– un set de semne clinice, de laborator și instrumentale care indică o catastrofă în cavitatea abdominală și necesitatea asigurării pacientului cu îngrijiri chirurgicale de urgență. Se manifestă prin principala triadă de simptome: sindrom de durere abdominală, tensiune în peretele abdominal anterior, afectarea funcției de evacuare intestinală (peristalsis). Valoarea diagnostica prezinta o anamneza corect colectata, examen, radiografie a organelor abdominale si toracice, ecografie, laparoscopie. Acest sindrom necesită de obicei o intervenție chirurgicală urgentă pentru a salva viața pacientului.

ICD-10

R10,0

Informații generale

Abdomenul acut este un concept colectiv care include orice situație catastrofală în cavitatea abdominală (boli inflamatorii acute, tulburări circulatorii, traumatisme și afectare a organelor, obstrucție intestinală de orice etiologie), care necesită diagnosticare rapida, punând diagnosticul corect și efectuând urgent intervenție chirurgicală. Cea mai relevantă înțelegere a esenței sindromului abdomen acut este pentru medicii de urgență și camerele de urgență din spital, deoarece ei sunt cei care trebuie cât mai repede posibil stabiliți diagnosticul corect și internați pacientul într-o secție chirurgicală specializată.

Necesitatea elaborării unui algoritm de căutare diagnostic pentru sindromul abdominal acut a apărut la începutul secolului al XX-lea. Această nevoie a fost dictată de faptul că cantitate semnificativă decesele în spital au fost cauzate de amânarea intervenției chirurgicale la pacienții cu patologie chirurgicală acută a cavității abdominale din cauza dificultăților de diagnostic și diagnostic diferențial. Potrivit statisticilor, mortalitatea în rândul pacienților diagnosticați cu abdomen acut, internați și operați în primele șase ore de la debutul bolii, este de 5-8 ori mai mică decât în ​​rândul pacienților cu aceeași patologie care au primit îngrijiri chirurgicale mai mult. întâlniri târzii. Trebuie remarcat faptul că supradiagnosticarea abdomenului acut (sindrom pseudo-abdominal pe fondul patologiei somatice) este, de asemenea, o mare problemă, deoarece intervenția chirurgicală nejustificată poate agrava în mod semnificativ starea acestor pacienți.

Cauzele abdomenului acut

Spre apariție patologie acută organele abdominale care necesită intervenție chirurgicală de urgență pot rezulta din motive chirurgicale și nechirurgicale. În ginecologie, traumatologie și chirurgie abdominală, un abdomen acut este adesea asociat cu sângerări intraabdominale, care pot însoți sarcina ectopică, apoplexia ovariană, traumatisme abdominale și perforarea organelor goale. În acest caz, sângele intră în cavitatea abdominală, provocând iritații peritoneale și simptome de pierdere acută de sânge.

Un mecanism diferit pentru dezvoltarea unui abdomen acut este observat în cazurile de tulburări circulatorii în organele abdominale și pelvine: ocluzia acută a vaselor mezenterice, hernie strangulată, obstructie intestinala, torsiunea picioarelor unui chist ovarian, necroza unui nod miomatos, torsiune testiculară etc. În astfel de situații, simptomele peritoneale sunt cauzate de ischemie, creșterea rapidă a modificărilor necrobiotice într-un anumit organ și peritonita incipientă. În boli precum apendicita acută, colecistita, pancreatita acută, salpingooforita, tabloul clinic caracteristic este determinat de un proces inflamator acut, uneori purulent.

Cauzele chirurgicale ale abdomenului acut sunt excluse mai întâi. Cu toate acestea, există o serie de boli în care sindromul durerii abdominale severe nu este asociat cu patologia în cavitatea abdominală. Astfel de condiții simulează tabloul clinic al unui abdomen acut, dar nu necesită intervenție chirurgicală de urgență. Cauzele nechirurgicale ale durerii abdominale acute includ unele boli infecțioase (infecție intestinală acută, mononucleoză, hepatită), tulburări dismetabolice (cetoacidoză în diabet, hemocromatoză, niveluri crescute de trigliceride în sânge etc.). Durerea intensă poate radia în zona abdominală cu infarct miocardic, pleurezie și pleuropneumonie.

Simptome de abdomen acut

Tabloul clinic al unui abdomen acut include o triadă de simptome principale: durere abdominală, tensiune musculară în peretele abdominal anterior și tulburare de motilitate intestinală. Aceste semne pot fi combinate între ele și cu simptome mai puțin semnificative în diferite combinații.

Durerea este primul și cel mai izbitor simptom al unui abdomen acut. Ele pot avea localizare, prevalență și intensitate diferite. Cea mai pronunțată și răspândită durere se observă cu leziuni abdominale extinse și necroză pancreatică. Dimpotrivă, la pacienții vârstnici și slăbiți, copii, pe fondul intoxicației, durerea poate fi ușoară și rătăcitoare. Mai des durerea este ascuțită, înjunghiătoare, deși există și cazuri cu debut treptat a durerii. Majoritatea pacienților indică migrarea durerii de la sursa originală, răspândindu-se în alte regiuni sau în întregul abdomen. În natură, poate să semene cu o lovitură de cuțit, poate fi crampe, debilitantă, arsură etc.

În unele stări patologice (obstrucție intestinală, apendicita distructivă), sunt posibile episoade alternante de durere acută și bunăstare imaginară. Adesea, sindromul durerii poate fi însoțit de sughiț persistent și vărsături. Exudatul inflamator și sângele care se acumulează în cavitatea abdominală irită receptorii nervoși și provoacă simptome pozitive de „stând în picioare” (creștere pronunțată a durerii la trecerea dintr-o poziție șezând într-o poziție orizontală și, prin urmare, pacientul se așează imediat din nou), phrenicus simptom (durere semnificativă la apăsarea între picioarele mușchiului sternocleidomastoid). Tensiunea corsetului muscular abdominal este, de asemenea, asociată cu iritarea straturilor peritoneale de către exudat, conținutul tractului digestiv și sânge. După cum am menționat mai sus, la vârstnici, pacienți debilitați și copii acest simptom de asemenea, poate să nu fie exprimat.

Modificările naturii fecalelor, constipația și scaunele moale, trecerea întârziată a gazelor pot fi o manifestare a disfuncției intestinale. Astfel, în fazele inițiale ale apendicitei acute se poate observa invaginație scaun liber. Cu invaginatie, ulcer perforat, tromboza mezenterica, se va detecta sange in scaun. Absența fecalelor și a gazelor vorbește în favoarea obstrucției intestinale.

Multe boli care se manifestă prin tabloul clinic al abdomenului acut sunt însoțite de simptome de anemie: paloare a pielii, transpirație rece, frig. Episoadele avansate de abdomen acut sunt însoțite de simptome de șoc - indiferență, letargie, trăsături faciale ascuțite, culoarea pielii gri-pământ.

Diagnosticul abdomenului acut

În stabilirea unui diagnostic de abdomen acut, o anamneză colectată corect în combinație cu un examen fizic competent este de mare importanță. Este important să aflăm dacă durerea s-a dezvoltat acut (perforarea unui organ gol) sau dacă sindromul dureros s-a intensificat treptat (peritonită); dacă durerea este localizată într-un singur loc sau migrează; Durerea este asociată cu mâncatul? Vărsăturile indică o încălcare a trecerii alimentelor prin intestine de natură mecanică sau reflexă (obstrucție intestinală, colici). Este imperativ să aflați dacă a fost notat în În ultima vreme modificări ale naturii și frecvenței scaunului, dacă au existat impurități patologice în scaun (sânge, mucus sub formă de „jeleu de zmeură”, etc.).

În timpul examinării, acordați o atenție deosebită stării sistemului cardiovascular (ritmul cardiac, nivelul tensiune arteriala) pentru diagnosticarea în timp util a sângerării, șocului. La examinarea abdomenului, se apreciază forma acestuia (afundat sau scafoid, încordat - cu perforație a stomacului, intestinelor; supraumflat și asimetric - indică obstrucție intestinală), se identifică modificări cicatriciale și defectele herniei. Palparea vă permite să detectați criteriile pentru iritația peritoneală, formațiunile care ocupă spațiu în abdomen și să localizați sursa durerii. Cu percuție, puteți determina extinderea granițelor ficatului, prezența gazului liber sau a efuziunii în cavitatea abdominală. La ascultarea abdomenului, sunetele intestinale fie cresc semnificativ (în fazele inițiale ale obstrucției intestinale), fie nu se aud deloc (în faza de vârf a obstrucției).

Toți pacienții cu suspiciune de abdomen acut trebuie supuși unui examen rectal. Este necesar să se concentreze pe exacerbarea durerii atunci când apăsați cu degetul pe pereții ampulei rectale (acest lucru indică prezența efuziunii în pelvis). Dacă la un pacient sunt detectate chiar și mici proeminențe herniale, se recomandă efectuarea unui examen digital prin poarta herniei. La utilizarea acestei tehnici, apare iritația directă a stratului parietal al peritoneului, astfel încât durerea și tensiunea în peretele abdominal vor fi mai pronunțate. La copii, este utilă palparea organelor abdominale în stare de somn sau de sedare, când poate fi exclusă tensiunea involuntară a peretelui abdominal.

Testele de laborator pentru un abdomen acut sunt neinformative; ele dezvăluie modificări purulent-inflamatorii și anemie. Una dintre cele mai simple și mai accesibile metode de verificare a unei catastrofe în abdomen este radiografia simplă a cavității abdominale. Pentru pacienții în stare critică sunt luate imagini pozitie orizontala(în proiecție laterală), în alte cazuri radiografia se efectuează în poziție verticală. Imaginile vizualizează gaz liber în cavitatea abdominală, întunecare în zonele înclinate (exudat), arcade și niveluri în ansele intestinale, gaz în țesutul retroperitoneal. O căutare extinsă de diagnosticare include studii de contrast cu raze X: gaz și un agent de contrast sunt injectați în stomac sau intestine. Dacă aerul sau contrastul intră în cavitatea abdominală liberă, aceasta indică perforarea unui organ gol. Dacă, la contrastul stomacului, se observă deplasarea acestuia anterior, se poate gândi la necroza pancreatică. Uneori poate fi necesară o examinare specializată cu raze X (celiacografie, mezentericografie).

Dacă un pacient este suspectat că are un abdomen acut, trebuie avut grijă pentru a exclude afecțiunile care imită o catastrofă abdominală. O operație efectuată la un pacient cu patologie somatică severă duce adesea la o deteriorare a stării sale și la moarte. De aceea, la internarea în camera de urgență, este necesar să se excludă factorii nechirurgicale ai unui abdomen acut: infarct miocardic (ischemie), pneumonie, pleurezie, pneumotorax, urolitiază și colelitiază (colici), infecții intestinale.

Tratamentul abdomenului acut

Toți pacienții cu abdomen acut necesită spitalizare într-o secție chirurgicală specializată. Dacă este detectat sindromul pseudoabdominal și este exclusă patologia chirurgicală acută, pacientul este transferat la secția de gastroenterologie sau terapie. Pregătirea preoperatorie ar trebui redusă cât mai mult posibil dacă starea pacientului este foarte gravă - pregătirea și terapia anti-șoc se efectuează în departament terapie intensivă timp de câteva ore. Până la stabilirea unui diagnostic precis, nu trebuie să luați alimente sau lichide, să utilizați analgezice sau somnifere sau să faceți clisme.

Utilizarea analgezicelor (în special a narcoticelor) are ca rezultat reducerea durerii și relaxarea corsetului muscular, care, la rândul său, duce la erori de diagnostic și amânarea nerezonabilă a intervenției chirurgicale. După ce a fost stabilit diagnosticul corect, pacienții cu dureri spastice au voie să administreze medicamente antispastice.

Majoritatea afecțiunilor care duc la dezvoltarea unui abdomen acut necesită o intervenție chirurgicală de urgență. Se recomandă efectuarea operației în termen de șase ore de la debutul simptomelor bolii - în această situație, frecvența complicațiilor este redusă semnificativ și prognosticul este îmbunătățit. Dacă pacientul este internat în spital în stare agonală, nu se efectuează nicio pregătire; operația începe imediat, concomitent cu măsurile de resuscitare.

Prognosticul abdomenului acut

Prognosticul pentru sănătate și viață cu abdomen acut depinde în mare măsură de cauza acestei afecțiuni, de vârsta pacientului, de prezența patologiei concomitente, de perioada de la debutul bolii până la spitalizare și intervenție chirurgicală. Prognosticul se înrăutățește semnificativ cu peritonita pe termen lung, necroza intestinală și tromboza venelor mezenterice. Aceste afecțiuni sunt deosebit de periculoase la pacienții slăbiți și în vârstă, copii vârstă fragedă. Mortalitatea este redusă semnificativ cu diagnosticarea precoce și intervenția chirurgicală în timp util. Nu există o prevenire specifică a abdomenului acut.

Cod ICD-10

Abdomenul acut este durerea severă în abdomen din cauza bolilor organelor interne. Este adesea dificil să identifici imediat sursa durerii și să faci un diagnostic precis, motiv pentru care se folosește acest concept colectiv. Localizarea celei mai mari dureri nu este neapărat legată de localizarea organului bolnav.

Durerea poate varia în natură. Durerea de crampe este caracteristică contracțiilor spastice ale mușchilor stomacului sau intestinelor. Dacă durerea crește treptat, atunci vă puteți gândi la un proces inflamator. Când durerea apare brusc, ca o lovitură, înseamnă că a avut loc o catastrofă intra-abdominală. Descoperirea unui ulcer de stomac sau intestinal, abces, în interior sângerare abdominală, blocarea vaselor de sânge ale splinei, rinichilor.

Cauzele abdomenului acut.

Durerea abdominală apare atunci când alimentarea cu sânge este întreruptă, spasmele musculare ale organelor interne, întinderea pereților organelor goale și inflamația țesuturilor. Durerea în partea dreaptă sus a abdomenului apare cu leziuni ale ficatului, vezicii biliare și tractului biliar, duoden, rinichiul drept. Când tractul biliar este afectat, durerea se extinde la umărul drept.

Abdomenul acut cu durere în partea stângă sus a abdomenului apare cu boli ale stomacului, splinei, pancreasului, colonului, rinichiului stâng și herniei hiatale. Abdomenul acut cu durere în abdomenul inferior drept este asociat cu dezvoltarea apendicitei, apare atunci când ileonul, cecumul și colon, pentru boli ale rinichiului drept și ale organelor genitale. Abdomenul acut cu durere în abdomenul inferior stâng este cauzat de boli ale colonului transvers și ale colonului sigmoid, leziuni ale rinichiului stâng și boli ale organelor genitale interne.

Simptomele unui abdomen acut.

Brusc, durerea constantă sau crampe apare într-un loc sau în tot abdomenul. Dacă este foarte puternic, se poate dezvolta șoc. Vărsăturile apar și ele destul de des, uneori deja în primele minute ale bolii. Apar sughițuri persistente dureroase.

Când apare constipația și gazele intestinale nu mai trec, vă puteți gândi la dezvoltarea obstrucției intestinale. Mai rar, scaunele moale sunt observate în acest caz. La palparea abdomenului se determină durerea și tensiunea în mușchii peretelui abdominal anterior. Ascultarea abdomenului poate dezvălui mișcările intestinale slăbite.

Primul ajutor de urgență pentru abdomen acut.

În cazul simptomelor unui abdomen acut, pacientul trebuie internat imediat în secția de chirurgie a spitalului. Pacientului i se interzice să mănânce și să bea, iar un pachet de gheață este plasat pe stomac. Înainte de spitalizare și clarificarea diagnosticului, în niciun caz nu trebuie să utilizați analgezice și medicamente antibacteriene, să administrați laxative sau să faceți clisme. În unele cazuri, un tub gastric este introdus în pacienți în timpul transportului, de exemplu, cu vărsături frecvente ca urmare a obstrucției intestinale.

În caz de scădere a tensiunii arteriale ca urmare a sângerării, soluțiile de înlocuire a sângelui sunt transfuzate intravenos și se administrează medicamente cardiace (2 ml cordiamină, 1–3 ml sulfocamphocaină 10%). În multe cazuri produc interventie chirurgicala de urgenta. În cazurile severe, pacientul este pregătit în prealabil pentru intervenție chirurgicală. Uneori (în caz de sângerare abundentă) se operează imediat, în timp ce se efectuează concomitent resuscitarea.

Pe baza materialelor din cartea „Ajutor rapid în situații de urgență”.
Kashin S.P.

Dacă o persoană este depășită durere ascuțităîn abdomen și, în același timp, peretele abdominal a devenit tensionat, ar trebui să apelați imediat o ambulanță, astfel încât specialiștii să poată examina pacientul și să ia măsurile necesare la timp.

Concept

Diagnosticul de abdomen acut este o desemnare temporară care unește o serie de boli care au simptome principale similare.

Așa am convenit să numim afecțiuni cu anumite simptome pentru a le evidenția ca atare, acolo unde este necesar să se efectueze rapid un diagnostic mai precis și, la nevoie, un tratament prin intervenție chirurgicală.

Diagnosticul de abdomen acut este desemnat R10.0 în conformitate cu clasificarea internațională a bolilor (ICD-10).

Cauze

O afecțiune acută apare din cauza dezvoltării următoarelor boli în corpul pacientului:

• rupturi ale organelor interne atunci când apare sângerare în zona abdominală:
  • uter (inclusiv anexele),
  • ficat,
  • pancreas,
  • splină;
• boli acute:
  • pancreatită,
  • apendicită,
  • colecistită;
• încălcarea integrității organelor goale (perforații sau rupturi):
  • intestine,
  • stomac;

Simptome de abdomen acut

Semnele unui grup de boli care sunt clasificate ca abdomen acut sunt:

• Scaun anormal. Pacientul poate prezenta constipație, care este cauzată de o deteriorare a dinamicii intestinelor, până la obstrucția intestinală. Uneori scaunul se schimbă spre o consistență foarte lichidă.
• Sângele poate fi prezent în scaun.
• Simptomele foarte caracteristice includ durere acută în zona abdominală.
• Există cazuri de sughiț continuu perioadă lungă de timp, acest fenomen este inițiat de un nerv iritat situat în diafragmă.
• Afecțiunea acută poate fi însoțită de greață și vărsături.
• Există cazuri în care printre simptome există astfel încât durerea acută începe într-o stare orizontală, iar dacă pacientul se așează, atunci dispare (simptomul „stuit”).
• Dacă există o revărsare de exudat, sânge sau conținut în peritoneu tract gastrointestinal, acest lucru va provoca iritația nervului frenic, care la rândul său inițiază durere la apăsarea între picioarele mușchiului sternocleidomastoid. Acest fenomen se numește „simptomul phrenicus”.
• Printre simptomele foarte caracteristice, experții notează tensiunea în mușchii abdominali. Poate fi exact deasupra punctului de durere sau poate acoperi o zonă mare a mușchiului transversal.Tensiunea musculară apare ca o reacție de protecție a corpului la durerea severă. Acest semn devine mai puțin vizibil la persoanele cu un perete abdominal cu aspect flasc, întins, de exemplu, prin naștere sau din cauza vârstei.

Videoclip despre pericolele simptomelor abdominale acute în intervenții chirurgicale:

Fals abdomen acut

Semnele unui abdomen acut nu indică întotdeauna în mod fiabil prezența unui astfel de diagnostic. Prin urmare, necesită capacitatea de a înțelege rapid situația, de a face măsuri de diagnostic pentru a exclude prezența sindromului pseudoabdominal.

Acest sindrom are simptome foarte asemănătoare cu cele observate în abdomenul acut. Diferența dintre aceste două afecțiuni este că bolile care provoacă sindromul pseudoabdominal nu necesită intervenție chirurgicală. În cele mai multe cazuri, acestea sunt tratate folosind metode conservatoare.

Abdomenul fals acut poate fi cauzat de:

• colita,
• pneumonie acută,
• gastrită,
• pielonefrită,

La copii

În copilărie, un abdomen acut provoacă cel mai adesea apendicita acută. Condiția este însoțită de simptome:

• scaune moale (cu mucus),
• letargia copilului,
• tulburari ale somnului,
• copilul tinde să fie capricios.

Însă tensiunea din peretele abdominal, caracteristică acestui diagnostic la vârsta adultă, poate să nu fie pronunțată sau chiar să lipsească.

In ginecologie

Diagnosticul de abdomen acut din ginecologie este determinat de următoarele patologii:

• dismenoree,
• salpingita,
• aparitia la mijlocul ciclului menstrual dureri severeîntr-un stomac.

Bolile în funcție de natura cursului lor sunt împărțite în trei grupuri:

• organele genitale sunt într-un proces inflamator acut, care afectează și peritoneul;
• sângerarea are loc în cavitate cauzată de:
  • apoplexia ovarului,
  • sarcina extrauterina;
• În organele legate de sfera ginecologică apar patologii care sunt inițiate de tulburări circulatorii:
  • necroză sau torsiune,
  • torsiune a unei formațiuni (tumoare) pe ovar.

În condițiile acute asociate cu boli ale organelor de reproducere, se observă următoarele simptome:

• greață și posibil vărsături;
• tensiune peritoneală,
• tulburări asociate cu mișcările intestinale, textura anormală a scaunului.

Auto-medicația pentru astfel de simptome este inacceptabilă. Este necesar să chemați o ambulanță cât mai curând posibil.

În timpul sarcinii

Starea unui abdomen acut asociat cu sarcina apare cu o patologie a procesului, și anume, o sarcină extrauterină. Când un făt ectopic rupe un tub, eliberând sânge și elemente în cavitatea abdominală ovul, sunt create toate premisele pentru un abdomen acut.

Această patologie este una dintre cauzele comune care inițiază tabloul clinic al bolii discutat în acest articol.

Cum se identifică boala?

Specialistul are puțin timp să își dea o părere despre cauza bolii pacientului. Se colectează o anamneză a bolii. Luați în considerare cu atenție:

• simptome ale afecțiunii,
• culoarea pielii,
• pozitia luata de pacient.

Poate arăta o imagine mai completă ultrasonografie organe interne. În plus, următoarele studii vor fi informative pentru acest caz:

• radiografie simplă folosind un agent de contrast,
• dacă este necesar, mezentericografie; studiul presupune introducerea unui agent de contrast in artera mezenterica;
• celiacografie - examinarea stării trunchiului celiac,
• dacă imaginea rămâne neclară, se poate folosi laparoscopia (în scopuri de diagnostic).

Testele de laborator de urină și sânge clarifică:

• există un proces inflamator,
• este prezenta anemie?

Diagnostic diferentiat

Există mai multe metode de diagnosticare a abdomenului acut care nu necesită echipament special, dar sunt metode destul de informative. Astfel de metode includ:

• examen rectal - specialistul acordă atenție reacției persoanei atunci când apăsă cu degetul pe peretele rectului; această tehnică vă permite să aflați dacă există efuziune în pelvis;
• palparea zonei abdominale - metoda face posibilă presupunerea:
  • sursa durerii
  • înțelegeți localizarea tensiunii peritoneale, gradul de iritare a acesteia;
• ascultarea abdomenului se face pentru a determina gradul de contaminare cu gaze în abdomen; zgomotele intestinale oferă informații despre procesele din interiorul abdomenului (dacă a apărut o obstrucție completă, sunetele nu pot fi auzite);
• Percuția oferă informații precum aceasta:
  • există vreo efuziune,
  • există gaz și locația acestuia în stomac,
  • modificarea limitelor ficatului.

Tratamentul și acordarea primului ajutor medical de urgență

Până la stabilirea motivelor stare acută Nu poți încerca să faci o persoană să se simtă mai bine pe cont propriu.

Conceptul de „abdomen acut” este colectiv, dar are o mare semnificație practică. Acest concept are o anumită generalitate, dar medicul nu trebuie să se limiteze la un apel formal la acest concept, ci să încerce să se apropie de diagnosticul particular presupus și să stabilească indicații raționale pentru intervenție chirurgicală.

Definiția „abdomenului acut” cauze imagine mentala un pacient care suferă de dureri abdominale bruște, ascuțite, care pot fi însoțite de vărsături. Pacientul este înconjurat de medici, hotărând neliniştit dacă îl duc în sala de operaţie. Cu toate acestea, durerea abdominală acută se poate manifesta în multe boli și condiții diferite, iar gestionarea ulterioară a pacientului depinde de diagnostic.

Trebuie avut în vedere faptul că nu severitatea și puterea simptomelor determină diagnosticul de abdomen acut. De exemplu, când apendicita acuta, mai ales în cazul unei localizări retrocecale a apendicelui, simptomele pot fi ușoare, dar apendicita acută este clasificată ca abdomen acut. Dimpotrivă, cu colica renală cu tensiune reflexă a peretelui abdominal, se observă un tablou clinic foarte sever, dar colica renală nu aparține abdomenului acut, deoarece nu amenință dezvoltarea peritonitei.

Sindromul abdominal acut include de obicei următoarele boli: apendicita acută, colecistită flegmonoasă, pancreatită, peritonită; perforarea vezicii biliare, ulcer perforat al stomacului și duodenului, anevrism de disecție al aortei abdominale, tromboză și embolie a vaselor mezenterice, sângerare în cavitatea abdominală și alte sindroame rare. Trebuie amintit că complexul de simptome al unui abdomen acut, „mască” sa particulară, poate fi observat cu pleurezia diafragmatică, pneumonia lobului inferior și forma gastralgică a infarctului miocardic.

Diagnosticul diferențial al abdomenului acut

În funcție de tabloul clinic, lista bolilor care pot provoca un abdomen acut poate fi lungă sau scurtă. De exemplu, un băiat de 12 ani cu dureri abdominale difuze, care după un timp s-au intensificat și s-au concentrat în regiunea iliacă dreaptă, cel mai probabil are apendicită acută; deși sunt posibile și boala Crohn sau mesadenita. Pe de altă parte, durerea abdominală mijlocie severă la un bărbat de 65 de ani cu ascită poate indica, printre altele, peritonită primară (bacteriană spontană), ischemie intestinală, perforarea unui ulcer gastric sau duodenal și ruptura abdominală. anevrism de aortă - pentru a numi doar câteva dintre cauzele posibile.

Simptomele „abdomenului acut”

Tabloul clinicîn abdomenul acut este divers și depinde de natura bolii în curs de dezvoltare. Principalul simptom este durerea abdominală. Este o idee greșită că la un abdomen acut durerea este întotdeauna ascuțită și severă. De exemplu, cu apendicita acută, durerea este adesea mai puțin intensă; intensitatea acestuia crește în cazul unei reacții ascuțite din peritoneu.

Presa abdominală este de cele mai multe ori tensionată; la palpare se determină sensibilitate crescută piele. Pentru a ține cont de reacția de iritare a peritoneului parietal, ar trebui să folosiți simptomul Blumberg-Shchetkin, care este foarte bine cunoscut în practica clinică: durerea pe care pacientul o experimentează atunci când apăsă ușor mâna pe abdomen peste zona de ​inflamația se intensifică dacă mâna este retrasă rapid.

Abdomenul în perioada inițială poate fi nebalonat, chiar retras și nu tensionat (de exemplu, cu ileus de strangulare). Pe măsură ce se dezvoltă iritația peritoneului, acesta devine tensionat și umflat. Tensiunea este deosebit de pronunțată cu perforarea unui ulcer gastric sau duodenal; pe măsură ce pareza intestinală se dezvoltă din cauza peritonitei, abdomenul devine umflat și mai puțin tensionat. În cazul peritonitei, percuția în părțile înclinate ale abdomenului evidențiază matitate (efuziune); Auscultația indică absența peristaltismului.

Este necesar să ne amintim despre examinarea prin rect și vagin, ceea ce face posibilă palparea infiltratului, hematomului, zonei invaginate a intestinului și, de asemenea, stabilirea durerii locale.

Temperatura corpului este adesea (dar nu întotdeauna) ridicată. Prezența și gradul de creștere a temperaturii depind de natura bolii și adaosul de peritonită. Expresia feței este de obicei dureroasă, fața este slăbită, cu ochii înfundați și trăsături ascuțite. Respirația nu este liberă; pacientul cruță de obicei stomacul; respirațiile profunde cresc durerea. Pulsul poate fi inițial rar, dar odată cu dezvoltarea intoxicației și a peritonitei devine mai frecvent.

Deși sindromul abdominal acut este în general recunoscut și trăsăturile sale cele mai caracteristice sunt bine cunoscute, se recomandă în toate cazurile, pe baza unui istoric atent colectat, a semnelor obiective și a dinamicii bolii, să se străduiască stabilirea unui diagnostic nosologic (local, anatomic). . Apoi, multe devin mai clare în înțelegerea caracteristicilor simptomelor abdomenului acut în fiecare caz și, de asemenea, pare posibil să se facă o soluție mai specifică la problemele tratamentului chirurgical al pacientului.

Anamneză

Durere

Natura durerii. Durerea este un simptom invariabil al unui abdomen acut. Poate fi de trei tipuri, care pot fi observate separat sau în combinație.

1. Durerea viscerală este cauzată de întinderea organelor abdominale sau de inflamația acestora. Această durere este difuză și greu de localizat. Este durere, arsură sau crampe în natură.
2. Durerea somatică apare atunci când sunt afectate peretele abdominal, peritoneul parietal, rădăcina mezenterului sau diafragmul. Este mai intensă și mai clar localizată decât durerea viscerală.
3. Durerea referită este resimțită într-o zonă îndepărtată de organul afectat, dar această zonă se află în aceeași zonă de inervație a rădăcinilor coloanei vertebrale. Durerea referită este de obicei ascuțită și clar localizată, ceea ce este similar cu durerea somatică.

Durerea poate începe brusc sau se dezvoltă treptat în câteva minute sau chiar ore. O durere severă bruscă apare, de exemplu, cu perforarea unui ulcer gastric sau duodenal, ruptura unui organ gol, pneumotorax spontan, anevrism de aortă disecție.

Vărsături. Un abdomen acut este adesea însoțit de vărsături de severitate diferită. De regulă, pentru boli care necesită tratament chirurgical, durerea apare înainte de vărsături, dar dacă vărsăturile precede durerea, atunci boala este tratată conservator. În unele cazuri, de exemplu cu obstrucție intestinală, se observă vărsături repetate. În cazul obstrucției prelungite, vărsăturile pot dobândi miros de fecale datorită răspândirii microflorei colonului deasupra locului de obstrucție. Hematemeza indică faptul că sursa sângerării este deasupra ligamentului lui Treitz.

Alte date. Un istoric de boală gastro-intestinală este un indiciu că starea pacientului poate fi cauzată de această boală. Dacă pacientul a suferit anterior o intervenție chirurgicală asupra organelor abdominale, cauza durerii abdominale poate fi proces de adeziv. Abuzul de alcool poate duce la pancreatită sau colelitiază.

Examinare fizică

Indicatori fiziologici de bază. O temperatură ridicată indică sepsis, care se poate datora inflamației sau infecției în cavitatea abdominală. În abdomenul acut, se observă de obicei tahicardie. Tensiunea arterială poate fi, de asemenea, crescută, dar hipotensiunea arterială poate apărea în șoc cauzat de perforarea viscoasei sau de sindromul septic.

Inspecţie

• Poziția pacientului. Un pacient cu peritonită zace cel mai adesea nemișcat, cu genunchii îndoiți. În pancreatita acută, pacientul nu se poate întinde pe spate și încearcă să-și asume „poziția fetală”. Cu durere acută de crampe, pacientul se grăbește și nu își poate găsi liniștea.
• Abdomenul poate fi mărit cu ascită sau obstrucție intestinală. La pacientii slabi cu obstructie completa prin peretele abdominal, motilitatea intestinala crescuta poate fi observata. Cianoza suprafetei laterale a abdomenului (semnul Gray Turner) sau in jurul buricului (semnul Cullen) poate indica pancresmecroza sau o sarcina extrauterina intrerupta.

Auscultatie. Odată cu obstrucția intestinală completă sau parțială, peristaltismul este intensificat, iar sunetele intestinale sunet și cresc și scad în valuri. Cu pareză intestinală cauzată de peritonită, tulburări electrolitice, proces inflamator sever (megacolon toxic, pancreatită), obstrucție intestinală prelungită, peristaltism este lent sau absent. În timpul auscultației, se pot auzi și sunete vasculare și de frecare. Suflu vascular poate indica un anevrism de aortă, iar o frecare poate indica o ruptură splenică sau o tumoare hepatică ruptă.

Percuţie. În cazul balonării cauzate de obstrucția intestinală sau de megacolon toxic, este detectat un sunet timpanic. Percuția ajută la determinarea limitelor ficatului și la identificarea măririi altor organe.

Palpare.

• Cu un abdomen acut, palparea este de obicei dureroasă. Peritonita, atât difuză cât și locală, se caracterizează prin tensiune musculară în peretele abdominal anterior. Sensibilitatea locală la palpare face uneori posibilă stabilirea unui diagnostic. Pentru a determina simptomul Shchetkin-Blumberg, apăsați ușor pe abdomen cu unul sau două degete, apoi îndepărtați brusc mâna. Durerea severă în acest moment indică inflamația peritoneului. Pentru mulți pacienți, aceasta este o procedură foarte dureroasă, așa că nu trebuie repetată inutil în timpul examinărilor ulterioare. Trebuie amintit că la pacienții vârstnici sau grav bolnavi, semnele de peritonită pot fi ușoare.
• Palparea atentă poate dezvălui și organe mărite sau leziuni care ocupă spațiu. O masă pulsatorie în mijlocul abdomenului poate fi un anevrism de aortă abdominală. Boala Crohn este adesea caracterizată prin durere educație extinsăîn abdomenul iliac drept.

Examen digital rectal și examen ginecologic poate oferi informații valoroase. Este posibil să se identifice tumori, infiltrate, abcese și infecții ale tractului urinar.

Examinare și tratament

Cercetare de laborator.

La stabilirea unui diagnostic și în timpul tratamentului se efectuează analize de sânge și urină.

Analize generale de sânge. Un abdomen acut se caracterizează prin leucocitoză, mai ales în prezența inflamației sau infecției. Cu sindrom septic, viremie și în timpul tratamentului cu imunosupresoare, este posibilă leucopenia. Nivelurile scăzute ale hematocritului și ale hemoglobinei indică anemie cronică sau pentru sângerare internă recentă sau ruptură a unui plin de sânge organ intern. Trombocitopenia poate crește sângerarea gastrointestinală; se observă şi în sepsis. Neoplasme maligne poate fi însoțită atât de trombocitoză, cât și de trombocitopenie.

Este necesar să se determine în mod regulat Nivelurile serice ale electroliților(sodiu, potasiu, clor, bicarbonat) și calciu și magneziu, deoarece la pacienții cu abdomen acut se pot dezvolta tulburări de lichide și electroliți.

În caz de stare gravă a pacientului, permanent Controlul GAC.

Activitatea amilazei serice poate crește în pancreatita acută, obstrucția intestinală și ischemia intestinală, precum și în bolile care nu dau o imagine a unui abdomen acut, de exemplu în boli glandele salivare, insuficiență renală, macroamilazemie.

Niveluri crescute de bilirubină, activitatea AST, ALT și fosfatazei alcaline observată în bolile hepatice sau tractul biliar. Creșterea activității ALP poate fi un semn precoce al obstrucției căilor biliare extrahepatice sau intrahepatice.

Analiza generală a urinei. Posibilă leucociturie în pielonefrita acută sau hematurie în urolitiază.

ECG. Efectuat pe toți pacienții pentru a evalua starea lor și pentru a identifica posibile modificări caracteristice infarctului miocardic.

Diagnosticarea radiațiilor.

De facut Raze x la piept. Vă permite să identificați pneumonia, embolia pulmonară, acumularea de gaz liber sub diafragmă, expansiunea umbrei mediastinale (un semn al anevrismului de disecție). Radiografia simplă a abdomenului în poziție în picioare și culcat poate detecta nivelurile de lichide în colon și intestinul subțire, gaze libere în cavitatea abdominală și calcificări. Un abces sau o altă formare de masă poate deplasa ansele intestinale. Se observă dilatarea pronunțată a intestinului cu obstrucție intestinală și megacolon toxic.

Ecografia, CT, colescintigrafia cu derivați de acid iminodiacetic și urografia excretorie pot oferi informații suplimentare valoroase.

Laparocenteza de diagnostic

În unele cazuri, examinarea lichidului ascitic sau a lichidului injectat anterior în cavitatea abdominală poate ajuta la stabilirea diagnosticului. Leucocitoza indică prezența infecției; cultura lichidului ascitic în aceste cazuri dă adesea rezultate pozitive. Un amestec de sânge poate indica sângerare din organele abdominale, infarct de organ sau necroză pancreatică. Activitatea amilazei este crescută în infarctul intestinal și pancreatită.

Cel mai sigur loc pentru introducerea unui ac în timpul laparocentezei este în linia mediană a abdomenului, la 2 cm sub buric. Sunt puține vase care trec prin această zonă a peretelui abdominal, dar există pericolul de a atinge o vezică urinară dilatată. Abordarea pe linia mediană nu poate fi utilizată dacă există o cicatrice postoperatorie în linia mediană a abdomenului. În acest caz, laparocenteza este mai sigură și mai fiabilă, efectuată folosind un cateter de dializă peritoneală, care este introdus printr-o incizie pe partea laterală a liniei mediane a abdomenului.

Tratament

Include tratament general pentru toți pacienții și tratament specific, a cărui alegere depinde de diagnostic.

Tratament general. În abdomenul acut, fluidele intravenoase, postul complet („nimic pe gură”) și, în cele mai multe cazuri, aspirația conținutului gastric printr-o sondă nazogastrică sunt indicate pentru decomprimarea stomacului și prevenirea pătrunderii aerului în intestine. Uneori, este introdusă suplimentar o sondă lungă pentru a decomprima intestinul. Este important să monitorizați cu atenție cantitatea de lichid administrată și cantitatea de urină. După cum sa discutat mai sus, este necesară monitorizarea continuă a electroliților seric și a nivelurilor BAB.

Tratament specific depinde de ceea ce cauzează imaginea unui abdomen acut. Una dintre cele mai importante decizii pe care trebuie să le ia un medic este dacă un pacient are nevoie de o intervenție chirurgicală. Dacă un organ gol se rupe, este necesară intervenția chirurgicală imediată. Intervenția chirurgicală este, de asemenea, necesară pentru ischemia intestinală cauzată de un atac de cord sau de compresia mecanică a intestinului, care deja a dus sau amenință să ducă la necroză. Intervenție chirurgicală unii cer de asemenea boli inflamatorii, inclusiv apendicita acuta, necroza pancreatica, colecistita gangrenoasa, megacolon toxic, daca tratamentul conservator in 24-48 ore nu a avut succes. În cele din urmă, boli precum colecistita acută sau diverticulita acută pot fi tratate conservator, dar intervenția chirurgicală electivă este posibilă în viitor.

Apendicita acuta

Cel mai formă comună abdomen acut (60-70% din cazuri). Clarificarea formei anatomice (catarală, purulentă) nu are importanță practică, deoarece o formă se poate transforma în alta, iar diagnosticul de apendicite catarrale demobilizează medicul. Un diagnostic de „apendicita acută” este destul de suficient, ceea ce este o indicație pentru o intervenție chirurgicală urgentă.

Tabloul clinic. Durerea la început este de natură difuză, apărând adesea în primele ore în regiunea epigastrică (ceea ce poate fi cauza erorilor de diagnostic). După câteva ore, când procesul inflamator se extinde la peritoneul parietal, durerea este localizată în cadranul inferior drept al abdomenului sau în regiunea iliacă dreaptă. Durerea este adesea foarte persistentă, uneori paroxistică; însoțită de greață, uneori vărsături.

Pentru a confirma diagnosticul, este important să se identifice simptome obiective durere abdominală: apariția durerii cu presiune profundă în punctul Mac Burney - la mijlocul liniei care leagă buricul cu coloana iliacă superioară dreaptă; Simptomul Sitkovsky - durere crescută atunci când cecumul este deplasat spre buric când pacientul este poziționat pe partea stângă.

Tabloul sanguin (leucocitoză, neutrofilie cu deplasare la stânga, ROE accelerată) are o valoare diagnostică importantă. Uneori, leucocitoza este absentă, dar este evidentă o schimbare caracteristică a formulei leucocitelor (ocazional la metamielocite). Prezența granularității toxigene a leucocitelor indică un proces inflamator, iar gradul său ridicat ++++) indică supurație și peritonită.
Ar trebui să se acorde o importanță serioasă temperaturii și pulsului. Temperatura este de obicei în intervalul 38-39, adesea de grad scăzut; pulsul este frecvent. Un simptom de discrepanță între temperatură și puls (puls frecvent cu scăzut și uniform temperatura normala) este importantă în diagnosticul apendicitei acute. Slăbirea sau chiar încetarea durerii în timp ce simptomele rămase ale apendicitei tind să crească nu indică eliminarea procesului, ci mai degrabă amenințarea cu perforarea apendicelui supurat. Odată cu localizarea retrocecală a procesului, durerea la palpare și protecția musculară sunt localizate - lateral și posterior.

La copii, apendicita acută poate apărea într-o manieră atipică și se dezvoltă adesea foarte rapid, ducând la supurație și perforație în câteva ore.
Este necesar să se diferențieze de la început colita acuta, exacerbarea tiflitei cronice, gastritei cronice, din colecistita acuta, colici renale, tromboze ale arterelor mezenterice, unele boli ginecologice(sarcina ectopică pe partea dreaptă, anexită, torsiunea pediculului chistului ovarian drept).

Tratament. Tactica medicului curant în apendicita acută este foarte importantă. Întârzierea operației sub diverse pretexte („colici apendiculare”, „forma catarrală”, „curs favorabil”) poate costa pacientul viața. Dacă infiltrarea se dezvoltă cu un diagnostic întârziat, după consultarea unui chirurg, se urmează o abordare de așteptare. Energetic este prescris terapie antibacteriană. Cu toate acestea, dacă infiltratul duce la dezvoltarea flegmonului (temperatură ridicată, leucocitoză), este necesar să se opereze imediat.

Obstrucție intestinală acută (ileus)

Obstrucție intestinală din cauza obstrucției mecanice sau din motive funcționale (obstrucție dinamică). Cauze mecanice: tumori în lumenul intestinal sau compresie a intestinului de către o tumoare a altor organe, corpi străini, helminți, pietre fecale, periviscerita, invaginatie, volvulus, strangularea anselor intestinale in sacul herniar si altele. Obstrucția dinamică este de natură reflexivă și este asociată cu o leziune organele abdominale(pareze intestinale cu peritonită, pancreatită, colici renale etc.) sau chiar mai îndepărtate (cu infarct miocardic sever, unele leziuni). sistem nervos, boli infecțioase severe etc.).

Tabloul clinic. Cu obstrucție dinamică, sunetele peristaltice nu se aud, gazele nu scapă; greață, vărsături amestecate cu bilă. Dacă cauza obstrucției paretice este infarctul miocardic, există de obicei un tablou clinic tipic al bolii de bază, o electrocardiogramă caracteristică, activitate crescută a aminotransferazelor și lactat dehidrogenazei; cu pancreatită - niveluri ridicate de diastază în urină și amilază în sânge, zona de durere a pielii pe partea stângă a Kacha. Adesea ileusul paralitic apare cu peritonita, ceea ce duce la eroare de diagnostic: medicul nu vede tensiunea peretelui abdominal caracteristica peritonitei si diagnosticeaza doar ileus paretic.

Obstrucția mecanică se caracterizează prin dureri abdominale paroxistice severe, umflături intermitente (crestă) în zona invaginației, protecție musculară, balonare și vărsături. Cea mai periculoasă formă de obstrucție mecanică este ileusul de strangulare, deoarece dezvoltarea sa este însoțită de afectarea mezenterului (necroză din cauza tulburărilor circulatorii și scăderea bruscă a nutriției peretelui intestinal). Cu obstrucție localizată în intestinul subțire (obstrucție înaltă), durerea de crampe se observă în jumătatea superioară a abdomenului și în buric, balonare, zgomot și transfuzie în intestine în timpul contracțiilor dureroase. Uneori de la secțiuni inferioare intestinele (mai ales după o clismă), se eliberează fecale, ceea ce nu ar trebui să îndepărteze mintea medicului de la diagnosticul de obstrucție. În cazuri avansate - vărsături abundente bilă, vărsături fecale. Radiografie (nu faceți clisme înainte de examinarea cu raze X!) Se determină cupele lui Kloiber. Cu obstrucție localizată în intestinul gros (obstrucție scăzută), dureri crampe sub buric, greață, senzație de plenitudine, simptom Val (protruzie limitată a peretelui abdominal în zona unei anse intestinale peristaltice vizibile), uneori creșterea peristaltică zgomot. În unele cazuri, stomacul este în general moale. Pentru diagnostic, o creștere a intoxicației, lipsa de a trece gaze, durerea, limba uscată și eritremia din cauza îngroșării sângelui (aceasta din urmă este asociată cu exudația crescută în lumenul intestinal) sunt importante. Urmează vărsăturile abundente „nesfârșite”. Pulsul frecvent și leucocitoza sunt observate numai în a doua etapă, când se dezvoltă iritația peritoneului.

Tratament. În caz de obstrucție dinamică - prozerină, carbocolină sub piele, 10 ml de soluție de clorură de sodiu 10% din nou într-o venă. Evacuarea conținutului gastric printr-un tub subțire, urmată de lavaj gastric atent. Pentru obstrucție mecanică, intervenție chirurgicală precoce. În primele etape se poate încerca administrarea subcutanată a 1 ml soluție de atropină 1% (morfina este contraindicată!), clisma cu sifon, întorcând pacientul dintr-o parte în alta, pe stomac, pe spate, perinefric. blocarea novocainei. În caz de obstrucție din cauza infestării cu helminți este necesară deparazitarea, dar în cazul bilelor mari de helminți este necesară o intervenție chirurgicală. Pietrele fecale pot fi adesea îndepărtate cu un deget sau folosind o clismă cu sifon.

Peritonita acuta

Se dezvoltă din cauza apendicitei purulente, a flegmonului infiltrat apendicular, a perforației ulcerelor stomacale și duodenale, a flegmonului vezicii biliare și a perforației acestuia cu o piatră, pancreatita acuta, izbucnirea ulcerelor intestinale în timpul febră tifoidă, tuberculoză, limfogranulomatoză, obstrucție intestinală strangulată etc., precum și hematogen din focare extraperitoneale (cu pneumonie, gonoree). La pacienții slăbiți cu ascită, aceasta din urmă se infectează adesea; în astfel de cazuri se dezvoltă ascită-peritonită.

Tabloul clinic.În primele ore, se observă tensiune abdominală ascuțită și durere locală (corespunzătoare localizării organului care este sursa dezvoltării peritonitei). Ulterior, durerea devine difuză, abdomenul încordat (protecție musculară), imobilitatea respiratorie a peretelui abdominal, întârzierea trecerii gazelor și fecalelor; dezvoltarea treptată a tabloului de obstrucție paralitică. Cele mai tipice simptome sunt temperatura corporală ridicată, simptome de intoxicație severă în creștere, vărsături persistente, puls rapid, limba uscată, sete extremă, scăderea tensiunii arteriale (fața lui Hipocrate, uneori diagnosticul corect se poate face prin expresia facială); în sânge există hiperleucocitoză cu neutrofilie ascuțită, deplasare la stânga și granularitate toxică a neutrofilelor (++++). Trebuie să ne amintim întotdeauna că tratamentul cu antibiotice modifică tabloul clinic: se observă o scădere a temperaturii corpului, o evoluție prelungită și perioade de îmbunătățire aparentă.

Tratament. Operație imediată. Înainte de a fi trimis la spitalul chirurgical, pacientului i se administrează cardiac și agenţi vasculari(camfor, cordiamină, strofantină etc.). Medicamentele, clismele și laxativele sunt contraindicate.

Tromboza și embolia arterei mezenterice

Apare la persoanele în vârstă și în vârstă din cauza aterosclerozei; poate fi o complicație a carditei reumatice, a malformațiilor cardiace, a endocarditei septice acute și prelungite. Ca urmare a trombozei (embolie), necroza are loc în zona intestinului alimentată de ramura vasului afectat; procesul se poate extinde la peritoneu.

Tabloul clinic. Debut acut odată cu apariția durere ascuțităîn abdomen, colaps, vărsături; scaune adesea sângeroase (excludeți dizenteria); imaginea obstrucției: reținerea scaunului și a gazelor, flatulență, mușchi, protecție, creșterea temperaturii corpului. Leucocitoză neutrofilă.

Tratament. Internare urgentă într-un spital chirurgical. Anticoagulante; pentru etiologie reumatismală – terapie antireumatică. În cazul simptomelor de iritație peritoneală și peritonită sau obstrucție, este necesară intervenția chirurgicală urgentă.

Introducere

Capitolul 1. Abdomen acut: etiologie şi patogeneză, tablou clinic, diagnostic diferenţial

1.1 Conceptul de abdomen acut

1.2 Etiologie și patogeneză

1.3 Clasificare

1.4 Tabloul clinic

1.5 Diagnostic diferentiat

1.5.1 Apendicita acută

1.5.2 Colecistita acută

1.5.3 Pancreatită acută

1.5.4 Sângerări gastro-intestinale.

Capitolul 2. Algoritm pentru evaluarea durerii abdominale acute și acordarea de îngrijiri de urgență în etapa prespitalicească

2.1 Preluarea istoricului

2.3 Asistență de urgență în etapa prespitalicească

Concluzie

Introducere

Relevanța problemei abdomenului acut se datorează faptului că numărul pacienților care solicită ajutor medical pentru durerile abdominale acute crește progresiv. Acum, numărul pacienților cu patologii ale sistemului digestiv (de la 40 la 60%) este înaintea numărului de pacienți care suferă de boli ale sistemului cardiovascular. Durerea abdominală este cel mai izbitor și frecvent simptom, a cărui plângere se adresează de obicei serviciului de ambulanță. îngrijire medicală„, iar apoi la chirurg. Acest simptom indică adesea dezvoltarea unei boli abdominale acute, care poate pune viața în pericol.

De asemenea, trebuie remarcat faptul că durerile abdominale însoțesc bolile acute și cronice și procesele cronice de natură și severitate variate, care pot complica diagnosticul. Problema diagnosticării în timp util a sindromului de abdomen acut (AB) rămâne la fel de relevantă astăzi ca acum 50-60 de ani. Acest lucru se datorează faptului că, în ciuda introducerii unor metode moderne extrem de eficiente de ultrasunete, radiații și diagnostic endoscopic, precum și noile tehnologii pentru tratamentul chirurgical, prognosticul bolilor însoțite de dezvoltarea sindromului OB și soarta pacientului sunt în mare măsură determinate de eficacitatea diagnosticului primar al acestui complex de simptome în stadiul prespitalicesc, care este de obicei efectuate de personalul medical de urgență și de medicii locali din clinici.

Medicii din spitalele terapeutice se confruntă adesea cu nevoia de a diagnostica rapid sindromul OB, mai ales în cazurile unui tablou clinic atipic, neclar al acestui sindrom, care este destul de comun în rândul persoanelor în vârstă și senile.

obiectivul principallucru - pentru a descrie algoritmul corect pentru evaluarea durerii abdominale acute și a arăta, luați în considerare caracteristicile clinicii de „abdomen acut” și diagnosticul său diferențial pentru bolile cavității abdominale și toracice.

Pentru a atinge acest obiectiv, este necesar să rezolvăm următoarele sarcini:

Familiarizați-vă cu conceptul de „abdomen acut”.

Luați în considerare principalele cauze ale sindromului „abdomen acut”.

Luați în considerare metode de diagnosticare a bolilor care provoacă manifestări clinice ale sindromului de abdomen acut.

Luați în considerare caracteristicile diagnosticului diferențial al „abdomenului acut”, care provoacă manifestări clinice ale acestui complex de simptome în stadiul prespital.

Descrieți și explicați algoritmul pentru evaluarea durerii abdominale acute și furnizarea de îngrijiri de urgență în etapa prespitalicească.

Capitolul 1. Abdomen acut: etiologie şi patogeneză, tablou clinic, diagnostic diferenţial

1.1 Conceptul de stomac acut

Abdomen acut - este un complex de simptome care reflectă stare patologică organism la care s-au produs leziuni grave ale organelor abdominale cu iritare a peritoneului. Se caracterizează prin dureri abdominale ascuțite, severe și tensiune patologică în peretele abdominal.

1.2 Etiologie și patogeneză

Cauzele durerii abdominale acute datorate leziunilor organelor interne:

Inflamația peritoneului parietal în bolile inflamatorii și/sau distructive acute ale organelor interne (apendicita acută, colecistită acută, pancreatită acută, necroză pancreatică, ulcer perforat, perforarea intestinului și a apendicelui cecului, inflamația bacteriană a organelor pelvine, abcese în cavitatea abdominală, diverticulită, boala Crohn, colită ulceroasă).

Obstrucția oricăruia dintre organele goale ale abdomenului (obstrucție intestinală, coprostază, colică biliară, pancreatită obstructivă, colică renală).

Perfuzia afectată a organelor interne din cauza emboliei, trombozei, rupturii, stenozei sau compresiei arterelor cavității abdominale și aortei (colită ischemică acută, exacerbare a bolii ischemice cronice intestinale, tromboză mezenterică acută, disecție sau ruptură a anevrismului de aortă, torsiune). a chistului, torsiune testiculară, hernie strangulată, infarct intestinal venos).

Întinderea capsulei unui organ intern în timpul inflamației acute sau edemului unui organ parenchimatos (hepatită alcoolică acută, tromboză acută splină, insuficiență cardiacă (congestie hepatică), nefrolitiază).

Iritație a peritoneului din cauza tulburărilor metabolice și endogene

intoxicații (cetoacidoză diabetică, cetoacidoză alcoolică, uremie, insuficiență suprarenală).

Tulburări imunologice ( șoc anafilactic, angioedem, vasculită).

Cauze infecțioase (gastroenterită, hepatită, mononucleoză infecțioasă, herpes, sepsis etc.).

Intoxicație exogenă acută sau cronică (intoxicație cronică cu mercur și plumb, intoxicație cu alcool metilic, mușcături otrăvitoare de păianjen, supradozaj sau acumulare de droguri).

Leziuni abdominale.

Cauzele durerii abdominale acute reactive:

Boli ale organelor din afara cavității abdominale (infarct miocardic, pneumonie, pleurezie, pericardită, pielonefrită și paranefrită).

Boli ale organelor pelvine

Boli musculo-scheletice SIstemul musculoscheletal si sistemul nervos, ducand la afectarea nervilor senzoriali (spondiloza deformanta, cauzalgii, siringomielie, tabes maduva spinarii, psihogenie).

1.3 Clasificare

Durerea abdominală acută la origine se distinge prin:

Chirurgical, care necesită spitalizare în secția de chirurgie a unui spital.

Ginecologic - la secția ginecologică a spitalului.

Urologic - in sectia de urologie spital.

Nechirurgical - într-un spital multidisciplinar.

Pentru boli infecțioase - spital de boli infecțioase.

1.4 Tabloul clinic

Durerea abdominală acută poate avea diferite localizari (Tabel 1), caracteristici (Tabel 2) și iradiere (vezi Fig. 1).

Tabelul 1 Localizarea durerii abdominale acute în bolile chirurgicale acute

Cadranul din dreapta sus al abdomenului Cadranul din stânga sus al abdomenuluiColecistita acuta Colica biliara Hepatita Pancreatita Abcese hepatice si subfrenice Infarct miocardic Pneumonie Pleurezie Pericardita Obstructie intestinala Pancreatita Ruptura splenica Infarct splenic Gastrita Infarct miocardic Pneumonie Pleurezie Obstructie intestinala Cadranul drept inferior al abdomenului Cadranul stâng inferior al abdomenuluiApendicita Obstructie intestinala Diverticulita Ulcer perforat Strangulare hernie Colica renala Sarcina extrauterina Boli ovariene Endometrioza Torsiunea testiculara Ruptura anevrismului de aorta Disectia aortica Obstructie intestinala Diverticulita Abces retroperitoneal Colica renala Boala ectopica Sarcina testiculara Ovariometrie

Tabelul 2 Caracteristicile durerii abdominale în bolile chirurgicale acute.

Natura durerii Patologia chirurgicală acutăAsemănător colicilor Creștere constantă Asemănător pumnalului, debut brusc Difuz mat, fără localizare clară Colica biliară, colică renală, obstrucție intestinală mecanică În procese inflamatorii În perforarea unui organ gol Ischemie intestinală

Orez. 1 Iradierea tipică a durerii abdominale acute în bolile chirurgicale acute (vedere frontală).

În bolile chirurgicale acute, durerea acută se dezvoltă cel mai adesea cu perforarea unui organ golabdomen cu dezvoltarea ulterioară a peritonitei (ulcer perforat, colecistită sau apendicită distructivă acută, perforație intestinală prin hernie strangulată sau obstrucție intestinală, necroză pancreatică). În momentul distrugerii organelor, pacientul experimentează brusc dureri abdominale severe. În câteva minute crește la maxim. Această durere este o reflectare a iritației acute a peritoneului de către conținutul unui organ gol și duce la dezvoltarea sindromului. "abdomen acut". Acest termen se referă la durerea prelungită și bruscă care se intensifică brusc cel mai puțin efort fizic, miscarea, tremuratul abdomenului si chiar al patului. Durerea este cea mai severă cu perforarea ulcerului din cauza bolii ulcerului peptic și a necrozei pancreatice; Pacientul poate dezvolta hipotensiune arterială și colaps din cauza șocului dureros.

La necroză pancreatică extinsă dezvolta:

Atelectazia părților inferioare ale unuia sau ambilor plămâni, ducând la dezvoltarea acute insuficiență respiratorie(detresa respiratorie acuta - sindromul adultului);

Pareza intestinală acută, care duce la apariția unui complex de simptome de obstrucție intestinală subțire acută.

La obstrucția unui organ golse dezvoltă dureri paroxistice severe sau crampe - colică. Atacurile de colici pot alterna cu intervale de lumină de durată variabilă, însoțite de un sentiment de teamă și agitație a pacientului. Durerea în timpul colicilor înainte de dezvoltarea distrugerii și a peritonitei nu depinde de poziția pacientului.

1.5 Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferențial al bolilor chirurgicale acute nu este responsabilitatea serviciului medical de urgență. Pentru a determina indicațiile și direcția de spitalizare a pacienților cu cauze nechirurgicale de durere abdominală acută în stadiul prespitalicesc, este important să se excludă cele mai frecvente boli chirurgicale acute, precum și bolile și sindroamele care imită tabloul clinic al durerii abdominale. sindrom (vezi Tabelul 3).

Diagnosticul diferențial al bolilor chirurgicale acute în durerile abdominale acute.

Perforarea unui ulcer gastric sau duodenal

Debutul durerii este brusc; durerea este ascuțită, foarte puternică.

Durerea este localizată în regiunea epigastrică; devine rapid vărsat.

Iradierea durerii: de obicei, niciuna.

Vărsături: nu sau de 1-2 ori.

Consumul de alcool te afectează în moduri diferite.

Atacurile de durere în trecut: ulcer pepticîn istorie (la 50% dintre pacienţi).

Intoleranță alimentară: mâncare condimentată, alcool.

Simptomul Shchetkin-Blumberg apare devreme, din primele minute.

? Burtă „în formă de scândură”.

Nu există zgomote intestinale.

Poziția pacientului este pe spate, pe lateral cu genunchii înclinați pe burtă, pacientul este nemișcat.

? Pancreatita acuta

Durerea este localizată în regiunea epigastrică, hipocondrul drept și stâng.

Iradierea durerii la spate: durere în proiecția organului sau durere de centură.

Vărsături repetate.

Atacul de durere de obicei precedate de abuzul de alcool.

Crize de durere în trecut: frecvente; atacul este asemanator celor anterioare.

Intoleranță alimentară: alimente grase (steatoree).

Simptomul Shchetkin-Blumberg apare târziu, după câteva ore sau zile.

Durere la palpare în regiunea epigastrică sau difuză.

Tensiunea musculară a peretelui abdominal anterior este moderată.

Durere ușoară în unghiul costovertebral pe ambele părți.

Poziția fetală, senzație de vomă.

? Colecistita acuta

Debutul durerii este treptat.

Durerea este localizată în hipocondrul drept, regiunea epigastrică.

Iradierea durerii la spate, umărul drept și sub omoplatul drept.

Vărsături de 1-2 ori.

Crize de durere în trecut: frecvente; atacul este mai grav.

Intoleranță alimentară: alimente grase și prăjite.

Șocul nu este tipic.

Simptomul Shchetkin-Blumberg este rar observat.

Durere la palpare în hipocondrul drept, regiunea epigastrică.

Tensiunea unilaterală a mușchiului drept al abdomenului.

Zgomotele intestinale sunt normale sau slăbite.

Nu există durere în unghiul costovertebral sau este ușoară în dreapta.

Poziția pacientului este pe spate, pacientul este calm în exterior.

? Ruptura anevrismului de aortă abdominală

Debutul durerii este brusc, leșin.

Durerea este localizată în regiunea ombilicală.

Iradierea durerii la spate, zona inghinală,

Vărsături ocazional.

Consumul de alcool nu afectează dezvoltarea bolii.

Șocul este tipic pentru stadiu timpuriu boli.

Simptomul Shchetkin-Blumberg este uneori observat.

Durere la palpare în regiunea ombilicală.

Tensiune musculară în peretele abdominal anterior: rară.

Zgomotele intestinale sunt slăbite sau absente.

Nu există o durere ușoară în unghiul costovertebral pe ambele părți.

Poziția pacientului este pe spate, pacientul este neliniştit.

? Ischemie intestinală

Debutul durerii este brusc.

Durere difuză fără localizare clară.

Nu există iradiere a durerii.

Vărsături de 1-2 ori.

Consumul de alcool nu afectează dezvoltarea bolii.

Crize de durere din trecut: nu.

Intoleranțe alimentare: nu.

Șocul este caracteristic stadiului târziu al bolii.

Simptomul Shchetkin-Blumberg: intensitatea durerii nu corespunde severității simptomului.

Tensiunea mușchilor peretelui abdominal anterior: rară și numai într-un stadiu târziu al bolii.

Zgomotele intestinale sunt slăbite sau absente.

Nu există durere în unghiul costovertebral.

Poziția pacientului este pe spate, pacientul se zvârcește și se zvârcește.

Durerea la palpare este difuză.

Tabelul 3 Boli și sindroame care imită tabloul clinic al sindromului OB.

BoliSimptome asemănătoare cu tabloul clinic al sindromului OB Criterii de diagnostic diferențialPleuropneumonie a lobului inferior Febră; durere abdominală acută; o creștere a simptomelor de intoxicație, dificultăți de respirație și tulburări hemodinamice.O legătură clară între durerea abdominală și inspirația profundă; tuse dureroasă, spută; semne caracteristice auscultatorii și de percuție; durere locala la palparea toracelui.pleurezie diafragmatica;durere abdominala de diverse localizari; vărsături, sughiț incontrolabil (dacă nervul frenic este implicat în procesul patologic); creșterea temperaturii corpului O legătură clară între durerea abdominală și respirațiile profunde; tuse uscată dureroasă; la auscultatie - zgomot de frecare pleural; durere locală la palparea toracelui Tromboembolism artera pulmonarași atac de cord-pneumonie Debut brusc de durere severă în piept și (rar) în epigastru; balonare; semne de șoc dureros și colaps; sughiț persistent (cu afectare a pleurei diafragmatice); în unele cazuri – febră de grad scăzut.Localizarea predominantă a durerii în cufăr; scurtarea severă a respirației; cianoză centrală; cu infarct-pneumonie, crepitus sau rale umede în plămâni, ocazional hemoptizie; accentuarea celui de-al doilea ton pe artera pulmonară; pentru acută inima pulmonară - umflarea venelor gâtului, puls paradoxal Infarct miocardic acut (varianta abdominală) Apariție bruscă a durerii intense („morfină”) în epigastru; greață și vărsături; pareza intestinală; semne de șoc dureros și colaps; febră scăzută (în a 2-a zi de boală) Antecedente medicale; vârsta pacienților; semne de insuficiență cardiacă ventriculară stângă acută; aritmii; atenuarea zgomotelor inimii; ritmul galopului; hipotensiune arterială; dinamica caracteristică a electrocardiografiei (ECG) Pericardită fibrinoasă acută Iradierea durerii în regiunea epigastrică; uneori disfagie reflexă; febră scăzută Durere crescută atunci când stai culcat pe spate, cu respirație adâncă, tuse și înghițire; respirație superficială frecventă; frecarea pericardică; modificări caracteristice în ECG, ecocardiografie Hernie hiatală (în absența strangularei) * Durere intensă sub procesul xifoid, în epigastru cu iradiere în spațiul interscapular și regiunea inimii; durerea se intensifică în poziție orizontală; eructații, vărsături Durerea apare după masă, în timpul activității fizice, ridicarea obiectelor grele; durerea este adesea ameliorată cu antispastice; vărsăturile sau eructațiile aduc ușurare; caracterizată prin arsuri la stomac, eructații acre, regurgitare; disfagie, durere în piept; date caracteristice de la examenul cu raze X și esofagogastroduodenoscopia Atacul de colică biliară cu colelitiază (fără dezvoltarea colecistitei acute calculoase) * Un atac acut de durere în hipocondrul drept și epigastru cu iradiere caracteristică; greață și vărsături care nu aduc alinare; balonare Durerea este de natură viscerală, de obicei ameliorată cu antispastice; nu există semne de iritație peritoneală Boala Crohn (curs necomplicat)* Durere intensă în regiunea iliacă dreaptă sau flancurile stâng și drepte ale abdomenului; febră scăzută, date anamnestice; diaree cronică; pierdere pronunțată în greutate; sindromul de malabsorbție; manifestări autoimune extraintestinale (anemie, afectarea articulațiilor, pielii, ochilor); într-un curs necomplicat nu există semne de iritație peritoneală Colită ulceroasă (curs necomplicat) * Dureri abdominale; creșterea temperaturii corpului; balonare; endotoxemie, tulburări metabolice Date istorice; durerea este adesea crampe în natură; simptome tipice: diaree apoasă repetă amestecată cu sânge Cetoacidoză diabetică Greață, vărsături; durere acută și sensibilitate la palpare în epigastru; tensiune moderată în mușchii peretelui abdominal; leucocitoză; tahicardie Date istorice; sete severă, urinare frecventă; greața și vărsăturile preced de obicei debutul durerii abdominale; caracterizat prin epuizare, piele uscată, miros de acetonă din respirație, gură uscată, sete severă, lipsă de apetit, uneori respirația lui Kussmaul; cetonurie, glicozurie, hiperglicemie Notă. Simbolul * indică boli, a căror progresie în timp poate duce la dezvoltarea unei situații chirurgicale acute, inclusiv peritonita acută.

Pentru a diferenția diferitele boli chirurgicale, prezența simptome specifice:

Voskresensky - durere la trecerea rapidă a palmei de-a lungul peretelui abdominal anterior (peste cămașă) de la marginea costală dreaptă în jos

Simptomul lui Ortner - durere la atingerea de-a lungul marginii arcului costal drept (este necesar să atingeți ambele arcade costale pentru comparație).

Simptomul lui Rovsing este durerea în regiunea iliacă dreaptă cu palpare profundă sau percuție a regiunii iliace stângi.

Simptomul Shchetkin-Blumberg: durerea care apare la apăsarea bruscă a abdomenului se intensifică atunci când mâna este retrasă brusc;

Simptomul lui Kehr este durerea la palpare în timpul inspirației în punctul de proiecție al vezicii biliare.

Simptomul Sitkovsky este un semn de apendicita; Când pacientul este poziționat pe partea stângă, durerea apare în regiunea ileocecală.

Simptomul lui Bartomier-Michelson este un semn al apendicitei acute; durere la palparea cecumului, crescând atunci când este culcat pe partea stângă.

Simptomul lui Mussi-Georgievsky (simptomul phrenicus) este un semn de o. colecistită; durere la apăsarea cu degetul deasupra claviculei între picioarele anterioare ale mușchiului sternocleidomastoidian.

Semnul lui Murphy este un semn al patologiei vezicii biliare: aplicarea unei presiuni uniforme deget mare mâinile pe zona vezicii biliare, invitați pacientul să respire adânc; în același timp, el „îi ia” respirația și există dureri semnificative în această zonă.

Simptomul lui Rozanov este un semn de sângerare intraperitoneală din cauza rupturii splinei; pacientul stă întins pe partea stângă cu șoldurile întinse pe burtă; când încearcă să întoarcă pacientul pe spate sau pe cealaltă parte, acesta se întoarce imediat și își ia poziția anterioară.

O atenție deosebită trebuie acordată anumitor boli care provoacă cel mai adesea un „abdomen acut”.

1.5.1 Apendicita acută

Apendicita acută este o inflamație a apendicelui cecului.

Etiologie și patogeneză

Translocarea este implicată în dezvoltarea apendicitei acute microflora patogenă din lumenul intestinal în formațiunile limfoide intramurale ale apendicelui și inflamația lor ulterioară. În unele cazuri, apendicita acută se dezvoltă ca urmare a infecției limfogene.

Obstrucția lumenului apendicelui (la tineri, mai des din cauza hipertrofiei foliculilor limfoizi submucoși, la adulți - pietre la fecale, rar - tumoră, stricturi, corp strain) duce la translocarea și creșterea microflorei patogene, apoi la inflamație, ischemie, necroză și, în final, perforație.

Clasificare

În funcție de evoluția bolii, apendicita se distinge:

Simplu,

Distructiv,

Complicat.

Tabloul clinic

Un atac de apendicita se dezvolta de obicei brusc, cu aparitia durerilor acute, localizate initial in regiunea epigastrica sau in apropierea buricului. După ceva timp, durerea este localizată în regiunea iliacă dreaptă și crește. Pe fondul durerii, la bărbați se pot dezvolta dispepsie, greață, scaune moale ocazionale, febră scăzută și dorință falsă de a urina. Cu apendicita acută distructivă, se dezvoltă complexul clasic de simptome al „abdomenului acut”, a cărui apariție indică dezvoltarea unei boli acute care agravează brusc prognosticul.

Persoanele în vârstă se caracterizează printr-o evoluție ușoară, dureri de intensitate scăzută, pacienții sunt adesea internați cu întârziere în spital (la 2% dintre pacienți istoricul medical este de 2 săptămâni), ceea ce determină o rată a mortalității ridicată, ajungând la 20%.

1.5.2 Colecistita acută

colecistita acuta - inflamație acută vezica biliara.

Etiologie și patogeneză

Principalele cauze ale colecistitei acute:

colelitiaza;

Încălcarea vascularizării vezicii biliare, a căilor biliare și a duodenului;

Infecție limfogenă, hematogenă sau de contact a vezicii biliare.

Colecistita acută se dezvoltă mai des la femei (2,5:1), deoarece acestea sunt mai susceptibile de a avea colelitiază.

Clasificare

Colecistita acută se împarte în:

Catarhal;

flegmon;

Gangrenos.

În stadiul prespitalicesc, diagnosticul diferențial al acestor forme nu este întotdeauna posibil, așa că este recomandabil să distingem două grupuri de pacienți:

Pacienți cu colecistită acută complicată;

Pacienți cu colecistită acută necomplicată.

Printre formele complicate de colecistită acută se numără:

icter obstructiv;

colangită purulentă;

Peritonită;

Infiltrat și abces paravezical;

Empiem al vezicii biliare;

Perforare;

Combinație cu pancreatită acută;

Fistule biliare.

Tabloul clinic

Cel mai specific simptom al colecistitei acute este durerea intensă constantă în hipocondrul drept, care iradiază adesea către umărul drept, scapula și regiunea supraclaviculară dreaptă. Durerea este adesea însoțită de un comportament agitat al pacientului, încercând să găsească o poziție care să atenueze suferința. Odată cu afectarea simultană a pancreasului, durerea devine încingătoare. Adesea când colecistită acută Se dezvoltă greață și vărsături repetate, iar temperatura corpului crește.

1.5.3 Pancreatită acută

Pancreatita acută este o inflamație acută a pancreasului.

Etiologie și patogeneză

Cauzele pancreatitei acute:

abuzul de alcool și alimente picante sau grase; colelitiaza; leziuni ale pancreasului; stricturi netraumatice ale canalelor pancreatice; boli ale duodenului (ulcer, duodenostază).

Pancreatita distructivă acută este în primul rând necroza pancreatică aseptică urmată de reactie inflamatorie la focarele de necroză formată.

Clasificare

Este recomandabil să se clasifice pancreatita acută în funcție de curs clinic aprins: lumina; in medie; greu.

Manifestările morfologice, de regulă, corespund severității bolii. Forma edematoasă a pancreatitei are un curs ușor. Necroza pancreatică (în funcție de amploarea acesteia) corespunde unui curs moderat sau sever.

Brusc, în regiunea epigastrică și abdomenul superior apare durere severă și constantă, care iradiază spre spate sau are un caracter de centură. Un pacient cu pancreatită acută ia adesea o poziție forțată („poziție fetală”), ceea ce reduce durerea.

La adulți se dezvoltă adesea vărsături incontrolabile, tahicardie, hipotensiune arterială, pareză intestinală și sindrom de detresă respiratorie acută. Tulburările hemodinamice în pancreatita acută pot fi extrem de severe, ducând chiar la dezvoltarea șocului. Severitatea simptomelor generale ale pancreatitei acute este strâns legată de severitatea bolii, care determină în mare măsură prognosticul acesteia.

1.5.4 Sângerări gastro-intestinale

Sângerarea este eliberarea de sânge din fluxul sanguin. Sângerarea masivă din tractul gastrointestinal este adesea cauza șocului hemoragic care pune viața în pericol.

Etiologie și patogeneză

Cel mai adesea, sângerarea este cauzată de:

Proces patologic cu formarea unui defect peretele vascular(sângerare arozivă dintr-un ulcer cronic sau acut, tumoră în dezintegrare);

Încălcarea permeabilității peretelui vascular (vitaminoză, boală infecțioasă acută, anafilaxie, sepsis, intoxicație);

Sângerare din venele dilatate ale esofagului și stomacului cu ciroză hepatică;

Sângerări din rupturi ale membranei mucoase a esofagului și stomacului (sindrom Mallory-Weiss).

Sângerarea este identificată din tractul gastrointestinal superior (90% din cazuri), când sursa pierderii de sânge este localizată în esofag, stomac, duoden și tractul gastrointestinal inferior - sursa este în jejun și ileon (1%), colon ( 9%) (Tabelul 4).

Tabelul 4 Cauzele hemoragiilor gastrointestinale.

Din tractul gastro-intestinal superior Din tractul gastro-intestinal inferiorUlcer al duodenului și/sau stomacului Varice ale esofagului Leziuni erozive și ulcerative ale mucoasei (stres, medicamente, azotemie etc.) Sindrom Mallory-Weiss Tumori ale esofagului, stomacului și duodenului AngioameDiverticulită sau diverticulită Meckel de colon Angiodisplazie Colita ulcerativa nespecifica si boala Crohn Hemoroizi Boli infecțioase

Clasificare

Sângerările gastro-intestinale se clasifică în funcție de cauză, localizarea sursei de sângerare, natură (acută, abundentă, recurentă și repetată) și în funcție de gradul pierderii de sânge.

Plămâni (gradul I). Starea este satisfăcătoare. O singură dată vărsături sau o singură dată scaun negru. Ritmul cardiac 80-100 pe minut; tensiune arterială sistolică >100 mm Hg; diureza >2 l/zi.

Severitate moderată (gradul II). Starea pacientului este moderată. Vărsături repetate de sânge sau melenă. Ritmul cardiac 100-110 pe minut; tensiune arterială sistolică 100-120 mm Hg; diureza<2 л/сут.

Severă (gradul III). Starea este gravă; conștiința este afectată până la comă. Vărsături repetate de sânge ușor modificat, scaune lichide de gudron sau scaune de tip „jeleu de zmeură”. Ritmul cardiac >120 pe minut; presiune sistolica a sangelui<90 мм рт.ст. Олигурия, метаболический ацидоз.

Tabloul clinic

Există o perioadă latentă, când nu există semne evidente de sângerare gastrointestinală (simptome generale) și o perioadă de semne evidente (vărsături, melenă).

În timpul sângerării interne, sângele poate curge neschimbat (colită ischemică, dezintegrarea tumorilor de colon și rect, hemoroizi acut), precum și sub formă de vărsături, mucus sângeros și melenă.

Sânge stacojiu (sindrom Mallory-Weiss, cancer de esofag sau cardia gastrică);

Sânge întunecat (sângerare din vene varicoase ale esofagului și stomacului cu hipertensiune portală);

Ca „zațul de cafea” (sângerare din ulcerele cronice sau acute ale stomacului și duodenului).

Mucus cu sânge (dizenterie, colită ulceroasă, fisură rectală).

Melena (scaun negru din cauza conversiei hemoglobinei în hemosiderin) - cu sângerare din tractul gastrointestinal superior.

Cu pierderi severe de sânge, se observă următoarele: paloarea pielii și a conjunctivei; puls frecvent și moale; slăbiciune; amețeli la ridicare sau pierderea cunoștinței (colaps); scăderea tensiunii arteriale.

Un grup cu risc ridicat se distinge printr-o serie de caracteristici.

Vârsta peste 60 de ani.

Șoc - tensiune arterială sistolica<100 мм рт.ст. у пациентов до 60 лет и <120 мм рт.ст. у пациентов старше 60 лет (молодые люди легче переносят массивную кровопотерю). При затруднении в квалификации состояния больных необходимо оценивать падение АД и/или появление тахикардии при перемене положения тела.

Bradicardie severă sau ritm cardiac >120 pe minut.

Boli cronice ale ficatului.

Alte boli cronice (de exemplu, inima, bronhopulmonare

sistem, rinichi).

Diateza hemoragică.

Conștiință afectată.

Terapie de lungă durată cu anticoagulante, agenți antiplachetari și heparină.

Terapie pe termen lung cu AINS. Dacă este dificil de calificat starea pacientului, este necesar să se evalueze scăderea tensiunii arteriale și/sau apariția tahicardiei la schimbarea poziției corpului.

Diagnostic diferentiat

Hemoragie pulmonară, care este însoțită de tuse și hemoptizie (eroziune vasculară la pacienții cu bronșiectazie, pneumoscleroză, precum și tumori ale laringelui și bronhiilor, tuberculoză).

Adesea, hipotensiunea arterială în timpul sângerării provoacă un atac de durere în piept și duce la un ECG - semne de ischemie miocardică acută secundară. Această combinație fără semne evidente de sângerare contribuie la diagnosticarea eronată de boală coronariană și șoc cardiogen, precum și internarea pacientului în secția de terapie intensivă.

Trebuie amintit că una dintre cauzele vărsăturilor de sânge poate fi ingestia de sânge în timpul sângerărilor nazale.

1.5.5 Ulcer perforat (perforat) al stomacului sau duodenului

Aceasta este formarea unei găuri în peretele stomacului sau duodenului într-un defect ulcerativ preexistent și intrarea conținutului gastrointestinal în cavitatea abdominală.

Etiologie și patogeneză

Un ulcer perforat este precedat de o exacerbare a unui ulcer peptic sau de dezvoltarea unui ulcer acut. Perforarea este favorizată de: consumul de alcool; stomacul plin de alimente; stres fizic excesiv.

Clasificare

Ulcerele perforate sunt clasificate:

După etiologie:

Perforarea unui ulcer cronic;

Perforarea unui ulcer acut (inclusiv indusă de medicamente, stres, uremic);

După localizare:

În stomac;

În duoden;

Conform cursului clinic:

Perforarea în cavitatea abdominală liberă (inclusiv acoperită);

Perforarea este atipică;

În combinație cu sângerare gastrointestinală; iar in combinatie cu stenoza orificiului gastric.

Tabloul clinic

Un ulcer perforat se caracterizează prin:

Durere bruscă ascuțită și constantă („pumnal”) în regiunea epigastrică sau hipocondrul drept, răspândindu-se rapid pe tot abdomenul, mai des de-a lungul flancului drept al abdomenului (95%).

Tensiunea mușchilor peretelui abdominal anterior - stomac „în formă de placă” (92%). Pacienții iau o poziție forțată pe spate sau pe partea dreaptă, cu picioarele aduse la stomac.

Antecedente de ulcer peptic (80%).

În cursul bolii există:

Perioada de șoc (până la 6 ore de la debutul bolii);

Perioada de bunăstare imaginară (6-12 ore după perforare);

Perioada de peritonită progresivă (12-24 ore după perforare).

1.5.6 Obstrucție intestinală acută

Obstrucția intestinală acută este o încălcare a trecerii conținutului intestinal prin tractul digestiv. Mortalitatea în această boală este mare și depinde direct de momentul livrării pacientului la spitalul chirurgical.

Etiologie și patogeneză

Etiologia obstrucției intestinale acute:

Proces adeziv după operația abdominală;

Strangulare, volvulus, invaginatie;

Închiderea lumenului intestinal (de către o tumoare, calculi fecale sau biliare, corp străin, acumulare de viermi rotunzi);

Cicatrizarea intestinului (strictură, stenoză);

Comprimarea intestinului din exterior (tumori ale altor organe);

Strangulare din cauza herniei;

Deteriorarea motilității intestinale de natură endogenă (neurogenă, vasculară sau metabolică) la pacienții cu infarct miocardic, pancreatită acută, colică renală etc., precum și de natură exogenă (intoxicație medicamentoasă sau alimentară, traumatism abdominal).

Patogenia bolii se datorează:

Absorbția produselor toxice din intestin, inclusiv endotoxinele bacteriene în timpul necrozei intestinale;

Dezvoltarea hipotensiunii și șocului, hipoglicemiei, hipo- și disproteinemiei;

Pierderea electroliților din cauza vărsăturilor concomitente.

Indiferent de cauză (obstrucția lumenului, circulația sanguină afectată în mezenter și peretele intestinal, motilitate afectată), intoxicația endogenă severă se dezvoltă rapid.

Clasificare

În funcție de durata bolii:

Cronic.

În funcție de cursul clinic, se disting în mod convențional trei perioade:

Simptome clinice vii;

Bunăstare imaginară;

Dezvoltarea complicațiilor (peritonită, șoc).

Tabloul clinic

Manifestările clinice sunt variate și depind de tipul de obstrucție intestinală și de stadiul procesului patologic. Orice obstrucție intestinală acută se caracterizează prin: debutul brusc al bolii; durere de crampe în abdomen, care în curând devine difuză și devine permanentă; balonare și reținere de scaun și gaze; lipsa motilității intestinale; greață și vărsături repetate care nu aduc alinare.

Capitolul 2. Algoritm pentru evaluarea durerii abdominale acute și acordarea de îngrijiri de urgență în etapa prespitalicească

2.1 Preluarea istoricului

La diagnosticarea diferitelor boli abdominale, este necesar să se respecte anumite secvențe și principii, precum și să se verifice prezența simptomelor specifice și a datelor de examinare. La colectarea anamnezei, sunt adresate următoarele întrebări obligatorii:

Unde în abdomen simțiți durere? Se mișcă durerea?

Cât durează durerea?

Care este natura durerii (constantă, paroxistică, dureroasă, bruscă, insuportabilă)?

Ce este mai bine pentru tine: să stai în liniște sau să te miști?

Cu ce ​​atribuiți apariția durerii (o eroare în alimentație, boală infecțioasă anterioară etc.)?

A existat vărsături (de câte ori și ce)? S-a schimbat caracterul scaunului? Ți-a crescut temperatura?

Ati mai avut astfel de atacuri (atacurile dureroase reapar cu colelitiaza, pancreatita cronica si urolitiaza)?

Ce operații ați suferit în trecut (cicatrici postoperatorii, aderențe, hernii cresc riscul de strangulare obstrucție intestinală)?

De ce boli suferiți (pentru boli cardiovasculare, hipertensiune arterială, fibrilație atrială, ischemie intestinală, disecție aortică, ruptură de anevrism de aortă, tromboză sunt posibile; pentru colelitiază - pancreatită obstructivă)?

Cât de mult alcool bei pe zi (abuzul de alcool poate agrava pancreatita cronică, hepatita, ciroza hepatică)?

La femeile de vârstă reproductivă, este necesar să se colecteze un istoric ginecologic:

Când a avut ultima menstruație (se clarifică prezența sau posibilitatea unei sarcini)?

Sunt menstruațiile dureroase (un simptom comun al endometriozei)?

A apărut durerea acută la mijlocul ciclului menstrual (sugerează ruptura foliculului)? Durerea abdominală acută este o senzație subiectivă care trebuie interpretată corect de către medic (vezi Fig. 2).

Trebuie amintit că administrarea de antibiotice, analgezice și glucocorticosteroizi poate masca bolile inflamatorii acute ale organelor interne.

Este important să se evalueze dinamica durerii sub influența farmacoterapiei.

AINS nu reduc durerea peritonitei și pot crește durerea ulcerului peptic și a pancreatitei. Cu excepția tramadolului și a xefocamului, este aproape imposibil să ameliorați în mod semnificativ durerea peritonitei cu medicamente din cabinetul de medicină de acasă.

Agenții antiacizi sunt eficienți pentru ulcerul peptic și patologia esofagiană, dar sunt inutili pentru peritonite și colici.

Medicamentele combinate (analgezice + antispastice, de exemplu, revalgin) sunt eficiente pentru colici biliare și renale, dureri acute de origine osteogenă și pentru neoplasmele maligne.

Antispasticele miotrope (drotaverina, de exemplu, no-spa) sunt eficiente pentru colici biliare, renale și intestinale, dar sunt ineficiente pentru peritonită, dureri osteogene acute și maligne.

Nitroglicerina este eficientă numai pentru colica biliară, exacerbarea pancreatitei obstructive și durerea coronariană.

Orez. 2 Algoritm pentru evaluarea durerii abdominale acute.

De asemenea, pe lângă întrebările generale care se pun la diagnosticarea unui abdomen acut, ei pun întrebări care vor avea un răspuns care va fi specific unei anumite boli:

Pentru colecistită:

A fost o greșeală în alimentația ta cu o zi înainte?

A existat vărsături? Ți-a crescut temperatura? Simți frisoane?

Pentru a clarifica prezența bolilor cronice (80% dintre pacienți au antecedente de colelitiază).

Pentru pancreatită:

Aveți boli ale sistemului biliar?

Cât de mult alcool bei pe zi?

Ați avut vreodată atacuri de pancreatită?

Ai făcut greșeli în alimentația ta sau ai băut mult alcool cu ​​o zi înainte?

Pentru tractul gastrointestinal:

Când a început sângerarea? Cat a durat?

A fost consumat de alcool cu ​​o zi înainte?

Suferiți de ulcer peptic? Ați mai fost deranjat de dureri în regiunea epigastrică (suspiciune de exacerbare a unui ulcer peptic)!

Ați observat recent pierderea în greutate și pierderea poftei de mâncare (suspiciune de leziune malignă)?

Aveți dificultăți la înghițirea alimentelor (suspiciune de patologie esofagiană)?

Au existat alte forme de sângerare? Sunteți consultat de un hematolog (dovada bolilor hematologice)?

Ce medicamente iei (multe medicamente pot provoca leziuni ale membranei mucoase sau pot agrava un ulcer peptic)?

Are culoarea și caracterul scaunului schimbat; este ceva sânge în el?

Pacientul și-a pierdut cunoștința?

Când un ulcer se perforează:

Aveți antecedente de ulcer peptic?

Ați mâncat în exces și/sau ați băut alcool cu ​​o zi înainte?

Ați făcut muncă fizică grea?

Pentru ocluzie intestinală:

Când a început durerea? Care este natura durerii (constante, crampe)? Se modifică intensitatea durerii în timp? Durerea se agravează cu mișcarea?

A existat vărsături (natura vărsăturii)? De câte ori?

Trec gazele?

Când ai avut ultima dată un scaun?

Aveți antecedente de operații abdominale?

De ce boli concomitente suferi?

Te duci la un medic oncolog?

2.2 Examinare și examen fizic

În timpul examinării și cercetării obiective, este necesar să se evalueze următorii indicatori:

Evaluarea stării generale și a funcțiilor vitale: starea de conștiență (neliniște sau tendință de pierdere a cunoștinței), respirație (tahipnee, respirație „blândă”.

Determinarea poziției pe care o ia pacientul pentru a calma durerea:

Poziția fetală (pentru pancreatită);

Piciorul drept este îndoit la articulațiile șoldului și genunchiului (cu apendicită retrocecală și colici intestinale);

Pacientul încearcă să stea complet nemișcat (cu peritonită difuză).

Evaluarea vizuală a culorii pielii (pală, umedă, icterică), a membranelor mucoase vizibile (limba uscată, prezența plăcii) și a participării abdomenului la actul de respirație.

Examinarea pulsului, măsurarea ritmului cardiac, măsurarea tensiunii arteriale (tahicardie, hipotensiune arterială cu hipovolemie).

Examen abdominal:

Cicatrici postoperatorii și hernii (risc crescut de obstrucție intestinală);

Stomacul plat (perforație);

Abdomen umflat (obstrucție intestinală);

Proeminență locală a abdomenului (neoplasm), volvulus intestinal;

Vene varicoase ale peretelui abdominal anterior (alcoolism);

Ascita (ciroză hepatică etc.).

Auscultarea abdomenului și evaluarea zgomotelor intestinale:

Slăbit sau absent (cu peritonită și obstrucție intestinală paralitică);

Normal (cu iritație locală a peritoneului pe fondul apendicitei acute, diverticulitei etc.);

Întărită, sonoră (la debutul obstrucției intestinale mecanice, apoi dispar);

Zgomot de stropire (obstrucție mecanică);

Suflu vascular (cu anevrism sau stenoză a aortei abdominale și a ramurilor acesteia).

Percuția abdomenului:

Durere crescută chiar și cu o ușoară tremurare a abdomenului (cu peritonită difuză);

Sunet de percuție tern (cu neoplasme și ascită);

Sunet de percuție timpanică (în prezența gazului în cavitatea abdominală, acumularea de gaze în intestine);

Creșterea dimensiunii percuției ficatului (cu boală alcoolică și insuficiență cardiacă);

Reducerea dimensiunii ficatului (cu ascita).

Palparea abdomenului.

Prezența tensiunii musculare în peretele abdominal anterior:

Local (cu peritonită locală);

? abdomen „în formă de scândură” (cu peritonită difuză).

Determinarea zonei de cea mai mare durere în timpul palpării profunde.

Detectarea unei formațiuni de masă în cavitatea abdominală.

Evaluarea dimensiunii splinei și rinichilor.

Identificarea simptomelor specifice ale bolilor chirurgicale acute (vezi pagina)

Inspecția vizuală și palparea organelor genitale externe (umflarea și sensibilitatea testiculelor).

Examen digital rectal.

Durere și surplus al peretelui anterior al rectului,

Prezența scaunului, culoarea scaunului.

Detectarea sângerării (din cauza tumorii, ischemiei intestinale).

Prezența simptomelor asociate.

Generale: febră, scădere în greutate, icter.

Gastrointestinal: aversiune față de alimente, greață, vărsături, diaree, constipație, sânge sau mucus în scaun, durere în timpul mișcărilor intestinale.

Vărsături din alimente consumate (cu stenoză pilorică);

Vărsături de bilă (cu obstrucție intestinală „înaltă” la nivelul intestinului subțire proximal);

Vărsături fecale (cu obstrucție intestinală „scăzută” la nivelul ileonului sau colonului).

Urologice: disurie, hematurie, urinare frecventă.

Ginecologic: scurgeri vaginale, posibilitate de sarcina.

Dacă se suspectează infarct miocardic: ECG.

1.3 Asistență de urgență în etapa prespitalicească

Următoarele sunt principalele sarcini ale EMS atunci când acordă îngrijire unui pacient cu durere abdominală acută:

Identificarea pacienților cu boli chirurgicale acute și spitalizarea lor de urgență.

Identificarea pacienților cu cauze nechirurgicale de durere abdominală acută și determinarea indicațiilor pentru internarea lor de urgență.

Asigurarea accesului venos, monitorizarea si mentinerea functiilor vitale (in conformitate cu principiile generale de resuscitare) la pacientii cu dureri abdominale acute de orice etiologie.

Pentru semne de hipovolemie, hipotensiune arterială: soluție intravenoasă de clorură de sodiu 0,9% - 400 ml.

Dacă cauza durerii colicilor este clar stabilită, este permisă administrarea de antispastice miotrope: drotaverină IV lent, 40-80 mg (soluție 2% - 2-4 ml). Este acceptabilă utilizarea nitroglicerinei în tablete (0,25 mg sau 0,5 comprimate) sau spray (400 mcg sau 1 doză).

Pentru vărsături, greață: metoclopramidă 10 mg (soluție 5% - 2 ml) intravenos (debutul acțiunii în 1-3 minute) sau intramuscular (debutul acțiunii în 10-15 minute).

Indicații pentru spitalizare. Pacienții cu dureri abdominale acute sunt supuși spitalizării de urgență într-un spital chirurgical, de boli infecțioase sau terapeutic, în funcție de diagnosticul prezumtiv. Transport culcat pe o targă.

Pentru apendicita acută:

Indicații pentru spitalizare. Dacă se suspectează apendicita acută, pacientul trebuie internat imediat în secția de chirurgie a spitalului. Transport culcat pe o targă.

Erori comune

Administrarea de analgezice (în special narcotice!) și laxative.

Utilizarea plăcuțelor de încălzire și a clismelor de curățare, care contribuie la dezvoltarea apendicitei distructive.

Lavaj gastric.

Refuzul spitalizării.

Pentru pancreatită:

Terapie prin perfuzie (800 ml sau mai mult) picurare intravenoasă: soluție de clorură de sodiu 0,9% - 400 ml, soluție de glucoză 5% - 400 ml.

Ameliorarea durerii (după începerea terapiei cu perfuzie din cauza unei posibile scăderi a tensiunii arteriale).

Pentru durerile de intensitate moderată se folosesc antispastice: drotaverină IV lent, 40-80 mg (soluție 2% - 2-4 ml). Este acceptabil să luați nitroglicerină sub limbă sub formă de tablete (0,25 mg sau jumătate de comprimat) sau spray (400 mcg sau 1 doză).

In caz de durere severa se folosesc analgezice nenarcotice: IV ketorolac 30 mg (1 ml), doza trebuie administrata minim 15 s (la administrare IM, efectul analgezic se dezvolta dupa 30 min).

Erori comune

Erorile de diagnostic și subestimarea severității bolii.

Utilizarea antibioticelor, antihistaminice, instalarea sondei nazogastrice.

Utilizarea atropinei pentru a reduce activitatea secretorie în pancreatita acută este inadecvată.

Pentru tractul gastrointestinal:

Sarcina principală a EMS în caz de sângerare gastrointestinală este spitalizarea de urgență a pacientului în secția de chirurgie a spitalului.

Tensiunea arterială și ritmul cardiac trebuie monitorizate sau controlate, funcțiile vitale trebuie menținute (în conformitate cu principiile generale de resuscitare). ulcer acut de durere de stomac

Dacă există semne de șoc hemoragic (frisoane, transpirații reci, scăderea umplerii venoase, creșterea tahicardiei (frecvența cardiacă >100 bătăi pe minut) și hipotensiune arterială (TA<100 мм рт.ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: гидроксиэтилкрахмала 400 мл, раствор глюкозы 5% - 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл.

Dacă pacientul nu are semne de șoc hemoragic, atunci nu este nevoie să vă grăbiți în terapia cu perfuzie.

Pentru sângerare din tractul digestiv superior:

Famotidină 20 mg IV lent, timp de 2 minute (1 fiolă se pre-diluează în 5-10 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%).

Octreotidă 0,1 mg (analog al somatostatinei) intravenos (administrarea s.c. este acceptabilă).

Pentru sângerări datorate activării fibrinolizei (sângerare parenchimatoasă sau pierdere prelungită de sânge): picurare intravenoasă de acid aminocaproic 5% - 100 ml (5 g), însă eficacitatea acestuia în caz de sângerare abundentă este scăzută.

Când un ulcer se perforează:

Sarcina principală a ambulanței pentru un ulcer perforat este spitalizarea de urgență a pacientului în secția de chirurgie a spitalului. Pentru semne de hipotensiune arterială: soluție intravenoasă de clorură de sodiu 0,9% - 400 ml.

Erori comune

Prescrierea de analgezice narcotice.

O încercare de lavaj gastric.

Pentru ocluzie intestinală:

Sarcina principală a EMS în caz de obstrucție intestinală acută este spitalizarea de urgență a pacientului în secția de chirurgie a spitalului.

În timpul transportului, picurare intravenoasă: soluție de clorură de sodiu 0,9% - 400 ml, soluție de glucoză 5% - 400 ml.

Erori comune

Prescrierea oricăror analgezice,

Lavaj gastric.

Concluzie

În această lucrare au fost evidențiate aspecte importante legate de problema „abdomenului acut”. S-a constatat că acest sindrom apare destul de des, datorită faptului că pot provoca boli ale diferitelor organe ale cavității abdominale și toracice. În plus, au fost descrise simptomele clinice ale acestui sindrom, precum și simptomele anumitor boli care provoacă un „abdomen acut”; semnele bolii care imită tabloul clinic al sindromului abdominal acut fac obiectul diagnosticului diferențial. De asemenea, au fost identificate: algoritmul corect de evaluare a durerii abdominale acute, întrebările care trebuie adresate pacientului la diagnosticarea durerii abdominale, date obiective în timpul unui examen fizic, cele mai frecvente erori în acordarea îngrijirilor, precum și prespitalicească. tratament.

Lista surselor și literaturii utilizate

1. Bagnenko, S. F. Ghid de îngrijire medicală de urgență. Ghid [Text] pentru îngrijirea medicală de urgență / S. F. Bagnenko, A. G. Miroshnichenko, A. L. Vertkin, M. Sh. Khubutia - M.: GEOTAR-Media, 2010. - 816 p.

2. Miroshnichenko, A. L. Asistență medicală de urgență. [Text] ghid scurt / A.G. Miroshnichenko, V.V. Ruksina, V.M. Shaytor - M.: GEOTAR-Media, 2011. - 320 p.

Moiseeva, V. S. Boli interne. Manual [Text] / V. S. Moiseeva, A. I. Martynova, N. A. Mukhina. - Ed. a III-a, rev. si suplimentare - M.: GEOTAR-Media, 2012. - 960 p.

Strutynsky, A.V. Abdomen acut: diagnostic și diagnostic diferențial în practica unui terapeut [Text] / V.V. Fomin, A.V. Strutynsky // FARMATEKA. - 2012. - Nr. 8. - P. 56-60.

Shelekhov, K.K. Paramedic de ambulanță. Manual [Text] / K. K. Shelekhov, E. V. Smoleva, L. A. Stepanova; editat de B.V. Kabarukhina. - Ed. 7 - Rostov n/d: Phoenix, 2009. - 477 p.

Îndrumare

Ai nevoie de ajutor pentru a studia un subiect?

Specialiștii noștri vă vor consilia sau vă vor oferi servicii de îndrumare pe teme care vă interesează.
Trimiteți cererea dvs indicând subiectul chiar acum pentru a afla despre posibilitatea de a obține o consultație.