Simptomi cerebralne kome. Cerebralna koma

Primarna cerebralna, ili neurološka (moždana) koma je skupina komatoznih stanja, koja se temelje na depresiji funkcija središnjeg živčanog sustava uslijed primarnog oštećenja mozga.U ovu skupinu spadaju: apoplektička koma, epileptička koma, traumatska koma, koma zbog na encefalitis, meningitis, tumore mozga i njegovih školjki

Apoplektička koma Uzroci: Cerebralna hemoragija. Akutna lokalna cerebralna ishemija koja rezultira srčanim udarom (s trombozom ili embolijom velike cerebralne arterije). Faktori rizika: Arterijska hipertenzija (osobito menstruacija hipertenzivne krize). Aterosklerotske promjene u zidovima cerebralnih žila. Najosjetljivije su osobe u dobi od 45 do 60 godina

Vodeći patogenetski čimbenici apopleksijske kome su: ishemija i hipoksija mozga (kao rezultat lokalnog ili opsežnog poremećaja cirkulacije u njemu); značajno povećanje propusnosti mikrovaskularnih zidova; brzo rastuće oticanje mozga. Moždani udar karakteriziraju sekundarni poremećaji cirkulacije oko područja cerebralne ishemije s brzo rastućim znakovima gubitka osjetljivosti i pokreta.

Manifestacije apoplektičke kome - pacijent iznenada gubi svijest; - njegovo lice (u tipičnim slučajevima) je ljubičasto; - vidljive žile su proširene i zamjetno pulsiraju; - zjenice ne reagiraju na svjetlo; - tetivni refleksi su smanjeni ili odsutni (hiporefleksija), opažaju se patološki refleksi (Babinsky, itd.); - zbog oštećenja i iritacije moždane supstance brzo se povećavaju poremećaji disanja (bučno je, promuklo); - gutanje je poremećeno; - opažene su hipertenzivne reakcije i bradikardija.

U apoplektičkoj komi kao posljedici ishemijskog moždanog udara obično se opažaju: - ponovljene epizode brzo prolazne vrtoglavice; - nesiguran hod; - poremećaji govora; - poremećaji osjetljivosti; - često padanje u nesvijest ( navedeni poremećaji su rezultat prolazne smetnje cirkulacija krvi u žilama različitih regija mozga s razvojem prolazne ishemije); - poremećaji svijesti, sve do njegovog gubitka;

Arterijska hipotenzija; - bradikardija; - srčane aritmije; - rijetko plitko disanje; - blijed i hladan koža i sluznice; - kod dugotrajne ishemije (ovisno o zahvaćenom području mozga) otkrivaju se: - hiporefleksija, - poremećaji kretanja, - senzorni poremećaji.

Posljedice cerebralne hemoragije ili ishemijskog moždanog udara. Ovise o: opsegu i topografiji oštećenja, stupnju hipoksije i cerebralnog edema, broju lezija, težini arterijske hipertenzije, težini ateroskleroze i dobi bolesnika. Apoplektička koma jedno je od najnepovoljnijih komatoznih stanja, prepuno smrti ili invaliditeta pacijenta.

Akcije prve pomoći: Pozovite " kola hitne pomoći» ili liječnik (ako se incident dogodio u bolnici). Osigurati bolesniku odmor i mirovanje. Oslobodite pacijenta vanjske odjeće. Omogućite dotok svježeg zraka u prostoriju. Oslobodite usta pacijenta od povraćanja (ako se povraćanje ponavlja, okrenite glavu u stranu i izvadite povraćanje iz usta). Za apoplektičku komu stavite ledeni omot ili hladnu vodu na glavu. Tijekom grčeva nježno poduprite glavu i udove.

Epileptička koma Obično se razvija u bolesnika s pravom i simptomatskom epilepsijom s epileptičkim statusom. U patogenezi kome najvažniju ulogu imaju hemodinamski, likvorodinamski i metabolički poremećaji u mozgu. Manifestacije: Početak je obično iznenadan Tijekom interiktalnog razdoblja svijest se ne vraća Tjelesna temperatura raste do 39 stupnjeva

Poremećen je ritam disanja i rad srca, javlja se povraćanje talog kave Povećava se hipotenzija mišića, smanjuje se jačina i trajanje grčeva, disanje postaje plitko, a potom periodično po Cheyne-Stokesovom tipu.Grčevi prestaju, uočava se atonija mišića, povećava se acidoza i cerebralni edem.Dolazi do zastoja disanja i smrti.

Radnje za pružanje prve pomoći Pozovite hitnu pomoć Prije dolaska ekipe hitne pomoći, postavite pacijenta u stabilan položaj Očistite dišne ​​putove od povraćenog sadržaja, sluzi, strane predmete Izbjegavajte uvlačenje jezika. Oslobodite pacijenta stezne odjeće. Uklonite moguće ozljede

Manifestacije: A) Potres mozga, gubitak svijesti u trajanju od nekoliko minuta do nekoliko sati, povraćanje ubrzo nakon ozljede nakon povratka svijesti, bolesnik se žali na vrtoglavicu, zujanje u ušima, glavobolju, mučninu, slabost, poremećaj sna, bol pri kretanju očnih jabučica, retrogradno. i anterogradna amnezija Ako se potres mozga ne dijagnosticira na vrijeme ili ako se ne dijagnosticira, stanje se pogoršava i može prerasti u komu.

