בדיקות עומס ותרופות בקרדיולוגיה. לב ולחץ: מה מבחני הלחץ אומרים לך? בדיקות עם בקרת דופק

בדיקות א.ק.ג מאמץ: סטנדרטים מודרניים של התנהגות ופרשנות פרופסור חבר א.ש. אקסלרוד המחלקה לקרדיולוגיה מונעת וחירום

ארגומטר אופניים § § § עומס פחות מוכר ופיזיולוגי, במיוחד עבור מטופלים מבוגרים זול יותר בדרך כלל נעשה שימוש לעתים קרובות יותר במערב אירופה

הליכון § § § עומס יותר מוכר ופיזיולוגי (יכולת שחזור גבוהה יותר) יקר יותר חפצים נוספים במהלך התנועה

שאלות ותשובות של בדיקות מאמץ 1. 2. 3. 4. סבילות לעומס (גבוה מאוד, בינוני או נמוך) הסתברות ל-IHD (בדיקה חיובית, שלילית, ספק) תגובת לחץ דם ללחץ (יתר לחץ דם, נורמוטוני, סימפטי-אסתני) השראת הפרעות בקצב הלב ובמוליכות

יישום בדיקת מאמץ § § § אבחון של מחלת עורקים כליליים (כולל אקו מאמץ. CG) הערכת יעילות טיפול אנטי-אנגינלי, hypotensive ואנטי-אריתמי תצפית דינמית של חולים לאחר revascularization שריר הלב הערכה דינמית של סובלנות למאמץ הערכת הקשר בין קצב לבין הפרעות הולכה ופעילות גופנית, השראת קצב והפרעות הולכה

אלגוריתם אבחון למחלת עורקים כליליים כאב באזור הלב לחץ טיפול טסט או VEM TEST בדיקה חיובית בדיקה מפוקפקת בדיקה שלילית בדיקה נוספת: ניקוז שריר הלב SCINTIGRAPHY STRESS ECHO CG MSCT CAG

עלות יחסית של טכניקות אבחון § § § בדיקת הליכון Stress ECHO-CG Scintigraphy 201 Tl MSCT Coronary angiography 1, 0 2, 1 5, 7 10, 0 21, 7 ACC/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

הסתברות ל-IHD לפני מבחן המאמץ גיל מגדר כאב אנגינאלי ממוצע ממוצע 90% ממוצע 90% ממוצע 90% ממוצע 90% ממוצע

אבחון של IHD: תועלת, יעילות, בטיחות Class I (התועלת והיעילות של המחקר הוכחו) חולים מבוגרים (כולל RBBB ודיכאון ST ראשוני 90% הסתברות ל-IHD 1 מ"מ מלא LBBB חולים עם אבחנה מבוססת של IHD אשר סבלו אוטם שריר הלב או אנגיוגרפיה כלילית (למעט הצורך לקבוע את הסיכון והחומרה של איסכמיה) ACC/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

הערכת פרוגנוזה בחולים עם IHD class I (התועלת והיעילות של המחקר הוכחו) § הערכה ראשונית של המצב בחולים עם IHD (כולל דיכאון RBBB ו-ST

הערכת פרוגנוזה בחולים עם IHD class IIA (סבירות גבוהה יותר שהמחקר יהיה יעיל) § חולים עם אנגינה לא יציבה עם סיכון ממוצע לאירועים כליליים שאין להם שינויים ב-ECG ורמות של אנזימים ספציפיים ללב 12 שעות לאחר התקף אנגינאלי class IIB (היתרון של המחקר אינו ברור לחלוטין) § שינויים ב-ECG § תסמונת WPW § קצב קוצב לב § דיכאון ST במנוחה > 1 מ"מ § LBBB מלא או הולכה תוך-חדרית איטית (QRS > 120 ms) § חולים עם CAD יציב לתקופת הערכת טיפול ACC/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 20072

הערכת פרוגנוזה בחולים עם CAD III מחלקה (מחקר חסר תועלת ולפעמים מסוכן) § פתולוגיה נלווית חמורה המגבילה רה-וסקולריזציה § אנגינה לא יציבה עם סיכון גבוה לאירועים כליליים ACC/AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

התוויות נגד מוחלטות למבחן המאמץ אוטם שריר הלב אקוטי במהלך 2 הימים הראשונים § אנגינה לא יציבה עם סיכון גבוה לסיבוכים § הפרעות קצב והולכה חמורות (לא מבוקרות) § היצרות קריטית של אבי העורקים § אי ספיקת לב מופסקת § PE או אוטם ריאתי § דלקת שריר הלב החריפה או דלקת שריר הלב החריפה. § דיסקציה של מפרצת אבי העורקים § חוסר הסכמת המטופל ללימוד § עדכון הנחיות התרגול של ACC/AHA לבדיקת מאמץ, 2007

התוויות נגד מוחלטות למבחן המאמץ § § § שלב חריף של אוטם שריר הלב (פחות מ-3 שבועות) אנגינה פקטוריס בלתי יציבה NC IIB ו-III thrombophlebitis חריפה מצב לפני שבץ מוחי אי ספיקה ריאתית חמורה D. M. Aronov, V. P. Lupanov Functional tests in cardiology, p. 107

התוויות נגד יחסית למבחן המאמץ § § § § היצרות של העורק הכלילי הראשי השמאלי פתולוגיה חמורה של מסתם הפרעות אלקטרוליטים יתר לחץ דם עורקי חמור (לא מבוקר) טכי- או ברדיאריתמיה LV outflow tract obstruction (HCM) חוסר יכולת ליצור קשר עם החולה ACC-AV block-דרגה גבוהה /AHA Practice Guidelines Update for Exercise Testing, 2007

התוויות נגד יחסית לבדיקת מאמץ: טכיקרדיה ממקור לא ידוע § מפרצת של הלב וכלי הדם § היסטוריה של הפרעות קצב חמורות או התעלפות § נכות נפשית או פיזית המובילה לחוסר אפשרות לערוך בדיקת מאמץ § מחלות חום § D.M. Aronov, V פ. לופנוב בדיקות תפקודיות בקרדיולוגיה, עמ'. 107

קריטריוני א.ק.ג למבחן מאמץ חיובי (Darrow M. et al, 2000) § שקע מקטע ST אלכסוני עם גל T שלילי או דו-פאזי § שקע מקטע ST אופקי של 1 מ"מ או יותר § שקע מקטע ST אלכסוני איטי של 2 מ"מ או יותר § גובה המקטע ST § הופעת גל U(?) שלילי

עליית מקטע ST § נדירה (3-7% מהחולים עם מחלת עורקים כליליים) § לעיתים קרובות יותר בחולים עם אנגינה לא יציבה ואוטם שריר הלב לאחר גלי Q § הנגרמת על ידי עווית של העורקים הכליליים § משקפת שינויים מגזריים בהתכווצות

דינמיקה של גלי T § הספציפיות הנמוכה ביותר § הדינמיקה הספציפית ביותר: גל T גבוה סימטרי גבוה ("קורונלי T") או ירידה באמפליטודת גלי T ביותר מ-50%

שינויים איסכמיים בתקופת ההחלמה 1. התאוששות ארוכת טווח (יותר מ-5 דקות) של א.ק.ג שהשתנה מבחינה איסכמית בשלב העומס נרשמת לעיתים קרובות עם נגעים סטנוטיים של תא המטען של העורק הכלילי השמאלי 2. איסכמיה מאוחרת אפשרית בהחלמה תקופה ללא שינויי אק"ג קודמים בשלב העומס (ניתן לשלב עם תת לחץ דם עורקי חמור)

הפרעות קצב והולכה במהלך בדיקת מאמץ § אקסטרה-סיסטולה חדרית מבודדת היא סימן סביר אך לא אמין לאיסכמיה § בלוק ענף תלוי תדר אינו סימן אמין לאיסכמיה שריר הלב

