אספרגילוזיס פולשני. פטרייה מסוכנת - אספרגילוזיס ריאתי

סטפן שוורץ ומרקוס רונקה

קטע של פרק 24 של המונוגרפיה "Aspergillus fumigatus ואספרגילוזיס", עריכה מאת J.P. Lungi and W. J. Stenbach, 2009, ASM Press, וושינגטון.

מבוא.פטריות מהסוג Aspergillus הן הפתוגן המבודד השכיח ביותר בחולים עם סינוסיטיס פטרייתי. אספרגילוזיס סינוסים פרה-אנזאלייםזיהום באף הוא כמעט תמיד תוצאה של נבגים המגיעים מהאוויר דרך שאיפה. לפעמים המחלה יכולה להופיע כסיבוך לאחר הליכים פולשניים כגון טרנסספנואידי התערבויות כירורגיות. בנוסף, תוארה אספרגילוזיס של הסינוסים המקסילריים בשילוב עם טיפול שיניים, כגון טיפול אנדונטי. בחולים כאלה, חומר המילוי נע מ טיפול שורשלתוך הסינוסים המקסילריים, מה שקורה לעתים קרובות למדי. באופן מעניין, עדויות ניסויות מצביעות על כך שאבץ, שעלול להשתחרר מחומר המילוי, מקדם את הצמיחה של פטריות אספרגילוס.

Rhinosinusitis הנגרמת על ידי פטריות אספרגילוס תוארה לראשונה לפני יותר ממאה שנה, אך הצעות לסיווג מקיף של סינוסיטיס פטרייתי המתחשב במאפיינים קליניים, רדיולוגיים והיסטולוגיים לא פורסמו עד 1997. התמונה הראשונית המאפשרת לנו להבחין בין צורות שונות של סינוסיטיס פטרייתי היא היעדר (סינוסיטיס לא פולשני) או נוכחות (סינוסיטיס פולשנית) של פלישה של אלמנטים פטריתיים ונמק רקמות. ניתן לחלק זיהומים באספרגילוס סינוס לחמישה תת-סוגים עיקריים. צורות פולשניות הן סינוסיטיס חריפה (חולפת, פולמיננטית), סינוסיטיס כרוני (איטי) וסינוסיטיס גרנולומטי כרוני; ואילו הצורות הלא פולשניות הן בולוס פטרייתי (אספרגילומה) וסינוסיטיס פטרייתי אלרגי (טבלה 1).

למרות סיווג זה של סינוסיטיס אספרגילוס, חלוקתם לחמישה תת-סוגים לפחות, הנתונים האפידמיולוגיים על התדירות והתפוצה של שמות אלה מוגבלים. אחת הסדרות הגדולות שפורסמו ניתחה נתונים מ-86 חולים עם זיהום פטרייתי מוכח היסטולוגית של הסינוסים (Driemel et al., 2007). סינוסיטיס פטרייתי פולשני נצפתה ב-22 חולים (11 גברים) שגילם הממוצע היה 57 שנים (טווח 22 עד 84 שנים). מתוכם, ל-41% היו מצבים של כשל חיסוני, כולל סוכרת (שלושה חולים), מחלות ממאירות שונות (חמישה חולים) ואנדוקרדיטיס חיידקית (חולה אחד). בולוס פטרייתי זוהה ב-60 חולים (26 גברים) שגילם הממוצע היה 54 שנים (טווח 22 עד 84 שנים). מצבי כשל חיסוני נצפו רק ב-15% (9/60) מהחולים הללו, כולל סוכרת (שני חולים), גידולים מוצקים עם כימותרפיה משולבת והקרנות (ארבעה חולים). סינוסיטיס פטרייתי אלרגית תוארה רק בארבעה חולים, שגילם הממוצע היה נמוך יותר של 43 שנים (טווח 17 עד 63 שנים) בהשוואה לכל החולים האחרים.

מעניין לציין שדיווחים אחרים על סינוסיטיס פולשני חריף מצאו צורה זו אך ורק במצבי כשל חיסוני חמורים, במיוחד בחולים עם ממאירות המטולוגית ממאירות כגון לוקמיה חריפהאו תנאים לאחר ההשתלה מח עצם. לבסוף, ישנם סינוסיטיס פטרייתי אלרגי, אשר לא יידונו בפרק זה.

סינוסיטיס אספרגילוס לא פולשני.

דלקת אף חריפה נגרמת לרוב על ידי פתוגנים חיידקיים או ויראליים. בצורות כרוניות וחוזרות של rhinosinusitis לא פולשניות, פטריות יכולות להיות גם הפתוגן הסיבתי. התסמינים המוצגים בדרך כלל אינם ספציפיים ועשויים לעכב את האבחנה. עם זאת, בסינוסים ספנואידים מבודדים, כ-20% מהמחלה עלולים להיגרם על ידי כדורים פטרייתיים, כאשר פטריות אספרגילוס הן הפתוגן השכיח ביותר. בעד 60% מהמקרים של תהליכים עם היווצרות גושים פטרייתיים, ייתכן שהתרבות הפטרייתית לא תיקבע, והבסיס לאבחנה יכול להיות רק בדיקה היסטולוגית.

מִיוּן.

צורות לא פולשניות של סינוסיטיס Aspergillus מתרחשות כמעט תמיד בחולים בעלי יכולת חיסונית, אשר בדרך כלל ניתן לחלק לסינוסיטיס אלרגי וגושים פטרייתיים בסינוסים, או מיצטומות. עם זאת, פרסומים אחרים הציגו ביטויים אחרים. מחקר פרוספקטיבי מהודו תיאר שלושה סוגים של סינוס אספרגילוזיס, אשר כונו פולשני כרוני, לא פולשני (כדור פטריות) והרס לא פולשני. עבור מחלות הרסניות וכרוניות לא פולשניות, בוצעה כימותרפיה נוספת.

אבחון.

רוב החולים בסינוסיטיס פטרייתי אלרגית סובלים מסינוסיטיס כרוני, פוליפים באף, אסטמה ואטופיה. סימנים של סינוסיטיס פטרייתי אלרגית הם נוכחות של "מוצין אלרגי" בסינוסים, שלעיתים קרובות הוא רב-שכבתי ומורכב מפסולת תאים, אאוזינופילים, גבישי Charcot-Leyden ורק כמות קטנה של אלמנטים פטרייתיים. הצורה הלא פולשנית השנייה של אספרגילוס סינוסיטיס, סינוס מיצטומה, נקראת רצוי כדור פטרייה או אספרגילומה. מחקר טורקי שנערך בין 1993 ל-1997 תיאר 27 מקרים של סינוסיטיס פטרייתי. 22 מהם היו צורות לא פולשניות ו-5 היו פולשניות. 11 חולים אובחנו עם מיצטומה, תשעה סבלו מסינוסיטיס פטרייתי אלרגית, שלושה סבלו מסינוסיטיס פולמיננטי חריף, ושניים סבלו מסינוסיטיס דלקתי כרוני, אם כי שני חולים לא נכללו באף אחת מארבע תת-הקבוצות של סינוסיטיס. בכל המקרים של mycetomas, הפתוגן הפטרייתי זוהה כאספרגילוס.

חולים עם אספרגילומה בסינוס מופיעים בדרך כלל עם כאבי פנים, חסימת אף, הפרשות מהאף וריח רע (קקוסמיה). צילומי רנטגן מראים בדרך כלל מעורבות של סינוס מקסילרי חד צדדי, אך ייתכנו מעורבות של סינוסים מרובים. ברוב החולים עם אספגילומה בסינוס, טומוגרפיה ממוחשבת (CT) חושפת צפיפות הטרוגנית בסינוסים הפגועים, לרבות מיקרו-הסתיידויות או חומרים בצפיפות מתכתית. שינויים רדיולוגיים אלו נקבעים על ידי שקיעת מלחי סידן והיווצרות אבנים פטרייתיות. לזיהוי תפטיר פטרייתי בכדור פטרייה יש יותר מ-90% רגישות בביצוע האבחנה, בעוד לתרבית יש הרבה פחות רגישות (פחות מ-30%) בתת-סוג זה של סינוסיטיס פטרייתי. לפיכך, בשל הרגישות הנמוכה של תרבית מיקולוגית, יש לבצע תמיד בדיקה היסטולוגית לאבחון סינוסיטיס פטרייתי. אילו גורמים, למעט אלרגיות, תורמים להיווצרות סינוסיטיס אספרגילוס בחולים בעלי יכולת חיסונית אינם ידועים במידה רבה. נתונים עדכניים שהתקבלו ממחקר על ארנבים בעלי יכולת חיסונית הראו שפגיעה באוורור של הסינוסים הפרה-נאסאליים היא גורם לכניסת נבגי פטריות ומהווה את הגורם החשוב ביותר המוביל להתפתחות סינוסיטיס פטרייתי.

למרות היעדר פלישה פטרייתית לרקמות בסינוסיטיס פטרייתי אלרגית הנגרמת על ידי פטריות מהסוג Aspergillus, ואספרגילומה של הסינוסים הפאראנזאליים, עם תת-סוגים אלה של סינוסיטיס פטרייתי, עלולה להתפתח הכללת מבנים שכנים בתהליך הדלקתי, מה שמצריך לעיתים טיפול כירורגי. סינוסיטיס אלרגית אספרגילוס או אספרגילומה של הסינוסים הפאראנזאליים יכולים להיות מלווה בהתפשטות אורביטלית ואפילו תוך גולגולתית, הגורמת לפרופטוזה, דיפלופיה, אובדן ראייה ושיתוק עצב גולגולתי. חלק מהאנשים עם סינוסיטיס פטרייתי אלרגית או אספרגילומה בסינוס עלולים להפגין שחיקת עצם, בדרך כלל עקב דלקת כרונית והתרחבות מסת הפטרייתי ולא עקב פלישת פטריות לרקמה. כל סינוס עלול להיות מושפע, אבל lamina papiracea היא הדומיננטית.

הסדרה שדווחה על ידי Liu וחב' כללה 21 חולים בעלי יכולת חיסונית בגיל ממוצע של 25 שנים (טווח 9 עד 46 שנים) ויחס גברים/נקבה של 3.75:1. לכל החולים היה היסטוריה של סינוסיטיס כרונית עם עדות רנטגנית למעורבות של ריבוי סינוסים. ל-15 היו פוליפים באף, לשמונה היו שחיקות עצם שזוהו ב-CT, לשמונה הייתה הרחבה תוך גולגולתית, ולשישה היו תהליך הכולל את lamina papiracea.

עקב ההתפשטות תהליך דלקתיעם שחיקת עצם בתת-קבוצה של חולים בעלי יכולת חיסונית עם סינוסיטיס פטרייתי לא פולשני, כמה מחברים טבעו את המונחים "אספרגילוזיס הרסני לא פולשני של הסינוסים הפרה-נאסאליים" ו"סינוסיטיס פטרייתי שחיקתי", והגדירו מחלה זו כצורת ביניים בין אספרגילומה, אלרגית וכרונית. סינוסיטיס, אך מונחים אלה אינם קובעים את הגורמים העיקריים למחלה.

טבלה 1. תת-סוגים קליניים-פתולוגיים של סינוסיטיס אספרגילוס.

תת-סוג סינוסיטיס	קלינית	דיכוי חיסוני	היסטופתולוגיה
לא פולשני
אַלֶרגִי	סינוסיטיס כרוני, פוליפים, לעתים קרובות אטופיה		"מוצין אלרגי" עם אאוזינופילים, גבישי Charcot-Leyden, אך מעט תפטיר; ללא פלישת רקמות	פירוק, אוורור סינוס, סטרואידים
כדור פטריות (אספרגילומה או מיצטומה)	תסמינים של סינוסיטיס כרונית, פוליפים באף, הסתיידות סינוס, לפעמים אטופיה		כדור הפטריות המכיל את התפטיר עשוי להכיל אבנים, אך אין פלישת רקמות.	פירוק, אוורור סינוס
פַּלשָׁנִי
חד (מהיר ברק)	חום, כאב, הפרשות מהאף או גודש, אפיסטאזיס, בצקת periorbital, התפתחות מהירה		פלישה לתוך הרירית, התת-רירית, העצמות וכלי הדם עם נמק רקמה חמור
כְּרוֹנִי	תסמינים של סינוסיטיס כרוני, לעתים קרובות מאובחנים בצורה שגויה כדלקת פסאודוטומורית הקשורה לתסמונת אורביטלי קודקוד		הסתננות דלקתית כרונית מפוזרת עם פלישה לכלי דם של יסודות פטרייתיים, הצטברות צפופה של תפטיר	פירוק/כריתה במידת האפשר התחלה מוקדמתטיפול אנטי פטרייתי מערכתי (רצוי ווריקונזול)
גרנולומטי	סינוסיטיס מתקדמת לאט כרונית בשילוב עם פרופטוזיס		דלקת גרנולומטית חמורה ללא נמק רקמות, אך לעיתים קרובות מתפרשת מעבר לסינוסים	פירוק/כריתה במידת האפשר, מתן טיפול אנטי פטרייתי מערכתי

תֶרַפּיָה.

