Krónikus pyelonephritis. Akut pyelonephritis

Az akut pyelonephritis egy akut nem specifikus (azaz nem valamilyen specifikus fertőző ágens, hanem sokféle baktérium okozza) vesegyulladás, amely túlnyomórészt a vese intersticiális szövetének (kötőszöveti keretének) és a gyűjtőrendszernek a vese kezdeti része). húgyúti).

Az akut pyelonephritis különböző életkorokban fordulhat elő, de leggyakrabban 20 és 40 éves kor között jelentkezik. Nőknél a vesegyulladás általában a gyulladás szövődményeként jelentkezik Hólyag(cystitis), férfiaknál a vese területén a fertőzés gyakrabban kerül át a véráramba.

Az akut pyelonephritis és típusai

Az akut pyelonephritis elsődleges és másodlagos típusa van. A pyelonephritis akkor tekinthető elsődlegesnek, ha nem előzi meg a vese és a húgyúti betegségek, másodlagosnak pedig - ha a vesegyulladás hátterében egy másik urológiai betegség ami a vizelet kiáramlásának vagy a vese vér- és nyirokkeringésének zavarához vezet. Az akut pyelonephritis bármely életkorban előfordul (az összes vesebetegség 10-15%-a), de leggyakrabban gyermekeket és fiatal nőket érint.

Az akut pyelonephritis előfordulhat savós (genny nélküli) és gennyes folyamat (gennyes pyelonephritis) formájában, amely ugyanannak a folyamatnak két szakasza lehet (az akut pyelonephritis gennyes típusai a primer pyelonephritisben szenvedő betegek 25-30%-ában alakulnak ki, másodlagos folyamat gennyes pyelonephritis szinte mindig alakul ki). Ezenkívül léteznek olyan akut pyelonephritis típusok, amelyekben a vesékben több apró pustula (aposztemás pyelonephritis), egy vagy több, legfeljebb 2 cm átmérőjű gennyes góc képződik, progresszív gyulladásos folyamattal, amelyek nem határolódnak el az egészséges szövetektől (karbunkulus) és tályogok (gennyes pyelonephritis tályog formájában, amelyet az egészséges szövetektől kapszula határol el). Néha a vese gennyes gyulladása a veseszövet nekrózisával (elhalásával) bonyolódik.

Az akut pyelonephritis okai

Az akut pyelonephritis oka a fertőzés. Leggyakrabban ezt különböző fajták staphylococcus, streptococcus, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa stb. A fertőző ágensek háromféleképpen juthatnak be a veseszövetbe:

A beteg testében lévő egyéb fertőzési gócok véráramlásával; a fertőzés forrása lehet krónikus mandulagyulladás, szuvas fogak, más szervek krónikus gyulladásos betegségei;

A húgyúti falak mentén emelkedő gyulladásos folyamatok során ezen a területen (például az ureterek gyulladása esetén - ureteritis, vesicoureteralis-medence reflux); ez az út inkább a nőkre jellemző;

Megállapítást nyert, hogy egészséges vesében akut gyulladásos folyamat akkor sem alakul ki, ha fertőzés kerül oda. Az akut pyelonephritis kialakulásához számos hajlamosító tényezőre van szükség. A gyakori hajlamosító tényezők közé tartozik a legyengült immunitás, hipovitaminózis, anyagcserezavarok, hormonális zavarok, súlyos májbetegségek stb. - vagyis mindazok a betegségek, amelyek legyengülnek védőerők test.

A lokális hajlamosító tényezők közé tartoznak a húgyutak különböző veleszületett vagy szerzett elváltozásai, amelyek a vizelet áthaladásának (áthaladásának) megzavarásához vezetnek, a veseszövetben történő végső kialakulás pillanatától kezdve a húgyúti csatornáig (húgycső). Károsodott vizeletürítésben szenvedő betegeknél az akut pyelonephritis sokszor gyakrabban fordul elő, és túlnyomórészt gennyes formák.

Az akut pyelonephritis kialakulásának mechanizmusa

Akut primer pyelonephritisben a fertőző ágensek a véráramon keresztül jutnak be a vesébe, mivel ezt megelőzően nem voltak gyulladásos jelenségek vagy zavarok a vesében és a húgyutakban történő vizeletürítésben. A folyamat leggyakrabban egy vesében fordul elő, de lehet kétoldalú is.

Kezdetben a gyulladásos folyamat a vese intersticiális szövetében kezdődik, amely a vese kerete. Több apró infiltrátum jelenik meg benne, amelyek a kis erek mentén helyezkednek el - ez a gyulladásos folyamat savós szakasza. Ha a folyamat gennyessé válik, akkor genny jelenik meg a beszivárgások helyén. Kialakulhatnak kis pustulák (aposztemás pyelonephritis), nagy gyulladásos gócok kis fekélyekkel (carbunclus), nagy, korlátozott tályogok (tályogok). A gyulladásos folyamat előrehaladtával magára a veseszövetre terjedhet.

A másodlagos pyelonephritis, a vese- és ureterkövek, a reflux kialakulásának mechanizmusában gyermekeknél és férfiaknál nagy jelentősége van az ureter és a húgycső szűkületének. Ebben az esetben a fertőzés emelkedő úton jut be a szervezetbe. S mivel a vese- és húgyúti vizeletürítés zavara miatt a szövetekben szinte mindig trofikus (anyagcsere-) rendellenességek lépnek fel, elsősorban a keringési zavarok miatt, a fertőzés könnyen behatol a megváltozott veseszövetbe, ahol gyorsan kialakul a gyulladásos folyamat. A másodlagos pyelonephritis gyulladása szinte mindig gennyes jellegű.

Az akut pyelonephritis jelei

Az akut pyelonephritis hirtelen kezdődik, magas lázzal, hidegrázással, erős izzadással, fejfájással, hányingerrel és hányással. Lokális fájdalom jelentkezik a hát alsó részén az egyik vagy mindkét oldalon, amely állandó fájdalmas jellegű. A vizeletürítés általában nem romlik, de a vizelet mennyisége csökken, mivel a páciens az izzadással sok folyadékot veszít.

Az akut másodlagos pyelonephritis súlyosabb, mint az elsődleges pyelonephritis, mivel a gyulladásos folyamat szinte mindig gennyessé válik. Gyakran a gyulladásos folyamatot bonyolítja aposztemás nephritis, carbuncle és vese tályog. A másodlagos pyelonephritis jellemzője, hogy a gyulladásos folyamatot gyakran megelőzi vese kólika- súlyos görcsös fájdalom, amelyet például egy kő áthaladása okoz.

Mivel ezek a tünetek más betegségekben is előfordulhatnak, az akut pyelonephritisben gyakoriak a diagnosztikai hibák. Ezért nagyon fontos a helyes diagnózis időben történő felállítása és a megfelelő kezelés előírása.

Az akut nephritis diagnózisa

A betegség első napjaiban általános vizeletvizsgálattal nagyszámú baktériumot (bakteriuriát) mutatnak ki. Ilyenkor nemcsak a baktériumok jelenléte a fontos, hanem mennyiségük is, így 1 ml vizeletben számítják ki a számukat (egészségeseknél is előfordul kis bakteriuria). Néhány nap múlva nagyszámú leukocita jelenik meg a vizeletben. Különös diagnosztikai jelentőséggel bír az aktív leukociták jelenléte a vizeletben (közvetlenül a fertőzés forrásából szabadulnak fel) az általuk felszívódó fertőző ágensekkel.

A vizelet mikrobiológiai vizsgálata is szükséges - táptalajra oltva a fertőzés kórokozójának és különböző antibakteriális szerekkel szembeni érzékenységének azonosítása érdekében.

A vesében bekövetkező esetleges elváltozások (vagyis a másodlagos pyelonephritis) kizárása érdekében először a vesék ultrahangos vizsgálatát, majd szükség esetén a vesék és a húgyutak különféle röntgenvizsgálatát, valamint radioizotópos vizsgálatát végezzük. tanulmányok.

Ha másodlagos pyelonephritis gyanúja merül fel, a beteget nagyon gondosan megvizsgálják. A különböző típusú röntgenvizsgálatok elsődleges fontosságúak: kiválasztó urográfia(a kép kontrasztanyag intravénás beadása után készül), retrográd ureterográfia (a kép kontrasztanyag ureterbe injektálása után készül), cisztográfia (a kontrasztanyagot a hólyagba fecskendezik) stb. Mindezek a módszerek lehetővé teszik a vizeletáramlás útjában lévő akadályok jelenlétének azonosítását.

Akut pyelonephritis kezelése

Az akut primer pyelonephritis kezelése gyógyszeres. Ágynyugalom, sok folyadék és könnyen emészthető étel van előírva. A fertőző ágensek antibakteriális szerekkel szembeni érzékenységére vonatkozó vizeletvizsgálat eredményeivel összhangban antibiotikumokat és más antimikrobiális szereket írnak fel. A joggal megfelelő kezelés az állapot 7-10 napon belül javul, de az antibiotikum-kezelést legalább 20 napig folytatják. Ugyanakkor általános erősítő szereket írnak fel (vitaminok és egyéb biológiai hatóanyagok), immunstimulánsok.

A másodlagos pyelonephritis kezelése mindenekelőtt a normális vizeletürítés helyreállítása egyidejű antibakteriális és helyreállító kezeléssel. Ha a vizelet kiürülését egy kő zavarta meg, akkor különféle módokon próbálják előmozdítani és eltávolítani (például speciális stent behelyezésével - egy katéterrel, amely kiterjeszti az ureter lumenét). Ha ez nem sikerül, akkor műtéti úton eltávolítják. A gennyes folyamat előrehaladtával bizonyos esetekben a vese eltávolításához folyamodnak.

Az akut pyelonephritis az súlyos betegség, ami mindig a beteg alapos vizsgálatát és kezelését igényli.

A krónikus pyelonephritis az antibiotikumok korszakában a leggyakoribb gyulladásos vesebetegség, különösen a nők körében. Az akut pyelonephritis viszonylag könnyen kezelhető, általában elegendő egy vagy két normál kúra. antimikrobiális szerek. De a gyulladás nyilvánvaló tüneteinek eltűnése ( emelkedett hőmérséklet, zsémbes fájdalom a hát alsó részén, hidegrázás, mérgezés, gyakori vizelés) nem mindig jelenti teljes gyógyulás. Különösen akkor, ha a páciens a külső jóléttől elaltatva a vártnál korábban abbahagyja a kúraterápiát, és nincs ideje elpusztítani a vesemedencebe és a kelyhekbe „beágyazódott” patogén organizmusok összes kolóniáját.

A krónikus pyelonephritis (CP) klinikai képe egyáltalán nem biztosít akut megjelenést. Egyes esetekben a betegség a kezdetektől fogva látensen alakul ki, gyakorlatilag hónapokig és évekig észre sem veszi magát. Ez történik például gyakori, de kisebb hipotermia esetén a szabadban vagy nedves helyiségekben dolgozó embereknél. Az immunitás nem csökken annyira, hogy lehetővé tegye a mikrobák megtelepedését és elszaporodását egy atipikus helyen, de nem gyengül eléggé ahhoz, hogy akut folyamat alakuljon ki. A baktériumok és a szervezet egyelőre nem feltűnő helyzetharcot vív, melynek visszhangja csak kisebb vizelési zavarok, enyhe nyűgös fájdalom, enyhe, ismeretlen természetű rosszullét formájában jut el a beteghez. Néha csak a vizelet, a vérvizsgálat vagy a vese ultrahang vizsgálatával lehet megtudni a betegséget. Ez utóbbi eljárást ajánlott évente legalább egyszer elvégezni minden olyan nőnek, aki nemrégiben szült, valamint azoknak, akik fertőző betegségek húgyutak, például hólyaghurut.

Mindkét vese krónikus pyelonephritise jellemzőbb, mint az egyoldali, de ez nem axióma. Minden a helyi immunitás erősségétől és a fertőzés útjától függ. Ha felszálló, és a fertőzés a húgycsőből, a hólyagból vagy a kismedencei szervekből jut be a vesékbe, akkor valószínűbb a gyulladásos folyamat kétoldalú lokalizációja. A leszálló fertőzés (amikor a mikrobák a véráramon keresztül bejutnak a vesékbe) gyakran egy vesét érintenek. Az orvosi statisztikák rajongói megpróbálták kideríteni, hogy a két vese közül melyiket érinti gyakrabban a pyelonephritis, de az adatok közel azonos valószínűséget jeleznek. Csak ben derült ki nagyszámú esetekben a hátfájás nemcsak a vesével járt, hanem sok más betegséggel is, a radiculitistől a nőgyógyászati ​​megbetegedésekig, sőt az aorta aneurizmáig is. az utóbbi eset a fájdalom gyakran a bal oldalon lokalizálódik).

