יתר לחץ דם עורקי ומחלת כליות כרונית. שימוש במעכבי ACE בשלב של מחלת כליות כרונית מעכבי ACE במחלת כליות כרונית

להצעת מחיר: Preobrazhensky D.V., Sidorenko B.A. מעכבי אנזים הממירים אנגיוטנסין בטיפול בנגעים בכליות של אטיולוגיות שונות // סרטן השד. 1998. מס' 24. ס' 3

למעכבי ACE יש אפקט הגנה מחדש, שאינה תלויה בהשפעתם נגד יתר לחץ דם ובולטת ביותר בחולים עם סוכרת מסוג I ונפרופתיה. נחוצים מחקרים נוספים כדי לקבוע את המשמעות הקלינית של ההשפעות המגוונות מחדש של מעכבי ACE בחולים עם גלומרולונפריטיס כרונית ואנגיו-אונפרוסקלרוזיס יתר לחץ דם.

למעכבי ACE יש אפקט הגנה מחדש, שאינה תלויה בהשפעתם נגד יתר לחץ דם ובולטת ביותר בחולים עם סוכרת מסוג I ונפרופתיה. נחוצים מחקרים נוספים כדי לקבוע את המשמעות הקלינית של ההשפעות המגוונות מחדש של מעכבי ACE בחולים עם גלומרולונפריטיס כרונית ואנגיו-אונפרוסקלרוזיס יתר לחץ דם.

למעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין (ACE) יש פעולת הגנה כלייתית שאינה קשורה להשפעותיהם להורדת לחץ הדם והבולטת ביותר בחולים עם סוכרת מסוג 1 ונפרופתיה. נדרשים מחקרים נוספים כדי להעריך את הערך הקליני של ההשפעות המגנות הכליות של מעכבי ACE בחולים עם גלומרולונפריטיס כרונית ואנגיונפרוסקלרוזיס יתר לחץ דם.

D.V. Preobrazhensky, B.A. סידורנקו - המרכז הרפואי של המינהל של נשיא הפדרציה הרוסית, מוסקבה

D. V. Preobrazhensky, V. A. Sidorenko - מרכז רפואי, מינהל העניינים של נשיא הפדרציה הרוסית, מוסקבה

IN במדינות מפותחות בעולם, הודות לשימוש הנרחב בתרופות יעילות להורדת לחץ דם, ניתן היה להפחית באופן משמעותי את השכיחות של סיבוכים קרדיווסקולריים כאלה של יתר לחץ דם עורקי כמו שבץ מוחי ומחלת לב כלילית (CHD). כך, בארצות הברית, מ-1970 עד 1994, התמותה מותאמת לגיל משבץ ירדה בכ-60% והתמותה ממחלת עורקים כליליים ב-53%. יחד עם זאת, בשנים האחרונות בארצות הברית חלה עלייה מתמדת במספר המקרים של אי ספיקת כליות סופנית - כמעט פי שלושה מ-1982 ל-1995.. יתר לחץ דם הוא אחד הגורמים העיקריים לאי ספיקת כליות סופנית (יחד עם סוכרת וגלומרולונפריטיס מפוזר) בארצות הברית ובמדינות מערב אירופה. לכן, קיימת הנחה כי לתרופות להורדת לחץ דם הנפוצות ביותר (משתני תיאזידים, חוסמי B, אנטגוניסטים לסידן, מתילדופה, הידרלזין וכו'), המסוגלות למנוע התפתחות של שבץ מוחי ואוטם שריר הלב, אין מספיקה השפעה renoprotective בחולים עם יתר לחץ דם עם תפקוד כליות תקין תחילה.
מחקרים ניסויים רבים ותצפיות קליניות נתנו סיבה להאמין שהאפקט המגן מחדש של מעכבי ACE (אנגיוטנסין I-converting enzyme) בולטת יותר מזו של תרופות רבות אחרות להורדת לחץ דם.

פתופיזיולוגיה

מעכבי ACE הם לא רק תרופות אפקטיביות להורדת לחץ דם, אלא גם משפיעים לטובה על ההמודינמיקה התוך-כליתית. הם מחלישים את ההשפעה המכווצת של כלי הדם של אנגיוטנסין II על העורקים היוצאים (efferent) של הגלומרולי הכלייתי, מה שמוביל לעלייה בזרימת הפלזמה הכלייתית ולירידה בלחץ האינטרגלומרולרי המוגבר.
קצב הסינון הגלומרולרי (GFR) עשוי לרדת בתחילת הטיפול עם מעכבי ACE, אך אינו משתנה או עולה מעט עם מתן לטווח ארוך.
מעכבי ACE מפחיתים את הפרשת אלבומין בשתן, מה שמוסבר לא רק על ידי ירידה בלחץ האינטרגלומרולרי, אלא גם בחדירות של דופן הנימים הגלומרולרי.
הם מפחיתים את הספיגה החוזרת של נתרן ומים באבוביות הכליות הפרוקסימליות. בנוסף, על ידי הפחתת הפרשת אלדוסטרון, מעכבי ACE מפחיתים בעקיפין את הספיגה מחדש של נתרן בתמורה ליוני אשלגן באבוביות הכליה הדיסטליות.
תפקיד חשוב בהתקדמות של נזק לכליות לשלב של אי ספיקת כליות סופנית, נחשב להפעלה של מערכת הרנין-אנגיוטנסין התוך-כליתית, שהפפטיד המשפיע העיקרי שלה הוא אנגיוטנסין II.
אנגיוטנסין II, בין היתר, פועל כגורם גדילה וכפפטיד פרופיברוגני. היווצרות מוגברת של אנגיוטנסין II מלווה בהיפרטרופיה או בשגשוג של תאים mesangial, tubular, interstitial ואחרים של parenchyma הכליה, הגירה מוגברת של מקרופאגים/מונוציטים וסינתזה מוגברת של קולגן, fibronectin ומרכיבים אחרים של המטריצה ​​החוץ-תאית.
מעכבי ACE, על ידי הפחתת היווצרות אנגיוטנסין II, מחלישים לא רק את ההשפעות ההמודינמיות התוך-כליות שלו, אלא גם את ההשפעות הפרוליפרטיביות והפרופיברוגניות של פפטיד אפקטור זה של מערכת הרנין-אנגיוטנסין.
בשימוש ארוך טווח, למעכבי ACE יש השפעה מועילה על שני גורמים עיקריים בהתקדמות הפתולוגיה הכלייתית לשלב של אי ספיקת כליות סופנית - יתר לחץ דם תוך-גלומרולרי ופיברוזיס tubulointensional. על ידי הורדת לחץ דם מערכתי והפחתת פרוטאינוריה, מעכבי ACE פועלים על שני גורמים נוספים בהתקדמות הנזק לכליות.
לפיכך, למעכבי ACE יש השפעה מועילה על מספר מנגנונים פתוגנטיים של התקדמות נזק לכליות.

מעכבי ACE ונפרופתיה סוכרתית

ההשפעות של מעכבי ACE על המהלך והתוצאות של נפרופתיה בחולים עם סוכרת מסוג I נחקרו היטב.
נפרופתיה סוכרתית היא אחד הסיבוכים המאוחרים החמורים ביותר של סוכרת. אי ספיקת כליות סופנית הנגרמת על ידי נפרופתיה סוכרתית מתפתחת ב-30-35% מהחולים עם סוכרת מסוג I ו-5-8% מהחולים עם סוכרת מסוג II.
טבלה 1. השפעת תרופות שונות להורדת לחץ דם על לחץ דם מערכתי ואלבומינוריה/פרוטאינוריה בחולים עם נפרופתיה סוכרתית (Meta-analysis מאת P. Weidmann et al.)

נפרופתיה סוכרתית מובנת בדרך כלל כתסמונת קלינית המתפתחת בחולים עם סוכרת 10-15 שנים מתחילת המחלה ומאופיינת בפרוטאינוריה מתמשכת (> 300 מ"ג ליום), לחץ דם מוגבר (כלומר. 140/90 מ"מ כספית. Art.) ואי תפקוד כליות מתקדם, המתבטא בירידה ב-GFR ועלייה בקריאטינין בסרום.
בשלב הפרה-קליני, נפרופתיה סוכרתית מתבטאת ב-GFR מוגבר (> 130-140 מ"ל/דקה) ומיקרואלבומינוריה (30-300 מ"ג ליום או 20-200 מק"ג/דקה), בעוד שלחץ הדם יכול להיות מוגבר או תקין.
הבסיס המורפולוגי של נפרופתיה סוכרתית ב-70% מהחולים עם סוכרת מסוג I הוא גלומרולוסקלרוזיס נודולרי או מפוזר, שתואר לראשונה על ידי P. Kimmelstiel ו-K. Wilson בשנת 1936. לעתים רחוקות יותר, נגעים ספציפיים בכליות נמצאים בסוכרת מסוג II. לפי א' גרנפיל ואח'. , ב-32% מהחולים עם סוכרת מסוג II, הסיבה לאי ספיקת כליות סופנית הייתה נזק לכליות לא ספציפי לסוכרת, כגון pyelonephritis, hypertensive angionephrosclerosis, glomerulosclerosis ונמק פפילרי.
לפיכך, בחולים עם סוכרת עלולות להופיע פתולוגיות כליות של אטיולוגיות שונות, ולא רק גלומרולוסקלרוזיס סוכרתי מסוג קימלשטיל-וילסון.
מבלי לקחת בחשבון את ההבדלים באטיולוגיה של הפתולוגיה הכלייתית בחולים עם סוכרת מסוג I וסוג II, קשה להבין מדוע מעכבי ACE מסוגלים להאט את התקדמות הנפרופתיה הסוכרתית בסוכרת מסוג I ואינם יעילים למדי ב טיפול בנזק לכליות בחולים עם סוכרת מסוג II.
מחקרים על השפעתם של מעכבי ACE הראשונים קפטופריל ואנלפריל על הביטויים הקליניים של נפרופתיה סוכרתית בחולים עם סוכרת מסוג I החלו להתבצע מאז תחילת שנות ה-80.
בשנת 1985, הופיעו הדיווחים הראשונים שמעכבי ACE, יחד עם ירידה בלחץ הדם המערכתי, מפחיתים את המיקרואלבומינוריה בחולים עם סוכרת מסוג I. במקביל, ה-GFR עלה או לא השתנה. מחקרים נוספים אישרו את הרעיון שלמעכבי ACE יש השפעה אנטי-פרוטאינורית שאינה תלויה בהשפעה מערכתית נגד יתר לחץ דם. מבחינת חומרת ההשפעה האנטי-פרוטאינורית בנפרופתיה סוכרתית, מעכבי ACE עדיפים על כל שאר התרופות להורדת לחץ דם (טבלה 1).
מאז אמצע שנות ה-80, נערכו מחקרים על מנת לחקור את ההשפעה של טיפול ארוך טווח עם מעכבי ACE על התרחשות והתקדמות של נפרופתיה סוכרתית. רוב המחקרים מבוצעים על חולים עם סוכרת מסוג I, בהתחשב בכך שהמהלך של נפרופתיה סוכרתית בסוג זה של סוכרת צפוי יותר. לדוגמה, בחולים עם סוכרת מסוג I ונפרופתיה גלויה, ה-GFR יורד באופן ליניארי בקצב של כ-1 מ"ל לדקה במשך חודש.
E. Lewis et al. חקר את ההשפעות של קפטופריל (בהשוואה לפלסבו) ב-409 חולים עם סוכרת מסוג I ונפרופתיה גלויה. 75% מהחולים סבלו מיתר לחץ דם עורקי. חולים בקבוצה הראשית קיבלו קפטופריל במינון של 25 מ"ג 3 פעמים ביום.
מטופלים בקבוצת הביקורת קיבלו פלצבו, אך כדי לשלוט ברמות לחץ הדם הסיסטמיות הם הורשו להשתמש בכל תרופה אחרת להורדת לחץ דם, למעט מעכבי ACE ואנטגוניסטים לסידן. משך המחקר היה בממוצע 3 שנים.
ריכוזי הקראטינין בסרום הוכפלו ב-25 (12%) מתוך 207 חולים שטופלו בקפטופריל לעומת 43 (21%) מתוך 202 חולים שטופלו בפלסבו (p=0.007). פרוטאינוריה ירדה ב-0.3 גרם ליום במהלך 3 החודשים הראשונים של הטיפול בקפטופריל ולאחר מכן נותרה נמוכה יותר מאשר בקבוצת הביקורת.
בקבוצת החולים שטופלו בקפטופריל, היו פחות מקרי מוות (8 מקרים לעומת 14 בקבוצת הביקורת) ופחות צורך בהמודיאליזה תוכנית או השתלת כליה (20 מקרים לעומת 31 בקבוצת הביקורת). באופן כללי, תוצאות שליליות (מוות, המודיאליזה, השתלת כליה) נצפו פחות משמעותית (בממוצע ב-50%) בקבוצת החולים עם נפרופתיה סוכרתית גלויה שקיבלו את מעכב ACE קפטופריל.
לכן, טיפול ארוך טווח במעכבי ACE מאט באופן משמעותי את התקדמות הנזק לכליות בחולים עם סוכרת ונפרופתיה גלויה.
נתונים לא כל כך משכנעים התקבלו כאשר חקרו את ההשפעה של מעכבי ACE על מהלך של נפרופתיה סמויה בחולים עם סוכרת מסוג I.
לפי G. Viberti et al. , בחולים עם סוכרת מסוג I ומיקרואלבומינוריה מתמשכת, אך ללא יתר לחץ דם עורקי, קפטופריל מונע התפתחות מאקרואלבומינוריה (> 200 מק"ג/דקה). בקרב חולים שקיבלו פלצבו, הפרשת אלבומין בשתן עלתה ב-18.3% בממוצע בשנה, וה-GFR נטה לרדת. במהלך הטיפול בקפטופריל, לא הפרשת אלבומין בשתן ולא GFR השתנו באופן משמעותי.
טבלה 2. מינונים ראשוניים של מעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין בחולים עם תפקוד כליות תקין ופגוע

מחקר EUCLID בדק את ההשפעות של ליסינופריל (לעומת פלצבו) על התקדמות הנזק לכליות ב-530 חולים עם סוכרת מסוג 1 עם או בלי מיקרואלבומינוריה. חולים בקבוצה הראשית קיבלו ליסינופריל (10-20 מ"ג ליום) על מנת לשמור על לחץ דם דיאסטולי ברמה של לא יותר מ-75 מ"מ כספית.
לאחר שנתיים של טיפול בקרב חולים עם מיקרוקלבומינוריה ראשונית, שיעור הפרשת האלבומין בשתן לא היה נמוך משמעותית (בממוצע 50%) בקבוצת החולים שטופלו בליזינופריל בהשוואה לקבוצת הביקורת. בקרב חולים עם נורמואלבומינוריה, לא היה הבדל בין הקבוצות בשיעור הפרשת אלבומין בשתן בסוף המחקר.
לכן, השימוש במעכבי ACE עשוי להיות שימושי בחולים עם סוכרת מסוג I לא רק עם נפרופתיה ברורה אלא גם עם נפרופתיה נסתרת.
נתונים ממחקר EUCLID בנוגע להשפעה של מעכבי ACE על התקדמות רטינופתיה סוכרתית חשובים. התקדמות של רטינופתיה סוכרתית נצפתה ב-23% מהחולים שקיבלו פלצבו, אך רק ב-13% מהחולים שטופלו בליזינופריל במשך שנתיים (p<0,02).
נתוני ספרות על השפעת מעכבי ACE על נזק לכליות בחולים עם סוכרת מסוג II הם נדירים.
מחקר במלבורן השווה את ההשפעות של פיגור פרינדופריל וניפדיפין על הפרשת אלבומין בשתן ב-27 חולים עם סוכרת מסוג I ו-33 חולים עם סוכרת מסוג II. כל החולים סבלו ממיקרואלבומינוריה, אך לחץ הדם היה תקין. החולים חולקו לשלוש קבוצות: חלקם קיבלו פרינדופריל (2-8 מ"ג ליום), אחרים קיבלו פיגור ניפדיפין (10-40 מ"ג ליום), ואחרים קיבלו פלצבו.
בסוכרת מסוג I, רק פרינדופריל הפחית משמעותית את לחץ הדם הדיאסטולי מבלי להשפיע על לחץ הדם הסיסטולי. ניפדיפין הפחית את לחץ הדם בתחילת הטיפול, אך בתום המחקר (בממוצע 3-4 שנים) רמות לחץ הדם הממוצעות בקבוצות החולים שקיבלו ניפדיפין ופלסבו לא היו שונות.
מאקרואלבומינוריה התפתחה ב-3 (24%) חולים שטופלו בפלסבו, 4 (44%) חולים שטופלו בניפדיפין, ואף אחד מהחולים שטופלו בפרינדופריל.
בסוכרת מסוג II, פרינדופריל וניפדיפין הפחיתו את לחץ הדם באותה מידה. קצב הפרשת האלבומין בשתן לא השתנה עם טיפול בפרינדופריל, אך נטה לעלות עם ניפדיפין (12% בשנה) ופלצבו (16% בשנה). ה-GFR ירד בממוצע של 3-5 מ"ל/דקה בשנה בכל שלוש הקבוצות בהשוואה.
מ' רביד ואח'. 108 חולים עם סוכרת מסוג II ומיקרואלבומינוריה מתמשכת, אך ללא יתר לחץ דם עורקי, נצפו במשך מספר שנים. סך של 49 חולים שטופלו באנלפריל (10 מ"ג ליום) ו-45 חולים שטופלו בפלסבו השלימו את המחקר בן 6 השנים.
בהכללה במחקר, קריאטינין בסרום היה בגבולות הנורמליים בכל החולים. עד סוף שנת המעקב החמישית, בקרב חולים שקיבלו פלצבו, רמות הקראטינין בסרום עלו בממוצע של 15 מיקרומול/ליטר, והפרשת אלבומין בשתן עלתה ביותר מפי 2.5. להיפך, בקבוצת החולים שטופלו באנלפריל, הערכים הממוצעים של רמות הקריאטינין בסרום והפרשת אלבומין בשתן נותרו כמעט ללא שינוי.
לכן, בחולים עם סוכרת מסוג II ומיקרואלבומינוריה מתמשכת, שימוש ארוך טווח במעכבי ACE יכול להאט את התקדמות הפרעות בתפקוד הכליות.

