Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije

Državna obrazovna ustanova

Državna medicinska akademija Chita

Zavod za sudsku medicinu

PRAVNA I DEONTOLOŠKA OCJENA LIJEČNIČKIH POGREŠAKA I NESREĆA U MEDICINI, PRAVNI I ZNANSTVENI I PRAKTIČNI ZNAČAJ MEDICINSKE DOKUMENTACIJE.

Uredio pročelnik Odjela za sudsku medicinu

Doktor medicinskih znanosti, profesor Avkhodiev G.I.

Odobreno i odobreno od strane Središnjeg odbora Državne obrazovne ustanove ChSMA.

CILJ SATA:

Upoznati studente s pravnim aspektima liječničkih pogrešaka i profesionalnih delikata. Navedite pojmove “liječnička pogreška”, “profesionalni prijestup”, “liječnička nesreća”. Na konkretnim primjerima iz prakse u kaznenom postupku prikazati ulogu medicinske dokumentacije.

Objasniti svrhu kliničko-anatomskih skupova i njihove deontološke karakteristike. Obraditi članke Kaznenog zakona koji se odnose na profesionalne prijestupe zdravstvenih radnika.

MOTIVACIONA OBILJEŽJA TEME.

Medicinske pogreške i medicinski zločini danas nisu neuobičajeni. Gdje je granica između pogreške i zločina, ima li mjesta nesreći? Ova i druga pitanja najčešće se susreću tijekom istraživanja takozvanih “medicinskih slučajeva”. Često se za rješavanje ovih teških pitanja koristi medicinska dokumentacija – kao objektivan dokaz krivnje ili nevinosti liječnika.” Važnost ovog problema proizlazi iz svakodnevne prakse i specifičnosti liječničke prakse, jer zdravlje, ali i sam život, ovise o znanju, stručnoj pripremljenosti i savjesnosti zdravstvenih radnika.

OPREMA NASTAVNOG SATA.

2. Materijal predavanja.

3. Obrazovne povijesti slučajeva

4. Kazneni zakon

Test pitanja za utvrđivanje početne razine znanja

1. Definirajte pojam “Liječnička pogreška”?

2. Klasifikacija liječničkih pogrešaka?

3. Liječnička pogreška kao deontološki pojam?

4. Ima li med pravo zaposlenika na pogreške?

5. Dijagnostičke pogreške i njihovi uzroci?

6. Pogreške u odabiru metoda liječenja. Granica između pogreške i zločina?

7. Greške u organizaciji medicinske skrbi, razlozi za ovu kategoriju grešaka?

8. Pogreške u vođenju medicinske dokumentacije. Pogreška, nemar ili namjera?

9. Uloga i ciljevi kliničko-anatomskih skupova u analizi liječničkih pogrešaka?

10. Deontološka načela vođenja kliničkih i anatomskih skupova.

11. Glavni ciljevi anatomske konferencije klinika?

12. Što se u medicini naziva “nesreća”?

13. Razlike između liječničke pogreške i nezgode 7

14. Odgovornost zdravstvenih radnika za greške i nezgode?

V1. Struktura praktične nastave.

1. Organizacijska pitanja - 5 min.

2. Kviz - 25 min.

3. Samostalni rad -120 min.

4. Rješavanje problema - 50 min.

5. Kontrola završne razine znanja - 30 min.

6. Sažetak. Domaća zadaća - 10 min.

ORIJENTACIONA OSNOVA DJELOVANJA UČENIKA U PRAKTIČNOJ NASTAVI.

1. Proučavanje metodičkog priručnika.

2. Analiza konkretnih slučajeva iz prakse

3. Analiza povijesti bolesti.

PRAVNA I DEONTOLOŠKA OCJENA LIJEČNIČKIH POGREŠAKA I NESREĆA U MEDICINI. PRAVNI I ZNANSTVENI I PRAKTIČNI ZNAČAJ MEDICINSKE DOKUMENTACIJE.

1. dio

U vrlo složenoj i odgovornoj stručnoj medicinskoj praksi može doći do neželjenih ishoda medicinske intervencije. Najčešće su uzrokovani ozbiljnošću same bolesti ili ozljede, individualnim karakteristikama tijela, kasnom dijagnozom, neovisnom o liječniku, a time i odgođenim početkom liječenja. No ponekad su nepovoljni ishodi medicinske intervencije posljedica pogrešne procjene kliničkih simptoma ili pogrešnih terapijskih radnji. U tim slučajevima govorimo o MEDICINSKIM GREŠKAMA.

Velika medicinska enciklopedija definira liječničku pogrešku kao pogrešku liječnika u obavljanju svojih profesionalnih dužnosti, koja je rezultat poštene pogreške i ne sadrži kazneno djelo niti dokaze lošeg ponašanja. / Davydovsky I.V. et al., “Medicinske pogreške” BME-ML976. v.4. Od 442-444/.

Prema tome, glavni sadržaj pojma “liječničke pogreške” je LIJEČNIKOVA GREŠKA SAVIJESTI u njegovim prosudbama i postupcima. To znači da je u konkretnom slučaju liječnik uvjeren da je u pravu. Istovremeno, čini kako se traži, čini to u dobroj vjeri. A ipak je u krivu. Zašto? Postoje objektivni i subjektivni uzroci liječničkih pogrešaka

Objektivni razlozi ne ovise o razini obuke i kvalifikacijama liječnika. Ako postoje, do liječničke pogreške može doći kada liječnik iskoristi sve raspoložive mogućnosti da je spriječi. OBJEKTIVNI razlozi za nastanak liječničkih pogrešaka su: - nedovoljna razvijenost same medicine kao znanosti /to znači nedovoljno poznavanje etiologije, patogeneze, kliničkog tijeka niza bolesti/,

Objektivne dijagnostičke poteškoće /neuobičajen tijek bolesti ili patološkog procesa, prisutnost više konkurentskih bolesti kod jednog bolesnika, teško nesvjesno stanje bolesnika i nedostatak vremena za pregled, nedostatak potrebne dijagnostičke opreme/.

SUBJEKTIVNI uzroci liječničkih pogrešaka, ovisno o osobnosti liječnika i stupnju njegove stručne osposobljenosti, uključuju: - nedovoljno praktično iskustvo i povezano podcjenjivanje ili precjenjivanje anamnestičkih podataka, rezultata kliničkog promatranja, laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja, kao i precjenjivanje liječnikom svoga znanja i prilika.

Praksa pokazuje da iskusni liječnici griješe samo u vrlo složenim slučajevima, a mladi liječnici griješe čak i kada slučaj treba smatrati tipičnim.

LIJEČNIČKA GREŠKA nije pravna kategorija. Postupanje liječnika koje je dovelo do liječničke pogreške ne sadrži obilježja kaznenog djela ili prekršaja, tj. društveno opasna djela u obliku radnje ili nečinjenja koja su prouzročila značajnu / za kazneno djelo / ili beznačajnu / dan prekršaja / štetu zakonom zaštićenim pravima i interesima pojedinca, osobito - zdravlju i životu. Dakle, liječnik za pogrešku ne može biti pozvan na kaznenu niti stegovnu odgovornost. Ovo u potpunosti vrijedi samo za liječničke pogreške koje se temelje na OBJEKTIVNIM razlozima. Ako su razlozi SUBJEKTIVNI, tj. vezano uz osobne ili profesionalne kvalitete liječnika”, tada prije nego što se sto pogrešnih postupaka prepozna kao LIJEČNIČKA POGREŠKA, potrebno je isključiti elemente nepažnje i nemara, odnosno nedovoljno znanja koje se može smatrati medicinskim neznanjem. Liječničkom pogreškom ne mogu se nazvati nedostaci u medicinskoj praksi uzrokovani nečasnim radnjama liječnika ili njegovim neispunjavanjem svojih sposobnosti i mogućnosti zdravstvene ustanove.

Sve medicinske pogreške mogu se podijeliti u sljedeće skupine:

Dijagnostičke pogreške;

Pogreške u odabiru metode i provođenju liječenja;

Greške u organizaciji medicinske skrbi,

Pogreške u vođenju medicinske dokumentacije.

Neki autori / N.I. Krakovsky i Yu.Ya. Gritsman "Kirurške greške" M. Medicina" 1976 -P 19/. predlažu istaknuti drugu vrstu liječničkih pogrešaka, koje su nazvali pogreškama u ponašanju medicinskog osoblja. Pogreške ove vrste u potpunosti su povezane s pogreškama deontološke prirode.

Govoreći općenito o problemu liječničkih pogrešaka, I.A. Kassirsky piše: “Lječničke pogreške su ozbiljan i uvijek hitan problem u liječenju. Mora se priznati da koliko god se medicinski slučaj dobro vodio, nemoguće je zamisliti liječnika koji iza sebe već ima bogato znanstveno i praktično iskustvo, s izvrsnom kliničkom školom, vrlo je pažljiv i ozbiljan, koji bi u svom poslu mogao točno prepoznati bilo koju bolest i jednako je točno liječiti, izvesti idealne operacije... Greške su neizbježni i žalosni troškovi liječničke prakse, greške su uvijek loše, a jedino optimalno što proizlazi iz tragedije liječničkih pogrešaka jest da poučavaju i pomoći u dijalektici stvari, da ih ne bi bilo. One u svojoj biti nose nauku kako se ne griješiti, a nije kriv liječnik koji pogriješi, nego onaj koji nije slobodan od kukavičluka da je brani.” / Kassirsky I.A. "O liječenju" - M-medicina. 1970 C, - 27/.

Iz rečenog mogu se izdvojiti dvije važne stvari. Prvo, priznanje da su liječničke pogreške neizbježne u liječničkoj praksi, budući da su uzrokovane ne samo subjektivnim već i objektivnim razlozima. I drugo, svaka liječnička greška se mora analizirati i proučiti kako bi i sama postala izvor sprječavanja drugih grešaka. U našoj zemlji razvijen je sustav za analizu medicinskih radnji općenito, a posebno medicinskih pogrešaka, koji se koristi u obliku kliničkih i anatomskih konferencija.

Praksa pokazuje da su u značajnom postotku slučajeva tužbe prema liječnicima i medicinskom osoblju uzrokovane, prije svega, nekorektnim ponašanjem medicinskog osoblja prema pacijentima i kršenjem deontoloških normi i pravila.

Analizirajmo gore navedene skupine medicinskih pogrešaka.

DIJAGNOSTIČKE POGREŠKE.

Dijagnostičke pogreške su najčešće. Formiranje kliničke dijagnoze vrlo je složen i višekomponentan zadatak, čije se rješavanje temelji, s jedne strane, na poznavanju liječnika o etiologiji, patogenezi, kliničkim i patomorfološkim manifestacijama bolesti i patoloških procesa, s druge strane, uzimajući u obzir individualne karakteristike njihovog tijeka kod ovog pacijenta. Najčešći uzrok dijagnostičkih pogrešaka su OBJEKTIVNE poteškoće, a ponekad i nemogućnost ranog dijagnosticiranja bolesti.

Mnogi bolesni procesi imaju dug tijek sa značajnim latentnim razdobljem i praktički asimptomatski tijek. To se odnosi na maligne neoplazme, kronična trovanja itd.

Velike dijagnostičke poteškoće nastaju i u slučajevima fulminantne bolesti. Kao što je navedeno, objektivni uzroci medicinskih pogrešaka mogu biti atipični tijek bolesti ili kombinirane konkurentne bolesti, ozbiljno stanje bolesnika s nedostatkom vremena za pregled. Pacijentovo trovanje alkoholom značajno otežava dijagnozu, što može prikriti ili iskriviti simptome bolesti ili ozljede.

