פגיעה בכליות חריפה (AKI): גורמים, תסמינים, אבחון וטיפול. הנחיות קליניות לאבחון וטיפול בפגיעה חריפה בכליות

Andrusev A.M., Ph.D.

Vatazin A.V., דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור

גורביץ' ק.יא, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור

זכרובה E.N., Ph.D.

זמצ'נקוב א.יו., דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור

Kotenko O.N., Ph.D.

Ilyin A.P., דוקטור למדעי הרפואה

ריי S.I., דוקטור למדעי הרפואה

טומילינה N.A., דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור

שילוב א.מ., דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור

תוכן העניינים

קיצורי מילים

1. הקדמה

3. הגדרה וסיווג של פגיעה חריפה בכליות

4. סיבות לפציעה חריפה בכליות

5. אבחון של פגיעה חריפה בכליה

6. מניעה וטיפול בפגיעה חריפה בכליות

7. טיפול חלופי כליות

8. מניעה ופרוגנוזה

קיצורי מילים

KDIGO (מחלת כליות: שיפור תוצאות גלובליות) - שיפור תוצאות מחלות כליה גלובליות

NGAL – ליפוקלין הקשור ל- neutrophil gelatinase

BP - לחץ דם

ANCA - נוגדנים לציטופלזמה של נויטרופילים

HIT - טרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין

HF – hemofiltration

RRT – טיפול חלופי כליות

IHD – המודיאליזה לסירוגין

CI-AKI – פגיעה חריפה בכליות הנגרמת על ידי ניגוד

טיפול נמרץ - יחידה לטיפול נמרץ

ACC – נמק צינורי חריף

ARF – אקוטי כשל כלייתי

AKI – פגיעה חריפה בכליות

טיפול נמרץ - יחידה לטיפול נמרץ

BCC - נפח הדם במחזור

PD - דיאליזה פריטונאלית

CRRT – טיפול מתמשך להחלפת כליות

MODS - תסמונת אי ספיקת איברים מרובה

CKD - ​​מחלת כליות כרונית

CVP - לחץ ורידי מרכזי

דופק - מספר פעימות הלב

1. הקדמה

פגיעה כלייתית חריפה (AKI) היא תסמונת של פגיעה כלייתית חריפה הולכת וגוברת בשלבים משינויים מינימליים בתפקוד הכלייתי ועד לאובדן מוחלט. AKI מתפתח לעיתים קרובות בחולים קשים, ובהיותו גורם סיכון עצמאי למוות במקרים כאלה, קשור לתמותה גבוהה. האחרון, למרות התקדמות משמעותית מדע רפואיוהפרקטיקה, נותרה כמעט ללא שינוי במהלך שלושת העשורים האחרונים, ונשארה בטווח שבין 28 ל-90%, שתלוי באטיולוגיה ובחומרה של AKI, באופי הפתולוגיה הבסיסית ובמקביל, בגיל החולים, בפרופיל של היחידה לטיפול נמרץ ועוד מספר גורמים. בקרב חולים הזקוקים לטיפול חלופי כליות (RRT), שיעורי התמותה הם הגבוהים ביותר ומגיעים ל-50-70%.

השכיחות של AKI באוכלוסיה הכללית נעה בין 181 ל-288 לכל 100,000 אוכלוסייה והיא עולה בהתמדה . על פי ה-National Inpatient Sample (ארה"ב), יותר מחמישה וחצי מיליון חולים שאושפזו במשך 15 שנים אובחנו עם AKI, מתוכם 598,768 חולים נזקקו ל-RRT. על פי מחקרים אקראיים (2002-2006), מספר החולים ביחידות לטיפול נמרץ (ICU) הזקוקים לטיפול חלופי כליות עלה מ-50 חולים למיליון אוכלוסייה בסוף שנות ה-80-90 ל-270 חולים למיליון אוכלוסייה עד עכשיו. 2006.

החשיבות של לימוד ושיפור הטיפול ב-AKI נקבעת על ידי: הסכנה המשמעותית של התסמונת; תדירות גבוהה ומגוון גורמים להתפתחות; הזדמנות אמיתיתחלקי או החלמה מלאהתפקוד הכליות של המטופל תוך שמירה על ביצועים ואיכות חיים עם אבחון בזמן וטיפול מתאים.

המלצות אלו לאבחון, טיפול ומניעה של AKI מספקות הדרכה למתרגלים המטפלים ומטפלים בחולים אלו. ההמלצות כפופות לבדיקה שוטפת בהתאם למחקר מדעי חדש בתחום זה. ההמלצות מבוססות על ניתוח ספרות ממאגרי מידע רפואיים בינלאומיים זמינים והן תואמות להנחיות KDIGO Clinical Practice, 2012. .

המלצות אלו הן כלליות במהותן ואינן מכילות פרוטוקולי טיפול ספציפיים. הם נועדו לספק לקלינאים מידע ולסייע בקבלת החלטות במצב קליני ספציפי. אין להתייחס אליהם כסטנדרטים של טיפול, וכאשר בוחרים בטקטיקות טיפול, אין לפרש אותם כמדריך האפשרי היחיד לפעולה. שינוי בפרקטיקה הקלינית היומיומית היא בלתי נמנעת, שכן על הרופאים לקחת בחשבון את הצרכים של המטופל הבודד, את המשאבים הזמינים ואת המגבלות של מערכת הבריאות המסוימת.

הערכת איכות הראיות וחוזק ההמלצות ניתנת בהתאם לשיטת הדירוג של GRADE (דירוג המלצות הערכת פיתוח והערכה) ומתאימה להנחיות KDIGO Clinical Practice - טבלאות 1,2. עבור כל המלצה, עוצמת ההמלצה מצוינת ברמה 1, רמה 2 או "ללא ציון", ואיכות הראיות מצוינת כ-A, B, C או D.

תוֹאַר*	השלכות
	לחולים	עבור קלינאים	ארגון הבריאות
רמה 1 "אנחנו ממליצים"	רוב האנשים במצבך יסכימו עם הפעולות המומלצות, ורק מיעוטם לא יסכים	רוב החולים צריכים לקבל טיפול מומלץ	ניתן להעריך את ההמלצה כבסיס פוטנציאלי לפיתוח הנחיות והערכת קריטריוני איכות
רמה 2 "אנחנו מציעים"	רוב האנשים במצבך יסכימו עם הפעולות המומלצות, אך רבים לא יסכימו	אפשרויות שונות עשויות להתאים חולים שונים. יש לעזור לכל מטופל לקבל החלטות טיפוליות בהתאם להעדפותיו	המלצה עשויה לדרוש דיון ממושך בהשתתפות בעלי עניין לפני פיתוח קווים מנחים

*קטגוריה נוספת של "ללא ציון" משמשת בדרך כלל להמלצות השכל הישר או מצוינת במקרים שבהם תוכן ההמלצה אינו מאפשר שימוש הולם בראיות. המלצות ללא תארים ניתנות כהצהרות הצהרתיות, אך אין להניח שהן חזקות יותר מהמלצות רמה 1 או רמה 2.

שולחן 2.

איכות בסיס הראיות

המלצות קליניות אלו ישימות בעת ביצוע פעילויות רפואיות במסגרת צו משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 18 בינואר 2012 N 17n "על אישור הנוהל למתן טיפול רפואי לאוכלוסיה הבוגרת בתחום של נפרולוגיה."

3. הגדרה וסיווג של פגיעה חריפה בכליות

במאתיים השנים האחרונות, לפגיעה חריפה בכליות היו כינויים והגדרות שונות: אישוריה כלייתית, מחלה קשהדלקת כליות בהירה, צבאית, נמק צינורי חריף, אי ספיקת כליות חריפה (ARF). למרות השימוש הנרחב במונח AKI, מעולם לא הייתה הגדרה מקובלת מדויקת המבוססת על סטנדרטים ביוכימיים כלשהם; AKI הובן כמגוון רחב של מצבים. באוגוסט 2000, כנס הקונצנזוס הבינלאומי הראשון "יוזמת איכות דיאליזה חריפה" התקיים בניו יורק בחסות האגודה האמריקאית לנפרולוגיה ויוזמת האגודה לרפואה קריטית. בשנים שלאחר מכן נערכו עשרה ועידות קונצנזוס בינלאומיות על בעיות של אי ספיקת כליות חריפה. המטרות העיקריות של כנסים אלו היו: פיתוח סיווג, פיתוח אמצעים למניעה וטיפול באי ספיקת כליות חריפה, אופטימיזציה של טיפול חלופי כליות, פיתוח המלצות קונצנזוס המבוססות על רפואה מבוססת ראיות, וזיהוי בעיות למחקר עתידי. .

כתוצאה מעבודה זו, כדי לקבוע AKI ב השנים האחרונותנעשה שימוש בשני סיווגים דומים, המבוססים על רמות קריאטינין בסרום ותפוקת שתן. לפיכך, אחת המסקנות של ועידת הפיוס השנייה הייתה פיתוח קריטריונים לאקוטיים נזק לכליות AKI (קריטריוני RIFLE), המספק שלוש רמות של נזק לכליות: R (סיכון) סיכון לתפקוד כליות, I (פגיעה) נזק כלייתי, F (כשל) אי ספיקת כליות, שתי אפשרויות לתוצאות קליניות L (אובדן) אובדן תפקוד כליות ו-E (End-stage renal disease) – אי ספיקת כליות סופית. קריטריוני RIFLE התבססו על שינויים בתפקוד ריכוז הכליות, מידת הירידה בקצב הסינון הגלומרולרי או עלייה בקריאטינין בסרום וקריטריונים של תפוקת שתן.

ב 2012 אירגון בינלאומימחלת הכליות המשפרת את התוצאות העולמיות (KDIGO) הציעה הגדרה אחידה הכוללת נוכחות של כל אחד מהבאים:

*AKI מאובחן אם קיים לפחות אחד מהקריטריונים

חומרת AKI לפי KDIGO מוצעת להעריך באמצעות הסיווג הבא (טבלה 3). (1.א)

שולחן 3.

חומרת AKI

eGFR – קצב סינון גלומרולרי מאוזן

AKI, לפי הסיווג המוצע, הוא מושג רחב יותר המשקף גם תנאים פחות חמורים. לפי עמדה זו, תשומת הלב צריכה להיות ממוקדת בכל הספקטרום הפרעות חריפותתפקוד כליות.

סיווג KDIGO, כמו גם המוקדמים יותר (RIFLE ו-AKIN), מנקודת מבטו של מומחה המעורב בטיפול בפגיעה כלייתית חריפה, כמובן, אינו יכול להיחשב אידיאלי. הערכת מטופל בהתאם לסיווג זה מתריע בפני הרופא ומסייע לאבחן AKI בזמן, גם במקרה של צורה לא אוליגורית, יכול להיות לו ערך פרוגנוסטי טוב. יחד עם זאת, הסיווג של AKI אינו מאפשר לקחת בחשבון את הגורמים לפגיעה בכליות ובהתאם, אינו מסייע לשרטט מניעת טקטיקות טיפוליות, מאפיינים אישייםמטופל, משפיע על הפרמטרים הבסיסיים להערכת חומרת הנגע, המהלך המשלב של הנגע עצמו, מה שהופך אותו לחסר תועלת בשלב הפוליאוריה ולבסוף, זה לא עוזר בבחירת הטיפול. לפיכך, סיווג כזה אינו יכול לבטל או להחליף סיווגים קליניים ספציפיים יותר ואינו מיועד כל כך לנפרולוגים מוסמכים או מבצעי החייאה העוסקים כל הזמן בטיפול בחולים עם אקוטיות פתולוגיה כלייתית, אלא לרופאים של התמחויות אחרות שלא נתקלים ב-AKI כל יום ובהם זה תלוי במידה רבה באיזו מוקדמת יתגלה נזק לכליות. מטבע הדברים, האם רופאים אלו מכירים היטב את הסיווג והאם יש להם אפשרות לבחון את הקריטריונים שלו יקבעו האם יופיעו היבטיו החיוביים.

4. סיבות לפציעה חריפה בכליות

על פי המנגנון הפתוגנטי העיקרי (המתחיל), מובחנים AKI פרה-כליתי, כלייתי ואחר-כליתי (1.A). כך בדיוק מוצגות הסיבות העיקריות לפיתוח AKI באטלס רב הכרכים "כליה" בעריכת R.W. Schrier (2000). סיבות שונות יכולות להוביל להתפתחותם.

הגורמים העיקריים ל- AKI טרום-כליתי כוללים את הדברים הבאים:

- אובדן מופרז של נוזל חוץ תאי עם ירידה בנפח תוך כלי הדם עקב דימום, הקאות, שלשולים, כמו גם כוויות ומשתנים;

- חלוקה מחדש של נפחי נוזלי הגוף (תפיסת נוזל חוץ תאי, או אובדן לתוך "החלל השלישי"), המתרחשת עם שחמת, תסמונת נפרוטית, מחלות חריפותאיברי הבטן וסיבוכים שלהם;

- ירידה בתפוקת הלב - יכולה להתרחש עם נגעים במסתמי הלב, דלקת שריר הלב, אוטם שריר הלב חריף, הפרעות קצב, אי ספיקת לב כרונית, תרומבואמבוליזם עורק ריאה, טמפונדה לבבית, שיכרון חמור;

- הרחבת כלי דם היקפיים - באלח דם, היפוקסמיה, הלם אנפילקטי, תסמונת גירוי יתר שחלתי, טיפול באינטרלוקין-12, אינטרפרון;

- עווית של כלי כליות במהלך אלח דם והיפרקלצמיה, עיכוב של סינתזת פרוסטגלנדין (לדוגמה, שימוש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות), שימוש באגוניסטים אדרנרגיים;

- התרחבות של עורקים efferent נגרמת על ידי פעולתם של מעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין;

הגורמים העיקריים ל- AKI כליות הם:

- נמק צינורי חריף (ATN);

- חסימה של כלי כליות;

- טובולו חריף דלקת כליות אינטרסטיציאלית;

- גלומרולונפריטיס חריפה.

נמק צינורי חריף (ATN) הוא הגורם השכיח ביותר ל-AKI, המהווה 70%. יש tubulonecrosis איסכמי ורעיל.

פגיעה כלייתית איסכמית חריפה יכולה להיגרם על ידי: פגיעה המודינמית מתמשכת בכל המצבים הגורמת לפגיעה כלייתית חריפה לפני הכליה, פגיעה חוזרת בכליה המושתלת. על פי מחקרים מיוחדים, חלקה של אי ספיקה חריפה איסכמית במבנה הסיבות ל-AKI הוא 50-60%, וב-20-45% מהמקרים היא נגרמת על ידי אלח דם.

Tubulonecrosis רעיל מהווה 20% ממקרי AKI. זה יכול להתרחש כתוצאה מחשיפה לתרופות המובילות להתפתחות AKI ב-20-30%, רעלים אקסו-ואנדוגניים, כולל פיגמנטים אורגניים (מיוגלובין והמוגלובין). לעוד סיבות נדירותניתן לייחס את OKN ל: משקעים תוך-צינוריים בנפרופתיה חריפה של אוראט, מיאלומה נפוצה, היפרקלצמיה חמורה, אוקסלוזה ראשונית, פעולת סולפנאמידים וחומרי הרדמה של פלואוריד.

חסימה של כלי כליות מתרחשת עם פקקת דו צדדית או תסחיף של עורקי הכליה, פקקת דו צדדית של ורידי הכליה, פקקת של כלי הדם הקטנים של הכליות (טרשת עורקים של כלי הכליה, מיקרואנגיופתיה טרומבוטית, תסמונת המוליטית-אורמית, תסמונת תרומבוציט-אורמית, תסמונת תרומבוציטית תסמונת אנטי-פוספוליפיד, אי ספיקת כליות חריפה לאחר לידה, קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, סקלרודרמה, יתר לחץ דם עורקי ממאיר, דלקת נפריטיס בקרינה, דלקת כלי דם מערכתית).

בקרב גלומרולונפריטיס, הסיבה השכיחה ביותר ל-AKI היא גלומרולונפריטיס מתקדמת במהירות חוץ-קפילרית, כולל כל 3 הגרסאות האימונופתוגנטיות שלה. מעט פחות שכיח, AKI הוא תוצאה של גלומרולונפריטיס אנדופרוליפרטיבית חריפה פוסט-זיהומית וזאבת נפריטיס. AKI מתפתח אפילו בתדירות נמוכה יותר עם גלומרולונפריטיס כרונית תוך קפילרית.

נמק קורטיקלי מתרחש עם היפרדות שליה, הפלה ספטית ותסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת.

הגורמים ל- AKI לאחר הכליה הם:

• אנומליות מולדות של דרכי השתן;
• אורופתיה נרכשת, כלומר נפרופתיה חסימתית עקב אבנים בכליות או גורמים אחרים הפוגעים במעבר השתן דרך השופכנים;
• ניאופלזמות (ערמונית, רחם, מעי גס וכו');
• הפרעות גינקולוגיות הפוגעות במעבר שתן הקשור להריון, אנדומטריוזיס;
• פיברוזיס retroperitoneal (אידיופטי, עקב מפרצת אבי העורקים, פוסט טראומטי או יאטרוגני);
• נפרופתיה חריפה של אורט;
• נטילת תרופות (חומצה אמינוקפרואית וסולפונאמידים);
• זיהומים (שחפת, קנדידה, אספרגילוזיס, אקטינומיקוזיס וכו').

5. אבחון של פגיעה חריפה בכליה

האלגוריתם לאבחון AKI כולל הערכה של ההיסטוריה הרפואית, נתוני הבדיקה הפיזיים, המעבדתיים והאינסטרומנטליים (1.B).

5.1. ל-AKI ממקורות שונים יש מאפיינים משלו של הקורס, עם זאת, הכרת הגורמים להתרחשות (היסטוריה) והתמונה הקלינית מאפשרים ברוב המקרים לא לפספס פתולוגיה זו. יש לבדוק מיד את המטופלים כדי לזהות את הגורם ל-AKI , עם דגש מיוחד יש לשים על זיהוי סיבות הפיכות (KDIGO) . יש לקבוע את הגורם ל-AKI במידת האפשר (KDIGO) מכיוון שהטיפול בחולים עם AKI צריך להתבסס על שלב הפציעה והאטיולוגיה שלה.

קבלת אנמנזה תסייע בזיהוי הגורם ל-AKI ומדריך אמצעים טיפולייםלעצור את הגורם המזיק או האירוע (1.ב).

בעת איסוף אנמנזה ממטופל עם AKI, יש צורך לברר (1.B)

- מידע על מחלות כליות ו יתר לחץ דם עורקיבעבר, נתונים מבדיקות שתן קודמות ובדיקות דם ביוכימיות לקריאטינין ואוריאה (אם יש), וכן הסיבה לביצוע בדיקות אלו.

- אירועים במהלך החודשים או השבועות הבאים לפני התפתחות AKI, לרבות אופי ההתערבויות הכירורגיות שבוצעו, מהלך וסיבוכים של התקופה שלאחר הניתוח, אפיזודות של תת לחץ דם ו/או דימום, מידע על עירויי דם.

- מידע על מחלות שקדמו להתפתחות AKI: אפיזודות של חום ותסמינים קליניים נלווים (צמרמורות, שלשולים, הקאות, עצירות, ארתרלגיה, דלקת פרקים, פריחות בעור, ירידה במשקל), כאבים באזור המותני, שינוי בצבע השתן, התקפים קוליק כליות, קושי במתן שתן, תופעות דיסוריות. מידע על תצפית על ידי אורולוג, גינקולוג, אונקולוג.

- מידע על טיפול תרופתיבמהלך החודשים או השבועות הקרובים לפני התפתחות AKI (כולל פוליכימותרפיה למחלה ממארת, טיפול במעכבי ACE, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, אנטיביוטיקה, סולפנאמידים, משככי כאבים וכו'), שימוש בצמחי מרפא או כל אלכוהול, כמו גם מגע עם חומרים רעילים

- לקבל מידע אנמנסטי אחר כדי לזהות או לא לכלול מחלות או מצבים פתולוגיים, הגורם ל-AKI (ראה סעיף על גורמים ל-AKI).

5.2. בדיקה גופנית צריכה לכלול (1.ב.):

- הערכת משתן על מנת לזהות אוליגוריה, אנוריה, פוליאוריה, נוקטוריה;

- הערכה חזותית של מידת הלחות בהתבסס על מצב העור והריריות, נוכחות של דביקות, נפיחות; קוצר נשימה, אורטופניה וכו';

- בדיקה של העור והריריות הנראות לעין עם הערכה של מידת החיוורון שלהם, צהבת, זיהוי פריחות בעור, ביטויים דימומיים;

- תרמומטריה;

- הערכת מצב מערכת העצבים המרכזית וקרקעית העין;

- הערכה של מצב האיברים הפנימיים על סמך נתונים פיזיים:

- זיהוי פתולוגיה בריאות על פי הקשה והאזנה (זיהוי הידרותורקס, ריאות, תפליט פלאורלי, דלקת ריאות וכו');

- הערכת מצב מערכת הלב וכלי הדם על פי הקשה והאזנה של הלב, כמו גם אינדיקטורים המודינמיים (קצב לב, לחץ דם, לחץ ורידי מרכזי), נפיחות של ורידי הצוואר, פעימה פרדוקסלית;

- הערכת מצב איברי הבטן, כולל למעט חריף פתולוגיה כירורגית, להעריך את גודל הכבד והטחול;

- הערכת מצב הכליות על סמך מישוש ובדיקה של אזור המותני על מנת למנוע בליטות ולזהות כאב מקומי בהקרנת הכליות, מישוש והקשה של שלפוחית ​​השתן.

5.3. כדי לבצע אבחנה של AKI, רצוי לבצע את בדיקות המעבדה הבאות:

— ניתוח ביוכימידם עם קביעת ריכוז קריאטינין, אוריאה, אשלגן, נתרן, סידן, זרחן, כלורידים והערכת מצב חומצה-בסיס (1.A).

- ניתוח שתן כללי (בנוכחות משתן) עם קביעת הפרשת חלבון: הפרשת חלבון ≥1.0 גרם/ליטר אופיינית לנזק לכליות גלומרולרית; בעיקר נזק לכליות tubulointerstitial עקב הפרשת חלבון<1,0 г/л; гнойно-воспалительный процесс при изолированной лейкоцитурии >50-100 לכל שדה ראייה, ללא המטוריה משמעותית (<20 в поле зрения) (2.С).

- ניתוח ביוכימי של שתן עם קביעת אוסמולריות, אינדקס ריכוז אוסמוטי (יחס בין אוסמולריות שתן לאוסמולריות פלזמה בדם), מדד ריכוז קריאטינין (יחס בין קריאטינין בשתן לקריאטינין בדם), צפיפות יחסית של שתן, ריכוז נתרן בשתן, הפרשה חלקית של שתן נתרן (טבלה 4). (2.C)

- בדיקת דם כללית - זיהוי של אנמיה, טרומבוציטופניה או טרומבוציטוזיס, לויקוציטוזיס או לויקופניה, האצה של ESR. (2.C)

- קביעת חלקי החלבון והחלבון הכוללים בדם (אבחנה של היפר-פרוטאינמיה, היפו-אלבומינמיה, היפר-α 2 ו-γ-גלובולינמיה). (2.C)

- אם יש חשד למחלה נפרולוגית הגורמת ל-AKI, בדיקות אימונולוגיות לאיתור משלים ומרכיביו 3 ו-4, קריוגלובולינים, גורם שגרוני, נוגדנים ל-DNA, קומפלקסים חיסוניים במחזור, גורם אנטי-גרעיני, נוגדנים לקרדיוליפינים, ANCA (נוגדנים לציטופלזמה של נויטרופילים) ניתן לבצע). (2.ג).

בשנים האחרונות, אינדיקטור כמו NGAL (נוטרופיל ג'לטינאז - קשור ליפוקלין), שהוא חלבון שלב אקוטי במשקל מולקולרי של 25 kDa, מיוצר על ידי נויטרופילים ותאי אפיתל של איברים שונים. במהלך הפיתוח של AKI, NGAL מסונן אך אינו נספג מחדש בצינוריות הפרוקסימליות ובצינורות האיסוף. קביעת NGAL בפלזמה ובשתן הראתה רגישות גבוהה במודלים ניסיוניים של פגיעה איסכמית ונפרוטוקסית (1.B).

