تضيق التاجي: الأسباب والأعراض والعلاج. مزيج من قلس التاجي وتضيق التاجي

من بين أمراض القلب العضوية، تلعب عيوب القلب الخلقية والمكتسبة الدور الرئيسي. تلعب آفات الصمام التاجي دورًا حاسمًا في تطور اضطرابات الدورة الدموية الخطيرة وظهور قصور القلب. أحد عيوب القلب هو تضيق الصمام التاجي، أو التضيق الصمام المتريأمراض القلب، والتي يمكن دمجها مع أمراض الصمامات الأخرى وبدون علاج تؤدي إلى عواقب وخيمة.

ملامح المرض

يقع الصمام التاجي على حدود البطين الأيسر والأذين الأيسر، ويمثل تكوين النسيج الضام مع وريقتين رفيعتين متحركتين. المهمة الأكثر أهمية للوريقات هي كما يلي: عندما يتدفق الدم عبر الفتحة الأذينية البطينية اليسرى (الفتحة التاجية) من الأذين إلى البطين، تفتح المنشورات وتطلق التدفق. وبعد ذلك، عندما يتدفق الدم من البطين إلى الشريان الأورطي، ينغلق الصمام، مما يمنع الدم من التدفق مرة أخرى إلى الأذين. عندما الصمام التاجي الشخص السليميغلق، ولا يبقى حتى الحد الأدنى من الفجوة، ولا يحدث تدفق الدم العكسي (قلس).

لأسباب مختلفة، عند الأطفال والبالغين، قد يتم استبدال النسيج الضام بنسيج ندبي، مما يؤدي إلى ظهور التصاقات أو حبال ندبة على الحلقة الليفية من الفتحة التاجية أو على وريقات الصمام التاجي نفسه. يُطلق على مرض من مجموعة عيوب القلب الذي يؤدي إلى تضييق الفتحة الأذينية البطينية وتعطيل تدفق الدم الانبساطي في الغرف اليسرى للقلب تضيق الصمام التاجي. عادة يكون حجم فتحة التاجي 4-6 سم2، ويتم تشخيص التضيق عندما تضيق إلى أعداد أصغر، وتبدأ الأعراض بالظهور عندما تضيق إلى 2 سم2.

يؤدي تضيق الصمام التاجي إلى الحدود المحددة وأكثر إلى طرد كامل حجم الدم من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر. في البداية، تبدأ آليات التعويض في العمل، مما يؤدي إلى زيادة الضغط في الأذين من 5 إلى 25 ملم زئبقي، ويطول الانقباض، ويتطور تضخم الأذين الأيسر تدريجياً. كل هذه الظواهر تجعل من السهل تدفق الدم عبر الفتحة الأذينية البطينية الضيقة. ولكن، على الرغم من أن ديناميكا الدم في البداية لا تتغير، فإن تضيق التاجي وزيادة الضغط يتقدمان، مما يؤدي حتماً إلى ظهور ارتفاع ضغط الشريان الرئوي.

في حالة ارتفاع ضغط الدم الرئوي، يكون الحمل على البطين الأيمن مرتفعًا، ويكون من الصعب إفراغ الأذين الأيمن. ونتيجة لذلك، هناك سماكة خطيرة في الجانب الأيمن من القلب وتمدد حجراته (توسع). تتطور أعراض قصور القلب، مما يسبب اختلال الدورة الدموية في الدورة الدموية الجهازية. بسبب انخفاض القلب الناتجيعاني الجسم كله، ويحدث نقص الأكسجة في الأنسجة والأعضاء. بدون علاج، يموت المريض من قصور القلب الحاد - مرحلته النهائية.

تصنيف علم الأمراض

بادئ ذي بدء، يعتمد تقسيم علم الأمراض على مساحة الفتحة التاجية الضيقة (بالدرجات):

1. الدرجة الأولى - مساحة تزيد عن 3 سم مربع.
2. الدرجة الثانية - المساحة 2.3-2.9 سم مربع.
3. الدرجة الثالثة - المساحة 1.7-2.2 سم مربع.
4. الدرجة الرابعة - المساحة 1.0-1.6 سم مربع.

تختلف أعراض المرض اعتمادًا على المرحلة التي يمر بها تضيق الصمام التاجي في تطوره. التصنيف في المرحلة هو كما يلي:

1. مرحلة التعويض الكامل، أو المرحلة الأولى – لا يوجد لدى المريض أية شكاوى، ولكن تظهر علامات موضوعية عند تسمع القلب.
2. مرحلة بداية اضطرابات الدورة الدموية، أو المرحلة الثانية. أثناء النشاط البدني، تظهر صورة سريرية مميزة للمرض.
3. مرحلة ركود الدورة الدموية الرئوية، أو المرحلة الثالثة. من بين أمور أخرى، تبدأ علامات الركود في الدورة الدموية الجهازية في التطور تدريجياً.
4. مرحلة الركود الواضح في دائرتي الدورة الدموية، أو المرحلة الرابعة. في هذه المرحلة يبدأ بالظهور رجفان أذيني.
5. مرحلة المعاوضة (الحثل) أو المرحلة الخامسة. يصل قصور القلب إلى أشد مراحله خطورة.

الأسباب

كما ذكرنا سابقًا، ترتبط مسببات تضيق الصمام التاجي دائمًا بالأمراض والحالات المكتسبة. الأشكال الخلقية للتضيق نادرة للغاية. في معظم الحالات (ما يصل إلى 85٪)، تكون أسباب المرض ناجمة عن الروماتيزم - الحمى الروماتيزمية الحادة. على هذه الخلفية، يتطور التهاب القلب الروماتيزمي، أو العملية الالتهابيةفي العضلات والنسيج الضام للقلب. يمكن أن يكون الروماتيزم أحد مضاعفات التهاب اللوزتين، والذي تسببه المكورات العقدية الانحلالية من المجموعة أ، وعادة ما تحدث مضاعفات التهاب اللوزتين بعد 2-3 أسابيع. في الروماتيزم، تصبح وريقات الصمام سميكة، وتكون حركتها محدودة، وتندمج، ويقل حجم الفتحة التاجية.

الأسباب الأخرى التي يمكن أن تؤدي إلى تضيق الصمام التاجي هي:

1. يو بي إس ( عيوب خلقيةقلوب). في بعض الأحيان، على خلفية العيوب الأخرى، يحدث تضيق التاجي مع تقدم العمر.
2. تصلب الشرايين هو تشكيل لويحات دهنية في الأوعية التاجية والقلب.
3. التكلس هو ظهور رواسب الكالسيوم على وريقات الصمام، مما يؤدي بطريقة أو بأخرى إلى تضييق المدخل.
4. تجلط الدم في غرف القلب - يمكن للجلطة الدموية التي تظهر أن تضيق الفتحة الأذينية البطينية.
5. مرض الزهري - يمكن أن يؤدي هذا المرض في مرحلة متقدمة أيضًا إلى ظهور التصاقات وندبات على الصمام التاجي.
6. إصابات القلب - في حالات نادرة، بعد حادث سيارة أو ضربة لمنطقة الصدر، تبدأ الندبات بالتشكل على الصمام.
7. التشعيع والإشعاع - يمكن أن تؤدي هذه العوامل أيضًا إلى ظهور التصاقات وندبات على الصمام.
8. التهاب الشغاف المعدي - يمكن للبكتيريا أو الفيروسات إثارة التهاب أنسجة القلب وظهور عيوب الصمامات.
9. الأورام أو النقائل - يمكن لعمليات الأورام أن تسد فتحة التاجي، مما يؤدي إلى تضيقها.

نظرًا لأن تشخيص الروماتيزم في السنوات الأخيرة أصبح أقل تكرارًا من ذي قبل، فقد لوحظ أيضًا تضيق الصمام التاجي في حالات أقل. ومع ذلك، تظل جميع الأمراض المذكورة أعلاه عوامل خطر، فضلا عن تلقيها علاج إشعاعيوبحسب بعض التقارير تناول الشيح والأدوية لعلاج الصداع النصفي.

أعراض تضيق الصمام التاجي

كقاعدة عامة، يتقدم المرض على مر السنين، لذلك قد لا يكون الشخص على علم بالمشكلة الحالية لفترة طويلة. نظرا لأن الأعراض الأولى هي انخفاض في التسامح مع النشاط البدني، فيمكن للمريض ببساطة رفضها تدريجيا، والاستمرار في عدم دفع الوقت للصحة. كثير من الناس لديهم الأولي علامات طبيهتظهر أثناء الحمل، والإجهاد، وغيرها من الحمل الزائد للجسم، أو مع تطور المضاعفات، على وجه الخصوص، الرجفان الأذيني. غالبًا ما تكون العلامة الأولى هي نوبة من الجلطات الدموية، وفي أغلب الأحيان سكتة دماغية، أو نوبة من الرجفان البطيني.

قد لا تكون هناك مثل هذه المضاعفات لفترة طويلة وتطور قصور القلب. ثم أعراض المرض هي:

• ضيق في التنفس عند المجهود، ثم في الراحة.
• هجمات ضيق في التنفس في الليل.
• زيادة التعب والتعب.
• ضيق النفس الاضطجاعي؛
• سعال؛
• نفث الدم.
• بحة صوتية عابرة.
• انقطاع في ضربات القلب.
• ألم في الصدر يشبه الذبحة الصدرية الجهدية.
• جلد شاحب؛
• أحمر الخدود الوردي المزرق على الخدين.
• نبض في شرسوفي.
• ثقل في المعدة.
• تضخم الكبد ومؤلمة.
• استسقاء.
• تورم الساقين.

إذا كان المرض ناجما عن الروماتيزم، ولكن تظهر علامات مماثلة بعد 15-30 سنة من انتقاله، ولكن من الممكن أيضًا حدوث تطور أسرع للأحداث.

المضاعفات والوقاية منها

كلما كانت المساحة المتبقية من الفتحة التاجية أصغر، كلما كانت الأعراض أكثر وضوحا، وكلما كان الشخص يتحمل أي حمل أسوأ، وزاد احتمال التطور السريع للمضاعفات. فرصة فقطلمنعهم - ابدأ مبكرًا العلاج المحافظ، والذي يتأقلم بشكل جيد في المراحل الأولى من المرض مع اضطرابات الدورة الدموية الناشئة ويمنعها من التقدم.

تحدث المضاعفات الأكثر شيوعًا في الرئتين. وهي تشمل الربو القلبي، والتهاب الشعب الهوائية، والالتهاب القصبي الرئوي، والالتهاب الرئوي الفصي، والوذمة الرئوية، واسترواح الصدر، وكلها تنشأ من ارتفاع ضغط الدم الرئوي الموجود واحتقان الدورة الدموية الرئوية. هناك أيضًا احتمال كبير للإصابة بانقباض إضافي، ونوبة عدم انتظام دقات القلب، والرجفان الأذيني، والرفرفة الأذينية. إذا كان المريض قد أصيب بالفعل بالرجفان الأذيني، فتعتبر هذه فترة حرجة في سياق تضيق الصمام التاجي، حيث أنها ستتقدم بشكل أسرع.

في كثير من الأحيان، في المراحل الشديدة من تضيق الصمام التاجي، يحدث انسداد رئوي متكرر مع احتشاء رئوي. يمكن للجلطات الدموية القادمة من الأذين الأيسر أن تخترق الدماغ وتسبب السكتة الدماغية، كما تؤثر على الكلى والطحال والساقين. مع الرجفان الأذيني، لم يكن خطر الإصابة بالجلطات الدموية أعلى من أي وقت مضى، خاصة عند كبار السن. قد يموت المريض بسبب قصور القلب الحاد أو الرجفان البطيني. بشكل عام، بدون علاج، تؤدي اضطرابات الدورة الدموية حتماً إلى مضاعفات والوفاة بسبب تضيق الصمام التاجي.

