Leziuni ale nasului și sinusurilor paranazale. Tabloul clinic al modificărilor fundului de ochi în hipertensiune arterială

LEZIUNEA OASELOR SCHELETULUI FACIAL

Plan

1. Tipuri de leziuni ale oaselor scheletului facial.

2. Fracturi ale maxilarului inferior.

3. Fracturi ale maxilarului superior.

4. Acordarea de asistență pentru fracturile maxilarului.

5. Metode de imobilizare temporară.

6. Metode ortopedice de fixare a fragmentelor maxilarului inferior.

7. Osteosinteza.

8. Tratamentul fracturilor maxilarului superior.

9. Fracturi ale osului zigomatic și arcului zigomatic.

10. Fracturi ale oaselor nazale.

11. Principii de tratament conservator al pacienţilor cu fracturi maxilare.

Leziunile oaselor scheletului facial includ:

1. Fracturi ale maxilarului inferior.

2. Fracturi ale maxilarului superior.

3. Fracturi ale osului zigomatic și ale arcului.

4. Fracturi ale oaselor nazale.

5. Traume multiple (combinate) ale oaselor faciale.

Caracteristicile colectării anamnezei pentru leziunile zonei maxilo-faciale includ o clarificare amănunțită a circumstanțelor vătămării: prejudiciul profesional și non-industrial sunt diferențiate, când, cum s-a produs vătămarea, se determină prezența sau absența intoxicației cu alcool (conținutul de alcool în sânge și urină este determinat), dacă pacientul și-a pierdut cunoștința, dacă a existat greață și vărsături atunci când ați cerut ajutor pentru prima dată. Datele pot fi critice atunci când se efectuează o investigație criminalistică.

O fractură este o perturbare parțială sau completă a integrității unui os care are loc sub influența forței mecanice.

FRACTURILE MAXILULUI INFERIOR

Fracturile maxilarului inferior reprezintă aproximativ 70% din toate fracturile osoase faciale. Cel mai adesea, pacientul primește o fractură a maxilarului inferior într-o luptă, la cădere de la înălțime.

Clasificarea fracturilor mandibulare:

deschis și închis;

completă și incompletă;

simplu, dublu, multiplu;

unilateral și cu două fețe;

liniară și așchiată;

cu deplasare de fragmente și fără deplasare;

traumatic și patologic;

directe și indirecte.

În fracturile traumatice, forța mecanică asupra osului depășește rezistența acestuia, iar fracturile patologice apar din cauza scăderii rezistenței osoase sub influența diferitelor procese patologice.

Fracturile care apar la locul aplicării directe a forței sunt numite directe și indirecte pe partea opusă.

Fracturi deschise ale maxilarului inferior cu o încălcare a integrității mucoasei bucale și a pielii. Astfel, toate fracturile din linia dentiției sunt deschise.

O fractură dublă a mandibulei ar trebui să fie distinsă de o fractură bilaterală, când există două linii de fractură pe părțile opuse.

O fractură incompletă (fisura) se caracterizează prin menținerea integrității plăcii corticale pe o parte.

Linii tipice de fractură: gâtul procesului articular, unghiul mandibulei, foramenul mental, linia mediană.

Cele mai caracteristice semne ale unei fracturi a maxilarului inferior:

Leziuni ale țesuturilor moi ale zonei maxilo-faciale (abraziuni, vânătăi, hematoame, răni). Deteriorarea țesuturilor moi ale feței, însoțită de umflături severe, complică semnificativ diagnosticul fracturilor maxilarului inferior.

Durerea, simptomul „pas” și simptomul „crepitus”, detectate prin palpare de-a lungul marginii maxilarului inferior, sunt un simptom de încărcare indirectă.

Malocluzie, rupturi în membrana mucoasă a procesului alveolar, mobilitatea dinților și sângerări din gură, detectate în timpul examinării cavității bucale.

Mobilitatea patologică a fragmentelor maxilarului inferior, determinată prin palpare bimanuală.

Tulburări neurologice rezultate din lezarea nervului alveolar inferior.

Încălcarea integrității țesutului osos al maxilarului inferior, determinată de raze X. Pentru a diagnostica o fractură a maxilarului inferior, se efectuează ortopantomografia oaselor scheletului facial și radiografia maxilarului inferior în proiecții directe (nazofrontale) și laterale.

Pentru a decide „soarta” dinților aflați în apropierea liniei de fractură, se efectuează adesea radiografia acestor dinți. Pentru un diagnostic precis al unei fracturi mandibulare, este necesară examinarea radiografică în cel puțin două proiecții. Pentru diagnosticul radiologic al fracturilor în zona procesului condilar al mandibulei, se utilizează adesea tomografia sau zonografia articulațiilor temporomandibulare. Dacă este necesar, este posibilă diagnosticarea computerizată a fracturilor mandibulare.

Mecanismul deplasării fragmentelor sub influența forței de tracțiune a mușchilor masticatori.

Grupul posterior de mușchi care ridică mandibula (mușchi pterigoidieni maseteri, temporali, mediali și laterali) este atașat în zona zonelor simetrice ale unghiului, proceselor coronoide și condilare ale maxilarului de ambele părți. Grupul anterior de mușchi care coboară mandibula este atașat în principal în zona suprafeței interioare a bărbiei. Cu o fractură unilaterală a maxilarului, fragmentul mai mare se deplasează în jos și spre interior, iar cel mai mic se deplasează spre interior și spre fractură. Cu fracturi bilaterale în bărbie sau în zona corpului maxilarului inferior, fragmentul central se mișcă în interior și în jos, ceea ce poate duce la retragerea rădăcinii limbii și reprezintă o amenințare de asfixie atunci când este întins pe spate. . Transportul acestor pacienți trebuie efectuat cu capul întors în lateral sau folosind un canal de aer.

FRACTURILE MAXILULUI SUPERIOR

Fracturile maxilarului superior sunt întotdeauna deschise, deoarece în acest caz există o încălcare a integrității mucoasei bucale.

În prezent, se folosește adesea definiția: fracturi ale zonei medii a feței, limitând-o de sus printr-o linie trasată prin marginile superioare ale orbitelor, iar de jos de linia de închidere a dentiției. Oasele din zona mediană a feței au o structură arcuită, caracterizată prin alternarea contraforturilor (îngroșarea substanței compacte) cu locuri de rezistență slabă.

Clasificarea fracturilor maxilarului superior:

Le Fort I (fractură de nivel inferior) - linia de fractură a maxilarului superior trece orizontal deasupra procesului alveolar al maxilarului de la baza foramenului piriform până la procesul pterigoidian al osului principal. În acest caz, fundul sinusului maxilar se rupe de obicei, iar baza septului nazal se rupe.

Le Fort II (fractură de nivel mediu) - linia de fractură trece transversal prin dorsul nasului, peretele medial, podeaua și marginea inferoorbitală și apoi continuă de-a lungul suturii zigomaticomaxilare până la procesul pterigoidian al osului principal. Această fractură este adesea numită fractură suborbitală sau piramidală deoarece implică o separare maxilo-facială în care maxilarul superior, împreună cu oasele nazale, este separat de pomeți și baza craniului.

Le Fort III (fractură de nivel superior) - linia de fractură trece transversal prin dorsul nasului, peretele medial, podeaua și peretele exterior al orbitei, prin marginea exterioară superioară a orbitei și apoi prin arcul zigomatic și procesul pterigoidian al osului principal. Această fractură este adesea numită fractură subbazală deoarece are ca rezultat separarea cranio-facială completă, de exemplu. separarea maxilarului superior împreună cu oasele nasului și ale pomeților de baza craniului. Fracturile Le Fort III sunt de obicei însoțite de leziuni cerebrale traumatice și adesea o fractură a bazei craniului, de exemplu. leziune cerebrală traumatică deschisă.

Fracturile maxilarului superior pot fi unilaterale sau bilaterale. Fracturi bilaterale - simetrice și asimetrice. În cazul fracturilor unilaterale ale maxilarului superior, linia de fractură se desfășoară și sagital, de-a lungul suturii palatine.

Deplasarea fragmentelor osoase în fracturile maxilarului superior depinde de:

asupra forței și direcției loviturii;

din masa fragmentelor în sine;

din forţa de tracţiune a muşchilor masticatori (pterigoizi).

De obicei, maxilarul superior se mișcă mai jos și posterior, astfel încât se formează o mușcătură deschisă (datorită închiderii numai în zona dinților de mestecat), o mușcătură oblică sau descendență falsă.

Clinica de fracturi ale maxilarului superior.

Local, pot fi identificate următoarele simptome principale caracteristice unei fracturi a maxilarului superior:

Leziuni (vânătăi, hematoame, răni) ale țesuturilor moi ale capului și feței.

Umflare severă a pleoapelor ambilor ochi, hemoragie în țesutul din jurul ochilor și în conjunctivă (un simptom al ochelarilor).

Sângerări din nas, gură și urechi. Licoreea (simptomul punctului dublu).

Alungirea și aplatizarea mijlocului feței.

Anestezie sau parestezie în zona buzei superioare, a aripii nasului și a regiunii infraorbitale. Diplopie sau vedere dublă.

Durere, crepitus și „semnul de pas” la palpare în zona podului nasului, de-a lungul marginii orbitale inferioare și a marginii superioare a orbitei, precum și de-a lungul arcului zigomatic și în zona creasta zigomato-alveolară.

Malocluzie, rupturi ale membranei mucoase (de obicei de-a lungul liniei mediane a palatului), hemoragii submucoase de-a lungul pliului de tranziție, evidențiate în timpul examinării cavității bucale.

Mobilitatea maxilarului superior (ca semn de încredere al unei fracturi) determinată de palpare și simptomul unui „ghiveci crăpat” la percuția dinților maxilarului superior. Cu toate acestea, în cazul fracturilor impactate ale maxilarului superior, mobilitatea acestuia poate să nu fie determinată.

Tabloul clinic al fracturilor superioare depinde și de prezența patologiei concomitente (leziune combinată). În cazul fracturilor maxilarului superior (în special cu fracturi Le Fort II-III) se determină clinica leziunii craniocerebrale deschise sau închise: afectarea oaselor bolţii craniene; fractura oaselor bazei craniului cu licoare prin nas sau din canalele auditive externe; greață, vărsături, amețeli; amnezie retrogradă; disfuncție a nervilor cranieni; bradicardie; alte simptome neurologice etc.

Semne care confirmă prezența unei fracturi bazale a craniului:

Creșterea secreției de lichid din nas la înclinarea capului înainte.

O batistă curată umezită cu lichid cefalorahidian rămâne moale, în timp ce una umezită cu scurgeri nazale devine mai rigidă, parcă amidonată.

Dacă există lichid cefalorahidian în sânge, atunci pe șervețel se formează o pată roșie de sânge cu un halou ușor în jurul periferiei lichidului cefalorahidian (simptomul unui „punct dublu”).

Sânge în lichidul cefalorahidian în timpul puncției spinării.

La examinarea pacienților cu leziuni ale zonei maxilo-faciale, se folosesc metode de diagnostic clinice și instrumentale. Acestea din urmă sunt folosite pentru a confirma sau clarifica diagnosticul.

1. Metode generale de examinare clinică.

Acestea includ plângeri, anamneză, examinare și palpare.

1.1. Reclamații.

Plângerile pot fi specifice în natură, inerente pacienților cu fracturi ale unui anumit maxilar și pot fi, de asemenea, comune la leziunile diferitelor oase ale scheletului facial și ale țesuturilor moi.

Plângerile tipice sunt: ​​modificări ale configurației faciale din cauza umflăturii țesuturilor moi, modificări ale culorii pielii în această zonă, sângerări din gură, nas sau urechi, dureri spontane la unul sau altul maxilar, care se intensifică atunci când se încearcă deschiderea gurii, închiderea dinți și mestecă alimente, pierderea dinților.

Uneori, pacienții se plâng de vedere încețoșată, modificări ale sensibilității pielii (scăzute sau distorsionate), în special în zonele infraorbitale, zigomatice, buzei inferioare și bărbie. Pacienții raportează adesea dureri de cap, amețeli, greață și vărsături, creșterea temperaturii corpului și sănătate generală precară.

Plângerile de durere la deschiderea gurii și la mestecatul alimentelor apar la pacienți când există o încălcare a integrității țesutului osos (fractura acestuia). În acest caz, are loc deplasarea fragmentelor, frecarea lor unul împotriva celuilalt, iritarea terminațiilor nervoase din periost și țesuturile înconjurătoare. În plus, durerea poate apărea dacă artrita traumatică se dezvoltă fără o fractură a maxilarului inferior.

Umflarea țesuturilor moi îngrijorează pacientul din cauza edemului traumatic, a îmbibării cu sânge a țesuturilor moi din vasele deteriorate din cauza formării unui hematom. Dacă pacientul consultă un medic cu întârziere (după trei sau mai multe zile), umflarea țesuturilor poate fi rezultatul unui proces inflamator purulent acut dezvoltat (hematom care se produce, osteomielita traumatică etc.).

Modificările în culoarea pielii feței apar din cauza rupturii vaselor de sânge și a înmuiării cu sânge a țesuturilor și pielii libere sau a formării unui hematom subcutanat sau mai profund. Sângerarea de la gură sau nas din cauza unui maxilar rupt apare din cauza unei rupturi a membranei mucoase care acoperă osul rupt. Sângerarea urechii este de obicei observată atunci când timpanul este rupt în cazul unei leziuni a peretelui inferior al canalului auditiv extern din cauza unei fracturi a procesului condilar, a unei fracturi a piramidei osului temporal etc. Acesta poate fi un semn al o fractură a bazei craniului.

Plângeri cu privire la incapacitatea de a închide corect dinții (malocluzie) apar în cazul deplasării fragmentelor din cauza unei fracturi a maxilarului inferior (de obicei) sau superior. Motivele deplasării fragmentelor sunt: ​​tracțiunea mușchilor masticatori atașați fragmentelor de maxilar, greutatea fragmentului și a mușchilor atașați acestuia, precum și energia cinetică a impactului care afectează osul.

Adesea, ca urmare a unei răni, un dinte este dislocat sau fracturat, apoi pacientul este îngrijorat de absența unui dinte (luxație completă) sau a unei părți a acestuia (fractura coroanei, rădăcinii), precum și durerea în zona acestui dinte.

Deficiența vizuală (vedere dublă, strabism, scăderea acuității vizuale) este posibilă la pacienții cu o fractură a maxilarului superior al maxilarului superior sau, mai rar, de tip mediu. Aceste simptome pot apărea la pacienții cu leziuni combinate ale regiunii maxilo-faciale și leziuni cerebrale traumatice.

Sensibilitatea afectată a pielii în zonele infraorbitale și zigomatice, amorțeala pielii buzei inferioare și bărbiei este adesea observată de victime, care este asociată cu ciupirea sau ruptura ramurilor nervului trigemen.

Dureri de cap, amețeli, greață, tulburări de somn, letargie, amnezie pot fi semne ale unei comoții cerebrale sau contuzii cerebrale sau ale formării de hematoame intracraniene.

1.2. Anamneză.

Istoricul unui pacient cu afectare tisulară a zonei maxilo-faciale este de mare importanță. Un istoric medical completat de un medic este deseori documentul legal fundamental și definitoriu în cazul unor situații conflictuale și al necesității efectuării unui control medico-legal.

În practica clinică, datele anamnestice de bază ar trebui să conțină răspunsuri la cel puțin următoarele trei întrebări:

Unde a avut loc accidentarea (locația)?

Cauzele daunelor (cine este de vină)?

Momentul accidentării (când s-a întâmplat)?

Locația prejudiciului joacă un rol în determinarea răspunderii juridice a unei anumite entități. Deci, dacă accidentul a survenit la locul de muncă sau cu o oră înainte de începerea și după terminarea lucrului, concediul medical se plătește din prima zi de incapacitate de muncă. Acest tip de vătămare se numește vătămare industrială. În plus, în cazul unei răniri în condiții de producție, organizația va fi obligată să plătească toate cheltuielile victimei pentru îngrijirea medicală și de reabilitare necesară. În caz de invaliditate, un angajat al unei organizații din vina căreia și pe teritoriul căreia s-a produs un accident în timpul programului de lucru are dreptul la plăți suplimentare la tarifele de pensie existente (taxă pentru accidentare).

O vătămare în afara serviciului (casnic) are loc în afara programului de lucru al victimei. În prezent, a fost adoptată o lege conform căreia plata zilelor de incapacitate în cazul unui prejudiciu domestic, precum și în cazul unui prejudiciu profesional, se face din prima zi a vătămării. Cu toate acestea, plata pentru medicamente și activități de reabilitare se efectuează pe cheltuiala pacientului. De menționat că costurile de tratare a pacientului sunt acoperite din fonduri bugetare, precum și asigurările de sănătate obligatorii și voluntare. Invaliditatea datorată unei răni suferite în stare de ebrietate nu este plătită de stat.

Cauza prejudiciului (cine este de vină?) se stabilește cel mai adesea din cuvintele pacientului, uneori pe baza mărturiei martorilor și a unui proces-verbal întocmit. Destul de des, printre pacienții cu traumatisme la nivelul zonei maxilo-faciale sunt persoane care, dintr-un motiv sau altul, ascund cauza (vinovatul) leziunii. Un medic nu este un investigator. Cu toate acestea, trebuie să explice pacientului că povestea lui despre motivele care au dus la dezvoltarea bolii va fi consemnată într-un document - istoricul medical și, dacă în viitor este nevoie de o investigație juridică a conflictului care a avut loc, va fi principala mărturie a martorului. Uneori, pacienții în timpul tratamentului pot modifica datele anamnestice privind cauza leziunii. În acest caz, prima intrare în istoricul medical poate juca un rol decisiv în determinarea concluziei legale, despre care medicul este obligat să avertizeze pacientul. Mai mult, plata măsurilor de tratament, diagnostic și reabilitare, uneori destul de lungă (o lună sau mai mult), se efectuează pe cheltuiala părții vinovate.

Timpul care a trecut de la accidentare (când s-a întâmplat acest lucru?) poate juca un rol decisiv în alegerea unei metode de tratament sau determinarea managementului ulterioar al pacientului. Deci, de exemplu, dacă o victimă merge la o instituție medicală în primele ore sau zile după o vătămare, tratamentul chirurgical primar al rănii se efectuează la momentul cel mai favorabil și se încheie cu aplicarea de suturi oarbe și orice metode de osteosinteză. , etc., pot fi alese.

Când o victimă se aplică târziu după leziune (două sau mai multe zile), alegerea metodelor de osteosinteză este restrânsă, gama de medicamente antimicrobiene și antiinflamatoare este mărită și indicațiile pentru îndepărtarea dinților aflați în golul fracturii sunt extinse.

Termenii tardivi de tratament, și deci termenii tardivi de imobilizare, pot duce potențial la dezvoltarea diverselor complicații, precum: osteomielita și sinuzita traumatică, consolidarea întârziată, pseudoartroza etc. Prin urmare, stabilirea factorului timp este foarte importantă pentru determinarea tacticii de tratament. pentru pacient și prognosticul posibilului rezultat al leziunii.

Datele anamnestice ne permit să stabilim semne care indică o comoție cerebrală sau contuzie a creierului sau alte leziuni cerebrale traumatice. Simptomele precum greața, vărsăturile, pierderea conștienței care apar imediat după leziune trebuie evaluate de către un medic ca semne obiective ale unei comoții cerebrale sau contuzii ale creierului.

Trebuie remarcat faptul că această simptomatologie poate apărea și la pacienții cu traumatisme la nivelul zonei maxilo-faciale în momentul intoxicației alcoolice severe, dar fără comoție. În acest caz, datele de examinare efectuate de un neurolog pot ajuta la stabilirea unui diagnostic diferențial.

Dacă se suspectează o leziune cerebrală traumatică la un pacient cu leziuni ale țesuturilor moi și osoase ale feței, medicul dentist este obligat să se consulte cu un neurolog pentru a-și confirma presupunerea. Înainte de a consulta victima cu un specialist, se recomandă efectuarea unor tipuri temporare de imobilizare a fragmentelor, deoarece este posibil ca semnele de leziuni cerebrale traumatice să apară târziu, cu toate consecințele care decurg (greață, vărsături etc.), chiar și moartea. . Medicul nu are dreptul de a trimite acasă un voluntar cu o suspectă de leziune traumatică cerebrală combinată. Este necesar să chemați un specialist la pacient sau să îl trimiteți într-o altă clinică într-o ambulanță, însoțit de personal medical, deoarece toți pacienții cu leziuni cerebrale traumatice, indiferent de gravitatea acesteia, sunt supuși spitalizării imediate.

Adesea, nu este posibilă clarificarea plângerilor și colectarea anamnezei de la o victimă cu o leziune combinată a zonei maxilo-faciale (pacientul este inconștient sau într-o stare de intoxicație alcoolică severă). În această situație, informații parțiale sau complete despre circumstanțele vătămării pot fi obținute de la personalul medical de însoțire sau de la rude.

1.3. Inspecție și palpare.

Când se examinează fața unei victime a unui traumatism, se observă de obicei umflarea țesuturilor moi într-una sau alta parte a zonei maxilo-faciale din cauza dezvoltării edemului traumatic și a hematomului. Aceste fenomene se dezvoltă în urma eliberării de substanțe biologic active (histamină, serotonină, bradikinină) din țesuturile distruse, care cresc permeabilitatea pereților capilari și contribuie la creșterea rapidă a edemului. Atinge maximul la sfârșitul celei de-a treia zile din momentul rănirii, iar severitatea sa depinde de volumul țesutului deteriorat și de localizarea leziunii tisulare (de exemplu, cu o fractură a maxilarului superior, umflarea este cea mai pronunțată). ).

Pielea de deasupra țesuturilor umflate are o culoare normală în primele ore. Poate prezenta zgârieturi, abraziuni sau răni. La o dată ulterioară din momentul rănirii, pielea capătă treptat o culoare albăstruie sau violetă, ceea ce indică

deteriorarea unui vas mare și hemoragie în țesutul subcutanat - formarea hematomului (Fig. 1). După 3 până la 4 zile, sângele vărsat, datorită transformării hemoglobinei în hemosiderin, colorează țesuturile în verde, galben-verde și galben. De obicei, la 3-5 zile după leziune, dacă nu se efectuează un tratament adecvat, este posibilă formarea unui infiltrat inflamator cu dezvoltarea ulterioară a unui abces sau a flegmonului în cazul infecției tisulare, în timp ce pielea de deasupra umflăturii devine roz sau roșu și strălucitor.

Deplasarea bărbiei departe de linia mediană poate apărea cu o fractură a maxilarului inferior.

Umflarea țesuturilor zonei medii a feței, care provoacă forma în formă de lună, precum și „simptomul ochelarilor” (hemoragia în zona pleoapelor superioare și inferioare și a conjunctivei) sunt caracteristice unei fracturi. a maxilarului superior, precum și a bazei craniului.

Sângerarea nazală la 1 - 2 zile după fractură poate masca scurgerea lichidului cefalorahidian (LCR) din cavitatea craniană în timpul unei fracturi a bazei acesteia, a rupturii durei mater și a mucoasei nazale. Lichiorul nu se coagulează bine, așa că în cazul lichiorei este posibilă o infecție ascendentă și dezvoltarea unui proces inflamator în creier. Este destul de dificil să identifici licoarea, așa că sunt folosite o serie de tehnici pentru a o determina. În perioada timpurie după accidentare, capul pacientului este înclinat înainte (în jos) și se aduce la nas un șervețel sau hârtie de filtru, pe care cad câteva picături de sânge. După câteva minute, sângele se coagulează, formând o pată care este înconjurată de un inel galben deschis în prezența lichidului cefalorahidian amestecat cu sânge. Acesta este așa-numitul șervețel medical sau simptomul de pete duble. În perioada târzie după accidentare (5 sau mai multe zile), când capul pacientului este înclinat înainte, când venele mari ale gâtului sunt încordate sau strânse cu degetele, se poate observa că lichidul cefalorahidian limpede este eliberat din nas sub formă de picături sau un şuvoi subţire. Această secreție se aplică pe o batistă, iar dacă după ce batista se usucă rămâne moale, acest lichid este lichid cefalorahidian, iar dacă batista devine amidonată (dure), atunci va fi scurgere mucoasă din nas (simptomul batistei).

Orez. 1. Hematoame în zonele infraorbitale și bărbie, abraziuni în buzele superioare și inferioare.

Lichidul cefalorahidian latent este de asemenea determinat folosind analiza biochimică a lichidului. Se stie ca lichidul cefalorahidian contine 10 - 50 mg/% zahar si 20 - 33 mg/% proteine, iar secretia mucoasei nazale nu contine zahar si nu contine mai mult de 1% proteine. Pentru analize biochimice, secrețiile mucoase din nas sunt colectate și testate pentru conținutul de zahăr și proteine. Acest test nu este acceptabil dacă lichidul cefalorahidian este amestecat cu sânge.

Puteți testa lichidul cefalorahidian ascuns folosind coloranți indiferenți: se injectează 1 ml dintr-o soluție de urnă 1% pe cale endolombară, apoi se introduc tampoane de vată în canalele auditive externe și în ambele nări ale pacientului, iar dacă devin roz după o oră, atunci putem vorbi despre scurgeri ascunse de lichid cefalorahidian.

Sângerarea de la urechea pacientului poate apărea cu o fractură a maxilarelor, precum și o fractură a bazei craniului.

La palparea țesuturilor moi, se determină umflături traumatice sau infiltrat inflamator în zona în care se află fractura în cazul dezvoltării, de regulă, a osteomielitei traumatice.

Uneori, în țesuturile moi ale regiunii infraorbitale, atunci când se încearcă adunarea pielii într-un pliu, se simte crepitus, care este cauzat de emfizemul aerian, care apare atunci când peretele sinusului aerian este fracturat.

Sensibilitatea pielii din buzele superioare și inferioare, bărbie, zonele infraorbitale, zigomatice și temporale poate fi afectată. Acest lucru apare de obicei din cauza leziunii nervilor infraorbitali și zigomatici - în cazul unei fracturi a maxilarului superior, sau a nervului infraorbitar - în caz de afectare a maxilarului inferior. Sensibilitatea pielii poate fi determinată prin atingerea alternativă a capetelor ascuțite și tocite ale unui ac de injectare.

La palparea oaselor feței, este necesar să urmați o anumită secvență. Deci, maxilarul superior este simțit în zona glabelei, apoi marginea interioară, superioară, exterioară și inferioară a orbitei (locația golului fracturii), arcul zigomatic și osul. Dacă în aceste zone este detectată o încălcare a integrității anatomice a osului sub formă de trepte sau depresiuni și durere, se poate presupune prezența unei fracturi a maxilarului superior sau a osului și arcului zigomatic.

Maxilarul inferior este simțit de-a lungul bazei sale, unde se detectează cel mai adesea o încălcare a continuității osoase. În continuare, se palpează marginea posterioară a ramului și procesul condilar. Este important să se determine gradul de mobilitate (amplitudine) capului procesului condilar, pentru care degetele arătătoare ale ambelor mâini sunt plasate pe piele în zona capetelor sau introduse în canalele auditive externe și apăsate. pe peretele anterior. Apoi, pacientului i se cere să miște maxilarul inferior în sus și în jos și la stânga și la dreapta. În acest caz, amplitudinea mișcării capului pe partea laterală a fracturii va fi redusă (uneori destul de semnificativ).

Un semn de diagnostic important al unei fracturi de maxilar este pozitiv simptom de stres, care se caracterizează prin apariția durerii în zona fracturii atunci când apăsați pe zone ale maxilarului îndepărtate de aceasta. De obicei, în regiunea mandibulară, simptomul de stres este determinat prin apăsarea pe bărbie, pe suprafața exterioară a unghiurilor mandibulei (una față de alta) și pe suprafața inferioară a unghiului mandibulei în sus (Fig. 2).

Deplasarea fragmentelor și traumatismele la nivelul periostului duc la o reacție dureroasă la locul fracturii. Pacientul arată cu degetul un punct cu voință puternică de pe față.

Trebuie remarcat faptul că simptomul de stres poate fi uneori pozitiv în artrita traumatică a articulației temporomandibulare, care trebuie luat în considerare atunci când se efectuează diagnosticul diferențial.

Pentru a efectua un simptom de încărcare în maxilarul superior, al doilea și al treilea degete ale mâinii drepte apasă pe cârligele proceselor pterigoide sau pe ultimii molari. Pacientul constată durere în maxilarul superior.

Orez. 2. Simptom de încărcare. Variante de apăsare pe maxilarul inferior cu un deget pentru a determina locația fracturii.

M.V. Shvyrkov a propus să identifice direcția liniei de fractură a maxilarului inferior înainte de a efectua radiografie, pentru a efectua palparea punctuală a maxilarului inferior. Pentru a face acest lucru, aplicați o presiune ușoară la baza maxilarului inferior cu degetul arătător la fiecare 0,5 cm, deplasându-l din punctul nedureros spre cel dureros, care este marcat pe piele cu vopsea. Apoi, mutați degetul în sus cu 1 cm, repetați căutarea punctului dureros și marcați-l cu vopsea. Al treilea punct se găsește la 1 cm deasupra celui de-al doilea. Aceste trei puncte sunt legate printr-o linie și astfel se găsește proiecția liniei de fractură pe piele.

Ganglionii limfatici regionali sunt examinați la pacienții cu fracturi de maxilar conform metodei general acceptate.

Apoi, încep să examineze vestibulul gurii. Buzele și obrajii se despart cât mai mult și se determină relația dentiției cu maxilarele închise, adică mușcătura. În cazul unei fracturi de maxilar, aceasta este perturbată din cauza deplasării fragmentelor rezultate.

În cazul fracturilor unilaterale ale maxilarului inferior, deplasarea fragmentelor respectă următoarea regulă: fragmentul mai mare coboară și se deplasează spre fractură, fragmentul mai mic - în sus și în interior (Fig. 3). Aceasta depinde în principal de tracțiunea mușchilor masticatori, de greutatea proprie a fragmentului și de poziția planului golului de fractură.

În caz de traumatism dentar (luxație, fractură), poziția coroanei acestora devine deplasată în raport cu planul ocluzal, coroana sau o parte a acesteia poate lipsi sau are loc dislocarea completă a dintelui.

Percuția dinților adiacenți golului de fractură poate fi dureroasă din cauza dezvoltării parodontitei traumatice. Cu toate acestea, uneori, percuția unui dinte situat anterior liniei de fractură este nedureroasă, ceea ce este un semn diagnostic de deteriorare a n. alveolara inferioară.

Pe gingia din zona fracturii, este posibilă umflarea membranei mucoase și hematom, răspândindu-se în arcul vestibulului gurii. Uneori există o lacerație, sensibilitate afectată a membranei mucoase a buzei și a gingiilor.

Deschiderea gurii în întregime este de obicei dificilă, deoarece aceasta deplasează fragmentele și provoacă durere în zona fracturii. În cavitatea bucală, se poate observa uneori osul spongios al părții alveolare a fragmentului posterior al maxilarului inferior în cazul unei deplasări semnificative a fragmentelor.

Hemoragie în țesuturile zonei sublinguale, care se observă numai atunci când integritatea osului este încălcată, este un semn de diagnostic valoros al unei fracturi a maxilarului inferior.

Orez. 3. Deplasarea fragmentelor în timpul unei fracturi unilaterale în zona corpului maxilarului inferior.

Hemoragia în membrana mucoasă a palatului dur, deplasarea palatului moale înapoi și atingerea rădăcinii limbii cu uvula palatului moale, precum și îngustarea faringelui indică o fractură a maxilarului superior.

Dovada directă a unei fracturi de maxilar este detectarea mobilității fragmentelor. Pentru a face acest lucru, utilizați degetele mâinii drepte și stângi pentru a fixa fragmentele suspectate și mișcați-le ușor (legănați-le) în mai multe direcții (Fig. 4). În cazul unei fracturi, se modifică dimensiunea golului dintre dinții aflați în golul de fractură.

Pentru a determina mobilitatea fragmentelor în cazul unei fracturi a procesului alveolar al maxilarului superior, fragmentele sunt legănate cu două degete așezate pe suprafețele sale vestibulare și palatale.

Orez. 4. Determinarea mobilității fragmentelor maxilarului inferior folosind degetele ambelor mâini (simptom de mobilitate a fragmentelor).

2. Metode instrumentale de examinare.

Ele sunt utilizate pentru a clarifica sau verifica diagnosticul clinic, prognosticul bolii, pentru a evalua eficacitatea tratamentului și a reabilitării, precum și pentru efectuarea de studii de cercetare.

Acestea includ: radiografie, ortopantomografie, tomografie computerizată, masticationografie, gnatodinamometrie, miografie, termoviziune, reografie.

2.1. Radiografie.

Aceasta este cea mai informativă și utilizată metodă de cercetare pentru afectarea zonei maxilo-faciale. În unele cazuri, radiografia poate juca un rol dominant în stabilirea unui diagnostic. Imaginile extraorale sunt realizate cel mai adesea folosind aparate dentare sau universale cu raze X.

La poziționarea capului pentru radiografie, se obișnuiește să se concentreze pe planuri convenționale (Fig. 5), dintre care principalele sunt următoarele: sagitale (trece din față în spate de-a lungul suturii sagitale și împarte capul în două jumătăți simetrice), frontal (situat perpendicular pe planul sagital, trece vertical prin deschiderile auditive externe și împarte capul în secțiuni anterioare și posterioare) și orizontală (perpendicular pe planurile sagital și frontal, trece prin deschiderile auditive externe și marginile inferioare ale intrării în orbite, împarte capul în secțiuni superioare și inferioare).

Pentru radiografia maxilarului inferior se folosesc diferite poziții. Când se utilizează un aparat dentar (I.A. Shekhter, Yu.I. Vorobyov, M.V. Kotelnikov, 1968), se folosesc cel mai des următoarele:

1). Radiografia unghiului și ramului maxilarului inferior: Radiografia identifică clar ramul mandibulei cu elementele sale: procesele condiliene și coronoide, unghiul maxilarului, molari și premolari.

2) Radiografia corpului maxilarului inferior: Imaginea cu raze X identifică în mod clar corpul maxilarului inferior în zona canino-molară.

3) Radiografia barbiei: Radiografia arată țesutul osos al bărbiei maxilarului inferior, de la canin la canin.

4) Radiografia articulației temporomandibulare: Radiografia arată părțile articulației temporomandibulare.

Orez. 5. Planurile craniului: 1 - planul sagital median; 2 - plan orizontal fiziologic; 3 - plan frontal (plan vertical al urechii).

Când se utilizează un aparat universal cu raze X (V.M. Sokolov, 1971; A.N. Kishkovsky și colab., 1987), aceste setări vor fi următoarele: Pentru examinarea maxilarului inferior

1) Radiografia craniului în proiecția nazofrontală: Imaginea identifică în mod clar întreg maxilarul inferior într-o proiecție directă, pe care este suprapusă imaginea coloanei cervicale; în plus, oasele bolții craniene, piramida oaselor temporale sunt clar vizibile, maxilarul superior, intrarea. pe orbită, pereții cavității nazale și părțile inferioare ale sinusurilor maxilare sunt clar vizibile.

2) Radiografia maxilarului inferior în proiecție oblică: Imaginea arată clar unghiul și ramul maxilarului inferior și molarii inferiori. Uneori, arcul zigomatic al părții adiacente este proiectat în crestătura mandibulei. Această proiecție este recomandată pentru o fractură a maxilarului inferior în zona ramurii și a corpului său și, uneori, pentru o fractură a arcului zigomatic al părții corespunzătoare.

Pentru examinarea maxilarului superior, a oaselor pomeților și a nasului.

1) Radiografia craniului în proiecția semi-axială (mentală) anterioară: Imaginea identifică clar scheletul facial (orbita, oasele și arcadele zigomatice, cavitatea nazală, limitele sinusului maxilar, contururile maxilarului inferior sunt definite satisfăcător). Această proiecție este recomandată în diagnosticul fracturilor maxilarului, osului zigomatic și arcadei.

2) Radiografia osului zigomatic într-o proiecție tangențială: Imaginea arată clar corpul osului zigomatic, arcul zigomatic și peretele anterior al sinusului maxilar. Această proiecție este recomandată la diagnosticarea fracturilor osului zigomatic și a arcului zigomatic.

3) Radiografia selei turcice(fotografie a craniului într-o proiecție laterală): imaginea arată clar oasele bolții și bazei craniului, sella turcica, fosa pituitară și scheletul facial (maxilarul superior și inferior într-o proiecție laterală). Proiecția este recomandată la diagnosticarea unei fracturi maxilare de tip superior.

4) Radiografia aripilor osului sfenoid și a fisurilor orbitale superioare: Imaginea arată clar aripile osului principal și fisurile orbitale superioare. Această proiecție este recomandată la diagnosticarea unei fracturi maxilare a maxilarului superior.

5) Raze X ale orbitelor în proiecția nazomentală: Imaginea arată clar structura pereților orbitalii, aripile mai mici și mai mari ale osului sfenoid și fisurile orbitale superioare. Această proiecție este recomandată la diagnosticarea unei fracturi a maxilarului superior în funcție de tipurile superioare și mijlocii.

2.2. Pantomografie.

Folosind această metodă, este posibilă afișarea simultană a două jumătăți ale maxilarului inferior pe o singură radiografie. Structurile osoase ale maxilarului superior sunt mai puțin bine vizualizate (Fig. 6). Această metodă de cercetare face posibilă diagnosticarea destul de precisă a fracturilor maxilarului inferior în zona procesului condilar, ramus, corp și bărbie.

2.3. Tomografia computerizată a oaselor faciale (CT).

CT este o metodă destul de promițătoare în diagnosticarea leziunilor structurilor osoase ale zonei maxilo-faciale. CT vă permite să obțineți informații deosebit de valoroase pentru fracturile maxilarului superior, oaselor sfenoidale și etmoidale, pereților orbitalii, osului zigomatic, adică în zone care nu sunt întotdeauna clar vizibile pe radiografiile convenționale. În plus, utilizând diagnosticul CT, este posibil să se identifice leziuni ale țesuturilor moi, cum ar fi ruptura musculară, prezența și localizarea unui hematom și locația canalului plăgii, care nu pot fi determinate cu ajutorul radiografiei convenționale.

2.4. Electroodontodiagnostic (EDD).

Metoda vă permite să judecați vitalitatea pulpei dentare. Valorile EDI ale pulpei dinților sănătoși sunt de 2 - 6 μA. Odată cu necroza întregii pulpe, acestea cresc (100 sau mai mult μA).

Orez. 6. Ortopantomograma

Este deosebit de important să știți despre vitalitatea pulpei dintelui situat în golul de fractură. Dacă pulpa a murit ca urmare a deteriorării și dintele trebuie salvat, atunci pulpa este îndepărtată în viitorul apropiat și canalul este umplut pentru a preveni dezvoltarea complicațiilor inflamatorii. Trebuie remarcat faptul că în timpul examinării inițiale, sensibilitatea pulpei dinților situate în golul de fractură scade. Cu toate acestea, rezultatele unui studiu EDI dinamic (2-3 săptămâni după leziune) pot indica restabilirea viabilității sale, ceea ce face posibilă evitarea deschiderii cavității dentare în stadiile incipiente după leziune.

2.5. Electromiografie.

Metoda vă permite să înregistrați potențialul electric din mușchii scheletici, să judecați activitatea lor bioelectrică și capacitățile funcționale și să evaluați în mod obiectiv gradul de afectare și restabilire a funcției mușchilor masticatori. Atunci când maxilarele sunt deteriorate, amplitudinea potențialelor mușchilor masticatori scade în comparație cu norma cu 50% sau mai mult, ceea ce stă la baza terapiei suplimentare.

2.6. Mecanoartrografie.

Metoda vă permite să înregistrați efectul total al mișcărilor de rotație-alunecare ale capetelor articulare ale articulațiilor temporomandibulare în timpul procesului de mestecat. Este folosit aparatul L.S. Persin (1980), cu ajutorul căruia se înregistrează simultan curbele mecanoartrografice ale articulațiilor temporomandibulare în repaus și în timpul diferitelor mișcări ale maxilarului inferior. Astfel, este posibil să se judece în dinamica studiului restabilirea abilității funcționale a maxilarului inferior după fractura sa în zona articulației temporomandibulare.

2.7. Gnatodinamometrie.

Un studiu gnatodinamometric face posibilă evaluarea forței mușchilor masticatori, a rezistenței fuziunii fragmentelor și, indirect, a gradului de intensitate al proceselor de regenerare. Un gnatodinamometru este utilizat cu platforme care percep presiunea dinților, care sunt introduși în gura pacientului și li se cere să închidă dinții cât mai strâns posibil. Gnatodinamometrul poate fi folosit și ca dispozitiv de antrenament.

2.8. Masticationografia.

Este o metodă de reprezentare grafică pe un kimograf a mișcărilor de mestecat ale maxilarului inferior în timpul ingerării alimentelor din momentul introducerii acesteia în cavitatea bucală până în momentul înghițirii (perioada de mestecat).

Perioada de mestecat constă din 5 faze: stare de repaus, introducerea alimentelor în gură, începutul funcției de mestecat (adaptare), funcția principală de mestecat, formarea unui bolus alimentar și înghițire. Toate aceste faze sunt înregistrate de un înregistrator sub forma unei curbe (Fig. 7). Un pacient cu o fractură a maxilarului inferior i se administrează bucăți de hrană de dimensiuni egale, cu densitate crescândă, în funcție de vârsta fracturii sau de metoda de tratament efectuată. Mestecatul durează până când mâncarea este înghițită sau este limitată la o anumită perioadă de timp. După natura curbei rezultate, se apreciază restabilirea fazelor funcției de mestecat în dinamică.

2.9. Test de mestecat conform Gelman pentru a determina puterea de mestecat.

Procedura: subiectului i se dau 5 g de migdale pentru a mesteca timp de 50 de secunde. Migdalele nu se dizolvă în salivă, ci sunt lipite de ea. Migdalele mestecate se colectează într-o tavă, se spală, se usucă și se cern printr-o sită de 2,4 mm. Dacă toate migdalele sunt cernute, atunci eficiența aparatului de mestecat este considerată 100%. Cantitatea de reziduu după cernerea printr-o sită indică pierderea procentuală a eficienței de mestecare.

Testul de mestecat conform lui Rubinov diferă prin faptul că pacientului i se oferă migdale cu o greutate de 800 mg, pe care le mestecă pe o parte până când apare reflexul de înghițire.

Odată cu consolidarea întârziată, există o creștere a dimensiunii particulelor și o creștere a timpului de mestecat înainte de înghițire.

2.10. Osteometrie cu ultrasunete.

Aceasta este o metodă de studiere a țesutului osos, bazată pe determinarea stării matricei osoase mineralizate prin înregistrarea vitezei de trecere a ultrasunetelor prin aceasta. Cu cât viteza ultrasunetelor trece prin țesutul osos, cu atât este mai mare densitatea acestuia, care depinde de compoziția sa minerală. Viteza de propagare a ultrasunetelor în țesutul osos variază de la 1600 la 4750 m/s și depinde de tipul de zonă osoasă și de caracteristicile individuale ale pacientului. Dinamica pozitivă a creșterii vitezei de transmitere a ultrasunetelor indică refacerea activă a structurii țesutului osos și mineralizarea acestuia. Dacă procesul reparator este întrerupt, acești indicatori nu se modifică.

Orez. 7. Masticograma perioadei de mestecat este normală: faza de repaus (1), faza de introducere a alimentelor în gură (2), faza funcției inițiale de mestecat (3), faza funcției principale de mestecat (4), faza de formare a bolusului alimentar și a înghițirii (5).

Fracturi maxilare sunt observate mai rar decât fracturile maxilarului inferior. Proporția fracturilor maxilarului superior ca urmare a traumatismelor domestice este de aproximativ 2,6%.

În caz de leziuni ale maxilarului superior, apar fracturi ale corpului osului maxilar, precum și fracturi ale procesului alveolar. Destul de des, aceste fracturi sunt combinate cu fracturi ale oaselor zigomatice și nazale, fracturi ale bazei craniului, vânătăi și contuzii. În cazul traumatismelor multiple severe, fracturile maxilarului superior pot fi combinate cu fracturi ale maxilarului inferior.

Etiologia fracturilor maxilarului superior.

Cauzele unei fracturi a maxilarului superior pot fi: o lovitură la față cu diverse obiecte dure, o cădere pe față de la înălțime, o lovitură la bordul unei mașini în timpul frânării bruște sau o cădere cu accent pe maxilarul inferior.

Se știe că la joncțiunea maxilarului superior cu alte oase există zone slabe, în zona cărora se observă cel mai des fracturi. În acest caz, forța de impact trebuie să depășească rezistența osului însuși și a suturilor cu care este atașat de alte oase.

În funcție de forța impactului și de locația acestuia, una sau ambele jumătăți ale maxilarului superior pot fi rupte.

În cazul unei fracturi unilaterale, acea parte a maxilarului superior care se află pe partea laterală a impactului este deplasată; în cazul unei fracturi bilaterale, ambele jumătăți ale maxilarului sunt deplasate. În același timp, cad, uneori atât de mult încât se sprijină pe dinții maxilarului inferior cu gura deschisă sau întredeschisă. Partea anterioară a maxilarului superior coboară semnificativ mai puțin decât partea posterioară.

Mecanismul de deplasare a fragmentelor maxilarului superior se explică prin două motive: tracțiunea mușchilor pterigoidieni laterali, cu originea în zona tuberculilor maxilarului superior, și severitatea reală a masei maxilarului superior.

La căderea cu fața în jos de la înălțime sau la strângerea feței între două obiecte dure, deplasarea maxilarului superior este de obicei combinată cu deplasarea pomeților și a oaselor nazale, ruperea părților moi ale feței și capului. Uneori, una sau ambele jumătăți ale maxilarului diverg către părțile laterale, ceea ce indică o întrerupere completă a conexiunilor maxilarului superior cu alte oase ale feței și baza craniului, precum și o întrerupere a conexiunii de-a lungul suturii palatine. linia.

Clasificarea fracturilor maxilarului superior.

Fracturile maxilarului superior apar în anumite zone de-a lungul liniilor care leagă maxilarul superior cu alte oase ale scheletului facial (linii de slăbiciune).

Din punct de vedere clinic, există trei tipuri de fracturi ale maxilarului superior, care au fost descrise de chirurgul Rene Lefort (francez Claude Lefort) în 1901. Lefort, încercând să explice mecanismul de apariție a fracturilor maxilarului superior, a supus oasele faciale a 35 de cadavre la o mare varietate de traume și a identificat trei clase de linii de slăbiciune de-a lungul cărora apar cel mai adesea fracturi ale maxilarului superior și care sunt încă desemnate prin numele lui (sus, mijloc și inferior).

Fracturi Lefort tip I(inferior). Linia de fractură trece prin marginea foramenului piriform, septul nazal, deasupra procesului alveolar, sub fundul sinusului maxilar și merge spre tuberculul maxilarului superior, prin capetele proceselor pterigoide și uneori prin alvelea al 7-lea sau al 8-lea dinte.

Fracturi Lefort II(in medie). Linia de fractură trece prin rădăcina nasului de-a lungul suturii care leagă procesele frontale ale maxilarului superior și oasele nazale propriu-zise, ​​continuă de-a lungul marginii interioare a orbitei până la fisura infraorbitară, de unde merge înainte spre foramenul infraorbitar și coboară în jos de-a lungul liniei de legătură a procesului zigomatic al maxilarului superior cu osul zigomatic și mai departe până la părțile inferioare ale proceselor pterigoide. Posterior, linia fracturii trece vertical prin septul osos al nasului. La acest tip de fractură se observă fracturi ale oaselor nazale și ale bazei craniului.

Fracturi Lefort III(superior). Linia fracturilor merge la fel ca la tipul Lefort II, dar din fisura infraorbitara merge la marginea exterioara a orbitei, prin marginea orbitei la sutura zigomaticofrontala, arcul zigomatic si mai departe la procesele pterigoide. În acest caz, întreg maxilarul superior, împreună cu oasele nazale și zigomatice, precum și marginea orbitală inferioară, devin mobile.

Clinica de fracturi ale maxilarului superior.

Fracturi Lefort-I. Plângeri ale pacienților: durere în maxilarul superior, tulburări de mestecat, vorbire, închiderea afectată a dentiției și cu o leziune proaspătă, sângerare din nas.

La examinare externă. Există hematoame pronunțate în zona buzei superioare și a obrajilor, precum și umflături post-traumatice semnificative. Uneori, umflarea se extinde la mijlocul feței și în zona pleoapelor inferioare. Din cauza umflăturii, partea cartilaginoasă a nasului apare deplasată în sus. În cele mai multe cazuri, există dificultăți în respirația nazală.

La examinarea cavității bucale, hematoamele sunt găsite pe membrana mucoasă a procesului alveolar al maxilarului superior, umflături în zona pliului de tranziție și, uneori, rupturi ale membranei mucoase.

În timpul examinării la palpare, mobilitatea procesului alveolar este determinată de-a lungul întregii dentiții împreună cu palatul dur și porțiunea cartilaginoasă a nasului, care poate fi determinată prin balansare ușoară.

Cu acest tip de fractură, podeaua sinusului maxilar este adesea deteriorată, ceea ce poate fi însoțit de sângerare din nas. La Lefort I fracturile, fracturile nazale și leziunile cerebrale traumatice sunt rare.

Clinica de Fractură Lefort-II. Plângerile pacienților: durere în maxilarul superior, incapacitatea de a închide dinții, incapacitatea de a mânca, sângerări nazale, greață și vărsături.

Starea generală a pacienților este adesea moderată, iar atunci când este combinată cu fracturi ale bazei craniului și contuzie cerebrală, este severă.

La examenul extern: pe pielea zonei medii a feței, în special în zona pleoapelor, hematoame, umflarea pronunțată a țesuturilor moi. Fața este alungită, alungită din cauza coborârii în jos a maxilarului superior. Gura este adesea întredeschisă, ceea ce se datorează incapacității de a închide dinții din față.

La fracturile Lefort-II, din cauza înclinării părților posterioare ale maxilarului superior, se poate observa o mușcătură deschisă cu o deplasare a dentiției într-o direcție sau alta, deși malocluzia poate fi foarte diversă, de la abia vizibilă până la falsă prognatie, mușcătură deschisă și diverse combinații ale acestora. În acest caz, sângele este eliberat din căile nazale, uneori din urechi, ceea ce este asociat cu deteriorarea cavității maxilare, a oaselor nazale sau a piramidei osului principal. Dacă se adaugă lichid cefalorahidian la secreția sângeroasă, atunci o fractură a bazei craniului poate fi diagnosticată cu precizie.

În timpul examinării la palpare, se determină mobilitatea întregului maxilar superior împreună cu palatul dur și oasele nazale. La o fractură Lefort II, părțile posterioare ale maxilarului superior pot fi aruncate înapoi datorită tracțiunii mușchiului pterigoid medial, unele dintre fibrele cărora sunt atașate tuberculului. Pacientul constată o senzație constantă de sufocare din cauza coborârii uvulei palatului moale aproape de rădăcina limbii. La palparea țesuturilor moi și a oaselor feței, cele mai dureroase puncte sunt de obicei observate în zona în care există o fractură. În acest caz, se pot detecta contururile proeminente ale oaselor deteriorate - „trepte” în zona marginilor orbitale inferioare, creasta zigomatic-veolară și rădăcina nasului.

Clinica de fracturi ale maxilarului superior Lefort - III. Starea pacienților cu fracturi Lefort-III este adesea severă, deoarece aceste fracturi sunt întotdeauna combinate cu leziuni cerebrale traumatice.

Maxilarul superior, ca și în cazul unei fracturi de tip 2, se poate înclina înapoi, închizând intrarea în laringe, care se manifestă clinic prin dificultăți de respirație. Scurgerile de LCR sunt observate de la urechi și nas, indicând deteriorarea bazei craniului.

Fracturile Lefort III se caracterizează prin diplopie, care se explică prin scăderea marginii orbitale inferioare sau prin distrugerea planșeului orbital, în urma căreia globul ocular își pierde punctul de sprijin și se mișcă în jos (enoftalmie posttraumatică).

Pe lângă formele tipice de fracturi ale maxilarului superior, se observă forme de tranziție și o combinație de diferite tipuri de fracturi. Există fracturi unilaterale de diferite tipuri pe o parte și pe cealaltă. În cazul unei răni asociate cu un accident de transport sau un accident industrial, maxilarul superior poate fi zdrobit sau înfipt în scheletul facial.

Cu fracturi ale maxilarului superior Lefort - III, pacienții se plâng de slăbiciune generală, dureri de cap severe fără o localizare specifică, incapacitatea de a mesteca, durere la înghițire asociată cu deteriorarea procesului pterigoid. Uneori apare paralizia palatului moale din cauza afectarii nervului palatin descendent, pierderea sensibilitatii la nivelul obrazului, aripii nasului, buzei superioare asociate cu ciupirea sau ruptura nervului infraorbitar. În cazul fracturilor sinusului maxilar, se poate observa emfizemul subcutanat sever al feței, cu aerul care se răspândește în regiunea submandibulară și pe suprafața anterioară a gâtului.

Diagnosticul fracturilor maxilarului superior

Diagnosticarea radiațiilor.

Cele mai informative sunt fotografiile sinusurilor paranazale în poziţia bărbie-nazală, radiografiile axiale şi semiaxiale ale oaselor zigomatice.

Aceste fotografii arată în mod clar marginile orbitelor, contururile oaselor și arcadelor zigomatice și pereții corpului maxilarului superior (care trebuie comparat cu partea opusă).

Semne radiografice ale fracturilor maxilarului superior: contururi în zig-zag ale marginii orbitale inferioare, deplasarea fragmentelor osoase, fracturi ale arcadelor zigomatice, pneumatizarea afectată a sinusurilor maxilare. Tomografia se efectuează de obicei în cazurile în care este necesară clarificarea naturii sau a faptului de deteriorare a fosei craniene anterioare, proceselor pterigoide ale osului principal, fracturi ale pereților sinusului maxilar și podeaua orbitei.

Informații destul de complete despre localizarea și natura deteriorării maxilarului superior sunt furnizate de tomografia computerizată spirală efectuată în poziție nazofrontală.

S-a remarcat mai sus că fracturile corpului maxilarului superior sunt în cele mai multe cazuri însoțite de sângerare de la nas și, uneori, de la urechi, iar sângerarea poate reapare după acordarea asistenței. Sângerarea repetată din cavitatea nazală după câteva ore indică leziuni ale oaselor frontale, etmoidului sau principale.

Simptomul ochelarilor

Cu fracturi ale corpului maxilarului superior, toate victimele experimentează hemoragie în țesutul din jurul ochilor sau așa-numitul „simptomul ochelarilor”.

Originea sa poate varia. Dacă hemoragia în jurul ochilor este cauzată de deteriorarea osului local și a țesuturilor moi, atunci „simptomul ochelarilor” apare imediat după leziune și de obicei se extinde dincolo de mușchiul orbicularis ocular. Dacă hemoragia este cauzată de deteriorarea vaselor de sânge de la baza craniului, atunci „simptomul ochelarilor” apare la 1-2 zile după leziune. Când baza craniului este fracturată, hemoragia urmează întotdeauna contururile mușchiului orbicular ocular. Hematomul nu se extinde dincolo de granița mușchiului orbicular ocular. Culoarea pielii peste hematom este violet strălucitor. În acest caz, pot fi observate hemoragii intraconjunctivale, care se rezolvă foarte lent.

Lichiroreea

Când corpul maxilarului superior este fracturat și baza craniului este simultan deteriorată, pe lângă sângerarea din nas și urechi, lichidul cefalorahidian (LCR) poate fi eliberat împreună cu sângele. Eliberarea lichidului cefalorahidian este unul dintre simptomele importante ale unei fracturi a bazei craniului, a sinusurilor frontale, a piramidei osului temporal cu afectarea obligatorie a durei mater. Eliberarea lichidului cefalorahidian începe imediat după leziune și poate dura până la 3 zile. Evacuarea lichidului cefalorahidian este intermitentă (periodică). Pentru a distinge secrețiile nazale de lichidul cefalorahidian, folosesc testul „batista” (o batistă umezită cu lichid cefalorahidian rămâne moale după uscare; dacă este umezită cu lichid nazal, apoi după uscare rămâne ca amidonată) și „pata dublă”. simptom” (pe O picătură de lichid secretat se aplică pe suprafața țesăturii albe; dacă acest lichid, pe lângă sânge, conține lichid cefalorahidian, atunci se obține o pată dublă pe țesătură - maro și mai deschisă). Dacă testul este în dubiu, atunci recurg la un studiu biochimic al fluidului eliberat.

Trebuie remarcat faptul că, în cazul fracturilor suborbitale și subbazale ale corpului maxilarului superior, se observă adesea modificări ale sensibilității pielii în zona de inervație a nervului infraorbitar. Acest lucru se întâmplă din cauza blocării nervului infraorbitar ca urmare a deplasării oaselor zigomatice sau a maxilarului superior cu oase zigomatice imobile.

Cu fracturi ale bazei craniului în zona fosei craniene anterioare, uneori pot apărea anosmie sau hiposmie. După ceva timp, simțul mirosului este restabilit.

Astfel, pierderea conștienței, greața, vărsăturile și licoarea de la nas sau urechi sunt semne extrem de importante ale leziunii cerebrale traumatice la pacienții cu fracturi maxilare.

Conform evoluției clinice, toate fracturile maxilarului superior sunt împărțite în mod convențional în trei grupe principale: ușoare, moderate și severe.

Plămânii includ fracturi ale proceselor alveolare, unele tipuri de fracturi ale corpului maxilarului fără deplasarea fragmentelor, leziuni penetrante ale pereților sinusului maxilar fără defecte osoase semnificative. Durata tratamentului pentru astfel de pacienți nu depășește 12 - 15 zile.

Leziunile de severitate moderată includ fracturi care sunt însoțite de afectarea corpului maxilarului superior pe una sau ambele părți cu deplasarea fragmentelor și malocluzie, afectarea sinusurilor maxilare sau a palatului dur. Unele victime experimentează o leziune cranio-cerebrală închisă, hemoragii intraoculare, dezlipire de retină etc. Durata tratamentului internat pentru acest grup de pacienți variază de la 2 până la 3 săptămâni, iar durata totală a invalidității este de aproximativ 4 până la 6 săptămâni.

Leziunile grave includ fracturi ale maxilarului superior, care provoacă tulburări funcționale și cosmetice severe și, uneori, cu defecte ale oaselor și țesuturilor moi, precum și leziuni ale organelor și țesuturilor învecinate - ochii, nasul și maxilarul inferior. Acestea includ fracturi ale maxilarului superior, în care există fracturi ale bazei craniului. Gradul de distrugere a corpului maxilarului superior poate fi atât de semnificativ încât este nevoie de operații de reconstrucție complexe. Momentul tratamentului este determinat de natura distrugerii corpului maxilarului superior și de prezența leziunilor asociate.

Tratamentul fracturilor maxilarului superior.

În funcție de natura prejudiciului și stadiul asistenței, se disting următoarele tipuri de asistență:

— primul ajutor la locul incidentului;

— primul ajutor medical;

- asistenta de specialitate.

Primul ajutor la fața locului. În primul rând, factorul durere asociat cu mobilitatea fragmentelor ar trebui eliminat. Pentru a face acest lucru, se recomandă: excluderea mișcărilor maxilarului inferior. Este necesar să apăsați maxilarul inferioară spre partea superioară cu un bandaj obișnuit sau un bandaj asemănător unei praștii sau fixați maxilarul superior izolat de bolta craniană folosind o „scândura”, o atela standard a unei linguri. Dacă dinții lipsesc, pacientul poate folosi o proteză detașabilă.

Primul ajutor medical pentru fracturile maxilarului superior include: oprirea finală a sângerării din rănile țesuturilor moi și osoase, asigurarea victimei cu respirație externă liberă, imobilizarea transportului fragmentelor de maxilar, administrarea de agenți anti-șoc și ser anti-tetanos.

Dacă simptomele clinice indică prezența unei leziuni cerebrale traumatice, atunci pacientului se acordă primul ajutor medical în pat și este combinat cu un tratament general. Odată ce pacientul și-a revenit din șoc și și-a recăpătat cunoștința, acesta poate fi transportat la o secție stomatologică specializată.

Medicul trebuie să dea instrucțiuni despre ce fel de transport și în ce poziție poate fi dus pacientul la o instituție medicală specializată.

Dacă în apropiere nu există o secție specializată maxilo-facială, pacientul trebuie reținut într-una din instituțiile medicale din apropiere și numai după ce starea generală s-a îmbunătățit trebuie acordată permisiunea de transport.

Îngrijirea de specialitate include tratamentul chirurgical al rănilor de țesut moale și osos, fixarea fragmentelor maxilarului superior folosind metode ortopedice, chirurgicale sau combinate, tratament medicamentos și dietetic, precum și îngrijirea postoperatorie.

Fixarea fragmentelor maxilarului superior se realizează atât prin atele și dispozitive intraorale, cât și prin metode extraorale, iar metodele de tratament chirurgical sunt, de asemenea, utilizate pe scară largă.

Tratamentul fracturilor procesului alveolar al maxilarului superior. Pentru fracturile procesului alveolar din diferite părți ale dentiției se folosesc de obicei atele dentare intraorale din sârmă de aluminiu sau oțel. În cazurile în care trebuie doar să fixați fragmentele, puteți utiliza o atelă netedă din sârmă de oțel. Dacă este necesară întinderea unui fragment osos al procesului alveolar, se folosește o atela cu bucle de agățare.

Atela se fixează cu un fir de ligatură și se aplică pe toată dentiția. Imobilizarea fragmentelor se efectuează timp de 30-40 de zile, la copii 20-25 de zile.

Metode de tratament ortopedic prevăd fixarea fragmentelor folosind atele intraorale sau externe și dispozitive care sunt fixate pe bolta craniană, așa-numita fixare craniomaxilară.

Acestea includ:

1) imobilizare folosind un kit standard Ya.M. Zbarzha;

2) imobilizarea folosind atele de sârmă îndoite, cu bucle de prindere (pentru a stabili o mușcătură) și o sling parietomental;

3) fixare cu ajutorul unor atele din plastic dento-gingival din plastic cu întărire rapidă cu tije extraorale fixate rigid, care se întăresc cu o tracțiune cauciucată până la capacul capului.

Metode chirurgicale de tratament.

Aceste metode de tratament se bazează pe principiul suspendării maxilarului superior la oasele intacte ale craniului facial - la arcul zigomatic, la marginea exterioară a orbitei, la marginea supraorbitală, la osul frontal, la coloana nazală anterioară.

metoda lui Federspiel (1934). Unul dintre primii a descris o metodă de fixare a maxilarului superior folosind un fir de oțel inoxidabil, care a fost fixat cu capetele inferioare de o atela dentară, trecută prin grosimea obrajilor și cu capetele superioare atașate de un capac pentru cap de ipsos. Dezavantajul acestei metode a fost că capul era acoperit cu un capac de ipsos, iar structura în sine era voluminoasă.

metoda Adams. A fost după cum urmează. Firele metalice conectate la o atela dentară sunt atașate nu de banda de susținere, ci direct de oasele părții intacte a craniului - marginea zigomatică, frontală sau inferioară orbitală. În acest caz, firul nu iese, ci este ascuns în țesuturile moi. Principalul avantaj al metodei este că scalpul nu este acoperit cu nimic și pacientul poate sta întins în orice poziție, și nu forțat, ca atunci când poartă orice bandaj ortopedic. După 2 sau 3 săptămâni de la osteosinteză, una dintre ligaturile de sârmă este tăiată pe fiecare parte și îndepărtată cu grijă prin cavitatea bucală, fără a recurge la incizii ale țesuturilor moi.

Autorii englezi Brown și McDowell (1952), în tratamentul fracturilor maxilarului superior edentat, au propus utilizarea fixării transscheletale transversale folosind un știft Steinman trecut prin grosimea maxilarului superior, care apoi a fost suspendat de capacul de susținere a capului.

Metoda M.A. Makienko. În acest scop, autorul a folosit fire Kirschner, introducându-le cu ajutorul aparatului AOC-3 prin țesuturi moi fără a le tăia. Acele, în funcție de natura și locația liniei de fractură, sunt introduse fie transversal, fie în unghi față de un anumit os. Trecând prin oasele intacte și deteriorate, acele de tricotat le țin împreună. Poziția corectă a fragmentelor se realizează prin faptul că înainte de operație, dinții maxilarului superior și inferior sunt fixați cu un fir de ligatură, iar repoziționarea fragmentelor deplasate în jos se realizează cu participarea maxilarului inferior.

Metoda M.B. Shvyrkova (1976). Autorul a propus fixarea capetelor superioare ale ligaturii de sârmă pe osul parietal. Această metodă este indicată în cazurile în care pacienții cu leziuni cerebrale traumatice prezintă fracturi ale osului și arcadei zigomatice, precum și fracturi ale osului frontal, i.e. când tehnica clasică Adams este inacceptabilă.

O metodă de fixare a fracturilor maxilarului superior folosind fixatori cu efect de memorie a formei (V.K. Polenichkin și alții). Osteosinteză folosind mini și microplăci de titan. Metoda este utilizată pe scară largă în clinica de chirurgie maxilo-facială a Spitalului Clinic Regional. Această metodă realizează o fixare destul de sigură și stabilă chiar și în cazul fracturilor extinse ale maxilarului superior și ale bazei craniului.

În perioada postoperatorie, toți pacienții cu fracturi ale maxilarului superior necesită antibiotice, analgezice, terapie pentru leziuni cerebrale traumatice și dietă.

Îngrijirea bine organizată pentru ei, în primul rând pentru cavitatea bucală și atele, și o dietă echilibrată sunt foarte importante pentru tratarea cu succes a victimelor cu fracturi ale maxilarului superior. Observațiile arată că chiar și cu cele mai avansate intervenții chirurgicale și ortopedice, în absența îngrijirii și tratamentului adecvat în perioada postoperatorie, sunt posibile eșecuri și diverse complicații.

DESPRE UNELE PROBLEME NERESOLUȚIONATE DE SPONTANĂ

RINOLICORII

PROTAS R.N.*, KUBRAKOV K.M.*, KEIZEROV O.S.**, VYKHRISTENKO K.S.*

EE „Universitatea Medicală de Stat din Vitebsk”*,

Spitalul Clinic Regional Vitebsk**

Rezumat. Neurochirurgii, otolaringologii și neurologii se confruntă adesea cu licoare post-traumatică care apare ca urmare a leziunilor craniocerebrale deschise penetrante. Cu toate acestea, poate fi și iatrogenă - după operații chirurgicale intracraniene. Dintre numeroasele variante de licoare, rinoreea este pe primul loc, urmată de otoree. Uneori, chiar și o examinare cuprinzătoare a pacienților nu ne permite să determinăm cauza scurgerii lichidului cefalorahidian; în astfel de cazuri, se folosește termenul „licoare spontană”. Este plin de dezvoltarea complicațiilor purulente-inflamatorii intracraniene. Spitalizarea în timp util a pacienților cu licoare spontană la un spital neurochirurgical și terapia conservatoare dau un rezultat pozitiv.

Articolul oferă o trecere în revistă a literaturii de specialitate și oferă extrase din istoriile de caz.

Cuvinte cheie: neurochirurgie, licoare nazală spontană, diagnostic, tratament.

Abstract. Neurochirurgii, otolaringologii, neurologii se confruntă adesea cu licoaree posttraumatică, care se dezvoltă din cauza leziunilor craniocerebrale deschise penetrante. Cu toate acestea, poate fi și iatrogenă - după intervenții chirurgicale intracraniene. Printre numeroasele variante de licoare, rinoreea ocupă primul loc, apoi urmează otoreea. Ocazional, chiar și examinarea complexă a pacienților nu permite aflarea cauzei scurgerii lichidului cefalorahidian, în astfel de cazuri se folosește termenul „licoare spontană”. Este plin de pioinflamatorii intracraniene

dezvoltarea complicațiilor. Admiterea la timp a pacienților cu licoare spontană în secția de neurochirurgie și acordarea unui tratament conservator dau rezultate pozitive.

Revizuirea literaturii este prezentată în acest articol. sunt date extrase din istoriile de caz.

Adresă pentru corespondență: Republica Belarus. 210023. Vitebsk. Frunze Ave., 27. Instituția de învățământ de stat din Vitebsk

universitate medicala". departament

neurologie si neurochirurgie. - Protas R.N.

Termenul „rinoree a lichidului cefalorahidian” se referă la scurgerea lichidului cefalorahidian (LCR) din cavitatea craniană din cauza leziunilor oaselor craniului și meningelor. Poate apărea și cu leziuni ale pereților ventriculilor creierului și ale cisternelor bazale. Cea mai frecventă afecțiune este licoarea nazală (LCR). mai rar, LCR curge din canalul auditiv extern - otoree. Uneori apare așa-numita licoare paradoxală internă. în care LCR trece prin tubul auditiv în faringe. Intrarea lichidului cefalorahidian în tractul respirator poate duce la dezvoltarea bronșitei sau bronhopneumoniei.

Apariția lichidului cefalorahidian în stomac provoacă gastrită. ulcer la stomac. Clinicienii se confruntă cel mai adesea cu LP posttraumatic. care rezultă din leziuni cerebrale traumatice (TBI).

Instalat. că în hemoragiile subarahnoidiene traumatice, HL ascuns apare în 35% din cazuri. otoree - în 32%. licoare combinată - în 5% din cazuri. Un defect congenital sau dobândit al bazei craniului și durei mater în NL poate fi localizat în sinusul sfenoid. osul etmoid. în peretele din spate

Sinusul frontal. Cauza licoreei poate fi procese intracraniene de origine inflamatorie, tumorală sau disembriogenetică. Cu toate acestea, poate apărea și după operații pentru formațiuni mari intracraniene ale creierului, hidrocefalie, meningoencefalocel, îndepărtarea polipilor nazali etc. Există licoare precoce, care apare imediat după accidentare, și tardivă, care apare după câteva săptămâni sau chiar luni.

Ocazional, apar cazuri de așa-numită licoare spontană idiopatică (SC), când examinarea cea mai scrupuloasă a pacienților folosind metode imagistice paraclinice moderne (CT și RMN cerebral, hipertensiune cerebrală etc.) nu ne permite să stabilim rădăcina. cauză. Se crede că dintre toate cazurile de licoare, C L este de aproximativ 20%. Factorii predispozanți în dezvoltarea LS sunt anomaliile congenitale ale oaselor craniului și ale meningelor, boli ale organelor ORL, afectarea țesutului conjunctiv și obezitatea.

Cu TBI, LCR se scurge uneori împreună cu sângele. Pentru a le diferenția, există un test pentru a identifica o margine ușoară în jurul unui cheag de sânge pe un șervețel de tifon - „simptomul punctului dublu”.

În cazul rinitei, lichidul cefalorahidian se poate amesteca cu scurgerile seroase din nas. Pentru a diagnostica adevărata licoree, testarea lichidului pentru conținutul de glucoză ajută. În cazul proceselor inflamatorii ale nasului, acesta este absent.

Scopul studiului este, pe baza materialului clinic, de a arăta caracteristicile manifestării, dificultățile de diagnostic și opțiunile de tratament pentru licoarea nazală spontană (SNL).

În clinica de neurologie și neurochirurgie a instituției de învățământ „VSMU” au fost pacienți cu SNL. Având în vedere exclusivitatea cazurilor, oferim scurte extrase din istoria cazurilor.

Rezultate și discuții Pacientul G., 43 ani. mecanic. a fost internat la clinică în ianuarie 2008 cu plângeri de scurgere de lichid din partea dreaptă a nasului. cefalee moderată. Am observat o scurgere de lichid acum trei luni. fără niciun motiv aparent. Am contactat medici otorinolaringologi. neurologi de la domiciliul dumneavoastră. cu toate acestea, tratamentul ambulatoriu nu a fost eficient. A fost trimis spre examinare la Instituția de Învățământ „VODC”. mai târziu - la secția de neurochirurgie a VOKB. Printre bolile pe care le-a suferit se remarcă hepatita. Neagă rănile la cap.

Stare somatică fără caracteristici. Din partea dreaptă a nasului în mod constant. Un lichid incolor este eliberat în picături frecvente. anosmie. Nu au fost identificate simptome neurologice focale. Analizele generale și biochimice de sânge sunt în limite normale. Examinat de un oftalmolog: fundul de ochi a rămas neschimbat. Pe Echo-EG - deplasarea M-echo nu a fost stabilită. A fost efectuată o scanare CT a creierului - nu a fost găsită nicio leziune a oaselor craniului. Sistemul ventricular este asimetric B>V. dimensiuni obișnuite. Spațiul subarahnoidian nu este extins. S-a trimis la testare scurgerile nazale: proteine ​​- 0,42 g/l. glucoză - 4,4 mmol/l. cloruri - 123 g/l. S-a efectuat o puncție rahidiană de trei ori cu îndepărtarea lichidului cefalorahidian (15 ml fiecare) și introducerea de aer (10,15,30 cm).

După insuflare de aer, pacientul a fost plasat în repaus strict la pat. Analiza LCR: incolor. transparent. nu există sedimente. proteină

0,32 g/l. citoză - 1 în 1 µl. Analize repetate LCR: proteine ​​- 0,24 g/l. citoza

3 în 1 pl. Analiza ulterioara: lichidul este limpede. incolor. proteine ​​-

0,17 g/l. citoză - 1 la 3 µl. RMN al creierului după introducerea aerului: se determină zone multiple de aer cu un diametru de 1,5-4 mm în proiecția cisternelor bazale pe ambele părți. Aerul din proiecția coarnelor anterioare măsoară 6,8 x 11,2 mm. Sistemul ventricular este asimetric - deplasat la dreapta cu 2 mm. Se detectează o îngroșare parietală a mucoasei sinusului maxilar stâng. alte sinusuri sunt de obicei pneumotizate.

Ca urmare a tratamentului conservator. care includea repaus strict la pat. puncții lombare repetate cu îndepărtarea lichidului cefalorahidian și introducerea de aer în spațiul subarahnoidian. deshidratare Terapia antibacteriană și simptomatică a reușit să oprească licoarea. Pacienta a fost externată din spital în stare satisfăcătoare sub supravegherea unui neurochirurg. neurolog și otolaringolog.

Pacientul V., 39 ani. vanzator. a fost internat la clinica de neurologie și neurochirurgie a VSMU în februarie 2008 cu plângeri de scurgere abundentă de lichid limpede din jumătatea stângă a nasului. durere de cap. La sfarsitul lui ianuarie am suferit de ARVI. a fost tratat în ambulatoriu. Evacuarea lichidului din nas a apărut brusc. fără niciun motiv aparent. S-a intensificat cu activitatea fizică. înclinând capul în jos. tuse. strănut. Pacienta a fost tratată de un medic otolaringolog cu diagnostic de rinită acută. Tratamentul ambulatoriu nu a fost eficient. Pacientul a fost îndrumat spre consultație la un neurochirurg.

Licoareea nazală de origine necunoscută a fost diagnosticată. Se știe din anamneză. ca la 15 ani pacienta a fost operat de polipi nazali. Neagă prezența leziunilor cerebrale traumatice. Stare somatică fără caracteristici. inteligența este păstrată. Apa curge constant din nara stângă în picături frecvente. lichid limpede. Manevra Valsalva este pozitivă. Anosmia la stânga. Alți nervi cranieni funcționează pe deplin. Nu există deficiențe senzoriale sau motorii. Se determină sindromul meningian. cefalgie. Temperatura corpului este subfebrilă. Analizele generale și biochimice de sânge sunt în limite normale. Echo-EG - fără schimbare M-echo. O scanare CT a creierului a evidențiat modificări subatrofice. Nu au fost identificate fracturi ale craniului. A fost efectuată o puncție spinală cu pacientul în poziție șezând. Presiunea lichidului cefalorahidian este crescută. S-au extras 10 ml de LCR. insuflat endolombar cu 10 cm de aer. Analiza lichidului cefalorahidian: lichidul este limpede. incolor. proteine ​​-

0,43 g/l. leucocite - 2 în 3 µl. S-a efectuat un RMN al creierului: zone de aer în spațiul bazal subarahnoidian: în dreapta - 6 x 2 mm. în stânga - 4,2 x 4 mm. Ventriculul drept - 13,7 mm. stânga - 13,5 mm. III ventricul - 6 mm. IV - 16 mm. Spațiul subarahnoidian convexital nu este modificat (fig. 1). A fost efectuată terapie conservatoare, care a inclus repaus strict la pat, restricție a aportului de lichide, deshidratare, terapie cu antibiotice și analgezice. Pacienta a fost din nou pe picioare în a 10-a zi, iar licoarea a încetat. Ea a fost externată din spital în stare satisfăcătoare, sub supravegherea unui neurochirurg și otolaringolog. Se poate sugera că în timpul eliminării polipilor din nas, filamentele olfactive au fost rupte în zona plăcii cribriforme a fosei craniene anterioare, ceea ce a dus la rinoree ascunsă. Mai târziu, infecțiile virale respiratorii acute și rinita au provocat NL adevărat.

Orez. 1. Tomografia prin rezonanţă magnetică a pacientului I. după endolombară

injecție de aer

Pacienta L., 54 ani. profesor, a fost internat la clinică în martie 2008 cu plângeri de dureri de cap și scurgeri de lichid din partea dreaptă a nasului, care s-au intensificat la îndoirea capului și a trunchiului sau la încordare. A fost bolnavă de aproximativ două săptămâni când plângerile menționate mai sus au apărut fără niciun motiv aparent. Fluidul s-a oprit noaptea când pacienta s-a întins pe spate. O săptămână mai târziu, a apărut o tuse și temperatura corpului a crescut la 37,60 C. A fost diagnosticată bronhopneumonie. Medicul otolaringolog a concluzionat că pacienta suferea de rinită alergică. Terapia antihistaminica prescrisă a fost ineficientă. O analiză a lichidului nazal a arătat următoarele rezultate: proteine ​​- 1,06 mmol/l, glucoză - 2,9 mmol/l.

Stare somatică și neurologică fără caracteristici. Hiposmia a fost detectată în dreapta. Testul batistei este pozitiv. Într-un spital de neurochirurgie s-au efectuat puncții de descărcare a coloanei vertebrale cu insuflare de aer în cisternele bazale (aproximativ 20 cm). O radiografie a sinusurilor paranazale relevă întunecarea părții laterale a sinusului maxilar din dreapta. Scanarea CT a craniului și a oaselor creierului a evidențiat pneumocefalie și scăderea pneumotizării celulelor posterioare ale labirintului etmoidal din dreapta. RMN-ul creierului dezvăluie modificări legate de vârstă. Diagnosticul final: rinolicorie spontană pe partea dreaptă. Bronhopneumonie. Sub influența tratamentului conservator, licoarea a încetat. După 7 zile, bronhopneumonia s-a rezolvat.

Poate că licoarea internă ascunsă și intrarea LCR în tractul respirator au provocat bronhopneumonie severă. Eliminarea procesului principal a dus la rezolvarea completă a procesului inflamator.

Pacientul Ch., 59 de ani, a fost internat în clinică cu plângeri de cefalee, scurgeri de lichide din partea dreaptă a nasului, care s-au agravat la stres fizic și înclinarea capului. Acum un an și jumătate am suferit

bronhopneumonie severă. a fost tratat în secția de pneumologie. Atunci a început să curgă lichidul din nas pentru prima dată! Inițial a fost diagnosticată rinita. mai târziu - NL.

În mod obiectiv, picăturile clare curg din jumătatea dreaptă a nasului în picături frecvente. lichid apos. Valsalva pozitivă și manevre de batistă. Anosmia la dreapta. hiposmie la stânga. Nu au fost identificate alte simptome neurologice focale. Statutul somatic. testele generale și biochimice de sânge și lichid cefalorahidian au fost neremarcabile. O scanare CT a creierului și a oaselor craniului nu a evidențiat nicio modificare patologică. Există hiperplazie a celulelor posterioare ale ambelor labirinturi etmoidale. Diagnostic clinic: rinolicoree spontană. Tratamentul conservator a oferit un rezultat pozitiv.

La majoritatea pacienților, tabloul clinic al SNL se manifestă prin hipertensiune sau sindroame hipotensiune. cefalalgie severă. complex de simptome meningiene. semne generale infecțioase și focale. Prezența comunicării dintre cavitatea craniană și mediul extern poartă în mod constant pericolul dezvoltării complicațiilor purulent-inflamatorii (meningită, encefalită, ventriculită, empiem, abces cerebral și combinația lor).

Tratamentul SNL începe cu terapie conservatoare. Medicamentele sunt prescrise. reducerea secreției de LCR. agenţi de deshidratare. antibiotice. Se folosesc medicamente antibacteriene cu spectru larg. pătrunzând în bariera hemato-encefalică. De obicei. Este suficient să prescrieți cefalosporine de generația a treia în doze terapeutice. Odată cu dezvoltarea procesului inflamator, terapia antibacteriană se efectuează conform protocoalelor de management al pacientului, ținând cont de agentul patogen și de sensibilitatea acestuia la medicamentele antibacteriene. Se efectuează puncții de descărcare a coloanei vertebrale, urmate de insuflare de aer în cisternele creierului. Pentru licoaree cronică. nu sunt susceptibile de conservator

tratament. se pune problema intervenţiei chirurgicale. Se efectuează operații transnazale sau transcraniene. În timpul operațiilor transcraniene, lipiciul este folosit pentru a închide defectul osos și dura mater. ceară. țesături auto În prezent, pentru eliminarea SNL, se preferă metoda endoscopică endonazală minim invazivă și cea mai eficientă.

Concluzie

1. În ciuda simplității sale aparente (scurgeri de LCR din nas), licoarea nazală spontană nu este diagnosticată de mult timp (luni, ani).

2. Dintre complicațiile severe ale SNL pe termen lung, trebuie menționate procesele purulent-inflamatorii intracraniene (meningită, encefalită, empiem, abces cerebral și combinația lor). Complicațiile extracraniene se pot manifesta ca bronșită. pneumonie. gastrită.

3. Examinarea cuprinzătoare și cuprinzătoare a pacienților utilizând metode foarte informative într-un spital de neurochirurgie. in unele cazuri. nu ne permite să stabilim cauza principală a licoreei.

4. Tratamentul pacienţilor cu SNL trebuie să înceapă cu metode conservatoare (repaus strict la pat, deshidratare, antibiotice, descărcarea puncţiilor coloanei vertebrale, introducerea de aer în spaţiul subarahnoidian). Dacă nu există efect, este necesar să se decidă închiderea chirurgicală a fistulei.

5. Pentru că la pacienţi. suferind de SNL. poate apărea o recidivă a bolii. au nevoie de angajare și supraveghere medicală.

Literatură

1. Abdulkerimov. Kh. T. Pe problema diagnosticului diferențial al licoareei nazale / Kh. T. Abdulkerimov. R. S. Davydov. A. V. Pykhteev // Rinologie rusă. - 2006. - Nr 2. - 18 p.

2. Arutiunov. A. I. Importanța unor factori în apariția complicațiilor infecțioase postoperatorii în neurochirurgie /

A. I. Arutyunov. V. F. Imshinetskaya // Probleme de neurochirurgie. - 1971. - Nr.

3. Blagoveshchenskaya. N. S. Prevenirea complicațiilor rhinus-izogenice în timpul extirparei transnazale a tumorilor hipofizare / N. S. Blagoveshchenskaya.

V. F. Imshinetskaya. Yu. K. Trunin // Probleme de neurochirurgie. - 1987. - Nr. 5.

4. Blagoveshchenskaya. N. S. Date rinologice în diagnosticul și alegerea tipului de intervenție chirurgicală pentru licoarea nazală // Întrebări de neurochirurgie. - 1994. - Nr 2. - P. 13-16.

5. Neurotraumatologie bazată pe dovezi / ed. A. A. Potapova. -Moscova: PBOYUL. 2003. - p. 282-312.

6. Karamyshev. R. A. Posibilități de diagnosticare a licoreei ascunse în hemoragiile subarahnondale traumatice / R. A. Karamyshev // III Congresul Neurochirurgilor All-Union: rezumate ale rapoartelor. - Moscova. 1982. - P. 5253.

7. Căpitani. D. K. Diagnosticul endoscopic și tratamentul licoreei nazale și encefalocelului părților anterioare ale bazei craniului / D. K. Kapitanov. A. S. Lopatin // Buletin de Otolaringologie. - 2000. - Nr. 6. -

8. Kubrakov. K. M. Diagnosticul și tratamentul meningoencefalitei la pacienții neurochirurgical / K. M. Kubrakov // Știri de chirurgie. - 2008.

- Nr 3. - P. 106-113.

9. Potapov. A. Licoare craniană spontană / A. Potapov. L. Lichterman. A. Kravchuk. M. Mamuryan // Ziar medical [Resursă electronică]. - 2005. - Nr. 67.

10. Neurotraumatologie / ed. A. N. Konovalova. L. B. Likhterman. A. A. Potapova. - Moscova: IPC. „Vasar-Ferro”. 1994. -415 p.

11. Neurochirurgie practică / ed. B.V. Gaidar. - St.Petersburg; Editura „Hipocrate”. 2002. - 645 p.

12. Protas, R. N. Trăsături ale manifestării. curs clinic și diagnosticul abceselor cerebrale supratentoriale la copii și vârstnici / R. N. Protas, K. M. Kubrakov, K. S. Vykhristenko // Buletinul VSMU. - 2006. - T.5, Nr. 3. - P. 96-100.

13. Anand, V. K. Decizii chirurgicale în managementul rinoreei lichidului cefalorahidian / V. K. Anand, R. K. Murali, M. J. Glasgold // Rhinology. - 1995.

N 33. - P. 212-218.

14. Hisamatsu, K. Rinoree spontană a lichidului cefalorahidian prin

fistulele plăcii cribriforme vindecate prin chirurgie endonazală: transseptală

obliterarea submucoperiostală a despicăturii olfactive / K. Hisamatsu, T. Gando // Otolaryngol. Head Nesk Surg. - 1995. - P. 822-825.

15. Levine, H. L. Endoscopic Sinus Surgery / H. L. Levine. -New York: Thieme, 1993. - 198 p.

16. Oberascher, G. Eficiența diferitelor metode de identificare a lichidului cefalorahidian în oto- și rinoree / G. Oberascher, E. Arrer // Otorinolaringologie. - 1986. - N 48. - P. 320-325.

17. Wigand, M. E. Chirurgia endoscopică a sinusurilor paranazale și a bazei anterioare a craniului / M. E. Wigand. - New York: Thieme, 1990. - 213 p.

Otorinolaringologie. editat de Profesorul V.R. Hoffman

Leziunile nazale sunt printre cele mai frecvente leziuni ale corpului uman, atât în ​​timp de pace, cât și în timp de război. În timp de pace, leziunile țesuturilor moi ale feței, fracturile oaselor nazale și ale altor oase ale craniului facial și cerebral sunt cauzate de leziuni domestice, industriale, sportive și de transport. Natura prejudiciului este determinată de mărimea forței care acționează, direcția acesteia și caracteristicile obiectului traumatic. Țesuturile faciale rănite sunt ușor infectate cu formarea de hematoame purulente, flegmoni și tromboze ale tractului venos. Rănile prin împușcătură provoacă de obicei răni mai periculoase. Acestea sunt adesea însoțite de leziuni în zonele adiacente (regiunea maxilo-facială, orbite și craniu), necesitând participarea specialiștilor înrudiți la tratamentul răniților.

Leziuni ale nasului și sinusurilor paranazale. Leziunile la nivelul nasului și sinusurilor paranazale pot fi închise (fără deteriorarea pielii) sau deschise (cu afectarea pielii).

Cele mai multe leziuni ale nasului și sinusurilor paranazale sunt rezultatul unei lovituri aplicate în diferite moduri și, prin urmare, sunt considerate vânătăi.

În cazul leziunilor la nivelul nasului și sinusurilor cu un obiect contondent, integritatea pielii feței și a nasului poate fi păstrată, dar leziuni semnificative ale țesuturilor moi subcutanate (strivire) și fracturi ale structurilor osoase ale feței și cerebrale. craniul sunt posibile.

Leziunile contondente ale nasului extern sunt însoțite de sângerări nazale, hematoame în jurul nasului și ochilor, deformarea nasului extern, respirație și simțul mirosului afectate. În cazurile ușoare, fracturile oaselor nazale pot fi limitate doar la fracturi unilaterale sau bilaterale ale oaselor subțiri. os nazale . În cazuri mai severe, afectarea implică părțile profunde ale nasului și structurile osoase ale zonelor adiacente. Cel mai adesea, cu impacturi contondente, pe lângă oasele nasului, structurile osoase ale orbitei și conținutul acesteia sunt deteriorate. În aceste cazuri, există leziuni combinate ale nasului cu diferite tipuri de leziuni (os zigomatic, sinus maxilar, labirint etmoid și conținutul orbitei). Globul ocular este rănit în diferite grade. Hemoragiile se formează adesea în camerele ochiului - hefeme, care sunt periculoase pentru vedere. Cu toate acestea, pot exista cazuri când, ca urmare a unei răni, apare o fractură mărunțită a peretelui inferior al orbitei. În acest caz, globul ocular, cu leziuni minime, este deplasat într-un grad sau altul în sinusul maxilar, ceea ce duce la enoftalmie. Adesea, cu leziuni ale orbitei, apare ciupirea mușchilor extraoculari, provocând diplopie (Danilichev V.F., Gorbaciov D.S., 1997).

Deteriorarea peretelui medial al orbitei (de obicei placa de hârtie a osului etmoid) duce la formarea de emfizem subcutanat, iar dacă una dintre arterele labirintice (de obicei cea anterioară) este deteriorată, aceasta poate fi însoțită de sângerare periculoasă în țesutul orbital. Sângerarea continuă determină creșterea exoftalmiei, circulația deficitară a globului ocular, care poate duce la pierderea vederii (amoroză).

Traumatismul contondent al osului frontal duce la o fractură a peretelui anterior al sinusului frontal, care se manifestă clinic prin retracție, adesea corespunzătoare tipului de obiect traumatic. S-a remarcat că cu cât dimensiunea sinusurilor frontale este mai mare, cu atât fracturile peretelui anterior al sinusurilor frontale sunt mai extinse și fragmentele osoase sunt mai numeroase. Fracturile peretelui posterior al sinusurilor frontale sunt mult mai puțin frecvente. Cu sinusuri frontale mici și oase frontale masive, baza craniului este deteriorată mai des. Deteriorarea sinusurilor frontale, în special în zona rădăcinii nasului și a peretelui medial al orbitei, poate fi însoțită de o încălcare a integrității și funcției canalului frontonazal.

O lovitură puternică directă la rădăcina nasului în timpul sporturilor și artelor marțiale, precum și în timpul accidentelor rutiere sau în condiții de luptă când zona frontal-facială lovește planșa de bord și alte obstacole, poate duce la o rănire combinată foarte gravă, de ex. n. leziune fronto-bazală sau fronto-facială (Povertovsky G., 1968, Danilevich M.O., 1996). În aceste cazuri, cu posibile leziuni minime ale pielii, apar numeroase fracturi ale oaselor nasului extern și intern, precum și formațiuni osoase adiacente. În acest caz, nasul exterior poate fi apăsat aproximativ spre interior. Se formează un pliu frontonazal profund. Labirintul etmoidal este grav afectat și este deplasat posterior, uneori la o adâncime considerabilă. În acest caz, structurile osului sfenoid pot fi, de asemenea, rănite.

Afectarea osului etmoid și a plăcii sale cribiforme, legată de o fractură a bazei anterioare a craniului, duce la ruperea filamentelor olfactive (anosmie) și apariția emfizemului subcutanat pe față, manifestat sub formă de tumefiere și crepitus. . De asemenea, este posibilă pătrunderea aerului în cavitatea craniană (pneumocefalie). În unele cazuri, aceste fracturi formează o supapă, care provoacă o injecție periculoasă de aer în cavitatea craniană.

Fracturile din zona osului sfenoid pot fi însoțite nu numai de fracturi ale structurilor osoase, ci și de deteriorarea peretelui arterei carotide interne. Dacă moartea nu are loc imediat după vătămare, este probabilă dezvoltarea unui anevrism arterial cauzat de deteriorarea adventiței. În viitor (2-3 săptămâni după leziune), pot apărea sângerări nazale severe, care se revarsă în nazofaringe și sunt asociate cu disecția anevrismului rezultat. Progresele moderne în neurochirurgia endovasculară oferă o șansă de a salva astfel de pacienți condamnați.

Simptome In cazul unei fracturi a oaselor nazale, la examinarea externa se evidentiaza o deformare mai mult sau mai putin pronuntata a nasului extern (scolioza, retractia dorsului nazal, deprimarea peretilor laterali ai acestuia). Există umflarea și umflarea țesuturilor moi ale nasului și zonelor adiacente ale feței. Hematomul, crescând treptat, face dificilă evaluarea amplorii deformării și repoziționarea oaselor nazale.

Umflarea tesuturilor moi din nas si fata poate fi cauzata si de emfizemul subcutanat, care la palpare este definit ca un usor trosnet crocant (crepitus aerian). Acesta din urmă este o dovadă sigură a afectarii sinusurilor paranazale, în special a labirintului etmoidal. Palparea fracturilor oaselor nazale și cartilajului detectează, de asemenea, crepitul osteocondral, care are un caracter diferit față de crepitul aerian. Diagnosticul unei fracturi a oaselor nazale este confirmat de examenul cu raze X. În cazul leziunilor și fracturilor combinate ale marginii inferioare a orbitei, o deplasare în trepte a unui fragment osos față de altul („simptomul pas”) este determinată prin palpare la locul fracturii.

Hematomul țesuturilor moi ale feței este adesea însoțit de hemoragie în zona pleoapelor și în jurul orbitei („simptomul ochelarilor”). În aceste cazuri, este necesar să se efectueze o examinare cu raze X, deoarece acest simptom poate fi singurul semn al unei fracturi a bazei craniului. Cu toate acestea, este adesea extrem de dificil să se detecteze o mică fisură în oasele bazei anterioare a craniului (placa de sită, aripi ale osului sfenoid, partea orbitală a osului frontal) în timpul examinării cu raze X.

Pentru clarificarea diagnosticului este indicată o puncție lombară. Prezența sângelui în lichidul cefalorahidian indică sângerare subarahnoidiană și vorbește în favoarea unei fracturi a oaselor bazei craniului.

O fractură a plăcii cribriforme a nasului poate fi însoțită de licoare nazală. Acesta din urmă devine mai vizibil atunci când capul este înclinat înainte. În prima zi după accidentare, un semn de licoare nazală este așa-numitul. "simptomul punctului dublu" Ulterior, după încetarea sângerărilor nazale, scurgerea din licoarea nazală devine deschisă la culoare și devine similară cu scurgerea din rinita vasomotorie. Prezența zahărului într-un test de laborator al lichidului colectat într-o eprubetă indică licoreea. Licoarea nazală amenință dezvoltarea complicațiilor intracraniene (în primul rând meningita).

Orice, chiar și cele mai minore, leziuni ale nasului sunt de obicei însoțite de sângerări nazale. Gradul de severitate depinde de natura și gravitatea leziunii, precum și de factorii interni ai sănătății pacientului (tensiunea arterială, ateroscleroza, funcția hepatică, coagularea sângelui etc.). Examenul endonazal evidențiază rupturi ale membranei mucoase și alte leziuni ale pereților cavității nazale (sept nazal, cornet). Deformarea semnificativă a septului nazal și a cheagurilor de sânge provoacă dificultăți în respirația nazală și afectarea simțului mirosului.

Fracturile din părțile cartilaginoase și osoase ale septului nazal sunt însoțite de formarea unui hematom. Sângele care se revarsă după lovitură se desprinde de pe pericondriu și de membrana mucoasă, de obicei pe ambele părți. Simptomele unui hematom sunt dificultăți în respirația nazală și un ton nazal în voce. Cu rinoscopie anterioară, puteți vedea o îngroșare în formă de pernă în partea inițială a septului pe una sau ambele părți, care are o culoare roșie aprinsă. Hematomul tinde să se deterioreze și să facă abcese. În aceste cazuri, durerea de cap se poate intensifica, temperatura corpului poate crește și pot apărea frisoane. Dezvoltarea ulterioară a supurației hematomului septului nazal este plină de topirea cartilajului patruunghiular cu retragerea ulterioară a dorsului nazal și complicații intracraniene.

Tratament. Asistența este oferită după evaluarea stării pacientului, severitatea leziunii și stabilirea unui diagnostic mai precis. În acest scop, în cazuri complexe sau când sunt suspectate leziuni combinate, pe lângă examenul otorinolaringologic și cu raze X, este necesară consultarea unui oftalmolog, neurolog (neurochirurg) și chirurg maxilo-facial.

Acordarea de asistență pentru vânătăi fără fracturi osoase se poate limita la oprirea sângerării cu frig aplicat pe zona leziunii (în primele ore) și odihnirea victimei. În cazul sângerărilor nazale severe, este necesar să se efectueze o tamponare de ansă anterioară, iar dacă aceasta este ineficientă, o tamponare nazală posterioară, a cărei descriere este dată atunci când se iau în considerare sângerările nazale.

Principala metodă de tratare a fracturilor oaselor nazale și a altor oase ale craniului este repoziționarea cu fixarea ulterioară a fragmentelor acestora. Momentul optim pentru repoziționarea oaselor nazale este considerat a fi primele 5 ore după leziune sau 5 zile după aceasta. Acest lucru se datorează dezvoltării unei umflături pronunțate a țesuturilor moi din jur, ceea ce face dificilă determinarea locației corecte a fragmentelor reduse (Ovchinnikov Yu.M., 1995). Repoziționarea se efectuează de obicei sub anestezie locală (lubrificarea cochiliei cu soluție de cocaină 5-10% sau soluție de dicaină 2% cu adăugarea a 2-3 picături de soluție de adrenalină 0,1% la 1 ml de anestezie și anestezie de infiltrare în zona de fractura 1-2% solutie de novocaina). Reducerea fragmentelor trebuie făcută cu pacientul în decubit dorsal. În cazul scoliozei nasului, când fragmentele osoase sunt deplasate într-o parte sau alta, corectarea formei nasului se realizează prin forța degetelor mari ale ambelor mâini care acoperă fața pacientului, ceea ce creează condițiile necesare pentru aplicând forța semnificativă necesară repoziționării fragmentelor osoase.

Când fragmentele osoase sunt presate în cavitatea nazală, se recurge la manipularea intranazală folosind diverse instrumente. Capătul contondent al unei raspatoare Killian sau o clemă Kocher cu o bucată de tub de cauciuc plasată peste fălci poate fi folosit (Fig. 2.4.3). Liftul special Volkov este, de asemenea, convenabil. Acesta din urmă are un capăt de lucru convex corespunzător formei cavității nazale, ceea ce facilitează refacerea mai ușoară și mai corectă a configurației nasului extern (Dainyak L.B., 1994).

După repoziționarea oaselor nazale este necesară fixarea acestora. În toate cazurile, se efectuează o tamponare în buclă pe ambele jumătăți ale nasului, care fixează nu numai oasele reduse ale nasului extern, ci și fragmente ale septului nazal deformat. Tamponarea nazală previne formarea de aderențe intranazale (sinehii), precum și hematoamele septului nazal și asigură forma corectă a nasului. În cazurile în care apar îndoieli cu privire la menținerea formei restabilite a nasului, aceștia recurg la metoda de fixare externă folosind un bandaj adeziv cu role de ipsos, pelete și bandaje de fixare din ipsos sau colodion realizate în formă de fluture (Fig. 2.4.4) .

Când se stabilește un hematom al septului nazal (care este confirmat prin puncția de test cu un ac gros), se efectuează tratament chirurgical. Sub anestezie locală (lubrificarea membranei mucoase cu una dintre soluțiile de anestezic epimucos), se face o incizie în zona celei mai mari proeminențe a hematomului (pe una sau ambele părți). Este recomandabil să excizați o mică bucată din mucoasa septului nazal pentru a asigura o ieșire largă a conținutului cavității hematomului. Se introduce o bandă de cauciuc în incizie și se efectuează o tamponare liberă cu antibiotice. Se prescrie antibioticoterapie generală.

Pentru leziunile combinate ale nasului și orbitei, însoțite de diplopie, un otolaringolog și un oftalmolog sunt implicați în tratament. Se face o revizuire orbitală din incizia paraorbitală medială. Determinați natura prejudiciului. Mușchii extraoculari reținuți sunt eliberați și fragmente din pereții osos ai orbitei sunt redresate. Dacă este imposibil să se restabilize peretele orbitei (de obicei cel inferior, care este peretele superior al sinusului maxilar), se realizează cu o placă de țesut cartilaginos, omogenitate păstrată sau alt material plastic.

Chirurgia pe orbită este de obicei combinată cu intervenția chirurgicală pe sinusul maxilar, care în aceste cazuri este deschis prin peretele anterior. Operația se încheie cu tamponare atentă a sinusului (cu tamponare aspră, excesivă și strânsă, organul vederii poate fi rănit, până la dezvoltarea amaurozei). Tamponul este îndepărtat printr-o anastomoză făcută în pasajul nazal inferior. Tamponul rămâne în sinusul maxilar mai mult timp decât după operațiunile convenționale de igienizare - cel puțin 7 zile.

Pentru aceasta, pe lângă terapia generală cu antibiotice, se folosește și irigarea regulată a tamponului cu o soluție antibiotică. Este recomandabil să efectuați această operație în primele 2 săptămâni după accidentare. În astfel de cazuri, este posibil să se obțină rezultate bune în restaurarea vederii în mai mult de 80% din cazuri (Danilichev V.F., Gorbaciov D.S., 1997)

Fracturile sinusului maxilar, care nu sunt însoțite de tulburări de vedere și leziuni semnificative ale pereților sinusului și orbitei, confirmate prin examinare cu raze X, sunt tratate conservator. Puncția sinusurilor maxilare în primele două zile după leziune, pentru stabilirea faptului de hemosinus și îndepărtarea sângelui vărsat, nu este indicată. Practica clinică a arătat că în acest caz puncția duce la reumplerea cu sânge. Sângele vărsat în sinus este parțial resorbit și, de asemenea, îndepărtat datorită funcției epiteliului ciliat. Cu toate acestea, dacă în a 3-4-a zi după vătămare apar semne de inflamație (creșterea temperaturii corpului, umflarea și durerea în zona de proiecție a sinusului și creșterea pleoapei inferioare), ar trebui să se gândească la tranziția de hemosinus la piosinus. În acest caz, puncția sinusului maxilar nu trebuie amânată. După îndepărtarea conținutului patologic și spălarea sinusului cu o soluție izotonă sau soluție de furacilină 1:5000, antibioticele sunt introduse în cavitatea acestuia. Se prescrie antibioticoterapie generală. Puncția repetată se efectuează în conformitate cu dinamica clinică.

În cazul fracturilor combinate ale sinusului maxilar și osului zigomatic, intervenția chirurgicală pe sinusul maxilar este combinată cu repoziționarea fragmentului deplasat al osului zigomatic. Fragmentul de os zigomatic ridicat cu un cârlig se fixează cu o sutură de sârmă metalică, care se îndepărtează după 1,5 - 2 luni. Toate operațiile la sinusul maxilar se termină cu o tamponare de ansă și impunerea unei anastomoze cu cavitatea nazală prin pasajul nazal inferior.

O fractură a plăcii de hârtie a osului etmoid, așa cum sa menționat deja, poate fi însoțită de lezarea uneia dintre arterele etmoidale (de obicei cea anterioară). Sângerarea din această arteră duce la creșterea presiunii în orbită, exoftalmie și circulație deficitară în globul ocular, ceea ce poate duce la orbire în câteva ore. O incizie paraorbitală medială cu drenaj în timp util cu tamponare liberă a țesutului orbitar poate salva situația.

Pentru a combate licoarea, de obicei cauzată de o fractură a plăcii cribriforme a osului etmoid, și pentru a preveni dezvoltarea complicațiilor intracraniene, pacientului i se prescrie repaus strict la pat timp de 3 săptămâni. Poziția pacientului în pat este semișezând. Limitarea aportului de lichide și hrana uscată sunt prescrise. Puncțiile lombare regulate sunt efectuate pentru a reduce presiunea intracraniană. Este recomandabil, mai ales în prima săptămână după accidentare, să aveți o tamponare nazală prelungită în ansă. Este prescrisă antibioticoterapie generală și locală. Dacă scurgerea de lichid cefalorahidian nu este eliminată în 3-4 săptămâni, se pune problema reparației chirurgicale a fistulei lichidului cefalorahidian.

Pentru fracturile sinusurilor frontale, după evaluarea stării pacientului împreună cu un neurochirurg și un oftalmolog, se efectuează tratament chirurgical. Fragmentele osoase deprimate ale peretelui anterior, care mențin legătura cu țesuturile moi (periost), sunt reduse cu grijă. În unele cazuri, acestea pot fi fixate cu suturi de sârmă. Se inspectează peretele posterior (cerebral). Când este fracturat, este necesar să expuneți dura mater. Dacă este deteriorat, neurochirurgul impune tactici suplimentare. Se evaluează starea anastomozei frontonazale. Dacă se menține permeabilitatea acestuia, operația se încheie cu lăsarea unui drenaj temporar prin peretele anterior. Mulți rinochirurgi (pentru a îmbunătăți drenajul sinusului deteriorat) distrug septul intersinusal.

Pana in prezent nu s-a rezolvat problema pastrarii sinusului lezat cu impunerea anastomozei frontonazale (daca este deteriorata) sau, dimpotriva, eliminarea acestuia prin eviscerarea mucoaselor si umplerea sinusului cu diverse materiale plastice.

Observațiile noastre clinice au arătat că orice umplere a sinusurilor frontale se termină mai devreme sau mai târziu cu supurație, respingerea materialului de obturație și dezvoltarea osteomielitei osului frontal, care este dificil de tratat. Asadar, pozitia clinicii ORL a Academiei de Medicina Militara este conservarea obligatorie a sinusului frontal data de natura si refacerea anastomozei frontonazale.

Fracturile fronto-bazale sunt de obicei printre cele mai severe leziuni și, aparent, sunt cele mai complexe dintre toate tipurile de leziuni combinate ale nasului și sinusurilor paranazale. Atunci când se tratează astfel de pacienți, este obligatorie participarea unui neurochirurg și a altor specialiști înrudiți. Tratamentul chirurgical este posibil numai dacă starea pacientului este stabilă. Are ca scop restabilirea frumuseții feței, a relațiilor anatomice normale ale sinusurilor paranazale și a structurilor osoase adiacente. În unele cazuri, este necesară revizuirea fosei craniene anterioare, eliminarea și chirurgia plastică a defectelor identificate. În cele din urmă, intervenția chirurgicală are ca scop prevenirea dezvoltării deficiențelor funcționale grave.

În cazul unei leziuni fronto-bazale limitate, când există doar o fractură a oaselor nazale, labirintul etmoidal cu o deplasare moderată a structurilor nazale din interiorul craniului facial, o modalitate mai simplă de eliminare a deformării este posibilă în prima zi după. accidentarea. Este după cum urmează. Sub anestezie generală, un cârlig masiv special introdus într-una dintre jumătățile nasului captează zona labirintului etmoid. Cu grijă, dar persistent, cu ceva efort, structurile osoase încorporate ale nasului sunt trase spre exterior și reduse până când nasul extern și fața sunt restabilite la starea lor anterioară. Operația se încheie cu o tamponare nazală cu ansă bilaterală strânsă.