B) Nagnječenje mozga i ozljeda glave, gubitak svijesti može trajati od nekoliko minuta (u blažim slučajevima) do nekoliko dana ili tjedana blagi stupanj: gubitak svijesti ne prelazi jedan sat, umjeren glavobolja, vrtoglavica, mučnina, moguće opetovano povraćanje. U pravilu postoji i amnezija. Tjelesna temperatura obično ostaje unutar normalnih granica, respiratorna funkcija nije oštećena. Međutim, čak i sa blagi stupanj nagnječenje mozga, mogući prijelomi kostiju lubanje i krv u cerebrospinalnoj tekućini. Podaci iz posebnih studija otkrivaju znakove cerebralnog edema i točna krvarenja u moždanoj supstanci. umjereni stupanj: Trajanje gubitka svijesti u prosjeku je 46 sati.

Simptomi modrice su izraženi: jaka glavobolja, ponovljeno povraćanje, izražene promjene otkucaji srca (moguće su i usporavanje i ubrzanje), značajna kratkoća daha, povišena tjelesna temperatura. Mogući su psihički poremećaji. Neurološki simptomi su jasno izraženi, poremećene su reakcije zjenica i pokreti očne jabučice, izraženi su poremećaji osjetljivosti i govora. Uz prijelome kostiju lubanje često se opažaju i krvarenja ispod ovojnice mozga. Kompjuterizirana tomografija za ove modrice otkriva male žarišne krvarenja u moždanoj supstanci ili umjerenu zasićenost krvlju u području mozga u području modrice. teške: trajanje gubitka svijesti može se kretati od nekoliko sati do nekoliko tjedana.

Teško oštećenje mozga odgovara izraženom kliničke manifestacije, prijeteći poremećaji vitalnih funkcija: oštro usporavanje ili oštro povećanje otkucaja srca, značajno povećanje krvni tlak, izražena kršenja ritam i učestalost disanja, često se primjećuje motorička agitacija, značajno se povećava tjelesna temperatura, bilježe se plutajući pokreti očnih jabučica, bilateralna dilatacija ili suženje zjenica, poremećaji gutanja, promjene mišićnog tonusa i potiskivanje tetivnih refleksa. Paraliza se može otkriti, rjeđe se opaža napadaji. U pravilu postoje prijelomi svoda i baze lubanje te masivna krvarenja ispod ovojnice mozga.

Radnje za pružanje prve pomoći: Odmah pozvati spasilačku ekipu Skinuti tijesnu odjeću, osloboditi gornje dišne ​​putove. Ako se sumnja na prijelom kostiju lubanje, bolje je fiksirati žrtvu u stanju u kojem se nalazi. Spriječiti retrakciju jezika Ako je moguće, nanesite hladnoću na glavu Zaustavite krvarenje, tretirajte ranu Pratite izgled i disanje, puls, krvni tlak Ograničite pokrete žrtve što je više moguće.

Prva pomoć: Kao i kod svih izvanredna stanja, a s komama su mogući sljedeće situacije: - postoji anamneza, poznate prethodne bolesti unutarnji organi, u kojem se može razviti koma; na objektivni pregled na licu karakteristični simptomi jedne ili druge patologije: žarište u udarima, tragovi traume, žutica itd. U tim slučajevima dijagnoza uzroka komatoznom stanju obično ne uzrokuje poteškoće; - klinička situacija u kojoj nema anamneze ili povijesti bolesti, ali postoje karakteristični klinički simptomi ili laboratorijski i instrumentalni podaci određene bolesti.

Zdravstvena njega: 1. Obavezna hitna hospitalizacija u jedinici intenzivne njege, au slučaju kranijalnog - ozljeda mozga ili subarahnoidno krvarenje - na neurokirurški odjel. Unatoč obaveznoj hospitalizaciji, hitna terapija u slučaju kome, u svim slučajevima treba započeti odmah. 2. Uspostavljanje (ili održavanje) odgovarajućeg stanja vitalnih funkcija: a) disanje

Sanacija dišnih putova radi vraćanja njihove prohodnosti, ugradnja zračnog kanala ili fiksacija jezika, umjetna ventilacija pluća pomoću maske ili kroz endotrahealnu cijev, u rijetkim slučajevima - traheotomija ili konikotomija; terapija kisikom (4-6 l/min kroz nosni kateter ili 60% kroz masku, endotrahealni tubus); U svim slučajevima intubaciji traheje treba prethoditi premedikacija 0,1% otopinom atropina u dozi od 0,5 ml (osim trovanja antikolinergičkim lijekovima); b) krvotok - kod pada tlaka - kap po kap ml 0,9% otopine natrijevog klorida, 5% otopine glukoze ili ml dekstrana 70 ili ml refortana uz dodatak u slučaju neučinkovitosti.

Terapija infuzijom presorski amini - dopamin, norepinefrin, - u slučaju kome zbog arterijske hipertenzije - korekcija visokog krvnog tlaka na vrijednosti veće od "radnog" za mm Hg (u nedostatku anamnestičkih podataka - ne niže od / mm Hg): a ) smanjenjem intrakranijalni tlak b) davanjem mg magnezijevog sulfata u bolusu tijekom 7-10 minuta ili kapaljkom) c) ako je magnezij kontraindiciran, davanjem mg bendazola (bolus od 3-4 ml 1% ili 6-8 ml 0,5% rješenje), d) sa blagi porast Krvni tlak dovoljan je aminofilin (10 ml 2,4% otopine), - za aritmije - uspostavljanje odgovarajućeg srčanog ritma.

3. Imobilizacija vratne kralježnice kralježnice za svaku sumnju na ozljedu. 4. Pružanje potrebne uvjete za liječenje i kontrolu. Pravilo triju katetera (kateterizacija periferne vene, mokraćnog mjehura i ugradnja želučane, po mogućnosti nazogastrične sonde) pri zbrinjavanju kome u prehospitalnom stadiju nije tako kategorično: u komatoznom stanju lijekovi se daju samo parenteralno (oralno). primjene postoji visok rizik od aspiracije) i, po mogućnosti, intravenozno; ugradnja katetera je obavezna periferna vena; kroz njega se provode infuzije, a uz stabilnu hemodinamiku i bez potrebe za detoksikacijom

Indiferentna otopina polako se ubrizgava kapanjem, što pruža stalnu mogućnost davanja lijekova; Kateterizaciju mokraćnog mjehura treba provoditi prema strogim indikacijama, budući da je u prehospitalnoj skrbi ova manipulacija povezana s opasnošću od septičkih komplikacija, a tijekom prijevoza teško je osigurati potrebni stupanj fiksacije; uvođenje želučane sonde s očuvanim gag refleksom bez prethodne intubacije dušnika i njenog zatvaranja napuhanom manžetom prepuno je mogućeg razvoja aspiracije želučanog sadržaja u komi (potencijalno fatalna komplikacija, kako bi se spriječila cevčica instaliran).

5. Borite se sa intrakranijalna hipertenzija, edem i oticanje mozga i moždanih ovojnica: a) najučinkovitija i univerzalna metoda je mehanička ventilacija u režimu hiperventilacije, međutim, zbog mnogih teških nuspojave, osobito u nedostatku odgovarajuće kontrole, u prehospitalnoj fazi može se koristiti samo iz zdravstvenih razloga; b) u odsutnosti visoke osmolarnosti krvi (dostupne, na primjer, s hiperglikemijom ili hipertermijom) i u odsutnosti prijetnje od razvoja ili povećanog krvarenja (promatrano, na primjer, s traumom, hemoragijska priroda moždanog udara ne može se isključiti ), dehidracija se postiže davanjem osmotskog diuretika - manitola u količini od 500 ml 20% otopine tijekom minuta (1-2 g/kg);

Kako bi se spriječilo naknadno povećanje intrakranijalnog tlaka i povećanje cerebralnog edema (rebound sindrom), do 40 mg furosemida primjenjuje se nakon završetka infuzije manitola; c) primjena glukokortikoidnih hormona, koji smanjuju vaskularnu propusnost i edem tkiva oko moždane lezije, temelji se na njihovom dokazanom učinku u slučajevima prisutnosti perifokalne upale; koriste se glukokortikoidi s minimalnim popratnim mineralokortikoidnim djelovanjem, te stoga ne zadržavaju natrij i vodu; Najveću učinkovitost i sigurnost ima metilprednisol, čija je dopuštena alternativa deksametazon (doza - 8 mg).

6. Simptomatska terapija: a) normalizacija tjelesne temperature - u slučaju hipotermije - zagrijavanje bolesnika bez grijaćih jastučića (u odsutnosti svijesti moguće su opekline) i intravenska primjena zagrijane otopine, - s visokom hipertermijom - hipotermija fizikalnim metodama(hladni oblozi na glavi i velikim žilama, brisanje hladnom vodom ili otopinama etilnog alkohola i stolnog octa u vodi) i farmakološka sredstva(lijekovi iz skupine analgetika - antipiretika); b) ublažavanje napadaja - primjena diazepama u dozi od 10 mg;

Nije moguće u jednoj poruci razmotriti sve neurološke (i izvan okvira neurologije) aspekte komatoznih stanja (siguran sam da nema potrebe objašnjavati razlog tome, jer svatko tko proučava gore navedeno stanje zna razloge za ovo čak i bez mojih misli o ovoj stvari). Svrha ove poruke je sažeti i ukratko prikazati: glavne ciljeve (zadaće) neurologa pri pregledu bolesnika u komi; plan pregleda bolesnika u komatoznom stanju s detaljnijim prikazom (objašnjenjem) pojedinih točaka (budući da nedostatak sistematizacije – jasnoće – “neuroloških aspekata komatoznog stanja” dovodi do povećanja vremena pregleda, do dijagnostičke greške te shodno tome i netočnom nadzoru bolesnika). Za one kojima je potrebna dodatna literatura na ovu temu (članci, predavanja, metodička uputstva, prezentacije) s aktivnim poveznicama [za čitanje] bit će navedena na kraju poruke.

Koma je patološko stanje u kojem je bolesnik bez svijesti i izgleda kao da spava (grč. koma – dubok san). Ne reagira ni na što i nije svjestan ni vanjskih podražaja ni unutarnjih potreba. Pacijent u komi ne može komunicirati s drugima. Koma se javlja ili kod bilateralne disfunkcije moždanih hemisfera, ili kod oštećenja retikularnog aktivirajućeg sustava (RAS) [više o strukturnoj - neuro-anatomskoj - osnovi kome -].

Disfunkcija cerebralnih hemisfera ili RAS moždanog debla može biti posljedica organskih ili metaboličkih lezija. Organske lezije RAS moždanog debla obično su popraćene žarišnim neurološkim simptomima, budući da su jezgre mnogih kranijalnih živaca, započinju uzlazni i silazni trakt. Što se tiče hemisfera velikog mozga, njihovo organsko oštećenje mora biti opsežno da izazove komu. U nedostatku žarišnih neuroloških simptoma, koma je obično rezultat opće intoksikacije ili metaboličke supresije moždanih hemisfera i/ili RAS-a.

više detaljne informacije O svakoj točki plana možete pročitati u knjizi “Neurologija” Marca Mumenthalera, Heinricha Mattla; traka s njemačkim; pod općim izd. O.S. Levin; 2. izdanje, 2009. (ili 3. izdanje, 2011.) - M.: MEDpress-inform [čitaj: str.1 - str.2 - str.3 - str.4 - str.5]

BILJEŠKA :

Pokreti očiju kod komatoznog bolesnika. U komatoznom stanju izostaje fiksacija pogleda, stoga izostaju pokreti praćenja, au većini slučajeva i sakade i nistagmus. Devijacija očnih jabučica u stranu ukazuje na patološko žarište ili u ipsilateralnoj hemisferi ili u kontralateralnim dijelovima ponsa. Samo tijekom epileptičkih napadaja može se uočiti prolazni nistagmus i tonična rotacija očiju u smjeru suprotnom od žarišta.

Polagani plutajući pokreti očiju tijekom plitke kome ukazuju na očuvanje funkcija moždanog debla. Ostali spontani pokreti očiju, kao što su bobbing ili ping-pong, uvijek su znak oštećenja mozga.

Okularni bobbing (od engleskog bobbing - udarac ili čučanj) je brza abdukcija očnih jabučica prema dolje, praćena duljim vraćanjem u početni položaj. Refleksni pokreti očiju nisu uzrokovani u ovom stanju. Klackanje obično ukazuje na ozbiljno oštećenje ponsa. Obrnuti bobbing (ili ocular dipping - od engleskog dipping - uranjanje) je nelogično kretanje u suprotnom smjeru.

Ping-pong (periodično naizmjenično odstupanje pogleda u vodoravnoj ravnini) - očne jabučice mijenjati smjer kretanja svakih nekoliko sekundi, što ukazuje na difuzno bilateralno oštećenje korteksa.

Proučavanje pokreta očiju. Jedini način za procjenu okulomotornih funkcija kod bolesnika u komi jest proučavanje vestibulookularnih i okulocefalnih (okulocefalnih) refleksa. Na temelju proučavanja ova dva refleksa možemo zaključiti o stanju srednjeg mozga, ponsa i medule oblongate. [ !!! ] Prije pregleda okulocefalnog refleksa, morate se uvjeriti da nema traume s prijelomom ili subluksacijom vratnih kralješaka (u ovoj poruci okulovestibularni refleks neće biti uzet u obzir, budući da je u hitnoj službi [a ova poruka prvenstveno namijenjena kod neurologa koji rade u hitnoj službi] nije tako "zgodno" unutar ograničenog vremena predviđenog za pregled bolesnika).

Okulocefalni refleks(OCR). Glava bolesnika u komi, koji leži na leđima, pokrivena je objema rukama i zakrenuta u stranu (u vodoravnoj ravnini), dok se koristi palčevi podignite kapke kako biste promatrali pokrete očiju. Normalna reakcija je da se očne jabučice prvo malo pasivno okreću zajedno s glavom, ali se zatim kreću u suprotnom smjeru (pozitivan ORP = fenomen oka lutke). Patološka reakcija je gubitak okulocefalnog refleksa: očne jabučice ostaju nepomične u odnosu na orbitu i pasivno prate okret glave (negativni OCR). Zatim se glava bolesnika naginje prema naprijed i vraća u prvobitni položaj (kretanje u sagitalnoj ravnini). Kad je funkcija moždanog debla očuvana, očne jabučice se i u ovom slučaju pomiču u smjeru suprotnom od smjera kretanja glave (fenomen očiju lutke). Kada je međumozak oštećen, OCR studija uzrokuje normalne pokrete očiju u horizontalnoj ravnini, dok se ne mogu izazvati u vertikalnoj ravnini, ponekad su mogući samo pokreti očiju prema dolje. Kada je pons zahvaćen, ORC je negativan ili patološki u obje razine. Povreda usklađenosti pokreta očiju tijekom OCR-a ukazuje na internuklearnu oftalmoplegiju ili oštećenje subnuklearnih struktura, na primjer, živca abducensa [

Koma na starogrčkom znači dubok san, pospanost. Karakterizira ga nedostatak svijesti, motoričke aktivnosti i refleksa, inhibicija vitalnih procesa disanja i otkucaja srca. Pacijent u komatoznom stanju lišen je odgovarajućeg odgovora na vanjske podražaje, na primjer, dodir ili glas ili bol.

Zašto dolazi do poremećaja svijesti?

Normalan rad središnjeg živčani sustav(SŽS) osigurava se balansiranjem ekscitacije i inhibicije. U slučaju nesvjesnog stanja prevladava inhibicijski utjecaj pojedinih moždanih struktura na koru. Koma uvijek nastaje kao posljedica opsežnog oštećenja moždanog tkiva.

Uzroci nesvjestice vrlo su različiti. Moždana koma može se pojaviti kada:

• infekcije živčanog sustava, meningitis virusne i bakterijske prirode;
• ozljede glave i moždane tvari;
• ishemijski udari ili kao posljedica cerebralnog krvarenja;
• toksično oštećenje živčanog sustava uzrokovano predoziranjem lijekovi, alkohol, također pod utjecajem lijekova i otrovnih tvari;
• poremećeni metabolizam (dijabetičke kome s visokom ili niskom razinom šećera u krvi, disfunkcija nadbubrežne žlijezde s hormonska neravnoteža, nakupljanje otpadnih metaboličkih produkata s smanjenom funkcijom jetre i bubrega).

Simptomi

Kod razvoja kome uvijek do izražaja dolaze poremećaji svijesti.

Postoje tri glavne vrste kome ovisno o ozbiljnosti pacijenta:

1. površno;
2. stvarna koma;
3. duboko.

U površnom obliku bolesnik podsjeća na osobu koja duboko spava. Verbalno obraćanje njemu prati otvaranje očiju, ponekad i sposobnost odgovaranja na pitanja. Poremećaji govora očituju se u tromom i nesuvislom govoru. Održavaju se minimalni pokreti u udovima.

Dok je u stanju normalne kome, osoba može ispuštati zvukove, naglo otvoriti oči i postati uznemirena. Liječnici ponekad čak moraju popraviti takve pacijente posebnim sredstvima kako sebi ne bi nanijeli fizičku štetu.

Duboku komu karakterizira potpuni nedostatak pokreta i refleksa. U tom stanju pacijent ne guta slinu i ne diše. Postoji potpuni izostanak reakcije na bol, a zjenice slabo reagiraju na svjetlost.

