Dischinezia biliară este o afecțiune funcțională în care fluxul bilei în duoden este întrerupt din cauza funcționării necoordonate a tractului biliar. Ele sunt fie într-o stare constantă contractată, spasmodică (dischinezie hipermotorie), fie nu se contractă deloc (dischinezie hipomotorie).

Medicii disting două forme principale de diskinezie. În forma hiperkinetică, tonusul vezicii biliare este crescut și contracțiile acesteia apar prea repede și puternic. Sfincterele („porțile”) musculare nu se deschid suficient. Acest lucru provoacă durere ascuțită în hipocondrul drept. Atacurile de durere sunt de obicei de scurtă durată și rareori durează mai mult de o oră. De regulă, ele nu apar din senin, ci sunt provocate de emoții negative, griji și suprasolicitare nervoasă. La femei, exacerbările bolii sunt asociate cu ciclul menstrual, deoarece în timpul menstruației, tonusul vezicii biliare este de obicei crescut. Forma hiperkinetică a diskineziei este mai frecventă la o vârstă fragedă.

Dimpotrivă, forma hipokinetică a dischineziei afectează cel mai adesea persoanele în vârstă. Cauza sa este contracția insuficient de intensă a vezicii biliare. Aceasta se manifestă și ca durere în hipocondrul drept. Adevărat, durerea nu este de obicei severă, ci de lungă durată, surdă și adesea izbucnitoare în natură. Totuși, aici, ca și în medicină în general, nu există nimic absolut. Toate manifestările bolii sunt foarte individuale. Nici măcar un medic cu experiență nu este atât de ușor să facă un diagnostic precis bazat doar pe plângerile pacientului.

Dischinezia biliară constă într-o serie de exacerbări și îmbunătățiri. După un timp, se poate forma un proces inflamator (colecistita, colangită) sau calculi biliari în vezica biliară și canale (colelitiază).

Diagnosticare

· Chimia sângelui. În timpul unei exacerbări severe, un test de sânge relevă o creștere a nivelului enzimelor hepatice (fosfatază alcalină etc.).

· Ecografia ficatului și a vezicii biliare, care vă permite să evaluați starea vezicii biliare și a canalelor acesteia și să identificați pietrele.

· Intubație duodenală - colectarea bilei pentru analiză cu ajutorul sondei gastrice. Procedura este, de asemenea, utilizată în scopuri medicinale pentru a spăla căile biliare în timpul stagnării bilei. Pentru a face acest lucru, după colectarea bilei, în sondă se introduce apă minerală încălzită. Procedura se efectuează pe stomacul gol.

· Teste folosind preparate speciale. Se administrează o substanță medicinală (de exemplu, secretină), care mărește producția de bilă. Dacă există o boală, atunci bila nu are timp să fie eliberată în intestine, ci se acumulează în vezica biliară și în canale. Există o expansiune a canalelor și o creștere a volumului vezicii urinare, care se înregistrează cu ajutorul ultrasunetelor.

· Metode cu raze X – colecistografie.

Este important să se stabilească forma de diskinezie în timpul examinării - metoda de tratament va depinde de aceasta. O condiție necesară pentru tratamentul diskineziei este dieta.

Dieta pentru forma hiperkinetică este mesele frecvente fracționate (de 4-5 ori pe zi), limitând alimentele care provoacă contracții ale vezicii urinare (grași, produse din carne, ulei vegetal, prăjituri și alte produse din aluat gras, bere, băuturi carbogazoase). Mâncărurile trebuie să fie în mare parte făcute piure și fierte, nu prea grase sau picante. Mai multe fructe și fructe de pădure sub orice formă!

Dintre medicamente, sunt utilizate în principal antispastice (no-spa etc.). Medicamentele coleretice (holosas, colenzym, flamin) și preparatele medicinale din plante (mătase de porumb, măceșe, mentă etc.) nu vor fi, de asemenea, de prisos.

Până în prezent, metoda străveche de tratament este utilizată pe scară largă - consumul de ape minerale. Pentru această formă a bolii se recomandă apele cu mineralizare scăzută și medie: Narzan, Navtusya, Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki nr. 4 și nr. 20. Trebuie să beți apă fierbinte (40-25 de grade), ½ pahar sau 1 pahar de 3-4 ori pe zi, cu o jumătate de oră înainte de masă.

Dacă toate cele de mai sus nu ajută, medicul poate prescrie tubaj - spălarea căilor biliare.

Dieta pentru forma hipocinetică trebuie să includă în mod necesar alimente care au efect coleretic: smântână, unt și ulei vegetal, smântână, ouă fierte moi, pâine neagră, legume. Ele stimulează activitatea motrică a căilor biliare. În același scop, se utilizează extract de aloe, eleuterococ și ginseng. Infuziile coleretice din plante ajută bine. Acestea includ, de obicei, flori de imortelle, șoricelă, frunze de mentă, fructe de coriandru etc.

Se folosesc agenți coleretici - ciclon, soluții 10% de xilitol sau sorbitol, sare Carlsbad și ierburi - decoct de pătrunjel, decocturi și infuzii de păpădie, șoricel, calamus, arpaș.

Aici se folosesc și apele minerale, dar numai cu un grad ridicat de mineralizare. De exemplu, Batalinskaya, Arzni, Essentuki nr. 17. Se beau reci, ½-1 pahar de 3-4 ori pe zi, timp de 30-60 de minute. înainte de masă (în decurs de 3-4 săptămâni).

În plus, se folosește tubaj cu sare Carlsbad, sulfat de magneziu sau sorbitol.

Diskinezia se tratează și cu kinetoterapie. În ultimii ani, laserul și acupunctura au fost din ce în ce mai folosite.

Dischinezia biliară este o încălcare a funcției motorii a vezicii biliare și a sfincterului lui Oddi din cauza contracțiilor lor necoordonate, insuficiente sau excesive, manifestată printr-o încălcare a drenajului bilei din ficat și vezica biliară în duoden.

Este descrisă în literatura medicală sub diferite denumiri: dischinezie biliară, disfuncții ale căilor biliare, tulburări disfuncționale ale căilor biliare. Astfel, termenii „disfuncție” și „dischinezie” sunt folosiți în mod interschimbabil.

Există două tipuri de disfuncții ale căilor biliare:

• disfuncție a vezicii biliare;
• disfuncție a sfincterului lui Oddi (sfincterul papilei duodenale majore).

Posibilitatea disfuncției sfincterelor Lütkens (sfincterul din colul vezicii biliare) și Mirizzi (sfincterul la confluența conductelor hepatice drepte și stângi) nu poate fi exclusă, dar de obicei nu sunt considerate variante independente de disfuncție.

Există două forme de diskinezie:

• hipertensiv-hipercinetic, caracterizat prin creșterea tonusului căilor biliare;
• hipotonic-hipocinetic, caracterizat prin scăderea tonusului și a activității motorii a căilor biliare.

Diskineziile ca boli independente reprezintă aproximativ 13% din bolile tractului biliar și sunt mai frecvente la femeile cu vârsta cuprinsă între 20-40 de ani.

Etiologie

După mecanismul etiologic, dischinezia biliară este împărțită în primară și secundară.

Dischinezia primară poate fi de natură constituțională și se dezvoltă atunci când există o încălcare a reglării neuroumorale a sistemului hepatobiliar din cauza nevrozelor, sindromului diencefalic, diferitelor tulburări hormonale asociate cu producția afectată de hormoni care afectează funcția contractilă a tractului biliar (colecistochinină). , secretină, somatostatina, alte neuropeptide) și un dezechilibru al altor hormoni (hormoni reproductivi, tiroidieni, suprarenali), precum și pentru distonia sistemului nervos autonom, slăbirea sau întărirea impulsurilor simpatice și vagale. Nutriția dezechilibrată și erorile alimentare contribuie la manifestarea dezechilibrului neuro-hormonal. O cauză comună a dischineziei sunt afecțiunile alergice (în special alergiile alimentare), bolile inflamatorii ale tractului gastrointestinal, care afectează aparatul neuromuscular al vezicii biliare și tractului biliar. Diskineziile apar adesea după hepatita virală acută, care este, de asemenea, asociată cu efectul virusului asupra structurilor neuromusculare.

Dischinezia secundară se dezvoltă prin mecanismul reflexului viscero-visceral în prezența patologiei organice a zonei coledoc-duodenal-pancreatice (anomalii în dezvoltarea vezicii biliare și a tractului biliar, duodenită, ulcer duodenal, pancreatită cronică), precum și în timpul sarcinii, sindrom de tensiune premenstruală, tratament cu medicamente somatostatine.

Pe baza naturii încălcării funcției motor-tonice a vezicii biliare și a sfincterelor, diskinezia este împărțită în hipertonic-hipercinetică și hipotonic-hipocinetică.

• Dischinezia hipertensiv-hiperkinetică poate apărea ca urmare a dezvoltării reflexe a diskineziei din cauza ulcerelor gastrice și a leziunilor intestinale, a utilizării mâncărurilor picante cu o cantitate mare de condimente și condimente.
• Apariția dischineziei hipotonico-hipercinetice este facilitată de astenie la pacienții după boli infecțioase severe și hepatită virală, alimentație insuficientă și neregulată și carențe de vitamine.

