Tenosynovitis של הראש הארוך של השריר הדו-ראשי. מהי טנוסינוביטיס וכיצד לטפל בה

אנשים רבים מכירים פציעות כמו נקע ברצועות וגידים, אך מעטים יודעים שגם גידים עלולים להינזק כתוצאה מהפציעה. טיפול שלא בזמן מוביל לתהליך דלקתי המונע מאדם לחיות חיים נורמליים. Tenosynovitis של הגיד היא דלקת רקמת חיבורנדן הממוקם ליד הגיד. המחלה מתרחשת בצורות חריפות וכרוניות.

הבה נבחן מדוע המחלה מתפתחת.

פצעים או פציעות. אם העור ניזוק ומיקרואורגניזמים פתוגניים נכנסים לגוף, הסיכון לפתח דלקת טנוס גדל פי כמה. במקרים בהם הפציעה הובילה למיקרו-קרע או לקרע מוחלט של הנרתיק הסינוביאלי, המחלה הופכת למסוכנת, והטיפול בה עשוי להימשך תקופה ארוכה.

חסינות נמוכה. הגוף לא נלחם מיקרואורגניזמים פתוגנייםוהתהליך הדלקתי בגיד מתגבר.

שינויים ניווניים במפרק. לעתים קרובות המחלה מאובחנת בו זמנית עם דלקת מפרקים שגרונית או בורסיטיס. זאת בשל העובדה שרקמות השרירים והשלד מחוברות זו לזו, ותהליכים פתולוגיים נוטים להתפשט, מה שמוביל לדלקת בגיד.

מחלות זיהומיות - הרפס, עגבת, שחפת ו-HIV. מיקרואורגניזמים מתפשטים בזרם הדם בכל הגוף ומדבקים תחומים שוניםגופים.

גיל מבוגר. Tenosynovitis מאובחנת לעתים קרובות אצל אנשים מעל גיל 60 בגלל התזונה של שרירים ו רקמת עצםמופרע, וכל השפעה שלילית על הגיד יכולה לעורר דלקת.

תוֹרָשָׁה. הגנטיקה מתעקשת שהנטייה למחלה היא תורשתית. לכן, אם יש לך בן משפחה עם דלקת טנוסינוב, עליך לעקוב בקפידה אחר בריאותך.

עם עומס קבוע על קטגוריה אחת של שרירים. גידים שנלחצים כל הזמן נמצאים בסיכון לדלקת טנוסינוביטיס.

טיפול אינו נקבע אם הגורם הגורם למחלה אינו מזוהה. רק רופא יכול לרשום טיפול יעיל.

מִיוּן

תהליכים דלקתיים של הגיד מחולקים לסוגים הבאים:

1. סטנוטי - המחלה מתפתחת באזור המפרקים הגדולים. לעתים קרובות נפגעים הגידים המעורבים בפעילות המוטורית של האצבעות. במהלך התהליך הדלקתי, התנועות קשות. אם לא מטפלים במועד, המפרק נחסם. נשים רגישות יותר לסוג זה של טנוסינוביטיס.
2. שחפת - החולה נגוע בבצילוס השחפת. הפתולוגיה שונה בכך תחושות כואבותאינם מתבטאים, והמחלה מתרחשת ללא תסמינים ברורים. לכן, בעייתי לאבחן ולטפל במחלה בזמן. סוג זה של טנוסינוביטיס נצפה אצל אנשים מעל גיל 18.
3. כרוני - מהלך המחלה דומה למחלת הטנוסינוביטיס שחפת, אך הגורם להתפתחות הוא דלקת מפרקים שגרונית. אבחנה יכולה להתבצע רק לאחר בדיקה מיקרוסקופית של הדם לנוכחות מיקרואורגניזמים.

משטר הטיפול משתנה בהתאם לסוג המחלה. יישום מאוחרמֵאָחוֹר טיפול רפואיעלול להוביל לאובדן יכולת מוטורית.

תסמינים

Tenosynovitis מתפתח לאט וללא תשומת לב למטופל. רוב האנשים אינם מתמקדים באי נוחות בגפיים ומייחסים אותם לעייפות או לפעילות יתר. המטופל פונה למומחים רק במקרים מתקדמים. טראומטולוגים ממליצים לפנות לעזרה בכל אי הנוחות הקלה ביותר על מנת להימנע השלכות שליליותולשמור על פעילות מוטורית של הרגל.

תמונה קלינית של המחלה:

• אין דרך להזיז את הרגל הפגועה.
• כאשר עובדים עם גיד פגום, מתרחש כאב עמום וכואב.
• בזמן תנועה, הכאב מתגבר.
• היפרמיה של העור באתר התהליך הדלקתי.
• בבדיקה או במישוש, מציינת נפיחות של הגיד.

תסמינים מפורטים יותר תלויים במיקום המחלה.

הברך

במהלך התהליך הדלקתי, הברך גדלה בגודלה; אם אתה מבחין בסימן זה, עליך לפנות מיד לבית החולים. הסימפטום אופייני לדלקת של הממברנה הסינוביאלית, בעוד שכמוסת המפרק מתמלאת בנוזל, שהיא הגורם לנפיחות בברך. אם הפתולוגיה נמצאת בשלב החריף, יש לציין כאב עז שלא ניתן לסבול, ונדרש חומר הרדמה. במקרים אחרים, התחושות הכואבות הן כואבות בטבען.

קרסול

הגיד אינו משנה צבע או צורה, אך בתוך הרקמה מצטברת כמות גדולה של נוזלים. נגעים במפרק הקרסול מאובחנים עקב דלקת מפרקים שגרונית או פגיעה חמורה באזור. המטופל מדווח על כאבים בקדמת כף הרגל או בחלק האחורי של כף הרגל. עם דרגות מתקדמות של טנוסינוביטיס, יש כאב לאורך כל המישור של כף הרגל. ואם מיישרים את הגפה, הכאב מתגבר. כאשר אדם מתלונן על תחושת צריבה, המחלה היא נוירולוגית באופייה.

דה קוורבן

התהליך הדלקתי מתפתח עם לחץ רציני על האגודל או פרק כף היד. Tenosynovitis יכול להיגרם גם על ידי טראומה. המחלה היא אסימפטומטית.

שְׁרִיר

המחלה מתרחשת אצל אנשים אשר כל הזמן מזיזים את זרועם הצידה או מאחורי הראש. התהליך הדלקתי מצוין בחלק הקדמי העליון של הדו-ראשי, ויכול להימתח עד למפרק המרפק. המטופל מתלונן על כאב חד בעת הזזת זרועו.

אבחון

בעת פנייה למוסד רפואי, מתבצעות הפעולות הבאות:

• לקיחת היסטוריה ובדיקה גופנית. גישה זו תאפשר לך לזהות את המחלה בשלב מוקדם ולא לכלול פתולוגיות אחרות.
• ההיסטוריה מציינת: נתיב הפציעה, מתי הופיע הזיהום, ומה היו הביטויים של דלקת הטנוסינוביטיס.
• בהתאם לגודל הנזק, ייתכן שתידרש קריאת חירום למנתח.
• זיהוי הגורם לזיהום.

שיטות אבחון נוספות כוללות צילומי רנטגן של האזור הפגוע ובדיקה בקטריולוגית לזיהוי הגורמים הגורמים למחלה. רק על בסיס הנתונים שהתקבלו, נקבע קורס טיפול.

יַחַס

טיפול עבור tenosynovitis נבחר בהתאם לסוג המחלה ומיקום הנגע. כדי לחסל את השימוש בפתולוגיה:

• טיפול תרופתי - נרשמות תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, שיכולות להקל על הכאב ולעצור ביעילות את מקור הדלקת. כמו כן נעשה שימוש בתכשירי ויטמינים ומשככי כאבים. רק מומחה יכול לרשום תרופות ספציפיות.
• פיזיותרפיה - מסייעת בשיקום הפעילות המוטורית של המפרק. היעילות של לייזר, טיפול מגנטי ואלקטרופורזה הוכחה.
• פנצ'ר - השיטה הזאתמשמש רק אם טיפול תרופתי ופיזיותרפיה לא הביאו תוצאות. ההליך כולל שאיבת נוזל המפרק ומתן התרופה. להשתמש פתרונות חיטוי, במקרים חמורים של המחלה - תרופות הורמונליות.

כדי להשיג הצלחה, המומחה מתאים כל הזמן את תוכנית הטיפול.

עם טיפול בזמן, טנוסינוביטיס ניתן לרפא תוך חודש. המחלה אינה משפיעה על תוחלת החיים, אך היא עלולה לפגוע באיכות. מכיוון שסירוב לטיפול מוביל להידרדרות בפעילות המוטורית, לאחר זמן מה, השרירים מתחילים להתנוון והגפה הופכת לחוסר יכולת. אדם הופך לנכה.

על המחלה (וידאו)

כאב במפרקים לא תמיד קשור ישירות לפתולוגיה שלהם - לעתים קרובות תחושות לא נעימות נגרמות על ידי נזק לרקמות רכות. הנפוץ שבהם הוא טנוסינוביטיס (), הקשור לשינויים דלקתיים בקרום הסינוביאלי של הגידים. בדרך כלל, הוא מספק תמיכה נוספת במהלך תנועות, מה שמקל על ביצוען בשל חומר הסיכה הכלול בתוכו.

בשל מגוון סיבות עלולה להיווצר פגיעה בקרום הפנימי הזה, ולאחר מכן מתחיל בו תהליך דלקתי. בניגוד למחלות ניווניות של המפרקים והרקמות הרכות, טנוסינוביטיס הוא תהליך אקוטי. לכן, עם שימוש בזמן אמצעים טיפולייםאפשר לחסל במהירות את הסימפטומים של דלקת, להקל על המטופל מאי נוחות בעת תנועה.

למרות שגידים עוברים קרוב כמעט לכל מפרק, לא כל אחד מהם רגיש להתפתחות פתולוגיה. ישנן נקודות מיוחדות של מערכת השרירים והשלד שבהן נצפתה לרוב התפתחות של tenosynovitis. אלה כוללים רצועות של מפרקי שורש כף היד, הברך והקרסול. לכולם מאפיינים אופייניים של התפתחות ומהלך, אם כי הטיפול בכל מקרה ומקרה מתבצע על פי אותם עקרונות.

מוּשָׂג

חולים רבים נבהלים מיד כשהם רואים את האבחנה של דלקת טנוסינוביטיס בתרשים או בתמצית - מה זה? השם הבלתי מובן יוצר מיד אסוציאציות למחלה איומה וחשוכת מרפא שתוביל אליה הידרדרות חדהבְּרִיאוּת. אבל, למעשה, כמעט כל אדם סובל מהפתולוגיה הזו במסווה של פציעה קלה במהלך חייו.

Tenosynovitis מתרחשת בצורה חריפה ביותר מ -90% מהמקרים, ולאחר השלמתה אינו משאיר שינויים פתולוגיים. נדיר ביותר (בדרך כלל כאשר הגורם המעורר נשאר פעיל) שהוא הופך לכרוני. כדי להבין תהליך זה ביתר קלות, עלינו לשקול אותו מנקודת המבט של האנטומיה והפיזיולוגיה:

1. כדי להפחית את החיכוך באזור המפרק, חלק מהרצועות סגורות במעטפות סינוביאליות נפרדות או משותפות. למבנים אלו מבנה דומה לממברנות המפרק.
2. הגידים ממוקמים בחלל שלהם בצורה די חופשית בגלל חומר הסיכה הנוזלי שנמצא בפנים - נוזל סינוביאלי. מיקום זה מאפשר להן להחליק בחופשיות ביחס לרקמות הרכות שמסביב במהלך תנועות במפרק.
3. כל נזק - חיצוני או פנימי - מעורר התפתחות של תגובה חיסונית. תהליך דלקתי חריף מתחיל באזור הפגם.
4. נפיחות של הנרתיק הסינוביאלי מובילה להיצרות שלו, כמו גם לירידה בהפרשת חומר סיכה. לכן החיכוך של הגידים גדל בהדרגה במהלך תנועות חוזרות, מה שמוביל לעלייה בנזק ההדדי.
5. גירוי מכני מתמיד מוביל להפעלה של קצות העצבים שמסביב, מה שתורם להופעת תסמיני המחלה.

מהלך המחלה תלוי לחלוטין בגורם שגרם להתפתחותה - אם הדלקת אינה ספציפית, אין זה סביר שתשאיר אחריו השלכות בולטות.

מנגנוני פיתוח

למרות שהבסיס המשותף למחלה הוא התהליך הדלקתי, הופעתה יכולה להיגרם ממגוון רחב של גורמים. מטעמי נוחות, ניתן לחלק אותם לשתי קבוצות גדולות - טראומטיות וספציפיות:

• נזק ישיר נפוץ הרבה יותר - הוא קשור למכה ישירה באזור הנדן הסינוביאלי, או נגרם מעומס יתר תפקודי של הגיד. אבל בכל מקרה, המנגנון הפתולוגי זהה - נזק מכני לממברנות של הרצועה. באזור הפגם מתפתח תהליך דלקתי, שמתעצם על ידי חיכוך מתמיד במהלך התנועה.
• נזק ישיר ספציפי קשור לפצע חודר של הממברנה הסינוביאלית, שדרכו נכנסים אליו חיידקים. הם כבר גורמים לתגובה חיסונית אמיתית, לעתים קרובות מלווה בהתפתחות דלקת מוגלתית.
• נגע עקיף ספציפי נחשב תגובתי - זוהי תגובה המשתקפת של מערכת החיסון לכל זיהום כללי. Tenosynovitis היא לעתים קרובות תוצאה של היסטוריה של מחלה נגיפית, המופיע מספר ימים או שבועות לאחר ההחלמה.

למרות מגוון המנגנונים, למחלה בכל מקרה יש תסמינים דומים, שאת מקורם ניתן לקבוע רק על ידי תשאול החולה.

לוקליזציה

מאז המחלה יש עקרונות כללייםלזרום, ואז הביטויים שלו פנימה במקרים מסוימיםיהיה גם מאוד דומה. לכן, יש צורך להדגיש כמה סימנים האופייניים במיוחד להתפתחות של דלקת טנוסינוביטיס:

1. הביטוי העיקרי הוא תמיד כאב. המאפיין הייחודי שלו הוא שהוא מופיע רק במהלך תנועות ספציפיות הקשורות לעבודת הגיד הפגוע. עם מנוחה, הכאב בדרך כלל חולף לחלוטין.
2. סימן אבחוני חשוב הוא שינוי בתחושות הכאב במהלך תנועות אקטיביות או פסיביות. אם אדם עצמו מבצע כיפוף או הרחבה, אז התחושות הלא נעימות בולטות יותר. זה נובע מהתכווצות השרירים הפועלים באופן פעיל על הרצועה הפגועה.
3. כאשר הנגע ממוקם באופן שטחי, מבחין שינוי בעור מעל הנרתיק הסינוביאלי המודלק. מופיע אזור קטן של אדמומיות, בעל קו מתאר מעוגל וחם למגע.
4. עם לחץ באזור המיקוד הזה, אתה יכול להרגיש גוש מוגדר בבירור או דחיסה דמוית חוט.
5. אם ברגע זה אתה מנסה לעשות תנועה שמעוררת תחושות לא נעימות, אתה יכול לזהות צליל חריכה קל - קרפיטוס. זה קשור לחיכוך של הגיד נגד הקירות הדלקתיים והנפוחים של הנרתיק הסינוביאלי.

לרוב, טנוסינוביטיס מתפתחת באזור המפרקים הנושאים עומס תפקודי קבוע, אשר משבש את תהליך הריפוי כאשר קרום הרצועה ניזוק.

