» »

חיים מלאים עם COPD: המלצות קליניות בהתאם לגורמים שונים. חיים מלאים עם COPD: המלצות קליניות בהתאם לגורמים שונים המלצות לחולים עם COPD
26.06.2020

אגודת הנשימה הרוסית

מחלת ריאות חסימתית כרונית

צ'וצ'אלין אלכסנדר גריגורייביץ'

מנהל המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "מכון המחקר לריאות" FMBA

רוסיה, יו"ר מועצת המנהלים של הרוסי

אגודת הנשימה, ראש

רופא ריאות מומחה עצמאי

משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, אקדמאי של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, פרופסור,

אייזנוב זאורבק רמזנוביץ'

ראש המחלקה לפיזיולוגיה קלינית

ומחקרים קליניים של המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "מכון המחקר

אבדייב סרגיי ניקולאביץ'

סגן מנהל מחקר,

ראש המחלקה הקלינית של המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "מכון המחקר

ריאות" FMBA מרוסיה, פרופסור, דוקטור למדעי הרפואה.

בלבסקי אנדריי

פרופסור במחלקה לריאות, המוסד החינוכי התקציבי של המדינה להשכלה מקצועית גבוהה

סטניסלבוביץ'

RNRMU על שם N.I. פירוגובה, ראש

מעבדת שיקום של המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "מכון המחקר

פולמונולוגיה" FMBA של רוסיה , פרופסור, דוקטור למדעי הרפואה

לשצ'נקו איגור ויקטורוביץ'

פרופסור במחלקה לפיסיולוגיה ו

ריאות GBOU VPO USMU, ראשי

רופא ריאות מומחה עצמאי של משרד הבריאות

אזור ומינהל סברדלובסק

טיפול רפואי של יקטרינבורג, מדעי

ראש המרפאה הרפואית

עמותת "בית חולים חדש", פרופסור,

דוקטור למדעי הרפואה, דוקטור מכובד של רוסיה,

משצ'ריאקובה נטליה ניקולייבנה

פרופסור חבר, המחלקה לריאות, מוסד חינוכי תקציבי ממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה, האוניברסיטה הלאומית למחקר רפואי של רוסיה

על שם נ.י. פירוגובה, חוקרת מובילה

מעבדת שיקום של המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "מכון המחקר

פולמונולוגיה" FMBA של רוסיה, Ph.D.

אובצ'רנקו סבטלנה איבנובנה

פרופסור במחלקה לטיפול בפקולטה מס.

הפקולטה הראשונה לרפואה, מוסד חינוכי תקציבי ממלכתי להשכלה מקצועית גבוהה תחילה

MSMU im. אוֹתָם. סצ'נובה, פרופסור, דוקטור למדעי הרפואה,

דוקטור מכובד של הפדרציה הרוסית

שמלב יבגני איבנוביץ'

ראש מחלקת דיפרנציאל

אבחון של שחפת מכון המחקר המרכזי של האקדמיה הרוסית למדעי הרפואה, רופא

דבש. מדעים, פרופסור, דוקטור למדעי הרפואה, בכבוד

מדען של הפדרציה הרוסית.

מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה

הגדרה של COPD ואפידמיולוגיה

תמונה קלינית של COPD

עקרונות אבחון

בדיקות תפקודיות באבחון ובניטור

קורס COPD

אבחנה מבדלת של COPD

סיווג מודרני של COPD. מַקִיף

הערכת חומרה.

טיפול ל-COPD יציב

החמרה של COPD

טיפול בהחמרה של COPD

COPD ומחלות נלוות

שיקום וחינוך מטופלים

1. מתודולוגיה

שיטות המשמשות לאיסוף/בחירת ראיות:

חיפוש במאגרי מידע אלקטרוניים.

תיאור השיטות המשמשות לאיסוף/בחירת ראיות:

שיטות המשמשות להערכת איכות וחוזק הראיות:

הסכמה של מומחים;

תיאור

עֵדוּת

מטא-אנליזות באיכות גבוהה, סקירות שיטתיות

מחקרים אקראיים מבוקרים (RCTs) או

RCT עם סיכון נמוך מאוד להטיה

מטה-אנליזות שנעשו איכותיות, שיטתיות, או

RCTs עם סיכון נמוך להטיה

מטה-אנליזות, RCT שיטתיים או בסיכון גבוה

טעויות שיטתיות

איכות גבוהה

ביקורות שיטתיות

מחקר

בקרת מקרה

קבוצת אנשים

מחקר.

סקירות באיכות גבוהה של מחקרי מקרה-ביקורת או

מחקרי עוקבה עם סיכון נמוך מאוד להשפעות

שגיאות מבלבלות או שיטתיות והסתברות ממוצעת

מערכת יחסים מזדמנת

מחקרי מקרה-ביקורת שנערכו היטב או

מחקרי עוקבה עם סיכון בינוני להשפעות מבלבלות

או טעויות שיטתיות וההסתברות הממוצעת לסיבתיות

יחסים

בקרה על מקרה או מחקרי עוקבה עם

סיכון גבוה לערבוב אפקטים או שיטתי

טעויות והסתברות ממוצעת לקשר סיבתי

מחקרים לא אנליטיים (למשל דיווחי מקרה,

סדרת מקרים)

דעת מומחה

שיטות המשמשות לניתוח ראיות:

סקירות שיטתיות עם טבלאות ראיות.

תיאור השיטות המשמשות לניתוח ראיות:

בעת בחירת פרסומים כמקורות ראיות פוטנציאליים, נבחנת המתודולוגיה המשמשת בכל מחקר על מנת להבטיח את תקפותה. תוצאת המחקר משפיעה על רמת הראיות המיועדת לפרסום, אשר בתורה משפיעה על עוצמת ההמלצות המתקבלות.

בחינה מתודולוגית מבוססת על מספר שאלות מפתח המתמקדות באותן תכונות של עיצוב המחקר שיש להן השפעה משמעותית על תקפות התוצאות והמסקנות. שאלות מפתח אלו עשויות להשתנות בהתאם לסוגי המחקרים והשאלונים המשמשים לסטנדרטיזציה של תהליך הערכת הפרסום. ההמלצות השתמשו בשאלון MERGE שפותח על ידי משרד הבריאות של ניו סאות' ויילס. שאלון זה נועד להיות מוערך בפירוט ומותאם לעמוד בדרישות האגודה הרוסית לנשימה (RRS) על מנת לשמור על איזון אופטימלי בין קפדנות מתודולוגית לישימות מעשית.

תהליך ההערכה יכול כמובן להיות מושפע גם מגורם סובייקטיבי. כדי למזער הטיה אפשרית, כל מחקר הוערך באופן עצמאי, כלומר. לפחות שני חברים עצמאיים בקבוצת העבודה. כל הבדלים בהערכות נדונו על ידי כל הקבוצה כולה. אם אי אפשר היה להגיע לקונצנזוס, היה מעורב מומחה בלתי תלוי.

טבלאות ראיות:

טבלאות ראיות הושלמו על ידי חברי קבוצת העבודה.

שיטות המשמשות לגיבוש המלצות:

תיאור

לפחות מטה-אנליזה אחת, סקירה שיטתית או RCT אחת,

הוכחת קיימות של תוצאות

מכלול ראיות כולל תוצאות מחקרים שהוערכו

קיימות כללית של תוצאות

הוכחות אקסטראפולציה ממחקרים שדורגו 1++

מכלול ראיות כולל תוצאות מחקרים שהוערכו

קיימות כללית של תוצאות;

הוכחה אקסטרה ממחקרים שדורגו 2++

ראיות ברמה 3 או 4;

הוכחה אקסטרה ממחקרים שדורגו 2+

נקודות תרגול טוב (GPPs):

ניתוח כלכלי:

לא בוצע ניתוח עלויות ופרסומי פרמקו-כלכלה לא נבדקו.

הערכת מומחה חיצוני;

הערכת מומחה פנימית.

טיוטות המלצות אלו נבחנו על ידי מומחים בלתי תלויים אשר התבקשו להגיב בעיקר על המידה שבה מובנת הפרשנות של הראיות העומדות בבסיס ההמלצות.

התקבלו הערות מרופאים ראשוניים ומטפלים מקומיים לגבי בהירות ההמלצות והערכת חשיבות ההמלצות ככלי עבודה בעשייה היומיומית.

גרסה ראשונית נשלחה גם לסוקר שאינו רפואי לקבלת הערות מנקודות מבט של המטופל.

ההערות שהתקבלו מהמומחים נערכו בקפידה ונדונו על ידי היו"ר וחברי קבוצת העבודה. כל נקודה נדונה והשינויים שהתקבלו בהמלצות נרשמו. אם לא בוצעו שינויים, אזי נרשמו הסיבות לסירוב לבצע שינויים.

ייעוץ והערכת מומחה:

הגרסה הראשונית פורסמה לדיון רחב באתר RPO כך שלאנשים שאינם משתתפים בקונגרס הייתה הזדמנות להשתתף בדיון ובשיפור ההמלצות.

קבוצת עבודה:

לצורך עדכון אחרון ובקרת איכות, ההמלצות נותחו מחדש על ידי חברי קבוצת העבודה, שהגיעו למסקנה כי כל ההערות וההערות של מומחים נלקחו בחשבון, והסיכון לטעויות שיטתיות בפיתוח המלצות ממוזער.

2. הגדרה של COPD ואפידמיולוגיה

הַגדָרָה

COPD היא מחלה הניתנת למניעה וניתנת לטיפול המאופיינת בהגבלת זרימת אוויר מתמשכת שהיא בדרך כלל מתקדמת וקשורה לתגובה דלקתית כרונית משמעותית של הריאות לחלקיקים או גזים פתוגניים. בחלק מהחולים, החמרות ותחלואה נלוות עשויים להשפיע על החומרה הכוללת של COPD (GOLD 2014).

באופן מסורתי, COPD משלב ברונכיטיס כרונית ואמפיזמה. ברונכיטיס כרונית מוגדרת בדרך כלל קלינית כנוכחות של שיעול עם

ייצור כיח במשך 3 חודשים לפחות במהלך השנתיים הבאות.

אמפיזמה מוגדרת מורפולוגית כנוכחות של התרחבות מתמשכת של דרכי הנשימה הרחק מהברונכיולות הסופיות, הקשורה להרס של דפנות המכתשית, שאינה קשורה לפיברוזיס.

בחולים עם COPD, שני המצבים קיימים לרוב, ובמקרים מסוימים די קשה להבחין ביניהם בשלבים המוקדמים של המחלה.

הרעיון של COPD אינו כולל אסתמה של הסימפונות ומחלות אחרות הקשורות לחסימת הסימפונות הניתנת להפיכה בצורה גרועה (סיסטיק פיברוזיס, ברונכיאקטזיס, ברונכיוליטיס אובליטרנס).

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שְׁכִיחוּת

COPD היא כיום בעיה עולמית. במדינות מסוימות בעולם, השכיחות של COPD גבוהה מאוד (מעל 20% בצ'ילה), באחרות היא נמוכה יותר (כ-6% במקסיקו). הסיבות לשונות זו הן הבדלים באורח החיים של אנשים, בהתנהגותם ובחשיפה למגוון גורמים מזיקים.

אחד מהמחקרים הגלובליים (פרויקט BOLD) סיפק הזדמנות ייחודית להעריך את שכיחות COPD באמצעות שאלונים סטנדרטיים ובדיקות תפקודי ריאות באוכלוסיות של מבוגרים מעל גיל 40 במדינות מפותחות ומתפתחות כאחד. השכיחות של COPD בשלב II ומעלה (GOLD 2008), על פי מחקר BOLD, בקרב אנשים מעל גיל 40 הייתה 10.1 ± 4.8%; כולל לגברים – 11.8±7.9% ולנשים – 8.5±5.8%. על פי מחקר אפידמיולוגי על שכיחות COPD באזור סמארה (תושבים מגיל 30 ומעלה), שכיחות COPD במדגם הכולל עמדה על 14.5% (גברים - 18.7%, נשים - 11.2%). על פי תוצאות מחקר רוסי אחר שנערך באזור אירקוטסק, שכיחות COPD בקרב אנשים מעל גיל 18 בקרב האוכלוסייה העירונית הייתה 3.1%, בקרב האוכלוסייה הכפרית 6.6%. שכיחות COPD עלתה עם הגיל: בקבוצת הגיל מ-50 עד 69 שנים, 10.1% מהגברים בעיר ו-22.6% באזורים הכפריים סבלו מהמחלה. כמעט כל גבר שני מעל גיל 70 המתגורר באזורים כפריים אובחן עם COPD.

תמותה

לפי ארגון הבריאות העולמי, COPD היא כיום גורם המוות הרביעי בעולם. כ-2.75 מיליון אנשים מתים מדי שנה מ-COPD, המהווים 4.8% מכלל סיבות המוות. באירופה, התמותה מ-COPD משתנה משמעותית: מ-0.20 ל-100,000 אוכלוסייה ביוון, שוודיה, איסלנד ונורבגיה, ל-80 ל-100,000

V אוקראינה ורומניה.

IN תקופה מ-1990 עד 2000 תמותה ממחלות לב וכלי דם

V בסך הכל ומשבץ מוחי ירד ב-19.9% ​​וב-6.9%, בהתאמה, בעוד התמותה מ-COPD עלתה ב-25.5%. עלייה בולטת במיוחד בתמותה מ-COPD נצפית בקרב נשים.

מנבאים לתמותה בחולים עם COPD הם גורמים כמו חומרת חסימת הסימפונות, מצב תזונתי (אינדקס מסת גוף), סיבולת גופנית לפי בדיקת 6 דקות הליכה וחומרת קוצר נשימה, תדירות וחומרת החמרות, יתר לחץ דם ריאתי. .

הסיבות העיקריות למוות בחולים עם COPD הם אי ספיקת נשימה (RF), סרטן ריאות, מחלות לב וכלי דם וגידולים של לוקליזציות אחרות.

משמעות חברתית-כלכלית של COPD

IN במדינות מפותחות, סך העלויות הכלכליות הקשורות ל-COPD במבנה של מחלות ריאות תופסותמקום 2 אחרי סרטן ריאות ומקום 1

במונחים של עלויות ישירות, מעבר לעלויות הישירות של אסתמה הסימפונות פי 1.9. העלויות הכלכליות לחולה הקשורות ל-COPD גבוהות פי שלושה מאשר לחולה עם אסתמה של הסימפונות. הדיווחים המעטים על עלויות רפואיות ישירות עבור COPD מצביעים על כך שיותר מ-80% מהעלויות מושקעות על טיפול באשפוז ופחות מ-20% על טיפול חוץ. נמצא כי 73% מהעלויות הן עבור 10% מהחולים במחלה קשה. הנזק הכלכלי הגדול ביותר נובע מטיפול בהחמרות של COPD. ברוסיה, הנטל הכלכלי של COPD, תוך התחשבות בעלויות עקיפות, כולל היעדרות (היעדרות) ונוכחות (עבודה פחות יעילה בגלל בריאות לקויה), מסתכם ב-24.1 מיליארד רובל.

3. תמונה קלינית של COPD

בתנאי חשיפה לגורמי סיכון (עישון, פעיל ופסיבי כאחד, מזהמים אקסוגניים, דלק ביו-אורגני וכו'), COPD מתפתח בדרך כלל לאט ומתקדם בהדרגה. המוזרות של התמונה הקלינית היא שבמשך זמן רב המחלה ממשיכה ללא ביטויים קליניים מובהקים (3, 4; D).

הסימנים הראשונים שבהם מטופלים מתייעצים עם רופא הם שיעול, לרוב עם ייצור ליחה ו/או קוצר נשימה. תסמינים אלו בולטים ביותר בבוקר. בעונות קרות מתרחשות "הצטננות תכופה". זוהי התמונה הקלינית של הופעת המחלה, אשר הרופא רואה בה ביטוי של ברונכיטיס של מעשן, והאבחנה של COPD בשלב זה כמעט אינה מתבצעת.

שיעול כרוני, בדרך כלל הסימפטום הראשון של COPD, זוכה לרוב לזלזל על ידי חולים, מכיוון שהוא נחשב לתוצאה צפויה של עישון ו/או חשיפה לגורמים סביבתיים שליליים. בדרך כלל, חולים מייצרים כמות קטנה של כיח צמיג. עלייה בייצור שיעול וליחה מתרחשת לרוב בחודשי החורף, במהלך החמרות זיהומיות.

קוצר נשימה הוא התסמין החשוב ביותר של COPD (4; D). לעתים קרובות היא הסיבה לפנייה לעזרה רפואית והסיבה העיקרית להגבלת פעילות העבודה של המטופל. ההשפעה הבריאותית של קוצר נשימה מוערכת באמצעות השאלון של המועצה הרפואית הבריטית (MRC). בתחילה, קוצר נשימה מתרחש עם רמות גבוהות יחסית של פעילות גופנית, כגון ריצה על קרקע ישרה או עלייה במדרגות. ככל שהמחלה מתקדמת, קוצר הנשימה מתגבר ויכול להגביל אפילו את הפעילות היומיומית, ומופיע מאוחר יותר במנוחה, מה שמאלץ את החולה להישאר בבית (טבלה 3). בנוסף, הערכת קוצר נשימה באמצעות סולם MRC היא כלי רגיש לניבוי ההישרדות של חולים עם COPD.

טבלה 3. ציון קוצר נשימה באמצעות סולם קוצר נשימה (Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnea Scale.

תיאור

אני מרגיש קוצר נשימה רק במהלך פעילות גופנית אינטנסיבית.

לִטעוֹן

יוצא לי נשימה כשאני הולך במהירות על קרקע ישרה או

הולכים במעלה גבעה מתונה

קוצר נשימה גורם לי ללכת לאט יותר על קרקע ישרה,

מאשר אנשים בני אותו גיל, או עוצר אצלי

נושם כשאני הולך על קרקע ישרה כרגיל

טמפו בשבילי

כאשר מתארים את התמונה הקלינית של COPD, יש צורך לקחת בחשבון את המאפיינים האופייניים למחלה מסוימת זו: הופעתה התת-קלינית, היעדר תסמינים ספציפיים והתקדמות מתמדת של המחלה.

חומרת התסמינים משתנה בהתאם לשלב המחלה (מהלך יציב או החמרה). מצב בו חומרת הסימפטומים אינה משתנה באופן משמעותי במשך שבועות ואף חודשים צריך להיחשב יציב, ובמקרה זה ניתן לזהות התקדמות המחלה רק במעקב ארוך טווח (6-12 חודשים) של החולה.

להחמרות של המחלה יש השפעה משמעותית על התמונה הקלינית - הידרדרות המתרחשת מעת לעת של המצב (נמשכת לפחות 2-3 ימים), מלווה בעלייה בעוצמת התסמינים ובהפרעות תפקודיות. במהלך החמרה, יש עלייה בחומרת היפר-אינפלציה ומה שנקרא. מלכודות אוויר בשילוב עם זרימת נשימה מופחתת, מה שמוביל לקוצר נשימה מוגבר, המלווה בדרך כלל בהופעה או התגברות של צפצופים מרוחקים, תחושת התכווצות בחזה וירידה בסובלנות לפעילות גופנית. בנוסף, עוצמת השיעול עולה, כמות הליחה, אופי ההפרדה שלו, צבע וצמיגות משתנים (עלייה או יורדת בחדות). במקביל, מדדים לתפקוד הנשימה החיצונית וגזי הדם מתדרדרים: מדדי מהירות (FEV1 וכו') יורדים, היפוקסמיה ואפילו היפרקפניה עלולה להתרחש.

מהלך ה-COPD הוא לסירוגין של שלב יציב והחמרה של המחלה, אך הוא משתנה מאדם לאדם. עם זאת, התקדמות של COPD שכיחה, במיוחד אם החולה ממשיך להיחשף לחלקיקים או גזים פתוגניים בשאיפה.

התמונה הקלינית של המחלה תלויה ברצינות גם בפנוטיפ של המחלה, ולהיפך, הפנוטיפ קובע את המאפיינים של הביטויים הקליניים של COPD. מזה שנים רבות קיימת חלוקה של החולים לפנוטיפים אמפיזמטיים וברונכיטיס.

סוג הברונכיטיס מאופיין בדומיננטיות של סימני ברונכיטיס (שיעול, ייצור כיח). אמפיזמה במקרה זה פחות בולטת. בסוג האמפיזמטי, להיפך, אמפיזמה היא הביטוי הפתולוגי המוביל, קוצר נשימה גובר על שיעול. עם זאת, בתרגול קליני זה לעתים רחוקות מאוד אפשרי להבחין בפנוטיפ אמפיזמטי או ברונכיטיס של COPD במה שנקרא. צורה "טהורה" (נכון יותר יהיה לדבר על ברונכיטיס בעיקר או על פנוטיפ אמפיזמטי של המחלה). התכונות של הפנוטיפים מוצגות בפירוט רב יותר בטבלה 4.

טבלה 4. מאפיינים קליניים ומעבדתיים של שני הפנוטיפים העיקריים של COPD.

מוזרויות

חיצוני

תזונה מופחתת

תזונה מוגברת

גוון עור ורוד

ציאנוזה מפוזרת

הגפיים קרות

הגפיים חמות

סימפטום דומיננטי

דל - לעתים קרובות רירי

בשפע - לעתים קרובות רירי-

זיהום ברונכיאלי

לב ריאתי

שלב מסוף

רדיוגרפיה

היפר-אינפלציה,

לְהַשִׂיג

רֵאָתִי

חזה

בולוס

שינויים,

להגביר

לב "אנכי".

גודל לב

המטוקריט, %

PaO2

PaCO2

ריכוך

קָטָן

יְכוֹלֶת

יְרִידָה

אם אי אפשר להבחין בדומיננטיות של פנוטיפ כזה או אחר, יש לדבר על פנוטיפ מעורב. במסגרות קליניות, חולים עם סוג מחלה מעורב שכיחים יותר.

בנוסף לאמור לעיל, מזוהים כיום פנוטיפים נוספים של המחלה. קודם כל, זה חל על מה שנקרא פנוטיפ חפיפה (שילוב של COPD ואסטמה). למרות שיש צורך להבדיל היטב בין חולים עם COPD ואסטמה לבין ההבדל המשמעותי בדלקת כרונית במחלות אלו, בחלק מהחולים COPD ואסטמה עשויים להיות נוכחים בו זמנית. פנוטיפ זה יכול להתפתח בחולים מעשנים הסובלים מאסטמה של הסימפונות. יחד עם זאת, כתוצאה ממחקרים רחבי היקף הוכח כי לכ-20-30% מהחולים עם COPD עלולים להיות חסימת סימפונות הפיכה, ואאוזינופילים מופיעים בהרכב התא בזמן דלקת. ניתן לייחס חלק מהחולים הללו גם לפנוטיפ "COPD + BA". חולים כאלה מגיבים היטב לטיפול בקורטיקוסטרואידים.

פנוטיפ נוסף שדווח לאחרונה הוא של חולים עם החמרות תכופות (2 או יותר החמרות בשנה, או החמרה אחת או יותר המובילה לאשפוז). חשיבותו של פנוטיפ זה נקבעת על ידי העובדה שהמטופל יוצא מהחמרה עם אינדיקטורים תפקודיים מופחתים של הריאות, ותדירות ההחמרות משפיעה ישירות על תוחלת החיים של החולים ודורשת גישה אינדיבידואלית לטיפול. זיהוי של פנוטיפים רבים אחרים דורש בירור נוסף. מספר מחקרים עדכניים משכו את תשומת הלב להבדלים בהצגה הקלינית של COPD בין גברים ונשים. כפי שהתברר, נשים מתאפיינות בתגובתיות יתר בולטת יותר של דרכי הנשימה, הן מדווחות על קוצר נשימה בולט יותר באותן רמות של חסימת סימפונות כמו אצל גברים וכו'. עם אותם אינדיקטורים תפקודיים, החמצון מתרחש טוב יותר אצל נשים מאשר אצל גברים. עם זאת, נשים נוטות יותר לפתח החמרות, הן מראות פחות השפעה של אימון גופני בתוכניות שיקום, והן מדרגות את איכות חייהן נמוכה יותר לפי שאלונים סטנדרטיים.

ידוע שלחולים עם COPD יש מספר רב של ביטויים חוץ-ריאה של המחלה עקב ההשפעה המערכתית של המחלה הכרונית.

5
1 מוסד חינוכי תקציבי של המדינה הפדרלית של האוניברסיטה הלאומית למחקר רפואי של רוסיה על שמו. לא פירוגוב משרד הבריאות של רוסיה, מוסקבה
2 המוסד הפדרלי התקציבי "מכון מחקר לריאות" FMBA של רוסיה, מוסקבה
3 מוסד חינוכי תקציבי של המדינה הפדרלית להשכלה גבוהה USMU של משרד הבריאות של רוסיה, יקטרינבורג
4 המוסד החינוכי האוטונומי של המדינה הפדרלית להשכלה גבוהה תחילה האוניברסיטה הרפואית הממלכתית של מוסקבה על שם. I. M. Sechenov משרד הבריאות של רוסיה (אוניברסיטת Sechenov), מוסקבה
5 המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "CNIIT", מוסקבה


להצעת מחיר: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. הנחיות קליניות פדרליות לאבחון וטיפול במחלת ריאות חסימתית כרונית // RMZh. 2014. מס' 5. עמ' 331

1. מתודולוגיה

1. מתודולוגיה
שיטות המשמשות לאיסוף/בחירת ראיות:
. חיפוש במאגרי מידע אלקטרוניים.
תיאור השיטות המשמשות לאיסוף/בחירת ראיות:
. בסיס הראיות להמלצות הוא פרסומים הכלולים בספריית Cochrane, EMBASE ו- MEDLINE. עומק החיפוש היה 5 שנים.
שיטות המשמשות להערכת איכות וחוזק הראיות:
. הסכמה של מומחים;
. הערכת מובהקות בהתאם לתכנית הדירוג (טבלה 1).
שיטות המשמשות לניתוח ראיות:
. סקירות של מטא-אנליזות שפורסמו;
. סקירות שיטתיות עם טבלאות ראיות.
תיאור השיטות המשמשות לניתוח הראיות.
בעת בחירת פרסומים כמקורות ראיות פוטנציאליים, נבחנת המתודולוגיה המשמשת בכל מחקר על מנת להבטיח את תקפותה. תוצאת המחקר משפיעה על רמת הראיות המיועדת לפרסום, אשר בתורה משפיעה על עוצמת ההמלצות המתקבלות.
בחינה מתודולוגית מבוססת על מספר שאלות מפתח המתמקדות באותן תכונות של עיצוב המחקר שיש להן השפעה משמעותית על תקפות התוצאות והמסקנות. שאלות מפתח אלו עשויות להשתנות בהתאם לסוגי המחקרים והשאלונים המשמשים לסטנדרטיזציה של תהליך הערכת הפרסום. ההמלצות השתמשו בשאלון MERGE שפותח על ידי משרד הבריאות של ניו סאות' ויילס. שאלון זה נועד להעריך בפירוט ולהתאים לעמוד בדרישות של החברה הרוסית לנשימה על מנת לשמור על איזון אופטימלי בין קפדנות מתודולוגית לבין ישימות מעשית.
תהליך ההערכה יכול כמובן להיות מושפע גם מגורם סובייקטיבי. כדי למזער הטיה אפשרית, כל מחקר הוערך באופן עצמאי, כלומר על ידי לפחות שני חברים בלתי תלויים בקבוצת העבודה. כל הבדלים בהערכות נדונו על ידי כל הקבוצה כולה. אם אי אפשר היה להגיע לקונצנזוס, היה מעורב מומחה בלתי תלוי.
טבלאות ראיות:
. טבלאות ראיות הושלמו על ידי חברי קבוצת העבודה.
שיטות המשמשות לגיבוש המלצות:
. הסכמה של מומחים.
המלצות בסיסיות:
עוצמת ההמלצות (א-ד), רמות הראיות (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) ואינדיקטורים של תרגול טוב (נקודות תרגול טוב) ניתנות בעת הצגת נוסח ההמלצות (טבלה 1 ו-2).

2. הגדרה של מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) ואפידמיולוגיה
הַגדָרָה:
COPD היא מחלה המאופיינת בתפקוד אוורור לקוי מסוג חסימתי, הפיך חלקית, אשר בדרך כלל מתקדמת וקשורה לתגובה דלקתית כרונית מוגברת של הריאות לפעולה של חלקיקים או גזים פתוגניים. בחלק מהחולים, החמרות ומחלות נלוות עלולות להשפיע על החומרה הכוללת של COPD.
באופן מסורתי, COPD משלב ברונכיטיס כרונית ואמפיזמה.
ברונכיטיס כרונית מוגדרת בדרך כלל קלינית כנוכחות של שיעול מייצר ליחה למשך 3 חודשים לפחות. במהלך השנתיים הבאות. אמפיזמה מוגדרת מורפולוגית כנוכחות של התרחבות מתמשכת של דרכי הנשימה הרחק מהברונכיולות הסופיות, הקשורה להרס של דפנות המכתשית, שאינה קשורה לפיברוזיס. בחולים עם COPD, שני המצבים קיימים לרוב ודי קשה להבחין קלינית ביניהם.
הרעיון של COPD אינו כולל אסתמה של הסימפונות (BA) ומחלות אחרות הקשורות לחסימת הסימפונות הניתנת להפיכה בצורה גרועה (סיסטיק פיברוזיס, ברונכיאקטזיס, ברונכיוליטיס אובליטרנס).

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
שְׁכִיחוּת
COPD היא כיום בעיה עולמית. במדינות מסוימות בעולם, השכיחות של COPD גבוהה מאוד (מעל 20% בצ'ילה), באחרות היא נמוכה יותר (כ-6% במקסיקו). הסיבות לשונות זו הן הבדלים באורח החיים של אנשים, בהתנהגותם ובחשיפה למגוון גורמים מזיקים.
מחקר עולמי אחד (פרויקט BOLD) סיפק הזדמנות ייחודית להעריך את השכיחות של COPD באמצעות שאלונים סטנדרטיים ובדיקות תפקודי ריאות באוכלוסיות של מבוגרים מעל גיל 40 במדינות מפותחות ומתפתחות כאחד. השכיחות של COPD בשלב II ומעלה (GOLD 2008), לפי מחקר BOLD, בקרב אנשים מעל גיל 40 הייתה 10.1±4.8%, כולל לגברים - 11.8±7.9% ולנשים - 8.5±5.8%. על פי מחקר אפידמיולוגי על שכיחות COPD באזור סמארה (תושבים בני 30 ומעלה), שכיחות COPD במדגם הכולל עמדה על 14.5% (בקרב גברים - 18.7%, בקרב נשים - 11.2%). על פי תוצאות מחקר רוסי אחר שנערך באזור אירקוטסק, שכיחות COPD בקרב אנשים מעל גיל 18 בקרב האוכלוסייה העירונית עמדה על 3.1%, בקרב האוכלוסייה הכפרית - 6.6%. שכיחות COPD עלתה עם הגיל: בקבוצת הגיל מ-50 עד 69 שנים, 10.1% מהגברים בעיר ו-22.6% באזורים הכפריים סבלו מהמחלה. כמעט כל גבר שני מעל גיל 70 המתגורר באזורים כפריים אובחן עם COPD.

תמותה
לפי ארגון הבריאות העולמי, COPD היא כיום גורם המוות הרביעי בעולם. כ-2.75 מיליון אנשים מתים מדי שנה מ-COPD, המהווים 4.8% מכלל סיבות המוות. באירופה, התמותה מ-COPD משתנה משמעותית: מ-0.2 לכל 100 אלף אוכלוסייה ביוון, שוודיה, איסלנד ונורבגיה ועד 80 לכל 100 אלף באוקראינה וברומניה.
בין 1990 ל-2000, התמותה ממחלות לב וכלי דם ושבץ מוחי ירדה ב-19.9% ​​וב-6.9%, בהתאמה, בעוד שהתמותה מ-COPD עלתה ב-25.5%. עלייה בולטת במיוחד בתמותה מ-COPD נצפית בקרב נשים.
מנבאים לתמותה בחולים עם COPD כוללים גורמים כמו חומרת חסימת הסימפונות, מצב תזונתי (מדד מסת גוף (BMI)), סיבולת גופנית לפי מבחן 6 דקות הליכה וחומרת קוצר נשימה, תדירות וחומרת החמרות. , ויתר לחץ דם ריאתי.
הסיבות העיקריות למוות בחולים עם COPD הם אי ספיקת נשימה (RF), סרטן ריאות, CVD וגידולים של לוקליזציות אחרות.
משמעות חברתית-כלכלית של COPD
במדינות מפותחות, סך העלויות הכלכליות הקשורות ל-COPD במבנה של מחלות ריאות תופסות את המקום השני אחרי סרטן הריאות ואת המקום הראשון בעלויות הישירות, ועולות פי 1.9 מהעלויות הישירות של אסתמה. העלויות הכלכליות לחולה הקשורות ל-COPD גבוהות פי 3 מאשר לחולה עם אסתמה. הדיווחים המעטים על עלויות רפואיות ישירות עבור COPD מצביעים על כך שיותר מ-80% מהמשאבים הכספיים מושקעים בטיפול באשפוז ופחות מ-20% בטיפול חוץ. נמצא כי 73% מהעלויות הן עבור 10% מהחולים במחלה קשה. הנזק הכלכלי הגדול ביותר נובע מטיפול בהחמרות של COPD. ברוסיה, הנטל הכלכלי של COPD, תוך התחשבות בעלויות עקיפות, כולל היעדרות (היעדרות) ונוכחות (עבודה פחות יעילה בגלל בריאות לקויה), מסתכם ב-24.1 מיליארד רובל.

3. תמונה קלינית של COPD
בתנאי חשיפה לגורמי סיכון (עישון, פעיל ופסיבי כאחד, מזהמים אקסוגניים, דלק ביו-אורגני וכו'), COPD מתפתח בדרך כלל לאט ומתקדם בהדרגה. המוזרות של התמונה הקלינית היא שבמשך זמן רב המחלה ממשיכה ללא ביטויים קליניים מובהקים (3, 4; D).
הסימנים הראשונים שבהם מטופלים מתייעצים עם רופא הם שיעול, לרוב עם ייצור ליחה ו/או קוצר נשימה. תסמינים אלו בולטים ביותר בבוקר. בעונות קרות מתרחשות "הצטננות תכופה". זוהי התמונה הקלינית של הופעת המחלה.
שיעול כרוני, בדרך כלל התסמין הראשון של COPD, זוכה לרוב לזלזל על ידי חולים ורופאים, מכיוון שהוא נחשב לתוצאה צפויה של עישון ו/או חשיפה לגורמים סביבתיים שליליים. בדרך כלל, חולים מייצרים כמות קטנה של כיח צמיג. עלייה בייצור שיעול וליחה מתרחשת לרוב בחודשי החורף, במהלך החמרות זיהומיות.
קוצר נשימה הוא התסמין החשוב ביותר של COPD (4; D). לעתים קרובות היא הסיבה לפנייה לעזרה רפואית והסיבה העיקרית להגבלת פעילות העבודה של המטופל. ההשפעה הבריאותית של קוצר נשימה מוערכת באמצעות השאלון הבריטי למחקר רפואי (mMRC). בתחילה, קוצר נשימה מתרחש עם רמות גבוהות יחסית של פעילות גופנית, כגון ריצה על קרקע ישרה או עלייה במדרגות. ככל שהמחלה מתקדמת, קוצר הנשימה מתגבר ויכול להגביל אפילו את הפעילות היומיומית, ומופיע מאוחר יותר במנוחה, מה שמאלץ את החולה להישאר בבית (טבלה 3). בנוסף, הערכת קוצר נשימה באמצעות סולם mMRC היא כלי רגיש לניבוי הישרדות בחולים עם COPD.
כאשר מתארים את התמונה הקלינית של COPD, יש צורך לקחת בחשבון את המאפיינים האופייניים למחלה זו: הופעתה התת-קלינית, היעדר תסמינים ספציפיים והתקדמות מתמדת של המחלה.
חומרת התסמינים משתנה בהתאם לשלב המחלה (מהלך יציב או החמרה). מצב שבו חומרת התסמינים אינה משתנה באופן משמעותי במשך שבועות או אפילו חודשים צריך להיחשב יציב, ובמקרה זה, ניתן לזהות את התקדמות המחלה רק עם צפייה דינמית ארוכת טווח (6-12 חודשים) של סבלני.
להחמרות של המחלה יש השפעה מיוחדת על התמונה הקלינית - הידרדרות המתרחשת מעת לעת של המצב (נמשכת לפחות 2-3 ימים), מלווה בעלייה בעוצמת הסימפטומים ובהפרעות תפקודיות. במהלך החמרה, יש עלייה בחומרת ההיפר-אינפלציה ומה שנקרא "מלכודות אוויר" בשילוב עם זרימת נשימה מופחתת, מה שמוביל לקוצר נשימה מוגבר, המלווה בדרך כלל בהופעה או התגברות של צפצופים מרוחקים, תחושת התכווצות בחזה, וירידה בסובלנות לפעילות גופנית. בנוסף, עוצמת השיעול עולה, כמות הליחה, אופי ההפרדה שלו, שינוי צבע וצמיגות (עלייה או ירידה חדה). במקביל, האינדיקטורים לתפקוד הנשימה החיצונית (FER) וגזי הדם מתדרדרים: מדדי המהירות יורדים (נפח נשיפה מאולץ תוך 1 שניות (FEV1) וכו'), היפוקסמיה ואפילו היפרקפניה עלולה להתרחש. החמרה יכולה להתחיל בהדרגה, בהדרגה, או יכולה להיות מאופיינת בהידרדרות מהירה של מצב המטופל עם התפתחות של אי ספיקת נשימה חריפה, ולעתים רחוקות יותר, אי ספיקת חדר ימין.
מהלך ה-COPD הוא לסירוגין של שלב יציב והחמרה של המחלה, אך הוא משתנה מאדם לאדם. עם זאת, התקדמות של COPD שכיחה, במיוחד אם החולה ממשיך להיחשף לחלקיקים או גזים פתוגניים בשאיפה. התמונה הקלינית של המחלה תלויה ברצינות גם בפנוטיפ של המחלה, ולהיפך, הפנוטיפ קובע את המאפיינים של הביטויים הקליניים של COPD. מזה שנים רבות קיימת חלוקה של החולים לפנוטיפים אמפיזמטיים וברונכיטיס.
סוג הברונכיטיס מאופיין בדומיננטיות של סימני ברונכיטיס (שיעול, ייצור כיח). אמפיזמה במקרה זה פחות בולטת. בסוג האמפיזמטי, להיפך, אמפיזמה היא הביטוי הפתולוגי המוביל, קוצר נשימה גובר על שיעול. עם זאת, בפרקטיקה הקלינית לעיתים נדירות מאוד ניתן לבודד את הפנוטיפ האמפיזמטי או הברונכיטיס של COPD בצורה המכונה "טהורה" (נכון יותר יהיה לדבר על ברונכיטיס בעיקר או פנוטיפ אמפיזמטי של המחלה). התכונות של הפנוטיפים מוצגות בפירוט רב יותר בטבלה 4.
אם אי אפשר להבחין בדומיננטיות של פנוטיפ כזה או אחר, יש לדבר על פנוטיפ מעורב. במסגרות קליניות, חולים עם סוג מחלה מעורב שכיחים יותר.
בנוסף לאמור לעיל, מזוהים כיום פנוטיפים נוספים של המחלה. קודם כל, זה חל על מה שנקרא פנוטיפ חפיפה (שילוב של COPD ואסטמה). יש צורך להבדיל היטב בין חולים עם COPD ואסטמה. אך למרות ההבדלים המשמעותיים בדלקת הכרונית במחלות אלו, אצל חלק מהחולים COPD ואסטמה יכולים להיות נוכחים בו זמנית. פנוטיפ זה יכול להתפתח בחולים מעשנים הסובלים מאסטמה. יחד עם זאת, כתוצאה ממחקרים רחבי היקף, הוכח כי לכ-20-30% מהחולים עם COPD עלולים להיות חסימת סימפונות הפיכה, ואאוזינופילים מופיעים בהרכב התא בזמן דלקת. ניתן לייחס חלק מהחולים הללו גם לפנוטיפ "COPD + BA". חולים כאלה מגיבים היטב לטיפול בקורטיקוסטרואידים.
פנוטיפ נוסף עליו דובר לאחרונה הוא חולים עם החמרות תכופות (2 או יותר החמרות בשנה או החמרה אחת או יותר המובילות לאשפוז). החשיבות של פנוטיפ זה נקבעת על ידי העובדה שהמטופל יוצא מהחמרה עם אינדיקטורים תפקודיים מופחתים של הריאות, ותדירות ההחמרות משפיעה ישירות על תוחלת החיים של החולים; נדרשת גישה אינדיבידואלית לטיפול. זיהוי של פנוטיפים רבים אחרים דורש בירור נוסף. מספר מחקרים עדכניים משכו את תשומת הלב להבדלים בהצגה הקלינית של COPD בין גברים ונשים. כפי שהתברר, נשים מאופיינות בתגובת יתר בולטת יותר של דרכי הנשימה, הן מציינות קוצר נשימה בולט יותר באותן רמות של חסימת סימפונות כמו אצל גברים וכו'. עם אותם מדדים תפקודיים, החמצון מתרחש טוב יותר אצל נשים מאשר אצל גברים. גברים. עם זאת, נשים נוטות יותר לפתח החמרות, הן מפגינות פחות השפעה של אימון גופני בתוכניות שיקום, והן מדרגות את איכות חייהן נמוכה יותר לפי שאלונים סטנדרטיים.
ידוע שלחולים עם COPD יש ביטויים חוץ-ריאה רבים של המחלה עקב ההשפעה המערכתית של דלקת כרונית האופיינית ל-COPD. זה נוגע בעיקר לתפקוד לקוי של שרירי השלד ההיקפיים, אשר תורם תרומה משמעותית להפחתת הסבילות לפעילות גופנית. לדלקת מתמשכת כרונית תפקיד חשוב בפגיעה באנדותל כלי הדם ובהתפתחות טרשת עורקים בחולים עם COPD, אשר בתורה תורמת לצמיחת CVD (יתר לחץ דם עורקי (AH), מחלת לב כלילית (CHD), אוטם שריר הלב חריף ( AMI), אי ספיקת לב (HF) ) בחולים עם COPD ומגבירה את הסיכון לתמותה. שינויים במצב התזונתי ניכרים בבירור. בתורו, מצב תזונתי מופחת יכול לשמש גורם סיכון עצמאי למוות של חולים. גם דלקת מערכתית תורמת להתפתחות אוסטאופורוזיס. לחולים הסובלים מ-COPD יש סימנים בולטים יותר של אוסטאופורוזיס בהשוואה לאותן קבוצות גיל של אנשים שאינם סובלים מ-COPD. לאחרונה, תשומת הלב הופנתה לעובדה שבנוסף לפוליציטמיה, אנמיה מופיעה ב-10-20% מהמקרים בחולים עם COPD. הסיבה שלו לא מובנת במלואה, אבל יש סיבה להאמין שהיא תוצאה של ההשפעה המערכתית של דלקת כרונית ב-COPD.
להפרעות נוירופסיכיאטריות, המתבטאות באובדן זיכרון, דיכאון, הופעת "פחדים" והפרעות שינה, יש השפעה משמעותית על התמונה הקלינית של המחלה.
חולים עם COPD מאופיינים בהתפתחות תכופה של מחלות נלוות המתרחשות בחולים מבוגרים ללא קשר לנוכחות COPD, אך עם נוכחותו - בסבירות גבוהה יותר (מחלת עורקים כליליים, יתר לחץ דם, טרשת עורקים של כלי הגפיים התחתונים וכו'). . מחלות נלוות אחרות (סוכרת, מחלת ריפלוקס קיבה ושט, אדנומה של הערמונית, דלקת פרקים) עשויות להתקיים יחד עם COPD מכיוון שהן חלק מתהליך ההזדקנות ויש להן גם השפעה משמעותית על התמונה הקלינית של חולה הסובל מ-COPD.
במהלך ההתפתחות הטבעית של COPD, התמונה הקלינית עשויה להשתנות תוך התחשבות בסיבוכים המתהווים של המחלה: דלקת ריאות, pneumothorax, DN (AP) חריף, תסחיף ריאתי (PE), ברונכיאקטזיס, דימום ריאתי, התפתחות קור pulmonale ופירוקו. עם כשל חמור במחזור הדם.
לסיכום תיאור התמונה הקלינית, יש להדגיש כי חומרת הביטויים הקליניים של המחלה תלויה ברבים מהגורמים לעיל. כל זאת, לצד עוצמת החשיפה לגורמי סיכון וקצב התקדמות המחלה, יוצרים את המראה של החולה בתקופות שונות בחייו.

4. עקרונות אבחון
כדי לאבחן נכון COPD, יש צורך קודם כל להסתמך על הוראות המפתח (הבסיסיות) הנובעות מהגדרת המחלה. יש לשקול אבחנה של COPD בכל החולים כאשר קיימים שיעול, ייצור כיח או קוצר נשימה ומזוהים גורמי סיכון ל-COPD. בחיים האמיתיים, בשלבים המוקדמים של המחלה, מעשן אינו מחשיב את עצמו חולה, מכיוון שהוא מעריך שיעול כמצב נורמלי אם פעילות העבודה שלו עדיין לא נפגעה. אפילו הופעת קוצר נשימה המתרחשת במהלך פעילות גופנית נחשבת בעיניו כתוצאה מזקנה או חוסר אימון.
הגורם האנמנסטי המרכזי שעוזר לבסס את האבחנה של COPD הוא ביסוס העובדה של חשיפה בשאיפה לגורמים פתוגניים, בעיקר עשן טבק, על מערכת הנשימה. בהערכת מצב העישון, המדד של האדם המעשן (שנות חפיסה) תמיד מצוין. בעת איסוף אנמנזה, יש להקדיש תשומת לב רבה גם לזיהוי אפיזודות של עישון פסיבי. זה חל על כל קבוצות הגיל, לרבות חשיפה לעשן טבק על העובר בתקופה שלפני הלידה כתוצאה מעישון של האישה ההרה בעצמה או של הסובבים אותה. חשיפות לשאיפה תעסוקתית, יחד עם עישון, נחשבות לגורמים המובילים להופעת COPD. זה חל על צורות שונות של זיהום אוויר במקום העבודה, כולל גזים ואירוסולים, כמו גם חשיפה לעשן מדלקים מאובנים.
לפיכך, האבחנה של COPD צריכה לכלול את התחומים הבאים:
- זיהוי גורמי סיכון;
- אובייקטיפיקציה של תסמיני חסימה;
- ניטור תפקוד נשימתי של הריאות.
מכאן נובע כי האבחנה של COPD מבוססת על ניתוח של מספר שלבים:
- יצירת דיוקן מילולי של המטופל על סמך מידע שנאסף משיחה עמו (איסוף קפדני של אנמנזה);
- בדיקה אובייקטיבית (פיזית);
- תוצאות של מחקר מעבדתי ואינסטרומנטלי. האבחנה של COPD צריכה להיות מאושרת תמיד על ידי ספירומטריה. ערכי FEV1/יכולת חיונית מאולצת (FVC) לאחר הרחבת הסימפונות<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
בשל העובדה של-COPD אין ביטויים ספציפיים והקריטריון לאבחנה הוא האינדיקטור הספירומטרי, המחלה יכולה להישאר לא מאובחנת לאורך זמן. בעיית תת האבחון נובעת גם מכך שאנשים רבים הסובלים מ-COPD אינם חשים בחילה עקב היעדר קוצר נשימה בשלב מסוים של המחלה ואינם מגיעים לידיעת הרופא. מכאן נובע שברוב המוחלט של המקרים, האבחנה של COPD מתבצעת בשלבי ההשבתה של המחלה.
שיחה מפורטת עם כל חולה מעשן תתרום לגילוי מוקדם של המחלה, שכן בתשאול אקטיבי והיעדר תלונות ניתן לזהות סימנים האופייניים להתפתחות דלקת כרונית בעץ הסימפונות, בעיקר שיעול.
במהלך שיחה עם המטופל, ניתן להשתמש בשאלון לאבחון COPD* (טבלה 5).
בתהליך היווצרות שינויים בלתי הפיכים בעץ הסימפונות ובפרנכימה הריאות, מופיע קוצר נשימה (בשיחה עם המטופל יש צורך להעריך את חומרתו, הקשר לפעילות גופנית וכו').
בשלבים המוקדמים של המחלה (אם מסיבה כלשהי החולה עדיין מגיע לידיעת הרופא בשלב זה), הבדיקה אינה מגלה כל חריגות האופייניות ל-COPD, אולם היעדר תסמינים קליניים אינו שולל את נוכחותו . עם עליית האמפיזמה והמרכיב הבלתי הפיך של חסימת הסימפונות, נשיפה יכולה להתרחש דרך שפתיים סגורות או מקופלות היטב, מה שמעיד על קריסת נשיפה בולטת של הסמפונות הקטנים ומאט את קצב זרימת האוויר הנשוף, מה שמקל על מצבם של החולים. סימנים אחרים של היפר-אינפלציה עשויים להיות חזה בצורת חבית, כיוון אופקי של הצלעות וירידה בקהות הלב.
הכללת שרירי Scalenae ו- Sternocleidomastoideus בפעולת הנשימה היא אינדיקטור להחמרה נוספת של הפרת מכניקת הנשימה ועומס מוגבר על מנגנון הנשימה. סימן נוסף עשוי להיות תנועה פרדוקסלית של הדופן הקדמית של חלל הבטן - נסיגתה בזמן שאיפה, המעידה על עייפות הסרעפת. השטחה של הסרעפת מובילה לנסיגה של הצלעות התחתונות בזמן ההשראה (סימן הובר) ולהרחבת הזווית הקיפוסטרית. כאשר שרירי הנשימה מתעייפים, מתרחשת לעיתים קרובות היפרקפניה, הדורשת הערכה מתאימה.
במהלך בדיקה גופנית של מטופלים, ניתן להחפץ את נוכחות חסימת הסימפונות על ידי האזנה לצפצופים יבשים, ובמהלך הקשה, צליל הקשה קופסתי מאשר את נוכחות היפר-אינפלציה.
בין שיטות האבחון במעבדה, בדיקות החובה כוללות בדיקת דם קלינית ובדיקה ציטולוגית של ליחה. במקרים של אמפיזמה חמורה וחולה צעיר, יש לקבוע α1-antitrypsin. במהלך החמרה של המחלה, לוקוציטוזיס נויטרופילי עם הסטת פס ועלייה ב-ESR שכיחים ביותר. נוכחות לויקוציטוזיס משמשת כטיעון נוסף לטובת גורם זיהומי כגורם להחמרת COPD. ניתן לזהות גם אנמיה (תוצאה של תסמונת דלקתית כללית) וגם פוליציטמיה. תסמונת פוליציטמית (עלייה בספירת תאי דם אדומים, רמת המוגלובין גבוהה -
מעל 16 גרם/ד"ל בנשים ו->18 גרם לד"ל בגברים, עלייה בהמטוקריט מעל 47% בנשים ו->52% בגברים) עשויים להצביע על קיומה של היפוקסמיה חמורה וממושכת.
בדיקה ציטולוגית של כיח מספקת מידע על אופי התהליך הדלקתי ומידת חומרתו. גילוי תאים לא טיפוסיים מגביר את החשד לסרטן ומצריך שימוש בשיטות בדיקה נוספות.
רצוי לבצע בדיקה מיקרוביולוגית תרבותית של כיח במקרה של התקדמות בלתי מבוקרת של התהליך הזיהומי ולהשתמש בו כדי לבחור טיפול אנטיביוטי רציונלי. לאותה מטרה, מתבצע מחקר בקטריולוגי של תוכן הסימפונות המתקבל במהלך ברונכוסקופיה.
יש לבצע רדיוגרפיה של חזה בכל החולים עם חשד לאבחנה של COPD. שיטה זו אינה כלי רגיש לאבחון, אך היא מאפשרת לשלול מחלות אחרות המלוות בתסמינים קליניים דומים (גידול, שחפת, אי ספיקת לב ועוד), ובמהלך החמרה, לזהות דלקת ריאות, תפליט פלאורלי. , pneumothorax ספונטני וכדומה. בנוסף, ניתן לזהות את הסימנים הרדיולוגיים הבאים של חסימת הסימפונות: השטחת הכיפה והגבלת ניידות הסרעפת במהלך תנועות נשימה, שינויים בגודל האנטרוסוסטריורי של חלל בית החזה, התרחבות של הרטרוסטרנל. מרחב, מיקום אנכי של הלב.
בדיקה ברונכוסקופית משמשת כשיטה נוספת לאבחון COPD כדי לשלול מחלות ומצבים אחרים המתרחשים עם תסמינים דומים.
אלקטרו-קרדיוגרפיה ואקו-לב מבוצעות כדי לשלול מקור לבבי של תסמינים נשימתיים ולזהות סימנים של היפרטרופיה של הלב הימני.
כל החולים החשודים כסובלים מ-COPD צריכים לעבור ספירומטריה.

5. בדיקות אבחון פונקציונליות
ניטור מהלך COPD
ספירומטריה היא השיטה העיקרית לאבחון ותיעוד שינויים בתפקוד הריאתי ב-COPD. הסיווג של COPD לפי חומרת הפרעות האוורור החסימתי מבוסס על מדדי ספירומטריה. זה מאפשר לך להוציא מחלות אחרות עם תסמינים דומים.
ספירומטריה היא הבדיקה הראשונית המועדפת להערכת נוכחות וחומרת חסימת דרכי הנשימה.

מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה
. קיימות המלצות שונות לשימוש בספירומטריה כשיטה לאבחון וקביעת חומרת מחלות ריאות חסימתיות.
. המחקר של תפקוד ריאתי באמצעות ספירומטריה מאולצת יכול להיחשב כמושלם אם מתקבלים 3 תמרוני נשימה מקובלים מבחינה טכנית. יחד עם זאת, התוצאות חייבות להיות ניתנות לשחזור: האינדיקטורים המקסימליים של FVC ואחריו, כמו גם מחווני ה-FEV1 המקסימליים והאחרים, צריכים להיות שונים בלא יותר מ-150 מ"ל. במקרים בהם ערך FVC אינו עולה על 1000 מ"ל, ההפרש המרבי המותר הן ב-FVC והן ב-FEV1 לא יעלה על 100 מ"ל.
. אם לא מתקבלות תוצאות ניתנות לשחזור לאחר 3 ניסיונות, יש להמשיך בתמרוני נשימה עד 8 ניסיונות. יותר תמרוני נשימה עלולים לגרום לעייפות המטופל, ובמקרים נדירים, לירידה ב-FEV1 או FVC.
. אם האינדיקטורים יורדים ביותר מ-20% מהערך ההתחלתי כתוצאה מתמרונים מאולצים חוזרים, יש להפסיק בדיקות נוספות למען בטיחות המטופל, ולשקף את הדינמיקה של האינדיקטורים בדוח. הדוח חייב להציג תוצאות גרפיות וערכים מספריים של לפחות 3 הניסיונות הטובים ביותר.
. ניתן להשתמש בתוצאות של ניסיונות מקובלים מבחינה טכנית שאינם עומדים בקריטריון לשחזור כדי לכתוב מסקנה המציינת שהם אינם ניתנים לשחזור.
ביטויים ספירומטריים של COPD
בעת ביצוע ספירומטריה, COPD מתבטא בהגבלת זרימת אוויר נשימתית עקב התנגדות מוגברת של דרכי הנשימה (איור 1).
הסוג החסימתי של הפרעות אוורור מאופיין בירידה ביחס של מדדי FEV1/FVC<0,7.
יש שקע בחלק הנשיפה של עקומת הזרימה-נפח, והאיבר היורד שלו מקבל צורה קעורה. הפרעה בלינאריות של החצי התחתון של עקומת הזרימה-נפח היא מאפיין אופייני להפרעות אוורור חסימתיות, גם כאשר יחס FEV1/FVC הוא >0.7. חומרת השינויים תלויה בחומרת ההפרעות החסימות.
עם התקדמות חסימת הסימפונות, ישנה ירידה נוספת בזרימת הנשיפה, עלייה ב"מלכודות אוויר" והיפר-אינפלציה של הריאות, מה שמוביל לירידה במדדים של FVC. כדי לא לכלול הפרעות חסימתיות-מגבילות מעורבות, יש צורך למדוד את קיבולת הריאה הכוללת (TLC) באמצעות plethysmography של הגוף.
כדי להעריך את חומרת האמפיזמה, יש לבדוק TLC ודיפוזיה DSL.

בדיקת הפיכות (בדיקת מרחיב סימפונות)
אם נרשמים סימנים לחסימת סימפונות במהלך המחקר הספירומטרי הראשוני, אזי רצוי לבצע בדיקת הפיכות (בדיקת מרחיבי סימפונות) על מנת לקבוע את מידת הפיכות החסימה בהשפעת מרחיבי סימפונות.
כדי ללמוד את הפיכות החסימה, מבוצעות בדיקות עם מרחיבי סימפונות בשאיפה, השפעתם על FEV1 מוערכת. אינדיקטורים אחרים של עקומת הזרימה-נפח, אשר נגזרים ומחושבים בעיקר מ-FVC, אינם מומלצים לשימוש.

מֵתוֹדוֹלוֹגִיָה
. בעת ביצוע הבדיקה, מומלץ להשתמש במרחיבי סימפונות קצרי טווח במינון יחיד מקסימלי:
- עבור β2-אגוניסטים - סלבוטמול 400 מק"ג;
- לתרופות אנטיכולינרגיות - איפרטרופיום ברומיד 160 מק"ג.
. במקרים מסוימים, ניתן להשתמש בשילוב של תרופות אנטיכולינרגיות ואגוניסטים β2 קצרי טווח במינונים המצוינים. יש להשתמש במשאפי אירוסול במינון מדוד עם מרווח.
. יש לבצע מחקר ספירומטרי חוזר לאחר 15 דקות. לאחר שאיפה
β2-אגוניסטים או לאחר 30-45 דקות. לאחר שאיפת תרופות אנטיכולינרגיות או שילובן עם
β2-אגוניסטים.

קריטריונים לתשובה חיובית
בדיקת מרחיב סימפונות נחשבת חיובית אם לאחר שאיפת מרחיב סימפונות, מקדם הרחבת הסימפונות (CBD) מגיע או עולה על 12%, והעלייה המוחלטת היא 200 מ"ל או יותר:
CBD = (פוסט FEV1 (מ"ל) - FEV1 גולמי (מ"ל)/FEV1 גולמי (מ"ל)) x 100%

עלייה מוחלטת (מ"ל) = FEV1 לאחר (מ"ל) - FEV1 החוצה. (מ"ל),
שבו ref. FEV1 - ערך האינדיקטור הספירומטרי לפני שאיפת מרחיב הסימפונות, FEV1 אחרי - ערכו של המחוון לאחר שאיפת מרחיב הסימפונות.

כדי לסיים בדיקה חיובית של מרחיב סימפונות, יש לעמוד בשני הקריטריונים.
בעת הערכת בדיקת מרחיב סימפונות, חשוב לקחת בחשבון תגובות שליליות ממערכת הלב וכלי הדם: טכיקרדיה, הפרעות קצב, עלייה בלחץ הדם וכן הופעת תסמינים כגון תסיסה או רעד.
ניתן למזער את השונות הטכנית בתוצאות הספירומטריה באמצעות כיול קבוע של ציוד, הדרכה קפדנית של מטופל והכשרה מתקדמת של הצוות.

ערכים נכונים
הערכים הנכונים תלויים בפרמטרים אנתרופומטריים, בעיקר גובה, מין, גיל, גזע. עם זאת, יש לקחת בחשבון גם שינויים בודדים בנורמה. לפיכך, אצל אנשים עם אינדיקטורים ראשוניים מעל הרמה הממוצעת, עם התפתחות פתולוגיה ריאתית, אינדיקטורים אלו יפחתו ביחס לאלו הראשוניים, אך עדיין עשויים להישאר במסגרת נורמת האוכלוסייה.
ניטור (מחקרים סדרתיים)
ניטור פרמטרים ספירומטריים (FEV1 ו-FVC) משקף באופן אמין את הדינמיקה של שינויים בתפקוד הריאתי במהלך תצפית ארוכת טווח, אך יש לקחת בחשבון את הסבירות לשונות טכנית וביולוגית של התוצאות.
באנשים בריאים, שינויים ב-FVC וב-FEV1 נחשבים למשמעותיים מבחינה קלינית אם, במחקרים חוזרים תוך יום אחד, ההבדל עולה על 5%, במשך מספר שבועות - 12%.
שיעור מוגבר של ירידה בתפקוד הריאתי (יותר מ-40 מ"ל לשנה) אינו סימן חובה ל-COPD. בנוסף, לא ניתן לאשר זאת בנפרד, שכן רמת השונות המותרת ב-FEV1 בתוך מחקר אחד עולה משמעותית על ערך זה והיא 150 מ"ל.
ניטור שיא זרימת הנשיפה (PEF).
משתמשים ב-PEF כדי לא לכלול שונות יומית מוגברת שאופיינית יותר לאסטמה ולתגובה לטיפול תרופתי.
האינדיקטור הטוב ביותר נרשם לאחר 3 ניסיונות לבצע תמרון מאולץ עם הפסקה שלא תעלה על 2 שניות לאחר השאיפה. התמרון מתבצע בישיבה או בעמידה. מדידות נוספות מתבצעות אם ההפרש בין 2 ערכי ה-PEF המרביים עולה על 40 ליטר לדקה.
PEF משמש להערכת שונות של זרימת אוויר על פני מדידות מרובות שנלקחו במשך שבועיים לפחות. ניתן לרשום שונות מוגברת במדידות כפולות תוך יום אחד. מדידות תכופות יותר משפרות את הציון. עלייה בדיוק המדידה במקרה זה מושגת במיוחד בחולים עם היענות מופחתת.
שונות PEF מחושבת בצורה הטובה ביותר כהפרש בין הערכים המקסימליים והמינימליים כאחוז מה-PEF היומי הממוצע או המקסימלי.
הגבול העליון של ערכים נורמליים לשונות מהערך המקסימלי הוא כ-20% כאשר נלקחות 4 מדידות או יותר תוך יום אחד. עם זאת, הוא עשוי להיות נמוך יותר כאשר משתמשים במדידות כפולות.
השונות של PEF עשויה להיות מוגברת במחלות שבהן מתבצעת לרוב האבחנה המבדלת של אסתמה. לכן, בפרקטיקה הקלינית ישנה רמה נמוכה יותר של ספציפיות לשונות PEF מוגברת מאשר במחקרי אוכלוסיה.
יש לפרש ערכי PEF תוך התחשבות במצב הקליני. מחקר ה-PEF ישים רק לניטור חולים עם אבחנה מבוססת של COPD.

6. אבחנה מבדלת של COPD
המשימה העיקרית של אבחנה מבדלת של COPD היא לא לכלול מחלות עם תסמינים דומים. למרות ההבדלים המאוד ברורים בין אסתמה ל-COPD במנגנוני ההתפתחות, הביטויים הקליניים ועקרונות המניעה והטיפול, ל-2 המחלות הללו יש כמה מאפיינים משותפים. בנוסף, שילוב של מחלות אלו באדם אחד אפשרי.
אבחון דיפרנציאלי של BA ו-COPD מבוסס על שילוב של נתונים קליניים בסיסיים, תוצאות של בדיקות תפקודיות ומעבדה. תכונות של דלקת ב-COPD ואסטמה מוצגות באיור 2.
נקודות המוצא המובילות לאבחנה מבדלת של מחלות אלו ניתנות בטבלה 6.
בשלבים מסוימים של התפתחות COPD, במיוחד בפגישה הראשונה עם החולה, יש צורך להבדיל אותה ממספר מחלות עם תסמינים דומים. המאפיינים העיקריים שלהם ניתנים בטבלה 7.
לאבחון דיפרנציאלי בשלבים שונים של התפתחות COPD יש מאפיינים משלו. במקרים קלים של COPD, העיקר לזהות הבדלים ממחלות אחרות הקשורות לגורמים של תוקפנות סביבתית, המתרחשים באופן תת-קליני או עם תסמינים קלים. קודם כל, זה נוגע לגרסאות שונות של ברונכיטיס כרונית. קושי מתעורר בעת ביצוע אבחנה מבדלת בחולים עם COPD חמור. זה נקבע לא רק על ידי חומרת מצבם של החולים, חומרת השינויים הבלתי הפיכים, אלא גם על ידי קבוצה גדולה של מחלות נלוות (מחלת לב כלילית, יתר לחץ דם, מחלות מטבוליות וכו ').

7. סיווג מודרני של COPD.
הערכה מקיפה של חומרת המחלה
הסיווג של COPD (טבלה 8) בשנים האחרונות התבסס על אינדיקטורים למצב התפקודי של הריאות, על סמך ערכי FEV1 לאחר מרחיב סימפונות; הוא מבחין בין 4 שלבים של המחלה.
ועדת המומחים של GOLD 2011 נטשה את השימוש במונח "שלבים" מכיוון שמדד זה מבוסס רק על ערך FEV1 ולא התאים לאפיין את חומרת המחלה. מחקרים עדכניים הראו שסטיגינג אינו קיים בכל מקרי המחלה. אין ראיות לקיומם האמיתי של שלבי COPD (המעבר משלב אחד לאחר בטיפול מודרני). יחד עם זאת, ערכי FEV1 נשארים רלוונטיים, מכיוון שהם משקפים את מידת החומרה (משלב קל - שלב I, בהתאמה, ועד חמור ביותר - שלב IV) של חומרת הגבלת זרימת האוויר. הם משמשים בהערכה מקיפה של חומרת חולים עם COPD.
התיקון לשנת 2011 של מסמך GOLD הציע סיווג חדש המבוסס על הערכה משולבת של חומרת חולי COPD. הוא לוקח בחשבון לא רק את חומרת חסימת הסימפונות (מידת הפגיעה בחסימת הסימפונות) על פי תוצאות מחקר ספירומטרי, אלא גם נתונים קליניים על החולה: מספר החמרות של COPD בשנה וחומרת הקליניות. תסמינים בהתאם לתוצאות של mMRC (טבלה 3) ובדיקת COPD Assessment (CAT) (טבלה 9).
ידוע ש"תקן הזהב" להערכת השפעת הסימפטומים על איכות החיים היא התוצאות של שאלון הנשימה של סנט ג'ורג' (SGRQ), סולם ה"סימפטומים" שלו. מבחן הערכת CAT ולאחרונה, שאלון COPD קליני (CCQ) הפכו בשימוש נרחב יותר בפרקטיקה הקלינית.
ב-GOLD 2013, הערכת הסימפטומים הורחבה יותר באמצעות שימוש בסולם CCQ, המאפשר לבצע אובייקטיביזציה של תסמינים הן ליום אחד והן לשבוע האחרון ולתת להם לא רק מאפיינים איכותיים, אלא גם קליניים (טבלה 10). .
הציון הסופי מחושב מסכום הנקודות המתקבלות על ידי מענה על כל השאלות ומחלקים ב-10. עם ערכו<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
סיווג COPD תוך התחשבות בהמלצות תוכנית GOLD מוצג בטבלה 11.
בעת הערכת סיכון, מומלץ לבחור בדרגה הגבוהה ביותר בהתבסס על הגבלת זרימת האוויר של GOLD או היסטוריה של החמרות.
המהדורה החדשה של GOLD לשנת 2013 הוסיפה הוראה שאם למטופל הייתה אפילו החמרה אחת בשנה הקודמת שהובילה לאשפוז (כלומר, החמרה חמורה), יש לסווג את החולה כקבוצת סיכון גבוה.
לפיכך, הערכה אינטגרלית של השפעת COPD על מטופל מסוים משלבת הערכת סימפטומים עם סיווג ספירומטרי עם הערכה של הסיכון להחמרות.
עם זאת בחשבון, האבחנה של COPD עשויה להיראות כך:
"מחלת ריאות חסימתית כרונית..." ואז ההערכה הבאה:
- דרגת החומרה (I-IV) של חסימת הסימפונות;
- חומרת התסמינים הקליניים: בולטת (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), לא מתבטאת (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- תדירות החמרות: נדירות (0-1), תכופות (≥2);
- פנוטיפ COPD (אם אפשר);
- מחלות נלוות.
תפקידן של מחלות נלוות חשוב ביותר בהערכת חומרת COPD, אולם גם בהמלצת GOLD האחרונה משנת 2013, היא לא מצאה מקום ראוי בסיווג הנתון.
8. טיפול ב-COPD יציב
המטרה העיקרית של הטיפול היא למנוע את התקדמות המחלה. מטרות הטיפול מתוארות בטבלה 12.
תחומי טיפול עיקריים:
א. השפעות לא תרופתיות:
- הפחתת ההשפעה של גורמי סיכון;
- תוכניות חינוכיות.
שיטות חשיפה לא תרופתיות מוצגות בטבלה 13.
בחולים עם מחלה קשה (GOLD 2-4), יש להשתמש בשיקום ריאתי כאמצעי הכרחי.

II. טיפול תרופתי
בחירת נפח הטיפול התרופתי מבוססת על חומרת הסימפטומים הקליניים, הערך של FEV1 לאחר מרחיב סימפונות ותדירות החמרות המחלה (טבלאות 14, 15).
ערכות טיפול תרופתי בחולים עם COPD, המורכבות תוך התחשבות בהערכה מקיפה של חומרת ה-COPD (תדירות החמרות המחלה, חומרת התסמינים הקליניים, שלב ה-COPD, נקבעת על פי מידת החסימה של הסימפונות), ניתנות ב- טבלה 16.
טיפולים נוספים כוללים טיפול בחמצן, תמיכה בדרכי הנשימה וניתוח.
טיפול בחמצן
נמצא כי מתן חמצן לטווח ארוך (O2) (מעל 15 שעות/יום) מגביר את ההישרדות בחולים עם DN כרוני והיפוקסמיה חמורה במנוחה (B, 2++).
תמיכה בדרכי הנשימה
אוורור לא פולשני (NIV) נמצא בשימוש נרחב בחולים עם COPD חמור ביותר ויציב.
השילוב של NIV עם טיפול ארוך טווח בחמצן עשוי להיות יעיל בחולים נבחרים, במיוחד בנוכחות היפרקפניה ברורה בשעות היום.
כִּירוּרגִיָה
ניתוח להפחתת נפח ריאות (LVLR)
VAOL מבוצע על ידי הסרת חלק מהריאה כדי להפחית היפר-אינפלציה ולהשיג שאיבה יעילה יותר של שרירי הנשימה. השימוש בו מתבצע בחולים עם אמפיזמה באונה עליונה וסובלנות נמוכה לפעילות גופנית.
השתלת ריאות
השתלת ריאות יכולה לשפר את איכות החיים ואת התוצאות התפקודיות בחולים שנבחרו בקפידה עם COPD חמור מאוד. קריטריוני הבחירה הם FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 מ"מ כספית אומנות. כאשר נושמים אוויר בחדר ויתר לחץ דם ריאתי (Ppa >40 מ"מ כספית).
9. החמרה של COPD
הגדרה ומשמעות של החמרות של COPD
התפתחות החמרות היא מאפיין אופייני למהלך של COPD. על פי הגדרת GOLD (2013): "החמרה של COPD היא אירוע חריף המאופיין בהחמרה של תסמינים נשימתיים החורגת מעבר לתנודות היומיומיות הרגילות ומובילה לשינוי בטיפול הנוכחי."
החמרה של COPD היא אחת הסיבות הנפוצות ביותר לחולים המבקשים טיפול רפואי חירום. ההתפתחות התכופה של החמרות בחולים עם COPD מביאה להידרדרות ארוכת טווח (עד מספר שבועות) בתפקוד הנשימה ובחילופי גזים, התקדמות מהירה יותר של המחלה, ירידה משמעותית באיכות החיים של החולים וקשורה עלויות כלכליות משמעותיות לטיפול. יתרה מכך, החמרות של COPD מובילות לביטול פיצוי של מחלות כרוניות נלוות. החמרות חמורות של COPD הן הגורם המוביל למוות בחולים. בחמשת הימים הראשונים מתחילת החמרה, הסיכון לפתח AMI עולה ביותר מפי 2.
סיווג החמרות של COPD
אחד הסיווגים הידועים ביותר של חומרת החמרות של COPD, שהוצע על ידי קבוצת העבודה על ההגדרה של החמרות COPD, מוצג בטבלה 17.
Steer et al. פיתח סולם חדש להערכת הפרוגנוזה של חולים עם החמרה של COPD המאושפזים בבית החולים. 5 המנבאים החזקים ביותר למוות זוהו: 1) חומרת קוצר הנשימה לפי סולם eMRCD; 2) אאוזינופניה של דם היקפי (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
ציון זה הוכיח כוח אבחנה מצוין לניבוי תמותה במהלך החמרה של COPD.
גורמים להחמרות
הגורמים השכיחים ביותר להחמרות של COPD הם זיהומים חיידקיים ונגיפים בדרכי הנשימה ומזהמי אטמוספירה, אך לא ניתן לקבוע את הגורמים לכ-20-30% מההחמרות.
בין החיידקים במהלך החמרה של COPD, התפקיד החשוב ביותר הוא של Haemophilus influenzae שאינו ניתן לסוג, Streptococcus pneumoniae ו-Moraxella catarrhalis. מחקרים שכללו מטופלים עם החמרות חמורות של COPD הראו שגראם-שליליים enterobacteriaceae ו-Pseudomonas aeruginosa עשויים להיות שכיחים יותר בחולים כאלה (טבלה 18).
נגיפי רינו הם אחד הגורמים השכיחים ביותר לזיהומים ויראליים חריפים בדרכי הנשימה ועשויים להיות גורם משמעותי להחמרה של COPD. צוין כי החמרות של COPD מתפתחות לרוב בחודשי הסתיו-חורף. עלייה במספר ההחמרות של COPD עשויה להיות קשורה לעלייה בשכיחות של זיהומים ויראליים בדרכי הנשימה בחודשי החורף ולעלייה ברגישות אפיתל דרכי הנשימה העליונות אליהם בעונה הקרה.
מצבים שעשויים להידמות להחמרה ו/או להחמיר את מהלכם כוללים דלקת ריאות, תסחיף ריאתי, אי ספיקת לב, הפרעות קצב, דלקת ריאות ותפליט פלאורלי. יש להבדיל בין מצבים אלו לבין החמרות, ואם קיימים, יש להעניק טיפול מתאים.
10. טיפול להחמרת COPD
טקטיקות הניהול עבור חולי COPD עם דרגות שונות של חומרת החמרה מוצגות בטבלה 19.
מרחיבי סימפונות בשאיפה
מרשם של מרחיבי סימפונות בשאיפה הוא אחד החוליה המרכזיים בטיפול בהחמרה של COPD (A, 1++). באופן מסורתי, חולים עם החמרה ב-COPD מקבלים מרשם או אגוניסטים β2 מהירי פעולה (סלבוטמול, פנוטרול) או תרופות אנטיכולינרגיות מהירות (איפרטרופיום ברומיד). היעילות של β2-אגוניסטים ואיפראטרופיום ברומיד בהחמרה של COPD היא בערך זהה (B, 2++), היתרון של β2-אגוניסטים הוא תחילת פעולה מהירה יותר, ולתרופות אנטי-כולינרגיות בטיחות גבוהה וסבילות טובה. כיום, מומחים רבים רואים בטיפול משולב β2-agonist/ipratropium bromide כאסטרטגיה האופטימלית לניהול החמרות של COPD (B, 2++), במיוחד בטיפול בחולי COPD עם החמרות חמורות.
GKS
על פי מחקרים קליניים על החמרות של COPD שהצריכו אשפוז של חולים בבית חולים, קורטיקוסטרואידים מערכתיים מפחיתים את זמן תחילת ההפוגה, משפרים את תפקוד הריאתי (FEV1) ומפחיתים היפוקסמיה (PaO2), ויכולים גם להפחית את הסיכון להישנות מוקדם כישלון טיפול, להפחית את משך השהייה בבית החולים (A, 1+). מומלץ בדרך כלל קורס של טיפול פרדניזולון פומי במינון של 30-40 מ"ג ליום למשך 5-14 ימים (B, 2++). על פי נתונים עדכניים, לחולים עם החמרה של COPD ואאוזינופיליה בדם מעל 2% יש את התגובה הטובה ביותר לקורטיקוסטרואידים מערכתיים (C, 2+).
חלופה בטוחה יותר לקורטיקוסטרואידים מערכתיים להחמרה של COPD בשאיפה, במיוחד קורטיקוסטרואידים מעורפלים (B, 2++).
טיפול אנטיבקטריאלי (ABT)
מאחר שחיידקים אינם הגורם לכל החמרות של COPD (50%), חשוב לקבוע את האינדיקציות לרישום ABT במקרה של החמרה. ההנחיות העדכניות ממליצות לרשום אנטיביוטיקה לחולים עם החמרות חמורות ביותר של COPD, למשל, עם החמרות מסוג I לפי סיווג Anthonisen (כלומר, בנוכחות קוצר נשימה מוגבר, נפח ודרגת מוגלת ליחה) או עם סוג. II החמרות (נוכחות של 2 מתוך 3 מאפיינים המפורטים) (B, 2++). בחולים עם תרחישים דומים של החמרה של COPD, אנטיביוטיקה יעילה ביותר, שכן הגורם להחמרות כאלה הוא זיהום חיידקי. אנטיביוטיקה מומלצת גם לחולים עם החמרה חמורה של COPD הדורשת פולשני או NIV (D, 3). השימוש בסמנים ביולוגיים כגון C-reactive protein (CRP) מסייע בשיפור גישות האבחון והטיפול בחולים עם החמרה של COPD (C, 2+). עלייה ברמות CRP ≥15 מ"ג/ליטר במהלך החמרה של COPD היא סימן רגיש לזיהום חיידקי.
בחירת האנטיביוטיקה המתאימה ביותר לטיפול בהחמרות של COPD תלויה בגורמים רבים, כגון חומרת COPD, גורמי סיכון לתוצאת טיפול גרועה (לדוגמה, גיל מבוגר, ערכי FEV1 נמוכים, החמרות תכופות קודמות ומחלות נלוות של קודמות. טיפול אנטיביוטי (D, 3)).
להחמרות קלות ובינוניות של COPD ללא גורמי סיכון, מומלץ לרשום מקרולידים מודרניים (אזיתרמיצין, קלריתרמיצין), צפלוספורינים (ספיקסיים וכו') (טבלה 18). או אמוקסיצילין / clavulanate או פלואורוקינולון נשימתי (levofloxacin או moxifloxacin) מומלצים כטיפול קו ראשון לחולים עם החמרות חמורות של COPD וגורמי סיכון (B, 2++). אם יש סיכון גבוה לזיהום P. aeruginosa, השתמש בציפרלקס ובתרופות אחרות בעלות פעילות אנטי-אודומונס (B, 2++).

טיפול בחמצן
היפוקסמיה מהווה איום ממשי על חיי המטופל, לכן טיפול בחמצן הוא בראש סדר העדיפויות בטיפול ב-ARF על רקע COPD (B, 2++). מטרת הטיפול בחמצן היא להשיג PaO2 בטווח של 55-65 מ"מ כספית. אומנות. ו-SaO2 88-92%. במקרה של ARF בחולים עם COPD, משתמשים לרוב בצינורות אף או במסכת ונטורי למתן O2. בעת מתן O2 באמצעות קנולות, זרימת O2 של 1-2 ליטר לדקה מספיקה לרוב החולים (D, 3). מסכת ונטורי נחשבת לשיטה המועדפת יותר למתן O2, מכיוון שהיא מאפשרת ערכים מדויקים למדי של חלק ה-O2 בתערובת הנשאפת (FiO2), ללא תלות באוורור הדקה ובזרימת ההשראה של המטופל. בממוצע, טיפול בחמצן עם FiO2 24% מעלה את PaO2 ב-10 מ"מ כספית. Art., ועם FiO2 28% - על ידי 20 מ"מ כספית. אומנות. לאחר התחלה או שינוי של משטר טיפול בחמצן, בתוך 30-60 הדקות הבאות. מומלץ לבצע ניתוח גזים של דם עורקי כדי לעקוב אחר רמות PaCO2 ו-pH (D, 3).

NVL
NIV - מתן סיוע לאוורור ללא התקנת דרכי נשימה מלאכותיות. הפיתוח של כיוון חדש זה של תמיכה נשימתית מאפשר להשיג בבטחה וביעילות פריקה של שרירי הנשימה, שיקום חילופי גזים והפחתת קוצר נשימה בחולים עם ARF. במהלך NIV, הקשר בין המטופל למכשיר הנשמה מתבצע באמצעות מסכות אף או פנים (פחות תכופות, קסדות ושופרות), המטופל בהכרה, וככלל אין צורך בשימוש בתרופות הרגעה ובמרפי שרירים. יתרון חשוב נוסף של NIV הוא היכולת לעצור אותו במהירות, כמו גם לחדש אותו מיד במידת הצורך. אינדיקציות והתוויות נגד ל-NIV ניתנות להלן.
קריטריוני הכללה עבור NIV עבור ARF עקב COPD הם:
1. תסמינים וסימנים של ARF:
- קוצר נשימה חמור במנוחה;
- קצב נשימה >24, השתתפות של שרירי נשימה עזר בנשימה, פרדוקס בטן.
2. סימנים להפרעות בחילופי גזים:
- PaCO2 >45 מ"מ כספית. אמנות, pH<7,35;
- PaO2/FiO2<200 мм рт. ст.
קריטריוני אי הכללה לביצוע NIV עבור ARF הם:
1. הפסקת נשימה.
2. המודינמיקה לא יציבה (יתר לחץ דם, הפרעות קצב לא מבוקרות או איסכמיה בשריר הלב).
3. חוסר יכולת להגן על דרכי הנשימה (הפרעות בשיעול ובבליעה).
4. הפרשת יתר של הסימפונות.
5. סימנים של פגיעה בהכרה (אגיטציה או דיכאון), חוסר יכולת של המטופל לשתף פעולה עם צוות רפואי.
חולים עם אי ספיקת נשימה חריפה הזקוקים לאינטובציה חירום של קנה הנשימה ותמיכה נשימתית פולשנית נחשבים כמועמדים בלתי מתאימים לשיטה זו של תמיכה נשימתית (C, 2+). NIV היא שיטת הטיפול היחידה המוכחת שיכולה להפחית תמותה בחולים עם COPD עם ARF (A, 1++).
תמיכה נשימתית פולשנית
אוורור מכני מיועד לחולי COPD עם ARF שבהם טיפול תרופתי או שמרני אחר (NVL) אינו מוביל לשיפור נוסף (B, 2++). אינדיקציות לאוורור צריכות לקחת בחשבון לא רק את חוסר ההשפעה של שיטות טיפול שמרניות, את חומרת האינדיקטורים התפקודיים, אלא גם את מהירות התפתחותם ואת ההפיכות הפוטנציאלית של התהליך שגרם ל-ARF.
האינדיקציות המוחלטות לאוורור מכני עבור ARF על רקע החמרה של COPD הן:
1) עצירת נשימה;
2) הפרעות קשות בהכרה (קהות חושים, תרדמת);
3) המודינמיקה לא יציבה (SBP)<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/דקה);
4) עייפות של שרירי הנשימה.
אינדיקציות יחסיות לאוורור מכני עבור ARF על רקע החמרה של COPD הן:
1) קצב נשימה >35/דקה;
2) pH של דם עורקי<7,25;
3) RaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
ככלל, כאשר רושמים תמיכה נשימתית, מתבצעת הערכה קלינית ותפקודית מקיפה של מצב המטופל. גמילה מהנשמה מכנית צריכה להתחיל מוקדם ככל האפשר בחולים עם COPD (B, 2++), שכן כל יום נוסף של תמיכה נשימתית פולשנית מעלה משמעותית את הסיכון לפתח סיבוכים של הנשמה מכנית, במיוחד כגון דלקת ריאות הקשורה בהנשמה (A , 1+).
שיטות גיוס והרחקה
הפרשת הסימפונות
ייצור יתר של הפרשות ופינוי לקוי מדרכי הנשימה עלולים להוות בעיה רצינית עבור חולים רבים עם החמרה חמורה של COPD.
על פי מחקרים עדכניים, טיפול בתרופות ריריות (אצטילציסטאין, קרבוציסטאין, ארדוסטאין) מאיץ את ההחלמה של החמרות COPD ותורם תרומה נוספת להפחתת חומרת הדלקת המערכתית (C, 2+).
עם החמרה של COPD, ניתן להשיג שיפור משמעותי באמצעות שיטות מיוחדות לשיפור תפקוד הניקוז של דרכי הנשימה. לדוגמה, אוורור כלי הקשה בתדירות גבוהה היא שיטת טיפול נשימתית שבה נפחים קטנים של אוויר ("הקשה") מועברים למטופל בתדירות גבוהה ומבוקרת.
(60-400 מחזורים/דקה) ורמת לחץ מבוקרת דרך מעגל נשימה פתוח מיוחד (פאזיטרון). ניתן להעביר "כלי הקשה" דרך מסכה, פיה, צינורית אנדוטרכיאלית וטראכאוסטומיה. שיטה נוספת היא רעידות (תנודות) בתדירות גבוהה של דופן בית החזה, המועברות דרך בית החזה לדרכי הנשימה ולזרימת הגז העוברת דרכה. תנודות בתדירות גבוהה נוצרות באמצעות אפוד מתנפח המתאים היטב סביב החזה ומחובר למדחס אוויר.

11. COPD ומחלות נלוות
COPD, יחד עם יתר לחץ דם, מחלת עורקים כליליים וסוכרת, מהווים את הקבוצה המובילה של מחלות כרוניות - הן מהוות יותר מ-30% מכל שאר הפתולוגיות האנושיות. COPD משולבת לעיתים קרובות עם מחלות אלו, מה שעלול להחמיר משמעותית את הפרוגנוזה של החולים.
המחלות הנלוות הנפוצות ביותר ב-COPD מוצגות בטבלה 20.
בחולים עם COPD, הסיכון למוות עולה עם מספר המחלות הנלוות ואינו תלוי בערך FEV1 (איור 3).
כל הסיבות למוות בחולים עם COPD מוצגות בטבלה 21.
על פי מחקרי אוכלוסיה גדולים, הסיכון למוות מ-CVD בחולים עם COPD גדל פי 2-3 בהשוואה לחולים מאותן קבוצות גיל וללא COPD ומהווה כ-50% מסך מקרי המוות.
פתולוגיה קרדיווסקולרית היא הפתולוגיה העיקרית המלווה ב-COPD. זוהי כנראה קבוצת המחלות השכיחות והקשות ביותר המתקיימות במקביל ל-COPD. ביניהם, עלינו להדגיש מחלת עורקים כליליים, אי ספיקת לב כרונית, פרפור פרוזדורים ויתר לחץ דם, אשר, ככל הנראה, הוא הנלווה הנפוצה ביותר של COPD.
לעתים קרובות, הטיפול בחולים כאלה הופך לשנוי במחלוקת: תרופות (מעכבי אנזימים ממיר אנגיוטנסין, חוסמי β) המשמשים למחלת לב איסכמית ו/או יתר לחץ דם עלולות להחמיר את מהלך COPD (סיכון לשיעול, קוצר נשימה, הופעה או החמרה של חסימת סימפונות), ותרופות שנקבעו עבור COPD (מרחיבי סימפונות, קורטיקוסטרואידים), עלולים להשפיע לרעה על מהלך הפתולוגיה הקרדיווסקולרית (סיכון לפתח הפרעת קצב לב, לחץ דם מוגבר). עם זאת, טיפול ב-CVD בחולים עם COPD צריך להתבצע בהתאם להמלצות הסטנדרטיות, שכן אין הוכחה שיש לטפל בהם בצורה שונה בנוכחות COPD. אם יש צורך לרשום חוסמי β לחולים עם COPD עם פתולוגיה קרדיווסקולרית נלווית, יש להעדיף חוסמי β סלקטיביים.
אוסטאופורוזיס ודיכאון הם מחלות נלוות חשובות שלעתים קרובות מאובחנים בתת-אבחון. עם זאת, הם קשורים לירידה במצב הבריאותי ולפרוגנוזה לקויה. יש להימנע ממתן קורסים חוזרים של קורטיקוסטרואידים סיסטמיים להחמרה, שכן השימוש בהם מגביר באופן משמעותי את הסיכון לפתח אוסטאופורוזיס ושברים.
בשנים האחרונות, מקרים של שילוב של תסמונת מטבולית וסוכרת בחולים עם COPD הפכו לשכיחים יותר. לסוכרת יש השפעה משמעותית על מהלך COPD ומחמירה את הפרוגנוזה של המחלה. בחולים עם COPD בשילוב עם סוכרת מסוג 2, DN בולט יותר, החמרות שכיחות יותר, מהלך חמור יותר של מחלת לב כלילית, נוכחות של HF כרונית ויתר לחץ דם, יתר לחץ דם ריאתי עולה עם פחות חומרה של היפר-אינפלציה.
בחולים עם COPD קל, סיבת המוות השכיחה ביותר היא סרטן ריאות. בחולים עם COPD חמור, תפקוד ריאות מופחת מגביל באופן משמעותי את האפשרות להתערבות כירורגית בסרטן ריאות.

12. שיקום וחינוך מטופלים
אחת משיטות הטיפול הנוספות המומלצות לחולי COPD, החל משלב II של המחלה, היא שיקום ריאתי. יעילותו הוכחה בשיפור סבילות לפעילות גופנית (A, 1++), פעילות יומיומית, הפחתת תפיסת קוצר נשימה (A, 1++), חומרת החרדה והדיכאון (A, 1+), הפחתת מספר ומשך האשפוזים (A, 1++), זמן החלמה לאחר השחרור מאשפוז ובאופן כללי, עלייה באיכות החיים (A, 1++) ובהישרדות (B, 2++).
שיקום ריאתי הוא תכנית התערבויות מקיפה המבוססת על טיפול ממוקד מטופל וכוללת, בנוסף לאימון גופני, תוכניות חינוכיות ופסיכו-סוציאליות שנועדו לשפר את הרווחה הגופנית והרגשית של המטופלים ולהבטיח עמידה ארוכת טווח בהתנהגויות בריאותיות.
על פי המלצות ERS/ATS משנת 2013, השיקום צריך להימשך למשך
6-12 שבועות (לפחות 12 שיעורים, 2 פעמים בשבוע, נמשכים 30 דקות או יותר) וכוללים את הרכיבים הבאים:
1) אימון גופני;
2) תיקון המצב התזונתי;
3) חינוך מטופלים;
4) תמיכה פסיכו-סוציאלית.
תוכנית זו יכולה להתבצע במסגרת אשפוז או אשפוז.
המרכיב העיקרי בשיקום ריאתי הוא אימון גופני, שיכול להגביר את היעילות של מרחיבי סימפונות ארוכי טווח (B, 2++). חשובה במיוחד גישה משולבת ליישום שלהם, המשלבת תרגילים לכוח וסיבולת: הליכה, אימון שרירי הגפיים העליונות והתחתונות בעזרת מרחיבים, משקולות, מכונות צעד ותרגילים על ארגומטר אופניים. במהלך האימונים הללו מעורבות בעבודה גם קבוצות שונות של מפרקים ומתפתחות מוטוריקה עדינה של היד.
יש לשלב את כל התרגילים עם תרגילי נשימה שמטרתם לפתח את דפוס הנשימה הנכון, מה שמביא יתרונות נוספים (C, 2+). בנוסף, תרגילי נשימה צריכים לכלול שימוש בסימולטורים מיוחדים (Threshold PEP, IMT), הכוללים באופן דיפרנציאלי את שרירי הנשימה הנשימה והנשימה.
תיקון המצב התזונתי צריך להיות מכוון לשמירה על כוח השריר באמצעות חלבון וויטמינים מספקים בתזונה.
בנוסף לשיקום הגופני, יש להקדיש תשומת לב רבה לאמצעים שמטרתם לשנות את התנהגות החולים, על ידי לימוד המיומנויות לזהות באופן עצמאי שינויים במהלך המחלה ושיטות לתיקונם.

* מחלות דרכי אוויר כרוניות, מדריך לרופאים ראשוניים, 2005.























הסיווג של COPD (מחלת ריאות חסימתית כרונית) הוא רחב וכולל תיאור של השלבים השכיחים ביותר של המחלה והגרסאות שבהן היא מופיעה. ולמרות שלא כל החולים מתקדמים עם COPD לפי אותו תרחיש ולא כולם יכולים לזהות סוג מסוים, הסיווג תמיד נשאר רלוונטי: רוב החולים משתלבים בו.

שלבי COPD

הסיווג הראשון (סיווג ספירוגרפי של COPD), שקבע את שלבי COPD ואת הקריטריונים שלהם, הוצע כבר ב-1997 על ידי קבוצת מדענים שאוחדה בוועדה בשם "היוזמה העולמית ל-COPD" (באנגלית השם הוא "Global" יוזמה למחלת ריאות חסימתית כרונית" ובקיצור GOLD). לפי זה, ישנם ארבעה שלבים עיקריים, שכל אחד מהם נקבע בעיקר על ידי FEV - כלומר, נפח הפקיעה הכפויה בשנייה הראשונה:

  • ל-COPD בשלב 1 אין תסמינים מיוחדים. לומן הסמפונות מצטמצם לא מעט, וגם זרימת האוויר אינה מוגבלת באופן ניכר מדי. החולה אינו חווה קשיים בחיי היומיום, קוצר נשימה חווה רק במהלך פעילות גופנית פעילה, ושיעול רטוב מתרחש רק מדי פעם, ככל הנראה בלילה. בשלב זה רק אנשים בודדים הולכים לרופא, לרוב בגלל מחלות אחרות.
  • COPD מדרגה 2 הופכת בולטת יותר. קוצר נשימה מתחיל מיד כאשר מנסים לעסוק בפעילות גופנית, שיעול מופיע בבוקר, מלווה בהפרשה ניכרת של כיח - לפעמים מוגלתי. החולה שם לב שהוא הפך פחות גמיש ומתחיל לסבול ממחלות נשימה חוזרות - מ-ARVI פשוט ועד ברונכיטיס ודלקת ריאות. אם הסיבה לביקור אצל רופא אינה חשד ל-COPD, אז במוקדם או במאוחר המטופל עדיין יראה אותו עקב זיהומים נלווים.
  • דרגת COPD 3 מתוארת כשלב חמור - אם למטופל יש מספיק כוח, הוא יכול להגיש בקשה לנכות ולהמתין בביטחון עד למתן אישור. קוצר נשימה מופיע גם במאמץ גופני קל - אפילו בטיפוס במדרגות. החולה חש סחרחורת וראייתו הופכת לכהה. השיעול מופיע בתדירות גבוהה יותר, לפחות פעמיים בחודש, הופך לפרוקסיזמלי ומלווה בכאבים בחזה. במקביל, המראה משתנה - החזה מתרחב, ורידים מתנפחים בצוואר, העור משנה את צבעו לכחלחל או ורדרד. משקל הגוף יורד או יורד בחדות.
  • שלב 4 COPD אומר שאתה יכול לשכוח מכל יכולת לעבוד - זרימת האוויר הנכנסת לריאות המטופל אינה עולה על שלושים אחוז מהנפח הנדרש. כל מאמץ פיזי - כולל החלפת בגדים או נהלי היגיינה - גורם לקוצר נשימה, צפצופים בחזה וסחרחורת. הנשימה עצמה כבדה ומאולצת. המטופל צריך להשתמש כל הזמן במיכל חמצן. במקרים הגרועים ביותר, נדרש אשפוז.

עם זאת, בשנת 2011, GOLD הגיעה למסקנה שקריטריונים כאלה מעורפלים מדי, וביצוע אבחנה רק על בסיס ספירומטריה (המשמשת לקביעת נפח נשיפה) אינה נכונה. יתרה מכך, לא כל החולים פיתחו את המחלה ברצף, משלבים קלים ועד חמורים - במקרים רבים, קביעת שלב ה-COPD הייתה בלתי אפשרית. פותח שאלון CAT, אותו ממלא המטופל עצמו ומאפשר לקבוע את המצב בצורה מלאה יותר. בו, המטופל צריך לקבוע בסולם מאחד עד חמש עד כמה התסמינים שלו חמורים:

  • שיעול - אחד מתאים לאמירה "אין שיעול", חמישה "כל הזמן";
  • ליחה - אחד פירושו "אין ליחה", חמישה פירושו "ליחה יוצאת כל הזמן";
  • תחושת לחץ בחזה - "לא" ו"חזק מאוד", בהתאמה;
  • קוצר נשימה - מ"אין קוצר נשימה כלל" ל"קוצר נשימה עם המאמץ הקל ביותר";
  • פעילויות משק הבית - מ"ללא הגבלות" ל"מוגבלות חמורות";
  • יציאה מהבית - מ"בטוח כשצריך" ל"גם לא כשצריך";
  • שינה - מ"שינה טובה" ל"נדודי שינה";
  • אנרגיה - מ"מלא אנרגיה" ל"אין אנרגיה בכלל".

התוצאה נקבעת על ידי ספירת נקודות. אם יש פחות מעשרה, למחלה אין כמעט השפעה על חיי החולה. פחות מעשרים, אבל יותר מעשר - יש השפעה מתונה. פחות משלושים - יש השפעה חזקה. מעל שלושים יש השפעה עצומה על החיים.

אינדיקטורים אובייקטיביים של מצבו של המטופל, אשר ניתן לתעד באמצעות מכשירים, נלקחים גם בחשבון. העיקריים שבהם הם מתח חמצן וריווי המוגלובין. באדם בריא הערך הראשון אינו יורד מתחת לשמונים, והשני אינו יורד מתחת לתשעים. בחולים, בהתאם לחומרת המצב, המספרים משתנים:

  • עם קל יחסית - עד שמונים ותשעים בנוכחות סימפטומים;
  • במהלך חומרה בינונית - עד שישים ושמונים;
  • במקרים חמורים - פחות מארבעים וכשבעים וחמישה.

לאחר 2011, לפי GOLD, ל-COPD כבר אין שלבים. יש רק דרגות חומרה, המעידות על כמה אוויר נכנס לריאות. והמסקנה הכללית לגבי מצבו של החולה לא נראית כמו "הוא בשלב מסוים של COPD", אלא כמו "הוא נמצא בקבוצת סיכון מסוימת להחמרה, השלכות שליליות ומוות עקב COPD". יש ארבעה מהם בסך הכל.

  • קבוצה A - סיכון נמוך, מעט תסמינים. החולה שייך לקבוצה אם לא הייתה לו יותר מהחמרה אחת בשנה, הוא קלע פחות מעשר נקודות ב-CAT, וקוצר נשימה מתרחש רק במהלך פעילות גופנית.
  • קבוצה B - סיכון נמוך, תסמינים רבים. החולה שייך לקבוצה אם לא הייתה יותר מהחמרה אחת, אך קוצר נשימה מתרחש לעיתים קרובות, וציון ה-CAT הוא יותר מעשר נקודות.
  • קבוצה C - סיכון גבוה, מעט תסמינים. החולה שייך לקבוצה אם הוא סבל יותר מהחמרה אחת בשנה, קוצר נשימה מתרחש בזמן מאמץ וציון ה-CAT נמוך מעשרה.
  • קבוצה D - סיכון גבוה, תסמינים רבים. יותר מהחמרה אחת, קוצר נשימה מתרחש במאמץ גופני הקל ביותר, וציוני CAT יותר מעשרה.

הסיווג, למרות שנעשה באופן שיביא בחשבון ככל האפשר את מצבו של מטופל מסוים, עדיין לא כלל שני מדדים חשובים המשפיעים על חיי המטופל ומצוינים באבחנה. אלו הם פנוטיפים של COPD ומחלות נלוות.

פנוטיפים של COPD

במחלת ריאות חסימתית כרונית, ישנם שני פנוטיפים עיקריים הקובעים כיצד נראה החולה וכיצד המחלה מתקדמת.

סוג ברונכיטי:

  • גורם. היא נגרמת על ידי ברונכיטיס כרונית, אשר הישנות שלה מתרחשות במשך שנתיים לפחות.
  • שינויים בריאות. פלואורוגרפיה מראה שדפנות הסמפונות מעובות. ספירומטריה מראה שזרימת האוויר נחלשת וחודרת רק חלקית לריאות.
  • הגיל הקלאסי לגילוי המחלה הוא חמישים ומעלה.
  • תכונות של המראה של המטופל. למטופל יש צבע עור כחלחל בולט, חזה בצורת חבית, משקל הגוף בדרך כלל עולה עקב תיאבון מוגבר ועלול להתקרב לגבול ההשמנה.
  • הסימפטום העיקרי הוא שיעול, התקפי, עם פריקה של כיח מוגלתי בשפע.
  • זיהומים שכיחים, מכיוון שהסמפונות אינם מסוגלים לסנן את הפתוגן.
  • דפורמציה של שריר הלב לפי סוג "לב ריאתי" שכיחה.

Cor pulmonale הוא סימפטום נלווה בו החדר הימני מתרחב וקצב הלב מואץ - בדרך זו הגוף מנסה לפצות על המחסור בחמצן בדם:

  • צילום רנטגן. ניתן לראות שהלב מעוות ומוגדל, ודפוס הריאות משופר.
  • יכולת הדיפוזיה של הריאות היא הזמן הנדרש למולקולות הגז להיכנס לדם. בדרך כלל, אם זה יורד, זה לא הרבה.
  • תַחֲזִית. על פי הסטטיסטיקה, לסוג הברונכיטיס יש שיעור תמותה גבוה יותר.

סוג הברונכיטיס נקרא בפי העם "בצקת כחולה" וזהו תיאור די מדויק - חולה עם סוג זה של COPD הוא בדרך כלל כחול-חיוור, סובל מעודף משקל, משתעל כל הזמן, אבל ערני - קוצר נשימה לא משפיע עליו כמו חולים עם הסוג השני.

סוג אמפזימטי:

  • גורם. הסיבה היא אמפיזמה ריאתית כרונית.
  • שינויים בריאות. פלואורוגרפיה מראה בבירור שהמחיצות בין המכתשות נהרסות ונוצרים חללים מלאי אוויר - בולאות. ספירומטריה מזהה היפרונטילציה - חמצן חודר לריאות, אך אינו נספג בדם.
  • הגיל הקלאסי לגילוי המחלה הוא שישים ומעלה.
  • תכונות של המראה של המטופל. למטופל צבע עור ורוד, בית החזה גם הוא בצורת חבית, ורידים מתנפחים בצוואר, משקל הגוף יורד עקב ירידה בתיאבון ועלול להתקרב לגבול הערכים המסוכנים.
  • התסמין העיקרי הוא קוצר נשימה, שיכול להופיע גם במנוחה.
  • זיהומים נדירים, מכיוון שהריאות עדיין מתמודדות עם סינון.
  • דפורמציה מסוג "cor pulmonale" היא נדירה; המחסור בחמצן אינו כל כך בולט.
  • צילום רנטגן. התמונה מציגה בולים ועיוות של הלב.
  • יכולת הדיפוזיה מופחתת כמובן מאוד.
  • תַחֲזִית. על פי הסטטיסטיקה, לסוג זה יש תוחלת חיים ארוכה יותר.

בדרך כלל, הסוג האמפיזמטי נקרא "הפחזנית הוורודה" וגם זה די מדויק: חולה עם הודל מסוג זה הוא בדרך כלל רזה, עם צבע עור ורוד בצורה לא טבעית, חסר נשימה כל הזמן ומעדיף לא לצאת מהבית שוב. .

אם למטופל יש שילוב של תסמינים משני הסוגים, הם מדברים על פנוטיפ מעורב של COPD - הוא מתרחש לעתים קרובות למדי במגוון רחב של וריאציות. כמו כן, בשנים האחרונות, מדענים זיהו מספר תתי סוגים:

  • עם החמרות תכופות. מאובחן אם החולה נשלח לבית החולים עם החמרות לפחות ארבע פעמים בשנה. מתרחש בשלבים ג' ו-ד'.
  • עם אסתמה של הסימפונות. מופיע בשליש מהמקרים - עם כל הסימפטומים של COPD, החולה חווה הקלה אם הוא משתמש בתרופות למלחמה באסתמה. הוא גם חווה התקפי אסתמה.
  • עם התחלה מוקדמת. זה מאופיין בהתקדמות מהירה והוא מוסבר על ידי נטייה גנטית.
  • בגיל צעיר. COPD היא מחלה של אנשים מבוגרים, אך יכולה להשפיע גם על אנשים צעירים. במקרה זה, הוא בדרך כלל מסוכן פי כמה וכמה ויש לו שיעור תמותה גבוה.

מחלות נלוות

עם COPD יש למטופל סיכוי גבוה לסבול לא רק מהחסימה עצמה, אלא גם מהמחלות הנלוות לה. ביניהם:

  • מחלות לב וכלי דם, ממחלת לב כלילית ועד אי ספיקת לב. הם מתרחשים בכמעט מחצית מהמקרים ומוסברים בפשטות רבה: עם מחסור בחמצן בגוף, מערכת הלב וכלי הדם חווה מתח גדול: הלב נע מהר יותר, הדם זורם מהר יותר דרך הוורידים, והלומן של כלי הדם מצטמצם. לאחר זמן מה, המטופל מתחיל להבחין בכאבים בחזה, דופק מואץ, כאבי ראש וקוצר נשימה מוגבר. שליש מהחולים שה-COPD שלהם מלווה במחלות לב וכלי דם מתים מהם.
  • אוסטאופורוזיס. מתרחש בשליש מהמקרים. לא קטלני, אבל מאוד לא נעים וגם נגרם מחוסר חמצן. הסימפטום העיקרי שלו הוא עצמות שבירות. כתוצאה מכך, עמוד השדרה של המטופל כפוף, היציבה שלו מתדרדרת, הגב והגפיים כואבים, נצפים התכווצויות לילה ברגליים וחולשה כללית. הסיבולת וניידות האצבעות יורדות. כל שבר לוקח הרבה מאוד זמן להחלים ויכול להיות קטלני. לעיתים קרובות יש בעיות במערכת העיכול - עצירות ושלשולים, הנגרמות מלחץ של עמוד השדרה המעוקל על האיברים הפנימיים.
  • דִכָּאוֹן. מופיע בכמעט מחצית מהחולים. לעתים קרובות סכנותיה נותרות מוזלות, והמטופל סובל בינתיים מטונוס נמוך, חוסר אנרגיה ומוטיבציה, מחשבות אובדניות, חרדה מוגברת, תחושות בדידות ובעיות למידה. הכל נראה באור קודר, מצב הרוח נשאר כל הזמן מדוכא. הסיבה היא גם המחסור בחמצן וגם ההשפעה שיש ל-COPD על כל חייו של החולה. דיכאון אינו קטלני, אך קשה לטפל בו ומפחית משמעותית את ההנאה שהמטופל יכול לקבל מהחיים.
  • זיהומים. הם מתרחשים בשבעים אחוז מהחולים וגורמים למוות בשליש מהמקרים. זה מוסבר בעובדה שריאות המושפעות מ-COPD פגיעות מאוד לכל פתוגן, וקשה להקל על הדלקת בהן. יתרה מכך, כל עלייה בייצור ליחה פירושה ירידה בזרימת האוויר והסיכון לפתח אי ספיקת נשימה.
  • תסמונת דום נשימה בשינה. עם דום נשימה, החולה מפסיק לנשום בלילה למשך יותר מעשר שניות. כתוצאה מכך הוא סובל מרעב מתמיד של חמצן ואף עלול למות מאי ספיקת נשימה.
  • מחלת הסרטן. זה מתרחש לעתים קרובות וגורם למוות במקרה אחד מתוך חמישה. זה מוסבר, כמו זיהומים, בפגיעות של הריאות.

אצל גברים, COPD מלווה לרוב באימפוטנציה, ובאנשים מבוגרים היא גורמת לקטרקט.

אבחון ונכות

הניסוח של האבחנה של COPD מרמז על נוסחה שלמה שרופאים עוקבים אחריה:

  1. שם המחלה - מחלת ריאות כרונית;
  2. פנוטיפ COPD - מעורב, ברונכיטיס, אמפיזמטי;
  3. חומרת חסימת הסימפונות - מהקלה לחמורה ביותר;
  4. חומרת תסמיני COPD - נקבעת על ידי CAT;
  5. תדירות החמרות - יותר משתי תכופות, נדירות פחות;
  6. מחלות נלוות.

כתוצאה מכך, כאשר הבדיקה הסתיימה כמתוכנן, המטופל מקבל אבחנה הנשמעת למשל כך: "מחלת ריאות חסימתית כרונית מסוג ברונכיטיס, דרגת II של חסימת סימפונות עם תסמינים חמורים, החמרות תכופות, מחמירות על ידי אוסטיאופורוזיס."

על סמך תוצאות הבדיקה נערכת תכנית טיפול והמטופל יכול לתבוע נכות - ככל שה-COPD חמור יותר, כך גדל הסיכוי שהקבוצה הראשונה תאובחן.

ולמרות של-COPD אין תרופה, על החולה לעשות כל שביכולתו כדי לשמור על בריאותו ברמה מסוימת – ואז גם איכות חייו וגם אורך חייו יגדלו. העיקר לשמור על אופטימיות במהלך התהליך ולא להזניח את עצות הרופאים.

הנחיות תרגול קליני חדשות לטיפול במחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD) בחולי חוץ ממליצים על שימוש בקורטיקוסטרואידים דרך הפה ובאנטיביוטיקה לטיפול בהחמרות. ההמלצות המעודכנות מתייחסות גם לשימוש בהנשמה מכנית לא פולשנית בחולים מאושפזים עם אי ספיקת נשימתית היפר-קפנית חריפה המשנית להחמרה של COPD.

המאמר החדש פורסם בגיליון מרץ של כתב העת European Respiratory Journal והוא מבוסס על סקירה של מחקרים קיימים על ידי מומחים מהחברה האירופית לנשימה והאגודה האמריקאית לחזה. הנחיות קליניות אלו מרחיבות את הנחיות GOLD הנוכחיות שפורסמו בתחילת השנה.

ביצירת המלצות אלו התמקדה ועדת המומחים ב-6 נושאים מרכזיים הקשורים לטיפול ב-COPD: שימוש בקורטיקוסטרואידים ואנטיביוטיקה דרך הפה, שימוש בסטרואידים דרך הפה או תוך ורידי, שימוש בהנשמה מכנית לא פולשנית, שיקום לאחר שחרור מבית החולים, שימוש בתוכניות טיפול ביתי למטופלים.

  1. מסלול קצר ( ⩽14 ימים) קורטיקוסטרואידים דרך הפה מיועדים למטופלים חוץ עם החמרה של COPD.
  2. אנטיביוטיקה מיועדת לחולים חוץ עם החמרה של COPD.
  3. בחולים המאושפזים בשל החמרה של COPD, קורטיקוסטרואידים דרך הפה מועדפים על פני תרופות תוך ורידי, אלא אם קיים הפרעה בתפקוד מערכת העיכול.
  4. יש לספר לחולים שהיו במיון או במחלקה הכללית על הטיפול שהם צריכים לבצע בבית.
  5. יש להתחיל בשיקום ריאתי תוך 3 שבועות לאחר השחרור מבית החולים, שם טופלו החולים בהחמרה של מחלת ריאות כרונית.
  6. או לאחר תום תקופת ההסתגלות לאחר השחרור, אך לא במהלך האשפוז.

דִיוּן

  • ועדת המומחים מציינת כי מתן קורטיקוסטרואידים למשך 9 עד 14 ימים קשור לשיפור בתפקוד הריאתי ולהפחתת השכיחות של אשפוז. עם זאת, לא התקבלו נתונים על ההשפעה על התמותה.
  • בחירת האנטיביוטיקה צריכה להתבסס על רגישות מקומית לתרופה. במקרה זה, טיפול אנטיביוטי מלווה בהגדלת הזמן בין החמרות של COPD, אך במקביל בעלייה בתדירות תופעות הלוואי (בעיקר ממערכת העיכול).
  • שיקום ריאתי, כולל פעילות גופנית, מומלץ להתחיל בין 3 ל-8 שבועות לאחר השחרור מבית החולים. למרות ששיקום החל במהלך הטיפול משפר את ביצועי הפעילות הגופנית, הוא נקשר לתמותה מוגברת.
מָקוֹר: Eur Respir J. 2017;49:1600791.
מאמרים דומים:
קטגוריות
פופולרי