تسمع القلب: التغيرات في أصوات القلب في علم الأمراض. تسمع القلب
تسمى أصوات القلب موجات صوتيةوالتي تنشأ بسبب عمل عضلة القلب وصمامات القلب. ويتم الاستماع إليهم باستخدام المنظار الصوتي. للحصول على معلومات أكثر دقة وتفصيلاً، يتم إجراء الاستماع في مناطق معينة من الصدر الأمامي (نقاط التسمع)، حيث تكون صمامات القلب هي الأقرب.
هناك نغمتان: نغمة - انقباضية. إنه أكثر مملة ومنخفضة وطويلة الأمد. والنغمة الثانية - الانبساطية - أعلى وقصيرة الأمد. يمكن تقوية النغمات أو إضعافها، إما في وقت واحد أو في واحدة فقط. إذا تم إضعافهم قليلاً، فإنهم يتحدثون عن نغمات صامتة. إذا تم نطق الضعف، يطلق عليهم الصم.
قد تكون هذه الظاهرة متغيرًا عن القاعدة، أو قد تكون بمثابة علامة على أمراض معينة، وخاصة تلف عضلة القلب.
لماذا لا تزال أصوات القلب المكتومة تظهر، الأسباب، كيف يتم علاج هذه الحالة؟ في أي أمراض يتم اكتشاف هذا الاضطراب؟ متى لا يكون علم الأمراض؟ دعونا نتحدث عن ذلك:
أصوات القلب طبيعية
يعد الاستماع إلى أصوات القلب من أهم الطرق تجربة سريريةنشاط القلب. عادةً ما تكون النغمات إيقاعية دائمًا، أي يتم سماعها بعد فترات زمنية متساوية. على وجه الخصوص، إذا كان معدل ضربات القلب 60 نبضة في الدقيقة، فإن الفاصل الزمني بين النغمة الأولى والثانية هو 0.3 ثانية، وبعد الثانية قبل حدوث التالي (الأول) - 0.6 ثانية.
كل نغمة مسموعة بوضوح، فهي واضحة وبصوت عال. الأول منخفض وطويل وواضح ويحدث بعد توقف طويل نسبيًا.
الارتفاع الثاني، القصير، يحدث بعد صمت قصير. حسنًا، الثالث والرابع يحدثان بعد الثاني، مع بداية المرحلة الانبساطية من الدورة.
التغييرات في النغمات
هناك سببان رئيسيان للتغيرات في أصوات القلب عندما تختلف عن القاعدة: الفسيولوجية والمرضية. دعونا ننظر إليهم لفترة وجيزة:
فسيولوجية. متصل مع الخصائص الفردية, الحالة الوظيفيةمريض. على وجه الخصوص، إذا كانت هناك طبقة دهنية زائدة تحت الجلد على الجدار الأمامي للصدر، بالقرب من التامور، وهو ما يُلاحظ عند الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة، فإن التوصيل الصوتي ينخفض ويتم سماع أصوات القلب المكبوتة.
مرضية. ترتبط هذه الأسباب دائمًا بأضرار في هياكل القلب، وكذلك الأوعية المجاورة له. على سبيل المثال، إذا كان هناك تضيق في الفتحة الأذينية البطينية، وإذا كانت صماماتها مضغوطة، فإن النغمة الأولى تكون مصحوبة بصوت نقر. يكون انهيار الصمامات المضغوطة دائمًا أعلى من انهيار الصمامات المرنة غير المتغيرة.
يتم ملاحظة هذه الظاهرة، على سبيل المثال، أثناء نوبة قلبية، تصاحب حالة مثل قصور القلب الحاد: الإغماء أو الانهيار أو الصدمة.
أصوات القلب المكتومة والمملة - الأسباب
النغمات الصامتة والمملة تسمى أيضًا النغمات الضعيفة. عادة ما يشيرون نشاط ضعيفعضلة القلب. لذلك، على سبيل المثال، مع قصور الصمام، أو مع تضييق الشريان الأورطي، لا يتم سماع النغمات، ولكن الضوضاء.
قد تشير النغمات الضعيفة والهادئة والمملة في جميع مناطق التسمع إلى تلف منتشر في عضلة القلب عندما تنخفض قدرتها على الانقباض. ويلاحظ هذا، على وجه الخصوص، عندما يحدث احتشاء عضلة القلب واسعة النطاق، هناك تصلب القلب تصلب الشرايين في القلب، مع التهاب عضلة القلب، وكذلك مع التهاب التامور الانصباب.
عند الاستماع إلى نغمة مكتومة ومملة في نقاط معينة من التسمع، يمكنك الحصول على الهدوء الوصف الدقيقتلك التغيرات التي تحدث في منطقة القلب، على سبيل المثال:
يشير كتم (ضعف) النغمة الأولى التي تُسمع في قمة القلب إلى التهاب عضلة القلب وتصلب عضلة القلب، فضلاً عن التدمير الجزئي أو قصور صمامات القلب الأذينية البطينية.
كتم النغمة الثانية التي يسمع بها الجانب الأيمنيحدث الفضاء الوربي الثاني بسبب قصور الصمام الأبهري أو تضيق الفم.
قد يشير كتم النغمة الثانية، التي تُسمع على الجانب الأيسر من الحيز الوربي الثاني، إلى قصور الصمام الرئوي، أو تضيق (تضيق) فمه.
إذا تم سماع كتم كلا النغمتين، يمكن افتراض أسباب مختلفة، مرضية وفسيولوجية.
يمكن أن يظهر كتم الصوت بسبب أمراض القلب ولأسباب أخرى تؤثر على توصيل الصوت.
كما يمكن أن يحدث تدهور مرضي في صوت النغمات لأسباب خارج القلب. في هذا حالة محددةقد يكون السبب هو انتفاخ الرئة، استرواح الصدر واسترواح الصدر، وكذلك ذات الجنب النضحي في الجانب الأيسر أو التهاب التامور الانصبابي (الشديد)، عندما يمتلئ تجويف غشاء القلب بالسوائل.
تشمل الأسباب الأخرى التي تضعف التوصيل السليم ما يلي: السمنة، ضخامة العضلات (على سبيل المثال، عند الرياضيين)، التسمم، زيادة الوزن. غدد الثديأو تورم شديد في الصدر.
أنا أسقط الأسباب المذكورةإذا تم استبعادها، فإن كتم كلا النغمتين قد يشير إلى تلف خطير في عضلة القلب. عادة ما يتم ملاحظة هذه الظاهرة في التهاب عضلة القلب المعدي الحاد واحتشاء عضلة القلب وكذلك تصلب الشرايين تصلب الشرايينأو عندما يتطور تمدد الأوعية الدموية في البطين الأيسر للقلب، وما إلى ذلك.
أمراض أخرى مصحوبة بضعف أصوات القلب:
كما اكتشفنا بالفعل، في بعض الأمراض، يتم اكتشاف أصوات قلب أقل رنانًا أو مكتومًا أو باهتًا، خاصة في التهاب عضلة القلب، عند حدوث التهاب في عضلة القلب.
عادة ما تكون الأسباب المرضية للنغمات الضعيفة مصحوبة أعراض إضافيةعلى سبيل المثال، انقطاع الإيقاع، واضطرابات التوصيل، في بعض الأحيان حرارة عاليةإلخ. أحيانًا تصاحب النغمات الضعيفة عيوب القلب. ولكن في هذه الحالة، لا يتم كتم جميع النغمات، ولكن بعضها فقط.
عادةً ما تصاحب النغمات الصامتة والمملة أمراضًا مثل:
تضخم القلب (توسيع تجاويفه). وهو أحد مضاعفات أمراض عضلة القلب. ويلاحظ أيضا في التهاب الكلية أو انتفاخ الرئة السنخية.
التهاب داخلى بالقلب. العملية الالتهابية القشرة الداخليةالقلب، ويسمى الشغاف. لا يحدث هذا المرض منفردًا، ولكن عادةً ما يقترن بالتهاب عضلة القلب أو التهاب التامور.
احتشاء عضلة القلب. هو نخر حاد في أنسجة عضلة القلب، ناتج عن عدم كفاية تدفق الدم التاجي (المطلق أو النسبي). في معظم الحالات، يكون سبب المرض هو تصلب الشرايين المعقد في الشرايين التاجية للقلب.
الخناق. عدوى. بسبب عمل بعض السموم، يحدث التهاب ليفي في موقع اختراق مسببات الأمراض، غالبًا على الأغشية المخاطية. يرافقه تشكيل الأفلام الليفية.
كيف يتم تصحيح أصوات القلب المكتومة وما العلاج الفعال لها؟
كما قلنا أعلاه، ليس في جميع الحالات تغيير طبيعة وشدة أصوات القلب يشير إلى تطور أمراض القلب والأوعية الدموية. يمكن أن تكون النغمات الصامتة مصحوبة بالدفتيريا والتسمم الدرقي وكذلك الحمى والعديد من الأمراض الأخرى. بالإضافة إلى ذلك، قد يعتمد إضعافها على أسباب فسيولوجية.
لذلك، يجب أن تذهب من خلال كامل الفحص الطبيلتحديد طبيعة علم الأمراض الموجود وتحديد الصحيح ، تشخيص دقيق. إضافي التدابير العلاجيةنفذت مع الأخذ في الاعتبار علم الأمراض المشخصة. يتم علاج الشخص من مرض معين.
لا يتطابق دائما التوطين التشريحيمصادرها هي الصمامات والثقوب التي تغلقها (الشكل 45). وهكذا، يتم إسقاط الصمام التاجي في موقع ربط الضلع الثالث بعظم القص على اليسار؛ الأبهر - في منتصف القص على مستوى الغضروف الضلعي الثالث. الشريان الرئوي- في الفضاء الوربي الثاني على اليسار عند حافة القص؛ الصمام ثلاثي الشرفات - في منتصف الخط الذي يربط أماكن التعلق بقص غضاريف الضلع الأيمن الثالث والخامس. هذا القرب من فتحات الصمامات من بعضها البعض يجعل من الصعب عزل الظواهر الصوتية في مكان إسقاطها الحقيقي على الصدر. وفي هذا الصدد تم تحديد الأماكن أفضل تنفيذ ممكنالظواهر الصوتية من كل من الصمامات.
أرز. 45. بروز صمامات القلب على الصدر:
أ - الأبهر.
لام – الشريان الرئوي.
D، T - ورقتان وثلاث أوراق.
مكان الاستماع إلى الصمام ذو الشرفين (الشكل 46، أ) هو منطقة الدافع العلوي، أي الفضاء الوربي الخامس على مسافة 1-1.5 سم إلى الداخل من خط الترقوة الأيسر؛ الصمام الأبهري - المساحة الوربية II على اليمين عند حافة القص (الشكل 46، ب)، وكذلك نقطة بوتكين-إرب الخامسة (مكان تعلق الأضلاع من الثالث إلى الرابع بالحافة اليسرى من القص؛ الشكل 46، ج)؛ الصمام الرئوي - المساحة الوربية II على اليسار عند حافة القص (الشكل 46، د)؛ الصمام ثلاثي الشرفات - الثلث السفلي من القص، عند قاعدة عملية الخنجري (الشكل 46، هـ).
أرز. 46. الاستماع إلى صمامات القلب :
أ - ذو شرفتين في منطقة القمة.
ب، ج - الأبهر، على التوالي، في الفضاء الوربي الثاني على اليمين وعند نقطة بوتكين-إرب؛
د - الصمام الرئوي.
د - صمام ثلاثي الشرفات.
هـ - ترتيب الاستماع لأصوات القلب.
يتم الاستماع بتسلسل معين (الشكل 46، هـ):
- منطقة ضربات قمية. المساحة الوربية الثانية على اليمين عند حافة القص؛
- المساحة الوربية الثانية على اليسار عند حافة القص؛
- الثلث السفلي من القص (في قاعدة عملية الخنجري)؛
- بوتكين - نقطة إرب.
يرجع هذا التسلسل إلى تكرار تلف صمامات القلب.
إجراءات الاستماع إلى صمامات القلب:
في الأفراد الأصحاء عمليا، عند الاستماع إلى القلب، عادة ما يتم اكتشاف نغمتين - الأولى والثانية، وأحيانا الثالثة (الفسيولوجية) وحتى الرابعة.
أصوات القلب الطبيعية هي I و II:
النغمة الأولىهو مجموع الظواهر الصوتية التي تحدث في القلب أثناء الانقباض. ولهذا السبب يطلق عليه الانقباضي. ويحدث نتيجة اهتزازات العضلة المتوترة في البطينين (المكون العضلي)، والوريقات المغلقة للصمامات ثنائية الشرف وثلاثية الشرفات (مكون الصمام)، وجدران الشريان الأورطي والشريان الرئوي خلال الفترة الأولية لدخول الدم إليهما من القلب. البطينين (مكون الأوعية الدموية)، الأذينين أثناء تقلصهما (مكون الأذيني).
النغمة الثانيةناجمة عن الارتطام والاهتزازات الناتجة عن صمامات الشريان الأبهري والشريان الرئوي. ويتزامن ظهوره مع بداية الانبساط. ولهذا السبب يطلق عليه الانبساطي.
بين النغمتين الأولى والثانية هناك وقفة قصيرة (لا تسمع أي ظواهر صوتية)، ويتبع النغمة الثانية وقفة طويلة، وبعدها تظهر النغمة مرة أخرى. ومع ذلك، غالبًا ما يواجه الطلاب الذين يبدأون دراستهم صعوبة كبيرة في التمييز بين النغمتين الأولى والثانية. لتسهيل هذه المهمة، يوصى بالاستماع أولا الأشخاص الأصحاءمع بطء معدل ضربات القلب. عادة، يتم سماع النغمة الأولى بصوت أعلى في قمة القلب وفي الجزء السفلي من القص (الشكل 47، أ). ويفسر ذلك حقيقة أن الظواهر الصوتية الصادرة من الصمام التاجي تنتقل بشكل أفضل إلى قمة القلب وأن التوتر الانقباضي في البطين الأيسر يكون أكثر وضوحًا من التوتر في البطين الأيمن. تُسمع النغمة الثانية بصوت أعلى عند قاعدة القلب (في المواقع التي يُسمع فيها الشريان الأورطي والشريان الرئوي؛ الشكل 47، ب). النغمة الأولى أطول وأقل من الثانية.
أرز. 47. أفضل الأماكن للاستماع إلى أصوات القلب:
أ – أنا لهجة.
ب – النغمات الثانية.
من خلال الاستماع إلى الأشخاص الذين يعانون من السمنة المفرطة والنحافة بالتناوب، يمكنك التأكد من أن حجم أصوات القلب لا يعتمد فقط على حالة القلب، ولكن أيضًا على سمك الأنسجة المحيطة به. كلما زاد سمك الطبقة العضلية أو الدهنية، انخفض حجم النغمات، الأولى والثانية.
أرز. 48. تحديد صوت القلب الأول بضربة القمة (أ) وبالنبض الشريان السباتي(ب).
ينبغي تعلم التمييز بين أصوات القلب ليس فقط من خلال الحجم النسبي عند القمة والقاعدة، ومن خلال اختلاف مدتها وجرسها، ولكن أيضًا من خلال تزامن ظهور النغمة الأولى مع النبض في الشريان السباتي أو النغمة الأولى والإيقاع القمي (الشكل 48). لا يمكنك التنقل بالنبض على الشريان الكعبري، لأنه يظهر بعد النغمة الأولى، خاصة مع الإيقاع السريع. من المهم التمييز بين النغمتين الأولى والثانية ليس فقط بسبب أهميتها التشخيصية المستقلة، ولكن أيضًا لأنها تلعب دور المعالم الصوتية لتحديد الضوضاء.
النغمة الثالثةناجمة عن اهتزازات جدران البطينين، وبشكل رئيسي البطين الأيسر (مع امتلاءها السريع بالدم في بداية الانبساط). ويسمع بالتسمع المباشر عند قمة القلب أو إلى الداخل منه قليلاً، والأفضل مع استلقاء المريض. هذه النغمة هادئة للغاية، وفي غياب خبرة التسمع الكافية، قد لا يتم اكتشافها. ويُسمع بشكل أفضل عند الشباب (في معظم الحالات بالقرب من قمة النبض).
صوت القلب الثالث (الإنجليزية):
النغمة الرابعةهو نتيجة اهتزازات جدران البطينين أثناء امتلاءهم السريع في نهاية الانبساط بسبب انقباض الأذينين. نادرا ما يسمع.
صوت القلب الرابع (الإنجليزية):
عند الاستماع إلى القلب، يتم التمييز بوضوح بين صوتين، يطلق عليهما أصوات القلب.
يتم عادةً الاستماع إلى أصوات القلب باستخدام سماعة الطبيب أو المنظار الصوتي.
سماعة الطبيب عبارة عن أنبوب مصنوع من الخشب أو المعدن، يتم وضع نهايته الضيقة على صدر الشخص الذي يتم فحصه، والنهاية الواسعة على أذن المستمع. المنظار الصوتي عبارة عن كبسولة صغيرة مغطاة بغشاء. تمتد الأنابيب المطاطية ذات الأطراف من الكبسولة. عند الاستماع، يتم وضع الكبسولة على الصدر، ويتم إدخال أنابيب مطاطية في الأذنين.
يسمى الصوت الأول بالصوت الانقباضي، لأنه يحدث أثناء الانقباض البطيني. إنه ممدود وممل ومنخفض. وتعتمد طبيعة هذه النغمة على ارتعاش الصمامات الوريقية والخيوط الوترية وعلى انقباض عضلات البطينين.
الصوت الثاني، الانبساطي، يتوافق مع الانبساط البطيني. وهو قصير وطويل ويحدث عند انغلاق الصمامات الهلالية، ويحدث على النحو التالي. بعد الانقباض، ينخفض ضغط الدم في البطينين بشكل حاد. في الشريان الأورطي والشريان الرئوي في هذا الوقت يكون أعلى، ويندفع الدم من الأوعية نحو الضغط المنخفض، أي نحو البطينين، وتحت ضغط هذا الدم تنغلق الصمامات الهلالية.
يمكن الاستماع إلى أصوات القلب بشكل منفصل. الصوت الأول الذي يُسمع في قمة القلب - في الفضاء الوربي الخامس، يتوافق مع نشاط البطين الأيسر والصمام ذو الشرفين. نفس النغمة، التي تُسمع على عظمة القص بين الضلعين الرابع والخامس، ستعطي فكرة عن نشاط البطين الأيمن والصمام ثلاثي الشرفات. يتم تحديد الصوت الثاني، الذي يُسمع في الفضاء الوربي الثاني على يمين القص، من خلال انغلاق الصمامات الأبهري. نفس النغمة، التي تُسمع في نفس المساحة الوربية، ولكن على يسار القص، تعكس انغلاق صمامات الشريان الرئوي.
تجدر الإشارة إلى أن أصوات القلب في المناطق المشار إليها تعكس الأصوات التي تنشأ ليس فقط أثناء عمل الأجزاء المذكورة أعلاه من القلب، بل تختلط معها الأصوات من الأجزاء الأخرى.
ومع ذلك، في مناطق معينة، يسود صوت واحد أو آخر.
يمكن تسجيل أصوات القلب على فيلم فوتوغرافي أو ورق فوتوغرافي باستخدام جهاز تخطيط صوتي خاص يتكون من ميكروفون حساس للغاية يتم تطبيقه على الصدر ومكبر للصوت ومرسمة الذبذبات.
تخطيط صوتي للقلب
تتيح لك تقنية تسجيل صوت القلب المزعومة تسجيل أصوات القلب ومقارنتها مع مخطط كهربية القلب والبيانات الأخرى التي تميز نشاط القلب. يوضح الشكل مخطط صوتي للقلب.
في امراض عديدةتتغير النغمات في القلب، خاصة مع عيوب القلب، ويختلط بها الضجيج، وتفقد نقائها. ويرجع ذلك إلى انتهاك بنية صمامات القلب. في حالة عيوب القلب، لا تغلق الصمامات بإحكام كافٍ، ويعود جزء من الدم المنبعث من القلب عبر الفجوات المتبقية، مما يخلق صوتًا إضافيًا - نفخة. تظهر الضوضاء أيضًا عندما تضيق الفتحات التي يغلقها جهاز الصمام، ولأسباب أخرى. الاستماع إلى أصوات القلب لديه أهمية عظيمةوهي طريقة تشخيصية مهمة.
نبض القلب
إذا وضعت يدك على المساحة الوربية الخامسة اليسرى، يمكنك أن تشعر بنبض القلب. يعتمد هذا الدافع على التغير في وضع القلب أثناء الانقباض. أثناء الانقباض، يصبح صلبًا تقريبًا، ويتحول قليلاً من اليسار إلى اليمين، ويضغط البطين الأيسر على الصدر، ويضغط عليه. يتم الشعور بهذا الضغط كدفعة.
حجم القلب ووزنه
الطريقة الأكثر شيوعًا لتحديد حجم القلب هي الإيقاع. عند النقر على الأماكن التي تقع فيها الرئة، يسمع صوت باهت أكثر من تلك الأجزاء من الصدر التي تجاورها الرئة. يتم تحديد حدود القلب بشكل أكثر دقة عن طريق فحص الأشعة السينية. يزداد حجم القلب في بعض الأمراض (عيوب القلب) وفي الأشخاص منذ وقت طويلالقيام بعمل بدني ثقيل. يتراوح وزن القلب عند الأشخاص الأصحاء من 250 إلى 350 جرامًا (0.4-0.5% من الوزن).
معدل ضربات القلب
في الشخص السليم، يتقلص بمعدل 70 مرة في الدقيقة. يخضع معدل ضربات القلب للعديد من التأثيرات وغالباً ما يتغير حتى على مدار اليوم. يتأثر معدل ضربات القلب أيضًا بوضعية الجسم: يتم ملاحظة أعلى معدل ضربات القلب في وضعية الوقوف، وفي وضعية الجلوس يكون أقل، وعند الاستلقاء، ينقبض القلب بشكل أبطأ. يزداد معدل ضربات القلب بشكل حاد أثناء النشاط البدني. بين الرياضيين، على سبيل المثال، خلال المنافسة تصل إلى 250 في الدقيقة.
معدل ضربات القلب يعتمد على العمر. عند الأطفال أقل من السنة الأولى يكون 100-140 في الدقيقة، عند 10 سنوات - 90، عند 20 سنة وما فوق - 60-80، وعند كبار السن يزيد مرة أخرى إلى 90-95.
عند بعض الأشخاص، يكون معدل ضربات القلب نادرًا ويتراوح بين 40-60 في الدقيقة. ويسمى هذا الإيقاع النادر بطء القلب. وغالبًا ما يحدث عند الرياضيين أثناء الراحة.
هناك أشخاص لديهم إيقاع أكثر تكرارا، حيث يتقلب معدل ضربات القلب بين 90-100 ويمكن أن يصل إلى 140-150.
ويسمى هذا الإيقاع السريع عدم انتظام دقات القلب.
ينبض القلب بشكل أسرع عندما تستنشق، الإثارة العاطفية(الخوف، الغضب، الفرح، الخ).
مقال عن موضوع أصوات القلب
أصوات القلب- مظهر صوتي للنشاط الميكانيكي للقلب، يتم تعريفه بالتسمع على أنه أصوات قصيرة متناوبة (طرقية) ترتبط بشكل معين بمراحل انقباض وانبساط القلب. ت.س. تتشكل فيما يتعلق بحركات صمامات القلب والأوتار وعضلة القلب و جدار الأوعية الدمويةتوليد اهتزازات صوتية. يتم تحديد الحجم المسموع للنغمات من خلال سعة وتكرار هذه الاهتزازات (انظر. التسمع ). التسجيل الرسومي لـ T.s. باستخدام تخطيط صوتي للقلب أظهر أن T. s، في جوهره المادي. هي ضوضاء، وإدراكها كنغمات يرجع إلى قصر مدة التذبذبات غير الدورية وضعفها السريع.
يميز معظم الباحثين 4 نغمات T. طبيعية (فسيولوجية)، يتم سماع النغمات الأولى والثانية منها دائمًا، ولا يتم تحديد النغمات الثالثة والرابعة دائمًا، وفي كثير من الأحيان بيانيًا أكثر من التسمع ( أرز. ).
يُسمع الصوت الأول كصوت مكثف إلى حدٍ ما على كامل سطح القلب. يتم التعبير عنه إلى أقصى حد في منطقة قمة القلب وفي بروز الصمام التاجي. ترتبط التقلبات الرئيسية في النغمة الأولى بإغلاق الصمامات الأذينية البطينية. المشاركة في تكوينها وحركات الهياكل الأخرى للقلب. في FCG، في تكوين النغمة الأولى، تتميز التذبذبات الأولية ذات التردد المنخفض ذات السعة المنخفضة المرتبطة بانقباض عضلات البطين؛ الجزء الرئيسي أو المركزي من النغمة الأولى، والذي يتكون من تذبذبات ذات سعة كبيرة وتردد أعلى (ناشئة عن إغلاق الصمامين التاجي وثلاثي الشرفات)؛ الجزء الأخير عبارة عن تذبذبات منخفضة السعة مرتبطة بفتح وتذبذب جدران الصمامات الهلالية للشريان الأورطي والجذع الرئوي. تتراوح المدة الإجمالية للنغمة الأولى من 0.7 إلى 0.25 مع. عند قمة القلب، تكون سعة النغمة الأولى أكبر بمقدار مرة ونصف إلى مرتين من سعة النغمة الثانية. قد يترافق ضعف النغمة الأولى مع انخفاض وظيفة مقلصةعضلات القلب أثناء احتشاء عضلة القلب، ه، لكنه واضح بشكل خاص في حالة قصور الصمام التاجي (قد لا يتم سماع النغمة عمليا، حيث يتم استبدالها بالنفخة الانقباضية). غالبًا ما يتم تحديد طبيعة الخفقان للنغمة الأولى (زيادة في سعة وتكرار التذبذبات) باستخدام التاجي التاجي، عندما يكون سببها ضغط وريقات الصمام التاجي وتقصير حافتها الحرة مع الحفاظ على الحركة. تحدث نغمة عالية جدًا ("قذيفة مدفع") مع كتلة الأذينية البطينية الكاملة (انظر. كتلة القلب ) في وقت تزامن الانقباض بغض النظر عن انقباض الأذينين والبطينين في القلب.
يُسمع الصوت الثاني أيضًا على كامل منطقة القلب، والحد الأقصى عند قاعدة القلب: في الفضاء الوربي الثاني على يمين ويسار القص، حيث تكون شدته أكبر من النغمة الأولى. ويرتبط أصل الصوت الثاني بشكل رئيسي بإغلاق الصمامات الأبهري والجذع الرئوي. ويشمل أيضًا الاهتزازات ذات السعة المنخفضة والتردد المنخفض الناتجة عن فتح الصمامين التاجي وثلاثي الشرفات.
في FCG، يتم تمييز المكونين الأول (الأبهر) والثاني (الرئوي) كجزء من النغمة الثانية. سعة المكون الأول أكبر بمقدار 1 1/2 -2 مرة من سعة المكون الثاني. الفاصل الزمني بينهما يمكن أن يصل إلى 0.06 مع، والذي يُنظر إليه أثناء التسمع على أنه تقسيم للنغمة الثانية. ويمكن إعطاؤه مع عدم التزامن الفسيولوجي للنصفين الأيمن والأيسر من القلب، وهو الأكثر شيوعًا عند الأطفال. من الخصائص المهمة للتقسيم الفسيولوجي للنغمة الثانية تباينها عبر مراحل التنفس (التقسيم غير الثابت). قد يكون أساس الانقسام المرضي أو الثابت للنغمة الثانية مع تغيير في نسبة مكونات الأبهر والرئتين هو زيادة مدة مرحلة طرد الدم من البطينين وتباطؤ التوصيل داخل البطينات. حجم النغمة الثانية عند التسمع فوق الشريان الأورطي والجذع الرئوي هو نفسه تقريبًا؛ إذا هيمنت على أي من هذه الأوعية، فإنها تتحدث عن لهجة النغمة الثانية على هذه السفينة. غالبًا ما يرتبط ضعف النغمة الثانية بتدمير الصمامات الصمام الأبهريمع قصورها أو مع وجود قيود حادة على حركتها مع الأبهر الواضح هـ يحدث التعزيز وكذلك تركيز النغمة الثانية على الشريان الأبهر عندما ارتفاع ضغط الدم الشريانيالخامس دائرة كبيرةالدورة الدموية (انظر ارتفاع ضغط الدم الشرياني ), فوق الجذع الرئوي - مع ارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية.يُنظر إلى النغمة السيئة - ذات التردد المنخفض - أثناء التسمع على أنها صوت ضعيف وممل. في FCG، يتم تحديده على قناة التردد المنخفض، في كثير من الأحيان عند الأطفال والرياضيين. وفي أغلب الحالات يتم تسجيله في قمة القلب، ويرتبط أصله باهتزازات الجدار العضلي للبطينين بسبب تمددهما وقت الامتلاء الانبساطي السريع. من خلال تخطيط صدى القلب، في بعض الحالات، يتم تمييز أصوات البطين الثالث الأيسر والأيمن. الفاصل الزمني بين نغمة البطين الثاني والبطين الأيسر هو 0.12-15 مع. تتميز ما يسمى بالنغمة الافتتاحية للصمام التاجي عن النغمة الثالثة - وهي علامة مرضية للتاجي أ. وجود النغمة الثانية يخلق صورة تسمعية لـ "إيقاع السمان". تظهر النغمة المرضية III عندما سكتة قلبية ويحدد إيقاع العدو البدائي أو الانبساطي (انظر. إيقاع العدو ). من الأفضل سماع النغمة السيئة باستخدام رأس سماعة الطبيب أو عن طريق التسمع المباشر للقلب مع تثبيت الأذن بإحكام على جدار الصدر.
النغمة الرابعة - الأذينية - ترتبط بانقباض الأذينين. عند التسجيل بشكل متزامن مع مخطط كهربية القلب، يتم تسجيله في نهاية الموجة P. هذه نغمة ضعيفة ونادرًا ما تُسمع، ويتم تسجيلها على قناة التردد المنخفض لجهاز تخطيط القلب بشكل رئيسي عند الأطفال والرياضيين. تؤدي النغمة الوريدية المحسنة من الناحية المرضية إلى حدوث إيقاع عدواني ما قبل الانقباض أثناء التسمع.
يتم إجراء تسمع القلب عادة بالتتابع: في وضعية الاستلقاء (على الظهر)، وفي وضع الوقوف للمريض، وكذلك بعد النشاط البدني(رياضة بدنية). لمنع أصوات التنفس من التداخل مع أصوات السمع أصل القلبقبل الاستماع لا بد من الطلب من المريض أن يقوم بالشهيق والزفير بشكل كامل ثم يحبس أنفاسه في وضعية الزفير. هذه التقنية مهمة بشكل خاص للمبتدئين في دراسة التسمع.
يفضل أن يتم تسمع القلب بشكل غير مباشر باستخدام سماعة الطبيب. ونظرًا لأن الأماكن الفردية للاستماع إلى القلب تقع على مسافة قريبة جدًا من بعضها البعض، فإن التسمع المباشر بالأذن يستخدم في حالات استثنائية لاستكمال التسمع المتوسط. لتقييم بيانات التسمع بشكل صحيح، تحتاج إلى معرفة مواقع إسقاط صمامات القلب جدار الصدروأفضل الأماكن للاستماع إليها، حيث أن الاهتزازات الصوتية لا تعتمد فقط على قرب جهاز الصمام، بل أيضاً على توصيل هذه الاهتزازات عبر مجرى الدم.
بروز الصمامات على الصدر:
1. يقع صمام الجذع الرئوي خلف غضروف الضلع الأيسر الثالث بالقرب من القص وخلفه جزئيًا.
2. يقع الصمام الأبهري خلف عظمة القص أسفل مباشرة وأعمق من فتحة الجذع الرئوي.
3. يبرز الصمام التاجي في مكان تعلق غضروف القص بالضلع الأيسر الرابع.
4. يقع الصمام ثلاثي الشرفات خلف عظمة القص تقريبًا في المنتصف بين أماكن تعلق غضاريف الضلع V الأيمن والأضلاع اليسرى III.
عند الأشخاص الأصحاء، أثناء تسمع القلب، يمكن سماع نغمتين بوضوح: الصوت الأول، الذي يحدث أثناء الانقباض، هو الصوت الانقباضي، والصوت الثاني، الذي يحدث أثناء الانبساط، هو الصوت الانبساطي.
يحتاج الأطباء المبتدئون إلى تعويد أنفسهم على الاهتمام بشكل منهجي بجميع ميزات الظواهر الصوتية والتوقفات المؤقتة. المهمة الأولى هي تحديد اتجاه النغمة الأولى، حيث تبدأ دورة الصوت معها معدل ضربات القلب. ثم يتم سماع جميع فتحات القلب الأربع بالترتيب التسلسلي.
أماكن الاستماع:
يتم سماع النغمة الأكثر تميزًا للصمام التاجي عند قمة القلب (1.5 - 2.0 سم وسطيًا من خط منتصف الترقوة الأيسر)، والصمام الرئوي - في الفضاء الوربي الأيسر الثاني عند حافة القص، نغمة الصوت. الشريان الأورطي - على حافة القص في الفضاء الوربي الأيمن الثاني، صمام ثلاثي الشرفات - في قاعدة عملية الخنجري للقص. يُسمع أيضًا الصمام الأبهري في موقع تعلق الأضلاع III-IV - نقطة Botkin-Erb (نقطة التسمع V). يتم الاستماع إلى الصمامات بالتسلسل المحدد، بما يتوافق مع انخفاض وتيرة تلفها.
لكل موضوع من الضروري تحديد:
1. قوة النغمات أو وضوحها؛
2. جرس النغمات.
3. التردد،
5. وجود أو عدم وجود الضوضاء.
عند الاستماع قلب صحييتم سماع نغمتين، تحل محل بعضها البعض بشكل دوري. بدءاً بتسمع القلب من القمة نسمع:
1. صوت قصير وأقوى - النغمة الأولى،
2. وقفة أولى قصيرة،
3. صوت أضعف وأقصر - النغمة الثانية
4. وقفة ثانية، ضعف مدة الأولى.
النغمة الأولى، على النقيض من الثانية، أطول إلى حد ما، وأقل نغمة، وأقوى عند القمة، وأضعف عند القاعدة، وتتزامن مع الدافع القمي. من الأنسب للمبتدئين تمييز النغمة الأولى عن الثانية، مع التركيز على وقفة قصيرة، أي الاسترشاد بحقيقة أن النغمة الأولى تُسمع قبلها، أو بمعنى آخر، وقفة قصيرة تتبع النغمة الأولى . في حالة تكرارها معدل ضربات القلبعندما لا يكون من الممكن التمييز بين النغمات بوضوح، تحتاج إلى استخدام أصابعك أثناء الاستماع اليد اليمنىإلى موقع الدافع القمي (أو إلى الشريان السباتي في الرقبة). ستكون النغمة التي تطابق النبض (أو النبض السباتي) هي الأولى. من المستحيل تحديد صوت القلب الأول عن طريق النبض على الشريان الكعبري، لأن الأخير يتأخر بالنسبة لصوت القلب الأول.
النغمة الأولى يتكون من 4 مكونات رئيسية:
1. المكون الأذيني- يرتبط باهتزازات عضلة القلب الأذينية. يسبق الانقباض الأذيني الانقباض البطيني، لذلك عادةً ما يندمج هذا المكون مع الصوت الأول، ليشكل مرحلته الأولية.
2. مكون الصمام- تذبذب وريقات الصمام الأذيني البطيني في مرحلة الانقباض. ويتأثر حجم تذبذبات وريقات هذه الصمامات بالضغط داخل البطينات، والذي بدوره يعتمد على سرعة انقباض البطينين.
3. مكون العضلات - يحدث أيضًا خلال فترة انقباض البطين وينتج عن تقلبات عضلة القلب.
4. مكون الأوعية الدموية- تشكلت بسبب الاهتزازات الإدارات الأوليةالشريان الأورطي والجذع الرئوي خلال فترة خروج الدم من القلب.
النغمة الثانية
يحدث في بداية الانبساط، ويتكون من عنصرين رئيسيين:
1. مكون الصمام- انغلاق الصمامات الأبهري والرئوي.
2. مكون الأوعية الدموية- اهتزاز جدران الشريان الأورطي والجذع الرئوي.
النغمة الثالثة يحدث بسبب التقلبات التي تظهر أثناء الاسترخاء السريع للبطينين، تحت تأثير تدفق الدم المتدفق من الأذينين. يمكن سماع هذه النغمة عند الأشخاص الأصحاء، خاصة عند الشباب والمراهقين. يُنظر إليه على أنه صوت ضعيف ومنخفض وممل في بداية الانبساط، بعد 0.12-0.15 ثانية من بداية النغمة الثانية.
النغمة الرابعة يسبق الصوت الأول ويعتمد على التذبذبات التي تحدث أثناء انقباض الأذين. بالنسبة للأطفال والمراهقين يعتبر فسيولوجيا، ومظهره عند البالغين مرضي.
يتم سماع الصوتين الثالث والرابع بشكل أفضل أثناء التسمع المباشر ويتم التعرف عليهما بوضوح عند تسجيل مخطط صوتي للقلب. عادة ما يشير اكتشاف هذه النغمات لدى كبار السن إلى تلف شديد في عضلة القلب.
تغيرات في أصوات القلب
كتم كلا النغمتينلوحظ مع انخفاض في انقباض عضلة القلب، قد يكون تحت تأثير أسباب خارج القلب (مفرطة الدهون تحت الجلد، أنساركا، تطور ملحوظ في الغدد الثديية لدى النساء، تطور واضح لعضلات الصدر، انتفاخ الرئة، تراكم السوائل في تجويف كيس القلب: وكذلك نتيجة تلف القلب نفسه (التهاب عضلة القلب، تصلب القلب، بسبب للتعويض في أمراض القلب المختلفة).
تعزيز كلا النغمتينيعتمد القلب على عدد من الأسباب خارج القلب (رقيقة .القفص الصدري، تراجع الهوامش الرئوية، أورام المنصف الخلفي) ويمكن ملاحظتها مع التسمم الدرقي والحمى وبعض التسممات، على سبيل المثال، الكافيين.
في كثير من الأحيان، هناك تغيير في إحدى النغمات، وهو أمر مهم بشكل خاص في تشخيص أمراض القلب.
ضعف النغمة الأولىفي قمة القلب لوحظ مع قصور الصمام التاجي والأبهري (بسبب عدم وجود فترة من الصمامات المغلقة أثناء الانقباض)، مع تضييق الفم الأبهري ومع آفات عضلة القلب المنتشرة (بسبب الحثل، تصلب القلب، التهاب عضلة القلب) مع احتشاء عضلة القلب.
مع قصور الصمام ثلاثي الشرفات والصمام الرئوي، لوحظ إضعاف النغمة الأولى عند قاعدة عملية الخنجري بسبب ضعف المكونات العضلية والصمامية لهذه الصمامات. يعد ضعف الصوت الأول في الشريان الأبهر أحد العلامات الصوتية المميزة لقصور الصمام الأبهري الهلالي. يحدث هذا بسبب زيادة الضغط داخل البطينات فوق مستوى ضغط الأذين الأيسر في نهاية الانبساط، مما يعزز الإغلاق المبكر للصمام التاجي ويحد من سعة حركة وريقاته.
تقوية النغمة الأولى(صوت فرقعة) في قمة القلب يلاحظ انخفاض في امتلاء البطين الأيسر بالدم أثناء الانبساط وهو أحد السمات المميزةتضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى. والسبب في تكثفها هو انضغاط وريقات الصمام التاجي بسبب وجودها التغيرات الليفية. هؤلاء السمات الهيكليةتحدد الصمامات التغير في خصائص سعة التردد للنغمة الأولى. ومن المعروف أن أقمشة سميكةتوليد أصوات ذات تردد أعلى. تكون النغمة الأولى ("نغمة مدفع سترازيسكو") عالية بشكل خاص أثناء إحصار القلب الأذيني البطيني الكامل، عندما يحدث تقلص متزامن في الأذينين والبطينين. لوحظت زيادة في النغمة الأولى عند قاعدة الناتئ الخنجري مع تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليمنى. يمكن ملاحظته أيضًا مع عدم انتظام دقات القلب والانقباض الزائد.
ضعف النغمة الثانيةلوحظ فوق الصمام الأبهري عندما لا يكون كافيًا، إما بسبب التدمير الجزئي أو الكامل لمنشورات الصمام الأبهري (في الحالة الثانية، قد يكون الصوت الثاني غائبًا تمامًا)، أو بسبب ضغطها الندبي. لوحظ ضعف النغمة الثانية في الشريان الرئوي عندما يكون صمامه غير كافٍ (وهو أمر نادر للغاية) وعندما ينخفض الضغط في الدورة الدموية الرئوية.
تقوية النغمة الثانيةلوحظ على الشريان الأورطي مع زيادة الضغط في الدورة الدموية الجهازية في الأمراض المصحوبة بارتفاع ضغط الدم الشرياني (ارتفاع ضغط الدم، التهاب كبيبات الكلى، مرض الكلى المتعدد الكيسات، وما إلى ذلك). لوحظت نغمة ثانية معززة بشكل حاد (cllangor) في التهاب السحايا الزهري. لوحظ زيادة في النغمة الثانية في الشريان الرئوي مع زيادة الضغط في الدورة الدموية الرئوية ( الصمامات التاجيةالقلب)، انسداد الدورة الدموية في الرئتين (انتفاخ الرئة، تصلب الرئة). فإذا كانت هذه النغمة أعلى فوق الشريان الأبهر يتحدثون عن لهجة النغمة الثانية على الشريان الأبهر، وإذا كانت أعلى فوق الجذع الرئوي يتحدثون عن لهجة النغمة الثانية على الشريان الرئوي.
انقسام أصوات القلب.
أصوات القلب والمكونات تيُنظر إلى العديد من المكونات على أنها صوت واحد. مع بعض الفسيولوجية و الحالات المرضيةلا يوجد تزامن في صوت تلك المكونات التي تشارك في تكوين نغمة معينة. هناك لهجة الانقسام.
النغمات المنقسمة هي فصل المكونات التي تشكل النغمة. تتبع الأخيرة بعضها البعض على فترات زمنية قصيرة (كل 0.036 ثانية أو أكثر). ترجع آلية تشعب النغمات إلى عدم التزامن في نشاط النصف الأيمن والأيسر من القلب: يؤدي الإغلاق غير المتزامن للصمامات الأذينية البطينية إلى تشعب النغمة الأولى والصمامات الهلالية - إلى تشعب النغمة الثانية . يمكن أن تكون النغمات المنقسمة فسيولوجية ومرضية. الانقسام الفسيولوجي (الانقسام) للنغمة الأولىيحدث عندما تغلق الصمامات الأذينية البطينية بشكل غير متزامن. يمكن أن يحدث هذا أثناء الزفير العميق، عندما يكون ذلك بسبب زيادة الضغط في الدورة الدموية الرئوية، من الدم قوة أكبريدخل الأذين الأيسر ويمنع إغلاق الصمام التاجي في الوقت المناسب.
الانقسام الفسيولوجي للنغمة الثانيةيظهر فيما يتعلق ب مراحل مختلفةالتنفس، لأنه أثناء الشهيق والزفير يتغير تدفق الدم للبطينين الأيسر والأيمن، وبالتالي مدة انقباضهما ووقت إغلاق الصمامات المقابلة. تم اكتشاف تشعب النغمة الثانية جيدًا بشكل خاص أثناء تسمع الشريان الرئوي. التشعب الفسيولوجي للنغمة الثانية ليس ثابتًا (تشعب غير ثابت)، ويرتبط ارتباطًا وثيقًا بآلية التنفس الطبيعية (أثناء الإلهام يتناقص أو يختفي)، في حين أن الفاصل الزمني بين مكونات الأبهر والرئتين هو 0.04-O.
نغمات الانقسام المرضية قد يكون بسبب العوامل التالية:
1. الدورة الدموية (زيادة الحجم الانقباضي لأحد البطينين، زيادة الضغط الانبساطي في أحد البطينين، زيادة الضغط الانبساطي في أحد الأوعية)؛
2. انتهاك التوصيل داخل البطينات (كتلة فرع الحزمة)؛
3. إضعاف وظيفة مقلص لعضلة القلب.
4. انقباض البطين الخارجي.
الانقسام المرضي للنغمة الأولىقد يكون بسبب اضطراب التوصيل داخل البطينات (على طول فروع الحزمة) بسبب التأخير في الانقباض التالي لأحد البطينين.
التشعب المرضييتم ملاحظة النغمة الثانية مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني، مع تضيق الفم الأبهري، عندما تغلق منشورات الصمام الأبهري في وقت لاحق من الصمام الرئوي؛ في حالة زيادة الضغط في الدورة الدموية الرئوية (مع انتفاخ الرئة، تضيق التاجي، وما إلى ذلك)، عندما يتخلف الصمام الرئوي، على العكس من ذلك.
ينبغي للمرء أن يميز المظهر عن النغمات المنقسمة نغمات إضافية.
وتشمل هذه نغمة فتح الصمام التاجيتسمع عندما تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى، وترتبط آلية حدوثها بتوتر مفاجئ في وريقات الصمام المتصلب، بحيث لا تتمكن من التحرك بشكل كامل إلى جدران البطين أثناء مرور الدم من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر. تحدث نغمة فتح الصمام التاجي مباشرة بعد النغمة الثانية، بعد 0.07-0.1 ثانية، أثناء الانبساط. من الأفضل سماعه عند القمة ويتم دمجه مع العلامات التسمعية الأخرى لتضيق التاجي. بشكل عام، يشكل الصوت الثالث الإضافي لفتح الصمام التاجي مع الصوت الأول (التصفيق) العالي وصوت القلب الثاني إيقاعًا من ثلاثة أجزاء، يذكرنا بصرخة طائر السمان، - إيقاع السمان.
يتضمن الإيقاع المكون من ثلاثة أجزاء أيضًا إيقاع عدو، يذكرنا بمتشرد الحصان الراكض. هناك إيقاع العدو ما قبل الانقباضي، والذي يسببه صوت القلب الرابع المرضي، وإيقاع العدو الجمعي، والذي يرتبط حدوثه بتداخل الأصوات الثالث والرابع؛ عادة ما يتم سماع نغمة إضافية مع هذا الإيقاع في منتصف الانبساط. يتم سماع إيقاع العدو في حالة تلف عضلة القلب الشديد (احتشاء عضلة القلب، التهاب عضلة القلب، التهاب الكلية المزمن، ارتفاع ضغط الدم، وما إلى ذلك).
مع عدم انتظام دقات القلب الشديد، هناك تقصير في التوقف الانبساطي إلى حجم التوقف الانقباضي. في القمة، تصبح النغمتان I وII متطابقتين تقريبًا في الصوت، مما كان بمثابة الأساس لاستدعاء مثل هذه الصورة التسمعية إيقاع يشبه البندولأو تشبه نبضات قلب الجنين، قلب الجنين.وقد يحدث هذا في حالة فشل القلب الحاد، عدم انتظام دقات القلب الانتيابي، ارتفاع في درجة الحرارة، الخ.
لغط القلب
يمكن أن تحدث النفخات داخل القلب نفسه (داخل القلب) وخارجه (خارج القلب).
الآليات الرئيسية لتشكيل النفخات داخل القلب هي التغيرات في حجم فتحات القلب والتغيرات في سرعة تدفق الدم. قد يعتمد حدوثها على الخصائص الريولوجية للدم، وأحيانًا على مخالفات شغاف القلب للصمامات، وكذلك على حالة الطبقة الداخلية للأوعية.
وتنقسم النفخات داخل القلب إلى عضويوالتي تنتج عن التغيرات التشريحية في الفتحات وأجهزة الصمامات (المكتسبة و عيوب خلقية) و غير عضويأو وظيفية، تحدث في الصمامات السليمة تشريحيًا وترتبط بتغيرات في نشاط القلب، مع انخفاض في لزوجة الدم
يحتل موقع وسط بين الضوضاء العضوية والوظيفية ضجيج القصور العضلي النسبي للصمامات. ضجيج عدم كفاءة الصمام النسبييحدث عندما يتوسع البطينين، وبالتالي تتوسع الفتحة الأذينية البطينية، وبالتالي لا يمكن حتى للصمام غير المتغير إغلاقها بالكامل. مع تحسن انقباض عضلة القلب، قد تختفي الضوضاء. تحدث آلية مماثلة عندما تنزعج نغمة العضلات الحليمية.
بناءً على وقت ظهور الضوضاء فيما يتعلق بمراحل نشاط القلب، يتم تمييز النفخات القلبية الانقباضية والانبساطية.
يتم سماع النفخة الانقباضية بين الصوتين I وD (أثناء فترة توقف قصيرة)، ويتم سماع النفخة الانبساطية بين نغمة P ونغمة I التالية (خلال فترة توقف طويلة). قد تشغل الضوضاء فترة الإيقاف بأكملها أو جزءًا منها فقط. بناءً على أصل الدورة الدموية، يتم التمييز بين أصوات القذف وأصوات القلس.
يمكن أن تكون النفخة الانقباضية عضوية ووظيفية، وعادة ما تكون شدتها أقوى من النفخة الانبساطية.
نفخة انقباضية يحدث عندما يواجه الدم عقبة في طريقه. وتنقسم إلى نوعين رئيسيين:
1. نفخة القذف الانقباضي(مع تضيق الفم الأبهري أو الجذع الرئوي: لأنه أثناء طرد الدم من البطينين، يحدث تضييق الوعاء على طول مسار تدفق الدم)؛
2. نفخة القلس الانقباضي(مع قصور الصمام التاجي أو ثلاثي الشرفات؛ في هذه الحالات، أثناء الانقباض البطيني الدم يتدفقليس فقط في الشريان الأورطي والجذع الرئوي، ولكن أيضًا مرة أخرى إلى الأذينين من خلال فتحة الأذينية البطينية المغلقة بشكل غير كامل.) يحدث النفخة الانبساطية إما مع تضيق الفتحات الأذينية البطينية، حيث يحدث أثناء الانبساط تضيق في مسار تدفق الدم من الأذينين إلى البطينين، أو مع قصور الصمام الأبهري أو الصمام الرئوي - بسبب التدفق العكسي للدم من الأوعية إلى البطينين في مرحلة الانبساط.
بناءً على خصائصها، يتم تمييز الضوضاء:
1. بواسطة جرس (ناعم، منتفخ، أو خشن، كشط، نشر)؛
2. حسب المدة (قصيرة وطويلة)،
3. من حيث الحجم (هادئ وبصوت عال)؛
4. حسب الشدة في الديناميكيات (تناقص أو زيادة الضوضاء)؛
أماكن أفضل الاستماع وتوصيل الضوضاء:
لا يتم سماع اللغط في الأماكن الكلاسيكية التي تُسمع فيها الأصوات فحسب، بل أيضًا على مسافة ما منها، خاصة على طول مسار تدفق الدم. لتضيق الفم الأبهرييتم تنفيذ الضوضاء في الشريان السباتي والشرايين الكبيرة الأخرى ويتم سماعها حتى على الظهر عند مستوى الفقرات الصدرية من الأول إلى الثالث. نفخة من قصور الصمام الأبهرييتم تنفيذها، على العكس من ذلك، إلى البطين، أي. إلى اليسار والأسفل، ويمر مكان الإصغاء على طول هذا الخط إلى عظم القص، إلى حافته اليسرى، عند مكان ارتباط الغضروف الضلعي الثالث. في المراحل الأوليةآفات الصمامات الأبهري، على سبيل المثال مع التهاب الشغاف الروماتيزمي، لا يتم سماع نفخة انبساطية لطيفة، كقاعدة عامة، في المكان المعتاد (المسافة الوربية الثانية على اليمين)، ولكن فقط عند الحافة اليسرى من القص في الثلث أو الفضاء الوربي الرابع - عند النقطة الخامسة المزعومة. الضوضاء بسبب قصور الصمام ثنائي الشرفيتم حمله إلى الفضاء الوربي الثاني أو إلى اليسار إلى الإبط. في حالة القصور حاجز بين البطينين ينتشر الضجيج عبر عظم القص من اليسار إلى اليمين.
تفقد كل الضوضاء أثناء التوصيل قوتها بما يتناسب مع مربع المسافة؛ هذا الظرف يساعد على فهم توطينهم. في وجود قصور الصمام التاجي وتضيق الأبهر، نحن، من الأعلى على طول الخط الذي يربط أماكن استماعهم، سوف نسمع أولاً ضجيج القصور الأخلاقي المتناقص، ثم الضجيج المتزايد تضيق الأبهر. فقط نفخة ما قبل الانقباض مع تضيق التاجي لديها نطاق توزيع صغير جدًا؛ في بعض الأحيان يتم سماعه في منطقة محدودة للغاية.
يتم سماع النفخات الانقباضية ذات الأصل الأبهري (تضييق الفتحة، عدم انتظام جدار الأبهر، وما إلى ذلك) جيدًا في الحفرة فوق القص. مع توسع كبير في الأذين الأيسر، نفخة انقباضية القصور التاجييُسمع أحياناً إلى يسار العمود الفقري عند مستوى الفقرات الصدرية السادسة – السابعة.
نفخة الانبساطي ,
اعتمادًا على جزء الانبساط الذي يحدث، يتم تقسيمها إلى انبساطي أولي (في بداية الانبساط، بروتوس يوناني - أولاً)، ومتوسط انبساطي (يحتل فقط منتصف الانبساط، ميسوس يوناني - وسط) وما قبل الانقباض أو انبساطي telediastolic (في نهاية الانبساط الانبساط، وزيادة ضوضاء النغمة الأولى، telos اليونانية - النهاية). الغالبية العظمى من النفخات الانبساطية تكون عضوية. فقط في بعض الحالات يمكن سماعها دون وجود ضرر عضوي للصمامات والفتحات.
نفخة الانبساطي الوظيفية.
هناك ما قبل الانقباضي وظيفية ضجيج الصوان، عندما تؤدي موجة الدم العكسية، في حالة قصور الصمام الأبهري، إلى رفع حدبة الصمام الأخلاقي، مما يؤدي إلى تضييق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى، وبالتالي إنشاء انقباض نسبي تضيق تاجي. متوسط الانبساطي كومز الضوضاءقد يحدث في بداية نوبة الروماتيزم بسبب تورم الفتحة الأذينية البطينية اليسرى وحدوث تضيق نسبي لها. عند إزالة المرحلة النضحية، قد تختفي الضوضاء. جراهام - لا يزال هناك ضجيجيمكن تحديده بالانبساط فوق الشريان الرئوي، عندما يؤدي الاحتقان في الشريان الرئوي إلى تمدد وتوسع الشريان الرئوي، مما يؤدي إلى قصور نسبي في صمامه.
إذا كان هناك ضجيج، فمن الضروري تحديد علاقتها بمراحل نشاط القلب (الانقباضي أو الانبساطي)، لتوضيح مكان الاستماع الأفضل (مركز الزلزال)، الموصلية، القوة، التقلب والشخصية.
خصائص النفخات في بعض عيوب القلب.
قصور الصمام التاجيتتميز بوجود نفخة انقباضية في قمة القلب، والتي تُسمع مع صوت أول ضعيف أو بدلاً من ذلك، تتناقص في نهاية الانقباض، وهي حادة جدًا وخشنة بطبيعتها، ويتم تنفيذها بشكل جيد في إبطيتم سماعه بشكل أفضل عندما يكون المريض على الجانب الأيسر.
في تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرىيحدث الضجيج في الانبساط المتوسط، وله طابع متزايد (تصعيد)، ويُسمع في القمة، ولا ينتقل إلى أي مكان. غالبًا ما ينتهي بالتصفيق بالنغمة الأولى. من الأفضل تحديد ذلك مع وضع المريض على الجانب الأيسر. نفخة ما قبل الانقباض، والنغمة الأولى من التصفيق والنغمة الثانية "المزدوجة" تعطي لحنًا نموذجيًا لتضيق التاجي.
في قصور الصمام الأبهريتبدأ النفخة الانبساطية مباشرة بعد الصوت الثاني، في الانبساط الأولي، وتتناقص تدريجيًا نحو نهايتها (تنازلي)، ويتم سماعها بشكل أفضل عند النقطة الخامسة، ويتم اكتشافها بشكل أضعف في الفضاء الوربي الثاني على يمين القص، ويتم إجراؤها عند قمة القلب تكون النفخة ناعمة، ويتم سماعها بشكل أفضل أثناء حبس النفس بعد أخذ نفس عميق. ويسمع بشكل أفضل عندما يكون المريض واقفاً، خاصة عندما يكون الجذع مائلاً إلى الأمام.
في حالات تضيق الأبهرتُسمع نفخة انقباضية في الفضاء الوربي الثاني على اليمين عند حافة القص. إنه حاد للغاية، خشن، يغرق الصوت الأول، ويسمع في جميع أنحاء الانقباض ولديه أعظم الموصلية، ويسمع جيدا على أوعية الرقبة، على الظهر على طول العمود الفقري.
في قصور الصمام ثلاثي الشرفاتيتم تحديد الحد الأقصى لصوت الضوضاء عند قاعدة النتوء الخنجري للقص. في الضرر العضوينفخة الصمام الانقباضي خشنة وواضحة ومع قصور نسبي في الصمام - ليونة وتنفخ.
من العيوب النادرة التي يتم فيها تحديد النفخة الانقباضية، فهي تشير تضيق الرئة(أقصى صوت له هو في الفضاء الوربي الثاني على يسار القص، ويمتد إلى الترقوة اليسرى وإلى النصف الأيسر من الرقبة)؛ قناة براءة بوتالوفا(نفخة انقباضية انبساطية في المساحات الوربية الثالثة والرابعة) ؛ عيب الحاجز البطيني(في الفضاء الوربي الرابع، إلى الخارج قليلاً من الحافة اليسرى للقص، يتم إجراؤه على شكل "مكبر صوت للعجلة" - من مركز الضوضاء في دائرة، بصوت عالٍ وحاد في جرس).
نفخة خارج القلب (خارج القلب).
يمكن أن تحدث النفخات ليس فقط داخل القلب، ولكن أيضًا خارجه، بشكل متزامن مع انقباضات القلب. هناك نفخة احتكاك التامور أو نفخة احتكاك التامور ونفخة احتكاك جنبي التأمور.
نفخة التاموريُسمع بشكل رئيسي بسبب الظواهر الالتهابية في التامور، مع احتشاء عضلة القلب، مع مرض السل مع ترسب الفيبرين، وما إلى ذلك. تتميز ضوضاء الاحتكاك التامور بما يلي:
1. إما أن يكون بالكاد محسوساً أو خشناً جداً، بل ويسبب أحياناً عند التسمع المباشر عدم ارتياححيث يُسمع مباشرة تحت الأذن،
2. يرتبط النفخة بمراحل نشاط القلب، ولكن ليس بالضبط: فهو ينتقل من الانقباض إلى الانبساط والعودة (عادةً ما يكون أقوى في الانقباض)؛
3. لا يشع أبدًا،
4. متغيرة في المكان والزمان.
5. عند الانحناء للأمام، عند الوقوف على أربع، وعند الضغط على سماعة الطبيب، يتم تعزيز الضوضاء.
جنبا إلى جنب مع نفخة التامور، يتم تمييز نفخة احتكاك التامور (جنبة التأمور) الكاذبة، المرتبطة ذات الجنب الجاف لأجزاء غشاء الجنب المجاورة للقلب، وخاصة على اليسار. تساهم انقباضات القلب، التي تزيد من ملامسة التامور والجنب، في ظهور ضجيج الاحتكاك. الفرق بين نفخة التامور الحقيقية هو أنه يتم سماعها فقط عندما التنفس العميق، تشتد أثناء الإلهام وتتمركز في الغالب عند الحافة اليسرى للقلب.
النفخات القلبية الرئويةتنشأ في أجزاء الرئتين المجاورة للقلب، والتي تتوسع أثناء الانقباض بسبب انخفاض حجم القلب. يُنتج الهواء، الذي يخترق هذا الجزء من الرئتين، ضجيجًا ذو طبيعة حويصلية ("التنفس الحويصلي") وانقباضيًا في الوقت المناسب.
تسمع الشرايين والأوردة.
في الشخص السليم، يمكنك الاستماع إلى النغمات في الشرايين متوسطة الحجم (السباتي، تحت الترقوة، الفخذ، وما إلى ذلك). مثل القلب، غالبا ما يتم سماع نغمتين عليهم. يتم ملامسة الشرايين أولاً، ثم يتم تطبيق قمع سماعة الطبيب، مع محاولة عدم ضغط الوعاء، وتجنب حدوث ضوضاء تضيقية.
عادة، يتم سماع صوتين (الانقباضي والانبساطي) على الشرايين السباتية وتحت الترقوة. على الشريان الفخذيلا يمكنك الاستماع إلا للأولى لهجة الانقباضي. في كلتا الحالتين، تكون النغمة الأولى موصلة جزئيًا وتتشكل جزئيًا في موقع التسمع. يتم تنفيذ الصوت الثاني بالكامل من الصمامات الهلالية.
يسمع صوت الشريان السباتي على مستوى الحنجرة داخلم. Stemo-cleido-mastoidei، و subclavian - على جانبها الخارجي، مباشرة فوق الترقوة أو تحت الترقوة في الثلث الخارجي. الاستماع إلى الشرايين الأخرى لا يصدر أي أصوات.
في حالة قصور الصمام الأبهري مع نبض سريع واضح (نبض نبضي)، يمكن أيضًا سماع الأصوات فوق الشرايين، حيث لا يتم سماعها عادةً - فوق الأبهر البطني، الشرايين العضدية والشعاعية. مع هذا العيب، يتم أحيانًا سماع نغمتين فوق الشريان الفخذي ( Traube لهجة مزدوجة) ، بسبب التقلبات الحادة في جدار الأوعية الدموية في مرحلتي الانقباض والانبساط. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تحدث الأصوات في الشرايين الطرفية مع تضخم واضح في البطين الأيسر ومع التسمم الدرقي بسبب زيادة نبض الأوعية الدموية.
ويمكن أيضًا سماع نفخات فوق الشرايين. ويلاحظ ذلك في الحالات التالية:
1. يتم إجراؤها من خلال تدفق الدم لتضيق الفم الأبهري وتصلب الشرايين مع التغيرات الباطنية وتمدد الأوعية الدموية.
2. الانقباضي، المرتبط بانخفاض لزوجة الدم وزيادة سرعة تدفق الدم (مع فقر الدم والحمى والتسمم الدرقي.
3. محلي - عندما يتم ضغط الشريان من الخارج (على سبيل المثال، عن طريق الحبال الجنبية حول الشريان تحت الترقوة)، أو تضيقه المتصلب، أو على العكس من ذلك، عندما يكون لديه تمدد الأوعية الدموية.
4. في حالة قصور الصمام الأبهري على الشريان الفخذي مع ضغط بسيط يتم سماعه ضوضاء مزدوجة فينوغرادوف-دوروزير، في المرحلة الأولى بسبب ضغط سماعة الطبيب، في الثانية، ربما بسبب تدفق الدم العكسي.
عند الاستماع إلى الأوردة، استخدم التسمع حصريًا للمبة الوريد الوداجيفوق عظمة الترقوة، عادة على اليمين. يجب وضع سماعة الطبيب بحذر شديد لتجنب الضوضاء الناتجة عن الضغط. مع انخفاض لزوجة الدم، بسبب زيادة تدفق الدم لدى مرضى فقر الدم، يُسمع هنا ضجيج، بشكل مستمر، بغض النظر عن تقلصات القلب تقريبًا. إنها موسيقية ومنخفضة الشخصية وتسمى "الضوضاء العلوية الدوارة". يتم سماع هذا الضجيج بشكل أفضل عند إدارة الرأس في الاتجاه المعاكس. خاص القيمة التشخيصيةلا يوجد هذا الضجيج، خاصة أنه نادراً ما يتم ملاحظته عند الأشخاص الأصحاء.
في الختام، تجدر الإشارة إلى أنه من أجل سماع القلب، عليك أن تتعلم الاستماع إليه. أولا، من الضروري الاستماع مرارا وتكرارا إلى الأشخاص الأصحاء الذين يعانون من معدل ضربات القلب البطيء، ثم مع عدم انتظام دقات القلب، ثم مع الرجفان الأذيني، وتحديد مهمة التمييز بين النغمات. تدريجيًا، مع اكتساب الخبرة، يجب استبدال الطريقة التحليلية لدراسة لحن القلب بطريقة اصطناعية، عندما تكون مجموعة الأعراض الصوتية بأكملها لهذا أو ذاك. وينظر إلى عيب آخر ككل، مما يسرع عملية التشخيص. ومع ذلك، في الحالات الصعبةينبغي للمرء أن يحاول الجمع بين هذين النهجين لدراسة الظواهر الصوتية للقلب. بالنسبة للأطباء المبتدئين، يعتبر الوصف اللفظي التفصيلي للحن قلب كل مريض مفيدًا جدًا، والذي يتم إجراؤه بتسلسل معين يكرر تسلسل التسمع. يجب أن يتضمن الوصف خصائص أصوات القلب في جميع نقاط الاستماع، بالإضافة إلى الخصائص الرئيسية للضوضاء. يُنصح باستخدام الصورة الرسومية لحن القلب المستخدمة في العيادات. تهدف هاتان الطريقتان إلى تطوير عادة التسمع المنهجي.
يجب متابعة التدريب الذاتي على التسمع بشكل مستمر، دون الانزعاج من الفشل الحتمي في البداية. يجب أن نتذكر أن "فترة التعلم للتسمع تستمر مدى الحياة".
