תסמינים וטיפול של פוליציטמיה ורה. טיפול וטיפול

בין מחלות הדם, ישנן רבות הגורמות לירידה במרכיבים שונים - תאי דם אדומים, תאי דם לבנים, טסיות דם. אבל בפתולוגיות מסוימות, להיפך, יש עלייה בלתי מבוקרת במספר תאי הדם. מצב בו יש עלייה כרונית במספר תאי הדם האדומים ואחרים שינויים פתולוגיים, המכונה "פוליציטמיה ורה".

תכונות המחלה

פוליציטמיה ראשונית (אמיתית) היא מחלת דם מקבוצת הלוקמיה המופיעה באופן אידיופתי (ללא סיבות גלויות), ממשיך לאורך זמן (כרוני) ומאופיין בעלייה במספר תאי הדם האדומים, עליה בהמטוקריט ובצמיגות הדם. מילים נרדפות לשם הפתולוגיה הן מחלת ואקז-אוסלר, אריתמיה, אריתרוציטוזיס ראשוני. ההשלכות של אריתרוציטוזה ועיבוי דם במחלה מיאלופרוליפרטיבית זו יכולות להיות חמורות ולהתייחס לסיכון לפקקת, עלייה בגודל ושיבוש הטחול, עלייה בנפח הדם במחזור הדם וכו'.

אריתרמיה נחשבת לתהליך גידול ממאיר, אשר נגרם על ידי ריבוי מוגבר (היפרפלזיה) של תאי מח עצם. התהליך הפתולוגי חזק במיוחד בנבט האריטרובלסטי, חלק ממח העצם המורכב מאריתרובלסטים ונורמובלסטים. הפתוגנזה של הביטויים העיקריים קשורה להופעת מספר עצום של תאי דם אדומים בדם, כמו גם עם עלייה קלה במספר טסיות הדם והנויטרופילים (לוקוציטים נויטרופיליים). תאי הדם תקינים מבחינה מורפולוגית, אך מספרם אינו תקין. כתוצאה מכך, צמיגות הדם וכמות הדם בזרם הדם במחזור עולה. התוצאה היא זרימת דם איטית יותר, היווצרות קרישי דם, הפרעה באספקת הדם המקומית לרקמות והיפוקסיה שלהן.

אם בתחילה החולה חווה לרוב אריתרוציטוזיס ראשוני, כלומר, רק מספר תאי הדם האדומים עולה, אז שינויים נוספים מתחילים להשפיע על תאי דם אחרים. המטופואזה חוץ מדולרית (היווצרות פתולוגית של דם מחוץ למח העצם) מתרחשת באיברי הצפק - בכבד ובטחול, כאשר גם חלק מהאריתרופואיזיס - תהליך היווצרות תאי דם אדומים - הוא מקומי. בשלב מאוחר של המחלה מתקצר מחזור החיים של אריתרוציטים, עלולות להתפתח אנמיה, טרומבוציטופניה, מיאלופיברוזיס ותאי הקודמים של לויקוציטים ואריתרוציטים נכנסים לזרם הדם הכללי מבלי להתבגר. בכ-10% מהמקרים, הפתולוגיה מתפתחת לוקמיה חריפה.

המחקר והתיאור הראשון של אריתרוציטוזיס נעשו בשנת 1892 על ידי Vaquez, ובשנת 1903 הציע המדען אוסלר שהגורם למחלה הוא תקלה במח העצם. פוליציטמיה ורה נצפתה לעתים קרובות יותר מאשר פתולוגיות דומות אחרות, אך היא עדיין די נדירה. זה מאובחן בכ-5 אנשים בשנה לכל מיליון אוכלוסייה. לרוב, המחלה מתרחשת אצל אנשים מעל גיל 50, הגיל הממוצע לגילוי הוא 60 שנים. אצל ילדים, אבחנה כזו נעשית לעיתים רחוקות מאוד, בעיקר לאחר 12 שנים. בממוצע, רק 5% מהמקרים הם מתחת לגיל 40. גברים סובלים מפתולוגיה זו לעתים קרובות יותר מנשים. במבנה הכללי של מחלות מיאלופרוליפרטיביות כרוניות, פוליציטמיה ורה מדורגת במקום הרביעי. לפעמים זה עובר בתורשה, אז יש מקרים משפחתיים.

גורמים לפתולוגיה

הצורה הראשונית של המחלה נחשבת תורשתית ומועברת בצורה אוטוזומלית רצסיבית. במקרה זה, זה מכונה לעתים קרובות "פוליציטמיה משפחתית". אבל לרוב, אריתמיה היא מצב משני, המייצג את אחד הביטויים של תהליך פתולוגי כללי. הסיבות המדויקות לא נקבעו, אך קיימות מספר תיאוריות לגבי הופעתה של פוליציטמיה ורה. לפיכך, קיים קשר בין התפתחות המחלה להפיכת תאי גזע, כאשר מתרחשת מוטציה של טירוזין קינאז, המופיעה בפוליציטמיה ורה בתדירות גבוהה יותר מאשר במחלות דם אחרות.

מחקרים על תאים באריתמיה חשפו את המקור המשובט של הפתולוגיה בחולים רבים, שכן אותו אנזים התגלה בלויקוציטים, טסיות דם ואריתרוציטים. התיאוריה השיבוטית מאוששת גם על ידי מחקרים ציטולוגיים מתמשכים בנוגע לקריוטיפ של קבוצות כרומוזומים, שבהם זוהו פגמים שונים, דומים בחולים שונים. קיימת גם תיאוריה ויראלית-גנטית, לפיה עד 15 סוגי וירוסים יכולים לפלוש לגוף ובשיתוף מספר גורמים מעוררים להוביל לתפקוד לקוי של מח העצם. הם חודרים למבשרי תאי הדם, אשר לאחר מכן, במקום להתבגר באופן רגיל, מתחילים להתחלק וליצור תאי דם אדומים חדשים ותאים אחרים.

באשר לגורמי הסיכון להתפתחות פוליציטמיה ורה, ככל הנראה הם עשויים להיות הבאים:

• מחלות ריאה;
• שהות ארוכה בגבהים גבוהים מעל פני הים;
• תסמונות hypoventilation ריאתי;
• המוגלובינופתיות שונות;
• היסטוריה ארוכה של עישון;
• גידולים של מח עצם, דם;
• hemoconcentration עם שימוש ארוך טווח של משתנים;
• כוויות של חלק גדול מהגוף;
• מתח חמור;
• שִׁלשׁוּל;
• חשיפה לקרני רנטגן, קרינה;
• הרעלת אדים חומרים כימיים, מעביר אותם דרך העור;
• כניסה של חומרים רעילים למערכת העיכול;
• טיפול במלחי זהב;
• שחפת מתקדמת;
• רְצִינִי התערבויות כירורגיות;
• מומי לב "כחולים";
• פתולוגיות כליות - הידרונפרוזיס, היצרות של עורקי הכליה.

לכן, הסיבה העיקרית אריתרוציטוזה משניתהם כולם מצבים המעוררים בצורה כזו או אחרת היפוקסיה של רקמות, מתח לגוף או שיכרון. חוץ מזה, השפעה גדולהתהליכים אונקולוגיים, פתולוגיות אנדוקריניות ומחלות כבד עלולים להשפיע על המוח ועל ייצורו של תאי דם נוספים.

סיווג של פוליציטמיה ורה

המחלה מסווגת לשלבים הבאים:

1. השלב הראשון או הראשוני. זה יכול להימשך יותר מ-5 שנים ומייצג התפתחות של תסמונת שפע, כלומר, אספקת דם מוגברת לאיברים. בשלב זה, הסימפטומים עשויים להיות מתונים, ולא מתעוררים סיבוכים. בדיקת דם כללית משקפת עלייה קלה במספר כדוריות הדם האדומות, ניקור מח עצם מראה עלייה באריתרופואזיס או ייצור של כל מרכיבי הדם העיקריים, למעט לימפוציטים.
2. השני הוא שלב A, או שלב פוליציטמי. משך - מ 5 עד 15 שנים. תסמונת הפלתורית בולטת יותר, נצפית הגדלה של הטחול והכבד (איברים יוצרי דם), ולעתים קרובות נרשמת היווצרות פקקת בוורידים ובעורקים. לא נצפתה גידול גידול באיברי הצפק. אם שלב זה מסתיים בירידה במספר הטסיות - טרומבוציטופניה, אז החולה עלול לחוות דימומים שונים. שטפי דם תכופים גורמים לחוסר ברזל בגוף. בדיקת דם כללית משקפת עלייה בכדוריות הדם האדומות, בטסיות הדם ובלוקוציטים; במקרים מתקדמים, ירידה בטסיות הדם. המיאלוגרמה מראה היווצרות מוגברת של רוב תאי הדם (למעט לימפוציטים), ונוצרים שינויים בצלקת במוח.
3. השני הוא שלב B, או שלב פוליציטמי עם מטפלזיה מיאלואידית של האיבר - הטחול. הטחול של החולה ולעיתים קרובות הכבד ממשיכים לגדול. ניקור הטחול מגלה צמיחת גידול. פקקות תכופות משובצות בדימום נצפות. בניתוח הכללי, יש עלייה גדולה עוד יותר במספר אריתרוציטים, לויקוציטים, ישנם אריתרוציטים בגדלים שונים, בצורות שונות ומבשרים לא בשלים של כל תאי הדם. מספר השינויים בצלקת במח העצם עולה.
4. שלישית, או שלב אנמי. זוהי תוצאה של מחלה שבה פעילות תאי הדם מתרוקנת. מספר תאי הדם האדומים, תאי הדם הלבנים וטסיות הדם מופחת מאוד, הכבד והטחול מוגדלים עם מטפלזיה מיאלואידית, ומתרחשת צלקות נרחבות במח העצם. אדם הופך לנכה, לרוב עקב ההשלכות של פקקת או תוספת של לוקמיה חריפה, מיאלופיברוזיס, היפופלזיה hematopoietic או לוקמיה מיאלואידית כרונית. שלב זה נרשם כ-10-20 שנים לאחר התפתחות הפתולוגיה.