تشخيص علم الأمراض

عند فحص المريض وإجراء الفحوصات الجسدية، قد يحدد الطبيب التشوهات التالية:

• أصوات القلب المرضية والنفخات (على وجه الخصوص، النفخة الانبساطية)؛
• زيادة نفخة القلب أثناء النشاط البدني.
• نبض القلب على الحافة اليسرى من القص.
• تورم الأوردة الوداجية.
• رعاش انبساطي عند الاستلقاء على الجانب الأيسر.
• لون مزرق على الخدين في عظام الخد.
• تضخم البطن.
• تورم في الساقين (عادة الساقين والقدمين).

إذا كان المريض يعاني من الروماتيزم النشط، فسوف ينعكس ذلك في اختبارات الدم (زيادة الكريات البيض، واضطرابات التخثر، ومؤشرات محددة). غالبًا ما تظهر اختبارات البول البروتين وخلايا الدم البيضاء، بالإضافة إلى علامات أخرى لخلل في الكلى. لكن الدراسات الآلية أكثر أهمية للكشف عن تضيق الصمام التاجي:

1. تخطيط كهربية القلب. يتم تسجيل التغييرات التي تعكس تضخم عضلة القلب في البطين الأيسر والأذين، وكذلك اضطرابات مختلفةإيقاعات القلب. في حالة عدم وجود البيانات اللازمة من مخطط كهربية القلب القياسي ذي 12 سلكًا، يتم استخدام طريقة مراقبة هولتر.
2. الأشعة السينية الصدر. يكتشف احتقان الرئتين، والتغيرات في تكوين القلب، وتوسع ظل القلب.
3. الموجات فوق الصوتية للقلب. فهو لا يسمح فقط بتحديد جميع التغييرات التي تحدث في الصمام، ولكن أيضًا قياس ضغط وسرعة تدفق الدم، وحجم حجرات القلب، ودرجة تضخم عضلة القلب، وعيوب الصمام الأخرى والتغيرات العضوية.
4. قسطرة القلب. يمكن الإشارة إليه قبل الجراحة إذا كان التشخيص غير واضح ولقياس أكثر دقة لفرق الضغط في الغرف اليسرى للقلب.

العلاج المحافظ والجراحي

يتم اختيار نوع العلاج لكل مريض على حدة بناءً على مرحلة المرض ومعدل تطوره، بالإضافة إلى المضاعفات الموجودة. وبالتالي، مع التعويض الكامل عن الخلل ودرجة صغيرة من تضييق الفتحة التاجية، يمكن للأدوية أن تمنع ركود الدم، ولا يوصى بالجراحة. المرحلتان الثانية والثالثة (مراحل التعويض الفرعي للخلل) هي بالفعل مؤشرات لعملية جراحية، وكذلك للاستخدام المستمر للأدوية. نظرا لارتفاع درجة المخاطرة مضاعفات شديدةفي المرحلة اللا تعويضية من تضيق التاجي، لم يعد يتم إجراء العلاج الجراحي. تسمح المرحلة النهائية فقط بالعلاج الملطف لتخفيف المعاناة الإنسانية.

وبشكل عام فإن الأدوية التي تستخدم لعلاج تضيق الصمام التاجي هي كما يلي:

1. جليكوسيدات القلب لعلاج الرجفان الأذيني وزيادة انقباض البطين (كورجليكون، ديجيتوكسين).
2. مدرات البول لتقليل الوذمة وتقليل احتقان الدورة الدموية الرئوية (فيروشبيرون، لازيكس).
3. النترات لتوسيع الأوعية الدموية الطرفية وتقليل الألم وضيق التنفس والأعراض الأخرى (النتروجليسرين، كارديكيت).
4. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ذات تأثير وقائي للقلب ومنع تدمير خلايا عضلة القلب (فالز، راميبريل).
5. حاصرات بيتا لإبطاء الإيقاع ومنع الأشكال الحادة من عدم انتظام ضربات القلب (نيبيليت، بيسوبرولول).
6. مضادات التخثر للوقاية من تجلط الدم (الهيبارين، الوارفارين).
7. المضادات الحيوية والكورتيكوستيرويدات ومضادات الالتهاب غير الستيروئيدية لعلاج الروماتيزم إن وجدت أو للنوبات الروماتيزمية المتكررة.

يشار إلى العمليات للمراحل 2-3 (أحيانًا 4) من تضيق الصمام التاجي.

موانع الاستعمال، باستثناء المرحلة الشديدة من المرض، هي الالتهابات الحادة، الأمراض الجسدية في مرحلة المعاوضة، أمراض القلب الحادة. يتم إجراء عملية رأب الصمامات في غياب التكلس والتشوه الشديد للصمامات وتلف العضلات الحليمية والحبال. الإجراء الأكثر شيوعًا هو رأب الصمامات بالبالون، والذي يتضمن إدخال قسطرة بالبالون في الفتحة التاجية وتوسيع الأخير عن طريق نفخ البالون. إذا كان هناك قصور في الصمامات وجلطات دموية في القلب، فلا يتم إجراء الجراحة.

وإذا كان هذا التدخل محظورا أو غير فعال، فهناك أنواع أخرى من العمليات. تتضمن عملية رأب الصمامات المفتوحة قطع الثقب المندمج من خلال شق في عظمة القص. يتضمن بضع الصوار المغلق أو المفتوح إزالة التكلسات والجلطات الدموية والالتصاقات، وبعد ذلك يتم إجراء الجراحة التجميلية للصمام والفوهة التاجية. عندما يعاني المريض من تشوه شديد في جهاز الصمام، يتم استخدام إجراء متطرف - استبدال الصمام التاجي. تحمل الأطراف الاصطناعية خطرًا كبيرًا للإصابة بجلطات الدم، لذا سيتعين على الشخص تناول مضادات التخثر لبقية حياته. الصمامات البيولوجية ليست خطيرة في هذا الصدد، ولكنها تتطلب استبدالًا منتظمًا نظرًا لقصر مدة خدمتها.

الأساليب الشعبية وأسلوب الحياة

لا أحد العلاج الشعبيلن يساعد في حل المشكلة - ينقذ الشخص من تضيق الصمام التاجي. لذلك، إذا رغبت في ذلك، يمكنك فقط شرب الاستعدادات التصالحية و decoctions التي لها تأثير إيجابي على عضلة القلب والأوعية الدموية. إنه أكثر أهمية بكثير للممارسة التغذية السليمة- لا تسيء استخدام الملح والدهون واللحوم المدخنة. يُنصح بالتحكم في كمية السوائل المستهلكة لمنع التورم والمشي كثيرًا وتجنب الإجهاد.

ما الذي عليك عدم فعله

مع تضيق الصمام التاجي، لا يمكنك أداء أنواع العمل المرتبطة به عمل بدنيأو تنطوي على ضغوط عاطفية كبيرة. ممنوع منعا باتا الإفراط في التبريد وممارسة الرياضة النشطة. عند إجراء عمليات البطنلا ينبغي نسيان أي إجراءات خاصة بأمراض النساء والأسنان عند تناول المضادات الحيوية مسبقًا. يمنع منعا باتا التخطيط للحمل إذا كان هناك تضيق يزيد عن 1.6 سم2. وفي وجود أعراض المرض، وإلا دل على انقطاعه لأسباب حيوية.

الوقاية والتشخيص

وبدون العلاج اللازم، يكون التشخيص على المدى الطويل غير مواتٍ - فقد تمر 7 إلى 10 سنوات بين ظهور الأعراض وتشخيص الإعاقة الشديدة. ما يقرب من 80٪ من الناس يعيشون 10 سنوات أو أكثر، ولكن دون مرحلة المعاوضة. إذا كان علم الأمراض قد ذهب بالفعل إلى هذا الحد، فإن معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات ينخفض ​​إلى 10٪. مع تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي، لا يزيد العمر عن 3 سنوات. يمكن للأنواع الحديثة من العمليات دون استبدال الصمامات أن تعالج ما يصل إلى 95% من الأشخاص، ولكن في بعض الحالات تكون هناك حاجة إلى تدخل متكرر.

التدابير التالية مهمة للوقاية من المرض:

• البدء المبكر في علاج الروماتيزم.
• تطهير بؤر العدوى المزمنة.
• مراقبة طبيب القلب إذا كنت في خطر؛
• في حالة وجود تضيق التاجي، فإن الوقاية الثانوية من نوبات الحمى الروماتيزمية مهمة من خلال تناول البنسلين بشكل مستمر مرة واحدة في الشهر بجرعة مناسبة للعمر.

• المسببات والتسبب في تضيق الصمام التاجي
• تصنيف الضرر في تضيق التاجي
• أعراض وعلامات تضيق الصمام التاجي
• التشخيص والعلاج والوقاية من تضيق الصمام التاجي

يعد تضيق الصمام التاجي أحد أكثر الأمراض شيوعًا. تتميز هذه الحالة المرضية بتضييق واضح في الفتحة الأذينية البطينية اليسرى. ووفقا للإحصاءات، يحدث هذا في حوالي 1٪ من سكان العالم.

في حوالي 40٪ من الحالات، يكون تضيق التاجي معزولًا ولا يظهر نفسه. ومع ذلك، في ظل ظروف معينة، يمكن أن يحدث تضيق وقصور، وبالإضافة إلى ذلك، يحدث أحيانًا تلف في صمامات القلب الأخرى. النساء أكثر عرضة للإصابة بتضيق الصمام التاجي بنسبة 2-3 مرات تقريبًا من الرجال. يتم تشخيص هذا المرض المكتسب بشكل رئيسي لدى الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 30 إلى 50 عامًا.

المسببات والتسبب في تضيق الصمام التاجي

حوالي 80% من الأشخاص الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي لديهم تاريخ سابق من الروماتيزم. كقاعدة عامة، في هذه الحالة، يعد تضيق الصمام التاجي أحد المضاعفات المتأخرة للروماتيزم المنقولة إلى طفولة. في معظم الحالات الأخرى، يكمن سبب هذا الخلل في الصمام في أمراض أخرى ذات طبيعة معدية.

في أغلب الأحيان، يتطور عيب الصمام هذا على خلفية مرض الزهري والسل، ولكن الأسباب الأخرى ممكنة أيضًا. جميع الأمراض المعدية التي يمكن أن تؤثر على بطانة القلب بدرجة أو بأخرى هي عامل مؤهب لتطور تضيق الصمام التاجي. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يؤدي تصلب الشرايين وعيوب القلب الخلقية وتكوين الأورام من مسببات مختلفة إلى حدوث مثل هذا الخلل في القلب.

عندما يظهر تضيق واضح في الوصلة، يتدفق الدم عبرها من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر. هناك زيادة في الضغط في الأذين الأيسر. الدم الذي يدخل من الدائرة الصغيرة ليس لديه الوقت الكافي لضخه، مما يؤدي إلى زيادة الضغط في الأوعية الدموية التي تخترق الرئتين. بسبب زيادة الضغط في الرئتين يحدث تضيق في الشريان الرئوي الذي يخرج من البطين الأيمن ويزود الرئتين بالدم.

كل هذه العمليات تسبب الحمل الزائد للبطين الأيمن وتثير تضخمه. - هذه ظاهرة تعويضية. وبعد فترة معينة قد ينضب الاحتياطي التعويضي للأذين الأيمن، مما يؤدي إلى إضعاف العضلة وتقليل انقباضها. مع مثل هذا التطور في علم الأمراض، يفقد البطين الأيمن القدرة على ضخ الدم بالكامل من الدورة الدموية الجهازية. وعلاوة على ذلك، لوحظ تطور قصور القلب وظهور الأعراض المميزة.

العودة إلى المحتويات

تصنيف الضرر في تضيق التاجي

هناك عدة طرق لتصنيف مظاهر تلف الصمام التاجي. اعتمادًا على شدة اضطرابات الدورة الدموية، هناك 5 مراحل رئيسية لتطور تضيق الصمام التاجي. في المرحلة الأولى، يكون التضييق الموجود في الصمام التاجي طفيفًا جدًا بحيث يمكن تعويضه بسهولة عن طريق عمل الأذين الأيمن. في هذا الوقت، على الرغم من عدم وجود شكاوى حول أي مظاهر أعراض علم الأمراض، فإن علامات التضيق مرئية بالفعل.

في المرحلة الثانية، تسبب عيوب القلب التاجي تضييقًا كبيرًا في التجويف بحيث لا يمكن الشعور بالأعراض إلا عند بذل مجهود بدني كبير. يتم تشخيص هذه المرحلة عندما تكون هناك علامات واضحة على وجود اضطرابات في الدورة الدموية في الدائرة الصغيرة.

مع تضيق المرحلة 3، هناك كل علامات العمليات الراكدة في الدورة الدموية الرئوية. من بين أمور أخرى، قد تكون هناك علامات على اضطرابات الدورة الدموية في الدائرة الجهازية.

في المرحلة الرابعة من تطور تضيق الصمام التاجي، تحدث عمليات احتقانية في كل من الدورة الدموية الرئوية والجهازية. في كثير من الأحيان، في هذه المرحلة، يعاني المرضى أيضًا من الرجفان الأذيني.

ومن الجدير بالذكر أن المرحلة الخامسة (عيوب الصمام التاجي) تتوافق مع المرحلة الثالثة من قصور القلب وتتميز بتغيرات تنكسية كبيرة في القلب.

يعتمد تصنيف شائع آخر على منطقة التضيق الموجودة في الفتحة الأذينية البطينية ويميز 4 درجات رئيسية لتطور العملية المرضية.

العودة إلى المحتويات

أعراض وعلامات تضيق الصمام التاجي

تظهر العلامات السريرية لتطور تضيق الصمام التاجي في معظم الحالات فقط عندما يصبح حجم التجويف أقل من 2 سم². لوحظت المظاهر السريرية لهذه المضاعفات من الروماتيزم بعد حوالي 20 عامًا من الإصابة. الأمراض المعديةولهذا السبب يتم ملاحظته بشكل رئيسي في الأشخاص الذين تتراوح أعمارهم بين 30-40 عامًا. في حالات نادرة، تظهر العلامات الأولى لتضيق الصمام التاجي في وقت مبكر من عمر 20 عامًا، ومثل هذا التطور السريع في علم الأمراض شائع بشكل خاص في البلدان النامية. معظم السمات المميزةالتضيق هي:

• ضيق في التنفس عند المجهود.
• عدم انتظام دقات القلب.
• رجفان أذيني؛
• extrasystole.

ومع تضييق تجويف الصمام التاجي، قد يظهر ضيق في التنفس حتى أثناء الراحة. ومن الجدير بالذكر أنه بعد ظهور مشاكل التنفس أثناء الراحة، عادة ما يستغرق حدوث الوفاة من 2 إلى 5 سنوات فقط. بالإضافة إلى ذلك، تشمل أعراض تضيق الصمام التاجي بشكل ملحوظ ضيق التنفس الليلي، والذي تحدث فيه نوبات الربو القلبي. وفي الحالات الشديدة تحدث الوذمة الرئوية.

ما يقرب من 10٪ من الأشخاص الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي يشكون من آلام في القلب، والتي تتطور حتى في غياب النشاط البدني.

نظرًا لاضطرابات الدورة الدموية في الرئتين، فإن معظم الأشخاص الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي يشكون من التهاب الشعب الهوائية المتكرر والالتهاب الرئوي الفصي والالتهاب القصبي الرئوي. في حالة وجود قلس التاجي، غالبا ما يتطور التهاب الشغاف المعدي.

مع زيادة الضغط في الأوعية الدموية في الرئتين، تتفاقم عمليات الركود. وهذا يؤدي إلى حقيقة أن بلازما الدم تبدأ بالتسرب عبر جدران الأوعية الدموية وتتراكم في الحويصلات الهوائية. مثل هذا التراكم للسوائل في الرئتين يمكن أن يثير نوبة سعال شديدة مع إفراز البلغم السائل خطوط الدموالوذمة الرئوية. في المراحل المتأخرة من تطور التضيق، قد يعاني المرضى من تغير اللون الأزرق في الشفاه وأطراف الأصابع، وهو ما يرتبط بضعف الدورة الدموية. يمكن لظواهر مثل توسع وتضخم القلب أن تسبب ظهور الحدبة القلبية.

تشمل مضاعفات تضيق الصمام التاجي الوذمة المحيطية، والاستسقاء، وثقل المعدة، وذمة التجاويف، وتورم أوردة الرقبة. من بين أمور أخرى، تجدر الإشارة إلى ذلك مرض الصمام التاجيأمراض القلب هي سبب شائع لجلطات الدم. في معظم الحالات، يموت المرضى الذين يعانون من هذا الخلل في القلب بسبب تطور الانسداد الرئوي.

- وهو تضييق في منطقة الفتحة الأذينية البطينية اليسرى، مما يؤدي إلى صعوبة تدفق الدم الفسيولوجي من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر. سريريا خلل في القلبيتجلى في زيادة التعب، وانقطاع وظائف القلب، وضيق في التنفس، والسعال مع نفث الدم، وعدم الراحة في الصدر. لتحديد علم الأمراض، يتم إجراء التشخيص التسمعي، والتصوير الشعاعي، وتخطيط صدى القلب، وتخطيط كهربية القلب، وتخطيط صدى القلب، وقسطرة غرف القلب، وتصوير الأذين والبطين. في حالة التضيق الشديد، يوصى بإجراء عملية رأب الصمام بالبالون أو بضع الصوار التاجي.

طريقة تطور المرض

عادة، تبلغ مساحة الفتحة التاجية 4-6 متر مربع. سم، وتضييقها إلى 2 متر مربع. سم أو أقل يصاحبه ظهور اضطرابات في ديناميكا الدم داخل القلب. يمنع تضيق الفتحة الأذينية البطينية طرد الدم من الأذين الأيسر إلى البطين. في ظل هذه الظروف، يتم تنشيط الآليات التعويضية: يزيد الضغط في تجويف الأذين من 5 إلى 20-25 ملم زئبق. الفن، يتم إطالة انقباض الأذين الأيسر، ويتطور تضخم عضلة القلب في الأذين الأيسر، مما يسهل معًا مرور الدم عبر فتحة التاج التاجي المتضيقة. تتيح هذه الآليات في البداية التعويض عن تأثير تضيق الصمام التاجي على ديناميكا الدم داخل القلب.

ومع ذلك، فإن المزيد من تطور الخلل وزيادة تدرج الضغط النفاذي تكون مصحوبة بزيادة تراجعية في الضغط في الجهاز الوعائي الرئوي، مما يؤدي إلى تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي. في ظل ظروف الزيادة الكبيرة في الضغط في الشريان الرئوي، يزداد الحمل على البطين الأيمن ويصبح من الصعب إفراغ الأذين الأيمن، مما يسبب تضخم الغرف اليمنى للقلب.

بسبب الحاجة للتغلب على مقاومة كبيرة في الشريان الرئوي وتطور التصلب و التغيرات الحثليةتنخفض عضلة القلب وظيفة مقلصةمن البطين الأيمن ويحدث توسعه. في الوقت نفسه، يزيد الحمل على الأذين الأيمن، الأمر الذي يؤدي في النهاية إلى تعويض الدورة الدموية النظامية.

تصنيف

بناءً على منطقة تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى، يمكن تمييز 4 درجات من تضيق الصمام التاجي:

• أنا درجة– تضيق طفيف (مساحة الثقب أكبر من 3 سم مربع)
• الدرجة الثانية- تضيق متوسط ​​(مساحة الثقب 2.3-2.9 سم مربع)
• الدرجة الثالثة- تضيق شديد (مساحة الثقب 1.7-2.2 سم مربع)
• الدرجة الرابعة- التضيق الحرج (مساحة الثقب 1.0-1.6 سم مربع)

وفقًا لتطور اضطرابات الدورة الدموية، يمر مسار تضيق الصمام التاجي عبر 5 مراحل:

• أنا– مرحلة التعويض الكامل للتضيق التاجي عن طريق الأذين الأيسر. لا توجد شكاوى ذاتية، لكن التسمع يكشف عن علامات مباشرة للتضيق.
• ثانيا- مرحلة اضطرابات الدورة الدموية في الدائرة الصغيرة. تحدث الأعراض الذاتية فقط أثناء النشاط البدني.
• ثالثا– مرحلة ظهور علامات الركود في الدائرة الصغيرة و العلامات الأوليةاضطرابات الدورة الدموية في الدائرة الجهازية.
• رابعا- مرحلة ظهور علامات الركود الواضحة في الدورة الدموية الرئوية والجهازية. يصاب المرضى بالرجفان الأذيني.
• الخامس– مرحلة التصنع، تقابل المرحلة الثالثة من قصور القلب

أعراض تضيق التاجي

تظهر العلامات السريرية لتضيق التاجي، كقاعدة عامة، عندما تكون مساحة الفتحة الأذينية البطينية أقل من 2 متر مربع. انظر الملاحظة زيادة التعب، ضيق في التنفس أثناء الجهد البدني، ثم أثناء الراحة، السعال مع إطلاق خطوط الدم في البلغم، عدم انتظام دقات القلب، عدم انتظام ضربات القلب مثل خارج الانقباض والرجفان الأذيني. مع تضيق شديد، يحدث ضيق التنفس، ونوبات ليلية من الربو القلبي، وفي الحالات الأكثر شدة، وذمة رئوية.

في حالة تضخم كبير في الأذين الأيسر، قد يحدث ضغط على العصب الراجع مع تطور خلل النطق. حوالي 10% من مرضى تضيق الصمام التاجي يشكون من آلام في القلب غير مرتبطة بالنشاط البدني. مع ما يصاحب ذلك من تصلب الشرايين التاجية ونقص تروية تحت الشغاف، من الممكن حدوث هجمات الذبحة الصدرية. غالبًا ما يعاني المرضى من التهاب الشعب الهوائية المتكرر والالتهاب القصبي الرئوي والالتهاب الرئوي الفصي. عندما يقترن التضيق بقصور التاجي، غالبًا ما يرتبط التهاب الشغاف الجرثومي.

يتميز ظهور المرضى الذين يعانون من تضيق التاجي بزرقة الشفتين وأطراف الأنف والأظافر ووجود لون أرجواني مزرق محدود في الخدين ("أحمر الخدود التاجي" أو "أحمر الخدود الدمي"). غالبًا ما يؤدي تضخم وتوسع البطين الأيمن إلى ظهور حدبة القلب.

مع تطور فشل البطين الأيمن، يظهر ثقل في البطن، تضخم سباعي، وذمة محيطية، وتورم في أوردة الرقبة، وذمة في التجاويف (موه الصدر في الجانب الأيمن، استسقاء). السبب الرئيسي للوفاة بمرض الصمام التاجي هو الانسداد الرئوي.

التشخيص

عند جمع المعلومات حول تطور المرض، يمكن تتبع التاريخ الروماتيزمي لدى 50-60٪ من المرضى الذين يعانون من تضيق التاجي. يكشف ملامسة المنطقة فوق القلب عن ما يسمى بـ "خرخرة القطة" - ارتعاش ما قبل الانقباض، والقرع، وتنتقل حدود القلب إلى الأعلى وإلى اليمين. تتميز الصورة التسمعية بصوت رفرفة I ونغمة فتح الصمام التاجي ("النقرة التاجية")، ووجود نفخة انبساطية. يسمح لك تخطيط صدى القلب بربط النفخة المستمعة بمرحلة أو أخرى من دورة القلب.

• دراسة تخطيط كهربية القلب. يكشف تخطيط كهربية القلب (ECG) عن تضخم في الأذين الأيسر والبطين الأيمن واضطرابات معدل ضربات القلب(الرجفان الأذيني، خارج الانقباض، عدم انتظام دقات القلب الانتيابي، الرفرفة الأذينية)، إحصار فرع الحزمة اليمنى.
• إيكو سي جي. باستخدام تخطيط صدى القلب، من الممكن اكتشاف انخفاض في مساحة الفتحة التاجية، وسماكة جدران الصمام التاجي والحلقة الليفية، وتضخم الأذين الأيسر. يعد تخطيط صدى القلب عبر المريء ضروريًا لتضيق الصمام التاجي لاستبعاد التكتلات وتكلس الصمام ووجود الجلطات الدموية في الأذين الأيسر.
• التصوير الشعاعي. بيانات دراسات الأشعة السينية(التصوير الشعاعي للصدر، التصوير الشعاعي للقلب مع تباين المريء) يتميز بانتفاخ قوس الشريان الرئوي، الأذين الأيسر والبطين الأيمن، التكوين التاجي للقلب، توسع ظلال الوريد الأجوف، زيادة النمط الرئوي وغيرها من العلامات غير المباشرة من تضيق التاجي.
• التشخيص الغازية. عند فحص تجاويف القلب، يتم الكشف عن زيادة الضغط في الأذين الأيسر والأجزاء اليمنى من القلب، وزيادة في تدرج الضغط النفاذي. يتم إجراء تصوير البطين الأيسر والأذيني، بالإضافة إلى تصوير الأوعية التاجية، لجميع المرشحين لاستبدال الصمام التاجي.

علاج تضيق التاجي

العلاج الدوائي ضروري للوقاية من التهاب الشغاف المعدي (المضادات الحيوية)، وتقليل شدة قصور القلب (جليكوسيدات القلب، ومدرات البول)، وتخفيف عدم انتظام ضربات القلب (حاصرات بيتا). إذا كان هناك تاريخ من الجلطات الدموية، يتم وصف إعطاء الهيبارين تحت الجلد تحت مراقبة APTT والعوامل المضادة للصفيحات.

لا يُمنع الحمل عند النساء المصابات بتضيق التاجي إذا كانت مساحة الفتحة الأذينية البطينية أكثر من 1.6 متر مربع. سم ولا توجد علامات على تعويض القلب. وبخلاف ذلك، يتم إنهاء الحمل لأسباب طبية.

يتم العلاج الجراحي للمراحل الثانية والثالثة والرابعة من اضطرابات الدورة الدموية. في حالة عدم وجود تشوه في الوريقات أو تكلس أو تلف في العضلات والحبال الحليمية، يمكن إجراء عملية رأب الصمام بالبالون. في حالات أخرى، تتم الإشارة إلى بضع الصوار المغلق أو المفتوح، حيث يتم تشريح الالتصاقات، وتحرير وريقات الصمام التاجي من التكلسات، وإزالة جلطات الدم من الأذين الأيسر، ويتم إجراء عملية رأب الحلقة في حالة القصور التاجي. يعتبر التشوه الشديد في جهاز الصمام هو الأساس لاستبدال الصمام التاجي.

التشخيص والوقاية

معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات للمسار الطبيعي لتضيق التاجي هو 50٪. حتى العيب الصغير بدون أعراض يكون عرضة للتطور بسبب الهجمات المتكررة لالتهاب القلب الروماتيزمي. معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات بعد العملية الجراحية هو 85-95٪. تحدث عودة التضيق بعد العملية الجراحية في حوالي 30٪ من المرضى خلال 10 سنوات، مما يتطلب إعادة قطع الصمام التاجي.

تتكون الوقاية من تضيق الصمام التاجي من تنفيذ الوقاية من انتكاسة الروماتيزم والصرف الصحي لبؤر العدوى العقدية المزمنة. يخضع المرضى للمراقبة من قبل طبيب القلب وطبيب الروماتيزم ويخضعون لفحص سريري وفعال منتظم كامل لاستبعاد تطور انخفاض في قطر الفتحة التاجية.

تضيق تاجي- تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى بسبب اندماج وريقات الصمام ثنائي الشرف، والتغيرات في الهياكل تحت الصمامات، والتآكل الليفي لحلقة الصمام. وهذا يخلق عوائق أمام تدفق الدم من الأذين الأيسر ويصاحبه انخفاض في حجم السكتة الدماغية والنتاج القلبي. يؤدي تضيق التاجي إلى الإصابة بمتلازمة ارتفاع ضغط الدم الرئوي. السبب الأكثر شيوعا لتضيق التاجي هو الروماتيزم.

تصنيف تضيق التاجي

التصنيف الأكثر استخدامًا في روسيا هو تصنيف تضيق الصمام التاجي الذي اقترحه أ.ن. باكوليف وإي. دامير.

يتضمن 5 مراحل لتطور الخلل:

أنا – مرحلة التعويض الكامل للدورة الدموية. لا يقدم المريض أي شكاوى، ولكن متى الفحص الموضوعيتم الكشف عن العلامات المميزة للتضيق التاجي. مساحة الفتحة التاجية 3-4 سم2، وحجم الأذين الأيسر لا يزيد عن 4 سم.

II – مرحلة فشل الدورة الدموية النسبي. يشكو المريض من ضيق في التنفس يحدث أثناء المجهود البدني، ويتم اكتشاف علامات ارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية، ويرتفع الضغط الوريدي قليلاً، ولكن لا يتم اكتشاف علامات واضحة لفشل الدورة الدموية. تبلغ مساحة الفتحة التاجية حوالي 2 سم2. حجم الأذين الأيسر من 4 إلى 5 سم.

ثالثا – المرحلة الأوليةفشل الدورة الدموية الشديد. في هذه المرحلة هناك ظاهرة الركود في الدورة الدموية الرئوية والجهازية. يتم تكبير القلب. يزداد الضغط الوريدي بشكل ملحوظ. هناك تضخم في الكبد. مساحة الفتحة التاجية 1-1.5 سم2. حجم الأذين الأيسر 5 سم أو أكثر.

IV - مرحلة فشل الدورة الدموية الواضحة مع ركود كبير في الدائرة الجهازية. يتم تكبير حجم القلب بشكل ملحوظ، والكبد كبير وكثيف. ارتفاع الضغط الوريدي. في بعض الأحيان استسقاء طفيف وذمة محيطية. وتشمل هذه المرحلة أيضًا المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني. العلاج العلاجييعطي التحسن. حجم الفتحة التاجية أقل من 1 سم2، وحجم الأذين الأيسر يتجاوز 5 سم.

V - يتوافق مع المرحلة التصنعية النهائية لفشل الدورة الدموية وفقًا لـ V.Kh. فاسيلينكو ون.د. ستراجيسكو. هناك زيادة كبيرة في حجم القلب، والكبد الكبير، وزيادة حادة في الضغط الوريدي، والاستسقاء، وذمة محيطية كبيرة، وضيق مستمر في التنفس، حتى في حالة الراحة. العلاج العلاجي ليس له أي تأثير. مساحة الفتحة التاجية أقل من 1 سم2، وحجم الأذين الأيسر أكثر من 5 سم.

الصورة السريرية.

الشكوى الرئيسية للمرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي هي ضيق في التنفس نتيجة لانخفاض حجم الدورة الدموية الدقيقة وانتهاك آلية التنفس الخارجي. تعتمد شدتها بشكل مباشر على درجة تضييق الفتحة التاجية.

الخفقان هو العلامة الثانية لتضيق التاجي بعد ضيق التنفس ويمثل مظهرًا من مظاهر آلية تعويضية في ظروف عدم كفاية حجم الدورة الدموية الدقيقة.

نفث الدم والوذمة الرئوية أقل شيوعًا ويحدثان بشكل رئيسي عندما يقترن التهاب الأوعية الدموية الروماتيزمية باحتقان شديد في الأوردة الرئوية والأوعية القصبية. وفي حالات أقل شيوعًا، يرتبط نفث الدم باحتشاء رئوي.

تنجم الوذمة الرئوية عن ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد مع فشل البطين الأيسر. يؤدي نقص الأكسجة الناتج إلى زيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية وتغلغل الجزء السائل من الدم في الحويصلات الهوائية.

السعال هو أحد الأعراض الشائعة لتضيق التاجي وعادة ما يرتبط بالتهاب الشعب الهوائية الاحتقاني.

ألم في منطقة القلب - أقل علامة ثابتةمن هذا العيب، فإنها تظهر فقط مع زيادة كبيرة في الأذين الأيسر، يرافقه ضغط على الشريان التاجي الأيسر.

يعد الضعف الجسدي العام من سمات تضيق التاجي وهو نتيجة لنقص الأكسجة المزمن في الجسم، وخاصة العضلات الهيكلية. المظاهر السريرية لتضيق التاجي متنوعة للغاية. قد يكون ملثما باضطرابات في ديناميكا الدم داخل القلب من أسباب أخرى، وقد لا يسبب أحاسيس ذاتية على الإطلاق، وفي الوقت نفسه يسبب نوبة مفاجئة من قصور القلب الحاد مع نتيجة مميتة.

التشخيص.

في الحالات النموذجية، هناك شحوب في الجلد مع زرقة في الشفتين والخدين وطرف الأنف.

البيانات التسمعية مميزة للغاية: النغمة الأولى "فرقعة"، "قذيفة المدفع"، لهجة وتشعب النغمة الثانية فوق الشريان الرئوي.

يتم تسجيل المكون الثاني لهذه النغمة على أنها "نقرة".

النفخة الانبساطية مع تضخيم ما قبل الانقباض فوق قمة القلب هي علامة تسمعية مميزة لتضيق التاجي إذا تم الحفاظ على الإيقاع الجيبي.

مع عدم انتظام دقات القلب، قد تكون علامات التسمع المذكورة غائبة. لذلك، عند فحص المريض، من الضروري تحقيق انخفاض في معدل ضربات القلب (تهدئة، وإعطاء المريض الوضع الأفقيربما يلجأ إلى الأدوية)، ثم كرر التسمع وتخطيط القلب الصوتي.

علامات الأشعة السينية مميزة تمامًا: القلب ذو تكوين تاجي مع تمدد حاد في الشريان الرئوي وملحق الأذين الأيسر، واحتقان واضح في الأوعية الرئوية ذات الطبيعة المختلطة، في الحالات الشديدة - علامات داء الدم. تُظهر الصورة الشعاعية في الإسقاط الجانبي الأيمن تضخم البطين الأيمن مع امتلاء الحيز الخلفي للقص.

ينحرف المريء المتباين في هذا النتوء على طول قوس نصف قطر صغير (يصل إلى 6 سم)، مما يشير إلى تضخم الأذين الأيسر. العلامات المميزة لتخطيط كهربية القلب هي انحراف المحور الكهربائي للقلب إلى اليمين، وعلامات تضخم البطين الأيمن والأذين الأيسر، وكذلك الرجفان الأذيني في المراحل اللاحقة من المرض.

تتوافق العلامات الصوتية للقلب، كقاعدة عامة، مع التسمع الآخر. تعد بيانات تخطيط صدى القلب مميزة للغاية، مما يسمح بقياس الفتحة التاجية بدقة، والحصول على فكرة عن طبيعة التغيرات التشريحية في الصمام (الشكل 2، أ، ​​ب)، والتعرف على وجود تجلط الدم في الأذين الأيسر و تقييم وظيفة القلب.

علاج.

طريقة العلاج الرئيسية للمرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي هي الجراحة.

يشار إلى العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من المرحلة الثانية إلى الرابعة من المرض. المرضى الذين يعانون من المرحلة الأولى لا يحتاجون لعملية جراحية. بالنسبة للمرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي في المرحلة الخامسة، فإن العلاج الجراحي هو بطلان مطلق، لأنه يرتبط بشدة مخاطرة عالية.

بالنسبة لتضيق الصمام التاجي، من الممكن إجراء كل من العمليات المغلقة (أي دون استخدام الدورة الدموية الاصطناعية) والمفتوحة (في ظل ظروف الدورة الدموية الاصطناعية) التدخلات الجراحية. تتضمن المجموعة الأخيرة تدخلات الحفاظ على الصمام (بضع الصوار التاجي المفتوح)، بالإضافة إلى استبدال الصمام بأطراف اصطناعية. في حالة تضيق الصمام التاجي غير المصحوب بمضاعفات، يمكن إجراء بضع الصوار التاجي المغلق.

استئصال الصوار التاجي المغلق

تتكون العملية من التوسيع الرقمي أو الآلي للفوهة التاجية عن طريق تقسيم اندماج الصمام التاجي في منطقة الصوار مع الهياكل تحت الصمامية. يمكن إجراء بضع الصوار التاجي المغلق من الجانب الأيسر أو الأيمن للقلب، ومع ذلك، يتم إجراؤه حاليًا في المقام الأول من خلال بضع الصدر الأمامي الجانبي الأيمن. يوفر هذا الوصول، إذا لزم الأمر، القدرة على المضي قدما في تصحيح الخلل في ظل ظروف الدورة الدموية الاصطناعية. عند إجراء تدخل من النهج الأيمن للقلب، يتم إدخال الإصبع والأداة في الصمام التاجي من خلال الأخدود بين الأذينين (الشكل 3، أ، ب). في حالات الخثرة في الأذين الأيسر، والتكلس الواسع النطاق للصمام التاجي، وعدم فعالية محاولات بضع الصوار المغلق، وكذلك في حالة القصور الشديد للصمام (الدرجة الثانية أو أكثر)، بعد فصل الصوار أو تلف الصمام. هياكل الصمامات، فإنها تبدأ في فتح تصحيح الخلل تحت الدورة الدموية الاصطناعية.

فتح الصوار التاجي

يتضمن إجراء بضع الصوار التاجي المفتوح قطع الصوار والالتصاقات تحت الصمامية للصمام التاجي المتضيق تحت التحكم البصري تحت الدورة الدموية الاصطناعية (الشكل 4).

إذا كان من المستحيل الحفاظ على الصمام (في حالة الالتصاقات تحت الصمامية الشديدة، والتكلس الهائل، ووجود علامات التهاب الشغاف المعدي النشط)، وكذلك في حالة قصور الصمام التاجي بعد بضع الصوار السابقة، يتم استبداله (الشكل 1). 5) استخدام الأطراف الاصطناعية أو البيولوجية (الشكل 6) .

إحدى الطرق الممكنة لتصحيح تضيق الصمام التاجي في مساره غير المعقد هي عن طريق الجلد تمدد البالون. جوهر هذه الطريقة هو إدخال بالون خاص تحت التحكم بالأشعة السينية والموجات فوق الصوتية في فتحة الصمام التاجي وتوسيعه عن طريق تضخيم البالون بشكل حاد، مما يؤدي إلى فصل وريقات الصمام والقضاء على التضيق. يمكن توصيل الأجهزة إلى الصمام التاجي باستخدام طريقتين: تقدمي (من الوريد الفخذي عبر الحاجز بين الأذينين إلى الأذين الأيسر) أو تراجعي (من الشريان الفخذي إلى البطين الأيسر).

تضيق التاجي هو تضييق في الفتحة التاجية يمنع الدم من التدفق من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر. معظم سبب شائع- الحمى الروماتيزمية. الأعراض هي نفس أعراض قصور القلب. يتم تحديد النغمة الافتتاحية والنفخة الانبساطية بشكل موضوعي. يتم التشخيص عن طريق الفحص البدني وتخطيط صدى القلب. والتكهن مواتية. يشمل العلاج الدوائي لتضيق الصمام التاجي مدرات البول أو حاصرات بيتا أو حاصرات خفض المعدل. قنوات الكالسيومومضادات التخثر. العلاج الجراحي لتضيق التاجي هو أكثر الحالات الشديدةيتكون من بضع الصمام بالبالون، أو بضع الصوار، أو استبدال الصمام.

كود التصنيف الدولي للأمراض-10

I05.0 تضيق التاجي

علم الأوبئة

دائمًا ما يكون تضيق الصمام التاجي نتيجة للحمى الروماتيزمية الحادة. يختلف معدل الإصابة بشكل كبير: في البلدان المتقدمة، يتم ملاحظة 1-2 حالة لكل 100.000 من السكان، بينما في البلدان النامية (مثل الهند)، يتم ملاحظة مرض الصمام التاجي الروماتيزمي بنسبة 100-150 حالة لكل 100.000 من السكان.

أسباب تضيق الصمام الميترالي

يكون تضيق الصمام التاجي دائمًا نتيجة للحمى الروماتيزمية الحادة (RF). يحدث تضيق الصمام التاجي "النقي" المعزول في 40٪ من الحالات بين جميع المرضى المصابين بأمراض القلب الروماتيزمية. في حالات أخرى - مزيج من القصور والأضرار التي لحقت بالصمامات الأخرى. تشمل الأسباب النادرة لتضيق الصمام التاجي الأمراض الروماتيزمية ( التهاب المفصل الروماتويدي، الذئبة الحمامية الجهازية) وتكلس الحلقة التاجية.

طريقة تطور المرض

مع تضيق الصمام التاجي الروماتيزمي والضغط والتليف وتكلس منشورات الصمام، لوحظ الانصهار على طول الصوار مع مشاركة متكررة للحبال. عادة تكون مساحة الفتحة التاجية 4-6 سم2، ولا يتجاوز الضغط في تجويف الأذين الأيسر 5 ملم زئبق. عندما تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى إلى 2.5 سم2، يحدث عائق أمام التدفق الطبيعي للدم من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر ويبدأ تدرج ضغط الصمام في الزيادة. ونتيجة لذلك، يزيد الضغط في تجويف الأذين الأيسر إلى 20-25 ملم زئبق. يؤدي تدرج الضغط الناتج بين الأذين الأيسر والبطين الأيسر إلى تعزيز حركة الدم عبر الفتحة الضيقة.

مع تقدم التضيق، يزداد تدرج الضغط الناقل، مما يسمح بالحفاظ على تدفق الدم الانبساطي عبر الصمام. وفقا لصيغة جورلين، يتم تحديد منطقة الصمام التاجي (5MK) من خلال قيم التدرج الناقل (MG) وتدفق الدم التاجي (MBF):

بي إم كيه - MK/37.7 ∆DM

النتيجة الدورة الدموية الرئيسية لعيوب القلب التاجي هي احتقان الدورة الدموية الرئوية (PCC). مع زيادة معتدلة في الضغط في الأذين الأيسر (لا يزيد عن 25-30 ملم زئبق)، يصبح تدفق الدم في المحكمة الجنائية الدولية صعباً. يزداد الضغط في الأوردة الرئوية وينتقل عبر الشعيرات الدموية إلى الشريان الرئوي، مما يؤدي إلى تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي الوريدي (أو السلبي). عندما يزيد الضغط في الأذين الأيسر أكثر من 25-30 ملم. زئبق يزداد خطر تمزق الشعيرات الدموية الرئوية وتطور الوذمة الرئوية السنخية. لمنع هذه المضاعفات، يحدث تشنج منعكس وقائي للشرايين الرئوية. نتيجة لذلك، ينخفض ​​\u200b\u200bتدفق الدم إلى الشعيرات الدموية الخلوية من البطين الأيمن، لكن الضغط في الشريان الرئوي يزداد بشكل حاد (يتطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشرياني أو النشط).

في المراحل المبكرة من المرض، يزداد الضغط في الشريان الرئوي فقط أثناء الإجهاد الجسدي أو العاطفي، عندما يجب أن يزداد تدفق الدم في الشريان الرئوي، وتتميز المراحل المتأخرة من المرض بارتفاع قيم الضغط في الشريان الرئوي حتى في المراحل المبكرة من المرض. الراحة وزيادة أكبر أثناء التمرين. ويرافق وجود ارتفاع ضغط الدم الرئوي على المدى الطويل تطور العمليات التكاثرية والتصلبية في جدار الشرايين في المحكمة الجنائية الدولية، والتي يتم طمسها تدريجيا. على الرغم من أن حدوث ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشرياني يمكن اعتباره آلية تعويضية، وذلك بسبب انخفاض تدفق الدم الشعري، فإن قدرة الانتشار في الرئتين تنخفض أيضًا بشكل حاد، خاصة أثناء التمرين، أي. يتم تنشيط آلية تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي بسبب نقص الأكسجة. يسبب نقص الأكسجة السنخية تضيق الأوعية الدموية الرئوية من خلال آليات مباشرة وغير مباشرة. يرتبط التأثير المباشر لنقص الأكسجة بإزالة استقطاب خلايا العضلات الملساء الوعائية (بوساطة التغيرات في وظيفة قنوات البوتاسيوم في أغشية الخلايا) وتقلصها. الآلية غير المباشرة هي التأثير على جدار الأوعية الدموية للوسطاء الداخليين (مثل الليكوترين والهيستامين والسيروتونين والأنجيوتنسين II والكاتيكولامينات). يؤدي نقص الأكسجة المزمن إلى خلل وظيفي في بطانة الأوعية الدموية، والذي يصاحبه انخفاض في إنتاج عوامل الاسترخاء الداخلية، بما في ذلك البروستاسيكلين والبروستاجلاندين E2 وأكسيد النيتريك. بسبب وجود خلل في بطانة الأوعية الدموية على المدى الطويل، يحدث طمس الأوعية الرئوية وتلف البطانة، مما يؤدي بدوره إلى زيادة تخثر الدم، وتكاثر خلايا العضلات الملساء مع الميل إلى تكوين خثرة في مكانها وزيادة خطر الإصابة بالتخثر. مضاعفات مع تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي المزمن التالي للتخثر.

أسباب ارتفاع ضغط الدم الرئوي في عيوب التاجي، بما في ذلك تضيق الصمام التاجي، هي:

• النقل السلبي للضغط من الأذين الأيسر إلى الجهاز الوريدي الرئوي.
• تشنج الشرايين الرئوية استجابة لزيادة الضغط في الأوردة الرئوية.
• تورم جدران الأوعية الرئوية الصغيرة.
• طمس الأوعية الرئوية مع تلف البطانة.

حتى الآن، لا تزال آلية تطور تضيق التاجي غير واضحة. يعتبر عدد من المؤلفين أن التهاب الصمامات الحالي (غالبًا ما يكون تحت الإكلينيكي) هو العامل الرئيسي، بينما ينسب آخرون الدور الرئيسي لصدمة هياكل الصمامات عن طريق تدفق الدم المضطرب مع فرض كتل تخثرية على الصمامات، والتي تكمن وراء تضييق الفتحة التاجية.

أعراض تضيق التاجي

لا ترتبط أعراض تضيق الصمام التاجي بشكل جيد مع شدة المرض، لأنه في معظم الحالات يتقدم المرض ببطء، ويقلل المرضى من نشاطهم دون أن يلاحظوا ذلك. لا يعاني العديد من المرضى من أي مظاهر سريرية حتى يتطور الحمل أو الرجفان الأذيني. الأعراض الأوليةعادة ما تكون هناك علامات على قصور القلب (ضيق التنفس عند بذل مجهود، ضيق التنفس العظمي، ضيق التنفس الليلي الانتيابي، التعب). تظهر عادة بعد 15 إلى 40 سنة من نوبة الحمى الروماتيزمية، ولكن في البلدان النامية، يمكن أن تظهر الأعراض حتى عند الأطفال. يؤدي الرجفان الأذيني الانتيابي أو المستمر إلى تفاقم الخلل الانبساطي الحالي، مما يسبب الوذمة الرئوية وضيق التنفس الحاد إذا كان معدل ضربات القلب ضعيفًا.

قد يظهر الرجفان الأذيني أيضًا على شكل خفقان. في 15% من المرضى الذين لا يتلقون أدوية مضادة للتخثر، يسبب صمة جهازية مع نقص تروية الأطراف أو السكتة الدماغية.

تشمل الأعراض النادرة نفث الدم بسبب تمزق الأوعية الرئوية الصغيرة والوذمة الرئوية (خاصة أثناء الحمل عندما يزداد حجم الدم)؛ خلل النطق بسبب ضغط العصب الحنجري الراجع الأيسر بواسطة الأذين الأيسر المتوسع أو الشريان الرئوي (متلازمة أورتنر)؛ الأعراض الرئوية ارتفاع ضغط الدم الشريانيوفشل البطين الأيمن.

الأعراض الأولى لتضيق التاجي

إذا كانت مساحة الفتحة التاجية أكبر من 1.5 سم2، فقد لا تكون هناك أعراض، ولكن زيادة تدفق الدم الناقل أو انخفاض وقت الامتلاء الانبساطي يؤدي إلى زيادة حادة في ضغط الأذين الأيسر وظهور الأعراض. إثارة (إثارة) عوامل المعاوضة: النشاط البدني، ضغط عاطفي، الرجفان الأذيني، الحمل.

قد يكون العرض الأول لتضيق التاجي (في حوالي 20٪ من الحالات) حدثًا صميًا، وغالبًا ما يكون سكتة دماغية، مع تطور عجز عصبي دائم لدى 30-40٪ من المرضى. يتطور ثلث الجلطات الدموية خلال شهر واحد بعد تطور الرجفان الأذيني، والثلثين - خلال السنة الأولى. عادة ما يكون مصدر الانسداد هو الخثرة الموجودة في الأذين الأيسر، وخاصة في أطرافه. بالإضافة إلى السكتات الدماغية، من الممكن حدوث جلطات في الطحال والكلى والشرايين الطرفية.

في إيقاع الجيوب الأنفيةيتم تحديد خطر الانسداد عن طريق:

• عمر؛
• تخثر الأذين الأيسر.
• منطقة الفتحة التاجية
• قصور الأبهر المصاحب.

مع الشكل الدائم للرجفان الأذيني، يزداد خطر الإصابة بالانسداد بشكل كبير، خاصة إذا كان لدى المريض تاريخ من المضاعفات المماثلة. يعتبر أيضًا تعزيز التباين التلقائي للأذين الأيسر أثناء تخطيط صدى القلب عبر المريء عامل خطر للانسداد الجهازي.

عندما يزداد الضغط في المحكمة الجنائية الدولية (خاصة في مرحلة ارتفاع ضغط الدم الرئوي السلبي)، تظهر شكاوى من ضيق في التنفس أثناء ممارسة الرياضة. مع تقدم التضيق، يحدث ضيق في التنفس مع مجهود أقل. يجب أن نتذكر أن الشكاوى من ضيق التنفس قد تكون غائبة حتى مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي الذي لا شك فيه، حيث يمكن للمريض أن يؤدي إلى نمط حياة مستقرالحياة أو الحد من النشاط البدني اليومي دون وعي. يحدث ضيق التنفس الليلي الانتيابي نتيجة لركود الدم في الـ ICB عندما يكون المريض مستلقيًا كمظهر من مظاهر الوذمة الرئوية الخلالية وزيادة حادة في ضغط الدم في أوعية الـ ICB. بسبب زيادة الضغط في الشعيرات الدموية الرئويةوتعرق البلازما وخلايا الدم الحمراء في تجويف الحويصلات الهوائية، قد يتطور نفث الدم.

غالبًا ما يشكو المرضى أيضًا من زيادة التعب والخفقان وانقطاع وظائف القلب. قد تحدث بحة عابرة في الصوت (متلازمة أورتنر). تحدث هذه المتلازمة نتيجة لضغط العصب الراجع بواسطة الأذين الأيسر المتضخم.

غالبًا ما يعاني المرضى الذين يعانون من تضيق التاجي من آلام في الصدر تشبه الذبحة الصدرية الجهدية. تعتبر الأسباب الأكثر احتمالا هي ارتفاع ضغط الدم الرئوي وتضخم البطين الأيمن.

مع المعاوضة الشديدة، يمكن ملاحظة الوجه الميترالي (احمرار وردي مزرق على الخدين، والذي يرتبط بانخفاض الكسر القذفي، وتضيق الأوعية الجهازية وقصور القلب في الجانب الأيمن)، ونبض شرسوفي وعلامات قصور القلب في البطين الأيمن.

التفتيش والتسمع

عند الفحص والجس، يمكن اكتشاف أصوات القلب I (S1) وII (S2). من الأفضل جس S1 عند القمة، ومن الأفضل جس S2 عند الحافة العلوية اليسرى للقص. المكون الرئوي S3 (P) هو المسؤول عن النبض وهو نتيجة لارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي. نبض RV المرئي، واضح على الحدود القصية اليسرى، قد يصاحب انتفاخ الوريد الوداجي في حالة وجود ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي وتطور الخلل الانبساطي في البطين الأيمن.

غالبًا ما يكون الدافع القمةي في تضيق التاجي طبيعيًا أو منخفضًا، مما يعكس وظيفة البطين الأيسر الطبيعية وانخفاض الحجم. يشير الصوت الأول الملموس في المنطقة السابقة للقلب إلى الحفاظ على حركة الوريقة الأمامية للصمام التاجي، وفي الوضع الجانبي الأصفر يمكن الشعور بالرعشة الانبساطية. مع تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي، يلاحظ نبض القلب على طول الحدود اليمنى للقص.

الصورة التسمعية لتضيق التاجي مميزة تمامًا وتتضمن العلامات التالية:

• الصوت المكثف (الفرقعة) I، والذي تقل شدته مع تقدم التضيق؛
• نغمة فتح الصمام التاجي التي تتبع النغمة الثانية، والتي تختفي مع تكلس الصمام؛
• نفخة انبساطية بحد أقصى عند القمة (النفخة المتوسطة الانبساطية، قبل الانقباضية، النفخة الانبساطية)، والتي يجب الاستماع إليها في الوضع الجانبي الأيسر.

يكشف التسمع عن صوت S1 مرتفع، ناجم عن إغلاق شرفات الصمام التاجي المتضيق بشكل مفاجئ، مثل الشراع "المنتفخ". تُسمع هذه الظاهرة بشكل أفضل في الأعلى. عادةً، يُسمع أيضًا انقسام S مع زيادة P بسبب ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي. الأكثر إثارة للدهشة هو النقر الانبساطي المبكر لفتح الوريقات في البطين الأيسر (LV)، والذي يكون أعلى صوتًا عند الحافة السفلية اليسرى من القص. يصاحبه نفخة انبساطية منخفضة متناقصة ومتزايدة، والتي يتم سماعها بشكل أفضل من خلال سماعة الطبيب ذات القمع في قمة القلب (أو فوق الدافع القمي الملموس) في نهاية الزفير، عندما يستلقي المريض على يساره. جانب. قد تكون نغمة الفتح ناعمة أو غائبة إذا كان الصمام التاجي متصلبًا أو متليفًا أو متصلبًا. تقترب النقرة من P (مما يزيد من مدة النفخة) مع زيادة شدة تضيق الصمام التاجي وزيادة ضغط الأذين الأيسر. وتزداد النفخة الانبساطية مع مناورة فالسالفا (عندما يتدفق الدم إلى الأذين الأيسر)، وبعد التمرين، وعند وضع القرفصاء والمصافحة. قد يكون هذا أقل وضوحًا إذا أدى تضخم البطين الأيمن إلى إزاحة البطين الأيسر للخلف، وعندما تؤدي اضطرابات أخرى (ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي، ومرض الصمام الأيمن، والرجفان الأذيني مع معدل بطيني سريع) إلى تقليل تدفق الدم عبر الصمام التاجي. يرتبط تعزيز ما قبل الانقباض بتضييق فتحة الصمام التاجي أثناء انقباض البطين الأيسر، والذي يحدث أيضًا مع الرجفان الأذيني، ولكن فقط في نهاية الانبساط القصير، عندما لا يزال الضغط في الأذين الأيسر مرتفعًا.

قد تترافق النفخات الانبساطية التالية مع نفخة تضيق التاجي:

• غراهام ستيل نفخة (نفخة انبساطية متناقصة ناعمة تُسمع بشكل أفضل عند الحدود القصية اليسرى وتسببها قلس الصمام الرئوي بسبب ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد) ؛
• نفخة أوستن فلينت (نفخة انبساطية متوسطة أو متأخرة تُسمع في قمة القلب وتنتج عن تأثير تدفق قلس الأبهر على وريقات الصمام التاجي) عندما يؤثر التهاب القلب الروماتيزمي على الصمامين التاجي والأبهري.

تشمل الاضطرابات التي تنتج نفخة انبساطية تحاكي نفخة تضيق الصمام التاجي قلس التاجي (بسبب التدفق الكبير عبر الفتحة التاجية) وقلس الأبهر ( تسبب الضوضاءأوستن فلينت) والورم المخاطي الأذيني (الذي يسبب نفخة تختلف عادةً في الحجم والموضع مع كل نبضة قلب).

قد يسبب تضيق التاجي أعراضًا القلب الرئوي. علامة كلاسيكية الوجوه التاجية(احتقان الجلد مع لون البرقوق في منطقة عظم الوجنة) يحدث فقط عندما الحالة الوظيفيةمعدل ضربات القلب منخفض، وارتفاع ضغط الدم الرئوي واضح. الأسباب الوجوه التاجيةيصبح توسع الأوعية الدموية ونقص الأكسجة المزمن في الدم.

في بعض الأحيان تكون الأعراض الأولى لتضيق التاجي هي مظاهر السكتة الدماغية الصمية أو التهاب الشغاف. نادرًا ما يحدث هذا الأخير مع تضيق الصمام التاجي الذي لا يصاحبه قلس تاجي.

المظاهر السريرية لارتفاع ضغط الدم الرئوي في تضيق الصمام التاجي

الأعراض الأولى لارتفاع ضغط الدم الرئوي غير محددة، وهذا يعقد إلى حد كبير تشخيصه المبكر

يحدث ضيق التنفس بسبب وجود ارتفاع ضغط الدم الرئوي وعدم قدرة القلب على زيادة النتاج القلبي أثناء التمرين. ضيق التنفس عادة ما يكون ذو طبيعة تنفسية، متقطع في بداية المرض، ويحدث فقط مع نشاط بدني معتدل، ثم مع زيادة الضغط في الشريان الرئوي، يظهر مع الحد الأدنى من النشاط البدني، وقد يكون موجودا عند الراحة. مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي، قد يحدث السعال الجاف. يجب أن نتذكر أن المرضى يمكنهم الحد من النشاط البدني دون وعي، والتكيف مع نمط حياة معين، لذلك تكون الشكاوى من ضيق التنفس غائبة في بعض الأحيان حتى مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي الذي لا شك فيه.

