דלקת לבלב חריפה. יַחַס

תוכן המאמר

בסיס המחלה הוא תהליך דלקתי-ניווני חריף הנגרם על ידי הפעלת אנזימים פרוטאוליטיים בתוך הבלוטה בהשפעת גורמים שונים (יתר לחץ דם מרה ותריסריון, טראומה, זיהום, תגובה אלרגית לשימוש בתרופות, מזונות וכו'. ).

אטיולוגיה, פתוגנזה של דלקת לבלב חריפה

אין ספק שקיים קשר בין דלקת לבלב חריפה למחלות של כיס המרה ודרכי המרה. עקב יתר לחץ דם בדרכי המרה, ריפלוקס של מרה המכילה E. coli, ציטוקינאז מצטבר בלבלב, בהשפעת הטריפסינוגן הופך לטריפסין, קפליקרינוגן לקליקריין, כימוטריפסינוגן לכימוטריפסין והפעלת carboxypeptidase.
הפעלה של האנזימים שלו מובילה לנזק שלאחר מכן לרקמת הבלוטה. טריפסין וליפאז מופעלים ברצף או בו זמנית. טריפסין משפיע בעיקר על כלי הדם, גורם לשיתוק, דימום דם, נפיחות מסיבית עם שטפי דם הבאים. אפקט הטריפסין מסביר את השלבים הראשוניים של דלקת לבלב חריפה - נפיחות ונמק דימומי של הבלוטה. מצע פתומורפולוגי חשוב נוסף של דלקת לבלב חריפה - נמק שומן - קשור לפעולה של ליפאז מופעל, המפרק שומנים ניטרליים לרקמות לגליצרול וחומצות שומן . גליצרול, בהיותו מסיס במים, נספג וחומצות שומן נקשרות באופן מקומי עם מלחי סידן, ויוצרות סבונים בלתי מסיסים (כתמים סטאריים).דלקת לבלב אלרגית יכולה להופיע לאחר נטילת מינונים גדולים של טטרציקלין, כלורטטרציקלין ולאחר טיפול בסטרואידים. בניגוד לנתונים של מחברים זרים המדווחים על מספר משמעותי (עד 60%) של דלקת לבלב אלכוהולית, על פי הנתונים שלנו, דלקת לבלב חריפה ראשונית, הקשורה לפתולוגיה של דרכי המרה, שולטת בחולים. שינויים פתולוגיים תלויים בשלב של התהליך. בשלב הבצקת הברזל גדל בנפחו מקרוסקופית פי 2-3, קשה למגע, צבעו חיוור, עם בצקת זכוכית. עם בצקת דימומית, קיפאון דם בכלי הדם, שטפי דם ושחרור כדוריות דם אדומות. מיטת כלי דם מצוינים. הבלוטה מוגדלת, רופסת, פני השטח שלה מכוסים בשטפי דם. בדיקה היסטולוגית מגלה נפיחות, הצטברות של כדוריות דם אדומות ונמק לסירוגין עם אזורים של רקמת בלוטה שמורים היטב. יש נוזל דימומי בחלל הבטן.
עם נמק שומן, הלבלב רופף, פני השטח שלו מנוקדים בכתמים אפורים-לבנים אופייניים, המזכירים טיפות של סטארין. כתמים אלו מגיעים בגדלים ובצורות שונות ונמצאים על הצפק והאומנטום. בדיקה היסטולוגית של אזורים אלו מגלה שינויים נמקיים חמורים ברקמת הבלוטה, גבישים של חומצות שומן. דלקת לבלב מוגלתית מתרחשת כתוצאה מספירה משנית, יכולה להיות מוקדית (מורסות בבלוטה) ולהתפזר עם ריקבון מוגלתי של חלק ניכר מהבלוטה והמעבר של התהליך המוגלתי לרקמות שמסביב. במקרים מסוימים, ציסטה מזויפת עלולה להתפתח באתר של נמק רקמת הלבלב.
סיווג של דלקת לבלב חריפה:
1) interstitial (צורה בצקתית);
2) hemorrhagic (בצקת דימומית);
3) נמק (נמק לבלב - כולל וחלקי);
4) מוגלתי.

מרפאה של דלקת לבלב חריפה

המחלה מופיעה ב-90% מהמקרים אצל נשים, וב-50% מהן מעל גיל 50 שנים, אך ישנם מקרים בודדים של המחלה בילדות.דלקת לבלב חריפה מתפתחת לרוב לאחר ארוחה כבדה, שתיית אלכוהול, לאחר פיזי או עייפות נפשית. לחולים רבים יש אמנזיה המעידה על מחלת כיס מרה או כוללית.
דלקת לבלב חריפה מתבטאת בכאב חריף באזור האפיגסטרי, המלווה בהקאות חוזרות ונשנות בלתי נשלטות, תחילה של מזון, ולאחר מכן של מרה. הכאב ממוקם באזור האפיגסטרי ובהיפוכונדריום השמאלי, בעל אופי חגורה ומקרין לעצם השכמה השמאלית וללב. מצבם של החולים חמור, סימפטומים של שיכרון מצוינים - טכיקרדיה, תת לחץ דם, ובמקרים חמורים - קריסה והלם.
העור מאופיין בעור חיוור, ציאנוזה, ובחלק מהחולים, צהבת. Holstad (1901) תיאר ציאנוזה של עור הבטן בדלקת לבלב חריפה, טרנר (1920) - ציאנוזה של המשטחים הצדדיים של הבטן. Mondor (1940) הדגיש את נוכחותם של כתמים סגולים על עור הפנים והגו בדלקת לבלב חריפה. טמפרטורת הגוף בתחילת המחלה היא נורמלית או תת חום, ואז היא יכולה לעלות ל 38-39 מעלות צלזיוס. מאופיין בקצב לב מוגבר ויתר לחץ דם. הבטן מתנפחת בצורה בינונית. כתוצאה מנזק משני למזנטריה של המעי הגס הרוחבי על ידי אנזימי הלבלב, מתפתחים שיתוק מעיים, נפיחות ושימור צואה וגזים.
בעת מישוש הבטן נקבעים קשיחות דופן הבטן וכאב חד באזור האפיגסטרי ובהיפוכונדריום השמאלי. אזור הכאב מתאים להקרנה של הלבלב באזור האפיגסטרי 6-7 ס"מ מעל הטבור (סימפטום של קרת') ולזווית ה-coovertebral השמאלית (סימפטום של מאיו-רובסון).
V.M. Voskresensky (1942) תיאר את היעלמות הפעימה של אבי העורקים במהלך מישוש באזור האפיגסטרי עקב בצקת לבלב.דלקת לבלב חריפה מאופיינת על ידי הרבגוניות של נגעים, מה שנקרא תסמונת פלורוויסצרלית. במספר חולים, התפלטות לחלל הבטן היא בתחילה מועטה, ולאחר מכן נוצר 1-3 ליטר של יציאת דימום, דלקת קרום הלב, פריקרדיטיס, נזק לכליות ועלול להתרחש אי ספיקת כבד-כליות. עם התפתחות נמק הלבלב, מצבם של החולים מחמיר בחדות.

אבחון של דלקת לבלב חריפה

בדיקת רנטגן מגלה סימנים עקיפים של דלקת הלבלב - נפיחות של המעי הגס הרוחבי, טשטוש קו המתאר של שריר המותני השמאלי (תסמין של טובן) ומוגבל בתנועתיות של הכיפה השמאלית של הסרעפת. לעלייה בתכולת הדיאסטז בשתן חשיבות אבחנתית רבה. עלייה במדד זה נצפית ב-90% מהחולים ונעה בין 128 ל-50,000 יחידות. מידת העלייה ברמת הדיאסטז לא תמיד תואמת את חומרת הלבלב. היפרגליקמיה כתוצאה מפגיעה בחלק האי של הבלוטה מתגלה ב-10% מהחולים ומהווה סימן פרוגנוסטי לקוי. בדיקת דם מגלה את התעבותו, ההמטוקריט המוגבר, המוגלובין עקב התייבשות ולוקוציטוזיס עד 30 10Q g/l, עלייה ב-ESR (40-55 מ"מ לשעה). לחולים יש היפוכלורמיה, היפוקלצמיה, היפופרוטאינמיה, פעילות קרישה כללית מוגברת של הדם ופעילות נוגדת קרישה מופחתת.

אבחנה מבדלת של דלקת לבלב חריפה

יש להבדיל בין דלקת לבלב חריפה מכיב מחורר, דלקת כיס מרה חריפה, חסימת מעיים, זיהום רעיל למזון, קוליק כליות, אוטם שריר הלב, בניגוד לכיב מחורר, דלקת לבלב חריפה מתרחשת עם תסמינים מתגברים: הקאות חוזרות, ללא היסטוריה של כיבים וגזים חופשיים. בחלל הבטן דלקת לבלב חריפה קשה להבחין מחסימת מעיים חריפה, שכן היא מופיעה עם סימפטומים של חסימה שיתוק. חסימה מכנית מאופיינת בכאבים מתכווצים, הקאות של תוכן המעי ותסמינים של Valya ו- Sklyarov.
בבדיקת רנטגן, חסימה מכנית מאופיינת בכוסות קלובר. תסמינים של חסימה דינמית אינם שולטים ונעלמים במהירות לאחר חסימת נובוקאין מותנית לפי A.V. Vishnevsky. דלקת כיס מרה חריפה, בניגוד לדלקת לבלב חריפה, מאופיינת בכאב בהיפוכונדריום הימני, המקרין לכתף ימין ולשכמה הימנית. התסמינים של דלקת כיס המרה החריפה אינם מתגברים במהירות, ודלקת הצפק מתפתחת מספר ימים לאחר הופעת המחלה. כאב מדלקת בכיס המרה מוקל באמצעות משככי כאבים ותרופות. בדלקת לבלב חריפה, תרופות אינן משפיעות על עוצמת הכאב.
שיכרון מזון מתרחש עם תסמינים של גסטרואנטרוקוליטיס, לפעמים עם הפרעה של מערכת העצבים המרכזית, מה שלא קורה עם דלקת לבלב חריפה. שיכרון מזון אינו מאופיין בנוקשות של דופן הבטן, כאבים מקומיים בלבלב ופארזיס במעיים.
קשה להבדיל בין פקקת של כלי מיזנטרי מדלקת לבלב הרסנית חריפה, מכיוון ששתי המחלות מתרחשות עם סימפטומים של שיכרון, פעילות קרדיווסקולרית לקויה, שיתוק מעיים וכאבים עזים. עם פקקת של הכלים המזנטריים, צואה רופפת מעורבת בדם והקאה עשויה להופיע בצבע של שאריות קפה, דבר שאינו אופייני לדלקת לבלב חריפה.עם פקקת של כלי המזנטרים אין כאב מקומי בלבלב.
אוטם שריר הלב ותעוקת חזה יכולים לפעמים להיות מלווים בכאבים עזים באזור האפיגסטרי והם מאובחנים בטעות כדלקת לבלב חריפה. אוטם שריר הלב אינו מאופיין בתסמינים האופייניים לדלקת הלבלב, הקאות חוזרות ונשנות של מרה, כאבים מקומיים בלבלב, שיתוק מעיים ונוקשות דופן הבטן.
מחקרים פיזיים ואלקטרוקרדיולוגיים של אוטם שריר הלב מגלים הפרעות בולטות בפעילות הלב.
חשיבות רבה לאבחון נכון הוא חקר תכולת הדיאסטז בדם ובשתן וסוכר בדם.

דלקת לבלב חריפה

המונח "דלקת לבלב חריפה" פירושו לא רק דלקת של הלבלב, אלא גם מחלתו החריפה, המלווה בנמק של הפרנכימה של הבלוטה ורקמת השומן, כמו גם שטפי דם נרחבים בלבלב וברקמת הרטרופריטונאלית.

IN אֶטִיוֹלוֹגִיָהדלקת לבלב חריפה, לגורמים הבאים חשיבות רבה: מחלות של דרכי המרה, הקיבה והתריסריון, צריכת אלכוהול, הפרעות במחזור הדם בלבלב, עודף תזונה והפרעות מטבוליות, אלרגיות, פציעות בטן, הרעלה כימית, גורמים זיהומיות ורעילים.

המחלה מתחילה בפתאומיות לאחר ארוחה שומנית וחלבונית כבדה, המלווה בצריכת אלכוהול. המובילה היא תסמונת הבטן (כאב, הקאות, חסימת מעיים דינמית).

כאב, אחד התסמינים המתמשכים ביותר של דלקת לבלב חריפה, טבוע בכל צורות המחלה הזו. כאבי תופת מתרחשים באזור האפיגסטרי, באזור הטבור, מקרינים לגב התחתון, לשכמות, לכתפיים ולעיתים לירכיים. כאב בחגורה הוא התסמין הסובייקטיבי העיקרי של המחלה הנוראה הזו.

הקאות הן התסמין השני בשכיחותו של תסמונת הבטן. עם זאת, היעדרו אינו יכול להסיר את האבחנה של דלקת לבלב חריפה. לרוב, ההקאות הן מתמשכות, עם מרירות (מעורבות במרה), לעיתים חוזרות וכואבות, כך שחלק מהחולים סובלים יותר מהקאות מאשר מכאבים.

כבר מתחילת המחלה, הלשון מכוסה בציפוי לבן, ועם התפתחות דלקת הצפק היא מתייבשת.

המספר הגדול ביותר של תסמינים של תסמונת בטן מתגלה במהלך בדיקה אובייקטיבית של הבטן.

בבדיקה, הבטן מתנפחת באזור האפיגסטרי, ואין פריסטלטיקה עקב paresis של המעי. במישוש, כאב חד הוא ציין באזור האפיגסטרי; מתח בדופן הבטן הקדמית אינו נצפה. התסמינים של Voskresensky, Kerte, Mayo-Robson חיוביים.

התסמין של ווסקרסנסקי הוא היעדר פעימה של אבי העורקים הבטן מעל הטבור כתוצאה מדחיסה של אבי העורקים על ידי הלבלב הבצקתי.

הסימפטום של קרטה הוא כאב רוחבי והתנגדות 6-7 ס"מ מעל הטבור, בהתאם להקרנה של הלבלב.

סימן Mayo-Robson - כאב בזווית costovertebral השמאלית.

תסמונת הלבלב וכלי הדם כוללת מספר תסמינים המעידים על מידת המעורבות של מערכת הלב וכלי הדם במחלת הלבלב. במקרה זה, ציאנוזה כללית נצפית עם הזעה כבדה, קירור של כל הגוף ובעיקר הגפיים, דופק דמוי חוט, ירידה בלחץ הדם, כלומר, עם סימני קריסה חמורים.

בתחילת המחלה, הדופק תקין ולעיתים רחוקות מאוד איטי, ואז הוא הופך תכוף וחלש יותר. בצורות חמורות של דלקת לבלב חריפה, נצפים הפרעות קצב, טכיקרדיה ולחץ הדם יורד.

בצורות חמורות של דלקת הלבלב, הסרעפת מעורבת בתהליך, היציאה שלה הופכת קשה, הכיפה גבוהה, הנשימה הופכת רדודה ומהירה. הסימן המוביל המוקדם לדלקת לבלב חריפה הוא קוצר נשימה.

כאשר הלבלב מעורב בתהליך דלקתי חריף, ניתן לזהות את כל האנזימים שלו בדם. עם זאת, בשל כמה קשיים טכניים, מוסדות רפואיים רבים מגבילים את עצמם לקביעה הנגישה ביותר של L-עמילאז בדם. עם רמות מוגברות בדם, L-עמילאז מופרש בשתן, בו ניתן לזהות אותו בקלות. יש לחזור על בדיקת שתן ל-L-עמילאז, מכיוון שהדיאסטסוריה אינה מתמשכת ותלויה בשלב של דלקת לבלב חריפה.

תמונת הדם בחולים עם דלקת לבלב חריפה מאופיינת בלויקוציטוזיס, תזוזה של ספירת הלויקוציטים שמאלה, לימפופניה ואנוזינופיליה.

עבור תרגול יומיומי, הסיווג הבא של דלקת הלבלב ודלקת המרה, מקובל:

1) בצקת חריפה, או דלקת לבלב אינטרסטיציאלית חריפה;

2) דלקת לבלב דימומית חריפה;

3) נמק לבלב חריף;

4) דלקת לבלב מוגלתית;

5) כרוני - חוזר ונטול מחלות;

6) cholecystopancreatitis - חריפה, כרונית ועם החמרות תקופתיות.

לכל אחת מהצורות הללו של דלקת לבלב חריפה יש תמונה קלינית ופתוהיסטולוגית מתאימה.

בצקת חריפה בלבלב(דלקת לבלב אינטרסטיציאלית חריפה). זהו השלב הראשוני של דלקת לבלב חריפה. המחלה מתחילה בדרך כלל בכאב מתמיד מובהק באזור האפיגסטרי, המופיע לרוב בפתאומיות ולעיתים בעל אופי התכווצות. רוב המטופלים מקשרים את המראה שלהם עם צריכה מרובה של מזון שומני, והכאב כה חמור עד שהמטופלים צורחים וממהרים במיטה. ניתן להשיג הקלה בכאב באמצעות חסימה פרינפרית דו-צדדית או מתן תוך ורידי איטי של 20-30 מ"ל של תמיסת נובוקאין 0.5%. בעקבות הכאב, ככלל, מופיעות הקאות והטמפרטורה עולה.

בזמן כאב, הבטן משתתפת בפעולת הנשימה, מעט נפוחה, מישוש מגלה כאב ונוקשות של השרירים באזור האפיגסטרי, אין תסמינים של גירוי פריטוניאלי.

בבצקת לבלב חריפה, מתרחשת לעתים קרובות דלקת נלווית של כיס המרה.

דלקת לבלב דימומית.עם הופעת המחלה, התמונה הקלינית של דלקת לבלב דימומית דומה לתמונה של בצקת חריפה. המחלה מתחילה בכאבים עזים, עם הקרנה אופיינית כלפי מעלה, שמאלה, המלווה לאחר מכן בהקאות כואבות. ככלל, המצב הכללי של חולים כאלה הוא חמור. ריריות ועור נראים חיוורים, תסמיני שיכרון בולטים, הדופק מהיר (100 - 130 פעימות לדקה), מילוי ומתח חלשים, הלשון מצופה, יבשה, הבטן נפוחה, מתח שרירים קל בגוף. אזור אפיגסטרי, Voskresensky, סימפטומים של Mayo-Robson, Kerte חיוביים. נצפית חסימת מעיים דינמית.

נמק הלבלב.המחלה היא חריפה וקשה. זה מתקדם משלב בצקת הלבלב, או מתחיל מעצמו מיד עם נמק. נמק הלבלב מאופיין בכאבים עזים עם שיכרון חמור, התמוטטות והלם, מתח של הצפק עקב תפליט והתפתחות של דלקת הצפק כימית.

לויקוציטוזיס עם שינוי של ספירת הלויקוציטים שמאלה, לימפפניה ו- ESR מוגבר. לחולים רבים יש בשתן חלבון, לויקוציטים, אריתרוציטים, אפיתל קשקשי ולעיתים גבס היאלין. L-עמילאז בשתן מגיע בדרך כלל לרמות גבוהות, אך עם נמק נרחב של הפרנכימה הלבלב, תכולתו פוחתת.

קשה לבצע אבחנה של נמק דימומי של הלבלב כאשר התהליך מערב את פני השטח האחוריים של הלבלב. במקרה זה, הסימפטומים מחלל הבטן אינם בולטים מאוד, שכן התהליך מתפתח retroperitoneally. עם זאת, בחולים אלה, המחלה מתחילה עם לוקליזציה אופיינית וכאב, בעוד שיכרון חמור נצפה, התוכן של L-עמילאז בשתן גדל, ויש שינויים בדם. כדי לקבוע אבחנה נכונה, יש צורך בניטור דינמי של המטופל.

הסימנים הבאים של נמק לבלב מצוינים:

1) עליה בכאב ובסימפטומים של גירוי פריטונאלי, למרות טיפול שמרני באמצעות חסימת נובוקאין דו-צדדית פרינפרית;

2) העמקת מצב הקריסה וההלם, למרות טיפול שמרני;

3) עלייה מהירה בלוקוציטוזיס (עד 25.0 - 109/ליטר);

4) ירידה ברמת L-עמילאז בדם ובשתן עם הידרדרות במצב הכללי;

5) ירידה מתקדמת ברמות הסידן בסרום (נמק שומן);

6) הופעת מתמוגלובין בסרום הדם.

מהלך נמק הלבלב הוא חמור. התמותה היא 27 - 40% (א.א. שלימוב, 1976).

דלקת לבלב מוגלתית.זוהי אחת הצורות החמורות ביותר של פגיעה בלבלב, הנמצאת לרוב בקרב קשישים וסניליים. דלקת לבלב מוגלתית יכולה להתרחש באופן עצמאי או להיות התפתחות נוספת של בצקת חריפה, כמו גם נמק דימומי כאשר הוא קשור לזיהום. בתחילה, התמונה הקלינית מורכבת מתסמינים של בצקת לבלב חריפה או נמק דימומי, ואז, כאשר מתרחש זיהום, מופיעות לויקוציטוזיס בולטת עם שינוי בנוסחת הלויקוציטים שמאלה, שיכרון מוגלתי ותנודות טמפרטורה חדות.

לפיכך, כיום, ניתן לבצע לא רק אבחנה של דלקת לבלב חריפה, אלא גם לציין את צורת הנזק ללבלב, שכן כל אחת מצורותיה מאופיינת בתמונה קלינית ופתומורפולוגית מתאימה.

אבחון וטיפול מבדל.קשה להבחין בדלקת לבלב חריפה ממחלות חריפות אחרות של איברי הבטן בשל נוכחותם של ביטויים זהים, המתרחשים לפעמים על רקע מצבו הכללי החמור של המטופל.

דלקת לבלב חריפה חייבת להיות מובחנת מדלקת בכיס המרה חריפה, כיב קיבה מחורר, שיכרון מזון, חסימת מעיים חריפה, פקקת של כלי מיזנטרי, הריון חוץ רחמי, דלקת תוספתן חריפה ואוטם שריר הלב.

בטיפול בדלקת לבלב חריפה, כל האמצעים חייבים להיות מכוונים לגורמים האטיופתוגנטיים העיקריים: חסימה פרינפרית עם תמיסה של 0.25% של נובוקאין על פי וישנבסקי כהשפעה על גורמי נוירורצפטורים; יצירת מנוחה פיזיולוגית לאיבר הפגוע - רעב, שאיבת תוכן קיבה (צינור דרך האף); עיכוב הפעילות ההפרשה של הלבלב - אטרופין 0.1% תת עורית, 1 מ"ל לאחר 4 - 6 שעות; מתן תוך ורידי של דם, פלזמה, תערובת פוליגלוקין-נובוקאין (פוליגלוצין 50 מ"ל + תמיסת נובוקאין 1% 20 מ"ל) עד ​​3 - 4 ליטר על מנת לחסל הפרעות במחזור הדם. טיפול אנטי-אנזים - trazylol, tsalol, contrical (50,000 - 75,000 יחידות, יש הממליצים על עד 300,000 יחידות למתן), sandostatin, quamatel; להעלמת כאב - פרומדול (מורפיום אינו מומלץ, מכיוון שהוא גורם לעווית של הסוגר של אודי), דיפנהידרמין 2% - 2 - 3 פעמים ביום כאנטיהיסטמין; אינסולין - 4 - 12 יחידות, 2% פפאברין 2 - 3 פעמים, ניטרוגליצרין 0.0005 גרם בטבליות תת-לשוניות; חומצה אמינוקפרואית 5% בתמיסת נתרן כלוריד איזוטונית לווריד, 100 מ"ל; הורמונים קורטיקוסטרואידים - הידרוקורטיזון או פרדניזולון (תוך ורידי או תוך שרירי - 15 - 30 מ"ג); טיפול אנטיבקטריאלי, לבבי (0.05% strophanthin אבל 0.5 - 1 מ"ל פעמיים, 0.05% קורגליקון 0.5 - 1 מ"ל פעם אחת).

אם המצב משתפר ביום הרביעי - החמישי, ניתן לרשום למטופלים טבלה מס' 5א, כלומר מזון נוזלי עם תכולת קלוריות מוגבלת, שכן מזונות דלי שומן בפחמימות-חלבון מפחיתים את הפרשת הלבלב. אלקלי הנבלע דרך הפה גם מעכב את הפרשת מיץ הלבלב.

ביום 8 – 10 ניתן לרשום למטופלים טבלה מס' 5 ולהמליץ ​​על ארוחות מפוצלות. עם השחרור מבית החולים חל איסור על צריכת בשר שומני ומטוגן, מאכלים חריפים וחמצמצים ותבלינים למשך 1-2 חודשים.

אם טיפול שמרני אינו משפיע, ומצבו של החולה מחמיר, שיכרון הגוף הכללי מתגבר, הכאב אינו מפסיק או להיפך, מתעצם, מופיעים סימני גירוי בצפק, כמות L-עמילאז בדם ו השתן נשאר גבוה או גדל, כלומר בצקת חריפה הלבלב הופך לנמק או לנשימה, אז יש לציין טיפול כירורגי.

ההתערבות הכירורגית מורכבת מהשלבים הבאים:

1) לפרוטומיה חציונית (חתך לאורך קו האמצע מתהליך ה-xiphoid לטבור);

2) התקרבות ללבלב לתוך חלל הבורסה האומנטלית, הטובה ביותר דרך הרצועה הגסטרוקולית (הדרך הישירה והנוחה ביותר לניקוז הלבלב);

3) הסרת אקסודאט מחלל הבטן עם שאיבה חשמלית ומגבות גזה;

4) דיסקציה של הצפק המכסה את הבלוטה;

5) ניקוז של חלל הבורסה האומנטלית עם טמפונים וצינור גומי.

הרלוונטיות של הבעיה.
השנים האחרונות מתאפיינות בעלייה משמעותית במחלות דלקתיות חריפות של הלבלב, אשר תופסות את המקום השלישי (6-9%) בקרב מחלות כירורגיות חריפות של איברי הבטן, שניה רק ​​לדלקת התוספתן החריפה ולדלקת כיס המרה החריפה.
ב-20-25% מהחולים, התפתחות דלקת לבלב חריפה היא הרסנית. קבוצת מטופלים זו היא הקשה ביותר במונחים אבחנתיים, טיפוליים וסוציו-אקונומיים. עדות לכך היא שיעורי תמותה גבוהים, סיבוכים ועלויות חומריות, כמו גם מגוון השקפות על טקטיקות טיפול
שיעור התמותה של דלקת לבלב חריפה בפדרציה הרוסית בשנים 1996-1997 היה. 22.7-23.6%, במוסקבה - 26.2-28.3%, ובסנט פטרסבורג ערך זה, שנשאר קבוע לאורך שנים רבות, מגיע ל-25%. עם זאת, עם התפתחות צורות הרסניות של דלקת לבלב חריפה ובמיוחד עם זיהום של מוקדי נמק, התמותה מגיעה ל-80-85%, ללא מגמת ירידה משמעותית.

דלקת לבלב חריפה היא תהליך דלקתי חריף של הלבלב עם מעורבות מגוונת של רקמות אזוריות אחרות או מערכות איברים מרוחקות, המאופיין בהתפתחות של בצקת לבלב (דלקת במעיים בצקת) או נמק לבלב אספטי ראשוני (דלקת לבלב הרסנית) ואחריה תגובה דלקתית.
סיווג הוא תהליך הכפפת מושגים (או אובייקטים) בכל פעילות אנושית או תחומי ידע במטרה ליצור קשרים בין מושגים (אובייקטים) אלו לבין אוריינטציה בשונותם.
תהליך הסיווג מוסדר על ידי סיווג "עץ" (היררכיה של אלמנטים כפופים) והכללים להקצאת אלמנטים אלה ל"ענף מסוים של העץ".
אותה קבוצה של אובייקטים או מושגים (לדוגמה, צורות של דלקת לבלב) יכולה להיות מוצגת בצורה של מערכות סיווג שונות, בהתאם למאפיינים שנקבעו מראש (היקף היישום והמטרה העיקרית של סיווג אובייקטים, למשל, בחירת שיטת טיפול) . סיווגים המיועדים לפתרון בעיות מעשיות עשויים להיות שונים מסיווגים המיועדים לשימוש בתהליך החינוכי או למטרות מדעיות.

סיווג בינלאומי של דלקת הלבלב (אטלנטה, 1992)
דלקת לבלב חריפה
- קל
- כבד
נמק סטרילי
נמק נגוע
מורסה בלבלב
ציסטה שווא חריפה

המשמעות המעשית של החלטות ועידת אטלנטה היא שההגדרות הנתונות מתייחסות למצבים פתולוגיים שהם "נקודות הצמתים" של אלגוריתמים טיפוליים, טקטיים ואבחוניים. "הגדרות" כוללות רק את החשובים ביותר - המאפיינים הייחודיים של מושג - המבדילים שלו, ששיטות האבחון מכוונות לזהות.

דלקת לבלב קלה מלווה בחוסר תפקוד מינימלי של איברים ובהחלמה חלקה. התופעה הפתולוגית העיקרית היא בצקת אינטרסטיציאלית של הלבלב.

דלקת לבלב חמורה מלווה בתפקוד לקוי של איברים ו/או סיבוכים מקומיים (נמק עם זיהום, ציסטות מזויפות או אבצס). לרוב זה ביטוי של התפתחות נמק לבלב, אם כי לחולים עם AP בצקתי עשויה להיות תמונה קלינית של AP חמור.

הצטברויות נוזלים חריפות - מתרחשות בשלבי התפתחות מוקדמים של AP, ממוקמות בתוך הלבלב ומחוצה לו ולעולם אין להן דפנות של גרנולציה או רקמה סיבית.

נמק לבלב ונגוע - נמק הלבלב הוא אזור(ים) מפוזר או מוקדי של פרנכימה בלתי ברת קיימא, המלווה בדרך כלל בנמק שומן פרילבלב. תוספת הזיהום מובילה לנמק נגוע, המלווה בעלייה חדה בסבירות למוות.

ציסטה מזויפת חריפה היא הצטברות של מיץ לבלב מוקף בקירות של רקמת סיבית או גרגירה המתפתחת לאחר התקף של AP. היווצרות של ציסטה מזויפת נמשכת 4 שבועות או יותר מהתחלת התפתחות AP.

נמק נגוע - בכפוף לקוליקציה ו/או לספירה, מסת נמק חודרת בזרע חיידקי של הלבלב ו/או הרקמה הרטרופריטונאלית, ללא הבחנה מרקמות בריאות."

מורסה בלבלב היא הצטברות תוך בטנית מוגבלת של מוגלה, לרוב ליד הלבלב, שאינה מכילה רקמה נמקית או מכילה אותה בכמויות קטנות ומתעוררת כסיבוך של דלקת לבלב חריפה.

עקרונות ועידת הפיוס באטלנטה. גאורגיה, שבה השתתפו כמעט כל המאורות של הלבלב הקליני המודרני, התעוררה על בסיס שיפורים משמעותיים בתוצאות הטיפול בדלקת לבלב חריפה חמורה. קודם כל, זה התבטא בצמצום חד של מה שנקרא. "מוות מוקדם" מדלקת לבלב חריפה (בשבוע הראשון של המחלה." שימור חייהם של החולים ב-7 הימים הראשונים של המחלה אפשרה לנטוש את הלפרוטומיות המוקדמות בתקופה הכי לא יציבה, כאשר מתפתחת תסמונת תגובה דלקתית מערכתית , מלווה במדיאטוזיס והלם).

טיפול נשימתי מושלם, ניטור פיזיולוגי מתוחכם, ציוד נשימתי, כל התרופות הנחוצות, תזונה מלאכותית פרנטרלית ואנטרלית, כמו גם תמיכה פיננסית נאותה אפשרו למשתתפי ועידת הקונצנזוס באטלנטה להגיע לקונצנזוס שהתערבויות כירורגיות מוקדמות בשבוע הראשון של המחלה אינה מתקבלת על הדעת וכי יש צורך לעקוב אחר המטופלים עד לזיהוי אינדיקציות לניתוח לנמק לבלב נגוע או (מה שקורה בתדירות נמוכה בהרבה) סטרילי.

סיווג שונה
דלקת לבלב אינטרסטיציאלית חריפה
-קַל
-כָּבֵד
דלקת לבלב הרסנית חריפה
-סטֵרִילִי
-נגוע
סיבוכים של דלקת לבלב חריפה:
- הצטברויות חריפות של נוזלים (בבורסה האומנטלית, חלל הבטן, רקמה רטרופריטונאלית, חללי פלאורל)
-אבצס חריף של הבורסה האומנטלית, רקמה retroperitoneal
-ליחה רטרופריטונאלית
-פסוודוציסטה

תקן בחינה
1. בדיקה קלינית של המטופל
2. בדיקת מעבדה של המטופל:
3. ניתוח כללי של דם ושתן
4. בילירובין, AST, ALT, עמילאז, רמת סידן, אוריאה, שאריות חנקן, קריאטינין, קרישה
5. א.ק.ג
6. אולטרסאונד - חללי בטן וצדר
7. עבור היפרבילירובינמיה - FGDS (לפי אינדיקציות RPCG)
8. אם יש חשד לדלקת לבלב הרסנית - CT

אבחון של דלקת לבלב חריפה

הבסיס לביסוס אבחנה של דלקת לבלב חריפה הוא שילוב של לפחות שני סימנים מזוהים:
1. תמונה קלינית אופיינית (כאבי חגורה, הקאות בלתי נשלטות, נפיחות, צריכת אלכוהול, תזונה לקויה, נוכחות של cholelithiasis וכו')
2. אולטרסאונד (עלייה בגודל הבלוטה, קוטר צינור Wirsung, נוכחות של נוזלים חופשיים בבטן, חללי הצדר, חלל רטרופריטוניאלי, קווי מתאר מטושטשים או חלקים של הלבלב, כולודוקוליטהיזיס בחדירת פרה-לבלב)
3. היפראמילסמיה, דיאסטסוריה, היפוקלצמיה
4. FGDS (נוכחות אבן בתריסריון, קרע שלפוחית ​​השתן לאחר מעבר אבנים, שינוי בהקלה של דופן התריסריון)
5. פעילות גבוהה של עמילאז באקסודאט המתקבל במהלך הלפרוצנזה
6. סימנים לפרוסקופיים של דלקת לבלב חריפה
לפרוסקופיה ולפרוצנטזה מבוצעות על פי אינדיקציות

סימני אבחון האופייניים לדלקת לבלב חמורה

קליני:
-תסמונת פריטונאלית
-המודינמיקה לא יציבה
-אוליגוריה
-אנצפלופתיה
ניתוח דם כללי:
-המוגלובין מעל 150 גרם/ליטר
-לויקוציטוזיס מעל 14000
כימיה של הדם:
-גלוקוז מעל 10 mmol/l
-עלייה ברמות החנקן
ECG - איסכמיה בשריר הלב או הפרעות מטבוליות חמורות
סימנים מקומיים: הופעת סיבוכים מקומיים (הצטברות נוזלים חריפה)

אבחון של נמק לבלב סטרילי (תזמון - בדרך כלל שבועיים מרגע המחלה)

סימנים קליניים:

חדירת הלבלב (מרכיב מקומי)
-קדחת נספגת (מרכיב מערכתי של דלקת)
שינויים במעבדה:
-לויקוציטוזיס עם תזוזה שמאלה, לימפופניה
-ריכוז מוגבר של פיברינוגן, חלבון C-reactive
סימני אולטרסאונד של חדירת פרילבלב:
-עלייה בגודל הלבלב
-ערפול של קווי המתאר שלו
-הופעת נוזלים ברקמת הלבלב
ניטור:
-דינמיקה של אולטרסאונד, CT

תוצאות של נמק לבלב סטרילי

• ספיגה, שבה יש הפחתה בביטויים מקומיים וכלליים של התגובה הדלקתית החריפה
• סגירה אספטית של נמק לבלב עם תוצאה בציסטה בלבלב: שימור גודל הלבלב עם נורמליזציה של רווחה ושקיעה של תסמונת התגובה הדלקתית הסיסטמית (SIRS) על רקע היפראמילסמיה מתמשכת
• ספיגה ספיגה (התפתחות של סיבוכים מוגלתיים)

אבחון של נמק לבלב נגוע (תקופה: 3 שבועות מתחילת המחלה)

סימנים קליניים:
- דלקת קרום הלב מוגלתית-נמקית
-אומנטובורסיטיס מוגלתי
-אבצס חריף
-ליחה רטרופריטונאלית
שינויים במעבדה:
-התקדמות אינדיקטורים של דלקת חריפה בשבוע השלישי למחלה
- הגדלת פיברינוגן פי 2 או יותר, חלבון גבוה עם תגובת C, פרקלציטונין וכו'.
CT, אולטרסאונד
-עלייה בתצורות נוזלים
-זיהוי של רקמות מפושטות ו/או נוכחות של בועות גז
תוצאות חיוביות של בקטריוסקופיה והתרבות של אספיראט שהתקבלו מביופסיה של מחט עדינה

טיפול בדלקת לבלב חריפה קלה במעיים
(שמרני בסביבה כירורגית)
-רעב
-חיטוט ושאיפה של תוכן קיבה
-היפותרמיה מקומית
-משככי כאבים - ברלגין או אקמול 1.0 טיפה IV. לאחר 6 שעות (מינון מרבי עד 4.0 גרם ליום), טרמדול 50-100 מ"ג IM, IV לאחר 6 שעות, פרומדול 1-2% - 1.0 IM.
- נוגדי עוויתות (פלטיפילין 0.2% -1.0 תת עורית לאחר 12 שעות)
-טיפול אנטי-הפרשה - אומפרוזול לצורות קלות 20 מ"ג x 2 ר., Losek במצבים חמורים 40 מ"ג IV לאחר 12 שעות, כחלופה חוסמי H2 - פמוטידין (קוואמטל) 20 מ"ג i.v. x 2 ר. - 5 ימים, לאחר מכן דרך הפה 40 מ"ג x 1 r., octreotide 100 mcg x 3 r.
-טיפול אנטי-אנזים - אוקטראוטיד, חומצה אמינוקפרואית 200.0 IV, 5-fluorouracil 5% -5.0 IV מס' 5 - בנוכחות היפראמילסמיה
-טיפול בעירוי בנפח של 40 מ"ל לכל ק"ג אחד ממשקל גופו של המטופל
-אם אין השפעה מהטיפול ויש לפחות סימן אחד לדלקת לבלב חמורה, יש לאבחן דלקת לבלב חמורה ולהעביר את המטופל ליחידה לטיפול נמרץ

טיפול בדלקת לבלב חמורה (יחידה לטיפול נמרץ)
1. רעב
2. גישוש ושאיפה של תוכן קיבה
3. היפותרמיה מקומית
4. משככי כאבים:
משככי כאבים נרקוטיים:
-tramadol 50-100 מ"ג IM, IV לאחר 4-6 שעות.
-פרומדול 1-2% - 1.0 IM
משככי כאבים לא נרקוטיים:
-baralgin 5.0 x 4 r. IM או
- טיפת אקמול 1.0 IV. תוך 15 דקות לאחר 6 שעות (מינון מרבי עד 4.0 גרם ליום)
5. טיפול אנטי-הפרש:
-losec 40 מ"ג IV כל 12 שעות (יומי - עד 160 מ"ג)
-famotidine (quamatel) 20 מ"ג IV x 2 r. (יומי - עד 160 מ"ג)
-platiphylline 0.2%-1.0 תת עורית לאחר 12 שעות
6. טיפול אנטי-אנזימים:
-octreotide 100 mcg x 3p. s/c או טפטוף תוך ורידי
-5-fluorouracil 5%-5.0 i.v. מס' 5
חומצה אמינוקפרואית 200.0 i.v.
7. טיפול פעיל מבחינה ריאולוגית:
-הפרין, ריאופוליגלוצין, רפורטן וכו'.
8. הגנה היסטורית:
- חוזה לפחות 50 אלף יחידות,
-נוגד חמצון
-טיפול אנטי היפוקסי
9. טיפול בעירוי:
-תיקון של היפובולמיה חריפה, הפרעות במטבוליזם של מים-אלקטרוליטים וחומצה-בסיס
10. טיפול אנטיבקטריאלי:
-Pefloxacin (abactal) 800 מ"ג לווריד. מנה אחת, ולאחר מכן 400 מ"ג טיפות IV. תוך 12 שעות
-ציפרלקס (סיפרינול) 500 מ"ג לווריד. לאחר 12 שעות + מטרונידזול 500 מ"ג לווריד. תוך 8 שעות
-Cefotoxime 1.0 - 2.0 גרם כל 6-8 שעות + מטרונידזול 500 מ"ג טיפות IV. תוך 8 שעות
-Cefipime (maxipim) 1.0 - 2.0 גרם כל 12 שעות + מטרונידזול 500 מ"ג לווריד. תוך 8 שעות
-Cefoperazone/sulbactam (sulperazone) 2.0-4.0 IV כל 12 שעות
-Tienam 500 מ"ג טיפות IV (ב-30 דקות) לאחר 6 שעות או 1.0 טיפות IV (בשעה אחת) לאחר 8 שעות
-טפטוף מרונם 1.0 IV. (בעוד 3 שעות) תוך 8 שעות.
11. תרופות נגד פטריות:
-Fluconazole (Diflucan, Mycosit, Flucostat) 400 מ"ג טיפות IV. יום אחד, ולאחר מכן 200 מ"ג טיפות IV.
12. תמיכה תזונתית:
-תזונה אנטרלית (אינטובציה באף מעי) עם תערובות איזוקלוריות (Nutricomp, Nutrizon, Berlition). צריכת האנרגיה היא 25-35 קק"ל/ק"ג ליום.
13. תזונה פרנטרלית:
- תחליב שומן MCT/LST (ליפופונדין, lipovenosis) 20% - 25 מ"ל ליום
-חומצות אמנו (aminoplasmol, aminosteril) 15% - 500 מ"ל ליום
- גלוקוז 20% - 500 מ"ל ליום

הלפרוטומיה מתבצעת רק עבור סיבוכים כירורגיים (דלקת כיס המרה הרסנית, מערכת העיכול, חסימת מעיים חריפה ועוד) שלא ניתן להעלים בשיטות אנדוסקופיות

לפרוסקופיה או מיני גישה מסומנת:
1. אם יש נוזל פנוי בחלל הבטן
2. במידת הצורך, הבדילו את האבחנה ממחלות אחרות של חלל הבטן

פפילוספינקטרוטומיה אנדוסקופית שאינה מצומדת מסומנת עבור אבן פגועה של LBD.
טקטיקות כירורגיות לצורות מסובכות של דלקת לבלב אינטרציאלית חריפה ונמק לבלב נגוע
משימות אבחון של התערבויות זעיר פולשניות:
1. אישור האבחנה של דלקת לבלב חריפה
2. זיהוי סימנים של דלקת לבלב חמורה (תפליט דימומי, מוקדים נרחבים של סטאטונקרוזה, חדירת דימום נרחבת של הרקמה הרטרופריטונאלית)

מטרות טיפוליות של התערבויות זעיר פולשניות:
1. הסרת אקסודאט צפק וניקוז חלל הבטן
2. דקומפרסיה של רקמה רטרופריטונאלית במקרים של חדירה דימומית מתחת למסוקולון.
3. Cholecystostomy - ליתר לחץ דם מרה
4. כאשר דלקת לבלב חריפה משולבת עם דלקת כיס המרה הרסנית, יש לציין כריתת כיס המרה עם ניקוז של צינור המרה המשותף.

טקטיקות טיפול
1. דלקת לבלב אינטרסטיציאלית חריפה קלה - טיפול שמרני במחלקה הכירורגית של בית החולים.
2. דלקת לבלב הרסנית חריפה או סטרילית, צורה חמורה עם סימני אי תפקוד איברים - טיפול שמרני ביחידה לטיפול נמרץ. אולטרסאונד ניטור דינמי, CT.
3. דלקת לבלב הרסנית אינטרסטיציאלית חריפה או סטרילית, צורה חמורה עם נוכחות של סיבוכים מקומיים ו/או סימנים של אי תפקוד איברים - הסרה זעיר פולשנית וניקוז הצטברויות נוזלים חריפות, טיפול שמרני ביחידה לטיפול נמרץ. ניטור CT דינמי.
4. נמק לבלב נגוע - פתיחה וניקוז של סיבוכים מוגלתיים של נמק לבלב.
5. פפילוספינקטרוטומיה אנדוסקופית לא מצומדת מיועדת לאבן פגועה של LBD.

הרצאה למאסטרים

נושא ההרצאה: דלקת לבלב חריפה

מבוא

דלקת לבלב חריפה היא אחת הבעיות הקשות בניתוחי בטן חירום. השנים האחרונות מתאפיינות בעלייה מתמדת בשכיחות של דלקת לבלב חריפה, המהווה כ-8% מכמות בתי החולים הכירורגיים, ומבחינת התדירות היא מדורגת במקום השלישי לאחר דלקת התוספתן החריפה ודלקת כיס המרה החריפה.

עד כה נותרו מספר סוגיות בלתי פתורות, כולל הפתוגנזה של המחלה, דפוסי התפתחות התהליך והיעדר סיווג אחיד לרופאים ולמורפולוגים. ישנם קשיים מסוימים באבחון, טקטיקות שמרניות וכירורגיות עבור דלקת לבלב חריפה (AP).

על פי מחברים שונים, התמותה ב-AP נעה בין 2 ל-8%. עם צורות בצקתיות של AP, התוצאות והפרוגנוזה לרוב חיוביות. התמותה בנמק הלבלב נעה בין 10 ל-15%, בעיקר עקב סיבוכים מוגלתיים-ספטיים.

מטרת עבודה זו היא להביא בהירות מסוימת לנושאים של אבחון, טקטיקות שמרניות וכירורגיות עבור AP.

אֲנָטוֹמִיָה

הלבלב ממוקם בחלל הרטרופריטונאלי ברמת L1-L2. הוא מורכב מראש, גוף וזנב. ראש הלבלב צמוד לתריסריון, הזנב מגיע לטחול. המשטחים הקדמיים והתחתונים של הגוף מכוסים בצפק. לבלוטה יש קפסולת רקמת חיבור דקה ומחיצות רקמת חיבור לא מוגדרות. אורך הלבלב 15-25 ס"מ, רוחב הראש 3-7.5 ס"מ, הגוף 2-5 ס"מ, הזנב 2-3.4 ס"מ. מסת האיבר 60-115 גרם.

טופוגרפיה של הלבלב (איורים 1 ו-3).

ראש הלבלב עם התהליך הבלתי נסתר נמצא בעיקול בצורת פרסה של התריסריון. בגבול עם הגוף נוצר חריץ בו עוברים העורק המזנטרי העליון והווריד. מאחורי הראש נמצאים הווריד הנבוב התחתון והוורידים הפורטליים, העורק והווריד הכליה הימני, וצינור המרה המשותף.

אבי העורקים ווריד הטחול צמודים למשטח האחורי של הגוף, ומאחורי הזנב נמצאים הכליה השמאלית עם עורק ווריד, ובלוטת יותרת הכליה השמאלית.

צוואר הלבלב ממוקם ברמת מפגש הטחול ו

אורז. 1 מערכת צינורית של הווריד המזנטרי התחתון.

הקיר האחורי של הקיבה צמוד למשטח הקדמי של הלבלב. הכפילות של שורש המזנטריה של המעי הגס הרוחבי מקורה בקצה הקדמי של גוף הבלוטות.

צינור הלבלב (צינור של Wirsung) מתמזג עם צינור המרה המשותף ויוצר את האמפולה של Vater של התריסריון. ב-20% מהמקרים, הצינורות נכנסים לתריסריון בנפרד.

צינור הלבלב הנלווה (צינור של סנטוריני) נפתח על הפפילה הקטנה 2 ס"מ מעל הפפילית התריסריון הראשית.

אספקת דם (איור 2):

1. אספקת דם לראש הלבלב - עורקים וורידים של הלבלב העליון והתחתון. עורק הלבלב העליון הוא ענף של עורק הגסטרו-דואודנל, התחתון הוא ענף של העורק המזנטרי העליון.

2. הגוף והזנב מקבלים דם מעורק הטחול.

ניקוז לימפטי.

בלוטות הלימפה ממוקמות לאורך הכלים ורובם מסתיימים בבלוטות הלימפה הלבלב. חלק מהלימפה חודר גם לבלוטות הלימפה הלבלב התריסריון והפריאורטלי ליד הפה של העורק המזנטרי העליון.

העצבים מסופקת על ידי מערכת העצבים הסימפתטית והפאראסימפתטית דרך מקלעת הצליאק, ובמידה פחותה, דרך מקלעת הכבד והמיזנטרית העליונה. סיבים פרה-סימפתתיים של עצב הוואגוס עוברים דרך מקלעות אלו מבלי ליצור סינפסות ומסתיימים בגרעיניות פאראסימפתטיות בתוך המחיצות הסיביות המפרידות בין האונות של הלבלב. סיבים פוסט-גנגליוניים מספקים אסיני, צינורות ואיים של לנגרהנס. מקורם של סיבים סימפטיים אפרנטיים בחומר האפור לרוחב של חוט השדרה החזה והמותני, ואז יוצרים סינפסות עם נוירונים של הגנגליונים של הצליאק ומקלעת המזנטרית העליונה. סיבים סימפטיים פוסט-גנגליוניים מחדירים את כלי הדם. החלק האפרנטי של העצבים אינו מובן במלואו, אך אולי סיבים אלו עוברים יחד עם עצב הוואגוס דרך מקלעת הצליאק ואז אל השרשרת הסימפתטית דרך העצבים הספלנצ'ניים הגדולים. באופן כללי, כל העצבים העוברים אל הלבלב וממנו עוברים דרך מקלעת הצליאק.

אטיולוגיה של דלקת לבלב חריפה

דלקת לבלב חריפה היא מחלה פוליאטיולוגית של הלבלב עם מהלך פאזה, הקשורה להפעלת האנזימים שלו ולהשפעותיהם של האחרונים על רקמת הבלוטה עד לעיכול עצמי ולנמק.

תיאוריות על מקורו של OP

1. תיאוריית זרימה אנזימטיתאו תיאוריית "הערוץ המשותף" ולחץ מוגבר בצינור הלבלב. ריפלוקס של תוכן מרה ותריסריון לתוך צינור הלבלב הראשי גורם לשינויים שונים בבלוטה האופייניים לדלקת לבלב חריפה. על פי מחברים רבים, הבסיס לתיאוריית הזרימה האנזימטית הוא הפעלה תוך-איברית (תוך-תוך-תכליתית) של ליפאז על ידי תכולת התריסריון והמרה, אשר בתורה גורמת לשינויים נרחבים הן בבלוטה עצמה והן ברקמה הפרה-לבלבית ובאיברים רבים אחרים.

2. "שֶׁל כְּלֵי הַדָם"התיאוריה מרמזת כי הגורמים המובילים הם עווית עורקים, פקקת ורידים, היצרות של לומן של כלי הדם, וכן הפרעה בזרימת הדם התוך-איברית ברמת המיקרו-וסקולטורה, מה שמוביל לירידה בסבילות הבלוטה לאנזימים שלה. , וכתוצאה מכך, לאוטוליזה שלו.

3. תאוריית "טריפסין", לפיה הבסיס לדלקת לבלב חריפה הוא הפעלת האנזימים של הלבלב עצמו עם פגיעה לאחר מכן ברקמתו (טריפסין פעיל, הפועל על הרקמה הבין-סטילית של הלבלב וכלי הדם, מוביל לחדירה של אנזימים פעילים לתוך הדם.נזק לדפנות מתרחש בכלי הלבלב, הגדלת החדירות שלהם, מתרחשת קיפאון דם, נוצרים קרישי דם, אשר בתורו מוביל לנפיחות של הבלוטה, שטפי דם ונמק.

יש נמק לבלב שומני ודימומי. ההבדל ביניהם הוא כדלקמן: נמק לבלב שומני מתרחש כאשר ליפאז מופעל, אשר בתורו מופעל על ידי מלחי מרה, נמק לבלב דימומי מתרחש כאשר טריפסין פועל על דפנות כלי הלבלב. לרוב, שני סוגי הנמק משולבים עם דומיננטיות של אחד מהם.

שלבים פתומורפולוגיים:

1. שלב בצקת: הבלוטה חיוורת, זגוגית, נפוחה, קשה, נפיחות משתרעת עד הצפק, הרקמה הרטרופריטונאלית. אז כלי דם קטנים מתמלאים מדי בדם, קיפאון מתרחש, נימים נקרעים ודימומים מופיעים ברקמה. הבלוטה הופכת לאדומה ונפוחה - בצקת דימומית.

2. שלב נמק דימומי: הבלוטה רופסת, מנומרת בשטפי דם, מופיעים כתמים כהים של נמק.

3. שלב נמק שומן: השלכות פעולתם של אנזימים פרוטאוליטיים - הבלוטה רופסת, מנומרת בכתמים אפרפרים שנראים כמו נר חלב.

4. שלב היווצרות ציסטה.בנוסף לתיאוריות על מקורה של דלקת הלבלב, יש צורך לומר כמה מילים על המאפיינים האנטומיים והפיזיולוגיים של הלבלב, כגורמים נוספים התורמים להתפתחות תהליכים דלקתיים והרסניים חריפים באיבר.

5. שינויים ב-AP מתרחשים לא רק בבלוטה עצמה, אלא גם באיברים אחרים: הכבד, הצדר, הצפק.

סיווג של OP

1. בצקת חריפה או דלקת לבלב אינטרסטיציאלית;

2. דלקת לבלב דימומית חריפה;

3. נמק לבלב חריף;

סיבוכים של דלקת הלבלב

1. Parapancreatitis

2. דלקת הצפק

3. הסתננות לבורסה האומנטלית (לבלב אומנטובורסיטיס)

4. ציסטות בלבלב

5. דלקת לבלב מוגלתית - הנמקה של נמק לבלב, דלקת קרום הלבלב מוגלתית, אבצס של הבורסה האומנטלית, דלקת צפק מוגלתית;

6. פיסטולות הלבלב

7. דימום (בעיקר מתפרץ);

גרסאות קליניות של מהלך AP:

1. תסמונת הלבלב-קרדיווסקולרית;

2. תסמונת לבלב-על-רנלית;

3. תסמונת הלבלב;

4. תסמונת הלבלב;

צורות מיוחדות של OP:

1. cholecystopancreatitis חריפה

2. לאחר ניתוח

3. טראומטי

צורות לא טיפוסיות של דלקת הלבלב:

1. דלקת הלבלב לאחר כריתת בלוטת התריס;

2. דלקת הלבלב עקב היפרליפמיה;

3. דלקת לבלב על רקע חזרת;

5. דלקת הלבלב בנשים בהריון;

6. דלקת לבלב תורשתית;

אבחון של AP

אבחון של דלקת לבלב חריפה היא בעיה דחופה בניתוח דחוף. בטיפול חירום, האבחנה של דלקת הלבלב אינה נעשית ב-38-80.4% מהמקרים. זה מוסבר על ידי הפוליסימפטומים והתמונה הקלינית הלא טיפוסית של המחלה, הפרעות המודינמיות חמורות, שיכרון אלכוהול, נוכחות של מחלות נלוות קשות וחוסר היענות של חולים קשישים /10/.

אבחנה מלאה של דלקת לבלב חריפה כוללת: 1) זיהוי המחלה ואישור צורתה; 2) הערכת מצב דרכי המרה; 3) הכרה בסיבוכים מוקדמים; 4) חיזוי מהלך המחלה /10/.

המקום המכריע באבחון של דלקת הלבלב שייך לבדיקת החולים בבית החולים. גם בבית חולים כירורגי, במהלך היום הראשון מתחילת המחלה, היא אינה מזוהה ב-10-43% מהחולים (Bely I. S., Desyaterik V. I. 1989). משימה קשה לא פחות היא ביסוס בזמן של צורת הלבלב וקביעת עומק השינויים ההרסניים המפותחים בלבלב. מספר שגיאות האבחון בצורות הרסניות של המחלה מגיע ל-52-62% (Buyanov V.M., Balalykin A.S. 1986) / 10 /.

סימנים קליניים ומורפולוגיים של צורות שונות של דלקת לבלב הרסנית.

המהלך הקליני החמור ביותר של דלקת לבלב הרסנית נצפה בדרך כלל במקרה של היווצרות של מספר מוקדים קטנים החודרים לכל עובי הלבלב (נמק קטן מוקדי של הלבלב), במיוחד כאשר נוצרים מספר מוקדים גדולים או מוקדים קטנים מתמזגים לתוך נמק גדול. שדות (נמק לבלב מרוכז מוקד). גורם חשוב נוסף הקובע את חומרת הביטויים הקליניים הוא מרחב השטח הפגוע המושפע משינויים הרסניים /14/.

המוזרות של צורות הרסניות של דלקת הלבלב היא ששינויים בהן מתפתחים לא רק בלבלב, אלא גם מעבר לו.

מוקדים של סטאטונקרוזה, דימום, חדירת דימום וסרוסית נוצרים במבנים התאיים של החלל הרטרופריטונאלי, במנגנון הרצועה של חלל הבטן, ולעיתים קרובות אף ברקמה התאית של המדיאסטינום, האפיקרד והפריקרד /14/.

Parapancreatitis- אחד המרכיבים החשובים ביותר של נמק הלבלב. האבולוציה שלה קובעת במידה רבה את תוצאת המחלה. מחקרים מראים כי נמק קטלני של הלבלב קשור בדרך כלל לנזק למספר חלקים של הרקמה הרטרופריטונאלית. במקרים החמורים ביותר, מוקדי נזק לרקמות נמצאים על פני הרצועה הגסטרוקולית והאומנטום הגדול יותר, על פני הצפק הקרביים והפריאטליים, כיפות הסרעפת וברקמת הפריקולונית.

סיבים בשלבים הראשונים של דלקת הלבלב הרסנית מאופיינים בנגעים מוקדיים. אופי מוקדי ההרס קשור קשר הדוק להיקף הנגע ומהווה גורם נוסף המשפיע על המהלך הקליני ותוצאת המחלה.

הסיבות לאבחנה המאוחרת של דלקת לבלב חריפה בבית חולים הן תוכן מידע לא מספיק של שיטות המעבדה בהן נעשה שימוש, אי התאמה בין פרמנטמיה לחומרת השינויים ההרסניים בלבלב, אי-הכללה של בדיקה לפרוסקופית, מאפייני המיקום הטופוגרפי-אנטומי, משמעותי הבדלים בחומרת התסמינים האישיים בנמק לבלב שומני ודימומי. קשיים באבחון דלקת לבלב הרסנית מובילים לכך שחולים רבים אינם מקבלים טיפול פתוגני הולם, לעיתים אף מוביל למוות. תוצאות לא משביעות רצון של טיפול בדלקת לבלב חריפה נובעות במידה רבה מחוסר השלמות של השיטות הקיימות לאבחון מוקדם ואישור האבחנה, הבחנה והבהרה של צורת המחלה, הערכה וחיזוי של מהלך תהליכי הרס ברקמת הלבלב. רק אבחון מוקדם והתחלה בזמן של טיפול פתוגנטי אינטנסיבי נותנים סיבה לצפות לשיפור משמעותי בתוצאות המחלה, הפחתה בסיבוכים ובתמותה /10/.

ברוב החולים, האבחנה של דלקת לבלב חריפה נעשית על סמך תלונות המטופלים, בדיקה אובייקטיבית ונתוני מעבדה.

תלונות המתעוררות בחולים עם דלקת לבלב חריפה מאופיינות בכאבים בעלי אופי חגור באזור האפיגסטרי ומעל הטבור, בהיפוכונדריום הימני או השמאלי, המקרינים לגב התחתון, בחילות והקאות.

אובייקטיבית: לרוב הבטן נפוחה בהקרנה של המעי הגס הרוחבי, כואבת מקומית, רכה, פחות מתוחה, עם תסמינים פריטוניאליים, עם תנועתיות מעיים מוחלשת או בהיעדר מוחלט שלה / 4 /.

אבחנה תסמונתית לצורות הרסניות של דלקת לבלב חריפה אינה נפוצה. עם זאת, לניתוח של תסמונות קליניות שזוהו בתצפיות עם אימות מורפולוגי של האבחנה של נמק לבלב יש משמעות מדעית ומעשית /2/.

בשלבים הראשוניים של דלקת לבלב הרסנית, התסמונות הקליניות הבאות התבררו כמודגמות ביותר:

1) כואב

2) פריטונאלי

3) חסימת מעיים דינמית

4) הפרעות המודינמיות

השוואה של ביטויים קליניים עם המאפיינים המורפולוגיים שהתגלו במהלך האימות הראתה כי העוצמה והדינמיקה של תסמונות אלו קשורות במידה רבה להיקף השינויים ההרסניים בלבלב, ברקמת השומן הרטרופריטונאלית ובחלל הבטן. זה מאפשר להשתמש בהם לא רק לאבחון מוקדם של נמק לבלב, אלא גם להערכה אבחנתית של התפתחות המחלה /2/.

I. תסמונת כאב (PS) עם דלקת לבלב הרסנית היא אינטנסיבית במיוחד. הכאב הוא בדרך כלל מקומי בבטן העליונה ויש לו אופי חגור. תכונה נוספת של BS בנמק לבלב היא שתרופות ללא ספא ותרופות נוגדות עוויתות אחרות, כמו גם חסימת נובוקאין מותנית, מתן תוך ורידי של תערובת גלוקוז-נובוקאין נותנים אפקט משכך כאבים זמני או מספק. מתן מורפיום והאנלוגים שלו אינו מקובל, מכיוון שהוא תורם להתקדמות של שינויים נמקיים בלבלב /2/.

התערבויות חירום (לפרוסקופיה, לפרוטומיה), שבוצעו 6-12 שעות לאחר הופעת כאבים עזים בחגורה, הראו כי כבר בשלב זה היו סימנים מקרוסקופיים של דלקת לבלב הרסנית: אקסודט פריטוניאלי עם פעילות אנזימטית גבוהה, פלאקים של סטאטונקרוזה, בצקות ודימומים על פני השטח של הלבלב וברקמת השומן שמסביב /2/.

BS אינטנסיבי בתמונה הקלינית של דלקת לבלב חריפה צריכה להיחשב כאחד הסימנים הקליניים המוקדמים להיווצרות צורה הרסנית של המחלה, והתפשטות הכאב לחלקים התחתונים והצדדיים של הבטן משקפת את הכללת התהליך ההרסני. בלבלב /2/.

II. תסמונת פריטונאלית נמצאת ב-20-40% מהחולים עם דלקת לבלב חריפה.

נמצא כי בשלב הראשוני של נמק הלבלב, מתח שרירים בדופן הבטן היה קיים ב-97.4% מהמקרים, וב-57.7% מהם התסמין של שצ'טקין-בלומברג. עם נמק לבלב דימומי, ביטויים קליניים של תסמונת פריטונאלית נמצאים בכמעט 100% מהחולים, ועם נמק לבלב שומני - ב-96.9% /2/.

יש להתייחס לאי ההתאמה בין עוצמת התסמונת הצפקית לבין חומרת הכאב בתמונה הקלינית של דלקת לבלב חריפה כאחד מהסימנים להתפתחות נמק לבלב /2/.

דלקת הצפק הראשונית של הלבלב קשורה פתוגנטית לשלב הראשוני של המחלה, עם היווצרות של נמק לבלב ו- parapancreatitis.

התגובה של שכבות הצפק לתהליך ההרס בלבלב וברקמות הסובבות, כמו גם הופעה והתפתחות של יתר לחץ דם פורטלי חריף במהלך התקף של נמק הלבלב, מלווה בהיווצרות של exudate פריטוניאלי /14/.

מזיעה דרך הצפק המכסה את הלבלב ואת הרקמה הרטרופריטונאלית, התפליט מצטבר בבורסה האומנטלית ובחלל הבטן, לרוב בכמויות גדולות /14/.

עדות לאופי הלבלב של exudate פריטוניאלי היא נוכחות של פעילות אנזימטית בו. ניתוח רטרוספקטיבי מצא שפעילות עמילאז גבוהה באקסודאט (512-1024 יחידות Wolgemut ומעלה) הייתה קיימת ב-80.8% מהחולים עם צורות נפוצות של דלקת לבלב לבלב. אימות של תצפיות המבוססות על נתונים כירורגיים ומחקרים פתולוגיים הראה שהעלייה בפעילות העמילולית מתאמת בצורה מדויקת למדי לנפח הנגע.

הפעילות הגבוהה ביותר נצפית בנמק הלבלב הכולל ותת-הכל. בתצפיות עם פעילות עמילאז באקסודאט פריטוניאלי 1024 יחידות. התמותה של Wolgemut ומעלה היא 59.1%, ועם פחות פעילות - 19.0%. זה תואם את הנתונים לפיהם מידת העלייה בפעילות האנזימטית של האקסודאט קשורה להפצה ולעומק של שינויים נמקיים בפרנכימה הלבלב ולקוטר של צינורות הלבלב הפגועים /2/.

לבלב משנידלקת הצפק מתרחשת במהלך האבולוציה הדלקתית-מוגלתית של נמק הלבלב ו-parapancreatitis או כסיבוך של איברים אחרים. דלקת צפק משנית עשויה לכלול דלקת צפק מרה שופעת או מחוררת, דלקת צפק עקב ניקוב הפסבדוציסטה של ​​הבורסה האומנטלית, כיבים חריפים של הקיבה והמעיים /14/.

Exudate בדלקת צפק משנית מכילה תערובת של מרה, תוכן מעי, פיברין ומוגלה /14/.

עוצמת הצבע הצהבהב של האקסודאט בנמק לבלב שומני תלויה במידת יתר לחץ הדם המרה ובדליפת המרה דרך דופן דרכי המרה. צבעו של אקסודאט דמי בנמק לבלב דימומי תלוי במידת החדירות של דופן כלי הדם. עם שינויים מבניים גסים, במיוחד עם נמק לבלב, נוצרים תנאים לשחרור לא רק שברי אריתרוציטים, אלא גם תאים ללא שינוי לחלל הפריווסקולרי /2/.

III. תסמונת חסימת מעיים דינמית (DIOS) בדלקת לבלב חריפה נצפתה ב-40-60%, ולפי נתונים מסוימים ב-90% מהחולים.

השוואות קליניות ומורפולוגיות הראו כי יש לקחת הקאות חוזרות כסימן פרוגנוסטי. במקרים עם תוצאה לא חיובית, זה מתחיל מהשעות הראשונות של התקף כואב /2/.

הקאה בחולים עם דלקת לבלב הרסנית מכילה בדרך כלל תערובת של מרה, אך עם התפתחות נגעים שחוקים וכיבים של הקיבה יש להם מראה של "שטחי קפה", ועם שחמת כבד ודליות בוושט שהם מכילים. השתנה מעט או קרישי דם ארגמן /4/.

השוואה לשינויים מורפולוגיים גילתה הקבלה בין עוצמת ה-DNA לבין חומרת המהלך הקליני של דלקת הלבלב הרסנית /2/.

נמק לבלב עם תוצאה לא חיובית מלווה ב-DNA ארוך יותר; אמצעים שמרניים אינם יעילים. צילומי רנטגן של חולים כאלה מראים לולאות מעיים נפוחות, לרוב עם רמות נוזלים. אבחון דיפרנציאלי עם חסימה מכנית במקרים כאלה נעזר על ידי לימוד מעבר הבריום דרך המעיים. בחולים שנותחו או מתו עם תמונה קלינית כזו, נמצא נמק לבלב מלא או תת-טוטלי עם פגיעה נרחבת ברקמת הפריפלבלב וגידול אומנטום גדול יותר. ברוב התצפיות הללו, היו מוקדים מרובים של steatonecrosis ברקמת המזנטריה של המעי הדק, במקום אחד או במספר מקומות של הרקמה הפרי-מעי /2/.

כדי להעריך את חומרת נמק הלבלב, נעשה שימוש במדידה של נפח תכולת קיבה עומדת המתקבלת דרך צינורית אף ביום /2/.

בקבוצת החולים עם תוצאה חיובית (ראה טבלה), נפח הנוזל העומד מגיע לשיאו ביום ה-2-3 להתקף ואינו עולה על 600-800 מ"ל ליום. מהיום ה-4-5 הוא יורד ל-300-400 מ"ל או פחות.

בקבוצת החולים עם תוצאה לא חיובית של נמק לבלב, נפח תכולת הקיבה עולה לרוב על 1000 מ"ל כבר ביום ה-2-3. בימים הבאים, נפח תכולת הקיבה עומדת עולה פי 2-3 /2/.

טכניקה פשוטה זו מאפשרת, כבר בימים הראשונים של המחלה, לזהות לפחות באופן טנטטיבי קבוצת חולים עם מהלך פרוגנוסטי לא חיובי של המחלה ולהתאים את הטיפול בהתאם.

IV. הפרעות המודינמיות בדלקת לבלב חריפה נחקרו ביסודיות באמצעות טכניקות אינסטרומנטליות מיוחדות. במצבים של אבחון חירום של דלקת לבלב הרסנית, ניתן לבצע הערכה משוערת של המודינמיקה על סמך מצב הדופק, מיקרו-סירקולציה היקפית, לחץ עורקי וורידי מרכזי /2/.

טכיקרדיה במהלך היווצרות נמק הלבלב מתרחשת מהשעות הראשונות של התקף כואב. ביום הראשון, הוא קיים ב-67% מהחולים (120-130 פעימות לדקה), (עם דלקת בלבלב דימומית - ב-49.3%, עם נמק לבלב שומני - ב-71.4%). בימים 2-3, מספר חולים כאלה עולה ל-81.5% /2/.

לחץ דם סיסטולי (SBP) בימים הראשונים של היווצרות צורות הרסניות של דלקת הלבלב מאופיין בשלוש אפשרויות: יתר לחץ דם, נורמוטוני והיפוטוני. בין התצפיות המאומתות בשלבים המוקדמים, שלטו וריאנטים של יתר לחץ דם ונורמוטוני /2/.

ניתוח של תצפיות מאומתות הראה שמידת ההפרעות המודינמיות תואמת במידה רבה את המגמה הכללית בהתפתחות של דלקת לבלב הרסנית /2/.

ב-19.1% מהחולים עם אבחנה מאומתת של נמק לבלב, העלייה ב-SBP הגיעה ל-250/100 מ"מ כספית. אומנות. ונמשך 7-8 ימים. התפתחות של "משבר יתר לחץ דם" כזה היא אחד הסימנים הקליניים להיווצרות נמק לבלב עם התקדמות של שינויים הרסניים. במקרים כאלה, בקטע יש נגעים נרחבים של הלבלב ורקמת הרטרופריטונאלית. מחקרים פתואנטומיים הראו כי כבר ב-4-5 הימים הראשונים קיימים שינויים הרסניים (מוקדי נמק שומן, שטפי דם, מוקדי נמק) בסיבי פארא-אדרנלין ובפרנכימה של בלוטות האדרנל. זה מאפשר לקשר את התרחשות משבר יתר לחץ דם בימים הראשונים של היווצרות נמק הלבלב לא רק עם תגובות רפלקס לכאב ודלקת, אלא גם להתפשטות אזור השינויים ההרסניים לרקמת הפרא-אדרנל, בלוטות יותרת הכליה וחלקים אחרים של הרקמה הרטרופריטונאלית. יתר לחץ דם עורקי ו"משבר יתר לחץ דם בלבלב" מתגלים לעתים קרובות יותר בנמק לבלב שומני (52.1%) מאשר בדימום (23.3%) / 2 /.

תת לחץ דם עורקי מתרחש לעתים קרובות יותר עם נמק לבלב דימומי (60.7%) מאשר עם נמק לבלב שומני (11.1%) / 2 /.

וריאנט נורמוטוני של המודינמיקה ביום הראשון להיווצרות נמק הלבלב צוין ב-37.4% מהחולים עם אבחנה מאומתת /2/.

גם לשינויים בלחץ ורידי מרכזי (CVP) בתצפיות מאומתות של נמק לבלב היה קשר הדוק למהלך הקליני של המחלה. קריאות CVP שליליות או קרובות לאפס ב-24 השעות הראשונות של המחלה התרחשו על רקע נגעים נמקיים נרחבים של הלבלב והרקמה הרטרופריטונאלית /2/.

הפרעות מיקרו-סירקולציה בעור היקפי (PSMC) בצורה של שינויים בצבע העור קיימות ב-39.6% מהחולים (כתמים סגולים על עור הבטן, גפיים, ציאנוזה ואקרוציאנוזה, חיוורון), המתפתחות בדרך כלל ביום הראשון להיווצרות של שינויים הרסניים נרחבים /2/.

בשנים האחרונות נעשה שימוש הולך וגובר באבחון של דלקת לבלב חריפה באולטרסאונד ואנגיוגרפיה, אנדוסקופית רטרוגרדית cholangiopancreatography (ERCP) וטומוגרפיה ממוחשבת.

עם זאת, השימוש ב-ERCP ובאנגיוגרפיה באבחון של דלקת לבלב חריפה אינו נפוץ בשל הפולשנות והמורכבות המוגברת של טכניקות אלו. השיטה האינסטרומנטלית המבטיחה ביותר לאבחון דלקת לבלב חריפה היא השיטה המשתפרת כל הזמן של בדיקת אולטרסאונד (אולטרסאונד). קלה לשימוש, ללא התוויות נגד, שיטת האולטרסאונד חשובה במיוחד בשל האפשרות לשימוש חוזר לניטור דינמי של מצב הלבלב והרקמות הפרא-לבלביות שמסביב, זיהוי סימנים של דלקת לבלב הרסנית, כולל בתקופה שלאחר הניתוח.

עם זאת, השגת נתוני אולטרסאונד ברורים על מצב הלבלב בתקופה החריפה של המחלה היא לרוב קשה עקב הצטברות משמעותית של גזים במעיים, בחולים בעלי תזונה גבוהה, אצל אלו שניתחו בעבר את איברי החלק העליון. חלל הבטן עם הפרה של הטופוגרפיה של אזור זה / 4 /.

אולטרסאונד מספק שירות יקר מפז באבחון של נמק לבלב, סיבוך שכיח וחמור מאוד של דלקת לבלב חריפה. לנתוני אולטרסאונד בסיסיים (מידת הגדלה של הלבלב, בהירות קווי המתאר שלו, התפלגות השינויים במבנה האקו, האקוגניות של הפרנכימה, שינויים בכיס המרה) לא היה קשר אמין עם המהלך והתוצאה של המחלה, לעומת זאת, נמצא דפוס במהלך של נמק הלבלב בשלושה סוגים של שילובים של הפרעות בסיסיות אלה הד מבנים של הלבלב. הטרוגניות הד מפושטת של הפרנכימה שלו עם אזורים מתחלפים של דחיסה והידרדרות (סוג 1) ב-14.8% מהמקרים התאימה להתפתחות שלאחר מכן של סיבוכים פוסט-נקרוטיים מקומיים. אותם סיבוכים התפתחו בשליש מהחולים עם דומיננטיות ראשונית של אזורים עם השתקפות אות הד בעוצמה גבוהה (סוג 2), שכיחותם הגיעה ל-80% במקרים בהם שלטו אזורים גדולים של אקוגניות מופחתת ואזורים הד שליליים (סוג 3)/ 10/.

בין השיטות האינסטרומנטליות לאבחון דלקת הלבלב, בדיקה לפרוסקופית תופסת מקום משמעותי, המסייעת למנוע שינויים באיברים אחרים של חלל הבטן, לזהות סימנים אחרים של תהליך הרסני מתפתח בלבלב, ולהבהיר את צורת הלבלב ואת אופי. תופעות פריטוניאליות.

השיטה הלפרוסקופית יכולה להיחשב כחלופה ללפרוטומיה, האמצעי האופטימלי למתן טיפול כירורגי נמוך ודי הולם לדלקת לבלב חריפה. עם זאת, יכולות האבחון והטיפוליות של השיטה יכולות להיות מוגבלות משמעותית עקב חוסר נגישות מספקת של הלבלב לבדיקה, הקושי לזהות את ההתפשטות הרטרופריטונאלית של תפליט, בעת בדיקת חולים עם הידבקויות בחלל הבטן, במצבים של מעיים חמורים. paresis, עם בקע גחון נרחב, בחולים שמנים מאוד במצב של תרדמת /4/.

מספר רב של סימנים אנגיוגרפיים של דלקת לבלב חריפה והשונות שלהם בסוגים דומים של נגעים בלבלב מסבכים את הפרשנות האבחנתית של הנתונים בכל מקרה ספציפי.

לכן, כדאי יותר להתמקד בשילובים מסוימים של סימנים אלה, המשקפים את העומק וההפצה של הנמק של הפרנכימה הלבלב.

ישנן שלוש אפשרויות אופייניות לשילובים כאלה:

1. הרס מוקד עדין. אנגיוסמיוטיקה מועטה ובאה לידי ביטוי חלש, מאופיינת בעיקר בהיצרות מפוזרות, חסימות ועיוותים של עורקי הלבלב הקטנים.

2. הרס מוקד גדול. אופייני הוא הופעת אזורים היפו-ווסקולריים נרחבים, המכסים לעתים את כל החלק האנטומי של הבלוטה.

לעתים קרובות יש עיכוב ארוך של חומר הניגוד בעורקי הלבלב, ובשלב הוורידי - היצרות או פקקת של וריד הטחול.

3. נמק סה"כ תת-סכומי. בדרך כלל, נצפים לעתים קרובות הופעת אזורים אווסקולריים, שמירה לטווח ארוך של חומר ניגוד בעורקים של 2-3 חלקים אנטומיים של הבלוטה, פקקת או היצרות של וריד הטחול וירידה בזרימת הדם בגזע הצליאק.

יש לציין כי כל שיטות האבחון האינסטרומנטלי נועדו, במידה זו או אחרת, לפתור את הבעיה של זיהוי ביטויים מורפולוגיים גסים של תהליך ההרס בלבלב. בהתחשב בתהליכים הפתופיזיולוגיים והביוכימיים המורכבים המקדימים ומלווים את התפתחותם של ביטויים קליניים ומורפולוגיים של דלקת לבלב הרסנית, השימוש בשיטות אלו אינו פותר את בעיית האבחון והניבוי המוקדם של מהלך המחלה. גם לבדיקה תוך ניתוחית של הלבלב יש ערך אבחנתי ופרוגנוסטי מוגבל, במיוחד בשלבים הראשונים של המחלה /4/.

עם התקדמות התמונה הקלינית של דלקת הלבלב, חוסר היעילות של אמצעים שמרניים, הידרדרות מצבו של המטופל, הופעת תסמינים פריטוניאליים, האבחנה של דלקת הלבלב הרסנית באמצעות שיטות אינסטרומנטליות וכירורגיות מוצאת לעתים קרובות רק אישור מאוחר. הניסיון מלמד שצעדים טיפוליים אינטנסיביים הננקטים בשלב זה לרוב אינם יעילים. בהתבסס על האמור לעיל, יש לתת תפקיד מכריע באבחון מוקדם ובפרוגנוזה של מהלך של דלקת לבלב חריפה לשיטות מעבדה מיוחדות לחקר הלבלב. אלה כוללים מחקרים על פעילות אנזימי הלבלב, בדיקות תפקודיות שונות, אינדיקטורים לחילוף חומרים של חלבון, פחמימות ואלקטרוליטים. בשל העובדה שהלבלב מפריש כמעט את כל קבוצות אנזימי העיכול, חקר האנזימים הללו בסביבות ביולוגיות שונות של הגוף תופס מקום מרכזי באבחון הספציפי לאיבר של דלקת הלבלב /4/.

מבחינה היסטורית, האנזים הראשון שהחל להיחקר לאבחון של דלקת לבלב חריפה היה עמילאז. כיום, קביעת אנזים זה בדם ובשתן בשיטה המוצעת

Wolgemut לפני יותר מ-80 שנה, היא הבדיקה האבחנתית הנפוצה ביותר לדלקת לבלב חריפה במרפאה. כבר בשלבים המוקדמים של המחלה נצפית עלייה מהירה ולעיתים משמעותית ברמות העמילאז בדם ובשתן. תכונה זו היא שקובעת את החשיבות הרבה של האנזים באבחון חירום של דלקת לבלב חריפה בבית חולים כירורגי. עם זאת, ניסיון קליני וניסיוני רב מצביע על החסרונות הבאים של אינדיקטור אנזימי זה: עלייה קצרת טווח ולא עקבית, סגוליות נמוכה, חוסר ערך פרוגנוסטי ומתאם עם הדינמיקה וחומרת התהליך הפתולוגי בלבלב /4/.

הספציפיות הנמוכה של עמילאז ללבלב נובעת מהעובדה שאיזופורמים שונים של האנזים נוצרים ונוכחים באיברים ורקמות רבות בגוף - בלוטות רוק וזיעה, כבד, כליות, שופכנים, alveoli ריאתי, מעי דק, שחלות. וחצוצרות, לויקוציטים, היסטיוציטים וכו'. בעלי פעילות אנזימטית זהה, איזופורמי אנזים אלו גורמים לעיתים לעלייה משמעותית ברמות העמילאז בכמעט 30 מחלות שונות, כגון דלקת התוספתן חריפה, דלקת כיס המרה, חסימת מעיים, פקקת של כלי מיזנטרי וכו'. בשנות ה-70, נדונה סוגיית הפתוגנומוניות של דלקת לבלב מוגברת רמת עמילאז, אשר בשתן נאמדה ב-265, 512, 1024 יחידות. ועוד. עם זאת, אין רמת עמילאז פתוגנומונית לדלקת הלבלב. בשל הרזרבות המשמעותיות שלו בתאים אצינריים, כל הפרה של שלמות המחסום ההיסטומטי, קושי ביציאה התקינה של הפרשות הלבלב מוביל לשחרור משמעותי של האנזים הפעיל מבחינה אנזימטית לזרם הדם. זה נפוץ במיוחד בצורות קלות של דלקת הלבלב. במחלה קשה ומתקדמת, פעילות עמילאז יכולה להתרוקן במהירות לערכים נורמליים ותת-נורמליים. אינדיקטורים אלו בדם ובשתן מושפעים רבות מיכולת הסינון של הכליות ומעבודת צינוריות הכליה, שמצבן התפקודי קובע את ספיגת החזרת של עמילאז לדם ואת כמות הפרשתו בשתן. זה מאשר את חוסר המתאם בין ערכים דיגיטליים של פעילות עמילאז לבין חומרת המחלה, צורותיה ותפקידה הנמוך בניבוי מהלך דלקת הלבלב. לפיכך, יש להעריך את הערך של ערכים דיגיטליים של פעילות עמילאז והדינמיקה שלה רק בשילוב עם נתוני מעבדה קליניים, אינסטרומנטליים ואחרים /4/.

הדבר הבא החשוב ביותר באבחון מעבדתי של דלקת לבלב חריפה הוא לקבוע את מידת העלייה בפעילות הפרוטאוליטית הכוללת של פלזמת הדם. כידוע, אינדיקטורים לפעילות פרוטאז בדלקת לבלב חריפה נגרמים על ידי הפעלה פתולוגית של הזימוגנים המופרשים של הלבלב מסדרת הסרין, ובעיקר הנציג העיקרי שלהם, טריפסין. עם זאת, נתונים על שינויים בפעילות "טריפסינאז" בדם במהלך דלקת לבלב חריפה הם די סותרים. היעדר תוצאות ברורות עשוי להיות מוסבר על ידי נוכחות של מעכבי פרוטאז חזקים בסרום וברקמות הדם. מעכבי פלזמה מיוצרים על ידי הפרנכימה של הריאות, הכבד, בלוטות הרוק, קושרים פרוטאזות בדם חופשי ומוסרים על ידי תאי מערכת הרשת הרטיקולואנדותל. בצורות שונות ובשלבים שונים של דלקת לבלב חריפה, מעכבי פרוטאז בדם ((1-אנטיטריפסין, (2-מרוגלובולין, אנטיתרומבין III, (1-אנטיכימוטריפסין, אינטר-(-אנטיטריפסין, 2-אנטיפלסמין)) עוברים תנודות משמעותיות. עלייה ברמת המעכבים בדם עלולה לגרום לתוצאות שליליות שגויות של פעילות הטריפסין ולהפך, עם ירידה בתגובתיות, טריפסינמיה. השינוי בקיבולת המעכבים הינו מערכתי באופיו והוא תוצאה של תגובה של תגובות ההגנה של הגוף לאנזימיה פתולוגית, לכן ירידה משמעותית בהן עשויה להצביע על מהלך לא חיובי ועל פרוגנוזה של דלקת לבלב חריפה /4/.

קביעת מערכות מעכבות טריפסין בפלסמת הדם אינה משקפת את אופי השינויים הפתולוגיים בלבלב, מה שמפחית את ערכם האבחוני. הקושי בקביעת הפעילות האמיתית של טריפסין נעוץ בהיעדר מצעים ספציפיים /4/.

הבדיקה האבחנתית הבאה החשובה ביותר לדלקת לבלב חריפה היא קביעת פעילות הליפאז הלבלב בסרום הדם.

כ-10 מצעים שונים משמשים כיום לקביעת האנזים, מה שמקשה באופן משמעותי על האבחנה. בנוסף לקשיים מתודולוגיים, החסרונות של בדיקה זו הם עלייה מאוחרת בפעילות הליפאז בדם, סגוליות ורגישות לא מספקות, וחוסר עקביות בערכים הדיגיטליים המתקבלים לחומרת התהליך בלבלב. חוסר הספציפיות של ליפאז נובע מפעילות מוגברת בדלקת כיס מרה חריפה, כיבים פפטי ומחלות כירורגיות חריפות אחרות. תקוות גדולות לקביעת אופי התפתחות תהליכי הרס בלבלב קשורות לקביעת הפעילות בסרום הדם של אנזים ליפוליטי אחר, פוספוליפאז A2. כמו כן, נמצא המתאם של פעילות אלסטאז

1 בסרום הדם וחומרת תהליכי הרס בלבלב. לאבחנה מבדלת של צורות של דלקת הלבלב, מוצע להשתמש בקביעת מתאלבומין, כמו גם בדיקות אנזיולוגיות מיוחדות - pancreozymine, transamidase, בדיקת בנזידין.

עם מוקדים דלקתיים בלבלב, תהליכי חמצון שומנים פעילים מאוד. לכן, רצוי לקבוע את התוכן של סמנים של חמצון שומנים בדם.

סמנים כאלה הם diene conjugates - מוצרי LPO. הוצעה שיטה לקביעת תוצרי חמצון בבדיקה עם חומצה thiobarbituric, וכן לקביעת רמת זוהר פלזמה נמוך במיוחד. כמו כן סמן של LPO הוא חומצה פוספטאז, אשר קביעת פעילותו נמצאת בשימוש נרחב במרפאה /13/.

כקריטריון לפגיעה בממברנות התא, ניתן להשתמש בקביעת הפעילות של אנזימים אנדוגניים (LDH, ALaT, ACaT, transamidase) וריכוז B-lipoproteins בדם /13/.

עצם המגוון של האינדיקטורים המוצעים מצביע על תוכן המידע הלא מספק שלהם ומצביע על הצורך בחיפוש אחר בדיקות אבחון רגישות וספציפיות יותר לדלקת לבלב חריפה.

טיפול ב-AP

I. שיטות טיפול שמרניות:

מאז שנות ה-80, הרוב המכריע של המנתחים העדיפו טיפול שמרני בדלקת לבלב חריפה, תוך שהם מבצעים פעולות רק עבור אינדיקציות קפדניות. הטיפול המורכב בדלקת לבלב חריפה מבוסס על העקרונות הבסיסיים הבאים:

1. העלמת כאב;

2. הבטחת מנוחה תפקודית של הלבלב;

3. ייצוב תהליכים ביו-סינתטיים בתאי הלבלב;

4. ניקוי רעלים;

5. תיקון הפרעות וולמיות והפרעות מיקרו-סירקולציה;

6. תיקון הפרעות בחילוף החומרים בחמצן;

7. מניעת סיבוכים מוגלתיים;

8. חידוש עלויות אנרגיה;

כדי להילחם בסימפטום הקליני העיקרי של המחלה - כאב - חסימות נובוקאין משמשות - פרינפרי, מקלעת צליאק ותא מטען סימפטי, וגוסימפטי, סקרוספינלי, אפידורל, subxiphoid, חלקי, מלעור, רטרופריטוניאלי. אפקט משכך כאבים בולט מושג כאשר משתמשים בטרימקאין לאחר החדרת קטטר קבוע לחלל האפידורלי. אפקט משכך כאבים טוב נצפתה בשימוש בפרוקאין הידרוכלוריד, פירזולון, פטידין, פנטזוצין, נגזרות פירזולון ועירוי קלציטונין /12/.

מחקרים אחרונים הראו את הצורך לדכא הפרשת קיבה מוגברת בטיפול המורכב של דלקת לבלב חריפה.

נמצא שהדבר מביא להפחתה בסיבוכי הקיבה ולדיכוי עקיף של הפרשת הלבלב. למטרות אלו נעשה שימוש בגסטרוצפין; השימוש בסימטידין לא היה נפוץ בשל המספר הרב של תופעות הלוואי. ידוע שסומטוסטטין, גלוקגון וקלציטונין בריכוזים טיפוליים מעכבים את תפקוד יצירת החומצה של הקיבה והפרשה אקבוליטית של הלבלב באמצעות חסימה של תאים אצינריים. ההנחה היא שסומטוסטטין וגלוקגון מעוררים שחרור של קלציטונין, המדכא ספיגת סידן בעצמות, וליוני סידן יש תפקיד חשוב בתהליך ההפעלה של התפקוד האקסוקריני של הלבלב /6,12/.

עדיין אין הסכמה לגבי מנגנון הפעולה של תרופות אנטי-אנזים. חלק מהחוקרים מאמינים שהם חוסמים את הפלסמקינינים בדם, ובכך מגבירים את ייצור המעכבים של עצמם, אחרים מקדישים את תשומת הלב הגדולה ביותר לעיכוב פעילות הקינינוגן ברקמת הלבלב, ואחרים מאמינים שתרופות אלו מעכבות אנזימים ברקמת הלבלב. כמו כן, צוין כי מעכבי פרוטאז משפיעים על סינתזת החלבון התוך תאי, וגורמים לירידה זמנית בייצור שלהם /6/.

בנוסף לביקורות חיוביות על יעילותם של מעכבי פרוטאז בדלקת לבלב חריפה, קיימות עדויות ליעילותם המפוקפקת או לחוסר ההשפעה המוחלט שלהם בטיפול בדלקת הלבלב. לדברי חלק מהכותבים, השימוש במעכבי פרוטאז אינו מונע התפתחות של שינויים מורפולוגיים בלבלב ואינו משפיע על תמותה או על שכיחות סיבוכים /6/.

בספרות קיימות אינדיקציות ליעילותן הרבה יותר של תרופות אנטי-אנזים עם מתן תוך עורקי סלקטיבי של תרופות, הכנסתן לרצועה העגולה של הכבד, לרקמת הפרה-לבלב, לחלל הבטן בזמן ניקוז לפרוסקופי. כמו כן, נעשה שימוש באלקטרופורזה בין-תריסית ותריסונית של מעכבי פרוטאז. ישנה גם דעה שהמבטיח ביותר הוא השימוש במעכבי פרוטאז ארוכי טווח, בפרט תרופות המבוססות על גורדוקס ו-carboxymethyldextran עם משקל מולקולרי של 60,000/12/.

א.נ. שצ'רביוק סבור כי מעכבי פרוטאז תורמים לשיפור משמעותי במצבם של החולים ביום הראשון למחלה בשל השפעתם נוגדת הלם. יש להשתמש בתרופות רק ביום הראשון של המחלה יחד עם תרופות המדכאות את תפקוד הלבלב. מנגנון הפעולה של מעכבים, לדברי המחבר, הוא יצירת קומפלקסים יציבים נטולי פעילות קטליטית /6/.

תרופות ציטוסטטיות הפכו נפוצות למדי בטיפול בדלקת לבלב חריפה. מחברים רבים מתארים את השימוש המוצלח ב-5-fluorouracil בטיפול בדלקת לבלב חריפה. מנגנון הפעולה של ציטוסטטים מורכב למדי ומורכב מגורמים כמו עיכוב סינתזת ה-DNA בגרעין תאי הלבלב, עיכוב שעתוק, שיבוש תרגום בתהליך הביוסינתזה של חלבון, כולל אנזימים /12/.

אחד החסרונות המשמעותיים ביותר של התרופות הוא רעילותן, שביטוייה כוללים שינויים בספקטרום החלבונים של סרום הדם ויוני האשלגן בכדוריות הדם האדומות, עיכוב של נבטי אריתרוציטים ונויטרופילים של מח העצם, שינויים דיסטרופיים ברירית. קרום המעי הדק עם הפרעות דיספפטיות עוקבות, ירידה בתפקוד ההפרשה ויצירת החומצה של הקיבה. על מנת להפחית את תופעות הלוואי, תרופות אלו ניתנות לרקמת הרטרו-לבלב, תוך-צפקית, לתוך תא הצליאק, תוך-עורקי, לתוך הרצועה העגולה של הכבד, לתוך צינורות הלבלב, ואנדולימפטית /6/.

מחברים רבים משתמשים בהצלחה ב-RNase בלבלב לטיפול בדלקת לבלב חריפה ובסיבוכיה. מאמינים ש-RNase נכלל במחזור ההפרשה, ומפחית את הכמות והאיכות של אנזימי הלבלב המסונתזים מבלי לגרום להשפעות מזיקות על התאים. עם זאת, תגובות אלרגיות מתרחשות לעתים קרובות עם שימוש חוזר בתרופה. לכן, רצוי יותר להשתמש בזריקה בודדת של RNase/12/.

צום הוא אמצעי טיפולי פתוגנטי מוכר בדרך כלל לדלקת בלבלב, שכן צריכת מזון ונוזלים מגרה את הפעילות האקסוקרינית של הלבלב. אולם בצום ממושך ההתנגדות של הגוף יורדת, מצב החומצה-בסיס מופרע לקראת התפתחות חמצת, משקל הגוף יורד והסיכון לזיהום עולה. משך הצום נקבע על סמך נוכחות של הפרעות תפקודיות של מערכת העיכול והסבירות להחמרה בתהליך לאחר חידוש התזונה באופן טבעי, כלומר. הזמן הדרוש כדי להבטיח מנוחה תפקודית מספקת של הלבלב. עם זאת, בצום ממושך, יש צורך לספק לגוף חומרים מזינים. התזונה הפרנטרלית המתבצעת במקרה זה מבטיחה לחלוטין את המנוחה התפקודית של הלבלב, אך עדיין אינה מסוגלת לפצות באופן מלא על אובדן האנרגיה של החלבון בגוף המטופל.

האפשרויות המוגבלות של תזונה פרנטרלית, כמו גם הסכנה של צנתור ארוך טווח של הכלים העיקריים לטיפול בעירוי, מכתיבות את הצורך בתוספת אנרגיה וחלבון. השימוש בהזנה אנטרלית (ETF) למטרה זו הפך לאחרונה יותר ויותר פופולרי. הוכח כי רכיבי פחמימות בתזונה נספגים בגבול המברשת של המעי הדק ללא מתח בולט בהפרשה האקסוקרינית של הלבלב. נפח הפרשת הלבלב תלוי בקצב הכנסת תערובות תזונתיות למעי, במרחק בין נקודת המתן לאזור הפילורי, בהחזרת אובדן המרה, בהרכב האלקטרוליטים של הדיאטות ובאוסמולריות שלהם / 6 / .

שאיבה מתמדת של תכולת הקיבה מתבצעת על מנת להשיג הפסקת גירוי הלבלב עם חומצה הידרוכלורית, להפחית התרחבות שיתוק של הקיבה, לשפר את הנשימה החיצונית וחילופי הגזים /6/.

בשל הצורך לחסל את תופעות הרעלת האנזימטית העומדת בבסיס הביטויים המערכתיים של המחלה, אמצעי ניקוי רעלים הם מרכיב אינטגרלי בטיפול. לשם כך, משתן כפוי ודיאליזה פריטונאלית נמצאים בשימוש נרחב בפרקטיקה ביתית. אתה יכול גם לנקז את צינור החזה כדי להסיר אנזימים וחומרים פעילים ביולוגית. החסרונות של שיטה זו הם אובדן של לימפוציטים, אלקטרוליטים וחלבונים /6/.

טיפול בעירוי היה ונשאר החלק החשוב ביותר במכלול אמצעי הטיפול בדלקת לבלב חריפה. במקרה זה, נעשה שימוש נרחב בתחליפי דם מסוג קולואיד וגם מסוג קריסטלואיד. בין התרופות המשמשות, לאלבומין ופלזמה טרייה קפואה יש את ההשפעה החיובית הגדולה ביותר. כדי לתקן את המיקרו-סירקולציה, משתמשים בדקסטראנים בעלי מולקולריות גבוהה /6/.

תיקון של הפרעות באיזון החמצן הוא בעל חשיבות עליונה בנרמול תהליכים מטבוליים בדלקת לבלב חריפה. לשם כך נעשה שימוש בטיפול בחמצן, ובחולים במחלה קשה, אוורור מלאכותי. טיפול בחמצן היפרברי נמצא בשימוש נרחב. היתרון של HBOT על פני טיפול בחמצן בלחץ אטמוספרי הוא ש-HBOT, בנוסף לתיקון מאזן החמצן בגוף, מעכב את התפקוד האקסוקריני של הלבלב ומפחית את הפרשת חומצה הידרוכלורית ופפסין /6/.

תוצאות המחקר אפשרו לנו להגיע למסקנה לגבי החשיבות של הפרעות בחילוף החומרים של שומנים בהתפתחות של דלקת לבלב חריפה. מספר מחברים מצביעים על כך שבדלקת לבלב חריפה תהליכי חמצון שומנים עולים בחדות. כדי לתקן את חילוף החומרים של שומנים ולייצב ממברנות, משתמשים בדיבונול ובדלגיל. לאותה מטרה מוצדק השימוש בקטלאז ובפרוקסידאז, אנזימים המפחיתים רדיקלים פעילים במהלך חמצון שומנים לחמצן ומים.

השימוש בתחליב שומן בטיפול בחולים עם AP תורם לירידה משמעותית סטטיסטית בפעילות האנזימים התוך-תאיים בדם על רקע נורמליזציה יחסית של מדדי חומרת התגובה

LPO והגברת הריכוז בדם של חומרים המעבירים פוספוגליצרידים למערכת הביוממברנית - B-lipoproteins. יש להניח כי ההשפעה המתקבלת קשורה להשפעה על מערכות הממברנה של תאי הלבלב והגוף בכללותו, הן על ידי עיכוב התגובה של חמצון רדיקלים חופשיים של שומנים והן על ידי החדרת המרכיבים המרכיבים של הביו-ממברנות לגוף - פוספוגליצרידים, שהם חומרים מבניים של תחליב שומן /13/.

בשל הצורך למנוע את התרחשותם של סיבוכים מוגלתיים, רופאים רבים ממליצים על שימוש בתרופות אנטיבקטריאליות. כמו כן בספרות, מדווחת היעילות הגבוהה יותר של שיטות לא מסורתיות למתן תרופות אנטיבקטריאליות - תוך עורקיות, לתוך תא הצליאק, אנדולימפטית, לתוך הרצועה העגולה של הכבד / 6 /.

בשנת 1992 במוסקבה, במכון. קבוצת מדענים סקליפוסובסקי הציגה את השיטה של ​​דנרבציה אנדוסקופית של הקיבה בטיפול בדלקת לבלב חריפה. יש את המנגנון הפתופיזיולוגי הבא שמסביר את ההתאמה של שיטה זו. קיים קשר פיזיולוגי הדוק בין הפרשת קיבה, טונוס ואגלי והפרשת לבלב. קיימות עדויות לעלייה בפעילות התפקודית של הקיבה במחלות דלקתיות של הלבלב, במיוחד בחולים עם דלקת לבלב חריפה חמורה, חומציות יתר נצפית עם פגיעה בתפקוד הבסיסי של האנטרום של הקיבה, מה שמוביל לעלייה ב-pH ב התריסריון. כתוצאה מכך, הוויסות של הורמוני מערכת העיכול מופרע /15/.

לשם כך משתמשים במספר שיטות - היפותרמיה, הרעבה, שאיבת תוכן קיבה ושימוש בתרופות. עם זאת, שתי השיטות הראשונות אינן יכולות לחסום לחלוטין את הפרשת הקיבה, שכן גם ללא צריכת מזון הקיבה מכילה חומצה הידרוכלורית (הפרשה בסיסית). שאיבת תכולת הקיבה חייבת להיעשות כל שעתיים, וזה לא נוח בשימוש בפרקטיקה קלינית רחבה. החיסרון בשימוש בתרופות המפחיתות את ייצור חומצת הידרוכלורית הוא האפשרות לתגובות אלרגיות והעלות הגבוהה של התרופות /15/.

השיטה שפותחה מספקת דיכוי אמין של ייצור חומצה בקיבה. ההליך הוא כדלקמן: תמיסת אלכוהול אתילי המוזרקת לאזור עצב הוואגוס גורמת תחילה להפרעות תפקודיות בהולכה העצבית, ולאחר מכן קוטעת אותה עקב הרס אלמנטים עצביים עם נזק קל לרקמות הסובבות /15/.

על פי השיטה המקובלת, מבוצע FGS, שבמהלכו, דרך מחט הזרקה העוברת בתעלת העבודה של הפיברסקופ, מחדירים את השכבה הסדרתית של השריר מזווית הקיבה אל הקרדיה (בהתחשב במאפיינים של השריר). עצב הוואגוס באזור צומת הלב-וושט, 2 זריקות מבוצעות לקירות הקדמיים והאחוריים של הקיבה 2 ו-0.5 ס"מ מתחת לסוגר הלב). השתמש 30% אלכוהול בתמיסה של 2% נובוקאין.

עומק ההזרקה הוא עד 0.6 - 0.7 ס"מ, כמות התערובת היא לא יותר מ 16 - 18 מ"ל.

כמות זו של אלכוהול, כפי שמראים מחקרים היסטולוגיים, גורמת לדלקת אספטית של יסודות העצבים, אינה מובילה לשינויים הרסניים באתרי ההזרקה מרקמות אחרות. במהלך מתן התערובת, ככלל, החולה חווה תחושת צריבה בבטן. תחושות לא נעימות נעלמות מיד לאחר המניפולציה. יש להדגיש כי יש לבצע הזרקות ספציפיות לשכבת הסרום-שרירית של הקיבה, שכן חדירת התמיסה לשכבה התת-רירית גוררת היווצרות של שחיקות חריפות במקום ההזרקה. לאחר המניפולציה, מתפתח תחילה חסימה, ולאחר מכן מצוין הרס חלקי של האלמנטים העצבים של מקלעת אורבך ומייסנר, והדחפים הנרתיקים והסימפתתיים המוגברים שנצפו בדלקת לבלב חריפה נקטעים /15/.

II. שיטות טיפול כירורגיות:

המגוון יוצא הדופן של אפשרויות לוקליזציה, הפצה ואופי של שינויים פתומורפולוגיים בלבלב, באיברים מסביב וברקמות בדלקת לבלב חריפה קובע את קיומן של שיטות רבות לא פחות לטיפול כירורגי במחלה זו. על פי המסורת המבוססת, שיטות שונות לטיפול כירורגי בדלקת לבלב חריפה מחולקות באופן קונבנציונלי לרדיקלית (חלקית או מלאה לבלב) ולפליאטיבית (כריתת נמק של הלבלב והרקמות הסובבות ושיטות רבות לניקוז הבורסה האומנטלית, חלל הבטן והחלל הרטרופריטוניאלי) .

כמו לפני עשורים רבים, בפרקטיקה כירורגית רווחת בטיפול כירורגי בדלקת לבלב חריפה, ניתנת עדיפות להתערבויות ניקוז שמטרתן מניעת סיבוכים מוגלתיים, פינוי של תפליט רעיל עם תכולה גבוהה של אנזימי לבלב פעילים ותוצרים של האוטוליזה שלו. לרוע המזל, מספר הסיבוכים המוגלתיים של נמק הלבלב המתעוררים גבוה מדי כיום. עם נמק נרחב של הלבלב והתפתחות של דלקת לבלב מוגלתית, התהליך הדלקתי מתפשט מהר מאוד לרקמת הפרה-לבלב, מה שמוביל להופעת פלגמון רטרופריטוניאלי, שהוא אחד מגורמי המוות של החולים. כאשר מנתחים את הסיבות למוות, ניקוז לא מספק של אזור הלבלב עם נמק רקמות, היווצרות של פלגמון או מורסות מרובות בחלל הרטרופריטוניאלי מתבססת כמעט תמיד. בהקשר זה, לפיתוח שיטות לניקוז רטרופריטונאלי של הבלוטה יש חשיבות מעשית רבה /5, 9/.

גישה תפעולית. ללא קשר לצורת דלקת הלבלב החריפה, העיתוי מתחילת המחלה ואיכות האבחון המקומי של סיבוכים לפני הניתוח, עדיפה רק לפרוטומיה אמצעית עליונה, אשר לאחר עדכון של חלל הבטן, דרכי המרה החוץ-כבדיות, הבורסה האומנטלית. , לבלב ומרווחים תאיים retroperitoneal, ניתן להשלים עם חתכים באזורים המותניים או הכסל בהתאם למצב הספציפי /9/.

ברוב המקרים, יש להתייחס לשגוי להשתמש בגישה ישירה מבודדת לאזורים החשודים במיקום של מורסות, שכן ניתן לקבל תמונה מלאה של לוקליזציה של מוקדי נמק והתפשטות התהליך המוגלתי רק לאחר בדיקה יסודית של חלל הבטן והבורסה האומנטלית מחתך לפרוטומיה רחב. הרצון לנפח קטן ו"עדין" של ניתוח טומן בחובו הסרה לא מספקת של רקמה נמקית וניקוז לא יעיל של מוקדים מוגלתיים /9/.

V. A. Gagushin ומחברים שותפים במאמרם "Retroperitoneostomy in Surgery for pancreatic necrosis" מציעים גישה חוץ-צפקית אנטטרו-צדדית ללבלב. מבצעים חתך עורי בהיפוכונדריום השמאלי מהקצה החיצוני של שריר הבטן הישר, במרחק של 4 ס"מ מקשת החוף, ועד לקו השחי האחורי. השרירים מופרדים לאורך הסיבים. יש צורך שרוחב פתח הפצע יהיה לפחות 12-16 ס"מ וכי כף היד של המפעיל תוכל לעבור דרכו בחופשיות. הפאשיה הרוחבית נחצה בזהירות לכל אורכה. הצפק מוזז מדיאלית לעמוד השדרה רחב ככל האפשר. Access מאפשר לפתוח את כל המורסות ולפנות הצטברויות של אקסודאט על המשטחים הקדמיים והאחוריים של הגוף והזנב של הלבלב. הרקמה הפרקולית, הפרא-אורטית והפראנפרית השמאלית נגישה היטב לניקוז; ניתן לבצע כריתת נמק ו-sequestrectomy /3/.

בדיקה של חלל הבטן. הבחירה בהיקף ההתערבות הכירורגית וניתוחי ניקוז נאותים נקבעת במידה רבה על ידי שלמות העדכון של חלל הבטן, דרכי המרה החוץ-כבדיות, הבורסה האומנטלית והלבלב, כמו גם החלל הרטרופריטוניאלי. מוקדים רבים של נמק קרישה ואפילו נזילות הן בלבלב והן ברקמה הפרה-לבלבית אינם נגישים לרוב לאבחון טרום ניתוחי בשום שיטות, כולל אולטרסאונד, בדיקה וטומוגרפיה ממוחשבת.

רצף מהדורות:

1. בדיקה של חלל הבטן התחתונה, קביעת כמות ואופי התפליט בו, הלוקליזציה השולטת של מוקדי נמק שומן. במידת הצורך, בודקים את הנוזל לגבי תכולת אנזימי הלבלב ונוכחות של פלורה מיקרוביאלית /9/. יצוין כי נוכחות של פלורה מיקרוביאלית באקסודאט הצפק אינה מהווה עדיין גורם לפרוגנוזה המוחלטת של התפתחות סיבוכים מוגלתיים / 7 /. עדכון החלל הרטרופריטונאלי חשוב, במיוחד באזור הימני וכפיפות שמאל של המעי הגס, שורש המזנטריה. אם יש הצטברויות מסיביות של רובדי נמק שומני וספיגת רקמות דימומיות באזורים אלו, יש צורך לנתח את הצפק ולהסיר ככל האפשר נמק שומני, תפליט או רקמה נמקית /9/.

2. בדיקה של הלבלב והבורסה האומנטלית מתבצעת לאחר דיסקציה רחבה של הרצועה הגסטרוקולית. התמונה החזותית של דלקת לבלב בצקת מאופיינת בבצקת זגוגית של הצפק מעל הלבלב, הפרנכימה של הבלוטה עצמה והרקמה שמסביב.

המבנה הלובולרי של הבלוטה נראה בבירור, הרקמה שלה כמעט אינה דחוסה. לעיתים רחוקות יש כתמים של נמק שומן ודימומים מדוייקים.

לנמק הלבלב יש סימנים חיצוניים בולטים אפילו בשלבים המוקדמים של המחלה. ככלל, הלבלב גדל בחדות בגודלו ואינו מובחן בבירור מהרקמות הסובבות, הוא צפוף למגע וחסר את הלובציה האופיינית. גם בשלבים המוקדמים של הופעת המחלה מופיעים כתמים מרובים של נמק שומן ומוקדי דימום נרחבים, אך אחד הסימנים הללו עשוי לשלוט /9/.

עם דימום retroperitoneal מסיבי, אשר לעתים קרובות נותן את הצפק מראה של גלימה שחורה, אבחון הלוקליזציה האמיתית ועומק הנזק ללבלב קשה ומסקנות לא מספקות אפשריות. ניתן להימנע משגיאות אבחון רק על ידי תיקון הלבלב לאחר ניתוח הצפק הקדמי לאורך הצלעות העליונות והתחתונות שלו, וכן גיוס ראש הלבלב יחד עם התריסריון לפי קוצ'ר. באמצעות שיטת דיסקציה קהה, ניתן להפריד בקלות את רוב הגוף והזנב של הלבלב מהרקמה הרטרופריטונאלית (יש לנקוט משנה זהירות שכן ישנה אפשרות לפגיעה בוריד הטחול). טכניקה זו מאפשרת בדיקה מלאה של הלבלב, זיהוי מוקדי ריכוך בו, הבטחת דחיסת האיבר, הערכת מצב הרקמה הסובבת, מניעת התפשטות של תפליט דימומי אנזימטי דרך החלל הרטרופריטונאלי, וכתוצאה מכך, התפתחות של פלגמון רטרופריטוניאלי /9/.

3. בדיקה של דרכי המרה החוץ-כבדיות כדי לא לכלול cholelithiasis, שינויים דלקתיים בדופן כיס המרה ויתר לחץ דם מרה. יש להדגיש כי שינויים חזותיים בדופן כיס המרה בדלקת לבלב חריפה, ככלל, דומים לדלקת קטרלית, ולעתים רחוקות יותר, לדלקת פלגמונית. עם זאת, שינויים כאלה מבוססים לרוב על השפעה אנזימטית על דופן כיס המרה, וכאשר מבוצעת דקומפרסיה של המרה, הם נסוגים במהירות.

השאלה מתי יש לבצע כריתת כיס המרה נותרה חשובה מעשית. ניסיונם של רוב החוקרים בבעיה של דלקת לבלב חריפה מצביע על כך שהצורך בכריתת כיס המרה נדיר כמו שנצפים שינויים הרסניים אמיתיים בכיס המרה. לכן, בהיעדר שינויים פלגמוניים-גנגרניים ברורים בדופן כיס המרה בדלקת לבלב חריפה, עדיפה כריתת כיס המרה. גם בנוכחות cholecystolithiasis, רק במקרה של דלקת בלבלב בצקת, ניתן לבצע כריתת כיס מרה ולאחריה שחרור דקומפרסיה של המרה דרך גדם הצינור הציסטי, ובמטופלים עם נמק לבלב רצוי לבצע כריתת כיס מרה. הם מסוכנים ביותר בדלקת לבלב חריפה ויש לדחות אותם עד שסימני הפרעה על צינור המרה המשותף ועל הפפילה התריסריון הראשית יחלפו. לכן, גם אם אושרה חנק של אבן בפפילית התריסריון הראשית, יש לתת עדיפות לפפילוטומיה אנדוסקופית.

ניקוז של חלל הבטן. הלבלב והחלקים הרטרופריטוניאליים של התריסריון נמצאים במצע של פאשיה ממקור צפק. הדופן האחורית שלו מורכבת מהפאסיה של טולדט, והדופן הקדמית מורכבת מהמזנטריה השכבתית (או נגזרותיו) של המעי הגס.

סיב רקמת החיבור במיטה זו מחבר באופן רופף את יריעות הפאשיה, מה שתורם להתפשטות המהירה של אקסודאט במהלך דלקת הלבלב הרסנית בתוך המיטה עצמה, כמו גם לתוך הפרקולון הימני או השמאלי המתקשר עמו. צורת הפסים תלויה בתכונות המפורטות של המיקום של הסדינים הפאסיים. כאשר מוקד ההרס ממוקם בראש הלבלב, האקסודאט, המתעכב תחילה בתוך הקומפלקס של pancreaticoduodenal, יכול לאחר מכן, ללא שום מכשול מיוחד, לרדת אל הפרקולון הימני, כלומר אל הרווח הממוקם בין הפאשיה של טולדט מאחור. והמעי הגס העולה עם ה"מזנטריה" שלו בחזית. כאשר מוקד ההרס ממוקם בחלק האמצעי של גוף הלבלב, אקסודאט יכול להצטבר בחלק האמצעי של שורש המזנטריה של המעי הגס הרוחבי ותחילת המזנטריה של המעי הדק.

במקרה זה, ההתפשטות ל-paracolon הימני מונעת על ידי הרצועה הרטרופריטונאלית התחתונה של התריסריון /16/.

כאשר מוקד ההרס ממוקם בחלק השמאלי של הלבלב, אקסודאט יכול להתפשט לתוך הפרקולון השמאלי. אם הבלוטה כולה מושפעת, exudate יכול לתפוס את כל החללים הללו.

יש צורך להבחין בין שתי שכבות של פרקולונים: קדמי ואחורי. הם מופרדים על ידי הפאשיה של טולדט. האחורי מתואר על ידי סטרומברג, נושא את שמו ומכיל רקמת שומן. הפרקולון הקדמי מתואר על ידי מחבר מאמר זה - Bondarchuk O.I. הוא מוגבל מאחור על ידי הפאשיה של טולדט, ובחלק הקדמי על ידי המעי הגס העולה או היורד עם ה"מזנטריות" הקבועות שלהם. הוא מלא בסיבים רופפים של רקמת חיבור, ובניגוד לזו האחורית, מתקשר עם המיטה שבה שוכנים התריסריון והלבלב. לכן, קיימת אפשרות ללא הפרעה של התפשטות אקסודאט לתוך הפרקולון הקדמי. מה שמחייב את הניקוז שלהם בדלקת לבלב חריפה.

אם ניקח בחשבון את השכבות הפאשיאליות של אזור הלבלב, העוברות מאחור לחזית, נוכל לקבוע את סדר התרחשותן הבא:

1. פאשיה טרום-כליתית;

2. פאסיה של טולדט (פריטוניום פריטוני ראשוני);

3. השכבה האחורית של הפאשיה הנכונה של התריסריון והלבלב (פריטוניום ויסצרלי ראשוני);

4. שכבה קדמית של הפאסיה העצמית של קומפלקס pancreaticoduodenal (גם פריטוניום ויסצרלי ראשוני);

בנוסף לתצורות הפשיאליות המתוארות, יש לקחת בחשבון את הנוכחות של הרצועה הרטרופריטונאלית התחתונה של התריסריון, המתוחה בין המשטח התחתון של החלק האופקי התחתון של המעי לבין שורש המזנטריה של המעי הדק. רצועה משולשת זו עם קצה ימין חופשי ממלאת את הזווית בין החלק התחתון של התריסריון לחלק העליון של המעי הדק /16/.

פער זה משתנה בנפרד בגודלו, ועם חלק תחתון מורחב יותר של התריסריון, רוחב הרצועה המתוארת יכול להגיע ל-7-8 ס"מ. הקצה התחתון של הרצועה דק יותר מהעליון והוא קבוע בשורש הרצועה. mesentery של המעי הדק, שזורה בעלה השמאלי.

אינדיקציות: נוכחות של תפליט או אקסודאט בכמויות גדולות בחלל הבטן החופשי.

טֶכנִיקָה. עבור תפזורת אנזימטית (לא נגועה) עד 200 מ"ל, מותקן ניקוז סיליקון עם לומן פנימי של 5 מ"מ באזור הפורמן של ווינסלו ומוצא החוצה דרך ניקוב של דופן הבטן הקדמית מתחת לקשת החוף. לאורך קו בית השחי הקדמי. עם נפח תפליט גדול יותר, רצוי גם להתקין ניקוז לחלל האגן דרך ניקור דופן הבטן הקדמית באזור הכסל הימני. רק במקרים של דלקת צפק מוגלתית נפוצה יש צורך גם לנקז את חלל הבטן עם 2 - 4 מיקרו-השקינות לעירוי של חומרים אנטיבקטריאליים.

ניקוז הבורסה האומנטלית והחלל הרטרופריטוניאלי. במקרה של דלקת לבלב בצקת, המטרה העיקרית של הניקוז היא פינוי תפליט מהבורסה האומנטלית ומניעת סיבוכים מוגלתיים. מכיוון שנפח התפליט הסרוסי בדרך כלל אינו עולה על 50-100 מ"ל, מספיק ניקוז סיליקון אחד בקוטר פנימי של 5-6 מ"מ המותקן בבורסה האומנטלית דרך חור Winslow. בנוסף, מיקרו השקיה אחד ממוקם בבורסה האומנטלית לעירוי של תמיסות אנטיביוטיות, המובא החוצה דרך חלון ברצועה הגסטרוקולית וניקור נפרד של דופן הבטן הקדמית (ראה איור 1 "ניקוז חלל הבטן") / 9/.

בנמק של הלבלב, הניקוז צריך לשאוף למטרות רחבות יותר - מתן שטיפה אזורית להסרת תפליטים רעילים מאוד המופעלים על ידי אנזימי הלבלב, המכילים תוצרי ריקבון של רקמות וסחיטי רקמות קטנים, כמו גם מניעת סיבוכים מוגלתיים לאחר נמק. לפיכך, יש להכניס לבורסה האומנטלית מיקרואיריגטור לעירוי תמיסות רפואיות וכן לפחות שני ניקוזים מסיליקון בקוטר פנימי של עד 12-15 מ"מ וחורים צדדיים מרובים. אחד מהנקזים הללו ממוקם לאורך הצלע התחתונה של הלבלב, השני לאורך הצלע העליונה. השאיבה מתבצעת ברציפות דרך שני הניקוזים בתקופה שלאחר הניתוח. במקרים מסוימים, ניתן לבצע באמצעות ניקוז, כאשר צינור בקוטר גדול עם חורים צדדיים רבים ממוקם לאורך המשטח האחורי התחתון של הלבלב, וקצותיו מוציאים משמאל - מאחורי הטחול, ועל מימין - מאחורי כיפופי הכבד של המעי הגס.

היתרון של סוג זה של ניקוז הוא האפשרות של החלפה שיטתית של צינורות אם לומן שלהם מלא דטריטוס נמק ותכונות הניקוז אובדות. מערכת הניקוז משמשת לביצוע שטיפת זרימה של הבורסה האומנטלית עם תמיסות חיטוי עם שאיפה פעילה חובה דרך צינורות בקוטר גדול יותר.

במקרה של סיבוכים מוגלתיים פוסט-נקרוטיים, בחירת שיטת הניקוז תלויה באופי והתפוצה של התהליך המוגלתי. רק עם אבצסים מבודדים בלבלב, בורסה אומנטלית או רקמת רטרופריטונאלית מוצדק להשתמש בספוגיות גזה מגומיות עם צינור ניקוז, היוצאות החוצה בהתאם להקרנה של המורסה על דופן הבטן הקדמית או הצידית, לאורך הקצר והבטן. השביל הישיר ביותר (ראה איור "ניקוז" מיטת הלבלב").

אָב. Pugaev וחב' מציעים מספר שיטות לניקוז הלבלב ומיטתו, בהתאם למיקום החללים המוגלתיים-נמקיים. במקרה של הנגע המרכזי, מותקנים ניקוז כפול לומן לאורך הקצה התחתון של הלבלב ומאחוריו, מניחים את האחרון במקביל לקצה העליון של הלבלב לראש ומושכים אותם דרך חתכים באזור המותני. מתחת לצלע השניה. בסוג השמאלי, הדליפה מאחורי המעי הגס היורד נוקזה עם ניקוז שלישי, תוך הסרתה דרך חתך נוסף מתחת לשניים הקודמים. במקרה של סוג מעורב של נגע, טכניקה זו נוספה על ידי ניקוז של החלל הרטרופריטונאלי הימני דרך האזור המותני באותו שם. הרקמה הרטרופריטונאלית באזור פרסת התריסריון, אם הייתה פגועה, נוקזה עם ניקוז נוסף. במקרה של סוג מעורב של נגע מוגלתי של הלבלב, הרקמה הפרה-לבלבית והחלל הרטרופריטוניאלי, בוצע ניקוז משולב לפי הסכמות שתוארו לעיל (ראה תרשים של ניקוז חללים מוגלתיים-נמקיים ב-AP ותרשים של צינורות ניקוז לניקוז)/8/.

העיצוב שלו הוא כדלקמן. שבר של צינור קצף מעוצב לפי צורת פני השטח של האזור הנמק. בתוך הספוג נוצרת תעלה, התואמת לקוטר צינור הניקוז המונח בו עם 2-3 חורים צדדיים. מערכת גומי קצף ניקוז זו מונחת על משטח נמק. מוציאים את צינור הניקוז ומחברים אותו למערכת היניקה. ניקוז גומי קצף, מעוצב בהתאם לצורת הפצע, מבטיח הסרה נאותה של מיץ לבלב שהצטבר ומתמשך, תפליט דלקתי וצבירת רקמות קטנות על פני השטח.

לשימוש במערכת שאיפה כזו יש מספר יתרונות בהשוואה לכל אלה המוכרים: 1) מספק ניקוז של כל פני השטח של המוקד הפתולוגי; 2) משטח נקבובי גדול אינו כולל את הכיסוי המלא שלו על ידי דטריטוס ושברי תפיסה; 3) בוטל הסיכון להיווצרות פצעי שינה ודימום עצבני /3/.

טקטיקות עבור פלגמון retroperitoneal ראויות לתשומת לב מיוחדת.

הריקון והניקוז היעילים שלהם אפשריים רק עם lummbotomy. בצד ימין, נעשה שימוש לעתים רחוקות ב- lumbotomy, שכן בכיוון זה ניתן לנקז את החלל הרטרופריטוניאלי לאחר ניוד של כיפוף הכבד של המעי הגס, והגישה לראש הלבלב מוגבלת לווריד הנבוב התחתון. (לראות תמונה

"ניקוז מיטת הלבלב באמצעות לומבוטומיה לשאיפה פעילה") / 9/.

כריתת נמק מהלבלב והרקמות שמסביב.

פעולות ניקוז לנמק הלבלב וסיבוכיו הפוסט-נקרוטיים מתבררות כלא יעילות ואינן מבטיחות החלמה של החולים בעוד נמק מסיבי ותפיסת רקמות נותרים באזור הלבלב, התורמים להתפשטות תהליכים מוגלתיים-נמקיים.

יש לבצע בקרה על תהליך הקיבוע במהלך חבישות המבוצעות בהרדמה. יש לנקוט זהירות מיוחדת בעת הסרת נמק באזור המפגש של ורידי המזנטרים והטחול - המקור העיקרי של דימום עצבני ודחיסה של זרימת הדם הפורטלית.

קריטריונים חזותיים לאי-כדאיות של אזור הלבלב להסרה הם נוכחות של רקמה אפורה או שחורה בצורה של מסה חסרת מבנה שממנה משתחררת מוגלה. ככלל, אזור זה מוסר בחופשיות כאשר מושכים אותו כלפי מעלה עם מלקחיים בצורה של סקווסטר רך /11/.

סיכום

לפיכך, האבחון והטיפול בחולים עם דלקת לבלב חריפה ממשיכים להיות בעיה מורכבת ולא נפתרת במלואה.

הקשיים הקיימים באבחון קליני, אינסטרומנטלי ומעבדתי של דלקת לבלב חריפה קובעים את אחד הכיוונים העיקריים בבעיית דלקת הלבלב - החיפוש אחר מדדים ביוכימיים אובייקטיביים חדשים, המבוססים על מנגנון הפתוגנזה, שיכולים להגביר את הדיוק ואת זמני האבחון, משקף את הדינמיקה של התהליך הפתולוגי החריף בלבלב. לפיתוח שיטות כאלה יש גם חשיבות תיאורטית רבה, ובנוסף לשימוש מעשי בקליניקה, ניתן למצוא יישום בלבלב ניסיונית ויסייע להרחיב את ההבנה המודרנית של דלקת לבלב חריפה.

רשימת ספרות משומשת

1. אלביצקי ו.ב. //מחלות כירורגיות (הרצאות קליניות לפקודים) בשני כרכים. 1993

2. Atanov Yu.P.//הערכה קלינית של כמה תסמונות נמק לבלב.

ניתוח מס' 10.-1993 - מ-64-70.

3. Gagushin V.A., Solovyov V.A.//Retroperitoneostomy in surgery of pancreatic necrosis. ניתוח מס' 6 - 1996 - עמ' 66-68.

4. Penin V.A., Pisarevsky G.N. // בעיות של אבחנה של דלקת לבלב חריפה. ניתוח מס' 12 - 1993 - עמ' 62-66.

5. Syrbu I.F., Kapshitar A.V., Mogilny V.A. // אבחון וטיפול בדלקת לבלב חריפה. ניתוח מס' 3 - 1993 - עמ' 47-51.

6. Molitvoslovov A.B., Kadoshchuk Yu.T., Gasse M.V. // עקרונות מודרניים של טיפול שמרני בדלקת לבלב חריפה. ניתוח מס' 6 - 1996 - מ-38-

7. Pugaev A.V., Bogomolova N.S., Bagdasarov V.V., Sirozhetdinov K.B. // על הפתוגנזה של סיבוכים מוגלתיים של דלקת לבלב חריפה. עלון ניתוח מס' 1 כרך 154.II - 1995 - עמ' 32-34.

8. Pugaev A.V., Bagdasarov V.V. //טיפול כירורגי בסיבוכים של דלקת לבלב חריפה. ניתוח מס' 2 - 1997 - עמ' 79-81.

9. קובישקין V.A.//פעולות ניקוז לדלקת לבלב חריפה. ניתוח מס' 1 - 1997 - עמ' 29-32.

10. Kubyshkin V.A., Savelyev V.S. // נמק לבלב. סטטוס וסיכויים. ניתוח מס' 6 - 1993 - עמ' 22-27.

11. Sazhin V.P., Avdovenko A.L., Glushko V.A., Musatova L.D.//Surgical treatment of acute destructive pancreatitis. ניתוח מס' 3 - 1994.

12. Lawrence D.R., Bennitt P.N.//Clinical Pharmacology. בשני כרכים. M.

"רפואה" 1993

13. Kirillov Yu.B., Potapov A.A., Smirnov D.A., Aristarhov V.G., Korvyakov A.P. // אבחון וטיפול בדלקת לבלב חריפה. ניתוח מס' 11 - 1991 בין 53-56

14. Atanov Yu.P.//סימנים קליניים ומורפולוגיים של צורות שונות של דלקת לבלב הרסנית. ניתוח מס' 11 - 1991 בין 62-68

15. Sinev Yu. V., Bodukhin M. V., Shcherbyuk A. N., Golubev A. S. // שיטת דנרבציה של תרופות אנדוסקופיות של הקיבה בטיפול בדלקת לבלב חריפה. ניתוח מס' 1 -1992.ס 58-61.

16. Bondarchuk O. I., Kadoshchuk T. A., Terentyev G. V., Seredin V. G. // שיטת ניקוז החלל הרטרופריטוניאלי במקרה של דלקת לבלב הרסנית. ניתוח מס' 1 - 1992. עמ' 89-92.

דלקת לבלב בצקת חריפה - טיפול שמרני מרבי ביחידה לטיפול נמרץ, צום מוחלט (כיבוי גירוי הלבלב), תזונה פרנטרלית, צינור קיבה לשאיבת תכולת קיבה וחוסמי H2 (רניטידין, זנטיק), כדי שמיץ קיבה לא ימריץ הפרשת לבלב .

מילוי נוזלים (כ-4 ליטר ליום לשיפור אספקת הדם לרקמה שאינה מושפעת, תלוי בלחץ העורקי, המרכזי-ורידי, הטמפרטורה).

חידוש אלקטרוליטים (K, Ca, Na, Cl) לפי הצורך משכך כאבים: לכאבים בינוניים פטידין (דולנטין), לכאבים עזים: פרוקאין 2 גרם ליום ובנוסף פטידין (דולנטין) 50 מ"ג לווריד, 50-100 מ"ג תת עורית או תוך שרירית כל 3-4 שעות (אסור להשתמש באופיאטים, מכיוון שהם מובילים לעלייה בלחץ בצינורות עקב התכווצות הסוגר).

מניעת זיהום בחום, במרפאות מסוימות מתבצע טיפול מונע אנטיביוטי כאמצעי קבוע המודיאליזה או פלזמפרזיס: להסרת מתווכים רעילים כאשר מתפתח אי ספיקת איברים מרובה. אינסולין מיועד להיפרגליקמיה > 250 מ"ג/ד"ל. כאשר עוברים לתזונה רגילה, יש לתת אנזימי לבלב. תרופות נוספות: קלציטונין, סומטוסטטין, חוסמי פחמן אנהידראז, גלוקגון להפחתת הפרשה הורמונלית, אפרוטינין, טרסילול, כל התרופות הללו מפחיתות במידה מספקת את החומרה והתמותה.

לדלקת בלבלב מרה עם cholelithiasis: ERCP ופפילוטומיה אנדוסקופית (EPT) עם הסרת אבנים.

עבור פסאודוציסטות בלבלב: 50% נעלמים מעצמם תוך 6 חודשים. אם הגודל הוא > 10 ס"מ, היעלמות ספונטנית אינה מציאותית; נדרשות דקירות חוזרות בשליטה על אולטרסאונד או ניתוח (cystojejunostomy). אינדיקציות לניתוח: ציסטות מתמשכות > 5-8 ס"מ לאחר 6 שבועות (בערך זה מתרחשים סיבוכים ב-50% מהמקרים). מבצעים ניתוח להנחת פיסטולה של הלבלב כלפי חוץ במקרה חריף - כיס (למשל, שימוש בניקור בבדיקת CT או אולטרסאונד או תפירת דופן הציסטה לדופן הבטן). ניקוז פנימי טוב יותר עם פיסטולה למעי הדק - cystojejunostomy. יש להבחין בין ציסטות בדלקת לבלב חריפה מציסטות אמיתיות: סיסטיק פיברוזיס, אכינוקוקוס, לבלב פוליציסטי (מולדת), ציסטדנומה רירית (עלולה להיות ממאירה).

במקרה של אבצס בלבלב או זיהום על של פסאודוציסטות, מבצעים דקירות מונחות אולטרסאונד וזיהוי הפתוגן לטיפול אנטיביוטי ממוקד.

טיפול כירורגי בדלקת לבלב חריפה

אינדיקציות לטיפול כירורגי הן דלקת לבלב נמקית חריפה עם התפשטות לאיברים סמוכים ("בטן גומי", דלקת הצפק), היווצרות אבצס של נמק, נמק נרחב, אלח דם, היווצרות מיימת עקב הפרשה הנכנסת לחלל הבטן עקב נמק צינור או אם החולה המצב הוא במהלך 2-3 הימים הראשונים מחמיר, כמו גם אם יש חשד לתהליך ממאיר.

גישה אופרטיבית: רוחבי עליון, פתיחת בורסה אומנטליס וכריתת נמק, שטיפות חוזרות (יניקת כביסה עד 12 ליטר ליום) של מיטת הלבלב באמצעות ניקוז, כריתה רלפרוטומית באמצעות רוכסן (סגירה זמנית של חלל הבטן).

במידת הצורך, כריתה חלקית של הלבלב לנמק נרחב (תמותה גבוהה).

טיפול בדלקת לבלב חריפה בשלב ההחלמה: תזונה פרנטרלית לשבוע הראשון; ואז תה, קרקרים. בהיעדר תלונות: האכלה רירית, הפחתת טיפול עירוי. ארוחות מיום 8-9: פירה, חלב, אטריות, קפיר דל שומן, הפסקת טיפול בחליטה. תזונה מימים 10-14: תוספת בשר. במשך 4-8 שבועות, הימנעו מאכילת מזונות קשים לעיכול עם תכולת שומן גבוהה, מזונות מטוגנים, כרוב ותבלינים חריפים. הימנע משתיית אלכוהול לדלקת לבלב בצקתית למשך 6 חודשים לפחות, ולכל החיים במקרה של דלקת לבלב נמקית.

מתן אוראלי של אנזימים: להפחתה מהירה של מזון בשלב החריף ובתחילת התזונה האנטרלית. לאחר 8 שבועות, תכשירי אנזימים מסומנים רק במקרה של הפרעה בתהליכי ספיגה (ירידה בכימוטריפסין בצואה, סטאטוריה, בדיקת pancreolauril פתולוגית).

פרוגנוזה לדלקת לבלב חריפה

צורה בצקתית: לרוב החלמה מלאה (תמותה מקסימלית 5%), לאחר כריתת נמק עם שטיפה מתוכנתת של Bursa omentalis (תמותה 10%), תמותה כוללת כ-10-15%. בצורת דימום-נמק (דרגה III), שיעור התמותה הוא 25-50%.

סיבוכים של דלקת לבלב חריפה

• נמק של הלבלב (דלקת נמק חריפה) עם פרוגנוזה גרועה, נמק רטרופריטונאלי של רקמת שומן
• פסאודוציסטות נוצרות באזור הצלקות (זיהומיות, טראומטיות או כתוצאה חריפות או (מגיעות עד 10 ס"מ)
• דימום, דחיסה של ורידי הטחול, צינור מרה משותף, שחיקה של A. gastroduodenalis, עקירה של הקיבה, התריסריון, המעי הגס, היווצרות פיסטולות עם איברים שכנים, ניקוב, דימום, זיהום, חסימת יציאת הלימפה, מיימת, דלקת צדר.
• דימום במערכת העיכול עקב שחיקה של כלי הדם, פקקת של ורידי הטחול
• הלם עם אי ספיקת כליות, אי ספיקת נשימה חריפה, קרישת צריכה, חסימת מעיים חלקית, אי ספיקת איברים מרובה חריפה
• היווצרות אבצס, סילוק, אלח דם
• מעבר לדלקת לבלב כרונית

מניעת דלקת הלבלב: הימנעות מאלכוהול, טיפול במחלה הבסיסית

המאמר הוכן ונערך על ידי: מנתח