العلاج بالتسريب هو بالتنقيط أو التسريب عن طريق الوريد أو تحت الجلد من الأدوية والسوائل البيولوجية من أجل تطبيع توازن الماء والكهارل والتوازن الحمضي القاعدي في الجسم، وكذلك لإدرار البول القسري (بالاشتراك مع مدرات البول).

مؤشرات للعلاج بالتسريب: جميع أنواع الصدمة، وفقدان الدم، ونقص حجم الدم، وفقدان السوائل والكهارل والبروتينات نتيجة للقيء الذي لا يمكن السيطرة عليه، والإسهال الشديد، ورفض تناول السوائل، والحروق، وأمراض الكلى. اضطرابات في محتوى الأيونات الأساسية (الصوديوم والبوتاسيوم والكلور وغيرها)، والحماض والقلويات والتسمم.

العلامات الرئيسية لجفاف الجسم: تراجع مقل العيون في المدارات، القرنية الباهتة، الجلد الجاف وغير المرن، الخفقان، قلة البول، يصبح البول مركّزًا وأصفر داكنًا، والحالة العامة مكتئبة. موانع العلاج بالتسريب هي فشل القلب والأوعية الدموية الحاد والوذمة الرئوية وانقطاع البول.

المحاليل البلورية قادرة على تعويض نقص الماء والكهارل. استخدم محلول كلوريد الصوديوم 0.85%، ومحلول رينجر ورينجر لوك، ومحلول كلوريد الصوديوم 5%، ومحلول الجلوكوز 5-40% ومحاليل أخرى. يتم إعطاؤها عن طريق الوريد وتحت الجلد، في تيار (في حالة الجفاف الشديد) وبالتنقيط، بحجم 10-50 مل/كجم أو أكثر. هذه الحلول لا تسبب مضاعفات، باستثناء الجرعة الزائدة.

أهداف العلاج بالتسريب: استعادة مخفية، والقضاء على نقص حجم الدم، وضمان النتاج القلبي المناسب، والحفاظ على واستعادة الأسمولية البلازما الطبيعية، وضمان دوران الأوعية الدقيقة الكافية، ومنع تراكم خلايا الدم، وتطبيع وظيفة نقل الأكسجين في الدم.

المحاليل الغروية هي محاليل للمواد ذات الوزن الجزيئي العالي. أنها تساعد على الاحتفاظ بالسوائل في قاع الأوعية الدموية. يستخدمون الهيموديز والبوليجلوسين والريوبوليجلوسين والريوجلومان. عندما يتم إعطاؤها، تكون المضاعفات ممكنة، والتي تتجلى في شكل رد فعل تحسسي أو بيروجيني. طرق الإعطاء: عن طريق الوريد، وفي كثير من الأحيان تحت الجلد وبالتنقيط. الجرعة اليومية لا تتجاوز 30-40 مل/كجم. لديهم خصائص إزالة السموم. يتم استخدامها كمصدر للتغذية الوريدية في حالات رفض تناول الطعام لفترة طويلة أو عدم القدرة على التغذية عن طريق الفم.

يتم استخدام هيدروليزينات الدم والكازين (Alvesin-Neo، polyamine، lipofundin، إلخ). أنها تحتوي على الأحماض الأمينية والدهون والجلوكوز. في بعض الأحيان يكون هناك رد فعل تحسسي للحقن.

معدل وحجم التسريب. يمكن تقسيم جميع الحقن من وجهة نظر المعدل الحجمي للتسريب إلى فئتين: تلك التي تتطلب وتلك التي لا تتطلب تصحيحًا سريعًا لنقص BCC. قد تكون المشكلة الرئيسية هي المرضى الذين يحتاجون إلى التخلص السريع من نقص حجم الدم. أي أن معدل التسريب وحجمه يجب أن يضمن أداء القلب من أجل توفير التروية الإقليمية للأعضاء والأنسجة بشكل صحيح دون مركزية كبيرة للدورة الدموية.

بالنسبة للمرضى الذين يتمتعون بقلب سليم في البداية، تكون هناك ثلاث علامات سريرية مفيدة للغاية: متوسط ​​ضغط الدم > 60 ملم زئبق. فن.؛ الضغط الوريدي المركزي – CVP > 2 سم ماء. فن.؛ إدرار البول 50 مل/ساعة. في الحالات المشكوك فيها، يتم إجراء اختبار الحمل الحجمي: يتم تسريب 400-500 مل من المحلول البلوري لمدة 15-20 دقيقة ويتم ملاحظة ديناميكيات الضغط الوريدي المركزي وإدرار البول. قد تشير الزيادة الكبيرة في الضغط الوريدي المركزي دون زيادة في إنتاج البول إلى فشل القلب، مما يدفع إلى الحاجة إلى طرق أكثر تعقيدًا وغنية بالمعلومات لتقييم ديناميكا الدم. يشير الحفاظ على انخفاض كلا المؤشرين إلى نقص حجم الدم، ثم الحفاظ على معدل مرتفع من التسريب مع التقييم المتكرر خطوة بخطوة. تشير الزيادة في إدرار البول إلى قلة البول قبل الكلوية (نقص تدفق الدم الكلوي من أصل نقص حجم الدم). يتطلب العلاج بالتسريب في المرضى الذين يعانون من فشل الدورة الدموية معرفة واضحة بديناميكيات الدورة الدموية ومراقبة مكثفة وخاصة.

الدكسترانس هي بدائل بلازما غروية، مما يجعلها فعالة للغاية في الاستعادة السريعة لخلايا المخفية. يتمتع الدكسترانس بخصائص وقائية محددة ضد الأمراض الإقفارية وإعادة ضخ الدم، والتي يكون خطرها موجودًا دائمًا أثناء التدخلات الجراحية الكبرى.

تشمل الجوانب السلبية للديكستران خطر النزيف بسبب تفكك الصفائح الدموية (خاصة بالنسبة للريوبوليجلوسين)، عندما يصبح من الضروري استخدام جرعات كبيرة من الدواء (> 20 مل / كجم)، وتغيير مؤقت في الخواص المستضدية للديكستران. دم. يعتبر الدكسترانس خطيرًا لأنه يسبب "حرقًا" لظهارة النبيبات الكلوية وبالتالي يمنع استخدامه في حالات نقص تروية الكلى والفشل الكلوي. أنها غالبا ما تسبب ردود فعل الحساسية، والتي يمكن أن تكون شديدة جدا.

يعتبر محلول الألبومين البشري ذو أهمية خاصة، لأنه مادة غروانية طبيعية لبديل البلازما. في العديد من الحالات الحرجة المصحوبة بتلف البطانة (في المقام الأول في جميع أنواع الأمراض الالتهابية الجهازية)، يكون الألبومين قادرًا على المرور إلى الفضاء بين الخلايا في السرير خارج الأوعية الدموية، مما يجذب الماء ويؤدي إلى تفاقم الوذمة الخلالية للأنسجة، وخاصة الرئتين.

البلازما الطازجة المجمدة هي منتج مأخوذ من متبرع واحد. يتم فصل الـ FFP من الدم الكامل ويتم تجميده على الفور خلال 6 ساعات بعد جمع الدم. يحفظ في درجة حرارة 30 درجة مئوية في أكياس بلاستيكية لمدة سنة واحدة. نظرًا لقدرة عوامل التخثر على التأثر، يجب نقل FFP خلال أول ساعتين بعد الذوبان السريع عند 37 درجة مئوية. يحمل نقل البلازما الطازجة المجمدة (FFP) خطرًا كبيرًا للإصابة بعدوى خطيرة مثل فيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد B وC، وما إلى ذلك. إن تواتر التفاعلات التأقية والبيروجينية أثناء نقل البلازما FFP مرتفع جدًا، لذلك يجب أن يؤخذ توافق ABO في الاعتبار. وبالنسبة للشابات، يجب أن يؤخذ توافق العامل الريسوسي بعين الاعتبار.

حاليًا، المؤشر المطلق الوحيد لاستخدام FFP هو الوقاية من نزيف التخثر وعلاجه. يؤدي FFP وظيفتين مهمتين في وقت واحد - مرقئ والحفاظ على الضغط الجرمي. يتم نقل FFP أيضًا في حالة نقص تخثر الدم، في حالة تناول جرعة زائدة من مضادات التخثر غير المباشرة، أثناء فصادة البلازما العلاجية، في متلازمة التخثر المنتثر داخل الأوعية الحادة وفي الأمراض الوراثية المرتبطة بنقص عوامل تخثر الدم.

مؤشرات العلاج المناسب هي الوعي الواضح للمريض، والجلد الدافئ، وديناميكية الدم المستقرة، وغياب عدم انتظام دقات القلب الشديد وضيق التنفس، وإدرار البول الكافي - في حدود 30-40 مل / ساعة.

مضاعفات نقل الدم: اضطرابات ما بعد نقل الدم في نظام تخثر الدم، والتفاعلات الحموية الشديدة مع وجود متلازمة ارتفاع الحرارة وتعويض القلب والأوعية الدموية، وتفاعلات الحساسية، وانحلال خلايا الدم الحمراء، والفشل الكلوي الحاد، وما إلى ذلك.

تعتمد معظم المضاعفات على رفض الجسم للأنسجة الأجنبية. لا توجد مؤشرات لنقل الدم الكامل المعلب، لأن خطر التفاعلات والمضاعفات بعد نقل الدم كبير، لكن الأخطر هو ارتفاع خطر إصابة المتلقي بالعدوى. في حالة فقدان الدم الحاد أثناء الجراحة والتعويض المناسب لنقص BCC، حتى الانخفاض الحاد في الهيموجلوبين والهيماتوكريت لا يهدد حياة المريض، حيث يتم تقليل استهلاك الأكسجين تحت التخدير بشكل كبير، ويسمح بالأكسجين الإضافي، ويساعد تخفيف الدم على منع حدوثه من التخثر الدقيق وتعبئة خلايا الدم الحمراء من المستودع، مما يزيد من سرعة تدفق الدم وما إلى ذلك. "الاحتياطيات" الطبيعية للشخص من خلايا الدم الحمراء تتجاوز بشكل كبير الاحتياجات الحقيقية، خاصة في حالة الراحة التي يكون فيها المريض في حالة تأهب. هذا الوقت.

1. يتم نقل خلايا الدم الحمراء بعد استعادة حجم الدم.

2. في ظل وجود أمراض مصاحبة شديدة، والتي يمكن أن تؤدي إلى الوفاة (على سبيل المثال، في أمراض القلب التاجية الشديدة، لا يمكن تحمل فقر الدم الشديد).

3. إذا كانت كريات الدم الحمراء للمريض تحتوي على المؤشرات التالية: 70-80 جم/لتر هيموجلوبين و25% هيماتوكريت، وعدد كريات الدم الحمراء 2.5 مليون.

مؤشرات نقل الدم هي: النزيف وتصحيح الإرقاء.

أنواع كرات الدم الحمراء: الدم الكامل، كتلة كريات الدم الحمراء، EMOLT (كتلة كريات الدم الحمراء المنفصلة عن كريات الدم البيضاء، الصفائح الدموية ذات المحلول الملحي). يتم إعطاء الدم عن طريق الوريد باستخدام نظام يمكن التخلص منه بمعدل 60-100 نقطة في الدقيقة، بحجم 30-50 مل/كجم. قبل نقل الدم، يجب تحديد فصيلة الدم وعامل Rh للمتلقي والمتبرع، ويتم إجراء اختبار التوافق، ويتم إجراء اختبار التوافق البيولوجي بجانب سرير المريض. عند حدوث رد فعل تحسسي، يتم إيقاف عملية نقل الدم وتبدأ إجراءات التخلص من الصدمة.

تركيز الصفائح الدموية القياسي هو تعليق الصفائح الدموية مرتين بالطرد المركزي. الحد الأدنى لعدد الصفائح الدموية 0.5؟ 1012 لكل لتر من الكريات البيض - 0.2؟ 109 للتر الواحد.

تكون خصائص مرقئ الدم والبقاء على قيد الحياة أكثر وضوحًا خلال 12-24 ساعة التالية من التحضير، ولكن يمكن استخدام الدواء خلال 3-5 أيام من لحظة جمع الدم.

يُستخدم تركيز الصفائح الدموية في علاج نقص الصفيحات (سرطان الدم، عدم تنسج النخاع العظمي)، وفي علاج اعتلال الخثرات مع المتلازمة النزفية.

في حالة الأمراض الشديدة المصحوبة باضطرابات شديدة في التوازن، من الضروري تزويد الجسم بالطاقة والمواد البلاستيكية. لذلك، عندما تكون التغذية عن طريق الفم ضعيفة لسبب ما أو مستحيلة تماما، فمن الضروري نقل المريض إلى التغذية بالحقن.

في الحالات الحرجة لمختلف المسببات، تحدث التغييرات الأكثر أهمية في استقلاب البروتين - ويلاحظ التحلل البروتيني المكثف، وخاصة في العضلات المخططة.

اعتمادًا على شدة العملية الجارية، يتم تقويض بروتينات الجسم بمقدار 75-150 جم يوميًا (يظهر فقدان البروتين اليومي في الجدول 11). وهذا يؤدي إلى نقص الأحماض الأمينية الأساسية، والتي تستخدم كمصدر للطاقة في عملية تكوين السكر، مما يؤدي إلى توازن النيتروجين السلبي.

الجدول 11

خسائر البروتين اليومية في الحالات الحرجة

يؤدي فقدان النيتروجين إلى انخفاض وزن الجسم، حيث أن: 1 جرام من النيتروجين = 6.25 جرام من البروتين (الأحماض الأمينية) = 25 جرام من الأنسجة العضلية. في غضون يوم واحد من بداية الحالة الحرجة، دون علاج مناسب مع إدخال كمية كافية من العناصر الغذائية الأساسية، يتم استنفاد احتياطياتها من الكربوهيدرات، ويتلقى الجسم الطاقة من البروتينات والدهون. في هذا الصدد، لا يتم إجراء تغييرات كمية فحسب، بل نوعية أيضًا في عمليات التمثيل الغذائي.

المؤشرات الرئيسية للتغذية الوريدية هي:

1) التشوهات التنموية في الجهاز الهضمي (رتق المريء، تضيق البواب وغيرها، فترة ما قبل وبعد العملية الجراحية)؛

2) حروق وإصابات في تجويف الفم والبلعوم.

3) حروق واسعة النطاق في الجسم.

4) التهاب الصفاق.

5) انسداد معوي مشلول.

6) الناسور المعوي العالي.

7) القيء الذي لا يمكن السيطرة عليه.

8) غيبوبة.

9) الأمراض الشديدة المصحوبة بزيادة عمليات التقويض واضطرابات التمثيل الغذائي اللا تعويضية (الإنتان، الأشكال الحادة من الالتهاب الرئوي)؛ 10) ضمور وضمور.

11) فقدان الشهية بسبب العصاب.

يجب أن تتم التغذية الوريدية في ظل ظروف التعويض عن اضطرابات الحجمي، واضطرابات الماء والكهارل، والقضاء على اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة، ونقص الأكسجة في الدم، والحماض الأيضي.

المبدأ الأساسي للتغذية الوريدية هو تزويد الجسم بكميات كافية من الطاقة والبروتين.

لغرض التغذية الوريدية، يتم استخدام الحلول التالية.

الكربوهيدرات: الدواء الأكثر قبولا المستخدم في أي عمر هو الجلوكوز. يجب أن تكون نسبة الكربوهيدرات في النظام الغذائي اليومي 50-60٪ على الأقل. للاستفادة الكاملة، من الضروري الحفاظ على معدل الإعطاء؛ يجب تزويد الجلوكوز بالمكونات التالية: الأنسولين 1 وحدة لكل 4 جرام، البوتاسيوم، الإنزيمات المساعدة المشاركة في استخدام الطاقة: فوسفات البيريدوكسال، كوكربوكسيليز، حمض ليبويك، وكذلك ATP - 0.5-1 ملغم/كغم يومياً عن طريق الوريد.

عندما يتم تناوله بشكل صحيح، فإن الجلوكوز عالي التركيز لا يسبب إدرار البول الأسموزي وزيادة كبيرة في مستويات السكر في الدم. لتنفيذ التغذية بالنيتروجين، يتم استخدام هيدروليزات البروتين عالية الجودة (أمينوسول، أمينون) أو محاليل الأحماض الأمينية البلورية. تجمع هذه الأدوية بنجاح بين الأحماض الأمينية الأساسية وغير الأساسية، وهي منخفضة السمية ونادرًا ما تسبب رد فعل تحسسي.

تعتمد جرعات الأدوية البروتينية المُدارة على درجة اضطراب استقلاب البروتين. بالنسبة للاضطرابات المعوضة، تكون جرعة البروتين المُتناولة 1 جم/كجم من وزن الجسم يوميًا. إن تعويض استقلاب البروتين، والذي يتم التعبير عنه عن طريق نقص بروتينات الدم، وانخفاض نسبة الألبومين إلى الجلوبيولين، وزيادة اليوريا في البول اليومي، يتطلب إعطاء جرعات متزايدة من البروتين (3-4 جم / كجم يوميًا) والعلاج المضاد للتقويض. يتضمن ذلك الهرمونات الابتنائية (ريتابوليل، نيرابوليل - 25 ملغ في العضل مرة واحدة كل 5-7 أيام)، وبناء برنامج تغذية بالحقن في وضع فرط التغذية (140-150 سعرة حرارية/كجم من وزن الجسم يوميًا)، ومثبطات الأنزيم البروتيني (كونتريكال، تراسيلول 1000 وحدة). /كجم يوميا لمدة 5-7 أيام). للحصول على امتصاص مناسب للمواد البلاستيكية، يجب أن يوفر كل جرام من النيتروجين المدخل 200-220 سعرة حرارية. لا ينبغي إعطاء محاليل الأحماض الأمينية مع محاليل الجلوكوز المركزة لأنها تشكل مخاليط سامة.

موانع النسبية لإدارة الأحماض الأمينية: الفشل الكلوي والكبد والصدمة ونقص الأكسجة.

لتصحيح التمثيل الغذائي للدهون وزيادة محتوى السعرات الحرارية من التغذية الوريدية، يتم استخدام مستحلبات الدهون التي تحتوي على الأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة.

الدهون هي المنتج الأكثر ارتفاعًا في السعرات الحرارية، ولكن لاستخدامها من الضروري الحفاظ على الجرعات المثلى وسرعة تناولها. لا ينبغي إعطاء المستحلبات الدهنية مع محاليل الجلوكوز المتعددة الأيونات المركزة، وكذلك قبلها أو بعدها.

موانع استخدام المستحلبات الدهنية: فشل الكبد، شحوم الدم، نقص الأكسجة في الدم، حالات الصدمة، متلازمة النزف الخثاري، اضطرابات دوران الأوعية الدقيقة، الوذمة الدماغية، أهبة النزف. البيانات المطلوبة عن المكونات الرئيسية للتغذية الوريدية مبينة في الجدول 12 والجدول 13.

الجدول 12

الجرعات والسرعة ومحتوى السعرات الحرارية للمكونات الرئيسية للتغذية الوريدية

عند وصف التغذية الوريدية، من الضروري إعطاء جرعات مثالية من الفيتامينات، التي تشارك في العديد من العمليات الأيضية، كونها أنزيمات مساعدة في تفاعلات استخدام الطاقة.

الجدول 13

جرعات الفيتامينات (بالملجم لكل 100 سعرة حرارية) المطلوبة أثناء التغذية بالحقن

يجب أن يتم تجميع برنامج التغذية الوريدية الذي يتم تنفيذه بأي طريقة في ظل نسبة متوازنة من المكونات. النسبة المثالية للبروتينات والدهون والكربوهيدرات هي 1: 1.8: 5.6. هناك حاجة إلى كمية معينة من الماء لتكسير وإدراج البروتينات والدهون والكربوهيدرات أثناء عملية التخليق.

النسبة بين الحاجة إلى الماء ومحتوى السعرات الحرارية في الطعام هي 1 مل H 2 O - 1 سعرة حرارية (1: 1).

حساب متطلبات طاقة الراحة (RER) وفقًا لهاريس بنديكت:

الرجال - إزب = 66.5 + 13.7؟ الوزن كجم + 5؟ الارتفاع سم - 6.8؟ العمر (سنوات).

النساء – إزب = 66.5 + 9.6؟ الوزن كجم + 1.8؟ الارتفاع سم - 4.7؟ العمر (سنوات).

تبلغ قيمة EFP، التي تحددها صيغة Harris-Benedict، 25 سعرة حرارية/كجم في اليوم. بعد الحساب، يتم اختيار عامل النشاط البدني للمريض (PAF)، وعامل النشاط الأيضي (FMA)، بناءً على الحالة السريرية، وعامل درجة الحرارة (TF)، والذي يتم من خلاله تحديد متطلبات الطاقة (PE) لمريض معين. سيتم تحديده. ويرد في الجدول 14 معامل حساب FFA وFMA وTF.

الجدول 14

معامل لحساب FFA، FMA وTF

لتحديد PE اليومي، يتم ضرب قيمة EZP بـ FFA، وFMA، وTF.

في حالة التسمم الشديد، يكون العلاج النشط لإزالة السموم ضروريًا، والذي يهدف إلى ربط السموم وإزالتها من الجسم. لهذا الغرض، غالبا ما تستخدم محاليل البولي فينيل بيروليدون (نيوكومبينسان، هيموديز) والجيلاتينول، والتي تمتز وتحييد السموم، والتي تفرز بعد ذلك عن طريق الكلى. يتم إعطاء هذه المحاليل قطرة بمقدار 5-10 مل/كجم من وزن المريض، مع إضافة فيتامين C ومحلول كلوريد البوتاسيوم بكمية لا تقل عن 1 مليمول/كجم من وزن الجسم. Mafusol، وهو مضاد فعال للأكسدة ومضاد للأكسدة، لديه أيضًا خاصية واضحة لإزالة السموم. بالإضافة إلى ذلك، فإنه يحسن دوران الأوعية الدقيقة والخصائص الريولوجية للدم، مما يساهم أيضًا في تأثير إزالة السموم. في حالات التسمم المختلفة، واحدة من أكثر الطرق فعالية لإزالة السموم هي إدرار البول القسري.

يوصف إعطاء السوائل عن طريق الوريد بغرض إدرار البول القسري لدرجات التسمم الشديدة وللحالات الخفيفة عندما يرفض المريض الشرب.

موانع إدرار البول القسري هي: فشل القلب والأوعية الدموية الحاد والفشل الكلوي الحاد (انقطاع البول).

يتطلب إجراء إدرار البول القسري دراسة صارمة للحجم والتركيب الكمي للسائل المعطى، وإدارة مدرات البول في الوقت المناسب، ومراقبة سريرية وكيميائية حيوية صارمة. يُقترح ما يلي كحل رئيسي لتحميل المياه: الجلوكوز 14.5 جم؛ كلوريد الصوديوم 1.2 جم؛ بيكربونات الصوديوم 2.0 جم؛ كلوريد البوتاسيوم 2.2 جم؛ الماء المقطر يصل إلى 1000 مل. هذا المحلول متساوي التوتر، ويحتوي على الكمية المطلوبة من بيكربونات الصوديوم، وتركيز البوتاسيوم فيه لا يتجاوز المستوى المسموح به، ونسبة التركيز الأسموزي للجلوكوز والأملاح هي 2: 1.

في المرحلة الأولية من إدرار البول القسري، يُنصح أيضًا بإعطاء استبدال البلازما وأي محاليل لإزالة السموم: الألبومين 8-10 مل/كجم، جيموديز أو نيوكومبينسان 15-20 مل/كجم، مافوسول 8-10 مل/كجم، ريفورتان أو إنفوكول 6-8 مل/كجم، ريوبوليجلوسين 15-20 مل/كجم.

يجب أن يتجاوز المبلغ الإجمالي للحلول المدارة تقريبًا المتطلبات اليومية بمقدار 1.5 مرة.