הטיפול בסינוסיטיס אספרגילוס לא פולשני מורכב מהסרה כירורגית של המוצין האלרגי או הבולוס הפטרייתי ואוורור הסינוסים בהשגחה אנדוסקופית. באמצעות גישות אלו, רוב החולים במחלת סינוס אספרגילוס חווים הפוגה ארוכת טווח ואינם זקוקים לטיפול נוסף. עם זאת, חולים עם צורות אלרגיות של סינוסיטיס אספרגילוס חווים לעתים קרובות הישנות של מחלה זו. שטיפת מי מלח איזוטונית, טיפול מקומי או סיסטמי בקורטיקוסטרואידים, כמו גם טיפול אימונו-תיקון יכולים למנוע חסימה רירית ולדכא את התגובה הדלקתית בחולים אלו.

מספר מצומצם של זיהומים אינו מצריך טיפול אנטי פטרייתי מערכתי, ואין עדות לשיפור בחולים עם צורות לא פולשניות של אספרגילוס סינוסיטיס. עם זאת, טיפול בקורטיקוסטרואידים עשוי להפחית דלקת מקומית, הקשורה בשיעורי הישנות מופחתים בחולים עם סינוסיטיס פטרייתי אלרגית. במחקר שנערך על 21 חולים עם סינוסיטיס פטרייתי אלרגית, כולם קיבלו אנדוסקופיה טרנס-נאזלית או טרנס-מקסילרית לצורך ניקוי או השקיה, שישה חולים עברו דקומפרסיה אורביטלית ושלושה עברו כריתה דו-פרונטלית להסרת תהליך חוץ-גולגולתי. אף אחד מהמטופלים לא פיתח דליפת נוזל מוחי. לאחר הניתוח, חולה אחד טופל באמפוטריצין B ו-20 האחרים קיבלו קורס קצר של קורטיקוסטרואידים. Karci et al. דיווח על סדרה של 27 חולים עם סינוסיטיס פטרייתי, כולל 22 חולים עם סינוסיטיס אספרגילוס לא פולשני, כולם טופלו בניתוח סינוס אנדוסקופי. הישנות הזיהום התרחשה ב-2 חולים עם סינוסיטיס פטרייתי אלרגית ובחולה אחר עם סינוסיטיס פולשני כרוני תוך 20 חודשים.

סינוסיטיס חריפה (פולמיננטית) פולשנית אספרגילוס.

סינוסיטיס אספרגילוס פולמיננטי או חריף תואר לראשונה כמחלה מובהקת בשנת 1980. צורה אגרסיבית זו של סינוסיטיס אספרגילוס מאופיינת בהתפרצות פתאומית עם התקדמות מהירה ונטייה לפלישה הרסנית למבנים סמוכים. תהליך זה מתפתח אך ורק בחולים עם ליקויים חיסוניים חמורים, לרבות חולים עם נויטרופניה חמורה (כלומר, לוקמיה חריפה, אנמיה אפלסטית ומצבים שלאחר כימותרפיה), חולים עם איידס או חולים לאחר השתלת מח עצם. יש לציין כי דלקת אספרגילוס פולשנית חריפה פחות שכיחה מאספרגילוזיס ריאתי פולשני, עם שכיחות של מעורבות סינוס של 5% בלבד, בהשוואה לשכיחות של מעורבות ריאתית של יותר מ-56% בקרב חולים מדוכאי חיסון עם אספרגילוזיס פולשני. עם זאת, אספרגילוזיס ריאתי פולשני וסינוסיטיס עשויים להתקיים במקביל בחלק מהחולים.

השכיחות המדווחת של סינוסיטיס פטרייתית פולשנית בחולי מוח עצם השתנתה בין 1.7 ל-2.6% בשני מוסדות בין השנים 1983 ל-1993. קנדי וחב'. דיווח כי ההישרדות בסינוסיטיס פטרייתי פולשנית הייתה בלתי תלויה בגיל החולה, ספירת לויקוציטים בהופעת המחלה, מינון וסוג הטיפול האנטי פטרייתי והיקף הכריתה הניתוחית. המחקר שלהם הגיע למסקנה שמעורבות תוך גולגולתית ו/או מסלולית בלבד היא אינדיקטור פרוגנוסטי גרוע. חלק ניכר מהחולים (50%) אינם מחלימים מסינוסיטיס פטרייתי פולשני למרות התאוששות נויטרופילים לאחר ההשתלה. בסדרה זו, 61% מהחולים שמתו מזיהום עברו פרוצדורות כירורגיות משמעותיות בעבר לעומת 55% מאלה שהחליפו מזיהום. לעומת זאת, Gillespie et. אל. הגיע למסקנה שכריתה כירורגית מקיפה עם שוליים שליליים והחלמה מנויטרופניה נראית קריטית להישרדותם של חולים עם סינוסיטיס פטרייתי פולשני.

מיקרוביולוגיה ופתולוגיה.

Aspergillus flavus בודד מרוב החולים עם סינוסיטיס פטרייתי פולשני חריף. קנדי וחב'. דיווח כי א. flavus (n=9), Aspergillus fumigatus (n=3) ומינים אחרים של Aspergillus לא מזוהים (n=2) בודדו מ-26 חולי מושתלי מח עצם עם סינוסיטיס פטרייתי פולשני. Drakos et al. תיאר 11 חולים עם סינוסיטיס פטרייתי פולשני שהתרחש בקרב 423 חולים שעברו השתלת מח עצם וזיהו את A. flavus ב-7 חולים ואספרגילוס qadrilineatus במטופל אחד. עם זאת, רוב הנתונים על סינוסיטיס פטרייתי פולשני פורסמו לפני יותר מ-10 שנים, ובעניין זה, אפידמיולוגיה מודרנית של A. פלבוס נותר לא ידוע במידה רבה. לא ברור מדוע א. flavus, לא א. fumigatus הוא העובש השולט שנמצא בסינוסיטיס פטרייתי חריפה. מעניין שהמחלוקות של א. flavus מעט יותר גדול מזה של A. fumigatus (8 לעומת 3.5 מיקרומטר), אשר עשוי לתרום לשימור שלהם בדרכי הנשימה העליונות. בסינוסיטיס פולשני חריף, בדיקה היסטולוגית מראה בדרך כלל פלישה פטרייתית של הרירית, התת-רירית, העצם וכלי הדם עם נמק נרחב של רקמות. פלישת רקמות על ידי נויטרופילים קיימת גם היא בדרך כלל, אך עשויה להיות פחות בולטת או נעדרת בחולים עם נויטרופניה. לאחרונה, התפקיד החשוב של נויטרופילים נקבע כ מנגנון הגנהנגד אספרגילוזיס בסינוס paranasal, כפי שנקבע במודלים ניסיוניים של עכברים שבהם נויטרופילים התרוקנו באמצעות נוגדנים חד שבטיים אנטי גרנולוציטים. נוכחותם של נויטרופילים הייתה הבסיס להגנה על הסינוסים הפרה-אנזאליים מפני זיהום אספרגילוס חריף ולפינוי מסות התפטיר שזוהו.

אבחון.

פלישה מתמשכת של פטריות למבנים סמוכים היא סיבוך תכוף וחמור שעלול להוביל לצלוליטיס אורביטלי, דלקת רשתית, הרס של החיך והיווצרות אבצס במוח. תסמינים שעשויים לסייע באבחנה מהירה בקבוצת סיכון כוללים חום, כאבים אזור הפנים, חסימת אף או הפרשה מוגלתית, אפיטקסיה ובצקת periorbital. CT או MRI מאפשרים זיהוי מוקדם של נפיחות דלקתית של רקמות רכות, הרס עצם או פלישה למבנים סמוכים ומאפשרים קביעה לאחר מכן אמצעי אבחוןוטיפול כירורגי. אבחנה סופית של סינוסיטיס פולשנית חריפה של אספרגילוס דורשת ביופסיה של רקמות, אך הדבר טומן בחובו סיכון לא רצוי לדימום בחולים טרומבוציטופניים ועלול לדרוש הרדמה כללית. אנדוסקופיה קשיחה של האף עשויה להיות מומלצת בחולים בסיכון עם תסמינים ספציפיים ועשויה לחשוף שינוי צבע ברירית, קרום, כיב ועשויה לאפשר ביופסיה ממוקדת. אם ביופסיה אפשרית, עיבוד קונבנציונלי של דגימות הוא עתיר עבודה ומעכב את האבחנה. במחקר שנערך לאחרונה, הושוו ביופסיות קפואות לביופסיות ארוכות טווח שהתקבלו מ-20 חולים עם סינוסיטיס פטרייתי פולשני. הערכה של ביופסיות קפואות הניבה רגישות של 84% וסגוליות של 100% לנוכחות של זיהום פטרייתי פולשני. בנוסף, ניתוח של ביופסיות קפואות הפריד בצורה נכונה בין אספרגילוזיס למקרים שאינם אספרגילוזיס. באמצעות טכניקה זו, אבחון מהיר יותר יכול להקל על התחלה מהירה יותר של טיפול מתאים ולאפשר קביעת היקף הטיפול הניתוחי. לתרבית של משטחי אף יש רגישות מקובלת אך ספציפית נמוכה למדי עבור חשד פולשני אספרגילוס סינוסיטיס. יש לציין כי תרביות המתקבלות משטיפת אף ממתנדבים בריאים מניבות לעיתים קרובות צמיחה פטרייתית (מעל 90%), כולל מיני אספרגילוס.

גישות אבחון מבטיחות הן זיהוי של פטריות מכדורי פטרייה המתקבלים מסינוסים הלסתיים באמצעות PCR עם פריימרים פטרייתיים אוניברסליים על 28S rDNA וזיהוי הגברה על ידי עיכול עם דגימות ספציפיות למין יחד עם רצף כולל פטריות מהסוג Aspergillus כגון A. fumigatus, א. פלבוס, א. ניז'ר, א. terreus ו-A. גלאוקוס. במחקר אחד התקבלו 112 דגימות מחולים עם זיהומים פטרייתיים שהוכחו היסטולוגית. 81 דגימות סינוס מקסילרי הוטבעו בפרפין ו-31 היו ביופסיות טריות. DNA פטרייתי זוהה בכל הביופסיות הטריות ורק ב-71 (87.7%) דגימות רקמה משובצות פרפין. ניתוח רצף היה הטכניקה הרגישה ביותר, שכן תוצאות חיוביות התקבלו ב-28 (90.3%) דגימות טריות בהשוואה ל-24 (77.4%) דגימות בטכניקת הכלאה ורק 16 (51.6%) דגימות בשיטת התרבית.

יַחַס.

כאשר קיימים סימפטומים וביטויים של סינוסיטיס אספרגילוס פולשני, יש לבצע התערבות כירורגית והסרה אקטיבית של רקמות מתות העשויות לתמוך בצמיחה פטרייתית כדי לקבל חומר לבדיקה היסטולוגית. לאחר מכן, יש לרשום מיד טיפול אנטי-פטרייתי רחב טווח, עוד לפני שמתקבלות עדויות היסטולוגיות לפלישה לרקמות. כריתה מקיפה, כולל כריתה גדולה, משפרת את ההישרדות ויש לנסות.

לגבי טיפול אנטי פטרייתי, אמפוטריצין B היה סטנדרט הטיפול בעבר ועשוי לשמש כתרופה חלופית במסגרות דלות במשאבים. לעומת זאת, מחקרים מסוימים השתמשו בהצלחה באיטראקונאזול, לבד או בשילוב עם אמפוטריצין B. עם זאת, התגובה לאמפוטריצין B מוגבלת, שכן שיעור הריפוי או שיעור ההפוגה הממושכת הוא רק כ-30%. שימוש ב-liposomal amphotericin B כטיפול קו שני בשבעה חולים עם אספרגילוזיס סינונסלי פולשני בהם אמפוטריצין B הקונבנציונלי נכשל, Weber and Lopez-Berestein (1987) דיווחו על ריפוי של המחלה בחמישה חולים. לעומת זאת, שיעור תמותה של לפחות 50% תואר מחדש. תרופות חדשות יותר כגון caspofungin, micafungin או voriconazole מתוארות כ טיפול יעילסינוסיטיס אספרגילוס פולשנית חריפה בחולים מדוכאי חיסון כמונותרפיה או בשילוב (תרופה קו שני). תצפיות אלו הראו כי ההשפעה של התרופות החדשות ביותר כטיפול קו שני במקרים מסוימים היא ריאלית גם ללא ניתוח. באופן כללי, מכיוון שלא זמינים נתונים אקראיים של ניסויים פרוספקטיביים עבור התוויות נדירות אלו, אסטרטגיית הטיפול האנטי-פטרייתית באספרגילוס סינוסיטיס פולשנית חריפה צריכה להיות עקבית עם אסטרטגיית הטיפול באספרגילוזיס ריאתי nivasive, התומכת בווריקונזול כטיפול קו ראשון.

סינוסיטיס אספרגילוס כרוני nivasive.

חולים עם סינוסיטיס פולשנית כרונית של אספרגילוס סובלים ממצבים בסיסיים הגורמים לרמות נמוכות של דיכוי חיסוני (למשל, סוכרת בשליטה גרועה או טיפול ארוך טווח בקורטיקוסטרואידים). ניתן להבחין בסינוסיטיס פטרייתית פולשנית כרונית משתי הצורות האחרות של סינוסיטיס פטרייתי פולשני על ידי מהלך הכרוני שלה, הצטברויות צפופות של תפטיר עם היווצרות מיצטומה, והקשר עם תסמונת הקודקוד האורביטלי, סוכרת וטיפול בקורטיקוסטרואידים. תסמונת קודקוד האורביטלי מאופיינת בירידה בראייה ובתנועתיות העין עקב מסה אורביטלית. מצב זה עלול להיות מאובחן בצורה שגויה כ-pantumor דלקתי, וניתן להתחיל טיפול בקורטיקוסטרואידים לפני בדיקת עיניים וביופסיה מתאימות. אסטרטגיית הטיפול האופטימלית טרם נקבעה, אך בשל הפרוגנוזה הגרועה, יש לטפל בדלקת אספרגילוס פולשנית כרונית באותו אופן כמו דלקת אספרגילוס פולשנית חריפה, כלומר בתרופות אנטי פטרייתיות. טווח רחבפעולות.

סינוסיטיס גרנולומטי כרוני אספרגילוס פולשני.

סינוסיטיס גרנולומטי כרוני היא תסמונת של סינוסיטיס מתקדמת לאט הקשורה לפרופטוזיס, המכונה גם סינוסיטיס פטרייתי אינדולנטי או גרנולומה פרה-נאזלית ראשונית. במצב זה, תכשירים היסטולוגיים מראים דלקת גרנולומטית בולטת. על פי הגדרה אחת, גרנולומה של אספרגילוס פרה-אנזלית ראשונית היא זיהום כרוני המתקדם באיטיות של הסינוסים המשתרע מעבר לסינוסים. זה נצפה רק בחולים מסודן והודו, ומקרה אחד תואר בסעודיה ובארה"ב. מבחינה מיקרוסקופית, הוא שונה מזיהום פטרייתי פולשני כרוני: ישנם פסאודוטוברקלים המכילים תאים ענקיים, היסטיוציטים, לימפוציטים, תאי פלזמה, נימים חדשים שנוצרו, אאוזינופילים ואלמנטים של פטריות מהסוג אספרגילוס. Dawlatly וחב' הציעו כי בהתחשב בדמיון הגיאוגרפי בין צפון סודן לסעודיה, ניתן לכלול בקטגוריה זו כמה מצבים דלקתיים גרנולומטיים המתרחשים בסעודיה שעבורם לא זוהה הגורם האטיולוגי.

תיאורים מחוץ לאפריקה או מתת היבשת ההודית (למשל, ארצות הברית) מצביעים על כך שגרנולומה ראשונית של אספרגילוס פרה-נאזלית משפיעה כמעט אך ורק על אפרו-אמריקאים. עדיין לא ידוע אם קיימת השפעת אקלים ו/או נטייה גנטית. החולים הם בעלי יכולת חיסונית ונדבקים כמעט אך ורק על ידי A. flavus. מעניין, לעתים קרובות הם מציגים שחיקת עצם והרס רקמות, המתרחש כתוצאה מהתפשטות מסה ולא פלישה לכלי דם. לרוב האנשים המושפעים יש פרופטוזיס חד צדדי. נסיגה גלויה מתרחשת בדרך כלל לאחר ניתוח כדי לשחזר אוורור סינוס נאות. עם זאת, שיעור ההישנות גבוה מאוד (כ-80%) ויש טענה ששימוש בתרופות אנטי-פטרייתיות עשוי להצביע על שיפור, אך הטיפול האופטימלי במצבים כאלה נותר לא ברור.

• מהי אספרגילוזיס
• מה גורם לאספרגילוזיס
• תסמינים של אספרגילוזיס
• אבחון של אספרגילוזיס
• טיפול באספרגילוזיס
• מניעת אספרגילוזיס
• לאילו רופאים עליך לפנות אם יש לך אספרגילוזיס?

מהי אספרגילוזיס

אספרגילוזיס- מחלה אנושית, מיקוזה, הנגרמת על ידי סוגים מסוימים של פטריות עובש מהסוג Aspergillus ומתבטאת בעיקר על ידי עירוב מערכת הנשימה כתוצאה מארגון מחדש אלרגי או תהליך זיהומי הרסני, בתנאים מסוימים החורגים ממערכת זו עם התפתחות של הפצה ונזק ספציפי לאיברים אחרים.

אספרגילוזיס היא המיקוזה הריאתית השכיחה ביותר. אספרגילוס נמצא בכל מקום. הם מבודדים מאדמה, אוויר ואפילו מעיינות גופרית וממים מזוקקים.

מקורות האספרגילוס הם אוורור, מערכות מקלחת, כריות וספרים ישנים, מזגנים, משאפים, מכשירי אדים, עבודות בנייה ותיקון, אדמת צמחים מקורה, מוצרי מזון (ירקות, אגוזים, פלפל שחור גרוס, שקיות תה ועוד), נרקב. דשא, חציר, וכו 'המחלה נמצאת לעתים קרובות טוחני קמח ומאכיל יונים, כי יונים סובלות מאספרגילוזיס לעתים קרובות יותר מאשר ציפורים אחרות.

אזורים עם תוכן גבוהנבגי אספרגילוס בסביבה - סודן וסעודיה. באוויר של מגורים, בדרך כלל מתגלים ריכוזים גבוהים יותר של נבגי אספרגילוס מאשר באוויר הפתוח. חולי סוכרת רגישים לזיהום באספרגילוס, ללא קשר לאזור. המחלה אינה מדבקת ואינה מועברת מאדם לאדם.

האזור הפגיע ביותר של זיהום על ידי פתוגנים של אספרגילוזיס הוא דרכי הנשימה, והריאות והסינוסים הפאראנזאליים הם אתרי ההדבקה העיקריים. הפצה נצפית ב-30% מהמקרים, ונגעים בעור מתפתחים בפחות מ-5% מהחולים. שיעור התמותה מאספרגילוזיס מפושט מגיע ל-80%. לאחר השתלת איברים מתפתחת אספרגילוזיס פולשני של tracheobronchial ו-pulmonary aspergillosis כמעט בכל חולה חמישי והיא קטלנית ביותר ממחציתם. ביחידות טיפול נמרץ של מרפאות כירורגיות, בחולים עם איידס, כאשר משתמשים בתרופות קורטיקוסטרואידים בחולים עם מחלות ריאה כרוניות, היא מופיעה ב-4% מהחולים.

בין זיהומי אספרגילוס פולשניים, יש להציב את האספרגילוזיס הריאתי במקום הראשון (90% מהנגעים) - מחלה קשה עם נזק ראשוני לריאות ולעיתים קרובות, לסינוסים הפרנאסאליים (ב-5-10% מהחולים), הגרון, קנה הנשימה והסימפונות. , עם התפשטות אפשרית לתוך העור והאיברים הפנימיים. במערכת העצבים המרכזית הוא מתפשט כמורסות מוח בודדות/מרובות, דלקת קרום המוח, מורסה אפידורלית או דימום תת-עכבישי; מיוקרדיטיס, פריקרדיטיס, אנדוקרדיטיס, אוסטאומיאליטיס ודיסיטיס, דלקת הצפק, דלקת הוושט מצוינים גם; אספרגילוס גרנולומטוזיס ראשוני של בלוטות הלימפה, העור והאוזן, אנדופטלמיטיס, אספרגילוזיס חיצוני תעלת האוזן, מאסטואידיטיס. בנוסף, אספרגילוס עלולה לגרום לאסטמה של הסימפונות ולאספרגילוזיס ברונכו-פולמונרי אלרגית, וכן לתרום להתפתחות של alveolitis אלרגית אקסוגנית, לעיתים בשילוב עם אסתמה סימפונות תלוית IgE (בעבודה עם חציר רקוב, שעורה וכו').

אלרגית bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) הוא מצב שבו מתפתח מצב רגישות יתר של הריאות, המושרה בעיקר על ידי A. fumigatus, או מחלה דלקתית כרונית של הריאות אצל אנשים בעלי יכולת חיסונית, הנגרמת על ידי תגובה אלרגית משולבת מסוגים I, III ו IV בתגובה לחשיפה מתמדת לאנטיגנים של אספרגילוס (אנדוגני או אקסוגני). בארצות הברית, ABPA מופיע ב-7-14% מהחולים עם אסתמה כרונית המטופלים בקורטיקוסטרואידים. לחולים רבים עם סיסטיק פיברוזיס יש התיישבות אספרגילוס של דרכי הנשימה, וכ-7% מהחולים הללו מפתחים ABPA.

מה גורם לאספרגילוזיס

הסיבה השכיחה ביותר לפתולוגיה היא A. fumigatus, פחות שכיחה - A. flavus, A. niger, A. terreus, A. nidulans, A. clavatus. המינים הרשומים עשויים להיות עמידים לאמפוטריצין B (במיוחד A. terreus, A. nidulans), אך רגישים ל-voriconazole. A. clavatus ו- A. niger עלולים לגרום למצבים אלרגיים, A. flavus הוא פתוגן נפוץ בבני אדם. A. niger לעיתים קרובות גורם לאוטומיקוזה, ויחד עם A. terreus, מיישב חללים פתוחים בגוף האדם.

חולי ABPA הם אטופיים ויש להם תגובה גנטית של תאי T.

פתוגנזה (מה קורה?) בזמן אספרגילוזיס

זיהום מתרחש אצל אנשים בסיכון באמצעות שאיפת קונידיות, כמו גם כאשר הם באים במגע עם פני הפצע ועם מזון. בנוכחות תנאים נוחים, קולוניזציה של רירית הסימפונות על ידי אספרגילה מתרחשת עם התפתחות אפשרית של הצמחייה המסיבית שלהם ופלישה לתוך הסמפונות ורקמת הריאה, לעתים קרובות עם נביטה של ​​כלי דם, היווצרות שינויים דלקתייםוגרנולומות, המובילות להתפתחות של דלקת נמקית, דימום וריאות. כאשר פטריות עובש פולשות לרקמות הגוף, ניתן להבחין מיקרוסקופית בסוגים שונים של תגובות רקמות, כלומר סרוס-דסקוואמטיבי, פיבריני-מוגלתי, וכן סוגים שונים של תגובות פרודוקטיביות, עד להיווצרות גרנולומות שחפת.

הרקע הקדם-מורבידי הנפוץ ביותר להתפתחות אספרגילוזיס הם:
- שימוש בתרופות קורטיקוסטרואידים מערכתיות במינון של יותר מ-5 מ"ג ליום (למחלות קולגן, כולל דלקת מפרקים שגרונית, דלקת מפרקים שגרונית, תסמונת Raynaud), מה שמוביל לתפקוד לקוי של מקרופאגים ועיכוב של לימפוציטים מסוג T;
- כימותרפיה ציטוסטטית המובילה לנויטרופניה בדם (פחות מ-0.5x109) (עבור מחלות אונקוהמטולוגיות, השתלת איברים);
- אגרנולוציטוזיס ממושך בלוקמיה, אנמיה אפלסטית, גרנולומטוזיס כרונית וכו';
- תפקוד לקוי של גרנולוציטים (מחלה גרנולומטית כרונית, תסמונת Chediak-Higashi וכו');
- סוכרת;
- ירידה בפינוי של נבגי פטריות במחלות ריאה: מחלת ריאות חסימתית כרונית, סיסטיק פיברוזיס, ברונכיאקטזיס וציסטות ריאה, הפרעות בארכיטקטורת הריאה (סיסטיק היפופלזיה של הריאה, פיברוזיס ריאתי), שחפת, סרקואידוזיס, מחלות ריאות, מחלות גרנולומטיות. , וכו.;
- דיאליזה פריטונאלית כרונית (עם התפתחות של דלקת הצפק והפצה לאחר מכן לאיברים אחרים);
- פצעי כוויות, התערבויות כירורגיות, פציעות;
- מיקום צנתרים ורידים (עם זיהום מקומי אפשרי של העור), חבישות דביקות עצמיות באזור הנחת הצנתרים;
- אלכוהוליזם עם תפקוד כבד לקוי;
- cachexia וקשה מחלות כרוניות;
- ניאופלזמות ממאירות;
- טיפול אנטיביוטי אינטנסיבי וארוך טווח;
- זיהום ב-HIV ואיידס;
- שילוב של גורמים אלו.

אם נסכם את כל התנאים שבהם אספרגילוס נקבעת ו/או ממלאת תפקיד, נוכל להבחין בין גרירה/קולוניזציה, פלישה ומצב אלרגי, בעוד מיקוסנסיטיזציה ואלרגיה יכולות לקבל אופי עצמאי דומיננטי. עבור חולים עם פגמים במערכת החיסון, נשא/קולוניזציה של אספרגילוס מסוכן מאוד ועלול להתפתח בקלות לפלישה והפצה.

קבוצת הסיכון לפתח אלרגיות מיקוגניות כוללת אנשים עם אסתמה של הסימפונות, ברונכיטיס כרונית, במיוחד בקרב אנשים הקשורים לפטריות לפי סוג פעילות מקצועית(מגדלי עופות, בעלי חיים, עובדים במפעלים מיקרוביולוגיים, עובדי בית מרקחת, ספריות, קוטפי פטריות ועוד).

תסמינים של אספרגילוזיס

לאספרגילוזיס מגוון ביטויים קליניים, הנקבעים על פי המצב החיסוני של המטופל. אצל אנשים בעלי יכולת חיסונית, אספרגילוזיס יכולה להיות א-סימפטומטית - בצורה של נשיאה, קולוניזציה או אספרגילומה. עם העמקת ההפרעות החיסוניות, היא יכולה להפוך לצורה פולשנית, שבהתאם למידת הליקויים החיסוניים יש מהלך כרוני, תת-חריף או חריף, וככל שהמחסור האימונולוגי בולט יותר, כך מהלך המחלה חריף יותר. .

ל אספרגילוזיס סינוס פולשני חריף(במטופלים עם דכאי חיסון) הפתוגן חודר לתוך הקרום הרירי עם היווצרות אזורים של נמק. אספרגילוזיס לא פולשניסינוסים paranasal - באופן השוואתי מחלה נדירהאצל אנשים בעלי יכולת חיסונית. הוא מופיע בדרך כלל בסינוס אחד בצורה של היווצרות פטרייתית כדורית (אספרגילומה), ויכול להישאר בצורה זו במשך חודשים או שנים. אספרגילוזיס פולשני תת-קליני כרוניסינוסים באף מופיעים בתדירות נמוכה יותר, מתפתחים אצל אנשים בעלי יכולת חיסונית בסינוסים, נמשכים שנים ומייצגים דלקת גרנולומטית כרונית עם התפשטות איטית אל המסלולים, עצמות הגולגולת והמוח. הגורם הסיבתי שלו הוא בדרך כלל A. flavus (בניגוד ל-A. fumigatus, הגורם הנפוץ ביותר לאספרגילוזיס אצל אנשים עם דכאות חיסונית). צורה זו של אספרגילוזיס מזוהה בדרך כלל עם תוכן גבוה A. flavus conidia בסביבה, במיוחד במדינות עם אקלים חם ויבש באזורים טרופיים ומדבריים.

אצל אנשים צעירים בעלי יכולת חיסונית עם גודש באף ואפיזודות ממושכות של נזלת אלרגית, מצבים אסתמטיים, כאבי ראש ופוליפים באף, לא ניתן לשלול סינוסיטיס פטרייתי אלרגית. במקרים מתקדמים, תיתכן פגיעה שחיקה בעצמות האתמואידיות של הגולגולת.

אספרגילומה ריאתיתנחשבת לעתים קרובות כקולוניזציה ספרופיטית שפירה ומתפתחת אצל אנשים עם רקע קדם-מורבידי לא חיובי ותפקוד ריאות לקוי (פיברוזיס ריאתי, ציסטות, חללים בסרקואידוזיס, שחפת, אמפיזמה, היפופלזיה, היסטופלזמה). אספרגילומה ריאתית מוגדרת כקונגלומרט נייד של היפת אספרגילוס השזורים זה בזה הממוקמים בחלל הריאה או ברונכיאקטזיס, מכוסים בפיברין, ריר ואלמנטים תאיים (מידת ההכהות מתאימה לנוזל), הממוקמת בתוך קפסולה אליפסה או כדורית, המופרדת ממנה על ידי שכבת אוויר, עם עיבוי הצדר. כאשר מיקרומיציטים מתחילים לפלוש לרקמת הריאה, עלול להתרחש המופטיזיס - סימפטום אופייניאספרגילומה, המופיעה עקב נזק לכלי הדם כתוצאה מפעולת אנדוטוקסינים ואנזימים פרוטאוליטיים, התפתחות פקקת ונביטת תפטיר ב קירות כלי דם, כמו גם היווצרות אזורים של נמק. המופטיזיס עלול לגרום לחנק, דימום, המוביל למוות בכ-26% מהחולים עם אספרגילומה. זה יכול להוביל להיווצרות של אספגילוזיס נמק פולשני וכרוני על רקע זיהום מעורב פטרייתי-חיידקי.

בצילום רנטגן של הריאות, אספרגילומה ריאתית מופיעה כתצורה עגולה, לעיתים ניתנת לתנועה, הממוקמת בתוך קפסולה כדורית או סגלגלה ומופרדת מדופן הקפסולה הזו בשכבת אוויר בצורות וגדלים שונים. עוצמת ההתכהות ברדיוגרפיה של אספרגילומה מתאימה לנוזל. עם מיקומו ההיקפי, עיבוי הצדר אופייני. קריטריון אבחוני נוסף לקביעת אבחנה הוא תגובת המשקעים, אשר עבור אספרגילומה יש רגישות של 95% (למעט חולים המקבלים תרופות קורטיקוסטרואידים).

לאספרגילוזיס ריאתי אין מאפיינים פתוגנומוניים. קשה לקבוע את האבחנה.

אספרגילוזיס ריאתי נמק כרוני(CNPA) הוא זיהום כרוני או תת-חריף, המאובחן לרוב בחולים בעלי יכולת חיסונית עם הגנה מקומית לקויה בנוכחות גורמי סיכון המשנים את המצב החיסוני הכללי. על פי הביטויים הקליניים, CNPA הוא צורה גבולית בין אספרגילוזיס ריאתי פולשני, המתבטאת בדלקת ריאות, לבין אספרגילומה.

מנגנון סביר להיווצרות CNPA: בחולים עם דיכוי חיסוני חמור בינוני, לאחר שאיפת נבגים וחדירתם לסימפונות הקטנים, מתרחשת פגיעה מקומית בדופן הסימפונות על ידי מיקרומיצטים, ולאחר מכן פלישה של מיקרומיציטים לפרנכימה הריאתית, המלווה על ידי נמק רקמות, פקקת, פלביטיס, דלקת עורקים ותגובה דלקתית. במקרה זה, רקמה נמקית ואלמנטים פטרייתיים מבודדים לתוך החלל החדש שנוצר. לעובשים יש גם את היכולת לצמוח דרך רקמות, ובהיעדר טיפול הולם, הם חודרים דרך הקירות לתוך חלל של alveoli וכלי אחרים.

מתוארים להלן צורות קליניות של CNPA:
- נגעים פולשניים מקומיים של הסימפונות, אולי עם ברונכיאקטזיס וברונכיטיס גרנולומטי נמק, עם כיח דביק או צפוף בצבע ירקרק-חום או אפור, אולי עם תצורות החוסמות את הסימפונות, שהן קונגלומרט פטרייתי המחובר לדופן הסימפונות, הדומה בהרכבו לאספרגילומה, אשר יכול להוביל להיווצרות אטלקטזיס. צורה זו כוללת אספרגילוזיס של גדם הסימפונות לאחר כריתת ריאות לגידולים ממאירים בריאות, שיכולה להתרחש מספר שנים לאחר הניתוח. יתכן שכל מקרה של CNPA מתחיל בנזק מקומי לדופן הסימפונות או נשאר תהליך מקומי או מתקדם לדלקת ריאות.
- אספרגילוזיס כרוני מפושט ("מיליארי")עם מוקדים מוגבלים בעליל של תהליך פולשני אספרגילוס נמק, הקשור לשאיפה מסיבית של נבגי אספרגילוס.
- כְּרוֹנִי דלקת ריאות הרסנית , שבהם נקבעים פרוגרסיביים של לוקליזציה וגודל שונים, לעתים קרובות - חדירות ריאתיות באונה עליונה עם חללים, בשילוב עם דילול הצדר. צורה זו של אספרגילוזיס נקראה בעבר "פסאודו-שחפת" בשל הדמיון הקליני שלה לשחפת. בנוכחות צורה זו, יש לשלול תמיד היסטופלסמוזיס נלווית, מחלה גרנולומטית כרונית וזיהום HIV.

חולים כאלה עלולים לחוות שיעול עם ליחה, חום, כאבים חזה, ירידה במשקל, המופטיזיס (ב-10% מהחולים). עם זאת, לרוב אין שיכרון משמעותי וחום (בניגוד לנגעים פולשניים חריפים של הסימפונות, למשל, בחולים עם נויטרופניה), הנובעים מדרגה פחות בולטת של דיכוי חיסוני. לדלקת ריאות עם CNPA אין את אותו קצב התפתחות כפי שנצפה באספרגילוזיס פולשני חריף, ובמקביל, לא תמיד יש תמונה ברורה של אספרגילומה. בדיקת רנטגן מגלה חדירות חלל שאינן משתנות עם הזמן או מתקדמות עם מיצטומה בתוכו או בלעדיה, בשילוב עם הידלדלות הצדר וכן הפצה מוקדית.

CNPA הוא הצורה הנדירה והקשה ביותר לאבחון של אספרגילוזיס.

אספרגילוזיס פולשני חריףהמתואר בחולים מדוכאי חיסון, הוא חמור, מאופיין ב את הסימנים הבאים :
- חום מתמשך או החזרתו במהלך טיפול באנטיביוטיקה רחבת טווח;
- הופעה של חדירות חדשות או התקדמות ישנות ברקמת הריאה במהלך טיפול אנטיבקטריאלי;
- כאב "פלאורלי" חמור בחזה;
- סימנים קלינייםדלקת ריאות - "שיעול לא פרודוקטיבי", ליחה מפוספסת בדם, ייתכנו דימום ריאתי, כאבים בחזה בזמן נשימה, צפצופים ורעש חיכוך פלאורלי אפשריים בשמיעה;
- סימנים של סינוסיטיס עם הרס של רקמת העצם, שנקבע על ידי מחקרי רנטגן או מחשב; כאב ונפיחות periorbital, דימומים מהאף;
- נגעים maculopacular על העור עם נמק;
- זיהוי תפטיר פטרייתי במהלך מחקרים ציטולוגיים או היסטולוגיים;
- בידוד של תרבית אספרגילוס על ידי תרבית מחלל האף, כיח, נוזל ברונכואלוואולרי, דם ומצעים אחרים.

אספרגילוזיס ריאתי חריף יכול להתרחש בצורה של:
- אוטם דימומי;
- דלקת ריאות נמקית מתקדמת;
- זיהום אנדוברונכיאלי.

צילום רנטגן של הריאות מגלה צללים מעוגלים או צללים משולשים הממוקמים תת-פלורלית, המחוברים לצדר בבסיס; ככל שהמחלה מתקדמת, מופיעים חללים. סריקת טומוגרפיה ממוחשבת של הריאות קובעת את נוכחותם של מוקדים בצורת עגול המוקפים בהילה ("הילה", סימפטום של הילה או קורולה - "סימן הילה") בצפיפות נמוכה יותר, שלמעשה היא בצקת או דימום. סביב המוקד האיסכמי ונצפה לעתים קרובות יותר ב-10 הימים הראשונים. מה שנקרא "סימן סהר" או "סימן מגל" ("סימן סהר אוויר") נראה מאוחר יותר ומשקף היווצרות נמק עקב נדידת נויטרופילים לנגעים והתפתחות תגובה דלקתית. עם זאת, סימנים דומים נמצאים בפתולוגיות אחרות.

בחולים מדוכאי חיסון עלולה להתפתח אספרגילוזיס מקומי של הגרון, קנה הנשימה והסימפונות.

Aspergillus tracheobronchitisהם ביטוי נדיר יותר של אספרגילוזיס פולשני חריף. ניתן לראות ברצף: אדמומיות לא ספציפית של הרירית, תחילה עם פקקי ריר, לאחר מכן אנדוברונכיטיס פיברינית, שינויים דימומיים מפוזרים ברירית, לעיתים תצורות דמויות גידול פסאודו-ממברנות שעלולות להכיל רקמת גרנולציהוהיפיות וגורמות לחסימה של דרכי הנשימה העליונות. לפעמים יש הפרשה בשפע. קולוניזציה ופגיעה בסימפונות היא השלב הראשון בהתפתחות אספרגילוזיס ריאתי חריף. מבחינה קלינית, ניתן להבחין בחום, קוצר נשימה, שיעול, צפצופים יבשים, חולשה, עייפות, לעיתים קרובות ירידה במשקל ודרגות שונות של חסימת דרכי הנשימה.

אספרגילוזיס ברונכו-ריאה אלרגי (ABPA). הקריטריונים הקלאסיים של ABPA ידועים:
- נוכחות של אבחנה של אסתמה הסימפונות/סיסטיק פיברוזיס;
- הסתננות מתמשכת וחולפת לריאות;
- בדיקות עור חיוביות עם אנטיגן A. fumigatus;
- אאוזינופיליה דם היקפי(יותר מ-500 ב-mm3);
- קביעת נוגדנים מזרזים ו-IgG ו-IgE ספציפיים ל-A. fumigatus;
- רמה גבוהה של אימונוגלובולין E הכולל (יותר מ-1000 ננוגרם/מ"ל);
- בידוד של תרבית A. fumigatus משטיפת כיח או סימפונות;
- נוכחות של bronchiectasis מרכזי.

ירידה ביכולת החיוניות של הריאות נצפתה ב-60% מהחולים עם ABPA, אאוזינופיליה בדם היקפי - ב-80%, ברונכיאקטזיס מרכזי או פרוקסימלי של הרקמות, במיוחד באונות העליונות, קיים ב-80% מהחולים. הוכח שברונכיאקטזיס יכולה להתרחש עקב שחרור אנזימים פרוטאוליטיים על ידי מיקרומיצטים ואאוזינופילים. בחללים ברונכיאקטטיים, בתורו, יכולות להתפתח מושבות של פטריות, שהופכות למקור קבוע לאנטיגנים.

הסתננות ריאתיות נרשמות בכ-85% מהחולים. לפיכך, סימן רדיולוגי טיפוסי של ABPA הוא אזורי דחיסה חד-צדדיים לא עקביים בריאות, בעיקר בחלקים העליונים, אשר נגרמת מחסימה של הסמפונות עם פקקי ריר. ברונכוס מלא בריר מייצר התכהות בצורה של רצועה או אצבע של כפפה בצילום רנטגן. צללים כאלה אופייניים למחלה. הם עשויים להשתנות לאחר שיעול של פקק הריר. התצלומים עשויים להראות צללים בצורת טבעת או מקבילה ("מסילות חשמלית"), המייצגות סימפונות מודלקים. אבל לעתים קרובות לא נצפים שינויים. עם התקדמות ABPA, מתפתחת פיברוזיס ריאתי ("ריאות חלת דבש").

יש להניח את האבחנה של ABPA בכל החולים עם אסתמה סימפונות תלוית הורמונים, סיסטיק פיברוזיס, או כאשר אסתמה הסימפונות משולבת עם הסימנים הרדיולוגיים המתוארים לעיל.

P.A. גרינברגר וחב'. (1986) מזוהה 5 שלבים של ABPA.
שלב I - חריף (חדירים לריאות, רמות גבוהות של IgE כולל, אאוזינופיליה בדם);
שלב II - הפוגה (אין הסתננות בריאות, רמת ה-IgE מעט נמוכה יותר, ייתכן שאין אאוזינופיליה);
שלב III - החמרה (אינדיקטורים תואמים לשלב החריף);
שלב IV - אסתמה הסימפונות תלוית קורטיקוסטרואידים;
שלב V - פיברוזיס ("ריאות חלת דבש").

הטריגר להיווצרות ABPA הוא ככל הנראה זיהום חריף בדרכי הנשימה (דלקת נשימתית חריפה, שפעת, דלקת ריאות, ברונכיטיס חריפה), המתבטא בעלייה בטמפרטורת הגוף, הפרשה של מעין ליחה חומה, אפורה או לבנה עם פקקים ריריים, אשר צוין בהיסטוריה של כל החולים עם ABPA, כמו גם שאיפה של נבגי פטריות Aspergillus spp. בכמויות קריטיות.

מגוון של ABLA יכול להיות הצורות הקלאסיות של דלקת אלרגית אלרגית: "ריאה של חקלאי", "ריאה של מכונת כביסה", "ריאה של עובד העוסק בייצור לתת" בחליטה, בקרב חוטבי עצים וכו'.

אבחון של אספרגילוזיס

אם אספרגילוס מזוהה בליחה של אנשים בעלי יכולת חיסונית, גלה:
- נוכחות של סיכונים תעסוקתיים באנמנזה;
- אופי הייצור ותנאי החיים;
- נוכחות של תסמינים של סוכרת;
- מצב של הלוע האף;
- משך ותדירות הטיפול האנטיביוטי למחלות אחרות;
- נוכחות של מחלות ריאה לא ספציפיות כרוניות, משך החמרה, נוכחות ואופי של טיפול בסיסי אנטי דלקתי.

בעת זיהוי אספרגילוס בליחה של אנשים עם דחיקה חיסונית, גלה:
- הכמות והאופי של טיפול אנטיביוטי קודם, קורטיקוסטרואידים ותרופות כימותרפיות;
- רמת לימפוציטים CD4+ בדם, מספר גרנולוציטים נויטרופיליים בדם;
- נוכחות של זיהומים פטרייתיים של איברים אחרים (פתולוגיה של אף אוזן גרון, מערכת העצבים המרכזית וכו ').

בידוד חוזר של תרביות אספרגילוס מליחה/ALS אצל אנשים בעלי יכולת חיסונית משקף לעתים קרובות יותר נוכחות של קולוניזציה של דרכי הנשימה. במקרים של הסתננות לא ברורה לריאות בחולים עם דכאות חיסונית בהעדר השפעה מטיפול אנטיבקטריאלי, יש להתייחס לבידוד של אספרגילוס בכיח כגורם אטיולוגי ולדרוש טיפול ספציפי. אם אין דינמיקה לאחר 7 ימים של טיפול אנטי פטרייתי אינטנסיבי, אז האבחנה יכולה להיחשב ללא אישור.

קביעה חוזרת של אנטיגנמיה (גלקטומנן) וזיהוי של "סימן כתר" רנטגן בחולים בסיכון נחשבת שווה ערך לביופסיה עם זיהוי תפטיר, ללא קשר לבידוד או אי-בידוד של תרבית אספרגילוס טהורה.

מחקר מעבדה
חובה
- מיקרוסקופיה (ליחה/ALS, ביופסיה וכו') לנוכחות אספרגילוס:
- מיקרוסקופיה של תכשירים לא מוכתמים בשיטת תלייה או טיפה מרוסקת.
- מיקרוסקופיה של תכשירים מוכתמים (המטוקסילין-אאוזין, הספגה לפי גומורי-גרוקוט, calcofluor white וכו').
- אבחון תרבותי עם בדיקה חוזרת ונשנית של החומר (לא לכלול תוצאות חיוביות שגויות):
- תרבית חומר במדיום Sabouraud, Czapek-Dox (רק לעתים נדירות נמצא אספרגילי בדם, במח העצם ובנוזל השדרה) - אצל אנשים עם דכאות חיסונית, גילוי של תרבית אספרגילוס מעיד ככל הנראה על אספרגילוזיס פולשני.
- אבחון סרולוגי:
- עם קביעת אנטיגן גלקטומנן A. fumigatus בסרום דם, נוזל מוחי, שתן וכו':
באמצעות שיטת הרדיואימוניות (RIA-Radioimmunoassay);
שיטת ELISA (Assyme-Linked Immunosorbent Assay) (נכון תוצאות חיוביותקביעות של גלקטומנן הן סבירות יותר כאשר הטיטר שלה גבוה בחולים מבוגרים, וחיובי שגוי בילדים).
- קביעת נוגדנים ספציפיים בסרום הדם:
IgG (לאבחון של אספרגילוזיס נמק כרוני, אספרגילומה);
IgG, IgE (אבחון של ABPA).
- שיטת פולימראז תגובת שרשרת(PCR) - לקביעת שברים חומצות גרעיןאספרגילוס או המוצרים המטבוליים שלהם, למשל, גליקן ומניטול (אפשרות עד 25% מהתוצאות החיוביות השגויות) (אבחון נוסף).

אם מצוין
- על מנת לקבוע אבחנה: בדיקה היסטולוגית של חומר ביופסיה עם צביעת המטוקסילין-אאוזין, הספגה של גומורי-גרוקוט, calcofluor white, Gribley, McManus וכו'.
- אבחון של עוצמת הצריכה האקסוגנית של מיקרומיצטים: זיהוי של IgA מפריש לאנטיגנים פטרייתיים ומיקוטוקסינים ברוק.

שיטות אבחון אינסטרומנטליות ואחרות
חובה
- בדיקת רנטגן ורדיוגרפיה ממוחשבת של איברי החזה לקביעת נוכחות של נזק לריאות.
- ברונכוסקופיה עם השגת שטיפה ברונכואלוואולרית לבדיקה מיקרוסקופית ותרבותית.

אם מצוין
- לקבלת חומר לצורך אבחון תרבותי והיסטולוגי - ביופסיה של נגעים.

ייעוץ מומחים
חובה
- רופא אף אוזן גרון - להדרה זיהום פטרייתיאיברי אף אוזן גרון.

טיפול באספרגילוזיס

טיפול תרופתי
בשל היעילות הנמוכה של הטיפול באספרגילוזיס פולשני, בממוצע 35% (כאשר מטופלים באמפוטריצין B), בחולים עם דכאי חיסון, כאשר יש חשד לאספרגילוזיס עוד לפני קבלת עדויות מעבדתיות, לעיתים קרובות יש צורך בטיפול אנטי פטרייתי אמפירי. טיפול נגד אספרגילוס חייב להתבצע בו זמנית עם נורמליזציה של המצב החיסוני של המטופל (עם ביטול נויטרופניה, CD4+ לימפוציטופניה), כמו גם טיפול בהמופטיזיס.

המינון של תרופות נגד פטריות ומשך הטיפול נקבעים בנפרד.

עבור אספרגילוזיס פולשני, התרופות הנבחרות הן: Voriconazole (J02AC03) (בתחילה 6 מ"ג/ק"ג, לאחר מכן 4 מ"ג/ק"ג פעמיים ביום, ובהמשך 200 מ"ג פומי פעמיים ביום) ואמפוטריצין B (J02AA01) (1 ,0-1.5 מ"ג /kg/day) או צורתו – (J02AA01) (3-5 מ"ג/ק"ג/יום), (J02AA01) (0.25-1.0-1.5 מ"ג/ק"ג/יום) וכו'.

תרופות קו שני כוללות Itraconazole (J02AC02) (מינון בנטילה פומית - 400-600 מ"ג ליום למשך 4 ימים, ולאחר מכן 200 מ"ג פעמיים ביום; תוך ורידי - 200 מ"ג פעמיים ביום, ולאחר מכן 200 מ"ג). רצוי להשתמש בו בחולים עם פחות דיכוי חיסוני. נעשה שימוש גם ב-Caspofungin (J02AX04), בתחילה 70 מ"ג פעם ביום, ולאחר מכן 50 מ"ג לווריד מדי יום. זה יעיל בהיעדר השפעות של סוכנים אנטי פטרייתיים אחרים.