Uzroci dijagnostičkih pogrešaka mogu biti podcjenjivanje ili precjenjivanje anamnestičkih podataka, pritužbe pacijenata, rezultati laboratorijskih i instrumentalnih istraživačkih metoda. Međutim, ti se razlozi ne mogu smatrati objektivnim, jer počivaju na nedostatku kvalifikacija i iskustva liječnika.

Evo primjera nekih dijagnostičkih pogrešaka:

Desetogodišnji dječak je dobio bolove u trbuhu, mučninu, opetovano povraćanje i rijetku, vodenastu stolicu. Sutradan se u stolici pojavila primjesa sluzi, a tjelesna temperatura porasla je na 38 stupnjeva. Roditelji i dječak pojavu bolesti povezivali su s prehranom u menzi. Dva dana kasnije dijete je hospitalizirano. Žalio se na raširenu bol u trbuhu. Pregledom je uočeno da je trbuh nešto napet i bolan u svim dijelovima. Nema znakova peritonealne iritacije. Nakon stolice, trbuh je postao mekši, bol je lokalizirana duž uzlaznog i silaznog dijela crijeva. U krvi leukocitoza / 16 500 / ESR - 155 mm / sat. Postavljena je dijagnoza: akutni gastroenteritis. Propisano je konzervativno liječenje. Nakon toga se dječakovo stanje nije popravilo. Trećeg dana bolničkog liječenja dječaka je pregledao kirurg. što je isključivalo akutne kirurške bolesti. Međutim, sutradan je ponudio da dječaka prebaci na odjel kirurgije. Djetetu se stanje pogoršava i javljaju se znaci peritonitisa. Učinjena je laparotomija. U trbušnoj šupljini nađen je tekući gnoj. Ispostavilo se da je izvor peritonitisa gangrenozno slijepo crijevo smješteno u zdjeličnoj šupljini. u infiltratu između cekuma i sigmoidnog kolona. Dječaka nije bilo moguće spasiti. Prema zaključku sudsko-medicinskog vještačenja, razlog kasne dijagnoze upale slijepog crijeva je njegov netipičan tijek, zbog neobičnog položaja slijepog crijeva u zdjeličnoj šupljini.

U drugom slučaju, kod 76-godišnje žene, flegmonozni apendicitis s infiltracijom okolnih tkiva pogrešno je zamijenjen za kancerozni tumor cekuma. Tome je uvelike pridonio atipični, subakutni tijek bolesti, opetovano povraćanje, gubitak tjelesne težine bolesnika, odsutnost karakterističnih simptoma peritonealne iritacije, prisutnost jasno opipljive tumorske tvorbe u desnom ilijačnom području i fenomeni crijevne opstrukcije. Žena je dva puta operirana. Prva operacija je palijativna “formiranje iliostome”. Drugi radikal je resekcija debelog crijeva. Ispravna dijagnoza postavljena je nakon pregleda biopsijskog materijala i na temelju podataka iz presječnog materijala, jer pacijentica je umrla od posljedica sepse, koja je bila komplikacija vrlo traumatične operacije.

Ovaj primjer je dan kao ilustracija dijagnostičke pogreške. No, uz ozbiljniji pristup, ovdje se može pronaći kršenje važećih uputa - konkretno, pacijent se nije mogao odvesti na operaciju bez podataka biopsije lisnih ušiju. Stanje pacijentice je omogućilo da je hitno ne odvedu na operacijski stol. Odnosno, u ovom slučaju bi se moglo govoriti o medicinskom kriminalu koji se dogodio. Kategorija nedoličnog ponašanja nije prikladna jer Dijagnostička pogreška dovela je do teške posljedice - smrti.

POGREŠKE U IZBORU METODE I PROVOĐENJU LIJEČENJA

Te su pogreške nekoliko puta rjeđe od dijagnostičkih pogrešaka. U nekim slučajevima uzrok su netočna ili zakašnjela dijagnoza. Ali čak i kod pravilne i pravovremene dijagnoze može doći do pogrešaka u liječenju (primjerice, pogrešan izbor metode liječenja kada ih je više mogućih ili pogrešan izbor metode i opsega kirurškog zahvata. A Može se dogoditi da s pravovremeni početak liječenja i pravilan izbor metode, greške u tehnici su napravljene . To se prvenstveno odnosi na kirurške operacije. Pogledajmo primjer pogrešaka u propisivanju i provođenju liječenja:

Muškarac star 63 godine primljen je u urološku bolnicu zbog akutne retencije urina od 8 sati i jake hematurije koja se pojavila u tom razdoblju. Stanje u trenutku prijema bilo je zadovoljavajuće. Krvni tlak 130 i 80 mmHg. Umjetnost. Hitnom cistoskopijom na stražnjoj stijenci mokraćnog mjehura otkriven je krvareći tumor dimenzija E x 4 cm, nakon tjedan dana cistogramom je otkriven defekt ispune i neoplazma dimenzija 1 x 1 cm. Na temelju tih podataka postavljena je dijagnoza napravljen je rak stražnje stijenke mjehura kompliciran krvarenjem. Međutim, tijekom operacije tumor nije pronađen.

Postoperativno razdoblje bilo je komplicirano pijelonefritisom s generalizacijom infekcije, što je dovelo do smrti pacijenta.

Na temelju materijala iz istrage pritužbi rodbine na nepravilno liječenje provedeno je sudsko-medicinsko vještačenje. Zaključno je stručno povjerenstvo navelo da je pogrešna dijagnoza raka mokraćnog mjehura nastala zbog nepotpunog pregleda pacijentice. Pojedinačna cistoskopija i cistografija, ako postoje neka odstupanja u podacima, nisu dovoljni za dijagnosticiranje bolesti kao što je rak mokraćnog mjehura. Krvni ugrušci zalijepljeni za sluznicu mokraćnog mjehura očito su pogrešno protumačeni kao tumor. Pogrešna dijagnoza, u ovom slučaju, dovela je do pogrešnog izbora metode liječenja, posebice kirurške intervencije, koja pacijentu nije bila potrebna.

U drugom slučaju, 24-godišnja žena je tijekom medicinskog pobačaja imala perforaciju stijenke maternice, koja se komplicirala hematomom parametrija s naknadnom gnojnicom, te je u vezi s tim učinjen operativni zahvat - supravaginalna amputacija maternice, uz uklanjanje upaljenog desnog jajovoda i drenažu trbušne šupljine. Žena je umrla mjesec dana kasnije od posljedica razvoja sepse. Pri analizi ovog slučaja stručno povjerenstvo je primijetilo da operacija žene nije obavljena u cijelosti. Prisutnost gnojnog parametričnog hematoma zahtijevala je radikalniju operaciju: - ekstirpaciju maternice s naknadnom drenažom ne samo trbušne šupljine, već i parametrija. To bi olakšalo drenažu gnoja iz parametrija i, možda, spriječilo generalizaciju infekcija.

POGREŠKE U ORGANIZACIJI ZDRAVSTVENE NJEGE

Samo označavanje ovih grešaka ukazuje da je njihova pojava povezana s pogrešnom ili nedovoljno promišljenom organizacijom medicinske skrbi. Razlog ovakvim pogreškama je ili nedovoljno visoka stručna razina rukovoditelja pojedinih zdravstvenih jedinica ili stvoreni nepovoljni uvjeti za rad pojedine zdravstvene ustanove. Zbog pogrešaka u organizaciji liječenja i preventivne njege trpe i pružanje medicinske skrbi i pacijenti, unatoč činjenici da liječnici zdravstvenih ustanova, krivnjom čijih se rukovoditelja događaju pogreške, mogu sasvim savjesno ispunjavati svoje dužnosti.

Možete istaknuti neke uvjete pod kojima se mogu pojaviti pogreške u organizaciji medicinske skrbi. Ako kazalište, kako kažu, počinje s vješalom za kapute, onda rad medicinske ustanove počinje s prijemnim odjelom. Pravovremenost medicinske skrbi uvelike ovisi o stanju ovog posla. pomoć posebno u hitnim slučajevima, u slučaju bolesti, ozljeda i otrovanja koja zahtijevaju hitno djelovanje. Stoga rad prijemnog odjela mora biti pažljivo osmišljen i organiziran. Zahtijeva veliku pozornost čelnika ustanove. U radu osoblja prijemnog odjela nedopustivi su grubost i ravnodušnost, koji izrazito negativno utječu na pacijenta, izazivajući negativan stav prema zdravstvenoj ustanovi i njezinom osoblju. To u konačnici negativno utječe na rezultate liječenja, kao što se dogodilo u sljedećem slučaju. Građanka K., stara 65 godina, nakon što je jela gljive i konzerviranu hranu, osjetila je bolove u lijevom dijelu trbuha. Povezala je bol s jelom i otišla u Central District Hospital. Bolničar ju nije pregledao i poslao ju je u kliniku. Bilo je kasno i klinika više nije radila. Žena se ponovno vratila na bolničku hitnu pomoć, no bolničar je ponovno nije pregledao, a na molbu da pozove dežurnog liječnika odgovorio je da ima posla s teško bolesnom pacijenticom te joj je savjetovao da ode u ambulantu u jutro. Ujutro je žena kolima hitne pomoći odvezena na istu hitnu. Nakon pregleda dežurnog liječnika postavljena je dijagnoza - strangulirana preponska kila. Pacijent je odveden na operaciju. Tijekom operacije postalo je jasno da je pacijent razvio peritonitis. Nakon 6 dana bolesnica je umrla od difuznog gnojnog peritonitisa.

U ovom primjeru jasno su vidljive organizacijske pogreške medicinskog osoblja koje su u konačnici dovele do zakašnjelog postavljanja dijagnoze i kasnog početka liječenja, što je utjecalo na ishod bolesti.

U drugom slučaju, građanin S. je sa prostrijelnom ranom prsnog koša 45 minuta nakon ranjavanja prevezen vozilom hitne pomoći. Liječnik hitne pomoći dijagnosticirao je prostrijelnu ranu koja prodire u prsnu šupljinu, kompliciranu hemotoraksom. Međutim, dežurni kirurg bio je zauzet operacijom i stoga je ranjenika mogao napustiti tek nakon 4 sata. Tijekom tog vremena stanje bolesnika se progresivno pogoršavalo. I kada su ranjenika odvezli na operaciju, morale su se provoditi mjere reanimacije koje su bile bezuspješne. Analizom ovog slučaja utvrđeno je da dežurni bolničar, mimo internog pravilnika, nije obavijestio glavnog liječnika da se na hitnoj pomoći nalazi teško bolesni pacijent kojem je potrebna hitna operacija. I kao posljedica - smrt pacijenta.

Oba primjera jasno pokazuju bešćutnost dežurnog medicinskog osoblja u Hitnoj pomoći. Nedostatak potrebnog obrazovnog rada u tim odjelima, nejasna organizacija njihovog rada.

Jedan od izvora pogrešaka je i nepromišljen rad odjela vikendom i praznicima, navečer i noću. To može utjecati i na postojeće pacijente i na novoprimljene pacijente, osobito one kojima je potrebna hitna pomoć.

Tako je u jednoj od bolnica liječena 14-godišnja djevojčica. Operirana je zbog upale slijepog crijeva. Ali unutar 4 dana nakon operacije djevojčica je imala temperaturu od 37,3 -37,7 stupnjeva C. 5. dan bio je slobodan dan. Djevojčicu je pregledao dežurni liječnik /pregled je bio površan/ koji ih je na inzistiranje majke otpustio kući. Djevojčica je ujutro ponovno primljena u bolnicu u teškom stanju s temperaturom od 39 stupnjeva. C. Nakon pregleda odvedena je na ponovnu operaciju. Utvrđeno je da je djevojčica razvila postoperativnu infiltraciju batrljka crijeva. U postoperativnom razdoblju razvio se gnojni peritonitis i 6. dan djevojčica je umrla. Analizom ovog slučaja utvrđeno je da bolnica nema izrađen interni pravilnik te da nema odredbe o pravima i odgovornostima dežurnog osoblja. U ovom slučaju dežurni liječnik nije imao pravo otpustiti pacijenta na slobodan dan, pogotovo bez koordinacije ovog pitanja s liječnikom ili upraviteljem. odjelu.

Pogreške u organizaciji zdravstvene skrbi mogu biti uzrokovane i nepravilnom raspodjelom kreveta. Dakle, neki odjeli mogu biti podopterećeni, dok drugi mogu biti preopterećeni, što dovodi do značajnog pogoršanja kvalitete liječenja. Slična situacija može se stvoriti ako se višak kreveta prisilno ispusti,

Nedovoljno promišljena organizacija rada opskrbe zdravstvenih ustanova uređajima, reagensima, lijekovima, zavojima i dr. također može uzrokovati nedostatke u dijagnozi i liječenju.

GREŠKE U IZRADI MEDICINSKE DOKUMENTACIJE

Ove pogreške mogu dovesti do pogrešnih zaključaka u dijagnozi bolesti, do pogrešnih odluka VTEC-a te do nedovoljno obrazloženih rehabilitacijskih mjera. Zatim ćemo detaljno razmotriti zahtjeve za obradu medicinske dokumentacije.

Analiza svih vrsta liječničkih pogrešaka igra važnu ulogu u njihovoj prevenciji i poboljšanju kvalifikacija liječnika. Ova analiza se uglavnom provodi na kliničkim i anatomskim skupovima, što je postala obvezna i dobra tradicija u našim klinikama. Prvi ih je u praksu uveo istaknuti patolog I.V. Davydovsky 1930., a od 1935. stilovi su obvezni za sve medicinske ustanove.

Dodatak br. 7 nalogu Ministarstva zdravstva SSSR-a od 4. travnja 1983. br. 375 formulira glavne ciljeve kliničkih i anatomskih konferencija.

Oni su:

Poboljšanje kvalifikacija liječnika zdravstvenih ustanova i poboljšanje kvalitete kliničke dijagnostike i liječenja bolesnika kroz zajedničku raspravu i analizu kliničkih i sekcijskih podataka.

Identifikacija uzroka i izvora pogrešaka u dijagnozi i liječenju u svim fazama medicinske skrbi, pravovremenost hospitalizacije. Utvrđivanje nedostataka u radu pomoćnih službi /rendgenska, laboratorijska, funkcionalna dijagnostika i dr./.

I.A. Kassirsky s pravom skreće pozornost na poštivanje deontoloških normi u sustavu “liječnik-liječnik” pri vođenju kliničko-anatomskih skupova: “Prije svega, oni se ne bi smjeli pretvoriti u suđenje patologa kliničaru.On /patolog/ ne bi smio djelovati ili kao tužitelj ili kao super-arbitar. U isto vrijeme, kliničari moraju strogo znanstveno, objektivno i samokritički prepoznati pogreške u dijagnozi i liječenju koje su se dogodile."

Zaključujući analizu liječničkih pogrešaka, želim naglasiti da budući da u postupanju liječnika, u ovakvim slučajevima, nema namjere niti znakova nepažnje krivnje, te pogreške ne predstavljaju kazneno djelo ili prekršaj. Stoga liječnik ne snosi kaznenu odgovornost za takve radnje. Liječnička profesionalna i ljudska savjest kažnjava liječnika za liječničke pogreške, ako su, naravno, svojstvene dotičnoj osobi.

NESREĆE U MEDICINSKOJ PRAKSI

U nekim slučajevima, nepovoljni ishodi medicinske intervencije mogu se primijetiti čak i uz ispravno, pravodobno, kvalificirano liječenje ili dijagnozu. To su takozvane NESREĆE.

NESREĆE u medicinskoj praksi su oni neuspješni ishodi dijagnostičkih ili terapijskih postupaka ili zahvata kod kojih je, na temelju suvremenih podataka medicinske znanosti, bilo objektivno nemoguće predvidjeti negativne posljedice poduzetih radnji, pa ih je stoga bilo nemoguće spriječiti. Neuspješni ishodi u takvim situacijama ne ovise o tuđim pogreškama. Povezani su sa slučajnim okolnostima koje liječnik nije mogao predvidjeti.

Tipične nezgode mogu uključivati: netoleranciju pacijenta na određene lijekove; smrt od masne embolije tijekom operacija metalne osteosinteze; refleksni zastoj srca itd.

Dobro se sjećam slučaja kada su 46-godišnjem pacijentu s osteohondrozom propisane radonske kupke iz lječilišta Molokovka. Podaci preliminarnog pregleda, uključujući EKG, nisu otkrili nikakve kontraindikacije. Već pri prvom kupanju pacijentica je umrla od akutne koronarne insuficijencije. Dežurna medicinska sestra u sobi za tretmane nije ni primijetila smrt pacijentice, iako je stalno bila na svom radnom mjestu.

A takvih je primjera mnogo. Srećom, ne završavaju svi tužnim ishodom, ali takvih nepredviđenih situacija u radu liječnika bilo kojeg profila ima dosta i liječnik uvijek mora biti spreman na njih.

MEDICINSKA, ZNANSTVENO-PRAKTIČNA I OBRAZOVNA VRIJEDNOST MEDICINSKE DOKUMENTACIJE

Medicinska dokumentacija je sustav računovodstvenih i izvještajnih dokumenata. namijenjena evidentiranju i analizi zdravstvenog stanja pojedinaca i skupina stanovništva, opsega i kvalitete pružene skrbi, te djelatnosti zdravstvenih ustanova,

Medicinska dokumentacija uključuje primarne registracijske dokumente / bolničku karticu, individualnu ambulantnu karticu, potvrdu o nesposobnosti za rad, povijest razvoja djeteta / i dokumente o izvješćivanju / preventivnu karticu cijepljenja, kliničku karticu zamjene, hitnu obavijest itd. /.

Obrasci medicinskih isprava jedinstveni su za cijelu državu, a donosi ih Ministarstvo zdravstva uz dodjelu broja.

Primarna knjigovodstvena isprava je bolnički i ambulantni karton. Namijenjen je bilježenju zdravstvenog stanja pacijenta tijekom razdoblja liječenja i dijagnosticiranju njegove bolesti.

Ovo je sustav zapisa koji dokumentira rezultate dijagnostičkih studija i dijagnozu; terapijske mjere, tijek i ishod bolesti. Anamneza je osnova za daljnje, nakon otpuštanja iz bolnice, medicinske radnje za rješavanje pitanja rehabilitacije pacijenta i njegove radne aktivnosti.

Ako bolest završi smrću, tada se u povijest bolesti upisuju podaci patološkog ili sudskomedicinskog pregleda leša.

Shemu povijesti bolesti prvi je predložio domaći kliničar, izvanredan znanstvenik M.Ya. Mudrov /1776.-1831./, koji je detaljno razvio nauk o anamnezi, uveo je u kliniku metode palpacije, perkusije i auskultacije. Povijest bolesti, prije nego što je dobila svoj moderni oblik, apsorbirala je praktične preporuke najistaknutijih ruskih znanstvenika, poput G.A. Zakharyin, A, A, Ostroumov, S.P. Botkin i drugi. Razvili su shemu za znanstveno utemeljenu konstrukciju kliničkih shema pregleda bolesnika, etiopatogenetsko utemeljenje kliničke dijagnoze i razvili integrirani pristup liječenju.

Forma povijesti bolesti stalno se mijenjala. Sada postoji obrazac koji se zove "bolnička kartica",

Povijest bolesti ima važno terapijsko, dijagnostičko, znanstveno, praktično i pravno značenje.

LIJEČENJE I DIJAGNOSTIČKA vrijednost anamneze očituje se u tome što se dijagnostičke i terapijske mjere provode prema zapisima u njoj.

Trenutno dijagnozu i liječenje pacijenta često provodi ne jedan, već nekoliko liječnika. U tim slučajevima zapisi u povijesti bolesti omogućuju integraciju napora mnogih liječnika u dijagnostički proces i osiguravaju kontinuitet u liječenju bolesnika.

ZNANSTVENI I PRAKTIČNI značaj povijesti bolesti je u tome što je ona nezaobilazan izvor znanstvenih podataka o uzrocima i uvjetima nastanka raznih bolesti, njihovom kliničkom tijeku i ishodima. Analiza velikog broja povijesti bolesti omogućuje izradu preporuka za ispravnu dijagnozu, racionalno liječenje i prevenciju bolesti. Oblici formalizacije evidencije kliničkih manifestacija bolesti koji se trenutno uvode omogućuju korištenje suvremenih računalnih dijagnostičkih metoda, utvrđivanje stupnja i faktora rizika, indikacija za primjenu pojedinih metoda liječenja te predviđanje bolesti.

Ispravno i potpuno popunjavanje povijesti bolesti pomaže u formiranju kliničkog razmišljanja, omogućuje vam razumijevanje informacija primljenih od pacijenta i kao rezultat pregleda pacijenta. Ispravna, smislena procjena simptoma pridonosi ispravnoj dijagnozi, a time i izboru metoda liječenja. Što se u konačnici pozitivno odražava na ishod bolesti u cjelini.

Povijesti bolesti koje se popunjavaju u određenoj zdravstvenoj ustanovi objektivno karakteriziraju “osobu” i razinu dijagnostičko-liječeničkog rada u njoj. Obrazovanje mladih specijalista uvelike ovisi o tome kako se u zdravstvenoj ustanovi odvija rad s medicinskom dokumentacijom.

Povijest bolesti često se pojavljuje kao pravni dokument i stoga ima vrlo važnu PRAVNU VRIJEDNOST.

Povijest bolesti je medicinski dokument, a svaki medicinski dokument je prije svega pravni dokument jer u svakom trenutku može postati predmetom sudske istrage.

Sama riječ "dokument" na ruski se prevodi kao DOKAZNA METODA. Umjetnost. 69. Zakona o kaznenom postupku kaže: „Dokaz u kaznenom predmetu je svaki činjenični podatak na temelju kojeg, na način propisan zakonom, istražna tijela, istražitelj i sud utvrđuju postojanje ili odsutnost društvenog opasna radnja, krivnja osobe koja je to djelo počinila i druge okolnosti koje su važne za pravilno rješavanje slučaja.

Ovi podaci utvrđuju se iskazima svjedoka, oštećenika, osumnjičenika, VJEŠTAČENJEM, materijalnim dokazima, zapisnicima o istražnim i sudskim radnjama i DRUGIM ISPRAVAMA."

Pružanje medicinske skrbi građanima Ruske Federacije zakonska je ZAKONSKA obveza zdravstvenih ustanova i njihovih zaposlenika: liječnika, bolničara. osoblje koje provodi ustavno pravo pacijenata na primanje ove pomoći.

U anamnezi i ambulantnom kartonu evidentiraju se svi postupci medicinskih radnika u pružanju dijagnostičke i liječničke skrbi bolesnika. Upravo po povijesti bolesti može se prosuditi o potrebi, pravovremenosti, a time i ispravnosti svih terapijskih i dijagnostičkih mjera. To je prije svega pravni značaj povijesti bolesti.

