אילו מבחנים ניתן לגשת ללא תשלום במסגרת פוליסת ביטוח רפואי חובה? אשפוז חינם איך מקבלים הפניה לבדיקת דם לילד.

בעל פוליסת ביטוח בריאות חובה (צ"י) יכול לסמוך על ביצוע כל הבדיקות הנדרשות במסגרת תכנית הביטוח הנוכחית. על פי חוק מס' 323-FZ מיום 21 בנובמבר 2011 "על יסודות ההגנה על בריאות האזרחים בפדרציה הרוסית", לכל מבוטח יש את הזכות לקבל טיפול רפואי בהיקף מובטח על בסיס חינם בהתאם תנאי חוזה הביטוח. האם כל מבחני ביטוח רפואי חובה בחינם ומה כלול ברשימה זו?

מי משלם על בדיקות בחינם?

טיפול רפואי במסגרת פוליסת ביטוח רפואי חובה הינו חינם רק לבעליו. באשר לבתי חולים ומרפאות המעניקים טיפול חוץ ואשפוז למבוטחים, כל אחד מהמוסדות הרפואיים הללו נדרש לשלם את העלויות הבאות:

• תחזוקה של ציוד מיוחד ופתרון תקלות;
• תגמול עובדים רפואיים;
• רכישת ריאגנטים, מכשירים ותרופות הדרושים.

כל עלויות הביטוח הנ"ל מכוסות על ידי קרן ביטוח הבריאות החובה הפדרלית (MHIF).

כללים לקבלת מבחנים בחינם

קבלת שירות רפואי מסוים במסגרת פוליסת ביטוח רפואי חובה חייבת להיות מוצדקת. כאשר יש צורך לערוך בדיקות כלשהן, עליך לפעול באופן הבא:

• בקר במרפאה יחד עם פוליסת הביטוח הרפואי החובה שלך;
• פנה למומחה בפרופיל הנדרש;
• לקבל הפניה למבחנים בחינם.

המטופל לא יכול להחליט באופן עצמאי אילו בדיקות צריך לעשות - זה נקבע על ידי הרופא. כל הפעילויות שנקבעו על ידי מומחה נעשות ללא תשלום באותה מרפאה. אם המרפאה אינה מסוגלת לבצע מחקר כלשהו, ​​המטופל נשלח למתקן רפואי אחר.

על פתק! כאשר עוברים קורס טיפול בבית חולים במסגרת תכנית ביטוח רפואי חובה, למטופל הזכות לקבל את כל השירותים הרפואיים ללא תשלום.

כיצד להיבדק באזור אחר

להיקף השירותים הרפואיים במסגרת חוזה ביטוח חובה יש כמה מגבלות טריטוריאליות. מחוץ לאזורם מקבל המבוטח טיפול רפואי לפי תנאי התכנית הבסיסית התוקפה בכל הארץ. בגבולות אזורו, הוא מוגש במסגרת תוכנית שאושרה על ידי קופת חולים חובה טריטוריאלית (TFOMS), המכסה מגוון רחב יותר של שירותים.

כללים לקבלת טיפול רפואי במסגרת ביטוח רפואי חובה באזור אחר:

• בעת היציאה, כדאי שתהיה איתך את הפוליסה - עדיף לצלם אותה ולשמור את התמונה בטלפון שלך כדי שתוכל להציג אותה לעובדים הרפואיים לפחות בצורה זו;
• כאשר הם מסרבים לערוך מחקר מסוים ללא תשלום, ומסבירים שזה לא מסופק בתוכנית הבסיסית, אתה צריך להסתכל על אמנות. 35 חוק פדרלי מס' 326-FZ מיום 29 בנובמבר 2010 "על ביטוח בריאות חובה בפדרציה הרוסית" (להלן מכונה חוק פדרלי מס' 326). אם התכנית הבסיסית אינה מספקת בחינה מסוג זה, הרי שהסירוב הוא חוקי;
• כאשר סוכנות ממשלתית מסרבת לספק שירות, התקשר ל-TFOS האזורי. ניתן למצוא את מספר הטלפון באתר האינטרנט של הקרן הפדרלית לביטוח רפואי חובה. זה לא חוקי;
• כאשר עובדי בריאות טוענים שהם עובדים רק עם מבטחים ספציפיים, גם זה אינו חוקי, שכן הפוליסה תקפה בכל הארץ.

טוב לדעת! בדיקות הן אמצעי מניעה, כלומר מקרה ביטוחי. זה מוסדר באמנות. 3 חוק פדרלי מס' 326. בהתאם לחוק, יש לבצע מחקרים בחינם להבהרת האבחנה ברחבי הפדרציה הרוסית.

אם נוצר מצב לא מובן, התקשר לחברת הביטוח שלך - הם יגידו לך מה לעשות. מספר הטלפון מופיע בגב הפוליסה.

אילו מבחנים ניתן לגשת בביטוח רפואי חובה בחינם?

הבעיה היא שאין רשימה מלאה וממצה של לימודים חינמיים בנושא ביטוח רפואי חובה. לפעמים מומחים עצמם אינם יודעים אם מחקר מסוים מכוסה על ידי תוכנית הביטוח. זאת בשל העובדה שאבחון מחלות שונות מצריך לעיתים גישה פרטנית. כדי לבצע אבחנה ספציפית, אין צורך לדפוק את המוח שלך על הנושא הזה - רק תסתכל על הסטנדרטים של טיפול רפואי.

הערה: סטנדרטים של טיפול רפואי הם בחירה של אמצעים יעילים מינימליים לאבחון וטיפול במחלה מסוימת.

על מנת לברר אם סוג כלשהו של מחקר מסופק על ידי תכנית ביטוח רפואי חובה, עליך:

1. עיין בסעיף 35 לחוק הפדרלי מס' 326. לדוגמה, אם יש צורך לאבחן או לצפות במחלה של העין ובמנגנון האדנקס שלה (לדוגמה, אסטיגמציה), זה כלול בתוכנית הביטוח הרפואי החובה.
2. לאחר מכן, אנו מחפשים את הסטנדרט של טיפול רפואי במחלה זו באתר של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית. אנו בוחרים בסעיף המשנה "מחלות העין ומנגנון האדנקס שלה" ומחפשים את הצו של משרד הבריאות "על אישור התקן של טיפול רפואי ראשוני לאסטיגמציה". אנו פותחים אותו ומחפשים את המיקום הרצוי ברשימת המינוח.

רשימה משוערת של מבחנים סטנדרטיים לביטוח רפואי חובה 2020:

ניתן לראות את הרשימה המלאה של מבחני ביטוח רפואי חובה בשנת 2020.

לפי אקו

כשביעית מהזוגות הנשואים בפדרציה הרוסית אינם יכולים להרות ילד באמצעות הפריה טבעית. זה נובע לעתים קרובות מהמוזרויות של המבנה הפיזיולוגי של איברי הרבייה או חוסר ההתאמה הבנאלי של שותפים. למרבה המזל, המדינה מציעה לפתור את הבעיה על ידי מתן מכסה להפריה חוץ גופית הכוללת נציגים משני המינים הסובלים מאי פוריות.

על מנת להפוך להורים באמצעות הפריה חוץ גופית במסגרת תכנית ביטוח רפואי חובה יש לעבור בדיקה רפואית.

רשימת הבדיקות הנדרשות להפריה חוץ גופית לפי ביטוח רפואי חובה 2020:

• בדיקת דם כללית וביוכימית ובדיקת שתן;
• בדיקה פלואורוגרפית;
• דגימת דם לקביעת גורם Rh וקבוצה;
• היסטרוסקופיה וביופסיית צינור;
• נטילת מריחות להרכב המיקרופלורה מהנרתיק והשופכה;
• hemostasigram;
• בדיקת דם להומוציסטאין;
• פאנל הורמונלי: חקר רמות ההורמונים: פרולקטין, TSH, T4, במקרה של הפרעות בתפקוד הווסת - FSH, קורטיזול (חשוב להוציא גורמי סטרס), אסטרדיול, מטנפרין ונורמטנפרין.
• דגימת דם לאיתור זיהומי TORCH (עגבת, HIV, הפטיטיס, הרפס);
• PCR של הפרשות מהנרתיק עבור וירוס הרפס וציטומגלווירוס;
• ניתוח מיקרוביולוגי עבור כלמידיה, מיקופלזמה, אוריאה כלול גם בפוליסת הביטוח הרפואי החובה להפריה חוץ גופית;
• ציטולוגיה של מריחות מצוואר הרחם ותעלת צוואר הרחם;
• זיהוי נוגדנים לנגיף האדמת;
• אולטרסאונד של אברי האגן ובלוטת התריס;
• אולטרסאונד של בלוטות החלב - עד 35 שנים, ממוגרפיה - לאחר 35 שנים;

מחקר לגברים:

• בדיקת דם לזיהום TORCH;
• בדיקת זרע;
• PCR של הפרשות השופכה עבור וירוס הרפס וציטומגלווירוס;
• פוליסת הביטוח הרפואי החובה כוללת גם תרבית או PCR עבור כלמידיה, ureaplasmosis, mycoplasmosis;
• נטילת מריחות לפלורה מהשופכה;
• דגימת דם עבור גורם Rh וקבוצה.

חיי המדף של תוצאות המחקרים הנ"ל הם בין 3 חודשים לשנה. אם היו ניסיונות הפריה חוץ גופית לא מוצלחים או הפרעות הריונות לפני ההליך, מומלץ לשותפים לעבור בדיקת קריוטיפ בדם.

הכל נדון בפירוט במאמרים נפרדים באתר האינטרנט שלנו.

במהלך ההריון

גם לאמהות לעתיד יש זכות לעבור בדיקות במסגרת פוליסת ביטוח רפואי חובה. כדי לעשות זאת, עליך להירשם במרפאת הלידה ולבקר באופן קבוע את רופא המיילדות-גינקולוג שלך.

רשימת המחקרים הסטנדרטיים כוללת:

• בדיקות דם ושתן קליניות;
• כימיה של הדם;
• בדיקות לאלרגנים (בנוכחות תגובות עור וריריות)
• מחקרים לזיהוי מחלות זיהומיות;
• זיהוי נוגדנים לזיהומים ויראליים - חצבת ואדמת;
• דגימת דם עבור גורם Rh וקבוצה;
• דגימת דם לזיהום TORCH;
• פאנל הורמונלי: hCG, אסטרוגן, פרוגסטרון, פרולקטין.

אם הרופא רואה צורך לערוך כמה מחקרים נוספים, הם מבוצעים בתשלום רק כאשר למרפאות המספקות שירותים במסגרת תוכנית ביטוח רפואי חובה אין את הציוד, המכשירים או הריאגנטים המתאימים.

מדיניות החזרים

קורה שהמבוטח עובר סדרת בדיקות מיוזמתו, כדי לא לבזבז זמן בביקור במרפאה. בהתאם לכך, התשלום עבור המחקר שבוצע נעשה מכיסו הפרטי. במצב כזה, קשה ביותר להצדיק את הצורך במתן שירותים רפואיים ללא תשלום. עדיין יש סיכוי לקבל את כספך בחזרה, אך לשם כך עליך לבצע את הפעולות הבאות:

• לשמור את כל הקבלות על תשלום עבור שירותים רפואיים הניתנים בתשלום;
• להביא אותם לחברת הביטוח ולברר האם מחקר זה נכנס לתכנית ביטוח רפואי חובה;
• אם המבחנים שנבחנו נכללים ברשימת המבחנים החינמיים, עליך לכתוב בקשה להחזר ולציין בה את פרטי חשבון הבנק שלך להחזר.

האלגוריתם הנ"ל ייכנס לתוקף רק כאשר יש למטופל הפניה מרופא לבדיקות בתשלום. אחרת, כמעט בלתי אפשרי להחזיר את הכספים שהוצאו, כי המדינה לא יכולה לשלם עבור כל המחקרים שנערכים ללא הנחיות, ורק על בסיס יוזמתו של המבוטח.

חָשׁוּב! כדי להוכיח שאתה צודק, אתה צריך קודם כל לדעת את הזכויות שלך. אם רופא או מבטח עומדים על כך שהניתוח הנדרש אינו כלול בתכנית ביטוח רפואי חובה, ניתן לבדוק זאת באתר הקופה הטריטוריאלית לביטוח חובה או לעיין בתקנות. כמה עובדי בריאות חסרי מצפון מפנים בכוונה חולים לבדיקות בתשלום, ואז מקבלים את חלקם על כך.

סיכום

לסיכום האמור לעיל, המסקנה הבאה מציעה את עצמה: כמעט כל הבדיקות שנקבעות על ידי רופא יכולות להתבצע ללא תשלום, כי פשוט אין רשימה ממצה. המומחה פועל על פי נורמות ותקנים מקובלים - אם יש צורך לבצע מחקר מסוים לאישור האבחנה והדבר נתמך בחקיקה, הרי שאין הדבר סותר את תנאי תכנית ביטוח החובה.

המטופל, בתורו, חייב: להכיר את זכויותיו כמבוטח, להיות מסוגל למצוא מידע בעל עניין במסגרת החקיקה ובאתרי אינטרנט, לנהל עמו פוליסה ולפתור את כל הסוגיות השנויות במחלוקת מול המבטח.

תוכל ללמוד עוד על המערכת וזכויותיך במאמר הבא שלנו.

אנא דרג את הפוסט ועשה לו לייק.

עורך הדין שלנו תמיד בקשר, שיכול לספק הגנה מלאה על האינטרסים שלך במצבי חיים שונים. הירשמו כבר עכשיו לייעוץ חינם בטופס מיוחד.

כדי לנצל את הזכות לקבלת טיפול רפואי חינם בארצנו, יש לעשות פוליסת ביטוח בריאות חובה. אנו נספר לכם במאמרנו אילו שירותים רפואיים תוכלו לקבל בפוליסת ביטוח רפואי חובה.

לאילו מבחנים אנו זכאים?

קיום פוליסה מקנה לך את הזכות לקבל:

• טיפול רפואי חירום (בעת הזמנת אמבולנס או בקשת עזרה רפואית בעצמך);
• טיפול חוץ (כלומר לקבל ולהתייעץ עם מומחים במוסד רפואי במקום הרישום);
• טיפול באשפוז (טיפול בבית חולים על בסיס יום או 24 שעות)

כאשר מקבלים טיפול רפואי חירום או טיפול בבית חולים, שאלות בדרך כלל לא עולות. לפי הצורך, מומחים לוקחים את הבדיקות הדרושות באתר, שעל בסיסן הם רושמים טיפול. לגבי הטיפול בקליניקה, לא הכל כל כך פשוט כאן.

בתשלום או בחינם: מי מחליט?

כל טיפול מתחיל בבדיקה. עם פוליסת ביטוח רפואי חובה ביד, ברוב המקרים ניתן לקחת אותם בחינם. עם זאת, יש גם כאלה שעבורם עדיין צריך לשלם כסף. לכן, כאשר רופא במרפאה כותב הפניה לבדיקות שעבורן צריך לשלם כסף במעבדה פרטית, אסור למהר. ראשית, בדקו את רשימת הבדיקות החינמיות במסגרת ביטוח רפואי חובה בחברת הביטוח שלכם, ורק לאחר מכן קבלו החלטה.

להלן רשימה קצרה של מה שניתן לתת בקליניקה בחינם:

• דם: אינדיקטורים כלליים, זיהום ב-HIV, גלוקוז, הורמונים וכו';
• שתן: אינדיקטורים כלליים, על פי Nechiporenko וכו ';
• צואה: אינדיקטורים כלליים, לתולעת ביצים, קו-פרוגרמה וכו';
• ניתוח של רגישות המיקרופלורה לאנטיביוטיקה, בקטריופאג'ים וכו'.

הרשימה לעיל רחוקה מלהיות מלאה. כדאי לבדוק עם חברת הביטוח שלך את הרשימה הסופית. ישנן שתי אפשרויות לכך:

• אישית;
• באמצעות התקשרות למוקד.

איך מקבלים הפניות לניתוח במסגרת ביטוח רפואי חובה?

כדי לעבור את המבחן בחינם יש לקבל הפניה מהמוסד הרפואי במקום הרישום. לשם כך, עליך לקבוע תור לרופא מומחה. לאחר בדיקה והערכת מצבך, הרופא כותב הפניה לבדיקתו. במקרה זה, התוכנית הבאה פועלת:

• ניתנת הפניה לבדיקה באותו ארגון רפואי;
• אם אין אפשרות למשלוח חינם בארגון זה, הרופא מחויב לפנות למוסד רפואי אחר;
• אם ביישובך לא ניתן לבצע בדיקה זו בחינם, הרופא ייתן לך הפניה לביצוע הבדיקה במעבדה פרטית תמורת תשלום.

מדיניות החזרים

אם ניתנה הפניה לבדיקה בתשלום תוך עקיפת התכנית שתוארה לעיל, עברת אותה, ואז גילית שהזכויות שלך לקבל טיפול רפואי חינם נפגעו, אז תוכל להחזיר את הכסף שהוצא. כדי לעשות זאת אתה צריך:

• יש בהישג יד קבלות המאשרות ששולמו עבור הבדיקות;
• יש הפניה מרופא לבדיקות בתשלום.

לאחר מכן, כדאי להגיע באופן אישי לחברת הביטוח שלך על מנת לברר את רשימת הבדיקות הנכללות בביטוח רפואי חובה. אם המבחן שעשיתם נכלל ברשימת המבחנים החינמיים, כדאי לכתוב בקשה להחזר כספי על הכסף שהוצא במקום. בהתאם לכך, הכסף אמור להתקבל במסגרת הזמן שנקבעה.

מנצלים את בורותם וחוסר הניסיון של אנשים, עובדים רפואיים חסרי מצפון מפנים לרוב בדיקות תמורת תשלום שניתן לעשות בחינם. לכן, כדי לא להפוך לצעצוע בידיים של מישהו, למד היטב את זכויותיך, ואם הן מופרות, דרש החזר של הכסף שהוצא. אחרי הכל, כל אזרח ברוסיה יכול לקבל בדיקות בחינם במסגרת פוליסת ביטוח רפואי חובה. אף אחד לא יגן על זכויותיך מלבדך!

סרטון על הנושא

כאשר מתגייס מזומן לאירוע גיוס, הדבר הראשון שעליו לעשות הוא להגיע לקומיסריון הצבאי ולקבל הפניה למבחנים. התוצאות שיתקבלו יסייעו לוועדה הרפואית הצבאית להעריך בצורה אובייקטיבית יותר את מצב הבריאות ולקבוע כשירות לשירות.

אני יקטרינה מיכאיבה, ראש המחלקה המשפטית. במאמר זה אספר לכם כיצד להיבדק במשרד הרישום והגיוס הצבאי, לאילו רופאים אתם צריכים לראות, ומה יקרה אם לא תביאו את תוצאות הבדיקה.

רשימת מבחנים ללשכת הרישום והגיוס הצבאית

• בדיקת דם ושתן כללית (תקף ל-14 יום).
• פלואורוגרפיה של הריאות בשתי תחזיות (אם לא בוצעה במהלך 6 החודשים האחרונים).
• א.ק.ג (אלקטרוקרדיוגרפיה במנוחה).
• בדיקת דם לסמנים של HIV, הפטיטיס B ו-C.

את אותה רשימת לימודים תקבלו ישירות מהקומיסריון הצבאי האזורי. אל תעבור לרופאים מראש, זה חסר טעם משתי סיבות. הסיבה הראשונה היא תאריכי התפוגה של הבדיקות. לדוגמה, בדיקות דם ושתן כלליות תקפות למשך שבועיים בלבד. אם תגיש אותם מוקדם מדי, אז עד לבדיקה הרפואית הם יהיו פסולים. הסיבה השנייה: המטפל עדיין יסרב לקבל את המסמכים הרפואיים שהתקבלו, ותצטרכו לעבור שוב את הבדיקות.

הבדיקה היחידה שניתן לעשות מראש היא פלואורוגרפיה. תוצאותיו תקפות לשנה, אולם רופאים בלשכת הרישום והגיוס הצבאית עשויים להפנות אותך לאבחון חוזר אם צילמת את התמונה האחרונה לפני יותר מ-6 חודשים.

בדיקות בלשכת הרישום והגיוס הצבאי: מה בודקים הרופאים?

כל אחד מהאבחונים שתוארו לעיל מראה נוכחות או היעדר הפרעות נסתרות בגוף. לפיכך, יישומם הוא חלק חובה מהבדיקה הרפואית, שבלעדיה אי אפשר לקבוע קטגוריית כושר אובייקטיבית.

• יש צורך בפלואורוגרפיה כדי לזהות מחלת ריאות. זה עוזר לזהות שחפת או ניאופלזמות בשלב מוקדם, גם כאשר הסימפטומים שלהם אינם מופיעים והמטופל עצמו אינו חושד בנוכחות מחלה קשה.
• בדיקת דם כללית מספקת מידע כללי על שינויים בהרכב התאי של הדם וכן משמשת ככלי לאבחון מוקדם של מחלות שונות. חריגות מהנורמה עשויות להצביע על נוכחות של תהליכים זיהומיים או דלקתיים בגוף האדם.

• בדיקת שתן כללית יכולה לזהות הפרעות במערכת השתן. בעזרתו מאבחנים מחלות נסתרות של שלפוחית ​​השתן, הכבד והכליות.

• אלקטרוקרדיוגרמה נותנת מושג על המצב הגופני של הלב ומסייעת באיתור הפרעות בתפקוד מערכת הלב וכלי הדם.

דעת מומחה

מתגייסים המבקשים לקבל תעודת זהות צבאית בשל בריאותם או שאינם יודעים האם ניתן שלא לשרת עם מחלתם, או שאינם מבינים כיצד ניתן לפטור מגיוס בשל אבחנה. קרא את הסיפורים האמיתיים של מתגייסים שקיבלו תעודת זהות צבאית בסעיף "".

יקטרינה מיכאיבה, ראש המחלקה המשפטית של שירות הסיוע למתגייסים

כיצד לעבור מבחנים ללשכת הרישום והגיוס הצבאי: דקויות החוק

על פי חוק, על המתגייס לעבור את כל האבחונים ללשכת הרישום והגיוס הצבאית לפני בדיקה רפואית. נוהל זה נקבע בתקנות הבדיקה הרפואית הצבאית - מסמך המסדיר את עבודת הועדה הרפואית הצבאית.

ניתן לעבור בדיקות במרפאה במקום מגוריכם או במרכזים רפואיים ייעודיים - הקומיסריון הצבאי יספר לכם ביתר פירוט לאיזה מוסד כדאי לפנות. להרשמה בחדר המעבדה תצטרכו דרכון, פוליסת ביטוח, הפניה מהקומיסריון ו-SNILS.

הם נותנים לך שבועיים להשלים את זה. לאחר תום תקופה זו יש להגיע עם התוצאות שהושגו לקומיסריה לעבור בדיקה רפואית.

כיצד מתרחשים בפועל בדיקות: ניואנסים והפרות

למעלה תיארתי את התרחיש האידיאלי לרופאים חולפים, אבל במציאות הכל קורה אחרת. כפי שמראה הניסיון בשירות הסיוע לגיוס,הפניה למרפאה לבדיקות ניתנת כמעט תמיד לאחר בדיקה רפואית.

הפרות חמורות יותר נתקלות גם בפרקטיקה המשפטית של שירות הסיוע לגיוס. ביניהם:

2) הפניה למחקר (ולפעמים בדיקה רפואית) לאחר מסירת הזימון למשלוח.

תוכל לראות דוגמאות לסיפורים כאלה ולקרוא כיצד עורכי הדין של שירות הסיוע לגיוס סייעו בפתרון הבעיה בסעיף "".

מה קורה אם לא תעברו מבחנים ללשכת הרישום והגיוס הצבאית?

עד שהצעיר ימסור את תוצאות מחקריו, אין לקומיסריון הצבאי זכות לקבל החלטה לגבי התאמתו וגיוסו לשירות צבאי. לפיכך, ניתן להשוות סרבנות כניעה לניסיון התחמקות משירות צבאי.

למרות העובדה שהחוק הפדרלי "על יסודות ההגנה על בריאות האזרחים בפדרציה הרוסית" מבטיח את הזכות לסרב להתערבות רפואית, צעירים נדרשים לקבל הפניה ולעבור את כל הליכי האבחון שנקבעו. אחרת, הם עלולים לעמוד לדין לפי סעיף 328 של הקוד הפלילי של הפדרציה הרוסית.

בכבודך, יקטרינה מיכאיבה, ראש המחלקה המשפטית של שירות הסיוע למתגייסים.