פוליפארמה בארגון טיפול ומניעה. פוליפארמה ופרמקולוגית קלינית

26.06.2020

נוף- DPP של הכשרה מתקדמת

שם התוכנית: פוליפרמסיה בארגון הטיפול והמניעה: בעיה ופתרונות

מטרת התוכנית: פיתוח מיומנויות בקרב רופאים ומנהלי בריאות בתחום של שימוש רציונלי בתרופות במצבים של פוליפארמה בחולים עם פתולוגיה במקביל.

קבוצת תלמידים: מארגני שירותי בריאות, פרמקולוגים קליניים, מטפלים, רופאים כלליים, רופאי משפחה, קרדיולוגים, רופאי ריאות, ראומטולוגים, נפרולוגים, גסטרואנטרולוגים, אנדוקרינולוגים, נוירולוגים, רופאי ילדים, מנתחים.

מנהל תוכנית: מנהל המחלקה לפרמקולוגיה קלינית, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור D.A. Sychev

תקופת הכשרה: 36 אקדמאים. שעה (ות

צורת חינוך במשרה מלאה.

מצב שיעור: 6 אקדמאים. שעה ביום

מסמך שהונפק: תעודת השתלמות

ייחודיות התוכנית:תוכנית המחזור הייחודי מספקת סיקור של הגורמים וההשלכות הקליניות של פוליפארמה (כולל אינטראקציות פרמקוקינטיות ופרמקודינמיות בין תרופתיות), עקרונות של שילוב רציונלי של תרופות, אמצעים למניעת תגובות שליליות עקב אינטראקציות בין תרופתיות בחולים עם פתולוגיה נלווית. (כולל קשישים וזקנים). התלמידים מפתחים את המיומנות של ביקורת גיליונות מרשם לתרופות כדי לזהות תרופות שנרשמו בצורה בלתי סבירה, שילובים שעלולים להיות מסוכנים ובלתי הגיוניים, תוך שימוש בטכנולוגיות מידע (כולל תוכניות מחשב, משאבי אינטרנט לחיזוי אינטראקציות בין תרופות) - גישה זו מתוארת תוך שימוש בדוגמאות מהפרקטיקה הקלינית האמיתית ( כולל התלמידים עצמם). הסדרה מציגה בפירוט שיטות מודרניות למאבק בפוליפארמה, שהוכיחו את יעילותן מבחינת הגברת היעילות והבטיחות של הטיפול התרופתי, הפחתת מספר התרופות שנרשמו בצורה לא הולמת ושילוביהן, הפחתת עלויות הטיפול (קריטריונים של Beers, קריטריוני STOPP-START, תרופה מדד הרציונליות, עומס כולינרגי, ניהול סיכונים של בעיות הקשורות בשימוש בתרופות בארגון טיפול ומניעה וגישות אחרות).

הירשמו למחזור באינטרנט:

שפת הוראה: רוסית
הרלוונטיות של התוכנית: על פי מחברים שונים, 17-23% משילובי התרופות (תרופות) שנקבעו על ידי רופאים הם בעלי פוטנציאל מסוכן, כלומר. עלול להגביר את הסיכון לתופעות לוואי (ADRs). על פי הנתונים שלנו, בבית חולים רב תחומי בקרב חולים שקיבלו יותר מ-5 תרופות במקביל, ב-57% מהמקרים נרשמו שילובים שעלולים להיות מסוכנים. יחד עם זאת, גורם הסיכון המשמעותי ביותר להתפתחות תופעות לוואי הוא מספר התרופות שנלקחו: ככל שהמטופל נטל יותר תרופות, כך התפתחו תופעות לוואי לעיתים קרובות יותר. ואכן, מרשם של מספר תרופות מהווה סכנה פוטנציאלית בשל האינטראקציה ביניהן ומגביר את הסיכון לפתח תופעות לוואי חמורות של כל אחת מהן. בעת ניתוח מקרי מוות כתוצאה מהפרעות ADR, נעשה שימוש בשילובים שעלולים להיות מסוכנים בשליש מהמקרים. ידוע כי תדירות ההפרעות תלויה במספר התרופות המשמשות יחד, כך שבשימוש ב-5 תרופות או פחות, תדירות ההפרעות נמוכה מ-5%, כאשר משתמשים ב-6 תרופות ומעלה היא עולה בחדות ל-25%. יחד עם זאת, תופעות הלוואי החמורות לרוב והעלויות הנלוות נצפות בחולים עם תחלואה נלווית עם פוליפארמה, שמשמעותה רישום של מספר לא סביר של תרופות (פוליפארמה) וזו לא רק בעיה רפואית, אלא גם כלכלית. לארגון טיפול ומניעה (LPO).

תוצאות מתוכננות:
בוגר שסיים הכשרה בתכנית החינוכית "פוליפארמה בארגון רפואי ומניעתי: בעיה ופתרונות" יהיו בעלי היכולות המקצועיות הבאות:

היכולת להשתתף בזיהוי שילובים שעלולים להיות מסוכנים של תרופות ותרופות שעלולות להיות לא מומלצות בגיליונות מרשם לתרופות לחולים עם פתולוגיה במקביל;
היכולת להשתמש בטכנולוגיית מידע כדי לחזות התפתחות של אינטראקציות בין תרופתיות משמעותיות מבחינה קלינית בחולים עם מחלות נלוות;
יכולת להפחית את מספר התרופות שנרשמו בצורה לא רציונלית, שילובים ולהפחית את עלויות הטיפול בתנאים של פוליפארמה (קריטריוני בירה, קריטריונים STOPP-START, מדד רציונליות התרופות, מדד עומס כולינרגי, ניהול סיכונים של בעיות הקשורות בשימוש בתרופות בארגון רפואי וכו.).

בוגר שיסיים את התכנית החינוכית ירכוש את המיומנויות הבאות:

ביצוע ביקורת של גיליונות מרשם לתרופות כדי לזהות תרופות שעלולות להיות לא מומלצות ושילובים שעלולים להיות מסוכנים של תרופות בחולים עם פתולוגיה נלווית;
להשתמש, כמו גם לארגן את היישום בארגוני טיפול ומניעה של שיטות מודרניות להפחתת מספר התרופות והשילובים שנקבעו בצורה לא רציונלית (קריטריוני בירות, קריטריונים STOPP-START, מדד רציונליות התרופה, אינדקס עומס כולינרגי וכו').

בוגר שיסיים את התכנית החינוכית ירכוש את המיומנויות הבאות:

שימוש רציונלי בתרופות ובשילובים שלהן בחולים עם תחלואה נלווית עם פוליפארמה;
שימוש בטכנולוגיות מידע כדי לייעל את הטיפול התרופתי בחולים עם תחלואה נלווית עם פוליפארמה;

היתרונות של DPP:
א) יתרונות האימון: שיטות הוראה אינטראקטיביות (דיונים קליניים; סמינריון-דיון) שולטות בשיעורים, מה שמאפשר יחס אישי לכל תלמיד. כיתת אמן מאורגנת על ידי מומחים מובילים בתחום המתודולוגיה לייעול הטיפול התרופתי בחולים עם מחלות נלוות ופוליפארמה עם סיכון גבוה לפתח תגובות אינטראקציה בין תרופתיות.
ב) הרכב כוח אדם:
Sychev D.A. – דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, חתן פרס ממשלת רוסיה בתחום המדע והטכנולוגיה, הפרס על שמו. קרבקובה RAMS, חברה בוועד המנהל של האיגוד האירופי של פרמקולוגים ומטפלים קליניים, משתתפת בניסויים קליניים בתחום הקרדיולוגיה כחוקרת ראשית וכחוקרת שותפה, מומחית בתחום הרפואה המותאמת אישית, פרמקוקינטיקה, פרמקוגנטיקה, תרופות- אינטראקציות תרופתיות, תגובות שליליות, פרמקולוגיה קלינית של נוגדי קרישה;
Gilyarevsky S.R. - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור, פרופסור במחלקה, חבר מועצת המנהלים של "אגודת המומחים לאי ספיקת לב (OSCH)", חבר בקבוצת העבודה "רפואה מבוססת עדויות במניעת לב", עורך- ראש כתב העת "Evidence-Based Cardiology", מומחה בתחום הרפואה מבוססת הראיות, מתודולוגיית מחקר קליני, פרמקולוגיה קלינית בקרדיולוגיה, משתתף בניסויים קליניים בתחום הקרדיולוגיה כחוקר ראשי וכחוקר שותף.
Sinitsina I.I - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור חבר, פרופסור במחלקה, משתתף במחקר קליני בתחום הקרדיולוגיה, האנדוקרינולוגיה ושאר תחומי הרפואה הפנימית כחוקר ראשי ושותף לחוקר, מומחה בתחום הפרמקולוגיה הקלינית ב קרדיולוגיה, גסטרואנטרולוגיה;
Savelyeva M.I - דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור במחלקה, מומחית בתחום הפרמקוקינטיקה, פרמקוגנטיקה, פרמקולוגיה קלינית בריאות, אונקולוגיה, פסיכיאטריה, משתתפת במחקרים קליניים ברפואת ריאות, אונקולוגיה כמתאמת וחוקר שותף;
גולשמיד M.V - מועמד למדעי הרפואה, פרופסור חבר, פרופסור חבר במחלקה, ראש. עורך כתב העת "Evidence-Based Cardiology", מומחה בתחום הפרמקולוגיה הקלינית בקרדיולוגיה, משתתף במחקרים קליניים בתחום הקרדיולוגיה, האנדוקרינולוגיה ושאר תחומי הרפואה הפנימית כחוקר שותף;
זכרובה G.Yu - מועמדת למדעי הרפואה, פרופסור חבר, פרופסור חבר במחלקה, מומחית בתחום הפרמקולוגיה הקלינית בריאה, ארגון שירות תרופתי קליני בארגון רפואי, משתתפת במחקר קליני בתחום הקרדיולוגיה, אנדוקרינולוגיה ותחומים אחרים ברפואה פנימית ככותב-שותף-חוקר.
IN) ציוד חומרי וטכני:
כיתות מצוידות במיוחד במתחמי הדגמה מולטימדיה, מחשבים עם גישה לאינטרנט ותוכנות מחשב לחיזוי אינטראקציות בין סמים.

	שם הסעיפים והנושאים.
	סעיף 1 "יסודות הפרמקולוגיה הקלינית"
	בסיס משפטי של שירותי בריאות רוסים בתחום המחזור והשימוש בתרופות
	חקיקה רוסית בנושא שירותי בריאות ומשימותיה, פעולות חקיקה המסדירות את פעילותם של שירותים תרופתיים קליניים בפדרציה הרוסית, כמו גם סוגיות של מניעה ומאבק בפוליפארמה: צו הבריאות של הפדרציה הרוסית מ-22 באוקטובר 2003 מס' 494 "על שיפור פעילויות של פרמקולוגים קליניים" , צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מיום 2 בנובמבר 2012 N 575n, מוסקבה "על אישור הנוהל למתן טיפול רפואי בפרופיל של משרד הפרמקולוגיה הקלינית", צו של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מתאריך 20 בדצמבר 2012 מס' 1175n "באישור סדר המינוי ורישום תרופות, כמו גם צורות של טפסי מרשם לתרופות, הליך מילוי הטפסים הללו, הקלטתם ואחסונם.
	יסודות תיאורטיים ומעשיים של פרמקולוגיה קלינית
	מבוא לפרמקולוגיה קלינית. פרמקוקינטיקה קלינית ופרמקודינמיקה. רפואה מבוססת ראיות בהיבט של שימוש בסמים: שלבי ניסויים קליניים, ניסויים קליניים אקראיים, מטה-אנליזות, סקירות שיטתיות, רמות ראיות. מקורות מידע על תרופות ושימוש רציונלי בהן: הנחיות לשימוש רפואי, פרוטוקולים לניהול חולים, הנחיות של אגודות רפואיות מקצועיות. עקרונות כלליים של בחירה רציונלית ושימוש בתרופות.
	תגובות שליליות: סיווג, פתוגנזה, אבחון, תיקון ומניעה. זיהוי קשר סיבה ותוצאה - תגובה שלילית - תרופה (סולם Narangjo). מערכת מעקב תרופתי במתקני בריאות: שיטות, בעיות, משמעות למניעת תופעות לוואי. תרופות לרוב גורמות לתופעות לוואי שליליות.
	סעיף 2 "פוליפארמה במוסד רפואי: בעיה ופתרונות"
	בעיית הפוליפארמה בארגון טיפול ומניעה (TPO)
	אינטראקציות בין-תרופתיות כגורם סיכון להתפתחות תגובות לוואי שליליות בטיפול רפואי. סיווג ומנגנונים של אינטראקציות בין תרופתיות. סיווג שילובי תרופות. תוצאות של מחקרים פרמקו-אפידמיולוגיים המעריכים אינטראקציות בין תרופתיות ושילובי תרופות
	הגדרת המושגים פוליפארמה ופוליפארמה. מספר התרופות שנרשמו בו זמנית כגורם סיכון להתפתחות תגובות שליליות: תוצאות של מחקרים פרמקואפידמיולוגיים. ריבוי תחלואה כגורם לפוליפארמה.
	פוליפארמה בחולים מבוגרים וסניליים. מאפיינים של פרמקוקינטיקה, פרמקודינמיקה, התפתחות של תגובות לוואי שליליות, אינטראקציות בין תרופתיות אצל קשישים וסניליים. סולם להערכת הסיכון לתגובות שליליות בחולים מאושפזים (GerontoNet). Anticholinergic Burden Scale (ACB) כשיטה להערכת הסיכון לתופעות לוואי בקשישים.המושג של המפל הפרמקולוגי.
	שיטות להערכת פוליפארמה ובעיות אחרות הקשורות לשימוש לא הולם בתרופות במכוני בריאות: מדד ההתאמה לתרופות (MAI).
	סולם עומס אנטיכולינרגי בחולים קשישים. הדרגה של תרופות על פי פעולה אנטיכולינרגית. סולם עומס אנטיכולינרגי והפרעות קוגניטיביות בחולים קשישים, השפעה על תמותה ואיכות חיים.
	שיטות מודרניות לזיהוי בעיות הקשורות לפוליפארמה ושיטות להילחם בה במכוני בריאות
	מושג של תרופות שעלולות להיות לא מתאימות בחולים מעל גיל 65 (קריטריונים של Beers שאומצו על ידי האגודה האמריקאית לגריאטריה 2012): מתודולוגיה לפיתוח שיטה, קטגוריות תרופות בקריטריונים של Beers (תרופות שעלולות להיות בלתי מתאימות שיש להימנע מהן בכל החולים מעל גיל 65 של יש להימנע מגיל בחולים מעל גיל 65 עם מחלות ותסמונות מסוימות, יש להשתמש בזהירות בחולים מעל גיל 65), תוצאות של מחקרים פרמקואפידמיולוגיים המאשרים את המשמעות הקלינית של קריטריוני בירס, שימוש מעשי בקריטריונים של בירס בטיפול רפואי

	שימוש במדד ההתאמה לתרופות (MAI) ובסולם הנטל האנטיכולינרגי כדי להילחם בפוליפארמה במתקני בריאות.
	חינוך מטופל כשיטה למאבק בפוליפארמה: תזכורת לחולים המקבלים מספר רב של תרופות
	סוגיות מיוחדות של ייעול השימוש בתרופות בחולים עם פוליפארמה במוסדות רפואיים
	האינטראקציות הנפוצות ביותר מבחינה קלינית בין מחלה לתרופות ב-LPO: מנגנונים, השלכות קליניות, שיטות מניעה. דוגמאות משמעותיות מבחינה קלינית למפלים תרופתיים הם הנפוצים ביותר.
	ניטור בטיחות התרופות הגורם לרוב לתגובות שליליות
	טריגרים של תגובות שליליות בעת שימוש בתרופות במסגרות בריאות (GGT IHI). 9 מדדי מעבדה לבטיחות תרופות, ארה"ב (2006).
	שימוש במידע (זה) טכנולוגיות למאבק בפוליפארמה במתקני בריאות
	משאבי אינטרנט ומערכות תומכות החלטות לחיזוי אינטראקציות בין תרופות

11/03/2014

כיום, כמעט 90% מהחולים מקבלים חמש תרופות או יותר במקביל. במקביל, רישום של שתי צורות מינון מגדיל את הסיכון לתופעות לוואי ב-3-5%, וחמש - ב-20%

היבטים של בעיית הפוליפארמה

הגישה הרציונלית ביותר לטיפול בכל מחלה היא טיפול אטיולוגי או פתוגנטי - המשפיע על עצם הגורם למחלה או על המנגנונים הפתופיזיולוגיים העומדים בבסיס התפתחותה. בגישה זו, רישום של תרופה אחת מוצדקת אטיולוגית או פתוגנטית בלבד יכול להקל על החולה מביטויים רבים של המחלה ובכך לבטל את הצורך לרשום מספר רב של תרופות.

בתורו, רישום בו-זמני של מספר רב של תרופות או הליכים רפואיים למטופל, לרוב לא מוצדק ובלתי רציונלי, נקרא "פוליפארמה". במספר מצבים, פוליפארמה נגרמת על ידי רצונו של הרופא לרצות את המטופל ("רופא רע כי הוא רשם מעט"), כמו גם מרשם עצמי של מספר רב של תרופות - לעתים קרובות "קורבנות של פרסום" רושמים טיפול לעצמם.

"כל תרופה שאינה מסומנת היא התווית נגד"

לאכול. טארייב

מנקודת המבט של השכל הישר, פוליפארמה היא תופעה שלילית, שכן היא מובילה להחדרה לא מוצדקת של חומרים זרים לגוף וגורמת לעלייה בעלות הטיפול.

פוליפארמה קשורה קשר הדוק לבעיית אינטראקציות תרופתיות, אשר גורמות לרוב לתופעות לוואי. עם זאת, במצבים מסוימים, אינטראקציות תרופתיות עשויות להיות מועילות מבחינה קלינית. רישום שתי תרופות גורם לאינטראקציות ב-6% מהחולים, שימוש בחמש תרופות מעלה את תדירותן ל-50%, בעוד בשימוש ב-10 תרופות הסיכון לאינטראקציות תרופתיות מגיע לכמעט 100%.

פוליפארמה לא מאפשרת לשלוט ביעילות הטיפול, מגדילה את עלויות החומר, מפחיתה ציות (דבקות בטיפול).

ההיבט הכלכלי של הבעיה הוא שהתפשטות הפוליפארמה ממצה את המשאבים הקטנים ממילא של שירותי הבריאות הביתיים ומגדילה את הנטל הכלכלי של החולים.

ניתן להגביל את השימוש הבלתי סביר במספר רב של תרופות אם הרופא משתמש במגוון מצומצם של תרופות יעילות בתרגול שלו, תוך ידיעה על תכונות הפרמקוקינטיקה והפרמקודינמיקה שלהן, אינטראקציות תרופתיות, ניואנסים של שימוש, סבילות וכו'.

במיילדות וברפואת ילדים

על פי תוצאות המחקר הבינלאומי הגדול ביותר שנערך על ידי ארגון הבריאות העולמי בהשתתפות 14,778 נשים הרות מ-22 מדינות, נמצא כי 86% מהנשים נטלו לפחות תרופה אחת. המספר הממוצע של תרופות בשימוש היה 2.9 (מ-1 ל-15).

נתונים מדאיגים יותר התקבלו במחקר רוסי - 100% (543) מהנשים ההרות קיבלו טיפול תרופתי, ורק 1.5% מהן נטלו ויטמינים ומיקרו-אלמנטים. במקביל, ל-62% מהנשים ההרות נרשמו 6-15 תרופות, 15% - 16-20 ו-5% - 21-26.

הסיבוכים העיקריים של טיפול תרופתי בנשים בהריון הם הפלה, פגים, לאחר בגרות, מוות של העובר או יילוד ותת תזונה תוך רחמית. כתוצאה מהופעת תופעות לוואי של תרופות שנקבעו לנשים בהריון, עולה הסיכון להשפעות טרטוגניות, עובריות וטוקסיות על העובר, המתבטאות בהתאמה לפני השבוע ה-3-5 להריון, השבוע ה-3-8 או מאוחר יותר. השפעות רעילות עובריות פוגעות בזיגוטה ובבלסטוציסט, וכתוצאה מכך למוות של העובר. השפעות טרטוגניות משבשות את הבשלת העובר, מה שמוביל למוות עוברי או להתרחשות של מומים מרובים. השפעות רעילות עובריות גורמות להפרעה בהתפתחות העובר בסוף ההריון, וגורמות לנגעים מרובים באיבריו.

בנוסף, פוליפארמה עלולה לעורר תפקוד לקוי של מערכת הלב וכלי הדם ומערכות הנשימה, כמו גם התפתחות של אי ספיקת כליות חריפה בנשים הרות.

גם רופאי ילדים משמיעים יותר ויותר אזעקה, שכן עומס התרופות שמקבלים ילדים הוא לרוב מוגזם ומופרך. דוגמה טיפוסית היא מרשם של תרופה אנטיבקטריאלית וכמה אימונומודולטורים לזיהומים חריפים בדרכי הנשימה. כידוע, אנטיביוטיקה אינה בטוחה בשום פנים ואופן, במיוחד בילדים צעירים, והשפעתם של אימונומודולטורים על המצב החיסוני של הילד לרוב אינה ידועה ואינה ניתנת לחיזוי. בהתחשב בכך, כל מרשם רפואי חייב להישקל בקפידה ולהצדיק.

מעגל קסמים של ריבוי תחלואה

ככלל, הרצון של רופא לרשום למטופל מספר תרופות בבת אחת נובע מהנוכחות בחולה של סימנים בו-זמנית של נזק לאיברים ומערכות שונות (לב וכלי דם, עיכול, עצבים וכו'). לכן, ברור שפוליפארמה קשורה ישירות לפולימורבידיות (נוכחות של מספר מחלות באדם אחד) והיא אחת הבעיות הדוחקות של הרפואה המודרנית, בעיקר גרונטולוגיה וגריאטריה. העובדה היא שבשל מאפיינים הקשורים לגיל של פרמקוקינטיקה, הסיכון לפתח תגובות שליליות בחולים מבוגרים גבוה פי 5-7 מאשר בחולים צעירים, וכאשר משתמשים בשלוש תרופות או יותר, הוא גבוה פי 10. הרופאים לא תמיד לוקחים בחשבון את תופעות הלוואי הללו, שכן הם רואים בהן ביטוי של ריבוי תחלואה, הגוררת מרשם של עוד יותר תרופות, סגירת "מעגל קסמים". יש לציין כי אינטראקציות תרופתיות המתרחשות במצב כזה מביאות לירידה ביעילות הטיפול התרופתי.

בתורו, על פי מומחים, טיפול בו זמנית במספר מחלות דורש ניתוח מפורט של תאימות התרופות והקפדה על כללי הטיפול התרופתי הרציונלי, המבוסס על ההנחה של הפרמקולוג הקליני המצטיין B.E. Votchala: "אם לתרופה אין תופעות לוואי, צריך לתהות אם יש לה השפעות בכלל."

הוכנה על ידי אלכסנדרה דמטסקיה,
דוקטורט. ביול. מדעים

סִפְרוּת

1. קונגרס האינטרנט הכל-רוסי של מומחים במחלות פנימיות, 14-15 בפברואר, 2012 http://med-info.ru/content/view/794, http://internist.ru/sessions/events/events_227.html

2. אינטראקציה של תרופות ויעילות הטיפול התרופתי / L.V. Derimedved, I.M. Pertsev, E.V. שובנובה ואח' - ח', 2002; בטיחות סמים. מדריך למעקב תרופתי / אד. א.פ. ויקטורובה, וי.אי. Maltseva, Yu.B. בלוסובה. - ק., 2000.

3. פוליפארמה במיילדות, פרינאטולוגיה וילדים // עלון רפואי. - 2011; כרך יד. מס' 557.

4. Strizhenok E.A. שימוש בתרופות במהלך הריון: תוצאות מחקר פרמקו-אפידמיולוגי רב-מרכזי / E.A. Strizhenok, I.V. גודקוב, ל.ס. סטרצ'ונסקי // מיקרוביולוגיה קלינית וכימותרפיה אנטי-מיקרוביאלית. - 2007; מס' 2: 162–175.

דעת מומחה:

אינה לוביאנובה, Ph.D. דבש. מדעים, חוקר מוביל במרפאת מחלות מקצוע של המוסד הממלכתי "המכון לרפואה תעסוקתית של האקדמיה הלאומית למדעי הרפואה של אוקראינה":

הרצון לשפר את האיכות על ידי הגדלת כמות התרופות שנרשמו מוביל לעתים קרובות לתוצאה הפוכה. לכן, אני נגד פוליפארמה מוחלטת, שכן נטילת יותר משש תרופות בו-זמנית (אפילו מקבוצות טיפוליות שונות) עלולה להזיק לבריאות. זאת בשל העובדה שתרופות יכולות לנטרל את ההשפעה אחת של השנייה או של אחד מהחומרים הפעילים, או לשפר את ההשפעה הטיפולית, או לגרום להתפתחות תופעות לוואי.

ברצוני לייעץ לרוקחים המתבקשים לנפק יותר מחמש תרופות, קודם כל, לשאול את המבקר למי בדיוק הן מיועדות. אם מרשם זה נעשה לאדם אחד, הרוקח צריך לומר לא רק כיצד לקחת תרופה זו או אחרת, אלא גם להזהיר מפני תופעות לוואי אפשריות. כמו כן, יש לזכור את התאימות של תרופות. אם מבקר מבקש תרופות מקבוצה אחת, על הרוקח לייעץ לו לבדוק עם הרופא באיזה סדר יש לקחת את התרופות שנקבעו. וכמובן, אסור שהרוקח עצמו יציע למבקר תרופות חד פעמיות.

ברצוני לציין כי לאחרונה גדל מספר התרופות המשולבות, מה שנקרא "2 ב-1" או אפילו "3 ב-1" לטיפול במחלות מסוימות, בפרט יתר לחץ דם עורקי, זיהומים בדרכי הנשימה וכו'. שילובים כאלה מגבירים את ההיענות ועוזרים להשיג אפקט טיפולי טוב יותר ולהפחית את עומס התרופות על הגוף.

באשר לתרגול כללי, לעתים קרובות מספר התרופות שבני ארצנו נוטלים יכול בקלות להחליף את ארוחות הבוקר, הצהריים והערב. יחד עם זאת, לאדם, ככלל, אין זמן לשנות את אורח חייו ובהתאם, לשפר את איכותו. אבל לעתים קרובות אורח חיים נכון מאפשר לך להיפטר מנטילת תרופות "נוספות" ולהגן על עצמך מפני תופעות לוואי אפשריות. בנוסף, אל לנו לשכוח שיטות טיפול פיזיותרפיות, שיכולות להחליף מספר תרופות.

לפיכך, עלינו לשאוף למזער את צריכת התרופות ובמידת האפשר להשתמש בשיטות טיפול שאינן תרופתיות ככל שניתן. לכן, אני תמיד דוגל באורח חיים בריא ולוותר על הרגלים רעים, מייעץ למטופלים שלי לבלות יותר זמן באוויר הצח ולקבל רגשות חיוביים.

"רופא רוקח" מס' 2′ 2014

L.B.Lazebnik, Yu.V.Konev, V.N.Drozdov, L.I.Efremov
המחלקה לגרונטולוגיה וגריאטריה, אוניברסיטת מוסקבה לרפואה ושיניים; מחלקה ארגונית ומתודולוגית לטיפול של מחלקת הבריאות במוסקבה; מכון המחקר המרכזי לגסטרואנטרולוגיה

פוליפארמה [מ"פולי" - רבים ו"פרגמה" - חפץ, דבר; מילה נרדפת - פוליתרפיה, טיפול מוגזם, פוליפארמה, "פוליפארמה" (אנגלית)] - יתירות של מרשמים רפואיים הייתה ונשארה בעיה נפוצה מאוד ומעט נחקרת ברפואה הקלינית המודרנית.

הידועה ביותר היא תרופות או תרופות פוליפארמה (פוליפארמה, פולי-פרמקותרפיה) - רישום סימולטני של מספר תרופות בחולים קשישים. "התקפת סמים מאסיבית" (המונח של המחבר), ככלל, מקבל את המנגנון הפגיע ביותר של חולים, כלומר. אנשים הסובלים מפולימורבידיות - מספר מחלות המתרחשות בו זמנית בשלבים ובשלבים שונים. לרוב מדובר בחולים מבוגרים.

מספר המחלות לכל חולה בבית חולים גריאטרי מוצג באיור. 1.

ראוי לציין כי עם העלייה בגיל יורד המדד "מספר מחלות/חולה אחד". זה קורה מכמה סיבות. ראשית, אנשים הסובלים מפחות מחלות כרוניות חיים עד זקנה. שנית, ידוע שחלק מהמחלות הכרוניות עוברות אינבולוציה או נעלמות עם הגיל (לדוגמה, כיב תריסריון). שלישית, בהשפעת הטיפול, מחלות רבות רוכשות צורה קלינית שונה ("רפואה" או "פולימורפוזה איאטרוגנית"). דוגמאות כוללות הפיכה של צורה כואבת של מחלת לב כלילית לצורה שאינה כואבת במהלך טיפול ארוך טווח בתרופות אנטי-אנגינליות או היעלמות של התקפי אנגינה ונורמליזציה של לחץ הדם לאחר השתלת קוצב לב.

מחלות פולי-מורבידיות, המאלצות את החולה להיחשף בו-זמנית על ידי רופאים ממספר התמחויות, היא הסיבה לטיפול פולי-תרופתי תרופתי כמנהג מבוסס, שכן כל אחד מהמומחים הצופים בחולה, על פי סטנדרטים או נוהגים מקובלים, מחויב לשאת. להוציא מרשמים ממוקדים.

באיור. איור 2 מציג את הפרופילים של רופאים הצופים בו זמנית במרפאת חוץ קשישה באחת מהמרפאות במוסקבה.

הניסיון רב השנים שלנו בהערכת מומחה קליני לאיכות הטיפול האבחוני והטיפולי מלמד כי ברוב המקרים, העיקרון המנחה את הרופא המטפל בעת רישום מספר תרופות למטופל בו זמנית משקף את רצונו לרפא את כל מחלות המטופל. בבת אחת (רצוי מהר), ובו זמנית למנוע את כל הסיבוכים האפשריים (רצוי יותר אמין).

בהנחיית הכוונות הטובות הללו, הרופא רושם לו תרופות המוכרות לו על פי המשטרים הרגילים (לעיתים "ללחץ דם", "לעצירות", "לחולשה וכו'), ובו זמנית משלב ללא מחשבה את ההמלצות הנכונות בדרך כלל. מבין יועצים רבים השוקלים כיצד כבר הוזכר לעיל, חובה להכניס טיפול נוסף בהתאם לפרופיל שלך.

כדוגמה, אנו נותנים מרשם סימולטני של 27 תרופות שונות לנכה מהמלחמה הפטריוטית הגדולה (אנחנו מדברים על אספקת תרופות תחת מערכת DLO) בכמות של יותר מ-50 טבליות ביום, ולמטופל לא רק התעקש לקבל אותם, אבל גם לקח את כולם! החולה סבל מ-12 מחלות ונצפה על ידי שמונה מומחים (מטפל, קרדיולוג, גסטרואנטרולוג, נוירולוג, אנדוקרינולוג, אורולוג, רופא עיניים ורופא אף אוזן גרון), שכל אחד מהם רשם טיפול "שלו", מבלי לנסות לתאם איכשהו עם ההמלצות של מומחים אחרים. באופן טבעי, המטפל הפעיל אזעקה. תאמינו לי, נדרשה עבודה רבה כדי לשכנע את המטופל להפסיק לקחת כמות עצומה של תרופות. הטיעון העיקרי מבחינתו היה הצורך "להצטער על הכבד".

הבעיה של טיפול פולי-תרופתי התעוררה לפני זמן רב.

כפי שראש המחלקה לפרמקולוגיה באקדמיה לרפואה צבאית בשנים 1890-1896, כתב אי.פי פבלוב פעם: "...כשאני רואה מתכון המכיל שלוש תרופות או יותר, אני חושב: איזה כוח אפל יש בו!" ראוי לציין כי התרופה שהציע I.P. Pavlov באותה תקופה, שנקראה על שמו, הכילה רק שתי תרופות (נתרן ברומיד וקפאין), הפועלות בכיוונים שונים על המצב התפקודי של מערכת העצבים המרכזית.

חתן פרס נובל אחר, רופא, בקטריולוג וביוכימאי גרמני פול ארליך, חלם ליצור תרופה שרק, כמו "כדור קסם", תהרוג את כל המחלות בגוף מבלי לגרום לו נזק קל.

לפי אי.פי פבלוב, פוליפארמה צריכה להיחשב כרישום סימולטני של שלוש תרופות או יותר לחולה, ולפי פ' ארליך יותר מאחת.

ישנן מספר סיבות לטיפול פולי-תרופתי תרופתי, הן אובייקטיביות והן סובייקטיביות.

הסיבה האובייקטיבית הראשונה היא, כפי שכבר ציינו, פולימורבידיות סניליות ("יתירות של פתולוגיה"). הסיבה האובייקטיבית השנייה בגריאטריה היא היעדר, היחלשות או היפוך של ההשפעה הסופית הצפויה של התרופה עקב שינויים בחילוף החומרים של התרופה בגוף דוהה עם שינויים מתפתחים באופן טבעי - היחלשות תהליכים מטבוליים בכבד וברקמות (כולל פעילות של ציטוכרום P450), ירידה בנפח הדם במחזור הדם, ירידה בפינוי הכלייתי וכו'.

לאחר שקיבל השפעה לא מספקת או מעוותת מהתרופות שנקבעו, הרופא משנה את הטיפול לרוב בכיוון של הגדלת מספר הטבליות או החלפת התרופה בתרופה "חזקה יותר". כתוצאה מכך, מתפתחת פתולוגיה יאטרוגנית, שנקראה בעבר "מחלה רפואית". עכשיו מונח כזה לא קיים: הם מדברים על תופעות "לא רצויות" או "לוואי" של תרופות, מסתירים מאחורי המונחים את חוסר היכולת או חוסר הרצון לראות את ההשפעה המערכתית של החומר הפעיל על גוף האדם בכללותו.

ניתוח מדוקדק של התפתחות הדרגתית של מחלות רבות בקשישים מאפשר לנו לזהות תסמונות המאפיינות את ההשפעות המערכתיות של תרופות בגופו של אדם זקן - פסיכוגני, קרדיוגני, פולמוגני, עיכול, אנטרוגני, הפטוגניים, אוטוגני וכו'.

תסמונות אלו, הנגרמות מהשפעות ארוכות טווח של תרופות על הגוף, נראות קלינית ונחשבות על ידי הרופא כמחלה כשלעצמה או כביטוי להזדקנות טבעית. אנו מאמינים שרופא המשקף את מהות הדברים צריך לשים לב לקצב ההתפתחות המואץ של התסמונת החדשה שנרשמה ולנסות לקשור אותה לפחות כרונולוגית עם מועד התחלת נטילת התרופה. קצב התפתחות ה"מחלה" והקשר הזה הם שיכולים לספר לרופא את המקור האמיתי של התסמונת, אם כי המשימה אינה קלה.

השפעות מערכתיות סופיות אלו, המתפתחות עם שימוש ארוך טווח, לרוב שנים רבות, בתרופות על ידי אנשים מבוגרים, נתפסות כמעט תמיד על ידי הרופא כביטוי של הזדקנות הגוף או תוספת של מחלה חדשה וגוררות תמיד תוספת מרשם תרופות שמטרתן לרפא את "המחלה שהתגלתה לאחרונה".

לפיכך, שימוש ממושך בתרופות נוגדות עוויתות או תרופות להורדת לחץ דם מסוימים עלול להוביל לעצירות אטונית, ולאחריה טיפול עצמי ממושך ולעיתים לא מוצלח עם משלשלים, ולאחר מכן לדיברטיקולוזיס במעיים, דיברטיקוליטיס וכו'. יחד עם זאת, הרופא אינו מניח שעצירות שינתה את פלורת המעיים, מידת ההיפראנדוטוקסמיה עלתה, והחמירה את אי ספיקת הלב. הטקטיקה של הרופא היא להגביר את הטיפול באי ספיקת לב. התחזית ברורה. אפשר לתת עשרות דוגמאות כאלה.

השימוש בו זמנית בתרופות מוביל לאינטראקציות תרופתיות ב-6% מהמטופלים, 5 מגדיל את תדירותן ל-50%, כאשר נוטלים 10 תרופות הסיכון לאינטראקציות תרופתיות מגיע ל-100%.

בארצות הברית מאושפזים מדי שנה עד 8.8 מיליון חולים, מתוכם 100-200 אלף מתים עקב התפתחות תופעות לוואי של תרופות.

המספר הממוצע של תרופות שנטלו חולים קשישים (הן נרשמו על ידי רופאים והן שנלקחו באופן עצמאי) היה 10.5, וב-96% מהמקרים הרופאים לא ידעו בדיוק מה מטופליהם נוטלים.

באיור. איור 3 מציג את הכמות היומית הממוצעת של תרופות שנוטלים על ידי מטופלים בבית חולים גריאטרי (לפי העובד שלנו O.M. Mikheev).

אנשים פעילים יותר פיזית נטלו פחות תרופות, וככל שהתבגרו, כמות התרופות שצרכו ירדה, מה שמאשר את האמת הידועה שאנשים פחות חולים חיים יותר זמן.

מהסיבות האובייקטיביות לטיפול פולי-תרופתי תרופתי עוקבות אחר הסיבות הסובייקטיביות - יאטרוגניות, הנגרמות על ידי מרשמים של עובד רפואי, וסוררת, הנגרמת על ידי פעולות המטופל המקבל טיפול.

סיבות יאטרוגניות מבוססות בעיקר על המודל של טקטיקות אבחון וטיפול - הטיפול צריך להיות מורכב, פתוגני (עם השפעה על הקישורים העיקריים של הפתוגנזה), והבדיקה צריכה להיות מלאה ככל האפשר. היסודות הנכונים ביסודם הללו מונחים בתכניות ההכשרה של קדם תואר שני לרופאים, בתוכניות ובחינוך שלאחר התואר.

הכשרה באינטראקציה בין תרופות אינה יכולה להיחשב מספקת; לרופאים יש ידע גרוע ביותר על הקשר בין תרופות, תוספי מזון וזמני ארוחות. לעתים קרובות, רופא מקבל החלטה לרשום תרופה, בהיותו תחת השפעה מרמזת של מידע שהתקבל לאחרונה על התכונות הנפלאות של חידוש תרופתי אחר, המאושר על ידי התוצאות ה"ייחודיות" של מחקר רב-מרכזי אחר. עם זאת, למטרות פרסום, אין זה שותק כי חולים נכללו במחקר כזה על פי קריטריונים מחמירים, אשר, ככלל, לא כלל את המהלך המסובך של המחלה הבסיסית או נוכחות של מחלות "נלוות" אחרות.

מצער לציין שבתכניות חינוך טרום-ותואר שני מוקדשת מעט מאוד תשומת לב לבעיית התאימות של תרופות in vivo, ולא מתייחסים לנושאים של שימוש ארוך טווח בתרופה נתונה או בתרופות מקבוצה תרופתית נתונה. בכלל. האפשרויות לחינוך עצמי של רופא בתחום זה מוגבלות. לא לכולם יש גישה לטבלאות תאימות לשתי תרופות, ובאשר לשלוש או יותר, נראה שהפרמקולוגיה הקלינית המודרנית עדיין לא החלה למצוא תשובה לשאלה חיונית זו.

יחד עם זאת, יש לציין שאנו בעצמנו יכולים ליצור רעיון על כך רק על בסיס ניסיון ארוך. טיעונים סבירים המבוססים על שנים רבות של התבוננות הביאו לנטישת ההמלצות לשימוש לכל החיים בטיפול תחליפי אסטרוגן; היזהר עם המלצות לשימוש לכל החיים במעכבי משאבת פרוטון וכו'.

Volens nolens, אפילו רופא בעל השכלה גבוהה, חושב שמתחיל לטפל בחולה עם ריבוי תחלואה נאלץ בכל פעם לעבוד במערכת הקיברנטית של "קופסה שחורה", כלומר. מצבים שבהם מקבל ההחלטות יודע מה הוא מזין למערכת ומה עליו לקבל כתפוקה, אבל אין לו מושג לגבי התהליכים הפנימיים.

הסיבה העיקרית לטיפול פולי-תרופתי מצד המטופל היא אי עמידה במרשמים הרפואיים.

על פי המחקר שלנו, עד 30% מהמטופלים לא הבינו את הסברי הרופא לגבי שמות, משטר התרופות ומטרות הטיפול, ולכן החלו לטפל בעצמם. כ-30%, לאחר שהקשיבו לרופא והסכימו עמו, מסרבים באופן עצמאי לטיפול שנקבע מסיבות כלכליות או אחרות ומשנים אותו, ומעדיפים להשלים את הטיפול המומלץ עם תרופות קונבנציונליות (בעיקר לא יעילות) או אמצעים שחברים, שכנים, קרובי משפחה או אחרים המליצו להם להשתמש בעובדים רפואיים אחרים (כולל אמבולנס).

תפקיד משמעותי בעיוות הטיפול ממלא פרסום אגרסיבי של תוספי תזונה, המוצגים בתקשורת כ"תרופה ייחודית..." ("הזמינו בדחיפות, המלאי מוגבל..."). השפעת הייחודיות מועצמת על ידי התייחסות למקור עתיק, מזרחי, אפריקאי או "קרמלין" מסתורי. האפקט ה"מובטח" נכלל לפעמים בשם המוצר או המלצה צבועה להתייעץ עם רופא, שגם ברצון גדול לא ימצא מידע אובייקטיבי על תרופת פלא זו. הפניות לפופולריות של "התרופה העתיקה" בארץ המוצא המוצהרת מתבררות כלא מבוססות: שאלות שנשאלות בארץ על "תרופה" זו גורמות לתמיהה בקרב האוכלוסייה המקומית.

בתרגול שלנו, אנו פונים לשכל הישר: אנו ממליצים למטופלים שלנו לא להאמין לפרסום שמגיע מהתקשורת על תרופות הפלא הללו, אנו משכנעים אותם שהיצרן יידע קודם כל את הקהילה המקצועית על היעילות האמיתית של התרופה, ולא לרדיו או לטלוויזיה.

בהתחשב בכל האמור לעיל, אי אפשר שלא לברך על הקמת מחלקה בראשות חבר מתכתב. RAMS פרופ. V.K. Lepakhin מהמרכז הפדרלי לניטור בטיחות התרופות של Roszdravnadzor.

הניסיון רב השנים שלנו מאפשר לנו להציג את החזון שלנו לגבי אפשרויות טיפול תרופתי לריבוי תחלואה (איור 4).

אנו מדגישים אפשרויות רציונליות ובלתי רציונליות לטיפול תרופתי לריבוי תחלואה. התנאי ליישום מוצלח והשגת המטרה עם אופציה רציונלית הוא כשירות הרופא והמטופל. במקרה זה, ההשפעה ניתנת להשגה באמצעות טכנולוגיית קול, כאשר בשל צורך קליני ובטיחות תרופתית, המטופל רושם מספר תרופות או צורות בו זמנית.

בנוכחות מספר מחלות, יש צורך לרשום תרופות עם חוסר התערבות מוכח. כדי להשיג השפעה גדולה יותר בטיפול במחלה אחת על מנת להעצים השפעה אחת, תרופות חד-כיווניות נקבעות בצורה של מספר צורות מינון בשמות שונים או בצורה של צורות מינון מוגמרות של ייצור מפעל (לדוגמה, אנגיוטנסין- מעכב אנזים הופך ומשתן בטבליה אחת - "פוליגללים", בצורת טבליות של מספר תרופות שונות בהרכבן הכימי, אך חתומות בשלפוחית אחת, אפילו מציינת את זמן המתן וכו').

אפשרות נוספת לטיפול תרופתי רציונלי לריבוי תחלואה היא עיקרון המונותרפיה הרב-מטרית שאנו מפתחים, כלומר. השגה בו-זמנית של מטרה טיפולית בנוכחות השפעה מערכתית של תרופה זו.

לפיכך, האינדיקציות לרישום החוסם α-אדרנרגי doxazosin לגברים הסובלים מיתר לחץ דם עורקי והיפרפלזיה של הערמונית, הכלולים בהמלצות האירופיות והארציות, פותחו בפירוט על ידי עובדנו E.A. Klimanova, שגם הראה כי בעת רישום תרופה זו, אפשר לתקן צורות קלות של תנגודת לאינסולין והיפרגליקמיה. העובד הנוסף שלנו M.I. Kadiskaya היה הראשון שהראה את ההשפעות הסיסטמיות שאינן נוגדות שומנים בדם של סטטינים, שנקראו מאוחר יותר פליאוטרופיים.

אנו מאמינים כי טיפול מונו-תרופתי רב-מטרות הוא שיאפשר לנו במידה רבה להימנע מאותן אפשרויות לא רציונליות לטיפול תרופתי לריבוי תחלואה, אשר מוצגות בעמודות הימניות של התרשים ואשר הוזכרו לעיל.

לפיכך, אנו מאמינים שטיפול פולי-תרופתי צריך להיחשב כמרשם של יותר משתי תרופות בהרכבים כימיים שונים בו-זמנית או תוך יום אחד.

טיפול פולי-תרופתי תרופתי מוצדק בפרקטיקה הקלינית המודרנית, בתנאי שהוא בטוח ומתאים, אינו רק אפשרי ומקובל, אלא גם במצבים מורכבים וקשים יש צורך בכך.

מרשם לא סביר, לא תואם, בו-זמנית או תוך יום אחד של מספר רב של תרופות למטופל אחד, צריך להיחשב כטיפול פולי-תרופתי לא הגיוני או "פוליפארמה תרופתי".

מן הראוי להיזכר בחוות דעתו של המטפל המפורסם I. Magyar (1987), אשר בהתבסס על עיקרון האחדות של תהליך האבחון והטיפול, הציע פרשנות רחבה יותר למושג "פוליפארמה". הוא סבור שלעיתים קודמים לפוליפארמה טיפולית פוליפארמה אבחנתית (פעולות מוגזמות של רופא שמטרתן אבחון מחלות, לרבות שימוש בשיטות מחקר אולטרה-מודרניות, בדרך כלל יקרות), ופוליפארמה אבחנתית וטיפולית, השזורים זה בזה ומעוררים זה את זה. אינספור יאטרוגנזה. שני סוגי הפוליפארמה נוצרים, ככלל, על ידי "חשיבה רפואית לא ממושמעת".

נדמה לנו שהנושא המאוד מורכב הזה מצריך עיון ודיון מיוחדים.

מצד אחד, אי אפשר שלא להודות שרופאים רבים, בעיקר צעירים, בעלי ידע לקוי בטכניקות אבחון קליניות ובאי-החלפה והשלמה של שיטות אבחון שונות, מעדיפים לרשום בדיקות "נוספות" ("אינסטרומנטליזם" מ. בורות!), לאחר שקיבלו מסקנה, לעתים קרובות הם אפילו לא טורחים להכיר אותה. בנוסף, נדיר בפרקטיקה המודרנית שרופא מלווה מטופל במהלך הליכי אבחון, מסתפק במסקנה מוכנה ואינו מתעמק במבנה האינדיקטורים המקוריים.

עומס העבודה העצום של מעבדות ושירותי אבחון טכניים נובע מתקנים מאושרים ותכניות אבחון, שלא תמיד לוקחות בחשבון את היכולות החומריות, הטכניות והכלכליות של מתקן רפואי נתון.

המרכיב האבחוני של עלות תהליך האבחון והטיפול גדל בהתמדה; הצרכים הפיננסיים של שירותי בריאות מודרניים אינם יכולים להיות מסופקים על ידי הכלכלות של מדינות מפותחות אפילו.

מצד שני, כל רופא יכול להוכיח בקלות שהבדיקה האבחנתית ה"נוספת" שרשם הייתה הכרחית ביותר כבעלת מטרה ובאופן עקרוני תהיה נכונה.

כל רופא יכול לתת יותר מדוגמה אחת כאשר התגלתה מחלה חמורה או לא חיובית מבחינה פרוגנוסטית במהלך הליך אבחון אקראי ("למקרה"). כל אחד מאיתנו תומך בבדיקת סרטן מוקדמת ומתמשכת.

מערכות אבחון מודרניות בטוחות למעשה לבריאות, המניפולציות המשמשות ביישומן נסבלות בקלות, כך שהמושג "תועלת-נזק" הופך מותנה.

ככל הנראה, כאשר מדברים על היבטים מודרניים של "פוליפארמה אבחנתית", עלינו לזכור את הצדקת "עלות המטרה".

אנו משתמשים בכוונה במושג "מטרה", אשר מוחלף בחלק מהמדריכים לכלכלה פרמקו במונח "כדאיות". כמה כלכלנים פוליטיים שאינם מוכנים לתפקידי מפתח מחליפים בקלות את "הכדאיות" הכלכלית במושג האתי של "מטרה". לפיכך, לטענת חלקם, מתן ממלכתי לתהליך האבחון והטיפול אינו ראוי וכו'.

המטרה היא לאתר מחלה כרונית מוקדם ככל האפשר. לפיכך, המסקנה מרמזת לעצמה באופן טבעי על הצורך בביצוע בדיקות רפואיות מפורטות מספר פעמים במהלך חייו של אדם, כלומר. בדיקה רפואית, אשר מרמזת על קבלת תוצאות חובה באמצעות טכנולוגיות מעבדה, אנדוסקופיות והקרנות.

בהתבסס על הניסיון במוסקבה, אנו מאמינים כי אפשרות זו לפיתוח שירותי בריאות אפשרית.

אנו מציעים את הסיווג שלנו של אפשרויות שונות לפוליפארמה (איור 5).

אנו מאמינים כי על מנת למנוע פוליפארמה אבחנתית וטיפולית מופרכת באנשים מקבוצות גיל מבוגרות, על הרופא המטפל להקפיד על עקרונות היסוד הבאים.

הסיכון בבדיקה חייב להיות נמוך מהסיכון למחלה לא ידועה.
יש לקבוע בדיקה נוספת בעיקר כדי לאשר, אך לא כדי לדחות את האבחנה המוקדמת, שיש להצדיק אותה.
פעל לפי הכלל שנוסח על ידי המטפל המפורסם והפרמקולוג הקליני B.E. Votchal: "פחות תרופות: רק מה שנחוץ לחלוטין." היעדר אינדיקציות ישירות לרישום התרופה מהווה התווית נגד.
היצמדו ל"משטר המינון הנמוך" כמעט לכל התרופות, למעט אנטיבקטריאליות ("רק המינון הופך את התרופה לרעל"; עם זאת, ההפך הוא הנכון: "רק המינון הופך את הרעל לתרופה").
בחר נכון את המסלולים להסרת תרופות מגופו של קשיש, תוך מתן עדיפות לתרופות עם שני מסלולי חיסול או יותר.
יש לשקול בקפידה כל מרשם של תרופה חדשה, תוך התחשבות במאפייני פעולת התרופה (פרמקוקינטיקה ופרמקודינמיקה) ומה שנקרא תופעות הלוואי. שימו לב שהמטופל עצמו צריך להכיר אותם. כאשר רושמים תרופה חדשה, אתה צריך לחשוב אם כדאי לבטל איזו "ישנה".

נוכחותן של פתולוגיות מרובות בחולה קשיש, פסיפס וביטויים קליניים מטושטשים, שזירה מורכבת ומוזרה של תלונות, תסמינים ותסמונות הנגרמים על ידי ביטויים קליניים של תהליכי הזדקנות, מחלות כרוניות והשפעות רפואיות (איור 6), הופכים את הטיפול ליצירתי. תהליך שבו הפתרון הטוב ביותר אפשרי רק הודות לחשיבה של הרופא.

למרבה הצער, מומחים מודרניים, במיוחד מומחים, החלו לשכוח את הכלל הפשוט המפותח ומאפשר להימנע מפוליפארמה של תרופות: החולה (כמובן, למעט במצבים דחופים) לא צריך לקבל יותר מ-4 תרופות בו זמנית, ובעיות של הגדלת נפח הטיפול צריכות להיפתר במשותף על ידי מספר מומחים (consilium). עם דיון משותף, קל יותר לחזות אינטראקציות אפשריות בין תרופתיות ואת התגובה של האורגניזם כולו.

כאשר מטפלים בכל מטופל בודד, יש לפעול לפי המצוות הישנות: "est modus in rebus" (הקפדה על מתינות) ו"non nocere" (אל תזיק).

סִפְרוּת

מילון אנציקלופדי למונחים רפואיים. MEDpress, 1989.
לזבניק ל.ב. גריאטריה מעשית. מ', 2002.
Lazebnik L.B., Konev Yu.V., Mikheeva O.M. מונותרפיה רב תכליתית עם חוסמי α-אדרנרגיים בתרגול גריאטרי. מ', 2006.
לי א.ד. אבחון וטיפול באיסכמיה שקטה של שריר הלב. דיס. ...ד"ר מד. מדעים, 2005.
Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Tereshchenko S.N. שינויים במצב התפקודי של הגוף בחולים עם מחלת לב כלילית לאחר השתלת קוצבי לב מסוגים שונים. מחזור. 1989; 1:57-9.
Bashkaeva M.Sh., Milyukova O.M., Lazebnik L.B. תלות בכמות התרופות היומיות שנלקחות בפעילות התפקודית של קשישים. קלינית gerontol. 1998; 4: 38-42.
Mokhov A.A. בעיות של הליכים משפטיים במקרים של פיצוי בגין נזק שנגרם לבריאותו או לחייו של אזרח במהלך מתן טיפול רפואי. דבש. ימין. 2005; 4.
אוסטרומובה O.D. תכונות של טיפול במחלות לב וכלי דם בגיל מבוגר. לֵב לא מספיק 2004; 2:98-9.
Klimanova E. A. מונותרפיה עם חוסם אלפא אדרנרגי דוקסזוזין ליתר לחץ דם עורקי והיפרפלזיה שפירה של הערמונית בגברים בקבוצות גיל מבוגרות. דיס. ...cand. דבש. Sci. 2003.
קדיסקיה מ.י. השפעות לא שומניות של סטטינים ופיברטים במניעה משנית של מחלת לב כלילית בנשים. דיס. ...cand. דבש. Sci. 1999.
Bleuler 1922 (מצוטט מתוך: Elshtein N.V. Errors in gastroenterology. Tallinn, 1991; 189-90).
Magyar I. אבחנה מבדלת של מחלות של איברים פנימיים. אד. האקדמיה למדעים של הונגריה, 1987; I-II: 1155.
Lazebnik L.B., Gainulin Sh.M., Nazarenko I.V. ואחרים אמצעים ארגוניים למאבק ביתר לחץ דם עורקי. רוס. קרדיולוגי מגזין 2005; 5:5-11.
צפו ב-B.E. בעיות ושיטות של טיפול מודרני. הליכים של קונגרס המטפלים ה-16 של כל האיגודים. מ': רפואה, 1972; 215-9.

מספר המחלות לכל חולה בבית חולים גריאטרי מוצג באיור. 1.

באיור. איור 2 מציג את הפרופילים של רופאים הצופים בו זמנית במרפאת חוץ קשישה באחת מהמרפאות במוסקבה.

הבעיה של טיפול פולי-תרופתי התעוררה לפני זמן רב.

לפי אי.פי פבלוב, פוליפארמה צריכה להיחשב כרישום סימולטני של שלוש תרופות או יותר לחולה, ולפי פ' ארליך יותר מאחת.

ישנן מספר סיבות לטיפול פולי-תרופתי תרופתי, הן אובייקטיביות והן סובייקטיביות.

בארצות הברית מאושפזים מדי שנה עד 8.8 מיליון חולים, מתוכם 100-200 אלף מתים עקב התפתחות תופעות לוואי של תרופות.

הסיבה העיקרית לטיפול פולי-תרופתי מצד המטופל היא אי עמידה במרשמים הרפואיים.

הניסיון רב השנים שלנו מאפשר לנו להציג את החזון שלנו לגבי אפשרויות טיפול תרופתי לריבוי תחלואה (איור 4).

נדמה לנו שהנושא המאוד מורכב הזה מצריך עיון ודיון מיוחדים.

ככל הנראה, כאשר מדברים על היבטים מודרניים של "פוליפארמה אבחנתית", עלינו לזכור את הצדקת "עלות המטרה".

בהתבסס על הניסיון במוסקבה, אנו מאמינים כי אפשרות זו לפיתוח שירותי בריאות אפשרית.

אנו מציעים את הסיווג שלנו של אפשרויות שונות לפוליפארמה (איור 5).

הסיכון בבדיקה חייב להיות נמוך מהסיכון למחלה לא ידועה.
יש לקבוע בדיקה נוספת בעיקר כדי לאשר, אך לא כדי לדחות את האבחנה המוקדמת, שיש להצדיק אותה.
פעל לפי הכלל שנוסח על ידי המטפל המפורסם והפרמקולוג הקליני B.E. Votchal: "פחות תרופות: רק מה שנחוץ לחלוטין." היעדר אינדיקציות ישירות לרישום התרופה מהווה התווית נגד.
היצמדו ל"משטר המינון הנמוך" כמעט לכל התרופות, למעט אנטיבקטריאליות ("רק המינון הופך את התרופה לרעל"; עם זאת, ההפך הוא הנכון: "רק המינון הופך את הרעל לתרופה").
בחר נכון את המסלולים להסרת תרופות מגופו של קשיש, תוך מתן עדיפות לתרופות עם שני מסלולי חיסול או יותר.
יש לשקול בקפידה כל מרשם של תרופה חדשה, תוך התחשבות במאפייני פעולת התרופה (פרמקוקינטיקה ופרמקודינמיקה) ומה שנקרא תופעות הלוואי. שימו לב שהמטופל עצמו צריך להכיר אותם. כאשר רושמים תרופה חדשה, אתה צריך לחשוב אם כדאי לבטל איזו "ישנה".

כאשר מטפלים בכל מטופל בודד, יש לפעול לפי המצוות הישנות: "est modus in rebus" (הקפדה על מתינות) ו"non nocere" (אל תזיק).

סִפְרוּת

מילון אנציקלופדי למונחים רפואיים. MEDpress, 1989.
לזבניק ל.ב. גריאטריה מעשית. מ', 2002.
Lazebnik L.B., Konev Yu.V., Mikheeva O.M. מונותרפיה רב תכליתית עם חוסמי α-אדרנרגיים בתרגול גריאטרי. מ', 2006.
לי א.ד. אבחון וטיפול באיסכמיה שקטה של שריר הלב. דיס. ...ד"ר מד. מדעים, 2005.
Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Tereshchenko S.N. שינויים במצב התפקודי של הגוף בחולים עם מחלת לב כלילית לאחר השתלת קוצבי לב מסוגים שונים. מחזור. 1989; 1:57-9.
Bashkaeva M.Sh., Milyukova O.M., Lazebnik L.B. תלות בכמות התרופות היומיות שנלקחות בפעילות התפקודית של קשישים. קלינית gerontol. 1998; 4: 38-42.
Mokhov A.A. בעיות של הליכים משפטיים במקרים של פיצוי בגין נזק שנגרם לבריאותו או לחייו של אזרח במהלך מתן טיפול רפואי. דבש. ימין. 2005; 4.
אוסטרומובה O.D. תכונות של טיפול במחלות לב וכלי דם בגיל מבוגר. לֵב לא מספיק 2004; 2:98-9.
Klimanova E. A. מונותרפיה עם חוסם אלפא אדרנרגי דוקסזוזין ליתר לחץ דם עורקי והיפרפלזיה שפירה של הערמונית בגברים בקבוצות גיל מבוגרות. דיס. ...cand. דבש. Sci. 2003.
קדיסקיה מ.י. השפעות לא שומניות של סטטינים ופיברטים במניעה משנית של מחלת לב כלילית בנשים. דיס. ...cand. דבש. Sci. 1999.
Bleuler 1922 (מצוטט מתוך: Elshtein N.V. Errors in gastroenterology. Tallinn, 1991; 189-90).
Magyar I. אבחנה מבדלת של מחלות של איברים פנימיים. אד. האקדמיה למדעים של הונגריה, 1987; I-II: 1155.
Lazebnik L.B., Gainulin Sh.M., Nazarenko I.V. ואחרים אמצעים ארגוניים למאבק ביתר לחץ דם עורקי. רוס. קרדיולוגי מגזין 2005; 5:5-11.
צפו ב-B.E. בעיות ושיטות של טיפול מודרני. הליכים של קונגרס המטפלים ה-16 של כל האיגודים. מ': רפואה, 1972; 215-9.

פוליפארמה היא רישום סימולטני של מספר לא מבוטל של הליכים או תרופות לאותו אדם. לרוב, תופעה זו נחוות על ידי נשים בהריון, אנשים עם מוגבלויות או קשישים. בעיקרון, הרופאים ממליצים למטופלים על מספר תרופות, אותן הם נדרשים ליטול.

הַגדָרָה

עובדה ידועה היא שעסקי התרופות נחשבים לאחד הרווחיים ביותר. כיום יש בתי מרקחת כמעט בכל פינה, לרוב אפילו מסביב לשעון. יש לציין כי ניתן לרכוש כל תרופה ללא בעיות, אך המחירים שלהן עולים ב-20-25% מדי שנה, אך זה לא מפחיד אנשים מודרניים, שכן הפרסום בנוי בצורה כזו שכל אדם יכול לאבחן את עצמו ולרשום טיפול.

כתוצאה מכך, לאחר ביקור אצל רופא הרושם טיפול, לעתים קרובות מאוד המטופל רושם לעצמו כמות ניכרת של תרופות נוספות, ומתווסף גם שימוש באמצעי מניעה הורמונליים אוראליים. האוסף של מספר כזה של תרופות הוא פוליפארמה בפרמקולוגיה.

למה לא כדאי לערבב?

רבים מאמינים שתרופות שונות ממקור טבעי יכולות לשפר משמעותית את תהליך הטיפול. זו הסיבה שאנשים לעתים קרובות כל כך מתחילים לעשות תרופות עצמיות על ידי רכישת תרופות טבעיות. אבל אתה לא צריך לעשות את זה. אתה צריך לדעת שאפילו תמציות צמחים כלולים בהרכב עם רכיבים אחרים. כתוצאה מכך, שילוב של תרופות שנבחרו בצורה שגויה דומה לפעמים לניסוי כימי גרוע ועלול לגרום ל"פיצוץ" בגוף. לדוגמה, אם מטופל נוטל אקמול ויחד איתו מחליט לשתות תמצית צמחית של גינקו בילובה, אז פוליפארמה של תרופה כזו תדלדל לחלוטין את הדם, ובאופן טבעי תמנע את קרישתו. זה יכול לגרום לבעיה גדולה אם מתרחשת פציעה, אשר כל אלה יובילו לדימום חמור.

כך גם לגבי תוספים ביולוגיים. במבט ראשון לא יגרום לשום דבר מסוכן לקחת כמה כמוסות שאינן מכילות שום דבר כימי, אך בחשיפה למרכיבי התרופה הן עלולות להיכנס לתגובה לא נכונה.

גורם ל

1. חוסר ידע ומיומנויות, חוסר ודאות באבחנה, חוסר מידע ממי שרשם את התרופה לגבי הגישה האופטימלית לאבחון המתאים – כל זה מוביל בסופו של דבר לפוליפארמה ברפואה.
2. קידום תרופות לא אסתטי ולא הולם. רוב האנשים הרושמים תרופות מקבלים מידע לרוב ממקורות ולא עצמאיים. זה מוביל לרוב לשימוש יתר ברכיבים.
3. רווח ממכירה. במדינות רבות, קמעונאי תרופות מפיצים תרופות ללא מרשם מכיוון שההכנסה שלהם קשורה ישירות למספר המכירות. זה גם מוביל לצריכת יתר של האוכלוסייה.
4. כמות בלתי מוגבלת - במדינות רבות הם נמכרים ללא המסמך הנדרש, זה נוגע בעיקר לאנטיביוטיקה. בעתיד, כל זה מוביל לצריכה מוגזמת ואי עמידה במינונים.
5. עומס עבודה כבד על עובדי בריאות. למרשמים רבים יש מעט מאוד זמן לבצע בדיקה יסודית, מה שמוביל לאבחון שגוי.
6. תרופות די יקרות. אם לאדם אין מספיק כסף עבור תרופה שנקבעה, רוכשים במקום תרופות חלופיות, כולל אלו באיכות לא מובטחת.

סוגי אינטראקציות תרופתיות

פוליפארמה היא תערובת של דברים שעשויים להועיל או לא:

1. תרופות משלימות זו את פעולותיה של זו.
2. ההשפעות מוכפלות (פוטנציה). לדוגמה, אנו יכולים להציע שילוב של Warfarin ואספירין, שעלול לגרום לדימום פעיל.
3. היעילות יורדת או פוחתת לאפס לאחר הכנסת התרופה השנייה (עיכוב/אנטגוניזם). חלק מהתרופות נגד צרבת (נוגדות חומצה) מפחיתות באופן פעיל את זרימת האנטיביוטיקה לדם, כמו גם תרופות המדללות את הדם, ובכך מפחיתות את יעילותן.

טיפול עצמי

הבעיה העיקרית של מרפאות ציבוריות היא הימצאות קשיים מסוימים בהגעה לרופאים. ישנן סיבות רבות לכך, אך כתוצאה מכך, המטופל אינו רוצה לחכות ולעשות תרופות עצמיות. לרוב, צרכנים משיגים מידע מהאינטרנט, וכתוצאה מכך, מבורותם, הם עצמם גורמים לפוליפארמה עם תרופות.

אתרים רפואיים הופכים לפופולריים ביותר בתקופות של החמרה של הצטננות. לרוב מומלץ לקחת:

אימונומודולטורים;
תרופות אנטי-ויראליות;
רכיבי אנטיהיסטמין;
תרופות לשיקום המיקרופלורה של המעיים.

למרות שבעצם המטופל אינו זקוק לאף אחת מהתרופות. כתוצאה מכך, עבור הצטננות אדם לוקח 5 תרופות או יותר. זוהי פוליפארמה, אשר נגרמת על ידי תרופות עצמיות, זה יכול להיות די בעייתי ולשאת תוצאות שליליות רבות.

פגמים

הסיכון לתוצאות לא רצויות עולה פי 6. אם מטופל לוקח יותר מ-3 מרכיבים בו זמנית, הסבירות לתגובות שליליות עולה פי 10.
כאשר משתמשים ב-2 תרופות, מתרחשות אינטראקציות תרופתיות ב-6% מהמקרים. אם לוקחים 5 תרופות ביחד, פרמטר זה מגיע ל-50%, במקרה של 10 - 100%.
תופעות לוואי מגבירות את התמותה בקרב אנשים מבוגרים (מעל גיל 80).

פוליפארמה בקשישים

לעתים קרובות, מצב כזה נאלץ כאשר לחולים כאלה יש מספר מחלות. במקרה זה, הרופא מנסה לרפא את כל המחלות בו זמנית ולמנוע סיבוכים אפשריים. אך לעתים רחוקות הם לוקחים בחשבון את הירידה בתוצאות הטיפוליות על רקע שינויים בחילוף החומרים של התרופה עקב שינויים הקשורים לגיל בגוף.

רוב התרופות מתקבלות באמצעות טרנספורמציה סינתטית ממרכיבים כימיים שונים. עם זאת, כאשר משתמשים בתרופות באופן שגוי, עלולות להתרחש אינטראקציות לא צפויות. כתוצאה מכך, תגובות כימיות מתרחשות לא רק בין התרופות המקוריות, אלא גם המטבוליטים הפעילים שלהן. זה גורם להיווצרות קומפלקסים אלרגניים ביותר, שעלולים לעורר דלקת עור כללית בולוס חמורה ונמק אפידרמיס, במיוחד בגיל מבוגר.

טיפול משולב ופוליפארמה במקרה זה הם אחד ואחד ומתעוררים כתוצאה מבחירה לא נכונה של רכיבים תרופתיים, כאשר למטופל רושמים תרופות אופציונליות וחד כיווניות. וגם בקרב אזרחים מבוגרים בחברה יש בעיה כמו התמכרות לתרופות. מצב זה הוא הרגל של שימוש בתרופות מסוימות, גם אם אין בהן צורך כרגע או פשוט לא יעילות.

קטגוריית סיכון, נשים בהריון וילדים

קל להסביר את המרשם של מספר לא מבוטל של תרופות לאנשים מבוגרים. בדרך כלל, למי שהגיע לגיל מסוים יש מספר מחלות כרוניות, שכל אחת מהן דורשת טיפול. אבל איך להסביר פוליפארמה בפרמקולוגיה, המשפיעה על נשים בהריון וילדים? לאחר ביקור במרפאת ילדים עם ARVI, ההורים מקבלים רשימה של חמש או אפילו יותר תרופות. תרופות נוגדות חום, אנטי-ויראליות, אינטרפרונים, מכחיחות, תרופות הרדמה מקומיות, ויטמינים, והרשימה עוד ארוכה.

המצב במיילדות לא טוב בהרבה. למרות העובדה שהשפעת רוב התרופות במהלך ההריון לא נחקרה מספיק, תרופות נקבעות ללא חסכון. במהלך 30 השנים האחרונות, מספר הנשים ההרות הנוטלות יותר מארבע תרופות בו זמנית גדל ביותר מ-30%. כבר בשליש הראשון רוב הנשים בהריון תקין נוטלות מולטי ויטמינים, פרוגסטרון, תוספי סידן, נוגדי עוויתות ותרופות הרגעה. בתקופות רציניות יותר, ספיגת הטבליות רק עולה. יש לציין כי מומחים מובילים ממליצים על שימוש בחומצה פולית בלבד, שאר הרכיבים נלקחים רק על פי אינדיקציות.

כללים לנטילת תרופות

פוליפארמה וטיפול משולב בפרמקולוגיה הם שני מושגים דומים, שלעתים קשה מאוד להתחקות ביניהם. מצבים כאלה לא תמיד משפיעים לטובה על בריאות האדם, ולכן נטילת תרופות בצורה נכונה חשובה מאוד לחולים:

יש צורך לעקוב בקפדנות אחר המלצות הרופא והוראות התרופה.
אתה לא צריך לעשות תרופות עצמיות; מאמרים על בריאות או פרסום בטלוויזיה אינם סיבה לרשום לעצמך טיפול. נדרשת התייעצות עם רופא.
השפעת התרופה תהיה רק כאשר היא נלקחת במקביל, ובמקרה זה ריכוז הרכיבים יהיה אחיד לאורך כל היום.
אתה צריך לשים לב באיזו שעה אתה צריך לקחת את התרופה, שכן לתרופות שונות אין השפעה טיפולית בולטת בכל עת של היום או הלילה. משככי כאבים מומלץ ליטול בלילה, מכיוון שהכאב בדרך כלל מתגבר בזמן זה, ומרחיבי כלי דם - בבוקר. אנטיהיסטמינים משמשים בערב, מאחר שפחות מההורמון המעכב תגובות אלרגיות נוצר בלילה.
יש להשלים תמיד את הטיפול שהחל, גם אם אין תסמינים של המחלה ומצב הבריאות השתפר.
כאשר רושמים מספר תרופות, יש ליטול אותן בנפרד, עם מרווח זמן קצר.
מומלץ ללעוס טבליות, שכן השפעתן תתחיל בחלל הפה.
פוליפארמה של מחלות מערכת העיכול נפוצה מאוד, לכן, כאשר מטפלים במחלות כאלה, יש צורך להתייעץ עם רופא.
יש ליטול את כל התרופות עם מים.
חל איסור מוחלט להשתמש במוצרים שפג תוקפם. התוצאה הבלתי מזיקה תהיה טיפול לא יעיל, והדבר הגרוע ביותר הוא נזק בלתי הפיך לבריאות.

פעילות WHO

פוליפארמה היא בעיה רצינית כרגע. לכן, כדי לשפר את השימוש בתרופות בריאות) מבצעת את הפעילויות הבאות:

עוקב אחר השימוש העולמי ברכיבים רפואיים;
מספקת ותומכת במדינות בתחום ניטור השימוש בתרופות, כמו גם התפתחויות חדשות בשימוש נכון בתרופות;
מפיץ ומפתח תוכניות לאנשי מקצוע בתחום הבריאות הלאומיים להכשרה בשיפור ובקרה של שימוש בגלולות בכל הרמות.

סיכום

כיום, בעיית הפוליפארמה חריפה מאוד. אתה צריך לדעת שהטיפול יצליח רק אם אתה משתמש בכמה שפחות תרופות ובקפדנות לפי הוראות הרופא. מחקרים הראו שאצל אנשים מבוגרים שיש להם ביטויים קשים של מחלות, כאשר כל התרופות מופסקות, נצפה שיפור משמעותי במצבם.

לא פלא ש-WHO תומך באורח חיים בריא ובפעילות גופנית. צוין כי ספורטאים ואנשים שאכפת להם מבריאותם הגופנית משתמשים בהרבה פחות סמים, וככל שהם מתבגרים, הכמות שלהם יורדת.

מאמרים דומים: