קשירת עורק בית השחי לכל אורכו. רמות אפשריות של קשירה של העורקים הראשיים שאינן גורמות לאיסכמיה חריפה של הגפיים
קשירת העורק הברכיאלי מתבצעת מתחת למקורו של העורק הברכיאלי העמוק (a. profunda brachii), שהוא מסלול העזר העיקרי.
זרועו של המטופל נסוגה באותו אופן כמו בעת קשירת עורק השחי. אתר טיפוסי לקשירת עורקים הוא השליש האמצעי של הכתף.
קשירת עורק הזרוע בשליש האמצעי של הכתף.
כדי לחשוף את העורק הברכיאלי, נעשה חתך לאורך הגבול המדיאלי של שריר הדו-ראשי. חותכים את העור, הרקמה התת עורית, הפאשיה השטחית והפסיה של הכתף. שריר הדו-ראשי (m.biceps brachii) נמשך החוצה, העורק מבודד מהעצבים והוורידים הסמוכים ונקשר (איור 11).
מחזור הדם הביטחוני משוחזר היטב בעזרת אנסטומוזות של העורק הברכיאלי העמוק עם א. רדיאליס חוזר; aa. collaterales ulnares sup. ואינפ., ג א. recurrens ulnaris וענפים של כלי דם תוך שריריים.
איור 11. חשיפה של עורק הזרוע באזור הכתפיים. 1- שריר דו-ראשי; 2- עצב חציוני; 3- עורק ברכיאלי; עצב 4-אולנרי; 5- וריד ברכיאלי; 6- עצב עורי מדיאלי של האמה.
קשירה של העורק הברכיאלי בפוסה הקוביטלית.
הזרוע מוסרת מהגוף וממוקמת במצב של סופינציה חזקה. הגיד הדו-ראשי מורגש. חתך נעשה לאורך הקצה האולנרי של גיד זה. הווריד החציוני של המרפק (v. mediana cubiti) נכנס לחתך ברקמה התת עורית, אשר נחצה בין שתי קשירות.
ניתוח זהיר של שכבת הפאשיה הדקה חושפת את גיד הדו-ראשי; ואז ה-lacertus fibrosus הופך גלוי, פועל באלכסון מלמעלה למטה. מתיחה זו של הגידים נחתכת בקפידה לכיוון החתך בעור.
ממש מתחתיו שוכן עורק מלווה בווריד. כשמחפשים עורק, צריך לזכור שהכלי די קרוב מתחת לעור, ולכן צריך ללכת לאט, בזהירות ובקפדנות בשכבות.
קשירת העורק הזרועי בפוסה הקוביטלית בטוחה, שכן מחזור הדם בסיבוב יכול להתפתח דרך מספר מסלולים אנסטומוטיים המרכיבים את רשת העורקים של המרפק (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. במקרה זה, העורקים הביטחוניים עוברים אנסטומוס עם העורקים ההחזרים המקבילים.
קשירה של העורקים הרדיאליים והאולנריים (a.Radialis, a.Ulnaris)
קשירת העורקים האולנריים והרדיאליים מתבצעת ברמות שונות של האמה.
קשירת העורק הרדיאלי בקטע השרירי.
עם היד בתנוחת שכיבה, נעשה חתך לאורך הקצה המדיאלי של שריר ה-brachioradialis בגבול השליש העליון והאמצעי של האמה; לחתוך את הפאשיה הצפופה של האמה. שריר ה-brachioradialis נמשך לצד הרדיאלי, ובמקביל מעביר את קבוצת הכופפים (m. flexor carpi radialis ובעומק m. flexor digitorum superficialis) אל הצד האולנרי. כאן, מתחת לשכבה דקה מאוד, העורק והוורידים שלו נמצאים בקלות.
ענף שטחי דק של העצב הרדיאלי (ramus superficialis n. radialis) עובר כאן עם העורק הרדיאלי, אך לא ישירות ליד הכלים, אלא קצת יותר לצד הרדיאלי, כשהוא מוסתר מתחת לשריר brachioradialis (איור 12).
עורק ברכיאלי (א. brachialis) - ההקרנה מתבצעת מהחלק העליון של בית השחי ועד לאמצע קפל המרפק.
השליש העליון והאמצעי של הכתף
הצרור הנוירווסקולרי עובר לתוך ה-sulcus bicipitalis medialis, ומכוסה במקצת על ידי הקצה הפנימי של שריר הדו-ראשי, שהדופן האחורי של הנרתיק שלו יוצר את מעטפת כלי הדם והעצב (N. I. Pirogov). כ-1 ס"מ פנימה מהאחרון, בתעלת פאשייה מיוחדת, עוברים את v. בזיליקה ו-n. cut-aneus antebrachii medialis
שליש תחתון של הכתף
הצרור הנוירווסקולרי ממוקם מיד מדיאלית משריר הדו-ראשי, ב-sulcus bicipitalis medialis.
כאשר מתלבשים בשליש האמצעי של הכתף מחזור בטחונות מתפתח באמצעות אנסטומוזות ביןא. profunda brachiiוא. collateralis אולנאריס עליוןעם ענפים חוזרים של העורקים הרדיאליים והאולנריים(עא. recurrens radialis et ulnaris). בעת קשירת עורק הברכיאלי מעל המוצא של א. profunda brachii גנגרנה של הגפה נצפתה ב-3-5% מהמקרים. לכן, עלינו לשאוף, במידת האפשר, לקשור את הכלי מתחת לרמה זו.
חשיפת העורק הברכיאלי בפוסה הקוביטלית
האיבר נחטף בזווית ישרה ומקובע במצב שכיבה. חתך עור באורך 6-8 ס"מ נעשה בשליש האמצעי של קו הנמשך מנקודה הממוקמת 2 ס"מ מעל הקונדיל הפנימי של עצם הזרוע, דרך אמצע המרפק עד לקצה החיצוני של האמה. אמצע החתך צריך להתאים לאמצע המרפק. הצלבה בין שתי קשרים v. בזיליקת מדיה. במקביל, מקפידים שלא לפגוע בעצב העור הפנימי של האמה בפינה המדיאלית של הפצע. החלק התחתון של הפצע נוצר על ידי פאשיה דקה וסיבים מבריקים של הרצועה הטרפזית Pirogov (aponeurosis m. bicipitis brachii), העוברים מגיד הדו-ראשי בצורה אלכסונית כלפי מטה ומדיאלית.
חותכים את הפאשיה והגיד בעזרת אזמל ואז חותכים לאורך בדיקה מחורצת (לאורך קו החתך בעור). הפצע נמתח בקרסים קהים ועורק הברכיאלי נמצא בקצה הפנימי של הגיד הדו-ראשי, והעצב המדיאני ממוקם מעט פנימה ממנו (איור 5.18). כשאתה מחפש עורק, עליך לזכור כי כלי השיט ממוקם בעומק רדוד, כך שאתה צריך ללכת אך ורק שכבה אחר שכבה.
קשירה של העורק הברכיאלי בפוסה הקוביטלית לעיתים רחוקות מוביל להפרעות במחזור הדם של האמה, כי כאן אנסטומוזות מפותחות היטב בין הענפים של העורק הברכיאלי והכלים החוזרים של העורקים הרדיאליים והאולנריים, ויוצריםלחזור cubiti.
32. חשיפה וקשירה של העורק הפופליטאלי (א. Poplitea)
א. וv. poplitea– מוקף בשטח משותף שיש בו מחיצה. S-dy נכללים ב-P.Ya. הפסקה אדוקטוריוס. העורק הפופליטאלי נותן ענפים ל-K.S., ולאחר מכן נכנס ל-canalis cruropopliteus ומתחלק מיד לעורקי השוקה האחוריים והקדמיים (האחרון, דרך הממברנה הבין-רוסית, עובר לאזור הקדמי של הרגל. לאורך העורקים הפופליטאליים אנו מוצאים את הקבוצה האמצעית של בלוטות הלימפה, ועל הקפסולה של K.S. - הקבוצה העמוקה של בלוטות הלימפה (אחת שטחית מתחת לעור ומתחת לפשיה עצמה).
ההקרנה מתבצעת 1 ס"מ פנימה מקו האמצע של הפוסה הפופליטאלית.
עמדת מטופל:על הבטן, הרגל כפופה מעט במפרק הברך.
חתך עור באורך 10-12 ס"מ נעשה אנכית דרך אמצע הפוסה הפופליטאלית, מעט רחוק מקו האמצע כדי לא לפצוע את v. saphena parva. אתה יכול לעשות חתך בצורה של קו מעוקל. על ידי ניתוח שכבת השומן התת עורית, מתגלה הפאשיה הפופליטאלית (fascia poplitea). הפאשיה מנותקת לאורך הבדיקה לכיוון החתך בעור והכלי מבודד מהרקמה.
השטחי ביותר, קרוב יותר לקצה הצדדי, ישירות מתחת לפשיה, הוא הטיביאליס p., יש למשוך אותו החוצה: הרבה יותר עמוק ומדיאלי מהעצב הטיביאלי נמצא הווריד הפופליטאלי הגדול, ישירות מתחת לווריד ומדיאלי במקצת נרתיק משותף עם זה ממוקם א. poplitea. העורק ממוקם בחלק העמוק ביותר ליד הקפסולה המפרקית. הווריד מבודד ונמשך אחורה והחוצה עם וו. בעת בידוד עורק הפופליטאלי, יש צורך לחסוך ככל האפשר את ענפיו. רקמת שריר חלשה בשליש התחתון של הירך אינה תורמת להתפתחות זרימת מעקפים. לכן, קשירה של העורק הפופליטאלי מעל המקור של א. genus superior medialis et lateralis יכול להוביל להפרעות חמורות במחזור הדם.
מחזור בטחונות משוחזר דרךלחזור articularis סוּג .
33. פעולות עצם .
אוסטאוטומיה (חציית עצמות)
אינדיקציות:התכווצות ואנקילוזיס של מפרק הירך במצב אכזרי של הירך, שברים שהחלימו בצורה לא נכונה, התכווצות כפיפה ואנקילוזיס של מפרק הברך, עקמומיות רכיטית של הירך, עיוותים בעצמות הרגל התחתונה, הכתף והאמה.
סוגים: מגזרי (לפי בוגוראז), אלכסוני, בצורת Z...
גישות כירורגיות לעצמות צינוריות ארוכות
תלוי במיקום השבר או תהליך פטרול אחר. ככלל, רווחי שרירים נבחרים עבור חתכים, מקומות עם מעט כיסוי שרירים, מרוחקים מכלי דם ועצבים גדולים.
ישנם מספר חתכים אופייניים לחשיפת העצמות הארוכות. לדוגמה, כדי לגשת לדיאפיזה של הירך, נעשה שימוש בעיקר בחתך קדמי לאורך קו הנמשך מהקצה הקדמי של הטרוכנטר הגדול לאפיקונדיל הצדדי של עצם הירך. עדיף להתקרב לשליש האמצעי והתחתון של הירך עם חתך לאורך המשטח החיצוני, לשוקה עם חתך קדמי ולדיאפיזה של הכתף עם חתך anterolateral לאורך sulcus bicipitalis lateralis או עם חתך אחורי; כדאי יותר להתקרב לשליש העליון של הכתף לאורך הקצה הקדמי של שריר הדלתא.
שיטות לחיבור שברי עצם במהלך שברים
יישום יציקת גבס, סד או מתיחת שלד. בנוכחות תזוזות גדולות של שברים שלא ניתן להשוות נכון, נעשה שימוש בשיטות כירורגיות לחיבור שברי עצם ( אוסטאוסינתזה).
אינדיקציות לאוסטאוסינתזה: שברים לא-איחוד, מפרקים שווא ושברים טריים בלתי ניתנים להפחתה של עצמות צינוריות ארוכות (פתוחות וסגורות).
שיטות: חיבור עם חתול עבה, משי, לולאת תיל, לוחות מתכת, ברגים וסיכות ממתכת אל חלד, וסיכות עצם. שיטות לחיבור שברים בתוך שבר נקראות תפרי עצם; הידוק של שברים בעזרת סיכות ארוכות המוכנסות לתעלות מוח העצם של השברים נקרא קיבוע תוך-אוסוסי, או תוך-מדולרי.
נ. ו. סקליפוסובסקי(1876) הציע לעבד את קצוות העצם כדי לחבר שברים כמו "טירה רוסית" , מאבטח אותו בחלק העליון עם שני תפרים של חוטי נחושת. כיום משתמשים בחוט עשוי פלדה מיוחדת.
השתלת שתלים מעצם המטופל (אוטופלסטיקה), כמו גם הומופלסטיה - השתלת שתלי עצם שנלקחו מגוויה של אדם שנפטר לאחרונה ונשמרו בטמפרטורה נמוכה (-20 או -70 מעלות צלזיוס) הפכו נפוצות. החסרונות העיקריים של כל השיטות לקיבוע שברים באמצעות סיכות עצם הם שחומרים אלה עוברים בקרוב ספיגה ואינם משמשים כתמיכה מספקת להחזיק את השברים הקשורים.
אוסטאוסינתזה תוך-אוססתית של מתכת הופכת לנפוצה יותר ויותר בפרקטיקה הכירורגית.
אוסטאוסינתזה תוך-מדולרית סיכות מתכת
שיטה זו כוללת הכנסת מוט מתכת ארוך עשוי נירוסטה מיוחדת לתוך התעלה המדולרית כך שיחדור לשברי העצם הפרוקסימליים והדיסטליים.
קיימות שתי שיטות לאוסטאוסינתזה תוך-מדולרית: סגורה ופתוחה. בשיטה הסגורה, המוט מוחדר תחת בקרת רנטגן מהמטאפיזה הפרוקסימלית או הדיסטלית של העצם הפגועה מבלי לחשוף את אזור השבר. בשיטה הפתוחה, המוט מוחדר דרך הפצע באזור השבר או מהמטאפיזה.
קיימת שיטה תוך-מדולרית של ניתוח אוטומטי של העצם (באמצעות עצם השוקה)
קשירה של עורק השחי
קו ההקרנה של העורק עובר בגבול שבין השליש הקדמי והאמצעי של רוחב בית השחי או לאורך הגבול הקדמי של צמיחת השיער (לפי N.I. Pirogov) או הוא המשך כלפי מעלה של החריץ המדיאלי של הכתף (לפי ללנגנבק). הזרוע במצב חטיפה. חתך עור באורך 8-10 ס"מ נעשה מעל שריר הקורקוברכיאליס, 1-2 ס"מ כלפי חוץ מקו ההקרנה. הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית מנותחים.
הפאשיה המתאימה נחתכת לאורך בדיקה מחורצת. שריר ה-coracobrachialis מועבר החוצה עם וו והדופן המדיאלית של מעטפת השריר נחתכת דרך הבדיקה. העורק נמצא מאחורי העצב המדיאני או במזלג שנוצר על ידי הרגליים המדיאליות והצדדיות של העצב. בחוץ הוא n. musculocutaneus, מדיאלית - נ. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, גב - נ. רדיאליס. וריד בית השחי, שפגיעתו מסוכנת עקב אפשרות לתסחיף אוויר, צריך להישאר מדיאלי לפצע הניתוח. העורק קשור.
סירקולציה צדדית לאחר קשירת עורק השחי מתבצעת על ידי הענפים של העורק התת-שפתי (aa. transversa colli, suprascapularis) ועורק השחי (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).
קשירת עורק ברכיאלי
קו ההקרנה של העורק מתאים לחריץ המדיאלי של הכתף, אך כדי להתקרב לכלי מומלץ להשתמש בגישה סיבובית כדי למנוע פציעה או מעורבות של העצב המדיאני בצלקת. הזרוע במצב חטיפה. חתך באורך 5-6 ס"מ נעשה לאורך הקצה המדיאלי של שריר הדו-ראשי, 1-1.5 ס"מ כלפי חוץ וקדמי לקו ההקרנה. העור, הרקמה התת עורית, הפאשיה השטחית והפנימית מפורקת שכבה אחר שכבה. השריר הדו-ראשי המופיע בפצע נסוג החוצה עם וו. לאחר ניתוח הקיר האחורי של הנרתיק הדו-ראשי, הממוקם מעל העורק, העצב המדיאני נדחק פנימה עם וו קהה, עורק הברכיאלי מבודד מהוורידים הנלווים ונקשר.
זרימת קולטרלציה מתבצעת על ידי הענפים של העורק הברכיאלי העמוק עם הענפים החוזרים של העורקים האולנריים והרדיאליים.
קשירת עורק רדיאלי
קו ההקרנה של העורק הרדיאלי מחבר את אמצע המרפק עם נקודת הדופק. היד בתנוחת שכיבה. חתך עור באורך 6-8 ס"מ נעשה לאורך הקרנה של הכלי. הפאשיה הנכונה נפתחת באמצעות בדיקה מחורצת ומוצאים את העורק הרדיאלי עם הוורידים הנלווים לו. בחצי העליון של האמה הוא עובר בין מ. brachioradialis (בחוץ) ומ. pronator teres (בפנים) מלווה בענף השטחי של העצב הרדיאלי, בחצי התחתון של האמה - בחריץ שבין ה-rn. brachioradialis ו-rn. flexor carpi radialis. קשירה מוחלת על העורק המבודד.
קשירת עורק אולנארי
קו ההקרנה עובר מהקונדיל הפנימי של עצם הזרוע אל העצם הפיסית. קו זה מתאים למהלך העורק האולנרי רק בשליש האמצעי והתחתון של האמה. בשליש העליון של האמה, מיקום העורק האולנרי מתאים לקו המחבר את אמצע המרפק עם נקודה הממוקמת על גבול השליש העליון והאמצעי של הקצה המדיאלי של האמה. היד נמצאת במצב שכיבה.
לאורך קו ההקרנה מבצעים חתך עור באורך 7-8 ס"מ. לאחר ניתוח הפאשיה של האמה, שריר flexor carpi ulnaris נמשך פנימה עם וו ונכנס לתוך הרווח שבין שריר זה לשריר flexor digitorum השטחי. העורק נמצא מאחורי השכבה העמוקה של הפאשיה של האמה. זה מלווה בשני ורידים, והעצב האולנרי ממוקם מחוץ לעורק. העורק מבודד ומקושר.
קשירת עורק הירך
קו ההקרנה עם הגפה מסובבת כלפי חוץ וכפוף מעט במפרקי הברך והירכיים עובר מאמצע הרצועה המפשעתית לקונדיל הפמורלי המדיאלי. קשירת העורק יכולה להתבצע מתחת לרצועה המפשעתית, במשולש הירך ובתעלת הפמורופליטאלי.
קשירת עורק הירך במשולש הירך. בעזרת חתך באורך 8-9 ס"מ לאורך קו ההקרנה מנתחים את העור, הרקמה התת עורית, השטחית והלאטה פאשיה של הירך שכבה אחר שכבה. בקודקוד המשולש, שריר הסארטוריוס נסוג החוצה עם וו קהה. על ידי חיתוך הקיר האחורי של הנרתיק של שריר הסארטוריוס באמצעות בדיקה מחורצת, כלי הירך נחשפים. בעזרת מחט קשירה מניחים חוט מתחת לעורק, המונח על גבי הווריד הירך, וקשור את הכלי. זרימת צדדים בעת קשירת עורק הירך מתחת למקור העורק הירך העמוק מתבצעת על ידי הענפים של האחרון.
קשירה של עורק הפופליטאלי
תנוחת המטופל על בטנו. קו ההקרנה נמשך באמצע הפוסה הפופליטאלית. חתך באורך 8-10 ס"מ משמש לנתיחה של העור, הרקמה התת עורית, הפאשיה השטחית והפנימית. מתחת לפשיה בסיב עובר n. tibialis, אשר נסוג החוצה בזהירות עם וו קהה. מתחתיו נמצא וריד הפופליטאלי, ואפילו עמוק יותר וקצת פנימה ברקמה הסמוכה לעצם הירך, עורק הפופליטאלי מבודד ומקושר. זרימת בטחונות מתבצעת על ידי ענפים של רשת העורקים של מפרק הברך.
קשירה של העורק הטיביאלי הקדמי
קו ההקרנה של העורק מחבר את אמצע המרחק בין ראש הפיבולה ל- tuberositas tibiae עם אמצע המרחק בין הקרסוליים. לאורך קו ההקרנה מבצעים חתך עור באורך 7-8 ס"מ. לאחר דיסקציה של הרקמה התת עורית, fascia שטחית ופנימית, ה-m. נסוג מדיאלית עם ווים. tibialis anterior ולרוחב - מ. extensor digitorum longus. בשליש התחתון של הרגל אתה צריך לחדור בין m. tibialis anterior ומ. extensor hallucis longus. העורק עם הוורידים הנלווים ממוקם על הממברנה הבין-רוסית. מחוצה לו מסתתר העצב הפרונאלי העמוק. העורק המבודד קשור.
קשירה של העורק הטיביאלי האחורי
קו ההקרנה של העורק עובר מנקודה 1 ס"מ אחורית לקצה הפנימי של השוקה (למעלה) ועד לנקודת האמצע של המרחק בין המליאולוס המדיאלי לגיד אכילס (התחתון).
קשירה של עורק השוקה האחורי בשליש האמצעי של הרגל. לאורך קו ההקרנה מבצעים חתך עור באורך 7-8 ס"מ. הרקמה התת עורית, הפאשיה השטחית והפנימית של הרגל מנותקת שכבה אחר שכבה. הקצה המדיאלי של שריר הגסטרוקנמיוס נסוג לאחור עם וו. שריר הסולאוס נחתך לאורך הסיבים, במרחק של 2-3 ס"מ מקו החיבור שלו לעצם, וקצה השריר נמשך לאחור עם וו. העורק נמצא מאחורי השכבה העמוקה של הפאשיה הנכונה של הרגל, אשר מפורקת לאורך בדיקה מחורצת. העורק מופרד מהוורידים הנלווים ועצב השוקה עובר החוצה ונקשר לפי הכללים הכלליים.
ניתוח אופרטיבי
גפיים
פעולות על כלי שיט
ניתוחים בכלי עורקים, ורידים ולימפה מהווים חלק גדול מהכירורגיה המודרנית ובמקרים רבים הם משמרים איברים. לכן כל רופא, ובמיוחד מנתח מתחיל, חייב להיות חמוש בידע באנטומיה הטופוגרפית של כלי הדם ובטכניקות הניתוח הבסיסיות המשמשות להפסקת דימומים והחזרת אספקת הדם.
שלב ההתפתחות הנוכחי של ניתוח כלי דם מאופיין ביכולות אבחון רחבות עקב הופעתה של כלי דם (סלקטיבי) מושלם עם קביעת מהירות, נפח זרימת הדם ורמת החסימה, שימוש בשיטות אולטרסאונד, רדיואיזוטופים וטומוגרפיות, כמו כן. כמו פיתוח סוגים ושיטות שונות של תותבות וניתוחי מעקפים של עורקים וורידים. פיתוח המיקרוכירורגיה, המאפשר להחזיר את זרימת הדם גם בכלי דם בקוטר 0.5-3 מ"מ, צריך להיחשב כהישג גדול.
ההיסטוריה של ניתוח כלי דם מתחילה בימי קדם. עם שמות אנטילוסהו פילגריוס(מאות III-IV) שיטות ניתוח קלאסיות למפרצת כלי דם קשורות. אמברוזיס פארבמאה ה-16 הוא היה הראשון שביצע קשירת עורקים לאורך כל הדרך. בשנת 1719 ל גייסטרהציע שיטה לקשירה מבודדת של עורקים וורידים, ובשנת 1793 דשאןעיצב מחט מיוחדת להעברת קשירה מתחת לכלי דם, שנקראה מאוחר יותר המחט דשנה.המנתח הראשון שתפר את דופן כלי הדם היה שלום(1759), והפיתוח של תפר כלי הדם המודרני שייך לצרפתי א' קארל(1902).
קשירת כלי שיט
בשלב הנוכחי של התפתחות הניתוח, קשירה של כלי דם גדול יכולה לשמש כניתוח מאולץ, המצביע לרוב על חוסר אונים של המנתח. קשירת העורק הראשי, אפילו במקום נוח יחסית מנקודת המבט של התפתחות מחזור הדם, היא תמיד מסוכנת ומלווה בנמק או, במקרה הטוב, תסמונת איסכמית חמורה, המכונה "מחלת כלי קשירה".
278 * אנטומיה טופוגרפית וכירורגיה אופרטיבית או-פרק 4
אורז. 4-1. ערכת חתכים לקשירת עורקים לאורך כל הדרך. 1 - עורק צוואר משותף, 2, 3 - עורק תת-שפתי, 4 - עורק בית השחי, 5 - עורק ברכיאלי, 6 - עורק רדיאלי, 7 - עורק אולנרי, 8 - עורק איליאק, 9,10 - עורק הירך, 11,12 - אחורי ועורק השוקה הקדמי. (מ: קומרוב ב.ד.
בעת גישה אופרטיבית לכלי שיט, יש צורך להיות מונחה על ידי קווי הקרנה (איור 4-1).
בעת פתיחת כלי הנרתיק, העורק מבודד מהוורידים הנלווים. מהצד של הרווח בין הווריד לעורק עם מחט דה-שנהשתי קשירות (מרכזיות והיקפיות) ממוקמות לסירוגין מתחת לווריד במרחק של 1.5-2 ס"מ אחת מהשנייה (איור 4-2). בין הקשירה ההיקפית למרכזית חוצים את הכלי הוורידי במרחק של 0.5 ס"מ מהמרכזי.
כאשר קושרים גזע עורקי גדול, תחילה קושרים את הקצה המרכזי של הכלי בקשר כירורגי, ולאחר מכן את הקצה ההיקפי. לאחר מכן 0.5 ס"מ מרוחק מהמרכז
אורז. 4-2. עקרונות כלליים של קשירת כלי ורידים.
אורז. 4-3. עקרונות כלליים של קשירה של כלי עורקים גדולים עם תפירה.החץ מציין את כיוון זרימת הדם, הקו המקווקו מציין את צומת הכלי.
לאחר כל קשירה, קשירת תפירה מוחלת כדי למנוע החלקה אפשרית של הקשירה עקב ה"מועדון" שנוצר (איור 4-3).
לאחר הקשירה עוברים את תא המטען העורקי על מנת לקטוע את העצבים הסימפתטיים העוברים דרך האדוונטציה של הכלי, מה שנותן את האפקט של חוסר הסימפטיה שלו. זה מניפו- | יצירת תנאים טובים יותר לפיתוח מחזור הבטחונות.
האפשרויות לשיקום זרימת הדם דרך מסלולי סיבוב לאחר קשירת עורקים גדולים תלויות ברמת הקשירה של אלה; כלי הדם ומידת ההתפתחות של זרימת הבטחונות. זרימת בטחונות מתבצעת בעיקר עקב אנסטומוזות קיימות בין הענפים של גזעי עורקים שונים, בעוד ביטחונות חדשים שנוצרו מתחילים לתפקד רק לאחר 60-70 יום.
ניתוחים על עורקים
בין מחלות העורקים הנתונות לטיפול כירורגי ניתן להבחין בחמש קבוצות עיקריות.
1. מומים ואנומליות: קוארקטציה של אבי העורקים הראשון, עורק פטנט (בוטאל-אני דיג)צינור, פגמים משולבים של הלב וכלי הדם, גידולים בכלי הדם (אלה I mangiomas).
2. אבי העורקים: מחלה טאקאיאסו,מַחֲלָה ריינו,מחיקת אנדרטיטיס, דלקת פקקת (מחלה בורגר).
3. טרשת עורקים והשלכותיה: מחלת לב איסכמית, מחלת מוח איסכמית, גנגרנה של הגפיים, פקקת ומפרצת עורקים.
ניתוח ניתוחי גפיים ♦ 279
4. פציעות: פציעות כלי דם, מפרצות טראומטיות.
5. חסימות: חריפות וכרוניות, תסחיף ופקקת.
קווי הקרנה
וקשירה של כלי שיט גדולים
חשיפה וקשירה של העורק הברכיאלי (א.ברכיאליס)על הכתף
קו ההקרנה לחשיפת עורק הזרוע לאורך הכתף עובר מקודקוד בית השחי לאורך sulcus bicipitalis medialisעד אמצע המרחק בין גיד הדו-ראשי לאפיקונדיל הפנימי של עצם הזרוע (איור 4-4).
אורז. 4-4. קו הקרנה של העורק הברכיאלי.(מ: קלצ'ניקוב R.N., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya.מדריך מעשי לכירורגיה אופרטיבית למרדימים ומחייאים. - ארכנגלסק, 1999.)
הלבשה א. brachialisחייב להתבצע מתחת לרמת היציאה ממנו א. profunda brachi.זרימת בטחונות מתפתחת בין הסניפים א. profunda brachiiו א. collateralis ulnaris superiorעם ענפים חוזרים של העורקים הרדיאליים והאולנריים (א. reccurens radialisו אולנאריס).
חשיפה וקשירה של העורק הברכיאלי (א. ברכיאליס)בפוסה הקוביטלית
חתך לחשיפת העורק הברכיאלי בפוסה הקוביטלית נעשה בשליש האמצעי של קו ההקרנה הנמשך מנקודה הממוקמת 2 ס"מ מעל האפיקונדיל הפנימי.
אורז. 4-5. קו הקרנה לחשיפת העורק הברכיאלי בפוסה הקוביטלית.
ka humerus, דרך אמצע המרפק עד לקצה החיצוני של האמה (איור 4-5).
קשירת עורק הברכיאלי בפוסה האולנארית מובילה לעיתים רחוקות להפרעות במחזור הדם של האמה, שכן יש אנסטומוזות מפותחות בין ענפי העורק הזרוע וכלי החזרה של העורקים הרדיאליים והאולנריים, הנוצרים סביב מפרק המרפק. rete cubiti.
חשיפה של העורק הרדיאלי (א. רדיאליס)
קו ההקרנה של החשיפה של העורק הרדיאלי עובר מהקצה המדיאלי של גיד הדו-ראשי או מאמצע הפוסה הקוביטלית לנקודת הדופק של העורק הרדיאלי או לנקודה הממוקמת 0.5 ס"מ פנימה מהתהליך הסטיילואידי של הרדיוס ( איור 4-6).
אורז. 4-6. קווי הקרנה לחשיפת העורקים הרדיאליים והאולנאריים על האמה.(מ: אליזרובסקי ש.י., קלצ'ניקוב ר.נ.ניתוח ניתוח ואנטומיה טופוגרפית. - מ', 1967.)
280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4
חשיפה של העורק האולנרי (a.ulnaris)
קו ההקרנה של העורק האולנרי עובר מהאפיקונדיל הפנימי של עצם הזרוע עד לקצה החיצוני של העצם הפיסית. (os pisiforme)(ראה איור 4-6).
חשיפה וקשירה של עורק הירך (א. femoralis)
קו הקרנה (קו מטמון)עובר מלמעלה למטה, מבחוץ לפנים מאמצע המרחק בין עמוד השדרה הכסל העליון (spina iliaca anterior superior)וסימפיזה ערווה (Symphisis pubis)אל פקעת האדוקטור של עצם הירך (tuberculum adductorium ossis femoris)(איור 4-7).
אורז. 4-8. בחירת מיקום הקשירה על עורק הפופליטאלי,קו הקרנה של העורק הפופליטאלי, 6-ענפים של העורק הפופליטאלי. עיגולים בהירים מציינים את האזורים המועדפים ביותר לקשירה של העורקים הטיביאליים הקדמיים והאחוריים. הקו המקווקו מציין את החלל המפרק ואת המקומות של קשירות לא רצויות. 1 - עורק עצם הירך, 2 - עורק גניקולרי יורד, 3 - עורק גניקולרי צדדי עליון, 4 - עורק פופליטאלי, 5 - עורק גניקולרי מדיאלי עליון, 6 - עורק גניקולרי צדדי תחתון, 7 - עורק טיביאלי חוזר קדמי, 8 - עורק גניקולרי תחתון , 9 - עורק השוקה הקדמי, 10 - עורק השוק הקדמי, 11 - עורק השוקה האחורי. (מ: Lytkin M.I., Kolomiets V.P.פגיעה חריפה של כלי הדם הראשיים. - M., 1973.)
דרכים להפסיק את הדימום
עצירת דימום באמצעות קשירה תוארה בתחילת תקופתנו. סלסוס.
אורז. 4-7. קו הקרנה של עורק הירך לאורך לקאן. (מ: קלצ'ניקוב ר"ח, נדשקובסקי א.ו., ז'ורלב א.י.א.מדריך מעשי לכירורגיה אופרטיבית למרדימים ומחייאים. -ארכנגלסק, 1999.)
כאשר מתלבשים א. femoralisיש צורך לזכור את רמת הפריקה א. profunda femoris,קשירת העורק מתבצעת דיסטלית למקורו. סירקולציה צדדית בעת קשירת עורק הירך משוחזרת באמצעות anastomoses בין א. glutea inferiorו א. circumflexa femoris lateralis, א. פונדה חיצוניתו א. Pudenda interna, א. obturatoriaו א. circumflexa femoris medialis.
חשיפה וקשירה של העורק הפופליטאלי (א. poplitea)
ניתן לשרטט את קו ההקרנה בצורה אנכית דרך אמצע הפוסה הפופליטאלית, צעד אחורה מעט מקו האמצע לצד כדי לא לפצוע את v. saphena parva(איור 4-8).
מִיוּן
שיטות לעצור דימום מתחלקות לשתי קבוצות: זמנית וסופית. שיטות להפסקת דימום זמנית
כוללים הרמה וכיפוף מירבי של הגפה במפרק, מריחת תחבושת לחץ וטמפונדה הדוקה של הפצע מיקוליץ'-רדצקי.אם הדימום הוא עורקי, ניתן לפנות ללחיצה על כלי הדם מעל מקום הפצע למבנים אנטומיים מסוימים [לדוגמה, לחיצה על עורק הצוואר החיצוני (א. קרוטיס חיצונית)לפקעת הצוואר של החוליה הצווארית VI; אורז. 4-9].
דימום קל בגפיים ניתן לשלוט על ידי הרמת הגפה ואריזת הפצע עם גזה או תחבושת לחץ. להפסיק זמנית את הדימום בהיעדר שבר,
ניתוח ניתוחי של הגפיים -O- 281
אורז. 4-9. מקומות של לחץ דיגיטלי של עורקים.(מ: קומרוב ד.ב.טיפול כירורגי חירום לפציעות. - מ', 1984.)
לשנות את הכיפוף המרבי של הגפה במפרק מעל מקום הפצע.
באמצעות לחץ אצבע ניתן לעצור את הדימום לפרק זמן קצר, והוא משמש רק במקרים חירום לפני הפעלת מלחציים על כלי פצוע.
חוסם עורקים מורחים מעל מקום הדימום העורקי, בעיקר על הכתף או הירך. רקמה רכה מונחת על העור כדי למנוע טראומה מיותרת. חוסם העורקים מוחל כך שהפעימה של העורקים מתחת למקום היישום שלו נפסקת. דחיסה קטנה מדי עם חוסם עורקים אינה משיגה את המטרה; הידוק חזק מדי הוא מסוכן, שכן עצבים וכלי דם נדחסים, וכתוצאה מכך עלול להתפתח שיתוק בעתיד או להיגרם נזק לאינטימה של הכלי. להוביל להיווצרות קריש דם וגנגרנה של הגפה. יישום חוסם עורקים משמש לא רק לדימום, אלא גם למניעת איבוד דם במהלך הניתוח. עם זאת, אין להשתמש בשיטה זו עבור זמני
תסמינים חדשים אצל קשישים עם טרשת עורקים בולטת ובמחלות דלקתיות (תהליך מוגלתי מפוזר, לימפנגיטיס, זיהום אנאירובי). חוסם העורקים נשמר על הגפה לא יותר מ- 1-2 שעות לאחר מריחת חוסם העורקים, שמים פתק מתחת לחוסם העורקים המציין את מועד היישום של חוסם העורקים.
כשכלים גדולים נפגעים, קשה לעצור זמנית את הדימום עם טמפונדה או תחבושת. במקרים כאלה, מהדקים המוסטטיים משמשים. פיאנה, קוצ'רהאו "יתוש", שבעזרתו כלואים כלי מדמם בפצע ונחבשים, או מורחים תחבושת על המהדק, ולאחר מכן מסירה של החולה למוסד רפואי, שם מתבצעת עצירה סופית.
עם זאת, בשל העייפות המהירה של האצבעות וחוסר היכולת ללחוץ עמוקות על גזעי העורקים, עדיף להשתמש בחוסם עורקים, שהוצע בשנת 1873, כדי לעצור זמנית את הדימום. אסמר-הום.אפשר גם להחיל מהדק המוסטטי על הכלי שבפצע.
שיטות לעצור סוף סוף דימוםמחולק למכני (יישום מהדקים המוסטטיים וכו'), פיזיקלי (לדוגמה, שיטת הקרישה האלקטרונית), כימי (שימוש במי חמצן, משחת שעווה לעצירת דימום מוורידים דיפלואים) וביולוגי (שימוש בספוג המוסטטי, אומנטום, וכו.).
התערבויות כירורגיותעל כלים גדולים, אם הם פגומים, ניתן לחלק לשתי קבוצות. הקבוצה הראשונה כוללת שיטות של קשירת כלי בכלי או בפצע, הקבוצה השנייה כוללת שיטות לשיקום זרימת דם לקויה באמצעות שימוש בתפר כלי דם ואנגיופלסטיקה.
קשירת כלי דם
קשירה של כלי בפצע.ההליך מבוצע במקרים חירום של פציעות או פצעי ירי (איור. 4-10). קשירת כלי בפצע היא השיטה הנפוצה ביותר לעצירת דימום, מטרתה לסגור את לומן הכלי במקום הפציעה.
קשירה של הכלי לכל אורכו.לאורך כל הדרך, העורק נקשר לרוב כשלב מקדים לפני הסרת איבר או חלק בגוף. קשירת כלי דם
282 <■ אנטומיה טופוגרפית וניתוחים אופרטיביים ♦ פרק 4
קשירת כלים בקליבר קטן מוחלפת לעיתים בפיתולם.
אורז. 4-10. תכנית להפסקת דימום באמצעות מהדק המוסטטי שנותר בפצע, עם טמפונדה הדוקה נוספת מיקוליץ'-רדצקו-
מו.(מתוך: קורס קצר של ניתוחים ניתוחיים עם אנטומיה טופוגרפית / אד. ו.נ. שבקוננקו. - ל., 1947.)
לאורך כל הדרך, הם מבוצעים פרוקסימלית לאתר הפציעה כדי להפחית את זרימת הדם לחלק הפגוע של האיבר או האיבר. . אינדיקציות
1. אי אפשרות לקשירת כלי בפצע עם נזק חמור לרקמות.
2. הסכנה להחמרת התהליך הזיהומי כתוצאה ממניפולציות בפצע.
3. נוכחות מפרצת טראומטית.
4. הצורך לכרות איבר עקב זיהום אנאירובי, בעת מריחת חוסם עורקים אסור.
5. סכנת דימום שחיקתי. גישה תפעולית. בעת קשירת העורק לאורכו, מתאפשרות גישות ישירות ועקיפות. בגישה ישירה, רקמות רכות מנותחות לאורך קווי ההקרנה; בגישה עקיפה, חתכים בעור נעשים במרחק של 1-2 ס"מ מקו ההקרנה של העורק.
במקרים מסוימים, קשירת כלי לכל אורכו מתבצעת כדי לכבות זמנית את זרימת הדם באזור מסוים, כאשר צפוי איבוד דם גדול (לדוגמה, בעת הסרת סרקומה, הירך קשורה א. iliacae ext.).הקשירה מוחלת למשך כל הניתוח ולאחר מכן מוסרת.
לפעמים, במקום השיטה הרגילה של קשירת הכלי, הם פונים אל מה שנקרא תפר חיתוך מתמשך לאורך היידנהיין(ראה פרק 6). מחט משמשת כאשר חבישה קונבנציונלית אינה אמינה עקב עומק הכלי שנלכד או סכנת החלקה של הקשירה. כדי להימנע מהשארת גופים זרים רבים בפצע בצורה של קשירת טבילה,
תפר כלי דם
תנאי מוקדם חשוב להתפתחות ניתוח כלי הדם היה ההוראה לא פירוגובעל דפוסי הסידור של כלי הגפיים ביחס לרקמות הסובבות, המתוארים בעבודה "אנטומיה כירורגית של גזעי עורקים ופשיה" (1837).
אני חוק - כל העורקים הראשיים עם מפרק
ורידים ועצבים קיימים סגורים ב | נדן פאשיאלי או נרתיק.
חוק II - הקירות של מקרים אלה נוצרים על ידי fascia משלהם המכסה את השרירים הסמוכים.
חוק III - על קטע, נדן כלי דם יש לי צורה של משולש, הבסיס tshאשר פונה כלפי חוץ. קודקוד הנרתיק בהחלט מקובע לעצם "במישרין או בעקיפין". דפוסי מיקום כלי דם
צרורות עצבים של הגפיים מכתיבות את הצורך בגישה כירורגית אליהן כדי לבחור את הקצה של שריר מסוים היוצר את אחד מצידי החלל הבין-שרירי כמנחה לחתך. על מנת לנווט טוב יותר, הן במהלך פעולות בכלי דם והן במהלך ההכנה, יש לזכור את קווי ההקרנה של כלי הדם. קשירה של גזעי עורקים גדולים גורמת לרוב להפרעות חמורות במחזור הדם, המסתיימות בגנגרנה של הגפה. לכן, במשך תקופה ארוכה ביקשו המנתחים לפתח ניתוחים המאפשרים להחזיר את רציפות זרימת הדם בעורק פגוע.
פותחו תפרים כלי דם לרוחב ומעגלי (איור 4-11). תפר הצד משמש לפצעים פריאטליים, והתפר העגול משמש לפצעים אנטומיים שלמים | הפרעה של כלי השיט.
שלבים של מריחת תפר כלי דם
1. ניוד כלי השיט.
2. בדיקת רקמות רכות, כלי דם, עצבים, עצמות וטיפול כירורגי ראשוני בפצע.
3. הכנת קצוות הכלי לתפירה (על קצות הכלים מניחים חוסמי עורקים או מהדקים של כלי דם).
4. תפר ישיר.
אורז. 4-11. שיטות טיפול לפציעות כלי דם,א-
יישום תפר צדדי, 6 - כריתה של קטע העורק הפגוע, ג - יישום תפר עגול, ד - החלפת עורק. (מתוך: ניתוח חירום של הלב וכלי הדם / בעריכת M.E. De-Beiki, B.V. Petrovsky. - M.,
5. התחלת זרימת דם דרך הכלי, בדיקת אטימות התפר ופתיחות הכלי. דרישות בסיסיות לתפרים כלי דם
1. הקצוות התפרים של הכלים צריכים לגעת לאורך קו התפר עם המשטח הפנימי החלק שלהם (אנדותל).
2. יש לבצע יישום של תפר כלי דם מבלי לפגוע באנדותל של הכלים הנתפרים.
3. חיבור הקצוות של הכלי הפגוע צריך להיות עם היצרות מינימלית של לומן שלו.
4. יצירת אטימות מוחלטת של דופן כלי הדם.
5. מניעת קרישי דם: החומר המשמש לתפירת כלי דם לא צריך להיות בלומן ובמגע עם הדם.
תנאי חשוב הוא גיוס מספק של הכלי, דימום יסודי של השדה הניתוחי עם הידוק זמני של החלקים הפרוקסימליים והדיסטליים של הכלי. התפר מוחל באמצעות מכשירים מיוחדים ומחטים אטראומטית, אשר
ניתוח ניתוחי של הגפיים -O- 283
מבטיח טראומה מינימלית לדופן כלי הדם, במיוחד הבטנה הפנימית שלו (intima).
בעת החלת תפר כלי דם, הקרומים הפנימיים של הכלים מובטחים שהם נצמדים זה לזה. לא אמורים להיות חומרי תפרים או חלקים מהקליפה האמצעית או החיצונית בלומן, מכיוון שהם עלולים לגרום לפקקת. הקצוות התפורים של הכלי נשטפים בהפרין ומרטיבים מעת לעת. הימנע מלקבל דם על חומר התפר.
שלא כמו תפר עורקי, תפר ורידי מיושם עם פחות מתח חוט בעת הידוק תפרים בודדים. בעת תפירת הווריד משתמשים בתפרים דלילים יותר (במרחק של כ-2 מ"מ זה מזה). ככל שדפנות הכלי עבות יותר, התפרים דלילים יותר, כך ניתן להבטיח את הכלי הדוק יותר.
תפר מונח דרך כל השכבות של דופן כלי הדם. קצוות הכלים הנתפרים חייבים להיות במגע לאורך קו התפר עם הממברנה הפנימית שלהם. המחט מוחדרת כ-1 מ"מ מקצה הכלי, תפרי התפרים ממוקמים במרחק של 1-2 מ"מ אחד מהשני. עם קירות שהשתנו פתולוגית, יש נטייה לחתוך דרך תפרים ולכן, כאשר תפירה כלים בקוטר גדול, רקמה רבה יותר נתפסת לתוך התפר והמרחק בין תפרים בודדים גדל. יש לאטום את תפר כלי הדם הן לאורך קו המגע בין דפנות כלי הדם והן בנקודות בהן עוברים החוטים. זה מובטח על ידי הידוק מספיק של התפרים. בעת יישום תפר, עוזר שומר כל הזמן על מתח על החוט. בקרת אטימות מתבצעת לאחר מריחת תפר על ידי הסרת המהדק הדיסטלי. אם אין דימום משמעותי, הסר את המהדק המרכזי והניח טמפון הרטב בתמיסת מלח חמה על הכלי למשך מספר דקות כדי לעצור את הדימום לאורך קו התפר.
מניעת היווצרות פקקת בכלי במהלך הידוק זמני מורכבת מהזרקה מקומית של הפרין למקטעים האפרנטיים והעפרנטיים של הכלי או לזרם הדם הכללי, לווריד 5-10 דקות לפני הידוק הכלי. כאשר מהדקים כלי לזמן ממושך, רצוי לפתוח מעט את המהדקים הדיסטליים והפרוקסימליים לפני מריחת התפרים האחרונים על מנת להסיר כל אפשרי
284 ♦ אנטומיה טופוגרפית וניתוחים אופרטיביים « פרק 4
עלולים להיווצר קרישי דם. לאחר מריחת תפר ושחרור העורק מהדקים או חוסמי עורקים, יש לוודא שיש פעימה בחלק ההיקפי של הכלי. סיווג של תפרים כלי דם. INכיום, ידועים יותר מ-60 שינויים של תפר כלי דם ידני. ניתן לחלק אותם לארבע קבוצות.
קבוצה I - הנפוצה ביותר
לעטוף תפרים קארל, מורוזובהוכו.; אנסטומוזה בין מקטעים של כלי נוצר עם תפר רציף.
קבוצה II - תפרים מתעוותים; תפר מזרון רציף מאפשר להגיע למגע אינטימי טוב יותר.
IIIקבוצה - מוצעים תפרי אינטוסוסספציה מרפיבשנת 1897
קבוצה IV - שיטות שונות לחיזוק אנסטומוזות באמצעות תותבות נספגות.
תפר כלי דם פִּנַת עִיוּן. לאחר גיוס והדרה של החלקים הפרוקסימליים והדיסטליים של כלי הדם מזרם הדם באמצעות מהדקים מיוחדים, שני הקצוות של האחרונים נתפרים דרך כל השכבות עם שלושה תפרים מנחים, הממוקמים במרחק שווה זה מזה. בעת מריחת תפר כלי דם, תפרי השהייה נמתחים כך שלקו המגע בין קצוות הכלים יש צורה של משולש. במרווחים שבין תפרים קבועים, תופרים את הקצוות הסמוכים של הכלי
אורז. 4-12. טכניקת תפר כלי דם פִּנַת עִיוּן. a - קצוות עם תפר שזור מתמשך, c - תפירה של כלי מפרצת של כלי פריפריה. - מ', 1970.)
תפר מתמשך. תפרי תפרים רציפים מבוצעים במרחק של 1 מ"מ אחד מהשני דרך כל השכבות עם אחיזה קלה של קצוות הכלי לאורך כל ההיקף כך שלאחר הידוק התפרים החוטים לא בולטים לתוך לומן שלו (איור 1). 4-12).
התפר פִּנַת עִיוּןיש כמה חסרונות.
התפר סוגר את הכלי בחוט בצורת טבעת עיקשת.
לעתים קרובות החוטים בולטים לתוך לומן הכלי.
התפר לא תמיד מספק אטימה מלאה
טיטי.
הַצָעָה פִּנַת עִיוּן,ללא ספק מילא תפקיד חשוב בפיתוח ניתוח כלי דם, אם כי הכנסת תפר כלי הדם לתרגול הקליני לא התרחשה במשך שנים רבות, שכן למנתחים באותה תקופה לא היו האמצעים להילחם בפקקת לאחר הניתוח. נוגדי קרישה הופיעו רק 30 שנה לאחר הפרסום הראשון פִּנַת עִיוּן.
תפר כלי דם מורוזובה. בעת יישום תפר כלי הדם הראשון, משתמשים בשני תפרים עוריים במקום השלושה המוצעים פִּנַת עִיוּן. I קצוות הכלי מחוברים על ידי שני תפרים קטועים I עם עמידים ממוקמים בצדדים מנוגדים. בין התפרים המיושמים, מורחים תפר עטיפה מתמשך, ויש לשמור על חוט התפר במתח כל הזמן כך שישמש כתפר מקבע שלישי, ומגדיל את לומן הכלי.
tsa מובאים זה לזה על ידי שלושה תפרי עמידה, ב - תפירה עם תפרים מוצצים. (מתוך: כִּירוּרגִיָה
תפר כלי דם הנקינה.בין תפרי השהייה מניחים תפרי ביניים קטועים מאוד דלילים. ואז קו התפרים עטוף בשרוול חתוך מקיר האוטו-ויין. השרוול נתפר לכלי שמאחורי האדוונטציה עם שלושה תפרים למעלה ושלושה בתחתית. שינוי זה מפחית את מספר תפרי הביניים, ולכן מפחית את הסבירות להיווצרות פקקת והצרת כלי דם.
תפר כלי דם ספוז'ניקובה.לאחר כריתה של המקטעים המרכזיים וההיקפיים של העורק הפגוע (אם הפגם אינו עולה על 4 ס"מ), הקצה המתופח שלו מגויס. בקצוות חתוכים עם להב לאורך משטחי הצד, מספריים חדות מבצעות חתכים באורך של כ-2 מ"מ כך שכל השכבות נחתכות באותה רמה. זה מאפשר לסובב את דופן הכלי בצורה של שרוול. החפתים הנוצרים בקצוות המרכזיים וההיקפיים מובאים יחד ותופרים בתפר רציף דרך כל השכבות.
לפיכך, לאחר התפירה, הציפוי הפנימי של מקטעי כלי הדם נמצא במגע הדוק, מה שמבטיח אטימה של תפר כלי הדם. היתרון של שינוי זה הוא שהלומן של הכלי באתר האנסטומוזיס רחב יותר מהמקטעים ה-adductor ו-efferent. זה יוצר תנאים טובים למחזור הדם, במיוחד בימים הראשונים, כאשר בצקת לאחר הניתוח מצמצמת את לומן הכלי.
שֶׁל כְּלֵי הַדָם התפרפוליאנץ'בה.תפרי השהייה מיושמים בצורה של תפרים בצורת U המפנים את הדופן הפנימית של הכלי. לאחר מתיחת התפרים המיושמים, נעשה שימוש בתפר רציף רציף.
שֶׁל כְּלֵי הַדָם התפרג'בולי-גרוסה.ניתן ליצור את התפר בצורת U המתהפך באמצעות תפרים קטועים ומזרונים, כמו גם תפר מזרן רציף.
התהפכות תפרים כלי דם.הדרישות הבסיסיות עבור תפרים כלי דם מתקיימים גם על ידי תפרים הפוך (איור. 4-13).
כדי לתפור את הקיר האחורי של הקצוות הפרוקסימליים והדיסטליים של הכלי, מורחים תחילה תפר מזרון קטוע בפינה מבלי להדק את התפרים. רק לאחר תפירת כל הקיר האחורי הם מקרבים את קצוות הכלי, בו זמנית מותחים את החוטים, ובכך משיגים קו תפר הדוק. התפר שנקטע הראשון נקשר. הסוף קשור אליו
ניתוח ניתוחי גפיים ♦ 285
אורז. 4-13. שיטת מריחת תפר וסקולרי של מזרן מתהפך.(מ: פטרובסקי B.V., Milanov O.B.
תפר מתמשך. הפינה השנייה של פצע כלי הדם נתפרת בתפר מזרון קטוע אחר, אליו מחובר קצה החוט של תפר רציף. הקיר הקדמי תפור בתפר מזרון אחד רציף. לתפר המזרון יש כמה חסרונות.
1. עלול להוביל להיצרות של אזור האנסטומוטי.
2. מונע גדילה והתרחבות של העורק.
תפרים כלי דם אחרים
עבור פצעים לא שלמים, במיוחד טלאים, של כלי השיט, אתה יכול להשתמש בתפר בצורת U או בצורת לולאה, ולאחר מכן מחוזק עם מספר תפרים קשורים.
עבור פצעים ליניאריים אורכיים או מחוררים קטנים, ניתן ליישם סדרה של תפרים קטועים. ההיצרות של הלומן שמתרחשת מפולסת לאחר מכן אם היא לא מגיעה לדרגה גדולה מדי ואינה עולה על 2/3 מקוטר הכלי.
עבור פצעים לרוחב קלים, במיוחד ורידים, אתה יכול להגביל את עצמך ליישום קשירה פריאטלית.
אם גודל הפגם הצדי בדופן העורק גדול עד כדי כך שעלולה להתרחש היצרות יתר של הלומן בעת יישום התפר הליניארי המתואר לעיל, ניתן לסגור את הפגם באמצעות תיקון מדופן הוריד הסמוך, דש ממנו נתפר לדופן העורק עם תפר מופרע או מתמשך תכופים. עם אנטומי מלא
286 <■ אנטומיה טופוגרפית וניתוחים אופרטיביים פרק 4
כאשר הכלי נשבר ואי אפשר לקרב את קצותיו ללא מתח, מושתל קטע מהווריד למקום הפגם. לניתוחים פלסטיים משתמשים בדרך כלל בווריד הסאפנוס. יש להפוך את הווריד ולתפור עם הקצה ההיקפי לקצה המרכזי של העורק כדי שהמסתמים לא יפריעו לזרימת הדם. לאחר מכן, דופן הווריד עובר טרנספורמציה תפקודית ובבדיקה היסטולוגית דומה לדופן העורק.
בעת החלת תפרים כלשהם, קצוות הכלי צריכים לגעת ללא מתח. לשם כך יש לבצע כריתה של הכלי במשורה, ולהציב את הגפה במצב בו קירוב הקצוות יהיה מקסימלי (לדוגמה, כיפוף במפרק הברך בעת תפירת עורק הפופליטאלי). יש לוודא שהעוזר מותח בצורה נכונה ואחידה את קצוות חוטי התיקון, שכן אחרת הקיר הנגדי עלול להיתפס בתפר. תפר כלי דם מיושם רק לאחר טיפול כירורגי מלא של הפצע. אם מתאפשרת הנחת הפצע, התווית נגד יישום של תפר כלי דם.
שיטות ללא תפרים לחיבור כלי שיט
שיטות אלו כוללות שימוש במבנים חיצוניים לכלי השיט (לדוגמה, טבעת דונייצק),בְּ-
בעזרתו הם מחדירים קצה אחד של הכלי לתוך השני עם קיבוע של דפנות הכלי למסגרת החיצונית המוצקה.
מעורר כלי דם בטוח
טבעות דונייצק
אחד השינויים הידועים של התפר המתהפך כדי למנוע היצרות של האנסטומוזה הוא חיבור הכלי באמצעות טבעות מתכת דונייצק(1957) בקליברים שונים, עם קוצים מיוחדים בקצה.
טֶכנִיקָה.הקצה המרכזי של הכלי מוחדר לתוך לומן הטבעת ומתפנה בעזרת פינצטה בצורת שרוול, כך ששוליו מחוררים באמצעות קוצים. לאחר מכן הקצה המרכזי של הכלי, מונח על טבעת, מוחדר לתוך לומן הקצה ההיקפי של הכלי, קירותיו של האחרון מונחים גם על הדוקרנים עם פינצטה (איור 1). 4-14).
תפר אינטוסוסספציה מרפי
מהות תפר האינטוסוסספציה לפי השיטה מרפימורכב מהעובדה שחלק היקפי של הכלי מונח על הקצה המרכזי ההפוך של הכלי, וכתוצאה מכך מתרחש מגע אינטימי של הממברנות הפנימיות של הכלי, מה שמבטיח
| III EH אני | | ב: 5Ј |
אורז. 4-14. תפירת כלי באמצעות טבעות דונייצק, a - טבעת, b - תפירה מקצה לקצה, ג - תפירה מקצה לצד, ד - תפירה מצד לצד. (מ: פטרובסקי B.V., Milanov O.B.ניתוח מפרצת כלי דם היקפיים. - מ', 1970.)
ניתוח ניתוחי גפיים ♦ 287
אטימות של האנסטומוזה ומניעת יציאת חוטים לתוך לומן הכלי. שיטת האינטוסוסספציה נוחה ביותר במקרים בהם יש לתפור עורקים בקליבר שונה וכאשר קוטר המקטע המרכזי של העורק קטן מזה ההיקפי.
