“© ف.أ. سوكولوف، 2005 "التحكم في الأضرار" - مفهوم حديث لعلاج الضحايا المصابين بالصدمات المتعددة الحرجة V.A. معهد سوكولوف موسكو للأبحاث..."

© ف.أ. سوكولوف، 2005

"التحكم في الأضرار" - حديث

مفهوم معاملة الضحايا

الصدمات المتعددة الحرجة

في.أ. سوكولوف

معهد موسكو لأبحاث طب الطوارئ

هم. ن.ف. سكليفوسوفسكي

يعد تحسين الرعاية للضحايا الذين يعانون من الصدمات المتعددة أحد أكثر الأمور أهمية

المهام الحالية لطب الرضوح الحديث، حيث أن الصدمات المتعددة هي السبب الرئيسي للوفيات بين الشباب ومتوسطي العمر وتساهم في تهجير السكان الروس.

كان النصف الثاني من القرن العشرين فترة من التقدم الكبير في علاج الإصابات الشديدة، وخاصة في الدول الغربية المتقدمة. انخفض عدد حالات الصدمات المتعددة القاتلة بمقدار مرتين أو أكثر، وانخفض عدد حالات العجز الدائم بنفس المقدار، وانخفض وقت العلاج بمقدار 4 مرات.

في أوائل الثمانينات، تم اقتراح مفهوم الرعاية الشاملة الفورية (ETC)، والتي تضمنت العلاج الجراحي لجميع الإصابات، سواء في البطن أو العظام، في الـ 24 ساعة الأولى.

وقد تم تطبيق هذا المفهوم عالمياً على جميع فئات الضحايا، بغض النظر عن خطورة الإصابة ومداها. وقد تم تسهيل هذا النجاح من خلال تطوير طرق جديدة لتخليق العظام - أولاً، مستقرة وفقًا لمبادئ AO-ASIF، ثم تركيب عظام مقفلة طفيفة التوغل للعظام الطويلة.

بعد تركيب العظم، أصبح المرضى متنقلين، وتوقفت نبضات الألم من منطقة الكسر، وتوقف النزيف. وكان هناك أيضًا تأثير اقتصادي، حيث تم تقليل وقت العلاج عدة مرات.

ومع ذلك، في أواخر الثمانينات، أصبح من الواضح أن علاج الإيبولايك لم يكن نظامًا عالميًا وكان فعالًا فقط في المرضى الذين لم يصابوا بإصابات خطيرة (على الرغم من أنهم يشكلون الأغلبية). أدت العمليات الجراحية المطولة في الفترة المبكرة من الصدمة nolitrauma إلى الوفاة، خاصة مع إصابات الصدر والبطن والجمجمة الدماغية الكبيرة.

حدثت وفاة الضحايا في الساعات الأولى بعد الإصابة خلال هذه العمليات وفي اليوم 5-7 - من المضاعفات الشديدة التي تطورت: متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين، وفشل الأعضاء المتعددة، والالتهاب الرئوي، والإنتان.

لتحسين نتائج علاج الصدمات المتعددة الشديدة، اقترحت مدرسة هانوفر للصدمات المتعددة في عام 1990 نظامًا يسمى "السيطرة على الأضرار"، والذي بموجبه ينقسم العلاج الجراحي لإصابات كل من الأعضاء الداخلية والجهاز العضلي الهيكلي إلى قسمين المراحل: في اليوم الأول، يتم إجراء الحد الأدنى من العمليات القصيرة المنقذة للحياة مثل عملية تخفيف الضغط أو بضع القحف المصغر للأورام الدموية فوق الجافية وتحت الجافية، وفتح البطن مع Vestnik of Traumatology وجراحة العظام التي تحمل اسمها. ن.ن. بريروفا. 2005, No. 1, pp. 81-84 عن طريق وضع المشابك على عنيق الطحال والدكاك الناتج عن تمزق الكبد، وفغر المبيض بالثقب، وما إلى ذلك، وكسور العظام الكبيرة، وخاصة الورك، يتم تثبيتها بأجهزة تثبيت خارجية. ثم يتم إعطاء الضحية علاجًا مكثفًا حتى تستقر مؤشرات الدورة الدموية وغيرها من مؤشرات التوازن تمامًا، وبعد 1-2 أيام، يتم إجراء عمليات ترميم الأعضاء الداخلية، وبعد 5-7 أيام وما بعدها، يتم إجراء عملية تركيب العظام بأقل تدخل جراحي لكسور العظام الطويلة. إجراء. أدى هذا التكتيك إلى تحسين نتائج الصدمات المتعددة الشديدة بشكل كبير وجعل من الممكن إنقاذ حياة وصحة الضحايا الذين كانوا يعتبرون في السابق ميؤوسًا منهم. تم تحديد بروتوكولات منفصلة "للسيطرة على الأضرار" لإصابات البطن والصدر وإصابات الدماغ والعمود الفقري والعظام، والتي حصلت على الاختصارات المناسبة - على سبيل المثال، DCS (جراحة السيطرة على الأضرار).

تجويف البطن والصدر)، DCO (جراحة العظام للتحكم في الأضرار - "السيطرة على الأضرار" في الجهاز العضلي الهيكلي).

لا يزال مصطلح "السيطرة على الأضرار" غير معروف لدى معظم أطباء الرضوح المحليين، ولا تزال هناك توصيات لإجراء عملية جراحية للضحايا المصابين بالصدمات المتعددة بواسطة فريقين أو ثلاثة فرق من الجراحين، لإجراء عمليات بتر في حالة انخفاض ضغط الدم، وإجراء عملية تركيب العظم المفتوح للعظام. عظم الفخذ في حالة إصابة الدماغ الشديدة للغاية، وما إلى ذلك. من المفاهيم الخاطئة أن التدخلات الجراحية هي تدابير مضادة للصدمة، على الرغم من الصدمة الإضافية التي تسببها. في الواقع، تعتبر أي عملية عدوانية، وبدرجة أو بأخرى، تؤدي إلى تفاقم حالة المريض. في حالة الضحية النازفة المصابة بالصدمات المتعددة، حتى فقدان الدم البسيط أثناء العمليات يمكن أن يكون مميتًا.

وفقًا لتقييم شدة الإصابة وفقًا لمقياس الإصابة المختصر (AIS)، المقبول حاليًا في معظم البلدان، فإن تلك الإصابات التي تعطي معدل وفيات بنسبة 25٪ أو أكثر تعتبر حرجة. وتشمل هذه، على سبيل المثال، الأورام الدموية داخل الجمجمة التي يزيد حجمها عن 80 سم 3، والصدر المدمى الكبير الثنائي، والتمزقات المتعددة للكبد مع تدمي الصفاق لأكثر من 1500 مل، وكسور الحوض المتعددة غير المستقرة مع تمزق المفاصل والإصابات المماثلة في كل من ست مناطق تشريحية (هياكل) في جسم الإنسان. تتوافق هذه الأضرار مع درجة AIS البالغة 5. وينشأ نفس الموقف إذا تعرضت الضحية في نفس الوقت لإصابتين أو أكثر بنتيجة 4 نقاط وفقًا لنظام AIS، أي. إصابات تهدد الحياة.

كان الأساس لإدخال نظام "السيطرة على الأضرار" هو الدراسات المناعية التي أجريت على المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة في الثمانينيات والتسعينيات من القرن العشرين. وبحسب نتائج هذه الدراسات فإن الأضرار، أي. يؤدي تدمير الأنسجة إلى استجابة التهابية محلية (MIR) مع زيادة في التركيز الكلي للسيتوكينات المسببة للالتهابات. ترتبط مستويات السيتوكين بدرجة تلف الأنسجة الرخوة والعظام. ينشط MBO كريات الدم البيضاء متعددة الأشكال، التي تلتصق بالخلايا البطانية الشعرية وتحفز إطلاق جذور الأكسجين الحرة والبروتياز، مما يؤدي إلى تلف جدار الوعاء الدموي، مما يؤدي إلى الوذمة الخلالية. تُعرف كل هذه العمليات في الخارج باسم متلازمة اختلال وظائف الأعضاء المتعددة (MODS)، وفي بلدنا باسم متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC)، والتي تم تطويرها بعمق من قبل الأكاديميين. أ.ب. فوروبيوف ومدرسته. ويشكل إطلاق السيتوكينات المؤيدة للالتهابات ومنتجات الخلايا التالفة النظام. ن.ن. بريروفا. 2005، رقم 1، ص 81-84 تغيرات التهابية جديدة، والتي يسهلها وجود تغيرات إقفارية. الأنسجة الميتة والمصابة. وهذا ما يفسر التكرار المرتفع للمضاعفات المعدية (الالتهاب الرئوي في المقام الأول) في المرضى الذين يعانون من صدمة كاملة ومضاعفات محددة مثل متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين، وفشل الأعضاء المتعدد المبكر، وما إلى ذلك.

من أجل تطبيق السيطرة على الأضرار عمليا، يجب تقييم ثلاثة عوامل بعناية:

1) شدة الإصابة الأولية ("الضربة الأولى" - الضربة الأولى)؛

2) الدستور البيولوجي للمريض (العمر، وزن الجسم، والأمراض المصاحبة)؛

3) عدد عمليات الصدمة اللازمة ومدتها المتوقعة وطبيعتها المؤلمة (فقدان الدم). وتعتبر هذه العمليات بمثابة "الضربة الثانية" للمصابين بجروح خطيرة.

الآليات الأساسية للتأثير المميت لـ "الضربة الثانية" ليست مفهومة تمامًا، ولكن من الواضح أنها تتميز بالتهاب جهازي مصحوب بتلف الأوعية الدموية الدقيقة، وزيادة الوذمة الخلالية، خاصة في الرئتين، وفشل العديد من الأعضاء. يمكن أن يفسر هذا الحالات التي يتم فيها تعويض فقدان الدم رسميًا عن طريق نقل دم المتبرع، عند المرضى المصابين بجروح خطيرة والذين خضعوا لعدة عمليات جراحية، ويتم استعادة التوازن الحمضي القاعدي والكهارل، ومع ذلك، بعد 1-2 أيام، تكون شديدة تطور المضاعفات مع نتيجة قاتلة.

مع التقدم في تكنولوجيا المختبرات، أصبح من الممكن قياس الاستجابة الالتهابية للإصابة والإجراءات الجراحية. علامات الالتهاب هي السيتوكينات (الإنترلوكينات). وتبين أن العلامة الأكثر موثوقية هي إنترلوكين 6، والذي يمكن استخدامه للتنبؤ بتطور متلازمة مدينة دبي للإنترنت.

يتم استخدام مفهوم "السيطرة على الأضرار" في جراحة العظام فقط في حالات كسور عظم الفخذ والحوض مع تلف الحلقات النصفية الأمامية والخلفية، والكسور المتعددة في العظام الطويلة في الأطراف السفلية، وتقلصات عظم الفخذ والساق. من الأهمية بمكان أن الأضرار التي لحقت مناطق الجهاز العضلي الهيكلي. تؤثر صدمة الصدر المغلقة وإصابات الدماغ المؤلمة بشكل كبير على نتيجة الإصابة وتطور المضاعفات.

دائمًا ما تكون صدمة الصدر المغلقة الشديدة مصحوبة بأضرار في حمة الرئة، والتي لا يمكن اكتشافها في جميع الحالات عن طريق فحص الأشعة السينية. تترافق كسور عظم الفخذ والساق مع انسداد دهني في الدورة الدموية الرئوية، مما يؤدي إلى تفاقم الاضطرابات الرئوية. بوس وآخرون. أظهر أن تركيب عظم الفخذ داخل عظم الفخذ مع توسيع القناة النخاعية، الذي يتم إجراؤه في اليوم الأول بعد الإصابة، يزيد بشكل حاد من الانصمام الدهني، وبالتالي فإن متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين والالتهاب الرئوي تتطور لدى هؤلاء الضحايا أكثر من المرضى الذين لم يخضعوا لعملية جراحية.

إذا كان المريض، إلى جانب كسور عظم الفخذ والساق، يعاني من إصابة شديدة في الدماغ، فمع تخليق العظم المبكر، يتم تقليل التروية الدماغية ومن الممكن حدوث سكتة دماغية إضافية للدماغ التالف. وهذا يمكن أن يفسر الحالات التي لا يمكن فيها نقل المريض بعد تركيب عظم الورك إلى التنفس التلقائي، بينما كان يتنفس من تلقاء نفسه قبل العملية.

نشرة الصدمات وجراحة العظام التي سميت باسمها. ن.ن. بريروفا. 2005، رقم 1، الصفحات 81-84 من أجل الاستخدام الفعال لـ "السيطرة على الأضرار" من الضروري تحديد المجموعة المناسبة من الضحايا.

تشير الخبرة السريرية إلى أنه من المستحسن الالتزام بالتكتيكات للسيطرة على شدة الضرر في الحالات التالية المسماة "الحدودية":

الصدمات المتعددة مع ISS20 في وجود إصابة صدرية مع AIS2. يتم الحصول على ISS (درجة خطورة الإصابة) من خلال جمع مربعات درجات AIS للمناطق الثلاث الأكثر تضرراً. على سبيل المثال: إصابة الصدر المشتركة - كسر الأضلاع V-IX على اليمين مع تلف أنسجة الرئة واسترواح الصدر واسترواح المنصف (AIS=4)؛

كسر مغلق فوق اللقمة في عظم الفخذ الأيمن (AIS=3)؛ كسر مغلق في جدل عظم الفخذ الأيسر (AIS = 3)؛ كسر مغلق في عنق الكتف الأيسر (AIS=2). آي إس إس = 42 + Z2 + Z2 = 34 نقطة.

الصدمات المتعددة في وجود تلف في أعضاء البطن أو الحوض (AIS3) والصدمة بضغط دم يبلغ 90 ملم زئبق. فن. على سبيل المثال: الكسور المغلقة للعظام الإسكية على كلا الجانبين، وتمزق المفصل العجزي الحرقفي على اليسار مع إزاحة نصف الحوض إلى الأعلى (AIS=4)؛ كسر مفتوح في الكتف الأيمن (AIS=3)؛

كسر مغلق في عظم الزند الأيمن (AIS=2)؛ الصدمة من الدرجة الثانية. آي إس إس = 42 + Z2 = 25 نقطة.