הערכת סובלנות לפעילות גופנית § מוצג ב- METS § חישוב באמצעות הנוסחה: 1 METS = 3.5 מ"ל O 2 / דקה / ק"ג משקל גוף

אינדוקציה של אקסטרסיסטולה חדרית: מה הלאה? מטופל ק', א.ק.ג לפני בדיקת מאמץ אותו מטופל. : אינדוקציה של אקסטרסיסטולה חדרית בשלב השני של הבדיקה (ברוס)

בחירת מצגת א.ק.ג.: קטעים מקוונים או מחזורים ממוצעים? מטופל G., אק"ג לפני הבדיקה: דופק=60/דקה. אותו מטופל, אק"ג במהלך בדיקת עומס הליכון: דופק=120/דקה

בחירת מצגת א.ק.ג.: קטעים מקוונים או מחזורים ממוצעים? מטופל ג': דינמיקה של מחזורים ממוצעים

קריטריונים מוחלטים להפסקת בדיקת המאמץ § § § § ירידה בלחץ הדם 10 מ"מ כספית. אומנות. מהראשון על רקע עלייה בעומס בשילוב עם סימני איסכמיה כאבים קשים מתגברים על רקע דינמיקה קלה של ה-ECG הפרעות נוירולוגיות (אטקסיה, כאבי ראש, בחילה, סחרחורת) סימני זלוף לקוי (חיוורון, כיחול) ) קשיים טכניים בניתוח ה-ECG או לחץ הדם חוסר רצון של המטופל להמשיך במחקר Ventricular tachycardia ST 1 מ"מ ב-Leads ללא גל Q (למעט V 1 ו-AVR) AHA Guidelines, 2007, על פי Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615 חוסר הרצון של הרופא להמשיך במחקר

Src="https://present5.com/presentation/-60978477_242387520/image-29.jpg" alt="קריטריונים יחסיים להפסקת בדיקת המאמץ § § § § ירידה בלחץ הדם > 10 מ"מ"> Относительные критерии прекращения нагрузочного теста § § § § Снижение АД > 10 мм рт. ст. от исходного уровня, на фоне увеличения нагрузки без других признаков ишемии Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST 2 мм, изменение положения ЭОС Появление на фоне теста нарушений ритма и проводимости, включая частую одиночную и парную СВ экстрасистолию, СВТ, АВ-блокада, брадикардия Усталость, одышка, дистантные хрипы, перемежающаяся хромота Появление блокады ножек пучка Гиса Нарастающая ангинозная боль Выраженная гипертоническая реакция на нагрузку (> 240/115 мм рт. ст.) AHA Guidelines, 2007, по Fletcher GF, Circulation 1995; 91: 580 -615!}

קריטריונים להפסקת מבחן המאמץ (סטנדרטים והוראות רוסיים) השגת 100% קצב לב תלוי גיל § התפתחות התקף אופייני של אנגינה בו החולה לא יכול, לא רוצה או חושש להמשיך את הבדיקה בהיעדר איסכמי שינויים באק"ג § הפרעות בקצב חדריות בדרגות גבוהות לפי B. Lown § יתר לחץ דם עורקי מעל 250/120 מ"מ כספית. אומנות. § ירידה בלחץ הסיסטולי או היעדר עלייה נאותה שלו, החל מהשלב ה-3 של העומס § D. M. Aronov, V. P. Lupanov בדיקות תפקודיות בקרדיולוגיה, עמ'. 105

השפעת התרופות על תוצאות מבחני המאמץ חוסמי בטא: אינם משפיעים על הדינמיקה של מקטע ST, אך מפחיתים את העלייה בדופק בזמן פעילות גופנית (אי אפשרות להשיג דופק תת-מקסימלי) § ניטרטים: משפיעים על הדינמיקה של מקטע ST ו חומרת כאב אנגינאלי § משתנים: שינויים לא ספציפיים ב-ST-T עקב הפרעות אלקטרוליטים § תרופות נגד יתר לחץ דם: אינן משפיעות ישירות על ST, אלא מעוותות את סוג תגובת לחץ הדם לפעילות גופנית § דיגוקסין: דיכאון ST לא איסכמי §

מצבים המעוררים או מגבירים איסכמיה שריר הלב הגברת צריכת החמצן שריר הלב הפחתת אספקת החמצן שריר הלב היפרתרמיה לא כלילית היפרתרמיה יתר של בלוטת התריס יתר לחץ דם רעילות סימפטומימטית (קוקאין) אנמיה היפוקסמיה דלקת ריאות אסתמה ברונכיאלית COPD יתר לחץ דם ריאתי במהלך שינה עצימת דם ריאתית פיברוזיס אינטרסטיציאלית cythemia Leukemia Thrombocytosis Coronarogenic Tachycardia HCM היצרות אבי העורקים DCM HCM היצרות אבי העורקים D. M. Aronov, V. P. Lupanov בדיקות תפקודיות בקרדיולוגיה, עמ'. 71

נשים עם כאבים בלב 1. נשים מעל גיל 45 2. לפני או אחרי גיל המעבר 3. עודף משקל או משקל תקין 4. צניחת שסתום מיטרלי 5. שומנים בדם 6. יתר לחץ דם עורקי 7. תקין או משתנה 8. א.ק.ג במנוחה (דיכאון רקע) 9. מקטע ST, הפרעות בהולכה תוך-חדרית) 10. בדיקת מאמץ חיובית 11. כ-50% מהנשים לפי התוצאות 12. CAG לא הושפעו

מטופל א', א.ק.ג לפני הבדיקה אותו מטופל: שלב שני של בדיקת מאמץ (ברוס)

גורמים אפשריים לקרדיולגיה בנשים § § טרשת עורקים כלילית תסמונת עווית כלילית X צניחת שסתום מיטרלי

האפשרויות של ETT בנשים בהערכת הסיכון למוות כלילי (קבוצה מבוססת אוכלוסייה) Mora S, Redberg RF et al. בדיקת יכולת לחזות מוות קרדיווסקולרי ומוות מכל הסיבות בנשים אסימפטומטיות מחקר שכיחות של מרפאות מחקר שומנים, 2004 § 1976 -1995; 2994 נשים בנות 30-80 ללא תסמינים של מחלת עורקים כליליים, היפרליפידמיה § מנבא בלתי תלוי למוות: MET+ קצב לב (החלמה)

הערכת סובלנות לפעילות גופנית וסיכון ל-CS בנשים M. Gulaty, DK. Pandey, Morton F Arnsdorf Capacity Exercise and the Risk of Death in Women, 2003 § 1992 -2000; 5721 נשים ללא תסמינים של מחלת עורקים כליליים (52 11 שנים) § בדיקה + בדיקת הליכון (ברוס): הערכת סובלנות לפעילות גופנית § רישום כל מקרי המוות של המשתתפים עד שנת 2000 סובלנות נמוכה לפעילות גופנית קשורה לסיכון ל-CS

אבולוציה של מחלת לב איסכמית בנשים וגברים (מחקר עוקבה רטרוספקטיבי מבוסס אוכלוסייה) Roger VL, Jacobsen SJ, Pellikka PA, Miller TD, Sex differences in evaluation and outcome after stress testing Olmsted County, Minnesota, 2002 § 1987 -1990; 2276 גברים ו-1270 נשים § בדיקה = התקף + דינמיקת א.ק.ג § תצפית: דינמיקה נוספת של ETT, הצורך ב-CAG, שכיחות של סיבוכים קטלניים ולא קטלניים

תוצאות המחקר: סיכון למוות כלילי 1. תדירות CS לא הייתה שונה בין גברים לנשים אם האבחנה של מחלת עורקים כליליים אומתה תחילה 2. בקרב אנשים עם מבחן מאמץ חיובי במהלך מעקב נוסף, הצורך ב אנגיוגרפיה כלילית התרחשה באופן משמעותי יותר אצל גברים 3. בקרב אנשים ללא IHD מתועד מגדר זכר היה קשור בסיכון גבוה יותר למוות כלילי

