كيفية وقف نزيف الرحم؟ الأسباب والأنواع والعلاج. نزيف ناقص التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة

25.04.2019

النزيف خلال فترة المتابعة

أسباب النزيف في المرحلة الثالثة من المخاض هي:

1) انتهاك انفصال المشيمة وإفرازها من الرحم.

2) إصابات الأنسجة الرخوة في قناة الولادة.

3) اضطرابات الإرقاء الوراثية والمكتسبة.

تلعب أنواع مختلفة من الارتباط المرضي للمشيمة بجدار الرحم دورًا خاصًا في تأخر انفصال المشيمة: الارتباط الضيق (المشيمة العاصرة)،كاملة أو جزئية (الشكل 60)، الزيادة الحقيقية (مشيمة ملتصقة)،كامل أو جزئي. إن التصاق المشيمة الكامل أمر نادر للغاية.

الارتباط المرضي الأكثر شيوعًا للمشيمة، وهو ارتباطها الضيق، هو عندما يكون هناك تغير مرضي في الطبقة الإسفنجية للساقط، حيث يتم فصل المشيمة عن جدار الرحم أثناء الولادة الفسيولوجية. نتيجة التهابات أو مختلفة

أرز. 60.التعلق الضيق الجزئي للمشيمة

تتسبب التغيرات التصنعية في تدهور الطبقة الإسفنجية إلى ندبات، ولهذا السبب يكون تمزق الأنسجة فيها في المرحلة الثالثة من المخاض مستحيلاً، ولا يتم فصل المشيمة.

في بعض الحالات، يكون التغير في الساقط ملحوظًا، وتكون الطبقة المدمجة غير متطورة، وضمور الطبقات الإسفنجية والقاعدية، ولا توجد منطقة انحطاط فيبرينويد. في مثل هذه الظروف، تكون الكاثيليدونات (واحدة أو أكثر) من المشيمة مجاورة مباشرة للطبقة العضلية للرحم (مشيمة ملتصقة)أو يتغلغل أحياناً في سمكه. في هذه الحالة نحن نتحدث عن الزيادة الحقيقية. اعتمادًا على درجة نمو الزغب في البطانة العضلية للرحم، هناك المشيمة الملتصقة،عندما ينبت طبقة العضلات، و المشيمة الملتصقة- إنبات الزغب في جميع أنحاء سمك الطبقة العضلية والمصلية للرحم. تزداد احتمالية الإصابة بالمشيمة الملتصقة عندما تكون موجودة في المنطقة ندبة ما بعد الجراحةأو في الجزء السفلي من الرحم، وكذلك مع تشوهات الرحم، وأورام الرحم.

لا يمكن التعرف على أشكال الارتباط المرضي للمشيمة إلا من خلال الفحص اليدوي للرحم من أجل فصل المشيمة. إذا كانت المشيمة ملتصقة بإحكام، فمن الممكن عادة إزالة جميع أجزائها باليد. في حالة المشيمة الملتصقة الحقيقية، من المستحيل فصل المشيمة عن جدار الرحم دون المساس بسلامة الرحم. في كثير من الأحيان، يتم تحديد المشيمة الملتصقة الحقيقية أثناء الفحص المرضي والنسيجي للرحم.

يمكن أن يكون سبب انتهاك انفصال المشيمة وإطلاقها هو التصاق المشيمة: في الجزء السفلي من الرحم، في الزاوية أو على الجدران الجانبية للرحم، على الحاجز، حيث تكون العضلات أقل اكتمالًا ونشاط مقلص كافٍ ضروري لانفصال المشيمة لا يمكن أن يتطور.

قد لا يكون سبب النزيف انتهاكًا لفصل المشيمة فحسب، بل أيضًا انتهاكًا لإفراز المشيمة، والذي يتم ملاحظته مع عدم انسجام تقلصات الرحم. في هذه الحالة، من الممكن أن تبقى المشيمة المنفصلة بالفعل في الرحم بسبب انضغاطها في إحدى زوايا الرحم أو في الجزء السفلي منها بسبب انقباضها وتشنجها. غالبًا ما يتخذ الرحم شكل "الساعة الرملية"، مما يجعل من الصعب تحرير المشيمة.

ويلاحظ هذا المرض مع الإدارة غير السليمة لفترة ما بعد الولادة. تلاعبات غير ضرورية في غير أوانها، فظاظة

الاستيلاء القتالي على الرحم أو السيطرة الخشنة على انفصال المشيمة، وتدليك الرحم، ومحاولات الضغط على المشيمة وفقًا لكريد لازاريفيتش في حالة عدم وجود علامات انفصال المشيمة، والانجذاب إلى الحبل السري، وإدارة جرعات كبيرة يمكن للأدوية المقوية لتوتر الرحم أن تعطل المسار الفسيولوجي للمرحلة الثالثة من المخاض. مع الضغط المبكر على الرحم، يتم ضغط ورم دموي خلف المشيمة باليد، مما يساهم عادة في فصل المشيمة.

الصورة السريرية.إذا حدث ضعف في انفصال المشيمة وإفراز المشيمة، يحدث نزيف من الجهاز التناسلي. يتدفق الدم إلى الخارج كما لو كان على شكل دفعات، ويتوقف مؤقتًا، وفي بعض الأحيان يتراكم الدم في المهبل ثم يتم إطلاقه على شكل جلطات، ويزداد النزيف عند استخدام الطرق الخارجية لفصل المشيمة. إن احتباس الدم في الرحم والمهبل يخلق انطباعًا خاطئًا بعدم وجود نزيف، ونتيجة لذلك تتأخر التدابير الرامية إلى تحديده وإيقافه. لا يظهر الفحص الخارجي للرحم أي علامات على انفصال المشيمة. يتم تحديد الحالة العامة للمرأة أثناء المخاض حسب درجة فقدان الدم ويمكن أن تتغير بسرعة. في غياب المساعدة في الوقت المناسب، فإنه يتطور صدمة نزفية.

يحدث النزيف أحيانًا بسبب إصابة الأنسجة الرخوة في قناة الولادة. يتم ملاحظة ذلك في كثير من الأحيان مع تمزق أو انفصال أنسجة عنق الرحم عندما تدخل فيها فروع أوعية عنق الرحم. في هذه الحالة، يبدأ النزيف مباشرة بعد ولادة الطفل، ويمكن أن يكون هائلاً ويساهم في تطور الصدمة النزفية ووفاة الأم أثناء المخاض، إذا لم يتم التعرف عليه في الوقت المناسب. غالبًا ما تكون التمزقات في منطقة البظر، حيث توجد شبكة كبيرة من الأوعية الوريدية، مصحوبة بنزيف حاد. من الممكن أيضًا حدوث نزيف من جدران المهبل أو من الأوردة التالفة. نادرًا ما تسبب تمزقات العجان أو جدران المهبل نزيفًا حادًا إذا لم تتضرر الأوعية الفرعية الكبيرة أ. المهبلأو أ. بوديندا.الاستثناء هو التمزقات المهبلية العالية التي تخترق القبو.

إذا لم تكن هناك علامات على انفصال المشيمة، يتم إجراء الفصل اليدوي للمشيمة وإطلاق المشيمة تحت التخدير في غضون 30 دقيقة على خلفية إدخال العوامل المتعاقدة (الشكل 61).

في حالة الاشتباه بوجود المشيمة الملتصقة الحقيقية، فمن الضروري التوقف عن محاولة فصلها وإجراء بتر أو استئصال أو استئصال منطقة الالتصاق.

أرز. 61.الفصل اليدوي للمشيمة وإطلاق المشيمة

يتم فحص جدران الرحم بعناية لتحديد الفصيصات الإضافية وبقايا أنسجة وأغشية المشيمة. في الوقت نفسه، تتم إزالة جلطات الدم. بعد إزالة المشيمة، ينقبض الرحم عادة، ويشبك الذراع بإحكام. إذا لم تتم استعادة نغمة الرحم، فسيتم إعطاء الأدوية المقوية لتوتر الرحم بالإضافة إلى ذلك، ويتم إجراء تدليك داخلي خارجي للرحم على القبضة.

في حالة الاشتباه في وجود مشيمة ملتصقة حقيقية، فمن الضروري التوقف عن فصلها وإجراء بتر أو استئصال الرحم. يمكن أن تكون عواقب الحماس المفرط عند محاولة إزالة المشيمة يدويًا نزيفًا حادًا وتمزق الرحم.

التشخيص.المظاهر السريرية الرئيسية: يحدث النزيف مباشرة بعد ولادة الطفل. على الرغم من النزيف، فإن الرحم كثيف، متقلص بشكل جيد، يتدفق الدم من الجهاز التناسلي في مجرى سائل ذو لون مشرق.

علاج.يجب أن تهدف التدابير العلاجية بوضوح إلى فصل المشيمة وإطلاق المشيمة.

تسلسل تدابير النزيف في المرحلة الثالثة من المخاض

1. قسطرة المثانة.

2. ثقب أو قسطرة الوريد الزندي.

3. تحديد علامات انفصال المشيمة:

1) إذا كانت العلامات إيجابية، يتم عزل المشيمة حسب Crede-Lazarevich أو Abuladze؛

2) إذا لم يكن هناك أي تأثير من استخدام الطرق الخارجية لتحرير المشيمة، فمن الضروري فصل المشيمة يدويًا وإطلاق المشيمة.

3) إذا لم يكن هناك أي تأثير، تتم الإشارة إلى فتح البطن المتوسط السفلي، وإدخال عوامل انقباض الرحم في عضل الرحم، وربط أوعية الرحم. إذا استمر النزيف أثناء إعطاء عوامل انقباض الرحم والبلازما لتصحيح الإرقاء، تتم الإشارة إلى استئصال الرحم بعد ربط الشرايين الحرقفية الداخلية.

4. يتم إيقاف النزيف الناتج عن تمزق عنق الرحم والبظر والعجان والمهبل عن طريق استعادة سلامة الأنسجة.

النزيف في الفترة المبكرة بعد الولادة

أسباب النزيف الذي يبدأ بعد ولادة المشيمة هي تمزق الرحم أو الأنسجة الرخوة في قناة الولادة، وعيوب الإرقاء، وكذلك احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم (فصيصات المشيمة، والأغشية)، مما يمنع الانقباض الطبيعي للرحم ويعزز النزيف. يعتمد التشخيص على فحص شامل للمشيمة مباشرة بعد الولادة لتحديد الخلل في الأنسجة. إذا تم اكتشاف خلل في أنسجة المشيمة والأغشية وكذلك الأوعية الموجودة على طول حافة المشيمة وتمزق عند نقطة انتقالها إلى الأغشية (قد يكون هناك فصيص إضافي منفصل محتجز في تجويف الرحم )، أو في حالة وجود شك حول سلامة المشيمة، فمن الضروري إجراء فحص يدوي للرحم بشكل عاجل وحذف محتوياته.

نزيف ناقص التوتر والتوتري.الأسباب الشائعة للنزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة هي انخفاض ضغط الدم ونى الرحم. يُفهم نقص التوتر في الرحم على أنه حالة يوجد فيها انخفاض كبير في لهجته وانخفاض في الانقباض. تتفاعل عضلات الرحم مع المهيجات المختلفة، لكن درجة التفاعلات تكون غير كافية لقوة التهيج. انخفاض ضغط الدم الرحمي هو حالة قابلة للعكس. مع ونى الرحم، يفقد عضل الرحم تماما لهجته وانقباضه. ونى الرحم نادر للغاية، لكنه يمكن أن يكون مصدرا لنزيف حاد. أسباب انخفاض ضغط الدم وونى الرحم: تشوهات الرحم، الأورام الليفية، التغيرات التصنعية في العضلات، تمدد الرحم أثناء الحمل والولادة (الحمل المتعدد، استسقاء السلى، الجنين الكبير)، المخاض السريع أو المطول مع المخاض الضعيف، وجود منطقة مشيمية واسعة، وخاصة في

الجزء السفلي، كبار السن أو الشباب، قصور الغدد الصم العصبية. عادةً ما تقترن الأشكال الحادة من انخفاض ضغط الدم والنزيف الشديد بضعف الإرقاء، والذي يحدث كمتلازمة مدينة دبي للإنترنت. قد يكون النزيف الهائل مظهرًا من مظاهر فشل الأعضاء المتعددة. في الوقت نفسه، على خلفية قصور الدورة الدموية الدقيقة، تتطور التغيرات الإقفارية والضمور والنزيف في عضلات الرحم، مما يميز تطور متلازمة صدمة الرحم.

الصورة السريرية.العرض الرئيسي لانخفاض ضغط الدم الرحمي هو النزيف. عند الفحص يكون الرحم مترهلاً وكبير الحجم. عند إجراء تدليك خارجي للرحم، يتم إطلاق جلطات الدم منه، وبعد ذلك يتم استعادة نغمة الرحم، ولكن من الممكن حدوث انخفاض ضغط الدم مرة أخرى. مع التكفير، يكون الرحم ناعما، عجينيا، لم يتم تحديد معالمه. يصل قاع الرحم إلى عملية الخنجري. هناك مستمر و نزيف غزير. الصورة السريرية للصدمة النزفية تتطور بسرعة.

التشخيصلا يمثل أي صعوبات. في البداية، يتحرر الدم على شكل جلطات، ثم يفقد بعد ذلك قدرته على التجلط. مع ونى الرحم لا يستجيب للمحفزات الميكانيكية، بينما مع انخفاض ضغط الدم هناك تقلصات ضعيفة استجابة للمحفزات الميكانيكية.

يتم تنفيذ تدابير وقف النزيف على خلفية العلاج بالتسريب ونقل الدم (الجدول 16) وتشمل ما يلي.

1. إفراغ المثانة.

2. في حالة فقدان الدم أكثر من 350 مل عن طريق الأمامي جدار البطنإجراء تدليك خارجي للرحم. في نفس الوقت ، يتم إعطاء الأدوية المقوية لتوتر الرحم. على الجزء السفلييتم وضع كيس من الثلج على البطن.

3. إذا استمر النزيف وتجاوز فقدان الدم 400 مل، يتم إجراء فحص يدوي للرحم تحت التخدير، بالإضافة إلى تدليك داخلي خارجي للرحم بقبضة اليد، بينما يتم إعطاء أدوية مقويات الرحم مع البروستاجلاندين عن طريق الوريد. بعد انقباض الرحم، يتم إخراج اليد من الرحم.

4. في حالة استمرار النزيف الذي يبلغ حجمه 1000-1200 مل يجب حل مسألة العلاج الجراحي واستئصال الرحم. لا يمكنك الاعتماد على تناول أدوية مقويات الرحم بشكل متكرر والفحص اليدوي وتدليك الرحم إذا كانت غير فعالة في المرة الأولى. ضاع الوقت عند تكرار هذه الأساليب

يؤدي دودوف إلى زيادة فقدان الدم وتدهور حالة الأم بعد الولادة، ويصبح النزيف هائلاً، ويتعطل الإرقاء، وتتطور الصدمة النزفية، ويصبح تشخيص المريض غير مواتٍ.