الصدمات المتعددة مع ISS40 بدون صدمة صدرية. على سبيل المثال: كدمة دماغية متوسطة، ورم دموي فوق الجافية 40 سم3 (AIS=4)؛ إصابة البطن المغلقة، تمزق الطحال (AIS = 4)؛ تمزق المفصل العجزي الحرقفي، وكسر في عظم العانة (AIS=3)؛ كسر مغلق في جدل عظم الفخذ الأيسر (AIS = 3)؛

كسر مفتوح في عظمتي الساق اليسرى (AIS=3). آي إس إس = 42 + 42 + Z2 = 41 نقطة.

كدمة رئوية ثنائية حسب فحص الأشعة السينية.

بالإضافة إلى ذلك، قد تساعد الخيارات السريرية التالية في تحديد المرضى الذين لا يعتبر علاج ETC هو الخيار الأفضل بالنسبة لهم:

صعوبات الإنعاش واستقرار حالة الضحايا عندما تستمر فترة ديناميكا الدم غير المستقرة لأكثر من ساعتين؛

اعتلال التخثر مع نقص الصفيحات أقل من 90 × 109 لتر.

انخفاض حرارة الجسم (T32 درجة مئوية)؛

إصابة الدماغ المؤلمة بمقياس غلاسكو للغيبوبة أقل من 8 نقاط أو ورم دموي داخل المخ؛

المدة المتوقعة للعمليات أكثر من 6 ساعات؛

الأضرار التي لحقت الشريان الرئيسي وعدم الاستقرار الدورة الدموية.

الاستجابة الالتهابية الجهازية (إنترلوكين -6 أكثر من 80 بيكوغرام / ملم ::).

الإجراءات المحددة التي يتخذها طبيب الرضوح عند تطبيق تكتيكات "السيطرة على الضرر" هي كما يلي. عندما يتم إدخال شخص مصاب بجروح خطيرة، تستمر الأولوية في إجراء العمليات على الأعضاء الداخلية للبطن والحوض والصدر والدماغ.

إلا أن تنفيذ هذه العمليات ينقسم أيضًا إلى مرحلتين، وفي حالات استثنائية، إلى ثلاث مراحل. في المرحلة الأولى، مع الحد الأدنى من استقرار حالة الضحية (ضغط الدم عند 90 ملم زئبق، والنبض 120 في الدقيقة)، يتم إجراء تصريف التجويف الجنبي للقضاء على استرواح الصدر أو استرواح الصدر، ثم فتح البطن مع لقط الأوعية النزفية (عنيقات الطحال والكلى) بمشابك مؤقتة (بمشابك)، ويتم دك تمزقات الكبد، وإزالة الأمعاء التالفة وسميت نشرة طب الرضوح وجراحة العظام باسمها. ن.ن. بريروفا. 2005، رقم 1، ص 81-84 معزولة من تجويف البطن الحر. يتم إغلاق الجلد فقط في الجرح بخياطة مستمرة. بعد ذلك، تستمر إجراءات الإنعاش. إذا أمكن استقرار حالة المريض، بعد 24-36 ساعة يتم إعادته إلى غرفة العمليات، ويتم فتح جرح البطن وإجراء المرحلة الثانية من العلاج الجراحي - استئصال الطحال، وخياطة جروح الكبد، وجروح الأمعاء مع خياطة كاملة جرح البطن.

يتم إصلاح الأضرار التي لحقت بالجهاز العضلي الهيكلي في المرحلة الأولى باستخدام جبائر الجبس وكسور عظم الفخذ والساق - باستخدام قضبان التثبيت الخارجية.

لا تخضع الجروح والكسور المفتوحة لدى المرضى المصابين بأمراض خطيرة للغاية للعلاج الجراحي، ولكن يتم غسلها فقط بالمطهرات، وإزالة الأجسام الغريبة المرئية، ووخز الحواف بالمضادات الحيوية وتغطيتها بضمادات مطهرات. في حالة التقلصات المؤلمة للأطراف، يتم تطبيق المشابك على الأوعية الرئيسية، ويتم علاج الجروح ببيروكسيد الهيدروجين والمطهرات، ويتم حقنها بالمضادات الحيوية ويتم تطبيق الضمادات بالمطهرات. بعد ذلك، يستمر العلاج المكثف.

كما يتم إجراء العلاج الجراحي للكسور المفتوحة وعمليات بتر الأطراف بعد 24 ساعة من المرحلة الثانية من عمليات إصابات البطن، مع أخذ استراحة بين هذه العمليات لمدة 2-3 ساعات، خاصة إذا لوحظ انخفاض في الضغط أثناء فتح البطن. يُستبعد إجراء أي عمليات متزامنة بواسطة فريقين أو ثلاثة فرق من الجراحين.

يتم تأجيل عملية تركيب العظم بالغمر للكسور المغلقة في اليوم السادس إلى الثامن، ولكن يُسمح بتركيب العظم داخل النخاع من خلال الحد الأدنى من التدخل في عظم الفخذ والساق في اليوم الثالث من أجل تسهيل رعاية الضحية ومنحه قدرًا أكبر من الحركة.

نادر وآخرون. اقترح مخططًا بسيطًا نسبيًا يعكس الخوارزمية لعلاج كسور العظام الطويلة لدى المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة (انظر أدناه).

إن استخدام مثل هذا النهج المرن لعلاج "الكسور الكبيرة" لدى المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة جعل من الممكن تقليل حدوث المضاعفات العامة بشكل كبير. وهكذا، انخفض تواتر متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين من 40 إلى 15-20٪، والالتهاب الرئوي والإنتان - بأكثر من مرتين. وانخفض معدل الوفيات وفقا لذلك.

يجب أن يقال أن "السيطرة على أضرار العظام" ليست موقفًا جديدًا بشكل أساسي. تم تعزيز النهج الفردي لعلاج الضحايا من قبل العلماء المحليين على مدى 15-20 سنة الماضية. تم تقديم مساهمة كبيرة في تطوير هذه المشكلة من قبل متخصصين من معهد أبحاث طب الطوارئ في سانت بطرسبرغ الذي سمي باسمه. أنا. Dzhanelidze (Yu.N. Tsybin، Yu.B. Shapot، M.V. Grinev، S.F. Bagnenko) وقسم الجراحة الميدانية العسكرية بالأكاديمية الطبية العسكرية (I.A. Eryukhin، E.K. Gumanenko)، الذي ابتكر خططًا علاجية وتكتيكية مختلفة لتقديم المساعدة للضحايا الذين يعانون من صدمة مجتمعة، اعتمادًا على شدة حالتهم. وقد تم تنفيذ تطورات مماثلة منذ عام 1975 في معهد موسكو لأبحاث طب الطوارئ الذي سمي باسمه. ن.ف. Sklifosovsky (V. P. Okhotsky، L. G. Klopov، V. A. Sokolov، E. I. Byalik). تكمن ميزة ممثلي مدرسة هانوفر للصدمات المتعددة، الذين طرحوا مفهوم "السيطرة على الأضرار" في عام 1990، في أنهم أثبتوا هذا التكتيك بناءً على الخبرة السريرية فحسب، بل أيضًا على دراسة متعمقة للتغيرات في الجهاز المناعي. النظام والتغيرات البيوكيميائية والتغيرات المورفولوجية في الرئتين، مما جعل من الممكن تجسيد اختيار أساليب العلاج اعتمادًا على مجموعات مختلفة من الإصابات وشدة حالة المريض.

نشرة الصدمات وجراحة العظام التي سميت باسمها. ن.ن. بريروفا. 2005، رقم 1، ص 81-84

– &نبسب- &نبسب-

الاستنتاجات 1. "السيطرة على الأضرار" هو تكتيك لعلاج الصدمات المتعددة الخطيرة والمهددة للحياة، والتي بموجبها، اعتمادًا على شدة حالة الضحية، والتي يتم تقييمها من خلال مؤشرات موضوعية، في الفترة المبكرة يتم استخدام فقط تلك الأساليب التي لا تسبب تدهور خطير في حالة المريض.

2. "التحكم في إصابات العظام" يشمل الضحايا الذين تبلغ خطورة الإصابة الإجمالية وفقًا لـ ISS أكثر من 20 نقطة في وجود إصابات خطيرة في الصدر والجمجمة وأعضاء البطن والفضاء خلف الصفاق.

3. تتكون "السيطرة على الأضرار" في علاج إصابات الجهاز العضلي الهيكلي من مرحلتين. في المرحلة الأولى، في غضون 24 ساعة من لحظة إصابة الضحايا الذين هم في حالة حرجة، يتم تنفيذ الحد الأدنى من إجراءات الصدمة (ثانويًا بعد العمليات الجراحية على الدماغ والأعضاء الداخلية للبطن) مع تثبيت الكسور باستخدام قوالب الجبس و أجهزة التثبيت الخارجية، وبعدها العلاج المكثف. يتم إجراء عملية تركيب العظم بالغمر في اليوم السادس إلى الثامن بعد الإصابة عندما تستقر حالة المريض تمامًا (المرحلة الثانية).

4. في المرضى المصابين بأمراض خطيرة للغاية، يتم استبعاد العمليات التي يقوم بها فريقان أو ثلاثة فرق من الجراحين في مرحلة مبكرة؛ إذا ساءت حالة المريض حتى أثناء عملية جراحية بسيطة، يتم أخذ فترة راحة بين العمليات لمواصلة العناية المركزة.

L I T E R A T U R A

1. جومانينكو إي.ك. التقييم الموضوعي لشدة الإصابة. – سانت بطرسبرغ، 1999-109 ص.

2. إريوخين أ.أ.، شليابنيكوف إس.أ. الظروف القاسية للجسم. – سانت بطرسبرغ، 1999. – 109 ص.

3. أوخوتسكي ف.ب.، ليبيديف ف.ف.، كلوبوف إل.جي. تكتيكات علاج كسور الأطراف في فيستنيك لطب الرضوح وجراحة العظام سميت باسمها. ن.ن. بريروفا. 2005، رقم 1، الصفحات 81-84 المرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ المؤلمة. في هذا الكتاب. وقائع المؤتمر الثالث لعموم الاتحاد لأطباء الرضوح وجراحة العظام. م.1976 ص. 42-45.

4. سوكولوف في.أ.، بياليك إي.آي. وغيرها تكتيكات العلاج الجراحي لكسور العظام الطويلة في الأطراف في الفترة المبكرة من الصدمة المشتركة. القواعد الارشادية. م 2000. 17 ص.

5. تسيبين يو.ن. تقييم متعدد العوامل لشدة الصدمة المؤلمة. J. نشرة الجراحة. 1980، رقم 9، ص. 62-67.

6. شابوت يو.بي.، سيليزنيف إس.إيه.، ريميزوف في.بي. إلخ. الصدمات المتعددة والمجمعة، المصحوبة بالصدمة. تشيسيناو، 1993، ص. 240.

7. بوس إم، ماك كينزي إي، ريمر إيه وآخرون. متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، والالتهاب الرئوي، والوفيات بعد الإصابة الصدرية وكسر الفخذ الذي يتم علاجه إما بالمسمار النخاعي مع التوسيع أو بلوحة. J.Bone Joint Surg.Am. 1997، 79-أ؛ 799-809.

8. إبيهايمر إم جيه، جرانجر دي إن نقص التروية / تداخلات الكريات البيض البطانية الناجمة عن ضخه في الأوردة ما بعد الشعرية. شوك. 1997; 8: 16-26.

9. غرين ر. تغيرات الرئة في الصدمة الصدرية. جي ثوراك إيماج 1987؛ 2: 1-8.

10. غيريرو-لوبيز إف، فازجويز-ماتا جي، ألكازار بي بي، فرنانديز-مونديجار إي، أجوايو-هوياس إي، ليندي-فالفيردي إل إم. تقييم فائدة التصوير المقطعي المحوسب في التقييم الأولي لبراءة اختراع الرعاية الحرجة مع صدمة الصدر. كريت كير ميد 2000؛ 28: 1370-5.

11. هاوزر سي جيه، تشو إكس، جوشي بي، كوتشينز إم إيه، كريجور بي، ديفيداس إم، وآخرون. البيئة المكروية المناعية للكسر البشري / الأورام الدموية في الأنسجة الرخوة وعلاقتها بالمناعة الجهازية. جيه تراوما 1997; 42: 895-903.

12. ماكلنتاير تي إم، مودور في، بريسكوت إس إم، زيمرمان جي إيه. الآليات الجزيئية للالتهاب المبكر. ثروم هيموست 1997؛ 77: 302-9.

13. بابي إتش سي، فان جرينسفن إم، رايس جي، وآخرون. الجراحة الثانوية الكبرى في مرضى الصدمات الحادة وتحرير السيتوكينات المحيطة بالجراحة: تحديد الأهمية السريرية للعلامات البيوكيميائية. جيه تراوما 2001; 50: 989-1000.

14. Perl M، Gebhard F، Knoferl MW، Bachtn M، Gross HJ، Kinzl L، وآخرون. نمط السيتوكينات المتشكلة في الأنسجة يتأثر بشكل متكرر بصدمة حادة. صدمة 2003; 19: 299 روتوندو إم إف، شواب سي دبليو، إم سي جونيجال وآخرون. "Damade contol" نهج لتحسين البقاء على قيد الحياة في استنزاف إصابات البطن. ي الصدمة. 1993; 35: 375-382.

16. برزكوفا آر، بوش يو، زيل وآخرون. جراحة العظام للتحكم في الأضرار: تقرير حالة J of Trauma 2002: 53، رقم 4، 765-769.

17. سكاليا TM، Boswekk SA، سكوت آي دي وآخرون التثبيت الخارجي كجسر إلى داخل النخاع

تسمير للمرضى الذين يعانون من إصابات متعددة: جراحة العظام السيطرة على الأضرار. جيه تراوما 2000; 48:

أعمال مماثلة:

"MADOOU" روضة أطفال من النوع المدمج رقم 13 في شبيكينو، منطقة بيلغورود" MADOOU "روضة أطفال من النوع المدمج رقم 13 في شبيكينو، منطقة بيلغورود" المحتويات I. القسم المستهدف من البرنامج.. 3 ساعات إلزامية..." الشروحات برامج عمل التخصصات في الهيكل البرنامج التعليمي الأساسي في التخصص 05.23.03 PRTPORTER PRTPORTER أحدث مجموعة حوض استحمام Teuco يحدد الاسم الفرنسي جوهر المنتج ويذكر أصل مصممه. يتميز حوض الاستحمام الأنيق هذا بشكل بسيط وأنيق وعملي للغاية ومثالي للاستخدام اليومي. يخرج من تحت..."

"القسم 2. المجالات النقدية والميزانية 2.1. السياسة النقدية وسياسة سعر الصرف اجتذب الوضع النقدي في عام 2004 اهتماما أكبر بكثير مما كان عليه في السنوات الثلاث أو الأربع السابقة. وكانت الأسباب الرئيسية لذلك هي الأحداث التي وقعت في ..."

"مسؤوليتي عن الحياة في المستعمرة تقع على عاتقها. أحد الأمثلة على ذلك هو تحول طلابه الأوائل: زادوروف، بورون، فولوخوف، بينديوك، جود وتارانتس، الذين لديهم تجربة حياة إجرامية خالية من أي انضباط ولا تعترف..."

2017 www.site - "مكتبة إلكترونية مجانية - مواد متنوعة"

يتم نشر المواد الموجودة على هذا الموقع لأغراض إعلامية فقط، وجميع الحقوق مملوكة لمؤلفيها.
إذا كنت لا توافق على نشر المواد الخاصة بك على هذا الموقع، فيرجى الكتابة إلينا وسنقوم بإزالتها خلال يوم أو يومي عمل.

1

في كل عام، يمر ما يصل إلى 800 مريض يعانون من كسور متعددة ومجمعة في عظام الأطراف والذين يحتاجون إلى دخول المستشفى لأسباب طارئة، عبر قسم الطوارئ في مركز الصدمات التابع للمستشفى السريري الجمهوري في كازان. ومن بين هؤلاء، يمثل الضحايا الذين يعانون من إصابات متعددة شديدة 12-15٪. تم تسليم جميع المرضى الذين يعانون من إصابات متعددة حادة إلى قسم الطوارئ بالمركز وهم يعانون من أعراض الصدمة المؤلمة، وغالبًا ما يكونون في حالة غيبوبة. يعرض المقال النتائج الفورية لتوفير الرعاية المتخصصة لـ 180 مريضًا يعانون من كسور شديدة ومتعددة في عظام الأطراف، تم تسليمهم إلى قسم الطوارئ بمركز الصدمات بالمستشفى الجمهوري السريري. يتم تحديد الاتجاهات والمراحل الرئيسية للعلاج والتدابير التشخيصية للمرضى الذين يعانون من إصابات متعددة شديدة، اعتمادًا على نوع وشدة الإصابات، وشدة حالة المرضى. إن الطريقة الأكثر تبريرًا ولطفًا للعلاج الجراحي للكسور المتعددة في عظام الأطراف في المرحلة الأولى من الرعاية المتخصصة هي طريقة تركيب العظم عبر العظم باستخدام أجهزة التثبيت الخارجية. وفي جميع الحالات تم تحقيق نتائج علاجية إيجابية.

المثبت الخارجي

تخليق العظم عبر العظم

كسور متعددة في الأطراف

الصدمات المتعددة

1. أجادجانيان ف.ف. الصدمات المتعددة: المشاكل والقضايا العملية // الصدمات المتعددة. – 2006. – العدد 1. – ص5-8.

2. جايكو جي في. التثبيت الوقائي في نظام العلاج للمرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة / G.V. جايكو، أ.ن. كوستيوك، أ.ن. كوسياكوف، أ. كوستيوك // الصدمات المتعددة. – 2009. – العدد 2. – ص5-12.

3. جيليف ي.ك. تركيب العظم داخل النخاع مع دبابيس القفل في المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة / Y.K. جيليف، أ.أ. برونسكيخ، أ.يو. ميليوكوف // الصدمات المتعددة. – 2009. – العدد 1. – ص53-57.

4. جومانينكو إي.ك. الصدمات المتعددة. المشاكل الحالية والتقنيات الجديدة في العلاج // التقنيات الجديدة في الجراحة الميدانية العسكرية وجراحة إصابات وقت السلم: المواد الدولية. أسيوط. – سانت بطرسبرغ، 2006. – ص 4 – 14.

5. جومانينكو إي.ك. الصدمات المتعددة: مرض صادم، خلل في جهاز المناعة، استراتيجية العلاج الحديثة / إ.ك. جومانينكو ، ف.ك. كوزلوف. – سانت بطرسبرغ، 2008. – 608 ص.

6. كولتوفيتش بي. تشخيص وعلاج جروح البطن المنفجرة بالألغام في مراحل الإخلاء الطبي للقوات الداخلية التابعة لوزارة الشؤون الداخلية الروسية: ملخص الأطروحة. ...ديس. دكتوراه. عسل. الخيال العلمي. - م، 2008.

7. كورزه أ.أ. مبادئ العلاج المرحلي للكسور المفتوحة // جراحة العظام والكسور والأطراف الصناعية. – 2007. – العدد 2. – ص73-47.

8. برونسكيخ أ.أ. تكتيكات لعلاج إصابات الجهاز العضلي الهيكلي لدى المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة // الصدمات المتعددة. – 2006. – العدد 1. – ص43-47.

9. سخنو الثاني، سخنو الثاني. طب الكوارث (القضايا التنظيمية). - م. : GOU VUNMC وزارة الصحة في الاتحاد الروسي، 2001. - 560 ص.

10. سوكولوف ف. الوقاية والعلاج من مضاعفات الصدمات المتعددة في فترة ما بعد الإنعاش // نشرة الصدمات وجراحة العظام التي سميت باسمها. ن.ن. بريروفا. – 2002. – العدد 1 – ص78-84.

11. سوكولوف ف. "السيطرة على الأضرار" - مفهوم حديث لعلاج الضحايا الذين يعانون من الصدمات المتعددة الحرجة // نشرة الصدمات وجراحة العظام التي سميت باسمها. ن.ن. بريروفا. – 2005. – العدد 1. – ص 81-84.

12. تشيكين إيه يو منهجية تقييم مدى جاهزية المستشفى لتقديم المساعدة للضحايا الذين يعانون من صدمات مجتمعة شديدة / A.U. تشيكين، ف.س. أفونتشيكوف // مواد المؤتمر الحادي عشر للجراحين في الاتحاد الروسي. – فولجوجراد، 2011. – ص 636.

مقدمة. حالات الطوارئ المصحوبة بالانفجارات والحرائق والدمار، مع وجود خطر كبير من الأضرار الميكانيكية الحرارية، هي سبب ظهور المصابين بالصدمات المتعددة، وأكثر من نصفهم في حالة خطيرة.

تعد جمهورية تتارستان بشكل عام، ومدينة قازان بشكل خاص، من المناطق ذات التركيز العالي لعوامل الخطر لحالات الطوارئ من هذا النوع. هذه هي الصناعات التي تستخدم الهيدروكربونات وغيرها من المواد شديدة الاشتعال والانفجار، وخطوط أنابيب المنتجات، وطرق النقل.

تعد حوادث المرور على الطرق (RTAs) مصدرًا لا نهاية له للأشخاص المتأثرين بالصدمات المتعددة. بشكل عام، يصل عددهم في جمهورية تتارستان إلى 10-12 ألف شخص سنويًا.

وفي البلدان الصناعية، تعد الإصابة السبب الرئيسي لوفاة الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 40 عامًا. وفي الفئة العمرية من سنة إلى 34 سنة، تعتبر الإصابة السبب الرئيسي للوفاة، وتبلغ هذه النسبة بين المراهقين والشباب 80%. تعد الإصابات الميكانيكية المجمعة أحد الأسباب الرئيسية للوفيات بين سكان الاتحاد الروسي الذين تقل أعمارهم عن 39-44 عامًا. وتحتل حوادث المرور مكانة خاصة حيث يصل معدل الوفيات فيها إلى 60٪.

يمثل المرضى الذين يعانون من إصابات متعددة حادة فئة خاصة من المرضى الذين يعانون من إصابات خطيرة ومعقدة في الجهاز العضلي الهيكلي. وتشمل سمات هذه الإصابات الصدمة وفقدان الدم الحاد الشديد، الذي يصاحب معظم الكسور المتعددة الشديدة في عظام الأطراف والإصابات المرتبطة بها، فضلا عن تطور مضاعفات خطيرة مبكرة من نظام تخثر الدم، والقلب والأوعية الدموية، والجهاز التنفسي وغيرها من الجسم. النظم، وغالبا ما تؤدي إلى الموت. تتفاقم الصورة السريرية وشدة حالة المرضى بشكل كبير بسبب الجمع المتكرر بين كسور الأطراف وإصابات الدماغ المؤلمة الشديدة والصدمات الشديدة في الصدر والبطن.

في الوقت الحالي، تعد مشكلة علاج الصدمات المتعددة الشديدة محط اهتمام معظم أطباء رضوح العظام في بلدنا وفي الخارج.

يصل معدل الوفيات في حالات الصدمات المتعددة الشديدة إلى 40٪ وما فوق. الأسباب الرئيسية للوفاة في الساعات الأولى بعد الصدمات المتعددة الشديدة هي الصدمة وفقدان الدم الحاد، وفي وقت لاحق - اضطرابات الدماغ الشديدة والمضاعفات المرتبطة بها. من بين المضاعفات المبكرة للصدمات المتعددة، تأتي المضاعفات الناجمة عن نظام تخثر الدم في المقام الأول. نسبة حدوث تجلط الأوردة العميقة في الأطراف السفلية، وفقا للأدبيات، هي 60-80٪، ويلاحظ الانسداد الرئوي في 2-10٪ من الحالات. من المضاعفات الخطيرة الأخرى لكسور عظام الأطراف المتعددة، وكذلك الإصابات المرتبطة بها، تطور متلازمة الانسداد الدهني، وهي ليست أقل شأنا من حيث تكرار مضاعفات الانصمام الخثاري الوريدي.

من بين المضاعفات المتأخرة للإصابات المتعددة في عظام الهيكل العظمي، والتي تؤدي في كثير من الأحيان إلى إعاقة دائمة وانخفاض نوعية الحياة، من الضروري ملاحظة تأخر تماسك الكسور، وتكوين مفاصل كاذبة، وتطور التقلصات المستمرة وتشوه التهاب المفاصل في العظام. مفاصل الأطراف. وتصل نسبة الإعاقة إلى 25-45%.

إن ظهور عنصر وظيفي مستقل مهم - متلازمة التفاقم المتبادل للإصابات في حالة الإصابة المشتركة، يزيد بشكل كبير من الشدة الإجمالية للإصابات، مما يسبب حتمية الوفاة. يعد اختيار توقيت وحجم التدخلات الجراحية أمرًا مهمًا للحصول على نتيجة إيجابية في علاج الضحايا الذين يعانون من إصابات مصاحبة.

يعد علاج كسور عظام الأطراف في حالات الصدمات المتعددة الشديدة أحد أكثر المشكلات إلحاحًا في طب الرضوح وجراحة العظام الحديثة. يعد العلاج الجراحي حاليًا هو العلاج الرئيسي للكسور المتعددة في عظام الأطراف ومجموعات الكسور المصحوبة بإصابات دماغية شديدة وأضرار في الأعضاء الداخلية. وفي الوقت نفسه، يلتزم معظم أطباء الرضوح بمفهوم العلاج الجراحي المبكر للكسور. في العقود الأخيرة، أصبح مفهوم تنظيم عملية العلاج وتوفير الرعاية المؤهلة تأهيلاً عاليًا للمرضى الذين يعانون من إصابات متعددة شديدة، مع مراعاة مبدأ السيطرة على الأضرار عند قبولهم في قسم الطوارئ في المستشفيات المتخصصة في العيادات متعددة التخصصات، ذا أهمية متزايدة.

المواد وطرق البحث. في كل عام، في المتوسط، يمر ما يصل إلى 5700 مريض يحتاجون إلى دخول المستشفى لأسباب طارئة وعاجلة عبر قسم الطوارئ في مركز الصدمات التابع للمستشفى السريري الجمهوري في كازان (مركز الصدمات من المستوى الأول)، منهم حوالي 760-800 مريض يعانون من كسور العظام المتعددة والإصابات المرتبطة بها. من هذا العدد، يمثل الضحايا الذين يعانون من إصابات شديدة متعددة (كسور متعددة شديدة في عظام الأطراف، والإصابات مجتمعة - كسور العظام بالاشتراك مع إصابات الدماغ المؤلمة الشديدة، وإصابات الصدر والبطن) 12-15٪. في معظم الحالات، هؤلاء هم المرضى الذين يعانون من إصابات الدماغ المؤلمة الشديدة (كسور العظام، كدمات الدماغ الشديدة أو المتوسطة، الأورام الدموية داخل الجمجمة). المرضى الذين يعانون من كسور شديدة أحادية ومتعددة في عظام الأطراف بالإضافة إلى إصابات الدماغ المؤلمة الخفيفة، تشكل إصابات الصدر وأعضاء البطن حوالي 35-40٪ من إجمالي عدد الضحايا المصابين بالصدمات المتعددة. في الوقت نفسه، كل عام، يتزايد تدريجيا عدد الأشخاص الذين يحتاجون إلى المساعدة الطارئة والمؤهلة تأهيلا عاليا.

تم نقل جميع الضحايا الذين يعانون من إصابات متعددة شديدة إلى قسم الطوارئ بالمركز مع ظهور أعراض الصدمة (عادة من الدرجة الثالثة إلى الرابعة). كان لدى المرضى الذين يعانون من إصابات دماغية شديدة مصاحبة درجات متفاوتة من فقدان الوعي العميق. كل هذا يتطلب اتخاذ تدابير طارئة لتوفير الرعاية الطبية المتخصصة. عندما يتم إدخال المرضى وهم في حالة صدمة شديدة، تأتي التدابير المضادة للصدمة في المقام الأول. يتم تنفيذ المجموعة الكاملة من التدابير العلاجية والتشخيصية على خلفية العلاج المضاد للصدمات. يتم تقديم المساعدة الطارئة للضحايا في غرفة عمليات الصدمات بقسم الطوارئ.

لقد حددنا الاتجاهات والمراحل الرئيسية للعلاج والتدابير التشخيصية للمرضى الذين يعانون من إصابات متعددة شديدة عند دخولهم إلى قسم الطوارئ في مركز الصدمات: دقة وتوقيت تشخيص جميع أنواع الإصابات، بما في ذلك الفحص السريري والأشعة السينية الكامل ; حسن التوقيت وكفاية توفير الرعاية المتخصصة، بما في ذلك الرعاية المؤهلة تأهيلاً عاليًا، واختيار طريقة العلاج، وطريقة إعادة تموضع الكسور وتثبيتها؛ توقيت وصحة تنفيذ التلاعب الطبي والمساعدات الجراحية. الاستمرارية في علاج المريض (مبدأ السيطرة على الضرر). تجدر الإشارة هنا إلى أن تسلسل الرعاية، وتنفيذ مجموعة من التدابير العلاجية، بما في ذلك العمليات الجراحية، ينبغي أن يتم وفقا لنوع وشدة الإصابات التي تحدد التطور المحتمل لمرض مؤلم.

في حالة حدوث كسور في عظام الأطراف مع إصابات في الأعضاء الداخلية، والأورام الدموية داخل الجمجمة، يتم إجراء التدخلات الجراحية لمؤشرات الطوارئ من قبل فريقين تشغيليين أو أكثر في غرفة عمليات الصدمات بقسم الطوارئ. يعد الحد من الكسور وتثبيتها جراحيًا عنصرًا أساسيًا في العلاج المضاد للصدمات والوقاية من مضاعفات الأمراض المؤلمة. الشرط الذي لا غنى عنه لتقديم المساعدة هو دقة التلاعب الجراحي وتقليل وقت التدخل الجراحي.

في حالة الإصابات المجمعة الشديدة لدى المرضى في حالة حرجة، يجب تقليل توفير الرعاية الجراحية المتخصصة إلى الحد الأدنى (مبدأ السيطرة على الأضرار). في المرحلة الأولى من العلاج، بالتزامن مع العلاج المضاد للصدمات، يتم إجراء التدخلات الجراحية على الأعضاء الحيوية (إزالة الأورام الدموية داخل الجمجمة، ووقف النزيف الخارجي والداخلي). يتم إجراء التدخلات الجراحية لكسور عظام الأطراف بطريقة متأخرة بعد إخراج الضحايا من حالة الصدمة الشديدة وتطبيع المعلمات الفسيولوجية الرئيسية. إن محاولة تقليل كسور الأطراف جراحيًا لدى المرضى الذين يعانون من إصابات متعددة شديدة والذين هم في حالة حرجة يمكن أن تؤدي إلى تفاقم الصدمة مع احتمال الوفاة. في هذه المرحلة من العلاج، من الضروري أن تقتصر على الشلل الكامل (التجبير) للأطراف المصابة.

في حالة الكسور الأحادية والمتعددة الشديدة في عظام الأطراف دون التهديد بالنزيف، يتم إجراء التدخلات الجراحية بعد إزالة الضحايا من الصدمة واستقرار ضغط الدم. يعد التخفيض الجراحي للكسور وتثبيت شظايا العظام من أهم الإجراءات التي تهدف إلى القضاء على بؤر الصدمة ومنع التطور المحتمل لمتلازمة الانسداد الدهني واضطرابات نظام تخثر الدم. إن الطريقة الأكثر تبريرًا للعلاج عندما يتم إدخال المرضى إلى المستشفى في مرحلة قسم القبول والتشخيص هي تركيب العظم عبر العظام باستخدام أجهزة التثبيت الخارجية. في حالة الكسور المفتوحة، وفقًا لمؤشرات الطوارئ، يتم إجراء العلاج الجراحي الأولي وتركيب العظم عبر العظم تحت المراقبة البصرية. بالنسبة للكسور المغلقة في عظام الأطراف، يتم إجراء التدخلات الجراحية وفقًا لمؤشرات عاجلة. يتم إجراء التخفيض الجراحي على طاولة عمليات العظام. يتم استخدام تركيب العظم عبر العظم المغلق مع أجهزة التثبيت الخارجية.

في حالة وجود انسداد دهني مهدد أو متطور، يتم إجراء التدخلات الجراحية وفقًا لمؤشرات الطوارئ من أجل تثبيت شظايا العظام. يتم استخدام تركيب العظم عبر العظم المغلق مع أجهزة التثبيت الخارجية.

عندما يتم قبول المرضى الذين يعانون من كسور في عظام الأطراف على خلفية الصدمات المتعددة الشديدة، اعتمادًا على نوع وشدة الإصابات، يتم استخدام حالة المرضى، لمؤشرات الطوارئ (العاجلة)، تركيب العظم عبر العظم وفقًا لإليزاروف كأكثر طريقة لطيفة للعلاج الجراحي. لقد قمنا بتطوير واستخدام التكوينات الأصلية المثبتة سريريًا وميكانيكيًا حيويًا لأجهزة التثبيت الخارجية استنادًا إلى طريقة G.A. إليزاروف وكذلك طرق العلاج الجراحي للكسور. يتم تحقيق الرد المغلق المتزامن على طاولة عمليات العظام في أقصر وقت ممكن (5-10 دقائق). التخدير - التخدير أو الحصار القطاعي المركزي، اعتمادا على نوع الضرر.

كقاعدة عامة، يتم تركيب الجهاز من 2-3 دعامات قوسية أو حلقية لمجموعة Ilizarov مع أقواس متصلة ببعضها البعض باستخدام قضبان ملولبة. يتم إدخال قضبان لولبية من عظم الشانت في الأجزاء الموجودة أعلى وأسفل موقع الكسر، والتي يتم تثبيتها بين قوسين على دعامات الجهاز. يتم أيضًا تثبيت الشظايا المتوسطة الكبيرة في الكسور المفتتة والمزدوجة بمسامير أو دبابيس ذات توقفات. من خلال تحريك الدعامات على طول قضبان Shants اللولبية، يتم تحقيق إعادة موضع الكسر. بمجرد تحقيق إعادة موضع الكسر، يتم تحويل الجهاز إلى وضع التثبيت المستقر.

من خلال تحسين حالة المرضى بهدف تنشيطهم المبكر، في عدد من الحالات (كقاعدة عامة، مع كسور عظم الفخذ وعظام الساق)، من الممكن استبدال جهاز التثبيت الخارجي بمختلف الهياكل الغاطسة الحديثة - مبدأ السيطرة على الضرر في طب الرضوح. في عملية التدخل الجراحي المتكرر، يتم تفكيك جهاز التثبيت الخارجي بشكل متسلسل دون الإضرار بوضع الكسر الذي تم تحقيقه مسبقًا. في حالة كسور العظام الأنبوبية الطويلة، يتم استخدام تركيب العظم باستخدام دبابيس القفل. بالنسبة للكسور المحيطة بالمفصل وداخله، كقاعدة عامة، يتم استخدام لوحات خاصة مختلفة لضمان تركيب العظم المستقر. لا يتم استخدام التثبيت الخارجي الإضافي للأطراف. وهذا يساهم في بداية الحركات النشطة المبكرة في المفاصل، وكذلك تحميل الأطراف التالفة، وهو منع التطور المحتمل لتقلصات المفاصل المستمرة، وكذلك شرط لاستعادة وظيفة الأطراف التالفة.

في التين. يُظهر الشكل 1 (أ، ب، ج) الصور الشعاعية عند دخول قسم الطوارئ بمركز الصدمات للمريض "ل"، من مواليد عام 1971، وتاريخ الحالة رقم 14536، والذي تم علاجه في عيادة الصدمات من 15.05. وحتى 14/06/2010، وتم تسليمه بسيارة إسعاف للطوارئ بتاريخ 15/05/2010، ولم تعرف ملابسات الإصابة التي عثر عليها من قبل المارة على الرصيف القريب من منزله. وعند القبول، تم تقييم الحالة على أنها خطيرة للغاية. يتم فحصه من قبل فريق في الخدمة يتكون من أطباء الرضوح، وجراح أعصاب، وجراح، وأخصائي إنعاش في غرفة عمليات الصدمات في قسم الطوارئ. Dz: إصابة مشتركة شديدة. إصابة قحفية دماغية مفتوحة، كدمة دماغية متوسطة، كسر مفتوح في الهرم العظمي الصدغي، نزيف أذني على اليمين. كسر مفتوح في الفك السفلي على اليمين. كسر مغلق في الرقبة الجراحية للكتف الأيمن مع إزاحة طفيفة للشظايا. كسر مغلق في عظم الفخذ الأيسر القريب مع شظايا نازحة، وكسر مغلق داخل المفصل في النخر البعيد لعظم الفخذ الأيسر مع شظايا نازحة. كسر مغلق في العقبي الأيسر مع إزاحة الشظايا. الصدمة من الدرجة الثالثة.

عند القبول، بدأت إجراءات الإنعاش. الفحص السريري والإشعاعي على خلفية العلاج بالإنعاش. يتم تجبير الأطراف المتضررة. بعد الإنعاش الأولي وإجراءات التشخيص، تم إدخال المريض إلى المستشفى في وحدة العناية المركزة. بعد تطبيع حالته العامة والمعلمات السريرية والمخبرية الرئيسية، في 18 مايو 2014، تم نقله إلى قسم الرضوح المتخصص. وبعد الفحص الشامل أجريت العمليات: 25/05/2014 - العلاج الأولي المتأخر لكسر الفك السفلي بالتجبير. 01/06/2014 - الرد المفتوح لكسر الجزء القريب من عظم الفخذ الأيسر، وتركيب العظم بدبوس القفل. تركيب العظم عبر العظم باستخدام جهاز تثبيت خارجي لكسر داخل المفصل في المفترق البعيد لعظم الفخذ الأيسر. تركيب العظم عبر العظم باستخدام جهاز تثبيت خارجي لكسر في العقبي الأيسر. تم تحقيق إعادة التموضع على طاولة العمليات. تم تسريحه مع تحسن في 14 يونيو 2014.

أ) ب)

الخامس)

أرز. 1. الصور الشعاعية لكسور عظام الأطراف السفلية للمريض L.، من مواليد عام 1971، الحالة السريرية 14536 مع رضح متعدد شديد (أ - الجزء القريب من عظم الفخذ الأيسر، ب - كسر داخل المفصل من المأبض البعيد لليسار عظم الفخذ، ج - كسر مفتت داخل المفصل في العقبي الأيسر ).

في التين. يظهر الشكل 2 (أ، ب، ج) الصور الشعاعية عند دخول قسم الطوارئ بمركز الصدمات للمريض هـ، مواليد عام 1953، تاريخ الحالة رقم 150، والذي تم علاجه في العيادة من 16.01. إلى 2008/02/10 تم نقله بسيارة إسعاف على وجه السرعة من مكان تعرضه لحادث بتاريخ 16/01/2008 حيث صدمته سيارة. وعند القبول، تم تقييم الحالة على أنها خطيرة للغاية. Dz: الصدمات المتعددة الشديدة. كسر متعدد الأجزاء مفتوح في عظام الساق اليسرى. كسر مزدوج مفتوح في عظام الساق اليمنى. كسر مغلق في الثلث الأوسط من عظم العضد الأيمن. الصدمة من الدرجة الثالثة إلى الرابعة. التسمم بالكحول.

عند القبول، تم اتخاذ تدابير شاملة لمكافحة الصدمات. وبعد إخراج الضحية من الصدمة وتطبيع المؤشرات السريرية والمخبرية الرئيسية، تم نقله إلى غرفة العمليات. تم إجراء العملية: العلاج الجراحي الأولي لكسور عظام الساق اليمنى واليسرى، وتركيب العظم عبر العظم بأجهزة التثبيت الخارجية. يتم تثبيت الطرف العلوي الأيمن بجبيرة من الجبس. بعد 7 أيام، تم إجراء عملية تركيب العظم لكسر عظم العضد الأيمن باستخدام دبوس ستيرنبرغ. بعد 4 أشهر، وبسبب تأخر تثبيت كسور عظم الساق وتكوين مفاصل زائفة على مستوى الثلث السفلي من كلا عظمتي الساق، تم تفكيك أجهزة التثبيت الخارجية وإجراء تركيب عظمي داخل النخاع للعظمتين اليسرى واليمنى مع دبابيس القفل . خرج المريض من المستشفى مع تحسن في حالته المرضية.

أ) ب)

الخامس)

أرز. 2. الصور الشعاعية للمريض ه، مواليد 1953، تاريخ الحالة رقم 150 مع كسور شديدة متعددة في عظام الأطراف (أ - قبل الجراحة؛ ب - أثناء العلاج بأجهزة التثبيت الخارجية؛ ج - مرحلة التركيب العظمي الداخلي لعظم العضد)

نتائج العلاج ومناقشتها. تم تقييم النتائج الفورية للعلاج المتخصص والمؤهل تأهيلاً عاليًا لدى 180 مريضًا يعانون من إصابات شديدة في عظام الأطراف تم تسليمهم إلى قسم الطوارئ في مركز الصدمات للفترة 2012-2013. ولوحظت نتائج مميتة في الفترة مباشرة بعد العلاج في المستشفى (في قسم الطوارئ وقسم التخدير والعناية المركزة) في 22 حالة. وكان هؤلاء الضحايا الذين تم جلبهم إلى قسم الطوارئ في حالة خطيرة للغاية، وفي بعض الحالات مميتة، أصيبوا نتيجة ل السقوط من ارتفاع شاهق، أو حادث سير.- حوادث النقل. وقد تم تزويد جميع الضحايا بالمساعدة الطارئة المتخصصة والمؤهلة تأهيلا عاليا. اعتمادًا على نوع الإصابة وشدة الحالة العامة للمرضى، خضعوا لتدخلات جراحية لمؤشرات الطوارئ أو العاجلة (التي تأخرت بسبب الحالة الخطيرة للغاية بعد العلاج المعقد المضاد للصدمة). أظهر جميع المرضى الذين عولجوا والذين يعانون من كسور شديدة ومتعددة ومجمعة في عظام الأطراف نتائج علاج إيجابية في وقت الخروج من المستشفى.

وبالتالي، يتم تحديد خوارزمية توفير الرعاية المتخصصة، بما في ذلك الرعاية المؤهلة تأهيلاً عاليًا، للضحايا الذين يعانون من إصابات متعددة شديدة يتم إدخالهم إلى قسم الطوارئ في مركز الصدمات من المستوى الأول، مع الأخذ في الاعتبار نوع الإصابات وشدتها، وخطورة الحالة العامة للمرضى ، ودرجة الصدمة المؤلمة.

تم تنفيذ جميع التدابير العلاجية والتشخيصية وفقًا لمؤشرات الطوارئ أو العاجلة على خلفية العلاج المعقد المضاد للصدمات.

في حالة كسور عظام الأطراف مع أورام دموية داخل الجمجمة، تأتي الصدمة المغلقة في الصدر والبطن مع تهديد النزيف الداخلي، وإخلاء الورم الدموي مع القضاء على ضغط الدماغ، ووقف النزيف الداخلي باستخدام أكثر الطرق لطفًا. إلى المقدمة. بعد إيقاف النزيف داخل البطن في حالة حدوث صدمة شديدة للأعضاء الداخلية، من الممكن إجراء تدخلات جراحية ترميمية متكررة على أعضاء البطن بعد إيقاف ظاهرة الصدمة (مبدأ السيطرة على الضرر). وفي الوقت نفسه، في حالات الصدمة المؤلمة الشديدة التي تهدد حياة الضحايا، يتم إجراء التدخلات الجراحية على الأطراف المصابة وفقًا لمؤشرات عاجلة وبطريقة متأخرة بعد التعافي من الصدمة وتطبيع المعلمات السريرية والمخبرية الرئيسية. في هذه الحالات، يتم التثبيت الكامل للأطراف المصابة باستخدام الجبائر أو الجبائر الجصية. يعد التثبيت الكامل أيضًا إجراءً موثوقًا مضادًا للصدمة يساعد على منع التطور المحتمل لمضاعفات المرض المؤلم.

في حالة تقلصات وسحق الأطراف، في المرحلة الأولى من العلاج المضاد للصدمات، يتم إيقاف النزيف الخارجي مؤقتًا عن طريق استخدام عاصبة أو مشبك مرقئ. يتم إجراء العلاج الجراحي الأولي بتكوين جذع للأطراف لمؤشرات الطوارئ بعد تعافي الضحية تمامًا من الصدمة.

في حالة الكسور الشديدة، بما في ذلك الكسور المتعددة في عظام الحوض والأطراف دون التعرض لخطر النزيف، يتم إجراء إعادة التموضع الجراحي وتثبيت الكسور وفقًا لمؤشرات عاجلة، وأيضًا بعد إيقاف ظاهرة الصدمة المؤلمة، وتطبيع المعلمات السريرية والمختبرية الرئيسية في ظروف غرفة عمليات الصدمة بقسم الطوارئ. في الوقت نفسه، يعد إعادة وضع شظايا العظام وتثبيتها هو الإجراء الأكثر أهمية الذي يهدف إلى القضاء على بؤر الصدمة ومنع التطور المحتمل للمضاعفات الناجمة عن ضعف الريولوجيا ونظام تخثر الدم (متلازمة الانسداد الدهني، تجلط الدم الوريدي). الطريقة الأكثر تبريرًا ولطفًا للعلاج الجراحي عندما يتم إدخال المرضى إلى المستشفى هي تركيب العظم عبر العظام باستخدام أجهزة التثبيت الخارجية. في الوقت نفسه، في المستقبل، ليس من المستبعد أن يتم استبدال جهاز التثبيت الخارجي بهياكل غاطسة من أجل استعادة وظيفة الأجزاء التالفة من الجهاز العضلي الهيكلي بسرعة (السيطرة على الأضرار في طب الرضوح وجراحة العظام).

في جميع حالات تقديم الرعاية المتخصصة، بما في ذلك الرعاية المؤهلة تأهيلاً عاليًا، للمرضى الذين يعانون من إصابات شديدة في عظام الأطراف، تم الحصول على نتائج علاجية فورية إيجابية.

المراجعين:

Mikusev I.E.، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، أستاذ قسم الصدمات وجراحة العظام في أكاديمية كازان الطبية الحكومية التابعة لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي، كازان.

Skvortsov A.P.، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ مشارك في قسم الصدمات وجراحة العظام في أكاديمية كازان الطبية الحكومية التابعة لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي، كازان.

الرابط الببليوغرافي

Pankov I.O.، Sirazitdinov S.D.، Asadullin S.G.، Sirazitdinov D.T. مبادئ تقديم الرعاية المتخصصة للمرضى الذين يعانون من كسور شديدة ومتعددة في عظام الأطراف في مركز الصدمات من المستوى الأول في المرحلة الحالية. السيطرة على الأضرار في طب الرضوح // المشاكل الحديثة للعلوم والتعليم. – 2014. – رقم 3.;
عنوان URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (تاريخ الوصول: 01/02/2020). نلفت انتباهكم إلى المجلات التي تصدرها دار النشر "أكاديمية العلوم الطبيعية"

• مرض ماديلونج (أو. دبليو. ماديلونج، جراح ألماني، 1846-1926؛ مرادف: تشوه ماديلونج، خلع جزئي مزمن لليد) هو خلل تنسج جسدي موضعي، يتميز بتقصير نصف القطر وخلع (خلع جزئي) للزند، والذي يتجلى خارجيًا من خلال بروز رأس اليد..

أخبار عن التطبيق العملي لمفهوم "السيطرة على الأضرار" في علاج كسور العظام الطويلة للأطراف لدى مرضى الصدمات المتعددة

• أفادت وكالة أنانوفا عن دراسة مثيرة للاهتمام أجراها مجموعة من الأطباء من الدنمارك. ووجد فريق من الخبراء من مستشفى جامعة بيسبيبيرج (كوبنهاجن)، بقيادة آن مولر، أن من بين المرضى الذين يخضعون لجراحة الساق، غير المدخنين أو الممتنعين عن التدخين.
• كما ذكرت وسائل الإعلام الإسرائيلية في 10 كانون الأول (ديسمبر)، خلال عملية معقدة استمرت 24 ساعة (!)، تمكن الجراحون من إنقاذ حياة جندي إسرائيلي أصيب الأسبوع الماضي بجرح خطير في الرأس نتيجة تبادل إطلاق النار مع الإرهابيين الفلسطينيين بالقرب من المستوطنة اليهودية. كاديم. وفق

مناقشة التطبيق العملي لمفهوم "السيطرة على الأضرار" في علاج كسور العظام الطويلة للأطراف لدى مرضى الصدمات المتعددة

• في يناير، كان هناك كسر في لقمة الساق، عملية جراحية - تركيب العظم بثلاثة مسامير، وهو أحد مضاعفات المكورات العنقودية في مفصل الركبة. لقد بدأت عملية إعادة التأهيل في أبريل، كل شيء يسير وفقًا للخطة، لكن كاحلي يتورم في المساء، ولم تعد ركبتي إلى حجمها بعد. متى تعتقد أن الساق
• في أبريل 2000، خضعت لعملية جراحية لتركيب العظم بسبب كسور في عنق عظم العضد والثلث الأوسط من عظم الفخذ. حتى يومنا هذا لا يوجد اندماج كامل لعظم الفخذ. فهل هذا تأخير في الاندماج، وإذا كان الأمر كذلك، فما هي الأسباب المحتملة؟ عمري 38 سنة، أصيبت نتيجة حادث.

5092 0

يعد تحسين توفير الرعاية للصدمات المتعددة أحد أكثر القضايا إلحاحًا في طب الرضوح الحديث، لأنها السبب الرئيسي للوفيات بين الشباب ومتوسطي العمر وتساهم في تهجير السكان الروس.

كان النصف الثاني من القرن العشرين فترة من التقدم الكبير في علاج الإصابات الشديدة، وخاصة في الدول الغربية المتقدمة.انخفض عدد الوفيات الناجمة عن الصدمات المتعددة بمقدار مرتينوأكثر بنفس الانخفاض في عدد الأشخاص ذوي الإعاقة الدائمة؛ تم تقليل وقت العلاج بمقدار 4 مرات.

في أوائل الثمانينيات من القرن العشرين، تم اقتراح مفهوم الرعاية الشاملة الفورية (ETC)، والذي يتضمن العلاج الجراحي لجميع الإصابات، سواء في البطن أو إصابات العظام، في الـ 24 ساعة الأولى. وقد تم استخدامه عالميًا في جميع المرضى بغض النظر عن نوعهم. شدة ومدى الضرر. وقد تم تسهيل هذا النجاح من خلال تطوير طرق جديدة لتركيب العظام - أولاً، تركيب العظام المستقر وفقًا لمبادئ AO-ASIF، ومن ثم تركيب العظام المقفل بأقل تدخل جراحي للعظام الطويلة. بعد تركيب العظم، أصبح المرضى متنقلين، وتوقفت نبضات الألم من منطقة الكسر، وتوقف النزيف. كان هناك تأثير اقتصادي، حيث تم تقليل وقت العلاج عدة مرات.

ومع ذلك، في أواخر الثمانينات، أصبح من الواضح أن علاجات علاج الإيبولا لم تكن عالمية وكانت فعالة فقط في المرضى الذين لم يكن لديهم إصابات خطيرة، على الرغم من أنهم يشكلون الأغلبية. أدت العمليات الجراحية المطولة في الفترة المبكرة من الصدمات المتعددة إلى الوفاة، خاصة في المرضى الذين يعانون من إصابات كبيرة في الصدر والبطن والدماغ. حدثت وفاة المرضى في الساعات الأولى بعد الإصابة أثناء هذه العمليات، وفي اليوم 5-7 من المضاعفات الشديدة التي تطورت - متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين، وفشل الأعضاء المتعددة، والالتهاب الرئوي، والإنتان.

لتحسين نتائج الصدمات المتعددة الشديدة، اقترحت مدرسة هانوفر في عام 1990 ما يسمىالسيطرة على الضرر (السيطرة على الضرر)، والتي بموجبها تم تقسيم العلاج الجراحي لإصابات كل من الأعضاء الداخلية والجهاز العضلي الهيكلي إلى مرحلتين: في اليوم الأول، تم إجراء الحد الأدنى من العمليات القصيرة المنقذة للحياة مثل إزالة الضغط الثلاثي أو التثقيب المصغر للجمجمة من أجل epi - والأورام الدموية تحت الجافية، وفتح البطن مع تطبيق المشابك على عنيق الطحال ودكاك تمزق الكبد، وفغر المبيض بالثقب، وما إلى ذلك، وكسور العظام الكبيرة، وخاصة الورك، تم تثبيتها بأجهزة التثبيت الخارجية. تم بعد ذلك إعطاء المريض علاجًا مكثفًا حتى استقرار الدورة الدموية ومؤشرات التوازن الأخرى تمامًا، وبعد 1-2 أيام، تم إجراء جراحة ترميمية للأعضاء الداخلية، وبعد 5-7 أيام، تم إجراء تركيب عظمي طفيف التوغل لكسور العظام الطويلة. . أدى هذا التكتيك إلى تحسين نتائج الصدمات المتعددة الشديدة بشكل كبير وجعل من الممكن إنقاذ حياة وصحة الضحايا اليائسين سابقًا مع تشخيص سيئ. تم تحديد بروتوكولات منفصلة للتحكم في إصابات البطن والصدر وإصابات الدماغ والعمود الفقري وإصابات العظام مع الاختصارات المناسبة. على سبيل المثال، DCA لتقف على التحكم في أضرار البطن، أي. السيطرة على أضرار البطن، DCO - جراحة العظام للتحكم في الأضرار، أي. السيطرة على أضرار المساعدات الإنمائية الرسمية.

لا يزال مصطلح "السيطرة على الأضرار" غير معروف لدى معظم أطباء الرضوح المحليين، ولا تزال هناك توصيات لإجراء عمليات جراحية على الضحايا المصابين بالصدمات المتعددة من قبل الفرق الثانية والثالثة، وإجراء عمليات بتر في حالة انخفاض ضغط الدم، وإجراء تركيب عظمي مفتوح لعظم الفخذ في حالة إصابات الدماغ الشديدة للغاية، وما إلى ذلك. من المفاهيم الخاطئة أن التدخلات الجراحية هي تدابير مضادة للصدمة، على الرغم من الصدمة الإضافية التي تسببها. في الواقع، تعتبر أي عملية عدوانية، وبدرجة أو بأخرى، تؤدي إلى تفاقم حالة المريض.

في حالة الضحية النازفة المصابة بالصدمات المتعددة، حتى كمية صغيرة من فقدان الدم الجراحي يمكن أن تكون قاتلة.

وفقًا لدرجة خطورة الإصابة AIS، المقبولة حاليًا بشكل عام في معظم البلدان، تعتبر الإصابات الخطيرة إصابات، أكثر من 25٪ منها مميتة. وتشمل هذه الأورام الدموية داخل الجمجمة بحجم 80 سم 3، وصدر مدمى كبير ثنائي الجانب، وتمزقات متعددة في الكبد مع تدمي الصفاق لأكثر من 1500 مل، وكسور حوضية متعددة غير مستقرة مع تمزق في المفاصل وإصابات مماثلة في كل منطقة من المناطق التشريحية السبعة للإنسان. جسم. تتوافق هذه الإصابات مع درجة AIS البالغة 5. وينشأ نفس الموقف إذا تعرض المريض في وقت واحد لإصابتين أو أكثر بدرجة 4 على نظام AIS، أي. إصابات تهدد الحياة.

كان أساس إدخال نظام "السيطرة على الأضرار" هو الدراسات المناعية للضحايا الذين يعانون من الصدمات المتعددة التي أجريت في الثمانينات والتسعينات من القرن العشرين (Dehuven K., Evarts V., 1971; Copeland S. et al, 1998; Nast- كولب د.، 1997؛ أرازي م. وآخرون، 2001؛ هنري س. وآخرون، 2002). وبحسب هذه الدراسات فإن الأضرار، أي. يؤدي تدمير الأنسجة إلى استجابة التهابية محلية مع زيادة في التركيز الكلي للسيتوكينات المسببة للالتهابات. ترتبط مستويات السيتوكين بدرجة تلف الأنسجة الرخوة والعظام. تعمل الاستجابة الالتهابية المحلية على تنشيط كريات الدم البيضاء متعددة الأشكال، التي تلتصق بالخلايا البطانية الشعرية وتحفز إطلاق الجذور الحرة للأكسجين والبروتياز، مما يؤدي إلى تلف جدار الوعاء الدموي، مما يؤدي إلى الوذمة الخلالية. تُعرف جميع هذه العمليات في الخارج باسم متلازمة خلل وظائف الأعضاء المتعددة، وفي بلادنا باسم متلازمة DIC، والتي تمت دراستها بشكل شامل من قبل أكاد. أ.ب. فوروبيوف ومدرسته. يؤدي إطلاق المؤشرات الالتهابية ومنتجات الخلايا التالفة إلى توليد تغييرات التهابية جهازية تسهلها الأنسجة الإقفارية والميتة والمصابة. وهذا ما يفسر التكرار المرتفع للمضاعفات المعدية (الالتهاب الرئوي في المقام الأول) لدى الضحايا ومضاعفات محددة مثل متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS)، والـ MODS المبكر، وما إلى ذلك.

من أجل وضع التحكم في الأضرار موضع التنفيذ، من الضروري إجراء تقييم دقيق لثلاثة عوامل.

. شدة الإصابة الأولية (الضربة الأولى).

التكوين البيولوجي للمريض (العمر، وزن الجسم، الأمراض المصاحبة).

عدد عمليات الصدمة اللازمة ومدتها المتوقعة وطبيعتها المؤلمة (فقد الدم). وهذه العمليات هي الضربة الثانية للمصابين بجروح خطيرة.

