Formarea masivă a mediastinului anterior. Mediastin, date generale - stiinte medicale

Masele mediastinale sunt reprezentate de diverse chisturi si tumori; cauzele lor probabile depind de vârsta pacientului și de localizarea formațiunii în mediastinul anterior, mediu sau posterior.

Leziunile pot fi asimptomatice (la adulți) sau pot provoca obstrucție tractului respirator(la copii). Când se pune un diagnostic, se utilizează scanarea CT, biopsia formațiunii și, dacă este necesar, studii suplimentare. Tratamentul maselor mediastinale este determinat de cauza bolii.

Ce cauzează masele mediastinale?

Formațiunile ocupatoare de spațiu ale mediastinului se împart în cele situate în mediastinul anterior, mediu și posterior. În fiecare dintre aceste spații există formațiuni volumetrice caracteristice. Mediastinul anterior este limitat de stern (anterior), pericard și vasele brahiocefalice (posterior). Mediastinul mijlociu este situat între mediastinul anterior și posterior. Mediastinul posterior este delimitat de pericard și trahee (anterior) și de coloana vertebrală (posterior).

Cele mai frecvente formațiuni mediastinale la copii sunt tumorile neurogenice și chisturile. La adulți, tumorile neurogenice și timomul sunt cele mai frecvente formațiuni mediastinul anterior; limfoamele (hodgkiniene și unele non-hodgkiniene) apar cel mai adesea la pacienții cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani în mediastinul anterior.

Simptomele formațiunilor mediastinale

Simptomele formațiunilor mediastinale depind de localizarea lor. Mulți sunt asimptomatici. Tumorile maligne sunt mult mai des însoțite de dezvoltarea simptomelor clinice decât cele benigne. Cele mai frecvente simptome ale maselor mediastinale sunt durerea în piept și pierderea în greutate. La copii, tumorile mediastinale sunt cel mai probabil să provoace compresie traheală și bronșică și stridor sau bronșită sau pneumonie recurentă. Formațiuni mediastinale anterioare dimensiuni mari poate provoca dificultăți de respirație când stați pe spate. Masele mediastinale medii se pot comprima vase de sânge sau căilor respiratorii, ducând la dezvoltarea sindromului venei cave superioare sau obstrucția căilor respiratorii. Masele mediastinale posterioare pot comprima esofagul sau pot crește în el, ducând la dezvoltarea disfagiei sau odinofagiei.

Diagnosticul formațiunilor mediastinale

Formațiunile masive ale mediastinului sunt cel mai adesea descoperite accidental în timpul radiografiei organelor. cufăr sau alte studii radiologice întreprinse pentru simptomele clinice ale organelor toracice. Adiţional studii de diagnostic, de obicei radiații și o biopsie, sunt efectuate pentru a determina tipul de formațiune.

Diagnosticul diferențial al formațiunilor ocupatoare de spațiu ale mediastinului

Vârstă	Față	In medie	Spate
Adulti	Anevrism al semicercului anterior al aortei Limfom Hernia foramenului lui Morgagni Chistul pericardic Teratom Timoma	Vena azygos Chist bronhogen Țesut ectopic glanda tiroida Anomalii ale esofagului Hernie hiatală Limfadenopatie Varice venelor Anevrism vascular	Anevrism al aortei descendente Tumori neurogenice Infecția țesuturilor paravertebrale
Copii	Țesut tiroidian ectopic Limfom Sarcom Teratom Timus: Chist Histiocitoză Histoplasmoza Normă Timoma	Chist bronhogen Tumora cardiacă Higroma Duplicarea esofagului Hemangiom Limfadenopatie Limfom Chistul pericardic Anomalii vasculare	Meningomielocel Anomalii neuroenterogene Tumori neurogenice

CT cu contrast intravenos este cea mai informativă metodă imagistică. La o scanare CT toracică, pot fi observate structuri normale și tumori benigne, în special chisturi grase și pline de lichid. grad înaltîncredere în a se diferenția de alte procese. Un diagnostic de încredere poate fi pus pentru multe mase mediastinale ca urmare a aspirației cu ac fin sau a biopsiei cu ac. Biopsia prin aspirare cu ac fin este de obicei suficientă pentru procesele maligne, dar atunci când se suspectează limfom, timom sau tumoră țesut nervos Este aproape întotdeauna necesară o biopsie cu ac. Dacă se suspectează tuberculoza, se efectuează testul la tuberculina. Dacă se suspectează țesutul tiroidian ectopic, se efectuează un studiu al concentrației hormonului de stimulare a tiroidei.

Chirurgia mediastinală, una dintre cele mai tinere ramuri ale chirurgiei, a primit o dezvoltare semnificativă datorită dezvoltării problemelor de anestezie, tehnici chirurgicale, diagnosticarea diferitelor procese mediastinale și neoplasme. Nou metode de diagnostic permit nu numai stabilirea cu precizie a localizării formațiunii patologice, ci și evaluarea structurii și structurii focarului patologic, precum și obținerea de material pentru diagnosticul patomorfologic. Ultimii ani au fost caracterizați de o extindere a indicațiilor pentru tratament chirurgical boli ale mediastinului, dezvoltarea de noi metode de tratament extrem de eficiente, cu un nivel scăzut de traumatism, a căror implementare a îmbunătățit rezultatele interventii chirurgicale.

Clasificarea bolii mediastinale.

• Leziuni mediastinale:

1. Traume închise și răni ale mediastinului.

2. Afectarea ductului limfatic toracic.

• Specific și nespecific procese inflamatorii in mediastin:

1. Adenita tuberculoasă a mediastinului.

2. Mediastinita nespecifica:

A) mediastinita anterioară;

B) mediastinita posterioara.

Conform cursului clinic:

A) mediastinita acută nepurulentă;

B) mediastinita acuta purulenta;

B) mediastinita cronică.

• Chisturi mediastinale.

1. Congenital:

A) chisturi pericardice celomice;

B) limfangita chistica;

B) chisturi bronhogenice;

D) teratoame

D) din embrionul embrionar al intestinului anterior.

2. Achizitionat:

A) chisturi după hematom în pericard;

B) chisturi formate ca urmare a dezintegrarii unei tumori pericardice;

D) chisturi mediastinale care decurg din zonele de frontieră.

• Tumori mediastinale:

1. Tumori care decurg din organele mediastinului (esofag, trahee, bronhii mari, inimă, timus etc.);

2. Tumori care decurg din pereții mediastinului (tumori ale peretelui toracic, diafragmului, pleurei);

3. Tumori care provin din țesuturile mediastinului și situate între organe (tumori extraorganelor). Tumorile din al treilea grup sunt adevărate tumori ale mediastinului. Ele sunt împărțite în funcție de histogeneză în tumori din țesutul nervos, țesut conjunctiv, vasele de sânge, țesutul muscular neted, țesut limfoidși mezenchimul.

A. Tumori neurogenice (15% din această localizare).

I. Tumori care provin din țesutul nervos:

A) simpatoneurom;

B) ganglioneurom;

B) feocromocitom;

D) chemodectom.

II. Tumori care apar din tecile nervoase.

A) neurom;

B) neurofibrom;

B) sarcom neurogen.

D) schwannoame.

D) ganglioneuroame

E) neurilemoame

B. Tumori ale țesutului conjunctiv:

A) fibrom;

B) condrom;

B) osteocondromul mediastinului;

D) lipom și liposarcom;

D) tumori care decurg din vasele de sânge (benigne și maligne);

E) mixoame;

G) hibernoame;

E) tumori din tesutul muscular.

B. Tumori ale glandei timus:

A) timom;

B) chisturi de timus.

D. Tumori din țesut reticular:

A) limfogranulomatoza;

B) limfosarcom și reticulosarcom.

E. Tumori din tesuturi ectopice.

A) gușă retrosternală;

B) gusa intratoracica;

B) adenom al glandei paratiroide.

Mediastinul este o formațiune anatomică complexă situată în mijlocul cavității toracice, închisă între straturile parietale, coloana vertebrală, stern și diafragma inferioară, care conține fibre și organe. Relațiile anatomice ale organelor din mediastin sunt destul de complexe, dar cunoașterea lor este obligatorie și necesară din punctul de vedere al cerințelor pentru acordarea de îngrijiri chirurgicale acestui grup de pacienți.

Mediastinul este împărțit în anterior și posterior. Limita convențională dintre ele este planul frontal trasat prin rădăcinile plămânilor. În mediastinul anterior se află: glanda timus, parte a arcului aortic cu ramuri, vena cavă superioară cu sursele sale (venele brahiocefalice), inima și pericardul, partea toracică a nervilor vagi, nervii frenici, traheea. și secțiunile inițiale ale bronhiilor, plexurilor nervoase, ganglionilor limfatici. În mediastinul posterior se găsesc: aorta descendentă, venele azygos și semițigane, esofagul, partea toracală a nervilor vagi de sub rădăcinile plămânilor, ductul limfatic toracic (regiunea toracică), trunchiul simpatic de graniță cu nervi splanhnici, plexuri nervoase, ganglioni limfatici.

Pentru a stabili un diagnostic al bolii, localizarea procesului, relația acestuia cu organele învecinate, la pacienții cu patologie mediastinală, este necesar să se efectueze mai întâi un examen clinic complet. Trebuie remarcat faptul că boala este etapele inițiale este asimptomatică, iar formațiunile patologice sunt o descoperire incidentală în timpul fluoroscopiei sau fluorografiei.

Tabloul clinic depinde de localizare, dimensiune și morfologie proces patologic. De obicei, pacienții se plâng de durere în zona pieptului sau a inimii, în zona interscapulară. De multe ori durere precedat de o senzație de disconfort, exprimată într-o senzație de greutate sau de formare străină în piept. Se observă adesea dificultăți de respirație și dificultăți de respirație. Când vena cavă superioară este comprimată, se poate observa cianoza pielii feței și a jumătății superioare a corpului și umflarea acestora.

La examinarea organelor mediastinale, este necesar să se efectueze percuție și auscultație amănunțită și să se determine funcția respirației externe. Importante în timpul examinării sunt studiile electro- și fonocardiografice, datele ECG, examinare cu raze X. Radiografia și fluoroscopia se efectuează în două proiecții (directă și laterală). Când se identifică un focar patologic, se efectuează tomografie. Studiul, dacă este necesar, este completat cu pneumomediastinografie. Dacă se suspectează prezența unei guși substernale sau a unei glande tiroide aberante, a ultrasonografieși scintigrafie cu I-131 și Tc-99.

ÎN anul trecut sunt utilizate pe scară largă la examinarea pacienților metode instrumentale studii: toracoscopie si mediastinoscopia cu biopsie. Acestea permit o evaluare vizuală a pleurei mediastinale, parțial a organelor mediastinale și colectarea de material pentru examinarea morfologică.

În prezent, principalele metode de diagnosticare a bolilor mediastinale, alături de radiografie, sunt tomografia computerizată și rezonanța magnetică nucleară.

Caracteristici ale cursului bolilor individuale ale organelor mediastinale:

Leziuni ale mediastinului.

Frecvență - 0,5% din toate rănile penetrante în piept. Daunele sunt împărțite în deschise și închise. Caracteristicile cursului clinic sunt cauzate de sângerare cu formarea unui hematom și comprimarea organelor, vaselor și nervilor.

Semne ale hematomului mediastinal: ușoară dificultăți de respirație, cianoză ușoară, umflarea venelor gâtului. Raze X arată întunecarea mediastinului în zona hematomului. Adesea, un hematom se dezvoltă pe fundal emfizem subcutanat.

Când nervii vagi sunt îmbibați de sânge, se dezvoltă sindromul vagal: insuficiență respiratorie, bradicardie, deteriorare a circulației sanguine și pneumonie confluentă.

Tratament: ameliorarea adecvată a durerii, menținerea activității cardiace, terapie antibacteriană și simptomatică. Cu emfizem mediastinal progresiv, puncția pleurei și țesut subcutanat piept și gât cu ace scurte și groase pentru a elimina aerul.

Când mediastinul este afectat, tabloul clinic este completat de dezvoltarea hemotoracelui și a hemotoraxului.

Activ tactici chirurgicale indicat pentru disfuncția progresivă a respirației externe și sângerare continuă.

Leziunile ductului limfatic toracic pot apărea cu:

1. 1. leziune închisă sânii;
2. 2. plăgi de cuțit și împușcături;
3. 3. în timpul operaţiilor intratoracice.

De regulă, acestea sunt însoțite de severe și complicație periculoasă chilotorace. Dacă nu reușește terapie conservatoareÎn decurs de 10-25 de zile, este necesar un tratament chirurgical: ligatura ductului limfatic toracic deasupra și sub leziune, în cazuri rare, sutura parietală a plăgii ductului, implantarea în vena azygos.

Boli inflamatorii.

Mediastinita acută nespecifică- inflamatia tesutului mediastinal cauzata de o infectie purulenta nespecifica.

Mediastinita acută poate fi cauzată de următoarele motive.

1. Leziuni mediastinale deschise.
   1. Complicațiile operațiilor asupra organelor mediastinale.
   2. Răspândirea prin contact a infecției din organele și cavitățile adiacente.
   3. Răspândirea metastatică a infecției (hematogenă, limfogenă).
   4. Perforarea traheei și bronhiilor.
   5. Perforarea esofagului (ruptură traumatică și spontană, afectare instrumentală, afectare prin corpi străini, dezintegrare tumorală).

Tabloul clinic al mediastinitei acute constă din trei complexe principale de simptome, a căror severitate variabilă duce la o varietate de manifestări clinice. Primul complex de simptome reflectă manifestările acute severe infecție purulentă. Al doilea este asociat cu manifestarea locală focalizare purulentă. Al treilea complex de simptome este caracterizat tablou clinic afectarea sau boala care a precedat dezvoltarea mediastinitei sau a fost cauza acesteia.

Manifestări generale ale mediastinitei: febră, tahicardie (puls - până la 140 bătăi pe minut), frisoane, scăderea tensiune arteriala, sete, gură uscată, dificultăți de respirație până la 30 - 40 pe minut, acrocianoză, entuziasm, euforie cu trecere la apatie.

Cu abcese limitate ale mediastinului posterior, cel mai mult simptom comun este disfagie. Poate fi uscat tuse lătrătoare până la sufocare (implicarea traheei în proces), răgușeală a vocii (implicarea nervului recurent), precum și sindromul Horner - dacă procesul se extinde la simpatic trunchiul nervos. Poziția pacientului este forțată, semișezând. Poate exista umflare la nivelul gâtului și al pieptului superior. La palpare poate exista crepitus din cauza emfizemului subcutanat, ca urmare a afectarii esofagului, bronhiilor sau traheei.

Semne locale: durere în piept - cea mai precoce și semn constant mediastinita. Durerea se intensifică la înghițire și la aruncarea capului pe spate (simptomul lui Romanov). Localizarea durerii reflectă în principal localizarea abcesului.

Simptomele locale depind de locația procesului.

Mediastinita anterioară	Mediastinita posterioara
Dureri în piept	Durere toracică care iradiază în spațiul interscapular
Durere crescută la atingerea sternului	Creșterea durerii cu presiune asupra proceselor spinoase
Durere crescută la înclinarea capului - simptomul lui Gehrke	Durere crescută la înghițire
Pastizitate in zona sternului	Pastositate în zona vertebrelor toracice
Simptome de compresie a venei cave superioare: durere de cap, tinitus, cianoză facială, balonare a venelor gâtului	Simptome de compresie a venelor pereche și semi-țigănești: dilatarea venelor intercostale, revărsare în pleura și pericard
Cu CT și RMN - o zonă întunecată în proiecția mediastinului anterior	Cu CT și RMN - o zonă întunecată în proiecția mediastinului posterior
Raze X - umbra in mediastinul anterior, prezenta aerului	Raze X - umbra in mediastinul posterior, prezenta aerului

La tratarea mediastinitei se folosesc tactici chirurgicale active, urmate de detoxifiere intensivă, terapie antibacteriană și imunostimulatoare. Tratamentul chirurgical consta in asigurarea unui acces optim, expunerea zonei lezate, suturarea rupturii, drenarea mediastinului si cavitatii pleurale (daca este necesar) si aplicarea unei sonde de gastrostomie. Mortalitatea în mediastinita purulentă acută este de 20-40%. La drenarea mediastinului, cel mai bine este să folosiți metoda lui N.N.Kanshin (1973): drenarea mediastinului cu drenaje tubulare, urmată de clătire fracționată cu soluții antiseptice și aspirație activă.

Mediastinita cronicăîmpărțite în aseptice și microbiene. Aseptice includ idiopatice, posthemoragice, coniotice, reumatice, dismetabolice. Bolile microbiene se împart în nespecifice și specifice (sifilitice, tuberculoase, micotice).

Ceea ce este comun cu mediastinita cronică este natura productivă a inflamației cu dezvoltarea sclerozei țesutului mediastinal.

Mediastinita idiopatică (mediastinita fibroasă, fibroza mediastinală) are cea mai mare importanță chirurgicală. Cu o formă localizată această varietate mediastinita seamănă cu o tumoare sau un chist al mediastinului. În forma generalizată, fibroza mediastinală este combinată cu fibroza retroperitoneală, tiroidita fibroasă și pseudotumora orbitală.

Tabloul clinic este determinat de gradul de compresie al organelor mediastinale. Sunt identificate următoarele sindroame de compartiment:

1. Sindromul venei cave superioare
2. Sindromul compresiei venelor pulmonare
3. Sindromul traheobronșic
4. Sindromul esofagian
5. Sindromul durerii
6. Sindromul compresiei nervoase

Tratamentul mediastinitei cronice este în principal conservator și simptomatic. Dacă se determină cauza mediastinitei, eliminarea acesteia duce la vindecare.

Tumori mediastinale. Toate simptomele clinice ale diferitelor mase mediastinale sunt de obicei împărțite în trei grupuri principale:

1. Simptome din organele mediastinale, comprimate de tumoră;

2. Simptome vasculare care apar din cauza comprimării vaselor de sânge;

3. Simptome neurogenice care se dezvoltă datorită compresiei sau încolțirii trunchiurilor nervoase

Sindromul de compresie se manifestă ca compresie a organelor mediastinale. În primul rând, venele brahiocefalice și vena cavă superioară sunt comprimate - sindromul venei cave superioare. Odată cu creșterea în continuare, se observă compresia traheei și a bronhiilor. Acest lucru se manifestă prin tuse și dificultăți de respirație. Când esofagul este comprimat, înghițirea și trecerea alimentelor sunt afectate. Când tumora nervului recurent este comprimată, tulburări de fonație, paralizie coarda vocala pe partea corespunzătoare. Când nervul frenic este comprimat, jumătatea paralizată a diafragmei stă sus.

Cu compresia trunchiului simpatic limită al sindromului Horner - prolaps pleoapa superioară, constricția pupilei, retragere globul ocular.

Tulburările neuroendocrine se manifestă sub formă de leziuni articulare, tulburări ritm cardiac, tulburări ale sferei emoțional-voliționale.

Simptomele tumorilor sunt variate. Un rol principal în stabilirea unui diagnostic, mai ales în stadiile incipiente înainte de apariția simptome clinice, aparține tomografie computerizatași metoda cu raze X.

Diagnosticul diferențial al tumorilor mediastinale în sine.

		Locație		Conţinut		Malignitate	Densitate
Teratom	Cea mai frecventă tumoare a mediastinului	Mediastinul anterior	Semnificativ	Membrană mucoasă, grăsime, păr, rudimente de organ	Încet		Elastic
Neurogen	Al doilea cel mai frecvent	Mediastinul posterior	Semnificativ	Omogen	Încet			Fuzzy
Țesut conjunctiv	Al treilea cel mai frecvent	Diverse, cel mai adesea mediastinul anterior	Variat	Omogen	Încet
Lipom, hibernom		Variat	Variat	Structură mixtă	Încet			Fuzzy
Hemangiom, limfangiom		Variat						Fuzzy

Timoamele (tumorile timusului) nu sunt clasificate ca tumori mediastinale în sine, deși sunt considerate împreună cu acestea din cauza particularităților de localizare. Se pot comporta atât tumori benigne, cât și maligne, dând metastaze. Se dezvoltă fie din țesutul epitelial, fie din țesutul limfoid al glandei. Adesea însoțită de dezvoltarea miasteniei gravis. Varianta malignă apare de 2 ori mai des, este de obicei foarte severă și duce rapid la moartea pacientului.

Tratamentul chirurgical este indicat:

1. cu un diagnostic stabilit și suspiciune de tumoră sau chist mediastinal;
2. pentru mediastinita acută purulentă, corpuri străine mediastin, provocând durere, hemoptizie sau supurație în capsulă.

Operația este contraindicată pentru:

1. metastaze la distanță stabilite la alte organe sau ganglioni limfatici cervicali și axilari;
2. compresia venei cave superioare cu trecere la mediastin;
3. paralizie persistentă a corzilor vocale dacă este prezentă tumoare maligna manifestată prin răgușeală a vocii;
4. diseminarea unei tumori maligne cu apariția pleureziei hemoragice;
5. starea generală gravă a pacientului cu simptome de cașexie, insuficiență hepato-renală, insuficiență pulmonară și cardiacă.

Trebuie remarcat faptul că în alegerea volumului intervenție chirurgicală la pacienții cu cancer, ar trebui să se ia în considerare nu numai modelul de creștere și extinderea tumorii, ci și stare generală pacient, vârsta, starea organelor vitale.

Tratamentul chirurgical al tumorilor maligne ale mediastinului dă rezultate slabe. Boala Hodgkin și reticulosarcomul răspund bine la tratamentul cu radiații. Pentru tumorile mediastinale adevărate (teratoblastoame, neuroame, tumori ale țesutului conjunctiv), tratamentul cu radiații este ineficient. Metodele de chimioterapie pentru tratamentul tumorilor maligne adevărate ale mediastinului sunt, de asemenea, ineficiente.

Mediastinita purulentă necesită intervenție chirurgicală de urgență ca singura cale salvarea pacientului indiferent de gravitatea stării sale.

Pentru expunerea mediastinului anterior și posterior și a organelor aflate acolo se folosesc diverse abordări chirurgicale: a) disecția longitudinală completă sau parțială a sternului; b) disecţia transversală a sternului, în care ambele cavităţi pleurale sunt deschise; c) atât mediastinul anterior cât și cel posterior pot fi deschise prin cavitatea pleurală stângă și dreaptă; d) diafragmotomie cu și fără deschidere cavitate abdominală; e) deschiderea mediastinului printr-o incizie la nivelul gatului; f) mediastinul posterior poate fi pătruns extrapleural din spate de-a lungul suprafeței laterale a coloanei vertebrale cu rezecția capetelor mai multor coaste; g) mediastinul poate fi pătruns extrapleural după rezecția cartilajelor costale la nivelul sternului, iar uneori cu rezecție parțială a sternului.

Reabilitare. Examinarea capacităţii de muncă.

Examenul clinic al pacienților

Pentru a determina capacitatea de muncă a pacienților, sunt utilizate date clinice generale cu o abordare obligatorie pentru fiecare persoană examinată. În timpul examinării inițiale, este necesar să se ia în considerare datele clinice, natura procesului patologic - boală sau tumoră, vârstă, complicații de la tratament și în prezența unei tumori - posibile metastaze. Este obișnuit să fii plasat pe handicap înainte de a reveni la munca profesională. Pentru tumorile benigne după tratament radical, prognosticul este favorabil. Prognosticul pentru tumorile maligne este prost. Tumorile de origine mezenchimală sunt predispuse la recidive urmate de malignitate.

Ulterior, radicalitatea tratamentului și complicațiile după tratament sunt importante. Astfel de complicații includ limfostaza extremităților, ulcere trofice după tratament cu radiații, încălcări ale funcției de ventilație a plămânilor.

Întrebări de control

1. 1. Clasificarea bolilor mediastinale.
2. 2. Simptomele clinice ale tumorilor mediastinale.
3. 3. Metode de diagnosticare a tumorilor mediastinale.
4. 4. Indicatii si contraindicatii pentru tratament chirurgical tumori mediastinale si chisturi.
5. 5. Abordări operatorii ale mediastinului anterior și posterior.
6. 6. Cauzele mediastinitei purulente.
7. 7. Clinica de mediastinita purulenta.
8. 8. Metode de deschidere a ulcerelor cu mediastinită.
9. 9. Simptome de ruptură esofagiană.

10. Principii de tratament al rupturilor esofagiene.

11. Cauze de afectare a ductului limfatic toracic.

12. Clinica chilotorax.

13. Cauzele mediastinitei cronice.

14. Clasificarea tumorilor mediastinale.

Sarcini situaționale

1. Un pacient de 24 de ani a fost internat cu plângeri de iritabilitate, transpirație, slăbiciune și palpitații. Bolnav de 2 ani. Glanda tiroida nu mărită. Schimb de bază +30%. Examenul fizic al pacientului nu a evidențiat nicio patologie. Examenul cu raze X relevă o formațiune rotunjită de 5x5 cm cu limite clare în mediastinul anterior la nivelul celei de-a doua coaste din dreapta. țesut pulmonar transparent.

Ce studii suplimentare sunt necesare pentru a clarifica diagnosticul? Care este tactica ta în tratarea unui pacient?

2. Pacient, 32 de ani. Acum trei ani am simțit brusc durere în mine mana dreapta. A fost tratată cu fizioterapie - durerea a scăzut, dar nu a dispărut complet. Ulterior, am observat o formațiune densă, noduloasă, pe partea dreaptă a gâtului în regiunea supraclaviculară. În același timp, durerea în partea dreaptă a feței și a gâtului s-a intensificat. În același timp am observat o îngustare a fisurii palpebrale drepte și o lipsă de transpirație pe partea dreaptă a feței.

La examinare, s-a descoperit o tumoare densă, noduloasă, imobilă și o expansiune a secțiunii venoase superficiale a jumătății superioare a corpului din față în regiunea claviculară dreaptă. Ușoară atrofie și scăderea forței musculare a centurii scapulare drepte și membrului superior. Tonalitatea sunetului de percuție peste vârful plămânului drept.

La ce fel de tumoră vă puteți gândi? Ce cercetări suplimentare sunt necesare? Care este tactica ta?

