איך לעצור דימום ברחם? גורמים, סוגים וטיפול. דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

25.04.2019

דימום בתקופת המעקב

הגורמים לדימום בשלב השלישי של הלידה הם:

1) הפרה של ההפרדה וההפרשה של השליה מהרחם;

2) פציעות ברקמות הרכות של תעלת הלידה;

3) הפרעות תורשתיות ונרכשות של המוסטזיס.

תפקיד מיוחד בהפרדה המאוחרת של השליה ממלא סוגים שונים של התקשרות פתולוגית של השליה לדופן הרחם: התקשרות הדוקה (אדהארנס שליה),מלא או חלקי (איור 60), תוספת אמיתית (שליה accreta),מלא או חלקי. הצטברות שליה מלאה היא נדירה ביותר.

ההתקשרות הפתולוגית השכיחה ביותר של השליה, ההצמדה ההדוקה שלה, היא כאשר חל שינוי פתולוגי בשכבה הספוגית של הדסידאה, שבה, במהלך הלידה הפיזיולוגית, השליה מופרדת מדופן הרחם. כתוצאה מדלקתיות או שונות

אורז. 60.חיבור חלקי הדוק של השליה

שינויים דיסטרופיים גורמים לשכבה הספוגית להתדרדר לצלקות, ולכן קרע רקמות בה בשלב השלישי של הלידה בלתי אפשרי, והשליה אינה מופרדת.

במקרים מסוימים, השינוי בדצידואה משמעותי, השכבה הקומפקטית לא מפותחת, השכבות הספוגיות והבסיסיות ניוון ואין אזור של ניוון פיברינואיד. בתנאים כאלה, הקתלידון (אחד או יותר) של השליה צמודים ישירות לשכבת השרירים של הרחם (שליה accreta)או לפעמים לחדור לעובי שלו. במקרה הזה אנחנו מדברים על תוספת אמיתית. בהתאם למידת הצמיחה של הווילי לרירית השרירים של הרחם, ישנם שליה אינקרטה,כאשר הוא נובט שכבת שריר, ו שליה פרקרטה- נביטה של villi בכל עובי השריר והשכבה הסרוסית של הרחם. הסבירות להצטברות שליה עולה כאשר היא ממוקמת באזור צלקת לאחר הניתוחאו במקטע התחתון של הרחם, כמו גם עם מומים של הרחם, ניאופלזמות של הרחם.

הכרה בצורות של התקשרות פתולוגית של השליה אפשרית רק בבדיקה ידנית של הרחם על מנת להפריד את השליה. אם ישנה התקשרות הדוקה של השליה, לרוב ניתן להסיר את כל חלקיה ביד. עם שליה אמיתית, אי אפשר להפריד את השליה מדופן הרחם מבלי לפגוע בשלמות הרחם. לעתים קרובות, accreta שליה אמיתית מבוססת במהלך בדיקה פתומורפולוגית והיסטולוגית של הרחם.

הפרה של ההפרדה ושחרור השליה יכולה להיגרם מהיצמדות השליה: במקטע הרחם התחתון, בפינה או בדפנות הצדדיות של הרחם, על המחיצה, שם השרירים פחות שלמים ויש צורך בפעילות התכווצות מספקת. שכן הפרדה של השליה לא יכולה להתפתח.

הגורם לדימום יכול להיות לא רק הפרה של ההפרדה של השליה, אלא גם הפרה של הפרשת השליה, אשר נצפית עם חוסר קואורדינציה של התכווצויות הרחם. במקרה זה, ייתכן שהשליה שכבר נפרדה עלולה להישמר ברחם עקב צביטה שלה באחת מזוויות הרחם או במקטע התחתון עקב התכווצותן ועוויתן. לעתים קרובות הרחם מקבל צורת "שעון חול", מה שמקשה על שחרור השליה.

פתולוגיה זו נצפית עם ניהול לא נכון של התקופה שלאחר הלידה. מניפולציות מיותרות שלא בזמן,

לכידה קרבית של הרחם או שליטה גסה על הפרדת השליה, עיסוי הרחם, ניסיונות לסחוט את השליה לפי קרדי-לזרביץ' בהיעדר סימני היפרדות שליה, משיכה לחבל הטבור, מתן מנות גדולות של תרופות רחמיות יכולות לשבש את המהלך הפיזיולוגי של השלב השלישי של הלידה. עם דחיסה מוקדמת של הרחם, hematoma retroplacental הוא סחוט החוצה ביד, אשר בדרך כלל תורם להפרדה של השליה.

תמונה קלינית.אם הפרדת השליה והפרשת השליה נפגעו, נוצר דימום ממערכת המין. הדם זורם החוצה כאילו בקפיצות, נעצר זמנית, לפעמים הדם מצטבר בנרתיק, ואז משתחרר בקרישיות; הדימום מתגבר כאשר משתמשים בשיטות חיצוניות להפרדה של השליה. החזקת דם ברחם ובנרתיק יוצרת מצג שווא של היעדר דימום, וכתוצאה מכך מתעכבים אמצעים שמטרתם לזהות ולעצור אותו. בדיקה חיצונית של הרחם אינה מראה סימני היפרדות של השליה. מצבה הכללי של היולדת נקבע לפי מידת איבוד הדם ויכול להשתנות במהירות. בהיעדר סיוע בזמן, הוא מתפתח הלם דימומי.

לעיתים דימום נגרם כתוצאה מטראומה לרקמות הרכות של תעלת הלידה. אלה נצפים לעתים קרובות יותר עם קרעים או הפרדה של רקמות צוואר הרחם, כאשר ענפים של כלי צוואר הרחם נכנסים אליהם. במקרה זה, דימום מתחיל מיד לאחר לידת הילד, יכול להיות מסיבי ולתרום להתפתחות של הלם דימומי ומוות של האם בלידה אם זה לא מזוהה בזמן. קרעים באזור הדגדגן, שבו יש רשת גדולה של כלי ורידים, מלווים לעיתים קרובות גם בדימום חמור. ייתכן גם דימום מדפנות הנרתיק או מוורידים פגומים. קרעים של הפרינאום או דפנות הנרתיק לעיתים נדירות גורמים לדימום מסיבי אם כלי ענפים גדולים אינם ניזוקים א. וגינליסאוֹ א. פּוֹת.היוצא מן הכלל הוא קרעים גבוהים בנרתיק שחודרים לתוך הפורניקס.

אם אין סימני היפרדות שליה, מתבצעת הפרדה ידנית של השליה ושחרור השליה בהרדמה תוך 30 דקות על רקע החדרת חומרים מכווצים (איור 61).

אם יש חשד להצטברות שליה אמיתית, יש צורך להפסיק את הניסיון להפריד אותה ולבצע כריתה, עקיפה או כריתה של אזור ההצטברות.

אורז. 61.הפרדה ידנית של השליה ושחרור השליה

דפנות הרחם נבדקות בקפידה כדי לזהות אונות נוספות, שאריות של רקמת שליה וממברנות. במקביל מסירים קרישי דם. לאחר הוצאת השליה, הרחם בדרך כלל מתכווץ, מהדק את הזרוע בחוזקה. אם הטונוס של הרחם אינו משוחזר, ניתנות בנוסף תרופות רחמיות, ועיסוי חיצוני-פנימי של הרחם מתבצע על האגרוף.

אם יש חשד לשלייה אמיתית, יש צורך להפסיק להפריד אותה ולבצע כריתה או עקיפה של הרחם. ההשלכות של להט יתר בעת ניסיון להסיר את השליה באופן ידני יכולות להיות דימום מסיבי וקרע ברחם.

אבחון.ביטויים קליניים עיקריים: דימום מתרחש מיד לאחר לידת הילד; למרות הדימום, הרחם צפוף, מכווץ היטב, דם זורם מדרכי המין בזרם נוזלי של צבע בהיר.

יַחַס.אמצעים טיפוליים צריכים להיות מכוונים בבירור להפרדת השליה ולשחרור השליה.

רצף של אמצעים לדימום בשלב השלישי של הלידה

1. צנתור שלפוחית השתן.

2. ניקור או צנתור של הווריד האולנרי.

3. קביעת סימני היפרדות שליה:

1) אם הסימנים חיוביים, השליה מבודדת לפי Crede-Lazarevich או Abuladze;

2) אם אין השפעה משימוש בשיטות חיצוניות לשחרור השליה, יש צורך להפריד ידנית את השליה ולשחרר את השליה.

3) אם אין השפעה, יש לציין לפרוטומיה חציונית תחתון, החדרת חומרים מכווצים של הרחם לתוך השריר, וקשירה של כלי הרחם. אם הדימום נמשך במהלך מתן חומרים מכווצי רחם ופלזמה לתיקון הדימום, יש לציין הוצאת רחם לאחר קשירת עורקי הכסל הפנימיים.

4. דימום מקרעים בצוואר הרחם, דגדגן, פרינאום ונרתיק נעצר על ידי החזרת שלמות הרקמה.

דימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

הגורמים לדימום שמתחיל לאחר לידת השליה הם קרעים של הרחם או הרקמות הרכות של תעלת הלידה, פגמים בדימום, וכן שמירה של חלקי השליה בחלל הרחם (אונות השליה, ממברנות), מה שמונע התכווצות תקינה של הרחם ומקדם דימום. האבחנה מבוססת על בדיקה יסודית של השליה מיד לאחר הלידה לקביעת הפגם ברקמה. אם מתגלה פגם ברקמות השליה, ממברנות, כמו גם בכלים הממוקמים בשולי השליה ונקרעו בנקודת המעבר שלהם אל הקרומים (ייתכן שיש אונה נוספת מנותקת שנשמרת בחלל הרחם ), או אם מתעורר ספק לגבי שלמות השליה, יש צורך לבצע בדחיפות בדיקה ידנית של הרחם ולמחוק את תוכנו.

דימום היפוטוני ואטוני.הסיבות השכיחות לדימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הן תת לחץ דם ואטוניה ברחם. היפוטוניה של הרחם מובנת כמצב שבו יש ירידה משמעותית בטונוס שלו וירידה בכיווץ; שרירי הרחם מגיבים לחומרים מגרים שונים, אך מידת התגובות אינה מספקת לעוצמת הגירוי. תת לחץ דם ברחם הוא מצב הפיך. עם אטוניה של הרחם, המיומטריום מאבד לחלוטין את הטונוס ואת ההתכווצות שלו. אטוניה של הרחם היא נדירה ביותר, אך היא יכולה להיות מקור לדימום מסיבי. גורמים ליתר לחץ דם ואטוניה של הרחם: מומים ברחם, שרירנים, שינויים דיסטרופיים בשרירים, מתיחת יתר של הרחם במהלך ההריון והלידה (הריון מרובה עוברים, פוליהידרמניוס, עובר גדול), צירים מהירים או ממושכים עם צירים חלשים, נוכחות של אזור שליה נרחב, במיוחד ב

פלח תחתון, גיל מבוגר או צעיר, אי ספיקה נוירואנדוקרינית. צורות חמורות של תת לחץ דם ודימום מסיבי משולבות בדרך כלל עם דימום לקוי, המופיע כתסמונת DIC. דימום מסיבי עשוי להיות ביטוי של אי ספיקת איברים מרובים. במקביל, על רקע אי ספיקה מיקרו-מחזורית, מתפתחים שינויים ודימומים איסכמיים ודיסטרופיים בשרירי הרחם, המאפיינים התפתחות של תסמונת רחם הלם.

תמונה קלינית.התסמין העיקרי של תת לחץ דם ברחם הוא דימום. בבדיקה, הרחם רפוי וגדול בגודלו. בעת ביצוע עיסוי חיצוני של הרחם, משתחררים ממנו קרישי דם, ולאחר מכן משוחזר הטונוס של הרחם, אך אז תתאפשר שוב לחץ דם. עם אטוניה, הרחם רך, בצקי, קווי המתאר שלו אינם מוגדרים. קרקעית הרחם מגיעה לתהליך ה-xiphoid. יש רציף ו דימום רב. התמונה הקלינית של הלם דימומי מתפתחת במהירות.

אבחוןלא מציג קשיים. בתחילה, הדם משתחרר עם קרישים, ולאחר מכן הוא מאבד את יכולתו להקריש. עם אטוניה, הרחם אינו מגיב לגירויים מכניים, בעוד עם תת לחץ דם נצפים התכווצויות חלשות בתגובה לגירויים מכניים.

אמצעים לעצירת דימום מתבצעים על רקע טיפול עירוי-עירוי (טבלה 16) וכוללות את הדברים הבאים.

1. ריקון שלפוחית השתן.

2. לאובדן דם העולה על 350 מ"ל, דרך הקדמי דופן הבטןלבצע עיסוי חיצוני של הרחם. במקביל, ניתנות תרופות רחמיות. עַל חלק תחתוןעל הבטן מניחים שקית קרח.

3. אם נמשך הדימום ואיבוד הדם עולה על 400 מ"ל, מתבצעת בדיקה ידנית של הרחם בהרדמה וכן עיסוי חיצוני-פנימי של הרחם על האגרוף, תוך מתן תרופות רחמיות עם פרוסטגלנדינים דרך הווריד. לאחר התכווצות הרחם, מוציאים את היד מהרחם.

4. במידה ונמשך דימום שנפחו 1000-1200 מ"ל יש להכריע בנושא הטיפול הניתוחי והסרת הרחם. אתה לא יכול לסמוך על מתן חוזר של תרופות רחמיות, בדיקה ידנית ועיסוי של הרחם אם הם לא היו יעילים בפעם הראשונה. איבד זמן כאשר חוזרים על השיטות הללו

דודוב מוביל לעלייה באיבוד הדם ולהידרדרות במצב היולדת לאחר הלידה, הדימום הופך מסיבי, הדימום מופרע, מתפתח הלם דימומי, והפרוגנוזה למטופל הופכת לשלילה.

