שלבים של CKD

קוד ICD-10

שלב לא צוין

אלבומינוריה**

אופטימלי או מוגבר מעט

גבוה מאוד

30 מ"ג/מול

גבוה או אופטימלי

לְמַתֵן

מופחת מעט

לְמַתֵן

מופחת במידה מתונה

לְמַתֵן

גבוה מאוד

מופחת משמעותית

גבוה מאוד

גבוה מאוד

מופחת בחדות

גבוה מאוד

גבוה מאוד

גבוה מאוד

אי ספיקת כליות

אי ספיקת כליות חריפה (ARF) היא דיכאון מהיר, אך הפיך, בתפקוד הכלייתי, לעיתים עד כדי אי ספיקת מוחלטת של אחד האיברים או שניהם. הפתולוגיה מאופיינת בצדק כמצב קריטי הדורש התערבות רפואית מיידית. אחרת, הסיכון לתוצאה לא חיובית בצורה של אובדן תפקוד איברים עולה מאוד.

אי ספיקת כליות חריפה

הכליות הן ה"מסננים" העיקריים של גוף האדם, שהנפרונים שלהם מעבירים דם ברציפות דרך הממברנות שלהם, מסירים עודפי נוזלים ורעלים עם שתן, שולחים את החומרים הדרושים בחזרה לזרם הדם.

כליות הן איברים שבלעדיהם חיי אדם בלתי אפשריים. לכן, במצב שבו, בהשפעת גורמים מעוררים, הם מפסיקים למלא את משימתם התפקודית, הרופאים מעניקים טיפול רפואי חירום לאדם, מאבחנים אותו עם אי ספיקת כליות חריפה. הקוד הפתולוגי הסומטי לפי ICD-10 הוא N17.

כיום, מידע סטטיסטי מבהיר כי מספר האנשים המתמודדים עם פתולוגיה זו גדל מדי שנה.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

הגורמים לאי ספיקת כליות חריפה הם כדלקמן:

1. פתולוגיות של מערכת הלב וכלי הדם שמשבשות את אספקת הדם לכל האיברים, כולל הכליות:
   • הפרעת קצב;
   • טרשת עורקים;
   • אִי סְפִיקַת הַלֵב.
2. התייבשות על רקע המחלות הבאות, הגורמת לשינויים בפרמטרים בדם, או ליתר דיוק, לעלייה באינדקס הפרותרומבין שלו, וכתוצאה מכך לקושי בתפקוד הגלומרולי:
   • תסמונת דיספפטית;
   • כוויות נרחבות;
   • איבוד דם.
3. הלם אנפילקטי, המלווה בירידה חדה בלחץ הדם, המשפיע לרעה על תפקוד הכליות.
4. תופעות דלקתיות חריפות בכליות, המובילות לפגיעה ברקמת האיברים:
   • פיילונפריטיס.
5. חסימה פיזית ליציאת השתן בזמן אורוליתיאזיס, אשר מובילה תחילה להידרונפרוזיס, ולאחר מכן, עקב לחץ על רקמת הכליה, לפגיעה ברקמת הכליה.
6. נטילת תרופות נפרוטוקסיות, הכוללות הרכב ניגוד לקרני רנטגן, גורמת להרעלת הגוף, שהכליות אינן יכולות להתמודד איתה.

סיווג בולמי נחשולי מתח

תהליך אי ספיקת כליות חריפה מחולק לשלושה סוגים:

1. אי ספיקת כליות חריפה לפני הכליות - הגורם למחלה אינו קשור ישירות לכליות. הדוגמה הפופולרית ביותר לסוג טרום-כליתי של אי ספיקת כליות חריפה יכולה להיקרא הפרעות בתפקוד הלב, וזו הסיבה שהפתולוגיה נקראת לעתים קרובות המודינמית. פחות שכיח, זה מתרחש עקב התייבשות.
2. אי ספיקת כליות חריפה - שורש הפתולוגיה יכול להימצא דווקא בכליות עצמן, ולכן השם השני של הקטגוריה הוא פרנכימלי. אי ספיקת כליות נובעת ברוב המקרים מגלומרולונפריטיס חריפה.
3. אי ספיקת כליות חריפה לאחר הכליה (חסימתית) היא צורה המתרחשת כאשר מסלולי הפרשת השתן נחסמים על ידי אבנים ובעקבות כך הפרעה ביציאת השתן.

סיווג של אי ספיקת כליות חריפה

פתוגנזה

ARF מתפתח על פני ארבע תקופות, שתמיד עוקבות לפי הסדר שצוין:

• שלב ראשוני;
• שלב אוליגורי;
• שלב פוליאורי;
• התאוששות.

משך השלב הראשון יכול להימשך בין מספר שעות למספר ימים, תלוי מהו שורש המחלה.

אוליגוריה היא מונח המתייחס בקצרה לירידה בנפח השתן. בדרך כלל, אדם צריך להפריש בקירוב את כמות הנוזלים שהוא צרך, בניכוי החלק ש"הוציא" על ידי הגוף על הזעה ונשימה. עם אוליגוריה, נפח השתן הופך לפחות מחצי ליטר, ללא קשר ישיר לכמות הנוזלים ששותים, דבר הגורר עלייה בנוזלים ובתוצרי פירוק ברקמות הגוף.

היעלמות מוחלטת של משתן מתרחשת רק במקרים חמורים ביותר. וסטטיסטית זה קורה לעתים רחוקות.

משך השלב הראשון תלוי באיזו מהירות התחיל טיפול הולם.

פוליאוריה, להיפך, פירושה עלייה בשתן, במילים אחרות, כמות השתן יכולה להגיע לחמישה ליטר, אם כי 2 ליטר שתן ליום הם כבר סיבה לאבחון תסמונת פוליאורית. שלב זה נמשך כ-10 ימים, והסכנה העיקרית שלו היא אובדן החומרים הדרושים לגוף יחד עם השתן, כמו גם התייבשות.