A CP kezelésének és diagnosztizálásának nehézségei

A krónikus pyelonephritis kezelése, valamint annak diagnosztizálása sokkal problémásabb és kiszámíthatatlanabb feladat az akut pyelonephritis kezeléséhez képest. Itt konkrét példa az orvosi gyakorlatból, illusztrálva a megjelenést atipikus okok krónikus pyelonephritis.

N. beteget a helyi orvosa urológushoz irányította, aki egy héttel torokfájástól szenvedett, és újabb hőmérséklet-emelkedésre, hidegrázásra és a hipochondriumba sugárzó fájdalomra panaszkodott a jobb ágyéki régióban. A nőnél leukocitózist, emelkedett ESR-t, valamint fehérje és leukociták jelenlétét diagnosztizálták a vizeletben. A vizelet baktériumsejt-tartalma jelentősen meghaladta a 100 ezres kritikus tömeget 1 milliliterenként. A bakteriológiai elemzés magas gram-pozitív streptococcus-tartalmat mutatott ki a flóramintákban.

Az urológus megkérdezte a pácienst, megvizsgálta a kórelőzményt és a vizsgálati eredményeket, és arra a logikus következtetésre jutott, hogy a nőnél akut egyoldali pyelonephritis alakult ki egy korábbi torokfájás hátterében, amelyet a piogén béta-hemolitikus streptococcus A típusú (GABHS) okozott. Az orvos egy heti kezelést írt elő antimikrobiális gyógyszerekkel, amelyekre a kórokozó érzékeny. Felírtak még gyógynövényes uroantiszeptikumokat, nem szteroid gyulladáscsökkentőket, elektroforézist az érintett oldalon és probiotikum kúrát a bél mikroflóra helyreállítására.

Mindössze három nappal a kezelés megkezdése után a nő sokkal jobban érezte magát, a fájdalom és a láz megszűnt, a vizeletürítés pedig normalizálódott. A kontroll vizeletvizsgálat kimutatta a feltételes sterilitását. Az orvos tiszta lelkiismerettel kijelentette, hogy felépült, és azt tanácsolta, hogy három hónap múlva jöjjek vissza időpontra.

Egy hónappal később azonban a beteg visszaesést tapasztalt. A tünetek nem voltak olyan akutak, mint az elsődleges fertőzéskor, de arra kényszerítették N.-t, hogy a tervezettnél korábban jöjjön orvoshoz. Az ultrahangvizsgálat mérsékelt infiltrációt mutatott ki a medencében jobb vese, a tubulusok és glomeruláris kapillárisok szűkülése, a hemo- és urodinamika romlása. Ez tükröződött N. panaszaiban is, aki ismét vizelési problémákkal szembesült - állandóan ingerlését érzett, de a vizelet adagjai kicsik voltak, és a folyadék zavaros volt, különösen reggel.

A vizelet általános és bakteriológiai elemzése albuminuriát (feldolgozatlan fehérjék jelenléte), kristályuriát (sók jelenléte, amely a húgyúti kövek felgyorsulását jelzi) és enyhe leukocyturiát mutatott. A bakteriális háttér teljesen más volt, mint az első teszteknél. A patogén streptococcusok tartalma normális volt - a kezelési folyamat foglalkozott velük. De a kultúra kimutatta a vizeletben nagyszámú gram-negatív baktérium - enterococcus - jelenlétét, amelyek abszolút minden egészséges ember belében élnek. De egyáltalán nincs helyük N. beteg vizeletében.

Mi történt? Egy specifikus antistreptococcus gyógyszerrel végzett kezelés során sikerült teljesen elpusztítani ennek a mikroorganizmusnak a vesében megtelepedett és annak gyulladását okozó kolóniáját. De a gram-pozitív baktériumok nagyon örültek a versenytársak kiesésének, amelyen az antibiotikum és a párhuzamosan szedett gyógynövényes antiszeptikum nem volt döntő hatással. A vesékbe való behatolás után, nagy valószínűséggel felszálló úton, és kihasználva a beteg csökkent lokális és humorális immunitását, a bélbaktériumok tünetmentes másodlagos fertőzést váltottak ki, amely akut stádiumban azonnal visszatérő krónikus pyelonephritis formájában jelentkezett.

Miért szereti a HP annyira a nőket?

A nefrológusok szerint a krónikus pyelonephritis tünetei a nők 20%-ánál, a férfiak 5-8%-ánál mutathatók ki könnyen. Leggyakrabban a betegség fogamzóképes korú nőket és lányokat érint, de gyermekeknél és időseknél is kialakulhat. Az emberiség szép felének képviselőinek krónikus pyelonephritisre való hajlama teljesen érthető - anatómiai szerkezet női szervek A kismedencei fertőzés sokkal nagyobb esélyt ad a felszálló fertőzés behatolására az egyik vagy mindkét vesébe. Ugyanakkor a leszálló fertőzés (a gyulladásos gócokból a véren keresztül) elkapásának esélye férfiaknál és nőknél megközelítőleg egyenlő.

Egy másik kockázati tényező a gyermekvállalás és a születés. Az anyaság nagy boldogság és nagy felelősség. A terhesség alatt a szervezetet súlyos hormonális stressz éri, az immunitás elkerülhetetlenül csökken, amit a patogén és a feltételesen patogén mikroorganizmusok egyaránt igyekeznek kihasználni, különösen azért, mert a legtöbb antibiotikum tilos a nők számára érdekes helyzetben. A helyzetet súlyosbítja, hogy a kismedencei szervekben különféle orvosi eljárásokra van szükség. Az egészségügyi intézményekben alkalmazott összes modern antiszeptikum mellett a véletlen fertőzés még mindig nagyon valószínű.

A szexuális élet kezdete, különösen az erőszakos és meggondolatlan, elkerülhetetlenül növeli a felszálló urológiai fertőzések kockázatát. Még ha egy lánynak csak egy partnere van, ez két mikrovilág elkerülhetetlen ütközése - minden embernek megvan a saját flórája. Ha több partner van, akkor az urogenitális területen szinte elkerülhetetlenek a krónikus fertőzések. Nem, ez nem nemi betegségek Valószínűleg maguktól elmúlnak, de ez nem mindig történik meg. Egyébként a komolytalan életmódot folytató férfiak sem mentesek a kisebb bajoktól. Az elsődleges pyelonephritis valószínűleg nem fenyegeti őket, de az alsó szakaszok gyulladása urogenitális rendszer könnyen pénzt kereshet. És nincs messze attól, hogy a fertőzés függőlegesen felfelé terjed.

Ennek oka különösen a vesicoureteralis reflux, amely jelenség, amikor a hólyagot az uretertől elválasztó szelep mindkét irányba kinyílik. Ez az állapot veleszületett, és a gyomorégéshez hasonlítható, amikor a gyomor tartalmát a tulajdonos akarata ellenére a nyelőcsőbe dobják. A refluxot sem sebészileg, sem konzervatív módon nem lehet gyógyítani, de ha kiderül, hogy megvan, ne feledkezz meg róla, és engedd meg az „öv alatti megfázást”.

A krónikus pyelonephritis diagnózisa

A vesemedence krónikus károsodásának jelenlétét általában ugyanazokkal a módszerekkel határozzák meg, mint akut gyulladás, de a kép elmosódásához igazítva. Mindenekelőtt az orvos megkérdezi a pácienst, és tanulmányozza a kórtörténetet. Azonnal riasztani fogják az akut és krónikus urológiai, nőgyógyászati ​​és nemi betegségekre. Szintén veszélyben vannak azok az emberek, akiknek különböző szervekben bakteriális jellegű krónikus gyulladásos folyamatai vannak - Krónikus bronchitis, arcüreggyulladás, otitis, prosztatagyulladás stb. Az orvost érdekelni fogja a betegség közelmúltbeli története is. akut fertőzés– skarláttól a bélgyulladásig. Ha lányról vagy nőről beszélünk, akkor lesznek intim kérdések - korábbi szülésekről, abortuszokról, fogamzásgátlókról, hangszeres tanulmányokés a szexuális élet jellemzői.

A vizelet a vesék tükre

A vizeletvizsgálat vezető szerepet játszik a diagnózis felállításában. A vizelet a vesék tükre, szinte minden információt tartalmaz a vesék állapotáról, csak el kell tudni olvasni ezeket az információkat. A vizeletvizsgálat történik:

• bakteriológiai (a sterilitási küszöb túllépése és a mikroflóra faji „portréja” kiderül);
• biokémiai (meghatározzák a vizelet kémiai összetételét és a normától való eltéréseit);
• klinikai (meghatározzák a vizelet különféle sejtek tartalmát, beleértve az immunkompetens sejteket is).

A bakteriológiai elemzés egyszerű és kulturált lehet. Az első esetben a vizeletet egyszerűen mikroszkóp alatt megvizsgálják, és speciális reagensekkel kezelik, amelyeknek bizonyos mikroorganizmusok jelenlétét kell feltárniuk. A másodikban az anyagot tápközegbe helyezik, és azt látják, hogy milyen baktériumkolóniák fognak ott növekedni, és ez milyen gyorsan fog megtörténni. A kultúraelemzés összetettebb és időigényesebb, nem minden egészségügyi intézmény rendelkezik megfelelő felszereléssel és szakemberrel végezze el.

A pyelonephritis vizeletét mindig a „három pohár módszerrel” adják, azaz három részre osztva. Ha vesebetegség miatt vizelési problémák merülnek fel (gyakran, de fokozatosan), akkor a Lithos módszer jön segítségül. Ezzel mindössze egy csepp vizelet elegendő az elemzéshez. Fáciának hívják, és üvegre helyezik egy termosztátban meleg, száraz levegővel. Egy napon belül megtörténik a biológiai folyadék kiszáradása, és minden szilárd részecske (biológiai és ásványi eredetű is) kövületként helyezkedik el a geológiai rétegekben (innen ered a módszer neve, a lithosz görögül kő). A fáciest mikroszkóp alatt vizsgálják, és következtetéseket vonnak le a vesékben és a húgyutak kóros folyamatának morfológiájáról.

Mit mond majd nekünk a vér?

Bizonyos esetekben az orvosnak további megerősítést kell szereznie egy adott kórokozó jelenlétéről a vesékben. Itt segít szerológiai elemzés vér. Lehetővé teszi bizonyos mikroorganizmusok elleni specifikus antitestek jelenlétének meghatározását a szervezetben. A szerológiát általában a vizelet baktériumkultúrájával keresztezik.

A leukociták és limfociták tartalmának meghatározásához vért is vesznek - a gyulladásos folyamat jelenlétét jelzik. A plazmában meghatározzák a specifikus vese enzimek - például a kreatinin - clearance-ét, amely a kóros állapot fontos markereként szolgál.

Instrumentális módszerek

A vér és a vizelet egy dolog, de az orvosnak lehetősége van arra is, hogy első kézből lássa, mi a krónikus pyelonephritis, és vizuálisan ellenőrizheti a gyulladásos folyamat jelenlétét az egyik vagy mindkét vesében. Az ultrahang vizsgálat (ultrahang) segít neki. Ez egy abszolút fájdalommentes eljárás, csak el kell fogadni, hogy az oldaladon, a hason és a hát alsó részén lévő bőrt hideggéllel kenjük be, és a vizsgálat során az ultrahangos orvos enyhén a bőrbe nyomhatja a szkennert. Az ultrahanggal kapott kép azonnal megjelenik a képernyőn. A vizsgálat alapján az orvos következtetéseket von le a beszűrődések és tályogok jelenlétére, a tubulusok elzáródására és a kapillárisok szűkületére, a nagy kövek jelenlétére, a húgyúti elzáródásra, a ciszták és daganatok megjelenésére. A krónikus pyelonephritis későbbi szakaszában az ultrahang a vese zsugorodását és a rostos szövet növekedését jelzi a korábbi gyulladásos gócokban. Ezenkívül ultrahangos irányítás mellett minimálisan invazív perkután punkcióval vesebiopsziát vesznek. A pyelonephritis esetében ezt az eljárást ritkán alkalmazzák, mivel általában elegendőek a hagyományos, nem traumás módszerek.

A számítógépes tomográfia és a mágneses rezonancia képalkotás még tisztább és részletesebb képet ad, de ezek az eljárások jóval drágábbak a beteg számára, ráadásul nem minden egészségügyi intézmény rendelkezik tomográffal. A tomográfiát általában kórházban alkalmazzák, amikor döntést kell hozni, és kezelési tervet kell választani - konzervatív vagy radikális sebészeti (hosszú távú pyelonephritis következtében a vese kritikus degenerációja esetén).

A CP kezelése és megelőzése

A krónikus pyelonephritis jelei nem mindig zavarják a betegeket, hanem csak évente többször, gyakrabban holtszezonban és télen, amikor egyszeri és időszakos hipotermia lehetséges. A remissziós időszakokban a beteg teljesen egészségesnek érzi magát, nincs hátfájás, nincs fájdalom vizeléskor, a vizelet normál mennyiségben és a szokásos gyakorisággal szabadul fel. Mindez bizalmat ad a betegnek saját jólétében. Ez azonban nem teljesen igaz. A veseszövetben lévő gyulladásos gócok elkerülhetetlenül befolyásolják a húgyúti rendszer működését:

1. A gyulladt vesemedence csökkenti annak hatékonyságát. Ha egy egészséges vese normál folyadékbevitel mellett körülbelül 50-60 milliliter vizeletet termel óránként, akkor pyelonephritis esetén ez 2-3-szor kevesebb is lehet.
2. A második „követi” az elsőt. A felesleges folyadék a szervezetben marad (főleg reggel duzzanat jelentkezik), és felhalmozódnak a méreganyagok, ami végül elkerülhetetlenül rontja az életminőséget és lerövidíti annak időtartamát. Egyre rosszabb kinézet, jellegzetes szem alatti táskák jelennek meg, a bőr egészségtelen színt vesz fel.
3. A gyógyulás után kötőszövet (heg) jelenik meg a gyulladásos folyamat helyén. Ez a szövet soha nem lesz képes ellátni azt a hasznos funkciót, amelyet a természet a nefronsejteknek rendelt.
4. Ha a vesemedence gyulladt, a nephrolithiasis felgyorsult ütemben lép fel bennük - a képződés vesekövekés kristályszerkezetek. A tudósok ezt egyfajta védelmi mechanizmusnak tekintik, de amikor a kövek nagyokká válnak, a beteg nem érzi magát eléggé. A krónikus pyelonephritisre gyanús betegek vizsgálatakor ügyeljen arra, hogy keresse az urát sók jelenlétét a vizeletben, és ha sok van, javasoljon olyan terápiát, amely a kis kövek eltávolítását és a nagyok ultrahangos zúzását célozza.

Ha a fenti figyelmeztetések ellenére a krónikus pyelonephritist nem kezelik, a véletlenre bízzák vagy helytelenül öngyógyítanak, akkor elkerülhetetlen a veseelégtelenség - a kiválasztó szervek többé nem fognak megbirkózni alapvető funkcióikkal. Ebben az esetben csak a kimerítő rendszeres hemodialízis és veseátültetés mentheti meg a beteg életét.

Most beszéljünk arról, mit tegyünk a betegségek elkerülése érdekében. A krónikus pyelonephritis megelőzésének mind a vesemedence leszálló és felszálló fertőzéseinek megelőzésére, mind a helyi immunitás megfelelő szintjének folyamatos fenntartására kell irányulnia. Annak érdekében, hogy elkerülje a baktériumok behatolását az uretereken keresztül, a következőket kell tennie:

1. Tartsa be a személyes higiéniai szabályokat, figyelje a kismedencei szervek állapotát, és haladéktalanul kezelje az ott fellépő gyulladásos folyamatokat (elsősorban lányokra és nőkre vonatkozik).
2. Kerülje a promiszkuitást, és ha ez nem megy, akkor gyakoroljon védett szexet.
3. Vegyen részt orvosi ellátásban és megfigyelésben az önkormányzati terhesgondozókban és kereskedelmi egészségügyi intézményekben, ahol a fertőzés kockázata minimális.
4. Kerülje a hipotermiát.
5. Viseljen kényelmes, légáteresztő ruhát és fehérneműt, amely nem korlátozza a mozgást és nem vezet túlzott izzadáshoz.
6. Helyes táplálkozás kialakítása, mindenekelőtt korlátozza a konyhasó fogyasztását. Feleslege rendkívül káros a vesére, ezt igazolja például az is, hogy in ősi Kína Volt olyan kivégzési típus is, amelyben az elítéltet erősen sós étellel, korlátozott mennyiségű vízzel etették, aminek következtében a szerencsétlen két héten belül belehalt veseelégtelenségbe.
7. Megszabadul rossz szokások- mindenekelőtt az alkoholfüggőség. Az etanol és metabolitjai nem annyira veszélyesek a vesére, mint a májra, de a veséken keresztül mégis kiválasztódnak, és nem hoznak semmi hasznosat, de könnyen kárt okozhatnak. Ez különösen igaz az acetaldehidre, az etanol legmérgezőbb metabolitjára, amely szinte minden szövetet és szervet károsít, amellyel érintkezésbe kerül.

Annak elkerülése érdekében, hogy a kórokozók a vérrel a vesemedencébe kerüljenek, azonnal kezelni kell a fertőző természetű akut és krónikus betegségeket - torokfájás, arcüreggyulladás, középfülgyulladás, hörghurut, bélfertőzések, gyulladásos bőrbetegségek, szájüregi fertőzések. Emlékeztetni kell arra, hogy a szervezetben bármilyen gyulladásos folyamat komplikációkat okozhat a vesékben.

Az akut pyelonephritis a vese parenchyma különböző intenzitású akut fertőző és gyulladásos folyamataként értendő.
A krónikus pyelonephritis az akut pyelonephritis krónikus stádiumba való átmenetének következménye, vagy kezdettől fogva elsődleges krónikus folyamatként jelentkezhet. A krónikus pyelonephritis a vese és a medence urotheliumának lomha, időszakosan súlyosbodó bakteriális gyulladása, amelyet a parenchyma szklerózisa követ, amelyet magas vérnyomás és veseelégtelenség bonyolít.
A pyelonephritis önálló betegségnek tekinthető, valamint számos betegség (akut veseelégtelenség, urolithiasis, prosztata hiperplázia és rák, nőgyógyászati ​​betegségek) szövődménye. A pyelonephritis különféle körülmények között fordul elő: posztoperatív időszak, terhesség. A pyelonephritis előfordulása a különböző korú férfiak és nők körében nem azonos. Általában a nők dominálnak a pyelonephritisben szenvedő betegek körében. 2-15 éves korukban a lányok 6-szor gyakrabban szenvednek pyelonephritisben, mint a fiúk, a fiatal és középkorú férfiak és nők között csaknem azonos arány marad. Idős korban a pyelonephritis gyakrabban fordul elő férfiaknál. Ennek oka az a tény, hogy a különböző életkorú férfiak és nők esetében jellegzetes urodinamikai rendellenességek vannak, és ebben a betegcsoportban fordulnak elő húgyúti fertőzésekkel kapcsolatos betegségek. Fiatal nőknél gyakoribbak a nemi szervek gyulladásos megbetegedései, a deflorációs cystitis és a terhességi pyelonephritis, az idősebb férfiaknál pedig a prosztata hiperplázia. Fontos szerepet játszanak az életkorral összefüggő élettani változások a húgyúti rendszer szerveiben: a húgyúti szövetek rugalmas tulajdonságai és tónusa csökken, diszkinéziák jelennek meg, ami urodinamikai rendellenességekhez vezet. Gyakorlati szempontból fontosnak tűnik a bakteriuria és a pyelonephritis kapcsolatának problémája.
A pyelonephritist általában bakteriuria kíséri, amely bizonyos esetekben megelőzheti a betegség kialakulását. Azonban hiányozhat azokban az esetekben, amikor a megfelelő ureter elzáródása vagy „lokalizált” gennyes fókusz a vesében. A bakteriuria jelenléte nem jelenti azt, hogy a betegnél pyelonephritis van vagy biztosan kialakul; a bakteriuria hiánya azonban nem mond ellent a pyelonephritis diagnózisának. A húgyúti fertőzések diagnosztikai technikáinak és megfelelő kezelésének ismerete szükséges a különböző szakterületű orvosok számára.
A pyelonephritisnek nincs egységes osztályozása. BAN BEN klinikai gyakorlat A lefolyás jellege szerint a pyelonephritist akut és krónikus, elsődleges és másodlagos (azaz nem komplikált vagy bonyolult) csoportokra osztják. Bonyolult a pyelonephritis, amely a már meglévő urológiai patológia és urodinamikai rendellenességek miatt fordul elő. Vannak pyelonephritisek is gyermekkor, terhes nők, idősek (szenilis pyelonephritis), diabetes mellitussal kialakuló pyelonephritis stb.

A pyelonephritis osztályozása (N. A. Lopatkin)

Pyelonephritis:

Egyoldalas vagy kétoldalas;
elsődleges vagy másodlagos;
akut vagy krónikus;
savós, gennyes vagy nekrotizáló papillitisz;
az aktív gyulladás fázisa, látens, remisszió;
apostematous pyelonephritis, vese carbuncle, vesetályog, vesehegesedés vagy pyonephrosis.

Etiológia és patogenezis

A húgyúti fertőzések kórokozói.
A húgyúti fertőzések leggyakoribb kórokozója az Escherichia coli, más Gram-negatív mikroorganizmusok, valamint a staphylococcusok és az enterococcusok ritkábban fordulnak elő. Ez utóbbi mikroorganizmusok szerepe megnő a krónikus folyamatokban, azzal nozokomiális fertőzések. A betegek körülbelül 20%-a mikrobiális asszociációval rendelkezik, a leggyakoribb kombináció az Escherichia coli és az enterococcus. A beteg a fertőző folyamat kórokozójában megváltozhat, ami a mikroorganizmusok multirezisztens formáinak megjelenését eredményezheti. Ez különösen veszélyes az antibakteriális gyógyszerek ellenőrizetlen és rendszertelen alkalmazása esetén. Meg kell jegyezni, hogy a beteg saját normál vagy opportunista flórája, amely általában jelen van a húgyutakban, a kórházba kerüléskor nagyon gyorsan (két-három napon belül) kicserélődik a kórházban szerzett rezisztens törzsekkel. Ezért a kórházban kialakuló fertőzések sokkal súlyosabbak, mint az otthoni fertőzések. A „normál” bakteriális flóra mellett a húgyúti fertőzéseket gyakran protoplasztok és baktériumok L-formái okozzák. Pyelonephritis esetén krónikus fertőzés protoplasztokkal nagyon hosszú ideig, hosszú évekig tartható fenn.

Patológiai anatómia

Az akut és krónikus pyelonephritist fokalitás és polimorf morfológiai változások jellemzik. Kétoldali folyamatnál a vesekárosodás egyenetlennek bizonyul, ami egyoldalú folyamatnál, ebben az esetben is egyenlőtlen a károsodás mértéke a különböző területeken. Az egészséges területek mellett gyulladásos és szklerózisos gócok is kimutathatók a betegben. Akut pyelonephritis esetén a vese mérete megnő, kapszula megvastagszik. A dekapszuláció során a vese felszíne vérzik, és általában perinephritis lép fel. A vese egy része ék alakú, sárgás színű, a hilus felé elvékonyodó területeket tár fel. Mikroszkóposan számos perivaszkuláris infiltrátum észlelhető, amelyek hajlamosak tályogok kialakulására az intersticiális szövetben. Az intersticiális szövetből származó genny és baktériumok behatolnak a tubulusok lumenébe. Miliáris tályogok a kéregben, figyelembe véve jellemző tulajdonság aposztemás nephritis, a glomerulusokban képződik. Ugyanakkor a tubulusok körüli kapillárisok embóliája miatt pustulák jelenhetnek meg a vese velőjében. Ezenkívül a vese velőjében gennyes szürkéssárga csíkok képződnek, amelyek egészen a papillákig terjednek. A mikroszkópos vizsgálat során a leukociták felhalmozódását mind az egyenes tubulusokban, mind a környező szövetekben találjuk. Ez a folyamat a papilla nekrózisához vezethet, ami azonban inkább a krónikus pyelonephritisre jellemző (Pytel Yu. A., 1967). A papilla nekrózisának oka a benne lévő vérellátás megsértése. A kis tályogok összeolvadhatnak és tályogot alkothatnak.

A pyelonephritis diagnózisa

Klinikai kép Az akut pyelonephritist a betegség általános és helyi jeleinek kombinációja jellemzi. Az elsők közé tartozik a súlyos általános állapot, rendkívül erős hidegrázás, magas testhőmérséklet, erős izzadás, vérváltozások, általános mérgezés jelei (hányinger, hányás, izom- és ízületi fájdalmak). Helyi tünetek: fájdalom, spontán és provokált a beteg vizsgálata során, izomfeszültség a hát alsó részéből és a hipochondriumból, a vizeletben bekövetkező változások. Néha fokozott gyakorisággal és fájdalmas vizelés. Az utóbbi években a pyelonephritis tünetmentes és látens lefolyása felé fordult, ami megnehezíti nemcsak krónikus, de néha akut formájának felismerését is. Az akut pyelonephritis felismeretlen maradhat, és a már krónikussá vált folyamat súlyosbodása egyes esetekben észrevétlen, vagy helytelenül értelmezhető (akut légúti fertőzések, nőgyógyászati ​​patológia súlyosbodása, lumbágó).
Ennek eredményeként a pyelonephritist gyakran véletlenül - egy másik betegség kivizsgálása során - vagy a betegség későbbi szakaszában (kifejlődésével) diagnosztizálják. artériás magas vérnyomás, urémia, urolithiasis). A diagnózis nehézsége abban is rejlik, hogy szubklinikai formában a pyelonephritis évekig is eltarthat. Emiatt a műszeres vizsgálati módszerek gyakran lehetővé teszik a betegség meglehetősen késői felismerését. Ezért a pyelonephritis diagnosztizálása során emlékezni kell több kulcsfontosságú tényezőre. Először is, a pyelonephritis elsősorban a nőket érinti. Ezt elősegítik az anatómiai és élettani sajátosságok női test, mint a viszonylag rövid és széles női húgycső, amely elősegíti a felszálló fertőzés kialakulását (míg férfiaknál hosszú és kanyargós, ami megakadályozza a felszálló fertőzést, vagy „lezárja” a prosztatához, a herékhez és/vagy azok függelékéhez, ondóhólyagok); a genitális traktus és a végbél topográfiai közelsége, amelyek gyakran bakteriális szennyeződés forrásai; sajátosságait hormonális szint , amely jelentősen megváltozik a terhesség alatt (ureteralis hipotenzió kialakulásával), menopauza (atrophiás colpitis kialakulásával). A különböző fogamzásgátlók használata is kockázati tényező lehet. Másodszor, a pyelonephritis meglehetősen ritkán alakul ki fiúknál és fiatal férfiaknál, ellentétben az idősebb férfiakkal vagy idős férfiakkal, akik gyakran tapasztalnak hólyagkivezetési elzáródást (adenóma vagy prosztatarák miatt). A pyelonephritis kialakulásának egyéb okai ebben a betegcsoportban az obstruktív uropathia, a vesicoureteralis reflux (VUR), a policisztás vesebetegség (amelyhez nem járhat húgyúti fertőzés) vagy az immunhiányos állapot (diabetes mellitus, tuberculosis). Harmadszor, a célzott kikérdezés segítségével a pyelonephritis kialakulásának egyértelmű jelei azonosíthatók, még akkor is, ha az tünetmentes. Például a fent említett hidegrázás a pyelonephritisnél meglehetősen rendszeresen előfordulhat hónapok és évek során, nemcsak hidegben, hanem melegben is. Az orvos figyelmét fel kell hívni a cystitis epizódjaira is, különösen a visszatérő hólyaggyulladásra; emlékezni kell azonban a cystalgia, dysuria és pollakiuria fennállására, amelyek nem járnak húgyúti fertőzéssel - medencefenék prolapsusával, húgycső megtörésével elhízott és idős nőknél, szexuális túlzásokkal, sós és fűszeres ételekkel való visszaélésekkel , hisztériával és neuraszténiával . A pyelonephritis egyik fontos tünete a nocturia, amely különösen sok hónapon, sőt éveken át figyelhető meg, és nem jár túlzott éjszakai folyadékbevitellel. A nocturia nem specifikus a pyelonephritisre, egyszerűen a vesék koncentrációs funkciójának csökkenését tükrözi bármely krónikus progresszív nephropathiában. A pyelonephritis esetén a nocturia meglehetősen korán alakul ki - a tubulostromalis struktúrák károsodása miatt. Az artériás magas vérnyomás (AH) elsősorban a krónikus pyelonephritis kísérője és szövődménye. A magas vérnyomás magas prevalenciája miatt, amely korrelál az életkorral, ez a tünet nem túl specifikus idős és szenilis embereknél. Azonban az artériás magas vérnyomás kialakulása fiataloknál (különösen, ha a családi anamnézisben nem szerepel) a pyelonephritis egyéb tüneteivel kombinálva figyelmeztetnie kell, és diagnosztikai keresést kell indítania a megfelelő irányba. Ezenkívül számos olyan körülmény van, amely valószínűleg hozzájárul a pyelonephritis kialakulásához, vagy bonyolítja annak kialakulása. Ezek közé tartozik a nephroptosis, a PMR, az urolithiasis, a diabetes mellitus és néhány más. Ezen állapotok szerepe nem lehet abszolút, mivel néha évekig is eltarthatnak anélkül, hogy pyelonephritishez vezetnének. Nem véletlen azonban, hogy a vita tárgya továbbra is az a kérdés, hogy milyen tényezők vezetnek a vese parenchyma károsodásához és annak későbbi hegesedéséhez - maga a PMR, az urolithiasis és más hasonló rendellenességek, vagy a húgyúti fertőzés hozzáadása. Az első pillantásra másodlagosnak és közvetettnek tűnő tényezők különös figyelmet érdemelnek, mivel a pyelonephritis (elsősorban krónikus) diagnosztikai kritériumai meglehetősen homályosak és homályosak.

Laboratóriumi diagnosztika

A klinikai vizeletelemzés a leukociták számának jellegzetes növekedését (leukocyturia) tárja fel. A leukocyturia mértéke és a pyelonephritis súlyossága között nem mindig áll fenn közvetlen összefüggés. A vizsgálati adatokat mindig össze kell hasonlítani a panaszokkal, az anamnézissel és a klinikai képpel. Például tünetmentes leukocyturia 40, 60, sőt 80 vagy 100 leukocitáig a látómezőben, olyan nőknél, akiknek nincs klinikai megnyilvánulásai, vagy a pyelonephritis anamnézisében a nőgyógyászati ​​patológia kizárása szükséges. Egy másik helyzetben, például magas hőmérséklet és minimális leukocyturia kombinációja esetén anamnesztikus, klinikai, laboratóriumi és műszeres vizsgálatból származó adatokra van szükség. A pyelonephritisben a proteinuria általában minimális vagy teljesen hiányzik, bár egyes esetekben ez az érték meghaladja az 1 g / l-t. Figyelmet érdemel a vizelet pH-értéke. Tehát általában a vizelet savas reakciója húgyúti fertőzés során lúgossá (élesen lúgossá) változhat. A vizelet lúgos reakciója azonban más körülmények között is megfigyelhető: a vesék károsodott vizeletsavanyító képessége (urémiával), tejtermékek és növényi élelmiszerek fogyasztása, terhesség stb. Ezen túlmenően a vizelet lúgos reakciója esetén, a vér leukocitáinak pusztulása következik be, ami a vizeletvizsgálati eredmények hibás értelmezéséhez vezethet.

Vizeletkultúra.
Elméletileg ez a módszer szinte ideális a kórokozó azonosítására és a megfelelő antibakteriális gyógyszer kiválasztására. A valódi klinikai gyakorlatban azonban ezt számos objektív ok akadályozza meg.
Először is, egyetlen vizelettenyészet legalább 20%-ot ad. hamis pozitív eredmények, amellyel kapcsolatban általánosan elfogadott a háromszoros vetés; ugyanakkor több naptól egy hétig tart a hármas tenyésztés eredményének elérése, és ilyen körülmények között gyakran szükséges a kezelés megkezdése anélkül, hogy megvárnánk a tenyésztési eredményeket.
Másodszor, a tenyésztéshez szükséges átlagos vizeletmennyiség összegyűjtése csecsemők, gyermekek, idősek, bénulásban szenvedők, menstruációs, ill. gennyes váladékozás a hüvelyből, posztoperatív betegeknél és szülés utáni nőknél. A katéterrel történő vizeletgyűjtés jelenleg nem javasolt a felszálló fertőzés nagy kockázata miatt.
Harmadszor, bakteriuria hiányában a baktériumtenyészet tenyésztésének valószínűsége csökken. Végül megválaszolatlan marad a kérdés, hogy a növekedést előidéző ​​mikrobák valóban támogatják-e a gyulladásos folyamatot a vesékben. Ennek ellenére a vizeletkultúrát használják a pyelonephritis kórokozójának azonosítására, és fontos az antibakteriális terápia megválasztásához. Legalább 100 000 mikrobatest kimutatása 1 ml vizeletben (102-103/ml) megbízhatónak tekinthető. Az instrumentális diagnosztikát ultrahang, röntgen, radionuklid módszerekkel és ritkábban endurológiai módszerekkel (cisztoszkópia stb.) végzik.

Ultrahang(ultrahang).
A pyelonephritisben szenvedő betegek ultrahangjával megfigyelhető a vesemedence tágulása, a kelyhek kontúrjának eldurvulása, a parenchyma heterogenitása hegesedésekkel (ez utóbbit általában csak évekkel később határozzák meg krónikus lefolyás pyelonephritis). A betegség késleltetett megnyilvánulásai közé tartozik a vese kontúrjának deformációja, lineáris méreteinek és a parenchyma vastagságának csökkenése, amely azonban nem teljesen specifikus, és más nephropathiákban is megfigyelhető. Így a glomerulonephritisnél a vese hegesedése és zsugorodása mindig meglehetősen szimmetrikusan jelentkezik, míg a pyelonephritisnél még a kétoldalú folyamat is aszimmetriával jellemezhető. Ultrahanggal azonosítható az egyidejűleg előforduló urolithiasis, VUR, neurogén hólyag, policisztás vesebetegség, obstruktív uropathia (amelynek diagnosztizálására a húgyúti kontraszt kontraszt használható) és néhány egyéb olyan állapot, amely a pyelonephritis krónikus lefolyását okozza vagy támogatja.
A felmérés urográfia nem elég informatív: csak a vesék helyzetének és körvonalainak azonosítását teszi lehetővé (ha nem fedi le a bélhurok árnyéka) és a röntgen-pozitív kövek. Ugyanakkor a radiokontraszt módszerek számos előnnyel rendelkeznek az ultrahanggal szemben a húgyúti vizualizáció, az obstruktív uropathia, a vizeletszivárgás kimutatása, valamint számos más helyzetben. Az ultrahanghoz hasonlóan a krónikus pyelonephritis röntgenképe sem teljesen specifikus, és a kelyhek durvulásából vagy deformációjából, a medence kitágulásából és hipotenziójából, a vese kontúrjainak deformációjából és a parenchyma elvékonyodásából áll.
CT vizsgálat pyelonephritis diagnosztizálására használható, azonban ennek a módszernek nincs jelentős előnye az ultrahanggal szemben, és főként a pyelonephritis megkülönböztetésére használják. daganatos folyamatok.
A radionuklid diagnosztikai módszerek közé tartozik a 123I-nátrium-jódhippurát (hippuran), a 99mTc-dimerkaptoborostyánkősav (DMSA) és a 99mTc-dietilén-triamin-pentaecetsav (DTPA) alkalmazása. Úgy gondolják, hogy a radionuklidos módszerek lehetővé teszik a működő parenchyma azonosítását, lehatárolják a hegesedési területeket, aminek differenciáldiagnosztikai és prognosztikai jelentősége van.

A pyelonephritis kezelése

Az akut pyelonephritisben szenvedő betegek kezelésében fontos helyet foglal el a kezelési rend, a táplálkozás és az antibakteriális szerek alkalmazása. A vizeletkiáramlás akadályozásával járó húgyúti fertőzés esetén a felsorolt ​​intézkedések csak a húgyúti elzáródás és a vizeletpangás megszüntetésekor hatásosak. Ezenkívül a betegség súlyosbodásának időszakában a mikrocirkuláció és a méregtelenítés javítására irányuló módszereket alkalmaznak. A remisszió időszakában gyógynövényes kezelést végeznek.

Antibiotikum terápia.
Akut pyelonephritis esetén a terápia időtartama 5 naptól 2 hétig terjed. A kezelést célszerű antibakteriális szerek parenterális adagolásával kezdeni, majd áttérni az orális adagolásra. Tól től modern gyógyszerek fluorokinolonokat (tavanic 250-500 mg naponta egyszer) vagy β-laktámokat alkalmaznak. A III és IV generációs cefalosporinok, félszintetikus vagy ureidopenicillinek, monobaktámok, penemek és β-laktamáz inhibitorok is használatosak: ceftriaxon (2 g naponta egyszer intramuszkulárisan), cefazolin (1 g 3-szor naponta), amoxicillin (0,5-1 g 3 naponta egyszer intramuszkulárisan, 0,25 vagy 0,5 g naponta háromszor szájon át, ipipenem/cilastin (0,5 g/0,5 g naponta háromszor intramuszkulárisan), amoxicillin/klavulánsav (amoxiclav, augmentin; 1 g naponta háromszor intravénásan, 0,25 -0,5 g naponta háromszor szájon át), ampicillin/szulbaktám (Sultasin). A lehetséges oto- és nefrotoxicitás ellenére (amely a vesefunkció monitorozását igényli), az aminoglikozidok megtartják pozíciójukat: gentamicin, tobramycin (régi generáció). A netilmicin (új generáció) alacsony toxicitású, de magas költsége miatt ritkán használják. Az amikacint rezisztens törzsekkel rendelkező betegek kezelésére kell felírni. Az aminoglikozidokkal végzett kezelés kezdetén nagy dózisok javasoltak (2,5-3 mg/ttkg/nap), amely ezt követően fenntartó dózisra (1-1,5 mg/ttkg/nap) csökkenthető. A beadás gyakorisága napi 3-1 alkalom között változhat (utóbbi esetben 5 mg/ttkg dózisban javasolt beadni a gyógyszereket, ami hatékonyabbnak és kevésbé toxikusnak tekinthető). A modern tetraciklinek (doxiciklin, doxibene) és makrolidok (sumamed, rulid) szintén hatékonyak a pyelonephritis kezelésében. A krónikus pyelonephritis akut és exacerbációinak kezelésében alkalmazott terápiás taktika hasonló; az említett kemoterápiás szerek mellett trimetoprim (Biseptol; 0,48 g naponta 2-4 alkalommal) vagy nalidixinsav készítmények (Nevrigramon, Negram; 1 g naponta 4x) és annak módosításai (Palin, Pimidel; 0,4) is felírhatók. szájon át g naponta 2 alkalommal). Krónikus pyelonephritis esetén lehetetlen a húgyutak sterilizálása, ezért a kezelés az exacerbációk megállítására és a visszaesések megelőzésére irányul. Ehhez ajánlott megelőző kemoterápiás tanfolyamokat alkalmazni, amelyek kevésbé intenzívek, mint az exacerbációk esetén. Az ilyen taktika azonban tele van a flóra rezisztencia kialakulásával és mellékhatások gyógyszerszedés következtében, így a gyógynövényes gyógymód ebben az esetben bizonyos mértékig alternatívaként szolgálhat. Az antibiotikum kiválasztásakor figyelembe kell venni:

Korábbi kezelési adatok;
az antibakteriális szerek adagolásának szükségessége a vesefunkciótól függően;
az antibiotikumok farmakokinetikájának jellemzői;
a vizelet savassága;
A kezelés időtartama a kórokozó klinikai hatásától és eliminációjától függ; a terápiát a vizelet bakteriológiai vizsgálatával kombinálva kell végezni.

A relapszusok és a visszatérő fertőzések kemoterápiás megelőzése

Az exacerbációk megelőzését krónikus pyelonephritisben szenvedő betegeknél végzik, amelyek jelentős exacerbációk nélkül vagy folyamatosan ható provokatív tényezők hátterében (például kő jelenlétében a vesemedencében) fordulnak elő. Az antibakteriális szereket általában havonta 7-10 napos rövid kurzusokban írják fel 0,5-1 évig. Általában az antibakteriális terápia kurzusai közötti intervallumban gyógynövényes kezelést végeznek. Bakteriosztatikus hatású antibakteriális szereket használnak - szulfonamidokat, nitrofuránokat, nalidixsavat. Az ilyen terápia hátterében nem lehet azonosítani a kórokozót, mivel a kezdetben jelen lévő mikroorganizmus megváltozik, valamint az antibakteriális gyógyszerekkel szembeni rezisztenciája. Ezért célszerű a terápiát egymás után különböző csoportok gyógyszereivel végezni, felváltva a különböző antibakteriális hatásspektrumú antibakteriális szerek felírását. Idős betegeknél az antibakteriális szerek profilaktikus alkalmazása általában nem javasolt, mivel a terápia szövődményeinek kockázata meghaladhatja a kezelés lehetséges előnyeit.
Az antibakteriális szerek profilaktikus alkalmazása 60 év feletti pyelonephritisben szenvedő betegeknél indokoltnak tekinthető a fertőzés gyakori és súlyos visszaesése esetén, valamint szövődményes pyelonephritis esetén (prosztata adenoma, urolithiasis, dekompenzált cukorbetegség, idegrendszeri kórképek a bélműködés zavarával). kismedencei szervek), tünetmentes bakteriuria, cystostomia vagy ureter-intestinalis anasztomózis esetén. Idős betegeknél a nem gyógyszeres intézkedések kiemelkedően fontosak a visszaesések és az ismételt vesefertőzések megelőzésében, beleértve a megfelelő ivási rend kiválasztását - napi 1,2-1,5 liter (elővigyázatossággal kell alkalmazni károsodott szívműködésű betegeknél), a gyógynövények használata.

Sebészet

Abban az esetben, ha az antibiotikumokkal és egyéb gyógyszerekkel végzett konzervatív terápia, valamint a felső húgyúti átjárhatóság helyreállítását célzó ureter katéterezés nem jár sikerrel, és a beteg állapota továbbra is súlyos vagy romlik, műtéti kezelés javasolt. Főleg a pyelonephritis gennyes formáira - apostémákra és a vese karbunkulusaira - működnek. A művelet természetének kérdése a pillanatban véglegesen eldől műtéti beavatkozásés mind az elváltozás mértéke, mind a betegség patogenezise határozza meg. A műtét célja a gennyes-gyulladásos folyamat előrehaladásának megállítása az érintett vesében, megakadályozza annak előfordulását az egészséges ellenoldali vesében, helyreállítsa a vizelet kiáramlását a felső vesén keresztül. húgyúti abban az esetben, ha megsértik. A sebészeti beavatkozás a vese feltárásából (lumbotómia, dekapszuláció) és nephrostomia útján történő leürítéséből áll.

Következtetés

A pyelonephritisben szenvedő betegek kezelésének átfogónak kell lennie. Akut pyelonephritis esetén gyógyulással kell véget érnie, és ki kell zárni a betegség krónikus stádiumba való átmenetének lehetőségét is. Krónikus pyelonephritis esetén meg kell szüntetni az aktív gyulladásos folyamatot, ki kell küszöbölni az ismételt rohamok lehetőségét és a hosszú távú rendelői megfigyelés a betegek számára. E célok eléréséhez mind az etiotrop, mind a patogenetikai terápiát kell alkalmazni. A fertőzések elleni küzdelemben nem szabad megfeledkezni a szervezet ellenállásának növeléséről sem. A pyelonephritis kialakulására hajlamosító tényezők időben történő megszüntetése kóros elváltozások a vesékben és a húgyutakban nemcsak a pyelonephritis megelőzésére teremt lehetőséget, hanem jobb terápiás hatás elérését is, ha a betegség már megtörtént. Mindezek az intézkedések a lehető leghatékonyabbnak tekinthetők, feltéve, hogy a pyelonephritisben szenvedő betegek kezelésében az összes szakorvos – urológusok és terapeuták, sebészek és nőgyógyászok – gyümölcsöző együttműködését végzik.
A. D. Kaprin, az orvostudományok doktora
R. A. Gafanov, K. N. Milenin
Röntgenradiológiai RRC, Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma, Moszkva

Ez a gyűjtőkészülék és a veseparenchyma bakteriális-gyulladásos betegsége, amely túlnyomórészt az intersticiális szövetet érinti.

Etiológia és patogenezis.

A pyelonephritis mikrobiális kórokozói közül leggyakrabban az Escherichia colit mutatják ki, más típusú baktériumok ritkábban fordulnak elő: Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Staphylococcus.

A krónikus pyelonephritisben szenvedő betegek 10-25%-ában vegyes flóra található a vizeletben.

A vese és a gyűjtőrendszer fertőzése főként felszálló (a betegek 80%-ánál) és hematogén úton történik.

A pyelonephritis előfordulásakor és kialakulásában fontos a makroorganizmus immunvédelmének csökkenése; a húgyutak extra- vagy intrarenális elzáródása, ami hozzájárul a vizeletpangáshoz; a vese parenchyma reaktivitásának megváltozása, ami a húgyúti fertőzésekkel szembeni ellenállásának csökkenéséhez vezet; a mikrobiális kórokozók patogenitása, különösen adhezív és enzimatikus tulajdonságai, valamint az antibakteriális gyógyszerekkel szembeni rezisztencia; anyagcsere-betegségek: diabetes mellitus, cisztinuria, hypokalaemia stb.; extrarenális fertőzési gócok jelenléte, vulvovaginitis, kiszáradás, vérmérgezés, húgyúti katéterezési hibák stb.; bélrendszeri dysbiosis az opportunista mikroflóra mennyiségének növekedésével és a mikroorganizmusok áttelepedésével a bélből a bélbe húgyúti szervek. Ezen tényezők mindegyike önálló jelentőséggel bírhat a pyelonephritis előfordulásában, de a betegség gyakrabban alakul ki néhányuk hatásának kombinációjával.

Az áramlás időtartamának megfelelően:

Akut pyelonephritis - körülbelül 2 hónapig tart egy gyermeknél, gyakran sebészeti kezelést igénylő szövődmények kíséretében. Kisebb gyulladás általában teljes gyógyulást eredményez.

Krónikus pyelonephritis - 6 hónapig vagy tovább tart. Exacerbációs és remissziós időszakokkal fordul elő.

Vannak primer és másodlagos pyelonephritisek.

Elsődleges pyelonephritis alakul ki gyermekben a bélflóra megváltozása miatt. A mikroflóra változásának oka az bélfertőzés. Coccalis fertőzés, influenza és torokfájás esetén fennáll annak a veszélye is, hogy a gyermekben kialakul a betegség elsődleges formája. A pyelonephritis felelőse 10 év alatti hólyaghurut lehet.

Másodlagos pyelonephritis - miatt alakul ki veleszületett rendellenességek: a vesék szerkezetének zavarai, a hólyag és az ureterek helytelen elhelyezkedése. A másodlagos pyelonephritis általában egy éves kor előtt jelentkezik. U csecsemő ebben az esetben a vizeletfolyadék kiáramlásának zavarai figyelhetők meg. A vizelettel együtt a baktériumok behatolnak az alsó traktusba és a vesékbe, gyulladásos folyamatot okozva. Az első életévben a vesék fejletlensége diagnosztizálható. Ez a patológia a veseszövet terhelésének növekedéséhez vezet minden életévben. A másodlagos pyelonephritis a gyermek életétől számított 1-2 éven belül diagnosztizálható.

Akut pyelonephritis klinikája

Nál nél akut pyelonephritis A betegség kezdete általában akut, a testhőmérséklet 38-40 °C-ra emelkedik, hidegrázás, fejfájás, esetenként hányás jelentkezik.

• Fájdalom szindróma. Az idősebb gyermekeknél előfordulhat, hogy egy- vagy kétoldali derékfájás az ágyék területére sugároz, tompa vagy kólikás, állandó vagy időszakos.
• Dysuriás rendellenességek. Gyakran megfigyelhető a fájdalmas és gyakori vizelés (pollakiuria), valamint a vizelet relatív sűrűségének 1015-1012-re csökkenésével járó polyuria.
• Mérgezés szindróma. Általános állapot rosszabbodik, fokozódik a bőr letargiája és sápadtsága.

Egyes gyermekeknél a hasfal feszültsége, fájdalom a csípő régióban és az ureterek mentén, másokban - pozitív Pasternatsky jel.

• Húgyúti szindróma. Neutrophil leukocyturia és bakteriuria észlelhető, ritkábban - enyhe mikrohematuria és proteinuria,

A vérvizsgálatok leukocitózist, emelkedett ESR-t, enyhe normokróm anémiát mutattak ki. A pyelonephritis súlyos formái ritkák, szepszis tüneteivel, enyhe helyi megnyilvánulásokkal, amelyeket gyakran akut veseelégtelenség bonyolít, valamint az akut pyelonephritis kitörölt formái enyhe általános és helyi tünetekkel, valamint kifejezett vizeletürítési jelekkel (leukocyturia, bakteriuria, súlyos hematuria és proteinuria).

Újszülötteknél a betegség tünetei enyhék és nem specifikusak. A betegség főként diszpepsziás zavarokban (étvágytalanság, hányás, hasmenés), enyhe testtömeg-gyarapodás vagy -csökkenés, valamint láz nyilvánul meg. Kevésbé gyakori a sárgaság, a cianózis rohamai, az agyhártya-tünetek és a kiszáradás jelei. Leukocyturia, bakteriuria és enyhe proteinuria minden gyermeknél kimutatható, hyperazotémia az esetek 50-60% -ában figyelhető meg.

A legtöbb 1 évesnél fiatalabb gyermeknél az akut pyelonephritis fokozatosan alakul ki. A legmaradandóbb tünetek a láz, az anoexia, a regurgitáció és a hányás, a letargia, a sápadtság, valamint a vizelési és vizelési problémák. A húgyúti szindróma kifejezett. A csecsemőkori hiperazotémia sokkal ritkábban figyelhető meg, mint az újszülötteknél, főleg azoknál a gyermekeknél, akiknél a pyelonephritis a húgyúti rendszer veleszületett patológiája hátterében alakul ki.

Krónikus pyelonephritis klinikája

Krónikus pyelonephritis az akut pyelonephritis kedvezőtlen lefolyásának következménye, amely több mint 6 hónapig tart, vagy ebben az időszakban két vagy több exacerbáció figyelhető meg. A klinikai megnyilvánulások súlyosságától függően megkülönböztetik a visszatérő és a látens krónikus pyelonephritist. Kiújuló lefolyás esetén periodikusan ismétlődő exacerbációk figyelhetők meg többé-kevésbé hosszú tünetmentes periódusokkal. A krónikus pyelonephritis visszaesésének klinikai képe alig különbözik az akut pyelonephritisétől, és a különféle kombinációk a betegség általános (láz, hasi vagy deréktáji fájdalmai stb.), helyi (dysuria, pollakiuria stb.) és laboratóriumi (leukocyturia, bacteriuria, hematuria, proteinuria stb.) tünetei. A krónikus pyelonephritis látens lefolyása az esetek körülbelül 20% -ában figyelhető meg. Diagnózisában rendkívül fontosak a laboratóriumi kutatási módszerek, mivel a betegek nem rendelkeznek a betegség általános és helyi tüneteivel.

- Fájdalom szindróma krónikus pyelonephritisben (CP). Fájdalom benne ágyéki régió- a krónikus pyelonephritisben (CP) szenvedő betegek leggyakoribb panasza, és többségüknél megfigyelhető. A betegség aktív szakaszában a fájdalom a megnagyobbodott vese rostos tokjának megnyúlása miatt jelentkezik, néha magában a kapszulában gyulladásos változások és paranefria miatt. A fájdalom gyakran még a gyulladás megszűnése után is fennáll, mivel a kapszula részt vesz a parenchymában előforduló hegesedési folyamatban. A fájdalom súlyossága változó: a nehézség érzésétől, a kínos érzéstől, a kellemetlen érzéstől a nagyon erős, visszatérő lefolyású fájdalomig. Aszimmetria jellemzi fájdalom, néha átterjednek a csípőrégióra.

- Dysuric szindróma krónikus pyelonephritisben (CP). A krónikus pyelonephritis (CP) súlyosbodása során gyakran megfigyelhető pollakiuria és stranguria. A vizeletürítés egyéni gyakorisága a víz- és táplálkozási rendszertől függ, és egészséges egyénekben jelentősen eltérhet, ezért a pyelonephritisben szenvedő betegeknél nem a napi vizelések abszolút száma számít, hanem az, hogy a beteg milyen gyakorisággal értékeli. , valamint az éjszakai gyakoriság. A pyelonephritisben szenvedő betegek jellemzően gyakran és kis adagokban vizelnek, ami a vizeletürítési zavarok és a húgyúti dyskinesia neuroreflexes zavarai, az urothelium állapotában és a vizelet minőségében bekövetkezett változások következménye lehet. Ha a pollakiuriát égő érzés, húgycsőfájdalom, alsó hasi fájdalom és hiányos vizelési érzés kíséri, ez a hólyag károsodásának jeleit jelzi. A dysuria különösen jellemző a másodlagos pyelonephritisre a húgyhólyag-, prosztata-, sódiathesis hátterében, és megjelenése gyakran megelőz másokat. klinikai tünetek a másodlagos krónikus pyelonephritis (SCP) súlyosbodása. Az elsődleges pyelonephritisben a dysuria kevésbé gyakori - a betegek körülbelül 50% -ánál. Másodlagos krónikus pyelonephritisben (SCP) a dysuria gyakoribb - a betegek 70% -ánál.

— Húgyúti szindróma krónikus pyelonephritisben (CP).
A vizelet egyes tulajdonságaiban bekövetkező változásokat (szokatlan szín, zavarosság, szúrós szag, nagy lerakódás állva) a beteg maga is észreveheti, és ez indokolja az orvoshoz fordulást. A helyesen elvégzett vizeletvizsgálat nagyon fontos információkkal szolgál vesebetegségek, köztük a krónikus pyelonephritis (CP) esetén.

Krónikus pyelonephritis (CP) kezelésére proteinuria A proteinuria mennyisége általában nem haladja meg az 1 g/l-t, hialin gipsz rendkívül ritkán fordul elő. A krónikus pyelonephritis (CP) súlyosbodásának időszakában a betegek 95% -ában proteinuriát észlelnek.

Cylindruria atipikus a pyelonephritisre, bár az aktív fázisban, mint már említettük, gyakran találnak egyszeri hialin gipszeket.

Leukocyturia- a húgyúti rendszer gyulladásos folyamatának közvetlen jele. A krónikus pyelonephritisben (CP) az okozza, hogy a leukociták behatolnak a vizeletbe a gyulladásos gócokból a vese interstitiumába a sérült tubulusokon, ill. gyulladásos változások a tubulusok és a medence hámja.

Mindennél fontosabb a vizelet sűrűségének meghatározása és értékelése. Sajnos sok orvos figyelmen kívül hagyja ezt a mutatót. A hyposthenuria azonban nagyon súlyos tünet. A vizelet sűrűségének csökkenése a vizeletkoncentráció vesék általi megsértésének mutatója, és ez szinte mindig a velőhártya duzzanata, ezért gyulladás. Ezért az akut fázisban lévő pyelonephritis esetén mindig meg kell küzdenie a vizelet sűrűségének csökkenésével. Gyakran ezt a tünetet a pyelonephritis egyetlen jeleként észlelik. Előfordulhat, hogy évekig nem kóros üledék, magas vérnyomás vagy egyéb tünetek jelentkeznek, csak kis sűrűségű vizelet.

Hematuria krónikus pyelonephritisben (CP)

A vese okai hematuria gyulladásos folyamatok a glomerulusokban, stromában, vérerekben, megnövekedett nyomás a vesevénákban és károsodott vénás kiáramlás.

Krónikus pyelonephritisben (CP) a fenti tényezők mindegyike működik, de általában nem figyelhető meg súlyos hematuria krónikus pyelonephritisben (CP) szenvedő betegeknél, kivéve azokat az eseteket, amikor a pyelonephritis szövődményei (a veseerek nekrózisa) fordulnak elő. , a húgyutak nyálkahártyájának hyperemia pyelocystitissel, fogkő károsodásával).

A krónikus pyelonephritis (CP) aktív fázisában a mikrohematuria a betegek 40% -ánál észlelhető, és felében kicsi - akár 3-8 vörösvérsejt is a látómezőben. A krónikus pyelonephritis (CP) látens fázisában a hematuria általános vizeletvizsgálattal csak a betegek 8% -ában, és további 8% -ában kvantitatív mintákban észlelhető.

Így a hematuria nem tekinthető a krónikus pyelonephritis (CP) egyik fő tünetének.

Bakteriuria a pyelonephritis második (leukocyturia után) diagnosztikai jelének tekintik. Mikrobiológiai szempontból húgyúti fertőzésről akkor beszélhetünk, ha a vizeletben, a húgycsőben, a vesében vagy a prosztata mirigyében patogén mikroorganizmusok találhatók. A kolorimetriás tesztek – a TTX (trifenil-tetrazólium-klorid) és a nitritteszt – sejtethetik a bakteriuria jelenlétét, de a vizelet vizsgálatának bakteriológiai módszerei diagnosztikus értékkel bírnak. A fertőzés jelenlétét jelzi, ha 1 ml vizeletben több mint 10 5 organizmus növekedését mutatják ki.

A vizelet bakteriológiai vizsgálata nagy jelentőséggel bír a krónikus pyelonephritis (CP) felismerésében, lehetővé teszi a krónikus pyelonephritis (CP) kórokozójának azonosítását, a megfelelő antibakteriális terápia elvégzését és a kezelés hatékonyságának ellenőrzését.

A bakteriuria meghatározásának fő módszere a szilárd táptalajon végzett tenyésztés, amely lehetővé teszi a mikroorganizmusok típusának, mennyiségének 1 ml vizeletben történő tisztázását és a gyógyszerekkel szembeni érzékenység meghatározását.

— Mérgezési szindróma krónikus pyelonephritisben (CP). A pyelonephritis visszatérő lefolyása esetén súlyosbodását (hasonlóan az akut pyelonephritishez) súlyos mérgezés, hányinger, hányás, kiszáradás kíséri (a vizelet mennyisége általában nagyobb, mint egy egészséges embernél, mert a koncentráció romlik. És mivel több vizelet kiürül, következésképpen , és nagyobb a folyadékszükséglet).

A látens időszakban a betegeket aggasztja az általános gyengeség, erővesztés, fáradtság, alvászavarok, izzadás, homályos hasi fájdalom, hányinger, rossz étvágy és néha súlyvesztés. Néhány tünet szinte minden betegnél jelentkezik. Hosszú távú alacsony fokú láz, fejfájás, ausztenizáció, hidegrázás gyakrabban figyelhető meg PCP-ben szenvedő betegeknél.

A hemogram változásai megfigyelhetők: az ESR nő, leukocitózis jelenik meg, de a testhőmérséklet nem emelkedik. Ezért, ha magas a hőmérséklet (legfeljebb 40 C) és húgyúti szindróma van, nem kell sietni, hogy ezt a lázat a pyelonephritisnek tulajdonítsuk. Meg kell figyelni a pyelonephritis nagyon heves képét, hogy megmagyarázzuk nekik ezt a hőmérsékletet.

— Artériás hipertónia szindróma krónikus pyelonephritisben (CP);

— Krónikus veseelégtelenség szindróma krónikus pyelonephritisben (CP).

Diagnosztika

Diagnosztikai kritériumok:

1. mérgezés, láz;

2. leukocyturia, enyhe proteinuria;

Z.bacteriuria 105 mikrobiális test 1 ml vizeletben és több;

4. A vesék ultrahangja: ciszták, kövek, születési rendellenességek fejlesztés;

5. a vesék koncentrációs funkciójának károsodása.

A fő diagnosztikai intézkedések listája:

1. Általános vérvizsgálat;

2. Általános vizeletelemzés. Fő laboratóriumi jel egy kisgyermeknek bakteriális leukocituriája van. A vizeletben baktériumok és leukociták találhatók. A proteinuria jelentéktelen. Az eritrocituria nem minden esetben fordul elő, és eltérő súlyosságú.

3. Vizelettenyésztő tartály.

A további diagnosztikai intézkedések listája:

Vizeletvizsgálat Nechiporenko szerint

Az elemzéshez vegyen egy átlagos adag reggeli vizeletet egy tiszta, száraz edénybe (a vizelet első része általában a húgyutakból származik, ezért a vizeletet a középső részből veszik a vizsgálathoz). Ebből a térfogatból 1 ml-t veszünk az elemzéshez. Ezt a térfogatot egy számlálókamrába helyezzük, és megszámoljuk az alakos elemek számát. Normális esetben a képződött elemek tartalma ebben az elemzésben 2000 leukocita és 1000 eritrocita, legfeljebb 20 hialin öntvény található.

E vizsgálati csoport elvégzésének szükségessége akkor merül fel, ha az általános vizeletvizsgálat során megkérdőjelezhető eredmények születnek. Az adatok tisztázására és a vizelet üledék képződött elemeinek számszerűsítésére Nechiporenko és Addis-Kakovsky szerint vizeletvizsgálatokat végeznek.

A vörösvértestek, mint a vizeletben megjelenő leukociták, lehetnek vese eredetűek, vagy a húgyutakból jelenhetnek meg. A vese eredetű eritrociták megjelenésének oka lehet a glomeruláris membrán vörösvértestek permeabilitásának növekedése glomerulonephritis során (az ilyen hematuria proteinuriával kombinálódik). Ezenkívül a vörösvértestek megjelenhetnek a vese, a hólyag és a húgyutak daganataival. A vizeletben vér jelenhet meg, ha a kövek károsítják az ureter és a hólyag nyálkahártyáját. Hematuria csak kimutatható laboratóriumi módszerek(mikrohematuria), és vizuálisan is meghatározható (makrohematuria esetén a vizelet a húsleves színe). A leukociták jelenléte gyulladásra utal a vesék szintjén (akut vagy krónikus gyulladás - pyelonephritis), hólyag (cystitis) vagy húgycső (urethritis) szintjén. Néha a leukociták szintje megemelkedhet glomerulonephritis esetén. A hengerek a tubulusok „öntvényei”, amelyeket lehámlott tubuláris hámsejtek alkotnak. Megjelenésük krónikus vesebetegség jele.

Zimnitsky teszt

A vesék funkcionális tesztelésének egyik fő módszere a Zimnitsky-teszt. Ennek a vizsgálatnak a célja a vesék vizelet hígító és koncentráló képességének értékelése. A vizsgálat elvégzéséhez egy nappal korábban vizeletet kell gyűjteni. A vizeletgyűjtő edénynek tisztának és száraznak kell lennie.

Az elemzés elvégzéséhez a vizeletet külön adagokban kell gyűjteni, 3 óránként feltüntetve az időt, azaz összesen 8 adagot. A teszt lehetővé teszi a napi diurézis és a nappal és éjszaka kiürült vizelet mennyiségének értékelését. Ezenkívül minden egyes adagban meghatározzák a vizelet fajsúlyát. Ez szükséges a vesék funkcionális kapacitásának meghatározásához.

A normál napi diurézis 800-1600 ml. Egészséges emberben a nappal kiürült vizelet mennyisége felülmúlja az éjszakai vizelet mennyiségét.

Átlagosan a vizelet minden része 100-200 ml. A vizelet relatív sűrűsége 1,009-1,028 között mozog. Veseelégtelenség esetén (azaz a vesék képtelensége a vizelet hígítására és koncentrálására) a következő változások figyelhetők meg: nocturia - fokozott éjszakai vizeletmennyiség a nappalihoz képest, hypoisostenuria - vizeletürítés csökkent relatív sűrűséggel, polyuria - a naponta kiválasztott vizelet mennyisége meghaladja a 2000 ml-t.

Vese ultrahang

Glomeruláris szűrési sebesség (a vér kreatininszintje alapján). Hanyatlás.

kreatinin meghatározása, maradék nitrogén, karbamid a glomeruláris filtrációs sebesség kiszámításával a Schwartz-képlet segítségével:

magasság, cm x együttható
GFR, ml/perc. = ————————————--

vér kreatinin, µmol/l

Együttható: újszülöttek 33-40

prepubertás időszak 38-48

pubertás utáni időszak 48-62

Főbb radiográfiai tünetek az akut pyelonephritis az érintett vese méretének növekedését, a csészék, azok nyakának és az érintett oldalon az ureter görcsösségét. A krónikus pyelonephritis legkorábbi radiológiai tünete a csészék, a medence és az ureter hipotenziója az érintett oldalon.

Cisztográfia- vesicoureteralis reflux vagy antireflux műtét utáni állapot.

Nephroscintigráfia- a vese parenchyma elváltozásai.

A pyelonephritist meg kell különböztetni a cystitistől és az intersticiális nephritistől. Mindkét betegség esetében a leukocyturia jellegzetes és gyakran egyetlen tünet. Pyelonephritis esetén neutrofil, interstitialis nephritis esetén limfocita (a limfociták túlsúlya az urocitogramban). A kóros, valódi bakteriuria (100 000 mikrobatest 1 ml vizeletben és több), az antibakteriális antitestek magas titere (1:160 és magasabb) a pyelonephritis jellemző jelei. Intersticiális nephritis esetén a bakteriuria nem mutatható ki, az E. coli standard törzsével szembeni antitestek titerét a vérszérumban legfeljebb 1:10, 1:40 hígításban határozzák meg. A pyelonephritist meg kell különböztetni a krónikus glomerulonephritistől, a vesetuberculosistól, a vulvitistől vagy a vulvovaginitistől. A leukocyturia eredetének tisztázása érdekében párhuzamosan meghatározzák a leukociták tartalmát a vizelet középső részében és a hüvelyváladékban. A gyulladásos folyamat végső lokalizációja az urogenitális rendszer szerveiben segít minden gyermek átfogó vizsgálatának kialakításában egy nefrológus és nőgyógyász által.

Előrejelzés. Az akut primer pyelonephritis megfelelő és időben történő kezeléssel gyakran teljes gyógyulással végződik (az esetek 80-90% -ában). Az elhalálozások (10-20%) főként újszülöttek körében fordulnak elő. Az akut pyelonephritis krónikussá való átmenete gyakrabban lehetséges másodlagos pyelonephritis esetén, de gyakran (40%) visszaesések figyelhetők meg az elsődleges betegséggel is.

A krónikus pyelonephritis prognózisa kevésbé kedvező. A legtöbb betegnél a pyelonephritis több évtizedig tart, gyermekkortól kezdve. Súlyosságát számos szövődmény súlyosbíthatja, amelyek közül a leggyakoribb a vesepapillák elhalása, az urolithiasis és az artériás magas vérnyomás. A krónikus pyelonephritis a harmadik helyen áll (utána veleszületett betegségek vese és glomerulonephritis) a krónikus veseelégtelenség kialakulásához és halálhoz vezető okok közé tartoznak.

Kezelés.

Célja a vesefertőzés megszüntetése, a szervezet reakcióképességének növelése, az urodinamika helyreállítása másodlagos pyelonephritisben.

Antibakteriális terápia 3 szakaszban:

1. szakasz – antibiotikum terápia – 10-14 nap;

Az antibiotikumok empirikus (kiinduló) kiválasztása:

 „Védett” penicillinek: amoxicillin/klavulanát, amoxicillin/szulbaktám; Amoxicillin/klavulanát*40-60 mg/kg/24 óra (amoxicillin szerint) 2-3 adagban, szájon át

 III generációs cefalosporinok: cefotaxim, ceftazidim, ceftriaxon, cefixim, ceftibutén Cefotaxim 3 hónap alatti gyermekek - 50 mg/kg/8 óra 3 hónaposnál idősebb gyermekek - 50-100 mg/kg/24 óra naponta 2-3 alkalommal

Szigorú:

 Aminoglikozidok: netromicin, amikacin, gentamicin; - Karbapenemek: imipenem, meropenem; Gentamicin 3 hónap alatti gyermekek - 2,5 mg/ttkg/8 óra 3 hónaposnál idősebb gyermekek - 3-5 mg/kg/24 óra naponta 1-2 alkalommal

- IV generációs cefalosporinok (cefepim).

Ha a kezelés eredményes, a következők figyelhetők meg:

- klinikai javulás a kezelés kezdetétől számított 24-48 órán belül;

 a mikroflóra kiirtása 24-48 óra elteltével;

 a leukocyturia csökkenése vagy megszűnése a kezelés kezdetétől számított 2-3 napon belül.

Az antibakteriális gyógyszer megváltoztatását, ha az 48-72 óra elteltével hatástalan, a mikrobiológiai vizsgálat eredményein és az izolált kórokozó antibiotikumokkal szembeni érzékenységén kell alapulnia.

2. szakasz – uroszeptikus terápia (14-28 nap).

1. Az 5-nitrofurán származékai:

 Furagin – 7,5-8 mg/kg (legfeljebb 400 mg/24 óra) 3-4 adagban;

 Furamag – 5 mg/kg/24 óra (legfeljebb 200 mg/24 óra) 2-3 adagban.

2. Nem fluorozott kinolonok:

 Negram, nevigramon (3 hónaposnál idősebb gyermekeknél) – 55 mg/ttkg/24 óra 3-4 adagban;

 Palin (12 hónaposnál idősebb gyermekeknél) – 15 mg/kg/24 óra 2 adagban.

3. szakasz – megelőző anti-relapszus terápia.

Az antibakteriális kezelést a vizelet mikroflórájának antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységének figyelembevételével kell elvégezni. Általában a kloramfenikolt 3 év alatti gyermekeknek írják fel 0,15-0,3 g-ban naponta négyszer; ampicillin - 100-200 mg / kg naponta; gentamicin - 0,4 mg / kg naponta kétszer; oxacillin 3 hónaposnál fiatalabb gyermekek számára - 200 mg/kg naponta, 2 éves korig - 1 g naponta, 2 év felett - 2 g naponta; eritromicin 2 év alatti gyermekeknek - 5-8 mg/kg naponta 4-szer, 2 év felett - 0,5-1,0 g naponta. Az alkalmazott vegyszerek közé tartozik a furagin 0,05-0,1 g naponta 3-szor, uroszulfán 0,5 g naponta 2-4 alkalommal, nevigramon 0,25-1,0 g naponta 3-4 adagban, 5-NOK 0,05-0,1 g naponta négyszer. A gyógyszerek felírásakor figyelembe veszik a vesefunkció állapotát.

Fontos a fertőzési gócok fertőtlenítése; másodlagos pyelonephritis esetén az urodinamika időben történő helyreállítása sebészeti beavatkozással, valamint a megszüntetésére irányuló intézkedések anyagcserezavarok. A beteget a klinikai és laboratóriumi remisszió teljes időtartama alatt a gyógyulásig, a teljes remisszió hosszan tartó (legalább 3 évek). Az elmúlt években nagy jelentőséget tulajdonítottak a bél mikroflóra normalizálásának (bifidumbacterin és más helyreállító gyógyszerek normál mikroflóra belek).

Tüneti terápia: lázcsillapító, méregtelenítés, infúzió - általában az első 1-3 napban;

A pyelonephritis gyulladásos folyamat krónikus vagy akut formában. Nemcsak a vese medencéjét és kehelyét érinti, hanem a vese parenchymáját is, amelynek szövetközi szövete túlnyomórészt károsodik. Pontosan ez a fő különbség a pyelonephritis klinikai képe és más gyulladásos folyamatok között a húgyúti rendszer szöveteiben. Ezt a betegséget meglehetősen nehéz kezelni, és leggyakrabban élete végéig krónikussá válik. Ebből a cikkből az olvasó megismerheti a krónikus pyelonephritis etiológiáját, patogenezisét, klinikai képét, diagnózisát és kezelését.

A betegség osztályozása

Az uronefrológia kétféle betegséget különböztet meg:

• fűszeres;
• krónikus.

Az akut és krónikus pyelonephritis klinikai képe mindenekelőtt a gyulladásos folyamat intenzitásában különbözik egymástól. Még az orvostudományban tudatlan ember is meg tudja különböztetni a betegség e két formáját, annyira különböznek egymástól. A gyógyszeres terápia mindkét esetben jelentősen eltér majd.

Az akut pyelonephritis klinikája megkülönbözteti a betegség elsődleges és másodlagos típusát. Elsődleges - ha nem előzi meg a vese és a húgyúti megbetegedések, másodlagos - ha urológiai betegség hátterében gyulladás alakul ki és fennáll, ami a vizelet kiáramlásának megzavarásához vagy a nyirok- és vérkeringés zavarához vezet. a vese medencéjében és kehelyében, valamint a vese parenchymájában. Az akut pyelonephritis bármely életkorban előfordul (a húgyúti rendszer összes betegségének 10-15% -a). A statisztikai adatok megerősítik, hogy a leggyakoribb klinikai kép az akut pyelonephritis gyermekeknél és húsz év alatti nőknél. A férfiak szenvednek hasonló patológia sokkal ritkábban, mert a húgyúti rendszerük egy kicsit másképp épül fel.

A krónikus etiológiájú pyelonephritis klinikai képét nehezebb kezelni, mivel a folyamat észrevétlen marad. Ritka esetekben a betegség gyengeségérzettel, vitalitás hiányával, diszfóriával, ugrásokkal jelentkezik. vérnyomás, az arc és a kéz duzzanata. Ilyen kóros folyamat Rendkívül veszélyes, mert a veseparenchyma sejtjei deformálódhatnak, degenerálódhatnak, ami több éven belül krónikus veseelégtelenség kialakulásához vezet.

Fő tünetek

Az akut pyelonephritis klinika jelei és tünetei:

• a hőmérséklet éles emelkedése egy-két óra alatt 36 fokról 40 fokra: a folyamatot hidegrázás, láz, remegés kíséri;
• a beteg elveszítheti az eszméletét, elájulhat, vagy a látása elsötétülhet (ezt az állapotot a vérnyomás ugrása okozza, amely nem ritka az akut pyelonephritisben);
• néha akut ill sajgó fájdalom az ágyéki régióban, de leggyakrabban a betegség fájdalommentes;
• tachycardia és légszomj;
• a vizelet elsötétülhet és üledék jelenhet meg benne - de ez nem mindig történik meg, minden a medence gyulladásának mértékétől függ.

Az akut pyelonephritis lehet egyoldalú (gyulladásos folyamat az egyik vesében) vagy kétoldali (illetve mindkét vesében). Az első jelek megjelenésekor (hidegrázás és negyven fokos láz) hívnia kell mentőautó. Ne habozzon, és próbáljon meg öngyógyítani. Otthon lehetetlen kompetens diagnózist végezni vagy meghatározni az optimális antibiotikumot egy adott beteg számára. A késés egyes esetekben az egyik vagy mindkét vese működésének elvesztéséhez és krónikus veseelégtelenség (CRF) kialakulásához vezethet.

A pyelonephritis klinika jelei és tünetei krónikus típus:

• a gyulladásos folyamat kialakulása nagyon lassú - ezért a hőmérséklet egyáltalán nem emelkedik, vagy 37,3 fokra emelkedik, és hetekig ezen a szinten marad;
• gyengeség, fáradtság még kisebb fizikai aktivitás után is;
• csökkent immunitás;
• fejfájás, szédülés, vérnyomásproblémák (mind növekedése, mind csökkenése lehetséges).

Lehetséges következmények, ha nem kezelik

Ha a pyelonephritist nem kezelik, a beteg a következő szövődményekkel szembesül:

• A krónikus veseelégtelenség egy vagy két vese funkciójának elvesztése. Ez az állapot gyógyíthatatlan és teljes rokkantságot jelent az élet hátralevő részében. A páciensnek vagy veseátültetésre van szüksége donortól, vagy ha ez nem lehetséges, rendszeres hemodialízisre. Ez egy speciális orvosi gyakorlat, amelyben a beteget saját megtisztított vérével transzfundálják, míg a sérült vese funkcióját speciális hemodializáló gép végzi.
• Bakteriotoxikus sokk - a pyelonephritis gennyes formájával fordul elő. Kétoldali vesekárosodás esetén ez a szövődmény nagyon veszélyes - az esetek felében a beteg halálával végződik. Bakteriotoxikus sokkkal járó egyoldalú pyelonephritis esetén a valószínűség végzetes kimenetel körülbelül 35%. A terhesség alatt, a trimesztertől és a nő általános egészségi állapotától függetlenül, a bakteriotoxikus sokk a magzat halálához vezet.
• A másodlagos paranephritis előrehaladott, akut és krónikus pyelonephritis esetén alakul ki. Az állapotot a perinefrikus szövetek károsodása jellemzi, amelyben gyulladásos folyamat alakul ki kóros mikroorganizmusok hatására. A paranefritist az akut, paroxizmális jellegű fájdalom kialakulása jellemzi a hát alsó részén. Egyes esetekben a fájdalom nem kifejezett és fájhat.

A pyelonephritis kezelésének jellemzői

Az uronefrológia a pyelonephritis vizsgálatával és kezelésével foglalkozik felnőtteknél.

Mindenekelőtt az orvos meghatározza, hogy melyik kórokozó okozta a gyulladás kialakulását (ezek az információk alapján további antibakteriális terápiát írnak elő):

• coli;
• staphylococcus;
• enterococcus

Mikrobakombinációk a betegek körülbelül 20%-ánál fordulnak elő. A klinikai pyelonephritis leggyakoribb kombinációja az Escherichia coli és az enterococcus. A beteg a fertőző folyamat kórokozójában változást tapasztalhat. Emiatt a mikroorganizmusok összetett, multirezisztens formái alakulnak ki. Ez a helyzet emberi életet fenyegethet, ha az antibiotikumokat helytelenül használják.

Diagnosztikai módszerek

A modern uronefrológia alkalmazása következő módszereket diagnosztika (a krónikus pyelonephritis kezelése és klinikai képe közvetlenül függ a kórokozó típusának helyes meghatározásától és az ezt követően előírt antibakteriális terápiától):

1. A vizeletkultúra ideális módja a kórokozó azonosításának és a megfelelő antibakteriális gyógyszer kiválasztásának. Sajnos a valóságban ez nem teljesen igaz: egyetlen teszteredmény a hamis pozitív eredmények 20%-át adja. Emiatt a hármas tenyésztés gyakori a nefrológiai gyakorlatban. Egy ilyen elemzés eredményének megszerzése több naptól egy hétig tart. A terápia során akut állapot, amikor az óra ketyeg, és a késés a beteg életét veszélyezteti, ilyen hosszú időszak elfogadhatatlan.
2. Az ultrahangos vizsgálat lehetővé teszi a vesemedence-tágulat diagnosztizálását (akut és krónikus pyelonephritisre egyaránt). Az ultrahang azt is lehetővé teszi, hogy megvizsgáljuk a kelyhek körvonalának eldurvulásának mértékét, a parenchyma állapotát és a hegesedés jelenlétét (általában több éves krónikus pyelonephritis után határozzák meg).
3. A számítógépes tomográfiát a modern nephrológia elsősorban a pyelonephritis és a daganatos folyamatok megkülönböztetésére használják. Más esetekben, ha nem merül fel a neoplazmák kialakulásának gyanúja, ennek a diagnosztikai módszernek gyakorlatilag nincs előnye az ultrahanggal szemben.

A pyelonephritis kezelése felnőtteknél és gyermekeknél

Felnőtteknél a terápia gyorsabb, a kórházi kezelés utáni felépülési időszakuk rövidebb. A gyermekek pyelonephritisének klinikai képe leggyakrabban messzemenő következményekkel jár: az esetek 90% -ában a betegség állandósul. Ennek eredményeként a gyermek, még felnőttként is, időszakos exacerbációkban szenved. Egyes esetekben a krónikus pyelonephritis több évtized után (és néha gyorsabban) krónikus veseelégtelenség kialakulásához vezethet.

Ezért a klinikai pyelonephritis gyermekeknél történő kezelése és diagnosztizálása során az egészségügyi személyzetnek különösen óvatosnak kell lennie, és a szülőknek szigorúan be kell tartaniuk az urológus és a nefrológus összes utasítását.

Antibakteriális terápia alkalmazása

A pyelonephritis sikeres kezelése három összetevőtől függ:

• jól megválasztott antibiotikumok;
• az ágynyugalom betartása;
• diéta a 7. számú diéta szerint.

A pyelonephritis klinikai kezelése a következők szerint történhet antibiotikus gyógyszerek:

1. "Cefixime" ("Suprax", "Cefspan");
2. "Ceftibuten" ("Cedex");
3. "Cefuroxim" ("Zinnat").

Az antibiotikumokat a vizelettenyésztés eredményei alapján választják ki. Mind az intramuszkuláris, mind az orális adagolás hatékony. Kórházi környezetben jobb az injekciókat választani. Az intravénás vagy intramuszkuláris beadás csökkenti a gyógyszer toxicitását a szervekre gyomor-bél traktus.

Sebészeti kezelési módszerek

A sebészeti beavatkozásra elsősorban az akut pyelonephritis klinikai képének diagnosztizálása után van szükség, amely szövődményként jelentkezik gennyedés formájában.

Az apostemek eltávolításának tárgya. A műtét jellegének kérdése véglegesen maga a műtéti beavatkozáskor dől el. A vesekárosodás mértéke és a betegség patogenezise határozza meg.

A gennyes folyamattal járó pyelonephritis, apostema és carbuncus esetén végzett műtét célja a gennyes-gyulladásos folyamat előrehaladásának megállítása az érintett vesében. Nagyon fontos megelőzni annak előfordulását egy egészséges vesében. Szintén a műtétet végző sebész feladata, hogy patológia esetén helyreállítsa a vizelet kiáramlását a felső húgyutakon keresztül.

Műtéttel szükség esetén a vesét (lumbotómia, dekapszuláció) szabaddá tehetik vízelvezetés céljából. Ilyen manipulációra van szükség, ha a beteg valamilyen okból nem tud önállóan vizelni (az ureter elzáródása vagy túl előrehaladott gyulladásos folyamat).

A homeopátia és a hagyományos terápiás módszerek alkalmazása: kár vagy haszon?

A modern nefrológiában a homeopátiás gyógyszereket széles körben használják. Ezek Canephron, Renel. Azok a lenyűgöző állampolgárok, akik kerülik az orvoshoz fordulást, és túlságosan károsnak tartják az antibiotikumokat, nagyon szeretik magukat ezekkel a gyógyszerekkel kezelni.

Semmi esetre sem szabad kicserélni hozzáértő kezelés antibiotikus gyógyszerek, amelyek megölik a vesegyulladás forrását, megkérdőjelezhető homeopátiás szerekés a hagyományos módszerek. A gyógynövényekkel és gombákkal végzett kezelés természetesen hozzájárulhat a vizelethajtó hatáshoz vagy a homok eltávolításához, de a gyulladás forrását nem lehet megállítani. Minél tovább késik a beteg, és nem lép kapcsolatba egy nefrológussal, annál nagyobb a valószínűsége annak, hogy a sejtek elkezdenek elpusztulni, és a folyamat krónikus betegséggé fejlődik. veseelégtelenség.

Különösen veszélyes a véletlenre bízni a dolgokat, és megpróbálni a gyermekek pyelonephritisét gyógynövényekkel kezelni. Ez az állapot magától nem múlik el, a gyermek állapota romlik, végül vagy kórházba kerül, vagy meghal.

A terhes nők pyelonephritis klinikája csak orvos felügyelete mellett engedélyezi a homeopátiás gyógyszerekkel történő terápiát. Amikor a kórokozó mikroorganizmusok elszaporodnak, így vagy úgy antibiotikumokat kell használnia. A modern gyógyszerek nem károsítják a növekvő magzatot.

Orvosi étrend krónikus pyelonephritis kezelésére

A betegség klinikai képe azt jelenti, hogy a betegség állandó krónikus lefolyása, még akkor is, ha a beteg jól érzi magát. Ritka esetekben a betegség gyengeséggel, életerő hiányával, diszfóriával, vérnyomás-emelkedéssel, arc- és kézduzzanattal jelentkezik. Ez a kóros folyamat rendkívül veszélyes, mert a veseparenchyma sejtjei deformálódhatnak, degenerálódhatnak, ami több éven belül krónikus veseelégtelenség kialakulásához vezet.

A 7. számú diéta alapelvei (terápiás táplálkozás fertőző és gyulladásos vesebetegségek esetén):

• korlátozza a fehérje mennyiségét az étrendben (tagadja meg a hús- és tejtermékeket, a tojást, a fehérjekeverékeket);
• korlátozza vagy teljesen hagyja abba a só használatát (amíg a vizsgálati eredmények vissza nem térnek a normál értékre);
• növelje a zöldségek és gyümölcsök arányát az étrendben 70% -ra;
• fontos megjegyezni, hogy a gyümölcsök magas tartalom a kálium tilos;
• Bármilyen erősségű alkoholtartalmú italok fogyasztása szigorúan tilos;
• hagyd abba az evést;
• A betegség akut eseteiben időnként érdemes korlátozni az elfogyasztott folyadék mennyiségét (orvosi javaslat alapján).

Minden nap ehetsz zabpelyhet és rizs zabkása só nélkül. A méhészeti termékeket desszertként fogyaszthatja. Engedélyezett zöldség saláták kiegészítéssel növényi olajok(de só nélkül), pürésített zöldséglevesek, sovány húsos pörköltek. Optimális pulyka és csirkefilé fogyasztása - legfeljebb 100 gramm naponta. Ez a korlátozás azért szükséges, hogy ne lépje túl a fehérje arányát az étrendben.

• tartsa be a vesebetegségben szenvedők táplálkozási szabályait;
• időről időre vegyen be egy Canephron kúrát, hogy megkönnyítse a vese és a hólyag szöveteinek munkáját;
• megakadályozza az egész test és egyes részei hipotermiáját;
• ne érje eső, ne ússzon hideg vízben;
• megtagadja az olyan helyzeteket, amelyek a beteget stresszes állapotba helyezik;
• Pihenjen rendesen, aludjon legalább napi tíz órát.

Bármely nefrológus megerősíti, hogy a páciens pszicho-érzelmi állapota nagyon fontos. A vesebetegségeknek gyakran pszichoszomatikus okai vannak, és súlyos sokkok, valamint hosszan tartó túlterheltség és stressz miatt alakulnak ki.