לנזק מוחי, התרופות המפורטות משמשות בשילוב עם פלוציטוסין (J02AX01) (150 מ"ג/ק"ג ליום), החודרת לנוזל השדרה.

לאחר התייצבות עד להקלה יציבה של סימנים קליניים, מעבדתיים ואינסטרומנטליים (בדרך כלל לפחות 3 חודשים), יש לציין Itraconazole (J02AC02) 400-600 מ"ג/ק"ג/יום.

Fluconazole (J02AC01) אינו פעיל נגד Aspergillus spp.

קורסים קצרים של קורטיקוסטרואידים דרך הפה בטיפול ב-ABPA (פרדניזולון 0.5-1 מ"ג/ק"ג/יום) מסירים חסימת ריר הסימפונות בחולים עם ABPA. צריכת תרופות קורטיקוסטרואידים ומספר החמרות בחולים עם ABPA עשויות להיות מופחתות עם טיפול מניעתי באיטראקונאזול (200 מ"ג פעמיים ביום). ניתן להשתמש ב-Itraconazole גם לטיפול בהחמרות של ABPA.

פרוצדורות כירורגיות
חובה
חולים עם דימום עקב אספרגילומה זקוקים לכריתת אונה. אם תפקוד הריאות נמוך, מתבצעת קשירה או אמבוליזציה של עורק הסימפונות (המשמש כאמצעי זמני). טיפול מערכתי אינו יעיל עבור אספרגילוזיס אנדוברונכיאלי וחלל. מבוצעת כריתה כירורגית של הנגע או קידוח של האזורים הפגועים. התערבות כירורגית מסומנת גם עבור מוקדים מרכזיים של אספרגילוזיס פולשני ליד המדיאסטינום, כאשר דימום מסיבי אפשרי.

כאשר מטפלים באספרגילומה, ניתן לבצע ניתוח תחת הגנה של שימוש תוך ורידי באמפוטריצין B או הכנסתם לחלל (בכמות של 10-20 מ"ג אמפוטריצין B ב-10-20 מ"ל מים מזוקקים). סיבוכים חמורים לאחר הניתוח (דימומים ריאתיים מסכני חיים) שכיחים. לכן, קבלת החלטה על התערבות כירורגיתקשה מאוד: כריתה של אספרגילומה אפשרית רק בחולים עם hemoptysis ריאתי מסיבי ותפקוד ריאות נאות. ישנן עדויות מוגבלות לכך שאיטראקונאזול יעיל במידה מסוימת בטיפול באספרגילומה.

קריטריוני יעילות ומשך הטיפול
משך הטיפול באספרגילוזיס אינו מוגבל בהחלט, שכן השפעת הטיפול, המתבטאת בהעלמת חום ודינמיקה קלינית ורדיולוגית חיובית, תלויה במצב מערכת החיסון, מחלות רקע ונוכחות של זיהום מעורב ( חיידקי-פטרייתי). משך הטיפול הוא אינדיבידואלי ונע בין 7 ימים ל-12 חודשים.

מניעת אספרגילוזיס

מניעה עיקרית
למטופלים עם כשל חיסוני חמור - ביצוע צעדים שמטרתם למנוע כניסת אספרגילוס קונידיה לאוויר, אשר מושגת באמצעות שימוש בחדרים או חדרים יקרים עם זרימת אוויר למינרית, או התקנת מנעולי אוויר שונים בין חדרים ומסנני אוויר.

מכיוון שנוצרים תנאים נוחים באדמה להתפתחות פטריות עובש, אין להכניס מטופלים עם חסינות מופחתת למחלקות. צמחי בית. בביטויים הראשונים של המחלה יש לבודד את החולה, להסיר פרחים בתוך הבית, לבדוק תעלות אוויר, מזגנים ומשטחים לחים. אם מתגלה אספרגילוס, יש לטפל במשטחים בחומרי חיטוי.

וירוסים לא רק מרחפים באוויר, אלא יכולים גם לנחות על מעקות, מושבים ומשטחים אחרים, תוך שהם נשארים פעילים. לכן, בנסיעה או במקומות ציבוריים, רצוי לא רק להחריג תקשורת עם אנשים אחרים, אלא גם להימנע...

לַחֲזוֹר ראיה טובהולהיפרד ממשקפיים לנצח עדשות מגע- חלומם של אנשים רבים. כעת ניתן להפוך אותו למציאות במהירות ובבטחה. הזדמנויות חדשות תיקון לייזרהראייה נפתחת בטכניקת Femto-LASIK ללא מגע לחלוטין.

מוצרי קוסמטיקה המיועדים לטיפוח העור והשיער שלנו עשויים למעשה לא להיות בטוחים כמו שאנחנו חושבים

אספרגילוזיס ריאתי פולשניהוא נגע של מערכת הנשימה על ידי פטריות עובש מהסוג Aspergillus, המתאפיין בהתפשטות של זיהום דרך מחסום האפיתל ו-angioinvasion. המחלה מתרחשת כדלקת ריאות קשה, עמידה לאנטיביוטיקה, עם חום גבוה, שיעול, המופטיזיס וכאבים בחזה. האבחנה נעשית על בסיס בדיקה היסטולוגית של חומר ביופסיה, נתוני ברונכוסקופיה, בדיקת CT של הריאות, גילוי אספרגילוס שיטות מעבדהבליחה ו(או) נוזל שטיפה. הטיפול כולל תרופות אנטי פטרייתיות, אימונומודולטורים וכריתה כירורגית של רקמה פגועה.

אספרגילוזיס ריאתי פולשני מתרחשת בדרך כלל אצל אנשים עם הפרעות חיסוניות חמורות ומתרחשת בצורה חריפה או כרונית. במהלך 20 השנים האחרונות, הייתה מגמת עלייה עקבית בשכיחות של צורה זו של מיקוזה. מספר המקרים המאובחנים עלה בכ-15% במהלך פרק זמן זה. מבחינת תדירות ההתפתחות, אספרגילוזיס פולשני מדורגת במקום הראשון מבין כל הנגעים המיקוטיים האגרסיביים של הריאות. זה משפיע על עד 40% מהחולים עם ליקויים חיסוניים ראשוניים, עד 30% מהמקבלים של איברים ורקמות שונות, עד 25% מהחולים עם ממאירות המטולוגית וכ-4% מהנדבקים ב-HIV. התמותה בקרב חולים מדוכאי חיסון עם פתולוגיה זו היא 50% ומעלה.

גורם ל

אספרגילוזיס ריאתי פולשני מתרחש כאשר נבגים של פטריות עובש מהסוג Aspergillus נכנסים למערכת הנשימה. ישנם 15 מינים של אספרגילוס שעלולים לגרום למחלה כאשר מתעוררים תנאים מסוימים. פטריות פתוגניות באופן מותנה הן ספרופיטים בכל מקום וחיות באדמה ובמים. נבגי אספרגילוס, יחד עם חלקיקי אבק, עולים לאוויר בכמויות גדולות. אדם נדבק דרך הנתיב המוטס. ברוב האנשים הנגועים, הפתולוגיה אינה מתפתחת עקב תפקודי המחסום של הגוף. גורמי סיכון להתרחשות של צורה פולשנית של המחלה כוללים:

• תפקוד לקוי של תאים בעלי יכולת חיסונית. מתרחשת עם ירידה משמעותית במספר הנויטרופילים ו(או) מקרופאגים alveolar או ירידה בפעילות הפאגוציטית שלהם. נויטרופניה קיימת במספר המובלסטוזות, הכנה להשתלת איברים ותאים המטופואטיים, ומחלת שתל מול מארח. תפקוד לקוי של תאי מערכת החיסון נצפה במחלה גרנולומטית כרונית, התקדמות של איידס וטיפול מסיבי וארוך טווח בקורטיקוסטרואידים.
• מחלות ריאות כרוניות.אספרגילוזיס פולשני נמצא לעיתים קרובות בחולים הסובלים מפתולוגיה ריאתית כרונית. מומחים בתחום הריאות והזיהום מציעים ירידה מקומית בחסינות תאי T בחולים כאלה עקב שימוש ארוך טווח בקורטיקוסטרואידים בשאיפה. הופעת המחלה מקלה על ידי פגיעה בפינוי רירי ושינויים בארכיטקטוניקה מערכת הסימפונות הריאה, אשפוזים תכופים.
• מצבו החמור של החולה.וריאנט פולשני של מהלך המיקוזה נשימתית מתגלה יותר ויותר בחולים חולים קשים ביחידות לטיפול נמרץ בהיעדר נויטרופניה ופתולוגיות כרוניות של מערכת הנשימה. לרוב, אספרגילוזיס מאובחנת באי ספיקת כבד, סוכרת וכוויות נרחבות.

פתוגנזה

כאשר נבגי אספרגילוס נשאפים על ידי אדם בריא, רובם מוסרים מדרכי הנשימה עקב עבודת מערכת הרירית. השאר נהרסים ונספגים על ידי תאי הגנה חיסונית. נזק לרירית הסימפונות מוביל להתיישבות של דרכי הנשימה על ידי מיקרומיצטים. עקב הירידה המוחלטת במספר המקרופאגים המכתשיים והנויטרופילים, הרג ופגוציטוזיס של מיקרומיציטים אינם מתרחשים. נבגי פטריות נובטים ללא שליטה. Aspergillus hyphae יכול לפגוע באנדותל כלי הדם, ולגרום לפקקת עורקים ורידים ולדימום ריאתי. התפשטות נוספת של הזיהום מתרחשת דרך המסלול ההמטוגני ומובילה להפצה של התהליך.

מִיוּן

אספרגילוזיס ריאתי פולשני כולל את כל הצורות של נגעים מיקוטיים של דרכי הנשימה עם נביטה של ​​האפיתל שלו על ידי היפאות פטרייתיות. החלוקה לפלישה ריאתית ואספרגילוזיס של דרכי הנשימה היא שרירותית בשל ההתפשטות המהירה של הפתולוגיה. תהליך מבודד באזור קנה הנשימה והסמפונות אפשרי רק עם קורס כרונימחלה ונזק מקומי לעץ הטראכאוברוכיאלי. לחלוקת המיקוזה לצורות אקוטיות וכרוניות יש משמעות טיפולית ואבחנתית. ניתן להבחין בין הסוגים הבאים של אספרגילוזיס ריאתי פולשני:

• פולשני חריף.זה מאופיין בתסמינים לא ספציפיים של דלקת ריאתית; מהלך זה דומה לדלקת ריאות חמורה או אוטם ריאתי.
• נמק כרוני.זהו תהליך מתקדם לאט. מוביל להיווצרות חללי ריקבון בפרנכימה הריאתית.

תסמינים

אין סימנים פתוגנומוניים לגרסה החריפה של המחלה. התסמינים הראשונים של אספרגילוזיס ריאתי הם חום ושיעול יבש ולא פרודוקטיבי. חום מלווה בצמרמורות חוזרות ובהזעות לילה כבדות. הטמפרטורה עולה לערכים חום והיפרתרמיים. העקומה שלו היא לרוב לא סדירה, עם עליות בוקר וירידות בערב לרמות נמוכות או נורמליות. בחולים המקבלים קורטיקוסטרואידים, תגובת הטמפרטורה פחות בולטת. מצב החום נמשך 7 ימים או יותר, למרות טיפול אנטיביוטי.

השיעול הופך פרודוקטיבי בהדרגה. ליחה אפור-ירוק משתחררת. כאשר כלי הריאה גדלים עם היפאות פטרייתיות, מופיעה בו תערובת של דם. בדרך כלל נצפית hemoptysis מתון, לעיתים רחוקות דימום ריאתי מסיבי. נזק מפוזר למערכת הנשימה ואספרגילוס tracheobronchitis מלווים בקוצר נשימה מעורב. לפעמים חולים מוטרדים על ידי די אינטנסיבי, מחמיר נשימה עמוקהכאב פלאורלי.

צורה נוספת של התהליך הפולשני, אספרגילוזיס ריאתי נמק כרוני, היא איטית ולעיתים א-סימפטומטית. תוך מספר חודשים מתגלה חום בדרגה נמוכה או חום בינוני. יש חולשה כללית, עייפות מוגברת, ירידה בתיאבון וירידה ניכרת במשקל. חולים מתלוננים על שיעול פרודוקטיבי מתמיד. הליחה מכילה גושים אפורים-ירוקים המכילים אספרגילוס. לעתים קרובות נצפתה hemoptysis.

סיבוכים

אספרגילוזיס פולשני של דרכי הנשימה, המתפשט בהמטוגנית, גורם נזק למערכת העצבים המרכזית ולאיברים חלל הבטן, לב, בלוטת התריס והטחול. התהליך המופץ יכול להתקדם כמו ספטיסמיה מיקוטית. פלישת אנגיו מובילה לעיתים קרובות להתפתחות של שטפי דם ריאתיים מסיביים ופקקת כלי דם, שהם הגורמים לאוטם ריאתי ושריר הלב. התמותה מסיבוכים של אספרגילוזיס ריאתי היא 50-90%.

אבחון

זיהוי בזמן של זיהום אספרגילוס יכול לשפר את הישרדות החולה. אבחון המחלה קשה בשל היעדר תסמינים פתוגנומוניים והדמיון של התמונה הקלינית למחלות ריאה קשות אחרות. חולים עם חשד לאספרגילוזיס פולשני של מערכת הנשימה נבדקים על ידי רופא ריאות ומומחה למחלות זיהומיות. בעת איסוף אנמנזה, יש לקחת בחשבון את נוכחותם של גורמי סיכון ואת תגובת הגוף לטיפול אנטיביוטי. בדיקה גופנית אינה אינפורמטיבית במיוחד. נקבעים סימנים לא ספציפיים של נזק למערכת הסימפונות הריאה, כגון גלים יבשים ולחים, רעש חיכוך פלאורלי. האבחנה הסופית נקבעת באמצעות:

• צילומי רנטגן.אספרגילוזיס פולשני מתגלה מאוחר בצילומי רנטגן, לכן מומלץ להשתמש בטומוגרפיה ממוחשבת ברזולוציה גבוהה. במהלך השבוע הראשון של המחלה, בדיקת CT של הריאות מגלה מספר צמתים עם הילה אופיינית (תסמין הילה). מאוחר יותר, כתוצאה מנמק, מופיע אזור ניקוי בצורת חצי סהר בתסנין (סימפטום של המניסקוס).
• ברונכוסקופיה.בעת ביצוע ברונכוסקופיה בחולים עם aspergillus tracheobronchitis, מציינים שינויים בקרום הרירי בצורה של כיבים או משקעי סרט. לפעמים מגלים גושיות אנדוברונכיאליות מרובות. ערך אבחוןיש היסטולוגי ו בדיקה ציטולוגיתצמתים
• ביופסיות. בדיקה היסטולוגיתחומר ביופסיית ריאות נחשב לתקן הזהב לאבחון צורה זו של מיקוזה. נוכחות של מחיצות ותפטיר מסתעפות בזווית חדה, כמו גם בידוד של תרבית אספרגילוס מרקמת ריאה הם קריטריונים אמינים למחלה.
• שיטות מעבדה.תבניות נקבעות על ידי מיקרוסקופיה של כיח ושטיפות הסימפונות. זריעת נוזלים ביולוגיים על גבי חומרי הזנה מאפשרת לתרבית לצמוח תוך 3-5 ימים. אנטיגן אספרגילוס - גלקטומנן מתגלה בסרום הדם בשיטה בדיקת אנזים חיסוניתמספר ימים לפני הופעת סימנים קליניים ורדיולוגיים של המחלה. במספר מדינות באירופה, בדיקת גלקטומנן משמשת בחולים עם ממאירות המטולוגית כדי לזהות גידול פטרייתי פולשני בשלב הפרה-קליני. החיסרון של המחקר הוא תגובות חיוביות כוזבות תכופות עקב סגוליות מינים נמוכה וספיגת האנטיגן לדם מהמזון.

טיפול באספרגילוזיס ריאתי פולשני

אם יש חשד למיקוזיס ריאתי פולשני, יש להתחיל בטיפול מיד. תרופות אנטי-מיקוטיות רחבות טווח משמשות כתרופות אטיוטרופיות. קבוצת תרופות זו כוללת טריאזולים, פוליאנים ואכינוקנדינים. אפשר להשתמש בשילוב של שתי תרופות נגד פטריות הקשורות כיתות שונות. כדי לתקן את הפונקציות של המערכת החיסונית, אימונומודולטורים נקבעים. במקרים של נויטרופניה חמורה, מתבצע עירוי גרנולוציטים. אספרגילוזיס ריאתי עם גדילה פולשנית לא תמיד נתון לטיפול כירורגי. כריתה של הפרנכימה מתבצעת כאשר קיים סיכון לצמיחת תפטיר פטרייתי לכלי דם גדולים ולקרום הלב, כדי להקטין את נפח המסות הפטרייתיות לפני מתן מרשם לתרופות המובילות לדיכוי חיסוני.

פרוגנוזה ומניעה

פרוגנוזה לאספרגילוזיס פולשני מערכת נשימהתמיד רציני. מוותמופיע ב-50% מהחולים עם נויטרופניה. שיעור התמותה ממיקוזיס בקרב מקבלי מח עצם מגיע ל-90%. טיפול מוקדם (עד 10 ימים מתחילת המחלה) מבטיח החלמה בכ-60% מהחולים. ביחס למניעה ראשונית, נערכים מחקרים קליניים ניסיוניים, אך אמצעי מניעה טרם פותחו מספיק. כדי למנוע הישנות המחלה אצל אנשים עם גורמי סיכון, משתמשים בהצלחה בתרופות אנטי-מיקוטיות מסדרת הפוליאן או הטריאזול ובאימונומודולטורים. על מנת למנוע הידבקות בבתי חולים באספרגילוזיס, החדרים של חולים מקבוצות סיכון מצוידים באוורור אספקה ​​ופליטה ומערכת סינון אוויר, ומבודדים באופן אמין במהלך עבודות התיקון. כמות האספרגילוס באוויר של הנחות כאלה לא צריכה לחרוג מהסטנדרטים שנקבעו.

אספרגילוזיס ריאתי- מחלה כרונית הנגרמת על ידי סוגים שונים של פטריות עובש פתוגניות פקולטטיביות - אספרגילוס.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה. הגורמים הסיבתיים של אספרגילוזיס - פטריות מהסוג אספרגילוס - נפוצים בסביבה. אלו הם מיקרואורגניזמים פעילים ביולוגית המייצרים אנזימים, מיקוטוקסינים ואנטיביוטיקה. הגורם הסיבתי הנפוץ ביותר לאספרגילוזיס הוא Aspergillus fumigatus.

פתוגנזה. זיהום באספרגילוזיס מתרחש לרוב באמצעות שאיפה. אספרגילוזיס של מערכת הנשימה מתרחשת לעיתים קרובות כמחלה משנית בחולים מוחלשים ותשושים על רקע מחלות כרוניות. אספרגילוזיס מסובכת על ידי סוכרת, מחלות דם, שחפת, מצבי כשל חיסוני ומחלות ריאות כרוניות. התרחשות של אספרגילוזיס מקל על ידי טיפול ארוך טווח עם אנטיביוטיקה, קורטיקוסטרואידים, ציטוסטטים ומדכאים חיסוניים. נוכחותם של חללים וחללים בריאות ממקורות שונים יוצרת תנאים נוחים להיווצרות מה שנקרא אספרגילומה. מהמוקד העיקרי של אספרגילוזיס בריאות, הכללה של מיקוזה יכולה להתרחש. אספרגילוס מייצר אלרגנים פעילים וגורם צורות אלרגיותמחלות. יתכן צורה רעילה של מיקוזה - מיקוטוקסיקוזיס. רעיל ו רכיבים אלרגייםניתן לשלב.

אנטומיה פתולוגית. עם אספרגילוזיס, אין תגובה ספציפית של רקמות. חוטים או נבגי אספרגילוס נובטים ברקמה מוכתמים בהספגת כסף המטוקסילין-אאוזין, סגול ג'נטיאן, גראם-וויגרט וגומורי-גרוקוט. עם אספרגילומה, יחד עם החוטים הרגילים של הפטרייה, ישנם חוטים עם נפיחות. עם נזק ריאתי מפוזר, החוטים קצרים יותר. עם אספרגילוס ברונכיטיס, נפיחות של הקרום הרירי מתפתחת, מסתננים מוגלתיים ולימפוציטים מתרחשים. בדלקת ריאות אספרגילוס, ההיפיות של הפטרייה גדלות לתוך רקמת הריאה.

מרפאה. אספרגילוזיס פולשני מובחן: אספרגילוס ברונכיטיס, דלקת ריאות אספרגילוס, אספרגילוזיס ריאתי מפוזר, אספרגילומה ריאתי, אספרגילוזיס פלאורלי, אספרגילוזיס ברונכו-ריאה אלרגית, צורות משולבות של נזק. אספרגילוס ברונכיטיס מתלווה לרוב לדלקת ריאות של אספרגילוס. המחלה היא כרונית. אין סימנים רדיולוגיים ספציפיים. חולים מודאגים מחולשה והזעה. הטמפרטורה היא תת-חום. צפצופים יבשים עשויים להישמע.

דלקת ריאות אספרגילוס ממוקמת לרוב באמצע ו חלקים תחתוניםריאות. הנגעים הם בודדים או מפוזרים משני הצדדים. צורות מופצות מוקדיות קטנות שולטות. בניגוד לדלקת ריאות רגילה, דלקת ריאות אספרגילוס יכולה להתרחש ללא תגובת טמפרטורה ולהיות מלווה בחולשה, שיעול וקוצר נשימה. גילויים אוסקולטוריים עשויים להיעדר. דלקת ריאות מורסת אספרגילוס היא חמורה, עם חום גבוה, קוצר נשימה וכאבים בחזה.

hemoptysis חוזר וזיהוי של פתיתים אפרפר-ירקרק בליחה הם פתוגנומוניים. בדיקת רנטגן מגלה הסתננות וחללים. בדם - לויקוציטוזיס, אאוזינופיליה, ESR מוגבר. עם אספרגילוזיס ריאתי מפושט, חולים מוטרדים מחולשה וקוצר נשימה. התהליך מתרחש ללא תגובת טמפרטורה ומציב קשיים גדולים לאבחון.

הצורה הנפוצה ביותר של אספרגילוזיס ריאתית היא אספרגילומה- צורה דמוית גידול של מיקוזה. הסימפטום העיקרי של אספרגילומה הוא המופטיזיס. מהלך סמוי של אספרגילומה אפשרי. צילומי רנטגן חושפים לעתים קרובות חלל באזור קודקוד הריאה עם הצללה כדורית בפנים ושכבת אוויר בצורת חצי סהר. אספרגילומה יכולה להיות ממוקמת בחלק האמצעי והתחתון של הריאות ולהיות מרובה. Aspergillus pleurisy מתרחשת עקב שיבוש שלמות הצדר (טראומה, זריקות פלאורל, pneumothorax). אספרגילוזיס ריאתי אלרגי מתבטא בתסמונת אסתמטית (אסתמה מיקוגנית של הסימפונות, ברונכיטיס אסטמטית). ניתן לשלב אספרגילוזיס ריאתי עם שחפת, גידולים ומיקוזים אחרים מבלי לייצר ביטויים קליניים בולטים.

אבחון ואבחון מבדל. האבחנה של אספרגילוזיס ריאתית מבוססת על הסימפטומים הקליניים של המחלה (המופטיזיס, שיעול של פתיתים אפרפר-ירוקים עם כיח), קבלת תרבית אספרגילוס מחומר פתולוגי.

בעת אבחון אספרגילומה, במקרים קשים, נבדק סימפטום ה"צף" (תנועה של מסות פטרייתיות בחלל האספרגילומה כאשר תנוחת הגוף של המטופל משתנה). האבחנה של אספרגילוזיס נתמכת על ידי תגובות אימונולוגיות חיוביות עם אנטיגנים פטרייתיים (קיבוע משלים, משקעים, hemagglutination פסיבי ואימונואלקטרופורזה), בדיקות תוך עוריות חיוביות עם האלרגן Aspergillus. במקרים לא ברורים, פנה לביופסיה.

יַחַס. עבור aspergillosis, טיפול אטיוטרופי עם תרופות אנטי פטרייתיות מתבצע. Amphotericin B משמש בצורה של אינהלציות ותוך ורידי (לצורות חמורות ומפוזרות של מיקוזה). שאיפות של 25-50 אלף יחידות אמפוטריצין מתבצעות 2 פעמים ביום במשך 10-14 ימים וחוזרות על עצמן במידת הצורך לאחר 5-7 ימים. מתן תוך ורידי של התרופה מתבצע, על פי ההוראות, באיטיות, טפטוף במינון של 0.1-1 מ"ג לק"ג משקל גוף 2 פעמים בשבוע בשליטה של ​​תפקודי הכבד והכליות (התרופה רעילה ומצטברת ב- הדם). למנה - 16-20 חליטות. עבור צורות קלות של מיקוזה, תרופות טבליות משמשות - amphoglucamine ו mycoheptin. הטיפול מתבצע בקורסים חוזרים של 10-20 ימים במינון יומי של 400-600 אלף יחידות 4-6 פעמים ביום. אספרגילומה טיפול שמרניכמעט בלתי אפשרי. אינדיקציות לכריתת ריאות הן אספגילומה, המלווה בהמופטיזה חוזרת ונשנית, ודלקת ריאות אספרגילוס מורסת.

שיקוםלא מפותח.

תַחֲזִיתמתאים לצורות קלות של מיקוזה. עם צורות מופצות וטיפול מושהה, מתפתח תהליך מפוזר, מתקדם בהתמדה בריאות. כתוצאה מכך עלול להתרחש מוות.

מְנִיעָה. עמידה באמצעים סניטריים והיגייניים במפעלי עיבוד כותנה, מפעלי באסט, מפעלי טוויה ואריגה, מפעלים לייצור חומצת לימון ובחנויות לחיתוך פלפל אדום, בהם קיימת רמה גבוהה של אבק במקום וזיהום באספרגילוס. על העובדים להשתמש במכונות הנשמה אישיות. עבודת הסבר וקבועה בדיקות רפואיות. רצוי לאטום תהליכים טכנולוגיים.

בחינת כושר עבודה. לגבי נכות זמנית, נלקחות בחשבון צורות חדשות שזוהו של אספרגילוזיס, הדורשות בדיקה מיוחדת וטיפול אנטי פטרייתי בבית חולים, והישנות המחלה. בצורות קשות, מתמשכות, פרוגרסיביות ומפושטות של אספרגילוזיס ריאתי, נושא קבוצת הנכות נפתר.

מחלה הנגרמת על ידי סוג של פטריות עובש גבוה יותר נקראת אספרגילוזיס, הטיפול בה נדון במאמר זה. אחת המחלות השכיחות היא אספרגילוזיס ריאתי - חדירת עובש לגוף האדם דרך דרכי הנשימה.

זיהום מתרחש גם כאשר נבגים פטרייתיים נכנסים, או דרך מערכת עיכולודרך דרכי הנשימה. מינים מסוימים של סוג זה של פטריות משמשים להשגת תכשירים אנזימטיים, בעוד שאחרים - פתוגנים של מחלות אנושיות - רעילים וגורמים להפרעות במערכת החיסון.

לסוג זה של פטרייה יש מספר דרכים להיכנס לגוף:

• מוֹטָס;
• דרך חלל הפה.

לנציגים של סוג זה יש יכולת להתרבות בסביבה אוסמטית חזקה המכילה קשרי פחמן וחמצן. הם גורם מדביק במזונות עשירים בפחמן המכילים עמילן, סוכר, גלוקוז - אגוזים, זרעים, גידולי דגנים.

ההשפעה השלילית של פתוגנים פטרייתיים או אחרים קשורה להתרבותם, וגורמת להרעלת הגוף, נזק לרקמות ושיבוש של מנגנוני הרגולציה של המערכת האנושית.

לפי ארגון הבריאות העולמי, אספרגילוס הם פתוגנים של הקבוצה השלישית, כלומר. לגרום למחלות קשות בבני אדם ובבעלי חיים, אך ישנם אמצעים טיפוליים ומניעתיים למניעת הרס המוני.

אספרגילוזיס - מה זה?

למרות ההפקה
חשיבות ושימוש נרחב ברפואה, סוגים מסוימים של אספרגילוס רעילים לבני אדם.

הרעילות של חומר קובעת את מידת הסכנה לאורגניזם חי בהיפך למינון הקטלני - LD50.

אספרגילוזיס הוא רעל המשפיע על הלב והמוח של אנשים, המיוצר על ידי סוגים מסוימים של פטריית אספרגילוס.רעילות וקרצינוגניות תלויות בסוג האספרגילוס.

המין המסוכן ביותר לבני אדם:

• A. fumigatus;
• A. clavatus.

פטריות אירוביות נמצאות באוויר, בצמחי בית, ומדביקות גידולי דגנים חקלאיים. עשוי להיות כלול באוויר במהלך עבודות תיקון או באוויר לח. הסיכון לחלות באספרגילוזיס הוא גבוה, אך הוא אינו מתפשט מאדם לאדם.

הסיכון להדבקה בנבגי אספרגילוס ולהתפתחות מחלות משניות גדל אצל אנשים עם מחלות כרוניות, או עם דלקת עם ירידה בחסינות.

פרטים ספציפיים של זיהום

ככלל, האיברים הבאים מושפעים:

• סימפונות;
• עור;
• מוֹחַ;

תסמינים

תסמינים של אספרגילוזיס דומים
לתסמינים של הצטננות או תהליכים דלקתיים לא מסובכים אחרים:

• קוֹצֶר נְשִׁימָה;
• חוּלשָׁה;
• כאב בחזה;
• טמפרטורת גוף מוגברת;
• לְהִשְׁתַעֵל.

במקרה זה, הסימפטומים של תהליך דלקתי כרוני או ראשוני מקבלים צורה חמורה יותר.
תסמינים כאלה מסבכים באופן משמעותי את האבחנה של זיהום ב שלבים מוקדמיםהתפתחות המחלה. זיהום מתרחש על רקע מחלות ריאה קיימות, ברונכיטיס - סיסטיק פיברוזיס,.

המחלות העיקריות הנגרמות על ידי נזק לאספרגילוס הן:

1. Bronchopulmonary.
2. פולשני חריף.
3. פולשני מפושט.
4. אספרגילומה.

מנגנון ההדבקה על ידי טיפות מוטסות הוא הנפוץ ביותר, משום אספרגילוס נמצא באוויר בשאיפה. כמעט תמיד, מערכת חיסונית מוחלשת מובילה להתפתחות תהליכים דלקתיים זיהומיים.

צורות של פתולוגיה

– החדרת נבגי אספרגילוס לגוף מוחלש על רקע אסטמה, ברונכיטיס כרונית. זיהום מתרחש עם התקפי חנק, חולשה, ירידה במשקל, כאבים וחום, קיפוח ליחה, ולעיתים מתבטא בצורה של שיעול עם דם.

התסמין העיקרי הוא קוצר נשימה, קשיי נשימה לאורך זמן.

ניתן לקבוע נזק למערכת הסימפונות הריאה בתמונה פלואורוסקופית או במיקרוסקופיה של כיח. הטיפול באספרגילוזיס אלרגי ברונכו-ריאה מתבצע באופן מערכתי עם תרופות, באמצעות אנטיביוטיקה, חומרי חיטוי, סטרואידים ותרופות אנטי-פטרייתיות.

אספרגילוזיס ריאתי פולשני- מאופיין בשגשוג מהיר של נבגי פטריות על רקמת הריאה, הגורם לשיכרון מהיר של הריאות.

תסמינים של הנגע מתפתחים בצורה חריפה ומתבטאים בצורה של:

• עלייה משמעותית בטמפרטורה;
• מצב קדחתני;
• כאב בחזה;
• שיעול יבש

קיים סיכון לנזק לרקמות ואיברים שכנים.

ברונכופולמונרי אלרגי

המחלה מתפתחת על רקע
נגעים כרוניים נלווים של מערכת הסימפונות הריאה ומהווה תגובה אלרגית של הגוף לאספרגילוס המוכנסת.

למשל, מתי אסטמה של הסימפונות, התסמינים של המחלה מתגברים. שיעול יבש חמור, חנק וחסימת דרכי הנשימה מצביעים על התפתחות של אספרגילוזיס ברונכו-ריאה אלרגי. אבחון תהליך דלקתי צדדי בסימפונות, מאובחן בצילום רנטגן, טומוגרפיה ממוחשבת על סמך סימפטומים מצביעים על פי הנחיות רופא.

נזק לעור

פטרייה אירובית אספרגילוס
גורם למחלה על ידי הדבקה של אורגניזם עם חסינות מופחתת. - אחד מסוגי הנגעים, המאופיינים באדמומיות של העור בשלב הראשוני של ההתפתחות. לאחר מכן, גירוד קשקשי ואופייני מופיע על העור.

זיהום ספטי

הוא פולשני זיהום של גוף מוחלש, שבמהלכו הזיהום מתפשט לכל אורכו כלי דם, משפיע על איברים פנימיים. זיהום הנקרא אספרגילוזיס מוחין מתרחש באופן דומה.

לעתים קרובות, נזק למערכת העצבים המרכזית מתרחש עקב זיהום של האוזן הפנימית. תסמינים של הנגע אינם ספציפיים, קיים סיכון לאבחון מאוחר. פוגע במרכז מערכת עצבים, הפטרייה גורמת לדלקת המוח ולדלקת קרום המוח. הפרוגנוזה של המחלה לא טובה ומוות אפשרי.

זיהום באוזן

דלקת באוזן הפנימית עלול להתבטא בשלב של זיהום בעור, נגע ספיגה. וגם עם דלקת קיימת - דלקת אוזן תיכונה.

המחלה גורמת תחושות כואבות, גירוד, אובדן נוזלים מהאוזניים, לרוב בלילה.

אבחון

אבחון נזקי אספרגילוס בגוף מתבצע כאשר:

• מהלך ממושך של מחלות דלקתיות ראשוניות;
• תסמינים ספציפיים.

מהלך התהליכים הדלקתיים במהלך הדבקה בנבגי אספרגילוס ממושך.
תסמינים ראשוניים מחמירים על ידי זיהום, ועלולים להתרחש:

• מצב חום;
• קשיי נשימה ממושכים;
• להפרשה רירית יש גוון ירקרק, שופע, עם ריח ריקבון אופייני;
• נזק לאיברי אף אוזן גרון מתרחשת עם נוכחות של חסימת דרכי הנשימה;
• נזק ספטי לרקמות ואיברים פנימיים מתרחש עם החמרה של הסימפטומים העיקריים - הפרשות רבות, כאב, גירוד.

אבחון של חולה לזיהום בנבגי פטריות מכיל:

• דגימת דם כללית;
• תרבות כיח;
• גרידה של ממברנות ריריות.

נקבעים רמת SOE, נוכחות נוגדנים וזיהוי נבגים.
מבצעים צילומי רנטגן של הריאות וטומוגרפיה ממוחשבת.

יַחַס

טיפול בזיהום
מבוצע בבית חולים עם תסמינים חמורים - טמפרטורה גבוהה, קוֹדֵחַ, דליריום. תרופות שנקבעו להקלה על התהליך הדלקתי, תרופות נגד פטריות. אם הטיפול מצליח, כלולות תרופות לייצוב המערכת החיסונית וקומפלקסים של ויטמינים.

משטר טיפול:

1. אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה.
2. תרופות אנטיבקטריאליות.
3. תרופות נגד פטריות.
4. תרופות להגברת החסינות - מדכאי חיסון.
5. ויטמינים.

מכיוון שיש צורך בבדיקת תרופות לתגובה אלרגית, רצוי להעביר את ימי הטיפול הראשונים בבית חולים או בפיקוח הרופא המטפל. נוכחות של מחלות נלוות או כרוניות מסבכת את מהלך הטיפול.

מניעת מחלות

אמצעי מניעה הם:

• מעקב אחר ההתקדמות והטיפול במחלות קיימות;
• מניעת מחלות זיהומיות עונתיות;
• חיזוק מערכת החיסון.

זיהום בנבגי אספרגילוס מייצג לרוב סיבוך של מחלה קיימת, המחמיר על ידי התסמינים המתרחשים כאשר נדבקים במושבות של הפטרייה.

סיכום

מהלך המחלה הדלקתית לאורך תקופה ארוכה מצביע על כך שהטיפול נבחר בצורה לא מדויקת, או שלא ממלאים אחר הוראות הרופא בתום לב.

במקרה זה, המחלה הופכת לכרונית, וזה טומן בחובו התפרצויות קבועות של החמרה. וגם, בתורו, יכול להוביל מחלה נלוויתאו זיהום. אורגניזמים אירוביים - פטריות, חיידקים, וירוסים - נמצאים בכל מקום, וזיהום בגוף מעיד על ירידה בהגנות הטבעיות של הגוף.
שמירה על מערכת החיסון היא הכלל העיקרי למניעת התרחשותן של מחלות מדבקות בבני אדם.