מפרק הברך

מפרק זה מוקף במספר רב של רצועות בעלות פונקציות שונות. לקבוצת הגידים הצדדית והאחורית אין מעטפות סינוביאליות נפרדות, מכיוון שהם מבצעים בעיקר פונקציה תומכת. לכן, תצורות הנושאות עומס דינמי קבוע רגישות יותר להתפתחות המחלה:

• הנגע הנפוץ ביותר הוא "רגל העורב" - אזור ההתקשרות של שרירי הסמיטנדינוסוס, השרטוריוס והגרציליס של הירך. מקום זה ממוקם על המשטח הפנימי של המפרק, ובשל הגודל הקטן של הרצועות, הוא מעורב לעתים קרובות בתהליך הפתולוגי. במקרה זה, כאב חד מתרחש באזור המצוין בעת ​​הליכה או ריצה, הופעת גוש כואב ואזור של אדמומיות על העור.
• פחות שכיח, גיד הארבע ראשי מושפע בגבול עם הקוטב העליון של הפיקה. למחלה יש תמיד מקור טראומטי, והיא נגרמת על ידי ספורט מוגזם או מתח ביתי. במקרה זה מתרחשת נפיחות מעל פיקת הברך, כאב מקומי בעת הארכת הרגל וחולשה יחסית של שריר הארבע ראשי.

Tenosynovitis של מפרק הברך לעתים רחוקות לוקח קורס כרוני, אבל זה מסוגל הישנות תכופותבהשפעת גורמי סיכון אלו - פציעות.

מפרק הקרסול

הנגע בלוקליזציה זו הוא בעל אופי מעורב - גרסאות טראומטיות של המחלה שכיחות יותר, וריאנטים תגובתיים פחות שכיחים. הופעת התסמינים במפרק הקרסול מסתיימת כמעט תמיד בצורה חיובית, מה שנובע מהיכולת הטובה של הרצועות להתאושש. הפציעות השכיחות ביותר בגידים הבאים הן:

• במקום הראשון מבחינת ההתרחשות נמצאת דלקת טנוסינוב באזור הקצה הפנימי של כף הרגל, שם עוברים הגידים הכופפים של האצבעות לסוליה. הנזק שלהם מתרחש לעתים קרובות כאשר אדם מועד במבוכה או קופץ. לאחר מכן, מופיע כאב באזור המצוין, או כיפוף פעיל של האצבעות - לרוב אין תסמינים אחרים.
• פחות שכיח הוא פגיעה בגידים המתחילים העוברים בקרומים הסינוביאליים בגבול הגב של כף הרגל ומפרק הקרסול. הם ממוקמים בצורה די שטחית, כך שבנוסף לכאב בהקרנה שלהם בהליכה או בעמידה על קצות האצבעות, מופיעה מעליהם נפיחות או דחיסה מקומית.
• Tenosynovitis של גיד אכילס הוא נדיר מאוד והוא בדרך כלל תגובתי או עקב טראומה ישירה. מכיוון שהרצועה נגישה לבדיקה, שינויים דלקתיים לאורכה הופכים מיד לבולטים. כאב מתרחש בהליכה, מקומי באזור העקב.

אם הגורם הפתולוגי שהוביל להתפתחות המחלה אינו מסולק, אז הסימפטומים עשויים להיות אופי קבוע, הגבלת פעילות המטופל.

קִשׁרִי

תכונה של דלקת המופיעה על הגידים באזור הידיים היא המהלך הכרוני התכוף שלה. בהשפעת העומס מתרחשת נזק קבוע לנרתיק הסינוביאלי, המוביל להתפתחות בלתי הפיך. שינויים ניווניים. לכן, זה התחיל להיקרא דלקת גבשושית נודולרית - תהליך דלקתי בשילוב עם דפורמציה של הרצועות והממברנות שלהן.

ישנן שתי קבוצות נפרדות של גידים על היד - על משטחי הגב והכף היד של מפרק שורש כף היד. התבוסה שלהם מלווה במראה תסמינים דומים:

• לעתים קרובות יותר נצפתה התפתחות של ביטויים פתולוגיים מהגידים על פני השטח הפנימיים. Tenosynovitis מתבטא ככאב כאשר האצבעות קפוצות לאגרוף, נפיחות או דחיסה כואבת ואדמומיות מופיעות שם. עם מהלך ארוך של המחלה, הגושים הופכים צפופים למגע - לעתים קרובות ניתן לראות אותם גם במהלך בדיקה חיצונית.
• פגיעה במעטפות הסינוביאליות בגב היד מלווה גם בכאבים בעת קפיצת אגרוף, והתעצמותו בעת הארכת האצבעות. דחיסה כואבת למגע ודחיסה נעה מופיעה מעל מפרק שורש כף היד, וגדלה בגודלה כאשר הוא מורח.

גושים המתעוררים במהלך המחלה הכרונית אינם מסולקים עם הזמן - הם מייצגים גידולים של רקמת חיבור באזור של פגמים בקרום.

יַחַס

עזרה בדלקת טנוסינוביטיס היא בעיקרה לא ספציפית - המטופל יכול לבצע את רוב האמצעים הטיפוליים בבית. כמעט כולם מבוססים על יצירת מצב מוטורי אופטימלי עבור הרצועה הפגועה על מנת להבטיח ריפוי מלא של הקרומים שלה. לשם כך עליך לבצע את השלבים הבאים:

• במהלך הימים הראשונים לאחר הופעת התסמינים, יש צורך ליצור מנוחה תפקודית לגיד. לחלוטין כל המכשירים המאפשרים להגביל באופן מלאכותי את הניידות במפרק מתאימים לכך.
• הדרך הקלה ביותר היא לעשות תחבושת באמצעות. אופציות של דמות שמונה מתאימות לאזור מפרק כף היד או הקרסול - הן יגבילו בצורה מושלמת הן את הכיפוף והן את ההרחבה במפרק. עדיף לעשות את זה לברך - יש לו תכונות תומכות טובות.
• תחבושות רכות או אורתוזות עם קשיחות מתכווננת הן חלופה טובה לתחבושת אלסטית. אבל אם הם לא שם, אז אין צורך לרכוש אותם רק כדי לתקן את המפרק לכמה ימים.
• לאחר כשלושה ימים, ניתן להתחיל בתוכנית פיזיותרפיה - היא תצטרך להתבצע מדי יום למשך 30 דקות. השיעורים מתחילים בפיתוח תנועות פסיביות, ורק לאחר מספר ימים ניתן להכניס תרגילים אקטיביים בהדרגה.

בנוסף לשיטות אלו, מתווספים כעת משככי כאבים ופיזיותרפיה על מנת לזרז את ההתאוששות של תפקוד הרצועות.

תרופות

חיסול מלאכותי של התהליך הדלקתי מאפשר לגוף להתחיל במהירות תהליכי ריפוי בנרתיק הסינוביאלי הפגוע. תרופה מודרניתיכול להציע מגוון רחב של תרופות וטכניקות המדכאות את המנגנונים הפתולוגיים של המחלה:

1. סטנדרט הטיפול הוא מרשם של תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) - ב צורות שונותמבוא. עבור tenosynovitis, תרופות מקומיות משמשות בעיקר - משחות או ג'לים (Voltaren, Nise, Ketorol,). רק עם דלקת חמורה אפשר לקחת כדורים מצביים לדיכוי התסמינים.
2. אם NSAIDs לא מספיק כדי לשלוט על הביטויים, אז הנושא של ניהול מקומי של הורמונים הוא מוכרע - זריקות של Diprospan. הזריקה מבוצעת באזור הנרתיק הסינוביאלי הפגוע, ומפחיתה את הכאב והנפיחות.
3. בנוסף, מקומי חומרים מגרים– יישומי dimexide, Capsicam או קרמים. יש להם השפעה מסיחה וגם משפרים את זרימת הדם באזור המוקד הפתולוגי.
4. אין כמעט הגבלות על הליכי פיזיותרפיה - אתה יכול להשתמש בכל שיטה זמינה. אלקטרופורזה או פונופורזה עם יישומי נובוקאין, פרפין או אוזוקריט מתאימות להקלה על כאבים. לשיפור ההתאוששות - טיפול בלייזר או מגנטי, אינדוקטותרמיה, אלקטרופורזה עם אנזימים.

השילוב האופטימלי של שיטות ארגוניות ורפואיות מקצר את משך המחלה, ומאפשר לאדם לחזור במהירות לפעילות רגילה.

כִּירוּרגִי

כאשר הדלקת הופכת מוגלתית, או שלא ניתן לבטל את תסמונת הכאב בשיטות שמרניות, מופיעות אינדיקציות לניתוח. זה מאפשר לך לחסל באופן קיצוני את המוקד הפתולוגי הקיים:

1. ראשית, הנדן הסינוביאלי שהשתנה מבודד מהרקמות הרכות המקיפות את המפרק.
2. ואז הוא נפתח וכל האזורים המעוותים או הדלקתיים של הממברנה נכרתים.
3. המוקד הפתולוגי נשטף שוב ושוב כדי להסיר exudate, כמו גם אזורים של הממברנות המושפעות.
4. מבצעים ניתוח פלסטי בגיד - מסירים גושים וגידולים של רקמת חיבור. לאחר מכן הוא שוב מוצב במקומו הרגיל, רק ללא הקליפות המקיפות אותו.

אובדן המעטפת הסינוביאלית עדיין משפיע על תפקוד הרצועה בעתיד, אם כי רק במעט - עם תוכנית שיקום טובה, ניתן לתקן את השינויים. והסרת מקור הדלקת הכרונית מאפשרת לך להיפטר מתסמינים לא נעימים שמשבשים את הפעילות הרגילה שלך.

אנשים רבים מכירים את המושג של נקע בשריר או ברצועה. אבל לצד האלמנטים האנטומיים הללו יש גידים, שיכולים גם להימתח, להיקרע או להינזק. לעתים קרובות, נזק לרצועות או בשרירים מלווה בנזק סימולטני לגידים. אבל לכל מחלה יש שם משלה. היום הכל יידונו על tenosynovitis ב-vospalenia.ru.

ישנם שני מושגים: טנוסינוביטיס וטנוזינוביטיס. לפעמים הם לא נבדלים, שכן אנחנו מדברים על דלקת של הממברנה הסינוביאלית של הגידים, המורכבת מרקמת חיבור. מדוע הומצאו שני שמות לאותה מחלה? כי אנחנו מדברים על דלקת של השכבות השונות של הממברנה הסינוביאלית. Tenosynovitis היא דלקת של הממברנה הסינוביאלית של הגיד מבפנים. מהי טנוסינוביטיס? זוהי דלקת של הפרטנדון, כלומר, הקרום הסינוביאלי של הגיד מבחוץ.

Tenosynovitis יש את הסוגים הבאים:

בצורה זה יכול להיות: חד; כְּרוֹנִי. מטעמי התפתחות: אספטי – הפרעות נוירולוגיות, פציעות, אלרגיות, הפרעות אנדוקריניות. מחולק לסוגים: טראומטי; סוכרתי; אַלֶרגִי; חסר חיסוני; אנדוקרינית וכו' זיהומיות - מתרחשת ב צורה מוגלתית. ישנם סוגים: חיידקים; נְגִיפִי; פטרייתי; ספֵּצִיפִי; לא ספציפי. סוגים כללייםדלקת בגיד: היצרות – פגיעה במפרק ספציפי: אקסטנסור אֲגוּדָלידיים. ראש ארוך של השריר הדו-ראשי (שריר הדו-ראשי); קרסול; הברך; מַרְפֵּק; מברשות; ירך; רדיוקרפל (דלקת טנוסינוביטיס של דה-קווין). שחפת - מתייחסת לקבוצה של דלקת טנוסינובית ספציפית המתפתחת על רקע שחפת. כרוני דלקתי - מתפתח כתוצאה ממחלות ראומטיות. לפי ביטוי: מינימלי; לְמַתֵן; הביע. ללכת למעלה

מהם הגורמים והגורמים העיקריים להתפתחות טנוסינוביטיס של סינוביום הגיד?

פצעים ופציעות בגידים. אם זה מתרחש ללא זיהום שנכנס לפציעה, אז הפצע מרפא מהר יותר והמחלה חולפת בקלות. אם זיהום נכנס פנימה, אז זה מעכב את תהליך הריפוי, מצריך טיפול תרופתי. לזמן מה, אדם מאבד את היכולת להזיז במלואו את האיבר הפגוע כמו קודם. אבל אם תתאושש, הפונקציונליות תחזור. מחלות ראומטיות. חסינות נמוכה, שלא הצליחה להתגבר על הזיהום שחדר לממברנה הסינוביאלית. ניוון מפרקים. מצב כמו בורסיטיס משפיע לעיתים קרובות על גידים. נטייה גנטית. אַחֵר מחלות מדבקות, למשל, שחפת, HIV, עגבת, הרפס וכו'. כאן, הזיהום מתפשט בכל הגוף דרך הדם. גיל מבוגר, המסומן בעובדה שהתזונה של המפרקים מחמירה עם הגיל. עומס ועייפות יתר של הגיד. בדרך כלל, בפעילויות מקצועיות, אדם חייב לבצע את אותן פעולות, כלומר, להעמיס קבוצת שרירים מסוימת, בעוד השאר מעורבים מעט. חוסר הגיוון בתנועות נותן עומס גדול יותר, אשר מפתח דלקת טנוסינוביטיס. זה חל לא רק על אנשים שמנהלים את חייהם באופן פעיל, אלא גם על אלה שיש להם עבודה בישיבה. ללכת למעלה

תסמינים כלליים וסימנים של דלקת טנוסינוביטיס מתפתחים בהדרגה. הכל מתחיל באי נוחות קלה במפרק ספציפי. מבוגרים בדרך כלל לא שמים לב לזה כי הם מאמינים שזה זמני. ואכן: דלקת טנוסינובית חריפה תהפוך בקרוב לכרונית, וזה רק עניין של זמן. לכן, בסימנים הראשונים כאלה, פנה לראומטולוג לעזרה:

הכאב חד, עמום, כואב, ממושך או אחר. נפיחות שניתן לראות ולהרגיש. קצת חוסר תנועה של המפרק, אין יכולת לנוע בחופשיות. אדמומיות באזור הגיד הפגוע. הכאב מתגבר עם התנועה.

בואו נסתכל על הסימפטומים באתר הדלקת:

קרסול: הצטברות נוזלים; כאב לאורך או רק בחלק אחד של כף הרגל; הכאב מתגבר עם הליכה או עמידה ממושכת, כמו עם דלקת פרקים; שינוי מאולץ בהליכה. מפרק הברך: נפיחות של הברך, גדלה בגודלה; כאב בוטה; חוסר יכולת להזיז את הברך הפגועה; כאב חריף במהלך החמרה. ראש ארוך של שריר הדו-ראשי: כאבים דו-ראשיים שעלולים להגיע עד לחגורת הכתפיים. דלקת הטנוסינוביטיס של De Quervain: כאב בקצה האגודל או הקרפלית הרדיאלית; הכאב עשוי להתרחב עד למרפק או לכתף; הכאב הוא כואב באופיו, הופך חריף עם תנועה. ללכת למעלה

האם זה אפשרי לילד לפתח דלקת טנוסינוב? אולי, אבל לעתים קרובות בגלל פצע חודר שהזדהם. סיבות אחרות שנדונו במאמר זה אופייניות יותר למבוגרים.

ללכת למעלה

Tenosynovitis שכיח אצל מבוגרים. סוגים זיהומיים מופיעים בכל גיל, כגון טראומטי או אלרגי. עם זאת, קיים סוג מיוחד של דלקת טנוסינובית המתפתחת אצל גברים ונשים בגיל מבוגר עקב אובדן גמישות, מתח וחוזק.