תסמינים של ביטוי

לעתים קרובות פתולוגיה זו היא אסימפטומטית, אך רק בשלביה הראשוניים. מאוחר יותר, מחלת החולה מתבטאת בצורה כזו או אחרת, וניתן לגוון את התסמינים הספציפיים. בעיקרון, קומפלקס הסימפטומים כולל את הסימנים העיקריים הבאים:

1. שינוי בגוון העור, התרחבות ורידים. לרוב, באזור הצוואר של מבוגר, הוורידים מתחילים להיות גלויים מאוד; הדפוס שלהם מתחזק עקב נפיחות והתמלאות יתר בדם. אבל סימני העור הופכים לברורים ביותר: צבע העור הופך לאדום כהה, ממש דובדבן. הדבר בולט בעיקר בצוואר, בזרועות ובפנים, הקשורים למילוי יתר של העורקים התת עוריים בדם. עם זאת, מטופלים רבים חושבים כך בטעות לחץ דםעלייה עקב יתר לחץ דם, וזו הסיבה שהם לרוב ממשיכים ליטול תרופות ללחץ דם ואינם מתייעצים עם רופא. אם תשימו לב היטב לבריאותכם, תשימו לב שגם השפתיים והלשון שלכם שינו את צבעם והפכו לאדום-כחול. כלי הדם של העיניים הופכים גם הם לעמוסים, השפע שלהם מוביל להיפרמיה של הסקלרה והלחמית של איברי הראייה. החך הקשה נשאר באותו צבע, אבל שמיים רכיםגם הופך בהיר יותר, בורדו.
2. עור מגרד. כל השינויים המתוארים בעור בכמחצית מהמקרים משלימים על ידי אי נוחות וגרד חמורים. סימפטום זה אופייני מאוד לאריתרמיה, ראשונית ומשנית כאחד. מאז לאחר הקבלה נהלי מיםחולים משחררים היסטמין כמו גם פרוסטגלנדינים, והגירוד בעור עלול להיות בולט עוד יותר לאחר אמבטיה או מקלחת.
3. כאבים בגפיים. אנשים רבים מפתחים אנדרטריטיס מחסלת, שגורמת לכך שהיא מתמשכת וחזקה תחושות כואבותברגליים. הם יכולים להתעצם עם פעילות גופנית, הליכה ארוכה, בערב, ובהתחלה הם נתפסים לרוב כסימפטום של עייפות אצל קשיש. כאב נצפה גם עם מישוש והקשה של עצמות שטוחות, המשקף את תהליך ההיפרפלזיה ושינויים ציטריים במח העצם. סוג הכאב הבא באדם הסובל מפוליציטמיה ורה הוא כאב צריבה מתמשך במפרקים הגדולים והקטנים של הרגליים, הדומים לכאבי צנית ונגרמים מאותה סיבה כמו גאוט - עלייה ברמות חומצת השתן. סוג נוסף של כאב הוא כאב חמור, נסבל בצורה גרועה באצבעות הידיים והבהונות, בהם העור הופך לכחלחל-אדום ומופיעים עליו כתמים כחולים. כאבים אלו נגרמים על ידי עלייה במספר הטסיות והופעת מיקרוטרומבוזה נימית.
4. טחול. עלייה בגודל הטחול נצפתה כמעט בכל אדם עם פוליציטמיה ורה, אבל שלבים שוניםמחלות. זה מתרחש עקב מילוי מוגבר של הטחול בדם והתפתחות של תופעות מיאלופרוליפרטיביות. מעט פחות בתדירות, אך עדיין מתרחשת, היא עלייה חזקה בגודל הכבד - hepatomegaly.
5. מחלת כיב פפטי. כאחד מכל עשרה אנשים עם מחלת ואקס-אוסלר מפתחים כיבים במעי הדק (בדרך כלל התריסריון) ובקיבה. זה נובע מהפעלת חיידקים הליקובקטר פילורי, כמו גם התפתחות של מיקרוטרומבוזה במערכת העיכול.
6. פקקת ודימום. כמעט כל החולים בשלב מסוים מפתחים נטייה לפקקת, ועד לאחרונה חולים מתו מסיבוכים כאלה בשלב מוקדם של המחלה. טיפול מודרני שמתבצע כיום יכול למנוע הופעת קרישי דם במוח, בטחול וברגליים, המאיימים על תסחיף ומוות. צמיגות דם מוגברת מאפיינת את הפוליציטמיה ורה בשלבים הראשונים, ובהמשך, על רקע דלדול מערכת יצירת הטסיות, מתפתח דימום - הוא נצפה בחניכיים, באף, ברחם ובמערכת העיכול.

ישנם סימנים נוספים לפוליציטמיה ורה שאדם עשוי להתלונן עליהם, אך הם אינם ספציפיים במיוחד ויכולים להיות אופייניים לפתולוגיות שונות:

• עייפות;
• מטרות ראש;
• טינטון;
• בחילה;
• סְחַרחוֹרֶת;
• תחושת פעימה ברקות, באוזניים;
• ירידה בתיאבון וביצועים;
• הופעת "זבובים" מול העיניים;
• ליקויי ראייה אחרים - אובדן שדות, אובדן חדות הראייה;
• קוצר נשימה, שיעול;
• לחץ דם מוגבר;
• ירידה בלתי מוסברת במשקל;
• חום ממושך בדרגה נמוכה;
• נדודי שינה;
• חוסר תחושה, עקצוץ באצבעות;
• התקפים אפילפטיים ושיתוק (נדיר).

ככלל, המחלה מאופיינת במהלך ארוך ולעיתים שפיר, במיוחד כאשר טיפול הולם. אבל אנשים מסוימים, במיוחד אלה שאינם מקבלים טיפול, עשויים לחוות הופעה מוקדמת של השפעות שונות של פוליציטמיה ורה.

סיבוכים אפשריים

לרוב, סיבוכים קשורים לפקקת ותסחיף של הוורידים והכלים של הטחול, הכבד, הרגליים, המוח ואזורים אחרים בגוף. זה מוביל להשלכות שונות בהתאם לגודל קריש הדם והאזור הפגוע. התקפים איסכמיים חולפים, שבץ מוחי, thrombophlebitis ו-phlebothrombosis של ורידים שטחיים ועמוקים, חסימה של כלי רשתית על ידי קריש דם ועיוורון, התקפי לב עלולים להתרחש איברים פנימיים, אוטם שריר הלב.

בשלבים המתקדמים ביותר של הפתולוגיה, לעיתים קרובות מופיעות אבנים בכליות ( מחלת אורוליתיאזיס), גאוט, נפרוסתקלרוזיס, שחמת כבד. סיבוכים צפויים להתרחש עקב דימום רקמות - דימום מכיבים במערכת העיכול, אנמיה. מצד הלב, בנוסף לאוטם שריר הלב, ייתכנו גם סימנים של שריר הלב ואי ספיקת לב. קיימת גם אפשרות של מעבר של פוליציטמיה ורה ללוקמיה חריפה, לוקמיה כרונית ופתולוגיות אונקולוגיות אחרות.

ביצוע אבחון

אבחנה של מחלה זו אינה קלה, במיוחד בהעדר תמונה קלינית אופיינית ובנוכחות רק תסמינים שכיחים. עם זאת, המכלול של המטולוגי ו בדיקות ביוכימיות, כמו גם כמה מאפיינים ייחודיים של המראה של המטופל, יחד עם תלונותיו, יסייעו לרופא לקבוע את הגורם להתרחשות השינויים.

האינדיקטורים העיקריים לביסוס האבחנה של פוליציטמיה ורה הם: ניתוח כללידם - מספר תאי הדם האדומים וההמטוקריט. אצל גברים ניתן לחשוד בהתפתחות מחלה זו אם מספר תאי הדם האדומים הוא יותר מ-5.7*10*9/ליטר, המוגלובין הוא יותר מ-177 גרם/ליטר, וההמטוקריט הוא מעל 52%. אצל נשים, ערכים עודפים מצוינים אם הם יותר מ-5.2*10*9/ליטר, 172 גרם/ליטר, 48-50%, בהתאמה. הנתונים המצוינים אופייניים עבור שלבים מוקדמיםפתולוגיה, וככל שהיא מתפתחת הם הופכים אפילו גבוהים יותר. בנוסף, חשוב להעריך את המסה של תאי הדם האדומים במחזור, שהיא בדרך כלל עד 36 מ"ל/ק"ג לגברים ועד 32 מ"ל/ק"ג לנשים.

פרמטרים אחרים של דם (ביוכימיה, ניתוח כללי ובדיקות אחרות), אשר, בשילוב עם ההפרעות המתוארות ובשילוב זה עם זה, משקפים את התמונה של התפתחות אריתרוציטוזיס ראשונית או משנית:

1. טרומבוציטוזיס מתון או חמור (מעל 400*10*9 ליטר), לויקוציטוזיס נויטרופילי (מעל 12*10*9 ליטר) עם נוכחות של מספר מוגבר של בזופילים ואאוזינופילים.
2. ספירת רטיקולוציטים מוגברת.
3. הופעת מיאלוציטים ומטאמיאלוציטים בדם.
4. מגביר את צמיגות הדם ב-500-800%.
5. ירידה חמורה ב-ESR.
6. עלייה במסה של תאי דם אדומים במחזור.
7. קידום פוספטאז אלקליין, ויטמין B12 בסרום.
8. עלייה בכמות חומצת השתן בסרום.
9. רוויית הדם בעורקים עם חמצן היא מעל 92%.
10. הופעת מושבות של אריתרוציטים במבחנה.
11. ירידה ברמות האריתרופויאטין.
12. שינוי אינדקס צבע, בהיותו פחות מ-1.

בשלב המיאלופיברוזיס רמות ההמוגלובין וכדוריות הדם האדומות עשויות לחזור לנורמליות, אך במקביל מספר הלויקוציטים עולה מאוד, מופיעות צורות לא בשלות ומאובחנת נוכחות של אריתרובלסטים. באשר למיאלוגרמה, המתקבלת על ידי ניקוב מח העצם, מתגלים השינויים הבאים:

• הפחתת נוכחות של תכלילים שומניים;
• עלייה ב- erythroblasts, normoblasts;
• היפרפלזיה של נבטי מיאלופוזיס.

ישנם קריטריונים נוספים שלפיהם הרופא יכול להסיק מסקנה לגבי השינויים המתרחשים האופייניים לפוליציטמיה ורה:

1. Hepatosplenomegaly.
2. נטייה לפקקת.
3. הזעה מוגברת בשילוב עם ירידה במשקל וחולשה.
4. נוכחות של מומים בגנים, אם בוצעה בדיקה גנטית, כאשר מדובר באריתמיה ראשונית.
5. הגדלת כמות הדם הממוצעת במחזור הדם.

כל הקריטריונים שתוארו לעיל, מלבד שלושת העיקריים, הנחשבים גדולים, קטנים. באשר לקריטריונים האבחוניים העיקריים, אלו הם עלייה במסה של תאי הדם האדומים במחזור, טחול ורוויון יתר של דם עורקי בחמצן. כדי לבצע אבחנה, בדרך כלל מספיק להחזיק בשלושה מהקריטריונים העיקריים הללו, המשולבים עם שניים או שלושה קריטריונים קטנים. אבחון דיפרנציאלי מתבצע על ידי המטולוג בין מצבים המלווים באריתרוציטוזה - מומי לב, שחפת, גידולים וכו'.

שיטות טיפול

ככל שאדם יבקש עזרה מוקדם יותר, הטיפול יכול להיות יעיל יותר. בשלב השלישי, או כאשר תהליך גידול נוסף מונח על אריתמיה, טיפול סימפטומטי מתבצע בשילוב עם טיפול בכימותרפיה. ניתן להמליץ ​​על טיפול כימותרפי בשלבים אחרים של המחלה, אך לא תמיד הגוף מגיב אליו בצורה מספקת. מ תרופות סימפטומטיות, לשיפור איכות החיים, נעשה שימוש בדברים הבאים:

1. סמים נגד לחץ גבוהדם, בעיקר מקבוצת מעכבי ACE.
2. אנטיהיסטמינים לגירוד, גירוי בעור ותגובות אלרגיות אחרות.
3. תרופות נוגדות טסיות ונוגדי קרישה לדילול דם עם נטייה לפקקת.
4. סוכני דימום מקומיים וסיסטמיים לדימום רקמות.
5. תרופות להורדת רמות חומצת שתן.

שיטות הטיפול בפוליציטמיה ורה עשויות לכלול:

1. הקזת דם, או הסרת כמות קטנה של דם מזרם הדם (פלבוטומיה). ככלל, הם נעשים בנפח של 100-400 מ"ל (לפי אינדיקציות) והפסקה של 3-4 ימים במהלך של מספר פגישות. לאחר מניפולציות כאלה, הדם הופך נוזלי יותר, אך לא ניתן לעשות זאת אם יש היסטוריה עדכנית של קרישי דם. לפני הטיפול בהקזת דם, המטופל מקבל תמיסה של Reopoliglucin, כמו גם הפרין.
2. אריתרוציטפרזה. משמש לניקוי הדם מעודף תאי דם אדומים, כמו גם טסיות דם. מפגשים כאלה נעשים פעם בשבוע.
3. כימותרפיה. הוא משמש, ככלל, כאשר המחלה מגיעה לשלב הגידול - שני ב'. אינדיקציות אחרות לכימותרפיה הן נוכחות של סיבוכים מאיברי הצפק, המצב הקשה הכללי של האדם, ועלייה בכמות כל הדם אלמנטים. עבור כימותרפיה או טיפול cytoreductive, נעשה שימוש בציטוסטטים, אנטי-מטבוליטים, תרופות אלקילציה ותרופות ביולוגיות. התרופות הנפוצות ביותר שנרשמו הן Leukeran, Hydroxyurea, Myelosan ואינטרפרון רקומביננטי.
4. טיפול במחסור בברזל באמצעות אנדרוגנים, אריטרופואטין, המשמשים לרוב בשילוב עם גלוקוקורטיקוסטרואידים.
5. טיפול בקרינה. הוא משמש כדי להקרין את אזור הטחול ולעצור את תהליך הסרטן בו; הוא משמש כאשר האיבר גדל מאוד בגודלו.
6. עירוי של תאי דם אדומים מתאי דם אדומים מטוהרים. משמש לאנמיה חמורה עד כדי תרדמת. אם תרומבוציטופניה מתגברת בשלבים האחרונים של פוליציטמיה ורה, ייתכן שיהיה צורך בעירוי של מסת טסיות מתורם.

השתלת מח עצם עבור מחלה כגון אריתמיה מובילה לעיתים קרובות לתוצאות שליליות ולכן משתמשים בה לעתים רחוקות. במקרים מסוימים, יש לציין כריתת טחול, אך עם התפתחות לוקמיה חריפה, ניתוח כזה אינו מבוצע אפילו עם טחול חמור.

תכונות הטיפול בנשים בהריון

במהלך ההריון, פתולוגיה זו מתרחשת לעתים רחוקות. עם זאת, אם יש נטייה (תורשתי או מגורמים משניים), הריון, לידה והפלה עלולים להפוך לטריגר להתפתחות פוליציטמיה ורה. הריון תמיד מחמיר את מהלך המחלה, ותוצאותיה עלולות להיות חמורות יותר מהריון חיצוני. עם זאת, ב-50% מהמקרים ההריון מסתיים בלידה מוצלחת. המחצית הנותרת נובעת מהפלות, עיכובים התפתחותיים ואנומליות מבניות של העובר.

הטיפול במחלה בנשים בהריון אינו קל. רוב התרופות הן התווית נגד בהחלט, שכן יש להן תכונה טרטוגני בולטת.לכן, במהלך ההיריון, הטיפול מתבצע בעיקר עם הקזת דם ובמידת הצורך גלוקוקורטיקוסטרואידים. כדי למנוע סיבוכים וגילוי מוקדם של המחלה בנשים בהריון, יש לבצע בדיקות דם באופן קבוע לפי לוח הזמנים שקבע הרופא המיילדות-גינקולוג.

מה לא לעשות

אסור בתכלית האיסור להשתמש במשתנים, המעבים עוד יותר את הדם.גם בתקופתנו, השימוש בתכשירי זרחן רדיואקטיביים, המעכבים מאוד את המיאלופוזיס ולעיתים מובילים להתפתחות לוקמיה, מוגבל. אתה גם לא יכול לשמור על אותה מערכת תזונתית: התזונה חייבת להשתנות. כל המזונות המשפרים את ההמטופואזה, כגון כבד, אסורים. עדיף ליצור תזונה חלבית-ירקות ולהימנע מעודף בשר.

המטופל לא צריך להעמיס על הגוף, לעסוק בספורט מפרך, או להתעלם ממנוחה קבועה. יַחַס תרופות עממיותניתן להשתמש בו, אך רק לאחר בדיקה יסודית של כל המוצרים על ידי רופא לגבי הרכב, על מנת למנוע עלייה בייצור תאי דם אדומים. לרוב, טיפול סימפטומטי משמש להסרת חומצת שתן, הפחתת כאב וגרד בעור וכו'.

מניעה ופרוגנוזה

שיטות מניעה טרם פותחו. הפרוגנוזה לחיים משתנה בהתאם לחומרת המחלה. ללא טיפול, עד שליש מהחולים מתים ב-5 השנים הראשונות מהאבחנה. אם אתה מבצע טיפול מלא, אתה יכול להאריך את חייו של אדם ל 10-15 שנים או יותר. סיבת המוות השכיחה ביותר היא פקקת, ורק מדי פעם אנשים מתים מסרטן דם (לוקמיה) או מדימום חמור.

תוכן המאמר:

אריתרמיה (מחלת ואקז, פוליציטמיה ורה) היא המובלסטוזיס המאופיינת בהיפרפלזיה של מוח העצם (בעיקר שושלת אריתרואידים) ומלווה באריתרוציטוזיס, לויקוציטוזיס וטרומבוציטוזיס. השכיחות היא 29:100,000. המחלה מתגלה בקבוצות גיל שונות - מ-15 עד 80 שנים תוארו מקרים של אריתמיה משפחתית. גברים ונשים כאחד מושפעים באותה תדירות, אם כי יש עדויות לשכיחות תכופה יותר בגברים.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

האטיולוגיה של המחלה אינה ידועה. תפקודי מח העצם ללא קשר לרמות האריתרופויאטין. אריתרמיה היא היווצרות חדשה של תאי גזע של מח עצם שבה מספר התאים גדל בחדות. היפרפלזיה של כל יסודות מח העצם מתרחשת, אשר עקירה רקמת שומן. מתגלה חידוש מואץ ויצירת יתר של תאי דם אדומים, גרנולוציטים וטסיות דם.

האופי המשובט של אריתרמיה הוכח בהתבסס על תוצאות מחקר של אנשים הטרוזיגוטיים עבור הלוקוס של גלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז ( G-6-FD) נשים חולות שבהן רק איזופורם אחד של G-6-PD מתגלה באריתרוציטים, גרנולוציטים וטסיות דם. תאי גידול השייכים לשבט מדכאים שגשוג של תאים תקינים. אריתרופואיזיס פוחתת בהדרגה, מה שמוביל לאנמיה ואוסטאומילופיברוזיס.

IN לָאַחֲרוֹנָהבהתבסס על תצפיות אפידמיולוגיות, מניחים הנחות לגבי הקשר של המחלה עם הטרנספורמציה של תאי גזע. נצפית מוטציה של טירוזין קינאז JAK2, כאשר בעמדה 617 valine מוחלף ב-phenylalanine. למרות שמוטציה זו נצפית במחלות המטולוגיות אחרות, היא שכיחה ביותר באריתמיה.

פתוגנזה

הפתוגנזה של אריתמיה קשורה לשיבוש תהליך ההמטופואזה (המטופואזה) ברמת התא המבשר. Hematopoiesis רוכש שגשוג בלתי מוגבל של תאי אבות האופייניים לגידול, שצאצאיהם יוצרים פנוטיפ מיוחד בכל השושלות ההמטופואטיות.

אריתרמיה מאופיינת ביצירת מושבות אריתרואידיות בהיעדר אריתרופויאטין אקסוגני (הופעת מושבות אנדוגניות שאינן תלויות באריתרופויאטין היא סימן המבדיל בין אריתרמיה לאריתרוציטוזיס משנית).

היווצרות מושבות אריתרואידים מעידה על הפרעה ביישום האותות הרגולטוריים שהתא המיאלואיד מקבל מהסביבה החיצונית. הבסיס לפתוגנזה של אריתמיה הוא פגמים בגנים המקודדים לחלבונים שאחראים לשמירה על מיאלופוזיס בגבולות הנורמליים.

תסמינים

המחלה מאופיינת בקורס ארוך. ביטויים ראשונייםמחלות עשויות לכלול חולשה גוברת, כאבי ראש, סחרחורת, טינטון, ראייה מטושטשת, נדודי שינה, הנגרמת על ידי היפרוולמיה וצמיגות דם מוגברת. מטופלים רבים מתלוננים על גירוד בעור ועל חוסר תחושה באצבעות. עור הפנים, קצה האף, הידיים והרגליים עשויים להיות היפרמיים.

לעיתים מתפתחת אריתרומאלגיה - תסמונת המאופיינת בהיפרמיה בהירה וכאבים בוערים בחלקים הרחוקים של הרגליים ובחלק מהחולים עם גנגרנה של קצות האצבעות. ב-80% מהחולים, הטחול מוגדל, ולעתים קרובות מתגלה הפטומגליה.

לעתים קרובות מתפתחים סיבוכים: שיתוק, התקפי אפילפטואיד, כיבים טרופיים, פקקת, תסמונת Budd-Chiari (פקקת של ורידי הכבד), דימום (שטפי דם תוך עוריים, דימומים מהאף, חניכיים ודימום במערכת העיכול), יתר לחץ דם עורקי משני.

בשלבים המאוחרים של המחלה, עם ירידה בפעילות האריתרופואטית של מח העצם, מתפתחת תסמונת אנמית. לחלק מהחולים יש נפרוליתיאזיס וגאוט הנגרמת על ידי היפר-אוריצמיה.

שלבי המחלה

שלב ראשון (ראשוני).נמשך כ-5 שנים (אפשרי תקופה ארוכה יותר). הוא מאופיין בביטויים מתונים של תסמונת שפע, גודל הטחול אינו עולה על הנורמה. בדיקת דם כללית מגלה עלייה מתונה במספר תאי הדם האדומים, נצפית היווצרות מוגברת של תאי דם אדומים במח העצם (ייתכן גם עלייה במספר כל תאי הדם, למעט לימפוציטים). בשלב זה, סיבוכים כמעט אינם מתעוררים.

שלב שני. שלב זה יכול להתרחש בשתי צורות: פוליציטמי (II A) ופוליציטמי עם מטפלזיה מיאלואידית של הטחול (II B).

• טופס II A, הנמשך בין 5 ל-15 שנים, מלווה בתסמונת ריבוי חמורה, הגדלה של הכבד והטחול, נוכחות של פקקת ודימום. גידול גידול בטחול אינו מזוהה. חוסר ברזל אפשרי עקב דימום תכוף. בדיקת דם כללית מגלה עלייה במספר תאי הדם האדומים, טסיות הדם והלוקוציטים. שינויים בצלקת נצפים במח העצם.
• טופס II B מאופיין בהגדלה מתקדמת של הכבד והטחול, נוכחות בטחול גידול גידול, פקקת, תשישות כללית, דימום. ספירת דם מלאה יכולה לזהות עלייה במספר כל תאי הדם, למעט לימפוציטים. תאי דם אדומים רוכשים מידות שונותובצורה, מופיעים תאי דם לא בשלים. שינויים בצלקת במח העצם מתגברים בהדרגה.

שלב שלישי (אנמי).היא מתפתחת 15-20 שנה לאחר הופעת המחלה ומלווה בהגדלה בולטת של הכבד והטחול, שינויים ציטריים נרחבים במח העצם, הפרעות במחזור הדם וירידה במספר תאי הדם האדומים, טסיות הדם והלוקוציטים. . אפשר להפוך ללוקמיה חריפה או כרונית.

סיבוכים

סיבוכים של המחלה מתעוררים עקב פקקת ותסחיף של כלי עורקים ורידיים של המוח, הטחול, הכבד, הגפיים התחתונות, ופחות נפוץ באזורים אחרים בגוף. מתפתחים אוטם טחול, שבץ איסכמי, אוטם לב, שחמת כבד ופקקת ורידים עמוקים של הירך. יחד עם פקקת, נצפים דימומים, אנמיה, שחיקה וכיבי קיבה. תְרֵיסַריוֹן. אבני מרה ואורוליתיאזיס מתפתחות לעיתים קרובות עקב ריכוז מוגבר של חומצת שתן ונפרוסתקלרוזיס.

אבחון

בעת אבחון פוליציטמיה ורה חשיבות רבהיש לזה:

• הערכת פרמטרים קליניים, המטולוגיים וביוכימיים (שינויים בהמטוקריט, מספר אריתרוציטים, לויקוציטים, טסיות דם, עלייה בצמיגות הדם, ירידה ב-ESR, עלייה בפוספטאז אלקליין, ויטמין B 12 בסרום);
• מאפיין מראה חיצונימטופל: צביעה ספציפית של העור והריריות, הגדלה של הטחול והכבד;
• נטיית המטופל לפקקת.

יש צורך להוציא מחלות שבהן יש היפוקסיה וטיפול לא הולם עם ויטמין B 12. להבהרת האבחנה, ניתן לבצע טרפנוביופסיה ו בדיקה היסטולוגיתמח עצם.

מחקר מעבדה

נתוני מעבדה: מספר תאי הדם האדומים הוא יותר מ-6.0x10 9/ליטר, ההמטוקריט בגברים הוא מעל 54%, ובנשים - מעל 49%.

המטוקריט משקף את מספר תאי הדם האדומים ליחידת נפח דם. זה עשוי לגדול ככל שנפח הפלזמה יורד. לכן, כדי לקבוע אריתרוציטוזיס אמיתי, יש צורך למדוד את המסה של אריתרוציטים. הוא נמדד באמצעות 51 Cr. אצל גברים מסת אריתרוציטים היא 28.3±2.8 מ"ל/ק"ג, בנשים - 25.4±2.6 מ"ל/ק"ג. פוליציטמיה ורה מאובחנת כאשר מסת האריתרוציטים היא יותר מ-36 מ"ל/ק"ג אצל גברים ויותר מ-32 מ"ל/ק"ג אצל נשים.

עם התקדמות המחלה, מתגלים בדם תרומבוציטוזיס בינוני ולוקוציטוזיס עם מטמיאלוציטים ומיאלוציטים בודדים. עם התפתחות אנמיה, מבשרי אריתרוציטים לא בשלים, אניסו ופויקילוציטוזיס, מיקרוציטים ואובליציטים נמצאים בדם ההיקפי. במח העצם, היפרפלזיה של שלושת השושלות של מיאלופוזיס אופיינית; מספר האריטרו-ונורמובלסטים עשוי לעלות.

הרוויה של המוגלובין עם חמצן בדם עורקי (SaO 2) תקינה, הפעילות של פוספטאז אלקליין בלויקוציטים מוגברת ברוב החולים. רמות אריתרופויאטין בסרום נמוכות או בלתי ניתנות לזיהוי. רמת יכולת הקישור של ויטמין B 12 ו-B 12 של סרום הדם מוגברת.

קריטריונים לאבחון

• הקריטריונים העיקריים הם עלייה במסת אריתרוציטים (אצל גברים יותר מ-36 מ"ל/ק"ג, בנשים יותר מ-32 מ"ל/ק"ג), SaO 2 יותר מ-92%, טחול.
• קריטריונים נוספים הם לויקוציטוזיס, טרומבוציטוזיס, פעילות מוגברת של פוספטאז אלקליין של לויקוציטים, רמה מוגברת של ויטמין B 12 בסרום של יותר מ-900 pg/ml.

אבחנה מבדלת

אבחון דיפרנציאלי של אריתרמיה מתבצע עם אריתרוציטוזה משנית ואריתרוציטוזיס יחסי (שקרי).

אריתרוציטוזיס משנית (פוליציטמיה משנית) מתפתחת עם היפוקסיה של רקמות הנגרמת על ידי היווצרות של קרבוקסיהמוגלובין, שאינו מסוגל להעביר O2. הסיבה העיקריתהחינוך שלו הוא עישון. אריתרוציטוזיס מתפתח במחלת ריאות חסימתית כרונית ו פגמים מולדיםלב עם הפרשות דם מימין לשמאל, מלווה בהיפוקסמיה.

אריתרוציטוזה משנית מתגלה במהלך שהייה ממושכת בגבהים גבוהים ועם היפוונטילציה הקשורה לפגיעה במרכז הנשימה ודום נשימה בשינה. אריתרוציטוזיס יכולה להתרחש בהמוגלובינופתיות משפחתיות עם זיקה גבוהה של המוגלובין ל-O2.

אריתרוציטוזיס משנית מתפתחת לעיתים קרובות עם גידולי כליות וציסטות שיכולים להפריש אריתרופויאטין, קרצינומה של תאי כבד, פיאוכרומוציטומה, המנגיובלסטומה מוחית ושרירנים ברחם.

האבחנה המבדלת בין אריתרוציטוזיס ראשונית למשנית מבוססת על ההבדל ביטויים קלינייםוקביעת הריכוז של אריתרופויאטין, הורמון גליקופרוטאין המיוצר בעיקר על ידי הכליות ובחלקו על ידי הכבד. עם אריתרוציטוזה משנית, ריכוזו בפלזמה גדל בחדות. אך במחלת ריאות חסימתית כרונית ובמומי לב, ריכוז האריתרופויאטין בפלזמה עשוי להיות תקין.

ל אבחנה מבדלתבאריתרמיה ובאריתרוציטוזיס משנית ישנה חשיבות רבה לפעילות של לויקוציטים פוספטאז אלקליין, שבדרך כלל נורמלית באריתרציטוזיס משנית. הזיקה הגבוהה של המוגלובין ל-O 2 נקבעת על ידי מחוון P 50 - הלחץ החלקי של החמצן שבו ההמוגלובין רווי בו ב-50%.

אריתרוציטוזיס יחסי (שקרי) מאופיינת במסת אריתרוציטים תקינה ובנפח פלזמה מופחת. מצב זה מתפתח כאשר שימוש לטווח ארוךמשתנים, כוויות נרחבות או שלשולים, והם נקראים סטרס פוליציטמיה או תסמונת גייסבק.

יַחַס

מטרת הטיפול היא להפחית את צמיגות הדם ולהילחם בסיבוכים טרומבו-המוררגיים. צמיגות הדם קשורה ישירות למספר כדוריות הדם האדומות, ולכן נעשה שימוש בטיפולים המפחיתים את מסת כדוריות הדם האדומות: הקזת דם וכימותרפיה (טיפול ציטורדוקטיבי). בנוסף, משתמשים בתרופות סימפטומטיות. הטיפול בחולה והשגחתו צריכים להתבצע על ידי המטולוג.

השיטה העיקרית לחיסול תאי דם אדומים היא הקזת דם. הקזת דם מפחיתה את נפח הדם ומנרמלת המטוקריט. בשלב הראשוני של המחלה מוסרים 300-500 מ"ל דם כל יומיים. ליתר לחץ דם, טרשת עורקים מוחית, מחלת עורקים כליליים ואצל קשישים - 250 מ"ל דם פעמיים בשבוע. לאחר שההמטוקריט יורד לערכים נורמליים (מתחת ל-45%), מתבצע מעקב חודשי, ואם הוא עולה, מתבצעת הקזת דם. במידת הצורך, לאחר הקזת דם, נפח הפלזמה התוך-וסקולרית מתחדש על ידי מתן ריאופוליגלוצין או תמיסה איזוטונית.

הקזת דם ניתנת להחלפה בהצלחה באריתרוציטפרזה. Erythrocytepheresis היא שיטה של ​​תיקון המום חוץ גופי המאפשרת להסיר עודפי תאי דם אדומים וטסיות דם. ההליך מתבצע במרווחים של 5-7 ימים.

כימותרפיה מיועדת בשלב מתקדם של המחלה. תרופות אלקילטיביות (chlorambucil, cyclophosphamide, busulfan) נקבעות עבור טרומבוציטוזיס של יותר ממיליון/μl, פקקת, טחול, גירוד בלתי פתיר, חולים קשישים וחולים עם מחלות לב וכלי דם שאינם יכולים לסבול הקזת דם. אבל לדיכוי מיאלוס יש השפעה לויקמית.

נכון לעכשיו, כדי להפחית את מספר הטסיות ולטיפול בטחול, הידרוקסיאוריאה משמשת דרך הפה במינון של 10-15 מ"ג/ק"ג ליום או באינטרפרון אלפא-2a לווריד או לשריר, החל במינון של 3 מיליון IU/יום, ולאחר מכן עלייה הדרגתית ל-6 -9 מיליון IU ליום. אם ספירת תאי הדם הלבנים יורדת מתחת ל-4000/μl או שספירת הטסיות יורדת מתחת ל-100,000/μl, התרופות מושהות. מרשם מחדש שלהם אפשרי לאחר נורמליזציה של ספירת הדם. לשתי התרופות יש תופעות לוואי משמעותיות.

זרחן רדיואקטיבי (32 P) משמש ביעילות לוויסות ההמטופואזה של מח העצם, במיוחד בחולים בקבוצות גיל מבוגרות. לאחר מתן תוך ורידי של 32 P, הפוגה נצפית ב-80% מהחולים תוך 6 חודשים. אבל זרחן רדיואקטיבי תורם להפיכת הפוליציטמיה ורה ללוקמיה חריפה, שלרוב מראה עמידות לכימותרפיה.

כדי למנוע פקקת ותסחיף, נעשה שימוש בטיפול בפירוק: חומצה אצטילסליצילית במינונים קטנים (50-100 מ"ג ליום), clopidogrel (Plavix), dipyridamole (Curantil), ticlopidine, pentoxifylline (Trental). במקביל, הפרין או nadroparin ("Fraxiparin") נקבע. השימוש בעלוקות אינו יעיל.

עבור hyperuricemia, אלופורינול נקבע דרך הפה במינון של 300 מ"ג ליום. גירוד כללי בשלבים המאוחרים של המחלה מסולק אנטיהיסטמינים, כולסטירמין, סימטידין והידרוקסיאוריאה. עבור לחץ דם מוגבר, זה נקבע תרופות להורדת לחץ דם(בְּדֶרֶך כְּלַל מעכבי ACE). סליצילטים נרשמים רק עבור אריתרומאלגיה.

תזונה לאריתרמיה חייבת לעמוד בדרישות טבלת הטיפולים לפי פבזנר מס' 6 (הפחתת כמות מזונות חלבוניים, לא לכלול פירות וירקות אדומים ומזונות המכילים צבעים).

השתלת מח עצם עבור פוליציטמיה משמשת לעתים רחוקות מכיוון שהשתלת מח עצם עצמה עלולה להוביל לתוצאות גרועות. כריתת טחול אפשרית רק במקרים של יתר טחול חמור. אם יש חשד ללוקמיה חריפה, אסור לניתוח.

תַחֲזִית

משך המחלה הכולל הוא 8-10 שנים, אך 50% מהחולים עם ביטויים קליניים חמורים של פוליציטמיה מתים תוך שנתיים לאחר האבחנה. סיבת המוות העיקרית היא סיבוכים של כלי דם, לעתים רחוקות יותר - דימום, הפיכת המחלה למיאלופיברוזיס והתפתחות לוקמיה חריפה. לוקמיה חריפה מתפתחת לעתים קרובות בחולים המטופלים בזרחן רדיואקטיבי (32 P) או בחומרים אלקילטיביים.

פוליציטמיה ורה היא מחלת דם מהקבוצה לוקמיה כרונית, מאופיין בשגשוג גידול (רבייה) בעיקר של תאי דם אדומים. לכן, מחלה זו נקראת אחרת אריתרמיה (מהמילים היווניות "אדום" ו"דם").

גורמים ומנגנוני התפתחות

הסיבה לפוליציטמיה ורה אינה ידועה. ההנחה היא שבמחלה זו מופרעת תחילה ויסות תהליך היווצרות אריתרוציטים עצמו.

על ידי תיאוריה מודרנית hematopoiesis, לכל תאי הדם האנושיים יש תא מבשר אחד. ככל שצאצאיו של תא גזע זה מתחלקים ומתרבים, הם רוכשים תכונות ספציפיות יותר ויותר ובסופו של דבר הופכים לתאי דם אדומים, תאי דם לבנים או טסיות דם. עם אריתמיה, האיזון של מערכת תאי הדם משתנה, ומתחיל היווצרות עודפת בלתי מבוקרת של תאי דם אדומים. במקביל, נוצרים גם תאים אחרים (לויקוציטים וטסיות דם) בעודף, אך לא כל כך בולט.

כתוצאה מכך, מספר מוגבר של תאי דם אדומים מופיע בדמו של אדם, לא מסיבות חיצוניות. זה מבדיל בין אריתרמיה לבין אריתרוציטוזיס, שהיא התגובה של הגוף לפעולה גורם חיצוני(לדוגמה, חוסר חמצן באוויר).

עלייה במספר תאי הדם האדומים בדם, כמו גם פגיעה בתפקוד הטסיות, מובילה להיווצרות פקקת מוגברת.

עם התקדמות המחלה, עלולה להתרחש מה שנקרא מטפלזיה מיאלואידית, המאופיינת בעיכוב של כל החיידקים ההמטופואטיים עם ההתפתחות.

תסמינים

המראה של חולה עם polycythemia ורה הוא די אופייני. לרוב מדובר באדם בגיל העמידה או קשיש הסובל מעודף משקל. הפנים אדומות, הסקלרה מוזרקת. לשפתיים וללשון יש גוון דובדבן אופייני. כגון תסמינים חיצונייםנקרא "אריתרוזיס".

חולים מראים סימנים של תפקוד לקוי של המרכזי מערכת עצבים. יש תלונות על טינטון. התעלפות תכופה ו... לעיתים מצבו הבריאותי של המטופל מתדרדר עד כדי כך שאינו יכול לבצע כל עבודה נפשית. דאגות מירידה בזיכרון ותשומת לב, חולשה, עצבנות.

מטופלים מצביעים לעתים קרובות על כאבים בחזה. עם זאת, תחושות אלו נגרמות לרוב מכאבים בחזה עצמו כתוצאה מאספקת דם מוגברת לרקמתו. עם זאת, לחולים כאלה יש סיכון גבוה, כולל כלי דם כליליים, עם התפתחות ו.

סיבוכים טרומבוטיים יכולים להוביל לטרומבופלביטיס של הוורידים המזנטריים עם התפתחות של תסמינים מתאימים. התרחשות של תאונות כלי דם במוח אפשרי גם כן.

בחולים עם אריתמיה, זה מאובחן לעתים קרובות, אשר קשורה להפרה של ויסות העצבים של הגוף. מדי פעם מתפתח יתר לחץ דם עורקי (זה לא סימפטום אופייני במיוחד לפוליציטמיה).

יחד עם פקקת, זה נצפה לעתים קרובות תסמונת דימומיתקשור לנטייה לדימום. לא רק דימומים מהאף מהווים דאגה, אלא גם טחורים, מורחבים של הוושט, כמו גם חניכיים מדממות. כמו כן נצפים שטפי דם תת עוריים, ואכימוזות (חבורות) נוצרות בקלות.

כמחצית מהחולים חווים גירוד עז בעור לאחר אמבטיה חמה; זהו סימפטום אופייני לאריתרמיה. חלק מהמטופלים חווים כאב שורף בקצות האצבעות, המאפיין גם פוליציטמיה ורה. רגישות המישוש והכאב עלולה להיפגע.

אצל רוב החולים הטחול מוגדל, מה שעלול להתבטא בתחושת כבדות בהיפוכונדריום השמאלי, או תחושת שובע מהירה מדי בזמן אכילה.

כיצד מתפתחת המחלה? מהלך האריתמיה יכול להיות שפיר יחסית כאשר החולים חיים שנים ארוכותללא סיבוכים רציניים. במקרים מסוימים, תוך מספר שנים מההתבטאות הראשונה של המחלה, מתרחשת פקקת חמורה של כלי מוח או בטן, המובילה למוות.

תמונה אובייקטיבית בשלב הראשון ניתנת בבדיקת דם. יש לחשוד באריתרמיה אם מספר תאי הדם האדומים עולה על 5.7*1012/ליטר לגברים ויותר מ-5.2*1012/ליטר לנשים. רמת ההמוגלובין גבוהה מ-177 גרם/ליטר בגברים ו-172 גרם/ליטר בנשים. אבחון מחלה זו מתבצע על בסיס קריטריונים מיוחדים. מרכיב הכרחי בחיפוש האבחוני הוא ביופסיית טרפין של הכסל.

יַחַס

הקזת דם מקלה על מצבם של חולים עם פוליציטמיה.

פוליציטמיה ורה מטופלת לרוב על בסיס אשפוז. אינדיקציות לאשפוז הן מחלה קשה קשה, ירידה במספר הלויקוציטים וטסיות הדם לאחר טיפול בציטוסטטים, צורך בניקור מח עצם או טחול, טרפנוביופסיה של הכסל. יש לאשפז את החולה אם מתוכנן ניתוח, אפילו קל (למשל עקירת שיניים).

תכנית הטיפול כוללת את התחומים הבאים:

• הַקָזַת דָם;
• אריתרוציטפרזה;
• תרופות ציטוסטטיות;
• טיפול סימפטומטי.

הַקָזַת דָם

זהו הטיפול העיקרי לאנשים מתחת לגיל 50. כאשר חלק מהדם המוזרם מוסר מהגוף, מיטת כלי הדם נפרקת, גירוד בעור מוקל, והסבירות לסיבוכים פקקת פוחתת.

כשיטת טיפול עצמאית, הקזת דם משמשת לפוליציטמיה שפירה, כמו גם בתקופות הפוריות וקדם גיל המעבר. אם אריתמיה חוזרת לאחר קורס של כימותרפיה, ניתן לרשום גם הקזת דם. הם חייבים להתבצע עד שתהיה ירידה משמעותית ברמות ההמוגלובין (לא יותר מ-150 גרם/ליטר).

ההליך מבוצע בדרך כלל במסגרת מרפאה. במהלך פגישה אחת, 350 עד 500 מ"ל של דם נסוגים. מפגשי הקזת דם חוזרים על עצמם כל יומיים עד להשגת התוצאות הרצויות. בעתיד, בדיקות דם מנוטרות אחת לחודשיים.

כתוצאה מהקזת הדם, תכולת הברזל בגוף יורדת. לרוב, החולים סובלים זאת היטב. עם זאת, לפעמים חולשה, נשירת שיער, חמורה אנמיה מחוסר ברזל. במקרה זה, יש לרשום תוספי ברזל בשילוב עם תרופות ציטוסטטיות.

הקזת דם אינה נקבעת אם השפעתה קטנה וקצרת טווח, או אם יש סימנים חמורים של מחסור בברזל.

אריתרוציטפרזה

במהלך הליך זה, 1-1.4 ליטר דם נלקחים ממיטת כלי הדם של המטופל. תאי דם אדומים מוסרים ממנו באמצעות ציוד מיוחד. הפלזמה הנותרת מובאת לנפח המקורי עם תמיסת מלח ושופכת למערכת הוורידים. Erythrocytapheresis היא חלופה להקזת דם. קורסים של טיפול כזה מספקים השפעה למשך 1-2 שנים.

טיפול ציטוסטטי

במקרים חמורים של המחלה, כאשר הקזת הדם אינה יעילה, אצל אנשים מעל גיל 50, נקבעות תרופות ציטוסטטיות. הם מעכבים את התפשטות התאים במח העצם. כתוצאה מכך, מספר כל תאי הדם, כולל תאי הדם האדומים, יורד. כאשר מטפלים בציטוסטטים מבוצעות באופן קבוע בדיקות דם למעקב אחר יעילות ובטיחות הטיפול.

השימושים הנפוצים ביותר הם ציטוסטטים אלקילציית ואנטי-מטבוליטים. זרחן רדיואקטיבי 32P משמש בתדירות נמוכה יותר; הוא מיועד בעיקר לקשישים.

טיפול סימפטומטי

עבור פקקת כלי דם, תרופות נוגדות טסיות והפרין נקבעות. בְּ טרומבופלביטיס חריפהטיפול מקומי מתבצע: קירור הרגל עם שקיות קרח ביום הראשון, ואז משחת הפרין ומשחה וישנבסקי.

עבור דימום חמור, חומצה אמינוקפרואית, פלזמה טרייה קפואה וספוג דימום נקבעים באופן מקומי.

Erythromelalgia (כאב בקצות האצבעות, סוליות) מטופל (אינדומטצין, וולטרן). ניתן גם לרשום הפרין.

במקרים של תאונה מוחית, יתר לחץ דם, כיב פפטיבטן משמשים מתאים משטרי תרופות. הם משמשים לטיפול בעור מגרד. סימטידין (חוסם קולטן H2) יעיל לפעמים.

אינדיקציות להסרת הטחול לאריתרמיה.

פוליציטמיה ורה (פוליציטמיה ראשונית) היא מחלה מיאלופרוליפרטיבית כרונית אידיופטית, המתאפיינת בעלייה במספר כדוריות הדם האדומות (אריתרוציטוזה), עליה בהמטוקריט ובצמיגות הדם, העלולה להוביל להתפתחות פקקת. עם מחלה זו עלולה להתפתח hepatosplenomegaly. על מנת לקבוע אבחנה, יש צורך לקבוע את מספר תאי הדם האדומים ולא לכלול גורמים אחרים לאריתרוציטוזיס. הטיפול מורכב מהקזת דם תקופתית, ובמקרים מסוימים משתמשים בתרופות מדכאות מיאלוס.

קוד ICD-10

D45 פוליציטמיה ורה

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

פוליציטמיה ורה (PV) שכיחה יותר ממחלות מיאלופרוליפרטיביות אחרות; השכיחות היא 5 מקרים לכל 1,000,000 אנשים, גברים נוטים יותר לחלות (יחס של כ-1.4:1). גיל ממוצעהחולים בזמן האבחון הם בני 60 (מגיל 15 עד 90; מחלה זו נדירה בילדים); בזמן הופעת המחלה, 5% מהחולים הם מתחת לגיל 40.

גורמים לפוליציטמיה ורה

פתוגנזה

פוליציטמיה ורה מאופיינת בשגשוג מוגבר של כל שושלת התאים, כולל שושלת אריתרוציטים, לויקוציטים וטסיות דם. עלייה מבודדת בשגשוג אריתרוציטים מכונה "אריתרוציטוזיס ראשוני". בפוליציטמיה ורה, ייצור מוגבר של תאי דם אדומים מתרחש ללא תלות באריתרופואטין (EPO). המטופואזה חוץ-מדולרית נצפית בטחול, בכבד ובאתרים אחרים עם פוטנציאל להמטופואזה. מחזור החיים של תאי דם היקפיים מתקצר. בשלבים המאוחרים יותר של המחלה, כ-25% מהחולים סובלים מתוחלת החיים של אריתרוציטים מופחתת והמטופואזה לא מספקת. עלולות להתפתח אנמיה, טרומבוציטופניה ומיאלופיברוזיס; מבשרי אריתרוציטים וליקוציטים יכולים להיכנס למחזור הדם המערכתי. בהתאם לטיפול, תדירות הפיכת המחלה ללוקמיה חריפה נעה בין 1.5 ל-10%.

עם פוליציטמיה ורה, נפח וצמיגות הדם גדלים, מה שיוצר נטייה לפקקת. מכיוון שתפקוד הטסיות נפגע, הסיכון לדימום מוגבר. תיתכן התעצמות חדה של חילוף החומרים. צִמצוּם מעגל החייםתאים מובילים להיפראוריצמיה.

תסמינים של פוליציטמיה ורה

פוליציטמיה ורה היא לעתים קרובות אסימפטומטית. לעיתים עלייה בנפח וצמיגות הדם מלווה בחולשה, כאבי ראש, סחרחורת, הפרעות ראייה, עייפות וקוצר נשימה. גירוד נפוץ, במיוחד לאחר מקלחת/אמבטיה חמה. ניתן לראות היפרמיה בפנים וגודש של ורידים ברשתית. גפיים תחתונותעלול להיות היפרמי, חם למגע וכואב, ולפעמים יש איסכמיה דיגיטלית (אריתרומאלגיה). כבד מוגדל הוא אופייני, בנוסף, ל-75% מהחולים יש גם טחול, שיכולה להיות בולטת מאוד.

פקקת יכולה להתרחש בכלי דם שונים, וכתוצאה מכך לשבץ אפשרי, התקפים איסכמיים חולפים, פקקת ורידים עמוקים, אוטם שריר הלב, חסימות עורקים או ורידים ברשתית, אוטמי טחול או תסמונת Budd-Chiari.

דימום (בדרך כלל במערכת העיכול) מופיע ב-10-20% מהחולים.

סיבוכים והשלכות

סיבוכים של היפר-אוריצמיה (למשל, גאוט, אבנים בכליות) מתרחשים בדרך כלל בשלבים מאוחרים יותר של פוליציטמיה ורה. יתר מטבוליזם עלול לגרום לחום נמוך ולירידה במשקל.

אבחון של פוליציטמיה ורה

יש לשלול IP בחולים עם תסמינים אופייניים (במיוחד בנוכחות תסמונת Budd-Chiari), אך החשד הראשון למחלה זו מתעורר לעתים קרובות כאשר מתגלות חריגות בבדיקת הדם הכללית (לדוגמה, עם Ht > 54% בגברים ו->49% בנשים). מספר הנויטרופילים וטסיות הדם עשוי להיות מוגדל, והמבנה המורפולוגי של תאים אלה עלול להיות מופרע. כיוון ש-PV הוא פנמיאלוזיס, האבחנה אינה מוטלת בספק במקרה של שגשוג של כל 3 שושלות הדם ההיקפיות בשילוב עם טחול בהעדר סיבות לאריתרוציטוזיס משנית. עם זאת, כל השינויים לעיל לא תמיד קיימים. בנוכחות מיאלופיברוזיס עלולות להתפתח אנמיה וטרומבוציטופניה, כמו גם טחול מסיבי. בדם ההיקפי מוצאים מבשרים של לויקוציטים ואריתרוציטים, נצפים אניסוציטוזיס ופויקילוציטוזיס, מיקרוציטים, אליפטוציטים ותאים בצורת טיפה. בדיקת מח עצם מבוצעת בדרך כלל ומגלה פנמיאלוזיס, מגה-קריוציטים מוגדלים ומצטברים ו(לעיתים) סיבי רטיקולין. ניתוח ציטוגנטי של מח העצם מגלה לפעמים שיבוט לא תקין האופייני לתסמונת מיאלופרוליפרטיבית.

מכיוון ש-Ht משקף את שיעור תאי הדם האדומים ליחידת נפח של דם מלא, עלייה ברמת ה-Ht יכולה להיגרם גם מירידה בנפח הפלזמה (אריתרוציטוזיס יחסית או מזויף, הנקראת גם סטרס פוליציטמיה או תסמונת גייסבק). כאחת הבדיקות הראשונות המסייעות להבחין בין פוליציטמיה ורה להמטוקריט מוגבר עקב היפובולמיה, הוצע לקבוע את מספר תאי הדם האדומים. יש לקחת בחשבון שבפוליציטמיה ורה נפח הפלזמה עשוי להיות מוגדל גם הוא, במיוחד בנוכחות טחול, מה שהופך את Ht לנורמלי באופן שגוי למרות נוכחות אריתרוציטוזה. לפיכך, לאבחון של אריתרוציטוזיס אמיתי, יש צורך להגדיל את מסת האריתרוציטים. בקביעת מסת אריתרוציטים באמצעות אריתרוציטים המסומנים בכרום רדיואקטיבי (51 Cr), מסת האריתרוציטים היא יותר מ-36 מ"ל/ק"ג בגברים (נורמה 28.3 ± 2.8 מ"ל/ק"ג) ויותר מ-32 מ"ל/ק"ג בנשים (נורמה 25). 4 + 2.6 מ"ל/ק"ג) נחשב פתולוגי. למרבה הצער, מעבדות רבות אינן מבצעות בדיקות נפח דם.

קריטריונים לאבחון לפוליציטמיה ורה

אריתרוציטוזיס, היעדר פוליציטמיה משנית ו שינויים אופיינייםמח עצם (פנמיאלוזיס, מגהקריוציטים מוגדלים עם אגרגטים) S בשילוב עםכל אחד מהגורמים הבאים:

• טחול.
• רמת אריתרופויאטין בפלזמה
• ספירת טסיות > 400,000/µl.
• מושבות אנדוגניות חיוביות.
• ספירת נויטרופילים > 10,000/µl בהיעדר זיהום.
• חריגות ציטוגנטיות משובצות במח העצם

יש צורך לחשוב על הגורמים לאריתרוציטוזיס (שיש לא מעט מהם). אריתרוציטוזה משנית הנפוצה ביותר כתוצאה מהיפוקסיה (ריכוז HbO 2 בדם עורקי

רמת ה-EPO בסרום בחולים עם פוליציטמיה ורה בדרך כלל מופחתת או תקינה, באריתרוציטוזיס הנגרמת מהיפוקסיה - מוגברת, באריתרוציטוזיס הקשורה לגידול - תקינה או מוגברת. חולים עם רמה מוגברתיש לבדוק EPO או מיקרוהמטוריה באמצעות CT כדי לחפש פתולוגיה כלייתיתאו גידולים אחרים המפרישים EPO, מה שמוביל להתפתחות של אריתרוציטוזה משנית. שלא כמו מח עצם מאנשים בריאים, מח עצם מתורבת מחולים עם פוליציטמיה ורה יכול ליצור מושבות של תאי דם אדומים ללא תוספת של EPO (כלומר, מושבות אנדוגניות חיוביות).

אמנם עם polycythemia ורה ייתכנו חריגות שונות באחר בדיקות מעבדה, רובם אינם נחוצים: רמות ויטמין B12 ויכולת קשירת B12 מוגברים לעתים קרובות, אך בדיקות אלו אינן כדאיות מבחינה כלכלית. בדרך כלל אין צורך בביופסיה של מח עצם: כאשר היא מבוצעת, היא חושפת בדרך כלל היפרפלזיה של כל קווי הדם, הצטברויות של מגה-קריוציטים, ירידה במאגרי ברזל (מומלץ להעריך בשאיבת מח עצם), וכן תוכן מוגבררטיקולין. היפר-אוריצמיה והיפר-אוריקוזוריה מופיעות ביותר מ-30% מהחולים. לאחרונה הוצעו בדיקות אבחון חדשות: זיהוי ביטוי מוגבר של הגן PRV-1 בלויקוציטים וירידה בביטוי של C-Mpl (קולטן לטרומבופויטין) על מגה-קריוציטים וטסיות דם.

טיפול בפוליציטמיה ורה

מכיוון שפוליציטמיה ורה היא הצורה היחידה של אריתרוציטוזיס שעבורה ניתן להצביע על טיפול מדכא מיאלופרסיה, חשוב מאוד אבחנה מדויקת. הטיפול צריך להיות פרטני, תוך התחשבות בגיל, מין, מצב כלליחולה, ביטויים קליניים של המחלה ופרמטרים המטולוגיים.

פלבוטומיה. פלבוטומיה מפחיתה את הסיכון לפקקת, משפרת את התסמינים ועשויה להיות שיטת הטיפול היחידה. פלבוטומיה היא טיפול הבחירה בנשים גיל הפוריותוחולים מתחת לגיל 40, מכיוון שאין לו השפעה מוטגנית. בדרך כלל, האינדיקציה לפלבוטומיה היא רמת Ht גדולה מ-45% בגברים ויותר מ-42% בנשים. בתחילת הטיפול מוציאים 300-500 מ"ל דם כל יומיים. נפח קטן יותר של עירוי (200-300 מ"ל פעמיים בשבוע) מבוצע בחולים מבוגרים, כמו גם בחולים עם פתולוגיה לבבית וכלי דם במוח. לאחר הפחתת ההמטוקריט מתחת לערך הסף, יש לקבוע אותו אחת לחודש ולשמור על רמה זו עם הקזת דם נוספת (לפי הצורך). לפני התערבויות כירורגיות אלקטיביות, יש להפחית את ספירת תאי הדם האדומים באמצעות פלבוטומיה. במידת הצורך, ניתן לשמור על נפח תוך וסקולרי על ידי עירוי של תמיסות קריסטל או קולואיד.

אספירין (במינון של 81-100 מ"ג דרך הפה פעם אחת ביום) מפחית את השכיחות של סיבוכים פקקת. מטופלים העוברים כריתה לבד או כריתה בשילוב עם טיפול מדכא מיאלוסי צריכים ליטול אספירין אלא אם כן התווית נגד.

טיפול מדכא מיאלו. טיפול בדיכוי מיאלו עשוי להיות התוויה בחולים עם ספירת טסיות גדולה מ-1/μl, עם תחושת אי נוחות עקב הגדלה של איברים קרביים, עם נוכחות של פקקת למרות Ht פחות מ-45%, תסמינים של יתר מטבוליזם או גירוד בלתי מבוקר, כמו כן. כמטופלים מעל גיל 60 או מטופלים עם מחלות לב וכלי דם.מחלות כלי דם שאינן סובלות היטב הקזת דם.

זרחן רדיואקטיבי (32 P) יעיל ב-80-90% מהמקרים. משך ההפוגה נע בין 6 חודשים למספר שנים. P נסבל היטב, ואם המחלה יציבה, ניתן להפחית את מספר ביקורי המעקב במרפאה. עם זאת, טיפול ב-P קשור לשיעור מוגבר של טרנספורמציה לויקמית, וכאשר מתפתחת לוקמיה לאחר טיפול בזרחן, היא לרוב עמידה לכימותרפיה אינדוקציה. לפיכך, טיפול ב-P דורש בחירה קפדנית של מטופל (למשל, בשימוש רק בחולים שעלולים למות מהפרעות אחרות בתוך 5 שנים).

Hydroxyurea הוא מעכב של האנזים ribonucleoside diphosphate reductase - הרבה זמןשימש לדיכוי מיאלוס, הפוטנציאל הלוקמי שלו ממשיך להיחקר. ה-Ht מופחת לפחות מ-45% באמצעות פלבוטומיה, ולאחר מכן חולים מקבלים הידרוקסיאוריאה במינון של 20-30 מ"ג/ק"ג דרך הפה פעם ביום. החולים נמצאים במעקב שבועי עם ספירת דם מלאה. כאשר משיגים מצב יציב, המרווח בין בדיקות דם בקרה מתארך ל-2 שבועות ולאחר מכן ל-4 שבועות. כאשר רמת הלויקוציטים יורדת לפחות מ-4000/μl או טסיות דם מתחת ל-100,000/μl, ההידרוקסיאוריאה מופסקת, וכאשר הרמות מנורמלות, היא מחודשת במינון מופחת ב-50%. בחולים עם שליטה לא מספקת במחלה, הזקוקים לניתוחים תכופים, או חולים עם טרומבוציטוזיס (רמת טסיות > 600,000/μl), ניתן להעלות את מינון התרופה ב-5 מ"ג/ק"ג מדי חודש. רעילות חריפה היא נדירה, ופריחה, תסמיני מערכת העיכול, חום, שינויים בציפורניים וכיב בעור עלולים להתרחש מדי פעם ועשויים לדרוש הפסקת הטיפול בהידרוקסיאוריאה.

אינטרפרון a2b שימש במקרים בהם לא ניתן היה לשלוט ברמות תאי הדם באמצעות הידרוקסיאוריאה או כאשר התרופה נסבלה בצורה גרועה. המינון ההתחלתי הרגיל הוא 3 יחידות תת עורית 3 פעמים בשבוע.

Anagrelide היא תרופה חדשה בעלת השפעה ספציפית יותר על התפשטות מגהקריוציטים מאשר תרופות אחרות ומשמשת להפחתת רמות הטסיות בחולים עם מחלות מיאלופרוליפרטיביות. הבטיחות של תרופה זו במהלך שימוש ארוך טווח נחקרת כעת, אך על פי נתונים זמינים, היא אינה תורמת להתקדמות המחלה ללוקמיה חריפה. בעת השימוש בתרופה עלולה להתפתח הרחבת כלי דם עם כאבי ראש, דפיקות לב ואצירת נוזלים. כדי למזער את המצוין תופעות לוואיהתרופה מתחילה במינון ראשוני של 0.5 מ"ג פעמיים ביום, לאחר מכן גדל המינון מדי שבוע ב-0.5 מ"ג עד שספירת הטסיות יורדת לפחות מ-450,000/mcL או עד שהמינון הוא 5 מ"ג פעמיים ביום. המינון הממוצע של התרופה הוא 2 מ"ג ליום.

לרוב חומרי האלקילציה, ובמידה פחותה, רדיו-זרחן (ששימש בעבר לדיכוי מיאלוס) יש השפעות לוקמואידיות ויש להימנע מהן.

טיפול בסיבוכים של פוליציטמיה ורה

עבור היפר-אוריצמיה, אם היא מלווה בסימפטומים או אם החולה מקבל במקביל טיפול מיאלופרסי, יש צורך ליטול אלופורינול 300 מ"ג דרך הפה פעם ביום. גירוד עשוי להשתפר לאחר נטילת אנטיהיסטמינים, אך זה לא תמיד קורה; הטיפול היעיל ביותר לסיבוך זה הוא לעיתים קרובות טיפול מדכא מיאלו. כדי להקל על הגירוד, ניתן להשתמש גם בכולסטירמין 4 גרם דרך הפה שלוש פעמים ביום, cyproheptadine 4 מ"ג דרך הפה 3-4 פעמים ביום, cimetidine 300 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום, פרוקסטין 20-40 מ"ג דרך הפה פעם ביום. אחרי אמבטיה עוריש לנגב בזהירות. אספירין מקל על הסימפטומים של אריתרומאלגיה. התערבויות כירורגיות אלקטיביות לפוליציטמיה ורה צריכות להתבצע רק לאחר ירידה ברמת Ht

תַחֲזִית

ללא טיפול, 50% מהחולים התסמינים מתים תוך 18 חודשים מהאבחנה. עם טיפול, ההישרדות החציונית עולה על 10 שנים, וחולים צעירים יכולים לחיות כמה עשורים. סיבת המוות השכיחה ביותר בחולים היא פקקת, סיבות המוות הבאות השכיחות ביותר הן סיבוכים של מטפלזיה מיאלואידית ומעבר המחלה ללוקמיה.

ייצור יתר של תאי דם אדומים הוא דרמטי ביותר בפוליציטמיה, אך ייצור לבן תאי דםוגם טסיות הדם מוגדלות ברוב המקרים

פוליציטמיה ורה היא מחלה נדירה וכרונית הכוללת ייצור יתר של תאי דם במח העצם (מיאלופרוליפרציה).

ייצור יתר של תאי דם אדומים הוא דרמטי ביותר, אך ייצור תאי דם לבנים וטסיות דם מוגבר גם ברוב המקרים. ייצור מוגזם של תאי דם אדומים במח העצם מביא למספר גבוה באופן חריג של תאי דם אדומים במחזור הדם. כתוצאה מכך, הדם מתעבה ועולה בנפחו; מצב זה נקרא צמיגות יתר בדם.

פוליציטמיה היא עלייה במספר תאי הדם האדומים בדם. בפוליציטמיה, רמות ההמוגלובין ומספר כדוריות הדם האדומות (RBCs) גדלות, וההמטוקריט מוגבר גם ( אֲחוּזִיםאריתרוציטים לפלסמה בדם). ניתן לזהות בקלות ספירת תאי דם אדומים מוגברת על ידי ביצוע ספירת דם מלאה. רמת המוגלובין גדולה מ-16.5 גרם/ד"ל בנשים ומעלה מ-18.5 גרם/ד"ל בגברים מעידה על פוליציטמיה. במונחים של המטוקריט, ערכים מעל 48 בנשים ומעל 52 בגברים מצביעים על פוליציטמיה.

ייצור תאי דם אדומים (אריתרופואיזיס) מתרחש במח העצם ומווסת על ידי סדרה של שלבים ספציפיים. אחד האנזימים החשובים המווסתים תהליך זה הוא אריטרופואטין. רוב האריתרופויאטין מיוצר בכליות, וחלק קטן יותר מיוצר בכבד.

פוליציטמיה יכולה להיגרם בעיות פנימיותבייצור תאי דם אדומים. זה נקרא פוליציטמיה ראשונית. אם פוליציטמיה מתרחשת עקב בעיה רפואית אחרת, היא נקראת פוליציטמיה משנית. ברוב המקרים, פוליציטמיה היא משנית ונגרמת ממחלה אחרת. פוליציטמיה ראשונית היא נדירה יחסית. כ-1-5% מהילודים עשויים להיות מאובחנים עם פוליציטמיה (פוליציטמיה של יילודים).

גורמים ראשוניים לפוליציטמיה

פוליציטמיה ורה קשורה ל מוטציה גנטיתבגן JAK2, המגביר את הרגישות של תאי מח העצם לאריתרופויאטין. כתוצאה מכך, ייצור תאי הדם האדומים עולה. רמות של סוגים אחרים של תאי דם (תאי דם לבנים וטסיות דם) גדלות לעיתים קרובות גם במצב זה.

פוליציטמיה משפחתית ומולדת ראשונית היא מצב הקשור למוטציה בגן Epor, הגורמת לייצור מוגבר של כדוריות דם אדומות בתגובה לאריתרופויאטין.

גורמים משניים לפוליציטמיה

פוליציטמיה משנית מתרחשת עקב רמות גבוהות של אריתרופויאטין במחזור. הסיבות העיקריות להגברת אריתרופויאטין הן: היפוקסיה כרונית ( רמה נמוכהחמצן בדם למשך תקופה ארוכה), אספקת חמצן לקויה עקב מבנה לא תקין של תאי דם אדומים וגידולים.

חלק מ תנאים כללייםמה שעלול להוביל להגברת אריתרופויאטין עקב היפוקסיה כרונית או אספקת חמצן לקויה כוללים: 1) מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD, אמפיזמה, ברונכיטיס כרונית); 2) יתר לחץ דם ריאתי; 3) תסמונת hypoventilation; 4) אי ספיקת לב; 5) דום נשימה חסימתי בשינה; 6) זרימת דם לקויה לכליות; 7) חיים בגובה רב.

2,3-BPG הוא מצב של מחסור בו למולקולת ההמוגלובין בתאי הדם האדומים יש מבנה לא תקין. במצב זה, להמוגלובין יש זיקה גבוהה יותר לחמצן ומשחרר פחות חמצן לרקמות הגוף. זה מוביל לייצור תאי דם אדומים יותר מכיוון שהגוף תופס את החריגה הזו כרמות חמצן לא מספקות. התוצאה היא מספר גדול יותרתאי דם אדומים במחזור.

חלק מהגידולים גורמים להפרשת עודף אריטרופואטין, מה שמוביל לפוליציטמיה. גידולים נפוצים המשחררים אריתרופויאטין: סרטן הכבד (סרטן הכבד), סרטן הכליה (קרצינומה של תאי הכליה), אדנומה או אדנוקרצינומה, סרטן הרחם. מצבים שפירים כמו ציסטות בכליות וחסימת כליות יכולים גם הם להוביל להפרשה מוגברת של אריתרופויאטין.

חשיפה כרונית לפחמן חד חמצני עלולה להוביל לפוליציטמיה. להמוגלובין יש זיקה גבוהה יותר לפחמן חד חמצני מאשר לחמצן. לכן, כאשר מולקולות פחמן חד חמצני נצמדות להמוגלובין, פוליציטמיה יכולה להתרחש כדי לפצות על אספקת חמצן לקויה למולקולות ההמוגלובין הקיימות. תרחיש דומה יכול להתרחש גם עם פחמן דו חמצני עקב עישון לטווח ארוך.

Polycythemia neonatorum (פוליציטמיה ילודים) נגרמת לעתים קרובות על ידי העברת דם אימהי מהשליה או עירוי דם. אספקת חמצן לקויה לטווח ארוך לעובר ( היפוקסיה תוך רחמית) עקב אי ספיקת שליה יכולה להוביל גם לפוליציטמיה של יילודים.

פוליציטמיה יחסית

פוליציטמיה יחסית מתארת ​​מצבים בהם נפח תאי הדם האדומים גבוה עקב ריכוז מוגבר של תאי דם אדומים בדם כתוצאה מהתייבשות. במצבים אלו (הקאות, שלשולים, הזעת יתר) מספר כדוריות הדם האדומות נמצא בטווח התקין, אך עקב איבוד הנוזל המשפיע על פלזמת הדם, ריכוז תאי הדם האדומים גדל.

פוליציטמיה כתוצאה מלחץ

אריתרוציטוזיס כתוצאה ממתח ידועה גם בשם תסמונת פסאודופוליציטמיה, המופיעה אצל גברים שמנים בגיל העמידה הנוטלים תרופות משתנות לטיפול ביתר לחץ דם. לעתים קרובות אותם אנשים הם מעשני סיגריות.

גורמי סיכון לפוליציטמיה

גורמי הסיכון העיקריים לפוליציטמיה הם: היפוקסיה כרונית; עישון סיגריות לטווח ארוך; נטייה משפחתית וגנטית; חיים בגובה רב; חשיפה ארוכת טווח לפחמן חד חמצני (עובדי מנהרות, עובדי מוסך, תושבי ערים מזוהמות מאוד); מוצא יהודי אשכנזי (יתכן שכיחות מוגברת של פוליציטמיה עקב נטייה גנטית).

תסמינים של פוליציטמיה

תסמינים של פוליציטמיה יכולים להשתנות במידה רבה. לחלק מהאנשים עם פוליציטמיה אין תסמינים כלל. בפוליציטמיה בינונית, רוב התסמינים קשורים למצב הבסיסי שאחראי לפוליציטמיה. תסמינים של פוליציטמיה יכולים להיות מעורפלים ודי כלליים. חלק מהסימנים החשובים כוללים: 1) חולשה, 2) דימום, קרישי דם (שיכולים להוביל להתקף לב, שבץ, תסחיף ריאתי), 3) כאבי פרקים, 4) כאבי ראש, 5) גירוד (גם גירוד לאחר מקלחת או אמבטיה), 6) עייפות, 7) סחרחורת, 8) כאבי בטן.

מתי לפנות לרופא?

אנשים עם פוליציטמיה ראשונית צריכים להיות מודעים לכמה סיבוכים חמורים שעלולים להתרחש. היווצרות קרישי דם (התקף לב, שבץ מוחי, קרישי דם בריאות או ברגליים) ודימום בלתי נשלט (דימום מהאף, דימום במערכת העיכול), ככלל, דורשים טיפול רפואי מיידי מהרופא המטפל.

חולים עם פוליציטמיה ראשונית צריכים להיות תחת פיקוח של המטולוג. מחלות המובילות לפוליציטמיה משנית יכולות להיות מטופלות על ידי רופא כללי או רופאים של התמחויות אחרות. לדוגמה, אנשים עם מחלת ריאות כרונית צריכים להיבדק באופן קבוע על ידי רופא ריאות, וחולים עם מחלת לב כרונית צריכים להיראות באופן קבוע על ידי קרדיולוג.

בדיקת דם לפוליציטמיה

אבחון פוליציטמיה קל מאוד בבדיקת דם שגרתית. בעת הערכת חולה עם פוליציטמיה, שלם בדיקה רפואית. חשוב במיוחד לבדוק את הריאות והלב. טחול מוגדל (טחול) הוא תכונה אופייניתעם פוליציטמיה. לכן, חשוב מאוד לבצע הערכה להגדלת הטחול.

כדי להעריך את הסיבה לפוליציטמיה, חשוב לבצע ספירת דם מלאה, פרופיל קרישה ופאנלים מטבוליים. בדיקות אופייניות אחרות לקביעה סיבות אפשריותפוליציטמיה כוללת: צילום חזה, אלקטרוקרדיוגרמה, אקו לב, בדיקת המוגלובין ומדידת פחמן חד חמצני.

בפוליציטמיה ורה, ככלל, תאי דם אחרים מיוצגים גם על ידי מספר גבוה באופן חריג של תאי דם לבנים (לויקוציטוזיס) וטסיות דם (תרומבוציטוזיס). במקרים מסוימים יש צורך לבחון את ייצור תאי הדם במח העצם, לשם כך מתבצעת שאיבת מח עצם או ביופסיה. ההנחיות ממליצות גם לבדוק את המוטציה בגן JAK2 כקריטריון אבחון לפוליציטמיה ורה. בדיקת רמות האריתרופויאטין שלך אינה נדרשת, אך במקרים מסוימים בדיקה זו יכולה לספק מידע שימושי. בשלב הראשוני של פוליציטמיה, רמת האריתרופויאטין נמוכה בדרך כלל, אך עם גידול מפריש אריתרופויאטין, רמת האנזים הזה עלולה לעלות. יש לפרש את התוצאות מכיוון שרמות האריתרופויאטין עשויות להיות גבוהות בתגובה להיפוקסיה כרונית (אם זו הסיבה הבסיסית לפוליציטמיה).

טיפול בפוליציטמיה

הטיפול בפוליציטמיה משנית תלוי בגורם לה. ייתכן שיהיה צורך בתוספת חמצן עבור אנשים עם היפוקסיה כרונית. טיפולים אחרים עשויים להיות מכוונים לטיפול בגורם לפוליציטמיה (לדוגמה, טיפול מתאים לאי ספיקת לב או מחלת ריאות כרונית).

אנשים עם פוליציטמיה ראשונית יכולים לנקוט במספר אמצעי טיפול ביתי כדי לשלוט בתסמינים ולהימנע סיבוכים אפשריים. חשוב לצרוך כמות מספקתנוזלים כדי למנוע ריכוז נוסף של דם והתייבשות הגוף. אין הגבלות על פעילות גופנית. אם לאדם יש טחול מוגדל, יש להימנע מספורט מגע כדי למנוע פגיעה בטחול וקרע. עדיף להימנע מתוספי ברזל מכיוון שהם עלולים לתרום לייצור יתר של כדוריות דם אדומות.

עיקר הטיפול בפוליציטמיה הוא הקזת דם (תרומת דם). מטרת הפלבוטומיה היא לשמור על המטוקריט בסביבות 45% בגברים ו-42% בנשים. בתחילה, ייתכן שיהיה צורך בכריתת פלבוטומיה כל יומיים עד שלושה, תוך הסרת 250 עד 500 מ"ל של דם בכל פעם. לאחר השגת המטרה, ייתכן שהקזת דם לא תתבצע באותה תדירות.

תרופה מומלצת לטיפול בפוליציטמיה היא הידרוקסיאוריאה. תרופה זו מומלצת במיוחד לאנשים בסיכון לפתח קרישי דם. תרופה זו מומלצת במיוחד לאנשים מעל גיל 70 עם רמות גבוהות של טסיות דם (תרומבוציטוזיס; יותר מ-1.5 מיליון), בסיכון גבוה מחלות לב וכלי דם. Hydroxyurea מומלצת גם לחולים שאינם מסוגלים לסבול פלבוטומיה. הידרוקסיאוריאה יכולה להוריד את כל ספירת הדם המוגברת (תאי דם לבנים, תאי דם אדומים וטסיות דם), בעוד שהפלבוטומיה רק ​​מורידה את ההמטוקריט.

אספירין משמש גם בטיפול בפוליציטמיה כדי להפחית את הסיכון לקרישי דם. עם זאת, אין להשתמש בתרופה זו על ידי אנשים עם היסטוריה כלשהי של דימום. אספירין משמש בדרך כלל בשילוב עם הקזת דם.

סיבוכים של פוליציטמיה

מומלץ ניטור תכוף בתחילת הטיפול בפלבוטומיה עד להמטוקריט מקובל. חלק מהסיבוכים של פוליציטמיה ראשונית, כמפורט להלן, דורשים לעתים קרובות השגחה רפואית מתמדת. סיבוכים אלו כוללים: 1) קריש דם (פקקת) הגורם להתקף לב, קרישי דם ברגליים או בריאות, או קרישי דם בעורקים. אירועים אלו נחשבים לגורמים המובילים למוות בפוליציטמיה; 2) איבוד דם חמור או דימום; 3) טרנספורמציה לסרטן דם (לדוגמה, לוקמיה, מיאלופיברוזיס).

מניעת פוליציטמיה

לא ניתן למנוע גורמים רבים לפוליציטמיה משנית. עם זאת, ישנם כמה אמצעי מניעה אפשריים: 1) הפסקת עישון; 2) להימנע מחשיפה ארוכת טווח לפחמן חד חמצני; 3) טיפול בזמן מחלות כרוניותריאות, מחלות לב או דום נשימה בשינה.

פוליציטמיה ראשונית כתוצאה ממוטציות גנים היא בדרך כלל בלתי נמנעת.

פרוגנוזה לפוליציטמיה. הפרוגנוזה לפוליציטמיה ראשונית ללא טיפול היא בדרך כלל גרועה; עם תוחלת חיים של כשנתיים. עם זאת, עם הקזת דם אחת בלבד, חולים רבים יכולים לנהל חיים נורמליים ותוחלת חיים תקינה. התחזית לפוליציטמיה משנית תלויה במידה רבה בגורם הבסיסי למחלה.