ערך אבחנתי ופרוגנוסטי של ETT בנשים (Alexander KD, Shaw LG, Delong ER, Mark DD Value of ETT in Women, 1999) § מעקב של 5 שנים של 2249 גברים ו-976 נשים § IHD מאומת § חלוקה של כל החולים ל- קבוצות בהתאם לסיכון סולמות לפי מדד דיוק: נמוך +5, בינוני מ +4 עד -10, גבוה -11. t min-(5 x. STmax, mm)-4 k אינדקס חומרת אנגינה (k): 0 – ללא אנגינה 1 – כאב שאינו מגביל פעילות גופנית 2 – כאב שגורם להפסקת הבדיקה Mark D et al, 1991

הערכת הישרדות במעקב של 5 שנים: ממצאים מרכזיים 1. שרידותן של נשים הייתה גבוהה מזו של גברים 2. נשים בסיכון נמוך אינן דורשות בדיקות נוספות (97% הישרדות) 3. נשים בסיכון גבוה (90% הישרדות) מועמדות CAG ו-revascularization של שריר הלב תוצאות בדיקת המאמץ יכולות לשמש בסיס למחקרים פולשניים

רגישות וסגוליות של בדיקות מאמץ בנשים Kwok Y. , Kim C. , Grady D. , Segal M. , Redberg R. בדיקות מאמץ לאיתור CAD בנשים בעלות רגישויות וסגוליות בינוניות מטה-אנליזה של בדיקות מאמץ לאיתור מחלת עורקים כליליים בנשים, 1999 § § § בחירה עצמאית של פרסומים עבור 1966 -1995 על ידי שתי קבוצות של 28 מחקרים שעמדו בקריטריוני הבחירה (יותר מ-50 נשים) קריטריוני הכללה META-ANALYSIS: בדיקת עומס מינימלית 1 בהשוואה לתוצאות של CAG (מתח בדיקת הליכון או VEM, מתח הד CG, סינטיגרפיה של זלוף שריר הלב)

רגישות וסגוליות של מבחני מאמץ בנשים: תוצאות של מטה-אנליזה שיטת עומס n רגישות ספציפיות דיוק ניבוי של התוצאה + בדיקת א.ק.ג מאמץ סינטיגרפיה של שריר הלב Stress Echo KG _ 3721 0. 61 0. 7 2. 25 0. 55 842 0. 78 0. 64 2. 87 0. 36 296 0. 86 0. 79 4. 29 0. 18

סיבות אפשריות לירידה במשמעות האבחונית של מבחני מאמץ בנשים 1. 2. 3. 4. 5. 6. תכונות של תפקוד ה-ANS (Constitutional hypersympathicotonia) קוטר קטן יותר של העורקים הכליליים חוסר איזון הורמונלי בגודל הלב קטן יותר: תפקוד יתר. של מערכת הסימפתדרנל, אנמיה של צריכת אסטרוגן מכל מקור הפרעות במטבוליזם האלקטרוליטים (משתנים)

מאפיינים של בדיקות מאמץ ECG בנשים (ACC/AHA 2007, עדכון מנחה לבדיקת מאמץ) § שיעור גבוה של תוצאות חיוביות שגויות (ספציפיות נמוכה של בדיקת המאמץ) § דיכאון של יותר מ-2 מ"מ הוא משמעותי מבחינה אבחנתית § תקופת החלמה ארוכה (10 דקות) § לידים קדם-קורדיאליים ימניים (רגישות מוגברת) § ערך ניבוי גבוה של תוצאות שליליות

מאפיינים של סינטיגרפיה של זלוף שריר הלב בנשים § הנחתה של אות הקרינה על ידי רקמת השד (פגם זלוף אפשרי של האזור האנטרוספטלי) § מעלה את הערך הניבוי § המצוין לנשים עם כאב לא טיפוסי

בדיקת א.ק.ג מתח מוצלחת חווית איכות ציוד ניסיון שחזור גבוה מינימום סיבוכים רגישות מקסימלית מפרט מרבי מגע עם הכשרת רופא המטופל בדיקה מקדימה, (בדיקה חוזרת)

מבחני מאמץ תפקודי משמשים באבחון של IHD. הם מחולקים לבדיקות המשפרות את חילוף החומרים בשריר הלב (בדיקה עם אשלגן, אובזידאן, תכשירי rauwolfia, אמבוסקס), משפרות את זרימת הדם הכליליים (בדיקות עם ניטרוגליצרין), ומגבירות את העומס על שריר הלב ודרישת החמצן שריר הלב (בדיקה עם פעילות גופנית ).

בדיקות תרופתיותבדיקות תרופתיות נקבעות לחולים עם חשד למחלת לב איסכמית ועם חלק טרמינלי שונה של קומפלקס החדרים. לפני מתן התרופה נרשם א.ק.ג בסיס ולאחר מתן א.ק.ג. בקרה.

בדיקה עם אשלגן Pכאשר ניתן אשלגן לחולים עם הפרעות מטבוליות בשריר הלב, חל שיפור בתהליכים מטבוליים ונורמליזציה של החלק הסופי של קומפלקס החדרים. לכן הבדיקה חיובית במקרה של הפרעות תפקודיות בשריר הלב. בדיקת האשלגן אסורה באנשים מעל גיל 60 ובמטופלים עם הפרעה בהולכה אטריו-חדרית ותוך-חדרית. לאחר ארוחת בוקר קלה, המטופל מקבל 5-6 גרם אשלגן כלורי מומס ב-100 מ"ל מים. א.ק.ג הבקרה נבדק לאחר 30, 60, 90 דקות.

בדיקת ניטרוגליצרין

כאשר ניטרוגליצרין ניתן לחולים עם מחלת עורקים כליליים, נצפה שיפור בחלק הסופני של קומפלקס החדרים. לכן, בדיקה חיובית מצביעה על נוכחות של מחלת לב איסכמית. המטופל מקבל 2-3 טיפות של תמיסה 1% של ניטרוגליצרין מתחת ללשון או 1 טבלית ניטרוגליצרין. א.ק.ג בקרה נלקח לאחר 5 ו-10 דקות. כדי למנוע תגובות קולפטואידיות, הבדיקה מתבצעת במצב אופקי.

בדוק עם obsidan

הבדיקה חיובית להפרעות תפקודיות של הלב וקשורה לחסימה של קולטני β 1 - β 2 אדרנרגיים.

הבדיקה מתבצעת בבוקר על קיבה ריקה, המטופל מקבל 40-60 מ"ג של אוב-זידן או אנפרילין. א.ק.ג בקרה נלקח 30, 60, 90 דקות לאחר נטילת התרופה.

בדיקת איזופרנלין

התרופה מגרה קולטנים β 1 - ו- β 2 -אדרנרגיים, מגבירה את קצב הלב ואת הדרישה לחמצן שריר הלב. איזופרנלין (איזדרין) 0.5 מ"ג (1 אמפולה) מדולל ב-250 מ"ל של תמיסת מלח או 5% גלוקוז. התרופה ניתנת תוך ורידי טיפה עד שקצב הדופק מגיע ל-130-140 פעימות (יותר נכון, עד קצב תת-מקסימלי של 200 - גיל בשנים). לאחר הגעה לדופק הדרוש, החזק אותו למשך 3 דקות. לאחר סיום הבדיקה ולאחר 5 ו-10 דקות, מתבצע אק"ג בקרה. המבחן מוערך באותו אופן כמו למבחן עם פעילות גופנית. במהלך הבדיקה, ניתן להבחין ביתר לחץ דם עורקי ואקסטרה-סיסטולה חדרית. הבדיקה מתבצעת במחלקה מיוחדת.

בדיקת ארגומטרין

ארגומטרין מגביר את הטונוס של שרירים חלקים, כולל כלי דם כליליים, וחושף אנגינה פרינצמטלית. ארגומטרין ניתנת לווריד כבולוס של 0.15 ו-0.3 מ"ג, עם הפסקה של 5 דקות בין מתן. הבדיקה מתבצעת בבקרת אק"ג מתמדת במהלך הבדיקה ו-15 דקות לאחר סיומה.

הערכת המבחן זהה לארגומטריית אופניים. הבדיקה מתבצעת במחלקה מיוחדת.

בדוק עם פעמונים (דיפירידמול)התרופה היא מרחיב כלי דם חזק, מרחיב את

עורקים כליליים המושפעים מטרשת עורקים ואינם מרחיבים את אלה שהצטמצמו על ידי טרשת עורקים. כתוצאה מכך חלה ירידה גדולה אף יותר בזרימת הדם באזורים האיסכמיים של שריר הלב, הידועה כתופעת הגניבה ומתבטאת בהתקף של אנגינה או שינוי ב-ECG איסכמי.

Dipyridamol (Chirantil) ניתן לווריד בשיעור של 0.75 מ"ג לכל ק"ג משקל גוף. המינון המחושב מחולק ל-3 חלקים. השליש הראשון של המנה ניתן על פני 3 דקות, השליש השני על פני 7 דקות. אם מתרחש התקף של אנגינה או שינויים ב-ECG איסכמי, יש להפסיק מתן המשך של התרופה; אם הם אינם קיימים, שליש מהמינון ניתנים במשך 5 דקות. כאשר מתרחש התקף של אנגינה, ניתנת טבלית ניטרוגליצרין מתחת ללשון ומזריקים לווריד 5-10 מ"ל של תמיסה של 0.24% אמינופילין. אופילין הוא אנטגוניסט פיזיולוגי של דיפירידמול. בדיקות מתבצעות במקרים בהם אי אפשר לבצע VEP.

בדיקות עיכוב נשימה, אורתוסטטיות ובדיקות סוכר אינן אינפורמטיביות פחות לזיהוי IHD.

בדיקת עצירת נשימההבדיקה מתבצעת בשכיבה. האק"ג הראשוני נלקח. הנבדק נושם עמוק ועוצר את נשימתו. משך הפסקת הנשימה נקבע ובתום ההשהייה נלקח אק"ג בקרה. בנוכחות IHD מופיעות קריאות T שליליות. בדרך כלל, זמן עצירת הנשימה המינימלי הוא 30 שניות.

בדיקה אורתוסטטית

גורם לעלייה בטון של מערכת העצבים הסימפתטית וטכיקרדיה רפלקסית. קצב לב מוגבר מגביר את הדרישה לחמצן שריר הלב ואת הופעת הפרעות כלילית.

האק"ג הראשוני נרשם במצב אופקי, לאחר מכן המטופל מתבקש לעמוד והאק"ג נרשם במצב אנכי לאחר 30 שניות, 3, 5 ו-10 שניות.

בדיקת סוכרבדיקת הסוכר מתבצעת על קיבה ריקה. הנבדק נלקח עם א.ק.ג ראשוני ו-40 מ"ל של תמיסת גלוקוז 40% ניתנת לווריד. אק"ג בקרה נלקח מיד לאחר מתן גלוקוז ובמרווחים של 10 דקות למשך שעה. בחולים עם מחלת עורקים כליליים, גלי T שליליים נרשמים ב-ECG; מנגנון השינויים בגלי T אינו ברור; ככל הנראה, זה קשור לעלייה בצריכת החמצן של שריר הלב, הנחוצה לניצול הגלוקוז. בשריר הלב.

תדירות הדגימות החיוביות עולה עם הגדלת החומרה של טרשת קרדיו טרשתית.

מבחן ארגומטר אופניים

VEP היא אחת האפשרויות לבדיקת מאמץ לאיתור מחלת עורקים כליליים. הערך האבחוני של VEP הוא 85% עם סגוליות גבוהה. בנוסף ל-VEP, נעשה שימוש בפעילות גופנית על הליכון, מבחן מאסטר, מבחן צעדים, פעילות גופנית חריגה בצורת טיפוס מדרגות, סקוואט, ריצה, הליכה וכו' לזיהוי IHD.

הערך האבחוני של עומס הליכון לזיהוי מחלת לב איסכמית מתקרב לזה של VEP, אך למוסדות רפואיים אין הליכונים. מבחן המאסטר ומבחן הצעד מועילים מעט לאבחון מוקדם של IHD בשל העוצמה הנמוכה של פעילות גופנית. לכן, VEP נמצא בשימוש נרחב בקרדיולוגיה.

אינדיקציות:

1) זיהוי של מחלת עורקים כליליים (צורות בולטות מוקדמות וקלינית);

2) קביעת סבילות לפעילות גופנית בחולים עם מחלת עורקים כליליים והמעמד התפקודי של אנגינה במאמץ;

3) מעקב אחר יעילות הטיפול בחולים עם מחלת עורקים כליליים;

4) קביעת יעילותם של סוכנים כליליים;

5) זיהוי של הפרעות קצב חולפות. בנוסף לאבחון מחלת לב כלילית, VEP נמצא בשימוש נרחב לשיקום חולים עם פתולוגיה קרדיווסקולרית.

לרוב, VEP משמש לאבחון מחלת עורקים כליליים. התוויות נגד ל-VEP באבחון של מחלת עורקים כליליים:

1) אנגינה מתקדמת, חשד למיו
כַּרְטִיס;

2) הפרעת קצב (אקסטרה-סיסטולה תכופה, פרפור פרוזדורים, טכיקרדיה התקפית);

3) הפרעות הולכה (חסימה אטריונוטריקולרית, חסימה מלאה של ענף הצרור השמאלי או הימני).

אין לרשום VEP אם לחץ הדם הראשוני הוא 170/100 מ"מ כספית. אומנות. וגבוה יותר ככל שהטמפרטורה עולה.

נכון לעכשיו, עלייה מתמדת בדרגה ב-VEP מקובלת בדרך כלל עד לנקודות הסיום - קצב דופק תת-מקסימלי או קריטריונים חיוביים לבדיקה.

180 ק"ג/מ"ר/דקה, כל 3 דקות עוצמת העומס גדלה ב-25-30 W (150-180 ק"ג/מ'/דקה). העומס מתבצע על בטן ריקה או לא לפני שעתיים לאחר האכילה. העישון אסור בתקופה זו. חולים עם מחלת לב כלילית אינם נוטלים חנקות, חוסמי β, תרופות הרגעה, גליקוזידים לבביים או משתנים ביום הבדיקה.

קריטריונים חיוביים VEP לזיהוי IHD:

1) התקף אנגינה במהלך הבדיקה;

2) שקע ST יותר מ-1 מ"מ אופקי;

3) שקע ST אלכסוני יותר מ-1.5 מ"מ עד 0.08 מנקודת הצומת או QX יותר מ-50;% QT;

4) אקסטרה-סיסטולה תכופה (4:40 או יותר), חסימה אטריו-חדרית וחודרת חולפת;

5) העמקה או הרחבה של Q קיים בעבר.
קריטריונים אחרים (ירידה והיפוך של T, עלייה ב-am
לאמפליטודות R) יש סגוליות נמוכה לזיהוי מחלת לב איסכמית.

הבדיקה נחשבת שלילית כאשר הנבדק מגיע לדופק תת-מקסימלי ללא סימנים של אי ספיקה כלילית.

VEP מפסיק כאשר לחץ הדם יורד ב-25-30% מהרמה ההתחלתית, לחץ הדם עולה ליותר מ-220/120 מ"מ כספית. אמנות, תחושה של חוסר אוויר, הופעת חולשה כללית, סחרחורת וסירוב המטופל לבצע את הבדיקה.

יש לבצע VEP בחדר בדיקות מאמץ המצויד בארגומטר אופניים, אלקטרוקרדיוגרף רב ערוצי עם אוסילוסקופ וציוד לבדיקת צריכת חמצן. יש צורך להצטייד בדפיברילטור ובסט של תרופות חירום (ניטרוגליצרין, קרדמין, מזטון, אנלגין, פרומדול, פנטניל, אמוניה וכו'). צריך להיות מזרק בשקית עם אלכוהול. צוות רפואי (רופא וטכנאי המנהלים את המחקר) חייבים להיות בעלי כישורי החייאה. לפני תחילת המחקר נרשם א.ק.ג ב-12 מובילים, כל 3 דקות רצוי לנטר את מובילי ה-ECG III, avF, V 2, V 4 - V 6, או חזה V 1 - V 6, באמצעות אוסילוסקופ , התצפית מתבצעת בהובלה V 5. לאחר סיום העומס, האק"ג נרשם ב-12 לידים, האק"ג מנוטר במהלך תקופת ההתאוששות לאחר 5 ו-10 דקות.

הליכון, בדיקת מאמץ עם הליכה תחת בקרת א.ק.ג. מתבצעת על מערכת Case stress הכוללת הליכון וארגומטר אופניים עם יכולת מדידה אוטומטית של לחץ דם מ-GE, ארה"ב. אדם במסלול הולך בהתאם למהירות המסלול המוסדרת בגבולות רחבים. ניתן להגדיל את העומס על ידי יצירת מדרון מדורג (חיקוי הליכה בעלייה). כל מטופל מקבל עומס לפי אחד מהפרוטוקולים הקיימים, הבחירה בו תלויה במטרת המחקר וביכולות הראשוניות של המטופל. לאורך כל בדיקת המאמץ ובמהלך תקופת ההחלמה, מצב המטופל נמצא במעקב שוטף (ניטור רציף של א.ק.ג, דופק ולחץ דם).

מבחני מאמץ פונקציונליים משמשים עבור:

• אבחון של ביטויים נסתרים של אי ספיקה כלילית (מחלת לב כלילית);
• הערכת יעילותם של אמצעי טיפול ושיקום, לרבות לאחר אוטם שריר הלב;
• קביעת אופי התגובה של המערכות התפקודיות של הגוף ללחץ (עלייה או ירידה מוגזמת בלחץ הדם, מידת העלייה בקצב הלב, הפרעות בקצב הלב ובהולכה);
• קביעת הפרוגנוזה של המחלה.

לפני הבדיקה, במידת הצורך, בהתאם למטרת המחקר, תרופות מופסקות; המטופל לא צריך לעשן ביום המחקר; המחקר מתבצע על בטן ריקה או שעתיים לאחר האכילה; המטופל חייב להיות איתו נעלי ספורט או נעלי נוחות ומכנסיים. רצוי להצטייד בתוצאות של מחקרים קודמים (אק"ג במנוחה ובמהלך פעילות גופנית, אקו לב, שחרור מבתי חולים או רשומות חוץ, תוצאות מעבדה).

אקו לב היא שיטה לבדיקת לב המאפשרת להעריך הפרעות נסתרות במחזור הדם הכלילי במהלך פעילות גופנית (הליכה, חשיפה לתרופות, גירוי TEE וכו') בשליטה של ​​אקו לב ולקבל סימנים אובייקטיביים לאי ספיקה של אספקת דם כלילית בצורה של התכווצות לקויה של אזורים מסוימים בשריר הלב. בבית החולים שלנו מתבצעת כיום אקו לב עם סוגים שונים של פעילות גופנית (ארגומטר אופניים בשכיבה והליכון); כמו כן, בשנת 2014 הוכנסו במחלקה שלנו 2 שיטות חדשות: אקו לב במאמץ עם גירוי פרוזדורי טרנסופאגיאלי ועם דובוטמין, שאפשרו לבצע את הבדיקה בעיקר בחולים אשר מסיבה כלשהי אינם מסוגלים לבצע פעילות גופנית.

אקו לב במאמץ עם פעילות גופנית היא שיטה לחקר הלב המאפשרת להעריך הפרעות נסתרות של מחזור הדם הכלילי במהלך פעילות גופנית (הליכה, השפעות תרופתיות, גירוי TEE וכו') בשליטה של ​​אקו לב ולקבל סימנים אובייקטיביים של אי ספיקה של כלי הלב. אספקת דם בצורה של התכווצות לקויה של אזורים מסוימים שריר הלב. בבית החולים שלנו יש כיום יכולת לבצע אקו לב עם סוגים שונים של פעילות גופנית (ולורוגומטר בשכיבה והליכון). בהתאם לזמן התיעוד של עמדות אקו לב במהלך האימון, ישנן מספר אפשרויות לביצוע אקו לב. הגרסה האינפורמטיבית ביותר של אקו לב היא זו המאפשרת ניטור רציף של עמדות אקו לב. במחלקה שלנו יש הזדמנות כזו, כי... זמין ארגומטר אופניים לביצוע הבדיקה במצב אופקי של המטופל וכשהוא מופנה על צדו השמאלי. בדרך זו, מושגת רגישות דגימה מקסימלית.
אקו לב אינו מחליף את השיטות הקיימות במחלקה לאבחון מחלת עורקים כליליים כמו בדיקת הליכון בבקרת א.ק.ג, אלא מרחיב את יכולות האבחון למטופלים עם א.ק.ג. פתולוגי תחילה ולמי שאינם מסוגלים לבצע פעילות גופנית.

אקו לב עם מאמץ עם גירוי פרוזדורים טרנס-וושט.

יתרונות של גירוי טרנס-וושט בהשוואה לפעילות גופנית:

בדיקה זו יכולה להתבצע בחולים שאינם מסוגלים לבצע פעילות גופנית;
- המטופל אינו זז במהלך הבדיקה (אפשר לקבל תמונה באיכות טובה יותר);
- הבדיקה בטוחה יותר בהשוואה לפעילות גופנית (דופק חוזר לערכו המקורי מיד לאחר הפסקת הגירוי, ההתכווצות המקומית של החדר השמאלי נשלטת היטב במהלך הבדיקה, והסבירות להפרעות קצב חדריות נמוכה משמעותית);
- הבדיקה אינה מלווה בתגובה יתר לחץ דם.

החסרונות של גירוי טרנס-וושט:

אופי לא פיזיולוגי של הבדיקה;

חלק מהמטופלים עלולים לחוות אי נוחות במהלך הליך זה;

ב-1/3 מהחולים מתפתח בלוק AV דרגה 2, המצריך מתן תוך ורידי

מתן אטרופין.

אקו לב עם דובוטמין.

אחד מסוגי העומס במהלך אקו לב הוא בדיקות פרמקולוגיות. אלו כוללים:

בדיקה עם אדנוזין;
- בדיקה עם dipyridamole;
- בדיקה עם דובוטמין.

המחלקה שלנו הציגה אקו לב עם דובוטמין. בחולים עם מחלת עורקים כליליים, נצפית תגובה דו-שלבית למתן דובוטמין:

מינונים קטנים - עלייה בהתכווצות שריר הלב LV, כולל. מקטעים עם התכווצות לקויה בתחילה, אם הם מכילים שריר לב בר-קיימא;
- לאחר מכן, על רקע מינונים בינוניים וגבוהים, מופיעות הפרעות בהתכווצות של שריר הלב LV, המסופק על ידי העורקים הכליליים הסטנוטיים.

המוזרויות של התגובה שריר הלב למתן דובוטמין מאפשרות להשתמש בבדיקה זו עבור:
1) זיהוי הכדאיות של שריר הלב, כלומר. קביעת הגורם לתפקוד לקוי של שריר הלב, אשר יכול להיגרם הן ממרכיבים בלתי הפיכים (נמק, פיברוזיס, שיפוץ כתוצאה מהעברת שריר הלב) והן ממרכיבים הפיכים (שריר הלב המום או במצב שינה);
2) קביעת הסיכון התפעולי.

אינדיקציות לאקו לב:

1. אבחון של IHD:

• באנשים עם שינויים ראשוניים משמעותיים ב-ECG (חסימה מלאה של ענף הצרור השמאלי, קצב חדרי, היפרטרופיה חמורה של חדר שמאל עם שינויים בחלק הסופי של קומפלקס החדר, תסמונת WPW וכו');
• עם איסכמיה שקטה של ​​שריר הלב;
• אם התוצאה של בדיקת מאמץ לפי קריטריונים של א.ק.ג לאיסכמיה שריר הלב מוטלת בספק;
• עם תוצאה שלילית של בדיקת א.ק.ג מאמץ וחשדות קליניים חזקים של אנגינה פקטוריס.

2. הערכת המשמעות התפקודית של נגעים בעורקים הכליליים הראשיים בחולים עם מחלת עורקים כליליים.

3. הערכת כדאיות שריר הלב בחולים עם הפרעות נרחבות של התכווצות החדר השמאלי:

• לאחר אוטם שריר הלב ותסמונת כלילית חריפה;
• בצורות כרוניות של מחלת לב איסכמית;
• לפני הליכי רה-וסקולריזציה של הלב.

4. הערכת יעילות רה-וסקולריזציה של שריר הלב (ניתוח מעקפים, אנגיופלסטיקה, סטנטינג של עורקים כליליים).

5. הערכת יעילות הטיפול התרופתי.

6. הערכת הפרוגנוזה של מהלך IHD:

• בצורות כרוניות של מחלת לב איסכמית;
• לאחר אוטם שריר הלב לא מסובך ותסמונת כלילית חריפה.

7. הערכת מידת הסיכון לסיבוכים:

• במהלך ניתוחים בלב, באבי העורקים ובריאות;
• במהלך פעולות כבדות שאינן לבביות.

8. לפתור סוגיות הקשורות לבחינת נכות.

היתרונות של אקו לב הם הדמיה אמינה יותר של הביטויים של איסכמיה שריר הלב, הרחבת מגוון החולים שיכולים לעבור מחקר מתח.

המושג "מבחן מאמץ" בקרדיולוגיה כולל הערכת הרזרבה התפקודית והמצב של מערכת הלב וכלי הדם בעת ביצוע סוגים שונים של פעילויות. מדוע יש לבצע אבחון מתח? העובדה היא שבמנוחה מערכת הלב וכלי הדם יכולה להיות במצב של פיצוי ללא סימנים להפרעות שלה. לכן אלקטרוקרדיוגרמה רגילה למנוחה (אק"ג סטנדרטי) עשויה שלא לזהות סימנים של נזק לחלקים מסוימים של הלב, מה שלא מוציא מהכלל נוכחות של צורות נוזולוגיות מסוימות במטופל.

באופן דומה, אקו לב עשויה שלא להמחיש סימנים (דפוסים) מסוימים של הפרעות התכווצות שריר הלב (מקומיות או גלובליות). לכן, כדי לזהות דפוסים מסוימים, הוכנסו לתרגול הרפואי מבחנים עם פעילות גופנית (מבחני מאמץ).

כיום, מבחני מאמץ עם פעילות גופנית במינון נמצאים בשימוש נרחב בפרקטיקה הרפואית.

פעילות גופנית במינון היא אותו עומס, שניתן לשנות את עוצמתו בהתאם למשימות הספציפיות של החוקר. מינון הפעילות הגופנית התאפשר הודות להופעת מכשירים מיוחדים המאפשרים לשנות את עוצמת הפעילות הגופנית בערכי תקן מסוימים. אלה כוללים ארגומטרים לאופניים והליכונים.

ארגומטר אופניים - מאפשר למנות פעילות גופנית, המתבטאת בוואט (W). ישנם 2 סוגים של ארגומטרים לאופניים: עם מנגנוני מינון אלקטרומגנטיים ועומסי חגורה.

הליכון - מאפשר למנות פעילות גופנית על ידי שינוי מהירות התנועה וזווית הנטייה של החגורה הנעה. העומס במהלך ההליכון הוא במינון מקבילים מטבוליים (MET), המשקפים את ההוצאה האנרגטית של הגוף בעת ביצוע עבודה, עם 1 MET = 1.2 cal/min או 3.5-4.0 מ"ל של חמצן שנצרך לדקה לכל ק"ג משקל גוף.

ארגומטרים והליכונים לאופניים מספקים את מה שנקרא עומס איזוטוני, כלומר. עומס זה, הכולל שימוש בקבוצה גדולה של שרירים.

מה ניתן לאבחן באמצעות מבחני מאמץ?

1. אי ספיקה כלילית - בתחילה בקרדיולוגיה נעשה שימוש בבדיקת מאמץ בדיוק למטרות אלו. מבחני מאמץ הם האינפורמטיבי ביותר מבין טכניקות לא פולשניות באבחון של מחלת לב כלילית (CHD). הרגישות של טכניקה זו מגיעה ל-98%, והספציפיות - 100%. אכן, IHD הוא לא יותר מאשר אי התאמה בין הדרישה לחמצן שריר הלב לבין אספקתו. במנוחה ניתן לפצות אי התאמה זו עקב ההוצאה האנרגטית הנמוכה של הגוף, וכתוצאה מכך ניתן לרשום קצב סינוס ללא סימני איסכמיה בשריר הלב ב-ECG במנוחה. כאשר מבצעים כל סוג של פעילות, ההוצאה האנרגטית של הגוף עולה, וכתוצאה מכך העומס על שריר הלב עולה והצורך שלו בחמצן עולה. כאשר הצורך בחמצן אינו תואם את אספקתו, מתרחשת איסכמיה של שריר הלב, המתבטאת בדפוסים מסוימים ב-ECG. בהתאם למידת הנזק למיטה כלי הדם, אי התאמה זו עשויה להתבטא בעומסים בעוצמה משתנה. לפיכך, השימוש בפרוטוקול שלבים למינון פעילות גופנית מאפשר להעריך את חומרת הנזק לכלי הדם, והשימוש במובילי א.ק.ג מסוימים מאפשר למקם אותו מבחינה אנטומית.

יתר לחץ דם עורקי – עד כה אובחן יתר לחץ דם עורקי על פי קריטריון עיקרי אחד, כלומר עלייה מתמשכת בלחץ הדם (BP). חומרת יתר לחץ הדם (AH) הוערכה על ידי נוכחות של שינויים מסוימים ב"איברי המטרה" - הלב (היפרטרופיה של החדר השמאלי), המוח (אנצפלופתיה יתר לחץ דם) והכליות (נפרופתיה יתר לחץ דם). עם זאת, נוכחותם של ערכי לחץ דם נורמליים במנוחה בחולה אינה שוללת יתר לחץ דם. בנוסף, רוב החולים עם יתר לחץ דם מקבלים טיפול נגד יתר לחץ דם ויש בעיות בקביעת חומרת המחלה. בהקשר זה, לבדיקות מאמץ יש ערך אבחוני גבוה, שכן בעת ​​ביצוע עבודה עולה העומס לא רק על הלב, אלא גם על מערכת הלב וכלי הדם כולה, המתבטא בעלייה בקצב הלב (HR) וברמות לחץ הדם. . אם, בעת ביצוע עבודה בעוצמה מסוימת, מתרחשת עלייה מוגזמת בלחץ הדם, אז זה משמש "מפתח אבחון" בעת אבחון יתר לחץ דם. בהתאם לעוצמת העומס שבה התרחשה העלייה הפתולוגית בלחץ הדם, ניתן להעריך את חומרת יתר לחץ הדם.

אי ספיקת לב (שריר הלב) מאומתת היטב גם במהלך בדיקות מאמץ. בעת ביצוע עבודה בעוצמה מסוימת, חולים עם אי ספיקת לב (HF) חווים דלדול של הרזרבה התפקודית, המתבטאת סובייקטיבית בהופעת קוצר נשימה חמור. באמצעות ניתוח גז של אוויר נשוף על אביזרי מנתח גז מיוחדים, ניתן להמחיש את הופעת הפרעות בתפקוד שריר הלב, מה שמעלה את הערך האבחוני של מבחני מאמץ באבחון HF.

אי ספיקת עורקים של כלי הגפיים התחתונים אינה בשימוש כיום בשל העובדה שלאחרונה נעשה שימוש במבחני מאמץ להערכת קריטריון זה. באנלוגיה לאי ספיקה כלילית, ככל שעוצמת העומס עולה, הצורך בחמצן בשרירים הפועלים עולה. אם יש אי התאמה בין הצורך בחמצן לבין אספקתו (שמתרחשת עם מחיקת טרשת עורקים של כלי הגפיים התחתונים), אזי עולות תלונות סובייקטיביות של כאב ברגליים. לאחרונה, ניתן לבצע אובייקטיביזציה של איסכמיה של הגפיים התחתונות, המאפשרת אבחנה מדויקת יותר עוד לפני הופעת התלונות הסובייקטיביות של המטופל. בהתאם לעוצמת העומס בה התבטאה אי ספיקת עורקים, ניתן להעריך את חומרת המחלה.

אז, בדקנו את יכולות האבחון של מבחני מאמץ. לפיכך, על בסיסן נשלחים החולים לאמת את האבחנה או לקבוע את חומרת המחלה המאומתת.

מבחני מאמץ הם מחקר אבחוני רציני, ולכן יש צורך לקחת בחשבון התוויות נגד להתנהלותם.

התוויות נגד מוחלטות.

• * אי ספיקת לב
• *אוטם שריר הלב לאחרונה (נוכחי).
• * אנגינה לא יציבה או מתקדמת
• * מפרצת לנתח
• * אקסטרסיסטולה פוליטופית
• * היצרות חמורה של אבי העורקים
• * תרומבואמבוליזם לאחרונה (נוכחי).
• * thrombophlebitis לאחרונה (נוכחי).
• *מחלה זיהומית חריפה

התוויות נגד יחסיות.

• * תכופות (1:10 או יותר) אקסטרה-סיסטולה חדרית
• * יתר לחץ דם עורקי או ריאתי חמור ללא טיפול
• * מפרצת חדרית
• *היצרות אבי העורקים בינונית
• * מחלות מטבוליות שקשה לטפל בהן (סוכרת, תירוטוקסיקוזיס וכו')

לכן, לביצוע מבחני מאמץ, הפרוטוקול של עומס איזוטוני עם עלייה מתמשכת בדרגה ברמתו הפך לנפוץ ביותר.

מהי הדרך הטובה ביותר לערוך מבחן מאמץ? במדינות מערביות, ארגומטריית הליכון הפכה לנפוצה, בעוד שבאירופה משתמשים בארגומטריית אופניים (VEM). מנקודת מבט פיזיולוגית, הליכונים היא המתאימה ביותר, אולם בשל עלות הציוד הגבוהה, VEM נפוץ בארצנו.

עבור מבחני מאמץ, ללא קשר לשיטת מינון העומס, ישנם עקרונות כלליים:

אחידות עומס - אין למנות את העומס משלב לשלב בצורה כאוטי, אלא לעלות באופן שווה על מנת להבטיח הסתגלות נכונה של מערכת הלב וכלי הדם בכל שלב שתאפשר אבחון מדויק.

משך זמן קבוע של כל שלב. בכל העולם, משך שלב הטעינה המקובל הוא 3 דקות.

אתה צריך להתחיל את הבדיקה עם עומס מינימלי - עבור VEM זה ערך השווה ל-20-40 W, ול-Tadmillergometrie - 1.8-2.0 MET.

לאחר ביצוע מבחן המאמץ, יש צורך להתחיל בהערכת הנתונים המתקבלים, הכוללים:

• * הערכה של אי ספיקה כלילית עם קביעת מעמד תפקודי
• * הערכת סובלנות לפעילות גופנית
• * המלצות לתיקון טיפול ומשטר מוטורי

הערכה של אי ספיקה כלילית

בסך הכל, המדגם מוערך לפי שלושה קריטריונים: חיובי, שלילי וספק.

בדיקה חיובית מבוצעת אם מתרחשים סימני א.ק.ג של איסכמיה בשריר הלב במהלך המחקר. כאשר מופיעים סימנים של איסכמיה בשריר הלב ללא התקף של אנגינה (כאב אנגינאלי), יש לציין איסכמיה שקטה של ​​שריר הלב.

בדיקה שלילית מתבצעת על סמך היעדר קריטריונים לאיסכמיה, בתנאי שהושגה רמת העומס הנדרשת (דופק תת-מקסימלי או עומס המתאים ל-10 METs או יותר).

דוגמה מפוקפקת מונחת אם:

• 1. למטופל היה התקף של אנגינה, אך לא זוהו שינויים איסכמיים ב-ECG;
• 2. רמת העומס הנדרשת לא הושגה (דופק או עומס תת מרבי

אם מבוצעת בדיקה חיובית, יש צורך לקבוע את המעמד הפונקציונלי ואת הלוקליזציה המקומית של איסכמיה.

יש לציין שכיום נעשה שימוש בסולם המטבולי הבינלאומי להערכת המעמד הפונקציונלי. השימוש בסולם מטבולי מאפשר לקבוע בצורה מדויקת למדי את המחלקה הפונקציונלית, בעוד שבהערכה המסורתית של המחלקה התפקודית בארצנו על סמך קריטריון הספק עומס הסף (בוואטים), קיבלנו אי התאמה בין חומרת מחלה ומצבו האובייקטיבי של החולה, נקבע על ידי אנגיוגרפיה כלילית. זאת בשל העובדה שערך MET (מקבילה מטבולית לעומס) תלוי בגורמים רבים (גיל, משקל, מין), בעוד שערך הוואט הוא "נייח" ותלוי רק במידת הכושר של הגוף.

לדוגמה, אותו עומס של 60 וואט לגבר בן 55 עם משקל גוף של 90 ק"ג "עולה" 3.0 MET, ועם משקל נמוך יותר של 40 שנה - 5.0 MET. אם עומס קריטי זה עורר איסכמיה בשריר הלב (על פי נתוני א.ק.ג), אז אצל המטופל הראשון הוא מתאים למעמד פונקציונלי 3, ובשני הוא מתאים למעמד 2.

כאשר לחץ הדם עולה לרמה כלשהי מעל ערך הסף של 190/100 מ"מ כספית, מופיעה תגובה של יתר לחץ דם לפעילות גופנית.

במידה ומתרחשות הפרעות קצב ו/או הולכה במהלך הבדיקה, יש לציין במסקנה גם תיאור של רמת העומס בה הופיעו ואופיים.

אפשרויות לבדיקת עומס בחולים עם יתר לחץ דם עורקי

נכון להיום, ליתר לחץ דם עורקי יש חלק גדול במבנה של מחלות של מערכת הלב וכלי הדם. רוב החולים נוטלים טיפול נגד יתר לחץ דם ונמצאים במה שנקרא "אזור נורמוטי", מה שמקשה באופן משמעותי על קביעת דרגת יתר לחץ הדם, שכן ערכי לחץ דם תקינים בחולים עם יתר לחץ דם אינם קריטריונים ל"ריפוי". בחולים עם יתר לחץ דם נוצר רושם שווא שאין להם יתר לחץ דם, וזו הסיבה לסירוב ליטול תרופות להורדת לחץ דם.

בהערכה מקיפה של חומרת יתר לחץ דם, יש חשיבות רבה לבדיקות עומס המדמות עומסים בעוצמה משתנה. זה מאפשר להעריך את הקשר בין לחץ דם לעומס בקבוצת מטופלים זו, דבר שחשוב בהערכת כושר העבודה.

ערכנו מחקרים על התגובה לפעילות גופנית בחולים עם יתר לחץ דם עורקי. זוהה ערך "שיא" של לחץ דם, כלומר. ערך לחץ הדם שהושג בשיא הפעילות הגופנית. אם הערך של רמת לחץ הדם "שיא" תואם ל-190/100 מ"מ כספית. ועוד, אובחנה תגובה של יתר לחץ דם לפעילות גופנית. בהתאם לרמת העומס שבה הושגה רמת השיא של לחץ הדם, כלומר ה"עלות" המטבולית של העומס (ב-MET), נקבעה המעמד התפקודי של התגובה היפר-לחץ-דם.

כך, הקשר בין עלייה בלחץ הדם מעל ערך הסף ("תגובה יתר לחץ דם") לבין פעילות גופנית מאפשר לבסס את "המעמד הפונקציונלי" של יתר לחץ דם ומסייע לפתור את סוגיית התאמת התרופות להורדת לחץ הדם, כמו גם מומחה שאלות הנוגעות ליכולת העבודה של המטופלים.

הערכת סובלנות לפעילות גופנית

אם משך השלב האחרון הוא פחות משלוש דקות, הביצועים מחושבים באמצעות הנוסחה:

W =Wstart + (Wlast- Wstart)t/3

W - ביצועים כלליים;

Wstart - הספק של שלב העומס הקודם;

Wlast - כוח של שלב העומס האחרון;

t - זמן הפעלה בשלב האחרון.

עבור שורדי אוטם שריר הלב וחולים עם מחלת עורקים כליליים, סבילות לפעילות גופנית מוערכת כ"גבוהה" אם W> 100 W; "ממוצע" - ב-W = 50-100 W; "נמוך" אם W< 50 Вт.

על פי סבילות לפעילות גופנית, ניתנות המלצות על מצב מוטורי.

אם מתגלה אי ספיקה כלילית במהלך בדיקת מאמץ, אזי ניתנות המלצות לתיקון טיפול אנטי-אנגינלי וביצוע אנגיוגרפיה כלילית.

אם מתרחשת תגובה יתר לחץ דם לפעילות גופנית, יש צורך לציין את התיקון של טיפול נגד יתר לחץ דם ולחזור על מבחן המאמץ כדי להעריך את מידת נאותה.

אם במהלך מבחן המאמץ מתעוררות תלונות כמו סחרחורת וכאב בשרירי השוק, אזי יש צורך להמליץ ​​על בדיקת דופלר של כלי המוח והגפיים התחתונות, שכן הדבר מעיד בעקיפין על אי ספיקה של מחזור הדם המוחי ואי ספיקה עורקית של הגפיים התחתונות. .

ניטור הולטר

השיטה של ​​רישום ECG לטווח ארוך, שהוצעה בשנת 1961 על ידי נורמן הולטר, מבוססת כעת היטב בפרקטיקה הקרדיולוגית. ואכן, א.ק.ג. סטנדרטי מאפשר להקליט רק קטעים ממספר שניות ועד מספר דקות, בעוד המחקר מתבצע במנוחה, וכתוצאה מכך עלולים שלא להופיע סימני איסכמיה בשריר הלב והפרעות קצב שונות ב-EKG. לשיטת רישום א.ק.ג ארוכת טווח (Holter-ECG), אשר בחו"ל מכונה "ניטור א.ק.ג חוץ", אין את החסרונות הללו. ואכן, כפי שהשם מרמז, רישום א.ק.ג יכול להתבצע בתנאים ה"ביתיים" הרגילים של המטופל, תוך שמירה על פעילות יומיומית רגילה. עובדה זו היא שמאפשרת לזהות את תחילת השינויים בא.ק.ג עם תלונות המטופל: במהלך רישום ה-Holter ECG מנהל המטופל יומן של פעילות יומיומית, בו הוא מציין באיזו שעה ואיזה עומס בוצע, מציין. כל התלונות שהטרידו אותו במהלך כל תקופת הרישום.

המחלקה שלנו משתמשת במערכת Hoter "Custo-Med", גרמניה. הקלטת ECG מתבצעת על זיכרון המצב המוצק של החיישן (בניגוד לשיטות הקלטת "קלטות", שיצרו מספר רב של חפצי חומרה). המכשיר מחובר באמצעות נרתיק מיוחד לחגורת המטופל. נעשה שימוש באלקטרודות דביקות חד פעמיות. המכשיר פועל על סוללה אלקליין. ההליך בטוח למטופל ואינו מפריע לפעילותו הרגילה של המטופל.

תחומי יישום של ניטור א.ק.ג הולטר:

1. אבחון הפרעות קצב והולכה – האינדיקציה השכיחה ביותר. בשיטת הולטר ניתן לקבוע את סוג הפרעת הקצב, הפעילות הצירקדית שלה (יום, בוקר, לילה), וכן לקבוע את הגורמים האפשריים להתגרות שלה (פעילות גופנית, צריכת מזון, מתח רגשי וכו').

אינדיקציות:

• 1) המטופל מתלונן על דפיקות לב תכופות;
• 2) Extrasystole (לזיהוי מספרם הכולל ליום ופעילות צירקדית, קשרים עם סוגים שונים של פעילויות);
• 3) תסמונת קדם-עירור חדרית (תסמונת WPW) - צורות גלויות וסמויות כאחד;
• 4) תפקוד לקוי של בלוטות הסינוס (כדי לא לכלול תסמונת סינוס חולה) - עם קצב לב במנוחה של 50 לדקה או פחות;
• 5) תנאי סינקופה - בכפוף לניטור של 100% א.ק.ג. כדי לא לכלול את אופיים הפרעות קצב.
• 6) צורה חולפת וקבועה של פרפור פרוזדורים.
• 2. מחלת לב כלילית היא שיטת הבחירה באבחון מחלת לב כלילית. אם המטופל מתלונן על כאבים באזור הלב - לאבחנה מבדלת ואימות של מחלת עורקים כליליים. לאימות IHD, מומלץ לתת למטופל עומסים בעוצמה משתנה מדי יום, במיוחד כאלו בהם הוא חווה תלונות סובייקטיביות עם רישום חובה ביומנו של המטופל.
• 1) אנגינה פקטוריס - משמשת, ככלל, בחולים שאינם יכולים לבצע מבחני מאמץ (חוסר אימון, מחלת מפרקים, טרומבופלביטיס וכו').
• 2) אנגינה וסוספסטית (אנגינה של פרינצמטאל) היא אינדיקציה של 100% לרישום אק"ג יומי. אנגינה וסוספסטית מופיעה בדרך כלל בחולים צעירים, בעיקר גברים. התקף של אנגינה קשור לא לנגעים טרשתיים של כלי הדם הכליליים, אלא לעווית שלהם ("אנגינה פקטוריס על כלי דם ללא שינוי"). ככלל, התקף של אנגינה אינו קשור לפעילות גופנית ומתרחש בשעות הבוקר המוקדמות, מלווה בהעלאת מקטע ST באק"ג (שינויים ב-ECG בהתאם לסוג הפציעה) - נמשך מספר שניות, לעיתים דקות. לאחר ההתקף, הא.ק.ג חוזר לרמתו המקורית ("קצב סינוס").
• 3) תקופה שלאחר האוטם.

הבה נבחן כמה תכונות של המסקנות המבוססות על תוצאות ניטור ה-Holter ECG.

אז, שיטת ההקלטה לטווח ארוך מאפשרת לך להעריך:

• 1) פעילות קוצב לב של צומת הסינוס (בדרך כלל לא נפגע).
• 2) פעילות חוץ רחמית של שריר הלב (בדרך כלל לא מתבטאת).
• 3) הפרעות קצב התקפי.
• 4) הפרעות הולכה (חסימה חולפת וכו').
• 5) תנודות מקטע ST - בעת אבחון מחלת עורקים כליליים. בדרך כלל, לא נרשמות תנודות משמעותיות בקטע ST באק"ג של 24 שעות.