انتهاك استقلاب البيورين والأعراض والعلاج. المظاهر الأكثر شيوعًا لاضطرابات استقلاب البيورين هي فرط حمض يوريك الدم والنقرس.

استقلاب البيورينهذه مجموعة من عمليات تخليق وتكسير نيوكليوتيدات البيورين. تتكون نيوكليوتيدات البيورين من بقايا قاعدة البيورين النيتروجينية، وكربوهيدرات الريبوز (ديوكسي ريبوز) المرتبطة بذرة النيتروجين في قاعدة البيورين، وواحدة أو أكثر من بقايا حمض الفوسفوريك المرتبطة برابطة إستر بذرة الكربون في القاعدة. مكون الكربوهيدرات.

اضطراب استقلاب البيورين

وتشمل أهم اضطرابات استقلاب البيورين الإفراط في تكوين وتراكم حمض البوليك، على سبيل المثال النقرسيعتمد هذا الأخير على نقص وراثي في ​​​​إنزيم هيبوكسانثين فوسفاتيديل ترانسفيراز، ونتيجة لذلك لا يتم إعادة استخدام البيورينات الحرة، ولكن تتأكسد إلى حمض البوليك.

في الأطفال مع متلازمة ليسشي نيهانالتهابات و التغيرات الحثلية. ناجم عن ترسب بلورات حمض اليوريك في الأنسجة: يتميز المرض بتأخر النمو العقلي والجسدي.

اضطراب استقلاب البيورينيرافقه انتهاك لعملية التمثيل الغذائي للدهون (الدهون). لذلك، في كثير من المرضى، يزداد وزن الجسم، ويتطور تصلب الشرايين في الشريان الأورطي والشرايين التاجية، ويتطور مرض القلب التاجي، ويزداد ضغط الدم باستمرار.

النقرسفي كثير من الأحيان يرافقه مرض السكري، تحص صفراوي، تحدث تغيرات كبيرة في الكلى. تحدث هجمات النقرس بسبب تناول الكحول، وانخفاض حرارة الجسم، والإجهاد الجسدي والعقلي، وعادة ما تبدأ في الليل بألم شديد.

يعد تخليق نيوكليوتيدات البيورين عملية معقدة متعددة الخطوات. في المرحلة الأولى، يحدث بناء حلقة البيورين من أحادي فوسفات الإينوزين (IMP، حمض الإينوزينيك)، وهو نيوكليوتيد يتكون من بقايا حمض الهيبوكسانثين والريبوز والفوسفوريك، وهو مقدمة لنيوكليوتيدات البيورين المتبقية. في المرحلة الثانية، يتم تحويل IMP إلى أدينيل وجوانيل ريبو وديوكسيريبونوكليوتيدات.

يتكون حمض الأدينوزين أحادي الفوسفوريك (الأدينيليك) (AMP) من IMP والمجموعة الأمينية من حمض الأسبارتيك، وحمض الغوانوسين أحادي الفوسفوريك (guanylic) (GMP) - من IMP والمجموعة الأمينية من الجلوتامين أو مباشرة من AMP.

نتيجة الفسفرة المتتابعة بواسطة الكينازات، يتم تحويل AMP وGMP إلى ثنائي فسفات النيوكليوسيد المقابل وثلاثي فوسفات النيوكليوسيد، والتي يمكن استخدامها لتخليق الحمض النووي الريبي (RNA). تتشكل الديوكسيريبونوكليوتيدات من الريبونوكليوتيدات المقابلة عن طريق تقليل شاردة الريبوز. يمكن أيضًا تصنيع نيوكليوتيدات البيورين من قواعد البيورين الجاهزة.

يمكن أن يحدث انهيار النيوكليوتيدات البيورين بطرق مختلفة. يتم تبليل الأدينين والأدينين الحر في النيوكليوتيدات، ويتحول إلى هيبوكسانثين ثم إلى زانثين (2،6-ديوكسيبورين)، والذي يتحول إلى حمض البوليك تحت تأثير إنزيم أوكسيديز الزانثين. ويتشكل الزانثين أيضًا أثناء تبليل الجوانين. في البشر والرئيسيات، حمض اليوريك هو المنتج النهائي لاستقلاب البيورين ويتم إفرازه في البول. تفرز الثدييات، باستثناء الرئيسيات، آلانتوين، وهو منتج لأكسدة حمض البوليك، والأسماك العظمية، وهو منتج لترطيب آلانتوين. حمض ألانتويك. في البرمائيات ومعظم الأسماك، يتم تحلله إلى اليوريا والجليوكسيلات.

وتشمل أهم الاضطرابات الإفراط في إنتاج وتراكم حمض اليوريك، مثل النقرس. يعتمد هذا الأخير على نقص وراثي في ​​​​إنزيم هيبوكسانثين فوسفاتيديل ترانسفيراز، ونتيجة لذلك لا يتم إعادة استخدام البيورينات الحرة، ولكن تتأكسد إلى حمض البوليك.

يعاني الأطفال المصابون بمتلازمة ليشي-نيهان من تغيرات التهابية وضمورية ناجمة عن ترسب بلورات حمض البوليك في الأنسجة: يتميز المرض بتأخر النمو العقلي والجسدي.

استقلاب البيورين هو سلسلة معقدة من التفاعلات الكيميائية الحيوية التي تشارك فيها العديد من أنظمة الإنزيمات. يتكون محتوى البيورينات في الجسم من تناولها من الغذاء والتوليف الداخلي. تتشكل معظم أملاح حمض اليوريك - اليورات - داخليا أثناء استقلاب الأحماض النووية، ولكن هناك طرق أخرى للتخليق الحيوي لهذه المواد. في جميع المتغيرات، فإن الوسيط الأكثر أهمية هو حمض الإينوزينيك، والذي يخضع لاحقًا للتحلل المائي. يتم تحويل الهيبوكسانثين الناتج إلى الزانثين وحمض البوليك تحت تأثير إنزيم أوكسيديز الزانثين. من وجهة نظر كيميائية حيوية، تمثل اضطرابات استقلاب البيورين أنواعًا مختلفة من عدم التوازن بين أنظمة الإنزيمات المسؤولة عن تخليق ونقل حمض اليوريك وسلائفه. الاستلام ضروري أيضًا كمية كبيرةالبيورينات من الطعام.

ويعتقد أن جسم الشخص السليم البالغ يحتوي على حوالي 1000 ملغ من حمض البوليك. إذا كان هناك انتهاك لعملية التمثيل الغذائي البيورين، وهذا الرقم يمكن أن يزيد عدة مرات. إن محتوى حمض اليوريك في الجسم ليس معيارًا ثابتًا وليس له أي قيمة تشخيصية. حتى المؤشر الرئيسي لحالة استقلاب البيورين هو أن تركيز حمض البوليك في مصل الدم ليس قاسيًا بشكل خاص. تختلف القيم الطبيعية الدنيا والقصوى بنحو 2.5 مرة - 200-450 ميكرومول / لتر عند الرجال و160-400 ميكرومول / يوم عند النساء. ش الأشخاص الأصحاءيوميًا، يتم إخراج ما يقرب من 750 مجم أو ثلثي الحجم الإجمالي لحمض البوليك وتصنيعه مرة أخرى. يتم إخراج حوالي 80٪ أو 600 ملغ من هذه الكمية عن طريق الكلى. أما الـ 20% المتبقية فتفرز من خلال الجهاز الهضمي. وفقًا لـ P. M. Klimenko وآخرون. (2010) معدل تصفية حمض البوليك الطبيعي هو 5.4-9.0 مل/دقيقة.

يعتبر إفراز اليورات عن طريق الكلى عملية معقدة ومتعددة الخطوات. يحدث ترشيح بولات البلازما في الكبيبات. يتم إعادة امتصاص اليورات التي تدخل الترشيح الفائق بشكل كامل تقريبًا في النبيبات القريبة ومن ثم يتم إفرازها في تجويف النيفرون. يتم إعادة امتصاص بعض اليورات المفرزة. تعتبر عملية الإفراز النشط لليورات حساسة للغاية لمختلف العوامل الكيميائية. يُعتقد أن إفراز اليورات الكلوي يزداد بسبب حمض الأوروتيك واللوسارتان والإستروجين ومنتجات تحلل التتراسيكلين (التتراسيكلين منتهية الصلاحية شديدة السمية!) ؛ يتم تقليل إفراز اليورات عن طريق الكلى بواسطة الإيثامبوتول والثيازيدات ومدرات البول الشبيهة بالثيازيد، وبدرجة أقل بواسطة فوروسيميد وأسيتازولاميد. ومن الواضح تمامًا أن شدة التأثيرات المرصودة تختلف بشكل كبير من دواء إلى آخر، ولا يكون لها دائمًا تطبيق سريري. على وجه الخصوص، خصائص هرمون الاستروجين لإدرار البول ليست كبيرة. اللوسارتان في مؤخرابدأ يظهر في نظم علاج التهاب الكلية النبيبي الخلالي النقرسي في المرضى الذين لا يعانون من تحصي الكلية. إن ميل الثيازيدات والإنداباميد إلى تقليل إفراز اليورات عن طريق الكلى وزيادة تركيزها في الدم واضح تمامًا، مما يجعل هذه الأدوية على الأقل غير مرغوب فيها في علاج النقرس المفصلي، وخاصة في حالات النقرس المفصلي. اعتلال الكلية النقرسي.

المتغيرات السريرية لتلف الكلى بسبب ضعف استقلاب البيورين

الأمراض المرتبطة باضطرابات استقلاب البيورين شائعة نسبيًا، مما يجعل المشكلات المتعلقة بعلاجها ذات صلة. يدرك اختصاصيو جراحة المسالك البولية، وكذلك معظم الممارسين العامين، جيدًا خصائص تحصي الكلية اليوراتي. في الوقت نفسه، غالبًا ما لا يكون لدى هؤلاء المتخصصين أي فكرة على الإطلاق عن وجود أمراض أخرى، وأحيانًا أكثر خطورة، ناجمة عن اضطرابات استقلاب البيورين. وفي الوقت نفسه، تحدث جميعها بتواتر متفاوت في المستشفيات، وكذلك في توفير الرعاية الطبية للمرضى الخارجيين.

النتيجة الأكثر أهمية لاضطرابات استقلاب البيورين هي زيادة مستوى حمض البوليك في الدم - فرط حمض يوريك الدم، وهو العامل المسبب للمرض الرئيسي لمختلف الحالات المرضية. اعتمادًا على المسببات، ينقسم فرط حمض يوريك الدم إلى أولي (بدون سبب واضح) وثانوي للمرض.

النتيجة السريرية لفرط حمض يوريك الدم الأولي هي النقرس بالمعنى الواسع للمصطلح. وهذا يشمل التهاب المفاصل البلوري الحاد الكلاسيكي، ومختلف أنواع اعتلال الكلية النقرسي، أحدها هو تحصي الكلية اليوراتي، والتوف في مواقع مختلفة، ومضاعفات كل هذه الحالات.

في مجموعة الأمراض المرتبطة بفرط حمض يوريك الدم الأولي، فإن الاضطرابات المحددة وراثيا في استقلاب البيورين تقف منفصلة إلى حد ما. من بينها متلازمة ليش-نيشين، ومرض جيركي، ومتغيرات مختلفة من العيوب الوراثية في أنظمة النقل في الأنابيب الكلوية وغيرها. تتجلى العلامات المميزة لفرط حمض يوريك الدم الموروث كنوع أحادي المنشأ (أي يرتبط بخلل في جين معين يحدد تطور مجموعة الأعراض بأكملها) في مرحلة الطفولة المبكرة، والإفراط في إنتاج حمض البوليك، وسرعة، وحتى "خبيثة" في بعض الأحيان. تطور المرض حتى تشكيل الفشل الكلوي في نهاية المرحلة، وغالبا ما تكون فعالية تدابير العلاج معتدلة جدا، على الرغم من العلاج الأكثر نشاطا.

يعد التشخيص السريري لاضطرابات استقلاب البيورين الموروثة بطريقة متعددة الجينات أمرًا صعبًا حاليًا. تختلف مظاهر ومسار المرض في هذه الحالة بشكل كبير اعتمادًا على العوامل الخارجية، ولا يزال التأثير البيولوجي لجزء كبير من الجينات غير واضح تمامًا.

في الممارسة العلاجية الكلوية والعامة، تم تقديم مفهوم "الكلى النقرسية" منذ عدة عقود لتحديد تلف الكلى بسبب فرط حمض يوريك الدم، والذي تحول في الطب الحديث إلى "اعتلال الكلية النقرسي". وبالنظر إلى التأثير الضار المثبت تجريبيًا لأملاح حمض اليوريك على الهياكل الكلوية، فقد تم أيضًا اقتراح مصطلح "اعتلال الكلية اليوراتي". كل هذه المفاهيم معممة وتجمع بين العديد من العمليات التي تختلف تمامًا في التسبب في المرض: اعتلال الكلية الحاد بحمض اليوريك، وتحصي الكلية اليوراتي والتهاب الكلية الأنبوبي الخلالي المزمن. يشير بعض المؤلفين أيضًا إلى احتمال الإصابة بالتهاب كبيبات الكلى المركب المناعي، والذي يكون العامل المسبب له هو الإفراط في إنتاج حمض البوليك.

في ممارسة المسالك البولية، غالبا ما يتم مواجهة المرضى الذين يعانون من تحصي الكلية اليورات. ما يصل إلى 80٪ من هؤلاء المرضى تعرضوا لنوبة من التهاب المفاصل الحاد مرة واحدة على الأقل في حياتهم، وليس بالضرورة التوطين الكلاسيكي - أول مفصل مشط سلامي. في الآونة الأخيرة، أصبحت المتغيرات غير النمطية من التهاب المفاصل النقرسي، على سبيل المثال النقرس، شائعة بشكل متزايد. بالإضافة إلى ذلك، فإن الاستخدام الواسع النطاق وغير المنضبط لمضادات الالتهاب غير الستيرويدية غالبًا ما يؤدي إلى طمس الصورة السريرية، مما يزيد من نسبة التهاب المفاصل مع نشاط أقل العملية الالتهابية. وتجدر الإشارة إلى أن الجمع بين التهاب المفاصل وتحصي الكلية اليورات ليس إلزاميا، بل هو مميز.

إن الصورة السريرية لحصوات الكلى أو الحالب معروفة جيداً، لذا لا داعي لوصفها بالتفصيل مرة أخرى. الشيء الوحيد الجدير بالملاحظة هو أنه في المسار "الخبيث" الأكثر خطورة، إلى جانب تكوين حصوات اليورات في تجويف المسالك البولية، قد يكون هناك أيضًا ترسب بلورات اليورات في النسيج الخلالي الكلوي، وهو ما يسمى "تكلس الكلية" ". على عكس تحصي الكلية، فإن التكلس الكلوي في النقرس يكون دائمًا ثنائيًا. ليس لدى Nephrocalcinosis أي أعراض محددة. يتم تقليل المظاهر السريرية إلى تطور الفشل الكلوي بسبب تصلب الكلية. يتم اكتشاف التكلس الكلوي في معظم الحالات عن طريق الفحص بالموجات فوق الصوتية ويتطلب علاجًا محددًا.

التهاب الكلية النبيبي الخلالي المزمن هو شكل مميز وشائع من اعتلال الكلية النقرسي. ومع ذلك، نظرًا للصورة السريرية الأقل وضوحًا، فهو معروف بشكل أساسي لأطباء الكلى وأطباء الروماتيزم.

في المراحل الأولية من التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي، تؤثر العملية المرضية بشكل رئيسي على الأنابيب والخلالي الكلوي، وبالتالي فإن الأعراض الرئيسية هي انتهاك وظيفة تركيز الكلى - بوال مع انخفاض كثافة البول (نقص البول). لا تتجاوز البيلة البروتينية 1 جم/اليوم أو تكون غائبة تمامًا - وترتبط بضعف إعادة امتصاص البروتين بواسطة الأنابيب. يتميز التهاب الكلية الخلالي النقرسي بالتبول المستمر، بالإضافة إلى بيلة دموية دقيقة مستمرة أو عرضية، خاصة بعد الإصابة الفيروسية التنفسية.

يتم أيضًا زيادة مستوى بولات الدم بشكل طبيعي، ولكن يجب أن نتذكر أن حقيقة وجود الفشل الكلوي المزمن هي أيضًا سبب فرط حمض يوريك الدم. مع وجود صورة سريرية واضحة لالتهاب الكلية الخلالي الأنبوبي المزمن، فإن ارتباطه باضطرابات استقلاب البيورين لا شك فيه مع النسب التالية لمستويات اليورات في الدم والكرياتينين: على التوالي> 536 ميكرومول / لتر و< 132 мкмоль/л; >595 ميكرومول/لتر و132-176 ميكرومول/لتر؛ > 714 ميكرومول/لتر و> 176 ميكرومول/لتر.

في دراسة كيميائية مناعية هستوكيميائية لعينات الخزعة الكلوية، أظهر بعض المرضى الذين لديهم صورة سريرية لالتهاب الكلية النبيبي الخلالي النقرسي تألق الجزء C3 من المكمل والـ IgG، وهو سمة من سمات التهاب كبيبات الكلى المركب المناعي. هذا جعل من الممكن تحديد التهاب كبيبات الكلى المزمن كنوع منفصل من اعتلال الكلية النقرسي.

مع تطور التهاب الكلية النبيبي الخلالي النقرسي، فإن تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني وتصلب الكلية أمر طبيعي.

يعتمد اعتلال الكلية الحاد الناتج عن حمض اليوريك (الكلية النقرسية الحادة) على انسداد الأنابيب الكلوية بواسطة بلورات اليورات، مما يؤدي إلى الفشل الكلوي الحاد. يبدأ المرض بقلة البول. يشكو بعض المرضى في نفس الوقت من ألم المغص الكلوي وبيلة ​​دموية جسيمة، وهو ما يمكن تفسيره بهجرة بلورات اليورات الكبيرة عبر الحالب. المرضي هو ارتفاع التبول، وهو ليس نموذجيًا للفشل الكلوي الحاد لمسببات أخرى، بالإضافة إلى زيادة كبيرة في مستوى حمض البوليك في الدم (أعلى من 850-900 ميكرومول / لتر). في الممارسة الحديثة لأمراض الكلى، يُعتقد أن تشخيص اعتلال الكلية الحاد الناتج عن حمض اليوريك لا شك فيه عندما تكون نسبة اليورات في الدم والكرياتينين (بالملجم) أكبر من 1.

يعتمد افتراض اعتلال الكلية الحاد الناتج عن حمض اليوريك على مزيج من ثلاث علامات سريرية - التهاب المفاصل النشط للغاية مع توطين مميز، وانخفاض حاد في إدرار البول والبول البني القرميدي. يكون التشخيص أكثر احتمالاً إذا أشار المريض إلى وجود نقص في السوائل من أي أصل - من زيارة الحمام و عمل بدنيفي درجات حرارة الهواء المرتفعة وعدم كفاية العلاج بالتسريب والجرعة الزائدة من مدرات البول، وكذلك استهلاك كميات كبيرة من منتجات اللحوم و/أو الكحول. في المسار الطبيعي للمرض، تتطور قلة البول دائمًا تقريبًا إلى انقطاع البول مع صورة سريرية مفصلة للفشل الكلوي الحاد.

ترتبط مشكلة اعتلال الكلية الحاد بحمض اليوريك ارتباطًا وثيقًا بفرط حمض يوريك الدم الثانوي. أسباب زيادة مستويات حمض اليوريك في مصل الدم عديدة ومتنوعة. من بينها: الفشل الكلوي المزمن، بغض النظر عن المسببات، والسمنة، وخاصة الدرجات العالية، ومرض السكري تعويضا سيئا، ضخامة النهايات، قصور الغدة الدرقية، قصور جارات الدرق، تسمم الحمل، أمراض التكاثر النقوي، الساركويد، التسمم المزمن بالرصاص، إدمان الكحول المزمن. هناك علاقة واضحة بين زيادة خطر الإصابة بتحصي الكلية اليوراتي ووجود الصدفية الشديدة لدى المريض، وخاصة الصدفية المفصلية. في معظم الحالات، تكون شدة فرط حمض يوريك الدم في هذه الأمراض خفيفة، وفي كثير من الأحيان تكون معتدلة. وبالتالي، نادرا ما تؤثر اضطرابات استقلاب البيورين بشكل كبير على الصورة السريرية للمرض.

إن البديل الأكثر وضوحًا والأكثر أهمية سريريًا لفرط حمض يوريك الدم الثانوي هو "متلازمة تحلل الورم" ("متلازمة تفكك الورم")، والتي تتطور أثناء العلاج الكيميائي والعلاج الإشعاعي للأمراض التكاثرية اللمفية، وفي كثير من الأحيان للأورام ذات المواضع الأخرى. أحد العناصر الرئيسية لهذه المتلازمة، إلى جانب فرط فوسفات الدم وفرط بوتاسيوم الدم، هو الإفراط في إنتاج حمض اليوريك، مما يؤدي إلى تطور اعتلال الكلية الحاد الناتج عن حمض اليوريك، غالبًا في الكلى السليمة. ومع ذلك، فإن فرط حمض يوريك الدم الشديد الناجم عن الاضطرابات الوراثية نادرًا ما يؤدي إلى اعتلال الكلية الحاد الناتج عن حمض اليوريك.

العلاج الدوائي لأمراض الكلى الناجمة عن اضطرابات استقلاب البيورين

يعتمد العلاج المحافظ لأي شكل من أشكال اعتلال الكلية النقرسي على تقليل مستوى فرط حمض يوريك الدم، وبالتالي فرط حمض يوريك البول، وكذلك زيادة قابلية ذوبان اليورات في البول.

جميع المرضى في إلزامييوصف نظام غذائي والغرض منه هو تقليل تناول البيورينات في الجسم من الطعام. يتم تحقيق ذلك من خلال استبعاد اللحوم من الحيوانات الصغيرة ومخلفاتها ومرق اللحوم والنقانق وما إلى ذلك من النظام الغذائي تمامًا، ويسمح بلحوم الحيوانات كاملة العمر والأسماك إلى حد محدود. يُنصح المرضى باتباع نظام غذائي نباتي في الغالب، والإكثار من المشروبات القلوية والحمضيات والمشروبات المبنية عليها، بالإضافة إلى الامتناع التام عن تناول الكحول.

في حالة وجود الفشل الكلوي وارتفاع ضغط الدم الشرياني وفشل الدورة الدموية والسمنة، يتم فرض قيود إضافية. بادئ ذي بدء، يوصى بتقليل استهلاك ملح الطعام، لأن فعالية مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، خاصة في حالة اعتلال الكلية المعقد بسبب ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وفي الواقع، يعتمد كل العلاج الخافضة للضغط بشكل مباشر على كمية الصوديوم التي تدخل الجسم. مع نقص الترشيح الشديد، هناك حاجة للحد من تناول البروتين. في حالة السمنة، قلل من إجمالي السعرات الحرارية التي تتناولها في النظام الغذائي.

في عدد من المرضى، على سبيل المثال، الذين يعانون من حصوات الكلية البولية المتكررة بشكل نادر دون فشل كلوي، مع وجود دافع كافٍ من جانب المريض، من الممكن عمومًا أن يقتصروا على تصحيح النظام الغذائي و نظام الشربدون اللجوء إلى الأدوية الموصوفة.

تنقسم الأدوية المستخدمة في العلاج المرضي لاعتلال الكلية النقرسي إلى:

• الأدوية التي تؤثر على استقلاب البيورين (الوبيورينول، فيبوكسوستات)؛
• الأدوية التي تزيد من إفراز البيورينات عن طريق الكلى (البروبينسيد، البنزبرومارون)؛
• الأدوية التي تزيد من ذوبان حمض اليوريك وأملاحه (حمض الستريك وأملاحه – السيترات).

الدواء الأساسي الذي يؤثر على استقلاب البيورين هو الوبيورينول، وهو مثبط لإنزيم أوكسيديز الزانثين. تحت تأثير هذا الإنزيم، تحدث المرحلة الأخيرة من تخليق حمض اليوريك. تتمتع سلائف اليورات الزانثين والهيبوكسانثين بقابلية ذوبان في الماء أعلى بحوالي 10 مرات مقارنة بحمض البوليك. يؤدي إيقاف استقلاب البيورين في هذه المرحلة إلى تقليل خطر تكوين البلورات، وبالتالي التهاب المفاصل البلوري الدقيق واعتلال الكلية، إلى الصفر تقريبًا.

يستطب الوبيورينول لعلاج التهاب الكلية النبيبي الخلالي النقرسي، واعتلال الكلية الحاد الناتج عن حمض اليوريك، وتحصي الكلية اليوراتي بالاشتراك مع فرط حمض يوريك الدم، وكذلك العلاج الكيميائي. الأورام الخبيثةلمنع تطور فرط حمض يوريك الدم الثانوي والفشل الكلوي الحاد. الحد الأدنى للجرعة الفعالة هو 200 ملغ/يوم، والجرعة العلاجية المتوسطة هي 300-400 ملغ/يوم. يتطلب العلاج الكيميائي للأورام الخبيثة جرعات عالية قريبة من الحد الأقصى من الوبيورينول - 600-900 ملغ / يوم.

يميل الوبيورينول إلى التسبب في اضطرابات عسر الهضم والطفح الجلدي، والتي تحدث لدى كل مريض خامس تقريبًا. غالبًا ما تكون الآثار الجانبية لهذا الدواء مزعجة، ولكنها ليست خطيرة، وبسبب النقص شبه الكامل (حتى وقت قريب) في بدائل هذا الدواء، لا يزال معظم المرضى يواصلون العلاج.

في الآونة الأخيرة، ظهر مثبط جديد لأكسيداز الزانثين فيبوكسوستات في السوق المحلية، والذي يختلف عن الوبيورينول في انتقائية أعلى. لا تزال الخبرة المحلية باستخدام الفيبوكسوستات محدودة للغاية، لكن الباحثين الأجانب يلاحظون فعاليته العالية ضد فرط حمض يوريك الدم. ومع ذلك، فمن الممكن بالفعل الإشارة إلى أن هذا الدواء هو البديل الكامل للالوبيورينول في حالات التعصب، والحساسية، وما إلى ذلك.

في الختام، يمنع استخدام مثبطات أوكسيديز الزانثين في المرضى الذين يتلقون الآزويثوبرين و6-ميركابتوبورين، لأن هذا الإنزيم يشارك في عملية التمثيل الغذائي لديهم. عندما يتم تناولهما معًا، فإن خطر التسمم، وخاصة تسمم نخاع العظم، يزيد بشكل حاد.

كما يتم استخدام أوكسيديز اليورات المؤتلف، راسبوريكاز، في الخارج. الدواء أكثر فعالية بكثير من الوبيورينول في الحد من فرط حمض يوريك الدم ويستخدم بشكل رئيسي في ممارسة أمراض الدم للوقاية من اعتلال الكلية اليوراتي الحاد.

الأدوية التي تزيد من إفراز البيورينات الكلوية - أدوية زيادة حمض اليوريك - تمنع عملية إعادة امتصاص اليورات من تجويف الأنابيب الكلوية. في الممارسة السريرية الحديثة، يتم استخدام هذه المجموعة من الأدوية بشكل محدود للغاية. لا يظهر جميع المرضى فعالية كافية. بالإضافة إلى ذلك، فإن التأثير الدوائي المباشر لزيادة إفراز اليورات عن طريق الكلى يؤدي إلى زيادة خطر الإصابة بتحصي الكلية. أشهر أدوية زيادة حمض اليوريك، البروبينسيد، غائب عمليا حاليا عن السوق المحلية. يتم تسجيل بنزبرومارون في روسيا، ولكنه متوفر بكميات صغيرة جدًا فقط. تخضع جميع أدوية حمض اليوريكوريك لعملية استقلاب كبدي في الجسم ولها بعض السمية الكبدية. ميزة أخرى لهذه الأدوية هي العدد الهائل من التفاعلات الدوائية، مما يعقد استخدامها كجزء من الأنظمة متعددة المكونات.

يعد العلاج بالسيترات جزءًا لا يتجزأ من العلاج الدوائي لاعتلال الكلية النقرسي. تأثير أملاح حامض الستريك على عملية تكوين البلورات في البول متعدد الأوجه. تختلف قابلية ذوبان حمض اليوريك بشكل كبير اعتمادًا على تفاعل الوسط. في بيئة حمضية، يكون لليورات قابلية ذوبان سيئة للغاية ويمر بسهولة إلى المرحلة الصلبة - فهي تتبلور. عندما محايدة أو رد فعل قلويتزداد ذوبان هذه الأملاح. التأثير الرئيسي للسيترات هو القدرة على قلوية البول، مما يمنع تبلور اليورات ويخلق الظروف اللازمة لذوبان البلورات المتكونة بالفعل. هذا هو أساس العلاج التحلل. ومع ذلك، مع تفاعل قلوي للبيئة، تنخفض قابلية ذوبان الفوسفات. إن وضع طبقة من طبقة الفوسفات على حجر اليورات يجعل عملية المزيد من تحلل الحصوات ميؤوس منها عمليًا. وهذا يفرض الحاجة إلى مراقبة دقيقة لتفاعل البول طوال فترة العلاج. وفي الظروف الحديثة، تم استبدال الاستخدام التجريبي للمواد النباتية الغنية بحمض الستريك وأملاحه بأدوية تشمل السترات النقية كيميائيا ومجموعة من شرائط الاختبار لمراقبة تفاعلات البول.

بحث 1980-90s أثبتت فعالية تحلل حصوات اليورات باستخدام مخاليط السيترات في العلاج الأحادي بحوالي 75-80٪. حاليًا، نتيجة لتحسين التقنية، تم زيادة فعالية تحلل الحصوات إلى 85-90٪، اعتمادًا على الخصائص. التركيب الكيميائيالحجارة.

في السنوات الاخيرةلقد ظهر عمل يشير إلى استصواب إدراج مستحضرات السيترات في أنظمة العلاج متعددة المكونات. على وجه الخصوص، في حالة حصوات اليورات في الحالب، خاصة في الثلث البعيد، أدى العلاج المركب، بما في ذلك السيترات والتامسولوسين، إلى مرور تلقائي لـ 84.8٪ من الحصوات، وهو ما يختلف بشكل كبير عن مجموعات المرضى الذين يتلقون علاجًا وحيدًا بهذه الأدوية (68.8٪). و58.8% على التوالي)، وكذلك من المرضى الذين يتلقون العلاج الوهمي (26.1%).

هناك أدلة مقنعة على فعالية مزيج الوبيورينول والسيترات في التهاب الكلية الخلالي النقرسي. أدت دورة العلاج المركب لمدة اثني عشر أسبوعًا، بما في ذلك سيترات 3 جم / يوم وألوبورينول 100-200 مجم / يوم، إلى زيادة معدل الترشيح الكبيبي بمعدل 15 مل / دقيقة مقارنة بالمجموعة الضابطة. كما زادت تصفية حمض اليوريك بشكل ملحوظ. لاحظ الجرعة المنخفضة من الوبيورينول. تعتبر جرعة 200 ملغ/يوم فعالة إلى الحد الأدنى، و100 ملغ/يوم تعتبر جرعة تحت الإكلينيكية بشكل عام، ومع ذلك فقد تبين أنها فعالة. يمكن الافتراض حول إمكانية تعزيز تأثيرات الوبيورينول والسيترات. يجب أن تكون النتيجة الإيجابية الإضافية هي تقليل تواتر الآثار الجانبية للوبيورينول، وهو عامل مقيد مهم في العلاج الدوائي لاعتلال الكلية النقرسي. لسوء الحظ، لم يركز المؤلفون على هذا.

ولوحظ وجود تأثير أكثر وضوحا للسيترات على وظائف الكلى في علاج التهاب الكلية الخلالي المزمن الناجم عن فرط حمض يوريك الدم في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة.

لا تقتصر آلية عمل السترات على قلوية البول. السيترات هي واحدة من المثبطات الفسيولوجية لتكوين البلورات. نظرًا لأن البول عادة ما يكون محلول ملحي مفرط التشبع، فإن وجود مثبطات تكوين البلورات فيه يعد شرطًا ضروريًا لأداء الجهاز البولي بأكمله بشكل مناسب. Hypocitraturia هو أحد العوامل التي تساهم في تكوين الحصوات. وهذا قد يفسر فعالية مخاليط السيترات ليس فقط في علاج اليورات، ولكن أيضًا في علاج حصوات الكلية بأكسالات الكالسيوم.

إلى جانب آليات العمل الموصوفة أعلاه، فإن أملاح حامض الستريك لها أيضًا تأثيرات مطهرة ووقائية للخلايا واستقلابية، والتي يمكن استخدامها أيضًا في الممارسة السريرية. على وجه الخصوص، أبلغ C. Strassner وA. Friesen عن اختفاء بيلة المبيضات لدى 16 من أصل 18 مريضًا أثناء العلاج بمخاليط السيترات، والذي من المحتمل أن يكون بسبب تغير في تفاعل البول. تم التوصل إلى الاستنتاج حول التأثير الوقائي للخلايا للسيترات بناءً على المحاولات الناجحة لـ P. Bruhl et al. بمساعدتها ، منع الإصابة الكيميائية للغشاء المخاطي للمثانة أثناء العلاج بأدوية من مجموعة أوكسازافوسفورين - سيكلوفوسفاميد وإيفوسفاميد (في الممارسة الحديثة لطب الأورام والكلى ، دواء من مجموعة حال للبلغم - ميسنا ، والذي ليس له أي تأثير عمليًا على القاعدة الحمضية الدولة، وتستخدم لهذا الغرض). بالإضافة إلى ذلك، تم الإبلاغ عن استخدام السيترات لتصحيح الحماض الناتج عن فغر الحالب.

الصعوبة الرئيسية في علاج السيترات لتحصي الكلية اليورات هي اختيار جرعة مناسبة من الدواء. يوصي N. K. Dzeranov، الذي درس هذا الجانب وطوره لسنوات عديدة، بالبدء في وصف نظام غذائي وتقييم تفاعل البول لمدة 5 أيام في وقت محدد بدقة من اليوم. بناءً على القيم المتوسطة التي تم الحصول عليها لمستوى درجة الحموضة في البول، يتم تحديد الجرعة الأولية للدواء، والأهم من ذلك، توزيعها خلال اليوم. بعد 5 أيام من العلاج، يتم تحديد متوسط ​​تفاعل البول مرة أخرى في وقت مماثل تمامًا من اليوم، وإذا لزم الأمر، يتم تعديل جرعة الدواء. "تفاعلي"، أي أن تغيير جرعة السترات في الوقت الفعلي أمر غير فعال وحتى غير آمن، لأنه يؤدي إلى قفزات في مستويات الأس الهيدروجيني، مما قد يسبب تبلور الفوسفات.

نظرًا لوجود السيترات بشكل طبيعي في الجسم، فإن الأدوية التي تعتمد عليها خالية عمليًا من السمية. ومع ذلك، هناك حالات سريرية حيث يتطلب استخدام هذه الأدوية الحذر. إن استخدام مخاليط السيترات غير مرغوب فيه في حالة اعتلال الكلية الحاد الناتج عن حمض اليوريك، وبشكل عام، في حالة الفشل الكلوي الحاد لأي مسببات. العامل المحدد هنا ليس أيون السيترات، بل البوتاسيوم، الذي يصعب إزالته في هذه الحالة السريرية. في حالة اعتلال الكلية الحاد الناتج عن حمض اليوريك، من المستحسن إعطاء محلول بيكربونات الصوديوم 4%، أو محلول ملحي، وما إلى ذلك بالاشتراك مع مدرات البول الحلقية. من الضروري الحفاظ على إدرار البول عند مستوى لا يقل عن 100-150 مل / ساعة، ودرجة الحموضة في البول لا تقل عن 6.5. إذا أمكن، يتم وصف مثبطات الزانثيوكسيديز. يُنصح باستخدام مخاليط السيترات عند استعادة إدرار البول ويصل معدل الترشيح الكبيبي إلى 25-30 مل / دقيقة، عندما يكون خطر فرط بوتاسيوم الدم غائبًا عمليًا.

في حالة فشل الدورة الدموية الشديد، يكون العامل المحدد هو زيادة تناول الصوديوم في الجسم، الموجود أيضًا في مخاليط السيترات. في بعض الأحيان يكون الأسيتازولاميد هو الأفضل في هذه الحالة. هذا الدواء من مجموعة مدرات البول - مثبطات الأنهيدراز الكربونية بقوة، والأهم من ذلك، يعمل على قلوية البول بشكل لا يمكن السيطرة عليه، مما يجعله غير قادر على المنافسة مقارنة بالسيترات في علاج بالعقاقيرتحصي الكلية البولية. ومع ذلك، فإن الأسيتازولاميد هو عمليا الطريقة الوحيدة لزيادة مستوى الرقم الهيدروجيني للبول دون اللجوء إلى إدخال الأملاح، وهو أمر غير مرغوب فيه للغاية في حالات قصور القلب الشديد.

وبالتالي، فإن العلاج الدوائي للمرضى الذين يعانون من أمراض الكلى الناجمة عن اضطرابات استقلاب البيورين، على الرغم من الاختيار المحدود للغاية للأدوية والبساطة الواضحة في اختيارهم، يمثل مشكلة معقدة ومتعددة الأوجه وتتطلب نهجًا متعدد التخصصات.

الأدب

1. Klimenko P. M.، Chabanov V. A.، Akinshevich I. Yu.إمكانيات العلاج المحافظ للمرضى الذين يعانون من تحصي الكلية اليورات // أخبار الطب والصيدلة. 2010. رقم 3. ص 5-7.
2. المبادئ التوجيهية الفيدرالية لاستخدام الأدوية (نظام الوصفات). العدد العاشر 2009. إد. Chuchalina A.G.، Belousova Yu.B.، Yasnetsova V.V.M.: JSC RIC "الرجل والطب".
3. شيرباك أ.، بوبكوفا آي.، كوزلوفسكايا إل.الوقاية والعلاج من تلف الكلى لدى المرضى الذين يعانون من خلل استقلاب اليورات // دكتور. 2013. رقم 6. ص6-10.
4. دوهرتي م.رؤى جديدة في وبائيات النقرس // أمراض الروماتيزم. 2009؛ 48 (2): 2-8.
5. أمراض الكلى.دليل للأطباء. حرره I. E. Tareeva. م: الطب. 2000. 688 ص.
6. أمراض الكلى.القيادة الوطنية. إد. ن.أ.موخينا. م: جيوتار-ميديا. 2009. 716 ص.
7. كيني ج.، جولدفارب د.تحديث في الفيزيولوجيا المرضية وإدارة حصوات البوليك والكلى // Curr. الروماتول. مندوب. 2010. 12: 125.
8. كوفير بي.، ألتمان أ.، بوي سي. إتش.مبادئ توجيهية لإدارة متلازمة تحلل الورم عند الأطفال والبالغين: مراجعة قائمة على الأدلة // J. كلين. أونكول. 2008; 26: 27-67.
9. بيكر م.، كيسيكي ج.، خسروان ر.يعتبر عقار فيبوكسوستات (TMX-67)، وهو مثبط انتقائي غير بوريني لأكسيداز الزانثين، آمنًا ويقلل من يورات المصل لدى المتطوعين الأصحاء // Nucleos. احماض نووية. 2004; 23:1111.
10. تشوجتاي م. ن.، خان ف. أ.، كليم م.، أحمد م.إدارة حجر حمض اليوريك // J Pak Med Assoc. 1992، يوليو؛ 42 (7): 153-155.
11. بيتريتش بي إتشحساب حمض اليوريك: نتائج العلاج المحافظ // جراحة المسالك البولية. 1977 ديسمبر؛ 10 (6): 536-538.
12. إليسيف إم إس، دينيسوف آي إس، بارسكوفا في جي.استخدام سترات Uralit-U في مرضى النقرس وتحصي الكلى // أمراض الروماتيزم الحديثة. 2012. رقم 3. ص 13-15.
13. باسيشنيكوف إس. بي.، ميتشينكو إم. في.الجوانب الحديثة لعلاج السيترات لتحصي البول. تجربة استخدام عقار Uralit-U // صحة الرجال. 2007. رقم 3. ص 109-113.
14. جمال الجمل، م البنداري، رجب م، رشيد م.دور الاستخدام المشترك لسيترات البوتاسيوم وتامسولوسين في إدارة حصوات الحالب البعيدة لحمض البوليك // أبحاث المسالك البولية. 2012، يونيو، المجلد. 40، العدد 3، ص. 219-224.
15. سايتو جيه، ماتسوزاوا واي، إيتو إتش، أومورا إم، إيتو واي، يوشيمورا كيه، ياجيما واي، كينو تي، نيشيكاوا تي.سترات القلوي تقلل مستويات حمض اليوريك في الدم وتحسن الكلى // Endocr Res. 2010؛ 35 (4): 145-154.
16. سايتو جيه، ماتسوزاوا واي، إيتو إتش، أومورا إم، كينو تي، نيشيكاوا تي.تعمل إدارة القلويات على تحسين وظائف الكلى في فرط حمض يوريك الدم المرتبط بالسمنة // الطب السريري الياباني. 2013: 4.
17. بوتز م.الوقاية من حصوات الأكسالات عن طريق العلاج القلوي // Urologe A. 1982، May؛ 21 (3): 142-6.
18. إيتو ه.الجمع بين تناول الكالسيوم والسيترات يقلل من إفراز الأكسالات البولية // Hinyokika Kiyo. 1991، أكتوبر؛ 37 (10): 1107-1110.
19. بيرج سي.، لارسون إل.، تيسيليوس إتش. جي.آثار جرعات مختلفة من السترات القلوية على تكوين البول وتبلور أكسالات الكالسيوم // أبحاث المسالك البولية 1990، فبراير، المجلد. 18، العدد 1، ص. 13-16.
20. ستراسنر سي، فريسين أ.علاج بيلة المبيضات عن طريق قلونة البول. العلاج عن طريق الفم مع سترات البوتاسيوم والصوديوم والهيدروجين. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7498850.
21. بروهل بي، هوفر-جانكر إتش، شيف دبليو، فاهلينسيك دبليو.قلونة البول الوقائية أثناء علاج الورم المثبط للخلايا بمشتقات أوكسازافوسفورين وسيكلوفوسفاميد وإيفوسفاميد // Onkologie. 1979، يونيو؛ 2 (3): 120-124.
22. ساساجاما آي.، ناكادا تي.، إيشجووكا إم.، كوبوتا واي.، ساوامورا تي.تأثير خليط موحد من سترات البوتاسيوم والصوديوم وحامض الستريك (Uralit-U) على تصحيح الحماض بعد العملية الجراحية في المرضى الذين عانوا من فغر البول السيني // نيفرون. 1994؛ 66: 477-478.
23. دزيرانوف إن كيه، رابوبورت إل إم.العلاج التحلل. توصيات عملية. م: شركة ذات مسؤولية محدودة "Informpoligraf". 2011. 16 ص.

إس كيه ياروفوي 1، دكتوراه في العلوم الطبية
آر آر مقصودوف

معهد أبحاث أمراض المسالك البولية التابع لمؤسسة الموازنة الحكومية الفيدرالية، وزارة الصحة في الاتحاد الروسي،موسكو

ويليام ن. كيلي، توماس د. باتيلا

يشير مصطلح "النقرس" إلى مجموعة من الأمراض التي تظهر عند اكتمال نموها من خلال: 1) زيادة مستوى اليورات في المصل؛ 2) الهجمات المتكررة لالتهاب المفاصل الحاد المميز، حيث يمكن اكتشاف بلورات أحادية يورات الصوديوم أحادية الهيدرات في الكريات البيض من السائل الزليلي. 3) رواسب كبيرة من مونوهيدرات يورات الصوديوم (التوف)، بشكل رئيسي في مفاصل الأطراف وحولها، مما يؤدي في بعض الأحيان إلى عرج شديد وتشوهات في المفاصل؛ 4) تلف الكلى، بما في ذلك الأنسجة الخلالية والأوعية الدموية. 5) تكوين حصوات الكلى من حمض البوليك. كل هذه الأعراض يمكن أن تحدث بشكل فردي أو في مجموعات مختلفة.

الانتشار وعلم الأوبئة. ويقال إن الزيادة المطلقة في مستوى اليورات في المصل موجودة عندما يتجاوز حد ذوبان يورات الصوديوم الأحادية الاستبدال في هذا الوسط. عند درجة حرارة 37 درجة مئوية، يتكون محلول مشبع من اليورات في البلازما بتركيز حوالي 70 ملغم/لتر. المستوى الأعلى يعني التشبع الفائق بالمعنى الفيزيائي والكيميائي. يزداد تركيز اليورات في الدم نسبيًا عندما يتجاوز الحد الأعلى لنطاق طبيعي محدد بشكل تعسفي، ويتم حسابه عادةً على أنه متوسط ​​مستوى اليورات في الدم زائد اثنين انحرافات معياريةفي مجموعة من الأفراد الأصحاء مجمعة حسب العمر والجنس. وفقا لمعظم الدراسات، فإن الحد الأعلى للرجال هو 70، وللنساء - 60 ملغم / لتر. من وجهة نظر وبائية، تركيز اليورات ج. المصل أكثر من 70 ملغم / لتر يزيد من خطر الإصابة بالتهاب المفاصل النقرسي أو حصوات الكلى.

تتأثر مستويات اليورات حسب الجنس والعمر. قبل البلوغ، يكون تركيز اليورات في الدم حوالي 36 ملغم/لتر لدى الأولاد والبنات، وبعد البلوغ يزداد لدى الأولاد أكثر من البنات. أما عند الرجال، فيصل إلى مرحلة الاستقرار بعد سن العشرين ثم يبقى مستقراً. في النساء الذين تتراوح أعمارهم بين 20-50 سنة، يظل تركيز اليورات عند مستوى ثابت، ولكن مع بداية انقطاع الطمث يزداد ويصل إلى مستوى نموذجي للرجال. ويعتقد أن هذه الاختلافات المرتبطة بالعمر والجنس ترتبط بالاختلافات في التصفية الكلوية من اليورات، والتي تتأثر بشكل واضح بمحتوى هرمون الاستروجين والأندروجينات. ترتبط أيضًا المعلمات الفسيولوجية الأخرى مثل الطول ووزن الجسم ونيتروجين اليوريا في الدم ومستويات الكرياتينين وضغط الدم بتركيز اليورات في الدم. ويرتبط ارتفاع مستويات اليورات في الدم أيضًا بعوامل أخرى، مثل ارتفاع درجة الحرارة المحيطة، واستهلاك الكحول، والارتفاع الحالة الاجتماعيةأو التعليم.

يوجد فرط حمض يوريك الدم، بحكم تعريف أو آخر، في 2-18٪ من السكان. في إحدى المجموعات التي تم فحصها من المرضى في المستشفى، حدثت تركيزات يورات المصل لأكثر من 70 ملغم / لتر في 13٪ من الرجال البالغين.

حدوث وانتشار النقرس أقل من فرط حمض يوريك الدم. في معظم الدول الغربية تبلغ نسبة الإصابة بالنقرس 0.20-0.35 لكل 1000 شخص: وهذا يعني أنه يصيب 0.13-0.37% من إجمالي السكان. يعتمد انتشار المرض على درجة الزيادة في مستويات اليورات في الدم ومدة هذه الحالة. في هذا الصدد، النقرس هو في الأساس مرض يصيب كبار السن من الرجال. تمثل النساء ما يصل إلى 5٪ فقط من الحالات. وفي فترة ما قبل البلوغ، نادراً ما يصاب الأطفال من كلا الجنسين بالمرض. شكل منتظمنادرًا ما يظهر المرض قبل سن العشرين، وتحدث ذروة الإصابة في السنة العاشرة الخامسة من العمر.

ميراث. في الولايات المتحدة الأمريكية، يتم الكشف عن تاريخ عائلي في 6-18٪ من حالات النقرس، ومع المسح المنهجي يصل هذا الرقم بالفعل إلى 75٪. من الصعب تحديد طريقة الوراثة الدقيقة بسبب تأثير العوامل البيئية على تركيزات اليورات في الدم. بالإضافة إلى ذلك، فإن تحديد عدة أسباب محددة للنقرس يشير إلى أنه يمثل مظهرًا سريريًا شائعًا لمجموعة غير متجانسة من الأمراض. وبناء على ذلك، فإنه من الصعب تحليل نمط وراثة فرط حمض يوريك الدم والنقرس ليس فقط بين السكان، ولكن أيضا داخل نفس الأسرة. هناك سببان محددان للنقرس - نقص ناقلة فسفوريبوزيل هيبوكسانثين جوانين وفرط نشاط إنزيم 5-فوسفوريبوسيل-1-بيروفوسفات - مرتبطان بالكروموسوم X. وفي عائلات أخرى، يتبع الميراث نمطًا جسميًا سائدًا. وفي كثير من الأحيان، تشير الدراسات الجينية إلى وراثة متعددة العوامل للمرض.

الاعراض المتلازمة. يمر التطور الطبيعي الكامل لمرض النقرس بأربع مراحل: فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض، والتهاب المفاصل النقرسي الحاد، والفترة الحرجة، وترسبات المفاصل النقرسية المزمنة. يمكن أن يتطور تحصي الكلية في أي مرحلة باستثناء المرحلة الأولى.

فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض. هذه هي مرحلة المرض التي ترتفع فيها مستويات اليورات في الدم ولكن أعراض التهاب المفاصل أو رواسب المفاصل النقرسية أو حصوات حمض البوليك لم تظهر بعد. عند الرجال المعرضين للإصابة بالنقرس الكلاسيكي، يبدأ فرط حمض يوريك الدم خلال فترة البلوغ، بينما عند النساء المعرضات للخطر لا يظهر عادة حتى انقطاع الطمث. على النقيض من ذلك، مع بعض عيوب الإنزيم (انظر أدناه)، يتم اكتشاف فرط حمض يوريك الدم بالفعل منذ لحظة الولادة. على الرغم من أن فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض قد يستمر طوال حياة المريض دون مضاعفات واضحة، إلا أن الميل إلى التقدم إلى التهاب المفاصل النقرسي الحاد يزداد كدالة لمستواه ومدته. يزداد أيضًا خطر الإصابة بتحصي الكلية مع زيادة اليورات في الدم ويرتبط بإفراز حمض البوليك. على الرغم من وجود فرط حمض يوريك الدم في جميع مرضى النقرس تقريبًا، إلا أن ما يقرب من 5٪ فقط من الأفراد المصابين بفرط حمض يوريك الدم يصابون بالمرض.

تنتهي مرحلة فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض بالهجوم الأول لالتهاب المفاصل النقرسي أو تحصي الكلية. في معظم الحالات، يسبق التهاب المفاصل تحصي الكلية، الذي يتطور بعد 20-30 سنة من فرط حمض يوريك الدم المستمر. ومع ذلك، في 10-40٪ من المرضى، يحدث المغص الكلوي قبل الهجوم الأول لالتهاب المفاصل.

التهاب المفاصل النقرسي الحاد. المظهر الرئيسي للنقرس الحاد هو التهاب المفاصل المؤلم للغاية في البداية، عادة في أحد المفاصل مع أعراض عامة ضئيلة، ولكن في وقت لاحق تشارك عدة مفاصل في العملية على خلفية حالة من الحمى. لم يتم تحديد النسبة المئوية للمرضى الذين يظهر النقرس على الفور على أنه التهاب المفاصل المتعدد بدقة. وفقا لبعض المؤلفين، تصل إلى 40٪، لكن معظمهم يعتقدون أنها لا تتجاوز 3-14٪. تختلف مدة الهجمات، لكنها لا تزال محدودة، وتتخللها فترات بدون أعراض. في نصف الحالات على الأقل، تبدأ النوبة الأولى في مفصل عظم مشط القدم في إصبع القدم الأول. وفي النهاية، يعاني 90% من المرضى من نوبات ألم حاد في مفاصل إصبع القدم الأول (النقرس).

التهاب المفاصل النقرسي الحاد هو مرض يصيب الساقين في المقام الأول. كلما كان موقع الآفة أبعد، كانت الهجمات أكثر شيوعًا. بعد إصبع القدم الأول، تتضمن العملية مفاصل عظام مشط القدم والكاحلين والكعب والركبتين وعظام الرسغ والأصابع والمرفقين. نوبات الألم الحاد في الكتف و مفاصل الوركونادرا ما تظهر مفاصل العمود الفقري والمفاصل العجزي الحرقفي والمفاصل القصية الترقوية والفك السفلي، إلا في الأشخاص الذين يعانون من مرض شديد طويل الأمد. في بعض الأحيان يتطور التهاب كيسي النقرسي، وفي أغلب الأحيان تشارك في هذه العملية أجراب الركبة ومفاصل الكوع. قبل أول هجوم حاد من النقرس، قد يشعر المرضى بألم مستمر مع التفاقم، ولكن في أغلب الأحيان تكون النوبة الأولى غير متوقعة ولها طابع "متفجر". ويبدأ عادةً في الليل، ويكون الألم في المفصل الملتهب شديداً للغاية. يمكن أن يكون سبب الهجوم عدد من الأسباب المحددة، مثل الصدمة، واستهلاك الكحول وبعض الأدوية، أو الأخطاء في النظام الغذائي، أو الجراحة. وفي غضون ساعات قليلة، تصل شدة الألم إلى ذروتها، مصحوبة بعلامات الالتهاب التدريجي. في الحالات النموذجية، يكون رد الفعل الالتهابي واضحًا جدًا لدرجة أنه يشير إلى التهاب المفاصل القيحي. قد تشمل المظاهر الجهازية الحمى وزيادة عدد الكريات البيضاء وتسارع ترسيب كرات الدم الحمراء. من الصعب إضافة أي شيء إلى الوصف الكلاسيكي للمرض الذي قدمه سيندنهام:

"يذهب المريض إلى الفراش وينام بصحة جيدة. في حوالي الساعة الثانية صباحًا، يستيقظ من ألم حاد في إصبع القدم الأول، وفي كثير من الأحيان في عظم الكعب، مفصل الكاحلأو عظام مشط القدم. الألم هو نفسه كما هو الحال مع الخلع، وهناك أيضا الشعور بدش بارد. ثم تبدأ القشعريرة والارتعاش، وترتفع درجة حرارة الجسم قليلاً. الألم، الذي كان معتدلاً في البداية، يصبح شديدًا بشكل متزايد. ومع تفاقم الحالة، تشتد القشعريرة والارتعاش. وبعد مرور بعض الوقت، تصل إلى الحد الأقصى، وتنتشر في عظام وأربطة الرسغ ومشط القدم. هناك شعور بتمدد وتمزق الأربطة: ألم قضم وشعور بالضغط والانفجار. تصبح المفاصل المريضة حساسة للغاية لدرجة أنها لا تستطيع تحمل لمسة ملاءة أو الصدمة من خطوات الآخرين. يمر الليل في عذاب وأرق، ويحاول وضع الساق المصابة بشكل أكثر راحة ويبحث باستمرار عن وضعية الجسم التي لا تسبب الألم؛ فالرمي يكون بقدر الألم في المفصل المصاب، ويشتد كلما تفاقم الألم، لذا فإن كل محاولات تغيير وضع الجسم والساق المصابة لا طائل من ورائها”.

تشير الهجمة الأولى من النقرس إلى أن تركيز اليورات في المصل قد زاد منذ فترة طويلة إلى حد تراكم كميات كبيرة في الأنسجة.

الفترة الحرجة. قد تستمر نوبات النقرس لمدة يوم أو يومين أو عدة أسابيع، ولكنها عادةً ما تشفى تلقائيًا. لا توجد عواقب، ويبدو أن التعافي قد اكتمل. تبدأ مرحلة بدون أعراض، تسمى الفترة الحرجة. خلال هذه الفترة، لا يقدم المريض أي شكاوى، والتي لها أهمية تشخيصية. إذا لم تحدث النوبة الثانية على الإطلاق في حوالي 7٪ من المرضى، فإن المرض يتكرر في حوالي 60٪ خلال عام واحد. ومع ذلك، يمكن أن تستمر الفترة الحرجة لمدة تصل إلى 10 سنوات وتنتهي بهجمات متكررة، كل واحدة منها تصبح أطول بشكل متزايد، وتصبح عمليات الهدأة أقل فأقل اكتمالًا. مع الهجمات اللاحقة، عادة ما تشارك عدة مفاصل في هذه العملية؛ وتصبح الهجمات نفسها شديدة وطويلة بشكل متزايد وتصاحبها حالة من الحمى. في هذه المرحلة، قد يكون من الصعب التمييز بين النقرس والأنواع الأخرى من التهاب المفاصل، مثل التهاب المفاصل الروماتويدي. وفي حالات أقل شيوعًا، يتطور التهاب المفاصل المتعدد المزمن دون هدأة مباشرة بعد الهجمة الأولى.

تراكمات اليورات والتهاب المفاصل النقرسي المزمن. في المرضى غير المعالجين، يتجاوز معدل إنتاج اليورات معدل التخلص منه. ونتيجة لذلك، تزداد كميته، وفي النهاية تظهر تراكمات من بلورات يورات أحادية الصوديوم في الغضاريف والأغشية الزليلية والأوتار والأنسجة الرخوة. ويعتمد معدل تكوين هذه التراكمات على درجة ومدة فرط حمض يوريك الدم وشدة تلف الكلى. الموقع الكلاسيكي، ولكن ربما ليس الموقع الأكثر شيوعًا للتراكم، هو الحلزون أو مضاد الحلزون الأذن(الشكل 309-1). غالبًا ما تتوضع رواسب النقرس على طول السطح الزندي للساعد على شكل نتوءات في الجراب مفصل الكوع(الشكل 309-2)، على طول وتر العرقوب وفي مناطق أخرى تحت الضغط. ومن المثير للاهتمام أنه في المرضى الذين يعانون من رواسب النقرس الأكثر وضوحًا، يتم تنعيم الحلزون والحلزون المضاد للأذن.

يصعب تمييز رواسب النقرس عن الروماتويد والأنواع الأخرى من العقيدات تحت الجلد. قد تتقرح وتفرز سائلًا لزجًا أبيض اللون غنيًا ببلورات يورات أحادية الصوديوم. على عكس العقيدات الأخرى تحت الجلد، نادرًا ما تختفي رواسب النقرس تلقائيًا، على الرغم من أنها قد تنخفض ببطء في الحجم مع العلاج. إن اكتشاف بلورات يورات أحادية الصوديوم في الرشفة (باستخدام مجهر مستقطب) يسمح بتصنيف العقيدات على أنها نقرسية. نادرا ما تصاب رواسب النقرس بالعدوى. في المرضى الذين يعانون من عقيدات نقرسية ملحوظة، يبدو أن نوبات التهاب المفاصل الحادة تحدث بشكل أقل تكرارًا وأقل شدة من المرضى الذين لا يعانون من هذه الترسبات. نادرًا ما تتكون العقيدات النقرسية المزمنة قبل بداية نوبات التهاب المفاصل.

أرز. 309-1. لوحة نقرسية في حلزون الأذن بجوار حديبة الأذن.

أرز. 309-2. بروز جراب مفصل الكوع عند مريض النقرس. يمكنك أيضًا رؤية تراكمات اليورات في الجلد وتفاعل التهابي طفيف.

العلاج الناجح يعكس التطور الطبيعي للمرض. مع ظهور الأدوية الفعالة المضادة لفرط حمض يوريك الدم، يصاب عدد قليل فقط من المرضى بترسبات نقرسية ملحوظة مع تلف دائم في المفاصل أو أعراض مزمنة أخرى.

اعتلال الكلية. لوحظ وجود درجة معينة من الخلل الكلوي في ما يقرب من 90٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل النقرسي. قبل إدخال غسيل الكلى المزمن، توفي 17-25٪ من مرضى النقرس بسبب الفشل الكلوي. قد يكون مظهره الأولي هو الزلال أو بيلة متساوية. في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد، يكون من الصعب أحيانًا تحديد ما إذا كان ذلك بسبب فرط حمض يوريك الدم أو ما إذا كان فرط حمض يوريك الدم نتيجة لتلف الكلى.

هناك عدة أنواع من تلف متني الكلى معروفة. أولا، هذا هو اعتلال الكلية اليورات، والذي يعتبر نتيجة لترسب بلورات اليورات أحادية الصوديوم في النسيج الخلالي للكلى، وثانيا، اعتلال المسالك البولية الانسدادي، الناجم عن تكوين بلورات حمض البوليك في القنوات المجمعة، الحوض الكلوي أو الحالب، ونتيجة لذلك يتم حظر تدفق البول.

التسبب في اعتلال الكلية اليورات هو موضوع جدل حاد. على الرغم من وجود بلورات يورات أحادية الصوديوم في النسيج الخلالي للكلى لدى بعض مرضى النقرس، إلا أنها غائبة عن الكلى لدى معظم المرضى. على العكس من ذلك، يحدث ترسب اليورات في النسيج الخلالي الكلوي في غياب النقرس، على الرغم من أن الأهمية السريرية لهذه الترسبات غير واضحة. العوامل التي قد تساهم في تكوين رواسب اليورات في الكلى غير معروفة. وبالإضافة إلى ذلك، في المرضى الذين يعانون من النقرس كان هناك ارتباط وثيق بين التطور أمراض الكلىوارتفاع ضغط الدم. غالبًا ما يكون من غير الواضح ما إذا كان ارتفاع ضغط الدم يسبب أمراضًا كلوية أو ما إذا كانت التغيرات النقرسية في الكلى تسبب ارتفاع ضغط الدم.

الاعتلال البولي الانسدادي الحاد هو شكل حاد من الفشل الكلوي الحاد الناجم عن ترسب بلورات حمض البوليك في القنوات الجامعة والحالب. ومع ذلك، يرتبط الفشل الكلوي بشكل وثيق بإفراز حمض اليوريك أكثر من فرط حمض يوريك الدم. في أغلب الأحيان، تحدث هذه الحالة عند الأفراد: 1) مع الإفراط الواضح في إنتاج حمض البوليك، خاصة على خلفية سرطان الدم أو سرطان الغدد الليمفاوية، يخضع للعلاج الكيميائي المكثف؛ 2) مع النقرس وزيادة حادة في إفراز حمض اليوريك. 3) (ربما) بعد نشاط بدني كثيف، مع انحلال الربيدات أو النوبات. تعمل البيلة الحمضية على تعزيز تكوين حمض البوليك غير المتأين ضعيف الذوبان، وبالتالي قد تزيد من الترسيب البلوري في أي من هذه الحالات. عند تشريح الجثة، تم العثور على رواسب حمض اليوريك في تجويف الأنابيب القريبة المتوسعة. العلاج الذي يهدف إلى تقليل تكوين حمض اليوريك وتسريع التبول وزيادة نسبة الشكل المتأين الأكثر قابلية للذوبان من حمض اليوريك (يورات أحادية الصوديوم) يؤدي إلى عكس العملية.

تحصي الكلية. في الولايات المتحدة، يصيب النقرس 10-25% من السكان، في حين يبلغ عدد المصابين بحصوات حمض اليوريك حوالي 0.01%. العامل الرئيسي الذي يساهم في تكوين حصوات حمض اليوريك هو زيادة إفراز حمض اليوريك. قد ينجم فرط حمض يوريك حمض البول عن النقرس الأولي، وهو خطأ فطري في عملية التمثيل الغذائي يؤدي إلى زيادة إنتاج حمض البوليك، ومرض التكاثر النقوي، وعمليات الأورام الأخرى. إذا زاد طرح حمض البوليك في البول عن 1100 ملغم/يوم، تصل نسبة حدوث الحصوات إلى 50%. يرتبط تكوين حصوات حمض اليوريك أيضًا بزيادة تركيز اليورات في الدم: عند مستوى 130 ملجم/لتر وما فوق، يصل معدل تكوين الحصوات إلى حوالي 50%. تشمل العوامل الأخرى التي تساهم في تكوين حصوات حمض اليوريك ما يلي: 1) تحمض البول المفرط. 2) تركيز البول. 3) (ربما) انتهاك لتكوين البول مما يؤثر على ذوبان حمض اليوريك نفسه.

في المرضى الذين يعانون من النقرس، يتم العثور على الحجارة التي تحتوي على الكالسيوم في كثير من الأحيان؛ تصل نسبة تكرارها في حالات النقرس إلى 1-3%، بينما تبلغ في عموم السكان 0.1% فقط. على الرغم من أن آلية هذا الارتباط لا تزال غير واضحة، إلا أنه يتم اكتشاف فرط حمض يوريك الدم وفرط حمض يوريك الدم بشكل متكرر في المرضى الذين يعانون من حصوات الكالسيوم. يمكن أن تكون بلورات حمض اليوريك بمثابة نواة لتشكيل حصوات الكالسيوم.

الشروط المرتبطة. عادة ما يعاني مرضى النقرس من السمنة، وارتفاع الدهون الثلاثية، وارتفاع ضغط الدم. يرتبط فرط ثلاثي جليسريد الدم في النقرس الأولي ارتباطًا وثيقًا بالسمنة أو استهلاك الكحول، وليس مباشرة بفرط حمض يوريك الدم. يرتبط حدوث ارتفاع ضغط الدم لدى الأفراد غير المصابين بالنقرس بالعمر والجنس والسمنة. عندما تؤخذ هذه العوامل بعين الاعتبار، يتبين أنه لا توجد علاقة مباشرة بين فرط حمض يوريك الدم وارتفاع ضغط الدم. من المحتمل أيضًا أن تكون زيادة الإصابة بمرض السكري مرتبطة بعوامل مثل العمر والسمنة وليس مباشرة بفرط حمض يوريك الدم. أخيرًا، تُعزى زيادة الإصابة بتصلب الشرايين إلى السمنة المتزامنة وارتفاع ضغط الدم والسكري وارتفاع الدهون الثلاثية في الدم.

ويشير التحليل المستقل لدور هذه المتغيرات أعلى قيمةبدانة. يبدو أن فرط حمض يوريك الدم لدى الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة يرتبط بزيادة إنتاج حمض البوليك وانخفاض إفرازه. يؤدي استهلاك الكحول المزمن أيضًا إلى الإفراط في إنتاجه وعدم كفاية إفرازه.

نادرا ما يتعايش التهاب المفاصل الروماتويدي والذئبة الحمامية الجهازية والداء النشواني مع النقرس. أسباب هذا الارتباط السلبي غير معروفة.

يجب الاشتباه بالنقرس الحاد لدى أي شخص يعاني من ظهور مفاجئ لالتهاب المفاصل الأحادي، خاصة في المفاصل البعيدة للأطراف السفلية. في كل هذه الحالات، يشار إلى شفط السائل الزليلي. يتم التشخيص النهائي لمرض النقرس بناءً على اكتشاف بلورات يورات أحادية الصوديوم في كريات الدم البيضاء من السائل الزليلي للمفصل المصاب باستخدام المجهر الضوئي المستقطب (الشكل 309-3). البلورات لها شكل إبرة نموذجي وانكسار مزدوج سلبي. يمكن اكتشافها في السائل الزليلي لدى أكثر من 95% من المرضى المصابين بالتهاب المفاصل النقرسي الحاد. إن عدم القدرة على اكتشاف بلورات اليورات في السائل الزليلي من خلال البحث الدقيق والامتثال للشروط اللازمة يسمح لنا باستبعاد التشخيص. البلورات داخل الخلايا لها قيمة تشخيصية، ولكنها لا تستبعد إمكانية الوجود المتزامن لنوع آخر من الاعتلال المفصلي.

قد يصاحب النقرس عدوى أو نقرس كاذب (ترسب ثنائي هيدرات بيروفوسفات الكالسيوم). لاستبعاد العدوى، يجب على الشخص صبغ السائل الزليلي بصبغة جرام ومحاولة زراعة النباتات. تظهر بلورات ثنائي هيدرات بيروفوسفات الكالسيوم انكسارًا مزدوجًا إيجابيًا ضعيفًا وتكون مستطيلة الشكل أكثر من بلورات يورات أحادية الصوديوم. وباستخدام المجهر الضوئي المستقطب، يمكن تمييز بلورات هذه الأملاح بسهولة. لا يلزم تكرار ثقب المفصل مع شفط السائل الزليلي خلال الهجمات اللاحقة، ما لم يتم الاشتباه في تشخيص مختلف.

يحتفظ طموح السائل الزليلي بقيمته التشخيصية خلال الفترات الحرجة بدون أعراض. في أكثر من 2/3 من الرشفات من مفاصل مشط القدم الأولى من السلاميات الرقمية في المرضى الذين يعانون من النقرس بدون أعراض، يمكن اكتشاف بلورات اليورات خارج الخلية. يتم اكتشافها في أقل من 5٪ من الأشخاص الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم دون النقرس.

يعد تحليل السائل الزليلي مهمًا بطرق أخرى أيضًا. يمكن أن يكون العدد الإجمالي للكريات البيض فيه 1-70109 / لتر أو أكثر. تسود كريات الدم البيضاء متعددة الأشكال. كما هو الحال في السوائل الالتهابية الأخرى، توجد جلطات من الميوسين فيها. تتوافق تركيزات الجلوكوز وحمض البوليك مع تلك الموجودة في المصل.

في المرضى الذين لا يمكن الحصول على السائل الزليلي أو لا يمكن اكتشاف البلورات داخل الخلايا، من المفترض أن يتم تشخيص النقرس بشكل معقول إذا: 1) تم الكشف عن فرط حمض يوريك الدم. 2) المتلازمة السريرية الكلاسيكية و3) رد فعل شديد تجاه الكولشيسين. في غياب البلورات أو هذا الثالوث الغني بالمعلومات، يصبح تشخيص النقرس افتراضيًا. يعد التحسن الحاد في الحالة استجابةً للعلاج بالكولشيسين حجة قوية لصالح تشخيص التهاب المفاصل النقرسي، ولكنه لا يزال ليس علامة مرضية.

أرز. 309-3. بلورات يورات أحادية الصوديوم في نضح مشترك.

يجب التمييز بين التهاب المفاصل النقرسي الحاد والتهاب المفاصل الأحادي والمتعدد لأسباب أخرى. النقرس هو مظهر أولي شائع، وتتميز العديد من الأمراض بإيلام وتورم إصبع القدم الأول. وتشمل هذه عدوى الأنسجة الرخوة، والتهاب المفاصل القيحي، والتهاب محفظة المفصل على السطح الخارجي للإصبع الأول، والصدمات المحلية، والتهاب المفاصل الروماتويدي، والتهاب المفاصل التنكسية مع التهاب حاد، والساركويد الحاد، التهاب المفاصل الصدفية، النقرس الكاذب، التهاب الأوتار الكلسي الحاد، الروماتيزم المتناوب، مرض رايتر وداء الشعريات المبوغة. في بعض الأحيان يمكن الخلط بين النقرس والتهاب النسيج الخلوي والسيلان وتليف الأسطح الأخمصية والعقبية والورم الدموي والتهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد مع الانصمام أو التقوية. يجب التمييز بين النقرس، عند إصابة المفاصل الأخرى، مثل الركبة، عن الحمى الروماتيزمية الحادة، ومرض المصل، وداء المفصل الدموي، وتورط المفاصل الطرفية في التهاب الفقار المقسط أو التهاب الأمعاء.

يجب التمييز بين التهاب المفاصل النقرسي المزمن والتهاب المفاصل الروماتويدي والتهاب المفاصل الالتهابي والتهاب المفاصل الصدفي والتهاب المفاصل المعوي والتهاب المفاصل المحيطي المصحوب باعتلال مفصل الفقار. يتم دعم النقرس المزمن من خلال تاريخ من الراحة التلقائية لالتهاب المفاصل الأحادي، والرواسب النقرسية، والتغيرات النموذجية على الصورة الشعاعية، وفرط حمض يوريك الدم. قد يشبه النقرس المزمن أمراض المفاصل الالتهابية الأخرى. العلاجات الفعالة الموجودة تبرر الجهود المبذولة لتأكيد أو استبعاد التشخيص.

الفيزيولوجيا المرضية لفرط حمض يوريك الدم. تصنيف. فرط حمض يوريك الدم هو علامة كيميائية حيوية ويعمل كشرط ضروري لتطور النقرس. يتم تحديد تركيز حمض اليوريك في سوائل الجسم بنسبة معدلات إنتاجه والتخلص منه. ويتكون من أكسدة قواعد البيورين، والتي يمكن أن تكون ذات أصل خارجي وداخلي. يتم إخراج حوالي ثلثي حمض البوليك في البول (300-600 ملغ/يوم)، ويتم إخراج حوالي ثلثه عبر الجهاز الهضمي، حيث يتم تدميره في النهاية بواسطة البكتيريا. قد يكون فرط حمض يوريك الدم بسبب زيادة معدل إنتاج حمض البوليك، أو انخفاض إفراز الكلى، أو كليهما.

يمكن تقسيم فرط حمض يوريك الدم والنقرس إلى استقلابي وكلوي (الجدول 309-1). مع فرط حمض يوريك الدم الأيضي، يزداد إنتاج حمض اليوريك، ومع فرط حمض يوريك الدم من أصل كلوي، يتم تقليل إفرازه عن طريق الكلى. ليس من الممكن دائمًا التمييز بوضوح بين الأنواع الأيضية والكلوية لفرط حمض يوريك الدم. من خلال الفحص الدقيق، يمكن اكتشاف آليتي تطور فرط حمض يوريك الدم لدى عدد كبير من مرضى النقرس. في هذه الحالات، يتم تصنيف الحالة وفقًا لعنصرها السائد: كلوي أو استقلابي. ينطبق هذا التصنيف في المقام الأول على الحالات التي يكون فيها النقرس أو فرط حمض يوريك الدم هي المظاهر الرئيسية للمرض، أي عندما لا يكون النقرس ثانويًا لمرض مكتسب آخر ولا يمثل عرضًا ثانويًا لعيب خلقي يسبب في البداية بعض الأمراض الخطيرة الأخرى، ليس النقرس. في بعض الأحيان يكون للنقرس الأولي أساس وراثي محدد. فرط حمض يوريك الدم الثانوي أو النقرس الثانوي هي الحالات التي تتطور فيها كأعراض لمرض آخر أو نتيجة لتناول عوامل دوائية معينة.

الجدول 309-1. تصنيف فرط حمض يوريك الدم والنقرس

الإفراط في إنتاج حمض اليوريك. الإفراط في إنتاج حمض اليوريك، حسب التعريف، يعني إفراز أكثر من 600 ملغ / يوم بعد اتباع نظام غذائي مقيد بالبيورين لمدة 5 أيام. ويبدو أن مثل هذه الحالات تمثل أقل من 10٪ من جميع حالات المرض. قام المريض بتسريع تخليق البيورينات أو زيادة معدل دوران هذه المركبات. من أجل تصور الآليات الأساسية للاضطرابات المقابلة، ينبغي للمرء تحليل نمط استقلاب البيورين (الشكل 309-4).

نيوكليوتيدات البيورين - الأحماض الأدينيلية والإينوزينية والغوانيك (AMP وIMP وGMP، على التوالي) - هي المنتجات النهائية للتخليق الحيوي للبيورين. يمكن تصنيعها بإحدى طريقتين: إما مباشرة من قواعد البيورين، أي GMP من الجوانين، و IMP من الهيبوكسانثين و AMP من الأدينين، أو دي نوفو، بدءًا من السلائف غير البيورينية ومرورًا بسلسلة من الخطوات حتى تكوين IMP، الذي يعمل بمثابة نيوكليوتيدات البيورين الوسيطة الشائعة. يمكن تحويل حمض الإينوسينيك إلى AMP أو HMP. بمجرد تكوين نيوكليوتيدات البيورين، يتم استخدامها لتخليق الأحماض النووية، وثلاثي فوسفات الأدينوزين (ATP)، وAMP الحلقي، وGMP الدوري، وبعض العوامل المساعدة.

أرز. 309-4. مخطط استقلاب البيورين.

1 - ناقلة أميدوفسفوريبوزيل، 2 - ناقلة فسفوريبوزيل هيبوكزانثين جوانين، 3 - إنزيم PRPP، 4 - ناقلة فسفوريبوزيل الأدينين، 5 - نازعة أمين الأدينوزين، 6 - فسفوريلاز نيوكليوسيد البيورين، 7 - 5 "-نوكليوتيداز، 8 - أوكسيديز الزانثين.

يتم تقسيم مركبات البيورين المختلفة إلى أحادي فوسفات النيوكليوتيدات البيورين. يتم تحويل حمض الغوانيك من خلال الجوانوزين والجوانين والزانثين إلى حمض البوليك، ويتحلل IMP من خلال الإينوزين والهيبوكسانثين والزانثين إلى نفس حمض البوليك، ويمكن تحلل AMP إلى IMP وتقويضه بشكل أكبر من خلال الإينوزين إلى حمض البوليك أو تحويله إلى إينوزين في طريقة بديلة مع تكوين الأدينوزين الوسيط.

على الرغم من أن تنظيم استقلاب البيورين معقد للغاية، إلا أن المحدد الرئيسي لمعدل تخليق حمض اليوريك في البشر يبدو أنه التركيز داخل الخلايا لـ 5-فوسفوريبوسيل-1-بيروفوسفات (PRPP). كقاعدة عامة، عندما يرتفع مستوى PRPP في الخلية، يزداد تخليق حمض اليوريك، وعندما ينخفض ​​مستواه، فإنه ينخفض. وعلى الرغم من بعض الاستثناءات، فإن هذا هو الحال في معظم الحالات.

يعد إنتاج حمض البوليك الزائد لدى عدد صغير من المرضى البالغين مظهرًا أوليًا أو ثانويًا لخطأ فطري في عملية التمثيل الغذائي. قد يكون فرط حمض يوريك الدم والنقرس المظهر الرئيسي للنقص الجزئي في إنزيم هيبوكزانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز (التفاعل 2 في الشكل 309-4) أو زيادة نشاط إنزيم PRPP سينثيتيز (التفاعل 3 في الشكل 309-4). في متلازمة ليش نيهان، يؤدي النقص شبه الكامل في إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز إلى فرط حمض يوريك الدم الثانوي. وتناقش هذه التشوهات الخلقية الخطيرة بمزيد من التفصيل أدناه.

بالنسبة للأخطاء الأيضية الخلقية المذكورة (نقص ناقلة فسفوريبوزيل هيبوكسانثين جوانين والنشاط المفرط لإنزيم PRPP Synthetase)، تم تحديد أقل من 15٪ من جميع حالات فرط حمض يوريك الدم الأولي بسبب زيادة إنتاج حمض البوليك. ولا يزال سبب زيادة إنتاجه لدى معظم المرضى غير واضح.

فرط حمض يوريك الدم الثانوي، المرتبط بزيادة إنتاج حمض البوليك، يمكن أن يكون نتيجة لأسباب عديدة. في بعض المرضى، ترجع زيادة إفراز حمض البوليك، كما هو الحال في النقرس الأولي، إلى تخليق البيورين الحيوي المتسارع. في المرضى الذين يعانون من نقص الجلوكوز 6 فوسفاتيز (مرض تخزين الجليكوجين من النوع الأول)، يزداد إنتاج حمض البوليك باستمرار، كما يتم تسريع عملية التخليق الحيوي للبيورينات (انظر الفصل 313). الإفراط في إنتاج حمض اليوريك مع هذا الانزيم غير الطبيعي يرجع إلى عدد من الآليات. قد ينتج جزئيًا تخليق البيورين دي نوفو المتسارع عن تخليق PRPP المتسارع. بالإضافة إلى ذلك، يساهم الانهيار المتسارع لنيوكليوتيدات البيورين في زيادة إفراز حمض البوليك. يتم تحفيز هاتين الآليتين بسبب نقص الجلوكوز كمصدر للطاقة، ويمكن تقليل إنتاج حمض البوليك عن طريق التصحيح المستمر لنقص السكر في الدم النموذجي لهذا المرض.

في معظم المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم الثانوي بسبب زيادة إنتاج حمض البوليك، من الواضح أن الاضطراب الرئيسي هو تسارع دوران الأحماض النووية. زيادة نشاط نخاع العظم أو قصره دورة الحياةخلايا الأنسجة الأخرى، مصحوبة بتسارع دوران الأحماض النووية، هي سمة من سمات العديد من الأمراض، بما في ذلك أمراض التكاثر النقوي والتكاثر اللمفاوي، المايلوما المتعددة، كثرة الحمر الثانوية، فقر الدم الخبيث، بعض اعتلالات الهيموغلوبين، الثلاسيميا، فقر الدم الانحلالي الآخر، كريات الدم البيضاء المعديةوعدد من الأورام السرطانية. يؤدي تسارع معدل دوران الأحماض النووية بدوره إلى فرط حمض يوريك الدم وفرط حمض يوريك الدم وزيادة تعويضية في معدل التخليق الحيوي للبيورين دي نوفو.

انخفاض إفراز. في عدد كبير من المرضى الذين يعانون من النقرس، يتم تحقيق هذا المعدل من إفراز حمض البوليك فقط عندما يكون مستوى اليورات في البلازما أعلى من المعدل الطبيعي بـ 10-20 ملغم/لتر (الشكل 309-5). يكون هذا المرض أكثر وضوحًا في المرضى الذين يعانون من إنتاج طبيعي لحمض البوليك ويغيب في معظم حالات الإفراط في إنتاجه.

يعتمد إطراح اليورات على الترشيح الكبيبي وإعادة الامتصاص الأنبوبي والإفراز. يبدو أن حمض اليوريك يتم ترشيحه بالكامل في الكبيبة ويتم إعادة امتصاصه في النبيبات القريبة (أي يخضع لإعادة الامتصاص قبل الإفراز). يتم إفرازه في الأجزاء الأساسية من النبيبات القريبة، وفي الموقع الثاني لإعادة الامتصاص - في الجزء البعيد من النبيبات القريبة - يخضع مرة أخرى لإعادة الامتصاص الجزئي (عود الامتصاص بعد الإفراز). على الرغم من أنه يمكن إعادة امتصاص بعض منه في كل من الطرف الصاعد لعروة هنلي والقناة الجامعة، إلا أن هذين الموقعين يعتبران أقل أهمية من وجهة نظر كمية. محاولات توضيح موقع وطبيعة هذه المناطق الأخيرة بشكل أكثر دقة وتحديد دورها في نقل حمض البوليك في شخص سليم أو مريض، كقاعدة عامة، لم تنجح.

من الناحية النظرية، يمكن أن يكون سبب ضعف إفراز حمض البوليك عن طريق الكلى لدى معظم مرضى النقرس هو: 1) انخفاض معدل الترشيح. 2) زيادة إعادة الامتصاص أو 3) انخفاض معدل الإفراز. ولا يوجد دليل قاطع على دور أي من هذه الآليات كخلل كبير؛ ومن المحتمل أن تكون العوامل الثلاثة جميعها موجودة لدى مرضى النقرس.

يمكن اعتبار العديد من حالات فرط حمض يوريك الدم الثانوي والنقرس نتيجة لانخفاض إفراز الكلى لحمض البوليك. يؤدي انخفاض معدل الترشيح الكبيبي إلى انخفاض حمل ترشيح حمض البوليك، وبالتالي إلى فرط حمض يوريك الدم. هذا هو السبب في تطور فرط حمض يوريك الدم لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى. في بعض أمراض الكلى (مرض الكيسات واعتلال الكلية الرصاصي)، تم افتراض أن عوامل أخرى، مثل انخفاض إفراز حمض البوليك، تلعب دورًا. نادرا ما يؤدي النقرس إلى تعقيد فرط حمض يوريك الدم الثانوي لمرض الكلى.

واحدة من أكثر أسباب مهمةيتم علاج فرط حمض يوريك الدم الثانوي باستخدام مدرات البول. يؤدي انخفاض حجم البلازما في الدورة الدموية إلى زيادة إعادة الامتصاص الأنبوبي لحمض البوليك، وكذلك إلى انخفاض ترشيحه. في حالة فرط حمض يوريك الدم المرتبط باستخدام مدرات البول، قد يكون انخفاض إفراز حمض البوليك مهمًا أيضًا. هناك عدد من الأدوية الأخرى تسبب أيضًا فرط حمض يوريك الدم من خلال طرق غير معروفة آليات الكلى; وتشمل هذه الأدوية حمض أسيتيل الساليسيليك (الأسبرين) بجرعات منخفضة، وبيرازيناميد، حمض النيكوتينيكوالإيثامبوتول والإيثانول.

أرز. 309-5. معدلات إفراز حمض اليوريك عند مستويات مختلفة من اليورات في البلازما لدى الأفراد الذين لا يعانون من النقرس (الرموز السوداء) وفي الأفراد المصابين بالنقرس (الرموز المفتوحة).

تشير الرموز الكبيرة إلى القيم المتوسطة، والرموز الصغيرة تشير إلى البيانات الفردية لعدة قيم متوسطة (درجة التشتت داخل المجموعات). أجريت الدراسات في ظل الظروف القاعدية، بعد تناول الحمض النووي الريبي (RNA)، وبعد تناول يورات الليثيوم (بواسطة: Wyngaarden. مستنسخة بإذن من الصحافة الأكاديمية).

ويعتقد أن ضعف إفراز حمض البوليك عن طريق الكلى هو آلية مهمة لفرط حمض يوريك الدم، والذي يصاحب عدد من الحالات المرضية. في فرط حمض يوريك الدم المرتبط بقصور الغدة الكظرية والسكري الكاذب الكلوي، قد يلعب انخفاض حجم البلازما في الدورة الدموية دورًا. في عدد من الحالات، يعتبر فرط حمض يوريك الدم نتيجة للتثبيط التنافسي لإفراز حمض البوليك عن طريق الأحماض العضوية الزائدة، والتي يتم إفرازها، على ما يبدو، باستخدام نفس آليات الأنابيب الكلوية مثل حمض البوليك. ومن الأمثلة على ذلك الصيام (الكيتوزيه والصيام الحر). حمض دهني)، الكيتوزية الكحولية، الحماض الكيتوني السكريومرض شراب القيقب والحماض اللبني من أي أصل. في حالات مثل فرط نشاط جارات الدرق وقصور جارات الدرق، وقصور جارات الدرق الكاذب وقصور نشاط الغدة الدرقية، قد يكون لفرط حمض يوريك الدم أيضًا أساس كلوي، ولكن آلية حدوث هذا العرض غير واضحة.

التسبب في التهاب المفاصل النقرسي الحاد. الأسباب التي تسبب التبلور الأولي لليورات أحادية الصوديوم في المفصل بعد فترة من فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض لمدة 30 عامًا تقريبًا ليست مفهومة تمامًا. يؤدي فرط حمض يوريك الدم المستمر في النهاية إلى تكوين رواسب دقيقة في الخلايا الحرشفية للغشاء الزليلي، وربما إلى تراكم بولات أحادية الصوديوم في الغضروف على البروتيوغليكان ذات تقارب عالٍ لها. لسبب أو لآخر، بما في ذلك الصدمة على ما يبدو مع تدمير الرواسب الدقيقة وتسريع دوران بروتيوغليكان الغضروف، يتم إطلاق بلورات اليورات أحيانًا في السائل الزليلي. ويمكن لعوامل أخرى أيضًا أن تسرع من ترسبه، مثل درجة حرارة منخفضةفي المفصل أو عدم كفاية إعادة امتصاص الماء واليورات من السائل الزليلي.

عندما تتشكل في تجويف المفصل كمية كافيةالبلورات، يتم إثارة الهجوم الحاد من خلال عدد من العوامل، بما في ذلك: 1) بلعمة البلورات بواسطة الكريات البيض مع الإطلاق السريع لبروتين الكيميائي من هذه الخلايا؛ 2) تفعيل نظام كاليكرين. 3) تنشيط المكمل مع التكوين اللاحق لمكوناته الكيميائية: 4) المرحلة الأخيرة من تمزق الليزوزومات الكريات البيض بواسطة بلورات اليورات، والتي تكون مصحوبة بانتهاك سلامة هذه الخلايا وإطلاق منتجات الليزوزوم في السائل الزليلي . في حين تم إحراز بعض التقدم في فهم الآلية المرضية لالتهاب المفاصل النقرسي الحاد، فإن الأسئلة المتعلقة بالعوامل التي تحدد التوقف التلقائي للنوبة الحادة وتأثير الكولشيسين لا تزال تنتظر إجابات.

علاج. يشمل علاج النقرس ما يلي: 1) التخفيف السريع والحذر من النوبة الحادة، إن أمكن؛ 2) الوقاية من الانتكاس لالتهاب المفاصل النقرسي الحاد. 3) الوقاية أو التراجع عن مضاعفات المرض الناجم عن ترسب بلورات يورات الصوديوم أحادية الاستبدال في المفاصل والكلى والأنسجة الأخرى. 4) الوقاية أو التراجع عن الأعراض المرتبطة بها مثل السمنة أو ارتفاع الدهون الثلاثية أو ارتفاع ضغط الدم. 5) الوقاية من تكون حصوات الكلى بحمض اليوريك.

علاج نوبة النقرس الحادة. في حالة التهاب المفاصل النقرسي الحاد، يتم إجراء العلاج المضاد للالتهابات. والأكثر استخدامًا هو الكولشيسين. يوصف للإعطاء عن طريق الفم، عادة بجرعة 0.5 ملغ كل ساعة أو 1 ملغ كل ساعتين، ويستمر العلاج حتى: 1) تتحسن حالة المريض. 2) لن تكون هناك ردود فعل سلبية من الجهاز الهضمي أو 3) لن تصل الجرعة الإجمالية للدواء إلى 6 ملغ بسبب قلة التأثير. يكون الكولشيسين أكثر فعالية إذا بدأ العلاج بعد وقت قصير من ظهور الأعراض. في أول 12 ساعة من العلاج، تتحسن الحالة بشكل ملحوظ لدى أكثر من 75% من المرضى. ومع ذلك، في 80٪ من المرضى، يسبب الدواء ردود فعل سلبية من الجهاز الهضمي، والتي قد تظهر قبل التحسن السريري أو في وقت واحد معه. عند تناوله عن طريق الفم، يتم الوصول إلى الحد الأقصى لمستوى الكولشيسين في البلازما بعد حوالي ساعتين، لذلك يمكن افتراض أن تناوله بجرعة 1.0 ملغ كل ساعتين أقل احتمالاً للتسبب في تراكم جرعة سامة قبل حدوث التأثير العلاجي. ومع ذلك، نظرًا لأن التأثير العلاجي يرتبط بمستوى الكولشيسين في كريات الدم البيضاء وليس في البلازما، فإن فعالية نظام العلاج تتطلب مزيدًا من التقييم.

في الوريدلا يسبب الكولشيسين آثارًا جانبية على الجهاز الهضمي، وتتحسن حالة المريض بشكل أسرع. بعد تناول جرعة واحدة، يزداد مستوى الدواء في الكريات البيض، ويبقى ثابتًا لمدة 24 ساعة، ويمكن تحديده حتى بعد 10 أيام. كجرعة أولية، يجب إعطاء 2 ملغ عن طريق الوريد، ثم، إذا لزم الأمر، كرر إعطاء 1 ملغ مرتين بفاصل 6 ساعات.عند إعطاء الكولشيسين عن طريق الوريد، يجب اتخاذ احتياطات خاصة. له تأثير مزعج، وإذا دخل الأنسجة المحيطة بالسفينة، يمكن أن يسبب ألم حادوالنخر. من المهم أن نتذكر أن طريقة الإعطاء عن طريق الوريد تتطلب عناية وأنه يجب تخفيف الدواء في 5-10 مجلدات من الحجم الطبيعي. محلول ملحي، واستمر في التسريب لمدة 5 دقائق على الأقل. كل من تناول الكولشيسين عن طريق الفم أو بالحقن يمكن أن يثبط وظيفة نخاع العظم ويسبب الثعلبة وفشل خلايا الكبد والاكتئاب العقلي والنوبات والشلل الصاعد واكتئاب الجهاز التنفسي والموت. تكون التأثيرات السامة أكثر احتمالاً لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد أو نخاع العظم أو الكلى، وكذلك لدى أولئك الذين يتلقون جرعات صيانة من الكولشيسين. وفي جميع الحالات يجب تقليل جرعة الدواء. لا ينبغي أن يوصف للمرضى الذين يعانون من قلة العدلات.

تعتبر الأدوية المضادة للالتهابات الأخرى فعالة أيضًا في علاج التهاب المفاصل النقرسي الحاد، بما في ذلك الإندوميتاسين والفينيل بوتازون والنابروكسين والفينوبروفين.

يمكن وصف الإندوميتاسين للإعطاء عن طريق الفم بجرعة 75 ملغ، وبعد ذلك يجب أن يتلقى المريض 50 ملغ كل 6 ساعات؛ ويستمر العلاج بهذه الجرعات في اليوم التالي بعد اختفاء الأعراض، ثم يتم تخفيض الجرعة إلى 50 ملغ كل 8 ساعات (ثلاث مرات) وإلى 25 ملغ كل 8 ساعات (ثلاث مرات أيضاً). وتشمل الآثار الجانبية للإندوميتاسين اضطرابات الجهاز الهضمي‎احتباس الصوديوم في الجسم وأعراض مركزية الجهاز العصبي. على الرغم من أن هذه الجرعات قد تسبب آثارًا جانبية لدى ما يصل إلى 60% من المرضى، إلا أن الإندوميتاسين أفضل تحملًا بشكل عام من الكولشيسين وربما يكون الدواء المفضل لالتهاب المفاصل النقرسي الحاد. لزيادة فعالية العلاج والحد من مظاهر علم الأمراض، يجب تحذير المريض من أن تناول الأدوية المضادة للالتهابات يجب أن يبدأ عند أول إحساس بالألم. الأدوية التي تحفز إفراز حمض اليوريك والألوبورينول غير فعالة في نوبة النقرس الحادة.

في النقرس الحاد، خاصة عندما يكون الكولشيسين والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية موانع أو غير فعالة، يكون إعطاء الجلايكورتيكويدات جهازيًا أو موضعيًا (أي داخل المفصل) مفيدًا. بالنسبة للإعطاء الجهازي، سواء عن طريق الفم أو الوريد، يجب إعطاء جرعات معتدلة على مدار عدة أيام حيث تنخفض تركيزات الجلايكورتيكويد بسرعة ويتوقف تأثيرها. إن إعطاء دواء ستيرويد طويل المفعول داخل المفصل (على سبيل المثال، تريامسينولون هيكساسيتونيد بجرعة 15-30 ملغ) يمكن أن يوقف نوبة التهاب المفاصل الأحادي أو التهاب كيسي خلال 24-36 ساعة، وهذا العلاج مناسب بشكل خاص إذا كان من المستحيل استخدم نظامًا دوائيًا قياسيًا.

وقاية. بعد إيقاف الهجوم الحاد، يتم استخدام عدد من التدابير لتقليل احتمالية الانتكاس. وتشمل هذه: 1) الإدارة الوقائية اليومية للكولشيسين أو الإندوميتاسين. 2) تخفيض وزن الجسم في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة. 3) القضاء على المحفزات المعروفة، مثل تناول كميات كبيرة من الكحول أو الأطعمة الغنية بالبيورينات. 4) استخدام الأدوية الخافضة لحمض يوريك الدم.

الاستخدام اليومي لجرعات صغيرة من الكولشيسين يمنع بشكل فعال تطور النوبات الحادة اللاحقة. يكون تناول الكولشيسين بجرعة يومية مقدارها 1-2 ملغ فعالاً في حوالي 1/4 من مرضى النقرس وغير فعال في حوالي 5٪ من المرضى. وبالإضافة إلى ذلك، فإن هذا البرنامج العلاجي آمن وليس له أي آثار جانبية تقريبًا. ومع ذلك، إذا لم يتم الحفاظ على تركيز اليورات في الدم ضمن الحدود الطبيعية، فلن ينجو المريض إلا من التهاب المفاصل الحاد، وليس من مظاهر النقرس الأخرى. يشار بشكل خاص إلى علاج الصيانة باستخدام الكولشيسين خلال أول عامين بعد بدء تناول الأدوية المضادة لفرط حمض يوريك الدم.

منع أو تحفيز التطور العكسي لترسبات النقرس من يورات الصوديوم أحادية الاستبدال في الأنسجة. تعتبر الأدوية المضادة لفرط حمض يوريك الدم فعالة جدًا في تقليل تركيزات اليورات في الدم، لذا يجب استخدامها في المرضى الذين يعانون من: 1) نوبة واحدة أو أكثر من التهاب المفاصل النقرسي الحاد. 2) وديعة نقرسية واحدة أو أكثر؛ 3) تحصي الكلية بحمض اليوريك. والغرض من استخدامها هو الحفاظ على مستويات اليورات في الدم أقل من 70 ملغم / لتر؛ أي عند الحد الأدنى من التركيز الذي يشبع فيه اليورات السائل خارج الخلية. يمكن تحقيق هذا المستوى باستخدام الأدوية التي تزيد من إفراز حمض البوليك عن طريق الكلى أو عن طريق تقليل إنتاج حمض البوليك. العوامل المضادة لفرط حمض يوريك الدم بشكل عام ليس لها تأثيرات مضادة للالتهابات. تعمل أدوية حمض اليوريكوريك على خفض مستويات اليورات في الدم عن طريق زيادة إفرازها الكلوي. على الرغم من أن عددًا كبيرًا من المواد تمتلك هذه الخاصية، إلا أن أكثر المواد المستخدمة فاعلية في الولايات المتحدة هي البروبينسيد والسلفينبيرازون. يوصف البروبينسيد عادةً بجرعة أولية قدرها 250 ملغ مرتين يوميًا. وعلى مدى عدة أسابيع، تتم زيادته لضمان انخفاض كبير في تركيز اليورات في الدم. يمكن تحقيق ذلك في نصف المرضى بجرعة إجمالية قدرها 1 جرام/يوم؛ يجب ألا تتجاوز الجرعة القصوى 3.0 جم / يوم. بما أن نصف عمر البروبينسيد هو 6-12 ساعة، فيجب تناوله بجرعات متساوية 2-4 مرات في اليوم. وتشمل الآثار الجانبية الرئيسية فرط الحساسية، الطفح الجلديوأعراض الجهاز الهضمي. على الرغم من حالات التسمم النادرة، فإن هذه التفاعلات الجانبية تجبر ما يقرب من ثلث المرضى على التوقف عن العلاج.

سلفينبيرازون هو مستقلب للفينيل بوتازون الذي يفتقر إلى التأثيرات المضادة للالتهابات. يبدأ العلاج بجرعة 50 مجم مرتين في اليوم، ثم تزيد الجرعة تدريجياً إلى مستوى صيانة قدره 300-400 مجم/يوم 3-4 مرات. الحد الأقصى للجرعة اليومية الفعالة هي 800 ملغ. الآثار الجانبية مشابهة لتلك الخاصة بالبروبينسيد، على الرغم من أن حدوث سمية نخاع العظم قد يكون أعلى. يتوقف حوالي 25% من المرضى عن تناول الدواء لسبب أو لآخر.

البروبينسيد والسلفينبيرازون فعالان في معظم حالات فرط حمض يوريك الدم والنقرس. بالإضافة إلى عدم تحمل الدواء، قد يكون فشل العلاج بسبب انتهاك نظام الدواء، أو الاستخدام المتزامن للساليسيلات، أو اختلال وظائف الكلى. حمض أسيتيل الساليسيليك (الأسبرين) في أي جرعة يمنع تأثير حمض اليوريك من البروبينسيد والسلفينبيرازون. تصبح أقل فعالية عندما تكون تصفية الكرياتينين أقل من 80 مل / دقيقة وتتوقف عن العمل عند تصفية الكرياتينين 30 مل / دقيقة.

مع توازن اليورات السلبي الناجم عن العلاج بأدوية حمض اليوريكوريك، ينخفض ​​​​تركيز اليورات في الدم ويتجاوز إفراز حمض البوليك مستوى خط الأساس. يؤدي استمرار العلاج إلى تعبئة وإطلاق اليورات الزائدة، وانخفاض كميته في المصل، وإفراز حمض البوليك في البول تقريبا يصل إلى قيمه الأصلية. يمكن أن تؤدي الزيادة العابرة في إفرازه، والتي تستمر عادة بضعة أيام فقط، إلى تكوين حصوات الكلى لدى 1/10 من المرضى. من أجل تجنب هذه المضاعفات، ينبغي البدء بأدوية حمض اليوريكوريك بجرعات صغيرة، وزيادتها تدريجياً. إن الحفاظ على زيادة إنتاج البول مع الترطيب الكافي وقلونة البول عن طريق تناول بيكربونات الصوديوم عن طريق الفم وحده أو مع الأسيتازولاميد يقلل من احتمالية تكون الحصوات. المرشح المثالي للعلاج بحمض البوليك هو المريض الذي يقل عمره عن 60 عامًا، ويتبع نظامًا غذائيًا منتظمًا، مع وظيفة كلوية طبيعية وإفراز حمض البوليك أقل من 700 ملغ / يوم، وليس لديه تاريخ للإصابة بحصوات الكلى.

يمكن أيضًا تصحيح فرط حمض يوريك الدم باستخدام الوبيورينول، مما يقلل من تخليق حمض البوليك. إنه يثبط أوكسيديز الزانثين (انظر التفاعل 8 في الشكل 309-4)، الذي يحفز أكسدة الهيبوكسانثين إلى الزانثين والزانثين إلى حمض البوليك. على الرغم من أن نصف عمر الوبيورينول يبلغ 2-3 ساعات فقط في الجسم، إلا أنه يتحول بشكل أساسي إلى أوكسيبورينول، وهو مثبط فعال لأكسيداز الزانثين ولكن بنصف عمر 18-30 ساعة. في معظم المرضى، جرعة 300 ملغ / يوم فعالة. بسبب العمر النصفي الطويل للمستقلب الرئيسي للوبيورينول، يمكن تناوله مرة واحدة يوميًا. ونظرًا لأن الأوكسيبورينول يُفرز بشكل أساسي في البول، فإن نصف عمره يطول في حالة الفشل الكلوي. في هذا الصدد، في حالة القصور الكلوي الحاد، يجب خفض جرعة الوبيورينول إلى النصف.

تشمل الآثار الجانبية الخطيرة للوبيورينول اختلال وظائف الجهاز الهضمي، والطفح الجلدي، محموم، انحلال البشرة السمي، الثعلبة، تثبيط نخاع العظم، التهاب الكبد، اليرقان والتهاب الأوعية الدموية. التردد الإجمالي آثار جانبيةيصل إلى 20%؛ غالبا ما تتطور إلى الفشل الكلوي. فقط في 5٪ من المرضى، تجبرهم شدتهم على التوقف عن العلاج باستخدام الوبيورينول. عند وصفه يجب أن تؤخذ في الاعتبار التفاعلات الدوائية، لأنه يزيد من نصف عمر ميركابتوبورين والآزاثيوبرين ويزيد من سمية السيكلوفوسفاميد.

يُفضل الوبيورينول على أدوية حمض اليوريكوريك في الحالات التالية: 1) زيادة (أكثر من 700 ملغ/يوم عند اتباع نظام غذائي عام) في إفراز حمض اليوريك في البول؛ 2) اختلال وظائف الكلى مع تصفية الكرياتينين أقل من 80 مل / دقيقة. 3) رواسب النقرس في المفاصل، بغض النظر عن وظائف الكلى. 4) تحصي الكلية بحمض اليوريك. 6) النقرس الذي لا يتأثر بأدوية حمض اليوريكوريك لعدم فعاليتها أو عدم تحملها. في حالات نادرة من عدم فعالية كل دواء يستخدم بشكل منفصل، يمكن استخدام الوبيورينول في وقت واحد مع أي عامل حمض يوريكوريك. وهذا لا يتطلب تغييرًا في جرعة الدواء وعادةً ما يكون مصحوبًا بانخفاض في مستويات اليورات في الدم.

بغض النظر عن مدى سرعة ووضوح الانخفاض في مستويات اليورات في الدم، فقد يتطور التهاب المفاصل النقرسي الحاد أثناء العلاج. وبعبارة أخرى، فإن بدء العلاج بأي دواء مضاد لفرط حمض يوريك الدم قد يؤدي إلى حدوث نوبة حادة. بالإضافة إلى ذلك، مع وجود رواسب نقرسية كبيرة، حتى على خلفية انخفاض في شدة فرط حمض يوريك الدم لمدة عام أو أكثر، قد تحدث انتكاسات للهجمات. لذلك، قبل البدء باستخدام الأدوية المضادة لفرط حمض يوريك الدم، من المستحسن البدء باستخدام الكولشيسين الوقائي والاستمرار فيه حتى يصبح مستوى اليورات في الدم ضمن المعدل الطبيعي لمدة عام على الأقل أو حتى تذوب جميع الترسبات النقرسية. يجب أن يكون المرضى على دراية بإمكانية حدوث تفاقم في الفترة المبكرة من العلاج. يجب على معظم المرضى الذين يعانون من رواسب كبيرة في المفاصل و/أو الفشل الكلوي أن يحدوا بشكل حاد من تناولهم الغذائي للبيورينات.

الوقاية من اعتلال الكلية الحاد الناتج عن حمض اليوريك وعلاج المرضى. في اعتلال الكلية الحاد الناتج عن حمض اليوريك، يجب البدء بالعلاج المكثف على الفور. في البداية، ينبغي زيادة إنتاج البول مع كميات كبيرة من السوائل ومدرات البول، مثل فوروسيميد. يتم قلوية البول بحيث يتحول حمض اليوريك إلى يورات أحادية الصوديوم الأكثر قابلية للذوبان. يتم تحقيق القلوية باستخدام بيكربونات الصوديوم - بمفرده أو بالاشتراك مع الأسيتازولاميد. وينبغي أيضًا إعطاء الوبيورينول لتقليل تكوين حمض البوليك. الجرعة الأولية في هذه الحالات هي 8 ملغم/كغم يومياً مرة واحدة. بعد 3-4 أيام، إذا استمر الفشل الكلوي، يتم تقليل الجرعة إلى 100-200 ملغ / يوم. علاج حصوات الكلى بسبب حمض اليوريك هو نفس علاج اعتلال الكلية الناتج عن حمض اليوريك. في معظم الحالات، يكفي دمج الوبيورينول مع تناول كميات كبيرة من السوائل فقط.

إدارة المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم. يهدف فحص المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم إلى: 1) تحديد سببه الذي قد يشير إلى مرض خطير آخر. 2) تقييم الأضرار التي لحقت الأنسجة والأعضاء ودرجتها. 3) تحديد الهوية الانتهاكات المرتبطة. ومن الناحية العملية، يتم حل كل هذه المشاكل في وقت واحد، حيث أن القرار المتعلق بمعنى فرط حمض يوريك الدم والعلاج يعتمد على الإجابة على كل هذه الأسئلة.

أهم نتائج فرط حمض يوريك الدم هي نتائج اختبار البول لحمض البوليك. إذا كان التاريخ يشير تحص بوليهو مبين لقطة نظرة عامة تجويف البطنوتصوير الحويضة الوريدية. إذا تم اكتشاف حصوات الكلى، فقد يكون اختبار حمض البوليك والمكونات الأخرى مفيدًا. في حالة أمراض المفاصل، يُنصح بفحص السائل الزليلي وأخذ صور شعاعية للمفاصل. إذا كان هناك تاريخ من التعرض للرصاص، فقد يكون إفراز البول بعد تسريب الكالسيوم-EDTA ضروريًا لتشخيص النقرس المرتبط بالتسمم بالرصاص. في حالة الاشتباه في زيادة إنتاج حمض اليوريك، يمكن تحديد نشاط إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز وإنزيم PRPP سينثيتيز في كريات الدم الحمراء.

إدارة المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض. إن مسألة الحاجة إلى علاج المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض ليس لها إجابة واضحة. كقاعدة عامة، العلاج غير مطلوب إلا إذا: 1) لم يكن لدى المريض أي شكاوى؛ 2) لا يوجد تاريخ عائلي للإصابة بالنقرس، أو حصوات الكلى، أو الفشل الكلوي، أو 3) أن يكون إفراز حمض البوليك ليس مرتفعًا جدًا (أكثر من 1100 مجم / يوم).

اضطرابات أخرى في استقلاب البيورين، مصحوبة بفرط حمض يوريك الدم والنقرس. نقص هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. يحفز إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز تحويل الهيبوكسانثين إلى حمض الإينوزينيك والجوانين إلى غوانوزين (انظر التفاعل 2 في الشكل 309-4). يعمل PRPP كمتبرع للفوسفوريبوسيل. يؤدي نقص إنزيم هيبوكسانثين جوانيل فسفوريبوزيل ترانسفيراز إلى انخفاض في استهلاك PRPP، الذي يتراكم بتركيزات أعلى من المعتاد. يعمل PRPP الزائد على تسريع عملية تخليق البيورين الحيوي وبالتالي زيادة إنتاج حمض البوليك.

متلازمة ليش نيهان هي اضطراب مرتبط بالصبغي X. الاضطراب الكيميائي الحيوي المميز هو النقص الواضح في إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز (انظر التفاعل 2 في الشكل 309-4). يعاني المرضى من فرط حمض يوريك الدم والإفراط في إنتاج حمض البوليك. بالإضافة إلى ذلك، فإنهم يصابون باضطرابات عصبية غريبة، تتميز بتشويه الذات، والكنح الرقصي، وحالة العضلات التشنجية، فضلاً عن تأخر النمو والتطور العقلي. وتقدر نسبة الإصابة بهذا المرض بـ 1:100000 مولود جديد.

ما يقرب من 0.5-1.0٪ من المرضى البالغين الذين يعانون من النقرس مع زيادة إنتاج حمض البوليك لديهم نقص جزئي في هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. عادةً ما يظهر التهاب المفاصل النقرسي في سن مبكرة (15-30 عامًا)، ويكون معدل تحص الكلية بحمض اليوريك مرتفعًا (75%)، وفي بعض الأحيان تتم إضافة بعض الأعراض العصبية، بما في ذلك عسر التلفظ، وفرط المنعكسات، وضعف التنسيق و/أو التخلف العقلي. . يتم وراثة المرض كصفة مرتبطة بالصبغي X، لذلك ينتقل إلى الرجال من الإناث الحاملات له.

إن الإنزيم الذي يسبب نقصه هذا المرض (هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز) له أهمية كبيرة لعلماء الوراثة. مع الاستثناء المحتمل لعائلة جينات الجلوبين، فإن موضع هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز هو الجين الفردي الأكثر دراسة في البشر.

تمت تنقية إنزيم فسفوريبوزيل ترانسفيراز هيبوكسانثين جوانين البشري إلى حالة متجانسة، وتم تحديد تسلسل الأحماض الأمينية الخاصة به. عادة، يكون وزنها الجزيئي النسبي 2470، وتتكون الوحدة الفرعية من 217 بقايا حمض أميني. الإنزيم عبارة عن رباعي يتكون من أربع وحدات فرعية متطابقة. هناك أيضًا أربعة أشكال مختلفة من هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز (جدول 309-2). في كل منها، يؤدي استبدال حمض أميني واحد إما إلى فقدان الخصائص التحفيزية للبروتين أو انخفاض في التركيز الثابت للإنزيم بسبب انخفاض التوليف أو تسريع انهيار البروتين المتحور.

تم استنساخ وفك تشفير تسلسل الحمض النووي المكمل للحمض النووي الريبوزي الرسول (mRNA) الذي يشفر جيلوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. كمسبار جزيئي، تم استخدام هذا التسلسل لتحديد حالة الناقل لدى النساء المعرضات للخطر اللاتي لديهن بالطرق المعتادةلا يمكن تحديد حالة الناقل. تم نقل الجين البشري إلى فأر باستخدام عملية زرع نخاع عظمي مصابة بفيروس قهقري متجه. تم تحديد التعبير عن إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز البشري في الفأر المعالج بهذه الطريقة بشكل مؤكد.مؤخرًا، تم أيضًا الحصول على خط معدل وراثيًا من الفئران حيث يتم التعبير عن الإنزيم البشري في نفس الأنسجة كما هو الحال في البشر.

لم يتم فك رموز التشوهات البيوكيميائية المصاحبة التي تسبب المظاهر العصبية الواضحة لمتلازمة ليش-نيهان بشكل كافٍ. كشف فحص أدمغة المرضى بعد الوفاة عن علامات وجود خلل محدد في مسارات الدوبامين المركزية، وخاصة في العقد القاعدية والنواة المتكئة. تم الحصول على البيانات ذات الصلة في الجسم الحي باستخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) في المرضى الذين يعانون من نقص هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. في غالبية المرضى الذين تم فحصهم بهذه الطريقة، تم اكتشاف اضطراب في استقلاب 2-فلور ديوكسي جلوكوز في النواة المذنبة، ولا تزال العلاقة بين أمراض الجهاز العصبي الدوبامين واضطراب استقلاب البيورين غير واضحة.

يمكن علاج فرط حمض يوريك الدم الناتج عن النقص الجزئي أو الكامل في إنزيم هيبوكزانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز بنجاح باستخدام مثبط أوكسيداز الزانثين الوبيورينول. في هذه الحالة، يصاب عدد قليل من المرضى بحصوات الزانثين، ولكن يتم شفاء معظمهم من حصوات الكلى والنقرس. لا توجد علاجات محددة للاضطرابات العصبية المرتبطة بمتلازمة ليش نيهان.

المتغيرات من إنزيم PRPP. تم التعرف على العديد من العائلات التي زاد أفرادها من نشاط إنزيم PRPP Synthetase (انظر التفاعل 3 في الشكل 309-4). جميع الأنواع الثلاثة المعروفة من الإنزيمات الطافرة زادت نشاطها، مما يؤدي إلى زيادة تركيز PRPP داخل الخلايا، وتسريع عملية التخليق الحيوي البيورين وزيادة إفراز حمض البوليك. يتم توريث هذا المرض أيضًا باعتباره سمة مرتبطة بالصبغي X. كما هو الحال مع النقص الجزئي في إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز، في هذه الحالة المرضية، يتطور النقرس عادةً في السنوات العشر الثانية أو الثالثة من العمر وغالبًا ما تتشكل حصوات حمض البوليك. في العديد من الأطفال، تم الجمع بين زيادة نشاط إنزيم PRPP مع الصمم العصبي.

اضطرابات أخرى في استقلاب البيورين. نقص الأدينين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. يحفز إنزيم فسفوريبوسيل ترانسفيراز الأدينين تحويل الأدينين إلى AMP (انظر التفاعل 4 في الشكل 309-4). أول شخص وجد أنه يعاني من نقص في هذا الإنزيم كان متغاير الزيجوت لهذا العيب ولم تظهر عليه أي أعراض سريرية. وقد وجد بعد ذلك أن تغاير الزيجوت لهذه السمة منتشر على نطاق واسع، ربما بتردد 1:100. حاليًا، تم التعرف على 11 حالة متماثلة الزيجوت بسبب نقص هذا الإنزيم، والتي تتكون حصوات الكلى منها من 2،8-ديوكسيادينين. بسبب تشابهه الكيميائي، يمكن الخلط بسهولة بين 2,8-ثنائي هيدروكسي أدينين وحمض البوليك، لذلك تم تشخيص هؤلاء المرضى خطأً في البداية على أنهم تحصي الكلية بحمض البوليك.

الجدول 309-2. الاضطرابات الهيكلية والوظيفية في الأشكال الطافرة من إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز البشري

ملحوظة. PRPP يعني 5-فوسفوريبوسيل-1-بيروفوسفات، Arg يعني أرجينين، Gly يعني جليكاين، Ser يعني سيرين. ليو - لوسين، أسن - أسباراجين. أسب- حمض الأسبارتيك، ؟ - تم استبداله (حسب ويلسون وآخرون).

بالنسبة لنقص نازعة أمين الأدينوزين ونقص فسفوريلاز نيوكليوسيد البيورين، انظر الفصل. 256.

نقص أوكسيديز الزانثين. يحفز أوكسيديز الزانثين أكسدة الهيبوكسانثين إلى الزانثين، والزانثين إلى حمض البوليك، والأدينين إلى 2،8-ديوكسيادينين (انظر التفاعل 8 في الشكل 309-4). بيلة الزانثين، أول اضطراب خلقي في استقلاب البيورين يتم فك شفرته على المستوى الأنزيمي، وينتج عن نقص أوكسيديز الزانثين. ونتيجة لذلك، في المرضى الذين يعانون من بيلة زانثينية، يتم الكشف عن نقص حمض يوريك الدم ونقص حمض يوريك الدم، وكذلك زيادة إفراز البول من أوكسيبورين - هيبوكسانثين والزانثين. نصف المرضى ليس لديهم شكاوى، و1/3 المسالك البوليةتتشكل أحجار الزانثين. أصيب العديد من المرضى باعتلال عضلي، وثلاثة منهم أصيبوا بالتهاب المفاصل المتعدد، والذي يمكن أن يكون مظهرًا من مظاهر التهاب الغشاء المفصلي الناجم عن البلورات. في تطور كل من الأعراض، تعلق أهمية كبيرة على هطول الزانثين.

في أربعة مرضى، تم دمج نقص أوكسيديز الزانثين الخلقي مع النقص الخلقيأوكسيديز الكبريتات. سيطر على الصورة السريرية عند الأطفال حديثي الولادة أمراض عصبية حادة، وهي سمة من سمات نقص أوكسيديز الكبريتات المعزول. على الرغم من حقيقة أنه كان من المفترض أن يكون الخلل الرئيسي هو نقص العامل المساعد الموليبدات الضروري لعمل كلا الإنزيمين، إلا أن العلاج بموليبدات الأمونيوم كان غير فعال. أصيب مريض كان يتغذى بالحقن بشكل كامل بمرض يحاكي النقص المشترك في أوكسيديز الزانثين وأكسيداز الكبريتات. بعد العلاج بموليبدات الأمونيوم، تم تطبيع وظيفة الإنزيم تمامًا، مما أدى إلى الشفاء السريري.

نقص نازعة أمين الميودنيلات. تم العثور على نازعة أميناز الأدينيلات، وهو إنزيم نازعة أمين الأدينيلات، فقط في العضلات الهيكلية. يحفز الإنزيم تحويل الأدينيلات (AMP) إلى حمض الإينوزينيك (IPA). يعد هذا التفاعل جزءًا لا يتجزأ من دورة نيوكليوتيدات البيورين ويبدو أنه مهم للحفاظ على عمليات إنتاج الطاقة واستخدامها في العضلات الهيكلية.

يتم اكتشاف نقص هذا الإنزيم فقط في العضلات الهيكلية. يعاني معظم المرضى من ألم عضلي وتشنجات عضلية والشعور بالتعب أثناء النشاط البدني. ما يقرب من ثلث المرضى يشكون من ضعف العضلات حتى في حالة عدم ممارسة الرياضة. بعض المرضى ليس لديهم شكاوى.

يتجلى المرض عادة في مرحلة الطفولة والمراهقة. أعراض مرضيةمعه هو نفسه كما هو الحال مع الاعتلال العضلي الأيضي. ترتفع مستويات الكرياتينين كيناز في أقل من نصف الحالات. يمكن أن تكشف دراسات تخطيط كهربية العضل والأنسجة التقليدية لخزعات العضلات تغييرات غير محددة. من المفترض أنه يمكن تشخيص نقص نازعة أمين الأدينيلات بناءً على نتائج اختبار أداء الساعد الإقفاري. في المرضى الذين يعانون من نقص هذا الإنزيم، ينخفض ​​إنتاج الأمونيا بسبب حظر تمييع AMP. يجب تأكيد التشخيص عن طريق التحديد المباشر لنشاط نازعة AMP في خزعة العضلات الهيكلية. يعد انخفاض إنتاج الأمونيا أثناء العمل أيضًا من سمات الاعتلالات العضلية الأخرى. يتطور المرض ببطء ويؤدي في معظم الحالات إلى بعض الانخفاض في الأداء. لا يوجد علاج محدد فعال.

الانتهاكات وأسبابها حسب الترتيب الأبجدي:

اضطراب استقلاب البيورين -

استقلاب البيورين هو مجموعة من عمليات تخليق وتكسير نيوكليوتيدات البيورين. تتكون نيوكليوتيدات البيورين من بقايا قاعدة البيورين النيتروجينية، وكربوهيدرات الريبوز (ديوكسي ريبوز) المرتبطة بذرة النيتروجين في قاعدة البيورين، وواحدة أو أكثر من بقايا حمض الفوسفوريك المرتبطة برابطة إستر بذرة الكربون في القاعدة. مكون الكربوهيدرات.

ما هي الأمراض التي تسبب اضطرابات استقلاب البيورين:

تشمل أهم اضطرابات استقلاب البيورين الإفراط في تكوين وتراكم حمض اليوريك، على سبيل المثال في النقرس ومتلازمة ليش نيهان.

يعتمد هذا الأخير على نقص وراثي في ​​​​إنزيم هيبوكسانثين فوسفاتيديل ترانسفيراز، ونتيجة لذلك لا يتم إعادة استخدام البيورينات الحرة، ولكن تتأكسد إلى حمض البوليك.

في الأطفال الذين يعانون من متلازمة ليشا نيهان، لوحظت تغيرات التهابية وضمورية. ناجم عن ترسب بلورات حمض اليوريك في الأنسجة: يتميز المرض بتأخر النمو العقلي والجسدي.

تترافق الاضطرابات في استقلاب البيورين مع اضطرابات في استقلاب الدهون (الدهون). لذلك، في كثير من المرضى، يزداد وزن الجسم، ويتطور تصلب الشرايين في الشريان الأورطي والشرايين التاجية، ويتطور مرض القلب التاجي، ويزداد ضغط الدم باستمرار.

غالبًا ما يكون النقرس مصحوبًا بداء السكري وتحص صفراوي وتحدث تغيرات كبيرة في الكلى.

تحدث هجمات النقرس بسبب تناول الكحول، وانخفاض حرارة الجسم، والإجهاد الجسدي والعقلي، وعادة ما تبدأ في الليل بألم شديد.

ما الأطباء الذين يجب عليك الاتصال بهم في حالة حدوث اضطراب في استقلاب البيورين:

هل لاحظت وجود اضطراب في استقلاب البيورين؟ هل تريد معرفة معلومات أكثر تفصيلاً أم تحتاج إلى فحص؟ أنت تستطيع تحديد موعد مع الطبيب- عيادة اليورومختبرفي خدمتك دائما! سيقوم أفضل الأطباء بفحصك ودراسة العلامات الخارجية ومساعدتك في التعرف على المرض من خلال الأعراض وتقديم النصح لك وتقديم المشورة لك المساعدة اللازمة. يمكنك أيضا اتصل بالطبيب في المنزل. عيادة اليورومختبرمفتوح لكم على مدار الساعة.

كيفية التواصل مع العيادة:
رقم هاتف عيادتنا في كييف: (+38 044) 206-20-00 (متعدد القنوات). سيقوم سكرتير العيادة بتحديد يوم ووقت مناسب لك لزيارة الطبيب. يشار إلى الإحداثيات والاتجاهات لدينا. ابحث بمزيد من التفاصيل عن جميع خدمات العيادة الموجودة فيه.

(+38 044) 206-20-00

إذا كنت قد أجريت أي بحث من قبل، تأكد من أخذ نتائجها إلى الطبيب للتشاور.إذا لم يتم إجراء الدراسات، فسنقوم بكل ما هو ضروري في عيادتنا أو مع زملائنا في العيادات الأخرى.

هل تعطلت عملية التمثيل الغذائي للبيورين الخاص بك؟ من الضروري اتباع نهج دقيق للغاية فيما يتعلق بصحتك العامة. الناس لا يعيرون اهتماما كافيا أعراض الأمراضولا تدرك أن هذه الأمراض يمكن أن تهدد الحياة. هناك العديد من الأمراض التي لا تظهر في أجسامنا في البداية، ولكن في النهاية يتبين أنه لسوء الحظ، فات الأوان لعلاجها. كل مرض له علاماته الخاصة، المظاهر الخارجية المميزة - ما يسمى أعراض المرض. تحديد الأعراض هو الخطوة الأولى في تشخيص الأمراض بشكل عام. للقيام بذلك، ما عليك سوى القيام بذلك عدة مرات في السنة. يتم فحصها من قبل الطبيب، ليس فقط لمنع المرض الرهيب، ولكن أيضًا للحفاظ على روح صحية في الجسم والجسم ككل.

إذا كنت تريد طرح سؤال على الطبيب، فاستخدم قسم الاستشارة عبر الإنترنت، فربما تجد إجابات لأسئلتك هناك وتقرأها نصائح للعناية الذاتية. إذا كنت مهتمًا بالمراجعات حول العيادات والأطباء، فحاول العثور على المعلومات التي تحتاجها. قم بالتسجيل أيضًا في البوابة الطبية اليورومختبرلتبقى على اطلاع بآخر الأخبار وتحديثات المعلومات الموجودة على الموقع، والتي سيتم إرسالها إليك تلقائيًا عبر البريد الإلكتروني.

مخطط الأعراض للأغراض التعليمية فقط. لا تداوي نفسك. لجميع الأسئلة المتعلقة بتعريف المرض وطرق علاجه، استشر طبيبك. EUROLAB ليست مسؤولة عن العواقب الناجمة عن استخدام المعلومات المنشورة على البوابة.

إذا كنت مهتمًا بأي أعراض أخرى للأمراض وأنواع الاضطرابات، أو لديك أي أسئلة أو اقتراحات أخرى، فاكتب لنا، وسنحاول مساعدتك بالتأكيد.

يسمى الاضطراب الأيضي الذي يؤدي إلى ترسب أملاح حمض اليوريك في المفاصل وأنسجة الجسم الأخرى بالنقرس. مترجم من لغة لاتينيةالمصطلح يعني "فخ القدم". هذه الحالة المرضية معروفة منذ العصور القديمة. وقد ذكره أبقراط في رسائله. وفقا للإحصاءات، يؤثر النقرس في كثير من الأحيان على الجنس الأقوى في مرحلة البلوغ. عند النساء، إذا حدث ذلك، فإنه يحدث بشكل رئيسي خلال فترة ما بعد انقطاع الطمث.

في بعض الأحيان يمكنك سماع اسم مثيرة للاهتمامهذا المرض هو "مرض الملوك"، وكل ذلك لأنه يؤثر بشكل رئيسي على الأثرياء الذين ليس لديهم قيود على مختلف الأطعمة والمشروبات الكحولية.

أسباب حدوثه (المسببات)

يرتبط سبب المرض ارتباطًا وثيقًا باضطراب التمثيل الغذائي لحمض البوليك، والذي يتجلى في تكوينه المفرط، أو بالأحرى قواعد البيورين التي يتكون منها، أو إفرازه البطيء للغاية من الجسم. وتسمى هذه الحالة فرط حمض يوريك الدم.

ترتبط مسببات الشكل الأساسي بالاستعداد الوراثي. قد يرتبط الشكل الثانوي للمرض بالاستخدام المتكرر لمدرات البول والأدوية المضادة للالتهابات وما إلى ذلك.

المرض خبيث لأن التغييرات لا تحدث فقط في المفاصل ولكن أيضًا على سبيل المثال في الكلى (تتراكم الحجارة) و الأنسجة تحت الجلد(تتشكل عقيدات صغيرة تسمى التوفة). تحدث تراكمات في الجلد عند الأفراد الذين لديهم تاريخ طويل من المرض يزيد عن 10 سنوات.

محرضو المرض هم:

• الكحول.
• بعض الأدوية
• أمراض معدية؛
• المنتجات الغذائية التي تحتوي على قواعد البيورين;
• انخفاض حرارة الجسم.
• الإجهاد الجسدي والنفسي والعاطفي.

ويميز الخبراء بين ثلاثة أنواع من النقرس:

• يحدث النوع الكلوي في 10٪ من الحالات.
• نوع التبادل – في 60% من الحالات;
• النوع المختلط - في 30٪ من الحالات.

رواسب بلورات حمض اليوريك في النقرس

علامات النقرس (الأعراض)

المظاهر السريرية الشائعة:

• التهاب المفاصل النقرسي؛
• توفي.
• اعتلال الكلية (تلف الكلى).

ما هي العمليات في المفصل المصاب المصاحبة للمرض؟ تعمل الجزيئات الصغيرة التي تشبه البلورات على تهيج الغشاء الزليلي، مما يسبب استجابة التهابية مصحوبة بالتهاب الأحاسيس المؤلمة، احمرار، تورم، محدودية حركة المفاصل.

في أغلب الأحيان، تحدث مثل هذه التكوينات في مفاصل أصابع القدم. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يؤثر التفاعل المرضي على مفاصل الركبة والكاحل.
الصورة السريرية

يتميز النقرس بعملية مرضية دورية تتكون من المراحل التالية:

• التهاب المفاصل الحاد.
• الفترة الفاصلة
• النقرس توفي في المرحلة المزمنة من المرض.

يبدأ تفاقم المرض بعلامات التهاب المفاصل، والتي تكون أعراضها أكثر إثارة للقلق في الليل.

يعاني الشخص المريض من حرقان أو خفقان أو ألم الضغطفي أي مفصل (بشكل رئيسي في المفصل إبهام). يمكن أن يحدث من أدنى لمسة، مما يؤدي إلى شل حركة الطرف المصاب، ويصعب التخلص منه بالمسكنات المخدرة. بالإضافة إلى ذلك، فإن المفصل والأنسجة المجاورة له تنتفخ بشكل ملحوظ.

وفي كثير من الأحيان، يتجلى المرض على أنه التهاب المفاصل، أي تلف المفاصل المتعدد. من اعراض شائعةقد يعاني المريض من قشعريرة خفيفة مصحوبة بارتفاع الحرارة. بحلول الصباح يصبح الأمر أسهل. وفي الليل تتكرر الهجمات. وبعد 4-5 أيام يهدأ الألم ويصبح المفصل أرجواني اللون. وبعد أسبوع تختفي جميع علامات المرض. في البداية، نادرا ما تحدث مثل هذه الهجمات - مرة واحدة كل بضع سنوات. مع مرور الوقت، يتفاقم المرض في كثير من الأحيان، وتصبح الهجمات نفسها طويلة الأمد. في كل مرة يشارك فيها أشخاص جدد في العملية المرضية الأسطح المفصلية. مع مرور الوقت، هناك تغيير في تكوين المفاصل.

بعد سنوات (من 5 إلى 10 سنوات) توفي- عقيدات غريبة يتراوح حجمها من بضعة مليمترات إلى 15 سم، تتشكل نتيجة تراكم اليورات في الأنسجة الرخوة. في أغلب الأحيان يمكن العثور عليها في الأماكن التالية:

• منطقة مفصل الكوع
• آذان؛
• منطقة وتر العرقوب.

كلما طال أمد المرض وارتفع مستوى قواعد البيورين في الدم، زاد احتمال تلف الكلى. على خلفية المرض، تحدث حصوات الكلى، وكذلك التهاب الحويضة والكلية (التهاب الحوض الكلوي).

غالبًا ما يصاحب النقرس أمراض مثل ارتفاع ضغط الدم وأمراض الشريان التاجي.

كل شخص ثاني مصاب بهذا المرض يعاني من السمنة.

يمكن أن يحدث النقرس كمرض ثانوي أثناء علاج الأورام أو العيوب الخلقية. وهذا ممكن مع الاستخدام طويل الأمد للأدوية الموصوفة للأمراض المذكورة أعلاه.

التشخيص

تحديد المرض ليس بالأمر الصعب. يكفي أن يستمع الطبيب إلى شكاوى المريض ويجري الفحص والجس. لتوضيح التشخيص، يمكن وصف طرق بحث إضافية:

• الأشعة السينية للمفاصل.
• تحليل الدم؛
• فحص السائل الزليلي.

يتم إجراء التشخيص التفريقي (المقارنة من أجل إجراء التشخيص الصحيح) مع الحمرة، التهاب المفاصل المعدية, التهاب المفصل الروماتويديوإلخ.

كيفية علاج النقرس؟

يتم تقليل علاج المرض إلى تصحيح اضطرابات استقلاب البيورين. وتحقيقًا لهذه الغاية، يجب على المريض اتباع التوصيات التالية:

• أثناء الهجوم، يجب أن يكون النشاط البدني محدودا؛
• يشار إلى ما يصل إلى 2 لتر يوميا من الشرب القلوي؛
• نظام عذائي؛
• التطبيق المحلي للكمادات مع ديميكسيد.
• استخدام العقاقير المضادة للالتهابات غير الستيرويدية في الجرعات الموصوفة؛

الكولشيسين له التأثير العلاجي الأكثر وضوحًا. يمنع استعماله من قبل الأشخاص الذين يعانون من التهاب الغشاء المخاطي في المعدة والميل إلى تكون القرحة.

يشار إلى العلاج الدوائي طويل الأمد للهجمات المتكررة وتلف الكلى ونمو الحصوات.

يعتمد العلاج الأساسي على الاستخدام طويل الأمد للأدوية التي تعمل على تطبيع مستوى حمض البوليك في الدم. يمكن استخدامها فقط خلال الفترة الفاصلة بين النشبات، كما يتم أخذ الميزات التالية بعين الاعتبار:

1. يجب استخدام هذه الأدوية لفترة طويلة (أحيانًا لسنوات).
   فقط في فصل الصيف، عندما يحتوي النظام الغذائي على المزيد من الأطعمة النباتية ذات القاعدة القلوية، يمكن التوقف عن تناول الأدوية؛
2. عند وصفها، يتم أخذ نوع الاضطراب الأيضي بعين الاعتبار؛
3. يجب أن لا تقل كمية السوائل اليومية عن 2 لتر يوميًا.

اعتمادا على التأثير، هناك:

• الأدوية التي تقلل من إنتاج حمض البوليك، على سبيل المثال، الوبيورينول.
• الأدوية التي تحتوي على الإيتيبنسيد والتي تزيد من إفراز حمض البوليك من الجسم.
• الأدوية ذات التأثيرات المختلطة.

خلال الفترة النشبية، يشار إلى التدليك، وكذلك الموجات فوق الصوتية، تطبيقات البارافينوإلخ.

نظام عذائي

التغذية الخاصة أو العلاج الغذائي هو المفتاح علاج ناجحالنقرس لمرض النقرس يوصف النظام الغذائي رقم 6 حسب بيفزنر. معناها هو استبعاد الأطعمة التي تحتوي على قواعد البيورين التي تشكل حمض البوليك من النظام الغذائي. المنتجات التي تحتوي عليها:

• الأعضاء المتني للحيوانات - الكبد والكلى والأدمغة، وما إلى ذلك؛
• مرق اللحوم والأسماك.
• الأسماك واللحوم الدهنية.
• البقوليات.
• حميض.

قبل الذهاب إلى السرير، ينصح بشرب كوب من السوائل، على سبيل المثال، ماء الشرب العادي، ولكن يفضل ألا يكون من الصنبور. يجب بالتأكيد تنفيذ أيام الصيام. وفي نفس الوقت الصيام غير مقبول، لأن... فالجوع يزيد من تكوين حمض اليوريك. يُنصح بشرب المياه المعدنية القلوية أو يشرب الماءمع إضافة عصير الليمون.

وقاية

الوقاية الأولية تنطوي على اتباع نظام غذائي. تتلخص الوقاية الثانوية في الاستخدام المستمر للأدوية التي تؤثر على استقلاب حمض البوليك.