5.4. כדי לאמת את האבחנה של AKI, מומלץ לבצע את המחקרים האינסטרומנטליים הבאים:

- אולטרסאונד של הכליות. (1.ב). כדי לא לכלול (לאשר) את אופי כלי הדם של AKI, יש לציין דופלרוגרפיה של כלי הכליה (1.B);

- אם יש חשד ל-AKI לאחר הכליה, יש לבצע סריקת אולטרסאונד של שלפוחית ​​השתן, הערמונית והאגן (1.B). כאשר הדבר מצוין, מבוצעת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של הכליות, הרטרופריטונאום ואיברי האגן.

לסיכום, נדגיש כי ניתן לבצע אבחנה מהימנה של AKI עם רמת המלצה (1) ואיכות ראיות (A) בנוכחות הסימנים הבאים (KDIGO, ):

- עליה בקריאטינין בסרום ³ 0.3 מ"ג/ד"ל (³ 26.5 µmol/l) תוך 48 שעות או

- עליה בקריאטינין בסרום של יותר מפי 1.5 מהערך ההתחלתי הידוע או הצפוי במהלך 7 הימים האחרונים או

- משתן פחות מ-0.5 מ"ל/ק"ג/שעה למשך 6 שעות.

5.5. התמונה הקלינית של AKI אינה ספציפית. הביטויים הקליניים של AKI תלויים באטיולוגיה ועשויים להיות שונים בין AKI טרום-כליתי, כלייתי ואחר-כליתי. התמונה הקלינית נקבעת בעיקר על פי התסמינים הקליניים של המחלה שהייתה הגורם לה. באופן כללי, יש צורך להדגיש את ההתפתחות הסמויה של AKI, המוסווה על ידי התמונה הקלינית של המחלה הבסיסית, כך שאבחון מוקדם שלה אפשרי רק עם ניטור שיטתי של הדינמיקה של משתן ורמות הקריאטינין והאוריאה בדם. פְּלַסמָה. תפקיד אבחוני נוסף ממלא גם על ידי זיהוי סטיות בפרמטרים אחרים של הומאוסטזיס המווסתים על ידי הכליות, כגון היפרקלמיה וחמצת מטבולית. רק מאוחר יותר הם יכולים להתעורר תסמינים קלינייםנגרם ישירות על ידי השבתת תפקוד הכליות. יחד עם זאת, ביטויים כאלה של אזוטמיה כמו בחילות והקאות מוסווים לרוב על ידי המחלה הבסיסית, ולרוב (במיוחד עם אבחון מאוחר ו/או היעדר שליטה מיוחדת במאזן המים) סימני יתר של הידרציה (דביקה או נפיחות של התת עורית). רקמת שומן) ו/או היפרוולמיה עם תסמינים של מחלת לב גדושה מופיעים אי ספיקה, בעיקר במחזור הדם הריאתי. במקרים חמורים מתפתחת בצקת ריאות. דימום מוגבר הנגרם על ידי אורמיה מוביל להופעת שטפי דם תת עוריים מרובים בגדלים ובמיקומים שונים, שלעתים קשה להבדיל מהתמונה הקלינית של המחלה הבסיסית.

אלגוריתם האבחון עבור AKI מוצג כדלקמן (1.B):

- בנוכחות אי ספיקת כליות - אבחנה מבדלת של AKI ו מחלה כרוניתכליות (CKD);

- אישור על נוכחות אוליגונוריה: אי הכללה של חסימת דרכי השתן ואוליגאונוריה טרום-כליתית;

- הדרה של תסמונת hepatorenal;

- אבחון או אי הכללה של מחלת כליות המובילה ל- AKI (גלומרולונפריטיס, דלקת כליות אינטרסטיציאלית, וסקוליטיס);

- אי הכללה של הפרעה באספקת הדם לכליות (חסימה טרומבוטית או תסחפית של כלי הכליה);

- קביעת חומרת AKI.

6. מניעה וטיפול בפגיעה חריפה בכליות

מניעת התקדמות AKI ברוב החולים עם תוקפנות נפרופתית נקבעת על ידי היכולת להסיר במהירות את ההשפעה של גורמים חוץ-כליים המובילים לנזק נפרון.

6.1. AKI לפני הכליה.

הטיפול צריך להיות מכוון לחסל את הגורם להתפרפוזיה כלייתית. רק טיפול הולם, ממוקד ומבוקר בעירוי יכול למזער את הסיכון לפתח נזק לכליות ולשפר את תוצאות הטיפול בחולים עם AKI. להערכה מדויקת של נפח הדם, יש חשיבות רבה לניטור המודינמי פולשני, שכן בחולים קשים, הערכה קלינית של תפקוד מערכת הלב וכלי הדם והנפח התוך-וסקולרי קשה. בהיעדר הלם דימומי בחולים עם AKI או בסיכון לפתח AKI, מומלץ להשתמש בעיקר בתמיסות גבישיות איזוטוניות ולא בתמיסות קולואידיות (אלבומין או עמילן) כטיפול ראשוני לשמירה על נפח תוך וסקולרי. (2B, הנחיות KDIGO 3.1.1).

בבחירת הרכב הפתרונות החלופיים בשנים האחרונות נותר היתרון בפתרונות אלקטרוליטים מאוזנים. על פי מחקרים גדולים, השימוש בתמיסות עמילן הידרוקסיאתיל מלווה בעלייה פי 2 בשכיחות של AKI ומהווה גורם סיכון עצמאי לצורך ב-RRT.

טיפול תרופתי עם משתנים, גורמי גדילה ותרופות אנטי-אפופטוטיות לא הראה כל השפעה במחקרים מבוקרים ואינו מומלץ כיום לטיפול ב-AKI. לפיכך, לפי מחקרים גדולים, השימוש בתמיסות עמילן הידרוקסיאתיל מלווה בעלייה פי שניים בשכיחות של AKI ומהווה גורם סיכון עצמאי לצורך ב-RRT. ניסיונות להשתמש במשתני לולאה, מניטול, מינונים נמוכים של דופמין (≤5 מק"ג/ק"ג/דקה), fenoldopam, פפטיד נטריאורטי פרוזדורי וגורם גדילה דמוי אינסולין אנושי רקומביננטי-1 למניעה וטיפול ב-AKI לא הצליחו.

בחולים עם הלם וסקולרי שיש להם AKI או שנמצאים בסיכון לפתח AKI, מומלץ להשתמש בתרופות כלי דם בשילוב עם תמיסות. (1C) בחולים בסיכון גבוה לקראת ניתוח (2C), ובמטופלים עם הלם ספטי (2C), על מנת למנוע התפתחות או החמרה של AKI, מוצע לשמור על פרמטרים חמצון והמודינמיים לפי פרוטוקולים מתאימים. (המלצות KDIGO 3.1.2 ו-3.1.3.)

6.2.Renal AKI.

הטיפול ב-AKI כליות תלוי במידה רבה באופי המחלה הגורמת ל-AKI. הטיפול ב-AKI כליות צריך לכלול אמצעים שמטרתם לטפל במחלה שגרמה ל-AKI (ראה הנחיות קליניות רלוונטיות), וכן תיקון ומניעה של סיבוכים של AKI (היפרקלמיה, היפונתרמיה, חמצת והיפרוולמיה, העלולים לגרום לבצקת ריאות).

6.2.1. תיקון של חמצת מטבולית.

חמצת מטבולית אינה דורשת טיפול מיוחד אם ה-pH בדם אינו נמוך מ-7.2 וריכוז הביקרבונט הסטנדרטי הוא יותר מ-15 mmol/l. .

6.2.2. תיקון היפרקלמיה

היפרקלמיה היא בדרך כלל אסימפטומטית. כדי לזהות אותו, יש צורך בניטור דינמי של רמות האשלגן בפלסמת הדם וניטור אק"ג מתמיד. לתיקון חירום של היפרקלמיה, יש צורך לתת סידן כלורי (3-5 מ"ל של 10% למשך 2 דקות) או סידן גלוקונאט (10 מ"ל של 10% למשך 2 דקות). השפעה אנטי-היפרקלמית מתמשכת יותר מושגת על ידי עירוי של תמיסת גלוקוז עם אינסולין, שאמורה להתחיל לאחר מתן סידן גלוקונאט. בדרך כלל, לשם כך, משתמשים בתמיסת גלוקוז של 40% בכמות של עד 300 מ"ל, תוך הוספת 8-12 IU של אינסולין על כל 100 מ"ל של תמיסה של 40% גלוקוז. ההשפעה של סידן גלוקונאט מתחילה 1-2 דקות לאחר המתן ונמשכת 30-60 דקות. מתן גלוקוז עם אינסולין מבטיח את המעבר של אשלגן מפלסמת הדם לתא; ההשפעה האנטי-היפרקלמית שלו מתחילה 5-10 דקות לאחר תחילת העירוי ונמשכת עד 4-6 שעות.

6.2.3.תיקון היפונתרמיה

רמת הנתרן הרגילה בפלזמה היא 135-145 ממול/ליטר. היפונתרמיה בינונית היא 125-134 ממול/ליטר, בינונית 120-1124 ממול/ליטר, חמורה< 120 ммоль/л. Клинические проявления характеризуются слабостью, атаксией, психиатрическими расстройствами, отеком мозга. Умеренная и/или бессимптомная гипонатриемия специальной коррекции не требует. Тяжелая острая, то есть продолжающаяся менее 48 часов, гипонатриемия, особенно при появлении неврологической симптоматики, является показанием к немедленной коррекции введением 0,9% физраствора.

תיקון היפונתרמיה מתבצע תוך ניטור קפדני של הדינמיקה של תסמינים נוירולוגיים ו(כל 1-2 שעות) ריכוז האלקטרוליטים בדם ובשתן. חשוב לזכור שקצב העלייה בריכוז הנתרן בפלסמת הדם לא יעלה על 1.5 ממול לליטר לשעה או 15-20 ממול ליום.

6.3. פגיעה כלייתית חריפה לאחר הכליה.

טיפול ב-AKI לאחר הכליה דורש השתתפות חובה של אורולוג. המטרה העיקרית של הטיפול היא לבטל את ההפרעה ביציאת השתן במהירות האפשרית על מנת למנוע נזק בלתי הפיך לכליה. אם החסימה של מערכת השתן היא בגובה השופכה או צוואר שלפוחית ​​השתן, לרוב מספיקה התקנת צנתר טרנס-שופכי. ברמות גבוהות יותר של חסימה בדרכי השתן, נדרשת כריתת נפרוסטומיה. בתנאי שתקופת החסימה לא הייתה ארוכה מדי, אמצעים אלו מובילים בדרך כלל לשיקום מלא של משתן, ירידה בלחץ התוך צינורי ושיקום הסינון הגלומרולרי. בנוסף, אמצעים אלה מאפשרים לקבוע ביתר דיוק את סיבת החסימה.

6.4. נפרופתיה הנגרמת על ידי ניגודיות (CI-AKI)

הסיכון לנזק לכליות מחומרי ניגוד לקרני רנטגן עולה אצל אנשים מעל גיל 55, כמו גם בנוכחות הפרעה בתפקוד כלייתי קיים, נפרופתיה סוכרתית עם סיבוכים נוירווסקולריים (אנגיופתיה סוכרתית) ואי ספיקת כבד.

AKI מתפתח בדרך כלל בצורה חריפה תוך 24 שעות לאחר מתן חומר ניגוד רדיו ומאופיין באוליגוריה, אם כי הוא עשוי להיות לא אוליגורי. התוצאה היא בדרך כלל התאוששות של תפקוד הכליות, המתרחשת בדרך כלל תוך 2-3 ימים. עם זאת, חולים עם אי ספיקת כליות מתקדמת, במיוחד אלו הסובלים מנפרופתיה סוכרתית, עלולים לפתח אי ספיקת כליות סופית הדורשת המודיאליזה כרונית.

יש להעריך את כל המטופלים העוברים הליכים הכוללים מתן תוך ורידי או תוך עורקי של חומרי ניגוד עם יוד לגבי הסיכון ללקות ב-CI-AKI ולהעריך לגבי ליקוי כליות קיים (לא מדורג). עם זאת, יש לשקול שימוש בשיטות אבחון הדמיה אחרות בחולים בסיכון גבוה לפתח CI-AKI. (ללא תואר).

יש להשתמש במינון הנמוך ביותר האפשרי של חומרי ניגוד בחולים בסיכון גבוה לפתח AKI. (ללא תואר).

מומלץ לא להיות מוגבל למתן נוזל אנטרלי בחולים בסיכון לפתח CI-AKI. (1C). בחולים בסיכון מוגבר לפתח CI-AKI, מומלץ להשתמש בטיפול NAC פומי בשילוב עם תמיסות גבישיות איזוטוניות תוך ורידי. (דו מימד)

בחולים בעלי סיכון מוגבר לפתח CI-AKI, מומלץ שלא להשתמש בהמודיאליזה לסירוגין (IGD) או המופילטרציה (HF) באופן מניעתי (להסרת חומרי ניגוד). (2C) .

7. טיפול חלופי כליות עבור AKI

שיטות טיפול חלופי ב-AKI מחולקות לדיאליזה חוץ-גופית (לסירוגין, מתמשכת, ממושכת) ותוך-גופית - דיאליזה ידנית ומכונה פריטונאלית (PD).

שיטות לסירוגין מתבצעות מדי יום במשך 2-4 שעות. אלה כוללים המודיאליזה, hemofiltration, hemodiafiltration.

שיטות ארוכות טווח, המתבצעות כמעט מסביב לשעון במשך מספר ימים או אפילו שבועות, מיוצגות על ידי סינון ורידי-ורידי (עורקי-ורידי) ארוך טווח, המודיאליזה ורידית ורידית (עורקית-ורידית), ארוכת טווח סינון ורידי-ורידי (עורקי-ורידי), סינון ורידי-ורידי (עורקי-ורידי) איטי לטווח ארוך. שיטות רציפות, למרות שהן נחותות מהמהירות לסירוגין, מספקות תחזוקה איטית אך מתמדת של הומאוסטזיס ללא תנודות משמעותיות בהידרציה וברעלנות. השימוש הנפוץ ביותר הוא hemofiltration ורידי מתמשך או hemodiafiltration.

לשיטות המורחבות יש עוצמה דומה לאלה המתמשכת, אך פחות השפעת מתח ומתבצעות במשך 8-12 שעות ביום.

דיאליזה פריטונאלית (PD) בהשוואה לשיטות ארוכות טווח אחרות של טיפול בדיאליזה עבור AKI היא פשוטה, נגישה, ואין צורך לשמור על המופיליה מלאכותית. החסרונות שלו כוללים פינוי רעלים נמוך יחסית ולעיתים אולטרה-פילטרציה לא מספקת, עליה ניתן להתגבר על ידי הגברת ההליך ושימוש בדיאליזה פריטונאלית חומרתית. עליך לזכור גם את הסיכון לסיבוכים זיהומיים ואת חוסר התנועה של המטופל.

לגבי העיתוי של התחלת טיפול חלופי כליות עבור AKI, יש להניח את הצורך בהתחלת RRT מוקדמת יותר (לא מדורגת). לפיכך, בשנת 2013 פורסמו תוצאות מחקר שנערך ב-191 מחלקות נמרץ בארה"ב. . התחלה מאוחרת של RRT (39.5 - 67.4 שעות מרגע קביעת רמת הקריאטינין המקסימלית) לוותה בעלייה משמעותית בתמותה. הסיכון היחסי למוות בחולים שהחלו ב-RRT בשלב 2 AKI היה 1.76 (1.40-2.22), שלב 3 היה 2.20 (1.79-2.71).

מטופלים שיש להם את האינדיקטורים הקליניים והמעבדתיים הבאים (קריטיים) נחשבים כזקוקים להחלפה מיידית של תפקודי הכליות (ללא תואר):

- אוליגונוריה במשך יותר מ-3 ימים;

- מפתחת בצקת ריאות או מוחית;

- תסמונת אורמית בולטת;

- היפרקלמיה של יותר מ-6.5 mmol/l של פלזמה בדם;

- ריכוז אוריאה בפלזמה >36 mmol/l עם עלייה של יותר מ-5 mmol/l/day;

- ירידה ברמת SB ל-8-10 ממול/ליטר פלזמה או BE יותר מ-14-16 ממול/ליטר, pH<7,15;

אינדיקציות לתחילת טיפול חלופי כליות מסוכמות בטבלה 5.

טבלה 5.

אינדיקציות לתחילת טיפול חלופי כליות

5.1.1. יש להתחיל RRT מיד ברגע שמתגלים חוסר איזון של נוזלים, אלקטרוליטים ובסיס חומצה מסכני חיים (ללא ציון).
5.1.2. ההחלטה על התחלת RRT צריכה להתקבל לא רק על בסיס רמות אוריאה וקריאטינין בפלסמת הדם, אלא במידה רבה יותר על בסיס הערכה של הדינמיקה של נתוני מעבדה ועל בסיס ניתוח מקיף של המצב הקליני בכללותו. (ללא תואר).
אינדיקציות מוחלטות להתחלת RRT
	מאפיין
אזוטמיה	רמת אוריאה בפלזמה ≥36 mmol/L
סיבוכים אורמיים	אנצפלופתיה, פריקרדיטיס
היפרקלמיה	≥6.5 ממול/ליטר ו/או שינויים בא.ק.ג
היפרמגנזמיה	≥4 ממול/ליטר ו/או אנוריה/היעדר רפלקסים עמוקים בגידים
חומצה	pH≤7.15
אוליגונוריה	משתן<200 мл/12 час или анурия
עומס יתר על עוצמת הקול	בצקת עמידה (במיוחד בצקת ריאות ומוחית) בחולים עם AKI
הרעלה אקסוגנית	סילוק ארס בדיאליזה
AKI חמור ו/או מתקדם במהירות	שלב 3 AKI (KDIGO)
אינדיקציות "חוץ-כליות" להתחלת RRT
נוזולוגיות	יְעִילוּת
אלח דם חמור, דלקת לבלב חריפה חמורה, כוויות חמורות, תסמונת מצוקה נשימתית חריפה, ניתוחי לב, טראומה משולבת חמורה, תסמונת הפאטורנלית, תסמונת אי ספיקת איברים מרובה	תיקון מאזן מים-אלקטרוליטים ואיזון חומצה-בסיס
	תיקון של דלקת מערכתית, היפרקטבוליזם, הפרעות חמורות בויסות חום
רבדומיוליזה	חיסול מיוגלובין, פוספטים, פורינים

יש להתחיל ב-RRT מיד ברגע שמתגלים הפרעות מסכנות חיים במאזן הנוזלים והאלקטרוליטים, כמו גם איזון חומצה-בסיס. (ללא תואר).

ההחלטה להתחיל RRT צריכה להתקבל לא רק על בסיס רמות אוריאה וקריאטינין בפלסמת הדם, אלא, במידה רבה יותר, על בסיס הערכה של הדינמיקה של נתוני מעבדה ועל בסיס ניתוח מקיף של המצב הקליני. שלם. (ללא תואר).

יש להפסיק את הטיפול ב-RRT כאשר אין בו עוד צורך, כאשר תפקוד הכליות חזר לרמה העונה על צרכי המטופל, או כאשר ה-RRT אינו תואם עוד את מטרות הטיפול. (ללא תואר).

ההחלטה על נוגד קרישה במהלך RRT בחולים עם AKI צריכה להתבסס על הערכה של הסיכונים והיתרונות הפוטנציאליים של נוגד קרישה (לא מדורגת).

מומלץ להשתמש בנוגדי קרישה במהלך RRT בחולים עם AKI שאין להם סיכון מוגבר לדימום או להפרעות קרישה ואינם מקבלים (בזמן התחלת RRT) טיפול נוגד קרישה מערכתי. (IB).

עבור מטופלים ללא סיכון גבוה לדימום או הפרעות קרישה ואינם מקבלים טיפול נוגד קרישה מערכתי יעיל, מוצעות:

- עבור נוגד קרישה במהלך RRT לסירוגין, מומלץ להשתמש בהפרין לא מחולק או במשקל מולקולרי נמוך (רצוי מנוגדי קרישה אחרים) (1C);

- עם RRT מורחב, מוצע להשתמש בנוגדי קרישה אזוריים עם ציטראט (עדיף על שימוש בהפרין) עבור אותם חולים שאין להם התוויות נגד למתן ציטראט. (2ב);

- בחולים שיש להם התוויות נגד למתן ציטראט, מוצע להשתמש בהפרין לא מנותק או במשקל מולקולרי נמוך (רצוי מנוגדי קרישה אחרים) במהלך RRT. (2C).

עבור חולים בסיכון מוגבר לדימום שאינם מקבלים נוגד קרישה, מוצעים את הדברים הבאים עבור נוגד קרישה במהלך RRT:

- השתמש בנוגדי קרישה ציטראט אזורי (רצוי, CRRT ללא נוגדי קרישה) עבור אותם מטופלים שאין להם התוויות נגד למתן ציטראט. (2C);

- הימנע משימוש בהפריניזציה אזורית בעת ביצוע RRT בחולים עם סיכון מוגבר לדימום. (2C);

בחולים עם טרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין (HIT), יש להפסיק את כל מתן ההפרין. בחולים אלו, מומלץ להשתמש במעכבי טרומבין ישירים (כגון ארגוטרומבן) או במעכבי פקטור X-a (כגון danaparoid או fondaparinux). השימוש בתרופות אלו ל-HIT עדיף על שימוש בנוגדי קרישה אחרים או על פני RRT ללא נוגדי קרישה. (1א). בחולים עם HIT שאין להם אי ספיקת כבד חמורה, מומלץ להשתמש ב- argothromban (מועדף על מעכבי תרומבין אחרים או מעכבי פקטור X-a) במהלך RRT. (2C).

מטופלים עם AKI צריכים להתחיל RRT באמצעות צנתר ורידי מרכזי סטנדרטי כפול לומן (במקום להשתמש בצנתר שרוול עם מנהרה כגישה הראשונה) (2D). בבחירת נקודה להשתלה של צנתר דיאליזה, יש לבחור ורידים לפי הסדר הבא: (ללא הדרגה):

• בעיקר וריד הצוואר הימני;
• שנית וריד הירך;
• שלישית וריד הצוואר השמאלי;
• רק לבסוף - הווריד התת-שפתי בצד הדומיננטי.

כאשר מושתל צנתר דיאליזה בווריד הצוואר הפנימי או התת-שוקי, מומלץ לבצע צילום חזה אבחנתי מיד לאחר הנחת הצנתר ולפני השימוש הראשון. (IB).

בעת ביצוע IHD ו-CRRT בחולים עם AKI, מומלץ להשתמש בדיאליזרים בעלי ממברנות תואמות ביולוגיות. (2C). יש להשתמש ב-RRT מורחב ולסירוגין כשיטות משלימות בחולים עם AKI. (ללא תואר).

בחולים עם אי יציבות המודינמית, מומלץ להעדיף שיטות RRT מורחבות ולא שיטות RRT סטנדרטיות לסירוגין. (2ב).

מומלץ להשתמש ב-CRRT (ולא ב-CRRT לסירוגין) בחולים עם AKI ופגיעה מוחית חריפה, או שיש להם גורמים אחרים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר או בצקת מוחית כללית. (2ב).

מומלץ להשתמש בביקרבונט (ולא בלקטט) כמאגר דיאליזה ונוזל חלופי ל-RRT בחולים עם AKI. (2C). ביקרבונט (ולא לקטט) צריך לשמש גם כמאגר דיאליזה ונוזל תחליף ל-RRT בחולים עם AKI והלם מחזורי. (IB), וכן בחולים עם AKI ואי ספיקת כבד ו/או חמצת לקטית. (2ב).

משטרי RRT צריכים לספק תיקון כזה של איזון חומצה-בסיס, איזון אלקטרוליטים ומים שיענה על צרכי המטופלים. (ללא הדרגה). בעת ביצוע RRT בחולים עם AKI, מומלץ לספק Kt/V של 3.9 לשבוע עבור משטרי לסירוגין או ממושכים (1A).

כאשר מבצעים CRRT בחולים עם AKI, יש לשאוף להשיג נפח שפכים מסופק של 20-25 מ"ל/ק"ג/שעה (1A), אשר, בפועל, דורש מתן נפח קולחים מחושב גדול יותר. (ללא תואר).

בחולים עם תסמונת אי ספיקת איברים מרובים (MODS), שהמרכיב בה הוא AKI, יש לשקול את הצורך לבצע (1.B):

- פלזמהפרזה, פלזמהפרזה מפל;

- שיטות סינון וספיחה סלקטיביות של תיקון המומקול חוץ גופי (ספיגה סלקטיבית של אנדוטוקסינים מחיידקים גרם שליליים, ספיגה סלקטיבית של ציטוקינים, ספיגה סלקטיבית של בילירובין וחומצות מרה וכו');

- שיטות להחלפת תפקוד ניקוי רעלים בכבד (MARS או פרומטאוס).