3. Pacient, 21 de ani. Ea s-a plâns de o senzație de presiune în piept. Radiologic, în dreapta, o umbră suplimentară este adiacentă părții superioare a umbrei mediastinale din față. Conturul exterior al acestei umbre este clar, cel interior se contopește cu umbra mediastinului.

La ce boală te poți gândi? Care este tactica ta în tratarea pacientului?

4. În ultimele 4 luni, pacientul a dezvoltat dureri vagi în hipocondrul drept, însoțite de modificări disfagice crescânde. O examinare cu raze X la dreapta a scos la iveală o umbră în plămânul drept, care se află în spatele inimii, cu contururi clare de aproximativ 10 cm în diametru. Esofagul la acest nivel este comprimat, dar membrana mucoasă nu este modificată. Deasupra se observă compresia întârziere mareîn esofag.

Care este diagnosticul și tactica ta prezumtivă?

5. Un pacient de 72 de ani imediat după fibrogastroscopie a dezvoltat durere substernală și umflătură în zona gâtului din dreapta.

La ce complicație te poți gândi? Ce studii suplimentare veți efectua pentru a clarifica diagnosticul? Care este tactica și tratamentul dvs.?

6. Bolnav 60 ani. In urma cu o zi in spital a fost indepartat un os de peste la nivelul C 7. Dupa care a aparut umflatura in zona gatului, temperatura pana la 38°, salivatie abundenta, palparea pe dreapta a inceput sa detecteze un infiltrat de 5x2 cm, dureros. Semne radiografice ale flegmonului gâtului și expansiunii corpului mediastinal de sus.

Care este diagnosticul și tactica ta?

1. Pentru a clarifica diagnosticul de gușă intratoracică, este necesar să se efectueze următoarele metode suplimentare examinări: pneumomediastinografie - pentru a clarifica localizarea locală și dimensiunea tumorilor. Studiul de contrast al esofagului - pentru a identifica dislocarea organelor mediastinale și deplasarea tumorilor în timpul deglutiției. Examen tomografic - pentru a identifica îngustarea sau împingerea deoparte a venei de către un neoplasm; scanarea si studiul radioizotop al functiei tiroidei cu iod radioactiv. Manifestari clinice tireotoxicoza determină indicaţiile tratamentului chirurgical. Îndepărtarea gușii retrosternale în această locație este mai puțin traumatizantă pentru a fi efectuată folosind o abordare cervicală, urmând recomandările lui V.G. Nikolaev de a traversa mușchii sternohioid, sternotiroidian și sternocleidomastoidian. Dacă există suspiciunea de fuziune a gușii cu țesuturile din jur, este posibil accesul transtoracic.

2. Te poți gândi la o tumoră neurogenă a mediastinului. Alaturi de un examen clinic si neurologic este necesara radiografie in proiectii directe si laterale, tomografie, pneumomediastinografie, pneumotorax diagnostic, angiocardiopulmografie. Pentru a identifica tulburările simpaticului sistem nervos Se folosește testul de diagnostic Linara, bazat pe utilizarea iodului și a amidonului. Testul este pozitiv dacă, în timpul transpirației, amidonul și iodul reacţionează, luând o culoare maronie.

Tratamentul unei tumori care provoacă compresia terminațiilor nervoase este chirurgical.

3. Te poți gândi la o tumoră neurogenă a mediastinului posterior. Principalul lucru în diagnosticarea unei tumori este stabilirea locației exacte a acesteia. Tratamentul constă în îndepărtarea chirurgicală tumori.

4. Pacientul are o tumoră a mediastinului posterior. Cel mai probabil caracter neurogen. Diagnosticul poate fi clarificat printr-un examen cu raze X cu mai multe fațete. În același timp, puteți identifica interesul organele vecine. Având în vedere localizarea durerii, cel mai mult cauza probabila- compresia nervilor frenic si vag. Tratamentul este chirurgical, în absența contraindicațiilor.

5. Se poate gândi la ruptura iatrogenă a esofagului cu formarea mediastinitei cervicale. După o examinare cu raze X și o examinare cu contrast cu raze X a esofagului, este indicată o operație urgentă - deschiderea și drenarea zonei de ruptură, urmată de igienizarea plăgii.

6. Pacientul prezintă perforație a esofagului cu formare ulterioară de flegmon la nivelul gâtului și mediastinită purulentă. Tratamentul este deschiderea chirurgicală și drenajul flegmonului gâtului, mediastinotomie purulentă, urmată de igienizarea plăgii.

STINUM MEDIA, DATE GENERALE

Mediastinul este un complex de organe delimitate în față de manubriu și corpul sternului, în spate de corpurile vertebrelor toracice, pe laterale de pleura mediastinală, dedesubt de diafragmă, deasupra de un plan convențional care trece prin toracica superioară. deschidere. Practic nu există margine superioară din cauza trecerii vaselor mari și a nervilor, a esofagului și a traheei, precum și datorită comunicării directe a spațiilor de țesut retrovisceral și pretraheal ale gâtului cu țesutul mediastinului anterior și posterior.
Prin planul frontal care trece prin suprafața posterioară a rădăcinilor plămânilor, mediastinul este împărțit în mod convențional în anterior și posterior.

Orez. 43. Vedere a mediastinului din cavitatea pleurală dreaptă.
Șters partea dreaptă pieptul și plămânul drept.

In mediastinul anterior se gasesc: inima, inconjurata de pericard, iar deasupra acesteia (din fata in spate) glanda timus (sau inlocuind-o). țesut gras), vena cavă brahiocefalică și superioară, secțiunea terminală a venei azygos, nervii frenici, ganglionii limfatici, aorta ascendentă, arcul aortic cu artere care se ramifică din aceasta, trunchiul pulmonar, arterele și venele, traheea și bronhiile principale.

În mediastinul posterior se găsesc: aorta toracică, esofagul, venele azygos și semițigane, ductul toracic, partea toracică a trunchiului simpatic, ganglionii limfatici. Nervii vagi din cavitatea toracică superioară sunt localizați în mediastinul anterior, de unde călătoresc în jos și înapoi la esofag și trec în mediastinul posterior.

În mediastin, pe lângă arterele mari enumerate mai sus, există multe altele arterele mici la organe, vase, nervi și ganglioni limfatici ai mediastinului. Debit sânge venos din organele mediastinului trece prin vene cu același nume ca arterele în venele brahiocefalice, vena cavă superioară, azygos, semi-gyzygos și semi-zygos accesorii.

Ieșirea limfei din organele mediastinale și plămâni se efectuează în numeroși ganglioni mediastinali anteriori și posteriori, ganglioni pulmonari situati în apropierea arborelui traheobronșic - toate acestea sunt noduri ale grupului visceral. Acestea din urmă sunt asociate cu ganglionii parietali, sau parietali, localizați în față (nodi limfatici parasternali) și în spate (ganglioni intercostali și paravertebrali).

Ganglionii mediastinali anteriori (nodi lymphatici mediastinales anteriores) din partea inferioară a mediastinului sunt reprezentați de ganglioni frenici (nodi limfatici phrenici), dintre care se disting ganglioni prepericardici (2-3 ganglioni fiecare la procesul xifoid și la locul de atasare a diafragmei de coasta VII sau cartilajul acesteia) si ganglioni lateropericardici (1-3 ganglioni la locurile de patrundere a nn. frenici in diafragma). În partea superioară a mediastinului, nodulii mediastinali anteriori sunt localizați sub formă de lanțuri verticale drepte și stângi și un lanț transversal care îi conectează. Nodurile lanțului transversal sunt localizați de-a lungul marginilor superioare și inferioare ale venei brahiocefalice stângi. Lanțul drept este format din vena cavă brahiocefalică dreaptă și superioară situată pe suprafața anterioară, 2-5 ganglioni introduși de-a lungul traseului fluxului limfatic de la inimă și plămânul drept. Acești ganglioni sunt conectați la lanțul vertical stâng de ganglioni și la nodurile laterotraheale drepte și cervicale profunde inferioare. Limfa din ganglionii limfatici mediastinali anteriori drepti prin unul sau mai multe vase (trunchiul limfatic mediastinal anterior drept) se varsă în trunchiul jugular sau subclaviar drept, mai rar în unul dintre ganglionii cervicali profundi inferiori și foarte rar direct într-o venă. Lanțul de ganglioni stângi începe la ligamentul arterial cu un ganglion limfatic mare și, traversând arcul aortic, de-a lungul nervului vag, se află de-a lungul suprafeței anterolaterale a comunului stâng. artera carotida. Din ganglioni, limfa curge în partea cervicală a ductului toracic.

Orez. 44. Vedere a vaselor, nervilor și organelor mediastinului din partea cavității pleurale drepte.

La fel ca în fig. 43. În plus, pleura mediastială și diafragmatică și o parte din țesutul mediastinal au fost îndepărtate.

Ganglionii limfatici, situate în apropierea arborelui traheobronșic, sunt reprezentate de mai multe grupe: în interiorul plămânilor - nodi lymphatici pulmonales; la porțile plămânilor - nodi lymphatici broncho-pulmonales; de-a lungul suprafeței bronhiilor principale din rădăcinile pulmonare - nodi lymphatici tracheobronchiales superiores; sub bifurcaţia traheei între departamente inițiale bronhiile principale - nodi limfatici traheobronchiales inferiores (ganglioni de bifurcație); de-a lungul traheei - nodi limfatici traheales, formați din ganglioni laterotraheali, paratraheali și retrotraheali.

Laterotraheal drept Ganglionii limfatici, dintre 3-6, sunt situate în dreapta traheei în spatele venei cave superioare de-a lungul arcului venei azygos până la artera subclavie. Ganglionii laterotraheali stângi, inclusiv 4-5, se află de-a lungul nervului laringian recurent stâng. Ganglionii retrotraheali nepermanenți sunt localizați pe traseul vaselor limfatice, prin care limfa din ganglionii traheo-bronșici inferiori se varsă în ganglionii laterotraheali drepti. Majoritatea vaselor eferente din ganglionii laterotraheali stângi, spre care se îndreaptă fluxul limfei din plămânul stâng, trahee și esofag, sunt direcționate și către ganglionii laterotraheali din dreapta sus, traversând oblic traheea. O parte mai mică a vaselor eferente ale acestor noduri se varsă în partea cervicală a canalului toracic sau se apropie de nodurile cervicale profunde inferioare. Astfel, ganglionii laterotraheali drepti sunt principala stație limfatică a ambilor plămâni, a traheei și a esofagului. Din ele ia naștere un singur sau dublu trunchi bronhomediastinal drept posterior, care curge în sus și lateral în spatele venelor brahiocefalice și jugulare interne drepte, iar uneori în spatele trunchiului brahiocefalic, arterelor carotide comune drepte sau subclaviei. Acest trunchi limfatic curge în truncus jugularis sau într-unul dintre nodulii cervicali profundi inferiori, mai rar în truncus suhclavius ​​​​sau într-o venă.

Ganglionii limfatici mediastinali posteriori (nodi lymphatici mediastinales poste-riores) sunt paraesofagieni (2-5 ganglioni), interaortoesofagieni (1-2 ganglioni), situati la nivelul venelor pulmonare inferioare, si ganglioni nepermanenți în apropierea diafragmului. aortă și esofag. Prezența a numeroase conexiuni între ganglionii mediastinali și posibilitatea (în anumite condiții) de flux limfatic în aceleași vase în direcții opuse creează căi colaterale extinse care leagă prin ganglionii mediastinali secțiunile inițiale și finale ale ductului toracic, canalul toracic. și ductul limfatic drept sau rădăcinile acestuia, ganglionii cavității toracice și ganglionii părților inferioare ale gâtului.

Nervii mediastinali sunt un complex unic complex format din formațiuni nervoase intra-organice și extra-organice ( terminații nervoase, noduri, plexuri, nervi individuali și ramurile acestora). La inervația organelor mediastinale participă nervii frenic, vag, simpatic și spinal.

Nervii frenici (pp. phrenici) sunt ramuri ale plexului cervical și sunt direcționați către bariera toraco-abdominală prin mediastinul anterior (Fig. 44, 46).

Nervul frenic drept înăuntru secțiunea superioară Mediastinul se află între începutul venei subclaviei și arteră, situată lateral de nervul vag. Mai jos, pe toată lungimea până la diafragmă, din exterior nervul este adiacent pleurei mediastinale, din interior - până la suprafața laterală a brahiocefalicului drept și superior
vena cavă, pericardul și suprafața laterală a venei cave inferioare.

Nervul frenic stâng este inițial situat între vena subclavie stângă și arteră. Mai jos, până la diafragmă, pe partea laterală, nervul este adiacent pleurei mediastinale stângi. Pe partea medială a nervului sunt localizate: artera carotidă comună stângă, arcul aortic și suprafața laterală stângă a pericardului. La vârful inimii, nervul intră în diafragmă. La ligatura canalului botellus, nervul frenic stâng servește drept ghid pentru incizia pleurei mediastinale. Incizia se face la 1-1,5 cm în spatele nervului. De la nervii frenici din mediastin, ramurile senzoriale se extind la pleura, timus, vena cava brahiocefalica si superioara, artera mamara interna, pericard, venele pulmonare, pleura viscerala si pleura radacinii plamanului.

Dreapta nervul vag pătrunde în cavitatea toracică, situată de-a lungul suprafeței anterioare a părții inițiale a arterei subclaviei drepte și în spatele venei brahiocefalice drepte. Îndreptându-se în jos înapoi și mediastin în interior de la pleura mediastinală, nervul traversează oblic trunchiul brahiocefalic și traheea din exterior și se află în spatele rădăcinii plămânului drept, unde se apropie de esofag și apoi trece de-a lungul suprafeței sale posterioare sau posterolaterale.

Nervul vag stâng pătrunde în cavitatea toracică, situată lateral de artera carotidă comună stângă, anterior de artera subclavică stângă, posterior de vena brahiocefalică stângă și mediastinal de pleura mediastinală. Îndreptându-se în jos și înapoi, nervul traversează arcul aortic și se află în spatele rădăcinii plămânului stâng și anterior de aorta descendentă, apoi deviază spre partea medială, se apropie de esofag și se află pe suprafața anterolaterală anterioară sau stângă a acestuia.

Orez. 45. Vedere a mediastinului din cavitatea pleurală stângă. Șters partea stanga piept și plămânul stâng.

În partea superioară a mediastinului, ambii nervi vagi sunt trunchiuri unice. La nivelul rădăcinilor plămânilor, iar uneori deasupra sau dedesubtul acestora, ambii nervi sunt împărțiți în 2-3, iar uneori mai multe, ramuri, care, conectându-se între ele, formează plexul esofagian în jurul esofagului. În partea de jos toracic ale esofagului, ramurile plexului se contopesc pentru a forma coardele anterioare si posterioare (truncus vagalis anterior si posterior), trecand impreuna cu esofagul prin hiatusul esofagian al diafragmului. Aceste trunchiuri sunt cel mai adesea simple, dar pot fi duble, triple sau constau dintr-un număr mai mare (până la 6) de ramuri.

Numeroase ramuri iau naștere din nervii vagi din cavitatea toracică. Nervul laringian recurent drept (n. laryngeus recurrens dexter) pleacă de la nervul vag de la marginea inferioară a arterei subclaviei și, înconjurându-l de jos și în spate, merge spre gât. Nivelul de origine al nervului poate coborî în cavitatea toracică odată cu vârsta, ajungând în unele cazuri la marginea inferioară a trunchiului brahiocefalic.

Nervul laringian recurent stâng (n. laryngeus recurrens sinister) ia naștere din n. vag la nivelul marginii inferioare a arcului aortic, lateral de ligamentul arterios. După ce a înconjurat arcul aortic în spatele ligamentului arterios în direcția din exterior spre interior, nervul se află în șanțul traheoesofagian și urcă.

Sub originea nervilor recurenți din nervii vagi, de obicei pe o distanță de 3-4 cm, ramurile se extind până la esofag (2-6), trahee și inimă (cardiaci inferiores). Numeroase ramuri la esofag, plămâni (de la 5 la 20 la dreapta și de la 5 la 18 la stânga), pericard și aortă se extind de la plexul esofagian și în principal la esofag - de la coardele anterioare și posterioare în hiatus esofagian diafragmă.

Diviziunea toracică a sistemului nervos simpatic. Trunchiul simpatic este cel mai adesea format din 9-11 ganglioni toracici, legați prin rr. interganglionare. Numărul de noduri poate scădea la 5-6 (noduri care fuzionează) sau poate crește la 12-13 (dispersie). Nodul toracic superior în 3/4 din cazuri se îmbină cu nodul cervical inferior, formând un nod stelat. rr pleacă de la nodurile și ramurile internodale către nervii toracici. comunicante. Numărul de ramuri de legătură (până la 6), grosimea lor (de la 0,1 la 2 mm) și lungimea (până la 6-8 cm) sunt foarte variabile. Numeroase ramuri viscerale, care fac parte din plexurile nervoase ale mediastinului anterior și posterior, pleacă ventral de trunchiul de frontieră. Cele mai mari ramuri viscerale sunt nervii splanhnici.

Orez. 46. ​​​​Vedere a vaselor, nervilor și organelor mediastinului din partea laterală a cavității pleurale stângi.La fel ca în fig. 45. În plus, pleura mediastinală și diafragmatică și o parte din țesutul mediastinal au fost îndepărtate.

Nervul celiac mare (n. splanchnicus major) este format din 1-8 (de obicei 2-4) ramuri (rădăcini) viscerale care se extind din nodurile V, VI-XI toracice și ramurile internodale. Nervul celiac drept se formează mai des un numar mare rădăcini decât cea stângă. Cea mai mare rădăcină principală (de obicei cea superioară) provine din nodul VI sau VII. Mergând înainte, în jos și medial de-a lungul suprafeței laterale coloană vertebrală, rădăcinile se conectează treptat între ele și formează un nerv splanhnic mare, care pătrunde în spațiul retroperitoneal printr-un gol în crusul diafragmei și intră. plexul solar. Nervul celiac mic (n. splanchnicus minor) este format din 1-4 (de obicei una) rădăcini din nodulii toracici IX-XI. Cel mai de jos nervul celiac (n. splanchnicus imus) se găsește mai des în stânga (în 72% din cazuri) decât în ​​dreapta (în 61,5% din cazuri), este format mai des dintr-o rădăcină care se extinde de la X-XII. ganglionii toracici.Atat nervii splanhnici mici cat si cei mai inferiori sunt situati lateral de nervul splanhnic mare si patrund prin diafragma in spatiul retroperitoneal, unde patrund in plexul renal sau celiac.Ambele trunchiuri simpatice sunt situate pe capetele 6-7. coastele superioare;sub acest nivel se deviază treptat înainte și se desfășoară de-a lungul suprafeței laterale a coloanei vertebrale.Trunchiurile sunt separate de cavitatea pleurală prin pleura parietală,un strat de fibre și fascia intratoracică.A. intercostalis suprema este adiacent la trunchi pe partea laterală. Arterele și venele intercostale posterioare traversează trunchiul de pe suprafața posteromedială, iar venele azygos și semițigane se află anterior și medial de trunchiurile de frontieră.

Orez. 47. Vase limfaticeși ganglioni mediastinali.

Nervul celiac mare din dreapta traversează vena azygos și se află în fața sau medial acesteia pe suprafața anterioară a coloanei vertebrale, în stânga traversează vena azygos accesorii și coboară între aceasta și aortă. Prin crus-ul diafragmei, trunchiul simpatic trece lateral și oarecum posterior de nervii splanhnici.

Plexurile nervoase ale mediastinului1. Nervii și ramurile lor descrise mai sus, precum și nervii cardiaci ai trunchiurilor simpatice și ramurile cardiace ale nervilor vagi, care pătrund în mediastin de la gât, participă la formarea plexurilor nervoase ale mediastinului anterior și posterior. . În mediastinul anterior se formează un plex cardiopulmonar extins, situat în jurul aortei și pe suprafețele anterioare ale rădăcinilor plămânilor. Partea superficială a acestui plex se află pe suprafața anterioară a arcului aortic, ramurile sale mari și rădăcina plămânului stâng.

Plexul este format din: stânga nn. cardiaci cervicales superior, medius și inferior din nodulii simpatici cervicali corespunzători, nn. cardiaci toracici din nodurile toracice, rr. cardiaci superiores și inferiores din nervul vag stâng și separă ramurile nepermanente de nervii și ramurile cardiace superioare drepte. Ramurile plexului inervează pericardul, artera pulmonară stângă, vena pulmonară stângă superioară, peretele arcului aortic, parțial glanda timus și vena brahiocefalică stângă.

Partea profundă a plexului cardiopulmonar, mai dezvoltată decât cea superficială, este situată între aortă și trahee și de-a lungul suprafeței anterioare a rădăcinii plămânului drept, situată în principal pe artera pulmonară dreaptă și pe bronhia principală dreaptă. Plexul este format din nervii cardiaci drepti și stângi ai nodurilor simpatice cervicale și toracice, ramurile cardiace ale vagului și nervii laringieni recurenți. Ramurile plexului sunt direcționate către pericard, artera pulmonară dreaptă și vena pulmonară superioară, peretele arcului aortic, bronhiile principale și superioare ale lobului drept și pleura pulmonară. Ramurile nepermanente merg spre vena cavă brahiocefalică dreaptă și superioară și spre bronhia principală stângă.

Plexul cardiopulmonar include mulți ganglioni nervoși mici, dintre care cel mai mare, nodul Wriesberg, se află pe suprafața anterioară a arcului aortic. Un alt nodul este situat în țesutul conjunctiv dintre arcul aortic și trunchiul pulmonar, la locul divizării sale în dreapta și stânga. arterele pulmonare. Ramurile din nervul vag și trunchiul simpatic se apropie de nodul și se extind până la trunchiul pulmonar 3-7 ramuri.

Plexurile intraorgane ale inimii (plexul cardiac) și plămânilor (plexul pulmonar) provin din părțile superficiale și profunde ale plexului cardiopulmonar. Secțiunile superficiale și profunde ale plexului sunt legate între ele prin numeroase conexiuni. La rândul său, plexul în ansamblu se conectează cu plexurile nervoase ale mediastinului posterior. Aceste caracteristici ale inervației organelor cavității toracice sunt confirmate în fiecare zi în clinică - deteriorarea sau vătămarea oricărei părți a plexului duce la perturbarea funcției nu a unuia, ci a unui număr de organe inervate de plexuri.

Plexurile mediastinului posterior formează nervii vagi și ramurile trunchiurilor simpatice limită. În mediastinul posterior se disting plexurile nervoase în apropierea esofagului și în apropierea vaselor (vene azygos și semi-țigănești, aortă, duct toracic), situate pe suprafețele anterioare și laterale ale coloanei vertebrale.

Plexul esofagian (plexus oesophageus), format din ramurile nervilor vagi și ale trunchiurilor simpatice, se află în țesutul din jurul esofagului de la nivelul bifurcației traheei până la diafragmă. Ramurile de la nodurile simpatice toracice și ramurile internodale până la plexul esofagian se extind de la nodul stelat la X nodul toracic; în plex pot pătrunde şi ramuri din nervii mari splanhnici. Ramurile se extind de la plex la esofag, plămâni, aortă, pericard și alte plexuri ale mediastinului posterior.

Orez. 48. Vedere a zonelor pieptului, spatelui și gâtului într-o tăietură orizontală. Vedere de sus
Tăierea a fost făcută direct deasupra articulației sternoclaviculare.

Plexul prevertebral este format din ramurile viscerale ale trunchiului simpatic toracic, precum și ramurile care decurg din nervii mari splanhnici. Cei 5-6 noduri toracice superioare dau mai multe ramuri viscerale comparativ cu cele inferioare. Mergând înainte, în jos și medial, ramurile viscerale se conectează chiar înainte de a se apropia de organe, iar pe aorta toracică, venele azygos și semigizygos și ductul toracic formează plexuri, dintre care cel mai mare și mai bine definit este plexul aortic. toracic. Leagă ramurile trunchiului simpatic drept și stâng. Ramurile se extind de la plex la vasele mediastinului posterior, esofagului și plămânilor. Ramurile din 2-5 ganglioni toracici superiori sunt direcționate către plămân. Aceste ramuri sunt de obicei unite într-un singur trunchi, care este conectat la plexul esofagian și este îndreptat de-a lungul arterei bronșice spre suprafața posterioară a rădăcinii plămânului. Dacă există două ramuri simpatice la rădăcina plămânului, a doua ramură provine fie din nodurile toracice subiacente (până la D VI), fie din plexul aortic toracic.

Materiale conexe:

Mediastinul(mediastin) - parte a cavității toracice, delimitată în față de stern și în spate de coloana vertebrală. Acoperit cu fascia intratoracică, pe laterale - cu pleura mediastinală. Marginea superioară a mediastinului este deschiderea toracică superioară, iar marginea inferioară este diafragma. Mediastinul conține inima și pericardul, vase mari și nervi, trahee și bronhii principale, esofag, duct toracic ( orez. 12 ).

Mediastinulîmpărțit condiționat (de-a lungul planului care trece prin trahee și bronhii principale) în anterior și posterior. In fata sunt timus, brahiocefalic drept și stâng și vena cavă superioară, porțiune ascendentă și arc aortă, ramurile sale, inimaȘi pericard, în partea posterioară - partea toracică a aortei, esofagul, nervii vagi și trunchiurile simpatice, ramurile acestora, venele azygos și semițigane, ductul toracic. In mediastinul anterior sunt superioare si secțiuni inferioare(cel de jos conține inima). Țesutul conjunctiv lax care înconjoară organele comunică în partea de sus prin mediastinul anterior cu spațiul de țesut previsceral al gâtului, prin spate - cu spațiul de țesut retrovisceral al gâtului, în partea de jos prin deschiderile din diafragmă (de-a lungul para. -ţesutul aortic şi peri-esofagian) - cu ţesutul retroperitoneal. Între tecile fasciale ale organelor și vaselor mediastinului se formează goluri și spații interfasciale, umplute cu fibre, formând spații de fibre: pretraheale - între trahee și arcul aortic, în care se află partea posterioară a plexului aortic toracic. ; retrotraheal - între trahee și esofag, unde se află plexul nervos paraesofagian și ganglionii limfatici mediastinali posteriori; traheobronșică stângă, unde se află arcul aortic, nervul vag stâng și ganglionii limfatici traheobronșici superiori stângi; traheobronșic drept, care conține vena azygos, nervul vag drept, ganglionii limfatici traheobronșici superiori drept. Între bronhiile principale drepte și stângi există un spațiu interbronșic, sau de bifurcație, cu ganglionii limfatici traheobronșici inferiori localizați în acesta.

Alimentarea cu sânge este asigurată de ramurile aortei (mediastinală, bronșică, esofagiană, pericardică); Ieșirea sângelui are loc în venele azygos și semi-amigos. Vasele limfatice conduc limfa către ganglionii traheobronșici (superioare și inferioare), peritraheale, mediastinale posterioare și anterioare, prepericardice, pericardice laterale, prevertebrale, intercostale, peritoracice. Mediastinul este inervat de plexul nervului aortic toracic.

Puncția pleurală necesar dacă există semne de pneumotorax de tensiune internă. Se efectuează în al doilea spațiu intercostal din față cu un ac gros cu lumen larg sau trocar pentru a asigura eliberarea liberă a aerului din cavitatea pleurală. Acul sau trocarul este conectat temporar la un tub de plastic sau cauciuc cu o supapă la capăt.

Odată cu dezvoltarea rapidă rar observată a emfizemului mediastinal tensionat, este indicată o mediastinotomie cervicală de urgență - o incizie a pielii deasupra crestăturii jugulare cu crearea unui canal în spatele țesutului sternal în țesutul C.

Toate victimele și cei răniți în torace sunt internați în secții de chirurgie specializate. Transportul trebuie efectuat cu un aparat de resuscitare specializat. Este de preferat să transportați victima în poziție semișezând. Documentul de însoțire indică circumstanțele leziunii, simptomele clinice ale acesteia și o listă a măsurilor de tratament luate.

În spital, după examinare și examinarea necesară, problema de mai departe tactici terapeutice. Dacă starea unui pacient cu o leziune mediastinală închisă se îmbunătățește, acestea se limitează la odihnă, terapia simptomatică și prescrierea de antibiotice pentru a preveni complicațiile infecțioase.

Domeniul de aplicare al intervențiilor chirurgicale pentru leziunile deschise ale toracelui este destul de larg - de la tratamentul rănilor toracice până la operații complexe pe organele cavității toracice. Indicațiile pentru toracotomie urgentă sunt leziuni ale inimii și vaselor mari, trahee, bronhii mari și plămâni cu sângerare, pneumotorax tensionat, leziuni ale esofagului, diafragmei, deteriorarea progresivă a stării pacientului în cazul unui diagnostic neclar. Atunci când decideți asupra intervenției chirurgicale, este necesar să luați în considerare natura leziunii, gradul tulburări funcționaleși efectul măsurilor conservatoare.

Boli. Boli inflamatorii ale mediastinului - vezi. Mediastinita. Relativ des este detectată o gușă retrosternală. Există o gușă retrosternală „de scufundare”, cea mai mare parte situată în mediastin, iar partea mai mică este pe gât (proemină la înghițire); gușa retrosternală în sine, localizată în întregime în spatele sternului (polul său superior este palpabil în spatele crestăturii manubriumului sternului); intratoracic, situat profund în mediastin și inaccesibil la palpare. Gușa „de scufundare” se caracterizează prin asfixie care apare periodic, precum și prin simptome de compresie a esofagului (disfagie). Cu gușă retrosternală și intratoracică, sunt observate simptome de compresie a vaselor mari, în special a venelor. În aceste cazuri, sunt detectate umflarea feței și a gâtului, umflarea venelor, hemoragii în sclera, dilatarea venelor gâtului și toracelui. Presiunea venoasă la acești pacienți este crescută, se observă dureri de cap, slăbiciune și dificultăți de respirație. Pentru a confirma diagnosticul, se utilizează scanarea cu radionuclizi cu 131 I, dar rezultatele negative ale acestui studiu nu exclud prezența unui așa-numit nod coloid rece. Gușa retrosternală și intratoracică poate deveni malignă, așa că este necesară îndepărtarea radicală precoce a acesteia.

Tumori mediastinul se observă la fel de des la bărbați și femei; întâlnit preponderent la tineri şi varsta matura. Cele mai multe dintre ele sunt neoplasme congenitale. Tumori benigne mediastinul predomină semnificativ asupra celor maligne.

Simptomele clinice ale neoplasmelor benigne ale S. depind de mulți factori - rata de creștere și dimensiunea tumorii, localizarea acesteia, gradul de comprimare a formațiunilor anatomice adiacente etc. În cursul neoplasmelor de S., se disting două perioade. - o perioadă asimptomatică cu manifestări clinice. Tumorile benigne se dezvoltă asimptomatic perioadă lungă de timp, uneori ani și chiar decenii.

Există două sindroame principale în patologia mediastinală - compresie și neuroendocrină. Sindromul de compresie este cauzat de o creștere semnificativă a formării patologice. Se caracterizează printr-o senzație de plenitudine și presiune, durere surdă în spatele sternului, dificultăți de respirație, cianoză a feței, umflarea gâtului, a feței, dilatarea venelor safene. Apoi apar semne de disfuncție a anumitor organe ca urmare a comprimării acestora.

Există trei tipuri de simptome de compresie: de organ (deplasare și compresie a inimii, trahee, bronhii principale, esofag), vasculare (compresie a venei cave brahiocefalice și superioare, a ductului toracic, deplasare a aortei) și neurogenice (compresie cu afectare). conducerea nervilor vag, frenic și intercostal, trunchi simpatic).

Sindromul neuroendocrin se manifestă prin afectarea articulară asemănătoare artrita reumatoida, precum și oase mari și tubulare. Se observă diferite modificări ale frecvenței cardiace și anginei pectorale.

Tumorile neurogenice ale mediastinului (neurinoame, neurofibroame, ganglioneuroame) se dezvoltă adesea din trunchiul simpatic și nervii intercostali și sunt localizate în mediastinul posterior. În cazul tumorilor neurogenice, simptomele sunt mai pronunțate decât în ​​cazul tuturor celorlalte tumori formațiuni benigne C. Există dureri în piept, în spate, cefalee, în unele cazuri - tulburări senzoriale, secretoare, vasomotorii, pilomotorii și trofice pe pielea toracelui din partea de localizare a tumorii. Mai rar observat Sindromul Bernard-Horner, semne de compresie a nervului laringian recurent etc. Radiologic, tumorile neurogenice se caracterizează printr-o umbră omogenă, intensă, ovală sau rotundă, strâns adiacentă coloanei vertebrale.

Ganglioneuroamele pot avea o formă de clepsidră dacă o parte a tumorii este localizată în canalul spinal și este conectată printr-o tulpină îngustă de tumora din mediastin. În astfel de cazuri, semnele de compresie sunt combinate cu simptome mediastinale măduva spinării, până la paralizie.

Dintre tumorile de origine mezenchimală, lipoamele sunt cele mai frecvente, fibroamele, hemangioamele, limfangioamele sunt mai rar întâlnite, iar condroamele, osteoamele și hibernoamele sunt și mai puțin frecvente.

O localizare tipică a lipoamelor este unghiul cardiofrenic drept. Lipoamele cresc lent și numai atunci când sunt foarte mari sau cu răspândire bilaterală duc la comprimarea organelor vitale și a vaselor din cavitatea toracică. Malignitatea este extrem de rară. Radiologic, un lipom al unghiului cardiofrenic se dezvăluie ca o umbră semicirculară adiacentă umbrei inimii, diafragmei și peretelui toracic anterior.

Fibroamele sunt destul de rare și sunt de obicei localizate în mediastinul anterior. Dimensiunile sunt de obicei mici (4-5 cmîn diametru), consistența este densă, forma este rotundă. Curs clinicîn general favorabile. Cu tumori de dimensiuni mici, simptomele sunt mai puțin pronunțate. O tumoră mărită duce la compresia trunchiului simpatic și la dezvoltarea sindromului Bernard-Horner. Îndepărtarea tumorii duce de obicei la recuperare.

Tumorile vasculare ale mediastinului - limfangioame, hemangioame - sunt rare. Diagnosticul lor preoperator este extrem de dificil. Prognosticul este de obicei favorabil.

Timoma - vezi Timusul, tumori.

Tratamentul tumorilor mediastinale este chirurgical. Acceptabil observatie dinamica sub control radiologic pentru lipoamele mediastinale în absenţa manifestărilor clinice.

Teratoamele mediastinale apar ca formațiuni solide sau chistice ( orez. 3 ). Când un chist dermoid supurează (vezi. Dermoid) conținutul său devine lichid și asemănător puroiului. Cursul chisturilor dermoide mediastinale este lung. Un semn patognomonic este tusea mase mucioase și păr (atunci când un chist se sparge în bronhie), ceea ce este rar. Malignitatea teratoamelor, observată în 8-27% din cazuri, este însoțită de o creștere rapidă a simptomelor clinice. Este indicată îndepărtarea teratoamelor mediastinale și asocierea lor cu tendința lor la malignitate. Pentru teratoamele fără semne de malignitate, intervenția chirurgicală dă rezultate bune pe termen lung.

Tumorile maligne ale mediastinului pot fi primare sau metastatice. Dintre tumorile primare predomină limfogranulomatoza, limfosarcomul și reticulosarcomul; Există sarcoame de țesut mediastinal, tumori vasculare (angiosarcoame, angioendotelioame și hemangiopericitoame), neuroame maligne (neuroblastoame), tumori de timus și teratoblastoame.

Cel mai des apare limfogranulomatoza la nivelul mediastinului. Manifestările primare ale bolii includ afectarea ganglionilor limfatici intratoracici, de obicei în combinație cu o mărire a unuia dintre grupurile de ganglioni limfatici periferici la nivelul gâtului.

Limfosarcomul S. se caracterizează printr-o evoluție clinică mai rapidă, progresia sindromului de compresie mediastinală și este adesea însoțită de pleurezie exsudativă. Deoarece procesul este localizat în mediastinul anterior, sunt detectate mai întâi simptome de compresie a venei cave superioare și durere din spatele sternului, urmate de dificultăți de respirație și tuse. În forma generalizată a bolii, grupurile individuale de ganglioni limfatici periferici devin mărite.

Sarcomul primar al țesutului mediastinal este o tumoră rară extrem de malignă, cu creștere rapidă. Răspândindu-se infiltrativ în țesutul S., tumora acoperă organele situate în ea, strângându-le și chiar germinându-le. Când tumora trece în pleură, exudatul apare precoce în cavitățile pleurale, mai întâi seros, apoi hemoragic.

Leziunile metastatice ale ganglionilor limfatici mediastinali sunt tipice pentru cancer de plamaniși esofag, cancer tiroidian și mamar, seminom și adenocarcinom renal.

Pentru a clarifica diagnosticul, se folosește întregul complex necesar măsuri de diagnosticare, cu toate acestea, determinarea finală a tipului de tumoră malignă este posibilă numai după o biopsie a unui ganglion limfatic periferic, examinarea exsudatului pleural, puncția tumorală obținută prin puncție prin peretele toracic sau peretele traheei, bronhiei sau bronhoscopiei, mediastinoscopia sau mediastinotomia parasternală, toracotomia ca stadiu final al diagnosticului. Se efectuează cercetări cu radionuclizi pentru a determina forma mărimii, amploarea procesului tumoral, precum și diagnostic diferentiat tumori maligne și benigne, chisturi și procese inflamatorii.

Pentru tumorile maligne ale mediastinului, indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt determinate de mulți factori și, în primul rând, de prevalența și caracteristicile morfologice ale procesului. Chiar și îndepărtarea parțială a unei tumori maligne a mediastinului îmbunătățește starea multor pacienți. În plus, o scădere a masei tumorale creează condiții favorabile pentru radiații și chimioterapie ulterioare.

Contraindicațiile la intervenție chirurgicală sunt starea severă a pacientului (epuizare extremă, insuficiență hepatică, renală, pulmonară-cardiaca severă, nesupusă intervenției terapeutice) sau semne de inoperabilitate evidentă (prezența metastazelor la distanță, diseminarea unei tumori maligne de-a lungul pleurei parietale etc. .).

Prognosticul depinde de forma tumorii și de oportunitatea tratamentului.

Bibliografie: Blokin N.N. și Perevodchikova N.I. Chimioterapia boli tumorale, M., 1984; Vagner E.A. Chirurgia leziunilor mamare, M, 1981; Wagner E. A şi colab., Bronchial ruptures, Perm, 1985; Vișnevski A.A. și Adamyak A.A. Chirurgia mediastinului, M, 1977, bibliogr.; Elizarovsky S.I. și Kondratiev G.I. Anatomia chirurgicală a mediastinului, M., 1961, bibliogr.; Isaac Yu.F. și Stepanov E.A. Tumori și chisturi ale cavității toracice la copii, M., 1975; Petrovsky B.V., Perelman M.I. și Koroleva N.S. Traheobronchial surgery, M., 1978.

Există mai multe abordări pentru a ne împărți corpul în secțiuni. Limitele clare ale organelor și sistemelor, precum și totalitatea acestora, ajută medicii să navigheze mai precis în organism, prescriind tratament, descriind orice disfuncționalități și patologii. În același timp, medicii, indiferent de profilul lor, folosesc aceiași termeni pentru a se referi la anumite zone ale corpului. Deci zona care este localizată în mijlocul și în partea superioară a corpului poate fi numită stern. Cu toate acestea, medicii specialiști îl numesc mediastin. Astăzi vom vorbi despre mediastin, tumori mediastinale, ganglioni mediastinali, care este anatomia lui, unde se află.

Structura

Pentru a descrie mai precis localizarea patologiilor și a planifica metode de corectare, mediastinul este împărțit în superior și inferior, precum și anterior, posterior și mijlociu.

Partea anterioară a acestei zone este limitată în față de stern, iar în spate de vasele brahiocefalice, precum și de pericard și trunchiul brahiocefalic. Venele toracice trec în interiorul acestui spațiu; în plus, glanda timus, cu alte cuvinte, glanda timus, se află în el. În fața mediastinului merg artera toracică și ganglionii limfatici. partea de mijloc Zona luată în considerare include inima, venele goale, brahiocefalice, frenice și pulmonare. În plus, include trunchiul brahiocefalic, arcul aortic, traheea, bronhiile principale și arterele pulmonare. În ceea ce privește mediastinul posterior, acesta este limitat de trahee, precum și de pericardul din zona frontală și de coloana vertebrală din partea posterioară. Această parte include esofagul și aorta descendentă, în plus include vena hemizigos și azygos și ductul limfatic toracic. Mediastinul posterior conține și ganglioni limfatici.

Zona superioară a mediastinului este formată din toate structurile anatomice situate deasupra marginii superioare a pericardului, reprezentate de deschiderea sternală superioară, precum și o linie care se extinde din unghiul toracelui și discul intervertebral Th4-T5.

În ceea ce privește mediastinul inferior, acesta este limitat de marginile superioare ale diafragmei și pericardului.

Tumori mediastinale

În zona mediastinului se pot dezvolta diverse formațiuni asemănătoare tumorilor. În același timp, neoplasmele acestui organ includ nu numai formațiuni adevărate, ci și acele chisturi și afecțiuni asemănătoare tumorilor care au o etiologie diferită, locație și alt curs al bolii. Orice neoplasm de acest tip provine din țesuturi de origini diferite, sunt uniți numai prin locația lor. În acest caz, medicii iau în considerare:

Clinica de Neoplasm

Formațiunile tumorale se găsesc de obicei la persoanele tinere și de vârstă mijlocie. grupă de vârstă, indiferent de sex. După cum arată practica, bolile mediastinale adesea nu se indică de la sine; ele pot fi detectate doar în timpul studiilor preventive. În același timp, există câteva simptome care pot indica astfel de tulburări și cărora trebuie să li se acorde atenție.

Așadar, formațiunile tumorale din interiorul mediastinului se fac adesea simțite prin senzații dureroase ușoare care pot radia spre gât, zona umerilor și între omoplați. Dacă formațiunea crește în interiorul trunchiului simpatic limită, pupilele pacientului se dilată, se poate observa căderea pleoapei și retragerea globului ocular.

Deteriorarea nervului laringian recurent se face adesea simțită prin răgușeală a vocii. Simptomele clasice ale formațiunilor tumorale sunt senzații dureroaseîn zona pieptului, precum și o senzație de greutate în cap. În plus, pot apărea dificultăți de respirație, cianoză, umflarea feței și tulburări în trecerea alimentelor prin esofag.

Dacă bolile tumorale ajung într-un stadiu avansat de dezvoltare, pacientul experimentează o creștere vizibilă a temperaturii corpului, precum și slăbiciune severă. În plus, se observă artralgii, ritmuri neregulate ale inimii și unele umflături ale extremităților.

Ganglionii limfatici ai mediastinului

După cum am menționat mai sus, există mulți ganglioni limfatici localizați în interiorul mediastinului. Cea mai frecventă leziune a acestor organe este limfadenopatia, care se poate dezvolta pe fondul metastazelor de carcinom, limfom, precum și a unor boli non-tumorale, de exemplu, sarcoidoza, tuberculoza etc.

Pe lângă modificările de dimensiune a ganglionilor limfatici, limfadenopatia se face simțită prin febră, precum și prin transpirație excesivă. În plus, apare o scădere severă în greutate, se dezvoltă hepatomegalie și splenomegalie. Bolile provoacă infecție frecventă a tractului respirator superior sub formă de amigdalita, tipuri variate durere în gât și faringită.

În unele cazuri, ganglionii limfatici pot fi afectați izolat, iar uneori tumorile cresc în alte organe.

Eliminarea bolilor tumorale și a altor probleme cu mediastinul se realizează conform standardelor general acceptate de influență terapeutică.