Insuffisance hépatique. Causes, symptômes, signes, diagnostic et traitement de la pathologie

07.05.2019

Si le foie cesse de remplir l’une de ses fonctions, le fonctionnement de tout l’organisme est perturbé. Cette condition est appelée insuffisance hépatique. Dans le même temps, l'insuffisance hépatique s'accompagne de troubles métaboliques, d'un dysfonctionnement du système central système nerveux, ivresse. Un échec aigu sans soins médicaux appropriés conduit au coma hépatique.

Ce que c'est?

L'insuffisance hépatique est un syndrome qui se manifeste par un ensemble de symptômes résultant d'une insuffisance hépatique. Tous les processus métaboliques du corps sont contrôlés par le foie, ce qui signifie qu'avec certaines défaillances, l'organe souffre également et, si des complications surviennent, sa défaillance peut se développer.

Classification

L'insuffisance hépatique peut se développer et se manifester sous trois formes. A savoir, on peut noter :

Insuffisance hépatocellulaire. Cette forme est aussi appelée endogène et se développe lorsqu’un organe est empoisonné par des substances toxiques. En raison du développement de cette forme de la maladie, la mort rapide des cellules hépatiques commence.
Forme exogène d'insuffisance hépatique. Il s'agit d'un dysfonctionnement de la circulation sanguine dans l'organe. C'est-à-dire que le foie cesse de fonctionner comme il se doit et que le sang ne passe pas à travers le foie, ce qui signifie qu'il n'est pas débarrassé des toxines qui empoisonnent davantage tous les organes.
Forme mixte. Il s'agit de troubles du fonctionnement des hépatocytes et de perturbations de la circulation sanguine dans les vaisseaux hépatiques.

Diagnostique

Utilise actuellement méthodes suivantes diagnostic de l'insuffisance hépatique cellulaire, permettant de créer une image holistique :

Recueillir une anamnèse afin de clarifier les faits sur l'abus d'alcool du patient, s'il est toxicomane, s'il a eu ou non une hépatite virale, si le métabolisme de l'organisme est perturbé, s'il existe des maladies chroniques du foie et tumeurs malignes quels sont les médicaments ce moment accepte s'il souffre de gonflement des extrémités.
Échographie de l'organe, qui permet d'évaluer le plus précisément possible son état.
Analyse biochimique sang, visant à identifier l'augmentation des taux de bilirubine, la diminution des taux de protéines, les pathologies de la coagulation, les troubles électrolytiques et d'autres indicateurs.
Méthode d'électroencéphalographie utilisée pour détecter les perturbations de l'amplitude du rythme cérébral.
Une biopsie est une méthode permettant de déterminer la cause de la maladie et les indicateurs actuels de l'organe.
IRM, révélant le degré de modifications du tissu hépatique.

L'insuffisance hépatique fulminante est déterminée sur la base de manifestations cliniques telles qu'un ictère, une réduction significative de la taille du foie, une encéphalopathie et des paramètres biochimiques déterminés par une analyse de sang.

Insuffisance hépatique aiguë

L'insuffisance hépatique aiguë est une affection extrêmement grave du corps qui nécessite un traitement de désintoxication immédiat.

Se développe à la suite de lésions hépatiques rapides. Le tableau clinique de ce syndrome évolue très rapidement (de quelques heures à 8 semaines) et conduit également rapidement à une encéphalopathie hépatique et au coma. Il est également possible de développer une insuffisance hépatique à la vitesse de l'éclair - une insuffisance hépatique fulminante, qui survient plus souvent en cas d'empoisonnement par des poisons, des produits chimiques, des médicaments, etc.

Causes de l'insuffisance hépatique aiguë

Intoxication par des substituts d'alcool.
Intoxication par des poisons toxiques pour le foie : phosphore, chlorocarbures et autres.
Intoxication aux champignons vénéneux : champignons vénéneux, points de suture, croix, héliotrope. Le taux de mortalité pour cette maladie est supérieur à 50 %.
Prendre des antipyrétiques contre la fièvre chez les enfants de 4 à 12 ans. L'acide acétisalicylique (« Aspirine ») et les produits contenant des salicylates sont particulièrement dangereux à cet égard. Les moins dangereux sont le paracétamol, l'ibuprofène (Nurofen) et l'analgine. La maladie est appelée syndrome de Reye ou encéphalopathie hépatique aiguë. Le taux de mortalité des enfants est de 20 à 30 %.
Virus, E, ainsi que les virus du groupe herpétique ( l'herpès simplex, cytomégalovirus, Virus d'Epstein-Barr, – virus varicelle-zona).
D'autres microbes, et non des virus, peuvent provoquer une infection généralisée de tout le corps avec des lésions hépatiques. Il s'agit d'une grande variété d'infections bactériennes (staphylococciques, entérococciques, pneumococciques, streptococciques, salmonelles, etc.), ainsi que des rickettsioses, des mycoplasmoses et des infections fongiques mixtes.
Intoxication aiguë du sang avec abcès du foie, inflammation purulente des voies biliaires intrahépatiques.
Trouble circulatoire aigu du foie dû à l'embolie d'une grande branche de l'artère hépatique de caillots sanguins, de gaz, de graisse.
Maladies d'origine inconnue : par exemple, hépatose graisseuse aiguë de la grossesse.
Écart kyste hydatique dans le foie.
Evolution sévère des maladies oncologiques : hémoblastose, lymphogranulomatose, métastases cancéreuses de diverses localisations dans le foie.
Intoxication médicamenteuse, notamment en cas de surdosage. Oui, vous pouvez dépasser dose maximale Paracétamol, Aminazine, Kétoconazole, Tétracycline, Co-trimoxazole, sulfamides, médicaments pour le traitement de la tuberculose, médicaments à base d'hormones sexuelles mâles.
Chirurgies des organes abdominaux au cours desquelles la circulation sanguine du foie est perturbée (par exemple, une grosse branche de l'artère hépatique est clampée, suture ou coupée pendant une longue période).

Selon les causes de développement, il existe différentes formes d'insuffisance hépatique aiguë :

Forme exogène - se développe à la suite d'une violation de la circulation hépatique et/ou extra-hépatique (dans les systèmes porte et veine cave inférieure), le plus souvent avec une cirrhose du foie. Dans ce cas, le sang contenant des substances toxiques contourne le foie, affectant tous les organes et systèmes du corps.
Forme endogène ou hépatocellulaire - se produit lorsque les cellules hépatiques sont endommagées à la suite d'une exposition à des facteurs hépatotoxiques. Caractérisé par une nécrose (ou mort) rapide des hépatocytes.
Forme mixte - lorsqu'elle est exposée à des facteurs hépatocellulaires et vasculaires affectant la fonction hépatique.

Après le développement d'une insuffisance hépatique aiguë, toutes les toxines provenant de l'environnement ou formées à la suite du métabolisme ont un effet négatif sur les cellules de tout le corps. Lorsque le cerveau est endommagé, une encéphalopathie hépatique survient, puis le coma et la mort du patient.

L'insuffisance hépatique aiguë implique les symptômes suivants :

Nausées, vomissements, perte soudaine de poids, fièvre, faiblesse sévère et fatigue au moindre effort physique ;
Jaunisse (jaunissement de la peau, des muqueuses dû à une augmentation des taux de bilirubine), démangeaisons sévères ;
Odeur de « foie » de la bouche (ressemble à l’odeur de viande pourrie) ;
(accumulation de liquide dans cavité abdominale), gonflement des extrémités ;
Tremblements ou secousses membres supérieurs(battement involontaire des bras) ;
Saignement de tube digestif, sites d'injection, saignements de nez ;
Diminution de la tension artérielle, trouble rythme cardiaque(différents types);
Hypoglycémie (faible taux de glucose dans le sang).

Dans la plupart des cas, un syndrome hépato-rénal (insuffisance hépatique-rénale) se développe. La cause peut être une exposition à des produits métaboliques toxiques qui ne sont pas correctement éliminés de l’organisme ou une forte baisse de la tension artérielle.

Le principal symptôme de l’insuffisance hépatique aiguë est l’encéphalopathie hépatique. Il s'agit de troubles potentiellement réversibles dans la sphère neurologique et mentale, provoqués par une diminution de la fonction de détoxification du foie et la formation de connexions vasculaires (shunts).

Traitement de l'insuffisance hépatique aiguë

L'insuffisance hépatique aiguë nécessite des soins d'urgence. Le patient doit être immédiatement hospitalisé dans un établissement médical. Le traitement est effectué pour la maladie sous-jacente et les troubles qui en résultent. Il comprend les activités suivantes :

Thérapie par perfusion (administration intraveineuse de solutions pour maintenir la tension artérielle et désintoxication). Comprend des glucocorticostéroïdes (hormones du cortex surrénalien), du glucose (pour un soutien énergétique adéquat du corps), une solution isotonique de chlorure de sodium.
Diurèse forcée (stimulante) (furosémide).
Formation réduite d'ammoniac (le lactulose est utilisé).
Thérapie antibactérienne (métronidazole, céphalosporines).
Tranquillisants pour l'agitation mentale et motrice (diazépam, hydroxybutyrate de sodium).
Oxygénothérapie (inhalation d'oxygène).

Comment méthodes supplémentaires, utiliser l'hémosorption, l'oxygénation hyperbare, l'échange transfusion sanguine, etc. En cas d'intoxication au paracétamol, un antidote est administré - la N-acétylcystéine. L’objectif principal est de stabiliser la maladie, après quoi la cause profonde de l’insuffisance hépatique peut être éliminée.

Insuffisance hépatique chronique

Elle se développe progressivement avec une exposition prolongée (chronique) à des facteurs hépatotoxiques (de 2 mois à plusieurs années). Elle se caractérise par le développement progressif de symptômes dans le contexte d'une exacerbation de maladies chroniques du foie et du système biliaire.

Comme pour l'insuffisance hépatique aiguë, on distingue les formes suivantes :

forme exogène - les dommages et la nécrose des cellules hépatiques se produisent progressivement, certaines cellules se régénèrent, mais avec une exposition continue à des facteurs défavorables, la mort des hépatocytes se poursuit.
forme endogène – trouble circulatoire hépatique,
forme mixte.

En cas d'insuffisance hépatique chronique, les capacités compensatoires du foie sont plus développées, c'est-à-dire que le foie a le temps de restaurer certaines de ses cellules, qui continuent partiellement à remplir leurs fonctions. Mais les toxines qui ne sont pas utilisées dans le foie pénètrent dans la circulation sanguine et empoisonnent le corps de manière chronique.

En présence de facteurs hépatotoxiques supplémentaires, une décompensation se produit (perte de la capacité de régénérer les hépatocytes) et une encéphalopathie hépatique peut se développer, suivie du coma et de la mort.

Symptômes d'insuffisance hépatique chronique

L’insuffisance hépatique chronique se caractérise par une augmentation progressive et progressive des symptômes. Et quelle que soit la durée de la maladie au stade initial, elle commencera tôt ou tard à progresser.

I. La phase initiale est aussi appelée compensée. En règle générale, il n’y a aucun symptôme et le patient ne se plaint pas. Toute perturbation dans le corps à ce stade ne peut être déterminé que par des tests en laboratoire ;
II. Exprimé ou décompensé. A ce stade, s'expriment une intoxication, une hypertension portale et des troubles du système nerveux central ;
III. Terminal ou dystrophique. Tous les symptômes deviennent prononcés, à ce stade, la coagulation du sang est mauvaise et le foie devient plus petit. Dans ce cas, le système nerveux central n'est pas stable, c'est-à-dire que l'inhibition est remplacée par une activité ;
IV. Coma. Cet état se traduit par une perte de conscience ; les réflexes n'apparaissent qu'à des stimuli forts. Il peut évoluer vers un coma profond, dans lequel il n'y a aucune réaction, car un gonflement du cerveau et une défaillance de plusieurs organes sont généralement présents.

Pour confirmer le diagnostic d'insuffisance hépatique chronique, il est nécessaire de réaliser un examen complexe mesures de diagnostic. Un ensemble approximatif d'études ressemble à ceci :

Test sanguin clinique - une augmentation du nombre de leucocytes, ainsi qu'une diminution du nombre de globules rouges, de plaquettes et une diminution des taux d'hémoglobine peuvent être déterminées ;
Test sanguin biochimique - faites attention aux niveaux de bilirubine, d'ALT et d'ASAT, phosphatase alcaline, créatinine;
Coagulogramme - diminution de l'indice de prothrombine sanguine ;
Échographie des organes abdominaux - permet au médecin d'évaluer l'état du parenchyme hépatique et la taille du foie.

Traitement de l'insuffisance hépatique chronique

Le traitement de l'insuffisance hépatique consiste à éliminer les facteurs provoquant une maladie. Dans certains cas, comme le cancer du foie, cela peut être chirurgie. Un régime pauvre en protéines est prescrit avec une quantité de glucides de 400 à 500 g/jour et de graisses de 80 à 90 g/jour, à l'exclusion de l'alcool, de la caféine et des liquides limitants.

La routine quotidienne change également : il faudra désormais bouger suffisamment, mais sans soulever de poids de plus de 2 kg et en évitant la lumière du soleil. Les personnes souffrant d'insuffisance hépatique chronique ont besoin de dormir suffisamment et, lorsqu'elles prennent des médicaments, même pour un nez qui coule, consultez un hépatologue (presque tous les médicaments passent par le foie).

Les médicaments suivants sont également requis :

afin de neutraliser l'ammoniac : « Glutargin », « Hepa-Merz » ;
les antibiotiques, qui sont adsorbés uniquement dans les intestins et détruisent la flore locale qui traite les protéines obtenues à partir des aliments, produisent des acides aminés qui affectent négativement le cerveau. Ce sont la « Gentamicine », la « Kanamycine » ;
préparations de lactulose qui lient des substances toxiques pour le cerveau : « Lactulose », « Dufalak », « Prelaxan », « Lactuvit » ;
veroshpiron - pour réduire le risque d'ascite et d'œdème ;
pour abaisser la pression dans la veine porte - « Nebilet », « Propranolol », « Molsidomin » ;
Lors du blocage des voies biliaires, des cholespasmolytiques sont utilisés. « No-Shpa », « Buskopan », « Flamin » ;
en cas d'augmentation des saignements, utilisez « Etamzilat » et « Vikasol2 sous forme de comprimés.

En cas d'insuffisance hépatique chronique, ils essaient d'éviter les complications et de préparer au maximum la personne à une greffe du foie. Les indications pour ce dernier sont :

des tumeurs qui vous permettent de sauver au moins partiellement votre foie ;
pathologies congénitales du foie;
alvéococcose hépatique;
cirrhose du foie;
hépatite auto-immune

Le pronostic est défavorable. Dans 50 à 80 % des cas d'encéphalopathie hépatique, le décès du patient survient. En cas d'insuffisance hépatique chronique compensée, la restauration hépatique n'est possible que si tous les facteurs hépatotoxiques sont éliminés et qu'un traitement adéquat est effectué. Souvent, l'insuffisance hépatique chronique à ses débuts est asymptomatique et le diagnostic ne peut être posé que sur la base des données d'examens ciblés. C'est la raison du diagnostic et du traitement intempestifs de la maladie, ce qui réduit considérablement les chances de guérison.

Alimentation et habitudes nutritionnelles

Dans le traitement de l'insuffisance hépatique Attention particulière est donné à une bonne nutrition. Les principes de la nutrition diététique pour cette pathologie sont les suivants :

l'accent est mis sur repas fractionnés– il faut manger petit à petit, mais souvent (5 à 6 fois par jour) ;
Les produits protéinés sont totalement exclus de l'alimentation ou réduits au minimum ;
une petite quantité devrait être incluse dans le régime alimentaire glucides facilement digestibles(miel, fruits et baies sucrés), ainsi que des aliments riches en vitamines et micro-éléments bénéfiques ;
Il est nécessaire d’augmenter la quantité de fibres dans l’alimentation et de consommer davantage de fruits et légumes frais ;
l'apport calorique quotidien est d'au moins 1 500 kcal et vous devez cuisiner plats délicieux, car de nombreux patients manquent d'appétit.

Une fois l'état amélioré, ils reviennent progressivement au régime précédent et l'introduisent dans le menu depuis le début. protéines végétales, puis les produits laitiers. Si un tel régime est bien toléré, la viande diététique est incluse dans l’alimentation du patient.

Actuellement, l’insuffisance hépatique doit être comprise comme un syndrome clinique résultant d’une défaillance des capacités compensatoires du foie. Dans le même temps, le foie n'est pas en mesure de répondre aux besoins métaboliques de l'organisme et de maintenir un environnement interne constant.

Il n’existe aucun type connu de métabolisme qui ne soit contrôlé par le foie. À cet égard, de nombreuses situations d'urgence se manifestent et se compliquent par une insuffisance hépatique. Il y a à peine 40 ans, l'insuffisance hépatique n'était pas diagnostiquée et était considérée comme une intoxication, insuffisance pulmonaire, une insuffisance cardiovasculaire ou d'autres conditions pathologiques. Cette circonstance était due au fait que cliniquement, cette pathologie ne présente pas de symptômes prononcés qui lui sont propres.

Causes de l'insuffisance hépatique

Les conditions suivantes peuvent être à l’origine d’une insuffisance hépatique :

Maladies du foie (aiguës et Hépatite chronique, cirrhose porte et ciliaire du foie, tumeurs malignes, échinocoques et autres);
Obstruction des voies biliaires, entraînant une augmentation de la pression de l'hypertension biliaire, qui perturbe la circulation lymphatique et sanguine dans le foie et conduit au développement changements dystrophiques dans les hépatocytes (cellules hépatiques) ;
Maladies d'autres organes et systèmes - cœur, vaisseaux sanguins, glandes endocrines, maladies infectieuses et maladies auto-immunes;
Intoxication par des substances hépatotoxiques (médicaments, champignons vénéneux, dichloroéthane, substituts d'alcool, antibiotiques, aminazine, sulfamides.);
Effets extrêmes sur le corps (blessures importantes, brûlures, choc traumatique, perte de sang massive, transfusions sanguines massives, allergisation, choc septique).

Des études cliniques et expérimentales montrent que, quelle qu'en soit la raison, les changements morphologiques du tissu hépatique sont toujours les mêmes. Les cellules hépatiques étant très sensibles au manque d’oxygène, des changements pathologiques se produisent très rapidement.

Symptômes d'insuffisance hépatique

Dans le tableau clinique de l’insuffisance hépatique, deux points principaux influencent ses manifestations.

Ce syndrome de cholestase– survient en raison de troubles de l’excrétion biliaire intrahépatique ou d’un blocage extrahépatique des voies biliaires. DANS dans ce cas la jaunisse est causée par une grande quantité de bilirubine liée (l'un des indicateurs d'un test sanguin biochimique).

Syndrome d'insuffisance hépatocellulaire. Ce syndrome survient lorsque les cellules hépatiques sont incapables de remplir leur fonction. Un certain nombre de changements s'y produisent et les cellules sont détruites, ce qui entraîne la pénétration d'un grand nombre de composants intracellulaires dans le sang. C'est par eux que l'on juge la gravité processus pathologique dans le foie.

Le premier processus provoque l'apparition de l'un des symptômes les plus frappants et les plus visibles d'une maladie du foie : jaunisse. Il peut avoir une couleur d'intensité variable allant du vert à l'orange et dépend du niveau d'obstruction des voies biliaires. Il peut ne pas y avoir d'ictère avec un processus prononcé à long terme, lorsque stade aigu devient lentement chronique.

Le deuxième syndrome fournit l’essentiel du tableau clinique. Nécrose du tissu hépatique conduisant à la mort cellulaire provoque un état grave du patient, grave fièvre. En raison d'un œdème la taille du foie affecté augmente, apparaît selles décolorées. De l'exterieur du système cardio-vasculaire est passe changement dans la circulation sanguine. Une tachycardie apparaît et la tension artérielle augmente. À l'avenir, une forte baisse de la pression artérielle pourrait survenir en raison d'une diminution du volume de sang en circulation, dont la partie liquide ira dans les tissus.

Dans un processus aigu, lorsqu'il y a un taux rapide de mort cellulaire, un certain nombre de syndromes associés apparaissent, car le foie est très étroitement lié à tous les organes et systèmes. Elle exerce de nombreuses fonctions dans Vie courante. Les poumons sont les premiers à souffrir de la perturbation de la fonction de synthèse des protéines. La partie liquide du sang commence à transpirer à travers les parois des capillaires dans la lumière des alvéoles (éléments du tissu pulmonaire), provoquant ainsi un œdème pulmonaire progressif.

Le système nerveux commence à souffrir d'une violation de la fonction nettoyante du foie, se manifestant par une perte de conscience, une léthargie, une somnolence, des nausées et des vomissements, et il peut également y avoir une réaction opposée sous forme d'hyperexcitabilité, de tremblements des membres. ou des convulsions. La relation entre le foie et les reins entraîne une diminution progressive de la capacité de filtration des reins et une contamination accrue de l'organisme par des produits qui devraient normalement être excrétés dans l'urine.

Processus chronique qui se produit en raison d'une exposition continue facteur pathologique, conduit à la formation de symptômes plus lointains et incorrigibles. Se pose syndrome d'hypertension portale. Il s'agit d'un syndrome caractérisé par une augmentation de la pression dans le système veineux du foie, due à une altération de la circulation sanguine à travers le tissu hépatique altéré. Une ascite se produit - une accumulation de liquide dans la cavité abdominale. Tous les plexus veineux superficiels grossissent, formant symptôme caractéristique"méduse" sur le ventre du patient. Des varicosités apparaissent sur la poitrine, au niveau des épaules et des mamelons. Le patient développe une anémie due à une violation de la fonction synthétique du foie.

Tous ces symptômes progressent jusqu'à ce qu'un remplacement complet du foie par du tissu conjonctif se développe et qu'une cirrhose se développe.

Diagnostic de l'insuffisance hépatique

Il y a plusieurs étapes de ce processus.

1. Initialement compensé. (Caractérisé par de l'insomnie, des troubles du comportement et de l'humeur, une faiblesse, de la fièvre, des éruptions cutanées sur le corps. La jaunisse s'intensifie).
2. Gravement décompensé. (Augmentation des symptômes du premier stade. Somnolence. Comportement inapproprié, parfois agressif, Désorientation. Vertiges, évanouissements. Lenteur et troubles de l'élocution. « Tremblements de battements », transpiration, odeur de foie de la bouche).
3. Dystrophique terminale. (Stupeur, difficultés de réveil. Agitation, anxiété, cris. Confusion. Perte de contact tout en maintenant une réponse adéquate à la douleur).
4. Coma hépatique. (Perte de conscience. Mouvements spontanés et réaction à la douleur au début du coma et disparaissent ensuite. Strabisme divergent. Absence de réactions pupillaires. Réflexes pathologiques (plantaires). Convulsions. Rigidité. EEG - ralentissement du rythme, diminution de l'amplitude au fur et à mesure le coma s'approfondit).

Le diagnostic d'insuffisance hépatique repose sur l'ensemble de toutes les mesures que votre médecin doit prendre. Avec des symptômes graves et état aigu Consultez un médecin d’urgence si vous avez eu des épisodes d’empoisonnement. Il est nécessaire de décrire avec précision les médicaments que vous avez pris ou les liquides que vous avez bu. Le médecin doit vous examiner et prêter attention aux symptômes externes déjà décrits.

Les mesures paracliniques comprennent un prélèvement sanguin pour déterminer des indicateurs biochimiques tels que l'ALT et l'AST, la bilirubine, la phosphatase alcaline, la lactate déshydrogénase (LDH) - ces indicateurs reflètent le degré d'activité du processus dans le foie et plus ils sont élevés, plus le processus est actif. une dégradation du foie se produit. L'échographie du foie peut voir des processus aigus et chroniques, décrire la taille du foie, ses changements structurels et morphologiques.

Techniques supplémentaires telles que l'ECG, analyse générale sang, analyse générale d'urine, tests fonctionnels et des indicateurs des systèmes de coagulation et d'anticoagulation donneront une idée de l'implication d'autres organes et tissus dans le processus pathologique.

Traitement de l'insuffisance hépatique

Le traitement de ce processus est très complexe et long et dépend de la gravité du processus. Le régime alimentaire du patient réduit l'apport total en protéines et sel de table. Parmi les médicaments, il faut prescrire immédiatement des agents antibactériens (céphalosporines de 2-3 générations, selon la flore attendue), des médicaments hépatoprotecteurs Hepa-Merz. L'administration de lactulose réduit le processus et la quantité d'ammoniac absorbé en tant que produit de la dégradation des structures protéiques. Pour les saignements légers, la vitamine K (Vikasol), pour les saignements sévères, il est nécessaire de prescrire du plasma frais congelé, en tenant compte du groupe sanguin et du facteur Rh. Il est nécessaire de prescrire de la vitamine D et de l'acide folique pour maintenir un métabolisme minéral adéquat dans les conditions actuelles. Lorsque la gravité du processus est atténuée, il est nécessaire de commencer à traiter la cause immédiate qui a provoqué le développement de l'échec.

Pour l'hépatite virale, il est nécessaire d'administrer de l'interféron (Ribavirin) selon le schéma thérapeutique hépatite virale. Si le canal biliaire est obstrué par un calcul, il est nécessaire de intervention chirurgicale. En cas de syndrome d'ascite sévère, il est nécessaire de réaliser une paracentèse pour évacuer le liquide de la cavité abdominale.

Prévention, pronostic et complications de l'insuffisance hépatique

La meilleure façon de prévenir le développement d’une insuffisance hépatique est de limiter le risque de développer une cirrhose ou une hépatite. Voici quelques conseils pour vous aider à prévenir ces conditions :

Faites-vous vacciner contre l'hépatite en administrant des immunoglobulines de type A ou B. Suivez un régime alimentaire approprié et mangez tous les groupes alimentaires. Buvez de l'alcool avec modération. Évitez de boire de l'alcool pendant que vous prenez médicaments antibactériens et les médicaments présentant une toxicité accrue. Ayez une bonne hygiène personnelle. Étant donné que les germes se propagent généralement par les mains sales, assurez-vous de bien vous laver les mains après être allé aux toilettes. Lavez-vous également les mains avant de toucher des aliments. Soyez prudent avec les transfusions sanguines et les dons de sang. N'utilisez pas les effets personnels ou les articles d'hygiène personnelle d'autrui, y compris les brosses à dents et les rasoirs. Si vous envisagez de vous faire tatouer ou percer, assurez-vous que l'organisme qui fournit ces services respecte toutes les mesures de traitement des matériaux. Assurez-vous d'utiliser des préservatifs pendant les rapports sexuels.

Complications de l'insuffisance hépatique et pronostic

L'infection est un gros problème. La péritonite spontanée survient dans la plupart des cas avec des lésions infectieuses du tissu hépatique. Une infection opportuniste peut entraîner une pneumonie grave.
Les saignements dus aux varices œsophagiennes peuvent constituer un problème grave.
Le coma hépatique se forme très rapidement, car les produits de dégradation des protéines (ammoniac et métabolites de ses propres acides aminés) ne sont pas excrétés par l'organisme en raison de lésions rénales et entraînent une augmentation de l'acidité du sang, provoquant une hypoxie du tissu cérébral.
Les principales complications qui entraînent la mort même après une transplantation sont l'hémorragie, la septicémie, l'œdème cérébral, l'insuffisance rénale et l'insuffisance respiratoire.

Le pronostic dépend de la cause de l'insuffisance hépatique :

L'hépatite A a un bon pronostic avec un taux de survie de 50 à 60 %. Il représente environ 20 % des transplantations hépatiques pédiatriques. Dans la maladie de Wilson-Konovalov, l’insuffisance hépatique est une issue fatale presque inévitable à moins qu’une transplantation ne soit effectuée. Aux États-Unis, en 1995, il a été rapporté que 7 % de toutes les transplantations hépatiques concernaient une insuffisance hépatique chronique et que le taux de survie à un an était de 63 %.

Médecin généraliste Zhumagaziev E.N.

Vidéo sur les causes, les symptômes et le traitement de l'insuffisance hépatique

Insuffisance hépatique chronique – état pathologique, accompagnant les maladies hépatiques chroniques, caractérisées par la destruction du tissu hépatique pendant plus de 6 mois avec une altération progressive de la fonction hépatique.

Terminologie

Les maladies chroniques du foie, telles que la cirrhose alcoolique ou l'hépatite virale chronique, sont des maladies indépendantes qui ont leurs propres causes, mécanismes de développement, méthodes de diagnostic et de traitement. En revanche, le dysfonctionnement hépatique chronique est un processus pathologique universel qui reflète mort progressive cellules hépatiques (hépatocytes) en raison de la maladie sous-jacente.

Contrairement à l'insuffisance hépatique aiguë, qui survient jusqu'à 28 semaines après le début de la maladie, l'insuffisance hépatocellulaire chronique peut être présente pendant plusieurs mois, voire plusieurs années, évoluant d'une phase asymptomatique à un véritable syndrome. Les symptômes inclus dans ce syndrome déterminent en grande partie le tableau clinique de la cirrhose - le stade final pathologie chronique foie. Pour cette raison, insuffisance hépatique chronique et cirrhose sont souvent considérées comme synonymes.

Causes de l'insuffisance hépatocellulaire chronique

Abus d'alcool (cirrhose alcoolique – K70.3, maladie alcoolique du foie – K70) – 60 à 70 % des cas ;
Perméabilité altérée des voies biliaires due à des anomalies congénitales du développement (atrésie, kystes des voies biliaires), des pathologies héréditaires (mucoviscidose - E84), auto-immunes (cirrhose biliaire primitive - K74.3) et autres (cirrhose biliaire secondaire - K74.4) - 5 à 10 % des cas ;
Hépatite chronique B ou C (B18) – 10 % des cas ;
Hémochromatose ou trouble héréditaire du métabolisme du fer (E83.1) – 5 à 10 % des cas ;
Sans alcool maladie des graisses foie (K76.0) – 10 % des cas.

Plus rarement, l'hépatite auto-immune entraîne un dysfonctionnement hépatique chronique (K75.4), hépatite médicinale(K71) (lors de la prise de méthotrexate, isoniazide, amiodarone), génétique (déficit en alpha-1-antitrypsine (E88.0), tyrosinémie (E70.2), maladie de Wilson (E83.0), galactosémie (E74.2).

Mécanisme de développement de l'insuffisance hépatique chronique

En médecine, « échec » est un terme utilisé pour désigner un état dans lequel un organe est incapable de remplir pleinement sa fonction. L'insuffisance hépatique aiguë et chronique se produit respectivement lorsque le foie est incapable de faire face à toutes les tâches qui lui sont assignées en raison du décès. grand nombre hépatocytes. Mais si, dans un processus aigu, 90 % des cellules hépatiques meurent ponctuellement, dans les maladies chroniques, la quantité de tissu mort augmente progressivement, sur plusieurs mois ou plusieurs années.

Ce processus est directement proportionnel au degré de déclin de la fonction hépatique et au stade de la maladie. Prenons comme exemple l'hépatite alcoolique chronique. Une personne consomme quotidiennement une certaine quantité d’alcool éthylique. Dans ce cas, jusqu'à plusieurs dizaines de milliers de cellules hépatiques meurent, participant au métabolisme, assurant la synthèse de protéines qui nettoient le sang des toxines externes et internes et des produits métaboliques intermédiaires. Après quelques années, l'alcoolisme peut entraîner la mort de 30 à 40 % des cellules hépatiques, ce qui entraînera une diminution équivalente de la fonction des organes. Cependant, ce n’est qu’un côté de la « médaille ».

Le foie dispose d’une énorme marge de sécurité. Chez la plupart des patients, les symptômes d'insuffisance hépatique chronique apparaissent lorsque plus de 70 à 80 % des hépatocytes meurent. Malgré cela, la mort du tissu hépatique déclenche un certain nombre de mécanismes, notamment la régénération pathologique, la prolifération et l'afflux de cellules immunitaires dans la zone de nécrose qui soutiennent l'inflammation chronique, conduisant collectivement à la cirrhose - la prolifération de tissu conjonctif rugueux. Ce processus modifie complètement la structure microscopique normale de l’organe. En conséquence, la circulation sanguine est perturbée au niveau des organes.

Une mauvaise circulation est le principal facteur conduisant à une hypertension portale ou à une augmentation de la pression artérielle dans le lit vasculaire situé « avant » le foie. L'excès de sang est pompé de manière détournée dans la veine cave inférieure, conduisant à des varices de l'œsophage et/ou du rectum. En combinaison avec une violation des processus de coagulation sanguine, cela entraîne des saignements incontrôlés provenant de veines œsophagiennes ou hémorroïdaires dilatées avec fatal.

Ainsi, l'insuffisance hépatique chronique et la cirrhose sont deux composantes d'un même processus pathologique, conduisant finalement à la mort inévitable du patient.

Classification de l'insuffisance hépatique chronique

DANS pratique clinique une classification de l'insuffisance hépatique chronique par stades est utilisée.

Stades de l'insuffisance hépatique chronique (code de pathologie selon la CIM-10 - K72.1)

Stade de compensation de la fonction hépatique ;
Stade de décompensation avec déficit sévère de la fonction hépatique et manifestations cliniques ;
Stade terminal avec développement de complications ;
Coma hépatique (taux de mortalité supérieur à 80 %).

Classification de la gravité de la pathologie hépatique chronique selon Child-Pugh

La classification de l'insuffisance hépatique chronique par stades présente un inconvénient sérieux : il n'existe pas de critères clairement définis pour que la pathologie d'un patient particulier appartienne à l'un ou l'autre stade. Pour cette raison, dans la pratique médicale, la classification Child-Pugh est utilisée, qui permet de déterminer la gravité de la maladie sur la base d'indicateurs cliniques et de laboratoire. En fonction du score, tous les patients présentant une insuffisance hépatique chronique ou une cirrhose sont répartis en trois classes : A, B et C.

Classe A : de 5 à 6 points ;

Classe B : de 7 à 9 points ;

Classe C : de 10 à 15 points.

Les patients de classe A ont degré léger une insuffisance hépatique chronique et un bon pronostic (100 % de survie dans l'année suivante). Patients de classe B - diplôme moyen gravité avec un taux de survie de 81 % à 1 an, 57 % à 2 ans. Patients de classe C - état grave avec risque élevé décès (45 % de survie à 1 an, 35 % à 2 ans).

Insuffisance hépatique chronique chez les enfants

Le développement rapide de l'insuffisance hépatique chronique au cours des premiers mois et années de la vie chez les enfants est causé par une atrésie congénitale des voies biliaires et troubles héréditaires métabolisme. Chez les enfants plus âgés, l’hépatite chronique virale et auto-immune entraîne le plus souvent un dysfonctionnement hépatique chronique. Dans 5 à 15 % des cas, la cause de la pathologie ne peut être déterminée. L’issue d’une pathologie hépatique chronique chez les enfants et les adultes est la même : la cirrhose. Les méthodes de traitement et de diagnostic de l'insuffisance hépatique chronique chez les enfants ne diffèrent pas non plus de celles des adultes.

Symptômes et signes d'insuffisance hépatique chronique

"Tête de méduse" - expansion des veines saphènes autour du nombril ;
Ascite (accumulation de transsudat liquide dans la cavité abdominale) ;
Manque d'appétit, faiblesse, diminution des performances, fatigue accrue ;
Nausées, vomissements, odeur sucrée et piquante lors de la respiration ;
Hypertrophie du foie et de la rate, douleur dans l'hypocondre gauche et droit ;
Gynécomastie – hypertrophie des glandes mammaires due à un excès d'œstrogènes ;
Jaunisse, démangeaisons, rougeur de la peau des paumes (érythème palmaire) ;
Saignement des gencives, prolongation du saignement ;
Gonflement des jambes ;
Veines d'araignée sur la peau ;
Réduction significative du poids corporel.

Au stade 3 de l'insuffisance hépatique chronique, des symptômes d'encéphalopathie hépatique s'ajoutent au tableau clinique, résultant de l'effet toxique de l'ammoniac, de la bilirubine et d'autres toxines sur les cellules nerveuses. Les patients se plaignent de perte de mémoire, d'amnésie, de maux de tête, d'irritabilité, de diminution de l'intelligence, d'insomnie la nuit et de somnolence le jour. Au stade 4, un coma hépatique se développe, dû à un œdème cérébral. Des convulsions, une léthargie, une perte de conscience et un manque de réflexes sont observés.

Ensemble minimum requis de tests de laboratoire

Détermination du temps de prothrombine et de ses dérivés - indice de prothrombine (PTI) et rapport international normalisé (INR) : permettent de déterminer le degré de trouble de la coagulation sanguine et d'évaluer indirectement le degré de dysfonctionnement hépatique ;
Test sanguin de recherche de l'alanine aminotransférase (ALT) et de l'aspartate aminotransférase (AST) : marqueurs de nécrose hépatique ;
Bilirubine plasmatique sanguine : permet de déterminer le degré de dysfonctionnement excréteur. Une augmentation rapide de la concentration de bilirubine dans le sang du patient est un facteur pronostique défavorable ;
Ammoniac plasmatique : significativement augmenté en cas d'insuffisance hépatique et est associé à un risque élevé d'encéphalopathie hépatique sévère ;
Glycémie plasmatique : reflète le degré de trouble du métabolisme des glucides ;
Composition des gaz du sang : révèle un manque d'oxygène dans le sang, ce qui peut indiquer la présence d'un syndrome de détresse respiratoire ou d'une pneumonie, compliquant l'évolution de la maladie sous-jacente ;
Créatinine : une augmentation des taux de créatinine indique la présence de complications sous forme de syndrome hépato-rénal (insuffisance hépatique-rénale) ;
Test sanguin de cuivre et/ou de céruloplasmine : utilisé pour diagnostiquer la maladie de Wilson-Konovalov (identifier la cause de l'insuffisance hépatique) ;
Dosage immunoenzymatique pour les hépatites virales A, B, C, D et E (identification de la cause de l'insuffisance hépatique) ;
Test sanguin pour les anticorps antinucléaires : permet de détecter causes auto-immunes insuffisance hépatique;
Test sanguin pour le virus de l'immunodéficience humaine.

Une biopsie hépatique peut déterminer la cause de l’insuffisance hépatique. La procédure est contre-indiquée en cas de troubles graves de la coagulation sanguine.

Des méthodes de recherche instrumentales sont utilisées pour diagnostiquer les complications ou la maladie sous-jacente. Par exemple, à l'aide d'ultrasons, vous pouvez déterminer le degré d'hypertension portale et évaluer la quantité de liquide dans la cavité abdominale. De plus, le diagnostic échographique permet d'évaluer le stade de la cirrhose du foie par fibroscanning (Fibroscan, élastométrie hépatique).

L'endoscopie vous permet d'évaluer l'état des veines œsophagiennes et de déterminer la probabilité de saignement. L'IRM/TDM est utilisée lorsqu'un œdème cérébral est suspecté et peut détecter une thrombose vasculaire hépatique, mais ces méthodes ne sont pas largement utilisées.

Traitement de l'insuffisance hépatique chronique

Thérapie médicamenteuse

Possibilités thérapie médicamenteuse limité. Un diagnostic précoce et la prévention des complications sont d'une importance primordiale. En cas d'hépatite alcoolique, l'usage d'alcool éthylique, même à doses minimes, est strictement interdit.

La seule méthode de traitement capable de sauver la vie d’un patient souffrant d’insuffisance hépatique chronique sévère est la transplantation hépatique.

Indications de transplantation hépatique

Insuffisance hépatique chronique causée par :

Hépatite auto-immune ;
Cirrhose alcoolique ;
Cirrhose biliaire primitive ;
Cholangite sclérosante ;
maladie de Wilson-Konovalov ;
Hémochromatose ;
Fibrose kystique;
Tyrosinémie ;
Galactosémie.

Plus l'état du patient est grave, plus le risque de décès est élevé. Pour évaluer objectivement les indications de la transplantation hépatique et prédire l'issue de la maladie sans thérapie radicale, l'échelle moderne Model of End-Stage Liver Disease (MELD) est utilisée. Pour les enfants de moins de 12 ans, le score PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease) est utilisé. Dans ce cas, des paramètres biochimiques et des critères généraux sont évalués : bilirubine totale, albumine, âge du patient, temps de Quick, gravité de l'œdème. Plus le score PELD ou MELD est élevé, plus la probabilité de décès est élevée.

La priorité en matière de transplantation est donnée aux patients présentant un risque vital élevé. Le taux de survie moyen pour une transplantation hépatique est jusqu'à 90 % au cours de la première année après la transplantation, jusqu'à 70% - dans un délai de cinq ans.

Complications de l'insuffisance hépatique chronique

Encéphalopathie hépatique;
Coma hépatique ;
Inflammation bactérienne spontanée du péritoine (péritonite) ;
Pneumonie;
Hypertension portale;
Rétention d'eau dans la cavité abdominale (ascite) ;
Saignement œsophagien ;
Saignements intestinaux ;
Dysfonctionnement rénal.

Pronostic de l'insuffisance hépatique chronique

Le pronostic dépend de la maladie sous-jacente, de l'âge du patient, du stade de l'insuffisance hépatique chronique et de la présence de complications. Au stade terminal, en présence de coma hépatique et d'autres complications, la mortalité atteint 80 à 90 %. Chez les patients au stade compensé, le pronostic est neutre - avec traitement adéquat peut ralentir ou arrêter la progression de l’insuffisance hépatique chronique. Par exemple, dans les maladies alcooliques du foie meilleur effet donne l'abstinence de boire de l'alcool. Malheureusement, la plupart des patients recherchent soins médicaux au stade décompensé avec symptômes graves dysfonctionnement hépatique/cirrhose.

Mode de vie correct en cas d'insuffisance hépatique chronique

Arrêtez de boire de l’alcool ;
Un dysfonctionnement hépatique chronique réduit l’immunité. Évitez les endroits où de grands groupes de personnes se rassemblent pendant l'épidémie saisonnière d'ARVI, faites-vous vacciner à temps contre la grippe, la pneumonie, les hépatites virales A et B ;
Ne prenez pas de médicaments sans consulter au préalable un médecin, notamment du paracétamol, des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des antibiotiques. Tout médicament de ce groupe peut provoquer une complication ou provoquer une insuffisance hépatique aiguë dans le contexte d'une maladie hépatique chronique.

Régime alimentaire pour l'insuffisance hépatique chronique

Une bonne nutrition est d'une grande importance dans les maladies chroniques du foie, car elle peut réduire considérablement la charge sur l'organe malade. Nous recommandons le tableau n°5 selon Pevzner. Le patient a besoin d'une alimentation équilibrée composée de fruits, légumes, céréales, protéines, glucides et quantité minimum graisse/sel. Une quantité accrue d'énergie entrant dans le corps est nécessaire en raison des aliments riches en calories et faciles à digérer.

Pendant la période d'exacerbation ou de décompensation de l'insuffisance hépatique chronique, un régime sans protéines et sans sel est nécessaire. Vous devez éviter les aliments rugueux et durs qui peuvent endommager les parois de l'œsophage et provoquer des saignements. En cas d'ascite ou d'œdème, vous devez surveiller votre bilan hydrique et, si nécessaire, limiter la quantité de liquide consommée.

Prévention de l'insuffisance hépatique chronique

Afin de réduire significativement le risque d'insuffisance hépatique chronique, il suffit de suivre des règles simples : arrêter de boire de l'alcool, mener une vie active et saine, bien manger et surveiller son poids.

Vaccination contre les hépatites virales A et B, ainsi que contrôle des transfusions sanguines, utilisation de seringues et d'aiguilles jetables dans établissements médicaux et les salons de beauté réduisent considérablement le risque d'infection et, par conséquent, le développement de complications de ces maladies, incl. insuffisance hépatique.

Le foie joue un rôle important dans le corps humain. Il participe à tous les processus métaboliques et produit la bile hépatique nécessaire à une digestion normale. En outre, le foie remplit la fonction de nettoyer le corps des toxines, des poisons et des métaux lourds. Chaque jour, l'organe laisse passer jusqu'à cent litres de sang, le nettoyant. Si le foie cesse de remplir l’une de ses fonctions, le fonctionnement de tout l’organisme est perturbé. Cette condition est appelée insuffisance hépatique. Dans le même temps, l'insuffisance hépatique s'accompagne de troubles métaboliques, d'un dysfonctionnement du système nerveux central et d'une intoxication. Un échec aigu sans soins médicaux appropriés conduit au coma hépatique.

Classification de la maladie

L'insuffisance hépatique survient dans le contexte de modifications fibreuses, dystrophiques et nécrotiques importantes du foie et du parenchyme hépatique. De telles modifications peuvent avoir de nombreuses raisons. Les experts font la distinction entre l’insuffisance hépatique aiguë et chronique. Le plus souvent, un malaise se développe en raison de l'incapacité du foie à remplir ses fonctions de détoxification de l'organisme. De plus, les toxines et les poisons, ainsi que le sang, affectent le système nerveux central. Une acidose métabolique est souvent diagnostiquée. Il est important de savoir que le taux de mortalité dû à l'insuffisance hépatique est élevé - 50 à 70 %.

L'insuffisance hépatique aiguë est très courante. Cette forme se développe dans les deux mois suivant la lésion de la glande. Souvent, une insuffisance hépatique aiguë est due à une hépatite virale, à une intoxication alcoolique et à une intoxication médicamenteuse. L'insuffisance hépatique chronique survient avec le développement maladie chronique foie (cirrhose, fibrose, tumeurs).

Il existe trois types de mécanismes de développement de l'insuffisance hépatique :

Endogène;
Exogène ;
Mixte.

Le mécanisme endogène est caractérisé par la mort d'un grand nombre d'hépatocytes. Ainsi, le parenchyme hépatique perd jusqu'à 80 % de son fonctionnement. Ce phénomène peut indiquer la présence d'une intoxication médicamenteuse ou d'une hépatite virale. Le mécanisme exogène se produit dans le contexte d'une altération du flux sanguin dans l'organe. Du sang toxique directement la veine porte pénètre dans la circulation sanguine générale. En même temps, il ne pénètre pas dans le sang et n'est pas purifié. Le mixte se caractérise par la présence de deux mécanismes et troubles.

Parlant des stades de développement de la maladie, il y en a aussi trois : compensé (initial), décompensé (sévère), dystrophique terminal. Ensuite, un coma hépatique survient. De la même manière, l'état de coma a ses propres étapes : un précoma, un état menaçant de coma, un état de coma cliniquement prononcé.

Causes de l'insuffisance hépatique

Il est à noter que cette pathologie due à l'hépatite se développe chez les personnes de plus de 40 ans. Dans ce cas, les hommes et les femmes souffrent également. De plus, les causes de l'insuffisance hépatique peuvent être les facteurs suivants :

Abus d'alcool et de drogues ;
Virus de l'herpès ;
virus Epstein-Barr ;
Adénovirus ;
Cytomégalovirus.

N’oubliez pas les dangers des toxines et des médicaments. Les lésions du parenchyme peuvent être causées par un surdosage sévère des médicaments suivants : analgésiques, paracétamol, diurétiques, sédatifs. Les toxines les plus puissantes comprennent le venin du champignon vénéneux, les toxines de champignons tels que Aspergillus et divers composés chimiques.

Il existe des cas où une insuffisance hépatique aiguë se manifeste par un signe d'hypoperfusion glandulaire. À son tour, l'hypoperfusion est provoquée par une maladie veino-occlusive, le syndrome de Budd-Chiari, une insuffisance cardiaque (chronique uniquement) et des saignements abondants. L'infiltration du foie par des cellules cancéreuses entraîne également une insuffisance hépatique et un coma hépatique. Les métastases hépatiques dues au cancer du poumon et du pancréas ne sont pas moins dangereuses.

Dans de rares cas, l'insuffisance hépatique est diagnostiquée dans le contexte des maladies suivantes :

Hépatite auto-immune ;
Dégénérescence du foie gras ;
Galactosémie ;
Tyrosinémie ;
Protoporphyrie.

Dans la pratique médicale, il y a eu des cas où une insuffisance hépatique aiguë s'est développée après une intervention chirurgicale ou un traumatisme contondant de l'organe. Les facteurs provoquant un dysfonctionnement du foie peuvent être : diarrhées fréquentes, vomissements, déséquilibre électrolytique, saignements du tractus gastro-intestinal, intoxication alcoolique, laparocentèse, grandes quantités d'aliments protéinés.

Signes d'insuffisance hépatique

Comme vous pouvez le constater, l'insuffisance hépatique est une maladie assez grave et complexe, dont les symptômes sont assez frappants. Ainsi, les manifestations cliniques de la maladie comprennent le syndrome d'insuffisance hépatique lui-même, l'encéphalopathie hépatique et le coma hépatique. Le premier syndrome se caractérise par les symptômes suivants :

Jaunisse;
Gonflement;
Ascite ;
Télangiectasie ;
Diathèse hémorragique ;
Fièvre;
Maux d'estomac;
Dyspepsie;
Perte de poids corporel.

Dans le cas d'une forme chronique d'insuffisance hépatique, la maladie s'accompagne également d'un dysfonctionnement Système endocrinien, diminution de la libido, infertilité, gynécomastie, atrophie testiculaire, atrophie des glandes mammaires et de l'utérus. Odeur désagréable de foie provenant de cavité buccale indique un trouble métabolique. Lors du diagnostic, à ce stade de développement de la maladie, une augmentation des taux de bilirubine, de phénols, d'ammoniac et d'hypocholestérolémie est détectée.

Pour le stade de l'encéphalopathie hépatique, tous les symptômes sont complétés par des troubles du système nerveux central : troubles psycho-émotionnels, augmentation de l'anxiété, apathie, troubles de l'orientation, du sommeil, agressivité. Cela inclut également les troubles de la parole. Le patient parle de manière incompréhensible et déplacée. Des difficultés surviennent lors de l'écriture, des tremblements des doigts des membres supérieurs se produisent, la coordination de tous les mouvements est altérée et les réflexes augmentent considérablement.

Le dernier stade final de l’insuffisance hépatique est le coma. Le premier stade du coma (précoma) se caractérise par les manifestations suivantes :

Léthargie;
Somnolence;
Conscience confuse ;
Contractions musculaires;
L'excitation est de courte durée ;
Tremblements, convulsions ;
Réflexes pathologiques ;
Énurésie.

Dans certains cas, ces manifestations s'accompagnent de saignements des gencives et du nez. Il convient de noter que le coma hépatique survient toujours en dehors de la conscience du patient et de ses réactions à la douleur. Petit à petit, tous les réflexes commencent à disparaître. Les pupilles du patient se dilatent et le visage devient comme un masque. Les pupilles ne réagissent plus à la lumière, la tension artérielle chute et une respiration pathologique se produit. En règle générale, à ce stade, le patient décède.

Méthodes de diagnostic

Avant de commencer le traitement, le médecin doit recueillir un historique médical complet et prescrire certains tests. En cas de suspicion d'insuffisance hépatique, l'entretien du patient commence par l'identification de la présence de mauvaises habitudes (alcool, drogues), d'une hépatite virale (actuelle ou passée). Il est important d’identifier d’éventuels troubles métaboliques, maladies chroniques des organes et tumeurs. En outre, le spécialiste clarifie tous les médicaments que prend le patient.

Ensuite, le patient est envoyé pour un diagnostic. Un test sanguin biochimique révélera une anémie et une leucocytose. Les résultats d'un coagulogramme montrent une thrombocytopénie et une diminution du PTI. Une insuffisance hépatique nécessite analyse dynamique tests biochimiques :

Bilirubine ;
Transaminases;
Phosphatase alcaline;
Sodium;
Albumine ;
Créatinine ;
Potassium;

Il est obligatoire d'effectuer échographie organes abdominaux. Avec cette méthode de diagnostic, le médecin pourra évaluer la taille du foie, sa structure, déterminer l'état du parenchyme, exclure ou identifier les tumeurs et les kystes. Les lésions hépatiques diffuses sont détectées par hépatoscintigraphie. Dans ce cas, la présence d'une hépatite, d'une cirrhose, d'une tumeur et d'une hépatose peut être déterminée. Si nécessaire, le spécialiste envoie le patient passer une IRM.

La principale méthode de détermination de l'encéphalopathie hépatique est l'électroencéphalographie. Dans ce cas, il est possible de prédire l'évolution de l'insuffisance hépatique. Dans le cas du coma hépatique, les indicateurs d'électroencéphalographie déterminent le ralentissement et la diminution de l'amplitude des ondes d'activité rythmique. Si nécessaire, une biopsie du tissu hépatique est réalisée. L'encéphalopathie hépatique se différencie des tumeurs cérébrales, des abcès, des accidents vasculaires cérébraux, de la méningite et de l'encéphalite.

Traitement de l'insuffisance hépatique

L'insuffisance hépatique nécessite le respect d'un régime alimentaire strict, qui exclut complètement la consommation d'aliments protéinés et salés. Si le stade du précoma se développe, la nutrition est assurée à l'aide d'une sonde. Si cette pathologie est déterminée, le traitement consiste à éliminer les toxines du corps et à le nettoyer.

Pour ce faire, on injecte au patient une grande quantité de solution de glucose, la Ciprofloxacine. Cela contribuera également à améliorer la microcirculation, à éliminer perturbations électrolytiques et l'équilibre acido-basique. Pour restaurer toutes les fonctions hépatiques, il est très important de prendre les médicaments suivants :

Essentielle ;
L'acide lipoïque;
Cocarboxylase;
Penangin ;
Vitamines B12, B6.

Pour éliminer l'intoxication à l'ammoniac, les experts prescrivent une solution d'acide glutamique, Ornitsetil. Il est très important de procéder à un nettoyage complet des intestins. Cela contribuera à réduire considérablement l’absorption de composants toxiques. A cet effet, des lavements sont prescrits. Parfois, il est acceptable d’utiliser des laxatifs au lieu de lavements.

Après un nettoyage complet du corps, les spécialistes prescriront certainement une cure minimale d'antibiotiques. large éventail. Ils font cela pour supprimer les processus de décomposition dans les intestins. En association avec des antibiotiques, il est recommandé de prendre du lactulose. Si le patient souffre d'un coma hépatique, on lui donne de la prednisolone. L'inhalation d'oxygène aidera à éliminer ou à éviter le développement de l'hypoxie.

Une thérapie hépatique complexe n'implique pas suffisamment les mesures suivantes :

Plasmaphérèse ;
Irradiation UV du sang ;
Hémosorption ;
Hémodialyse.

Au cours de 10 jours de traitement, le patient reçoit du Hofitol. La posologie est fixée exclusivement par le médecin, en fonction de la gravité de la maladie. En cas d'hémorragie sévère, le patient doit recevoir jusqu'à 4 doses de plasma congelé. 8 heures après la procédure, elle est répétée. Mais les solutions salines sont strictement interdites.

Restaurer et entretenir métabolisme minéral Des complexes de vitamines, l'introduction de magnésium, d'acide folique et de calcium seront utiles. La prise d'hépatoprotecteurs permet de restaurer et d'acquérir de nouveaux hépatocytes. Après avoir terminé un traitement avec de tels médicaments, toutes les fonctions hépatiques seront restaurées. La durée d'un tel traitement dure au moins 3 mois et comprend la prise d'Essliver, Liv-52, Lipoid C et d'acides aminés.

S'il est nécessaire de restaurer la fonction cérébrale, les poumons sont prescrits sédatifs. Cerebrolysin et Actovegin amélioreront la circulation sanguine dans le cerveau. Les diurétiques peuvent réduire le gonflement du cerveau : Mannitol, Lasix. Il est à noter que ces médicaments et antibiotiques sont pris strictement sous la surveillance d'un médecin, avec un suivi régulier des tests.

La transplantation hépatique est extrêmement rare. Il y a deux raisons à cela. Premièrement, il existe un risque élevé de rejet d’organe. Deuxièmement, il est très difficile de trouver un donneur de foie approprié. Dans ce cas, seule une partie du foie du donneur est prélevée. Et cette partie de la glande est retirée du patient. Cela permettra au foie de se régénérer au fil du temps. Les principales indications de cette méthode de traitement sont la cirrhose du foie, pathologies congénitales, hépatite auto-immune. C'est pour ces raisons que se développe une insuffisance hépatique chronique. En règle générale, en cas d'échec aigu, la transplantation n'est pas réalisée.

Régime

Le rôle principal dans le traitement de l’insuffisance hépatique est joué par les changements de régime alimentaire et de mode de vie. Ainsi, le principe principal du régime est l'exclusion des protéines. Teneur calorique quotidienne le régime ne doit pas dépasser 1 500 kcal. Cela vaut la peine d'observer les repas fractionnés. Pour cette maladie, le menu doit être riche en glucides facilement digestibles (sucre, miel, légumes, fruits). Il est tout aussi important que le corps du patient reçoive une quantité élevée et importante de fibres par l’alimentation. S’il y a des signes de cholestase, il vaut la peine de limiter la consommation de graisses du patient.

Sous interdiction stricte est la consommation d’alcool ou de toute autre substance toxique. Pendant le traitement, vous devez vous protéger contre les activité physique. Mieux vaut se conformer repos au lit. Le régime comprend nécessairement la consommation de beaucoup de liquide. La constipation ne devrait pas être autorisée. Si disponible, des lavements sont effectués. Si l'état du patient le permet, cela vaut la peine de se promener au grand air. Mais en même temps, évitez la lumière directe du soleil.

Quelles sont les prévisions ?

Avec une identification rapide du problème et un traitement adéquat, le pronostic pour le patient est assez favorable. Restaurer toutes les fonctions hépatiques est tout à fait possible. Si le patient développe une encéphalopathie hépatique, dans 85 à 90 % des cas, elle se transforme en coma. Un coma profond est presque toujours mortel. Le stade initial du coma est traitable. Ainsi, le pronostic dépend entièrement de la rapidité avec laquelle il faut contacter un médecin et suivre un traitement.

Insuffisance hépatique - Terme médical, désignant un ensemble de symptômes qui se développent à la suite de la destruction du parenchyme hépatique et de la perturbation de ses fonctions de base. Cet état pathologique se manifeste par une intoxication de l'organisme, puisque le foie cesse de remplir sa fonction de détoxification et produits dangereux V haute concentration s'accumulent dans le sang et les tissus.

L'altération d'une ou plusieurs fonctions hépatiques entraîne un trouble processus métaboliques, dysfonctionnements du système nerveux et du cerveau. Les formes sévères d'insuffisance hépatique provoquent des processus irréversibles pouvant entraîner le développement d'un coma hépatique et la mort.

But du foie

Le foie est un organe non apparié, la glande la plus grande et la plus importante sécrétion interne, situé dans la zone de l'hypocondre droit. Dans notre corps, cet organe remplit plus de 500 fonctions importantes. Nous listons les principaux :

le foie produit la bile, nécessaire à la dégradation et à l'absorption ultérieure des lipides (graisses) entrant dans l'organisme avec les aliments ;
cet organe est directement impliqué dans le métabolisme des protéines, des graisses et des glucides ;
utilise les produits de dégradation de l'hémoglobine, les convertissant en acides biliaires et retrait du corps avec la bile ;
neutralise les toxines, les allergènes et autres substances nocives et substances toxiques, accélère naturellement leur élimination de l’organisme ;
dépose des réserves de glycogène, de vitamines et de microéléments;
synthétise la bilirubine, le cholestérol, les lipides et d'autres substances impliquées dans le processus de digestion ;
assure la dégradation et l'utilisation des excès d'hormones, d'enzymes et d'autres substances biologiquement actives.

Le foie est le principal filtre de notre corps

Cet organe est exposé quotidiennement à un stress élevé, que nous intensifions encore si nous violons le régime alimentaire, mangeons des aliments gras, épicés, frits, mangeons trop, abusons de l'alcool ou prenons au hasard des médicaments ayant des effets hépatotoxiques.

Dans le même temps, le foie est le seul organe capable de s’auto-guérir. Ses cellules (hépatocytes) sont capables de se régénérer grâce à la croissance et à l'augmentation de leur nombre, et même avec des dommages importants (jusqu'à 70 %), le foie peut retrouver complètement son volume antérieur si les causes provoquent la destruction du parenchyme. sont éliminés.

Le taux de régénération du foie est assez lent et dépend en grande partie de l'âge et des caractéristiques individuelles du patient, ainsi que de la gravité de la maladie sous-jacente provoquant la destruction des hépatocytes. Vous pouvez accélérer la récupération de l'organe si vous menez une vie saine et adhérez à une bonne nutrition, c'est-à-dire réduisez la charge sur le foie. Cependant, il faut savoir que la régénération du foie est impossible si sa destruction est provoquée par des agents actifs. processus infectieux(par exemple, avec une hépatite virale).

Types et formes d'insuffisance hépatique

Selon la nature de la maladie, on distingue l'insuffisance hépatique aiguë et chronique.

L'insuffisance hépatique aiguë se manifeste dans le contexte de lésions toxiques de l'organe (alcool, médicaments, hépatite virale).

La forme chronique de la maladie se développe progressivement, parallèlement à la progression des pathologies hépatiques (fibrose, processus tumoraux).

La pathogenèse de l'insuffisance hépatique ou le mécanisme de développement de la maladie implique sa division en plusieurs types :

Insuffisance cellulaire hépatique - se développe lorsque les cellules d'un organe sont endommagées par des substances toxiques (poisons, virus, substituts d'alcool). Dans ce cas, la maladie peut survenir forme aiguë accompagné d'une mort massive des hépatocytes ou chronique, lorsque les cellules meurent lentement et que la gravité des symptômes augmente progressivement.
Forme portocavale - associée à une altération du flux sanguin hépatique. En conséquence, le sang saturé de substances toxiques contourne le foie et pénètre directement dans la circulation générale depuis la veine porte. De plus, avec cette forme de défaillance, les cellules hépatiques souffrent d’hypoxie. De tels troubles surviennent en raison d'une cirrhose ou d'un shunt opérations chirurgicales Concernant l’hypertension portale.
Forme mixte. Dans ce cas, une insuffisance hépatique chronique est diagnostiquée, accompagnée de la mort des cellules hépatiques et de la libération de sang saturé de toxines dans la circulation sanguine générale.

Selon le stade de développement, l'insuffisance hépatique est divisée en les types suivants :

compensé (stade initial);
décompensé (forme prononcée);
terminal (dystrophique);
coma hépatique.

Au stade initial compensé, il n'y a aucun symptôme de la maladie, l'espérance de vie des patients est d'environ 20 ans.

Au stade de décompensation, cela se produit avec des symptômes prononcés et des rechutes périodiques.

Au stade terminal (dystrophique), le patient nécessite des soins et une surveillance médicale constants, et la maladie progresse régulièrement.

Causes de l'insuffisance hépatique

De plus, les facteurs suivants peuvent provoquer une insuffisance rénale : trouble aigu circulation sanguine dans le foie, tumeurs cancéreuses, y compris métastases cancéreuses provenant d'autres organes vers le foie, hépatose graisseuse des femmes enceintes ou opérations sur les organes abdominaux, au cours desquelles l'artère hépatique est accidentellement endommagée.

Symptômes d'insuffisance hépatique

Au stade initial de la maladie, les signes d'insuffisance hépatique s'apparentent à de nombreuses pathologies associées à un dysfonctionnement les organes internes. C'est pourquoi le syndrome d'insuffisance rénale est si difficile à diagnostiquer à temps. Une personne n'attache généralement pas beaucoup d'importance au manque d'appétit, à la faiblesse et à la fatigue, attribuant le malaise à la fatigue accumulée. Mais à mesure que la maladie progresse, elle se manifeste par une intolérance à certains aliments et à l'alcool, une distorsion du goût, des nausées, des vomissements, des troubles digestifs et un dysfonctionnement du système nerveux.

À évolution chronique maladie, le teint devient jaunâtre, on note une jaunisse peau, signes de carence en vitamines, Troubles endocriniens, violations cycle menstruel chez les femmes et l'impuissance chez les hommes. Les manifestations de l'insuffisance hépatique sont diverses, elles dépendent en grande partie de la forme de la maladie, des caractéristiques de l'évolution de la maladie et s'expriment comme suit.

Caractéristiques de l'évolution de la maladie

Syndrome de cholestase. Associé à une violation de l'écoulement de la bile du foie et à l'accumulation du produit de dégradation de l'hémoglobine, la bilirubine, dans le sang. Cette substance présente un effet toxique et provoque démangeaisons cutanées et jaunissement de la peau et de la sclère. De plus, avec la cholestase, on observe un éclaircissement des selles et un noircissement de l'urine, qui prend la couleur de la bière brune. Des sensations de tiraillement apparaissent douleur douloureuse dans l'hypocondre droit, associée à une obstruction des voies biliaires.
Troubles dyspeptiques. Les nausées et les vomissements peuvent survenir périodiquement après avoir mangé certains aliments ou être constants. Cela est dû au fait que le foie ne synthétise pas suffisamment de bile, nécessaire à la digestion complète des graisses. Le manque d'appétit, allant jusqu'à une perversion du goût et l'envie de consommer des aliments incompatibles ou non comestibles (craie, terre), sont associés à une intoxication de l'organisme et à des lésions du système nerveux sur fond de nécrose hépatique. Sur développer un échec indique en outre une odeur spécifique de foie provenant de la bouche, une rougeur des paumes, une perte de poids.
Symptômes d'intoxication corporelle. Faiblesse constante, irritabilité accrue, tête, articulation et douleur musculaire, augmentation de la température, fièvre, frissons, transpiration abondante la nuit - ces manifestations sont particulièrement prononcées en cas d'insuffisance rénale aiguë. Dans ce cas, la température peut augmenter fortement jusqu'à valeurs élevées ou longue durée rester à 38°C, ce qui, associé à une faiblesse et un malaise sévères, a un impact extrêmement négatif sur les performances et santé générale personne.
Encéphalopathie hépatique se manifeste par un dysfonctionnement du système nerveux, car les substances toxiques et les produits de dégradation ne sont pas neutralisés par le foie et, agissant sur le cerveau, provoquent un certain nombre de symptômes caractéristiques. Les patients se plaignent de vertiges, de diminution de la concentration, de léthargie, d'apathie, de léthargie, de confusion, La somnolence diurne et l'insomnie la nuit. Comme la poursuite du développement maladie, anxiété accrue, dépression, excitabilité excessive, convulsions, perte de conscience, hallucinations.
Symptômes du cœur et des vaisseaux sanguins. Il y a des sauts de tension artérielle, des modifications du rythme cardiaque (arythmies) et des troubles de la circulation générale.
Symptômes pulmonaires. Du côté du système respiratoire, on observe une toux, un essoufflement, une respiration rapide ou difficile dans le contexte d'un œdème pulmonaire croissant. Dans ce cas, le patient a peur de suffocation et adopte une position assise forcée. L'essoufflement peut augmenter non seulement avec l'activité physique, mais aussi au repos.
Syndrome d'hypertension portale exprimé par une ascite (augmentation du volume de l'abdomen due à l'accumulation de liquide) et l'apparition veines araignéesà la surface de l'abdomen et des épaules. Un autre symptôme caractéristique est une augmentation de la taille de la rate et du foie, qui est facilement déterminée par la palpation de l'abdomen.
Faiblesse musculaire(atrophie) se développe dans un contexte de manque de glycogène, principal fournisseur d'énergie des muscles. Les muscles deviennent flasques, léthargiques, la personne se fatigue rapidement et a des difficultés à effectuer un travail physique.
Trouble de saignement mène à gastro-intestinal et des saignements de nez. Cela peut provoquer des vomissements sanglants ou du sang dans les selles (méléna). Le développement des saignements est facilité par la dilatation des veines œsophagiennes qui, dans le contexte de l'hypertension portale, perdent leur perméabilité et leur mobilité.

Ainsi, en cas d'insuffisance hépatique, absolument tous les organes et systèmes du corps humain souffrent. Il est donc important de commencer le traitement à temps et de prévenir les complications graves qui menacent la vie du patient.

Méthodes de diagnostic

Lors de l'établissement d'un diagnostic, un certain nombre d'examens de laboratoire et méthodes instrumentales examens. Le patient doit subir un certain nombre de tests :

(général et biochimie) ;
test d'urine (général);
analyse de sang occulte dans les selles ;
test sanguin pour l'hépatite virale;
tests hépatiques.

Les méthodes de diagnostic instrumentales modernes comprennent l'échographie, la tomodensitométrie ou l'IRM. Ces méthodes permettent d'évaluer la taille du foie, sa structure, le degré d'endommagement du parenchyme et des vaisseaux sanguins, ainsi que la présence de maladies concomitantes associées à un dysfonctionnement du système biliaire (présence de calculs dans la biliaire vessie, compression des voies biliaires).

Si nécessaire, une scintigraphie radio-isotopique du foie est réalisée ou une biopsie est réalisée (si un processus malin est suspecté) et la biopsie est envoyée pour examen histologique.
Des méthodes corporelles supplémentaires sont utilisées pour évaluer l'état d'autres organes et systèmes, car tout le corps souffre des manifestations d'une insuffisance hépatique. A cet effet, le patient est adressé pour consultation à un cardiologue, un neurologue, un gastro-entérologue, un endocrinologue et d'autres spécialistes spécialisés.

Traitement

Le traitement de l'insuffisance hépatique est un processus complexe et long qui comprend non seulement un traitement médicamenteux, mais également des ajustements à l'ensemble du mode de vie et du régime alimentaire. Le patient suit un régime spécifique, limité en sel et en protéines, qu'il doit respecter jusqu'à sa guérison complète. Les mesures thérapeutiques consistent à détoxifier l'organisme à l'aide de médicaments dont l'action vise à améliorer la circulation sanguine, à normaliser les processus électrolytiques et à atteindre l'équilibre acido-basique.

Avec le développement d'une insuffisance hépatique aiguë, thérapie intensive en milieu hospitalier. Pour restaurer le volume de sang en circulation, une solution saline ou d'autres solutions salines sont injectées dans une veine par goutte à goutte, tout en contrôlant le débit urinaire.

Dans le syndrome hémorragique, des agents hémostatiques sont utilisés pour arrêter le saignement. Si leur utilisation s’avère inefficace, ils recourent aux transfusions sanguines.

Pour réduire les symptômes d'intoxication, des médicaments sont administrés dont l'action vise à améliorer la motilité intestinale et à nettoyer le corps. À des fins de désintoxication, du rhéosorbilact ou du néohémadez est infusé.

Afin d'améliorer la circulation sanguine dans le foie et de réduire l'œdème, des médicaments osmotiques (sorbitol) sont administrés, des médicaments tels que l'aminophylline, la thiotriazoline sont utilisés pour dilater les conduits et une cocarboxylase ou un cytochrome est prescrit pour éliminer l'hypoxie. Dans le même temps, les réserves énergétiques du corps sont reconstituées grâce au glucose et à l’albumine. Pour accélérer les processus de régénération et de restauration des cellules hépatiques, les médicaments suivants sont utilisés :

hépatoprotecteurs (Essentiale, Essliver Forte, Liv-52);
Arginine, Hepa-Merz (ces agents aident à la formation d'urée à partir de l'ammoniac) ;
acides aminés, vitamines B, PP.

Pour maintenir la fonction cérébrale, des médicaments sont utilisés pour améliorer circulation cérébrale(Actovegin, Cerebrolysin), des diurétiques (Mannitol, Lasix), ainsi que des sédatifs.

En cas d'insuffisance hépatique chronique, les pathologies entraînant des lésions des cellules hépatiques doivent être traitées en priorité. En plus de prendre des médicaments de base, il est nécessaire d'ajuster le métabolisme en fonction des données recherche biochimique sang, et suivez également un certain régime. Vers la liste des principaux médicaments pendant le traitement formes chroniques l'insuffisance hépatique comprend :

antibiotiques à large spectre n'ayant pas d'effet toxique sur le foie (Neocin) ;
des acides aminés (acide glutamique), qui lient l'ammoniac et l'éliminent du corps ;
préparations de lactulose (Dufalak, Portalak), qui inhibent la microflore pathogène et éliminent l'intoxication à l'ammoniac ;
préparations de potassium, vitamines C, PP, groupe B - comblent la carence en potassium, améliorent l'état des vaisseaux sanguins, activent les processus de régénération des cellules hépatiques et présentent des propriétés antioxydantes ;
hépatoprotecteurs (Heptral, Essentiale Forte) – contiennent des acides aminés et des phospholipides, qui sont des matériaux de construction des cellules hépatiques.

Si besoin, détoxifier le corps solutions pour perfusion(glucose, solution de chlorure de sodium ou solution de Ringer). En cas de stagnation de la bile, des agents cholérétiques (Allohol, Holosas) sont prescrits, pour les douleurs dans l'hypocondre droit, des antispasmodiques (No-shpu, Drotavein) ou Baralgin sont utilisés.

Dans les cas graves, au stade du coma hépatique, des procédures d'hémodialyse et de plasmaphérèse sont nécessaires pour nettoyer et filtrer le sang des substances toxiques.

Alimentation et habitudes nutritionnelles

Lors du traitement de l'insuffisance hépatique, une attention particulière est accordée à une bonne nutrition. Les principes de la nutrition diététique pour cette pathologie sont les suivants :

Les produits protéinés sont totalement exclus de l'alimentation ou réduits au minimum ;
l'accent est mis sur les repas fractionnés - vous devez manger petit à petit, mais souvent (5 à 6 fois par jour) ;
Il est nécessaire d’augmenter la quantité de fibres dans l’alimentation et de consommer davantage de fruits et légumes frais ;
le régime alimentaire doit inclure une petite quantité de glucides facilement digestibles (miel, fruits sucrés et baies), ainsi que des aliments riches en vitamines et micro-éléments bénéfiques ;
L'apport calorique quotidien est d'au moins 1 500 kcal et des repas savoureux doivent être préparés, car de nombreux patients manquent d'appétit.

Une fois leur état amélioré, ils reviennent progressivement à leur régime alimentaire précédent et introduisent d'abord des protéines végétales dans le menu, puis des produits laitiers. Si un tel régime est bien toléré, la viande diététique est incluse dans l’alimentation du patient.

Doit être observé bilan hydrique, augmenter l'apport hydrique, éviter une activité physique intense, normaliser l'état psychologique, améliorer mode correct travailler, se reposer et dormir.

Vous devez éviter complètement de prendre des boissons, ainsi que de prendre des médicaments de manière non systématique. Vous ne pouvez prendre que les médicaments prescrits par votre médecin. À mesure que votre état s'améliore, il est recommandé de bouger davantage et de faire de longues promenades au grand air.

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