שיטות כירורגיות לטיפול במחלת עורקים כליליים. טיפול כירורגי במחלת לב איסכמית

טיפול תרופתי מחלה כרוניתמחלת לב (CHD) לא תמיד נותנת תוצאות. אם זה קורה, הם מחליטים לטפל במחלת לב כלילית באמצעות ניתוח. טיפול כירורגי במחלת לב כלילית הוא האפשרות הטובה ביותר עבור אנשים בגיל העבודה, מכיוון שטיפול כזה עוזר להיפטר מהבעיה במהירות. המשמעות היא שאדם שאובחן כחולה בעורקים כליליים יוכל לשחזר את התפקוד תוך זמן קצר.

אנגיופלסטיקה - בלון דוחס לוחות

באילו מקרים יש צורך בניתוח?

אם הסיבה להתפתחות IHD היא פלאקים טרשת עורקים, אי אפשר להסיר אותם עם תרופות; במקרה זה מומלץ טיפול כירורגי במחלת לב כלילית, אך זו לא הסיבה היחידה. כדי לבצע טיפול כזה, יש לעמוד במספר תנאים:

1. חומרת אנגינה פקטוריס, ההתנגדות שלה. אנגינה פקטוריס אינה מושפעת מתרופות שהיו בשימוש בעבר. המשמעות היא שחייבת להיות תמונה קלינית מובהקת של איסכמיה.
2. זמינות מידע אנטומי לגבי פגיעה כלילית. לרופא המטפל חייב להיות מידע על מידת הנזק, סוג אספקת הדם ומספר הכלים הפגועים.
3. האינדיקציה לטיפול כירורגי עשויה להיות גיל המטופל.
4. תפקוד מתכווץ של הלב.

הערה! קביעת שיטת הטיפול במחלה מבוססת על שלושת הגורמים האחרונים. הם יעזרו לך להבין את הסיכון בניתוח ואת הפרוגנוזה להתאוששות.

אינדיקציות לטיפול כירורגי:

• פציעות רבות בעורקים הכליליים.
• נוכחות של היצרות בעורקי הגזע.
• היצרות של הפה של העורקים הכליליים - מימין או שמאל.

התוויות נגד

כאשר מטפלים ב-IHD, לא נעשה שימוש בניתוח במקרים הבאים:

1. אם חלפו פחות מ-4 חודשים מאז אוטם שריר הלב.
2. אם שריר הלב נחלש על ידי אי ספיקת לב חמורה.
3. כאשר תפקוד ההתכווצות של הלב פוחת.
4. במקרים בהם ישנם נגעים מפוזרים רבים של עורקי הלב ההיקפיים.

שיטות טיפול

ישנן מספר דרכים לרפא מחלה כזו באמצעות שיטה רדיקלית, כולל:

• אנגיופלסטיקה וסטטינג.
• חילוץ.
• פעולת נגד חיצונית וטיפול בגלי הלם לב הם טכניקות לא פולשניות שיכולות להפוך לחלופה לטיפול תרופתי.

לכל טכניקה יש את הספציפיות והיעילות שלה; יש לשקול הכל בפירוט.

אנגיופלסטיקה וסטטינג

לפני זמן לא רב השיטה הייתה פופולרית והשתמשה בה לעתים קרובות. טכניקה זעיר פולשנית זו מאבדת את הרלוונטיות שלה כיום. הסיבות די אובייקטיביות - התוצאה לא מחזיקה מעמד לתקופה ארוכה.

אבל טכניקות מודרניותמאפשרים לך להאריך את ההשפעה עקב טכניקת הסטטינג. טכניקה זו דומה לניתוחי בלון, אך יש הבדל משמעותי - בקצה הבלון, המוחדר לכלי של המטופל, ישנה מסגרת בעלת יכולת טרנספורמציה. הוא עשוי מרשת מתכת, אשר, כאשר הוא מנופח, שומר את הכלי במצב מורחב. שני ההליכים הם התערבותיים, מבוצעים דרך הכלים ללא פתיחה חזהו ניתוח פתוחעל הלב.

התקנת סטנט מתכת בכלי

אינדיקציות לניתוח:

1. אנגינה לא יציבה.
2. נגעים כלי דם טרשתיים.
3. אוטם שריר הלב, כולל חריף.
4. פתולוגיות של עורקי הצוואר.

סדר פעולה:

1. המטופל ניתן מַרגִיעַאו ניתנת הרדמה מקומית.
2. מוחדר צנתר דרך וריד הירך לאתר ההיצרות, דרכו מועבר ניגוד לאזור המטרה, אותו ניתן לראות בצילום רנטגן, ותומכן.
3. הפעולה מתבצעת תחת בקרת רנטגן.
4. כאשר הקטטר מגיע לכלי המטרה, הסטנט מורחב באמצעות בלון עד שהוא מגיע לגודל הכלי. כתוצאה מכך, המבנה נשען על הקירות ומקבע אותם במצב רגיל.

יעילות וסיבוכים

כדי לשפר את האפקט, העיצוב של מסגרות מחומרים שונים משתפר כל הזמן. נירוסטה וסגסוגות משמשים לעתים קרובות. כיום ישנם סטנטים שאינם דורשים הרחבת בלון – הם מתרחבים מעצמם. ישנם סטנטים עם פונקציה טיפולית, שכן יש להם מעטפת פולימר המשחררת מינון מסוים של תרופה משקמת. הפיתוח האחרון הוא סטנטים מסיסים ביולוגית, אשר מתמוססים לאחר שנתיים.

סיבוכים אפשריים:

• מְדַמֵם.
• ניתוח כלי דם.
• פתולוגיות בכליות.
• המטומות באתרי ניקוב.
• אוטם שריר הלב.
• פקקת או restenosis.
• בפחות מ-0.5% מהמקרים, מוות.

ניתוח מעקפים

טכניקה זו היא ישועה אמיתית אם אחרים שיטות כירורגיותלא ניתן לשימוש. המצב השכיח ביותר הוא כאשר ההיצרות של עורק הלב חמורה מדי. הטכניקה עובדה במשך עשרות שנים ודורות רבים של רופאים.

המבצע תורם ל:

• הפחתה או הפחתת סימני פתולוגיה.
• שיקום זרימת הדם בלב.
• שיפור איכות החיים.

אינדיקציות:

1. שלב חריף של אנגינה, אם לא מטופל בתרופות.
2. התקף לב.
3. אי ספיקת לב חריפה.
4. טרשת עורקים של עורקי הלב.
5. היצרות לומן ביותר מ-50%.

טכניקת shunting עבור הרגע הזה- השיטה הרדיקלית ביותר לשיקום זרימת הדם. נתיב נוסף לדם נוצר על העורק הפגוע. יתר על כן, כביש כזה עשוי לא מחומרים מלאכותיים, אלא מהוורידים או העורקים של המטופל עצמו. החומר נלקח מהפמורל, הווריד הרדיאלי ואבי העורקים של האמה.

ניתוח מעקפים

ישנם סוגי מעקפים הבאים:

1. הלב של המטופל נעצר וזרימת דם מלאכותית מחוברת אליו.
2. על לב מתפקד. שיטה זו תאפשר לך להתאושש מהר יותר ולמזער סיבוכים. אבל זה דורש כמות עצומה של ניסיון מנתח כדי לנתח.
3. טכניקה זעיר פולשנית המשמשת על לב פועם ועצור. במקרה זה, ניתן להשיג פחות איבוד דם ולהפחית סוגים שוניםסיבוכים, להפחית את תקופת השיקום.

טכניקה זו נחשבת לאופטימלית בטיפול במחלת עורקים כליליים. תוצאה חיובית של הניתוח נצפית ברוב החולים. סיבוכים נדירים, אך הם אפשריים בצורה הבאה:

• פקקת ורידים עמוקים.
• מְדַמֵם.
• הפרעת קצב, התקף לב.
• הפרעה מוחית.
• פצע מזוהם.
• כאב מתמיד באתרי החתך.

מה יותר יעיל?

אי אפשר לענות באופן חד משמעי, ניתן להשתמש בטכניקה כזו או אחרת אם יש אינדיקציות ברורות לכך ואין התוויות נגד. התוצאה הטובה ביותרניתוח מעקפים מספק פחות סיבוכים, אך הוא אינו פתרון אוניברסלי. הרופא בוחר בשיטה כזו או אחרת על סמך נתונים על מצבו הבריאותי של המטופל.

הפעולה תעזור לשחזר את הפונקציונליות מהר יותר

סיכום

טיפול כירורגי נחשב לשיטה רדיקלית לשיקום תפקוד תקין של הלב. שתי שיטות יעילות הוכיחו את עצמן כחיוביות, אך הן משמשות רק אם טיפול תרופתילא נותן תוצאות.

יותר:

סוגי ניתוחי לב ומאפייני תקופת השיקום לאחריהם

1

מחלת לב כלילית (CHD) - מצב פתולוגי, מאופיין בהפרעה יחסית או מוחלטת באספקת הדם לשריר הלב עקב פגיעה בעורקים הכליליים. טיפול כירורגי במחלת לב כלילית הוא אחת התופעות המרכזיות ברפואה של המאה ה-20. בקבוצת המטופלים עם הפרעה בתפקוד איסכמי של שריר הלב, ניתוח רה-וסקולריזציה מביא לשיפור בפרמטרים המודינמיים: ירידה בלחץ הקצה-דיאסטולי בחדר השמאלי, עלייה בתפוקת הלב והשבץ, וכן את חלק הפליטה של ​​החדר השמאלי. . תוצאות רוב המחקרים הראו כי שיפור משמעותי או היעלמות מוחלטת של אנגינה נצפה ב-75-95% מהמטופלים המנותחים.

איסכמיה לבבית

רה-וסקולריזציה של שריר הלב

2. הרצאות בנושאי ניתוחי לב וכלי דם. אד. ל.א בוקריה. ב-2 כרכים ת' 2. -מ': הוצאת NTsSSKhim. A. N. Bakuleva RAMS, 1999. - 194 עמ'.

3. Mysh G.D., Nepomnyashchikh L.M. איסכמיה בשריר הלב ורוסקולריזציה לבבית. - נובוסיבירסק: מדע, 1980. - 296 עמ'.

4. מדריך לקרדיולוגיה: הדרכהב-3 כרכים / אד. G.I. Storozhakova, A.A. גורבצ'נקובה. - 2008. - 672 עמ'.

5. ניתוח לב וכלי דם: מדריך / V. I. Burakovsky, L. A. Bokeria ואחרים; אד. acad. האקדמיה למדעי הרפואה של ברית המועצות V.I. בוראקובסקי, פרופ. L. A. Bockeria.- M.: Medicine, 1989.-752 p.

6. אנטומיה טופוגרפיתוניתוח ניתוח: ספר לימוד: ב-2 כרכים. / ed. I.I. Kagana, I.D. קירפאטובסקי. - מ.: GEOTAR-Media, 2012. - T.2 - 576 עמ'.

7. טכניקת ניתוח מעקף אבי העורקים-כלילי של 3-5 עורקים כליליים של הלב. // ניתוח חזה. / אד. V. S. Rabotnikova, G. P. Vlasov, E. N. Kazakov, E. N. Kertsman. - 1985.

8. טיפול כירורגי באי ספיקה במחזור הדם הכלילי. // הליכים של מושב כל האיחוד של האקדמיה למדעי הרפואה יחד עם טומסק מכון רפואי; / אד. דפ' דמיחובה. - 1953.

אינדיקציות לניתוח רה-וסקולריזציה של שריר הלב, כמו גם אינדיקציות לניתוח בכל תחום ניתוח, מבוססות על שלושה עמודי תווך: תמונה קליניתמחלות, אנטומיה של הנגע ותפקוד האיברים.

ההתוויה הקלינית הקלאסית לטיפול כירורגי בחולה היא אנגינה פקטוריס קשה העמידה לטיפול תרופתי. עם זאת, חומרת הביטויים הקליניים לא תמיד תואמת את חומרת הנגעים הכליליים. בנוסף, טיפול תרופתי מודרני יעיל ביותר בשל הפחתה חדה בצריכת החמצן שריר הלב והשפעה על מספר קשרים פתוגנטיים בהיווצרות תסמונת "אנגינה פקטוריס".

לכן ב השנים האחרונותאינדיקציות אנטומיות לניתוח באות לידי ביטוי, כלומר המיקום, מידת ההיצרות של העורקים הכליליים ומספר הכלים הפגועים.

האינדיקציות האנטומיות העיקריות הן:

1. היצרות משמעותית של העורק הכלילי השמאלי;
2. היצרות פרוקסימלית משמעותית (יותר מ-70%) של הענף הבין-חדרי הקדמי (LAD) והיצרות פרוקסימלית של הענף circumflex;
3. נגע בשלושה כלי דם;
4. מחלה של שני כלי דם בנוכחות היצרות LAD פרוקסימלית משמעותית בשילוב עם מקטע פליטה של ​​חדר שמאל של פחות מ-50% או עם איסכמיה שאושרה על ידי בדיקה לא פולשנית;
5. נגע בעל כלי אחד או שני עם היצרות של LAD הפרוקסימלי, תמונה בולטת של מחלת עורקים כליליים;

סוגי ניתוחים למחלת לב איסכמית

א שיטות עקיפות של revascularization

• סימפטקטומיה
• קרדיופקסי
  • אומנטוקרדיופקסיה
  • פנאומוקרדיופקסיה
  • פריקרדיופקסיה
• מבצע פיסקי
• מבצע וינברג

ב.שיטות רה-וסקולריזציה ישירה

• ניתוח מעקף עורקים כליליים
• ניתוח מעקף כלילי חלב
• אנסטומוזיס עם העורק הגסטרופיפלואיק
• ניתוח אוטומטי של עורקים כליליים
• סטנט של עורקים כליליים
• הרחבת בלון של העורקים הכליליים
• כריתת אנדרטרקטומיה

שיטות עקיפות של revascularization

הם התעוררו עם שחר הניתוח הכלילי והיו קשורים להיעדר זרימת דם מלאכותית המסוגלת להגן על הגוף ועל שריר הלב מפני איסכמיה. יחד עם זאת, מספר טכניקות משמשות עד היום כאשר אי אפשר, מסיבה כלשהי, לבצע רה-וסקולריזציה ישירה. [2, עמ' 55]

המבצעים הראשונים נועדו לחיסול תסמונת כאב, ירידה בחילוף החומרים הבסיסי או בקיבוע של איברים ורקמות עשירים בכלי דם וערבונות לשריר הלב.

סימפטקטומיה. מדובר בניתוח כירורגי שתפקידו לעצור את העברת הדחפים העצביים לאורך סיבי העצב הסימפתטיים הנמצאים באדוונטציה. קיר כלי דם. רעיון זה הובע לפני 100 שנה על ידי הפיזיולוגית הצרפתית פרנסואה-פרנק, שהציע שכריתה של הגנגליונים הסימפתטיים הצוואריים עלולה להוביל לחיסול אנגינה. רעיון זה הוצא לפועל בשנת 1916 על ידי טי ג'ונסקו.

לאחר מכן, הוצעו טכניקות אחרות שמטרתן לחסל אנגינה על ידי הפרעה של דחפי כאב אפרנטיים - rhizotomy אחורית (הצטלבות של שורשי הגב עמוד שדרה), סוגים שונים של חסימות סימפטיות. מבצעים אלה זכו לביקורת חריפה כי הם חוסלו התקפות כואבותלהזהיר את החולה מפני סכנה. מצד שני, על פי מספר חוקרים, נוירו כזה התערבויות כירורגיותהובילה לירידה בצריכת החמצן בשריר הלב, אשר השפיעה לטובה על מהלך המחלה.

קרדיופקסי. הפעולות הנפוצות ביותר הן רה-וסקולריזציה עקיפה של שריר הלב, שמטרתה ליצור מקור נוסף לאספקת דם ללב. לראשונה, ל' מוריץ וס' הדסון הציעו ב-1932 להשתמש בפריקרד למטרות אלו. בק ס' ב-1935 ביצע צלקת של האפיקרד, מתוך אמונה שכתוצאה מהיווצרות הידבקויות בין קרום הלב לאפיקרדיום, כלי הלב הלב יגדלו לתוך שריר הלב. השיטה הנפוצה ביותר היא S. Thompson, הכוללת ריסוס טלק לתוך חלל קרום הלב ליצירת הידבקויות. התערבויות אלו נקראו קרדיו-קרדיופקסי. עם זאת, סוג זה של שיטת ניתוח לטיפול במחלת עורקים כליליים אינו נפוץ.

בשנת 1937, L. O'Shaughnessy היה הראשון שהשתמש בהשתלת רקמה עבור revascularization של שריר הלב. הוא תפר דש מקושקש של האומנטום הגדול יותר לאפיקרדיום. פעולה זו, הנקראת אומנטוקרדיופקסיה, הובילה לפיתוח של מספר טכניקות דומות. על מנת ליצור מקור נוסף לאספקת דם ללב, השתמשו המנתחים רקמת הריאות, שרירי החזה, שומן מדיסטינלי, דש עור ואפילו קטע של המעי הדק.

מבצע פיסקי. זהו ניתוח של קשירה דו-צדדית של עורקי החלב הפנימיים (IMA), שהוצע על ידי המנתח האיטלקי ד. פיסקי בשנת 1939. לדברי המחבר, קשירת ה-IMA מיד מתחת למקור הענף הסרעפתי של הלב מגבירה את זרימת הדם דרך זה. עורק, שיש בו anastomoses עם הענפים של העורקים הכליליים.

מבצע וינברג. הוא תופס עמדת ביניים בין שיטות עקיפות וישירות של revascularization שריר הלב ומורכב מהשתלת הקצה הדיסטלי המדמם של עורק החלב הפנימי בעובי שריר הלב, מה שמוביל תחילה להיווצרות של המטומה תוך שריר הלב, ולאחר מכן להתפתחות של אנסטומוזות בין ה-IMA לענפי העורקים הכליליים. החיסרון העיקרי של שיטת ויינברג היה היעדר השפעה מיידית של רה-וסקולריזציה.

שיטות רה-וסקולריזציה ישירות

מאז אמצע שנות ה-50 החלו מנתחים להשתמש בשיטות רה-וסקולריזציה ישירות למחלת לב כלילית. פעולות רה-וסקולריזציה ישירות של שריר הלב מובנות בדרך כלל כהתערבויות ישירות בעורקים הכליליים. ההתערבות הראשונה כזו הייתה כריתת מוח כלילית (CAE).

כריתת אנדרטרקטומיה כלילית. החלוץ שלה היה המנתח האמריקאי ס. ביילי. הוא פיתח שלוש טכניקות EAE: ישירה, אנטגרדית ורטרוגרדית - דרך אוסטיה של העורקים הכליליים בתנאים של זרימת דם מלאכותית. S. Bailey פיתחה גם מכשירים מיוחדים להליך זה, כולל מיקרוקורטים לעורקים הכליליים.

כריתת אנדרטרקטומיה כוללת הסרת השכבה הפנימית של דופן כלי הדם, כולל אינטימה טרשתית וחלק מהמדיה, והיא פותחה בעורקים היקפיים ב-1948 על ידי דוס סנטוס. כריתת רירית הרחם הייתה מסובכת לעתים קרובות על ידי פקקת עורקים כליליים עם התפתחות אוטם שריר הלב, ושיעור התמותה מהתערבויות אלו היה גבוה מאוד. נוהל זה שמר על משמעותו הידועה עד היום. במקרה של נגעים מפוזרים של העורקים הכליליים, לעיתים יש צורך לבצע EAE בשילוב CABG.

ניתוח מעקף כלילי חלב. בשנת 1964, המנתח הרוסי V.I. Kolesov ביצע את הניתוח המוצלח הראשון בעולם של אנסטומוזה של חלב-כלילי (MCA). נכון לעכשיו העדיפות של V.I. קולסוב מוכר בכל העולם, והמנתח האמריקני המפורסם ד.אגיר כינה אותו חלוץ ניתוחי הכליליים. קולסוב V.I. מוחל MCA ללא שימוש במחזור דם מלאכותי, על לב פועם. (איור 1)

אורז. 1. אנסטומוזיס חזה לפי קולסוב

שלבים עיקריים של הפעולה:

1) גישה ללב, מבוצעת בדרך כלל על ידי סטרנוטומיה חציונית;

2) בידוד של HAV; איסוף של השתלות אוטו-ורידיות שבוצעו על ידי צוות מנתחים אחר במקביל לכריתת הסטרנוטומיה;

3) צינורית של אבי העורקים העולה והווריד הנבוב וחיבור של IR;

4) הידוק של אבי העורקים העולה עם דום לב קרדיופלגי;

5) יישום של anastomoses דיסטלי עם העורקים הכליליים;

6) הסרת המהדק מאבי העורקים העולה;

7) מניעת תסחיף אוויר;

8) שחזור פעילות הלב;

9) יישום של אנסטומוזות פרוקסימליות;

10) השבתת IR;

12) תפירת חתך סטרנוטומיה עם ניקוז של חלל קרום הלב.

עורק החלב הפנימי מבודד על דש או בשלד. (איור 2) היתרון של ה-IAV השלד הוא אורכו הגדול יותר. יחד עם זאת, בעת בידוד ה-IAV על הדש, הסיכון לטראומה לדופן כלי הדם מצטמצם. מטעמי נוחות, נעשה שימוש במפשק מיוחד בעת בידוד ה-IAV. על מנת להקל על עווית כלי הדם, מוזרקת תמיסת פפאברין בלומן ה-IAV וה-IAV עטוף במפית המורטבת אף היא בתמיסת פפאברין. הפעולה מתבצעת בתנאי IR היפותרמיים בינוניים (28-30 מעלות צלזיוס).

יתרונות השיטה:

התאמה גדולה יותר בין הקוטרים של החלב הפנימי לעורקים הכליליים;

אנסטומוזה מבוצעת בין רקמות הומוגניות;

בשל הקוטר הקטן של עורק החלב הפנימי, זרימת הדם הנפחית דרכו קטנה יותר מאשר דרך shunt אוטו-ורידי, אך המהירות הליניארית גבוהה יותר, מה שתיאורטית אמור להפחית את שכיחות הפקקת;

יש לבצע רק אנסטומוזה אחת, מה שמפחית את זמן הפעולה;

עורק החלב הפנימי מושפע לעיתים רחוקות מטרשת עורקים.

מגבלות השיטה:

ישנם רק שני עורקי חלב פנימיים, מה שמגביל את היכולת לבצע revascularize של מספר עורקים;

בידוד של עורק החלב הפנימי הוא הליך מורכב יותר.

אורז. 2. ניתוח מעקף כלילי חלב

השתלת מעקפים. הרעיון של יצירת שתל מעקף בין אבי העורקים או העורק הסיסטמי לבין כלי דם כלילי, עוקף את האזור המושפע והצטמצם על ידי טרשת עורקים, יושם קלינית על ידי רנה פבלורו בשנת 1967. מוקדם יותר, בשנת 1962, דייוויד סביסטון (אוניברסיטת דיוק), שימוש בשתל כלי דם גדול כשתל כלי דם וריד ספינוס, הניח shunt בין אבי העורקים לעורק הכלילי. עם זאת, הודעה על מבצע זה הופיעה בשנת 1973, כלומר 9 שנים מאוחר יותר.

השתלת מעקף עורק כלילי (איור 3) שייכת לקטגוריה תפעול יעילבטיפול כירורגי במחלת לב כלילית. פעולת השתלת מעקף העורק הכלילי עם קטע מהווריד הספינוס הגדול של הירך מתבצעת בתנאים של זרימת דם מלאכותית. גישה כירורגית: לרוב סטרנוטומיה אורכית חציונית, המאפשרת התקרבות לענפים היורדים של העורקים הכליליים הימניים והשמאליים. הניתוח מתחיל בבידוד העורק הכלילי וקשירתו מעל אתר החסימה. מבוצעת אנסטומוזה עורקית דיסטלית. השלב הבא של הניתוח כולל יישום של אנסטומוזיס פרוקסימלי של אבי העורקים על ידי לחיצה לרוחב של אבי העורקים העולה, בו נכרת חור סגלגל בקוטר 1*0.3 ס"מ, ומבצע אנסטומוזה מקצה אל צד. בנוסף לווריד הסאפני הגדול של הירך, נעשה שימוש בעורקי החזה הפנימיים, הרדיאליים והתחתונים האפיגסטריים. במקרה של נגעים מרובים של העורקים הכליליים, מבוצעים מספר שאנטים (מ-2 עד 6). [6, עמ' 179]

אורז. 3. השתלת מעקף עורק כלילי

ישנן מספר אפשרויות טכניות להשתלת מעקף עורק כלילי (איור 4, 5):

1. "סרפנטין" או shunt רציף

זהו השם של מעקף עם אנסטומוזות עוקבות, כלומר, מספר עורקים כליליים או עורק כלילי בשתי רמות עוברים באמצעות שתל אחד. במקרה זה, אנסטומוזות עוקבות מצד לצד מוחלות בין השתל לכלי ה-revascularized ואנסטומוזה אחת דיסטלית מקצה לצד. תוארו מקרים של עקיפת עד 5 עורקים כליליים עם שתל אוטו-ורידי אחד. האפשרות הטובה ביותר היא לעקוף שניים, מקסימום שלושה ענפים באמצעות שתל אחד.

2. shunt בצורת Y

הוא נוצר על ידי תפירת אנסטומוזה פרוקסימלית של אחד השאנטים לצד השני. משמש לדילול משמעותי של דופן אבי העורקים העולה או עבור שטח קטןאבי העורקים ו כמויות גדולותכלי דם מחדש.

אורז. 4 שאנט בצורת Y

איור 5 "סרפנטין" או shunt רציף

סטנטינג כלילית. מדובר בניתוח המאפשר להחזיר את זרימת הדם בעורקים הכליליים על ידי השתלת סטנטים במקום היצרות העורק הכלילי. סטנט הוא תותב תוך וסקולרי לתמיכה בדופן הכלי הפגוע ולשמירה על קוטר הלומן שלו. עיצוב הסטנט הוא מסגרת רשת דקה העשויה מסגסוגת מתכת אינרטית האיכות הטובה ביותר, נפתח על ידי הבלון בתוך הכלי לקוטר הנדרש.

סוגי סטנטים:

· סטנט מתכת (Bare Metal Stent) - תותב תוך וסקולרי עשוי מפלדת אל חלד או סגסוגת קובלט-כרום. השימוש בסטנטים ממתכת קשור לסיכון לפקקת ב-30 הימים הראשונים ודורש טיפול כפול נגד טסיות למשך חודש, כמו גם סיכון של 20-30% להשארנוזה (היצרות מחדש של כלי הדם) תוך 6-9 חודשים. לאחר ההשתלה.

· סטנט משחרר תרופות אנטי-פרוליפרטיבי הוא תותב תוך-וסקולרי העשויה מסגסוגת קובלט-כרום מצופה המשחררת תרופה המונעת היצרות מחדש של הכלי. השכבה הרפואית מתמוססת לאחר מכן.

טכניקת תומכות עורקים כליליים. (איור 6)

בשלב של אנגיוגרפיה כלילית נקבע אופי, מיקומם ומידת ההיצרות של העורקים הכליליים, ולאחר מכן הם ממשיכים לניתוח.

בשליטה פלואורוסקופית מביאים את הסטנט אל ההיצרות ולאחר מכן מנפח המנתח את הבלון עליו מונח הסטנט באמצעות מזרק עם מד לחץ (אינפלטור) ללחץ מסוים. הבלון מנופח, הסטנט מתרחב ונלחץ לתוך הקיר הפנימי ובכך יוצר מסגרת קשיחה. כדי להבטיח שהסטנט יורחב במלואו, הבלון מנופח מספר פעמים. לאחר מכן מרוקנים את הבלון ומוסרים אותו מהעורק יחד עם חוט ההנחיה והקטטר. הסטנט נשאר ושומר על לומן הכלי. בהתאם להיקף הנגע בעורק, ניתן להשתמש בסטנט אחד או יותר.

אורז. 6. שלבי תומכות עורקים

למרות שיעור הסיבוכים הנמוך, תומכן כלילי קשור לסיכונים מסוימים.

הסיבוכים העיקריים שנתגלו במהלך תומכן הם כלי דם במוח (0.22%), כלי דם (מ-2%) ומוות (1.27%). הגורם העיקרי המגביל את היעילות של תומכן כלילי הוא תהליך ההשארה. רסטנוזה היא היצרות חוזרת ונשנית של לומן הכלי, המובילה לירידה בזרימת הדם. restenosis In-stent הוא היצרות חוזרת ונשנית של לומן של כלי כלילית בתוך הסטנט.

גורמי סיכון להיצרות הם:

- נטייה גנטית לשגשוג מוגבר של neointima;

— סוכרת;

- פרמטרים של הקטע הפגוע: קוטר כלי הדם, אורך הנזק, סוג ההיצרות;

— מאפייני ההליך: מידת הנזק לכלי, שיורי דיסקציה, מספר התומכנים המושתלים, קוטר התומכן והיחס בין שטחו לפני השטח של הכלי.

אנגיופלסטיקה בלון של העורקים הכליליים. ב-10-15 השנים האחרונות, נעשה שימוש מחדש בכלי הדם של שריר הלב על ידי הרחבת בלון טרנס-לומינלי (אנגיופלסטיקה) של עורקים כליליים סטנוטיים בטיפול במחלת עורקים כליליים. השיטה הוכנסה לפרקטיקה הקרדיולוגית בשנת 1977 על ידי A. Gruntzig. ההתוויה לאנגיופלסטיה של העורקים הכליליים בחולים עם מחלת עורקים כליליים היא נגע בעל משמעות המודינמית של העורק הכלילי בו. חלקים פרוקסימלייםבתנאי שאין הסתיידות מובהקת ונזק למיטה הדיסטלית של עורק זה.

לביצוע אנגיופלסטיקה של העורקים הכליליים, נעשה שימוש במערכת של שני צנתרים: צנתר מנחה וקטטר הרחבה. לאחר ביצוע אנגיוגרפיה כלילית השיטה הרגילההקטטר האנגיוגרפי מוחלף בצנתר מנחה, שדרכו מועבר צנתר הרחבה לעורק הכלילי הסטנוטי. הקוטר המרבי של המיכל הוא 3-3.7 מ"מ בעת מילויו; במצב ממוטט קוטרו 1.2-1.3 מ"מ. הצנתר מועבר לתוך העורק הסטנוטי. מרוחק מאזור ההיצרות, הלחץ האנטגרדי בעורק יורד ובכך מקבע את לחץ הזילוף מרוחק מההיצרות (עקב זרימת דם צדדית). כאשר הבלון מגיע למקטע הסטנוטי, האחרון נמצא בלחץ של 5 atm. מלא בתמיסת ניגודיות של 30%. הבלון נשאר במצב זה למשך 5-60 שניות, לאחר מכן הוא מתרוקן ושוב נמדד לחץ הזילוף מתחת להיצרות. במידת הצורך, ניתן למלא את הפחית מספר פעמים. ירידה בשיפוע הלחץ משמשת קו מנחה עיקרי להפסקת ההליך. ניטור אנגיוגרפי חוזר מאפשר לקבוע את מידת ההיצרות הנותרת.

הקריטריון העיקרי להצלחה הוא הפחתה בדרגת ההיצרות לאחר ניתוח אנגיופלסטיקה ביותר מ-20%. לפי נתוני סיכום מכון לאומילב, ריאה ודם (ארה"ב), תוצאה חיובית כוללת הרחבת בלוןעורקים כליליים מושגים בכ-65% מהחולים. הסבירות להצלחה בהליך זה עולה בחולים צעירים עם היסטוריה קצרה של אנגינה ועם נגעים עורקים פרוקסימליים.

הסיבוכים העיקריים של אנגיופלסטיקה של העורק הכלילי הם

· התקף לב חריףשריר הלב (5.3%)

חסימת עורקים כליליים (4.6%)

עווית עורק כלילי (4.5%)

· פרפור חדרים (1.8%)

ההשפעה הקלינית של אנגיופלסטיקה של העורקים הכליליים היא היעלמות או הפחתה משמעותית של התקפי אנגינה בכ-80% מהמטופלים עם תוצאה מוצלחת של ההליך, עליה בסובלנות לפעילות גופנית ביותר מ-90%, ושיפור בכיווץ שריר הלב ובזלוף.

קישור ביבליוגרפי

איבנובה יו.יו. טיפול כירורגי במחלת לב כלילית // סטודנט בינלאומי עלון מדעי. – 2015. – № 6.;
כתובת אתר: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=14267 (תאריך גישה: 13/12/2019). אנו מביאים לידיעתכם מגזינים בהוצאת ההוצאה "האקדמיה למדעי הטבע"

טיפול כירורגי בנוכחות מחלת לב כלילית במקרים רבים מציל את חיי המטופל. הניתוח נקבע רק לאחר בדיקות ורק במקרה של התוויות רפואיות.

בנוכחות מחלת לב כלילית, העורקים הכליליים של שריר הלב נפגעים בדרך כלל. ישנה, ​​במידה זו או אחרת, הפרעה באספקת הדם התקינה.

הסיבה העיקרית לעלייה בבעיות בעורקים הכליליים היא טרשת עורקים (הופעה של פלאקים טרשתיים מידות שונותולוקליזציה).

טרשת עורקים היא מחלה שיש לה פתוגנזה מורכבת (מנגנוני היווצרות והמשך התפתחות).

התוצאה של תהליך שלילי כמו טרשת עורקים היא:

• רובד טרשתי החוסם את לומן של כלי דם;
• התפתחות חריפה של פקקת, עם עלייה מסכנת חיים בחסימה מכנית בזרימת הדם הכליליים;
• איסכמיה חולפת או ארוכת טווח ויציבה.

בעיית הגידול של מחלת לב איסכמית בעולם

מחלת לב כלילית במובן אפידמיולוגי היא אחת מסיבות המוות השכיחות ביותר בארה"ב, קנדה, אוסטרליה והאיחוד האירופי. כלומר, אנחנו מדברים קודם כל על מספר מדינות מפותחות.

במדינות אירופה, למשל, מדי שנה עולה הנתון הסטטיסטי של אנגינה פקטוריס רשומה בטווח הגילאים של חולים מתחת לגיל ארבעים בחצי אחוז.

התמונה מדכאת עוד יותר ברוסיה, ממנה התמותה מחלות לב וכלי דםגבוה מאוד, שכן חלקן של מחלות לב איסכמיות בהן כיום הוא כבר כשישים אחוז.

סימנים של IHD

הביטוי הקליני של IHD הוא די טווח רחב, כולל:

• גורם מוות פתאומי;
• תסמינים של אנגינה פקטוריס;
• אוטם שריר הלב;
• סימנים של קרדיו-טרשת לאחר אוטם;
• הפרעה בקצב הלב ובמוליכות כלי הדם;
• תסמינים של אי ספיקת לב;
• בעיות של איסכמיה "שקטה".

האם ניתן להימנע מניתוח ל-IHD? מניעת מחלות

מה שנקרא מניעה ראשונית כוללת:

• קידום אורח חיים בריא;
• ביקורים קבועים אצל מומחים ( רופא משפחה, קרדיולוג, מטפל, פסיכולוג, נרקולוג או פסיכיאטר).

כמה גורמים תורמים ממלאים תפקיד מרכזי:

• לעשן;
• צריכה שיטתית של משקאות אלכוהוליים;
• שימוש בחומרים נרקוטיים;
• התפתחות של מחלות כליה מסוימות;
• עלייה מוגזמת במשקל;
• "קפיצות" בלחץ הדם;
• רמות גבוהות של גלוקוז בדם;
• אורח חיים לא פעיל.

תשומת הלב! טיפול אגרסיבי, שמטרתו הפחתת שומנים בדם, ללא קשר ל ביטוי קליני IHD היום נדחה על ידי מדענים רבים.

מה רושמים לפני הניתוח?

IHD ואבחון מודרני של המחלה

ישנן מספר שיטות סטנדרטיות מוכרות לאבחון מחלת לב כלילית, כולל:

• קביעה מדויקת של סוג אנגינה פקטוריס על ידי זיהוי כאבים באזור הלב ברמת טיפול רפואי ראשוני במרפאה הקרובה ממקום מגוריו של המטופל;
• הצורך להבהיר את המחלה עם קביעה חובה של מאפיינים איכותיים וכמותיים ספציפיים של איסכמיה;
• מבצעים מבחני מאמץברמת המרפאה הקרדיולוגית הקרובה;
• אנגיוגרפיה כלילית בנוכחות צורה מסוכנת של איסכמיה, הנחוצה לבחירה נוספת שיטות יעילותטיפול (ברמת המתמחה קליניקה רפואיתבאזור מגוריו של החולה).

רק אם מתקיימים כל הנקודות לעיל, ניתן להציע למטופל ניתוח (מסיבות רפואיות בלבד).

שיטות טיפול רפואי בחולים עם מחלת לב כלילית

לחולים רושמים:

• טיפול תרופתי מורכב מיוחד;
• אמצעים להשפעה על הדפנות הפנימיות של כלי הדם;
• התערבות כירורגית.

האם ניתן להימנע מטיפול כירורגי במחלת לב איסכמית?

כדי לבצע טיפול תרופתי מוצלח עבור IHD, המטופל חייב:

• לחסל מספר גורמי סיכון חברתיים ופסיכולוגיים, לרבות הפסקה מודעת של התמכרות לחומרים פסיכוטרופיים, שתיית אלכוהול ועישון מוצרי טבק.
• החזר את רמות הכולסטרול בדם לנורמליות, דבר הכרוך גם בהגבלות תזונתיות חמורות.
• השתמש בטיפול פעיל להורדת שומנים בדם.
• לנקוט בכל האמצעים הדרושים כדי למנוע משקל עודף.
• עקבו בקפדנות אחר הוראות הרופא לטיפול בכאלה מחלות נלוות, כמו, יתר לחץ דם עורקיוסוכרת, שהם שותפים תכופים למחלת עורקים כליליים.

במקרים מסוימים, טיפול תרופתי נותן אפקט גבוה ומאפשר לך להימנע משיטות טיפול רדיקליות.

טיפול תרופתי במחלת עורקים כליליים - גישה משולבת

צריך לשלם תשומת - לב מיוחדתלטיפול אנטי-תרומבוטי, הדורש טיפול מלא קורס טיפולשימוש באספירין, clopidogrel, ובמקרים מסוימים, הפרין מפוצל ולא מפוצל. בדרך כלל, קרדיולוגים משתמשים בטיפול תרופתי מורכב, המורכב מכמה תרופותכיוונים טיפוליים שונים.

המודינמיקה

חשוב מאוד להשפיע בצורה נכונה על ההמודינמיקה, כי להפחתת עומסים מוקדמים ואחרי עומסים יש השפעה חיובית על דרישת החמצן של שריר הלב. לשם כך, המטופל רושם סדרה של תרופותדרך הפה והווריד. אנחנו מדברים על ניטרטים, חוסמי β, נוגדי סידן בטיפול משולב.

טיפול אנדוסקולרי במחלת עורקים כליליים

טיפול אנדווסקולרי הוא השפעה על כלי דםמבפנים. אנחנו מדברים על אנגיופלסטיקה כלילית ותומכות עורקים.

איסכמיה לבבית וניתוחים

הניתוח מתבצע רק אם כל הסיבות לכך שיש צורך בניתוח מעקף כלילי התגלו במהלך הבדיקות ואושרו תוך התחשבות ברפואה מבוססת ראיות.

ישנם שלושה סוגים של אינדיקציות למחלת עורקים כליליים, המשמשים קרדיולוגים (ולא רק) ברחבי העולם.

1. אינדיקציות של המעמד הראשון דורשות סדרה שלמה של ראיות מהימנות ואחדות מוחלטת של דעות של מומחים (קונסיליום של רופאים) לגבי היתכנות, שימושיות ו מעלות גבוהותיעילות התערבות כירורגית במקרה מסוים.
2. אינדיקציות מסוג 2 מצביעות על קיומן של מספר סתירות בראיות או הבדלים בדעותיהם של מומחים רפואיים לגבי כדאיות השתלת מעקף עורק כלילי. לשם הבהירות, נעשה שימוש בקיצור מיוחד כדי לציין את הדומיננטיות של דעה חיובית או שלילית לגבי הפעולה במהלך ההצבעה (IIa או IIb).
3. אינדיקציות של המחלקה השלישית מבוססות על חוות דעת שלילית אחת של כל הרופאים לגבי ההתאמה והיעילות של התערבות כירורגית, כמו גם מכלול של ראיות רפואיות שאין עליהן עוררין.

אינדיקציות לניתוח עשויות לכלול גם מקרים בודדים של איסכמיה לבבית בחולים:

• ללא תסמינים בולטים עם אנגינה מתונה אך יציבה (היצרות תא המטען, נזק לכלי הדם, לעתים קרובות מורכב);
• עם אנגינה יציבה, לעתים קרובות בצורה חמורה;
• במקרה של ביטוי אנגינה לא יציבהוכמה סוגים של אוטם שריר הלב;
• עם יכולת תפקודית מופחתת של החדר השמאלי.

מהן התוויות נגד לניתוח אם למטופל יש מחלת עורקים כליליים?

ישנן מספר התוויות נגד מקובלות לכל סוג של התערבות כירורגית, וכן איסור רפואי על ביצוע פעולת לב ספציפית עקב נוכחות פלוני סיכון גבוהלבריאותו ולחייו של המטופל. התוויות נגד כאלה ידועות לרופאים ונלקחות בחשבון בעת ​​ההחלטה על ניתוח.

IHD ושיטות ניתוח

רהוסקולריזציה ישירה של שריר הלב מתבצעת על ידי:

• ניתוח סטנדרטי (השתלת מעקף עורק כלילי) בשריר לב שאינו מתפקד, המשתמש בציוד ליצירת זרימת דם מלאכותית ללב עצור.
• שיטה מבצעית (ניתוח מעקפים כליליים) ללא צורך ביצירת זרימת דם מלאכותית ועם שריר לב מתפקד.
• השימוש בהשתלת מעקף עורק כלילי זעיר פולשנית ללא זרימת דם שנוצרה באופן מלאכותי ועל שריר הלב הפועל.
• ביצוע רה-וסקולריזציה היברידית - קומפלקס של השתלת מעקף עורק כלילי זעיר פולשני ואנגיופלסטיקה עורקית. פעולה כזו שלב אחר שלב נחוצה במקרה של 2 נגע כלי דםמיטה קורונרית. אנגיופלסטיקה של העורק השני מבוצעת לאחר ניתוח מעקפים תוך שבוע. גם ההליך ההפוך אפשרי.
• באמצעות מה שנקרא טכניקת חלון של השתלת מעקף כלילי. במהלך הניתוח נעשה שימוש בשיטת זרימת הדם המלאכותית דרך כלי הירך והאנדוסקופים, במקרה של קרדיופלגיה.

IHD ובעיית המוות לאחר ניתוח

נתונים סטטיסטיים על ניתוחי השתלת מעקפים מוצלחים במרפאות כירורגית לב מובילות באירופה, ארה"ב, קנדה, יפן וישראל חיובית ברובה. אנחנו מדברים על 98% (!) מהמקרים של התערבות כירורגית עם תוצאה חיובית.

אבל דינמיקה כזו נמשכת רק בהיעדר סיבוכים לאחר הניתוח. לגבי פעולות שבוצעו ב תנאי חירוםבתסמונת כלילית חריפה, מספר מקרי המוות עולה לעשרה אחוזים. סטטיסטיקה לא חיובית במהלך ניתוח חוזר- בערך אותו דבר.

ניתוח מעקף כלילי. סיבוכים אופייניים

בעיית הסיבוכים לאחר ניתוח מעקף כלילי חמורה למדי ודורשת פיתוח טכניקות רפואיות יעילות להעלמתם.

שימו לב לסיבוכים הקשורים לתהליך:

• ביטויים של MI peri-operative אפשרי (אוטם שריר הלב, המאובחן בלפחות 10% מהמקרים), לפעמים עם תסמינים המצביעים על הלם קרדיוגני ו הפרות מסוכנותבהתכווצויות קצביות של שריר הלב;
• התמדה של אי ספיקת לב בולטת (אופייני לחולים עם הפרעה ראשונית של החדר השמאלי;
• טמפונדה קרדיאלית;
• תת לחץ דם עורקי, עקב ביטויים שליליים כגון הלם, טמפונדה, דימום חמור וכו ';
• הפרעות פרוזדוריות וחדרי מסוכנות בקצב הלב וחסימות.

התערבות כירורגית בנוכחות מחלת לב כלילית ותקופת אי כושר עבודה

מבוסס ניסויים קלינייםובפרקטיקה כירורגית ארוכת טווח, מומחים פיתחו אלגוריתם ספציפי לקביעת תקופת הנכות בחולים לאחר השתלת מעקף של העורקים הכליליים (עם זרימת דם מלאכותית).

זה לוקח בחשבון את התקופה הטובה הדרושה של ארבעה חודשים לשיקום מלא עבור אנשים העוסקים בעבודת כפיים.

לבעלי לוח עבודה גמיש ועוסק בשימוש במיומנויות נפשיות, התקופה לנטרול השלכות התערבות כירורגית היא חודשיים.

כיצד על המטופל להתנהג לאחר ניתוח לב?

רשימת כללי התנהגות נחוצים שמטרתם להאיץ את ההחלמה:

• פעל לפי העיקרון של הפעלה מוקדמת של הגוף. ביום השני לאחר הניתוח, התחל לנסות לקום ולשבת.
• לעסוק בפיזיותרפיה מיוחדת (סטים של תרגילים נבחרים רק על ידי רופא) ולהקדיש זמן תרגילי נשימהבוצע באמצעות עובדים רפואיים, משפחה או חברים קרובים.
• היו מוכנים למעקב א.ק.ג. קבוע למשך מספר ימים לאחר הקבלה למחלקה הרגילה.
• אל תשכח מיוחד תחבושות אלסטיותלרגליים. תתרגלו למה שאתם צריכים עכשיו ללבוש גרבי דחיסהתָמִיד. מוצרים כאלה נבחרים על ידי רופא ונרכשים רק במרכזים מיוחדים או ברשתות בתי מרקחת.

שיטת הניתוח הפכה לנפוצה והתבססה היטב בארסנל הכלים ב טיפול מורכבחולים עם מחלת לב איסכמית. הרעיון של יצירת שאנט מעקף בין אבי העורקים לכלי הכלי, עקיפת האזור המושפע והמצומצם מטרשת עורקים, יושם קלינית בשנת 1962 על ידי דיוויד סביסטון, תוך שימוש בווריד הסאפנוס הגדול כתותב כלי דם, תוך הצבת שאנט בין אבי העורקים והעורק הכלילי. בשנת 1964, מנתח לנינגרד V.I. Kolesov היה הראשון שיצר אנסטומוזה בין עורק החלב הפנימי לעורק הכלילי השמאלי. ניתוחים רבים שהוצעו בעבר שמטרתם לחסל אנגינה פקטוריס הן כעת בעלות עניין היסטורי (הסרת צמתים סימפטיים, טרנסקציה של השורשים הגביים של חוט השדרה, כריתת סימפטקטומיה פרי-עורקית של העורקים הכליליים, כריתת בלוטת התריס בשילוב עם כריתת סימפטוקטומי צוואר הרחם, צלקת אפיקיו, , תפירת דש אומנטלי לרגל האפיקרדיום, קשירת עורקי החלב הפנימיים). בכירורגיה כלילית, בשלב האבחון, נעשה שימוש נרחב בכל ארסנל שיטות האבחון המסורתיות בפרקטיקה הקרדיולוגית (ECG, כולל בדיקות מאמץ ובדיקות סמים; שיטות רדיולוגיות: צילום חזה; שיטות רדיונוקלידים; אקו לב, אקו לב מאמץ). צנתור לב שמאל מאפשר מדידה של לחץ קצה דיאסטולי בחדר השמאלי, שחשוב להערכת היכולת התפקודית שלו, במיוחד אם מחקר זה משולב עם מדידה תפוקת לב. חדר שמאל מאפשר לך ללמוד את תנועת הדפנות והקינטיקה שלהם, כמו גם לחשב את הנפחים והעובי של דפנות החדר השמאלי, להעריך את תפקוד ההתכווצות ולחשב את חלק הפליטה. אנגיוגרפיה כלילית סלקטיבית, שפותחה והוכנסה לפרקטיקה הקלינית על ידי F. Sones בשנת 1959, נועדה להדמיה אובייקטיבית של העורקים הכליליים והענפים העיקריים, לימוד מצבם האנטומי והתפקודי, מידת ואופי הנזק כתוצאה מהתהליך הטרשתי, תוספת פיצויים. מחזור הדם, המיטה הדיסטלית של העורקים הכליליים ועוד. אנגיוגרפיה כלילית סלקטיבית ב-90-95% מהמקרים משקפת באופן אובייקטיבי ומדויק את המצב האנטומי של המיטה הכלילית. אינדיקציות עבור אנגיוגרפיה כלילית וחדר שמאל:

1. איסכמיה שריר הלב זוהתה בשיטות אבחון לא פולשניות
2. נוכחות של כל סוג של אנגינה, מאושרת על ידי שיטות מחקר לא פולשניות (שינויים בא.ק.ג במנוחה, בדיקה עם פעילות גופנית במינון, מדי יום ניטור א.ק.ג)
3. היסטוריה של אוטם שריר הלב ואחריו אנגינה שלאחר האוטם
4. אוטם שריר הלב בכל שלב
5. ניטור שגרתי של מצב המיטה הכליליה של לב מושתל
6. הערכה טרום ניתוחית של העורק הכלילי בחולים מעל גיל 40 עם מחלות מסתמים.

IN העשורים האחרוניםבטיפול במחלת עורקים כליליים, רה-וסקולריזציה של שריר הלב משמשת על ידי הרחבת בלון טרנסלומינלי (אנגיופלסטיקה) של עורקים כליליים סטנוטיים. השיטה הוכנסה לפרקטיקה הקרדיולוגית בשנת 1977 על ידי A. Gruntzig. ההתוויה לאנגיופלסטיה היא נגע בעל משמעות המודינמית של העורק הכלילי במקטעים הפרוקסימליים שלו (למעט היצרות אוסטיאלית), בתנאי שאין הסתיידות משמעותית ופגיעה במיטה הדיסטלית של עורק זה. כדי להפחית את תדירות ההתקפים, אנגיופלסטיקה בלון מתווספת על ידי השתלה של מבני מסגרת אטרומבוגניים מיוחדים - סטנטים - לאתר ההיצרות (איור 1). תנאי הכרחיביצוע אנגיופלסטיקה של העורקים הכליליים הוא הזמינות של חדר ניתוח וצוות כירורגי מוכנים לבצע ניתוח חירוםהשתלת מעקף עורק כלילי במקרה של סיבוכים. נכון לעכשיו, הבסיס לקביעת אינדיקציות לטיפול כירורגי הם הגורמים הבאים:

1. התמונה הקלינית של המחלה, כלומר חומרת אנגינה פקטוריס, עמידותה לטיפול תרופתי.
2. אנטומיה של נגעים כליליים: מידת ומיקומם של נגעים בעורקים הכליליים, מספר כלי הדם הפגועים, סוג אספקת הדם הכלילי.
3. מצב התכווצות שריר הלב.

גורמים אלו, ששני האחרונים מביניהם הם בעלי חשיבות מיוחדת, קובעים את פרוגנוזה של המחלה במהלך הטבעי והטיפול התרופתי, כמו גם את מידת הסיכון הניתוחי. בהתבסס על הערכה של גורמים אלו, נקבעות אינדיקציות והתוויות נגד לניתוח מעקף עורקים כליליים. עבור מטופלים עם מחלת עורקים כליליים, זה מצוין בעיקר במקרים הבאים:

• נגעים מרובים של העורקים הכליליים;
• נוכחות של היצרות תא המטען של העורק הכלילי השמאלי;
• נוכחות של היצרות אוסטיות של העורק הכלילי השמאלי או הימני;
• היצרות של העורק הבין-חדרי הקדמי כאשר אי אפשר לבצע אנגיופלסטיקה.

התוויות הנגד העיקריות לטיפול כירורגי הן:

• מפוזרים נגעים מרובים של העורקים הכליליים ההיקפיים;
• מוּפחָת תפקוד התכווצותשריר הלב (חלק פליטה קטן מ-0.3)
• נוכחות של אי ספיקת לב חמורה (שלבים II B-III)
• דייטים מוקדמיםלאחר אוטם שריר הלב (עד 4 חודשים).

הווריד הגדול של הירך והוורידים של הרגל משמשים כשתל להשתלת מעקף עורק כלילי. השלבים העיקריים של הניתוח במחזור מלאכותי הם:

• לאחר חיבור מכונת הלב-ריאה, דום לב ותיקון של המיטה הכלילית, מוחלת אנסטומוזה מקצה אל צד דיסטלי עם העורק הכלילי (איור 1, 2);
• לאחר שחזור הפעילות הלבבית, מבוצעת אנסטומוזה פרוקסימלית של השאנט עם אבי העורקים באמצעות דחיסה לרוחב של דופן אבי העורקים.

לאחרונה, עורקים אוטולוגיים משמשים יותר ויותר כשאנטים. בהתחשב באופי הטראומטי של ניתוח בתנאים של זרימת דם מלאכותית, התערבויות כירורגיות בכלים הכליליים בלב הפועם מתפתחות בעשורים האחרונים. במקרה זה, דופן הלב מקובעת באמצעות מייצבים שונים (ואקום, מכניים) (איור 3).