעה, הטיפול הכירורגי הראשוני של הפצע מתבצע בזמן הטוב ביותר ומסתיים ביישום תפרים עיוורים, וכל שיטות של אוסטאוסינתזה , וכו', ניתן לבחור.

כאשר נפגע פונה באיחור לאחר הפציעה (יומיים או יותר), מצטמצם הבחירה בשיטות האוסטאוסינתזה, מגוון התרופות האנטי-מיקרוביאליות והאנטי דלקתיות גדל, וההתוויות להסרת שיניים הממוקמות במרווח השבר מתרחבות.

תנאי טיפול מאוחרים, ולפיכך תנאים מאוחרים של immobilization, עלולים להוביל להתפתחות של סיבוכים שונים, כגון: אוסטאומיאליטיס וסינוסיטיס טראומטי, קונסולידציה מאוחרת, פסאודרתרוזיס וכו'. לכן, קביעת גורם הזמן חשובה מאוד לקביעת טקטיקות הטיפול עבור המטופל ופרוגנוזה של תוצאה אפשרית של הפציעה.

נתונים אנמנסטיים מאפשרים לנו לבסס סימנים המצביעים על זעזוע מוח או חבלה במוח או פגיעה מוחית טראומטית אחרת. תסמינים כגון בחילות, הקאות, אובדן הכרה המתרחש מיד לאחר הפציעה צריכים להיות מוערכים על ידי רופא כסימנים אובייקטיביים לזעזוע מוח או חבלה במוח.

יש לציין כי סימפטומטולוגיה זו יכולה להופיע גם בחולים עם טראומה לאזור הלסת בזמן הרעלת אלכוהול חמורה, אך ללא זעזוע מוח. במקרה זה, נתוני בדיקה על ידי נוירולוג יכולים לסייע בביצוע אבחנה מבדלת.

אם יש חשד לפגיעה מוחית טראומטית במטופל עם פגיעה ברקמות הרכות והעצם של הפנים, רופא השיניים מחויב להתייעץ עם נוירולוג על מנת לאשר את הנחתו. לפני התייעצות עם הקורבן עם מומחה, מומלץ לבצע סוגים זמניים של אי מוביליזציה של שברים, שכן ייתכן שסימנים של פגיעה מוחית טראומטית עשויים להופיע באיחור עם כל ההשלכות הנובעות מכך (בחילות, הקאות וכו'), אפילו מוות . לרופא אין זכות לשלוח הביתה מתנדב עם חשד לפגיעה מוחית משולבת. יש צורך לקרוא למטופל מומחה או לשלוח אותו למרפאה אחרת באמבולנס, בליווי צוות רפואי, כי כל החולים בפגיעה מוחית טראומטית, ללא קשר לחומרתה, נתונים לאשפוז מיידי.

לרוב לא ניתן לברר תלונות ולאסוף אנמנזה מנפגע עם פגיעה משולבת באזור הלסת (המטופל מחוסר הכרה או במצב של שיכרון אלכוהול חמור). במצב זה ניתן לקבל מידע חלקי או מלא על נסיבות הפגיעה מאנשי רפואה נלווים או קרובי משפחה.

1.3. בדיקה ומישוש.

כאשר בוחנים את פניו של נפגע טראומה, מבחינים בדרך כלל בנפיחות של הרקמות הרכות בחלק כזה או אחר של אזור הלסת עקב התפתחות בצקת טראומטית והמטומה. תופעות אלו מתפתחות בעקבות שחרור חומרים פעילים ביולוגית (היסטמין, סרוטונין, ברדיקינין) מרקמות הרוסות, אשר מגבירים את החדירות של דפנות נימים ותורמים לעלייה המהירה בבצקת. הוא מגיע למקסימום בסוף היום השלישי מרגע הפציעה, וחומרתו תלויה בנפח הרקמה הפגועה ובמיקום הנזק לרקמות (לדוגמה, עם שבר בלסת העליונה, הנפיחות בולטת ביותר ).

לעור מעל הרקמות הנפוחות יש צבע תקין בשעות הראשונות. זה עשוי להראות שריטות, שפשופים או פצעים. במועד מאוחר יותר מרגע הפציעה העור מקבל בהדרגה צבע כחלחל או סגול, מה שמעיד על

פגיעה בכלי גדול ודימום לתוך הרקמה התת עורית - היווצרות המטומה (איור 1). לאחר 3 עד 4 ימים, הדם שנשפך, עקב הפיכת המוגלובין להמוסידרין, צובע את הרקמות בירוק, צהוב-ירוק וצהוב. בדרך כלל, 3-5 ימים לאחר הפציעה, אם לא מבוצע טיפול מתאים, תיתכן היווצרות של מסתנן דלקתי עם התפתחות של אבצס או ליחה במקרה של זיהום ברקמות, בעוד העור מעל הנפיחות הופך ורוד או אדום ומבריק.

עקירה של הסנטר הרחק מקו האמצע יכולה להתרחש עם שבר בלסת התחתונה.

נפיחות של הרקמות של האזור האמצעי של הפנים, הגורמת לצורתו בצורת הירח, כמו גם "תסמין המשקפיים" (שטפי דם באזור העפעפיים העליונים והתחתונים והלחמית) אופייניים לשבר. של הלסת העליונה, כמו גם בסיס הגולגולת.

דימום מהאף 1 - יומיים לאחר השבר יכול להסוות את דליפת הנוזל השדרתי (CSF) מחלל הגולגולת במהלך שבר בבסיסו, קרע של הדורה מאטר ורירית האף. משקאות חריפים לא נקרש טוב, ולכן עם אלכוהול יתכן זיהום עולה והתפתחות של תהליך דלקתי במוח. די קשה לזהות ליקוור, ולכן משתמשים במספר טכניקות כדי לקבוע זאת. בתקופה המוקדמת לאחר הפציעה, ראשו של המטופל מוטה קדימה (למטה) ומביאים לאף מפית או נייר סינון, שעליו נופלות כמה טיפות דם. לאחר מספר דקות הדם מתקרש ויוצר כתם המוקף בטבעת צהובה בהירה בנוכחות נוזל מוחי מעורב בדם. זהו מה שנקרא מגבון רפואי או סימפטום כפול. בתקופה המאוחרת שלאחר הפציעה (5 ימים או יותר), כאשר ראשו של המטופל מוטה קדימה, כאשר ורידי הצוואר הגדולים מתאמצים או נלחצים באצבעות, ניתן לראות נוזל מוחי צלול משתחרר מהאף בצורה של טיפות או זרם דק. הפרשה זו מונחת על מטפחת, ואם לאחר שהמטפחת מתייבשת היא נשארת רכה, הנוזל הזה הוא נוזל מוחי, ואם המטפחת הופכת לעמילן (קשה), אזי זו תהיה הפרשה רירית מהאף (תסמין מטפחת).

אורז. 1. המטומות באזור האינפראורביטל והסנטר, שפשופים בשפתיים העליונות והתחתונות.

נוזל מוחי סמוי נקבע גם באמצעות ניתוח ביוכימי של הנוזל. ידוע כי נוזל המוח מכיל 10 - 50 מ"ג/% סוכר ו-20 - 33 מ"ג/% חלבון, והפרשת רירית האף אינה מכילה סוכר ומכילה לא יותר מ-1% חלבון. לצורך ניתוח ביוכימי, הפרשות ריריות מהאף נאספות ונבדקות לגבי תכולת סוכר וחלבון. בדיקה זו אינה מקובלת אם נוזל המוח השדרתי מעורבב בדם.

אתה יכול לבדוק נוזל מוחי נסתר באמצעות צבעים אדישים: 1 מ"ל של תמיסת שתן 1% מוזרק אנדולומברלית, לאחר מכן מכניסים צמר גפן לתעלות השמע החיצוניות ולשני נחירי המטופל, ואם הם הופכים לורודים לאחר שעה, אז אנחנו יכולים לדבר על דליפת נוזל מוחי נסתרת.

דימום מאוזן המטופל יכול להתרחש עם שבר בלסתות, כמו גם שבר בבסיס הגולגולת.

בעת מישוש הרקמות הרכות נקבעת נפיחות טראומטית או הסתננות דלקתית באזור בו נמצא השבר במקרה של התפתחות, ככלל, של אוסטאומיאליטיס טראומטית.

לפעמים ברקמות הרכות של האזור התת-אורביטלי, כאשר מנסים לאסוף את העור לקפל, מורגש קרפיטוס, הנגרם מאמפיזמה באוויר, המתרחשת כאשר דופן סינוס האוויר נשבר.

רגישות העור בשפתיים העליונות והתחתונות, בסנטר, באזורים התת-אורביטליים, הזיגומטיים והזמניים עלולה להיפגע. לרוב זה קורה עקב פגיעה בעצבים האינפראורביטאליים והזיגומטיים - במקרה של שבר בלסת העליונה, או בעצב האינפראורביטלי - במקרה של פגיעה בלסת התחתונה. ניתן לקבוע את רגישות העור על ידי נגיעה לסירוגין בקצוות החדים והקהים של מחט הזרקה.

בעת מישוש עצמות הפנים, יש צורך לעקוב אחר רצף מסוים. אז, הלסת העליונה מורגשת באזור הגלבלה, ואז הקצה הפנימי, העליון, החיצוני והתחתון של המסלול (מיקום מרווח השבר), הקשת הזיגומטית והעצם. אם מתגלה הפרה של השלמות האנטומית של העצם באזורים אלה בצורה של צעדים או שקעים וכאבים, ניתן להניח נוכחות של שבר בלסת העליונה או עצם זיגומטית וקשת.

הלסת התחתונה מורגשת לאורך הבסיס שלה, שם מתגלה לרוב הפרה של המשכיות העצם. לאחר מכן, ממששים את הקצה האחורי של הענף ואת התהליך הקונדילרי. חשוב לקבוע את מידת הניידות (משרעת) של ראש התהליך הקונדילרי, שעבורו האצבעות המורה של שתי הידיים מונחות על העור באזור הראשים או מוכנסות לתעלות השמע החיצוניות ונלחצות כנגד הקיר הקדמי. לאחר מכן, המטופל מתבקש להזיז את הלסת התחתונה למעלה ולמטה ושמאלה וימינה. במקרה זה, משרעת התנועה של הראש בצד השבר תפחת (לפעמים באופן משמעותי למדי).

סימן אבחוני חשוב לשבר בלסת הוא חיובי סימפטום מתח,המתאפיין בהופעת כאב באזור השבר בעת לחיצה על אזורי הלסת המרוחקים ממנו. בדרך כלל, באזור הלסת התחתונה, סימפטום הלחץ נקבע על ידי לחיצה על הסנטר, המשטח החיצוני של זוויות הלסת התחתונה (זו כלפי זו) והמשטח התחתון של זווית הלסת התחתונה כלפי מעלה (איור 2).

עקירה של שברים וטראומה לפריוסטאום מובילים לתגובת כאב במקום השבר. המטופל מצביע באצבעו על נקודה בעלת רצון חזק על הפנים.

יש לציין כי סימפטום הלחץ יכול לפעמים להיות חיובי בדלקת מפרקים טראומטית של המפרק הטמפורומנדיבולרי, אשר יש לקחת בחשבון בעת ​​ביצוע אבחנה מבדלת.

כדי לבצע סימפטום עומס בלסת העליונה, האצבע השנייה והשלישית של יד ימין לוחצות על הווים של התהליכים הפטריגואידים או על הטוחנות האחרונות. המטופל מציין כאבים בלסת העליונה.

אורז. 2. סימפטום עומס. גרסאות של לחיצה על הלסת התחתונה באצבע כדי לקבוע את מיקום השבר.

M.V. שבירקוב הציע לזהות את כיוון קו השבר של הלסת התחתונה לפני ביצוע רדיוגרפיה, כדי לבצע מישוש נקודתי של הלסת התחתונה. לשם כך יש להפעיל לחץ קל על בסיס הלסת התחתונה עם האצבע כל 0.5 ס"מ, להעביר אותה מהנקודה ללא כאבים לכיוון הכואבת, המסומנת על העור בצבע. לאחר מכן, הזיזו את האצבע למעלה 1 ס"מ, חזרו על החיפוש אחר הנקודה הכואבת וסמנו אותה בצבע. הנקודה השלישית נמצאת 1 ס"מ מעל השנייה. שלוש הנקודות הללו מחוברות בקו וכך מתגלה ההקרנה של קו השבר על העור.

בלוטות לימפה אזוריות נבדקות בחולים עם שברים בלסת על פי השיטה המקובלת.

לאחר מכן, הם מתחילים לבחון את הפרוזדור של הפה. השפתיים והלחיים מופרדות ככל האפשר ונקבע הקשר של המשנן עם הלסתות סגורות, כלומר הנשיכה. במקרה של שבר בלסת, הוא מופרע עקב עקירה של השברים המתקבלים.

במקרה של שברים חד צדדיים של הלסת התחתונה, עקירת השברים מצייתת לכלל הבא: השבר הגדול יותר יורד ונע לעבר השבר, השבר הקטן יותר - למעלה ולפנים (איור 3). זה תלוי בעיקר במתיחה של שרירי הלעיסה, במשקל העצמי של השבר ובמיקום מישור הפער של השבר.

במקרה של טראומה דנטלית (לוקסציה, שבר), מיקום הכתר שלהם נעקר ביחס למישור הסגר, הכתר או חלק ממנו עלול להיות חסר, או מתרחשת עקירה מוחלטת של השן.

הקשה של שיניים הסמוכות למרווח השבר יכול להיות כואב עקב התפתחות דלקת חניכיים טראומטית. עם זאת, לפעמים הקשה של שן הממוקמת קדמית לקו השבר אינה כואבת, המהווה סימן אבחנתי לנזק ל-n. alveolaris inferior.

על המסטיק באזור השבר, תיתכן נפיחות של הקרום הרירי וההמטומה, המתפשטת לקשת הפרוזדור של הפה. לפעמים יש קרע, רגישות לקויה של הקרום הרירי של השפה והחניכיים.

פתיחת הפה במלואה היא בדרך כלל קשה, מכיוון שהדבר מחליף את השברים וגורם לכאב באזור השבר. בחלל הפה ניתן לראות לעיתים את העצם הספוגית של החלק המכתשית של השבר האחורי של הלסת התחתונה במקרה של תזוזה משמעותית של השברים.

דימום ברקמות של האזור התת לשוני,אשר נצפה רק כאשר שלמות העצם מופרת, הוא סימן אבחון בעל ערך לשבר בלסת התחתונה.

אורז. 3. עקירה של שברים במהלך שבר חד צדדי באזור גוף הלסת התחתונה.

שטפי דם לתוך הקרום הרירי של החיך הקשה, עקירה של החך הרך לאחור ונגיעה בשורש הלשון עם העבשת של החך הרך, וכן היצרות של הלוע מעידה על שבר בלסת העליונה.

עדות ישירה לשבר בלסת היא זיהוי ניידות של שברים. לשם כך, השתמש באצבעות הידיים הימנית והשמאלית כדי לתקן את השברים החשודים ולהזיז אותם בעדינות (נדנדה) למספר כיוונים (איור 4). במקרה של שבר משתנה גודל הרווח בין השיניים הממוקמות במרווח השבר.

כדי לקבוע את הניידות של שברים במקרה של שבר בתהליך המכתשית של הלסת העליונה, השברים מתנדנדים עם שתי אצבעות המונחות על המשטחים הווסטיבולריים והפלאטליים שלה.

אורז. 4. קביעת ניידות שברי הלסת התחתונה באמצעות אצבעות שתי הידיים (סימפטום של ניידות שברים).

2. שיטות בחינה אינסטרומנטלית.

הם משמשים לבירור או אימות האבחנה הקלינית, פרוגנוזה של המחלה, הערכת יעילות הטיפול והשיקום, וכן לביצוע מחקרים.

אלה כוללים: רדיוגרפיה, אורתופנטומוגרפיה, טומוגרפיה ממוחשבת, לעיסה, gnathodynamometry, מיוגרפיה, הדמיה תרמית, ריוגרפיה.

2.1. רדיוגרפיה.

זוהי שיטת המחקר האינפורמטיבית והנפוצה ביותר לפגיעה באזור הלסת. במקרים מסוימים, רדיוגרפיה עשויה למלא תפקיד דומיננטי בביצוע האבחנה. תמונות חוץ-אורליות נלקחות לרוב באמצעות מכשירי רנטגן דנטליים או אוניברסליים.

בעת מיקום הראש לרדיוגרפיה, נהוג להתמקד במישורים קונבנציונליים (איור 5), שהעיקריים שבהם: סגיטל (עובר מלפנים לאחור לאורך התפר הסגיטלי ומחלק את הראש לשני חצאים סימטריים), חֲזִיתִי (ממוקם בניצב למישור הסגיטלי, עובר אנכית דרך פתחי השמיעה החיצוניים ומחלק את הראש לחלקים קדמיים ואחוריים) ו אופקי (מאונך למישור הסגיטלי והחזיתי, עובר דרך פתחי השמיעה החיצוניים והקצוות התחתונים של הכניסה למסלולים, מחלק את הראש לחלקים עליונים ותחתונים).

תנוחות שונות משמשות לרדיוגרפיה של הלסת התחתונה. בעת שימוש במכשיר דנטלי (I.A. Shekhter, Yu.I. Vorobyov, M.V. Kotelnikov, 1968), משתמשים לרוב בשיטות הבאות:

1). צילום רנטגן של הזווית והראמוס של הלסת התחתונה: הרנטגן מזהה בבירור את הראמוס של הלסת התחתונה עם היסודות שלו: התהליכים הקונדילרים והקורונואידים, זווית הלסת, הטוחנות והפרה טוחנות.

2) צילום רנטגן של גוף הלסת התחתונה: תמונת הרנטגן מזהה בבירור את גוף הלסת התחתונה בתוך אזור הכלבים-טוחנות.

3) צילום רנטגן של הסנטר: צילום הרנטגן מראה את רקמת העצם של הסנטר של הלסת התחתונה הנעה בין כלב לכלב.

4) צילום רנטגן של המפרק הטמפורומנדיבולרי: צילום הרנטגן מראה את חלקי המפרק הטמפורומנדיבולרי.

אורז. 5. מישורים של הגולגולת: 1 - מישור סגיטלי חציוני; 2 - מישור אופקי פיזיולוגי; 3 - מישור חזיתי (מישור אנכי באוזן).

בעת שימוש במכשיר רנטגן אוניברסלי (V.M. Sokolov, 1971; A.N. Kishkovsky et al., 1987), הגדרות אלו יהיו כדלקמן: לבדיקת הלסת התחתונה

1) צילום רנטגן של הגולגולת בהקרנה האף-פרונטלית:התמונה מזהה בבירור את הלסת התחתונה כולה בהקרנה ישירה, עליה מונחת תמונת עמוד השדרה הצווארי; בנוסף נראות בבירור עצמות קמרון הגולגולת, פירמידת העצמות הטמפורליות, הלסת העליונה, הכניסה למסלול, קירות חלל האף והחלקים התחתונים של הסינוסים המקסילריים נראים בבירור.

2) צילום רנטגן של הלסת התחתונה בהקרנה אלכסונית:התמונה מציגה בבירור את הזווית והראמוס של הלסת התחתונה והטוחנות התחתונות. לפעמים הקשת הזיגומטית של הצד הסמוך מוקרנת לתוך החריץ של הלסת התחתונה. הקרנה זו מומלצת לשבר של הלסת התחתונה באזור הענף והגוף שלה, ולעיתים לשבר של הקשת הזיגומטית של הצד המקביל.

לבדיקת הלסת העליונה, עצמות הלחיים והאף.

1) צילום רנטגן של הגולגולת בהקרנה חצי צירית קדמית (מנטלית):התמונה מזהה בבירור את שלד הפנים (מסלול, עצמות וקשתות זיגומטיות, חלל האף, גבולות הסינוס המקסילרי, קווי המתאר של הלסת התחתונה מוגדרים בצורה משביעת רצון). הקרנה זו מומלצת באבחון של שברים בלסת העליונה, העצם הזיגומטית והקשת.

2) צילום רנטגן של העצם הזיגומטית בהקרנה משיקית:התמונה מציגה בבירור את גוף העצם הזיגומטית, הקשת הזיגומטית והקיר הקדמי של הסינוס המקסילרי. הקרנה זו מומלצת בעת אבחון שברים של העצם הזיגומטית והקשת הזיגומטית.

3) צילום רנטגן של sella turcica(צילום של הגולגולת בהקרנה צידית): התמונה מציגה בבירור את עצמות הקמרון ובסיס הגולגולת, ה- sella turcica, פוסת יותרת המוח ושלד הפנים (הלסת העליונה והתחתונה בהקרנה לרוחב). ההקרנה מומלצת בעת אבחון שבר בלסת התחתונה מהסוג העליון.

4) צילום רנטגן של הכנפיים של עצם הספנואיד וסדקים במסלול העליון:התמונה מציגה בבירור את כנפי העצם הראשית ואת הסדקים המסלוליים העליונים. הקרנה זו מומלצת בעת אבחון שבר בלסת העליונה.

5) צילום רנטגן של המסלולים בהקרנה של האף:התמונה מציגה בבירור את מבנה דפנות המסלול, הכנפיים הקטנות והגדולות יותר של עצם הספנואיד, והסדקים המסלוליים העליונים. הקרנה זו מומלצת בעת אבחון שבר בלסת העליונה לפי הסוג העליון והאמצעי.

2.2. פנטומוגרפיה.

בשיטה זו ניתן להציג שני חצאי הלסת התחתונה בו זמנית בצילום רנטגן אחד. מבני העצם של הלסת העליונה נראים פחות טוב (איור 6). שיטת מחקר זו מאפשרת לאבחן בצורה מדויקת למדי שברים בלסת התחתונה באזור תהליך הקונדילרי, ראמוס, גוף וסנטר.

2.3. טומוגרפיה ממוחשבת של עצמות הפנים (CT).

CT היא שיטה מבטיחה למדי באבחון פגיעה במבני העצם של אזור הלסת. CT מאפשר לך לקבל מידע בעל ערך במיוחד עבור שברים בלסת העליונה, עצמות ספנואיד ואתמואיד, דפנות מסלול, עצם זיגומטית, כלומר באזורים שלא תמיד נראים בבירור בצילומי רנטגן קונבנציונליים. כמו כן, באמצעות אבחון CT ניתן לזהות פגיעות ברקמות הרכות, כגון קרע בשריר, הימצאות ולוקליזציה של המטומה ומיקום תעלת הפצע, שלא ניתן לקבוע באמצעות רדיוגרפיה קונבנציונלית.

2.4. Electroodontodiagnosis (EDD).

השיטה מאפשרת לשפוט את החיוניות של עיסת השיניים. ערכי ה-EDI של עיסת השיניים הבריאות הם 2 - 6 μA. עם נמק של כל העיסה, הם גדלים (100 או יותר μA).

אורז. 6. אורטופנטומוגרפיה

חשוב במיוחד לדעת על החיוניות של עיסת השן הממוקמת במרווח השבר. אם העיסה מתה כתוצאה מנזק, וצריך להציל את השן, אז בזמן הקרוב מסירים את העיסה וממלאים את התעלה על מנת למנוע התפתחות של סיבוכים דלקתיים. יש לציין כי במהלך הבדיקה הראשונית יורדת רגישות עיסת השיניים הממוקמת במרווח השבר. עם זאת, תוצאות מחקר EDI דינמי (2-3 שבועות לאחר הפציעה) עשויות להצביע על שיקום הכדאיות שלו, מה שמאפשר להימנע מפתיחת חלל השן בשלבים הראשונים לאחר הפציעה.

2.5. אלקטרומיוגרפיה.

השיטה מאפשרת לרשום את הפוטנציאל החשמלי בשרירי השלד, לשפוט את פעילותם הביו-אלקטרית ואת יכולות התפקוד שלהם ולהעריך באופן אובייקטיבי את מידת הפגיעה ושיקום תפקוד שרירי הלעיסה. כאשר הלסתות נפגעות, משרעת הפוטנציאלים של שרירי הלעיסה יורדת בהשוואה לנורמה ב-50% או יותר, המהווה בסיס לטיפול נוסף.

2.6. מכנוארתרוגרפיה.

השיטה מאפשרת לתעד את ההשפעה הכוללת של תנועות סיבוב-הזזה של ראשי המפרקים של המפרקים הטמפורומנדיבולריים במהלך תהליך הלעיסה. נעשה שימוש במכשיר L.S. Persin (1980), בעזרתה נרשמות בו-זמנית עקומות מכנו-ארתרוגרפיות של המפרקים הטמפורמנדיבולריים במנוחה ובמהלך תנועות שונות של הלסת התחתונה. לפיכך, ניתן לשפוט בדינמיקה של המחקר את שיקום היכולת התפקודית של הלסת התחתונה לאחר השבר שלה באזור המפרק הטמפורמנדיבולרי.

2.7. Gnathodynamometry.

מחקר gnathodynamometric מאפשר להעריך את חוזק שרירי הלעיסה, את חוזק איחוי השברים ובעקיפין את מידת עוצמת תהליכי ההתחדשות. נעשה שימוש ב- gnathodynamometer עם פלטפורמות הקולטות לחץ מהשיניים, אשר מוכנסות לפיו של המטופל ומתבקשות לסגור את השיניים בחוזקה ככל האפשר. ה-gnathodynamometer יכול לשמש גם כמכשיר אימון.

2.8. לעיסה.

זוהי שיטה לתיאור גרפי על גבי קימוגרף את תנועות הלעיסה של הלסת התחתונה במהלך צריכת המזון מרגע החדרתה לחלל הפה ועד לרגע הבליעה (תקופת הלעיסה).

תקופת הלעיסה מורכבת מ-5 שלבים: מצב מנוחה, הכנסת מזון לפה, תחילת פונקציית הלעיסה (הסתגלות), פונקציית הלעיסה העיקרית, יצירת בולוס מזון ובליעה. כל השלבים הללו מתועדים על ידי מקליט בצורה של עקומה (איור 7). לחולה עם שבר בלסת התחתונה נותנים חתיכות מזון שוות בגודלן בצפיפות גוברת, בהתאם לגיל השבר או לשיטת הטיפול שבוצעה. הלעיסה נמשכת עד בליעת המזון או מוגבלת לפרק זמן מסוים. לפי אופי העקומה המתקבלת, נשפט שחזור שלבי פונקציית הלעיסה בדינמיקה.

2.9. בדיקת לעיסה לפי גלמן לקביעת כוח הלעיסה.

הליך: הנבדק מקבל 5 גרם שקדים ללעיסה במשך 50 שניות. שקדים אינם מתמוססים ברוק, אלא מודבקים על ידו. השקדים הלעוסים נאספים במגש, שוטפים, מיובשים ומנופים במסננת 2.4 מ"מ. אם כל השקדים מנופים, אזי היעילות של מנגנון הלעיסה נלקחת כ-100%. כמות השאריות לאחר סינון דרך מסננת מעידה על אחוזי אובדן יעילות הלעיסה.

בדיקת הלעיסה לפי רובינוב שונה בכך שמוצעים למטופל שקדים במשקל 800 מ"ג אותם הוא לועס בצד אחד עד להופעת רפלקס הבליעה.

עם איחוד מושהה, יש עלייה בגודל החלקיקים ועלייה בזמן הלעיסה לפני הבליעה.

2.10. אוסטאומטריה אולטראסונית.

זוהי שיטה לחקר רקמת העצם, המבוססת על קביעת מצב מטריצת העצם המינרלית על ידי רישום מהירות האולטרסאונד העובר דרכה. ככל שמהירות האולטרסאונד עוברת ברקמת העצם גבוהה יותר, כך צפיפותו גדולה יותר, התלויה בהרכב המינרלים שלו. מהירות ההתפשטות של אולטרסאונד ברקמת העצם נעה בין 1600 ל-4750 מ"ש ותלויה בסוג אזור העצם ובמאפיינים האישיים של המטופל. הדינמיקה החיובית של הגברת מהירות העברת האולטרסאונד מצביעה על שיקום פעיל של מבנה רקמת העצם והמינרליזציה שלו. אם תהליך התיקון מופרע, אינדיקטורים אלה אינם משתנים.

אורז. 7. מסטיקוגרמה של תקופת הלעיסה תקינה: שלב מנוחה (1), שלב הכנסת המזון לפה (2), שלב פונקציית הלעיסה הראשונית (3), שלב פונקציית הלעיסה העיקרית (4), שלב היווצרות של בולוס המזון והבליעה (5).

שברים בלסת המעלהנצפים בתדירות נמוכה יותר מאשר שברים בלסת התחתונה. שיעור השברים של הלסת העליונה כתוצאה מטראומה ביתית הוא כ-2.6%.

במקרה של פציעות בלסת העליונה, מתרחשים שברים בגוף של עצם הלסת, כמו גם שברים של תהליך המכתשית. לעתים קרובות שברים אלה משולבים עם שברים של עצמות הזיגומטיות והאף, שברים של בסיס הגולגולת, חבורות וזעזוע מוח. במקרה של טראומה מרובה קשה, ניתן לשלב שברים בלסת העליונה עם שברים בלסת התחתונה.

אטיולוגיה של שברים בלסת העליונה.

הגורמים לשבר בלסת העליונה יכולים להיות: מכה בפנים עם חפצים קשים שונים, נפילה על הפנים מגובה, מכה בלוח המחוונים של מכונית בזמן בלימה פתאומית או נפילה בדגש על לסת תחתונה.

ידוע כי במפגש של הלסת העליונה עם עצמות אחרות ישנם אזורים חלשים, שבאזורם נצפים לרוב שברים. במקרה זה, כוח הפגיעה חייב לעלות על חוזק העצם עצמה והתפרים שאיתם היא מחוברת לעצמות אחרות.

בהתאם לעוצמת הפגיעה ומיקומה, אחד או שני החצאים של הלסת העליונה עלולים להישבר.

עם שבר חד צדדי, החלק של הלסת העליונה שנמצא בצד הפגיעה נעקר; בשבר דו צדדי, שני חצאי הלסת נעקרים. במקביל הם נופלים למטה, לפעמים עד כדי כך שהם נחים על שיני הלסת התחתונה כשהפה פתוח או פתוח למחצה. החלק הקדמי של הלסת העליונה יורד משמעותית פחות מהחלק האחורי.

מנגנון העקירה של שברי הלסת העליונה מוסבר משתי סיבות: המתיחה של שרירי הפטריגואידים הצדדיים, שמקורם באזור הפקעות של הלסת העליונה, והחומרה בפועל של מסת הלסת העליונה.

כאשר נופלים עם הפנים כלפי מטה מגובה או לוחצים את הפנים בין שני חפצים קשים, תזוזה של הלסת העליונה משולבת לרוב עם עקירה של עצמות הלחיים ועצמות האף, קרע בחלקים הרכים של הפנים והראש. לפעמים חצאי הלסת אחד או שניהם מתפצלים לצדדים, מה שמעיד על הפרעה מוחלטת של חיבורי הלסת העליונה עם עצמות אחרות של הפנים ובסיס הגולגולת, וכן על הפרעה בחיבור לאורך תפר הפלאטלי. קַו.

סיווג שברים של הלסת העליונה.

שברים בלסת העליונה מתרחשים באזורים מסוימים לאורך הקווים המחברים את הלסת העליונה עם עצמות אחרות של שלד הפנים (קווי חולשה).

מבחינה קלינית, ישנם שלושה סוגים של שברים בלסת העליונה, שתוארו על ידי המנתח רנה לפורט (קלוד לפורט הצרפתי) ב-1901. לפורט, שניסה להסביר את מנגנון התרחשותם של שברים בלסת העליונה, העביר את עצמות הפנים של 35 גופות למגוון רחב של טראומות וזיהה שלושה מחלקות של קווי חולשה שלאורכם מתרחשים לרוב שברים בלסת העליונה ואשר עדיין מסומנים בשמו (עליון, אמצעי ותחתון).

שברים מסוג Lefort I(נמוך יותר). קו השבר עובר דרך קצה ה-pyriform foramen, מחיצת האף, מעל תהליך המכתשית, מתחת לתחתית הסינוס המקסילרי ועובר לפקעת הלסת העליונה, דרך קצוות התהליכים הפטריגואידים, ולעיתים דרך שקע של השן ה-7 או ה-8.

שברי Lefort II(מְמוּצָע). קו השבר עובר דרך שורש האף לאורך התפר המחבר בין התהליכים הקדמיים של הלסת העליונה לבין עצמות האף עצמו, ממשיך לאורך הקצה הפנימי של המסלול עד לסדק האינפראורביטלי, משם הוא הולך קדימה אל הפורמן האינפראורביטלי. יורד למטה לאורך קו החיבור של התהליך הזיגומטי של הלסת העליונה עם העצם הזיגומטית ובהמשך לחלקים התחתונים של התהליכים הפטריגואידים. מאחור, קו השבר עובר אנכית דרך המחיצה הגרמית של האף. עם סוג זה של שבר, שברים של עצמות האף ובסיס הגולגולת נצפים.

שברי Lefort III(עֶלִיוֹן). קו השברים הולך באותה דרך כמו בסוג Lefort II, אך מהפיסורה התת-אורביטלית היא עוברת אל הקצה החיצוני של המסלול, דרך קצה המסלול אל התפר הזיגומטי-פרונטלי, הקשת הזיגומטית ובהמשך אל התהליכים הפטריגואידים. במקרה זה, כל הלסת העליונה, יחד עם עצמות האף והזיגומטיות, כמו גם השוליים התחתונים של המסלול, נעשים ניידים.

מרפאה לשברים בלסת העליונה.

שברי Lefort-I. תלונות של מטופלים: כאבים בלסת העליונה, פגיעה בלעיסה, דיבור, פגיעה בסגירת המשנן ועם פציעה טרייה דימום מהאף.

לאחר בחינה חיצונית. יש המטומות בולטות באזור השפה העליונה והלחיים, כמו גם נפיחות פוסט טראומטית משמעותית. לפעמים הנפיחות מתפשטת לאזור האמצע והעפעף התחתון. עקב נפיחות, החלק הסחוסי של האף נראה נעקר כלפי מעלה. ברוב המקרים יש קושי בנשימה באף.

כאשר בודקים את חלל הפה, המטומות נמצאות על הקרום הרירי של תהליך המכתשית של הלסת העליונה, נפיחות באזור קפל המעבר ולפעמים קרעים של הקרום הרירי.

במהלך בדיקת המישוש, הניידות של תהליך המכתשית נקבעת לאורך כל המשנן יחד עם החך הקשה והחלק הסחוסי של האף, שניתן לקבוע על ידי נדנוד עדין.

עם סוג זה של שבר, רצפת הסינוס המקסילרי נפגעת לעיתים קרובות, מה שעלול להיות מלווה בדימום מהאף. בשברי Lefort I, שברים באף ופגיעה מוחית טראומטית הם נדירים.

Lefort-II מרפאת שברים. תלונות החולים: כאבים בלסת העליונה, חוסר יכולת לסגור שיניים, חוסר יכולת לאכול, דימומים מהאף, בחילות והקאות.

מצבם הכללי של החולים הוא לרוב בינוני, ובשילוב עם שברים בבסיס הגולגולת וחבלות במוח, הוא חמור.

בבדיקה חיצונית: על העור של האזור האמצעי של הפנים, במיוחד באזור העפעפיים, המטומות, נפיחות בולטת של הרקמות הרכות. הפנים מוארכות, מתארכות עקב הורדת הלסת העליונה כלפי מטה. הפה לרוב פתוח למחצה, וזה נובע מחוסר היכולת לסגור את השיניים הקדמיות.

עם שברי Lefort-II, עקב הטיה של החלקים האחוריים של הלסת העליונה, ניתן להבחין בנשיכה פתוחה עם תזוזה של המשנן בכיוון זה או אחר, אם כי החסימה יכולה להיות מגוונת מאוד, החל בקושי מורגשת ועד לפרוגנתיה כוזבת, ביס פתוח ושילובים שונים שלהם. במקרה זה, דם משתחרר ממעברי האף, לעיתים מהאוזניים, אשר קשור לפגיעה בחלל הלסת, עצמות האף או הפירמידה של העצם הראשית. אם מוסיפים נוזל מוחי להפרשה הדמית, אזי ניתן לאבחן במדויק שבר בבסיס הגולגולת.

במהלך בדיקת המישוש נקבעת הניידות של כל הלסת העליונה יחד עם החך הקשה ועצמות האף. עם שבר Lefort II, ניתן לזרוק את החלקים האחוריים של הלסת העליונה לאחור עקב המתיחה של השריר הפטריגואיד המדיאלי, שחלק מסיבים שלו מחוברים לפקעת. המטופל מציין תחושת חנק מתמדת עקב הורדת העבשת של החך הרך קרוב לשורש הלשון. בעת מישוש הרקמות הרכות ועצמות הפנים, הנקודות הכואבות ביותר מצוינות בדרך כלל באזור שבו יש שבר. במקרה זה, ניתן לזהות קווי מתאר בולטים של עצמות פגועות - "צעדים" באזור שולי המסלול התחתונים, הרכס הזיגומטי ושורש האף.

מרפאת שברים בלסת העליונה Lefor - III. מצבם של חולים עם שברי Lefort-III הוא לעתים קרובות חמור, מכיוון ששברים אלו תמיד משולבים עם פגיעה מוחית טראומטית.

הלסת העליונה, כמו במקרה של שבר מסוג 2, יכולה להטות לאחור ולסגור את הכניסה לגרון, המתבטאת קלינית בקשיי נשימה. דליפת CSF מובחנת מהאוזניים והאף, המעידה על נזק לבסיס הגולגולת.

שברי Lefort III מאופיינים בדיפלופיה, המוסברת על ידי הורדת שולי המסלול התחתון או הרס רצפת המסלול, כתוצאה מכך גלגל העין מאבד את נקודת המשען שלו ונע כלפי מטה (אנופתלמוס פוסט טראומטי).

בנוסף לצורות האופייניות של שברים בלסת העליונה, נצפות צורות מעבר ושילוב של סוגים שונים של שברים. ישנם שברים חד צדדיים מסוגים שונים בצד אחד ובצד השני. במקרה של פציעה הקשורה לתאונת תחבורה או פציעה תעשייתית, הלסת העליונה עלולה להימעך או להידחף לתוך שלד הפנים.

עם שברים של הלסת העליונה Lefort - III, חולים מתלוננים על חולשה כללית, כאבי ראש עזים ללא לוקליזציה ספציפית, חוסר יכולת ללעוס, כאב בעת בליעה הקשורים לנזק לתהליך הפטריגואיד. לעיתים יש שיתוק של החך הרך עקב פגיעה בעצב הפלטין היורד, אובדן רגישות בלחי, בכנף האף, בשפה העליונה הקשורה בצביטה או בקרע של העצב האינפראורביטלי. עם שברים של הסינוס המקסילרי, ניתן להבחין באמפיזמה תת עורית חמורה של הפנים עם אוויר שמתפשט לאזור התת-לנדי ואל המשטח הקדמי של הצוואר.

אבחון שברים בלסת העליונה

אבחון קרינה.

האינפורמטיביים ביותר הם צילומים של הסינוסים הפרה-נאסאליים במיקום הסנטר-אף, צילומי רנטגן ציריים וחצי ציריים של העצמות הזיגומטיות.

תצלומים אלה מציגים בבירור את קצוות ארובות העיניים, קווי המתאר של העצמות והקשתות הזיגומטיות, ואת קירות גוף הלסת העליונה (שיש להשוות עם הצד הנגדי).

סימני רנטגן לשברים בלסת העליונה: קווי מתאר זיגזג של קצה המסלול התחתון, תזוזה של שברי עצם, שברים של הקשתות הזיגומטיות, פגיעה בפנאומטיזציה של הסינוסים המקסילריים. טומוגרפיה מבוצעת בדרך כלל במקרים בהם יש צורך להבהיר את אופי או עובדת הנזק לפוסה הגולגולת הקדמית, תהליכים פטריגואידים של העצם הראשית, שברים בקירות הסינוס המקסילרי ורצפת המסלול.

מידע מלא למדי על לוקליזציה ואופי הנזק ללסת העליונה מסופק על ידי טומוגרפיה ממוחשבת ספירלית המבוצעת בתנוחת האף-פרונטלית.

לעיל צוין כי שברים בגוף הלסת העליונה מלווים ברוב המקרים בדימום מהאף, ולעיתים מהאוזניים, והדימום יכול לחזור על עצמו לאחר מתן סיוע. דימום חוזר מחלל האף לאחר מספר שעות מעיד על פגיעה בעצמות החזית, האתמואידיות או הראשיות.

סימפטום של משקפיים

עם שברים בגוף הלסת העליונה, כל הקורבנות חווים דימום לתוך הרקמה סביב העיניים או מה שנקרא "תסמין המשקפיים".

מקורו עשוי להשתנות. אם דימום סביב העיניים נגרם כתוצאה מנזק לעצם המקומית ולרקמות הרכות, אזי "תסמין המשקפיים" מופיע מיד לאחר הפציעה ומתפשט בדרך כלל מעבר לשריר האורביקולריס אוקולי. אם הדימום נגרם כתוצאה מנזק לכלי הדם בבסיס הגולגולת, אזי "תסמין המשקפיים" מופיע 1-2 ימים לאחר הפציעה. כאשר בסיס הגולגולת שבר, הדימום תמיד עוקב אחר קווי המתאר של שריר האורביקולריס אוקולי. ההמטומה אינה מתפשטת מעבר לגבול שריר ה-orbicularis oculi. צבע העור מעל ההמטומה הוא סגול עז. במקרה זה, ניתן לראות שטפי דם תוך-לחמית, אשר חולפים לאט מאוד.

Liquororrhea

כאשר גוף הלסת העליונה שבר ובסיס הגולגולת ניזוק בו זמנית, בנוסף לדימום מהאף והאוזניים, עלולים להשתחרר נוזל מוחי (CSF) יחד עם הדם. שחרור נוזל מוחי הוא אחד התסמינים החשובים של שבר בבסיס הגולגולת, סינוסים קדמיים, פירמידה של העצם הטמפורלית עם נזק חובה לדורה מאטר. שחרור נוזל המוח מתחיל מיד לאחר הפציעה ויכול להימשך עד 3 ימים. הפרשת נוזל מוחי היא לסירוגין (מחזורית). על מנת להבחין בהפרשות האף מנוזל השדרה, הם משתמשים בבדיקת "מטפחת" (מטפחת מורטבת בנוזל השדרה נשארת רכה לאחר הייבוש; אם נרטבה בנוזל אף, אז לאחר הייבוש היא נשארת כאילו היא מעומלן), וב"נקודה הכפולה" סימפטום" (על טיפת נוזל מופרש מונחת על פני הבד הלבן; אם נוזל זה, בנוסף לדם, מכיל נוזל מוחי, אז מתקבל כתם כפול על הבד - חום ובהיר יותר). אם הבדיקה מוטלת בספק, אז הם פונים למחקר ביוכימי של הנוזל המשוחרר.

יש לציין כי עם שברים suborbital ו subbasal של גוף הלסת העליונה, לעתים קרובות נצפו שינויים ברגישות העור באזור העצבוב של העצב התת-אורביטלי. זה מתרחש עקב לכידה של העצב האינפראורביטלי כתוצאה מתזוזה של העצמות הזיגומטיות או הלסת העליונה עם עצמות זיגומטיות לא תנועתיות.

עם שברים של בסיס הגולגולת באזור הפוסה הגולגולת הקדמית, לפעמים יכולה להתרחש אנוסמיה או היפוסמיה. לאחר זמן מה, חוש הריח משוחזר.

לפיכך, אובדן הכרה, בחילות, הקאות ומשקאות חריפים מהאף או האוזניים הם סימנים חשובים ביותר לפגיעה מוחית טראומטית בחולים עם שברים בלסת התחתונה.

על פי המהלך הקליני, כל השברים בלסת העליונה מחולקים באופן קונבנציונלי לשלוש קבוצות עיקריות: קל, בינוני וחמור.

הריאות כוללות שברים של תהליכי המכתשית, סוגים מסוימים של שברים בגוף הלסת ללא תזוזה של שברים, נזק חודר לדפנות הסינוס המקסילרי ללא פגמים משמעותיים בעצם. משך הטיפול בחולים כאלה אינו עולה על 12 - 15 ימים.

פציעות בדרגת חומרה בינונית כוללות שברים המלווים בפגיעה בגוף הלסת העליונה מצד אחד או משני הצדדים עם עקירה של שברים וסגר, פגיעה בסינוסים הלסתיים או בחך הקשה. לחלק מהקורבנות יש פגיעה קרניו-מוחית סגורה, שטפי דם תוך עיניים, היפרדות רשתית וכו'. משך הטיפול באשפוז בקבוצת מטופלים זו נע בין שבועיים ל-3 שבועות, ומשך הנכות הכולל הוא כ-4 עד 6 שבועות.

פגיעות קשות כוללות שברים בלסת העליונה, הגורמים להפרעות תפקודיות וקוסמטיות קשות, ולעיתים עם פגמים בעצם וברקמות הרכות, וכן פגיעה באיברים ורקמות שכנות - העיניים, האף והלסת התחתונה. אלה כוללים שברים בלסת העליונה, בהם יש שברים של בסיס הגולגולת. מידת ההרס של גוף הלסת העליונה יכולה להיות כה משמעותית עד שיש צורך בפעולות שחזור מורכבות. עיתוי הטיפול נקבע על פי אופי ההרס של גוף הלסת העליונה ונוכחות של פציעות נלוות.

טיפול בשברים בלסת העליונה.

בהתאם לאופי הנזק ולשלב הסיוע, מבחינים בין סוגי הסיוע הבאים:

- עזרה ראשונה בזירת האירוע;

- עזרה רפואית ראשונה;

- סיוע מיוחד.

עזרה ראשונה במקום. קודם כל, יש לבטל את גורם הכאב הקשור לניידות של שברים. לשם כך, מומלץ: לא לכלול תנועות של הלסת התחתונה. יש צורך ללחוץ את הלסת התחתונה למעלה עם תחבושת רגילה או תחבושת דמויית קלע, או לקבע את הלסת העליונה בבידוד לקמרון הגולגולת באמצעות "קרש", סד רגיל של כפית. אם חסרות שיניים, המטופל יכול להשתמש בתותבת נשלפת.

עזרה רפואית ראשונה לשברים בלסת העליונה כוללת: עצירה סופית של דימום מפצעים של רקמות רכות ועצם, מתן נשימה חיצונית חופשית לנפגע, שינוע של שברי לסת, מתן חומרים נגד הלם וסרום נגד טטנוס.

אם תסמינים קליניים מצביעים על נוכחות של פגיעה מוחית טראומטית, אזי ניתנת עזרה רפואית ראשונה למטופל במיטה ומשולבת עם טיפול כללי. לאחר שהמטופל החלים מהלם וחזר להכרה, ניתן להעבירו למחלקת שיניים מיוחדת.

על הרופא לתת הנחיות לגבי סוג הובלה ובאיזה עמדה ניתן לקחת את החולה למוסד רפואי מיוחד.

אם אין בקרבת מקום מחלקה לסתות ייעודית, יש לעצור את החולה באחד מהמוסדות הרפואיים הסמוכים ורק לאחר שיפור במצב הכללי יש לתת אישור להסעה.

טיפול מיוחד כולל טיפול כירורגי בפצעים של רקמות רכות ועצם, קיבוע שברי הלסת העליונה בשיטות אורטופדיות, כירורגיות או משולבות, טיפול תרופתי ודיאטטי וכן טיפול לאחר ניתוח.

קיבוע שברי הלסת העליונה מתבצע הן באמצעות סדים והתקנים תוך-אורליים, והן בשיטות חוץ-אורליות, וכן נעשה שימוש נרחב בשיטות טיפול כירורגיות.

טיפול בשברים בתהליך המכתשית של הלסת העליונה. לשברים בתהליך המכתשית בחלקים שונים של המשנן, לרוב משתמשים בסדים דנטליים תוך-אורליים מאלומיניום או חוטי פלדה. במקרים בהם אתה רק צריך לתקן את השברים, אתה יכול להשתמש בסד חלק עשוי חוט פלדה. אם יש צורך למתוח שבר עצם של תהליך המכתשית, נעשה שימוש בסד עם לולאות חיבור.

הסד מקובע בעזרת חוט קשירה ומוחל על כל המשנן. אימוביליזציה של שברים מתבצעת במשך 30-40 ימים, בילדים 20-25 ימים.

שיטות טיפול אורטופדיותלספק קיבוע של שברים באמצעות סדים תוך-אורליים או חיצוניים והתקנים המקובעים לקמרון הגולגולת, מה שנקרא קיבוע קרניומקסילר.

אלו כוללים:

1) אימוביליזציה באמצעות ערכה סטנדרטית Ya.M. זבארז'ה;

2) אימוביליזציה באמצעות סדי תיל מכופפים עם לולאות חיבור (כדי לבסס נשיכה) ומתלה פריטומנטלי;

3) קיבוע באמצעות סדי פלסטיק שיניים-חניכיים העשויים מפלסטיק מתקשה מהיר עם מוטות חוץ-אוריים קבועים בקשיחות, המחוזקים במתיחת גומי לפקק הראש.

שיטות טיפול כירורגיות.

שיטות טיפול אלו מבוססות על עקרון השעיית הלסת העליונה לעצמות השלמות של גולגולת הפנים - לקשת הזיגומטית, לקצה החיצוני של המסלול, לקצה העל-אורביטלי, לעצם הקדמית, לעמוד השדרה האף הקדמי.

שיטת פדרשפיל (1934). אחד הראשונים תיאר שיטה לקיבוע הלסת העליונה באמצעות חוט נירוסטה, שהוצמד בקצותיו התחתונים לסד דנטלי, עבר בעובי הלחיים, ובקצוות העליונים שלו מחוברים למכסה ראש מגבס. החיסרון בשיטה זו היה שהראש היה מכוסה בכובע גבס, והמבנה עצמו היה מגושם.

שיטת אדמס. זה היה כדלקמן. חוטי מתכת המחוברים לסד דנטלי מחוברים לא לרצועת הראש התומכת, אלא ישירות לעצמות החלק השלם של הגולגולת - קצה המסלול הזיגומטי, הקדמי או התחתון. במקרה זה, החוט אינו יוצא, אלא מוסתר ברקמות רכות. היתרון העיקרי של השיטה הוא שהקרקפת אינה מכוסה בכלום והמטופל יכול לשכב בכל תנוחה, ולא בכפייה, כמו כשהוא לבוש בתחבושות אורטופדיות כלשהן. לאחר 2 או 3 שבועות לאחר אוסטאוסינתזה, אחת מקשרי החוטים מנותקת מכל צד ומוסרת בזהירות דרך חלל הפה, מבלי להזדקק לחתכי רקמות רכות.

המחברים האנגלים Brown ו-McDowell (1952), בטיפול בשברים בלסת העליונה עם השיניים, הציעו שימוש בקיבוע טרנס-שלדי רוחבי באמצעות סיכת סטיינמן שעברה בעובי הלסת העליונה, שהייתה תלויה אז מכסה הראש התומך.

שיטה M.A. מקיינקו. למטרה זו, המחבר השתמש בחוטי קירשנר, והחדיר אותם באמצעות מכשיר AOC-3 דרך רקמות רכות מבלי לחתוך אותם. המחטים, בהתאם לאופי ומיקומו של קו השבר, מוחדרות לרוחב או בזווית לעצם מסוימת. המסרגות עוברות דרך עצמות שלמות ופגועות, מחזיקות אותן יחד. המיקום הנכון של השברים מושג על ידי העובדה שלפני הניתוח, שיניים של הלסת העליונה והתחתונה מהודקות עם חוט קשירה, והמיקום מחדש של השברים שנעקרו כלפי מטה מתבצע בהשתתפות הלסת התחתונה.

שיטה מ.ב. שווירקובה (1976). המחבר הציע לתקן את הקצוות העליונים של קשירת תיל על עצם הקודקוד. שיטה זו מסומנת במקרים בהם לחולים עם פגיעה מוחית טראומטית יש שברים של העצם והקשת הזיגומטית, כמו גם שברים של העצם הקדמית, כלומר. כאשר הטכניקה הקלאסית של אדמס אינה מקובלת.

שיטה לקיבוע שברים בלסת העליונה באמצעות מקבעים עם אפקט זיכרון צורה (V.K. Polenichkin ואחרים). אוסטאוסינתזה באמצעות מיני טיטניום ומיקרופלטים. השיטה נמצאת בשימוש נרחב במרפאת כירורגיית פה ולסת של בית החולים הקליני האזורי. שיטה זו משיגה קיבוע בטוח ויציב למדי גם עם שברים נרחבים בלסת העליונה ובבסיס הגולגולת.

בתקופה שלאחר הניתוח, כל החולים עם שברים בלסת העליונה זקוקים לאנטיביוטיקה, משככי כאבים, טיפול בפגיעה מוחית טראומטית ודיאטה.

טיפול מאורגן עבורם, בעיקר בחלל הפה והסדים, ותזונה מאוזנת חשובים מאוד לטיפול מוצלח בנפגעים עם שברים בלסת העליונה. תצפיות מראות כי גם בהתערבויות כירורגיות ואורתופדיות המתקדמות ביותר, בהיעדר טיפול וטיפול נאותים בתקופה שלאחר הניתוח, ייתכנו כשלים וסיבוכים שונים.

בכמה בעיות לא פתורות של ספונטניות

RHINOLIQUEORIES

PROTAS R.N.*, KUBRAKOV K.M.*, KEIZEROV O.S.**, VYKHRISTENKO K.S.*

EE "האוניברסיטה הרפואית הממלכתית של ויטבסק"*,

בית החולים הקליני האזורי ויטבסק**

סיכום. נוירוכירורגים, רופאי אף-אוזן-גרון ונוירולוגים נתקלים לעתים קרובות באלכוהול פוסט-טראומטי המתרחש כתוצאה מפציעות גולגולתיות חודרות פתוחות. עם זאת, זה יכול להיות גם יאטרוגני - לאחר פעולות כירורגיות תוך גולגולתיות. בין הגרסאות הרבות של ליקורריאה, הנזלת מגיעה ראשונה, ואחריה אוטורריאה. לפעמים אפילו בדיקה מקיפה של חולים אינה מאפשרת לנו לקבוע את הגורם לדליפת נוזל מוחי; במקרים כאלה, משתמשים במונח "ליקורריאה ספונטנית". זה טומן בחובו התפתחות של סיבוכים מוגלתיים-דלקתיים תוך גולגולתיים. אשפוז בזמן של חולים עם אלכוהול ספונטני לבית חולים נוירוכירורגי וטיפול שמרני נותנים תוצאה חיובית.

המאמר מספק סקירה של הספרות ומספק תמציות מתיאורי מקרה.

מילות מפתח: נוירוכירורגיה, אלכוהול ספונטני באף, אבחון, טיפול.

תַקצִיר. נוירוכירורגים, אף-אוזן-גרון, נוירולוגים מתמודדים לעתים קרובות עם ליקוריא פוסט-טראומטית, המתפתחת עקב פציעות קרניו-מוחיות פתוחות. עם זאת, זה יכול להיות גם יאטרוגני - לאחר התערבויות כירורגיות תוך גולגולתיות. בין וריאנטים רבים של ליקורריאה נזלת נמצאת במקום הראשון, ולאחר מכן אוטורריאה. לפעמים אפילו בדיקה מורכבת של החולים אינה מאפשרת לגלות את הסיבה ליציאת נוזל מוחי, במקרים כאלה משתמשים במונח "ליקורריאה ספונטנית". זה טומן בחובו פיו-דלקתי תוך גולגולתי

התפתחות סיבוכים. קבלה בזמן של חולים עם אלכוהול ספונטני למחלקה הנוירוכירורגית ומתן טיפול שמרני נותנים תוצאות חיוביות.

סקירת ספרות מוצגת במאמר זה. ניתנות תמציות מתיאורי מקרה.

כתובת להתכתבות: הרפובליקה של בלארוס. 210023. ויטבסק. שד' פרונזה, 27. מוסד החינוך הממלכתי של ויטבסק

האוניברסיטה הרפואית". מַחלָקָה

נוירולוגיה ונוירוכירורגיה. - פרוטאס ר.נ.

המונח "נזלת נוזל מוחי" מתייחס לדליפה של נוזל מוחי (CSF) מחלל הגולגולת עקב פגיעה בעצמות הגולגולת וקרום המוח. זה יכול להתרחש גם עם פציעות בדפנות החדרים של המוח ובורות המים הבסיסיים. המצב השכיח ביותר הוא ליקורריאה באף (CSF). לעתים רחוקות יותר, CSF זורם מתעלת השמיעה החיצונית - אוטורריאה. לפעמים מתרחשת מה שנקרא אלכוהול פרדוקסלי פנימי. שבו CSF עובר דרך צינור השמיעה לתוך הלוע. כניסת נוזל מוחי לדרכי הנשימה עלולה להוביל להתפתחות של ברונכיטיס או ברונכופנאומונית.

המראה של נוזל מוחי בקיבה מעורר דלקת קיבה. כיב קיבה. רופאים נתקלים לרוב ב-LP פוסט טראומטי. כתוצאה מפגיעה מוחית טראומטית (TBI).

מוּתקָן. שבדימומים תת-עכבישיים טראומטיים מופיע HL נסתר ב-35% מהמקרים. אוטורריאה - ב-32%. משקאות חריפים משולבים - ב-5% מהמקרים. פגם מולד או נרכש של בסיס הגולגולת והדורה מאטר ב-NL יכול להיות מקומי בסינוס הספנואיד. עצם אתמואיד. בקיר האחורי

סינוס פרונטלי. הגורם לליקורריאה עשוי להיות תהליכים תוך גולגולתיים ממקור דלקתי, גידול או דיסמבריוגנטי. עם זאת, זה יכול להתרחש גם לאחר ניתוחים עבור תצורות תוך גולגולתיות גדולות של המוח, הידרוצפלוס, מנינגואנצפלוצלה, הסרת פוליפים באף וכו'. יש ליקוריא מוקדמים, המופיעים מיד לאחר הפציעה, ומאוחר, המופיע לאחר מספר שבועות או אפילו חודשים.

לעיתים, ישנם מקרים של מה שמכונה אלכוהול ספונטני אידיופטי (CS), כאשר הבדיקה המדוקדקת ביותר של חולים בשיטות הדמיה פרא-קליניות מודרניות (CT ו-MRI של המוח, יתר לחץ דם מוחי וכו') אינה מאפשרת לנו לבסס את השורש. גורם. הוא האמין כי בין כל המקרים של אלכוהול, C L הוא כ 20%. גורמי נטייה להתפתחות LS הם אנומליות מולדות של עצמות הגולגולת וקרום המוח, מחלות של איברי אף אוזן גרון, נזק לרקמות חיבור והשמנה.

עם TBI, CSF לפעמים דולף החוצה יחד עם דם. כדי להבדיל ביניהם, יש בדיקה לזיהוי שפה קלה סביב קריש דם על מפית גזה - "תסמין הנקודה הכפולה".

עם נזלת, נוזל מוחי עלול להתערבב עם הפרשות קשות מהאף. כדי לאבחן אלכוהול אמיתי, בדיקת נוזל הגלוקוז עוזרת. במקרה של תהליכים דלקתיים של האף, הוא נעדר.

מטרת המחקר היא, בהתבסס על חומר קליני, להראות את תכונות הביטוי, קשיי אבחון ואפשרויות טיפול באלכוהול ספונטני באף (SNL).

במרפאה לנוירולוגיה ונוירוכירורגיה של המוסד החינוכי "VSMU" היו חולים עם SNL. בהתחשב בבלעדיות המקרים, אנו מספקים תמציות קצרות מתיאורי המקרים.

תוצאות ודיון מטופל ג', בן 43. מְכוֹנַאִי. אושפז במרפאה בינואר 2008 עם תלונות על דליפת נוזלים מצד ימין של האף. כאב ראש בינוני. שמתי לב לדליפה של נוזל לפני כשלושה חודשים. ללא סיבה נראית לעין. פניתי לרופא אף אוזן גרון. נוירולוגים במקום מגוריכם. עם זאת, טיפול חוץ לא היה יעיל. הוא נשלח לבדיקה במוסד החינוכי "VODC". מאוחר יותר - למחלקה הנוירוכירורגית של ה-VOKB. בין המחלות שהוא סבל, מצוין דלקת כבד. מכחיש פגיעות ראש.

מצב סומטי ללא תכונות. מהצד הימני של האף כל הזמן. נוזל חסר צבע משתחרר בטיפות תכופות. תַתרָנוּת. לא זוהו תסמינים נוירולוגיים מוקדיים. בדיקות דם כלליות וביוכימיות נמצאות בגבולות הנורמליים. נבדק על ידי רופא עיניים: קרקעית הקרקע לא השתנתה. ב-Echo-EG - לא הוקמה עקירת M-echo. בוצעה בדיקת CT של המוח - לא נמצאה פגיעה בעצמות הגולגולת. מערכת החדרים היא אסימטרית B>V. גדלים רגילים. המרחב התת-עכבישי אינו מורחב. הפרשת האף נשלחה לבדיקה: חלבון - 0.42 גרם/ליטר. גלוקוז - 4.4 ממול/ליטר. כלורידים - 123 גרם לליטר. ניקור עמוד השדרה בוצע שלוש פעמים עם הוצאת נוזל מוחי (15 מ"ל כל אחד) והחדרת אוויר (10.15.30 ס"מ).

לאחר ניפוח אוויר, המטופל הונח על מנוחה קפדנית במיטה. ניתוח CSF: חסר צבע. שָׁקוּף. אין משקעים. חֶלְבּוֹן

0.32 גרם/ליטר. ציטוזיס - 1 ל-1 μl. ניתוח CSF חוזר: חלבון - 0.24 גרם/ליטר. ציטוזה

3 ב-1 μl. ניתוח שלאחר מכן: הנוזל שקוף. חֲסַר צֶבַע. חלבון -

0.17 גרם/ליטר. ציטוזיס - 1 ל-3 μl. MRI של המוח לאחר החדרת אוויר: אזורי אוויר מרובים בקוטר של 1.5-4 מ"מ נקבעים בהקרנה של בורות הבסיס משני הצדדים. מידות האוויר בהקרנה של הקרניים הקדמיות 6.8 על 11.2 מ"מ. מערכת החדרים א-סימטרית - מוזזת ימינה ב-2 מ"מ. מתגלה עיבוי פריאטלי של הקרום הרירי של הסינוס המקסילרי השמאלי. סינוסים אחרים הם בדרך כלל פנאומוטיזציה.

כתוצאה מטיפול שמרני. שכללה קפדנית על מנוחה במיטה. דקירות מותניות חוזרות ונשנות עם הסרת נוזל מוחי והחדרת אוויר לחלל התת-עכבישי. התייבשות טיפול אנטיבקטריאלי וסימפטומטי הצליח לעצור את הליקוור. החולה שוחרר מבית החולים במצב משביע רצון בפיקוח נוירוכירורג. נוירולוג ורופא אף אוזן גרון.

מטופל ו', בן 39. איש מכירות. אושפז במרפאה לנוירולוגיה ונוירוכירורגיה של VSMU בפברואר 2008 עם תלונות על הפרשה מרובה של נוזל שקוף מהחצי השמאלי של האף. כְּאֵב רֹאשׁ. בסוף ינואר סבלתי מ-ARVI. טופל במרפאה חוץ. הפרשת נוזלים מהאף הופיעה לפתע. ללא סיבה נראית לעין. זה התעצם עם פעילות גופנית. מטה את הראש למטה. לְהִשְׁתַעֵל. הִתעַטְשׁוּת. החולה טופל על ידי רופא אף אוזן גרון עם אבחנה של נזלת חריפה. הטיפול החוץ לא היה יעיל. המטופל הופנה להתייעצות לנוירוכירורג.

אובחנה ליקוריא באף ממקור לא ידוע. זה ידוע מהאנמנזה. שבגיל 15 המטופל נותח בשל פוליפים באף. מכחיש נוכחות של פגיעה מוחית טראומטית. מצב סומטי ללא תכונות. האינטליגנציה נשמרת. מים זורמים ללא הרף מהנחיר השמאלי בטיפות תכופות. נוזל שקוף. תמרון Valsalva חיובי. אנוסמיה משמאל. עצבי גולגולת אחרים פועלים במלואם. אין ליקויים תחושתיים או מוטוריים. תסמונת מנינגיאלית נקבעת. קפלגיה. טמפרטורת הגוף תת חום. בדיקות דם כלליות וביוכימיות נמצאות בגבולות הנורמליים. Echo-EG - ללא M-echo shift. בדיקת CT של המוח גילתה שינויים סובאטרופיים. לא זוהו שברים בגולגולת. בוצע ניקור בעמוד השדרה כשהמטופל בישיבה. לחץ הנוזל השדרתי מוגבר. 10 מ"ל של CSF נסוגו. ספוג אנדולומברלי ב-10 ס"מ אוויר. ניתוח של נוזל מוחי: הנוזל צלול. חֲסַר צֶבַע. חלבון -

0.43 גרם/ליטר. לויקוציטים - 2 ב-3 μl. בוצע בדיקת MRI של המוח: אזורי אוויר בחלל הבסיסי התת-עכבישי: מימין - 6X2 מ"מ. משמאל - 4.2 על 4 מ"מ. חדר ימין - 13.7 מ"מ. שמאל - 13.5 מ"מ. חדר III - 6 מ"מ. IV - 16 מ"מ. החלל התת-עכבישי הקמור אינו משתנה (איור 1). בוצע טיפול שמרני שכלל מנוחה במיטה קפדנית, הגבלת צריכת נוזלים, התייבשות, טיפול אנטיביוטי ומשככי כאבים. המטופלת חזרה על רגליה ביום העשירי, והליקר פסקה. היא שוחררה מבית החולים במצב משביע רצון בפיקוח נוירוכירורג ורופא אף אוזן גרון. ניתן להציע שבמהלך הסרת הפוליפים מהאף נשברו חוטי הריח באזור הצלחת הקריבריפורמית של הפוסה הגולגולתית הקדמית, מה שהוביל לנזלת נסתרת. מאוחר יותר, זיהומים נגיפיים חריפים בדרכי הנשימה ונזלת עוררו NL אמיתי.

אורז. 1. טומוגרמת תהודה מגנטית של מטופל I. לאחר אנדולומבר

הזרקת אוויר

מטופל ל', בן 54. מורה, אושפז במרפאה במרץ 2008 עם תלונות על כאבי ראש ודליפת נוזלים מצד ימין של האף, שהתגברו בעת כיפוף ראש ופלג גוף עליון, או מאמץ. היא הייתה חולה כשבועיים כאשר התלונות הנ"ל הופיעו ללא סיבה נראית לעין. זרימת הנוזל נעצרה בלילה כשהמטופלת שכבה על גבה. שבוע לאחר מכן הופיע שיעול וטמפרטורת הגוף עלתה ל-37.60 C. אובחנה דלקת סימפונות. רופא אף אוזן גרון הגיע למסקנה שהחולה סבל מנזלת אלרגית. הטיפול האנטי-היסטמין שנקבע לא היה יעיל. ניתוח של נוזל האף הראה את התוצאות הבאות: חלבון - 1.06 mmol/l, גלוקוז - 2.9 mmol/l.

מצב סומטי ונוירולוגי ללא תכונות. היפוסמיה זוהתה מימין. בדיקת המטפחת חיובית. בבית חולים נוירוכירורגי בוצעו דקירות בעמוד השדרה פריקת עומס בהפרחת אוויר לבורות הבסיס (כ-20 ס"מ). צילום רנטגן של הסינוסים הפראנזאליים מגלה התכהות של החלק הצדדי של הסינוס המקסילרי מימין. בדיקת CT של הגולגולת ועצמות המוח גילתה pneumocephalus וירידה ב-pneumotization של התאים האחוריים של המבוך האתמואידי מימין. MRI של המוח מגלה שינויים הקשורים לגיל. אבחנה סופית: rhinoliquoria ספונטנית בצד ימין. דלקת סימפונות. בהשפעת הטיפול השמרני, האלכוהול נפסק. לאחר 7 ימים, דלקת הסימפונות חלפה.

אולי משקאות חריפים פנימיים נסתרים וכניסת CSF לדרכי הנשימה גרמו לדלקת סימפונות חמורה. חיסול התהליך העיקרי הוביל לפתרון מוחלט של התהליך הדלקתי.

המטופל צ', בן 59, אושפז במרפאה עם תלונות על כאבי ראש, הפרשות נוזלים מצד ימין של האף, שהחמירו עם לחץ פיזי והטיית ראש. לפני שנה וחצי סבלתי

דלקת סימפונות חמורה. טופל במחלקה לריאות. זה היה אז שהנוזל התחיל לזרום מהאף בפעם הראשונה! נזלת אובחנה בתחילה. מאוחר יותר - NL.

באופן אובייקטיבי, טיפות שקופות זורמות החוצה מהחצי הימני של האף בטיפות תכופות. נוזל מימי. תמרוני Valsalva ומטפחת חיוביים. אנוסמיה מימין. היפוסמיה משמאל. לא זוהו תסמינים נוירולוגיים מוקדיים אחרים. מצב סומטי. בדיקות דם כלליות וביוכימיות ונוזל מוחי לא היו ראויות לציון. בדיקת CT של עצמות המוח והגולגולת לא גילתה שינויים פתולוגיים. יש היפרפלזיה של התאים האחוריים של שני המבוכים האתמואידיים. אבחון קליני: rhinoliquorhea ספונטני. הטיפול השמרני סיפק תוצאה חיובית.

ברוב המטופלים, התמונה הקלינית של SNL מתבטאת בתסמונות יתר לחץ דם או יתר לחץ דם. קפלאלגיה חמורה. קומפלקס סימפטומים של קרום המוח. סימנים זיהומיים ומוקדים כלליים. הנוכחות של תקשורת בין חלל הגולגולת והסביבה החיצונית נושאת כל הזמן סכנה של התפתחות סיבוכים דלקתיים מוגלתיים (דלקת קרום המוח, דלקת המוח, דלקת חדרי הלב, אמפיאמה, מורסה מוחית ושילובם).

הטיפול ב-SNL מתחיל בטיפול שמרני. תרופות נרשמות. הפחתת הפרשת CSF. חומרים מייבשים. אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה. נעשה שימוש בתרופות אנטיבקטריאליות רחבות טווח. חודר את מחסום הדם-מוח. בְּדֶרֶך כְּלַל. מספיק לרשום צפלוספורינים מהדור השלישי במינונים טיפוליים. עם התפתחות התהליך הדלקתי, טיפול אנטיבקטריאלי מתבצע על פי פרוטוקולי ניהול המטופל, תוך התחשבות בפתוגן ורגישותו לתרופות אנטיבקטריאליות. מבצעים דקירות בעמוד השדרה של פריקת עומס, ולאחר מכן הנחת אוויר לתוך בורות המוח. עבור אלכוהול מתמשך כרוני. לא מתאים לשמרנים

יַחַס. נשאלת שאלת ההתערבות הכירורגית. מבוצעות פעולות טרנס-נאזאליות או טרנסגולגולתיות. במהלך פעולות טרנסגולגולתיות, דבק משמש לסגירת פגם העצם והדורה מאטר. דוֹנַג. בדים לרכב נכון להיום, כדי לחסל את SNL, ניתנת עדיפות לשיטה האנדוסקופית האנדונסלית המינימלית פולשנית והיעילה ביותר.

סיכום

1. למרות הפשטות הנראית לעין (דליפת CSF מהאף), ליקוור ספונטני באף אינו מאובחן במשך זמן רב (חודשים, שנים).

2. בין הסיבוכים הקשים של SNL לטווח ארוך יש לציין תהליכים מוגלתיים-דלקתיים תוך גולגולתיים (דלקת קרום המוח, דלקת המוח, אמפיאמה, אבצס במוח ושילובם). סיבוכים חוץ גולגולתיים יכולים להתבטא בברונכיטיס. דלקת ריאות. דַלֶקֶת הַקֵבָה.

3. בדיקה מקיפה ומקיפה של חולים בשיטות אינפורמטיביות ביותר בבית חולים נוירוכירורגי. במקרים מסוימים. לא מאפשרים לנו לקבוע את הגורם השורשי לאלכוהול.

4. טיפול בחולים עם SNL צריך להתחיל בשיטות שמרניות (מנוחת מיטה קפדנית, התייבשות, אנטיביוטיקה, פריקת דקירות בעמוד השדרה, הכנסת אוויר לחלל התת-עכבישי). אם אין השפעה, יש צורך להחליט על סגירה כירורגית של הפיסטולה.

5. כי בחולים. סובל מ-SNL. עלולה להתרחש הישנות של המחלה. הם צריכים תעסוקה ופיקוח רפואי.

סִפְרוּת

1. עבדולקרימוב. ח"ת בסוגיית אבחנה מבדלת של ליקורריאה באף / ח"ת עבדולקרימוב. ר' ש' דוידוב. A. V. Pykhteev // רינולוגיה רוסית. - 2006. - מס' 2. - 18 עמ'.

2. ארוטיונוב. א.י. החשיבות של גורמים מסוימים בהתרחשות של סיבוכים זיהומיים לאחר ניתוח בנוירוכירורגיה /

A. I. Arutyunov. V. F. Imshinetskaya // סוגיות של נוירוכירורגיה. - 1971. - לא.

3. Blagoveshchenskaya. N. S. מניעת סיבוכים rhinus-isogenic במהלך הסרה דרך האף של גידולי יותרת המוח / N. S. Blagoveshchenskaya.

V. F. Imshinetskaya. יו. ק. טרונין // סוגיות של נוירוכירורגיה. - 1987. - מס' 5.

4. Blagoveshchenskaya. N. S. נתונים רינולוגיים באבחון ובחירת סוג התערבות כירורגית לליקוריא באף // שאלות נוירוכירורגיות. - 1994. - מס' 2. - עמ' 13-16.

5. נוירוטראמטולוגיה מבוססת ראיות / ed. א.א. פוטאפובה. -מוסקווה: PBOYUL. 2003. - עמ' 282-312.

6. קרמישב. R. A. אפשרויות לאבחון אלכוהול נסתר בדימום תת-עכבישוני טראומטי / R. A. Karamyshev // III Congress of Neurosurgeons All-Union: תקצירי דוחות. - מוסקבה. 1982. - עמ' 5253.

7. קפטנים. D. K. אבחון וטיפול אנדוסקופי של ליקורריאה באף ואנצפלוצלה של החלקים הקדמיים של בסיס הגולגולת / D. K. Kapitanov. A. S. Lopatin // Bulletin of Otolaryngology. - 2000. - מס' 6. -

8. קוברקוב. K.M. אבחון וטיפול במנינגואנצפליטיס בחולים נוירוכירורגים / K. M. Kubrakov // חדשות הניתוח. - 2008.

- מס' 3. - עמ' 106-113.

9. פוטאפוב. א. ליקר גולגולתי ספונטני / א. פוטאפוב. ל' ליכטרמן. א' קרבצ'וק. M. Mamuryan // עיתון רפואי [משאב אלקטרוני]. - 2005. - מס' 67.

10. נוירוטראומטולוגיה / עורך. א.נ. קונובלובה. ל.ב.ליקטרמן. א.א. פוטאפובה. - מוסקבה: מדד המחירים לצרכן. "וזר-פרו". 1994. -415 עמ'.

11. נוירוכירורגיה מעשית / ed. B.V. Gaidar. - סנט פטרסבורג; הוצאת הספרים "היפוקרטס". 2002. - 645 עמ'.

12. Protas, R. N. תכונות של ביטוי. מהלך קליני ואבחון של מורסות מוח על-טנטוריות בילדים וקשישים / R. N. Protas, K. M. Kubrakov, K. S. Vykhristenko // Bulletin of VSMU. - 2006. - ת.5, מס' 3. - עמ' 96-100.

13. Anand, V. K. החלטות כירורגיות בניהול רינוריאה בנוזל השדרה / V. K. Anand, R. K. Murali, M. J. Glasgold // Rhinology. - 1995.

נ 33. - עמ' 212-218.

14. Hisamatsu, K. rhinorrheae ספונטאני של נוזל מוחי דרך

פיסטולות צלחת cribriform שנרפאו על ידי ניתוח אנדונאלי: טרנספטלי

מחיקה submucoperiosteal של שסע הריח / K. Hisamatsu, T. Gando // Otolaryngol. ראש Nesk Surg. - 1995. - עמ' 822-825.

15. Levine, H. L. אנדוסקופי סינוס ניתוח / H. L. Levine. -ניו יורק: Thieme, 1993. - 198 עמ'.

16. Oberascher, G. יעילות של שיטות שונות לזיהוי נוזל מוחי באוזניים ורינוריאה / G. Oberascher, E. Arrer // Otorhinolaryngology. - 1986. - N 48. - עמ' 320-325.

17. Wigand, M. E. ניתוח אנדוסקופי של הסינוסים הפראנאסאליים ובסיס הגולגולת הקדמית / M. E. Wigand. - ניו יורק: Thieme, 1990. - 213 עמ'.

רפואת אף אוזן גרון. נערך על ידי פרופסור V.R. הופמן

פגיעות באף הן מהפגיעות השכיחות ביותר בגוף האדם, הן בימי שלום והן בימי מלחמה. בימי שלום, נזק לרקמות הרכות של הפנים, שברים בעצמות האף ועצמות אחרות של גולגולת הפנים והמוח נגרמים מפציעות ביתיות, תעשייתיות, ספורט ותחבורה. אופי הנזק נקבע על פי גודל הכוח הפועל, כיוונו ומאפייני האובייקט הטראומטי. רקמות פנים פגועות נדבקות בקלות בהיווצרות של המטומות מודגמות, פלגמונים ופקקת של מערכת הוורידים. פצעי ירי בדרך כלל גורמים לפציעות מסוכנות יותר. לעתים קרובות הם מלווים בפגיעה באזורים סמוכים (אזור הלסת, מסלולים וגולגולת), המחייבת השתתפות של מומחים קשורים בטיפול בפצועים.

פציעות באף ובסינוסים הפרה-אנזאליים. פציעות באף ובסינוסים הפרה-אנזאליים יכולות להיות סגורות (ללא נזק לעור) או פתוחות (עם נזק לעור).

רוב הפגיעות באף ובסינוסים הפרה-אנזאליים הם תוצאה של מכה שנגרמה בדרכים שונות ולכן נחשבות לחבלות.

במקרה של פגיעות באף ובסינוסים עם חפץ קהה, ניתן לשמור על שלמות עור הפנים והאף, אך פגיעה משמעותית ברקמות הרכות התת עוריות (ריסוק) ושברים במבני העצם של הפנים והמוח. גולגולת אפשריים.

פגיעות קהות באף החיצוני מלוות בדימום מהאף, המטומה סביב האף והעיניים, דפורמציה של האף החיצוני, פגיעה בנשימה ובחוש הריח. במקרים קלים, שברים בעצמות האף עשויים להיות מוגבלים רק לשברים חד-צדדיים או דו-צדדיים של הדק. os nasales . במקרים חמורים יותר, הנזק כרוך בחלקים העמוקים של האף ובמבני העצם של אזורים סמוכים. לרוב, עם פגיעות קהות, בנוסף לעצמות האף, נפגעים מבני העצם של המסלול ותכולתו. במקרים אלו ישנן פגיעות משולבות של האף עם סוגים שונים של נזקים (עצם זיגומטית, סינוס מקסילרי, מבוך אתמואידי ותכולת המסלול). גלגל העין נפגע בדרגות שונות. לעתים קרובות נוצרים שטפי דם בחדרי העין - הפמות, המסוכנות לראייה. עם זאת, ייתכנו מקרים שבהם, כתוצאה מפציעה, מתרחש שבר דחוס של הקיר התחתון של המסלול. במקרה זה, גלגל העין, עם נזק מינימלי, נעקר במידה זו או אחרת לתוך הסינוס המקסילרי, מה שמוביל לאנופתלמוס. לעתים קרובות, עם פציעות במסלול, מתרחשת צביטה של ​​השרירים החוץ-עיניים, הגורמת לדיפלופיה (Danilichev V.F., Gorbachev D.S., 1997).

פגיעה בדופן המדיאלית של המסלול (בדרך כלל לוחית הנייר של העצם האתמואידית) מובילה להיווצרות אמפיזמה תת עורית, ואם אחד מהעורקים המבוכים (בדרך כלל הקדמי) ניזוק, הוא עלול להיות מלווה בדימום מסוכן. רקמת המסלול. דימום מתמשך גורם להגברת האקסופטלמוס, זרימת דם לקויה של גלגל העין, מה שעלול להוביל לאובדן ראייה (אמורוזיס).

טראומה קהה לעצם הקדמית מובילה לשבר בדופן הקדמית של הסינוס הפרונטלי, המתבטא קלינית בנסיגה, המתאים לרוב לסוג האובייקט הטראומטי. צוין כי ככל שגודל הסינוסים הפרונטליים גדול יותר, כך השברים של הדופן הקדמית של הסינוסים הפרונטאליים גדולים יותר ושברי העצמות רבים יותר. שברים של הקיר האחורי של הסינוסים הקדמיים שכיחים הרבה פחות. עם סינוסים קדמיים קטנים ועצמות חזיתיות מסיביות, בסיס הגולגולת ניזוק לעתים קרובות יותר. פגיעה בסינוסים הקדמיים, במיוחד באזור שורש האף והדופן המדיאלית של המסלול, עשויה להיות מלווה בהפרה של שלמות ותפקוד התעלה הפרונטונאלית.

מכה ישירה חזקה בשורש האף במהלך ספורט ואומנויות לחימה, כמו גם במהלך תאונות דרכים או בתנאי לחימה כאשר אזור הפנים-חזית פוגע בלוח המחוונים ובמכשולים נוספים, עלולה להוביל לפציעה משולבת קשה מאוד, כלומר. נ. פגיעה חזיתית-בזאלית או חזיתית-פנים (Povertovsky G., 1968, Danilevich M.O., 1996). במקרים אלה, עם נזק מינימלי אפשרי לעור, מתרחשים שברים רבים בעצמות האף החיצוני והפנימי, כמו גם תצורות עצם סמוכות. במקרה זה, ניתן ללחוץ גס את האף החיצוני פנימה. נוצר קפל חזיתי עמוק. המבוך האתמואידי ניזוק קשות והוא נעקר מאחור, לפעמים לעומק ניכר. במקרה זה, המבנים של עצם הספנואיד יכולים להיפצע גם.

פגיעה בעצם האתמואידית ובצלחת הקריבריפורמית שלה, הקשורה לשבר בבסיס הקדמי של הגולגולת, מביאה לקרע של חוטי הריח (אנוסמיה) ולהופעת אמפיזמה תת עורית בפנים, המתבטאת בצורת נפיחות וקרפיטוס. . תיתכן גם חדירת אוויר לחלל הגולגולת (pneumocephalus). במקרים מסוימים, שברים אלו יוצרים שסתום, הגורם להזרקת אוויר מסוכנת לחלל הגולגולת.

שברים באזור עצם הספנואיד יכולים להיות מלווים לא רק בשברים של מבני העצם שלה, אלא גם בפגיעה בדופן של עורק הצוואר הפנימי. אם המוות אינו מתרחש מיד לאחר הפציעה, סביר להניח שהתפתחות מפרצת עורקית הנגרמת על ידי נזק לאדוונטציה. בעתיד (2-3 שבועות לאחר הפציעה), עלולים להופיע דימומים חמורים מהאף הפתאומיים, הנשפכים לתוך הלוע האף וקשורים לנתיחה של המפרצת שנוצרה. ההתקדמות המודרנית בנוירוכירורגיה אנדווסקולרית מספקת הזדמנות להציל חולים נידונים שכאלה.

תסמינים במקרה של שבר בעצמות האף, בדיקה חיצונית מגלה עיוות בולט פחות או יותר של האף החיצוני (עקמת, נסיגת גב האף, שקע של דפנות הצדדיות שלו). ישנה נפיחות ונפיחות של הרקמות הרכות של האף ואזורים סמוכים בפנים. ההמטומה, הגדלה בהדרגה, מקשה על הערכת גודל העיוות ומיקום מחדש של עצמות האף.

נפיחות של הרקמות הרכות באף ובפנים יכולה להיגרם גם מאמפיזמה תת עורית, אשר במישוש מוגדרת כפיצוח פריך קל (קרפיטוס אווירי). זה האחרון הוא עדות בטוחה לפגיעה בסינוסים הפרה-נאסאליים, במיוחד במבוך האתמואידי. מישוש של שברים בעצמות האף והסחוס מזהה גם קרפיטוס אוסטאוכונדרלי, בעל אופי שונה מאשר קרפיטוס אוויר. האבחנה של שבר בעצמות האף מאושרת על ידי בדיקת רנטגן. במקרה של פציעות ושברים משולבים בקצה התחתון של המסלול, תזוזה דמוית מדרגה של שבר עצם אחד ביחס לאחר ("תסמין צעד") נקבעת על ידי מישוש במקום השבר.

המטומה של הרקמות הרכות של הפנים מלווה לרוב בדימום באזור העפעפיים ומסביב למסלול ("סימפטום משקפיים"). במקרים אלה, יש צורך לבצע בדיקת רנטגן, שכן סימפטום זה עשוי להיות הסימן היחיד לשבר בבסיס הגולגולת. עם זאת, לעתים קרובות קשה מאוד לזהות סדק קטן בעצמות הבסיס הקדמי של הגולגולת (צלחת מסננת, כנפיים של עצם הספנואיד, החלק המסלולי של העצם הקדמית) במהלך בדיקת רנטגן.

כדי להבהיר את האבחנה, מצוין ניקור מותני. נוכחות דם בנוזל השדרה מעידה על דימום תת-עכבישי ומדברת בעד שבר בעצמות בסיס הגולגולת.

שבר של הצלחת ה-cribriform של האף עשוי להיות מלווה באלכוהול באף. האחרון הופך בולט יותר כאשר הראש מוטה קדימה. ביום הראשון לאחר הפציעה, סימן של ליקורריאה באף הוא מה שנקרא. "תסמין כפול" לאחר מכן, לאחר הפסקת הדימום מהאף, ההפרשה מאלכוהול באף הופכת לבהירה והופכת דומה להפרשה מנזלת כלי דם. הימצאות סוכר בבדיקת מעבדה של נוזל שנאסף במבחנה מעידה על ליקוריא. אלכוהול באף מאיים על התפתחות של סיבוכים תוך גולגולתיים (בעיקר דלקת קרום המוח).

כל פציעות באף, אפילו הקלות ביותר, מלוות בדרך כלל בדימום מהאף. מידת חומרתה תלויה באופי ובחומרת הפציעה, וכן בגורמים הפנימיים לבריאותו של המטופל (לחץ דם, טרשת עורקים, תפקודי כבד, קרישת דם וכו'). בדיקת אנדונאלית מגלה קרעים של הקרום הרירי ונזק אחר לדפנות חלל האף (מחיצת האף, טורבינות). עיוות משמעותי של מחיצת האף וקרישי דם גורמים לקושי בנשימה באף ולפגיעה בחוש הריח.

שברים בחלקי הסחוס והעצם של מחיצת האף מלווים בהיווצרות של המטומה. הדם שנשפך לאחר המכה מתקלף מהפריקונדיום ומהקרום הרירי, לרוב משני הצדדים. תסמינים של המטומה הם קושי בנשימה באף וגוון אף בקול. בבדיקת רינוסקופיה קדמית ניתן לראות התעבות בצורת כרית בחלק הראשוני של המחיצה בצד אחד או משני הצדדים, שצבעו אדום בוהק. ההמטומה נוטה להדגים ולמורסה. במקרים אלו כאב הראש עלול להתעצם, טמפרטורת הגוף עלולה לעלות וצמרמורות עשויות להופיע. התפתחות נוספת של suppuration של המטומה של מחיצת האף טומנת בחובה התכה של הסחוס המרובע עם נסיגה שלאחר מכן של הגב האף וסיבוכים תוך גולגולתיים.

יַחַס. הסיוע ניתן לאחר הערכת מצבו של המטופל, חומרת הפציעה, וקביעת אבחנה מדויקת יותר. לצורך כך, במקרים מורכבים או כאשר יש חשד לפגיעות משולבות, יש צורך בנוסף לבדיקת אף-אוזן-גרון ורנטגן, התייעצות עם רופא עיניים, נוירולוג (נוירוכירורג) וכירורג פה ולסת.

מתן סיוע לחבלות ללא שברים בעצמות עשוי להיות מוגבל לעצירת דימום עם קור המופעל על אזור הפציעה (בשעות הראשונות) והנחת הקורבן. במקרה של דימום חמור מהאף יש צורך לבצע טמפונדת לולאה קדמית ובמידה ואינה יעילה טמפונדת אף אחורית שתיאורה ניתן כאשר שוקלים דימומים מהאף.

השיטה העיקרית לטיפול בשברים של עצמות האף ועצמות גולגולת אחרות היא מיקום מחדש עם קיבוע לאחר מכן של השברים שלהם. הזמן האופטימלי למיקום מחדש של עצמות האף נחשב ל-5 השעות הראשונות לאחר הפציעה, או 5 ימים לאחריה. זה נובע מהתפתחות של נפיחות בולטת של הרקמות הרכות שמסביב, מה שמקשה על קביעת המיקום הנכון של השברים המופחתים (Ovchinnikov Yu.M., 1995). המיקום מחדש מתבצע בדרך כלל בהרדמה מקומית (שימון הקליפה בתמיסת קוקאין 5-10% או תמיסת דיקאין 2% בתוספת 2-3 טיפות של תמיסת אדרנלין 0.1% לכל 1 מ"ל של הרדמה והרדמה חדירה באזור השבר 1-2% תמיסת נובוקאין). הפחתת שברים צריכה להיעשות כשהמטופל נמצא בשכיבה. במקרה של עקמת של האף, כאשר שברי עצם נעקרים לצד זה או אחר, תיקון צורת האף מתבצע בכוח האגודלים של שתי הידיים המכסים את פני המטופל, מה שיוצר את התנאים הדרושים ל הפעלת כוח משמעותי הנדרש למיקום מחדש של שברי העצמות.

כאשר שברי עצם נלחצים לתוך חלל האף, נעשה שימוש במניפולציה תוך-אפית באמצעות מכשירים שונים. ניתן להשתמש בקצה הקהה של רספטור קיליאן או מהדק קוצ'ר עם חתיכת צינור גומי המונחת מעל הלסתות (איור 2.4.3). גם המעלית המיוחדת של וולקוב נוחה. זה האחרון בעל קצה עבודה קמור המתאים לצורת חלל האף, מה שמאפשר שחזור קל ונכון יותר של תצורת האף החיצוני (Dainyak L.B., 1994).

לאחר מיקום מחדש של עצמות האף, קיבוען הכרחי. בכל המקרים, מבוצעת טמפונדת לולאה בשני חצאי האף, אשר מקבעת לא רק את העצמות המופחתות של האף החיצוני, אלא גם שברים של מחיצת האף המעוותת. טמפונדה באף מונעת היווצרות של הידבקויות תוך-אפיות (סינכיות), כמו גם המטומות של מחיצת האף ומבטיחה את הצורה הנכונה של האף. במקרים בהם מתעוררים ספקות לגבי שמירה על צורת האף המשוחזרת, הם נוקטים בשיטת הקיבוע החיצוני באמצעות תחבושת גלגלת גבס דביקה, כדורים ותחבושות לקיבוע גבס או קולודיון העשויות בצורת פרפר (איור 2.4.4). .

כאשר נוצרת המטומה של מחיצת האף (אשר מאושרת על ידי ניקור בדיקה עם מחט עבה), מבוצע טיפול כירורגי. בהרדמה מקומית (סיכה של הקרום הרירי באחת מתמיסות ההרדמה האפימוקוזלית), מבצעים חתך באזור הבליטה הגדולה ביותר של ההמטומה (באחד או בשני הצדדים). רצוי לכרות חתיכה קטנה מרירית מחיצת האף כדי להבטיח יציאה רחבה של תוכן חלל ההמטומה. לחתך מחדירים פס גומי ומבצעים טמפונדה רופפת עם אנטיביוטיקה. טיפול אנטיביוטי כללי נקבע.

לפגיעות משולבות של האף והמסלול, בליווי דיפלופיה, מעורבים בטיפול רופא אף אוזן גרון ורופא עיניים. רוויזיה אורביטלית מתבצעת מהחתך הפרא-אורביטלי המדיאלי. קבע את אופי הנזק. השרירים החוץ-עיניים המאופקים משתחררים ושברי דפנות העצם של המסלול משוחררים. אם אי אפשר לשחזר את הקיר של המסלול (בדרך כלל התחתון, שהוא הקיר העליון של הסינוס המקסילרי), זה מבוצע עם צלחת של רקמת סחוס, הומוגניות נשמרת או חומר פלסטי אחר.

ניתוח במסלול משולב לרוב עם ניתוח בסינוס המקסילרי, הנפתח במקרים אלו דרך הקיר הקדמי. הניתוח מסתיים בטמפונדה זהירה של הסינוס (עם טמפונדה גסה, מוגזמת והדוקה, איבר הראייה עלול להיפגע, עד להתפתחות אמורוזיס). הסרת הטמפון מתבצעת באמצעות אנסטומוזה במעבר האף התחתון. הטמפון נשאר בסינוס המקסילרי לזמן ארוך יותר מאשר לאחר פעולות חיטוי קונבנציונליות - לפחות 7 ימים.

לשם כך, בנוסף לטיפול האנטיביוטי הכללי, נעשה שימוש גם בהשקיה קבועה של הטמפון עם תמיסה אנטיביוטית. רצוי לבצע פעולה זו בשבועיים הראשונים לאחר הפציעה. במקרים כאלה, ניתן להגיע לתוצאות טובות בשיקום הראייה ביותר מ-80% מהמקרים (Danilichev V.F., Gorbachev D.S., 1997)

שברים בסינוס המקסילרי, שאינם מלווים בליקוי ראייה ובפגיעה משמעותית בדפנות הסינוס והמסלול, המאושרים בבדיקת רנטגן, מטופלים באופן שמרני. לא כדאי לנקב את הסינוסים המקסילריים ביומיים הראשונים לאחר הפציעה, על מנת לבסס את עובדת ההמוסינוס ולהסיר דם שנשפך. תרגול קליני הראה שבמקרה זה הדקירה מובילה למילוי חוזר בדם. דם שנשפך לתוך הסינוס נספג חלקית וגם מוסר עקב תפקוד האפיתל הריסי. עם זאת, אם ביום ה-3-4 לאחר הפציעה מופיעים סימני דלקת (עלייה בטמפרטורת הגוף, נפיחות וכאבים באזור הקרנת הסינוס ועליית העפעף התחתון), יש לחשוב על המעבר של hemosinus ל pyosinus. במקרה זה, אין לעכב ניקוב של הסינוס המקסילרי. לאחר הסרת התוכן הפתולוגי ושטיפת הסינוס בתמיסה איזוטונית או בתמיסת פורצילין 1:5000, מכניסים אנטיביוטיקה לחלל שלה. טיפול אנטיביוטי כללי נקבע. ניקור חוזר מבוצע בהתאם לדינמיקה הקלינית.

במקרה של שברים משולבים של הסינוס המקסילרי והעצם הזיגומטית, ניתוח בסינוס המקסילרי משולב עם מיקום מחדש של השבר שנעקר של העצם הזיגומטית. שבר העצם הזיגומטי שהועלה עם וו קבוע עם תפר חוט מתכת, אשר מוסר לאחר 1.5 - 2 חודשים. כל הפעולות בסינוס המקסילרי מסתיימות בטמפונדת לולאה והטלת אנסטומוזה עם חלל האף דרך מעבר האף התחתון.

שבר בצלחת הנייר של עצם האתמואיד, כפי שכבר צוין, עשוי להיות מלווה בפגיעה באחד העורקים האתמואידים (בדרך כלל הקדמי). דימום מעורק זה מוביל להגברת הלחץ במסלול, אקספטלמוס וזרימת דם לקויה בגלגל העין, מה שעלול להוביל לעיוורון תוך מספר שעות. חתך פרה-אורביטלי מדיאלי ניקוז בזמן עם טמפונדה רופפת של רקמת המסלול יכול להציל את המצב.

כדי להילחם בליקוור, הנגרמת בדרך כלל משבר בצלחת ה-cribriform של העצם האתמואידית, וכדי למנוע התפתחות של סיבוכים תוך גולגולתיים, נקבע למטופל מנוחה קפדנית במיטה למשך 3 שבועות. תנוחת המטופל במיטה היא חצי ישיבה. הגבלה של צריכת נוזלים ומזון יבש נקבעות. דקירות מותניות רגילות מבוצעות כדי להפחית לחץ תוך גולגולתי. רצוי, במיוחד במהלך השבוע הראשון לאחר הפציעה, לבצע טמפונדת אף ממושכת בלולאה. טיפול אנטיביוטי כללי ומקומי נקבע. אם דליפת הנוזל השדרתי לא בוטלה תוך 3-4 שבועות, מועלית שאלת התיקון הניתוחי של פיסטולה של נוזל המוח.

עבור שברים של הסינוסים הקדמיים, לאחר הערכת מצב המטופל יחד עם נוירוכירורג ורופא עיניים, מתבצע טיפול כירורגי. שברי העצם המדוכאים של הקיר הקדמי, השומרים על קשר עם הרקמות הרכות (פריוסטאום), מצטמצמים בקפידה. במקרים מסוימים, ניתן לתקן אותם עם תפרים תיל. הקיר האחורי (המוחי) נבדק. כאשר הוא שבר, יש צורך לחשוף את הדורה מאטר. אם הוא ניזוק, טקטיקות נוספות מוכתבות על ידי הנוירוכירורג. מצב האנסטומוזיס הפרונטונאלי מוערך. אם נשמרת סבלנותו, הפעולה מסתיימת בהשארת ניקוז זמני דרך הקיר הקדמי. מנתחי אף רבים (כדי לשפר את הניקוז של הסינוס הפגוע) הורסים את מחיצת האינטרסינוס.

עד כה לא נפתרה סוגיית שימור הסינוס הפגוע עם הטלת האנטום הפרונטונאלי (אם הוא פגום) או להיפך, חיסולו על ידי הוצאת הקרום הרירי ומילוי הסינוס בחומרים פלסטיים שונים.

התצפיות הקליניות שלנו הראו שכל מילוי של הסינוסים הפרונטאליים מסתיים במוקדם או במאוחר ב-supuration, דחיית חומר המילוי והתפתחות אוסטאומיאליטיס של העצם הקדמית, שקשה לטפל בה. לכן, עמדתה של מרפאת אף אוזן גרון של האקדמיה לרפואה צבאית היא שימור חובה של הסינוס הפרונטלי הניתן על ידי הטבע ושיקום האנסטומוזה הפרונטונאלית.

שברים פרונטו-בזאליים הם בדרך כלל בין הפציעות הקשות ביותר, וככל הנראה, הם המורכבים ביותר מכל סוגי הפציעות המשולבות של האף והסינוסים הפרה-אנזאליים. כאשר מטפלים בחולים כאלה, השתתפות של נוירוכירורג ומומחים אחרים קשורים היא חובה. טיפול כירורגי אפשרי רק אם מצבו של המטופל יציב. זה נועד לשחזר את היופי של הפנים, יחסים אנטומיים תקינים של הסינוסים הפרה-נאסאליים ומבני עצם סמוכים. במקרים מסוימים, יש צורך בעדכון של הפוסה הגולגולת הקדמית, חיסול וניתוח פלסטי של פגמים שזוהו. בסופו של דבר, מטרת הניתוח היא למנוע התפתחות של פגיעה תפקודית חמורה.

במקרה של פגיעה פרונטו-בזאלית מוגבלת, כאשר יש רק שבר בעצמות האף, המבוך האתמואידי עם תזוזה מתונה של מבני האף בתוך גולגולת הפנים, מתאפשרת דרך פשוטה יותר להעלמת העיוות ביום הראשון לאחר מכן. את הפציעה. זה כדלקמן. בהרדמה כללית, וו מסיבי מיוחד המוחדר לאחד מחצאי האף לוכד את אזור המבוך האתמואידי. בזהירות אך בהתמדה, במאמץ מסוים, מבני העצם המוטבעים של האף נמשכים החוצה ומצטמצמים עד שהאף החיצוני והפנים משוחזרים למצבם הקודם. הניתוח מסתיים בטמפונדת אף דו-צדדית בלולאה הדוקה.