Dakle, opisujući povijest bolesti / ili druge medicinske. isprave/stanja bolesnika i liječenja koje mu je propisano, liječnik uvijek mora imati na umu pravni značaj isprave koju sastavlja, jer upisi u njoj, osobito u slučajevima ozljede, u najširem tumačenju ove koncepta, mogu biti od značajnog interesa za istragu, U vezi s navedenim, takvi se zapisi moraju izraditi uzimajući u obzir zahtjeve za njih kao izvore dokaza.

I JA. Mudrov je jednom napisao: "Povijest bolesti trebala bi imati dignitet točnog prikaza onoga što se dogodilo... Trebala bi biti pravedna. Liječnik je treba pisati pažljivo, poput slikara koji prikazuje i najmanje crte i sjene na licu osobe."

Jasno je da što je sadržaj povijesti bolesti potpuniji i objektivniji, to je iz nje lakše utvrditi jednu ili drugu činjenicu od interesa za istragu.

Dakle, povijest bolesti bilježi vrijeme kada je pacijent primljen u bolnicu. Iz njegovih riječi ili iz riječi osobe u pratnji naznačeno je vrijeme i mjesto ozljede te okolnosti ili uvjeti pod kojima je zaprimljena. Relevantne podatke važne za istraživanje kaznenog djela može sadržavati popratni dokument hitne pomoći s kojim se žrtva prima u bolnicu.

Za rasvjetljavanje kaznenih djela protiv života i zdravlja možda najvažniji su podaci iz povijesti bolesti koji se odnose na opis ozljeda. Priroda objektivnih promjena pronađenih u žrtvi temelj je za liječnika da postavi dijagnozu i odabere racionalne metode liječenja.

Liječnik koji je pohađao, pregledavajući ozljede, utvrđuje njihove morfološke manifestacije; ogrebotine, modrice, rane, iščašenja, prijelomi itd. Analizom svojstava oštećenja odlučuje o njegovom podrijetlu (od djelovanja tupog ili oštrog predmeta, od vatrenog oružja i sl.). /. Svi objektivni podaci moraju biti zabilježeni u ne-. torija bolesti. Istodobno, opis karakteristika oštećenja nemoguće je zamijeniti „dijagnozom“, tj. ako pacijent ima ranu, tada je liječnik dužan opisati njezine karakteristike, npr.: rana je linearnog oblika, glatkih, neobrubljenih rubova, dužine 1,5 cm, jedan kraj rane / donji / oštar, suprotni - zaobljena. Iz rane se proteže ranski kanal koji prodire u trbušnu šupljinu. Nemojte ovaj opis zamijeniti dijagnozom; "ubodna rana". Za svako od otkrivenih oštećenja potrebno je zabilježiti točan položaj, veličinu i morfološka svojstva. A u slučaju transportne traume i prostrijelnih rana, potrebno je dati udaljenost od plantarne površine stopala do oštećenja. Oblik rane treba opisati prije i nakon smanjivanja njezinih rubova; ova se odredba također odnosi na njezine dimenzionalne karakteristike. Važna točka je pažljiv pregled, a zatim opis krajeva rane, njenog dna, boje krusta na ogrebotinama, opis fenomena upale oko rana ili odsutnosti istih, prisutnost modrica i krvarenja u području rana. Jedna od najčešćih pogrešaka u opisivanju ozljeda je nepotpuni pregled tijela, kada liječnik pregledava samo područje na kojem se nalazi glavna ozljeda i, u najboljem slučaju, susjedna područja. Na primjer; Pacijentica je primljena s prijelomom donje čeljusti. Liječnik ga pregleda, opiše prijelom donje čeljusti, ali “zaboravi” da po tijelu mogu biti ogrebotine, podljevi, male ranice, a ako ih i vidi, ne opisuje ih u povijesti bolesti, jer smatra da, budući da takva oštećenja ne podliježu posebnom tretmanu, nema potrebe ni opisivati ​​ih. Takvi se slučajevi posebno često opažaju kod transportnih ozljeda, kada se opisuju prijelomi, velike rane koje zahtijevaju kirurško liječenje, a sve ostalo se ne odražava u povijesti bolesti. No povijest bolesti ponekad je jedini izvor iz kojeg se mogu prikupiti podaci o količini i točkama primjene traumatske sile”, utvrditi broj udaraca i njihovo mjesto itd. Neke se rane liječe kirurški, druge zacjeljuju sekundarnom intencijom, što neće dopustiti potpuni pregled ožiljaka u budućnosti.

Sukladno čl. 79 Zakon o kaznenom postupku. Radi utvrđivanja prirode tjelesnih ozljeda i utvrđivanja težine tih ozljeda potrebno je sudsko-medicinsko vještačenje. No sudski vještak rijetko ima priliku pregledati žrtvu odmah nakon ranjavanja. Češće se to radi nakon određenog vremena, obično nakon nekoliko dana, kada se pod utjecajem liječenja i vremena promijeni vrsta oštećenja. Stoga se zaključci stručnjaka o prirodi ozljeda, mehanizmu njihova nastanka, stupnju težine i trajanju nastanka često temelje samo na podacima iz povijesti bolesti. I naravno, što je dokument cjelovitiji i objektivniji, to će zaključci sudskog vještaka zvučati potpunije i jasnije.Nepažljiv i netočan opis ozljeda u anamnezi može dovesti do situacije da će sudski vještak ili biti prisiljen potpuno odbiti odgovarati na pitanja ili može izvući netočne zaključke.

U ovom aspektu od velike je važnosti opis u povijesti bolesti i čuvanje radi prijenosa istražitelju STRANIH UKLJUČINA pronađenih u ranama / meci, čestice, čestice boje, laka, fragmenti oštrice noža ili drugog oružja /, kao i kao izrezani rubovi rana, tijekom sudsko-medicinskog vještačenja kojim se mogu dobiti podaci važni za utvrđivanje karakteristika oruđa ozljeđivanja i mehanizma njegovog djelovanja.

Značajno mjesto u povijesti bolesti zauzima dijagnoza. Dijagnoza u prijevodu s grčkog znači prepoznavanje i kratko je liječničko mišljenje o prirodi bolesti ili ozljede, izraženo terminima koje prihvaća moderna znanost.

Dijagnoza koju je postavio liječnik u povijesti bolesti rezultat je kliničkih, instrumentalnih i laboratorijskih ispitivanja pacijenta. Dijagnoza mora biti potvrđena evidencijom objektivnih potvrda/simptoma, podacima iz dodatnih studija itd. /. Dijagnostika nije samo važna karika u liječenju bolesnika, već i u davanju mišljenja sudskog vještaka o težini postojećih ozljeda, posebice kod utvrđivanja životne opasnosti.

Nije slučajno da dijagram povijesti bolesti nudi nekoliko stupaca za sastavljanje dijagnoze: dijagnoza primajuće ustanove, dijagnoza pri prijemu, klinička dijagnoza, konačna klinička dijagnoza. To je zbog činjenice da dijagnosticiranje bolesti ili ozljede u nekim slučajevima može biti otežano zbog nedostatka anamneze, nesvjesnog stanja bolesnika, nejasne kliničke slike i sl. / Ispunjavanje svih polja vezanih uz dijagnozu je OBAVEZNO.

Konačna klinička dijagnoza nije uvijek točna. Analizom povijesti bolesti od strane liječničkih i kontrolnih povjerenstava, patologa ili sudskih vještaka ponekad se ustanovi da je dijagnoza u cjelini pogrešna ili da nije utvrđena komplikacija bolesti ili popratna bolest. U nekim slučajevima dijagnoza je neutemeljena ili sadrži pogreške u pripremi i formulaciji / na prvom mjestu nije glavna bolest, već njezina komplikacija itd. /.

Događa se da se dijagnoza postavlja samo na temelju pritužbi pacijenta i nije potvrđena objektivnim podacima istraživanja. Najčešće to vidimo kada postavljamo dijagnozu: Potres mozga. To uzrokuje određene poteškoće u odlučivanju o težini oštećenja. I nije slučajno što pravila sudsko-medicinskog utvrđivanja težine tjelesnih ozljeda predviđaju uklanjanje takve dijagnoze. No, to će promijeniti ocjenu težine ozljeda, što je vrlo važno za istragu.Tako je građanin S., star 28 godina, u stanju lakše alkoholiziranosti zadobio udarce tupim predmetima po raznim dijelovima tijela. . Pacijent je prebačen u bolnicu, gdje se žalio na glavobolju i mučninu. Nisam izgubio svijest. Po prijemu stanje bolesnika je bilo zadovoljavajuće, u dahu se osjećao miris alkohola. Nije bilo meningealnih simptoma niti znakova patologije kranijalnih živaca. Hemodinamski parametri u hrani. Bio je u bolnici 16 dana. Prema dnevnicima, stanje je zadovoljavajuće. Otpušten na posao. Klinička dijagnoza - potres mozga. Sudsko-medicinskim vještačenjem otklonjena je dijagnoza potresa mozga kao neutemeljena, a zatečene modrice i oguljotine ocijenjene su kao tjelesne ozljede koje nisu uzrokovale štetu po zdravlje. Da je dijagnoza potresa mozga bila opravdano postavljena, ozljede bi bile klasificirane kao lakše ozljede zdravlja. Usput, treba napomenuti da je opis ozljeda sveden na jednu frazu: "na tijelu se nalaze višestruke ogrebotine i modrice na različitim područjima." Ne postoji mjesto, količina, boja koja pokazuje prije koliko je vremena šteta nastala. Kao rezultat toga, ostala su neodgovorena važna istražna pitanja o lokaciji, prije vremena nastanka štete i broju nanesenih udaraca.

Potrebno je zadržati se na važnosti zapisa u povijesti bolesti alkoholiziranosti žrtava primljenih u bolnicu.

Mnoge žrtve primaju se u zdravstvene ustanove u stanju alkoholiziranosti. Neki od njih su ravno s mjesta nesreće gdje su se ozljede dogodile.

Kada takve osobe budu primljene u bolnicu radi zbrinjavanja, često se sud o tome je li žrtva bila alkoholizirana u trenutku ozljeđivanja donosi samo na temelju zapisa iz povijesti bolesti, no neprihvatljivo je da liječnik o tome odlučuje. pitanje samo na temelju mirisa alkohola.usta ili preliminarni testovi na alkohol pomoću Mohoya-Shchinkarenkovih cijevi. Miris je čisto subjektivna percepcija. A Rappoport test, koji se temelji na proučavanju izdahnutog zraka kroz Mokhovljeve cijevi, nije specifičan i daje pozitivan rezultat u slučajevima kada zrak sadrži oksidirajuće tvari.

Zaključak o prisutnosti i stupnju alkoholiziranosti mora se temeljiti na objektivnim, snimljenim studijama. Ova je odluka odobrena 22. prosinca 1954. naredbom Ministarstva zdravstva SSSR-a N 523. Ova je odredba na snazi ​​i danas. Pacijenti koji ulaze u hitnu pomoć podvrgavaju se testiranju na alkohol u krvi, koje se trenutačno provodi pomoću plinsko-tekućinskih kromatografa. Ovi uređaji određuju kvantitativni sadržaj alkohola u krvi i urinu, na temelju čega se može razumno zaključiti o alkoholiziranosti, stupnju i stadiju /apsorpcije ili eliminacije/, te se po potrebi može izračunati vrijeme kada je uzet alkohol i provjerite očitanja žrtve u odnosu na količinu konzumiranog alkohola u smislu čistog etanola. Za to se koriste brojne formule koje je predložio Widmark. Ako je potrebno izvršiti takve izračune, možete koristiti priručnik "Sudsko-medicinski pregled otrovanja" koji je uredio R.V. Berezhny. sa koautorima. M- Medicina. 1990. str. 210-255.

Važna komponenta i vrlo važan dio povijesti bolesti je klinička epikriza, tj. mišljenje liječnika o prirodi i kliničkom tijeku bolesti /ozljede/, o stanju bolesnika ili ozlijeđenog u trenutku otpusta iz bolnice, o provedenom liječenju, o prognozi, preporukama, rehabilitaciji i daljnjem liječenju.

Povijest bolesti i zapisi u njoj od posebne su važnosti pri istraživanju slučajeva profesionalnih prijestupa zdravstvenih radnika, pri razmatranju pritužbi pacijenata i rodbine na nepravodobno ili nedostatno liječenje u različitim slučajevima, kada postoje razlozi za razmišljanje o pogrešnim radnjama, kao i nemar liječnika. To se obično opaža s naglim pogoršanjem zdravlja ili smrti pacijenta.

Analiza materijala na kliničkim i anatomskim konferencijama, inspekcije odjela tijekom istraga pokazuju da se u većini takvih slučajeva optužbe liječnika pokažu neutemeljenima, jer poremećaj zdravlja pacijenata ili njihova smrt je posljedica težine bolesti ili ozljede. Ali ponekad se pokaže da je kriviti liječnike za nepovoljan ishod liječenja, u ovoj ili onoj mjeri, pravedno.

U svakom slučaju, povijest bolesti, uz zaključak sudsko-medicinskog vještačenja, ključna je za utvrđivanje zakonitosti postupanja medicinskih radnika. Zapisi u njoj služe za prosuđivanje ispravnosti dijagnoze i liječenja, potrebe, vremena i tehnike kirurškog zahvata i drugih medicinskih radnji.

Cjelokupna anamneza podvrgava se temeljitoj analizi, a posebno oni njezini dijelovi koji odražavaju početno stanje bolesnika, obrazloženje dijagnoze i odabranu metodu liječenja, podatke o kirurškim i drugim manipulacijama.

Nemarno popunjavanje povijesti bolesti, standardne opće fraze u dnevniku, iz kojih je teško izvući konkretne zaključke o tijeku bolesti ili ozljede, brisanja i ispravci, nedostatak zapisa o pristanku pacijenta na pojedini zahvat/operaciju/ , na rezultatima pregleda od strane pozvanih konzultanata i sami.Mogu stvoriti predodžbu o nepoštenom odnosu liječnika prema svojim dužnostima, o nedovoljnoj odgovornosti u obavljanju službenih dužnosti. U takvim slučajevima pozivanje na službeno zaposlenje, koje ostavlja malo vremena za rad s poviješću bolesti, spominjanje nečitljivog rukopisa i sl., što se čuje od liječnika kojeg ispituje istražitelj, zvuče krajnje neuvjerljivo.

Tako je u jednom opažanju stručnjak za vodu pitao o uzroku smrtonosne komplikacije nakon transfuzije koja se razvila kod pacijenta. Postojala je pretpostavka da je transfuzirana nekompatibilna krv. Prema povijesti bolesti nije bilo moguće utvrditi tko je odredio krvnu grupu, nije sadržavala podatke o provođenju i rezultatima testa kompatibilnosti, kao ni o količini transfuzirane krvi. Ispostavilo se da su naljepnice s iskorištenih bočica krvi izgubljene.

U drugom slučaju bilo je potrebno utvrditi ispravnost postupanja stomatologa koji je 35-godišnjem muškarcu izvadio sedmi desni zub na gornjoj čeljusti. Nakon vađenja zuba razvio se gnojni periostitis, a zatim submandibularna flegmona, gnojni medijastinitis, bilateralni pleuritis i perikarditis, što je u konačnici dovelo do smrti. Tijekom sudsko-medicinskog vještačenja obavljenog povodom pritužbe rođaka preminulog o nepravilnom liječenju, bilo je potrebno utvrditi izvor infekcije tijela. Pretpostavlja se da zub nije u potpunosti izvađen, ostao je korijenski dio koji je inficiran uzrokovao daljnje komplikacije. Ova okolnost je uvjetovala ekshumaciju leša, ali rodbina nije dala suglasnost i ekshumacija nije izvršena. Pitanje je ostalo neriješeno,

Treba naglasiti da ekshumacija ne rješava uvijek sva pitanja.Često je njena provedba komplicirana čisto tehničkim razlozima /zima/, često je ovaj postupak teško moralno podnijeti rodbini pokojnika. Ali često postoje slučajevi kada je sam po sebi neučinkovit. To se događa kada je leš podvrgnut raspadanju. Međutim, u slučaju ozljeda povezanih s oštećenjem kostiju kostura, ekshumacija je, bez obzira na zastaru, uvijek u ovoj ili onoj mjeri korisna za rješavanje istražnih pitanja.

Povijest bolesti važan je izvor dokaza u istrazi kaznenih djela simulacije, pogoršanja, samoozljeđivanja radi izbjegavanja zakonom predviđenih dužnosti, posebice vojne službe.

Osobe za koje postoji sumnja na samoozljeđivanje ili zlouporabu primaju se u zdravstvene ustanove i o njima se sastavlja anamneza u koju se unose objektivni podaci vezani uz ozljedu ili bolest. U tim će se slučajevima sudsko-medicinski pregled u potpunosti temeljiti na podacima iz medicinske dokumentacije, stoga će njegovi rezultati u potpunosti ovisiti o ispravnosti i kvaliteti povijesti bolesti.

Također ne smijemo zaboraviti na važnost opisa odstranjenih organa i tkiva u povijesti bolesti.

Podaci o povijesti bolesti, kao i drugi medicinski zapisi, mogu biti od velike važnosti za identifikaciju pojedinca.

Pa pada na pamet primjer kada je pregledan leš nepoznatog čovjeka. Tijekom pregleda otkrivena je kavernozna plućna tuberkuloza. Učinjen je RTG pluća. Špiljska šupljina izgledala je poput osmice. Podaci rendgenskog pregleda u mrtvačnici su proslijeđeni operativnim radnicima. Pregledali su rendgenske arhive bolnica i tuberkuloznih dispanzera. Odabrano je nekoliko slika sa sličnim oblicima špilja. Usporedbom post mortem i intravitalnih fotografija identificiran je konkretan građanin. Ovaj rezultat potvrđen je metodom usklađivanja portretne fotografije.

Sve navedeno sasvim jasno, po našem mišljenju, pokazuje zaista veliku znanstvenu, praktičnu, terapijsku, dijagnostičku i pravnu ulogu medicinske dokumentacije.

Zaključno, želim dodati da u današnje vrijeme, zbog uvjeta rada u sustavima obveznog i dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja, povijest bolesti ima još jednu funkciju - praćenje kvalitete i potpunosti pregleda, liječenja i rehabilitacije. Proučava ga i ocjenjuje ne samo liječnička kontrolna komisija bolničke ustanove, već i neovisni medicinski stručnjaci iz osiguravajućih društava. Ako je medicinska dokumentacija loše popunjena, osiguravajuća društva će čak i uz dovoljno liječenja moći zdravstvenoj ustanovi potraživati ​​opseg i kvalitetu medicinskih usluga, a time i ne plaćati dodatni novac, što će u konačnici utjecati na vašu osobnu novčanu naknadu .

PROVJERITE PITANJA ZA UTVRĐIVANJE KONAČNE RAZINE ZNANJA:

1. Koji se dokumenti nazivaju “medicinska dokumentacija”?

2. Koncept državnog standarda medicinske dokumentacije?

3. Svrha medicinske dokumentacije, uloga državnog statističkog izvješćivanja?

4. Kada je “Povijest bolesti” uvrštena u popis medicinske dokumentacije?Koji je autor?

5. Koji dijelovi / po državi. standard / uključuje povijest bolesti?

6. Koji su uvjeti za popunjavanje povijesti bolesti?

7. Dijagnostička i terapijska svrha povijesti bolesti?

8. Znanstveni i praktični značaj povijesti bolesti?

9. Pravni značaj povijesti bolesti?

10. Provođenje sudsko-medicinskih vještačenja na medicinskoj dokumentaciji / razlozi, zahtjevi za medicinske usluge. dokumentacija / ?

11. Ispit za "Medicinske poslove"?

12. Uloga sudsko-medicinskog vještačenja u rješavanju pitanja profesionalnih prijestupa zdravstvenih radnika?

13. Definirajte "Zločin". Moguća kaznena djela medicinskih djelatnika?

14. Odnos pravnih i moralno-etičkih standarda u medicini?

KNJIŽEVNOST

1. Tekst zakona,

2. Malenina M.N. Čovjek i medicina u suvremenom pravu. M., 1995.

3. Materijal predavanja.

KAZNENI ZAKON RUSKE FEDERACIJE

/ odlomci /

U vrlo složenoj i odgovornoj stručnoj medicinskoj praksi može doći do neželjenih ishoda medicinske intervencije. Najčešće su uzrokovani ozbiljnošću same bolesti ili ozljede, individualnim karakteristikama tijela, kasnom dijagnozom, neovisnom o liječniku, a time i odgođenim početkom liječenja. No ponekad su nepovoljni ishodi medicinske intervencije posljedica pogrešne procjene kliničkih simptoma ili pogrešnih terapijskih radnji. U tim slučajevima govorimo o MEDICINSKIM GREŠKAMA.

Velika medicinska enciklopedija definira liječničku pogrešku kao pogrešku liječnika u obavljanju svojih profesionalnih dužnosti, koja je rezultat poštene pogreške i ne sadrži kazneno djelo ili znakove lošeg ponašanja. (Davydovsky I.V. et al., “Medical errors” BME-ML976. sv. 4. P 442-444).

Prema tome, glavni sadržaj pojma “liječničke pogreške” je LIJEČNIKOVA GREŠKA SAVIJESTI u njegovim prosudbama i postupcima. To znači da je u konkretnom slučaju liječnik uvjeren da je u pravu. Istovremeno, čini kako se traži, čini to u dobroj vjeri. A ipak je u krivu. Zašto? Postoje objektivni i subjektivni uzroci liječničkih pogrešaka

Objektivni razlozi ne ovise o razini obuke i kvalifikacijama liječnika. Ako postoje, do liječničke pogreške može doći i kada liječnik iskoristi sve raspoložive mogućnosti da je spriječi. OBJEKTIVNI uzroci medicinskih pogrešaka uključuju:

Ø nedovoljna razvijenost same medicine kao nauke (što znači nedovoljno poznavanje etiologije, patogeneze, kliničkog tijeka niza bolesti),

Ø objektivne dijagnostičke poteškoće (neuobičajen tijek bolesti ili patološkog procesa, prisutnost više konkurentskih bolesti kod jednog bolesnika, teško nesvjesno stanje bolesnika i nedostatak vremena za pregled, nedostatak potrebne dijagnostičke opreme).

SUBJEKTIVNI uzroci liječničkih pogrešaka, ovisno o osobnosti liječnika i stupnju njegove stručne spreme, uključuju:

Ø nedovoljno praktično iskustvo i povezano podcjenjivanje ili precjenjivanje anamnestičkih podataka, rezultata kliničkih promatranja, laboratorijskih i instrumentalnih istraživačkih metoda,

Ø liječnik precjenjuje svoje znanje i sposobnosti.