Zasebno od svih vrsta, razlikuje se umjetna koma. Ovo je anestezija koju su namjerno stvorili liječnici koristeći lijekove. Boravak pacijenta u dubok san Također uključuje zamjenu njegovih funkcija disanja s uređajem za umjetnu ventilaciju i održavanje kretanja krvi kroz žile uz pomoć lijekova. Ova zaštitna inhibicija cerebralnog korteksa osigurava njegov brzi oporavak. Kontrolirana koma često se koristi kod dugotrajnih napadaja kod epileptičara, opsežnih krvarenja i teških trovanja otrovnim tvarima. Za razliku od nemedikamentozne kome, inducirana koma može se zaustaviti u bilo kojem trenutku.

Dijagnostika

Tehnički najjednostavnija tehnika je uzimanje cerebrospinalne tekućine posebnom tankom iglom - lumbalna punkcija. Ova metoda je jednostavna, ne zahtijeva specijaliziranu opremu i omogućuje, u nekim slučajevima, određivanje uzroka kome.

Rođaci pacijenata koji su bili u komi bilježe česte promjene raspoloženja, agresiju i depresivna stanja svoje najdraže.

Moždana smrt je ekstremna manifestacija kome. Potpuni nedostatak reakcije na bilo koji podražaj, sve reflekse i motoričku aktivnost ukazuje na nepovratne poremećaje u živčanom sustavu.

Disanje i rad srca pacijenata s moždanom smrću održavaju se samo u jedinici intenzivne njege. Vrlo često, moždana smrt nastupa s opsežnim krvarenjem ili hemoragičnim moždanim udarom.

Koncept "vegetativnog stanja" zauzima srednji položaj između ekstremnih ishoda kome. Dugotrajni boravak u komi u teškim slučajevima dovodi do činjenice da se postojanje pacijenta održava isključivo uz pomoć posebne opreme. Često pacijenti umiru od popratnih bolesti ili komplikacija u obliku upale pluća, ponovljene tromboze ili infekcije.

Što se tiče inducirane kome, pacijenti koji su doživjeli ovo stanje prijavljuju česte halucinacije i noćne more. U nekim slučajevima ih je bilo zarazne komplikacije u obliku cistitisa, upale pluća, potkožno tkivo te žile kroz koje su se davali anestetici tijekom dugog vremenskog razdoblja.

Cijeli tim stručnjaka uključen je u rehabilitaciju pacijenata koji su dugo bili u nesvijesti. Redovitim izvođenjem tjelesnih vježbi i vraćanjem rada mišića lica, žrtva ponovno uči hodati i brinuti se o sebi. Uz fizioterapeute, masere i neurologe, logopedi su uključeni u obnovu govornih funkcija. Psiholozi i psihijatri normaliziraju emocionalno i mentalno stanje pacijenta, pridonoseći daljnjoj prilagodbi osobe društvu.

Osoba u komi doživljava depresiju živčanog sustava. Ovo je vrlo opasno, jer ovaj proces napreduje i moguće je vitalno zatajenje važni organi, na primjer, disanje može prestati. Dok je u komi, osoba prestaje reagirati na vanjske podražaje i svijet, možda nema reflekse.

Stadiji kome

Klasificirajući komu prema stupnju dubine, možemo razlikovati sljedeće vrste ovog stanja:

U ovom ćemo članku pobliže pogledati stanje osobe u komi predzadnjeg stupnja.

Koma 3. stupnja. Šanse za preživljavanje

Ovo je vrlo opasno stanje za ljudski život, u kojem tijelo praktički ne može samostalno funkcionirati. Stoga je nemoguće predvidjeti koliko će trajati. Sve ovisi o samom tijelu, o stupnju oštećenja mozga i o dobi osobe. Izlazak iz kome je prilično težak, u pravilu samo oko 4% ljudi može prevladati ovu barijeru. Štoviše, čak i ako je osoba došla k svijesti, najvjerojatnije će ostati onesposobljena.

Ako ste u komi trećeg stupnja i vratite se svijesti, proces oporavka će biti jako dug, pogotovo nakon tako ozbiljnih komplikacija. U pravilu ljudi ponovno uče govoriti, sjediti, čitati i hodati. Razdoblje rehabilitacije može potrajati dosta dugo: od nekoliko mjeseci do nekoliko godina.

Prema studijama, ako u prva 24 sata nakon početka kome osoba ne osjeća vanjske nadražaje i bol, a zjenice ni na koji način ne reagiraju na svjetlost, tada će takav pacijent umrijeti. Međutim, ako je prisutna barem jedna reakcija, tada je prognoza za oporavak povoljnija. Važno je napomenuti da veliku ulogu igra zdravlje svih organa i dob pacijenta koji je razvio komu 3. stupnja.

Šanse za preživljavanje nakon nesreće

Oko trideset tisuća ljudi godišnje pogine od posljedica prometnih nesreća, a tri stotine tisuća postanu njihove žrtve. Mnogi od njih zbog toga postaju invalidi. Jedna od najčešćih posljedica prometne nesreće je traumatska ozljeda mozga, zbog koje osoba često padne u komu.

Ako nakon nesreće život osobe zahtijeva hardversku podršku, a sam pacijent nema reflekse i ne reagira na bol i druge podražaje, dijagnosticira se koma 3. stupnja. Šanse za preživljavanje nakon nezgode koja je dovela do ovog stanja su zanemarive. Prognoza za takve pacijente je razočaravajuća, ali još uvijek postoji šansa za povratak u život. Sve ovisi o stupnju ozljede mozga kao posljedice nesreće.

Ako se dijagnosticira koma stupnja 3, šanse za preživljavanje ovise o sljedećim čimbenicima:

• Stupanj ozljede mozga.
• Dugoročne posljedice TBI.
• Prijelom
• Prijelom svoda lubanje.
• Prijelom temporalnih kostiju.
• Potres.
• Ozljeda krvne žile.
• Otok mozga.

Vjerojatnost preživljavanja nakon moždanog udara

Moždani udar je poremećaj dotoka krvi u mozak. To se događa iz dva razloga. Prvi je začepljenje krvnih žila u mozgu, drugi je krvarenje u mozgu.

Jedna od posljedica kršenja cerebralna cirkulacija je koma (apoplektiformna koma). U slučaju krvarenja može doći do kome 3. stupnja. Šanse za preživljavanje moždanog udara izravno su povezane s dobi i opsegom oštećenja. Znakovi ovog stanja:

Trajanje kome ovisi o nizu čimbenika:

• Stadij kome. U prvoj ili drugoj fazi, šanse za oporavak su vrlo visoke. Kod trećeg ili četvrtog ishod je obično nepovoljan.
• Stanje tijela.
• Dob pacijenta.
• Opremanje potrebnom opremom.
• Briga o pacijentima.

Znakovi kome trećeg stupnja tijekom moždanog udara

Ovo stanje ima svoje osobine:

• Nedostatak reakcije na bol.
• Zjenice ne reagiraju na svjetlosne podražaje.
• Nedostatak refleksa gutanja.
• Nedostatak mišićnog tonusa.
• Smanjena tjelesna temperatura.
• Nemogućnost samostalnog disanja.
• Pražnjenje crijeva događa se nekontrolirano.
• Prisutnost napadaja.

U pravilu, prognoza za oporavak od kome trećeg stupnja je nepovoljna zbog odsutnosti vitalnih znakova.

Vjerojatnost preživljavanja nakon neonatalne kome

Dijete može pasti u komu u slučaju dubokog poremećaja središnjeg živčanog sustava, koji je popraćen gubitkom svijesti. Razlozi za razvoj kome kod djeteta su sljedeći: patološka stanja: zatajenje bubrega i jetre, meningoencefalitis, tumor i ozljeda mozga, dijabetes melitus, neravnoteža vode i elektrolita, cerebralna hemoragija, hipoksija tijekom poroda i hipovolemija.

Novorođenčad puno lakše pada u komatozno stanje. Vrlo je zastrašujuće kada se dijagnosticira koma trećeg stupnja. Dijete ima veće šanse za preživljavanje nego starije osobe. To se objašnjava karakteristikama djetetovog tijela.

U slučaju da dođe do kome 3. stupnja, novorođenče ima šanse za preživljavanje, ali su, nažalost, vrlo male. Ako se beba uspije izvući iz teškog stanja, moguće su teške komplikacije ili invaliditet. Pritom ne smijemo zaboraviti ni postotak djece, doduše malen, koji su to uspjeli podnijeti bez ikakvih posljedica.

Posljedice kome

Što duže traje nesvjesno stanje, teže će se iz njega izaći i oporaviti. Koma 3. stupnja kod svakoga se može pojaviti drugačije. Posljedice, u pravilu, ovise o stupnju oštećenja mozga, duljini vremena provedenog u nesvjesnom stanju, razlozima koji su doveli do kome, zdravlju organa i dobi. Kako mlađe tijelo, veće su šanse za povoljan ishod. Međutim, liječnici rijetko daju prognozu za oporavak, budući da su takvi pacijenti vrlo bolesni.

Unatoč činjenici da se novorođenčad lakše oporavi od kome, posljedice mogu biti vrlo tužne. Liječnici odmah upozoravaju rodbinu koliko je opasna koma 3. stupnja. Naravno, postoje šanse za preživljavanje, ali u isto vrijeme osoba može ostati "biljka" i nikada ne naučiti gutati, treptati, sjediti i hodati.

Za odraslu osobu, dugotrajni boravak u komi prepun je razvoja amnezije, nemogućnosti samostalnog kretanja i govora, jela i defekacije. Rehabilitacija nakon duboke kome može trajati od tjedan dana do nekoliko godina. U tom slučaju možda nikada neće doći do oporavka, a osoba će ostati unutra vegetativno stanje kada možeš samo spavati i disati sam, bez ikakve reakcije na ono što se događa.

Statistike pokazuju da je šansa za potpuni oporavak iznimno mala, no takvi se događaji događaju. Najčešće je moguć, ili u slučaju izlaska iz kome - teški oblik invaliditeta.

Komplikacije

Glavna komplikacija nakon kome je kršenje regulatornih funkcija središnjeg živčanog sustava. Potom se često javlja povraćanje, koje može ući u dišne ​​putove, te stagnacija mokraće, što može dovesti do pucanja mokraćnog mjehura. Komplikacije također utječu na mozak. Koma često dovodi do problema s disanjem, plućnog edema i srčanog zastoja. Često te komplikacije dovode do biološke smrti.

Izvedivost održavanja tjelesnih funkcija

Suvremena medicina omogućuje umjetno održavanje vitalnih funkcija tijela kroz dosta dugo vremena, ali često se postavlja pitanje izvedivosti ovih mjera. Ova dilema se javlja kod rodbine kada im se javi da su moždane stanice odumrle, odnosno, zapravo, sama osoba. Često se donosi odluka o uklanjanju umjetnog aparata za održavanje života.

- Ovo opasno po život stanje poremećene svijesti uzrokovano oštećenjem posebnih struktura mozga i karakterizirano potpunim nedostatkom kontakta između bolesnika i vanjskog svijeta. Uzroci njezina nastanka mogu se podijeliti na metaboličke (otrovanje produktima metabolizma ili kemijskim spojevima) i organske (kod kojih dolazi do razaranja dijelova mozga). Glavni simptomi su nesvjestica i nedostatak reakcije otvaranja očiju čak i na jake podražaje. CT i MRI igraju važnu ulogu u dijagnostici kome, kao i laboratorijska istraživanja krv. Liječenje prvenstveno uključuje borbu protiv glavnog uzroka razvoja patološkog procesa.

MKB-10

R40.2 Koma, nespecificirana

Opće informacije

Klasifikacija

Tko se može razvrstati prema 2 skupine kriterija: 1) ovisno o razlogu koji ga je izazvao; 2) prema stupnju depresije svijesti. Ovisno o uzrocima, kome se dijele na sljedeće vrste:

• traumatski (za traumatske ozljede mozga)
• epilepsija (komplikacija epileptičkog statusa)
• apopleksija (posljedica moždanog udara), meningealna (nastaje kao posljedica meningitisa)
• tumor (formacije mozga i lubanje koje zauzimaju prostor)
• endokrini (sa smanjenom funkcijom Štitnjača, šećerna bolest)
• toksični (s zatajenjem bubrega i jetre).

Međutim, takva se podjela rijetko koristi u neurologiji, jer ne odražava pravo stanje bolesnika. Klasifikacija kome na temelju težine poremećaja svijesti - Glazkova ljestvica - postala je raširenija. Na temelju toga lako je odrediti ozbiljnost stanja pacijenta, izgraditi shemu hitnih mjera liječenja i predvidjeti ishod bolesti. Glazkova ljestvica temelji se na kumulativnoj procjeni tri pacijentova pokazatelja: govor, prisutnost pokreta, otvaranje očiju. Bodovi se dodjeljuju ovisno o stupnju njihovog kršenja. Na temelju njihovog zbroja procjenjuje se stupanj svijesti bolesnika: 15 – jasna svijest; 14-13 – umjereno omamljivanje; 12-10 - duboko omamljivanje; 9-8 – stupor; 7 ili manje – komatozno stanje.

Prema drugoj klasifikaciji, koju uglavnom koriste reanimatori, koma se dijeli na 5 stupnjeva:

• precom
• koma I (u ruskoj medicinskoj literaturi nazvana stupor)
• koma II (stupor)
• koma III (atonična)
• koma IV (ekstremna).

Simptomi kome

Kao što je već navedeno, najvažniji simptomi kome, koji su karakteristični za bilo koju vrstu kome, su: potpuni nedostatak kontakta pacijenta s vanjskim svijetom i nedostatak mentalne aktivnosti. Druge kliničke manifestacije varirat će ovisno o uzroku oštećenja mozga.

Tjelesna temperatura. Komu uzrokovanu pregrijavanjem karakterizira visoka temperatura tijela do 42-43 C⁰ i suhe kože. Trovanje alkoholom i tabletama za spavanje, naprotiv, prati hipotermija (tjelesna temperatura 32-34 C⁰).

Stopa disanja. Usporeno disanje javlja se tijekom kome zbog hipotireoze (niske razine hormona štitnjače), trovanja tabletama za spavanje ili lijekovima iz skupine morfija. Duboki respiratorni pokreti karakteristični su za komu zbog bakterijske intoksikacije kod teške upale pluća, kao i za tumore mozga i acidozu uzrokovanu nekontroliranim šećerna bolest ili zatajenje bubrega.

Krvni tlak i otkucaji srca. Bradikardija (smanjenje broja otkucaja srca u minuti) ukazuje na komu uzrokovanu akutnom patologijom srca, a kombinacija tahikardije (povećane brzine otkucaja srca) s visokim krvnim tlakom ukazuje na povećanje intrakranijalnog tlaka.

Boja kože. Crvena boja kože razvija se od trovanja ugljičnim monoksidom. Plava diskoloracija vrhova prstiju i nazolabijalnog trokuta ukazuje nizak sadržaj kisika u krvi (na primjer, tijekom gušenja). Modrice, krvarenja iz ušiju i nosa te modrice u obliku naočala oko očiju karakteristične su za komu koja se razvila kao posljedica traumatske ozljede mozga. Izražena blijeda koža ukazuje na komatozno stanje zbog velikog gubitka krvi.

Kontakt s drugima. Uz stupor i blagu komu moguće su nevoljne vokalizacije - proizvodnja različitih zvukova od strane pacijenata, to služi kao povoljan prognostički znak. Kako se koma produbljuje, sposobnost stvaranja zvukova nestaje.

Grimase i refleksno povlačenje ruke kao odgovor na bol karakteristični su za blagu komu.

Dijagnoza kome

Kod dijagnosticiranja kome neurolog istodobno rješava 2 problema: 1) otkrivanje uzroka koji je doveo do kome; 2) izravna dijagnoza kome i njezino razlikovanje od drugih sličnih stanja.

Razgovor s bolesnikovom rodbinom ili slučajnim svjedocima pomaže u otkrivanju razloga zbog kojih je bolesnik pao u komu. Istodobno se pojašnjava je li pacijent ranije imao tegoba, kronična bolest srce, krvni sudovi, endokrinih organa. Ispituju se svjedoci je li pacijent koristio lijekove i jesu li kod njega pronađeni prazni blisteri ili staklenke od lijekova.

Važna je brzina razvoja simptoma i dob bolesnika. Koma koja je nastala kod mladih ljudi na pozadini potpuno zdravlje, najčešće ukazuje na trovanje droge, tablete za spavanje. I kod starijih bolesnika s popratne bolesti srce i krvne žile, postoji velika vjerojatnost razvoja kome zbog moždanog ili srčanog udara.

Pregled pomaže u određivanju vjerojatnog uzroka kome. Krvni tlak, puls, pokreti disanja, karakteristične modrice, loš zadah, tragovi injekcija, tjelesna temperatura - to su znakovi koji pomažu liječniku da postavi ispravnu dijagnozu.

Posebnu pozornost treba obratiti na položaj bolesnika. Glava zabačena unatrag s povećan tonus mišići vrata ukazuju na iritaciju membrana mozga, što se događa kod krvarenja i meningitisa. Ako je uzrok kome, mogu se javiti grčevi cijelog tijela ili pojedinih mišića epileptički status, eklampsija (kod trudnica). Opuštena paraliza udova ukazuje na moždani udar, a potpuni nedostatak refleksa ukazuje na duboko oštećenje velike površine korteksa i leđne moždine.

Najvažnija stvar u diferencijalna dijagnoza koma od drugih stanja poremećaja svijesti je studija sposobnosti pacijenta da otvori oči na zvuk i stimulaciju boli. Ako se reakcija na zvuk i bol očituje u obliku voljnog otvaranja očiju, onda to nije koma. Ako pacijent, unatoč svim naporima liječnika, ne otvori oči, tada se stanje smatra komatoznim.

Pažljivo se proučava reakcija učenika na svjetlo. Njegove značajke ne samo da pomažu utvrditi očekivano mjesto lezije u mozgu, već i neizravno ukazuju na uzrok kome. Osim toga, pupilarni refleks služi kao pouzdan prognostički znak.

Uske zjenice (zjenice) koje ne reagiraju na svjetlost karakteristične su za trovanje alkoholom i narkotičke tvari. Različiti promjeri zjenica u lijevom i desnom oku ukazuju na povećanje intrakranijskog tlaka. Široke zjenice znak su oštećenja srednjeg mozga. Proširenje promjera zjenica oba oka, u kombinaciji s potpunim nedostatkom njihove reakcije na svjetlost, karakteristično je za ekstremnu komu i izrazito je nepovoljan znak koji ukazuje na skoru moždanu smrt.

Suvremene tehnologije u medicini učinile su instrumentalnu dijagnostiku uzroka kome jednim od prvih postupaka pri prijemu bolesnika s poremećajem svijesti. Izvođenje kompjutorizirana tomografija(CT mozga) ili MRI (magnetska rezonancija) omogućuje određivanje strukturne promjene u mozgu, prisutnost volumetrijske formacije, znakovi povećanog intrakranijalnog tlaka. Na temelju slika donosi se odluka o metodama liječenja: konzervativna ili hitna operacija.

Ako nije moguće napraviti CT ili MRI, pacijent treba podvrgnuti radiografiji lubanje i kralježnice u nekoliko projekcija.

Pomaže potvrditi ili opovrgnuti metaboličku (metabolički neuspjeh) prirodu kome biokemijska analiza krv. Hitno se određuje razina glukoze, uree i amonijaka u krvi. Određuje se i omjer plinova u krvi i osnovnih elektrolita (ioni kalija, natrija, klora).

Ako rezultati CT-a i MR-a pokažu da ne postoje razlozi iz središnjeg živčanog sustava koji bi bolesnika mogli dovesti u komu, radi se pretraga krvi na hormone (inzulin, hormone nadbubrežne žlijezde, hormone štitnjače), otrovne tvari (narkotici, spavanje). tablete, antidepresivi), bakterijska hemokultura . Najvažniji test koji pomaže razlikovati vrste kome je elektroencefalografija (EEG). Kada se provodi, bilježe se električni potencijali mozga, čija procjena omogućuje razlikovanje kome uzrokovane tumorom mozga, krvarenjem ili trovanjem.

Liječenje kome

Liječenje kome treba provoditi u 2 područja: 1) održavanje vitalnih funkcija pacijenta i sprječavanje moždane smrti; 2) borba protiv glavnog uzroka koji je izazvao razvoj ovog stanja.

Potpora vitalnim funkcijama počinje već u vozilu hitne pomoći na putu do bolnice i provodi se kod svih pacijenata u komi i prije dobivanja rezultata pretrage. Uključuje održavanje prohodnosti dišnih putova (ispravljanje udubljenog jezika, čišćenje usne i nosne šupljine od bljuvotine, maska ​​za kisik, umetanje cijevi za disanje), normalnu cirkulaciju krvi (primjena antiaritmika, lijekova za normalizaciju krvnog tlaka, zatvorena masaža srca). U jedinici intenzivne njege, ako je potrebno, pacijent se spaja na respirator.

Primjena antikonvulziva u prisutnosti napadaja, obavezna intravenska infuzija glukoze, normalizacija tjelesne temperature bolesnika (pokrivanje i pokrivanje grijaćim jastučićima za hipotermiju ili suzbijanje groznice) i ispiranje želuca ako se sumnja na trovanje lijekovima.

Drugi stupanj liječenja provodi se nakon detaljnog pregleda, i dalje medicinske taktike ovisi o temeljnom uzroku koji je izazvao komu. Ako se radi o traumi, tumoru mozga, intrakranijalnom hematomu, tada se provodi hitna operacija. Kada se otkrije dijabetička koma, razina šećera i inzulina se uzimaju pod kontrolu. Ako je razlog bio zatajenje bubrega, tada je propisana hemodijaliza.

Prognoza

Prognoza za komu u potpunosti ovisi o stupnju oštećenja moždanih struktura i uzrocima koji su ga uzrokovali. U medicinskoj literaturi se šanse bolesnika za izlazak iz komatoznog stanja ocjenjuju kao: s prekomom, koma I - povoljne, potpuni oporavak moguć bez zaostali učinci; koma II i III – dvojbena, to jest, postoji i vjerojatnost oporavka i smrtni ishod; koma IV - nepovoljna, u većini slučajeva završava smrću bolesnika.

Preventivne mjere svode se na ranu dijagnozu patološkog procesa, propisivanje ispravne metode liječenje i pravovremenu korekciju stanja koja mogu uzrokovati razvoj kome.