الآليات الأساسية للصدمة الثانية القاتلة ليست مفهومة تمامًا، ولكن من الواضح أنها تتميز بالتهاب جهازي مصحوب بتلف الأوعية الدموية الدقيقة، وزيادة الوذمة الخلالية، وخاصة في الرئتين، وفشل العديد من الأعضاء. يمكن أن يفسر هذا حالات وفاة الأشخاص المصابين بجروح خطيرة والذين خضعوا لعدة عمليات جراحية، وقد تم تعويض فقدان الدم رسميًا عن طريق نقل دم المتبرع، وتم إعادة التوازن الحمضي القاعدي والكهارل إلى طبيعته، ومع ذلك تتطور مضاعفات خطيرة بعد 1- 2 أيام.

مع التقدم في تكنولوجيا المختبرات، أصبح من الممكن قياس الاستجابة الالتهابية للإصابة والإجراءات الجراحية. علامات الالتهاب هي الإنترليبتين. تبين أن العلامة الأكثر موثوقية هي إنترليبتين -6، والذي يمكن استخدامه للتنبؤ بتطور متلازمة مدينة دبي للإنترنت (Muhr O.، Ostermann P.، 1997).

يستخدم نظام التحكم في الأضرار في جراحة العظام فقط لكسور عظم الفخذ والحوض مع تلف الحلقات شبه الأمامية والخلفية، والكسور المتعددة للعظام الطويلة في الأطراف السفلية، وخلع عظم الفخذ والساق. من الأهمية بمكان أن الأضرار التي لحقت المناطق المرتبطة بإصابة العضلات والعظام. تؤثر صدمة الصدر المغلقة و TBI بشكل كبير على نتيجة الإصابة وتطور المضاعفات. دائمًا ما تكون إصابة الصدر المغلقة الشديدة مصحوبة بتلف متني، والذي لا يمكن اكتشافه دائمًا عن طريق فحص الأشعة السينية (Burgess A., 1992; Brundage S. et al, 2002). تترافق كسور عظم الفخذ والساق مع انسداد دهني في الدورة الدموية الرئوية، مما يؤدي إلى تفاقم الاضطرابات الرئوية. كريتشيفسكي أ.ل. (1994) أظهر أن تركيب عظم الفخذ داخل العظم مع توسيع القناة النخاعية في اليوم الأول نادرًا ما يزيد من الانصمام الدهني، وبالتالي فإن متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين والالتهاب الرئوي تتطور في كثير من الأحيان أكثر من المرضى الذين لم يخضعوا لعملية جراحية.

إذا كان المريض، إلى جانب كسور عظم الفخذ والساق، يعاني من إصابة شديدة في الرأس، فمع تخليق العظم المبكر، يتم تقليل التروية الدماغية وقد يكون هناك سكتة دماغية إضافية للدماغ التالف. وهذا قد يفسر استحالة تحويل المريض إلى التنفس التلقائي بعد تركيب عظم الورك، بينما كان قبل العملية يتنفس من تلقاء نفسه.

من أجل التنفيذ الفعال لنظام السيطرة على الأضرار، من الضروري تحديد المجموعة المناسبة من الضحايا. تشير الخبرة السريرية إلى أنه في ما يسمى بالحالات الحدية التالية، يجب اتباع التكتيكات للسيطرة على شدة الضرر.

الصدمات المتعددة مع ISS> 20 في وجود إصابة صدرية مع A1S> 2.

الصدمات المتعددة في وجود تلف في أعضاء البطن أو الحوض (على مقياس AIS i 3) ووجود صدمة مع ضغط الدم< 90 мм рт.ст.

الصدمات المتعددة مع ISS> 40 دون إصابة في الصدر.

كدمة رئوية ثنائية حسب فحص الأشعة السينية.

بالإضافة إلى ذلك، قد تساعد الخيارات السريرية التالية في تحديد المرضى الذين لا يعتبر علاج ETC هو الخيار الأفضل بالنسبة لهم.

صعوبات الإنعاش واستقرار حالة الضحايا عندما تستمر فترة ديناميكا الدم غير المستقرة لأكثر من ساعتين.

اعتلال التخثر مع نقص الصفيحات< 90 тыс.

انخفاض حرارة الجسم (<32°).

المصرف التجاري العراقي< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.

الوقت المتوقع للعملية أكثر من 6 ساعات.

تلف الشريان الرئيسي وعدم استقرار الدورة الدموية.

الاستجابة الالتهابية الجهازية (إنترلبتين -6> 80 بيكوغرام / مم في الدرجة الثالثة).

الإجراءات المحددة التي يتخذها طبيب الرضوح عند مراقبة شدة الإصابات هي كما يلي. عندما يتم إدخال شخص مصاب بجروح خطيرة، تستمر الأولوية في إجراء العمليات على الأعضاء الداخلية للبطن والحوض والصدر والدماغ. ومع ذلك، تنقسم هذه العملية أيضًا إلى مرحلتين، وفي حالات استثنائية، إلى 3 مراحل. في المرحلة الأولى، مع الحد الأدنى من استقرار الحالة (ضغط الدم 90 ملم زئبق، نبض 120 في الدقيقة)، يتم إجراء تصريف التجويف الجنبي للقضاء على استرواح الصدر أو استرواح الصدر، ثم فتح البطن مع لقط الأوعية النزفية (عنيقات الطحال، الكلى) بمشابك مؤقتة (مشابك)، يتم سد تمزقات الكبد، وإزالة الأمعاء التالفة وعزلها عن تجويف البطن الحر. يتم إغلاق الجلد فقط في الجرح بخياطة مستمرة. بعد ذلك، تستمر إجراءات الإنعاش. إذا أمكن استقرار حالة المريض، بعد 24-36 ساعة يتم إعادته إلى غرفة العمليات، ويتم فتح الجرح وإجراء المرحلة الثانية من العلاج الجراحي - استئصال الطحال، وخياطة جروح الكبد، والأمعاء بخياطة كاملة من جرح البطن.

في المرحلة الأولى، يتم تثبيت إصابات الجهاز العضلي الهيكلي باستخدام جبائر من الجبس، ويتم تثبيت كسور عظم الفخذ والساق باستخدام قضبان التثبيت الخارجية. لا يتم علاج الجروح والكسور المفتوحة لدى المرضى المصابين بأمراض خطيرة للغاية جراحيًا، ولكن يتم غسلها فقط بالمطهرات، وإزالة الأجسام الغريبة المرئية، ووخز الحواف بالمضادات الحيوية وتغطيتها بضمادات مطهرات. في حالة التقلصات المؤلمة للأطراف، يتم تطبيق المشابك على الأوعية الرئيسية، ويتم علاج الجروح ببيروكسيد الهيدروجين والمطهرات، ويتم حقنها بالمضادات الحيوية ويتم تطبيق الضمادات بالمطهرات. بعد ذلك، يستمر العلاج المكثف. كما يتم إجراء العلاج الجراحي للكسور المفتوحة وعمليات بتر الأطراف بعد 24-36 ساعة من المرحلة الثانية من عمليات إصابات البطن مع فاصل 2-3 ساعات بين هذه العمليات، خاصة إذا كان هناك انخفاض في الضغط أثناء فتح البطن. لا يجوز القيام بعمليات متزامنة من قبل ألوية 2 و 3.

يتم تأجيل تركيب العظم بالغمر للكسور المغلقة لمدة 6-8 أيام؛ ويسمح بتركيب العظم داخل النخاع لعظم الفخذ والساق بأقل تدخل جراحي في الأيام 3-5 من أجل تسهيل رعاية الضحية ومنحه قدرًا أكبر من الحركة.

نادر وآخرون. (2002) اقترح مخططًا بسيطًا نسبيًا يعكس خوارزمية علاج كسور العظام الطويلة لدى المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة (الشكل 3-1).



أرز. 3-1. خوارزمية لتوفير الرعاية للمرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة اعتمادًا على شدة الحالة (وفقًا لـ Rare et al., 2002، بصيغته المعدلة).


أدى استخدام مثل هذا النهج المرن لعلاج الكسور الكبيرة لدى المرضى الذين يعانون من الصدمات المتعددة إلى انخفاض كبير في المضاعفات الإجمالية. وبالتالي، انخفضت حالات ARDS من 40 إلى 15-20٪، والالتهاب الرئوي والإنتان - بأكثر من مرتين. وانخفض معدل الوفيات وفقا لذلك.

تجدر الإشارة إلى أن السيطرة على إصابات العظام ليست موقفًا جديدًا بشكل أساسي. تم الترويج للنهج الفردي تجاه الضحايا من قبل العلماء المحليين على مدار 15-20 عامًا الماضية. تم تقديم مساهمة كبيرة من قبل علماء من معهد أبحاث طب الطوارئ في سانت بطرسبرغ الذي سمي باسمه. يو.يو. Dzhanelidze (Yu.N. Tsibin، Yu.B. Shapot، M.V. Grinev، S.F. Bagnenko) وقسم الجراحة الميدانية العسكرية بالأكاديمية الطبية العسكرية (Yu.A. Eryukhin، E.K. Gumanenko)، الذي ابتكر خططًا علاجية وتكتيكية مختلفة لتقديم المساعدة للضحايا الذين يعانون من صدمات مجتمعة، اعتمادًا على خطورة حالتهم. ويجري تنفيذ تطورات مماثلة في معهد أبحاث طب الطوارئ الذي سمي باسمه. ن.ف. Sklifosovsky منذ عام 1975 (V. P. Okhotsky، L. G. Klopov، V. A. Sokolov، E. I. Byalik).

تتمثل ميزة مدرسة هانوفر للصدمات المتعددة، التي اقترحت مفهوم "السيطرة على الأضرار" في عام 1990، في إثبات تكتيكات السيطرة التي لا تعتمد فقط على الخبرة السريرية، ولكن أيضًا على دراسة متعمقة للتغيرات المناعية والكيميائية الحيوية والمورفولوجية في الجسم. الرئتين، مما جعل من الممكن تبرير اختيار أساليب العلاج بشكل موضوعي اعتمادًا على مجموعات مختلفة من الإصابات وشدة حالة المريض.

في.أ. سوكولوف
إصابات متعددة ومجمعة

جراحة السيطرة على الأضرار

"الجراحة الحديثة آمنة للمريض. يجب على الجراح الحديث أن يجعل المريض آمنًا للجراحة الحديثة." -اللورد موينيهان

مقدمة التكتيكات الجراحية - أحد التحسينات الكبيرة في الجراحة خلال العشرين عامًا الماضية. مبادئ يتم قبولها من قبل الجراحين في جميع أنحاء العالم ببطء، لأن إنها تنتهك الممارسة الجراحية القياسية، والتي تعتبر أن إجراء عملية جراحية واحدة نهائية هو الأفضل للمريض. ومع ذلك، فقد أصبح من الثابت الآن أن المريض المصاب بصدمات متعددة يكون أكثر عرضة للوفاة بسبب الاضطرابات الأيضية أثناء العملية الجراحية مقارنة بالفشل في إصلاح الإصابات بشكل كامل. المرضى الذين يعانون من إصابات كبيرة مصحوبة بفقدان كميات كبيرة من الدم لا يتحملون العمليات المعقدة الكبيرة، مثل استئصال الكبد التشريحي أو استئصال البنكرياس والاثني عشر. يجب على فريق غرفة العمليات أن يغير تفكيره بالكامل حتى يتمكن المريض من النجاة من إصابة كبيرة ومدمرة.

النهج الجراحي القياسي: الإنعاش – الجراحة – الموت

التحكم في الأضرار: الإنعاش - التشغيل - تكنولوجيا المعلومات - التشغيل - تكنولوجيا المعلومات

المبدأ المركزي للتكتيكات هو أن يموت المريض من الثالوث<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

إذا تم بالفعل إنشاء قصور التمثيل الغذائي، فمن الصعب للغاية إيقاف النزيف وتصحيح الاضطرابات. ولكي يبقى المريض على قيد الحياة، يجب التخطيط للعملية بحيث يمكن نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة، حيث يمكن تدفئته وتصحيح انخفاض حرارة الجسم والحماض. فقط بعد هذا التصحيح يمكن إجراء الجراحة النهائية اللازمة، أي.<этапная операция>.

فتح البطن المرحلي.

مبادئ العملية الأولى هي: 1) وقف النزيف، 2) منع العدوى، و3) الحماية من المزيد من الضرر.

جراحة هي الجراحة الأكثر تطلبًا من الناحية الفنية والأكثر إرهاقًا التي يواجهها جراح الصدمات. ليس هناك مجال للأخطاء أو الجراحة العبثية. القصور الأيضي.

ثلاثة اضطرابات - انخفاض حرارة الجسم، والحماض، واعتلال التخثر - تتطور بسرعة لدى مريض يعاني من فقدان الدم بشكل كبير، وتخلق حلقة مفرغة يكون من المستحيل في بعض الأحيان كسرها. 1. انخفاض حرارة الجسم

يعاني معظم المرضى الذين يعانون من صدمة شديدة من انخفاض حرارة الجسم عند دخولهم إلى غرفة الطوارئ بسبب الظروف الجوية في مكان الحادث. تؤدي الحماية غير الكافية والعلاج بالسوائل عن طريق الوريد وفقدان الدم المستمر إلى تفاقم انخفاض حرارة الجسم. تؤدي الصدمة النزفية إلى انخفاض التروية الخلوية والأكسجين وعدم كفاية إنتاج الحرارة. انخفاض حرارة الجسم له آثار نظامية مثيرة للإعجاب على وظائف الجسم، ولكن الأهم من ذلك في سياقنا، أنه يزيد من اعتلال التخثر ويؤثر على آليات الإرقاء.

تؤدي الصدمة النزفية غير المصححة إلى عدم كفاية تروية الخلايا، والتمثيل الغذائي اللاهوائي، وإنتاج حمض اللاكتيك. وهذا يؤدي إلى الحماض الاستقلابي العميق، مما يؤثر على آليات التخثر ويزيد من اعتلال التخثر وفقدان الدم. 3. اعتلال التخثر

انخفاض حرارة الجسم والحماض وعواقب نقل الدم على نطاق واسع يؤدي إلى تطور اعتلال التخثر. حتى لو تم تحقيق السيطرة الميكانيكية على النزيف، فقد يستمر المريض في النزيف من جميع أسطح الشق. وهذا يؤدي إلى زيادة الصدمة النزفية، وتفاقم انخفاض حرارة الجسم والحماض، وتعزيز الحلقة المفرغة.

وقد حاولت بعض الأعمال تحديد<пороговые уровни>معلمات للتبديل إلى عملية "التحكم في الضرر". تم ذكر معايير مثل الرقم الهيدروجيني<7.2, температура <ядра>أقل من 32 درجة مئوية، نقل دم للمريض بحجم يتجاوز حجم المخفية. ومع ذلك، إذا تم الوصول إلى هذه المستويات، فقد فات الأوان بالفعل. يجب أن يقرر جراح الصدمات التحول إلى التكتيكات خلال 5 دقائق من بداية العملية. يعتمد هذا القرار على الحالة الفسيولوجية الأولية للمريض والتقييم الأولي السريع للإصابات الداخلية. لا يمكنك الانتظار حتى تبدأ الاضطرابات الأيضية. هذا القرار المبكر ضروري لبقاء المريض على قيد الحياة. فتح البطن .

لذلك، مبادئ العملية الأولية نكون:

1. توقف النزيف

2. الوقاية من العدوى

3. الحماية من المزيد من الضرر

تحضير. يجب أن يكون وقت تسليم هؤلاء المرضى إلى المستشفى والبقاء في وحدة العناية المركزة في حده الأدنى. يجب تأجيل جميع الدراسات غير الضرورية وغير الضرورية التي لن تغير على الفور استراتيجية علاج المريض. يعتبر العلاج بالسوائل الحلقية قبل الجراحة عديم الفائدة ولا يؤدي إلا إلى تفاقم انخفاض حرارة الجسم واعتلال التخثر. تؤثر المحاليل الغروية أيضًا على جودة جلطة الدم. يجب نقل المريض بسرعة إلى غرفة العمليات دون محاولة استعادة حجم تدفق الدم. مطلوب السيطرة الجراحية على النزيف والعلاج القوي المتزامن بالدم وعوامل التخثر. يتم إجراء التخدير على طاولة العمليات بينما يتم تجهيز المريض وارتداء ملابسه وتنظيف الجراحين. يحتاج المريض المصاب بالصدمة عادة إلى الحد الأدنى من التسكين ويجب استخدام طريقة تحريض لطيفة ومحايدة للديناميكية الدموية. يعد استخدام قسطرة الشرايين للمراقبة أثناء العملية أمرًا قيمًا، لكن القسطرة الوريدية المركزية ذات التجويف الصغير ليست ذات فائدة تذكر. يجب أن يتوفر الدم والبلازما الطازجة المجمدة والراسبات البردية والصفائح الدموية، ولكن يجب إعطاء عوامل التخثر على الفور فقط بعد توقف النزيف. يجب أن تكون جميع المحاليل دافئة، ويجب تغطية المريض وتسخينه بشكل مكثف إن أمكن. قضايا عامة وفلسفة.

يتم مسح المريض بسرعة من الرقبة إلى الركبتين باستخدام مسحات كبيرة مبللة بمحلول مطهر للجلد. يجب أن يكون الشق من الناتئ الخنجري إلى العانة. قد يتطلب هذا الشق تمديدًا إلى الجانب الأيمن من الصدر أو بضع القص المتوسط ​​اعتمادًا على الإصابة. يمكن أن يؤدي انخفاض الضغط داخل البطن عن طريق شل العضلات وفتح تجويف البطن إلى نزيف حاد وانخفاض ضغط الدم. من الضروري التوقف الفوري للنزيف. في البداية، يتم إجراء دك 4 أرباع بسدادات قطنية كبيرة. في هذه المرحلة، قد يكون من الضروري ربط الشريان الأورطي. عادةً ما يكون من الأفضل إجراؤه على مستوى فجوة الأبهر عن طريق تشريح رقمي كليل، والضغط بإصبع المساعد، يليه تطبيق المشبك (DC1). من الصعب في بعض الأحيان تحديد موقع الشريان الأورطي في حالة نقص حجم الدم الشديد وقد تكون هناك حاجة إلى رؤية مباشرة بعد تقسيم الجزء الأيمن من الحجاب الحاجز. يفضل بعض الجراحين إجراء بضع الصدر الأمامي الجانبي الأيسر لتثبيت الشريان الأورطي الصدري النازل في الفضاء الجنبي. ومع ذلك، يتطلب هذا فتح تجويف ثانٍ في الجسم، وينطوي على فقدان إضافي للحرارة، ونادرًا ما يكون ضروريًا. والخطوة التالية هي العثور على المصدر الرئيسي للنزيف. يتم إجراء فحص شامل للأرباع الأربعة للبطن. لحظة صمت يمكن أن تساعد في سماع النزيف. يتم التحكم في النزيف في حالات الطوارئ بالضغط المباشر باستخدام يد الجراح أو السدادة القطنية أو السدادة القطنية. نادراً ما يتم استخدام تقنية التحكم القريبة والبعيدة في الحالات العاجلة. يمكن عادةً إيقاف النزيف من الكبد أو الطحال أو الكلى عن طريق الضغط باستخدام عدة سدادات قطنية كبيرة. يجب أن يكون فحص البطن كاملاً. إذا لزم الأمر، فإنه يشمل تعبئة الهياكل خلف الصفاق باستخدام بعض تقنيات دوران الأعضاء الداخلية (الشكل dc2 - الدوران الإنسي الأيمن، dc3 - الدوران الإنسي الأيسر وفقًا لماتوكس). جميع الأورام الدموية داخل البطن ومعظم الأورام الدموية خلف الصفاق تتطلب الاستكشاف والإخلاء. حتى الورم الدموي الصغير المجاور للبنكرياس أو بجوار البنكرياس يمكن أن يخفي إصابة الأوعية الدموية أو الأمعاء. يجب إجراء المراجعة بغض النظر عما إذا كان الورم الدموي ينبض أو يتضخم أم لا، وذلك بسبب صدمة حادة أو جرح. لا ينبغي مراجعة الأورام الدموية المحيطة بالكبد والورم الكبدي غير المتوسعة، وكذلك الأورام الدموية في الحوض بسبب الصدمة الحادة، ويمكن دكها. في بعض الأحيان، قد تكون هناك حاجة إلى الانصمام الوعائي المتزامن. يتم تحقيق الوقاية من العدوى عن طريق الخياطة السريعة لإصابات الأعضاء المجوفة. قد يكون هذا هو التدخل النهائي عندما لا يكون هناك سوى عدد قليل من جروح الأمعاء الدقيقة التي تتطلب الإغلاق الأولي. يجب تأخير الإجراءات الأكثر تعقيدًا مثل الاستئصال بالمفاغرة الأولية وتدبيس أطراف الأمعاء أو خياطتها أو ربطها (dc4). يتم إجراء التقييم النهائي والمفاغرة في العملية الثانية.

إغلاق البطن.

يتم إجراء إغلاق مؤقت سريع للبطن. إذا أمكن، يتم خياطة الجلد فقط بخياطة سريعة ومستمرة أو حتى بالقص. متلازمة الحيز البطني شائعة عند هؤلاء المرضى، وإذا كان هناك أي شك، يجب ترك البطن مفتوحًا كما هو الحال في فغر البطن. أو تكنولوجيا.

الميزات في حالة تلف الأعضاء الداخلية.

الكبد. رئيسي إحدى تقنيات وقف النزيف من الكبد هي التعبئة المحيطة بالكبد. هذه التقنية، عند تنفيذها بشكل صحيح، توقف معظم النزيف، باستثناء النزيف من الشرايين الرئيسية. يمكن إيقاف النزيف الهائل من الكبد مؤقتًا عن طريق وضع مشبك وعائي ناعم على الثالوث البابي (مناورة برينجل). قد يكون المزيد من عزل الأوعية الدموية (الوريد الأجوف السفلي أعلى وأسفل الكبد) محفوفًا بالمخاطر وعادةً ما يكون غير ضروري في وضع . قد يتطلب هذا تعبئة كاملة للكبد وتمديد الشق إلى الصدر من خلال بضع القص المتوسط ​​أو بضع الصدر الأيسر. يتم أولاً ضغط لحمة الكبد يدويًا ثم يتم دكها بطريقة منظمة. من أجل التعبئة الكافية للكبد، من الضروري الضغط في الاتجاه الأمامي الخلفي. لا يمكن تحقيق ذلك إلا عن طريق تعبئة الرباط الكبدي الأيمن وتبديل التعبئة الخلفية والأمامية له، بالإضافة إلى تعبئة المساحة الكبدية الكلوية. يمكن لهذه التقنية أيضًا إيقاف النزيف الوريدي الرجعي والنزيف من الوريد الأجوف السفلي. فقط النزيف الشرياني الشديد من حمة الكبد يتطلب المزيد من الإجراءات. في هذه الحالة، يجب توسيع تلف الكبد باستخدام<пальцевую>تقنية مع تحديد الوعاء النازف وربطه أو قصه. في بعض الحالات، مع إصابة سطحية، من الممكن الاستئصال السريع للحواف عن طريق تطبيق مشابك كبيرة على طول حواف الجرح وخياطة سطح الجرح بالكامل تحت المشبك. يجب نقل مريض التعبئة الكبدية إلى وحدة تصوير الأوعية مباشرة بعد الجراحة لتحديد أي نزيف شرياني مستمر يتم التحكم فيه عن طريق الانصمام الوعائي الانتقائي.

طحال. بالنسبة لإصابات الطحال الكبيرة، يكون العلاج المختار هو استئصال الطحال، باستثناء الإصابات الصغيرة التي يمكن خياطتها. عادة ما تستغرق محاولات الحفاظ على الطحال وقتا طويلا وتكون عرضة للفشل، لذا ينصح بها .

أوعية تجويف البطن.

من الأفضل الوصول إلى الشريان الأورطي البطني باستخدام تقنية Mattox الكاملة للتدوير الحشوي الأيسر (الشكل dc5). تتم تعبئة النصف الأيسر من القولون والطحال والكلى وتدويرها وسطيًا، مما يكشف طول الشريان الأورطي البطني بالكامل. في أيدي جراح الأوعية الدموية من ذوي الخبرة، يجب خياطة الشريان الأورطي بسرعة أو استبداله بمادة PTFE. ومع ذلك، في الحالات القصوى، أو عندما لا تكون هذه الخبرة متاحة، يمكن النظر في تحويل مسار الأوعية الدموية. بالنسبة للشريان الأورطي البطني، يتم استخدام قطعة كبيرة من أنبوب الصدر. يمكن أيضًا استخدام التحويلات لإصابة الأوعية الحرقفية والشريان المساريقي العلوي. يتم خياطة إصابات الوريد الأجوف السفلي في المناطق التي يمكن الوصول إليها، وفي حالة الإصابة في الفضاء الرجعي الكبدي، يتم إجراء التعبئة. من الأفضل إيقاف النزيف مؤقتًا عن طريق الضغط المباشر باستخدام وسادات غير حادة أعلى وأسفل موقع الإصابة. جميع الإصابات الوريدية الأخرى في الحالات يجب أن تكون ضمادات. إن فتح ورم دموي خلف الصفاق في الحوض في وجود كسر في الحوض يكون دائمًا مميتًا، حتى عندما يتم ربط الشرايين الحرقفية الداخلية بنجاح. في هذه الحالة، لا يتم فتح الفضاء خلف الصفاق، ويتم سد الحوض بسدادات قطنية كبيرة. قبل ذلك، يجب تثبيت الحوض (يكفي ربط ملاءة بإحكام حول المدورين الكبيرين والعانة) لمنع فتح كسر الحوض بسبب التعبئة مع زيادة النزيف. الجهاز الهضمي.

بمجرد توقف النزيف، يتحول الاهتمام إلى منع العدوى اللاحقة عن طريق وقف تدفق محتويات الأمعاء. يمكن خياطة الجروح الصغيرة في المعدة والأمعاء الدقيقة بسرعة باستخدام خياطة مستمرة من صف واحد. في حالة وجود أضرار واسعة النطاق، مطلوب استئصال الأمعاء مع مفاغرة الأولية. قد يستغرق هذا بعض الوقت، وتتعرض سلامة المفاغرة للخطر بسبب نقص تدفق الدم المعمم. بالإضافة إلى ذلك، في ظل هذه الظروف غالبًا ما يكون من الصعب تحديد هوامش الاستئصال. في هذه الحالة، خاصة إذا كان هناك صدمة في القولون أو جروح متعددة في الأمعاء الدقيقة، فمن الحكمة استئصال الأمعاء غير القابلة للحياة وإغلاق الأطراف، وتركها في البطن لمفاغرتها في عملية ثانية. يتضمن ذلك استخدام دباسة خطية أو خياطة مستمرة، أو حتى ربطة عنق سرية. لا ينبغي إجراء فغر اللفائفي وفغر القولون عندما وخاصة إذا ظلت المعدة مفتوحة.

البنكرياس.

نادرًا ما تتطلب صدمة RV أو تسمح بتدخل نهائي في تحديد الحالة . الإصابات البسيطة التي لا تؤثر على القناة (AAST I، II، IV) لا تحتاج إلى علاج. إذا أمكن، يمكن وضع أنبوب شفط في موقع الإصابة، ولكن لا ينبغي القيام بذلك إذا كان البطن محشوًا وترك مفتوحًا. بالنسبة لإصابة البنكرياس البعيدة (البعيدة عن الوريد المساريقي العلوي - AAST III) مع تدمير الأنسجة بشكل واسع، بما في ذلك قناة البنكرياس، فمن الممكن إجراء الاستئصال البعيد للبنكرياس بسرعة. دائمًا ما تكون الإصابة الهائلة في مجمع البنكرياس والاثني عشر (AAST V) مصحوبة بإصابة الهياكل المحيطة. لا يستطيع المرضى تحمل العمليات الجراحية الكبرى مثل عملية PDR. ينبغي إجراء عملية استئصال الرحم فقط. يتم خياطة الآفات الصغيرة في الاثني عشر بخياطة من صف واحد، ولكن يجب استئصال الآفات الكبيرة وإغلاق الحواف مؤقتًا بغرز أو شريط لاصق مع الإصلاح في عملية ثانية. رئة. قد يكون استئصال الرئة ضروريًا لوقف النزيف أو في حالات فقدان الهواء بشكل كبير ولإزالة الأنسجة غير القابلة للحياة. تعتبر عملية استئصال الفص أو استئصال الجزء النموذجي صعبة وغير ضرورية لدى المريض المصاب بصدمات متعددة. وينبغي استخدام أبسط طريقة ممكنة. عادة ما يتم استخدام دباسة خطية، سواء في علاج إصابات الأوعية الدموية أو القصبات الهوائية. يحافظ هذا النهج غير التشريحي أيضًا على الحد الأقصى من أنسجة الرئة العاملة. إذا لزم الأمر، يمكن تعزيز خط الدباسة بدرز مستمر. ويجب توخي الحذر عند خياطة الإصابات السطحية بخياطة بسيطة. غالبًا ما يؤدي هذا إلى إيقاف النزيف الخارجي فقط، بينما يستمر النزيف في الأنسجة العميقة. في حالة إصابة جذر الرئة، من الأفضل إيقاف النزيف في البداية عن طريق الضغط بالأصابع. في معظم الحالات، يكون الضرر بعيدًا عن الجذر ويمكن إصلاحه وفقًا لذلك. للضغط على جذر الرئة، يمكنك استخدام مشبك الأوعية الدموية الساتينسكي أو شريط الحبل السري في حالات الطوارئ. ما يصل إلى 50% من المرضى يموتون بسبب فشل البطين الأيمن الحاد بعد لقط النقير، لذلك يجب أن يعتمد هذا القرار على الضرورة المطلقة. قد يكون بضع السبيل الرئوي مفيدًا في إصابات الرئة العميقة. يتم تمرير مشبكين طويلين عبر قناة الجرح. يتم فتح جدار القناة، ويتم الكشف عن تعرض السطح الداخلي، ويتم ربط جميع الأوعية النزفية والشعب الهوائية، ويتم تغليف الحواف الموجودة أسفل المشابك.

العلاج المكثف.

الغرض من مرحلة العلاج المكثف هو التصحيح السريع والكامل للاضطرابات الأيضية. عملية يتعامل فقط مع الإصابات التي تهدد الحياة، ومن ثم يحتاج المريض إلى جراحة متابعة لإزالة الحشوات و/أو الجراحة الدائمة. تعتبر الـ 24-48 ساعة القادمة حاسمة بالنسبة للمريض من حيث الاستعداد للعملية الثانية. بعد هذا الوقت، قد يؤدي فشل العديد من الأعضاء، وخاصة متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) وفشل القلب والأوعية الدموية، إلى جعل العملية الثانية غير كافية. يجب أن تعمل وحدة العناية المركزة بقوة لتصحيح الفشل الأيضي. ويجب تدفئة المريض بشكل مكثف باستخدام البطانيات أو سخانات الهواء أو حتى تقنية الشرايين الوريدية. وهذا ضروري لضمان تصحيح اعتلال التخثر والحماض. الحماض هو انعكاس لضعف نقل واستخدام الأكسجين. يجب استعادة نضح الأنسجة عن طريق التسريب في الوريد من البلورات الدافئة والدم إذا لزم الأمر. قد تحدث وذمة ضخمة في الأنسجة والأمعاء بسبب تنشيط وإطلاق وسطاء الالتهابات، مما يتطلب حقن كميات كبيرة من الدواء. يجب استخدام قسطرة القلب الأيمن حسب الحاجة لمراقبة ضغوط امتلاء القلب وتحديد توصيل الأكسجين. قد تكون موسعات الأوعية الدموية مثل مثبطات الدوبوتامين أو الفوسفوديستراز ضرورية لفتح الأوعية الدموية. في حالة عدم وجود معدات لمراقبة تروية العضلات والأمعاء، يجب استخدام نقص القاعدة ومستويات اللاكتات لتوجيه العناية المركزة. يتم علاج اعتلال التخثر بالبلازما الطازجة المجمدة، والراسب البردي، وإذا لزم الأمر، الصفائح الدموية، وكذلك تصحيح انخفاض حرارة الجسم والحماض. لتصحيح فشل التمثيل الغذائي بنجاح، يجب تصحيح الاضطرابات الثلاثة في وقت واحد وبقوة. يجب ألا نفوت مريضًا بدأ ينزف بشكل نشط مرة أخرى. يشير فقدان استنزاف الصدر الكبير وانتفاخ البطن وفقدان السيطرة على البطن المفتوح والنوبات المتكررة من انخفاض ضغط الدم إلى حدوث نزيف متكرر، الأمر الذي يتطلب السيطرة الجراحية. متلازمة حجرة البطن.

غالبًا ما تتم ملاحظة الوذمة المعوية الضخمة بعد فتح البطن بسبب الصدمة الشديدة، خاصة عندما تكون هناك صدمة طويلة الأمد. تحدث هذه الوذمة النسيجية بسبب استخدام البلورات، واضطرابات الشعيرات الدموية بسبب تنشيط وسطاء الالتهابات، وإصابة إعادة ضخ الدم. عندما يقترن ذلك بتعبئة البطن أو ورم دموي خلف الصفاق، قد يكون من الصعب أو المستحيل إغلاق البطن. إذا كان البطن مغلقا، فإن الضغط داخل البطن يمكن أن يتجاوز 25 سم من عمود الماء، مما يؤدي إلى اضطرابات كبيرة في القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي والكلى والدماغ.

اضطرابات القلب والأوعية الدموية

تؤدي الزيادة في IAP إلى انخفاض في النتاج القلبي، ويرجع ذلك أساسًا إلى ضغط الوريد الأجوف السفلي وانخفاض العودة الوريدية إلى القلب. يتناقص النتاج القلبي على الرغم من الزيادات الواضحة في الضغط الوريدي المركزي، والضغط الإسفيني للشريان الرئوي، والمقاومة الوعائية الجهازية. هذا التشويه في معايير المراقبة القياسية يجعل العناية المركزة الكافية صعبة.

اضطرابات في الجهاز التنفسي.

تؤدي زيادة IAP إلى شل حركة الحجاب الحاجز بشكل فعال، مما يؤدي إلى زيادة ذروة ضغط مجرى الهواء والضغط داخل الجنبة، مما يقلل أيضًا من العودة الوريدية إلى القلب. زيادة ضغط مجرى الهواء يمكن أن يؤدي أيضًا إلى حدوث رضح ضغطي ويؤدي إلى تطور متلازمة الضائقة التنفسية الحادة الحادة.

اضطرابات الكلى

تؤدي الزيادة الحادة في IAP إلى قلة البول وانقطاع البول، ربما بسبب ضغط الوريد الكلوي والحمة الكلوية. ينخفض ​​تدفق الدم الكلوي والترشيح الكبيبي، وتزداد مقاومة الأوعية الدموية الكلوية.

الاضطرابات الدماغية.

تؤدي الزيادة في IAP والضغط داخل الصدر إلى زيادة في الضغط الوريدي المركزي، والذي يتداخل مع التدفق الوريدي المناسب من الدماغ، مما يؤدي إلى زيادة في ICP وزيادة الوذمة الدماغية. التشخيص

ينبغي الاشتباه في متلازمة الشريان التاجي الحادة والبحث عنها لدى أي مريض مصاب بصدمات متعددة عانى من فترة من الصدمة العميقة. سريريًا، تتميز متلازمة الشريان التاجي المزمن بانخفاض في إدرار البول مع زيادة في الضغط الوريدي المركزي. يتم تأكيد التشخيص عن طريق قياس IAP. ويتم ذلك إما باستخدام قسطرة فولي في المثانة أو أنبوب أنفي معدي في المعدة. يتم استخدام قياس ضغط عمود الماء البسيط كل 2-4 ساعات، على الرغم من أنه من الممكن توصيل محول الضغط بالقسطرة. IAP العادي هو 0 أو تحت الغلاف الجوي. الضغط فوق عمود الماء 25 سم. مشبوهة، ولكن فوق عمود الماء 30 سم. نتحدث بالتأكيد عن AKC.

علاج ACS.

من الأفضل منع تطور ACS واستخدام تقنية بديلة لإغلاق البطن. إذا كان من الصعب إغلاق البطن، فيجب استخدام تقنية بديلة. القاعدة الأساسية الجيدة هي أنه إذا تم النظر إلى البطن أفقيًا وكانت الأمعاء مرئية فوق مستوى الجرح، فيجب ترك البطن مفتوحًا دائمًا واستخدام إغلاق مؤقت. إن أبسط طريقة لفتح البطن هي إغلاقه . يتم فتح وتقطيع كيس الري البلاستيكي سعة ثلاثة لتر. يتم تقليم الحواف وخياطتها على الجلد، بعيدًا عن حافة الجلد، باستخدام غرزة حريرية متواصلة. ومن المفيد وضع قطعة قماش ماصة معقمة في البطن لامتصاص بعض السوائل وتسهيل مراقبة فغر البطن. تقنية بديلة هي طريقة. في هذه الحالة يتم قطع كيس سعة ثلاثة لترات ووضعه تحت الصفاق في المعدة لحماية الأمعاء. يتم وضع اثنين من مصارف الشفط ذات القطر الكبير ويتم وضع ستارة لاصقة كبيرة على البطن بالكامل. يتم توصيل المصارف بنظام الشفط للتحكم في فقدان السوائل وتكوينها تأثير. ليست هناك حاجة لخياطة المواد لمرض الصفاق. يؤدي تكرار خياطة السفاق إلى إتلافه ويجعل الإغلاق النهائي مستحيلاً. إذا لم يكن من الممكن تقليل الصفاق في عملية لاحقة، فيمكن إغلاق الخلل باستخدام شبكة قابلة للامتصاص. يمكن أن يؤدي الحل المفاجئ للـ ACS إلى إصابة بنقص التروية، مما يسبب الحماض، وتوسع الأوعية، واختلال وظائف القلب، وحتى السكتة القلبية. قبل أن يتم حل ACS، يجب أن يتم إعداد المريض باستخدام المحاليل البلورية. قد تكون هناك حاجة إلى مانيتول، موسعات الأوعية الدموية (الدوبوتامين) أو مثبطات فوسفودايستراز.

عملية متكررة.

مبادئ إعادة العملية هي إزالة السدادات القطنية والجلطات الدموية، والاستكشاف الكامل للبطن لتحديد الآفات المفقودة، والإرقاء، واستعادة استمرارية الأمعاء، وإغلاق البطن. توقيت العملية حاسم. عادة ما يكون هناك مريحة<окно>بين تصحيح الفشل الأيضي وبداية متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) وفشل الأعضاء المتعددة (MOF). عادة ما يتم ملاحظة هذه النافذة خلال 24-48 ساعة بعد الجراحة الأولى. يجب الاختيار بين إعادة العملية المبكرة، عندما يكون المريض أقل استقرارًا ولا يزال تورم جدار الأمعاء شديدًا، وإعادة العملية المتأخرة، عندما يجعل الفشل القلبي الوعائي والجهاز التنفسي والكلوي العملية محفوفة بالمخاطر. يجب إزالة التحويلات الوعائية وإجراء الأطراف الاصطناعية في أسرع وقت ممكن، لأنه قد يتم إزاحتها أو تجلطها عند تصحيح اعتلال التخثر. إذا تركت السدادات القطنية في البطن، فمن المستحسن عادةً إزالتها خلال 48-72 ساعة، على الرغم من عدم وجود دليل على أن تركها لفترة أطول ضار. يجب إزالة السدادات القطنية بعناية، خاصة تلك الموجودة في الكبد والطحال، لأنها يمكن أن تلتصق باللحمة ويمكن أن تؤدي إزالتها إلى النزيف. يمكن أن يساعد ترطيب السدادات القطنية في هذا الأمر. ومع ذلك، نادرًا ما يكون النزيف شديدًا ويتم التحكم فيه باستخدام الإنفاذ الحراري للأرجون أو صمغ الفيبرين. نادراً ما يكون تكرار التعبئة ضروريًا. يجب فحص جميع عمليات إغلاق الأمعاء التي تم إجراؤها خلال العملية الأولى لتحديد مدى صلاحيتها. يتم فحص أطراف الأمعاء التي تم تدبيسها أو ربطها، واستئصالها إذا لزم الأمر، ويتم إجراء مفاغرة أولية من طرف إلى طرف. في حالة المريض المستقر ديناميكا الدم دون انخفاض حرارة الجسم، نادرًا ما يكون فغر القولون ضروريًا. يتم غسل تجويف البطن بشكل مكثف وإغلاق البطن باستخدام خياطة قياسية من خلال جميع الطبقات، ويتم خياطة الجلد. إذا لم يكن من الممكن مطابقة مرض الصفاق، فاستخدمه أو شبكة PDS قابلة للامتصاص أو شبكة فيكريل، والتي يمكن أن تخضع لاحقًا لتطعيم الجلد. يمكن إغلاق الفتق الجراحي لاحقًا.

الأدب. 1. روتوندو إم إف، شواب سي دبليو، ماكجونيجال إم دي وآخرون. التحكم في الأضرار - نهج لتحسين البقاء على قيد الحياة في استنزاف إصابة البطن المخترقة J Trauma 199;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. إعادة العملية الجراحية المخططة للصدمات الشديدة Ann Surg1995;222:3-8 3. مور EE. فتح البطن المنظم لانخفاض حرارة الجسم والحماض ومتلازمة اعتلال التخثر Am J Surg 199;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB et al. التعبئة وإعادة الاستكشاف المخطط لها للنزف الكبدي وخلف الصفاق - تحسينات مهمة لتقنية مفيدة J Trauma 1990;30:1007-1013

5. كارفيلو سي، فوجلر آر جيه، شافتون جي دبليو. "تأخر إعادة بناء الجهاز الهضمي بعد صدمة شديدة في البطن" J Trauma 199;34:233-235 6. Richardson JD; بيرجاميني تي إم . اسبانيا دا وآخرون. "الاستراتيجيات الجراحية لإدارة جروح طلقات الرصاص في الأبهر البطني" جراحة 1996؛ 120:667–671 7. رايلي بي إم، روتوندو إم إف، كاربنتر جي بي وآخرون. "استمرارية الأوعية الدموية المؤقتة أثناء التحكم في الضرر - التحويل داخل اللمعة لإصابة الشريان المساريقي العلوي القريب" J Trauma 1995;39:757-760

8. فيلماهوس جي سي؛ بيكر سي . ديميترياديس د وآخرون. "جراحة الحفاظ على الرئة بعد اختراق الصدمة باستخدام بضع السبيل، واستئصال الفص الجزئي، والرفاه الرئوي" آرتش سورج 1999؛134:86-9

9. وول إم جي جونيور؛ فيلافيسينسيو آر تي . ميلر سي سي وآخرون. "استئصال السبيل الرئوي كتقنية مختصرة لاستئصال الصدر" J Trauma 199;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. متلازمة الحيز البطني - العواقب الفسيولوجية والسريرية لارتفاع الضغط داخل البطن J Am Coll Surg 1995;180:745-753

11. موريس جيه إيه، إيدي في إيه، بلينمان تي إيه. "شق الأنف المنظم للصدمات - قضايا في التفريغ وإعادة البناء" آن سورج 1993؛217:576-586