לאחר השלמת השלב הפוליאורי, האדם, אם המצב מתפתח לטובה, מתאושש. עם זאת, חשוב לדעת כי תקופה זו עשויה להימשך שנה, במהלכה יזוהו חריגות בפרשנות הניתוחים.

שלבים של אי ספיקת כליות חריפה

תמונה קלינית

לשלב הראשוני של אי ספיקת כליות חריפה אין תסמינים ספציפיים שבאמצעותם ניתן לזהות את המחלה ללא ספק; התלונות העיקריות בתקופה זו הן:

• אובדן כוח;
• כְּאֵב רֹאשׁ.

התמונה הסימפטומטית משלימה על ידי סימנים של הפתולוגיה שגרמה לאי ספיקת כליות חריפה:

1. עם תסמונת אוליגורית על רקע אי ספיקת כליות חריפה, הסימפטומים הופכים ספציפיים, ניתנים לזיהוי בקלות ומשתלבים בתמונה הכוללת של הפתולוגיה:
   • ירידה בשתן;
   • שתן כהה וקצף;
   • בעיות בעיכול;
   • תַרְדֵמָה;
   • צפצופים בחזה עקב נוזלים בריאות;
   • רגישות לזיהומים עקב חסינות מופחתת.
2. השלב הפוליאורי (משתן) מאופיין בעלייה בכמות השתן המופרשת, כך שכל התלונות של המטופל נובעות מעובדה זו, ומהעובדה שהגוף מאבד כמות גדולה של אשלגן ונתרן בשתן:
   • נרשמות הפרעות בתפקוד הלב;
   • תת לחץ דם.
3. תקופת ההחלמה, שנמשכת בין 6 חודשים לשנה, מאופיינת בעייפות, שינויים בתוצאות בדיקות מעבדה של שתן (משקל סגולי, כדוריות דם אדומות, חלבון), דם (סה"כ חלבון, המוגלובין, ESR, אוריאה).

אבחון

אבחון של אי ספיקת כליות חריפה מתבצע באמצעות:

• תשאול ובדיקת החולה, עריכת האנמנזה שלו;
• בדיקת דם קלינית המראה המוגלובין נמוך;
• בדיקת דם ביוכימית, המאתרת קריאטינין, אשלגן, אוריאה מוגבר;
• ניטור משתן, כלומר שליטה על כמות הנוזלים (כולל מרקים, פירות) אדם צורך ב-24 שעות וכמה מופרש;
• שיטת אולטרסאונד, באי ספיקת כליות חריפה מראה לעתים קרובות יותר את הגודל הפיזיולוגי של הכליות; ירידה באינדיקטורים לגודל היא סימן רע, המצביע על נזק לרקמות, אשר עשוי להיות בלתי הפיך;
• נפרוביופסיה - נטילת חתיכה מאיבר באמצעות מחט ארוכה לבדיקה מיקרוסקופית; זה מבוצע לעתים רחוקות בגלל הדרגה הגבוהה של טראומה.

יַחַס

טיפול באי ספיקת כליות חריפה מתרחש ביחידה לטיפול נמרץ בבית החולים, לעתים רחוקות יותר במחלקה הנפרולוגית של בית החולים.

ניתן לחלק את כל ההליכים הרפואיים המבוצעים על ידי רופאים וצוות רפואי לשני שלבים:

1. זיהוי הגורם השורשי למצב פתולוגי מתבצע באמצעות שיטות אבחון, לימוד סימפטומים ותלונות ספציפיות של המטופל.
2. ביטול הגורם לאי ספיקת כליות חריפה הוא השלב החשוב ביותר בטיפול, מכיוון שללא טיפול בשורש המחלה, כל אמצעי טיפול לא יהיו יעילים:
   • כאשר מתגלה ההשפעה השלילית של נפרוטוקסינים על הכליות, נעשה שימוש בתיקון hemocorrection חוץ גופי;
   • אם מתגלה גורם אוטואימוני, נרשמים גלוקוקורטיקוסטרואידים (Prednisolone, Metipred, Prenizole) ופלזמפרזיס.
   • במקרה של אורוליתיאזיס, מבוצע ליתוליזה של תרופות או ניתוח להסרת אבנים;
   • עבור זיהום, אנטיביוטיקה נקבעת.

בכל שלב, הרופא מתאים את המרשם בהתאם לתמונה הסימפטומטית כרגע.

במהלך אוליגוריה, יש צורך לרשום תרופות משתנות, דיאטה קפדנית עם כמות מינימלית של חלבון ואשלגן, ובמידת הצורך המודיאליזה.

להמודיאליזה, הליך לניקוי הדם ממוצרי פסולת ולסילוק עודפי נוזלים מהגוף, יש גישה מעורפלת בקרב נפרולוגים. יש רופאים שטוענים כי המודיאליזה מניעתית לאי ספיקת כליות חריפה נחוצה על מנת להפחית את הסיכון לסיבוכים. מומחים אחרים מזהירים מפני מגמה לאובדן מוחלט של תפקוד הכליות מאז תחילת טיהור הדם המלאכותי.

בתקופת הפוליאוריה חשוב לחדש את נפח הדם החסר של החולה, להחזיר את מאזן האלקטרוליטים בגוף, להמשיך בדיאטה מס' 4 ולדאוג לכל זיהום, במיוחד בנטילת תרופות הורמונליות.

עקרונות כלליים לטיפול באי ספיקת כליות חריפה

פרוגנוזה וסיבוכים

לאי ספיקת כליות חריפה עם טיפול מתאים יש פרוגנוזה חיובית: לאחר שסבלו מהמחלה, רק 2% מהחולים זקוקים להמודיאליזה לכל החיים.

סיבוכים מאי ספיקת כליות חריפה קשורים, כלומר, עם תהליך הרעלת הגוף עם תוצרי ריקבון משלו. כתוצאה מכך, האחרונים אינם מופרשים על ידי הכליות במהלך אוליגוריה או כאשר קצב סינון הדם על ידי גלומרולי נמוך.

פתולוגיה מובילה ל:

• הפרעה בפעילות קרדיווסקולרית;
• אֲנֶמִיָה;
• סיכון מוגבר לזיהומים;
• הפרעות נוירולוגיות;
• הפרעות דיספפטיות;
• תרדמת אורמית.

חשוב לציין כי עם כשל נפרולוגי חריף, בניגוד לכשל כרוני, סיבוכים מתרחשים לעתים רחוקות.

מְנִיעָה

מניעה של אי ספיקת כליות חריפה היא כדלקמן:

1. הימנע מנטילת תרופות נפרוטוקסיות.
2. לטפל במחלות כרוניות של מערכת השתן וכלי הדם בזמן.
3. עקוב אחר קריאות לחץ הדם, ואם מתגלים סימנים ליתר לחץ דם כרוני, התייעץ מיד עם מומחה.

בסרטון על הסיבות, התסמינים והטיפול באי ספיקת כליות חריפה:

הסימפטומים של אי ספיקת כליות כרונית נקבעים במידה רבה על ידי מהלך המחלה הבסיסית, אולם, ללא קשר לנוסולוגיה שגרמה להתפתחות גלומרולוסקלרוזיס, אי ספיקת כליות כרונית מאופיינת בשינויים באיברים ובמערכות הנגרמים על ידי השפעות של מוצרים מטבוליים רעילים. כרגע, יחד עם רעלנים אורמיים, ידועים יותר מ-200 חומרים, שהצטברותם גורמת להתקדמות של אי ספיקת כליות כרונית.
המראה אינו סובל עד לשלב בו הסינון הגלומרולרי מופחת משמעותית.
עקב אנמיה, מופיע חיוורון, עקב הפרעות מים ואלקטרוליטים, עור יבש.
עם התקדמות התהליך, מופיעה צהבהבות של העור והריריות והגמישות שלהם יורדת.
עלולים להתרחש דימום וחבורות ספונטניות.
גירוד מתרחש עקב גירוד בעור.
מאופיין על ידי בצקת כליות כביכול עם נפיחות בפנים, עד לסוג הנפוץ של anasarca.
השרירים גם מאבדים את הטונוס והופכים לרופפים, מה שגורם לעייפות להתגבר ולירידה ביכולת העבודה של המטופלים.
נגעים במערכת העצבים.
זה מתבטא באדישות, הפרעות שינה לילה וישנוניות בשעות היום. ירידה בזיכרון וביכולת הלמידה. ככל שמתגבר אי ספיקת כליות כרונית, מופיעים עיכוב חמור והפרעות ביכולת לזכור ולחשוב.
הפרעות בחלק ההיקפי של מערכת העצבים משפיעות על הגפיים עם קרירות, תחושות עקצוץ ותחושות זחילה. בהמשך מתפתחות הפרעות תנועה בזרועות וברגליים.
תפקוד שתן.
תחילה היא סובלת מפוליאוריה (עלייה בנפח השתן) עם דומיננטיות של מתן שתן בלילה. יתר על כן, אי ספיקת כליות כרונית מתפתחת בדרך של ירידה בנפח השתן והתפתחות של תסמונת בצקתית עד להיעדר מוחלט של הפרשה.
איזון מים-מלח.
חוסר איזון במלח מתבטא בצמא מוגבר ויובש בפה.
חולשה, כהות עיניים בעת קימה פתאומית (עקב איבוד נתרן).
עודף אשלגן אחראי לשיתוק השרירים.
הפרעות נשימה.
ירידה בפעימות הלב, הפרעות קצב, חסימות תוך-לביות עד דום לב.
על רקע ייצור מוגבר של הורמון הפאראתירואיד על ידי בלוטות הפאראתירואיד, מופיעות בדם רמות גבוהות של זרחן ורמות נמוכות של סידן. זה מוביל לריכוך העצמות, לשברים ספונטניים ולעור מגרד.
הפרעות באיזון החנקן.
הם גורמים לעלייה בקריאטינין בדם, חומצת שתן ואוריאה, וכתוצאה מכך:
כאשר ה-GFR נמוך מ-40 מ"ל לדקה, מתפתחת enterocolitis (פגיעה במעי הדק והגס עם כאבים, נפיחות וצואה רופפת תכופה).
ריח אמוניה מהפה.
נגעים מפרקים משניים כגון גאוט.
מערכת הלב וכלי הדם.
ראשית, הוא מגיב בהעלאת לחץ הדם.
שנית, נזק ללב (שרירים - דלקת שריר הלב, פריקרדיטיס - פריקרדיטיס).
מופיעים כאב עמום בלב, הפרעות בקצב הלב, קוצר נשימה, נפיחות ברגליים וכבד מוגדל.
אם מהלך שריר הלב אינו חיובי, החולה עלול למות עקב אי ספיקת לב חריפה.
דלקת קרום הלב יכולה להתרחש עם הצטברות נוזלים בשק הפריקרד או איבוד גבישי חומצת השתן בו, אשר בנוסף לכאב והתרחבות גבולות הלב, בהאזנה לחזה, מעניק מאפיין ("לוויה" ) רעש חיכוך פריקרדיאלי.
המטופואזה.
על רקע מחסור בייצור אריתרופויאטין על ידי הכליות, ההמטופואזה מואטת. התוצאה היא אנמיה המתבטאת בשלב מוקדם מאוד בחולשה, עייפות וירידה בביצועים.
סיבוכים ריאתיים.
מאפיין שלבים מאוחרים של אי ספיקת כליות כרונית. זוהי ריאה אורמית - בצקת אינטרסטיציאלית ודלקת חיידקית של הריאה על רקע ירידה בהגנה החיסונית.
מערכת עיכול.
היא מגיבה עם ירידה בתיאבון, בחילות, הקאות, דלקת ברירית הפה ובלוטות הרוק. עם אורמיה, מופיעים פגמים שחוקים וכיבים של הקיבה והמעיים, מלאי דימום (צואה שחורה מופיעה). דלקת כבד חריפה היא מלווה תכוף של אורמיה.

למרות יכולות הרפואה המודרנית, כ-40% מהפתולוגיות של מערכת השתן לאורך זמן מובילות לפגיעה בתפקוד הכליות ולהתפתחות של אי ספיקת כליות (כלייתית) כרונית. מצב זה מאופיין במוות הדרגתי של נפרונים, הידרדרות בתפקודים החיוניים של הגוף והופעת סיבוכים שונים. כיצד מתפתח אי ספיקת כליות כרונית, אילו תסמינים יש לה, כיצד מאבחנים ומטפלים: נבחן זאת בסקירה שלנו.

אי ספיקת כליות פרוגרסיבית חריפה וכרונית (קוד לפי הסיווג הבינלאומי של מחלות ICD10 - N17-N19) הוא קומפלקס סימפטומים בו מתרחשים הדברים הבאים:

• שיבוש תהליכי טיהור הדם ממוצרים מטבוליים, פסולת, בסיסים חנקניים, המופרשים על ידי הכליות;
• הידרדרות בהסרת עודפי מים ומלחים;
• הפחתה או הפסקה מוחלטת של ייצור הכליות של אריתרופויאטין, האחראי על הפעלת ההמטופואזה;
• הפרה של הומאוסטזיס - הקביעות הטבעית של הסביבה הפנימית.

אי ספיקת כליות חריפה (קוד ICD N17), עם טיפול בזמן, יכול לגרום להחלמה מלאה של המטופל. בממוצע, זה לוקח בין 6 ל 24 חודשים כדי לשחזר את הפעילות התפקודית של נפרונים.

האבחנה של אי ספיקת כליות כרונית (קוד ICD N18) נעשית אם הקריטריונים המעבדתיים למחלה נשמרים במשך 3 חודשים או יותר. פתולוגיה זו מאופיינת בקורס פרוגרסיבי בלתי הפיך. עם זאת, קורסים קבועים של טיפול יסייעו לשמור על תפקודים חיוניים ולמנוע התפתחות של סיבוכים מסכני חיים. חולים עם אי ספיקת כליות כרונית המטופלים חיים כל עוד אנשים עם כליות בריאות.

אילו מחלות מסובכות על ידי אי ספיקת כליות?

חשוב להבין כי אי ספיקת כליות כרונית (כמו גם חריפה) אינה מחלה נפרדת, אלא רק תסמונת המסבכת את מהלך פתולוגיות רבות. בין הגורמים העיקריים לאי ספיקת כליות כרונית הם:

• פיילונפריטיס כרונית;
• גלומרולונפריטיס כרונית;
• עמילואידוזיס;
• מחלת כליות פוליציסטית;
• אנומליות מולדות של מבנה/תפקוד הכליות;
• אורוליתיאזיס;
• הידרונפרוזיס;
• מחלות הקשורות לפגיעה ביציאת שתן פיזיולוגית;
• השפעה נפרוטוקסית של תרופות מסוימות;
• סוכרת;
• הַשׁמָנָה;
• שחמת הכבד;
• שִׁגָדוֹן;
• מחלות מערכתיות (סקלרודרמה, לופוס אריתמטוזוס);
• מחלות אונקולוגיות;
• שיכרון כרוני.

הערה! השכיחות של אי ספיקת כליות כרונית במדינות מפותחות עומדת על 600 מקרים בממוצע למיליון אוכלוסייה.

מִיוּן

ישנם מספר סוגים של אי ספיקת כליות כרונית, והמחלה מסווגת לפי:

• תכונות של התמונה הקלינית;
• דרגת חומרה.

בהתאם לאופי הקורס, ישנם ארבעה שלבים של אי ספיקת כליות כרונית:

1. סמוי (נסתר) - אין כמעט תסמינים קליניים (למעט עייפות, הידרדרות כללית של הבריאות) ולעיתים מאובחן במקרה במהלך בדיקה למחלה אחרת;
2. שלב פיצוי של אי ספיקת כליות - מאופיין בעלייה קלה בתפוקת השתן במהלך היום (פוליאוריה), נפיחות בבוקר;
3. לסירוגין - מלווה בסימפטומים של שיכרון (חולשה, עייפות) והפרעות באיזון המים-אלקטרוליטים (יובש בפה, חולשת שרירים);
4. השלב הסופני של אי ספיקת כליות כרונית מלווה בסימפטומים של אורמיה (הרעלה על ידי מוצרים מטבוליים) ופתולוגיה של האיברים הפנימיים, בעיקר הלב והריאות.

קריטריונים מעבדתיים להערכת חומרת אי ספיקת כליות כרונית מוצגים בטבלה שלהלן.

ביטויים קליניים: כיצד לחשוד במחלה בשלב מוקדם

לאי ספיקת כליות כרונית יש מגוון רחב של תסמינים. פתולוגיה זו משפיעה על כל האיברים והמערכות העיקריים.

מראה החולה

במשך זמן רב, אי ספיקת כליות כרונית, שהתסמינים והטיפול בה תלויים במידה רבה בשלב המחלה, אינו מתבטא בשום צורה. ניתן לזהות סימנים חיצוניים של המחלה רק עם אורמיה חמורה. בין התסמינים הנפוצים ביותר:

• חיוורון ויובש חמור של העור;
• שטפי דם וחבורות המתרחשים אפילו בחשיפה מינימלית לעור;
• גירוד בעור שנגרם על ידי גירוד חמור;
• בצקת "כלייתית" אופיינית, המתבטאת בנפיחות של הפנים והעפעפיים, anasarca;
• ירידה בטונוס השרירים.

איברי שתן

בשלבים הראשונים של המחלה, נצפית פוליאוריה - שחרור של כמויות גדולות של שתן בצפיפות נמוכה. בהמשך, ככל שהמחסור מתקדם, מתפתחת הפסקה חלקית או מלאה של ייצור השתן.

מערכת עצבים

שיכרון עם מוצרים מטבוליים וחומרים רעילים לגוף מוביל לתסמינים הבאים:

• אֲדִישׁוּת;
• נדודי שינה או להיפך, נמנום במהלך היום;
• פגיעה בזיכרון;
• ירידה ביכולת הלמידה;
• קרירות של הגפיים;
• תחושת עקצוץ, "עור אווז" בזרועות וברגליים.

בשלב הסופני של המחלה, נצפה עיכוב חמור, הקשור לעיכוב של כל הפונקציות של מערכת העצבים המרכזית. אם המטופל לא מקבל סיוע רפואי, יתכנו הפרעות חמורות של מערכת העצבים, כולל תרדמת.

לב וכלי דם

עלייה בנפח הדם במחזור הדם והפרעות אלקטרוליטים מובילות לתסמינים הבאים:

• עלייה בלחץ הדם;
• נגעים זיהומיים ודלקתיים של שק קרום הלב (שריר הלב, דלקת קרום הלב), מלווים בכאב עמום בלב, הפרעות קצב, קוצר נשימה, רעש חיכוך פתולוגי של קרום הלב במהלך ההאזנה;
• לפעמים - סימנים של אי ספיקת לב וכלי דם חריפה.

מערכת נשימה

פגיעה במערכת הנשימה אופיינית לשלבים מאוחרים של אי ספיקת כליות. חולים מפתחים תסמונת הנקראת "ריאה אורמית". הוא מאופיין בבצקת אינטרסטיציאלית ודלקת ריאות חיידקית, המתפתחת על רקע של חסינות מופחתת.

מערכת עיכול

מערכת העיכול מגיבה עם החמרה בתיאבון, בחילות והקאות. אורמיה חמורה מאופיינת בהתפתחות של פגמים שחוקים וכיבים בקרום הרירי של הוושט, הקיבה והמעיים. לעתים קרובות, חולים עם אי ספיקת כליות כרונית מפתחים דלקת כבד חריפה.

איברים יוצרי דם

על רקע אי ספיקת כליות, ייצור אריתרופויאטין, אחד הגורמים ההמטופואטיים, פוחת. מבחינה קלינית זה מתבטא בתסמינים של אנמיה – חולשה, עייפות וירידה בביצועים.

מאזן מים ואלקטרוליטים

חוסר איזון בחילוף החומרים של מים-מלח מתבטא:

• צמא חזק;
• חולשה (מטופלים רבים מתלוננים שהראייה שלהם הופכת כהה עם שינויים פתאומיים בתנוחת הגוף);
• התכווצויות שרירים עוויתיות;
• קוצר נשימה, בעיות נשימה;
• הפרעות קצב.

חילוף חומרים

אם הפינוי של מוצרים מטבוליים חלבונים (קריאטינין, אוריאה) נפגע, החולים חווים את התסמינים הבאים:

• enterocolitis רעיל, מלווה בכאב, נפיחות, צואה רופפת;
• הופעת ריח אמוניה אופייני מהפה;
• נגעים משניים במפרקים המדמים גאוט.

אי ספיקת כליות כרונית שכיחה פחות בילדים מאשר במבוגרים. מאפיין אופייני למהלך הקליני של הפתולוגיה אצל ילד הוא התפתחות תכופה של תסמונת נפרוטית - הפרשת חלבון מסיבית בשתן (3 גרם ליום או יותר), בצקת אונקולוגית ולחץ דם מוגבר.

תמונה קלינית אופיינית עם פגיעה במערכת השתן ובאיברים פנימיים אחרים תאפשר לחשוד באי ספיקת כליות כרונית, ואבחון נוסף יכוון לאשש או להפריך אבחנה זו. האלגוריתם הסטנדרטי לבדיקת מטופל עם חשד לאי ספיקת כליות כרונית כולל:

איסוף תלונות והיסטוריה רפואית. בדיקה קלינית. אוסקולציה של הלב והריאות. מדידת לחץ דם. בדיקות מעבדה.

• בדיקת דם קלינית;
• בדיקת דם ביוכימית עם קביעת קריאטינין, אוריאה, חלבון כולל;
• ניתוח שתן כללי;
• דגימת שתן לפי Nechiporenko;
• דגימת שתן לפי צימניצקי;
• המבחן של ריברג;
• קביעת קצב הסינון הגלומרולרי.

אמצעי אבחון צריכים להיות מכוונים לא רק לקביעת חומרת אי ספיקת כליות, אלא גם לזיהוי הגורם העיקרי לה. חשוב לרופא לזהות את הרקע לאיזו מחלה פיתח CRF על מנת לערוך בצורה נכונה תכנית טיפול עבורה.

העקרונות הנוכחיים של טיפול באי ספיקת כליות כרונית: האם ניתן לנצח את המחלה לנצח?

טיפול באי ספיקת כליות כרונית דורש תמיד גישה משולבת. הוא נועד לשחזר תפקוד לקוי של מערכת השתן, תיקון חוסר איזון אלקטרוליטים, מניעת סיבוכים והעלמת תסמינים.

תיקון תזונתי ממלא תפקיד חשוב בטיפול. דיאטה לאי ספיקת כליות כרונית יכולה להשיג תוצאות טובות ולשפר את הפרוגנוזה של המחלה. עקרונות טבלת הטיפולים לפי פבזנר (כלייתית) כוללים:

• הגבלת חלבון ל-60-70 גרם ליום (עם אורמיה חמורה, נתון זה מצטמצם ל-20-40 גרם);
• הדומיננטיות של חלבון מן החי, מוצרי חלב ומזונות צמחיים בקלות לעיכול בתזונה;
• הגבלת מלח ל-2-3 גרם ליום;
• כדי לתקן הפרעות אלקטרוליטים במהלך טיפול דיאטה, מומלץ לצרוך יותר ירקות ופירות מעובדים.

משטר השתייה לחולים עם אי ספיקת כליות כרונית נקבע בנפרד. לרוב מומלץ להם לצרוך לא יותר מ-1.5-2 ליטר נוזלים ביום (כולל מרקים ומזונות נוזליים אחרים).

תיקון תרופתי של מצבו של המטופל מורכב מרישום:

• אנטרוסורבנטים;
• אריתרופויאטין;
• תוספי ברזל;
• תרופות להורדת לחץ דם;
• חליטות עם ביקרבונטים, תמיסת גלוקוז.

במידה ומצבו של החולה מחמיר, יש לציין אשפוז במחלקה נפרולוגית בבתי חולים. בנוסף לטיפול התרופתי, המטופל זקוק לטיפול מיוחד. תהליך הסיעוד לאי ספיקת כליות כרונית כולל מתן:

• שלווה נפשית ופיזית;
• עמידה במנוחה במיטה;
• תוך התחשבות במאזן המים (יחס הנוזלים ששותים ומופרשים במהלך היום);
• מתן נכון של תרופות על ידי המטופל.

בשלב הסופני, החולה זקוק להמודיאליזה קבועה - טיהור דם באמצעות מכונת כליות מלאכותית.

אי ספיקת כליות כרונית נותרה אחת הבעיות המובילות בנפרולוגיה. הקורס המתקדם הארוך וההשלכות הבריאותיות החמורות שגורמת הפתולוגיה הופכים אותה למסוכנת עבור המטופל. ניתן להימנע מהתפתחות של אי ספיקת כליות אם עוברים באופן קבוע בדיקות של איברי השתן ומקפידים על המלצות רפואיות.

CKD, קוד ICD 10: N18)- מושג סופרנוזולוגי המאחד את כל החולים עם סימנים של נזק לכליות ו/או ירידה בתפקוד, מוערך לפי הערך קצב סינון גלומרולרי (GFR), שנמשכים 3 חודשים או יותר.

קונספט" מחלת כליות כרונית (CKD)הוא אוניברסלי יותר (מכסה את כל שלבי מחלת הכליות, כולל אלו הראשוניים) ותואם יותר את משימות המניעה וההגנה על הכליות מאשר המונח הישן " אי ספיקת כליות כרונית (CRF).

דוגמאות לניסוח אבחנה:

גלומרולונפריטיס כרונית מסוג מעורב (תסמונת נפרוטית, יתר לחץ דם עורקי), מבחינה מורפולוגית - גלומרולוסקלרוזיס מגזרת מוקדית, עם ירידה מתונה בתפקוד, CKD-3: A (CKD I).

סוכרת מסוג 2. נפרופתיה סוכרתית. פרוטאינוריה. CKD-3: א

דלקת כליות כרונית אינטרסטיציאלית (נפרופתיה משככת כאבים), אי ספיקת כליות סופנית. טיפול המודיאליזה משנת 2007. CKD-5: ד.

גלומרולונפריטיס כרונית מהסוג ההמטורי (IgA nephropathy, ביופסיית כליות ב-01/1996) בשלב של אי ספיקת כליות סופנית. טיפול המודיאליזה מאז 02/2004. השתלת כליה ב-04/2006. נפרופתיה בהשתלה כרונית. CKD-4: T.

מחלת כליות כרונית ויתר לחץ דם

מחלת כליות כרונית היא גורם סיכון עצמאי לסיבוכים קרדיווסקולריים. בין נזק לכליות יתר לחץ דם עורקי ועיצוב מחדש של מערכת הלב וכלי הדם יש קשר הדוק. תפקוד כליות לקוי נצפה בכל חולה רביעי עם מחלות לב וכלי דם.

רק לכל מטופל חמישי יש רמה לחץ דם סיסטולי מתחת ל-140 מ"מ כספית, למרות העובדה שרמה בטוחה לכליות היא רמה מתחת ל-130. כלומר, ב-80%, בקרת לחץ הדם בשלב טרום-דיאליזה אינה מספקת.

עד כה הוכח כי הסיכון לסיבוכים קרדיווסקולריים עולה בחדות בהשוואה לרמת האוכלוסייה הכללית כבר בשלב של ירידה מתונה בתפקוד הכליות. כתוצאה מכך, רוב החולים במחלת כליות כרונית אינם שורדים לדיאליזה, ומתים בשלבים מוקדמים יותר. הסכנה המיוחדת של מחלת כליות כרונית, כמו גם "רוצחים שקטים" אחרים, ידועים יותר, היא סוכרת ו יתר לחץ דם עורקי – היא עלולה שלא לגרום לתלונות במשך זמן רב שיגרמו למטופל לפנות לרופא ולהתחיל בטיפול.

תסמינים של מחלת כליות כרונית

ישנן התלונות הבאות המאפשרות לחשוד במחלות של הכליות ודרכי השתן ופגיעה בתפקודן:

• כאב ואי נוחות באזור המותני;
• שינוי במראה השתן (אדום, חום, מעונן, מוקצף, המכיל "פתיתים" ומשקעים);
• דחף תכוף להשתין, דחף הכרחי (קשה לסבול את הדחף, עליך לרוץ מיד לשירותים), קושי במתן שתן (זרם איטי);
• ירידה בכמות השתן היומית (פחות מ-500 מ"ל);
• פוליאוריה, הפרעה בתהליך ריכוז השתן על ידי הכליות בלילה (דחף קבוע להשתין בלילה);
• תחושת צמא מתמדת;
• תיאבון ירוד, סלידה ממאכלי בשר;
• חולשה כללית, חולשה;
• קוצר נשימה, ירידה בסובלנות לפעילות גופנית;
• לחץ דם מוגבר, מלווה לעתים קרובות בכאבי ראש וסחרחורת;
• כאבים בחזה, דפיקות לב או אי ספיקת לב;
• גירוד בעור.

על פי מחקרים של NHANES (סקר בחינת בריאות ותזונה לאומית), לפחות לכל תושב עשירי של כדור הארץ יש סימנים של נזק לכליות או ירידה בתפקוד שלהם. לא היו מחקרים גדולים להערכת השכיחות של מחלת כליות כרונית באוכלוסייה הרוסית.

על פי מחקרים בקבוצות אוכלוסייה מסוימות עם סיכון מוגבר לפגיעה בכליות, סימנים למחלת כליות כרונית נצפים ביותר מ-1/3 מהחולים עם אי ספיקת לב כרונית, וירידה בתפקוד הכליות נצפית ב-36% מהאנשים מעל גיל 60 שנים.

מחקר שנערך בהשתתפות מומחים מהאוניברסיטה הממלכתית לרפואה של מוסקבה הראשונה. סצ'נוב, שכלל יותר מ-1000 מטופלים בגיל העבודה (30-55 שנים), שלא נצפו בעבר על ידי רופא נפרולוג ושלא אובחנו בעבר עם מחלת כליות, גילה ירידה בקצב הסינון הגלומרולרי לרמה של פחות מ-60 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר בכל חולה שישי ללא מחלות של מערכת הלב וכלי הדם וכל חולה רביעי עם מחלות לב וכלי דם. מחקר סקר גדול נוסף שנערך במרכזי הבריאות של אזור מוסקבה, כלומר בקרב אוכלוסייה בריאה יחסית, גילה הפרשת אלבומין גבוהה וגבוהה מאוד (יותר מ-30 מ"ג/ליטר) ב-34% מהנבדקים.

הנתונים הזמינים כיום מצביעים על דומיננטיות של נפרופתיה משנית באוכלוסייה. במדינות שונות, "כף היד" מתחלקת בין פגיעה בכליות עקב סוכרת ומחלות לב וכלי דם (נפרופתיה סוכרתית ויתר לחץ דם, כמו גם מחלת כליות איסכמית).

בהתחשב בעלייה המתמדת במספר החולים באוכלוסייה סוכרת , אנו יכולים לצפות ששיעור הנפרופתיות המשניות במבנה של CKD יגדל אף יותר בעתיד.

חלק ניכר מהחולים עם CKD הם חולים גלומרולונפריטיס כרונית , נפריטיס אינטרסטיציאלית כרונית (נפרופתיה משככת כאבים תופסת מקום מיוחד), פיילונפריטיס כרונית , מחלת כליות פוליציסטית. נוסולוגיות אחרות שכיחות הרבה פחות.

גורם סיכון חשוב מאוד לפגיעה בכליות, שהמאבק נגדו לא זוכה לתשומת לב ראויה ברוסיה, הוא שימוש לרעה במשככי כאבים ובתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות, "תחביב" עם תוספי תזונה (מוצרי הרזיה בנשים, שייק חלבון לבניית מסת שריר אצל גברים).

במדינות שאינן מספקות דיאליזה, כמו רוסיה, טיפול חלופי נבחר בעיקר לחולים צעירים שיש להם סובלנות ופוגנוזה לדיאליזה טובים יותר בהשוואה לאנשים מבוגרים הסובלים מסוכרת ומחלות לב וכלי דם קשות.

חשוב להדגיש כי בתחילת התפתחות CKD, תפקוד הכליות עשוי להישאר שלם לאורך זמן, למרות הימצאות סימני נזק בולטים. עם GFR תקין או מוגבר, כמו גם בחולים עם ירידה ראשונית שלו (60≤GFR<90 мл/мин/1,73 м 2 ) наличие признаков повреждения почек является обязательным условием для диагностики ХБП.

GFR של יותר מ-120 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר נחשבת אף היא לסטייה מהנורמה, שכן אצל אנשים הסובלים מסוכרת והשמנת יתר, היא עשויה לשקף את תופעת ההיפרפילטרציה, כלומר, הפרעה בגלומרולי הנגרמת כתוצאה מהזלוף המוגבר שלהם עם התפתחות של יתר לחץ דם גלומרולרי, מה שמוביל לעומס תפקודי שלהם, נזק עם טרשת נוספת. עם זאת, עד כה, סינון גלומרולרי מוגבר אינו נכלל בקריטריונים האבחוניים העצמאיים ל-CKD, אלא נחשב לגורם סיכון להתפתחותו. נוכחות של CKD בסוכרת והשמנת יתר מסומנת רק אם קיימים סמנים לנזק כלייתי, בעיקר אלבומינוריה מוגברת.

רמת GFR של 60-89 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר בהיעדר סימנים של נזק לכליות מוגדרת כ"ירידה ראשונית ב-GFR", אך האבחנה של CKD לא נעשית. עבור אנשים בני 65 ומעלה, זה נחשב כגרסה של נורמת הגיל. לאנשים צעירים מגיל זה מומלץ לעקוב אחר מצב הכליות שלהם לפחות פעם בשנה ולמנוע באופן פעיל CKD.

שלבי התפתחות של מחלת כליות כרונית

יחד עם זאת, ירידה ב-GFR לרמה של פחות מ-60 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר, גם בהיעדר מוחלט של סימני פגיעה כלייתית וללא קשר לגיל, מעידה לא רק על נוכחות CKD, אלא גם תואמת השלבים המתקדמים שלו (3-5). לדוגמה, מטופל עם GFR של 55 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר עם בדיקות שתן תקינות לחלוטין ותמונת אולטרסאונד של הכליות, יאבחן עם CKD שלב 3A.

בהתאם לרמת ה-GFR, 5 שלבים של CKD מובחנים. חולים עם CKD שלב 3 הם הנפוצים ביותר באוכלוסיה, יחד עם זאת, קבוצה זו הטרוגנית מבחינת הסיכון לסיבוכים קרדיווסקולריים, שעולה ככל שה-GFR יורד. לפיכך, הוצע לחלק את שלב 3 CKD לשני תתי שלבים - A ו-B.

הסיווג של CKD חל על חולים המקבלים טיפול חלופי כליות - דיאליזה או השתלת כליה. בהתחשב בכך שדיאליזה סטנדרטית מספקת רמה מתונה של טיהור דם מפסולת חנקנית בהשוואה לכליות בריאות (ברמה המקבילה ל-GFR של פחות מ-15 ליטר לדקה), כל חולי הדיאליזה שייכים לשלב 5 CKD.

קריטריונים לאבחון מחלת כליות כרונית

1) נוכחות של סמנים כלשהם של נזק לכליות:

• א) קליני ומעבדתי (בעיקר אלבומינוריה/פרוטאינוריה מוגברת), שאושרו במחקרים חוזרים ונמשכים לפחות 3 חודשים;
• ב) שינויים מבניים בלתי הפיכים בכליה שזוהו בבדיקת קרינה (לדוגמה, אולטרסאונד) או בדיקה מורפולוגית של ביופסיה כלייתית;

2) הפחתה בקצב הסינון הגלומרולרי (GFR) לרמה< 60 мл/мин/1,73 м 2 , сохраняющееся в течение трех и более месяцев.

לפיכך, המושג CKD מורכב משני מרכיבים: סימנים של נזק לכליות וירידה ב-GFR.

גורמי סיכון למחלת כליות כרונית

גורמי הסיכון העיקריים ל-CKD כוללים סוכרת והפרעות מטבוליות אחרות, נוכחות של מחלות לב וכלי דם, מספר מחלות אוטואימוניות וזיהומיות, ניאופלזמות, עישון והרגלים רעים אחרים, זקנה ומין גברי, נוכחות CKD בקרב קרובי משפחה ישירים, וכו' בעלי חשיבות מיוחדת יש גורמים המובילים להתפתחות אוליגונפרוניה, כלומר. אי התאמה בין מספר הנפרונים הפעילים לצרכי הגוף: ניתוחי כליות, אפלזיה והיפופלזיה של הכליה - מצד אחד, והשמנה - מצד שני.

ברוב המקרים, מחלת כליות מתרחשת במשך זמן רב מבלי לגרום לתלונות או שינויים ברווחה שיאלצו אותך לפנות לרופא. לסימנים קליניים ומעבדתיים מוקדמים לנזק בכליות יש לרוב תמונה מעורפלת ואינם גורמים לערנות הרופא, במיוחד אם מדובר בחולה קשיש וסנילי. התסמינים הראשוניים של מחלת כליות נחשבים כ"נורמות הקשורות לגיל".

מחלות הכליות השכיחות באוכלוסייה הן נפרופתיה משנית על רקע יתר לחץ דם עורקי, סוכרת ומחלות מערכתיות נוספות. במקרה זה, חולים נצפים על ידי מטפלים, קרדיולוגים, אנדוקרינולוגים ללא מעורבות של נפרולוג - עד לשלבים המאוחרים מאוד, כאשר האפשרויות לטיפול נפרו-פרוטקטיבי כבר מזעריות.

• 1. אל תשתמש יתר על המידה במלח ובמזונות בשר. הגבל ככל האפשר את צריכת שימורים, תרכיזי מזון ומזון אינסטנט.
• 2. שליטה במשקל: הימנע מעודף משקל ואל תרד אותו בפתאומיות. אכלו יותר ירקות ופירות, הגבילו מזונות עתירי קלוריות.
• 3. שתו יותר נוזלים, 2-3 ליטר, במיוחד בעונה החמה: מים מתוקים, תה ירוק, תה צמחים, משקאות פירות טבעיים, לפתנים.
• 4. לא לעשן, לא להתעלל באלכוהול.
• 5. התעמלו באופן קבוע (זה לא פחות חשוב לכליות מאשר ללב) - אם אפשר, 15-30 דקות ביום או שעה 3 פעמים בשבוע. לזוז יותר (ללכת, אם אפשר - אין להשתמש במעלית וכו').
• 6. אל תתעללו במשככי כאבים (אם אי אפשר לוותר עליהם לחלוטין, הגבילו את צריכתכם ל-1-2 טבליות בחודש), אל תקחו תרופות משתנות לבד ללא מרשם רופא, אל תעשו תרופות עצמיות, אל תקבלו. נסחפים עם תוספי תזונה, אל תתנסו בעצמכם באמצעות "צמחי מרפא תאילנדים" בעלי הרכב לא ידוע, "שורפי שומן" המאפשרים לכם "לרזות אחת ולתמיד ללא כל מאמץ מצידכם".
• 7. הגנו על עצמכם ממגע עם ממיסים אורגניים ומתכות כבדות, קוטלי חרקים ופטריות בעבודה ובבית (בעת תיקון, שירות מכונה, עבודה במגרש אישי וכו'), השתמשו בציוד מגן.
• 8. אל תחשוף את עצמך יתר על המידה לשמש, אל תאפשר היפותרמיה של אזור המותני ואיברי האגן, הרגליים.
• 9. מעקב אחר לחץ דם, רמות גלוקוז וכולסטרול בדם.
• 10. לעבור באופן קבוע בדיקות רפואיות להערכת מצב הכליות (בדיקת שתן כללית, אלבומינוריה, בדיקת דם ביוכימית, כולל קריאטינין בדם, אולטרסאונד - פעם בשנה).

אינדיקציות חובה לבדיקות רגילות כדי לא לכלול CKD הן:

• סוכרת;
• יתר לחץ דם עורקי;
• מחלות לב וכלי דם אחרות (מחלת עורקים כליליים, אי ספיקת לב כרונית, פגיעה בעורקים היקפיים וכלי מוח);
• מחלות חסימתיות בדרכי השתן (אבנים, הפרעות בדרכי השתן, מחלות ערמונית, שלפוחית ​​השתן נוירוגני);
• מחלות מערכתיות אוטואימוניות וזיהומיות (זאבת אדמנתית מערכתית, וסקוליטיס, דלקת מפרקים שגרונית, אנדוקרדיטיס זיהומית תת-חריפה, זיהום HBV, HCV, HIV);
• מחלות של מערכת העצבים והמפרקים הדורשות שימוש קבוע במשככי כאבים ו-NSAIDs;
• מקרים של אי ספיקת כליות סופנית או מחלת כליות תורשתית בהיסטוריה המשפחתית;
• גילוי מקרי של המטוריה או פרוטאינוריה בעבר.