הנחיות קליניות לטיפול בתסמונת אנטי-פוספוליפיד. תסמונת אנטי-פוספוליפיד: אבחון וטיפול
תסמונת אנטי-פוספוליפיד (APS) היא קומפלקס סימפטומים קליניים ומעבדתיים הכוללים פקקת ורידים ו/או עורקים, צורות שונות של פתולוגיה מיילדותית (בעיקר הפלה חוזרת), טרומבוציטופניה, כמו גם הפרעות נוירולוגיות, עוריות, קרדיווסקולריות והמטולוגיות אחרות. תכונה אימונולוגית אופיינית של APS היא נוגדנים לפוספוליפידים - קבוצה הטרוגנית של נוגדנים המגיבה עם מגוון רחב של פוספוליפידים וחלבונים קושרים לפוספוליפידים. APS מתפתח לרוב ב-SLE (APS שניוני) או בהיעדר מחלה מובילה אחרת (APS ראשונית).
השכיחות האמיתית של APS באוכלוסייה עדיין לא ידועה. תדירות הגילוי של נוגדנים לפוספוליפידים בסרום של אנשים בריאים נעה בין 0 ל-14%, בממוצע 2-4% (בטיטר גבוה בפחות מ-0.2%). המחלה מתפתחת לרוב בגיל צעיר ויכולה להופיע בילדים ואף ביילודים. אצל קשישים, התפתחות APS עשויה להיות קשורה לניאופלזמות ממאירות. באוכלוסייה הכללית, APS מתגלה לעתים קרובות יותר בנשים. עם זאת, בקרב חולים עם APS ראשוני, מציינת עלייה בשיעור הגברים.
אֶטִיוֹלוֹגִיָה
הגורמים ל-APS אינם ידועים. עלייה ברמת (בדרך כלל חולפת) של נוגדנים לפוספוליפידים נצפית על רקע מגוון רחב של זיהומים חיידקיים וויראליים. עם זאת, סיבוכים פקקת בחולים עם זיהומים מתפתחים בתדירות נמוכה יותר מאשר מתגלים נוגדנים לפוספוליפידים. קיימות עדויות לנטייה אימונוגנטית לייצור יתר של נוגדנים לפוספוליפידים. חלה עלייה בתדירות הגילוי של נוגדנים לפוספוליפידים במשפחות של חולים עם APS; מקרים של APS (בדרך כלל ראשוני) תוארו אצל בני אותה משפחה.
פתוגנזה
Abs לפוספוליפידים נקשרים לפוספוליפידים בנוכחות קו-פקטור, שהוא β 2 -glycoprotein I, חלבון הנקשר לפוספוליפידים ובעל פעילות נוגדת קרישה. נוגדנים אנטי-פוספוליפידים הקיימים בסרום של חולים עם APS מגיבים עם Ags שנוצרו במהלך האינטראקציה של רכיבי פוספוליפידים של ממברנות האנדותל ותאים אחרים (טסיות, נויטרופילים) ו-β 2 -glycoprotein I. כתוצאה מאינטראקציה זו, הסינתזה של נוגדי קרישה (פרוסטציקלין, אנטיתרומבין III) מדוכאים, אנקסין V וכו') ונוצר היווצרות מוגברת של פרוקואגולנטים (טרומבוקסן, רקמות, גורם מפעיל טסיות וכו'), הפעלת האנדותל (ביטוי מולקולות הדבקה) וטסיות הדם. , ומתרחשת דה-גרנולציה של נויטרופילים.
נוגדנים אנטי-פוספוליפידים המתגלים בסרום של חולים עם מחלות זיהומיות מגיבים בדרך כלל עם פוספוליפידים בהיעדר β 2 -glycoprotein I ואינם בעלי התכונות שתוארו לעיל.
מִיוּן
ניתן להבחין בין הגרסאות הקליניות והמעבדתיות הבאות של APS.
APS ראשי.
APS משני.
. APS "קטסטרופלי".
בחלק מהחולים, APS מתבטא בעיקר כפקקת ורידים, אצל אחרים כשבץ מוחי, אצל אחרים כפתולוגיה מיילדת או טרומבוציטופניה. התפתחות ה-APS אינה קשורה לפעילות המחלה הבסיסית. כמחצית מהחולים עם APS סובלים מהצורה העיקרית של המחלה. עם זאת, שאלת העצמאות הנוזולוגית של APS ראשוני אינה ברורה לחלוטין. APS ראשוני יכול לפעמים להיות וריאנט של הופעת SLE. להיפך, בחלק מהחולים עם SLE קלאסי בתחילתו, סימנים של APS עשויים לבוא לידי ביטוי בהמשך.
בחלק מהחולים, APS עשויה להופיע עם קרישה חוזרת ונשנית חריפה ווסקולופתיה המשפיעות על איברים חיוניים ומזכירות קרישה תוך-וסקולרית מפושטת או תסמונת אורמית המוליטית. מצב זה נקרא APS "קטסטרופלי".
תמונה קלינית
מכיוון ש-APS מבוסס על נזק פקקת לא דלקתי לכלי דם בכל גודל ומיקום, מגוון הביטויים הקליניים הוא מגוון ביותר.
פקקת ורידים היא הביטוי השכיח ביותר של APS. טרומבים ממוקמים בדרך כלל בוורידים העמוקים של הגפיים התחתונות, אך מצויים לרוב בכבד, ורידי השער, ורידים שטחיים וכו'. תסחיפים ריאתיים חוזרים מהוורידים העמוקים של הגפיים התחתונות אופייניים, ולעיתים מובילים ליתר לחץ דם ריאתי. APS (לעיתים קרובות יותר ראשוני מאשר שניוני) הוא הגורם השני בשכיחותו לתסמונת Budd-Chiari. פקקת של הווריד המרכזי של בלוטות יותרת הכליה יכולה להוביל לאי ספיקת יותרת הכליה.
פקקת עורקים. פקקת של עורקים תוך-מוחיים, המובילה לשבץ מוחי והתקפים איסכמיים חולפים, היא הלוקליזציה השכיחה ביותר של פקקת עורקים ב-APS. שבץ איסכמי חוזר הנגרם כתוצאה מנזק לכלי דם קטנים מתרחש לעיתים ללא הפרעות נוירולוגיות משמעותיות ויכול להתבטא כתסמונת עוויתית, דמנציה רב-אוטמת (הדומה למחלת אלצהיימר) והפרעות נפשיות.
גרסה של APS היא תסמונת סנדון, המתבטאת בפקקת חוזרת של כלי מוח, livedo reticularis, יתר לחץ דם ומתפתח אצל אנשים צעירים ובגיל העמידה. הפרעות נוירולוגיות אחרות כוללות מיגרנה, התקפים אפילפטיים, כוריאה ודלקת מיאליטיס רוחבית. לפעמים הפרעות נוירולוגיות ב-APS דומות להפרעות בטרשת נפוצה.
נזק למסתמי הלב הוא אחד הביטויים הלבביים השכיחים של APS. זה משתנה מהפרעות מינימליות שהתגלו רק על ידי אקו לב (רגורגיטציה קלה, התעבות של עלי המסתם) ועד למומי לב חמורים (היצרות או אי ספיקה של המיטרל, לעתים רחוקות יותר מסתמי אבי העורקים והתלת צדדיים). חלק מהחולים מפתחים במהירות פגיעה חמורה במסתמים עם צמחייה הנגרמת על ידי שכבות פקקת, בדומה לפגיעה במסתמים באנדוקרדיטיס זיהומית. זיהוי של צמחייה על השסתומים, במיוחד אם הם משולבים עם שטפי דם במיטת הציפורן ואצבעות בצורת "מקלות תיפוף", מכתיב את הצורך באבחון מבדל עם אנדוקרדיטיס זיהומית. תוארה התפתחות של קרישי דם בחלל הלב, המדמה מיקסומת לב. אחת הלוקליזציות האפשריות של פקקת עורקים הקשורה לסינתזה של נוגדנים לפוספוליפידים היא העורקים הכליליים (אצל גברים עם SLE זוהי הלוקליזציה השכיחה ביותר).
סיבוכים תכופים של APS כוללים יתר לחץ דם. זה יכול להיות לאבילי ולעתים קרובות קשור אליו livedo reticularisונזק לעורקים המוחיים כחלק מתסמונת סנדון, או יציב, ממאיר, המתבטא בתסמינים של אנצפלופתיה יתר לחץ דם. התפתחות של יתר לחץ דם ב-APS יכולה להיות קשורה לגורמים רבים, כולל פקקת כלי דם בכליות, אוטם כליות, פקקת של אבי העורקים הבטן (פסאודו-קארקציה) ופקקת תוך-גלומרולרית. צוין קשר בין ייצור יתר של נוגדנים לפוספוליפידים לבין התפתחות של דיספלזיה פיברומוסקולרית של עורקי הכליה. סיבוך נדיר של APS הוא יתר לחץ דם ריאתי פקקת, הקשור הן לתסחיף ריאתי חוזר והן לתסחיף ריאתי מקומי ( ב situ) פקקת של כלי הריאה.
נזק לכליות ב-APS קשור למיקרוטרומבוזה תוך-גלומרולרית ומכונה מיקרואנגיופתיה טרומבוטית של הכליה. מיקרוטרומבוזה של הגלומרולי של הכליות נחשבת לגורם להתפתחות שלאחר מכן של גלומרולוסקלרוזיס, מה שמוביל לתפקוד לקוי של האיבר.
פתולוגיה מיילדת היא אחד הסימנים האופייניים ביותר ל-APS: הפלה חוזרת, הפלות ספונטניות חוזרות, מוות עוברי תוך רחמי, רעלת הריון. אובדן עובר יכול להתרחש בכל שלב של ההריון, אך לעתים קרובות יותר בשליש השני והשלישי.
נגעי עור ב-APS מאופיינים במגוון ביטויים קליניים (בדרך כלל livedo reticularis). פחות שכיחים הם כיבים בעור ונגעים פסאודווסקוליטיים (פורפורה, אריתמה בכף היד והצמח, פוסטולות, גנגרנה של האצבעות).
טרומבוציטופניה היא סימן המטולוגי טיפוסי של APS. התפתחות של סיבוכים דימומיים היא נדירה, וככלל, קשורה לפגם נלווה בגורמי קרישת דם, פתולוגיה של כליות או מנת יתר של נוגדי קרישה. לעתים קרובות נצפית אנמיה המוליטית עם בדיקת Coombs חיובית; תסמונת אוונס (שילוב של טרומבוציטופניה ואנמיה המוליטית) שכיחה פחות.
מחקר מעבדה
אבחון מעבדה של APS מבוסס על קביעת נוגד קרישה של לופוס באמצעות בדיקות תפקודיות ונוגדנים לקרדיוליפין באמצעות ELISA. באופן כללי, לנוגד קרישה לזאבת יש סגוליות גבוהה יותר, ולנוגדנים נגד קרדיוליפין יש רגישות גבוהה יותר לאבחון APS. נוגד קרישה של לופוס ונוגדנים לקרדיוליפין מתגלים ב-30-40% ו-40-50% מהחולים עם SLE, בהתאמה. בנוכחות נוגדנים לפוספוליפידים, הסיכון לפתח פקקת הוא 40%, בעוד שבהיעדר נוגדנים הוא אינו גבוה מ-15%. פותחה שיטה לקביעת נוגדנים המגיבים עם β 2 -glycoprotein I, שעלייה ברמתם תואמת טוב יותר עם התפתחות פקקת מאשר עלייה ברמת הנוגדנים לפוספוליפידים. מהלך ה-APS, החומרה והשכיחות של סיבוכים פקקת ברוב המקרים אינם תלויים בריכוז הנוגדנים לפוספוליפידים.
אבחון
לצורך האבחנה, יש להשתמש בקריטריונים ראשוניים לסיווג APS (טבלה 46-1).
טבלה 46-1. קריטריונים לאבחון APS
. קלינית קריטריונים | . מַעבָּדָה קריטריונים |
פקקת כלי דם פרק אחד או יותר של פקקת של כלי דם המספקים כל איבר או רקמה. למעט פקקת ורידים שטחית, יש לאשר פקקת באמצעות אנגיוגרפיה, אולטרסאונד או שיטה מורפולוגית. עם אישור מורפולוגי, יש לראות סימנים של פקקת בהעדר חדירת דלקת בולטת של דופן כלי הדם. | נוגדני אנטי-קרדיוליפין מקבוצת IgG או IgM בטיטר בינוני או גבוה, שנקבעו לפחות 2 פעמים תוך 6 שבועות באמצעות ELISA המאפשר קביעת נוגדנים ל-β 2 -glycoprotein |
פתולוגיה מיילדותית מוות אחד או יותר לא מוסבר של עובר תקין מבחינה מורפולוגית לפני החודש ה-10 להריון מקרי מוות אחד או יותר של עובר תקין מבחינה מורפולוגית לפני השבוע ה-34 להריון עקב רעלת הריון או רעלת הריון או אי ספיקת שליה חמורה 3 הפלות רצופות או יותר בלתי מוסברות לפני השבוע ה-10 להריון, למעט הפרעות אנטומיות והורמונליות של מערכת הרבייה האימהית או הפרעות כרומוזומליות אצל האם או האב. | נוגד קרישה של לופוס זוהה לפחות 2 פעמים תוך 6 שבועות בשיטה סטנדרטית הכוללת את השלבים הבאים הארכה של קרישת דם תלוית פוספוליפיד באמצעות בדיקות סקר (APTT, בדיקת קאולין, בדיקת ארס צפע של ראסל, זמן פרוטרומבין, זמן טקסטארין) בערבוב עם פלזמה רגילה ללא טסיות, נשמרת הארכת זמן קרישת הדם לפי בדיקות סקר. נורמליזציה של זמן קרישת הדם על ידי הוספת עודף פוספוליפידים לשלול קרישה אחרים (מעכבי פקטור VIII או הפרין) |
כדי לבצע אבחנה מהימנה של APS, יש צורך בשילוב של לפחות קריטריון קליני אחד וקריטריון מעבדתי אחד.
יש לחשוד ב-APS במקרים של הפרעות פקקת (במיוחד מרובות, חוזרות, עם לוקליזציה חריגה), טרומבוציטופניה, פתולוגיה מיילדותית באנשים צעירים ובגיל העמידה, וכן בפקקת בלתי מוסברת בילודים, במקרה של נמק עורי במהלך טיפול בעקיפין. נוגדי קרישה ובמטופלים עם aPTT ממושך במהלך מחקר סקר. עם APS, נצפים מספר רב של פסאודו-תסמונות שיכולות לחקות דלקת כלי דם, אנדוקרדיטיס זיהומיות, גידולי לב, טרשת נפוצה, הפטיטיס, נפריטיס וכו'.
יַחַס
מניעה וטיפול ב-APS היא משימה מורכבת (טבלה 46-2). זאת בשל ההטרוגניות של המנגנונים הפתוגנטיים העומדים בבסיס APS, הפולימורפיזם של ביטויים קליניים והיעדר אינדיקטורים קליניים ומעבדתיים אמינים לניבוי הישנות של הפרעות פקקת. הסיכון לפקקת חוזרת גבוהה במיוחד בחולים צעירים עם רמות גבוהות מתמשכות של נוגדנים לקרדיוליפין, נוגד קרישה לזאבת ועם איתור בו-זמני של נוגדנים לקרדיוליפין ולמנוגד קרישה של זאבת, וכן בנוכחות פקקת חוזרת ו/או פתולוגיה מיילדותית. אנמנזה, בנוכחות הפרעות סיכון פקקת אחרות (יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, עישון, נטילת אמצעי מניעה דרך הפה), עם פעילות גבוהה של SLE, עם נסיגה מהירה של נוגדי קרישה עקיפים, עם שילוב של טיטר גבוה של נוגדנים לפוספוליפידים עם הפרעות קרישה אחרות .
. קבוצות חולים | |
ללא סימנים קליניים של APS, אך עם רמה גבוהה של נוגדנים לפוספוליפידים | ללא גורמי סיכון - מינונים נמוכים של חומצה אצטילסליצילית (פחות מ-100 מ"ג ליום) ± הידרוקסיכלורוקין (100-200 מ"ג ליום) (עבור APS משני) |
אם יש גורמי סיכון - וורפרין (INR פחות מ-2) ± הידרוקסיכלורוקין (100-200 מ"ג ליום) |
|
עם פקקת ורידים | וורפרין (INR=2-3) ± הידרוקסיכלורוקין (100-200 מ"ג ליום) |
עם פקקת עורקים | וורפרין (INR יותר מ-3) ± הידרוקסיכלורוקין ± חומצה אצטילסליצילית במינונים נמוכים (תלוי בסיכון לפקקת חוזרת או דימום) |
עם פקקת חוזרות ונשנות | וורפרין (INR גדול מ-3) ± הידרוקסיכלורוקין ± חומצה אצטילסליצילית במינון נמוך |
בנוסף, ישנם מספר מאפיינים בטיפול ב-APS.
בחולים עם רמות גבוהות של נוגדנים לפוספוליפידים בנסיוב, אך ללא סימנים קליניים של APS (כולל נשים בהריון ללא היסטוריה של פתולוגיה מיילדותית), הם מוגבלים לרשום מינונים קטנים של חומצה אצטילסליצילית (75 מ"ג ליום). אנשים אלה דורשים מעקב קפדני, שכן הסיכון שלהם לסיבוכים פקקת גבוה מאוד. טרומבוציטופניה מתונה בדרך כלל אינה דורשת טיפול או נשלטת עם מינונים קטנים של GCs.
הטיפול בחולים עם APS מוגדר מבוסס על מרשם של אנטגוניסטים של ויטמין K (וורפרין) ותרופות נוגדות טסיות (מינונים נמוכים של חומצה אצטילסליצילית), הנמצאים בשימוש נרחב למניעת פקקת שאינה קשורה ל-APS. בחולים עם APS שניוני וראשוני כאחד, טיפול בוורפרין, השומר על ה-INR ברמה של 2-3 (או יותר), מוביל להפחתה משמעותית בשכיחות של סיבוכים פקקתיים חוזרים. עם זאת, השימוש בוורפרין קשור לסיכון גבוה לדימום. רצוי לרשום תרופות נוגדות מלריה, אשר לצד אפקט אנטי דלקתי, יש להן פעילות אנטי-טרומבוטית (מדכאת הצטברות והידבקות טסיות, מקטינה את גודל קריש הדם) והורדת שומנים בדם.
השימוש בוורפרין במהלך ההריון הוא התווית, שכן זה מוביל להתפתחות של עוברי וורפרין, המאופיינת בצמיחה לקויה של האפיפיסות של העצמות והיפופלזיה של מחיצת האף, כמו גם הפרעות נוירולוגיות. טיפול בהפרין (במיוחד הפרינים במשקל מולקולרי נמוך במינונים סטנדרטיים) בשילוב עם מינונים נמוכים של חומצה אצטילסליצילית בנשים עם הפלה חוזרת יכול להעלות את תדירות הלידות המוצלחות בכפי 2-3 והוא יעיל משמעותית מטיפול בגלוקוקורטיקואידים.
טיפול ב-GCs ותרופות ציטוטוקסיות אינו מומלץ, למעט במקרים של APS "קטסטרופלי".
תַחֲזִית
התפתחות APS ב-SLE מפחיתה את הישרדות החולה. גורמים לא חיוביים מבחינה פרוגנוסטית לפקקת חוזרת כוללים תרומבוציטופניה, פקקת עורקים ועלייה מתמשכת ברמת הנוגדנים לקרדיוליפין.
פתולוגיה אוטואימונית, המבוססת על יצירת נוגדנים לפוספוליפידים, שהם מרכיבי השומנים העיקריים של ממברנות התא. תסמונת אנטי-פוספוליפיד יכולה להתבטא כפקקת ורידים ועורקים, יתר לחץ דם עורקי, מומי מסתמי לב, פתולוגיה מיילדותית (הפלה חוזרת, מוות עוברי תוך רחמי, רעלת הריון), נגעים בעור, טרומבוציטופניה, אנמיה המוליטית. סמני האבחון העיקריים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד הם נוגדנים לקרדיוליפין ולנוגד קרישה של לופוס. הטיפול בתסמונת אנטי-פוספוליפיד מסתכם במניעת פקקת, מרשם של נוגדי קרישה ותרופות נוגדות טסיות.
מידע כללי
תסמונת אנטי-פוספוליפיד (APS) היא קומפלקס של הפרעות הנגרמות על ידי תגובה אוטואימונית למבנים פוספוליפידים המצויים על קרומי התא. המחלה תוארה בפירוט על ידי הראומטולוג האנגלי יוז ב-1986. אין נתונים על השכיחות האמיתית של תסמונת אנטי-פוספוליפיד; ידוע כי רמות לא משמעותיות של נוגדנים לפוספוליפידים בסרום הדם נמצאות ב-2-4% מהאנשים הבריאים בפועל, וטיטר גבוה - ב-0.2%. תסמונת אנטי-פוספוליפיד מאובחנת פי 5 בקרב נשים צעירות (20-40 שנים), אם כי גברים וילדים (כולל יילודים) יכולים לסבול מהמחלה. כבעיה רב-תחומית, תסמונת אנטי-פוספוליפיד (APS) מושכת את תשומת לבם של מומחים בתחום הראומטולוגיה, מיילדות וגינקולוגיה, וקרדיולוגיה.
גורם ל
הגורמים הבסיסיים לתסמונת אנטי-פוספוליפיד אינם ידועים. בינתיים, נחקרו וזוהו גורמים הגורמים לרמות מוגברות של נוגדנים לפוספוליפידים. לפיכך, עלייה חולפת בנוגדנים אנטי-פוספוליפידים נצפית על רקע זיהומים ויראליים וחיידקיים (הפטיטיס C, HIV, מונונוקלאוזיס זיהומיות, מלריה, אנדוקרדיטיס זיהומית וכו'). רמות גבוהות של נוגדנים לפוספוליפידים נמצאות בחולים עם זאבת אדמנתית מערכתית, דלקת מפרקים שגרונית, מחלת סיוגרן, periarteritis nodosa ו-autoimmune thrombocytopenic purpura.
ייצור יתר של נוגדנים אנטי-פוספוליפידים יכול להתרחש עם ניאופלזמות ממאירות, נטילת תרופות (תרופות פסיכוטרופיות, אמצעי מניעה הורמונליים וכו'), והפסקת נטילת נוגדי קרישה. קיים מידע על נטייה גנטית לסינתזה מוגברת של נוגדנים לפוספוליפידים אצל אנשים הנושאים את האנטיגנים HLA DR4, DR7, DRw53 ובקרובי משפחה של חולים עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד. באופן כללי, המנגנונים האימונוביולוגיים של התפתחות תסמונת אנטי-פוספוליפיד דורשים מחקר והבהרה נוספים.
בהתאם למבנה והאימונוגניות, נבדלים פוספוליפידים "ניטרליים" (פוספטידילכולין, פוספטידילאתנולמין) ו"טעונים שליליים" (קרדיוליפין, פוספטידילסרין, פוספטידילינוזיטול). המעמד של נוגדנים אנטי-פוספוליפידים המגיבים עם פוספוליפידים כולל נוגד קרישה של זאבת, נוגדנים לקרדיוליפין, אנטי-פוספוליפידים תלויי beta2-glycoprotein-1-קופקטור וכו'. על ידי אינטראקציה עם פוספוליפידים של הממברנות של תאי אנדותל וסקולריים, גורמים לדיסטרופילוסטזיס, טסיות דם, נוגדי דם, נוגדי דם. , המתבטא בנטייה לקרישיות יתר.
מִיוּן
בהתחשב באטיופתוגנזה ובמהלך, נבדלות הגרסאות הקליניות והמעבדתיות הבאות של תסמונת אנטי-פוספוליפיד:
- יְסוֹדִי- אין קשר למחלה בסיסית כלשהי שיכולה לגרום ליצירת נוגדנים אנטי-פוספוליפידים;
- מִשׁנִי- תסמונת אנטי-פוספוליפיד מתפתחת על רקע פתולוגיה אוטואימונית אחרת;
- הָרֵה אָסוֹן- קרישה חריפה, המתרחשת עם פקקת מרובות של איברים פנימיים;
- AFL-שליליגרסה של תסמונת אנטי-פוספוליפיד, שבה לא מתגלים סמנים סרולוגיים של המחלה (אבס לקרדיוליפין ונוגד קרישה של זאבת).
תסמינים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד
על פי השקפות מודרניות, תסמונת אנטי-פוספוליפיד היא וסקולופתיה טרומבוטית אוטואימונית. ב-APS, נזק יכול להשפיע על כלי דם בגדלים ובמיקומים שונים (נימים, גזעים ורידים ועורקים גדולים), מה שגורם למגוון רחב ביותר של ביטויים קליניים, לרבות פקקת ורידים ועורקים, פתולוגיה מיילדותית, הפרעות נוירולוגיות, קרדיווסקולריות, עור, טרומבוציטופניה.
הסימן השכיח והאופייני ביותר לתסמונת אנטי-פוספוליפיד הוא פקקת ורידים חוזרת: פקקת של הוורידים השטחיים והעמוקים של הגפיים התחתונות, ורידי כבד, וריד שער של הכבד, ורידים ברשתית. חולים עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד עלולים לחוות אפיזודות חוזרות של תסחיף ריאתי, יתר לחץ דם ריאתי, תסמונת הווריד הנבוב העליון, תסמונת Budd-Chiari ואי ספיקת יותרת הכליה. פקקת ורידים בתסמונת אנטי-פוספוליפיד מתפתחת פי 2 מאשר פקקת עורקים. בין האחרונים שולטת פקקת של העורקים המוחיים, מה שמוביל להתקפים איסכמיים חולפים ושבץ איסכמי. הפרעות נוירולוגיות אחרות עשויות לכלול מיגרנה, היפרקינזיס, תסמונת התקפים, אובדן שמיעה חושי-עצבי, נוירופתיה אופטית איסכמית, מיאליטיס רוחבית, דמנציה והפרעות נפשיות.
נזק למערכת הלב וכלי הדם בתסמונת אנטי-פוספוליפיד מלווה בהתפתחות של אוטם שריר הלב, פקקת תוך לבבית, קרדיומיופתיה איסכמית ויתר לחץ דם עורקי. לעתים קרובות למדי, נצפתה פגיעה במסתמי הלב - החל מרגורגיטציה קלה, המזוהה על ידי אקו לב, ועד היצרות מיטראלית, אבי העורקים, תלת-קודקודית או אי ספיקה. כחלק מהאבחנה של תסמונת אנטי-פוספוליפיד עם ביטויים לבביים, נדרשת אבחנה מבדלת עם אנדוקרדיטיס זיהומית ומיקסומה לבבית.
ביטויי כליות עשויים לכלול גם פרוטאינוריה קלה וגם אי ספיקת כליות חריפה. מצד מערכת העיכול, תסמונת אנטי-פוספוליפיד גורמת להפטומגליה, דימום במערכת העיכול, חסימה של כלי מיזנטרי, יתר לחץ דם פורטלי ואוטם טחול. נגעים אופייניים של העור והרקמות הרכות מיוצגים על ידי livedo reticularis, אריתמה בכף היד והצמח, כיבים טרופיים, גנגרנה של האצבעות; מערכת השרירים והשלד - נמק אספטי של עצמות (ראש הירך). סימנים המטולוגיים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד הם טרומבוציטופניה, אנמיה המוליטית וסיבוכים דימומיים.
אצל נשים, APS מתגלה לעיתים קרובות בקשר לפתולוגיה מיילדותית: הפלה ספונטנית חוזרת בזמנים שונים, פיגור בגדילה תוך רחמית, אי ספיקת שליה, גסטוזה, היפוקסיה עוברית כרונית, לידה מוקדמת. בעת ניהול הריון בנשים עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד, על הרופא המיילדות-גינקולוג לקחת בחשבון את כל הסיכונים האפשריים.
אבחון
תסמונת אנטי-פוספוליפיד מאובחנת על סמך נתונים קליניים (פקקת כלי דם, היסטוריה מיילדותית מסובכת) ונתוני מעבדה. הקריטריונים האימונולוגיים העיקריים כוללים זיהוי של רמות בינוניות או גבוהות של נוגדנים לקרדיוליפין מקבוצת IgG/IgM ונוגדי קרישה של לופוס בפלסמת הדם פעמיים תוך שישה שבועות. האבחנה נחשבת למהימנה כאשר משולבים לפחות קריטריון קליני ומעבדתי עיקרי אחד. סימני מעבדה נוספים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד הם RW חיובי-שגוי, בדיקת Coombs חיובית, טיטר מוגבר של גורם אנטי-גרעיני, גורם שגרוני, קריוגלובולינים ונוגדנים ל-DNA. יש לציין גם מחקר של CBC, טסיות דם, בדיקת דם ביוכימית וקרישת דם.
נשים בהריון עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד זקוקות לניטור של פרמטרי קרישת דם, אולטרסאונד דינמי של העובר ו
טיפול בתסמונת אנטי-פוספוליפיד
המטרה העיקרית של הטיפול בתסמונת אנטי-פוספוליפיד היא למנוע סיבוכים תרומבואמבוליים. רגעים קבועים כוללים פעילות גופנית מתונה, הימנעות מתקופות ארוכות של חוסר תנועה, השתתפות בספורט טראומטי ונסיעות אוויריות ארוכות. לנשים עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד אין לרשום אמצעי מניעה דרך הפה, ועליהן תמיד להתייעץ עם רופא מיילד-גינקולוג לפני תכנון הריון. למטופלים בהריון מומלץ ליטול מינונים קטנים של גלוקוקורטיקואידים ונוגדי טסיות, מתן אימונוגלובולין וזריקות הפרין תחת בקרה של פרמטרי המוסטזיוגרמה לאורך כל תקופת ההיריון.
טיפול תרופתי לתסמונת אנטי-פוספוליפיד עשוי לכלול מרשם של נוגדי קרישה עקיפים (וורפרין), נוגדי קרישה ישירים (הפרין, סידן נדרופארין, אנוקספרין נתרן), תרופות נוגדות טסיות (חומצה אצטילסליצילית, דיפירידמול, פנטוקספילין). טיפול מונע נוגד קרישה או נוגד טסיות עבור רוב החולים עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד מתבצע לאורך זמן, ולפעמים לכל החיים. בצורה הקטסטרופלית של תסמונת אנטי-פוספוליפיד, מתן מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים ונוגדי קרישה, מפגשים, עירוי פלזמה טרייה קפואה וכו'.
תַחֲזִית
אבחון בזמן וטיפול מונע עוזרים למנוע התפתחות והישנות של פקקת, כמו גם תקווה לתוצאה חיובית של הריון ולידה. במקרה של תסמונת אנטי-פוספוליפיד משנית, חשוב לעקוב אחר מהלך הפתולוגיה הבסיסית ולמנוע זיהומים. גורמים פרוגנוסטיים לא חיוביים הם השילוב של תסמונת אנטי-פוספוליפיד עם SLE, טרומבוציטופניה, עלייה מהירה בטיטר הנוגדנים לקרדיוליפין ויתר לחץ דם עורקי מתמשך. כל החולים המאובחנים עם תסמונת אנטי-פוספוליפיד צריכים להיות תחת פיקוח של ראומטולוג עם ניטור תקופתי של סמנים סרולוגיים של המחלה ופרמטרים המוסטזיוגרמה.
הפוסט של היום הוא כולו קיצורים :)))
בנוסף לשאלות, אני מקבל פעמים רבות בהודעות אישיות בקשות לכתוב פוסטים בנושא מסוים. לעתים קרובות בקשות אינדיבידואליות מדי, אז אל תיעלב אם אני לא ממלא את הבקשות שלך.
הרי האתר שלי הוא פלטפורמה לדיון רחב, ונושאים צרים מדי פשוט יתעלמו מהרוב. אז עדיף לפתור בעיות כאלה בנפרד. למשל, שילוב של תרופות ביולוגיות עם תרופות אנטי אפילפטיות, או מהלך של דלקת מפרקים שגרונית אצל מכור לסמים. ובכן, אתה בערך מבין. לפעמים אני עצמי צריך לחפש ספרות בנושאים "צרים" כאלה. או הנה דבר אחר: האפשרות לבצע הפריה חוץ גופית (IVF) בחולים עם ו/או.
לא היו לנו סיפורי מקרה מזה זמן רב, ונראה שאין סיפורים הקשורים לתסמונת אנטי-פוספוליפידים בכלל. וזה לא אומר שאין סיפורים כאלה, אבוי, הם קיימים ויש הרבה מהם...
אגב, עוד על AFS.
והמקרה הזה קרה בפגישה חוץ בזמן ה"גלות" שלי במרפאה))) גלות במובן הטוב, זה רק שבעבר כל רופא בבית חולים היה צריך לשבת בפגישה במרפאה זמן מה. אחרי 100,500 סבתות עם ארתרוזיס ומשלחת שלמה מבתי הכלא (בדרך כלל היה לי מזל איתן), נכנס בחור צעיר. הוא נראה, בלשון המעטה, בודד מאוד. הוא צולע ובקושי עושה את דרכו לשולחן שלי. אני כבר מניח שעכשיו אשמע עוד סיפור מהסדרה "כאבו לי המפרקים, לקחתי כדורים, שום דבר לא עזר". ובאופן עקרוני ההתחלה היא באמת ככה: כואבות לי הרגליים, קשה לי ללכת, כואב לי הראש, יש טינטון... בנוסף לכל השאר היא מדברת כאילו "עם צמר גפן" בפה היא יכולה לא ממש זוכרת כלום, היא נתקעת באותם רגעים. מה היה הטיפול, איפה ואיך - בעצם ניסו לברר כ-10 דקות!!! וזאת למרות שהבחור רק בן 32!!! לא עובד, לא שירת בצבא, מעיד שהגורם הוא אפילפסיה!!! אלו הזמנים!!!
לפעמים בתיאור התסמינים של המחלות הראומטיות "שלנו" ניתן למצוא את הדברים הבאים - livedo reticularis... מה זה והאם זה כל כך מסוכן??? בואו נבין :)
Livedo(lat. livedo - חבורה) - מצב של העור המאופיין בצבעו הכחלחל הלא אחיד עקב רשת או דפוס דמוי עץ של כלי דם שקופים. מילים נרדפות: livedo pampiniform, livedo טבעתי, עור משויש.
האם זה תמיד פתולוגיה?
צבע עור משיש מוזר יכול להופיע גם אצל אנשים בריאים.
חולים עם APS ופקקת משמעותיים צריכים לקבל טיפול אנטי-טרומבוטי ארוך טווח (לעיתים לכל החיים)!!! לחולים עם APS מוגדר ופקקת ורידים ראשונה, מומלץ לרשום אנטגוניסטים של ויטמין K (לדוגמה, וורפרין) עם יעד בינלאומי מנורמל (INR) של 2.0-3.0.
חולים עם APS ופקקת עורקים ברורים צריכים לקבל וורפרין (עם יעד INR > 3.0) או בשילוב עם אספירין במינון נמוך (INR 2.0-3.0).
בחולים עם נוגדנים אנטי-פוספוליפידים שזוהו שוב ושוב ובריכוזים גבוהים, אך ללא SLE וללא פקקת קודמת, מומלץ שימוש ארוך טווח באספירין במינון נמוך, במיוחד בנוכחות גורמי סיכון אחרים לפקקת.
קריטריונים לאבחון של APS פותחו מאז תיאורו. קריטריוני האבחון הבינלאומיים העדכניים ביותר כוללים סימנים קליניים ומעבדתיים כאחד. ביטויים קליניים כוללים פקקת של כלי בכל גודל ומיקום (ורידי ו/או עורקים, או כלי דם קטנים) ופתולוגיה מיילדתית.
קריטריונים קליניים
פקקת כלי דם
- מקרה אחד או יותר של פקקת עורקים, ורידים או כלי דם קטנים
כל איבר. - פתולוגיה של הריון:
א) מקרה אחד או יותר של מוות תוך רחמי של עובר תקין (ללא פתולוגיה) לאחר 10 שבועות של הריון (יש לאתר את היעדר הפתולוגיה באולטרסאונד או במהלך בדיקה ישירה של העובר), אוֹ
ב) מקרה אחד או יותר של לידה מוקדמת של עובר תקין לפני 34 שבועות עקב רעלת הריון חמורה, או רעלת הריון, או אי ספיקת שליה חמורה, אוֹ
ג) שלושה או יותר מקרים רצופים של הפלות ספונטניות לפני השבוע ה-10 (יש לשלול פגמים אנטומיים של הרחם, הפרעות הורמונליות והפרעות כרומוזומליות).
כמעט כל איבר או מערכת איברים יכולים להיות מושפעים מ-APS. הביטויים השכיחים והאופייניים ביותר של APS הם פקקת ורידים (ב-59% מהמקרים), פקקת עורקים (בכ-30%), וב-13% מהחולים מתגלים פקקת עורקים ורידיים.
ביטויים קליניים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד מוצגים להלן:
- פקקת של כלי דם גדולים(למשל, קשת אבי העורקים, גזע אבי העורקים).
- נוירולוגי:תאונות כלי דם במוח (CVA), שבץ איסכמי, אפילפסיה, דמנציה, אנצפלופתיה, מיגרנה, נגעים פסאודוטומוריים במערכת העצבים המרכזית וכו'.
- עֵינִי:פקקת של העורק ו/או הווריד ברשתית, עיוורון.
- עור: thrombophlebitis של ורידים שטחיים, כיבים ברגליים, תסמונת הבוהן הסגולה.
- קרדיולוגי:אוטם שריר הלב, פגיעה במסתמי הלב, צמחייה על השסתומים, קרישי דם תוך לבביים.
- רֵאָתִי:תסחיף ריאתי, יתר לחץ דם ריאתי, פקקת בעורק הריאתי.
- עוֹרְקִי:פקקת של גזע אבי העורקים, פקקת של עורקים ראשיים גדולים וקטנים.
- שֶׁל הַכְּלָיוֹת:פקקת עורק/ווריד כלייתי, אוטם כליות, אי ספיקת כליות חריפה, פרוטאינוריה, המטוריה, תסמונת נפרוטית.
- מערכת העיכול:תסמונת Budd-Chiari, אוטם כבד, אוטם כיס המרה, אוטם מעיים, אוטם טחול, דלקת הלבלב, מיימת, ניקוב הוושט, קוליטיס איסכמית.
- אנדוקרינית:אוטם יותרת הכליה או אי ספיקת יותרת הכליה, אוטם אשכים, אוטם ערמונית, אוטם יותרת המוח או אי ספיקת יותרת המוח ההיפותלמוס.
אנו פותחים מדור חדש באתר שלי המוקדש לאבחון וטיפול בתסמונת אנטי-פוספוליפיד. נושא זה מורכב מאוד, אך חשוב ודורש ניסיון רב ותשומת לב מהרופא למטופל. אני מניח שתסמונת אנטי-פוספוליפיד תהיה מעניינת יותר לנשים שחוו מספר היעדר הריונות, הפלות או אפילו מוות עוברי תוך רחמי. עבורם, אני מתכנן מאמר נפרד, שבו תהיה "סחיטה" רק על הפתולוגיה של ההריון.
תסמונת אנטי-פוספוליפיד (APS) היא קומפלקס סימפטומים הכולל פקקת חוזרת (כלומר, חוזרת) (עורקית ו/או ורידית), פתולוגיה מיילדותית (לרוב תסמונת אובדן עובר, הפלה חוזרת) וקשורה לסינתזה של נוגדנים אנטי-פוספוליפידים (aPL). ): נוגדנים נגד קרדיוליפין (aCL) ו/או נוגד קרישה של לופוס (LA), ו/או נוגדנים ל-b2-glycoprotein I (anti-b2-GP I). APS הוא מודל של פקקת אוטואימונית ומתייחס לטרומבופיליה נרכשת (טרומבופיליה - נטייה לפקקת).
קוראים יקרים! אני מנסה להשתמש בתקשורת חברתית בצורה מלאה ככל האפשר כדי להקל עליך לקרוא ולהכיר את הראומטולוגיה. אז, אתה יכול לקרוא את המאמרים וההערות שלי ברשתות חברתיות, ב-LiveJournal (LJ), באתר. וכמובן, בעקבות האופנה, ברשת האינסטגרם הפופולרית. אתה יכול למצוא אותי בחשבונות @revmadoctor ו[email protected] (החשבון האישי שלי). אם אתם מתעניינים בנושאים כלשהם וכן בשידור חי בנושא מסוים, אשמח לערוך אותו עבורכם. הירשמו ועקבו אחרי החדשות: ב-12 וב-13 במאי, יחד עם גינקולוג-רבייה פופולרי באינסטגרם, נקיים פגישת ייעוץ משותפת בנושא חשוב והכרחי מאוד: "הפלה מנקודת מבט של ראומטולוג". אשמח לענות על שאלותיך! הצטרף אלינו!
ארגון ציבורי כלל רוסי
איגוד הראומטולוגים של רוסיה
רשתניאק ת.מ.
תסמונת אנטי-פוספוליפיד (APS) היא קומפלקס סימפטומים הכולל פקקת חוזרת (עורקית ו/או ורידית), פתולוגיה מיילדותית (בדרך כלל תסמונת אובדן עובר) וקשורה לסינתזה של נוגדנים אנטי-פוספוליפידים (aPL): נוגדנים נגד קרדיוליפין (aCL) ו/או לופוס נוגד קרישה (LA) ו/או נוגדנים ל-β2-glycoprotein I (anti-β2-GP I). APS הוא מודל של פקקת אוטואימונית ומסווג כטרומבופיליה נרכשת.
קוד ICD 10 - D68.8 (בסעיף הפרעות קרישת דם אחרות; פגמים בקרישה הקשורים לנוכחות "נוגדי קרישה של לופוס"
O00.0 ספונטני במהלך הריון פתולוגי)
קריטריונים לאבחון
שולחן 1.ד קריטריונים לאבחון עבור APS
|
קריטריונים קליניים: פקקת כלי דם אירוע קליני אחד או יותר של פקקת עורקים, ורידים או כלי קטן בכל רקמה או איבר. יש לאשר פקקת באמצעות הדמיה או דופלר או מורפולוגית, למעט פקקת ורידים שטחית. יש לספק אישור מורפולוגי ללא נוכחות של דלקת משמעותית של דופן כלי הדם. פתולוגיה של הריון א) מקרה אחד או יותר של מוות תוך רחמי של עובר תקין מבחינה מורפולוגית לאחר 10 שבועות של הריון (מאפיינים מורפולוגיים תקינים של העובר המתועדים באולטרסאונד או בבדיקה ישירה של העובר), או ב) מקרה אחד או יותר של לידה מוקדמת של עובר תקין מבחינה מורפולוגית לפני שבוע 34 להריון עקב רעלת הריון או רעלת הריון חמורה, או אי ספיקת שליה חמורה, או ג) שלושה או יותר מקרים רצופים של הפלות ספונטניות לפני 10 שבועות של הריון (יוצאים מן הכלל הם פגמים אנטומיים של הרחם, הפרעות הורמונליות, הפרעות כרומוזומליות אימהיות או אבהיות) קריטריונים של מעבדה נוגדנים לקרדיוליפין של איזוטיפים IgG או IgM זוהו בסרום בטיטר בינוני או גבוה לפחות 2 פעמים תוך 12 שבועות באמצעות בדיקת אימונוסורבנט מקושרת אנזים. נוגדנים לאיזוטיפ b2-glycoprotein I IgG ו/או IgM זוהו בסרום בטיטר בינוני או גבוה לפחות 2 פעמים תוך 12 שבועות באמצעות שיטת בדיקת אנזים חימונית סטנדרטית. נוגד קרישה של לופוס בפלזמה, בשני מחקרים או יותר בהפרש של 12 שבועות לפחות, שנקבע על פי המלצות האגודה הבינלאומית לפקקת והמוסטזיס (קבוצת מחקר LA/Phospholipid-Dependent Antibodies) א) הארכה של זמן קרישת פלזמה בבדיקות קרישה תלויות פוספוליפיד: APTT, CBC, זמן פרוטרומבין, בדיקות עם ארס ראסל, זמן טקסטארין ב) חוסר תיקון להארכת זמן הקרישה של בדיקות סקר בבדיקות של ערבוב עם פלזמה תורמת ג) קיצור או תיקון של הארכת זמן הקרישה של בדיקות סקר בעת הוספת פוספוליפידים ה) אי הכללה של קרישיות אחרות, כגון מעכב פקטור VIII או הפרין (המאריכים בדיקות קרישת דם תלויות פוספוליפיד) |
הערה. APS ספציפי מאובחן אם מתקיים קריטריון קליני וסרולוגי אחד. APS אינו נכלל אם מתגלים aPL ללא ביטויים קליניים או ביטויים קליניים ללא aPL במשך פחות מ-12 שבועות או יותר מ-5 שנים. נוכחותם של גורמי סיכון מולדים או נרכשים לפקקת אינה שולל APS. יש לרבד את החולים לפי א) נוכחות וב) היעדר גורמי סיכון לפקקת. בהתאם לחיוביות של aPL, מומלץ לחלק את חולי APS לקטגוריות הבאות: 1. זיהוי של יותר מסמן מעבדה אחד (בכל שילוב); IIa. VA בלבד; המאה השנייה aCL בלבד; רק נוגדנים ל-b2-glycoprotein I.
ניתן לזהות פרופיל aPL מסוים כסיכון גבוה או נמוך לפקקת לאחר מכן
טבלה 2. סיכון גבוה ונמוך ל-aPLs שונים לפקקת עוקבות
נבדק עבור זאבת אדמנתית מערכתית (SLE) בלבד
ההמלצות מדורגות על פי מערכת ה-American College of Chest Physicians (ACCP): חוזק ההמלצה מבוסס על יחס סיכון/תועלת: דרגה 1: המלצה "חזקה" = "אנו ממליצים"; המלצה "חלשה" בדרגה 2 = "אנו מייעצים "איכות הראיות מדורגת: עדות מדעית באיכות גבוהה = A; איכות בינונית = B; איכות נמוכה או נמוכה מאוד = C, כך שיש 6 מחלקות אפשריות של המלצות: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C .
אבחנה מבדלת של APSתלוי בביטויים הקליניים הקיימים. ישנן מספר מחלות שנקבעו גנטית ונרכשות המובילות לאובדן הריון חוזר, סיבוכים תרומבואמבוליים או שניהם. (שולחן 3).
שולחן 3.אבחנה מבדלת של תסמונת אנטי-פוספוליפיד
|
מחלות |
ביטויים קליניים |
|
דלקת כלי דם מערכתית |
|
|
Polyarteritis nodosa |
LS, גנגרנה דיסטלית של הגפיים, כיבים בעור, נמק עורי, נזק למערכת העצבים המרכזית, כליות |
|
Thromboangiitis obliterans (מחלת Buerger-Winiwarter) |
פלביטיס נודדת חוזרת, גנגרנה דיסטלית של הגפיים, כיבי עור, נמק עורי, אוטם שריר הלב, פקקת כלי דם מזנטרי, נזק למערכת העצבים המרכזית |
|
דלקת כלי דם דימומית |
פריחות עור דימומיות, כיבים ונמק עורי, נזק לכליות |
|
דלקת עורקים זמנית (מחלת הורטון) |
פקקת עורק הרשתית, כאבי ראש |
|
דלקת אבי העורקים הלא ספציפית (מחלת טאקאיאסו) |
תסמונת קשת אבי העורקים, מחלת מסתמי הלב |
|
TTP (מחלת מושקוביץ) |
פקקת חוזרת של כלי דם בגדלים שונים, טרומבוציטופניה, אנמיה אוטואימונית המוליטית |
|
תסמונת המוליטית - אורמית |
פקקת חוזרת של כלי דם בגדלים שונים, נזק לכליות, אנמיה המוליטית, שטפי דם |
|
דלקת כלי דם עורית |
כיבים בעור ונמק, livedovasculitis |
|
מחלות ראומטיות |
|
|
קדחת ראומטית חריפה |
היווצרות מומי לב, פקקת של כלי דם במקומות שונים (בדרך כלל מערכת העצבים המרכזית והגפיים) על פי מנגנון הטרומבואמבוליזם הקרדיוגני. |
|
פקקת, הפרעות המטולוגיות, livedo |
|
|
סקלרודרמה |
Livedo, גנגרנה דיסטלית של הגפיים, כיבים בעור |
|
טרומבופיליה |
|
|
תורשתי (כתוצאה ממוטציות בגורמי קרישה, נוגדי קרישה בפלזמה) |
פקקת חוזרת של כלי דם בגדלים ומיקומים שונים, כיבים בעור |
|
תסמונת DIC |
סיבוכים טרומבואמבוליים, טרומבוציטופניה, כיבים בעור |
|
מחלות מדבקות |
|
|
שחפת, דלקת כבד נגיפית וכו'. |
טרומבואמבוליזם, מיאליטיס רוחבי, livedo |
האבחנה המבדלת ממחלה תרומבואמבולית תלויה במיטה כלי הדם המעורבים (ורידי, עורקי או שניהם).
עבור חסימות ורידים, אם נקבעת רק פקקת ורידים או PE, האבחנה המבדלת כוללת:
תרומבופיליה נרכשת וגנטית;
פגמים בפיברינוליזה;
מחלות ניאופלסטיות ומיאלופרוליפרטיביות;
תסמונת נפרוטית.
אנשים עם פקקת ורידים מתחת לגיל 45 עם קרובי משפחה מדרגה ראשונה עם פקקת בגיל צעיר צריכים להיבדק לטרומבופיליה גנטית. כיום ברור שיש לבצע מחקר aPL בכמה מחלות אנדוקריניות: מחלת אדיסון והיפופיטויטריזם (תסמונת שיהאן). למרות שהאינדיקציה לפקקת ורידים היא אינדיקטור למצב תרומבופילי, יחד עם זאת, כמה ביטויים קליניים קשורים עשויים להיות סימן למחלה מערכתית עם סיכון גבוה יותר לפקקת ורידים. לדוגמה, היסטוריה של כיבים ריריים כואבים בפה ובאיברי המין בחולים צעירים עם פקקת ורידים אמורה להוביל לאבחנה של מחלת בכצ'ט, אשר, כמו APS, פוגעת בכלי דם בכל גודל.
אם מתגלה פקקת רק של מיטת העורקים, המחלות הבאות אינן נכללות:
טרשת עורקים;
תסחיפים (עם פרפור פרוזדורים, מיקסומה פרוזדורית, אנדוקרדיטיס, תסחיף כולסטרול), אוטם שריר הלב עם פקקת של חדרי הלב;
מצבי דקומפרסיה (מחלת קיסון);
TTP/תסמונת המוליטית-אורמית.
חולים צעירים עם שבץ מוחי דורשים תשומת לב מיוחדת, אצלם מתגלה aPL בדם ביותר מ-18% מהמקרים (Kalashnikova L.A.). לחלק מהמטופלים החיוביים ל-aPL עשויים להיות ביטויים קליניים הדומים לטרשת נפוצה, שהם תוצאה של אוטמים מוחיים מרובים שאושרו על ידי הדמיה עצבית (MRI). סוג דומה של נזק למערכת העצבים המרכזית נצפה בטרשת נפוצה ובעורקים אוטוזומליים דומיננטיים במוח עם אוטמים תת-קורטיקליים ולוקואנציפלופתיה. יש לחקור מטופלים אלו בקפידה לגבי נוכחותם של בני משפחה עם שבץ מוחי ודמנציה בגיל צעיר. כאשר בוחנים נתיחות של מקרים כאלה, מתגלים אוטמים מוחיים קטנים עמוקים ולוקואנצפלופתיה מפוזרת. פגם גנטי זה קשור לכרומוזום 19.
במקרה של פקקת משולבת (עורקית ורידית), האבחנה המבדלת כוללת:
הפרעות במערכת הפיברינוליזה (דיספיברינוגנמיה או מחסור במפעיל פלסמינוגן);
הומוציסטינמיה;
מחלות מיאלופרוליפרטיביות, פוליציטמיה;
המוגלובינוריה לילית פרדוקסלית;
צמיגות יתר בדם, למשל, עם Waldstrom macroglobulinemia, מחלת תאי חרמש וכו';
דלקת כלי דם;
תסחיף פרדוקסלי.
כאשר משולבים חסימות חוזרות של המיקרו-וסקולטורה עם טרומבוציטופניה, האבחנה המבדלת נעשית בין מיקרואנגיופתיות טרומבוטיות (טבלה 4).
טבלה 4. סימנים קליניים ומעבדתיים עיקריים הקשורים לתרומבוציטופניה בתסמונת אנטי-פוספוליפיד ומיקרואנגיופתיה טרומבוטית
|
שלטים |
CAFS |
|||
|
מעורבות כלייתית |
||||
|
מעורבות CNS |
||||
|
קריסת מערכות |
||||
|
שטפי דם |
||||
|
נוגדנים לטסיות דם |
||||
|
התגובה הישירה של קומבס חיובית |
||||
|
שיסטוציטים |
||||
|
היפופיברינוגנמיה |
||||
|
הארכת APTT |
||||
|
היפוקומפלמנטמיה |
– – § |
|||
|
– – § |
||||
|
- - ≠ |
– – § |
הערה: APS - תסמונת אנטי-פוספוליפיד, CAPS - APS קטסטרופלית, TTP - purpura thrombotic thrombocytopenic, DIC - קרישה תוך וסקולרית מפושטת, APTT - זמן טרמבופלסטין מופעל חלקי, FDP - תוצרי פיברינוגן, ANF - גורם אנטי-גרעיני, aPL - נוגדנים.
*בדיקת ערבוב שלילית (בעת קביעת נוגד קרישה של לופוס).
# בדיקת ערבוב חיובית (בעת קביעת נוגד קרישה של לופוס).
≠ TTP עשוי להיות משויך ל-SLE.
§ DIC עשוי להיות משויך ל-CAPS.
האבחנה המבדלת בין APS ואנגיופתיה טרומבוטית היא לעתים קרובות קשה. יש לקחת בחשבון שתרומבוציטופניה מינורית ב-APS עשויה להיות קשורה להפעלה וצריכה של טסיות; ביטויים קליניים ומעבדתיים רבים עשויים להיות משותפים ל-SLE ו-TTP. TTP יכול להתפתח בחולים עם SLE ולהפך, aPL יכול להופיע ב-TTP, תסמונת המוליטית-אורמית ותסמונת HELLP, ו-DIC נצפה ב-CAPS. המחקר של aPL כבדיקת סקר מיועד לחולים עם טרומבוציטופניה ממקור לא ידוע, במיוחד נשים הרות עם טרומבוציטופניה, כאשר הסיכון לדימום עקב טרומבוציטופניה והסיכון לפקקת עקב aPL מחמיר את התוצאה הן של העובר והן של האם. .
ביטויי עור, שביניהם livedo הוא השכיח ביותר, יכולים להופיע במחלות ראומטיות שונות. יתר על כן, נמק בעור, כיבים בעור, שינויים בצבע העור מחיוורון לאדמומיות מחייבים הרחקה של דלקת כלי דם מערכתית, כמו גם דלקת כלי דם משנית עקב זיהומים. Pyoderma gangrenosum הוא גם ביטוי עורי שכיח של מחלות ראומטיות מערכתיות, אך ישנם דיווחי מקרה.
הפתולוגיה של מסתמי הלב דורשת אי הכללה של אנדוקרדיטיס זיהומית וקדחת שגרונית כרונית. טבלאות 5 ו-6 מציגות את הסימנים שנמצאו בפתולוגיות אלו. כפי שאתה יכול לראות, ישנם מספר סימנים דומים. קדחת שגרונית (RF) ו-APS הן שתי מחלות עם תמונה קלינית דומה. הגורם המעורר בשתי הפתולוגיות הוא זיהום. במקרה של RL, הוכח גורם זיהומי - סטרפטוקוקוס המוליטי מקבוצה b סטרפטוקוקוס pyogenes. חיקוי מולקולרי בין מולקולות החיידק ורקמת הלב מסביר את האטיולוגיה של המחלה LC; מנגנונים דומים מתרחשים גם ב-APS. העיתוי של התפתחות המחלה לאחר הדבקה ב-LC ו-APS שונה. RL מושרה בשלושת השבועות הראשונים לאחר ההדבקה, יש קשר ברור לזיהום סטרפטוקוקלי קודם, בעוד שעם APS רוב המקרים מתפתחים לפי מנגנון "פגע וברח", כלומר. התפתחות המחלה מתעכבת בזמן. גם אופי הפגיעה במסתמי הלב שונה. ב-APS, היצרות מסתמים מתפתחת לעתים רחוקות, ובניגוד להיצרות ראומטית, בחולים אלו, על פי הנתונים שלנו, לא היה היתוך קוממיסורה; היצרות הפתח נגרמה מחפיפות תרומבואנדוקרדיאליות גדולות ועיוות של העלונים.
טבלה 5. אבחנה מבדלת של מחלת מסתמי לב בתסמונת אנטי-פוספוליפיד, קדחת שגרונית ואנדוקרדיטיס זיהומית
|
שלטים |
קדחת שגרונית |
אנדוקרדיטיס זיהומית |
|
|
חום |
|||
|
לויקוציטוזיס |
|||
|
תרבות דם |
|||
|
עיבוי מפוזר או עיבוי מקומי של החלק האמצעי של השסתום או בסיסו |
עיבוי שסתום מוגבל הכולל את החלק העליון, עיבוי והיתוך נוטקורד, הסתיידות שסתומים |
חפיפה מוגבלת על פני הפרוזדור או אבי העורקים או פרוזדורי עם קרע במסתם |
טבלה 6. ביטויים דומים של תסמונת אנטי-פוספוליפיד וקדחת שגרונית חריפה (ARF)(רֵיקM. et al., 2005)
|
שלטים |
||
|
דפורמציה של שסתום הלב |
||
|
היסטולוגיה |
גרנולומות אשוף-טלייב |
פיברוזיס (קולגן IV) |
|
החלפת שסתום |
החלפת שסתום |
|
|
פגיעה במערכת העצבים המרכזית (כוריאה) |
||
|
הַדבָּקָה |
סטרפטוקוקוס פיוגנס |
סטרפטוקוקוס פיוגנסוכו. |
|
חיקוי מולקולרי |
||
|
חדירת רקמות על ידי לימפוציטים |
כולל תאים מגיבים לחלבון T, M |
כולל T, מגיבה עם b2 GP1 |
|
DR7+, DR53, DRB1*04, DQA1*03 |
DRB4*0103(DR53), DM*0102 |
|
|
משלימים פיקדונות |
||
|
ביטוי של מולקולות הדבקה |
a1-integrin |
|
|
נוגדנים |
M-protein ומיוזין, GlcNA, laminin, b2 GP1 |
b2 GP1 לקרדיוליפין ופרותרומבין, annexin-V, M-protein |
פתולוגיה מיילדותית של APS דורשת גם אישור מעבדה והדרה של גורמים אחרים לאובדן הריון. אלה כוללים תרומבופיליה גנטית ופתולוגיה דלקתית של איברי המין. ניתן לזהות APL במחלות זיהומיות ברמות חיוביות נמוכות או בינוניות, ויש צורך במחקרי aPL חוזרים לאחר 12 שבועות כדי לשלול קשר עם זיהום.
לסיכום, יש להדגיש כי APS היא פקקת הנגרמת על ידי נוגדנים, אשר הבסיס לאבחנה שלה, לצד ביטויים קליניים, היא נוכחות חובה של סמנים סרולוגיים. פתולוגיה מיילדותית ב-APS צריכה להיחשב כסיבוך פקקת. מחקר בודד של aPL אינו מאפשר אימות או אי הכללה של APS.
הטיפול בחולים עם פקקת עורקים ו/או ורידים ו-aPL שאינם עומדים בקריטריון ל-APS מהימן (סמנים סרולוגיים ברמות נמוכות) אינו שונה מהטיפול בחולים שליליים ל-aPL עם תוצאות פקקת דומות ( רמת הוכחה 1C)