8. מניעת AKI ופרוגנוזה.

פגיעה חריפה בכליות קשורה לתוצאות גרועות ביותר לטווח ארוך. כפי שהראה מחקר אקראי שנערך לאחרונה בדנמרק (Gammelager H., et al., 2012), התמותה לאחר שחרור מבית החולים במהלך השנה הראשונה עבור חולים ללא AKI הייתה 10.7%, עבור חולים עם AKI היא עלתה ל-23.2% .

זיהוי חולים בסיכון גבוה והתחלה מוקדמת של טיפול ממוקד עשויים לשפר את תוצאות הטיפול. יש לשקול סיכום של סיכונים, כגון רישום תרופות נפרוטוקסיות לחולה מבוגר עם היפובולמיה. הנחיות KDIGO מצביעות על החשיבות של ניטור רמות גליקמיות, מצב תזונתי ודרישות חלבון, במיוחד במהלך טיפול חלופי כליות מתמשך (עד למקסימום של 1.7 גרם/ק"ג ליום).

בהתבסס על נתונים ממחקרים אקראיים, מבוקרים, נכון לעכשיו, למעט מתן תמיסות קריסטלואידיות לפני ואחרי מתן תרופות רדיוקונטרסט, אין נתונים משכנעים על האפשרות של מניעה וטיפול תרופתי ב-AKI. יחד עם זאת, מתברר שרק טיפול הולם, ממוקד ומבוקר בעירוי יכול למזער את הסיכון לפתח נזק לכליות ולשפר את תוצאות הטיפול בחולים עם AKI.

ניתן לחלק את גורמי הסיכון לפיתוח AKI לשלוש קבוצות.

ראשית, אלו הם גורמים נטיים ומחלות קודמות. קבוצה זו כוללת מין זכר, זקנה והיפואלבומימינמיה. היסטוריה של סוכרת, כליות כרוניות, כבד, אי ספיקת לב ופתולוגיה של כלי דם הם גם גורמי סיכון להתפתחות AKI.

שנית, גורמים הנגרמים על ידי מחלה קשה ותסמונת אי ספיקת איברים מרובה (MODS).

קבוצת הגורמים השלישית כוללת שימוש בתרופות נפרוטוקסיות, כגון תרופות רדיופאק, אנטיביוטיקה, תרופות אנטי-פטרייתיות, אנטי-ויראליות וכימותרפיות, המביאות להתפתחות AKI ב-20-30%.

הפרוגנוזה תלויה בחומרת המחלה הבסיסית ובחומרה של AKI. הפרוגנוזה מחמירה עם כישלון של איברים ומערכות אחרות. במהלך לא מסובך, ההסתברות להחלמה מלאה של תפקוד הכליות בחולים ששרדו אפיזודה אחת של AKI היא 90% במהלך 6 השבועות הבאים. התאוששות מלאה של תפקוד הכליות לאחר AKI מצויה ב-35-40% מהמקרים, החלמה חלקית ב-10-15%, מעבר ל-CKD ב-1-3% מהמקרים.

כל החולים שעברו AKI צריכים להיכלל בקבוצת הסיכון ולהיות תחת פיקוח מתמיד של נפרולוג. (1.א).

סִפְרוּת:

1. Ali T., Khan I., Simpson W. et al. שכיחות ותוצאות בפגיעה חריפה בכליות: מחקר מקיף המבוסס על אוכלוסייה // J Am Soc Nephrol. 2007. כרך. 18. R.1292-1298.

2. Bagshaw S.M., Cruz D.N., Gibney R.T., Ronco C. אלגוריתם מוצע לתחילת טיפול חלופי כליות בחולים מבוגרים חולים קריטי // Crit Care. 2009. כרך. 13. עמ' 317.

3. Bellomo R. מתן נוזלים והכליה // Curr Opin Crit Care. 2013. כרך. 19. עמ' 308-314.

4. Bellomo R., Ronco C., Kellum J. et al. אי ספיקת כליות חריפה – הגדרה, מדדי תוצאה, מודלים של בעלי חיים, טיפול בנוזלים וצרכי ​​טכנולוגיית מידע: ועידת הקונצנזוס הבינלאומית השנייה של קבוצת יוזמת הדיאליזה החריפה (ADQI) // Crit Care. 2004. כרך 8. עמ' 204-212.

5. Cogliati A.A., Vellutini R., Nardini A. et al. עירוי פנולדופם להגנה על הכליה בחולי ניתוח לב בסיכון גבוה: מחקר קליני אקראי // J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007. כרך. 21. עמ' 847–850.

6. Ertmer C., Rehberg S., Van Aken H. et al. הרלוונטיות של קולואידים שאינם אלבומין ברפואת טיפול נמרץ // Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2009. כרך. 23. עמ' 193–212.

7. Friedrich J.O., Adhikari N., Herridge M.S., Beyene J. Meta-analysis: דופמין במינון נמוך מגביר את הפלט שתן אך אינו מונע תפקוד לקוי של הכליות או מוות // Ann Intern Med. 2005. כרך. 142. עמ' 510-524.

8. Gohonson RJ, Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology; מוסבי - אדינבורו: 2003. עמ' 200–201.

9. Hack C.E., Zeerleder S. The endothelium in sepsis: Sources of and target for inflammation Crit Care Med, 2001. Vol. 29 (ספק). עמ' S21–S27.

10. Izzedine H., Launay-Vacher V., Deray G. Antiviral drug-induced nephrotoxicity // Am J Kidney Dis. 2005. כרך. 45. עמ' 804-817.

11. Kellum J.A., Mehta R.L., Angus D.C. et al. כנס הקונצנזוס הבינלאומי הראשון על טיפול מתמשך בתחליפי כליות // Kidney Int. 2002. כרך. 62. עמ' 1855–1863.

12. מחלת כליות: שיפור תוצאות גלובליות (KDIGO) קבוצת עבודה של פגיעה בכליות חריפה. הנחיות לתרגול קליני של KDIGO לפגיעה חריפה בכליות // Kidney Int Suppl. 2012. כרך. 2. עמ' 1-126.

13. Kwon O., Phillips C.L., Molitoris B.A. איסכמיה גורמת לשינויים בחוטי אקטין בתאי שריר חלק של כלי הדם הכליות. Am J Physiology Renal Physiology, 2002. כרך. 282:F1012–F1019.

14. Liaño F., Pascual J. אפידמיולוגיה של אי ספיקת כליות חריפה: מחקר פרוספקטיבי, רב-מרכזי, מבוסס קהילה. קבוצת המחקר מדריד אי ספיקת כליות חריפה. כליות אינט., 1996. כרך. 50. עמ' 811–818.

15. Mehta R.L., Pascual M.T., Soroko S. et al. תוכנית לשיפור הטיפול במחלת כליות חריפה (PICARD). ספקטרום של אי ספיקת כליות חריפה ביחידה לטיפול נמרץ: חווית PICARD, Kidney Int, 2004. Vol. 66. עמ' 1613–1621.

16. Nishida M., Ieshima M., Konishi F. ועוד. תפקידו של קולטן אנדותלין B בפתוגנזה של אי ספיקת כליות איסכמית חריפה. J Cardiovasc Pharmacol, 2002. כרך. 40. עמ' 586–593.

17. Parikh C.R., Jani A., Mishra J., et al. שתן NGAL ו-IL-18 הם סמנים ביולוגיים מנבאים לתפקוד שתל מושהה בעקבות השתלת כליה // Am J Transplant. 2006. כרך. 6. עמ' 1639–1645.

18. פרצלה M.A. אי ספיקת כליות הנגרמת על ידי תרופות: עדכון על תרופות חדשות ומנגנונים ייחודיים של רעילות נפרו // Am J Med Sci. 2003. כרך. 325. עמ' 349-362.

19. Prowle J.R., Chua H.R., Bagshaw S.M., Bellomo R. Review Clinical: Volume of fluid resuscitation and the incidence of acute kidney injury - סקירה שיטתית // Critical Care. 2012. כרך. 16. עמ' 230.

20. Prowle J.R., Echeverri J.E., Ligabo E.V. et al. מאזן נוזלים ופגיעה חריפה בכליות. //נת ר' נפרול. 2010. כרך. 6. עמ' 107-115.

21. שרייר ר.וו. הפרעות בכליות ואלקטרוליטים. 2003. עמ' 437–443.

22. Sward K., Valsson F., Odencrants P. et al. פפטיד נטריאורטי פרוזדורי אנושי רקומביננטי באי ספיקת כליות איסכמית חריפה: ניסוי אקראי מבוקר פלצבו // Crit Care Med. 2004. כרך. 32. עמ' 1310–1315.

23. Thadhani R., Pascual M., Bonventre J.V. התקדמות רפואית - אי ספיקת כליות חריפה. N Engl J Med, 1996. כרך. 334. עמ' 1448–1460.

24. Thakar C.V., Christianson A., Almenoff P. et al. דרגת פגיעה חריפה בכליות לפני התחלת דיאליזה ותמותה בבית חולים בחולים קריטיים // Int J Nephrol. 2013. כרך. 2013. מזהה מאמר 827459.

25. Thakar C.V., Christianson A., Freyberg R. et al. שכיחות ותוצאות של פגיעה חריפה בכליות ביחידות טיפול נמרץ: מחקר של מינהל ותיקים // Crit Care Med. 2009. כרך. 37. R.2552–2558.

26. Uchino S., Kellum J.A., Bellomo R. et al. אי ספיקת כליות חריפה בחולים קשים: מחקר רב-לאומי רב-מרכזי. JAMA, 2005. כרך. 294. עמ' 813–818.

27. Waika S.S., Curhan G.C., Wald R, McCarthy E.P., Chertow G.M. ירידה בתמותה בחולים עם ARF, 1988 עד 2002. J Am Soc Nephrol, 2006. Vol. 17. עמ' 1143–1150.

28. Waikar S.S., Curhan G.C., Wald R. et al. ירידה בתמותה בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה, 1988 עד 2002 // J Am Soc Nephrol. 2006. כרך 17. R.1143–1150.

29. Wang H.E., Muntner P., Chertow G.M. et al. פגיעה חריפה בכליות ותמותה בחולים מאושפזים // Am J Nephrol. 2012. כרך 35. עמ' 349–355.

30. וידרמן סי ג'יי. סקירה שיטתית של ניסויים קליניים אקראיים על השימוש בעמילן הידרוקסיאתיל לניהול נוזלים באלח דם // BMC Emerg Med. 2008. כרך. 8.P.1.

31. Wiedermann C.J., Dunzendorfer S., Gaioni L.U. et al. קולואידים היפרונקוטיים ופגיעה חריפה בכליות: מטה-אנליזה של ניסויים אקראיים // Crit Care. 2010. כרך. 14.ר.191.

פגיעה בכליות חריפה (AKI) הוא מושג חדש יחסית (שהוכנס לפועל מאז 2012), שמתפרש כיום כירידה מהירה בתפקוד הכליות (תוך 48 שעות) עם עלייה בערכים האבסולוטיים של קריאטינין בסרום ב-26.5 מיקרומול/ l או יותר, עלייה יחסית בריכוז קריאטינין שווה או יותר מ-50% (כלומר, פי 1.5) בהשוואה לקו הבסיס, או אוליגוריה מתועדת עם תפוקת שתן של פחות מ-0.5 מ"ל/ק"ג משקל גוף/שעה במשך 6 שעות.

השכיחות של AKI עולה מדי שנה, במיוחד בחולים שעוברים התערבויות כירורגיות גדולות. בתרגול שגרתי, לעיתים קרובות מזלזלים בחשיבותה של פתולוגיה כלייתית חריפה, מה שעלול להוביל לתמותה מוגברת. אין אלגוריתמים מקובלים למניעה וטיפול ב-AKI.

גיבוש רעיונות לגבי פגיעה חריפה בכליות

התיאור הראשון של תסמונת אי ספיקת כליות, המתפרש כ"חוסר היכולת של הכליות להפריש שתן" (ischuria renalis), נעשה על ידי W. Heberden בשנת 1802 בעבודתו "הערות על ההיסטוריה והריפוי של מחלות".

בשנת 1827, ר' ברייט, בעבודתו "דיווחים על מקרים רפואיים", תיאר לראשונה את הסימפטומים העיקריים של אי ספיקת כליות. מאז, השילוב של בצקת, אלבומין בשתן ואוליגוריה נקרא מחלת ברייט. בשנת 1892, W. Osier, במאמרו "העקרונות והפרקטיקה של הרפואה", הבחין לראשונה בין מחלת כליות כרונית לאקוטית.

במהלך מלחמת העולם הראשונה, תוארו יותר מ-35,000 מקרים של דלקת כליה חריפה הקשורה לסטרפטוקוקוס, המלווה בבצקת חמורה ואלבומינוריה, אשר N. Raw כינה ב-1915 דלקת כליות "תעלה", והדבר הראה את המשמעות העצומה של הבעיה.

במהלך מלחמת העולם השנייה (בשנת 1941), E. Bywaters ו-D. Beal תיארו בפירוט ב-British Medical Journal את חוסר התפקוד של הכליות עם תסמונת "ריסוק" (תסמונת דחיסה ארוכת טווח).

המונח "אי ספיקת כליות חריפה (ARF)" הוצג לראשונה על ידי הפיזילוג האמריקאי הומר וו. סמית' בפרסום "הכליה: מבנה ותפקוד בבריאות ומחלות" בשנת 1951. במהלך 50 השנים הבאות, כ-35 הגדרות שונות של הופיע AKI, מה שכמובן הביא לבלבול מסוים בהתפתחות הבעיה ושמר על תחושת חוסר שביעות רצון בקרב המומחים המעורבים בה.

לכן, אין זה מקרה שבשנת 2000, ביוזמת ש.רונקו, J.A.Klum, R. Mehta, נוצר ארגון ADQI (Acute Dealysis Quality Initiative), שמטרתו הייתה: א) לייעל את הנתונים הזמינים. בנושא זה, ב) לפתח גישה מאוחדת לניסוח המושג של תפקוד לקוי של הכליות, ג) להציע קריטריונים לריבוד שלו. במאי 2004, ADQI הציעה להגדיר תפקוד לקוי של הכליות בהתבסס על עלייה ברמות הקראטינין בסרום וירידה בתפוקת השתן.

כמו כן הוצע סיווג RIFLE, שבו דרגות הפרעות בתפקוד הכליות חולקו לפי חומרה - סיכון, פציעה, כישלון, שתי תוצאות - אובדן (אובדן תפקוד) ו- End Stage Kidney Disease (אי ספיקת כליות סופנית). שלבי החומרה (יש שלושה מהם) היו תלויים ברמת הקריאטינין בסרום ובכמות השתן המופרשת. התוצאות (אובדן תפקוד ומחלת כליות סופנית) נקבעו לפי משך היעדר תפקוד כליות. מאז, מומחים רבים החלו להשתמש בסולם זה במחקרים כדי להעריך את השכיחות ואת התוצאה של פגיעה חריפה בכליות.

מערכת הקריטריונים RIFLE עבדה היטב בפועל, לפחות במונחים של חיזוי תוצאות בחולים עם הפרעה בתפקוד כלייתי חריף. עם זאת, התברר כי מערכת זו אינה חפה מחסרונות. שאלות רבות התעוררו עקב נוכחותם של מחלקות R (סיכון) ו-E (אי ספיקת כליות סופנית ESRD) בסיווג. לדוגמה, הסיכון לפתח מחלה או מצב פתולוגי אינו המצב או המחלה עצמה, אלא התוצאה של אי ספיקת כליות סופית (ESRD) (class E), ולא ה-AKI עצמו. שיקולים אלה ועוד כמה הניעו את החיפוש אחר שינויים במערכת הסיווג של פתולוגיה חריפה של כליות.

בספטמבר 2004, ADQI, בשיתוף פעולה הדוק עם ASN (האגודה האמריקאית לנפרולוגיה), ISN (האגודה הבינלאומית לנפרולוגיה), NKF (קרן הכליות הלאומית) באיגוד הקונגרס של ESICM (האירופי) לרפואת טיפול נמרץ) בויצ'נצה (איטליה) הציע להסתכל בצורה רחבה יותר על הבעיה של תפקוד כליות לקוי, והציע מושג חדש - המושג של פגיעה כלייתית חריפה (AKI/AKI). במקביל, נוצרה קבוצת מומחים מתחומי התמחויות שונים, AKIN (רשת פגיעות כליות חריפות), להמשך פיתוח בעיית הפגיעה הכלייתית החריפה (AKI).

התוצאות הראשונות של קבוצה זו הוצגו בכנס AKIN באמסטרדם (הולנד) בשנת 2005, כאשר הוצעו הגדרה וסיווג משופרים של AKI מבלי לקחת בחשבון קבוצות של נזק לכליות והסתמכות על קצב סינון גלומרולרי מתוקנן.

על פי הצעת AKIN, AKI הוגדרה כ"ירידה מהירה בתפקוד הכלייתי (תוך 48 שעות), מה שמרמז על עלייה בערכי קריאטינין מוחלטים בסרום של 26.5 מיקרומול/ליטר או יותר, עלייה יחסית בריכוז קריאטינין שווה ל- או יותר מ-50% (כלומר פי 1.5) בהשוואה לרמה ההתחלתית, או כמו אוליגוריה מתועדת עם משתן של פחות מ-0.5 מ"ל/ק"ג משקל גוף/שעה למשך 6 שעות."

המונח AKI נועד להדגיש את האפשרות של הפיכות של נזק לכליות ברוב המקרים. הסיווג קיבל את השינוי הסופי שלו בשנת 2012 במהדורת המדריך KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) ל-AKI ומאז נמצא בשימוש פעיל הן על ידי נפרולוגים והן על ידי מבצעי החייאה ברחבי העולם.

השכיחות של AKI בקרב חולים ביחידות לטיפול נמרץ (ICU) גבוהה. לפיכך, לפי J. Case, היא נעה בין 20 ל-50%, ולרוב פועלת כאחד הביטויים של תסמונת הפרעה בתפקוד ריבוי איברים בחולים עם אלח דם. תוספת של נזק כלייתי מעידה על סבירות גבוהה למוות. לדברי E. Hoste, הפרעה בתפקוד הכלייתי עם צורך בטיפול חלופי כליות (RRT) מעלה את התמותה בעד 50%.

מחקר הקשור לפגיעה כלייתית חריפה התמקד לאחרונה בהבנה טובה יותר של הגורמים והמנגנונים להתפתחות AKI, זיהוי בזמן של חולים בסיכון גבוה לתפקוד כליות, חיפוש אחר סמנים ביולוגיים לאבחון מוקדם של AKI ושיפור אסטרטגיות למניעה וטיפול ב- AKI .

זיהוי חולים בסיכון גבוה לפתח AKI

זיהוי חולים בסיכון גבוה לפתח AKI עוזר אבחון מוקדםנזק לכליות, אופטימיזציה של הטיפול התרופתי למעט השימוש בתרופות נפרוטוקסיות, גישה מאוזנת יותר לשימוש בשיטות מחקר רדיוניגודיות, חיזוי השלכות שליליות בחולים העוברים ניתוח לב.

בפרט, הסיכון של AKI לאחר הניתוח תלוי באופי ובמשך הניתוח, משך השימוש בתרופות המשפיעות על תפקוד הכליות וביציבות הפרמטרים ההמודינמיים. גיל ומחלת כליות כרונית (CKD) הם שני גורמי סיכון קדם-מורבידיים הקשורים בדרך כלל להתפתחות AKI. בתקופה שלאחר הניתוח הסיכון עולה ביחס לירידה בקצב הסינון הגלומרולרי.

גורמי סיכון קליניים וביוכימיים עבור AKI אינם מרובדים בבירור. גם הערכת סיכונים באמצעות סמנים ביולוגיים לא פותחה בפירוט. ידוע כי טראומה כירורגית ומחזור דם מלאכותי מובילים לשחרור גורמים מזיקים ביולוגיים (ציטוקינים, רדיקלי פרוקסיד ויוני ברזל חופשיים), אשר, בתורם, ממריצים ייצור חלבונים על ידי תאים צינוריים המעורבים במנגנוני ההגנה והנזק של התאים. .

לדוגמה, מעכבי רקמות של מטאלופרוטאינזים (TIMP-2) וחלבון קשירת גורם אינסולין (IGFBP7) גורמים להפסקת מחזור תא G1, אשר נחשב למניעת הרס עצמי מוקדם של תאים (עוברים אפופטוזיס), כולל אפיתל צינורי.

NGAL (ליפוקלין הקשור ל-neutrophil gelatinase) והפצידין מעורבים בוויסות רמות הברזל החופשי ומשפיעים על חומרת AKI. L-FABP (חלבון קושר חומצות שומן מסוג L) מתבטא בעיקר ברקמות עם חילוף חומרים פעיל חומצות שומן. תפקידו העיקרי הוא השתתפות בהובלה תוך תאית של חומצות שומן ארוכות שרשרת העוברות חמצון בטא במיטוכונדריה. L-FABP מיוצר על רקע תכולה גבוהה של רדיקלי פרוקסיד על מנת לחסום את ההשפעות השליליות שלהם. מולקולת האיתות KIM-1 (Kidney Injury Molecule-1) היא גליקופרוטאין טרנסממברני המתבטא בתאי אבובות פרוקסימליים לאחר פגיעה איסכמית או רעילה. זה מסדיר את תהליכי התחדשות של אפיתל פגום.

חלבונים אלה ניתנים לזיהוי בשתן, ועד היום, מחקרים רבים הקצה להם את התפקיד של סמנים ביולוגיים של פתולוגיית כליות חריפה קיימת (כלומר, מבוססת). עם זאת, הערכתם בשילוב עם גורמי סיכון יכולה לסייע גם בניבוי התפתחות של נזק לכליות.

לדוגמה, שילוב נתונים על סמני שתן TIMP-2, IGFBP7 עם גורמי סיכון כגון גיל מעל 65 שנים, מין גבר, השמנת יתר (מדד מסת גוף > 40 ק"ג/מ"ר), CKD קיים, מחלת כבד, אי ספיקת לב כרונית, עורקים כרוניים. אי ספיקה, סוכרת, יתר לחץ דם עורקי, גידולים ממאירים, מחלת ריאות חסימתית כרונית, אנמיה, היפואלבומינמיה, מנבאים מאוד AKI לאחר ניתוח לב. היכולת לחזות במדויק AKI אומתה גם על ידי הערכת שינויים נלווים ב-NGAL ו-L-FABP. KIM-1 ו-IL-18 בשילוב מאפשרים גם הערכה של הסיכון ל-AKI חמור.

עקרונות של ניהול פרי-ניתוחי של חולים בסיכון ל-AKI

הגורמים העיקריים התורמים להתפתחות הפרעה בתפקוד הכלייתי הם איסכמיה מיקרו-מחזורית, תגובה דלקתית מערכתית ומקומית, המובילה לירידה ביכולת ההסתגלות הביו-אנרגטית של התא, חוסר ויסות של תהליכים מטבוליים ועצירת מחזור חלוקת התא.

שליטה ויציבות של פרמטרים המודינמיים הם היבט קריטי בניהול חולים בסיכון ל-AKI הקשורים להתערבויות כירורגיות. הוכח קשר בין חומרת ומשך לחץ הדם תוך ניתוחי לבין התפתחות AKI. יתר לחץ דם הוא גורם חזק ובלתי תלוי בהתפתחות של פתולוגיה כלייתית חריפה ויש להימנע ממנו.

מושג זה מאושש על ידי תוצאות מחקר SEPSISPAM, שבו שמירה על לחץ עורקי ממוצע (MAP) ב-80-85 מ"מ כספית. אומנות. בחולים עם אלח דם עם היסטוריה של יתר לחץ דם עורקי כרוני, הצורך ב-RRT הופחת בהשוואה לקבוצת הביקורת, שבה ה-SBP נשמר ב-65-70 מ"מ כספית. אומנות.

למרות שאין ערך SBP ברור המבטיח שמירה על זלוף כליות נאות ולפיכך סינון גלומרולרי יעיל, ידוע שערכי SBP גבוהים בחולים עם היסטוריה של יתר לחץ דם קשורים פחות להתפתחות AKI. ערכי לחץ דם בטוחים חייבים להיבחר בנפרד עבור כל מטופל.

לירידה שלו בתקופה הפריא-ניתוחית (לעומת ערכים טרום-ניתוחיים) יש השפעה מזיקה במיוחד על חולים עם פגיעה בויסות האוטומטי: קבוצת גיל מבוגרת, CKD ויתר לחץ דם עורקי כרוני; חולים הנוטלים מעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין וחוסמי אנגיוטנסין-2. על ידי חסימת הפעולה המקומית של ברדיקינינים, האחראים לכיווץ כלי הדם של העורק הגלומרולרי, הם תורמים לירידה ב-GFR, ומחמירים את הפרעות בתפקוד הכליות.

