מה כלול ברשימת השירותים הרפואיים בחינם הניתנים במסגרת פוליסת ביטוח רפואי חובה? מהי פוליסת ביטוח רפואי חובה?

ביטוח בריאות חובה (CHI) הוא מערכת של הגנה ממלכתית חברתית על האינטרסים של האוכלוסייה בתחום קבלת תרופות וטיפול רפואי.

מה כלול בפוליסת ביטוח חובה רפואית 2017

טיפול רפואי ממלכתי חינם מורכב ממתן שירותים לאזרחים על חשבון תקציבים עירוניים, אזוריים ופדרליים, כמו גם כספים מביטוח בריאות חובה.

ערבויות המדינה כוללות:

• מתן טיפול רפואי חירום;
• אבחון וטיפול במחלות בבית, במרפאה, באשפוז יום. תכנית ביטוח חובה רפואית 2017 אינה כוללת מתן תרופות לטיפול חוץ.

טיפול באשפוז ניתן עבור:

• שיקום החולה וטיפול במחלות הדורשות השגחה רפואית מסביב לשעון;
• מחלות חריפות, פציעות, הרעלה הדורשת בידוד, השגחה רפואית מסביב לשעון ו טיפול נמרץ;
• הפלות, פתולוגיות של הריון, לידה.

לכל מוסד רפואי יש רשימה שירותים רפואייםעבורו נגבית עמלה:

• שהייה בחדר סופיריור נפרד;
• טיפול ותזונה פרטניים;
• שירותי תקשורת במחלקה;
• יַחַס מחלות נלוותשאינם משפיעים על מהלך המחלה הבסיסית;
• בדיקה, תצפית וטיפול בבית, למעט מקרים בהם החולה אינו מסוגל לבקר באופן עצמאי במתקן רפואי מסיבות בריאותיות;
• שירותים רפואיים אנונימיים, למעט בדיקות איידס;
• מתן טיפול רפואי לאזרחים שאין להם זכות לטיפול חינם;
• טיפול באמצעות טכנולוגיות חלופיות מאושרות, שעלויותיהן אינן כלולות בחבילת השירותים הרפואיים הסטנדרטית על חשבון ביטוח רפואי חובה 2017 או כספי תקציב רלוונטיים;
• התייעצויות עם מומחים, בדיקות, בדיקות רפואיות, הליכים רפואיים פרטיים ביוזמתו האישית של המטופל, כלומר ללא הפניית רופא;
• חיסונים מונעים שאינם כלולים בתוכניות ממשלתיות;
• טיפול בסנטוריום (למעט טיפול בילדים וטיפול המתבצע בבתי הבראה מיוחדים);
• טיפול בפתולוגיות סקסולוגיות.

את כל השירותים הרפואיים הנ"ל ניתן לקבל במרכז להפריה חוץ גופית ולדימיר.

בעיות של ביטוח רפואי חובה בשנת 2017

כיום, ישנן מספר בעיות בביטוח בריאות חובה:

1. הבעיה היא פוליטית: בהצהרות השנתיות של פוליטיקאים יש כוונות לרפורמה במערכת קופות החולים, אך יחד עם זאת, כיום אין פתרון פוליטי לנושא.
2. הבעיה היא כלכלית: אם תהיה מערכת של מימון ביטוח רפואי לאוכלוסיה שאינה עובדת על חשבון כספי תקציבאין מנגנון למימון כזה.
3. בעיה חברתית: לביטוח רפואי אין בסיס סוציאלי בגלל היעדר תמיכה, הן מצד אזרחים והן מבחוץ. צוות רפואי.
4. הבעיה היא ארגונית: לתשתית ביטוח רפואי חובה 2017 אין יכולת להגשים את ייעודה במידה המיועדת.
5. הבעיה היא אינפורמטיבית – כיום לא ניתנה תמיכת המידע הנדרשת לתהליך המעבר לביטוח רפואי חובה;
6. הבעיה היא טרמינולוגית – ישנם מספר מונחים שונים המעוותים את עקרונות ומהות ביטוח בריאות חובה.

הבעיה הכלכלית של ביטוח רפואי חובה ב-2017

בעיה כלכליתלביטוח רפואי חובה 2017 מספר היבטים עיקריים.

מימון לא מספק של מערכת ביטוח בריאות החובה מביא לחוסר איזון בהזדמנויות הכלכליות של תכנית ביטוח רפואי חובה ולהיווצרות תשלומים בלתי פורמליים בקרב האוכלוסייה.

נדרשת ריכוזיות של משאבים כספיים להמשך חלוקתם המתאימה בין אזורים מסובסדים.

המס הסוציאלי היחיד משמש כמנגנון לגביית כספים לביטוח רפואי חובה. זה מאפשר לך לצבור את בסיס תקציב החומר הדרוש. מאחר שהמס משולם על ידי מעסיקים, הוא אינו כולל השתתפות ישירה של אזרחים בהליך ביטוח רפואי חובה. מבוטחים לוקחים חלק בתהליך של ביטוח בריאות ממלכתי חובה כצרכנים פסיביים.

מנגנון חלוקת הבסיס המהותי של ביטוח רפואי חובה 2017 אינו שונה מחלוקת כספים מכספי תקציב אחרים. מערכת הביטוח מאופיינת בשקיפות.

למרבה הצער, כיום נושא הביטוח הרפואי החובה זוכה לתמיכה רק בקרב 14% מהרופאים.

מודלים של ביטוח רפואי חובה

בעשר השנים האחרונות התפתחה מערכת ביטוח בריאות החובה לפי ארבעה מודלים שונים, הנבדלים זה מזה מבנה שונהמבטחים, מה שהוביל בתורו למנגנוני מימון שונים סיוע הכרחיבמסגרת ביטוח רפואי חובה.

ישנם 4 מודלים עיקריים של ביטוח רפואי חובה:

1. ביטוח: בשטחים היו חברות ביטוח וקרנות שהבטיחו את פעילותן בהתאם לחקיקה הקיימת.
2. קרן: לא היו חברות ביטוח בשטחים, ורק קופות ביטוח סוציאליות ממלכתיות חובה, הממלאות תפקיד של מבטחים, ביצעו עבודה.
3. מעורב: תפקיד המבטחים בוצע הן על ידי קופות ביטוח לאומי חובה והן על ידי חברות ביטוח.
4. אפס: משאבים כספיים של ביטוח רפואי חובה נזקפו לחשבונות תקציב, בעוד שמנגנון ביטוח רפואי חובה לא היה קיים.

מגוון המודלים של ביטוח רפואי חובה הוביל במקרים רבים לחוסר האפשרות לקבל את החינם הנדרש טיפול רפואיאזרחים מבוטחים בנושאים שונים של הפדרציה. כחריג, ניתן לספק סיוע חירום בלבד.

נכון להיום, קיים צורך דחוף ברפורמה במערכת הביטוח הסוציאלי החובה, שמטרתה לאזן את משאבי המערכת.

בעיות של ביטוח רפואי חובה

גם פוליסות ביטוח סוציאלי חובה וגם מרצון אינן מספקות כיסוי מוות מחלה מסוכנתמבעל הפוליסה. בשל משאבים חומריים מוגבלים, תכנית הביטוח הסוציאלי החובה אינה מכסה סיכונים גדולים.

ביטוח סוציאלי מרצון מסבך מאוד את חישוב תעריפי הביטוח. הדבר נובע מהשילוב של מאפייני הסיכון והחיסכון של ביטוח כזה, כמו גם מהאופי ארוך הטווח של הכיסוי הביטוחי.

בין הבעיות הבינלאומיות הכלליות של ביטוח סוציאלי ממלכתי, מודגשת בעיית המספר ההולך וגדל של אנשים מבוגרים (הזדקנות האוכלוסיה) והעלות העצמית של שירותים רפואיים.

טיפול רפואי חינם ניתן באמצעות ביטוח המדינה. גופים ממשלתיים בכל הרמות פועלים כמבטחים: מפדרלי ועד טריטוריאלי. מבטח - תקציב פדרלי, עירוני, כפר. המבוטחים הם אזרחי רוסיה בכל הגילאים, עובדים ולא עובדים.

ביטוח בריאות חובה

ניתן לקבל טיפול רפואי חירום ברחבי הפדרציה הרוסית.

מתוכנן – במקום רישום פוליסת ביטוח רפואי חובה. כדי לקבל שירותים רפואיים בחינם, יש להצטייד בפוליסת ביטוח רפואי חובה.

כריתת החוזה מתרחשת אוטומטית עם קבלת הביטוח. פוליסות ביטוח רפואי חובה מונפקות על ידי מפעלים וארגונים או על ידי קרנות טריטוריאליות (MHIF). בעת הגשת בקשה לביטוח רפואי חובה נדרשים: דרכון עם אישור רישום, ספר עבודה.

מרשם השירותים הרפואיים בחינם שאזרח יכול לקבל מאושר עבור כל טריטוריה מדי שנה. למרפאה יש פנקס של שירותים כאלה, שכל אחד יכול לצפות בו.

בסרטון - מה כלול בפוליסת ביטוח רפואי חובה:

תוכנית ממלכתית למתן טיפול רפואי לשנים 2017-2019. כולל:

• יְסוֹדִי;
• מתמחה;
• אַמבּוּלַנס;
• טיפול פליאטיבי (שיכוך כאב למחלות חשוכות מרפא).

סוגי סיוע מועדף ומומחים:

• שירותי בריאות (אחיות);
• פרה-רפואי (פאראמדיקים, מיילדות);
• רפואי (מטפלים, רופאי ילדים, רופאי משפחה).

הטיפול הראשוני ניתן במרפאה, באשפוז יום ובבית.

רופא המרפאה מחויב:

• להכניס את המטופל;
• להזמין בדיקה;
• לאבחן;
• לקבוע טיפול;
• לשלוט על מהלך המחלה.

תרופות לטיפול אינן כלולות ברשימת שירותי הרפואה החובה ונרכשות על ידי המטופל על חשבונו.
ניתן לקבל טיפול רפואי מיוחד בבית חולים יום מרופאים פרופיל צר. במקרה זה, נעשה שימוש בשיטות וכלים היי-טק ( הנדסה גנטית, מתחמים רובוטיים).

אשפוז יום משמעו קבלת טיפול רפואי בצורה של זריקות תוך שריריות ותוך ורידיות, פיזיותרפיה, עיסוי, בדיקה מכשירנית נוספת, זעיר פולשני התערבות כירורגית(הסרת יבלות, פפילומות וכו'), שאינו מצריך אשפוז ומעקב בריאותי.

אזרחים יכולים לקבל את כל סוגי הטיפול החירום:

• דחוף;
• חירום;
• חירום מיוחד;
• חירום מיוחד.

דחוף אַמבּוּלַנס- מתי הידרדרות חדההמצב הבריאותי אינו מאיים על חיי המטופל. חירום הוא סיוע במצבים המסכנים את חיי המטופל.

אשפוז, הכלול בביטוח רפואי חובה, נקבע מתי מצבים חריפים, כמו:

• התקף לב;
• שבץ;
• שיכרון מזון;
• מחלות זיהומיות (חצבת, דיזנטריה וכו');
• פציעות טראומטיות קשות.

שירותים פליאטיביים ניתנים במסגרות בית חולים ואשפוז.

בתוכנית לשנים 2017-2019. בתנאי:

• הקצאת חינם תרופותלאזרחים הסובלים ממחלות קשות, כרוניות וחשוכות מרפא);
• בדיקה מונעת של אנשים העובדים הַסעָדָה, מוסדות חינוך, בתעשיות מסוכנות ומסוכנות;
• מעקב אחר בריאותם של יתומים, ילדים מאומצים ותחת אפוטרופסות;
• בדיקה לפני לידה של נשים;
• בדיקת יילודים למחלות תורשתיות ושמיעה.

מה מסופק

רשימת מינים סיוע בהייטקשאושר בנספח לתכנית לשנים 2017-2019.

התחומים העיקריים של סיוע חינם בהייטק:

1. כִּירוּרגִיָה. פעולות מיקרוכירורגיות (לבלב, כבד, מעיים).
2. מיילדות וגניקולוגיה. הנקה של פגים (תרופות מהונדסים גנטית, שיטות אבחון מולקולריות). פעולות להשתלת איברים פנימיים.
3. גסטרואנטרולוגיה. טיפול טיפוליכיבים בקיבה ובמעיים.
4. המטולוגיה. תֶרַפּיָה אנמיה המוליטית, מחלות דימומיות.
5. ניתוח ילודים. פגמים של הריאות, הסמפונות, הוושט.
6. דרמטונרולוגיה. צורות חמורותפסוריאזיס, אטופיק דרמטיטיס.
7. נוירוכירורגיה. ניתוחים אונקולוגיים.
8. ניאונטולוגיה. פציעות לידה, אלח דם, הפרעות בדרכי הנשימה, יונקים יונקים במשקל של עד 1.5 ק"ג. טיפול וניתוח באמצעות שיטות נוספותמחקר: MRI, דופלרוגרפיה של כלי דם, אימונולוגית וגנטית מולקולרית. קריו-, קרישת לייזר של הרשתית. (ילודים מטופלים ונבדקים על חשבון ביטוח האם).
9. אונקולוגיה. פעולות כירורגיותעל הקיבה, הוושט, פי הטבעת, האף, קנה הנשימה, האוזן, הכבד באמצעות חומרים אנדוסקופיים והקרנות.
10. רפואת אף אוזן גרון. כִּירוּרגִיָהדלקת אוזניים עם שימוש בהתערבות פלסטית משחזרת.
11. רפואת עיניים.טיפול כירורגי בגלאוקומה, קטרקט, היפרדות רשתית, החלפת עדשה. הַשׁרָשָׁה עדשה תוך עינית. תיקון פזילה, פטוזיס של העפעף העליון.
12. רפואת ילדים.יַחַס מחלות תורשתיות(גוצ'ר, ווילסון), אי ספיקת כליות, לב באמצעות MRI, אולטרסאונד, דופלרוגרפיה, MCT, ventriculography, אנגיוגרפיה כלילית, מחקרים גנטיים.
13. ראומטולוגיה. טיפול לחמורים תהליכים דלקתיים.
14. ניתוח לב וכלי דם. השתלת מסתמים מלאכותיים וקוצבי לב.
15. ניתוח חזה. פעולות להסרת ריאה או חלק ממנה.
16. טראומטולוגיה ואורתופדיה. התאוששות דיסקים חולייתיים, פלסטיק עצם חזה, אגן, גפיים עליונות ותחתונות.
17. אוּרוֹלוֹגִיָה. ניתוח פלסטיעל המעיים, שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן. הסרת גידולים בבלוטת הערמונית, הכליה, שלפוחית ​​השתן.
18. ניתוח פה ולסת. תיקון מומים מולדיםשפתיים, חיך קשה.
19. אנדוקרינולוגיה. טיפול בסוכרת מסובכת.

בנוסף לרשימה הבסיסית של טיפול רפואי בהייטק, קיים מרשם שני, בו הורחבה רשימת הסיוע (למשל הסרת גפה, עיניים) ונוספו סעיפים חדשים (טיפול מכל הסוגים). של כוויות, השתלת איברים).

טיפול שיניים

טיפול שיניים חינם ניתן במרפאות. חלק מהשירותים מרשימת ביטוחי חובה ניתנים על ידי רופאי שיניים פרטיים.

טיפולי שיניים הכלולים במערכת ביטוח רפואי חובה:

• בדיקה ראשונית;

• מילוי שיניים;
• הסרת שיניים, כולל שברים;
• טיפול בחניכיים ובשיניים (עששת, מחלות חניכיים, דלקת חניכיים, אבצס);
• התאמה של נקעים ותת-לוקסציות של הלסת;
• טיפול בבלוטות הרוק;
• הסרת אבנית ומשקעים;
• הַרדָמָה;
• צילום רנטגן, אורטופנטוגרפיה;
• פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה.

בסרטון - מה כלול בפוליסת ביטוח רפואי חובה: רפואת שיניים:

במקרה זה, הם משמשים תרופותלפי הפנקס המאושר.

ילדים מיישרים שיניים ומוכסות.

• גמלאים;
• נכים ממלחמת העולם השנייה, ילדות, קבוצות 1 ו-2;
• קורבנות צ'רנוביל;
• אנשים שקיבלו את פרסי המדינה הגבוהים ביותר של ברית המועצות;
• ניצולי מצור על לנינגרד.

כל שאר סוגי טיפולי השיניים, התרופות והחומרים שאינם כלולים ב רשימה מועדפת, משולמים.

מערכת הביטוח הרפואי החובה הממלכתית נועדה לענות על צורכי האזרחים לקבלת טיפול רפואי חינם, המעוגן בחוקה. ביטוח רפואי חובה כולל אמצעים ושיטות טיפול קונבנציונליות והיי-טקיות.

עבור כל טריטוריה ברמה המקומית, במסגרת התוכנית הממלכתית, מפותחים אמצעים להגנת הבריאות שלו. הסדריםבאזורים מרוחקים וקשים לגישה הם יכולים לקבל טיפול רפואי חינם בעזרת אמבולנסים אוויריים, טלקומוניקציה ומרפאות חוץ ניידות.

בהתאם לחקיקה של הפדרציה הרוסית, כל אזרח מקבל טיפול רפואי חינם. פוליסת ביטוח בריאות חובה (CHI) היא מסמך המבטיח קבלת חבילה מסוימת של שירותים רפואיים בחינם. עם זאת, בנוסף ל טיפול חינםעל פי ביטוח רפואי חובה, אזרחים יכולים לנצל מספר שירותים בתשלום.

טיפול נכון הוא המפתח לשיפור איכות ותוחלת החיים של כל אדם. לכן, כל כך חשוב לקבל טיפול רפואי איכותי בזמן ובמלוא במידה ומתעורר הצורך. הבה נבחן באילו מקרים יהיה צורך לשלם שירותים רפואיים.

אפשרות לקבלת סיוע בתשלום במסגרת פוליסת ביטוח רפואי חובה

רשימת השירותים הרפואיים שניתן לספק לאוכלוסייה תמורת פרס כספי מסוים רשומה ברשימה מיוחדת שאומצה ואושרה על ידי צו של ממשלת הפדרציה הרוסית מס' 291 מיום 16 באפריל 2012. זוהי רשימה נרחבת, הכוללת הן באופן ישיר סוגים מסוימים של אבחון, התייעצות עם מומחים וכדומה, והן שירותים המגבירים את נוחות הטיפול וההליכים (מחלקות נוחות בבתי חולים, מתן שירותי מומחים רפואיים בבית וכו'). .

הערה! טיפול דחוףאזרחים מסופקים ללא תשלום במוסדות רפואיים עם צורות שונותרכוש (אפילו במרפאות פרטיות), המוסדר בחוק של הפדרציה הרוסית מס' 323-FZ "על היסודות של הגנה על בריאות האזרחים".

כל סוגי הטיפולים והבדיקות (ואם טיפול באשפוז- ותרופות) שנקבעו על ידי רופא כאשר נלקחות במסגרת פוליסת ביטוח רפואי חובה, הן בחינם. לרופא יש את הזכות להמליץ ​​על שירות בתשלום רק אם הוא אינו זמין בפורמט חינמי באזור נתון או כאופציה חלופית. IN המקרה האחרוןהרופא מחויב להזהיר את האזרח על זמינות אפשרות חינמית למתן השירות ולקחת ממנו קבלה בכתב על ההודעה. המטופל, לפי בקשתו, יכול להשתמש בשירותים רפואיים בתשלום מהרשימה המאושרת ברמת החקיקה. רשימה זו ניתנת בחלק האחרון של המאמר שלנו.

אילו שירותים רפואיים בתשלום ניתן לקבל במסגרת ביטוח רפואי חובה?

הבחירה בשירותים רפואיים בתשלום תלויה ברצונות המטופל או בהמלצת הרופא המטפל, במידה והם אינם כלולים ברשימת הטיפולים הרפואיים הניתנים ללא תשלום. אם מטופל מטיל ספק בכך שכל סוג של בדיקה, הליך או שירות אינם כלולים בחבילה החינמית, עליו לפנות חברת ביטוח, שהנפיקה לו פוליסת ביטוח רפואי חובה. ניתן לקבל ייעוץ מהמבטח במספר טלפון" קו חם", המפורט בפוליסה, או ישירות במשרד חברת הביטוח. ברור שתצטרך לשלם מכיסך עבור כל השירותים שאינם כלולים בחבילת הטיפול הרפואי החינמי. ישנו הליך מסוים למתן טיפול רפואי בתשלום.

כדאי לדעת שלפני מתן שירות רפואי כלשהו, ​​מחויב המוסד המעניק אותו לערוך הסכם עם המטופל. מסמך זה חייב להכיל את פרטי המוסד והמטופל, שם השירות, הליך מתןו, גובה התשלום, מועד המסמך, חתימות הצדדים והטבעה של החותם הרשמי. החוזה חייב להיות מלווה במסמך המאשר את עובדת התשלום (מזומן או קבלת מכירה, הזמנת מזומןאו אחרים). חבילת המסמכים הרשומה מהווה אישור על מתן השירותים למטופל.

אם יתברר שהשירות בתשלום שקיבל, בהמלצת הרופא, כלול בחבילת הביטוח הרפואי החובה בחינם, אזי המטופל יכול להחזיר את הכסף שהוצא. לשם כך, על האזרח להציג למבטח מסמכים כאלה כבקשה להחזר כֶּסֶף, הפניה שניתנה על ידי רופא בפגישה במסגרת ביטוח רפואי חובה, חוזה וקבלה.

רשימת שירותים רפואיים בתשלום שניתן לקבל במסגרת פוליסת ביטוח רפואי חובה

סוגים מסוימים של שירותים רפואיים אכן ניתנים רק תמורת כסף. יש לפרסם את הרשימה שלהם במקום גלוי בכל מתקן רפואי. לרוב, שירותים כאלה כוללים: התייעצויות עם מומחים הנערכות ביוזמתך האישית; תמיכה רפואית לאירועים פרטיים; טיפול אנונימי; אבחון ונהלים בבית וכו'. רשימת השירותים הרפואיים הניתנים בתשלום היא נרחבת למדי. בפרט, הוא כולל את השירותים הבאים:

• אבחון וטיפול אנונימיים (למעט זיהום ב-HIV);
• רפואי, ייעוץ ו הליכי אבחוןמבוצע בבית, לרבות לאחר השחרור מבית החולים (למעט מקרים בהם החולה אינו מסוגל פיזית לבקר במתקן רפואי);
• טיפול בבעיות סקסולוגיות;
• הפרייה מלאכותית;
• טיפול בדיבור למטופלים מבוגרים;
• חיסונים מונעים(למעט חיסונים לפי תוכנית המדינה);
• טיפול בסנטוריום(למעט ילדים ומתמחה לחולים מבוגרים);
• תהליכי קוסמטולוגיה;
• תותבות שיניים (למעט מקרים הקבועים בחוק);
• עזרה פסיכולוגית;
• הכשרה בטיפול בחולים ומיומנויות עזרה ראשונה;
• שירותי משק בית ואחזקה במהלך הטיפול.

ראוי לציין שחלק מהפריטים המפורטים בישויות מרכיבות מסוימות של הפדרציה הרוסית עשויים להיכלל ברשימת תוכנית הביטוח הרפואי החובה הטריטוריאלית. לכן, כאשר ספציפי מקרה ביטוחלפני התשלום, עליך לפנות לחברת הביטוח שלך לקבלת ייעוץ.

הרפואה ברוסיה עברה מזמן מהקטגוריה של חינם לקטגוריית הביטוח. המשמעות היא שכדי לקבל כל סוג של סיוע במוסדות רפואיים, אדם צריך תעודת ביטוח. עם זה אתה יכול לקבל רשימה מוגבלת של שירותים בחינם.

המדינה הקימה רשימה של שירותים מובטחים שאזרח או כל תושב במדינה יכולים לקבל מבלי לרוקן את הארנק. עם זאת, לשם כך הוא יזדקק לפוליסה מיוחדת - ביטוח רפואי חובה.

פוליסת ביטוח רפואי חובה לדוגמא

ביטוח רפואי חובה (ביטוח רפואי חובה) הוא תעודת ביטוח לפיה המדינה מספק לאזרחים וזרים המתגוררים בפדרציה הרוסית טיפול רפואי חינם, תמיכה, ייעוץ וטיפול. הכספים מחויבים מאחד מהם תקציב פדרלי(אם בעל הפוליסה מובטל), או מחסכונות ביטוח מיוחדים של המחזיק, המחושבים מדי חודש משכר העבודה.

הפוליסה עצמה מונפקת ללא תשלום לכל קטגוריות האזרחים. היא מבטיחה שהמחזיק בכל הארץ לא יישאר ללא תשומת לב של רופאים אם יחלה. עם זאת, השירותים תחת אישור זה מוגבלים.

למה צריך פוליסת ביטוח רפואי חובה?

במסגרת ביטוח רפואי חובה, אזרחים השוהים זמנית ואזרחים רגילים של רוסיה יכולים לקבל טיפול רפואי חינם במוסדות רפואיים. ללא פוליסה, אתה יכול לסמוך על טיפול רפואי רק אם המצב הוא חירום או מאיים ישירות על חייך. כל שאר סוגי הטיפולים, הבדיקות והפגישות הינם ללא תשלום רק לבעלי פוליסות ביטוח חובה.

רשימת השירותים כוללת טיפול ראשוני, טיפול אמבולטוריואשפוז.

אילו שירותים ניתן לקבל במסגרת פוליסת ביטוח רפואי חובה?

ראוי לציין כי רשימת השירותים המלאה במסגרת תעודת ביטוח רפואי חובה זהה לכל האזורים, עם זאת, ייתכנו הבדלים באופן המדויק של המוסד הרפואי מארגן את העבודה עם החולים.

הטיפול הבסיסי הניתן ללא תשלום במסגרת הפוליסה כולל את הסוגים והצורות הבאים של שירותים רפואיים:

• אַמבּוּלַנס. אתה בהחלט לא תצטרך לשלם שום דבר כדי להתקשר לאמבולנס - עזרה דחופהניתן לכל התושבים (זמנית וקבועה) בכל הארץ. אם אין ברשותך מסמך זה ומתרחש מצב קריטי כלשהו, ​​הוא עדיין יסופק.
• אִשְׁפּוּז. זה מתבצע ללא תשלום אם אדם מורעל, נפצע קשה או סובל ממנו פתולוגיה כרונית(הַחרָפָה).
• פגישות עם מומחים רפואיים – כל סוגי ההליכים החוץ, למעט מורכבים במיוחד. ניתן לסמוך על אבחון המחלה, בדיקות מתוזמנות ולא מתוכננות, פרוצדורות ועריכת תכנית טיפול, אולם תצטרכו לרכוש תרופות על חשבונכם.
• חינוך – התייעצויות, ימי עיון וכדומה שיכולים להגביר את האוריינות הרפואית של האוכלוסייה ולמנוע התפתחות פתולוגיות חמורות.
• טיפולים חדשניים - זמינים רק בחלק מהאזורים כחלק מתוכניות טיפול ניסוי.
• פעולות כירורגיות ברמות שונות של מורכבות.
• מתן תרופות לחולים כרוניים.
• כל סוגי הטיפולים לעובדים מסוכנים.
• כל סוגי הסיוע לנשים בהריון ולתינוקות שזה עתה נולדו.

רשימה מלאה ניתן למצוא על ידי פנייה לחברת הביטוח שלך. ברוב המקרים, מספיק ביטוח רפואי חובה כדי להגן על עצמך לחלוטין ולקבל התייעצות הכרחיתמרופא או מטיפול.

רשימת שיטות הטיפול הנכללות בתכנית ביטוח רפואי חובה עוברת התאמות מדי שנה, ולכן כדאי לבדוק בזמן האם ישנו הליך ספציפי. ניתן לעשות זאת מהרופא המטפל או מחברת הביטוח.

המדינה מבטיחה לנו עם הצגת הפוליסה ביטוח רפואי חובה חינםשירותים שצריך להינתן בבתי חולים עירוניים, במרפאות ובמוסדות רפואיים אחרים. כיצד פועלת מערכת ביטוח רפואי החובה ועל מה יכול לסמוך כל אזרח בעל פוליסת ביטוח בריאות ובעיות בריאות?

זה חשוב! המסמך העיקרי הקובע את זכויות המבוטח ואת חובות הארגון הרפואי אליו פנה לעזרה הוא החוק הפדרלי מיום 29 בנובמבר 2010 מס' 326-FZ "על ביטוח בריאות חובה בפדרציה הרוסית" (להלן ל-326-FZ).

מעשה נורמטיבי זה הוא שמגדיר את כל המושגים הבסיסיים ומבסס את כל הדקויות של מערכת היחסים בין המטופלים והמטופלים. ארגונים רפואיים. כמו כן, היא קובעת את הנוהל לפעולת המטופלים במקרה של פגיעה בזכויותיהם או ניסיונות של מוסדות רפואיים לקבל תשלום עבור שירותיהם או לספק למטופל באופן עצמאי תרופות על חשבונם.

מהי פוליסת ביטוח רפואי חובה ומה היא נותנת לאזרחים?

הפוליסה היא מסמך המאשר כי הנושא בה מבוטח ובעל זכות לקבל טיפול רפואי.

ניתן להשיג את המדיניות לא רק על ידי אזרח הפדרציה הרוסית, אלא גם על ידי אדם שאין לו אזרחות, אך מתגורר באופן קבוע בשטח ארצנו, בתנאים שנקבעו בתקנות מיוחדות.

לאזרחים שקיבלו פוליסה מחברת הביטוח לפי בחירתם, מדובר במסמך ערבות לפיו מחויב האזרח להעניק טיפול רפואי ללא תשלום. עבור מוסד רפואי, הפוליסה היא אמצעי לזהות ולדווח עליך לקבלת כספים קרן טריטוריאליתביטוח רפואי חובה לשירותים הניתנים לך.

לפיכך, אזרחים יכולים בקלות לדרוש סיוע בחינם, אך רק במגבלות שנקבעו על ידי תוכניות הביטוח הרפואי החובה הבסיסיות והטריטוריאליות. תוכנית בסיסיתביטוח רפואי חובה קובע סוגים ספציפיים של טיפול רפואי (התייעצות, מניפולציות, ניתוחים ורשימת מחקרים ובדיקות) שניתן לספק למחזיק הפוליסה ללא תשלום בשטח הפדרציה הרוסית.

הערה! על פי סעיף 2 של סעיף 35, סעיף 2 של סעיף 36 של 326-FZ, רשימת השירותים שנקבעו על ידי תוכנית ביטוח חובה רפואית בסיסית או טריטוריאלית כוללת כמה סוגים של טיפול רפואי היי-טק, כמו גם שיטות טיפול ספציפיות .

מה מקבלים בחינם?

תזכורת קטנה תזכיר לכם את הזכויות שמקנה פוליסת ביטוח רפואי החובה:

1. מניעה, אבחון וטיפול במחלות במרפאה ובאשפוז יום;
2. טיפול מיוחד הדורש שיטות מיוחדות וטכנולוגיות רפואיות מתוחכמות;
3. תכנון וניהול הריון, לידה;
4. IVF אם מצוין (אבל היתכנות טכניתלא זמין בכל הערים);
5. עזרה עם הרעלה ופציעות;
6. שיקום לאחר מחלה;
7. בדיקה רפואית כל 3 שנים וחיסון שגרתי;
8. הקלה בתסמינים של מחלות חשוכות מרפא.

למה יכול המטופל לצפות בביקור אצל רופא?

הרשימה העיקרית של השירותים החינמיים במסגרת פוליסת ביטוח רפואי חובה נקבעת בסעיף 6 של סעיף 35 326-FZ, לפיו יש לך הזכות לדרוש טיפול רפואי חירום, בבית חולים או במרפאה, במקרים הבאים:

2) ניאופלזמות;

3) מחלות של המערכת האנדוקרינית;

4) הפרעות אכילה והפרעות מטבוליות;

5) מחלות של מערכת העצבים;

6) מחלות דם, איברים המטופואטיים;

7) הפרעות מסוימות המערבות את המנגנון החיסוני;

8) מחלות העין ואדנקסה שלה;

9) מחלות של האוזן ותהליך המסטואיד;

10) מחלות של מערכת הדם;

11) מחלות בדרכי הנשימה;

12) מחלות של מערכת העיכול;

13) מחלות של מערכת גניטורינארית;

14) מחלות עור ורקמות תת עוריות;

15) מחלה מערכת השלד והשריריםורקמת חיבור;

16) פציעות, הרעלה וכמה השלכות אחרות של סיבות חיצוניות;

17) מומים מולדים(פגמים התפתחותיים);

18) דפורמציות והפרעות כרומוזומליות;

19) הריון, לידה, תקופה שלאחר לידהוהפלות;

20) מדינות בודדותהמתרחשים בילדים במהלך התקופה הסב-לידתית.

אלו הם אותם שירותי ביטוח רפואי חובה בחינם שהרשימה שלהם נקבעת ברמה הפדרלית.עם זאת, כל נושא של הפדרציה הרוסית מאמץ ומחשב את התוכנית הטריטוריאלית שלו, שחייבת להתאים לזו הבסיסית. יש להכיר את המסמכים הללו לפי דרישה בכל תקציב מוסד רפואיאו רשות הבריאות המנהלית. הם מכילים רשימה של כל הפעולות והמחקרים המבוצעים ללא תשלום עם מטופל שיש לו פוליסה.

שירותי רפואת שיניים במסגרת הפוליסה

ראוי להזכיר בנפרד את החינמי שירותי שינייםבמסגרת פוליסת ביטוח רפואי חובה.

על פי המדיניות, אתה יכול להתמודד עם בעיות כאלה חלל פה, איך:

• טיפול בנגעים של אמייל השן, תהליכים דלקתיים של גוף השן, כמו גם מחלות של החניכיים והרקמות הרכות;
• הצורך בהתערבות כירורגית כדי לחסל בעיות של חלל הפה והשיניים;
• פריקות ותת-לוקסציות של מנגנון הלסת.

יתר על כן, הם צריכים להתבצע ללא תשלום פעולות מניעה, כמו גם מחקרים הדרושים לביצוע אבחנה נכונה וקביעת טיפול. לילדים ניתנים ללא תשלום שירותים לתיקון נשיכות, חיזוק שיניים וטיפול בנגעים דנטליים אחרים שאינם קשורים לעששת.

חיסונים חינם

על פי חוק מס' 157FZ "על אימונופרופילקסיה של מחלות זיהומיות", אתה יכול לקבל חיסון נגד כל המחלות האלה:

1. הפטיטיס B;
2. דִיפטֶרִיָה;
3. שעלת;
4. חַצֶבֶת;
5. אַדֶמֶת;
6. פּוֹלִיוֹ;
7. טֶטָנוּס;
8. שַׁחֶפֶת;
9. פרוטיטיס;
10. זיהום בהמופילוס שפעת;
11. זיהום פנאומוקוקלי;
12. שַׁפַעַת.

מה לא כלול בשירותי רפואה בחינם?

1. התייעצויות וטיפול בבית (חריג: אם החולה אינו יכול לצאת מהבית מסיבות בריאותיות);

2. בדיקה רפואיתעל יוזמה אישית (כלומר ללא סימני מחלה);

3. חדרי סופיריור;

4. סיוע רפואי אנונימי (אך יש חריגים);

5. חיסונים שאינם כלולים בתוכנית המדינה;

6. שירותי קוסמטיקה;

7. שירותי סקסולוגים;

8. ביקור בבתי הבראה (לא חל על גמלאים וילדים חולים);

9. שיניים תותבות וסדים (גם למעט כמה חריגים).

לסיכום, ניתן לומר בבטחה כי ידיעת הנקודות הבסיסיות הללו מקלה על התקשורת איתן מוסדות רפואייםויאפשר לך לממש את זכויותיך במלואן. מערך מתן השירותים בביטוח רפואי חובה ללא תשלום מורכב ממבט ראשון, אך אם תשתמשו בו נכון, לא תאפשרו לבית החולים להרוויח מבעיות הבריאות שלכם ותקבלו טיפול רפואי איכותי בסכום המובטח ע"י המדינה.