Patogeneza

În timpul digestiei, vezica biliară face contracții tonice ritmice. Odată cu relaxarea simultană a sfincterelor Lütkens și Oddi, bila pătrunde în intestine. Relaxarea vezicii urinare este însoțită de închiderea sfincterului lui Oddi și de încetarea secreției biliare. Influențele vagale determină contracția vezicii biliare, iar activarea sistemului nervos simpatic relaxează mușchii vezicii biliare, prin receptorii α-adrenergici stimulează funcția motrică a canalelor extrahepatice și crește spasmul acestora, iar prin receptorii β-adrenergici relaxează căile biliare.

Distonia sistemului nervos autonom duce la un dezechilibru între influențele parasimpatice și simpatice și apare una sau alta formă de diskinezie biliară: hipercinetică cu predominanța reacțiilor spastice sau hipokinetică cu predominanța stărilor hipo- și atonice. Neuropeptidele joacă un rol la fel de important: colecistokinina-pancreozimina, precum și gastrina, provoacă contracția vezicii biliare, eliberată în timpul meselor. Colecistokinina relaxează sfincterul lui Oddi. Secretina și glucagonul joacă, de asemenea, un anumit rol în stimularea contracției vezicii biliare. Polipeptida vasointensinală, encefalinele, neurotensina, angiotensina inhibă contracțiile vezicii biliare. Un dezechilibru în eliberarea acestor neuropeptide perturbă contracțiile coordonate ale vezicii biliare și relaxarea simultană a sfincterelor corespunzătoare, care afectează fluxul bilei, precum și sucul pancreatic, în duoden.

Disfuncția hiperkinetică a vezicii biliare apare de obicei cu o predominanță a tonusului sistemului nervos parasimpatic și secreție excesivă de colecistokinină și disfuncție hipocinetică a vezicii biliare - cu o predominanță a tonusului sistemului nervos simpatic și o deficiență de colecistokină sau exces de colecistokină. a peptidei vasointestinale. Disfuncția hiperkinetică apare adesea ca o dezordonare a funcției de relaxare-contracție.

Dischineziile biliare primare nu sunt însoțite de modificări morfologice vizibile; în cazul diskineziei secundare, tabloul patomorfologic corespunde cu cel al bolii organice primare.

Clasificare

Dischineziile biliare primare se disting ca un grup independent de boli, iar diskineziile secundare în diferite boli ale vezicii biliare, duodenului și pancreasului. Dischineziile pot fi hipercinetice (hipertonice) și hipocinetice (hipotonice).

Dischineziile hipertensive-hipercinetice au trei variante:

1. diskinezia hipertensivă a vezicii biliare;
2. hipertonicitatea ductului cistic și a sfincterului lui Oddi;
3. o combinație a acestor opțiuni.

Dischinezia hipotonic-hipocinetică se poate manifesta:

1. hipotensiune arterială a vezicii biliare;
2. insuficiența sfincterului lui Oddi;
3. o combinație a acestor opțiuni.

Este posibilă diskinezia biliară mixtă, în care hipertonicitatea unor structuri este combinată cu hipotensiunea altor părți ale tractului biliar (dischinezie hipertensiv-hipocinetică).

Simptome

Tabloul clinic se datorează tulburării funcției motorii a tractului biliar, care provoacă manifestări locale ale bolii, și simptome generale, cel mai adesea de natură nevrotică, tipice pentru acest grup de pacienți. Imaginea unui pacient care suferă de colecistopatie (nu doar dischinezie biliară, ci și colecistită cronică și colelitiază (GSD), definită prin „pentada F” (femeie, grăsime echitabilă, fertilă, patruzeci), care poate fi tradusă ca „un complet blonda multipară” îşi păstrează semnificaţia (peste) 40 de ani.” Natura simptomelor locale depinde de tipul predominant de tulburări motorii.

Formele hiperkinetice de diskinezie sunt însoțite de dureri acute care apar periodic în hipocondrul drept, cu iradiere la omoplatul drept, umăr și mai rar în jumătatea stângă a toracelui. Apariția durerii este provocată de erori în alimentație, factori psiho-emoționali și poate fi combinată cu dispepsie gastrică și intestinală (greață, vărsături, disfuncție intestinală), sindrom vasomotor (tahicardie, transpirație, hipotensiune arterială, cefalee). Crizele dureroase sunt de scurtă durată, pot fi repetate de mai multe ori pe zi și nu sunt niciodată însoțite de febră sau alte simptome de intoxicație. La palparea abdomenului, se determină durerea în zona Shoffard; simptomele lui Ortner (atingerea cu marginea mâinii de-a lungul arcului costal drept), Kera (palpare profundă în zona vezicii biliare) pot fi pozitive.

Formele hipokinetice de diskinezie se caracterizează prin durere constantă, surdă, dureroasă în hipocondrul drept, fără iradiere clară, o senzație de greutate și plenitudine în hipocondrul drept. Pacienții au, de obicei, un apetit scăzut, pot avea amărăciune în gură, flatulență și o tendință la constipație. Se determină durerea în zona vezicii biliare la palpare.

La pacienții cu dischinezie biliară pot apărea tulburări ale motilității tubului digestiv, în primul rând sindromul intestinului iritabil, precum și distonie vegetativ-vasculară, tulburări diencefalice și cardialgie.

Diagnosticare

Examinare fizică.În ambele forme de diskinezie, simptomul principal este durerea paroxistică în hipocondrul drept. În forma hipertensiv-hipercinetică, durerea seamănă cu colica hepatică, dar este mai puțin intensă, se ameliorează ușor cu antispastice și se însoțește de reacții autonome (transpirație, piele palidă, cefalee, palpitații etc.). În forma hipotonică-hipocinetică, durerea în hipocondrul drept este surdă, de natură apăsătoare, de mică intensitate și adesea de lungă durată. La examinare, starea pacienților este satisfăcătoare; palparea evidențiază o ușoară durere în zona vezicii biliare. Nu există o creștere a temperaturii corpului sau modificări ale sângelui după un atac dureros.

Diagnosticul de laborator. Criteriile de diagnostic pentru diskinezie sunt neclare. Testul clinic de sânge și indicatorii biochimici ai funcției hepatice nu au fost modificați. Odată cu disfuncția sfincterului lui Oddi, este posibilă o creștere pe termen scurt a markerilor de sânge și a enzimelor pancreatice. Un rol important în diagnosticul dischineziei îl joacă metoda sondajului duodenal fracționat, de preferință cromatic, în care cu 14 ore înainte de începerea sondei pacientul ia 0,15 g de albastru de metilen într-o capsulă de gelatină, care conferă diferite culori diferitelor porțiuni. de bilă și le permite să fie separate mai precis.

Există 5 etape de formare a bilei:

• Stadiul I - „etapa secreției biliare bazale” - durează 18-22 minute, volumul biliei: 26-34 ml, se eliberează bilă galben deschis, acumulată în căile biliare în afara digestiei. Prelungirea acestei faze are loc odată cu atonia sfincterelor lui Oddi, când, după ce s-a deschis sub influența iritației mecanice (inserarea unei sonde), sfincterul continuă să cadă. După terminarea secreției biliare, se introduce în intestin printr-o sondă un iritant (40 ml dintr-o soluție caldă de sulfat de magneziu 33%).
• Etapa II este „etapa perioadei latente a secreției biliare”, bila nu este secretată timp de 5-7 minute, sfincterul lui Oddi este închis. Dacă durata etapei este mai lungă, aceasta înseamnă hipertonicitate a sfincterului lui Oddi.
• Stadiul III - „stadiul sfincterului Lutkens și al căii biliare comune” - se referă, de asemenea, de obicei la perioada latentă a secreției biliare, durează 1-4 minute, 1-5 ml de bilă este eliberată din canalul biliar comun. Dacă bila chistică nu apare mai mult de 7 minute, aceasta indică hipertonicitate a sfincterului Lutkens sau hipotensiune arterială a vezicii biliare. Aceste trei etape constituie „porțiunea A” a intubației duodenale clasice.
• Stadiul IV - „stadiul vezicii biliare”, durează 30-36 de minute, se secretă 50-70 ml de bilă albastru-verzuie a vezicii biliare, la început secreția este foarte intensă, cu o viteză de până la 4 ml pe minut, apoi fluxul slăbește , dar ar trebui să fie constantă. Secreția biliară intermitentă indică disinergismul sfincterelor Lutkins și Oddi. Creșterea cantității de bilă la 100 ml și mai mult, prelungind timpul de excreție la 60 de minute. și mai tipic pentru dischinezia hipotonă a vezicii biliare. Reducerea cantității de bilă și accelerarea fazei pentru mai puțin de 20 de minute. tipic pentru diskinezia hiperkinetică a vezicii biliare.
• Stadiul V - „etapa secreției biliare externe” - începe din momentul în care bila hepatică apare de culoare gălbuie, în mod normal durata fazei este de 22-26 minute, volumul bilei este de 29-39 ml, iar bila este secretată continuu iar în mod monoton, secreţia biliară intermitentă indică disinergismul sfincterilor Mirizzi şi Oddi.

Cercetare instrumentală. Ecografia este folosită pentru a diagnostica dischinezia: cu dischinezia hipomotorie a vezicii biliare, dimensiunea vezicii urinare poate fi mărită și golirea ei întârziată este detectată după un mic dejun coleretic. Date mai precise se obțin din colecistografie, inclusiv radionuclizi. O examinare instrumentală detaliată (radiografie a cavității abdominale, colecistografie orală, ecografie, scanare cu radioizotopi) ne permite să excludem leziunile organice ale vezicii biliare și ale căilor hepatice. Diagnosticul și tipul de diskinezie pot fi confirmate prin CPRE și manometrie sfincteriană.

Diagnostic. În cazul dischineziei biliare primare, acest diagnostic se formulează ca principal, indicând varianta dischineziei.

Un exemplu de diagnostic: Disfuncție primară a căilor biliare: disfuncție a sfincterului lui Oddi.

Diagnosticul de diskinezie secundară trebuie să urmeze diagnosticul bolii primare care provoacă dischinezie.

Un exemplu de diagnostic: boală biliară, calculi biliari negativi cu raze X multiple. Dischinezia hipokinetică secundară a căilor biliare: hipotensiune arterială a vezicii biliare.

Diagnosticul diferențial al discineziei biliare se realizează cu colecistită și coledocolitiază, tumori ale sistemului biliar, care au diferențe semnificative în tabloul clinic și datele din metodele de cercetare instrumentală.

Ținând cont de severitatea tulburărilor nevrotice, este necesar să se creeze condiții favorabile de muncă și de viață, dacă este necesar, supravegherea unui psihoterapeut, utilizarea sedativelor (de obicei pentru diskinezia hiperkinetică) sau stimulente: pantocrină, eleuthero (pentru diskinezia hipokinetică). Pacienților li se recomandă să aibă o rutină zilnică corectă (alternând muncă și odihnă), activitate fizică moderată și o dietă blândă.

Tratamentul formei hipokinetice de diskinezie. Ar trebui să aplicați o dietă în cadrul tabelului nr. 5; pentru dischineziile hipocinetice, alimentele trebuie îmbogățite cu fructe, legume, produse care conțin fibre vegetale și săruri de magneziu (tărâțe comestibile, terci de hrișcă, brânză de vaci, varză, mere, morcovi, carne, decoct de măceșe). Uleiul vegetal, smântâna, smântâna și ouăle contribuie, de asemenea, la golirea vezicii biliare. Este necesar să se stabilească funcționarea normală a intestinelor, care stimulează în mod reflex contracția vezicii biliare.

Este important să folosiți colecinetice care favorizează eliberarea bilei din vezica biliară în intestine: sulfat de berberină 5-10 mg de 3 ori pe zi înainte de mese, tinctură de alcool din frunze de arpaș 25-30 de picături de 3 ori pe zi înainte de masă, decoct de tansy (1:20 ) 1 lingură de 3 ori pe zi înainte de mese, precum și o soluție 10% de xilitol sau sorbitol 50-100 ml de 2-3 ori pe zi timp de 30 de minute. inaintea meselor.

Cele mai multe coleretice, care măresc secreția de bilă de către ficat, facilitează, de asemenea, fluxul de bilă în intestine. Multe coleretice conțin acizi biliari: alocol, colenzimă, hologon, care se iau de 1-2 comprimate de 3 ori pe zi după mese. Se mai folosesc preparate din plante: decoct de imortelle (6-12 g la 200 ml apă), decoct de mătase de porumb (10:200), infuzie de mentă (5:200). Aceste ierburi se folosesc 1/2 cană de 2-3 ori pe zi înainte de mese.

Puteți folosi comprimate Flamin (concentrat uscat de flori de imortelle): 0,05 g de 3 ori pe zi cu 30 de minute înainte de masă, precum și medicamente de sinteză care, pe lângă coleretice și colinetice, au și efecte antiinflamatorii (nicodină, oxafenamidă, ciclon). ). Se prescriu câte 1 comprimat de 3 ori pe zi înainte de mese. Medicamentele coleretice pe bază de plante pot fi prescrise în combinație între ele sub formă de ceai coleretic, 1/2 cană de 3 ori pe zi înainte de mese. Pentru a normaliza tonul, se utilizează prokinetice - cisapridă.

Este util să folosiți tuburi „oarbe” folosind colinetice (xilitol, sorbitol, sulfat de magneziu), o dată la 2-3 săptămâni cu toleranță bună - intubație duodenală. Recomandăm ape minerale foarte mineralizate („Essentuki Nr. 17”, „Arzni”, „Batalinskaya”) la temperatura camerei cu 1 oră înainte de masă, 0,5 litri pe zi, kinetoterapie tonica și metode fizioterapeutice care activează tonusul căilor biliare ( terapie diadinamică, faradizare, galvanizare).

Tratamentul formei hiperkinetice de diskinezie. Formele hiperkinetice de diskinezie necesită restricții alimentare cu privire la iritanti și grăsimi alimentare mecanice și chimice. Se folosește tabelul nr. 5, îmbogățit cu produse care conțin săruri de magneziu. Pentru a ameliora spasmele mușchilor netezi, nitrați, antispastice miotrope (no-spa, papaverină, mebeverină, himecromon), anticolinergice (gastrocepină), precum și nifedipină (Corinfar), care reduce tonusul sfincterului lui Oddi la o doză de 10 Se folosesc -20 mg de 3 ori pe zi.

Eglonil are un efect normalizator asupra funcției motorii, în special la pacienții cu tulburări nevrotice: capsule 50 mg de 2 ori pe zi. Toate medicamentele sunt utilizate în cure care durează 3-4 săptămâni. Pentru dischineziile hiperkinetice, ape minerale cu mineralizare scăzută (Essentuki No. 4, 20, Narzan, Smirnovskaya, Slavyanskaya) sunt utilizate sub formă caldă (fierbintă), fără gaz, de 5-6 ori pe zi, 100-150 ml.

Se folosesc proceduri termice și proceduri fizioterapeutice cu efect sedativ (electroforeză cu antispastice, novocaină, sulfat de magneziu). Utilizarea medicamentelor coleretice pentru dischineziile hiperkinetice este limitată din cauza posibilității de stimulare a reacțiilor spastice, precum și a intubării duodenale frecvente: se recomandă utilizarea tuburilor „oarbe” cu prudență în timp ce luați antispastice. Pentru orice formă de diskinezie, debridatul (100 mg, 1-2 comprimate de 3 ori pe zi), care acționează asupra sistemului encefalinergic al intestinului, este utilizat pentru normalizarea motilității. Pentru diskinezia biliară este indicat tratamentul sanatoriu-stațiune cu ape minerale, în funcție de tipul de dischinezie.

Tactici de tratament. Pentru forma hipertensiv-hipercinetică de diskinezie, medicamente antispastice și anticolinergice (halidor, no-spa, papaverină, atropină, bellasthesin, platifillin etc.), antagoniști ai receptorilor dopaminergici (dromperidonă, raglan, cerucal etc.) și nitrați (nitromac, nitrogranulong etc.) sunt prescrise.nitrong etc.), procedurile fizice termice. Dacă tratamentul conservator al pacienților cu această formă de diskinezie, efectuat timp de 3-4 săptămâni, este ineficient, pentru pacienți poate fi indicată sfincterotomia endoscopică sau sfincteroplastia chirurgicală.

Pentru forma hipotonică-hipocinetică a diskineziei se recomandă prescrierea de medicamente coleretice (chofitol, hepabil, holagol, preparate biliare); medicamente care măresc tonusul și motilitatea tractului gastrointestinal (cisapridă, coordinax, peristil); proceduri tonice fizioterapeutice (faradizare, galvanizare, terapie diadinamică). Tratamentul chirurgical este contraindicat pacienților cu această formă de diskinezie.

Curs și prognostic

Cursul bolii este lung. Exacerbările pot fi declanșate de stres emoțional, tulburări de dietă și supraîncărcare fizică.

Dischinezia primară a căilor biliare are un prognostic favorabil, cu toate acestea, trebuie luat în considerare faptul că stagnarea pe termen lung a bilei în vezica biliară cu dischinezie hipokinetică contribuie la dezvoltarea inflamației, precum și la discriminarea bilei și formarea de pietre. Cursul, dezvoltarea complicațiilor și prognosticul la pacienții cu diskinezie secundară depind de evoluția bolii de bază.

Prevenirea dischineziei biliare primare necesită aderarea la principiile unei alimentații sănătoase, corectarea în timp util a tulburărilor psiho-emoționale; prevenirea diskineziei secundare - eliminarea bolii de bază.

Dischinezia biliară este o încălcare a funcțiilor motorii și de evacuare a căilor biliare și a vezicii biliare în absența modificărilor organice ale acestora.

Etiologie și patogeneză. Dischineziile se împart în primarȘi secundar. Motiv primar diskineziile sunt considerate a fi modificări funcționale ale sistemului biliar, care se bazează pe tulburări de reglare neuroumorală. Secundar diskineziile sunt de obicei însoțite de boli gastrointestinale - gastroduodenită cronică,

pancreatită chelică – sau sunt o consecință a unor boli anterioare (hepatită virală acută, dizenterie, salmoneloză etc.). Tulburările diskinetice ale tractului biliar se datorează în mare măsură stării SNA, care reglează activitatea ritmică a vezicii biliare și a sfincterului acesteia și a căilor biliare. Pe de altă parte, s-a stabilit o relație strânsă între ritmul căilor biliare și activitatea antrului stomacului și duodenului. Dischineziile sunt adesea combinate cu motilitatea afectată a tractului gastrointestinal superior, manifestată prin reflux duodenogastric, gastroesofagian și duodenospasm. Un rol cunoscut în reglarea motilității căilor biliare aparține hormonilor intestinali - gastrină, colecistochinină, secretină etc.

Tabloul clinic. Dischinezia biliară se manifestă ca durere în hipocondrul drept și tulburări dispeptice. Există diskinezii hipotonicȘi hipertensiv. Forma hipotonică caracterizată prin scăderea tonusului muscular al vezicii biliare. De obicei este mărită și se contractă slab. Sfincterul lui Oddi este adesea spasmat. Copiii se plâng de durere surdă și dureroasă în hipocondrul drept și în jurul buricului și de oboseală. Scanarea cu ultrasunete face posibilă vizualizarea vezicii biliare mărite și, uneori, îndoirile sau deformările sale funcționale. După ingerarea unui iritant alimentar, vezica urinară se contractă de obicei, dar mai puțin decât în ​​mod normal. Forma hipotonă este mult mai frecventă decât forma hipertensivă (în aproximativ 80% din cazuri). Acest lucru se explică prin niveluri insuficiente de colecistochinină din cauza leziunilor frecvente ale duodenului și intestinului subțire proximal, unde este produs acest hormon intestinal.

La forma hipertensivă diskinezia se caracterizează prin golirea accelerată a vezicii biliare. Clinic, această formă se caracterizează și prin durere în hipocondrul drept și în jurul buricului, greață. Scanarea cu ultrasunete relevă o golire accelerată a vezicii biliare și o scădere a dimensiunii acesteia. Ecografia hepatică pentru dischinezie poate dezvălui, de asemenea, unul sau altul grad de colestază.

Tratament diskinezia depinde de forma lor. În ambele forme, este indicată o dietă (tabelul nr. 5 conform Pevzner). Pentru dischinezia hipotonă sunt recomandate produsele care conțin fibre vegetale; pentru dischinezia hipertonă, limitarea iritantelor alimentare mecanice și chimice, precum și antispastice - no-spa, papaverină. Procedurile fizioterapeutice au un efect bun: pentru dischinezia hipotonică - proceduri tonice (galvanizare, faradizare), pentru diskinezia hipertonă - proceduri sedative (electroforeză cu novocaină, papaverină).

Colecistita cronică

Colecistita cronică apare destul de des la copii. Reprezintă aproximativ 15% din toate cazurile de boli gastroenterologice.

Etiologie și patogeneză colecistitele cronice sunt destul de complexe.

Factorul microbian joacă un rol important, dar este necesar să se țină cont și de perturbarea trecerii bilei și de mecanismul de formare a bilei. Acesta din urmă depinde de trei factori: secreția activă de acizi biliari de către hepatocite cu transportul lor ulterior în tubuli; transportul activ al ionilor anorganici; și, în sfârșit, din electroliți.

Dereglarea fiecăruia dintre aceste mecanisme duce la modificări ale compoziției bilei și la perturbarea transportului acesteia. Trecerea bilei este influențată semnificativ de starea aparatului duoden și sfincterian. Cu duodenostaza, presiunea intraduodenală este semnificativ mai mare decât în ​​canalele sistemului biliar, ceea ce duce la refluxul conținutului duodenal în canalul biliar comun, provocând dilatarea.

inflamație a căii biliare comune și formează colecistită aseptică. Cu duodenita, procesul inflamator se extinde la mamelonul tatălui (papilita), provocând un spasm al sfincterului lui Oddi, ceea ce duce la creșterea presiunii în sistemul biliar și colestază.O infecție se poate alătura acestor procese.

Tabloul clinic. Cursul colecistitei cronice este ondulat. Atacurile de durere apar după erori de alimentație, activitate fizică sau situații stresante. Durerea este însoțită de greață și vărsături, scaun dispeptic. În timpul perioadei interictale, pacienții se simt bine. Colecistita cronică poate apărea fără atacuri semnificative, este lenta - pacienții se plâng de durere constantă în hipocondrul drept, arsuri la stomac, greață, flatulență și pierderea poftei de mâncare. Din cauza încălcării funcțiilor secretoare și motorii ale tractului gastrointestinal, procesele de fermentație au loc în intestine, scaunul devine instabil - constipația este înlocuită cu fecale lichefiate cu miros putred. Copiii dezvoltă hipovitaminoză, intoxicație generală și astenie.

Diagnosticare. Diagnosticul colecistitei cronice se face pe baza tabloului clinic, scanarea cu ultrasunete și laparoscopie.

Tratamentîn cazul unui curs necomplicat, constă în prescrierea unei diete, terapie antibacteriană (dacă sunt semne de infecție), antispastice, agenți care asigură trecerea normală a bilei și producerea acesteia (colecinetice și coleretice). Colecineticele includ sulfat de magneziu, xilitol, sorbitol, iar colereticele includ alocol, colenzim, nicodină, oxafenamidă. Au un efect bun și preparatele de origine vegetală - flamin (preparat de imortelle), colagogum, colagol. Cu un curs lung și persistent de colecistită cronică cu exacerbări frecvente care apar cu febră, modificări ale sângelui, este necesar să se decidă cu privire la îndepărtarea vezicii biliare.

Boli pancreatice

Pancreatita acuta

Pancreatita este o boală inflamatorie și degenerativă a pancreasului care are o evoluție acută sau cronică.

Etiologie și patogeneză. Factorii declanșatori pentru apariția pancreatitei acute pot fi infecții virale acute (oreion, virus Coxsackie B, varicela, hepatită virală A și B), traumatisme abdominale (o leziune tipică cade pe ghidonul unei biciclete), boala tractului biliar, gastroduodenita , ulcer gastric și duoden. Bolile tractului biliar contribuie la intrarea bilei în canalul pancreatic din cauza unei anomalii sau obstrucții a pietrelor, cu simptome de duodenostază și creșterea presiunii intraduodenale. Bila activează enzimele pancreatice, inducând procese autolitice.

Efectele negative ale medicamentelor (hormoni steroizi, medicamente salicilice) pot juca, de asemenea, un rol cunoscut în apariția pancreatitei acute.

Există două mecanisme principale pentru dezvoltarea procesului patologic în pancreatita acută: procesele autolitice în țesutul pancreatic și creșterea concentrației de enzime în sânge. Se presupune următorul mecanism de autoliză: sub influența oricăruia dintre factorii etiologici enumerați, tripsinogenul este activat, transformându-se în tripsină, iar cantitatea de tripsină depășește capacitatea pancreasului de a-l inactiva folosind un inhibitor. Încălcarea acestui echilibru duce la activarea altor proenzime proteolitice, care provoacă mai întâi autoliza unor zone mici de țesut pancreatic, iar apoi are loc generalizarea procesului.

Hiperenzima joacă un rol semnificativ în geneza manifestărilor clinice ale pancreatitei acute.

În bolile infecțioase, pancreatita acută se dezvoltă atunci când un agent patogen infecțios intră în pancreas pe calea limfogenă sau hematogenă. Mecanismul leziunii traumatice a pancreasului nu este bine înțeles. Se știe că atunci când corpul este îndoit, glanda este comprimată de vasele mezenterice anterioare. În această poziție, o undă de șoc care trece prin cavitatea abdominală poate duce la hemoragie sau leziuni tisulare: este cunoscută formarea de autoanticorpi la țesutul organului afectat.

Tabloul clinic. Principalul simptom clinic al pancreatitei acute este durerea abdominală, mai des de natură crampe, localizată în epigastru sau în zona buricului. Durata durerii variază de la câteva minute la câteva zile. Durerea poate fi localizată în hipocondrul stâng, iradiază spre spate și umeri și este adesea combinată cu greață și vărsături. Copiii devin neliniștiți și caută cea mai confortabilă poziție. În pancreatita severă, se poate dezvolta colaps. Un examen obiectiv evidențiază o ușoară balonare a abdomenului, posibil îngroșarea peretelui abdominal în regiunea epigastrică. Palparea pancreasului este aproape imposibilă. În pancreatita acută, de regulă, se observă tahicardie, o scădere a tensiunii arteriale și zgomote cardiace înfundate. Poate apărea revărsat abdominal. Se observă simptome intestinale - frecvența crescută a scaunelor de până la 3-4 ori pe zi, lichefierea acestuia și la palparea abdomenului - un sunet de stropire (simptomul Obraztsov-Strazhesko).

Diagnosticare. Pancreatita acută este diagnosticată pe baza datelor clinice și de laborator. Din testele de laborator vizează în principal determinarea nivelurilor enzimelor pancreatice din sânge - amilază, lipază, tripsină și inhibitorul acesteia. O creștere a nivelului de enzime apare în primele zile de boală și uneori în primele ore.

De asemenea, se remarcă o ușoară hiperglicemie și glicozurie. Scanarea cu ultrasunete relevă o creștere a dimensiunii, compactarea și umflarea organului.

Tratament.În pancreatita acută, repausul general și repausul fiziologic al pancreasului sunt foarte importante. Pacientul este transferat la nutriție parenterală. În perioada de post, se reduce

secreția gastrică scade, eliberarea stimulentelor funcției pancreatice scade. Prescripționați consumul abundent de ape minerale alcaline (degazate). Sucul gastric este aspirat printr-o sondă nazogastrică. Pentru prevenirea șocului se administrează intravenos albumină și o soluție de glucoză 5%. Pentru a preveni autoliza parenchimului pancreatic, se administrează medicamente antienzimatice - contricale, care suprimă activitatea tripsinei, chimotripsinei, plasminei, kalikreinei, tromboplastinei. Medicamentul se administrează intravenos în 200-300 ml soluție izotonică de clorură de sodiu. Gordox și trascolan au același efect. Se mai folosește acidul aminocaproic - inhibă fibrinoliza, activitatea kininei, are efect antialergic (intravenos, soluție 5% în soluție izotonă, picurare), M-anticolinergice (gastrocepină - 1 mg/kg).

Pancreatită cronică

Etiologie și patogeneză. Pancreatita cronică poate apărea ca o consecință a pancreatitei acute, în special ca una dintre manifestările oreionului, precum și pe fondul bolilor ficatului, tractului biliar, stomacului și duodenului. De asemenea, sunt importante supraîncărcările cronice cu alimente, consumul de bulion tari, cafea, ciocolată, alimente grase și alimente afumate. Potrivit A.V.Mazurin, 35% dintre copiii cu pancreatită cronică au obezitate constituțională exogenă. Un rol cunoscut în dezvoltarea pancreatitei cronice îl joacă intoxicația, otrăvirea (cobalt, mercur, plumb etc.), utilizarea pe termen lung a glucocorticoizilor.

Mecanismul de dezvoltare a procesului patologic în pancreas în timpul pancreatitei cronice depinde în mare măsură de motivele etiologice. Cu oreion, o infecție virală afectează interstițiul glandei, urmată de degenerarea celulară, formarea de zone de țesut adipos și, ulterior, scleroză. Procesul de dezvoltare a pancreatitei cronice arată diferit pe fondul gastroduodenitei, dischineziei biliare, însoțite de duodenostază și presiune crescută în duoden, care provoacă dificultăți în fluxul și stagnarea secrețiilor pancreatice (umflarea papilei lui Vater, spasm al sfincterului). lui Oddi). Refluxul duodenopancreatic poate juca un rol major în patologia duodenului, promovând pătrunderea enterokinazei în canalele pancreatice, care activează tripsinogenul și închide lanțul patologic descris mai sus (vezi. Pancreatita acuta).

Tabloul clinic. Pancreatita cronică are un curs asemănător unui val. În perioada de exacerbare, copiii se plâng de durere în jumătatea superioară a abdomenului, mai des de natură paroxistică, însoțită de greață și vărsături. Durerea poate fi încinsă și poate radia către umărul stâng, simptomul frenicului este pozitiv pe stânga. La palparea abdomenului, pot fi identificate zone dureroase: zona peretelui abdominal anterior pe care sunt proiectate pancreasul și canalele biliare;

gi (zona Choffar), în hipocondrul stâng - pe linia care leagă buricul cu mijlocul arcului costal stâng (punctul Mayo-Robson), etc. Este afectată starea generală a copilului - febră de grad scăzut, pierderea apetitul, mișcările intestinale crescute de până la 3-4 ori pe zi sunt posibile, balonare, zgomot de-a lungul intestinului subțire. Cantitatea de acizi grași din fecale crește și mai mult1<леточного крахмала, стул может быть обильным и зловонным. Вследствие нарушения процессов всасывания ребенок прогрессивно те­ряет в весе. При стихании обострения выраженность вышеописанных симптомов уменьшается, но полностью они не купируются.

Diagnosticare. Un loc special în diagnosticul pancreatitei cronice îl ocupă determinarea activității enzimelor pancreatice în conținutul duodenal, sânge și urină. Testele importante sunt secretina și pancreozimina, care sunt teste funcționale ale pancreasului. Introducerea secretinei determină o scădere a conținutului de bicarbonați, o creștere a conținutului de amilază, lipază și crește activitatea tripsinei în sânge. Pancreozimina nu crește conținutul de amilază și lipază din sânge, dar crește activitatea proteolitică. Unii pacienți prezintă o creștere a nivelului de inhibitor de tripsină din sânge. Scanarea cu ultrasunete a glandei este, de asemenea, utilizată în scopuri de diagnostic.

Tratament. Terapia pentru pancreatita cronică are ca scop eliminarea inflamației și autoliza enzimatică a țesutului glandei, maximizarea economisirii sale funcționale și restabilirea funcției afectate. În timpul unei exacerbări, limitați aportul de grăsimi; se preferă proteinele din lapte, alimentele sunt gătite la abur. Se recomanda dulceata, mierea, zaharul. Dacă este necesar, pacientul este transferat la nutriție parenterală timp de câteva zile. Se folosesc medicamente antienzimatice, ca în pancreatita acută - contri-cal, gordox, traskolan. Se administrează intravenos prin picurare într-o soluție izotonă sau într-o soluție de glucoză. Calculul se efectuează la 1 kg de greutate corporală. În plus, se recomandă reopoliglucină (10 mg/kg), glucoză 5%. Dacă este indicat, se prescrie prednisolon (2 mg/kg/zi).

Conţinut

Introducere

Etiologia și patogeneza JVP

Diagnosticul JVP

Literatură

Introducere

Dischinezia biliară este o tulburare a funcției contractile a sistemului biliar, în principal a vezicii biliare și a tractului biliar extrahepatic, care duce la afectarea excreției biliare.

Există două tipuri principale de diskinezie: hipomotorie (hipocinetică, hipotonică) și hipermotorie (hipercinetică, hipertonică).

Mai frecventă este dischinezia hipomotorie a căilor biliare, în care există o scădere a funcției de evacuare a vezicii biliare, ceea ce duce la întinderea acesteia și la stagnarea bilei. O scădere a funcției vezicii biliare se manifestă prin dureri moderate relativ constante în hipocondrul drept, oarecum în scădere după masă.

În cazul dischineziei hipermotorie, durerea în hipocondrul drept este intensă și paroxistică. Apariția durerii este de obicei asociată cu erori în alimentație, consumul de alcool și stres emoțional.

La diagnosticare, este important să se stabilească forma de diskinezie, precum și să se determine prezența sau absența colecistitei concomitente. Forma de diskinezie este determinată pe baza caracteristicilor manifestării bolii. Rezultatele examinării cu ultrasunete joacă un rol important. Se folosește și intubația duodenală.

Etiologia și patogeneza JVP

Sunt identificați următorii factori care duc la dischinezia biliară (BD):

Disfuncții neurocirculatorii de diverse origini;

hepatită virală acută în trecut;

Caracteristicile constituționale ale unui copil cu distonie vegetativă și un stil de viață sedentar;

nevroze;

Alergii alimentare, diateză atopică;

Orice patologie cronică a tractului gastrointestinal (în special inflamatorie);

Predispoziție ereditară, deși probabil încă mai des se reduce la caracteristicile familiei ale stilului de viață, în special alimentația;

Focare cronică de infecție în organism (patologie ORL etc.);

Intoxicații, ecopatologie, abuz alimentar pe termen lung al produselor conservate industrial;

Boli endocrine (obezitate, tireotoxicoză, diabet zaharat).

V. A. Galkin (1996) scrie: ideea dischineziei vezicii biliare ca tulburări pur funcționale este în prezent în curs de revizuire. Nu numai cu hipomotorii, ci și cu formele hipermotorii de diskinezie, au loc modificări organice la nivelul hepatocitei, care este un fel de factor primar care contribuie la perturbarea activității nu numai a căilor biliare intra-, ci și extrahepatice, inclusiv a tractului biliar. vezica biliara. Această patologie este un anumit tip de colestază. Cu toate acestea, rolul distoniei vegetativ-vasculare (neurocirculatorii) în dezvoltarea dischineziei biliare nu poate fi exclus. Deci, doi factori principali duc la tulburarea de motilitate GB:

1. încălcarea stării funcționale a hepatocitei și, prin urmare, - discolie (modificarea compoziției bilei);

2. tulburări în reglarea neurogenă a peretelui muscular al vezicii biliare, atât centrale (disfuncții neurocirculatorii, nevroze) cât și periferice (în patologia tractului gastrointestinal precum reflexele viscero-viscerale de la interoceptori) de origine.

În același timp, s-a stabilit că dischineziile vezicii biliare pot fi cauzate și de o încălcare a secreției de hormoni enterali (colecistochinină, motilină etc.) în patologia cronică a duodenului și a intestinului subțire, precum și a apudopatiei. Perturbarea ritmului fluxului biliar în intestine reduce proprietățile bactericide ale tractului gastrointestinal superior, ducând la disbacterioză și diskinezii intestinale. Dischinezia pe termen lung, care provoacă stagnarea și infecția bilei, refluxul conținutului intestinal în vezica biliară (reflux), duce la colecistită. Când predomină tonusul părții simpatice a sistemului nervos, pacientul se caracterizează prin diskinezii hipotonice (80% din toate dischineziile), iar cu parasimpaticotonie - cele hipertonice.

Tabloul clinic al JVP în funcție de formă

Manifestările clinice ale dischineziei biliare sunt cauzate de tulburări ale funcției motorii ale tractului biliar, care, pe baza plângerilor, anamnezei și datelor de la o examinare obiectivă a pacienților, pot fi împărțite în simptome locale și generale.

Forma hipertensiv-hipercinetică a dischineziei biliare observată mai des la persoanele cu vagotonie și se caracterizează prin apariția periodică de colici acute, uneori dureri foarte intense în hipocondrul drept, cu iradiere la scapula dreaptă, umăr (seamănă cu colica hepatică) sau, dimpotrivă, în jumătatea stângă a toracelui, regiunea inimii (seamănă cu un atac de angină). Manifestările cardiace în bolile vezicii biliare au fost descrise de S.P. Botkin ca reflex vezical-cardiac (simptomul lui Botkin). Durerea, de regulă, apare brusc, se repetă de mai multe ori pe zi, este pe termen scurt și nu este însoțită de o creștere a temperaturii corpului, o creștere a VSH și leucocitoză. Uneori, atacurile sunt însoțite de greață, vărsături și disfuncție intestinală. La astfel de pacienți pot apărea sindroame vasomotorii și neurovegetative: transpirație, tahicardie, hipotensiune arterială, senzație de slăbiciune, cefalee.

Pacienții asociază apariția atacurilor de durere în hipocondrul drept nu atât cu erorile de alimentație, cât cu stresul psiho-emoțional. Sindromul durerii în forma hiperkinetică a dischineziei biliare este o consecință a creșterii bruște a presiunii în vezica biliară, care se contractă în timpul hipertensiunii acute a sfincterelor Lutkens sau Oddi.

Majoritatea pacienților constată iritabilitate crescută, oboseală, modificări ale dispoziției, tulburări de somn, durere în zona inimii și palpitații.

La examinarea pacienților, pielea nu este schimbată; stratul adipos subcutanat este exprimat normal, adesea chiar crescut. La palpare, uneori se observă durere (semnul Zakharyin pozitiv) în zona proiecției vezicii biliare - zona Shoffard (la intersecția marginii inferioare a ficatului cu marginea exterioară a mușchiului drept al dreptului). peretele abdominal). Uneori, simptomele lui Vasilenko, Kera, Murphy, Mussi-Georgievsky din dreapta și simptomul phrenicus drept pot fi pozitive. Zonele Zakharyin-Ged de hiperestezie cutanată sunt absente în majoritatea cazurilor.

În afara perioadei de exacerbare, la palparea abdomenului, se observă o ușoară durere în zona de proiecție a vezicii biliare și a regiunii epigastrice. Punctele dureroase caracteristice colecistitei cronice sunt ușor exprimate sau absente. Sunt posibile modificări funcționale în alte organe digestive (pilorospasm, hipokinezie gastrică, duodenostază, hipo- și hiperkinezie a colonului), sistemul cardiovascular și endocrin. În perioada interictală, uneori persistă o senzație de greutate în hipocondrul drept. Durerea se intensifică de obicei după suprasolicitarea psiho-emoțională, în timpul menstruației, după efort fizic sau consumul de alimente picante și reci.

Forma hipotonică-hipocinetică a dischineziei biliare observat mai des la indivizii cu un ton predominant al părții simpatice a sistemului nervos autonom. Se caracterizează printr-o senzație de plenitudine și durere constantă surdă, dureroasă în hipocondrul drept, fără localizare clară, care se intensifică după stres psiho-emoțional excesiv și, uneori, după masă. Sindromul durerii în timpul hipokinezei este cauzat de întinderea predominantă a părții infundibulare a vezicii biliare. Acest lucru este facilitat de eliberarea de anticolecistokinină, o cantitate în exces a cărei cantitate reduce semnificativ formarea colecistokininei în duoden. O scădere a sintezei colecistochininei, care este un agent colekinetic, încetinește și mai mult funcția motorie a vezicii biliare.

Pacienții se plâng adesea de apetit scăzut, eructații, greață, gust amar în gură, balonare, constipație (mai puțin frecvent, diaree). Palparea dezvăluie o ușoară durere la palparea profundă în zona Shoffar.

Dischinezia biliară poate apărea latent și cu simptome clinice locale mai puțin pronunțate în prezența simptomelor neurologice generale. Pe baza plângerilor, istoricului medical și examinării obiective, se poate face un diagnostic preliminar. Pentru stabilirea unui diagnostic final sunt necesare o serie de metode de cercetare de laborator și instrumentale.

Forma hipotonică-hipercinetică a dischineziei biliare

Se știe că foarte des dischineziile biliare, în special cele secundare, apar cu o vezică biliară congestivă dilatată pe fondul spasmului sfincterului lui Oddi. Acest lucru se întâmplă cel mai adesea cu creșterea tonusului părții parasimpatice a sistemului nervos autonom și cu formarea ridicată a acidului în stomac. Aceștia sunt pacienții:

1. vagotonică constituțională;

2. dispepsie non-ulceroasă;

3. gastrită tip B - gastroduodenită cronică primară (afecțiune pre-ulcerativă);

4. ulcer peptic;

5. pancreatită cronică recurentă;

6. leziuni cerebrale traumatice.

În toate aceste boli, în special în ulcerul peptic, există un spasm al sfincterului lui Oddi, deoarece boala ulcerului peptic este un reprezentant proeminent al bolii sfincterelor (sfincterul piloric și sfincterul lui Oddi). De asemenea, se știe că acidificarea crescută a duodenului contribuie la spasmul sfincterului lui Oddi, iar antiacidele (antiacide, blocanți ai H2-histaminice, inhibitori ai H + /K + -ATPazei) ajută indirect la ameliorarea spasmului sfincterului lui Oddi.

În prezența unui spasm al sfincterului lui Oddi, apare stagnarea bilei în vezica biliară, iar după un anumit timp - dilatarea acesteia. Prescripția și utilizarea pe termen lung a antispasticelor miogenice (papaverină, no-shpa) și a M-colinoliticelor neselective (atropină, platifilină, metacină) agravează dischinezia hipomotorie a vezicii biliare. Acest lucru este valabil mai ales pentru ulcerul peptic, deoarece până de curând, pacienții cu ulcer peptic au primit cursuri de tratament constând din antispastice miogenice și M-colinolitice neselective. Dilatarea vezicii biliare și stagnarea bilei în ea sunt agravate și mai mult de administrarea de H-anticolinergice - blocante ganglionare (benzohexoniu, pirilenă, ganglerone), care în prezent nu sunt utilizate practic. Acest factor ar trebui considerat ca un punct foarte pozitiv în tratamentul pacienților cu ulcer peptic.

Pacienții cu vezică biliară congestivă cu spasm al sfincterului Oddi au propriile caracteristici de patogeneză, tablou clinic, diagnostic și tratament în comparație cu formele de diskinezie descrise anterior. De obicei, se plâng de greutate și durere sâcâitoare în hipocondrul drept, gură uscată, constipație (de obicei scaun de oaie), instabilitate a dispoziției, iritabilitate și oboseală. Aceste din urmă plângeri sunt deosebit de pronunțate dacă sunt prezente și cu boala de bază.

La examinare, este detectată o limbă festonată (urme de dinți), ceea ce indică stagnarea bilei în vezica biliară. La palpare, ca de obicei, există sensibilitate în zona Shoffar (semnul Zakharyin pozitiv); uneori este posibil să se palpeze vezica biliară mărită. Există cu siguranță un simptom pozitiv Mussi-Georgievsky și frenicul în partea dreaptă. Palparea dezvăluie secțiuni spasmodice, moderat dureroase ale colonului și umplerea strânsă a colonului sigmoid cu fecale.

Pacienții cu formă hipomotor-hiperkinetică de diskinezie sunt foarte dificil de a suferi intubație duodenală, deoarece sfincterul lor de Oddi de multe ori nu se deschide bine. Prin urmare, acestea trebuie pregătite cu mare atenție cu o zi înainte de studiu și imediat înainte de intubarea duodenală. În timpul zilei cu o zi înainte de sondare, pacienții trebuie să ia antispastice, de preferință nu antispastice miogenice (no-spa, halidor), ci medicamente antispastice care au un efect selectiv de relaxare asupra sfincterului lui Oddi și nu afectează relaxarea mușchilor vezicii biliare. Înainte de culcare, pacientul trebuie să ia o doză dublă de buscopan (20 mg) sau gastrocepină (100 mg) și 50-100 g de miere cu ceai, de preferință verde.

Examinând pacienții clinicii noastre care sunt înregistrați cu un diagnostic de „ADV”, notăm următoarele:

1. La 63 de copii cu vârsta cuprinsă între 5 și 15 ani, pe baza naturii plângerilor, anamnezei, tabloului clinic, examenului obiectiv, analizelor de laborator și diagnosticelor cu ultrasunete, dischinezia vezicii biliare (dischinezia vezicii biliare de tip hipoton cu discolie, de hipercinezie). tipul și sindromul de colestază) a fost identificat.

2. Analizând sindromul dureros, s-a relevat că durerea difuză la vârsta școlară primară apare de 2,1 ori mai des decât la vârsta liceului și de 1,5 ori mai rar decât la vârsta preșcolară. Durerea în hipocondrul drept la vârsta de școală primară apare de 1,2 ori mai rar decât la vârsta de liceu și de 2,2 ori mai des decât la vârsta preșcolară.

3. Analizând sindromul dispeptic, s-a relevat că greața se observă la 48,4% dintre copiii preșcolari, 57,8% dintre copiii mici și 56,9% dintre copiii de vârstă școlară superioră. Vărsăturile la vârsta de școală primară apar de 1,6 ori mai des decât la vârsta de liceu și de 1,3 ori mai rar decât la vârsta preșcolară.

Diagnosticul JVP

Diagnosticare pe baza unei analize a reclamațiilor, a datelor de examinare și a rezultatelor unor metode de cercetare suplimentare. O metodă de diagnosticare valoroasă pentru această patologie este ultrasunetele. Ecografia vă permite să identificați natura tulburărilor motorii ale vezicii biliare, să diagnosticați anomalii ale tractului biliar (îndoire, torsiune etc.). Foarte des, tocmai aceste caracteristici structurale ale tractului biliar sau ale vezicii biliare sunt cauza directă a dischineziei.

Pentru dischineziile biliare, terapia dietetică este prescrisă în cadrul tabelului alimentar N5. Având în vedere rolul influențelor reflexe în geneza JP, un rol important îl joacă organizarea unui regim rațional, somn suficient și limitarea supraîncărcării psiho-emoționale și a influențelor stresante.

Principiile de tratament pentru dischinezia vezicii biliare, ținând cont de varianta dischineziei vezicii biliare, sunt prezentate în Tabelul 1.

Tabelul 1. Principiile tratamentului diferențiat al JP

Dischinezie hiperkinetică	Dischinezie hipocinetică
1. Terapie sedativă: bromură de sodiu, persen, tinctură de valeriană, seduxen, tazepam și alte tranchilizante	1. Terapie tonica: extract de aloe, tinctura de ginseng, pantocrină, eleuterococ
2. Coleretice: convaflavină, colezim, nicodină, oxafenamidă, allohol, berberină etc.	2. Colecinetica: sulfat de magneziu, sorbitol, xilitol, manitol, galbenus de ou crud, uleiuri vegetale
3. Hidrocoleretice: metenamină, sodiu salicilic, ape minerale cu salinitate scăzută (Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Essentuki N4 și N20) 3 ml/kg greutate corporală pe zi	3. Hidrocoleretice: ape minerale foarte mineralizate: Essentuki 17, Naftusya, Arzni, Batalinskaya, carbogazoase la rece.
4. Kinetoterapie: proceduri termice: aplicații de parafină și ozocherită, dia și inductotermie, electroforeza papaverină, platifilină, dibazol	4. Kinetoterapie: faradizarea nervului frenic drept, galvanizarea vezicii biliare, terapie diadinamica
4. Plante medicinale: arpaș, imortelle, mătase de porumb, mentă	Plante medicinale cu efect colinetic: frasin de munte, flori de mușețel, plantă de centaură și preparate din acestea

Încă din primele zile de tratament, starea sistemului nervos autonom este corectată. Pentru tipul hipertonic și hiperkinetic de JVP, se prescriu sedative: bromuri, infuzie de valeriană, motherwort. Pentru tipurile hipotonice și hipocinetice de JVP, se folosesc preparate tonice: extract de Eleutherococcus, Leuzea, tinctură de ginseng, aralia și lemongrass.

Terapia antibacteriană nu este indicată pentru această patologie. Atunci când se prescriu medicamente pentru chimioterapie în legătură cu o altă boală concomitentă, este necesar să se țină seama de posibilul efect advers al acestor medicamente asupra funcției sistemului biliar. Dacă se detectează giardioza sau altă infestare helmintică, trebuie efectuată terapia antihelmintică.

Un rol special revine medicamentelor coleretice. După mecanismul lor de acțiune, ele sunt împărțite în coleretice (măresc formarea bilei) și colekinetice (promovează eliberarea bilei din vezică în lumenul intestinal).

Colereticele includ: alohol, colenzimă, colecină, liobil și alte medicamente cu acizi biliari; nicodină, oxafenamidă, ciclon (medicamente de sinteză); imortelle, mătase de porumb, tansy, măceșe, holagol, olemetină (preparate din plante); preparate cu valeriană, apă minerală (creșterea secreției biliare datorită componentei de apă).

La colecinetică despre includ: sulfat de magneziu, sorbitol, xilitol, bisulfat de berberină (crește tonusul vezicii biliare și reduce tonusul căilor biliare); antispastice, aminofilină (relaxează sfincterele sistemului biliar).

Alegerea medicamentelor pentru a restabili funcțiile de formare a bilei și de excreție a bilei depinde de tipul de diskinezie.

Pentru tipul hipertensiv de diaree hipertensivă, se folosesc oxafenamidă, nicodină și ape minerale cu mineralizare scăzută (Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki 4, 20, Narzan fierbinte sau încălzit de 5-6 ori pe zi). Pentru medicina pe bază de plante se folosesc flori de mușețel, mentă, rădăcină de lemn dulce, rădăcină de valeriană, plantă de mușețel și fructe de mărar.

Pentru tipul hipotonic de JVP, sunt prescrise Flamin, colecistochinină, sulfat de magneziu, pancreozimină; ape minerale de mare mineralizare (Essentuki 17, Arzni etc., la temperatura camerei sau usor incalzite cu 30-60 de minute inainte de masa, in functie de secretia stomacului). Plante medicinale: mătase de porumb, flori de imortelle, mușețel, frunze de urzică, măceșe, sunătoare, oregano.

Pentru tipul hipercinetic de JVP, antispastice de scurtă durată, preparate cu potasiu și magneziu și ape minerale încălzite cu mineralizare scăzută sunt utilizate de 5-6 ori pe zi. Medicament pe bază de plante: flori de mușețel, mentă, rădăcină de lemn dulce, rădăcină de valeriană, plantă de mușețel, fructe de mărar.

Pentru tipul hipocinetic de JVP, se recomandă sorbitol, xilitol, colecistochinină, pancreozimină, sulfat de magneziu, ape minerale foarte mineralizate la temperatura camerei sau ușor încălzite cu 30-60 de minute înainte de masă. Medicament pe bază de plante ca și pentru tipul hipotonic. Pentru colestaza intrahepatică, se efectuează tuburi (drenajul fără tuburi a sistemului biliar sau sondarea „oarbă”) de 1-2 ori pe săptămână. Sunt prescrise tonice, coleretice și colinetice. Cu activitate crescută a enzimei hepatice ALT, colereticele nu sunt prescrise.

Tratamentul copiilor cu căi biliare se efectuează până când stagnarea biliei și semnele de perturbare a fluxului biliar sunt complet eliminate. În caz de durere severă, se recomandă tratarea copilului într-un spital timp de 10-14 zile, apoi într-un sanatoriu local.

Diagnosticul în timp util al disfuncțiilor tractului biliar și tratamentul adecvat al copiilor, în funcție de tipul de tulburări detectate, pot preveni formarea altor boli inflamatorii ale vezicii biliare, ficatului, pancreasului și preveni formarea precoce a pietrelor în vezica biliară și rinichi.

În tratamentul VSD secundar, eliminarea factorului cauzal care a cauzat boala este crucială. Se trateaza giardioza, patologia gastroduodenala, disfunctiile autonome etc.

Unul dintre medicamentele pe care le folosim pentru tratamentul ADHD la copii este Hofitol. Acesta este un medicament pe bază de plante care are un efect complex asupra tractului gastrointestinal, inclusiv reglarea funcțiilor de formare a bilei și de excreție a bilei și, în plus, având un efect hepatoprotector. Acest preparat din plante este un extract din sucul de frunze proaspete de anghinare. Hofitol îmbunătățește funcția antitoxică a ficatului, prezintă activitate antioxidantă și are un efect diuretic ușor. Conține următoarele componente active care îi determină efectul sistemic: acizi cafeoolichinici, flavonoide, lactonă sequiterpenă, inulină, enzime cinaraze, vitaminele A, B, C, macro și microelemente, inclusiv Fe, P, Mn. Efectul coleretic al Hofitolului se realizează datorită normalizării proceselor de formare a bilei, secreției biliare și a tonusului vezicii biliare și a canalelor biliare. Proprietățile hepatoprotectoare ale acestui medicament au fost studiate și confirmate de oamenii de știință Gebhardt și Mitarb într-un model experimental pe o colonie izolată de hepatocite marcate cu C14-acetat radioactiv în 1995. Efectul hepatoprotector este asociat cu o creștere a fluxului de bilă, o îmbunătățire. în funcția antitoxică a ficatului și un efect asupra sistemului său enzimatic. Efectul detoxifiant al Hofitol asupra ficatului se realizează prin creșterea legării grupelor glucuronice și sulfo, ceea ce duce la o îmbunătățire a funcției proteico-sintetice a ficatului și, în consecință, la o scădere a formării produșilor finali ai azotului. metabolism (uree, creatinina). Hofitol are un efect multifuncțional asupra metabolismului grăsimilor: reduce sinteza colesterolului de către hepatocite, normalizează metabolismul fosfolipidelor intracelular și reduce fracțiile de colesterol aterogen. Mecanismul efectului terapeutic al hofitolului asupra rinichilor este asociat cu vasodilatația renală, ceea ce duce la îmbunătățirea filtrării glomerulare, la creșterea excreției produselor finale de detoxifiere hepatică și dă un efect diuretic ușor. Efectul antioxidant se realizează ca urmare a normalizării enzimelor de protecție celulară antioxidantă, activării enzimelor respiratorii (oxireductaze), stabilizării membranelor celulare și normalizării sintezei intracelulare a colesterolului și lipidelor. Datorită acțiunii sale farmacologice diverse, hofitol are indicații destul de largi pentru utilizare la copii:

hepatită acută și cronică (inclusiv infecțioasă);

hepatoză grasă, ciroză hepatică;

Dischinezie biliară, inclusiv sindromul discoliei;

Intoxicație cronică (substanțe hepatotoxice, compuși nitro, alcaloizi, săruri ale metalelor grele);

nefrită cronică;

Tulburări ale metabolismului lipidic;

Insuficiență renală și hepatică cronică și subacută.

Hofitol poate fi utilizat la copii încă din primele luni de viață. Există forme sub formă de soluție orală (pentru copii mici), tablete și soluție injectabilă.

În clinica noastră, următoarele doze de hofitol sunt utilizate la copii:

Copii de la 0 la 12 luni: 0,3–0,5 ml (5–10 picături) de soluție de 3 ori pe zi;

Copii 1–5 ani: 0,5–1 ml (10–20 picături) de soluție de 3 ori pe zi;

Copii 6-12 ani: 0,5 linguriță de soluție sau 1 comprimat de 3 ori pe zi;

Copii peste 12 ani: 0,5–1 linguriță de soluție sau 1–2 comprimate de 3 ori pe zi.

concluzii

Deci, în concluzie, putem spune următoarele:

1. Dischinezia biliară la copii este cea mai frecventă patologie a sistemului biliar. Termenul „dischinezie” se traduce literal ca „tulburare de mișcare” și se referă la funcția anormală, necoordonată a mușchilor netezi.

2. În forma hipertensivă a VADP, copiii se plâng de dureri paroxistice, înjunghiate, în hipocondrul drept sau în partea dreaptă. Copiii mici indică zona peri-ombilicală. Foarte rar, durerea iradiază spre umărul drept și omoplat. Un simptom destul de caracteristic pentru această afecțiune este o durere colică ascuțită în partea dreaptă atunci când alergați sau mergeți rapid, care se explică prin întinderea suplimentară a capsulei ficatului deja mărit cu un flux crescut de sânge venos. Acest simptom se manifestă mai ales clar în timpul orelor de educație fizică sau antrenamentului, în timpul jocurilor în aer liber și a orelor de dans.

3. Forma hipotonică a JVP este caracterizată printr-o durere aproape constantă, dureroasă, surdă în partea dreaptă. Stresul emoțional și erorile alimentare pot crește durerea.

4. Există, de asemenea, VA primară și VA secundară, care sunt prezente într-o mare varietate de afecțiuni patologice - boli ale tractului gastro-intestinal, rinichi, sistemul nervos central etc. Așa-numitele formă labilă de JVP (75%), mai rar – stabilă (25%). O formă stabilă de GIB apare mai des cu boli organice ale stomacului, 12-PC, GIB și o formă labilă - cu FGD.

5. În dezvoltarea VVP, factorul determinant este o încălcare a reglementării funcției VVP din partea sistemului nervos, atât a sistemului nervos central, cât și a sistemului nervos autonom. Acest lucru este confirmat de datele unui examen neurofiziologic - cu diaree de tip hiperton se observă predominant parasimpaticotonie, iar cu diaree de tip hipoton se observă simpaticotonie cu suport vegetativ normal sau excesiv.

6. Principala plângere a copiilor cu ADHD este durerea, care nu are o caracteristică clară și distinctă. Durerea este adesea provocată de situații stresante, este instabilă, de scurtă durată și nu intensă. Ele sunt cel mai adesea localizate în zona hipocondrului drept.

7. Un companion indispensabil al bolii este dispepsia. Copiilor le scade pofta de mancare si sunt adesea deranjati de greata. Adesea, pacienții tineri nu pot tolera alimentele grase și dulci: după ce le consumă, au greață și vărsături. Uneori, copiii mai mari se plâng de un gust amar în gură. Apare un scaun instabil.

8. În timpul unui examen obiectiv, medicul identifică zone de durere în timpul palpării în hipocondrul drept, durere crescută la atingerea marginii arcului costal cu marginea palmei. La majoritatea copiilor, ficatul devine mărit, iar marginea acestuia poate fi simțită la 1-2 cm sub arcul costal.

9. Tratamentul copiilor cu căi biliare se efectuează până când stagnarea biliei și semnele de afectare a fluxului biliar sunt complet eliminate. În caz de durere severă, se recomandă tratarea copilului într-un spital timp de 10-14 zile, apoi într-un sanatoriu local.

10. Diagnosticul în timp util al disfuncțiilor căilor biliare și tratamentul adecvat al copiilor, în funcție de tipul de tulburări detectate, pot preveni formarea în continuare a bolilor inflamatorii ale vezicii biliare, ficatului, pancreasului și pot preveni formarea precoce a pietrelor în vezica biliară și rinichi.

Literatură

1. Dvoryakovsky I.V. Ecografia organelor interne la copii, 1994.

2. Denisov M. Yu. Gastroenterologie practică pentru pediatri: un ghid de referință, 1999.

3. Gastroenterologie pediatrică (capitole selectate)/Sub. ed. A. A. Baranova, E. V. Klimanskoy, G. V. Rimarchuk, 2002.

4. Boli ale aparatului digestiv la copii/Sub. ed. A. A. Baranova. 1996.

5. Zaitseva O. V., Vovk A. N. Tulburări disfuncționale ale tractului biliar la copii: o viziune modernă a problemei // Consilium medicum. Pediatrie. 2003. Nr 2. p. 26–29.

6. Ghiduri clinice pentru diagnosticul cu ultrasunete în pediatrie/Under. ed. M. I. Pykova, K. V. Vatolina, 1998.

7. Korovina N. A., Zakharova I. N. Colepatii la copii și adolescenți: un ghid al medicului, 2003.

8. Clasificarea internațională a tulburărilor funcționale ale sistemului digestiv. Consensul de la Roma privind tulburările digestive funcționale, 1999.

9. Minushkin O. N. Tulburări disfuncționale ale tractului biliar: fiziopatologie, diagnostic și abordări terapeutice, 2004.

10. Minushkin O. N. Raport privind testarea clinică a medicamentului Odeston la pacienții cu colecistită cronică, 2002.

11. Nasonova S.V., Tsvetkova L.I. Experiența utilizării odestonului în tratamentul bolilor cronice ale vezicii biliare și ale tractului biliar//Ros. revistă gastroenterol., hepatol., coloproctol. 2000. Nr. 3.

12. Pisarev A. G., Vasyukova N. S. Monitorizarea cu ultrasunete a terapiei coleretice la copiii cu dischinezie hipomotorie a vezicii biliare pe fondul hepatitei virale // Det. infectii. 2005. T. 4. Nr. 4. P. 68–71.

13. Ursova N.I.Algoritm de diagnostic și terapia rațională a tulburărilor funcționale ale sistemului biliar la copil // Cancerul de sân. Det. gastroenterol. si nutritiol. 2004. Nr 3. p. 152–155.

14. Ursova N. I. Tulburări disfuncționale ale căilor biliare la copil: criterii de diagnostic și corectare // Consilium medicum. Editie extra. pp. 14–15.

15. Erdes S.I., Sergeev S.N. Dischinezia biliară la copii: diagnostic și terapie modernă http://terramedica.spb.ru/2_2006/erdes.htm

16. Yakovenko E. P., Grigoriev P. Ya. Bolile cronice ale tractului biliar extrahepatic: diagnostic și tratament, 2000