أمراض القلب التاجية ICD 10. أسباب هذه الأمراض

يتم تشخيص مرض الشريان التاجي من قبل أطباء القلب في مستشفى أو مستوصف أمراض القلب باستخدام تقنيات مفيدة محددة. عند مقابلة المريض يتم توضيح الشكاوى ووجود الأعراض المميزة لأمراض القلب التاجية. عند الفحص يتم تحديد وجود الوذمة وزرقة الجلد ونفخات القلب واضطرابات الإيقاع.
تتضمن الاختبارات التشخيصية المعملية دراسة إنزيمات محددة تزيد أثناء الذبحة الصدرية غير المستقرة والنوبات القلبية (كرياتين فوسفوكيناز (خلال أول 4-8 ساعات)، تروبونين-I (في الأيام 7-10)، تروبونين-T (في الأيام 10-14). ) ، أمينوترانسفيراز، هيدروجيناز اللاكتات، الميوجلوبين (في اليوم الأول)). يتم إطلاق هذه الإنزيمات البروتينية داخل الخلايا في الدم (متلازمة النخر الارتشافي) عندما يتم تدمير الخلايا العضلية القلبية. يتم أيضًا إجراء دراسة لمستوى الكوليسترول الكلي، والبروتينات الدهنية منخفضة (معصدة المنشأ) وعالية الكثافة (مضادة للتصلب)، والدهون الثلاثية، وسكر الدم، وALT وAST (علامات غير محددة للانحلال الخلوي).
الطريقة الأكثر أهمية لتشخيص أمراض القلب، بما في ذلك أمراض القلب التاجية، هي تخطيط القلب - تسجيل النشاط الكهربائي للقلب، مما يجعل من الممكن اكتشاف الاضطرابات في الأداء الطبيعي لعضلة القلب. EchoCG هي طريقة الموجات فوق الصوتية للقلب التي تسمح لك بتصور حجم القلب وحالة التجاويف والصمامات وتقييم انقباض عضلة القلب والضوضاء الصوتية. في بعض الحالات، في حالة مرض الشريان التاجي، يتم إجراء تخطيط صدى القلب الإجهادي - التشخيص بالموجات فوق الصوتية باستخدام النشاط البدني بجرعات، وتسجيل نقص تروية عضلة القلب.
يستخدم اختبار الإجهاد الوظيفي على نطاق واسع في تشخيص أمراض القلب التاجية. يتم استخدامها لتحديد المراحل المبكرة من مرض الشريان التاجي، عندما لا يمكن تحديد الاضطرابات بعد أثناء الراحة. يتم استخدام المشي وصعود السلالم والتمرين على آلات التمرين (دراجة تمرين، جهاز المشي)، مصحوبًا بتسجيل تخطيط القلب لمؤشرات وظائف القلب، كاختبارات الإجهاد. يرجع الاستخدام المحدود للاختبارات الوظيفية في بعض الحالات إلى عدم قدرة المرضى على أداء مقدار الحمل المطلوب.
تتضمن مراقبة تخطيط القلب بواسطة هولتر على مدار 24 ساعة تسجيل تخطيط القلب الذي يتم إجراؤه على مدار اليوم والكشف عن الاضطرابات التي تحدث بشكل دوري في عمل القلب. للدراسة، يتم استخدام جهاز محمول (جهاز هولتر) مثبت على كتف المريض أو حزامه ويسجل القراءات، بالإضافة إلى مذكرات المراقبة الذاتية، حيث يسجل المريض تصرفاته والتغيرات في صحته كل ساعة. تتم معالجة البيانات التي تم الحصول عليها أثناء المراقبة على جهاز كمبيوتر. مراقبة تخطيط القلب لا تسمح فقط بتحديد مظاهر أمراض القلب التاجية، ولكن أيضًا أسباب وظروف حدوثها، وهو أمر مهم بشكل خاص في تشخيص الذبحة الصدرية.
يسمح تخطيط كهربية القلب عبر المريء (TEE) بإجراء تقييم تفصيلي للاستثارة الكهربائية والتوصيل لعضلة القلب. جوهر هذه الطريقة هو إدخال جهاز استشعار في المريء وتسجيل مؤشرات وظائف القلب، وتجاوز التداخل الناتج عن الجلد والدهون تحت الجلد والصدر.
إن إجراء تصوير الأوعية التاجية في تشخيص أمراض القلب التاجية يجعل من الممكن مقارنة أوعية عضلة القلب وتحديد انتهاكات سالكيتها أو درجة التضيق أو الانسداد. يتم استخدام تصوير الأوعية التاجية لاتخاذ قرار بشأن الجراحة على أوعية القلب. عندما يتم إعطاء عامل التباين، تكون الظواهر التحسسية ممكنة، بما في ذلك الحساسية المفرطة.

اللجنة الشخصية لتخصص "التشريح المرضي" التابع لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي

الجمعية الروسية لعلماء الأمراض

FSBI "معهد أبحاث مورفولوجيا الإنسان"

GBOU DPO "الأكاديمية الطبية الروسية للتعليم العالي" وزارة الصحة الروسية

GBOU HPE "جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان تحمل اسم A.I. إيفدوكيموف" وزارة الصحة الروسية

المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني العالي "الجامعة الوطنية الروسية للأبحاث الطبية التي تحمل اسم إن آي بيروجوف" وزارة الصحة الروسية

GBOU HPE "أول جامعة طبية حكومية في سانت بطرسبرغ تحمل اسم الأكاديمي I.P. بافلوفا" وزارة الصحة الروسية

صياغة
التشخيص المرضي
لأمراض القلب التاجية
(الفئة التاسعة "أمراض الدورة الدموية" ICD-10)

موسكو - 2015

جمعتها:

فرانك ج.أ.، أكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، رئيس قسم التشريح المرضي في المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني الإضافي في الأكاديمية الطبية الروسية للتعليم العالي في وزارة الصحة في روسيا، رئيس أخصائي علم الأمراض المستقل بوزارة الصحة الروسية، والنائب الأول لرئيس الجمعية الروسية لعلماء الأمراض؛

زايراتيانتس أو.ف.، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، رئيس قسم التشريح المرضي، المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني العالي، جامعة موسكو الطبية الحكومية التي سميت باسم. A. I. إيفدوكيموفا، وزارة الصحة في روسيا، نائب رئيس الجمعية الروسية ورئيس جمعية موسكو لعلماء الأمراض؛

شبيكتر أ.ف.، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، رئيس قسم أمراض القلب، كلية التربية البدنية، المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني العالي، جامعة موسكو الطبية الحكومية التي سميت باسم. A. I. Evdokimova، وزارة الصحة في روسيا، كبير أطباء القلب المستقلين في وزارة الصحة في موسكو؛

كاكتورسكي إل.، عضو مراسل في الأكاديمية الروسية للعلوم، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، رئيس المختبر السريري المركزي التابع لمعهد أبحاث التشكل البشري للمؤسسة العلمية لميزانية الدولة الفيدرالية، كبير علماء الأمراض المستقلين في روزدرافنادزور، رئيس الجمعية الروسية لعلماء الأمراض؛

ميشنيف أ.د.، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، رئيس قسم التشريح المرضي والتشريح المرضي السريري، المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة للتعليم المهني العالي، الجامعة الوطنية الروسية للبحوث الطبية التي سميت باسم. إن آي بيروغوفا، وزارة الصحة في روسيا، نائب رئيس الجمعية الروسية لعلماء الأمراض؛

ريباكوفا إم.جي.، دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، رئيس قسم التشريح المرضي، جامعة سانت بطرسبرغ الطبية الحكومية الأولى التي سميت باسم. أكاد. I. P. بافلوفا من وزارة الصحة في روسيا، كبير أطباء الأمراض المستقلين في لجنة الصحة في سانت بطرسبرغ؛

تشيرنيايف آل،دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، رئيس قسم علم الأمراض، معهد أبحاث أمراض الرئة التابع لمؤسسة ميزانية الدولة الفيدرالية، الوكالة الطبية والبيولوجية الفيدرالية لروسيا؛

أوريخوف أو.، مرشح العلوم الطبية، رئيس قسم التشريح المرضي في مستشفى المدينة السريري رقم 67، كبير علماء الأمراض المستقلين في وزارة الصحة في موسكو؛

لوسيف أ.ف.، مرشح العلوم الطبية، رئيس قسم التشريح المرضي بالمستشفى السريري الإقليمي التابع لوزارة الصحة في منطقة تولا، كبير أخصائيي علم الأمراض المستقلين في وزارة الصحة في منطقة تولا ووزارة الصحة الروسية في المنطقة الفيدرالية الوسطى من الاتحاد الروسي.

الاختصارات

• CABG - تطعيم مجازة الشريان التاجي
• IHD - مرض القلب التاجي
• MI - احتشاء عضلة القلب
• ICD-10 – التصنيف الإحصائي الدولي للأمراض والمشاكل الصحية ذات الصلة، المراجعة العاشرة
• IDN - التسميات الدولية للأمراض
• ACS - متلازمة الشريان التاجي الحادة
• الأمراض القلبية الوعائية - أمراض القلب والأوعية الدموية
• PCI - التدخل التاجي عن طريق الجلد

المنهجية

الطرق المستخدمة لجمع/اختيار الأدلة:

البحث في قواعد البيانات الإلكترونية.

وصف الطرق المستخدمة لجمع/اختيار الأدلة:

الطرق المستخدمة لتقييم جودة الأدلة وقوتها:

• - إجماع الخبراء
• - تطوير ICD-10
• - دراسة MNS.

الأساليب المستخدمة لصياغة التوصيات:

إجماع الخبراء

المشاورات وتقييم الخبراء:

تمت مناقشة النسخة الأولية في اجتماع اللجنة المتخصصة في تخصص “التشريح المرضي” التابعة لوزارة الصحة الروسية بتاريخ 19/02/2015، في اجتماع جمعية موسكو لعلماء الأمراض بتاريخ 21/04/2015، بعد والتي تم نشرها على الموقع الإلكتروني للجمعية الروسية لعلماء الأمراض (www.patolog.ru) لمناقشة واسعة النطاق، بحيث أتيحت الفرصة للمتخصصين الذين لم يشاركوا في اللجنة ذات الصلة وإعداد التوصيات للتعرف عليها ومناقشتها هم. تمت الموافقة النهائية على التوصيات في الجلسة المكتملة الثامنة للجمعية الروسية لعلماء الأمراض (22-23 مايو 2015، بتروزافودسك).

فريق العمل:

ومن أجل المراجعة النهائية ومراقبة جودة التوصيات، تم إعادة تحليلها من قبل أعضاء فريق العمل، الذين توصلوا إلى استنتاج مفاده أن جميع تعليقات وتعليقات الخبراء قد تم أخذها في الاعتبار، وخطر حدوث أخطاء منهجية في عملية المراجعة. تم تقليل تطوير التوصيات.

صيغة الطريقة:

يتم تقديم قواعد صياغة التشخيص الطبي السريري والتشريحي والطب الشرعي النهائي، وملء وثيقة المحاسبة الإحصائية - شهادة الوفاة الطبية لمرض القلب التاجي وفقًا لمتطلبات التشريعات الحالية للاتحاد الروسي والتصنيف الدولي للأمراض -10. تم تنفيذ تكييف القواعد المحلية لصياغة التشخيص والمصطلحات التشخيصية مع متطلبات وأكواد ICD-10.

مؤشرات للاستخدام:

القواعد الموحدة لصياغة التشخيص السريري والمرضي والطب الشرعي النهائي، وإصدار شهادة طبية وفاة بسبب مرض القلب التاجي وفقًا لمتطلبات التشريع الحالي للاتحاد الروسي والتصنيف الدولي للأمراض -10 في جميع أنحاء البلاد ضرورية لضمان الأقاليمية والدولية مقارنة البيانات الإحصائية حول معدلات الإصابة بالأمراض وأسباب الوفاة بين السكان.

الخدمات اللوجستية:

التصنيف الإحصائي الدولي للأمراض والمشاكل الصحية ذات الصلة، المراجعة العاشرة (ICD-10) مع التعديلات للأعوام 1996-2015.

"" - تمت الموافقة عليه بأمر من وزارة الصحة في الاتحاد الروسي رقم 241 بتاريخ 08/07/1998.

حاشية. ملاحظة

التوصيات السريرية مخصصة لأخصائيي الأمراض وخبراء الطب الشرعي وأطباء القلب والأطباء من التخصصات الأخرى، وكذلك لمعلمي الأقسام السريرية وطلاب الدراسات العليا والمقيمين وكبار طلاب الجامعات الطبية.

التوصيات هي نتيجة إجماع بين الأطباء وأخصائيي علم الأمراض وخبراء الطب الشرعي، وتهدف إلى تحسين جودة تشخيص وحدات علم الأمراض المدرجة في المفهوم الجماعي لـ "أمراض القلب التاجية" (CHD)، وتسجيلها الإحصائي بين أسباب الإصابة معدل الوفيات بين السكان. الغرض من التوصيات هو تطبيق قواعد موحدة لصياغة التشخيص المرضي وإصدار شهادات الوفاة الطبية لمرض نقص تروية القلب وفقًا لأحكام القانون الاتحادي الصادر في 21 نوفمبر 2011 رقم 323-FZ "بشأن أساسيات "حماية صحة المواطنين في الاتحاد الروسي" ومتطلبات التصنيف الإحصائي الدولي للأمراض والمشاكل الصحية المراجعة العاشرة (ICD-10). تنطبق القواعد على التشخيصات السريرية والطب الشرعي النهائية فيما يتعلق بالمتطلبات العامة الأساسية للصياغة والحاجة إلى مقارنتها عند إجراء عمل الخبراء السريري. يتم تقديم أمثلة على بناء (صياغة) التشخيصات المرضية وإصدار شهادات الوفاة الطبية.

يتم تجميع التوصيات السريرية بناءً على تجميع بيانات الأدبيات وتجربة المؤلفين الخاصة. يدرك المؤلفون أن بناء وصياغة التشخيصات قد يتغير في المستقبل مع تراكم المعرفة العلمية الجديدة. ولذلك، وعلى الرغم من الحاجة إلى توحيد صياغة التشخيص المرضي، فإن بعض المقترحات قد تكون بمثابة أساس للمناقشة. وفي هذا الصدد، فإن أي آراء وتعليقات ورغبات أخرى من المتخصصين ستكون محل تقدير وتقدير من قبل المؤلفين.

مقدمة

يعد التشخيص أحد أهم عناصر التقييس في مجال الرعاية الصحية، وأساس إدارة جودة الخدمات الطبية، والأدلة الموثقة للمؤهلات المهنية للطبيب. تعتمد موثوقية البيانات المقدمة من السلطات الصحية حول معدلات الإصابة بالمرض والوفيات بين السكان على توحيد قواعد صياغة التشخيص وإصدار شهادات الوفاة الطبية والالتزام الصارم بها. المسؤولية الموكلة إلى علماء الأمراض وخبراء الطب الشرعي عالية بشكل خاص.

التوصيات هي نتيجة إجماع بين الأطباء وأخصائيي علم الأمراض وخبراء الطب الشرعي، وتهدف إلى تحسين جودة تشخيص وحدات علم الأمراض المدرجة في المفهوم الجماعي لـ "أمراض القلب التاجية" (CHD)، وتسجيلها الإحصائي بين أسباب الإصابة معدل الوفيات بين السكان.

وترجع حاجتهم إلى:

• - بيانات إحصائية عن الزيادة المتعددة وغير المتناسبة في معدلات الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية (CVD)، وIHD واحتشاء عضلة القلب (MI) في روسيا مقارنة بدول الاتحاد الأوروبي والولايات المتحدة الأمريكية، والتي قد تشير إلى طرق مختلفة لتشخيصها وتسجيلها. وبالتالي، يتم اختيار أمراض مجموعة أمراض القلب الإقفارية في روسيا كسبب أولي للوفاة بمعدل 3 مرات أكثر من أوروبا. نتيجة للإفراط في تشخيص الأشكال المزمنة من أمراض القلب والأوعية الدموية، تشكل متغيرات تصلب القلب الغالبية العظمى (ما يصل إلى 20٪) بين جميع وحدات تصنيف الأمراض - الأسباب الأولية للوفاة. تصل حصتهم بين الوفيات في مجموعة أمراض القلب التاجية إلى 90٪، وهو أعلى بعدة مرات من معدلات الوفيات الناجمة عن هذه الأمراض في دول الاتحاد الأوروبي والولايات المتحدة الأمريكية. يتم زيادة معدل الوفيات بشكل مصطنع من مرض القلب التاجي بشكل عام، حيث يصل إلى 30٪، ومن الأمراض القلبية الوعائية، بما يتجاوز 60٪ بين جميع أسباب الوفاة، وهو أعلى بثلاث مرات مما هو عليه في دول الاتحاد الأوروبي والولايات المتحدة الأمريكية.
• - إدخال تعريفات وتصنيفات جديدة لمتلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) واحتشاء عضلة القلب في الممارسة السريرية الدولية في السنوات الأخيرة.
• - أدخل خبراء منظمة الصحة العالمية أكثر من 160 تغييرًا وتحديثًا على الإصدار العاشر من التصنيف الدولي للأمراض على مدى العقود الماضية.
• - نشر معهد البحوث المركزي لتنظيم ومعلومات الرعاية الصحية التابع لوزارة الصحة في الاتحاد الروسي ووزارة الصحة في الاتحاد الروسي توصيات جديدة للترميز وفقًا لأمراض ICD-10 من الدرجة التاسعة "أمراض نظام الدورة الدموية".

نقص تروية القلب

IHD (أو مرض القلب التاجي) - مفهوم جماعي (عام) يشمل العمليات المرضية (أشكال الأنف) التي تنشأ نتيجة لنقص تروية عضلة القلب الحاد أو المزمن (التناقض بين مستوى إمدادات الدم المؤكسج ومستوى الحاجة إليه في عضلة القلب) الناجم عن التشنج ، تضييق أو انسداد الشرايين التاجية بسبب تصلب الشرايين.

تم تضمين IHD في ICD-10 في الفئة التاسعة "أمراض الجهاز الدوري"، والتي تجمع بين عدد كبير من المفاهيم الجماعية (العامة) ووحدات علم الأمراض، والتي تم تحديدها على أساس مسبباتها وتسببها، وعلى أساس طبي واجتماعي. المعايير (العديد من العوامل المسببة للأمراض هي مضاعفات تصلب الشرايين وارتفاع ضغط الدم الشرياني ومرض السكري). على وجه الخصوص، مثل هذا IHD هو مفهوم المجموعة.ويشمل عددًا من الأشكال التصنيفية، وهي أنواع الذبحة الصدرية، والاحتشاء القلبي، وتصلب القلب، وما إلى ذلك. في الإصدار العاشر من التصنيف الدولي للأمراض، حتى وحدات تصنيف الأمراض مثل احتشاء عضلة القلب الحاد والمتكرر يتم تقسيمها وفقًا لتوطين العملية المرضية وبعض المعايير الأخرى إلى نماذج منفصلة، ​​وهو أمر ضروري أن تأخذ بعين الاعتبار عند ترميزها.

لا يمكن تحديد ارتفاع ضغط الدم وارتفاع ضغط الدم الشرياني الثانوي مع الأمراض التي تسببت فيهما كأشكال تصنيفية مستقلة في التشخيص إذا كانت وحدات تصنيفية من مجموعة أمراض الشريان التاجي (وكذلك من مجموعات أمراض الأوعية الدموية الدماغية والآفات الإقفارية للأمعاء والأطراف و يتم تشخيص الشرايين الرئيسية الأخرى.

تتضمن الفئة التاسعة عددًا من المصطلحات، مثل "مرض ارتفاع ضغط الدم"، "مرض تصلب الشرايين في القلب"، "احتشاء عضلة القلب السابق"، وما إلى ذلك. بالنسبة لهم هناك نظائرها المحلية: "مرض ارتفاع ضغط الدم" أو "ارتفاع ضغط الدم الشرياني"، "تصلب القلب العصيدي" أو "تصلب القلب البؤري الصغير المنتشر" أو "تصلب القلب بعد الاحتشاء" أو "تصلب القلب البؤري الكبير". عند صياغة التشخيص، يجوز استخدام المصطلحات المعتمدة في التصنيفات المحلية، وإصدار شهادة وفاة طبية، نظائرها من ICD-10 مع الرموز المقابلة.

لا يستخدم في التشخيص، لأنها تمثل حالات مرضية جماعية و/أو غير محددة في مرض الشريان التاجي (مذكورة في ICD-10 وليس لاستخدامها في تشخيص مفصل): مرض القلب الإقفاري الحاد، غير محدد (I24.9)، مرض القلب والأوعية الدموية تصلب الشرايين، كما هو موصوف ( I25.0)، مرض القلب الإقفاري المزمن، غير محدد (I25.9).

لا يمكن أن تظهر كمرض أساسيالعمليات المرضية التي تمثل مضاعفات أو مظاهر مرض الشريان التاجي وبعض الأشكال الأنفية الأخرى (المتلازمات والأعراض): المضاعفات الحالية لاحتشاء عضلة القلب الحاد (I23.0-I23.8)، وفشل القلب (I50)، ومتغيرات عدم انتظام ضربات القلب (I44- I49)، بالإضافة إلى اضطرابات الإيقاع والتوصيل الخلقية التي تؤدي إلى توقف الانقباض المميت، فإن معظم العمليات المرضية من مجموعة "المضاعفات وأمراض القلب غير المحددة" (I51)، وتمدد الأوعية الدموية القلبية الحاد (ولكن ليس المزمن)، والانسداد الرئوي (الرئوي). الانسداد، باستثناء ممارسة التوليد التي تحتوي في الإصدار العاشر من التصنيف الدولي للأمراض على فئة خاصة الخامسة عشرة "الحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة" والرموز المقابلة لها)، والقلب الرئوي (الحاد أو المزمن)، وارتفاع ضغط الدم الرئوي (باستثناء الابتدائي، مجهول السبب، وهو شكل تصنيفي)، تجلط الدم (ولكن ليس التهاب الوريد الخثاري) وما إلى ذلك.

ولا يتم استخدامها كوحدة تصنيفية - المرض الرئيسي في الوفيات (السبب الأولي للوفاة).العمليات المرضية التالية الموجودة في مجموعة مرض الشريان التاجي في الفئة التاسعة ICD-10: تجلط الدم التاجي، الذي لا يؤدي إلى احتشاء عضلة القلب (I24.0)، واضطرابات الدورة الدموية بعد الإجراءات الطبية، غير مصنفة في عناوين أخرى (I97).

يُنصح بأي ذكر لتصلب الشرايين التاجية في أقسام التشخيص السريري (إذا تم إجراء دراسات الأوعية الدموية المناسبة، على سبيل المثال، تصوير الأوعية)، وفي التشخيص التشريحي المرضي أو الطب الشرعي، من الضروري الإشارة إلى:

• - توطين ودرجة التضيق الأقصى لشرايين معينة (في المائة)
• - توطين وميزات (خيار المضاعفات) للوحات تصلب الشرايين غير المستقرة ("سهلة الكسر").

بالإضافة إلى ذلك، يُنصح أيضًا بالإشارة إلى مرحلة تصلب الشرايين ودرجتها (منطقة الضرر). هناك 4 مراحل لتصلب الشرايين: I - البقع الدهنية، II - البقع الدهنية واللويحات الليفية، III - البقع الدهنية، لويحات ليفية و "آفات معقدة" (نزيف في اللويحات الليفية، تصلب الشرايين، تقرحاتها، مضاعفات التخثر)، IV - وجود تكلس الشرايين جنبا إلى جنب مع التغييرات السابقة. هناك 3 درجات من شدة تصلب الشرايين في الشريان الأورطي والشرايين: متوسطة، ضرر 25% من المنطقة الداخلية، شديد، ضرر المنطقة من 25% إلى 50%، شديد، ضرر منطقة أكثر من 50% %.

من غير المقبول استبدال مصطلح "تصلب الشرايين" بمصطلح "تكلس" أو "تصلب" الشريان، لأن مثل هذه الآفات يمكن أن تكون ناجمة ليس فقط عن تصلب الشرايين، ولكن أيضًا عن طريق التهاب الأوعية الدموية أو الأمراض الوراثية.

يتم استبعاد وحدات تصنيف الأمراض من مجموعة IHD إذا كان تلف عضلة القلب المكتشف (متلازمة الذبحة الصدرية، واحتشاء عضلة القلب، وتصلب القلب) لا يحدث بسبب تصلب الشرايين في الشرايين التاجية، ولكن لأسباب أخرى (النخر الإكليلي وغير الإكليلي ونتائجهما). في مثل هذه الحالات، تتم الإشارة إلى تلف عضلة القلب في التشخيص تحت عنوان "مضاعفات المرض الأساسي"، أو عندما يفرض منطق بناء التشخيص ذلك، كجزء من مظاهر المرض الأساسي.

عند صياغة التشخيص، يجب عليك اختيار أحد الأشكال الأنفية المدرجة في IHD.من غير المقبول الإشارة في وقت واحد إلى عدة وحدات من هذا القبيل في عناوين تشخيصية مختلفة، على سبيل المثال، MI في عنوان "المرض الرئيسي"، وتصلب القلب بعد الاحتشاء - "المرض المصاحب"، أو تصلب القلب بعد الاحتشاء وتصلب الشرايين حتى في عنوان واحد.

لا يتوافق التصنيف السريري الحديث لـ IHD تمامًا مع المورفولوجية والتصنيف الدولي للأمراض-10:

1. الأشكال الحادة من مرض IHD:

1.1 الموت التاجي الحاد (المفاجئ)؛

1.2. متلازمة الشريان التاجي الحادة:

1.2.1.. الذبحة الصدرية غير المستقرة.

1.2.2. احتشاء عضلة القلب دون ارتفاع مقطع ST (احتشاء عضلة القلب بدون ارتفاع ST - NSTEMI)؛

1.2.3. احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع مقطع ST (احتشاء عضلة القلب بارتفاع ST - STEMI).

2. الأشكال المزمنة لـ IHD:

2.1. الذبحة الصدرية (ما عدا غير المستقرة)،

2.2. تصلب الشرايين (منتشر بؤري صغير) تصلب القلب.

2.3. اعتلال عضلة القلب الإقفاري.

2.4. تصلب القلب البؤري الكبير (ما بعد الاحتشاء) ؛

2.5. تمدد الأوعية الدموية القلبية المزمنة.

2.6. أشكال نادرة أخرى (نقص تروية عضلة القلب غير المؤلمة، وما إلى ذلك).

تم استبعاد مصطلح "ضمور عضلة القلب البؤري" من الاستخدام ولم يتم تضمينه في التصنيفات والتصنيف الدولي للأمراض -10.("الضمور الإقفاري البؤري الحاد لعضلة القلب")، الذي اقترحه أ.ل. مياسنيكوف (1965). في التشخيص، بدلاً من هذا المصطلح، يجب الإشارة إلى احتشاء عضلة القلب (كمرحلة إقفارية)، وليس دائمًا كجزء من مرض الشريان التاجي.

الذبحة الصدرية هي مجموعة من الوحدات التصنيفية السريرية المتميزة المدرجة في التصنيف الدولي للأمراض - 10 (I20.0-I20.9). يمكن أن تكون الركيزة المورفولوجية مجموعة متنوعة من التغيرات الحادة والمزمنة في عضلة القلب. ولا يتم استخدامه في التشخيص النهائي السريري والمرضي والطب الشرعي.

اعتلال عضلة القلب الإقفاري(الرمز I25.5) هو مظهر شديد لنقص تروية عضلة القلب المزمن طويل الأمد مع أضراره المنتشرة (تصلب الشرايين المنتشر الشديد، على غرار اعتلال عضلة القلب التوسعي). يتم تشخيص اعتلال عضلة القلب الإقفاري عندما يكون هناك توسع شديد في تجويف البطين الأيسر مع ضعف الوظيفة الانقباضية (نسبة القذف 35% أو أقل). يُنصح باستخدام هذا التشخيص فقط في المؤسسات الطبية المتخصصة في أمراض القلب.

تشخبص "تمدد الأوعية الدموية في القلب المزمن"(في التصنيف الدولي للأمراض -10 - "تمدد الأوعية الدموية في القلب"مع الكود I25.3) لا يتطلب إشارة إضافية إلى وجود تصلب القلب بعد الاحتشاء إذا كان يقتصر على جدران تمدد الأوعية الدموية. تشخبص "تصلب القلب بعد الاحتشاء (البؤري الكبير).لا يتطلب إشارة إضافية إلى وجود تصلب القلب تصلب الشرايين (منتشر بؤري صغير).

نقص تروية عضلة القلب الصامت(نقص التروية بدون أعراض، الرمز I25.6) يتم تشخيصه لدى المريض عند اكتشاف نوبات نقص تروية عضلة القلب على مخطط كهربية القلب، ولكن في حالة عدم وجود نوبات الذبحة الصدرية. مثل الذبحة الصدرية، نقص تروية عضلة القلب الصامت ليس كذلك قد تظهر في التشخيص السريري أو المرضي أو الشرعي النهائي.

متلازمة Xفي التشخيص السريري، يتم تحديده للمريض الذي، في حالة وجود نوبات الذبحة الصدرية، لم يتم الكشف عن تلف الشريان التاجي (عن طريق الأوعية الدموية، وما إلى ذلك)، ولا توجد علامات للتشنج الوعائي، وأسباب أخرى لمتلازمة الذبحة الصدرية التي لا يتم تحديدها يتم استبعاد المدرجة في مجموعة مرض الشريان التاجي. عضلة القلب "المذهولة".- خلل في البطين الأيسر للقلب بعد نوبات نقص تروية القلب الحاد دون نخر عضلة القلب (بما في ذلك بعد إعادة تكوين عضلة القلب). "السبات"، "النوم" (السبات) عضلة القلب- نتيجة لانخفاض طويل الأمد في التروية التاجية مع الحفاظ على حيوية عضلة القلب (ولكن مع خلل وظيفي شديد). في التشخيص، لا يتم استخدام مصطلحات "متلازمة X" و"الذهول" و"السبات" لعضلة القلب، ولا يوجد لها رموز ICD-10.

في الأدب الأجنبي بدلا من المصطلحات "تصلب القلب العصيدي" و"تصلب القلب البؤري الصغير المنتشر"استخدم مفاهيم متشابهة بشكل أساسي: "ضمور بؤري منتشر أو صغير للخلايا العضلية القلبية مع تليف عضلة القلب الخلالي"أو "مرض تصلب الشرايين في القلب". الموسم الماضيمتضمن في التصنيف الدولي للأمراض-10 (الرمز I25.1).

يجب تجنب التشخيص الزائد غير المبرر لتصلب الشرايين (البؤري الصغير المنتشر) أو تصلب القلب بعد الاحتشاء (البؤري الكبير) باعتباره المرض الرئيسي أو المنافس أو المشترك.وبالتالي، غالبًا ما يتم إنشاء هذا التشخيص بشكل خاطئ بسبب عدم كفاية تشريح الجثة والتحليل السطحي لتكوين الموتى، خاصة في ملاحظات الموت الحاد، عندما يكون السبب الأولي الحقيقي للوفاة هو الموت التاجي الحاد (المفاجئ). من المهم أيضًا التمييز بين ضمور عضلة القلب البني (مع التصلب المحيط بالأوعية الدموية والتليف العضلي) في العديد من الأمراض الشديدة وفي المرضى المسنين المتوفين، وتصلب القلب البؤري الصغير المنتشر كشكل من أشكال مرض الشريان التاجي. في كثير من الأحيان، يتم تسجيل وحدات تصنيف الأمراض من مجموعة أمراض القلب الإقفارية المزمنة، والتي لا تلعب دورًا مهمًا في تكوين الدم، بشكل غير صحيح على أنها أمراض متنافسة أو مجتمعة. وينبغي الإشارة إليها في عنوان "الأمراض المصاحبة" (الأمثلة 1 - 5).

• المرض الرئيسي: الالتهاب الرئوي المتكدس الثنائي في الأجزاء VI-X من الرئتين مع تكوين خراج (بكتريولوجيًا - S. pneumoniae، تاريخ) J13.
• المرض الأساسي: التسمم الكحولي المزمن مع آفات أعضاء متعددة: .... (F10.1)
• مضاعفات المرض الأساسي: احتقان وريدي عام حاد. تورم الدماغ.
• الأمراض المصاحبة: منتشر تصلب القلب البؤري الصغير.تضيق تصلب الشرايين في الشرايين التاجية للقلب (الدرجة 2، المرحلة الثانية، تضيق في الغالب فروع الشريان الأيسر تصل إلى 50٪). تصلب الشرايين في الشريان الأورطي (الصف 3، المرحلة الرابعة).

شهادة الوفاة الطبية

I. أ) وذمة دماغية.

ب) الالتهاب الرئوي الثنائي بالمكورات الرئوية (J 13)

ثانيا. التسمم الكحولي المزمن (F10.1).

• المرض الرئيسي:اعتلال الدماغ تصلب الشرايين (خلل الدورة الدموية). تضيق تصلب الشرايين في الشرايين الدماغية (الصف 2، المرحلة الثانية، تضيق الشرايين السباتية الداخلية في الغالب يصل إلى 50٪) (I67.8).
• مرض الخلفية:ارتفاع ضغط الدم: تصلب الكلية تصلب الشرايين (I10).
• دنف: ضمور عضلة القلب البنيوالكبد والعضلات الهيكلية.
• الأمراض المصاحبة:تصلب الشرايين في الشريان الأورطي (الصف 3، المرحلة الرابعة).

شهادة الوفاة الطبية

I. أ) دنف

ب) اعتلال الدماغ الناتج عن تصلب الشرايين (خلل الدورة الدموية) (I67.8).

• المرض الرئيسي:ورم دموي غير مؤلم داخل المخ في منطقة النوى تحت القشرية في النصف الأيمن من الدماغ (حجم الورم الدموي). تصلب الشرايين في الشرايين الدماغية (الصف 2، المرحلة الثانية، تضيق في الغالب الشريان الدماغي الأوسط الأيسر بنسبة تصل إلى 30٪) (I61.0).
• مرض الخلفية:ارتفاع ضغط الدم: تضخم عضلة القلب متحدة المركز (وزن القلب 430 جم، سمك جدار البطين الأيسر 1.8 سم، الأيمن - 0.3 سم)، تصلب الكلية الشرياني (I10).
• مضاعفات المرض الأساسي:انفراج الدم في تجويف البطينين الجانبي الأيمن والثالث من الدماغ. تورم الدماغ مع خلع جذعه.
• الأمراض المصاحبة: تصلب القلب البؤري الكبيرالجدار الخلفي للبطين الأيسر. تضيق تصلب الشرايين في الشرايين التاجية للقلب (الدرجة 2، المرحلة الثانية، تضيق في الغالب فروع الشريان الأيسر تصل إلى 50٪). تصلب الشرايين في الشريان الأورطي (الصف 3، المرحلة الرابعة).

شهادة الوفاة الطبية

ب) دخول الدم إلى بطينات الدماغ.

ج) ورم دموي داخل المخ (I61.0).

ثانيا. ارتفاع ضغط الدم (I10).

• المرض الرئيسي:احتشاء دماغي إقفاري (تجلط عصبي) في الفصوص الأمامية والجدارية والنوى تحت القشرية في نصف الكرة الأيسر (حجم النخر). تضيق الشرايين الدماغية (الصف 3، المرحلة الثالثة، تضيق في الغالب الشريان الدماغي الأيسر الأمامي والأوسط بنسبة تصل إلى 30٪، خثرة انسدادية حمراء بطول 2 سم ولوحة تصلب الشرايين غير المستقرة في الشريان الدماغي الأوسط الأيسر) (I63.3) .
• مضاعفات المرض الأساسي:تورم الدماغ مع خلع جذعه.
• الأمراض المصاحبة: منتشر تصلب القلب البؤري الصغير. تضيق الشرايين التاجية للقلب (الدرجة 2، المرحلة الثانية، تضيق الشريان الأيمن في الغالب بنسبة تصل إلى 50٪). تصلب الشرايين في الشريان الأورطي (الصف 3، المرحلة الرابعة).

شهادة الوفاة الطبية

I. أ) وذمة الدماغ مع خلع جذعه.

• المرض الرئيسي:الآثار المتبقية بعد النزف داخل المخ (التاريخ - حسب التاريخ الطبي): كيس بني في منطقة النوى تحت القشرية في النصف الأيمن من الدماغ. تضيق تصلب الشرايين في الشرايين الدماغية (الصف 2، المرحلة الثانية، تضيق في الغالب الشرايين الدماغية الخلفية اليمنى والمتوسطة والقاعدية تصل إلى 30٪) (I69.1).
• مرض الخلفية:ارتفاع ضغط الدم: تضخم عضلة القلب متحدة المركز (وزن القلب 390 جرام، سمك جدار البطين الأيسر 1.7 سم، الأيمن 0.2 سم)، تصلب الكلية الشرياني (I10).
• مضاعفات المرض الأساسي:الالتهاب الرئوي المتكدس الكلي الثنائي (المسببات).
• الأمراض المصاحبة: تصلب القلب البؤري الكبيرالجدار الخلفي للبطين الأيسر. تضيق الشرايين التاجية للقلب (الدرجة 2، المرحلة الثانية، تضيق في الغالب الشريان المنعطف الأيسر بنسبة تصل إلى 50٪). تصلب الشرايين في الشريان الأورطي (الصف 3، المرحلة الرابعة).

شهادة الوفاة الطبية

I. أ) الالتهاب الرئوي المتكدس البؤري.

ب) الآثار المتبقية بعد النزف داخل المخ (I69.1).

ثانيا. ارتفاع ضغط الدم (I10).

متلازمة الشريان التاجي الحادة

تم اقتراح مصطلح "متلازمة الشريان التاجي الحادة" (ACS) بواسطة V. Fuster et al. (1985)، لكن تعريفه خضع لعدد من التغييرات في السنوات الأخيرة. حالياً ACS هو مفهوم سريري جماعي ضمن مرض الشريان التاجي، والذي يوحد المظاهر المختلفة لنقص تروية عضلة القلب الحاد الناجم عنمعقدة بسبب لوحة تصلب الشرايين غير المستقرة في الشريان التاجي للقلب. أدى إدخال مفهوم ACS إلى الاستبعاد من استخدام مصطلح "القصور التاجي الحاد"، والذي لا يزال يظهر في ICD-10 في مجموعة "الأشكال الحادة الأخرى لمرض الشريان التاجي" بالرمز العام I24.8 . لا يتم استخدام مصطلحات مثل "حالة ما قبل الاحتشاء" و"القصور التاجي الحاد" في التشخيص.

تتضمن ACS الأشكال التصنيفية التالية:

الذبحة الصدرية غير المستقرة.

احتشاء عضلة القلب دون ارتفاع مقطع ST (احتشاء عضلة القلب بدون ارتفاع ST - NSTEMI)؛

احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع مقطع ST (احتشاء عضلة القلب بارتفاع ST - STEMI).

يمكن أن تؤدي إلى الوفاة الحادة (المفاجئة) التاجية (القلبية)، والتي يتم تضمينها في بعض التصنيفات في ACS. ومع ذلك، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الموت القلبي الحاد، وخاصة الموت القلبي، لا يقتصر على ACS، تمامًا مثل MI. لم تعد العلامة السريرية المستخدمة سابقًا في شكل ظهور موجة Q المرضية على مخطط كهربية القلب معيارًا لتشخيص وتصنيف ACS. ACS، كمفهوم جماعي، وهو غائب في ICD-10، لا يمكن أن يظهر في التشخيص.هذا تشخيص أولي، وهو مفهوم "لوجستي"، يشير إلى الحاجة إلى علاج طارئ وإجراءات تشخيصية معينة. في حالة الوفاة، لا يمكن الإشارة إلى الذبحة الصدرية غير المستقرة في التشخيص.في التشخيص النهائي السريري أو المرضي أو الطب الشرعي، اعتمادًا على الحالة المحددة، يجب تسجيل إما الوفاة التاجية الحادة (المفاجئة) (رمز ICD-10 - I24.8) أو MI (رموز ICD-10 - I21.-). I22.-). في التشخيص التشريحي المرضي والطب الشرعي، تتم الإشارة إلى التغييرات في مقطع ST أثناء MI فقط إذا كانت البيانات المناسبة متوفرة في التشخيص السريري النهائي، مع الإشارة "وفقًا لبطاقة المريض الداخلي أو العيادات الخارجية"، "وفقًا للتاريخ الطبي").

سبب تطور ACS هو تطور جزئي حاد (مع الذبحة الصدرية غير المستقرة وارتفاع الجزء غير ST) أو انسداد كامل (مع ارتفاع الجزء ST MI) للشريان التاجي للقلب عن طريق خثرة معقدة بسبب لوحة تصلب الشرايين غير المستقرة.تشمل مضاعفات لوحة تصلب الشرايين غير المستقرة النزف في اللوحة، أو التآكل أو التمزق، أو تشريح غلافها، أو الخثرة، أو الانصمام الخثاري، أو الانصمام العصيدي في الأجزاء البعيدة من نفس الشريان. تقتصر المعايير السريرية لتشخيص أسباب متلازمة الشريان التاجي من حيث الأضرار التي تلحق بالشرايين التاجية للقلب على مفاهيم "لوحة تصلب الشرايين المعقدة غير المستقرة" أو "تجلط الشرايين"، والتي غالبًا ما تستخدم بالتبادل. ومع ذلك، ينبغي توضيح أن الضرر البطاني مع تطور تخثر الشريان التاجي يمكن ملاحظته أيضًا في لويحات تصلب الشرايين التي لا تستوفي المعايير المورفولوجية لعدم استقرارها. في هذا الصدد، من وجهة نظر مرضية عامة، من الأصح الحديث عن "لوحة تصلب الشرايين المعقدة".

تعتبر لوحة تصلب الشرايين المعقدة (غير المستقرة عادة) في الشريان التاجي للقلب معيارًا مورفولوجيًا إلزاميًا لتشخيص الأشكال الأنفية المدرجة في ACS.من المهم أن نلاحظ أن تضيق الشرايين التاجية بسبب لويحات تصلب الشرايين قبل تطور مضاعفاتها لدى 50٪ من المرضى هو أمر ضئيل ويصل إلى أقل من 40٪. بسبب التحلل الذاتي أو العلاج الحالة للخثرة، قد لا يتم اكتشاف الخثرات الدموية في الشرايين التاجية للقلب التي تم تشخيصها أثناء الحياة (عن طريق تصوير الأوعية، وما إلى ذلك) عند تشريح الجثة. حتى بدون العلاج الحالة للخثرة، بعد 24 ساعة، تستمر جلطات الدم في 30٪ فقط من المرضى. ولذلك، عند تشريح الجثة، فإن اكتشاف لوحة تصلب الشرايين المعقدة وغير المستقرة، حتى بدون تجلط الدم في الشريان التاجي، له أهمية أساسية.

تحدد تعريفات مفاهيم ACS والنوع 1 MI (انظر أدناه) متطلبات فحص الشرايين التاجية للقلب عند تشريح الجثة: من الضروري قطع الشرايين التاجية طوليًا، ومن غير المقبول قصرها على المقاطع العرضية فقط.. يُنصح باستخدام طريقة فتح القلب وفقًا لـ G. G. Avtandilov. في التشخيص الطبي التشريحي المرضي والطب الشرعي، من الضروري الإشارة إلى موقع ونوع (مستقر وغير مستقر) وطبيعة مضاعفات لويحات تصلب الشرايين، ودرجة تضيق شرايين معينة، ووصف مرحلة ومدى (مساحة) تصلب الشرايين آفات الشرايين اختيارية.

لذلك، على سبيل المثال، الإدخال: "احتشاء عضلة القلب الحاد (التوطين، المدة، الحجم) غير مقبول." تصلب الشرايين في الشرايين التاجية للقلب (الدرجة 2، المرحلة الثانية، تضيق يصل إلى 30٪، تجلط الدم في الشريان التاجي الأيسر)." مثال على الإدخال الموصى به يمكن أن يكون الصياغة التالية: "احتشاء عضلة القلب الحاد (الموضع، المدة، الحجم)." تضيق الشرايين التاجية للقلب (لوحة تصلب الشرايين المعقدة غير المستقرة مع تمزق الإطار، خثرة انسدادية حمراء بطول 1 سم في الشريان التاجي الأيسر على مسافة 1.5 سم من فمه؛ لويحات تصلب الشرايين التي تضيق تجويف الشريان في الغالب الشريان المنعطف الأيسر بنسبة تصل إلى 40٪.

من أجل التشخيص التشريحي المرضي للأشكال الأنفية كجزء من ACS، يعد التحقق المورفولوجي من نقص تروية عضلة القلب البؤري ضروريًا. على الرغم من أن التغيرات النخرية التي لا رجعة فيها في الخلايا العضلية القلبية تتطور بعد 20-40 دقيقة من نقص التروية، إلا أن معدل تطور النخر يتأثر بحالة الضمانات والأوعية الدموية الدقيقة، وكذلك الخلايا العضلية القلبية نفسها والحساسية الفردية لنقص الأكسجة. بالإضافة إلى ذلك، تظهر العلامات المورفولوجية الكلية والمجهرية للنخر، والتي لا تتطلب استخدام طرق تشخيصية خاصة، في موعد لا يتجاوز 4-6 ساعات (حتى 12 ساعة).

في حالة الاشتباه في نقص تروية عضلة القلب من أي أصل، يلزم إجراء اختبار مجهري، على سبيل المثال، باستخدام نيترو بلو تيترازوليوم أو تيلوريت البوتاسيوم.التشخيص النسيجي لنقص تروية عضلة القلب أقل تحديدًا وأكثر كثافة في العمل، اعتمادًا على الاختيار الصحيح لمنطقة عضلة القلب المشبوهة بنقص التروية وطرق البحث. يعتبر الفحص المجهري المستقطب أكثر موثوقية ويمكنه، إلى حد ما، استبدال العينة المجهرية.

يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن النتائج الإيجابية للاختبارات العيانية أو التغيرات النسيجية المحددة نسبيًا تظهر بعد حوالي 30 دقيقة من ظهور نقص تروية عضلة القلب الحاد. كما أنها ليست معيارًا لتأهيل بؤرة نقص التروية أو النخر كشكل تصنيفي لتلف عضلة القلب من مجموعة أمراض الشريان التاجي.

الموت التاجي الحاد (المفاجئ).

تحت المصطلح "الموت التاجي الحاد (المفاجئ)"في العيادة يقصدون الموت المفاجئ خلال ساعة واحدة (وفقًا لتعريفات أخرى - من 6 إلى 12 ساعة) من لحظة ظهور الأعراض (العلامات) الأولى لنقص تروية عضلة القلب في مرض الشريان التاجي. في ICD-10، تم تضمينه في مجموعة "الأشكال الحادة الأخرى من أمراض القلب الإقفارية" (الرمز I24.8). يتم إنشاء تشخيص مرضي أو شرعي للوفاة التاجية الحادة (المفاجئة). من خلال استبعاد الأسباب الأخرى للوفاة بناءً على التحليل السريري والمورفولوجي. من الضروري استبعاد نقص تروية عضلة القلب البؤري. في الحالات التي توجد فيها بيانات سريرية ومختبرية عن ACS أو MI، ويكشف تشريح الجثة عن وجود لوحة تصلب الشرايين المعقدة في الشرايين التاجية ونقص تروية عضلة القلب البؤري، يتم تشخيص النوع I MI ومرحلته الإقفارية. إذا كشف تشريح الجثة عن نقص تروية عضلة القلب البؤري التاجي أو غير التاجي غير المرتبط بمرض الشريان التاجي، فسيتم تشخيص الأمراض التي تسببت فيه، والتي تصبح المرض الرئيسي.

مفهوم"الموت القلبي الحاد (المفاجئ)"يتم تعريفه على أنه الموت "القلب" المفاجئ (توقف الدورة الدموية الأولي)، غير متوقع في طبيعته ووقت حدوثه، حتى في حالة أمراض القلب المثبتة مسبقًا، والتي يكون أول مظهر لها هو فقدان الوعي خلال ساعة واحدة (وفق تعريفات أخرى - من 6 إلى 12 ساعة) من لحظة ظهور الأعراض الأولى. في كثير من الأحيان هو سبب عدم انتظام ضربات القلب القاتلة (عدم انتظام دقات القلب البطيني يتحول إلى الرجفان البطيني، الرجفان البطيني الأولي، عدم انتظام ضربات القلب البطيء مع توقف الانقباض). في العيادة، غالبًا ما يتم استخدام مصطلحي "الموت القلبي الحاد" و"الموت التاجي الحاد" كمرادفات، مع الموت القلبي الحاد (المفاجئ) كمفهوم أوسع، وهو متلازمة سريرية لأي آفات في القلب. لكن في الإصدار العاشر من التصنيف الدولي للأمراض، مصطلح "الموت القلبي الحاد (المفاجئ)" يستبعد الموت التاجي الحاد ووجود مرض نقص تروية القلب . إن تشخيص "الموت القلبي الحاد (المفاجئ)" (رمز ICD-10 - I46.1) هو "تشخيص الاستبعاد"،يُسمح به بعد الاستبعاد المطلق للطبيعة العنيفة للوفاة، والموت التاجي الحاد، وأي مرض قلبي وأشكال تصنيفية أخرى، عندما لا يمكن تحديد طبيعة العملية المرضية والركيزة المورفولوجية المقابلة الكامنة وراء تلف القلب (الأمثلة 6، 7).

• المرض الرئيسي: الموت التاجي الحاد(دعونا نستخدم مصطلح "الموت التاجي المفاجئ").بؤر تدفق الدم غير المتكافئ إلى عضلة القلب في الحاجز بين البطينين. تضيق الشرايين التاجية للقلب (الدرجة 3، المرحلة الثانية، تضيق يصل إلى 50٪ من فروع الشرايين اليسرى واليمنى) (I24.8).
• مضاعفات المرض الأساسي:الرجفان البطيني (وفقا للبيانات السريرية). احتقان وريدي عام حاد. الدم السائل في تجاويف القلب وتجويف الشريان الأورطي. وذمة في الرئتين والدماغ. تحديد النزيف تحت النخاب والجنب.
• الأمراض المصاحبة:التهاب المرارة الحسابي المزمن، مرحلة مغفرة.

شهادة الوفاة الطبية

I. أ) الموت التاجي الحاد (دعونا نستخدم مصطلح "الموت التاجي المفاجئ") (I24.8).

• المرض الرئيسي: الموت القلبي المفاجئ. الرجفان البطيني (وفقًا للبيانات السريرية) (I46.1).
• مضاعفات المرض الأساسي:احتقان وريدي عام حاد. الدم السائل في تجاويف القلب والأوعية الكبرى. وذمة في الرئتين والدماغ.
• الأمراض المصاحبة:التهاب الشعب الهوائية المزمن

شهادة الوفاة الطبية

I. أ) الموت القلبي المفاجئ (I46.1).

احتشاء عضلة القلب

احتشاء عضلة القلب هو نخر تاجي (إقفاري) لعضلة القلب، والذي يمكن أن يكون إما شكلاً أنفيًا كجزء من مرض الشريان التاجي أو مظهرًا أو مضاعفات لأمراض أو إصابات مختلفة مصحوبة بضعف التروية التاجية (التهاب التاجي والتخثر والجلطات الدموية في الشريان التاجي) الشرايين، الشذوذات التنموية، الخ.) .

التعريف الحديث ومعايير التشخيص السريري وتصنيف MI يسمى "التعريف العالمي الثالث لاحتشاء عضلة القلب"كانت نتيجة الإجماع الدولي الثالث الذي تم التوصل إليه في عام 2012 بين الجمعية الأوروبية لأمراض القلب، ومؤسسة الكلية الأمريكية لأمراض القلب، وجمعية القلب الأمريكية والاتحاد العالمي للقلب (فريق العمل المشترك ESC/ACCF/AHA/WHF للتعريف العالمي لمرض القلب). احتشاء عضلة القلب). وهي تستند إلى أحكام منقحة وردت لأول مرة في مواد الإجماع الدولي الثاني في عام 2007 (المهمة المشتركة ESC/ACCF/AHA/WHF لإعادة تعريف احتشاء عضلة القلب، 2007). تم الاحتفاظ ببعض التعاريف الواردة في ICD-10.

يعتبر MI حادًاعمره 28 يوما. و اقل.

يجب استدعاء MI المتكررعندما تتكرر النوبة الإقفارية بعد أكثر من 3 أيام. وفي أقل من 28 يومًا. بعد السابق.

تكرار MIيتم التعرف عليه عندما يتطور بعد 28 يومًا. بعد الابتدائية. يحتوي كل من MI المتكرر والمتكرر في ICD-10 على رمز مشترك (I22)، ويعتمد الحرف الرابع منه على موقع بؤرة النخر.

ووفقاً "للتعريف العالمي الثالث"، "يجب استخدام مصطلح احتشاء عضلة القلب الحاد عندما تكون هناك علامات مؤكدة على نخر عضلة القلب الذي تطور نتيجة لنقص التروية الحاد لفترة طويلة." يتضمن تصنيف MI 5 أنواع. يُنصح بالإشارة إلى أنواع MI في التشخيص، على الرغم من عدم وجود رموز خاصة بها في ICD-10 .

MI العفوي (MI النوع 1)يحدث بسبب تمزق أو تقرح أو تشريح لوحة تصلب الشرايين غير المستقرة مع تطور تجلط الدم داخل التاجي في واحد أو أكثر من الشرايين التاجية، مما يؤدي إلى انخفاض في نضح عضلة القلب مع نخر لاحق للخلايا العضلية القلبية. كما ذكرنا سابقًا في قسم "متلازمة الشريان التاجي الحادة"، بسبب انحلال الخثرة (العفوي أو المستحث) قد لا يتم اكتشاف خثرة داخل التاجي عند تشريح الجثة. من ناحية أخرى، يمكن أن يتطور تجلط الدم في الشريان التاجي أيضًا عند تلف لوحة تصلب الشرايين المستقرة. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يتطور النوع 1 MI مع تكلس الشرايين في الشرايين التاجية للقلب، بسبب البلازما وتكسير التحجر، مما يؤدي إلى زيادة سريعة في درجة تضيق الشرايين و/أو تجلط الدم.

يتم تضمين النوع 1 MI في مفهوم مجموعة ACS وهو دائمًا شكل تصنيفي كجزء من IHD، وبالتالي يشير التشخيص إما إلى مرض منافس أو مشترك في قسم "المرض الرئيسي" (الأمثلة 8 - 11).

• المرض الرئيسي: احتشاء عضلة القلب الحاد عبر الجدار (النوع 1)الجدار الأمامي الجانبي وقمة البطين الأيسر (حوالي 4 أيام، حجم بؤرة النخر). تضيق الشرايين التاجية للقلب (تضيق يصل إلى 50٪ من الجانب الأيسر وغير مستقر، مع نزيف، لوحة تصلب الشرايين في الشريان الأيسر النازل) (I21.0).
• مرض الخلفية:ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي: تضخم عضلة القلب غريب الأطوار (وزن القلب 390 جم، سمك جدار البطين الأيسر 2.0 سم، اليمين - 0.3 سم). التهاب الحويضة والكلية المزمن الثنائي في مغفرة، وتصلب الكلية الحويضة والكلية (وزن كلتا الكليتين - ... ز) (I15.1).
• نسمح أيضًا بالخيار التالي: 2. مرض الخلفية: التهاب الحويضة والكلية المزمن الثنائي في مغفرة، وتصلب الكلية الحويضة والكلية (وزن كلتا الكليتين - ... ز). ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي: تضخم عضلة القلب غريب الأطوار (وزن القلب 390 جم، سمك جدار البطين الأيسر 2.0 سم، اليمين - 0.3 سم).
• مضاعفات المرض الأساسي:تلين العضلات وتمزق الجدار الأمامي للبطين الأيسر للقلب. سدادة دموية تأمورية (حجم الدم المتسرب، مل). احتقان وريدي عام حاد. وذمة في الرئتين والدماغ.
• الأمراض المصاحبة:قرحة المعدة، مرحلة مغفرة: قرحة ظهارية قاسية مزمنة (قطر العيب التقرحي) لجسم المعدة في منطقة انحناءها الأقل. التهاب البنكرياس المزمن في مغفرة.

شهادة الوفاة الطبية

I. أ) سدادة دموية من التامور.

ب) تمزق الجدار الأمامي للبطين الأيسر للقلب.

ج) احتشاء عضلة القلب القمي الأمامي الحاد (I21.0).

ثانيا. ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي (I15.1).

• المرض الرئيسي: احتشاء عضلة القلب البؤري الكبير المتكرر (النوع 1)الجدار الخلفي الوحشي للبطين الأيسر مع الانتقال إلى الجدار الخلفي للبطين الأيمن (حوالي 3 أيام، حجم بؤرة النخر)، تصلب القلب البؤري الكبير للجدار الجانبي للبطين الأيسر (حجم الندبة). تضخم عضلة القلب غريب الأطوار (وزن القلب 360 جرام، سمك جدار البطين الأيسر 1.7 سم، البطين الأيمن - 0.3 سم). تضيق الشرايين التاجية للقلب (الدرجة 3، المرحلة الثانية، لوحة تصلب الشرايين غير المستقرة للفرع النازل من الشريان الأيسر مع نزيف، تضيق يصل إلى 60٪ من فم الشريان الأيسر) (I21.2).
• مرض الخلفية:داء السكري من النوع 2، في مرحلة المعاوضة (جلوكوز الدم - ...، التاريخ). اعتلال الأوعية الدموية الكبرى والصغرى السكري: تصلب الشرايين في الشريان الأورطي (الدرجة الثالثة، المرحلة الثالثة)، الشرايين الدماغية (الدرجة الثالثة، المرحلة الثانية، تضيق شرايين قاعدة الدماغ بنسبة تصل إلى 25٪)، اعتلال الشبكية السكري (وفقًا للتقرير الطبي) التاريخ)، وتصلب الكلية السكري (ارتفاع ضغط الدم الشرياني - سريريا) (E11.7).
• مضاعفات المرض الأساسي: احتقان وريدي عام حاد. وذمة رئوية.

شهادة الوفاة الطبية

I. أ) الوذمة الرئوية.

ب) احتشاء عضلة القلب المتكرر، الخلفي الجانبي مع الانتقال إلى البطين الأيمن (I21.2).

• المرض الرئيسي: احتشاء عضلة القلب المتكرر (النوع 1):طازجة (عمرها حوالي 3 أيام - أو "من ... تاريخ") وبؤر نخر منظمة (عمرها حوالي 25 يومًا) في منطقة الجدار الخلفي والعضلة الحليمية الخلفية للبطين الأيسر والحاجز بين البطينين (الحجم بؤر النخر). تضيق تصلب الشرايين في الشرايين التاجية للقلب (الصف 2، المرحلة الثانية، لوحة تصلب الشرايين غير المستقرة في الشريان المنعطف الأيسر مع نزيف، تضيق فروع الشريان الأيسر حتى 60٪) (I22.1).
• مرض الخلفية:ارتفاع ضغط الدم الشرياني الوعائي: تضخم عضلة القلب غريب الأطوار (وزن القلب 360 جم، سمك جدار البطين الأيسر 1.9 سم، اليمين - 0.2 سم). تضيق الشرايين الكلوية (الدرجة 3، المرحلة الثالثة، عرقلة الخثرة المنظمة في اليسار وتضيق ما يصل إلى 25٪ من الشرايين اليمنى). الكلية اليسرى المنكمشة الأولية (الوزن 25 جم)، تصلب الكلية تصلب الشرايين في الكلية اليمنى (I15.0).
• نسمح أيضًا بالخيار التالي: 2. مرض الخلفية: تضيق الشرايين الكلوية (الدرجة 3، المرحلة الثالثة، خثرة منظمة انسداد في اليسار وتضيق يصل إلى 25٪ من الشرايين اليمنى). الكلية اليسرى المتجعدة الأولية (الوزن 25 جم) ، تصلب الكلية تصلب الشرايين في الكلية اليمنى. ارتفاع ضغط الدم الشرياني الوعائي: تضخم عضلة القلب غريب الأطوار (وزن القلب 360 جم، سمك جدار البطين الأيسر 1.9 سم، اليمين - 0.2 سم).
• مضاعفات المرض الأساسي:تقلص العضلة الحليمية الخلفية للبطين الأيسر. الصدمة القلبية (سريريًا)، وجود سائل دم داكن اللون في تجاويف القلب وتجويف الأوعية الكبيرة. تحديد النزيف تحت غشاء الجنب والنخاب. احتقان وريدي عام حاد. متلازمة الضائقة التنفسية.
• الأمراض المصاحبة:الخرف تصلب الشرايين (نوع، سمة أخرى - سريريا)، وتصلب الشرايين الدماغية (الدرجة الثانية، المرحلة الثانية، تضيق في الغالب الشريان الدماغي الأوسط الأيسر يصل إلى 50٪)، وضمور معتدل في نصفي الكرة المخية واستسقاء الرأس الداخلي. تصلب الشرايين في الشريان الأورطي (الصف 3، المرحلة الرابعة).

شهادة الوفاة الطبية

I. أ) الصدمة القلبية.

ب) فصل العضلة الحليمية الخلفية للبطين الأيسر للقلب

ج) احتشاء عضلة القلب المتكرر في الجدار الخلفي والحاجز بين البطينين (I22.1).

ثانيا. ارتفاع ضغط الدم الشرياني الوعائي (I15.0).

• المرض الرئيسي:احتشاء دماغي إقفاري (تجلط عصبي) في منطقة النوى تحت القشرية في النصف الأيمن من الدماغ (أبعاد بؤرة النخر). تضيق الشرايين الدماغية (الصف 3، المرحلة الثالثة، تضيق في الغالب الشرايين الدماغية الأمامية والوسطى اليسرى بنسبة تصل إلى 30٪، خثرة انسدادية حمراء وغير مستقرة، مع نزيف، لوحة تصلب الشرايين في الشريان الدماغي الأوسط الأيسر) (I63.3 ).
• المرض المتنافس:احتشاء عضلة القلب الحاد تحت الشغاف (النوع 1)الجدار الخلفي للبطين الأيسر (حوالي 15 يومًا، حجم بؤرة النخر). تضيق الشرايين التاجية للقلب (الدرجة 2، المرحلة الثانية، تضيق يصل إلى 50٪ وغير مستقر، مع نزيف، لويحات تصلب الشرايين للفرع المنعطف من الشريان التاجي الأيسر) (I21.4).
• مرض الخلفية:ارتفاع ضغط الدم: تضخم عضلة القلب غريب الأطوار (وزن القلب 430 جم، سمك جدار البطين الأيسر 1.8 سم، الأيمن - 0.3 سم)، تصلب الكلية الشرياني (I10).
• مضاعفات المرض الأساسي:الالتهاب الرئوي البؤري الثنائي في الفص الأوسط والسفلي من الرئة اليمنى (المسببات). احتقان وريدي عام حاد. وذمة في الرئتين والدماغ.

شهادة الوفاة الطبية

I. أ) الالتهاب الرئوي البؤري.

ب) احتشاء دماغي إقفاري (I63.3).

ثانيا. احتشاء عضلة القلب الحاد تحت الشغاف (I21.4). ارتفاع ضغط الدم (I10).

MI ثانوي لعدم التوازن الإقفاري (MI النوع 2)يتطور عندما تؤدي حالة أخرى غير مرض نقص تروية القلب إلى خلل في التوازن بين الطلب على الأكسجين و/أو توصيل الأكسجين (خلل في بطانة الأوعية الدموية، تشنج الشريان التاجي، الانسداد، عدم انتظام دقات القلب / عدم انتظام ضربات القلب، فقر الدم، فشل الجهاز التنفسي، انخفاض ضغط الدم أو ارتفاع ضغط الدم مع أو بدون تضخم عضلة القلب). لويحات تصلب الشرايين المعقدة غير المستقرة أو تجلط الشرايين كانت غائبة عند تشريح الجثة.

النوع الثاني من احتشاء عضلة القلب في معظم الحالات ليس شكلًا تصنيفيًا لمرض التهاب الكبد IHD ويجب الإشارة إليه في التشخيص تحت عنوان "مضاعفات المرض الأساسي".من الأهمية بمكان في التسبب في المرض (والتشخيص) الاعتلال المشترك: وجود أمراض مصاحبة و/أو مضاعفاتها، بالإضافة إلى تصلب الشرايين التاجية وأمراض القلب الإقفارية، و/أو مضاعفاتها التي تساهم في تطور اختلال التوازن الإقفاري في عضلة القلب. يمكن أن تكون هذه الأمراض المصاحبة أمراض الرئة والسرطان وما إلى ذلك. حتى مع المتلازمة الشديدة لفشل القلب والأوعية الدموية المزمن لدى الشخص المتوفى المصاب بتصلب الشرايين أو تصلب القلب بعد الاحتشاء بسبب مرض الشريان التاجي، يجب مراعاة بؤر نقص التروية أو نخر عضلة القلب (في تصلب القلب بعد الاحتشاء، عادة على طول محيط الندبات). كمضاعفات للمرض الأساسي، وليس احتشاء عضلة القلب المتكرر كجزء من مرض الشريان التاجي. يتم تشخيص احتشاء عضلة القلب المتكرر عند اكتشاف علامات النوع الأول من احتشاء عضلة القلب.

تعتمد صياغة التشخيص على نتائج التحليل السريري والمورفولوجي. لا توجد معايير محددة من شأنها أن تسمح بالتمايز المورفولوجي للاحتشاء القلبي الصغير الحجم في مرض الشريان التاجي من نخر عضلة القلب البؤري الكبير ذو الأصل الناقص التأكسج والمختلط، والذي يمكن أن يتطور لدى المرضى، على سبيل المثال، الذين يعانون من فقر الدم الوخيم ووجود تصلب الشرايين (ولكن ليس تجلط الشرايين، كما هو الحال في النوع 1 MI).الشرايين التاجية للقلب. في مثل هذه الملاحظات، في التشخيص التشريحي المرضي تحت عنوان "مضاعفات المرض الأساسي"، يكون من الأنسب استخدام مصطلح النوع 2 MI بدلاً من "نخر عضلة القلب"، على الرغم من أن عامل نقص الأكسجة غير التاجي يلعب دورًا كبيرًا في حدوثه. المرضية (الأمثلة 12، 13).

• المرض الرئيسي:مرض الانسداد الرئوي المزمن: التهاب الشعب الهوائية القيحي الانسدادي المزمن في المرحلة الحادة. الالتهاب الرئوي البؤري في الأجزاء من الثالث إلى التاسع في كلتا الرئتين (المسببات). تصلب الرئة الشبكي المنتشر وانتفاخ الرئة الانسدادي المزمن. ارتفاع ضغط الدم الرئوي الثانوي. القلب الرئوي (سمك جدران البطين الأيمن للقلب - 0.5 سم، GI - 0.8) (J44.0).
• الأمراض المصاحبة: تصلب القلب البؤري الكبير في الجدار الخلفي للبطين الأيسر. تضيق تصلب الشرايين في الشرايين التاجية للقلب (الدرجة 2، المرحلة الثانية، تضيق في الغالب الشريان المنعطف الأيسر بنسبة تصل إلى 40٪) (I25.8).
• مرض الخلفية:ارتفاع ضغط الدم: تضخم عضلة القلب غريب الأطوار (وزن القلب 390 جم، سمك جدار البطين الأيسر 1.7 سم)، تصلب الكلية الشرياني (I10).
• مضاعفات المرض الأساسي:احتقان وريدي عام حاد. احتشاء عضلة القلب من النوع الثاني في منطقة الجدار الخلفي للبطين الأيسر وقمة القلب. تصلب بني في الرئتين، كبد جوزة الطيب، تصلب مزرق في الكلى، الطحال. وذمة في الرئتين والدماغ.

شهادة الوفاة الطبية

ب) مرض الانسداد الرئوي المزمن في المرحلة الحادة مع الالتهاب الرئوي القصبي (J44.0).

ثانيا. تصلب القلب البؤري الكبير (I25.8)

ارتفاع ضغط الدم (I10).

• المرض الرئيسي:تصلب القلب البؤري الكبير في الجدار الخلفي للبطين الأيسر. تضيق تصلب الشرايين في الشرايين التاجية للقلب (الدرجة 2، المرحلة الثانية، تضيق في الغالب الشريان المنعطف الأيسر بنسبة تصل إلى 40٪) (I25.8).
• مرض الخلفية:
• مضاعفات المرض الأساسي:احتقان وريدي عام مزمن: تصلب بني في الرئتين، كبد جوزة الطيب، تصلب مزرق في الكلى، الطحال. بؤر تحت الشغاف من نخر عضلة القلب (احتشاء عضلة القلب من النوع 2)في منطقة الجدار الخلفي للبطين الأيسر. وذمة في الرئتين والدماغ.

شهادة الوفاة الطبية

I. أ) فشل القلب والأوعية الدموية المزمن

ب) تصلب القلب البؤري الكبير (I25.8)

ثانيا. ارتفاع ضغط الدم (I10).

في حالات نادرة، يمكن تصنيف النوع 2 من احتشاء عضلة القلب كشكل من أشكال مرض الشريان التاجي وإدراجه في قسم "المرض الرئيسي" في حالة عدم وجود أي أمراض ومضاعفاتها التي تسبب ضررًا بنقص التأكسج أو التمثيل الغذائي لعضلة القلب (عدم وجود اعتلال مشترك) و وجود تصلب الشرايين التاجية للقلب مع تضيق تجويفها بنسبة تزيد عن 50%. مثل هذا المثال هو احتشاء عضلة القلب الدائري تحت الشغاف، والذي تطور مع آفات تصلب الشرايين في 2 أو 3 شرايين تاجية للقلب دون وجود لوحة معقدة أو تجلط الشرايين (المثال 14).

• المرض الرئيسي: احتشاء عضلة القلب الحاد (النوع 2)الجدار الخلفي الجانبي للبطين الأيسر مع الانتقال إلى الجدار الخلفي للبطين الأيمن (حوالي يومين، حجم بؤرة النخر)، تضيق الشرايين التاجية للقلب (الدرجة الثالثة، المرحلة الثالثة، تضيق في الغالب الشريان المنعطف الأيسر يصل إلى 70٪ (I21.2).
• مرض الخلفية:ارتفاع ضغط الدم: تضخم عضلة القلب غريب الأطوار (وزن القلب 390 جرام، سمك جدار البطين الأيسر 1.7 سم، الأيمن 0.2 سم)، تصلب الكلية الشرياني (I10).
• مضاعفات المرض الأساسي:عامة حادة احتقان وريدي. وذمة في الرئتين والدماغ.

شهادة الوفاة الطبية

I. أ) فشل القلب والأوعية الدموية الحاد

ب) احتشاء عضلة القلب الحاد، الخلفي الجانبي مع الانتقال إلى البطين الأيمن (I21.2).

ثانيا. ارتفاع ضغط الدم (I10).

النوع 3 MI (MI يؤدي إلى الوفاة عندما لا تتوفر المؤشرات الحيوية الخاصة بالقلب)هي وفاة قلبية مع أعراض تشير إلى نقص تروية عضلة القلب ويفترض حدوث تغيرات إقفارية جديدة على مخطط كهربية القلب أو كتلة فرع الحزمة اليسرى الجديدة، إذا حدثت الوفاة قبل جمع عينات الدم، أو قبل توقع ارتفاع المؤشرات الحيوية الخاصة بالقلب، أو في تلك الحالات النادرة حيث لم يتم استكشافهم.

النوع 3 MI هو مفهوم سريري. يمكن لتشريح الجثة تشخيص الوفاة التاجية الحادة، وأنواع MI 1 أو 2، بالإضافة إلى نخر عضلة القلب التاجي أو غير التاجي الناتج عن التسبب في أمراض مختلفة. واعتمادًا على ذلك، قد يظهر هذا النوع من نخر عضلة القلب في فئات تشخيصية مختلفة.

النوع 4 MI a هو MI المرتبط بالتدخل التاجي عن طريق الجلد (PCI) أو MI المرتبط بـ PCI.

النوع 4 ب MI هو MI المرتبط بتجلط دعامات الشريان التاجي..

النوع 5 MI هو MI المرتبط بجراحة ترقيع الشريان التاجي (CABG)، أو MI المرتبطة بـ CABG.

أنواع MI 4 a و4 b و5 هي أشكال تصنيفية كجزء من مرض الشريان التاجي، وتتطور كمضاعفات لأنواع مختلفة من التدخلات التاجية عن طريق الجلد أو جراحة تحويل مسار الشريان التاجي التي يتم إجراؤها لآفات تصلب الشرايين في الشرايين التاجية للقلب لدى المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي . في التشخيص، يشار إلى هذه الأنواع من MI على أنها المرض الأساسي، ويتم الإشارة إلى التغيرات في الشرايين التاجية للقلب ونوع التدخل كمظاهر لها، إذا لم يكن هناك سبب لصياغة التشخيص كما هو الحال في علم الأمراض علاجي المنشأ.

وهكذا، في التشخيص السريري أو المرضي أو الطب الشرعي النهائي، يمكن تقديم احتشاء عضلة القلب باعتباره المرض الرئيسي (أو كمرض منافس أو مشترك)، فقط إذا كان مؤهلاً كشكل تصنيفي من مجموعة أمراض القلب والأوعية الدموية. جميع الأنواع الأخرى من نخر عضلة القلب (بما في ذلك، على ما يبدو، غالبية النوع 2 MI) هي مظهر من مظاهر أو مضاعفات أمراض أو إصابات أو حالات مرضية مختلفة.

نخر عضلة القلب هو مجموعة من الأضرار البؤرية لعضلة القلب التي لا رجعة فيها والتي تكون غير متجانسة في المسببات المرضية والتشكل، وكذلك في حجم الضرر والمظاهر السريرية والتشخيص.من وجهة نظر علم الأمراض العام، ينقسم نخر عضلة القلب عادةً إلى نخر تاجي (إقفاري، أو احتشاء عضلة القلب [المصطلح "MI" لا يعادل شكله الأنفي كجزء من مرض الشريان التاجي]) وغير تاجي المنشأ (نقص التأكسج، والتمثيل الغذائي، وما إلى ذلك) .). وفقًا للمعايير السريرية، وفقًا لـ "الإجماع الدولي الثالث"، يتم التمييز بين تلف عضلة القلب (غير التاجي بشكل أساسي) واحتشاء عضلة القلب. فيما يتعلق بإدخال اختبارات حساسة للغاية في الممارسة السريرية لتحديد مستوى المؤشرات الحيوية الخاصة بالقلب في الدم (خاصة التروبونين القلبي I أو T)، من الضروري مراعاة أنها يمكن أن تزيد مع الحد الأدنى من الشرايين التاجية وغير التاجية. تلف عضلة القلب التاجية (الجدول 1).

الجدول 1

تلف عضلة القلب مصحوبًا بزيادة مستويات التروبونين القلبي

الأضرار الناجمة عن نقص تروية عضلة القلب الأولية

تمزق لوحة تصلب الشرايين غير المستقرة في الشريان التاجي للقلب

تجلط الدم داخل التاجي

الأضرار الثانوية لعدم التوازن الإقفاري في عضلة القلب

تاكي / عدم انتظام ضربات القلب

تشريح تمدد الأوعية الدموية، أو تمزق تمدد الأوعية الدموية الأبهري، أو مرض الصمام الأبهري الشديد

عضلة القلب الضخامي

صدمة قلبية أو نقص حجم الدم أو صدمة إنتانية

فشل شديد في الجهاز التنفسي

فقر الدم الشديد

ارتفاع ضغط الدم الشرياني مع أو بدون تضخم عضلة القلب

تشنج الشرايين التاجية

الجلطات الدموية في الشرايين التاجية للقلب أو التهاب الشريان التاجي

خلل في بطانة الأوعية الدموية مع تلف الشرايين التاجية للقلب دون تضيق كبير في الدورة الدموية

الآفات غير المرتبطة بنقص تروية عضلة القلب

كدمة عضلة القلب، جراحة القلب، الاستئصال بالترددات الراديوية، تنظيم السرعة وإزالة الرجفان

انحلال الربيدات مع تورط عضلة القلب

التهاب عضل القلب

تأثير الأدوية السامة للقلب (مثل أنثراسيكلين وهيرسبتين)

تلف عضلة القلب متعدد العوامل أو غير معروف

سكتة قلبية

اعتلال عضلة القلب الإجهادي (تاكوتسوبو)

الانسداد الرئوي الضخم أو ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد

الإنتان والحالة النهائية للمريض

فشل كلوي

أمراض عصبية حادة (السكتة الدماغية، ونزيف تحت العنكبوتية)

الأمراض الارتشاحية (مثل الداء النشواني، والساركويد)

الإرهاق الجسدي

غالبًا ما يكون التسبب في نخر عضلة القلب مختلطًا، لذا فإن تحديد الأنواع التاجية وغير المسببة للكورونا غالبًا ما يكون تعسفيًا تمامًا. على سبيل المثال، يرتبط التسبب في نخر عضلة القلب في مرض السكري بكل من الاضطرابات الإقفارية والدورة الدموية الدقيقة، والعوامل الأيضية، ونقص التأكسج، والعوامل العصبية.

نخر إكليلي (إقفاري) لعضلة القلبتتطور نتيجة لضعف تدفق الدم إلى عضلة القلب المرتبط بتلف الشرايين التاجية للقلب. الأسباب الرئيسية لتطور النخر الإقفاري التي لا تندرج في مجموعة أمراض القلب الإقفارية هي ما يلي:

• - (الخثرة) التهاب الأوعية الدموية (التهاب التاجي) وتصلب الشرايين التاجية (الأمراض الروماتيزمية، التهاب الأوعية الدموية الجهازية، الأمراض المعدية والحساسية، وما إلى ذلك)؛
• - اعتلال الأوعية الدموية - سماكة الطبقة الداخلية ووسائط الشرايين التاجية مع اضطرابات التمثيل الغذائي، وانتشار الطبقة الداخلية (بيلة هوموسيستينية، متلازمة هيرلر، مرض فابري، الداء النشواني، تكلس الشرايين الشبابية، وما إلى ذلك)؛
• - التهاب عضلة القلب من مسببات مختلفة.
• - الجلطات الدموية في الشرايين التاجية (مع التهاب الشغاف، جلطات الدم في الجانب الأيسر من القلب، الجلطات الدموية المتناقضة)؛
• - الأضرار المؤلمة للقلب وأوعيته.
• - ورم القلب الأولي أو النقائل من أورام أخرى إلى عضلة القلب (انسداد الأنسجة).
• - التشوهات الخلقية للقلب والشرايين التاجية للقلب، تمدد الأوعية الدموية غير تصلب الشرايين مع تجلط الدم أو تمزق؛
• - الأمراض الجهازية مع تطور تضيق الشرايين التاجية من أصول مختلفة، ولكن ليس ذات طبيعة تصلب الشرايين؛
• - عدم التناسب بين حاجة عضلة القلب للأكسجين وإمداداته (تضيق الأبهر، قصور الأبهر، التسمم الدرقي، وما إلى ذلك)؛
• - اعتلالات التخثر الخلقية والمكتسبة مع فرط تخثر الدم (تجلط الدم والجلطات الدموية: متلازمة مدينة دبي للإنترنت، متلازمة الأباعد الورمية، متلازمة مضادات الفوسفوليبيد، كرات الدم الحمراء، كثرة الصفيحات، سماكة الدم، وما إلى ذلك)؛
• - اضطراب الهندسة الهيكلية للقلب مع انخفاض واضح محلي في تدفق الدم التاجي في اعتلال عضلة القلب، وتضخم عضلة القلب من أي أصل،
• - تعاطي المخدرات (على سبيل المثال، احتشاء عضلة القلب المرتبط بالكوكايين، وما إلى ذلك).

على وجه الخصوص، لا ينبغي تصنيف تمدد الأوعية الدموية الخلقي في الشريان التاجي للقلب مع تمزق (الكود Q24.5 وفقًا للتصنيف الدولي للأمراض-10) وتطور السداد الدموي للقلب كمرض من مجموعة أمراض القلب الإقفارية. في التشخيص، يُسمح باستخدام مصطلح "MI"، وهو أكثر اتساقًا مع جوهرها المرضي العام، و"نخر عضلة القلب" (الأمثلة 15، 16).

• المرض الرئيسي:سرطان المعدة المجموع الفرعي المتقرح مع تفكك الورم على نطاق واسع (خزعة - سرطان غدي متباين إلى حد ما، رقم، تاريخ). نقائل السرطان إلى الغدد الليمفاوية المحيطة بالمعدة والكبد والرئتين (T4N1M1). ج16.8
• مضاعفات المرض الأساسي:متلازمة الأباعد الورمية (متلازمة فرط تخثر الدم...). خثرة حمراء مسدودة الشريان التاجي احتشاء عضلة القلبالجدار الأمامي للبطين الأيسر.
• الأمراض المصاحبة:التهاب المرارة الحسابي المزمن، مرحلة مغفرة

شهادة الوفاة الطبية

I. أ) احتشاء عضلة القلب

ب) متلازمة الأباعد الورمية

ج) سرطان المعدة الفرعي (السرطان الغدي) مع النقائل، T4N1M1 (C16.8)

• المرض الرئيسي:التهاب الشرايين العقدي (التهاب محيط الشريان) مع تلف سائد في الشرايين التاجية للقلب والشرايين المساريقية .... (م.30.0)
• مضاعفات المرض الأساسي: احتشاء عضلة القلبفي منطقة الجدران الخلفية والجانبية للبطين الأيسر ....

شهادة الوفاة الطبية

I. أ) احتشاء عضلة القلب

ب) التهاب الشرايين العقدي (M30.0)

نخر غير تاجي المنشأيتطور مع الحفاظ على تدفق الدم التاجي بسبب:

• - نقص الأكسجة (المطلق أو النسبي، مع زيادة الطلب على الأكسجين في عضلة القلب)، وهو سمة من سمات العديد من الأمراض ومضاعفاتها،
• - التعرض للمواد السامة القلبية، سواء الخارجية، بما في ذلك الأدوية (جليكوسيدات القلب، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، المضادات الحيوية، مثبطات الخلايا، الجلايكورتيكويدات، أدوية العلاج الكيميائي، وما إلى ذلك)، والداخلية،
• - اضطرابات التمثيل الغذائي والكهارل المختلفة (مع أمراض التمثيل الغذائي، وفشل الأعضاء، وما إلى ذلك)،
• - اضطرابات الهرمونات (مرض السكري، قصور وفرط نشاط الغدة الدرقية، فرط نشاط جارات الدرق، ضخامة النهايات)،
• - الاضطرابات العصبية، على سبيل المثال، في متلازمة القلب الدماغي في المرضى الذين يعانون من آفات دماغية حادة (احتشاءات إقفارية، أورام دموية مؤلمة وغير مؤلمة)، والتي تتميز أيضًا بضعف إمدادات الدم إلى عضلة القلب (المكون التاجي، المكون الإقفاري)،
• - الآفات المعدية الالتهابية والمناعية (المناعة الذاتية والمعقدة المناعية) في عضلة القلب وغالبًا أوعية القلب ، أي. مع مكون إقفاري تاجي المنشأ (الأمراض المعدية والإنتان وأمراض الروماتيزم والمناعة الذاتية والتهاب عضلة القلب).

يحدث نقص الأكسجة النسبي في حالات عدم انتظام ضربات القلب المختلفة، وتضخم عضلة القلب، وانخفاض ضغط الدم الشرياني، وارتفاع ضغط الدم الرئوي، وعيوب القلب، بالإضافة إلى العديد من الحالات الأخرى، بما في ذلك التدخلات الجراحية والإصابات. يمكن ملاحظة نخر عضلة القلب غير التاجي في اعتلال عضلة القلب، والأمراض الشديدة مع فشل القلب أو الكلى أو الكبد أو الرئة أو فشل أعضاء متعددة، وفقر الدم الشديد، والإنتان والصدمة من أي أصل، وكذلك في فترة ما بعد الجراحة، والحالة النهائية وأمراض الإنعاش ( الأمثلة 17-23).

• المرض الرئيسي:نخر البنكرياس المختلط المجموع الفرعي الكحولي. عملية فتح البطن والصرف الصحي وتصريف الجراب الثربي وتجويف البطن (التاريخ) (K85).
• مرض الخلفية:التسمم الكحولي المزمن مع مظاهر عضوية متعددة: اعتلال عضلة القلب الكحولي، اعتلال الدماغ الكحولي، اعتلال الأعصاب، التهاب الكبد الدهني (F10.2).
• مضاعفات المرض الأساسي:صدمة البنكرياس (الإنزيمية). نخر عضلة القلبفي منطقة الجدران الأمامية والجانبية للبطين الأيسر. متلازمة الضائقة التنفسية. كلاء نخري. تورم الدماغ.
• الأمراض المصاحبة:تصلب القلب البؤري الكبير في الجدار الخلفي للبطين الأيسر. تضيق الشرايين التاجية للقلب (الدرجة 2، المرحلة الثانية، تضيق في الغالب الشريان المنعطف الأيسر بنسبة تصل إلى 40٪).

شهادة الوفاة الطبية

I. أ) صدمة البنكرياس

ب) نخر البنكرياس الكحولي (K85)

ثانيا. التسمم الكحولي المزمن (F10.2)

عملية فتح البطن والصرف الصحي وتصريف الجراب الثربي وتجويف البطن (التاريخ).

• المرض الرئيسي:سرطان عقيدي متفرع في قصبة الفص العلوي للرئة اليسرى مع تفكك ورم ضخم (... - تشريحيا). نقائل سرطانية متعددة إلى... العقد الليمفاوية، العظام (...)، الكبد، ... (T4N1M1) (C34.1).
• مرض الخلفية:مرض الانسداد الرئوي المزمن في المرحلة الحادة: (ج) التهاب الشعب الهوائية القيحي الانسدادي المزمن. منتشر تصلب الرئة الشبكي وشبه القصبي. انتفاخ الرئة الانسدادي المزمن. الالتهاب الرئوي البؤري في ... أجزاء من الرئتين (المسببات). بؤر خلل التنسج والحؤول في ظهارة القصبات الهوائية (نسيجياً) (J44.0).
• مضاعفات المرض الأساسي:ارتفاع ضغط الدم الرئوي الثانوي، القلب الرئوي (وزن القلب - ... جم، سمك جدار البطين الأيمن - ... انظر، مؤشر البطين - ...). احتقان وريدي عام حاد. الدبيلة من غشاء الجنب على اليسار. بؤر نخر عضلة القلب في منطقة قمة القلب والجدار الخلفي للبطين الأيسر.وذمة رئوية. تورم الدماغ.
• الأمراض المصاحبة:

شهادة الوفاة الطبية

I. أ) بؤر نخر عضلة القلب

ب) الدبيلة الجنبية

ج) سرطان القصبة الهوائية في الفص العلوي الأيسر مع نقائل واسعة النطاق (T4N1M1) (C34.1).

ثانيا. مرض الانسداد الرئوي المزمن في المرحلة الحادة مع الالتهاب الرئوي القصبي (J44.0).

• المرض الرئيسي:سرطان الثدي الأيسر (... – تشريحيا). النقائل إلى... العقد الليمفاوية، الرئتين، الكبد. العلاج الإشعاعي والكيميائي (....) (T4N1M1) (C50.8).
• مرض مشترك:التهاب الحويضة والكلية المزمن الثنائي في المرحلة الحادة. (ن10).
• مرض الخلفية:داء السكري من النوع 2، اللا تعويضي (كيمياء الدم الحيوية - ...، التاريخ). ضمور و داء دهني البنكرياس. اعتلال الأوعية الدموية الكبرى والصغرى السكري (...).
• مضاعفات المرض الأساسي:احتقان وريدي عام حاد. الالتهاب الرئوي المتكدس البؤري في ... أجزاء من الرئة اليسرى (مسببات المرض). بؤر نخر عضلة القلب في منطقة قمة القلب. وذمة رئوية.
• الأمراض المصاحبة:تصلب القلب البؤري الكبير في الجدار الخلفي للبطين الأيسر. تضيق الشرايين التاجية للقلب (الدرجة 2، المرحلة الثانية، تضيق في الغالب الشريان المنعطف الأيسر بنسبة تصل إلى 50٪).

شهادة الوفاة الطبية

I. أ) بؤر نخر عضلة القلب

ب) الالتهاب الرئوي البؤري

ج) سرطان الثدي الأيسر مع نقائل واسعة النطاق (T4N1M1) (C50.8).

ثانيا. التهاب الحويضة والكلية المزمن الثنائي في المرحلة الحادة (N10)

• المرض الرئيسي:ارتفاع ضغط الدم مع الضرر السائد للقلب والكلى. تضخم عضلة القلب غريب الأطوار (وزن القلب 510 جم، سمك جدار البطين الأيسر 2.2 سم، اليمين - 0.4 سم) مع توسع واضح في تجاويف القلب. تصلب الشرايين غير التضيقي للشرايين التاجية للقلب (الصف 1، المرحلة الثانية). تصلب الكلية تصلب الشرايين مع نتائج في الكلى الأولية المنكمشة (وزن الكليتين 160 جم) (I13.1).
• مضاعفات المرض الأساسي: CRF، بولينا (الكيمياء الحيوية في الدم -...، التاريخ): التهاب البنكرياس التآكلي التقرحي اليوريمي، التهاب الأمعاء والقولون الليفي، التهاب التامور الليفي، الكبد الدهني. احتقان وريدي عام مزمن. بؤر نخر عضلة القلبفي الجدران الأمامية والخلفية للبطين الأيسر (الأبعاد). وذمة في الرئتين والدماغ.
• الأمراض المصاحبة:تصلب الشرايين في الشريان الأورطي والشرايين الدماغية (الدرجة الثانية، المرحلة الثانية).

شهادة الوفاة الطبية

I. أ) أورميا.

ب) ارتفاع ضغط الدم مع تلف القلب والكليتين (I13.1).

• المرض الرئيسي:سرطان أرضية الفم (... - نسجيا). نقائل السرطان إلى الغدد الليمفاوية العنقية وتحت الفك السفلي على كلا الجانبين (T4N1M0) (C04.8).
• مضاعفات المرض الأساسي:نخر ورم خبيث في العقدة الليمفاوية اليسرى تحت الفك السفلي مع تآكل ... الشريان. نزيف تآكلي ضخم. عملية وقف النزيف (التاريخ). صدمة نزفية (...). فقر الدم الحاد التالي للنزيف (بيانات الاختبار السريري). فقر الدم العام الحاد في الأعضاء الداخلية. بؤر نخر عضلة القلب في الجدار الخلفي للبطين الأيسر.متلازمة الضائقة التنفسية. كلاء نخري.
• الأمراض المصاحبة:منتشر تصلب القلب البؤري الصغير. تضيق تصلب الشرايين في الشرايين التاجية للقلب (الدرجة 2، المرحلة الثانية، تضيق في الغالب فروع الشريان الأيسر تصل إلى 50٪). تصلب الشرايين في الشريان الأورطي (الصف 3، المرحلة الرابعة).

شهادة الوفاة الطبية

I. أ) الصدمة النزفية

ب) نخر ورم خبيث في العقدة الليمفاوية مع تآكل الشريان و

نزيف.

ج) سرطان أرضية الفم مع نقائل (T4N1M0) (C04.8).

• المرض الرئيسي:فلغمون الثلث العلوي والوسطى من الفخذ (L03.1).
• مرض الخلفية:داء السكري من النوع 2، مرحلة المعاوضة (كيمياء الدم الحيوية - ...، التاريخ). ضمور والتصلب والورم الدهني في البنكرياس. اعتلال الأوعية الدموية الكبرى والصغرى السكري، اعتلال الشبكية، اعتلال الأعصاب، تصلب الكلية السكري. E11.7
• مضاعفات المرض الأساسي:الإنتان (بكتريولوجيًا - ...، التاريخ)، تسمم الدم، الصدمة الإنتانية: متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (المؤشرات ...). تضخم الطحال (الكتلة...). متلازمة فشل الأعضاء المتعددة (مؤشرات...). متلازمة الضائقة التنفسية. كلاء نخري. متلازمة مدينة دبي للإنترنت. نخر عضلة القلبالجدران الخلفية والجانبية للبطين الأيسر.

شهادة الوفاة الطبية

I. أ) الإنتان، الصدمة الإنتانية

ب) فلغمون الثلث العلوي والوسطى من الفخذ (L03.1)

ثانيا. داء السكري من النوع 2 (E11.7)

• المرض الرئيسي:التهاب المرارة الحصوي البلغمي المثقوب الحاد. عملية فتح البطن واستئصال المرارة وتعقيم وتصريف تجويف البطن (التاريخ) (K80.0).
• مضاعفات المرض الأساسي:الفشل الكبدي الكلوي، واضطرابات الكهارل (المؤشرات - وفقا للبيانات السريرية). بؤر نخر عضلة القلبفي منطقة الجدران الخلفية والجانبية للبطين الأيسر.
• الأمراض المصاحبة:تصلب القلب البؤري الكبير في الجدار الخلفي للبطين الأيسر. تضيق الشرايين التاجية للقلب (الدرجة 2، المرحلة الثانية، تضيق في الغالب الشريان المنعطف الأيسر بنسبة تصل إلى 40٪). ارتفاع ضغط الدم: تضخم عضلة القلب متحدة المركز (وزن القلب 390 جرام، سمك جدار البطين الأيسر 1.7 سم، الأيمن 0.2 سم)، تصلب الكلية الشرياني (I10). تصلب الشرايين في الشريان الأورطي (الصف 3، المرحلة الرابعة).

شهادة الوفاة الطبية

I. أ) بؤر نخر عضلة القلب

ب) الفشل الكبدي الكلوي

ج) التهاب المرارة البلغمي الثاقب الحاد (K80.0)

ثانيا. عملية فتح البطن واستئصال المرارة وتطهير وتصريف تجويف البطن (التاريخ)

إذا تطور نخر عضلة القلب في الأسابيع الأربعة الأولى بعد الجراحة ولم تكن هناك لويحات تصلب الشرايين المعقدة وغير المستقرة في الشرايين التاجية للقلب (تجلط الشرايين)، فيجب اعتبارها من المضاعفات ويتم الإشارة إليها في عنوان "مضاعفات المرض الأساسي". الاستثناء هو الكشف عن العلامات المورفولوجية للنوع 1 MI.

وبالتالي، فإن المعيار التشخيصي المورفولوجي المحدد الوحيد للاحتشاء القلبي كشكل أنفي كجزء من مرض الشريان التاجي هو وجود لوحة تصلب الشرايين المعقدة وغير المستقرة في الشريان التاجي للقلب. وفي حالات أخرى، ينبغي أن يكون تصنيف نخر عضلة القلب نتيجة للتحليل السريري والمورفولوجي.

في التشخيص التفريقي للنخر التاجي وغير التاجي مع احتشاء عضلة القلب كشكل أنفي كجزء من مرض الشريان التاجي، يجب أن تؤخذ المعايير السريرية والمورفولوجية التالية في الاعتبار :

• - البيانات المخبرية والسريرية (إن وجدت، وتاريخ أمراض القلب الإقفارية و/أو زيادة طفيفة في مستوى التروبونين القلبي لا يمكن أن تكون معايير لتشخيص احتشاء عضلة القلب من مجموعة أمراض القلب الإقفارية)؛
• - وجود أمراض ومضاعفاتها التي قد تسبب تطور أنواع معينة من نخر عضلة القلب (الاعتلال المشترك أكثر شيوعًا بالنسبة للنوع 2 MI)؛
• - التغيرات في الشرايين التاجية والشرايين الداخلية للقلب (لكن وجود تصلب الشرايين المضيق بدون لوحة تصلب الشرايين المعقدة أو تجلط الشرايين لا يمكن أن يكون معيارًا لتشخيص احتشاء عضلة القلب من مجموعة أمراض القلب الإقفارية) ؛
• - السمات المورفولوجية (الكلية والمجهرية) للقلب وأجهزة الصمامات (التغيرات في الهندسة الهيكلية للقلب، تلف الصمامات، وما إلى ذلك)؛
• - العدد والحجم والتوطين والسمات النسيجية لبؤر النخر (نخر عضلة القلب غير التاجي عادة ما يكون متعددًا وصغير الحجم، ويقع في وقت واحد في أحواض إمداد الدم للشرايين المختلفة، وأحيانًا مع تغييرات محددة مميزة للمرض الأساسي أو لا تتوافق في التشكل لتوقيت النخر)؛
• - السمات المورفولوجية لعضلة القلب خارج منطقة النخر (التغيرات في الخلايا العضلية القلبية - الضمور الدهني، وما إلى ذلك، السدى - التسلل الالتهابي، وما إلى ذلك، الأوعية الدموية - التهاب الأوعية الدموية، اعتلال الأوعية الدموية، وما إلى ذلك، غالبًا ما تكون سمة من سمات المرض الأساسي).

الأدب

1. أوجانوف ر. أمراض القلب والأوعية الدموية في بداية القرن الحادي والعشرين: الجوانب الطبية والاجتماعية والديمغرافية وطرق الوقاية. http://federalbook.ru/files/FSZ/soderghanie/Tom.2013/IV/. بي دي إف.
2. سامورودسكايا الرابع. أمراض القلب والأوعية الدموية: مبادئ المحاسبة الإحصائية في مختلف البلدان. الرعاىة الصحية. 2009; 7: 49-55. www.zdrav.ru.
3. ثايجيسن ك. وآخرون. مهمة ESC/ACCF/AHAIWHF المشتركة لإعادة تعريف احتشاء عضلة القلب. يورو. Heart J 2007;28:2525-2538 (JACC. 2007;50:2173-2195; Circulation. 2007;116:2634-2653).
4. ثايجيسن ك.، وآخرون. مجموعة الكتابة بالنيابة عن فرقة العمل المشتركة ESC/ACCF/AHA/WHF من أجل التعريف العالمي لاحتشاء عضلة القلب. نات. القس. كارديول. النشر المسبق على الانترنت. 25 أغسطس 2012؛ دوى:10.1038/nrcardio.2012.122.
5. التصنيف الإحصائي الدولي للأمراض والمشاكل الصحية المتعلقة بها؛ المراجعة العاشرة: التحديثات 1998-2012. http://www.who.int/classifications/icd/icd10updates/en/index.html.
6. وايزمان د.ش. دليل استخدام التصنيف الدولي للأمراض في الممارسة الطبية: في مجلدين، المجلد الأول. م: ريو تسنييويز، 2013.
7. حول خصوصيات ترميز بعض الأمراض من الفصل التاسع ICD-10 / خطاب وزارة الصحة في الاتحاد الروسي بتاريخ 26 أبريل 2011 رقم 14-9/10/2-4150.
8. إجراءات إصدار "شهادات الوفاة الطبية" في حالات الوفاة بسبب بعض أمراض الدورة الدموية / توصيات منهجية. - م: تسنييويز، 2013. - 16 ص.
9. Zairatyants O. V.، Kaktursky L. V. صياغة ومقارنة التشخيصات السريرية والمرضية: كتيب. الطبعة الثانية، المنقحة. وإضافي – م.: MIA، 2011.
10. الدليل الوطني للتشريح المرضي. إد. M. A. Paltsev، L. V. Kaktursky، O. V. Zayratiants. - م: جيوتار-ميديا، 2011.
11. التصنيف الإحصائي الدولي للأمراض والمشاكل الصحية المتعلقة بها؛ المراجعة العاشرة : في 3 مجلدات / منظمة الصحة العالمية . - جنيف، 1995.
12. مجموعة من الوثائق والمعايير المعيارية والمنهجية للخدمات المرضية. نظام الشهادات الطوعية لعمليات إجراء الفحوصات المرضية والخدمات المرضية في مجال الرعاية الصحية. الخدمة الفيدرالية للإشراف على الرعاية الصحية والتنمية الاجتماعية في الاتحاد الروسي. – م.، روسزدرافنادزور، 2007.
13. معيار الصناعة "مصطلحات وتعريفات نظام التقييس في مجال الرعاية الصحية"، OST TO رقم 91500.01.0005-2001، دخل حيز التنفيذ بأمر من وزارة الصحة في الاتحاد الروسي بتاريخ 22 يناير 2001 رقم 12.
14. أمر وزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية رقم 4 بتاريخ 01/03/1952 ، الملحق 7.
15. أمر وزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية بتاريخ 4 أبريل 1983 رقم 375 "بشأن مواصلة تحسين الخدمة المرضية في البلاد".
16. التوصيات المنهجية لوزارة الصحة في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية "قواعد إعداد الوثائق الطبية لشركة PJSC" (قسم مقطعي من العمل). د.س.ساركيسوف، أ.ف.سموليانيكوف، أ.م.ويشيرت، ن.ك.بيرمياكوف، ف.ف.سيروف، ج.ج.أفتانديلوف وآخرون، 1987
17. دائرة إحصاءات الدولة الفيدرالية (روستات). www.gks.ru.
18. منظمة الصحة العالمية/أوروبا، قاعدة بيانات الوفيات الأوروبية (MDB)، أبريل 2014. http://data.euro.who.int/hfamdb.
19. Shevchenko O.P.، Mishnev O.D.، Shevchenko A.O.، Trusov O.A.، Slastnikova I.D. نقص تروية القلب. - م: ريفارم، 2005.
20. Kakorina E.P.، Alexandrova G.A.، Frank G.A.، Malkov P.G.، Zairatyants O.V.، Vaisman D.Sh. إجراءات ترميز أسباب الوفاة في بعض أمراض الدورة الدموية - أرشيف علم الأمراض. - 2014. - ت.76. - رقم 4. - ص45-52.
21. Zairatyants O.V.، Mishnev O.D.، Kaktursky L.V. احتشاء عضلة القلب ومتلازمة الشريان التاجي الحادة: التعاريف والتصنيف ومعايير التشخيص. - أرشيف علم الأمراض. - 2014. - ت.76. - رقم 6. – ص3-11.
22. شبكة المبادئ التوجيهية الاسكتلندية بين الكليات (2007). متلازمات الشريان التاجي الحادة. لافتة؛ ادنبره. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign96.pdf. أكتوبر 2009.
23. كومار ف.، عباس أ.ك.، أستور جي.سي. روبنز علم الأمراض الأساسي. الطبعة التاسعة. فيلادلفيا، لندن، تورونتو، مونتريال، سيدني، طوكيو: شركة إلسفير، 2013.
24. أفتانديلوف ج. أساسيات الممارسة المرضية. الدليل: الطبعة الثانية. م: RMAPO، 1998.
25. مؤسسة القلب البريطانية. ملف الحقائق: الأسباب غير تصلب الشرايين لاحتشاء عضلة القلب (2010). http://bhf.org.uk/factfiles
26. Egred، M.، Viswanathan G.، Davis G. احتشاء عضلة القلب لدى الشباب. الدراسات العليا الطب. ج. 2005؛ 81(962):741-755.
27. Kardasz I.، De Caterina R.، احتشاء عضلة القلب مع الشرايين التاجية الطبيعية: لغز ذو مسببات متعددة وتشخيص متغير: تحديث. ج.المتدرب. ميد. 2007; 261(4):330-348.

RCHR (المركز الجمهوري للتنمية الصحية التابع لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان)
النسخة: البروتوكولات السريرية لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان - 2013

أشكال أخرى من الذبحة الصدرية (I20.8)

أمراض القلب

معلومات عامة

وصف قصير

تمت الموافقة عليه بواسطة البروتوكول
لجنة الخبراء المعنية بقضايا التنمية الصحية
بتاريخ 28 يونيو 2013

إهدهي آفة حادة أو مزمنة في القلب ناجمة عن انخفاض أو توقف تدفق الدم إلى عضلة القلب بسبب عملية مرضية في الأوعية التاجية (تعريف منظمة الصحة العالمية 1959).

الذبحة الصدريةهي متلازمة سريرية تتجلى في الشعور بعدم الراحة أو الألم في الصدر ذي الطبيعة الضاغطة والضغطية، والتي غالبًا ما تكون موضعية خلف القص ويمكن أن تنتشر إلى الذراع اليسرى والرقبة والفك السفلي والمنطقة الشرسوفية. ينجم الألم عن النشاط البدني، والخروج في البرد، وتناول الكثير من الطعام، والضغط النفسي؛ يختفي مع الراحة أو يتم التخلص منه عن طريق تناول النتروجليسرين تحت اللسان خلال ثوانٍ أو دقائق قليلة.

I. الجزء التمهيدي

اسم: IHD الذبحة الصدرية المستقرة
رمز البروتوكول:

رموز MKB-10:
I20.8 - أشكال أخرى من الذبحة الصدرية

الاختصارات المستخدمة في البروتوكول:
اه - ارتفاع ضغط الدم الشرياني
AA - مضاد للذبحة الصدرية (علاج)
BP - ضغط الدم
CABG - تطعيم مجازة الشريان التاجي
ALT - ألانين أمينوترانسفيراز
AO - السمنة في منطقة البطن
ACT - ناقلة أمين الأسبارتات
CCBs - حاصرات قنوات الكالسيوم
الأطباء العامون - الممارسون العامون
VPN - معيار الحد الأعلى
VPU - متلازمة وولف باركنسون وايت
HCM - اعتلال عضلة القلب الضخامي
LVH - تضخم البطين الأيسر
DBP - ضغط الدم الانبساطي
DLP - دسليبيدميا
PVC - انقباض البطين
IHD - مرض القلب التاجي
مؤشر كتلة الجسم - مؤشر كتلة الجسم
التصنيف الدولي للأمراض - الأنسولين قصير المفعول
CAG - تصوير الأوعية التاجية
CA - الشرايين التاجية
CPK - فوسفوكيناز الكرياتين
مرض التصلب العصبي المتعدد - متلازمة التمثيل الغذائي
IGT - ضعف تحمل الجلوكوز
NVII - العلاج المستمر بالأنسولين في الوريد
THC - الكوليسترول الكلي
ACS BPST - متلازمة الشريان التاجي الحادة دون ارتفاع شريحة ST
ACS SPST - متلازمة الشريان التاجي الحادة مع ارتفاع شريحة ST
OT - حجم الخصر
SBP - ضغط الدم الانقباضي
مارك ألماني - داء السكري
GFR - معدل الترشيح الكبيبي
ABPM - مراقبة ضغط الدم على مدار 24 ساعة
TG - الدهون الثلاثية
TIM - سمك مجمع الوسائط الداخلية
TSH - اختبار تحمل الجلوكوز
U3DG - تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية
السلطة الفلسطينية - النشاط البدني
FC - الطبقة الوظيفية
FN - النشاط البدني
الترددات اللاسلكية - عوامل الخطر
مرض الانسداد الرئوي المزمن - مرض الانسداد الرئوي المزمن
CHF - قصور القلب المزمن
كوليسترول HDL - كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة
كوليسترول LDL - كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة
4 كيلو بايت - التدخل التاجي عن طريق الجلد
الموارد البشرية - معدل ضربات القلب
تخطيط القلب - تخطيط كهربية القلب
السابق - جهاز تنظيم ضربات القلب
EchoCG - تخطيط صدى القلب
VE - حجم التنفس في الدقيقة
VCO2 - كمية ثاني أكسيد الكربون المنبعثة لكل وحدة زمنية؛
RER (حاصل الجهاز التنفسي) - نسبة VCO2/VO2؛
BR - احتياطي الجهاز التنفسي.
BMS - الدعامة غير الدوائية
DES - دعامة لإخراج الدواء

تاريخ تطوير البروتوكول:عام 2013.
فئة المريض:المرضى البالغين الذين يخضعون للعلاج داخل المستشفى مع تشخيص مرض الشريان التاجي والذبحة الصدرية المستقرة.
مستخدمي البروتوكول:الممارسين العامين، أطباء القلب، أطباء القلب التداخلي، جراحي القلب.

تصنيف

التصنيف السريري

الجدول 1. تصنيف شدة الذبحة الصدرية المستقرة حسب تصنيف جمعية القلب الكندية (Campeau L, 1976)

التشخيص

ثانيا. طرق وأساليب وإجراءات التشخيص والعلاج

التحاليل المخبرية:
1. أواك
2. أوم
3. نسبة السكر في الدم
4. الكرياتينين في الدم
5. البروتين الكلي
6. بديل
7. إلكتروليتات الدم
8. طيف الدهون في الدم
9. مخطط تجلط الدم
10. إليزا فيروس نقص المناعة البشرية (قبل CAG)
11. ELISA لعلامات التهاب الكبد الفيروسي (قبل CAG)
12. الكرة على i/g
13. الدم للتفاعلات الدقيقة.

الفحوصات الآلية:
1. تخطيط القلب
2. إيكو سي جي
3. FG/التصوير الشعاعي لـ OGK
4. EGD (حسب المؤشرات)
5. تخطيط القلب مع الإجهاد (VEM، اختبار جهاز المشي)
6. الإجهاد EchoCG (حسب المؤشرات)
7. المراقبة اليومية لتخطيط القلب بواسطة جهاز هولتر (حسب المؤشرات)
8. تصوير الأوعية التاجية

معايير التشخيص

الشكاوى والسوابق
يتمثل العرض الرئيسي للذبحة الصدرية المستقرة في الشعور بعدم الراحة أو الألم في الصدر ذو طبيعة ضاغطة، والتي غالبًا ما تكون موضعية خلف القص ويمكن أن تنتشر إلى الذراع اليسرى والرقبة والفك السفلي ومنطقة شرسوفي.
العوامل الرئيسية التي تثير آلام الصدر: النشاط البدني - المشي السريع، وتسلق الجبال أو السلالم، وحمل الأشياء الثقيلة؛ زيادة ضغط الدم. بارد؛ وجبات كبيرة ضغط عاطفي. عادة يختفي الألم مع الراحة بعد 3-5 دقائق. أو خلال ثوانٍ أو دقائق بعد تناول أقراص أو رذاذ النتروجليسرين تحت اللسان.

الجدول 2 - أعراض معقدة من الذبحة الصدرية

عند جمع سوابق المريض، من الضروري ملاحظة عوامل الخطر لمرض الشريان التاجي: جنس الذكور، الشيخوخة، دسليبيدميا، ارتفاع ضغط الدم، التدخين، داء السكري، زيادة معدل ضربات القلب، انخفاض النشاط البدني، زيادة وزن الجسم، تعاطي الكحول.

يتم تحليل الحالات التي تثير نقص تروية عضلة القلب أو تؤدي إلى تفاقم مسارها:
زيادة استهلاك الأوكسجين:
- غير القلب: ارتفاع ضغط الدم، وارتفاع الحرارة، وفرط نشاط الغدة الدرقية، والتسمم مع مقلدات الودي (الكوكايين، وما إلى ذلك)، والإثارة، والناسور الشرياني الوريدي.
- القلب: HCM، عيوب القلب الأبهري، عدم انتظام دقات القلب.
تقليل إمدادات الأوكسجين:
- غير القلب: نقص الأكسجة، فقر الدم، نقص الأكسجة، الالتهاب الرئوي، الربو، مرض الانسداد الرئوي المزمن، ارتفاع ضغط الدم الرئوي، متلازمة توقف التنفس أثناء النوم، فرط تخثر الدم، كثرة الحمر، سرطان الدم، كثرة الصفيحات.
- القلب: عيوب القلب الخلقية والمكتسبة، والخلل الانقباضي و/أو الانبساطي للبطين الأيسر.

الفحص البدني
عند فحص المريض:
- من الضروري تقييم مؤشر كتلة الجسم (BMI) ومحيط الخصر، وتحديد معدل ضربات القلب، ومعلمات النبض، وضغط الدم في كلا الذراعين؛
- يمكنك اكتشاف علامات اضطرابات التمثيل الغذائي للدهون: الأورام الصفراء، الأورام الصفراء، عتامة هامشية لقرنية العين ("قوس الشيخوخة") وآفات تضيق الشرايين الرئيسية (الشريان السباتي، الشرايين الطرفية تحت الترقوة في الأطراف السفلية، إلخ. );
- أثناء النشاط البدني، وأحيانًا أثناء الراحة، أثناء التسمع، يمكن سماع أصوات القلب الثالث أو الرابع، بالإضافة إلى نفخة انقباضية في قمة القلب، كعلامة على الخلل الإقفاري في العضلات الحليمية وقلس التاجي؛
- يشير النبض المرضي في المنطقة السابقة للقلب إلى وجود تمدد الأوعية الدموية القلبية أو توسع حدود القلب بسبب تضخم واضح أو توسع عضلة القلب.

دراسات مفيدة

تخطيط كهربية القلبفي 12 سلكًا هي طريقة إلزامية لتشخيص نقص تروية عضلة القلب في الذبحة الصدرية المستقرة. حتى في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية الشديدة، غالبًا ما تكون التغييرات في مخطط كهربية القلب أثناء الراحة غائبة، وهو ما لا يستبعد تشخيص نقص تروية عضلة القلب. ومع ذلك، قد يكشف تخطيط كهربية القلب (ECG) عن علامات مرض القلب التاجي، على سبيل المثال، احتشاء عضلة القلب السابق أو اضطرابات إعادة الاستقطاب. قد يكون تخطيط كهربية القلب (ECG) أكثر إفادة إذا تم تسجيله أثناء نوبة الألم. في هذه الحالة، من الممكن اكتشاف إزاحة شريحة ST بسبب نقص تروية عضلة القلب أو علامات تلف التامور. يشار بشكل خاص إلى تسجيل مخطط كهربية القلب أثناء البراز والألم في حالة الاشتباه في وجود تشنج وعائي. تشمل التغييرات الأخرى التي يمكن اكتشافها في مخطط كهربية القلب تضخم البطين الأيسر (LVH)، أو كتلة فرع الحزمة، أو متلازمة الاستثارة البطينية المسبقة، أو عدم انتظام ضربات القلب، أو اضطرابات التوصيل.

تخطيط صدى القلب: يمكن لتخطيط صدى القلب ثنائي الأبعاد ودوبلر أثناء الراحة استبعاد أمراض القلب الأخرى، مثل مرض الصمامات أو اعتلال عضلة القلب الضخامي، وفحص وظيفة البطين.

توصيات لإجراء تخطيط صدى القلب في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة
الدرجة الأولى:
1. التغيرات التسمعية التي تشير إلى وجود مرض القلب الصمامي أو اعتلال عضلة القلب الضخامي (ب)
2. علامات فشل القلب (ب)
3. احتشاء عضلة القلب السابق (ب)
4. كتلة فرع الحزمة اليسرى، موجات Q أو غيرها من التغيرات المرضية الهامة على تخطيط القلب (C)

يشار إلى مراقبة تخطيط القلب اليومية:
- لتشخيص نقص تروية عضلة القلب الصامت.
- لتحديد شدة ومدة التغيرات الدماغية.
- للكشف عن الذبحة الصدرية الوعائية التشنجية أو الذبحة الصدرية برينزميتال.
- لتشخيص اضطرابات الإيقاع.
- لتقييم تقلب معدل ضربات القلب.

إن معيار نقص تروية عضلة القلب أثناء مراقبة تخطيط القلب (ECG) على مدار 24 ساعة هو انخفاض مقطع ST > 2 مم لمدة لا تقل عن دقيقة واحدة. تعتبر مدة التغيرات الإقفارية وفقًا لبيانات SM ECG مهمة. إذا وصلت المدة الإجمالية لانخفاض مقطع ST إلى 60 دقيقة، فيمكن اعتبار ذلك مظهرًا من مظاهر مرض CAD الشديد وهو أحد مؤشرات إعادة تكوين عضلة القلب.

تخطيط كهربية القلب مع الإجهاد:يعد اختبار التمرين طريقة أكثر حساسية وتحديدًا لتشخيص نقص تروية عضلة القلب مقارنةً بتخطيط كهربية القلب أثناء الراحة.
توصيات لإجراء اختبار التمرين في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة
الدرجة الأولى:
1. يجب إجراء الاختبار في حالة وجود أعراض الذبحة الصدرية واحتمال متوسط/عالٍ للإصابة بأمراض القلب التاجية (مع الأخذ في الاعتبار العمر والجنس والمظاهر السريرية)، ما لم يكن من الممكن إجراء الاختبار بسبب عدم تحمل التمارين الرياضية أو وجود من التغييرات في تخطيط القلب أثناء الراحة (IN).
الفئة إيب:
1. وجود اكتئاب مقطع ST أثناء الراحة ≥1 مم أو العلاج بالديجوكسين (B).
2. احتمالية الإصابة بأمراض القلب التاجية منخفضة (أقل من 10%) مع مراعاة العمر والجنس وطبيعة المظاهر السريرية (ب).

أسباب إيقاف اختبار التحميل:
1. ظهور الأعراض، مثل ألم في الصدر، أو تعب، أو ضيق في التنفس، أو عرج.
2. مزيج من الأعراض (على سبيل المثال، الألم) مع تغييرات واضحة في الجزء ST.
3. سلامة المرضى:
أ) انخفاض حاد في قطعة ST (> 2 مم؛ إذا كان انخفاض قطعة ST 4 مم أو أكثر، فهذا مؤشر مطلق لإيقاف الاختبار)؛
ب) ارتفاع الجزء ST ≥2 مم؛
ج) ظهور اضطراب إيقاعي مهدد؛
د) انخفاض مستمر في ضغط الدم الانقباضي بأكثر من 10 ملم زئبق. فن.؛
هـ) ارتفاع ضغط الدم الشرياني (ضغط الدم الانقباضي أكثر من 250 ملم زئبق أو ضغط الدم الانبساطي أكثر من 115 ملم زئبق).
4. يمكن أيضًا أن يكون تحقيق الحد الأقصى لمعدل ضربات القلب بمثابة أساس لإيقاف الاختبار لدى المرضى الذين يتمتعون بتحمل ممتاز للتمرين والذين لا تظهر عليهم علامات التعب (يتخذ الطبيب القرار وفقًا لتقديره الخاص).
5. رفض المريض إجراء المزيد من الفحص.

الجدول 5 - خصائص FC للمرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي مع الذبحة الصدرية المستقرة وفقا لنتائج اختبار FN (Aronov D.M.، Lupanov V.P. et al. 1980، 1982).

تخطيط صدى القلب الإجهادييتفوق على تخطيط كهربية القلب الإجهادي من حيث القيمة النذير، وله حساسية أكبر (80-85%) ونوعية أكبر (84-86%) في تشخيص مرض الشريان التاجي.

التصوير الومضاني لنضح عضلة القلبمع الحمل. تعتمد الطريقة على مبدأ سابيرستين الجزئي، والذي بموجبه يتم توزيع النويدات المشعة أثناء الدورة الدموية الأولى في عضلة القلب بكميات تتناسب مع الجزء التاجي من النتاج القلبي وتعكس التوزيع الإقليمي للتروية. يعد اختبار FN طريقة فسيولوجية أكثر ومفضلة لإعادة إنتاج نقص تروية عضلة القلب، ولكن يمكن استخدام الاختبارات الدوائية.

توصيات لتخطيط صدى القلب الإجهادي والتصوير الومضي لعضلة القلب لدى مرضى الذبحة الصدرية المستقرة
الدرجة الأولى:
1. وجود تغيرات في مخطط كهربية القلب أثناء الراحة، أو إحصار فرع الحزمة اليسرى، أو انخفاض مقطع ST لأكثر من 1 مم، أو جهاز تنظيم ضربات القلب، أو متلازمة وولف باركنسون وايت التي لا تسمح بتفسير نتائج تمرين تخطيط كهربية القلب (B).
2. نتائج غامضة لتمرين تخطيط القلب مع تحمل مقبول لدى مريض لديه احتمالية منخفضة للإصابة بأمراض القلب التاجية، إذا كان التشخيص موضع شك (ب)
الفئة IIa:
1. تحديد توطين نقص تروية عضلة القلب قبل إعادة تكوين عضلة القلب (التدخل عن طريق الجلد على الشرايين التاجية أو تطعيم مجازة الشريان التاجي) (ب).
2. بديل لممارسة تخطيط القلب إذا توفرت المعدات والأفراد والمرافق المناسبة (ب).
3. بديل لتخطيط كهربية القلب الجهدي عندما تكون احتمالية الإصابة بأمراض القلب التاجية منخفضة، على سبيل المثال، عند النساء المصابات بألم غير نمطي في الصدر (ب).
4. تقييم الأهمية الوظيفية لتضيق الشريان التاجي المعتدل الذي تم تحديده عن طريق تصوير الأوعية (C).
5. تحديد توطين نقص تروية عضلة القلب عند اختيار طريقة إعادة التوعي لدى المرضى الذين خضعوا لتصوير الأوعية (B).

توصيات لاستخدام تخطيط صدى القلب أو التصوير الومضي لعضلة القلب مع الاختبار الدوائي في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة
الفئة الأولى، IIa، وIIb:
1. المؤشرات المذكورة أعلاه، إذا كان المريض لا يستطيع أداء التمارين الرياضية الكافية.

التصوير المقطعي المحوسب متعدد الشرائح للقلب والأوعية التاجية:
- موصوف لفحص الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 45 و 65 عامًا والنساء الذين تتراوح أعمارهم بين 55 و 75 عامًا دون أمراض القلب والأوعية الدموية المثبتة بغرض الكشف المبكر عن العلامات الأولية لتصلب الشرايين التاجية ؛
- كاختبار تشخيصي أولي في العيادات الخارجية للمرضى المسنين< 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- كاختبار تشخيصي إضافي للمرضى المسنين< 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных ФР при отсутствии установленного диагноза ИБС;
- إجراء تشخيص تفريقي بين قصور القلب الإقفاري من أصل إقفاري وغير إقفاري (اعتلال القلب، التهاب عضلة القلب).

التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب والأوعية الدموية
يمكن استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي للإجهاد للكشف عن عدم تآزر جدار البطين الأيسر الناجم عن الدوبوتامين أو تشوهات التروية الناجمة عن الأدينوزين. هذه التقنية جديدة وبالتالي فهي أقل دراسة من تقنيات التصوير غير الجراحية الأخرى. حساسية ونوعية تشوهات انقباض البطين الأيسر المكتشفة بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي هي 83% و86% على التوالي، وتشوهات التروية هي 91% و81%. يتمتع التصوير بالرنين المغناطيسي لنضح الإجهاد بحساسية عالية مماثلة ولكنه أقل خصوصية.

تصوير الأوعية التاجية بالرنين المغناطيسي
يتميز التصوير بالرنين المغناطيسي بمعدل نجاح أقل ودقة أقل في تشخيص مرض الشريان التاجي مقارنة بمرض الشريان التاجي MSCT.

تصوير الأوعية التاجية (CAT)- الطريقة الرئيسية لتشخيص حالة السرير التاجي. يسمح لك CAG باختيار طريقة العلاج الأمثل: الدواء أو إعادة تكوين عضلة القلب.
مؤشرات لوصف CAGللمريض الذي يعاني من الذبحة الصدرية المستقرة عند اتخاذ القرار بإجراء PCI أو CABG:
- الذبحة الصدرية الشديدة III-IV FC، والتي تستمر مع العلاج الأمثل ضد الذبحة الصدرية.
- علامات نقص تروية عضلة القلب الشديد وفقا لنتائج الطرق غير الغازية.
- لدى المريض تاريخ من نوبات VS أو عدم انتظام ضربات القلب البطيني الخطير.
- تطور المرض وفقا لديناميات الاختبارات غير الغازية؛
- التطور المبكر للذبحة الصدرية الشديدة (FC III) بعد احتشاء عضلة القلب وإعادة تكوين عضلة القلب (حتى شهر واحد) ؛
- نتائج مشكوك فيها للاختبارات غير الغازية في الأشخاص ذوي المهن ذات الأهمية الاجتماعية (سائقي النقل العام والطيارين، وما إلى ذلك).

لا توجد حاليا أي موانع مطلقة لوصف CAG.
موانع النسبية لـ CAG:
- فشل كلوي حاد
- الفشل الكلوي المزمن (مستوى الكرياتينين في الدم 160-180 مليمول / لتر)
- ردود الفعل التحسسية تجاه وسائط التباين وعدم تحمل اليود
- نزيف الجهاز الهضمي النشط، وتفاقم القرحة الهضمية
- اعتلالات التخثر الشديدة
- فقر الدم الشديد
- حادث وعائي دماغي حاد
- اضطراب شديد في الحالة النفسية للمريض
- الأمراض المصاحبة الخطيرة التي تقصر بشكل كبير من عمر المريض أو تزيد بشكل حاد من خطر التدخلات الطبية اللاحقة
- رفض المريض تلقي المزيد من العلاج بعد الدراسة (التدخل داخل الأوعية الدموية، تحويل مسار الشريان التاجي)
- مرض الشرايين الطرفية الشديد مما يحد من وصول الشرايين
- HF اللا تعويضية أو وذمة رئوية حادة
- ارتفاع ضغط الدم الخبيث، الذي يصعب علاجه بالأدوية
- التسمم بالجليكوسيدات القلبية
- اضطراب شديد في استقلاب المنحل بالكهرباء
- الحمى مجهولة السبب والأمراض المعدية الحادة
- التهاب الشغاف
- تفاقم الأمراض المزمنة الشديدة غير القلبية

توصيات التصوير الشعاعي للصدر في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة
الدرجة الأولى:
1. تتم الإشارة إلى تصوير الصدر بالأشعة السينية في حالة ظهور أعراض قصور القلب (C).
2. هناك ما يبرر إجراء تصوير الصدر بالأشعة السينية إذا كانت هناك علامات على الإصابة بالرئة (ب).

تنظير المعدة والأثنى عشر (FGDS) (حسب المؤشرات)، دراسة لـ Helicobtrecter Pylori (حسب المؤشرات).

مؤشرات للتشاور مع المتخصصين
طبيب الغدد الصماء- تشخيص وعلاج اضطرابات نسبة السكر في الدم، وعلاج السمنة، وما إلى ذلك، وتعليم المريض مبادئ التغذية الغذائية، والانتقال إلى العلاج بالأنسولين قصير المفعول قبل إعادة الأوعية الدموية الجراحية المخطط لها؛
طبيب أعصاب- وجود أعراض تلف الدماغ (الحوادث الدماغية الحادة، واضطرابات الدورة الدموية الدماغية العابرة، والأشكال المزمنة من أمراض الأوعية الدموية في الدماغ، وما إلى ذلك)؛
طبيب العيون- وجود أعراض اعتلال الشبكية (حسب المؤشرات)؛
جراح الأوعية الدموية- توصيات التشخيص والعلاج لآفات تصلب الشرايين في الشرايين الطرفية.

التشخيص المختبري

الدرجة الأولى (جميع المرضى)
1. مستويات الدهون أثناء الصيام، بما في ذلك الكوليسترول الكلي، LDL، HDL والدهون الثلاثية (B)
2. نسبة السكر في الدم الصيامي (ب)
3. فحص الدم العام، بما في ذلك تحديد نسبة الهيموجلوبين وتركيبة الكريات البيض (B)
4. مستوى الكرياتينين (C)، حساب تصفية الكرياتينين
5. مؤشرات وظيفة الغدة الدرقية (حسب المؤشرات) (ج)

الفئة IIa
اختبار حمل الجلوكوز عن طريق الفم (ب)

الفئة IIب
1. بروتين سي التفاعلي عالي الحساسية (ب)
2. البروتين الدهني (أ)، ApoA وApoB (B)
3. الهوموسيستين (ب)
4. نسبة HbAlc (ب)
5.إن تي-بي إن بي

الجدول 4 - تقييم مؤشرات الطيف الدهني

قائمة التدابير التشخيصية الأساسية والإضافية

بحث أساسي
1. فحص الدم العام
2. تحديد الجلوكوز
3. تحديد الكرياتينين
4. تحديد تصفية الكرياتينين
5. تحديد البديل
6. تعريف PTI
7. تحديد الفيبرينوجين
8. تحديد MHO
9. تحديد الكولسترول الكلي
10. تحديد LDL
11. تحديد HDL
12. تحديد الدهون الثلاثية
13. تقدير البوتاسيوم/الصوديوم
14.تحديد الكالسيوم
15. اختبار البول العام
16.تخطيط القلب
17.3XOK
18. اختبار تخطيط القلب مع النشاط البدني (VEM/جهاز المشي)
19. الإجهاد EchoCG

أبحاث إضافية
1. الملف نسبة السكر في الدم
2. تصوير الصدر بالأشعة السينية
3. إغس
4. الهيموجلوبين السكري
5.. اختبار حمل الجلوكوز عن طريق الفم
6.NT-proBNP
7. تحديد hs-CRP
8. تعريف ABC
9. تحديد APTT
10. تحديد المغنيسيوم
11. تحديد البيليروبين الكلي
12. سم بي بي
13. SM ECG حسب جهاز هولتر
14. تصوير الأوعية التاجية
15. التصوير الومضاني لنضح عضلة القلب / SPECT
16. التصوير المقطعي متعدد الشرائح
17. التصوير بالرنين المغناطيسي
18. الحيوانات الأليفة

تشخيص متباين

تشخيص متباين

الجدول 6 - التشخيص التفريقي لألم الصدر

تشير الصورة السريرية إلى وجود ثلاث علامات:
- الذبحة الصدرية النموذجية التي تحدث أثناء ممارسة التمارين الرياضية (أقل شيوعًا، الذبحة الصدرية أو ضيق التنفس أثناء الراحة).
- نتيجة إيجابية لتخطيط كهربية القلب مع الوظيفة البدنية أو اختبارات الإجهاد الأخرى (انخفاض الجزء ST في تخطيط كهربية القلب، وعيوب تروية عضلة القلب في الصور الوامضة)؛
- الشرايين التاجية الطبيعية على CAG.

العلاج في الخارج

احصل على العلاج في كوريا وإسرائيل وألمانيا والولايات المتحدة الأمريكية

الحصول على المشورة بشأن السياحة العلاجية

علاج

أهداف العلاج:
1. تحسين التشخيص ومنع حدوث احتشاء عضلة القلب والموت المفاجئ، وبالتالي زيادة متوسط ​​العمر المتوقع.
2. تقليل تكرار وشدة نوبات الذبحة الصدرية وبالتالي تحسين نوعية حياة المريض.

تكتيكات العلاج

العلاج غير الدوائي:
1. معلومات المريض والتعليم.

2. التوقف عن التدخين.

3. توصيات فردية للنشاط البدني المقبول اعتمادًا على FC الذبحة الصدرية وحالة وظيفة البطين الأيسر. ينصح بممارسة التمارين الرياضية لأنها... أنها تؤدي إلى زيادة في FTN، وانخفاض في الأعراض ولها تأثير مفيد على وزن الجسم، ومستويات الدهون، وضغط الدم، وتحمل الجلوكوز وحساسية الأنسولين. ممارسة التمارين الرياضية المعتدلة لمدة 30-60 دقيقة ≥5 أيام في الأسبوع، اعتمادًا على حالة الذبحة الصدرية (المشي، الركض الخفيف، السباحة، ركوب الدراجات، التزلج).

4. النظام الغذائي الموصى به: تناول مجموعة واسعة من الأطعمة؛ السيطرة على السعرات الحرارية الغذائية لتجنب السمنة. زيادة استهلاك الفواكه والخضروات، وكذلك الحبوب الكاملة والخبز، والأسماك (خاصة الأصناف الدهنية)، واللحوم الخالية من الدهون ومنتجات الألبان قليلة الدسم؛ استبدال الدهون المشبعة والدهون المتحولة بالدهون الأحادية غير المشبعة والمتعددة غير المشبعة من المصادر النباتية والبحرية، وتقليل إجمالي الدهون (التي ينبغي أن يكون أقل من ثلثها مشبعة) إلى أقل من 30% من إجمالي السعرات الحرارية المستهلكة، وتقليل تناول الملح، مع زيادة في ضغط الدم. يعتبر مؤشر كتلة الجسم (BMI) الأقل من 25 كجم/م2 أمرًا طبيعيًا ويوصى بإنقاص الوزن إذا كان مؤشر كتلة الجسم 30 كجم/م2 أو أكثر، وكذلك محيط الخصر أكثر من 102 سم لدى الرجال أو أكثر. 88 سم عند النساء، لأن فقدان الوزن قد يحسن العديد من عوامل الخطر المرتبطة بالسمنة.

5. تعاطي الكحول أمر غير مقبول.

6. علاج الأمراض المصاحبة: لارتفاع ضغط الدم – الوصول إلى مستوى ضغط الدم المستهدف<130 и 80 мм.рт.ст., при СД - достижение количественных критериев компенсации, лечение гипо- и гипертиреоза, анемии.

7. توصيات بشأن النشاط الجنسي - الجماع يمكن أن يثير تطور الذبحة الصدرية، لذلك يمكنك تناول النتروجليسرين قبله. مثبطات إنزيم الفوسفوديستراز: لا ينبغي استخدام السيلدينافيل (الفياجرا)، والتادافيل، والفاردينافيل، المستخدمة لعلاج العجز الجنسي، مع النترات طويلة المفعول.

العلاج من الإدمان
الأدوية التي تحسن التشخيص لدى مرضى الذبحة الصدرية:
1. الأدوية المضادة للصفيحات:
- حمض أسيتيل الساليسيليك (جرعة 75-100 ملغ/يوم - على المدى الطويل).
- في المرضى الذين يعانون من عدم تحمل الأسبرين، يشار إلى استخدام كلوبيدوقرل 75 ملغ يوميا كبديل للأسبرين
- يجب استخدام العلاج المزدوج المضاد للصفيحات بالأسبرين والاستخدام الفموي لمضادات مستقبلات ADP (كلوبيدوقرل، تيكاجريلور) لمدة تصل إلى 12 شهرًا بعد 4 كيلوبايت، مع حد أدنى صارم للمرضى الذين يعانون من BMS - شهر واحد، والمرضى الذين يعانون من DES - 6 أشهر.
- يجب إجراء حماية المعدة باستخدام مثبطات مضخة البروتون أثناء العلاج المزدوج المضاد للصفيحات في المرضى المعرضين لخطر كبير للنزيف.
- في المرضى الذين لديهم مؤشرات واضحة لاستخدام مضادات التخثر الفموية (الرجفان الأذيني بمقياس CHA2DS2-VASc ≥2 أو وجود صمامات اصطناعية ميكانيكية) يجب استخدامها بالإضافة إلى العلاج المضاد للصفيحات.

2. الأدوية الخافضة للدهون التي تقلل مستويات الكوليسترول الضار:
- الستاتينات. الستاتينات الأكثر دراسة لعلاج مرض نقص تروية القلب هي أتورفاستاتين 10-40 ملغ وروسوفاستاتين 5-40 ملغ. يجب زيادة جرعة أي ستاتين على فترات تتراوح بين 2-3 أسابيع، لأنه خلال هذه الفترة يتم تحقيق التأثير الأمثل للدواء. يتم تحديد المستوى المستهدف بواسطة كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL) - أقل من 1.8 مليمول/لتر. مؤشرات المراقبة أثناء العلاج بالستاتينات:
- من الضروري في البداية إجراء فحص الدم لمستوى الدهون، AST، ALT، CPK.
- بعد 4-6 أسابيع من العلاج، يجب تقييم مدى تحمل العلاج وسلامته (شكاوى المرضى، اختبارات الدم المتكررة للدهون، AST، ALT، CPK).
- عند معايرة الجرعات، يتم التركيز في المقام الأول على مدى تحمل العلاج وسلامته، وثانيًا، على تحقيق مستويات الدهون المستهدفة.
- إذا زاد نشاط الترانساميناسات الكبدية بأكثر من 3 VPN، فمن الضروري إعادة فحص الدم مرة أخرى. من الضروري استبعاد الأسباب الأخرى لفرط تخمر الدم: شرب الكحول في اليوم السابق، تحص صفراوي، تفاقم التهاب الكبد المزمن أو أمراض الكبد الأولية والثانوية الأخرى. قد يكون سبب زيادة نشاط CPK هو تلف العضلات الهيكلية: النشاط البدني المكثف في اليوم السابق، والحقن العضلي، والتهاب العضلات، وضمور العضلات، والصدمات النفسية، والجراحة، وتلف عضلة القلب (احتشاء عضلة القلب، والتهاب عضلة القلب)، وقصور الغدة الدرقية، وقصور القلب الاحتقاني.
- إذا كان AST، ALT > 3 VPN، CPK > 5 VPN، يتم إلغاء الستاتينات.
- مثبط لامتصاص الكولسترول المعوي - إيزيتيميب 5-10 ملغ مرة واحدة يومياً - يمنع امتصاص الكولسترول الغذائي والصفراوي في الظهارة الزغبية للأمعاء الدقيقة.

مؤشرات لاستخدام إزيتيميب:
- كعلاج وحيد لعلاج المرضى الذين يعانون من شكل متخالف من FH الذين لا يستطيعون تحمل الستاتينات.
- بالاشتراك مع الستاتينات في المرضى الذين يعانون من شكل متخالف من FH، إذا ظل مستوى LDL-C مرتفعًا (أكثر من 2.5 مليمول / لتر) على خلفية أعلى جرعات من الستاتينات (سيمفاستاتين 80 مجم / يوم، أتورفاستاتين 80 مجم / يوم) يوم) أو ضعف تحمل الجرعات العالية من الستاتينات. التركيبة الثابتة هي دواء إنيجي الذي يحتوي على إيزيتيميب 10 ملغ وسيمفاستاتين 20 ملغ في قرص واحد.

3. حاصرات بيتا
تعتمد التأثيرات الإيجابية لاستخدام هذه المجموعة من الأدوية على تقليل الطلب على الأكسجين في عضلة القلب. تشمل حاصرات BL الانتقائية: أتينولول، ميتوبرولول، بيسوبرولول، نيبيفولول، غير انتقائية - بروبرانولول، نادولول، كارفيديلول.
β - ينبغي تفضيل الحاصرات في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي مع: 1) وجود قصور القلب أو خلل في البطين الأيسر. 2) ارتفاع ضغط الدم الشرياني المصاحب. 3) عدم انتظام ضربات القلب فوق البطيني أو البطيني. 4) احتشاء عضلة القلب السابق. 5) هناك علاقة واضحة بين النشاط البدني وتطور نوبة الذبحة الصدرية
لا يمكن الاعتماد على تأثير هذه الأدوية في الذبحة الصدرية المستقرة إلا إذا تم تحقيق حصار واضح لمستقبلات بيتا الأدرينالية عند وصفها. للقيام بذلك، تحتاج إلى الحفاظ على معدل ضربات القلب أثناء الراحة في حدود 55-60 نبضة / دقيقة. في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية الشديدة، يمكن خفض معدل ضربات القلب إلى 50 نبضة / دقيقة، بشرط ألا يسبب بطء القلب هذا إزعاجًا وألا يتطور الحصار الأذيني البطيني.
ميتوبرولول سكسينات 12.5 ملغ مرتين في اليوم، إذا لزم الأمر، زيادة الجرعة إلى 100-200 ملغ يوميا مرتين في اليوم.
بيسوبرولول - يبدأ بجرعة 2.5 ملغ (مع المعاوضة الحالية للفرنك السويسري - من 1.25 ملغ)، وإذا لزم الأمر، يزيد إلى 10 ملغ لجرعة واحدة.
كارفيديلول - جرعة البدء 6.25 ملغ (لانخفاض ضغط الدم وأعراض CHF 3.125 ملغ) في الصباح والمساء مع زيادة تدريجية إلى 25 ملغ مرتين.
نيبيفولول - البدء بجرعة 2.5 ملغ (مع المعاوضة الحالية لـ CHF - من 1.25 ملغ) وزيادة إلى 10 ملغ مرة واحدة يوميًا إذا لزم الأمر.

موانع مطلقةإلى وصفة حاصرات بيتا لمرض الشريان التاجي - بطء القلب الشديد (معدل ضربات القلب أقل من 48-50 في الدقيقة)، كتلة الأذينية البطينية من 2-3 درجات، متلازمة الجيوب الأنفية المريضة.

موانع النسبية- الربو القصبي، مرض الانسداد الرئوي المزمن، قصور القلب الحاد، حالات الاكتئاب الشديد، أمراض الأوعية الدموية الطرفية.

4. مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو ARA II
توصف مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين للمرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي إذا كانت هناك علامات على قصور القلب وارتفاع ضغط الدم الشرياني ومرض السكري ولا توجد موانع مطلقة لاستخدامها. يتم استخدام الأدوية ذات التأثير المثبت على التشخيص على المدى الطويل (راميبريل 2.5-10 ملغ مرة واحدة يوميًا، بيريندوبريل 5-10 ملغ مرة واحدة يوميًا، فوسينوبريل 10-20 ملغ يوميًا، زوفينوبريل 5-10 ملغ، وما إلى ذلك). إذا كانت مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين غير متسامحة، يمكن وصف مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II ذات التأثير الإيجابي المؤكد على التشخيص طويل المدى لمرض الشريان التاجي (فالسارتان 80-160 ملغ).

5. مضادات الكالسيوم (حاصرات قنوات الكالسيوم).
فهي ليست الوسيلة الرئيسية في علاج مرض الشريان التاجي. قد يخفف من أعراض الذبحة الصدرية. لم يتم إثبات التأثير على معدلات البقاء على قيد الحياة والمضاعفات على النقيض من حاصرات بيتا. يوصف عندما تكون هناك موانع لاستخدام حاصرات b أو فعاليتها غير الكافية عند دمجها معها (مع ثنائي هيدروبيريدين، باستثناء النيفيديبين قصير المفعول). مؤشر آخر هو الذبحة الصدرية الوعائية التشنجية.
حاليًا، يُنصح باستخدام مركبات ثنائي الفينيل متعدد الكلور طويلة المفعول (أملوديبين) بشكل أساسي لعلاج الذبحة الصدرية المستقرة؛ يتم استخدامها كأدوية الخط الثاني إذا لم يتم القضاء على الأعراض بواسطة حاصرات ب والنترات. ينبغي تفضيل CCBs في حالة ما يصاحب ذلك: 1) أمراض الانسداد الرئوي؛ 2) بطء القلب الجيبي واضطرابات التوصيل الأذيني البطيني الشديدة. 3) الذبحة الصدرية المتغيرة (برنزميتال).

6. العلاج المركب (مجموعات ثابتة)يتم إجراء المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة من الدرجة الثانية إلى الرابعة للمؤشرات التالية: استحالة اختيار العلاج الأحادي الفعال؛ الحاجة إلى تعزيز تأثير العلاج الأحادي (على سبيل المثال، خلال فترات زيادة النشاط البدني للمريض)؛ تصحيح التغيرات غير المواتية في الدورة الدموية (على سبيل المثال، عدم انتظام دقات القلب الناجم عن مركبات ثنائي الفينيل متعدد الكلور من مجموعة ديهيدروبيريدين أو النترات)؛ عندما تقترن الذبحة الصدرية بارتفاع ضغط الدم أو اضطرابات ضربات القلب التي لا يتم تعويضها في حالات العلاج الأحادي؛ في حالة عدم تحمل المريض للجرعات القياسية من أدوية AA أثناء العلاج الأحادي (من أجل تحقيق تأثير AA المطلوب، يمكن الجمع بين جرعات صغيرة من الأدوية؛ بالإضافة إلى أدوية AA الرئيسية، توصف أحيانًا أدوية أخرى (منشطات قنوات البوتاسيوم) ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، العوامل المضادة للصفيحات).
عند إجراء العلاج AA، ينبغي للمرء أن يسعى جاهدا للقضاء الكامل تقريبا على الألم الذبحي وعودة المريض إلى النشاط الطبيعي. ومع ذلك، فإن الأساليب العلاجية لا تنتج التأثير المطلوب لدى جميع المرضى. في بعض المرضى، أثناء تفاقم مرض الشريان التاجي، هناك في بعض الأحيان تفاقم شدة الحالة. في هذه الحالات، يكون التشاور مع جراحي القلب ضروريًا حتى يتمكنوا من إجراء جراحة القلب للمريض.

التخفيف والوقاية من آلام الذبحة الصدرية:
العلاج الذبحي يحل مشاكل الأعراضفي استعادة التوازن بين الحاجة إلى الأكسجين وإيصاله إلى عضلة القلب.

النترات وشبيهة بالنترات.إذا تطورت نوبة الذبحة الصدرية، يجب على المريض التوقف عن النشاط البدني. الدواء المفضل هو النتروجليسرين (NTG وأشكاله المستنشقة) أو إيزوسوربيد ثنائي النترات قصير المفعول، والذي يتم تناوله تحت اللسان. يتم تحقيق الوقاية من الذبحة الصدرية باستخدام أشكال مختلفة من النترات، بما في ذلك أقراص إيزوسوربيد ثنائي أو أحادي النترات عن طريق الفم أو (أقل شيوعًا) لصقة النتروجليسرين عبر الجلد مرة واحدة يوميًا. يقتصر العلاج طويل الأمد بالنترات على تطور تحملها (أي انخفاض فعالية الدواء مع الاستخدام المتكرر لفترة طويلة)، والذي يظهر لدى بعض المرضى، ومتلازمة الانسحاب - مع التوقف المفاجئ عن تناول الدواء. الأدوية (أعراض تفاقم مرض الشريان التاجي).
يمكن منع التأثير غير المرغوب فيه لتطوير التحمل من خلال توفير فاصل زمني خالٍ من النترات لعدة ساعات، عادةً أثناء نوم المريض. ويتحقق ذلك عن طريق الإدارة المتقطعة للنترات قصيرة المفعول أو أشكال خاصة من أحاديات النترات المثبطة.

إذا مثبطات القناة.
مثبطات قنوات إذا لخلايا العقدة الجيبية - إيفابرادين، التي تقلل بشكل انتقائي من إيقاع الجيوب الأنفية، لها تأثير مضاد للذبحة الصدرية واضح، مشابه لتأثير حاصرات ب. يوصى به للمرضى الذين يعانون من موانع استخدام حاصرات b أو إذا كان من المستحيل تناول حاصرات b بسبب الآثار الجانبية.

توصيات للعلاج الدوائي الذي يحسن التشخيص لدى المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة
الدرجة الأولى:
1. حمض أسيتيل الساليسيليك 75 ملغ/يوم. في جميع المرضى في غياب موانع (نزيف الجهاز الهضمي النشط، حساسية من الأسبرين أو عدم تحمله) (أ).
2. الستاتينات لدى جميع مرضى القلب التاجي (أ).
3. ACEI في وجود ارتفاع ضغط الدم الشرياني، وفشل القلب، وضعف البطين الأيسر، واحتشاء عضلة القلب السابق مع ضعف البطين الأيسر أو داء السكري (A).
4. β-AB عن طريق الفم للمرضى بعد وجود تاريخ من احتشاء عضلة القلب أو فشل القلب (A).
الفئة IIa:
1. ACEI في جميع المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية والتشخيص المؤكد لمرض القلب التاجي (B).
2. عقار كلوبيدوقرل كبديل للأسبرين لدى مرضى الذبحة الصدرية المستقرة الذين لا يستطيعون تناول الأسبرين مثلاً بسبب الحساسية (ب).
3. جرعة عالية من الستاتينات في وجود مخاطر عالية (وفيات القلب والأوعية الدموية> 2٪ سنويًا) في المرضى الذين يعانون من مرض القلب التاجي المؤكد (B).
الفئة إيب:
1. الفايبرات لمستويات منخفضة من البروتينات الدهنية عالية الكثافة أو ارتفاع الدهون الثلاثية في المرضى الذين يعانون من داء السكري أو متلازمة التمثيل الغذائي (ب).

توصيات للعلاج المضاد للذبحة الصدرية و/أو المضاد للإقفاري لدى المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة.
الدرجة الأولى:
1. النتروجليسرين قصير المفعول لتخفيف الذبحة الصدرية والوقاية الظرفية (يجب أن يتلقى المرضى تعليمات كافية لاستخدام النتروجليسرين) (ب).
2. تقييم فعالية β,-AB ومعايرة جرعته إلى الجرعة العلاجية القصوى؛ تقييم جدوى استخدام دواء طويل المفعول (أ).
3. في حالة ضعف التحمل أو انخفاض فعالية β-AB، يتم وصف العلاج الأحادي باستخدام AK (A)، والنترات طويلة المفعول (C).
4. إذا لم يكن العلاج الأحادي β-AB فعالاً بدرجة كافية، أضف ثنائي هيدروبيريدين AK (B).
الفئة IIa:
1. إذا كان تحمل β-AB ضعيفًا، يتم وصف مثبط للقنوات I للعقدة الجيبية - ivabradine (B).
2. إذا كان العلاج الأحادي AA أو العلاج المركب لـ AA وβ-AB غير فعال، فاستبدل AA بالنترات طويلة المفعول. تجنب تطوير تحمل النترات (C).
الفئة إيب:
1. يمكن وصف الأدوية الأيضية (تريميتازيدين MB) لتعزيز الفعالية المضادة للذبحة الصدرية للأدوية القياسية أو كبديل لها في حالة عدم تحمل الدواء أو موانع استخدامه (ب).

الأدوية الأساسية
النترات
- جدول النتروجليسرين. 0.5 ملغ
- رأس إيزوسوربيد أحادي النترات. 40 ملغ
- رأس إيزوسوربيد أحادي النترات. 10-40 ملغ
حاصرات بيتا
- ميتوبرولول سكسينات 25 مجم
- بيسوبرولول 5 ملجم، 10 ملجم
مثبطات AIF
- قرص راميبريل. 5 ملغ، 10 ملغ
- زوفينوبريل 7.5 ملغ (يفضل وصفه لمرض الكلى المزمن - معدل الترشيح الكبيبي أقل من 30 مل/دقيقة)
عوامل مضادة للصفيحات
- قرص حمض أسيتيل الساليسيليك. المغلفة 75، 100 ملغ
أدوية خفض الدهون
- قرص روزوفاستاتين. 10 ملغ

أدوية إضافية
النترات
- قرص إيزوسوربيد ثنائي النترات. 20 ملغ
- جرعة إيزوسوربيد ثنائي نترات إيروس
حاصرات بيتا
- كارفيديلول 6.25 ملجم، 25 ملجم
مضادات الكالسيوم
- أملوديبين أقراص. 2.5 ملغ
- رأس ديلتيازيم. 90 ملغ، 180 ملغ
- قرص فيراباميل. 40 ملغ
- قرص نيفيديبين. 20 ملغ
مثبطات AIF
- قرص بيريندوبريل. 5 ملغ، 10 ملغ
– أقراص كابتوبريل . 25 ملغ
مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين II
– قرص فالسارتان . 80 ملغ، 160 ملغ
- علامة التبويب كانديسارتان. 8 ملغ، 16 ملغ
عوامل مضادة للصفيحات
- أقراص كلوبيدوجريل. 75 ملغ
أدوية خفض الدهون
- قرص أتورفاستاتين. 40 ملغ
- علامة التبويب فينوفايبرات. 145 ملغ
– علامة التبويب توفيسوبام . 50 ملغ
- قرص ديازيبام. 5 ملغ
- ديازيبام أمبير 2 مل
- قرص سبيرونولاكتون. 25 ملغ، 50 ملغ
- أقراص إيفابرادين. 5 ملغ
- قرص تريميتازيدين. 35 ملغ
- إيزوميبرازول ليوفيليسات أمب. 40 ملغ
- قرص إيزوميبرازول. 40 ملغ
- قرص بانتوبرازول. 40 ملغ
- محلول كلوريد الصوديوم 0.9% 200 مل، 400 مل
- دكستروز 5% محلول 200 مل، 400 مل
- الدوبوتامين* (اختبارات الإجهاد) 250 ملجم/ 50 مل
ملحوظة:* الأدوية غير المسجلة في جمهورية كازاخستان، المستوردة بموجب تصريح استيراد لمرة واحدة (أمر وزارة الصحة في جمهورية كازاخستان بتاريخ 27 ديسمبر 2012 رقم 903 "بشأن الموافقة على الحد الأقصى لأسعار الأدوية المشتراة في إطار من الحجم المضمون للرعاية الطبية المجانية لعام 2013").

تدخل جراحي
يشار إلى العلاج الغازي للذبحة الصدرية المستقرة في المقام الأول للمرضى الذين يعانون من مخاطر عالية لحدوث مضاعفات، لأن إعادة التوعي والعلاج الطبي لا تختلف في حدوث احتشاء عضلة القلب والوفيات. تمت مقارنة فعالية PCI (الدعامات) والعلاج الطبي في العديد من التحليلات التلوية والتجارب المعشاة ذات الشواهد الكبيرة. لم تجد معظم التحليلات التلوية أي انخفاض في معدل الوفيات، وزيادة خطر الإصابة بالاحتشاء القلبي غير المميت حول الإجراءات، وانخفاض الحاجة إلى تكرار إعادة التوعي بعد PCI.
رأب الأوعية الدموية بالبالون مع وضع الدعامة لمنع عودة التضيق. الدعامات المغلفة بمواد تثبيط الخلايا (باكليتاكسيل، سيروليموس، إيفروليموس وغيرها) تقلل من معدل عودة التضيق وإعادة تكوين الأوعية الدموية المتكررة.
ينصح باستخدام الدعامات التي تتوفر فيها المواصفات التالية:
دعامة الشريان التاجي المخففة للأدوية
1. دعامة بالون Everolimus قابلة للتوسيع لتفريغ الأدوية على نظام توصيل سريع التغيير، بطول 143 سم، مصنوعة من سبيكة الكوبالت والكروم L-605، سمك الجدار 0.0032 بوصة. مادة البالون - بيباكس. شكل المرور 0.041 بوصة. العمود القريب 0.031"، القاصي - 034". الضغط الاسمي 8 ضغط جوي لـ 2.25-2.75 مم، 10 ضغط جوي لـ 3.0-4.0 مم. ضغط الانفجار - 18 ضغط جوي. الأطوال 8، 12، 15، 18، 23، 28، 33، 38 ملم. القطر 2.25، 2.5، 2.75، 3.0، 3.5، 4.0 ملم. الأبعاد عند الطلب.
2. مادة الدعامة هي سبيكة الكوبالت والكروم L-605. مادة الاسطوانة - نقطة ارتكاز. مطلي بخليط من عقار زوتاروليموس وبوليمر بايولينكس. سمك الخلية 0.091 مم (0.0036 بوصة). نظام التوصيل بطول 140 سم. حجم عمود القسطرة القريب 0.69 مم، العمود البعيد 0.91 مم. الضغط الاسمي: 9 ضغط جوي. ضغط الانفجار 16 ضغط جوي للأقطار 2.25 - 3.5 مم، 15 ضغط جوي لـ 4.0 مم مقاسات القطر: القطر 2.25، 2.50، 2.75، 3.00، 3.50، 4.00 وطول الدعامة (مم) -8، 9، 12، 14، 15، 18، 22، 26، 30، 34، 38.
3. مادة الدعامات - سبائك البلاتين والكروم. تبلغ نسبة البلاتين في السبيكة 33٪ على الأقل. لا تزيد حصة النيكل في السبيكة عن 9٪. سمك جدران الدعامات هو 0.0032 ". يتكون الطلاء الدوائي للدعامة من بوليمرين ودواء. يبلغ سمك طلاء البوليمر 0.007 مم. ولا يزيد شكل الدعامة على نظام التوصيل عن 0.042" ( لدعامة بقطر 3 مم). الحد الأقصى لقطر الخلية الدعامية الموسعة لا يقل عن 5.77 ملم (للدعامة التي يبلغ قطرها 3.00 ملم). أقطار الدعامات - 2.25 ملم؛ 2.50 ملم؛ 2.75 ملم؛ 3.00 ملم؛ 3.50 ملم، 4.00 ملم. أطوال الدعامات المتوفرة هي 8 ملم، 12 ملم، 16 ملم، 20 ملم، 24 ملم، 28 ملم، 32 ملم، 38 ملم. الضغط الاسمي - لا يقل عن 12 ضغط جوي. الحد الأقصى للضغط - لا يقل عن 18 ضغط جوي. لا يزيد شكل طرف البالون الخاص بنظام توصيل الدعامة عن 0.017". لا يقل طول عمل قسطرة البالون التي تم تركيب الدعامة عليها عن 144 سم. طول طرف البالون نظام التوصيل هو 1.75 ملم، تقنية وضع البالون ذو 5 أوراق، علامات تباين الأشعة السينية مصنوعة من البلاتين - سبائك الإيريديوم، طول علامات ظليلة للأشعة - 0.94 ملم.
4. مادة الدعامة: سبيكة الكوبالت والكروم، L-605. الطلاء السلبي: كربيد السيليكون غير المتبلور، الطلاء النشط: بوليلاكتيد قابل للتحلل (L-PLA، Poly-L-Lactic Acid، PLLA) بما في ذلك Sirolimus. لا يزيد سمك إطار الدعامة الذي يبلغ قطره الاسمي 2.0-3.0 ملم عن 60 ميكرون (0.0024 بوصة). الجانب المتقاطع للدعامة - 0.039 بوصة (0.994 ملم). طول الدعامة: 9، 13، 15، 18، 22، 26، 30 ملم. القطر الاسمي للدعامات: 2.25/2.5/2.75/3.0/3.5/4.0 ملم. للجزء الطرفي البعيد (ملف الإدخال) - 0.017 بوصة (0.4318 مم). طول عمل القسطرة 140 سم والضغط الاسمي 8 ATM. يبلغ ضغط الانفجار المحسوب للأسطوانة 16 ضغطًا جويًا. قطر الدعامة 2.25 ملم عند ضغط 8 أجواء: 2.0 ملم. قطر الدعامة 2.25 ملم عند ضغط 14 ضغط جوي: 2.43 ملم.

دعامة للشريان التاجي بدون طلاء دوائي
1. دعامة بالونية قابلة للتوسيع على نظام التوصيل السريع بطول 143 سم، مادة الدعامة: سبيكة الكوبالت والكروم غير المغناطيسية L-605. مادة الاسطوانة - بيباكس. سمك الجدار: 0.0032 بوصة (0.0813 ملم). الأقطار: 2.0، 2.25، 2.5، 2.75، 3.0، 3.5، 4.0 ملم. الأطوال: 8، 12، 15، 18، 23، 28 ملم. شكل الدعامة على بالون مقاس 0.040 بوصة (دعامة) 3.0 × 18 ملم). لا يزيد طول سطح عمل البالون بعد حواف الدعامة (البون المتدلي) عن 0.69 ملم. الامتثال: الضغط الاسمي (NP) 9 أجهزة الصراف الآلي، ضغط الانفجار التصميمي (RBP) 16 أجهزة الصراف الآلي.
2. مادة الدعامة هي سبيكة الكوبالت والكروم L-605. سمك الخلية 0.091 مم (0.0036 بوصة). نظام التوصيل بطول 140 سم. حجم عمود القسطرة القريب 0.69 مم، العمود البعيد 0.91 مم. الضغط الاسمي: 9 ضغط جوي. ضغط الانفجار 16 ضغط جوي للأقطار 2.25 - 3.5 مم، 15 ضغط جوي للقطر 4.0 مم الأبعاد: القطر 2.25، 2.50، 2.75، 3.00، 3.50، 4.00 وطول الدعامة (مم) - 8، 9، 12، 14، 15، 18، 22، 26، 30، 34، 38.
3. مادة الدعامة - الفولاذ المقاوم للصدأ 316L على نظام التوصيل السريع بطول 145 سم وجود طلاء M للعمود البعيد (باستثناء الدعامة). تصميم نظام التوصيل عبارة عن قارب بالون ثلاثي الفصوص. سمك جدار الدعامة: لا يزيد عن 0.08 ملم. تصميم الدعامة عبارة عن خلية مفتوحة. توفر مقطع جانبي منخفض يبلغ 0.038 بوصة لدعامة بقطر 3.0 مم. إمكانية استخدام قسطرة توجيه بقطر داخلي 0.056 بوصة/1.42 مم. يبلغ الضغط الاسمي للأسطوانة 9 ضغط جوي لقطر 4 مم و 10 ضغط جوي لأقطار من 2.0 إلى 3.5 مم ؛ ضغط الانفجار 14 ATM. قطر العمود القريب هو 2.0 Fr، والبعيد هو 2.7 Fr، والأقطار: 2.0؛ 2.25؛ 2.5؛ 3.0; 3.5؛ 4.0 الطول 8; 10؛ 13؛ 15؛ 18؛ 20؛ 23؛ 25؛ 30 ملم.
بالمقارنة مع العلاج الدوائي، فإن توسع الشريان التاجي لا يقلل من معدل الوفيات وخطر احتشاء عضلة القلب لدى المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة، ولكنه يزيد من تحمل التمارين الرياضية ويقلل من حدوث الذبحة الصدرية والاستشفاء. قبل PCI، يتلقى المريض جرعة تحميل من عقار كلوبيدوقرل (600 ملغ).
بعد زرع الدعامات غير الممتصة للأدوية، يوصى بالعلاج المركب مع الأسبرين 75 ملغ / يوم لمدة 12 أسبوعًا. وكلوبيدوقرل 75 ملغ/يوم، ثم استمر في تناول الأسبرين وحده. إذا تم زرع دعامة مملوءة بالدواء، يستمر العلاج المركب لمدة تصل إلى 12-24 شهرًا. إذا كان خطر الإصابة بتجلط الأوعية الدموية مرتفعًا، فيمكن الاستمرار في العلاج باستخدام عاملين مضادين للصفيحات لأكثر من عام.
يتطلب العلاج المركب مع العوامل المضادة للصفيحات في وجود عوامل خطر أخرى (العمر> 60 عامًا، تناول الكورتيكوستيرويدات/مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، عسر الهضم أو حرقة المعدة) إدارة وقائية لمثبطات مضخة البروتون (على سبيل المثال، الرابيبرازول، البانتوبرازول، وما إلى ذلك).

موانع لإعادة تكوين عضلة القلب.
- تضيق الشريط الحدودي (50-70%) للشريان التاجي، باستثناء جذع الشريان التاجي الأيسر، وعدم وجود علامات نقص تروية عضلة القلب أثناء الفحص غير الجراحي.
- تضيق الشريان التاجي غير ملحوظ (< 50%).
- المرضى الذين يعانون من تضيق واحد أو اثنين من الشرايين التاجية دون تضيق كبير في الشريان النازل الأمامي، والذين لديهم أعراض خفيفة أو معدومة للذبحة الصدرية ولم يتلقوا العلاج الدوائي المناسب.
- ارتفاع خطر حدوث مضاعفات أو الوفاة أثناء الجراحة (احتمال الوفاة > 10-15%) ما لم يقابله تحسن كبير متوقع في البقاء على قيد الحياة أو جودة الحياة.

الشريان التاجي سيخضع لعملية جراحية
هناك نوعان من مؤشرات CABG: تحسين التشخيص وتقليل الأعراض. لم يتم إثبات انخفاض معدل الوفيات وخطر الإصابة بالاحتشاء الدماغي بشكل مقنع.
من الضروري استشارة جراح القلب لتحديد مؤشرات إعادة التوعي الجراحية كجزء من القرار الجماعي (طبيب القلب + جراح القلب + طبيب التخدير + طبيب القلب التداخلي).

الجدول 7 - مؤشرات إعادة التوعي لدى المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة أو نقص التروية الخفي

OMT = العلاج الطبي الأمثل.

FFR = احتياطي التدفق الجزئي؛
LAD = الشريان النازل الأمامي؛
LCA = الشريان التاجي الأيسر؛
PCI = التدخل التاجي عن طريق الجلد.

توصيات لإعادة تكوين عضلة القلب لتحسين التشخيص لدى المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة
الدرجة الأولى:
1. جراحة تحويل مسار الشريان التاجي مع تضيق شديد في الجذع الرئيسي للشريان التاجي الأيسر أو تضييق كبير في الجزء القريب من الشرايين التاجية اليسرى النازلة والمنحنية (أ).
2. تطعيم مجازة الشريان التاجي للتضيق الداني الشديد للشرايين التاجية الرئيسية الثلاثة، خاصة في المرضى الذين يعانون من انخفاض وظيفة البطين الأيسر أو نقص تروية عضلة القلب القابل للعكس الذي يحدث بسرعة أو على نطاق واسع أثناء الاختبارات الوظيفية (أ).
3. تطعيم مجازة الشريان التاجي لتضيق واحد أو اثنين من الشرايين التاجية مع تضييق واضح للجزء القريب من الشريان الأمامي الأيسر النازل ونقص تروية عضلة القلب القابل للعكس في الدراسات غير الغازية (أ).
4. تطعيم مجازة الشريان التاجي في حالات التضيق الشديد للشرايين التاجية مع خلل في وظيفة البطين الأيسر ووجود عضلة القلب قابلة للحياة وفقًا للاختبارات غير الغازية (B).
الدرجة الثانية أ:
1. تطعيم مجازة الشريان التاجي لتضيق واحد أو اثنين من الشرايين التاجية دون تضييق كبير في الشريان النازل الأمامي الأيسر في المرضى الذين عانوا من الموت المفاجئ أو عدم انتظام دقات القلب البطيني المستمر (ب).
2. جراحة تحويل مجرى الشريان التاجي للتضيق الشديد لثلاثة شرايين تاجية لدى مرضى السكري، حيث يتم تحديد علامات نقص تروية عضلة القلب القابل للعكس خلال الاختبارات الوظيفية (C).

إجراءات إحتياطيه
وتشمل التدخلات الرئيسية في نمط الحياة الإقلاع عن التدخين والسيطرة الصارمة على ضغط الدم، وتقديم المشورة بشأن النظام الغذائي والتحكم في الوزن، وتشجيع النشاط البدني. على الرغم من أن الأطباء العامين سيكونون مسؤولين عن الإدارة طويلة المدى لهذه المجموعة من المرضى، إلا أن هذه التدخلات سيكون لها فرصة أفضل للتنفيذ إذا بدأت أثناء وجود المرضى في المستشفى. بالإضافة إلى ذلك، يجب شرح فوائد وأهمية التغييرات في نمط الحياة واقتراحها على المريض - وهو اللاعب الرئيسي - قبل الخروج من المستشفى. ومع ذلك، ليس من السهل تغيير العادات الحياتية، ويشكل تنفيذ هذه التغييرات ومتابعتها تحديًا طويل المدى. وفي هذا الصدد، يعد التعاون الوثيق بين طبيب القلب والممارس العام والممرضات وأخصائيي إعادة التأهيل والصيادلة وأخصائيي التغذية وأخصائيي العلاج الطبيعي أمرًا بالغ الأهمية.

الإقلاع عن التدخين
كان معدل الوفيات بين المرضى الذين أقلعوا عن التدخين أقل مقارنة بأولئك الذين استمروا في التدخين. الإقلاع عن التدخين هو الأكثر فعالية من بين جميع التدابير الوقائية الثانوية، وبالتالي ينبغي بذل كل جهد لتحقيق ذلك. ومع ذلك، فمن الشائع أن يستأنف المرضى التدخين بعد الخروج من المستشفى، ويلزم تقديم الدعم المستمر والمشورة خلال فترة إعادة التأهيل. قد يكون استخدام بدائل النيكوتين، والبوبروبيون، ومضادات الاكتئاب مفيدًا. يجب أن يعتمد كل مستشفى بروتوكول الإقلاع عن التدخين.

النظام الغذائي والسيطرة على الوزن
توصي إرشادات الوقاية حاليًا بما يلي:
1. النظام الغذائي المتوازن العقلاني.
2. السيطرة على محتوى السعرات الحرارية من الأطعمة لتجنب السمنة.
3. زيادة استهلاك الفواكه والخضروات، وكذلك الحبوب الكاملة، والأسماك (خاصة الأصناف الدهنية)، واللحوم الخالية من الدهون ومنتجات الألبان قليلة الدسم؛
4. استبدال الدهون المشبعة بالدهون الأحادية غير المشبعة والمتعددة غير المشبعة من المصادر النباتية والبحرية، وخفض إجمالي الدهون (التي يجب أن يكون أقل من ثلثها مشبعة) إلى أقل من 30% من إجمالي السعرات الحرارية.
5. الحد من تناول الملح مع ما يصاحب ذلك من ارتفاع ضغط الدم الشرياني وفشل القلب.

بدانةمشكلة متنامية. تحدد إرشادات EOC الحالية مؤشر كتلة الجسم (BMI) أقل من 25 كجم/م2 باعتباره المستوى الأمثل، وتوصي بإنقاص الوزن عندما يكون مؤشر كتلة الجسم 30 كجم/م2 أو أكثر، ومحيط الخصر أكثر من 102 سم عند الرجال أو أكثر من 88 سم عند النساء، حيث أن فقدان الوزن يمكن أن يحسن العديد من عوامل الخطر المرتبطة بالسمنة. ومع ذلك، لم يتم العثور على فقدان الوزن وحده لتقليل معدلات الوفيات. مؤشر كتلة الجسم = الوزن (كجم): الطول (م2).

النشاط البدني
ممارسة التمارين الرياضية بانتظام تجلب التحسن للمرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي المستقر. بالنسبة للمرضى، يمكن أن يقلل من القلق المرتبط بالأمراض التي تهدد الحياة ويزيد من الثقة بالنفس. يوصى بممارسة التمارين الرياضية متوسطة الشدة لمدة ثلاثين دقيقة خمس مرات على الأقل في الأسبوع. كل زيادة في ذروة قوة التمرين تؤدي إلى انخفاض بنسبة 8-14% في مخاطر الوفيات الناجمة عن جميع الأسباب.

السيطرة على ضغط الدم
عادةً ما يساعد العلاج الدوائي (حاصرات بيتا، أو مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين، أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين) بالإضافة إلى تغييرات نمط الحياة (تقليل تناول الملح، وزيادة النشاط البدني، وفقدان الوزن) على تحقيق هذه الأهداف. قد تكون هناك حاجة أيضًا إلى علاج دوائي إضافي.

مزيد من إدارة:
تأهيل مرضى الذبحة الصدرية المستقرة
يسمح لك النشاط البدني بجرعات بما يلي:
- تحسين الحالة الوظيفية لنظام القلب والأوعية الدموية للمريض من خلال تضمين آليات التعويض القلبية وخارج القلب؛
- زيادة رقم الملف الضريبي؛
- إبطاء تطور مرض الشريان التاجي، ومنع حدوث التفاقم والمضاعفات.
- إعادة المريض إلى العمل المهني وزيادة قدراته على الرعاية الذاتية؛
- تقليل جرعة الأدوية المضادة للذبحة الصدرية.
- تحسين صحة المريض ونوعية حياته.

موانعلوصفات التدريب البدني بجرعات هي:
- الذبحة الصدرية غير المستقرة.
- اضطرابات ضربات القلب: الشكل الانتيابي المستمر أو المتكرر من الرجفان الأذيني أو الرفرفة، انقباض نظيري، هجرة منظم ضربات القلب، انقباض متعدد متعدد الأطوار أو انقباض جماعي متكرر، كتلة AV من الدرجة II-III؛
- ارتفاع ضغط الدم غير المنضبط (ضغط الدم أكبر من 180/100 مم زئبق)؛
- أمراض الجهاز العضلي الهيكلي.
- تاريخ الجلطات الدموية.

التأهيل النفسي.
يحتاج كل مريض مصاب بالذبحة الصدرية المستقرة تقريبًا إلى إعادة تأهيل نفسي. في العيادات الخارجية، إذا كان المتخصصون متاحين، فإن الفصول الأكثر سهولة هي العلاج النفسي العقلاني، والعلاج النفسي الجماعي (نادي الشريان التاجي) والتدريب الذاتي. إذا لزم الأمر، يمكن وصف الأدوية النفسية للمرضى (المهدئات ومضادات الاكتئاب).

الجانب الجنسي من إعادة التأهيل.
أثناء العلاقة الحميمة لدى المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة، بسبب زيادة معدل ضربات القلب وضغط الدم، قد تنشأ ظروف لتطوير نوبة ذبحية. يجب أن يكون المرضى على دراية بهذا وأن يتناولوا الأدوية المضادة للذبحة الصدرية في الوقت المناسب لمنع نوبات الذبحة الصدرية.
يجب على المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية عالية الدرجة (III-IV) تقييم قدراتهم بشكل مناسب في هذا الصدد ومراعاة خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية. يمكن للمرضى الذين يعانون من ضعف الانتصاب، بعد استشارة الطبيب، استخدام مثبطات فوسفودايستراز من النوع 5: سيلدينافيل، علاج الحالة، تاردانافيل، ولكن مع مراعاة موانع الاستعمال: تناول النترات طويلة المفعول، وانخفاض ضغط الدم، والعلاج بالتمارين الرياضية.

القدرة على العمل.
من المراحل المهمة في إعادة تأهيل المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة تقييم قدرتهم على العمل والتوظيف العقلاني. يتم تحديد القدرة على العمل لدى المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة بشكل أساسي من خلال FC ونتائج اختبارات الإجهاد. بالإضافة إلى ذلك، ينبغي للمرء أن يأخذ في الاعتبار حالة انقباض عضلة القلب، والوجود المحتمل لعلامات قصور القلب الاحتقاني، وتاريخ احتشاء عضلة القلب، وكذلك مؤشرات CAG، التي تشير إلى عدد ودرجة الضرر الذي لحق بالشريان التاجي.

مراقبة المستوصف.
يجب تسجيل جميع المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة، بغض النظر عن العمر ووجود الأمراض المصاحبة، في المستوصف. من بينها، من المستحسن تحديد المجموعة المعرضة للخطر: تاريخ احتشاء عضلة القلب، وفترات عدم الاستقرار أثناء مرض الشريان التاجي، والنوبات المتكررة من نقص تروية عضلة القلب الصامت، وعدم انتظام ضربات القلب الخطير، وفشل القلب، والأمراض المصاحبة الشديدة: مرض السكري والحوادث الوعائية الدماغية وما إلى ذلك. تتضمن مراقبة المستوصف زيارات منتظمة لطبيب القلب (المعالج) مرة كل 6 أشهر باستخدام طرق الفحص الآلي الإلزامية: تخطيط كهربية القلب، وتخطيط صدى القلب، واختبارات الإجهاد، وتحديد ملف الدهون، بالإضافة إلى مراقبة هولتر لتخطيط كهربية القلب و ABPM وفقًا إلى المؤشرات. النقطة الأساسية هي تعيين العلاج الدوائي المناسب وتصحيح عوامل الخطر.

مؤشرات فعالية العلاج وسلامة طرق التشخيص والعلاج الموضحة في البروتوكول:
يعتبر العلاج المضاد للذبحة الصدرية فعالاً إذا كان من الممكن القضاء على الذبحة الصدرية تمامًا أو نقل المريض من مستوى أعلى إلى مستوى أقل من مستوى FC مع الحفاظ على نوعية حياة جيدة.

العلاج في المستشفيات

مؤشرات للدخول إلى المستشفى
الحفاظ على فئة وظيفية عالية من الذبحة الصدرية المستقرة (FC III-IV)، على الرغم من العلاج الدوائي الكامل.

معلومة

المصادر والأدب

1. محاضر اجتماعات لجنة الخبراء المعنية بالتنمية الصحية التابعة لوزارة الصحة في جمهورية كازاخستان، 2013
   1. 1. المبادئ التوجيهية ESC بشأن إدارة الذبحة الصدرية المستقرة. مجلة القلب الأوروبية. 2006; 27(11): I341-8 I.2.BHOK. تشخيص وعلاج الذبحة الصدرية المستقرة. التوصيات الروسية (المراجعة الثانية). القلب والأوعية الدموية. ثالثا. والوقاية. 2008; الملحق 4. 3. توصيات لإعادة تكوين عضلة القلب. الجمعية الأوروبية لأمراض القلب 2010.

معلومة

ثالثا. الجوانب التنظيمية لتنفيذ البروتوكول

قائمة مطوري البروتوكول:
1. بيركينبايف س. - دكتوراه في العلوم الطبية، أستاذ، مدير معهد أبحاث أمراض القلب والطب الباطني.
2. دزونوسبيكوفا ج.أ. - دكتوراه في العلوم الطبية، نائب مدير معهد أبحاث أمراض القلب والطب الباطني.
3. موساجالييفا أ.ت. - مرشح للعلوم الطبية، رئيس قسم أمراض القلب، معهد أبحاث أمراض القلب والطب الباطني.
4. ساليخوفا ز. - باحث مبتدئ، قسم أمراض القلب، معهد أبحاث أمراض القلب والطب الباطني.
5. أمانتايفا أ.ن. - باحث مبتدئ، قسم أمراض القلب، معهد أبحاث أمراض القلب والطب الباطني.

المراجعون:
أبسيتوفا إس آر. - دكتوراه في العلوم الطبية، كبير أطباء القلب بوزارة الصحة بجمهورية كازاخستان.

الإفصاح عن عدم وجود تضارب في المصالح:غائب.

بيان شروط مراجعة البروتوكول:تتم مراجعة البروتوكول مرة واحدة على الأقل كل 5 سنوات، أو عند استلام بيانات جديدة حول تشخيص وعلاج المرض أو الحالة أو المتلازمة المقابلة.

الملفات المرفقة

انتباه!

• من خلال العلاج الذاتي، يمكنك التسبب في ضرر لا يمكن إصلاحه لصحتك.
• المعلومات المنشورة على موقع MedElement وفي تطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Guide" لا يمكن ولا ينبغي أن تحل محل الاستشارة المباشرة مع الطبيب. تأكد من الاتصال بمنشأة طبية إذا كان لديك أي أمراض أو أعراض تقلقك.
• يجب مناقشة اختيار الأدوية وجرعاتها مع أخصائي. يمكن للطبيب فقط أن يصف الدواء المناسب وجرعته، مع الأخذ في الاعتبار المرض وحالة جسم المريض.
• موقع MedElement وتطبيقات الهاتف المحمول "MedElement"، و"Lekar Pro"، و"Dariger Pro"، و"Diseases: Therapist's Directory" هي معلومات وموارد مرجعية حصريًا. لا ينبغي استخدام المعلومات المنشورة على هذا الموقع لتغيير أوامر الطبيب بشكل غير مصرح به.
• محررو MedElement ليسوا مسؤولين عن أي إصابة شخصية أو أضرار في الممتلكات ناتجة عن استخدام هذا الموقع.

مرض القلب التاجي (يُشار إليه اختصارًا بـ IHD، رمز المرض وفقًا للتصنيف ICD-10–I20–I25) هو انقطاع كامل أو جزئي لإمدادات الدم إلى عضلة القلب. يحدث بسبب أمراض الشرايين التاجية. أمراض القلب والأوعية الدموية، وكذلك السكتة الدماغية (رمز ICD-10 - I60-I69) تمثل حوالي 90٪ من جميع أمراض القلب والدورة الدموية والدماغ.

أسباب تطوير IHD

التصنيف والتسمية

1. الذبحة الصدرية، والمعروفة لدى الكثيرين باسم "الذبحة الصدرية". تم توثيقه كـ – I20.
2. احتشاء عضلة القلب الحاد – I21.
3. احتشاء عضلة القلب المتكرر – I22. يتم تشخيص هذا المرض إذا لم يمر 28 يومًا تقويميًا آخر من لحظة النوبة (نوبة قلبية).
4. مضاعفات مختلفة للاحتشاء الحاد – I23.
5. يتم تعيين رمز I24 لأشكال أخرى من IHD. تضمنت هذه الفئة سابقًا الذبحة الصدرية (تم تضمينها كبند منفصل، ولها رمز ICD-10 وهو I20) ونقص التروية الوليدي (تم نقلها إلى أمراض القلب والأوعية الدموية في فترة ما حول الولادة، الرمز P29).
6. I25 - مسار مزمن لمرض IHD.

تحتوي جميع النقاط تقريبًا على توضيحات بشأن مدة المرض من بداية الهجوم حتى دخول المريض إلى المستشفى أو وفاته. يجب على الأطباء الإشارة إلى هذه الفترة الزمنية بالإضافة إلى رمز المرض. يتم تحديد تاريخ ظهور المرض من كلام المريض أو أقاربه.

قائمة الأمراض مع رمز ICD 10

في الوقت الحالي، تعد رموز التصنيف الدولي للأمراض (ICD) للمراجعة العاشرة هي الأكثر حداثة والأكثر استخدامًا من قبل الأطباء في جميع أنحاء العالم. يتم استخدام نظام أبجدي رقمي لترميز الأمراض، مما يجعل بنية الترميز مريحة ومفهومة قدر الإمكان.

رموز التصنيف الدولي للأمراض معروفة في جميع البلدان وهي ضرورية ليس فقط للتصنيف، ولكن أيضًا لإحصاءات معدلات الإصابة بالأمراض أو الوفيات في الخدمات الصحية.

الذبحة الصدرية

ربما تستحق الذبحة الصدرية اهتمامًا خاصًا، والمعروفة بالعامية باسم "الذبحة الصدرية". يصيب هذا المرض 10-20% من الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا.

كما ذكر أعلاه، كان هذا المرض يعتبر في السابق شكلاً من أشكال نقص تروية القلب، ولكن الآن أصبح له رمز منفصل. بالإضافة إلى ذلك، تتضمن الفقرة I20 ما يلي:

• الذبحة الصدرية غير المستقرة، والتي تتضمن في الواقع الذبحة الصدرية الجهدية، رمز ICD-10 – I20.0؛
• الذبحة الصدرية مع تشنج، والتي لديها أدلة وثائقية - I20.1؛
• أشكال أخرى من الذبحة الصدرية – I20.8؛
• الذبحة الصدرية، غير محددة – I2.9.

أسباب هذه الأمراض

ستكون عوامل الخطر هي نفسها بالنسبة لجميع أمراض القلب والأوعية الدموية تقريبًا. العوامل الرئيسية هي:

• جنس الذكور.
• سن الشيخوخة
• بدانة؛
• الوراثة.
• تناول وسائل منع الحمل الهرمونية.
• التدخين؛
• إدمان الكحول.
• الخمول البدني
• ارتفاع ضغط الدم لفترة طويلة.
• السكري؛
• الإجهاد المستمر
• إرهاق؛
• النشاط البدني المفرط.
• سوء التغذية
• نقص الفيتامينات والعناصر الدقيقة.

أحد الأسباب المهمة لـ IHD هو نسبة أنواع الكوليسترول في الدم - الوزن الجزيئي المرتفع والوزن الجزيئي المنخفض والبروتينات الدهنية ذات الوزن الجزيئي المنخفض جدًا. بسبب عدم توازن الكوليسترول يحدث تصلب الشرايين، مما يؤدي لاحقًا إلى مرض نقص تروية القلب (ICD-10 – I20 – I25) أو السكتة الدماغية (ICD-10 – I60 – I69). في كثير من الأحيان، يمكن أن تكون هذه الحالات مصحوبة بنوبة قلبية - موت جزء أو كل العضو بسبب نقص إمدادات الدم.

يشير رمز ICD 10 IHD إلى تصنيف الأعراض المرتبطة بأمراض القلب التاجية. يشير اختصار ICD إلى "التصنيف الدولي للأمراض" ويمثل القائمة الكاملة للأمراض وأمراض التنمية البشرية المعترف بها حاليًا.

يشير الرقم 10 إلى عدد مراجعات القائمة - ICD 10 هو نتيجة المراجعة العالمية العاشرة. الرموز هي مساعدين في البحث عن الأعراض والاضطرابات الضرورية للجسم.

IHD، أو "مرض الشريان التاجي" هو مرض يرتبط بعدم كفاية إثراء الأكسجين في الأنسجة العضلية للقلب - عضلة القلب. السبب الأكثر شيوعًا لتطور مرض IHD هو تصلب الشرايين، وهو خلل وظيفي يتميز بترسب اللويحات على جدران الشرايين.

هناك عدد من المضاعفات والمتلازمات المصاحبة لأمراض القلب التاجية. تم وصفها في رمز التصنيف الدولي للأمراض من رقم I20 إلى رقم I25.

رموز إم بي كيه

الرقم I20 هو الذبحة الصدرية. وتصنيف الأمراض يقسمها إلى: الذبحة الصدرية غير المستقرة وغيرها من أنواع الذبحة الصدرية. الذبحة الصدرية غير المستقرة هي فترة وسيطة في تطور مرض الشريان التاجي، بين المسار المستقر للخلل الوظيفي والمضاعفات. خلال هذه الفترة، يكون احتمال احتشاء الطبقة العضلية الوسطى للقلب مرتفعا بشكل خاص.

الرقم I21 هو احتشاء عضلة القلب الحاد، والذي يمكن أن يحدث بسبب الذبحة الصدرية غير المستقرة. احتشاء عضلة القلب هو شكل حاد من أشكال مرض نقص تروية القلب، ويحدث عندما يتوقف تدفق الدم إلى أحد الأعضاء.

إذا لم يعد تدفق الدم الطبيعي، فإن الجزء من القلب المحروم من الدم يموت دون القدرة على استئناف وظائفه.

يشير الرمز I22 إلى احتشاء عضلة القلب المتكرر. وهي مقسمة إلى احتشاء جدار عضلة القلب الأمامي والسفلي، وتوطين محدد آخر وتوطين غير محدد. النوبة القلبية المتكررة تحمل خطر الموت للمريض.

في المرة الثانية قد يظهر المرض بنفس أعراض الألم الأول - ألم شديد في القص، ينتشر إلى الذراع، المسافة بين لوحي الكتف، إلى الرقبة والفك. يمكن أن تستمر المتلازمة من 15 دقيقة إلى عدة ساعات. قد تحدث مضاعفات - وذمة رئوية، فقدان الخلق، الاختناق، انخفاض فوري في الضغط.

ولكن من الممكن أيضًا حدوث نوبة قلبية غير مكتشفة تقريبًا، عندما يلاحظ المريض ضعفًا عامًا فقط في الحالة.

الشكاوى من سرعة ضربات القلب هي نموذجية لشكل عدم انتظام ضربات القلب، وقد يكون النوع البطني مصحوبًا بألم في البطن، والنوع الربو قد يكون مصحوبًا بضيق في التنفس.

من المستحيل تحديد المرضى الذين سيصابون بنوبة قلبية ثانية بالضبط - في بعض الأحيان لا يرتبط هذا بنمط الحياة والعادات.

يسرد الرقم I23 بعض المضاعفات الحالية لاحتشاء عضلة القلب الحاد. من بينها: تدمي القلب، عيب الحاجز الأذيني وبين البطينين، تلف جدار القلب دون تأمور القلب، الحبال الوترية والعضلات الحليمية، تجلط الأذين، الزائدة الأذينية وبطين العضو، بالإضافة إلى المضاعفات المحتملة الأخرى.

يوفر الرمز I24 خيارات لأشكال أخرى من أمراض القلب التاجية الحادة.

من بينها: تجلط الدم التاجي، الذي لا يؤدي إلى احتشاء عضلة القلب، ومتلازمة ما بعد الاحتشاء - أحد مضاعفات المناعة الذاتية لنوبة قلبية، وقصور الشريان التاجي والنقص، وأمراض القلب التاجية الحادة غير المحددة. وتختتم القائمة بقائمة الرموز رقم I25، الخاصة بأمراض القلب التاجية المزمنة.

ويشمل مرض تصلب الشرايين - وهي متلازمة يتم فيها انسداد الأوعية الدموية برواسب تصلب الشرايين، وعانى من احتشاء عضلة القلب وعلاجه، والذي لا تظهر أعراضه في هذا الوقت، وتمدد الأوعية الدموية في القلب والشريان التاجي، واعتلال عضلة القلب، ونقص تروية عضلة القلب، وغيرها من الأشكال المدرجة من المرض، بما في ذلك وغير محدد.