אופטימיזציה פרי-אופרטיבית של המודינמיקה יכולה להיות בעלת אפקט רינו-פרוטקטיבי טוב, אך לא פותחו גישות אופטימליות לייצובה. הנתונים נותרו שנויים במחלוקת בנוגע לתפקידה של החייאת נוזלים בשיפור זלוף ותפקוד הכליות, למרות שהחייאת נוזלים נמצאת בשימוש נרחב למניעה וטיפול ביתר לחץ דם פרי ניתוחי.

השילוב של החייאת נוזלים עם כלי דם לשליטה המודינמית מכוונת תפוקת לב נשאר פופולרי. עם זאת, רוב המחקרים של גישה זו אינם מראים ירידה משמעותית בסיבוכים ובתמותה של 30 יום בתקופה שלאחר הניתוח בקרב חולים כירורגיים כלליים.

צוין כי אסטרטגיה זו של טיפול בעירוי אינה מפחיתה בסופו של דבר את נפח התמיסות המוזרקות, ובחיים האמיתיים, בחולים קשים מתרחש עומס עירוי, שעל רקע נרשמת לעיתים קרובות הידרדרות בתפקוד הכלייתי עקב עלייה בקיפאון ורידי.

הוכח כי אסטרטגיית עירוי מגבילה קשורה פחות לתפקוד לקוי של הכליות לאחר מכן מאשר פרוטוקול עירוי ליברלי. יחד עם זאת, מחקר ProCESS (Protocolized Care for Early Septic Shock) מצא שהתפתחות AKI בחולים עם הלם ספטי אינה קשורה לפרוטוקול הסטנדרטי של טיפול עירוי ועירוי דם, כמו גם עם השימוש בתרופות כלי דם.

הקשר בין נזק לאפיתל הצינורי לירידה ב-GFR נחקר בצורה מלאה למדי. ספיגה חוזרת מופחתת של כלורידים בתאי אפיתל כליות פגום גורמת לעלייה באספקה ​​שלהם ל-macula densa ובהתאם, מובילה לכיווץ כלי דם של העורק האפרנטי, הגורם לירידה בסינון הגלומרולרי. מערכת יחסים טובולולוגומרולרית זו עשויה להפריע תיאורטית על ידי שימוש במרחיבי כלי דם כליות, כגון פפטיד נטריאורטי (ANP) ופנולדופאם.

ניסוי אקראי אחד במרכז יחיד הראה כי ANP במינון נמוך מנע AKI לאחר ניתוח גדול, אך יש צורך במחקר נוסף כדי להכניס זאת לתרגול השגרתי. התועלת לכאורה של fenoldopam הופרכה על ידי מחקר רב-מרכזי גדול שבו מתן התרופה במהלך ניתוח לב לא הפחית את שכיחות AKI או את הצורך ב-RRT.

מחקרים שנערכו והעריכו את היעילות של תרופות אינוטרופיות לא גילו שום השפעה על כליות. הערכה של חומרים ואמצעים תרופתיים ולא תרופתיים אחרים (מרחיבי כלי דם סלקטיביים, אדנוזין, סטטינים, טיפול אנדוקריני ואנטי דלקתי, טיפול בתאי CD4+CD25+FoxP3 Treg, כמו גם התניה מוקדמת איסכמית) טרם הראו תועלת משמעותית בשגרה. פרקטיקה קלינית למניעה וטיפול OPP.

תרופות נפרוטוקסיות קשורות לעתים קרובות גם ל-AKI, במיוחד כאשר משתמשים בהן בחולים בסיכון גבוה לפתח הפרעה בתפקוד הכליות. עם זאת, אין פירושו שלילתם לחלוטין מתכניות הטיפול אם הן נחוצות לחלוטין לטיפול במטופל, אך יש לבצע התאמות מינון עם הערכה מחודשת של תפקידן של התרופות כאשר מופיעים סימני AKI.

אבחון מוקדם של AKI ממלא תפקיד מפתח בהשגת תוצאה חיובית. באופן אידיאלי, זה יושג באמצעות ניטור בזמן אמת של תפקוד הכליות, ובכך למנוע סיבוכים. נכון להיום, האבחנה של AKI, כפי שצוין לעיל, מבוססת על שינויים ברמות הקראטינין ו/או ירידה בשיעור השתן, כלומר על שני אינדיקטורים בעלי סגוליות נמוכה או שנרשמו באיחור.

בהקשר זה, מערכות אזעקה אלקטרוניות אוטומטיות המוצגות בעולם, המופעלות כאשר מתגלה רמה גבוהה של קריאטינין במטופל או כאשר קצב הסינון הגלומרולרי יורד (מה שנקרא e-alert), זוכות לפופולריות כשהן מראות את יעילותן . המחקרים השוטפים מעריכים את השפעתן של מערכות אלו על תוכן תהליך הטיפול, תדירות הסיבוכים והמרכיב הרפואי והכלכלי.

כפי שצוין לעיל, השימוש בסמנים ביולוגיים לנזק כלייתי הראה תוצאות טובות. TIMP-2 ו-IGFBP7 הוכיחו את עצמם כטובים ביותר. ערכה לאבחון מהיר של AKI (NephroCheck) שנוצרה על בסיסם נמצאת בשימוש נרחב בחו"ל בטיפול נמרץ. המשימה הנוכחית היא לפתח סולמות הערכת סיכונים, ריבוד וחיזוי עבור AKI המבוססים על סמנים ביולוגיים.

גישות טיפול עבור AKI

אסטרטגיית הקונצנזוס היא זו המתוארת ב-KDIGO 2012. היא מסתכמת בתיקון היפובולמיה, שמירה על פרמטרים המודינמיים נאותים, תיקון היפרגליקמיה וביטול תרופות נפרוטוקסיות.

נכון לעכשיו, אין טיפול תרופתי סטנדרטי לטיפול בנזק ולחסימת מסלול התיקון הבלתי מסתגל לאחר אפיזודה של AKI, אם כי מחקרים עדכניים מראים השפעות קליניות טובות משימוש בפוספטאז אלקליין, RNA מפריע קטן, אנלוגים להורמונים מעוררי α-מלנוציטים ועצם חלבון מורפוגנטי. אולי התרופות המוכחות ביותר ימצאו את מקומן בפרקטיקה הקלינית השגרתית. כחלק מתיקון היפובולמיה באמצעות טיפול עירוי בפרקטיקה המודרנית, מספר מחקרים הראו את החשיבות לא רק של איכות תמיסות העירוי, אלא גם בכמותם.

ב-10-15% מהמקרים, חולים קשים עם AKI זקוקים ל-RRT. הקריטריונים לתחילת דיאליזה חריפה ידועים וניתן לחלקם למוחלט ויחסי.

הגישות ל-RRT בחולים עם ביטויים של הפרעה בתפקוד ריבוי איברים היו פחות מפותחים. כיום, ברוב המקרים, העדפה לא לסירוגין (המתבצע באופן דיסקרטי), אלא לטיפול חלופי כליות ארוך טווח. זה נסבל טוב יותר על ידי חולים לא יציבים המודינמית, כמו גם חולים עם נזק מוחי חריף; מאופיין בפרוגנוזה טובה יותר להתאוששות לאחר AKI.

נכון לעכשיו, מתבצע חיפוש אחר הקשר בין הערכים של סמנים ביולוגיים שונים לבין הקריטריונים להתחלה והערכה של RRT. נושאי האפקטיביות עם התחלה מוקדמת ומאוחרת, משך הזמן הרציונלי של היישום שלו, כמו גם רגע סיום ה-RRT נחשבים שנויים במחלוקת. בהיעדר תכנון ניסוי קליני אקראי שיספק מומחים שונים, החלטה זו מתקבלת על ידי הרופא המרדים-החייאה בהתבסס על המצב הקליני הספציפי, אם כי על סמך המלצות KDIGO.

הם מציעים שימוש במינון קולחין של 20-25 מ"ל/ק"ג/שעה עבור RRT ארוך טווח ו-Kt/V = 3.9 עבור לסירוגין, שימוש בטיפול נוגד קרישה עבור RRT ארוך טווח עם שימוש עיקרי בנוגדי קרישה של ציטראט.

במשך זמן רב, העלות הגבוהה יותר של RRT לטווח ארוך בהשוואה להמודיאליזה לסירוגין הפחיתה באופן משמעותי את השכיחות של טכניקות בטיפול נמרץ, עם זאת, הערכות אחרונות הן בחו"ל והן ברוסיה של סך המרכיב הפיננסי והכלכלי, תוך התחשבות בסיבוכים ו תוצאות סופיות, הראו יתרון משמעותי של טכניקות ארוכות טווח.

אסטרטגיות לניהול מטופלים לאחר AKI

ליותר ממחצית מהמטופלים בטיפול נמרץ יש סימנים קליניים של AKI, שדומה בתדירות לאי ספיקת נשימה, ואוכלוסיות גדולות בהרבה של חולים עם הלם קליני (33%) או ARDS (10%). האם נפרולוג צריך להתחיל לפקח על ניהול החולה בזמן שהוא בטיפול נמרץ הוא עדיין עניין של ויכוח.

עם זאת, נתונים תצפיתיים על סיבוכים ארוכי טווח בחולים עם AKI מצביעים על קשר גבוה לאחר מכן של הפרעה בתפקוד הכלייתי עם תמותה ממחלות לב וכלי דם, סיכון גבוה לפתח אפיזודות חוזרות של AKI ומעבר ל-CKD בתוספת המודיאליזה בתוכנית.

כל זה, ללא ספק, מוביל למסקנה לגבי הצורך באינטראקציה הדוקה בין מרדימים ומומחי החייאה עם נפרולוגים לצורך התבוננות נוספת בחולים שעברו AKI לאחר שחרורם מהיחידה לטיפול נמרץ, על מנת להעריך תפקוד כליות שיורי, ריבוד סיכון, ו בחר את הטיפול הדרוש.

סיכום

AKI היא פתולוגיה נפוצה בחולים בטיפול נמרץ. המספר הגדול והחומרה של ההשלכות ארוכות הטווח לאחר אפיזודה של הפרעה בתפקוד הכלייתי מחייבים להקדיש תשומת לב רבה יותר הן למניעת AKI במהלך האשפוז והן לפיתוח אסטרטגיה לניהול חולים לאחר השחרור מבית החולים.

גישה מודרנית לבעיה כוללת פיתוח קריטריונים לריבוד הסיכונים לפתח AKI, תוך התחשבות במצבו הקליני של המטופל, הרקע הקדם-מורבידי והאסטרטגיה הטיפולית המפותחת. תקוות גדולות נתונות בסמנים ביולוגיים חדשים לנזק כלייתי, לא רק לצורך אבחון AKI, פיתוח קריטריונים להתחלה ואופן של RRT, אלא גם כמנבאים אפשריים של תפקוד כליות וסיבוכים הבאים.

מספר מחקרים על פיתוח טיפול תרופתי עבור AKI הראו תוצאות מעודדות, ואולי, תרופות שפותחו על בסיסן יתפסו לאחר מכן את מקומן הראוי בפרקטיקה הקלינית.

פגיעה בכליות חריפה (AKI)- תסמונת המתפתחת כתוצאה מירידה מהירה (שעות עד ימים) בקצב הסינון הגלומרולרי, המובילה להצטברות של תוצרים מטבוליים חנקן (אוריאה, קריאטינין) ולא חנקן (עם הפרעה באלקטרוליטים, איזון חומצה-בסיס, נפח נוזלים) המופרש על ידי הכליות.

AKI– בעיה רב תחומית, שכן הסיבות לה מגוונות וניתן למצוא אותן בתרגול של כל רופא. זה מתפתח לעתים קרובות מאוד במצבים קריטיים ביחידות לטיפול נמרץ (ICU) ומהווה גורם עצמאי למוות. מדאיגה במיוחד היא התמותה הגוברת מ-AKI, למרות התקדמות משמעותית במדע ובפרקטיקה הרפואית, שנותרה כמעט ללא שינוי במהלך שלושת העשורים האחרונים. שיעורי תמותה גבוהים במיוחד (עד 50-70%) נצפים בקרב חולים הזקוקים לטיפול חלופי כליות ().

לכן, היה צורך בפיתוח שיטות אובייקטיביות לקביעת שלבי פיתוח AKI להערכה מוקדמת של גורמי סיכון. להצעה של מונח חדש ל-AKI להחליף את המונח הידוע "אי ספיקת כליות חריפה (AKI)" קדמה עבודתם של קבוצות האד-הוק ADQI (Acute Dialysis Qualite Initiative) ולאחר מכן AKIN (Acute Kidney Injury Network). המחקר יזם בשנת 2000 האגודה האמריקאית לנפרולוגיה והאגודה לרפואה קריטית. התפיסה החדשה של AKI רואה את בעיית אי ספיקת כליות חריפה בצורה רחבה יותר, החל משלב הסיכונים, תחילת הפגיעה בכליות, כאשר אפשרות הפיכות התהליך גבוהה בהרבה מאשר עם התפתחות שלב האי ספיקת, אשר לעתים קרובות דורש העברה ל.

סיווג של פגיעה חריפה בכליות

בשנת 2004, ADQI הציע את המושג "פגיעה בכליות חריפה" (AKI), שהחליף את המונח "אי ספיקת כליות חריפה" וסיווג שנקרא RIFLE לפי האותיות הראשונות של כל אחד מהשלבים שזוהו ברצף של AKI: סיכון, פגיעה, כישלון (כשל), אובדן (Loss), מחלת כליות סופנית (End stage renal disease). הוכח שהקריטריונים לאבחון AKI הם שני קריטריונים פשוטים - קריאטינין ומשתן.

קריאטינין בדם* - קריאטינין בסרום, CF** - סינון גלומרולרי

הגדרה חדשה של AKI מוצעת לא רק לנפרולוג ולרופא האינטנסיבי, אלא גם לרופאים שנתקלים ב-AKI לא על בסיס יומיומי. ההיבטים החיוביים של הסיווג החדש יהיו תלויים עד כמה רופאים אלה מכירים את הקריטריונים ל-AKI. הקריטריונים ל-AKI מתריעים בפני הרופא על AKI אפשרי ועוזרים לאבחן אותו בזמן, כולל הגרסה הלא-אוליגורית שלו. התפתחות AKI יכולה להתרחש תוך 1-7 ימים ורמת הקראטינין יכולה לעלות פי 1.5 או יותר. מהסיווג עולה כי תפקוד לקוי של הכליות, הקיים אפילו יותר מחודש, יכול להיחשב "חריף". סולם RIFLE מאפשר לך לקבוע את קו הזמן בין AKI ל-CKD. AKI קיים פחות מ-3 חודשים. מחקרים שנערכו בילדים מעט מאוחר יותר הראו כמעט את אותו הערך של הקריטריונים שנבחרו עבור AKI בילדות.

קבוצת המחקר AKIN ביצעה תוספת, לאור האפשרות של ירידה מהירה (תוך פחות מ-48 שעות) בתפקוד הכליות, והציעה כהנחיה עלייה מוחלטת של קריאטינין בזמן זה של ≥26.5 מיקרומול/ליטר.

לפיכך, על פי הנחיות ה-KDIGO Clinical Practice for AKI, שפורסמו במרץ 2012, AKI מוגדרת כ:

עלייה ב-Red.syv. ב≥0.3 מ"ג/ד"ל (≥26.5 מיקרומול/ליטר) בתוך 48 שעות; אוֹ

עלייה ב-Red.syv. עד ≥ 1.5 פעמים הבסיס (אם ידוע או חשוד שהתרחשו במהלך 7 הימים הקודמים); או נפח שתן<0,5 мл/кг/час за 6 часов

יש לזכור כי AKI יכול להתפתח על רקע CKD קיים. לכן, על פי הנחיות KDIGO Practice (2012), יש לנטר מטופלים עם AKI במשך 3 חודשים כדי להעריך את מידת ההתאוששות של תפקוד הכליות, אפיזודה חוזרת של AKI או החמרה של CKD קיים.

· אם למטופל יש CKD, הטיפול צריך להיות בהתאם להנחיות התרגול של K/DOQI לניהול CKD.

· אם למטופל אין CKD, יש לזכור שהמטופל נמצא בסיכון מוגבר לפתח CKD ויש לנהל אותו בהתאם להנחיות ה-KDOQI Practice.

חולים בסיכון לפתח AKI צריכים להיות במעקב צמוד אחר לחץ הדם. ונפח שתן. הניהול שלהם תלוי בגורמים נטייה. יש להעריך תחילה את המטופלים כדי לזהות גורמים הפיכים של AKI כך שניתן יהיה לטפל בגורמים אלו (למשל, לאחר הכליה) באופן מיידי.

בהתחשב בעבודה של שתי קבוצות (ADQI ו-AKIN), מומלץ לבצע ריבוד של שלבי AKI לפי KDIGO לפי הקריטריונים הבאים:

שלבים פלזמה קריאטינין נפח השתן המופרש

1 גבוה פי 1.5-1.9 מהבסיס או עלייה של 0.3 מ"ג/ד"ל (≥26.5 מיקרומול/ליטר).<0,5 мл/кг/час за 6-12 часов

2 גבוה פי 2.0-2.9 מהמקור.<0,5 мл/кг/час за ≥12 часов

3 פי 3.0 מהבסיס או עלייה ל-≥4.0 מ"ג/ד"ל (≥353.6 מיקרומול/ליטר) או התחלה או בחולים<18 лет, снижение расчетной СКФ до <35 мл/мин/1,73м2. <0,3 мл/кг/час за ≥24 часа или анурия в течение ≥12 часов

גורמים וסיווג של פגיעה חריפה בכליות

על פי מנגנון הפיתוח העיקרי, AKI מחולק ל-3 קבוצות: פרה-כליתי, כליות ופוסט-רנל. סיבות רבות יכולות להוביל להתפתחותם.

סיבות טרום כליות

סיבות טרום-כליות מהוות את רוב המקרים של AKI. הם מהווים את החלק השולט (50-60%) של AKI. קשת הגורמים ל-AKI במדינות מפותחות השתנתה בעשורים האחרונים עקב כניסתם של אמצעים אבחוניים וטיפוליים חדשים (מה שנקרא AKI "נרכש בבית חולים"). שיעור המקרים של AKI חמור הדורשים טיפול בדיאליזה גדל במהלך 30 השנים האחרונות. AKI טרום-כליתי יכול להופיע בחולים עם היפובולמיה (ירידה בנפח הדם במחזור הדם) או נומו-היפרבולמיה (מילוי לא מספיק של העורקים).

ירידה אמיתית בנפח נפח הדם או היפובולמיה מתפתחת עקב דימום, הקאות, שלשולים, כוויות, משתן מוגבר לאחר משתנים, משתן אוסמוטי (גלוקוזוריה), כמו גם מצבים עם חלוקה מחדש של נפחי נוזלי הגוף (תפיסה של נוזל חוץ-תאי או איבוד לתוך "החלל השלישי") המתעוררים כאשר דלקת הצפק, דלקת הלבלב, תסמונת נפרוטית ומקרים אחרים המתרחשים עם היפואלבומינמיה חמורה, תסמונת תגובה דלקתית מערכתית.

מילוי עורקים לא מספיק הוא מצב עם נפח דם תקין או אפילו מוגבר, אך כאשר גורמים במחזור הדם אינם מסוגלים לשמור על זלוף נאות של הכליות. גרסה זו של AKI לפני הכליה מתפתחת באופן משני בחולים עם מחלת לב עם ירידה בתפוקת הלב.

הרחבת כלי דם היקפיים במהלך אלח דם, אי ספיקת כבד, הלם אנפילקטי ובשל פעולתן של תרופות להורדת לחץ דם והרדמה עלולה להוביל גם לאזוטמיה פרה-כליתית. צורה ספציפית של AKI טרום-כליתי, תסמונת כבד (HRS), מתפתחת בחולים עם אי ספיקת כבד חמורה. יש 2 סוגים. HRS מסוג 1 הוא החמור ביותר, מתפתח במהירות וללא השתלת כבד, התמותה תוך 3 חודשים היא 90% (R. Schreyer, 2009). HRS סוג 2 מתפתח בחולים עם מיימת עקשנית ומתקדם לאט.

בהפרעות המודינמיות תוך-כליות המתפתחות כתוצאה מתרופות שונות, AKI טרום-כליתי מתרחש עקב שתי תופעות: התכווצות של העורקים האפרנטיים (אפקט פרגלומרולרי) או התרחבות של העורקים הפושרים (אפקט פוסט-גלומרולרי).

ב-AKI טרום-כליתי, ירידה בקצב הסינון הגלומרולרי אינו מלווה בנזק מבני או תאי לכליות. AKI טרום-כליתי הפיך כאשר התנאים שהובילו להיפופרפוזיה כלייתית חולפים.

פגיעה כלייתית חריפה בכליות

פגיעה כלייתית חריפה מתפתחת על רקע הפרעות בתוך הכליה עצמה. הגורמים ל- AKI כלייתי עשויים להיות הפרעות כלי דם, גלומרולריות, אינטרסטיציאליות או צינוריות, והן עשויות להיות גם משניות למחלות מערכתיות. מהלך AKI במקרים אלו אינו תלוי בגורמים חוץ-כליים (לדוגמה, תיקון היפובולמיה, סילוק חסימה וכו').

סיבות כלי דם

נגעים של כלי דם גדולים ובינוניים כוללים:

חסימה של עורקי הכליה (פקקת, תסחיף, דחיסה במהלך הניתוח);

נטילת מעכבי ACE בנוכחות מחלות renovascular דו צדדיות;

תסחיף כולסטרול;

פקקת וריד הכליה;

פריארטריטיס נודוסה.

מחלות המערבות כלי דם קטנים:

מיקרואנגיופתיה טרומבוטית (TMA) בצורה של תסמונת המוליטית-אורמית (HUS) או טרומבוטית (TTP);

מחלה אתרומבולית;

משבר כליות בסקלרודרמה;

יתר לחץ דם ממאיר;

TMA בנשים בהריון (תסמונת HUS, TTP ותסמונת HELLP - המוליזה, פעילות מוגברת של אנזימי כבד, רמות טסיות נמוכות).

סיבות גלומרולריות או מחלות גלומרולריות הן רבות. לעתים קרובות AKI יכול להתפתח עם הופעת גלומרולונפריטיס. אזוטמיה, שנצפתה כחלק מהתסמונת הנפריטית בחולים עם דלקת כליות פוסט-זיהומית חריפה (APIGN), נעלמת במהירות. אבל במקרים מסוימים, עם APIGN, כמו גם עם GN ראשוני ומשני אחרים (זאבת, IgA-GN, וסקוליטיס מערכתית, תסמונת Goodpasture וכו'), GN מתקדם במהירות עם היווצרות של סהרונים בגלומרולי ועלייה מהירה ברמות קריאטינין.

סיבות ביניים.

פציעה חריפה מלווה בדלקת נפריטיס אינטרסטיציאלית חריפה או דלקת כליות אינטרסטיציאלית חריפה (ATIN). ATIN מתפתח לעיתים קרובות על רקע רגישות יתר לתרופות, ויכול להיות גם תוצאה של מחלות זיהומיות (פרק 13).

יותר מ-100 תרופות יכולות לגרום ל-ATIN. הנפוצים שבהם: אנטיביוטיקה, משתנים, NSAIDs, נוגדי פרכוסים, אלופורינול. זיהומים הגורמים ל-ATIN הם חיידקיים (סטפילוקוקוס, סטרפטוקוקוס), ויראליים (ציטומגלווירוס, וירוס אפשטיין-בר).

גורמים צינוריים.

ירידה פתאומית ב-GFR עשויה לנבוע מנזק צינורי פרוקסימלי עקב 2 סיבות: איסכמיה או חשיפה לנפרוטוקסינים. במשך זמן רב, סוג זה של AKI הוגדר "נמק צינורי חריף ()." במקרה זה, שינויים היסטולוגיים בצורת נמק עשויים להיות חסרי משמעות ובצקת, ואקוולציה, אובדן גבול המברשת וכו' עשויים לשלוט.

"תמיכה כלייתית" בשיטות RRT מאפשרת לך: לספק תזונה מספקת, להסיר נוזלים באי ספיקת לב ולשמור על מאזן נוזלים נאות בחולה עם אי ספיקת איברים מרובה.

העקרונות הבסיסיים של טיפול בדיאליזה מתוארים ביתר פירוט בפרק 19. בשלב הפיתוח הנוכחי, יש לספק ליחידות טיפול נמרץ ציוד לטיפול ב-AKI ולהכשיר את הרופאים בשיטות.

ישנם שני סוגים של דיאליזה: שיטות לסירוגין (HD לסירוגין, IHD) ושיטות RRT מתמשכות (CRRT). עם RRT לסירוגין, הסרת רעלים אורמיים מבוססת על דיפוזיה. רעלנים מהדם עוברים לדיאליזה האולטרה-טהור, הנימים של הדיאליזר פועלים כממברנה חדירה למחצה. פינוי נוזלים מבוסס על סינון אולטרה, הגורם גם להסעה חלקית. עם המשך שיטות RRT (המופילטרציה, המודיאפילטרציה), להיפך, הבסיס לדיאליזה הוא הסעה.

HD לסירוגין (IGD) היא אותה צורת דיאליזה המשמשת למחלת כליות סופנית. IHD מבוצע בחולים עם AKI עם המודינמיקה יציבה, במשך 4 שעות כל יום או כל יום אחר. IHD היא שיטת הבחירה לטיפול בחולים חוץ ויציבים המודינמית.

מטופלים עם AKI בטיפול נמרץ עוברים המודיאליזה רגילה 3-4 פעמים בשבוע על מנת להגיע לפינוי חומר כמו בחולים עם אי ספיקת כליות סופנית (Kt/V-1.4). עם זאת, מחקרים עדכניים מוכיחים כי פגישות המודיאליזה יומיות משפרות את הישרדות החולה ומפחיתות את זמן ההבראה הכלייתית.

יתר לחץ דם יכול להיות בעיה מרכזית בחולים מאוד חולים עם אלח דם נלווה, היפואלבומינמיה, תת תזונה באנרגיה חלבונית או איבוד נוזלים גדול לחלל השלישי. בעת ניהול תת לחץ דם סינדיאליטי, נדרש ניטור קפדני של נפח הדם (במידת הצורך, ניטור פולשני של לחץ דם ולחץ ורידי מרכזי), מרשם נפחים ברי השגה מציאותיים של סינון אולטרה וניטור רציף של לחץ הדם במהלך הדיאליזה. אם מתפתח תת לחץ דם, יש להפסיק מיד את הליך הסינון, למקם את המטופל במצב Trendelenburg ולתת בולוס של 250-500 מ"ל של 0.9% NaCl.

דיאליזה אטית נמוכה ואפקטיבית (SLED) פותחה כהכלאה בין הליכים מתמשכים לסירוגין. קצב זרימת הדם הוא 100-200 מ"ל לדקה, זרימת הדיאליזה היא 200-300 מ"ל לדקה, משך הזמן הוא 8-12 שעות. המודיאליזה איטית זו שומרת באופן תיאורטי באופן עקבי יותר על המודינמיקה ומשפרת את פינוי החומרים המסיסים, בהשוואה לסירוגין. המודיאליזה. MNGD מאפשר להגיע לאותה שליטה על הידרואיזון של המטופל ללא תנודות המודינמיות בפרק זמן קצר יותר (6-8 שעות - בניגוד ל-CRRT 16-24 שעות). MNGD גם מאפשר לך לקחת הפסקה בין הפגישות, הנחוצה לביצוע אמצעי אבחון ואחרים עבור המטופל.

משך ותדירות ההליך עבור AKI אמורים לחרוג משמעותית מאלו של מחלות כרוניות (עבור אי ספיקת כליות כרונית סופית, בדרך כלל 4 שעות 3 פעמים בשבוע), שכן AKI מלווה במצב היפרקטבולי, ולכל הצנתרים הזמניים יש רמה גבוהה קצב מחזור. על פי ההמלצות של KDIGO (2012), צריך

השתמש ב-RRT לסירוגין ומורחב כשיטות משלימות בחולים עם AKI.

המשך שיטות טיפול חלופי כליות

לטיפול מתמשך בתחליפי כליה יש יתרון של ניטור טוב יותר של מצב הנוזלים והאלקטרוליטים של החולים, אך CRRT יקר יותר מ-HDI. האינדיקציות הנוכחיות ל-CRRT עבור AKI כוללות חוסר יציבות המודינמית, בצקת מוחית, מצב היפרקטבולי ועומס נוזלים חמור.

נכון להיום, נעשה שימוש ב-4 סוגי CRRT: סינון אולטרה רציף איטי (SCUF), סינון ורידי מתמשך (CVHF), HD ורידי מתמשך (CVHD) ו-Continuous Venovenous hemodiafiltration (CVHF).

עם יכולות מודרניות למיקום בטוח של צנתרים עם לומן כפול, CRRT התפתח להליכים ורידיים מתמשכים מבלי לערב גישה עורקית. משאבת הכליה המלאכותית מספקת זרימת דם קבועה, והמהדק בקו ההחזרה יוצר לחץ הידרוסטטי כדי לספק סינון אולטרה.

סינון ורידי מתמשך (CVVHF) מורכב גם הוא ממרכיבי MNUF, אך בנוסף, נוזל חלופי מסופק ישירות למעגל הדם החוץ גופי של המטופל. כמו ב-MNUF, אולטרה-פילטרט נוצר בזמן הסעה, אך בשל נפח הנוזל החלופי הגדול, רמת האולטרה-פילטרציה גבוהה בהרבה. שיפור במצב הנוזל ובחילוף החומרים מושג על ידי הוספת נוזל חלופי למעגל החוץ גופי. ניתן להוסיף נוזל חלופי לקו לפני ואחרי הדיאליזר. בעת חיבור נוזל חלופי לדיאליזר, דילול המודילול מפחית את הסיכון לפקקת בתוך הדיאליזר, אך יעילות הפינוי מופחתת ב-15%.

דיאליזה פריטונאלית.

במדינות מתפתחות, במבוגרים ובמיוחד בילדים, טיפול בשימוש תכוף בחולים עם AKI הוא דיאליזה פריטונאלית, המתייחסת לשיטה תוך-גופית מתמשכת להחלפת תפקוד הכליות.

העיקרון של דיאליזה פריטונאלית מבוסס על דיפוזיה, הסעה ואולטרה סינון. המנגנונים המובילים הם הסעה ואולטרה סינון, כמו בשיטות המשך של טיפול חלופי כליות. תפקידו של הממברנה החדירה למחצה ב במקרה הזהמבוצע על ידי דופן הנימים של הצפק הפריאטלי. סינון אולטרה מתרחש הודות ל

תמיסה היפרטונית (גלוקוז), המוזרקת לחלל הבטן דרך צנתר מיוחד.

היתרונות של PD

אין צורך בנוכחות של נפרולוג מומחה או רופא דיאליזה (מטופלים עם AKI נמצאים בטיפול נמרץ; ניתן לבצע חילופים על ידי אחיות בפיקוח של אינטנסיבי מיומן);

מבחינה טכנית, הנחת צנתר פריטונאלי פשוטה יותר (במבוגרים) מהנחת צנתר כלי דם, ואין צורך בנוגדי קרישה מערכתית;

אין שינויים פתאומיים בהמודינמיקה;

פינוי פיזיולוגי יותר של פסולת נוזלים וחנקנית (24 שעות ביממה בהשוואה ל-HD לסירוגין 3-4 שעות);

גלוקוז בדיאליזה מספק קלוריות נוספות כדי לענות על צורכי האנרגיה;

למעשה השיטה היחידה הזמינה של RRT לילדים השוקלים פחות מ-10 ק"ג ברפובליקה של קזחסטן (אין קווים ספציפיים ודיאליזרים קטנים במיוחד).

החסרונות של PD כוללים את הסיכון לזיהום, תיקון איטי יחסית של אורמיה והיפרקלמיה, קשיים הקשורים לצנתרים ואחרים.

פגיעה חריפה בכליות היא פתולוגיה הקשורה להפרעה פתאומית בתפקוד מערכת השתן במשך מספר שבועות או תקופה קצרה יותר. זה מוביל להצטברות של מוצרים מטבוליים המכילים תרכובות חנקן בדמו של החולה - מצב הנקרא אזוטמיה.

נזק לכליות יכול להתרחש כתוצאה מפציעה, ניתוח או מחלות שונות. במקרים מסוימים, יש ירידה בפעילות התפקודית של האיבר עקב פתולוגיות תורשתיות.

מִיוּן

ישנן מספר גרסאות של פגיעה בכליות חריפה בהתאם למנגנון ההתפתחות:

• prerenal - קשור לפגיעה באספקת הדם לאיבר הפגוע;
• כליות - מתרחשת עקב פגיעה ברקמת הכליה עקב שינויים דלקתיים או אחרים. סוג זה של נזק לכליות נקרא גם parenchymal, שכן הוא מאופיין בהפרה של המבנה של parenchyma של האיבר;
• postrenal - תוצאה של הפרה של יציאת השתן הקשורה לפתולוגיות של דרכי השתן.

גורם ל

הבה נבחן אילו סיבות יכולות לגרום לסוגים מסוימים של פגיעה בכליות חריפה.

AKI לפני הכליה

סוג זה של מחלה מתפתח במקרים בהם יש חוסר אספקת דם לכליה הפגועה. ייתכן שהסיבה לכך היא ירידה בנפח הדם במחזור הדם בכלי הדם. הסיבות הבאות עשויות לתרום לירידה ב-BCC:

• איבוד דם חריף;
• אובדן דם נוזלי דרך מערכת העיכול עקב הקאות, זיהומים במעיים המלווים בשלשול;
• אובדן דרך הכליות עקב שימוש לא נכון במשתנים, אי ספיקת יותרת הכליה;
• יציאת נוזל דרך רקמה עקב דלקת הצפק, כוויות נרחבות, פציעות, דלקת לבלב חריפה.

פגיעה באספקת הדם לכליות עלולה להתפתח עם הפרעה חריפה של התכווצות הלב, כאשר נפח הדם הנפלט בכל התכווצות לב יורד. הסיבה לכך עשויה להיות אוטם חריף בשריר הלב, הפרעות קצב חמורות, מחלת מסתמים, דלקת שריר הלב, תסחיף ריאתי.

מחלות דלקתיות הן גורם שכיח לפגיעה חריפה בכליות.

יחד עם זאת, לטונוס כלי הדם הכליות תפקיד חשוב גם בהתפתחות הנזק הכלייתי, שעלול לרדת משמעותית עם התפתחות מצבים כמו אלח דם, מינון יתר של תרופות להורדת לחץ דם והרדמה כללית.

מאידך, מצבים הקשורים להתכווצות פתולוגית של עורקי הכליה עקב היפרקלצמיה (עלייה ברמות הסידן בדם מעל ערכים מקובלים), שימוש בנוראפינפרין, ציקלוספורין, אמפוטריצין B וטקרולימוס הם גם גורמים סיבתיים.

תיתכן פגיעה בכליות אם סבלנות כלי הכליה נפגעת, שיכולה להיגרם מחסימה של עורק הכליה או הווריד. לרוב, טרשת עורקים, דלקת כלי דם מערכתית, מפרצת מנתחת, פקקת ותסחיף מובילים להתפתחות מצב זה. אפשר גם דחיסה של הכלי מבחוץ.

בנוסף לסיבות כלי הדם, הגורם האטיולוגי במקרים מסוימים הוא מצבים הקשורים לצמיגות הדם המוגברת הקשורים לפתולוגיות המטולוגיות כגון מיאלומה נפוצה, פוליציטמיה ומקרוגלובלינמיה (מחלת ולדנסטרום).

כליות AKI

סוג זה של פגיעה כלייתית חריפה קשורה לרוב לפתולוגיות של עורקי הכליה הקטנים והגלומרולי, כגון גלומרולונפריטיס, רעלת הריון, דלקת כלי דם מערכתית, סקלרודרמה או לופוס אריתמטוזוס. כמו כן, הפרנכימה של האיברים עלולה להיפגע במצבים פתולוגיים מערכתיים כגון קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, רמות כולסטרול מוגברות, כאשר נוצרים גבישים הפוגעים באלמנטים התפקודיים של רקמת הכליה.

הצורה הקדם-כליתית של המחלה יכולה להפוך בהדרגה לגרסה הפרנכימלית עם הפרעה ממושכת של זרימת הדם הכלייתית, כאשר הזילוף של רקמת האיברים נפגע. נזק מתרחש גם כאשר תאי כליה נחשפים לחומרים רעילים במהלך מתן חומרי ניגוד לקרני רנטגן, ציקלוספורין, כמה חומרים אנטיבקטריאליים, ובמהלך כימותרפיה לסרטן. יחד עם זאת, חומרים הנוצרים במהלך חילוף החומרים, למשל, מיוגלובין, חלבונים חד שבטיים וכו' יכולים להיות בעלי השפעה רעילה.

נזק לגלומרולי הכלייתי מתרחש כתוצאה ממחלות דלקתיות שונות - פיאלונפריטיס חריפה, זיהום ציטומגלווירוס, קנדידה. נזק אפשרי גם עקב תגובות אלרגיות לתרופות כגון אנטיביוטיקה בטא-לקטם, ריפמפיצין, משתנים, קפטופריל, סולפנאמידים, NSAIDs, Trimethoprim.

במקרים מסוימים מתרחשים שינויים דלקתיים בפרנכימה עם היווצרות גרנולומות (עם סרקואידוזיס) או חדירת רקמת כליה עם תאי גידול - זה אפשרי עם לוקמיה ולימפומה. במקרים נדירים, לא ניתן לקבוע את הסיבה לשינויים, אז הם מדברים על וריאנט אידיופתי של AKI parenchymal.

נדיר גם מצב הכרוך ביצירת גבישים באבוביות הכליה. חומרים כמו חומצה אוקסלית, Acyclovir (עם מתן פרנטרלי של התרופה), Methotrexate, Indinavir ואנטיביוטיקה של sulfonamide יכולים לעבור לצורה מוצקה.

Urolithiasis הוא אחד הגורמים המעוררים

הגורמים הנדירים ביותר ל-AKI parenchymal הם קליפת המוח חריפה, הנגרמת על ידי נטילת תרופות או תוספי תזונה באיכות נמוכה, נפרופתיה הנגרמת על ידי וורפרין, נפרופתיה חריפה של פוספט, מצב לאחר הסרת כליה בודדת, או תגובת דחייה של איבר מושתל.

AKI לאחר הכליה

כפי שהוזכר לעיל, גרסה זו של המחלה קשורה להפרה של יציאת השתן מהכליות, אשר עשויה להיות קשורה לפתולוגיות של דרכי השתן ברמות שונות:

1. בשופכן ישנה חסימה ביציאת השתן. אלו יכולות להיות אבנים בהרכבים ואטיולוגיות שונות, קרישי דם, דחיסה של השופכן מבחוץ על ידי גידול או שינויים סיביים רטרופריטוניאליים, שגיאות ניתוחיות בעת קשירת או הצלבה של השופכן וכו'.
2. מחלות שלפוחית ​​השתן, למשל, גם הימצאות חסימה ליציאת שתן עקב חסימה של היציאה על ידי גידול, אבן או קריש דם. כמו כן, מעבר השתן יכול להיות מופרע עם שלפוחית ​​עצבית נוירוגנית, כאשר הוויסות העצבי האחראי להתכווצות והרפיה של דופן השריר של איבר זה מופרע.
3. מחלות שונות של בלוטת הערמונית - לרוב מדובר בהיפרפלזיה שפירה של האיבר, אך יכולה להיות גם ניאופלזמה ממאירה.
4. פתולוגיה של השופכה - חסימה של לומן השופכה על ידי גוף זר, אבן, הפרה טראומטית של שלמות הקיר.

ישנן סיבות ומנגנונים רבים להתפתחות של פגיעה חריפה בכליות, אך עם זאת, התמונה הקלינית בכל המקרים תהיה בעלת מאפיינים דומים. ההבדלים יהיו בסימנים האופייניים לפתולוגיה נלווית או רקע. לאחר מכן, נבחן בפירוט כיצד מחלה זו מתבטאת.

תסמינים

לרוב, פגיעה חריפה בכליות מתבטאת בתסמינים כמו חולשה כללית, ירידה בביצועים ותיאבון. שיכרון הנגרמת על ידי תוצרים מטבוליים גורם לבחילות, הקאות ואולי פגיעה בהכרה אצל המטופל.

בחילה היא אחד הסימנים למצב פתולוגי

ישנה גם ירידה בנפח השתן המופרש או היעדר מוחלט שלו. חומרת האוליגוריה קשורה לגרסה הפתוגנית של המחלה. לדוגמה, ב-AKI לפני הכליה, סימפטום זה עשוי להופיע בכ-50% מהמקרים.

עם AKI postrenal, במיוחד אם מתרחשת הפרה של יציאת השתן בחלקים התחתונים של מערכת השתן, אנוריה נצפית בדרך כלל, כלומר, היעדר מוחלט של משתן. הצורה הכלייתית שונה בכך שכמות השתן במקרה זה עשויה להישאר תקינה או אפילו להיות מוגברת.

בתמונה הקלינית, ארבע תקופות של מהלך המחלה נבדלות:

1. התקופה הראשונה (הראשונית) נמשכת מספר שעות מתחילת החשיפה לגורם המזיק ועד להופעת סימנים ראשונים לפגיעה בפרנכימה של הכליה (לרוב היא נמשכת לא יותר מיממה).
2. תקופת הירידה בשתן מתרחשת רק בכמה גרסאות של המחלה, משך הזמן שלה הוא כשבועיים.
3. תקופת הפוליאוריה - לאחר ביטול הגורם המזיק, תפקוד האיבר הפגוע משוחזר בהדרגה, המתבטא כעלייה זמנית בנפח השתן המופרש. משך תקופה זו תלוי בכמה זמן נמשכו השניים הראשונים. לרוב, פוליאוריה מתרחשת בחולים במשך מספר שבועות. למרות העובדה ששתן מוגבר מעיד על שיקום תפקוד הכליות, קיימת סכנה להתייבשות אם החולה אינו שותה מספיק נוזלים.
4. תקופת ההחלמה נמשכת מספר חודשים עד להחלמה מלאה.

במקרים מסוימים, כאשר החולה אינו מקבל את הטיפול הדרוש, ניתן לראות רק את שני השלבים הראשונים של המחלה. לכן, לפעמים פגיעה חריפה בכליות יכולה להיות תחילתה של התפתחות של אי ספיקת כליות כרונית.

אבחון

לצורך ביצוע אבחנה נעשה שימוש בנתונים המתקבלים מתשאול החולה ובמידע מההיסטוריה הרפואית. שאר האבחון מבוסס על שיטות מחקר נוספות - מעבדתיות ואינסטרומנטליות.

פגיעה חריפה בכליות מאופיינת בחוסר איזון נוזלים

שיטות מחקר במעבדה

קבוצה זו כוללת בדיקת דם כללית וביוכימית, וכן בדיקת שתן. השינויים הבאים מצוינים בבדיקות דם:

1. רמות מוגברות של אוריאה וקריאטינין - חומרת השינויים תלויה במידת הפגיעה בפרנכימה הכלייתית ובתפקוד לקוי של האיבר. AKI כלייתי מאופיין בעלייה ברמתם ב-45-90 מיקרומול/ליטר ליום. עלייה ברמות הקריאטינין ליום ביותר מ-175 מיקרומול/ליטר מעידה על עלייה בתהליכים קטבוליים. זה עלול להתרחש בתסמונת תא או במצבי ספיגה. חומצה והיפרקלמיה חמורה עלולים להתרחש גם הם. קצב סינון גלומרולרי אינו אינדיקטור אינפורמטיבי להערכת חומרת AKI. כדי להעריך את הדינמיקה של מצבו של המטופל, מתבצע ניטור יומי של רמת הקריאטינין בדם ונפח השתן.
2. רמות מוגברות של אשלגן קשורות לרוב לירידה בשתן אצל המטופל. היפרקלמיה מעל 6.5 ממול/ליטר עלולה להיות מסכנת חיים.
3. היפרפוספטמיה וירידה ברמות הסידן מתרחשות בדרך כלל עם פגיעה בשרירים המפוספסים (רבדומיוליזה).
4. עלייה ב-CPK ובמיוגלובין מצביעה גם על פגיעה ברקמת השריר, שניתן להבחין בה עם תסמונת המדור לטווח ארוך.
5. אנמיה - בדרך כלל מלווה באי ספיקת כליות כרונית, עלולה להעיד על איבוד דם חריף.

בדיקות שתן מגלות את השינויים הבאים:

• עלייה במשקל הסגולי של שתן של יותר מ-1.025 גרם/מ"ל - נצפתה בצורה הקדם-כליתית של AKI (הגרסה הכלייתית של הפתולוגיה מאופיינת בנוכחות איזוסטנוריה);
• הופעת חלבון בשתן, לרוב זה קשור לתהליכים דלקתיים ברקמת הכליה, למשל עם גלומרולונפריטיס;
• נוכחותם של אלמנטים חריגים שונים במשקע השתן, לעתים קרובות מהם ניתן לשפוט את הגורם למחלה.

לפיכך, אם מתגלים בשתן תאים צינוריים שנוצרו עם צילינדרים, ניתן להניח AKI מסוג הכליות. גלומרולונפריטיס מסומנת על ידי תאי דם אדומים או גבס המורכבים מתאי אלו. דלקת פיילונפריטיס חריפה מתבטאת בלייקוציטוריה, ונוכחותם של כדוריות דם אדומות טריות מעידה על אופי הפתולוגיה לאחר הכליה.

בנוסף לשיטות מעבדה, כדי להבהיר את מצבו של המטופל, נעשה שימוש בשיטות אבחון אינסטרומנטליות שונות, למשל, א.ק.ג.

יַחַס

קודם כל, אמצעים טיפוליים מכוונים לחסל את הגורם לנזק לרקמת הכליה. לעתים קרובות, להתאוששות זה מספיק כדי להסיר גורם כזה, למשל, להפסיק לקחת תרופות nephrotoxic.

המטופל צריך לעקוב אחר מאזן המים, עבורו יש צורך לעקוב אחר כמות הנוזלים ששותים ולשקול באופן קבוע. כמו כן, קריאטינין ופרמטרים אחרים של בדיקות דם מנוטרים לפחות פעם ביום. במקרים חמורים של המחלה נדרש טיפול חלופי כליות המורכב מניקוי הדם מתוצרים מטבוליים רעילים שהצטברו.

המודיאליזה מתבצעת לנזק חמור לכליות

לפיכך, המלצות לטיפול ב-AKI מורכבות בעיקר מיצירת תנאים לשיקום תפקוד הכליות. אם מקפידים על כל עקרונות הטיפול, ניתן לשחזר את המצב התפקודי של הכליות ב-95% מהחולים.

עם זאת, תוצאה קטלנית אפשרית גם אם לחולה יש פתולוגיה נלווית חמורה, אם החולה מבוגר. קיים גם סיכון מוגבר לסיבוכים בילדים.

מְנִיעָה

מניעת התפתחות של פגיעה חריפה בכליות כרוכה בטיפול בזמן בפתולוגיה שיכולה להוביל למצב זה. חשוב במיוחד לתקן באופן מיידי מחלות ומצבים שעלולים להוביל לירידה בנפח הדם במחזור הדם.

בחולים שיש להם סיכון מוגבר לפתח פגיעה כלייתית חריפה, יש לעקוב באופן קבוע אחר רמת השתן והתוצרים המטבוליים בדם (לפחות פעם ביום). כמו כן, לחולים כאלה יש לרשום תרופות נפרוטוקסיות בזהירות; במידת האפשר, עדיף להחליף אותן בתרופות בטוחות.

התקן

נירקי כליות

UDC 616.61-036.12-07-084-008(006.2)

קבוצת עבודה של חברי אגודת הנפרולוגים של ראשי קבוצות רוסיה

SMIRNOV A.V., מנהל מכון המחקר לנפרולוגיה, האוניברסיטה הרפואית הממלכתית של סנט פטרבורג הראשונה על שם. acad. I.P. פבלובה, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור

DOBRONRAVOV V.A., סגן מנהל מכון המחקר לנפרולוגיה, האוניברסיטה הראשונה לרפואה של סנט פטרבורג. acad. I.P. פבלובה, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור

חברי קבוצה

RUMYANTSEV A.Sh., פרופסור במחלקה לטיפול בפקולטה, הפקולטה לרפואה, אוניברסיטת סנט פטרבורג, דוקטור למדעי הרפואה.

SHILOV E.M., ראש המחלקה לנפרולוגיה והמודיאליזה, המכון לחינוך מקצועי, האוניברסיטה הממלכתית לרפואה של מוסקבה הראשונה. אוֹתָם. Sechenov, מומחה עצמאי ראשי, נפרולוג של משרד הבריאות של רוסיה, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור VATAZIN A.V., ראש המחלקה לנפרולוגיה ניתוחית ותיקון המותקנות כירורגית של מכון המחקר האזורי במוסקבה על שמו. מ.פ. ולדימירסקי, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור

KAYUKOV I.G., ראש המעבדה לפיזיולוגיה קלינית של הכליות, מכון המחקר לנפרולוגיה, האוניברסיטה הראשונה לרפואה של סנט פטרבורג. acad. I.P. פבלובה, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור

KUCHER A.G., פרופסור, המחלקה לפרופדיוטיקה של מחלות פנימיות, האוניברסיטה לרפואה של מדינת סנט פטרבורג הראשונה על שם. acad. I.P. פבלובה, דוקטור למדעי הרפואה ESAYAN A.M., ראש המחלקה לנפרולוגיה ודיאליזה, האוניברסיטה הראשונה לרפואה של סנט פטרסבורג. acad. I.P. פבלובה, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור

סיכום. הבעיות העיקריות של פגיעה בכליות חריפה (AKI) נחשבות. הצורך להכניס את המושג AKI לפרקטיקה של שירותי בריאות ביתיים מוכח. ניתנות המלצות ספציפיות לאבחון, ניטור, מניעה וטיפול במצב מסוכן זה.

רשימת קיצורים

AV - אטריובנטרקולרי (חסימה, הולכה)

BP - לחץ דם ADH - הורמון אנטי-דיורטי AIK - מכונת לב-ריאה

CABG - שתל מעקף עורק כלילי ANCA - נוגדנים עצמיים ציטופלסמיים אנטי-נויטרופילים (נוגדנים עצמיים לציטופלזמה של נויטרופילים)

AT II - אנגיוטנסין II

APS - תסמונת אנטי-פוספוליפיד

ACC - ^אצטילציסטאין

APTT - זמן טרומבופלסטין מופעל חלקי

CCBs - חוסמי תעלות סידן RPNS - תסמונת נפריטית מתקדמת במהירות

ARBs - חוסמי קולטן אנגיוטנסין II PEM - תת-תזונה חלבון-אנרגיה

SVC - superior vena cava GBM - קרום בסיס גלומרולרי HD - המודיאליזה HDF - hemodiafiltration HFRS - קדחת דימומית עם תסמונת כליות

SMC - תאי שריר חלק

GN - גלומרולונפריטיס

HRS - תסמונת hepatorenal syndrome

HUS - תסמונת המוליטית-אורמית

HES - עמילנים הידרוקסיאתיל PPA - לחץ טריז עורק ריאתי PPA - לחץ טריז נימי ריאתי

CI - רווח סמך DC - תאים דנדריטים DPP - לחץ פרוזדור ימין RRT - טיפול חלופי כליות ACEI - מעכבי אנזים הממיר אנגיוטנסין

אוורור מכני IRI - פגיעת רפרפוזיה איסכמית ITN - נמק צינורי איסכמי ELISA - ניסוי אימונוסורבנט מקושר אנזים ICA - ניתוח אימונוכרומטוגרפי CI-AKI - פגיעה בכליות חריפה הנגרמת על ידי ניגוד

CIUP - בדיקת אולטרסאונד מועצמת ניגודיות של הכליות

CCTS - משוב גלומרולרי-צינורי ACS - מצב חומצה-בסיס בקר - תסמונת לב וכלי דם CT - טומוגרפיה ממוחשבת CF - סינון גלומרולרי CFO - בדיקה תפקודית מקיפה של הכליות

LDH - lactate dehydrogenase LPS - lipopolysaccharides MM - משקל מולקולרי MO - חסימת שתן MRO - נפח נשימה דקה MPGN - גלומרולונפריטיס ממברנה-פרוליפרטיבית

MRI - הדמיית תהודה מגנטית MT - משקל גוף

NNA - משככי כאבים שאינם נרקוטיים IVC - vena cava תחתון

NSAIDs - תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות

NSRT - טיפול חלופי כליות מתמשך

AKD - מחלת כליות חריפה

OGPS - תסמונת פיגמנט heme חריפה

AIN - acute interstitial nephritis

NICU - נמק צינורי איסכמי חריף

OKN - נמק קליפת המוח חריף

ACRS - תסמונת לב חריפה

OM - נפח שתן

ANS - acute nephritic syndrome AKI - אי ספיקת כליות חריפה AKI - פגיעה בכליות חריפה TPR - התנגדות וסקולרית היקפית כוללת

ARDS - תסמונת מצוקה נשימתית חריפה

טיפול נמרץ - יחידה לטיפול נמרץ

aGVHD - מחלת שתל-מול-מארח חריפה

AHF - אי ספיקת לב חריפה OTIN - acute tubulointerstitial nephritis OTIN - tubulointerstitial nephritic syndrome

ATN - acute tubular necrosis OTTN - acute tubular necrosis BCC - נפח דם במחזור הדם VCP - נפח פלזמה במחזור p/f - שומן תת עורי (סיבים) PD - דיאליזה פריטונאלית PEEP - לחץ קצה חיובי PMN - לויקוציטים פולימורפונוקלאריים hemmalog PNH - parobulnoxys LPO - חמצון שומנים POKI - פגיעה בכליות חריפה לפני הכליה PCR - תגובת שרשרת פולימראז RAAS - מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון

RAS - renin-angiotensin system ARDS - תסמונת מצוקה נשימה למבוגרים

RCT - ניסוי קליני אקראי

RKS - חומרי ניגוד רדיו RMA - תגובת מיקרואגלוטינציה RSK - תגובת קיבוע משלים RT - צמיחה

GRT - תגובת שתל מול גידול GVHD - תגובת שתל מול מארח CV - תפוקת לב DM - סוכרת FFP - פלזמה קפואה טריה SIAH - תסמונת יתר לחץ דם תוך בטני

SII - strict ion interval SC - משלים מערכת SLE - systemic lupus erythematosus GFR - קצב סינון גלומרולרי TLR - תסמונת תפוגת תאי גידול CH - אי ספיקת לב SNS - מערכת העצבים הסימפתטית SOS - תסמונת חסימת סינוסואידית כבדית SIRS - תסמונת תגובה דלקתית מערכתית

SIRS - תסמונת תגובה דלקתית מערכתית

CCAE - תסמונת אטרואמבוליזם כולסטרול TBM - קרום בסיס צינורי HSCT - השתלת תאי גזע המטופואטיים

TIN - tubulointerstitial nephritis TMA - טרומבוטי מיקרואנגיופתיה TRN - אי ספיקת כליות סופנית TTN - נמק צינורי רעיל TTP - פורפורה טרומבוציטופנית טרומבוטית

PE - תסחיף ריאתי

UV - סינון אולטרה

LVEF - מקטע פליטת חדר שמאל

PDE - phosphodiesterase FR - גורם סיכון

FEN - הפרשה חלקית של נתרן CKD - ​​מחלת כליות כרונית CCPS - תסמונת לב-ריאה של הנטאווירוס

XNTV - hantaviruses

HNTVI - זיהומים ב-hantavirus

CHF - אי ספיקת לב כרונית

CVP - לחץ ורידי מרכזי

cAMP - מונופוספט מחזורי אדנוזין

cGMP - גואנוזין מונופוספט מחזורי

CMV - ציטומגלווירוס

LC - שחמת כבד

EC - תאי אפיתל

EKC - מעגל חוץ גופי

EN - נפרופתיה מגיפה

ER - reticulum אנדופלזמי

ECV - נפח מחזור יעיל

JVD - לחץ ורידי צווארי

YUGA - מנגנון juxtaglomerular

ACT - זמן קרישה מופעל

BNP - פפטיד נטריאורטי מסוג B

Ccr - פינוי קריאטינין

CIN - מעכבי calcineurin

CRP - C-reactive protein

HGF - גורם גדילה של הפטוציטים

HHV-6 - וירוס הרפס סוג שישי

IGF - גורם גדילה דמוי אינסולין

IL - אינטרלוקינים

KIM - מולקולת פגיעה בכליות

NGAL - ליפוקלין הקשור ל- neutrophil gelatinase

PAF - גורם מפעיל טסיות דם

ROS - רדיקלי חמצן תגובתיים

Scr - ריכוז קריאטינין בסרום

TGF - גורם גדילה משתנה

TLR - קולטנים דמויי אגרה

TNF - גורם נמק של גידול

TNFR - receptor necrosis factor receptor

VEGF - גורם גדילה אנדותל כלי דם

עוצמת ההמלצות מחולקת לשלוש קטגוריות בסדר יורד: רמה 1 (מומחים ממליצים); רמה 2 (מומחים מציעים); רמה לא מובחנת (טבלה 1). כוח הניבוי של המלצות מחולק ל-4 רמות (טבלה 2).

מבוא

פגיעה בכליות חריפה (AKI) היא מצב נפוץ ומסוכן ביותר, שלמרות שיפורים בטכנולוגיות רפואיות, לרוב אינו מאובחן בזמן והוא הגורם לתוצאות שליליות, כולל מוות.

AKI הוא מושג שנכנס ללקסיקון הרפואי יחסית לאחרונה והוחלף בכל מקום.

מהצד של המטופל מהצד של הרופא כיוון שימוש נוסף

רמה 1. מומחים ממליצים הרוב המכריע של החולים במצב דומה יעדיפו ללכת בדרך המומלצת, ורק חלק קטן מהם ידחו דרך זו. הרופא ימליץ לרוב המוחלט של מטופליו ללכת בדרך זו. ההמלצה יכולה להתקבל כסטנדרט של פעולה רפואית.צוות ברוב המצבים הקליניים

רמה 2. מומחים מאמינים שרוב המטופלים במצב דומה יהיו בעד ללכת בדרך המומלצת, אך חלק ניכר ידחה מסלול זה. למטופלים שונים יש לבחור המלצות שונות המתאימות להם. כל מטופל זקוק לעזרה ב בחירה וקבלת החלטה התואמת את ערכיו והעדפותיו של המטופל הנחיות ככל הנראה ידרשו דיון עם כל בעלי העניין לפני שיתקבלו כסטנדרט קליני

רמה 3. רמה לא מובדלת (ללא הדרגה - לא מדורגת - NG) רמה זו משמשת במקרים בהם ההמלצה מבוססת על השכל הישר של חוקר מומחה או כאשר הנושא הנדון אינו מאפשר יישום הולם של מערכת הראיות משמש בפרקטיקה הקלינית

המונח החדש ביותר הידוע הוא "אי ספיקת כליות חריפה" (ARF).

החלפה זו נובעת ממספר נסיבות, לרבות הצורך לאחד את הקריטריונים לאבחון וריבוד של חומרת הפגיעה/הפרעה בתפקוד כליות חריפה. לדוגמה, יותר מ-30 הגדרות של אי ספיקת כליות חריפה הופיעו בספרות האנגלית בלבד. מצב זה לא אפשר לנו לתת אפילו הערכה אובייקטיבית מינימלית של תוצאות מחקרים על אפידמיולוגיה וחקר התוצאות של מצב זה. בפרט, השכיחות של אי ספיקת כליות חריפה, על פי מספר התפתחויות, נעה בין 1 ל-31%, ושיעור התמותה נע בין 19 ל-83%.

עם זאת, הבסיס העיקרי ליצירת המושג AKI היה צבירת מידע שאפילו עלייה חולפת קלה בריכוז הקראטינין בסרום (Scr) קשורה לעלייה חדה בתמותה. עלייה זו בתמותה נצפית הן בתקופות המוקדמות והן בתקופות ארוכות הטווח. יחד עם זאת, התוצאה הקטלנית לא תמיד נקבעת על ידי סיבות "כליות". כל זה איפשר לנו להניח שבמצבים מסוימים מופעלת מערכת מורכבת למדי של קשרים פתוגנטיים, המובילה לנזק לא רק לרקמת הכליה עצמה, אלא גם לאיברים ומערכות אחרות. רעיונות כאלה היוו את הבסיס למודל המושגי של AKI, אשר, בנוכחות סיבה אטיולוגית ואולי, נסיבות נטיות (גורמי סיכון), מספק מעבר מה"נורמה" לתוצאה קטלנית אפשרית. מעבר זה מתרחש במספר שלבים, שרבים מהם עדיין ניתנים להפיכה. במילים אחרות, המודל משקף את שלבי היווצרותו של מצב זה בקשר הדוק עם התפתחותם של סיבוכים חוץ-כליים שונים או ביטויים של AKI (איור 1). במובן זה, המושג AKI דומה מאוד למושג CKD.

היווצרות המושג AKI והכנסתו לפרקטיקה הרפואית עברו מספר שלבים. במקור על ידי פאנל מומחים מיוזמת איכות הדיאליזה החריפה

(ADQI) ניסה לאחד את ההגדרה והריבוד של חומרת AKI. הצעות ADQI בנושא זה (מערכת RIFLE) הוצגו בשנת 2002. מערכת זו התבססה על תפוקת שתן, Scr ופינוי קריאטינין (Ccr) ושכבת חומרת AKI לחמישה מחלקות תפקודיות.

מערכת הקריטריונים RIFLE הוכיחה את עצמה היטב בפועל, לפחות ביחס לניבוי תוצאות בחולים עם אי ספיקת כליות חריפה. אבל התברר שמערכת זו אינה חפה ממספר חסרונות. לדוגמה, הימצאותם של מחלקות R (סיכון) ו-E (אי ספיקת כליות סופנית) בסיווג עוררה שאלות רבות. ברור שהסיכון לפתח מחלה או מצב פתולוגי אינו המצב או המחלה עצמה. לא פחות ברור ש-ESRD (class E) הוא התוצאה של אי ספיקת כליות חריפה, ולא אי ספיקת כליות חריפה עצמה. שיקולים אלו ועוד כמה הניעו את החיפוש אחר שינויים במערכות הסיווג לפתולוגיה חריפה של כליות.

מאוחר יותר, המושג "פגיעה בכליות חריפה" (AKI) הוצע על ידי חברי קבוצת ADQI, נציגי שלוש איגודי נפרולוגיה (ASN, ISN ו-NKF) והאגודה האירופית לרפואה נמרצת במפגש בויצ'נזה (איטליה). בשנת 2004 - פגיעה חריפה בכליות - AKI). יחד עם זאת, AKI נחשבה למושג רחב יותר מאשר AKI עצמה. שם נוצרה קהילה של מומחים מתחומי התמחות שונים, רשת פגיעות כליות חריפות (AKIN), על מנת לפתח את הבעיה של AKI.

התוצאות הראשונות של קבוצת AKIN פורסמו בשנת 2007; הן נגעו בסוגיות של הבהרת קריטריונים אבחנתיים וריבוד חומרת ה-AKIN (קריטריוני AKIN). הקריטריונים של AKIN כללו ריבוד של חומרת AKI לשלושה שלבים בהתאם לריכוז הקריאטינין בסרום ולנפח השתן (משתן). ערך ה-GFR (פינוי קריאטינין) לא נכלל בקריטריונים האבחוניים ובריבוד של חומרת AKI.

מאפייני הרמה של הרמה הניבוי משמעות/תיאור

מומחים גבוהים בטוחים לחלוטין שאם ההמלצה הזו תיושם, ההשפעה הנצפית תתאים כמעט לחלוטין לזו הצפויה

B מומחים בינוניים מצפים שאם המלצה זו תיושם, ככל הנראה ההשפעה הנצפה תהיה קרובה להשפעה הצפויה, אך לא ניתן לשלול את האפשרות שהיא תהיה שונה ממנה באופן משמעותי.

C נמוך ההשפעה החזויה עשויה להיות שונה משמעותית מההשפעה בפועל

D נמוך מאוד חיזוי ההשפעה אינו אמין ביותר ולעתים קרובות מאוד יהיה שונה מזה בפועל

איור 1. מודל מושגי של AKI [Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Rumyantsev A.Sh., Kayukov I.G. נזק חריף לכליות. - מ.: MIA, 2015; באישור המוציא לאור]

סיבוכים/מוות

שלבים בסרום קריאטינין GFR לפי פינוי קריאטינין, נפח שתן, סמנים ביולוגיים מ"ל/שעה

נזק פונקציונלי

0 (AKI תת-קליני) רגיל - +

1 שינוי קטן + ++

2 שינוי מתון +++ +++

3 שינוי משמעותי ++++ ++++

פיתוח נוסף של תפיסת ה-AKI קשור לפעילויות של קבוצת המומחים הבינלאומית לשיפור מחלות הכליות (KDIGO), ששינתה מעט את ההגדרה, הקריטריונים לאבחון, ריבוד של חומרת ה-AKI והכינה המלצות קליניות מפורטות. למרות החסרונות הקיימים, הצעות KDIGO הפכו כעת מקובלות ובמידה זו או אחרת, שימשו בסיס לפיתוח של מספר המלצות לאומיות, לרבות אלו המוצגות להלן.

סעיף I. פגיעה חריפה בכליות כבעיה רפואית וחברתית חשובה

יש להתייחס להחדרת המושג AKI לעבודה המעשית של מערכת הבריאות הלאומית כאמצעי אסטרטגי ובינתחומי חשוב.

גישה דיסציפלינרית להפחתת התמותה הכוללת, השכיחות של מחלות כליות כרוניות ופתולוגיה קרדיווסקולרית, הגדלת תוחלת החיים של האוכלוסייה, וכן הפחתת עלויות הטיפול בסיבוכים של הפרעה חדה בכליות וביצוע טיפול חלופי כליות (1A).

תגובה

AKI הוא מצב פוליאטיולוגי. זה יכול להיגרם מהשפעות חיצוניות המשפיעות על כליות בריאות או חולות, או להיות קשור לנזק ראשוני לאיבר (לפרטים נוספים, ראה המלצה 4.1, טבלה 4.1).

יחד עם זאת, המבנה האטיולוגי והאפידמיולוגי של AKI יכול להשתנות באופן משמעותי בהתאם לשאלה אם הוא נוצר בשלב הקדם-אשפוזי (AKI נרכש בקהילה) או מתפתח בבית החולים (AKI בבית החולים). ההערכה הממוצעת של תדירותם באחוזים מובאת בטבלה. 1.1.

טבלה 1.1. שכיחות משוערת של AKI במרפאה (%)

AKI קהילה שנרכשה בבית חולים AKI בטיפול נמרץ

תדירות כוללת « 10* 3-7 25-30

AKI טרום-כליתי ו-ATN איסכמי 70 39-50** 17-48***

OTN רעיל 5 35 35.4

דלקת נפריטיס אינטרסטיציאלית חריפה 5 10 -

Glomerular AKI 3 5 -

AKI 17 לאחר הכליה - -

\ הערות: * - במדינות מתפתחות, השכיחות של AKI הנרכשת בקהילה היא יותר מ-50%; ** - בערך 10%; מהסך הכל - אלח דם; *** - שלוש סיבות עיקריות: אלח דם, היפובולמיה ויתר לחץ דם, כירורגי-I! התערבויות סקי; ATN - נמק צינורי חריף; AKI - פגיעה חריפה בכליות; טיפול נמרץ - יחידה לטיפול נמרץ [Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Rumyantsev A.Sh., \ Kayukov I.G. נזק חריף לכליות. - מ.: MIA, 2015; ברשות המוציא לאור].

מידע מדויק יותר על המבנה האטיולוגי של AKI nosocomial ניתן לקבל מהעבודה שפורסמה לאחרונה של X. Zeng et al. (טבלה 1.2).

בכל מקרה, נתונים אלו מצביעים על כך שניתן להיתקל ב-AKI על ידי רופא כמעט בכל התמחות, ומדגישים את האופי הרב-תחומי של בעיה זו.

על פי נתונים מצטברים, השכיחות של AKI נע בין 140 ל-2880 מקרים למיליון אוכלוסייה בשנה. במקביל, ישנה עלייה בשכיחות ב-400% מ-1988 עד 2002. לפי קבוצה אחרת של מחברים, השכיחות הכוללת של מקרים חדשים של AKI לתקופה מ-1996 למקרים חדשים של AKI לכל 100,000 אוכלוסייה, ומספר החולים

עם AKI הדורש טיפול חלופי כליות (RRT) עלה במהלך אותה תקופה מ-19.5 ל-29.6 לכל 100,000 אוכלוסייה.

תוצאות מחקר משולבות בשנים האחרונות מצביעות על כך ששכיחות AKI באוכלוסיה הכללית מגיעה ל-0.25%, אשר ניתן להשוות לשכיחות של אוטם שריר הלב.

גם השכיחות של AKI גבוהה למדי. אם ניקח בחשבון רק מקרים הדורשים המודיאליזה, אזי, לפי הערכות זמינות, הוא נע בין 183 ל-295 חולים למיליון אוכלוסייה בשנה (טבלה 1.3).

התוצאות מ-AKI נותרו גרועות. למרות ההתקדמות בפיתוח הטכנולוגיות הרפואיות

טבלה 1.2. שכיחות של AKI nosocomial בחולים עם פתולוגיות שונות (מותאם מתוך Zeng X. et al., 2014)

סוג הפתולוגיה מספר החולים בפתולוגיה זו שיעור החולים עם AKI,%*

אלח דם 1277 68.4

דלקת ריאות 1566 52.5

אי ספיקת לב 2738 47.4

אוטם שריר הלב חריף 1631 46.4

מחלת כליות כרונית 539 45.6

מחלות לימפופרוליפרטיביות 758 33.6

מחלות כבד 647 33.1

מחלות ראומטיות 866 21.5

גידולים ממאירים מוצקים 7735 21.0

מצבי יתר לחץ דם במהלך ההריון 946 6.1

אוורור מלאכותי 2989 63.9

תנאים קריטיים 3277 60.3

השתלת תאי גזע המטופואטיים 1519 55.9

התערבויות כירורגיות לבביות 433 52.2

התערבויות כירורגיות בכלי דם 1243 50.0

התערבויות כירורגיות חזה 1418 47.3

חומרי ניגוד לקרני רנטגן 2938 34.2

התערבויות כירורגיות בבטן 2720 27.2

פרוצדורות מיילדות 6777 1.0

הערה: * - סך כל השלבים של AKI.

טבלה 1.3. שכיחות של AKI הדורש RRT באוכלוסייה הכללית

Hsu C.Y. et al., 2007 צפון קליפורניה, ארה"ב 295

Ali T. et al., 2007 Grampian, Scotland 183

Metcalfe W. et al., 2002 Grampian, Highland, Tayside, Scotland 203

פרסקוט ג'יי.ג'יי. et al., 2007 סקוטלנד 286

ליאנו פ., פסקואל ג'יי, 1996 ספרד 209

הערה: * - חולים למיליון אוכלוסייה בשנה [Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Rumyantsev A.Sh., Kayukov I.G. נזק חריף לכליות. - מ.: MIA, 2015; ברשות המוציא לאור].

היי, שיעור התמותה במצב זה גבוה. במידה משמעותית, זה תלוי באטיולוגיה של AKI (טבלה 1.4).

יתרה מכך, התמותה מ-AKI עולה על סך התמותה מסרטן השד, סרטן הערמונית, אי ספיקת לב וסוכרת.

התוצאות השליליות של AKI אינן מסתיימות בתמותה גבוהה. AKI הוא גורם חשוב ל-CKD. נתונים ממחקרים אפידמיולוגיים, פרוספקטיביים בשנים האחרונות, מצביעים על כך שלמטופלים שבהתחלה היו להם תפקוד כליות תקין וחוו AKI, שלאחר מכן התפקוד הכלייתי התאושש לערכים בסיסיים, נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח CKD. ב-15% מכלל החולים הללו, לאחר 2.5 שנים, מתפתחת הפרעה מתמשכת בתפקוד הכליות ברמה של שלב 3 CKD. . כ-10% מהילדים שעברו AKI מפתחים CKD לאחר 1-3 שנים. הסיכון לפתח CKD בחולים שהיו להם תפקוד כליות תקין לפני הופעת AKI וחזרו לאחר מכן לערכים בסיסיים תוך תקופה קצרה (90 יום) גבוה במיוחד ב-2-3 השנים הראשונות. נתוני מטה-אנליזה מצביעים על כך שאחרי AKI, הסיכון היחסי לפתח CKD או ESRD, בהתאמה, הוא 8.82 (95% CI 3.05-25.48) ו-3.10 (95% CI 1.91-5.03).

התפקיד האטיולוגי של AKI בהתפתחות CKD מגביר כמובן את הצורך ב-RRT (טבלה 1.5).

AKI וסיכונים קרדיווסקולריים. הקשר ההדוק בין מצב תפקוד הכליות לנגעים במערכת הלב וכלי הדם נחשב כיום לאקסיומה. יחד עם זאת, ירידה ב-GFR היא אחד הגורמים החשובים ביותר לסיכון קרדיווסקולרי. בתורו, הפתולוגיה של מערכת הלב וכלי הדם תורמת להתפתחות של נזק לכליות.

טבלה 1.4. תמותה מ-AKI מסווגת לפי מערכות RIFLE או AKIN (מותאם

על פי Case J. et al., 2013)

אוכלוסיית חולים תמותה, % (הגדרה של AKI) מקורות

Mixed 7.1-72.6 (AKIN-AKIN) Mandelbaum T. et al., 2011 Samimagham H.R. et al., 2011*

אלח דם 24.2-62.8 (RIFLE-RIFLE) Bagshaw S.M. et al., 2008 Lerolle N. et al., 2006

כוויות 7.6-34.4 (RIFLE-RIFLE) קוקה ס.ג. et al., 2007 Palmieri T. et al., 2010

טראומה 8.2-16.7 (RIFLE-RIFLE) Gomes E. et al., 2010* Bagshaw S.M. et al., 2008

KI-OPP 18-31 (AKIN-RIFLE) Lakhal K. et al., 2011* Rashid A.H. et al., 2009*

ניתוח לב 1.3-12.6 (RIFLE-RIFLE) Englberger L. et al., 2011 Machado M.D.N. et al., 2011

הערה: * - חולים בטיפול נמרץ נותחו [Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Rumyantsev A.Sh., Kayukov I.G. נזק חריף לכליות. - מ.: MIA, 2015; ברשות המוציא לאור].

טבלה 1.5. הצורך בטיפול חלופי מתמיד בחולים שסבלו מ-AKI [על פי Murugan R., Kellum I.L., 2011; עם שינויים]

Chertow G.M. et al., 1995 1991-1993 132 33

מקארתי J.T., 1996 1977-1979; 1991-1992 142 21

Korkeila M., 2000 1989-1990 3447 8

Morgera S. et al., 2002 1993-1998 979 10

Liaco F. et al., 1996 1977-1992 748 2

פלבסקי פ.מ. et al., 2008 2003-2007 1124 24.6% תוך 60 יום.

Bellomo R. et al., 2009 2005-2008 1508 5.4% תוך 90 יום.

ואן ברנדונקס א.מ. et al., 2010 2001-2004 595 10.3% בתוך שנתיים

[Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Rumyantsev A.Sh., Kayukov I.G. נזק חריף לכליות. - מ.: MIA, 2015; ברשות המוציא לאור].

nia (רצף לב, תסמונות לב וכלי דם חריפות וכרוניות) [Smirnov A.V. et al., 2005; Ronco C. et al., 2008].

ידוע היטב שבעיות קרדיווסקולריות חריפות שונות עלולות לגרום ל-AKI (תסמונת לב וכלי דם חריפה מסוג 1). מצד שני, הסיווג הנוכחי כרוך בזיהוי של תסמונת רינוקרדיאלית חריפה (תסמונת לב וכלי דם מסוג 3). במקרה זה, אפיזודה של AKI מובילה להתפתחות של נזק חריף / תפקוד לקוי של מערכת הלב וכלי הדם. עם זאת, מחקר שנערך לאחרונה בטייוואן הראה כי AKI לטווח ארוך הדורש RRT עם התאוששות מלאה של תפקוד הכליות קשור בסבירות גבוהה יותר למחלת עורקים כליליים ותמותה קרדיווסקולרית בהשוואה לחולים ללא AKI. נתונים אלה נותנים עילה לסווג חולים כאלה לקבוצה של סיכון קרדיווסקולרי מוגבר.

עצם ההתנסות ב-AKI קובעת לא רק פרוגנוזה גרועה, אלא גם קשורה בעלויות נוספות משמעותיות. כך, כבר בשנת 2000, העלות של שורד אחד עם AKI על פני תקופה של 6 חודשים הגיעה ל-$80,000. עד 2005, עלויות בית החולים הכוללות לטיפול ב-AKI הגיעו ל-9 מיליארד דולר.

הנתונים שלעיל מכתיבים את הצורך, ראשית, לארגן תצפית דינמית (דינמית), שנית, ליישם מערך של אמצעי הגנה על כליות, ושלישית, להבין את הבעיה על ידי מנהלי שירותי בריאות בעת תכנון פרוספקטיבי של הצורך ב-RRT.

סעיף II. הגדרה וסיווג של פגיעה בכליות חריפה

יש להבין את AKI כהתפתחות מהירה של תפקוד לקוי של איברים כתוצאה מחשיפה ישירה לגורמים מזיקים כליות או חוץ-כליים (NG).

תגובה

במונחים פתוגנטיים, יש להתייחס ל-AKI כמערכת של מנגנונים הקשורים לפגיעה בתאים שונים של הכליה ומובילים לתפקוד לקוי של איברים, בעיקר כתוצאה מהפרעה בתהליכי הסינון וההפרשה הגלומרולרית, עם הפרעות של הומאוסטזיס מערכתי.

בעיה נפרדת היא העיתוי של הופעת הפרעה בתפקוד הכליות לאחר השפעה שלילית או התפתחות של מחלה חריפה (כולל מחלת כליות). מקובל גרידא כי הופעת הפרעה חריפה בתפקוד הכליות צריכה להתרחש בתוך שבעה ימים מרגע ההדבקה.

דוקציה. עם זאת, במצב קליני ספציפי, תקופה זו עשויה להשתנות באופן משמעותי. ההכרעה בסוגיה זו צריכה להתקבל באופן פרטני בכל מקרה לגופו.

חשוב להדגיש כי ההגדרה שלעיל של AKI, אשר תואמת באופן מלא את עקרונות ההמלצות הבינלאומיות התקפות כיום, היא פונקציונלית למדי. יחד עם זאת, הן מערכות ההגדרה והן מערכות הסיווג KDIGO, RIFLE ו-AKIN, למעשה, מתמקדות בחולים עם פגיעה כלייתית משנית חריפה, אך אינן מכסות מקרים של AKI על רקע מחלות הפרנכימליות הראשוניות שלהם, מה שסותר את עצם הרעיון של AKI, שנחשב בתחילה כמושג רחב יותר ממעצר הנחשולים הרגיל. לדוגמה, S.S. Waikar et al. ציין כי "לא תמיד נצפית ירידה ב-GFR גם במקרים של פגיעה חמורה בכליות פרנכימלית, אשר, למשל, עשויה להתרחש בזאבת כליה." במקביל, "הפחתה ב-GFR יכולה להתרחש במצבים ללא פתולוגיה ברורה [כלייתית], בפרט, בכמה גרסאות של "אזוטמיה פרה-כליתית". מכאן נובע שלא תהיה משמעות משמעותית להחלפת המונח המוכר AKI ב-AKI, שכן קריטריוני האבחון של AKIN או KDIGO מבוססים אך ורק על פרמטרים תפקודיים." קשה לא להסכים עם זה. לדוגמה, עם מספר מחלות כליות פרנכימיות (גלומרולונפריטיס פוסט-סטרפטוקוקלית חריפה, נפריטיס אינטרסטיציאלית חריפה), תהליך חריף יכול לפלוש לאיבר, להוביל לסימני נזק (לדוגמה, מיקרואלבומינוריה, פרוטאינוריה, המטוריה), אך לא להשפיע באופן משמעותי את מצב התפקוד, במיוחד אם מעריכים אותו לפי קריטריונים די גסים כמו משתן או Scr. בעתיד, תהליך זה עשוי להיפתר בצורה מוצלחת יותר או פחות. ברור שבמצב זה לא ניתן לומר שאין פגיעה חריפה בכליות. יחד עם זאת, היא לא תאובחן מהעמדות הנוכחיות. מומחי KDIGO לא התעלמו מבעיה זו, והפנו את תשומת הלב לעובדה שיש מצבים שאינם עומדים בקריטריונים של CKD או AKI. לכן, מומחי KDIGO הציעו הגדרה של "מחלת כליות חריפה (AKD) - הפרעת כליות חריפה" (טבלה 2.1). אם נקבל שאת האבחנה של AKD, בין היתר, ניתן להצדיק רק על נוכחותם של סמנים של נזק מבני (ללא שינויים ב-Scr או GFR), אז הרעיון של פתולוגיה חריפה של הכליות מקבל את ההרמוניה הדרושה. יחד עם זאת, OPP הוא חלק בלתי נפרד מ-OBP. מקרים של מחלת כליות לא ידועה (UKD) צריכים לכלול מצבים עם עלייה ב-Scr בתוך 7 ימים. פחות מפי 1.5 מהרמה הבסיסית עם אי ודאות של סימנים נוסולוגיים של פתולוגיה כלייתית.

ABP הוא עדיין לא מושג מקובל וכרגע לא אמור להופיע באבחון.

טבלה 2.1. קריטריונים עבור AKI, AKD, CKD ו- NBP בהתאם להמלצות KDIGO-2012

מצב קריטריונים פונקציונליים סמנים של נזק מבני

AKI AKI או GFR פחות מ-60 מ"ל/דקה< 3 мес. при снижении СКФ до не менее 35 % от базального уровня или повышение Бсг не менее 50 % в течение до 3 мес. Панель маркеров структурного повреждения не разработана

AKP נוכחות של AKI או GFR פחות מ-60 מ"ל/דקה< 3 мес. при снижении СКФ до не менее 35 % от базального уровня или повышение Бсг не менее 50 % в течение до 3 мес. Персистирование маркеров структурного повреждения до 3 мес.

CKD GFR< 60 мл/мин в течение более 3 мес. Персистирование маркеров структурного повреждения более 3 мес.

NBP GFR לא פחות מ-60 מ"ל לדקה; העלייה ב-BSG במשך 7 ימים רצופים היא פחות מפי 1.5 מהרמה הבסיסית. אין סמנים של נזק מבני

בפועל, יש להגדיר את AKI בהתאם להמלצות KDIGO כנוכחות של לפחות אחד מהקריטריונים הבאים:

עלייה ב-Scr > 0.3 מ"ג/ד"ל (> 26.5 מיקרומול/ליטר) במשך 48 שעות,

עלייה ב-Scr > פי 1.5 מהערך ההתחלתי, שידוע או מניחים שהתרחש בתוך 7 ימים,

נפח שתן< 0,5мл/кг/ч в течение 6 ч.

בתרגול קליני, יש לדרג את AKI לפי חומרה לפי הקריטריונים הבאים של KDIGO (III).

תגובה

כעולה מהאמור לעיל, זיהוי וריבוד של חומרת AKI מבוסס על שימוש בשתי בדיקות אבחון - ריכוז קריאטינין בסרום ונפח שתן. בחירה זו נבעה מהנוכחות והזמינות של פרמטרים אלה. עם זאת, חשוב לזכור ששתי הבדיקות הללו אינן מושלמות.

ההנחה היא שריכוז הקריאטינין בסרום הדם עומד ביחס הפוך לקצב הסינון הגלומרולרי, והעלייה ב-$cr צריכה להתאים בהחלט לירידה ב-GFR. עם זאת, זה זמן רב ידוע שקריאטינין מופרש לא רק באמצעות סינון גלומרולרי, אלא גם באמצעות הפרשה צינורית. חזה את תרומתה של הפרשה להפרשת קריאטינין בגוף מסוים

דיווידויום, במיוחד אלה הסובלים מפתולוגיה חמורה של כליות, הוא בלתי אפשרי. בנוסף, ריכוז הקריאטינין בסרום הדם מושפע ממספר גורמים שאינם קשורים ישירות למצב התפקוד הכלייתי (טבלה 2.3).

ריכוז קריאטינין בסרום הוא אינדקס לא רגיש. עלייה ברורה בקריאטינין בסרום מתרחשת כאשר תפקוד הכליות העולמי יורד בכמחצית. בנוסף, המוזרויות של קינטיקה של קריאטינין בגוף הן כאלה שהעלייה בריכוז שלה מתעכבת באופן משמעותי (יותר מיום) בעקבות ירידה פתאומית ב-GFR. במקביל, העלייה האיטית ביותר ב-Scr (לפחות במונחים יחסיים) מתרחשת בחולים עם תפקוד כליות מופחת תחילה (GFR נמוך בתחילה), מה שעלול ליצור בעיות באבחון של AKI ב-CKD או באבחנה מבדלת של AKI ו CKD [Smirnov A.V. et al., 2009; Waikar S.S., Bonventre J.V., 2009].

בין העקרונות שצוינו לעיל לריבוד חומרת AKI, יש צורך לשים לב לרמה הבסיסית (הראשונית) של תפקוד הכליות. ברוב המוחלט של החולים עם חשד ל-AKI, רמות הבסיס של Scr או GFR אינן ידועות. בהקשר זה, נערכה טבלה המאפשרת לנווט במהירות בין הערכים ההתחלתיים הנכונים של Scr (טבלה 2.4). ערך של 75 מ"ל לדקה נלקח כרמה נתונה של GFR.

טבלה 2.2. שלבי AKI (הנחיות לתרגול קליני של KDIGO... 2012)

Stage Scr נפח השתן המופרש

1 גבוה פי 1.5-1.9 מהבסיס או עלייה של > 0.3 מ"ג/ד"ל (> 26.5 מיקרומול/ליטר)< 0,5 мл/кг/ч за 6-12 часов

2 גבוה פי 2.0-2.9 מהמקור< 0,5 мл/кг/ч за >12-24 שעות

3 גבוה פי 3.0 מהבסיס, או עלייה ל-> 4.0 מ"ג/ד"ל (> 353.6 מיקרומול/ליטר), או התחלת RRT, או בחולים< 18 лет, снижение рСКФ до < 35 мл/мин на 1,73 м2 < 0,3 мл/кг/ч за >24 שעות או אנוריה למשך > 12 שעות

טבלה 2.3. גורמים שאינם קשורים ישירות למצב תפקוד הכליות, אלא משפיעים

ריכוז קריאטינין בסרום

ירידה בריכוז ריכוז מוגבר

נָמוּך מסת שריר(כולל מטופלים עם קטיעות גפיים גדולות) דיאטות צמחוניות ודלות חלבון אנמיה שליש 1 ו-2 של הריון יתר הידרציה היפותירואידיזם טטרפרזיס, פאראפרזיס מין נקבה תרופות קווקזיות ואסיאתיות (למשל אצטילציסטאין, קורטיקוסטרואידים) פעילות גופנית גבוהה תזונה גבוהה חלבון 60 שנים אקרומגליה סוכרתזיהומים היפרתירואידיזם התייבשות מין זכר פציעת שרירים מחלת קרינה רפואה שחורה (למשל, סימטידין, טרימתופרים)*

הערה: * - חסימת הפרשה צינורית של קריאטינין.

הקריטריון השני בחשיבותו לאבחון וריבוד של חומרת AKI הוא משתן. יש לזכור כי נפח השתן (משתן) הוא מאפיין אינטגרלי, אך נמוך ספציפי למצב התפקודי של הכליות, שכן הוא תלוי במספר גורמים חוץ-כליים וכליות. יחד עם זאת, המנגנונים עצמם ליצירת הערך הסופי של נפח השתן שונים מאוד. עם זאת, אם אצל מבוגרים משתן יורד מתחת למינימום הנדרש, החולה מפתח אוליגוריה (הפרשה ליום של פחות מ-5 מ"ל שתן / ק"ג משקל גוף). המראה של אוליגוריה הוא סימן ללא ספק לנזק חמור לכליות. בנוסף, ב-AKI, שינויים בנפח השתן עשויים להתרחש הרבה לפני שמגיבים סמנים נפוצים אחרים של תפקוד כליות, כגון Scr.

עם זאת, תוך ביצוע ניתוח ביקורתי של מערכת KDIGO, מומחים מיוזמת איכות תוצאות מחלות הכליה (KDOQI, ארה"ב) הצביעו על תכולת המידע הנמוכה של קריטריונים המבוססים על תפוקת שתן לאבחון וריבוד של חומרת AKI, לפי לפחותלמבוגרים.

ככל הנראה, חלק מהמגבלות של יכולות האבחון של ריכוז קריאטינין בסרום

ניתן לטפל בשינויים בדם ובנפח ב-AKI באמצעות מה שמכונה "סמנים ביולוגיים" של AKI (ראה הנחיה 3.1.1).

נקודה חשובההוא ש-AKI הוא מצב דינמי, חומרתו עשויה להשתנות במהלך תהליך הניטור. לכן, כדי לרבד נכון את חומרת AKI, יש לקחת בחשבון את ערכי הקריטריונים המובילים לבחירת השלב החמור ביותר של נזק לכליות בחולה מסוים.

סעיף III. אבחון ואבחון דיפרנציאלי של פגיעה חריפה בכליות

כדי לאבחן AKI סביר מוקדם ככל האפשר באנשים עם גורמי סיכון ומצבים נלווים, יש צורך בניטור של לפחות הפרמטרים הבאים: משקל גוף, תפוקת שתן, קריאטינין, אוריאה ואלקטרוליטים בסרום; יש לרשום את תוצאות הניטור ברשומות הרפואיות ובכפוף לבדיקה שוטפת (N0).

תגובה

בנוסף למגבלות שהוזכרו כבר בהערכת ריכוזי קריאטינין בסרום לאבחון וריבוד של חומרת AKI (ראה פרשנות להמלצות 2.2-2.3), מבחינת ניטור

טבלה 2.4. אומדן של ערכי Scr בסיסיים (µmol/l), התואמים לערכי GFR של 75 ml/min/m2

גיל, שנים גברים נשים

הערה: ערכי Scr מיועדים לקווקזים בלבד.

אני מטופל מסוים עם AKI ראוי לתשומת לב. נקודה נוספת: השפעת רמת הידרציה על Scr. \ הוכח כי בחולים עם יתר לחץ דם I רמת הקראטינין בסרום יכולה לרדת משמעותית, מה שמטבע הדברים ממעיט בהערכת חומרת I של AKI. דרך לצאת ממצב זה עשויה להיות שימוש בריכוזי קריאטינין בסרום המתוקנים לאיזון הנוזלים:

Corrected Scr = מקדם תיקון Scr x.

מקדם תיקון = [משקל גוף בכניסה, | ק"ג x 0.6 + EE (מאזן נוזלים מצטבר יומי, l)] / משקל גוף בכניסה, ק"ג x 0.6.

במקרה זה, מאזן הנוזלים היומי המצטבר מחושב כסכום המאזן היומי | נוזלים (צריכת נוזלים ליום - פחות אתה; ניהול נוזלים, לא כולל אובדן מים בלתי מוחשיים) I.

ייתכן גם שהבעיה של תכולת מידע נמוכה של קריטריונים AKI המבוססים על גודל | לא נפח שתן (ראה פירוש להמלצות I 2.2-2.3), ניתן לפתור חלקית על ידי ניטור שעתי (איסוף שתן בשקיות שתן מיוחדות) או אפילו דקה אחר דקה נפח שתן מקוון. נכון להיום, הופיעו מוניטורים הכוללים יחידה עם מערכת לרישום אופטי של קצב זרימת שתן עם חישוב דקות; נפח גדול באינטרנט (טכנולוגיית חישת זרימה). במקביל, רישום דינמי של משתן דקה מאפשר לנו להעריך את מצב זרימת הדם הכלייתי במהלך היפובולמיה בשעה שלבים מוקדמיםהתפתחותה עוד לפני הרגע שבו מופעלים תהליכי ויסות נוירו-הומורליים בגוף. ברור שרישום כזה של משתן זעום נוגע בעיקר לחולים קשים מבחינה סומטית, על! אלה שנמצאים בטיפול נמרץ.

כדי לחזות התפתחות של AKI בחולים עם גורמי סיכון המתוכננים לעבור הליך רפואי שעלול לעורר התפתחות של מצב זה (למשל, ניתוח, מחקר ניגודיות רנטגן וכו'), מומלץ ללמוד בסיס. רמות. סמנים ביולוגיים של נזק לכליות והערכה של הדינמיקה של הריכוז שלהם לאחר התערבויות (2C).

תגובה

יתכן ששימוש בסמנים ביולוגיים של נזק לרקמות הכליות באבחון של AKI, בהמשך לדוגמא של שימוש בחלבונים ספציפיים ללב בקרדיולוגיה חירום, יאפשר להעריך את ההיווצרות תהליך פתולוגיבכליות בשלבים מוקדמים יותר של התפתחותו, ולכן משפרים משמעותית את תוצאות הטיפול.

סמן ביולוגי, שבהגדרתו אינו בהכרח משתתף, אך בהחלט עד לתהליך הפתולוגי, חייב לשקף את מהלך השלבים הפתוגנטיים של ההתפתחות

OPP. אחת הגישות הנפוצות ביותר לסיווג היא המתאם של סמן ביולוגי עם הלוקליזציה השלטת של נזק למחלקה מיקרוסטרוקטורלית ספציפית של הכליה. גישה נוספת מבוססת על העיקרון הפתופיזיולוגי, כאשר סמנים ביולוגיים מסוימים נמצאים בקורלציה עם אופי התהליך הפתולוגי (טבלה 3.1). היכולת של הסמן לשקף שלבים שונים של מהלך AKI קבעה מראש את ההתמיינות שלהם בהתאם למשמעות הקלינית. בסיס הראיות לתפקיד הניבוי של סמנים ביולוגיים זמין עבור מספר מצומצם למדי של מולקולות. אלה עשויים לכלול סמנים של תפקוד כליות, חלבונים עם סינתזה מוגברת ב-AKI, חלבוני שתן בעלי משקל מולקולרי נמוך ואנזימים תוך-תאיים של תאי אפיתל צינוריים, המהווים את מה שנקרא סיווג עבודה של סמנים ביולוגיים (טבלה 3.1).

NGAL הוא הסמן הביולוגי הנחקר ביותר של AKI. המחקרים הקליניים הראשונים בוצעו בחולים לאחר ניתוח לב בפרקטיקה של ילדים. תפקידו של סמן זה כמנבא רגיש של התפתחות AKI לאחר התערבות כירורגיתעם שימוש ב-AIC, כמו גם לאחר אנגיוגרפיה כלילית. תוצאות פחות ברורות (רגישות 38.1-50%) התקבלו בחולים מבוגרים, שבהם סביר להניח שביטוי NGAL יהיה גבוה יותר בהתחלה עקב נזק לכליות קיים. מטה-אנליזה שנערכה ב-2009, שכללה 2538 חולים מ-19 מחקרים שבוצעו בשמונה מדינות, הגיעה למסקנה שהשימוש ברמות NGAL בדם ובשתן כאבחנה מוקדמת של AKI הוכח. רגישות גבוהה(95%) וספציפיות (95%), כמו גם היכולת לחזות את הצורך בטיפול חלופי כליות ולהעריך את הסיכון היחסי לתמותה.

בפרקטיקה הקלינית, יש לזכור מספר מגבלות לגבי השימוש ב-NGAL באבחון של AKI. הוכח כי רמת NGAL בסרום יכולה לעלות בנוכחות ראשונית של CKD, יתר לחץ דם עורקי, זיהומים, אנמיה, היפוקסיה וניאופלזמות ממאירות [Velkov V.V., 2011]. בנוסף, קיימים נתונים ניסויים וקליניים המדגימים את התלות של הפרשת NGAL בשתן ברמת הפרוטאוריה [Proletov Ya.Yu., Saganova E.S., Galkina O.V. et al., 2013]. העובדה האחרונה רלוונטית במיוחד בעת אבחון AKI בחולים עם תסמונת נפרוטית, אשר ידועים כבעלי נטייה תחילה ל-AKI טרום-כליתי. כאשר בחנו 79 חולים עם פתולוגיה גלומרולרית ראשונית, הוכח כי פרוטאינוריה מעל 3.5 גרם ליום מגבירה משמעותית את רמת הפרשת NGAL בשתן [Proletov Ya.Yu., Saganova E.S., Galkina O.V. et al., 2013]. בשולחן 3.2 מציג אינדיקטורים סטטיסטיים -

טבלה 3.1. סיווג של סמנים ביולוגיים של פגיעה חריפה בכליות

I. סיווג אקטואלי

1. Glomerulus Albumin, סרום cystatin C, alpha1-microglobulin, beta2-microglobulin וכו'.

2. אבובת פרוקסימלית NGAL, KIM-1, L-FABP, שתן ציסטטין C, IL-18 וכו'.

3. צינורית דיסטלי GST, NGAL

4. צינור איסוף Kalibindin D28

5. לולאה של Henle Osteopontin, NHE-3

II. סיווג פתופיזיולוגי

1. סמנים ביולוגיים לתפקוד הכליות קריאטינין, ציסטטין C בסרום וכו'.

2. סמנים ביולוגיים של עקה חמצונית 8(A2a)-isoprostane, 4-OH-2-nonenal וכו'.

3. סמנים ביולוגיים של נזק מבני ותאי: - פודוציטים - tubulointerstitium - גורמי שעתוק אקזומליים Podocalyxin, nephrin NGAL, KIM-1, L-FABP ATP3

4. סמנים של התגובה החיסונית אימונוגלובולינים, כימוקינים, רכיבים משלימים

5. סמני פיברוזיס TGF-ß1, CTGF, Big-H3, קולגן מסוג IV

6. סמני אפופטוזיס Annexin-5

III. סיווג קליני

1. מרקר כגורם סיכון להתפתחות AKI

2. מרקר בשימוש בהקרנת AKI

3. סמן אבחוני המצביע על וריאנט פתוגני של AKI

4. סמן ביולוגי המשלב את חומרת התהליך

5. מרקר בעל ערך ניבוי גבוה

6. מרקר המאפיין תגובה לטיפול

IV. סיווג עובדים

1. חלבונים שהביטוי שלהם עולה ב-AKI NGAL, L-FABP, KIM-1, IL-18

2. סמנים פונקציונליים Serum cystatin C

3. חלבוני שתן במשקל מולקולרי נמוך ציסטטין C בשתן, אלפא1-מיקרוגלובולין, בטא2-מיקרוגלובולין

4. אנזימים תוך תאיים NAG, a-GST, p-GST, GGTP, פוספטאז אלקליין

הערות: NGAL - ליפוקלין הקשור ל- neutrophil gelatinase; KIM-1 - מולקולת פגיעה בכליות; L-FABP - חלבון קושר חומצות שומן בכבד; GST - גלוטתיון טרנספראז; NHE-3 - מחליף נתרן-מימן 3; tGf-^1 - גורם גידול גידול P1; CTGF - גורם גדילה רקמת חיבור; NAG - N-acetyl-D-glucosaminidase; GGTP - gamma-glutamyl transpeptidase; פוספט אלקליין - פוספטאז אלקליין[Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Rumyantsev A.Sh., Kayukov I.G. נזק חריף לכליות. - מ.: MIA, 2015; ברשות המוציא לאור].

המשמעות האבחנתית של קביעת NGAL בסרום ובשתן בדם לצורך אבחון AKI.

KIM-1 (מולקולת פגיעה בכליות) הוא גליקופרוטאין טרנסממברני בעל תחום חיצוני הניתן להפרדה במשקל מולקולרי של 90 kDa, אשר ניתן לקבוע את ריכוזו בשתן. ההנחה היא ש תפקיד פיזיולוגימולקולה זו משתתפת בתהליכי התחדשות במקרה של נזק תאי האפיתל. הוכח שבתנאים פיזיולוגיים הוא כמעט ולא מתגלה ברקמת הכליה, אך בחשיפה לגורמים מזיקים שונים על הכליה, מתרחשת עלייה משמעותית בביטוי בתאי האפיתל הצינורי.

KIM-1. במחקרים קליניים, סמן זה הוכח כמשמעותי ביותר באבחון של נמק צינורי חריף בהשוואה לגרסאות פתוגנטיות אחרות של AKI, הפועל כמנבא רגיש של הסיכון היחסי לתמותה והצורך בטיפול בדיאליזה, כולל בחולים לאחר ניתוח לב.

L-FABP - חלבון קושר חומצות שומן בכבד. זהו חלבון ציטופלזמי במשקל מולקולרי של 15 kDa שמתבטא ברקמות עם חילוף חומרים מוגבר של חומצות שומן. הוא שייך למשפחה

טבלה 3.2. אינדיקטורים סטטיסטיים לתפקיד של NGAL באבחון של פגיעה חריפה בכליות

אפשרות AKI Biomaterial AUC PPV,% NPV,% Se,% Sp,%

AKI לאחר ניתוח לב דם 0.76 52.3 90.6 67.9 83.0

שתן 0.77 48.4 67.7 75.7 76.0

AKI בחולים בדם נמרץ 0.79 64.7 81.5 78.5 77.5

שתן 0.76 87.7 82.0 70.6 79.9

CI-AKI Blood 0.73 20.0 97.0 - -

AKI בחולים במיון דם 0.82 70.0 99.0 - -

שתן 0.88 15.0 98.0 - -

הערות (להלן): AUC (area under curve) - הערך הממוצע של השטח מתחת לעקומה האופיינית של הבדיקה האבחנתית (ROC curve - מאפייני הפעלת המקלט); PPV (ערך ניבוי חיובי) - הערך הממוצע של הערך החזוי של תוצאה חיובית (היחס בין תוצאות חיוביות אמיתיות לתוצאות חיוביות שנקבע באמצעות מבחן אבחון); NPV (ערך ניבוי שלילי) - הערך הממוצע של הערך החזוי של תוצאה שלילית (היחס בין תוצאות שליליות אמיתיות לתוצאות שליליות שנקבע באמצעות מבחן אבחון); Se (רגישות) - רגישות של בדיקה אבחנתית (שיעור האנשים עם המחלה שיש להם תוצאה חיוביתמבחן דיאגנוסטי); Sp (ספציפיות) - ספציפיות של הבדיקה האבחנתית (שיעור האנשים ללא המחלה שיש להם תוצאה שליליתמבחן דיאגנוסטי); הנתונים המוצגים מבוססים על סקירות של מחקרים שפורסמו ב-2013; מונחים סטטיסטיים מתורגמים בהתאם לעבודתה של Mikhailovskaya M., Sherstobitova M., 2009.

; של חלבוני נשאי חומצות שומן, המעורבים בהובלת חומצות שומן ארוכות שרשרת I בין החלל התוך-תאי, | וגם לווסת מתח חמצוני על ידי קשירה; מוצרי פרופיל, הגבלת הנזק שלהם | השפעה על ממברנות התא.

בגוף האדם, מולקולה-I זו מסונתזת בעיקר בכבד, אך נמצאת בכמויות קטנות בכליות מעי דק. I בתנאים רגילים, L-FABP נעדר בשתן, שכן לאחר סינון בגלומרולי, הוא אז לחלוטין | נספגים מחדש בצינוריות הפרוקסימליות, מה שמאפשר לאבחן AKI אם הם פגומים.

זה הוכח לראשונה במודל חיה I של נמק צינורי איסכמי.

סמן זה התגלה כרגיש; מנבא חזק של AKI בילדים לאחר ניתוח לב; התערבויות כירורגיות באמצעות AIK. בחולים עם AKI עקב הלם ספטי, הרמה; L-FABP מוגבר וקובע את הסיכון היחסי | תמותה. מחקר על ריכוז הסמן הזה בשתן אפשר לנו לדבר עליו כעל סמן ביולוגי מקובל של AKI בחולים שאושפזו במחלקה. החייאה (AUC0.95, PPV 100%, NPV 85%) | .

Interleukin-18 (IL-18) הוא ציטוקין פרו-דלקתי המיוצר כמות גדולהתאים, כולל מקרופאגים, אוסטאובלסטים, תאי אפיתל כליות ומעי. בניסוי! מחקרים המשתמשים במעכב (נוגדן) ספציפי של ציטוקין זה הוכיחו את תפקידו בפתוגנזה של נמק צינורי איסכמי חריף, איסכמיה של המעי, שריר הלב, המוח, דלקת פרקים.

הפרשה מוגברת בשתן של IL-18 זוהתה בעכברים עם נמק צינורי איסכמי חריף, בשילוב עם עלייה בביטוי הציטוקין ברקמת הכליה, מה שקבע מראש את המראה של ניסויים קלינייםשמטרתה להבהיר את התפקיד האפשרי של IL-18 באבחון מוקדם של AKI בבני אדם. נמצא כי בחולים לאחר ניתוח לב, עלייה בריכוז IL-18 בדם יכולה לשמש סימן מהימן התפתחות מוקדמת OPP. מספר מחקרים שבוצעו על חולים ביחידות לטיפול נמרץ הוכיחו גם את החשיבות של IL-18 באבחון מוקדם של AKI. ישנן עדויות בספרות להפרשה מוגברת של IL-18 בשתן בחולים עם אלח דם. הערכה סטטיסטית של מובהקות האבחון של IL-18 באבחון של AKI ניתנת בטבלה. 3.3.

סמנים פונקציונליים. Cystatin C היא שרשרת פוליפפטידים של 13 kDa המורכבת מ-120 חומצות אמינו. Cystatin C הוא מעכב של חלבונים ליזוזומליים ומיוצר על ידי כל התאים הגרעיניים של הגוף, מגן על הגוף מפני הפעלה בלתי מבוקרת של פרוטאוליזה של החלבונים שלו. Cystatin C נכנס לזרם הדם באופן שווה מהתאים, וריכוזו בסרום נשמר ברמה קבועה [Kayukov I.G., Smirnov A.V., Emanuel V.L., 2012]. המשקל המולקולרי הקטן והזיקה הנמוכה לחלבוני סרום אחרים קובעים את יכולתה של מולקולה זו להסנן באופן חופשי בגלומרולי, להיכנס לצינוריות, שם היא נספגת מחדש על ידי אנדוציטוזיס בתיווך מגלין-קובולין ולאחר מכן לעבור מטבוליזם מלא באפיתל.

טבלה 3.3. אינדיקטורים סטטיסטיים לתפקידו של Ig-18 באבחון של פגיעה חריפה בכליות

אפשרות AKI Biomaterial АUC PPV,% NPV,% Se,%

AKI לאחר ניתוח לב 0.69 43.3 88.7 75.0 66.0

AKI בחולים בטיפול נמרץ 0.61 62.0 78.0 - -

נפרופתיה רדיו-ניגודיות 0.72 20.0 96.0 - -

AKI בחולים במיון 0.64 14.0 94.0 - -

טבלה 3.4. אינדיקטורים סטטיסטיים לתפקידו של ציסטטין C באבחון של פגיעה חריפה בכליות

אפשרות AKI ביוחומר AUC РРV,% NPV,%

AKI לאחר ניתוח לב דם 0.73 63 84

שתן 0.65 52 82

AKI בחולים בדם נמרץ 0.80 42 85

שתן 0.68 75 95

נפרופתיה ניגודיות רנטגן דם 0.93 56.7 98.0

AKI בחולים במיון דם 0.87 48.0 94.0

שתן 0.59 32.0 84.0

lyocytes של tubules הפרוקסימלי, כתוצאה מכך cystatin C מופרש בדרך כלל בשתן בכמויות מינימליות.

הפרמטרים הממוצעים המשקפים את המשמעות האבחנתית של ציסטטין C בחולים עם AKI מוצגים בטבלה. 3.4.

לוח סמנים ביולוגיים. התכונה של סמנים ביולוגיים לשקף פגיעה בלוקוסים שונים של הנפרון, היכולת לאפיין את מהלך חלקים מסוימים בתהליך הפתולוגי, הצורך באבחון AKI, כאשר האטיולוגיה שלו על פי נתונים קליניים ומעבדתיים נותרה לא לגמרי ברורה, קבעו מראש את הופעת מחקרים המעריכים את המשמעות האבחנתית של מדידת ריכוזים בדם ובשתן של יותר ממולקולות אחת, אך מספר מולקולות בבת אחת. במחקר פרוספקטיבי של חולים לאחר ניתוח לב, שיטה המבוססת על מדידה בו-זמנית של ריכוזי NGAL, NAG ו-KIM-1 הוכחה כבעלת רגישות רבה יותר.

מחקר רב-מרכזי נוסף הראה כי הערכה בו-זמנית של הפרשת NGAL ו-KIM-1 בשתן חזה את התחלת טיפול חלופי כליות ואת הסיכון היחסי לתמותה. מחקר שני מרכזי של 529 חולים שאושפזו ביחידה לטיפול נמרץ השווה את תפקידם של שישה סמנים ביולוגיים בשתן (GGTP, ALP, NGAL, cystatin C, KIM-1, IL-18). NGAL, cystatin C ו-IL-18 היו מנבאים של הצורך בטיפול בדיאליזה, בעוד שלרוב הסמנים, למעט KIM-1, היה תפקיד מנבא ביחס לסיכון לתמותה. אין תשובה לשאלה איזה שילוב של סמנים ביולוגיים הוא אופטימלי, אבל, לפי אי-

אבחון במהלך התפתחות AKI צריך להיות מכוון לזיהוי הווריאציה הפתוגנטית העיקרית של AKI וסיבוכים מסכני חיים של אי תפקוד איברים (NG).

אם יש קריטריונים ל-AKI, יש לבצע בדחיפות אבחנה שמטרתה לקבוע את הווריאציה הפתוגנטית העיקרית של AKI - פרה-רנלית, פוסט-רנלית, כלייתית, הקובעת את הפרוגנוזה והטקטיקות של ניהול המטופל (N0).

תגובה

כפי שצוין לעיל, במונחים פתוגנטיים, AKI נחשב כמערכת של מנגנונים הקשורים לפגיעה בתאים שונים של הכליה ומובילים לתפקוד לקוי של איברים. זה קובע את מגוון הסיבות המובילות לירידה בסינון גלומרולרי ב-AKI.

הגורמים ל-AKI מחולקים לשלוש קבוצות עיקריות, המהוות את הבסיס לסיווג הפתוגני של מצב זה (איור 3.1):

1) prerenal (קשור להיפרפוזיה כלייתית);

2) כלייתית (הקשורה לנזק ישיר לתאים הראשיים של האיבר - כלי דם תוך-כליתי, גלומרולי, צינוריות ואינטרסטיטיום);

3) חסימתית (קשורה לחסימה לאחר הכליה של זרימת השתן).

המנגנונים להתפתחות AKI וירידה ב-CF עקב פגיעה במדורים שונים בכליה - כלי דם, גלומרולי, צינוריות ואינטרסטיטיום - יכולים לחפוף במידה רבה. לכן, לעתים קרובות זה בלתי אפשרי לצייר גבול ברור בין וריאנטים פתוגנטיים שונים של AKI. לדוגמה, AKI טרום-כליתי המוביל ל

איור 3.1. הקבוצות העיקריות של גורמים אטיולוגיים בהתפתחות AKI. המספרים מצביעים על הגורמים העיקריים המווסתים GFR: 1 - זרימת דם כלייתית ולחץ זלוף; 2 - איזון הטון של העורקים האפרנטיים והעפרנטיים של הגלומרולוס; 3 - משוב צינורי-גלומרולרי; 4 - לחץ פלזמה אונקוטי; 5 - לחץ הידרוסטטי בקפסולה של באומן; 6 - הפצה של זרימת דם תוך-כליתית ולחץ הידרוסטטי בין תאי; 7 - פעילות של תעלות יונים והובלת אוריאה; 8 - אקוופורינים/הובלת מים [Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Rumyantsev A.Sh., Kayukov I.G. נזק חריף לכליות. - מ.: MIA, 2015; באישור המוציא לאור]

אני להתפתחות של נמק צינורי איסכמי I (ITN), המתקדם ל-AKI כליות.

הדרישה העיקרית עבור אבחון מודרני OPP, הוא העדכניות שלו. הסיבה לכך היא כי AKI בכל שלב קשור לסיכון גבוה לתמותה. לפיכך, גם עלייה קלה בריכוז הקריאטינין בסרום ב-0.3-0.4 מ"ג/ד"ל בהשוואה לרמתו הבסיסית מלווה בעלייה של 70% בסיכון היחסי למוות | [SIELSDA G.M. et al., 2005].

אבחנה קלינית מודרנית של AKI, co-| המתאים למודל הרעיוני שלו (ראה מבוא), יכול להיות מיוצג כרצף, כלומר, שרשרת בלתי פוסקת של חיפוש אבחוני, אשר; ry, החל מניתוח גורמי סיכון ומחלות; התופעות הקשורות ל-AKI נמשכות בשלב היווצרות הנזק לפרנכימה הכלייתית, תוך כיסוי זיהוי של סיבוכים הנגרמים כתוצאה מתפקוד לקוי של הכליות, ומסתיים ב-dia- | גנוסטיקה של תוצאות AKI [Smirnov A.V., 2015].

רצף אבחון קליניכולל שני שלבים עיקריים. השלב הראשון הוא אבחון חזוי, המורכב מ הערכה קליניתנתונים אפידמיולוגיים ליד המיטה, גורמי סיכון ומצבים הקשורים ל-AKI, כמו גם שימוש בסמנים ביולוגיים מוקדמים של נזק לכליות למטרות אבחון. במילים אחרות, ניתן לאפיין אבחון חזוי ביחס ל-AKI עצמו כפרה-קליני, המתבצע ב"מצב המתנה".

השלב השני של רצף האבחון הקליני הוא אבחון מצגות. העקרונות העיקריים שלו הם דחיפות, בהתאמה לחומרת התהליך, ועקביות. אבחון מצגות הוא ביסוס העובדה של AKI וסיבוכיה, הבחנה בין הווריאציות הפתוגנטיות העיקריות של AKI (פרה-רנלית, כלייתית ואחרית-כליתית), ביצוע אבחון דיפרנציאלי תוך תסמונתי, אינטרסינדרומי ופרטי.

אוליגו/אנוריה

קריאטינין ואוריאה בדם

->■ לא אוליגוריה

קריאטינין ואוריאה בדם

מקודם

AKI לפני הכליה? לא כן

AKI או CKD

אבחון וטיפול ב-CKD

AKI לאחר הכליה?

נגע A.renalis?

עוֹרְקִי

תת לחץ דם. היפובולמיה?

AKI לפני הכליה

התחל טיפול

מקודם (עבור לענף השמאלי של האלגוריתם)

אוליגו/אנוריה אינה קשורה ל-AKI

AKI גלומרולרי? לא באמת

אבחון נוזולוגי

סמנים ביולוגיים

חִיוּבִי שלילי

AKI כן AKI לא

(עבור לענף השמאלי של האלגוריתם)

דלקת כליות אינטרסטיציאלית חריפה?

כן חסימה תוך-כליתית?

נמק צינורי חריף

איור 3.2. אלגוריתם למהלך הכללי של אבחון קליני של פגיעה חריפה בכליות [Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Rumyantsev A.Sh., Kayukov I.G. נזק חריף לכליות. - מ.: MIA, 2015;

באישור המוציא לאור]

במהלך אבחון המצגת, הרופא יצטרך לענות על מספר שאלות שניתן לנסח באופן הבא:

1. האם למטופל יש AKI?

2. האם AKI היא תוצאה של היפובולמיה?

3. האם AKI היא תוצאה של חסימה בדרכי השתן?

4. מה הגורם ל-AKI כליות בחולה זה?

5. האם התסמינים (בדרך כלל מעבדה), שעלולים להיחשב בטעות לסימנים של AKI (בשל היעדר נתוני אנמנזה), הם תוצאה של מהלך סמוי (נסתר) של CKD?

6. האם AKI התפתח בחולה שלקה בעבר ב-CKD (AKI on CKD)?

השאלות המפורטות הן חובה, והרופא חייב לענות על כל אחת מהן באופן סביר, עם זאת, ניתן לשנות את סדר השאלות בהתאם למצב הקליני הספציפי. נשאר בלתי מעורער

יש כלל לאבחון דחוף, בעיקר של גרסאות טרום-ואחריות של AKI.

ניתן להבחין בין שתי גרסאות של ההצגה הקלינית של AKI, אשר קובעות את הכיוון ואת מהלך האבחון הנוסף: אוליגו-/אנורי ולא-אוליגורי.

וריאנט אוליגו-/אנורי של המצגת הקלינית של AKI. עם אפשרות זו, הסימפטום הקליני המוביל בתהליך האבחון הוא אוליגו-/אנוריה.

גרסה לא אוליגורית של המצגת הקלינית של AKI. במקרה זה, נקודת המוצא באבחון אינה סימפטום קליני בצורת הגבלה מתונה של משתן, שלא ניתן להעריך כמותית ליד מיטת המטופל עקב קריטריונים לא ברורים, אלא תסמינים קליניים בצורה של אזוטמיה (עלייה בסרום). ריכוזי קריאטינין, אוריאה), דיסלקטרוליטמיה (היפרקלמיה) וכו'.

מהלך האבחון הכללי, תוך התחשבות בשאלות שנוסחו לעיל וניתוח האפשרויות

הצגה קלינית של AKI מוצגת באלגוריתם (איור 3.2).

השאלה שכבר הוזכרה ראויה להערה נפרדת: האם הסימפטומים (בדרך כלל מעבדה), שעלולים להיחשב בטעות לסימנים של AKI (בשל היעדר נתוני אנמנזה), הם תוצאה של מהלך סמוי (נסתר) של CKD?

פתרון בעיה זו כרוך בביצוע אבחנה מבדלת בין CKD לבין AKI (אבחון מבדל בין תסמונתי) תוך שימוש במספר קריטריונים קליניים, מעבדתיים ואינסטרומנטליים (טבלה 3.5).

כפי שניתן לראות מהטבלה. 3.5 נתונים, לאף אחד מהקריטריונים אין ערך אבחנה דיפרנציאלי מוחלט. אֲפִילוּ

בדיקת סמנים ביולוגיים עלולה לתת תוצאה חיובית שגויה, במיוחד במקרים של CKD עם פרוטאינוריה גבוהה. חשוב מאוד לקבוע את השילוב של תסמינים שונים. לדוגמה, המהימנות (רגישות) של סימן כזה של CKD כמו ירידה בגודל הכליות ו/או ירידה בעובי הפרנכימה (עקב שכבת הקורטיקלית) עולה בחדות עם זיהוי סימולטני של אנמיה או שיעור נמוך של עלייה בקריאטינין בדם וכו'.

לגילוי מוקדם של הסיבוכים המסכנים את החיים העיקריים של AKI (היפרבולמיה, שיכרון אורמי חמור, דיסלקטרוליטמיה וחמצת מטבולית), מומלץ ניטור של המצב הנפחי, האינוגרמה ומצב החומצה-בסיס של הדם (N0).

טבלה 3.5. אבחנה מבדלת של פגיעה כלייתית חריפה ומחלת כליות כרונית

תסמינים של AKI CKD

היסטוריה: תרופות, נפרוטוקסינים, אפיזודות של יתר לחץ דם, הקאות, שלשולים יתר לחץ דם עורקי, מחלת לב כלילית, אי ספיקת לב, פתולוגיה ראשונית של הכליות

דינמיקת לחץ דם תקינה, פרקים של תת לחץ דם, יתר לחץ דם בשלב מתקדם של יתר לחץ דם מתמשך AKI

אינדיקציות לשינויים בבדיקות שתן אקראיות לא כן

פרק של אוליגו/אנוריה קודמת עשוי להיות נוכח מס'

נוקטוריה לא כן

עלולה להתרחש הידרציה יתר לא שכיח

עור: צבע, לחות, גמישות (טרוגור), שריטות ללא שינוי או משקף את חומרת המצב הסומטי (הלם היפובולמי) צהבהב, יבש, גמישות מופחתת, עלול להישרט

אנמיה של תאי דם אדומים) לא אופייני בהתחלה אופייני

תסמינים של פולינוירופתיה לא טיפוסי טיפוסי

אוסטאופורוזיס חמור לא אופייני עלול להתרחש

קצב העלייה בקריאטינין בדם > 0.05 ממול ליום< 0,05 ммоль/сут

אריתרופויאטין בדם נורמלי מופחת

פרוטאינוריה > 2 גרם ליום לא אופייני עלול להתרחש

סמנים ביולוגיים של שתן: NGAL מוגבר מוגבר עשוי להיות מוגבר לא מוגבר

ממדי אורך של הכליות לפי נתוני אולטרסאונד ללא שינוי או מוגדל לרוב מופחת*

עובי שכבת קליפת המוח מוגבר או נורמלי מופחת

אקוגניות קורטיקלית עלייה משמעותית ב-ATN מעט עלייה

מדד התנגדות עם דופלרוגרפיה של כלי כליות > 0.7 עבור כליות תקינות או מוגדלות > 0.7 עבור כליות מופחתות

רמת הורמון הפרתירואיד בדם תקינה מוגברת

והערה: * - מוגבר בנפרופתיה סוכרתית, עמילואידוזיס, מחלת כליות פוליציסטית [Smirnov A.V., Dobronravov V.A., Rumyantsev A.Sh., Kayukov I.G. נזק חריף לכליות. - מ.: MIA, 2015; \ ברשות המוציא לאור].

אבחנה מבדלת AKI צריך להתבצע בהשתתפות נפרולוג ולהתחיל עם אי הכללה/אישור של וריאנטים פרה-רנליים ו/או לאחר-כליות; AKI כליות הוא אבחנה של אי-הכללה (N0).

האבחנה של AKI לפני הכליה צריכה להתבסס על זיהוי גורמים קליניים ופתוגנטיים של תת-פרפוזיה כלייתית (N0).