ללכת למעלה

אבחון דלקת טנוסינוב מבוצע באמצעות בדיקה כללית, בדיקות דם וצילומי רנטגן כדי לשלול דלקת אוסטאומיאליטיס, בורסיטיס או דלקת פרקים.

ללכת למעלה

הטיפול בטנוסינוביטיס מתבצע בשלושה כיוונים: תרופות, פיזיותרפיה וניתוח. בואו נסתכל עליהם ביתר פירוט.

כיצד לטפל בטנוסינוביטיס? בתחילה, בעזרת תרופות:

תרופות אנטי דלקתיות; אנטיביוטיקה לאופי הזיהומי של המחלה: קלינדמיצין, cefotetam, פניצילין; תרופות חיסוניות לשיפור החסינות; תרופות המנרמלות את חילוף החומרים; משככי כאבים; תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות; משככי כאבים; קולכיצין ו-NSAIDs בהתפתחות המחלה כתוצאה מגאוט. ללכת למעלה

הודות לפרוצדורות פיזיותרפיות:

מגנטותרפיה; טיפול בלייזר; אולטרסאונד; אלקטרופורזה; יישומי קור וחום; אוּלְטרָה סָגוֹל; מסותרפיהמפרק מושפע.

טיפול כירורגי כולל ניקור של מפרק שאחרת אינו מרפא. הרופא מסיר את הנוזלים שהצטברו במפרק, כמו גם את האקסודאט של התהליך הדלקתי. נותן תרופות הורמונליות להקלה על דלקת.

הכל מלווה באימוביליזציה של החלק הפגוע של הגוף כדי לא לעורר כאב. האיבר מקובע בעזרת גבס, תחבושות או סדים. קביים משמשים גם כדי להימנע מלחץ נוסף על הגידים.

בשלב ההחלמה מסירים את התחבושות המשתקמות על מנת לקבוע קורס פיזיותרפיה, אותו יכול המטופל לעשות בביתו. הטיפול עצמו מתבצע רק בבית חולים. אפשר להתאושש בבית. כאן מותר להשתמש בתרופות עממיות המסייעות לחמם ולקרר את האזור הפגוע. כל שיטות מסורתיות יש להסכים עם הרופא שלך.

ללכת למעלה

האם עלי להקפיד על דיאטה מיוחדת? אין כאן המלצות קשות ומהירות. ניתן רק להגביר את צריכת המזונות העשירים בויטמינים וחלבונים, אשר יחזקו את מערכת החיסון ויסייעו להחלמת הגידים.

ללכת למעלה

Tenosynovitis נותן פרוגנוזה חיובית לחיים במקרה של טיפול בזמן. החולים מתאוששים תוך חודש. כמה זמן הם חיים ללא טיפול? המחלה אינה משפיעה על תוחלת החיים, אך עלולה להפוך אדם לנכה אם לא מטופל. עד מהרה ניוון השרירים של האזור הפגוע, מה שהופך את הגפה ללא יכולת (לא מתפקדת).

התסמונת שבה מתרחשת דלקת בגידי האגודל נקראת מחלת דה קוורבן. הכאב הקשור למחלה זו מתרחש מחיכוך של גידים נפוחים על דפנות המנהרה המיועדים לתנועתם.

בכל אדם, שרירי הידיים מתכופפים בעזרת התכווצויות של שרירי האמות. לשם כך נעשה שימוש בגידים של שרירי הכופף והמתח. הראשון נמשך אל היד דרך הצד של כף היד, והשני דרך הגב. המיקום הנכון שלהם מובטח על ידי רצועות רוחביות. אותה תעלה משמשת למעבר שריר החוטף לונגוס. מאוד עבודה קשהמבוצע בעת כיפוף והושטת היד, גידי האגודל, המעורבים במשימות רבות. הדלקת שלהם נקראת גם טנוסינוביטיס. כתוצאה מתהליך זה, הם גדלים מאוד בגודלם והופכים גדולים מדי עבור הערוצים שלהם.

הגורמים לתסמונת יכולים להיות שונים לחלוטין. לדוגמה, דלקת טנוסינוב יכולה להיגרם על ידי חזרה מתמדת על אותן תנועות ידיים. פעולות כאלה יכולות להיחשב להחזיק תינוק בידיים, לשחק גולף, למקם את הידיים תוך כדי משחקי מחשבוכולי. מניפולציות כאלה יוצרות עומס גדול על גידים של היד, במיוחד על האגודל. רוב החולים במחלה זו נצפים ב קבוצת גילאנשים בני 30-50. יחד עם זאת, נשים נוטות יותר לחלות, מה שעלול להיגרם מהריון וטיפול בתינוק. מחלה זו שכיחה כמו מחלות של מפרקי הברך, הקרסול והכתפיים.

תסמונת דה קוורבן גורמת לתסמינים הבאים:

כאב בנקודה שבה האגודל מתחבר ליד (מפרק); נפיחות של בסיס האצבע; קושי להזיז את פרק כף היד; כאב מוגבר עם לחץ; כאב במפרק שורש כף היד-קרפל עם לחץ באזור ראש מפרק האגודל;

בתחילת המחלה, הכאב מופיע רק עם תנועה אינטנסיבית של היד, ולאחר זמן מסוים הוא הופך קבוע. כאב זה מקרין על כל היד, לפעמים על הדו-ראשי, על האמה ואפילו על הצוואר. במקרים מסוימים, הכאב מתפשט עד קצה האצבע.

תחושות כואבות מתרחשות לעתים קרובות במהלך השינה, עם כל תנועה לא נכונה. אדם מאבד את היכולת להחזיק חפצים בחוזקה בידו. אם המחלה לא מטופלת כראוי, היא עלולה להתפשט בהמשך הזרוע ולהשפיע על האמה. היכולת לעשות כל עבודה עם הידיים שלך מופחתת בחדות. אם הייתה טראומה עם זיהום ברקמה לאחר מכן, דלקת טנוסינוב עלולה להתפתח. Tenosynovitis היא דלקת זיהומית של מעטפת הגיד.

בהתחלה, הרופא עורך בדיקה ויזואלית של שתי ידיו של המטופל. הוא משווה ביניהם מראה חיצוניומצב, המאפשר לקבוע את מידת הנזק לגיד. בדרך כלל המחלה אינה מתבטאת באדמומיות של העור או עלייה בטמפרטורה שלו על הנקודה הכואבת. זה אפשרי רק עם תרופה עצמית לא נכונה של המחלה, אשר חולים עושים לעתים קרובות לפני שהם הולכים למומחה. ניתן לראות רק נפיחות מסוימת מעל הגידים של האגודל.

הרופא מתחיל במישוש של היד, האדם חווה כאב באזור הפגוע, המגיע לאפוגי שלו מעל תהליך הסטיילואיד רַדִיוּס. לרוב אין כאבים באזור הגידים, אך ניתן למצוא עיבוי עגול צפוף מאחורי תהליך הסטיילואיד.

בשלב הבא של הבדיקה, המטופל מניח את כפות ידיו על השולחן ומנסה לסובב אותן לכיוון אחד ואחר. ככלל, אין קשיים בהטיה לכיוון האצבע הראשונה, אך בצד האצבע הקטנה, תנועות מוגבלות. המטופל לא יכול להזיז את האגודל הרבה הצידה במצב של הידיים המונחות על הקצה כשכפות הידיים פונות פנימה. ההבדל ביכולת זו בין יד בריאה לחולה הוא משמעותי, וזה מה שהרופא מנסה לקבוע.

בדיקת פינקלשטיין, המשמשת במהלך הבדיקה, כוללת לחיצה של האצבע הראשונה לתוך כף היד והידוק האצבעות הנותרות לאגרוף. במקרה זה, על האדם להטות את היד לכיוון הזרת, מה שגורם לכאבים עזים בחולים. הרופא עשוי לבקש מהמטופל לקחת חפצים מסוימים בשתי ידיו ולמשוך בהם. יד חולה לא תוכל להחזיק את העומס שלה, שכן הוא נחלש, והרופא יכול בקלות לקחת את החפץ. ככלל, אין צורך במחקר נוסף. ניתן לבצע את האבחנה במדויק על סמך בדיקה כזו.

ניתן לטפל בתסמונת באופן שמרני ובאמצעות ניתוח. עם טיפול שמרני, יש צורך להפסיק ליצור עומסים על היד הפגועה, לשתק את הרצועות החולה, להביא את האגודל למצב כפוף כנגד המדד והאצבע האמצעית. במקביל, כף היד עצמה משתרעת לגב. כדי להבטיח תנוחה זו, המטופל מקבל גבס מקצות האצבעות ועד לאמצע האמה. זה הכרחי על מנת למנוע פגיעה נוספת במפרק החולה ולספק תנאים לטיפול.

המחלה קשורה לתהליך דלקתי, ולכן במשך מספר שבועות, בזמן שהזרוע בגבס, פונים לפיזיותרפיה, נטילת תרופות אנטי דלקתיות, חסימת משככי כאבים ומתן תרופות מקומיות. להזרקת הידרוקורטיזון לאזור הפגוע יש השפעה מצוינת נגד דלקת. הזרקות כאלה חייבות להתבצע 2-6 פעמים עם הפסקות של יומיים או שלושה. לאחר טיפול כזה מתחילה תקופת שיקום שנמשכת בין שבועיים לחודש.

טיפול שמרני עשוי שלא לתת את האפקט הרצוי למחלה הנמשכת זמן רב. כך ניתן להעלים את התסמינים לזמן מה ולהסיר את הכאב, אך בקרוב המחלה עלולה לחזור במרץ מחודש. במצבים כאלה יש צורך בהתערבות כירורגית.

אם טיפול שמרני אינו מביא לתוצאות, מתבצע ניתוח מיוחד. זה מצוין גם לנזק לגיד משני הצדדים. זה יכול להתבצע הן בבית חולים והן על בסיס חוץ, עם הרדמה מקומית.

טיפול כירורגי מבוצע לרוב מתוכנן, במסגרת בית חולים. לאחר הזרקת נובוקאין (או הרדמה אחרת) לאזור הכואב ביותר, הרופא מבצע חתך אלכסוני עם אזמל בהקרנה של תהליך הסטיילואיד. לאחר מכן, יש צורך להסיר את העור, הרקמה התת עורית, כלי דםוהעצבים לצד באמצעות כלי מיוחד. כאשר הרצועה הגבית נחשפת, המנתח מבצע חתכים וכריתות חלקיות.

אם לאחר מחלה ממושכת, חלקים מהגידים התמזגו עם התעלות שלהם, הרופא מנתק את כל ההידבקויות שנוצרו. כאשר תנועות הגידים הופכות חופשיות לחלוטין, מתחיל תפירת הפצע. אתה צריך לעשות את זה שכבה אחר שכבה, ולאחר מכן להחיל צעיף על היד שלך. התפרים מוסרים לאחר 8-10 ימים, ופונקציונליות היד חוזרת לאחר כשבועיים.

בְּמַהֲלָך תקופת החלמהאזורי האגודל, האצבע המורה ומחצית האצבע האמצעית עלולים להיות קהים. הסיבה לכך היא הקלה בכאב או דחיסה כלשהי של סיבי העצב הרדיאלי. תהליכים אלו אינם אמורים לגרום לדאגה מיוחדת; הם נורמליים לחלוטין ויפסיקו לגרום לאי נוחות תוך מספר שבועות לאחר הניתוח.

בהתחשב באטיולוגיה של המחלה, הנגרמת מעומס יתר כרוני של מפרק האגודל, אם הגורמים לה לא ייפסקו, עלולה להתרחש בקרוב החמרה מחדש. כדי להימנע מכך, מומלץ לחולה לשנות את עיסוקו אם הוא הפרובוקטור של המחלה. אם הגורם לפתולוגיה הוא פעילויות הקשורות בעבודות הבית, מומלץ להפחית ככל האפשר את העומס על היד.

מחלת Querwen מתקדמת עלולה לגרום לסיבוכים בריאותיים חמורים. אדם עלול להיות בלתי מסוגל לעבוד. בהופעה הראשונה של סימפטומים, עליך לפנות מיד לרופא לעזרה. חשוב להתחיל טיפול כאשר ההשפעה אפשרית מ שיטות שמרניות. הפעולה אמנם מסייעת בשיקום תפקוד היד, אך היא עלולה להשאיר צלקות הגורמות לתסמינים כואבים ועלולות לעכב את ניידות האגודל.

הדרך היעילה היחידה למנוע את המחלה היא הפחתת מתח פיזי על האגודל במהלך תנועות פיתול ואחיזה של היד.

מבוא.

דלקת מפרקים שגרונית יכולה לגרום לסוגים שונים של עיוותים באצבעות וביד בכלל. בהתפתחותה המחלה הולכת בדרך שמתחילה בפגיעה בקרום הסינוביאלי של המפרקים ובסופו של דבר מסתיימת בהרס העצם ובהיווצרות עיוותים מתמשכים.

הכאב הוא הגורם הקובע בהגבלת הפעילות המקצועית של המטופלים. רוב החולים עם עיוות חמור באצבע ללא כאב מסתגלים היטב ויכולים לבצע את עבודתם הרגילה. דפורמציה של המפרק אינה פירושה אובדן תפקודו וכשלעצמה אינה מהווה אינדיקציה לטיפול כירורגי. כל מפרק של היד חייב להיחשב כחלק מאיבר מורכב. תיקון העיוות במפרק המטקרפופלנגאלי צריך להקדים את תיקון המפרקים הבין-פלנגאליים הפרוקסימליים, בעוד שיש לתקן את העיוות הבוטונייר לפני או במקביל לניתוח מפרק מטאקרפופלנגאלי.

אחד הנושאים הקשים ביותר בניתוחי יד שגרונית הוא גיבוש תוכנית שחזור מקיפה. המטרות החשובות ביותר של ניתוח יד בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית הן: העלמת כאב, השבת תפקוד והאטת התקדמות המחלה.

דלקת מפרקים שגרונית היא מחלה של הממברנות הסינוביאליות. Tenosynovitis מופיעה ב-60% מהחולים עם דלקת מפרקים שגרונית. לא רק הממברנות הסינוביאליות של המפרקים מושפעות, אלא גם מעטפת הגידים. ישנן שלוש לוקליזציות עיקריות של התהליך הפתולוגי: גב שורש כף היד ומשטחי כף היד של שורש כף היד והאצבעות. Rheumatoid tenosynovitis עלולה לגרום לכאב, לחוסר תפקוד של הגידים, ולאחר פלישה לגיד על ידי הסינוביום המתרבה, לקרע בגיד. הטיפול יכול להקל על הכאב, ואם נעשה לפני שיתרחשו שינויים בגידים משניים, למנוע עומס ואובדן תפקוד. לכן, כריתת טנוסינוקטומיה היא ההתערבות הכירורגית הראשונה המצוינת לחולים עם דלקת מפרקים שגרונית.

דלקת טנוסינובית הגב של אזור שורש כף היד.

Tenosynovitis של הגב של שורש כף היד גורם לנפיחות ועשויה לערב גיד פושט אחד או יותר. אורז. 001. עקב הניידות של העור על פני השטח הגבי של פרק כף היד והיד, תסמונת הכאב קלה ולעיתים קרובות, קרע בגיד הוא התסמין הראשון של המחלה.

אורז. 1. Tenosynovitis של הגב של פרק כף היד

אינדיקציות לכריתת טנוסינוקטומיה הגבית הן: דלקת טנוסינוביטיס שאינה מגיבה לטיפול שמרני במשך 4-6 חודשים וקרע בגיד.

טכניקת הפעלה(איור 2)

חתך קו אמצע אורכי בגב היד ובשורש כף היד (א). חתכים רוחביים פרוקסימליים ומרוחקים לרשתית הרחבת (ב). חיתוך הרשתית בצד הרדיאלי של פרק כף היד (ג). כריתת סינוביום מכל גיד כריתה של הסינוביום של מפרק שורש כף היד במידת הצורך (ד,ה). טרנספוזיציה של הרשתית המרחיבה מתחת לגידים (ה). התייצבות של גיד extensor carpi ulnaris במצב גב. ניקוז הפצע והתפרים לעור.

ניהול לאחר ניתוח.

סד כף היד מוחל במצב הארכה של המפרקים המטקרפופלנגאליים ובמיקום הנייטרלי של מפרק שורש כף היד למשך שבועיים. תנועות במפרקים הבין-פלנגאליים החופשיים מתחילות 24 שעות לאחר הניתוח. אם המטופל חווה קושי בהרחבה אקטיבית של המפרקים metacarpophalangeal, אז יש צורך לתקן את המפרקים interphalangeal במצב כפיפה. במקרה זה, כל כוח המתח יתרכז ברמת המפרקים המטקרפופלנגאליים.

איור 2. טכניקה לכריתת טנוסינובקטומי של גב שורש כף היד (a-e).

Palmar tenosynovitis של אזור שורש כף היד.

נפיחות על פני כף היד של היד לרוב אינה בולטת, ודלקת טנוסינוב מובילה לרוב לתסמונת התעלה הקרפלית, כמו גם לחוסר תפקוד של הגידים, המתבטא בירידה בכיפוף פעיל ביחס לפסיבי. כריתת טנוסינוקטומיה מוקדמת עם דקומפרסיה עצבית חציונית מונעת כאב, ניוון הזיה וקרע ספונטני בגיד.

אינדיקציות לכריתת טנוסינובקטומית בכף היד כוללות תסמינים של דחיסת עצב חציונית, דלקת טנוסינוביטיס עמידה בפני טיפול בהזרקה וקרעים בגיד מכופף.

טכניקת פעולה (איור 3):

חתך עורי לאורך החריץ הפרוקסימלי בכף היד באופן דיסטלי, הנמשך 4-5 ס"מ פרוקסימלי לחריץ הקרפלי (א). בידוד בגובה האמה והחזקה של העצב המדיאני (ב). דיסקציה של האפונרוזיס כף היד והרשתית הכופפת באורך כריתה של הממברנה הסינוביאלית (ג). בדיקה של התעלה הקרפלית ובמידת הצורך כריתה של אוסטאופיט סקפואיד ניקוז הפצעים ותפר העור

איור 3. טכניקה לכריתת טנוסינובקטומי של אזור כף היד של פרק כף היד.

Tenosynovitis של גידים flexor בגובה האצבעות.

התעלות האוסטאופיברוזיות של הגידים הכופפים מרופדות בסינוביום. התעלות אינן ניתנות למתיחה, ולכן כל היפרטרופיה של הסינוביום גורמת להפרעה בתפקוד הגידים. אפשר ליצור גושים שגרוניים על אחד הגידים או בשניהם, מה שעלול להוביל להיווצרות של מה שנקרא "הקשקש". כריתת Tenosynovectomy (איור 4) נעשית מחתך זיגזג (א) על פני כף היד של האצבע, נכרת הסינוביום של תעלות הגיד והגושים השגרוניים (ב, ג).

אורז. 4. טכניקה לכריתת טנוסינוקטומיה של הגידים הכופפים בגובה האצבעות

קרעים בגיד.

קרעים בגידים יכולים להיגרם או על ידי פלישה של הסינוביום המתרבה או על ידי דילול של הגיד עקב חיכוך נגד משטח עצם נשחק. הסוג האחרון של קרע מתרחש לרוב בגובה הראש האולנרי והסקפואיד. במקרים נדירים, נמק איסכמי של הגיד מתרחש עקב ירידה לחץ דםבכלי האצבעות, הנגרם על ידי הלחץ של הסינוביום היפרטרופי באזור הרשתית המתחזקת, הרצועה הקרפלית הרוחבית ותעלות האוסטיאופיברוסי של גידי כופפי האצבעות.

רוב סימפטום שכיחקרע בגיד הוא אובדן פתאומי של היכולת לכופף או להושיט אצבע, המתרחש עם מעט טראומה או ללא טראומה ולא מלווה בכאב.

קרעים בגיד אקסטנסור.

הגיד המושך של כל אצבע יכול להיקרע בבידוד, אבל הגיד המושך של האצבע הקטנה נפגע לרוב. עבור קרעי גידים מבודדים, מבצעים תפר גיד ראשוני, תפירת הקצה המרוחק של הגיד לסמוך, או תיקון גידים. קרעים כפולים כרוכים לרוב בגידי המתח של האצבע השנייה והרביעית. במצב זה, ניתן לתפור את הקצוות הדיסטליים של הגידים אל הסמוכים. כאשר שלושה גידים או יותר נקרעים, קשה הרבה יותר לשחזר את תפקוד ההארכה. במצב זה מבוצעים ניתוחים פלסטיים בגידים באמצעות שתלים מגידים של הכופפים הדיגיטליים השטחיים. בחולים עם ארתרודזה בשורש כף היד, ניתן להשתמש במתח שורש כף היד וגידים מכופפים כדי לשחזר את הארכת האצבע.

אורז. 5. פגיעה בהרחבה של האצבע הרביעית, עקב קרע בגיד האקסטנסור.

קרע בגיד פלקסור.

פציעות באחד או יותר מהגידים הכופפים הדיגיטליים העמוקים הינן נדירות, ואם חוסכים על הגידים הכופפים השטחיים, אינן קשורות לאובדן תפקוד משמעותי. עבור קרעים בגובה כף היד ושורש כף היד, הקצוות הדיסטליים של הגידים נתפרים לאלו השלמים הסמוכים. אם הקרע ממוקם בתוך התעלות האוסטאופיברוזיות, תפר הגיד אינו מבוצע. במקרה של הרחבת יתר של הציפורן phalanx, arthrodesis של מפרק interphalangeal דיסטלי מבוצעת. כאשר נקרעים גידי כופפי האצבע השטחיים, הם אינם משוחזרים. במקרה של קרעים בשני הגידים, כפיפה משוחזרת על ידי פלסטי גיד גישור, שהתורמים עבורם הם הגידים הכופפים הדיגיטליים השטחיים.

אורז. 6. פגיעה בכיפוף האצבע החמישית, עקב קרע בגידים הכופפים.

קרעים בגידים של האצבע הראשונה.

דלקת גב גב שכיחה יותר מדלקת כף היד של כף היד ומערבת את גיד ה- extensor pollicis longus. גיד flexor pollicis longus יכול להיות מושפע לבד או בשילוב עם תסמונת התעלה הקרפלית. הקרע שלו נפוץ ויכול להתרחש גם פרוקסימלי וגם דיסטלי לרמת המפרק המטקרפופלנגאלי. עם תנועות שמורות במפרקי האצבע, חולים מתלוננים על אובדן פתאומי של היכולת להושיט את האצבע הראשונה עם טראומה מינימלית וכאב בינוני. המטופל יכול ליישר את פלנקס הציפורן, אך הרחבת יתר היא בלתי אפשרית. הבדיקה המהימנה ביותר לאבחון קרע בגיד ה- extensor pollicis longus: כשהיד לחוץ על פני השולחן, על המטופל להרים את האצבע הראשונה המורחבת. אם הגיד נפגע, תנועה זו בלתי אפשרית (איור 007). בנוכחות עיוותים קבועים באצבע, קשה לאבחן קרע בגיד.

אורז. 007. מרפאה של קרע של גיד המתח הארוך של האצבע הראשונה של יד שמאל.

בחירת הטיפול בקרע בגיד האקסטנסור pollicis longus תלויה במידת הפגיעה במפרקי האצבעות. בעיוותים חמורים, אובדן התפקוד מפגיעה בגיד הוא מינימלי ואינו מצריך טיפול מיוחד. אם נשמרת תנועה, יש צורך לשחזר את הגיד על ידי תפר, השתלת גידים או טרנספוזיציה. תפר גיד מקצה לקצה אפשרי לעתים רחוקות עקב הידלדלות חמורה של הגיד. במקרה זה, הגיד מועבר מהתעלה שלו מתחת לעור המשטח הרדיאלי של גב היד. השתלת גידים היא היעילה ביותר. תורמים יכולים להיות: גידים של האקסטנסור של האצבע השנייה או אקסטנסור carpi longus.

קרע בגיד flexor pollicis longus פחות שכיח. רוב הפציעות הללו ממוקמות בגובה שורש כף היד ונובעות מטראומה מינימלית או ללא טראומה עקב הידלדלות הגיד שנגרמה מחיכוך על פני השטח הנשחקים של עצם הסקפואיד. בְּ שינויים בולטים arthrodesis מבוצעת במפרק interphalangeal של האצבע. אם תנועות נשמרות, יש צורך בשיקום הגידים. בכל המקרים, מבוצעים רוויזיה של התעלה הקרפלית, כריתת סינובקטומיה וכריתה של החלק המרוחק של עצם הסקפואיד כדי למנוע קרעים חוזרים. לאחר מכן, מצוין גישור גידים או השתלה.

נגע שגרוני של מפרק שורש כף היד.

מפרק שורש כף היד (איור 008) הוא אבן הפינה לתפקוד היד. מפרק שורש כף היד כואב, לא יציב ומעוות מפריע לתפקוד האצבעות וגורם לעיוות משני שלהן.

אורז. 8. מערכת יחסים תקינה של האלמנטים של מפרק שורש כף היד (a - קומפלקס fibrocartilaginous triangular)

סינוביטיס באזור הראש האולנרי מוביל למתיחה והרס של קומפלקס fibrocartilaginous המשולש ולהופעתה של תסמונת "הראש האולנרי". תסמונת זו נצפית בשליש מהחולים הזקוקים לכך טיפול כירורגיומתבטאת ב-subluxation גב של ראש האולנה, סופינציה של שורש כף היד ותזוזה של כף היד של גיד extensor carpi ulnaris, המובילה לסטייה רדיאלית של היד. מעורבות מפרק שורש כף היד מתחילה באזור הרצועות של עצמות הסקפואיד והקפיטייט, כמו גם בכף היד העמוקה רצועת שורש כף היד. הרס של תצורות אלה מוביל לאי יציבות סיבובית של הסקפואיד ואובדן גובה הקרפלי. השילוב של subluxation סיבובית של הסקפואיד, subluxation וולארי של הגוף האולנרי, ותת הלוקסה הגבית של הראש האולנרי מביאים לספינציה של פרק כף היד ביחס לאמה הדיסטלית. כל האמור לעיל מוביל לחוסר איזון בגיד מותח, סטייה רדיאלית של המטאקרפלים וסטייה אולנרית של האצבעות. ללא טיפול, במקרים מתקדמים של המחלה, מתרחש הרס של עצמות הקרפליות (איור 009, 010.).

אורז. 009. הרס של עצמות שורש כף היד, סטייה אולנרית של שתי הידיים (רנטגן).

אורז. 010. סטייה אולנרית של היד.

פעולות כירורגיות בפרק כף היד והמפרקים הרדיואולנריים מכוונות למנוע הרס עצם או לשחזר את המפרקים הפגועים. אמצעי מניעה כוללים כריתת סינובקטומיה, כריתת טנוסינוקטומיה ושיקום איזון האקסטנסור.

כריתה סינובקטומית של פרק כף היד והמפרקים הרדיואולנריים.

עד כה, אין מחקרים המאשרים באופן מהימן כי כריתת סינובקטומיה של מפרק שורש כף היד משתנה היסטוריה טבעיתדלקת מפרקים שגרונית. האינדיקציה לכריתת סינובקטומיה היא סינוביטיס ארוכת טווח ללא שינויים בולטים בעצמות בצילומי רנטגן. במקרים מסוימים, כריתת סינובקטומיה מקלה על כאבים במקרים מתקדמים של המחלה.

טכניקת הפעלה (איור 002).

חתך קו אמצע אורכי על הגב של היד ושורש כף היד. הרשתית האקסטנסורית נחתכת על פני תעלת האקסטנסורית השישית או הרביעית. קפסולת מפרק שורש כף היד נפתחת בחתך רוחבי או בצורת U. כדי להקל על כריתת סינובקטומיה, מתבצעת מתיחה על ידי האצבעות, במידה והסחוס המשולש שלם, מבצעים כריתת סינובקטומיה בין עצם הטריקווטר לסחוס. אם יש שחיקות עצם, הן מטופלות.המפרק הרדיו-אולנרי הדיסטלי נראה מחתך אורך פרוקסימלי לסחוס המשולש; לכריתת סינובקטומיה, האמה מסובבת. התפר על הקפסולה נעשה במצב של סופינציה של האמה על מנת להפחית את הנטייה של האולנה להסתבך. ניקוז ותפר לעור

IN תקופה שלאחר הניתוחהיד משותקת במצב ניטרלי והאמה במצב של סופינציה מלאה למשך 3 שבועות; מהשבוע הרביעי עד השבוע ה-6 יש צורך לחבוש סד נשלף.

כריתה של ראש האולנה ושחזור המפרק הרדיואולנרי.

הסרת האולנה הדיסטלי בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית תוארה לראשונה על ידי Smith-Petersen. העקרונות העיקריים של הניתוח הם: כריתה מינימלית של החלק המרוחק של העצם (2 ס"מ או פחות) להפחתת חוסר היציבות של העצם, כריתה סינובקטומית של המפרק הרדיו-אולנרי, תיקון סופינציה של שורש כף היד על ידי תפירת קומפלקס פיברוסחוסי משולש לאולנר הגבי. היבט של הרדיוס, וריפיקציה של extensor carpi ulnaris עקורה על גב היד.

אינדיקציות לניתוח הן: סינוביטיס, תנועות כואבות, מוגבלות במפרק הרדיואולנרי הדיסטלי, קרע בגידים האקסטנסוריים.

טכניקת הפעלה (איור 011).

חתך אורכי בגב היד (א, ב) כריתה של החלק המרוחק של האולנה מחתך אורכי של הקפסולה (ג, ד). כריתה סינובקטומית תיקון סופינציה של פרק כף היד על ידי תפירת קומפלקס fibrocartilaginous משולש לגב הרדיוס או לחלק כף היד של הקפסולה לגב האולנה (e, f). כדי לתקן סופינציה של פרק כף היד, ניתן להשתמש גם בחתך דש מגיד האקסטנסור carpi ulnaris (g, h). ייצב את האולנה עם גיד ה-pronator quadratus במידת הצורך. תפר של חומר לא נספג על קפסולת המפרק ניקוז פצעים ותפר עור

בתקופה שלאחר הניתוח, מפרק שורש כף היד משותק עם סד כף היד עד לראשי עצמות המטאקרפליות למשך 2-3 שבועות, ולאחר מכן מתחילות תנועות סיבוביות זהירות.

אורז. 011. טכניקה כירורגית לכריתת ראש האולנה (א - ח).

חלופה לניתוח כריתה של המפרק הרדיו-אולנרי הדיסטלי היא החלפת אנדופרוסטזה של הראש האולנרי.

טכניקת פעולה (איור 012):

חתך אורך לאורך הגב של האולנה. דיסקציה של הרשתית המורחבת לאורך הקצה האולנרי של העצם בין הגידים האקסטנסוריים וגידים הכופפים. יש צורך לזכור את המעבר של הענף העורי הגבי של העצב האולנרי באזור זה! ויזואליזציה של האולנה על ידי דיסקציה subperiosteal של מנהרת extensor carpi ulnaris, קומפלקס fibrocartilaginous משולש (a) ורצועת אולנר קולטראלי דיסטלי. כריתה של ראש האולנה, אוסטאופיטים של הרדיוס. (ראה איור 011 א-ד) טיפול בתעלת המדולרית (ב) הנחת רכיבים מתאימים של האנדופרוסטזה (ג) התקנת מרכיבי האנדופרוסטזה, תפירת התעלה הסיבית המבודדת קודם לכן של ה- extensor carpi ulnaris, קומפלקס פיברוסחוס משולש ואולנרי. רצועה צדדית לראש האנדופרסטזה עם חומר תפר לא נספג .(d-h) שיקום הרשתית האקסטנסורית. תפר עור

אורז. 012. טכניקה כירורגית להחלפת אנדופרוסטזה של ראש האולנה (א - ח).

בתקופה שלאחר הניתוח, היד משותקת במצב ניטרלי למשך 3 שבועות באמצעות סד גבס, ולאחר מכן מתחילה התפתחות תנועות פעילות. חבישת סד גבס נמשכת עד 6 שבועות במרווחים שבין טיפול בפעילות גופנית.

שחזור של מפרק שורש כף היד.

אינדיקציות לניתוח במפרק שורש כף היד, בין אם ארתרודזה או ניתוח פרקים, עמידות לכאב טיפול שמרני, דפורמציה וחוסר יציבות של המפרק המובילים לתפקוד מוגבל, והרס מתקדם של המפרק כפי שנקבע ברדיוגרפיה.

ארתרודזה חלקית ומוחלטת של מפרק שורש כף היד.

ארתרודזה חלקית של מפרק שורש כף היד מסומנת עבור עצמות שלמות של השורה הדיסטלית של שורש כף היד. מעורבות מנגנון הרצועה של השורה הפרוקסימלית של עצמות שורש כף היד בתהליך בשלבים המוקדמים של המחלה מובילה לסיבוב של הסקפואיד ביחס לציר האנכי, לכיפוף גב או כף היד, ותת-סאבלוקציה אולנרית של הלונאט. במצב זה, ארתרודזה חלקית סקפולונטית-רדיאלית בשילוב עם סינובקטומיה של מפרקים פחות מעורבים מקל על הכאב ומונע קריסה נוספת של עצמות הקרפליות.

ארתרודזה חלקית מבוצעת מחתך דומה לחתך לכריתת סינובקטומיה באמצעות השתלות עצם, המקובעות בחוטי קירשנר או ברגים. לאחר ארתרודזה חלקית, חולים שומרים על 25 עד 50%

טווח תנועה תקין במפרק שורש כף היד.

כאשר המפרק הקרפלי האמצעי מעורב בתהליך הפתולוגי והמפרק הרדיוקרפלי שלם, מתבצעת ארתרודזה חלקית באמצעות פלטות שתוכננו במיוחד. לדוגמה, צלחת בצורת יהלום עבור ארתרודזה בשורש כף היד (Diamond Carpal Fusion Plate) (איור 15).

אורז. 015. פלטה למפרקים חלקיים של מפרקי שורש כף היד

לצלחת צורת יהלום עם חור בחלק המרכזי המאפשר מניפולציה של עצמות שורש כף היד ובמידת הצורך השתלת עצם. החורים לברגים המוכנסים לעצמות ה-capitate, hamate ו-triquetral של פרק כף היד הם אובליים, מה שמספק דחיסה בעת הידוק הברגים. החור עבור הבורג המוכנס לעצם הלוהטת הוא בעל צורה מעוגלת.

טכניקת הפעלה: (איור 16).

חתך עור בצורת S או אורכי לאורך גב היד (א). הרשתית המרחיבה נחתכת בין תעלת האקסטנסור ה-1 וה-2 ונסוגה אל הצד האולנרי (ב). את הקפסולה מנתחים חתך בצורת H או חותכים דש משולש כשהבסיס פונה לצד הרדיאלי (לפי מאיו) (ג). הסרת סחוס מאזור המפרק האמצעי של פרק כף היד (במקרים מסוימים נכרת השליש הפרוקסימלי של עצם הסקפואיד) (ד, ה, ו). ניתוח אוטומטי של עצם עם שתלים ספונטניים שנלקחו מהחלק המרוחק של הרדיוס, כנף הכסל וכו'. קיבוע עצמות הקרפל באמצעות חוטי קירשנר. במהלך מניפולציה זו, קודם כל, עצם החושך מקובעת לעצם הראש, ולאחר מכן מקובעים את שאר העצמות של שורש כף היד.(ג, ח) כריתה של השכבה הקורטיקלית מהמשטח הגבי של ה-capitate, lunate, triquetral ועצמות חמאט באמצעות ראפ יד מיוחד. (i, j, l) הצלחת ממוקמת כך שהקצה שלה, הממוקם על עצם הלונאטית, ממוקם לפחות 1 מ"מ. יותר מרוחק משטח מפרקיעצם מטורפת. מיקום זה מונע את הלחץ של הצלחת על הרדיוס במהלך הארכת פרק כף היד.(מ) הכנסת ברגים. הבורג הראשון מוחדר לרוטונדום הפורמן של הלונאט. ואז הברגים מוכנסים לקצה הרחוק ביותר של החורים הסגלגלים של הצלחת ברצף הבא: בצורת וו, משולש, קפיטייט. כל עוד הברגים אינם מהודקים, ניתן לבצע השתלת עצם נוספת דרך החור המרכזי של הצלחת.(נ) הדק את הברגים ברצף הבא: semilunar. בצורת קרס, משולש, ראשי (o) הסרת מסרגות מקבעות. בדיקת טווחי התנועה במפרק שורש כף היד ויציבות הארתרודזה (p) תפר על הקפסולה. (p) השליש המרוחק של הרשתית המורחבת נתפר מעל הקפסולה כדי למנוע פגיעה בגידים הפושטים בצלחת. תפר על הרשתית הפרוקסימלית 23 extensor. המוסטזיס, תפרים על העור.

אורז. 016. טכניקה לפרקים חלקיים של מפרקי שורש כף היד באמצעות פלטה בצורת יהלום (Diamond Carpal Fusion Plate) (a-p)

אורז. 017. צילום רנטגן של היד לאחר ארתרודזה חלקית של מפרקי שורש כף היד באמצעות פלטה בצורת יהלום

IN תקופה שלאחר הניתוחמפרק שורש כף היד משותק למשך 4-6 שבועות, ולאחר מכן מסירים את חוטי קירשנר (עם אוסטאוסינתזה עם חוטים). בשימוש בצלחות, 4 שבועות של אימוביליזציה מספיקים בדרך כלל. במידת הצורך, אימוביליזציה נמשכת במשך 2-3 שבועות עד היתוך גרמילפי נתוני רנטגן.

ארתרודזה מוחלטתהמפרק הקרפלי מתבצע באמצעות ציפורן שטיינמן אחת או שתיים, המועברות דרך התעלה המדולרית של הרדיוס ועצמות הקרפליות ומובאות החוצה אל המרווחים שבין ה-2 ל-3 ובין עצמות המטאקרפליות ה-3 ל-4. (איור 18, 19) אתה יכול גם להשתמש בסיכות בוגדנוב דקות בשביל זה. עם arthrodesis, היד ממוקמת במצב ניטרלי, אשר מקל על תפקוד האצבעות בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית. הסיכות מוסרות 4-6 חודשים לאחר הניתוח, ובמהלכן שורש כף היד משותק בסד וולארי קצר.

אורז. 018. צילום רנטגן של היד לאחר ארתרודזה מוחלטת של מפרק שורש כף היד באמצעות מסמר שטיינמן

אורז. 019. צילום רנטגן של היד לאחר ארתרודזה מוחלטת של מפרק שורש כף היד

אלטרנטיבה ל-arthrodesis של מפרק שורש כף היד היא האנדופרוסתטיקה הכוללת שלו. החלפת אנדופרוסטזה מיועדת לחולים עם תפקוד אקסטנסור משומר ואוסטיאופורוזיס בינוני.

טכניקת פעולה (איור 18):

חתך עור גב אורכי הרשתית האקסטנסורית מנותקת ברמה של 1 תעלה סיבית של האקסטנסור ונסוגה לצד האולנרי במידת הצורך, מבצעים כריתה סינובקטומית של הגידים האקסטנסוריים. מפרק היד (א) כריתת עצמות שורש כף היד מתבצעת באמצעות מדריך מיוחד. האוגן המעוגל של המדריך ממוקם בפוסה הירחית של הרדיוס כדי לקבוע את רמת הכריתה. החלקים הלונאטי, הטריקטרום, החלקים הפרוקסימליים של עצמות הסקפואיד והקפיטייט נתונים לכריתה. מישור הכריתה צריך להיות מאונך לציר האורך של האמה (b,c,d) כריתת אוסטאופיטים של העצם הרדיאלית באמצעות שבלונה (ה) רימינג של העצם הרדיאלית ב-20-30 מ"מ. (ו) טיפול ב- תעלה מדולרית של העצם הרדיאלית. תחילה, באמצעות קורצן המוחדר לחור שנקדח בעבר, פותחים את התעלה המדולרית של העצם הרדיאלית, לאחר מכן באמצעות רספסים מכינים את התעלה להחדרת המרכיב הרדיאלי של התותב. (ז, ח) התקנת הרכיב הרדיאלי המתאים (i) קידוח החורים להתקנת מכוון רכיב שורש כף היד. החור האמצעי צריך להיות בפנים עצם קפיטציה, רדיאלי - ב- scaphoid, ulnar - ב-hamate, אך לא תוך מפרקי. ניתן לבדוק את המיקום הנכון של החורים על ידי טבילת מסרגות קירשנר בהן וביצוע צילום רנטגן. עם המיקום הנכון של המחט, אצור את האות V, והמחט בחור המרכזי תהיה חוצה (k, l, m, n) הכנה באמצעות פיתוח התעלה בעצם הקפיטייט (o) התקנת הרכיב הקרפלי המתאים (ר) התקנת הרכיב הרדיאלי המתאים (r ) התקנת תוחם פוליאתילן כדורי (ג)

שני מרכיבי האנדופרסטזה מקובעים באמצעות סוג התאמה לחיצה.

בדיקת טווח התנועות הפסיביות ויציבות המפרק/ים מיקום המרכיב הקרפלי. כאשר הברגים ממוקמים נכון בעצמות הסקפואיד וההמטה, בצילום הביקורת הם יוצרים את האות W כשהפדיקל ממוקם בעצם העצם.(y,f,x) מיקום הרכיב הרדיאלי.(z) מיקום אניה כדורית באמצעות אימפקטור.שלמות הקפסולה. הקפסולה נתפרת במתח במצב של הארכה במפרק שורש כף היד של 20 מעלות (y) טרנספוזיציה של השליש המרוחק של הרשתית האקסטנסורית מתחת לגידים. תפר שכבה אחר שכבה של הפצע, מותיר ניקוז ואקום למשך 24-48 שעות.

אורז. 020. טכניקה של החלפת מפרק שורש כף היד הכוללת.

ניהול לאחר ניתוח.

טיפול אנטיבקטריאלי מונע מתבצע תוך ניתוחי ובמשך 5 ימים לאחר הניתוח.

חבישת סד גבס במצב של הארכה במפרק שורש כף היד של 25-30 מעלות והיעדר סטייה רדיו-אולנרית של היד למשך שבועיים, לאחר מכן מתחילות לפתח תנועות במפרק. בחלק מהמקרים נמשכת חוסר תנועה עד 6 שבועות במרווחים בין שיעורי החינוך הגופני. חולים עם סינוביטיס דורשים תקופה ארוכה יותר של immobilization. כוח אחיזת היד חוזר בדרך כלל 8 עד 9 שבועות לאחר הניתוח. טווח התנועה המשוחזר הוא 80 אחוז מזה הנדרש לביצוע עבודה יומיומית (כ-40 מעלות של כיפוף ומתיחה, 40 מעלות – סטייה רדיו-אולנרית כוללת). בדיקת רנטגן בקרה מבוצעת 6 שבועות, 3, 6, 12 חודשים לאחר הניתוח, ולאחר מכן מדי שנה.

יש צורך לא לכלול ענפי ספורט כגון גולף, טניס, באולינג והרמת משקולות של יותר מ-8 קילוגרם.

דפורמציות של המפרקים המטקרפופלנגאליים.

המפרקים המטקרפופלנגאליים הם המפתח לתפקוד האצבעות. נזק למפרק שגרוני מוביל לעיוותים שונים של האצבעות ואובדן תפקוד.

המפרקים המטקרפופלנגאליים הם מפרקים קונדילרים בעלי שני צירי תנועה. בשל מבנה זה, המפרקים המטקרפופלנגאליים פחות יציבים מהמפרקים הבין-פלנגאליים והם רגישים יותר להשפעות עיוות.

סינוביטיס שגשוג מעודד מתיחה של קפסולת המפרק ונזק לרצועות הצדדיות. אובדן ההשפעה המייצבת של הרצועות הצדדיות היא אחת הסיבות המובילות להתקדמות העיוות. בדרך כלל, המפרקים המטקרפופלנגאליים יציבים במצב של כיפוף מירבי, עם אפשרות מינימלית של אבדוקציה. בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית, מתאפשרת חטיפה בטווח של 45 מעלות בכיפוף מירבי. השילוב של דפורמציה של מפרק שורש כף היד, חוסר איזון של השרירים הבין-רוסיים, המותניים וגידי המתח של האצבעות, לחץ של האצבע הראשונה במהלך אחיזת צביטה עם מתיחה של קפסולת המפרק מובילים ל-subluxation בכף היד של הפאלנקס הראשי ולסטיית אולנר של האצבעות.

ניתן לחלק את הניתוחים הכירורגיים במפרקים המטקרפופלנגאליים למפרקים מונעים ושחזורים. ההליך היחיד האפשרי המניעה הוא כריתת מפרק מטה-קרפופלנגאלית. ניתוחי שיקום כוללים ניתוחי רקמות רכות וסוגים שונים של ניתוחי פרקים.

כריתת סינובקטומי מיועדת לחולים עם דלקת סינוביטיס מתמשכת שאינה מגיבה לטיפול שמרני במשך 6-9 חודשים, עם שינויים מינימליים בעצמות כפי שנקבע על ידי רדיוגרפיה ועיוות מינימלי במפרק.

כריתת סינובקטומיה של מספר מפרקים נעשית מחתך רוחבי לאורך המשטח הגבי של המפרקים; כריתת סינובקטומיה של מפרק מבודד יכולה להתבצע מחתך אורכי לאורך המשטח האולנרי של המפרק. הוורידים הגב נשמרים במידת האפשר כדי למנוע בצקת מסיבית בתקופה שלאחר הניתוח. הגישה למפרק מתבצעת דרך החלק האולנרי של הסיבים הצדדיים של המתיחה הגיד-אפונאורטית, הגיד האקסטנסור נסוג לצד הרדיאלי, הקפסולה נפתחת בחתך רוחבי. כדי להסיר ביעילות את הממברנה הסינוביאלית, מתיחה מוחלת באמצעות האצבע. בסוף ההליך, יש צורך לשחזר את מנגנון האקסטנסור. תנועות פעילות יכולות להתחיל 1-2 ימים לאחר הניתוח.

פעולות על רקמות רכות.

פעולות רקמות רכות מבוצעות בדרך כלל בשילוב עם כריתת סינובקטומי או החלפת מפרקים, אך ניתן להשתמש בהן גם בנפרד.

יש צורך בריכוזיות של גיד האקסטנסור שנעקר לצד האולנרי כדי לתקן את העיוות, לשחזר את הארכה ולמנוע את התקדמות סטיית האצבע. דרגת פריקת הגיד משתנה בין עקירה מינימלית לעקירה מלאה כאשר הגיד נמצא במרווח שבין עצמות המטאקרפליות.

ברגע שהגיד מזוהה, חוצים את הסיבים הרוחביים והסגיטליים של הארכת הגיד-אפונאורטית בצד האולנרי. הגיד משתחרר ומועבר לגב המפרק המטקרפופלנגאלי. השיטה הפשוטה ביותר לריכוז גידים היא לכיווץ את הסיבים הרדיאליים המתוחים של המתיחה הגיד-אפונאורטית באמצעות חומר נספג חומר תפרים. הסוג הזהניתן להשתמש בריכוזיות אם הגיד אינו נוטה להחליק. אחרת, ניתן לחבר את הגיד המפרק לקפסולת המפרק או לפאלנקס הראשי באמצעות תפרים המועברים דרך חורים בעצם או באמצעות ברגי עיגון.

בתקופה שלאחר הניתוח, האצבעות משותקות במצב הרחבה. תנועות פעילות מתחילות 4-5 ימים לאחר הניתוח, תרגילים מבוצעים 3-4 פעמים ביום. במרווחים בין השיעורים, האצבעות משותקות. מהיום ה-7 משתמשים בסד גבס בלילה וביום מחליפים אותו בסד אלסטי דינמי. אימוביליזציה זו נמשכת למשך 4-6 שבועות, דבר שחשוב למניעת הישנות העיוות.

אנדופרוסטטיקה של מפרקים מטה-קרפופלנגאליים.

בסוף שנות ה-50 ותחילת שנות ה-60 דיווחו Vainio, Riordan ו-Flower על שיטה לתיקון עיוות של המפרקים המטקרפופלנגאליים, שכללה כריתה של המפרק הפגוע והצבה של רקמות רכות בין קצוות העצם. התוצאות של ניתוח כריתה לא היו משביעות רצון, מה שגרם לחזרה של העיוות. באמצע שנות ה-60, דיווח סוונסון תוצאות חיוביותאנדופרוסטטיקה של מפרקים מטאקרפופלנגאליים באמצעות שתלי סיליקון. נכון לעכשיו, החלפת אנדופרוסטזה היא ההליך הנפוץ והיעיל ביותר לתיקון עיוותים של המפרקים המטקרפופלנגאליים בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית.

האנדופרסטזה חייבת לעמוד בקריטריונים הבאים, שנוסחו על ידי Flatt and Fisher בשנת 1969: לספק טווח מספיק של תנועה, יציבות ולהיות עמיד בפני כוחות רוחביים וסיבוביים.

ככלל, מחלה שגרונית משלבת סטייה אולנרית ותת-סאבלוקציה בכף היד של מפרק metacarpophalangeal עם דפורמציה ונוקשות של מפרקי האצבעות הנותרים. החלפת אנדופרוסטזה מיועדת לחולים עם עיוות חמור ותפקוד מוגבל. התוויות נגד לאנדופרסטטיקה הן: תהליך זיהומי באזור המפרק, עור פגום באזור הניתוח המיועד, פגיעה במערכת השרירים שאינה ניתנת לתיקון ואוסטאופורוזיס קשה. תיקון העיוות במפרק שורש כף היד צריך להקדים שחזור של המפרקים המטקרפופלנגאליים.

טכניקת הפעלה.

חתך עור אורכי לאנדרופרסטטיקה של מפרק אחד ורוחבי למספר מפרקים יש צורך לשמר את הוורידים והעצבים השטחיים. גישה למפרק דרך הצרורות האולנריים של המתיחה הגיד-אפונאורטית. כריתת סינובקטומי (קפסולת המפרק והרצועה הקולטרלית הרדיאלית נשמרות) כריתת ראש עצם מטקרפליתהכנת תעלות מח העצם, החל מהפלנגות הפרוקסימליות. קביעת גודל השתל. התקנת האנדופרסטזה. שיקום קפסולת המפרק והרצועה הקולטרלית הרדיאלית. ריכוזיות של גיד המתח ניקוז ותפר לעור. הסרת ניקוז למשך 1-2 ימים.

בתקופה שלאחר הניתוח מבוצעת אימוביליזציה בסד גבס כף היד עם צד בצד האולנרי במצב של הארכה וסטייה רדיאלית במפרקים המטקרפופלנגאליים למשך 4-6 שבועות. המפרקים הבין-פלנגיים נשארים חופשיים. הסד מוסר במהלך פגישות פיזיותרפיה. לאחר 6 שבועות משתמשים בסד דינמי וסד גבס נשלף בלילה למשך 3 חודשים.

עיוותים באצבעות.

הסוגים הנפוצים ביותר של עיוותים באצבע הם מסוג boutonniere וסוג "צוואר ברבור".

עיוות בצוואר הברבור

העיוות של "צוואר הברבור" מתבטא בהתרחבות יתר של הפאלנקס האמצעי וכיפוף של הדיסטלי. ישנם ארבעה סוגים של דפורמציה.

סוג של דפורמציה.

בעיוות מסוג I נשמר כל טווח התנועות הפאסיביות במפרק הבין-פלנגאלי הפרוקסימלי, ואובדנים תפקודיים נגרמים במידה רבה יותר על ידי הרחבה מוגבלת של פלנקס הציפורן. הטיפול בקבוצה זו של חולים צריך להיות מכוון להגבלת הרחבת יתר של הפאלנקס האמצעי ולשחזר את הרחבה של הפאלנקס הדיסטלי. תיקון הרחבת יתר של הפאלנקס האמצעי מתבצע באמצעות סד בצורת טבעת (מה שנקרא סד "טבעת כסף"), שאינו מגביל את התנועות. כמו כן מבוצעות כפיפות טנודזיס, דרמדיס כף היד וארטרודזיס של המפרק הבין-פלנגאלי הדיסטלי.

ארתרודזה של המפרק הבין-פלנגאלי הדיסטלי.

ארתרודזה מתבצעת מחתך מעוקל על הגב של המפרק, הגיד הפורח נחתך לרוחב, ומסירים את הסחוס המפרק. לקיבוע משתמשים בחוט קירשנר דק, המוחדר לתעלה המדולרית של הפאלנקס האמצעי. במידת הצורך, כדי למנוע סיבוב, נעשה שימוש נוסף בחוט שני המוכנס בכיוון אלכסוני. פלנקס הציפורן מקובע במצב של הארכה מלאה. בתקופה שלאחר הניתוח, סד אלומיניום קצר משמש לקיבוע למשך 4-6 שבועות.

עבור ארתרודזה, ניתן להשתמש במיני ברגים (הרברט, הרברט-וויפל וכו'). לקיבוע מסוג זה יש מספר יתרונות: יציבות, אין צורך בקיבוע נוסף ויכולת לא להסיר את מבנה המתכת.

Dermadesis יכול לשמש רק עבור עיוות מסוג I ומטרתו למנוע הרחבת יתר של הפאלנקס האמצעי. שבר אליפסואידי של עור בגודל 4-5 מ"מ בנקודה הרחבה ביותר שלו מוסר ממשטח כף היד של המפרק הבין-פלנגאלי הפרוקסימלי. במקרה זה, יש צורך לשמור על ורידי הספינוס ונדן הגידים שלמים. תפר מונח על העור במצב של כיפוף של המפרק האינטרפלנגאלי הפרוקסימלי.

טנודזיס של הגידים הכופפים.

חולים עם הסוג הראשון של העיוות, תוך שמירה על טווח התנועה המלא במפרק האינטרפלנגאלי הפרוקסימלי, חווים קושי בשלבי הכיפוף הראשוניים. עבור טנודזיס, נעשה שימוש בגיד הכופף הדיגיטלי השטחי. נדן הגיד נגיש דרך חתך זיגזג על פני כף היד של האצבע. הנרתיק נפתח באמצעות שני חתכים אורכיים משני צידי הגידים. הפדיקלים של הגיד הכופף השטחי נחתכים ונתפרים לדפנות התעלה האוסטיאופיברוסית במצב של 20-30 מעלות כיפוף במפרק האינטרפלנגאלי הפרוקסימלי. ריפיקס של רגלי הגיד יכול להתבצע גם ישירות לעצם, אבל הטכניקה הזוהקשורים לקשיים טכניים נוספים. בתקופה שלאחר הניתוח, האצבע משותקת במצב כפיפה של כ-30 מעלות למשך 3 שבועות, לאחר מכן מתחילה כפיפה אקטיבית, ההרחבה מוגבלת ל-6 שבועות.

IIסוג של דפורמציה.

עיוות מסוג II מאופיין בתלות של דרגת הכיפוף הפאסיבי במפרק הבין-פלנגאלי הפרוקסימלי במיקום המפרקים המטה-קרפופלנגאליים: עם פלנגות ראשיות מורחבות וסטיות רדיאלית, הכפיפה מוגבלת, ועם כפוף וסטייה אולנרית נשמרת הכיפוף. זה מוכיח שהעיוות הוא משני לנזק למפרקים המטקרפופלנגאליים. העיוות מתפתח עקב חוסר איזון של שרירי היד עצמה, כאשר המתח של הגידים שלהם חזק יותר כאשר המפרקים המטקרפופלנגאליים מורחבים. לפיכך, כדי לתקן את "צוואר הברבור" יש צורך לבטל את המתיחה של הגידים של שרירי היד עצמה, ובמידת הצורך לבצע החלפת אנדופרוסטזה של המפרקים המטקרפופלנגאליים.

IIIסוג של דפורמציה.

בחולים עם עיוות מסוג III, הגבלת התנועות במפרק האינטרפלנגאלי הפרוקסימלי היא קבועה ואינה תלויה במיקום המפרקים הסמוכים. במקרה זה, לא נצפים שינויים רדיולוגיים. בקבוצה זו של חולים, נסיגה של רקמות periarticular הוא ציין. במצב זה ניתן לתקן את המפרק בקיבוע במצב כפיפה של כ-80 מעלות למשך 10 ימים, לאחר מכן מתחיל כיפוף אקטיבי של האצבע. הארכה מוגבלת באמצעות סד גב.

ניתן להגביל את הכפיפה גם על ידי חלקים לרוחב של המתיחה הגיד-אפונאורטית המוזזת לצד הגבי, אותו ניתן להפריד מהחלק המרכזי על ידי שני חתכים אורכיים מקבילים במצב כפיפה של האצבע.

IVסוג של דפורמציה.

הוא מאופיין בכיפוף מוגבל במפרק הבין-פלנגאלי הפרוקסימלי בשילוב עם שינויים רדיולוגיים תוך מפרקיים בולטים.

בעת בחירת שיטת תיקון, יש צורך לקחת בחשבון את מצב המפרקים הסמוכים. לטיפול ניתן להשתמש גם במפרק מפרק אינטרפלנגאלי פרוקסימלי במצב כיפוף של 25-45 מעלות, כאשר מידת הכיפוף עולה מהאצבע השנייה לאצבע החמישית וגם אנדופרוסטטיקה.

דפורמציה מסוג "בוטוניירה".

העיוות מורכב משלושה מרכיבים עיקריים: כיפוף במפרקים הבין-פלנגאליים הפרוקסימליים, מתיחת יתר במפרקים הבין-פלנגאליים הדיסטליים והיפר-אקסטנציה במפרקים המטקרפופלנגאליים. התפתחות העיוות מתחילה במפרקים הבין-פלנגאליים הפרוקסימליים; שינויים במפרקים סמוכים הם משניים. ישנם שלושה שלבים של דפורמציה.

שלב (ראשוני) של דפורמציה.

הוא מאופיין בכיפוף של המפרקים הבין-פלנגאליים הפרוקסימליים של כ-10-15 מעלות והיעדר הרחקת יתר של המפרקים הדיסטליים (או היפר-אקסטנציה קלה). בשלב זה מבצעים ניתוח טנוטומיה אקסטנסורית על מנת להחזיר את האפשרות לכיפוף מפרק במפרק הבין-פלנגאלי הדיסטלי. הניתוח מבוצע מחתך אורכי על פני השטח הגבי של הפאלנקס האמצעי, הגיד האקסטנסור מבודד וחוצה בכיוון אלכסוני או רוחבי (עדיף הראשון). בתקופה שלאחר הניתוח מבוצע סד דינמי שמטרתו ליישר את המפרק הבין-פלנגאלי הפרוקסימלי ובמקביל לא להגביל את הכיפוף.

שלב II (בינוני) של דפורמציה.

חוסר תפקודי נגרם כתוצאה מכפיפה במפרקים הבין-פלנגאליים הפרוקסימליים, המגיעים ל-30-40 מעלות. מיקום זה מפוצה על ידי הרחבת יתר של הציפורן פלנקס. האמצעים לתיקון העיוות מכוונים להשבת הארכה הפעילה במפרק הבין-פלנגאלי הפרוקסימלי על ידי קיצור החלק המרכזי של הגיד המתחזק וקיבוע החלקים הצדדיים שנעקרו על גב האצבע. פעולה זו מתאפשרת בהתקיים התנאים הבאים: מצב טוב של העור על גב האצבע, תפקוד תקין של הגידים הכופפים, היעדר שינויים רדיולוגיים במפרק ואפשרות לתיקון פסיבי של העיוות. למניעת הישנות העיוות, משולבים הניתוח עם טנוטומיה אקסטנסורית בגובה המפרק הבין-פלנגאלי הדיסטלי. בתקופה שלאחר הניתוח, מפרק האינטרפלנגאלי הפרוקסימלי מקובע במצב הארכה באמצעות שני חוטי קירשנר מצטלבים, אשר מוסרים לאחר 3-4 שבועות. לאחר התחלת תנועות פעילות, ממשיכים בחוסר מוביליזציה עם סד בלילה למשך מספר שבועות.

III (חמור) שלב של דפורמציה.

מאופיין בחוסר יכולת להאריך באופן פסיבי את המפרק הבין-פלנגאלי הפרוקסימלי. IN במקרה הזהתיקון העיוות אפשרי על ידי יישום יציקות גבס מבוימות או סד דינמי. במקרה של חוסר יעילות או שינויים רדיוגרפיים במפרק, מסומנת ארתרודזה של המפרק האינטרפלנגאלי הפרוקסימלי. קיבוע של המפרק האינטרפלנגאלי הפרוקסימלי של האצבע השנייה מתבצע בזווית של 25 מעלות, האצבע השלישית - החמישית בסדר עולה לזווית של 45 מעלות באצבע החמישית. אלטרנטיבה ל-arthrodesis עשויה להיות אנדופרוסטטיקה של המפרק הבין-פלנגאלי הפרוקסימלי. החלפת אנדופרוסטזה מסומנת אם תפקוד המפרקים המטקרפופלנגאליים נשמר; אחרת, עדיף לבצע אנדופרוסטזה של המפרקים האחרונים.

דפורמציות של האצבע הראשונה של היד.

עיוותים באצבע הראשונה מופיעים ב-60-81% מהחולים הסובלים מדלקת מפרקים שגרונית, וממלאים תפקיד מוביל בהגבלת הפעילות היומיומית ויכולת הטיפול העצמי בקבוצת חולים זו. תפקוד לקוי של הבוהן הראשונה יכולה להיגרם מפגיעה במפרקים, בשרירים, בגידים ובעצבים. לכן, כדי לבחור שיטת תיקון כירורגי, יש צורך להעריך את התרומה של כל אחד מהמבנים הללו להתפתחות העיוות.

סיווג עיוותים של האצבע הראשונה.

דלקת מפרקים שגרונית יכולה לערב את כל המפרקים של הבוהן הראשונה. הסיווג של עיוותים של האצבע הראשונה של היד הוצע בשנת 1968 על ידי Nalebuff.

עיוות מסוג I או עיוות בוטוניירה.

מופיע ב-50-74% מהמקרים של דלקת מפרקים שגרונית הדורשים טיפול. היווצרות העיוות מתחילה עם סינוביטיס של מפרק metacarpophalangeal, ואז מנגנון extensor מעורב בתהליך. גיד ה-Extensor longus נעקר באופן אולנרי וכף יד ביחס למרכז הסיבוב של המפרק. זה גורם למפרק להתגמש. מתרחשת הרחבת יתר משנית של פלנקס הציפורניים, העצם המטאקרפלית הראשונה תופסת תנוחה חטופה, מה שמוביל בסופו של דבר ל-subluxation כף היד של הפאלנקס הראשי ושחיקה של החלק הגבי של בסיס הפאלנקס וראש העצם המטאקרפלית. (אורז).

בשלב הראשוני של המחלה, כאשר תנועות פסיביות במפרקים נשמרות, אמצעים כירורגיים מוגבלים לכריתה סינובקטומית של מפרק המטאקרפופלנגאלי ושחזור של מנגנון האקסטנסור. בשלב השני של המחלה, עם הרס של מפרק metacarpophalangeal ובכפוף לשינויים מינימליים במפרקים סמוכים, מתבצעת ארתרודזה של המפרק metacarpophalangeal. אם יש שינויים במפרקים האינטרפלנגאליים או הטרפז-מטאקרפליים, אז כדאי יותר לבצע אנדופרוסטטיקה של המפרק המטקרפופלנגאלי. בשלב השלישי, ההרס משפיע הן על המפרקים הבין-פלנגאליים והן במפרקים המטקרפופלנגאליים. במצב זה, פעולת הבחירה עשויה להיות ארתרודזה של המפרק הבין-פלנגאלי ואנדופרוסטטיקה של המפרק המטקרפופלנגאלי.

סוג II של דפורמציה.

זהו הסוג הנדיר ביותר.

בעיוות מסוג II מתרחשת תת-לוקסציה במפרק הטרפז-מטאקרפלי, שהוא המצע העיקרי של העיוות, אדוקציה של העצם המטקרפלית, כיפוף במפרק המטא-קרפלנגאלי והרחבה במפרק הבין-פלנגאלי. סוגים I ו-II של עיוות דומים מבחינה קלינית.

עיוותים מסוג III או "צוואר ברבור".

בעיוות מסוג III או "צוואר ברבור", המוקד הפתולוגי מתמקם בתחילה במפרק המטקרפופלנגאלי. דלקת סינוביטיס גורמת לחולשת כמוסה ותת-סאבלוקציה דורסורדיאלית של בסיס העצם המטאקרפלית. Subluxation של יותר מ-4 מ"מ מוביל להתקדמות חובה של העיוות. חוסר איזון משני של מנגנון האקסטנסור, חולשה של צלחת כף היד של מפרק metacarpophalangeal מובילה להרחבת יתר של הפלנקס הראשי וכיפוף הציפורן. בשלב הראשון והשני של התפתחות העיוות, מסומן ניתוח כריתה של מפרק הטרפז-מטקרפל. בשלב השלישי של המחלה מבוצעות ארתרודזה של מפרק המטאקרפופלנגאלי וניתוח כריתה של מפרק הטרפז-מטאקרפלי.

סוגים IV ו-V של עיוות מתחילים במפרק metacarpophalangeal. סינוביטיס גורמת לחולשה של הרצועה הביטחונית האולנארית או הצלחת הוולארית. עם סוגים אלה של עיוותים, המפרק הקרפומטקרפלי נשאר שלם.

סוג IV או עיוות "שוער".

סוג IV נקרא עיוות "שוער" והוא נפוץ יותר. נקע של הרצועה הקולטראלית האולנרית מביא לסטייה רדיאלית של הפלנקס הראשי ולאחר מכן אדוקציה של המטאקרפל. בשלב מוקדם של העיוות, מבוצעות כריתה סינובקטומית של מפרק המטאקרפופלנגאלי ושיקום הרצועה הצדדית. במקרים מתקדמים מתבצעת ארתרודזה או אנדופרוסטטיקה של המפרק המטקרפופלנגאלי.

סוג V של דפורמציה.

עיוות מסוג V הוא תוצאה של דילול של צלחת כף היד של מפרק metacarpophalangeal, מה שמוביל להרחבת יתר של הפאלנקס הראשי וכיפוף משני של הציפורן phalanx. לצורך תיקון, מפרק המטאקרפופלנגאלי מיוצב בעמדת הכיפוף על ידי קפסולודזה כף יד, ססמודזה או ארתרודזה.

סוג VI של דפורמציה.

עיוות מסוג VI הוא תוצאה של הרס עצם גס המוביל לאי יציבות משמעותית ולקיצור של האצבע לאחר מכן. עיוות זה, הנקרא דלקת מפרקים מעוותת, יכול להוביל לשינויים שונים במפרקי האצבע.

Tenosynovitis היא דלקת של המעטפת הסינוביאלית של הגיד, שעלולה להוביל לנפיחות, חריקה וכאב.

התרחשות של כאב עם מישוש של מעטפת הגיד, הופעת נפיחות של האצבע. במצב זה, האצבע נשארת כפופה ומנוחה.

כאשר מנסים ליישר את האצבע ביד השנייה, במיוחד בציפורן, הכאב מתגבר.
אם נפגע מעטפת הגיד של הולטות של האגודל, אז התפשטות התהליך הזיהומי יכולה להגיע לבורסה של הרדיוס ואז האגודל מתנפח וכואב, והיד מתכופפת בסטייה רדיאלית.

אם אותו דבר קורה לגיד הזרת, והזיהום מתפשט לבורסה של האולנה, אז האצבע הקטנה מתנפחת, והאצבעות במנוחה נמצאות במצב מעט כפוף וניתן לחוש אותן במהלך הרחבה פסיבית.
התפשטות התהליך הזיהומי לאזור שבין הרדיאלי והאולנרי מובילה להתפתחות מורסה פרסה.

Flexor tenosynovitis הוא זיהום הרסני ביותר של הידיים. בהיעדר טיפול בזמן, יתכן נזק נמק לגידים, מה שמוביל לאובדן תפקוד קבוע.

המנגנון הנפוץ ביותר להתפתחות טנוסינוביטיס נחשב לנזק עם זיהום, במיוחד במקומות עם מיקום שטחי של הגידים. לרוב האצבע הראשונה, השנייה והשלישית מושפעות.

עם זאת, זיהום יכול להתרחש גם דרך דם או נוזלים ביולוגיים אחרים.

בעיקרון, טנוסינוביטיס מתפתחת כתוצאה מפציעות ופצעים שונים, ולאחר מכן תהליך זיהומי שיכול להיגרם על ידי סטפילוקוק וסטרפטוקוק.

במקרים נדירים יותר, דלקת טנוסינובית נגרמת על ידי Neisseria gonorrhoeae, כאשר מורגשים תסמינים של דלקת באיברי האגן, דלקת השופכה ודלקת צוואר הרחם. במקרה של סוכרת, המחלה יכולה להיות מופעלת על ידי פסאודומונס, כמו גם מיקרואורגניזמים ופטריות חיוביות לגרם. מערכת חיסון מוחלשת היא גורם סיכון.

במקרה של tenosynovitis, הם מתייעצים עם מטפל או טראומטולוג, אולם בעת קביעת סימני המחלה, נדרשת השתתפות מיידית של מנתח. אם הנפגע מאושפז לרופא מאוחר מיומיים לאחר הפציעה, יש לבצע טיפול מיוחד בחדר הניתוח, ועד 24 שעות הטיפול מתבצע באופן שמרני.
כדי להתחיל בטיפול, יש צורך לקבוע אם המטופל קיבל חיסוני טטנוס.

האצבע הפגועה מורמת ונשארת ללא תנועה. הפחתת כאב מושגת על ידי החלת מנוחה או שימוש בסד או סד כדי לספק אימוביליזציה. משתמשים גם ביישומי חום או קור.

אנטיביוטיקה ניתנת למטופל דרך הווריד; אנטיביוטיקה רחבת טווח נדרשת בשלב הראשוני של הטיפול. משתמשים בקלנדמיצין, פניצילין, צ'פוטטם. אם למטופל יש כשל חיסוני או סוכרת, מוסיפים לטיפול חומרים פעילים נגד חיידקים גראם-שליליים ופסאודומונס. משככי כאבים משמשים באופן מקומי, ותרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות משמשות באופן מערכתי, למשל, מינונים מלאים של אינדומתצין, אספירין או תרופות דומות אחרות נרשמות ארבע פעמים ביום לתקופה של שבוע עד שבוע וחצי.

מחלה זו גורמת לעיתים קרובות לכאבים עזים, לכן עליך להיות מוכן להשתמש בתרופות נרקוטיות לכאבים.

נזק לגיד הוא תוצאה של גאוט; נעשה שימוש בקולכיצין או NSAIDs. ברגע שהדלקת מתחילה להתפוגג, פעילות גופנית עדינה מספר פעמים ביום, הגדלת הפעילות בהדרגה, מועילה. זה חשוב מאוד למניעת קפסוליטיס דביק של הכתף.

פציעות ונקעים המלווים בפגיעה בגידים מובילים לרוב להתפתחות מחלות אקוטיות וכרוניות של מערכת השרירים והשלד. הפרעה אחת כזו היא טנוסינוביטיס, דלקת של מעטפת הגיד הסינוביאלי ליד המפרק הפגוע. בואו ניקח בחשבון את הסיבות העיקריות להתפתחות, שיטות אבחון וטיפול בפתולוגיה.

מנגנון וסיבות להתרחשות

חלק מהגידים המקיפים את מפרקי העצם מוגנים במעטפות מיוחדות, הדומות בתכונות ובפונקציות לממברנות הסינוביאליות של המפרקים. הגידים נעים בחופשיות בתוך הנרתיק בזכות מספר מספיקנוזל הפועל כחומר סיכה.

עם פציעות או פתולוגיות מסוימות, מתפתח תהליך דלקתי באזור הפגוע, המוביל להיצרות של קרום המגן וירידה בכמות הנוזל הסינוביאלי. עקב הגברת החיכוך במהלך התנועה, נוצר נזק הדדי לרקמת הנרתיק. דלקת של המעטפת הפנימית שלו נקראת tenovaginitis, והמעטפת החיצונית נקראת טנוסינוביטיס של הגיד. היא דלקת של הממברנה הפנימית (סינוביאלית) של המפרק עם היווצרות של תפליט.

הסיבות העיקריות להתפתחות המחלה כוללות:

• פציעות רצועות, לרוב נקעים וחבורות;
• פתולוגיות של מערכת השרירים והשלד (דלקת פרקים, שינויים ניווניים-דיסטרופיים);
• כמה מחלות זיהומיות חריפות וכרוניות (שחפת, הרפס, עגבת);
• חסינות מוחלשת;
• הפרעות אנדוקריניות;
• נטייה לתגובות אלרגיות;
• גיל מבוגר.

מִיוּן

בהתאם לסיווג ICD-10, קוד הטנוסינוביטיס הוא M65. סינוביטיס ו-tenosynovitis לא מוגדרים בעלי הקוד M65.9.

ישנם מספר סוגים של מחלות. לפי טופס הזרימה:

• אקוטי – מתפתח תוך זמן קצר לאחר פגיעה בגיד, מאובחן ב-90% מהמקרים;
• כרוני - מאופיין בתקופות מתחלפות של רווחה והחמרה, בדרך כלל כתוצאה משגיאות בטיפול בפתולוגיה חריפה.

מטעמי פיתוח:

• אספטי - מתרחשת עקב פציעות, כשל חיסוני, הפרעות אנדוקריניות;
• זיהומיות - נגרמת על ידי מיקרואורגניזמים פתוגניים (וירוסים, חיידקים, פטריות או שילובים שלהם), מתרחשת בדרך כלל בצורה מוגלתית.

לפי סוג הדלקת:

• היצרות - לרוב מקומית במפרקים גדולים ומלווה בהגבלה משמעותית של ניידות (זה כולל דלקת טנוסינוביטיס של הגיד של הראש הארוך של הדו-ראשי, הידיים, הברך, האגן, מפרקי הקרסול);
• שחפת - מתפתחת כתוצאה מפגיעה במעטפת הגיד על ידי חיידק השחפת, הממוקם לרוב במפרקי הידיים;
• דלקת כרונית - מתרחשת על רקע מחלות ראומטיות.

רופאים מאבחנים דלקת גיד לא מוגדרת אם לא ניתן לקבוע את הסיבה המדויקת לה.

תסמינים של פתולוגיה

סימנים נפוצים של טנוסינוביטיס כוללים:

• תסמונת כאב בעוצמה משתנה, מתעצמת במהלך עבודת שרירים פעילה;
• הופעת דחיסה כואבת במישוש;
• נפיחות ואדמומיות של העור באזור הפגוע;
• קושי להזיז את האיבר הפגוע.

מעניין!

בכ-30% מהחולים המחלה מתפתחת בהדרגה ובשלב הראשוני מלווה באי נוחות קלה בלבד. אם יש חשד לטנוסינוביטיס, עליך לפנות למומחה, שכן התעלמות מביטוייה עלולה להוביל ל סיבוכים קשיםונכות.

תמונה קלינית מדויקת יותר תלויה במיקום התהליך הדלקתי.

ראש ארוך של דו-ראשי

Tenosynovitis של שריר התלת ראשי משפיע לרוב על ספורטאים שלעיתים קרובות נאלצים להזיז את הידיים בכוח לצד ומאחורי הראש. הפתולוגיה ממוקמת ב שליש עליוןדו-ראשי, לפעמים משתרע עד למפרק המרפק. כל תנועות גפיים עליונותמלווים בכאב חד; במנוחה אין אי נוחות.

מפרק הברך

עם tenosynovitis של מפרק הברך, יש עלייה חדה בגודל של הברך הפגועה. המחלה מאופיינת בכאב עמום כואב שמתגבר עם כיפוף ומתיחה של הרגל. הניידות של הגפה מוגבלת משמעותית, מופיעה צליעה.

מפרק הקרסול

הנזק בקרסול מלווה בכאב חריף בקדמת כף הרגל או בגב כף הרגל, המתעצם בעמידה או הליכה ממושכת. הגידים אינם משתנים בגודלם, אך כמות משמעותית של נוזל מצטברת ברקמות הפגועות. ההליכה משתנה, בעיות בבחירת הנעליים מופיעות. לפיכך, עם דלקת טנוסינובית חריפה של הקבוצה הצדדית של מפרק הקרסול הימני, החולים נאלצים להסתמך רק על רגל שמאל, ולהיפך.

אצבעות הגפיים העליונות והתחתונות

התהליך הפתולוגי עם טנוסינוביטיס נודולרי מוביל להיווצרות ניאופלזמות שפירותבאזור הגידים על האצבעות והבהונות. גושים בודדים או מרובים בקוטר של עד 4-5 ס"מ כואבים במישוש, העור מעליהם לעיתים קרובות מתנפח ומשנה צבע. רָאשִׁי סימן היכרפתולוגיה היא המראה של קראנץ' בעת כיפוף והארכת האצבעות.

כף רגל

פציעות במליאולוס המדיאלי מפתחות לעתים קרובות דלקת טנוסינוביטיס של גיד flexor hallucis longus. הפתולוגיה מלווה בכאבים חריפים בחלק הקדמי של כף הרגל ובתנועתיות מוגבלת (אי אפשר לכופף או לפזר את האצבעות). נדיר ביותר שדלקת טנוסינוב של גיד אכילס עלולה להתפתח כתוצאה ממכה ישירה. עם נזק כזה, כאב בעוצמה משתנה מתרחש בזמן הליכה, מקומי באזור העקב.

אבחון

לאחר שעסקנו בשאלה מהי דלקת גיד גיד, נשקול את השיטות העיקריות לאבחון. עם סימנים ראשונים לפתולוגיה יש לפנות לראומטולוג או לכירורג אורטופד. כדי לבצע אבחנה על סמך תלונות המטופל, הרופא רושם מספר בדיקות:

• אולטרסאונד לקביעת הגודל, הטבע והמיקום של אזורי הגידים הפגועים;
• MRI להערכה מדויקת של שינויים במפרקים וברקמות שמסביב;
• ספירת דם מלאה כדי לזהות אינדיקטורים לדלקת;
• ניקור משותף כדי לקבוע את הגורם הגורם לזיהום.

רנטגן ועוד לימודים אינסטרומנטלייםלרוב מבוצעת עבור דלקת טנוסינוב כרונית, אשר מובילה לעיוות של עצמות המפרק. בנוסף, ייתכן שתידרש התייעצות עם מומחים מומחים (אנדוקרינולוג, אלרגיסט, אימונולוג).

טיפול בפתולוגיה

הבה נבחן את השיטות העיקריות לטיפול בדלקת גידים בגיד באמצעות דוגמה של נזק למפרקים גדולים של הגפיים התחתונות (ברך, קרסול). השיטות העיקריות של טיפול שמרני כוללות עומס במינון על המפרק ותרופות.

חלוקת עומס על המפרק. בתקופה החריפה, מומלץ לחולים לשתק את האיבר הפגוע. לשיכוך כאבים ודלקות, מומלץ להשתמש בקומפרסים חמים וקרים. לאחר הקלה בסימפטומים העיקריים של דלקת טנוסינוב, פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה, הכולל תרגילים לכיפוף, הארכה וסיבוב של המפרק במצב דינמי איטי. סוג ומשך השיעורים נקבעים על ידי הרופא בנפרד בהתאם תמונה קליניתומצבו של החולה.

טיפול תרופתי באמצעות קבוצות התרופות הבאות:

• תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות לשימוש אוראלי ומקומי (Indomethacin, Rumakar);
• משככי כאבים (קטרול, קטנוב, דקסלגין);
• גלוקוקורטיקואידים להזרקה לתוך חלל מעטפת הגיד בפתולוגיה חמורה (Betamethasone, Methylprednisolone);
• אנטיביוטיקה כאשר המרכיב הזיהומי של הדלקת מאושר (נבחר בנפרד על סמך תוצאות תרבית חיידקים);
• קולכיצין אם אושרה צנית;
• תרופות אחרות לנורמליזציה של תפקודים ותזונה של רקמת סחוס (כונדרופרוטקטורים, חומצה היאלורונית בצורה של זריקות תוך מפרקיות, ויטמינים).

ישים גם:

• פיזיותרפיה (אלקטרופורזה, טיפול מגנטי, ביופטרון, טיפול בבוץ);
• עיסוי וטיפול ידני למניעת ניוון של שרירים ורצועות, לנרמל את זרימת הדם המקומית.

דלקת טנוסינוב כרונית של הגיד בשלב החריף מטופלת בצורה דומה. לכל החולים נקבע טיפול שנתי בסנטוריום וקורסים של אמצעי מניעה (עיסוי, טיפול בפעילות גופנית, פיזיותרפיה).

על פתק!

אם מתעלמים מהתסמינים של דלקת גידים בגיד, התהליך הדלקתי הופך לכרוני, מלווה בעיוות עצם, אובדן ניידות ונכות לאחר מכן.

טיפול בתרופות עממיות

כשיטה נוספת לטיפול בדלקת גידים בגיד, השימוש במתכוני רפואה מסורתית מותר:

• עיסוי קרח (3 פעמים ביום למשך 10-15 דקות למשך שבועיים);
• תחבושות מלוחות (פתרון חזק מלח יםלהשרות את הגזה, לקרר, למרוח על הרגל הכואבת למשך 20-30 דקות);
• שפשוף עם תערובת שמן (הוסף 2 טיפות שמנים אתריים אשוח ולבנדר לכף אחת של כל שמן צמחי, שפשף את התערובת שהתקבלה לאזורים הפגועים בגוף פעמיים ביום);
• אכילת כורכום, טינקטורות אגוז מלךולענה.

הדרך היעילה ביותר לטפל בכאבים בגיד הברך היא באמצעות קומפרסים. דחיסת אלכוהול מגניבה לדלקת טנוסינוביטיס עוזרת להקל על המצב הכללי במהלך שלב חריףמחלות, להקל על כאבים ונפיחות. כדי להכין אותו, יש לדלל אלכוהול רפואי מים נקייםביחס של 1:3 יש להשרות גזה מקופלת במספר שכבות עם התערובת שהתקבלה ולעטוף אותה סביב הברך הכואבת. ההליך מתבצע מדי יום במשך 7-10 ימים.

אמבטיות אורן מומלצות לטיפול בטנוסינוביטיס של מפרק הקרסול. ממלאים מחבת אמייל של שני שליש בענפי אורן טריים, ממלאים עד למעלה במים, מרתיחים חצי שעה ומשאירים ל-3-4 שעות. זמן האמבטיה הוא 15-20 דקות, מהלך הטיפול הוא שבועיים.

התערבות כירורגית

אם אין תוצאה מתמשכת לאחר טיפול שמרני, המטופלים מקבלים ניתוח. לרוב התערבות כירורגיתנדרש עבור דלקת טנוסינובית חמורה של שריר הפופליטאוס. ההליך כולל כריתה חלקית של הרקמה הפגועה באזור הגידים, הסרת צלקות וספירה, ולאחר מכן תפירה. IN מקרים חמוריםאנדופרסתטיקה מסומנת.

Tenosynovitis של גידים מפרקים היא הפרעה פוסט טראומטית שכיחה. טיפול שמרני מורכב מסייע להיפטר לחלוטין מתסמיני המחלה ולמנוע התפתחות של סיבוכים. במקרה של חוסר יעילות טיפול תרופתיהתערבות כירורגית מסומנת.

… דלקת בגידים יכולה להשפיע כמעט על כל חלק בגוף שבו גיד מחבר בין עצם ושריר.

דַלֶקֶת הַגִידו טנוסינוביטיס(דלקת של הגיד והמעטפת שלו) מתרחשת בדרך כלל במקביל. מעטפת הגיד, מרופדת בקרום סינוביאלי, נתון בדרך כלל לדלקת קלה. למרות זאת תגובה דלקתיתאפשרי גם בגיד עצמו, למשל, עקב שקיעת מלחי סידן. גידים רבים עוברים דרך עטיפות מרופדות ברקמה הדומה לסינוביום (רקמה תוך מפרקית) אך מכילה כלי דם.

אומרים שדלקת בגיד מתרחשת כאשר יש לפחות אחד או שלושה מהמצבים הבאים:: (1 ) דלקת של מעטפת הגיד הסינוביאלי; ( 2 ) טראומה הגורמת לאיסכמיה ולדלקת שלאחר מכן; ( 3 ) שקיעת גבישים בגיד (במיוחד גבישי סידן פירופוספט בסיסיים) גורמת לדלקת הנקראת דלקת גיד calcific.

רוב המצבים הללו נחשבים לתסמונות "עומס יתר" ("עבודת יתר"). ככל שאדם מתבגר, כוחם של הגידים פוחת, מה שהופך אותם פחות עמידים לפציעות.

המונחים "דלקת גידים" ו"בורסיטיס" משמשים לעתים לסירוגין ומשמשים לתיאור אותו תהליך פתולוגי, מאחר שהבורסה הסינוביאלית ממוקמת לרוב ליד הגידים (לדוגמה, הבורסה התת-אקרומית נמצאת ליד הגידים של השרוול המסובב. שרירים). האטיולוגיה נשארת לעתים קרובות בלתי מזוהה. ברוב המקרים המחלה מתרחשת בגיל העמידה ובגיל המבוגר, כאשר אספקת הדם לגידים יורדת ומיקרוטראומה חוזרת עלולה להוביל לנזק משמעותי יותר.

הגורמים השכיחים ביותר למחלה כולליםמיקרוטראומות חוזרות ונשנות או פציעה משמעותית בודדת (קרוב לקרע), מאמץ יתר או עומסים מוגזמים (חריגים). נדן גיד יכול להיות מושפע מחלות מערכתיות(לרוב עם דלקת מפרקים שגרונית, טרשת פרוגרסיבית מערכתית, גאוט, תסמונת רייטר ופחות עם עמילואידוזיס), וכן עם עלייה משמעותית ברמות הכולסטרול בדם (היפרליפופרוטאין מסוג II).

נזק עקב מאמץ יתר (אימון יתר) מתחלק לארבע דרגות: אני תואר - כאב רק לאחר פעילות גופנית; דרגה II - כאב במהלך ואחרי פעילות גופנית, שאינו משפיע על תוצאת העבודה. דרגה III - כאב במהלך ואחרי פעילות גופנית, המשפיעים על תוצאת העבודה. תואר IV - כאב מתמיד, מפריע לפעילות הגופנית היומיומית.

אצל מבוגרים צעירים, במיוחד נשים, זיהום גונוקוק מפושט עשוי להיות מלווה בדלקת טנוסינובית נודדת, לפעמים בשילוב עם סינוביטיס מקומי. לרוב מושפע: כמוסה מפרק כתףוגידים סמוכים, flexor carpi radialis ו-ulnaris, flexor digitorum, כמוסה מפרק ירךעם הגידים הקרובים ביותר, הגידים של השרירים היוצרים את הפוסה הפופליטאלית וגיד אכילס; נפגעים גם הגידים של שרירי החוטף לונגוס ו-extensor brevis של האגודל, בעלי מעטפת סיבית משותפת (מחלת דה-קוויין).

תנועה של הגידים הפגועים היא בדרך כלל כואבת. עקב הצטברות של exudate, הנרתיק הסינוביאלי הופך לעתים קרובות נפוח באופן ניכר. אם האקסודאט אינו מצטבר, מתרחש קרפיטוס, המורגש כאשר הגידים נעים בתוך הנרתיק או נשמע דרך סטטוסקופ. במישוש לאורך הגיד הפגוע מציינים כאבים בדרגות שונות, לעיתים משמעותיות, ויתכן כאב המפריע לתנועה. צילומי רנטגן מראים לפעמים משקעי סידן בגידים ובעטיפותיהם.

הפחת כאבניתן להשיג על ידי מנוחה או קיבוע (באמצעות סד או סד), שימוש בחום או קור (מה שעובד הכי טוב עבור המטופל), משככי כאבים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות באופן מקומי או מערכתי. אם הנזק לגידים נגרם על ידי גאוט, רצוי להשתמש בקולכיצין או ב-NSAIDs. במהלך התקופה שבה הדלקת שוככת, מומלץ לבצע תרגילים זהירים מספר פעמים ביום (בהדרגה יותר ויותר פעילים, לפי נסבל). זה חשוב במיוחד למניעת קפסוליטיס דביק של הכתף.

הזרקת קורטיקוסטרואידים למעטפת הגיד עשויה להועיל. בדים רכים(היתרון של שיטת טיפול זו בהשוואה לשיטות פיזיותרפיות ו-NSAIDs דרך הפה הוכח במספר מחקרים); הנפח הספציפי של תערובת ההרדמה תלוי באתר ההזרקה ובהיקף הנגע. לאחר הרדמה בהסתננות עם 2% לידוקאין (או 2% נובוקאין), מחדירים מחט בגודל 25 או 27 עם חתך כלפי מטה בזווית לגיד. כאשר המחט תיכנס לרווח שבין הגיד לנדן שלו, ההתנגדות תפחת בחדות והתמיסה המוזרקת תתפשט לאורך הגיד.

ההזרקה צריכה להתבצע בנקודת הכאב המקסימלית או מעט יותר פרוקסימלית אם לא ניתן לקבוע במדויק מראש את מקום הדלקת הבולטת ביותר. יש להימנע בזהירות מהזרקת התרופה ישירות לרקמת הגיד, שבה קיימת עמידות רבה להזרקה: הדבר עלול להוביל בהמשך להיחלשות וקרע של הגיד בחולה פעיל פיזית. בדיקה חוזרת של הדלקת לאחר 3-4 ימים מאפשרת לרוב לקבוע בצורה מדויקת יותר את מיקום הנגע, כך שניתן לבצע את ההזרקה הבאה בדיוק רב יותר. לאחר ההזרקה, מומלצת מנוחה למקטע גפה זה - הדבר מפחית את הסיכון לקרע אפשרי בגיד.

כדי להקל על דלקת טנוסינוב עם זריקות וטיפול סימפטומטי, השימוש בהם עשוי להידרש במרווחים של 2-3 שבועות למשך 1-2 חודשים. במקרים של מחלה מתמשכת, ייתכן שיהיה צורך בחקירה כירורגית והסרה של רקמה סינוביאלית או משקעי סידן שהוחלפו, ולאחר מכן טיפול בפעילות גופנית בעצימות הולכת וגוברת. רק לעתים נדירות יש צורך באמצעים כירורגיים; יוצאי דופן כוללים פתיחה של תעלות פיברו-אוסוסיות (לדוגמה, במחלת de Quervain) וכריתת טנוסינווקטומיה לדלקת כרונית, כגון דלקת מפרקים שגרונית.

שקול, למשל, דלקת בגיד אכילס (אכילודניה) ודלקת בורסיטיס אחורית.. זהו מצב שנמצא לעתים קרובות בספונדילוארתריטיס סרוננגטיבי. ניתן לראות פגיעה חמורה בגיד אכילס בחולים עם תסמונת תנועתיות יתר במפרקים עם רגליים שטוחות חמורות, לרוב מעל גיל 30 שנה. עם הכאב של אכילס, נפיחות וכאב מתרחשים במהלך פעילות גופנית באזור גיד אכילס או היכן שהגיד נצמד לעצם העקב. הכאב מייסר והוא בולט ביותר בהליכה ובעמידה לפרקי זמן ארוכים. אזור הכאב הגדול ביותר הוא 2-3 ס"מ פרוקסימלי למפגש הגיד עם עצם השוק.

קרע ספונטני של הגיד עלול להתרחש, כפי שמעידים: הופעה פתאומית של כאבים עזים במהלך כיפוף הגב, נקישה או צליל אחר שנשמע באוזן, או בדיקת תומפסון חיובית. בדיקת תומפסון מתבצעת באופן הבא: המטופל כורע בכיסא ורגליו תלויות על קצה הכיסא; אם הבוחן לוחץ שריר התאומיםויזיז אותו לכיוון מפרק הברך, אז בדרך כלל הוא יראה כיפוף פלנטר של כף הרגל; אם גיד אכילס נקרע, זה לא קורה.

אין להזריק טרימסינולון לאזור גיד אכילס. ישנם מקרים ידועים רבים של קרע בגיד לאחר מכן, אשר היו תוצאה של ההשפעה הניוונית המקומית של תרופה זו. הידרוקורטיזון ובטמתזון הן התרופות המועדפות לפתולוגיה זו. באמצעות מחט קטנה, תרחיף של קורטיקוסטרואיד עם נובוקאין מוזרק באופן חלקי לתוך 2-4 הנקודות הכואבות ביותר לאורך הגיד.