الضعف وزيادة التعب - قد تكون أسباب هذه الشكاوى نتاجًا قلبيًا ثابتًا (لا تزيد كمية الدم التي يتم إخراجها إلى الشريان الأورطي استجابةً للنشاط البدني)، وزيادة مقاومة الأوعية الدموية الرئوية، فضلاً عن انخفاض تروية الأعضاء الطرفية والهيكل العظمي. العضلات بسبب ضعف الدورة الدموية الطرفية.

تنجم الدوخة والإغماء عن اعتلال الدماغ بنقص التأكسج، والذي يحدث عادةً بسبب النشاط البدني.

يحدث الألم المستمر خلف القص وعلى يساره بسبب التمدد الزائد للشريان الرئوي، فضلاً عن عدم كفاية إمدادات الدم إلى عضلة القلب المتضخمة (قصور الشريان التاجي النسبي).

انقطاع في عمل القلب ونبضات القلب. وترتبط هذه الأعراض بتكرار حدوث الرجفان الأذيني.

يحدث نفث الدم نتيجة تمزق مفاغرة الشعب الهوائية الرئوية تحت تأثير ارتفاع ضغط الدم الرئوي الوريدي المرتفع، ويمكن أن يكون أيضًا نتيجة لزيادة الضغط في الشعيرات الدموية الرئوية وتعرق البلازما وخلايا الدم الحمراء في تجويف الحويصلات الهوائية. يمكن أن يكون نفث الدم أيضًا أحد أعراض الانسداد الرئوي والاحتشاء الرئوي.

لتوصيف شدة ارتفاع ضغط الدم الرئوي، استخدم التصنيف الوظيفي الذي اقترحته منظمة الصحة العالمية للمرضى الذين يعانون من نقص إمدادات الدم:

• الفئة الأولى - المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي، ولكن دون الحد من النشاط البدني. النشاط البدني العادي لا يسبب ضيق في التنفس أو ضعف أو ألم في الصدر أو دوخة.
• الدرجة الثانية - المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي، مما يؤدي إلى بعض الانخفاض في النشاط البدني. يشعرون بالراحة أثناء الراحة، لكن النشاط البدني العادي يكون مصحوبًا بضيق في التنفس، وضعف، وألم في الصدر، ودوخة.
• الفئة الثالثة - المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي مما يؤدي إلى تقييد شديد للنشاط البدني. يشعرون بالراحة أثناء الراحة، لكن القليل من النشاط البدني يسبب ضيق في التنفس، وضعف، وألم في الصدر، ودوخة.
• الدرجة الرابعة - مرضى ارتفاع ضغط الدم الرئوي الذين لا يستطيعون العيش بدونه الأعراض المذكورةالقيام بأي نشاط بدني. في بعض الأحيان يظهر ضيق في التنفس أو ضعف حتى أثناء الراحة، ويزداد الانزعاج مع الحد الأدنى من النشاط البدني.

نماذج

يتم تصنيف تضيق التاجي وفقًا لشدته (تحديث المبادئ التوجيهية ACC/AHA/ASE 2003 للتطبيق السريري لتخطيط صدى القلب).

تصنيف تضيق التاجي حسب الدرجة

في تضيق الصمام التاجي، تصبح وريقات الصمام التاجي سميكة وغير متحركة، وتضيق الفتحة التاجية بسبب اندماج الصوار. السبب الأكثر شيوعًا هو الحمى الروماتيزمية، على الرغم من أن معظم المرضى لا يتذكرون المرض. أكثر أسباب نادرةتشمل تضيق التاجي الخلقي، التهاب الشغاف الإنتاني، الذئبة الحمامية الجهازية، الورم المخاطي الأذيني، التهاب المفاصل الروماتويدي، متلازمة السرطانات الخبيثة مع تحويل الأذين من اليمين إلى اليسار. إذا فشل الصمام في الإغلاق بشكل كامل، فقد يحدث قلس تاجي (MP) بالتزامن مع تضيق الصمام التاجي. العديد من المرضى الذين يعانون من تضيق التاجي الناتج عن الحمى الروماتيزمية يعانون أيضًا من قلس الأبهر.

المساحة الطبيعية لفتحة الصمام التاجي هي 4-6 سم2. تشير مساحة 1-2 سم2 إلى تضيق الصمام التاجي المتوسط ​​إلى الشديد وغالباً ما تسبب أعراضاً سريرية أثناء ممارسة الرياضة. مربع

أمراض الصمامات مع تضخم الأذين الأيسر تؤهب لتطور الرجفان الأذيني (AF) والجلطات الدموية.

المضاعفات والعواقب

وتشمل المضاعفات الشائعة ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي، والرجفان الأذيني، والجلطات الدموية.

تشخيص تضيق التاجي

يتم التشخيص الأولي سريريًا ويتم تأكيده باستخدام تخطيط صدى القلب. يوفر تخطيط صدى القلب ثنائي الأبعاد معلومات حول درجة تكلس الصمامات وحجم الأذين الأيسر والتضيق. يوفر تخطيط صدى القلب دوبلر معلومات حول التدرج عبر الصمامات وضغط الشريان الرئوي. يمكن استخدام تخطيط صدى القلب عبر المريء للكشف عن أو استبعاد الخثرات الصغيرة في الأذين الأيسر، وخاصة في الأذين الأيسر، والتي غالبًا لا يتم اكتشافها عن طريق الفحص عبر الصدر.

تُظهر الأشعة السينية للصدر عادةً محو الحد الأيسر للقلب بسبب توسع الأذين الأيسر. قد يكون الجذع الرئيسي للشريان الرئوي مرئيًا؛ يتجاوز قطر الشريان الرئوي الأيمن النازل 16 ملم إذا كان ارتفاع ضغط الدم الرئوي شديدًا. قد تتوسع الأوردة الرئوية في الفصوص العلوية بسبب ضغط أوردة الفصوص السفلية مما يسبب احتقان الفصوص العلوية. يمكن اكتشاف ظل مزدوج للأذين الأيسر المتضخم على طول المحيط الأيمن للقلب. تشير الخطوط الأفقية في حقول الرئة الخلفية السفلية (خطوط كيرلي) إلى الوذمة الخلالية المرتبطة ضغط مرتفعفي الأذين الأيسر.

توصف قسطرة القلب فقط للكشف عن مرض الشريان التاجي قبل الجراحة: يمكن تقييم تضخم الأذين الأيسر وضغط الشريان الرئوي ومنطقة الصمام.

يتميز تخطيط كهربية القلب للمريض بظهور P- التاجي (واسع، مع درجة PQ)، وانحراف المحور الكهربائي للقلب إلى اليمين، خاصة مع تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي، وكذلك تضخم اليمين (مع تضيق التاجي المعزول) والبطين الأيسر (بالاشتراك مع قصور التاجي).

يتم تقييم شدة التضيق باستخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر. يمكن تحديد متوسط ​​تدرج الضغط الإرسالي ومنطقة الصمام التاجي بدقة تامة باستخدام تقنية الموجة المستمرة. أهمية عظيمةلديه تقييم لدرجة ارتفاع ضغط الدم الرئوي، فضلا عن ما يصاحب ذلك من قلس التاجي والأبهر.

يمكن الحصول على معلومات إضافية باستخدام اختبار الإجهاد (تخطيط صدى القلب الإجهادي) مع تسجيل تدفق الدم الناقل وثلاثي الشرفات. بمساحة صمام تاجي 50 ملم. غ. فن. (بعد التحميل)، ينبغي النظر في عملية رأب الصمام التاجي بالبالون.

بالإضافة إلى ذلك، يعد تباين الصدى التلقائي أثناء تخطيط صدى القلب عبر المريء مؤشرًا مستقلاً للمضاعفات الصمية لدى المرضى الذين يعانون من تضيق التاجي.

تخطيط صدى القلب عبر المريء يسمح لك بتوضيح وجود أو عدم وجود خثرة الأذين الأيسر، وتوضيح الدرجة ارتجاع الصمام الميتراليمع رأب الصمام التاجي بالبالون المخطط له. بالإضافة إلى ذلك، تسمح دراسة عبر الصمامات بإجراء تقييم دقيق لحالة جهاز الصمام وشدة التغيرات في الهياكل تحت الصمامات، وكذلك تقييم احتمالية عودة التضيق.

قسطرة القلب و الأوعية الدموية الكبرىيتم إجراؤها في الحالات التي يتم فيها التخطيط للتدخل الجراحي، ولا تعطي بيانات الاختبارات غير الغازية نتيجة لا لبس فيها. ل القياس المباشريتطلب الضغط في الأذين الأيسر والبطين الأيسر إجراء قسطرة عبر الحاجز، وهو ما يرتبط بمخاطر غير مبررة. طريقة غير مباشرةيتم استخدام قياس الضغط في الأذين الأيسر لتحديد الضغط الإسفيني للشريان الرئوي.

تشخيص متباين

من خلال الفحص الشامل، لا يكون تشخيص مرض الصمام التاجي موضع شك عادةً.

يتم تمييز تضيق التاجي أيضًا عن الورم المخاطي في الأذين الأيسر، وعيوب الصمامات الأخرى (قصور التاجي، تضيق الصمام ثلاثي الشرفات)، عيب الحاجز الأذيني، تضيق الوريد الرئوي، تضيق التاجي الخلقي.

أمثلة على صياغة التشخيص

• مرض روماتيزم القلب. مرض تاجي مشترك مع غلبة تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى من الدرجة الثالثة. الرجفان الأذيني، شكل ثابت، تاكيسيستول. ارتفاع ضغط الدم الرئوي المعتدل. مرحلة NC PB، III FC.
• مرض روماتيزم القلب. مرض الصمام التاجي المشترك. استبدال الصمام التاجي (ميدينغ - 23) من DD/MM/GG. NC المرحلة IIA، FC II.

علاج تضيق التاجي

الأهداف الرئيسية لعلاج المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي هي تحسين التشخيص وزيادة متوسط ​​العمر المتوقع، وتخفيف أعراض المرض.

العلاج الدوائي لتضيق التاجي

يمكن استخدام العلاج الدوائي للسيطرة على أعراض تضيق الصمام التاجي، على سبيل المثال استعدادًا لمرض تضيق الصمام التاجي تدخل جراحيتعمل مدرات البول على تقليل ضغط الأذين الأيسر وتخفيف الأعراض المرتبطة باحتقان ICB. في الوقت نفسه، يجب استخدام مدرات البول بحذر، نظرًا لاحتمال حدوث انخفاض في النتاج القلبي؛ تعمل حاصرات بيتا وحاصرات قنوات الكالسيوم التي تعمل على إبطاء ضربات القلب (فيراباميل وديلتيازيم) على تقليل معدل ضربات القلب أثناء الراحة وأثناء التمرين، مما يحسن ملء الجانب الأيسر. البطين عن طريق إطالة الانبساط. قد تخفف هذه الأدوية الأعراض المرتبطة بالتمارين الرياضية، ويُنصح بها بشكل خاص عدم انتظام دقات القلب الجيبيوالرجفان الأذيني.

رجفان أذيني - المضاعفات الشائعةتضيق الصمام التاجي، وخاصة عند كبار السن. يزداد خطر الإصابة بالجلطات الدموية في وجود الرجفان الأذيني بشكل ملحوظ (البقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات - 25٪ من المرضى مقارنة بـ 46٪ في المرضى الذين يعانون من إيقاع الجيوب الأنفية).

يشار إلى مضادات التخثر غير المباشرة (الوارفارين، جرعة البدء 2.5-5.0 ملغ، تحت سيطرة INR)؛

• جميع المرضى الذين يعانون من تضيق التاجي المعقد بسبب الرجفان الأذيني (شكل الانتيابي أو المستمر أو الدائم)؛
• المرضى الذين لديهم تاريخ من الأحداث الصمية، حتى مع الحفاظ على إيقاع الجيوب الأنفية.
• المرضى الذين يعانون من خثرة في الأذين الأيسر.
• المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي الشديد والمرضى الذين يبلغ حجم الأذين الأيسر لديهم أكبر من 55 ملم.

يتم العلاج تحت سيطرة INR، والمستويات المستهدفة هي من 2 إلى 3. إذا كان المريض يعاني من مضاعفات صمية على الرغم من العلاج المضاد للتخثر، فمن المستحسن إضافة حمض أسيتيل الساليسيليكبجرعة 75-100 ملغ/يوم (البديل هو ديبيريدامول أو كلوبيدوجريل). تجدر الإشارة إلى أنه لم يتم إجراء تجارب عشوائية محكومة لاستخدام مضادات التخثر في المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي؛ وتستند التوصيات إلى استقراء البيانات التي تم الحصول عليها في مجموعات من المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني.

بما أن ظهور الرجفان الأذيني لدى مريض مصاب بتضيق التاجي يكون مصحوبًا باختلال المعاوضة، فإن العلاج الأولي يهدف إلى إبطاء إيقاع البطين. وكما ذكرنا سابقًا، فإن الأدوية المفضلة قد تكون حاصرات بيتا أو فيراباميل أو ديلتيازيم. يمكن أيضًا استخدام الديجوكسين، لكن الفترة العلاجية الضيقة والقدرة الأضعف من حاصرات بيتا على منع زيادة معدل ضربات القلب أثناء ممارسة التمارين الرياضية تحد من استخدامه. كما أن تقويم نظم القلب الكهربائي له استخدام محدود في علاج الرجفان الأذيني المستمر، لأنه بدون العلاج الجراحي للرجفان الأذيني، يكون احتمال تكراره مرتفعًا جدًا.

العلاج الجراحي لتضيق التاجي

الطريقة الرئيسية لعلاج تضيق الصمام التاجي هي الجراحة، حيث لا يوجد اليوم علاج دوائي يمكن أن يبطئ تطور التضيق.

المرضى الذين يعانون من أعراض أكثر شدة أو دليل على ارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي يحتاجون إلى بضع الصمام، أو بضع الصوار، أو استبدال الصمام.

الإجراء المختار هو رأب الصمام التاجي بالبالون عن طريق الجلد. هذه هي الطريقة الرئيسية للعلاج الجراحي لتضيق التاجي، بالإضافة إلى ذلك يتم استخدام بضع الصوار المفتوح واستبدال الصمام التاجي.

بضع الصمام بالبالون عن طريق الجلد - الأسلوب المفضلللمرضى الصغار. المرضى الأكبر سنًا الذين لا يستطيعون الخضوع لإجراءات أكثر تدخلاً، والمرضى الذين لا يعانون من تكلس صمامي كبير، أو تشوه تحت الصمام، أو خثرة في الأذين الأيسر، أو قلس تاجي كبير. في هذا الإجراء، وتحت توجيه تخطيط صدى القلب، يتم تمرير بالون عبر الحاجز بين الأذينين من الأذين الأيمن إلى الأذين الأيسر ويتم نفخه لفصل وريقات الصمام التاجي المتصلة. النتائج قابلة للمقارنة بفعالية العمليات الأكثر تدخلاً. المضاعفات نادرة وتشمل قلس التاجي، والانسداد، وانثقاب البطين الأيسر، وعيب الحاجز الأذيني، والذي من المرجح أن يستمر إذا كان فرق الضغط بين الأذينين كبيرًا.

يُستطب رأب الصمام التاجي بالبالون عن طريق الجلد للمجموعات التالية من المرضى الذين تقل مساحة فتحة الصمام التاجي عن 1.5 سم2:

• المرضى غير المعاوضين ذوي الخصائص المفضلة لرأب الصمام التاجي عن طريق الجلد (الفئة الأولى، مستوى الأدلة ب)؛
• المرضى اللا تعويضية مع موانع ل العلاج الجراحيأو مخاطر تشغيلية عالية (الفئة الأولى، مستوى الأدلة! وجيم)؛
• في حالة التصحيح الجراحي الأولي المخطط للخلل لدى المرضى الذين يعانون من شكل صمام غير مناسب، ولكن مع خصائص سريرية مرضية (الفئة IIa، مستوى الأدلة C)؛
• المرضى "بدون أعراض" الذين لديهم خصائص مورفولوجية وسريرية مناسبة، أو لديهم خطر كبير لحدوث مضاعفات الانصمام الخثاري أو خطر كبير لتعويض الدورة الدموية.
• مع تاريخ من المضاعفات الصمية (الفئة IIa، مستوى الأدلة C)؛
• مع ظاهرة تباين الصدى التلقائي في الأذين الأيسر (الفئة IIa، مستوى الأدلة C)؛
• مع الرجفان الأذيني المستمر أو الانتيابي (الفئة IIa، مستوى الأدلة C)؛
• مع الضغط الانقباضي في الشريان الرئوي أكثر من 50 ملم زئبق. (الفئة IIأ، مستوى الأدلة ج)؛
• إذا لزم الأمر، كبير غير القلب العمليات الجراحية(الفئة IIأ، مستوى الأدلة ج)؛
• في حالة التخطيط للحمل (الفئة IIa، مستوى الأدلة C).

الخصائص المناسبة لرأب الصمام التاجي عن طريق الجلد هي عدم وجود ما يلي:

• السريرية: كبار السن، تاريخ بضع الصوار، فشل القلب الوظيفي من الدرجة الرابعة، الرجفان الأذيني، ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد.
• المورفولوجية: تكلس الصمام التاجي بأي درجة، يتم تقييمه عن طريق التصوير الفلوري، مساحة صغيرة جدًا من الصمام التاجي، قلس ثلاثي الشرفات شديد.

قد يكون المرضى الذين يعانون من مرض تحت الصمامات الشديد، أو تكلس الصمامات، أو الخثرات الدموية في الأذين الأيسر مرشحين لإجراء بضع الصوار، حيث يتم فصل وريقات الصمام التاجي الملتصقة باستخدام موسع يتم تمريره عبر الأذين الأيسر والبطين الأيسر (بضع الصوار المغلق) أو يدويًا (بضع الصوار المفتوح). ). كلتا العمليتين تتطلب بضع الصدر. ويعتمد الاختيار على الحالة الجراحية ودرجة التليف والتكلس.

يتم إجراء الجراحة التجميلية (بضع الصوار المفتوح) أو استبدال الصمام التاجي باستخدام المؤشرات التاليةالصف الأول.

في حالة وجود قصور القلب III-IVFK وتضيق الصمام التاجي المعتدل أو الشديد في الحالات التي:

• من المستحيل إجراء عملية رأب الصمام التاجي بالبالون.
• هو بطلان رأب الصمام التاجي بالبالون بسبب خثرة في الأذين الأيسر، على الرغم من استخدام مضادات التخثر، أو بسبب ما يصاحب ذلك من قلس تاجي معتدل أو شديد.
• شكل الصمام غير مناسب لرأب الصمام التاجي بالبالون.

في حالة تضيق الصمام التاجي المتوسط ​​أو الشديد وما يصاحب ذلك من قلس تاجي معتدل أو شديد (يشار إلى استبدال الصمام إذا لم يكن الإصلاح ممكنًا).

استبدال الصمام هو الملاذ الأخير. يوصف للمرضى الذين يعانون من منطقة الصمام التاجي

يُنصح باستبدال الصمام التاجي (مؤشرات الفئة IIa) في حالات التضيق التاجي الشديد وارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد (الضغط الانقباضي في الشريان الرئوي أكثر من 60 مم زئبق)، وأعراض قصور القلب من الدرجة الأولى إلى الثانية، ما لم يكن هناك جراحة لإصلاح الصمام التاجي بالبالون أو إصلاح الصمام التاجي. يجب فحص المرضى الذين يعانون من تضيق التاجي والذين ليس لديهم أعراض المعاوضة سنويًا. يشمل الفحص جمع الشكاوى والتاريخ الطبي والفحص وأشعة الصدر وتخطيط القلب. إذا تغيرت حالة المريض خلال الفترة السابقة أو، وفقا لنتائج الفحص السابق، هناك تضيق شديد في الصمام التاجي، يشار إلى تخطيط صدى القلب. وفي جميع الحالات الأخرى، يكون تخطيط صدى القلب السنوي اختياريًا. إذا كان المريض يشكو من خفقان القلب، يوصى بإجراء اختبار (هولتر) 24 ساعة. مراقبة تخطيط القلبللكشف عن نوبات الرجفان الأذيني.

خلال فترة الحمل، يمكن للمرضى الذين يعانون من تضيق خفيف إلى متوسط ​​أن يستقبلوا فقط العلاج من الإدمان. يعد استخدام مدرات البول وحاصرات بيتا آمنًا. إذا كان العلاج المضاد للتخثر ضروريًا، يتم وصف حقن الهيبارين للمرضى، حيث يُمنع استخدام الوارفارين.

وقاية

السؤال الأهمتكتيكات لمزيد من العلاج للمرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي - يوصف الوقاية من انتكاسات الحمى الروماتيزمية باستخدام مستحضرات البنسلين طويلة المفعول مدى الحياة، وكذلك لجميع المرضى بعد التصحيح الجراحي للخلل (بما في ذلك الوقاية من التهاب الشغاف المعدي). يوصف البنزاثين بنزيل بنسلين بجرعة 2.4 مليون وحدة للبالغين و 1.2 مليون وحدة للأطفال في العضل مرة واحدة في الشهر.

ينصح جميع المرضى الذين يعانون من تضيق التاجي بالوقاية الثانوية من انتكاسات الحمى الروماتيزمية. وبالإضافة إلى ذلك، يشار إلى الوقاية من التهاب الشغاف المعدية لجميع المرضى.

في المرضى الذين لا يعانون من أعراض، هناك حاجة فقط إلى العلاج الوقائي للحمى الروماتيزمية المتكررة [على سبيل المثال. الحقن العضليالبنزيل بنسلين (البنسلين المعقم ملح الصوديوم G) 1.2 مليون وحدة كل 3 أو 4 أسابيع] حتى سن 25-30 سنة والوقاية من التهاب الشغاف قبل الإجراءات الخطرة.

تنبؤ بالمناخ

يختلف التاريخ الطبيعي لتضيق التاجي، ولكن الفاصل الزمني بين ظهور الأعراض والإعاقة الشديدة هو ما يقرب من 7-9 سنوات. تعتمد نتيجة العلاج على عمر المريض وحالته الوظيفية وارتفاع ضغط الدم الشرياني الرئوي ودرجة الرجفان الأذيني. نتائج بضع الصمام وبضع الصوار متكافئة، وتسمح كلا الطريقتين باستعادة وظيفة الصمام لدى 95% من المرضى. ومع ذلك، مع مرور الوقت، تتراجع الوظيفة لدى معظم المرضى، ويتطلب الكثير منهم تكرار الإجراء. عوامل الخطر للوفاة هي الرجفان الأذيني وارتفاع ضغط الدم الرئوي. عادة ما يكون سبب الوفاة هو قصور القلب أو الانسداد الرئوي أو الدماغي.

عادة ما يتطور تضيق التاجي ببطء ويحدث مع فترة تعويض طويلة. يعيش أكثر من 80٪ من المرضى لمدة 10 سنوات في غياب الأعراض أو العلامات المعتدلة لمرض قصور القلب الاحتقاني (FC I-II وفقًا لـ NUNA). معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 10 سنوات للمرضى اللا تعويضيين وغير الجراحيين هو أسوأ بكثير ولا يتجاوز 15٪. عندما يتطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد، فإن متوسط ​​فترة البقاء على قيد الحياة لا يتجاوز 3 سنوات.