מעכבי ACE ונזק לכליות לא סוכרתי

בין מחלות כליות פרנכימיות ראשוניות, מבחינות שתי קבוצות עיקריות: 1) מחלות עם נזק דומיננטי לגלומרולי הכליה (גלומרולונפריטיס פוסט-זיהומי, גלומרולונפריטיס מוקדית, גלומרולונפריטיס תת-חריפה עם סהרונים, מחלת ברגר וכו') ו-2) לצינוריות ולרקמות הביניים (מחלה פוליציסטית) כליות, דלקת כליות כרונית בין-סטיציאלית וכו').
נראה כי גורמי הסיכון להתקדמות של מחלת כליות ראשונית למחלת כליות סופנית זהים לאלו של נפרופתיה סוכרתית. לכן, העניין בחקר ההשפעות של מעכבי ACE בחולים עם נזק לכליות לא סוכרתי מובן.
מחקרים רבים לטווח קצר הראו כי מעכבי ACE עדיפים על תרופות אחרות להורדת לחץ דם ביכולתם להפחית פרוטאינוריה בחולים עם מחלת כליות לא סוכרתית. שלושה מחקרים ארוכי טווח בדקו את ההשפעה של מעכבי ACE על התקדמות של נפרופתיה לא סוכרתית.
לפי T. Hannedouche et al. , אנלפריל מונע התפתחות של אי ספיקת כליות סופנית בחולים עם אי ספיקת כליות מתונה הנגרמת על ידי גלומרולונפריטיס מפוזר ומחלת כליות פוליציסטית, אך אינו יעיל בדלקת כליות אינטרסטיציאלית.
J. Maschio et al. דיווח כי benazepril (10 מ"ג ליום) מנע התקדמות של אי ספיקת כליות בחולים עם נפרופתיה סוכרתית וגלומרולונפריטיס, אך לא היה לו אפקט הגנה מחדש בחולים עם מחלת כליות פוליציסטית, נפרוסקלרוזיס ודלקת כליות אינטרסטיציאלית. Benazepril היה היעיל ביותר בחולים עם פרוטאינוריה ראשונית של יותר מ-3 גרם ליום ו-GFR מ-45 עד 60 מ"ל לדקה. כתוצאה מכך, השימוש במעכבי ACE אינו מוצדק בכל המקרים של נפרופתיה לא סוכרתית. יתרה מכך, במחקר של J. Maschio et al. היה שיעור תמותה גבוה יותר בקרב חולים שטופלו ב- Benazepril בהשוואה לחולים שקיבלו פלצבו (8 מקרי מוות לעומת 1 בקבוצת הביקורת).
מחקר REIN (Ramipril Efficacy In Nephropathy) הדגים את ההשפעה המגן מחדש של Ramipril (2.5-5 מ"ג ליום) בחולים עם מחלת כליות כרונית של אטיולוגיה שאינה סוכרתית ופרוטאינוריה של לפחות 3 גרם ליום. בחולים שטופלו ברמיפריל, פרוטאינוריה ירדה משמעותית וה-GFR ירד הרבה יותר לאט. ההשפעה הרנו-פרוטקטיבית של טיפול ארוך טווח עם Ramipril הייתה בולטת במיוחד באותם חולים שאצלם פרוטאינוריה ירדה במידה רבה יותר לאחר חודש אחד של טיפול.
לכן, במידה מסוימת, ניתן לחזות את היעילות של טיפול ארוך טווח במעכבי ACE לפי מידת ההפחתה בפרוטאינוריה הראשונית לאחר מהלך קצר של טיפול.
שכיחות התמותה וסיבוכים קרדיווסקולריים לא קטלניים הייתה זהה בקבוצת המחקר והביקורת.
על פי נתונים מאוחדים מ-10 מחקרים אקראיים ארוכי טווח, השימוש במעכבי ACE יכול להפחית את הסיכון לפתח אי ספיקת כליות סופנית בחולים עם מחלת כליות שאינה סוכרתית בכ-30% בהשוואה לתרופות אחרות להורדת לחץ דם.
לפיכך, כאשר מחליטים על כדאיות של מתן מעכבי ACE לטווח ארוך לחולים עם נזק לכליות שאינו סוכרתי, יש לקחת בחשבון את האטיולוגיה של הפתולוגיה הכלייתית וחומרת הפרוטאוריה. מעכבי ACE מיועדים בעיקר לחולים עם גלומרולונפריטיס מפוזר ופרוטאינוריה חמורה. ככל הנראה, אין להשתמש במעכבי ACE לטיפול בחולים עם מחלת כליות פוליציסטית ודלקת כליות אינטרסטיציאלית. נותרה השאלה לגבי התועלת של מעכבי ACE בחולים עם פרוטאינוריה קלה (פחות מ-3 גרם ליום). התשובה לשאלה זו תינתן על ידי תוצאות השלב השני של מחקר REIN, אשר פרסומו צפוי בקרוב.
נושא הבחירה בתרופה נגד יתר לחץ דם להורדת לחץ דם בחולים עם מחלות כליה שאינן סוכרתיות שנוי במחלוקת. אבל הצורך לרשום תרופות להורדת לחץ דם בחולים כאלה אינו מעורר ספקות. יתרה מכך, ככל שהפרוטאינוריה בולטת יותר, לחץ הדם צריך להיות נמוך יותר. על פי מחקר רב מרכזי, בחולים עם פרוטאינוריה של פחות מ-0.25 גרם ליום, יש לשמור על לחץ דם מערכתי ברמה של לא יותר מ-130/85 מ"מ כספית. אומנות. בחולים עם פרוטאינוריה מ-0.25 עד 1 גרם ליום, לחץ הדם לא יעלה על 130/80 מ"מ כספית. אמנות, ובמטופלים עם פרוטאינוריה משמעותית יותר - לא יותר מ-125/75 מ"מ כספית. אומנות. .

מעכבי ACE ונזק לכליות ביתר לחץ דם

כיום אין ספק שמעכבי ACE יכולים לשפר את הפרוגנוזה ארוכת הטווח של חולים עם יתר לחץ דם חיוני על ידי הפחתת הסיכון לסיבוכים קטלניים ולא קטלניים קרדיווסקולריים. עם זאת, עדיין אין עדות לכך שמעכבי ACE יעילים יותר מתרופות אחרות להורדת לחץ דם במניעת התפתחות של אי ספיקת כליות סופנית בחולים עם יתר לחץ דם. העובדה היא שבמטופלים עם צורות קלות ומתונות של יתר לחץ דם, הפרעה בתפקוד הכליות מתקדמת לאט למדי. לכן, על מנת להעריך את ההשפעה של כל תרופה להורדת לחץ דם על התקדמות הפרעות בתפקוד הכליות, יש צורך לצפות בקבוצות גדולות של חולים במשך זמן רב. למיטב ידיעתנו, מחקרים אקראיים גדולים כל כך לא נערכו.
מספר מחקרים קטנים הראו כי בחולים עם יתר לחץ דם, ה-GFR יורד לאט יותר בטיפול במעכבי ACE מאשר בטיפול בחוסמי בטא. לא היו הבדלים בשיעור הירידה ב-GFR במהלך הטיפול בקפטופריל וב-nifedipine retard.
בהתבסס על תוצאות מחקרים אלו, כמו גם תצפיות קליניות, הוצע כי ההשפעה המגן מחדש של מעכבי ACE ונוגדי סידן בחולים עם יתר לחץ דם זהה ובולטת יותר מהשפעת משתני תיאזיד ו-b. - חוסמי אדרנרגיים. עם זאת, אין ראיה ישירה לטובת הנחה כזו. בכל מקרה, אתה לא צריך לסרב להשתמש במשתנים תיאזיד וחוסמי β לטובת מעכבי ACE ונוגדי סידן בטיפול ביתר לחץ דם בחולים ללא סוכרת נלווית. אחרי הכל, סיבת המוות של הרוב המכריע של החולים עם יתר לחץ דם עורקי קל ובינוני אינה אי ספיקת כליות סופנית, אלא סיבוכים קרדיו-וסקולריים קטלניים כמו שבץ מוחי ואוטם שריר הלב חריף. בינתיים, ללא כל ספק, גם משתני תיאזיד וגם ב -חוסמי אדרנרגיים יכולים למנוע באופן משמעותי התפתחות של סיבוכים קרדיווסקולריים.
גורמי סיכון למחלת כליות יתר לחץ דם (בניגוד לנפרופתיה סוכרתית) לא נחקרו היטב. בספרות מוזכרים שני אינדיקטורים המצביעים על סיכון מוגבר לפתח אנגיו-אונפרוסקלרוזיס יתר לחץ דם - סינון גלומרולרי ומיקרואלבומינוריה.
הערך הפרוגנוסטי של היפרפילטרציה גלומרולרית ביתר לחץ דם מוזכר רק בעבודתם של R. Schmieder et al. . לאחרונה, הערך הפרוגנוסטי של מיקרואלבומינוריה בחולים עם יתר לחץ דם הוטל בספק. לפי S. Agewall et al. , בגברים עם יתר לחץ דם אך ללא סוכרת, מאקרואלבומינוריה, אך לא מיקרואלבומינוריה, קשורה לתמותה מוגברת מסיבות קרדיווסקולריות.
ביתר לחץ דם, נראה כי לרמות הבסיס של קריאטינין בסרום יש משמעות פרוגנוסטית. על פי תצפיותיהם של נ' שולמן ואח'. , שיעור התמותה של 8 שנים בחולים עם יתר לחץ דם עם ריכוז קריאטינין בסרום גבוה מ-1.7 מ"ג/ד"ל היה גבוה פי שלושה מאשר בחולים עם רמות קריאטינין נמוכות יותר.
בחולים בעלי יתר לחץ דם עם מאקרואלבומינוריה, נראה כי מעכבי ACE יעילים יותר מחוסמי תעלות סידן ותרופות אחרות להורדת לחץ דם בהפחתת הפרשת אלבומין בשתן. באשר לחולים עם מיקרואלבומינוריה, נתוני הספרות על השפעתן של תרופות שונות להורדת לחץ דם על הפרשת אלבומין בשתן סותרים למדי. רובם המכריע של מחקרים קטנים הראו כי מעכבי ACE מפחיתים משמעותית את קצב הפרשת אלבומין בשתן בחולים עם יתר לחץ דם עם מיקרואלבומינוריה. על פי כמה תצפיות, verapamil, diltiazem ו-indapamide לא היו נחותים ממעכבי ACE ביעילותם.
B. Agrawal et al. לאחרונה פרסמו תוצאות מחקר על ההשפעה של 3 חודשי טיפול בתרופות שונות נגד יתר לחץ דם על מיקרואלבומינוריה בלמעלה מ-6000 חולי יתר לחץ דם ללא סוכרת. מעכבי ACE, אנטגוניסטים לסידן, משתני תיאזיד וב חוסמי היו יעילים באותה מידה בהעלמת מיקרואלבומינוריה בחולים מתחת לגיל 65. בחולים בני 65 ומעלהחוסמי β לא השפיעו על מיקרואלבומינוריה, אך מעכבי ACE, אנטגוניסטים לסידן ומשתני תיאזידים היו יעילים באותה מידה.
כך, ב נכון לעכשיו, אין נתונים משכנעים מספיק המצביעים על כך שבמטופלים עם יתר לחץ דם ללא סוכרת נלווית, מעכבי ACE יעילים יותר מתרופות אחרות להורדת לחץ דם במניעת התפתחות או האטה של ​​התקדמות הנזק לכליות.

טקטיקות טיפול עם מעכבי ACE לנזק לכליות

לפני רישום מעכבי ACE לחולים עם נזק לכליות, יש צורך לערוך בדיקה קלינית ומכשירנית יסודית על מנת להבהיר את האטיולוגיה של הפתולוגיה הכלייתית. חשוב במיוחד לשלול את מה שנקרא נפרופתיה איסכמית הנגרמת על ידי היצרות עורק כליה דו-צדדית או היצרות של העורק של כליה מתפקדת יחידה, שהם התווית נגד לשימוש במעכבי ACE. נראה כי מעכבי ACE אינם מועילים בחולים עם מחלת כליות פוליציסטית ודלקת כליות אינטרסטיציאלית.
לפני רישום מעכבי ACE, יש לקבוע את רמות הקריאטינין והאשלגן בסרום. כאשר מתגלה hypercreatininemia, חשוב לקבוע GFR, שכן המינון של מעכבי ACE נבחר תוך התחשבות ב-GFR (טבלה 2). שיטות רדיואיזוטופ משמשות לקביעת GFR. בתרגול יומיומי, ניתן לחשב GFR המבוסס על פינוי קריאטינין אנדוגני באמצעות נוסחת Cockcroft-Gault:

נוסחה זו משמשת אצל גברים. לנשים יש להכפיל את התוצאה ב-0.85.
מעכבי ACE הם התווית נגד במקרים של היפרקלמיה משמעותית (יותר מ-5.5 ממול/ליטר) ודורשים זהירות רבה במקרים של היפרקלמיה בינונית.
בתחילת הטיפול במעכבי ACE, יש לקבוע את תכולת הקריאטינין והאשלגן בסרום הדם כל 3 עד 5 ימים, ולאחר מכן במרווחים של 3 עד 6 חודשים.
יש להפחית בחצי מינונים של מעכבי ACE בתחילת הטיפול בחולים קשישים, בחולים עם הפרעה בתפקוד החדר השמאלי במקביל ובאלה המקבלים (או מקבלים לאחרונה) משתנים. מינונים של מעכבי ACE מוגברים תחת שליטה של ​​לחץ דם, קריאטינין ואשלגן בסרום הדם. בחולים עם פתולוגיה כלייתית חשובה מדידה תקופתית של הפרשת אלבומין (או חלבון) בשתן. תוארו מקרים של פרוטאינוריה מוגברת לאחר המנה הראשונה של מעכב ACE; עם המשך טיפול, מעכבי ACE בדרך כלל גורמים לירידה בפרוטאינוריה אם המינון שלהם מספיק להפחתת לחץ דם מערכתי.
אז, נתוני הספרות שלעיל מצביעים על כך שלמעכבי ACE יש אפקט מגן מחדש, שאינו תלוי בהשפעה נגד יתר לחץ דם ובולטת ביותר בחולים עם סוכרת מסוג I ונפרופתיה. נחוצים מחקרים נוספים כדי לקבוע את המשמעות הקלינית של ההשפעות המגוונות מחדש של מעכבי ACE בחולים עם גלומרולונפריטיס כרונית ואנגיו-אונפרוסקלרוזיס יתר לחץ דם.

סִפְרוּת:

1. הדו"ח השישי של הוועדה הלאומית המשותפת למניעה, איתור, הערכה וטיפול בלחץ דם גבוה. Areh Intern Med 1997;157:2413-46.
2. מימרן א. השפעות כליות של תרופות נוגדות לחץ דם במחלת כליות פרנכימלית ויתר לחץ דם renovascular. J Cardiovascular Pharmacol 1992;19(תוספת 6):S45-S50.
3. Omata K, Kanazawa M, Sato T, et al. יתרונות טיפוליים של מעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין במחלת כליות כרונית. כליות אינט. 1996;49(מוסף 55):S57-S62.
4. Campanacci L, Fabris B, Fischetti F, et al. עיכוב ACE במחלת כליות: סיכונים ויתרונות. Clin Exp. Hypertens 1993;15(תוספת 1):173-86.
5. Bakris GL, Williams B. מעכבי אנזים הממירים אנגיוטנסין ונוגדי סידן לבד או בשילוב: האם ההתקדמות של מחלת כליות סוכרתית שונה? J Hypertens 1995;13(מוסף 2):S95-S101.
6. Grenfill A, Bewick M, Parsons V, et al. סוכרת שאינה תלויה באינסולין וטיפול חלופי כליות. Diabetic Med 1988;5:172-6.
7. Weidmann P, Boehlen LM, de Conrten M. פתוגנזה וטיפול ביתר לחץ דם הקשור לסוכרת. Amer Heart J 1993;125:1498-513.
8. Viberti G, Mogensen CE, Groop LC, et al. השפעת קפטופריל על התקדמות לפרוטאינוריה קלינית בחולים עם סוכרת תלוית אינסולין ומיקרואלבומינוריה. JAMA 1994;271:275-9.
9. קבוצת המחקר ENCLID ניסוי אקראי מבוקר פלצבו של ליסינופריל בחולים נורמוטנסיביים עם סוכרת תלוית אינסולין ונורמה אלבומינוריה או מיקרואלבומינוריה. Lancet 1997;349:1787-92.
10. קבוצת מחקר נפרופתיה סוכרתית במלבורן. השוואה בין פרינדופריל וניפדיפין בחולי סוכרת עם יתר לחץ דם ונורמוטי עם מיקרואלבומינוריה. Brit Med J 1991;302:210-6.
11. Ravid M, Lang R, Rachmani R, Lishner M. אפקט רינו-פרוטקטיבי לטווח ארוך של עיכוב אנזים הממיר אנגיוטנסין בסוכרת שאינה תלויה באינסולין. Arch Intern Med 1996;156;286-9.
12. Bennett PH, Haffner S, Kasiskie BL, et al. סקר וניהול של מיקרואלבומינוריה בחולי סוכרת: המלצה לוועדה המייעצת המדעית של הקרן הלאומית לכליות מוועדה אד-הוק של המועצה לסוכרת של הקרן הלאומית לכליות. Amer J Kidney Dis 1995;25:107-12.
13. Hannedouche T, Landais P, Goldfarb B, et al. ניסוי אקראי מבוקר של חוסמי אנלפריל ובטא באי ספיקת כליות כרונית ללא סוכרת. Brit Med J 1994;309:833-7.
14. Maschio G, Alberti D, Janin G, et al. השפעת מעכב האנזים הממיר אנגיוטנסין בנזפריל על התקדמות אי ספיקת כליות כרונית. New Engl J Med 1996;334:939-45.
15. קבוצת GISEN (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nephrologia) ניסוי אקראי מבוקר פלצבו של השפעת רמיפריל על ירידה בקצב הסינון הגלומרולרי והסיכון לאי ספיקת כליות סופנית בנפרופתיה פרוטאינורית ולא סוכרתית. Lancet 1997;349;1857-63.
16. Peterson JC, Adler S, Burkart J, et al. בקרת לחץ דם, פרוטאינוריה והתקדמות מחלת כליות. Ann Intern Med 1995;123:754-62.
17. Zucchelli P, Zuccala A, Borghi M, et al. השוואה ארוכת טווח בין קפטופריל וניפדיפין בהתקדמות של אי ספיקת כליות. כליות אינט. 1992;42:452-8.
18. Gall MA, Rossing P, Skott P, et al. השוואה מבוקרת פלצבו של טיפול בקפטופריל, מטופרולול והידרוכלורותיאזיד בחולי סוכרת שאינם תלויי אינסולין עם יתר לחץ דם ראשוני. Amer J Hypertens 1992;5:257-65.
19. Schmieder RE, Veelken R, Gatzka CD, et al. מנבאים לנפרופתיה יתר לחץ דם: תוצאות של מחקר מעקב בן 6 שנים בלחץ דם חיוני. J Hypertension 1994;13:357-65.
20. Agewall S, Wikstrand J, Lingmann S, et al. התועלת של מיקרואלבומינוריה בחיזוי תמותה קרדיווסקולרית בגברים עם יתר לחץ דם מטופלים עם וללא סוכרת. Amer J Cardiol 1997;80:164-9.
21. Shulman NB, Ford CE, Hall WD, et al. ערך פרוגנוסטי של קריאטינין בסרום והשפעת טיפול ביתר לחץ דם על תפקוד הכליות. יתר לחץ דם 1989;13(suppl.1):I-80-I-83.
22. Ter Wee PM, Epstein M. מעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין והתקדמות של מחלת כליות כרונית ללא סוכרת. Arch Intern Med 1993;153:1749-59.
23. Agrawal B, Wolf K, Berger A, Inft FC. השפעת טיפול נגד יתר לחץ דם על אומדנים איכותיים של מיקרואלבומינוריה. J Hum Hypertens 1996;10:550-5.

דיאטה דלת חלבון (LPD) מבטלת את הסימפטומים של שיכרון אורמי, מפחיתה אזוטמיה, תסמיני גאוט, היפרקלמיה, חמצת, היפרפוספטמיה, היפרפאראתירואידיזם, מייצבת את תפקוד הכליות השיורי, מעכבת התפתחות אורמיה סופנית, משפרת את הרווחה ואת פרופיל השומנים. ההשפעה של דיאטה דלת חלבון בולטת יותר כאשר משתמשים בה בשלב הראשוני של אי ספיקת כליות כרונית ועם התקדמות איטית בתחילה של אי ספיקת כליות כרונית. תזונה דלת חלבון המגבילה את צריכת חלבונים מן החי, זרחן ונתרן שומרת על רמות אלבומין בסרום, שומרת על מצב תזונתי ומגבירה את ההשפעה המגנה על הכליות והלב של הטיפול התרופתי (מעכבי ACE). מצד שני, טיפול בתרופות אפואטין, בעלות השפעה אנבולית, מקדם הקפדה ארוכת טווח על תזונה דלת חלבון.

הבחירה בתזונה דלת חלבון כאחת משיטות הטיפול העדיפות באי ספיקת כליות כרונית תלויה באטיולוגיה של נפרופתיה ובשלב של אי ספיקת כליות כרונית.

• בשלב מוקדם של אי ספיקת כליות כרונית (קריאטינין פחות מ-0.25 ממול/ליטר), דיאטה עם הגבלת חלבון מתונה (1.0 גרם/ק"ג משקל גוף), עם תכולת קלוריות של לפחות 35-40 קק"ל/ק"ג, מקובלת. יחד עם זאת, עדיפים חלבוני סויה מהצומח (עד 85%), המועשרים בפיטואסטרוגנים, נוגדי חמצון ומכילים פחות זרחן, על פני בשר, דגים וחלבון חלב - קזאין. עם זאת, כדאי להימנע ממוצרים העשויים מפולי סויה מהונדסים גנטית.
• באי ספיקת כליות כרונית עם רמת קריאטינין של 0.25-0.5 ממול/ליטר, ישנה הגבלה גדולה יותר של חלבון (0.6-0.7 גרם/ק"ג), אשלגן (עד 2.7 גרם/יום), זרחן (עד 700 מ"ג) ליום. ) באותה תכולת קלוריות (35-40 קק"ל/ק"ג). לשימוש בטוח בתזונה דלת חלבון ומניעת הפרעות במצב תזונתי, מומלץ להשתמש באנלוגים קטו של חומצות אמינו חיוניות [קטוסטרול במינון של 0.1-0.2 גרם/(ק"ג/יום)].
• במקרה של אי ספיקת כליות כרונית חמורה (קריאטינין מעל 0.5 מ"מ לליטר), מכסות חלבון ואנרגיה נשמרות ברמה של 0.6 גרם חלבון לכל ק"ג ממשקל גופו של המטופל, 35-40 קק"ל/ק"ג, אך אשלגן הוא מוגבל ל-1.6 גרם ליום וזרחן עד 400-500 מ"ג ליום. בנוסף, מתווסף קומפלקס מלא של חומצות קטו/ אמינו חיוניות [קטוסטרול 0.1-0.2 גרם/(ק"ג/יום)]. ketosteril" לא רק מפחית סינון יתר וייצור PTH, מבטל מאזן חנקן שלילי, אלא גם מפחית תנגודת לאינסולין.
• לאי ספיקת כליות כרונית בחולים עם נפרופתיה צינית וסוכרת מסוג 2 (NIDDM), מומלצת דיאטה דלת חלבון עם תכונות של הורדת שומנים בדם, מותאמת עם תוספי תזונה בעלי אפקט מגן לב. הם משתמשים בתזונה מועשרת עם PUFAs: פירות ים (אומגה-3), שמן צמחי (אומגה-6), מוצרי סויה, מוסיפים חומרי סופחת כולסטרול תזונתיים (סובין, דגנים, ירקות, פירות), חומצה פולית (5-10 מ"ג ליום). דרך חשובה להתגבר על תנגודת אינסולין אורמית היא להשתמש בסט של תרגילים פיזיים המנרמלים משקל גוף עודף. במקרה זה, עלייה בסובלנות לפעילות גופנית מובטחת על ידי טיפול באפואטין (ראה להלן).
• כדי להפחית את צריכת הזרחן, בנוסף לחלבונים מן החי, הגבל את צריכת הקטניות, פטריות, לחם לבן, כרוב אדום, חלב, אגוזים, אורז וקקאו. אם יש נטייה להיפרקלמיה, לא לכלול פירות יבשים (משמשים מיובשים, תמרים), תפוחי אדמה פריכים, מטוגנים ואפויים, שוקולד, קפה, פטריות מיובשות, הגבלת מיצים, בננות, תפוזים, עגבניות, כרובית, קטניות, אגוזים, משמשים, שזיפים. , ענבים, לחם שחור, תפוחי אדמה מבושלים, אורז.
• הגבלה חדה בתזונה של מוצרים המכילים פוספט (כולל מוצרי חלב) מובילה לתת תזונה בחולה עם אי ספיקת כליות כרונית. לכן, לצד תזונה דלת חלבון המגבילה במידה מתונה את צריכת הפוספטים, משתמשים בתרופות הקושרות פוספטים במערכת העיכול (סידן קרבונט או סידן אצטט). מקור נוסף לסידן הם חומצות קטו/אמינו חיוניות בצורת מלחי סידן. אם רמת הפוספטים בדם שהושגה במקרה זה אינה מדכאת לחלוטין את ייצור היתר של PTH, יש צורך להוסיף מטבוליטים פעילים של ויטמין D 3 - קלציטריול - לטיפול, וגם לתקן חמצת מטבולית. אם תיקון מלא של חמצת עם דיאטה דלת חלבון אינו אפשרי, ציטראטים או נתרן ביקרבונט נרשמים דרך הפה כדי לשמור על רמות. ש.ב.בתוך 20-22 מ"ק/ליטר.

מנה של 1 גרם המכילה 5 גרם חלבון

אנטרוסורבנטים (פובידון, ליגנין שעבר הידרוליזה, פחמן פעיל, עמילן מחומצן, אוקסיצלולוזה) או דיאליזה במעי משמשים בשלבים המוקדמים של אי ספיקת כליות כרונית או כאשר אי אפשר (לא מוכן) לעקוב אחר דיאטה דלת חלבון. דיאליזה מעיים מתבצעת על ידי זלוף של המעיים עם תמיסה מיוחדת (נתרן, סידן, אשלגן כלורי יחד עם נתרן ביקרבונט ומניטול). נטילת פובידון למשך חודש מפחיתה את רמת הפסולת החנקנית והפוספטים ב-10-15%. כאשר נלקח דרך הפה, 6-7 ליטר של תמיסת דיאליזה מעיים מוסרים במשך 3-4 שעות, עד 5 גרם חנקן שאינו חלבון מוסר. כתוצאה מכך, רמת האוריאה בדם יורדת ב-15-20% במהלך ההליך והחמצת פוחתת.

טיפול ביתר לחץ דם עורקי

טיפול באי ספיקת כליות כרונית כרוך בתיקון יתר לחץ דם עורקי. הרמה האופטימלית של לחץ הדם, השומרת על זרימת דם כלייתית מספקת באי ספיקת כליות כרונית ואינה מעוררת סינון יתר, נעה בין 130/80-85 מ"מ כספית. בהיעדר טרשת עורקים כליליים או מוחיים חמורים. ברמה נמוכה עוד יותר - 125/75 מ"מ כספית. יש צורך לשמור על לחץ דם בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית עם פרוטאינוריה העולה על 1 גרם ליום. בכל שלב של אי ספיקת כליות כרונית, חוסמי גנגליון הם התווית נגד; guanethidine, שימוש שיטתי ב-sodium nitroprusside ודיאזוקסיד אינו הולם. המשימות של טיפול נגד יתר לחץ דם בשלב השמרני של אי ספיקת כליות כרונית מוגשות בצורה הטובה ביותר על ידי תרופות סאלורט, מעכבי ACE, חוסמי קולטן אנגיוטנסין II, חוסמי בטא ותרופות הפועלות באופן מרכזי.

סמים הפועלים במרכז

תרופות הפועלות באופן מרכזי מפחיתות את לחץ הדם על ידי גירוי אדרנורצפטורים וקולטני אימידאזולין במערכת העצבים המרכזית, מה שמוביל לחסימת העצבים הסימפתטית ההיקפית. קלונידין ומתילדופה נסבלים בצורה גרועה על ידי חולים רבים עם אי ספיקת כליות כרונית עקב החמרה בדיכאון והשראת יתר לחץ דם אורתוסטטי ותוך דיאליטי. בנוסף, השתתפות הכליות במטבוליזם של תרופות אלו מכתיבה את הצורך בהתאמת מינון באי ספיקת כליות כרונית. קלונידין משמש להקלה על משבר יתר לחץ דם באי ספיקת כליות כרונית, וחוסם שלשולים בנוירופתיה אורמית אוטונומית של מערכת העיכול. למוקסונידין, בניגוד לקלונידין, יש אפקט מגן על הלב ואנטי-פרוטאינורי, השפעה מרכזית (דיכאונית) קטנה יותר ומגבירה את ההשפעה היורדנית של תרופות מקבוצות אחרות מבלי להפריע ליציבות ההמודינמיקה המרכזית. יש להפחית את המינון של מוקסונידין עם התקדמות אי ספיקת כליות כרונית, שכן 90% מהתרופה מופרשת על ידי הכליות.