טבלה 16

פרוטוקול לטיפול עירוי-עירוי של דימום מיילדותי

בתהליך ההכנה לניתוח נעשה שימוש במספר אמצעים: לחיצה על אבי העורקים הבטן לעמוד השדרה דרך דופן הבטן הקדמית, מריחת מלחציים של בקשייב על צוואר הרחם; 3-4 כלי הפלה מונחים על הדפנות הצדדיות, הרחם מוזז כלפי מטה.

אם הפעולה מבוצעת במהירות עם איבוד דם שלא יעלה על 1300-1500 מ"ל, והטיפול המורכב ייצב את הפונקציות של מערכות חיוניות, אתה יכול להגביל את עצמך לכריתת הרחם על הנרתיק. עם דימום מתמשך והתפתחות של קרישה תוך-וסקולרית מפושטת והלם דימומי, יש לציין כריתת רחם וניקוז חלל הבטן, קשירה של עורקי הכסל הפנימיים. שיטה מבטיחה היא עצירת דימום על ידי אמבוליזציה של כלי הרחם.

מניעת דימום בתקופה שלאחר הלידה

1. טיפול בזמן מחלות דלקתיות, המאבק נגד הפלות והפלות חוזרות.

2. ניהול נכון של הריון, מניעת גסטוזה וסיבוכי הריון.

3. ניהול נכון של הלידה: הערכה מוסמכת של המצב המיילדותי, ויסות מיטבי של הלידה. שיכוך כאבים במהלך הלידה ופתרון בזמן של נושא הלידה הניתוחית.

4. מתן מניעתי של תרופות רחמיות החל מרגע החיתוך בראש, מעקב קפדני בתקופה שלאחר הלידה. במיוחד בשעתיים הראשונות לאחר הלידה.

5. ריקון חובה של השלפוחית לאחר לידת הילד, קרח בבטן התחתונה לאחר לידת השליה, עיסוי חיצוני תקופתי של הרחם. התחשבנות קפדנית של אבדן דם והערכת מצבה הכללי של האישה לאחר הלידה.

דימום לאחר הלידה (בשלב השלישי של הצירים) ובתקופות המוקדמות שלאחר הלידהעלול להתרחש כתוצאה מהפרעה בתהליכי היפרדות השליה ופריקת השליה, ירידה בפעילות ההתכווצות של המיומטריום (היפו-אטוניה של הרחם), נזק טראומטי לתעלת הלידה והפרעות במערכת ההמוקרישה. .

איבוד דם של עד 0.5% ממשקל הגוף נחשב מקובל מבחינה פיזיולוגית במהלך הלידה. נפח איבוד דם גדול ממדד זה צריך להיחשב פתולוגי, ואיבוד דם של 1% או יותר מסווג כמאסיבי. איבוד דם קריטי הוא 30 מ"ל לכל ק"ג משקל גוף.

דימום היפוטונינגרמת ממצב של הרחם בו יש ירידה משמעותית בטונוס שלו וירידה משמעותית בכיווץ ובעוררות. עם תת לחץ דם ברחם, השריר הרחם מגיב בצורה לא מספקת לעוצמת הגירוי להשפעות מכניות, פיזיות ותרופתיות. במקרה זה, ניתן להבחין בתקופות של ירידה לסירוגין ושיקום טונוס הרחם.

דימום אטוניהיא תוצאה של אובדן מוחלט של הטונוס, תפקוד התכווצות ועוררות של המבנים הנוירו-שריריים של השריר, הנמצאים במצב של שיתוק. במקרה זה, המיומטריום אינו מסוגל לספק דימום דימום מספיק לאחר לידה.

עם זאת, מנקודת מבט קלינית, יש לראות בחלוקה של דימום לאחר לידה להיפוטוני ולאטוני מותנית, שכן טקטיקות רפואיותתלוי בעיקר לא באיזה סוג של דימום מדובר, אלא בעוצמת איבוד הדם, בקצב הדימום וביעילות טיפול שמרני, התפתחות של תסמונת DIC.

מה גורם לדימום בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה

למרות שדימום היפוטוני תמיד מתפתח בפתאומיות, זה לא יכול להיחשב בלתי צפוי, שכן כל תצפית קלינית ספציפית חושפת גורמי סיכון מסוימים להתפתחות סיבוך זה.

פיזיולוגיה של דימום לאחר לידה

סוג ההמוכוריוני של השליה קובע את הנפח הפיזיולוגי של איבוד הדם לאחר הפרדת השליה בשלב השלישי של הלידה. נפח דם זה מתאים לנפח החלל הבין-דבעי, אינו עולה על 0.5% ממשקל גופה של האישה (300-400 מ"ל דם) ואינו משפיע לרעה על מצב האישה לאחר הלידה.

לאחר הפרדת השליה, נפתח אזור תת-שליה רחב, בעל כלי דם עשיר (150-200 עורקים ספירליים), מה שיוצר סיכון ממשי לאובדן מהיר של נפח גדול של דם. עצירת דימום לאחר לידה ברחם מובטחת הן על ידי התכווצות של מרכיבי השריר החלק של השריר והיווצרות פקקת בכלי השליה.

נסיגה אינטנסיבית סיבי שרירהרחם לאחר הפרדת השליה בתקופה שלאחר הלידה מקדם דחיסה, פיתול ומשיכה של העורקים הספירליים לעובי השריר. במקביל מתחיל תהליך היווצרות הפקקת, אשר התפתחותו מתאפשרת על ידי הפעלת גורמי קרישת טסיות ופלזמה, והשפעת מרכיבי הביצית העוברית על תהליך ההמוקרישה.

בתחילת היווצרות פקקת, קרישים רופפים קשורים באופן רופף לכלי. הם יורדים בקלות ונשטפים על ידי זרימת הדם כאשר מתפתח תת לחץ דם ברחם. דימום אמין מושג 2-3 שעות לאחר היווצרות קרישי דם צפופים ואלסטיים של פיברין, המחוברים היטב לדופן כלי הדם ומכסים את הפגמים שלהם, מה שמפחית משמעותית את הסיכון לדימום במקרה של ירידה בטונוס הרחם. לאחר היווצרותם של קרישי דם כאלה, הסיכון לדימום פוחת עם ירידה בטונוס השרירנים.

כתוצאה מכך, הפרה מבודדת או משולבת של מרכיבי הדימום המוצגים עלולה להוביל להתפתחות של דימום לאחר הלידה ותקופות מוקדמות לאחר הלידה.

הפרעות של דימום לאחר לידה

הפרעות במערכת ההמוקרישה יכולות להיגרם על ידי:

שינויים בהמוסטזיס שהיה קיים לפני ההריון;
הפרעות של דימום דם עקב סיבוכים של הריון ולידה (מוות טרום לידתי של העובר ושלו עיכוב ארוךברחם, גסטוזה, היפרדות שליה מוקדמת).

הפרעות של התכווצות שריר השריר, המובילות לדימום היפו-אטוני, קשורות בגלל הרבה סיבותויכול להתרחש הן לפני תחילת הצירים והן במהלך הלידה.

בנוסף, ניתן לחלק את כל גורמי הסיכון להתפתחות תת לחץ דם ברחם לארבע קבוצות.

גורמים שנקבעים על פי מאפייני המצב הסוציו-ביולוגי של החולה (גיל, מצב סוציו-אקונומי, מקצוע, התמכרויות והרגלים).
גורמים שנקבעו על פי הרקע הקדם-מורבידי של האישה ההרה.
גורמים שנקבעים על פי המוזרויות של הקורס וסיבוכים של הריון זה.
גורמים הקשורים למאפייני הקורס וסיבוכים של לידות אלו.

כתוצאה מכך, התנאים הבאים יכולים להיחשב כתנאים מוקדמים לירידה בטונוס הרחם עוד לפני תחילת הלידה:

גילאי 30 ומעלה הם בסיכון הגבוה ביותר ליתר לחץ דם ברחם, במיוחד עבור נשים ראשוניות.
התפתחות של דימום לאחר לידה אצל סטודנטיות מוקל על ידי מתח נפשי גבוה, מתח רגשיומתח יתר.
לשוויון לידה אין השפעה מכרעת על תדירות הדימום היפוטוני, שכן אובדן דם פתולוגי בפרימיגרווידס נצפה באותה תדירות כמו אצל נשים מרובות.
תפקוד לקוי של מערכת העצבים, טונוס כלי הדם, איזון אנדוקריני, הומאוסטזיס של מים-מלח (בצקת שריר השריר) כתוצאה ממחלות חוץ-גניטליות שונות (נוכחות או החמרה של מחלות דלקתיות; פתולוגיה של מערכת הלב וכלי הדם, הסימפונות הריאה; מחלות כליות, מחלות כבד, מחלות בלוטת התריס, סוכרת סוכרת), מחלות גינקולוגיות, אנדוקרינופתיות, הפרעות בחילוף החומרים של שומנים וכו'.
דיסטרופי, ציטרי, שינויים דלקתיים myometrium, הגורם להחלפה של חלק משמעותי רקמת שריררחם חיבור, עקב סיבוכים לאחר לידות והפלות קודמות, ניתוחים ברחם (נוכחות צלקת ברחם), תהליכים דלקתיים כרוניים ואקוטיים, גידולי רחם (שרירנים ברחם).
אי ספיקה של המנגנון העצבי-שרירי של הרחם על רקע אינפנטיליזם, התפתחות לא תקינה של הרחם ותפקוד לקוי של השחלות.
סיבוכים של הריון אמיתי: מצגת עכוזעובר, FPN, הפלה מאוימת, שליה previa או מיקום נמוך. צורות חמורות של גסטוזה מאוחרת מלוות תמיד בהיפופרוטינמיה, חדירות מוגברת של דופן כלי הדם, שטפי דם נרחבים ברקמות ובאיברים פנימיים. לפיכך, דימום היפוטוני חמור בשילוב עם גסטוזיס הוא סיבת המוות של 36% מהנשים בלידה.
התנפחות יתר של הרחם עקב עובר גדול, הריון מרובה עוברים, פוליהידרמניוס.

הגורמים השכיחים ביותר לתפקוד לקוי של השריר המתעוררים או מחמירים במהלך הלידה הם הבאים.

דלדול של המנגנון העצבי-שרירי של שריר השריר עקב:

לידה אינטנסיבית מדי (לידה מהירה ומהירה);
חוסר קואורדינציה בלידה;
לידה ממושכת (חולשת לידה);
מתן לא הגיוני של תרופות רחמיות (אוקסיטוצין).

ידוע כי במינונים טיפוליים, האוקסיטוצין גורם להתכווצויות קצרות טווח, קצביות של הגוף וקרקעית הרחם, אינו משפיע באופן משמעותי על הטונוס של החלק התחתון של הרחם ונהרס במהירות על ידי אוקסיטוצינאז. בהקשר זה, כדי לשמור על פעילות ההתכווצות של הרחם, נדרש מתן טפטוף תוך ורידי לטווח ארוך.

שימוש ארוך טווח באוקסיטוצין לצורך זירוז לידה וגירוי לידה יכול להוביל לחסימה של המנגנון העצבי-שרירי של הרחם, וכתוצאה מכך לאטוניה שלו ובעקבות כך חסינות לתרופות המעוררות התכווצויות שריר השריר. הסיכון לתסחיף מי שפיר עולה. ההשפעה המעוררת של אוקסיטוצין בולטת פחות בנשים מרובות נשים ונשים מעל גיל 30. במקביל, נרשמה רגישות יתר לאוקסיטוצין בחולים עם סוכרתועם פתולוגיה של האזור הדיאנצפלי.

לידה כירורגית. תדירות הדימום עם יתר לחץ דם לאחר לידה כירורגית גבוהה פי 3-5 מאשר לאחר לידה נרתיקית. במקרה זה, דימום יתר לחץ דם לאחר לידה כירורגית יכול לנבוע מסיבות שונות:

סיבוכים ומחלות שגרמו ללידה כירורגית (חולשת לידה, שליה, גסטוזה, מחלות סומטיות, אגן צר קלינית, חריגות בלידה);
גורמי לחץ בקשר לניתוח;
ההשפעה של משככי כאבים המפחיתים את טונוס שריר השריר.

יש לציין כי לידה ניתוחית לא רק מגבירה את הסיכון לפתח דימום היפוטוני, אלא גם יוצרת את התנאים המוקדמים להתרחשות הלם דימומי.

נזק למנגנון העצבי-שרירי של שריר השריר כתוצאה מכניסה למערכת כלי הדם של הרחם של חומרים טרומבופלסטיים עם אלמנטים של הביצית המופרית (שליה, ממברנות, מי שפיר) או מוצרים. תהליך זיהומי(chorioamnionitis). במקרים מסוימים, התמונה הקלינית הנגרמת על ידי תסחיף מי שפיר, chorioamnionitis, היפוקסיה ופתולוגיה אחרת עלולה להיות מטושטשת, מופרעת במהותה ומתבטאת בעיקר בדימום היפוטוני.

שימוש במהלך הלידה תרופות, הפחתת טונוס שריר השריר (משככי כאבים, תרופות הרגעה ותרופות להורדת לחץ דם, טוקוליטים, תרופות הרגעה). יש לציין כי כאשר רושמים תרופות אלו ואחרות במהלך הלידה, ככלל, לא תמיד נלקחת בחשבון ההשפעה המרגיעה שלהן על טונוס שריר השריר.

בתקופה שלאחר הלידה ובתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, ירידה בתפקוד שריר החזה בנסיבות אחרות שלעיל יכולה להיגרם על ידי:

ניהול מחוספס ומאולץ של התקופה שלאחר הלידה והתקופה שלאחר הלידה המוקדמת;
התקשרות צפופה או שליה accreta;
החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם.

דימום היפוטוני ואטוני יכול להיגרם משילוב של כמה מהסיבות הללו. ואז הדימום מקבל את האופי המסוכן ביותר שלו.