Praksa pokazuje da iskusni liječnici griješe samo u vrlo složenim slučajevima, a mladi liječnici griješe čak i kada slučaj treba smatrati tipičnim.

LIJEČNIČKA GREŠKA nije pravna kategorija. Postupanje liječnika koje je dovelo do liječničke pogreške ne sadrži obilježja kaznenog djela ili prekršaja, tj. društveno opasne radnje u obliku radnje ili nečinjenja koje su uzrokovale značajnu (za kazneno djelo) ili beznačajnu (za prekršaj) štetu zakonom zaštićenim pravima i interesima pojedinca, osobito zdravlju i životu. Dakle, liječnik za pogrešku ne može biti pozvan na kaznenu niti stegovnu odgovornost. Ovo u potpunosti vrijedi samo za liječničke pogreške koje se temelje na OBJEKTIVNIM razlozima. Ako su razlozi SUBJEKTIVNI, tj. vezane uz osobne ili profesionalne kvalitete liječnika, tada prije nego što se sto pogrešnih postupaka prepozna kao LIJEČNIČKA POGREŠKA, potrebno je isključiti elemente nepažnje i nemara, odnosno nedovoljno znanja koje se može smatrati medicinskim neznanjem. Liječničkom pogreškom ne mogu se nazvati nedostaci u medicinskoj praksi uzrokovani nečasnim radnjama liječnika ili njegovim neispunjavanjem svojih sposobnosti i mogućnosti zdravstvene ustanove.

Sve medicinske pogreške mogu se podijeliti u sljedeće skupine:

Ø dijagnostičke pogreške;

Ø pogreške u odabiru metode i provođenju liječenja;

Ø greške u organizaciji medicinske skrbi,

Ø pogreške u vođenju medicinske dokumentacije.

Neki autori (N.I. Krakovsky i Yu.Ya. Gritsman “Kirurške pogreške” M. Medicina, 1976. - P 19) predlažu identificiranje druge vrste medicinskih pogrešaka, koje su nazvali pogreške u ponašanju medicinskog osoblja. Pogreške ove vrste u potpunosti su povezane s pogreškama deontološke prirode.

Govoreći općenito o problemu liječničkih pogrešaka, I.A. Kassirsky piše: “Lječničke pogreške su ozbiljan i uvijek hitan problem u liječenju. Mora se priznati da koliko god se medicinski slučaj dobro vodio, nemoguće je zamisliti liječnika koji iza sebe već ima bogato znanstveno i praktično iskustvo, s izvrsnom kliničkom školom, vrlo je pažljiv i ozbiljan, koji bi u svom poslu mogao točno prepoznati bilo koju bolest i jednako je točno liječiti, izvesti idealne operacije... Greške su neizbježni i žalosni troškovi liječničke prakse, greške su uvijek loše, a jedino optimalno što proizlazi iz tragedije liječničkih pogrešaka jest da poučavaju i pomoći u dijalektici stvari, da ih ne bi bilo. One u svojoj biti nose nauku kako se ne griješiti, a nije kriv liječnik koji pogriješi, nego onaj koji nije slobodan od kukavičluka da je brani.” (Kassirsky I.A. “O liječenju” - M-medicina, 1970 C, - 27).

Iz rečenog mogu se izdvojiti dvije važne stvari. Prvo, priznanje da su liječničke pogreške neizbježne u liječničkoj praksi, budući da su uzrokovane ne samo subjektivnim, već i objektivnim razlozima. Drugo, svaka liječnička pogreška se mora analizirati i proučiti kako bi i sama postala izvor sprječavanja drugih pogrešaka. U našoj zemlji razvijen je sustav za analizu medicinskih radnji općenito, a posebno medicinskih pogrešaka, koji se koristi u obliku kliničkih i anatomskih konferencija.

Praksa pokazuje da su u značajnom postotku slučajeva tužbe prema liječnicima i medicinskom osoblju uzrokovane, prije svega, nekorektnim ponašanjem medicinskog osoblja prema pacijentima, njihovim kršenjem deontoloških normi i pravila.

Dijagnostičke pogreške

Dijagnostičke pogreške su najčešće. Formiranje kliničke dijagnoze vrlo je složen i višekomponentan zadatak, čije se rješavanje temelji, s jedne strane, na poznavanju liječnika o etiologiji, patogenezi, kliničkim i patomorfološkim manifestacijama bolesti i patoloških procesa, s druge strane, uzimajući u obzir individualne karakteristike njihovog tijeka kod ovog pacijenta. Najčešći uzrok dijagnostičkih pogrešaka su OBJEKTIVNE poteškoće, a ponekad i nemogućnost ranog dijagnosticiranja bolesti.

Mnogi bolesni procesi imaju dug tijek sa značajnim latentnim razdobljem i praktički asimptomatski tijek. To se odnosi na maligne neoplazme, kronična trovanja itd.

Velike dijagnostičke poteškoće nastaju i u slučajevima fulminantne bolesti. Kao što je navedeno, objektivni uzroci medicinskih pogrešaka mogu biti atipični tijek bolesti ili kombinirane konkurentne bolesti, ozbiljno stanje bolesnika s nedostatkom vremena za pregled. Pacijentovo trovanje alkoholom značajno komplicira dijagnozu, jer može maskirati ili iskriviti simptome bolesti ili ozljede.

Uzroci dijagnostičkih pogrešaka mogu biti podcjenjivanje ili precjenjivanje anamnestičkih podataka, pritužbe pacijenata, rezultati laboratorijskih i instrumentalnih istraživačkih metoda. Međutim, ti se razlozi ne mogu smatrati objektivnim, jer počivaju na nedostatku kvalifikacija i iskustva liječnika.

Evo primjera nekih dijagnostičkih pogrešaka:

Desetogodišnji dječak je dobio bolove u trbuhu, mučninu, opetovano povraćanje i rijetku, vodenastu stolicu. Sutradan se u stolici pojavila primjesa sluzi, a tjelesna temperatura porasla je na 38 stupnjeva. Roditelji i dječak pojavu bolesti povezivali su s prehranom u menzi. Dva dana kasnije dijete je hospitalizirano. Žalio se na raširenu bol u trbuhu. Pregledom je uočeno da je trbuh nešto napet i bolan u svim dijelovima. Nema znakova peritonealne iritacije. Nakon stolice, trbuh je postao mekši, bol je lokalizirana duž uzlaznog i silaznog dijela crijeva. U krvi postoji leukocitoza (16 500), ESR - 155 mm / sat. Postavljena je dijagnoza: akutni gastroenteritis. Propisano je konzervativno liječenje. Nakon toga se dječakovo stanje nije popravilo. Trećeg dana bolničkog liječenja dječaka je pregledao kirurg koji je isključio akutna kirurška oboljenja. Međutim, sutradan je ponudio da dječaka prebaci na odjel kirurgije. Djetetu se stanje pogoršava i javljaju se znaci peritonitisa. Učinjena je laparotomija. U trbušnoj šupljini nađen je tekući gnoj. Ispostavilo se da je izvor peritonitisa gangrenozno slijepo crijevo smješteno u zdjeličnoj šupljini, u infiltratu između cekuma i sigmoidnog kolona. Dječaka nije bilo moguće spasiti. Prema zaključku sudsko-medicinskog vještačenja, razlog kasne dijagnoze upale slijepog crijeva je njegov netipičan tijek, zbog neobičnog položaja slijepog crijeva u zdjeličnoj šupljini.

U drugom slučaju, kod 76-godišnje žene, flegmonozni apendicitis s infiltracijom okolnih tkiva pogrešno je zamijenjen za kancerozni tumor cekuma. Tome je uvelike pridonio atipični, subakutni tijek bolesti, opetovano povraćanje, gubitak tjelesne težine bolesnika, odsutnost karakterističnih simptoma peritonealne iritacije, prisutnost jasno opipljive tumorske tvorbe u desnom ilijačnom području i fenomeni crijevne opstrukcije. Žena je dva puta operirana. Prva operacija je palijativna “formiranje iliostome”. Drugi radikal je resekcija debelog crijeva. Ispravna dijagnoza postavljena je nakon pregleda biopsijskog materijala i na temelju podataka iz presječnog materijala, jer pacijentica je umrla od posljedica sepse, koja je bila komplikacija vrlo traumatične operacije.

Ovaj primjer je dan kao ilustracija dijagnostičke pogreške. Međutim, uz ozbiljniji pristup, ovdje se može naći kršenje važećih uputa, konkretno, pacijent se nije mogao odvesti na operaciju bez podataka o biopsiji jer Stanje pacijentice je omogućilo da je hitno ne odvedu na operacijski stol. Odnosno, u ovom slučaju bi se moglo govoriti o medicinskom kriminalu koji se dogodio. Kategorija nedoličnog ponašanja nije prikladna, jer Dijagnostička pogreška dovela je do teške posljedice - smrti.

Objektivni razlozi dijagnostičkih pogrešaka

1. Kratko trajanje pacijentovog boravka u bolnici.

2. Ozbiljnost stanja pacijenta ne dopušta mu provođenje složenih dijagnostičkih studija (temeljenih na principu - ne naškoditi), tijekom kojih može umrijeti.

3. Druge objektivne dijagnostičke poteškoće (oštećenje ili neispravnost dijagnostičke opreme u vrijeme pregleda, atipična ili izbrisana manifestacija simptoma bolesti, ekstremna rijetkost nosološkog oblika za određenu regiju, na primjer, za Moskvu - opisthorchiasis ili Kawasaki bolest ), itd. Drugim riječima, iskorištene su sve dijagnostičke mogućnosti ove zdravstvene ustanove, ali se nije mogla postaviti točna dijagnoza.

1. Nedovoljno pregledavanje bolesnika.

2. Pogreške u prikupljanju anamneze, podcjenjivanje ili precjenjivanje anamnestičkih podataka.

3. Netočna interpretacija kliničkih podataka, njihovo podcjenjivanje ili precjenjivanje.

4. Podcjenjivanje ili precjenjivanje laboratorijskih, elektrokardiografskih, ultrazvučnih, rendgenskih, endoskopskih i drugih dodatnih pretraga, uklj. i instrumentalne metode istraživanja.

5. Podcjenjivanje ili precjenjivanje zaključka konzultanta (ovdje morate zapamtiti da je liječnik uvijek odgovoran za pacijenta).

6. Pogrešna konstrukcija ili izvođenje konačne kliničke dijagnoze (uključujući nedostatak rubrikacije, mjesto komplikacija pod naslovom glavne bolesti itd.).

U slučaju izvanbolničke smrtnosti – za one koji su umrli kod kuće i upućeni su na patološki pregled (osim nasilne smrti) radi utvrđivanja uzroka smrti, usporedba završnog kliničkog nalaza (upisan u ambulantni karton nakon obdukcije epikrize) ima niz svojih karakteristika. U ovom slučaju uzimaju u obzir je li pacijent otišao u kliniku za liječničku pomoć, je li zanemario preporuke liječnika itd. Postoje slučajevi kada pacijent nije zatražio liječničku pomoć i nije moguće formulirati konačnu kliničku dijagnozu . U takvim situacijama usporedba dijagnoza se ne provodi.

Zaključno treba napomenuti da patolog koji je radio istraživanje mora svoje mišljenje o kategoriji i razlogu odstupanja u dijagnozama, kao io prepoznatim i neprepoznatim komplikacijama i najvažnijim popratnim bolestima upisati u kliničku i anatomsku epikrizu. obdukcijskog izvješća. Nakon razgovora s voditeljem odjela, ovu prosudbu donose patolozi na sastanku Potkomisije za ispitivanje smrtnih ishoda (PILI) ili dalje - na sastanku Povjerenstva za liječenje i kontrolu (LCC) ili kliničko- anatomskog savjetovanja bolnice (CAC), gdje patolog ili voditelj patološkog odjela uvjerljivo dokazuje izneseno stajalište.

Konačno kliničko vještačenje o svakom konkretnom smrtnom ishodu prihvaća se samo kolegijalno, na komisiji ili konferenciji (PILI, LCC, AS). Ako se patolog ili drugi stručnjak ne slaže sa zaključkom, to se bilježi u zapisnik sa sastanka komisije i pitanje se prenosi višoj organizaciji u skladu s regulatornim dokumentima.

1. Avtandilov G.G., O.V. Zairatyants, L.V. Kaktursky. - Postavljanje dijagnoze. - Moskva. - “Medicina”. - 2004. - 304 str.

2. Zayratiants O.V., Kaktursky L.V., Avtandilov G.G. – Formulacija i usporedba konačnih kliničkih i patoanatomskih dijagnoza – Metodološke preporuke – Moskva – “Max Press” – 2003. – 44 str.

3. Međunarodna statistička klasifikacija bolesti i povezanih zdravstvenih problema - Deseta revizija - svezak 2. - Metodološke upute - Ženeva - SZO - 1995. - 180 str.

4. Naredba Ministarstva zdravstva Ruske Federacije od 27. svibnja 1997. Broj 170. O prijelazu zdravstvenih vlasti i institucija Ruske Federacije na ICD-10.

5. Rykov V.A. – Osnove medicinskog prava - Informacijski i referentni priručnik - Novokuznetsk - 2003. - 336 str.

1 .Dijagnostičke pogreške- pogreške u prepoznavanju bolesti i njihovih komplikacija (previd ili pogrešna dijagnoza bolesti ili komplikacija) - najbrojnija skupina pogrešaka.

2 .Ljekovito-taktičke greške, u pravilu, rezultat su dijagnostičkih pogrešaka. Međutim, postoje slučajevi kada je dijagnoza postavljena ispravno, ali je taktika liječenja odabrana pogrešno.

3 .Tehničke greške- pogreške u dijagnostičkim i terapijskim manipulacijama, postupcima, tehnikama, operacijama.

4 .Organizacijske greške- pogreške u organizaciji pojedinih vrsta zdravstvene zaštite, potrebnim uvjetima za funkcioniranje pojedine službe i sl.

5 .Deontološke greške- pogreške u ponašanju liječnika, njegovoj komunikaciji s pacijentima i njihovom rodbinom, kolegama, medicinskim sestrama i bolničarima.

6 .Pogreške u ispunjavanju medicinske dokumentacije prilično su česti, osobito među kirurzima. Nerazumljivi zapisi o operacijama, postoperativnom razdoblju i otpusnicama prilikom upućivanja pacijenta u drugu zdravstvenu ustanovu izuzetno otežavaju razumijevanje što se s pacijentom dogodilo.

B. Uzroci liječničkih pogrešaka

1 . Svi uzroci medicinskih grešaka mogu se podijeliti u dvije skupine:

A.Cilj- razlozi koji postoje neovisno o ljudskoj aktivnosti, tj. na koje ne možemo utjecati.

b.Subjektivno- razlozi koji su izravno povezani s osobnošću liječnika, karakteristikama njegovih aktivnosti, tj. razloga na koje možemo i moramo utjecati.

Objektivni razlozi obično stvaraju pozadinu, a pogreška se realizira, najčešće zbog subjektivnih razloga, što otvara realne mogućnosti za smanjenje broja liječničkih pogrešaka. Jedan od načina je analiza liječničkih pogrešaka, što zahtijeva poštivanje određenih pravila.

Objektivni razlozi

A.Relativnost,neodređenost medicinskog znanja. Medicina nije egzaktna znanost. Postulati i dijagnostički programi izneseni u priručnicima i monografijama odnose se na najčešće varijante kliničkih manifestacija, no često se uz bolesnikovu postelju liječnik suočava s potpuno neočekivanim tijekom patološkog procesa i neobičnim reakcijama pacijentova organizma. Navedimo primjer. Šestogodišnja djevojčica na rutinskom pregledu na klinici zbog dijafragmalne kile lijeve strane razvila je substernalnu kompresivnu bol noću (klinička angina, potvrđena karakterističnim promjenama na EKG-u). Pozvali su iskusnog kirurga i profesor je postavio fantastičnu dijagnozu "akutne upale slijepog crijeva u dijafragmalnoj herniji". Lijevom torakotomijom ustanovljena je lažna dijafragmalna hernija. Cecum se nalazio u pleuralnoj šupljini. Vermiformni apendiks je flegmonično promijenjen, zalemljen za perikard, koji je u susjednom području infiltriran i upaljen. Očigledno je upala lokalnog područja perikarda uzrokovala grč donje grane koronarne žile, što je dovelo do kliničke angine i promjena u EKG-u.

b.Razlike liječnika iskustvom, znanjem, obučenošću i, oprostite, inteligencijom i sposobnostima. Veliki engleski dramatičar Bernard Shaw dobro je primijetio: ako se složimo da liječnici nisu mađioničari, nego obični ljudi, onda moramo priznati da je na jednom kraju ljestvice mali postotak visoko darovitih pojedinaca, a na drugom podjednako mali postotak ubojito beznadnih idiota, a svi ostali su smješteni između njih. Teško je osporiti ovo mišljenje i nikakva poboljšanja u obrazovnom procesu i usavršavanju liječnika ne mogu eliminirati ovaj razlog.

V.Razlike u opremljenosti medicinskih ustanova svakako utjecati na razinu dijagnoze. Naravno, uz suvremene dijagnostičke metode (MRI, CT, ultrazvuk), lakše je identificirati Na primjer, tumor unutarnjih organa nego na temelju rutinskih rendgenskih pregleda. Gore navedeno vrijedi i za hitnu dijagnostiku.

G.Pojava novih bolesti,ili poznati,ali davno zaboravljena. Ovaj razlog se ne pojavljuje često, ali uključuje značajan broj dijagnostičkih pogrešaka. Najupečatljiviji primjer je infekcija HIV-om, koja je dovela do razvoja AIDS-a - bolesti koja je liječnike suočila s problemom dijagnosticiranja i nerješivim problemom liječenja. Pojava tako zaboravljenih i rijetkih bolesti poput malarije i tifusa neminovno povlači za sobom ozbiljne dijagnostičke probleme.

d.Prisutnost popratnih bolesti.Izuzetno teško Na primjer, prepoznavanje akutne upale slijepog crijeva kod oboljelog bolesnika Schönlein–Gönoch ili hemofilija, otkrivanje invaginacije kod djeteta s dizenterijom, itd.

e.Mlada dob. “Što je dijete mlađe, dijagnoza je teža.”

Subjektivni razlozi

A.Neadekvatan pregled i pregled bolesnika. Koliko često vidimo kompletan pregled golog pacijenta? Ali to bi trebala biti norma, pogotovo kada je u pitanju dijete. Nažalost, lokalni “pregled” postao je normalan, skopčan s realnom opasnošću dijagnostičke pogreške. Mnogi kirurzi ne smatraju potrebnim koristiti stetoskop tijekom pregleda. Poznata su zapažanja nepotrebnih laparotomija za akutni apendicitis s desnom bazalnom pleuropneumonijom, za akutnu intestinalnu opstrukciju s parezom uzrokovanom pleuralnim empijemom, itd.

b.Zanemarivanje dostupne i informativne metode istraživanja- prilično čest uzrok dijagnostičkih pogrešaka. Najupečatljiviji primjer je zanemarivanje digitalnog rektalnog pregleda u bolesnika s nejasnom abdominalnom boli. Pogledi zdjelice akutni apendicitis, torzija ciste? jajnik, ektopična trudnoća, apopleksija jajnika - ovo je nepotpuni popis tipičnih pogrešaka povezanih s podcjenjivanjem informativnog sadržaja digitalnog rektalnog pregleda.

V.Pretjerano samopouzdanje liječnika,odbijanje savjeta kolege,vijeće. Taj je razlog tipičan za oba mlada kirurga (strah od gubitka autoriteta, neka vrsta sindrom mladosti), i visoko iskusni stručnjaci ( sindrom samopogrešivosti), a nerijetko dovodi i do tragičnih pogrešaka, a postupci liječnika nerijetko graniče sa zločinom.Mislioci prošlosti i sadašnjosti više su puta upozoravali na opasnost vjere u vlastitu nepogrešivost: „ Što manje znaš,što manje sumnjaš!” (Robert Turgot); “ Samo budale i mrtvaci nikada ne mijenjaju mišljenje” (Lowell); “ Pametan doktor,odnosno osjećajući malenost njegovih znanja i iskustava,nikada ne prezire komentare medicinskih sestara,ali radije će ih koristiti” (MYA Mudrov). Ali koliko često vidite iskusnog starijeg kirurga kako naglo odsiječe mladog kolegu: "Dosta, znam i sam, jaja ne uče kokoš!"

G.Korištenje zastarjelih metoda dijagnostike i liječenja- u pravilu, sudbina kirurga starije generacije, kada se razumni oprez neprimjetno pretvara u odbacivanje svega novog. Često je to posljedica neupućenosti liječnika koji ne čita suvremenu stručnu literaturu i zaostaje za napretkom suvremene kirurgije. “U umjetnosti medicine nema liječnika koji su završili svoju znanost” (MYA Mudrov). "Učiti cijeli život za dobrobit društva - to je poziv liječnika" (AA Ostroumov).

d.Slijepa vjera u sve novo, nepromišljeni pokušaji uvođenja novih metoda u praksu bez uzimanja u obzir okolnosti, nužnosti, složenosti i njihove potencijalne opasnosti. U zoru domaće kardiokirurgije, u općem tisku pojavile su se bilješke o kirurzima koji su uspješno izveli mitralnu komisurotomiju u okružnoj bolnici (!). Naravno, rizik kojem su bili izloženi nedovoljno pregledani i pripremljeni pacijenti apsolutno je neopravdan. Ponekad su takvi postupci mladog kolege diktirani neiskustvom, iskrenom željom da se uvede nešto novo; gore je kad je skriveni razlog želja da vidite svoje ime u novinama: „prvi put u okrugu Koldybansky, kirurg K. . itd."

e.Pretjerana vjera u intuiciju,brzopleto,površni pregled bolesnikačesto uzrokuju ozbiljne dijagnostičke pogrešne procjene. Medicinsku intuiciju treba shvatiti kao spoj iskustva, stalno ažuriranog znanja, zapažanja i jedinstvene sposobnosti mozga da munjevito donese odluku na podsvjesnoj razini. Kolege koji zlorabe ovaj dar trebaju se sjetiti riječi akademika AA Aleksandrova da je intuicija poput piramide, kojoj je osnova ogroman rad, a vrh uvid. "Nemam puno vremena da žurno gledam bolesne" (PF Borovsky).

i.Pretjerano zanimanje za kirurške tehnike nauštrb obrazovanja i usavršavanja kliničkog mišljenja. Ovaj se fenomen može smatrati "patognomoničnim" za mlade kirurge. Čini se da sama operacija toliko zadivljuje maštu mladog liječnika da u drugi plan gura svakodnevni mukotrpan posao pronalaženja točne dijagnoze, opravdavanja indikacija za operaciju, odabira optimalnog plana i pripreme za postoperativnu njegu bolesnika. . Često vidimo kako se kirurzi početnici iskreno vesele kada se ispostavi da će pacijent na operaciju, a uznemireni kada postane jasno da mogu bez intervencije. Ali trebalo bi biti obrnuto! Najviši cilj kirurgije nije samo razvoj novih,naprednije operacije,ali prije svega traženje nekirurških metoda liječenja tih bolesti,koja se danas može izliječiti samo kirurškim nožem. Nije slučajnost što se metode niskotraumatske endoskopske kirurgije tako brzo uvode u praksu. Svaka operacija je uvijek agresija; kirurg ne bi trebao zaboraviti na ovo. Slavni francuski kirurg Thierry de Martel napisao je da se kirurg poznaje ne samo po operacijama koje je mogao izvesti, već i po onima koje je razumno odbio. njemački kirurg Kölenkampff je rekao da je "izvođenje operacije više-manje stvar tehnike, dok je suzdržavanje od nje rezultat vještog rada istančane misli, stroge samokritike i preciznog promatranja."

h.Želja liječnika da se sakrije iza autoriteta konzultanata. S povećanjem specijalizacije medicine ovaj je razlog sve češći. Nadležni kirurg, ne zamarajući se analizom kliničkih manifestacija, poziva konzultante, redovito bilježi njihova mišljenja, ponekad vrlo kontradiktorna, u povijest bolesti, potpuno zaboravljajući da vodeća figura u dijagnostičkom i liječenju nije konzilijar, već bez obzira na njegovo zvanje, naime, on je ordinirajući liječnik. Činjenica da konzultanti ne bi smjeli zasjeniti osobnost ordinirajućeg liječnika uopće nije u suprotnosti s razumnom kolegijalnošću i konzultacijama. Ali takav "put" do dijagnoze apsolutno je neprihvatljiv kada kirurg izjavi: "Neka terapeut ukloni dijagnozu desne bazalne pleuropneumonije, specijalist za zarazne bolesti isključi crijevnu infekciju, urolog neka isključi bolest bubrega, onda ja" Razmislit ću o tome ima li pacijent akutnu upalu slijepog crijeva.”

I.Ignoriranje neobičnog simptoma vrlo često uzrokuje pogreške. Neobičan simptom je znak koji nije karakterističan za određenu bolest ili određeno razdoblje njezina tijeka. Na primjer, pacijent koji je prije nekoliko sati bio podvrgnut hitnoj apendektomiji u općoj anesteziji počeo je povraćati. Najvjerojatnije se radi o uobičajenom post-anestezijskom povraćanju pacijenta koji je loše pripremljen za operaciju. Sasvim je druga stvar kada se peti dan kod istog bolesnika pojavi povraćanje, što može biti znak peritonitisa, ranog adhezivnog začepljenja ili neke druge katastrofe u trbušnoj šupljini. Svaki neobičan simptom zahtijeva hitnu identifikaciju njegovog pravog uzroka i razvoj daljnje taktike koja uzima u obzir ovaj uzrok. Bolje je u takvim situacijama sazvati hitnu konzultaciju.

Do.Strast prema raznim posebnim istraživačkim metodama nauštrb kliničkog mišljenja – razlog koji je posljednjih godina sve češći. Uvođenje modernih tehnologija u medicinsku praksu samo po sebi je progresivno; otvara nove dijagnostičke mogućnosti, mijenjajući samu ideologiju procesa dijagnostike i liječenja. Međutim, ovaj proces ima i pravih neželjenih strana koje ovise isključivo o liječniku. Prvo, nerazumno propisivanje pacijentu svih mogućih studija u određenoj klinici. Drugo, pri propisivanju invazivnih, potencijalno životno opasnih metoda za pacijenta (sondiranje srčanih šupljina, angiografija, laparoskopija itd.), liječnik ne razmišlja uvijek o mogućnosti njihove zamjene sigurnijim. Napokon se počela pojavljivati ​​nova vrsta specijalista – svojevrsni “kompjuterizirani liječnici” koji su svoje prosudbe temeljili isključivo na podacima “strojnog” pregleda i zanemarivali metode anamneze i fizikalnog pregleda. AF Bilibin, govoreći na Prvoj svesaveznoj konferenciji o problemima medicinske deontologije (1969.), rekao je: "Najtužnije je što se razvoj tehnologije ne podudara s razvojem emocionalne kulture liječnika. Tehnologija u naše vrijeme dobiva pljesak; mi nismo protiv toga, ali bismo "Željeli bismo da i opća kultura liječnika dobije pljesak. Dakle, ne govorimo o strahu od tehnologije, već o strahu da će liječnik izgubiti sposobnost kontrolirati svoje kliničko razmišljanje zbog njegove strasti za tehnologijom." Pročitaj ponovno ove riječi, kolega, i razmisli koliko su aktualne danas!

Povezane informacije.

Danas je problem neadekvatne medicinske skrbi više nego aktualan. 1. dio čl. 41 Ustava Ruske Federacije proglašava pravo svake osobe na zaštitu svog zdravlja i medicinsku skrb. Sukladno čl. 10 Zakona o osnovama zaštite zdravlja građana, jedno od osnovnih načela zaštite zdravlja u Rusiji je dostupnost i kvaliteta medicinske skrbi. Kvalitetnu medicinsku skrb karakterizira pravodobnost pružanja, pravilan izbor metoda prevencije, dijagnostike, liječenja i rehabilitacije, stupanj postizanja planiranog rezultata (čl. 2. čl. 21. Zakona o osnovama zaštite Zdravlje građana). Međutim, zbog raznih okolnosti, kako objektivnih tako i subjektivnih, liječnici čine mnoge liječničke pogreške.

Pojam "liječničke pogreške"

Duboko smo svjesni da liječnici svih generacija nisu bili i neće biti imuni na svoje pogreške, češće zvane “liječničke pogreške”. Liječnička pogreška– pogrešku liječnika u obavljanju svoje stručne dužnosti, koja je posljedica pogreške savjesti, on nije mogao predvidjeti i spriječiti, odnosno nije posljedica nesavjesnog obavljanja dužnosti liječnika, njegovog neznanja ili zlonamjernog postupanja ; V. o. ne povlači disciplinsku, upravnu ili kaznenu kaznu.

Možete čuti da liječnička pogreška nije kazneni nemar, već pogreška u stručnom postupanju liječnika učinjena za dobrobit pacijenta. Brojni sudski liječnici (M.I. Avdeev, N.V. Popov, V.M. Smolyaninov, itd.) ukazuju da pod liječnička greška treba razumjeti pogreška savjesti liječnika u njegovoj profesionalnoj djelatnosti, ako se izuzmu nemar, nemar i neovlašteno eksperimentiranje na pacijentima. U protivnom, više neće biti liječničke pogreške, već kaznenog djela za koje liječnik snosi sudsku odgovornost kako to predviđa naše zakonodavstvo.

Liječničke pogreške dijele se u tri skupine:

1) dijagnostičke pogreške - neprepoznavanje ili pogrešno prepoznavanje bolesti;

2) taktičke pogreške - netočno određivanje indikacija za operaciju, pogrešan izbor vremena za operaciju, njezin volumen itd.;

3) tehničke pogreške - nepravilna uporaba medicinske opreme, uporaba neodgovarajućih lijekova i dijagnostičkih sredstava i sl. Klava B., 1 godina i 3 mjeseca, umrla je tijekom dnevnog spavanja u jaslicama 29. siječnja 1998. godine. Od 5. do 17. siječnja bolovala je od akutne respiratorne infekcije zbog koje nije pohađala jaslice. Jaslička liječnica primila je dijete 18. siječnja sa zaostalim posljedicama nakon preležanog katara gornjih dišnih putova (obilan sluzav iscjedak iz nosa, čulo se izolirano suho hripanje na plućima), a dijete je naknadno pregledano kod liječnika tek 1. 26. siječnja. Nije postavljena dijagnoza upale pluća, ali je uočeno da simptomi katara gornjih dišnih puteva traju, ali je temperatura djeteta normalna. Liječenje je nastavljeno u jaslicama (mješavina za kašalj, kapi za nos protiv curenja). Dijete je loše izgledalo, letargično, pospano, jelo je bez apetita i kašljalo.

Dana 29. siječnja 1998. u 13 sati Klava B. je s ostalom djecom stavljena na spavanje u spavaću sobu. Dijete je mirno spavalo i nije plakalo. Kad su djeca ustala u 15 sati, Klava B. nije davala znakove života, ali je još bila topla. Starija medicinska sestra vrtića odmah joj je počela raditi umjetno disanje, dala joj je dvije injekcije kofeina, a djetetovo tijelo je zagrijavano grijačima. Pristigli liječnik hitne pomoći izvodio je umjetno disanje usta na usta i kompresiju prsnog koša. Međutim, dijete nije bilo moguće oživjeti.

Sudsko-medicinskim pregledom leša Klave B. utvrđeno je: kataralni bronhitis, raširena serozno-kataralna upala pluća, intersticijska upala pluća, višestruka žarišta krvarenja u plućno tkivo, što je uzrok smrti djeteta.

Po ocjeni stručnog povjerenstva, pogreška u postupanju liječnika u ovom slučaju je što je dijete otpušteno u jaslice neoporavljeno, s zaostalim simptomima respiratorne infekcije. Liječnik u vrtiću morao je osigurati aktivno praćenje djeteta i provesti dodatne studije (rentgen, krvni test). To bi omogućilo pravilniju procjenu stanja bolesnog djeteta i aktivnije provođenje terapijskih mjera. Bilo bi ispravnije liječiti dijete ne u zdravoj skupini djece u jaslicama, već u zdravstvenoj ustanovi.

Odgovarajući na pitanja istražnih tijela, stručno je povjerenstvo ukazalo da su nedostaci u liječenju bolesnog djeteta najvećim dijelom posljedica teškoće dijagnosticiranja intersticijske upale pluća, koja se javljala kada je opće stanje djeteta bilo nenarušeno, a tjelesna temperatura normalna. Pneumonija se može razviti u posljednjim danima djetetova života. Smrt djece s upalom pluća može nastupiti u snu bez očitih znakova bolesti.

Praksa pokazuje da je većina liječničkih pogrešaka povezana s nedovoljnom razinom znanja i malim iskustvom liječnika. Istodobno, pogreške, poput dijagnostičkih pogrešaka, pojavljuju se ne samo među početnicima, već i među iskusnim liječnicima.

Rjeđe su pogreške uzrokovane nesavršenošću korištenih istraživačkih metoda, nedostatkom potrebne opreme ili tehničkim nedostacima u procesu njezine uporabe.

Klasifikacija liječničkih pogrešaka Klasifikaciji liječničkih pogrešaka posvećeni su brojni radovi, što samo po sebi ukazuje na iznimnu složenost današnje problematike. Najpopularnije klasifikacije su:

Profesor Yu.Ya. Gritzman (1981) je predložio podjelu grešaka na:

dijagnostički

ljekovito

terapijsko-taktičko

medicinske i tehničke

organizacijski

pogreške povezane s nepravilnom dokumentacijom i ponašanjem medicinskog osoblja.

Impresionirani smo klasifikacijom uzroka grešaka prema akademiku onkologu N.N. Petrov:

1) ovisno o nesavršenosti našeg znanja u sadašnjoj fazi - 19%;

2) ovisno o nepridržavanju pravila kliničkog pregleda – 50%;

3) ovisno o stanju bolesnika - 30% (1956).