Ang cerebral palsy ay isang medikal na kasaysayan na may bukas na pagtatapos. Kasaysayan ng kaso: Cerebral palsy
Mga detalye ng pasaporte.
1. Buong pangalan: Krasnova Galina Sergeevna
2.Edad, kasarian: taon, 11 taon, babae.
3. Lugar ng kapanganakan: nayon ng Kondratyevo, distrito ng Dzerzhinsky
4. Permanenteng tirahan address: st. Central 1-26
5. Petsa ng pagtanggap: 04/29/03.
6. Tinukoy ng: lokal na doktor ng klinika
7. Diagnosis sa pagpasok: cerebral palsy
8. Klinikal na pagsusuri: Cerebral palsy, right-sided hemiparesis, spastic hemiplegia, katamtamang kalubhaan, yugto ng rehabilitasyon.
Mga reklamo:
Sa pagpasok sa: limitadong paggalaw sa kanang braso, sa kanang binti, pagkapagod habang naglalakad ng 50 metro.
Sa panahon ng pangangasiwa(05/08/03): limitado ang paggalaw sa kanang kamay, sa kanang binti, pagkapagod habang naglalakad ng 50 metro.
Anamnesismorbi:
Ayon sa aking ama, siya ay nagkasakit noong 1995, nang una niyang maranasan ang limitadong paggalaw sa kanyang kanang braso at kanang binti, pagkapagod habang naglalakad, at panghihina. Nakipag-ugnayan kami sa lokal na doktor sa klinika sa aming lugar na tinitirhan, at ipinadala sa Clinical Hospital No. 1, kung saan, pagkatapos ng pagsusuri, ang diagnosis ay ginawa: "cerebral palsy, right-sided hemiparesis." Siya ay sumailalim sa paggamot sa inpatient at nabigyan ng kapansanan. 04/29/03 naospital sa neurological department ng Clinical Hospital No.
Anamnesisvitae:
Impormasyon tungkol sa pamilya ng may sakit na bata:
Ama: Sergey Nikolaevich, SPK, operator ng makina
Ina: Oksana Leopoldovna, maybahay
Ang pamilya ay may apat na anak.
Ang kalusugan ng ama ay malusog, ang ina ay malusog. Tinatanggihan nila ang mga panganib sa trabaho at masamang gawi.
Mapa ng genealogical:
Intrauterine period: Bata mula sa ikalawang pagbubuntis, pangalawang kapanganakan. Ang kurso ng pagbubuntis ay hindi kapansin-pansin. Ang kurso ng paggawa ay may pagpapasigla.
Neonatal period: Ipinanganak sa termino, timbang ng kapanganakan - 3000 g, haba - 54 cm, sumigaw kaagad, sigaw ng katamtamang intensity. Siya ay pinalabas sa ika-7 araw na may timbang na 3100 g.
Ang mga kondisyon ng pamumuhay ay kasiya-siya, ang pagkain ay mabuti, 3 beses sa isang araw. Madalas itong nangyayari sa sariwang hangin.
Impormasyon tungkol sa mga ginawang pagbabakuna - nabakunahan ayon sa edad.
Nagsimula siyang iangat ang kanyang ulo sa 4 na buwan at nakaupo sa 1 taon; paglalakad – 1 taon.3 buwan, pakikipag-usap – mula 2 taon. Ang kadaliang kumilos ay kasiya-siya, ang pagtulog ay kasiya-siya, rickets, walang diathesis. Mga nakaraang sakit: Sa edad na 4 nagdusa siya ng bulutong-tubig, ARVI, isang beses sa isang taon, noong 1994 - erysipelas kanang binti.
Kasaysayan ng pamilya: tuberculosis, malignant na sakit, mga sakit na nakukuha sa pakikipagtalik, diabetes sa kanyang sarili at sa kanyang mga kadugo.
Kasaysayan ng allergy: tinatanggihan ang mga reaksiyong alerhiya sa mga gamot, pagkain, mga kemikal sa bahay.
Tinatanggihan ang masamang gawi.
Katayuanpraesens:
Ang kondisyon ay katamtaman ang kalubhaan. Ang kamalayan ay malinaw, ang posisyon ay aktibo, ito ay nakatuon sa oras at espasyo, ito ay sumasagot sa mga tanong nang sapat. Hindi magandang postura (scoliosis, kanan), Wernicke-Mann gait. Asthenic konstitusyon, taas 142 cm, timbang 20.25 kg.
Balat: Maitim at malinis ang balat. Ang pagkalastiko ng balat ay napanatili, ang kahalumigmigan ay katamtaman, ang turgor ng balat ay hindi nabawasan. Ang mga saphenous veins ay makikita sa kanang binti.
Ang subcutaneous fatty tissue ay hindi gaanong nabuo. Ang mga lymph node (submandibular, cervical, supra- at subclavian, axillary, inguinal) ay hindi nadarama at walang sakit. Ang tono ng kalamnan sa mga braso D>S, sa flexors. Hypotrophy ng proximal at distal na mga grupo ng kalamnan kanang kamay, kanang binti. Tumaas na tono sa mga grupo ng kalamnan - flexors at extensors ng kaliwang binti. Walang sakit sa palpation ng mga kalamnan. Ang mga tendon reflexes (tendon, flexion-elbow, extension-elbow, tuhod, Achilles) ay mataas.
Ang osteoarticular system na walang nakikitang patolohiya. Walang mga pagpapapangit ng buto o pagbabago ng "drumstick" sa mga daliri. Ang mga joints ay normal na configuration; walang sakit sa palpation.
Sistema ng paghinga.
Hindi pa rin nagbabago ang boses. Kapag sinusuri ang oral cavity - pharynx Kulay pink, ang tonsil ay hindi pinalaki, walang plaka. Paghinga ng ilong mahirap (deviated nasal septum), ang mga pakpak ng ilong ay hindi nakikilahok sa paghinga. Ang paghinga ay maindayog, ang bilis ng paghinga ay 20 beats. sa isang minuto. Kawalaan ng simetrya dibdib. Ang mga blades ng balikat ay katabi ng dibdib, walang simetriko (ang kanan ay mas mataas kaysa sa kaliwa). Walang sakit sa palpation ng mga intercostal space at ribs. Hindi nagbabago ang panginginig ng boses, pareho sila sa magkabilang panig.
Sa comparative percussion sa tissue ng baga, may malinaw na tunog ng baga. Sa topographic percussion:
kanan Kaliwa
1) taas ng mga tuktok ng baga
a) harap 1.5cm 1.5cm
b) sa likod ng 1cm 1cm
2) lapad ng mga field ng Crening 3cm 3cm
3) mas mababang mga limitasyon
Kasama ang parasternal line 5th rib -
Midclavicular 6th rib -
Anterior axillary 7th rib 7th rib
Gitnang aksila ika-8 tadyang ika-8 tadyang
Posterior axillary 9th rib 9th rib
Scapular ika-10 tadyang ika-10 tadyang
Paravertebral ost. proseso 11
posisyon ng dibdib
4) kadaliang mapakilos ng gilid ng baga
Midclavicular line (inhalation/exhalation/sum) 2/2/4 -
Gitnang aksila (inhalation/exhalation/sum) 3/2/5 3/3/6
Scapular line (inhalation/exhalation/sum) 2/2/4 2/2/4
Sa auscultation, naririnig ang vesicular breathing sa baga, walang wheezes.
Daluyan ng dugo sa katawan.
Sa pagsusuri, walang nakitang cardiac hump. Sa palpation ang dibdib ay walang sakit. Ang apical impulse ay may katamtamang lakas, na naisalokal ng 1.5 cm nang medially mula sa kaliwang midclavicular line sa 5th intercostal space. Walang natukoy na sintomas ng cardiac impulse o "cat purring". Pulse 64 beats bawat minuto, maindayog, presyon ng arterial 120/80 mmHg
Percussion ng puso.
Mga limitasyon ng kamag-anak na pagkapurol ng puso:
Kanan: 1 cm palabas mula sa kanang gilid ng sternum.
Kaliwa: 1 cm nasa gitna mula sa kaliwang midclavicular line.
Itaas: 3rd rib.
Mga limitasyon ng absolute cardiac dullness:
Kanan: kasama ang kaliwang gilid ng sternum.
Kaliwa: 1 cm nasa gitna mula sa hangganan ng kamag-anak na pagkapurol ng puso.
Itaas: ika-4 na tadyang.
Normal ang configuration ng puso. Ang lapad ng vascular bundle ay 6 cm Ang diameter ng puso (sa kanan - 4 cm, sa kaliwa - 9 cm) - 13 cm.
Kapag sinusuri ang puso, maririnig ang malinaw na tono nang hindi binabago ang timbre sa lahat ng 5 punto ng pakikinig. Ang pagpapalakas o pagpapahina ng mga tono, paghahati, paghahati ng mga tono, ritmo ng gallop - ay hindi naririnig. Walang naririnig na mga murmur (systolic, diastolic). Walang maririnig na pericardial friction rub. Ang mga tono ng puso ay malinaw at maindayog. Ang rate ng puso ay 70 bawat minuto.
Pagsusuri sa arterial: Nakikitang pulsation carotid arteries Hindi. Ang pulso sa radial artery sa magkabilang braso ay kasabay. Pulse beats bawat minuto, maindayog, mahusay na pagpuno. Pagsusuri sa ugat: Walang nakitang pulsation o pamamaga ng mga ugat sa leeg.
Sistema ng pagtunaw.
Ang dila ay basa-basa, normal na sukat, walang plaka, ang papillary layer ay mahusay na tinukoy. Walang bad breath. Nalinis ang mga ngipin. Kulay pink ang gilagid. Ang mga dingding ng pharynx ay kulay rosas, ang mga tonsil ay hindi pinalaki.
Pagsusuri sa bahagi ng tiyan habang nakahiga sa iyong likod.
Ang tiyan ay hindi pinalaki sa laki, ng isang normal na pagsasaayos, simetriko. Ang anterior na dingding ng tiyan ay kasangkot sa pagkilos ng paghinga. Ang pusod ay binawi. Ang puting linya ng tiyan ay hindi nagbabago, kasama nito at sa loob mga lugar ng singit Walang mga hernial protrusions.
RCHR (Republican Center for Health Development ng Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan)
Bersyon: Archive - Mga klinikal na protocol Ministry of Health ng Republic of Kazakhstan - 2010 (Order No. 239)
Iba pang uri ng cerebral palsy (G80.8)
Pangkalahatang Impormasyon
Maikling Paglalarawan
Cerebral palsy (CP)- isang pangkat ng mga sindrom na bunga ng pinsala sa utak na nangyayari sa panahon ng perinatal.
Ang isang tampok na katangian ng cerebral palsy ay isang iba't ibang mga sakit sa motor, na ipinakita sa pamamagitan ng paralisis, hindi pagkakaugnay ng mga paggalaw, at madalas na pinagsama sa iba't ibang mga sakit sa pagsasalita at pag-iisip, at kung minsan ay mga epileptic seizure.
Ang cerebral palsy ay isang polyetiological disease ng utak na maaaring mangyari sa panahon ng pagbuo nito sa intrauterine, sa panahon ng panganganak at bagong panganak, gayundin sa postnatal period. Ang cerebral palsy ay ang pinakakaraniwang sanhi ng kapansanan sa pagkabata (30-70%), kung saan ang mga sakit ay nasa unang lugar. sistema ng nerbiyos. Sa karamihan ng mga kaso, ang pisikal na kondisyon ng mga pasyente ay bumubuti, ngunit ang mga paghihigpit sa aktibidad ay nananatili: nabawasan ang kakayahang lumipat, kapansanan sa pagsasalita, at iba pa.
Ayon sa panitikan, ang saklaw ng cerebral palsy sa populasyon ay 2 sa bawat 1000 na panganganak; ayon kay L. O. Badalyan (1987) - mula 3 hanggang 6 na kaso bawat 1000 kapanganakan. Basic sanhi ng cerebral palsy nauugnay sa pag-unlad ng pagbubuntis at panganganak (perinatal period): malalang sakit mga ina, mga nakakahawang sakit, pag-inom ng mga gamot sa panahon ng pagbubuntis, napaaga na panganganak, matagal aktibidad sa paggawa, hemolytic disease ng bagong panganak, umbilical cord entanglement at iba pa.
Protocol"Cerebral palsy"
ICD-10 code:
G 80.0 Spastic cerebral palsy
Congenital spastic (cerebral)
G 80.1 Spastic diplegia
G 80.2 Hemiplegia ng pagkabata
Pag-uuri
Pag-uuri
G 80 Cerebral palsy.
Kasama: Little's disease.
Hindi kasama: hereditary spastic paraplegia.
G 80.0 Spastic cerebral palsy.
Congenital spastic palsy (cerebral)
G 80.1 Spastic diplegia.
G 80.2 Hemiplegia ng pagkabata.
G 80.3 Dyskinetic cerebral palsy.
G 80.8 Isa pang uri ng cerebral palsy.
Mixed syndromes ng cerebral palsy.
G 80.9 Cerebral palsy, hindi natukoy.
Pag-uuri ng cerebral palsy(K. A. Semenova et al. 1974)
1. Dobleng spastic hemiplegia.
2. Spastic diplegia.
3. Hemiparesis.
4. Hyperkinetic form na may mga subform: double athetosis, athetotic ballism, choreathetous form, choreic hyperkinesis.
5. Atonic-astatic na anyo.
Sa kalubhaan ng pinsala: banayad, katamtaman, malubha.
Panahon:
Maagang pagbawi;
Late recovery;
Natirang panahon.
Mga diagnostic
Mga reklamo para sa mga pagkaantala sa psycho-speech at pag-unlad ng motor, mga karamdaman sa paggalaw, hindi sinasadyang paggalaw sa mga limbs, mga seizure.
Kasaysayan- perinatal pathology (prematurity, birth asphyxia, birth injuries, prolonged conjugation jaundice, intrauterine infections, atbp.), nakaraang neuroinfections, stroke, pinsala sa ulo sa maagang pagkabata.
Mga pisikal na eksaminasyon: mga karamdaman sa paggalaw - paresis, paralisis, contracture at paninigas sa mga kasukasuan, hyperkinesis, pagkaantala sa pag-unlad ng psycho-speech, kapansanan sa intelektwal, epileptic seizure, pseudobulbar disorder (may kapansanan sa paglunok, pagnguya), patolohiya ng mga organo ng paningin (strabismus, optic nerve atrophy , nystagmus ).
Ang spastic form ng cerebral palsy ay nailalarawan sa pamamagitan ng:
Tumaas na tono ng kalamnan ayon sa gitnang uri;
High tendon reflexes na may pinalawak na reflexogenic zone, clonus ng paa at patella;
Pathological reflexes: Babinsky, Rossolimo, Mendel-Bekhterev, Oppenheim, Gordon, Schaeffer. Kabilang sa mga ito, ang Babinski reflex ay ang pinaka-pare-parehong napansin.
Ang hyperkinetic form ng cerebral palsy ay nailalarawan sa pamamagitan ng: hyperkinesis - choreic, athetoid, choreoathetoid, double athetosis, torsion dystonia.
Sa edad na 2-3 buwan, lumilitaw ang "dystonic attack", na nailalarawan sa pamamagitan ng biglaang pagtaas ng tono ng kalamnan sa panahon ng paggalaw, na may positibo at negatibong emosyon, malalakas na tunog, maliwanag na ilaw; sinamahan ng isang matalim na sigaw, binibigkas ang mga autonomic na reaksyon - pagpapawis, pamumula ng balat at tachycardia.
Ang mga tendon reflexes sa karamihan ng mga pasyente ay normal o medyo animated; ang mga pathological reflexes ay hindi nakita.
Ang hyperkinesis sa mga kalamnan ng dila ay lumilitaw sa edad na 2-3 buwan ng buhay, mas maaga kaysa sa hyperkinesis sa mga kalamnan ng puno ng kahoy - lumilitaw sila sa 4-6 na buwan at nagiging mas malinaw sa edad. Ang hyperkinesis ay minimal sa pahinga, nawawala sa panahon ng pagtulog, tumindi sa mga boluntaryong paggalaw, pinukaw ng mga emosyon, at mas malinaw sa posisyong nakahiga at nakatayo. Ang mga karamdaman sa pagsasalita ay hyperkinetic sa kalikasan - dysarthria. Ang pag-unlad ng kaisipan ay hindi gaanong kapansanan kaysa sa iba pang mga anyo ng cerebral palsy.
Ang atonic-astatic na anyo ng cerebral palsy ay nailalarawan sa pamamagitan ng:
1. Ang tono ng kalamnan ay nabawasan nang husto. Laban sa background ng pangkalahatang hypotonia ng kalamnan, ang tono sa itaas na mga paa't kamay ay mas mataas kaysa sa mas mababang mga paa't kamay, at ang mga paggalaw sa itaas na bahagi ng katawan ay mas aktibo kaysa sa ibaba.
2. Ang mga tendon reflexes ay mataas, ang mga pathological reflexes ay wala.
3. Recurvation sa mga joints ng tuhod, planovalgus paa.
4. Sa mental sphere, 87-90% ng mga pasyente ay nakakaranas ng isang malinaw na pagbaba sa katalinuhan, ang mga karamdaman sa pagsasalita ay may likas na cerebellar.
Pananaliksik sa laboratoryo:
1. Pangkalahatang pagsusuri dugo.
2. Pangkalahatang pagsusuri ng ihi.
3. Mga dumi sa mga itlog ng uod.
4. ELISA para sa toxoplasmosis, cytomegalovirus - ayon sa mga indikasyon.
5. Pagpapasiya ng TSH - ayon sa mga indikasyon.
Instrumental na pag-aaral:
1. Computed tomography (CT) ng utak: iba't ibang atrophic na proseso ang sinusunod - pagpapalawak ng lateral ventricles, subarachnoid spaces, cortical atrophy, porencephalic cyst at iba pang organic na patolohiya.
2. Electroencephalography (EEG) - nagpapakita ng pangkalahatang disorganisasyon ng ritmo, mababang boltahe na EEG, mga taluktok, hypsarrhythmia, pangkalahatang aktibidad ng paroxysmal.
3. EMG - ayon sa mga indikasyon.
4. MRI ng utak - ayon sa mga indikasyon.
5. Neurosonography - upang ibukod ang panloob na hydrocephalus.
6. Oculist - ang pagsusuri sa fundus ay nagpapakita ng paglawak ng mga ugat at pagpapaliit ng mga ugat. Sa ilang mga kaso, ang congenital atrophy ng optic nerve at strabismus ay matatagpuan.
Mga indikasyon para sa mga konsultasyon ng espesyalista:
1. Speech therapist - pagkilala sa mga karamdaman sa pagsasalita at ang kanilang pagwawasto.
2. Psychologist - upang linawin ang mga sakit sa pag-iisip at ang kanilang pagwawasto.
3. Orthopedist - pagkilala sa mga contracture, pagpapasya sa surgical treatment.
4. Prosthetist - upang magbigay ng pangangalaga sa orthopaedic.
5. Oculist - pagsusuri ng fundus, pagkakakilanlan at pagwawasto ng patolohiya ng mata.
6. Neurosurgeon - upang ibukod ang neurosurgical pathology.
7. Doktor ng therapy sa ehersisyo - nagrereseta ng mga indibidwal na klase, pag-istilo.
8. Physiotherapist - upang magreseta ng mga physiotherapeutic procedure.
Minimum na pagsusuri kapag tinukoy sa isang ospital:
1. Pangkalahatang pagsusuri sa dugo.
2. Pangkalahatang pagsusuri ng ihi.
3. Mga dumi sa mga itlog ng uod.
Mga pangunahing hakbang sa diagnostic:
1. Pangkalahatang pagsusuri sa dugo.
2. Pangkalahatang pagsusuri ng ihi.
3. Speech therapist.
4. Sikologo.
5. Oculist.
6. Orthopedist.
7. Prosthetist.
9. Doktor ng physical therapy.
10. Physiotherapist.
11. Computed tomography ng utak.
Listahan ng mga karagdagang diagnostic na hakbang:
1. Neurosonography.
2. Neurosurgeon.
3. MRI ng utak.
4. ELISA para sa toxoplasmosis.
5. ELISA para sa cytomegalovirus.
6. Espesyalista sa nakakahawang sakit.
8. Cardiologist.
9. Ultrasound ng mga organo lukab ng tiyan.
10. Geneticist.
11. Endocrinologist.
Differential diagnosis
|
Nosology |
Pagsisimula ng sakit |
Mga sintomas ng katangian |
Pag-aaral ng biochemical dugo, instrumental na data, diagnostic na pamantayan |
|
Congenital myopathy |
Mula sa kapanganakan |
Nagkakalat na hypotonia ng kalamnan, hyporeflexia. Myopathic symptom complex, naantalang pag-unlad ng motor, osteoarticular deformities |
EMG - pangunahing muscular na katangian ng mga pagbabago. Nadagdagang nilalaman KFC |
|
Leukodystrophy |
Walang mga abala sa panahon ng neonatal |
Mga karamdaman sa paggalaw, hypo- ng kalamnan, pagkatapos ay hypertension, ataxia. Progressive course, convulsions, spastic paralysis, paresis, pagtaas ng pagbaba ng intelligence, hyperkinesis |
CT scan ng utak: malawak na bilateral foci ng mababang density |
|
Mucopolysaccharidoses |
Kawalan ng mga kaguluhan sa panahon ng neonatal |
Ang katangian ng hitsura ng pasyente: katawa-tawa na mga tampok ng mukha, nalulumbay na tulay ng ilong, makapal na labi, maikling tangkad. Naantala ang pag-unlad ng neuropsychic static na pag-andar, hindi pag-unlad ng pagsasalita |
Ang pagkakaroon ng acidic mucopolysaccharides sa ihi |
|
Spinal muscular amyotrophy Werdnig-Hoffmann |
Mula sa kapanganakan o mula sa edad na 5-6 na buwan |
Pangkalahatang hypotonia, hypoareflexia, fasciculations sa mga kalamnan ng likod at proximal limbs. |
Progresibong kurso. EMG mula sa mga kalamnan ng paa - uri ng denervation |
|
Congenital hypothyroidism |
Ang mga unang sintomas ay maaaring lumitaw na sa maternity hospital (mga pag-atake ng respiratory arrest, jaundice), ngunit mas madalas na bubuo sa mga unang buwan ng buhay |
Ang tiyak na hitsura ng pasyente: maliit na tangkad, maikling paa, malapad na kamay at paa, lumubog na tulay ng ilong, namamagang talukap, malaking dila, tuyong balat, malutong na buhok. Naantala ang pag-unlad ng psychomotor, nagkakalat ng hypotonia ng kalamnan. Bilang isang patakaran, ang paninigas ng dumi at bradycardia ay sinusunod. Isang napaka-katangian na madilaw-dilaw na kulay ng balat |
Aplasia o pagkabigo ng paggana thyroid gland. Pagkaantala sa paglitaw ng ossification nuclei |
|
Ataxia-telangiectasia Louis-Bar |
Walang mga abala sa panahon ng neonatal. Pagsisimula ng sakit 1-2 taon |
Ataxia, hyperkinesis, pagbaba ng katalinuhan, telangiectasia, dark spots, madalas - patolohiya ng baga |
Atrophy ng vermis at cerebellar hemispheres, mataas na antas ng serum α-phenoprotein |
|
Phenylketouria |
Ang mga bata ay ipinanganak na malusog, ang sakit ay nagpapakita ng sarili mula sa edad na 3-6 na buwan: suspensyon sa psycho-speech at pag-unlad ng motor. |
Ang sakit ay nagpapakita ng sarili mula sa 3-6 na buwan ng edad na may lightening ng buhok, iris, amoy tiyak na amoy ng ihi at pawis, pagtigil o pagbagal ng motor at mental na pag-unlad; lumilitaw ang mga kombulsyon - hanggang sa 1 taong gulang, mas karaniwan ang infantile spasms, kalaunan ay pinalitan sila ng tonic-clonic seizure |
Tumaas na phenylalanine sa dugo, positibong pagsusuri sa Fehling |
|
Rett syndrome |
Hanggang sa 1 taong gulang, ang pag-unlad ng psycho-speech ay tumutugma sa edad, pagkatapos ay mayroong unti-unting pagkawala ng mga dating nakuha na kasanayan. Sa ante- at perinatal na panahon ng pag-unlad, pati na rin sa unang kalahati ng buhay, ang pag-unlad ng mga bata ay madalas na itinuturing na normal. |
Ang edad kung saan unang napansin ang mga paglihis sa pag-unlad ng mga bata ay mula 4 na buwan hanggang 2.5 taon; kadalasan mula 6 na buwan hanggang 1.5 taon. Ang mga unang palatandaan ng sakit ay kinabibilangan ng paghina sa pag-unlad ng psychomotor ng bata at rate ng paglaki ng ulo, pagkawala ng interes sa mga laro, at diffuse muscle hypotonia. Isang mahalagang sintomas ay isang pagkawala ng pakikipag-ugnayan sa iba, na kadalasang binibigyang kahulugan bilang autism. Ang diagnosis ay itinuturing na paunang hanggang sa edad na dalawa o limang taon. |
Ang mga pamantayan sa diagnostic para sa Rett syndrome (mula sa Trevathan et al., 1998) ay kinabibilangan ng mga kinakailangang pamantayan, na kinabibilangan ng normal na prenatal at perinatal period, normal na circumference ng ulo sa kapanganakan na sinusundan ng pagbagal ng paglaki ng ulo sa pagitan ng 5 buwan at 4 na taon; pagkawala ng nakuhang mga paggalaw ng kamay na nakadirekta sa layunin sa pagitan ng edad na 6 at 30 buwan, na nauugnay sa oras na may kapansanan sa komunikasyon; malalim na pinsala sa nagpapahayag at kahanga-hangang pananalita at matinding pagkaantala sa pag-unlad ng psychomotor; mga stereotypical na paggalaw mga kamay, nakapagpapaalaala sa pagpisil, pagpisil, pagpalakpak, "paghuhugas ng kamay", pagkuskos, na lumilitaw pagkatapos ng pagkawala ng mga may layuning paggalaw ng kamay; gait disturbances (apraxia at ataxia) na lumilitaw sa pagitan ng edad na 1 at 4 na taon |
Magpagamot sa Korea, Israel, Germany, USA
Medikal na turismo
Kumuha ng payo sa medikal na turismo
Paggamot
Mga taktika sa paggamot
Napakahalaga na maghinala o gumawa ng diagnosis sa unang taon ng buhay, dahil ang utak ng bata ay may napakalaking potensyal na mabayaran ang pinsalang natanggap. Ang utak ng bata ay sobrang plastik, kaya kinakailangan na subukang pasiglahin ang mga kakayahan sa pagbawi nito. Kasama sa komprehensibong paggamot ng cerebral palsy ang mga gamot, exercise therapy, orthopaedic care, iba't ibang uri ng masahe, reflexology, physiotherapeutic procedures, mga klase na may speech therapist at psychologist. Ang rehabilitation therapy ay pinaka-epektibo sa mga pasyenteng may maaga panahon ng pagbawi Ang mas maaga mong simulan ang pagpigil o pagbabawas ng pag-unlad ng mga pathological phenomena, mas malaki ang epekto ng mga hakbang sa paggamot.
Mga pangunahing prinsipyo ng paggamot ng cerebral palsy sa panahon ng pagbawi:
1. Sa mga gamot pagbawas ng excitation zone at pagbaba sa tono ng kalamnan. Paglaban sa mga naantalang tonic reflexes at pathological na tono ng kalamnan.
2. Upang makamit ang pagbuo ng isang patayong posisyon ng bata, ang kanyang mga paggalaw at manu-manong pagmamanipula, edukasyon ng kasanayan sa pagtayo, paggalaw, sa simula sa tulong sa labas, at pagkatapos ay nakapag-iisa o sa tulong ng mga saklay, stick, sapatos na orthopedic, splints, mga device.
3. Pagpapabuti ng pangkalahatang kadaliang kumilos at koordinasyon ng mga paggalaw.
4. Pagsusulong ng normalisasyon ng magkasanib na kadaliang kumilos at pagganap ng kalamnan, inaalis ang magkasanib na contracture.
5. Edukasyon at pagsasanay ng kakayahan at balanse ng suporta.
6. Pagpapasigla ng pag-unlad ng cognitive at psycho-speech, pag-unlad ng kaisipan at edukasyon ng tamang pagsasalita.
7. Pagtuturo ng mahalaga, inilapat, mga kasanayan sa paggawa, pagbuo ng mga kasanayan sa paglilingkod sa sarili.
Layunin ng paggamot:
Pagpapabuti ng aktibidad ng motor at psycho-speech;
Pag-iwas sa mga pathological posture at contractures;
Pagkuha ng mga kasanayan sa pangangalaga sa sarili;
Social adaptation, paglitaw ng motibasyon;
Pagpapawi ng mga seizure.
Paggamot na hindi gamot:
1. Pangkalahatang masahe.
2. Exercise therapy - mga indibidwal at grupong klase.
3. Physiotherapy - mga aplikasyon ng ozokerite, SMT, magnetic therapy.
4. Conductive pedagogy.
5. Mga klase na may speech therapist, psychologist.
6. Acupuncture.
7. Adele costume.
8. Hippotherapy.
Paggamot sa droga
Malawakang ginagamit sa Kamakailan lamang nootropic na gamot - neuroprotectors, na may layuning mapabuti ang mga proseso ng metabolic sa utak. Karamihan sa mga nootropic na gamot, dahil sa kanilang psychostimulating effect, ay inireseta sa unang kalahati ng araw. Ang tagal ng mga kurso sa paggamot sa nootropic ay mula isa hanggang dalawa hanggang tatlong buwan.
Cerebrolysin, ampoules 1 ml IM, piracetam, ampoules 5 ml 20%, tablet 0.2 at 0.4, ginkgo biloba (tanakan), tablet 40 mg, pyritinol hydrochloride (encephabol), dragees 100 mg, suspensyon - 5 ml ay naglalaman ng 80.5 mg ng pyritinol ( naaayon sa 100 mg ng pyritinol hydrochloride).
Ang Encephabol ay may isang minimum na contraindications at inaprubahan para sa paggamit mula sa unang taon ng buhay. Dosing ng suspension (naglalaman ng 20 mg ng encephabol sa 1 ml) para sa mga bata 3-5 taong gulang, isang pang-araw-araw na dosis ng 200-300 mg (12-15 mg ng timbang ng katawan) ay inireseta sa 2 dosis - sa umaga (pagkatapos ng almusal) at sa hapon (pagkatapos ng mga naps at meryenda sa hapon) . Ang tagal ng kurso ay 6-12 na linggo, ang pangmatagalang paggamit ay ipinapayong, na nagpapataas ng pagganap at kakayahan sa pag-aaral, at nagpapabuti ng mas mataas na paggana ng pag-iisip.
Actovegin, ampoules 2 ml 80 mg, dragee-forte 200 mg ng aktibong sangkap. Isang neurometabolic na gamot na naglalaman ng mga eksklusibong bahagi ng physiological. Ang mga bata ay inireseta tablets-fort, iniinom bago kumain, ½ -1 tablets 2-3 beses sa isang araw (depende sa edad at kalubhaan ng mga sintomas ng sakit), hanggang sa 17 oras. Ang tagal ng therapy ay 1-2 buwan. Instenon, mga tablet (1 tablet ay naglalaman ng 50 mg etamivan, 20 mg hexobendine, 60 mg etophylline). Multicomponent neurometabolic na gamot. Ang pang-araw-araw na dosis ay 1.5-2 tablet, na inireseta sa 2 dosis (umaga at hapon) pagkatapos kumain. Upang maiwasan ang mga side effect, inirerekumenda na unti-unting taasan ang dosis sa loob ng 5-8 araw. Ang tagal ng paggamot ay 4-6 na linggo.
Para sa mga spastic na anyo ng cerebral palsy Ang myospasmolytics ay malawakang ginagamit sa pagsasanay: tolperisone, tizanidine, baclofen.
Ang Tolperisone (mydocalm) ay isang sentral na kumikilos na relaxant ng kalamnan, ay may aktibidad na nagpapatatag ng lamad, dahil sa kung saan pinipigilan nito ang pagbuo at pagpapadaloy ng mga potensyal na pagkilos sa hyperstimulated motor neuron ng stem ng utak at sa peripheral nerves.
Ang mekanismo ng pagkilos ay nauugnay sa isang suppressive na epekto sa caudal na bahagi ng reticular formation, pagsugpo sa pathologically nadagdagan na aktibidad ng spinal reflex at mga epekto sa peripheral. dulo ng mga nerves, pati na rin ang mga sentral na katangian ng n-cholinolytic. Mayroon din itong vasodilating effect. Ito ay humahantong sa isang pagbaba sa abnormally mataas na tono ng kalamnan, binabawasan ang pathologically tumaas na tono ng kalamnan, tigas ng kalamnan, at pinapabuti ang mga boluntaryong aktibong paggalaw.
Pinipigilan ng Mydocalm ang mga pag-andar ng pag-activate at pagbabawal ng mga reticulospinal tract at pinipigilan ang pagpapadaloy ng mono- at polysynaptic reflexes sa spinal cord.
Dosis regimen: mga bata mula sa 3 buwan. hanggang 6 na taong gulang, ang mydocalm ay inireseta nang pasalita sa araw-araw na dosis sa rate na 5-10 mg/kg (sa 3 hinati na dosis sa araw); sa edad na 7-14 taon - sa isang pang-araw-araw na dosis ng 2-4 mg / kg; matatanda: 50 mg - 150 mg (1-3 tablets) 3 beses sa isang araw.
Ang Tizanidine (sirdalud) ay isang centrally acting myospasmolytic. Ang pangunahing punto ng aplikasyon ng pagkilos nito ay sa spinal cord. Pinipigilan nito ang mga mekanismo ng polysynaptic na responsable para sa pagtaas ng tono ng kalamnan, pangunahin sa pamamagitan ng pagbabawas ng pagpapalabas ng mga excitatory amino acid mula sa mga interneuron. Ang gamot ay hindi nakakaapekto sa neuromuscular transmission.
Ang Sirdalud ay mahusay na disimulado at epektibo para sa spasticity ng cerebral at spinal origin. Binabawasan nito ang resistensya sa mga passive na paggalaw, binabawasan ang mga spasms at clonic convulsions, at pinatataas ang lakas ng boluntaryong mga contraction.
Ang Baclofen ay isang centrally acting muscle relaxant; GABA receptor agonist. Inhibits mono- at polysynaptic reflexes, tila sa pamamagitan ng pagbabawas ng release ng excitatory amino acids (glutamate at aspartate) at mga terminal, na nangyayari bilang isang resulta ng pagpapasigla ng presynaptic GABA receptors. Ang paggamit ng gamot ay nagpapataas ng motor at functional na aktibidad ng mga pasyente.
Angioprotectors: vinpocetine, cinnarizine.
B bitamina: thiamine bromide, pyridoxine hydrochloride, cyanocobalamid; neuromultivit - isang espesyal na kumplikado ng mga bitamina B na may naka-target epekto ng neurotropic; neurobex.
Mga bitamina: folic acid, tocopherol, retinol, ergocalciferrol.
Anticonvulsants para sa epileptic syndrome: valproic acid, carbamzazepine, diazepam, clonazepam, Topamax, lamotrigine.
Kapag ang cerebral palsy ay pinagsama sa hydrocephalus, hypertensive-hydrocephalic syndrome, ang reseta ng mga ahente ng pag-aalis ng tubig ay ipinahiwatig: acetozolamide, furosemide, at sa parehong oras na paghahanda ng potasa: panangin, asparkam, potassium orotate.
Para sa matinding pagkabalisa, neuro-reflex excitability syndrome, pampakalma: novo-passit, noofen, pinaghalong citral.
Sa mga nagdaang taon, sa mga spastic na anyo ng cerebral palsy, ang botulinum toxin ay ginamit upang mabawasan ang spasticity ng mga indibidwal na grupo ng kalamnan. Ang mekanismo ng pagkilos ng botulinum toxin (drug Dysport) ay upang pigilan ang paglabas ng acetylcholine sa neuromuscular synapses. Ang pag-iniksyon ng gamot ay humahantong sa pagpapahinga ng spastic na kalamnan.
Ang pangunahing indikasyon para sa pagrereseta ng Dysport sa mga bata na may iba't ibang anyo ng cerebral palsy ay equinovarus foot deformity. Ang pangangasiwa ng Dysport ay teknikal na simple at hindi sinamahan ng mga makabuluhang masamang reaksyon.
Ang karaniwang dosis ng Dysport bawat pamamaraan ay 20-30 mg bawat 1 kg ng timbang ng katawan. Ang maximum na pinapayagang dosis sa mga bata ay 1000 na mga yunit. ang average na dosis para sa bawat ulo ng gastrocnemius na kalamnan ay 100-150 mga yunit, para sa soleus at tibialis posterior na kalamnan - 200 mga yunit.
Injection technique: 500 units. Ang Dysport ay natunaw sa 2.5 ml ng physiological solution (i.e. 1 ml ng solusyon ay naglalaman ng 200 mga yunit ng gamot). Ang solusyon ay iniksyon sa kalamnan sa isa o dalawang punto. Ang epekto ng gamot (pagpapahinga ng mga spastic na kalamnan) ay nagsisimulang lumitaw sa ika-5-7 araw pagkatapos ng pangangasiwa ng gamot na may pinakamataas na epekto na nakamit ng 10-14 na araw.
Ang tagal ng muscle relaxant ay indibidwal at nag-iiba mula 3 hanggang 6 na buwan. pagkatapos ng pagpapakilala. Ang Dysport ay dapat ipakilala sa isang komprehensibong regimen sa lalong madaling panahon, bago ang pagbuo ng magkasanib na contracture.
Mga aksyon sa pag-iwas:
Pag-iwas sa contractures, pathological postures;
Pag-iwas sa mga impeksyon sa viral at bacterial.
Karagdagang pamamahala: pagpaparehistro ng dispensaryo sa isang neurologist sa iyong tirahan, regular na klase Exercise therapy, pagsasanay sa mga magulang sa mga kasanayan sa masahe, exercise therapy, orthopaedic styling, pangangalaga sa mga batang may cerebral palsy.
Listahan ng mga mahahalagang gamot:
1. Actovegin ampoules 80 mg, 2 ml
2. Vinpocetine, (Cavinton), mga tablet, 5 mg
3. Piracetam sa ampoules ng 5 ml 20%
4. Pyridoxine hydrochloride ampoules 1 ml 5%
5. Folic acid, mga tablet 0.001
6. Cerebrolysin, ampoules 1 ml
7. Cyanocobalamin, ampoules 200 mcg at 500 mcg
Mga karagdagang gamot:
1. Aevit, mga kapsula
2. Asparkam, mga tableta
3. Acetozolamide, mga tabletang 250 mg
4. Baclofen, mga tabletang 10 mg at 25 mg
5. Valproic acid, syrup
6. Valproic acid, mga tablet na 300 mg at 500 mg
7. Gingo-Biloba, mga tabletang 40 mg
8. Glycine, mga tablet 0.1
9. Hopanthenic acid, (Pantocalcin), mga tablet 0.25
10. Diazepam, ampoules 2 ml 0.5%
11. Dysport, ampoules 500 units
12. Carbamazepine, mga tabletang 200 mg
13. Clonazepam, mga tabletang 2 mg
14. Konvulex, mga kapsula 150 mg, 300 mg, 500 mg, solusyon sa mga patak
15. Lamotrigine, mga tabletang 25 mg at 50 mg
16. Magne B6, mga tablet
17. Neuromidin, mga tabletang 20 mg
18. Novo-Passit, mga tablet, solusyon 100 ml
19. Noofen, mga tablet 0.25
20. Panangin, tablets
21. Piracetam, mga tablet 0.2
22. Pyritinol, suspension o mga tablet 0.1
23. Thiamine bromide ampoules, 1 ml 5%
24. Tizanidine (Sirdalud), tablet 2.4 at 6 mg
25. Tolpirizone, (mydocalm) ampoules 1 ml, 100 mg
26. Tolpirizone, mga tablet na 50 mg at 150 mg
27. Topamax, mga kapsula 15 mg at 25 mg, mga tablet na 25 mg
28. Cinnarizine, mga tabletang 25 mg
Mga tagapagpahiwatig ng pagiging epektibo ng paggamot:
1. Pagpapabuti ng aktibidad ng motor at pagsasalita.
2. Nabawasan ang tono ng kalamnan sa mga spastic na anyo ng cerebral palsy.
3. Pagtaas sa dami ng aktibo at passive na paggalaw sa paretic limbs.
4. Pag-alis ng mga seizure na may kasamang epilepsy.
5. Pagbawas ng hyperkinesis.
6. Pagkuha ng mga kasanayan sa pangangalaga sa sarili.
7. Replenishment ng active at passive vocabulary.
8. Pagpapabuti ng emosyonal at mental na tono ng bata.
Pag-ospital
Mga indikasyon para sa ospital: mga karamdaman sa paggalaw, paresis, paralisis, naantalang psychomotor at pag-unlad ng pagsasalita mula sa kanilang mga kapantay, mga seizure, hyperkinesis, contracture, paninigas ng mga kasukasuan.
Impormasyon
Mga mapagkukunan at literatura
- Mga protocol para sa diagnosis at paggamot ng mga sakit ng Ministry of Health ng Republika ng Kazakhstan (Order No. 239 ng 04/07/2010)
- L.O. Badalyan. Neurology ng bata. 1975 Moscow Handbook ng isang psychiatrist at neurologist ng bata, in-edit ni L.A. Bulakhova. Kyiv 1997 L.Z. Kazantseva. Rett syndrome sa mga bata. Moscow 1998 Clinic at diagnosis ng cerebral palsy. Manual na pang-edukasyon at pamamaraan. Zhukabaeva S.S. 2005
Impormasyon
Listahan ng mga developer:
|
№ |
Developer |
Lugar ng trabaho |
Titulo sa trabaho |
|
Kadyrzhanova Galiya Baekenovna |
RDKB "Aksai" psychoneurological department No |
Pinuno ng departamento |
|
|
Serova Tatyana Konstantinovna |
RDKB "Aksai" psychoneurological department No |
Pinuno ng departamento |
|
|
Mukhambetova Gulnara Amerzaevna |
Department of Nervous Diseases Kazakh National Medical University |
Katulong, kandidato Siyensya Medikal |
Opisyal na data
Apelyido Pangalan: ...
Edad: 5 taon.
Address ng tahanan:
Petsa ng pagpasok sa klinika:
Petsa ng pagsisimula ng pangangasiwa: 05/29/2008.
Mga reklamo
Kawalan ng kakayahang tumayo o kumilos nang nakapag-iisa, limitado ang paggalaw sa parehong mga binti at braso. Para sa mental retardation: hindi maganda ang pagsasalita.
Kasaysayan ng sakit.
Ayon sa kanyang lola, ang batang babae ay may sakit mula noong siya ay 6 na buwan, nang mapansin ng kanyang mga magulang ang pagkaantala noong 2003. pisikal na kaunlaran: ang bata ay hindi makaupo nang mag-isa at hindi maiangat ang kanyang ulo nang maayos. Mula sa edad na 7 buwan, lumitaw ang mga palatandaan ng limitadong paggalaw, una sa mga braso at pagkatapos ay sa mga binti. Pumunta kami sa doktor. Sa 9 na buwan, ang isang pagsusuri ay isinagawa at isang diagnosis ay ginawa: cerebral palsy, spastic tetraplegia. Mula sa edad na 1, bawat 6 na buwan ang batang babae ay sumasailalim sa isang kurso ng nakaplanong paggamot.
Kasalukuyang sumasailalim sa paggamot sa ospital ng Children's City Hospital No. 5, psychoneurological department.
Anamnesis ng buhay.
Bata mula sa unang pagbubuntis. Naging normal ang pagbubuntis. Ang ina ay hindi nagdusa ng anumang mga nakakahawang sakit sa panahon ng pagbubuntis. Ang pagkain ay kasiya-siya, nakatanggap ako ng bitamina D2 sa kinakailangang dami.
Ang panganganak I, sa termino (40 linggo), kusang-loob, mabilis, walang anesthesia. Bata sa kapanganakan m = 3100 g, l = 51 cm, circumference ng ulo = 34 cm, circumference ng dibdib = 34 cm; Agad siyang napasigaw at itinapat sa kanyang dibdib sa delivery room. Ang Apgar ay nakakuha ng 7 puntos. Ang umbilical cord ay tinanggal sa ika-3 araw. Siya ay pinalabas sa bahay sa ika-5 araw. Timbang sa paglabas 3000 g. Artipisyal na pagpapakain.
Pag-unlad ng mga kasanayan sa motor: nagsimulang hawakan ng batang babae ang kanyang ulo sa 5 buwan. Mula sa 6 na buwan ay bumabaliktad siya sa kanyang tiyan, mula sa 8 buwan ay nakaupo siya.
Pag-unlad ng kaisipan: mga ngiti mula sa 3 buwan, nagsimulang maglakad mula 5 buwan, binibigkas ang mga indibidwal na pantig mula sa 10 buwan, binibigkas ang mga unang salita mula sa 1.5 taon.
Ang mga ngipin ay sumabog sa 6 na buwan; sa isang taon ang bata ay may 8 ngipin.
Hindi ako pumasok sa kindergarten.
Kasaysayan ng pamilya: tuberculosis, alkoholismo, mga sakit na nakukuha sa pakikipagtalik, tinatanggihan ang kasaysayan ng pamilya.
Mga nakaraang sakit.
Chicken pox - 3 taon;
ARVI - mula 3 taong gulang 1-2 beses sa isang taon sa panahon ng taglagas-taglamig;
Walang mga operasyon o pagsasalin ng dugo.
Mga pagbabakuna sa indibidwal na iskedyul.
Walang allergic history.
Family tree
Konklusyon: ang pagmamana ay hindi nabibigatan.
Kasalukuyang kalagayan ng pasyente
Pangkalahatang inspeksyon.
Ang pangkalahatang kondisyon ay banayad, ang posisyon ng katawan ay natural. Malinaw ang kamalayan. Aktibo ang pag-uugali. Uri ng konstitusyon asthenic.
Ang pisikal na pag-unlad ng bata ay mas mababa sa average, proporsyonal, magkakasuwato.
Balat at pancreas.
Kulay pink ang balat. Walang binibigkas na cyanosis o mga lugar ng pathological pigmentation na sinusunod. Normal ang moisture at elasticity ng balat. Walang mga pantal, gasgas, peklat, o nakikitang mga tumor. Ang nakikitang mga mucous membrane ay kulay-rosas, malinis, walang icteric staining ng frenulum ng dila at sclera. Ang conjunctiva ng mga mata ay kulay rosas. Tamang hugis ng mga daliri. Impeksyon mula sa fungi, walang tumaas na hina ng mga plato ng kuko ay nabanggit.
Ang layer ng subcutaneous fat ay katamtamang binuo at pantay na ipinamamahagi. Ang kapal ng fold ng balat sa lugar ng pusod ay 1 cm. Walang nakitang edema. Walang nakitang crepitus.
Sa panahon ng panlabas na pagsusuri, ang mga lymph node ay hindi nakikita. Ang occipital, parotid, chin, submandibular, cervical, supraclavicular, subclavian, axillary, ulnar, inguinal, popliteal lymph nodes ay hindi nadarama.
Osteoarticular system.
Ang mga joints ay hindi deformed, walang sakit sa palpation, walang mga seal na nakita. Walang limitasyon sa kadaliang kumilos. Walang crunching o sakit kapag gumagalaw.
Tama ang pangangatawan, walang deformation o deformities ng torso, limbs o skull. Ang hugis ng ulo ay hugis-itlog. Tama ang postura. Ang mga kalahati ng katawan ay simetriko. Walang mga deformidad sa dibdib. Ang mga anggulo ng mga blades ng balikat ay nakadirekta pababa.
Ang mga physiological curves ng gulugod ay sapat na ipinahayag, walang mga pathological curves.
Ang mga buto ay hindi deformed at walang sakit sa palpation. Ang mga terminal phalanges ng mga daliri ay hindi makapal. Ang "mga pulseras", "mga hibla ng perlas" ay hindi tinukoy.
Napapanahon ang pagputok ng ngipin, normal ang kondisyon ng ngipin.
Sistema ng paghinga.
Kulay pink ang balat, negative ang sign ni Frank. Ang mauhog lamad ng oropharynx ay maliwanag na rosas, walang plaka, ang mga tonsils ay hindi pinalaki. Ang paghinga ng ilong ay hindi may kapansanan, walang paglabas mula sa ilong. Rate ng paghinga - 20 beses bawat minuto. Ang dibdib ay hindi deformed, simetriko, at nakikilahok sa pagkilos ng paghinga. Mixed breathing type.
Ang palpation ng dibdib ay walang sakit. Katamtamang matigas ang dibdib. Ang panginginig ng boses ay isinasagawa nang pantay sa mga simetriko na lugar. Excursion ng dibdib - 6 cm Ang mga fold ng balat sa dibdib ay simetriko.
Percussion.
Ang tunog ng percussion ay malinaw at pulmonary sa lahat ng simetriko na punto.
Topographic percussion na walang feature.
Ang cardiovascular system.
Ang balat ay may kulay ng laman, walang pagpapapangit sa lugar ng dibdib. Ang apical impulse ay tinutukoy sa ika-5 intercostal space, 1 cm palabas mula sa midclavicular line. Ang cardiac hump at cardiac impulse ay hindi nakita. Walang nakikitang pulsation ang nakita sa lugar ng malalaking sisidlan.
Palpation. Ang apical impulse ay palpated sa 5th intercostal space 1 cm palabas mula sa midclavicular line; pagkalat ng 1x1 cm; apical impulse ng katamtamang taas, katamtamang lakas.
Pulse - regular, matatag, puno, maindayog. Tibok ng puso = 90 beats/seg.
Hindi nakita ang edema.
Percussion, walang feature.
Auscultation. Ang mga tono ng puso ay malutong, malinaw, malambot ang timbre, normocardia, tama ang ritmo ng mga tono. Ang ratio ng mga tono ay napanatili, walang karagdagang mga tono ang maririnig. Walang naririnig na ingay.
Presyon ng arterial:
Kanang braso - 110/70 mm Hg. Art.
Mga organ ng pagtunaw.
Inspeksyon. Ang mga labi ay maputlang rosas at basa. Walang mga bitak, ulser, o pantal. Ang dila ay kulay-rosas, ng normal na hugis at sukat, ang dorsum ng dila ay hindi sakop, ang mga papillae ay mahusay na tinukoy. Ang mauhog lamad ng dila ay basa-basa, walang nakikitang mga depekto. Ang gilagid ay kulay rosas, walang dumudugo o depekto. Pader sa likod Ang pharynx ay hindi hyperemic, ang tonsil ay hindi pinalaki. Walang amoy mula sa bibig.
Ang tiyan ay may normal na hugis at simetriko. Walang bloating na sinusunod. Ang mga peristaltic na paggalaw ay hindi nakikita. Ang pusod ay binawi. Ang mga collateral sa anterior surface ng tiyan at ang mga lateral surface nito ay hindi binibigkas. Walang mga peklat o iba pang pagbabago sa balat. Walang nakitang hernias. Ang mga kalamnan ng tiyan ay kasangkot sa paghinga.
Palpation.
Sa mababaw na palpation: ang tiyan ay hindi panahunan, walang sakit. Ang hernial orifice ay hindi natukoy. Ang sintomas ng Shchetkin-Blumberg ay negatibo, ang sintomas ng Voskresensky ay negatibo, ang sintomas ng Dumbadze ay negatibo. Negatibo ang sintomas ni Mendel. Ang paghihiwalay ng kalamnan ng tiyan at linea alba hernia ay hindi nakita.
Deep methodical sliding palpation ayon sa Obraztsov-Strazhesko. Sa malalim na palpation mayroong sakit sa rehiyon ng epigastric at sa lugar ng pusod. Ang mas malaking kurbada ng tiyan ay palpated sa magkabilang panig ng midline katawan 3 cm sa itaas ng pusod sa anyo ng isang roller. Ang pylorus ay hindi nadarama. Ang sigmoid colon ay palpated sa kaliwang iliac region sa anyo ng isang makinis, siksik na cylinder na 1.5 cm ang kapal. Ang cecum ay palpated sa anyo ng isang moderately tense cylinder na may diameter na 1.5 cm, walang sakit. Ang pataas na colon at descending colon ay hindi makapal, na may diameter na 1.5 cm. Ang nakahalang bahagi ng colon ay palpated sa anyo ng isang silindro ng katamtamang density, 1.5 cm ang kapal, isang sentimetro sa itaas ng pusod, mobile, walang sakit.
Sa palpation, ang atay ay malambot, makinis, walang sakit, ang gilid ay matalim, na matatagpuan 1 cm sa ibaba ng gilid ng costal arch. Ang pali ay hindi nadarama.
Sistema ng ihi.
Balat sa rehiyon ng lumbar kulay ng laman, hindi nakikita ang pamamaga. Walang pamamaga.
Ang mga bato ay hindi nadarama.
Ang ilalim ng pantog ay hindi natutukoy sa pamamagitan ng pagtambulin. Ang nabawasan na sintomas ng Pasternatsky ay negatibo.
Katayuan ng neurological
Estado ng isip.
Mahirap makipag-ugnayan sa babae. Pag-unlad ng kaisipan sa ilalim ng edad. Nababawasan ang katalinuhan. Mahirap magsalita, monosyllabic. Mahina ang bokabularyo. Ang pagbabasa, pagsusulat, gnosis at praktika ay hindi masuri.
Mga function ng cranial nerves.
1st pares - olfactory nerves, 2nd pares - optic nerve: hindi masuri ang mga function.
3, 4, ika-6 na pares - oculomotor, trochlear, abducens nerves: normal ang lapad ng palpebral fissures. Ang laki ng mag-aaral ay halos 4 mm, regular, bilog sa hugis; Ang direktang reaksyon sa liwanag at magiliw na reaksyon mula sa kabilang mata ay napanatili. Ang reaksyon sa convergence at akomodasyon ay napanatili.
Ika-5 pares - trigeminal nerve: paresthesia at sakit sa lugar ng innervation trigeminal nerve hindi mahanap. Ang sensitivity ng balat ng mukha ay hindi nagbabago. Ang pagiging sensitibo sa presyon sa mga exit point ng mga sanga ng nerve (mga punto ni Balle) ay normal. Ang kondisyon ng mga kalamnan ng masticatory (paggalaw ng mas mababang panga, tono, trophism at lakas ng mga kalamnan ng masticatory) ay kasiya-siya.
ika-7 pares - facial nerve: facial symmetry sa pahinga at sa panahon ng paggalaw ay napanatili. Ang Lagophthalmos at hyperacusis ay wala. Ang lacrimal function ay hindi napinsala.
Ika-8 pares - vestibulocochlear nerve: walang ingay sa tainga. Walang nakitang auditory hallucinations.
9-10th pares - glossopharyngeal at vagus nerves: walang sakit sa pharynx, tonsils, tainga. Ang ponasyon, paglunok, pag-andar ng salivary, pharyngeal at palatal reflexes ay nasa loob ng normal na mga limitasyon.
Ika-11 na pares - accessory nerve: ang pagtaas ng sinturon sa balikat, pag-ikot ng ulo, paglapit sa mga talim ng balikat, pag-angat ng braso sa itaas ng pahalang ay may kapansanan dahil sa pagkakaroon ng spastic paralysis ng mga braso.
Ika-12 pares - hypoglossal nerve: ang dila ay malinis, basa-basa, mobile; ang mauhog lamad ay hindi thinned, normal na natitiklop; Walang mga fibrillary twitches.
Mga function ng motor.
Ang mga aktibo at pasibo na paggalaw ay limitado. Ang hypertonicity ay napansin sa lahat ng mga paa't kamay. Ang mga tendon reflexes mula sa biceps, triceps, at carporadial na kalamnan ng magkabilang braso ay lumalakas. Ang tuhod, Achilles, plantar reflexes sa magkabilang binti ay pinalakas.
Balat reflexes: tiyan itaas, gitna, ibaba - positibo.
Pathological reflexes: Babinsky, Oppenheim, Gordon, Schaeffer, Rossolimo, Bekhterev, Zhukovsky ay positibo sa lahat ng mga paa't kamay.
Mga sintomas ng oral automatism: labial, nasolabial, palmar-oral - negatibo.
Ang koordinasyon ng mga paggalaw ay mahirap masuri dahil sa kondisyon ng bata.
Pagkamapagdamdam.
Ang pananakit at pagkasensitibo sa pandamdam ay humigit-kumulang hindi napipinsala. Walang anesthesia o hypoesthesia. Ang segmental at conduction na uri ng sensory impairment ay hindi natukoy.
Mga sintomas ng meningeal.
Ang katigasan ng mga kalamnan ng leeg - ang tono ng kalamnan ay hindi nadagdagan, ang tanda ni Kernig, ang tanda ni Brudzinsky (itaas, ibaba, gitna) ay wala.
Vegetative-trophic sphere: normal ang temperatura, matindi ang pagpapawis sa mga palad at talampakan. Ang subcutaneous fat layer ay katamtamang binuo.
Preliminary diagnosis at ang katwiran nito
Batay sa mga reklamo tungkol sa kawalan ng kakayahang tumayo at kumilos nang nakapag-iisa, limitadong paggalaw sa parehong mga binti at braso, mental retardation, at data ng pagsusuri sa neurological, maaari itong ipagpalagay na proseso ng pathological kasangkot ang nervous system.
Ang mga sumusunod na sindrom ay nakilala:
Spastic tetraplegia syndrome: batay sa mga reklamo ng kawalan ng kakayahang tumayo, gumalaw nang nakapag-iisa, limitadong paggalaw sa parehong mga binti at braso at batay sa layunin ng data (limitado ang aktibo at passive na paggalaw. Natukoy ang hypertonicity sa lahat ng mga paa't kamay. Tendon reflexes mula sa biceps, triceps Ang mga kalamnan, carporadial mula sa magkabilang braso ay pinalakas. Ang tuhod, Achilles, plantar reflexes sa magkabilang binti ay pinalakas. Pathological reflexes: Babinsky, Oppenheim, Gordon, Schaeffer, Rossolimo, Bekhterev, Zhukovsky - positibo sa lahat ng mga paa't kamay).
Mental retardation syndrome: batay sa medikal na kasaysayan (nagsimulang iangat ng batang babae ang kanyang ulo mula sa 5 buwan. Mula sa 6 na buwan ay gumulong siya sa kanyang tiyan, mula sa 8 buwan ay nakaupo siya, ngumiti siya mula sa 3 buwan, nagsimula siyang maglakad mula sa 5 buwan , magsalita ng hiwalay na pantig mula sa 10 buwan, mula sa 1.5 taong gulang ay binibigkas ang mga unang salita) at layunin ng data (mahirap na makipag-ugnayan sa batang babae, pag-unlad ng kaisipan mas mababa sa edad, nabawasan ang katalinuhan, mahirap magsalita, monosyllabic, leksikon mahirap).
Batay sa natukoy na mga sindrom, ang isang diagnosis ay maaaring ipalagay: cerebral palsy, spastic tetraplegia, malubhang kurso, yugto ng rehabilitasyon.
Pangkasalukuyan na diagnosis at ang katwiran nito
Isinasaalang-alang ang data ng pagsusuri sa neurological (hyperreflexia, hypertension, positibong pathological reflexes sa lahat ng mga paa't kamay - spastic (central) tetraplegia), maaari itong ipalagay na ang pathological focus ay matatagpuan sa antas ng utak.
Ang pagkakaroon ng gitnang paralisis, kasama ang mga karamdaman sa pag-iisip (mababang pag-unlad ng kaisipan, nabawasan ang katalinuhan), ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng isang pathological focus sa frontal lobe ng cerebral cortex, at sa magkabilang panig, dahil ang mga karamdaman ay napansin nang simetriko sa magkabilang panig. .
Magplano para sa karagdagang pamamaraan ng pananaliksik
Mga pamamaraan sa laboratoryo:
Pangkalahatang pagsusuri ng dugo;
kimika ng dugo;
Pangkalahatang pagsusuri ng ihi;
Mga dumi para sa mga itlog ng uod;
Mga instrumental na pamamaraan:
Mga resulta ng karagdagang pamamaraan ng pananaliksik.
Pangkalahatang pagsusuri ng dugo:
Leukocytes - 5.2 G/l
Segmented - 56%
Eosinophils - 2%
Lymphocytes - 38%
Monocytes - 4%
ESR - 4 mm/h
Pangkalahatang pagsusuri ng ihi:
Specific gravity - 1023
Kulay straw yellow
Ang reaksyon ay acidic
Protina - negatibo
Asukal - negatibo
Leukocytes - 3-4 bawat larangan ng pagtingin
Konklusyon: mga parameter ng ihi na walang mga pathological abnormalities.
Mga feces para sa mga itlog ng bulate - "negatibo".
Chemistry ng dugo:
Kabuuang protina - 72.0
β-lipoproteins - 44 na mga yunit
AlAT - 16 Ukat/1
ASAT - 36 Ukat/1
Bilirubin - 11.4 µmol/l
Alkaline phosphatase - 532 U/l
GGTP - 28 U/l
Patis ng gatas asukal - 4.4
Konklusyon: biochemical komposisyon ng dugo na walang mga pathological abnormalities.
Differential diagnosis
Volumetric formation ng utak.
Ang mga karaniwang palatandaan ng pagbuo ng utak at cerebral palsy ay ang pagkakaroon ng mga focal neurological na sintomas at mental disorder, na naroroon sa ating kaso.
Ngunit ang mga tumor sa utak ay nailalarawan sa mga sintomas ng lamad: may kapansanan sa kamalayan, pananakit ng ulo; sintomas ng tumaas na intracranial pressure, na hindi nakita sa aming kaso. Gayundin, ang mga pagbuo ng CNS ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang progresibong kurso ng sakit, na may unti-unting pagtaas sa klinikal na larawan, at walang mga palatandaan ng regression. Sa aming kaso, ang kondisyon ng batang babae ay matatag, nang walang pag-unlad ng mga sintomas ng neurological.
Bilang karagdagan, para sa pagbuo ng naturang klinika (spastic tetraplegia), dapat mayroong bilateral na pinsala sa cerebral cortex, na napakabihirang.
Paggamot
Paggamot sa droga ng cerebral palsy
Ang mga gamot ay ginagamit sa paggamot ng talamak na panahon pinsala sa utak ng isang bagong panganak na bata, pangunahin sa unang kalahati ng buhay.
Kapag nabuo ang cerebral palsy, ang paggamot sa droga ay pangunahing inireseta sa mga pasyente kung saan ang cerebral palsy ay sinamahan ng mga kombulsyon, at kung minsan ay ginagamit din upang mabawasan ang spasticity ng kalamnan at kusang paggalaw.
Dalawang grupo ng mga gamot ang ginagamit upang labanan ang mga seizure:
Mga anticonvulsant, na mabilis na huminto at pumipigil sa aktibidad ng pag-agaw muling pangyayari. Mayroong isang malaking bilang ng mga gamot sa pangkat na ito, na naiiba sa kanilang mekanismo ng pagkilos at nangangailangan ng pangmatagalang paggamot.
Ang mga gamot mula sa benzodiazepine group ay ginagamit sa sa kaso ng emergency upang ihinto ang madalas na mga seizure o status epilepticus. Kumikilos sila sa mga proseso ng kemikal sa utak. Ang pinakakaraniwan sa mga ito ay diazepam.
Sa paggamot ng cerebral palsy, minsan ginagamit din ang mga gamot upang mabawasan ang spasticity ng kalamnan, lalo na pagkatapos ng mga orthopedic intervention.
Ang pinakakaraniwang ginagamit na mga gamot para sa layuning ito ay: diazepam, na nagsisilbing pangkalahatang relaxant para sa utak at katawan; baclofen (Lioresal), na humaharang sa mga senyales (mga utos sa kontrata). spinal cord sa mga kalamnan at dantrolene, na nakakaapekto sa proseso ng pag-urong ng kalamnan. Kapag ang mga gamot na ito ay kinuha sa anyo ng tablet, maaari nilang bawasan ang tono ng kalamnan sa loob lamang ng maikling panahon. Ang kanilang benepisyo para sa pangmatagalang pagbaba sa tono ng kalamnan ay hindi pa napatunayan ng sinuman. Ang mga gamot na ito ay maaaring maging sanhi ng makabuluhang side effects, tulad ng pag-aantok o mga reaksiyong alerdyi, at ang epekto nito sa sistema ng nerbiyos ng mga bata ay hindi pa ganap na pinag-aralan.
SA paggamot sa droga Ang pangangasiwa ng botulinum toxin A ay maaari ding maiugnay.
Pisikal na rehabilitasyon.
Ang isa sa pinakamahalagang paraan ng paggamot sa cerebral palsy ay ang pisikal na rehabilitasyon, na nagsisimula sa mga unang buwan ng buhay ng isang bata, kaagad pagkatapos ng diagnosis. Sa kasong ito, ang mga hanay ng mga pagsasanay ay ginagamit na naglalayong dalawang mahalagang layunin - upang maiwasan ang panghihina at pagkasayang ng mga kalamnan dahil sa kanilang hindi sapat na paggamit, at din upang maiwasan ang pag-unlad ng mga contracture, kung saan ang mga spastically tense na kalamnan ay nagiging hindi aktibo at ayusin ang mga paa ng pasyente sa isang pathological na posisyon.
Operasyon.
Isa sa mga karagdagang paraan ng paggamot sa cerebral palsy ay mga operasyong kirurhiko. Ang pinakakaraniwan sa mga ito ay ang mga orthopedic na interbensyon na naglalayong iwasto ang pag-ikli ng kalamnan at mga deformidad ng buto. Ang layunin ng mga operasyong ito sa isang bata na may potensyal na paglalakad ay upang mapabuti ang kanyang kakayahang gumalaw. Para sa mga bata na walang pag-asa na maglakad nang nakapag-iisa, ang layunin ng interbensyon sa kirurhiko ay maaaring mapabuti ang kakayahang umupo, mapadali ang pagganap ng mga pag-andar sa kalinisan, at gayundin, sa ilang mga kaso, alisin ang mga sakit na sindrom.
BASHKIR STATE MEDICAL UNIVERSITY
Department of Nervous Diseases na may kurso sa medikal na genetika.
Ulo departamento: ang prof.
Guro:
KASAYSAYAN NG SAKIT
Tagapangasiwa: mag-aaral gr. L-405B
1. Pangkalahatang impormasyon tungkol sa pasyente
2. Edad 11 taon (11/21/88)
3. Kasarian na babae
4. Nasyonalidad Bashkir
5. Lugar ng paninirahan
6. Ina controller
7. Ama operator, KGDU
8. Ang binisita na klinika ay hindi pumapasok
9. Petsa ng pagpasok sa klinika 04/10/2000, 13:30
10. Klinikal na diagnosis:
Cerebral palsy, hemiparetic form, natitirang yugto, I degree, central left-sided hemiparesis.
2. Mga reklamo ng pasyente (sa sandali ng pagpasok)
Mga reklamo ng kahinaan sa kaliwang braso at binti, pagkagambala sa paglalakad, pangkalahatang kahinaan.
3. Kasaysayan ng kasalukuyang karamdaman.
Ang kasaysayan ng perinatal ay kumplikado (mabilis na paggawa). Bata mula sa ika-6 na pagbubuntis, ika-3 kapanganakan. Sa panahon ng pagbubuntis: tumaas na presyon ng dugo, pagdurugo ng may isang ina. Ipinanganak sa termino, timbang ng kapanganakan 2850 g. Mahinang sigaw. pagpapasuso sa ika-12 araw. 3 months na syang nakahawak sa ulo nya. Nakaupo mula noong 8 buwan. Nagsimula siyang maglakad nang nakapag-iisa sa 18 buwan. Nabuo ang pagsasalita pagkatapos ng 2 taon. Ang aktibidad ng motor sa mga braso at binti ay nabawasan mula sa kapanganakan.
Mula 3 hanggang 5 taong gulang ay nagkaroon siya ng fibril convulsions at nakatanggap ng naaangkop sa edad na dosis ng phenobarbital. Ang huling pag-atake ay noong 1992. Ang Phenobarbital ay itinigil noong 1996.
Ang diagnosis ng cerebral palsy ay itinatag sa 11 buwan, mula noon ay sumasailalim siya sa rehabilitation treatment sa Republican Children's Clinical Research Center dalawang beses sa isang taon. SA sa sandaling ito Ipinasok ako para sa isa pang nakaplanong kurso ng paggamot.
4. Pangkalahatang anamnesis.
Pangatlong anak sa pamilya. May dalawang malusog na kapatid. Mga sakit sa isip at nerbiyos, malignant neoplasms wala sa pamilya.
Mga nakaraang sakit: ARVI, brongkitis, bulutong, enuresis, catarrhal tonsilitis, epilepsy.
Mahirap sanayin. Homeschooled sa 3rd grade. Nag-aral ako sa ika-1 baitang ng 2 taon.
Family tree (pedigree)
Proband : xxxxx xxxxx Borisovna,
11 taong gulang (11/21/1988), Bashkir. Diagnosis: cerebral palsy, hemiparetic form, natitirang yugto, I degree, naantala ang pag-unlad ng psychomotor.
I henerasyon 12
II henerasyon 3 4 5 6 7 8
III henerasyon 9 10 11 12 13 14
Alamat:
1. Ivanov I.S., 82 taong gulang, Bashkirin, pensiyonado.
2. Ivanova T.S., 1922, Bashkir. Namatay siya noong 1996 mula sa myocardial infarction.
3. Ivanova S.I., 62 taong gulang, Bashkir, pensiyonado
4. Ivanov S.I., 63 taong gulang, Bashkirin, pensiyonado
5. Ivanov K.I., 54 taong gulang, Bashkirin, driver,
6. Ivanova Ch.K., 54 taong gulang, pastry chef,
7. Petrova L.I., 51 taong gulang, kontra Bashkir, Oler,
8. Petrov B.S., 53 taong gulang, Bashkirin, operator,
9. Ivanov K.S., 31 taong gulang, Bashkirin, driver ng traktor,
10. Ivanov I.S., 29 taong gulang, Bashkir, Bashkirin, engineer,
11. Ivanova I.K., 25 taong gulang, Bashkir, accountant,
12. Petrov D.B., 20 taong gulang, Bashkirin, estudyante,
13. Petrov N.B., 16 taong gulang, Bashkirin, estudyante,
5. Pangkalahatang kondisyon.
Pangkalahatang pagsusuri
Ang pasyente ay katamtaman ang pangangatawan, normosthenic. Aktibo ang posisyon, malinaw ang kamalayan. Normal ang facial expression, masigla ang facial expression.
Ang balat at nakikitang mga mucous membrane ay normal na kulay, walang mga lugar ng de- at hyperpigmentation.
Ang buhok ay makapal, makintab, at walang mga bahagi ng pagkakalbo. Ang mga kuko ay maputlang kulay rosas, walang mga deformasyon o impeksyon sa fungal. Tisyu sa ilalim ng balat katamtamang binuo. Walang pamamaga.
Ang mga lymph node ay hindi nadarama.
Sistema ng paghinga
Ang dibdib ay korteng kono sa hugis, walang mga pagpapapangit, ang supra- at subclavian fossae ay mahina na ipinahayag. Ang uri ng paghinga ay tiyan, malalim, maindayog, na may dalas na 20 kada minuto. Walang kakapusan sa paghinga.
Sa paghahambing na pagtambulin ng dibdib sa mga simetriko na bahagi ng baga, maririnig ang isang malinaw na tunog ng baga.
Sa auscultation, ang paghinga ay vesicular, walang masamang mga tunog sa paghinga, ang bronchophony ay pareho sa mga simetriko na lugar sa magkabilang panig.
Walang nakitang patolohiya sa sistema ng paghinga.
Mga organo ng sirkulasyon
Sa pagsusuri, walang nakikitang protrusion sa lugar ng puso, at hindi nakikita ang pulsation.
Walang epigastric pulsation ang sinusunod. Walang panginginig sa lugar ng puso.
Sa auscultation, ang mga tunog ng puso ay maindayog, bahagyang muffled. Tibok ng puso – 85 beats/min. Ang magnitude ng mga alon ng pulso sa parehong mga kamay ay pareho, ang pulso ay maindayog, madalas, matigas, ng katamtamang pagpuno, pare-pareho.
Ang mga ugat sa leeg ay hindi binibigkas. Ang venous pulse ay negatibo. Sa ibabaw ng dibdib, anterior dingding ng tiyan, ang mga dilat na ugat ay wala sa mga paa't kamay. Walang mga seal o sakit sa kahabaan ng mga ugat.
Mga organong pantunaw
Kapag sinusuri ang oral cavity, ang dila ay basa-basa, kulay-rosas, natatakpan ng puting patong, ang mga papillae ay binibigkas, walang mga ulser o bitak. Ang gilagid at panlasa ay maputlang kulay rosas, walang plaka o ulceration. Ang pasyente ay hindi napapansin ang pagtaas ng pagdurugo ng gilagid o pagluwag ng mga ngipin. Ang pharynx ay kulay rosas, malinis, walang pamamaga o plaka. Walang hindi kanais-nais na amoy mula sa bibig.
Ang tiyan ay tama na matambok, nakikilahok sa pagkilos ng paghinga, peristalsis ng tiyan at bituka ay hindi nakikita, ang mga venous collaterals ay hindi ipinahayag. Ang pusod ay binawi. Kapag tinapik, ang tunog sa itaas ng mga guwang na organo ay tympanic.
Negatibo ang sintomas ni Ortner.
Sa mababaw na palpation, ang tiyan ay hindi tense, ang mga sintomas ng Shchetkin-Blumberg, Mendel, Kivul at Volkovich ay negatibo.
Sa malalim na sliding palpation ayon sa Obraztsov-Strazhesko, ang mga panloob na organo ng lukab ng tiyan ay walang sakit, ang ibabang hangganan ng tiyan ay nababanat at matambok; ang sigmoid colon ay hindi maaaring palpated, ang cecum ay palpated sa anyo ng isang moderately tense cylinder na may isang bilugan na ilalim, 3 cm ang lapad, parallel sa umbilical-iliac line, 1 cm sa ibaba ng interspinous line. Ang ileum ay hindi maaaring palpated. Ang transverse colon ay nadarama 3 cm sa ibaba ng hangganan ng tiyan sa anyo ng isang arched at transverse cylinder ng katamtamang density, 2-2.5 cm ang kapal, madaling ilipat at hindi dumadagundong. Ang ibang bahagi ng bituka ay hindi mapalpa.
Ang pali ay hindi nadarama, at ang mga hangganan nito ay hindi matukoy sa pamamagitan ng pagtambulin. Ang pancreas at atay ay hindi nadarama. Ang mga sintomas ng Mayo-Robson, Carte, Courvoisier ay negatibo. Sa auscultation walang peritoneal friction sounds o vascular sounds. Ang tunog ng bituka peristalsis ay naririnig.
Sistema ng genitourinary
Walang nakaumbok sa rehiyon ng lumbar. Ang sintomas ng Pasternatsky ay negatibo sa magkabilang panig. Ang mga bato at pantog ay hindi nadarama. Walang nakitang patolohiya ng panlabas na genitalia.
6. Neurological at mental na estado.
Mga function ng cranial nerves.
I pares - ang phenomena ng hypo-, ano-, dysosmia ay wala;
II pares - ang visual field, color perception at visual acuity ay hindi may kapansanan, ang fundus ay hindi nagbabago;
III, IV, VI na mga pares - mga mag-aaral na may normal na hugis, magkapareho ang laki, ang reaksyon sa liwanag ay binibigkas, ang sintomas ni Argill Robertson ay negatibo, ang mga paggalaw ng eyeball ay puno;
V pares - sensitivity ng balat at mauhog lamad, ang trophism ng masticatory na mga kalamnan ay hindi napinsala, ang mga paggalaw ng mas mababang panga ay kumpleto, ang mga trigeminal point ay walang sakit, ang corneal, conjunctival, superciliary at mandibular reflexes ay buhay;
VII pares – palpebral fissures – S>D, ang mukha sa pahinga ay simetriko, ang kaliwang nasolabial fold ay pinakinis, masiglang ekspresyon ng mukha, ang lakas ng facial muscles ay 5 puntos, ang lasa sensitivity ng anterior 2/3 ng dila ay pinapanatili;
VIII pares - walang mga pathologies ng mga organo ng pandinig at vestibular apparatus ang nakita, ang pagkahilo at nitagmus ay wala;
Mga pares ng IX, X - dysphonia, walang dysarthria, hindi mahirap paglunok, ang sensitivity ng lasa ng posterior 1/3 ng dila ay napanatili;
XI pares - ang posisyon ng ulo ay normal, ang ulo ay lumiliko, ang pag-angat ng balikat ay isinasagawa nang walang kahirapan, walang hyperkinesis ng sternocleidomastoid at trapezius na mga kalamnan, lakas - 4 na puntos;
XII pares – ang fibrillary twitching ng dila ay wala, ang mga galaw ng dila ay nasa buong saklaw, ang trophism ay walang kapansanan, ang posisyon ay nasa midline.
Mga function ng motor:
Ang mga kalamnan ng kaliwang paa ay medyo hypotrophied. Walang mga fibrillary at fascicular twitches, ang lakas ng kalamnan ng kaliwang limbs ay 4 na puntos, ang kanan ay 5 puntos. Ang hanay ng mga aktibong paggalaw ay medyo limitado sa kaliwang mga paa. Walang pathological synkinesis at hyperkinesis
Paretic ang lakad. Mahirap gawin ang finger-nasal test sa kaliwa. Sa isang komplikadong posisyon, hindi matatag si Romberg. Adiadochokinesis sa kaliwa.
Ang mga ekspresyon ng mukha ay ipinahayag. Ang pananalita ay naiintindihan.
Mga reflexes: Ang mga high tendon reflexes ay nabanggit, D Mga sensitibong function:
Walang mga sintomas ng pag-igting, walang sakit o paresthesia. Ang pananakit, temperatura at iba pang mga uri ng parehong mababaw at malalim na sensitivity ay hindi pinahina. Sintomas ng meningeal:
Nuchal rigidity, Kernig's, Brudzinski's, Danzeg's, at Mendel's signs ay wala. Vegetative-trophic function:
Ang lokal na dermographism ay puti, hindi matatag, nawawala pagkatapos ng 45 segundo. Reflex dermographism na walang mga tampok. Normal ang temperatura ng balat. Ang solar plexus at cervical sympathetic nodes ay walang sakit. Ang paglalaway at paglalaway ay hindi nasisira. Dyshidrosis ng mga palad at paa. Walang mga trophic disorder. Ang Danini-Aschner test ay nagdudulot ng pagbaba ng heart rate ng 7 beats. Mga pag-andar ng pelvic organ:
hindi nilabag. Mas mataas na cortical function:
a) receptive speech - nauunawaan ang kahulugan ng mga salita, nagpapakita ng mga pinangalanang pamilyar na bagay, naiintindihan ang kahulugan ng buong parirala, kabilang ang mga walang katotohanan, isang kuwento. b) nagpapahayag na pananalita - malinaw, binibigkas ang lahat ng mga tunog. Maaaring ulitin ang mga maiikling parirala, pangalanan ang mga bagay na ipinapakita, mga aksyon na may mga senyas. c) nakasulat na wika - maaaring kopyahin ang nakalimbag at malalaking titik. Dahan-dahang nagpi-print ng mga letra. d) pagbasa - nagbabasa, nakapagbigkas ng tula na natutunan ng tainga, at muling nagsasalaysay ng kanyang narinig. f) praxis - gumaganap ng mga aksyon kapag hiniling, parehong mga simpleng paggalaw at aksyon na may tunay at haka-haka na mga bagay. Maaaring gayahin ang kilos ng isang doktor. Mga pag-andar sa pag-iisip:
Malinaw ang kamalayan, kinikilala siya ng ina, kamag-anak, at kawani ng medikal; nakatuon kaugnay ng lugar at panahon. Ang saloobin sa pagsusulit ay sapat. Satisfactory ang mood. Mabilis mapagod at nahihirapang mag-concentrate. Nababawasan ang memorya at atensyon. Malalim, mahimbing na pagtulog. 7. Laboratory at iba pang karagdagang pag-aaral 04/12/2000 OAM kulay – mapusyaw na dilaw acidic ang reaksyon density - 1010 L – 1-2-3 sa view squamous epithelium - mga solong selula protina – neg. 04/12/2000 UAC Hb – 119 g/l kulay tagapagpahiwatig - 0.99 Er – 4.03x10 12 /l L – 7.3x10 9 /l ESR - 5 mm / oras 04/11/2000 REG FM leads FM leads kaliwa Kanan rheographic index, UE – 2.38 2.15 diastolic index, UE – 1.12 1.04 mabilis na oras pagpuno ng mga daluyan ng dugo, s – 0.06 0.07 mabagal na oras pagpuno ng mga daluyan ng dugo, s – 0.06 0.06 tagal ng anacrota, s – 0.12 0.13 tagal ng catacrota, s – 0.35 0.40 dicratic index, % – 56.0 48.8 rheographic coefficient, % – 18.8 27.0 venous ratio - 172.8 135.7 systole-diastolic tagapagpahiwatig, % – 47.2 48.6 Tibok ng puso, mga beats/min – 96 93 koepisyent kawalaan ng simetrya – – 10.8 Konklusyon: sa kaliwa at kanan, ang pagpuno ng pulso ng dugo ng mga sisidlan ay nadagdagan, ang pagkalastiko ay hindi nabago, ang tono ng mga pangunahing arterya ay napanatili, ang venous outflow ay hindi napinsala, ang tono ng mga ugat ay napanatili. 04/14/2000 ECG R II >R I =R III Konklusyon: lower atrial ritmo, EOS na walang deviations, heart rate 100. Bahagyang fcnomen maagang pagpukaw ventricles. 04/14/2000. Konsultasyon sa isang psychologist. Konklusyon: Ang bata ay mentally immature, intellectually passive. Ang napapanatiling pagganap ay hindi nagtatagal. Nagpapakita ng kakulangan ng mga ideya at hindi nabuong mga konsepto, na naa-access sa kanyang edad. 8. Syndromic diagnosis Central left-sided hemiparesis (paghihigpit ng mga paggalaw sa mga kalamnan ng kaliwang paa, adiadochokinesis, pagtaas ng tendon reflexes sa kaliwa, ang pagkakaroon ng mga pathological reflexes ng Babinsky, Rossolimo, Bekhterev sa kaliwang paa). Naantala ang pag-unlad ng psychomotor (hindi pagkakapare-pareho ng kinakailangang kaalaman, kasanayan at kakayahan sa edad). 9. Pangkasalukuyan na diagnosis Pinsala nakararami sa itaas at gitnang ikatlong bahagi ng precentral gyrus ng cerebral cortex sa kanan (responsable para sa aktibidad ng motor ng mga kaliwang paa); cortical structures, posibleng ang frontal lobe (delayed psychomotor development). 10. Klinikal na diagnosis Pangunahing sakit:
Cerebral palsy, hemiparetic form, natitirang yugto, I degree, central left-sided hemiparesis. Pagkaantala ng pag-unlad ng psychomotor Ang diagnosis ay batay sa: Mga reklamo (kahinaan sa kaliwang binti at binti, pagkagambala sa lakad, pagkaantala sa pag-unlad ng psychomotor, limitasyon ng aktibong paggalaw ng mga kaliwang paa); Kasaysayan ng sakit (mabilis na paggawa, naantala ang pag-unlad ng psychomotor, fibril spasms mula 3 hanggang 5 taon); Data ng pagsusuri at pisikal na pagsusuri (limitasyon ng mga aktibong paggalaw sa kaliwang paa, adiadochokinesis sa kaliwa, nadagdagan ang mga tendon reflexes sa kaliwa, ang pagkakaroon ng mga pathological reflexes ng Babinsky, Rossolimo, Bekhterev sa kaliwang paa; naantala ang pag-unlad ng psychomotor); Data mula sa mga instrumental na pag-aaral at konsultasyon sa mga espesyalista (REG, EEG). 11. Differential diagnosis Ang cerebral palsy ay dapat na naiiba sa mga tumor ng nervous system, mga sakit sa sirkulasyon ng gulugod, at mga chromosomal syndrome. Hindi tulad ng mga tumor ng itaas na lumbar segment ng spinal cord, walang radicular pain sa lugar ng innervation ng femoral nerves; bilang karagdagan, mayroong pinsala sa itaas na mga paa't kamay. Hindi tulad ng mga tumor ng thoracic spinal cord, walang pagkawala ng sensitivity o function pelvic organs, bilang karagdagan, mayroong pinsala sa itaas na mga paa't kamay, walang radicular na sakit. Bilang karagdagan, ang edad ng pasyente ay hindi karaniwan - ang mga tumor ng spinal cord ay naobserbahan pangunahin sa pagitan ng edad na 20 at 60 taon. Hindi tulad ng mga cerebellar tumor, na kadalasang matatagpuan sa mga bata, pati na rin ang mga tumor ng precentral gyrus, walang pananakit ng ulo, pagsusuka at iba pang mga palatandaan ng pagtaas ng intracranial pressure, pagkahilo, o convulsions (likas sa mga tumor ng precentral gyrus). Sa kaibahan sa mga karamdaman sa sirkulasyon ng cerebrospinal, walang mga sintomas ng sakit o etiological na mga kadahilanan na nagdudulot ng pinsala sa vascular (aortic pathology, anomalya ng spinal vessels, trauma). Hindi tulad ng mga sakit sa chromosomal, ang pagmamana ng pasyente ay hindi nabibigatan (sa mga kamag-anak sa mga linya ng ina at ama ay wala at hindi pa naging mga pasyente na may katulad na mga sakit). 12. Paggamot 1) mga gamot na nagpapabuti sa metabolismo at microcirculation sa utak - nootropics (piracetam, aminalon, glutamic acid), Cavinton, Cerebrolysin 2) mga gamot na nagpapabuti sa metabolismo tissue ng kalamnan– nerabol, methandrostenolone 3) bitamina - B 1, B 6, B 12, C, nicotinic acid 4) transcerebral electrophoresis ayon kay Bourguignon na may potassium iodide 5) massotherapy limbs 6) pisikal na therapy 7) hydrogen sulfide bath, sea bathing, hydromassage, pisikal na ehersisyo sa tubig. 8) mga larong pang-edukasyon na paglalaro ng papel Rp.: Tab. Aminaloni 0.25 obd. N. 200 D.S. 2 tablet 3 beses sa isang araw Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0.01% 1 ml D.t.d. N. 10 sa ampull. S. 1 ml intramuscularly Rp.: Tab. Methandrostenoloni 0.005 N 100 D.S. 1/2 tablet 2 beses sa isang araw Rp.: Cerebrolisini 1 ml D.t.d. N. 20 sa ampul. S. Intramuscularly, 1 ampoule bawat ibang araw 13. Stage epicrisis Ang isang 11 taong gulang na pasyente ay sumasailalim sa nakaplanong paggamot sa inpatient sa Republican Clinical Research Center mula noong Abril 10, 2000 para sa cerebral palsy, hemiparetic form, natitirang yugto, I degree, naantala ang pag-unlad ng psychomotor. Habang nasa ospital, ang pasyente ay kinonsulta ng mga espesyalista, instrumental na pag-aaral upang pag-aralan ang dynamics ng sakit (REG, EEG). Tumatanggap ng konserbatibong paggamot. Ang ilang mga positibong dinamika ay nabanggit. Pagtataya A) paggawa– limitadong kakayahang magtrabaho dahil sa naantala na pag-unlad ng psychomotor at posibleng mahinang mental retardation sa hinaharap, pati na rin ang isang pinababang hanay ng mga aktibong paggalaw (mahirap hulaan ang posibilidad ng pag-aaral, marahil ay makakasali siya sa magaan na hindi sanay na paggawa. ) b) mahalaga- kanais-nais (ang sakit ay hindi nakamamatay) V) sosyal– nagdududa (posibleng kapansanan ng adaptive function sa isang social lifestyle dahil sa pagkaantala ng psychomotor development). Panitikan 1) Badalyan L. O. "Cerebral palsy", M. 1985. 2) Badalyan L.O. "Neurolohiya ng mga bata", M. 1984. 3) Vasilenko V.Kh. "Propaedeutics ng mga Panloob na Sakit", 1984 4) Gusev E.I. " Mga sakit sa nerbiyos", M. 1988 5) Makolkin V.I. " Mga sakit sa loob", M. 1987 6) Mashkovsky M.D. " Mga gamot", M. 1988 7) Diagram ng kasaysayan ng medikal para sa mga mag-aaral ng BSMU. Ang kasaysayan ng bawat sakit ay may mga bayani nito, na nagturo ng malaking pagsisikap na gamutin o puksain ang isang partikular na sakit. Ang kasaysayan ng cerebral palsy ay walang pagbubukod. Ang mga dedikadong doktor at iba pang propesyonal ay nagsumikap na lumikha mas magandang mundo para sa mga taong may espesyal na pangangailangan
.
Dr. William John Little, ang unang taong natukoy na ang cerebral palsy ay sanhi ng kakulangan ng oxygen na dulot ng traumatic brain injury sa pagsilang. Ginamit niya ang kanyang karanasan sa pagkakasakit noong bata pa upang mailapat ito sa kanyang medikal na kasanayan.
Ang landas sa mga simula
Noong bata pa, si Little ay dumanas ng beke, tigdas at whooping cough, tatlong sakit na umiiral hanggang ngayon. Ang kinahinatnan ng polio ay isang bahagyang clubfoot - isang karamdaman kung saan ang binti ay nakabukas. Nang si William ay 15 taong gulang, ang kanyang mga sakit at pisikal na kapansanan ay nagpukaw ng kanyang interes sa medisina. Sa edad na 27, natanggap niya ang kanyang M.D. degree. Sa kanyang pag-aaral, nakilala ni Little si Dr. Georg Friedrich Louis Strohmeyer, isang German orthopedic surgeon na nagsagawa ng mga makabagong reconstructive surgeries. Gamit ang kanyang mga bagong diskarte, nagawang itama ni Strohmeyer ang clubfoot ni Little. Ang operasyon ay naging matagumpay na ang Little ay nagsimulang ipakilala ito sa England, na minarkahan ang simula ng pag-unlad ng orthopedic surgery sa UK. Marami sa kanyang mga pamamaraan ay ginagamit pa rin sa modernong medisina. "Simula" ng cerebral palsy
Ang gawain ni Little sa larangan ng cerebral palsy, na hindi pa tinatawag noong panahong iyon, ay nagsimula noong huling bahagi ng 1830s nang magturo siya sa mga pinsala sa panganganak. Noong 1853, inilathala niya ang kanyang pananaliksik sa isang papel na pinamagatang "On the Nature and Treatment of Deformities of the Human Body", na binanggit ang "congenital defects" at "their power of restoration to a surprising degree of perfection." Ang kanyang trabaho sa cerebral palsy ay nagtapos noong 1861 nang sinubukan ni Little na magbigay ng unang kahulugan ng cerebral palsy sa isang papel na ipinakita sa Obstetrical Society sa London. Sa loob nito, sinabi niya na ang "abnormal na kurso ng paggawa," kung saan "ang bata ay halos na-suffocated," nakaka-trauma sa nervous system at humahantong sa spasticity at kung minsan ay paralytic contractures. Dito niya unang nakilala ang tinatawag ngayong cerebral palsy. Ang kanyang trabaho ay napaka-innovative na ang spastic cerebral palsy ay unang tinawag na Little's disease. Sa kanyang trabaho noong 1861, binanggit ni Little ang papel ng paggamot at maagang rehabilitasyon. "Marami sa mga pinaka-walang magawa ay naibalik sa malaking aktibidad at nagsimulang masiyahan sa buhay," ang isinulat niya. Dinastiya
Si Sir William Osler ay itinuturing na isa sa pinakamahalagang pigura sa kasaysayan ng medisina. Isa rin siya sa mga pinakaunang mananaliksik ng cerebral palsy at madalas na kinikilala sa pangunguna sa paggamit ng terminong "cerebral palsy". Habang si Dr. William John Little ay nagsimulang mag-aral ng cerebral palsy, inilarawan niya ang "Little's disease," na, gaya ng alam natin ngayon, ay isang anyo lamang ng sakit na ito. Ang aklat ni Osler, Cerebral Palsy, ay naglalarawan ng maraming iba pang anyo ng cerebral palsy. Pinagsasama-sama ng aklat ang mga lektura ni Osler, na nagpapakita ng maraming case study at nagbibigay-diin sa mga posibleng dahilan ng mga kaguluhan. Gaya ng itinuturo ni Little Osler na tamang paggamot maaaring makabuluhang mapabuti ang kalidad ng buhay. Ama ng Medisina
Si Sir William Osler ay itinuturing ng marami bilang ama ng modernong medisina. Noong 1889, nang isulat ang aklat na Cerebral Palsy, si Sir Osler ay naging Chief ng bagong likhang Johns Hopkins School of Medicine. Ang kanyang aklat-aralin, "Mga Prinsipyo at Practice ng Medisina: Para sa Paggamit sa Praktikal na trabaho Medical Students" ay nai-publish noong 1892 at isinalin sa apat na wika. Ito ay naging isa sa pinakamahalagang medikal na aklat-aralin na ginamit sa susunod na apatnapung taon. Binago rin ni Sir Osler ang edukasyong medikal sa Hilagang Amerika nang, sa Johns Hopkins University, nagsimula siyang magturo ng medisina sa mga estudyante sa tabi ng kama kaysa sa mga silid-aralan. Mas lumayo pa siya sa pamamagitan ng pagbuo ng mga programang post-graduate na nagpapatuloy sa pagsasanay sa medisina. Ang prinsipyong ito ng pagtuturo ay ginagamit pa rin hanggang ngayon. Noong 1905, ginawaran si Osler ng pinakamataas na titulo sa mundo ng medisina na nagsasalita ng Ingles: Queen's Professor of Medicine sa Oxford University. Ito ay isang karangalan na tila hindi malulutas hanggang 1911, nang siya ay naging knighted para sa kanyang mga kontribusyon sa larangan ng medisina. Si Dr. Sigmund Freud, neurologist na unang nagtalo na ang cerebral palsy ay maaaring sanhi ng abnormal na pag-unlad bago ipanganak. Bago ito, ang orthopedic surgeon na si Dr. William Little ay nagpostulate na ang cerebral palsy ay nabuo dahil sa nakaharang na panganganak. Hindi sumasang-ayon si Freud sa pahayag na ito, na nagsasaad na ang mahirap na panganganak ay "simtomas lamang ng mas malalalim na epekto na nakakaimpluwensya sa pag-unlad ng fetus." Noong panahong iyon, ang paghahanap na ito ay higit na hindi pinansin. Pagkalipas lamang ng mga dekada, nagsimulang suportahan ng mga mananaliksik ang mga teorya ni Freud. Freud sa mga sanhi ng cerebral palsy
Hindi sumang-ayon si Freud sa mga konklusyon ni Little, kaya itinaas niya ang mga tanong na pinagtatalunan pa rin sa medikal na komunidad ngayon. Napansin ni Freud na maraming mga bata na nakaranas ng asphyxia sa kapanganakan pagkatapos ay nabuo nang normal, nang walang cerebral palsy. Hindi naniniwala na ang sanhi ng cerebral palsy ay asphyxia. Ang pananaliksik ni Little ay nasa larangan ng orthopedic surgery, at naniniwala si Freud na limitado nito ang uri ng mga pasyente na Little ay maaaring obserbahan at pag-aralan. Bilang karagdagan, pinag-aralan ni Freud ang utak at ang patolohiya nito, na nagpapahintulot sa kanya na makilala ang koneksyon sa pagitan ng cerebral palsy at iba pang mga kondisyon tulad ng mga kapansanan sa intelektwal at epilepsy. Ang lahat ng ito ay humantong kay Freud sa konklusyon na ang mga kondisyong ito ay malamang na sanhi ng mga problemang nagaganap nang maaga sa pag-unlad ng utak at central nervous system, tiyak bago ang kapanganakan. Sa kabila ng pagmamasid na ito, patuloy na sinundan ng mga mananaliksik at mga doktor ang mga natuklasan ni Little. Ang teorya ni Freud ay hindi napatunayan hanggang sa halos isang siglo mamaya, nang ang pananaliksik ay nagpakita na isang maliit na porsyento lamang ng cerebral palsy - humigit-kumulang 10 porsyento - ay sanhi ng asphyxia ng kapanganakan. Si Freud ang unang nagsama ng mga karamdaman sa paggalaw sa ilalim ng isang kahulugan: "cerebral palsy"
Kahit na ang terminong "cerebral palsy" ay hindi ginamit hanggang sa kalagitnaan ng 1800s, si Freud ang unang nagsama-sama ng malawak na spectrum mga karamdaman sa motor sanhi ng abnormal na pag-unlad ng utak sa ilalim ng isang termino: cerebral palsy. Ang asosasyong ito ay may kaugnayan pa rin ngayon, bagaman iminungkahi ito ni Freud bilang isang pansamantalang pag-uuri. Ngayon, ang mga doktor at mananaliksik ay patuloy na gumagawa ng mas mahusay na mga pamamaraan para sa pag-uuri ng cerebral palsy. Ang Katangi-tanging Kapanganakan ni Sigmund Freud
Kabalintunaan, si Freud ay protektado mula sa asphyxia sa kapanganakan. Ipinanganak siyang nakasuot ng sando - ibig sabihin ay ipinanganak siyang buo ang amniotic sac. Madalas itong nangyayari sa panahon ng napaaga kapanganakan at maaaring payagan ang sanggol na umunlad na parang nasa sinapupunan pa: nang hindi nangangailangan kusang paghinga, protektado mula sa impeksyon at pagkuha ng pagkain mula sa amniotic fluid. Ayon sa alamat, ipinanganak si Freud sa araw ng holiday ng Caul, na isang tanda ng tagumpay sa hinaharap. Siya ay nakatakdang maging isang dakilang tao. Kasaysayan at pinagmulan ng cerebral palsyWilliam John Little (1810-1894)
Ang unang mag-aral at subukang tukuyin ang cerebral palsy
Ipinagpatuloy ni Little ang kanyang medikal na pagsasanay hanggang 1884, ngunit hindi nagtapos doon ang kanyang pamana. Dalawa sa kanyang mga anak na lalaki ang sumunod sa yapak ng kanilang ama sa orthopedic surgery. Si Muirhead Little ay naging unang pangulo ng British Orthopedic Association noong 1918.
Sir William Osler (1849 - 1928)
Nagsulat ng unang libro tungkol sa cerebral palsy at nakaisip ng pangalan para sa cerebral palsy
Sigmund Freud (1865-1939)
Una upang isama ang isang malawak na hanay ng mga karamdaman sa paggalaw
-
Milan Metropolitan: mapa, mga presyo ng tiket at kapaki-pakinabang na mga tip Magkano ang halaga ng mga tiket?
-
Pag-aaral na basahin ang mga diagram ng Jeppesen - Tutorial sa Pag-install ng mga addon na makabuluhang mapapabuti ang mga graphics at pagiging totoo ng simulator
-
Kailan at sa anong mga kaso dapat magsumite ang isang indibidwal na negosyante ng zero declaration?
-
Ano ang isang epithet at paano ito mahahanap?