בנוסף לגורמי הסיכון המפורטים להתפתחות דימום היפוטוני, קודמים להופעתם גם מספר ליקויים בניהול נשים הרות בסיכון הן במרפאה לפני לידה והן בבית החולים ליולדות.

יש לשקול תנאים מוקדמים מסבכים להתפתחות דימום היפוטוני במהלך הלידה:

חוסר קואורדינציה בלידה (יותר מ-1/4 מהתצפיות);
חולשת לידה (עד 1/5 מהתצפיות);
גורמים המובילים להרחבת יתר של הרחם (עובר גדול, פוליהידרמניוס, הריון מרובה עוברים) - עד 1/3 מהתצפיות;
טראומטיות גבוהה של תעלת הלידה (עד 90% מהתצפיות).

דעה על חוסר מניעה תוצאה קטלניתבדימום מיילדותי הוא שגוי עמוק. בכל מקרה ספציפיישנן מספר שגיאות טקטיות הניתנות למניעה הקשורות לתצפית לא מספקת ולטיפול בטרם עת ולא מספק. השגיאות העיקריות המובילות למוות של חולים מדימום היפוטוני הן הבאות:

בדיקה לא מלאה;
הערכת חסר של מצבו של המטופל;
טיפול נמרץ לא מספק;
החלפה מאוחרת ולא מספקת של איבוד דם;
אובדן זמן בעת שימוש בשיטות שמרניות לא יעילות של עצירת דימום (לעתים קרובות שוב ושוב), וכתוצאה מכך - ניתוח מאוחר - הסרת הרחם;
הפרה של טכניקה כירורגית (ניתוח ארוך, פגיעה באיברים שכנים).

פתוגנזה (מה קורה?) בזמן דימום בשליה ותקופות מוקדמות לאחר לידה

דימום היפוטוני או אטוני, ככלל, מתפתח בנוכחות שינויים מורפולוגיים מסוימים ברחם הקודמים לסיבוך זה.

בְּ בדיקה היסטולוגיתתכשירים של רחמים שהוסרו עקב דימום היפוטוני, כמעט בכל התצפיות ישנם סימנים לאנמיה חריפה לאחר איבוד דם מסיבי, המאופיינים בחיוורון וקהות השריר, נוכחות של כלי דם פעורים מורחבים בחדות, היעדר של אלמנטים מעוצביםדם או נוכחות של הצטברויות לויקוציטים עקב חלוקה מחדש של הדם.

מספר לא מבוטל של דגימות (47.7%) גילה גדילה פתולוגית של פצעונים כוריוניים. במקביל, בין סיבי השריר נמצאו וילי כוריוני מכוסים באפיתל סינציטי ותאים בודדים של אפיתל כוריוני. בתגובה להחדרת אלמנטים של הכוריון, זרים לרקמת השריר, מתרחשת חדירת לימפוציטית בשכבת רקמת החיבור.

תוצאות מחקרים מורפולוגיים מצביעות על כך שבמספר רב של מקרים, יתר לחץ דם ברחם הוא תפקודי באופיו, וניתן היה למנוע דימום. עם זאת, כתוצאה מניהול לידה טראומטי, גירוי לידה ממושך, חוזר על עצמו

כניסות ידניות לרחם לאחר הלידה, נצפה עיסוי אינטנסיבי של "הרחם על אגרוף" בין סיבי השריר מספר גדול שלתאי דם אדומים עם אלמנטים של הספגה דימומית, מיקרו-קרעים מרובים של דופן הרחם, מה שמפחית את ההתכווצות של המיומטריום.

Chorioamnionitis או endomyometritis במהלך הלידה, שנמצאו ב-1/3 מהמקרים, משפיעות לרעה ביותר על התכווצות הרחם. בין השכבות הממוקמות באופן לא סדיר של סיבי השריר ברקמת החיבור הבצקת, מצוינת חדירת לימפולוקוציטים בשפע.

שינויים אופייניים הם גם נפיחות בצקת של סיבי שריר והתרופפות בצקת של רקמת הביניים. התמשכותם של שינויים אלו מצביעה על תפקידם בהידרדרות של התכווצות הרחם. שינויים אלו הם לרוב תוצאה של היסטוריה של מחלות מיילדות וגינקולוגיות, מחלות סומטיות, gestosis, המוביל להתפתחות של דימום היפוטוני.

כתוצאה מכך, לעתים קרובות תפקוד התכווצות לקוי של הרחם נגרם על ידי הפרעות מורפולוגיות של השריר, אשר התעוררו כתוצאה מתהליכים דלקתיים ומהמהלך הפתולוגי של הריון זה.

ורק במקרים בודדים מתפתח דימום היפוטוני כתוצאה ממחלות אורגניות של הרחם - ריבוי שרירנים, אנדומטריוזיס נרחב.

תסמינים של דימום בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות מוקדמות שלאחר הלידה

דימום בתקופה שלאחר הלידה

היפוטוניה של הרחם מתחילה לרוב כבר בתקופה שלאחר הלידה, שבמקביל יש לה מהלך ארוך יותר. לרוב, ב-10-15 הדקות הראשונות לאחר לידת העובר, לא נצפים התכווצויות אינטנסיביות של הרחם. בבדיקה חיצונית, הרחם רופס. הגבול העליון שלו הוא בגובה הטבור או גבוה יותר באופן משמעותי. יש להדגיש כי התכווצויות איטיות וחלשות של הרחם עם יתר לחץ הדם שלו אינן יוצרות את התנאים המתאימים לנסיגת סיבי השריר ולהיפרדות מהירה של השליה.

דימום במהלך תקופה זו מתרחש אם התרחשה הפרדה חלקית או מלאה של השליה. עם זאת, זה לא נלבש בדרך כלל קבוע. הדם משתחרר במנות קטנות, לעתים קרובות עם קרישים. כאשר השליה נפרדת, חלקי הדם הראשונים מצטברים בחלל הרחם ובנרתיק, ויוצרים קרישים שאינם משתחררים עקב פעילות ההתכווצות החלשה של הרחם. הצטברות כזו של דם ברחם ובנרתיק עלולה ליצור לעתים קרובות רושם שווא שאין דימום, וכתוצאה מכך אמצעים טיפולייםעשוי להתחיל מאוחר.

במקרים מסוימים, דימום בתקופה שלאחר הלידה עשוי להיות עקב עצירת השליה המופרדת עקב כליאה של חלק ממנה בקרן הרחם או עווית צווארית.

עווית צוואר הרחם מתרחשת עקב תגובה פתולוגית של החלק הסימפטי של מקלעת עצב האגן בתגובה לפגיעה בתעלת הלידה. הנוכחות של השליה בחלל הרחם עם רגישות תקינה של המערכת העצבית-שרירית שלה מובילה להתכווצויות מוגברות, ואם יש מכשול לשחרור השליה בגלל עווית של צוואר הרחם, מתרחש דימום. הסרת עווית צוואר הרחם אפשרית על ידי שימוש בתרופות נוגדות עוויתות ולאחר מכן שחרור השליה. אחרת, בהרדמה, יש לבצע הסרה ידנית של השליה עם רוויזיה רחם לאחר לידה.

הפרעות בהפרשת השליה נגרמות לרוב ממניפולציות בלתי סבירות ומחוספסות של הרחם במהלך ניסיון מוקדם לפרוק את השליה או לאחר מתן מינונים גדולים של תרופות רחמיות.

דימום עקב התקשרות פתולוגית של השליה

ה-decidua היא שכבה תפקודית של רירית הרחם המשתנה במהלך ההריון ובתורה מורכבת מהחלקים הבסיסיים (הנמצאים מתחת לביצית המופרית המושתלת), הקפסולריים (מכסים את הביצית המופרית) והפריאטלי (שאר ה-decidua המצפות את חלל הרחם). .

בדcidua הבסיס יש שכבות קומפקטיות וספוגיות. הלמינה הבסיסית של השליה נוצרת מהשכבה הקומפקטית הממוקמת קרוב יותר לכוריון ולציטוטרופובלסט של הווילי. Villi כוריוני בודד (Anchor Villi) חודרים לתוך השכבה הספוגית, שם הם מקובעים. במהלך ההפרדה הפיזיולוגית של השליה, היא מופרדת מדופן הרחם בגובה השכבה הספוגית.

הפרת ההפרדה של השליה נגרמת לרוב על ידי התקשרות או הצטברות הדוקה שלה, ובמקרים נדירים יותר, גדילה ונביטה. מצבים פתולוגיים אלו מבוססים על שינוי בולט במבנה השכבה הספוגית של ה-basal decidua או היעדרה חלקי או מלא.

שינויים פתולוגיים בשכבה הספוגית יכולים להיגרם על ידי:

סבל בעבר מתהליכים דלקתיים ברחם לאחר לידה והפלה, נגעים ספציפיים של רירית הרחם (שחפת, זיבה וכו ');
היפוטרופיה או ניוון של רירית הרחם לאחר התערבויות כירורגיות (ניתוח קיסרי, כריתת שריר שריר שמרנית, ריפוי רחם, הפרדה ידנית של השליה בלידות קודמות).

כמו כן, ניתן להשתיל את הביצית המופרית באזורים עם היפוטרופיה פיזיולוגית של רירית הרחם (באזור האיסתמוס וצוואר הרחם). הסבירות להתקשרות פתולוגית של השליה עולה עם מומים של הרחם (מחיצה ברחם), כמו גם בנוכחות של בלוטות מיומטיות תת-ריריות.

לרוב, יש התקשרות הדוקה של השליה (שליה adhaerens), כאשר הוויליות הכוריוניות צומחות בחוזקה יחד עם השכבה הספוגית הלא מפותחת שהשתנתה פתולוגית של ה-basal decidua, מה שגורר הפרה של ההפרדה של השליה.

ישנה התקשרות צפופה חלקית של השליה (שליה adhaerens partialis), כאשר רק לאונות בודדות יש אופי פתולוגי של התקשרות. פחות שכיח היא התקשרות צפופה מלאה של השליה (שליה adhaerens totalis) - על פני כל אזור השליה.

שליית השליה נגרמת מהיעדר חלקי או מלא של השכבה הספוגית של ה-decidua עקב תהליכים אטרופיים באנדומטריום. במקרה זה, ה-chorion villi צמודים ישירות לשכבה השרירית או לפעמים חודרים לעובי שלה. ישנן שליה חלקית (שלייה חלקית) ושליה מלאה.

אלה הרבה פחות נפוצים סיבוכים קשים, כמו גדילה של וילי (שליה אינקרטיה), כאשר וילי כוריוני חודרים לתוך השריר ומשבשים את המבנה שלו, וכניסה (שליה פרקרטה) של וילי לתוך שריר המין לעומק ניכר, ממש עד הצפק הקרביים.

עם סיבוכים אלו, התמונה הקלינית של תהליך ההיפרדות של השליה בשלב השלישי של הלידה תלויה במידת ובאופי (שלם או חלקי) של הפרעה של השליה.

בהיצמדות חלקית של השליה ועם הצטברות שליה חלקית בשל היפרדותה המקוטעת והלא אחידה, מתרחש תמיד דימום, שמתחיל מרגע הפרדת האזורים המחוברים בדרך כלל של השליה. מידת הדימום תלויה בהפרעה בתפקוד ההתכווצות של הרחם במקום הצמדת השליה, שכן חלק משריר השריר בהקרנה של חלקי השליה הבלתי נפרדים ובאזורים סמוכים של הרחם אינו מתכווץ במידה הראויה. , כנדרש כדי להפסיק דימום. מידת היחלשות ההתכווצות משתנה מאוד, מה שקובע את התמונה הקלינית של הדימום.

פעילות ההתכווצות של הרחם מחוץ להחדרת השליה נשארת לרוב ברמה מספקת, וכתוצאה מכך דימום במשך זמן רב יחסית עלול להיות חסר משמעות. אצל חלק מהנשים בלידה, הפרה של התכווצות שריר השריר יכולה להתפשט לכל הרחם, ולגרום להיפו- או אטוניה.

עם התקשרות הדוקה לחלוטין של השליה והצטברות מלאה של השליה והיעדר ההפרדה הכפויה שלה מדופן הרחם, דימום אינו מתרחש, שכן שלמות החלל הבין-דבעי אינו מופר.

אבחנה מבדלת של שונים צורות פתולוגיותהצמדת השליה אפשרית רק במהלך ההפרדה הידנית שלה. בנוסף, יש להבדיל בין מצבים פתולוגיים אלו לבין ההתקשרות הרגילה של השליה בזווית החצוצרות של הרחם הדו-קרני והכפול.

אם השליה מחוברת בחוזקה, ככלל, תמיד ניתן להפריד לחלוטין ולהוציא את כל חלקי השליה ביד ולעצור את הדימום.

במקרה של הצטברות שליה, דימום כבד מתרחש כאשר מנסים להפריד אותה באופן ידני. השליה יורדת לחתיכות ואינה מופרדת לחלוטין מדופן הרחם; חלק מאונות השליה נשארות על דופן הרחם. דימום אטוני, הלם דימומי ותסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת מתפתחים במהירות. במקרה זה, כדי לעצור את הדימום, רק הסרה של הרחם אפשרית. יציאה דומה ממצב זה אפשרית גם עם צמיחת וגדילה של villi לתוך עובי השריר.

דימום עקב החזקה של חלקים מהשליה בחלל הרחם

באחת האפשרויות, דימום לאחר לידה, שמתחיל בדרך כלל מיד לאחר יציאת השליה, עשוי לנבוע מהחזקת חלקיה בחלל הרחם. אלה עשויים להיות אונות של השליה, חלקים של הממברנה המונעים התכווצויות תקינות של הרחם. הסיבה לשמירה על חלקים מהשליה היא לרוב חלקית שליה הצטברות, כמו גם ניהול לא נכון של השלב השלישי של הלידה. בבדיקה מדוקדקת של השליה לאחר הלידה, לרוב, ללא קושי רב, מתגלה פגם ברקמות השליה, הקרומים ונוכחות של כלי קרע הממוקמים בשולי השליה. זיהוי פגמים כאלה או אפילו ספק לגבי תקינות השליה משמשים אינדיקציה לבדיקה ידנית דחופה של הרחם לאחר הלידה עם הסרת תוכנו. פעולה זו מתבצעת גם אם אין דימום כאשר מתגלה פגם בשליה, שכן הוא בהחלט יופיע בהמשך.

זה לא מקובל לבצע ריפוי של חלל הרחם; פעולה זו היא טראומטית מאוד ומשבשת את תהליכי היווצרות הפקקת בכלי אזור השליה.

דימום היפו-אטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

ברוב המקרים, בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, הדימום מתחיל כהיפוטוני, ורק לאחר מכן מתפתחת אטוניה של הרחם.

אחד הקריטריונים הקליניים להבחנה בין דימום אטוני להיפוטוני הוא יעילותם של אמצעים שמטרתם להגביר את פעילות ההתכווצות של השריר, או חוסר ההשפעה מהשימוש בהם. עם זאת, קריטריון כזה לא תמיד מאפשר להבהיר את מידת ההפרעה בפעילות התכווצות הרחם, שכן חוסר היעילות של טיפול שמרני עשוי לנבוע מכך הפרה חמורהקרישת דם, שהופכת לגורם מוביל במספר מקרים.

דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הוא לרוב תוצאה של תת לחץ דם מתמשך ברחם הנצפה בשלב השלישי של הלידה.

אפשר לזהות שניים אפשרויות קליניותתת לחץ דם ברחם בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

אופציה 1:

דימום רב כבר מההתחלה, מלווה באיבוד דם מסיבי;
הרחם רופף, מגיב באיטיות להחדרת תרופות רחם ומניפולציות שמטרתן להגביר את ההתכווצות של הרחם;
היפובולמיה מתקדמת במהירות;
הלם דימומי ותסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת מתפתחים;
שינויים באיברים החיוניים של האישה לאחר הלידה הופכים לבלתי הפיכים.

אפשרות 2:

איבוד דם ראשוני קטן;
יש דימומים חוזרים (דם משתחרר במנות של 150-250 מ"ל), שמתחלפים עם אפיזודות של שיקום זמני של טונוס הרחם עם הפסקה או היחלשות של הדימום בתגובה לטיפול שמרני;
מתרחשת הסתגלות זמנית של האם לפיתוח hypovolemia: לחץ הדם נשאר בערכים נורמליים, יש חיוורון של העור וטכיקרדיה קלה. לפיכך, עם איבוד דם גדול (1000 מ"ל או יותר) לאורך תקופה ארוכה, הסימפטומים של אנמיה חריפה פחות בולטים, והאישה מתמודדת עם מצב זה טוב יותר מאשר עם איבוד דם מהיר בכמויות זהות או אפילו קטנות יותר, כאשר קריסה ומוות יכול להתפתח מהר יותר.

יש להדגיש כי מצבו של החולה תלוי לא רק בעוצמת ובמשך הדימום, אלא גם במצב הראשוני הכללי. אם כוח הגוף של אישה לאחר לידה מתרוקן, והתגובתיות של הגוף מופחתת, אז אפילו עודף קל של הנורמה הפיזיולוגית של איבוד דם יכול לגרום לתמונה קלינית חמורה אם כבר הייתה ירידה בנפח הדם בתחילה (אנמיה, גסטוזה). , מחלות של מערכת הלב וכלי הדם, הפרעה בחילוף החומרים של שומנים).

עם טיפול לא מספיק בתקופה הראשונית של תת לחץ דם ברחם, הפרעות בפעילות ההתכווצות שלו מתקדמות, והתגובה לאמצעים טיפוליים נחלשת. במקביל, נפח ועוצמת איבוד הדם גדלים. בשלב מסוים הדימום מתגבר באופן משמעותי, מצב האישה בלידה מחמיר, התסמינים של הלם דימומי מתגברים במהירות ומתפתחת תסמונת קרישה תוך וסקולרית מפושטת, המגיעה עד מהרה לשלב ההיפוקרישה.

האינדיקטורים של מערכת ההמוקרישה משתנים בהתאם, המצביעים על צריכה בולטת של גורמי קרישה:

מספר הטסיות, ריכוז הפיברינוגן ופעילות פקטור VIII יורדים;
צריכת פרוטרומבין וזמן טרומבין עולה;
פעילות פיברינוליטית עולה;
מופיעים תוצרי פירוק של פיברין ופיברינוגן.

עם תת לחץ דם ראשוני קל וטיפול רציונלי, ניתן לעצור דימום היפוטוני תוך 20-30 דקות.

עם יתר לחץ דם רחמי חמור והפרעות ראשוניות במערכת ההמוקרישה בשילוב עם תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, משך הדימום עולה והפרוגנוזה מחמירה עקב המורכבות המשמעותית של הטיפול.

עם אטוניה, הרחם רך, רפוי, עם קווי מתאר מוגדרים בצורה גרועה. קרקעית הרחם מגיעה לתהליך ה-xiphoid. התסמין הקליני העיקרי הוא דימום מתמשך וכבד. ככל ששטח אזור השליה גדול יותר, כך גדל איבוד הדם במהלך האטוניה. הלם דימום מתפתח מהר מאוד, שסיבוכיו (אי ספיקת איברים מרובה) הם הגורם למוות.

בדיקה שלאחר המוות מגלה אנמיה חריפה, שטפי דם מתחת לאנדוקרדיום, לעיתים שטפי דם משמעותיים באזור האגן, בצקות, גודש ואטלקטזיס של הריאות, שינויים דיסטרופיים ונקרוביוטיים בכבד ובכליות.

יש לבצע אבחנה מבדלת של דימום עקב תת לחץ דם ברחם עם פציעות טראומטיות ברקמות תעלת הלידה. במקרה האחרון, ייצפה דימום (בעוצמה משתנה) עם רחם צפוף ומכווץ היטב. נזק קיים לרקמות תעלת הלידה מזוהה במהלך בדיקה בעזרת ספקולום ומסלק בהתאם לשיכוך כאב נאות.

טיפול בדימום לאחר לידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה

ניהול תקופת הרצף במהלך הדימום

עליך לדבוק בטקטיקות פעילות בציפייה לניהול התקופה שלאחר הלידה.
משך הזמן הפיזיולוגי של התקופה שלאחר הלידה לא יעלה על 20-30 דקות. לאחר זמן זה, ההסתברות להפרדה ספונטנית של השליה יורדת ל-2-3%, והאפשרות לדימום עולה בחדות.
ברגע של התפרצות הראש, לאישה בלידה ניתנת תוך ורידי 1 מ"ל של methylergometrine לכל 20 מ"ל של תמיסת גלוקוז 40%.
מתן תוך ורידי של מתילרגומטרין גורם להתכווצויות נורמוטוניות ארוכות טווח (למשך 2-3 שעות) של הרחם. במיילדות מודרנית, מתילרגומטרין היא התרופה המועדפת לטיפול תרופתי במהלך הלידה. זמן הניהול שלו צריך להיות בקנה אחד עם רגע התרוקנות הרחם. מתן תוך שרירי של מתילרגומטרין למניעה והפסקת דימום אינו הגיוני עקב איבוד גורם הזמן, שכן התרופה מתחילה להיספג רק לאחר 10-20 דקות.
מבוצע צנתור שלפוחית השתן. במקרה זה, לעיתים קרובות יש התכווצות מוגברת של הרחם, המלווה בהפרדה של השליה והפרשת השליה.
מתחילים מתן טפטוף תוך ורידי של 0.5 מ"ל של מתילרגומטרין יחד עם 2.5 יחידות אוקסיטוצין ב-400 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%.
במקביל, מתחילים טיפול עירוי כדי לחדש את איבוד הדם הפתולוגי בצורה מספקת.
קבע את הסימנים להפרדת השליה.
כאשר מופיעים סימני היפרדות שליה, השליה מבודדת באחת מהשיטות המוכרות (אבולדזה, קרדה-לזרביץ').

שימוש חוזר וחוזר בשיטות חיצוניות לשחרור השליה אינו מקובל, שכן הדבר מוביל להפרעה בולטת בתפקוד ההתכווצות של הרחם ולהתפתחות דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה. בנוסף, עם חולשה של מנגנון הרצועה של הרחם ושינויים אנטומיים אחרים שלו, שימוש גס בטכניקות כאלה יכול להוביל להיפוך של הרחם, מלווה בהלם חמור.

אם אין סימני היפרדות של השליה לאחר 15-20 דקות עם הכנסת תרופות רחמיות או אם אין השפעה משימוש בשיטות חיצוניות לשחרור השליה, יש צורך להפריד ידנית את השליה ולשחרר את השליה. . הופעת דימום בהיעדר סימני היפרדות שליה מהווה אינדיקציה להליך זה, ללא קשר לזמן שחלף לאחר לידת העובר.
לאחר הפרדת השליה והסרת השליה, בודקים את הדפנות הפנימיות של הרחם כדי לא לכלול אונות נוספות, שאריות של רקמת שליה וממברנות. במקביל, מוסרים קרישי דם פריאטליים. הפרדה ידנית של השליה ופריקה של השליה, גם אם אינה מלווה באיבוד דם גדול (איבוד דם ממוצע 400-500 מ"ל), מביאים לירידה בנפח הדם בממוצע של 15-20%.
אם מתגלים סימנים של הצטברות שליה, יש להפסיק מיד את ניסיונות ההפרדה ידנית. הטיפול היחיד בפתולוגיה זו הוא כריתת רחם.
אם הטון של הרחם אינו משוחזר לאחר המניפולציה, ניתנים סוכנים רחמיים נוספים. לאחר התכווצות הרחם, מוציאים את היד מחלל הרחם.
בתקופה שלאחר הניתוח עוקבים אחר מצב טונוס הרחם וממשיכים במתן תרופות רחמיות.

טיפול בדימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה

התכונה העיקרית הקובעת את תוצאת הלידה במהלך דימום היפוטוני לאחר לידה היא נפח הדם שאבד. בין כל החולים עם דימום היפוטוני, נפח איבוד הדם מתחלק בעיקר באופן הבא. לרוב זה נע בין 400 ל-600 מ"ל (עד 50% מהתצפיות), בתדירות נמוכה יותר - לפני תצפיות אוזבקיות, איבוד הדם נע בין 600 ל-1500 מ"ל, ב-16-17% איבוד דם נע בין 1500 ל-5000 מ"ל או יותר.

הטיפול בדימום היפוטוני מכוון בעיקר להשבת פעילות התכווצות מספקת של השרירנים על רקע טיפול עירוי-עירוי הולם. במידת האפשר, יש לקבוע את הסיבה לדימום היפוטוני.

המשימות העיקריות במאבק נגד דימום היפוטוני הן:

להפסיק את הדימום במהירות האפשרית;
מניעת התפתחות של איבוד דם מסיבי;
שחזור הגירעון של BCC;
מניעת ירידה בלחץ הדם מתחת לרמה קריטית.

אם מתרחש דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה, יש צורך להקפיד על רצף ובהדרגה של האמצעים שננקטו לעצירת הדימום.

התוכנית למאבק ביתר לחץ דם ברחם מורכבת משלושה שלבים. זה מיועד לדימום מתמשך, ואם הדימום הופסק בשלב מסוים, השפעת התוכנית מוגבלת לשלב זה.

במה ראשונה.אם איבוד הדם עולה על 0.5% ממשקל הגוף (בממוצע 400-600 מ"ל), המשך לשלב הראשון של המאבק בדימום.

המשימות העיקריות של השלב הראשון:

להפסיק את הדימום מבלי לאפשר איבוד דם נוסף;
לספק טיפול עירוי הולם בזמן ובנפח;
לבצע חשבונאות מדויקת של אובדן דם;
אין לאפשר גירעון של אובדן דם של יותר מ-500 מ"ל.

מדדים של השלב הראשון של המאבק נגד דימום היפוטוני

ריקון שלפוחית השתן באמצעות קטטר.
עיסוי חיצוני עדין במינון של הרחם למשך 20-30 שניות כל דקה (במהלך העיסוי יש להימנע ממניפולציות גסות המובילות לכניסה מאסיבית של חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם של האם). עיסוי חיצוני של הרחם מתבצע באופן הבא: דרך דופן הבטן הקדמית, קרקעית הרחם מכוסה בכף היד יד ימיןולבצע תנועות עיסוי מעגליות ללא שימוש בכוח. הרחם הופך צפוף, קרישי דם שהצטברו ברחם ומונעים את התכווצותו מוסרים בלחיצה עדינה על קרקעית הרחם וממשיכים בעיסוי עד להתכווצות מלאה של הרחם והדימום מפסיק. אם לאחר העיסוי הרחם אינו מתכווץ או מתכווץ ואז נרגע שוב, אז המשך לאמצעים נוספים.
היפותרמיה מקומית (מריחת שקית קרח למשך 30-40 דקות במרווחים של 20 דקות).
ניקור/צנתור כלים גדוליםלביצוע טיפול עירוי-עירוי.
מתן טפטוף תוך ורידי של 0.5 מ"ל מתיל ארגומטרין עם 2.5 יחידות אוקסיטוצין ב-400 מ"ל תמיסת גלוקוז 5-10% בקצב של 35-40 טיפות לדקה.
חידוש איבוד הדם בהתאם לנפחו ולתגובת הגוף.
במקביל, מתבצעת בדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה. לאחר עיבוד איברי המין החיצוניים של האם לאחר הלידה וידיו של המנתח, מתחת הרדמה כללית, עם יד מוחדרת לחלל הרחם, בדוק את דפנותיו כדי למנוע פגיעה ושאריות משתהות של השליה; להסיר קרישי דם, במיוחד קרישי קיר, המונעים התכווצויות רחם; לבצע ביקורת על שלמות דפנות הרחם; יש לשלול מום של הרחם או גידול של הרחם (צומת מיומטי הוא לעתים קרובות הגורם לדימום).

כל המניפולציות על הרחם חייבות להתבצע בזהירות. התערבויות גסות ברחם (עיסוי באגרוף) משבשות באופן משמעותי את תפקוד ההתכווצות שלו, מובילות לדימומים נרחבים בעובי השריר ותורמות לכניסת חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם, המשפיעים לרעה על מערכת הדימום. חשוב להעריך את פוטנציאל ההתכווצות של הרחם.

במהלך בדיקה ידנית מבוצעת בדיקה ביולוגית להתכווצות, בה מוזרק לווריד 1 מ"ל מתמיסה 0.02% של מתילרגומטרין. אם יש כיווץ יעיל שהרופא מרגיש בידו, תוצאת הטיפול נחשבת חיובית.

האפקטיביות של בדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה יורדת באופן משמעותי בהתאם לעלייה במשך תקופת יתר לחץ הדם ברחם וכמות איבוד הדם. לכן, רצוי לבצע פעולה זו בשלב מוקדם של דימום היפוטוני, מיד לאחר הוכחת חוסר ההשפעה משימוש בתרופות רחמיות.

לבדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה יש יתרון חשוב נוסף, שכן היא מאפשרת זיהוי בזמן של קרע ברחם, שבמקרים מסוימים עשוי להיות מוסתר על ידי תמונה של דימום היפוטוני.

בדיקת תעלת הלידה ותפירת כל הקרעים של צוואר הרחם, דפנות הנרתיק והפרינאום, אם יש. החל תפר רוחבי catgut על קיר אחוריצוואר הרחם קרוב למערכת ההפעלה הפנימית.
מתן תוך ורידי של קומפלקס ויטמין-אנרגיה להגברת פעילות ההתכווצות של הרחם: 100-150 מ"ל תמיסת גלוקוז 10%, חומצה אסקורבית 5% - 15.0 מ"ל, סידן גלוקונאט 10% - 10.0 מ"ל, ATP 1% - 2.0 מ"ל, קוקארבוקסילאז 200 מ"ג.

אתה לא צריך לסמוך על היעילות של בדיקה ידנית חוזרת ועיסוי של הרחם אם האפקט הרצוי לא הושג בפעם הראשונה שהם היו בשימוש.

כדי להילחם בדימום היפוטוני, שיטות טיפול כגון הפעלת מהדקים על הפרמטריום לדחיסת כלי הרחם, הידוק החלקים הצדדיים של הרחם, טמפונדה רחמית וכו' אינן מתאימות ואינן מבוססות מספיק. בנוסף, הן אינן שייכות לשיטות המבוססות פתוגנטית. של טיפול ואינם מספקים דימום אמין, השימוש בהם מוביל לאובדן זמן ולעיכוב בשימוש בשיטות הכרחיות באמת לעצירת דימום, מה שתורם לאובדן דם מוגבר ולחומרת ההלם הדימומי.

שלב שני.אם הדימום אינו מפסיק או מתחדש ומסתכם ב-1-1.8% ממשקל הגוף (601-1000 מ"ל), יש להמשיך לשלב השני של המאבק בדימום היפוטוני.

המשימות העיקריות של השלב השני:

לעצור את הדימום;
למנוע איבוד דם גדול יותר;
למנוע מחסור בפיצוי אובדן דם;
לשמור על יחס הנפח של דם מוזרק ותחליפי דם;
למנוע את המעבר של אובדן דם מפצה לחסר;
לנרמל את התכונות הריאולוגיות של הדם.

אמצעים של השלב השני של המאבק נגד דימום היפוטוני.

לתוך עובי הרחם דרך דופן הבטן הקדמית 5-6 ס"מ מעל מערכת הרחם 5 מ"ג של פרוסטין E2 או פרוסטנון ניתנים, מה שמקדם התכווצות יעילה לטווח ארוך של הרחם.
5 מ"ג של פרוסטין F2a מדולל ב-400 מ"ל של תמיסה קריסטלואידית ניתנים תוך ורידי. יש לזכור ששימוש ממושך ומסיבי בחומרים רחמיים עלול להיות לא יעיל אם יימשך דימום מסיבי, שכן הרחם ההיפוקסי ("רחם הלם") אינו מגיב לחומרים הרחמים הניתנים עקב דלדול הקולטנים שלו. בהקשר זה, האמצעים העיקריים לדימום מסיבי הם חידוש איבוד דם, חיסול היפובולמיה ותיקון הדימום.
טיפול עירוי-עירוי מתבצע בקצב הדימום ובהתאם למצב התגובות המפצות. ניתנים רכיבי דם המחליפים את הפלזמה באופן אונקוטי תרופות פעילות(פלזמה, אלבומין, חלבון), תמיסות קולואידיות וקריסטלואידיות, איזוטוניות לפלסמה בדם.

בשלב זה של המאבק בדימום, עם איבוד דם שמתקרב ל-1000 מ"ל, יש לפתוח את חדר הניתוח, להכין תורמים ולהיות מוכנים לחתוך חירום. כל המניפולציות מתבצעות בהרדמה נאותה.

עם עותק מוסתר משוחזר זה מוצג מתן תוך ורידיתמיסה של 40% של גלוקוז, korglykon, panangin, ויטמינים C, B1 B6, cocarboxylase hydrochloride, ATP, כמו גם אנטיהיסטמינים (diphenhydramine, suprastin).

שלב שלישי.אם הדימום לא נפסק, איבוד הדם הגיע ל-1000-1500 מ"ל וממשיך, המצב הכללי של האישה לאחר הלידה החמיר, המתבטא בצורה של טכיקרדיה מתמשכת, יתר לחץ דם עורקי, אז יש צורך להמשיך לשלישי שלב, עצירת דימום היפוטוני לאחר לידה.

מאפיין של שלב זה הוא התערבות כירורגית לעצירת דימום היפוטוני.

המשימות העיקריות של השלב השלישי:

עצירת דימום על ידי הסרת הרחם לפני התפתחות היפוקרישה;
מניעת מחסור בפיצוי בגין אובדן דם של יותר מ-500 מ"ל תוך שמירה על יחס הנפח של הדם הניתנים ותחליפי הדם;
פיצוי בזמן של תפקוד הנשימה (אוורור) והכליות, המאפשר ייצוב המודינמיקה.

מדדים של השלב השלישי של המאבק נגד דימום היפוטוני:

במקרה של דימום בלתי מבוקר, קנה הנשימה עובר אינטובציה, אוורור מכני מתחיל ומתחיל חתך בהרדמה אנדוטרכיאלית.

הסרת הרחם (כריתת רחם עם חצוצרות) מבוצעות על רקע אינטנסיבי טיפול מורכבעם שימוש בטיפול עירוי ועירוי נאותים. נפח זה של ניתוח נובע מהעובדה שמשטח הפצע של צוואר הרחם יכול להוות מקור לדימום תוך בטני.
על מנת להבטיח דימום כירורגי באזור הניתוח, במיוחד על רקע תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, מתבצעת קשירה של עורקי הכסל הפנימיים. ואז לחץ הדופק בכלי האגן יורד ב-70%, מה שתורם לירידה חדה בזרימת הדם, מפחית דימום מכלי פגום ויוצר תנאים לקיבוע קרישי דם. בתנאים אלה, כריתת רחם מבוצעת בתנאים "יבשים", מה שמפחית את הכמות הכוללת של איבוד הדם ומפחית את כניסת חומרי הטרומבופלסטין למחזור הדם.
במהלך הניתוח יש לנקז את חלל הבטן.

בחולים מופלים עם איבוד דם משופר, הפעולה מתבצעת ב-3 שלבים.

במה ראשונה. לפרוטומיה עם דימום זמני על ידי הפעלת מהדקים על כלי הרחם הראשיים (חלק עולה של עורק הרחם, עורק שחלה, עורק רצועה עגול).

שלב שני. הפסקה תפעולית, כאשר כל המניפולציות בחלל הבטן מופסקות למשך 10-15 דקות כדי לשחזר פרמטרים המודינמיים (עלייה בלחץ הדם לרמה בטוחה).

שלב שלישי. עצירה רדיקלית של דימום - עקיפה של הרחם עם חצוצרות.

בשלב זה של המאבק נגד אובדן דם, יש צורך בטיפול בעירוי-עירוי רב-רכיבים פעיל.

לפיכך, העקרונות הבסיסיים של מאבק בדימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הם הבאים:

להתחיל את כל הפעילויות מוקדם ככל האפשר;
לקחת בחשבון את מצבו הבריאותי הראשוני של המטופל;
עקוב בקפדנות אחר רצף האמצעים להפסקת דימום;
כל אמצעי הטיפול הננקטים חייבים להיות מקיפים;
לא לכלול שימוש חוזר באותן שיטות למלחמה בדימום (כניסות ידניות חוזרות ונשנות לרחם, מיקום מחדש של מהדקים וכו');
ליישם טיפול עירוי-עירוי הולם מודרני;
השתמש רק בשיטה תוך ורידי של מתן תרופות, שכן בנסיבות הנוכחיות, הספיגה בגוף מופחתת בחדות;
לפתור את סוגיית ההתערבות הכירורגית בזמן: הניתוח חייב להתבצע לפני התפתחות תסמונת תרומבוהמורגית, אחרת לעתים קרובות זה כבר לא מציל את האישה לאחר הלידה ממוות;
אין לאפשר ללחץ הדם לרדת מתחת לרמה קריטית במשך זמן רב, מה שעלול להוביל לשינויים בלתי הפיכים באיברים חיוניים (קליפת המוח, כליות, כבד, שריר לב).

קשירה של עורק הכסל הפנימי

במקרים מסוימים, לא ניתן לעצור את הדימום במקום החתך או התהליך הפתולוגי, ואז יש צורך לקשור את הכלים הראשיים המספקים אזור זה במרחק מה מהפצע. על מנת להבין כיצד לבצע מניפולציה זו, יש צורך להיזכר תכונות אנטומיותהמבנה של אותם אזורים שבהם תתבצע קשירת כלי דם. קודם כל, כדאי להתמקד בקשירת הכלי הראשי המספק דם לאיברי המין של האישה, עורק הכסל הפנימי. אבי העורקים הבטן בגובה חוליית ה-LIV מחולק לשני עורקים משותפים (ימין ושמאל). שני עורקי הכסל הנפוצים עוברים מהאמצע כלפי חוץ ומטה לאורך הקצה הפנימי של שריר ה-psoas major. קדמי למפרק הכסל, עורק הכסל המשותף מתחלק לשני כלי דם: עורק הכסל העבה יותר, החיצוני, ועורק הכסל הפנימי הדק יותר. ואז עורק הכסל הפנימי הולך אנכית כלפי מטה, לאמצע לאורך הדופן האחורית של חלל האגן, ומגיע לנקבה הסיאטית הגדולה יותר, מתחלק לענפים קדמיים ואחוריים. מהענף הקדמי של עורק הכסל הפנימי יוצאים: עורק הפודנדל הפנימי, עורק הרחם, עורק הטבור, העורק הבועתי התחתון, עורק פי הטבעת האמצעי, עורק העכוז התחתון, אספקת דם לאיברי האגן. העורקים הבאים יוצאים מהענף האחורי של עורק הכסל הפנימי: iliopsoas, lateral sacral, obturator, superior gluteal, המספקים דם לדפנות ולשרירי האגן.

קשירת עורק הכסל הפנימי מתבצעת לרוב כאשר עורק הרחם ניזוק במהלך דימום היפוטוני, קרע ברחם או כריתת רחם ממושכת עם נספחים. כדי לקבוע את המיקום של עורק הכסל הפנימי, נעשה שימוש בצוק. במרחק של כ-30 מ"מ ממנו, חוצה את קו הגבול עורק הכסל הפנימי, היורד אל חלל האגן עם השופכן לאורך מפרק העצה. כדי לקשור את עורק הכסל הפנימי, מפרקים את הצפק האחורי מהצוק כלפי מטה והחוצה, ולאחר מכן באמצעות פינצטה ובדיקה מחורצת, מפרידים בצורה בוטה את עורק הכסל המשותף, ובירידה ממנו, מקום החלוקה שלו לחלק החיצוני וה נמצא עורקי הכסל הפנימיים. מעל המקום הזה נמתח מלמעלה למטה ומחוץ לפנים חוט בהיר של השופכן, אשר מזוהה בקלות על פי צבעו הוורוד, יכולת התכווצות (פריסטלט) במגע ולהשמיע צליל קפיצה אופייני בעת החלקה מהאצבעות. השופכן נסוג מדיאלית, ועורק הכסל הפנימי משותק מקרום רקמת החיבור, קושר עם קשירת קטגוט או lavsan, אשר מובאת מתחת לכלי באמצעות מחט דשאן קהה.

יש להחדיר את מחט הדשאן בזהירות רבה כדי לא לפגוע בוריד הכסל הפנימי הנלווה בקצהו, העובר במקום זה מהצד ומתחת לעורק בעל אותו השם. רצוי ליישם את הקשירה במרחק של 15-20 מ"מ ממקום החלוקה של עורק הכסל המשותף לשני ענפים. זה בטוח יותר אם לא כל עורק הכסל הפנימי קשור, אלא רק הענף הקדמי שלו, אבל בידוד שלו והנחת חוט מתחתיו טכנית הרבה יותר קשה מקשירת הגזע הראשי. לאחר הנחת הקשירה מתחת לעורק הכסל הפנימי, מחט דשאן נמשכת לאחור וקושרים את החוט.

לאחר מכן, הרופא הנוכח בניתוח בודק את פעימת העורקים עבור גפיים תחתונות. אם יש פעימה, אז עורק הכסל הפנימי נדחס וניתן לקשור קשר שני; אם אין פעימה, אז עורק הכסל החיצוני קשור, ולכן יש להתיר את הקשר הראשון ולחפש שוב את העורק הכסל הפנימי.

המשך הדימום לאחר קשירת עורק הכסל נובע מתפקודם של שלושה זוגות אנסטומוזות:

בין עורקי ה-iliopsoas, הנובעים מהגזע האחורי של עורק הכסל הפנימי, לבין העורקים המותניים, המסתעפים מאבי העורקים הבטן;
בין עורקי הקודש הצדדיים והחציוניים (הראשון נובע מהגזע האחורי של עורק הכסל הפנימי, והשני הוא ענף לא מזווג של אבי העורקים הבטן);
בין עורק פי הטבעת האמצעי, שהוא ענף של עורק הכסל הפנימי, לבין עורק פי הטבעת העליון, הנובע מהעורק המזנטרלי התחתון.

עם קשירה נכונה של עורק הכסל הפנימי, שני הזוגות הראשונים של אנסטומוז מתפקדים, ומספקים אספקת דם מספקת לרחם. הזוג השלישי מחובר רק במקרה של קשירה נמוכה במידה מספקת של העורק הכסל הפנימי. דו צדדיות קפדנית של אנסטומוזות מאפשרת קשירה חד צדדית של עורק הכסל הפנימי במקרה של קרע ברחם ופגיעה בכלי שלו בצד אחד. A.T. Bunin ו-A.L. Gorbunov (1990) מאמינים שכאשר עורק הכסל הפנימי מקושר, הדם חודר לומן דרך האנסטומוזות של ה-iliopsoas ועורקי הקודש הצדדיים, שבהם זרימת הדם לוקחת את הכיוון ההפוך. לאחר קשירת עורק הכסל הפנימי, האנסטומוזות מתחילות מיד לתפקד, אך הדם העובר דרך כלי דם קטנים מאבד את תכונותיו הריאולוגיות העורקיות ומאפייניו מתקרבים לורידיים. בתקופה שלאחר הניתוח, המערכת האנסטומוטית מספקת אספקת דם מספקת לרחם, המספיקה ל התפתחות תקינההריון שלאחר מכן.

מניעת דימום לאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה

בזמן ו טיפול הולםמחלות דלקתיות וסיבוכים לאחר התערבויות גינקולוגיות כירורגיות.

ניהול רציונלי של הריון, מניעה וטיפול בסיבוכים המתעוררים. בעת רישום אישה בהריון במרפאה לפני לידה, יש צורך לזהות קבוצת סיכון גבוהה לאפשרות של דימום.

בדיקה מלאה צריכה להתבצע באמצעות מכשירים אינסטרומנטליים מודרניים (אולטרסאונד, דופלר, אקו הערכה תפקודיתמצב מערכת השליה העוברית, CTG) ושיטות מחקר במעבדה, כמו גם להתייעץ עם נשים הרות עם מומחים קשורים.

במהלך ההריון, יש צורך לשאוף לשמור על המהלך הפיזיולוגי של תהליך ההריון.

נשים בסיכון לדימום פעולות מניעהבמסגרת החוץ מורכבים מארגון משטר רציונלי של מנוחה ותזונה, ביצוע נהלי בריאות שמטרתם להגביר את היציבות הנוירו-פסיכית והפיזית של הגוף. כל זה תורם למהלך נוח של הריון, לידה ולתקופה שלאחר הלידה. אין להזניח את השיטה של הכנה פיזיופסיכופרופילקטית של אישה ללידה.

במהלך ההיריון מתבצע מעקב קפדני אחר אופי מהלכו, והפרות אפשריות מזוהות ומבוטלות מיד.

כל הנשים ההרות בסיכון להתפתחות דימום לאחר לידה, על מנת לבצע את השלב הסופי של הכנה מקיפה לפני הלידה, 2-3 שבועות לפני הלידה, חייבות להתאשפז בבית חולים, שם מפותחת תוכנית ברורה לניהול הלידה. ומתבצעת בדיקה מוקדמת מתאימה של האישה ההרה.

במהלך הבדיקה, מוערך מצב הקומפלקס של העובר. באמצעות אולטרסאונד חוקרים את מצבו התפקודי של העובר, קובעים את מיקום השליה, מבנהה וגודלה. ערב הלידה, הערכה של מצב מערכת ההמוסטטית של המטופל ראויה לתשומת לב רצינית. כמו כן, יש להכין מראש רכיבי דם לעירוי אפשרי, בשיטות של תרומה אוטומטית. בבית החולים יש צורך לבחור קבוצת נשים הרות לביצוע ניתוח קיסרי כמתוכנן.

כדי להכין את הגוף ללידה, למנוע חריגות בלידה ולמנוע איבוד דם מוגבר קרוב יותר לתאריך הלידה הצפוי, יש צורך להכין את הגוף ללידה, לרבות בעזרת תכשירי פרוסטגלנדין E2.

ניהול מוסמך של הלידה עם הערכה אמינה של המצב המיילדותי, ויסות אופטימלי של הלידה, שיכוך כאבים נאות (כאב ממושך מדלדל את כוחות המילואים של הגוף ומשבשים את תפקוד ההתכווצות של הרחם).

כל הלידה צריכה להתבצע תחת ניטור לב.

במהלך תהליך הלידה הנרתיקית, יש צורך לעקוב אחר:

אופי הפעילות המתכווצת של הרחם;
התאמה בין הגדלים של החלק המציג של העובר לבין אגן האם;
התקדמות החלק המציג של העובר בהתאם למישורי האגן פנימה שלבים שוניםלֵדָה;
מצב העובר.

אם מתרחשות חריגות בלידה, יש לבטלן בזמן, ואם אין השפעה, יש לפתור את הנושא לטובת לידה אופרטיבית על פי אינדיקציות מתאימות במקרי חירום.

יש לרשום את כל התרופות הרחמיות בצורה מובחנת ובהתאם לאינדיקציות. במקרה זה, המטופל חייב להיות תחת פיקוח קפדני של רופאים וצוות רפואי.

ניהול נכון של תקופות לאחר לידה ואחרי לידה עם שימוש בזמן בתרופות רחמיות, כולל מתילרגומטרין ואוקסיטוצין.

בסוף השלב השני של הלידה, 1.0 מ"ל של methylergometrine מנוהל תוך ורידי.

לאחר לידת התינוק, שלפוחית השתן מתרוקנת באמצעות קטטר.

ניטור קפדני של המטופל בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

כאשר מופיעים הסימנים הראשונים של דימום, יש צורך לדבוק בקפדנות בשלבי האמצעים למאבק בדימום. גורם חשוב במתן סיוע יעילבמקרה של דימום מסיבי, קיימת חלוקה ברורה וספציפית של האחריות התפקודית בין כל הצוות הרפואי של המחלקה המיילדותית. כל מוסדות המיילדות חייבים להחזיק בכמות מספקת של רכיבי דם ותחליפי דם לצורך עירוי וטיפול בעירוי נאותים.

וירוסים לא רק מרחפים באוויר, אלא יכולים גם לנחות על מעקות, מושבים ומשטחים אחרים, תוך שהם נשארים פעילים. לכן, בנסיעה או במקומות ציבוריים, רצוי לא רק להחריג תקשורת עם אנשים אחרים, אלא גם להימנע...

לַחֲזוֹר ראיה טובהולהיפרד ממשקפיים ועדשות מגע לנצח הוא חלומם של אנשים רבים. כעת ניתן להפוך אותו למציאות במהירות ובבטחה. טכניקת Femto-LASIK ללא מגע לחלוטין פותחת אפשרויות חדשות לתיקון ראייה בלייזר.

מוצרי קוסמטיקה המיועדים לטיפוח העור והשיער שלנו עשויים למעשה לא להיות בטוחים כמו שאנחנו חושבים

זאת בשל העובדה שפתולוגיה זו פועלת כגורם המוות העיקרי והישיר אצל 60-70% מהנשים. מכאן נובע שדימום לאחר לידה הוא אחד המקומות החשובים ביותר במערכת התמותה של האם. אגב, יש לציין כי התפקיד המוביל בקרב דימומים מיילדותי הוא תפוס על ידי דימומים היפוטוניים, הנפתחים לאחר הלידה ב-4 השעות הראשונות.

סיבות אפשריות

הסיבות העיקריות לדימום היפוטוני אפשרי עשויות להיות: אטוניה ויתר לחץ דם של הרחם, קרישת דם לקויה, חלק ממקום התינוק שלא עזב את חלל הרחם, פגיעה ברקמות הרכות בתעלת הלידה.

מהו יתר לחץ דם ברחם

היפוטוניה של הרחם היא מצב שבו הטונוס ויכולתו להתכווץ יורדים בחדות. הודות לאמצעים שננקטו ובהשפעת גורמים הממריצים את תפקוד ההתכווצות, השריר מתחיל להתכווץ, אם כי לעתים קרובות כוח התגובה המתכווצת אינו שווה לכוח ההשפעה. מסיבה זו מתפתח דימום היפוטוני.

אטוני

אטוני רחם הוא מצב שבו תרופות שמטרתן לעורר את הרחם אינן מסוגלות להשפיע עליו. המנגנון של המערכת העצבית-שרירית של הרחם נמצא במצב של שיתוק. מצב זה אינו מתרחש לעתים קרובות, אך עלול לגרום לדימום חמור.

גורמים מעוררים לדימום

הגורמים לדימום היפוטוני ואטוני עשויים להיות שונים. אחת הסיבות העיקריות היא תשישות הגוף, כלומר. מערכת העצבים המרכזית נחלשת עקב לידה ארוכה וכואבת, לידה מתמשכת נחלשת, בנוסף, הסיבה עשויה להיות לידה מהירהוהשימוש באוקסיטוצין. סיבות אחרות כוללות גסטוזה חמורה (נפרופתיה, אקלמפסיה) ויתר לחץ דם. דימום לחץ דם לאחר לידה מסוכן מאוד.

הסיבה הבאה עשויה להיות נחיתות של הרחם ברמה האנטומית: התפתחות לקויה ומומים של הרחם; שרירנים שונים; נוכחות של צלקות על הרחם לאחר ניתוחים קודמים; מחלות הנגרמות על ידי דלקת או הפלות מחליפות רקמת חיבורחלק משמעותי מהשריר.

בנוסף, ההשלכות של דימום היפוטוני מוקדם הן: הפרעה בתפקוד הרחם, כלומר. מתיחה חמורה שלו כתוצאה מפוליהידרמניוס, נוכחות של יותר מעובר אחד, אם העובר גדול; previa והיצמדות שליה נמוכה.

יתר לחץ דם או אטוניה

דימום בעל אופי היפוטוני ואטוני יכול להתרחש כתוצאה משילוב של כמה מהסיבות לעיל. במקרה זה, הדימום הופך מסוכן יותר. בהתבסס על העובדה שבתסמינים הראשונים יכול להיות קשה למצוא את ההבדל בין דימום היפוטוני לאטוני, נכון יהיה להשתמש בהגדרה הראשונה, ולאבחן אטוניה של הרחם אם האמצעים שננקטו לא היו יעילים.

מה הסיבה להפסקת הדימום?

עצירת הדימום, שנגרמה עקב היפרדות שליה והולדת השליה, מוסברת לרוב על ידי שני גורמים עיקריים: נסיגת שריר השריר והיווצרות פקקת בכלי השליה. נסיגה מוגברת של המיומטריום מובילה לדחיסה ולפיתול של כלי הווריד, ולנסיגת העורקים הספירליים לעובי שריר הרחם. לאחר מכן, מתחיל היווצרות פקקת, אשר מקל על ידי תהליך קרישת הדם. תהליך היווצרות קרישי דם יכול להימשך זמן רב למדי, לעיתים מספר שעות.

נשים בלידה אשר נמצאות בסיכון גבוה לדימום היפוטוני מוקדם לאחר לידה חייבות להיות מורדמות בקפידה, בשל העובדה כי צירים, המלווים בכאבים עזים, מובילים להפרעה במערכת העצבים המרכזית וליחסים הדרושים בין התצורות התת-קורטיקליות ו, בהתאם, קליפת המוח. כתוצאה מכך, תיתכן הפרה של הדומיננטי הגנרי, המלווה בשינויים שווים ברחם.

מבחינה קלינית, דימום כזה מתבטא בעובדה שלעתים קרובות הוא יכול להתחיל בתקופה שלאחר הלידה, ולאחר מכן להפוך לדימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה.

וריאנטים קליניים של תת לחץ דם

M.A. Repina (1986) זיהה שתי גרסאות קליניות של תת לחץ דם ברחם. לפי תיאוריה זו, באופציה הראשונה כבר מההתחלה, איבוד הדם הוא עצום. הרחם הופך לרופף, אטוני ומפגין תגובה חלשה למתן תרופות המקדמות את התכווצותו. היפובולמיה מתפתחת במהירות, מתחיל הלם דימומי, ותסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפוזרת לעיתים קרובות מתרחשת.

בגרסה השנייה של התיאוריה, איבוד הדם אינו משמעותי, התמונה הקלינית אופיינית למצב היפוטוני של הרחם: איבוד דם חוזר משתנה לסירוגין עם התחדשות קצרת טווח של טונוס שריר השריר והפסקה זמנית של דימום כתוצאה מטיפול שמרני ( כגון החדרת חומרים מתכווצים, עיסוי חיצוני של הרחם). כתוצאה מאיבודי דם חוזרים ונשנים קטנים יחסית, האישה מתחילה להתרגל באופן זמני להיפווולמיה מתקדמת: לחץ הדם יורד מעט, עור חיוור וריריות נראות לעין ומופיעה טכיקרדיה קלה.

כתוצאה מאיבוד דם חלקי מפוצה, הופעת היפובולמיה לרוב לא מורגשת עובדים רפואיים. כאשר הטיפול פועל שלב ראשוניהיפוטוניה של הרחם לא הייתה יעילה, תפקוד ההתכווצות הפגוע שלו מתחיל להתקדם, תגובות להשפעות טיפוליות הופכות לקצרות מועד, ונפח איבוד הדם עולה. בשלב מסוים, הדימום מתחיל לעלות באופן משמעותי, מה שמוביל להידרדרות חדה במצב החולה וכל הסימנים של הלם דימומי ותסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת מתחילים להתפתח.

קביעת היעילות של אמצעי השלב הראשון צריכה להיות מהירה יחסית. אם למשך 10-15 דקות. אם הרחם מתכווץ בצורה גרועה ודימום היפוטוני בתקופה שלאחר הלידה לא מפסיק, יש לבצע מיד בדיקה ידנית של הרחם ולבצע עיסוי רחם על האגרוף. בהתבסס על ניסיון מיילדותי מעשי, בדיקה ידנית בזמן של הרחם, ניקויו מקרישי דם שהצטברו ולאחר מכן עיסויו באגרוף עוזרים להבטיח דימום רחם נכון ומונע אובדן דם חמור.

מידע משמעותי הקובע את הצורך בבדיקה ידנית מתאימה של הרחם במקרה של דימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה מסופק על ידי M. A. Repin במונוגרפיה משלו "Bleeding in Obstetric Practice" (1986). על פי תצפיותיה, אצל אלו שמתו מכך, הזמן המשוער מתחילת הדימום ועד לבדיקה ידנית של חלל הרחם עומד בממוצע על 50-70 דקות. בנוסף, העובדה שלא הייתה השפעה מניתוח זה וההתמשכות המצב ההיפוטוני של המיומטריום מצביעות לא רק על כך שהניתוח בוצע באיחור, אלא גם על כך שקיימת פרוגנוזה לא סבירה להפסקת דימום גם בשימוש אחר. שיטות טיפול שמרניות.

שיטת הידוק לפי N. S. Baksheev

בשלב השני יש צורך להשתמש בטכניקות התורמות לפחות להפחתה הקלה ביותר בזרימת הדם לרחם, אשר ניתן להשיג באמצעות לחץ אצבעאבי העורקים, הידוק פרמטרים, קשירת כלי דם גדולים ועוד. כיום, בין רבות מהשיטות הללו, הפופולרית ביותר היא שיטת ההידוק לפי נ"ש בקשייב, שבזכותה ניתן היה במקרים רבים לעצור דימום רחמי היפוטוני, אשר בתורו עזר להימנע מניתוח הסרת הרחם.

השיטה של N. S. Baksheev משמשת כאשר נפח איבוד הדם אינו גדול מדי (לא יותר מ 700-800 מ"ל). משך הימצאות המהדקים על הפרמטרים לא צריך להיות יותר מ-6 שעות. במקרים בהם, בנוכחות מהדקים מיושמים, הדימום אינו מפסיק, לפחות בכמויות קטנות, יש צורך לשקול את שאלת הסרת הרחם בזמן. המבצע הזהנקרא כריתת רחם או כריתת רחם. ניתוח כריתת רחם, הנעשה בזמן, הוא השיטה האמינה ביותר להפסקת דימום עם יתר לחץ דם לאחר לידה.

צעדים בזמן והכרחי

זה נובע מהסיכון להפרעות דימום. לפיכך, כאשר נלחמים ביתר לחץ דם ברחם, כמו גם כדי לשחזר את המודינמיקה, יש צורך לעקוב בקפידה אחר אופי קרישי הדם הנוצרים במטופל, הזורם ממערכת המין, כמו גם את התרחשותם של שטפי דם בעור פטכיאלי, במיוחד באתר ההזרקה.

אם מופיעים התסמינים הקלים ביותר של היפופיברינוגנמיה, מתחיל מתן מיידי של תרופות המגבירות את תכונות הקרישה של הדם. כאשר במקרה זה מתעוררת השאלה לגבי ניתוח החובה להוצאת הרחם, נדרשת עקיפה, לא כריתת הרחם. זה מוסבר על ידי העובדה שככל הנראה גדם צוואר הרחם שנותר יכול לשמש המשך לתהליך הפתולוגי ההשתובבות אם יש הפרעה בקרישת הדם. ועצירת דימום היפוטוני חייבת להיות בזמן.

היפוטוניה ואטוניה של הרחם. הגורמים השכיחים ביותר לדימום בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הם תת לחץ דם ואטוניה של הרחם, בהם מופרעת הדימום לאחר הלידה ואינה מתרחשת התכווצות של כלי קרע באזור השליה. היפוטוניה של הרחם מובנת כמצב שבו יש ירידה משמעותית בטונוס שלו וירידה בכיווץ; שרירי הרחם מגיבים לגירויים שונים, אך מידת התגובות הללו אינה מספקת לעוצמת הגירוי. יתר לחץ דם הוא מצב הפיך.

עם אטוניה, השריר מאבד לחלוטין את הטון ואת ההתכווצות שלו. שרירי הרחם אינם מגיבים לגירויים. מתרחש סוג של "שיתוק" של הרחם. אטוניה של הרחם היא נדירה ביותר, אך היא יכולה להיות מקור לדימום מסיבי.

היפוטוניה ואטוניה של הרחם נוטים על ידי צעירים מדי או גיל מבוגרנשים בלידה, אי ספיקה נוירואנדוקרינית, מומי רחם, שרירנים, שינויים דיסטרופיים בשרירים (בעבר תהליכים דלקתיים, נוכחות של רקמת צלקת, מספר רב של לידות והפלות קודמות); הרחקת יתר של הרחם במהלך ההריון והלידה (הריון מרובה עוברים, פוליהידרמניוס, עובר גדול); לידה מהירה או ממושכת עם לידה חלשה והפעלה ממושכת על ידי אוקסיטוצין; נוכחות של אזור שליה נרחב, במיוחד במקטע התחתון. כאשר משולבים כמה מהסיבות לעיל, נצפים תת לחץ דם ודימום חמורים ברחם.

צורות חמורות של לחץ דם רחמי ודימום מסיבי משולבות בדרך כלל עם הפרעות המוסטזיס המתרחשות כקרישה תוך-וסקולרית מפושטת (תסמונת DIC). בהקשר זה, דימום המופיע לאחר הלם תופס מקום מיוחד. של אטיולוגיות שונות(רעיל, כואב, אנפילקטי), קריסה הקשורה לתסמונת דחיסה של הווריד הפודנדל התחתון, או

אמצעים לעצירת דימום במקרה של פגיעה בכיווץ הרחם

כל האמצעים להפסקת הדימום מתבצעים על רקע טיפול עירוי-עירוי ברצף הבא.

1. ריקון שלפוחית השתן בעזרת קטטר.
2. אם איבוד הדם עולה על 350 מ"ל, מתבצע עיסוי חיצוני של הרחם דרך דופן הבטן הקדמית. שים את היד שלך על החלק התחתון של הרחם, התחל לבצע תנועות עיסוי קלות. ברגע שהרחם הופך צפוף, בטכניקת Crede-Lazarevich, נסחטים ממנו את הקרישים שהצטברו. במקביל, ניתנות תרופות רחמיות (אוקסיטוצין, מתילרגומטרין). התרופה הביתית אורקסופרוסטול הוכיחה את עצמה היטב. על הבטן התחתונה מניחים שקית קרח.
3. אם נמשך הדימום ואיבוד הדם עולה על 400 מ"ל או אם קצב הדימום גבוה, יש צורך לבצע בדיקה ידנית של הרחם בהרדמה, במהלכה מסירים את תכולתו (ממברנות, קרישי דם), ולאחר מכן מבצעים בדיקה חיצונית של הרחם. -עיסוי פנימי של הרחם מתבצע על האגרוף (איור 22.8). היד הממוקמת ברחם קפוצה לאגרוף; על אגרוף, כמו על מעמד, עם היד החיצונית דרך דופן הבטן הקדמית, לעסות ברצף חלקים שונים של דופן הרחם, תוך כדי לחיצה על הרחם לסימפיזה הערווה. במקביל לבדיקה ידנית של הרחם, אוקסיטוצין (5 יחידות ב-250 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%) עם פרוסטגלנדינים ניתנת לווריד. לאחר התכווצות הרחם, מוציאים את היד מהרחם. לאחר מכן, נבדק טונוס הרחם ותרופות המכווצות את הרחם ניתנות לווריד.
4. במידה ונמשך דימום שנפחו 1000-1200 מ"ל יש לפתור את נושא הטיפול הניתוחי והתארכות הרחם. אינך יכול להסתמך על מתן חוזר של אוקסיטוצין, בדיקה ידנית ועיסוי רחם אם הם לא היו יעילים בפעם הראשונה. איבוד זמן בעת חזרה על שיטות אלו מוביל לאובדן דם מוגבר ולהידרדרות במצבה של האם: הדימום הופך מסיבי, הדימום מופרע, מתפתח הלם דימומי והפרוגנוזה עבור המטופל הופכת לשלילה.

בתהליך ההכנה לניתוח נעשה שימוש במספר אמצעים למניעת זרימת דם לרחם ולגרום לאיסכמיה ובכך להגביר את התכווצויות הרחם. זה מושג על ידי לחיצה של אבי העורקים הבטן לעמוד השדרה דרך דופן הבטן הקדמית (איור 22.9). כדי להגביר את התכווצויות הרחם, ניתן למרוח מהדקים על צוואר הרחם לפי בקשייב. לשם כך, צוואר הרחם נחשף באמצעות מראות. 3-4 הפלות מונחות על צידיו. במקרה זה, ענף אחד של המהדק ממוקם על המשטח הפנימי של הצוואר, השני על המשטח החיצוני. על ידי משיכת ידיות המהדקים, הרחם מועבר למטה.

השפעה רפלקסית על צוואר הרחם ודחיסה אפשרית של הענפים היורדים של עורקי הרחם עוזרים להפחית את איבוד הדם. אם הדימום נפסק, קולטי ההפלה מוסרים בהדרגה.

טיפול כירורגי ליתר לחץ דם ברחם צריך להתבצע על רקע טיפול מורכב אינטנסיבי, טיפול עירוי-עירוי באמצעות הרדמה מודרנית והנשמה מלאכותית.

אם הפעולה מתבצעת במהירות עם איבוד דם שלא יעלה על 1300-1500 מ"ל, ו טיפול מורכבאיפשרו לייצב את התפקודים של מערכות חיוניות, אנו יכולים להגביל את עצמנו לכריתת הרחם העל-ווגינלית. אם הדימום ממשיך עם הפרה ברורה של הדימום, התפתחות של תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת והלם דימומי, יש לציין כריתת רחם. במהלך הניתוח (עקיפה או קטיעה) יש לנקז את חלל הבטן, לאחר העקיפה, הנרתיק נותר גם לא תפור. קשירת כלי הרחם כעצמאי שיטה כירורגיתעצירת הדימום לא התפשטה.

לאחר הוצאת הרחם על רקע תמונה מפותחת של תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, יתכן דימום מגדם הנרתיק. במצב זה, יש צורך לקשור את עורקי הכסל הפנימיים.

שיטת עצירת הדימום על ידי אמבוליזציה של כלי הרחם נראית מבטיחה.

רקע של תסמונת שאיבת חומצה (תסמונת מנדלסון), עם תסחיף מי שפיר. הגורם ליתר לחץ דם ברחם עם המצוין מצבים פתולוגייםהוא חסימה של חלבונים מתכווצים של הרחם על ידי תוצרי פירוק פיברין (פיברינוגן) או מי שפיר (לעתים קרובות יותר, תסחיף קשור לחדירה של כמות קטנה של מי שפיר, שהטרומבופלסטין שלו מפעיל את המנגנון של תסמונת DIC).

דימום מסיבי לאחר לידה יכול להיות ביטוי של תסמונת אי ספיקת איברים מרובים, הנצפה עם גסטוזה ופתולוגיה חוץ-גניטלית. במקביל, על רקע אי ספיקה מיקרו-מחזורית, מתפתחים שינויים ודימומים איסכמיים ודיסטרופיים בשרירי הרחם, המאפיינים התפתחות של תסמונת רחם הלם. קיים קשר בין חומרת המצב הכללי של האישה לבין עומק הנזק לרחם.

תמונה קלינית. התסמין העיקרי של תת לחץ דם ברחם הוא דימום. הדם משתחרר בקרישים בגדלים שונים או זורם החוצה בנחל. לדימום עשוי להיות אופי דמוי גל: הוא מפסיק, ואז מתחדש שוב. הצירים הבאים הם נדירים וקצרים. בבדיקה, הרחם רפוי, גדול בגודלו, גבולו העליון מגיע לטבור ומעלה. בעת ביצוע עיסוי חיצוני של הרחם משתחררים ממנו קרישי דם ולאחר מכן ניתן להחזיר את הטונוס של הרחם, אך אז תתאפשר שוב לחץ דם.

עם אטוניה, הרחם רך, בצקי, קווי המתאר שלו אינם מוגדרים. נראה שהרחם מתפשט על פני חלל הבטן. החלק התחתון שלו מגיע לתהליך ה-xiphoid. מתרחש דימום מתמשך וכבד. אם לא ניתן סיוע בזמן, התמונה הקלינית של הלם דימומי מתפתחת במהירות. נראה חיוור עור, טכיקרדיה, יתר לחץ דם, גפיים קרות. כמות הדם שאבדה אישה לאחר לידה לא תמיד תואמת את חומרת המחלה. התמונה הקלינית תלויה במידה רבה במצב ההתחלתי של האישה לאחר הלידה ובקצב הדימום. עם אובדן דם מהיר, הלם דימומי יכול להתפתח תוך דקות ספורות.

אבחון. בהתחשב באופי הדימום ובמצב הרחם, אבחון תת לחץ דם ברחם אינו קשה. בתחילה, הדם משתחרר עם קרישים, אך לאחר מכן הוא מאבד את יכולתו להיקרש. ניתן לברר את מידת הפגיעה בכיווץ הרחם על ידי הכנסת יד לחללה במהלך בדיקה ידנית. בתנאים רגילים תפקוד מוטורירחם, כוח התכווצויות הרחם מורגש בבירור על ידי יד המוכנסת לחלל שלו. עם אטוניה אין התכווצויות, הרחם אינו מגיב לגירוי מכני, בעוד עם תת לחץ דם יש התכווצויות חלשות בתגובה לגירוי מכני.

אבחנה מבדלת נעשית בדרך כלל בין תת לחץ דם ברחם לבין פציעות טראומטיות של תעלת הלידה. דימום חמור עם רחם גדול רגוע עם מתאר גרוע דרך דופן הבטן הקדמית מעיד על דימום היפוטוני; דימום עם רחם צפוף ומכווץ היטב מעיד על פגיעה ברקמות הרכות, צוואר הרחם או הנרתיק, אשר מאובחנים באופן סופי בבדיקה באמצעות ספקולום נרתיק. אמצעים לעצירת דימום - ראה עמ'. 587--588.

מְנִיעָה. בתקופה שלאחר הלידה, מניעת דימום כוללת את הדברים הבאים.

1. טיפול בזמן במחלות דלקתיות, מאבק בהפלות יזומות והפלות.
2. ניהול רציונלי של הריון, מניעת גסטוזיס וסיבוכי הריון, הכנה פסיכופיזיולוגית ומונעת מלאה ללידה.
3. ניהול רציונלי של הלידה: הערכה נכונה של המצב המיילדותי, ויסות מיטבי של הלידה, שיכוך כאבים במהלך הלידה ופתרון בזמן של נושא הלידה הניתוחית.
4. ניהול רציונלי של תקופת לאחר הלידה, מתן מניעתי תרופות, הגורם להתכווצויות רחם החל מתום תקופת ההרחקה, כולל התקופה שלאחר הלידה ו-2 השעות הראשונות של התקופה המוקדמת שלאחר הלידה.
5. התכווצות מוגברת של הרחם לאחר הלידה.

ריקון שלפוחית השתן לאחר לידת הילד, קרח על הבטן התחתונה לאחר לידת השליה, עיסוי חיצוני תקופתי של הרחם, רישום קפדני של כמות הדם שאבדה והערכה של מצבה הכללי של האישה לאחר הלידה הם חובה. .

טיפול בדימום היפוטוני לאחר לידה

המשימות העיקריות במאבק נגד דימום היפוטוני הן:

להפסיק את הדימום במהירות האפשרית;
מניעת התפתחות של איבוד דם מסיבי;
שחזור הגירעון של BCC;
מניעת ירידה בלחץ הדם מתחת לרמה קריטית.

שלבי מאבק בדימום היפוטוני

במה ראשונה

אם איבוד הדם עולה על 0.5% ממשקל הגוף (בממוצע 400-600 מ"ל), המשך לשלב הראשון של המאבק בדימום.

המשימות העיקריות של השלב הראשון:

להפסיק את הדימום מבלי לאפשר איבוד דם נוסף;
לספק טיפול עירוי הולם בזמן ובנפח;
לבצע חשבונאות מדויקת של אובדן דם;
אין לאפשר גירעון של אובדן דם של יותר מ-500 מ"ל.

מדדים של השלב הראשון של המאבק נגד דימום היפוטוני:

ריקון שלפוחית השתן באמצעות קטטר.
עיסוי חיצוני עדין במינון של הרחם למשך 20-30 שניות כל דקה (במהלך העיסוי יש להימנע ממניפולציות גסות המובילות לכניסה מאסיבית של חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם של האם). עיסוי חיצוני של הרחם מתבצע באופן הבא: דרך דופן הבטן הקדמית מכוסה קרקעית הרחם בכף יד ימין ומבוצעות תנועות עיסוי מעגליות ללא שימוש בכוח. הרחם הופך צפוף, קרישי דם שהצטברו ברחם ומונעים את התכווצותו מוסרים בלחיצה עדינה על קרקעית הרחם וממשיכים בעיסוי עד להתכווצות מלאה של הרחם והדימום מפסיק. אם לאחר העיסוי הרחם אינו מתכווץ או מתכווץ ואז נרגע שוב, אז המשך לאמצעים נוספים.
היפותרמיה מקומית (מריחת שקית קרח למשך 30-40 דקות במרווחים של 20 דקות).
ניקור/צנתור של כלי דם גדולים לטיפול בעירוי-עירוי.
מתן טפטוף תוך ורידי של 0.5 מ"ל מתיל ארגומטרין עם 2.5 יחידות אוקסיטוצין ב-400 מ"ל תמיסת גלוקוז 5-10% בקצב של 35-40 טיפות לדקה.
חידוש איבוד הדם בהתאם לנפחו ולתגובת הגוף.
במקביל, מתבצעת בדיקה ידנית של הרחם לאחר הלידה.

לאחר טיפול באיברי המין החיצוניים של האם ובידי המנתח, בהרדמה כללית, עם יד מוחדרת לחלל הרחם, נבדקים דפנות הרחם כדי למנוע פגיעה ושאריות מתמשכות של השליה; להסיר קרישי דם, במיוחד קרישי קיר, המונעים התכווצויות רחם; לבצע ביקורת על שלמות דפנות הרחם; יש לשלול מום של הרחם או גידול של הרחם (צומת מיומטי הוא לעתים קרובות הגורם לדימום).

כללים לביצוע מניפולציות

במהלך הטיפול בדימום היפוטוני לאחר לידה, כל המניפולציות על הרחם חייבות להתבצע בזהירות. התערבויות גסות ברחם (עיסוי באגרוף) משבשות באופן משמעותי את תפקוד ההתכווצות שלו, מובילות לדימומים נרחבים בעובי השריר ותורמות לכניסת חומרים טרומבופלסטיים לזרם הדם, המשפיעים לרעה על מערכת הדימום. חשוב להעריך את פוטנציאל ההתכווצות של הרחם.

במהלך בדיקה ידנית, מתבצעת בדיקה ביולוגית להתכווצות, שבה 1 מ"ל מתמיסה 0.02% של מתילרגומטרין ניתנת לווריד. אם יש כיווץ יעיל שהרופא מרגיש בידו, תוצאת הטיפול נחשבת חיובית.

כדי להילחם בדימום היפוטוני לאחר לידה, שיטות טיפול כגון הפעלת מהדקים על הפרמטריום לדחיסת כלי הרחם, הידוק החלקים הצדדיים של הרחם, טמפונדה רחמית וכו' אינן מתאימות ואינן מבוססות מספיק. בנוסף, הן אינן שייכות למבוססות פתוגנטיות. שיטות טיפול ואינן מספקות דימום אמין, השימוש בהן מוביל לאובדן זמן ועיכוב בשימוש בשיטות הכרחיות באמת לעצירת דימום, מה שתורם לאובדן דם מוגבר ולחומרת ההלם הדימומי.

שלב שני

אם הדימום היפוטוני לאחר לידה לא פסק או התחדש שוב ועומד על 1-1.8% ממשקל הגוף (601-1000 מ"ל), יש להמשיך לשלב השני של המאבק בדימום היפוטוני.

המשימות העיקריות של השלב השני:

לעצור את הדימום;
למנוע איבוד דם גדול יותר;
למנוע מחסור בפיצוי אובדן דם;
לשמור על יחס הנפח של דם מוזרק ותחליפי דם;
למנוע את המעבר של אובדן דם מפצה לחסר;
לנרמל את התכונות הריאולוגיות של הדם.

אמצעים של השלב השני של המאבק נגד דימום היפוטוני.

5 מ"ג של פרוסטין E2 או פרוסטנון מוזרקים לעובי הרחם דרך דופן הבטן הקדמית 5-6 ס"מ מעל מערכת הרחם, מה שמקדם התכווצות יעילה לטווח ארוך של הרחם.
5 מ"ג של פרוסטין F2a מדולל ב-400 מ"ל של תמיסה קריסטלואידית ניתנים תוך ורידי. יש לזכור ששימוש ממושך ומסיבי בחומרים רחמיים עלול להיות לא יעיל אם יימשך דימום מסיבי, שכן הרחם ההיפוקסי ("רחם הלם") אינו מגיב לחומרים הרחמים הניתנים עקב דלדול הקולטנים שלו. בהקשר זה, האמצעים העיקריים לדימום מסיבי הם חידוש איבוד דם, חיסול היפובולמיה ותיקון הדימום.
טיפול בעירוי ועירוי מתבצע בקצב של דימום לאחר לידה ובהתאם למצב התגובות המפצות. ניתנים רכיבי דם, תרופות אונקוטיות המחליפות פלזמה (פלזמה, אלבומין, חלבון), קולואידים ותמיסות גבישיות איזוטוניות לפלסמה בדם.
בשלב זה של המאבק בדימום היפוטוני לאחר לידה עם איבוד דם המתקרב ל-1000 מ"ל, יש לפתוח את חדר הניתוח, להכין תורמים ולהיות מוכנים לניתוח חירום בטן. כל המניפולציות מתבצעות בהרדמה נאותה.

כאשר ה-bcc משוחזר, יש לציין מתן תוך ורידי של תמיסה של 40% של גלוקוז, קורגליקון, panangin, ויטמינים C, B1, B6, cocarboxylase hydrochloride, ATP, כמו גם אנטי-היסטמינים (diphenhydramine, suprastin).

שלב שלישי

אם הדימום היפוטוני לאחר הלידה לא פסק, איבוד הדם הגיע ל-1000-1500 מ"ל ונמשך, המצב הכללי של האישה לאחר הלידה החמיר, המתבטא בצורה של טכיקרדיה מתמשכת, יתר לחץ דם עורקי, אז יש צורך להמשיך ל- שלב שלישי, הפסקת דימום היפוטוני לאחר לידה.

מאפיין של שלב זה הוא התערבות כירורגית לעצירת דימום היפוטוני.

המשימות העיקריות של השלב השלישי:

עצירת דימום על ידי הסרת הרחם לפני התפתחות היפוקרישה;
מניעת מחסור בפיצוי בגין אובדן דם של יותר מ-500 מ"ל תוך שמירה על יחס הנפח של הדם הניתנים ותחליפי הדם;
פיצוי בזמן של תפקוד הנשימה (אוורור) והכליות, המאפשר ייצוב המודינמיקה.

מדדים של השלב השלישי של המאבק נגד דימום היפוטוני:

כשלא עוצרים דימום לאחר לידהקנה הנשימה עובר אינטובציה, אוורור מכני מוחל ומתחיל חתך בהרדמה אנדוטרכיאלית.

הוצאת הרחם (עקירת רחם בחצוצרות) מתבצעת על רקע טיפול מורכב אינטנסיבי תוך שימוש בטיפול עירוי ועירוי נאותים. נפח זה של ניתוח נובע מהעובדה שמשטח הפצע של צוואר הרחם יכול להוות מקור לדימום תוך בטני.
על מנת להבטיח דימום כירורגי באזור הניתוח, במיוחד על רקע תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת, מתבצעת קשירה של עורקי הכסל הפנימיים. ואז לחץ הדופק בכלי האגן יורד ב-70%, מה שתורם לירידה חדה בזרימת הדם, מפחית דימום מכלי פגום ויוצר תנאים לקיבוע קרישי דם. בתנאים אלה, כריתת רחם מבוצעת בתנאים "יבשים", מה שמפחית את הכמות הכוללת של איבוד הדם ומפחית את כניסת חומרי הטרומבופלסטין למחזור הדם.
במהלך הניתוח יש לנקז את חלל הבטן.

בחולים מופלים עם איבוד דם משופר, הפעולה מתבצעת ב-3 שלבים.

טיפול כירורגי בדימום היפוטוני:

כיצד מטפלים בדימום היפוטוני לאחר לידה בשלב הראשון? לפרוטומיה עם דימום זמני על ידי הפעלת מהדקים על כלי הרחם הראשיים (חלק עולה של עורק הרחם, עורק שחלה, עורק רצועה עגול).
שלב שני. הפסקה תפעולית, כאשר כל המניפולציות בחלל הבטן מופסקות למשך 10-15 דקות כדי לשחזר פרמטרים המודינמיים (עלייה בלחץ הדם לרמה בטוחה).
שלב שלישי. עצירה רדיקלית של דימום היפוטוני לאחר לידה היא עקיפה של הרחם עם החצוצרות.

בשלב זה של המאבק נגד אובדן דם, יש צורך בטיפול בעירוי-עירוי רב-רכיבים פעיל.

לפיכך, העקרונות הבסיסיים של מאבק בדימום היפוטוני בתקופה המוקדמת שלאחר הלידה הם הבאים:

להתחיל את כל הפעילויות מוקדם ככל האפשר;
לקחת בחשבון את מצבו הבריאותי הראשוני של המטופל;
עקוב בקפדנות אחר רצף האמצעים להפסקת דימום;
כל אמצעי הטיפול הננקטים חייבים להיות מקיפים;
לא לכלול שימוש חוזר באותן שיטות למלחמה בדימום (כניסות ידניות חוזרות ונשנות לרחם, מיקום מחדש של מהדקים וכו');
ליישם טיפול עירוי-עירוי הולם מודרני;
השתמש רק בשיטה תוך ורידי של מתן תרופות, שכן בנסיבות הנוכחיות, הספיגה בגוף מופחתת בחדות;
לפתור את סוגיית ההתערבות הכירורגית בזמן: הניתוח חייב להתבצע לפני התפתחות תסמונת תרומבוהמורגית, אחרת לעתים קרובות זה כבר לא מציל את האישה לאחר הלידה ממוות;
אין לאפשר ללחץ הדם לרדת מתחת לרמה קריטית במשך זמן רב, מה שעלול להוביל לשינויים בלתי הפיכים באיברים חיוניים (קליפת המוח, כליות, כבד, שריר לב).

מאמרים דומים: