نزيف نزيف الولادة في الفترات الثالثة والأوائل بعد الولادة

يتم برمجة فقدان الدم أثناء الولادة، وذلك بسبب النوع الدموي لبنية المشيمة. حجمه لا يتجاوز حجم الحيز ما بين الزغابات (170-350 مل) وبما أن دم الحيز ما بين الزغابات لا يشارك في الدورة الدموية العامة لجسم الأم، فإن فقدان هذا الحجم من الدم أثناء الولادة لا يؤثر على ديناميكا الدم للمرأة أثناء المخاض. وبالتالي فإن فقدان الدم في حدود 250-350 مل يعتبر فسيولوجيًا. بمعنى آخر، يجب ألا تتجاوز الكمية المسموح بها من فقدان الدم 0.5% من وزن جسم الأم.
ينقسم فقدان الدم المرضي إلى:

• تعويض - من 0.5 إلى 1٪
• اللا تعويضية - فوق 1٪

كل هذه الحسابات مقبولة فقط للنساء الأصحاء أثناء المخاض، لأنه مع ظروف الخلفية خارج الأعضاء التناسلية والحمل، تضيق حدود فقدان الدم الفسيولوجي.
الظواهر التي تضمن الإرقاء تشمل ما يسمى. "myotamponade" و "thrombotamponade" ، يتم حشد عدد من العوامل لتنفيذهما:

• العضلي (تراجع عضل الرحم) ؛
• الأوعية الدموية (التواء وثني الأوردة، وكذلك ضغط وتراجع الشرايين الحلزونية في سمك عضل الرحم)؛
• التخثر (البلازما، الصفائح الدموية، المشيمة، المواد النشطة بيولوجيا)؛

يضمن التأثير المشترك لهذه العوامل تكوين خثرة في منطقة المشيمة، بمعدل 10-15 مرة أعلى من الدورة الدموية الجهازية.
اكتمال تكوين الخثرة في موقع المشيمة خلال ساعتين، وهو ما يحدد مدة فترة ما بعد الولادة المبكرة.
على الرغم من قصر مدة فترة ما بعد الولادة (10-15 دقيقة)، إلا أن هذه الفترة تتطلب مراقبة دقيقة لما يلي:

• الحالة العامة للمرأة أثناء المخاض
• المعلمات الدورة الدموية
• حالة الرحم
• ظهور علامات انفصال المشيمة
• كمية الدم المفقودة

المحاولات غير المعقولة لتسريع تحرر المشيمة غير المنفصلة عن طريق الضغط عليها أو سحبها من الحبل السري تؤدي إلى:

• اضطراب إيقاع وشدة تقلصات الرحم
• نزوح ورم دموي خلف المشيمة
• إلى انفصال الحبل السري عن المشيمة
• تطور انقلاب الرحم
• فقدان الدم المرضي

يتراوح تواتر النزيف في فترات ما بعد الولادة وفي فترات ما بعد الولادة المبكرة من 2.5 إلى 8٪.

تشمل المجموعات المعرضة لخطر متزايد للنزيف ما يلي:

• مراقبون متعددون ومتكررون؛
• النساء متعددات الولادات اللاتي يعانين من فقدان الدم المرضي أثناء الولادات السابقة؛
• النساء في المخاض اللاتي لديهن تاريخ معقد في فترة ما بعد الإجهاض أو فترة ما بعد الولادة؛
• أولئك الذين خضعوا لجراحة الرحم في الماضي - العملية القيصرية، استئصال الورم العضلي المحافظ، الإجهاض المثقوب مع خياطة عيب في جدار الرحم؛
• فرط تمدد الرحم بسبب وجود جنين كبير، استسقاء السلى، الحمل المتعدد.
• النساء الحوامل المصابات بأورام ليفية في الرحم.
• مضاعفات هذه الولادات بسبب شذوذ المخاض؛
• التهاب بطانة الرحم خلال هذه الولادة.
• بداية المخاض في غياب الاستعداد البيولوجي الكافي لجسم المرأة الحامل للولادة؛

العوامل المؤثرة على كمية فقدان الدم:

• ضعف انقباضات ما بعد الولادة، وبالتالي تباطؤ معدل انفصال المشيمة عن جدار الرحم؛
• مساحة كبيرة من منطقة المشيمة، حيث يتم قضاء وقت أطول في فصل المشيمة عن جدار الرحم؛
• توطين موقع المشيمة، على وجه الخصوص، في قاع الرحم، أو في الجزء السفلي من الرحم (يتم تعطيل "الجزء السائد في قاع الرحم" بسبب تطور "كتلة البروجسترون"، وفي الجزء السفلي، الذي يحتوي على متخلف عضل الرحم ، تتباطأ عملية انفصال المشيمة) ؛
• تعد طبيعة تعلق المشيمة بجدار الرحم أحد الأسباب المهمة لتطور فقدان الدم المرضي؛

أسباب النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة

الأسباب (4 تس):

• تالعبء: انخفاض ضغط الدم وتكفير الرحم.
• تكان: انتهاك انفصال المشيمة وخروج المشيمة من الرحم:
• مرفق ضيق جزئي
• مشيمة ملتصقة
• شذوذ في بنية وموقع المشيمة
• خنق المشيمة المنفصلة في الرحم
• احتباس جزء من المشيمة في تجويف الرحم
• تالمعين (أي اضطراب في نظام تخثر الدم): اضطرابات الإرقاء الوراثية والمكتسبة:
• الابتدائي: خلل وراثي معزول لأحد عوامل مرقئ (مرض فون ويلبراند، الهيموفيليا A و B، فرفرية اعتلال الصفيحات، ونقص الصفيحات جلانزمان، وما إلى ذلك)؛
• ثانوي: متلازمة مدينة دبي للإنترنت.
• تالصدمة: تمزق الرحم والأنسجة الرخوة في قناة الولادة (تمزق المهبل وعنق الرحم، تمزق الأعضاء التناسلية الخارجية، تمزق العجان).

حالات نقص التوتر والتوتر في الرحم

انخفاض ضغط الدم الرحمي (UH) هو حالة قابلة للعكس حيث يوجد انخفاض كبير في لهجته وانخفاض في انقباض الرحم. تتفاعل عضلات الرحم معها المحفزات المختلفةلكن درجة هذه التفاعلات غير كافية لقوة التهيج (3-4% من إجمالي عدد الولادات).

ونى الرحم (AM) ("شلل الرحم") - يفقد عضل الرحم تمامًا لهجته وانقباضه. عضلات الرحم لا تستجيب للمنبهات. ونادرا ما يتم مواجهته، وهو مصدر لنزيف حاد.

مسببات GM و AT (حالات انخفاض التوتر والتوتر في الرحم)

مسببات الحالة منخفضة التوتر والتوتر في الرحم هي نفسها. يجب تقسيم جميع الأسباب التي تسبب اضطراب انقباض الرحم إلى مجموعتين رئيسيتين:

• حالات أو أمراض الأم التي تسبب GM/AM (نقص التوتر/ونى الرحم):
• التسمم المتأخر للحمل
• أمراض الجهاز القلبي الوعائي
• اضطرابات ارتفاع ضغط الدم
• أمراض الكبد
• أمراض الكلى
• الأمراض الجهاز التنفسي
• أمراض الجهاز العصبي المركزي
• أمراض الدورة الدموية
• اضطرابات الغدد الصم العصبية
• حار و الالتهابات المزمنة
• تسمم الحمل، EGG (مرض خارج الأعضاء التناسلية)
• إصابات
• أسباب تساهم في ضعف الرحم تشريحياً ووظيفياً:
• تشوهات في ارتباط/موقع المشيمة
• احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم أو خنقها (عيب المشيمة)
• PONRP (انفصال سابق لأوانه للمشيمة الموجودة بشكل طبيعي)
• تشوهات الرحم
• تراكم المشيمة والتعلق الثابت
• الأمراض الالتهابية في الرحم (التهاب بطانة الرحم)
• الأورام الليفية الرحمية
• تعدد الولادات
• استسقاء السلى
• فاكهة كبيرة
• تغييرات مدمرة في المشيمة

بالإضافة إلى عوامل إضافية مثل:

• ساهرة
• شذوذ العمل، مما يؤدي إلى مسار طويل أو سريع وسريع من العمل
• فترة ما بعد الحمل
• تمزق السائل الأمنيوسي في غير وقته
• التدخلات غير المناسبة أثناء الولادة
• استخراج الجنين السريع أثناء عمليات التوليد
• إدارة غير معقولة ونشطة بشكل مفرط لفترة ما بعد الولادة
• وصف جرعات كبيرة من الأدوية الحركية (الأدوية التي تعمل على تقلص الرحم)
• الاستخدام المتكرر للتقنيات لتحديد علامات انفصال المشيمة
• الاستخدام غير المناسب وغير المبرر (في حالة المشيمة غير المنفصلة) لتقنيات مثل طريقة Abuladze، Genter، Lazarevich-Crede
• تدليك الرحم الخارجي
• سحب الحبل السري
• العمل لفترات طويلة وسريعة
• المشيمة المحتجزة في تجويف الرحم

التسبب في GM و AT (حالات انخفاض التوتر والتوتر في الرحم)

لا يوجد انقباض في الأوعية الدموية الممزقة في منطقة موقع المشيمة.
عادة ما يحدث الانتقال من HM (انخفاض ضغط الدم الرحمي) إلى AM (تكنى الرحم) بسبب الأسباب التي أدت إلى انخفاض ضغط الدم. يكمن الاختلاف في نشأة هاتين الحالتين في الرحم فقط في قوة ومدة التحفيز، والذي لا يؤدي في التكفير إلى التثبيط، بل إلى التوقف التام لتوصيل التحفيز في الموصلات العصبية وعقد الرحم، مما يضمن وظيفتها الحركية والتمثيل الغذائي الطبيعي.
يتم ملاحظة النزيف الناتج عن GM (نقص ضغط الرحم) في أغلب الأحيان عندما يتم الاحتفاظ بالمشيمة أو أجزائها في الرحم، ويحدث التكفير ويتطور بعد إفراغ الرحم بالكامل. يمكن أن يحدث انتهاك وتأخر في إطلاق المشيمة نتيجة تشنج في منطقة زاوية البوق أو نظام التشغيل الداخلي للرحم. عادة ما يكون سبب هذه الحالات هو تقلص الرحم بشكل غير متساوٍ بسبب تدليكه الخشن، أو المحاولة المفاجئة للضغط على المشيمة وفقًا لـ Lazerevich-Crede، أو سحب الحبل السري. مثل هذه الإجراءات غير المعقولة تنتهك الإيقاع الفسيولوجي وقوة انتشار الانقباضات المتتالية لعضلات الرحم، وتؤدي إلى تقلصات متشنجة لمجموعات العضلات الفردية، والفصل غير المتكافئ لأجزاء المشيمة، وفي نهاية المطاف، إلى النزيف.

غالبًا ما تكون أسباب انفصال المشيمة المحتبسة هي:

• فيضان المثانة بسبب حالة الشلل
• عضلات البطن المتخلفة
• حالة مترهلة من جدار البطن الأمامي
• فرط تمدد الرحم (جنين كبير، ولادات متعددة، وكثرة السائل السلوي)
• الولادة المبكرة (بسبب انتهاك الانفصال الفسيولوجي للمشيمة)
• الضعف الأولي والثانوي في العمل
• إرهاق المرأة في المخاض
• الولادة الجراحية السريعة
• الأورام الليفية الرحمية

عيادة GM و AT (حالات انخفاض التوتر والتوتر في الرحم)

في الحالات التي يتم فيها انقباض المشيمة في منطقة الزاوية البوقية، عند ملامسة الرحم (وأحياناً عند فحص البطن)، يتم تحديد نتوء يفصله انقباض عن باقي جسم الرحم . عندما تنفصل المشيمة وتختنق نتيجة تشنج عضلات الدورة الدموية في الرحم الداخلي، فإنها تأخذ شكل الساعة الرملية. إذا كان هناك انفصال كامل للمشيمة واحتباسها (بدون خنق) في الرحم، فعادةً ما تكون هناك جميع العلامات التي تشير إلى انفصال المشيمة.
غالبًا ما يرتبط النزيف الذي يحدث بعد ولادة المشيمة باحتباس أجزاء من المشيمة، وفي كثير من الأحيان الأغشية أو أجزاء منها. يتدفق الدم إما في مجرى مستمر، أو في كثير من الأحيان، في أجزاء منفصلة. عادة ما يكون الدم المفقود داكن اللون ومختلطًا بجلطات صغيرة. ويجب أن نتذكر أنه في بعض الحالات يمكن أن ينغلق البلعوم الداخلي بسبب جلطة دموية كبيرة، لذلك لا يحدث نزيف خارجي. في مثل هذه الحالات، يتم تقليل الرحم بشكل سيء، وهناك تدهور في الحالة العامة للمرأة في المخاض، ويصبح النبض والتنفس أكثر تواترا، وينخفض ​​ضغط الدم، ويتحول الجلد إلى شاحب. مع التدليك الخارجي للرحم، قد يتم إطلاق جلطة وقد يستأنف النزيف.
يتم تحديد النزيف الناتج عن احتباس أجزاء من المشيمة عن طريق فحصها بعناية بعد الولادة. إذا كان الفحص لا يوفر الثقة في سلامة المشيمة، فمن الضروري إجراء فحص يدوي لتجويف الرحم على الفور.
نزيف ناقص التوتر والتوتر في وقت مبكر فترة ما بعد الولادةقد يكون نتيجة لاستمرار النزيف منخفض التوتر خلال فترة ما بعد الولادة، بالإضافة إلى الإدارة غير السليمة والفعالة بشكل مفرط لفترة ما بعد الولادة. عادة ما يكون لها طابع متموج. الرحم مترهل. بعد التدليك الخارجي والضغط على جلطات الدم، يستعيد الرحم لهجته بسرعة نسبيا. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه مع انخفاض ضغط الدم الرحمي (انخفاض ضغط الدم الرحمي)، قد لا يتم إطلاق جلطات الدم الموجودة في تجويفه، مما قد يخلق انطباعًا خاطئًا عن غياب النزيف. في مثل هذه الحالات يزداد حجم الرحم وتكون جدرانه متوترة.
AM (تكنى الرحم) يتجلى سريريًا من خلال النزيف المستمر والغزير، ويظل الرحم مترهلًا باستمرار ولا يستجيب حتى للمحفزات القوية. في فترة ما بعد الولادة مع AM (تكنى الرحم)، قد لا يكون هناك نزيف إذا لم تنفصل المشيمة. تعتمد شدة النزيف على وقت حدوث AM (تكنى الرحم)، وكذلك على مكان الارتباط وحجم المشيمة نفسها. AM (تكنى الرحم)، الذي يحدث في المقام الأول، هو ظاهرة نادرة.

علاج GM وAT (حالات انخفاض التوتر والتوتر في الرحم)

حدث ما قبل المستشفى (للطبيب العام (الممارس العام))):

• قم بإفراغ المثانة إذا لزم الأمر القسطرة البولية;
• تركيب نظام للحقن في الوريد؛
• ابدأ بإعطاء محلول التسريب بإضافة 20 وحدة إليه؛ الأوكسيتوسين بمعدل 60 نقطة في الدقيقة؛
• ابدأ بتدليك الرحم بكلتا يديك، وقم بحقن 10 وحدات من الأوكسيتوسين في العضل؛
• قياس ضغط الدم والنبض كل 15 دقيقة؛

إذا استمر النزيف:

• النقل المستعجل إلى أقرب دار ولادة؛
• استنشاق الأكسجين.
• استمر في التسريب الوريدي لمحلول الأوكسيتوسين 20 وحدة / لتر بمعدل 30 قطرة في الدقيقة؛
• أثناء النقل، اضغط على الشريان الأورطي البطني بقبضة اليد؛

كلما تم تشخيص انخفاض ضغط الدم الرحمي (نقص ضغط الرحم) في وقت مبكر، كلما كان من الممكن استعادة النغمة الطبيعية، وبالتالي وظيفة الانقباض بشكل أسرع.
يجب أن يتذكر الطبيب دائمًا أن العلاجات المطبقة في الوقت المناسب تكون فعالة في حالات انخفاض ضغط الدم الرحمي، ولكن في حالات AM (تكنى الرحم) يكون استخدامها غير فعال. في حالات الاستخدام المستمر وغير الناجح للطرق المحافظة لوقف النزيف، غالبا ما تضيع لحظة التدخل الجراحي في الوقت المناسب، وتبين أن العملية التي تم إجراؤها متأخرة.
تدابير لمكافحة نقص التوتر و نزيف ونييمكن تقسيمه إلى:

• الطبية
• ميكانيكي
• التشغيل

العلاج (على خلفية ITT (العلاج بالتسريب ونقل الدم))

• إفراغ المثانة.
• فقدان الدم > 350 مل - تدليك خارجي للرحم، مناورة كريد لازاريفيتش. في نفس الوقت ، يتم إعطاء مقويات الرحم. لا الجزء السفليحزمة ثلج البطن.
• فقدان الدم أكثر من 450 مل - ROPM (الفحص اليدوي لتجويف الرحم) تحت التخدير، ويتم إجراء تدليك خارجي داخلي للرحم بقبضة اليد، ومقويات الرحم في نفس الوقت.
• فقدان الدم > 1000 - 1200 مل - استعدادًا لعملية جراحية: ضغط الشريان الأورطي البطني، وسد القبو الخلفي بمسحة مبللة بالأثير؛ تطبيق المشابك حسب باكشيف، والخياطة المستعرضة على عنق الرحم حسب لوسيتسكايا. العملية: استئصال الرحم بزوائده، وإذا لزم الأمر، ربط الشرايين الحرقفية الداخلية.

في حالات اختناق المشيمة في منطقة زاوية البوق أو في منطقة فتحة الشرج الداخلية للرحم، يتم الإزالة اليدوية الفورية للمشيمة تحت تخدير عام‎تخفيف تشنج عضلات الرحم. بعد تحريض التخدير، قبل الدخول إلى تجويف الرحم، إذا ظهرت علامات انفصال المشيمة، يمكنك محاولة عزل المشيمة وفقًا لـ Lazarevich-Crede. إذا لم تكن هذه الطريقة فعالة، فيجب عليك البدء فورا في إزالة المشيمة يدويا.
في حالة المشيمة المحتبسة وفقدان الدم المعوض، من الضروري، بعد قسطرة المثانة البدوية، عزل المشيمة باستخدام طرق Abuladze أو Genter أو Lazarevich-Crede. والأكثر لطفاً هي طريقة أبولادزه التي تضمن تفعيل جميع القوى الطاردة. وهو فعال بشكل خاص عند النساء متعددات الولادات اللاتي يعانين من الترهل جدار البطن. في حالة النزيف الشديد، وكذلك في حالة عدم وجود علامات مقنعة لانفصال المشيمة، يشار إلى الإزالة اليدوية العاجلة للمشيمة.
يتم فحص المشيمة المولودة أو المعزولة صناعياً بعناية، بدءاً من جانب الأم. يجب أن يكون سطح المشيمة سلسًا ولونه أزرق رمادي ومغطى بطبقة رقيقة من الساقط. إذا كان هناك خلل في أنسجة المشيمة، فإن هذه المنطقة من المشيمة تكون حمراء داكنة اللون مع حواف خشنة. عند فحص جانب الجنين من المشيمة، انتبه إلى الأوعية الدمويةوالتي عادة لا تمتد إلى ما بعد حافة المشيمة. إذا امتدت الأوعية إلى ما هو أبعد من حافة المشيمة، وتمزقت الأغشية في هذا المكان، فيمكننا أن نفترض أن هناك فصيصًا إضافيًا بقي في الرحم. في حالة احتباس أجزاء من المشيمة ومعظم الأغشية، وكذلك في حالة الاشتباه في احتباسها، يتم فحص تجويف الرحم فورًا وإزالة عناصر المشيمة والمشيمة المحتجزة فيه. جلطات الدم. توفر عملية الفحص اليدوي لتجويف الرحم، عند إجرائها في الوقت المناسب، تأثيرًا مرقئًا موثوقًا به وتمنع فقدان كميات كبيرة من الدم. يشير عدم وجود تأثير أثناء الفحص اليدوي لتجويف الرحم في معظم الحالات إلى أن العملية أجريت متأخرة. يمكن تحديد درجة ضعف الوظيفة الحركية للرحم عن طريق الفصل اليدوي للمشيمة أو الفحص اليدوي لتجويف الرحم. عندما تم الحفظ وظيفة المحركيتم الشعور بقوة الانقباض بواسطة يد المشغل، ومع HM (نقص الرحم)، تتم ملاحظة تقلصات ضعيفة، ومع AM (تكنى الرحم) لا توجد تقلصات، على الرغم من التأثيرات الميكانيكية والطبية. عند إنشاء HM (نقص الرحم)، أثناء العملية، يتم تمرير الرحم على القبضة (بعناية!). عند إجراء التدخل داخل الرحم، حتى أدنى انتهاك لقواعد التطهير والتعقيم أمر غير مقبول. يتم إعداد يدي المشغل بعناية كما هو الحال في عملية القطع. قبل بدء العملية، يتم البدء في إعطاء المحاليل البديلة للدم بالتنقيط في الوريد (بوليجلوسين، ريوبوليجلوسين)، وإذا لزم الأمر، دم المتبرعين. قبل بدء العملية، يجب إخراج البول باستخدام القسطرة. يتم إجراء العملية تحت التخدير العام.
في مجموعة التدابير المتخذة لوقف النزيف منخفض التوتر، كقاعدة عامة، يتم استخدام الأدوية الحركية. لهذا الغرض، يتم إعطاء 1 مل (5 وحدات) من الأوكسيتوسين في 10-20 مل من محلول الجلوكوز 40٪ ببطء عن طريق الوريد. مع الإدارة السريعة للأوكسيتوسين عن طريق الوريد، قد تتطور حالة الانهيار. من بين مستحضرات الشقران، يتم استخدام محلول 0.05٪ من هيدروطرات الإرغوتامين كعامل اختزال بجرعة 0.5 مل عن طريق الوريد في محلول جلوكوز 40٪ (يعطى ببطء شديد!) أو في العضل - 0.5-1 مل. يمكن حقن الدواء، مثل الأوكسيتوسين، في عنق الرحم. ومن بين الأدوية الأخرى، يتم استخدام ميثيلرغومترين 0.02% بنفس الجرعات. للاستخدام العضلي أو تحت الجلد، استخدم جرعة قدرها 1 مل من محلول الإرغوتول 0.05٪. Pregnantol له تأثير توتري، والذي له تأثير أكبر على تقلص الجزء السفلي من الرحم. يدار الدواء تحت الجلد في 1-2 مل من محلول 1.2٪. يجب أن نتذكر أن استخدام مستحضرات الشقران بجرعة زائدة يمكن أن يكون له تأثير محبط على النشاط الانقباضي للرحم. ومن المناسب أيضًا ملاحظة الحساسية الفردية للأدوية المختلفة.
إذا لم يكن هناك تأثير من العلاج في الوقت المناسب (التدليك الخارجي للرحم، وإدخال العوامل الحركية، والفحص اليدوي لتجويف الرحم مع تدليك خارجي داخلي لطيف، وتطبيق خياطة عرضية على عنق الرحم وفقًا لـ V.A. Losmtskaya) والنزيف المستمر ( فقدان الدم أكثر من 1300-1500 مل)، فمن الضروري البدء بالقطع على الفور. في حالة حدوث نزيف حاد بعد الولادة، يجب إجراء الجراحة في موعد لا يتجاوز 30 دقيقة بعد بداية اضطرابات الدورة الدموية (ضغط الدم 12 كيلو باسكال - 90 ملم زئبق). والعملية التي يتم إجراؤها بعد هذه الفترة، كقاعدة عامة، لا تضمن نتيجة إيجابية.
تعتمد الطرق الجراحية لوقف النزيف على ربط أوعية الرحم والمبيض أو إزالة الرحم. يتم تنفيذ ربط السفن على النحو التالي. بعد فتح تجويف البطن يتم إخراج الرحم إلى داخل الجرح وإدخال اليد العاملة تحت الرحم وتحريك ورقة الرباط العريض قليلا إلى الأمام عند مكان دخول الشريان الرحمي إلى الرحم. في هذه الحالة، تكون الحزمة الوعائية مرئية بوضوح، ويمكن التعرف بسهولة على الشريان النابض عن طريق اللمس. يتم ربط الشريان الرحمي بالخيوط أو الحرير على مستوى الفوهة الداخلية من الجانبين دون تشريح طبقات الصفاق. يتم تطبيق زوج آخر من الأربطة على كلا الجانبين عند قاعدة أربطة المبيض. إذا تم ربط الأوعية بشكل صحيح، فإن نبض الشرايين القطنية في القسم البعيد يتوقف، ويتغير لون الرحم (زرقة، شحوب بسبب نقص التروية)، ويكتسب الرحم نغمة جيدة، ويتوقف النزيف. إذا كان تأثير ربط الأوعية الدموية إيجابيا، فيمكن إغلاق تجويف البطن بإحكام بعد 10-15 دقيقة.
يجب اللجوء إلى بتر الرحم فوق المهبل في حالة عدم وجود تأثير لربط أوعية الرحم، وكذلك في حالات التصاق المشيمة الجزئية أو الكاملة، وتشبع الرحم المنتشر بالدم، وفي الحالات التي يكون فيها الرحم سبب اضطرابات تخثر الدم (Repina, M.A. 1979).
يوصى بالاستئصال عندما يحدث AM (وتري الرحم) نتيجة لانزياح المشيمة الملتصقة، وكذلك في حالات التمزق العميق في عنق الرحم ووجود العدوى.
تعتمد نتيجة مكافحة النزيف إلى حد كبير على تسلسل التدابير والتنظيم الواضح للمساعدة المقدمة. يجب أن يكون طاقم قسم الولادة على استعداد دائم لتقديم المساعدة الطارئة لهؤلاء النساء أثناء المخاض. لا ينبغي أن يكون هناك أي شعور بالارتباك في تصرفات الموظفين. من المهم للغاية في تنظيم تقديم المساعدة السريعة والفعالة للنزيف التوزيع الواضح للمسؤوليات وقابلية التبادل بين أعضاء فريق العمل. في جناح الولادة، من الضروري إجراء ومراقبة دقيقة بشكل منهجي لكمية إمدادات الدم المتاحة، وحالة أنظمة نقل الدم والمحاليل. يجب تخزين جميع الأدوية والأدوات اللازمة في مكان مخصص لذلك. يجب أن يكون لدى كل فريق عمل متبرعين لجمع الدم الطازج منهم.
عند النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة، يجب عليك الالتزام بالترتيب التالي للتدابير الأكثر موثوقية وبالتالي الإلزامية:

• إطلاق البول بالقسطرة.
• ابدأ في تعويض حجم الدم المفقود؛
• تحت التخدير العام، قم بإجراء فحص يدوي لتجويف الرحم وتدليكه بقبضة يدك؛
• إدخال وسائل العمل الحركي.
• لتعزيز تأثير وقف النزيف، قم بوضع خياطة على عنق الرحم وفقًا لـ B.A. لوفيتسكايا، وفي القبو المهبلي الخلفي؛
• أدخلي سدادة قطنية مبللة بالأثير، وضعي كيسًا من الثلج على أسفل البطن، وقومي بإجراء تدليك خارجي للرحم بشكل دوري؛
• إذا تم الكشف عن وني، تبدأ على الفور ترانسيكتيون؛
• مواصلة العلاج المكثف لمنع المريض من الصدمة أو إخراجه منها؛

يعتمد اختيار طريقة تخفيف الألم لكل مريضة على حالتها وطبيعة التدخل الجراحي ومؤهلات طبيب التخدير ومعدات مؤسسة التوليد.

إخراج المريض من حالة حرجةالمرتبطة بالصدمة النزفية، هي المرحلة الأولى من العلاج. وفي الأيام التالية، يستمر العلاج بهدف القضاء على عواقب النزيف الشديد ومنع حدوث مضاعفات جديدة. تهدف الإجراءات الطبية خلال هذه الفترة إلى دعم وظائف الكلى والكبد والقلب، وتطبيع استقلاب الماء والملح والبروتين، وزيادة حجم الدم الكروي، ومنع وعلاج فقر الدم، والوقاية من الالتهابات. في الختام، تجدر الإشارة إلى أن تقديم المساعدة للنساء المصابات بأمراض خطيرة مثل الصدمة النزفية هو بمثابة نوع من الاختبار للتنظيم الصحيح لعمل مؤسسة التوليد. توفير المجموعة اللازمة وسائل التسريب– الدم المحفوظ مع الأدوية، وتوافر الأدوات والمعدات، ومؤهلات الموظفين هي المكونات الرئيسية لنجاح العلاج.

نزيف ناقص التوتر- النزيف الناجم عن انخفاض قوة الرحم في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة. وهن- فقدان كامل لهجة عضل الرحم. انخفاض ضغط الدم- هذا انخفاض متناوب واستعادة لهجة الرحم و وهن- فشل حاد طويل الأمد في وظيفة انقباض عضل الرحم، وعدم قدرته على توفير الإرقاء على المدى الطويل وموثوق به.

الأسباب:

1. أسباب ميكانيكية: احتباس فصوص المشيمة في تجويف الرحم. مشيمة ملتصقة؛ مقياس الدم. أورام عضلات الرحم (عادة الأورام الليفية تحت المخاطية) ؛ فرط تمدد الرحم مع استسقاء السلى، والحمل المتعدد، والأجنة الكبيرة. المخاض السريع، ملقط التوليد (الولادة السريعة)؛ المشيمة المنزاحة انخفاض ارتباط المشيمة. العمليات الالتهابية الندبية أثناء عمليات الإجهاض والعمليات السابقة ؛

2. الأسباب الأيضية: نقص الأكسجة الرحمي (عند النساء المصابات بفقر الدم)؛ الحماض. انخفاض الجليكوجين (في النساء المصابات بداء السكري)؛ أمراض خارج الأعضاء التناسلية: فشل القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي. تسمم الحمل عند النساء الحوامل. استنفاد الجهاز العصبي العضلي أثناء المخاض لفترات طويلة. نزيف متكرر مع فقدان كبير للدم.

3. الأسباب الدوائية: تحفيز المخاض على المدى الطويل باستخدام الأوكسيتوسين. استخدام كبريتات المغنيسيوم في علاج تسمم الحمل (المغنيسيوم هو خصم الكالسيوم، ومع الاستخدام المطول للمغنيسيوم، يرتاح الرحم)؛ استخدام منبهات ب-الأدرينالية في علاج الإجهاض المهدد لتخفيف تقلصات الرحم؛ عمليات نقل الدم الضخمة.

وقف النزيف منخفض التوتر:

المرحلة الأولى:

1. إطلاق البول باستخدام القسطرة (تعصيب الرحم والمثانة متماثلان)؛

2. تدليك خارجي خفيف للرحم من خلال جدار البطن الأمامي.

3. برودة في أسفل البطن.

4. المقاولات (1 مل أوكسيتوسين عن طريق الوريد؛ 1 مل محلول ميثيلرغوميترين 0.02% في 20 مل محلول جلوكوز 40%).

المرحلة الثانية:

1. الضغط على الشريان الأورطي البطني نحو العمود الفقري (يلاحظ نقص تروية الرحم وقد ينقبض) ؛

2. الفحص اليدوي لتجويف الرحم.

3. تدليك الرحم بقبضة اليد (يد واحدة في تجويف الرحم، والآخر يستخدم لتدليك الرحم خارجيا، بعناية، لأن التدليك الخشن يمكن أن يسبب متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية)؛

4. تطبيق الغرز المستعرضة - على الشفاه الأمامية والخلفية لعنق الرحم - حسب لوسيتسكايا (تظل القناة مفتوحة)؛

5. وضع الجراثيم على الشفتين الأمامية والخلفية لعنق الرحم، وسحب عنق الرحم إلى الأمام، ورفعه إلى أعلى، ويمكن حتى طيه على الرحم؛

6. تطبيق المشابك على البارامتريوم من الجانب المهبلي إلى الأقبية الجانبية (حسب باكشيف) ؛

7: طريقة وقف النزيف بحسب هنكل-تيكانادزه - يتم إنزال عنق الرحم بواسطة ملقط رصاص إلى الخارج من الفرج وإلى الجانب، ثم يتم تطبيق مشبكين معويين من جانب قبو المهبل بشكل عمودي على الضلع الجانبي للمهبل. رَحِم؛

8. إزالة رجفان الرحم (يتم وضع قطب كهربائي واحد في منطقة أسفل الظهر، والآخر على الرحم، ويمكن إجراء إزالة الرجفان 2-3 مرات، ويكون الرحم في حالة انقباض لمدة ساعة واحدة

9. سدادة مع الأثير في القبو المهبلي الخلفي (حسب جوزيكوف) ؛

10. إدخال بالون مطاطي في تجويف الرحم.

11. سدادة الرحم بضمادة شاش مبللة بمحلول مطهر يبدأ الدكاك من قاع الرحم وهذا إجراء مؤقت.

ثالثا منصة- جراحة:

1. ربط شرايين الرحم والمبيض على كلا الجانبين (الرحم - على مستوى الفوهة الداخلية؛ المبيض - في رباط المبيض السليم)؛

2. بتر أو استئصال الرحم (حجمه يعتمد على حالة عنق الرحم وموقع المشيمة).

2. إصابات قناة الولادة الناعمة.ويتميز بإطلاق الدم القرمزي من قناة الولادة.

يتم التشخيص عن طريق فحص قناة الولادة بالمنظار.

يتم إيقاف النزيف عن طريق خياطة التمزقات.

3. التعدي على المشيمة المنفصلةبسبب تشنج الفوهة الداخلية أو قرون الرحم. وفي الوقت نفسه، يزداد حجم الرحم، ويأخذ شكلاً كروياً، ويصبح متوتراً. تعاني المرأة أثناء المخاض من أعراض فقر الدم الحاد.

مبادئ العلاج في في هذه الحالة- مضادات التشنج، الأتروبين، مسكنات الألم أو التخدير لتخفيف التشنجات، وبعد ذلك يتم تحرير المشيمة من تلقاء نفسها أو باستخدام تقنيات خارجية.

نزيف الرحم ناقص التوتر والتوتر. مساعدة طارئة. نزيف اتوني ومنخفض التوتر

أهم وأخطر المضاعفات في فترة ما بعد الولادة المبكرة هي النزيف التوتري ومنخفض التوتر. على حالياًلقد ثبت أن النزيف الذي يحدث في أول ساعتين من فترة ما بعد الولادة يحدث غالبًا بسبب ضعف انقباض الرحم - انخفاض ضغط الدم أو ونى الرحم. ومع ذلك، فقد لوحظ أن النزيف بعد الولادة القيصرية أكثر شيوعًا بنسبة 3-5 مرات منه بعد الولادة المهبلية. وتتجلى في النزيف، الذي يمكن أن يكون هائلاً، مما يؤدي بالمريض إلى انهيار ما بعد النزف، وحالة نهائية، وأحيانًا الموت.

نزيف اتوني ومنخفض التوتر. يحدد مصطلح "نقص ضغط الرحم" عدم كفاية انقباض الرحم ونغمته غير الكاملة.

أسباب النزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة هي ضعف انقباض الرحم، وتطور متلازمة التخثر داخل الأوعية (DIC)، والتي يؤدي تطورها إلى نزيف حاد. في الغالبية العظمى من الحالات، هذه الحالة، على الرغم من أنها مرضية، قابلة للعكس، مع العلاج المناسب وفي الوقت المناسب، يتم استعادة قدرة الرحم على الانقباض. في المقابل، فإن النزيف الذي يحدث في فترة ما بعد الولادة المتأخرة، أقل احتمالا بكثير أن يرتبط بأسباب نقص التوتر، كقاعدة عامة، فهي مظهر من مظاهر المضاعفات الإنتانية القيحية.

يُعرّف مصطلح "التكفير" الفقدان الكامل لتوتر وانقباض الرحم. هذه الأمراض في فترة ما بعد الولادة نادرة جدًا. أسباب التكفير ليست مفهومة تماما، ولا تزال هذه القضية قيد المناقشة. وقد لوحظ أنه في بعض الحالات تكون أسباب تطور ونى الرحم هي نفسها كما هو الحال مع انخفاض ضغط الدم، وفي حالات أخرى يحدث ونى الرحم بشكل مستقل، دون انخفاض ضغط الدم السابق. ولعل الخيار الأخير يرجع إلى الدونية الخلقية لعضلات الرحم، والتثبيط العميق للتفاعلات الفسيولوجية للجهاز العصبي العضلي للرحم. يمكن أن يحدث النزيف الاتوني ومنخفض التوتر بسبب:

1) الإفراط في الإثارة الشديدة تليها استنفاد الجهاز العصبي المركزي (طويلة أو العمل السريع);

2) اضطراب الارتباط المتبادل للعوامل العصبية الهرمونية (الأسيتيل كولين، البيتوسين، الكولينستراز، الإستروجين، البروجسترون)، والتي تحتل مكانًا مهمًا في النشاط الانقباضي للرحم؛

3) تعطيل العمليات البيوكيميائية في عضلات الرحم (على وجه الخصوص، انخفاض في محتوى ATP، إنزيم هيكسوكيناز ونشاط الهستيروميناز).

نزيف حاليا - مضاعفات متكررةفي فترة ما بعد الولادة وأحد الأسباب الرئيسية لوفيات الأمهات. في كل عام تموت 127 ألف امرأة (25% من إجمالي وفيات الأمهات) بسبب النزيف في جميع أنحاء العالم. في أغلب الأحيان ينزف مع مميتتنشأ على خلفية تسمم الحمل. تكون الأشكال الشديدة من التسمم المتأخر مصحوبة دائمًا بنقص بروتينات الدم وزيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية ونزيف واسع النطاق في الأنسجة والأعضاء الداخلية.

وبالتالي، فإن النزيف الشديد منخفض التوتر بالاشتراك مع تسمم الحمل هو سبب الوفاة لدى 36٪ من النساء أثناء المخاض، وفي حالة الأمراض الجسدية لدى 49٪، يتم الكشف عن وجود علاقة مباشرة بين التكرار. علم الأمراض خارج الأعضاء التناسليةومضاعفات الحمل ونزيف الرحم المرضي. إن وجود أمراض عضوية في القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي والكبد عند حدوث فقدان الدم المرضي يقلل من التكيف مع انخفاض حجم الدم المنتشر ويمكن أن يحدد في كثير من الحالات فشل حتى التدابير العلاجية المنفذة بالكامل في الوقت المناسب.

العوامل الرئيسية التي تحدد الوفاة في نزيف الولادة هي عدم اكتمال الفحص، والاستهانة بحالة المريضة وعدم كفاية الفحص. العلاج المكثف. المشاكل الحالية في طب التوليد الحديث هي الوقاية والتنبؤ والعلاج المكثف الكافي للنزيف.

تحدث معظم حالات نزيف الولادة في فترة ما بعد الولادة. يحدد نوع المشيمة الدموية كمية معينة من فقدان الدم بعد انفصال المشيمة في المرحلة الثالثة من المخاض. حجم الدم هذا، المبرمج بالحمل نفسه، يتوافق مع حجم الحيز بين الزغابات ولا يتجاوز 300-400 مل من الدم (0.5٪ من وزن جسم المرأة). في طب التوليد، هناك مفهوم "فقدان الدم الفسيولوجي"، وفقدان الدم في المرحلة الثالثة من المخاض لا يؤثر على حالة المرأة في المخاض.

بعد انفصال المشيمة، ينكشف سطح جرح واسع وممتلئ بالأوعية الدموية (150-200 شريان حلزوني)، وهناك خطر حقيقي لفقدان سريع لكمية كبيرة من الدم. التراجع المكثف ألياف عضليةيعزز الرحم في فترة ما بعد الولادة الضغط والالتواء والتراجع لشرايين الرحم الحلزونية في سمك العضلات. وفي الوقت نفسه، تبدأ عملية تكوين الخثرة. يتم تحقيق الإرقاء الموثوق به بعد 2-3 ساعات من تكوين جلطات دموية كثيفة ومرنة تغطي العيوب في جدران الأوعية الدموية.

بعد تكوين مثل هذه الجلطات الدموية، ينخفض ​​\u200b\u200bخطر النزيف مع انخفاض نغمة عضل الرحم. على العكس من ذلك، في بداية عملية تكوين الخثرة، تكون الجلطات فضفاضة، ومتصلة بشكل غير محكم بالسفينة، وتنفصل بسهولة ويتم غسلها عن طريق تدفق الدم أثناء انخفاض ضغط الدم الرحمي. في التنمية نزيف ما بعد الولادةيلعب عاملان دورًا حاسمًا: الاضطرابات في نظام تخثر الدم وانخفاض انقباض عضل الرحم، والذي غالبًا ما يكمل كل منهما الآخر.

النزيف الناجم عن ضعف انقباض عضل الرحم في فترة ما بعد الولادة المبكرة هو منخفض التوتر ومتوتر. ويشكلون 2-2.5% من إجمالي عدد الولادات. يحدث نزيف ناقص التوتر بسبب انخفاض قوة الرحم. Atonic هو نتيجة الفقدان الكامل للنغمة العضلية. إن تقسيم النزيف إلى منخفض التوتر وونائي هو أمر نظري إلى حد ما، لأن التشخيص التفريقي لهذه الحالات صعب للغاية.

اقترح N. S. Baksheev توضيح درجة ضعف الوظيفة الانقباضية للرحم أثناء الفحص اليدوي وتدليك الرحم بقبضة اليد. عندما يتم إدخال اليد في التجويف، فإن قوة تقلصات عضل الرحم محسوسة بوضوح، مع انخفاض ضغط الدم استجابة للتحفيز الميكانيكي - تقلصات ضعيفة، مع ونى الرحم لا توجد تقلصات. ولسوء الحظ، نادرا ما تؤتي هذه التقنية ثمارها في الممارسة العملية. بمعنى آخر، الونى هو فشل حاد طويل الأمد في الوظيفة الانقباضية لعضل الرحم، وعدم قدرته على توفير الإرقاء طويل الأمد والموثوق. على عكس الوهن، فإن انخفاض ضغط الدم هو فترة من الانخفاض المتناوب واستعادة نغمة الرحم.

في معظم الحالات، يبدأ النزيف على أنه منخفض التوتر، فقط في وقت لاحق يتطور نتيجة لاستنزاف عضل الرحم بنقص الأكسجين. لذلك، من المهم جدًا اتخاذ جميع التدابير المحافظة اللازمة في الوقت المناسب لوقف النزيف في مرحلة انخفاض ضغط الدم. مع نزيف حاد، بالإضافة إلى نقص الأكسجة في عضل الرحم، انتهاكات خطيرةالتخثر، والذي يمكن أن يؤدي، على سبيل المثال، في حالة انسداد السائل الأمنيوسي، مما يؤدي إلى تطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية. في مثل هذه الحالات، يشار إلى التدخل الجراحي مع العلاج بالتسريب الكامل.

يساهم نقص ضغط الرحم في المرحلة الثالثة من المخاض في انتهاك انفصال المشيمة وإفرازها، وعلى العكس من ذلك، قد يكون نتيجة لانتهاك هذه العمليات.

إن نشأة مضاعفات فترة ما بعد الولادة - الارتباط الوثيق والمشيمة الملتصقة - هو تغيير في شكل الطبقة الإسفنجية من النسيج الساقطي القاعدي. عندما تكون المشيمة متصلة بإحكام، فإنها تصبح أكثر قوة مع الطبقة الإسفنجية المتغيرة بشكل مرضي. يحدث هذا بسبب التغيرات التصنعية والالتهابية المختلفة في عضل الرحم بسبب حالات الإجهاض السابقة والولادة والعمليات الالتهابية المزمنة والحادة في عضل الرحم.

المشيمة الملتصقة هي نتيجة الغياب الجزئي أو الكامل للطبقة الإسفنجية من الساقط بسبب العمليات الضامرة في بطانة الرحم. يتطور ضمور بطانة الرحم نتيجة للتدخلات الجراحية (العملية القيصرية، الإفراج اليدويالمشيمة أثناء الولادات السابقة، كشط تجويف الرحم، وكذلك التهاب بطانة الرحم السابق، الأورام الليفية العميقة، قصور المبيض). يتم إجراء التشخيص التفريقي بين المشيمة الملتصقة والمشيمة الملتصقة أثناء الجراحة (الفصل اليدوي).

في الفحص النسيجيالاستعدادات التي تمت إزالتها من الرحم بسبب نزيف منخفض التوتر تكشف عن بؤر الحثل والنخر الأنسجة العضلية، غزو مشيمي كبير لعضل الرحم، تسلل كريات الدم البيضاء على نطاق واسع، نزيف في الرحم، تورم ألياف العضلات. هذه التغييرات هي نتيجة جسدية، وكذلك التوليد و الأمراض النسائيةتاريخ الحمل المعقد. وأسبابها معروفة لدى أطباء التوليد. فيما يلي قائمة بعوامل الخطر الرئيسية لنزيف انخفاض ضغط الدم.

خلل في قوة الأوعية الدموية، وتوازن الماء والملح (وذمة عضل الرحم)، وتوازن الغدد الصماء بسبب أمراض جسدية، اعتلالات الغدد الصماء والحمل المتأخر.
ضمور ، ندبي ، التغيرات الالتهابيةعضل الرحم فيما يتعلق بأورام الرحم والولادات السابقة والإجهاض، وخاصة العمليات المعقدة على الرحم، والعمليات الالتهابية المزمنة والحادة (التهاب الرحم، التهاب المشيماء والسلى).
تمدد عضل الرحم بسبب وجود جنين كبير، الحمل المتعدد، كثرة السوائل.

قصور الجهاز العصبي العضلي للرحم، الناجم عن العوامل الوراثية، والطفولة، وقصور المبيض، وانخفاض تحفيز عضل الرحم عن طريق منتجات نظام الجنين المشيمي.

انتهاكات القدرة الوظيفية لعضل الرحم أثناء المخاض ، واستنفاد الجهاز العصبي العضلي لعضل الرحم بسبب المخاض المفرط الشدة (المخاض السريع) والمخاض المطول (المخاض الضعيف) ، وإعطاء الأوكسيتوسين عن طريق الوريد ونظائره ، والإدارة القاسية والقسرية لل فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة.

اضطرابات في وظيفة الجهاز العصبي العضلي لعضل الرحم بسبب دخول مواد التخثر وعناصر السائل الأمنيوسي ومنتجات التحلل الذاتي للجنين الميت إلى الجهاز الوعائي.
تطور نقص الأكسجة العام والرحمي بسبب الإدارة غير السليمة للتخدير أثناء الولادة الجراحية وفقدان الدم.

آثار مؤلمة ومؤلمة على جسد الأم.
في حالة الاستخدام غير العقلاني أثناء الولادة للأدوية التي تقلل من قوة عضل الرحم (مسكنات الألم ومضادات التشنج والمهدئات وخافضات ضغط الدم وأدوية المخاض).
انخفاض وظيفة انقباض عضل الرحم بسبب تعطيل عمليات انفصال المشيمة.

يجب عليك التركيز على تحفيز المخاض وتحفيز المخاض باستخدام الأوكسيتوسين عن طريق الوريد. خلال جولات طويلة من تحريض المخاض (أكثر من 6-8 ساعات)، يمكن أن يؤدي استخدام الأوكسيتوسين بما يزيد عن 10 وحدات إلى حصار الجهاز العصبي العضلي للرحم، مما يؤدي إلى تطور ونيه، وبالتالي - المناعة ضد الأدوية. التي تحفز تقلص عضل الرحم. يجب أن نتذكر أن التأثير المحفز للأوكسيتوسين يكون أقل وضوحًا عند النساء متعددات الولادات والنساء فوق سن 30 عامًا. في الوقت نفسه، لوحظ فرط الحساسية للأوكسيتوسين في المرضى الذين يعانون من مرض السكري ومع أمراض منطقة الدماغ البيني.

يمكن أن يساهم إعطاء الأوكسيتوسين عن طريق الوريد في تطور انسداد السائل الأمنيوسي وتفاعلات الحساسية وديناميكية الدورة الدموية. الدواء له تأثير مضاد لإدرار البول، ويسبب اضطراب توازن الماء والملح، وذمة دماغية، وغيبوبة، وفشل كلوي، ويزيد الضغط الوريدي في الحبل السري، ويؤثر سلبا على الجنين، ويعزز نقص الأكسجة داخل الرحم، ويزيد من خطر تمزق الرحم.

الصورة السريرية للنزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة هي كما يلي: يبدأ النزيف عادة في فترة ما بعد الولادة أو في الدقائق الأولى من فترة ما بعد الولادة. هناك نوعان من المتغيرات السريرية لانخفاض ضغط الدم الرحمي.

النزيف غزير منذ البداية، وفقدان الدم هائل. الرحم مترهل ومتوتر ويستجيب ببطء لإدارة عوامل توتر الرحم والتدليك الخارجي والفحص اليدوي وتدليك الرحم بقبضة اليد. يتطور نقص حجم الدم بسرعة، وتتطور الصدمة النزفية ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية.
فقدان الدم الأولي صغير. يتناوب فقدان الدم المتكرر مع استعادة مؤقتة لنغمة عضل الرحم ووقف مؤقت للنزيف استجابة للعلاج المحافظ.

يتم إطلاق الدم في أجزاء (150-250 مل). بسبب فقدان الدم المتكرر البسيط نسبيًا، تتكيف المرأة أثناء المخاض مؤقتًا مع تطور نقص حجم الدم، ويكون ضغط الدم ضمن الحدود الطبيعية، ويلاحظ بعض الشحوب جلدعدم انتظام دقات القلب الطفيف. بسبب تعويض فقدان الدم الجزئي، غالبًا ما تمر الفترة الأولية لنقص حجم الدم دون أن يلاحظها أحد. مع عدم كفاية العلاج لانخفاض ضغط الدم الرحمي المبكر، تتقدم الاضطرابات في وظيفتها الانقباضية، ويزداد فقدان الدم، وتتفاقم الحالة بشكل حاد - تزداد أعراض الصدمة النزفية بسرعة.

تختلف مدة النزيف منخفض التوتر. مع انخفاض ضغط الدم الأولي الخفيف والعلاج المناسب، يمكن إيقاف نزيف انخفاض ضغط الدم خلال 20-30 دقيقة. في انخفاض ضغط الدم الرحمي الشديد، خاصة عندما يقترن بمتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية والاضطرابات الأولية في نظام تخثر الدم (انسداد السائل الأمنيوسي)، تزداد مدة النزيف ويتفاقم التشخيص بسبب التعقيد الكبير للعلاج.

يتكون علاج النزيف منخفض التوتر من استعادة القدرة الوظيفية لعضل الرحم. إذا كان ذلك ممكنًا، يجب أولاً تحديد سبب النزيف منخفض التوتر. إذا تم الاحتفاظ بالمشيمة أو أجزائها، فمن الضروري إزالة الأجزاء المتبقية من المشيمة يدويًا وفحص تجويف الرحم. من غير المقبول إجراء كشط تجويف الرحم، هذه العملية مؤلمة للغاية وتعطل عمليات تكوين الخثرة في أوعية منطقة المشيمة.

وظهور النزيف مع عدم وجود علامات انفصال المشيمة يعد مؤشراً على انفصالها اليدوي، بغض النظر عن الوقت المنقضي بعد ولادة الجنين. ولكن بما أن تطور النزيف منخفض التوتر في معظم الحالات لا يكون نتيجة لاضطرابات في انفصال المشيمة، بل نتيجة لأضرار أولية أو تطورية للجهاز العصبي العضلي للرحم أثناء الولادة، فإن العلامات السريرية الأولى لانخفاض ضغط الدم تظهر فورًا بعد ذلك. انفصال المشيمة. لتشخيص هذه الحالة في الوقت المناسب بعد ولادة المشيمة، من الضروري إجراء فحص خارجي للرحم مع تقييم معالمه وحجمه ونغمته.

الحجم الكبير للرحم (قاع الرحم على مستوى السرة وما فوق)، والملامح غير الواضحة والاتساق المترهل، وإفراز الدم والجلطات أثناء التدليك الخارجي يشير إلى وجود انخفاض ضغط الدم. كقاعدة عامة، في مثل هذه الحالات، يبلغ فقدان الدم الخارجي حوالي 400 مل، والتي، إلى جانب العلامات الأخرى لضعف انقباض الرحم، تعد مؤشرات لفحصها اليدوي. إذا كان السبب المباشر للنزيف هو انتهاك انقباض عضلات الرحم، فسيتم إجراء تدليك خارجي داخلي (تدليك الرحم بقبضة اليد).

هذه العملية عبارة عن محفز منعكس قوي. يجب إجراء أي تدليك للرحم بعناية، لأن التلاعب الخشن يمكن أن يؤدي إلى نزيف في سمك عضل الرحم ويزيد من تعطيل وظيفته الانقباضية. أثناء إجراء الفحص اليدوي والتدليك الخارجي والداخلي، يتم إجراء اختبار بيولوجي للانقباض. في نهاية تدليك الرحم، يتم حقن دواء مقوي لتوتر الرحم (1 مل من محلول ميثيلجامثرين 0.02٪) عن طريق الوريد. إذا كان هناك انقباض فعال، يتحسسه الطبيب بيده، تعتبر نتيجة العلاج إيجابية، وتنتهي العملية بإزالة ما تبقى من جلطات في تجويف الرحم. وبالتالي، إذا تم إجراء الفحوصات اليدوية في الوقت المناسب، فإن إجمالي فقدان الدم عادة ما يكون حوالي 600-700 مل (منها 400 مل قبل الجراحة).

للحصول على تأثير منعكس طويل الأمد على انقباض الرحم، يتم إدخال سدادة قطنية مبللة بالأثير في القبو المهبلي الخلفي لمدة 30-40 دقيقة. يؤدي تبخر الأثير إلى خلق تأثير تبريد محلي، مما يحفز تقلصات الرحم. في الوقت نفسه، يوصف المريض بالتسريب في الوريد من عوامل توتر الرحم: البروستاجلاندين F22 (دينوبروست) أو الأوكسيتوسين في 400 مل من المياه المالحة أو 5٪ الجلوكوز. تجدر الإشارة إلى أن استخدام العوامل المقوية لتوتر الرحم (التنقيط في الوريد) ليس من المستحسن إذا استمر النزيف الشديد، لأن الرحم ناقص التأكسج ("الرحم الصدمة") لا يستجيب للمواد المقوية لتوتر الرحم المعطاة بسبب استنفاد مستقبلاته. التدابير الأساسية للنزيف الهائل هي تجديد فقدان الدم، والقضاء على نقص حجم الدم وتصحيح الإرقاء.

إذا لم يكن هناك أي تأثير من تدابير التحفيز المنعكس، يقترح N. E. Baksheev استخدام طريقة تطبيق المشبك على عنق الرحم ومنطقة البارامتريوم - طريقة الضغط الميكانيكي لأوعية الرحم. عند استخدام الطرق الانعكاسية لتحفيز انقباض الرحم، يجب عدم إعادة استخدام الطرق التي لم يكن لها تأثير أو محاولة تكرارها. الفحص اليدوي المتكرر للرحم واستبدال خيار بآخر سيؤدي إلى ضياع الوقت وزيادة فقدان الدم.

حجم فقدان الدم أكثر من 1000 مل مع زيادة أعراض الصدمة النزفية وفشل الطرق المحافظة المستخدمة - مؤشرات للتدخل الجراحي لغرض استئصال الرحم وبتر فوق المهبل. يفضل إجراء عملية استئصال الرحم. غالبًا ما يؤدي فقدان الدم بشكل كبير، بالإضافة إلى الإجهاد التشغيلي، إلى تطور شكل حاد من متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، ويمكن أن يكون سطح الجرح الإضافي في عنق الرحم مصدرًا للنزيف داخل البطن. من أجل ضمان الإرقاء الجراحي في منطقة الجراحة، يتم إجراء ربط الشرايين الحرقفية الداخلية. ثم ينخفض ​​\u200b\u200bضغط النبض في أوعية الحوض بنسبة 70٪، مما يساهم في انخفاض حاد في تدفق الدم، ويقلل من النزيف من الأوعية التالفة ويخلق الظروف الملائمة لتثبيت جلطات الدم. في ظل هذه الظروف، يتم إجراء عملية استئصال الرحم على خلفية "جافة"، مما يقلل من الكمية الإجمالية لفقد الدم ويقلل من إطلاق الثرومبوبلاستين في الدورة الدموية الجهازية. ونتيجة لذلك، يتم تقليل معدلات الإصابة باستئصال الرحم وشدة اضطرابات التخثر.

وهكذا فإن مجموعة الإجراءات العلاجية التي يتم إجراؤها للنزيف تتم على أساس ثلاثة مبادئ:

* توقيت العلاج.
* نهج معقد.
* العلاج المكثف المتوافق مع شدة العملية المرضية.

يشمل العلاج المكثف لفقدان الدم بشكل كبير استعادة الحجم الفعال للدم المنتشر، والحفاظ على الأوكسجين الكافي (حتى التهوية الميكانيكية في حالة حدوث صدمة)، واستخدام هرمونات الستيرويد في الوقت المناسب، وأدوية القلب والأوعية الدموية، وتصحيح اضطرابات الضغط الأسموزي الغروي، التوازن الحمضي القاعدي، تخثر الدم والاضطرابات الريولوجية.

لكي ينجح العلاج بالتسريب ونقل الدم، يجب أن يكون كافيًا من حيث سرعة وحجم وجودة الوسائط المستخدمة. مع تطور الصدمة النزفية، يجب أن يصل معدل التسريب إلى 250-500 مل في الدقيقة.

لقد ثبت الآن أن استخدام دم المتبرع الكامل باعتباره العنصر الأول والرائد في العلاج بالتسريب غير مبرر. يعتبر دم المتبرع الخيفي بمثابة عملية زرع. ويتم تحديد التوافق دون الأخذ بعين الاعتبار التوافق النسيجي، وهو ما يسبب مضاعفات نقل الدم. الجزء الثاني من المشكلة هو ارتفاع خطر الإصابة بالعدوى أثناء نقل الدم (التهاب الكبد الفيروسي، الإيدز). وأخيرا، فإن الخصائص الوظيفية للدم المعلب سيئة. خلال اليومين الأولين من التخزين، تموت الكريات البيض والصفائح الدموية فيه. في اليوم 3-4، تنخفض وظيفة نقل الغاز بشكل حاد، وينخفض ​​​​تقارب الأكسجين في كريات الدم الحمراء بمقدار النصف تقريبًا. عند تخزينها في الدم المعلب، تتراكم منتجات التمثيل الغذائي لكرات الدم الحمراء ويحدث انحلال الدم الجزئي.

يتم إجراء الاستعادة السريعة للدورة الدموية عن طريق إدخال محاليل ذات وزن جزيئي مرتفع - النشا الإيثوكسيلاتي (فوليكام) من 500 إلى 1000 مل، والتي لها ميل للجليكوجين البشري ويتم تفكيكها بواسطة الأميليز في الدم. يحتوي جزيئه على بنية متفرعة تمنع حتى الاختراق الجزئي للجزيئات في الفضاء الخلالي. يتم استعادة الحجم الكروي عن طريق نقل خلايا الدم الحمراء (التي لا تزيد مدة صلاحيتها عن ثلاثة أيام) إلا عندما يكون محتوى الهيموجلوبين أقل من 80 جم / لتر ويكون الهيموتوكريت أقل من 25٪، وهو ما يتم ملاحظته عادة مع الدم خسارة تتجاوز 0.9% من وزن الجسم. للوقاية والعلاج من اعتلال التخثر الذي يتطور نتيجة لانخفاض عوامل مرقئ أثناء النزيف الشديد، يجب أن يشمل العلاج بالتسريب نقل البلازما المجمدة الطازجة. في الحالات القصوى، يمكن استخدام الدم الكامل الطازج.

وبالتالي، نظرا للعملية المعقدة للسيطرة على نزيف الولادة، والذي يرتبط بانخفاض ضغط الرحم، ينبغي اتخاذ التدابير الوقائية على محمل الجد. حتى في مراحل فحص النساء الحوامل، تحديد مجموعة المخاطر مع تطور النزيف، وتحديد وتصحيح الاضطرابات التي تؤدي إلى فقدان الدم المرضي، وإدارة المرحلتين الأولى والثانية من المخاض بشكل عقلاني، وتجنب الاستخدام طويل الأمد للأدوية المحفزة للولادة ، وإجراء الولادة الجراحية على الفور.

في حالة فقدان الدم المرضي، يكون العلاج المناسب ضروريًا وفقًا لمبادئ التوقيت المناسب، نهج متكاملوالاختيار الفردي للعناية المركزة.

الأدب

1. ريبينا م. أ. النزيف في ممارسة التوليد. 1986.
2. Strizhakova A. I. محاضرات سريرية عن أمراض النساء والتوليد. 2000.
3. دافيدوفا إيه آي، بيلوتسيركوفسكي إل دي، آيلامازيان إي كيه. الرعاية العاجلةفي التوليد. 1999.
4. Zilober A.P. فقدان الدم ونقل الدم. 1999.

20. أدوية المخاض المستخدمة في التوليد.
تعتبر مشكلة صحة الأم والطفل مهمة عنصرالرعاية الصحية، والتي لها أهمية قصوى لتكوين جيل صحي من الناس منذ الفترة الأولى من حياتهم. يعد الإنهاء المبكر للحمل أحد أهم جوانب هذه المشكلة، لأنه يحدد مستوى المراضة والوفيات في الفترة المحيطة بالولادة. وتعود أهميتها الديموغرافية والاجتماعية والاقتصادية إلى انخفاض معدل المواليد، وانخفاض معدلات النمو السكاني، فضلا عن تأثيرها السلبي على الوظيفة الإنجابية للمرأة ودونية النسل، مما يجعلها أحد الأسباب الرئيسية لمراضة ووفيات الأطفال . لذا، يحتل الخداج المرتبة الأولى في هيكل وفيات الفترة المحيطة بالولادة: وهو يمثل 60-70% من وفيات الأطفال حديثي الولادة المبكرة و70-75% من وفيات الرضع، وما يصل إلى 60% من حالات الإملاص، والتي الولادة المبكرةتحدث 8-13 مرة أكثر من الولادةفي الوقت المحدد. معدل وفيات الأطفال الخدج في الفترة المحيطة بالولادة أعلى بنسبة 20 إلى 33 مرة من معدل وفيات الرضع الناضجين. في المقابل، ارتفاع معدل المراضة في الفترة المحيطة بالولادة مع الطفل المولود قبل اوانهغالبًا ما تؤدي الولادة إلى اضطراب لاحق في النمو الجسدي والعقلي للطفل. الجانب النفسي الاجتماعي لهذه المشكلة هو أن ولادة طفل معاق أو مرضه أو وفاته هي صدمة نفسية شديدة يمكن أن تؤثر سلبًا على سلوك المرأة الإنجابي وصحتها، بما في ذلك القدرة على إنجاب الأطفال. وفي هذا الصدد، فإن التنظيم الدوائي لوظيفة انقباض الرحم والبحث عن طرق جديدة لتصحيحها يحتل مكانة خاصة في طب التوليد الحديث.

يمكن أن يكون تأثير الأدوية على الرحم مباشرًا وغير مباشر. الروابط الرئيسية التي يتم توجيه عمل المخدرات إليها المخدراتفي حالة الخداج، هي: تنظيم مستوى الهرمونات الجنسية، والتأثيرات على مستقبلات الأدرينالية، والكولين، والسيروتونين، وكذلك التغيرات في مستوى الأوكسيتوسين، والبروستاجلاندين، والميلاتونين، والكينين، والهستامين، والتأثير على نشاط فوسفودايستراز، والأيونية. موصلية أغشية الخلايا العضلية (على وجه الخصوص، Ca2+ وK+)، والتغيرات في محتوى الريلاكسين، وما إلى ذلك.

حاليا في علاج التهديد الولادة المبكرة لقد تم تحقيق بعض النجاح بفضل المخدرات، قمع النشاط الانقباضي للرحم، والذي يشمل أدوية المخاض. من بينها، يمكن التمييز بين المجموعات الرئيسية التالية: محاكيات الأدرينالية بيتا 2، محاكيات ألفا 2 الأدرينالية، مضادات التشنج العصبية والعضلية، مضادات أيون الكالسيوم، كبريتات المغنيسيوم، حاصرات مستقبلات البيورينرجيك، عوامل جابايرجيك، مثبطات الفوسفوديستراز، مضادات مستقبلات السيروتونين، عوامل مضادة البراديكينين، مضادات و حاصرات مستقبلات الأوكسيتوسين، منشطات قنوات البوتاسيوم، النترات، و المخدرات، تثبيط نشاط انقباض الرحم بشكل غير مباشر (البروجستيرون، الريلاكسين، الميلاتونين)، مثبطات التخليق الحيوي للبروستاجلاندين، إطلاق الأوكسيتوسين، مضادات مستقبلات البنزوديازيبين.

في التوليد العملي، غالبا ما تستخدم كبريتات المغنيسيوم. على الرغم من أن آلية عمل أيونات Mg2+ على العضلات الملساء لم يتم تحديدها بشكل كامل، فمن المعتقد أنها قادرة على التأثير على عملية تفاعل الناهضات مع المستقبل، ونفاذية الأيونات للغشاء البلازمي للخلايا العضلية، وتعديل الإشارات داخل الخلايا. . يمكن لأيونات Mg2+ أيضًا أن تبطئ إطلاق Ca2+ من المخزن داخل الخلايا، مما يقلل من نشاط عضل الرحم ونشاطه الانقباضي. تؤدي الزيادة في تركيز أيونات Mg2+ خارج الخلية إلى تعزيز تقلص العضلات الملساء العضلية الناتجة عن الأوكسيتوسين. أحد الجوانب المهمة لاستخدام كبريتات المغنيسيوم في ممارسة التوليد هو وجودها دواءتأثير مضاد للاختلاج، مما يسمح باستخدامه علاجتسمم الحمل وتسمم الحمل، بالإضافة إلى احتمالية منخفضة للجرعة الزائدة، والتي يمكن التخلص منها بسهولة أيضًا عن طريق تناول غلوكونات الكالسيوم. عندما هدد الولادة المبكرةالاستخدام الوقائي لكبريتات المغنيسيوم كعلاج وحيد له تأثير أقل وضوحًا.

على الرغم من أن تجربة استخدام كبريتات المغنيسيوم تعود إلى عدة عقود، إلا أنه في السنوات الأخيرة تم نشر عدد من التقارير حول الآثار الجانبية الخطيرة التي لوحظت عند استخدامه. وقد أظهرت المراقبة طويلة المدى ذلك في كثير من الأحيان بعد تناوله دواءهناك انخفاض يعتمد على الجرعة في معدل ضربات قلب الجنين (HR)، وهو نتيجة لبطء القلب الجيبي للجنين. تُظهر مخططات القلب انخفاضًا ملحوظًا في تقلب معدل ضربات القلب البطيء والقصير المدى وانخفاضًا في العدد الإجمالي للتذبذبات. هناك أدلة على أن تناول كبريتات المغنيسيوم يصاحبه تغيرات كبيرة في ديناميكا الدم الجنينية: في المتوسط الشريان الدماغيتنخفض سرعة تدفق الدم في الانبساط. يتناقص حجم ضربة البطين الأيمن للجنين، ويزداد حجم البطين الأيسر، مما يؤدي إلى زيادة القلب الناتج. كشف التصوير العصبي عند الأطفال حديثي الولادة عن تغيرات حادة في الدماغ في شكل تلين بيضاء حول البطينات بدون أو مع نزيف داخل البطينات من الدرجة الثالثة والرابعة. بعد الاستخدام طويل الأمد (أكثر من 6 أسابيع) لكبريتات المغنيسيوم لغرض حل المخاض، يتم الكشف عن أمراض الكردوس شعاعيًا عظام طويلةوالتي يتم التخلص منها خلال السنة الأولى من الحياة. طبيعة المرض وشدته لا تعتمد فقط على جرعة كبريتات المغنيسيوم ومدة الاستخدام، ولكن أيضًا على مرحلة الحمل التي تم فيها استخدام الدواء. بدءاً من الثلث الثاني من الحمل، يمكن أن يؤدي الحقن على المدى الطويل إلى تثبيط وظيفة الغدد جارات الدرق لدى الجنين مع التطور اللاحق لحالات تشبه الكساح. في جسم الأم، بعد الاستخدام المطول لكبريتات المغنيسيوم، لوحظت اضطرابات في توازن الكالسيوم: تنخفض الكثافة أنسجة العظام، يتطور فرط كالسيوم البول وهشاشة العظام، ويزداد وقت النزيف، ويتعطل النقل العصبي العضلي.

في العقود الأخيرة، اكتسب الباحثون الأجانب والمحليون خبرة كبيرة في استخدامه في ممارسة التوليد. حاصرات قنوات الكالسيوم وخاصة في الأمراض المصحوبة بارتفاع ضغط الدم (ارتفاع ضغط الدم، تسمم الحمل)، وكذلك في حالة التهديد بالإجهاض. ما هو شائع في التسبب في هذه الأمراض هو زيادة في النشاط والنشاط الانقباضي للعضلات الملساء بسبب زيادة تركيز الكالسيوم الحر (Ca2 +) في خلايا العضلات الملساء، والذي يدخل عبر المستقبلات وقنوات الكالسيوم المعتمدة على الجهد. . يؤدي حظر هذا الأخير إلى تقليل النشاط الانقباضي للعضلات الملساء الوعائية وعضل الرحم. وبناءً على قوة التأثير المثبط على الرحم، فقد تم ترتيب هذه الأدوية على النحو التالي: نيترينديبين، نيكارديبين، نيفيديبين، فيراباميل، ديلتيازيم. الدواء الأكثر استخدامًا هو نيفيديبين، الذي يثبط النشاط الانقباضي التلقائي لعضل الرحم، مما يقلل بشكل فعال وسريع من سعة وتواتر الانقباضات، وكذلك النغمة الأساسية لعضل الرحم. في وقت لاحق، أفيد أن النيفيديبين يثبط النشاط الانقباضي لعضل الرحم الناجم عن البروستاجلاندين الخارجية، مما جعل من الممكن استخدام الدواء بنجاح ل علاجالتهديدات الولادة المبكرة. ومع ذلك، فإن استخدام حاصرات قنوات الكالسيوم حال للمخاضغالبًا ما تكون أدوية الحمل المبكر مصحوبة بتأثيرات غير مرغوب فيها: احمرار الوجه وعدم انتظام دقات القلب وانخفاض ضغط الدم الشرياني. عند تناول جرعات كبيرة، تعطل الأدوية التوصيل الأذيني البطيني وتزيد من معدل ضربات قلب الجنين.

البروجسترون، على الرغم من أنه ليس دواءً للمخاض بالمعنى المباشر للكلمة، إلا أنه يستخدم بشكل متزايد في البروتوكولات حال للمخاضالعلاج للولادة المبكرة. إن العلاقة الوثيقة بين إنتاج هرمون البروجسترون والإجهاض معروفة منذ فترة طويلة، وكان استخدام هذا الدواء في حالات التهديد بالإجهاض موجودًا منذ عقود. وفقط في السنوات الأخيرة ظهرت الآليات الأساسية (المناعية في المقام الأول) لكيفية تنفيذ مركبات بروجستيرونية المفعول وظيفة وقائيةفيما يتعلق بالجنين. يبدأ تركيز البروجسترون في الدم وإفراز مستقلبه الرئيسي، بريجنانديول، في الزيادة منذ لحظة الإباضة في دورة الحمل ويزداد تدريجياً خلال الحمل الفسيولوجي، ليصل إلى الحد الأقصى بحلول الأسبوع السادس والثلاثين. في البداية، يتم تشكيل الهرمون في الجسم الأصفر، وفي المراحل اللاحقة من الحمل - بشكل رئيسي في المشيمة. حوالي 30٪ من هرمون البروجسترون المفرز يصل إلى الجنين، ويمكن أن تزيد هذه الكمية مع أمراض الجنين (على وجه الخصوص، مع الإجهاد ونقص الأكسجة المزمن وسوء تغذية الجنين). نظرًا لأن الجنين غريب مناعيًا على جسم الأم، فإن آليات التطور المناعي المعقدة للغاية والتي لم يتم استكشافها بالكامل أثناء الحمل، تهدف إلى حماية الجنين. في الحمل الطبيعيتؤدي الزيادة الفسيولوجية في إنتاج هرمون البروجسترون إلى تكوين مستقبلات لكل من البروجسترون نفسه و PIBF. وبالتالي فإن هذا الهرمون يشارك في الآليات المناعية لحماية الجنين والحفاظ على الحمل والحفاظ عليه.

بعد الزرع، بالتزامن مع زيادة إفراز هرمون البروجسترون، يحدث تغيير طبيعي في مستوى مستقبلات هرمون البروجسترون، وهو ما يلاحظ ليس فقط في الأنسجة الساقطة، ولكن أيضًا في عضل الرحم: يزداد تركيز المستقبلات النووية، ويزداد تركيز العصارة الخلوية. تتناقص المستقبلات. إن وجود مستوى كافٍ من هرمون البروجسترون ومستقبلاته يضمن عمل الآليات المشاركة في قمع نغمة الرحم ونشاط الانقباض. وبالتالي، يقلل البروجسترون من تخليق البروستاجلاندين في الرحم، كما أن المستقلب الرئيسي للبروجستيرون، 5α-pregnanediol، عن طريق منع مستقبلات الأوكسيتوسين، يقلل من حساسية عضل الرحم للأوكسيتوسين والبروستاجلاندين F2α، وعدد مستقبلات α-الأدرينالية فيه. . يحدث تثبيط هذا الأخير دون تعديلها المتزامن، ونتيجة لذلك يصبح التعبير عن مستقبلات ألفا الأدرينالية هو السائد. يسمح هذا الظرف، على خلفية استخدام البروجسترون، بتقليل جرعات ناهضات β2 الأدرينالية المستخدمة بشكل كبير، وهو أمر مهم من الناحية العملية، لأنه يجعل من الممكن تجنب الآثار الجانبية المميزة لمنبهات β2 الأدرينالية مع الحفاظ على فوائدها العلاجية.

ومن المهم بنفس القدر أن تضمن المستويات الكافية من البروجسترون الحفاظ على التنظيم المناسب للبنية التحتية لعضل الرحم - حيث يتم منع تكوين تقاطعات الفجوة بين الخلايا التي تنتقل من خلالها النبضات. وهذا يجعل من الصعب تعميم تقلص الألياف العضلية الفردية على تقلص الرحم بأكمله استجابةً لأنواع مختلفة من التحفيز. بسبب وجود نشاط مضاد للاندروجين في هرمون البروجسترون، فهو قادر على حماية الجنين الأنثوي من الأندروجينات التي يتم تصنيعها في جسم الأم، والتي يرتفع مستواها أثناء الحمل ويتجاوز القيم الفسيولوجية بشكل كبير في أمراض مثل متلازمة المبيض المتعدد الكيسات والغدة الكظرية الخلقية تضخم.

كما هو معروف، يتم تعيين الدور الحاسم في تنظيم الوظيفة الانقباضية للرحم أثناء الولادة للمواد النشطة بيولوجيًا ذات الطبيعة الدهنية - البروستاجلاندين (وخاصة PGF2α). لقد تم إثبات التأثير الحال للمخاض لمثبطات تخليق البروستاجلاندين تجريبياً ونتيجة للملاحظات السريرية. بعد 2-3 ساعات من تناول الإندوميتاسين، تنخفض سعة ونبرة الرحم، وتقل مدة الانقباضات، ونتيجة لذلك يحدث التطبيع الكامل للنشاط الانقباضي بعد 3-4 أيام من بداية العلاج. وتم الحصول على بيانات مماثلة في التجارب السريرية حمض أسيتيل الساليسيليك، ميتاميزول الصوديوم، حمض الفلوفيناميك، نابروكسين، الخ.

ومع ذلك، بسبب عدم وجود خصائص انتقائية، ولكن مجموعة واسعة من العمل الدوائي، فإن مثبطات تخليق البروستاجلاندين تسبب آثار غير مرغوب فيهامن الجنين والوليد. معظم مضاعفات شديدةتتجلى في الإغلاق المبكر لتدفق الشرايين وزيادة واضحة في الضغط الشرياني الرئوي. تم الإبلاغ عن التأثير الخطير لمستحضرات حمض الساليسيليك على عمليات تكوين الدم ونظام تخثر الدم، حيث أنها تسبب ارتفاعًا ملحوظًا في الإصابة بفقر الدم لدى النساء الحوامل، وما إلى ذلك.

في المستقبل، يمكن استخدام مجموعة من الأدوية لتحلل المخاض: مركبات النيترو العضوية . إن قدرة أكسيد النيتريك الخارجي (NO) على استرخاء خلايا العضلات الملساء العضلية قد ولدت اهتمامًا بدراسة أكسيد النيتريك كالمتبرعين المحتملين حال للمخاضأموال. نظرًا لأن النشاط الانقباضي لخلايا العضلات الملساء العضلية العضلية البشرية غير حساس لحاصرات NO التوليفية، فمن المعتقد أن مصدر محتمللا يتم تصنيع أي تخليق في الرحم من خلال الخلايا البطانية لأوعية الرحم والمشيمة، والتي يتم تصنيعها عند مستوى زيادة مستويات هرمون الاستروجين في الدم أثناء الحمل. أثناء الحمل الكامل، ينخفض ​​\u200b\u200bتركيزه، مما يساهم في تطوير العمل. على العكس من ذلك، فإن تركيز NO في عنق الرحم عشية المخاض يزداد بسبب التعبير عن سينسيز NO المستحث، والذي قد يكون أحد العوامل التي تحفز نضج عنق الرحم. في ممارسة التوليد، يتم استخدام النتروجليسرين باعتباره متبرعًا بـ NO لتحلل المخاض باستخدام طريق إعطائه عبر الجلد. في النساء المصابات بتسمم الحمل والجمع بينه وبين خطر الولادة المبكرة، يوفر النتروجليسرين انخفاضًا كبيرًا في ضغط دم الأم دون تغيير معدل ضربات قلب الجنين، والأهم من ذلك، أنه يقلل بشكل كبير من مقاومة تدفق الدم في الدورة الدموية المشيمية الرحمية والجنينية. ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن التقارير حول فعالية NO الجهات المانحة لا تزال متفرقة، ومسألة فعاليتها وسلامة استخدامها في النساء الحوامل تتطلب مزيدا من الدراسة.

أيضا واحدة من الأدوية الواعدة ل علاجالولادة المبكرة هي اتوسيبان – مضاد لمستقبلات الأوكسيتوسين. من المعروف أن كثافة مستقبلات الأوكسيتوسين على غشاء خلايا العضلات الملساء العضلية الرحمية تزداد بشكل حاد عشية الولادة، مما يسبب زيادة في حساسية عضل الرحم للتركيزات الفسيولوجية للأوكسيتوسين. ولوحظت زيادة مماثلة في كثافة المستقبلات أثناء الولادة المبكرة، مما يدل على دور الأوكسيتوسين في تطور هذه الحالة المرضية. من الواضح أن حجب مستقبلات الأوكسيتوسين بالمضاد التنافسي للأوكسيتوسين والفازوبريسين الأتوسيبان، الذي يتمتع بمثل هذه الخصائص، قد يكون بديلاً علاجيًا لمرض الأوكسيتوسين. علاجالولادة المبكرة.

يتم حاليًا توزيعها على نطاق واسع واستخدامها بنجاح في جميع أنحاء العالم β 2-التقليد يشير إلى دورهم الرائد في الوقاية من خطر الإجهاض وعلاجه. من الناحية الدوائية، فهي أمينات محاكية للودي، ومركبها الأولي هو فينيل إيثيل أمين مع سلسلة كربون طويلة بالقرب من ذرة النيتروجين. يحتوي الغشاء البلازمي لخلايا العضلات الملساء العضلية الرحمية على عدة أنواع من المستقبلات الأدرينالية بيتا، والتي يكون تنشيطها الانتقائي (أو تثبيطها) مصحوبًا باسترخاء أو تقلص عضل الرحم. في حالات اضطرابات المخاض، لوحظ تعبير مختلف عن بروتين المستقبل، وكمية الرنا المرسال، وعامل النمو المحول (TGF) - المستقبلات الأدرينالية من النوع الأول والثاني، وTGF-β1. عندما يكون هناك خطر الولادة المبكرة، فإن مستوى مستقبلات TGF-β-الأدرينالية من النوع الأول لا يتغير، في حين أن مستوى مستقبلات TGF-β-الأدرينالية من النوع الثاني ينخفض ​​بشكل حاد. زيادة كثافة ونشاط مستقبلات بيتا الأدرينالية، وخاصة النوع الثاني، تضمن الحالة الطبيعية لنبرة الرحم أثناء المسار الفسيولوجي للحمل. لوحظ انخفاض في النشاط أو التعبير أثناء الولادة المبكرة، كما أن تحفيزها بواسطة منبهات بيتا الأدرينالية يمنع تقلصات الرحم المبكرة.

وفق الأفكار الحديثةآلية تأثير استرخاء الرحم لمنبهات بيتا 2 الأدرينالية هي تنشيط إنزيم غشاء الخلية إنزيم أدينيلات سيكلاز، الذي تسببه، يليه تكوين أدينوزين -3،5-أحادي الفوسفات الحلقي من سلائفه، أدينوسين ثلاثي الفوسفات. يؤدي التنشيط الإضافي لبروتين كيناز والإنزيمات الأخرى إلى انخفاض في تركيز أيونات الكالسيوم المنتشرة بحرية في العصارة الخلوية، والذي يصاحبه الاسترخاء خلية العضلةوعضل الرحم بشكل عام. تسبب محاكيات بيتا زيادة في تدفق الدم عبر الأنسجة والأعضاء، وزيادة في ضغط التروية وانخفاض في مقاومة الأوعية الدموية. يتجلى التأثير على نظام القلب والأوعية الدموية من خلال زيادة معدل ضربات القلب وانخفاض الضغط الانقباضي والانبساطي. يجب أن يؤخذ هذا التأثير القلبي في الاعتبار عند إجراء العلاج بهذه الأدوية، خاصة عندما تتفاعل مع أدوية أخرى. قبل إعطاء مقلدات بيتا، من الضروري مراقبة ضغط الدم ومعدل النبض. للحد من التأثيرات الضارة على القلب والأوعية الدموية، يجب وصف حاصرات قنوات الكالسيوم - فينوبتين، إيزوبتين، فيراباميل. كقاعدة عامة، فإن الامتثال لقواعد استخدام المحاكاة بيتا ونظام الجرعات والمراقبة الصارمة لحالة نظام القلب والأوعية الدموية يسمح بتجنب الآثار الجانبية الخطيرة.

تشمل التأثيرات الإضافية لاستخدام مقلدات بيتا ما يلي: زيادة في حجم الدم ومعدل ضربات القلب، بالإضافة إلى انخفاض في مقاومة الأوعية الدموية الطرفية ولزوجة الدم وضغط الورم الغرواني في البلازما.

الأدوية التي تعمل على مستقبلات بيتا 2 الأدرينالية تشمل إيزوكسوبرين، ديلاتول، كبريتات أورسيبرينالين، تيربوتالين، ريتودرين، بارتوسيستين، سالبوتامول، جينيبرال.

على الرغم من آلية عمل مقلدات β2 المشتركة على الرحم، إلا أنها تختلف جميعًا في درجتها حال للمخاضالنشاط الذي يعتمد على الجرعة وطرق تناول الدواء والغدد الصماء والتغيرات الفسيولوجية الناجمة عن الحمل.

منذ أكثر من 20 عامًا، تم استخدام إيزوكسوبرين لأول مرة في ممارسة التوليد للحفاظ على الحمل. عند استخدامه لوحظ تأثير إيجابي في 75-80٪ من الحالات. من خلال تقليل النغمة الأساسية واتساع وتكرار الانقباضات، فإنه يزيد بشكل كبير من القدرات التكيفية لحديثي الولادة في علاج اختناق الجنين داخل الرحم. كان ديلاتول أكثر نشاطًا بمقدار 2-3 مرات من إيزوكسوبرين.

تعمل كبريتات الأوركيبرينالين على تثبيط انقباضات الرحم بشكل فعال، مما يقلل من اتساعها بنسبة 70-90٪. عندما يعالج المخاض غير المتناسق، يلاحظ انخفاض في الضغط داخل الرحم، وتصبح الانقباضات أكثر تنسيقًا وانتظامًا.

من بين ناهضات الأدرينالية وضوحا حال للمخاضنشاط وله تأثير انتقائي على مستقبلات β2 الأدرينالية، تنتمي كبريتات تيربوتالين. تشير الملاحظات السريرية إلى أنه يمنع بشكل فعال المخاض التلقائي الناتج عن الأوكسيتوسين. سمح تحليل المخاض باستخدام تيربوتالين في 83.3٪ من الحالات بإطالة فترة الحمل حتى ولادة طفل قادر على الحياة.

يلعب الريتودرين دورًا مهمًا في علاج المخاض. ويتميز بخصوصية عمل أكبر بكثير من إيزوكسوبرين وتيربوتالين، ومنذ عام 1981 أصبح الدواء المفضل لعلاج المخاض المبكر. استخدام الدواء لمنع تكرار الولادة المبكرة، وفقا للبيانات، يسمح لك بإطالة فترة الحمل لأكثر من 38 يوما. على الرغم من الاستخدام الواسع النطاق إلى حد ما لمنبهات بيتا الأدرينالية، فإن استخدامها محدود بسبب وجود عدد من الآثار الجانبية لهذه الأدوية، والتي لا تتطلب تعديل الجرعة فحسب، بل تتطلب أيضًا في بعض الحالات سحب الدواء. وبالتالي، فإن الريتودرين قادر على التسبب في نزيف حول البطينات وداخل البطينات من الدرجة الثالثة والرابعة، والتي يتم تسجيلها بالموجات فوق الصوتية في 15٪ من الأطفال حديثي الولادة. في النساء الحوامل، يسبب الريتودرين انخفاضًا في عدد خلايا الدم الحمراء، ومحتوى الهيموجلوبين والهيماتوكريت، وزيادة في مستويات الجلوكوز في الدم، واحتمال الإصابة باليرقان ونقص تروية عضلة القلب. تقلل منبهات بيتا الأدرينالية، خاصة الريتودرين، من حساسية منعكس ضغط القلب المبهم والتعديل المبهم لمعدل ضربات القلب، وتزيد من تقلب معدل ضربات القلب بوساطة الجهاز العصبي الودي. اعتمادًا على الجرعة، يزيد الريتودرين بسرعة من مستوى نشاط الرينين وتركيز الرينين الكلي والنشط وبلازما الدم. وهذا بدوره قد يكون مصحوبًا باضطرابات في توازن الماء وخطر الإصابة بالوذمة الرئوية - الأكثر مضاعفات خطيرةعندما يعالج بالريتودرين.

من بين أدوية المخاض المثبتة، Partusisten، والتي، حتى في الجرعات العلاجية الصغيرة، تعمل على تطبيع تواتر الانقباضات وفرط التوتر في الرحم، وبالتالي يكون لها تأثير مريح واضح. نظرا للجمع بين النشاط المضاد للتشنج العالي مع الحد الأدنى من التأثير على نظام القلب والأوعية الدموية، فإنه غالبا ما يستخدم في عيادات التوليد في العديد من البلدان.

في السنوات الأخيرة في روسيا، الدواء الأكثر شيوعًا والأكثر استخدامًا من مجموعة مقلدات بيتا هو هيكسوبرينالين ، مقلد ودي β2 انتقائي يعمل على استرخاء عضلات الرحم. تحت تأثيره، يتم تقليل وتيرة وشدة تقلصات الرحم. يمنع الدواء تقلصات المخاض التلقائية والناجمة عن الأوكسيتوسين. أثناء الولادة، يعمل على تطبيع الانقباضات القوية أو غير المنتظمة بشكل مفرط. تحت تأثير هيكسوبرينالين في معظم الحالات، تتوقف الانقباضات المبكرة، والتي، كقاعدة عامة، تسمح بتمديد الحمل إلى فترة كاملة. بسبب انتقائيتها هيكسوبرينالين له تأثير طفيف على نشاط القلب وتدفق الدم للحامل والجنين.

هيكسوبرينالينيتكون من مجموعتين من الكاتيكولامينات، والتي تخضع في جسم الإنسان لعملية المثيلة عبر الكاتيكولامين-O-ميثيل ترانسفيراز. في حين أن تأثير الأيزوبرينالين قد تم إلغاؤه بالكامل تقريبًا عن طريق إدخال مجموعة ميثيل واحدة، فإن الهيكسوبرينالين يصبح غير نشط بيولوجيًا فقط إذا تمت ميثيل مجموعتي الكاتيكولامينات. وتعتبر هذه الخاصية، فضلاً عن قدرة الدواء العالية على الالتصاق بالأسطح، من أسباب مفعوله طويل الأمد.

مؤشرات للاستخدام هيكسوبرينالين نكون:

حل المخاض الحاد - تثبيط انقباضات المخاض أثناء الولادة مع الاختناق الحاد داخل الرحم، وتجميد الرحم قبل العملية القيصرية، قبل قلب الجنين من وضع عرضي، مع هبوط الحبل السري، مع الولادة المعقدة. كإجراء طارئ في حالة الولادة المبكرة قبل نقل المرأة الحامل إلى المستشفى.

إن حل المخاض الضخم هو تثبيط انقباضات الولادة المبكرة في وجود عنق رحم أملس و/أو توسع بلعوم الرحم.

إن حل المخاض على المدى الطويل هو منع الولادة المبكرة أثناء الانقباضات المكثفة أو المتكررة دون محو عنق الرحم أو توسع الرحم. تثبيت الرحم قبل وأثناء وبعد التصحيح الجراحي لقصور عنق الرحم.

موانع استخدام هذا الدواء: فرط الحساسية لأحد مكونات الدواء (خاصة عند المرضى الذين يعانون من الربو القصبيوفرط الحساسية للكبريتات)؛ الانسمام الدرقي. أمراض القلب والأوعية الدموية، وخاصة عدم انتظام ضربات القلب التي تحدث مع عدم انتظام دقات القلب، والتهاب عضلة القلب، وأمراض الصمام التاجي وتضيق الأبهر. مرض نقص ترويةقلوب؛ أمراض خطيرةالكبد والكلى. ارتفاع ضغط الدم الشرياني؛ الالتهابات داخل الرحم. الرضاعة.

الجرعة. لعلاج المخاض الحاد، يتم استخدام 10 ميكروغرام هيكسوبرينالين أ، مخفف في 10 مل من كلوريد الصوديوم أو محلول الجلوكوز، ويعطى لمدة 5-10 دقائق. ببطء عن طريق الوريد. إذا لزم الأمر، مواصلة الإدارة عن طريق التسريب في الوريد بمعدل 0.3 ميكروغرام / دقيقة. (كما هو الحال في حل المخاض الشامل).

لتحلل المخاض بشكل كبير - في البداية 10 ميكروغرام هيكسوبرينالين وببطء عن طريق الوريد، ثم - التسريب في الوريدالدواء بمعدل 0.3 ميكروغرام / دقيقة. يمكن إعطاء الدواء بمعدل 0.3 ميكروغرام / دقيقة. ودون حقن مسبق في الوريد. يُعطى عن طريق الوريد (20 نقطة = 1 مل).

كخط أول من الرعاية للإجهاض المهدد بعد 24-25 أسبوعًا من الحمل أو الولادة المبكرة هيكسوبرينالين يوصف بمعدل 0.5 ملغ (50 ميكروغرام) في 250-400 مل من المحلول الفسيولوجي عن طريق الوريد، مع زيادة الجرعة ومعدل الإعطاء تدريجياً (بحد أقصى 40 قطرة / دقيقة)، مع الجمع بين التسريب مع حاصرات قنوات الكالسيوم (فينوبتين، إيزوبتين، فيروباميل) تحت سيطرة معدل النبض ومعلمات ضغط الدم. قبل 20 دقيقة من نهاية التنقيط، 1 قرص هيكسوبرينالين (5 ملغ) لكل نظام التشغيلثم كل 4 ساعات

تخفيض الجرعة هيكسوبرينالين يجب أن يتم ذلك بعد القضاء تمامًا على خطر الانقطاع، ولكن بعد مرور ما لا يقل عن 5-7 أيام (تقليل الجرعة، بدلاً من إطالة الفترة الزمنية بين تناول جرعة الدواء).

وهكذا، فإن الخبرة المحلية والأجنبية المتراكمة تشير إلى أنه على الرغم من الترسانة المتزايدة باستمرار من العوامل الحالة للمخاض، اليوم أكثر وسيلة فعالةلقمع النشاط الانقباضي للرحم (أي خطر الولادة المبكرة) من مقلدات β، على وجه الخصوص، هيكسوبرينالين ، لا.

21. عوامل قابضة الرحم.
كما أشار L. S. Persinov، E. A. Chernukha، و T. A. Starostina (1977)، إذا كان ضخ الأوكسيتوسين غير فعال في غضون ساعة، فليس من المنطقي تنفيذه لفترة طويلة أو بشكل متكرر بعد فترة راحة.

تعتبر الطريقة الأكثر فعالية لتحفيز المخاض هي إدخال البروستاجلاندين F2a ونظائره، والتي لا يمكنها تحفيز المخاض أو تعزيزه فحسب، بل يمكنها أيضًا تليين عنق الرحم وتوسيعه.

من الأفضل وصف عوامل تقلص الرحم بالاشتراك مع مضادات التشنج والمسكنات واستنشاق الأكسجين والإدارة الوريدية لمحلول بيكربونات الصوديوم 5٪ (100-200 مل). من أجل منع الحماض الأيضي الذي يشكل خطورة على الأم والجنين، من الضروري منع الاختناق باستخدام ثالوث نيكولاييف ومحلول سيجيتين 1٪ -2 مل عن طريق الوريد لتحسين الدورة الدموية الرحمية المشيمية، المضطربة بسبب ارتفاع ضغط الدم لدى النساء الحوامل والنساء في مرحلة الطفولة. تَعَب.

في حالة الضعف الثانوي لقوى العمل يتم استخدام إحدى وسائل قبض الرحم، وفي حالة عدم فعاليتها - الطرق الجراحيةتحفيز المخاض والولادة. إن أفضل طريقة لهؤلاء المرضى هي استخدام ملقط الولادة، وفي بعض الأحيان استخراج الجنين بالشفط في ظل وجود ظروف توليدية مناسبة.

يعد انفصال المشيمة المبكر من المضاعفات الخطيرة للحمل والولادة، وغالبًا ما يحدث على خلفية متلازمة ارتفاع ضغط الدم. وفقًا لعيادتنا، من بين 169 امرأة حامل مصابات بانفصال مبكر للمشيمة في مكانها الطبيعي، كان السبب في 69 (40.8٪) هو الأمراضكان هناك تسمم متأخر مع ارتفاع ضغط الدم. يجب التأكيد على أنه في كثير من الأحيان كانت هناك أشكال سريرية معتدلة وشديدة من الانفصال، والتي كانت مصحوبة بتدهور حاد في حالة المرضى، والظواهر انتهاك واضحديناميكا الدم والصدمة. عند النساء في المخاض مع انفصال المشيمة، لوحظ شحوب الجلد، وزرقة الشفاه، وضيق في التنفس، وانخفاض ضغط الدم، وزيادة معدل ضربات القلب. أثناء الفحص يكون الرحم متوتراً ومؤلماً، ولا يمكن التعرف على أجزاء من الجنين، ولا يوجد نبض في قلب الجنين. عندما ينفتح نظام الرحم، من الممكن جس الكيس السلوي المتوتر. هذه الصورة نموذجية لانفصال المشيمة بأكملها أو جزء كبير منها.

1. بيبر كيندل - فلفل مائي.

معدل الإمتثال للطلب: 35.35%
أجزاء من نص الرسالة:

وقد وصفه الأطباء القدماء بأنه علاج يطهر الجروح ويدمر الأورام...

منذ زمن سحيق، تم استخدام فلفل الماء في الصين كمهيج خارجي وكتوابل حارة للطعام...

...) يصف الفلفل المائي كمهيج خارجي، ويحل محل لصقات الخردل، وكمسكن...

بعد أن تعلم بيوتروفسكي عن هذا الطب الشعبي، لفت الانتباه إلى تأثيره المرقئ على أمراض الرحم والبواسير وفي عام 1912 أرسل فلفلًا مائيًا للبحث إلى أستاذ علم الصيدلة الأكاديمية الطبية العسكريةن...

يستخدم ماء الفلفل على شكل مستخلص سائل ومنقوع مائي كعامل مرقئ ورحمي...

بالروسية الطب الشعبيتم استخدام الفلفل المائي كمهيج خارجي.

مزيد من التفاصيل: http://travlek.ru/post_1249269034.html

2. الخلود.

معدل الامتثال للاستعلام: 12.52%
أجزاء من نص الرسالة:

الخلود الخلود - علاج مفرز الصفراء لالتهاب المرارة والتهاب الكبد الخلود الرملي الخلود أو أقدام القطة الصفراء الخلود أو الخلود الرملي الأميني ينمو على التربة الرملية الجافة، ويحتوي على القليل من الرطوبة، ونوراته جافة وغشائية وبعد الإزهار، مقطوعة، وتحتفظ بمظهرها السابق ...

الخلود - قديم العلاج الشعبييستخدم لأمراض الكبد وأمراض الجهاز الهضمي...

يتم استخدام مغلي الخلود المائي أو التسريب (10 جم لكل كوب ماء) والمستخلص السائل والمركز الجاف كعامل مفرز الصفراء لالتهاب المرارة والتهاب الكبد...

لالتهاب الكلى المزمن مع احتباس البول، يمكن استخدام الخلود كمطهر ومدر للبول...

مزيد من التفاصيل: http://travlek.ru/post_1249724684.html

3. بايكال سكولمان.

أجزاء من نص الرسالة:

Skullcap Scutellaria baicalensis صبغة جذر Scutellaria baicalensis - علاج للقلب يستخدم Scutellaria baicalensis في الطب الشعبي في الشرق: الصينية والتبتية واليابانية...

صبغة جذر سكوتيلاريا - علاج للقلب يحتوي جذر سكوتيلاريا بيكالينسيس على جليكوسيدات سكوتيلارين وبيكالين، والتي لها تأثير علاجي...

استخدم الطب الوطني الصيني القلنسوة التي تسمى هوان جين كمنشط ومهدئ ومضاد للاختلاج وخافض للحرارة ويوصف لعلاج الصرع والأرق، امراض عديدةالقلب (وخاصة التهاب عضلة القلب)، والروماتيزم الحاد، وأيضا كطارد للديدان...

مزيد من التفاصيل: http://travlek.ru/post_1250294338.html

4. فرشاة الميرمية. النباتات الطبية

معدل الامتثال للاستعلام: 9.17%
أجزاء من نص الرسالة:

في الطب الشعبي، يتم استخدام الشيح بانيكولاتا لأمراض الجهاز التنفسي والروماتيزم وكمدر للبول...

كعلاج مر، يستخدم الشيح لتحفيز نشاط الجهاز الهضمي...

يمكن للمرء أن يأمل أنه بفضل البحث المكثف في العديد من أنواع الشيح، سيتم تجديد ترسانة المنتجات الطبية بأدوية جديدة عالية الفعالية في المستقبل القريب...

عصير طازج ممزوج بالفودكا - لعلاج حصوات الكلى والأرق كعامل طارد للديدان وشفاء الجروح...

مزيد من التفاصيل: http://travlek.ru/post_1253174685.html

5. جارمالا. النباتات الطبية

معدل الامتثال للاستعلام: 9.17%
أجزاء من نص الرسالة:

في الهند، يُعرف الحرمل منذ فترة طويلة كعامل طارد للديدان ومبيد للحشرات، كما أنه يستخدم أيضًا بسبب خصائصه المنشطة والإجهاضية.

في القوقاز عصير طازجتستخدم الحرمالات لعلاج إعتام عدسة العين في مرحلتها الأولية، كوسيلة تساعد على حلها...

حاليا، يتم استبعاد الهارمين من تسمية الأدوية...

يستخدم البيجانين على شكل ملح حمض الهيدروكلوريك لعلاج الاعتلال العضلي والوهن العضلي (ضعف العضلات)، وكذلك للإمساك الأولي والوهن المعوي من أصول مختلفة كملين.

مزيد من التفاصيل: http://travlek.ru/post_1258539689.html

6. بيريفينو.

معدل الامتثال للاستعلام: 8.84%
أجزاء من نص الرسالة:

PERIVINKA نكة - علاج للقلب نكة نكة محتلم عشبية نكة صغيرة نكة منتصبة نكة وردية على الرغم من نجاحات الكيمياء الاصطناعية، لا تزال المستحضرات النباتية بمثابة الوسيلة الرئيسية لعلاج أمراض القلب، وتتكون المجموعة الأكثر أهمية والأكثر عددًا من النباتات التي تحتوي على جليكوسيدات القلب...

لقد استخدمت النكة في الطب لفترة طويلة، وتوصف بأنها المنتجات الطبيةكما ذكرها المؤلفون القدامى - بليني وديوسقوريدس...

في الطب الشعبي في القوقاز، يتم استخدام نكة البحر كعامل قابض، مرقئ، التئام الجروح وتنقية الدم...

مزيد من التفاصيل: http://travlek.ru/post_1249967790.html

7. يعالج وينترغرين أمراض النساء والكبد والكلى.

معدل الامتثال للاستعلام: 6.14%
أجزاء من نص الرسالة:

في ممارسة أمراض النساءيستخدم لأمراض الرحم (ونى - ضعف الرحم، هبوط الرحم)، التهاب الملحقات المزمن، انسداد قناة فالوب والعقم...

يستخدم أيضًا لنزيف الحلق، وآلام البطن، والتهاب الحلق، والفتق، كعامل شفاء للجروح، ومرقئ، والروماتيزم، والحمى، والصداع، والصرع...

يعالج نبات الشتاء الأخضر أمراض النساء والكبد والكلى، وفي الطب التبتي يستخدم نبات الشتاء الأخضر لعلاج سل العظام، كخافض للحرارة...

مزيد من التفاصيل: http://travlek.ru/post_1258201450.html

8. جاتيرنوس. النباتات الطبية

معدل الامتثال للاستعلام: 5.16%
أجزاء من نص الرسالة:

النباتات الطبية Zheltushnik Zheltushnik - علاج للقلب Gray zheltushnik Levkoyna الاستخدام الطبي لأنواع معينة من zheltushnik معروف منذ العصور القديمة...

كان اليرقان يستخدم في الطب الشعبي كمدر للقلب ومدر للبول.

يتم استخدامه كعلاج للقلب على شكل محلول مائي من جليكوسيد إيريسيمين البلوري (1: 3000) في أمبولات.

مزيد من التفاصيل: http://travlek.ru/post_1250750201.html

9. استراغالوس وولفورد. النباتات الطبية

معدل الامتثال للاستعلام: 2.29%
أجزاء من نص الرسالة:

النباتات الطبية استراغالوس استراغالوس مزهر بالصوف - علاج لارتفاع ضغط الدم استراغالوس مستنقع استراغالوس مزهر بالصوف - نبات طبي- Astragalus dasyanihus Pall، من الفصيلة البقولية-Leguminosae...

على عكس العديد من علاجات القلب، لا يقلل القتاد من التوصيلية القلبية ولا يتراكم في الجسم...

مزيد من التفاصيل: http://travlek.ru/post_1250836675.html

10. بتربور.

معدل الامتثال للاستعلام: 2.21%
أجزاء من نص الرسالة:

في الطب الشعبي، يتم استخدام الزبد الهجين بشكل رئيسي، حيث تستخدم أوراقه طازجكعامل شفاء للجروح، ومغلي السعال...

يستخدم نبات الزبد الهجين أيضًا كمُعرق ومدر للبول ومضاد للربو وطارد للديدان...

تعد أوراق الزبدة الهجينة جزءًا من مجموعة Zdrenko، المعتمدة للاستخدام في الممارسة الطبية علاج الأعراضلعلاج بعض الأورام الخبيثة، ويستخدم أيضاً لالتهاب المعدة وقرحة المعدة...

في كثير من الأحيان، تعاني النساء من نزيف الولادة في فترة ما بعد الولادة. أحد أكثر أنواع هذه الأمراض شيوعًا هو فقدان الدم منخفض التوتر. دعونا نلقي نظرة على أسباب حدوث نزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة.

بشكل عام، انخفاض ضغط الدم هو انخفاض قدرة الرحم على الانقباض. يحدث نزيف نقص التوتر بعد الولادة في 40-42٪ من إجمالي فقدان الدم. وهي مقسمة إلى نوعين: التكفير وانخفاض ضغط الدم.

تسمى الحالة التي لا تعمل فيها الأدوية التي لها تأثير محفز على مسقي الرحم بالتكفير. . بمعنى آخر، يفقد الجهاز التناسلي القدرة على الانقباض تمامًا. يكون الجهاز العصبي العضلي الرحمي في حالة شلل، مما قد يسبب فقدانًا حادًا للدم. على الرغم من أن مثل هذه الحالات تحدث نادرًا جدًا.

إذا توقف مسبق الرحم عن التقلص تمامًا أثناء التكفير، فمع انخفاض ضغط الدم يحدث هذا جزئيًا فقط. الأعضاء التناسلية قادرة على الاستجابة للمنبهات، ولكن بشكل ضعيف جدا. يمكن أن يتطور نزف الدم الكبدي بعد الولادة بطريقتين.

الخيار الأول:

• خسائر كبيرة في الدم.
• يتفاعل الرحم ببطء (أو لا يستجيب على الإطلاق) للمنبهات.

الخيار الثاني:

• فقدان الدم صغير، دوري، 150-200 مل؛
• الرحم ليس ثابت الحجم: عندما يتناقص يتوقف النزيف، ولكن عندما يزداد يستأنف النزيف.

كلما مر وقت أطول على بداية النزف، كلما أصبحت الحالة أكثر خطورة، بما في ذلك الوفاة.
في أدنى المظاهر، دون تأخير، اتصل بالطبيب.

الأسباب

من الممكن حدوث نزيف منخفض التوتر بعد الولادة للأسباب التالية:

• انخفاض قدرة الرحم على الانقباض.
• اضطرابات النزيف؛
• الاضطرابات الهرمونية التي تضعف قدرة ميزومتريوم على الانقباض.
• الولادة الصعبة، ونتيجة لذلك تضعف عضلات الزوائد؛
• التهاب الأعضاء التناسلية (وخاصة المزمنة)، والإصابات.
• ثمرة كبيرة أو عدة فواكه؛
• نتيجة لذلك، اندماج الجهاز التناسلي مع الأعضاء الأخرى التدخلات الجراحية;
• ملاريا؛
• التسمم المتأخر
• التهاب الأعضاء التناسلية.

كما قد يكون السبب الرئيسي هو الضعف العام للجسم الناجم عن عملية الولادة. من الممكن أن يكون هناك عدة أسباب للنزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة.

أعراض

يمكن تحديد نزيف نقص التوتر بعد الولادة من خلال العلامات التالية: النزف نفسه مباشرة، وترهل الزوائد، وزيادة حجمها. أثناء التدليك الخارجي للرحم يتم إطلاق جلطات منه، وبعد ذلك يعود حجمه الطبيعي، ولكن بعد فترة قد تتكرر الأعراض مرة أخرى. ومن المحتمل أن يفقد الدم قريبًا قدرته على التجلط.

مع التكفير، لا يستجيب مسبق الرحم للمنبهات، ومع انخفاض ضغط الدم هناك رد فعل ضعيف لهم. بالإضافة إلى ذلك، غالبا ما تفقد المرأة الوعي، والدوخة، والتقيؤ، وزيادة معدل ضربات القلب، وحتى عدم انتظام دقات القلب.

تشير جلطات الدم إلى نزيف نزفي منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة، وليس أي صدمة بسبب الولادة، وهو أمر مهم للغاية عند إجراء التشخيص وتقديم الإسعافات الأولية.

إسعافات أولية

عندما يتم اكتشاف الأعراض الأولى لانخفاض ضغط الدم، فإن أول ما عليك فعله هو الاتصال سياره اسعاف. بعد ذلك، قم بإزالة البول من المثانة (إذا كانت المرأة غير قادرة على التبول بمفردها، يتم ذلك بمساعدة القسطرة).

والخطوة التالية هي إدخال عوامل تقلص mesometrial: الأوكسيتوسين 1 مل مع 20 مل من محلول الجلوكوز 40٪ (العضل أو الوريد)، ميثيلرغومترين (العضل). تحتاج إلى وضع شيء بارد على أسفل بطنك، على سبيل المثال كيس من الثلج، وتدليك الجزء الخارجي من أعضائك التناسلية. إذا لم يتوقف النزيف، اضغط على الشريان الأورطي بقبضة يدك.

الإسعافات الأولية المناسبة يمكن أن تنقذ الأرواح.

علاج

بادئ ذي بدء، يتم استعادة القدرة على التعاقد في عضل الرحم. علاوة على ذلك، اعتمادًا على درجة التعقيد وأسباب النزف، يتم تنفيذ الإجراءات التالية:

1. التخلص من بقايا البويضة المخصبة.
2. إزالة المشيمة بعد الولادة.
3. تدليك الرحم.
4. غاية الأدوية الهرمونية، والتي تحفز عضل الرحم على التعاقد.
5. يتم وضع كيس من الثلج على أسفل البطن (يوقف النزيف الرحمي بشكل فعال).
6. إدخال سدادة قطنية مبللة بالأثير في المهبل.
7. تطبيق خياطة على منطقة عنق الرحم (تتم إزالتها بعد 12 ساعة).
8. التحفيز الكهربائي.
9. لقط (ضغط الأوعية الدموية).
10. لفقد الدم الكبير - نقل الدم.
11. وصف الأدوية التي تزيد من تجلط الدم.

إذا لم تساعد أي من هذه التقنيات، فقم بربط الشريان الأورطي البطني. ولكن حتى لو لم يساعد ذلك، فسوف يصل الأمر إلى التدخل الجراحي. يمكن أن يكون هذا إما ربط أوعية الرحم أو إزالة الزوائد.

دعونا نفكر بشكل منفصل في طريقة التثبيت وفقًا لباشكيف، والتي بفضلها تمكنا من تجنب العديد من التدخلات الجراحية. يتم استخدامه إذا كان حجم الدم المفقود لا يتجاوز 700-800 مل. يتم تنفيذ الإجراء على النحو التالي: يتم إدخال منظار ورفع في المهبل، وبعد ذلك يتم تطبيق 2-3 مشابك على الأجزاء الجانبية للجزء السفلي من الرحم، والتي يتم سحبها بعد ذلك إلى الأسفل. في هذه الحالة، يتم تطبيق مجموعة واحدة من المشابك على السطح الداخلي للرقبة، والثانية على السطح الخارجي.

يمكن أن يشكل فقدان الدم لأكثر من 600 مل خطراً على صحة المرأة أثناء المخاض، لذا يجب عليك الاتصال بالأطباء على الفور للحصول على المساعدة.

وقاية

تلعب الوقاية من النزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة دورًا مهمًا في صحة الأم الشابة. بادئ ذي بدء، هذا هو الحفاظ على نمط حياة صحي. ويشمل ذلك التغذية السليمة والمتوازنة والراحة المناسبة والوقت الكافي للنوم ونظام الشرب. لا تنسى المشي في الهواء الطلق و النشاط البدني، تشخيص وعلاج العمليات الالتهابية في جسمك على الفور.

1. سيساعد تشخيص التهاب الأعضاء على تجنب المزيد من المضاعفات، بما في ذلك النزيف.
2. يمثل الإجهاض ضغطا كبيرا على المرأة، مما قد يؤدي إلى مضاعفات في حالات الحمل اللاحقة وفترة الشفاء. هناك احتمال كبير جدًا للإصابة بانخفاض ضغط الدم بعد الإجهاض. تذكر هذا إذا قررت لسبب ما اتخاذ هذه الخطوة.
3. يجب أن تتم عملية جلب حياة جديدة إلى العالم تحت الإشراف المختص للطبيب المعالج، لذا اطلب المساعدة فقط من أخصائي تثق في كفاءته بنسبة 100٪. بدون حاجة غير ضرورية، لا ينبغي عليك جس الزوائد ونفض الحبل السري.
4. سيكون التدليك الخارجي للأعضاء التناسلية وسيلة وقائية فعالة.
5. إذا كانت الأم الحامل معرضة لخطر الإصابة بهذا المرض، فيجب إعطاء الأوكسيتوسين.
6. يجب أن يحتوي النظام الغذائي اليومي على الكالسيوم، والبوتاسيوم، والفيتامينات B1 وB6، كمية كافيةالألياف البروتينية وبعض الدهون والكربوهيدرات. يعزز هذا النظام الغذائي التطور الطبيعي للجنين، مما يسهل عملية الولادة.
7. لا تستسلم للتوتر. ثبت : لنا الحالة العقليةيؤثر بشكل مباشر على الصحة. الأفكار والمخاوف السلبية تجذب المزيد من المشاكل والأمراض.

ليس فقط حياتك، ولكن أيضا حياة معجزةك الصغيرة تعتمد على موقفك تجاه نفسك وصحتك. لن يكون طفلك سعيدًا إلا إذا كنت أنت سعيدًا، لذا أحب نفسك، وخصص وقتًا لترتيب حياتك. مظهروالعالم الداخلي والحالة الجسدية.

سببالنزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة يمكن أن يكون:

جزء من المشيمة المتبقي في الرحم - في هذه الحالة يتم استخدام الفحص اليدوي لتجويف الرحم وإزالة الجزء المتبقي؛

إصابات الولادة- في هذه الحالة، فحص قناة الولادة، وتمزق الخياطة، وفي بعض الحالات من الضروري مراقبة سلامة الرحم؛

اضطرابات التخثر - في هذه الحالة يتم تصحيح اضطرابات التخثر.

نقص ضغط الرحم (وبالنسبة القصوى قضية صعبة- الرحم ونى). في هذه الحالة، من الضروري زيادة نشاط مقلص الرحم.

وقايةيتكون من الإدارة السليمة للولادة وفترة ما بعد الولادة، والوقاية من إصابات الولادة، وتحديد اضطرابات التخثر وتطبيق طرق التصحيح في الوقت المناسب. لمنع النزيف عند النساء المصابات باضطرابات تخثر الدم، يمكن استخدام أدوية مرقئ (ديسينون - محلول 12.5٪ بكمية 2-4 مل أو أدوية مماثلة). تجدر الإشارة إلى أنه قد تكون هناك عدة أسباب تؤدي إلى النزيف في الفترة المبكرة بعد الولادة، ومن أكثرها شيوعاً انخفاض ضغط الدم.

يمكن أن يحدث انخفاض ضغط الدم في الرحم بسبب الوهن لدى المرأة، والاضطرابات الهرمونية، والشذوذات في المخاض (جميع الأنواع)، وأمراض الرحم (الشذوذات، والأورام الليفية، وأمراض المستقبلات بسبب عمليات الإجهاض السابقة، والتهاب الرحم)، وعواقب فرط تمدد الرحم. (مع الحمل المتعدد، استسقاء السلى، الجنين الكبير).

من أجل منع انخفاض ضغط الدم، ينبغي منع الظروف المذكورة أعلاه أو أخذها في الاعتبار كعامل خطر؛ إذا كان الرأس ينفجر، فمن الضروري إدخال عوامل مقلصة؛ في الحالات الخطرة بشكل خاص، بعد الولادة، يتم تكرار إدارة عوامل توتر الرحم ويتم إجراء تدليك خارجي للرحم.

التشخيصويعتمد على تحديد ارتخاء الرحم، الذي يقع قاعه فوق مستوى السرة، ووجود نزيف. (لا توجد أسباب أخرى واضحة للنزيف).

في حالة النزيف منخفض التوتر، إجراءات عاجلة:

تدليك الرحم الخارجي.

فحص البضائع والجليد.

التحضير للفحص اليدوي الطارئ للرحم؛

أثناء التحضير، يتم الاتصال بالوريد و العلاج بالتسريب;

تدار عوامل توتر الرحم والمرقئ عن طريق الوريد والعضل.

يتم إدخال سدادة مع الأثير في منطقة القبو الخلفي (إذا كان هناك تمزق مهبلي، هناك خطر الانسداد)؛

إجراء فحص يدوي لتجويف الرحم، وتدليك الرحم بقبضة اليد؛

يتم حقن المقاولين في عنق الرحم.

إذا استمر النزيف، يتم استخدام المشابك وفقًا لباكشيف وجينكل-تيكينادزي وكوانتيلاني، والخياطة وفقًا للوسيتسكايا.

يتم تطبيق المشابك الناعمة الخاصة أو مشابك النوافذ: أ) من خلال القبو إلى منطقة الحزمة الوعائية (وفقًا لـ Henkel-Tikinadze)؛ ب) يتم إدخال فرع واحد داخل عنق الرحم والآخر بالخارج عند الساعة 3 و 9 صباحًا (حسب باكشيف) ؛ ج) تلتقط المشابك المثقبة الشفتين الأمامية والخلفية لعنق الرحم وتخفض الرحم قدر الإمكان (وفقًا لكوانتيلاني)؛ د) قم بخياطة الشفة الخلفية لعنق الرحم واربط الخيط بإحكام وفقًا لـ Lositskaya. تحل التقنيتان الأخيرتان محل التضاريس، وقد يتم ضغط الأوعية. يتم تحضير بدائل الدم والدم. إذا لم تساعد هذه التدابير، فمن الممكن استخدام التحفيز الكهربائي للرحم ومناطق الانعكاس، وضغط الأبهر الحشوي.

يؤدي فقدان الدم بشكل كبير إلى صدمة نزفية‎اضطراب التخثر. لذلك، في بعض الحالات يكون من الضروري اللجوء إلى ربط أوعية الرحم، أو الانصمام الوعائي، أو حتى إزالة الرحم. أثناء عملية القطع، يمكنك وضع منديل يحتوي على محلول ملحي ساخن على الرحم وحقن عوامل مقلصة في الرحم. يمكن أن يحدث نزيف منخفض التوتر أيضًا بعد العملية القيصرية، خاصة على خلفية الانفصال المبكر للمشيمة الموجودة بشكل طبيعي أو مع المشيمة المنزاحة. في هذه الحالة، يتم إجراء استئصال الرحم.

1. تضاريس وبنية ووظائف المبيضين. الأوعية الدموية والتصريف اللمفاوي.

2. الأمراض الالتهابية في غدة بارثولين: المسببات والتصنيف والصورة السريرية والتشخيص والعلاج.

3. فترة ما بعد الولادة المبكرة. الدورة السريرية ومبادئ الإدارة.

4. المرحلة الثالثة من المخاض والدورة السريرية وإدارة المرحلة الثالثة. علامات انفصال المشيمة. طرق عزل المشيمة.

5. شذوذات النشاط الانقباضي للرحم. الأسباب. تصنيف. طرق التشخيص.

تضاريس وهيكل ووظائف المبيضين. الأوعية الدموية والتصريف اللمفاوي المبيضالمبيض هو غدة جنسية مزدوجة، جسم بيضاوي مسطح متوسط ​​طوله 2.5 سم، للمبيض سطحان: وسطي يتلاشى وسطي، وجانبي يتلاشى جانبيا، وبينهما حافتان: خلفي، حر، الحافة الحرة، والأمامية، المرتبطة بالمساريقا، الحافة المتوسطة، بالإضافة إلى طرفين: الطرف السفلي، الرحم، أطراف الرحم، المرتبط بمبيض الرحم، والجزء العلوي، الأنبوبي، الأطراف الأنبوبية، المواجه لحافة الحافة الأنبوبية. قناة فالوب. ويرتبط به أحد الأطراف وكذلك الرباط البريتوني الذي يعلق المبيض. معلق المبيض. على الحافة المساريقية يوجد نقير المبيض، الذي تمر من خلاله الأوعية والأعصاب. يرتبط المبيض بمساريق قصير، الميزواريوم، بالطبقة الخلفية من الرباط العريض للرحم.

تضاريس المبيض

يقع المبيض في الحوض. يدور محورها الطولي بشكل عمودي تقريبًا. يواجه المبيض بسطحه الجانبي الجدار الجانبي للحوض، وبسطحه الأوسط يواجه التجويف البريتوني للحوض الصغير والأعضاء التي تملأه. في الفتيات حديثي الولادة، يكون للمبيض شكل أسطواني. عملية نزول المبيض المنطقة القطنيةلم يتم الانتهاء من الحوض بعد، وهو يقع مرتفعا، كقاعدة عامة، عند مدخل الحوض. خلال الشهر الأول من الحياة، ينزل المبيض إلى الحوض، وقبل سن الثانية يتخذ موضعه النهائي.

هيكل المبيض

يتكون المبيض من النخاع المبيضي الذي يتكون من النسيج الضام والأوعية والأعصاب المتفرعة فيه والقشرة. قشرة المبيض، بما في ذلك عدد كبير من بصيلات المبيض الأولية. الحويصلات المبيضية. خارجيًا، يُغطى المبيض بمحفظة كثيفة من النسيج الضام، ومبطنة بطبقة من الظهارة البدائية غير النشطة. بعد ولادة الفتاة يتوقف تكوين البصيلات الأولية. عند الوصول إلى سن البلوغ، تتحول البصيلات الأولية إلى أشكال ناضجة - بصيلات المبيض الحويصلية، الجريبات المبيضية الحويصلية. وفي هذه الحالة تكتمل عملية نمو الجريب الأولي وتحوله إلى جريب حويصلي بتمزق الأخير وخروج البويضة من المبيض إلى تجويف البطن الحر، والتي تدخل بعد ذلك إلى قناة فالوب، حيث ينضج. ويمتلئ الجريب، الذي أصبح حرا، بالدم، ثم ينكمش، ويتضخم بالنسيج الضام ويتحول إلى الجسم الأصفرالجسم الأصفر. هذا الأخير ينتج هرمون البروجسترون لبعض الوقت، ثم يخضع لتطور عكسي. تنتج الخلايا التي تنمو في الجريب مواد هرمونية - هرمون الاستروجين.

إمدادات الدمتتم عملية المبيض عن طريق الشريان المبيضي، أ. المبيض. التصريف الوريدييمر عبر عروق المبيض.
الجهاز اللمفاويتقوم الأوعية بتصريف اللمف من المبيضين إلى العقد الليمفاوية الحرقفية الداخلية والقطنية.
الإعصابيتم تنفيذ المبيض عن طريق فروع الضفيرة المبيضية، الضفيرة المبيضية.