اضطرابات استقلاب البيورين واعتلال الكلية النقرسي. النقرس واضطرابات استقلاب البيورين الأخرى

جنبا إلى جنب مع الأمراض الأخرى، يعتبر اضطراب استقلاب البيورين أيضا مرضا خطيرا، وينبغي إيلاء الاهتمام لعلاجه. بادئ ذي بدء، هذه اضطرابات في عملية التمثيل الغذائي مواد مفيدةوالتي تثير حدوث أمراض أخرى مثل النقرس أو اعتلال الكلية أو الفشل الكلوي.

كقاعدة عامة، يحدث اضطراب في استقلاب البيورين عند الأطفال، ولكن البالغين معرضون أيضًا لهذا المرض. عادةً ما يواجه المرضى في مرحلة البلوغ عددًا من الأمراض والمضاعفات المصاحبة.

معلومات عامة

انتهاك استقلاب البيورين وفقًا للـ ICD-10 له رمز E79. عادةً ما يكون هذا المرض مزمنًا بطبيعته ويرتبط بشكل مباشر بترسب الأملاح الحمضية في أنسجة الكلى والمفاصل. أعراض اضطرابات استقلاب البيورين محددة تمامًا وتتجلى في شكل تفاقم متكرر لالتهاب المفاصل مصحوبًا متلازمة الألم.

يمكن أن تؤدي المشكلة غير المكتشفة وغير المعالجة في الوقت المناسب إلى عواقب أكثر خطورة: على سبيل المثال، تطور تحص بولي وفشل كلوي. تهدف جميع التدابير العلاجية في مثل هذه الحالة عادة إلى تخفيف الأعراض غير السارة، والحد من شدة الصورة السريرية، ومنع تطور المضاعفات وتطبيع عملية التمثيل الغذائي للمواد المفيدة.

أسباب علم الأمراض

الشرط الأساسي لتطور المرض هو التكوين المفرط لقواعد البيورين أو إفرازها البطيء جدًا بحمض البوليك.

يتم تفسير الشكل الأساسي لعلم الأمراض عن طريق الاستعداد الوراثي. لكن النوع الثانوي من المرض قد يرتبط بالاستخدام المنتظم لمدرات البول والأدوية المضادة للالتهابات والأدوية الأخرى.

انتهاكات استقلاب البيورين تثير:

• الكحول.
• انخفاض حرارة الجسم الشديد.
• بعض الأدوية؛
• المنتجات التي تحتوي على التكوينات ذات الصلة؛
• الأمراض ذات الطبيعة المعدية.
• الضغط النفسي والعاطفي والجسدي.

أعراض

تشبه علامات اضطرابات استقلاب البيورين المظاهر النموذجية لفشل التمثيل الغذائي. يتميز علم الأمراض بزيادة مستوى الكرياتينين كيناز، والذي يظهر في جميع المرضى تقريبًا. يمكن الكشف عن علامات أخرى غير محددة للمرض باستخدام الفحص الكهربائي.

في المرضى الذين يعانون من اضطرابات استقلاب البيورين، يلاحظ انخفاض شديد في إنتاج الأمونيا، مما يؤدي إلى انخفاض الأداء بشكل كبير وتغيب الشهية تمامًا تقريبًا. يشعر المرضى بالضيق العام والخمول والاكتئاب. في بعض الحالات، يتطور الضعف الواضح.

الأطفال الذين يعانون من اضطرابات استقلاب البيورين لفترة طويلة غالبًا ما يظلون متخلفين عقليًا ويكون لديهم ميل متزايد إلى مرض التوحد. وفي حالات أكثر نادرة، يعاني المرضى الصغار والبالغون من نوبات تشبه نوبات الصرع، بالإضافة إلى التشنجات. من بين أمور أخرى، يتباطأ التطور النفسي للشخص المريض أو يتوقف على الإطلاق.

الخصائص

تشمل الاضطرابات الأكثر لفتًا للانتباه في استقلاب البيورين التكوين المفرط والتراكم الإضافي لحمض البوليك، والذي يتم ملاحظته في النقرس ومتلازمة ليش نيهان. ويكمن الأخير في النقص الوراثي لإنزيم معين، مما يؤدي إلى عدم استخدام البيورينات المعاد إطلاقها. ونتيجة لذلك، فإنها تتأكسد وتتحول إلى حمض البوليك.

التشخيص

يعد اكتشاف المرض أمرًا صعبًا للغاية ولا يعطي دائمًا نتيجة دقيقة، نظرًا لأن هذا المرض له العديد من الأعراض المشابهة لاضطرابات التوازن الأخرى. ومع ذلك، مع المراقبة طويلة المدى لحالة المريض واختباراته المخطط العاممن الممكن تمامًا اكتشاف الاضطرابات في استقلاب البيورين وأسباب حدوثه.

يمكن إجراء التشخيص على أساس الغياب التام لمؤشرات عمل الإنزيمات الكلوية. المواد الفعالةالكبد والعضلات الهيكلية. مع مساعدة البحوث المختبريةيمكن اكتشاف النقص الجزئي في الخلايا الليمفاوية والخلايا الليفية.

لم يتم بعد تطوير علاج خاص يهدف إلى القضاء على الخلل الإنزيمي، لذلك يمكنك الاعتماد فقط على العلاج المعقد.

علاج

تتطلب اضطرابات التمثيل الغذائي البيورين علاج معقد، والذي يعتمد بشكل أساسي على نظام غذائي صارم يحتوي على أطعمة منخفضة في حمض البوليك والعلاج الدوائي.

تشمل الطرق الدوائية عدة مراحل:

• التوازن وتطبيع عمليات التمثيل الغذائي بمساعدة الفيتامين.
• إنشاء الحماض الأيضي والسيطرة على البيئة الحمضية في البول.
• التأسيس والصيانة المستمرة المستوى الطبيعيارتفاع شحوم الدم؛
• السيطرة على ضغط دم المريض وتطبيعه خلال النهار.
• علاج المضاعفات المحتملة لعلم الأمراض.

علاج العواقب

النقرس هو اضطراب في استقلاب البيورين لم يتم تشخيصه وعلاجه في الوقت المناسب. ترتبط هذه الأمراض ارتباطًا وثيقًا ببعضها البعض. ولهذا السبب فإن علامات النقرس وعلاجه لا تختلف كثيرًا عن تلك التي تعاني من فشل التمثيل الغذائي. بشكل عام، يتم تقليل علاج هذا المرض إلى تصحيح استقلاب البيورين. للقيام بذلك، ينصح المريض:

• الحد من النشاط البدني أثناء التفاقم.
• اتباع نظام غذائي معين؛
• نظام الشرب، بما في ذلك 2 لتر من الماء يوميا؛
• استخدام الكمادات المحلية باستخدام "Dimexide"؛
• استخدام الجرعات الموصوفة من مضادات الالتهاب غير الستيرويدية.

يمكن إجراء علاج اضطرابات استقلاب البيورين في المستشفى وفي المنزل. ومع ذلك، فإن الخيار الأخير مسموح به فقط بعد التشاور مع أخصائي وتأكيد التشخيص.

علاج بالعقاقير

يعتمد العلاج الأساسي على الاستخدام طويل الأمد للأدوية التي تعمل على تطبيع كمية حمض البوليك في الدم. لا يمكن استخدام الأدوية إلا أثناء مغفرة. اعتمادًا على التأثير، هناك عدة أنواع من الأدوية الموصى بها:

• العوامل التي تقلل من إنتاج حمض البوليك، على سبيل المثال، الوبيورينول.
• الأدوية التي تحتوي على الإيتيبنسيد تزيد من معدل إزالة حمض البوليك من الجسم.
• أدوية مختلطة العمل.

طويلة الأمد علاج بالعقاقيرمناسبة للهجمات المتكررة والشديدة الصورة السريريةالأمراض وتشكيل الحصوات وإصابة الكلى.

خلال فترات الهدوء، يُعرض على المرضى أيضًا مجموعة متنوعة من إجراءات العلاج الطبيعي: التدليك، حمامات البارافين، الموجات فوق الصوتية.

في جميع أنظمة علاج الأمراض تقريبًا، يذكر الأطباء الالتزام بنظام غذائي معين. نظام غذائي خاصيساعد المريض على القضاء بشكل فعال على العواقب السلبية للاضطرابات الأيضية. عادة ما يكون في دور المضاعفات الأولى، والتي يتم التعامل معها بشكل فعال نظام غذائي متوازن‎هناك اضطراب في عملية التمثيل الغذائي للدهون. على خلفية هذا المرض، يكتسب المريض الوزن بسرعة، ويواجه في بعض الأحيان تصلب الشرايين، وأمراض القلب التاجية، فضلا عن زيادة مطردة في ضغط الدم.

في جميع الحالات الموصوفة، يصف المتخصصون للمرضى أنظمة غذائية تحد من الكمية أو تتخلص تمامًا من الأطعمة الغنية بالبيورينات. وتشمل هذه: الفطر واللحوم والبقوليات والأسماك. بالإضافة إلى ذلك، يُعرض على المرضى أيام الصيام مع قائمة الخضار أو منتجات الألبان أو الفاكهة.

تجدر الإشارة إلى أنه يجب استخدام النظام الغذائي لاضطرابات استقلاب البيورين لفترة طويلة. يتضمن النظام الغذائي للمريض وجبات مقسمة 4-5 مرات على مدار اليوم.

تستثني القائمة أيضًا البيورينات ولها قيود معينة فيما يتعلق بالملح والبروتينات والدهون والكربوهيدرات. يجب أن تتراوح قيمة الطاقة في النظام الغذائي اليومي بين 2700-2800 سعرة حرارية. تنص القائمة اليومية على استهلاك 80 جرامًا من البروتين و 90 جرامًا من الدهون و 400 جرامًا من الكربوهيدرات.

• اللحوم الخالية من الدهون والأسماك.
• مكونات الألبان.
• الخبز المصنوع من دقيق الدرجة الأولى؛
• جميع أنواع الحبوب.
• الخضار والفواكه بأي شكل من الأشكال.

يجب استبعاد:

• الأنواع الدهنية من الأسماك واللحوم.
• توت العليق؛
• الشاي والقهوة القوية.
• شوكولاتة؛
• مسحوق الكاكاو؛
• البقوليات.
• التوت البري؛
• حميض.

مجموعة متنوعة من دهون الطبخ محظورة أيضًا.

من خلال اتباع نظام غذائي مختار بشكل صحيح ومكونات أخرى من العلاج المعقد، يشعر المريض بارتياح كبير في غضون أسابيع قليلة فقط.

النقرس واضطرابات استقلاب البيورين الأخرى

ويليام ن. كيلي، توماس د. باليلا (ويليام ن. كيلي، توماس د. الرضفة)

الفيزيولوجيا المرضية لفرط حمض يوريك الدم.تصنيف. يشير فرط حمض يوريك الدم إلى العلامات البيوكيميائية ويخدم شرط ضروريتطور النقرس. يتم تحديد تركيز حمض اليوريك في سوائل الجسم بنسبة معدلات إنتاجه والتخلص منه. ويتكون من أكسدة قواعد البيورين، والتي يمكن أن تكون ذات أصل خارجي وداخلي. يتم إخراج حوالي ثلثي حمض البوليك في البول (300-600 ملغ/يوم)، ويتم إخراج حوالي ثلثه عبر الجهاز الهضمي، حيث يتم تدميره في النهاية بواسطة البكتيريا. قد يكون فرط حمض يوريك الدم بسبب زيادة معدل إنتاج حمض البوليك، أو انخفاض إفراز الكلى، أو كليهما.

يمكن تقسيم فرط حمض يوريك الدم والنقرس إلى استقلابي وكلوي. مع فرط حمض يوريك الدم الأيضي، يزداد إنتاج حمض اليوريك، ومع فرط حمض يوريك الدم من أصل كلوي، يتم تقليل إفرازه عن طريق الكلى. ليس من الممكن دائمًا التمييز بوضوح بين الأنواع الأيضية والكلوية لفرط حمض يوريك الدم. من خلال الفحص الدقيق، يمكن اكتشاف آليتي تطور فرط حمض يوريك الدم لدى عدد كبير من مرضى النقرس. في هذه الحالات، يتم تصنيف الحالة وفقًا لعنصرها السائد: كلوي أو استقلابي. ينطبق هذا التصنيف في المقام الأول على الحالات التي يكون فيها النقرس أو فرط حمض يوريك الدم هي المظاهر الرئيسية للمرض، أي عندما لا يكون النقرس ثانويًا لمرض مكتسب آخر ولا يمثل عرضًا ثانويًا لعيب خلقي يسبب في البداية بعض الأمراض الخطيرة الأخرى، ليس النقرس. في بعض الأحيان يكون للنقرس الأولي أساس وراثي محدد. فرط حمض يوريك الدم الثانوي أو النقرس الثانوي هي الحالات التي تتطور فيها كأعراض لمرض آخر أو نتيجة لتناول عوامل دوائية معينة.

الإفراط في إنتاج حمض اليوريك. الإفراط في إنتاج حمض اليوريك، حسب التعريف، يعني إفراز أكثر من 600 ملغ / يوم بعد اتباع نظام غذائي مقيد بالبيورين لمدة 5 أيام. ويبدو أن مثل هذه الحالات تمثل أقل من 10٪ من جميع حالات المرض. قام المريض بتسريع تخليق البيورينمن جديد أو زيادة تداول هذه المركبات. من أجل تصور الآليات الأساسية للاضطرابات المقابلة، فمن الضروري تحليل نمط استقلاب البيورين.

نيوكليوتيدات البيورين - الأحماض الأدينيلية والإينوزينية والغوانيك (AMP وIMP وGMP، على التوالي) - هي المنتجات النهائية للتخليق الحيوي للبيورين. يمكن تصنيعها بإحدى طريقتين: إما مباشرة من قواعد البيورين، أي GMP من الجوانين، و IMP من الهيبوكسانثين و AMP من الأدينين، أومن جديد ، بدءًا من السلائف غير البيورينية ومرورًا بسلسلة من الخطوات لتكوين IMP، الذي يعمل كوسيط شائع للنيوكليوتيدات البيورين. يمكن تحويل حمض الإينوسينيك إلى AMP أو HMP. بمجرد تكوين نيوكليوتيدات البيورين، يتم استخدامها لتخليق الأحماض النووية، وثلاثي فوسفات الأدينوزين (ATP)، وAMP الحلقي، وGMP الدوري، وبعض العوامل المساعدة.

يتم تقسيم مركبات البيورين المختلفة إلى أحادي فوسفات النيوكليوتيدات البيورين. يتم تحويل حمض الغوانيك من خلال الجوانوزين والجوانين والزانثين إلى حمض البوليك، ويتحلل IMP من خلال الإينوزين والهيبوكسانثين والزانثين إلى نفس حمض البوليك، ويمكن تحلل AMP إلى IMP وتقويضه بشكل أكبر من خلال الإينوزين إلى حمض البوليك أو تحويله إلى إينوزين في طريقة بديلة مع تكوين الأدينوزين الوسيط.

على الرغم من أن تنظيم استقلاب البيورين معقد للغاية، إلا أن المحدد الرئيسي لمعدل تخليق حمض اليوريك في البشر يبدو أنه التركيز داخل الخلايا لـ 5-فوسفوريبوسيل-1-بيروفوسفات (PRPP). كقاعدة عامة، عندما يرتفع مستوى PRPP في الخلية، يزداد تخليق حمض اليوريك، وعندما ينخفض ​​مستواه، فإنه ينخفض. وعلى الرغم من بعض الاستثناءات، فإن هذا هو الحال في معظم الحالات.

يعد إنتاج حمض البوليك الزائد لدى عدد صغير من المرضى البالغين مظهرًا أوليًا أو ثانويًا لخطأ فطري في عملية التمثيل الغذائي. قد يكون فرط حمض يوريك الدم والنقرس هو المظهر الرئيسي للنقص الجزئي في إنزيم هيبوكزانثين جوانين فسفوريبوسيل ترانسفيراز أو زيادة نشاط إنزيم PRPP Synthetase. في متلازمة ليش نيهان، يؤدي النقص شبه الكامل في إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز إلى فرط حمض يوريك الدم الثانوي. وتناقش هذه التشوهات الخلقية الخطيرة بمزيد من التفصيل أدناه.

بالنسبة للأخطاء الأيضية الخلقية المذكورة (نقص ناقلة فسفوريبوزيل هيبوكسانثين جوانين والنشاط المفرط لإنزيم PRPP Synthetase)، تم تحديد أقل من 15٪ من جميع حالات فرط حمض يوريك الدم الأولي بسبب زيادة إنتاج حمض البوليك. ولا يزال سبب زيادة إنتاجه لدى معظم المرضى غير واضح.

فرط حمض يوريك الدم الثانوي، المرتبط بزيادة إنتاج حمض البوليك، يمكن أن يكون نتيجة لأسباب عديدة. في بعض المرضى، ترجع زيادة إفراز حمض اليوريك، كما هو الحال في النقرس الأولي، إلى تخليق البيورين الحيوي.من جديد . في المرضى الذين يعانون من نقص الجلوكوز 6 فوسفاتيز (مرض تخزين الجليكوجين من النوع الأول)، يزداد إنتاج حمض اليوريك باستمرار، كما يتم تسريع عملية التخليق الحيوي للبيورينات.من جديد . الإفراط في إنتاج حمض اليوريك مع هذا الانزيم غير الطبيعي يرجع إلى عدد من الآليات. تسريع تخليق البيورينمن جديد قد يكون جزئيًا نتيجة لتوليف PRPP المتسارع. بالإضافة إلى ذلك، يساهم الانهيار المتسارع لنيوكليوتيدات البيورين في زيادة إفراز حمض البوليك. يتم تحفيز هاتين الآليتين بسبب نقص الجلوكوز كمصدر للطاقة، ويمكن تقليل إنتاج حمض البوليك عن طريق التصحيح المستمر لنقص السكر في الدم النموذجي لهذا المرض.

في معظم المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم الثانوي بسبب زيادة إنتاج حمض البوليك، من الواضح أن الاضطراب الرئيسي هو تسارع دوران الأحماض النووية. زيادة نشاط نخاع العظم أو قصره دورة الحياةخلايا الأنسجة الأخرى، المصحوبة بتسارع دوران الأحماض النووية، هي سمة من سمات العديد من الأمراض، بما في ذلك أمراض التكاثر النقوي والتكاثر اللمفاوي، المايلوما المتعددة، كثرة الحمر الثانوية، فقر الدم الخبيث، بعض اعتلالات الهيموجلوبين، الثلاسيميا، وفقر الدم الانحلالي الآخر، كريات الدم البيضاء المعدية و عدد الأورام السرطانية. يؤدي تسارع دوران الأحماض النووية بدوره إلى فرط حمض يوريك الدم، وفرط حمض يوريك الدم وزيادة تعويضية في معدل التخليق الحيوي البيورين.من جديد.

انخفاض إفراز. في عدد كبير من مرضى النقرس، يتم تحقيق هذا المعدل من إفراز حمض البوليك فقط عندما يكون مستوى اليورات في البلازما أعلى من المعدل الطبيعي بـ 10-20 ملغم/لتر. يكون هذا المرض أكثر وضوحًا في المرضى الذين يعانون من إنتاج طبيعي لحمض البوليك ويغيب في معظم حالات الإفراط في إنتاجه.

يعتمد إطراح اليورات على الترشيح الكبيبي وإعادة الامتصاص الأنبوبي والإفراز. يبدو أن حمض اليوريك يتم ترشيحه بالكامل في الكبيبة ويتم إعادة امتصاصه في النبيبات القريبة (أي يخضع لإعادة الامتصاص قبل الإفراز). يتم إفرازه في الأجزاء الأساسية من النبيبات القريبة، وفي الموقع الثاني لإعادة الامتصاص - في الجزء البعيد من النبيبات القريبة - يخضع مرة أخرى لإعادة الامتصاص الجزئي (عود الامتصاص بعد الإفراز). على الرغم من أنه يمكن إعادة امتصاص بعض منه في كل من الطرف الصاعد لعروة هنلي والقناة الجامعة، إلا أن هذين الموقعين يعتبران أقل أهمية من وجهة نظر كمية. محاولات توضيح موقع وطبيعة هذه المناطق الأخيرة بشكل أكثر دقة وتحديد دورها في نقل حمض البوليك في شخص سليم أو مريض، كقاعدة عامة، لم تنجح.

من الناحية النظرية، يمكن أن يكون سبب ضعف إفراز حمض البوليك عن طريق الكلى لدى معظم مرضى النقرس هو: 1) انخفاض معدل الترشيح. 2) زيادة إعادة الامتصاص أو 3) انخفاض معدل الإفراز. ولا يوجد دليل قاطع على دور أي من هذه الآليات كعيب أساسي؛ ومن المحتمل أن تكون العوامل الثلاثة جميعها موجودة لدى مرضى النقرس.

يمكن اعتبار العديد من حالات فرط حمض يوريك الدم الثانوي والنقرس نتيجة لانخفاض إفراز الكلى لحمض البوليك. يؤدي انخفاض معدل الترشيح الكبيبي إلى انخفاض حمل ترشيح حمض البوليك، وبالتالي إلى فرط حمض يوريك الدم. هذا هو السبب في تطور فرط حمض يوريك الدم لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى. في بعض أمراض الكلى (مرض الكيسات واعتلال الكلية الرصاصي)، تم افتراض أن عوامل أخرى، مثل انخفاض إفراز حمض البوليك، تلعب دورًا. نادرا ما يؤدي النقرس إلى تعقيد فرط حمض يوريك الدم الثانوي لمرض الكلى.

واحدة من أكثر أسباب مهمةيتم علاج فرط حمض يوريك الدم الثانوي باستخدام مدرات البول. يؤدي انخفاض حجم البلازما في الدورة الدموية إلى زيادة إعادة الامتصاص الأنبوبي لحمض البوليك، وكذلك إلى انخفاض ترشيحه. في حين أن فرط حمض يوريك الدم والتسبب في التهاب المفاصل النقرسي الحاد قد حقق بعض التقدم، إلا أن الأسئلة المتعلقة بالعوامل التي تحدد التوقف التلقائي للنوبة الحادة وتأثير الكولشيسين لا تزال تنتظر إجابات.

علاج. يشمل علاج النقرس ما يلي: 1) التخفيف السريع والحذر من النوبة الحادة، إن أمكن؛ 2) الوقاية من الانتكاس لالتهاب المفاصل النقرسي الحاد. 3) الوقاية أو التراجع عن مضاعفات المرض الناجم عن ترسب بلورات يورات الصوديوم أحادية الاستبدال في المفاصل والكلى والأنسجة الأخرى. 4) الوقاية أو التراجع الأعراض المصاحبةمثل السمنة، أو ارتفاع الدهون الثلاثية في الدم، أو ارتفاع ضغط الدم. 5) الوقاية من تكون حصوات الكلى بحمض اليوريك.

علاج نوبة النقرس الحادة. في حالة التهاب المفاصل النقرسي الحاد، يتم إجراء العلاج المضاد للالتهابات. والأكثر استخدامًا هو الكولشيسين. يوصف للإعطاء عن طريق الفم، عادة بجرعة 0.5 ملغ كل ساعة أو 1 ملغ كل ساعتين، ويستمر العلاج حتى: 1) تتحسن حالة المريض. 2) لن يكون هناك أي آثار جانبية الجهاز الهضميأو 3) عدم وصول الجرعة الإجمالية للدواء إلى 6 ملغ بسبب قلة التأثير. يكون الكولشيسين أكثر فعالية إذا بدأ العلاج بعد وقت قصير من ظهور الأعراض. في أول 12 ساعة من العلاج، تتحسن الحالة بشكل ملحوظ لدى أكثر من 75% من المرضى. ومع ذلك، في 80٪ من المرضى، يسبب الدواء ردود فعل سلبية من الجهاز الهضمي، والتي قد تظهر قبل التحسن السريري أو في وقت واحد معه. عند تناوله عن طريق الفم، يتم الوصول إلى الحد الأقصى لمستوى الكولشيسين في البلازما بعد حوالي ساعتين، لذلك يمكن افتراض أن تناوله بجرعة 1.0 ملغ كل ساعتين أقل احتمالاً للتسبب في تراكم جرعة سامة قبل حدوث التأثير العلاجي. ومع ذلك، نظرًا لأن التأثير العلاجي يرتبط بمستوى الكولشيسين في كريات الدم البيضاء وليس في البلازما، فإن فعالية نظام العلاج تتطلب مزيدًا من التقييم.

مع إعطاء الكولشيسين عن طريق الوريد، لا تحدث آثار جانبية من الجهاز الهضمي، وتتحسن حالة المريض بشكل أسرع. بعد تناول جرعة واحدة، يزداد مستوى الدواء في الكريات البيض، ويبقى ثابتًا لمدة 24 ساعة، ويمكن تحديده حتى بعد 10 أيام. كجرعة أولية، يجب إعطاء 2 ملغ عن طريق الوريد، ثم، إذا لزم الأمر، كرر إعطاء 1 ملغ مرتين بفاصل 6 ساعات.عند إعطاء الكولشيسين عن طريق الوريد، يجب اتخاذ احتياطات خاصة. له تأثير مزعج، وإذا دخل إلى الأنسجة المحيطة بالأوعية الدموية، يمكن أن يسبب ألمًا شديدًا ونخرًا. من المهم أن نتذكر أن طريقة الإعطاء عن طريق الوريد تتطلب عناية وأنه يجب تخفيف الدواء في 5-10 مجلدات من المحلول الملحي الطبيعي، ويجب أن يستمر التسريب لمدة 5 دقائق على الأقل. يمكن أن يؤدي تناول الكولشيسين عن طريق الفم أو بالحقن إلى تثبيط وظيفة نخاع العظم ويسبب الثعلبة وفشل خلايا الكبد، الاكتئاب النفسيوالتشنجات والشلل الصاعد وتثبيط الجهاز التنفسي والوفاة. تكون التأثيرات السامة أكثر احتمالاً لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد أو نخاع العظم أو الكلى، وكذلك لدى أولئك الذين يتلقون جرعات صيانة من الكولشيسين. وفي جميع الحالات يجب تقليل جرعة الدواء. لا ينبغي أن يوصف للمرضى الذين يعانون من قلة العدلات.

تعتبر الأدوية المضادة للالتهابات الأخرى فعالة أيضًا في علاج التهاب المفاصل النقرسي الحاد، بما في ذلك الإندوميتاسين والفينيل بوتازون والنابروكسين والفينوبروفين.

يمكن وصف الإندوميتاسين للإعطاء عن طريق الفم بجرعة 75 ملغ، وبعد ذلك يجب أن يتلقى المريض 50 ملغ كل 6 ساعات؛ ويستمر العلاج بهذه الجرعات في اليوم التالي بعد اختفاء الأعراض، ثم يتم تخفيض الجرعة إلى 50 ملغ كل 8 ساعات (ثلاث مرات) وإلى 25 ملغ كل 8 ساعات (ثلاث مرات أيضاً). تشمل الآثار الجانبية للإندوميتاسين اضطرابات الجهاز الهضمي واحتباس الصوديوم وأعراض الجهاز العصبي المركزي. على الرغم من أن هذه الجرعات قد تسبب آثارًا جانبية لدى ما يصل إلى 60% من المرضى، إلا أن الإندوميتاسين أفضل تحملًا بشكل عام من الكولشيسين وربما يكون الدواء المفضل لالتهاب المفاصل النقرسي الحاد. لزيادة فعالية العلاج والحد من مظاهر علم الأمراض، يجب تحذير المريض من أن تناول الأدوية المضادة للالتهابات يجب أن يبدأ عند أول إحساس بالألم. الأدوية التي تحفز إفراز حمض اليوريك والألوبورينول غير فعالة في نوبة النقرس الحادة.

في النقرس الحاد، خاصة عندما يكون الكولشيسين والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية موانع أو غير فعالة، يكون إعطاء الجلايكورتيكويدات جهازيًا أو موضعيًا (أي داخل المفصل) مفيدًا. بالنسبة للإعطاء الجهازي، سواء عن طريق الفم أو الوريد، يجب إعطاء جرعات معتدلة على مدار عدة أيام حيث تنخفض تركيزات الجلايكورتيكويد بسرعة ويتوقف تأثيرها. الحقن داخل المفصل طويل المفعول عقار الستيرويد(على سبيل المثال، تريامسينولون هيكساسيتونيد بجرعة 15-30 ملغ) يمكن أن يوقف نوبة التهاب المفاصل الأحادي أو التهاب كيسي خلال 24-36 ساعة، وهذا العلاج مناسب بشكل خاص إذا كان من المستحيل استخدام نظام دوائي قياسي.

وقاية. بعد إيقاف الهجوم الحاد، يتم استخدام عدد من التدابير لتقليل احتمالية الانتكاس. وتشمل هذه: 1) الإدارة الوقائية اليومية للكولشيسين أو الإندوميتاسين. 2) تخفيض وزن الجسم في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة. 3) القضاء على العوامل المسببة المعروفة، على سبيل المثال. كميات كبيرةالكحول أو الأطعمة الغنية بالبيورينات. 4) استخدام الأدوية الخافضة لحمض يوريك الدم.

الاستخدام اليومي لجرعات صغيرة من الكولشيسين يمنع بشكل فعال تطور النوبات الحادة اللاحقة. يكون تناول الكولشيسين بجرعة يومية مقدارها 1-2 ملغ فعالاً في حوالي 1/4 من مرضى النقرس وغير فعال في حوالي 5٪ من المرضى. وبالإضافة إلى ذلك، فإن هذا البرنامج العلاجي آمن وليس له أي آثار جانبية تقريبًا. ومع ذلك، إذا لم يتم الحفاظ على تركيز اليورات في الدم ضمن الحدود الطبيعية، فلن ينجو المريض إلا من التهاب المفاصل الحاد، وليس من مظاهر النقرس الأخرى. يشار بشكل خاص إلى علاج الصيانة باستخدام الكولشيسين خلال أول عامين بعد بدء تناول الأدوية المضادة لفرط حمض يوريك الدم.

منع أو تحفيز التطور العكسي لترسبات النقرس من يورات الصوديوم أحادية الاستبدال في الأنسجة. تعتبر الأدوية المضادة لفرط حمض يوريك الدم فعالة جدًا في تقليل تركيزات اليورات في الدم، لذا يجب استخدامها في المرضى الذين يعانون من: 1) نوبة واحدة أو أكثر من التهاب المفاصل النقرسي الحاد. 2) وديعة نقرسية واحدة أو أكثر؛ 3) تحصي الكلية بحمض اليوريك. الهدف من استخدامها هو الحفاظ على مستويات يورات المصل أقل من 70 ملغم / لتر. أي عند الحد الأدنى من التركيز الذي يشبع فيه اليورات السائل خارج الخلية. يمكن تحقيق هذا المستوى باستخدام الأدويةعن طريق زيادة إفراز حمض البوليك عن طريق الكلى، أو عن طريق تقليل إنتاج هذا الحمض. العوامل المضادة لفرط حمض يوريك الدم بشكل عام ليس لها تأثيرات مضادة للالتهابات. تعمل أدوية حمض اليوريكوريك على خفض مستويات اليورات في الدم عن طريق زيادة إفرازها الكلوي. على الرغم من أن عددًا كبيرًا من المواد تمتلك هذه الخاصية، إلا أن أكثر المواد المستخدمة فاعلية في الولايات المتحدة هي البروبينسيد والسلفينبيرازون. يوصف البروبينسيد عادةً بجرعة أولية قدرها 250 ملغ مرتين يوميًا. وعلى مدى عدة أسابيع، تتم زيادته لضمان انخفاض كبير في تركيز اليورات في الدم. يمكن تحقيق ذلك في نصف المرضى بجرعة إجمالية قدرها 1 جم/اليوم؛ الجرعة القصوىيجب ألا يتجاوز 3.0 جم / يوم. بما أن نصف عمر البروبينسيد هو 6-12 ساعة، فيجب تناوله بجرعات متساوية 2-4 مرات في اليوم. وتشمل الآثار الجانبية الرئيسية فرط الحساسية والطفح الجلدي وأعراض الجهاز الهضمي. على الرغم من حالات التسمم النادرة، فإن هذه التفاعلات الجانبية تجبر ما يقرب من ثلث المرضى على التوقف عن العلاج.

سلفينبيرازون هو مستقلب للفينيل بوتازون الذي يفتقر إلى التأثيرات المضادة للالتهابات. يبدأ العلاج بجرعة 50 مجم مرتين في اليوم، ثم تزيد الجرعة تدريجياً إلى مستوى صيانة قدره 300-400 مجم/يوم 3-4 مرات. الحد الأقصى للجرعة اليومية الفعالة هي 800 ملغ. الآثار الجانبية مشابهة لتلك الخاصة بالبروبينسيد، على الرغم من أن حدوث سمية نخاع العظم قد يكون أعلى. يتوقف حوالي 25% من المرضى عن تناول الدواء لسبب أو لآخر.

البروبينسيد والسلفينبيرازون فعالان في معظم حالات فرط حمض يوريك الدم والنقرس. بالإضافة إلى عدم تحمل الدواء، قد يكون فشل العلاج بسبب انتهاك نظام الدواء، أو الاستخدام المتزامن للساليسيلات، أو اختلال وظائف الكلى. حمض أسيتيل الساليسيليك (الأسبرين) في أي جرعة يمنع تأثير حمض اليوريك من البروبينسيد والسلفينبيرازون. تصبح أقل فعالية عندما تكون تصفية الكرياتينين أقل من 80 مل / دقيقة وتتوقف عن العمل عند تصفية الكرياتينين 30 مل / دقيقة.

مع توازن اليورات السلبي الناجم عن العلاج بأدوية حمض اليوريكوريك، ينخفض ​​​​تركيز اليورات في الدم ويتجاوز إفراز حمض البوليك مستوى خط الأساس. يؤدي استمرار العلاج إلى تعبئة وإطلاق اليورات الزائدة، وانخفاض كميته في المصل، وإفراز حمض البوليك في البول تقريبا يصل إلى قيمه الأصلية. يمكن أن تؤدي الزيادة العابرة في إفرازه، والتي تستمر عادة بضعة أيام فقط، إلى تكوين حصوات الكلى لدى 1/10 من المرضى. من أجل تجنب هذه المضاعفات، ينبغي البدء بأدوية حمض اليوريكوريك بجرعات صغيرة، وزيادتها تدريجياً. إن الحفاظ على زيادة إنتاج البول مع الترطيب الكافي وقلونة البول عن طريق تناول بيكربونات الصوديوم عن طريق الفم وحده أو مع الأسيتازولاميد يقلل من احتمالية تكون الحصوات. المرشح المثالي للعلاج بحمض البوليك هو المريض الذي يقل عمره عن 60 عامًا، ويتبع نظامًا غذائيًا منتظمًا، مع وظيفة كلوية طبيعية وإفراز حمض البوليك أقل من 700 ملغ / يوم، وليس لديه تاريخ للإصابة بحصوات الكلى.

يمكن أيضًا تصحيح فرط حمض يوريك الدم باستخدام الوبيورينول، مما يقلل من تخليق حمض البوليك. وهو يثبط أوكسيديز الزانثين، الذي يحفزأكسدة الهيبوكسانثين إلى الزانثين والزانثين إلى حمض البوليك. على الرغم من أن نصف عمر الوبيورينول في الجسم هو 2-3 ساعات فقط، إلا أنه يتحول بشكل أساسي إلى هيدروكسي.البيورينول، وهو مثبط فعال بنفس القدر لأكسيداز الزانثين، ولكن بعمر نصف يبلغ 18-30 ساعة. في معظم المرضى، جرعة 300 ملغ / يوم فعالة. بسبب العمر النصفي الطويل للمستقلب الرئيسي للوبيورينول، يمكن تناوله مرة واحدة يوميًا. ونظرًا لأن الأوكسيبورينول يُفرز بشكل أساسي في البول، فإن نصف عمره يطول في حالة الفشل الكلوي. في هذا الصدد، في حالة القصور الكلوي الحاد، يجب خفض جرعة الوبيورينول إلى النصف.

تشمل الآثار الجانبية الخطيرة للوبيورينول اختلال وظائف الجهاز الهضمي، والطفح الجلدي، والحمى، وانحلال البشرة السمي، والثعلبة، وتثبيط نخاع العظم، والتهاب الكبد، واليرقان، والتهاب الأوعية الدموية. التردد الإجمالي آثار جانبيةيصل إلى 20%؛ غالبا ما تتطور إلى الفشل الكلوي. فقط في 5٪ من المرضى، تجبرهم شدتهم على التوقف عن العلاج باستخدام الوبيورينول. عند وصفه يجب أن تؤخذ في الاعتبار التفاعلات الدوائية، لأنه يزيد من نصف عمر ميركابتوبورين والآزاثيوبرين ويزيد من سمية السيكلوفوسفاميد.

يُفضل الوبيورينول على أدوية حمض اليوريكوريك في الحالات التالية: 1) زيادة (أكثر من 700 ملغ/يوم عند اتباع نظام غذائي عام) في إفراز حمض اليوريك في البول؛ 2) اختلال وظائف الكلى مع تصفية الكرياتينين أقل من 80 مل / دقيقة. 3) رواسب النقرس في المفاصل، بغض النظر عن وظائف الكلى. 4) تحصي الكلية بحمض اليوريك. 6) النقرس الذي لا يتأثر بأدوية حمض اليوريكوريك لعدم فعاليتها أو عدم تحملها. في حالات نادرة من عدم فعالية كل دواء يستخدم بشكل منفصل، يمكن استخدام الوبيورينول في وقت واحد مع أي عامل حمض يوريكوريك. وهذا لا يتطلب تغييرًا في جرعة الدواء وعادةً ما يكون مصحوبًا بانخفاض في مستويات اليورات في الدم.

بغض النظر عن مدى سرعة ووضوح الانخفاض في مستويات اليورات في الدم، فقد تتطور الأعراض الحادة أثناء العلاج. التهاب المفاصل النقرسي. وبعبارة أخرى، فإن بدء العلاج بأي دواء مضاد لفرط حمض يوريك الدم قد يعجل بنوبة حادة. بالإضافة إلى ذلك، مع وجود رواسب نقرسية كبيرة، حتى على خلفية انخفاض في شدة فرط حمض يوريك الدم لمدة عام أو أكثر، قد تحدث انتكاسات للهجمات. لذلك، قبل البدء باستخدام الأدوية المضادة لفرط حمض يوريك الدم، من المستحسن البدء باستخدام الكولشيسين الوقائي والاستمرار فيه حتى يصبح مستوى اليورات في الدم ضمن المعدل الطبيعي لمدة عام على الأقل أو حتى تذوب جميع الترسبات النقرسية. يجب أن يكون المرضى على دراية بإمكانية حدوث تفاقم في الفترة المبكرةعلاج. يجب على معظم المرضى الذين يعانون من رواسب كبيرة في المفاصل و/أو الفشل الكلوي أن يحدوا بشكل حاد من تناولهم الغذائي للبيورينات.

الوقاية من اعتلال الكلية الحاد الناتج عن حمض اليوريك وعلاج المرضى. في اعتلال الكلية الحاد الناتج عن حمض اليوريك، يجب البدء بالعلاج المكثف على الفور. في البداية، ينبغي زيادة إنتاج البول مع كميات كبيرة من السوائل ومدرات البول، مثل فوروسيميد. يتم قلوية البول بحيث يتحول حمض اليوريك إلى يورات أحادية الصوديوم الأكثر قابلية للذوبان. يتم تحقيق القلوية باستخدام بيكربونات الصوديوم - بمفرده أو بالاشتراك مع الأسيتازولاميد. وينبغي أيضًا إعطاء الوبيورينول لتقليل تكوين حمض البوليك. الجرعة الأولية في هذه الحالات هي 8 ملغم/كغم يومياً مرة واحدة. بعد 3-4 أيام، إذا استمر الفشل الكلوي، يتم تقليل الجرعة إلى 100-200 ملغ / يوم. علاج حصوات الكلى بسبب حمض اليوريك هو نفس علاج اعتلال الكلية الناتج عن حمض اليوريك. في معظم الحالات، يكفي دمج الوبيورينول مع تناول كميات كبيرة من السوائل فقط.

إدارة المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم.يهدف فحص المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم إلى: 1) تحديد سببه الذي قد يشير إلى مرض خطير آخر. 2) تقييم الأضرار التي لحقت الأنسجة والأعضاء ودرجتها. 3) تحديد الهوية الانتهاكات المرتبطة. ومن الناحية العملية، يتم حل كل هذه المشاكل في وقت واحد، حيث أن القرار المتعلق بمعنى فرط حمض يوريك الدم والعلاج يعتمد على الإجابة على كل هذه الأسئلة.

أهم نتائج فرط حمض يوريك الدم هي نتائج اختبار البول لحمض البوليك. إذا كان هناك تاريخ من تحص بولي، تتم الإشارة إلى مسح تجويف البطن وتصوير الحويضة الوريدية. إذا تم اكتشاف حصوات الكلى، فقد يكون اختبار حمض البوليك والمكونات الأخرى مفيدًا. في حالة أمراض المفاصل، يُنصح بفحص السائل الزليلي وأخذ صور شعاعية للمفاصل. إذا كان هناك تاريخ من التعرض للرصاص، فقد يكون إفراز البول بعد تسريب الكالسيوم-EDTA ضروريًا لتشخيص النقرس المرتبط بالتسمم بالرصاص. في حالة الاشتباه في زيادة إنتاج حمض اليوريك، يمكن تحديد نشاط إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز وإنزيم PRPP سينثيتيز في كريات الدم الحمراء.

إدارة المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض. إن مسألة الحاجة إلى علاج المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض ليس لها إجابة واضحة. كقاعدة عامة، العلاج غير مطلوب إلا إذا: 1) لم يكن لدى المريض أي شكاوى؛ 2) لا يوجد تاريخ عائلي للإصابة بالنقرس، أو حصوات الكلى، أو الفشل الكلوي، أو 3) أن يكون إفراز حمض البوليك ليس مرتفعًا جدًا (أكثر من 1100 مجم / يوم).

اضطرابات أخرى في استقلاب البيورين، مصحوبة بفرط حمض يوريك الدم والنقرس. نقص هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. يحفز إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز تحويل هيبوكسانثين إلى حمض الإينوزينيك والجوانين إلى غوانوزين. يعمل PRPP كمتبرع للفوسفوريبوسيل. يؤدي نقص إنزيم هيبوكسانثين جوانيل فسفوريبوزيل ترانسفيراز إلى انخفاض في استهلاك PRPP، الذي يتراكم بتركيزات أعلى من المعتاد. فائض PRPP يسرع عملية التخليق الحيوي للبيورينمن جديد وبالتالي يزيد من إنتاج حمض اليوريك.

متلازمة ليش نيهان هي اضطراب مرتبط بالصبغي X. اضطراب كيميائي حيوي مميز هو نقص واضح في هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. يعاني المرضى من فرط حمض يوريك الدم والإفراط في إنتاج حمض البوليك. بالإضافة إلى ذلك، فإنهم يصابون باضطرابات عصبية غريبة، تتميز بتشويه الذات، والكنح الرقصي، وحالة العضلات التشنجية، فضلاً عن تأخر النمو والتطور العقلي. وتقدر نسبة الإصابة بهذا المرض بـ 1:100000 مولود جديد.

ما يقرب من 0.5-1.0٪ من المرضى البالغين الذين يعانون من النقرس مع زيادة إنتاج حمض البوليك لديهم نقص جزئي في هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. عادةً ما يظهر التهاب المفاصل النقرسي في سن مبكرة (15-30 عامًا)، ويكون معدل تحص الكلية بحمض اليوريك مرتفعًا (75%)، وفي بعض الأحيان تتم إضافة بعض الأعراض العصبية، بما في ذلك عسر التلفظ، وفرط المنعكسات، وضعف التنسيق و/أو التخلف العقلي. . يتم وراثة المرض كصفة مرتبطة بالصبغي X، لذلك ينتقل إلى الرجال من الإناث الحاملات له.

إن الإنزيم الذي يسبب نقصه هذا المرض (هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز) له أهمية كبيرة لعلماء الوراثة. مع الاستثناء المحتمل لعائلة جينات الجلوبين، فإن موضع هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز هو الجين الفردي الأكثر دراسة في البشر.

تمت تنقية إنزيم فسفوريبوزيل ترانسفيراز هيبوكسانثين جوانين البشري إلى حالة متجانسة، وتم تحديد تسلسل الأحماض الأمينية الخاصة به. عادة، يكون وزنها الجزيئي النسبي 2470، وتتكون الوحدة الفرعية من 217 بقايا حمض أميني. الإنزيم عبارة عن رباعي يتكون من أربع وحدات فرعية متطابقة. هناك أيضًا أربعة أشكال مختلفة من هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. في كل منها، يؤدي استبدال حمض أميني واحد إما إلى فقدان الخصائص التحفيزية للبروتين أو انخفاض في التركيز الثابت للإنزيم بسبب انخفاض التوليف أو تسريع انهيار البروتين المتحور.

تم استنساخ وفك تشفير تسلسل الحمض النووي المكمل للحمض النووي الريبوزي الرسول (mRNA) الذي يشفر جيلوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. كمسبار جزيئي، تم استخدام هذا التسلسل لتحديد حالة الناقل لدى النساء المعرضات للخطر اللاتي لا يمكن الكشف عن حالة الناقل لديهن بالوسائل التقليدية. تم نقل الجين البشري إلى فأر باستخدام عملية زرع نخاع عظمي مصابة بفيروس قهقري متجه. تم بالتأكيد إثبات التعبير عن هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز البشري في الفأر المعالج بهذه الطريقة. في الآونة الأخيرة، تم أيضًا الحصول على خط معدل وراثيًا من الفئران حيث يتم التعبير عن الإنزيم البشري في نفس الأنسجة كما هو الحال في البشر.

لم يتم فك رموز التشوهات البيوكيميائية المصاحبة التي تسبب المظاهر العصبية الواضحة لمتلازمة ليش-نيهان بشكل كافٍ. كشف فحص أدمغة المرضى بعد الوفاة عن علامات وجود خلل محدد في مسارات الدوبامين المركزية، وخاصة في العقد القاعدية والعقد القاعدية.النواة المتكئة . البيانات ذات الصلةفي الجسم الحي تم الحصول عليها باستخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) الذي يتم إجراؤه في المرضى الذين يعانون من نقص إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. في غالبية المرضى الذين تم فحصهم بهذه الطريقة، تم اكتشاف اضطراب في استقلاب 2-فلور ديوكسي جلوكوز في النواة المذنبة، ولا تزال العلاقة بين أمراض الجهاز العصبي الدوبامين واضطراب استقلاب البيورين غير واضحة.

يمكن علاج فرط حمض يوريك الدم الناتج عن النقص الجزئي أو الكامل في إنزيم هيبوكزانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز بنجاح باستخدام الوبيورينول، وهو مثبط أوكسيديز الزانثين. في هذه الحالة، يصاب عدد قليل من المرضى بحصوات الزانثين، ولكن يتم شفاء معظمهم من حصوات الكلى والنقرس. علاجات محددة ل الاضطرابات العصبيةغير موجود في متلازمة ليش نيهان.

المتغيرات من إنزيم PRPP. تم تحديد العديد من العائلات التي زاد أفرادها من نشاط إنزيم PRPP Synthetase. جميع الأنواع الثلاثة المعروفة من الإنزيمات الطافرة زادت نشاطها، مما يؤدي إلى زيادة تركيز PRPP داخل الخلايا، وتسريع عملية التخليق الحيوي البيورين وزيادة إفراز حمض البوليك. يتم توريث هذا المرض أيضًا باعتباره سمة مرتبطة بالصبغي X. كما هو الحال مع النقص الجزئي في إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز، في هذه الحالة المرضية، يتطور النقرس عادةً في السنوات العشر الثانية أو الثالثة من العمر وغالبًا ما تتشكل حصوات حمض البوليك. في العديد من الأطفال، تم الجمع بين زيادة نشاط إنزيم PRPP مع الصمم العصبي.

اضطرابات أخرى في استقلاب البيورين.نقص الأدينين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. يحفز إنزيم فسفوريبوزيل ترانسفيراز الأدينين تحويل الأدينين إلى AMP. أول شخص وجد أنه يعاني من نقص في هذا الإنزيم كان متغاير الزيجوت لهذا العيب ولم تظهر عليه أي أعراض سريرية. وقد وجد بعد ذلك أن تغاير الزيجوت لهذه السمة منتشر على نطاق واسع، ربما بتردد 1:100. حاليًا، تم التعرف على 11 حالة متماثلة الزيجوت بسبب نقص هذا الإنزيم، والتي تتكون حصوات الكلى منها من 2،8-ديوكسيادينين. بسبب تشابهه الكيميائي، يمكن الخلط بسهولة بين 2,8-ثنائي هيدروكسي أدينين وحمض البوليك، لذلك تم تشخيص هؤلاء المرضى خطأً في البداية على أنهم تحصي الكلية بحمض البوليك.

نقص أوكسيديز الزانثين . يحفز أوكسيديز الزانثين أكسدة الهيبوكسانثين إلى الزانثين، والزانثين إلى حمض البوليك والأدينين إلى 2،8-ديوكسيادينين. بيلة الزانثين، أول اضطراب خلقي في استقلاب البيورين يتم فك شفرته على المستوى الأنزيمي، وينتج عن نقص أوكسيديز الزانثين. ونتيجة لذلك، في المرضى الذين يعانون من بيلة زانثينية، تم الكشف عن نقص حمض يوريك الدم ونقص حمض يوريك الدم، وكذلك زيادة إفراز البول من أوكسيبورين - هيبوكسانثين والزانثين. نصف المرضى لا يشكون، وفي 1/3 تتشكل حصوات الزانثين في المسالك البولية. أصيب العديد من المرضى باعتلال عضلي، وثلاثة منهم أصيبوا بالتهاب المفاصل المتعدد، والذي يمكن أن يكون مظهرًا من مظاهر التهاب الغشاء المفصلي الناجم عن البلورات. في تطور كل من الأعراض أهمية عظيمةيسبب ترسيب الزانثين.

في أربعة مرضى، تم الجمع بين نقص أوكسيديز الزانثين الخلقي مع نقص أوكسيديز كبريتات الخلقية. سيطر على الصورة السريرية عند الأطفال حديثي الولادة أمراض عصبية حادة، وهي سمة من سمات نقص أوكسيديز الكبريتات المعزول. على الرغم من حقيقة أنه كان من المفترض أن يكون الخلل الرئيسي هو نقص العامل المساعد الموليبدات الضروري لعمل كلا الإنزيمين، إلا أن العلاج بموليبدات الأمونيوم كان غير فعال. أصيب مريض كان يتغذى بالحقن بشكل كامل بمرض يحاكي النقص المشترك في أوكسيديز الزانثين وأكسيداز الكبريتات. بعد العلاج بموليبدات الأمونيوم، تم تطبيع وظيفة الإنزيم تمامًا، مما أدى إلى الشفاء السريري.

نقص نازعة أمين الميودنيلات . تم العثور على نازعة أميناز الأدينيلات، وهو إنزيم نازعة أمين الأدينيلات، فقط في العضلات الهيكلية. يحفز الإنزيم تحويل الأدينيلات (AMP) إلى حمض الإينوزينيك (IPA). يعد هذا التفاعل جزءًا لا يتجزأ من دورة نيوكليوتيدات البيورين ويبدو أنه مهم للحفاظ على عمليات إنتاج الطاقة واستخدامها في العضلات الهيكلية.

يتم اكتشاف نقص هذا الإنزيم فقط في العضلات الهيكلية. يعاني معظم المرضى من ألم عضلي وتشنجات عضلية والشعور بالتعب أثناء النشاط البدني. ما يقرب من ثلث المرضى يشكون من ضعف العضلات حتى في حالة عدم ممارسة الرياضة. بعض المرضى ليس لديهم شكاوى.

يظهر المرض عادة في مرحلة الطفولة و مرحلة المراهقة. أعراضه السريرية هي نفس أعراض الاعتلال العضلي الأيضي. ترتفع مستويات الكرياتينين كيناز في أقل من نصف الحالات. يمكن أن تكشف دراسات تخطيط كهربية العضل والأنسجة التقليدية لخزعات العضلات تغييرات غير محددة. من المفترض أنه يمكن تشخيص نقص نازعة أمين الأدينيلات بناءً على نتائج اختبار أداء الساعد الإقفاري. في المرضى الذين يعانون من نقص هذا الإنزيم، ينخفض ​​إنتاج الأمونيا بسبب حظر تمييع AMP. يجب تأكيد التشخيص عن طريق التحديد المباشر لنشاط إنزيم نازعة الأمين AMP في خزعة العضلات الهيكلية، حيث أن انخفاض إنتاج الأمونيا أثناء العمل هو أيضًا سمة من سمات الاعتلالات العضلية الأخرى. يتطور المرض ببطء ويؤدي في معظم الحالات إلى بعض الانخفاض في الأداء. لا يوجد علاج محدد فعال.

نقص الأدينيلسوسيناز . المرضى الذين يعانون من نقص الأدينيلسوسيناز يتأخرون التطور العقلي والفكريوغالباً ما يعانون من مرض التوحد. بالإضافة إلى ذلك، فإنهم يعانون من نوبات متشنجة، ويتأخر نموهم الحركي النفسي، ويلاحظ عدد من الاضطرابات الحركية. يتم زيادة إفراز البول لسوكسينيلامين إيميدازول كاربوكساميد ريبوسيد وسوكسينيلادينوسين. يتم التشخيص عن طريق الكشف عن الغياب الجزئي أو الكامل لنشاط الإنزيم في الكبد أو الكلى أو العضلات الهيكلية. في الخلايا الليمفاوية والخلايا الليفية يتم تحديد نقصها الجزئي. التشخيص غير معروف، ولم يتم تطوير علاج محدد.

تي بي. هاريسون. مبادئ الطب الباطني.ترجمة دكتور في العلوم الطبية إيه في سوشكوفا، دكتوراه إن. إن زافادينكو، دكتوراه دي جي كاتكوفسكي

أ.يو نيكولاييف، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ
يو إس ميلوفانوف، مرشح العلوم الطبية، أستاذ مشارك
مجلس العمل المتحد ايم. آي إم سيشينوفا، موسكو

يشمل مفهوم "اعتلال الكلية النقرسي" أشكالًا مختلفة من تلف الكلى الناجم عن اضطرابات استقلاب البيورين وغيرها من عمليات التمثيل الغذائي والأيض. تغيرات الأوعية الدموية‎خاصية النقرس. يؤثر النقرس على 1-2% من السكان، معظمهم من الرجال. إذا كانت الاضطرابات المبكرة بدون أعراض في استقلاب البيورين قابلة للعكس، بشرط التشخيص في الوقت المناسبوالتصحيح، ثم في مرحلة النقرس الحصوي مع تلف الأوعية الدموية والأعضاء المستهدفة (القلب والدماغ والكلى)، فإن تشخيص المرض غير موات. يتطور تلف الكلى لدى 30-50% من مرضى النقرس. مع الزيادة المستمرة في مستويات حمض اليوريك في الدم> 8 ملغ / ديسيلتر، يزيد خطر التطور اللاحق للفشل الكلوي المزمن (CRF) بنسبة 3-10 مرات. من كل رابع مريض مصاب بالنقرس يصاب بالفشل الكلوي المزمن.

تلعب العوامل المكتسبة والوراثية دورًا في تطور النقرس. إن دور سوء التغذية مع الخمول البدني مهم بشكل خاص. على مدى السنوات العشرين الماضية، شهدت أوروبا والولايات المتحدة زيادة متعددة في حالات النقرس بالتوازي مع وباء السمنة المرضية، وتحصي الكلى، ومرض السكري غير المعتمد على الأنسولين. يتطور النقرس في كثير من الأحيان بشكل خاص في البلدان التي يرتفع فيها استهلاك الفرد من منتجات اللحوم.

تساهم متلازمة التمثيل الغذائي مع مقاومة الأنسولين المميزة للنقرس، وكذلك فرط فوسفات الدم، في تكوين تصلب الشرايين الحاد في الشرايين الكلوية والتاجية مع تطور أمراض القلب التاجية، وارتفاع ضغط الدم الوعائي الكلوي، وإضافة تحصي الكلية يورات الكالسيوم.

ترتبط الآليات المسببة للأمراض الرئيسية لاعتلال الكلية النقرسي بزيادة في تخليق حمض البوليك في الجسم، وكذلك مع تطور عدم التوازن بين عمليات الإفراز الأنبوبي وإعادة امتصاص اليورات. يحدث الإفراط في إنتاج حمض اليوريك بسبب نقص إنزيم هيبوكسانثين-جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز (GGPT). يتم التحكم في GGPT بواسطة الجينات الموجودة على الكروموسوم X. وهذا ما يفسر حقيقة أن النقرس يصيب الذكور بشكل حصري تقريبًا. يؤدي النقص الكامل في GGPT إلى متلازمة ليش-نيشين، التي تتميز بالنقرس المبكر والشديد بشكل خاص. تشمل الأشكال الأخرى من النقرس الوراثي اليفعي الأشكال الناجمة عن طفرة في بروتين تام-هورسفال الأنبوبي، وعامل الكبد النووي - متلازمة RCAD (الكيس الكلوي والسكري) (مزيج من النقرس مع خلل التنسج الكلوي الكيسي ومرض السكري غير المعتمد على الأنسولين) . يحدث فرط حمض يوريك الدم أيضًا بسبب زيادة تدمير أدينوسين ثلاثي الفوسفات (ATP) داخل الخلايا: وهو عيب مميز لداء الجليكوجين (النوع الأول والثالث والخامس)، وعدم تحمل الفركتوز الخلقي، وإدمان الكحول المزمن. في الوقت نفسه، يعاني غالبية المرضى الذين يعانون من النقرس الأولي من اضطرابات في الوظيفة الأنبوبية للكلى: انخفاض الإفراز، وزيادة مراحل إعادة الامتصاص المختلفة. يلعب خلل تكوين الحمض الأنبوبي دورًا مهمًا في التسبب في المرض، مما يساهم في تبلور اليورات في البول. يتجلى الخلل في تكوين البول مع تفاعل حمضي مستمر (درجة الحموضة< 5).

يؤدي التأثير المدمر لفرط حمض البوليك في الكلى إلى تحصي الكلية اليوراتي مع التهاب الحويضة والكلية الثانوي، وتلف اليورات في الأنسجة الخلالية للكلى مع تطور التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي المزمن، وكذلك الفشل الكلوي الحاد (ARF) بسبب الانسداد داخل الأنبوب بواسطة بلورات حمض البوليك. (اعتلال الكلية الحاد بحمض اليوريك).

يؤدي فرط حمض يوريك الدم، الناتج عن تنشيط نظام رينينانجيوتنسين الكلوي وإنزيمات الأكسدة الحلقية 2، إلى زيادة إنتاج الرينين والثرومبوكسان وعامل تكاثر خلايا العضلات الملساء الوعائية، كما يحفز أيضًا تعديل تصلب الشرايين للبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدًا (VLDL).

والنتيجة هي اعتلال شرياني وارد مع ارتفاع ضغط الدم الكلوي وتصلب الكبيبات اللاحق وتصلب الأوعية الدموية الكلوية.

تحصي الكلية البولية.تتميز ، كقاعدة عامة ، بالآفات الثنائية ، الانتكاسات المتكررةتكون الحصوات، وأحيانًا تحصي الكلية المرجانية. حصوات اليورات سلبية للأشعة السينية ويمكن رؤيتها بشكل أفضل على تخطيط صدى الصوت. خارج نطاق الهجوم، قد تكون التغييرات في اختبارات البول غائبة. المغص الكلوي يصاحبه بيلة دموية وبلورات اليورات. مع المغص الكلوي لفترات طويلة، يمكن أن يكون تحص الكلية معقدا بسبب هجوم من التهاب الحويضة والكلية الثانوي، والفشل الكلوي الحاد بعد الكلوي. مع دورة طويلة يؤدي إلى تحول مائي في الكلى، تقيح الكلية.

التهاب الكلية tubulointerstitial المزمن.يتجلى في متلازمة المسالك البولية المستمرة، وغالبًا ما يقترن بارتفاع ضغط الدم الشرياني. في هذه الحالة، يتم دمج البيلة البروتينية، التي لا تتجاوز 2 جم / لتر في أكثر من نصف المرضى، مع بيلة دموية دقيقة. عادة لا يتم العثور على حصوات، ولكن هناك نوبات من بيلة دموية جسيمة مع قلة البول العابرة وآزوتيميا، الناجمة عن الجفاف. في ثلث المرضى، تم العثور على كيسات نخاعية ثنائية (قطرها 0.5-3 سم). عادة، التطور المبكر لنقص البول والتبول أثناء الليل، وكذلك ارتفاع ضغط الدم مع تصلب الكبيبات. عادة ما يتم السيطرة على ارتفاع ضغط الدم الشرياني. يشير ظهور ارتفاع ضغط الدم الذي يصعب السيطرة عليه إلى تطور تصلب الكبيبات وتصلب الأوعية الدموية الكلوية أو تشكيل تضيق تصلب الشرايين في الشرايين الكلوية.

اعتلال الكلية الحاد بحمض اليوريك.يتجلى فجأة مع قلة البول ، الم خفيففي أسفل الظهر مع عسر البول وبيلة ​​دموية جسيمة، وغالبًا ما يتم دمجها مع نوبة التهاب المفاصل النقرسي، وأزمة ارتفاع ضغط الدم، ونوبة المغص الكلوي. يصاحب قلة البول إطلاق البول الأحمر البني (بيلة اليورات). وفي الوقت نفسه، يتم الحفاظ نسبيًا على قدرة الكلى على التركيز، ولا يتم زيادة إفراز الصوديوم في البول.

في المستقبل، قلة البول تتحول بسرعة إلى انقطاع البول. مع تفاقم الانسداد داخل الأنبوب عن طريق تكوين العديد من حصوات اليورات في المسالك البولية والمثانة، يزداد آزوتيميا بمعدل مرتفع بشكل خاص، مما يجعل من الممكن تصنيف هذا الخيار كشكل عاجل من اعتلال الكلية النقرسي المفاجئ.

التشخيص والتشخيص التفريقي

سريريًا، من المرجح أن يكون تشخيص النقرس في تطور التهاب المفاصل الحاد على خلفية مظاهر متلازمة التمثيل الغذائي - السمنة الغذائية من نوع البطن بالاشتراك مع ارتفاع ضغط الدم المعتمد على الصوديوم، فرط شحميات الدم، فرط أنسولين الدم، بيلة الألبومين الدقيقة. يعتمد التشخيص المختبري لمرض النقرس على تحديد اضطرابات استقلاب حمض اليوريك: اكتشاف فرط حمض يوريك الدم (> 7 مجم / ديسيلتر)، فرط حمض يوريك الدم (> 1100 مجم / يوم)، درجة حموضة البول الحمضية المستمرة، بيلة بروتينية (بيلة ألبومينية دقيقة)، بيلة دموية، بيلة بلورات. تشمل التشخيصات الآلية الموجات فوق الصوتية(تحديد حصوات اليورات السالبة بالأشعة السينية)، وكذلك (في الحالات الصعبة) خزعة من المفصل المصاب، الحصوات. في هذه الحالة، يعد اكتشاف بلورات حمض البوليك داخل الخلايا في السائل الزليلي وفي محتويات الحصوات (بواسطة الفحص المجهري المستقطب) أمرًا مفيدًا. يتم إجراء الموجات فوق الصوتية دوبلر لارتفاع ضغط الدم الذي يصعب السيطرة عليه لدى مرضى النقرس من أجل استبعاد تضيق الشرايين الكلوية.

المرحلة الثانية من التشخيص هي التمييز بين النقرس وفرط حمض يوريك الدم الثانوي. من بين الأمراض التي غالبًا ما تصاحبها اضطرابات استقلاب البيورين: التسمم المزمن بالرصاص (اعتلال الكلية الرصاصي)، وتعاطي الكحول المزمن، واعتلال الكلية المسكن، والصدفية الشائعة، والساركويد، والبريليوسيس، وقصور الغدة الدرقية، وأمراض التكاثر النقوي، ومرض تكيس المبايض، وداء الكيستين. فرط حمض يوريك الدم في إدمان الكحول، كقاعدة عامة، هو بدون أعراض ويتميز بالاعتماد الزائد. وينبغي التأكيد على الأهمية النذير غير المواتية لفرط حمض يوريك الدم في اعتلال الكلية أثناء الحمل، واعتلال الكلية بالجلوبيولين المناعي A (IgA) وإدمان الكحول. تشكل متلازمة تحلل الورم خطرًا كبيرًا: اعتلال الكلية الحاد الناتج عن حمض اليوريك، مما يزيد من تعقيد العلاج الكيميائي أمراض الأورام. يتميز التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي المزمن بارتفاع ضغط الدم وفقر الدم المبكر وهشاشة العظام. النتيجة في الفشل الكلوي المزمن ليست غير شائعة. يعتمد التشخيص على اكتشاف زيادة تركيزات الرصاص في الدم والبول بعد اختبار المجمعات (EDTA - من حمض الإيثيلين ثنائي أمين رباعي الأسيتيك الإنجليزي). يجب أيضًا تمييز فرط حمض يوريك الدم الثانوي الناجم عن الأدوية عن النقرس الأولي. تشمل الأدوية التي تسبب فرط حمض يوريك الدم ما يلي: مدرات البول الثيازيدية و(بدرجة أقل) الساليسيلات والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية. حمض النيكوتينيك، إيثامبوتول، سيكلوسبورين، مضاد للأورام والمضادات الحيوية، ريبافيرين. من المهم بشكل خاص تشخيص الفشل الكلوي المزمن (قناع يوريميا النقرسي) الذي يعوق بشكل حاد التخلص الكلوي من حمض البوليك.

بالطبع والتشخيص من اعتلال الكلية النقرسي

يحدث اعتلال الكلية النقرسي عادة في إحدى مراحل المسار طويل الأمد لنقرس "التوفوس" المزمن مع هجمات التهاب المفاصل النقرسي. في الوقت نفسه، في 30-40٪ من الحالات، يكون اعتلال الكلية هو المظهر الأول - "قناع" كلوي - لمرض النقرس أو يتطور على خلفية متلازمة مفصلية غير نمطية لمرض النقرس (تلف المفاصل الكبيرة، والتهاب المفاصل، وألم مفصلي).

يشار إلى النقرس المتقدم مع خطر تلف الأعضاء المستهدفة عن طريق ارتفاع ضغط الدم مع اضطراب إيقاع الساعة البيولوجية، وتشكيل متلازمة التمثيل الغذائي، والبيلة الزلالية الدقيقة، وزيادة كبيرة في الدهون (كولسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة> 130 ملغ٪)، بروتين سي التفاعلي. من بين العلامات المبكرة لتلف الأعضاء المستهدفة في النقرس: البيلة البروتينية المستمرة، وانخفاض معتدل في الترشيح الكبيبي (يصل إلى 60-80 مل / دقيقة)، وتضخم البطين الأيسر، وإضافة داء السكري. عادةً ما يكون لاعتلال الكلية النقرسي مسار كامن أو متكرر مع مغص كلوي ثنائي (تحصي الكلية اليوراتي)، ونوبات متكررة من الفشل الكلوي الحاد القابل للعكس (اعتلال الكلية الحاد بحمض اليوريك). في المتوسط، تمر 12 سنة من المظاهر السريرية لاعتلال الكلية النقرسي إلى ظهور الفشل الكلوي المزمن.

عوامل الخطر لتطور الفشل الكلوي المزمن في النقرس تشمل: المستمر ارتفاع ضغط الدم الشرياني، بروتينية أكبر من 1 جم / لتر، إضافة إلى التهاب الحويضة والكلية المزمن، داء السكري، شيخوخة المريض المصاب بالنقرس، أشكال النقرس اليافعة، إدمان الكحول المزمن.

علاج اعتلال الكلية النقرسي

يتم علاج اعتلال الكلية الحاد الناتج عن حمض اليوريك وفقًا لمبادئ علاج الفشل الكلوي الحاد الناجم عن الانسداد الحاد داخل الأنبوب. في حالة عدم وجود انقطاع البول، وعلامات انسداد الحالب مع اليورات (الفشل الكلوي الحاد بعد الكلوي) أو تضيق الشرايين الكلوية الثنائي (مرض الكلى الإقفاري)، يتم استخدام العلاج المحافظ. يتم استخدام العلاج بالتسريب المكثف المستمر (400-600 مل/ساعة) باستخدام محلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر، ومحلول بيكربونات الصوديوم 4%، وجلوكوز 5%، ومحلول مانيتول 10% (3-5 مل/كجم/ساعة)، والفوروسيميد (حتى 1 5-2 جم/يوم بجرعات مجزأة. في هذه الحالة، ينبغي الحفاظ على إدرار البول عند مستوى 100-200 مل / ساعة، ويجب أن تصل درجة الحموضة في البول إلى 6.5، مما يضمن إذابة اليورات وإفراز حمض البوليك. في الوقت نفسه، يوصف الوبيورينول بجرعة 8 ملغم / كغم / يوم أو أوكسيديز اليورات (0.2 ملغم / كغم / يوم، عن طريق الوريد). إذا لم يكن هناك أي تأثير من هذا العلاج خلال 60 ساعة، يتم نقل المريض إلى غسيل الكلى الحاد. في حالة تطور اعتلال الكلية الحاد الناتج عن حمض اليوريك كمضاعفات للعلاج الكيميائي للورم (داء الأرومة الدموية) كجزء من فرط حمض يوريك الدم الثانوي - مع متلازمة تحلل الورم، تتم الإشارة على الفور إلى غسيل الكلى في حالات الطوارئ (ترشيح الدم) مع الوبيورينول بسبب انخفاض فعالية العلاج بالتسريب المحافظ. .

علاج أشكال مزمنةيجب أن يكون اعتلال الكلية النقرسي شاملاً ويتضمن حل المهام التالية:

• تصحيح اضطرابات التمثيل الغذائي البيورين.
• تصحيح الحماض الأيضي ودرجة الحموضة في البول.
• تطبيع القيمة والإيقاع اليومي (اليوماوي) لضغط الدم (BP) ؛
• تصحيح فرط شحميات الدم وفرط فوسفات الدم.
• علاج المضاعفات (في المقام الأول التهاب الحويضة والكلية المزمن).

يجب أن يكون النظام الغذائي منخفض البيورين ومنخفض السعرات الحرارية ومقترنًا بالكثير من المشروبات القلوية (2-3 لتر / يوم). يجب ألا تتجاوز الحصة اليومية من البروتينات 1 جم / كجم، والدهون - 1 جم / كجم. الالتزام على المدى الطويل بهذا النظام الغذائي يقلل من مستوى حمض البوليك في الدم بنسبة 10٪ (بيلة حمض البوليك - بنسبة 200-400 ملغ / يوم)، ويساعد على تطبيع وزن الجسم، ونسبة الدهون في الدم والفوسفات، وكذلك تقليل الحماض الأيضي. ومن المستحسن إثراء النظام الغذائي بسيترات البوتاسيوم أو بيكربونات البوتاسيوم، وكذلك زيت السمك. حمض إيكوسابنتاينويك - المبدأ النشط زيت سمك- على حساب محتوى عاليالأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة لها تأثيرات وقائية للكلى والقلب في مرض النقرس. استخدامه على المدى الطويل يقلل من حجم الأنسجة الدهنية، بروتينية، مقاومة الأنسولين، دسليبيدميا، وارتفاع ضغط الدم. بالنسبة لاعتلال الكلية النقرسي في مرحلة الفشل الكلوي المزمن، ينبغي استخدام نظام غذائي منخفض البروتين (0.6-0.8 جم / كجم).

دعونا ندرج الأدوية التي تؤثر على استقلاب البيورين.

• تخفيف التهاب المفاصل النقرسي: الكولشيسين؛ أدوية مضادة للإلتهاب خالية من الستيرود؛ الجلوكوكورتيكوستيرويدات.
• مثبطات أوكسيديز الزانثين: الوبيورينول (ميلوريت)؛ أوكسيديز اليورات (راسبوريكاز).
• أدوية زيادة حمض اليوريك: بنزبرومارون، سلفينبيرازون، بروبينسيد؛ حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين II (A II)؛ الستاتينات.
• مخاليط السيترات: اليوراليت. ماجورليت. com.lemaren.

تشمل الأدوية التي تسيطر على ارتفاع ضغط الدم في النقرس ما يلي:

• مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE)؛
• حاصرات مستقبلات A II؛
• مضادات الكالسيوم.
• حاصرات بيتا الانتقائية؛
• مدرات البول الحلقية؛
• الستاتينات.
• الألياف.

الوبيورينول (ميلوريت) يقلل من إنتاج ومستوى حمض البوليك في الدم عن طريق تثبيط إنزيم أوكسيديز الزانثين. يعزز انحلال اليورات. يرتبط تأثير الوبيورينول الخافض لحمض البول في الدم بتأثيره الوقائي الكلوي المرتبط بانخفاض في البيلة البروتينية وإنتاج الرينين والجذور الحرة، فضلاً عن تباطؤ تصلب الكبيبات وتصلب الأوعية الدموية الكلوية. مؤشرات لاستخدام الوبيورينول: فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض بالاشتراك مع فرط حمض يوريك البول> 1100 ملغ / يوم، التهاب الكلية الخلالي الأنبوبي المزمن النقرسي، تحصي الكلية اليورات، الوقاية من اعتلال الكلية الحاد بحمض اليوريك في مرضى السرطان وعلاجه.

الجرعة اليومية من الوبيورينول (من 200 إلى 600 ملغ / يوم) تعتمد على شدة فرط حمض يوريك الدم. في ضوء احتمال تفاقم التهاب المفاصل النقرسي، فمن المستحسن بدء العلاج باستخدام الوبيورينول في المستشفى ودمج الدواء مع مضادات الالتهاب غير الستيرويدية أو الكولشيسين (1.5 ملغ / يوم) لمدة 7-10 أيام. في الأسابيع الأولى من علاج حصوات الكلى اليورات باستخدام الوبيورينول، يُنصح بدمجه مع الأدوية التي تزيد من ذوبان اليورات في البول (ماجورليت، أوراليت، بيكربونات البوتاسيوم، دياكارب). في التهاب الكلية الأنبوبي الخلالي المزمن، يتم تقليل جرعة الوبيورينول مع انخفاض معدل الترشيح الكبيبي، وفي حالات الفشل الكلوي المزمن الشديد (كرياتينين المصل> 500 ميكرومول / لتر)، يُمنع استخدامه. يعزز الوبيورينول تأثير مضادات التخثر غير المباشرة ويؤدي إلى تفاقم التأثير السام للآزوثيوبرين على نخاع العظم. إذا تم اكتشاف فرط حمض يوريك الدم (النقرس) لدى المتلقي بعد عملية الزرع، فمن الضروري تقليل جرعة السيكلوسبورين والسالوريتيك. إذا لم يكن هناك أي تأثير، استبدل الآزوثيوبرين بالميكوفينولات موفيتيل ثم أضف الوبيورينول فقط.

تعمل أدوية حمض اليوريك على تصحيح فرط حمض يوريك الدم عن طريق زيادة إفراز حمض اليوريك في البول. يستخدم لعلاج فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض، والتهاب الكلية الخلالي النبيبي المزمن النقرسي. موانع في حالات فرط حمض يوريك البول، تحصي الكلية اليورات، والفشل الكلوي المزمن. والأكثر استخدامًا هي البروبينسيد (الجرعة الأولية 0.5 جم / يوم)، والسلفينبيرازون (0.1 جم / يوم)، والبنزوبرومارون (0.1 جم / يوم). من الممكن الجمع بين الوبيورينول مع البنزوبرومارون أو السلفينبيرازون. اللوسارتان وحاصرات مستقبلات II الأخرى لها أيضًا تأثير على زيادة حمض اليوريك.

تعمل مخاليط السيترات (الأوراليت، الماجورليت، البلمارين) على تصحيح الحماض الأيضي، وزيادة درجة حموضة البول إلى 6.5-7، وبالتالي إذابة حصوات اليورات الصغيرة. يشار إلى تحصي الكلية اليورات. يؤخذ أورالايت أو ماجورليت قبل الوجبات 3-4 مرات يوميا بجرعة يومية 6-10 جرام، أثناء العلاج، من الضروري مراقبة درجة حموضة البول بشكل مستمر، لأن القلوية الحادة يمكن أن تؤدي إلى تبلور الفوسفات. يُمنع استخدام مخاليط السيترات في حالات الفشل الكلوي المزمن والتهاب الحويضة والكلية النشط، ويجب استخدامها بحذر في حالات ارتفاع ضغط الدم (تحتوي على الكثير من الصوديوم). مخاليط السيترات ليست فعالة للحصوات الكبيرة عند الإشارة إلى تفتيت الحصى من خارج الجسم أو بضع حصوات الحويضة.

تشمل أهداف العلاج الخافض لضغط الدم لاعتلال الكلية النقرسي ضمان التأثيرات الوقائية للكلى والقلب. لا ينبغي استخدام الأدوية التي تحتفظ بحمض البوليك (مدرات البول الثيازيدية) وتفاقم فرط شحميات الدم (حاصرات بيتا غير الانتقائية). الأدوية المفضلة هي مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، وحاصرات مستقبلات A II، ومضادات الكالسيوم، وحاصرات بيتا الانتقائية.

يتم استخدام الستاتينات (لوفاستاتين، فلوفاستاتين، برافاستاتين) في المرضى الذين يعانون من النقرس مع مستويات كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة> 130 ملغم٪. الستاتينات من الجيل الثالث (أتورفاستاتين) لها تأثير مستقل لنقص حمض يوريك الدم.

العلاج الأكثر فعالية لاعتلال الكلية النقرسي هو مزيج من مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع حاصرات مستقبلات A II والستاتينات والألوبورينول. مع هذا المزيج، يتم تعزيز تأثيرات نقص حمض يوريك الدم، ومضاد بروتينات البول، وخافض شحميات الدم، وانخفاض ضغط الدم من خلال استعادة إيقاع الساعة البيولوجية لضغط الدم وإبطاء إعادة تشكيل عضلة القلب البطين الأيسر، وتقليل خطر الإصابة بمتلازمة التمثيل الغذائي ومرض السكري، وتركيز تركيزات الدم. ينخفض ​​مستوى بروتين سي التفاعلي في الدم. ونتيجة لذلك، فإن خطر التنمية نوبة قلبية حادةعضلة القلب، واضطرابات حادة الدورة الدموية الدماغيةوالنتيجة في الفشل الكلوي المزمن.

الأدب

1. Bunchuk N. V. النقرس // الأمراض الروماتيزمية / أد. V. A. Nasonova و N. V. Bunchuk. م، 1997. ص 363-374.
2. Mukhin N. A.، Balkarov I. M. النقرس الكلى // أمراض الكلى / إد. I. E. تاريف. م، 2000. ص 422-429.
3. Stamatelou K. K.، Francis M. E.، Jones C. A. تشير الاتجاهات الزمنية إلى انتشار حصوات الكلى في الولايات المتحدة // Kidney Int. 2003; 63: 1817-1823.
4. بينغهام سي، إيلارد إس وآخرون. اعتلال الكلية العائلي غير التقليدي بفرط حمض يوريك الدم المرتبط بالعامل النووي الكبدي -1 طفرة جينية بيتا // Kidney Int. 2003; 63: 1645-1651.
5. Kang D. H.، Nakagawa T.، Feng L. دور حمض البوليك في تطور مرض الكلى // J. عامر. شركة نفط الجنوب. نيفرول. 2002; 13: 2888-2897.
6. نيكولاييف أ. يو اضطرابات استقلاب البيورين في إدمان الكحول // مرض الكحول / أد. V. S. Moiseeva. م، 1990. ص 95-99.
7. Karumanchi S. A.، Maynard S. E.، Stillman I. E. تسمم الحمل: منظور كلوي // ​​Kidney Int. 2005; 67: 2101-2113.
8. Ohno T.، Hosoya T.، Gomi H. Serum uric acid والتشخيص الكلوي في اعتلال الكلية IgA // Nephron - 2001؛ 87: 333-339.
9. Munter P.، He J.، Vupputuri S. Blood الرصاص و CKD في عموم سكان الولايات المتحدة: نتائج NHANES III. كثافة العمليات في الكلى. 2003; 63: 1044-1050.
10. Perez-Ruiz F.، Gomez-Ullate P.، Amenabar J. فعالية طويلة الأمد لعلاج فرط حمض يوريك الدم لدى مرضى زرع الكلى // Nephrol. يتصل. Transpl. 2003; 18: 603-606.
11. Athyros V. G.، Elisaf M.، Papageorgiou A. A. تأثير الستاتينات مقابل دسليبيدميا غير المعالجة على مستويات حمض البوليك في الدم لدى المرضى الذين يعانون من أمراض القلب التاجية: تحليل مجموعة فرعية لدراسة GREck Atorvastatin وتقييم أمراض القلب التاجية (GREACE) // عامر. J. ديس الكلى. 2004; 43: 589-599.

الانتهاكات وأسبابها حسب الترتيب الأبجدي:

اضطراب استقلاب البيورين -

استقلاب البيورين هو مجموعة من عمليات تخليق وتكسير نيوكليوتيدات البيورين. تتكون نيوكليوتيدات البيورين من بقايا قاعدة البيورين النيتروجينية، وكربوهيدرات الريبوز (ديوكسي ريبوز) المرتبطة بذرة النيتروجين في قاعدة البيورين، وواحدة أو أكثر من بقايا حمض الفوسفوريك المرتبطة برابطة إستر بذرة الكربون في القاعدة. مكون الكربوهيدرات.

ما هي الأمراض التي تسبب اضطرابات استقلاب البيورين:

تشمل أهم اضطرابات استقلاب البيورين الإفراط في تكوين وتراكم حمض البوليك، على سبيل المثال في النقرس ومتلازمة ليش نيهان.

يعتمد هذا الأخير على نقص وراثي في ​​​​إنزيم هيبوكسانثين فوسفاتيديل ترانسفيراز، ونتيجة لذلك لا يتم إعادة استخدام البيورينات الحرة، ولكن تتأكسد إلى حمض البوليك.

في الأطفال الذين يعانون من متلازمة ليشا نيهان، لوحظت تغيرات التهابية وضمورية. ناجم عن ترسب بلورات حمض اليوريك في الأنسجة: يتميز المرض بتأخر النمو العقلي والجسدي.

تترافق الاضطرابات في استقلاب البيورين مع اضطرابات في استقلاب الدهون (الدهون). لذلك، في كثير من المرضى، يزداد وزن الجسم، ويتطور تصلب الشرايين في الشريان الأورطي والشرايين التاجية، ويتطور مرض القلب التاجي، ويزداد ضغط الدم باستمرار.

غالبًا ما يكون النقرس مصحوبًا بداء السكري وتحص صفراوي وتحدث تغيرات كبيرة في الكلى.

تحدث هجمات النقرس بسبب تناول الكحول، وانخفاض حرارة الجسم، والإجهاد الجسدي والعقلي، وعادة ما تبدأ في الليل بألم شديد.

ما الأطباء الذين يجب عليك الاتصال بهم في حالة حدوث اضطراب في استقلاب البيورين:

هل لاحظت وجود اضطراب في استقلاب البيورين؟ هل تريد معرفة معلومات أكثر تفصيلاً أم تحتاج إلى فحص؟ أنت تستطيع تحديد موعد مع الطبيب- عيادة اليورومختبرفي خدمتك دائما! سيقوم أفضل الأطباء بفحصك ودراسة العلامات الخارجية ومساعدتك في التعرف على المرض من خلال الأعراض وتقديم النصح لك وتقديم المساعدة اللازمة. يمكنك أيضا اتصل بالطبيب في المنزل. عيادة اليورومختبرمفتوح لكم على مدار الساعة.

كيفية التواصل مع العيادة:
رقم هاتف عيادتنا في كييف: (+38 044) 206-20-00 (متعدد القنوات). سيقوم سكرتير العيادة بتحديد يوم ووقت مناسب لك لزيارة الطبيب. يشار إلى الإحداثيات والاتجاهات لدينا. ابحث بمزيد من التفاصيل عن جميع خدمات العيادة الموجودة فيه.

(+38 044) 206-20-00

إذا كنت قد أجريت أي بحث من قبل، تأكد من أخذ نتائجها إلى الطبيب للتشاور.إذا لم يتم إجراء الدراسات، فسنقوم بكل ما هو ضروري في عيادتنا أو مع زملائنا في العيادات الأخرى.

هل تعطلت عملية التمثيل الغذائي للبيورين الخاص بك؟ من الضروري اتباع نهج دقيق للغاية فيما يتعلق بصحتك العامة. الناس لا يعيرون اهتماما كافيا أعراض الأمراضولا تدرك أن هذه الأمراض يمكن أن تهدد الحياة. هناك العديد من الأمراض التي لا تظهر في أجسامنا في البداية، ولكن في النهاية يتبين أنه لسوء الحظ، فات الأوان لعلاجها. كل مرض له علاماته الخاصة، المظاهر الخارجية المميزة - ما يسمى أعراض المرض. تحديد الأعراض هو الخطوة الأولى في تشخيص الأمراض بشكل عام. للقيام بذلك، ما عليك سوى القيام بذلك عدة مرات في السنة. يتم فحصها من قبل الطبيب، ليس فقط لمنع المرض الرهيب، ولكن أيضًا للحفاظ على روح صحية في الجسم والجسم ككل.

إذا كنت تريد طرح سؤال على الطبيب، فاستخدم قسم الاستشارة عبر الإنترنت، فربما تجد إجابات لأسئلتك هناك وتقرأها نصائح للعناية الذاتية. إذا كنت مهتمًا بالمراجعات حول العيادات والأطباء، فحاول العثور على المعلومات التي تحتاجها. قم بالتسجيل أيضًا في البوابة الطبية اليورومختبرلتبقى على اطلاع بآخر الأخبار وتحديثات المعلومات الموجودة على الموقع، والتي سيتم إرسالها إليك تلقائيًا عبر البريد الإلكتروني.

مخطط الأعراض للأغراض التعليمية فقط. لا تداوي نفسك. لجميع الأسئلة المتعلقة بتعريف المرض وطرق علاجه، استشر طبيبك. EUROLAB ليست مسؤولة عن العواقب الناجمة عن استخدام المعلومات المنشورة على البوابة.

إذا كنت مهتمًا بأي أعراض أخرى للأمراض وأنواع الاضطرابات، أو لديك أي أسئلة أو اقتراحات أخرى، فاكتب لنا، وسنحاول مساعدتك بالتأكيد.

ويليام ن. كيلي، توماس د. باتيلا

يشير مصطلح "النقرس" إلى مجموعة من الأمراض التي تظهر عند اكتمال نموها على النحو التالي: 1) زيادة في مستوى اليورات في المصل؛ 2) الهجمات المتكررة لالتهاب المفاصل الحاد المميز، حيث يمكن أن يوريا مونوهيدرات الصوديوم أحادية الهيدرات. يمكن اكتشافها في كريات الدم البيضاء من السائل الزليلي؛ 3) رواسب كبيرة من يورات أحادية الصوديوم (التوف)، بشكل رئيسي في مفاصل الأطراف وحولها، مما يؤدي في بعض الأحيان إلى عرج شديد وتشوهات في المفاصل؛ 4) تلف الكلى، بما في ذلك الأنسجة الخلالية و الأوعية الدموية؛ 5} تكوين حصوات الكلى من حمض اليوريك. كل هذه الأعراض يمكن أن تحدث بشكل فردي أو في مجموعات مختلفة.

الانتشار وعلم الأوبئة.ويقال إن الزيادة المطلقة في مستوى اليورات في المصل موجودة عندما يتجاوز حد ذوبان يورات الصوديوم الأحادية الاستبدال في هذا الوسط. عند درجة حرارة 37 درجة مئوية، يتكون محلول مشبع من اليورات في البلازما بتركيز حوالي 70 ملغم/لتر. المستوى الأعلى يعني التشبع الفائق بالمعنى الفيزيائي والكيميائي. يكون تركيز اليورات في الدم مرتفعًا نسبيًا عندما يتجاوز الحد الأعلى لنطاق طبيعي محدد بشكل تعسفي، ويتم حسابه عادةً على أنه متوسط ​​مستوى اليورات في الدم بالإضافة إلى انحرافين معياريين في مجموعة من الأفراد الأصحاء مجمعين حسب العمر والجنس. وفقا لمعظم الدراسات، فإن الحد الأعلى للرجال هو 70، وللنساء - 60 ملغم / لتر. من وجهة نظر وبائية، تركيز اليورات ج. تزيد مستويات المصل التي تزيد عن 70 ملغم / لتر من خطر الإصابة بالتهاب المفاصل النقرسي أو حصوات الكلى.

تتأثر مستويات اليورات حسب الجنس والعمر. قبل البلوغ، يكون تركيز اليورات في الدم حوالي 36 ملغم/لتر لدى الأولاد والبنات، وبعد البلوغ يزداد لدى الأولاد أكثر من البنات. أما عند الرجال، فيصل إلى مرحلة الاستقرار بعد سن العشرين ثم يبقى مستقراً. في النساء الذين تتراوح أعمارهم بين 20-50 سنة، يظل تركيز اليورات عند مستوى ثابت، ولكن مع بداية انقطاع الطمث يزداد ويصل إلى مستوى نموذجي للرجال. ويعتقد أن هذه الاختلافات المرتبطة بالعمر والجنس ترتبط بالاختلافات في التصفية الكلوية من اليورات، والتي تتأثر بشكل واضح بمحتوى هرمون الاستروجين والأندروجينات. ترتبط أيضًا المعلمات الفسيولوجية الأخرى مثل الطول ووزن الجسم ونيتروجين اليوريا في الدم ومستويات الكرياتينين وضغط الدم بتركيز اليورات في الدم. ويرتبط ارتفاع مستويات اليورات في الدم أيضًا بعوامل أخرى، مثل ارتفاع درجة الحرارة المحيطة، واستهلاك الكحول، والارتفاع الحالة الاجتماعيةأو التعليم.

يوجد فرط حمض يوريك الدم، بحكم تعريف أو آخر، في 2-18٪ من السكان. في إحدى المجموعات التي تم فحصها من المرضى في المستشفى، حدثت تركيزات يورات المصل لأكثر من 70 ملغم / لتر في 13٪ من الرجال البالغين.

حدوث وانتشار النقرس أقل من فرط حمض يوريك الدم. في الغالبية الدول الغربيةتبلغ نسبة الإصابة بالنقرس 0.20-0.35 لكل 1000 شخص: أي أنه يصيب 0.13-0.37% من إجمالي السكان. يعتمد انتشار المرض على درجة الزيادة في مستويات اليورات في الدم ومدة هذه الحالة. في هذا الصدد، النقرس هو في الأساس مرض يصيب كبار السن من الرجال. تمثل النساء ما يصل إلى 5٪ فقط من الحالات. وفي فترة ما قبل البلوغ، نادراً ما يصاب الأطفال من كلا الجنسين بالمرض. نادرًا ما يظهر الشكل المعتاد للمرض قبل سن 20 عامًا، وتحدث ذروة الإصابة في السنة العاشرة الخامسة من العمر.

ميراث.في الولايات المتحدة الأمريكية، يتم الكشف عن تاريخ عائلي في 6-18٪ من حالات النقرس، ومع المسح المنهجي يصل هذا الرقم بالفعل إلى 75٪. من الصعب تحديد طريقة الوراثة الدقيقة بسبب تأثير العوامل البيئية على تركيزات اليورات في الدم. بالإضافة إلى ذلك، فإن تحديد عدة أسباب محددة للنقرس يشير إلى أنه يمثل مظهرًا سريريًا شائعًا لمجموعة غير متجانسة من الأمراض. وبناء على ذلك، فإنه من الصعب تحليل نمط وراثة فرط حمض يوريك الدم والنقرس ليس فقط بين السكان، ولكن أيضا داخل نفس الأسرة. هناك سببان محددان للنقرس - نقص ناقلة فسفوريبوزيل هيبوكسانثين جوانين وفرط نشاط إنزيم 5-فوسفوريبوسيل-1-بيروفوسفات - مرتبطان بالكروموسوم X. وفي عائلات أخرى، يتبع الميراث نمطًا جسميًا سائدًا. وفي كثير من الأحيان، تشير الدراسات الجينية إلى وراثة متعددة العوامل للمرض.

الاعراض المتلازمة. يمر التطور الطبيعي الكامل لمرض النقرس بأربع مراحل: فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض، والتهاب المفاصل النقرسي الحاد، والفترة الحرجة، وترسبات المفاصل النقرسية المزمنة. يمكن أن يتطور تحصي الكلية في أي مرحلة باستثناء المرحلة الأولى.

فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض. هذه هي مرحلة المرض التي ترتفع فيها مستويات اليورات في الدم ولكن أعراض التهاب المفاصل أو رواسب المفاصل النقرسية أو حصوات حمض البوليك لم تظهر بعد. عند الرجال المعرضين للإصابة بالنقرس الكلاسيكي، يبدأ فرط حمض يوريك الدم خلال فترة البلوغ، بينما عند النساء من مجموعة كا، عادة لا يظهر حتى انقطاع الطمث. على النقيض من ذلك، مع بعض عيوب الإنزيم (المشار إليها فيما بعد)، يتم اكتشاف فرط حمض يوريك الدم بالفعل منذ لحظة الولادة. على الرغم من أن فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض قد يستمر طوال حياة المريض دون مضاعفات واضحة، إلا أن الميل إلى التقدم إلى التهاب المفاصل النقرسي الحاد يزداد كدالة لمستواه ومدته. كما يزداد تحصي الكلية مع زيادة اليورات في الدم ويرتبط بإفراز حمض البوليك. على الرغم من وجود فرط حمض يوريك الدم في جميع مرضى النقرس تقريبًا، إلا أن ما يقرب من 5٪ فقط من الأفراد المصابين بفرط حمض يوريك الدم يصابون بالمرض.

تنتهي مرحلة فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض بالمرحلة الأولى من التهاب المفاصل النقرسي أو تحصي الكلية. في معظم الحالات، يسبق التهاب المفاصل تحصي الكلية، الذي يتطور بعد 20-30 سنة من فرط حمض يوريك الدم المستمر. ومع ذلك، في 10-40٪ من المرضى المغص الكلويتحدث قبل المرحلة الأولى من التهاب المفاصل.

التهاب المفاصل النقرسي الحاد. المظهر الرئيسي للنقرس الحاد هو التهاب المفاصل المؤلم للغاية في البداية، عادة في أحد المفاصل مع أعراض عامة ضئيلة، ولكن في وقت لاحق تشارك عدة مفاصل في العملية على خلفية حالة من الحمى. لم يتم تحديد النسبة المئوية للمرضى الذين يظهر النقرس على الفور على أنه التهاب المفاصل المتعدد بدقة. وفقا لبعض المؤلفين، تصل إلى 40٪، لكن معظمهم يعتقدون أنها لا تتجاوز 3-14٪. تختلف مدة ptups، لكنها لا تزال محدودة، وتتخللها فترات بدون أعراض. في نصف الحالات على الأقل، يبدأ الإصبع الأول في مفصل عظم مشط القدم في إصبع القدم الأول. في النهاية، يعاني 90% من المرضى من ألم حاد في مفاصل إصبع القدم الأول (النقرس).

التهاب المفاصل النقرسي الحاد هو مرض يصيب الساقين في المقام الأول. كلما كان موقع الآفة أبعد، كلما كان الورم أكثر نموذجية. بعد إصبع القدم الأول، تتضمن العملية مفاصل عظام مشط القدم والكاحلين والكعب والركبتين وعظام الرسغ والأصابع والمرفقين. نادرًا ما تظهر نوبات الألم الحاد في مفاصل الكتف والورك ومفاصل العمود الفقري والعجزي الحرقفي والقص القصي الترقوي والفك السفلي، إلا في الأشخاص الذين يعانون من مرض شديد طويل الأمد. في بعض الأحيان يتطور التهاب كيسي النقرسي، وفي أغلب الأحيان تشارك في هذه العملية أجراب الركبة ومفاصل الكوع. قبل أول هجوم حاد من النقرس، قد يشعر المرضى بألم مستمر مع التفاقم، ولكن في أغلب الأحيان تكون النوبة الأولى غير متوقعة ولها طابع "متفجر". ويبدأ عادةً في الليل، ويكون الألم في المفصل الملتهب شديداً للغاية. يمكن أن يحدث الانزعاج نتيجة لعدد من الأسباب المحددة، مثل الإصابة أو تناول الكحول وبعض الأدوية أو الأخطاء في النظام الغذائي أو جراحة. وفي غضون ساعات قليلة، تصل شدة الألم إلى ذروتها، مصحوبة بعلامات الالتهاب التدريجي. في الحالات النموذجية، يكون رد الفعل الالتهابي واضحًا جدًا لدرجة أنه يشير إلى التهاب المفاصل القيحي. قد تشمل المظاهر الجهازية الحمى وزيادة عدد الكريات البيضاء وتسارع ترسيب كرات الدم الحمراء. من الصعب إضافة أي شيء إلى الوصف الكلاسيكي للمرض الذي قدمه سيندنهام:

"يذهب المريض إلى الفراش وينام بصحة جيدة. وفي حوالي الساعة الثانية صباحًا يستيقظ من النوم الم حادفي إصبع القدم الأول، وفي كثير من الأحيان - في عظم الكعب أو مفصل الكاحل أو عظام مشط القدم. الألم هو نفسه كما هو الحال مع الخلع، وحتى الشعور بدش بارد يتم دمجه. ثم تبدأ القشعريرة والارتعاش، وترتفع درجة حرارة الجسم قليلاً. الألم، الذي كان معتدلاً في البداية، يصبح شديدًا بشكل متزايد. ومع تفاقم الحالة، تشتد القشعريرة والارتعاش. وبعد مرور بعض الوقت، تصل إلى الحد الأقصى، وتنتشر في عظام وأربطة الرسغ ومشط القدم. هناك شعور بتمدد وتمزق الأربطة: ألم قضم وشعور بالضغط والانفجار. تصبح المفاصل المريضة حساسة للغاية لدرجة أنها لا تستطيع تحمل لمسة ملاءة أو الصدمة من خطوات الآخرين. يمر الليل في عذاب وأرق، ويحاول وضع الساق المصابة بشكل أكثر راحة ويبحث باستمرار عن وضعية الجسم التي لا تسبب الألم؛ فالرمي يكون بقدر الألم في المفصل المصاب، ويشتد كلما تفاقم الألم، لذا فإن كل محاولات تغيير وضع الجسم والساق المصابة لا طائل من ورائها”.

تشير المرحلة الأولى من النقرس إلى أن تركيز اليورات في المصل قد ارتفع منذ فترة طويلة إلى حد تراكم كميات كبيرة في الأنسجة.

الفترة الحرجة. قد تستمر نوبات النقرس لمدة يوم أو يومين أو عدة أسابيع، ولكنها عادةً ما تشفى تلقائيًا. لا توجد عواقب، ويبدو أن التعافي قد اكتمل. تبدأ مرحلة بدون أعراض، تسمى الفترة الحرجة. خلال هذه الفترة لا يقدم المريض أي شكاوى، وهو ما حدث القيمة التشخيصية. إذا لم تحدث المرحلة الثانية على الإطلاق في حوالي 7٪ من المرضى، فإن المرض يتكرر في حوالي 60٪ خلال عام واحد. ومع ذلك، يمكن أن تستمر الفترة الحرجة لمدة تصل إلى 10 سنوات وتنتهي بنوبات متكررة، كل واحدة منها تصبح أطول بشكل متزايد، وتصبح الهجوعات أقل فأقل اكتمالًا. مع ptups اللاحقة، عادة ما تشارك عدة مفاصل في هذه العملية؛ تصبح ptups نفسها شديدة بشكل متزايد وطويلة الأمد وتصاحبها حالة محمومة. في هذه المرحلة، قد يكون من الصعب التمييز بين النقرس والأنواع الأخرى من التهاب المفاصل، مثل التهاب المفاصل الروماتويدي. وفي حالات أقل شيوعًا، يتطور التهاب المفاصل المتعدد المزمن دون هدأة مباشرة بعد النوبة الأولى.

تراكمات اليورات والتهاب المفاصل النقرسي المزمن. في المرضى غير المعالجين، يتجاوز معدل إنتاج اليورات معدل التخلص منه. ونتيجة لذلك، تزداد كميته، وفي نهاية المطاف في الغضاريف والأغشية الزليلية والأوتار و الأنسجة الناعمهتظهر مجموعات من بلورات يورات الصوديوم أحادية الاستبدال. ويعتمد معدل تكوين هذه التراكمات على درجة ومدة فرط حمض يوريك الدم وشدة تلف الكلى. الموقع الكلاسيكي، ولكن بالتأكيد ليس الموقع الأكثر شيوعًا للتراكم، هو الحلزون أو الحلزون المضاد للأذن (309-1). غالبًا ما يتم تحديد رواسب النقرس أيضًا على طول السطح الزندي للساعد في شكل نتوءات من جراب الكوع (309-2)، على طول وتر العرقوب وفي مناطق أخرى تحت الضغط. ومن المثير للاهتمام أنه في المرضى الذين يعانون من رواسب النقرس الأكثر وضوحًا، يتم تنعيم الحلزون والحلزون المضاد للأذن.

يصعب تمييز رواسب النقرس عن الروماتويد والأنواع الأخرى من العقيدات تحت الجلد. قد تتقرح وتفرز سائلًا لزجًا أبيض اللون غنيًا ببلورات يورات أحادية الصوديوم. على عكس العقيدات الأخرى تحت الجلد، نادرًا ما تختفي رواسب النقرس تلقائيًا، على الرغم من أنها قد تنخفض ببطء في الحجم مع العلاج. إن اكتشاف يورات الصوديوم الأحادية الاستبدال في رشفة الكثال (باستخدام المجهر المستقطب) يسمح لنا بتصنيف العقيدات على أنها نقرسية. نادرا ما تصاب رواسب النقرس بالعدوى. في المرضى الذين يعانون من عقيدات نقرسية ملحوظة، يبدو أن التهاب المفاصل الحاد يحدث بشكل أقل تكرارًا وأقل شدة من المرضى الذين لا يعانون من هذه الترسبات. نادرًا ما تتكون العقيدات النقرسية المزمنة قبل ظهور التهاب المفاصل.

309-1.لوحة نقرسية في حلزون الأذن بجانب حديبة الأذن.

309-2 بروز جراب مفصل الكوع عند مريض النقرس. يمكنك أيضًا رؤية تراكمات اليورات في الجلد بشكل صغير رد فعل التهابي.

العلاج الناجح يعكس التطور الطبيعي للمرض. مع ظهور الأدوية الفعالة المضادة لفرط حمض يوريك الدم، يصاب عدد قليل فقط من المرضى بترسبات نقرسية ملحوظة مع تلف دائم في المفاصل أو أعراض مزمنة أخرى.

اعتلال الكلية. لوحظ وجود درجة معينة من الخلل الكلوي في ما يقرب من 90٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل النقرسي. قبل إدخال غسيل الكلى المزمن، توفي 17-25٪ من مرضى النقرس بسبب الفشل الكلوي. قد يكون مظهره الأولي هو الزلال أو بيلة متساوية. في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد، يكون من الصعب أحيانًا تحديد ما إذا كان ذلك بسبب فرط حمض يوريك الدم أو ما إذا كان فرط حمض يوريك الدم نتيجة لتلف الكلى.

هناك عدة أنواع من تلف متني الكلى معروفة. أولاً، هذا هو اعتلال الكلية اليورات، والذي يعتبر نتيجة لترسب كثالات يورات أحادية الصوديوم في النسيج الخلالي للكلى، وثانيًا، اعتلال الكلية الانسدادي، الناجم عن تكوين كثالات حمض البوليك في القنوات المجمعة أو الحوض الكلوي أو الحالب ونتيجة لذلك يتم حظر تدفق البول.

التسبب في اعتلال الكلية اليورات هو موضوع جدل حاد. على الرغم من وجود بلورات يورات أحادية الصوديوم في النسيج الخلالي للكلى لدى بعض مرضى النقرس، إلا أنها غائبة عن الكلى لدى معظم المرضى. على العكس من ذلك، يحدث ترسب اليورات في النسيج الخلالي الكلوي في غياب النقرس، على الرغم من أن الأهمية السريرية لهذه الترسبات غير واضحة. العوامل التي قد تساهم في تكوين رواسب اليورات في الكلى غير معروفة. وبالإضافة إلى ذلك، في المرضى الذين يعانون من النقرس، كان هناك ارتباط وثيق بين تطور أمراض الكلى وارتفاع ضغط الدم. غالبًا ما يكون من غير الواضح ما إذا كان ارتفاع ضغط الدم يسبب أمراضًا كلوية أو ما إذا كانت التغيرات النقرسية في الكلى تسبب ارتفاع ضغط الدم.

الاعتلال البولي الانسدادي الحاد هو شكل حاد من الفشل الكلوي الحاد الناجم عن ترسب حمض البوليك في القنوات الجامعة والحالب. ومع ذلك، يرتبط الفشل الكلوي بشكل وثيق بإفراز حمض اليوريك أكثر من فرط حمض يوريك الدم. في أغلب الأحيان، تحدث هذه الحالة عند الأفراد: 1) مع الإفراط الواضح في إنتاج حمض البوليك، خاصة على خلفية سرطان الدم أو سرطان الغدد الليمفاوية، الخاضعين للعلاج الكيميائي المكثف؛ 2) مع النقرس وزيادة حادة في إفراز حمض البوليك. 3) (ربما) بعد نشاط بدني كثيف، مع انحلال الربيدات أو النوبات. تعمل البيلة الحمضية على تعزيز تكوين حمض البوليك غير المتأين ضعيف الذوبان، وبالتالي قد تعزز ترسيب التلك في أي من هذه الحالات. عند تشريح الجثة، تم العثور على رواسب حمض اليوريك في تجويف الأنابيب القريبة المتوسعة. العلاج الذي يهدف إلى تقليل تكوين حمض اليوريك وتسريع التبول وزيادة نسبة الشكل المتأين الأكثر قابلية للذوبان من حمض اليوريك (يورات أحادية الصوديوم) يؤدي إلى عكس العملية.

تحصي الكلية. في الولايات المتحدة، يصيب النقرس 10-25% من السكان، في حين يبلغ عدد المصابين بحصوات حمض اليوريك حوالي 0.01%. العامل الرئيسي الذي يساهم في تكوين حصوات حمض اليوريك هو زيادة إفراز حمض اليوريك. قد ينجم فرط حمض يوريك حمض البول عن النقرس الأولي، وهو خطأ فطري في عملية التمثيل الغذائي يؤدي إلى زيادة إنتاج حمض البوليك، ومرض التكاثر النقوي، وعمليات الأورام الأخرى. إذا زاد طرح حمض البوليك في البول عن 1100 ملغم/يوم، تصل نسبة حدوث الحصوات إلى 50%. يرتبط تكوين حصوات حمض اليوريك أيضًا بزيادة تركيز اليورات في الدم: عند مستوى 130 ملجم/لتر وما فوق، يصل معدل تكوين الحصوات إلى حوالي 50%. تشمل العوامل الأخرى التي تساهم في تكوين حصوات حمض البوليك ما يلي: 1) تحمض البول المفرط؛ 2) البول المركز؛ 3) (ربما) انتهاك تكوين البول، مما يؤثر على قابلية ذوبان حمض البوليك نفسه.

في المرضى الذين يعانون من النقرس، يتم العثور على الحجارة التي تحتوي على الكالسيوم في كثير من الأحيان؛ تصل نسبة تكرارها في حالات النقرس إلى 1-3%، بينما تبلغ في عموم السكان 0.1% فقط. على الرغم من أن آلية هذا الارتباط لا تزال غير واضحة، إلا أنه يتم اكتشاف فرط حمض يوريك الدم وفرط حمض يوريك الدم بشكل متكرر في المرضى الذين يعانون من حصوات الكالسيوم. يمكن أن تكون بلورات حمض اليوريك بمثابة نواة لتشكيل حصوات الكالسيوم.

الشروط المرتبطة. عادة ما يعاني مرضى النقرس من السمنة، وارتفاع الدهون الثلاثية، وارتفاع ضغط الدم. يرتبط فرط ثلاثي جليسريد الدم في النقرس الأولي ارتباطًا وثيقًا بالسمنة أو استهلاك الكحول، وليس مباشرة بفرط حمض يوريك الدم. يرتبط حدوث ارتفاع ضغط الدم لدى الأفراد غير المصابين بالنقرس بالعمر والجنس والسمنة. عندما تؤخذ هذه العوامل بعين الاعتبار، يتبين أنه لا توجد علاقة مباشرة بين فرط حمض يوريك الدم وارتفاع ضغط الدم. من المحتمل أيضًا أن تكون زيادة الإصابة بمرض السكري مرتبطة بعوامل مثل العمر والسمنة وليس مباشرة بفرط حمض يوريك الدم. أخيرًا، تُعزى زيادة الإصابة بتصلب الشرايين إلى السمنة المتزامنة وارتفاع ضغط الدم والسكري وارتفاع الدهون الثلاثية في الدم.

ويشير التحليل المستقل لدور هذه المتغيرات إلى أن السمنة لها الأهمية الكبرى. يبدو أن فرط حمض يوريك الدم لدى الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة يرتبط بزيادة إنتاج حمض البوليك وانخفاض إفرازه. يؤدي استهلاك الكحول المزمن أيضًا إلى الإفراط في إنتاجه وعدم كفاية إفرازه.

نادرا ما يتعايش التهاب المفاصل الروماتويدي والذئبة الحمامية الجهازية والداء النشواني مع النقرس. أسباب هذا الارتباط السلبي غير معروفة.

ينبغي الاشتباه بالنقرس الحاد لدى أي شخص يعاني من ظهور مفاجئ لالتهاب المفاصل الأحادي، وخاصة في المفاصل البعيدة الأطراف السفلية. في كل هذه الحالات، يشار إلى شفط السائل الزليلي. يعتمد التشخيص النهائي لمرض النقرس على اكتشاف بلورات اليورات أحادية الصوديوم في كريات الدم البيضاء من السائل الزليلي للمفصل المصاب باستخدام المجهر الضوئي المستقطب (309-3). البلورات لها شكل نموذجي يشبه الإبرة وانكسار مزدوج سلبي. يمكن اكتشافها في السائل الزليلي لدى أكثر من 95% من المرضى المصابين بالتهاب المفاصل النقرسي الحاد. إن عدم القدرة على اكتشاف بلورات اليورات في السائل الزليلي من خلال البحث الشامل والامتثال للشروط اللازمة يسمح لنا باستبعاد التشخيص. التلي داخل الخلايا له قيمة تشخيصية، لكنه لا يستبعد إمكانية الوجود المتزامن لنوع آخر من الاعتلال المفصلي.

قد يصاحب النقرس عدوى أو نقرس كاذب (ترسب ثنائي هيدرات بيروفوسفات الكالسيوم). لاستبعاد العدوى، يجب على الشخص صبغ السائل الزليلي بصبغة جرام ومحاولة زراعة النباتات. تظهر بلورات ثنائي هيدرات بيروفوسفات الكالسيوم انكسارًا مزدوجًا إيجابيًا ضعيفًا وتكون مستطيلة الشكل أكثر من بلورات يورات أحادية الصوديوم. وبالمجهر الضوئي المستقطب يمكن تمييز بلورات هذه الأملاح بسهولة. لا يلزم تكرار ثقب المفصل مع شفط السائل الزليلي في الإجراءات اللاحقة، ما لم يتم الاشتباه في تشخيص مختلف.

يحتفظ طموح السائل الزليلي بقيمته التشخيصية خلال الفترات الحرجة بدون أعراض. في أكثر من 2/3 من الرشفات من مفاصل مشط القدم الأولى من السلاميات الرقمية في المرضى الذين يعانون من النقرس بدون أعراض، يمكن اكتشاف بلورات اليورات خارج الخلية. يتم اكتشافها في أقل من 5٪ من الأشخاص الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم دون النقرس.

يعد تحليل السائل الزليلي مهمًا بطرق أخرى أيضًا. يمكن أن يكون العدد الإجمالي للكريات البيض فيه 1-70 10 9 / لتر أو أكثر. تسود كريات الدم البيضاء متعددة الأشكال. كما هو الحال في السوائل الالتهابية الأخرى، توجد جلطات من الميوسين فيها. تتوافق تركيزات الجلوكوز وحمض البوليك مع تلك الموجودة في المصل.

في المرضى الذين لا يمكن الحصول على السائل الزليلي لديهم أو لا يمكن اكتشاف التلي داخل الخلايا، من المفترض أن يتم تشخيص النقرس لأسباب معقولة إذا: 1) فرط حمض يوريك الدم؛ 2) كلاسيكي متلازمة سريريةو 3) الاستجابة الشديدة للكولشيسين. وفي غياب الكثالس أو هذا الثالوث الغني بالمعلومات، يصبح تشخيص النقرس افتراضيا. يعد التحسن الحاد في الحالة استجابةً للعلاج بالكولشيسين حجة قوية لصالح تشخيص التهاب المفاصل النقرسي، ولكنه لا يزال ليس علامة مرضية.

309-3. بلورات مونوهيدرات يورات الصوديوم في نضح المفصل.

يجب التمييز بين التهاب المفاصل النقرسي الحاد والتهاب المفاصل الأحادي والمتعدد لأسباب أخرى. النقرس هو مظهر أولي شائع، وتتميز العديد من الأمراض بإيلام وتورم إصبع القدم الأول. وتشمل هذه عدوى الأنسجة الرخوة، والتهاب المفاصل القيحي، والتهاب محفظة المفصل على السطح الخارجي للإصبع الأول، والصدمات المحلية، والتهاب المفاصل الروماتويدي، والتهاب المفاصل التنكسي مع التهاب حاد، الساركويد الحاد، التهاب المفاصل الصدفي، النقرس الكاذب، التهاب الأوتار الكلسي الحاد، الروماتيزم المتناوب، مرض رايتر وداء الشعريات المبوغة. في بعض الأحيان يمكن الخلط بين النقرس والتهاب النسيج الخلوي والسيلان وتليف الأسطح الأخمصية والعقبية والورم الدموي والتهاب الشغاف الجرثومي تحت الحاد مع الانصمام أو التقوية. يجب التمييز بين النقرس، عند إصابة المفاصل الأخرى، مثل الركبة، عن الحمى الروماتيزمية الحادة، ومرض المصل، وداء المفصل الدموي، وتورط المفاصل الطرفية في التهاب الفقار المقسط أو التهاب الأمعاء.

يجب التمييز بين التهاب المفاصل النقرسي المزمن والتهاب المفاصل الروماتويدي والتهاب المفاصل الالتهابي والتهاب المفاصل الصدفي والتهاب المفاصل المعوي والتهاب المفاصل المحيطي المصحوب باعتلال مفصل الفقار. يتم دعم النقرس المزمن من خلال تاريخ من الراحة التلقائية لالتهاب المفاصل الأحادي، والرواسب النقرسية، والتغيرات النموذجية على الصورة الشعاعية، وفرط حمض يوريك الدم. قد يشبه النقرس المزمن أمراض المفاصل الالتهابية الأخرى. العلاجات الفعالة الموجودة تبرر الجهود المبذولة لتأكيد أو استبعاد التشخيص.

الفيزيولوجيا المرضية لفرط حمض يوريك الدم.تصنيف. فرط حمض يوريك الدم هو علامة كيميائية حيوية ويعمل كشرط ضروري لتطور النقرس. يتم تحديد تركيز حمض اليوريك في سوائل الجسم بنسبة معدلات إنتاجه والتخلص منه. ويتكون من أكسدة قواعد البيورين، والتي يمكن أن تكون ذات أصل خارجي وداخلي. يتم إخراج ما يقرب من ثلثي حمض البوليك في البول (300-600 مجم / يوم)، ويتم إخراج حوالي ثلثه عبر الجهاز الهضمي، حيث يتم تدميره في النهاية بواسطة البكتيريا. قد يكون فرط حمض يوريك الدم بسبب زيادة معدل إنتاج حمض البوليك، أو انخفاض إفراز الكلى، أو كليهما.

يمكن تقسيم فرط حمض يوريك الدم والنقرس إلى استقلابي وكلوي (الجدول 309-1). مع فرط حمض يوريك الدم الأيضي، يزداد إنتاج حمض اليوريك، ومع فرط حمض يوريك الدم من أصل كلوي، يتم تقليل إفرازه عن طريق الكلى. ليس من الممكن دائمًا التمييز بوضوح بين الأنواع الأيضية والكلوية لفرط حمض يوريك الدم. من خلال الفحص الدقيق، يمكن اكتشاف آليتي تطور فرط حمض يوريك الدم لدى عدد كبير من مرضى النقرس. في هذه الحالات، يتم تصنيف الحالة وفقًا لعنصرها السائد: كلوي أو استقلابي. ينطبق هذا التصنيف في المقام الأول على الحالات التي يكون فيها النقرس أو فرط حمض يوريك الدم هي المظاهر الرئيسية للمرض، أي عندما لا يكون النقرس ثانويًا لمرض مكتسب آخر ولا يمثل عرضًا ثانويًا لعيب خلقي يسبب في البداية بعض الأمراض الخطيرة الأخرى، ليس النقرس. في بعض الأحيان يكون للنقرس الأولي أساس وراثي محدد. فرط حمض يوريك الدم الثانوي أو النقرس الثانوي هي الحالات التي تتطور فيها كأعراض لمرض آخر أو نتيجة لتناول عوامل دوائية معينة.

الجدول 309-1 تصنيف فرط حمض يوريك الدم والنقرس

	الخلل الأيضي	ميراث
التمثيل الغذائي (10%)
أساسي
الخلل الجزيئي غير معروف	غير مثبت	متعدد الجينات
ناجمة عن عيوب في إنزيمات معينة
المتغيرات من اصطناعية PRPP مع زيادة النشاط	فرط إنتاج PRPP وحمض اليوريك	مرتبط بـ X
نقص جزئي في هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز	الإفراط في إنتاج حمض البوليك، وزيادة التخليق الحيوي للبيورينات دي نوفو بسبب زيادة PRPP
ثانوي
بسبب زيادة التخليق الحيوي للدينوفو البيورين
قصور أو غياب الجلوكوز ب الفوسفاتيز	الإفراط في الإنتاج وعدم كفاية إفراز حمض اليوريك. مرض تخزين الجليكوجين من النوع الأول (فون جيركي)	صفة متنحية
نقص شبه كامل في إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز	فرط إنتاج حمض اليوريك. متلازمة ليش نيهان	مرتبط بـ X
بسبب تسارع دوران الأحماض النووية	الإفراط في إنتاج حمض اليوريك
كلوي (90%)
أساسي
ثانوي

الإفراط في إنتاج حمض اليوريك. الإفراط في إنتاج حمض اليوريك، حسب التعريف، يعني إفراز أكثر من 600 ملغ / يوم بعد اتباع نظام غذائي مقيد بالبيورين لمدة 5 أيام. ويبدو أن مثل هذه الحالات تمثل أقل من 10٪ من جميع حالات المرض. قام المريض بتسريع تخليق البيورينات أو زيادة الدورة الدموية لهذه المركبات. من أجل تصور الآليات الأساسية للاضطرابات المقابلة، ينبغي للمرء تحليل نمط استقلاب البيورين (309-4).

نيوكليوتيدات البيورين - الأحماض الأدينيلية والإينوزينية والغوانيك (AMP وIMP وGMP، على التوالي) - هي المنتجات النهائية للتخليق الحيوي للبيورين. يمكن تصنيعها بإحدى طريقتين: إما مباشرة من قواعد البيورين، أي GMP من الجوانين، و IMP من الهيبوكسانثين و AMP من الأدينين، أو دي نوفو، بدءًا من السلائف غير البيورينية ومرورًا بسلسلة من الخطوات حتى تكوين IMP، الذي يعمل بمثابة نيوكليوتيدات البيورين الوسيطة الشائعة. يمكن تحويل حمض الإينوسينيك إلى AMP أو HMP. بمجرد تكوين نيوكليوتيدات البيورين، يتم استخدامها لتخليق الأحماض النووية، وثلاثي فوسفات الأدينوزين (ATP)، وAMP الحلقي، وGMP الدوري، وبعض العوامل المساعدة.

309-4 مخطط استقلاب البيورين.

1 - ناقلة أميدوفسفوريبوزيل، 2 - ناقلة فسفوريبوزيل هيبوكزانثين جوانين، 3 - إنزيم PRPP، 4 - ناقلة فسفوريبوزيل الأدينين، 5 - نازعة أمين الأدينوزين، 6 - فسفوريلاز نيوكليوسيد البيورين، 7 - 5-نوكليوتيداز، 8 - أوكسيديز الزانثين.

يتم تقسيم مركبات البيورين المختلفة إلى أحادي فوسفات النيوكليوتيدات البيورين. يتم تحويل حمض الغوانيك من خلال الجوانوزين والجوانين والزانثين إلى حمض البوليك، ويتحلل IMP من خلال الإينوزين والهيبوكسانثين والزانثين إلى نفس حمض البوليك، ويمكن تحلل AMP إلى IMP وتقويضه بشكل أكبر من خلال الإينوزين إلى حمض البوليك أو تحويله إلى إينوزين في طريقة بديلة مع تكوين الأدينوزين الوسيط.

على الرغم من أن تنظيم استقلاب البيورين معقد للغاية، إلا أن المحدد الرئيسي لمعدل تخليق حمض اليوريك في البشر يبدو أنه التركيز داخل الخلايا لـ 5-فوسفوريبوسيل-1-بيروفوسفات (PRPP). كقاعدة عامة، عندما يرتفع مستوى PRPP في الخلية، يزداد تخليق حمض اليوريك، وعندما ينخفض ​​مستواه، فإنه ينخفض. وعلى الرغم من بعض الاستثناءات، فإن هذا هو الحال في معظم الحالات.

يعد إنتاج حمض البوليك الزائد لدى عدد صغير من المرضى البالغين مظهرًا أوليًا أو ثانويًا لخطأ فطري في عملية التمثيل الغذائي. قد يكون فرط حمض يوريك الدم والنقرس المظهر الرئيسي للنقص الجزئي في إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوسيل ترانسفيراز (التفاعل 2 من 309-4) أو زيادة نشاط إنزيم PRPP Synthetase (التفاعل 3 من 309-4). في متلازمة ليش نيهان، يؤدي النقص شبه الكامل في إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز إلى فرط حمض يوريك الدم الثانوي. وتناقش هذه التشوهات الخلقية الخطيرة بمزيد من التفصيل أدناه.

بالنسبة للأخطاء الأيضية الخلقية المذكورة (نقص ناقلة فسفوريبوزيل هيبوكسانثين جوانين والنشاط المفرط لإنزيم PRPP Synthetase)، تم تحديد أقل من 15٪ من جميع حالات فرط حمض يوريك الدم الأولي بسبب زيادة إنتاج حمض البوليك. ولا يزال سبب زيادة إنتاجه لدى معظم المرضى غير واضح.

فرط حمض يوريك الدم الثانوي، المرتبط بزيادة إنتاج حمض البوليك، يمكن أن يكون نتيجة لأسباب عديدة. في بعض المرضى، ترجع زيادة إفراز حمض البوليك، كما هو الحال في النقرس الأولي، إلى تسارع عملية تخليق البيورين الحيوي للدينوفو. في المرضى الذين يعانون من نقص الجلوكوز 6 فوسفاتيز (مرض تخزين الجليكوجين من النوع الأول)، يزداد إنتاج حمض البوليك باستمرار، كما يتم تسريع عملية التخليق الحيوي للبيورينات (الفصل 313). الإفراط في إنتاج حمض اليوريك مع هذا الانزيم غير الطبيعي يرجع إلى عدد من الآليات. قد ينتج جزئيًا تخليق البيورين دي نوفو المتسارع عن تخليق PRPP المتسارع. بالإضافة إلى ذلك، يساهم الانهيار المتسارع لنيوكليوتيدات البيورين في زيادة إفراز حمض البوليك. يتم تحفيز هاتين الآليتين بسبب نقص الجلوكوز كمصدر للطاقة، ويمكن تقليل إنتاج حمض البوليك عن طريق التصحيح المستمر لنقص السكر في الدم النموذجي لهذا المرض.

في معظم المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم الثانوي بسبب زيادة إنتاج حمض البوليك، من الواضح أن الاضطراب الرئيسي هو تسارع دوران الأحماض النووية. زيادة نشاط نخاع العظم أو تقصير دورة حياة خلايا الأنسجة الأخرى، مصحوبة بتسارع دوران الأحماض النووية، هي سمة من سمات العديد من الأمراض، بما في ذلك أمراض التكاثر النقوي والتكاثر اللمفي، المايلوما المتعددة، كثرة الحمر الثانوية، فقر الدم الخبيث ، بعض حالات اعتلال الهيموجلوبين، والثلاسيميا، وفقر الدم الانحلالي الآخر، كريات الدم البيضاء المعديةوعدد من الأورام السرطانية. يؤدي تسارع دوران الأحماض النووية بدوره إلى فرط حمض يوريك الدم وفرط حمض يوريك الدم وزيادة تعويضية في معدل التخليق الحيوي للبيورين دي نوفو.

انخفاض إفراز. في عدد كبير من مرضى النقرس، يتم تحقيق هذا المعدل لإفراز حمض البوليك فقط عندما يكون مستوى اليورات في البلازما أعلى من المعدل الطبيعي بـ 10-20 ملغم/لتر (309-5). يكون هذا المرض أكثر وضوحًا في المرضى الذين يعانون من إنتاج طبيعي لحمض البوليك ويغيب في معظم حالات الإفراط في إنتاجه.

يعتمد إطراح اليورات على الترشيح الكبيبي وإعادة الامتصاص الأنبوبي والإفراز. يبدو أن حمض اليوريك يتم ترشيحه بالكامل في الكبيبة ويتم إعادة امتصاصه في النبيبات القريبة (أي يخضع لإعادة الامتصاص قبل الإفراز). يتم إفرازه في الأجزاء الأساسية من النبيبات القريبة، وفي الموقع الثاني لإعادة الامتصاص - في الجزء البعيد من النبيبات القريبة - يخضع مرة أخرى لإعادة الامتصاص الجزئي (عود الامتصاص بعد الإفراز). على الرغم من أنه يمكن إعادة امتصاص بعض منه في كل من الطرف الصاعد لعروة هنلي والقناة الجامعة، إلا أن هذين الموقعين يعتبران أقل أهمية من وجهة نظر كمية. محاولات توضيح موقع وطبيعة هذه المناطق الأخيرة بشكل أكثر دقة وتحديد دورها في نقل حمض البوليك في شخص سليم أو مريض، كقاعدة عامة، لم تنجح.

من الناحية النظرية، يمكن أن يكون سبب ضعف إفراز حمض البوليك عن طريق الكلى لدى معظم مرضى النقرس هو: 1) انخفاض معدل الترشيح، 2) زيادة إعادة الامتصاص أو 3) انخفاض معدل الإفراز. ولا يوجد دليل قاطع على دور أي من هذه الآليات كخلل كبير؛ ومن المحتمل أن تكون العوامل الثلاثة جميعها موجودة لدى مرضى النقرس.

يمكن اعتبار العديد من حالات فرط حمض يوريك الدم الثانوي والنقرس نتيجة لانخفاض إفراز الكلى لحمض البوليك. يؤدي انخفاض معدل الترشيح الكبيبي إلى انخفاض حمل ترشيح حمض البوليك، وبالتالي إلى فرط حمض يوريك الدم. هذا هو السبب في تطور فرط حمض يوريك الدم لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكلى. في بعض أمراض الكلى (مرض الكيسات واعتلال الكلية الرصاصي)، تم افتراض أن عوامل أخرى، مثل انخفاض إفراز حمض البوليك، تلعب دورًا. نادرا ما يؤدي النقرس إلى تعقيد فرط حمض يوريك الدم الثانوي لمرض الكلى.

أحد أهم أسباب فرط حمض يوريك الدم الثانوي هو العلاج بمدرات البول. يؤدي انخفاض حجم البلازما في الدورة الدموية إلى زيادة إعادة الامتصاص الأنبوبي لحمض البوليك، وكذلك إلى انخفاض ترشيحه. في حالة فرط حمض يوريك الدم المرتبط باستخدام مدرات البول، قد يكون انخفاض إفراز حمض البوليك مهمًا أيضًا. ويسبب عدد من الأدوية الأخرى أيضًا فرط حمض يوريك الدم من خلال آليات كلوية غير معروفة؛ تشمل هذه الأدوية حمض أسيتيل الساليسيليك (الأسبرين) بجرعات منخفضة، وبيرازيناميد، وحمض النيكوتينيك، والإيثامبوتول، والإيثانول.

309-5. معدلات إفراز حمض اليوريك عند مستويات مختلفة من اليورات في البلازما لدى الأفراد الذين لا يعانون من النقرس (الرموز السوداء) وفي الأفراد المصابين بالنقرس (الرموز المفتوحة).

تشير الرموز الكبيرة إلى القيم المتوسطة، والرموز الصغيرة تشير إلى البيانات الفردية لعدة قيم متوسطة (درجة التشتت داخل المجموعات). أجريت الدراسات في ظل الظروف القاعدية، بعد تناول الحمض النووي الريبي (RNA)، وبعد إعطاء يورات الليثيوم (بواسطة: Wyngaarden. مستنسخة بإذن من AcademicPress).

ويعتقد أن ضعف إفراز حمض البوليك عن طريق الكلى هو آلية مهمة لفرط حمض يوريك الدم، والذي يصاحب عدد من الحالات المرضية. في فرط حمض يوريك الدم المرتبط بقصور الغدة الكظرية والسكري الكاذب الكلوي، قد يلعب انخفاض حجم البلازما في الدورة الدموية دورًا. في عدد من الحالات، يعتبر فرط حمض يوريك الدم نتيجة للتثبيط التنافسي لإفراز حمض البوليك عن طريق الأحماض العضوية الزائدة، والتي يتم إفرازها، على ما يبدو، باستخدام نفس آليات الأنابيب الكلوية مثل حمض البوليك. ومن الأمثلة على ذلك الصيام (الكيتوزية والأحماض الدهنية الحرة)، والكيتوزية الكحولية، الحماض الكيتوني السكريومرض شراب القيقب والحماض اللبني من أي أصل. في حالات مثل فرط نشاط جارات الدرق وقصور جارات الدرق، وقصور جارات الدرق الكاذب وقصور نشاط الغدة الدرقية، قد يكون لفرط حمض يوريك الدم أيضًا أساس كلوي، ولكن آلية حدوث هذا العرض غير واضحة.

التسبب في التهاب المفاصل النقرسي الحاد.الأسباب التي تسبب التبلور الأولي لليورات أحادية الصوديوم في المفصل بعد فترة من فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض لمدة 30 عامًا تقريبًا ليست مفهومة تمامًا. يؤدي فرط حمض يوريك الدم المستمر في النهاية إلى تكوين رواسب دقيقة في الخلايا الحرشفية للغشاء الزليلي، وربما إلى تراكم بولات أحادية الصوديوم في الغضروف على البروتيوغليكان ذات تقارب عالٍ لها. لسبب أو لآخر، بما في ذلك الصدمة على ما يبدو مع تدمير الرواسب الدقيقة وتسريع دوران بروتيوغليكان الغضروف، يتم إطلاق بلورات اليورات أحيانًا في السائل الزليلي. يمكن لعوامل أخرى، مثل انخفاض درجة حرارة المفصل أو عدم امتصاص الماء واليورات من السائل الزليلي بشكل كافي، أن تسرع من ترسبه.

عندما يتم تشكيل عدد كاف من الكثالات في تجويف المفصل، يتم إثارة التهاب المفاصل الحاد من خلال عدد من العوامل، بما في ذلك: 1) بلعمة الكثالات بواسطة الكريات البيض مع الإطلاق السريع لبروتين الانجذاب الكيميائي من هذه الخلايا؛ 2) تنشيط نظام كاليكرين. ؛ 3) تنشيط المكمل مع التكوين اللاحق لمكوناته الكيميائية: 4) المرحلة الأخيرة من انقسام الليزوزومات في كريات الدم البيضاء بواسطة ctalls اليورات ، والذي يصاحبه انتهاك لسلامة هذه الخلايا وإطلاق منتجات الليزوزومات في السائل الزليلي. في حين تم إحراز بعض التقدم في فهم الآلية المرضية لالتهاب المفاصل النقرسي الحاد، إلا أن الأسئلة المتعلقة بالعوامل التي تحدد التوقف التلقائي لالتهاب المفاصل النقرسي الحاد وتأثير الكولشيسين لا تزال تنتظر إجابات.

علاج. يشمل علاج النقرس ما يلي: 1) التخفيف السريع والحذر لالتهاب المفاصل الحاد كلما أمكن ذلك؛ 2) الوقاية من انتكاسة التهاب المفاصل النقرسي الحاد؛ 3) الوقاية أو التراجع عن مضاعفات المرض الناجمة عن ترسب بلورات يورات أحادية الصوديوم في المفاصل. الكلى والأنسجة الأخرى؛ 4) الوقاية أو تراجع الأعراض المرتبطة بها مثل السمنة أو ارتفاع الدهون الثلاثية أو ارتفاع ضغط الدم؛ 5) الوقاية من تكوين حصوات الكلى بحمض البوليك.

علاج النقرس الحاد. في حالة التهاب المفاصل النقرسي الحاد، يتم إجراء العلاج المضاد للالتهابات. والأكثر استخدامًا هو الكولشيسين. يوصف للإعطاء عن طريق الفم، عادة بجرعة 0.5 ملغ كل ساعة أو 1 ملغ كل ساعتين، ويستمر العلاج حتى: 1) حدوث تحسن في حالة المريض، 2) ظهور ردود فعل سلبية من الجهاز الهضمي أو 3) الجرعة الإجمالية للدواء لا تصل إلى 6 ملغ بسبب قلة التأثير. يكون الكولشيسين أكثر فعالية إذا بدأ العلاج بعد وقت قصير من ظهور الأعراض. في أول 12 ساعة من العلاج، تتحسن الحالة بشكل ملحوظ لدى أكثر من 75% من المرضى. ومع ذلك، في 80٪ من المرضى، يسبب الدواء ردود فعل سلبية من الجهاز الهضمي، والتي قد تظهر قبل التحسن السريري أو في وقت واحد معه. عند تناوله عن طريق الفم، يتم الوصول إلى الحد الأقصى لمستوى الكولشيسين في البلازما بعد حوالي ساعتين، لذلك يمكن افتراض أن تناوله بجرعة 1.0 ملغ كل ساعتين أقل احتمالاً للتسبب في تراكم جرعة سامة قبل حدوث التأثير العلاجي. ومع ذلك، نظرًا لأن التأثير العلاجي يرتبط بمستوى الكولشيسين في كريات الدم البيضاء وليس في البلازما، فإن فعالية نظام العلاج تتطلب مزيدًا من التقييم.

مع إعطاء الكولشيسين عن طريق الوريد، لا تحدث آثار جانبية من الجهاز الهضمي، وتتحسن حالة المريض بشكل أسرع. بعد تناول جرعة واحدة، يزداد مستوى الدواء في الكريات البيض، ويبقى ثابتًا لمدة 24 ساعة، ويمكن تحديده حتى بعد 10 أيام. كجرعة أولية، يجب إعطاء 2 ملغ عن طريق الوريد، ثم، إذا لزم الأمر، كرر إعطاء 1 ملغ مرتين بفاصل 6 ساعات.عند إعطاء الكولشيسين عن طريق الوريد، يجب اتخاذ احتياطات خاصة. له تأثير مزعج، وإذا دخل إلى الأنسجة المحيطة بالأوعية الدموية، يمكن أن يسبب ألمًا شديدًا ونخرًا. من المهم أن نتذكر أن طريقة الإعطاء عن طريق الوريد تتطلب عناية وأنه يجب تخفيف الدواء في 5-10 مجلدات من المحلول الملحي الطبيعي، ويجب أن يستمر التسريب لمدة 5 دقائق على الأقل. كل من تناول الكولشيسين عن طريق الفم أو بالحقن يمكن أن يثبط وظيفة نخاع العظم ويسبب الثعلبة وفشل خلايا الكبد والاكتئاب العقلي والنوبات والشلل الصاعد واكتئاب الجهاز التنفسي والموت. تكون التأثيرات السامة أكثر احتمالاً لدى المرضى الذين يعانون من أمراض الكبد أو نخاع العظم أو الكلى، وكذلك لدى أولئك الذين يتلقون جرعات صيانة من الكولشيسين. وفي جميع الحالات يجب تقليل جرعة الدواء. لا ينبغي أن يوصف للمرضى الذين يعانون من قلة العدلات.

تعتبر الأدوية المضادة للالتهابات الأخرى فعالة أيضًا في علاج التهاب المفاصل النقرسي الحاد، بما في ذلك الإندوميتاسين والفينيل بوتازون والنابروكسين والفينوبروفين.

يمكن وصف الإندوميتاسين للإعطاء عن طريق الفم بجرعة 75 ملغ، وبعد ذلك يجب أن يتلقى المريض 50 ملغ كل 6 ساعات؛ ويستمر العلاج بهذه الجرعات في اليوم التالي بعد اختفاء الأعراض، ثم يتم تخفيض الجرعة إلى 50 ملغ كل 8 ساعات (ثلاث مرات) وإلى 25 ملغ كل 8 ساعات (ثلاث مرات أيضاً). تشمل الآثار الجانبية للإندوميتاسين اضطرابات الجهاز الهضمي واحتباس الصوديوم وأعراض الجهاز العصبي المركزي. على الرغم من أن هذه الجرعات قد تسبب آثارًا جانبية لدى ما يصل إلى 60% من المرضى، إلا أن الإندوميتاسين أفضل تحملًا بشكل عام من الكولشيسين وربما يكون الدواء المفضل لالتهاب المفاصل النقرسي الحاد. لزيادة فعالية العلاج والحد من مظاهر علم الأمراض، يجب تحذير المريض من أن تناول الأدوية المضادة للالتهابات يجب أن يبدأ عند أول إحساس بالألم. الأدوية التي تحفز إفراز حمض اليوريك والألوبورينول غير فعالة في علاج النقرس الحاد.

في النقرس الحاد، خاصة عندما يكون الكولشيسين والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية موانع أو غير فعالة، يكون إعطاء الجلايكورتيكويدات جهازيًا أو موضعيًا (أي داخل المفصل) مفيدًا. بالنسبة للإعطاء الجهازي، سواء عن طريق الفم أو الوريد، يجب إعطاء جرعات معتدلة على مدار عدة أيام حيث تنخفض تركيزات الجلايكورتيكويد بسرعة ويتوقف تأثيرها. يمكن أن يؤدي إعطاء دواء ستيرويد طويل المفعول داخل المفصل (على سبيل المثال، تريامسينولون هيكساسيتونيد بجرعة 15-30 ملغ) إلى تخفيف التهاب المفاصل الأحادي أو التهاب الجراب خلال 24-36 ساعة، ويكون هذا العلاج مناسبًا بشكل خاص إذا كان من المستحيل استخدام معيار نظام المخدرات.

وقاية. بعد تخفيف الآلام الحادة، يتم استخدام عدد من التدابير لتقليل احتمالية الانتكاس. وتشمل هذه: 1) الاستخدام الوقائي اليومي للكولشيسين أو الإندوميتاسين؛ 2) فقدان الوزن بشكل متحكم فيه لدى المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة؛ 3) القضاء على المحفزات المعروفة، مثل الكميات الكبيرة من الكحول أو الأطعمة الغنية بالبيورينات؛ 4) استخدام الأدوية المضادة لفرط حمض يوريك الدم.

إن تناول جرعات صغيرة من الكولشيسين يوميًا يمنع بشكل فعال تطور النوبات الحادة اللاحقة. يكون تناول الكولشيسين بجرعة يومية مقدارها 1-2 ملغ فعالاً في حوالي 1/4 من مرضى النقرس وغير فعال في حوالي 5٪ من المرضى. وبالإضافة إلى ذلك، فإن هذا البرنامج العلاجي آمن وليس له أي آثار جانبية تقريبًا. ومع ذلك، إذا لم يتم الحفاظ على تركيز اليورات في الدم ضمن الحدود الطبيعية، فلن ينجو المريض إلا من التهاب المفاصل الحاد، وليس من مظاهر النقرس الأخرى. يشار بشكل خاص إلى علاج الصيانة باستخدام الكولشيسين خلال أول عامين بعد بدء تناول الأدوية المضادة لفرط حمض يوريك الدم.

منع أو تحفيز التطور العكسي لترسبات النقرس من يورات الصوديوم أحادية الاستبدال في الأنسجة. تعتبر الأدوية المضادة لفرط حمض يوريك الدم فعالة جدًا في تقليل تركيزات اليورات في الدم، لذا يجب استخدامها في المرضى الذين يعانون من: 1) نوبة واحدة أو أكثر من التهاب المفاصل النقرسي الحاد، 2) واحد أو أكثر من ترسبات النقرس، 3) تحصي الكلية بحمض اليوريك. والغرض من استخدامها هو الحفاظ على مستويات اليورات في الدم أقل من 70 ملغم / لتر؛ أي عند الحد الأدنى من التركيز الذي يشبع فيه اليورات السائل خارج الخلية. يمكن تحقيق هذا المستوى باستخدام الأدوية التي تزيد من إفراز حمض البوليك عن طريق الكلى أو عن طريق تقليل إنتاج حمض البوليك. العوامل المضادة لفرط حمض يوريك الدم بشكل عام ليس لها تأثيرات مضادة للالتهابات. تعمل أدوية حمض اليوريكوريك على خفض مستويات اليورات في الدم عن طريق زيادة إفرازها الكلوي. على الرغم من أن عددًا كبيرًا من المواد تمتلك هذه الخاصية، إلا أن أكثر المواد المستخدمة فاعلية في الولايات المتحدة هي البروبينسيد والسلفينبيرازون. يوصف البروبينسيد عادةً بجرعة أولية قدرها 250 ملغ مرتين يوميًا. وعلى مدى عدة أسابيع، تتم زيادته لضمان انخفاض كبير في تركيز اليورات في الدم. يمكن تحقيق ذلك في نصف المرضى بجرعة إجمالية قدرها 1 جم/اليوم؛ يجب ألا تتجاوز الجرعة القصوى 3.0 جم / يوم. بما أن نصف عمر البروبينسيد هو 6-12 ساعة، فيجب تناوله بجرعات متساوية 2-4 مرات في اليوم. وتشمل الآثار الجانبية الرئيسية فرط الحساسية والطفح الجلدي وأعراض الجهاز الهضمي. على الرغم من حالات التسمم النادرة، فإن هذه التفاعلات الجانبية تجبر ما يقرب من ثلث المرضى على التوقف عن العلاج.

سلفينبيرازون هو مستقلب للفينيل بوتازون الذي يفتقر إلى التأثيرات المضادة للالتهابات. يبدأ العلاج بجرعة 50 مجم مرتين في اليوم، ثم تزيد الجرعة تدريجياً إلى مستوى صيانة قدره 300-400 مجم/يوم 3-4 مرات. الحد الأقصى للجرعة اليومية الفعالة هي 800 ملغ. الآثار الجانبية مشابهة لتلك الخاصة بالبروبينسيد، على الرغم من أن حدوث سمية نخاع العظم قد يكون أعلى. يتوقف حوالي 25% من المرضى عن تناول الدواء لسبب أو لآخر.

البروبينسيد والسلفينبيرازون فعالان في معظم حالات فرط حمض يوريك الدم والنقرس. بالإضافة إلى عدم تحمل الدواء، قد يكون فشل العلاج بسبب انتهاك نظام الدواء، أو الاستخدام المتزامن للساليسيلات، أو اختلال وظائف الكلى. حمض أسيتيل الساليسيليك (الأسبرين) في أي جرعة يمنع تأثير حمض اليوريك من البروبينسيد والسلفينبيرازون. تصبح أقل فعالية عندما تكون تصفية الكرياتينين أقل من 80 مل / دقيقة وتتوقف عن العمل عند تصفية الكرياتينين 30 مل / دقيقة.

مع توازن اليورات السلبي الناجم عن العلاج بأدوية حمض اليوريكوريك، ينخفض ​​​​تركيز اليورات في الدم ويتجاوز إفراز حمض البوليك مستوى خط الأساس. يؤدي استمرار العلاج إلى تعبئة وإطلاق اليورات الزائدة، وانخفاض كميته في المصل، وإفراز حمض البوليك في البول تقريبا يصل إلى قيمه الأصلية. يمكن أن تؤدي الزيادة العابرة في إفرازه، والتي تستمر عادة بضعة أيام فقط، إلى تكوين حصوات الكلى لدى 1/10 من المرضى. من أجل تجنب هذه المضاعفات، ينبغي البدء بأدوية حمض اليوريكوريك بجرعات صغيرة، وزيادتها تدريجياً. إن الحفاظ على زيادة إنتاج البول مع الترطيب الكافي وقلونة البول عن طريق تناول بيكربونات الصوديوم عن طريق الفم وحده أو مع الأسيتازولاميد يقلل من احتمالية تكون الحصوات. المرشح المثالي للعلاج بحمض البوليك هو المريض الذي يقل عمره عن 60 عامًا، ويتبع نظامًا غذائيًا منتظمًا، مع وظيفة كلوية طبيعية وإفراز حمض البوليك أقل من 700 ملغ / يوم، وليس لديه تاريخ للإصابة بحصوات الكلى.

يمكن أيضًا تصحيح فرط حمض يوريك الدم باستخدام الوبيورينول، مما يقلل من تخليق حمض البوليك. إنه يثبط أوكسيديز الزانثين (تفاعل 8 إلى 309-4)، الذي يحفز أكسدة الهيبوكسانثين إلى الزانثين والزانثين إلى حمض البوليك. على الرغم من أن نصف عمر الوبيورينول يبلغ 2-3 ساعات فقط في الجسم، إلا أنه يتحول بشكل أساسي إلى أوكسيبورينول، وهو مثبط فعال لأكسيداز الزانثين ولكن بنصف عمر 18-30 ساعة. في معظم المرضى، جرعة 300 ملغ / يوم فعالة. بسبب العمر النصفي الطويل للمستقلب الرئيسي للوبيورينول، يمكن تناوله مرة واحدة يوميًا. ونظرًا لأن الأوكسيبورينول يُفرز بشكل أساسي في البول، فإن نصف عمره يطول في حالة الفشل الكلوي. في هذا الصدد، في حالة القصور الكلوي الحاد، يجب خفض جرعة الوبيورينول إلى النصف.

تشمل الآثار الجانبية الخطيرة للوبيورينول خللًا في الجهاز الهضمي، طفح جلدي، الحمى، انحلال البشرة السمي، الثعلبة، تثبيط نخاع العظم، التهاب الكبد، اليرقان والتهاب الأوعية الدموية. يصل معدل حدوث الآثار الجانبية إلى 20%؛ غالبا ما تتطور إلى الفشل الكلوي. فقط في 5٪ من المرضى، تجبرهم شدتهم على التوقف عن العلاج باستخدام الوبيورينول. عند وصفه يجب أن تؤخذ في الاعتبار التفاعلات الدوائية، لأنه يزيد من نصف عمر ميركابتوبورين والآزاثيوبرين ويزيد من سمية السيكلوفوسفاميد.

يُفضل الوبيورينول على أدوية زيادة حمض اليوريك في الحالات التالية: 1) زيادة (أكثر من 700 مجم/يوم عند اتباع نظام غذائي عام) في إفراز حمض اليوريك في البول، 2) اختلال وظائف الكلى مع تصفية الكرياتينين أقل من 80 مل/دقيقة؛ 3) رواسب النقرس في المفاصل، بغض النظر عن وظائف الكلى؛ 4) تحصي الكلية بحمض اليوريك؛ 6) النقرس، وهو غير قابل لتأثيرات أدوية حمض اليوريك بسبب عدم فعاليتها أو عدم تحملها. في حالات نادرة من عدم فعالية كل دواء يستخدم بشكل منفصل، يمكن استخدام الوبيورينول في وقت واحد مع أي عامل حمض يوريكوريك. وهذا لا يتطلب تغييرًا في جرعة الدواء وعادةً ما يكون مصحوبًا بانخفاض في مستويات اليورات في الدم.

بغض النظر عن مدى سرعة ووضوح الانخفاض في مستويات اليورات في الدم، فقد يتطور التهاب المفاصل النقرسي الحاد أثناء العلاج. وبعبارة أخرى، فإن بدء العلاج بأي دواء مضاد لفرط حمض يوريك الدم يمكن أن يثير نوبة حادة. بالإضافة إلى ذلك، مع وجود رواسب نقرسية كبيرة، حتى على خلفية انخفاض في شدة فرط حمض يوريك الدم لمدة عام أو أكثر، قد تحدث انتكاسات ptup. لذلك، قبل البدء باستخدام الأدوية المضادة لفرط حمض يوريك الدم، من المستحسن البدء باستخدام الكولشيسين الوقائي والاستمرار فيه حتى يصبح مستوى اليورات في الدم ضمن المعدل الطبيعي لمدة عام على الأقل أو حتى تذوب جميع الترسبات النقرسية. يجب أن يكون المرضى على دراية بإمكانية حدوث تفاقم في الفترة المبكرة من العلاج. يجب على معظم المرضى الذين يعانون من رواسب كبيرة في المفاصل و/أو الفشل الكلوي أن يحدوا بشكل حاد من تناولهم الغذائي للبيورينات.

الوقاية من اعتلال الكلية الحاد الناتج عن حمض اليوريك وعلاج المرضى. في اعتلال الكلية الحاد الناتج عن حمض اليوريك، يجب البدء بالعلاج المكثف على الفور. في البداية، ينبغي زيادة إنتاج البول مع كميات كبيرة من السوائل ومدرات البول، مثل فوروسيميد. يتم قلوية البول بحيث يتحول حمض اليوريك إلى يورات أحادية الصوديوم الأكثر قابلية للذوبان. يتم تحقيق القلوية باستخدام بيكربونات الصوديوم - بمفرده أو بالاشتراك مع الأسيتازولاميد. وينبغي أيضًا إعطاء الوبيورينول لتقليل تكوين حمض البوليك. الجرعة الأولية في هذه الحالات هي 8 ملغم/كغم يومياً مرة واحدة. بعد 3-4 أيام، إذا استمر الفشل الكلوي، يتم تقليل الجرعة إلى 100-200 ملغ / يوم. علاج حصوات الكلى بسبب حمض اليوريك هو نفس علاج اعتلال الكلية الناتج عن حمض اليوريك. في معظم الحالات، يكفي دمج الوبيورينول مع تناول كميات كبيرة من السوائل فقط.

إدارة المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم.يهدف فحص المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم إلى: 1) تحديد سببه، مما قد يشير إلى مرض خطير آخر؛ 2) تقييم الأضرار التي لحقت بالأنسجة والأعضاء ودرجتها. 3) تحديد الاضطرابات المصاحبة. ومن الناحية العملية، يتم حل كل هذه المشاكل في وقت واحد، حيث أن القرار المتعلق بمعنى فرط حمض يوريك الدم والعلاج يعتمد على الإجابة على كل هذه الأسئلة.

أهم نتائج فرط حمض يوريك الدم هي نتائج اختبار البول لحمض البوليك. إذا كان هناك تاريخ من تحص بولي، تتم الإشارة إلى مسح تجويف البطن وتصوير الحويضة الوريدية. إذا تم اكتشاف حصوات الكلى، فقد يكون اختبار حمض البوليك والمكونات الأخرى مفيدًا. في حالة أمراض المفاصل، يُنصح بفحص السائل الزليلي وأخذ صور شعاعية للمفاصل. إذا كان هناك تاريخ من التعرض للرصاص، فقد يكون إفراز البول بعد تسريب الكالسيوم-EDTA ضروريًا لتشخيص النقرس المرتبط بالتسمم بالرصاص. في حالة الاشتباه في زيادة إنتاج حمض اليوريك، يمكن تحديد نشاط إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز وإنزيم PRPP سينثيتيز في كريات الدم الحمراء.

إدارة المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض. إن مسألة الحاجة إلى علاج المرضى الذين يعانون من فرط حمض يوريك الدم بدون أعراض ليس لها إجابة واضحة. عادة، لا يلزم العلاج إلا إذا: 1) لم يكن لدى المريض أي شكاوى؛ 2) لا يوجد تاريخ عائلي لمرض النقرس أو حصوات الكلى أو الفشل الكلوي، أو 3) لم يكن إفراز حمض البوليك مرتفعًا جدًا (أكثر من 1100 مجم / يوم). .

اضطرابات أخرى في استقلاب البيورين، مصحوبة بفرط حمض يوريك الدم والنقرس.نقص هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. يحفز إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز تحويل هيبوكسانثين إلى حمض الإينوزينيك والجوانين إلى غوانوزين (التفاعل 2 إلى 309-4). يعمل PRPP كمتبرع للفوسفوريبوسيل. يؤدي نقص إنزيم هيبوكسانثين جوانيل فسفوريبوزيل ترانسفيراز إلى انخفاض في استهلاك PRPP، الذي يتراكم بتركيزات أعلى من المعتاد. يعمل الـ PRPP الزائد على تسريع عملية تخليق البيورين الحيوي للدينوفو، وبالتالي يزيد من إنتاج حمض البوليك.

متلازمة ليش نيهان هي اضطراب مرتبط بالصبغي X. اضطراب كيميائي حيوي مميز هو نقص واضح في هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز (رد الفعل 2 إلى 309-4). يعاني المرضى من فرط حمض يوريك الدم والإفراط في إنتاج حمض البوليك. بالإضافة إلى ذلك، فإنهم يصابون باضطرابات عصبية غريبة، تتميز بتشويه الذات، والكنح الرقصي، وحالة العضلات التشنجية، فضلاً عن تأخر النمو والتطور العقلي. وتقدر نسبة الإصابة بهذا المرض بـ 1:100000 مولود جديد.

ما يقرب من 0.5-1.0٪ من المرضى البالغين الذين يعانون من النقرس مع زيادة إنتاج حمض البوليك لديهم نقص جزئي في هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. عادةً ما يظهر التهاب المفاصل النقرسي في سن مبكرة (15-30 عامًا)، وتكون نسبة الإصابة بتحصي الكلية بحمض اليوريك مرتفعة (75%)، وفي بعض الأحيان يتم الجمع بين بعض الأعراض العصبية، بما في ذلك عسر التلفظ وفرط المنعكسات وضعف التنسيق و/أو التخلف العقلي. . يتم وراثة المرض كصفة مرتبطة بالصبغي X، لذلك ينتقل إلى الرجال من الإناث الحاملات له.

إن الإنزيم الذي يسبب نقصه هذا المرض (هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز) له أهمية كبيرة لعلماء الوراثة. مع الاستثناء المحتمل لعائلة جينات الجلوبين، فإن موضع هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز هو الجين الفردي الأكثر دراسة في البشر.

تمت تنقية إنزيم فسفوريبوزيل ترانسفيراز هيبوكسانثين جوانين البشري إلى حالة متجانسة، وتم تحديد تسلسل الأحماض الأمينية الخاصة به. عادة، يكون وزنها الجزيئي النسبي 2470، وتتكون الوحدة الفرعية من 217 بقايا حمض أميني. الإنزيم عبارة عن رباعي يتكون من أربع وحدات فرعية متطابقة. هناك أيضًا أربعة أشكال مختلفة من هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز (جدول 309-2). في كل منها، يؤدي استبدال حمض أميني واحد إما إلى فقدان الخصائص التحفيزية للبروتين أو انخفاض في التركيز الثابت للإنزيم بسبب انخفاض التوليف أو تسريع انهيار البروتين المتحور.

تم استنساخ وفك تشفير تسلسل الحمض النووي المكمل للحمض النووي الريبوزي الرسول (mRNA) الذي يشفر جيلوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. كمسبار جزيئي، تم استخدام هذا التسلسل لتحديد حالة الناقل لدى النساء من المجموعة كا، حيث لا يمكن اكتشاف حالة الناقل بالطرق التقليدية. تم نقل الجين البشري إلى فأر باستخدام عملية زرع نخاع عظمي مصابة بفيروس قهقري متجه. تم تحديد التعبير عن إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز البشري في الفأر المعالج بهذه الطريقة بشكل مؤكد.مؤخرًا، تم أيضًا الحصول على خط معدل وراثيًا من الفئران حيث يتم التعبير عن الإنزيم البشري في نفس الأنسجة كما هو الحال في البشر.

لم يتم فك رموز التشوهات البيوكيميائية المصاحبة التي تسبب مظاهر عصبية واضحة لمتلازمة ليش-نيهان بشكل كافٍ. كشف فحص أدمغة المرضى بعد الوفاة عن علامات وجود خلل محدد في مسارات الدوبامين المركزية، وخاصة في العقد القاعدية والنواة المتكئة. تم الحصول على البيانات ذات الصلة في الجسم الحي باستخدام التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET) في المرضى الذين يعانون من نقص هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. في غالبية المرضى الذين تم فحصهم بهذه الطريقة، تم اكتشاف اضطراب في استقلاب 2-فلور ديوكسي جلوكوز في النواة المذنبة. العلاقة بين أمراض الجهاز العصبي الدوبامين واضطرابات استقلاب البيورين لا تزال غير واضحة.

يمكن علاج فرط حمض يوريك الدم الناتج عن النقص الجزئي أو الكامل في إنزيم هيبوكزانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز بنجاح باستخدام مثبط أوكسيداز الزانثين الوبيورينول. في هذه الحالة، يصاب عدد قليل من المرضى بحصوات الزانثين، ولكن يتم شفاء معظمهم من حصوات الكلى والنقرس. لا توجد علاجات محددة للاضطرابات العصبية المرتبطة بمتلازمة ليش نيهان.

المتغيرات من إنزيم PRPP. تم تحديد العديد من العائلات التي زاد أفرادها من نشاط إنزيم PRPP Synthetase (التفاعل 3 إلى 309-4). جميع الأنواع الثلاثة المعروفة من الإنزيمات الطافرة زادت نشاطها، مما يؤدي إلى زيادة تركيز PRPP داخل الخلايا، وتسريع عملية التخليق الحيوي البيورين وزيادة إفراز حمض البوليك. يتم توريث هذا المرض أيضًا باعتباره سمة مرتبطة بالصبغي X. كما هو الحال مع النقص الجزئي في إنزيم هيبوكسانثين جوانين فسفوريبوزيل ترانسفيراز، في هذه الحالة المرضية، يتطور النقرس عادةً في السنوات العشر الثانية أو الثالثة من العمر وغالبًا ما تتشكل حصوات حمض البوليك. في العديد من الأطفال، تم الجمع بين زيادة نشاط إنزيم PRPP مع الصمم العصبي.

اضطرابات أخرى في استقلاب البيورين.نقص الأدينين فسفوريبوزيل ترانسفيراز. يحفز إنزيم فسفوريبوزيل ترانسفيراز الأدينين تحويل الأدينين إلى AMP (التفاعل 4 إلى 309-4). أول شخص وجد أنه يعاني من نقص في هذا الإنزيم كان متغاير الزيجوت لهذا العيب ولم تظهر عليه أي أعراض سريرية. وقد وجد بعد ذلك أن تغاير الزيجوت لهذه السمة منتشر على نطاق واسع، ربما بتردد 1:100. حاليًا، تم التعرف على 11 حالة متماثلة الزيجوت بسبب نقص هذا الإنزيم، والتي تتكون حصوات الكلى منها من 2،8-ديوكسيادينين. بسبب تشابهه الكيميائي، يمكن الخلط بسهولة بين 2,8-ثنائي هيدروكسي أدينين وحمض البوليك، لذلك تم تشخيص هؤلاء المرضى خطأً في البداية على أنهم تحصي الكلية بحمض البوليك.

جدول 2-309 الاضطرابات الهيكلية والوظيفية في الأشكال الطافرة من إنزيم ناقلة فسفوريبوزيل هيبوكسانثين جوانين البشري

انزيم متحول	الاعراض المتلازمة			الاضطرابات الوظيفية
		استبدال الأحماض الأمينية	موضع	التركيز داخل الخلايا	السرعة القصوى	ميكاليس ثابت
						هيبوكسانثين
جي إف آر تي تورونتو				مخفض	ضمن الحدود الطبيعية	ضمن الحدود الطبيعية	ضمن الحدود الطبيعية
جي إف آر تي لندن						زيادة 5 مرات
جي إف آر تي آن أربور	تحصي الكلية	مجهول				ضمن الحدود الطبيعية
جي إف آر تي ميونيخ				ضمن الحدود الطبيعية	تم تخفيضه 20 مرة	زيادة 100 مرة
جي إف آر تي كينستون	متلازمة ليش نيهان				ضمن الحدود الطبيعية	زيادة 200 مرة	زيادة 200 مرة

ملحوظة. يرمز PRPP إلى 5-phosphoribosyl-1-pyrophosphate، وArg للأرجينين، وGly للجليسين، وSer للسيرين. ليو - لوسين، أسن - أسباراجين. حمض الأسبارتيك،® المستبدل (وفقًا لويلسون وآخرون).

نقص نازعة أمين الأدينوزين ونقص فسفوريلاز نيوكليوسيد البيورين في الفصل 256.

نقص أوكسيديز الزانثين. يحفز أوكسيديز الزانثين أكسدة الهيبوكسانثين إلى الزانثين، والزانثين إلى حمض البوليك والأدينين إلى 2،8-ديوكسيادينين (تفاعل 8 إلى 309-4). بيلة الزانثين، أول اضطراب خلقي في استقلاب البيورين يتم فك شفرته على المستوى الأنزيمي، وينتج عن نقص أوكسيديز الزانثين. ونتيجة لذلك، في المرضى الذين يعانون من بيلة زانثينية، يتم الكشف عن نقص حمض يوريك الدم ونقص حمض يوريك الدم، فضلا عن زيادة إفراز البول من أوكسيبورين - هيبوكسانثين وزانثين. نصف المرضى لا يشكون، وفي 1/3 تتشكل حصوات الزانثين في المسالك البولية. أصيب العديد من المرضى باعتلال عضلي، وثلاثة منهم أصيبوا بالتهاب المفاصل المتعدد، والذي يمكن أن يكون مظهرًا من مظاهر التهاب الغشاء المفصلي الناجم عن الكتاليوم. في تطور كل من الأعراض، تعلق أهمية كبيرة على هطول الزانثين.

في أربعة مرضى، تم الجمع بين نقص أوكسيديز الزانثين الخلقي مع نقص أوكسيديز كبريتات الخلقية. سيطر على الصورة السريرية عند الأطفال حديثي الولادة أمراض عصبية حادة، وهي سمة من سمات نقص أوكسيديز الكبريتات المعزول. على الرغم من حقيقة أنه كان من المفترض أن يكون الخلل الرئيسي هو نقص العامل المساعد الموليبدات الضروري لعمل كلا الإنزيمين، إلا أن العلاج بموليبدات الأمونيوم كان غير فعال. أصيب مريض كان يتغذى بالحقن بشكل كامل بمرض يحاكي النقص المشترك في أوكسيديز الزانثين وأكسيداز الكبريتات. بعد العلاج بموليبدات الأمونيوم، تم تطبيع وظيفة الإنزيم تمامًا، مما أدى إلى الشفاء السريري.

نقص نازعة أمين الميودنيلات. تم العثور على نازعة أميناز الأدينيلات، وهو إنزيم نازعة أمين الأدينيلات، فقط في العضلات الهيكلية. يحفز الإنزيم تحويل الأدينيلات (AMP) إلى حمض الإينوزينيك (IPA). يعد هذا التفاعل جزءًا لا يتجزأ من دورة نيوكليوتيدات البيورين ويبدو أنه مهم للحفاظ على عمليات إنتاج الطاقة واستخدامها في العضلات الهيكلية.

يتم اكتشاف نقص هذا الإنزيم فقط في العضلات الهيكلية. يعاني معظم المرضى من ألم عضلي وتشنجات عضلية والشعور بالتعب أثناء النشاط البدني. ما يقرب من ثلث المرضى يشكون من ضعف العضلات حتى في حالة عدم ممارسة الرياضة. بعض المرضى ليس لديهم شكاوى.

يتجلى المرض عادة في مرحلة الطفولة والمراهقة. أعراضه السريرية هي نفس أعراض الاعتلال العضلي الأيضي. ترتفع مستويات الكرياتينين كيناز في أقل من نصف الحالات. يمكن لدراسات تخطيط كهربية العضل والأنسجة التقليدية لخزعات العضلات اكتشاف التغيرات غير المحددة. من المفترض أنه يمكن تشخيص نقص نازعة أمين الأدينيلات بناءً على نتائج اختبار أداء الساعد الإقفاري. في المرضى الذين يعانون من نقص هذا الإنزيم، ينخفض ​​إنتاج الأمونيا بسبب حظر تمييع AMP. يجب تأكيد التشخيص عن طريق التحديد المباشر لنشاط نازعة AMP في خزعة العضلات الهيكلية. يعد انخفاض إنتاج الأمونيا أثناء العمل أيضًا من سمات الاعتلالات العضلية الأخرى. يتطور المرض ببطء ويؤدي في معظم الحالات إلى بعض الانخفاض في الأداء. لا يوجد علاج محدد فعال.

نقص الأدينيلسوسيناز. المرضى الذين يعانون من نقص الأدينيل سوكسيناز متخلفون في النمو العقلي وغالباً ما يعانون من مرض التوحد. بالإضافة إلى ذلك، فإنهم يعانون من نوبات متشنجة، ويتأخر نموهم الحركي النفسي، ويلاحظ عدد من الاضطرابات الحركية. يتم زيادة إفراز البول لسوكسينيلامين إيميدازول كاربوكساميد ريبوسيد وسوكسينيلادينوسين. يتم التشخيص عن طريق الكشف عن الغياب الجزئي أو الكامل لنشاط الإنزيم في الكبد أو الكلى أو العضلات الهيكلية. في الخلايا الليمفاوية والخلايا الليفية يتم تحديد نقصها الجزئي. التشخيص غير معروف، ولم يتم تطوير علاج محدد.