תרופות סלוריות

Saluretics מנרמל את לחץ הדם על ידי תיקון היפרוולמיה והסרת נתרן עודף. לספירונולקטון, המשמש בשלב הראשוני של אי ספיקת כליות כרונית, יש אפקט מגן כליות ומגן על הלב על ידי מניעת היפראלדוסטרוניזם אורמי. כאשר EF נמוך מ-50 מ"ל לדקה, משתנים דמויי לולאה ותיאזידים יעילים ובטוחים יותר. הם מגבירים את הפרשת האשלגן ועוברים חילוף חומרים בכבד, כך שבמקרה של אי ספיקת כליות כרונית המינונים שלהם אינם משתנים. מבין המשתנים דמויי תיאזיד לאי ספיקת כליות כרונית, אינדפמיד הוא המבטיח ביותר. Indapamide שולט על יתר לחץ דם הן בשל השפעתו המשתנת והן באמצעות הרחבת כלי הדם - הפחתת התנגדות כלי הדם. במקרה של אי ספיקת כליות כרונית חמורה (EF פחות מ-30 מ"ל לדקה), השילוב של אינדפמיד עם פורוסמיד יעיל. משתנים דמויי תיאזיד מאריכים את ההשפעה הנטריאורטית של משתני לולאה. בנוסף, אינדפמיד, על ידי עיכוב היפרקלציוריה הנגרמת על ידי משתן לולאה, מתקן היפוקלצמיה ובכך מאט את היווצרות היפרפאראתירואידיזם אורמי. עם זאת, לא נעשה שימוש בתרופות סאלורט לטיפול במונותרפיה של יתר לחץ דם באי ספיקת כליות כרונית, שכן בשימוש ארוך טווח הם מחמירים היפר-אוריצמיה, תנגודת לאינסולין והיפרליפידמיה. מאידך, תרופות סלורטיות משפרות את ההשפעה של תרופות להורדת לחץ דם מרכזיות, חוסמי בטא, מעכבי ACE ומבטיחות את בטיחות הספירונולקטון בשלב הראשוני של אי ספיקת כליות כרונית - עקב סילוק האשלגן. לכן, כדאי יותר לרשום מעת לעת (1-2 פעמים בשבוע) תרופות הלחות על רקע שימוש מתמיד בקבוצות אלה של תרופות להורדת לחץ דם. בשל הסיכון הגבוה להיפרקלמיה, אסור לספירונולקטון בחולים עם נפרופתיה סוכרתית בשלבים מוקדמים של אי ספיקת כליות כרונית, ובחולים עם נפרופתיה שאינה סוכרתית - עם EF פחות מ-50 מ"ל/דקה. לחולים עם נפרופתיה סוכרתית, מומלצים משתני לולאה, אינדפמיד וקסיפאמיד. בשלב הפוליטי של אי ספיקת כליות כרונית, השימוש במשתני לולאה ללא שליטה מספקת במאזן המים והאלקטרוליטים מוביל לעיתים קרובות להתייבשות עם אי ספיקת כליות כרונית חריפה, היפונתרמיה, היפוקלמיה, היפוקלצמיה, הפרעות קצב לב וטטניה. משתני לולאה גורמים גם להפרעות וסטיבולריות קשות. רעילות האוטו-אוטו גדלה בחדות כאשר משולבים תכשירי רווחה עם אנטיביוטיקה אמינוגליקוזיד או צפלוספורינים. במקרה של יתר לחץ דם כחלק מנפרופתיה של ציקלוספורין, משתני לולאה עלולים להחמיר וספירונולקטון עשוי להפחית את הרעילות הנפרוטית של ציקלוספורין.

מעכבי ACE וחוסמי קולטן לאנגיוטנסין II

למעכבי ACE ולחוסמי קולטן אנגיוטנסין II יש את ההשפעה המגנה על הכליות והלב בצורה הבולטת ביותר. חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II, תרופות הלחות, חוסמי תעלות סידן וסטטינים מגבירים, וחומצה אצטילסליצילית ו-NSAIDs מחלישים את ההשפעה היורדנית של מעכבי ACE. אם מעכבי ACE נסבלים בצורה גרועה (שיעול כואב, שלשולים, אנגיואדמה), הם מוחלפים בחוסמי קולטן לאנגיוטנסין II (לוסארטן, ואלסרטן, אפרוסארטן). ללוסארטן יש אפקט uricosuric המתקן היפר-אוריצמיה. לאפרוסרטן תכונות מרחיבות כלי דם היקפיות. עדיפות הן תרופות ארוכות טווח שעוברות חילוף חומרים בכבד ולכן ניתנות למטופלים עם אי ספיקת כליות כרונית במינונים שהשתנו מעט: פוסינופריל, בנזפריל, ספירפריל, לוסארטן, ואלסרטן, אפרוסארטן. יש להפחית מינונים של אנלפריל, ליסינופריל, פרינדופריל, cilazapril בהתאם למידת הירידה ב-CF; הם אסורים במחלת כליות איסכמית, נפרואנגיוסקלרוזיס חמורה, היפרקלמיה, אי ספיקת כליות כרונית סופנית (קריאטינין בדם יותר מ-6 מ"ג/ד"ל), וכן לאחר השתלה - ביתר לחץ דם הנגרם על ידי רעילות נפרוטין של cyclosporine. מרשם של מעכבי ACE במצבים של התייבשות חמורה (על רקע שימוש ארוך טווח במינונים גדולים של תרופות סלוריות) מוביל לאי ספיקת כליות חריפה לפני הכליה. בנוסף, מעכבי ACE מפחיתים לעיתים את ההשפעה האנטי-אנמית של תרופות אפואטין.

חוסמי תעלות סידן

היתרונות של חוסמי תעלות סידן כוללים אפקט מגן על הלב עם עיכוב הסתיידות של העורקים הכליליים, השפעה מנרמלת על הקצב הצירקדי של לחץ הדם באי ספיקת כליות כרונית, והיעדר החזקת Na וחומצת שתן. יחד עם זאת, בשל ההשפעה האינוטרופית השלילית, לא מומלץ להשתמש בחוסמי תעלות סידן באי ספיקת לב כרונית. ביתר לחץ דם וניפרוטוקסיות של ציקלוספורין, יכולתם להשפיע על כיווץ כלי דם אפרנטי ולעכב היפרטרופיה גלומרולרית שימושית. רוב התרופות (למעט isradipine, verapamil, nifedipine) משמשות לאי ספיקת כליות כרונית במינונים נורמליים עקב חילוף החומרים הכבדי בעיקרו. חוסמי תעלות סידן Dihydropyridine (nifedipine, amlodipine, isradipine, felodipine) מפחיתים את הייצור של אנדותלין-1, עם זאת, בהשוואה למעכבי ACE, יש להם פחות השפעה על הפרעות בוויסות אוטו-גלומרולרי, פרוטאינוריה ומנגנונים אחרים של התקדמות אי ספיקת כליות כרונית. לכן, בשלב השמרני של אי ספיקת כליות כרונית, יש להשתמש בחוסמי תעלות סידן דיהידרופירידין בשילוב עם מעכבי ACE או חוסמי קולטן לאנגיוטנסין II. Verapamil או diltiazem, בעלי אפקט מגן על הכליות ואנטי-אנגינלי ברור, מתאימים יותר למונותרפיה. תרופות אלו, כמו גם פלודיפין, הן היעילות והבטוחות ביותר בטיפול ביתר לחץ דם ברוקסיות נפרוטוקסית חריפה וכרונית של ציקלוספורין וטקרולימוס. יש להם גם אפקט פגוציטוזיס אימונומודולטורי ומנרמל.

טיפול נגד יתר לחץ דם של יתר לחץ דם כליות בהתאם לאטיולוגיה ומאפיינים קליניים של אי ספיקת כליות כרונית

חוסמי בטא, מרחיבי כלי דם היקפיים

חוסמי בטא ומרחיבים כלי דם היקפיים משמשים ליתר לחץ דם כלייתי חמור תלוי רנין עם התוויות נגד לשימוש במעכבי ACE ובחוסמי קולטן לאנגיוטנסין II. רוב חוסמי הבטא, כמו גם קרוודילול, פרזוזין, דוקאזוזין, טרזולין, נרשמים לאי ספיקת כליות כרונית במינונים נורמליים, ופרופרנולול משמש להקלה על משבר יתר לחץ דם אפילו במינונים גבוהים משמעותית מהמינונים הטיפוליים הממוצעים. יש להפחית מינון של atenolol, acebutolol, nadolol, betaxolol, hydralazine, מכיוון שהפרמקוקינטיקה שלהם נפגעת באי ספיקת כליות כרונית. לחוסמי בטא יש השפעה אנטי-אנגינלית ואנטי-אריתמית בולטת, ולכן הם משמשים לטיפול ביתר לחץ דם בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית המסובכת על ידי מחלת עורקים כליליים והפרעות קצב על-חדריות. לשימוש שיטתי באי ספיקת כליות כרונית, תרופות בטא סלקטיביות (atenolol, betaxolol, metoprolol, bisoprolol) מסומנות. עבור נפרופתיה סוכרתית, nebivolol ו-carvedilol עדיפים, שכן יש להם השפעה מועטה על חילוף החומרים של פחמימות, מנרמל את הקצב הצירקדי של לחץ הדם ו-NO סינתזה באנדותל. Metoprolol, Bisoprolol ו-Carvedilol מגנים ביעילות על שריר הלב מהשפעת הטונוס הסימפטי המוגבר והקטכולאמינים. בקרדיומיופתיה אורמית חמורה (חלק פליטה פחות מ-30%), הם מפחיתים את התמותה הלבבית ב-30%. כאשר רושמים חוסמי אלפא 1 (דוקסאזוזין, אלפוזוזין, טרזוזין), יש לקחת בחשבון שיחד עם ההשפעה היורדנית, הם מעכבים את התפתחות היפרפלזיה שפירה של הערמונית.

התוויות נגד לשימוש בחוסמי בטא, בנוסף לאלו המוכרים (ברדיקרדיה חמורה, הפרעה בהולכה אטריו-חנדרית, סוכרת לא יציבה), באי ספיקת כליות כרונית כוללות היפרקלמיה, חמצת מטבולית מנותקת, כמו גם היפרפאראתירואידיזם אורמי חמור, כאשר הסיכון להסתיידות של מערכת ההולכה של הלב הוא גבוה.

טיפול אימונוסופרסיבי

משמש בחולים עם דלקת כליות ראשונית ומשנית.

באי ספיקת כליות כרונית, סימנים מערכתיים חוץ-כליים של גלומרולונפריטיס משנית נעדרים לעיתים קרובות או אינם משקפים את פעילות התהליך הכלייתי. לכן, עם עלייה מהירה באי ספיקת כליות בחולים עם גלומרולונפריטיס ראשונית או משנית עם גודל כליות נורמלי, יש לחשוב על החמרה של דלקת כליות על רקע אי ספיקת כליות כרונית. זיהוי של סימנים להחמרה חמורה של גלומרולונפריטיס במהלך ביופסיית כליות מצריך טיפול מדכא חיסון פעיל. יש להתאים את המינון של cyclophosphamide במקרה של אי ספיקת כליות כרונית. יש לרשום גלוקוקורטיקוסטרואידים וציקלוספורין, אשר עוברים בעיקר חילוף חומרים על ידי הכבד, במינונים מופחתים עבור אי ספיקת כליות כרונית עקב הסיכון להחמרת יתר לחץ דם והפרעות המודינמיות תוך כליות.

טיפול באנמיה

מאחר שלא דיאטה דלת חלבון ולא תרופות להורדת לחץ דם מתקנות אנמיה כלייתית (מעכבי ACE מחמירים אותה לפעמים), לרוב יש צורך בשימוש באפואטין בשלב השמרני של אי ספיקת כליות כרונית. אינדיקציות לטיפול באפואטין. בשלב השמרני של אי ספיקת כליות כרונית, אפואטין ניתנת תת עורית במינון של 20-100 יחידות/ק"ג פעם בשבוע. יש לשאוף לתיקון מוקדם מלא של אנמיה (Ht יותר מ-40%, Hb 125-130 גרם/ליטר). מחסור בברזל המתפתח במהלך טיפול באפואטין בשלב השמרני של אי ספיקת כליות כרונית מתוקן בדרך כלל על ידי בליעת ברזל פומראט או ברזל סולפט יחד עם חומצה אסקורבית. על ידי סילוק אנמיה, לאפואטין יש אפקט מגן לב בולט, מאט היפרטרופיה של חדר שמאל ומפחית איסכמיה בשריר הלב במחלת עורקים כליליים. אפואטין מנרמל את התיאבון ומשפר את סינתזת האלבומין בכבד. במקביל, הקישור של תרופות לאלבומין עולה, מה שמנרמל את השפעתן באי ספיקת כליות כרונית. אך עם הפרעות תזונתיות והיפואלבומינמיה עלולה להתפתח עמידות לתרופות אנטי-אנמיות ואחרות, ולכן מומלץ לתקן את ההפרעות הללו עם חומצות קטו/ אמינו חיוניות. בתנאי שיתר לחץ דם נשלט באופן מלא, לאפוטין יש אפקט מגן על הכליות על ידי הפחתת איסכמיה כלייתית ונורמליזציה של תפוקת הלב. כאשר לחץ הדם אינו נשלט היטב, יתר לחץ דם המושרה על ידי אפואטין מאיץ את קצב ההתקדמות של אי ספיקת כליות כרונית. עם התפתחות של עמידות יחסית לאפואטין הנגרמת על ידי מעכבי ACE או חוסמי קולטן אנגיוטנסין II, יש לבחור טקטיקות טיפול בנפרד. אם משתמשים במעכבי ACE לתיקון יתר לחץ דם עורקי, רצוי להחליפם בחוסמי תעלות סידן או חוסמי בטא. אם מעכבי ACE (או חוסמי קולטן לאנגיוטנסין II) משמשים לטיפול בנפרופתיה סוכרתית או קרדיומיופתיה אורמית, הטיפול נמשך תוך הגדלת מינון האפואטין.

טיפול בסיבוכים זיהומיים

בדלקת ריאות חריפה וזיהומים בדרכי השתן, עדיפים פניצילינים חצי סינתטיים או צפלוספורינים מדור II-III, המספקים ריכוזים קוטלי חיידקים בדם ובשתן ומאופיינים ברעילות בינונית. ניתן להשתמש במקרולידים (אריתרומיצין, אזיתרומיצין, קלריתרמיצין), ריפמפיצין וטטרציקלינים סינתטיים (דוקסיציקלין), אשר עוברים חילוף חומרים בכבד ואינם מצריכים התאמת מינון משמעותית. עבור מחלה פוליציסטית עם זיהום בציסטה, משתמשים רק בתרופות ליפופיליות (כלורמפניקול, מקרולידים, דוקסיציקלין, פלורוקינולונים, קלינדמיצין, קו-טרימוקסזול) הניתנות באופן פרנטרלי. עבור זיהומים כלליים הנגרמים על ידי פלורה אופורטוניסטית (בדרך כלל גרם שלילית), משתמשים בתרופות מקבוצת הפלואורוקווינולונים או אנטיביוטיקה אמינוגליקוזידים (גנטמיצין, טוברמיצין), המאופיינות ברעילות כללית גבוהה ונפרוטוקסית. יש להפחית את המינונים של תרופות אלו, המחולקות על ידי הכליות, בהתאם לחומרת אי ספיקת כליות כרונית, ויש להגביל את מועד השימוש בהן ל-7-10 ימים. התאמת מינון נחוצה עבור תרופות אנטי-ויראליות רבות (אציקלוביר, גנציקלוביר, ריבאווירין) ואנטי-פטרייתיות (אמפוטריצין B, פלוקונאזול).

טיפול באי ספיקת כליות כרונית הוא תהליך מורכב מאוד ודורש מעורבות של רופאים מתחומים רבים.

אי ספיקת כליות כרונית (CRF) מוביל לעתים קרובות להתפתחות של צורות חמורות בחולים יתר לחץ דם עורקידורש טיפול מיוחד.

בניגוד ליתר לחץ דם חיוני ממאיר, סביר להניח שהוא יוביל לנפרוסתקלרוזיס ואי ספיקת כליות כרונית, עם זאת, יתר לחץ דם כליות, שתדירותו עולה ככל שתפקוד הכליות יורד, הוא אחד הגורמים הקובעים לא רק את התקדמות אי ספיקת כליות כרונית, אלא גם תמותה. ב-90% מהחולים עם אי ספיקת כליות כרונית, יתר לחץ דם קשור להידרת יתר הנגרמת על ידי עיכוב בהפרשת נתרן ונוזלים.

משתנים לאי ספיקת כליות כרונית

הסרת עודפי נתרן ונוזל מהגוף מושגת על ידי מתן מרשם לתרופות סלוריות, שהיעילים שבהם הם פורוסמיד (Lasix), חומצה אתקרינית (Uregit) ובופנוקס (אנלוג ביתי של בומטניד). במקרה של אי ספיקת כליות כרונית, המינון של furosemide גדל ל-160-240 מ"ג ליום, דלקת השתן ≈ עד 100 מ"ג ליום, bufenox ≈ ל-4 מ"ג ליום. התרופות מעלות מעט את ה-EF ומגבירות את הפרשת האשלגן באופן משמעותי.

תרופות משתנות ניתנות לרוב בטבליות, לבצקת ריאות ולמצבים דחופים אחרים - תוך ורידי. יש לזכור שבמינונים גדולים, פורוסמיד וחומצה אתקרינית יכולים להפחית את השמיעה ולהגביר את ההשפעה הרעילה של צפורין; בופנוקס יכול לגרום לכאבי שרירים ונוקשות.

לאי ספיקת כליות כרונית משתמשים בזהירות בספירונולקטון (וורושפירון), טריאמטרן, אמילוריד ותרופות אחרות המעודדות שימור אשלגן. מינוקסידיל גורם להיפראלדוסטרוניזם משני עם אצירת מים ונתרן, ולכן רצוי לשלבו עם חוסמי בטא ומשתנים.

עם אי ספיקת כליות כרונית חמורה, במצבים של הגדלת עומס הסינון על נפרונים מתפקדים עקב הובלה תחרותית של חומצות אורגניות, זרימת המשתנים לחלל הלומינלי של הצינוריות מופרעת, שם הם, על ידי קשירה לטרנספורטרים המתאימים, מעכבים נתרן. ספיגה מחדש.

הגדלת הריכוז הלומינלי של תרופות, למשל, משתני לולאה על ידי הגדלת המינון או מתן תוך ורידי מתמשך של אלה, יכולה לשפר במידה מסוימת את ההשפעה המשתנת של פורוסמיד (Lasix), Bufenox, Toresemide ותרופות אחרות מהמעמד הזה.

תיאזידים, שמקום פעולתם הוא האבובות הדיסטליות בקליפת המוח, אשר בתפקוד כליות תקין יש להן השפעה מתונה של נתרן ומשתן (במקום פעולתן בנפרון, רק 5% מהנתרן המסונן נספג מחדש), עם EF של פחות מ-20 מ"ל לדקה הם הופכים מעט או לא יעילים לחלוטין.

עם קצב סינון גלומרולרי של 100 מ"ל לדקה, 144 ליטר דם עוברים דרך הכליות ביום ומופרשים 200 מ"ק של Na (1%). בחולים עם קצב סינון גלומרולרי של 10 מ"ל לדקה, 14.4 ליטר ליום של דם עוברים דרך הכליות, ועל מנת לחסל 200 מ"ק של Na, החלק המופרש חייב להיות 10%. כדי להכפיל את הפרשת Na, ההפרשה החלקית שלו באנשים בריאים צריכה לעלות ב-1%, ובחולים ב-≈10%. תיאזידים, אפילו במינונים גבוהים, אינם יכולים לספק עיכוב כה בולט של ספיגה חוזרת של Na.

עם יתר לחץ דם עורקי חמור עמיד לטיפול בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית, פעילות רנין ורמות אלדוסטרון בפלזמה עולות.

חוסמי קולטן ß-אדרנרגיים לאי ספיקת כליות כרונית

חוסמי קולטן ß-אדרנרגיים - פרופרנולול (אנפרילין, אובזידאן, אינדראל), אוקסיפרנולול (טרזיקור) וכו' - יכולים להפחית את הפרשת הרנין. מאחר ואי ספיקת כליות כרונית אינה משפיעה על הפרמקוקינטיקה של חוסמי ß, ניתן להשתמש בהם במינונים גבוהים (360-480 מ"ג ליום). חוסמי הקולטנים α-ו-ß-אדרנרגי labetolol במינון של 600-1000 מ"ג ליום גם מפחית משמעותית את פעילות הרנין בפלזמה. עבור יתר לחץ דם ואי ספיקת לב, יש לרשום בזהירות חוסמי בטא, בשילובם עם גליקוזידים לבביים.

חוסמי תעלות סידן לאי ספיקת כליות כרונית

חוסמי תעלות סידן (וראפמיל, ניפדיפין, דילטיאזם) משמשים כיום יותר ויותר לטיפול ביתר לחץ דם כליות בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית. הם, ככלל, אינם משפיעים לרעה על ההמודינמיקה הכלייתית, ובמקרים מסוימים מסוגלים להגדיל מעט את ה-EF על ידי הפחתת ההתנגדות של כלי פרגלומרולרי.

בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית, הפרשת ניפדיפין (קורינפאר) מואטת ביחס לירידה בפינוי קריאטינין, וההשפעה של לחץ דם נמוך עולה. הפרמקוקינטיקה וההשפעה של hypotensive של verapamil בחולים עם דרגות שונות של תפקוד כליות ואנשים בריאים הם כמעט זהים ואינם משתנים במהלך המודיאליזה.

עם אורמיה, הפרמקוקינטיקה של mibefradil, שהיא סוג חדש של חוסמי תעלות סידן, אינה משתנה. בהיותה נגזרת של טטרלול, לתרופה 80% זמינות ביולוגית לאחר מתן פומי וזמן מחצית חיים של אלימינציה של 22 שעות בממוצע, מה שמאפשר ליטול אותה פעם ביום. Mibefradil עובר חילוף חומרים בעיקר בכבד, ובנסיוב הוא קשור ב-99.5% לחלבוני פלזמה (בעיקר α1-acid glycoprotein), כך שסילוקו במהלך המודיאליזה זניח.

מעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין

רוב מעכבי ה-ACE (קפטופריל, אנלפריל, ליסינופריל, טרנדולפריל) מסולקים מהגוף על ידי הכליות, דבר שיש לקחת בחשבון בעת ​​מתן המרשם לחולים עם אי ספיקת כליות כרונית. Fosinopril, Ramipril, Temocapril וכו' מופרשים ללא שינוי ובצורה של מטבוליטים לא רק בשתן, אלא גם במרה, ובאי ספיקת כליות כרונית, מסלול החיסול הכבדי שלהם מוגבר באופן מפצה. עבור תרופות כאלה, אין צורך בהפחתת מינון כאשר הם נרשמים לחולים, אפילו עם תפקוד כליות לקוי, אם כי תדירות התגובות השליליות עשויה לעלות מעט. החמורים שבהם הם היפרקלמיה (היפואלדוסטרוניזם היפרנימי) והידרדרות בתפקוד הכלייתי, המאיימת בעיקר על חולים עם יתר לחץ דם renovascular (בדרך כלל עם היצרות בעורק הכליה הדו-צדדי) ועל מושתלי כליה עם התפתחות של היצרות של עורק הכליה המושתלת.

Z.Wu and H.Wao (1998) מצאו כי מעכב ה-ACE benazepril במינון של 10-20 מ"ג ליום, יחד עם ירידה בלחץ הדם, מפחיתים גם עמידות לאינסולין ואי סבילות לגלוקוז בחולים עם אורמיה קדם-טרמינלית.

רוב מעכבי ACE, תוך הפחתת ריכוז AN II במחזור הדם, אינם מסוגלים לחסום את היווצרות AN II ברמת הרקמה, שכן בלב, ללא השתתפות ACE, נוצר עד 80% מ-AN II בפעולת סרין פרוטאנזים (chymase), ובדופן העורק, נוצרים 70% מ-AN II בהשפעת האנזים דמוי chymase CAGE (אנגיוטנסין II רגיש ל-chymosin - יוצר אנזים).

הפעלה לא רצויה של מערכת הרנין-אנגיוטנסין, כולל ברמת הרקמה, יכולה להיחלש על ידי חסימת קולטנים ספציפיים (AT1) המתווכים את פעולת AN II.

חוסם הפפטיד AT1 המסונתז הראשון היה סראלזין, שגרם לירידה מתמשכת בלחץ הדם בחולדות עם עורק כליה מהודק ובבני אדם כאשר ניתן לוריד במינון של 0.1 עד 10 מ"ג/ק"ג.

בשנת 1982 נחשפה היכולת של נגזרות אימידאזול לחסום חלק מההשפעות של AN II, ששימשה בסיס לפיתוח ושימוש קליני לאחר מכן בחוסמי AT1 שאינם פפטידיים. אחת התרופות הראשונות בקבוצה זו בעלות השפעה להורדת לחץ דם כאשר נלקחה דרך הפה הייתה לוזארטן. לאחר מכן, זה ותרופות דומות, כמו מעכבי ACE, החלו להיות בשימוש נרחב לא רק ליתר לחץ דם עורקי, אלא גם לאי ספיקת לב, כדי למנוע התקדמות של אי ספיקת כליות כרונית ולהפחית פרוטאינוריה. בניסוי, חוסמי AT1 שיפרו את תפקוד שריר הלב במהלך ההיפרטרופיה שלו, הנזק הנגיפי וכו'.

בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית, אין כמעט צורך להפחית את המינון של חוסמי AT1 ותופעות לוואי (שיעול, אנגיואדמה וכו') האופייניות למעכבי ACE מתרחשות לעיתים רחוקות.

נכון להיום, הטיפול התרופתי ליתר לחץ דם עורקי כל כך יעיל, שבשילוב עם שיטות לא תרופתיות (אולטרה-פילטרציה, המודיאפילטרציה), ניתן לנטוש את כריתת הדו-פרקטומיה או האמבוליזציה של עורקי הכליה, אשר נהוגה לאחרונה בחולים העוברים המודיאליזה.

הקלה במשבר יתר לחץ דם

להקלה על משברי יתר לחץ דם באי ספיקת כליות כרונית חמורה, בנוסף לחסמי גנגליון מסורתיים, סימפטוליטים וכו', ניתן להשתמש באופן פרנטרלי באנטגוניסט הסידן ורפמיל (איזופטין) ובמרחיבים כלי דם היקפיים: דיאזוקסיד ונתרן ניטרופוסיד. ההשפעה היורדנית של תרופות אלו מתרחשת תוך דקות לאחר המתן, אך אינה נמשכת זמן רב. Isoptin ניתן לווריד כבולוס במינון של 5-10 מ"ג; ניתן להרחיב את השפעתו על ידי מתן טפטוף למינון כולל של 30-40 מ"ג. מרחיב כלי הדם החזק ביותר, סודיום nitroprusside, נקבע תוך ורידי בלבד (50 מ"ג ב-250 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%) למשך 6-9 שעות עם ניטור מתמיד של רמות לחץ הדם וויסות קצב המתן. דיאזוקסיד (היפרסטאט, אוידמין) 300 מ"ג ניתנת תוך ורידי בזרם מעל 15 שניות, ההשפעה על לחץ הדם נמשכת עד 6-12 שעות. שימוש חוזר במרחיבי כלי דם מוגבל עקב סכנת תופעות לוואי (לא ניתן לתת יותר נתרן ניטרופוסיד יותר מ-3 פעמים עקב הצטברות של מטבוליט רעיל ≈ thiocyanate, ודיאזוקסיד יכול להפחית, אם כי באופן הפיך, את זרימת הדם הכלייתית ואת CP).

לעתים קרובות, הקלה מהירה של משבר יתר לחץ דם נצפתה עם מתן תת לשוני של 5-10 מ"ג של nifedipine או 12.5-25 מ"ג של קפטופריל.

CRF ואי ספיקת לב

יתר לחץ דם ממושך בשילוב עם שיכרון אורמי, הידרציה יתר, חמצת, אנמיה, אלקטרוליטים ושינויים נוספים גורמים לפגיעה בשריר הלב, מה שמוביל לאי ספיקת לב, שעבורה מיועדים גליקוזידים לבביים. כאשר רושמים גליקוזידים לבביים, יש צורך לקחת בחשבון את המסלול וקצב סילוקם מהגוף ואת תכולת האשלגן בפלזמה. Strophanthin מופרש בעיקר על ידי הכליות, לכן, עם אי ספיקת כליות כרונית חמורה, מחצית החיים שלו גדלה ביותר מפי 2, ויש להפחית את המינון ל-50-75% מהרגיל. המינון היומי של דיגוקסין לאי ספיקת כליות כרונית לא יעלה על 50-60% מהנורמה, כלומר. לא יותר מ-0.5 מ"ג ליום, לעתים קרובות יותר 0.125 מ"ג ליום. דיגיטוקסין עובר חילוף חומרים בעיקר בכבד, זמן מחצית החיים שלו באי ספיקת כליות כרונית כמעט ואינו שונה מהנורמה, עם זאת, עקב שינויים ברגישות שריר הלב לגליקוזידים, מומלץ לרשום 60-80% מהרגיל. מינון (0.15 מ"ג ליום).

עם זאת, הפרעות בתפקוד הלב הסיסטולי נצפות לעיתים רחוקות באי ספיקת כליות כרונית מתונה. תפקוד לקוי דיאסטולי מתוקן על ידי רישום מעכבי ACE, חוסמי קולטן AT1 וניטרטים.

סטרואידים אנבוליים ≈ methandrostenolone (Nerobol) 5 מ"ג 1-2 פעמים ביום, רטבוליל, מתילנדרוסטנדיול, חומרים אנבוליים לא סטרואידים (אשלגן אורוטאט), ויטמינים מקבוצת B וכו' יכולים להביא תועלת מסוימת במונחים של תיקון קרדיופתיה.

חומצה באי ספיקת כליות כרונית

חומצה בדרך כלל אינה גורמת לתסמינים קליניים משמעותיים. הסיבה העיקרית לתיקון שלו היא מניעת התפתחות שינויים בעצמות עם שמירה מתמדת של יוני מימן, כמו גם היפרקלמיה. לחמצת מתונה, הגבלת חלבון עוזרת. כדי לתקן חמצת חמורה, מומלץ נתרן ביקרבונט 3-9 גרם ליום; במצבים חריפים, מתן תוך ורידי של תמיסת נתרן ביקרבונט 4.2% (ניתנת לאט). הכמות שלו תלויה בחסר של בסיסי חיץ (BBD).

בהתחשב בכך ש-1 מ"ל של תמיסת נתרן ביקרבונט 4.2% מכיל 0.5 מ"ל ביקרבונט, ניתן לחשב את נפח התמיסה הנדרש לחידוש DBO, אולם מתן יותר מ-150 מ"ל תמיסה בכל פעם אינה רצויה בשל הסיכון. של דיכאון לב והתפתחות אי ספיקת לב. סידן פחמתי מעט פחות יעיל (2 גרם 4-6 פעמים ביום). נטילת מינונים גדולים של סידן פחמתי עלולה לגרום לעצירות.

תיקון דחוף של חמצת הכרחי במקרה של היפרקלמיה מתגברת המתפתחת עם אוליגוריה או מרשם של משתנים חוסכי אשלגן (וורושפירון, טריאמטרן). עלייה באשלגן בסרום ל-6 mmol/l בדרך כלל אינה מלווה בתסמינים קליניים. בהיפרקלמיה חמורה אפשר לפתח שיתוק שרירים ומה שמסוכן במיוחד הפרעות קצב לב, עד לדום לב מלא.

היפרקלמיה באי ספיקת כליות כרונית

טיפול בהיפרקלמיה חריפה מסכנת חיים מתחיל בעירוי של אנטגוניסט האשלגן הפיזיולוגי ≈ סידן, הניתן לווריד במינון של 2 גרם בצורה של תמיסה של 10% של סידן גלוקונאט כל 2-3 שעות. אשלגן מהנוזל החוץ תאי לתוך התאים מושג על ידי מתן תוך ורידי של ביקרבונט (יש צורך להעלות את ריכוז הביקרבונט בסרום עד 15 mmol/l) ואינסולין אבץ גבישי (15-30 יחידות, כל 3 שעות עם 2-5 גרם של גלוקוז ליחידת אינסולין למניעת היפוגליקמיה). אינסולין מגביר את פעילות משאבת הנתרן-אשלגן הסלולרית ואת זרימת האשלגן לתאים.

סילוק האשלגן מהגוף מושג על ידי נטילת שרף חילופי יונים במינון של 40-80 מ"ג ליום, מה שמפחית את ריכוז האשלגן בסרום ב-0.5-1 ממול/ליטר. תרופה זו משולבת לעתים קרובות עם סורביטול, הגורם לשלשולים. השימוש בשרף מומלץ למניעת היפרקלמיה ואי ספיקת כליות חריפה. עבור היפרקלמיה בלתי פתירה, מבוצעת המודיאליזה או דיאליזה פריטונאלית.

שימוש באנטיביוטיקה לאי ספיקת כליות כרונית

בשל פוטנציאל הרעילות הנפרוטית של תרופות רבות, טיפול נכון באורמיה ובסיבוכים זיהומיים שונים חשוב. לזיהומים חיידקיים מקומיים, כמו דלקת ריאות, רצוי לרשום פניצילינים וצפלוספורינים, בעלי רעילות מועטה גם עם הצטברות משמעותית בפלזמה. אמינוגליקוזידים, בעלי "מסדרון בטיחות צר" ≈ פער קטן בין המינון הטיפולי לרעיל, עלולים לגרום להידרדרות בתפקוד הכליות, לחסימה עצבית-שרירית ולדלקת עצב שמיעה. השימוש בהם מוצדק בתנאי ספיגה חמורים. ניתן להפחית את ריכוזי הסרום של גנטמיצין, טוברמיצין ותרופות אחרות בקבוצה זו לרמות תת-טיפוליות בשימוש יחד עם קרבניצילין או הפרין. ביטול הטטרציקלינים בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית מואט, מה שמצריך הפחתה מקבילה במינון הרגיל בכ-1/3. יש לזכור שתרופות בקבוצה זו עלולות להחמיר אזוטמיה ולהגביר חמצת.

כמו כן, יש צורך להפחית את המינון של פלואורוקינולונים, למרות שהם עוברים חילוף חומרים חלקי בכבד.

לדלקות בדרכי השתן ניתנת עדיפות גם לפניצילין וצפלוספורינים, המופרשים מהאבובים. זה מבטיח ריכוז מספיק שלהם אפילו עם ירידה ב-CF. זה חל באותה מידה על סולפנאמידים, כולל אלו ארוכי טווח. אי אפשר להשיג ריכוזים טיפוליים של אמינוגליקוזידים בדרכי השתן עם EF של פחות מ-10 מ"ל לדקה.


להצעת מחיר:קוטירינה אי.מ. טיפול ביתר לחץ דם עורקי במחלות כליה כרוניות // סרטן השד. 1997. מס' 23. ס' 7

מאמר זה מוקדש לבעיות מודרניות של יתר לחץ דם נפרוגני (AH) - התפשטות יתר לחץ דם במחלות כליה כרוניות, מנגנוני התפתחותו והתקדמותו וכן טקטיקות הטיפול בו. כאשר דנים בבעיות של טיפול ביתר לחץ דם, תשומת הלב העיקרית מוקדשת לתרופות מבחירה ראשונה - מעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין וחוסמי תעלות סידן. המגוון העיקרי של קבוצות תרופות אלה מוצג, מנגנוני פעולתן ומנגנון ההשפעה הנפרוטקטיבית מתוארים.

המאמר הנוכחי עוסק בבעיות של ימינו של יתר לחץ דם עורקי נפרוגני (AH), בשכיחות של AH במחלות כליה כרוניות, במנגנוני התפתחותו והתקדמותו וכן במדיניות הטיפול שלו. תוך כדי דיון בבעיות טיפוליות ב-AH, ניתנת תשומת לב רבה לתרופות הקו הראשון של מעכבי האנזים הממירים אנגיוטנסין וחומרים חוסמי תעלות סידן. הספקטרום הבסיסי של קבוצות תרופות אלה מוצג, מתוארים מנגנוני הפעולה הנפרוטקטיבית שלהם.

אוֹתָם. קוטירינה - דוקטור לרפואה. מדעים, פרופסור במחלקה לנפרולוגיה (חבר מקביל ראש באקדמיה הרוסית למדעי הרפואה פרופ' I.E. Tareev) הפקולטה לחינוך לתואר שני MMA ע"ש. אוֹתָם. סצ'נוב
פרופסור I.M.Kutyrina, MD, המחלקה לנפרולוגיה (הראש הוא I.Ye.Tareyeva, מקבילחבר באקדמיה הרוסית למדעי הרפואה), הפקולטה להכשרה לתואר שני, I.M.Sechenov מוסקבה האקדמיה הרפואית

ל סיווג יתר לחץ דם עורקי (AH) בשלב הנוכחי מתבצע על פי שלושה סימנים מובילים: לחץ דם (BP), מידת הנזק לאיברי המטרה, אטיולוגיה.
בשנים האחרונות ישנה נטייה להחמיר את הקריטריונים האבחוניים ליתר לחץ דם, וכיום מובן יתר לחץ דם כמצב בו רמת לחץ הדם עולה על 140/90 מ"מ כספית. או חרג ממנו לפחות 3 פעמים בעת מדידת לחץ דם במשך 3 עד 6 חודשים.
INשולחן איור 1 מציג את הסיווג המודרני של יתר לחץ דם, שהוצג על ידי מומחים מהוועדה המשותפת הלאומית לאיתור, הערכה וטיפול בלחץ דם גבוה (ארה"ב, 1993). רמת לחץ דם של עד 120/80 מ"מ כספית נחשבת לאופטימלית. לחץ הדם נחשב תקין אם הלחץ הדיאסטולי אינו עולה על 90 מ"מ כספית כאשר הוא נמדד פעמיים, והלחץ הסיסטולי אינו עולה על 140 מ"מ כספית. ישנם 4 שלבים ביתר לחץ דם, שכל אחד מהם שונה מהבא בלחץ הדם הסיסטולי ב-20 מ"מ כספית, ובלחץ הדם הדיאסטולי ב-10 מ"מ כספית.
אצל יותר מ-95% מהחולים עם יתר לחץ דם, לא ניתן לזהות את הסיבה שלו. סוג זה של יתר לחץ דם מאופיין כראשוני או חיוני. בין יתר לחץ דם עם אטיולוגיה ידועה - יתר לחץ דם משני - מחלות כליה תופסות מקום מוביל.
תדירות הגילוי של יתר לחץ דם במחלות כליה תלויה בצורה הנוזולוגית של הפתולוגיה הכלייתית ובמצב התפקוד הכלייתי. בכמעט 100% מהמקרים, תסמונת יתר לחץ דם מלווה גידולי כליות - רנינומה (גידול כליות מפריש רנין), היפרנפרומה ופגיעה בכלי הכליה הגדולים - יתר לחץ דם renovascular. במחלות כליה מפוזרות, תסמונת יתר לחץ דם מתגלה לרוב במחלות של גלומרולי הכליה - גלומרולופתיות ראשוניות ומשניות: גלומרולונפריטיס ראשונית, דלקת כליה במחלות מערכתיות (periarteritis nodosa, סקלרודרמה מערכתית, לופוס אריתמטוזוס מערכתית), נפרופתיה סוכרתית. השכיחות של יתר לחץ דם במחלות אלו עם תפקוד כליות משומר משתנה בתוך 30 - 85%. בדלקת כליה כרונית, תדירות יתר לחץ הדם נקבעת במידה רבה על ידי הגרסה המורפולוגית של דלקת הכליה. לפיכך, בשכיחות הגבוהה ביותר (85%) מתגלה יתר לחץ דם בנפריטיס ממברנופרוליפרטיבי וגלומרולוסקלרוזיס סגמנטלית מוקדית תדירות יתר לחץ הדם היא 65%; יתר לחץ דם פחות נפוץ באופן משמעותי בקרב קרומי (51%), מזנגיופרוליפרטיבי (49%), דלקת כליות IgA (43%) ודלקת כליות עם שינויים מינימליים (34%). השכיחות של יתר לחץ דם בנפרופתיה סוכרתית גבוהה. על פי סטטיסטיקה בינלאומית, בסוכרת, יתר לחץ דם מתפתח לעתים קרובות יותר אצל נשים (50 - 64% מהמקרים) ובקצת פחות תדירות אצל גברים (30 - 55%). בתדירות נמוכה הרבה יותר, יתר לחץ דם מתגלה במחלות של צינוריות הכליה ואינטרסטיטיום (עמילואידוזיס כליות, דלקת כליות אינטרסטיציאלית, דלקת נפריטיס תרופתית, טובולופתיה), שבהן השכיחות של יתר לחץ דם עולה רק לעתים רחוקות על 20%.
עם ירידה בתפקוד הכליות, תדירות יתר לחץ הדם עולה בחדות, ומגיעה לרמה של 85-70% בשלב של אי ספיקת כליות, ללא קשר לנוסולוגיה של התהליך הכלייתי.
הקשר בין בריאות הכליות ליתר לחץ דם מורכב ויוצר מעגל קסמים: הכליות הן גם הגורם ליתר לחץ דם וגם איבר המטרה. כך שמצד אחד פגיעה בכליות ובעיקר בכלי הכליה באמצעות מנגנוני שימור נתרן והפעלת מערכות לחץ מוביל להתפתחות יתר לחץ דם. מצד שני, יתר לחץ דם בעצמו עלול לגרום לפגיעה בכליות ולהתפתחות נפרואנגיוסקלרוזיס (בעיקר כליה מצומקת), ויתר לחץ דם, המתפתח על רקע פתולוגיה כלייתית קיימת, מחמיר את הפגיעה בכליות ומאיץ התפתחות של אי ספיקת כליות. זה קורה עקב הפרעות בהמודינמיקה תוך-כליתית - לחץ מוגבר בתוך נימי הכליה (יתר לחץ דם אינטרגלומרולרי) והתפתחות של סינון יתר. שני הגורמים האחרונים (יתר לחץ דם אינטרגלומרולרי והיפרפילטרציה)נחשבים כיום כגורמים מובילים בהתקדמות המודינמית הלא-אימונית של אי ספיקת כליות.
טבלה 1. סיווג יתר לחץ דם בבני 18 ומעלה

	לחץ דם, ממ"כ אומנות.
קטגוריה	סיסטולי	דיאסטולי
לחץ דם אופטימלי
לחץ דם תקין
לחץ דם תקין מוגבר
AH, שלב:
אני
II
III
IV

הנתונים המוצגים על הקשר בין מצב הכליות ליתר לחץ דם מכתיבים את הצורך בניטור קפדני של לחץ הדם בכל החולים עם מחלת כליות כרונית.
נכון להיום, מוקדשת תשומת לב רבה לטקטיקות של טיפול נגד יתר לחץ דם - קצב הירידה בלחץ הדם וקביעת רמת לחץ הדם שאליה יש להפחית את לחץ הדם המוגבר בתחילה.
זה נחשב מוכח כי:
- הירידה בלחץ הדם צריכה להיות הדרגתית; הפחתה מרבית חד פעמית בלחץ דם גבוה לא תעלה על 25% מהרמה ההתחלתית;
- בחולים עם פתולוגיה של כליות ותסמונת יתר לחץ דם, טיפול נגד יתר לחץ דם צריך להיות מכוון לנורמליזציה מלאה של לחץ הדם, אפילו למרות ירידה זמנית בתפקוד הדפורציה הכלייתית.
טקטיקה זו נועדה לחסל יתר לחץ דם מערכתי על מנת לנרמל את המודינמיקה התוך-כליתית ולהאט את קצב ההתקדמות של אי ספיקת כליות.
בטיפול בלחץ דם במחלות כליה נותרות חשובות ההוראות הכלליות עליהן מתבסס הטיפול ביתר לחץ דם. זהו משטר של עבודה ומנוחה; ירידה במשקל; פעילות גופנית מוגברת; מעקב אחר דיאטה עם מלח מוגבל ומזונות המכילים כולסטרול; הפחתת צריכת אלכוהול; נסיגה של תרופות הגורמות ליתר לחץ דם.
חשיבות מיוחדת עבור חולי נפרולוגיה היא הגבלה קפדנית של צריכת נתרן. שימור נתרן כלייתי ועלייה בתכולתו בגוף נחשבים לאחד הגורמים העיקריים בפתוגנזה של יתר לחץ דם. במחלות כליה, עקב פגיעה בהובלת הנתרן בנפרון וירידה בהפרשתו, מנגנון זה הופך למכריע. בהתחשב בכך, יש להגביל את סך צריכת המלח היומית (כולל מלח הכלול במוצרי מזון) ליתר לחץ דם נפרוגני ל-5 - 6 גרם. בהתחשב בתכולת מלח השולחן במוצרי מזון (לחם, נקניק, גבינה וכו'. ), יש להגביל את השימוש במלח שולחן טהור ל-2-3 גרם ליום. הגבלת מלח צריכה להיות פחות מחמירה בחולים עם מחלת כליות פוליציסטית, פיאלונפריטיס "מבזבזת מלח", במקרים מסוימים של אי ספיקת כליות כרונית, כאשר עקב פגיעה באבוביות הכליה נפגעת הספיגה מחדש של הנתרן בהן ואצירת הנתרן בגוף. אינו נצפה. במצבים אלה, הקריטריונים לקביעת משטר המלחים של החולה הם הפרשת אלקטרוליטים יומית ונפח הדם במחזור הדם. בנוכחות היפובולמיה ו/או הפרשת נתרן מוגברת בשתן, אין להגביל את צריכת המלח.
מאפיין של טיפול ביתר לחץ דם במחלות כליה כרוניות הוא הצורך לשלב טיפול נגד יתר לחץ דם וטיפול פתוגני במחלה הבסיסית. לטיפול פתוגנטי במחלות כליה (גלוקוקורטיקוסטרואידים, הפרין, פעמונים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות - NSAIDs, sandimmune) בעצמם יכולים להיות השפעות שונות על לחץ הדם, והשילובים שלהם עם תרופות להורדת לחץ דם יכולים לבטל או להגביר את ההשפעה של לחץ הדם האחרון.
בהתבסס על שנים רבות של נסיוננו בטיפול ביתר לחץ דם נפרוגני, הגענו למסקנה כי בחולים עם מחלות כליה, גלוקוקורטיקוסטרואידים יכולים לשפר יתר לחץ דם נפרוגני אם הנטילה שלהם אינה מפתחת אפקט משתן ונטריאורטי בולט. ככלל, תגובה כזו לסטרואידים נצפית בחולים עם שימור נתרן חמור ראשוני והיפרוולמיה. לכן, יתר לחץ דם חמור, במיוחד יתר לחץ דם דיאסטולי, צריך להיחשב כהתווית נגד יחסית למרשם של מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקוסטרואידים.
NSAIDs - אינדומתצין, איבופרופן וכו' - הם מעכבים של סינתזת פרוסטגלנדינים. המחקרים שלנו מראים ש-NSAIDs יכולים להפחית משתן, natriuresis ולהגביר את לחץ הדם, מה שמגביל את השימוש בהם בטיפול בחולים עם יתר לחץ דם נפרוגני. רישום NSAIDs בו-זמנית עם תרופות נגד יתר לחץ דם יכול לנטרל את ההשפעה של אלה או להפחית באופן משמעותי את יעילותן.
בניגוד לתרופות אלו, להפרין יש השפעות משתנות, נטריאורטיות והורדת לחץ דם. התרופה משפרת את ההשפעה של יתר לחץ דם של תרופות אחרות. הניסיון שלנו מצביע על כך שמתן בו-זמנית של הפרין ותרופות להורדת לחץ דם מחייב זהירות, שכן הוא יכול להוביל לירידה חדה בלחץ הדם. במקרים אלו, רצוי להתחיל טיפול בהפרין במינון קטן (15,000 - 17,500 יחידות ליום) ולהעלותו בהדרגה בשליטה של ​​לחץ הדם. בנוכחות אי ספיקת כליות חמורה (קצב סינון גלומרולרי נמוך מ-35 מ"ל לדקה), יש להשתמש בהפרין בשילוב עם תרופות להורדת לחץ דם בזהירות רבה.
הדרישות הבאות חלות על תרופות נגד יתר לחץ דם המשמשות לטיפול ביתר לחץ דם נפרוגני:
- היכולת להשפיע על המנגנונים הפתוגנטיים של התפתחות יתר לחץ דם;
- אין הידרדרות באספקת הדם לכליות ועיכוב תפקודי הכליות;
- יכולת לתקן יתר לחץ דם אינטרגלומרולרי;
- היעדר הפרעות מטבוליות ומינימום תופעות לוואי.

טבלה 2. מנות יומיות של מעכבי ACE

סם	מינון, מ"ג ליום	מספר פגישות ביום
קפטופריל (קפוטן)
אנלפריל (רניטק)
רמיפריל (טריטאסה)
פרידופריל (פרסטריום)
ליסינופריל (סינופריל)
Cilazapril (inhibase)
טרנדולפריל (הופטן)

תרופות נגד יתר לחץ דם

נכון לעכשיו, 5 מחלקות של תרופות להורדת לחץ דם משמשות לטיפול בחולים עם יתר לחץ דם נפרוגני:
- מעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין (ACEI);
- אנטגוניסטים לסידן;
- חוסמי בטא;
- משתנים;
- חוסמי אלפא.
לתרופות בעלות מנגנון פעולה מרכזי (תרופות ראווולפיה, קלונידין) יש ערך עזר והן משמשות כיום רק להתוויות צרות.
תרופות בחירה ראשונה כוללות ACEIs וחוסמי תעלות סידן (אנטגוניסטים של סידן). שתי קבוצות תרופות אלו עומדות בכל הדרישות לתרופות להורדת לחץ דם המיועדות לטיפול ביתר לחץ דם נפרוגני, ובעיקר, בו זמנית בעלות תכונות מגנות כליות. בהקשר זה, מאמר זה יתמקד בשתי קבוצות התרופות הללו.

IACF

הבסיס לפעולה הפרמקולוגית של כל מעכבי ה-ACE הוא עיכוב של ACE (המכונה גם קינינאז II).
ההשפעה הפיזיולוגית של ACP היא כפולה. מצד אחד, הוא הופך את אנגיוטנסין I לאנגיוטנסין II, שהוא אחד ממרכיבי כלי הדם החזקים ביותר. מצד שני, בהיותו קינינאז II, הוא הורס קינינים - הורמונים מרחיבים כלי דם ברקמות. בהתאם לכך, עיכוב תרופתי של אנזים זה חוסם את הסינתזה המערכתית והאיברים של אנגיוטנסין II ומוביל להצטברות של קינינים במחזור הדם וברקמות. מבחינה קלינית, הדבר מתבטא בהשפעה בולטת של ירידה בלחץ הדם, המבוססת על ירידה בתנגודת ההיקפית הכוללת והמקומית של הכליות, ותיקון המודינמיקה האינטרגלומרולרית, המבוססת על הרחבת דרכי היציאה. עורק כליות - האתר העיקרי ליישום של אנגיוטנסין כליות מקומי II. בשנים האחרונות נדון באופן פעיל התפקיד המגן מחדש של מעכבי ACE, הקשור בביטול ההשפעה של אנגיוטנסין, הקובע את הטרשת המהירה של הכליות, כלומר..e. עם חסימה של שגשוג של תאים mesangial, ייצור שלהם של קולגן וגורם גדילה אפידרמיס של tubules הכליה.
בהתאם לזמן החיסול מהגוף, מבודדים תרופות מסוג ACEI מהדור הראשון (קפטופריל עם זמן מחצית חיים של פחות משעתיים ומשך ההשפעה ההמודינמית של 4 - 5 שעות) ו-ACEI דור שני עם זמן מחצית חיים של התרופה של 11 - 14 שעות ומשך ההשפעה ההמודינמית של יותר מ-24 שעות. כדי לשמור על ריכוזי תרופות אופטימליים ב- דם במהלך היום, קפטופריל נלקח 3 - 4 פעמים ומנה בודדת או כפולה בנטילת IACFs אחרים.
בשולחן טבלה 2 מציגה את מעכבי ה-ACE הנפוצים ביותר עם המינונים שלהם.
סילוק קפטופריל ואנלפריל מתבצע רק על ידי הכליות, רמיפריל - 60% על ידי הכליות ו-40% בדרך החוץ-כליתית. בהקשר זה, עם התפתחות אי ספיקת כליות כרונית, יש להפחית את מינון התרופות, ואם קצב הסינון הגלומרולרי (GFR) נמוך מ-30 מ"ל לדקה, יש להפחיתו בחצי.
ההשפעה היורדנית של IACF מתפתחת במהירות (תוך 24 שעות), אולם נדרשים מספר שבועות של שימוש מתמשך בתרופות לפיתוח האפקט הטיפולי המלא.

השפעת ACEI על הכליה

בחולים נפרולוגיים עם יתר לחץ דם עם תפקוד כליות שנשמר תחילה, מעכבי ACE בשימוש ארוך טווח (חודשים, שנים) מגבירים את זרימת הדם הכלייתית, אינם משתנים או מפחיתים מעט את רמת הקראטינין בדם, מעלים את ה-GFR. בשבוע הראשון לטיפול תיתכן עלייה קלה ברמת הקריאטינין וה-K בדם, שחוזרת לשגרה מעצמה במהלך הימים הקרובים ללא הפסקת הטיפול התרופתי. גורם סיכון לירידה יציבה בתפקוד הכלייתי ולעלייה בריכוז K בדם הוא גיל הקשישים והסנילי של החולים. יש להפחית את המינון של מעכבי ACE בקבוצת גיל זו.
טיפול ACEI בחולים עם אי ספיקת כליות דורש תשומת לב מיוחדת. ברוב המוחלט של החולים, טיפול ארוך טווח ב-ACEI, מתוקן לדרגת אי ספיקת כליות, השפיע לטובה על תפקוד הכליות: קריאטינינמיה ירדה, GFR עלתה, רמות K בסרום נותרו יציבות והתפתחות של אי ספיקת כליות סופנית. האטתי. עם זאת, עלייה ברמת הקריאטינין וה-K בדם הנמשכת 10-14 ימים מתחילת הטיפול ב-IACI מהווה אינדיקציה להפסקת התרופה.
למעכבי ACE יש את היכולת לתקן המודינמיקה תוך-כליתית, הפחתת יתר לחץ דם תוך-כליתי והיפר-סינון. בתצפיות שלנו, תיקון של המודינמיקה תוך-כליתית בהשפעת מעכבי ACE (Capoten, Renitek, Tritace) הושג ב-77% מהחולים.
לרובם המכריע של ACEIs יש תכונות אנטי-פרוטאינוריות בולטות. ההשפעה האנטי-פרוטאינורית המקסימלית מתפתחת על רקע דיאטה דלת מלח. צריכה מוגברת של מלח שולחן מעכבת את ההשפעה החלבון של IACF.

סיבוכים ותופעות לוואי שנצפו בעת נטילת IACF

ACEIs הם קבוצה בטוחה יחסית של תרופות הגורמות למספר קטן של תגובות לוואי.
הסיבוכים השכיחים ביותר הם שיעול ויתר לחץ דם. שיעול יכול להופיע בשלבים שונים של טיפול בתרופות - הן לכל המוקדם והן לאחר 20-24 חודשים מתחילת הטיפול. מנגנון השיעול קשור להפעלה של קינינים ופרוסטאגלנדינים. הבסיס להפסקת נטילת תרופות כאשר מופיע שיעול הוא הרעה משמעותית באיכות החיים של המטופל. לאחר הפסקת התרופות, השיעול חולף תוך מספר ימים.
סיבוך חמור יותר של טיפול ב-IACF הוא התפתחות של תת לחץ דם. הסיכון ליתר לחץ דם גבוה בחולים עם אי ספיקת לב, במיוחד בגיל מבוגר, עם יתר לחץ דם גבוה רנין ממאיר ועם יתר לחץ דם renovascular. חשוב שהרופא יוכל לחזות התפתחות של תת לחץ דם במהלך השימוש ב-IACF. לשם כך, מוערכת ההשפעה של ירידה בלחץ הדם של המנה הקטנה הראשונה של התרופה (12.5 - 25 מ"ג קפוטן, 2.5 מ"ג Renitec, 1.25 מ"ג Tritace). תגובה בולטת של יתר לחץ דם למינון זה עשויה להיות מבשר להתפתחות של תת לחץ דם במהלך טיפול תרופתי ארוך טווח. מתי בהיעדר תגובה בולטת של יתר לחץ דם, הסיכון לפתח יתר לחץ דם עם טיפול נוסף מופחת באופן משמעותי.
סיבוכים נפוצים למדי של טיפול ב-IACF הם כאבי ראש וסחרחורת. סיבוכים אלה, ככלל, אינם מצריכים הפסקת נטילת תרופות.
תגובות אלרגיות - אנגיואדמה, אורטיקריה - אינן נצפות לעתים קרובות כל כך. ניוטרופניה ואגרנולוציטוזיס עלולות להתפתח בעת שימוש במינונים גבוהים של קפטופריל בחולים עם מחלות מערכתיות (זאבת אדמנתית מערכתית, סקלרודרמה מערכתית ועוד) ומחייבות הפסקת נטילת התרופה. בדרך כלל, ספירת תאי הדם הלבנים מתאוששת תוך חודש לאחר הפסקת התרופה.
בתרגול נפרולוגי, השימוש ב-IACF אינו התווית ב:
- נוכחות של היצרות עורק הכליה של שתי הכליות;
- נוכחות של היצרות בעורק הכליה של כליה בודדת (כולל מושתלת);
- שילוב של פתולוגיה כלייתית עם אי ספיקת לב חמורה;
- אי ספיקת כליות כרונית (CRF), טיפול ארוך טווח עם משתנים.
מינויו של מעכב ACE במקרים אלו עלול להסתבך על ידי עלייה ברמת הקראטינין בדם, ירידה בסינון הגלומרולרי ואף התפתחות של אי ספיקת כליות חריפה.
מעכבי ACE אינם מיועדים במהלך ההריון, שכן השימוש בהם בשליש השני והשלישי עלול להוביל ליתר לחץ דם עוברי ולתת תזונה.
בחולים מבוגרים וסניליים, יש להשתמש במעכבי ACE בזהירות בשל הסיכון ליתר לחץ דם ולירידה בתפקוד הכליות. פגיעה בתפקוד הכבד יוצרת סיבוכים במהלך הטיפול התרופתי עקב הידרדרות במטבוליזם של מעכבים בכבד.

אנטגוניסטים של סידן

מנגנון פעולת לחץ הדם של אנטגוניסטים של סידן (CA) קשור בהרחבת העורקים וירידה בהתנגדות מוגברת של כלי דם היקפיים (TPR) עקב עיכוב כניסת יוני Ca 2+ לתא. כמו כן הוכחה יכולתן של תרופות לחסום את הורמון כלי הדם, אנדותלין.
על פי הסיווג המודרני של AKs, ישנן שלוש קבוצות של תרופות: נגזרות Papaverine - verapamil, tiapamil; נגזרות של דיהידרופירידין - ניפדיפין, ניטרנדיפין, ניסולדיפין, נימודיפין; נגזרות של בנזוטיאזפינים - דילטיאאזם. הם נקראים תרופות אב טיפוס, או AKs מהדור הראשון. במונחים של פעילות להורדת לחץ דם, כל שלוש הקבוצות של תרופות אב טיפוס שוות ערך, כלומר. ההשפעה של nifedipine במינון של 30-60 מ"ג ליום דומה לזו של ורפמיל במינון של 240-480 מ"ג ליום ודילטיאאזם במינון של 240-360 מ"ג ליום.
בשנות ה-80 הופיע דור AK II. היתרונות העיקריים שלהם היו משך הפעולה הארוך שלהם (12 שעות או יותר), סבילות טובה וסגוליות רקמות. מבין ה-AKs מהדור השני, הנפוצים ביותר הם verapamil בשחרור איטי וניפדיפין, הידועים כ-verapamil SR (isoptin SR) ו-nifedipine GITS; נגזרות nifedipine - isradipine (Lomir), amlodipine (Norvasc), nitrendipine (bayotensin); נגזרות diltiazem - klentiazem.
בפרקטיקה הקלינית ובנפרולוגיה בפרט, תרופות קצרות טווח עדיפות פחות מכיוון שיש להן תכונות פרמקודינמיות לא חיוביות. לניפדיפין (קורינפאר) תקופת פעולה קצרה (4 - 6 שעות), זמן מחצית החיים נע בין 1.5 ל- 5 שעות. לזמן קצר, ריכוז הניפדיפין בדם משתנה בטווח רחב - בין 65 - 100 עד 5 - 10 ננוגרם/מ"ל.פרופיל פרמקוקינטי ירוד עם עלייה שיא בריכוז התרופה בדם, הגוררת ירידה קצרת טווח בלחץ הדם ומספר תגובות נוירו-הומורליות, כגון שחרור קטכולאמינים, הפעלת ה-RAS והורמוני סטרס אחרים, קובעים את הנוכחות של תגובות שליליות עיקריות בעת נטילת תרופות - טכיקרדיה, הפרעות קצב, תסמונת "גניבה" עם החמרה של אנגינה פקטוריס, הסמקה בפנים ותסמינים אחרים של היפרקטכולמינמיה, שאינם חיוביים לתפקוד הלב והכליות כאחד.
ניפדיפינים הפועלים לאורך זמן ובשחרור מתמשך (צורת GITS) מספקים ריכוז קבוע של התרופה בדם לאורך זמן, בשל כך הם נטולי התכונות הבלתי רצויות לעיל וניתן להמליץ ​​עליהם לטיפול ביתר לחץ דם נפרוגני.
לתרופות מקבוצת verapamil ו- diltiazem אין את החסרונות של דיהידרופירידינים קצרי טווח.
במונחים של פעילות להורדת לחץ דם, AKs מייצגים קבוצה של תרופות יעילות ביותר. היתרונות על פני תרופות אחרות להורדת לחץ דם הם נוגדת שומנים בולטת שלהן (התרופות אינן משפיעות על ספקטרום הליפופרוטאין של הדם) ותכונות אנטי-אגרגציה. תכונות אלו הופכות אותן לתרופות המועדפות לטיפול באנשים מבוגרים.

פעולה של AK על הכליות

ל-AA יש השפעה מועילה על תפקוד הכליות: הם מגבירים את זרימת הדם הכלייתית וגורמים לנטריאוזיס. השפעת התרופות על GFR ויתר לחץ דם תוך-כליתי פחות ברורה. ישנן עדויות לכך ש-verpamil ודiltiazem מפחיתים יתר לחץ דם תוך-טראגלומרולרי, בעוד שלניפדיפין אין השפעה עליו או מגביר את הלחץ התוך-גלומרולרי. בהקשר זה, לטיפול ביתר לחץ דם נפרוגני, בקרב תרופות מקבוצת AK ניתנת עדיפות לוורפמיל ולדילטיאזם ונגזרותיהם.
לכל ה-AKs יש תכונות הגנה על כליות, אשר נקבעות על ידי יכולתן של התרופות להפחית היפרטרופיה כלייתית, לעכב את חילוף החומרים והתפשטות המזנגיאלית, ובכך להאט את קצב ההתקדמות של אי ספיקת כליות.

סיבוכים ותגובות שליליות שנצפו בעת נטילת AK

תופעות הלוואי קשורות בדרך כלל לנטילת AKs מקבוצת דיהידרופירידין קצרי טווח וכוללות טכיקרדיה, כאבי ראש, הסמקה בפנים, נפיחות בקרסול וכפות הרגליים. נפיחות ברגליים וברגליים יורדת עם ירידה במינון התרופות, על ידי הגבלת הפעילות הגופנית של המטופל ועל ידי רישום משתנים.
בשל ההשפעה הקרדיו-דכאונית, ורפמיל עלול לגרום לברדיקרדיה, חסימה אטריו-חנטרית ובמקרים נדירים (בשימוש במינונים גדולים) - דיסוציאציה פרוזדורית. עצירות מתרחשת לעתים קרובות בעת נטילת ורפמיל.
למרות ש-AA אינם גורמים להשפעות מטבוליות שליליות, עדיין לא הוכחה בטיחות השימוש בהם בתחילת ההריון.
נטילת AK היא התווית נגד במקרה של תת לחץ דם ראשוני ותסמונת סינוס חולה. Verapamil אסור במקרים של הפרעות הולכה אטריו-חדרי, תסמונת סינוס חולה ואי ספיקת לב חמורה.

טיפול ביתר לחץ דם בשלב של אי ספיקת כליות כרונית

התפתחות של אי ספיקת כליות כרונית חמורה (GFR 30 מ"ל/דקה ומטה) מחייבת התאמות בטיפול ביתר לחץ דם. במקרה של אי ספיקת כליות כרונית, לרוב יש צורך בטיפול מורכב ליתר לחץ דם, הכולל הגבלת מלח בתזונה ללא הגבלת נוזלים, הסרת נתרן עודף בעזרת תרופות סאלורט ושימוש בתרופות יעילות להורדת לחץ דם ושילוביהם.
מבין המשתנים, היעילים ביותר הם משתני לולאה - פורוסמיד וחומצה אתקרינית, שניתן להעלות את המינון שלהן ל-300 ו-150 מ"ג ליום, בהתאמה. שתי התרופות מעלות מעט את ה-GFR ומגבירות משמעותית את הפרשת K. הן ניתנות לרוב בטבליות, ובמצבים דחופים (בצקת ריאות) הן ניתנות תוך ורידי. בעת שימוש במינונים גדולים, היו מודעים לאפשרות של רעילות אוטו. בשל העובדה שהיפרקלמיה מתפתחת לעיתים קרובות במקביל לאצירת נתרן באי ספיקת כליות כרונית, משתמשים במשתנים חוסכי אשלגן לעיתים רחוקות ובזהירות רבה. תרופות משתנות של תיאזיד (היפותיאזיד, ציקלומטאזיד, אוקסודולין וכו') הן התווית נגד באי ספיקת כליות כרונית. AK היא אחת הקבוצות העיקריות של תרופות להורדת לחץ דם המשמשות לאי ספיקת כליות כרונית. לתרופות יש השפעה מועילה על זרימת הדם הכלייתית, אינן גורמות לאצירת נתרן, אינן מפעילות את ה-RAS ואינן משפיעות על חילוף החומרים השומנים. לעתים קרובות נעשה שימוש בשילוב של תרופות עם חוסמי בטא, סימפטוליטים הפועלים במרכז (לדוגמה: קורינפאר + אנפרילין + דופגיט וכו').
במקרה של יתר לחץ דם חמור, עמיד לטיפול וממאיר בחולים עם אי ספיקת כליות כרונית, תרופה מעכבת (Capoten, Renitek, Tritace וכו') נקבעת בשילוב עם תרופות סלורטיות וחוסמי בטא, אך המינון של התרופה צריך להיות מופחת תוך התחשבות בירידה בהפרשתו עם התקדמות אי ספיקת כליות כרונית. יש צורך בניטור מתמיד של GFR, רמת האזוטמיה וה-K בסרום הדם, שכן עם הדומיננטיות של המנגנון החידוש-וסקולרי של יתר לחץ דם, לחץ הסינון הגלומרולרי ו-GFR יכולים לרדת בחדות.
אם הטיפול התרופתי אינו יעיל, יש לציין הסרה חוץ גופית של עודף נתרן: סינון אולטרה מבודד, המודיאליזה (HD), סינון המוליזה.
בשלב הסופני של אי ספיקת כליות כרונית לאחר העברה ל-HD מתוכנת, הטיפול ביתר לחץ דם תלוי נפח מורכב משמירה על משטר HD ואולטרה סינון נאות ומשטר מים-מלח מתאים בתקופה האינטרדיאליטית לשמירה על מה שמכונה "המסה היבשה". . אם יש צורך בטיפול נוסף להורדת לחץ דם, משתמשים בתרופות נוגדות לחץ דם או סימפטוליטים. במקרים של תסמונת היפר-קינטית חמורה, בנוסף לטיפול באנמיה ותיקון כירורגי של פיסטולה עורקית, שימוש בחוסמי בטא במינונים קטנים שימושי. יחד עם זאת, מאחר והפרמקוקינטיקה של חוסמי בטא באי ספיקת כליות כרונית אינה מושפעת, ומינונים גדולים מדכאים הפרשת רנין, משתמשים באותן תרופות גם בטיפול ביתר לחץ דם תלוי רנין בשילוב עם מרחיבים כלי דם וסימפטוליטים.
במקרה של יתר לחץ דם שאינו נשלט על ידי HD, שילובים של מספר תרופות להורדת לחץ דם יעילים יותר, למשל: חוסם בטא + חוסם אלפא + AC ובמיוחד ACEI, ויש לקחת בחשבון שקפטופריל מסולק באופן אקטיבי במהלך הליך HD ( עד 40% ב-GD של 4 שעות). בהיעדר השפעת טיפול נגד יתר לחץ דם, כאשר מכינים מטופל להשתלת כליה, הם פונים לכריתת כליה דו-צדדית כדי להמיר יתר לחץ דם בלתי מבוקר תלוי-רנין לצורה מבוקרת תלוית נתרן בנפח רנופרטי.
בטיפול ביתר לחץ דם המתפתח שוב בחולים ב-HD ולאחר השתלת כליה (KT), חשוב לזהות ולחסל את הגורמים: התאמת מינון של תרופות התורמות ליתר לחץ דם (אריתרופואטין, קורטיקוסטרואידים, סנדימונית), טיפול כירורגי בשתל. היצרות עורקים, כריתה של בלוטות הפאראתירואיד, גידולים וכו'. בטיפול התרופתי של יתר לחץ דם לאחר LT, משתמשים בעיקר במעכבי AA ו-ACE, ומשתנים נרשמים בזהירות, שכן הם מגבירים הפרעות בחילוף החומרים של השומנים ויכולים לתרום להיווצרות טרשת עורקים, האחראית למספר סיבוכים לאחר LT.
לסיכום, ניתן לציין כי בשלב הנוכחי קיימות הזדמנויות גדולות לטיפול ביתר לחץ דם נפרוגני על כל שלביו: בתפקוד כליות משומר, בשלב של אי ספיקת כליות כרונית וסופנית, במהלך טיפול ב-HD פרוגרמטי ו אחרי LT. הבחירה בתרופות להורדת לחץ דם צריכה להתבסס על הבנה ברורה של מנגנוני התפתחות יתר לחץ דם והבהרת המנגנון המוביל בכל מקרה ספציפי.

סִפְרוּת:

1. Ritz E., Rambausek M., Hasslacher C., Mann J. Pathogenesis of hyperמתח במחלה גלומרולרית. Amer J Nephrol 1989;9(suppl.A):85-90.
2. ברנר ב.מ. פגיעה גלומרולרית בתיווך המודינמי ואופי מתקדם של מחלת כליות. Kidney Int 1983;23:647-55.
3. Tareeva I.E., Kutyrina I.M. טיפול ביתר לחץ דם נפרוגני רפואה קלינית, 1985;N 6:20-7.
4. איצ'יקאווה י., ברנר ב.מ. פעולות גלומרולריות של אנגיוטנסין II. Amer J Med 1984;76:43-9.
5. Sunderrajan S., Reams G., Bauer J. השפעות כליות ארוכות טווח של דילטיאאזם בלחץ דם חיוני. Amer Heart J 198 7 ;114:383-8.
6. ארמולנקו V.M. המודיאליזה כרונית. מ: רפואה, 1982. עמ'. 53-88.
7. קרטיס ג'יי.ג'יי. טיפול ביתר לחץ דם לאחר השתלה. Kidney Int 1993;44: (תוספת 43): S45-S49.





הטיפול ב-CKD נועד להאט את התהליך ולהפחית את הסיכון לסיבוכים קרדיו-וסקולריים (רנו-פרוטקשן), אשר בשום אופן לא מבטל את הצורך (אם יש צורך) בטיפול פתוגני או אטיוטרופי. עם זאת, אם טיפול פתוגנטי מתאים בעיקר לשלבים I ו-II של CKD, אזי טיפול רינו-פרוטקטיבי הוא חובה (לא יאוחר משלב III CKD). עבור שלב V CKD, נקבע RRT.

בהתאם לרעיונות מודרניים על המנגנונים הפתוגנטיים הנפוצים של התקדמות נפרופתיה ופיתוח פתולוגיה קרדיווסקולרית, טיפול renoprotective הוא אוניברסלי למדי. זה בלתי נפרד ממניעה משנית של CKD ומשפיע על:

יתר לחץ דם עורקי (נורמליזציה של רמות לחץ הדם);

פרוטאינוריה (הפחתתה לרמה מינימלית);

מנגנונים מולקולריים של נפרופיברוזיס.

יש לשקול רמות לחץ דם יעד בחולים עם CKD: לחץ דם סיסטולי 120-139 מ"מ כספית. אמנות, דיאסטולי -< 90 мм рт. ст.; для лиц с сахарным диабетом или протеинурией >1.0 גרם ליום, רמת יעד של לחץ דם סיסטולי - 120-129 מ"מ כספית, דיאסטולי< 80 мм рт. ст. Антигипертензивная терапия должна быть индивидуализирована, а снижения систолического АД менее 120 мм рт. ст. следует избегать. У пациентов с ХБП и артериальной гипертензией, нуждающихся в фармакологической коррекции для достижения целевых уровней артериального давления, в качестве препаратов 1 линии следует назначить ингибиторы ангиотензин I-превращающего фермента (иАПФ) или блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА), если их применение не противопоказано Пациентам с ХБП и наличием альбуминурии/протеинурии А2-А3 степени следует назначать иАПФ или БРА даже при отсутствии артериальной гипертензии, поскольку, указанные выше препараты обладают антипротеинурическим эффектом.

עם זאת, עם פרוטאינוריה ברורה מבחינה קלינית (>0.5 גרם ליום), רמת לחץ הדם מופחתת ל-125/75 מ"מ כספית. אומנות. עם זאת, רמות לחץ הדם המובאות לעיל אינן חלות על חולים שסבלו מאוטם שריר הלב חריף, תאונה מוחית או על חולים עם CKD, החל משלב 3b. בחולים כאלה, יש להתאים אישית את רמות לחץ הדם, בדרך כלל בטווח של 130-140 מ"מ כספית. אומנות. עבור סיסטולי ו-80-90 מ"מ. rt. אומנות. - לדיאסטולי.

עקרונות בסיסיים של טיפול נגד יתר לחץ דם:

רישום דיאטה עם מלח מוגבל (צריכה יומית לא יותר מ-3.0 גרם);

שילוב של תרופות עם מנגנוני פעולה שונים (ברוב החולים);

שימוש בתרופות נוגדות יתר לחץ דם ארוכות טווח.

כמשטר טיפול להורדת לחץ דם ל-CKD, טיפול תרופתי תלת-מרכיבי הוכיח את עצמו כיעיל, כולל האפשרויות הבאות:

מעכב ACE, משתן, חוסם תעלות סידן איטי ללא דיהידרופירידין (דילטיאזם, ורפמיל);

ACEI, משתן, חוסם β;

ACEI, משתן, חוסם β.

יש לציין כי השימוש במשתנים תיאזידים אינו יעיל בחולים עם CKD בשלבים III-V. במקרים כאלה, רק משתני לולאה נקבעים.

כקבוצה תרופתית בסיסית ל-CKD, ניתנת עדיפות לתרופות המספקות עיכוב תרופתי של RAS תוך-כליתי מקומי, כלומר. ACEIו/או חוסמי קולטן אנגיוטנסין II ATI (חֲזִיָה).

מרשם החובה של תרופות בקבוצה זו קובע את השפעת הלחץ הדם והיכולת לעכב את התהליכים של נפרו-ואנגיוסקלרוזיס. מחקרים רב-מרכזיים מבוקרים רבים (EUCLID, REIN, MICROHOPE AIPRI, RENAAL, IDNT, IRMA-2, NIDDM וכו') הוכיחו כי ACEIs ו-ARBs למעשה מאטים את קצב ההתקדמות של CKD ומפחיתים את הסבירות לפתח סיבוכים קרדיווסקולריים.

ההשפעה ההמודינמית הפונקציונלית המחייבת של עיכוב תרופתי של ה-RAS, הקשורה בהכרח עם ההשפעה הרנו-והגנתית שלו, היא ירידה הפיכה ב-GFR בנפרונים פעילים. כאשר רושמים מעכבי ACE ו-ARB, ה-GFR עשוי לרדת ב-30%, אך לאחר חודש, שבמהלכו מתרחשים תהליכי הסתגלות המודינמיים, ה-GFR מוחזר לרמתו המקורית. עם זאת, בשלב IV CKD, GFR בהשפעת תרופות אלו יכול להיות נמוך עד כדי כך שהסבירות לפתח היפרקלמיה עולה באופן משמעותי ויש צורך בהתחלה מוקדמת של RRT. לכן יש להגביל את השימוש במעכבי ACE ו-ARBs בשלב IV CKD והוא אפשרי רק עם מעקב קפדני אחר ריכוז האשלגן בדם, הדינמיקה של GFR או ריכוז הקריאטינין בפלסמת הדם.

ירידה תוך-גלומרולרית ב-GFR בהשפעת מעכבי ACE ו-ARB עלולה להיות הגורם לאי ספיקת כליות חריפה לפני הכליה (עד התפתחות אנוריה) בחולים עם היצרות דו-צדדית של עורקי הכליה הראשיים (חד-צדדית במקרה של השתלת כליה). לכן תרופות אלו אינן התווית ב-IBP. בנוסף, הם נרשמים בזהירות עבור טרשת עורקים נרחבת, סוכרת מסוג 2, קשישים וכו'.

שאלת הכדאיות של שימוש משולב במעכבי ACE ו-ARBs נותרה שנויה במחלוקת. על פי נקודת המבט ה"אירופית", מעכבי ACE נחשבים לתרופות קו ראשון להגנה מפני רינו וקרדיו ב-CKD, בעוד ARBs נרשמים כחלופה או בשילוב איתם רק אם השימוש הבודד שלהם אינו יעיל מספיק. הגישה ה"אמריקאית" מחשיבה את שני סוגי התרופות כשווים, והבחירה באחת או באחרת נתונה לרופא המטפל. יחד עם זאת, ברור יותר ויותר שהשימוש המשולב במעכבי ACE ו-ARBs עשוי להיות יעיל יותר מהשימוש המבודד של כל אחד מהם.

לבסוף, כאשר רושמים ACEI או ARB, לעתים קרובות עולה השאלה של בחירת תרופה ספציפית. יש לציין כי תרופות אלו זהות במנגנון הפעולה ובעוצמת ההשפעה שלהן. אין נתונים לגבי הבדלים כלשהם ביעילותם להגנה מחדש או להורדת לחץ דם. מספר מחברים, במקרה של הפרעה חמורה בתפקוד הכליות, מעדיפים שימוש בתרופות בעלות דרך חיסול כבדית בעיקרה, המאפשרת לא להתאים את מינון התרופה ל-GFR. בנוסף, ניתן להשתמש בתרופות מעכבי ACE נגישות וזולות יותר כצעד ראשון.

לפיכך, לגבי המשמעות של עיכוב תרופתי של RAS תוך-כליתי בטיפול ומניעה משנית של CKD, ניתן להסיק את המסקנות הבאות:

מעכבי ACE ו-ARB הם בעלי אפקט הגנה מחדש ללא קשר להשפעה מערכתית של לחץ דם נמוך, לכן השימוש בהם מומלץ ללא קשר ללחץ הדם בכל החולים בשלבים המוקדמים של כל נפרופתיה (במיוחד עם פרוטאינוריה יומית העולה על 0.5 גרם ליום, כמו גם בשלב III CKD);

מעכבי ACE ו-ARBs הם תרופות קו ראשון בטיפול ביתר לחץ דם עורקי במקביל ל-CKD, אך בהיעדר ירידה מספקת בלחץ הדם (כלומר, כאשר רמתו היא מעל 130/80 מ"מ כספית), השילוב שלהן עם תרופות להורדת לחץ דם של יש צורך בקבוצות פרמקולוגיות אחרות;

מנבא של יעילות ההשפעה הרנו-פרוטקטיבית של מעכבי ACE או ARBs הוא ירידה משמעותית בפרוטאינוריה מספר שבועות או חודשים לאחר תחילת השימוש בהם;

במקרה של עודף משקל גוף (אינדקס מסת גוף יותר מ-27 ק"ג/מ"ר), יש צורך להשיג הפחתה שלו, מה שמגביר את ההשפעה האנטי-פרוטאינורית של מעכבי ACE ו-ARBs;

בשלב III CKD, יש לרשום מעכבי ACE או ARB על רקע דיאטה דלת נתרן (עד 3.0 גרם מלח שולחן ליום) ותזונה דלת חלבון (0.6-0.7 גרם/ק"ג משקל גוף), מה שמשפר את התזונה שלהם. השפעה אנטי-פרוטאינורית;

אם ההשפעה האנטי-פרוטאינורית של אחת התרופות מקבוצת ACEI או ARB אינה מספקת, ניתן להשתמש בשילוב שלהן זה עם זה או עם חוסמי תעלות סידן איטיות שאינן דיגירופירידין.