الجدول 16

بروتوكول العلاج بالتسريب ونقل الدم لنزيف الولادة

في عملية التحضير للجراحة، يتم استخدام عدد من التدابير: الضغط على الشريان الأورطي البطني إلى العمود الفقري من خلال جدار البطن الأمامي، وتطبيق المشابك باكشيف على عنق الرحم؛ يتم وضع 3-4 أدوات إجهاض على الجدران الجانبية، ويتم نقل الرحم إلى الأسفل.

إذا تم إجراء العملية بسرعة مع فقدان دم لا يتجاوز 1300-1500 مل، وأدى العلاج المعقد إلى استقرار وظائف الأنظمة الحيوية، فيمكنك الحد من بتر الرحم فوق المهبل. مع استمرار النزيف وتطور التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية والصدمة النزفية، تتم الإشارة إلى استئصال الرحم وتصريفه تجويف البطن، ربط الشرايين الحرقفية الداخلية. إحدى الطرق الواعدة هي إيقاف النزيف عن طريق انصمام أوعية الرحم.

الوقاية من النزيف في فترة ما بعد الولادة

1. العلاج في الوقت المناسب الأمراض الالتهابية- مكافحة الإجهاض والإجهاض المتكرر.

2. الإدارة السليمة للحمل والوقاية من تسمم الحمل ومضاعفاته.

3. الإدارة الصحيحة للولادة: التقييم المختص لحالة التوليد، والتنظيم الأمثل للعمل. تخفيف الألم أثناء المخاض وحل مشكلة الولادة الجراحية في الوقت المناسب.

4. الإدارة الوقائية للأدوية المقوية لتوتر الرحم بدءًا من لحظة قطع الرأس والمراقبة الدقيقة في فترة ما بعد الولادة. وخاصة في أول ساعتين بعد الولادة.

5. إفراغ المثانة الإلزامي بعد ولادة الطفل، وضع الثلج على أسفل البطن بعد ولادة المشيمة، التدليك الخارجي الدوري للرحم. المحاسبة الدقيقة للدم المفقود وتقييم الحالة العامة للمرأة بعد الولادة.

نزيف في فترة ما بعد الولادة (في المرحلة الثالثة من المخاض) وفي فترات ما بعد الولادة المبكرةقد يحدث نتيجة لانتهاك عمليات انفصال المشيمة وإفراز المشيمة، وانخفاض النشاط الانقباضي لعضل الرحم (نقص الرحم وونى الرحم)، والأضرار المؤلمة التي لحقت بقناة الولادة، واضطرابات في نظام تخثر الدم .

يعتبر فقدان الدم بنسبة تصل إلى 0.5٪ من وزن الجسم مقبولاً من الناحية الفسيولوجية أثناء الولادة. ينبغي اعتبار حجم فقدان الدم الأكبر من هذا المؤشر مرضيًا، ويتم تصنيف فقدان الدم بنسبة 1٪ أو أكثر على أنه هائل. فقدان الدم الحرج هو 30 مل لكل 1 كجم من وزن الجسم.

نزيف ناقص التوتريحدث بسبب حالة الرحم التي يوجد فيها انخفاض كبير في لهجته وانخفاض كبير في الانقباض والإثارة. مع انخفاض ضغط الدم الرحمي، يتفاعل عضل الرحم بشكل غير كاف مع قوة التحفيز للتأثيرات الميكانيكية والجسدية والطبية. في هذه الحالة، يمكن ملاحظة فترات النقصان المتناوب واستعادة نغمة الرحم.

نزيف واتونيهو نتيجة الفقدان الكامل للنغمة والوظيفة الانقباضية واستثارة الهياكل العصبية والعضلية في عضل الرحم التي تكون في حالة شلل. في هذه الحالة، عضل الرحم غير قادر على توفير ما يكفي من الإرقاء بعد الولادة.

ومع ذلك، من وجهة نظر سريرية، ينبغي اعتبار تقسيم نزيف ما بعد الولادة إلى خافض التوتر وونائي مشروطًا، لأنه التكتيكات الطبيةلا يعتمد الأمر في المقام الأول على نوع النزيف، بل على كمية الدم المفقودة ومعدل النزيف وفعاليته. معاملة متحفظة، تطور متلازمة مدينة دبي للإنترنت.

ما الذي يسبب النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة

على الرغم من أن النزيف منخفض التوتر يتطور دائمًا فجأة، إلا أنه لا يمكن اعتباره غير متوقع، لأن كل ملاحظة سريرية محددة تكشف عن عوامل خطر معينة لتطور هذه المضاعفات.

فسيولوجيا الإرقاء بعد الولادة

يحدد نوع المشيمة الهيموكوريونية الحجم الفسيولوجي لفقد الدم بعد انفصال المشيمة في المرحلة الثالثة من المخاض. يتوافق هذا الحجم من الدم مع حجم المساحة بين الزغابات، ولا يتجاوز 0.5٪ من وزن جسم المرأة (300-400 مل من الدم) ولا يؤثر سلبًا على حالة المرأة بعد الولادة.

بعد انفصال المشيمة، يتم فتح منطقة تحت المشيمة واسعة النطاق وغنية بالأوعية الدموية (150-200 شريان حلزوني)، مما يخلق خطرًا حقيقيًا للفقد السريع لكمية كبيرة من الدم. يتم ضمان الإرقاء بعد الولادة في الرحم عن طريق تقلص عناصر العضلات الملساء في عضل الرحم وتكوين الخثرة في أوعية موقع المشيمة.

التراجع المكثف ألياف عضليةيساهم الرحم بعد انفصال المشيمة في فترة ما بعد الولادة في ضغط الشرايين الحلزونية وتراجعها وتراجعها إلى سمك العضلات. في الوقت نفسه، تبدأ عملية تكوين الخثرة، والتي يتم تسهيل تطورها من خلال تنشيط عوامل تخثر الصفائح الدموية والبلازما، وتأثير عناصر البويضة على عملية تخثر الدم.

في بداية تكوين الخثرة، تكون الجلطات السائبة مرتبطة بشكل فضفاض بالأوعية الدموية. يتم إزالتها بسهولة ويتم غسلها بواسطة تدفق الدم عندما يتطور انخفاض ضغط الدم الرحمي. يتم تحقيق الإرقاء الموثوق به بعد 2-3 ساعات من تكوين جلطات دموية ليفية كثيفة ومرنة، متصلة بقوة بجدار الوعاء الدموي وتغطي عيوبها، مما يقلل بشكل كبير من خطر النزيف في حالة انخفاض قوة الرحم. بعد تكوين مثل هذه الجلطات الدموية، ينخفض \u200b\u200bخطر النزيف مع انخفاض نغمة عضل الرحم.

وبالتالي، فإن الانتهاك المعزول أو المشترك لمكونات الإرقاء المقدمة يمكن أن يؤدي إلى تطور النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة.

اضطرابات الإرقاء بعد الولادة

يمكن أن تحدث الاضطرابات في نظام تخثر الدم بسبب:

التغيرات في الإرقاء التي كانت موجودة قبل الحمل.
اضطرابات الإرقاء بسبب مضاعفات الحمل والولادة (وفاة الجنين قبل الولادة وموته). تأخير طويلفي الرحم، تسمم الحمل، انفصال المشيمة المبكر).

ترتبط اضطرابات انقباض عضل الرحم، مما يؤدي إلى نزيف ناقص ونزيف لأسباب مختلفةويمكن أن يحدث قبل بداية المخاض ويحدث أثناء الولادة.

وبالإضافة إلى ذلك، يمكن تقسيم جميع عوامل الخطر لتطوير انخفاض ضغط الدم الرحم إلى أربع مجموعات.

العوامل التي تحددها خصائص الحالة الاجتماعية والبيولوجية للمريض (العمر والحالة الاجتماعية والاقتصادية والمهنة والإدمان والعادات).
العوامل التي تحددها الخلفية المرضية للمرأة الحامل.
العوامل التي تحددها خصوصيات الدورة ومضاعفات هذا الحمل.
العوامل المرتبطة بخصائص الدورة ومضاعفات هذه الولادات.

وبالتالي، يمكن اعتبار ما يلي متطلبات أساسية لانخفاض نبرة الرحم حتى قبل بدء المخاض:

الأعمار 30 عامًا فما فوق هم الأكثر عرضة لخطر انخفاض ضغط الدم الرحمي، خاصة بالنسبة للنساء البكر.
يتم تسهيل تطور نزيف ما بعد الولادة لدى الطالبات بسبب الضغط النفسي المرتفع ، ضغط عاطفيوالجهد الزائد.
ليس للتكافؤ عند الولادة تأثير حاسم على تواتر النزيف منخفض التوتر، حيث يتم ملاحظة فقدان الدم المرضي في الخدج كما هو الحال في النساء متعددات الولادات.
خلل في الجهاز العصبي، ونبرة الأوعية الدموية، وتوازن الغدد الصماء، وتوازن ملح الماء (وذمة عضلية الرحم) بسبب أمراض خارج الأعضاء التناسلية المختلفة (وجود أو تفاقم الأمراض الالتهابية؛ أمراض القلب والأوعية الدموية، والجهاز القصبي الرئوي؛ أمراض الكلى، أمراض الكبد، أمراض الغدة الدرقية، مرض السكري، أمراض النساء، اعتلالات الغدد الصماء، اضطرابات استقلاب الدهون، إلخ.
ضمور ، ندبي ، التغيرات الالتهابيةعضل الرحم، مما تسبب في استبدال جزء كبير الأنسجة العضليةالرحم الضام، نتيجة مضاعفات ما بعد الولادات والإجهاضات السابقة، عمليات الرحم (وجود ندبة على الرحم)، العمليات الالتهابية المزمنة والحادة، أورام الرحم (الأورام الليفية الرحمية).
قصور الجهاز العصبي العضلي للرحم على خلفية الطفولة والنمو غير الطبيعي للرحم وقصور المبيض.
مضاعفات هذا الحمل: مقدمهالجنين، FPN، التهديد بالإجهاض، المشيمة المنزاحة أو الموقع المنخفض. دائمًا ما تكون الأشكال الشديدة من تسمم الحمل المتأخر مصحوبة بنقص بروتينات الدم وزيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية ونزيف واسع النطاق في الأنسجة والأعضاء الداخلية. وبالتالي، فإن النزيف الشديد منخفض التوتر مع تسمم الحمل هو سبب الوفاة لدى 36٪ من النساء أثناء المخاض.
تمدد الرحم بسبب كبر حجم الجنين، الحمل المتعدد، كثرة السوائل.

الأسباب الأكثر شيوعًا لخلل في عضل الرحم والتي تنشأ أو تتفاقم أثناء الولادة هي ما يلي.

استنزاف الجهاز العصبي العضلي في عضل الرحم بسبب:

العمل المكثف بشكل مفرط (المخاض السريع والسريع) ؛
خلل في العمل
العمل المطول (ضعف العمل) ؛
الإدارة غير العقلانية للأدوية المقوية لتوتر الرحم (الأوكسيتوسين).

من المعروف أن الأوكسيتوسين في الجرعات العلاجية يسبب تقلصات إيقاعية قصيرة المدى للجسم وقاع الرحم، وليس له تأثير كبير على نغمة الجزء السفلي من الرحم ويتم تدميره بسرعة بواسطة الأوكسيتوسيناز. في هذا الصدد، للحفاظ على النشاط الانقباضي للرحم، يلزم إدخاله بالتنقيط في الوريد على المدى الطويل.

يمكن أن يؤدي استخدام الأوكسيتوسين على المدى الطويل لتحريض المخاض وتحفيز المخاض إلى حصار الجهاز العصبي العضلي للرحم، مما يؤدي إلى تكفيره ومناعته اللاحقة للأدوية التي تحفز تقلصات عضل الرحم. يزيد خطر انسداد السائل الأمنيوسي. يكون التأثير المحفز للأوكسيتوسين أقل وضوحًا عند النساء متعددات الولادات والنساء فوق سن 30 عامًا. وفي الوقت نفسه، لوحظ فرط الحساسية للأوكسيتوسين لدى المرضى الذين يعانون من السكرىومع أمراض منطقة الدماغ البيني.

الولادة الجراحية. يكون تكرار النزيف الناتج عن انخفاض ضغط الدم بعد الولادة الجراحية أعلى بمقدار 3-5 مرات منه بعد الولادة المهبلية. في هذه الحالة، يمكن أن يكون نزيف انخفاض ضغط الدم بعد الولادة الجراحية لأسباب مختلفة:

المضاعفات والأمراض التي تسببت في الولادة الجراحية (ضعف المخاض، المشيمة المنزاحة، تسمم الحمل، الأمراض الجسدية، ضيق الحوض سريريًا، تشوهات المخاض)؛
عوامل الإجهاد فيما يتعلق بالعملية؛
تأثير مسكنات الألم التي تقلل من نغمة عضل الرحم.

تجدر الإشارة إلى أن الولادة الجراحية لا تزيد فقط من خطر الإصابة بنزيف منخفض التوتر، ولكنها تخلق أيضًا الظروف المسبقة لحدوث الصدمة النزفية.

تلف الجهاز العصبي العضلي لعضل الرحم بسبب دخول مواد التجلط مع عناصر البويضة المخصبة (المشيمة والأغشية والسائل الأمنيوسي) إلى الجهاز الوعائي للرحم عملية معدية(التهاب المشيماء والسلى). في بعض الحالات، قد تكون الصورة السريرية الناجمة عن انسداد السائل الأمنيوسي، والتهاب المشيماء والسلى، ونقص الأكسجة وغيرها من الأمراض غير واضحة، ومجهضة بطبيعتها وتتجلى في المقام الأول عن طريق نزيف منخفض التوتر.

استخدم أثناء الولادة الأدوية، تقليل نغمة عضل الرحم (مسكنات الألم والمهدئات والأدوية الخافضة للضغط ومهدئات المخاض والمهدئات). تجدر الإشارة إلى أنه عند وصف هذه الأدوية وغيرها أثناء الولادة، كقاعدة عامة، لا يؤخذ تأثيرها المريح على نغمة عضل الرحم في الاعتبار دائمًا.

في فترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة، يمكن أن يحدث انخفاض في وظيفة عضل الرحم في ظل الظروف الأخرى المذكورة أعلاه بسبب:

الإدارة القاسية والقسرية لفترة ما بعد الولادة وفترة ما بعد الولادة المبكرة؛
مرفق كثيف أو المشيمة الملتصقة.
احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم.

يمكن أن يحدث النزيف الناقص التوتر والتوتري بسبب مزيج من العديد من هذه الأسباب. ثم يأخذ النزيف طابعه الأكثر خطورة.

بالإضافة إلى عوامل الخطر المذكورة لتطوير نزيف منخفض التوتر، يسبق حدوثها أيضًا عدد من أوجه القصور في إدارة النساء الحوامل المعرضات للخطر سواء في عيادة ما قبل الولادة أو في مستشفى الولادة.

يجب مراعاة المتطلبات الأساسية المعقدة لتطور النزيف منخفض التوتر أثناء الولادة:

اضطراب العمل (أكثر من 1/4 من الملاحظات) ؛
ضعف العمل (ما يصل إلى 1/5 من الملاحظات)؛
العوامل التي تؤدي إلى فرط تمدد الرحم (الجنين الكبير، استسقاء السلى، الحمل المتعدد) - ما يصل إلى ثلث الملاحظات؛
صدمة عالية لقناة الولادة (ما يصل إلى 90٪ من الملاحظات).

رأي حول عدم القدرة على الوقاية نتيجة قاتلةفي نزيف الولادة أمر خاطئ للغاية. في كل حالة محددةهناك عدد من الأخطاء التكتيكية التي يمكن الوقاية منها والمرتبطة بعدم كفاية المراقبة والعلاج غير المناسب وغير المناسب. الأخطاء الرئيسية التي تؤدي إلى وفاة المرضى بسبب نزيف نقص التوتر هي ما يلي:

فحص غير كامل
التقليل من حالة المريض.
عدم كفاية العناية المركزة؛
تعويض متأخر وغير كاف لفقد الدم.
ضياع الوقت عند استخدام أساليب محافظة غير فعالة لوقف النزيف (في كثير من الأحيان مرارا وتكرارا)، ونتيجة لذلك - عملية متأخرة - إزالة الرحم؛
انتهاك التقنية الجراحية (العملية الطويلة وإصابة الأعضاء المجاورة).

التسبب في المرض (ماذا يحدث؟) أثناء نزيف المشيمة وفترات ما بعد الولادة المبكرة

يتطور النزيف منخفض التوتر أو التوتري، كقاعدة عامة، في وجود بعض التغيرات المورفولوجية في الرحم التي تسبق هذه المضاعفات.

في الفحص النسيجيالاستعدادات لإزالة الرحم بسبب نزيف منخفض التوتر ، في جميع الملاحظات تقريبًا هناك علامات فقر الدم الحاد بعد فقدان الدم بشكل كبير ، والتي تتميز بشحوب وبلادة عضل الرحم ، ووجود أوعية دموية متوسعة بشكل حاد ، وغياب عناصر على شكلالدم أو وجود تراكمات الكريات البيض بسبب إعادة توزيع الدم.

كشف عدد كبير من العينات (47.7٪) عن نمو مرضي للزغابات المشيمية. في الوقت نفسه، تم العثور على الزغابات المشيمية المغطاة بظهارة مخلوية وخلايا مفردة من ظهارة المشيمية بين ألياف العضلات. استجابةً لإدخال عناصر المشيماء، الغريبة عن الأنسجة العضلية، يحدث تسلل لمفاوي في طبقة النسيج الضام.

تشير نتائج الدراسات المورفولوجية إلى أنه في عدد كبير من الحالات، يكون انخفاض ضغط الدم الرحمي وظيفيًا بطبيعته، ويمكن الوقاية من النزيف. ومع ذلك، نتيجة لإدارة المخاض المؤلمة، يتكرر تحفيز المخاض لفترة طويلة

الإدخال اليدوي إلى الرحم بعد الولادة، ويتم ملاحظة تدليك مكثف لـ "الرحم بقبضة اليد" بين ألياف العضلات عدد كبير منخلايا الدم الحمراء مع عناصر التشريب النزفية، ميكروتيرز متعددة من جدار الرحم، مما يقلل من انقباض عضل الرحم.

التهاب المشيماء والسلى أو التهاب بطانة الرحم أثناء الولادة، الموجود في ثلث الحالات، له تأثير سلبي للغاية على انقباض الرحم. من بين طبقات الألياف العضلية الموجودة بشكل غير منتظم في النسيج الضام الوذمي، لوحظ تسلل وفير للخلايا اللمفاوية.

التغيرات المميزة هي أيضا تورم ذمي في ألياف العضلات وتخفيف ذمي في الأنسجة الخلالية. ويشير استمرار هذه التغيرات إلى دورها في تدهور انقباض الرحم. غالبًا ما تكون هذه التغييرات نتيجة لتاريخ من أمراض النساء والتوليد، أمراض جسدية، تسمم الحمل، مما يؤدي إلى تطور نزيف منخفض التوتر.

ونتيجة لذلك، غالبا ما يكون سبب وظيفة مقلص الرحم المعيبة هو الاضطرابات المورفولوجية في عضل الرحم، والتي نشأت نتيجة للعمليات الالتهابية والمسار المرضي لهذا الحمل.

وفقط في الحالات المعزولة يتطور النزيف منخفض التوتر نتيجة لأمراض الرحم العضوية - الأورام الليفية المتعددة وبطانة الرحم الواسعة.

أعراض النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة

حدوث نزيف في فترة ما بعد الولادة

غالبًا ما يبدأ نقص ضغط الرحم بالفعل في فترة ما بعد الولادة، والتي لها في نفس الوقت مسار أطول. في أغلب الأحيان، في أول 10-15 دقيقة بعد ولادة الجنين، لم يلاحظ أي تقلصات شديدة في الرحم. عند الفحص الخارجي يكون الرحم مترهلاً. حدودها العليا تكون على مستوى السرة أو أعلى بكثير. وينبغي التأكيد على أن تقلصات الرحم البطيئة والضعيفة مع انخفاض ضغط الدم لا تخلق الظروف المناسبة لتراجع ألياف العضلات والانفصال السريع للمشيمة.

يحدث النزيف خلال هذه الفترة في حالة حدوث انفصال جزئي أو كامل للمشيمة. ومع ذلك، لا يتم ارتداؤها عادة دائم. يتم إطلاق الدم في أجزاء صغيرة، غالبًا مع جلطات. عندما تنفصل المشيمة، تتراكم الأجزاء الأولى من الدم في تجويف الرحم والمهبل، لتشكل جلطات لا يتم إطلاقها بسبب ضعف نشاط الرحم الانقباضي. مثل هذا التراكم للدم في الرحم والمهبل يمكن أن يخلق في كثير من الأحيان انطباعًا كاذبًا بعدم وجود نزيف، ونتيجة لذلك يحدث النزف المقابل. التدابير العلاجيةقد تبدأ في وقت متأخر.

وفي بعض الحالات قد يكون النزيف في فترة ما بعد الولادة بسبب احتباس المشيمة المنفصلة بسبب انحباس جزء منها في قرن الرحم أو تشنج عنق الرحم.

يحدث تشنج عنق الرحم بسبب رد فعل مرضي للجزء الودي من الضفيرة العصبية الحوضية استجابة لإصابة قناة الولادة. إن وجود المشيمة في تجويف الرحم مع استثارة طبيعية لجهازها العصبي العضلي يؤدي إلى زيادة الانقباضات، وإذا كان هناك عائق أمام خروج المشيمة بسبب تشنج عنق الرحم يحدث النزيف. يمكن إزالة تشنج عنق الرحم باستخدام الأدوية المضادة للتشنج يليها إطلاق المشيمة. خلاف ذلك، تحت التخدير، يجب إجراء الإزالة اليدوية للمشيمة مع المراجعة الرحم بعد الولادة.

غالبًا ما تحدث اضطرابات إفراز المشيمة بسبب التلاعب غير المعقول والخشن بالرحم أثناء محاولة سابقة لأوانها لتفريغ المشيمة أو بعد تناول جرعات كبيرة من الأدوية المقوية لتوتر الرحم.

النزيف بسبب الارتباط المرضي للمشيمة

الساقط هو طبقة وظيفية من بطانة الرحم تتغير أثناء الحمل وتتكون بدورها من الأجزاء القاعدية (الموجودة تحت البويضة المخصبة المزروعة)، والمحفظة (التي تغطي البويضة المخصبة)، والجدارية (باقي أجزاء الساقط التي تبطن تجويف الرحم). .

يوجد في الساقط القاعدي طبقات مدمجة وإسفنجية. تتشكل الصفيحة القاعدية للمشيمة من الطبقة المدمجة الموجودة بالقرب من المشيماء والأرومة الغاذية الخلوية في الزغب. تخترق الزغابات المشيمية الفردية (الزغابات المرساة) الطبقة الإسفنجية، حيث يتم تثبيتها. أثناء الانفصال الفسيولوجي للمشيمة، يتم فصلها عن جدار الرحم على مستوى الطبقة الإسفنجية.

غالبًا ما يحدث انتهاك انفصال المشيمة بسبب ارتباطها الوثيق أو تراكمها، وفي حالات أكثر ندرة - النمو والإنبات. تعتمد هذه الحالات المرضية على تغير واضح في بنية الطبقة الإسفنجية للساقط القاعدي أو غيابها الجزئي أو الكامل.

يمكن أن تحدث التغيرات المرضية في الطبقة الإسفنجية بسبب:

عانت سابقًا من العمليات الالتهابية في الرحم بعد الولادة والإجهاض، وآفات محددة في بطانة الرحم (السل، والسيلان، وما إلى ذلك)؛
تضخم أو ضمور بطانة الرحم بعد التدخلات الجراحية (العملية القيصرية، استئصال الورم العضلي المحافظ، كشط الرحم، الفصل اليدوي للمشيمة في الولادات السابقة).

ومن الممكن أيضًا زرع البويضة المخصبة في المناطق التي تعاني من تضخم بطانة الرحم الفسيولوجي (في منطقة البرزخ وعنق الرحم). تزداد احتمالية الارتباط المرضي للمشيمة مع تشوهات الرحم (الحاجز في الرحم)، وكذلك في وجود العقد العضلية تحت المخاطية.

في أغلب الأحيان، يكون هناك ارتباط وثيق بالمشيمة (المشيمة adhaerens)، عندما تنمو الزغابات المشيمية بقوة مع الطبقة الإسفنجية المتخلفة المتغيرة بشكل مرضي من الساقط القاعدي، مما يستلزم انتهاك فصل المشيمة.

هناك ارتباط جزئي كثيف بالمشيمة (المشيمة adhaerens جزئية)، عندما يكون للفصوص الفردية فقط طبيعة ارتباط مرضية. أقل شيوعًا هو الارتباط الكثيف الكامل للمشيمة (المشيمة adhaerens Totalis) - على كامل مساحة منطقة المشيمة.

تنجم المشيمة الملتصقة عن الغياب الجزئي أو الكامل للطبقة الإسفنجية للساقط بسبب العمليات الضامرة في بطانة الرحم. في هذه الحالة، تكون الزغابات المشيمية مجاورة مباشرة للطبقة العضلية أو تخترق في بعض الأحيان سمكها. هناك مشيمة ملتصقة جزئية (مشيمة ملتصقة جزئية) ومشيمة ملتصقة كاملة.

هذه أقل شيوعًا مضاعفات هائلة، مثل نمو الزغب (المشيمة الملتصقة)، عندما تخترق الزغب المشيمي عضل الرحم وتعطل بنيته، ونمو الزغابات (المشيمة الملتصقة) في عضل الرحم إلى عمق كبير، حتى الصفاق الحشوي.

مع هذه المضاعفات، تعتمد الصورة السريرية لعملية انفصال المشيمة في المرحلة الثالثة من المخاض على درجة وطبيعة (كاملة أو جزئية) تمزق المشيمة.

مع التعلق الجزئي الضيق للمشيمة ومع التصاق المشيمة الجزئي بسبب انفصالها المجزأ وغير المتساوي، يحدث دائمًا نزيف، والذي يبدأ من لحظة انفصال المناطق المرتبطة عادة بالمشيمة. تعتمد درجة النزيف على انتهاك الوظيفة الانقباضية للرحم في موقع التصاق المشيمة، حيث أن جزء من عضل الرحم في بروز الأجزاء غير المنفصلة من المشيمة وفي المناطق القريبة من الرحم لا ينقبض بالقدر المناسب ، كما هو مطلوب لوقف النزيف. تختلف درجة ضعف التقلصات بشكل كبير، مما يحدد الصورة السريرية للنزيف.

عادة ما يظل النشاط الانقباضي للرحم خارج مكان إدخال المشيمة عند مستوى كافٍ، ونتيجة لذلك قد يكون النزيف لفترة طويلة نسبيًا غير مهم. في بعض النساء في المخاض، يمكن أن ينتشر انتهاك تقلص عضل الرحم إلى الرحم بأكمله، مما يسبب نقص السكر في الدم أو التكفير.

مع الالتصاق الكامل للمشيمة والتراكم الكامل للمشيمة وغياب فصلها القسري عن جدار الرحم، لا يحدث النزيف، حيث لا يتم انتهاك سلامة المساحة البينية.

التشخيص التفريقي لمختلف الأشكال المرضيةلا يمكن ربط المشيمة إلا أثناء فصلها اليدوي. بالإضافة إلى ذلك، ينبغي التمييز بين هذه الحالات المرضية وبين الالتصاق الطبيعي للمشيمة في الزاوية الأنبوبية للرحم ثنائي القرن والرحم المزدوج.

إذا كانت المشيمة متصلة بإحكام، كقاعدة عامة، فمن الممكن دائمًا فصل وإزالة جميع أجزاء المشيمة يدويًا وإيقاف النزيف.

في حالة المشيمة الملتصقة، يحدث نزيف حاد عند محاولة فصلها يدويًا. تنطلق المشيمة إلى أجزاء ولا تنفصل بشكل كامل عن جدار الرحم، ويبقى بعض فصوص المشيمة على جدار الرحم. يتطور بسرعة النزيف الارتعاشي والصدمة النزفية ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية. في هذه الحالة، لوقف النزيف، من الممكن فقط إزالة الرحم. هناك طريقة مماثلة للخروج من هذا الموقف من خلال نمو ونمو الزغب في سمك عضل الرحم.

النزيف بسبب احتباس أجزاء من المشيمة في تجويف الرحم

في إحدى الحالات، قد يكون نزيف ما بعد الولادة، والذي يبدأ عادة مباشرة بعد خروج المشيمة، بسبب احتباس أجزائها في تجويف الرحم. قد تكون هذه فصوص المشيمة، وهي أجزاء من الغشاء تمنع الانقباضات الطبيعية للرحم. غالبًا ما يكون سبب احتباس أجزاء من المشيمة هو التصاق المشيمة الجزئي، بالإضافة إلى الإدارة غير السليمة للمرحلة الثالثة من المخاض. عند الفحص الدقيق للمشيمة بعد الولادة، في أغلب الأحيان، دون صعوبة كبيرة، يتم الكشف عن خلل في أنسجة المشيمة والأغشية ووجود أوعية ممزقة تقع على طول حافة المشيمة. إن تحديد مثل هذه العيوب أو حتى الشك في سلامة المشيمة هو بمثابة إشارة لإجراء فحص يدوي عاجل للرحم بعد الولادة مع إزالة محتوياته. يتم إجراء هذه العملية حتى لو لم يكن هناك نزيف عند اكتشاف خلل في المشيمة، لأنه سيظهر بالتأكيد لاحقًا.

من غير المقبول إجراء كشط تجويف الرحم، هذه العملية مؤلمة للغاية وتعطل عمليات تكوين الخثرة في أوعية منطقة المشيمة.

نزيف ناقص ونزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة

في معظم الحالات، في فترة ما بعد الولادة المبكرة، يبدأ النزيف على أنه منخفض التوتر، وبعد ذلك فقط يتطور ونى الرحم.

أحد المعايير السريرية للتمييز بين النزيف التوتري ونقص التوتر هو فعالية التدابير التي تهدف إلى تعزيز النشاط الانقباضي لعضل الرحم، أو عدم وجود تأثير من استخدامها. ومع ذلك، فإن هذا المعيار لا يجعل من الممكن دائما توضيح درجة انتهاك نشاط انقباض الرحم، لأن عدم فعالية العلاج المحافظ قد يكون بسبب انتهاك خطيرتخثر الدم، والذي يصبح عاملا رئيسيا في عدد من الحالات.

غالبًا ما يكون النزيف الناتج عن انخفاض ضغط الدم في فترة ما بعد الولادة المبكرة نتيجة لانخفاض ضغط الدم المستمر في الرحم والذي لوحظ في المرحلة الثالثة من المخاض.

من الممكن التعرف على اثنين الخيارات السريريةانخفاض ضغط الدم الرحمي في فترة ما بعد الولادة المبكرة.

الخيار 1:

النزيف غزير منذ البداية، مصحوبا بفقدان كميات كبيرة من الدم؛
الرحم مترهل ويتفاعل ببطء مع إدخال الأدوية المقوية لتوتر الرحم والتلاعبات التي تهدف إلى زيادة انقباض الرحم.
يتطور نقص حجم الدم بسرعة.
تتطور الصدمة النزفية ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية.
التغييرات في الأعضاء الحيوية للمرأة بعد الولادة تصبح لا رجعة فيها.

الخيار 2:

فقدان الدم الأولي صغير.
هناك نزيف متكرر (يتم إطلاق الدم في أجزاء من 150-250 مل)، والتي تتناوب مع حلقات استعادة مؤقتة لهجة الرحم مع وقف أو إضعاف النزيف استجابة للعلاج المحافظ؛
يحدث التكيف المؤقت للمرأة بعد الولادة مع نقص حجم الدم: يظل ضغط الدم ضمن القيم الطبيعية، وهناك بعض الشحوب في الجلد وعدم انتظام دقات القلب الطفيف. وهكذا، مع فقدان كمية كبيرة من الدم (1000 مل أو أكثر) على مدى فترة طويلة من الزمن، تكون أعراض فقر الدم الحاد أقل وضوحا، وتتعامل المرأة مع هذه الحالة بشكل أفضل من فقدان الدم السريع بنفس الكميات أو حتى بكميات أقل، عندما يمكن أن يتطور الانهيار والموت بشكل أسرع.

ويجب التأكيد على أن حالة المريض لا تعتمد فقط على شدة النزيف ومدته، بل أيضًا على الحالة الأولية العامة. إذا تم استنفاد قوة جسم المرأة بعد الولادة، وتقليل تفاعل الجسم، فحتى زيادة طفيفة في القاعدة الفسيولوجية لفقدان الدم يمكن أن تسبب صورة سريرية حادة إذا كان هناك بالفعل انخفاض في حجم الدم في البداية (فقر الدم، تسمم الحمل ، أمراض من نظام القلب والأوعية الدموية، اضطراب استقلاب الدهون).

مع عدم كفاية العلاج في الفترة الأولى من انخفاض ضغط الدم الرحمي، تتقدم الاضطرابات في نشاطها الانقباضي، وتضعف الاستجابة للتدابير العلاجية. وفي الوقت نفسه، يزداد حجم وشدة فقدان الدم. في مرحلة معينة، يزداد النزيف بشكل كبير، وتزداد حالة الأم سوءا، وتزداد أعراض الصدمة النزفية بسرعة وتتطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، وسرعان ما تصل إلى مرحلة نقص تخثر الدم.

تتغير مؤشرات نظام تخثر الدم وفقًا لذلك، مما يشير إلى استهلاك واضح لعوامل التخثر:

ينخفض عدد الصفائح الدموية، وتركيز الفيبرينوجين، ونشاط العامل الثامن؛
استهلاك البروثرومبين وزيادة وقت الثرومبين.
يزيد نشاط تحلل الفيبرين.
تظهر منتجات تحلل الفيبرين والفيبرينوجين.

مع انخفاض ضغط الدم الأولي البسيط والعلاج العقلاني، يمكن إيقاف النزيف منخفض التوتر خلال 20-30 دقيقة.

مع انخفاض ضغط الدم الشديد في الرحم والاضطرابات الأولية في نظام تخثر الدم بالاشتراك مع متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، تزداد مدة النزيف ويزداد التشخيص سوءًا بسبب التعقيد الكبير للعلاج.

مع التكفير، يكون الرحم ناعما، مترهل، مع ملامح محددة بشكل سيء. يصل قاع الرحم إلى عملية الخنجري. الأعراض السريرية الرئيسية هي النزيف المستمر والشديد. كلما كانت مساحة منطقة المشيمة أكبر، كلما زاد فقدان الدم أثناء التكفير. تتطور الصدمة النزفية بسرعة كبيرة، وتسبب مضاعفاتها (فشل الأعضاء المتعددة) الوفاة.

يكشف فحص ما بعد الوفاة عن فقر الدم الحاد، ونزيف تحت الشغاف، ونزيف كبير في بعض الأحيان في منطقة الحوض، وذمة، واحتقان وانخماص في الرئتين، وتغيرات ضمورية ونخرية في الكبد والكليتين.

يجب إجراء التشخيص التفريقي للنزيف الناتج عن انخفاض ضغط الدم في الرحم مع الإصابات المؤلمة في أنسجة قناة الولادة. في الحالة الأخيرة، سيتم ملاحظة النزيف (بكثافة متفاوتة) مع رحم كثيف ومتقلص جيدًا. يتم تحديد الضرر الموجود في أنسجة قناة الولادة أثناء الفحص بمساعدة المنظار ويتم التخلص منه وفقًا لذلك مع تخفيف الألم بشكل مناسب.

علاج النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة

إدارة فترة الخلافة أثناء النزيف

يجب عليك الالتزام بالتكتيكات التوقعية النشطة لإدارة فترة ما بعد الولادة.
يجب ألا تتجاوز المدة الفسيولوجية لفترة ما بعد الولادة 20-30 دقيقة. بعد هذا الوقت، ينخفض احتمال الانفصال التلقائي للمشيمة إلى 2-3٪، وتزداد إمكانية النزيف بشكل حاد.
في لحظة ثوران الرأس، تدار المرأة في المخاض عن طريق الوريد 1 مل من ميثيلرغومترين لكل 20 مل من محلول الجلوكوز 40٪.
يؤدي إعطاء الميثيلرغومترين عن طريق الوريد إلى تقلصات طبيعية طويلة الأمد (لمدة 2-3 ساعات). في طب التوليد الحديث، ميثيلرغومترين هو الدواء المفضل للوقاية من المخدرات أثناء الولادة. يجب أن يتزامن وقت تناوله مع لحظة إفراغ الرحم. إن إعطاء ميثيلرغوميترين عن طريق الحقن العضلي لمنع النزيف ووقفه ليس له معنى بسبب فقدان عامل الوقت ، حيث يبدأ امتصاص الدواء فقط بعد 10-20 دقيقة.
يتم إجراء قسطرة المثانة. في هذه الحالة، غالبًا ما يكون هناك زيادة في انقباض الرحم، مصحوبًا بانفصال المشيمة وإفراز المشيمة.
يبدأ إعطاء 0.5 مل من ميثيلرغومترين بالتنقيط في الوريد مع 2.5 وحدة من الأوكسيتوسين في 400 مل من محلول الجلوكوز 5٪.
في الوقت نفسه، يبدأ العلاج بالتسريب لتجديد فقدان الدم المرضي بشكل مناسب.
تحديد علامات انفصال المشيمة.
عند ظهور علامات انفصال المشيمة، يتم عزل المشيمة باستخدام إحدى الطرق المعروفة (Abuladze، Crede-Lazarevich).

الاستخدام المتكرر والمتكرر للطرق الخارجية لإطلاق المشيمة أمر غير مقبول، لأن هذا يؤدي إلى انتهاك واضح لوظيفة انقباض الرحم وتطور نزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة. بالإضافة إلى ذلك، مع ضعف الجهاز الرباطي للرحم وتغيراته التشريحية الأخرى، فإن الاستخدام القاسي لمثل هذه التقنيات يمكن أن يؤدي إلى انقلاب الرحم، مصحوبًا بصدمة شديدة.

إذا لم تكن هناك علامات على انفصال المشيمة بعد 15-20 دقيقة من تناول الأدوية المقوية لتوتر الرحم أو إذا لم يكن هناك أي تأثير من استخدام الطرق الخارجية لتحرير المشيمة، فمن الضروري فصل المشيمة يدويًا وإطلاق المشيمة . ويعتبر ظهور النزيف مع عدم وجود علامات انفصال المشيمة مؤشراً على إجراء هذا الإجراء، بغض النظر عن الوقت المنقضي بعد ولادة الجنين.
بعد انفصال المشيمة وإزالة المشيمة، يتم فحص الجدران الداخلية للرحم لاستبعاد الفصيصات الإضافية وبقايا أنسجة وأغشية المشيمة. في الوقت نفسه، تتم إزالة جلطات الدم الجدارية. يؤدي الانفصال اليدوي للمشيمة وإفراز المشيمة، حتى لو لم يكن مصحوبًا بفقدان كمية كبيرة من الدم (متوسط فقدان الدم 400-500 مل)، إلى انخفاض حجم الدم بمعدل 15-20٪.
إذا تم الكشف عن علامات المشيمة الملتصقة، فيجب إيقاف محاولات فصلها يدويًا على الفور. العلاج الوحيد لهذا المرض هو استئصال الرحم.
إذا لم يتم استعادة نغمة الرحم بعد التلاعب، يتم إعطاء عوامل إضافية لتوتر الرحم. بعد انقباض الرحم، يتم إخراج اليد من تجويف الرحم.
في فترة ما بعد الجراحة، تتم مراقبة حالة نغمة الرحم ويستمر تناول الأدوية المقوية لتوتر الرحم.

علاج النزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة

السمة الرئيسية التي تحدد نتيجة المخاض أثناء نزيف نقص التوتر بعد الولادة هي حجم الدم المفقود. من بين جميع المرضى الذين يعانون من نزيف منخفض التوتر، يتم توزيع حجم فقدان الدم بشكل رئيسي على النحو التالي. غالبًا ما يتراوح من 400 إلى 600 مل (ما يصل إلى 50٪ من الملاحظات)، في كثير من الأحيان - قبل الملاحظات الأوزبكية، يتراوح فقدان الدم من 600 إلى 1500 مل، في 16-17٪ من فقدان الدم من 1500 إلى 5000 مل أو أكثر.

يهدف علاج النزيف منخفض التوتر في المقام الأول إلى استعادة النشاط الانقباضي الكافي لعضل الرحم على خلفية العلاج المناسب لنقل الدم بالتسريب. إذا كان ذلك ممكنا، ينبغي تحديد سبب النزيف منخفض التوتر.

المهام الرئيسية في مكافحة النزيف منخفض التوتر هي:

وقف النزيف في أسرع وقت ممكن.
الوقاية من تطور فقدان الدم الهائل.
استعادة العجز في BCC؛
منع ضغط الدم من الانخفاض إلى ما دون المستوى الحرج.

إذا حدث نزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة، فمن الضروري الالتزام بتسلسل صارم ومراحل التدابير المتخذة لوقف النزيف.

يتكون مخطط مكافحة انخفاض ضغط الدم الرحم من ثلاث مراحل. وهو مصمم للنزيف المستمر، وإذا توقف النزيف عند مرحلة معينة فإن تأثير المخطط يقتصر على هذه المرحلة.

المرحلة الأولى.إذا تجاوز فقدان الدم 0.5٪ من وزن الجسم (400-600 مل في المتوسط)، فانتقل إلى المرحلة الأولى من مكافحة النزيف.

المهام الرئيسية للمرحلة الأولى:

وقف النزيف دون السماح بفقد المزيد من الدم.
توفير العلاج بالتسريب المناسب من حيث الوقت والحجم؛
إجراء حساب دقيق لفقد الدم.
لا تسمح بنقص تعويض فقدان الدم لأكثر من 500 مل.

تدابير المرحلة الأولى من مكافحة النزيف منخفض التوتر

تفريغ المثانة بالقسطرة.
تدليك خارجي لطيف بجرعات للرحم لمدة 20-30 ثانية كل دقيقة (يجب تجنب التلاعب الخشن الذي يؤدي إلى دخول كميات كبيرة من مواد التجلط إلى مجرى دم الأم أثناء التدليك). يتم إجراء التدليك الخارجي للرحم على النحو التالي: من خلال جدار البطن الأمامي، يتم تغطية قاع الرحم براحة اليد. اليد اليمنىوالقيام بحركات تدليك دائرية دون استخدام القوة. يصبح الرحم كثيفاً، ويتم إزالة جلطات الدم التي تراكمت في الرحم وتمنع انقباضه، وذلك بالضغط بلطف على قاع الرحم ويستمر التدليك حتى ينقبض الرحم تماماً ويتوقف النزيف. إذا لم ينقبض الرحم بعد التدليك أو ينكمش ثم يسترخي مرة أخرى، فانتقل إلى مزيد من التدابير.
انخفاض حرارة الجسم الموضعي (وضع كيس ثلج لمدة 30-40 دقيقة على فترات 20 دقيقة).
ثقب / قسطرة الأوعية الدموية الكبرىلتنفيذ العلاج بالتسريب ونقل الدم.
إعطاء 0.5 مل من ميثيل إرغومترين بالتنقيط في الوريد مع 2.5 وحدة من الأوكسيتوسين في 400 مل من محلول الجلوكوز 5-10% بمعدل 35-40 نقطة/دقيقة.
تعويض فقدان الدم بما يتناسب مع حجمه واستجابة الجسم.
في نفس الوقت يتم إجراء فحص يدوي للرحم بعد الولادة. بعد معالجة الأعضاء التناسلية الخارجية للأم بعد الولادة ويدي الجراح، تحت تخدير عام، مع إدخال اليد في تجويف الرحم، فحص جدرانه لاستبعاد الإصابة وبقايا المشيمة المتبقية؛ إزالة جلطات الدم، وخاصة جلطات الجدار، التي تمنع انقباضات الرحم؛ إجراء مراجعة لسلامة جدران الرحم. يجب استبعاد تشوه الرحم أو ورم الرحم (غالبًا ما تكون العقدة العضلية هي سبب النزيف).

يجب تنفيذ جميع عمليات التلاعب بالرحم بعناية. التدخلات الخشنة على الرحم (تدليك القبضة) تعطل بشكل كبير وظيفتها الانقباضية، وتؤدي إلى نزيف واسع النطاق في سمك عضل الرحم وتساهم في دخول مواد التجلط الدموي إلى مجرى الدم، مما يؤثر سلبا على نظام مرقئ. من المهم تقييم القدرة الانقباضية للرحم.

أثناء الفحص اليدوي، يتم إجراء اختبار بيولوجي للانقباض، حيث يتم حقن 1 مل من محلول ميثيلرغوميترين 0.02٪ عن طريق الوريد. إذا كان هناك تقلص فعال يشعر به الطبيب بيده فإن نتيجة العلاج تعتبر إيجابية.

تنخفض فعالية الفحص اليدوي للرحم بعد الولادة بشكل ملحوظ اعتمادًا على زيادة مدة انخفاض ضغط الدم الرحمي وكمية فقدان الدم. ولذلك، فمن المستحسن إجراء هذه العملية في مرحلة مبكرة من نزيف نقص التوتر، مباشرة بعد إثبات عدم وجود تأثير من استخدام الأدوية المقوية لتوتر الرحم.

يتمتع الفحص اليدوي للرحم بعد الولادة بميزة أخرى مهمة، لأنه يسمح بالكشف في الوقت المناسب عن تمزق الرحم، والذي قد يكون مخفيًا في بعض الحالات عن طريق صورة نزيف منخفض التوتر.

فحص قناة الولادة وخياطة جميع تمزقات عنق الرحم وجدران المهبل والعجان إن وجدت. تطبيق خياطة عرضية لخيوط القط الجدار الخلفيعنق الرحم قريب من نظام التشغيل الداخلي.
الإدارة عن طريق الوريد لمركب فيتامين الطاقة لزيادة نشاط انقباض الرحم: 100-150 مل من محلول الجلوكوز 10٪، حمض الاسكوربيك 5% - 15.0 مل، جلوكونات الكالسيوم 10% - 10.0 مل، ATP 1% - 2.0 مل، كوكربوكسيليز 200 ملغ.

لا ينبغي الاعتماد على فعالية الفحص اليدوي المتكرر وتدليك الرحم إذا لم يتم تحقيق التأثير المطلوب في المرة الأولى التي يتم فيها استخدامها.

لمكافحة النزيف منخفض التوتر، فإن طرق العلاج مثل وضع المشابك على محيط الرحم للضغط على أوعية الرحم، أو تثبيت الأجزاء الجانبية من الرحم، أو دكاك الرحم، وما إلى ذلك، غير مناسبة وغير مدعومة بأدلة كافية. بالإضافة إلى ذلك، فهي لا تنتمي إلى الطرق المثبتة من الناحية المرضية. العلاج ولا توفر الإرقاء الموثوق به، فإن استخدامها يؤدي إلى ضياع الوقت وتأخير استخدام الطرق الضرورية حقًا لوقف النزيف، مما يساهم في زيادة فقدان الدم وشدة الصدمة النزفية.

المرحلة الثانية.إذا لم يتوقف النزيف أو يستأنف مرة أخرى ويبلغ 1-1.8٪ من وزن الجسم (601-1000 مل)، فعليك الانتقال إلى المرحلة الثانية من مكافحة النزيف منخفض التوتر.

المهام الرئيسية للمرحلة الثانية:

اوقف النزيف؛
منع فقدان المزيد من الدم.
تجنب النقص في تعويض فقدان الدم.
الحفاظ على نسبة حجم الدم المحقون وبدائل الدم؛
منع انتقال فقدان الدم المعوض إلى اللا تعويضية.
تطبيع الخصائص الريولوجية للدم.

تدابير المرحلة الثانية من مكافحة النزيف منخفض التوتر.

في سمك الرحم من خلال جدار البطن الأمامي 5-6 سم أعلاه نظام التشغيل الرحميتم إعطاء 5 ملغ من البروستين E2 أو البروستينون، مما يعزز تقلص الرحم بشكل فعال على المدى الطويل.
يتم إعطاء 5 ملغ من البروستين F2a المخفف في 400 مل من المحلول البلوري عن طريق الوريد. يجب أن نتذكر أن الاستخدام طويل الأمد والمكثف لعوامل توتر الرحم قد يكون غير فعال إذا استمر النزيف الحاد، لأن الرحم ناقص التأكسج ("الرحم الصدمة") لا يستجيب للمواد المقوية لتوتر الرحم المعطاة بسبب استنفاد مستقبلاته. في هذا الصدد، فإن التدابير الأساسية للنزيف الهائل هي تجديد فقدان الدم، والقضاء على نقص حجم الدم وتصحيح الإرقاء.
يتم إجراء العلاج بالتسريب ونقل الدم بمعدل النزيف ووفقًا لحالة التفاعلات التعويضية. يتم إعطاء مكونات الدم التي تحل محل البلازما على الجلد المخدرات النشطة(البلازما، الألبومين، البروتين)، المحاليل الغروية والبلورية، متساوية التوتر لبلازما الدم.

في هذه المرحلة من مكافحة النزيف، مع اقتراب فقدان الدم من 1000 مل، يجب عليك فتح غرفة العمليات، وإعداد المتبرعين والاستعداد لإجراء عمليات القطع في حالات الطوارئ. تتم جميع عمليات التلاعب تحت التخدير المناسب.

مع استعادة نسخة مخفية الوجهة يشار إليه الوريدمحلول 40٪ من الجلوكوز، كورجليكون، بانانجين، فيتامينات C، B1 B6، هيدروكلوريد كوكربوكسيليز، ATP، وكذلك مضادات الهيستامين (ديفينهيدرامين، سوبراستين).

المرحلة الثالثة.إذا لم يتوقف النزيف، فقد وصل فقدان الدم إلى 1000-1500 مل ويستمر، وساءت الحالة العامة للمرأة بعد الولادة، والتي تتجلى في شكل عدم انتظام دقات القلب المستمر، وانخفاض ضغط الدم الشرياني، فمن الضروري الانتقال إلى المركز الثالث مرحلة وقف نزيف نقص التوتر بعد الولادة.

من سمات هذه المرحلة التدخل الجراحي لوقف النزيف منخفض التوتر.

المهام الرئيسية للمرحلة الثالثة:

وقف النزيف عن طريق إزالة الرحم قبل أن يتطور نقص تخثر الدم.
الوقاية من نقص التعويض عن فقدان الدم لأكثر من 500 مل مع الحفاظ على نسبة حجم الدم المعطى وبدائل الدم؛
تعويض وظيفة الجهاز التنفسي (التهوية) والكلى في الوقت المناسب، مما يسمح باستقرار ديناميكا الدم.

تدابير المرحلة الثالثة من مكافحة النزيف منخفض التوتر:

في حالة النزيف غير المنضبط، يتم تنبيب القصبة الهوائية، وبدء التهوية الميكانيكية، وبدء عملية القطع تحت التخدير الرغامي.

إزالة الرحم (استئصال الرحم مع قناة فالوب) يتم إجراؤها على خلفية مكثفة علاج معقدمع استخدام العلاج بالتسريب ونقل الدم المناسب. يرجع هذا الحجم من الجراحة إلى حقيقة أن سطح جرح عنق الرحم يمكن أن يكون مصدرًا للنزيف داخل البطن.
من أجل ضمان الإرقاء الجراحي في منطقة الجراحة، خاصة على خلفية متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، يتم إجراء ربط الشرايين الحرقفية الداخلية. ثم ينخفض \u200b\u200bضغط النبض في أوعية الحوض بنسبة 70٪، مما يساهم في انخفاض حاد في تدفق الدم، ويقلل من النزيف من الأوعية التالفة ويخلق الظروف الملائمة لتثبيت جلطات الدم. في ظل هذه الظروف، يتم إجراء عملية استئصال الرحم في ظروف "جافة"، مما يقلل من الكمية الإجمالية لفقد الدم ويقلل من دخول مواد الثرومبوبلاستين إلى الدورة الدموية الجهازية.
أثناء الجراحة، يجب استنزاف تجويف البطن.

في المرضى الذين يعانون من استنزاف الدم مع فقدان الدم اللا تعويضي، يتم إجراء العملية على 3 مراحل.

المرحلة الأولى. فتح البطن مع الإرقاء المؤقت عن طريق وضع المشابك على الأوعية الرحمية الرئيسية (الجزء الصاعد من الشريان الرحمي، الشريان المبيضي، الشريان الرباطي المستدير).

المرحلة الثانية. توقف تشغيلي، عندما يتم إيقاف جميع عمليات التلاعب في تجويف البطن لمدة 10-15 دقيقة لاستعادة معلمات الدورة الدموية (زيادة ضغط الدم إلى مستوى آمن).

المرحلة الثالثة. توقف جذري للنزيف - استئصال الرحم بقناتي فالوب.

في هذه المرحلة من مكافحة فقدان الدم، يعد العلاج بالتسريب ونقل الدم النشط متعدد المكونات ضروريًا.

وبالتالي، فإن المبادئ الأساسية لمكافحة النزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة هي كما يلي:

ابدأ جميع الأنشطة في أقرب وقت ممكن؛
تأخذ في الاعتبار الحالة الصحية الأولية للمريض؛
اتبع بدقة تسلسل التدابير لوقف النزيف.
ويجب أن تكون جميع التدابير العلاجية المتخذة شاملة؛
استبعاد الاستخدام المتكرر لنفس أساليب مكافحة النزيف (الإدخال اليدوي المتكرر إلى الرحم، وإعادة وضع المشابك، وما إلى ذلك)؛
تطبيق العلاج بالتسريب ونقل الدم الحديث؛
استخدم فقط الطريقة الوريدية لإدارة الأدوية، لأنه في ظل الظروف الحالية، يتم تقليل الامتصاص في الجسم بشكل حاد؛
حل مسألة التدخل الجراحي في الوقت المناسب: يجب إجراء العملية قبل تطور متلازمة النزف الخثاري، وإلا فإنها في كثير من الأحيان لم تعد تنقذ المرأة بعد الولادة من الموت؛
لا تسمح لفترة طويلة بانخفاض ضغط الدم إلى ما دون المستوى الحرج، مما قد يؤدي إلى تغيرات لا رجعة فيها في الأعضاء الحيوية (القشرة الدماغية والكلى والكبد وعضلة القلب).

ربط الشريان الحرقفي الداخلي

في بعض الحالات، لا يمكن إيقاف النزيف في مكان الشق أو العملية المرضية، ومن ثم يصبح من الضروري ربط الأوعية الرئيسية التي تغذي هذه المنطقة على مسافة ما من الجرح. من أجل فهم كيفية إجراء هذا التلاعب، فمن الضروري أن نتذكر الميزات التشريحيةهيكل تلك المناطق التي سيتم فيها ربط الأوعية. في البداية، يجب التركيز على ربط الوعاء الرئيسي الذي يزود الأعضاء التناسلية للمرأة بالدم، وهو الشريان الحرقفي الداخلي. ينقسم الشريان الأورطي البطني عند مستوى الفقرة LIV إلى شريانين حرقفيين مشتركين (أيمن وأيسر). يمتد كلا الشريانين الحرقفيين المشتركين من المنتصف إلى الخارج وإلى الأسفل على طول الحافة الداخلية للعضلة القطنية الرئيسية. أمام المفصل العجزي الحرقفي، ينقسم الشريان الحرقفي الأصلي إلى وعاءين: الشريان الحرقفي الخارجي الأكثر سمكًا، والشريان الحرقفي الداخلي الرقيق. ثم يتجه الشريان الحرقفي الداخلي عموديًا إلى الأسفل، إلى المنتصف على طول الجدار الخلفي الوحشي لتجويف الحوض، ويصل إلى الثقبة الوركية الكبرى، وينقسم إلى فروع أمامية وخلفية. من الفرع الأمامي للشريان الحرقفي الداخلي يغادر: الشريان الفرجي الداخلي، الشريان الرحمي، الشريان السري، الشريان الحويصلي السفلي، الشريان المستقيمي الأوسط، الشريان الألوي السفلي، الذي يزود أعضاء الحوض بالدم. تغادر الشرايين التالية من الفرع الخلفي للشريان الحرقفي الداخلي: الشرايين الحرقفية، العجزية الجانبية، السدادية، الألوية العلوية، والتي تزود الدم إلى جدران وعضلات الحوض.

غالبًا ما يتم إجراء ربط الشريان الحرقفي الداخلي عند تلف الشريان الرحمي أثناء نزيف منخفض التوتر أو تمزق الرحم أو استئصال الرحم الممتد باستخدام الزوائد. لتحديد موقع الشريان الحرقفي الداخلي، يتم استخدام الرعن. وعلى بعد حوالي 30 ملم منه، يتم عبور الخط الحدودي بواسطة الشريان الحرقفي الداخلي، الذي ينزل إلى تجويف الحوض مع الحالب على طول المفصل العجزي الحرقفي. لربط الشريان الحرقفي الداخلي، يتم تشريح الصفاق الجداري الخلفي من الرعن إلى الأسفل وإلى الخارج، ثم باستخدام ملاقط ومسبار محزز، يتم فصل الشريان الحرقفي المشترك بشكل حاد، ونزولاً إليه، يتم تحديد مكان تقسيمه إلى الخارج والداخل. تم العثور على الشرايين الحرقفية الداخلية. ويمتد فوق هذا المكان من أعلى إلى أسفل ومن الخارج إلى الداخل سلك خفيف من الحالب، والذي يمكن التعرف عليه بسهولة من خلال لونه الوردي، وقدرته على الانقباض (التمعج) عند لمسه وإصدار صوت فرقعة مميز عند الانزلاق من الأصابع. يتم سحب الحالب إلى الوسط، ويتم تثبيت الشريان الحرقفي الداخلي من غشاء النسيج الضام، ويتم ربطه برباط قطط أو رباط لافسان، والذي يتم إدخاله تحت الوعاء باستخدام إبرة ديشامب ذات الرأس الحاد.

يجب إدخال إبرة ديشامب بحذر شديد حتى لا يتم إتلاف الوريد الحرقفي الداخلي المصاحب بطرفها، والذي يمر في هذا المكان من الجانب وتحت الشريان الذي يحمل نفس الاسم. يُنصح بوضع الرباط على مسافة 15-20 ملم من موقع تقسيم الشريان الحرقفي المشترك إلى فرعين. يكون الأمر أكثر أمانًا إذا لم يتم ربط الشريان الحرقفي الداخلي بالكامل، ولكن فرعه الأمامي فقط، ولكن عزله ووضع خيط تحته أصعب بكثير من الناحية الفنية من ربط الجذع الرئيسي. بعد وضع الرباط تحت الشريان الحرقفي الداخلي، يتم سحب إبرة ديشان للخلف وربط الخيط.

بعد ذلك يقوم الطبيب الموجود في العملية بفحص نبض الشرايين الأطراف السفلية. إذا كان هناك نبض، فسيتم ضغط الشريان الحرقفي الداخلي ويمكن ربط العقدة الثانية؛ إذا لم يكن هناك نبض، فسيتم ربط الشريان الحرقفي الخارجي، لذلك يجب فك العقدة الأولى والبحث عن الشريان الحرقفي الداخلي مرة أخرى.

يرجع استمرار النزيف بعد ربط الشريان الحرقفي إلى عمل ثلاثة أزواج من المفاغرات:

بين الشرايين الحرقفية، الناشئة عن الجذع الخلفي للشريان الحرقفي الداخلي، والشرايين القطنية، المتفرعة من الشريان الأورطي البطني؛
بين الشرايين العجزية الجانبية والمتوسطة (الأول ينشأ من الجذع الخلفي للشريان الحرقفي الداخلي، والثاني هو فرع غير مزاوج من الشريان الأورطي البطني)؛
بين الشريان المستقيمي الأوسط، وهو فرع من الشريان الحرقفي الداخلي، والشريان المستقيمي العلوي، الذي ينشأ من الشريان المساريقي السفلي.

مع الربط الصحيح للشريان الحرقفي الداخلي، يعمل أول زوجين من المفاغرات، مما يوفر إمدادات دم كافية إلى الرحم. يتم توصيل الزوج الثالث فقط في حالة عدم كفاية ربط الشريان الحرقفي الداخلي. تسمح الثنائية الصارمة للمفاغرة بربط الشريان الحرقفي الداخلي من جانب واحد في حالة تمزق الرحم وتلف أوعيةه من جانب واحد. يعتقد A. T. Bunin وA. L. Gorbunov (1990) أنه عندما يتم ربط الشريان الحرقفي الداخلي، يدخل الدم إلى تجويفه من خلال مفاغرة الشرايين الحرقفية والشرايين العجزية الجانبية، حيث يأخذ تدفق الدم الاتجاه المعاكس. بعد ربط الشريان الحرقفي الداخلي، تبدأ مفاغرة العمل على الفور، لكن الدم الذي يمر عبر الأوعية الصغيرة يفقد خصائصه الريولوجية الشريانية وتقترب خصائصه من الوريد. في فترة ما بعد الجراحة، يوفر النظام المفاغرة إمدادات كافية من الدم إلى الرحم، وهو ما يكفي ل التطور الطبيعيالحمل اللاحق.

الوقاية من النزيف في فترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة المبكرة

في الوقت المناسب و العلاج المناسبالأمراض الالتهابية والمضاعفات بعد التدخلات الجراحية لأمراض النساء.

الإدارة الرشيدة للحمل والوقاية والعلاج من المضاعفات التي تنشأ. عند تسجيل المرأة الحامل في عيادة ما قبل الولادة، من الضروري تحديد الفئة المعرضة للخطر الشديد لاحتمال حدوث نزيف.

يجب إجراء الفحص الكامل باستخدام الأجهزة الحديثة (الموجات فوق الصوتية، دوبلر، تخطيط صدى الصوت التقييم الوظيفيحالة الجهاز المشيمي الجنيني (CTG) وطرق البحث المختبري، بالإضافة إلى استشارة النساء الحوامل مع المتخصصين ذوي الصلة.

أثناء الحمل، من الضروري السعي للحفاظ على المسار الفسيولوجي لعملية الحمل.

النساء المعرضات لخطر النزيف إجراءات إحتياطيهفي العيادات الخارجية يتكون من تنظيم نظام عقلاني للراحة والتغذية، وإجراء الإجراءات الصحية التي تهدف إلى زيادة الاستقرار النفسي والجسدي للجسم. كل هذا يساهم في مسار مناسب للحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة. لا ينبغي إهمال طريقة التحضير الفيزيائي والنفسي للمرأة للولادة.

طوال فترة الحمل، يتم إجراء مراقبة دقيقة لطبيعة مساره، ويتم تحديد الانتهاكات المحتملة والقضاء عليها على الفور.

جميع النساء الحوامل المعرضات لخطر الإصابة بنزيف ما بعد الولادة، من أجل تنفيذ المرحلة النهائية من التحضير الشامل قبل الولادة، قبل 2-3 أسابيع من الولادة، يجب إدخالهن إلى المستشفى، حيث يتم وضع خطة واضحة لإدارة المخاض ويتم إجراء الفحص المسبق المناسب للمرأة الحامل.

أثناء الفحص، يتم تقييم حالة مجمع الجنين المشيمي. باستخدام الموجات فوق الصوتية، تتم دراسة الحالة الوظيفية للجنين، وتحديد موقع المشيمة وبنيتها وحجمها. عشية الولادة، فإن تقييم حالة نظام مرقئ المريض يستحق اهتماما جديا. يجب أيضًا تحضير مكونات الدم لعمليات نقل الدم المحتملة مسبقًا، باستخدام طرق التبرع الذاتي. في المستشفى، من الضروري اختيار مجموعة من النساء الحوامل لإجراء عملية قيصرية كما هو مخطط لها.

لإعداد الجسم للولادة، ومنع شذوذ العمل ومنع زيادة فقدان الدم أقرب إلى التاريخ المتوقع للولادة، من الضروري إعداد الجسم للولادة، بما في ذلك بمساعدة الاستعدادات البروستاجلاندين E2.

إدارة مؤهلة للولادة مع تقييم موثوق لحالة التوليد، والتنظيم الأمثل للعمل، وتخفيف الألم بشكل مناسب (الألم المطول يستنزف قوى احتياطية الجسم ويعطل وظيفة الرحم الانقباضية).

يجب أن تتم جميع الولادات تحت مراقبة القلب.

أثناء عملية الولادة المهبلية، من الضروري مراقبة:

طبيعة النشاط الانقباضي للرحم.
المراسلات بين حجم الجزء المعروض من الجنين وحوض الأم؛
تقدم الجزء المعروض من الجنين وفقًا لمستويات الحوض مراحل مختلفةالولادة؛
حالة الجنين.

في حالة حدوث شذوذات في المخاض، يجب إزالتها في الوقت المناسب، وإذا لم يكن هناك تأثير، فيجب حل المشكلة لصالح الولادة الجراحية وفقًا للإشارات المناسبة على أساس طارئ.

يجب وصف جميع الأدوية المقوية لتوتر الرحم بشكل صارم ووفقًا للمؤشرات. وفي هذه الحالة يجب أن يكون المريض تحت إشراف صارم من الأطباء والعاملين في المجال الطبي.

الإدارة السليمة لفترة ما بعد الولادة وفترات ما بعد الولادة مع استخدام الأدوية المقوية لتوتر الرحم في الوقت المناسب، بما في ذلك الميثيلرغومترين والأوكسيتوسين.

في نهاية المرحلة الثانية من المخاض، يتم إعطاء 1.0 مل من ميثيلرغومترين عن طريق الوريد.

بعد ولادة الطفل، يتم إفراغ المثانة بواسطة القسطرة.

المراقبة الدقيقة للمريضة في فترة ما بعد الولادة المبكرة.

عند ظهور العلامات الأولى للنزيف، من الضروري الالتزام الصارم بمراحل تدابير مكافحة النزيف. عامل مهم في توفير مساعدة فعالةفي حالة النزيف الحاد، يكون هناك توزيع واضح ومحدد للمسؤوليات الوظيفية بين جميع العاملين الطبيين في قسم التوليد. يجب أن يكون لدى جميع مؤسسات التوليد إمدادات كافية من مكونات الدم وبدائل الدم من أجل العلاج المناسب بالتسريب ونقل الدم.

لا تطفو الفيروسات في الهواء فحسب، بل يمكنها أيضًا أن تهبط على الدرابزين والمقاعد والأسطح الأخرى، بينما تظل نشطة. لذلك، عند السفر أو في الأماكن العامة، فمن المستحسن ليس فقط استبعاد التواصل مع الآخرين، ولكن أيضًا تجنب...

يعود رؤية جيدةوالتخلي عن النظارات والعدسات اللاصقة إلى الأبد هو حلم الكثير من الناس. الآن يمكن أن يصبح حقيقة واقعة بسرعة وأمان. تفتح تقنية الفيمتو ليزك غير التلامسية تمامًا إمكانيات جديدة لتصحيح الرؤية بالليزر.

مستحضرات التجميل المصممة للعناية ببشرتنا وشعرنا قد لا تكون في الواقع آمنة كما نعتقد

ويرجع ذلك إلى حقيقة أن هذا المرض هو السبب الرئيسي والمباشر للوفاة لدى 60-70٪ من النساء. ويترتب على ذلك أن نزيف ما بعد الولادة هو أحد أهم الأماكن في نظام وفيات الأمهات. بالمناسبة، تجدر الإشارة إلى أن الدور الرائد بين نزيف الولادة يشغله انخفاض التوتر، والذي يفتح بعد الولادة في الساعات الأربع الأولى.

أسباب محتملة

قد تكون الأسباب الرئيسية لنزيف منخفض التوتر المحتمل هي: ونى وانخفاض ضغط الدم في الرحم، وضعف تخثر الدم، وجزء من مكان الطفل الذي لم يترك تجويف الرحم، وإصابة الأنسجة الرخوة في قناة الولادة.

ما هو انخفاض ضغط الرحم

نقص ضغط الرحم هو حالة تنخفض فيها النغمة وقدرتها على الانقباض بشكل حاد. بفضل التدابير المتخذة وتحت تأثير العوامل التي تحفز الوظيفة الانقباضية، تبدأ العضلات في الانقباض، على الرغم من أن قوة رد الفعل الانقباضي في كثير من الأحيان لا تساوي قوة التأثير. لهذا السبب، يتطور نزيف منخفض التوتر.

وهن

ونى الرحم هو حالة تكون فيها الأدوية التي تهدف إلى تحفيز الرحم غير قادرة على التأثير عليه. جهاز الجهاز العصبي العضلي للرحم في حالة شلل. لا تحدث هذه الحالة كثيرًا، ولكنها يمكن أن تسبب نزيفًا حادًا.

العوامل المسببة للنزيف

قد تكون أسباب النزيف الناقص التوتر والتوتري مختلفة. ومن الأسباب الرئيسية هو إرهاق الجسم، أي. يضعف الجهاز العصبي المركزي بسبب المخاض الطويل والمؤلم، ويضعف المخاض المستمر، بالإضافة إلى ذلك، قد يكون السبب ولادة سريعةواستخدام الأوكسيتوسين. وتشمل الأسباب الأخرى تسمم الحمل الشديد (اعتلال الكلية، تسمم الحمل) وارتفاع ضغط الدم. نزيف انخفاض ضغط الدم بعد الولادة خطير للغاية.

قد يكون السبب التالي هو دونية الرحم على المستوى التشريحي: ضعف نمو الرحم وتشوهاته؛ الأورام الليفية المختلفة. وجود ندبات على الرحم بعد العمليات السابقة. الأمراض الناجمة عن الالتهابات أو استبدال الإجهاض النسيج الضامجزء كبير من العضلة.

بالإضافة إلى ذلك، فإن عواقب النزيف منخفض التوتر المبكر هي: خلل في الرحم، أي. تمدده الشديد نتيجة استسقاء السلى، ووجود أكثر من جنين، إذا كان الجنين كبيراً؛ بريفيا وانخفاض تعلق المشيمة.

انخفاض ضغط الدم أو التكفير

يمكن أن يحدث نزيف ذو طبيعة منخفضة التوتر والتوتر نتيجة لمزيج من الأسباب المذكورة أعلاه. وفي هذه الحالة يصبح النزيف أكثر خطورة. استنادا إلى حقيقة أنه في الأعراض الأولى قد يكون من الصعب العثور على الفرق بين النزيف منخفض التوتر والنزيف الوخيم، سيكون من الصحيح استخدام التعريف الأول، وتشخيص ونى الرحم إذا كانت التدابير المتخذة غير فعالة.

ما هو سبب توقف النزيف؟

عادة ما يتم تفسير وقف النزيف الناجم عن انفصال المشيمة وولادة المشيمة بعاملين رئيسيين: تراجع عضل الرحم وتكوين الخثرة في أوعية المشيمة. تؤدي زيادة تراجع عضل الرحم إلى ضغط والتواء الأوعية الوريدية وتراجع الشرايين الحلزونية إلى سمك عضلة الرحم. بعد ذلك، يبدأ تكوين الخثرة، والذي يتم تسهيله من خلال عملية تخثر الدم. يمكن أن تستمر عملية تكوين جلطة الدم لفترة طويلة، وأحيانا عدة ساعات.

يجب تخدير النساء في المخاض اللاتي يتعرضن لخطر كبير لنزيف نقص التوتر في وقت مبكر بعد الولادة بعناية، وذلك لأن الانقباضات المصحوبة بألم شديد تؤدي إلى تعطيل الجهاز العصبي المركزي والعلاقات الضرورية بين التكوينات تحت القشرية و، وفقا لذلك، القشرة الدماغية. ونتيجة لذلك، من الممكن حدوث انتهاك للمهيمن العام، والذي يصاحبه تغيرات معادلة في الرحم.

سريريًا، يتجلى هذا النزيف في حقيقة أنه يمكن أن يبدأ غالبًا في فترة ما بعد الولادة، ثم يتحول إلى نزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة.

المتغيرات السريرية لانخفاض ضغط الدم

حدد M.A. Repina (1986) متغيرين سريريين لانخفاض ضغط الدم الرحمي. وفقا لهذه النظرية، في الخيار الأول، من البداية، يكون فقدان الدم هائلا. يصبح الرحم مترهلًا ومتوترًا ويظهر استجابة ضعيفة لإعطاء الأدوية التي تعزز تقلصه. يتطور نقص حجم الدم بسرعة، وتبدأ الصدمة النزفية، وغالبًا ما تحدث متلازمة التخثر المنتثر داخل الأوعية.

في النسخة الثانية من النظرية، يكون فقدان الدم ضئيلًا، والصورة السريرية مميزة لحالة انخفاض ضغط الدم في الرحم: يتناوب فقدان الدم المتكرر مع تجديد قصير المدى لنبرة عضل الرحم ووقف مؤقت للنزيف نتيجة للعلاج المحافظ ( مثل إدخال عوامل مقلصة، والتدليك الخارجي للرحم). نتيجة لفقدان الدم المتكرر نسبيا، تبدأ المرأة في التعود مؤقتا على نقص حجم الدم التدريجي: ينخفض \u200b\u200bضغط الدم قليلا، ويظهر الجلد الشاحب والأغشية المخاطية المرئية، ويحدث عدم انتظام دقات القلب البسيط.

نتيجة لتعويض فقدان الدم الجزئي، غالبًا ما تمر بداية نقص حجم الدم دون أن يلاحظها أحد العاملين في المجال الطبي. عندما يتم العلاج المرحلة الأوليةكان نقص التوتر في الرحم غير فعال، وبدأت وظيفته الانقباضية الضعيفة في التقدم، وأصبحت ردود الفعل على التأثيرات العلاجية قصيرة الأجل، ويزيد حجم فقدان الدم. في مرحلة ما، يبدأ النزيف في الزيادة بشكل ملحوظ، مما يؤدي إلى تدهور حاد في حالة المريض وتبدأ جميع علامات الصدمة النزفية ومتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية في التطور.

يجب أن يكون تحديد مدى فعالية تدابير المرحلة الأولى سريعًا نسبيًا. إذا لمدة 10-15 دقيقة. إذا انقبض الرحم بشكل سيء ولم يتوقف النزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة، فيجب إجراء فحص يدوي للرحم على الفور وتدليك الرحم بقبضة اليد. بناءً على الخبرة التوليدية العملية، فإن الفحص اليدوي للرحم في الوقت المناسب، وتنظيفه من جلطات الدم المتراكمة، ثم تدليكه بقبضة اليد يساعد على ضمان إرقاء الرحم بشكل صحيح ويمنع فقدان الدم الشديد.

معلومات مهمة تحدد الحاجة إلى فحص يدوي مناسب للرحم في حالة حدوث نزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة، يقدمها M. A. Repin في دراسته الخاصة "النزيف في ممارسة التوليد" (1986). ووفقا لملاحظاتها، بالنسبة لمن ماتوا بسببه، فإن الوقت التقريبي من بداية النزيف إلى الفحص اليدوي لتجويف الرحم يبلغ في المتوسط 50-70 دقيقة. بالإضافة إلى ذلك، فإن حقيقة عدم وجود أي تأثير من هذه العملية واستمرار حالة انخفاض ضغط عضل الرحم لا تشير فقط إلى أن العملية قد أجريت في وقت متأخر، ولكن أيضًا إلى أن هناك توقعًا غير محتمل لوقف النزيف حتى مع استخدام وسائل أخرى. طرق العلاج المحافظة.

طريقة التثبيت حسب N. S. Baksheev

خلال المرحلة الثانية، من الضروري استخدام التقنيات التي تساهم على الأقل في تقليل تدفق الدم إلى الرحم، وهو ما يمكن تحقيقه من خلال ضغط الإصبعالشريان الأورطي، لقط البارامترات، ربط الأوعية الكبيرة، وما إلى ذلك. اليوم، من بين العديد من هذه الطرق، الأكثر شعبية هي طريقة التثبيت وفقًا لـ N. S. Baksheev، والتي بفضلها كان من الممكن في كثير من الحالات إيقاف نزيف الرحم منخفض التوتر، والذي بدوره ساعد على تجنب عملية استئصال الرحم.

يتم استخدام طريقة N. S. Baksheev عندما لا يكون حجم فقدان الدم كبيرًا جدًا (لا يزيد عن 700-800 مل). يجب ألا تزيد مدة وجود المشابك على المعلمات عن 6 ساعات، وفي الحالات التي لا يتوقف فيها النزيف، في ظل وجود المشابك المطبقة، على الأقل بكميات صغيرة، من الضروري النظر في مسألة إزالة الرحم في الوقت المناسب. هذه العمليةويسمى البتر فوق المهبل أو استئصال الرحم. إن استئصال الرحم، الذي يتم إجراؤه في الوقت المحدد، هو الطريقة الأكثر موثوقية لوقف نزيف انخفاض ضغط الدم بعد الولادة.

التدابير اللازمة وفي الوقت المناسب

هذا بسبب خطر اضطرابات النزيف. وبالتالي، عند مكافحة انخفاض ضغط الدم الرحمي، وكذلك لاستعادة ديناميكا الدم، من الضروري مراقبة طبيعة جلطات الدم التي تتشكل لدى المريضة، والتي تتدفق من الجهاز التناسلي، وكذلك حدوث نزيف جلدي نمش، وخاصة في موقع الحقن.

إذا ظهرت أدنى أعراض نقص فيبرينوجين الدم، يبدأ العلاج الفوري للأدوية التي تزيد من خصائص تخثر الدم. وفي هذه الحالة السؤال عن وجوب عملية استئصال الرحم، فالمطلوب استئصال الرحم، وليس بتر الرحم. ويفسر ذلك حقيقة أن جذع عنق الرحم المتبقي ربما يكون بمثابة استمرار للعملية المرضية المرحة في حالة وجود اضطراب في تخثر الدم. ويجب أن يكون وقف النزيف منخفض التوتر في الوقت المناسب.

نقص التوتر وتكفير الرحم. الأسباب الأكثر شيوعًا للنزيف في فترة ما بعد الولادة المبكرة هي انخفاض ضغط الدم وتكفير الرحم، حيث ينتهك الإرقاء بعد الولادة ولا يحدث انقباض في الأوعية الدموية الممزقة في منطقة المشيمة. يُفهم نقص التوتر في الرحم على أنه حالة يوجد فيها انخفاض كبير في لهجته وانخفاض في الانقباض. تتفاعل عضلات الرحم مع المحفزات المختلفة، ولكن درجة هذه التفاعلات لا تتناسب مع قوة التهيج. انخفاض ضغط الدم هو حالة قابلة للعكس.

مع التكفير، يفقد عضل الرحم تماما لهجته وانقباضه. عضلات الرحم لا تستجيب للمنبهات. يحدث نوع من "شلل" الرحم. ونى الرحم نادر للغاية، لكنه يمكن أن يكون مصدرا لنزيف حاد.

إن نقص التوتر والتكفير في الرحم مهيئان للصغر المفرط أو سن الشيخوخةالنساء في المخاض، قصور الغدد الصم العصبية، تشوهات الرحم، الأورام الليفية، التغيرات التصنعية في العضلات (سابقا العمليات الالتهابيةوجود أنسجة ندبية وعدد كبير من الولادات والإجهاضات السابقة) ؛ فرط تمدد الرحم أثناء الحمل والولادة (الحمل المتعدد، استسقاء السلى، الجنين الكبير)؛ المخاض السريع أو المطول مع المخاض الضعيف والتنشيط المطول بواسطة الأوكسيتوسين. وجود منطقة مشيمية واسعة، خاصة في الجزء السفلي. عندما يتم الجمع بين العديد من الأسباب المذكورة أعلاه، لوحظ انخفاض ضغط الدم الشديد والنزيف.

عادةً ما تقترن الأشكال الشديدة من انخفاض ضغط الدم الرحمي والنزيف الشديد باضطرابات الإرقاء التي تحدث مثل التخثر المنتشر داخل الأوعية (متلازمة DIC). وفي هذا الصدد، يحتل النزيف الذي يظهر بعد الصدمة مكانة خاصة. من مسببات مختلفة(سام، مؤلم، تأقي)، انهيار مرتبط بمتلازمة ضغط الوريد الفرجي السفلي، أو

تدابير لوقف النزيف في حالة ضعف انقباض الرحم

يتم تنفيذ جميع التدابير لوقف النزيف على خلفية العلاج بالتسريب ونقل الدم بالتسلسل التالي.

1. تفريغ المثانة بالقسطرة.
2. إذا تجاوز فقدان الدم 350 مل، يتم إجراء تدليك خارجي للرحم من خلال جدار البطن الأمامي. ضع يدك على الجزء السفلي من الرحم، وابدأ في القيام بحركات تدليك خفيفة. بمجرد أن يصبح الرحم كثيفا، باستخدام تقنية Crede-Lazarevich، يتم ضغط الجلطات المتراكمة منه. في الوقت نفسه، يتم إعطاء الأدوية المقوية لتوتر الرحم (الأوكسيتوسين، ميثيلرغوميترين). لقد أثبت عقار أوراكسوبروستول المحلي نفسه بشكل جيد. يتم وضع كيس من الثلج على أسفل البطن.
3. إذا استمر النزيف وفقد الدم أكثر من 400 مل أو إذا كانت نسبة النزيف مرتفعة، فمن الضروري إجراء فحص يدوي للرحم تحت التخدير، يتم خلاله إزالة محتوياته (الأغشية، جلطات الدم)، وبعد ذلك إجراء فحص خارجي. - يتم إجراء التدليك الداخلي للرحم بالقبضة (الشكل 22.8). اليد الموجودة في الرحم مشدودة بقبضة. على قبضة، كما هو الحال على الوقوف، مع اليد الخارجية من خلال جدار البطن الأمامي، قم بتدليك أجزاء مختلفة من جدار الرحم بالتتابع، بينما تضغط في نفس الوقت على الرحم حتى الارتفاق العاني. بالتزامن مع الفحص اليدوي للرحم، يتم إعطاء الأوكسيتوسين (5 وحدات في 250 مل من محلول الجلوكوز 5٪) مع البروستاجلاندين عن طريق الوريد. بعد انقباض الرحم، يتم إخراج اليد من الرحم. وبعد ذلك، يتم فحص قوة الرحم ويتم إعطاء الأدوية التي تعمل على تقلص الرحم عن طريق الوريد.
4. إذا استمر النزيف وحجمه 1000-1200 مل يجب حل مسألة العلاج الجراحي واستطالة الرحم. لا يمكنك الاعتماد على تناول الأوكسيتوسين بشكل متكرر والفحص اليدوي وتدليك الرحم إذا لم تكن فعالة في المرة الأولى. يؤدي إضاعة الوقت عند تكرار هذه الأساليب إلى زيادة فقدان الدم وتدهور حالة الأم: يصبح النزيف هائلاً، ويتعطل الإرقاء، وتتطور الصدمة النزفية، ويصبح تشخيص المريض غير مواتٍ.

في عملية التحضير للجراحة، يتم استخدام عدد من التدابير لمنع تدفق الدم إلى الرحم والتسبب في نقص التروية، وبالتالي زيادة انقباضات الرحم. يتم تحقيق ذلك عن طريق الضغط على الشريان الأورطي البطني إلى العمود الفقري من خلال جدار البطن الأمامي (الشكل 22.9). لتعزيز تقلصات الرحم، يمكنك تطبيق المشابك على عنق الرحم وفقا لباكشيف. ولهذا الغرض، يتم كشف عنق الرحم بالمرايا. يوضع على جانبيها 3-4 مجهضات. في هذه الحالة، يتم وضع فرع واحد من المشبك على السطح الداخلي للرقبة، والثاني على السطح الخارجي. عن طريق سحب مقابض المشابك، يتم تحريك الرحم إلى الأسفل.

يساعد التأثير المنعكس على عنق الرحم والضغط المحتمل للفروع النازلة لشرايين الرحم على تقليل فقدان الدم. إذا توقف النزيف، تتم إزالة أطواق الإجهاض تدريجياً.

يجب إجراء العلاج الجراحي لانخفاض ضغط الدم الرحمي على خلفية العلاج المعقد المكثف والعلاج بالتسريب ونقل الدم باستخدام التخدير الحديث والتهوية الاصطناعية.

إذا تم إجراء العملية بسرعة مع فقدان الدم لا يتجاوز 1300-1500 مل، و العلاج المعقدلقد جعل من الممكن تثبيت وظائف الأنظمة الحيوية، ويمكننا أن نقتصر على بتر الرحم فوق المهبل. إذا استمر النزيف مع انتهاك واضح للإرقاء، وتطور متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية والصدمة النزفية، تتم الإشارة إلى استئصال الرحم. أثناء العملية (الاستئصال أو البتر)، يجب استنزاف تجويف البطن، وبعد الاستئصال، يُترك المهبل أيضًا بدون خياطة. ربط أوعية الرحم بشكل مستقل الطريقة الجراحيةوقف النزيف لم ينتشر.

بعد استئصال الرحم على خلفية صورة متطورة لمتلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، من الممكن حدوث نزيف من الجذع المهبلي. في هذه الحالة، من الضروري ربط الشرايين الحرقفية الداخلية.

تبدو طريقة وقف النزيف عن طريق إصمام الأوعية الرحمية واعدة.

خلفية متلازمة شفط الحمض (متلازمة مندلسون)، مع انسداد السائل الأمنيوسي. سبب انخفاض ضغط الرحم مع الإشارة الحالات المرضيةهو حصار للبروتينات المقلصة للرحم عن طريق منتجات تحلل الفيبرين (الفبرينوجين) أو السائل الأمنيوسي (في كثير من الأحيان، يرتبط الانسداد باختراق كمية صغيرة من السائل الأمنيوسي، الذي يؤدي الثرومبوبلاستين إلى تشغيل آلية متلازمة مدينة دبي للإنترنت).

يمكن أن يكون النزيف الشديد بعد الولادة أحد مظاهر متلازمة فشل الأعضاء المتعددة، والتي يتم ملاحظتها في تسمم الحمل وأمراض خارج الأعضاء التناسلية. في الوقت نفسه، على خلفية قصور الدورة الدموية الدقيقة، تتطور التغيرات الإقفارية والضمور والنزيف في عضلات الرحم، مما يميز تطور متلازمة صدمة الرحم. هناك علاقة بين شدة الحالة العامة للمرأة وعمق الأضرار التي لحقت بالرحم.

الصورة السريرية. العرض الرئيسي لانخفاض ضغط الدم الرحمي هو النزيف. يتم إطلاق الدم في جلطات بأحجام مختلفة أو يتدفق في مجرى مائي. قد يكون للنزيف طبيعة موجية: فهو يتوقف، ثم يستأنف مرة أخرى. الانقباضات اللاحقة نادرة وقصيرة. عند الفحص يكون الرحم مترهلاً، كبير الحجم، يصل حده العلوي إلى السرة فما فوق. عند إجراء تدليك خارجي للرحم، يتم إطلاق جلطات الدم منه، وبعد ذلك يمكن استعادة نغمة الرحم، ولكن من الممكن حدوث انخفاض ضغط الدم مرة أخرى.

مع التكفير، يكون الرحم ناعما، عجينيا، لم يتم تحديد معالمه. يبدو أن الرحم ينتشر عبر تجويف البطن. يصل قاعها إلى عملية الخنجري. حدوث نزيف مستمر وشديد. إذا لم يتم تقديم المساعدة في الوقت المناسب، فإن الصورة السريرية للصدمة النزفية تتطور بسرعة. ظهور شاحب جلد، عدم انتظام دقات القلب، انخفاض ضغط الدم، الأطراف الباردة. إن كمية الدم التي تفقدها المرأة بعد الولادة لا تتوافق دائمًا مع شدة المرض. تعتمد الصورة السريرية إلى حد كبير على الحالة الأولية للمرأة بعد الولادة ومعدل النزيف. مع فقدان الدم السريع، يمكن أن تتطور الصدمة النزفية في غضون دقائق.

التشخيص. مع الأخذ في الاعتبار طبيعة النزيف وحالة الرحم، فإن تشخيص انخفاض ضغط الدم الرحمي ليس بالأمر الصعب. في البداية، يتحرر الدم على شكل جلطات، لكنه يفقد بعد ذلك قدرته على التجلط. يمكن توضيح درجة ضعف انقباض الرحم عن طريق إدخال اليد في تجويفه أثناء الفحص اليدوي. في ظل ظروف طبيعية وظيفة المحركالرحم، فإن قوة انقباضات الرحم يمكن الشعور بها بوضوح عن طريق إدخال اليد في تجويفه. مع الونى لا توجد تقلصات، ولا يستجيب الرحم للتحفيز الميكانيكي، بينما مع انخفاض ضغط الدم هناك تقلصات ضعيفة استجابة للتحفيز الميكانيكي.

عادة ما يتم التشخيص التفريقي بين انخفاض ضغط الدم الرحمي والإصابات المؤلمة في قناة الولادة. يشير النزيف الشديد مع استرخاء الرحم الكبير بشكل سيء من خلال جدار البطن الأمامي إلى نزيف منخفض التوتر. يشير النزيف في الرحم الكثيف والمتقلص بشكل جيد إلى تلف الأنسجة الرخوة أو عنق الرحم أو المهبل، والتي يتم تشخيصها بشكل نهائي عن طريق الفحص باستخدام المنظار المهبلي. تدابير لوقف النزيف – انظر ص. 587-588.

وقاية. في فترة ما بعد الولادة، تشمل الوقاية من النزيف ما يلي.

1. علاج الأمراض الالتهابية في الوقت المناسب ومكافحة الإجهاض والإجهاض المستحث.
2. الإدارة الرشيدة للحمل، والوقاية من تسمم الحمل ومضاعفات الحمل، والتحضير النفسي الفسيولوجي والوقائي الكامل للولادة.
3. الإدارة الرشيدة للعمل: التقييم الصحيح لحالة التوليد، والتنظيم الأمثل للعمل، وتخفيف الألم أثناء المخاض وحل مشكلة الولادة الجراحية في الوقت المناسب.
4. الإدارة الرشيدة لفترة ما بعد الولادة، الإدارة الوقائية الأدويةمما يسبب انقباضات الرحم بدءاً من نهاية فترة القذف، بما في ذلك فترة ما بعد الولادة وأول ساعتين من فترة النفاس المبكرة.
5. زيادة انقباض الرحم بعد الولادة.

يعد إفراغ المثانة بعد ولادة الطفل، ووضع الثلج على أسفل البطن بعد ولادة المشيمة، والتدليك الخارجي الدوري للرحم، والتسجيل الدقيق لكمية الدم المفقودة وتقييم الحالة العامة للمرأة بعد الولادة أمرًا إلزاميًا .

علاج نزيف نقص التوتر بعد الولادة

المهام الرئيسية في مكافحة النزيف منخفض التوتر هي:

وقف النزيف في أسرع وقت ممكن.
الوقاية من تطور فقدان الدم الهائل.
استعادة العجز في BCC؛
منع ضغط الدم من الانخفاض إلى ما دون المستوى الحرج.

مراحل مكافحة النزيف منخفض التوتر

المرحلة الأولى

إذا تجاوز فقدان الدم 0.5٪ من وزن الجسم (400-600 مل في المتوسط)، فانتقل إلى المرحلة الأولى من مكافحة النزيف.

المهام الرئيسية للمرحلة الأولى:

وقف النزيف دون السماح بفقد المزيد من الدم.
توفير العلاج بالتسريب المناسب من حيث الوقت والحجم؛
إجراء حساب دقيق لفقد الدم.
لا تسمح بنقص تعويض فقدان الدم لأكثر من 500 مل.

تدابير المرحلة الأولى من مكافحة النزيف منخفض التوتر:

تفريغ المثانة بالقسطرة.
تدليك خارجي لطيف بجرعات للرحم لمدة 20-30 ثانية كل دقيقة (يجب تجنب التلاعب الخشن الذي يؤدي إلى دخول كميات كبيرة من مواد التجلط إلى مجرى دم الأم أثناء التدليك). يتم إجراء التدليك الخارجي للرحم على النحو التالي: من خلال جدار البطن الأمامي، يتم تغطية قاع الرحم براحة اليد اليمنى ويتم إجراء حركات تدليك دائرية دون استخدام القوة. يصبح الرحم كثيفاً، ويتم إزالة جلطات الدم التي تراكمت في الرحم وتمنع انقباضه، وذلك بالضغط بلطف على قاع الرحم ويستمر التدليك حتى ينقبض الرحم تماماً ويتوقف النزيف. إذا لم ينقبض الرحم بعد التدليك أو ينكمش ثم يسترخي مرة أخرى، فانتقل إلى مزيد من التدابير.
انخفاض حرارة الجسم الموضعي (وضع كيس ثلج لمدة 30-40 دقيقة على فترات 20 دقيقة).
ثقب/قسطرة الأوعية الدموية الكبيرة للعلاج بالتسريب ونقل الدم.
إعطاء 0.5 مل من ميثيل إرغومترين بالتنقيط في الوريد مع 2.5 وحدة من الأوكسيتوسين في 400 مل من محلول الجلوكوز 5-10% بمعدل 35-40 نقطة/دقيقة.
تعويض فقدان الدم بما يتناسب مع حجمه واستجابة الجسم.
في نفس الوقت يتم إجراء فحص يدوي للرحم بعد الولادة.

بعد معالجة الأعضاء التناسلية الخارجية للأم ويدي الجراح، تحت التخدير العام، مع إدخال اليد في تجويف الرحم، يتم فحص جدران الرحم لاستبعاد الإصابة وبقايا المشيمة العالقة؛ إزالة جلطات الدم، وخاصة جلطات الجدار، التي تمنع انقباضات الرحم؛ إجراء مراجعة لسلامة جدران الرحم. يجب استبعاد تشوه الرحم أو ورم الرحم (غالبًا ما تكون العقدة العضلية هي سبب النزيف).

قواعد لتنفيذ التلاعب

أثناء علاج نزيف نقص التوتر بعد الولادة، يجب إجراء جميع عمليات التلاعب بالرحم بعناية. التدخلات الخشنة على الرحم (تدليك القبضة) تعطل بشكل كبير وظيفتها الانقباضية، وتؤدي إلى نزيف واسع النطاق في سمك عضل الرحم وتساهم في دخول مواد التجلط الدموي إلى مجرى الدم، مما يؤثر سلبا على نظام مرقئ. من المهم تقييم القدرة الانقباضية للرحم.

أثناء الفحص اليدوي، يتم إجراء اختبار بيولوجي للانقباض، حيث يتم إعطاء 1 مل من محلول ميثيلرغوميترين 0.02٪ عن طريق الوريد. إذا كان هناك تقلص فعال يشعر به الطبيب بيده فإن نتيجة العلاج تعتبر إيجابية.

لمكافحة نزيف نقص التوتر بعد الولادة، فإن طرق العلاج مثل تطبيق المشابك على محيط الرحم لضغط أوعية الرحم، أو تثبيت الأجزاء الجانبية من الرحم، أو دكاك الرحم، وما إلى ذلك، غير مناسبة وغير مدعومة بأدلة كافية. بالإضافة إلى ذلك، فهي لا تنتمي إلى الأساليب المرضية المثبتة. طرق العلاج ولا توفر الإرقاء الموثوق به، فإن استخدامها يؤدي إلى ضياع الوقت وتأخير استخدام الطرق الضرورية حقًا لوقف النزيف، مما يساهم في زيادة فقدان الدم وشدة الصدمة النزفية.

المرحلة الثانية

إذا لم يتوقف نزيف نقص التوتر بعد الولادة أو استؤنف مرة أخرى ويصل إلى 1-1.8٪ من وزن الجسم (601-1000 مل)، فيجب الانتقال إلى المرحلة الثانية من مكافحة النزيف منخفض التوتر.

المهام الرئيسية للمرحلة الثانية:

اوقف النزيف؛
منع فقدان المزيد من الدم.
تجنب النقص في تعويض فقدان الدم.
الحفاظ على نسبة حجم الدم المحقون وبدائل الدم؛
منع انتقال فقدان الدم المعوض إلى اللا تعويضية.
تطبيع الخصائص الريولوجية للدم.

تدابير المرحلة الثانية من مكافحة النزيف منخفض التوتر.

يتم حقن 5 ملغ من البروستين E2 أو البروستينون في سمك الرحم من خلال جدار البطن الأمامي على ارتفاع 5-6 سم فوق فتحة الرحم، مما يعزز التقلص الفعال للرحم على المدى الطويل.
يتم إعطاء 5 ملغ من البروستين F2a المخفف في 400 مل من المحلول البلوري عن طريق الوريد. يجب أن نتذكر أن الاستخدام طويل الأمد والمكثف لعوامل توتر الرحم قد يكون غير فعال إذا استمر النزيف الحاد، لأن الرحم ناقص التأكسج ("الرحم الصدمة") لا يستجيب للمواد المقوية لتوتر الرحم المعطاة بسبب استنفاد مستقبلاته. في هذا الصدد، فإن التدابير الأساسية للنزيف الهائل هي تجديد فقدان الدم، والقضاء على نقص حجم الدم وتصحيح الإرقاء.
يتم إجراء العلاج بالتسريب ونقل الدم بمعدل نزيف ما بعد الولادة ووفقًا لحالة التفاعلات التعويضية. يتم إعطاء مكونات الدم والأدوية الفعالة للسرطان (البلازما والزلال والبروتين) والمحاليل الغروية والبلورية متساوية التوتر لبلازما الدم.
في هذه المرحلة من مكافحة نزيف ما بعد الولادة منخفض التوتر مع فقدان الدم الذي يقترب من 1000 مل، يجب عليك فتح غرفة العمليات، وإعداد الجهات المانحة والاستعداد لعملية جراحية طارئة في البطن. تتم جميع عمليات التلاعب تحت التخدير المناسب.

عندما يتم استعادة مخفية، يشار إلى إعطاء محلول 40٪ من الجلوكوز، كورجليكون، بانانجين، الفيتامينات C، B1، B6، هيدروكلوريد كوكربوكسيليز، ATP، وكذلك مضادات الهيستامين (ديفينهيدرامين، سوبراستين).

المرحلة الثالثة

إذا لم يتوقف نزيف نقص التوتر بعد الولادة، فقد وصل فقدان الدم إلى 1000-1500 مل ويستمر، وتفاقمت الحالة العامة للمرأة بعد الولادة، والتي تتجلى في شكل عدم انتظام دقات القلب المستمر، وانخفاض ضغط الدم الشرياني، فمن الضروري المتابعة إلى المرحلة الثالثة، وقف نزيف نقص التوتر بعد الولادة.

من سمات هذه المرحلة التدخل الجراحي لوقف النزيف منخفض التوتر.

المهام الرئيسية للمرحلة الثالثة:

وقف النزيف عن طريق إزالة الرحم قبل أن يتطور نقص تخثر الدم.
الوقاية من نقص التعويض عن فقدان الدم لأكثر من 500 مل مع الحفاظ على نسبة حجم الدم المعطى وبدائل الدم؛
تعويض وظيفة الجهاز التنفسي (التهوية) والكلى في الوقت المناسب، مما يسمح باستقرار ديناميكا الدم.

تدابير المرحلة الثالثة من مكافحة النزيف منخفض التوتر:

عندما لا تتوقف نزيف ما بعد الولادةيتم تنبيب القصبة الهوائية، وبدء التهوية الميكانيكية، وبدء عملية القطع تحت التخدير الرغامي.

يتم إجراء إزالة الرحم (استئصال الرحم بقناتي فالوب) على خلفية العلاج المعقد المكثف باستخدام العلاج بالتسريب ونقل الدم المناسب. يرجع هذا الحجم من الجراحة إلى حقيقة أن سطح جرح عنق الرحم يمكن أن يكون مصدرًا للنزيف داخل البطن.
من أجل ضمان الإرقاء الجراحي في منطقة الجراحة، خاصة على خلفية متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية الدموية، يتم إجراء ربط الشرايين الحرقفية الداخلية. ثم ينخفض \u200b\u200bضغط النبض في أوعية الحوض بنسبة 70٪، مما يساهم في انخفاض حاد في تدفق الدم، ويقلل من النزيف من الأوعية التالفة ويخلق الظروف الملائمة لتثبيت جلطات الدم. في ظل هذه الظروف، يتم إجراء عملية استئصال الرحم في ظروف "جافة"، مما يقلل من الكمية الإجمالية لفقد الدم ويقلل من دخول مواد الثرومبوبلاستين إلى الدورة الدموية الجهازية.
أثناء الجراحة، يجب استنزاف تجويف البطن.

في المرضى الذين يعانون من استنزاف الدم مع فقدان الدم اللا تعويضي، يتم إجراء العملية على 3 مراحل.

العلاج الجراحي للنزيف منخفض التوتر:

كيف يتم علاج نزيف نقص التوتر بعد الولادة في المرحلة الأولى؟ فتح البطن مع الإرقاء المؤقت عن طريق وضع المشابك على الأوعية الرحمية الرئيسية (الجزء الصاعد من الشريان الرحمي، الشريان المبيضي، الشريان الرباطي المستدير).
المرحلة الثانية. توقف تشغيلي، عندما يتم إيقاف جميع عمليات التلاعب في تجويف البطن لمدة 10-15 دقيقة لاستعادة معلمات الدورة الدموية (زيادة ضغط الدم إلى مستوى آمن).
المرحلة الثالثة. الإيقاف الجذري لنزيف نقص التوتر بعد الولادة هو استئصال الرحم بقناتي فالوب.

في هذه المرحلة من مكافحة فقدان الدم، يعد العلاج بالتسريب ونقل الدم النشط متعدد المكونات ضروريًا.

وبالتالي، فإن المبادئ الأساسية لمكافحة النزيف منخفض التوتر في فترة ما بعد الولادة المبكرة هي كما يلي:

ابدأ جميع الأنشطة في أقرب وقت ممكن؛
تأخذ في الاعتبار الحالة الصحية الأولية للمريض؛
اتبع بدقة تسلسل التدابير لوقف النزيف.
ويجب أن تكون جميع التدابير العلاجية المتخذة شاملة؛
استبعاد الاستخدام المتكرر لنفس أساليب مكافحة النزيف (الإدخال اليدوي المتكرر إلى الرحم، وإعادة وضع المشابك، وما إلى ذلك)؛
تطبيق العلاج بالتسريب ونقل الدم الحديث؛
استخدم فقط الطريقة الوريدية لإدارة الأدوية، لأنه في ظل الظروف الحالية، يتم تقليل الامتصاص في الجسم بشكل حاد؛
حل مسألة التدخل الجراحي في الوقت المناسب: يجب إجراء العملية قبل تطور متلازمة النزف الخثاري، وإلا فإنها في كثير من الأحيان لم تعد تنقذ المرأة بعد الولادة من الموت؛
لا تسمح لفترة طويلة بانخفاض ضغط الدم إلى ما دون المستوى الحرج، مما قد يؤدي إلى تغيرات لا رجعة فيها في الأعضاء الحيوية (القشرة الدماغية والكلى والكبد وعضلة القلب).

مقالات مماثلة: