Sănătatea umană depinde în mare măsură de capacitatea inimii de a-și desfășura activitatea în mod normal. Organul, care servește ca un fel de pompă, primește sânge umplut cu oxigen din plămâni și îl furnizează aortei și arterelor altor organe. Dacă procesul este întrerupt, duce la multe boli grave.

Ce este insuficienta cardiaca

Odată cu dezvoltarea fenomenelor patologice în țesuturile cardiace (inflamație, necroză etc.), celulele cedează la o serie de modificări care provoacă disfuncția lor - acest lucru afectează negativ capacitatea de contractare a miocardului. Acele țesuturi care rămân sănătoase își pot îndeplini funcțiile pentru o lungă perioadă de timp, pompând sânge în corpul uman ca de obicei. Cu toate acestea, la un moment dat, apare decompensarea, în care mușchiul inimii nu mai poate produce numărul necesar de contracții pentru a asigura organismul cu oxigen.

Ca urmare a decompensării cardiace, țesuturile încep să sufere de hipoxie (lipsa de oxigen), ceea ce duce la o deteriorare severă a stării unor sisteme și organe umane importante. Insuficiența cardiacă cronică poate fi definită ca: stare patologică, care apare din cauza pierderii capacității inimii de a asigura circulația normală a sângelui în organism.

Simptome

La fel ca si gradul de exprimare tablou clinic, simptomele bolilor cardiace cronice depind de gradul și forma dezvoltării acesteia. Cu toate acestea, medicii identifică câteva simptome comune care sunt caracteristice acestei boli. De regulă, semnele de insuficiență cardiacă sunt vizibile deja în stadiile inițiale ale dezvoltării patologiei. Dacă observați simptomele descrise mai jos, ar trebui să vizitați o clinică pentru a fi diagnosticată boala. Pentru a confirma diagnosticul, specialistul folosește angiografia coronariană, studii hemodinamice și alte tehnici.

Edem periferic

În patologia cardiacă cronică, umflarea este simptomul principal. Acest semn se manifestă deoarece perturbarea inimii provoacă retenție de apă în organism, rezultând hidrotorax – acumulare de lichid în cavitatea pleurală. De regulă, insuficiența cardiovasculară se exprimă mai întâi prin umflarea picioarelor, apoi a abdomenului, feței și coapselor. În plus, în timpul dezvoltării patologiei, umflarea picioarelor are o formă caracteristică simetrică și este însoțită de cianoză (decolorare albastră) a degetelor.

Dispneea cardiacă

Încă una simptom caracteristic insuficienta cardiaca cronica este ortopneea. Dificultățile de respirație se dezvoltă din cauza scăderii ratei de alimentare cu sânge a vaselor pulmonare și a fluxului de sânge din plămâni către picioare atunci când corpul este în poziție orizontală. Dacă simptomul apare în timp ce persoana este în interior pozitia culcat si in stare calmă– aceasta poate indica formarea simultană cu cardiacă insuficiență pulmonară. Pe măsură ce aceste patologii progresează, respirația continuă este însoțită de cianoza periferică a pielii.

Cauzele insuficienței vasculare

Patogenia insuficienței cardiace cronice poate fi asociată cu diverși factori, dar, de regulă, apariția bolii este rezultatul bolilor cardiace progresive. Uneori este cauzată apariția patologiei stări febrile, insuficiențe metabolice, alcoolism, boli tiroidiene, anemie. Cele mai frecvente cauze ale insuficienței cardiace:

• eșec ritm cardiac cu dezvoltarea aritmiei;
• suprasolicitarea mușchiului inimii, care este adesea cauzată hipertensiune pulmonara, hipertensiune arterială, stenoză aortei sau trunchiului pulmonar;
• afectarea mușchiului inimii, care este cauzată de atac de cord, miocardită, angină pectorală și unele boli sistemice (lupus, reumatism etc.);
• patologii asociate cu umplerea inimii cu sânge (fibroelastoză, pericardită etc.).

La reprezentanții tineri ai sexului puternic, insuficiența cardiacă cronică apare adesea ca urmare a infarctului miocardic acut. Pentru femei, un factor de risc cheie pentru dezvoltarea patologiei este hipertensiunea arterială (hipertensiunea arterială), care se manifestă pe fondul diabetului zaharat. Sindromul de insuficiență cardiacă cronică la un copil este o consecință a dezvoltării anormale a organului.

Clasificarea CHF

Tratamentul insuficienței cardiace cronice trebuie să se bazeze pe date de diagnostic. Medicii nu recomandă insistent automedicația dacă sunt detectate. trasaturi caracteristice boli. Pentru a determina care metodă de terapie va fi cea mai eficientă, trebuie stabilite forma, stadiul și gradul patologiei. În acest scop, medicul efectuează un diagnostic cuprinzător și numai apoi prescrie medicamente adecvate pentru pacient. medicamentele si grija.

Clase funcționale de insuficiență cardiacă

În funcție de severitatea stării pacientului, patologia este clasificată în patru clase:

1. Clasa întâi. Caracterizat prin absența restricțiilor privind activitatea fizică.
2. Clasa a doua. Indică ușoare limitări ale activității fizice.
3. Clasa a treia. Caracterizat printr-o scădere pronunțată a performanței umane.
4. Clasa a patra. Indică o scădere puternică a performanței atât în ​​repaus, cât și în timpul activității fizice.

Clasificarea CHF pe etape

Patologia cronică bolile de inimă pot avea mai multe etape de progresie:

1. Primul. Principalele simptome ale bolii apar în timpul activității fizice.
2. Al doilea. Semnele patologiei apar nu numai în timpul activității fizice, ci și într-o stare calmă.
3. Al treilea. Geodinamica este perturbată, se dezvoltă modificări structurale și patologice în organe și țesuturi.

Tratamentul insuficienței cronice

Tratamentul bolii se realizează prin intervenție chirurgicală sau tehnici conservatoare. Dacă acesta din urmă este utilizat, pacienților li se prescrie tratament medicamentos pentru insuficiența cardiacă și este selectată o dietă adecvată. De regulă, dieta pentru fiecare pacient este compilată pe baza unor indicatori individuali, ținând cont de severitatea stării sale și de tabloul clinic al patologiei.

inhibitori ai ECA

Medicamentele din acest grup stimulează descărcarea hemodinamică a miocardului, rezultând o creștere a volumului de urină produs, vasodilatație și o scădere a presiunii ventriculare stângi și drepte. Inhibitorii ECA sunt prescriși la diagnosticarea semnelor clinice ale bolii și la reducerea fracției de ejecție a ventriculului stâng. Lista medicamentelor din acest grup include:

• captopril;
• Spirapril;
• Zofenopril;
• Ramipril;
• perindopril;
• Cilazapril;
• Fosinopril.

În stadiul de spitalizare a tratamentului, apare destul de des decompensarea insuficienței cardiace cronice (ICC). Se bazează nu numai cauze naturaleși patologie concomitentă. Dacă un pacient aflat în stadiul de internare a tratamentului cu ICC severă nu intră în departamentul de cardiologie, de foarte multe ori nu primește terapie adecvată. Acest lucru se întâmplă mai ales în secțiile chirurgicale. Ei nu prescriu medicamente pe care pacientul le-a primit înainte de internarea în spital, ei prescriu terapie prin perfuzie „standard” etc. Aceasta este mai degrabă o regulă pentru spitale publice in tara noastra.

Insuficiență cardiacă cronică(CHF) - rezultatul bolilor de diferite etiologii a sistemului cardio-vascular, care se caracterizează prin incapacitatea inimii de a satisface nevoile metabolice ale organismului, alimentarea insuficientă cu sânge a organelor și stagnarea venoasă. În două din trei cazuri, cauzele etiologice ale dezvoltării ICC sunt hipertensiunea arterială și boala ischemica inimile.

Diagnosticare

Majoritatea pacienților ajung pentru tratament la spital cu un diagnostic deja diagnosticat. Diagnosticul ICC poate fi foarte dificil la pacienții cu obezitate, tulburări de conștiență și patologie pulmonară cronică.

În CHF, se notează retenția de lichide și supraîncărcarea de volum. Congestia plămânilor duce la ortopnee - scurtarea respirației, care se agravează în poziția dorsală, apare de obicei cu disfuncție severă a ventriculului stâng. Cu insuficiență cardiacă mai severă, o persoană experimentează atacuri nocturne de astm cardiac și respirație Cheyne-Stokes. Rale umede în plămâni indică edem pulmonar cardiogen. Umflarea venelor gâtului în poziție semi-șezând este un semn specific al presiunii diastolice crescute în ventriculul drept.

Pacienții care simt ca bătăile inimii pot fi foarte prost tolerați. Leșinul și moartea subită pot apărea din cauza tahicardiei sau bradiaritmiilor. Obezitatea și hipertensiunea arterială însoțesc adesea insuficiența cardiacă diastolică și pot duce la decompensarea acesteia. Poate exista si o marire a abdomenului din cauza edemului si ascitei. Dimensiunea ficatului poate fi mai mare decât în ​​mod normal din cauza stagnării acestuia. La pacientii imobilizati la pat, umflarea sacrului predomina adesea peste umflarea picioarelor.

Palparea umflaturii la glezne si picioare poate oferi date foarte interesante. În cele mai multe cazuri, ICC se caracterizează prin piele umedă, spre deosebire de edem de alte etiologii. Pielea caldă și umedă sugerează un flux sanguin suficient de organ și un prognostic relativ favorabil. Pielea rece și umedă sugerează o reducere bruscă debitul cardiacși disfuncție severă a organelor.

Medicii ar trebui să-și amintească că aproape toate simptomele și semnele, inclusiv „triada clasică” de dificultăți de respirație, umflarea extremităților inferioare și rafale umede în plămâni, precum și semne precum oboseala și palpitațiile, pot fi observate și în alte boli. sau „șterse” din cauza tratamentului efectuat, prin urmare, este posibil să nu li se acorde atenție în timpul diagnosticului. Este posibil să nu fie posibil să se prezică eficacitatea oricărei terapii doar pe baza examenului clinic. Prin urmare, în fiecare caz, diagnosticul preliminar de ICC trebuie confirmat metode obiective, și mai presus de toate cele care vă permit să evaluați starea inimii.

Variante ale insuficienței cardiace cronice

În funcție de mecanismul predominant al tulburării ciclului cardiac, se disting mai multe variante de ICC:

• IC sistolică
• Insuficiența cardiacă sistolică (SHF) este cauzată de afectarea contractilității ventriculului stâng. O măsură a contractilității este fracția de ejecție a ventriculului stâng. Când fracția de ejecție scade sub 50% (cu o normă de 50-70%), se vorbește de SHF.

Dacă fracția de ejecție a ventriculului stâng este mai mare de 40%, medicii vorbesc despre funcția sistolica relativ conservată a ventriculului stâng.

Insuficiență cardiacă diastolică

Insuficiență cardiacă diastolică (DHF) - când există semne clinice de insuficiență cardiacă, dar fracția de ejecție a ventriculului stâng este normală (50 până la 70%). În Rusia, proporția pacienților cu DHF este mai mare de 50%. Se crede că insuficiența cardiacă diastolică apare atunci când rezistența de umplere ventriculară crește și este necesară o creștere a presiunii atriale stângi pentru a menține debitul cardiac normal. Strict vorbind, numai metodele de diagnostic invazive, inclusiv cateterizarea ventriculului stâng al inimii, fac posibilă separarea fiabilă a patologiei relaxării și a patologiei proprietăților sale elastice pasive.

Insuficiență cardiacă ventriculară dreaptă

Ei vorbesc despre asta dacă pacientul are congestie semnificativă în circulația sistemică și nu există semne de congestie venoasă în plămâni. În acest caz, fracția de ejecție a ventriculului stâng nu este afectată.

Severitatea CHF

Pentru a sistematiza severitatea simptomelor CHF, cel mai des este folosită clasificarea New York Heart Association (NYHA). Există 4 clase funcționale (FC) de pacienți:

• I FC Există o boală de inimă, dar nu limitează activitatea fizică a unei persoane. Activitatea fizică moderată nu duce la oboseală severă, palpitații, dificultăți de respirație și angină;
• II FC Boala cardiacă duce la o uşoară limitare a activităţii fizice. Nu există simptome în repaus. Activitatea fizică normală provoacă oboseală, palpitații, dificultăți de respirație sau angină;
• III FC Boala cardiacă limitează semnificativ activitatea fizică. Nu există simptome în repaus. Activitatea mai mică decât de obicei provoacă palpitații, oboseală, dificultăți de respirație sau angină;
• IV FC Boala cardiacă provoacă limitarea severă a oricărei activități fizice. Semnele clinice de insuficiență cardiacă și angina pectorală apar în repaus. Simptomele se agravează cu orice activitate.

Rata mortalității în decurs de un an la pacienții cu FC III-IV CHF ajunge la 30%.

Studiu

• Hemoleucograma completă (cu determinarea nivelului hemoglobinei, numărului de leucocite și trombocite);
• Creatinină din sânge;
• Electroliți din sânge (Na+, K+, Mg+);
• Enzime hepatice;
• Analiza generală a urinei.

Hormonii natriuretici. Cu concentrații scăzute de hormoni natriuretici la pacienții netratați, valoarea predictivă a unui rezultat negativ este foarte mare, ceea ce face posibilă excluderea insuficienței cardiace ca cauză a simptomelor existente. Nivelurile ridicate de hormoni natriuretici care persistă în ciuda tratamentului complet indică un prognostic prost.

Ecocardiografie

Ecocardiografia este metoda principală de confirmare a diagnosticului de insuficiență cardiacă și/sau disfuncție cardiacă, iar dacă se suspectează IC, persoana trebuie trimisă fără întârziere pentru ecocardiografie.

Radiografia organelor toracice

Când suspectează ICC, medicii ar trebui să acorde o atenție deosebită cardiomegaliei și stazei pulmonare venoase. Cardiomegalia indică implicarea inimii în procesul patologic. Prezența stagnării venoase și dinamica acesteia pot fi utilizate pentru a caracteriza severitatea bolii și servesc drept criteriu obiectiv pentru eficacitatea terapiei.

Tratamentul medicamentos al ICC

Rețineți că tratamentul pentru ICC sistolic și diastolic este în mare măsură similar. Cea mai semnificativă diferență: medicamentele cu efect inotrop pozitiv și glicozide cardiace sunt prescrise pentru forma sistolică a CHF și nu pot fi utilizate pentru forma diastolică a CHF.

Medicamentele al căror efect s-a dovedit că reduce mortalitatea și îmbunătățește calitatea vieții pacienților includ 7 clase:

• Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
• Inhibitorii ECA sunt prescriși tuturor pacienților cu insuficiență cardiacă cronică, indiferent de etiologie, stadiul procesului și tipul de decompensare.

La o TAS inițial scăzută (85-100 mm Hg), eficacitatea inhibitorilor ECA rămâne, așa că ar trebui prescrise, reducând doza inițială de 2 ori (pentru toți inhibitorii ECA). Doar 5 inhibitori ECA (captopril, enalapril și fosinopril) pot fi recomandați fără nuanță pentru prevenire și tratamentul ICC.

Doze inhibitori ai ECA pentru tratamentul insuficientei cardiace cronice in mg × frecventa de administrare. În paranteze - frecvența admisă de recepție.

Un drog	Doza inițială	Doza terapeutică	Doza maxima
Captopril
Quinapril
Lisinopril
Perindopril
Ramipril
Spirapril
Trandolapril
Fosinopril
enalapril

O creștere a nivelului creatininei poate apărea la 5-15% dintre pacienții cu ICC și este asociată cu principalul mecanism de acțiune al inhibitorilor ECA - blocarea efectului angiotensinei asupra nivelului de filtrare renală, în timp ce se poate dezvolta insuficiență renală funcțională, care reprezintă o amenințare specială pentru pacienții cu hiponatremie. În aceste cazuri, se recomandă utilizarea IECA care au două căi de eliminare din organism (rinichi și ficat): - fosinopril (50/50) și spirapril (50/50) și trandolapril (30/70).

Tratamentul cu inhibitori ai ECA trebuie întrerupt dacă nivelurile de potasiu sunt mai mari de 6,0 mmol/L, valorile creatininei sunt mai mari de 50% sau valorile creatininei sunt mai mari de 3 mg/dL (250 mmol/L).

Antagonişti ai receptorilor angiotensinei II

Antagoniştii receptorilor de angiotensină II (ARA) sunt utilizaţi în principal în cazurile de intoleranţă la inhibitorii ECA ca tratament de primă linie la pacienţii cu decompensare semnificativă clinic. Și, de asemenea, pe lângă inhibitorii ECA la pacienții cu ICC, la care eficacitatea inhibitorilor ECA singuri este insuficientă, deși majoritatea medicilor nu consideră această abordare rațională.

Dozele de antagoniști ai receptorilor de angiotensină II pentru tratamentul ICC în mg × frecvența administrării pe zi.

Beta-blocante

Beta-blocantele (blocantele B) trebuie incluse în terapia acelor pacienți care au fost diagnosticați cu IC și FE (mai puțin de 40%) și nu au contraindicații (obișnuite pentru acest grup de medicamente). Severitatea decompensării, vârsta, sexul, nivelul presiunii inițiale (dacă TAS este mai mare de 85 mm Hg) și frecvența cardiacă inițială nu joacă un rol independent în determinarea contraindicațiilor la utilizarea beta-blocantelor.

În situații clinice normale, beta-blocantele trebuie utilizate în plus față de inhibitorii ECA și la pacienții cu o afecțiune stabilă. Merită să luați în considerare faptul că B-AB nu este un mijloc de „ambulanță”. Astăzi a fost dovedit efectul în două faze al beta-blocantelor asupra hemodinamicii centrale la pacienții cu ICC: în primele două săptămâni de tratament cu aceste medicamente, debitul cardiac poate scădea, iar simptomele ICC pot crește. Dar apoi cardiomiocitele hibernante își restabilesc contractilitatea și debitul cardiac.

Tratamentul cu B-AB pentru insuficiența cardiacă cronică trebuie să înceapă cu doza prezentată în tabel ca doză inițială. Se recomandă creșterea lent a dozelor (nu mai mult de o dată la 2 săptămâni, iar în caz de tolerabilitate îndoielnică și reducere excesivă tensiune arteriala- 1 dată pe lună) până la atingerea nivelului terapeutic optim.

Cel puțin 2 blocante cardioselective: succinatul de metoprolol cu ​​eliberare lentă a medicamentului, precum și un blocant neselectiv cu proprietăți suplimentare de blocant alfa adrenergic, agent antioxidant și antiproliferativ - carvedilol - s-au dovedit eficace și nepericuloase, având capacitatea de a îmbunătăți prognosticul pacienților cu ICC.

Antagonişti ai receptorilor de aldosteron

Antagoniști de aldosteron, care sunt utilizați împreună cu inhibitori ai ECA și beta-blocante la pacienții cu ICC severă (FC III-IV) și la pacienții care au avut în trecut infarct miocardic acut. Pentru tratamentul pe termen lung al pacienților cu FC III-IV CHF, se utilizează doze mici (25-50 mg) în plus față de inhibitorii ECA și beta-blocante ca modulator neuroumoral.

Diuretice

Aceste medicamente sunt indicate pentru toți pacienții cu clinice simptome de ICC asociat cu retenția excesivă de sodiu și apă în organism. Algoritmul pentru prescrierea diureticelor (în funcție de severitatea insuficienței cardiace cronice) este următorul:

• FC I - nu tratați cu diuretice;
• II FC (fără stagnare) - doze mici de torasemid (2,5-5 mg);
• II FC (stagnare) - diuretice tiazidice (de ansă);
• III FC (terapie de întreținere) - diuretice de ansă (se recomandă torsemidul) zilnic în doze suficiente pentru a menține diureza echilibrată + spironolactonă + acetazolamidă (0,25 mg x 3 ori/zi pentru o cură de 3-4 zile la 2 săptămâni);
• IV FC - ansă (uneori de 2 ori pe zi sau intravenos în doze mari) + tiazidă + inhibitori de anhidrază carbonică (acetazolamidă 0,25 mg x 3 ori pe zi timp de 3-4 zile la două săptămâni) + dacă există indicații adecvate ultrafiltrare izolată și/ sau îndepărtarea mecanică lichide.

Digoxină

Cu fibrilația atrială, este capabil să inhibe conducerea atrioventriculară, reduce ritmul cardiac. La ritmul sinusal Medicii prescriu digoxina pentru III-IV FC pentru a completa acțiunea inhibitorilor ECA (ARB), B-AB, antagoniștilor aldosteronului și diureticelor. Digoxina la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică trebuie administrată la pacienți în doze mici. La aceste doze, acționează în primul rând ca un modulator neurohormonal.

Esteri etilici ai acizilor grași polinesaturați

Omacor se administrează pacienților pe cale orală, împreună cu alimente, 1 capsulă (1 mie mg) pe zi.

Când se tratează insuficiența cardiacă, este mai întâi necesar să se evalueze posibilitatea de a influența cauza acesteia. În unele cazuri, intervenția etiologică eficientă (de exemplu, corectarea chirurgicală a bolilor de inimă, revascularizarea miocardică în boala coronariană) poate reduce semnificativ severitatea insuficienței cardiace cronice.

În tratamentul insuficienței cardiace cronice, non-medicament și metode medicinale terapie. Trebuie remarcat faptul că ambele tipuri de tratament ar trebui să se completeze reciproc.

Insuficiență cardiacă cronică - tratament fără intervenție chirurgicală

Tratamentul non-medicament al insuficienței cardiace include limitarea consumului de sare la 5-6 g/zi, consumul de lichide la 1-1,5 l/zi și optimizarea activității fizice. Activitatea fizică moderată este posibilă (mersul pe jos de cel puțin 20-30 de minute de 3-5 ori pe săptămână). Odihna fizică completă trebuie respectată dacă starea se înrăutățește (în repaus, ritmul cardiac scade și funcția cardiacă scade). Domeniul de aplicare al măsurilor non-farmacologice variază în funcție de severitatea insuficienței cardiace.

Medicamente pentru tratamentul insuficienței cardiace cronice

Scopul final al tratamentului insuficienței cardiace cronice este îmbunătățirea calității vieții și creșterea duratei acesteia. Pentru atingerea acestui obiectiv sunt necesare următoarele activități:

• Îmbunătățirea funcției contractile miocardice.
• Scăderea volumului sanguin (scăderea preîncărcării).
• Scăderea rezistenței vasculare periferice (postîncărcare redusă).
• Eliminarea influenței sistemului nervos simpatic asupra inimii.
• Terapia anticoagulantă.
• Terapie antiaritmică.

Dintre medicamentele utilizate în tratamentul insuficienței cardiace cronice, în funcție de manifestările clinice ale bolii, se folosesc diuretice, inhibitori ECA, glicozide cardiace, alte medicamente cardiotonice, vasodilatatoare, beta-blocante, anticoagulante și medicamente antiaritmice.

Combinația optimă de medicamente pentru insuficiența cardiacă severă este considerată „terapie triplă”: diuretice, inhibitori ECA, glicozide cardiace.

Diuretice pentru insuficienta cardiaca cronica

Atunci când se prescrie diuretice, este necesar să se țină seama de faptul că apariția edemului în insuficiența cardiacă este asociată cu mai multe motive (constricția vaselor renale, creșterea secreției de aldosteron, creșterea presiunii venoase); tratamentul cu diuretice singur este considerat inadecvat. Pentru insuficiența cardiacă cronică, se recomandă de obicei începerea tratamentului cu diuretice de ansă (furosemid) sau tiazidice (de exemplu, hidroclorotiazidă). Dacă răspunsul diuretic este insuficient, diureticele de ansă și tiazidele sunt combinate.

• Diuretice tiazidice. Hidroclorotiazida este de obicei utilizată în doză de 25 până la 100 mg/zi. De reținut că atunci când rata de filtrare glomerulară a rinichilor este mai mică de 30 ml/min, nu este indicată utilizarea tiazidelor.
• Diureticele de ansă încep să acționeze mai repede, efectul lor diuretic este mai pronunțat, dar mai puțin durabil decât cel al diureticelor tiazidice. Furosemidul se utilizează în doză de 20-200 mg/zi intravenos, în funcție de manifestările sindromului de edem și diureză. Se poate prescrie pe cale orală în doză de 40-100 mg/zi.
• Diuretice care economisesc potasiu (triamteren, amilorid, combinație de medicamente triampur) dau un efect diuretic mai slab decât diureticele de ansă și tiazidice. Reducerea activității aldosteronului cu spironolactonă este benefică în insuficiența cardiacă cronică.

Inhibitorii ECA în tratamentul insuficienței cronice

Inhibitorii ECA determină descărcarea hemodinamică a miocardului datorită vasodilatației, creșterii diurezei și scăderii presiunii de umplere a ventriculului stâng și drept. Indicațiile pentru prescrierea inhibitorilor ECA sunt semne clinice de insuficiență cardiacă, o scădere a fracției de ejecție a ventriculului stâng (mai puțin de 40%). La prescrierea inhibitorilor ECA, anumite condiții trebuie respectate conform recomandărilor Societății Europene de Cardiologie (1997).

• Este necesar să întrerupeți administrarea de diuretice cu 24 de ore înainte de a lua inhibitori ECA.
• Tensiunea arterială trebuie monitorizată înainte și după administrarea inhibitorilor ECA.
• Tratamentul începe cu doze mici și crește treptat.
• Este necesar să se monitorizeze funcția renală (diureza, densitatea relativă a urinei) și concentrația de electroliți din sânge (ioni de potasiu, sodiu) crescând în același timp doza la fiecare 3-5 zile, apoi la fiecare 3 și 6 luni.
• Administrarea concomitentă de diuretice care economisesc potasiu trebuie evitată (acestea pot fi prescrise numai pentru hipokaliemie).
• Trebuie evitată utilizarea concomitentă a AINS.

În prezent, există un număr mare de inhibitori ACE utilizați în tratamentul insuficienței cardiace cronice. Ele diferă în funcție de durata de acțiune, frecvența de administrare și dozaj.

Primele date pozitive au fost obținute cu privire la efectul benefic al blocanților receptorilor angiotensinei II (în special, losartanul) asupra evoluției insuficienței cardiace cronice ca alternativă la inhibitorii ECA în cazuri de intoleranță sau contraindicații la utilizarea acestora.

Glicozide cardiace pt tratament medicamentos insuficienta cardiaca

Glicozidele cardiace au un efect pozitiv inotrop (creșterea și scurtarea sistolei), cronotrop negativ (scăderea frecvenței cardiace), dromotrop negativ (încetinirea conducerii AV). Doza optimă de întreținere de digoxină este considerată a fi de 0,25-0,375 mg/zi (la pacienții vârstnici 0,125-0,25 mg/zi); Concentrația terapeutică a digoxinei în serul sanguin este de 0,5-1,5 mg/l. Digoxina este excretată nemodificat de către rinichi. Spre deosebire de digoxină, digitoxina este metabolizată în ficat, doza optimă este de 0,07-0,1 mg/zi.

Efecte secundare și intoxicație cu glicozide. Glicozidele cardiace pot provoca bradicardie. Când se utilizează glicozide cardiace, este posibilă dezvoltarea intoxicației cu glicozide. Intoxicația cu glicozide poate fi favorizată de infarct miocardic, hipoxemie, hipokaliemie, hipomagnezemie, hipercalcemie, insuficiență renală, hipotiroidism, cardioversie electrică, varsta in varsta. Trebuie amintit că administrarea combinată de glicozide cardiace cu chinidină, verapamil, amiodarona, propafenonă poate duce la o creștere a concentrației de glicozide în sânge și la reducerea eliminării lor renale și extrarenale, prin urmare, pentru a preveni intoxicația, doza de digoxină. în astfel de cazuri trebuie redusă de 2 ori.

• Tulburări dispeptice - greață, vărsături, pierderea poftei de mâncare.
• Tulburări ale ritmului inimii sub formă de extrasistolă ventriculară, tahicardie nodal AV non-paroxistică, tahicardie ventriculară (inclusiv multifocală). Fibrilația ventriculară este rară.
• Tulburări de conducere AV de diferite grade, blocare SA.
• Cea mai caracteristică tulburare a ritmului și conducerii în timpul intoxicației cu glicozide este considerată a fi tahicardia supraventriculară neparoxistică cu bloc AV, prin urmare, la tratarea cu glicozide cardiace și menținerea tahicardiei la pacient, este necesar să se excludă supradozajul acestora.

Intoxicația cronică cu glicozide se poate manifesta și ca scădere în greutate, neuropatie, ginecomastie și delir. Deficiența vizuală caracteristică este apariția unor cercuri galbene atunci când se uită la o sursă de lumină.

Tratamentul insuficienței cardiace cronice cu blocante adrenergice

Problema prescrierii /3-blocantelor pentru insuficienta cardiaca sistolica cronica este dezbatuta. Pentru severitatea ușoară și moderată a insuficienței cardiace cronice, este posibil să se utilizeze /3-blocante (dacă fracția de ejecție a ventriculului stâng este mai mare de 30% și nu există contraindicații pentru utilizarea lor din alte organe.

Mecanismul efectului benefic al /3-blocantelor în insuficiența cardiacă cronică se datorează următorilor factori:

• Protecția directă a miocardului de efectele adverse ale catecolaminelor.
• Protecție împotriva hipokaliemiei induse de catecolamine.
• Îmbunătățirea fluxului sanguin în arterele coronare datorită scăderii frecvenței cardiace și îmbunătățirii relaxării diastolice a miocardului.
• Reducerea efectelor sistemelor vasoconstrictoare (de exemplu, datorită scăderii secreției de renină).
• Potențarea sistemului vasodilatator kalicreină-kinină.
• Creșterea contribuției atriului stâng la umplerea ventriculului stâng datorită relaxării îmbunătățite a acestuia din urmă.

În prezent, printre blocanții /3-adrenergici pentru tratamentul insuficienței cardiace cronice, se recomandă utilizarea carvedilolului - un blocant f5- și α-adrenergic cu proprietăți vasodilatatoare. Doza inițială de carvedilol este de 3,125 mg de 2 ori pe zi, urmată de o creștere a dozei la 6,25, 12,5 sau 25 mg de 2 ori pe zi, în absența reacțiilor adverse precum hipotensiune arterială, bradicardie, scăderea fracției de ejecție a ventriculului stâng (după ecocardiografie) și alte manifestări negative ale acțiunii /3-blocantelor. În plus, se recomandă metoprolol, începând cu o doză de 12,5 mg de 2 ori pe zi, bisoprolol 1,25 mg de 1 dată pe zi sub controlul fracțiilor de ejecție ventriculară.

Spironolactona pentru insuficienta cardiaca cronica

S-a stabilit că administrarea spironolactonei antagonist aldosteronului în doză de 25 mg de 1-2 ori pe zi (în absența contraindicațiilor) ajută la creșterea speranței de viață a pacienților cu insuficiență cardiacă. Acest medicament este recomandat pentru utilizare pe scară largă, în ciuda lipsei de efect vizibil asupra calității vieții pacienților.

Vasodilatatoare periferice pentru insuficienta cardiaca

Vasodilatatoarele periferice sunt prescrise pacienților cu insuficiență cardiacă cronică dacă există contraindicații sau toleranță slabă la inhibitorii ECA. Dintre vasodilatatoarele periferice se foloseste hidralazina in doza de pana la 300 mg/zi, dinitrat de izosorbid in doza de pana la 160 mg/zi.

Alți agenți cardiotonici pentru tratamentul insuficienței cronice

/3-Agoniştii adrenergici (dobutamina), inhibitorii fosfodiesterazei (amrinona) sunt de obicei prescrişi timp de 1-2 săptămâni în stadiul final al insuficienţei cardiace sau în cazul unei deteriorări accentuate a stării pacientului.

Tratamentul insuficientei cardiace cu anticoagulante

Pacienții cu insuficiență cardiacă cronică prezintă un risc crescut de complicații tromboembolice. PE posibil din cauza tromboză venoasă, și tromboembolismul vaselor din circulația sistemică cauzată de trombi intracardiaci sau fibrilație atrială. Se recomandă administrarea de anticoagulante indirecte la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică în prezența fibrilației atriale și a unui istoric de tromboză.

Medicamente antiaritmice pentru insuficienta cardiaca

Dacă există indicații pentru prescrierea medicamentelor antiaritmice (fibrilație atrială, tahicardie ventriculară), se recomandă utilizarea amiodaronei în doză de 100-200 mg/zi. Acest medicament produce efecte inotrope negative minime, în timp ce majoritatea celorlalte medicamente din această clasă reduc fracția de ejecție a ventriculului stâng. În plus, medicamentele antiaritmice în sine pot provoca aritmii (efect proaritmic). Trebuie amintit că atunci când sunt administrate concomitent cu glicozide cardiace, doza acestora din urmă trebuie redusă la jumătate.

Când tratați insuficiența cardiacă cronică, trebuie să vă amintiți interacțiuni medicamentoase si posibil impact negativ unele remedii pentru evoluția bolii. Trebuie evitate următoarele medicamente:

• AINS provoacă inhibarea sintezei, inclusiv PG vasodilatatoare și reținerea ionilor de sodiu și apă.
• Medicamentele antiaritmice de clasa I oferă un efect proaritmic.
• Blocante lente canale de calciu(verapamil, diltiazem, dihidropiridine de prima generație) reduc contractilitatea miocardică.
• Antidepresivele triciclice stimulează activitatea cardiacă ectopică.
• Glucocorticoizi (inhibă formarea hormonilor vasodilatatori și rețin ionii de sodiu și apa).

Insuficiență cardiacă cronică - tratament cu metode chirurgicale

Odată cu dezvoltarea insuficienței cardiace cronice pe fondul bolii coronariene, este necesar să se ia în considerare problema revascularizării în timp util a miocardului. În prezența insuficienței cardiace din cauza bradiaritmiei, este indicat stimulatorul cardiac. Paroxismele frecvente ale tahicardiei ventriculare sunt considerate o indicație pentru implantarea unui cardioverter-defibrilator. Ultima soluțieîn tratamentul insuficienței cardiace refractare – transplantul cardiac. Rata de supraviețuire la cinci ani pentru un transplant de inimă în timp util este de 70%.

Prognosticul insuficientei cardiace cronice

În general, rata de supraviețuire la trei ani a pacienților cu insuficiență cardiacă sistolică cronică este de 50%. Rata mortalității prin insuficiență cardiacă sistolică cronică este de 19% pe an. Următorii sunt factori a căror prezență se corelează cu un prognostic prost la pacienții cu insuficiență cardiacă.

• Scăderea fracției de ejecție a ventriculului stâng cu mai puțin de 25%.
• Incapacitatea de a urca un etaj și de a se deplasa într-un ritm normal mai mult de 3 minute.
• O scădere a conținutului de ioni de patrium în plasma sanguină este mai mică de 133 meq/l.
• O scădere a concentrației ionilor de potasiu în plasma sanguină este mai mică de 3 mEq/L.
• Creșterea nivelului de norepinefrină în sânge.
• Extrasistolă ventriculară frecventă în timpul monitorizării zilnice ECG.

Riscul de moarte subită cardiacă la pacienții cu insuficiență cardiacă este de 5 ori mai mare decât în ​​populația generală. Majoritatea pacienților cu insuficiență cardiacă cronică mor brusc, în principal din cauza fibrilației ventriculare. Administrarea profilactică a medicamentelor antiaritmice nu previne această complicație.

Insuficiența cardiacă cronică la pacienții vârstnici

INSUFICIENTA CARDIACA CRONICA LA PACIENȚI VARSTNIC

LIVRE. Lazebnik, S.L. Postnikova

LIVRE. Lazebnik, S.L. Postnikova

Insuficiența cardiacă cronică (ICC) este una dintre principalele probleme ale gerontologiei și geriatriei moderne. Articolul oferă recomandări cu privire la medicamente și tratament chirurgical vârstnici și pacienți în vârstă care suferă de ICC. Se subliniază importanța predării pacientului a metodelor de autocontrol și de ținere a unui jurnal, din care este dat un eșantion.

Insuficiența cardiacă cronică (ICC) este una dintre principalele probleme ale gerontologiei și geriatriei moderne. Lucrarea oferă recomandări privind tratamentul medical și chirurgical al pacienților vârstnici și bătrâni cu ICC. Arată că este important să se educe pacientul să se controleze și să țină un jurnal al cărui model este prezentat.

LIVRE. Lazebnik, doctor în științe medicale prof. S.L. Postnikova – RMAPO, Secția Gerontologie și Geriatrie

LIVRE. Lazebnik, prof. Dr. Sci. S.L. Postnikova – Departamentul de Gerontologie și Geriatrie, Academia Medicală Rusă de Formare Postuniversitară

CU Insuficiența cardiacă (IC) este un sindrom în care disfuncția miocardică duce la incapacitatea mușchiului inimii de a menține metabolismul organismului la un nivel adecvat. HF se dezvoltă, de regulă, ca urmare a acțiunii mai multor factori și este adesea cronică.

În prezent, insuficiența cardiacă cronică (ICC) este una dintre principalele probleme de sănătate în multe țări ale lumii, inclusiv în Rusia, SUA și țările occidentale dezvoltate economic, deoarece costurile anuale de tratare a pacienților sunt foarte mari, iar mortalitatea rămâne ridicată. Nu există date exacte despre incidența și prevalența ICC în majoritatea țărilor. Potrivit studiului Framingham, incidența CHF crește odată cu vârsta, adică CHF este mai des observată la persoanele în vârstă și senile. CHF se dezvoltă anual la 1% dintre persoanele cu vârsta peste 60 de ani și la aproximativ 10% dintre persoanele cu vârsta peste 75 de ani. Este evident că tendința clară de „îmbătrânire” a populației planetei din ultimele decenii va provoca și mai mult prevalența CHF, care afectează în prezent 1 - 2% din populația țărilor dezvoltate economic ale lumii. Prin urmare, CHF este una dintre principalele probleme în gerontologia și geriatria modernă și are o natură socio-economică globală.

ICC se dezvoltă adesea ca urmare a unor boli ale sistemului cardiovascular, dar poate avea o etiologie primară și „non-cardiacă”. . În majoritatea țărilor dezvoltate economic ale lumii, cea mai frecventă cauză a ICC este boala coronariană (CHD) în combinație cu sau fără hipertensiune arterială.. Pe locul doi printre cauzele dezvoltării ICC se află hipertensiunea arterială, iar pe locul trei se află malformațiile cardiace dobândite, cel mai adesea de origine reumatică. Alte cauze ale ICC pot fi cardiomiopatia dilatativă, miocardita, leziunile miocardice datorate alcoolului cronic, cocaină și alte intoxicații, pericardita constrictivă, cardiomiopatiile hipertensive și restrictive, Infecție endocardită, tumori cardiace, defecte congenitale inimile. Dintre cauzele non-cardiace care duc la apariția ICC, este necesar să se remarce bolile respiratorii cu hipertensiune pulmonară concomitentă, tromboembolism. artera pulmonara, hipo- și hipertiroidism, boli difuze ale țesutului conjunctiv, anemie, hemocromatoză, amiloidoză, sarcoidoză, beriberi, deficit de seleniu, carnitină, efect cardiotoxic al medicamentelor, radioterapie care implică mediastinul, intoxicație cu săruri de metale grele.

Pacienții vârstnici și senili au adesea mai mulți factori etiologici care duc la dezvoltarea ICC. De exemplu, antecedente de infarct miocardic și bronșită obstructivă cronică concomitentă și/sau hipertensiune arteriala. Este pentru bătrânii bolnavi grupe de vârstă Polimorbiditatea este tipică, iar IC la această populație este de natură multifactorială. De asemenea, este necesar să se țină cont de modificările miocardului legate de vârstă (hipertrofie, fibroză, formând „inima senilă”), care îi reduc contractilitatea, iar depunerea de amiloid în țesuturile inimii nu face decât să agraveze acest proces.

Veragă principală în patogeneza IC este în prezent considerată a fi activarea celor mai importante sisteme neuroumorale ale organismului - renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) și simpatico-suprarenal (SAS) - pe fondul scăderii debitului cardiac. Ca urmare, are loc formarea biologică substanta activa- angiotensina II, care este un puternic vasoconstrictor, stimulează eliberarea de aldosteron, crește activitatea SAS (stimulează eliberarea de norepinefrină). Noradrenalina, la rândul său, poate activa RAAS (stimulează sinteza reninei). De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că local sisteme hormonale(în primul rând RAAS), care există în diferite organe și țesuturi ale corpului. Activarea RAAS tisular are loc paralel cu plasma (circulatoare), dar actiunea acestor sisteme difera. RAAS cu plasmă se activează rapid, dar efectul său nu durează mult (vezi figura). Activitatea RAAS tisulară este păstrată perioadă lungă de timp. Angiotensina II sintetizată în miocard stimulează hipertrofia și fibroza fibre musculare. În plus, activează sinteza locală a norepinefrinei. Modificări similare se observă în muschii netezi vasele perifericeși conduc la hipertrofia acestuia.

Tabelul 1. Principalele medicamente IECA și dozele acestora utilizate în tratamentul IC

Caracteristicile tratamentului modern al insuficienței cardiace cronice

V. Makolkin

Cap Departamentul de Medicină Internă Nr. 1 MMA numit după. LOR. Sechenov, membru corespondent. RAMS

Insuficiența cardiacă cronică (ICC) este un sindrom care se dezvoltă în

rezultat diverse boli sistemul cardiovascular, conducând la

scăderea funcției de pompare a inimii, hiperactivarea cronică a neurohormonal

sisteme Se manifestă prin dificultăți de respirație, palpitații, oboseală crescută,

Principalele cauze ale ICC

Principalele cauze, reprezentând mai mult de jumătate din toate cazurile de ICC, sunt

boala coronariană (CHD) și boala hipertonică(GB) sau lor

combinaţie. Cu boala cardiacă ischemică, dezvoltarea infarctului miocardic acut urmată de focalizare

scăderea contractilității miocardice și dilatarea cavității VS (numită

remodelare) este cea mai frecventă cauză a ICC. Pentru o lungă perioadă de timp

insuficiența coronariană cronică existentă fără infarct poate

Simptomele CHF

Tabloul clinic al ICC constă din modificări subiective și de organe. ÎN

În perioada inițială, ICC se manifestă numai în timpul activității fizice, când

Apar dificultăți de respirație, palpitații și oboseală excesivă. În repaus aceste fenomene

Și insuficiență cardiacă cronică. Astfel, cronica este o afecțiune în care mușchiul inimii își pierde parțial capacitatea de a asigura un flux sanguin normal. ICC poate afecta oameni de toate vârstele și, pe măsură ce se dezvoltă, poate provoca complicații, inclusiv moarte subită. De aceea, este important să diagnosticați și să începeți să tratați boala la timp.

Caracteristicile bolii

Cel mai adesea, CHF apare la femei, în special la femeile în vârstă. Caracteristici de vârstă afectează tratamentul: persoanelor în vârstă li se prescriu diferite grupuri de medicamente decât copiilor.

• La femei, insuficienta cardiaca apare din cauza, iar la barbati, din cauza bolii coronariene.
• Cea mai frecventă cauză a insuficienței cardiace cronice la copii este patologii congenitale muschiul inimii.

Următorul videoclip vizual vă va spune cum o persoană dezvoltă insuficiență cardiacă cronică:

Grade

Clasificarea principală a gradelor împarte insuficiența cardiacă cronică în etape:

• Iniţială. Poate fi detectat doar prin ecocardiografie.
• Exprimat. Mișcarea sângelui este perturbată într-unul dintre cercurile de circulație a sângelui.
• Greu. Fluxul de sânge este întrerupt în ambele cercuri.
• Cel final. Fluxul sanguin este intens, iar mușchiul inimii și organele țintă, cum ar fi creierul, suferă modificări majore.

Sindromul de insuficiență cardiacă cronică este, de asemenea, împărțit în clase funcționale:

• Primul. Principalele simptome sunt respirația scurtă și scăderea rezistenței.
• Al doilea. Activitatea fizică este slab limitată, iar oboseala și dificultăți de respirație apar la efort.
• Al treilea. În timpul activității fizice, pacientul manifestă clar simptome de ICC.
• Al patrulea. Pacientul nu poate efectua exerciții fără simptome neplăcute, care apar în repaus, dar slab.

Există, de asemenea, mai multe tipuri de insuficiență cardiacă cronică, în funcție de locația stagnării sângelui:

1. ventricularul drept - stagnare în cercul mic;
2. ventricularul stâng - stagnare în cercul mare;
3. biventriculară - stagnare în ambele cercuri;

Citiți mai departe pentru a afla despre cauzele insuficienței cardiovasculare cronice de gradele 1, 2, 3.

Insuficiență cardiacă cronică (ilustrare schematică)

Cauze

Mecanismul de apariție a ICC este asociat cu deteriorarea mușchiului inimii sau cu incapacitatea de a-și îndeplini activitatea normală, adică pomparea sângelui prin vase. Acest lucru poate apărea din cauza:

• Boală coronariană.
• Istoric de infarct miocardic.
• Hipertensiune arteriala.
• Cardiomiopatii, inclusiv postpartum.
• Consumul excesiv de medicamente, în special de medicamente antitumorale.
• Diabetul zaharat.
• Boli ale glandei tiroide.
• Boli ale glandelor suprarenale.
• Obezitatea.
• Cașexia (epuizarea corpului).
• Deficiență majoră de vitamine și altele elementele necesare ca seleniul.
• Amiloidoză (depozite de amiloid în organe).
• Sarcoidoză (noduli denși care comprimă zonele normale ale organelor).
• Insuficiență renală.
• Fibrilatie atriala.
• Blocuri cardiace.
• Pericardită uscată, revărsată, constrictivă sau adezivă.

De asemenea motive comune, în special la sugari, sunt defecte cardiace congenitale și dobândite.

Chiar și o persoană relativ sănătoasă poate primi CHF. Medicii identifică factori de risc precum:

1. tulburări ale metabolismului grăsimilor;
2. Diabet;
3. obezitatea;
4. obiceiuri proaste ( , );

Persoanele care duc un stil de viață inactiv și nesănătos sunt, de asemenea, expuse riscului.

Citiți mai departe pentru a afla mai multe despre semnele insuficienței cardiace cronice.

Simptome

Simptomele insuficienței cardiace cronice depind de partea specifică a inimii care nu poate face față activității sale. Cel mai adesea, CHF se manifestă:

1. dificultăți de respirație;
2. oboseală crescută;
3. bataie rapida de inima;
4. edem periferic: începe cu umflarea picioarelor, care se ridică treptat până la șolduri, partea inferioară a spatelui și deasupra;
5. ortopnee.

Pacienții au adesea o tuse, uscată sau cu puțină spută. Pe măsură ce boala progresează, sângele poate apărea în spută.

Următorul videoclip vă va spune mai detaliat despre simptomele, diagnosticul și tratamentul insuficienței cardiace cronice:

Diagnosticare

Deoarece simptomele insuficienței cardiace cronice sunt pronunțate, diagnosticarea precoce nu este dificilă. Ca și în cazul altor boli, diagnosticul începe cu colectarea unui istoric de plângeri și viață. Dacă medicul identifică semne de ICC și cauze posibile, va efectua un examen fizic al pielii pentru umflare și, de asemenea, va asculta inima pentru a detecta murmurele.

Pentru a confirma diagnosticul, pacientului i se prescriu:

• Biochimice și teste clinice sânge, urină. Ajută la identificarea tulburări asociateși complicații ale ICC.
• Analiza hormonilor tiroidieni pentru determinarea patologiilor de organe.
• Coagulograma. Detectează creșterea coagulării sângelui.
• Test de sânge pentru BNP și proBNP, identificând CHF și cauzele acesteia.
• ECG pentru a evalua ritmul bătăilor inimii și a detecta tulburările de ritm cardiac.
• Fonocardiograma. Ajută la detectarea suflulor cardiace sistolice și diastolice.
• Radiografia sânilor. Evaluează structurile și dimensiunile inimii și plămânilor, prezența lichidului în cavitatea pleurală.
• Ecocardiografie. Evaluează dimensiunea mușchiului inimii, grosimea peretelui și alte caracteristici.
• RMN pentru a obține o imagine exactă a inimii.
• Biopsie endomiocardică. Este prescris ca ultimă soluție pentru a clarifica cauza ICC.

Adesea, pacienților li se prescriu consultații cu alți specialiști, de exemplu, un medic și un chirurg cardiac.

Tratament

Insuficiența cardiacă cronică necesită o revizuire completă a stilului tău de viață. Pacientului i se arată:

• Mâncare dietetică cu conținut scăzut săruri și lichide. Trebuie să te asiguri că alimentele tale conțin suficiente calorii, proteine ​​și vitamine și că nu ar trebui să fie grase.
• Controlul greutății corporale.
• Activitate fizică conform recomandărilor medicului.
• Asistenta psihologica in caz de situatii stresante.

Pacientul trebuie să se consulte în mod constant cu medicul curant despre activitatea fizică.

Medicament

De obicei, unui pacient i se prescriu următoarele medicamente pentru tratamentul insuficienței cardiace cronice:

• inhibitori ai ECA dezvoltarea CHF, protejând inima și organele țintă.
• Un antagonist al receptorilor de angiotensină dacă pacientul nu tolerează ACE.
• Diuretice pentru eliminarea excesului de săruri și lichide.
• Glicozide cardiace, dacă pacientul are fibrilatie atriala.
• Statine dacă pacientul are boală ischemică. Reduce formarea de lipide în ficat.
• Anticoagulante dacă pacientul are fibrilație atrială sau prezintă risc de a dezvolta tromboembolism.
• Nitrați pentru a îmbunătăți fluxul sanguin.
• Antagonişti de calciu pentru ameliorarea hipertensiunii arteriale.

Adiţional medicamentele in functie de starea pacientului.

Un specialist vă va spune mai multe despre medicamente și alte metode de tratare a insuficienței cardiace cronice în următorul videoclip:

Operațiune

Operația este indicată pentru aritmii severe care amenință viața pacientului. Cea mai frecventă operație este bypass-ul coronarian. Ca urmare a operației, se creează o cale suplimentară pentru mișcarea sângelui de la aortă la vase. Operația de bypass mamare este, de asemenea, efectuată adesea - creând o cale suplimentară de la artera toracică la vase.

Pacientului i se pot prescrie:

• Corectarea defectelor supapei chirurgical dacă există stenoză severă sau insuficiență a mușchiului inimii.
• Transplant de inimă dacă nu este supus tratamentului medical.
• Ventricule artificiale ale inimii care sunt introduse în interior. Ventriculii sunt conectați la bateriile situate pe centura pacientului.

Altele dacă sunt disponibile

Pacienților li se prescrie adesea terapie electrofizică, care constă în:

• Instalarea stimulatoarelor cardiace care creează și transmit un impuls electric către inimă.
• Terapia de resincronizare, adică instalarea de stimulatoare cardiace care transmit un impuls electric către atriul drept și ventriculii.
• În instalarea unui cardioverter-defibrilator, care nu numai că transmite un impuls electric, dar și un șoc puternic dacă apare care pune viața în pericol aritmie.

Prevenirea bolilor

Prevenirea insuficienței cardiace cronice poate fi primară și secundară. Tratamentul primar include medicamente care vizează prevenirea bolii la persoanele cu risc crescut. Acestea includ:

• Moderat exercițiu fizic si kinetoterapie.
• Diete cu continut ridicat vitamine și pește, evitarea grăsimilor.
• Refuz obiceiuri proaste cum ar fi consumul de alcool sau fumatul.
• Normalizarea greutății corporale.

Măsurile de prevenire secundare sunt efectuate în cazurile în care pacientul are deja boli ale sistemului cardiovascular sau insuficiență cardiacă, care pot deveni cronice. Pentru aceasta:

• Ei iau medicamente care normalizează tensiunea arterială.
• Ei iau medicamente care protejează organele interne.
• Îmbunătățește fluxul sanguin în artere.
• Se tratează tulburările de ritm cardiac.
• Bolile sunt oprite.

Prevenirea în timp util ajută nu numai la prevenirea apariției ICC, ci și la îmbunătățirea calității vieții pacienților și la reducerea numărului de spitalizări. Acum să aflăm ce complicații ale insuficienței cardiace cronice sunt posibile.

Complicații

Dacă CHF nu este tratată, boala se poate complica:

1. tulburări de conducere ale mușchiului inimii;
2. o creștere a dimensiunii mușchiului inimii;
3. tromboembolism;
4. cașexie cardiacă;
5. insuficiență hepatică;
6. Complicații ale insuficienței cardiace cronice;

Cea mai teribilă complicație este moartea subită.

Este de remarcat faptul că insuficiența cardiacă se răspândește cu o rată mare. Dacă în urmă cu 10 ani doar 4% din populația Rusiei era bolnavă, astăzi cifra a crescut la 8%.

Prognoza

Prognosticul depinde în mare măsură de severitatea ICC:

• Cu CHF clasa 1, până la 80% dintre pacienți supraviețuiesc timp de 5 ani;
• cu clasa a 2-a - 60%
• cu 3-4 note - sub 29%.

Sanatate voua si familiilor voastre!

Catad_tema Insuficiență cardiacă - articole

Caracteristici ale tratamentului insuficienței cardiace cronice la pacienții vârstnici și senili

Gurevici M.A.
Institutul Regional de Cercetare din Moscova institut clinic lor. M.F. Vladimirsky, Departamentul de Terapie, Facultatea de Medicină Internă

În țările dezvoltate economic, ICC reprezintă 2,1% din întreaga populație, în timp ce peste 90% dintre femei și aproximativ 75% dintre bărbați cu ICC sunt pacienți cu vârsta peste 70 de ani (B. Agvall și colab., 1998). În Rusia, vârstnicii includ persoane cu vârsta cuprinsă între 60 și 75 de ani, cei cu vârsta cuprinsă între 75 și 90 de ani sunt bătrâni, iar cei peste 90 de ani sunt ficați lungi. În SUA și în țările europene, vârstnicii includ persoane cu vârsta cuprinsă între 75-90 de ani („bătrâni tineri”), cei peste 90 de ani sunt „bătrâni”, cu ficat lung.

Creșterea incidenței ICC odată cu vârsta se datorează unui număr de factori semnificativi: o creștere indubitabilă a lumea modernă IHD, hipertensiunea arterială sunt principalii „furnizori” de ICC, mai ales când sunt adesea combinate; anumite succese în tratamentul bolilor acute și cronice forme de cardiopatie ischemică, tensiunea arterială, care a contribuit la cronicizarea acestor boli, mărind speranța de viață a unor astfel de pacienți odată cu dezvoltarea decompensării circulatorii. În plus, creșterea incidenței CHF odată cu vârsta se datorează formării unei „inimi senile” cu acumularea de amiloid și lipofuscină în cardiomiocite, scleroză și atrofie a miocardului și o creștere a proceselor de ateroscleroză nu numai. arterele principale, dar și arterioscleroza, hialinoza arterelor mici și minuscule, arteriole.

Pentru a înțelege mai clar caracteristicile terapiei la pacienții vârstnici și senili, trebuie luate în considerare problemele legate de modificările funcțiilor sistemului cardiovascular și de reacția organismului în vârstă la efectele medicamentului.

Modificările funcțiilor și structurii inimii și a vaselor de sânge odată cu vârsta în formă generală sunt după cum urmează:

1. O scădere a reactivității simpatice contribuie la modificări ale răspunsului inimii la stres.
2. Rezistența vasculară crește pe măsură ce elasticitatea vaselor de sânge scade, ceea ce crește activitatea miocardului și crește consumul de oxigen al acestuia (CO în repaus scade odată cu vârsta - până la vârsta de 70 de ani este cu 25% mai mic decât la 20 de ani; ritmul cardiac scade, volumul stroke scade; ritmul cardiac de vârf scade pe sarcină, MO).
3. Durata contracției VS crește.
4. Modificările țesutului de colagen duc la o creștere a rigidității pasive a inimii, adică o scădere a complianței (îngroșarea pereților VS). Se observă adesea fibroză focală și modificări ale țesutului valvei; calcificarea lor contribuie la modificări hemodinamice.

Odată cu îmbătrânirea, numărul de nuclei din valve scade, lipidele se acumulează în stroma fibroasă, apar degenerarea colagenului și calcificarea. Valva aortică este mai alterată decât valva mitrală; calcificarea valvei se găsește la cel puțin 1/3 dintre persoanele cu vârsta peste 70 de ani. Sclerotic stenoza aorticași insuficiență mitrală.

Numărul de celule stimulatoare cardiace scade, crește fibroza și microcalcificarea elementelor sistemului de conducere. Îngroșarea și fibroza cresc rigiditatea vasculară, ceea ce se reflectă într-o creștere a rezistenței vasculare periferice. Reactivitatea baroreceptorilor scade, numărul de receptori β-adrenergici scade, iar funcția acestora se deteriorează.

Sub influența procesului de îmbătrânire, rezerva funcțională a inimii este redusă semnificativ. În rândul persoanelor cu vârsta peste 65 de ani (J. Lavarenne et al., 1983), 30% din complicațiile din terapie medicamentoasă. Medicamentele care acționează asupra sistemului cardiovascular sunt cauza a 31,3% din complicații. Biodisponibilitatea multor medicamente crește datorită inhibării metabolismului lor. Rata de eliminare a medicamentului de către rinichi este redusă din cauza disfuncției acestuia din urmă.

Reacțiile adverse la administrarea medicamentelor la vârstnici apar mult mai des și sunt mai severe. O supradoză de diuretice poate duce la complicații periculoase (precum și sedativeși glicozide).

La vârstnici, trebuie prescrise mai puține medicamente, dacă este posibil, în doză minimă și cu modul simplu acceptarea lor (uneori sunt necesare explicații scrise!). De asemenea, ar trebui să se țină cont atât de mult odihna la pat iar imobilitatea au adesea efecte terapeutice şi psihologice adverse.

La prescrierea terapiei medicamentoase la vârstnici și senile, trebuie luate în considerare următoarele:

• nu există nicio modificare semnificativă clinic în capacitatea de a absorbi medicamentele;
• volumul total de apă din corpul vârstnicilor este redus; când se administrează un medicament solubil în apă, concentrația acestuia crește; când se utilizează un medicament solubil în grăsimi, concentrația acestuia scade;
• biodisponibilitatea crescută se datorează scăderii metabolismului în timpul primului pasaj;
• funcția renală se deteriorează odată cu vârsta, scade eliminarea medicamentelor (în special medicamentele cu indice terapeutic scăzut, digoxina etc.);
• severitatea și durata acțiunii unui medicament depind nu numai de modificările farmacocinetice, ci și de modul în care este modificat;
• greu reactii adverse la vârstnici, acestea apar mai des atunci când se utilizează următoarele cinci grupe de medicamente: glicozide cardiace, diuretice, antihipertensive, antiaritmice, anticoagulante;
• pot apărea deshidratare, tulburări psihice, hiponatremie, hipokaliemie, complicații cerebrale și trombotice, hipotensiune ortostatică;
• trebuie prescris cât mai curând posibil mai putine medicamenteîntr-o doză minimă, la un timp scurt, Cu într-un mod simplu aportul și regimul lor;
• cauzele insuficienței cardiace trebuie identificate și, dacă este posibil, eliminate, funcția de pompare a inimii trebuie îmbunătățită și reținerea de apă și sare trebuie corectată;
• este important să folosiți diuretice, vasodilatatoare și inhibitori ai ECA;
• Ar trebui evitată o supradoză destul de rapidă de diuretice, glicozide cardiace și sedative;
• creșterea tensiunii arteriale necesită un tratament adecvat;
• este necesar să se limiteze aportul de sare (<5 г/ сут).

Caracteristicile acțiunii medicamentelor la vârstnici, precum și principalele cauze ale acestor caracteristici sunt prezentate în tabelul 1.

tabelul 1
Principalele motive pentru particularitățile efectelor medicamentului la vârstnici

Schimbare	Motivul farmacologic
Absorbție lentă	Creșterea pH-ului sucului gastric Încetinirea golirii gastrice Scăderea motilității intestinale și a ratei mișcărilor intestinale
Încetinirea distribuției	Tendința spre hipoalbuminemie Scăderea fluxului sanguin al organelor Reducerea lichidului intercelular Creșterea masei de țesut adipos
Viteza de transformare redusa	Scăderea activității enzimelor hepatice și a fluxului sanguin hepatic
Excreție mai lentă	Scăderea fluxului sanguin renal
Incetinire metabolica	Biodisponibilitate crescută a medicamentului, efect mare de primă trecere

Trei reguli „de aur” pentru prescrierea medicamentelor pacienților vârstnici au fost formulate de J.B. Schwartz (1998);

1. începe tratamentul cu doze mici de medicament (1/2 din doza obișnuită);
2. crește încet doza;
3. Monitorizați posibilele efecte secundare.

Leziunile miocardice la vârstnici se observă în toate formele de boală coronariană, care apar pe fondul modificărilor organice și funcționale existente în inimă și vasele de sânge de natură legată de vârstă. Cauzele exacerbărilor ICC la vârstnici pot fi ischemia miocardică tranzitorie dureroasă și nedureroasă, infarctul miocardic atipic, tulburările de ritm cardiac (forme paroxistice și tahiaritmice ale fibrilației atriale, aritmii ventriculare de grad înalt conform sindromului Lown, bolnav, etc.). .

De asemenea, sunt importante numeroase efecte extracardiace negative - embolie pulmonară, infecții acute, insuficiență renală, insuficiență respiratorie, hipertensiune arterială incorectabilă etc.

De asemenea, este necesar să se țină cont de nerespectarea pacienților cu regimul și regimul de tratament, abuzul de alcool, suprasolicitarea fizică și emoțională, utilizarea necontrolată a medicamentelor (antiaritmice, β-blocante, antagoniști de calciu, corticosteroizi, antiinflamatoare nesteroidiene). medicamente, diuretice, vasodilatatoare, antihipertensive etc.).

Dificultatea de a diagnostica și trata ICC la vârstnici se datorează prezenței insuficienței multiple de organe, complicațiilor mai frecvente, inclusiv tulburări de ritm cardiac, multimorbiditate, inclusiv combinație cu diabet zaharat de tip 2, encefalopatie discorculatorie și boli bronho-obstructive.

Cu ICC, persoanele în vârstă și persoanele în vârstă nu au adesea simptome manifeste de ICC. Manifestările sale pot fi o senzație de lipsă de aer, dificultăți de respirație cu sau fără efort fizic, tuse, tahicardie și aritmii cardiace. Tulburările circulației cerebrale sunt frecvente - oboseală crescută („nerezonabilă”), scăderea performanțelor fizice și mentale, amețeli, tinitus, tulburări de somn, agitație urmată de depresie de lungă durată.

Edemul periferic la persoanele în vârstă nu este neapărat o consecință a ICC. Ele pot fi asociate cu hidrofilitate tisulară crescută, scăderea tensiunii arteriale coloido-osmotice, încetinirea fluxului sanguin, scăderea capacității de filtrare a rinichilor, varice, adinamie, boli cronice de rinichi, ficat etc.

De remarcat este așa-numita insuficiență ventriculară stângă cronică cu simptome de edem pulmonar incipient. Aceste afecțiuni ale astmului cardiac recurent se pot opri de la sine și uneori necesită ajutor urgent.

Caracteristicile prezentate ale IC la vârstnici provoacă dificultăți de diagnostic neîndoielnice și necesită tratament individual și reabilitare motorie. Caracteristicile tratamentului includ:

• prescrierea precoce de diuretice - din fazele inițiale ale insuficienței cardiace, mai întâi pentru o perioadă scurtă de timp, apoi în cure și în combinație;
• utilizarea precoce a vasodilatatoarelor periferice, în special a nitraților, inhibitorilor ECA, antagoniștilor de calciu;
• prescrierea de glicozide cardiace pentru anumite indicații și în doze adecvate bătrâneții;
• Dacă este posibil, reabilitare motorie destul de activă.

Tratamentul ICC la vârstnici necesită o serie de afecțiuni suplimentare, luând în considerare dificultățile considerabile de diagnostic și efectele secundare ale terapiei medicamentoase.

Trebuie avut în vedere faptul că există medicamente care nu sunt recomandate pentru utilizare în tratamentul ICC la vârstnici. Acestea includ: antiinflamatoare nesteroidiene, corticosteroizi, antiaritmice clasa I (chinidină, disopiramidă, etacizin, etmozin etc.).

Caracteristicile farmacocineticii la vârstnici sunt:

• absorbția crescută a formelor sublinguale din cauza hiposalivației și xerostomiei;
• absorbția mai lentă a unguentelor și medicamentelor pentru piele din plasturi din cauza scăderii proprietăților de resorbție ale pielii;
• prelungirea timpului de înjumătățire pentru formele enterale datorită scăderii activității enzimelor hepatice;
• severitate mai mare a reacțiilor hemodinamice la administrarea medicamentului.

Modificările farmacocineticii și farmacodinamicii medicamentelor la vârstnici ar trebui să ia în considerare individualizarea dozei de medicament și posibila modificare a acesteia. Există adesea necesitatea de a trata bolile de bază și concomitente, ținând cont de multimorbiditatea frecventă. Dozele de medicamente trebuie ajustate (de obicei în jos!) ținând cont de declinul legat de vârstă a funcțiilor diferitelor organe și sisteme. Este necesar să se țină cont de dezvoltarea frecventă a reacțiilor adverse în timpul tratamentului medicamentos. În cele din urmă, la pacienții vârstnici cu ICC trebuie luată în considerare o scădere a aderenței la tratament, adesea din cauza scăderii memoriei și/sau inteligenței.

Tabelul 2 prezintă principalele medicamente utilizate pentru tratarea ICC la vârstnici.

masa 2
Principalele medicamente utilizate pentru tratarea ICC la vârstnici

Grup de droguri	Denumirea internațională a drogurilor	Doza si frecventa de administrare pe zi
ACEI	Captopril enalapril Cilazapril Perindopril Quinapril Ramipril Fosinopril Trandolapril	6,25–50 mg de 3 ori 10–20 1 dată 0,5-5 mg o dată 2–4 1 dată 5–40 de 1–2 ori 2,5–5 1 dată 5–20 de 1–2 ori 0,5–1,5 1 dată
Diuretice	hipotiazidă Clortalidonă Furosemid Acid etacrinic	25-100 mg/zi 25-100 mg/zi 20-100 mg/zi 5-100 mg/zi
Antagonişti de aldosteron	Spironolactonă, veroshpiron, aldactonă	25-100 mg/zi
Glicozide cardiace	Digoxină	0,125–0,250 mg/zi
beta-blocante	Metoprolol Bisoprolol Carvedilol Nebivolol	6,25–100 mg/zi 1,25–10 mg/zi 6,25–50 mg/zi 5-10 mg/zi
Blocante ale canalelor de calciu	Verapamil SR Diltiazem Amlodipină	40-120 mg de 2 ori 30-90 mg de 3 ori 2,5–5 1 dată
Vasodilatatoare periferice	Nitroglicerina (tablete) Nitroglicerina (unguent) Nitroglicerina (plasture) Dinitrat de izosorbid Monocinque, Olicard-retard Nitroprusiatul de sodiu Hidralazina	6,5–19,5 mg de 3 ori 1-5 cm de 4 ori 5-30 mg de 1-2 ori 10–60 mg de 4–6 ori 40-50 mg o dată 0,5–10 mcg/kg/min 25–75 mg de 3–4 ori

Atunci când se utilizează diuretice, este necesar să se țină seama de o serie de caracteristici ale corpului senil: manifestări ale deshidratării celulare; redistribuirea electroliților între celulă și mediu cu tendință de hipokaliemie; originalitatea reglării neuroendocrine legate de vârstă; caracteristicile legate de vârstă ale schimbului de apă și electroliți.

Toate cele de mai sus presupun, aparent, utilizarea de diuretice în doză mai mică, în cure scurte dacă este posibil, cu monitorizarea și corectarea obligatorie a profilului electrolitic și a stării acido-bazice a organismului, respectarea regimului apă-sare conform stadiul CHF. Pentru CHF I-II FC, aportul zilnic de lichide nu este mai mare de 1500 ml, sare de masă – 5,0-3,0 g; pentru CHF II-IIIFC: lichide – 1000-1200 ml, sare de masă – 3,0-2,0-1,5 g; pentru clasa CHF IV: lichide – 900700 ml, sare de masă – 1,5-1,0 g.

Secvența de utilizare a diureticelor la pacienții geriatrici cu ICC este determinată individual în fiecare caz, dar de obicei începe cu utilizarea diclorotiazidei (hipotiazidă), apoi prescrie triamteren cu spironolactonă (veroshpiron, aldactonă) și, în final, diuretice de ansă (furosemid, Lasix). , Uregit). În cazurile de ICC severă (III-IV FC), sunt prescrise diferite combinații de diuretice cu utilizarea indispensabilă a furosemidului. Din păcate, tocmai la vârstnicii cu ICC se dezvoltă destul de repede efectele secundare ale diureticelor - slăbiciune crescută, sete, somnolență, hipotensiune ortostatică și oligurie, ceea ce indică hiponatremie de diluție. În astfel de cazuri, este indicată utilizarea sărurilor de potasiu. Pentru a preveni hipokaliemia, sunt prescrise medicamente care economisesc potasiul (spironolactonă, triamteren, amilorid), care protejează și miocardul de tulburările metabolice.

Terapia diuretică excesivă la pacienții vârstnici poate contribui la hipokaliemie și scăderea CO, la scăderea fluxului sanguin renal și la filtrare odată cu apariția azotemiei. Diureticele tiazidice sunt deosebit de nefavorabile în acest sens.

Odată cu dezvoltarea insuficienței renale din cauza utilizării medicamentelor care economisesc potasiul, apare hiperkaliemia, manifestată prin rigiditate și parestezie la nivelul extremităților cu slăbiciune musculară, tulburări dispeptice (dureri abdominale, gust metalic în gură, greață, vărsături etc.) . În acest caz, ECG poate înregistra o încetinire a conducerii intraventriculare și o creștere a amplitudinii undei T. Un mijloc de corectare a hiperkaliemiei este administrarea repetată intravenoasă de soluții de bicarbonat de sodiu și gluconat de calciu.

O reducere a volumului de lichid intracelular cauzată de administrarea de diuretice poate duce la hiperglicemie, creșterea vâscozității sângelui și afectarea microcirculației. În același timp, amenințarea complicațiilor tromboembolice crește. Diureticele (în special tiazidice) favorizează retenția de acid uric, hiperuricemia și duc la artralgie severă. În tabel Tabelul 3 prezintă posibilele efecte secundare și contraindicații ale utilizării diureticelor în practica geriatrică.

Tabelul 3
Efecte secundare și contraindicații ale utilizării diureticelor în practica geriatrică

Un drog	Reacții adverse posibile	Contraindicatii
hipotiazidă	Sindrom hipokalemic (aritmie, inactivitate fizică), sindrom hipoclonatremic (slăbiciune musculară, depresie, ileus/azotemie paralitică), hipercoagulare, tulburări dispeptice, hiperuricemie	Hipokaliemie, diabet zaharat, insuficiență renală severă, gută, leziuni hepatice
Furosemid (Lasix)	La fel; efectele diabetice hipokaliemice și gutoase sunt mai puțin pronunțate, retenția acută urinară în adenom de prostată	Diabet zaharat, guta, insuficienta renala severa
Spironolactonă (veroshpiron, aldactone)	Hiperkaliemie, tulburări dispeptice, exacerbare a ulcerului peptic, ginecomastie, hipersutism, hiponatremie, acidoză, somnolență, urticarie, eritem cutanat	Hiperkaliemie, ulcer peptic, insuficiență renală, endocrinopatie, bloc atrioventricular, insuficiență renală acută
Triamteren	Hiperglicemie, tulburări dispeptice	Hiperkaliemie, bloc atrioventricular

Odată cu utilizarea pe termen lung a diureticelor la pacienții vârstnici cu ICC, se dezvoltă adesea refractaritatea la aceștia. Cauzele acestui fenomen includ hipokaliemia, hiponatremia de diluție, alcaloza metabolică și hipoalbuminemia legată de vârstă. Acest lucru este facilitat de o creștere a activității ADH și a funcției mineralocorticoide a glandelor suprarenale la bătrânețe.

Reacțiile posibile ale diureticelor cu alte medicamente la pacienții vârstnici sunt prezentate în tabel. 4.

Tabelul 4
Interacțiuni posibile între diuretice și alte medicamente

Diuretic	Interacțiuni cu medicamente	Reacții de interacțiune posibile
hipotiazidă	Digoxină Chinidină Medicamente antihipertensive Săruri de litiu	Risc crescut de intoxicație Toxicitate crescută Efect hipotensiv crescut Toxicitate crescută
Furosemid	Antibiotice amioglicozide Tseporină indometacina Acid acetilsalicilic Glicozide cardiace	Ototoxicitate crescută Nefrotoxicitate La fel Risc crescut de intoxicație cu glicozide
Spironolactona	Indometacin, aspirină Medicamente antihipertensive	Slăbirea efectului diuretic Efect hipotensiv crescut
Uregit	Tseporină Corticosteroizi	Nefrotoxicitate Risc crescut de sângerare gastrointestinală

Utilizarea diureticelor în practica gerontologică necesită cunoașterea posibilelor efecte secundare și a contraindicațiilor frecvente la prescrierea acestora, precum și a interacțiunii diureticelor cu alte medicamente. Dozele de diuretice și combinațiile acestora trebuie determinate în fiecare caz specific, pe o bază pur individuală. Totuși, tendința generală în farmacologia geriatrică către doze mai mici de diuretice continuă.

Utilizarea glicozidelor cardiace la persoanele în vârstă fără semne clinic definite de insuficiență cardiacă nu este recomandată. Acest lucru se datorează potențialului mare de efecte secundare, lipsei de date clare cu privire la eficacitatea medicamentelor și informații că glicozidele cardiace la persoanele în vârstă pot chiar crește mortalitatea.

Farmacocinetica glicozidelor cardiace la vârstnici are propriile sale caracteristici:

• absorbție crescută în intestin datorită peristaltismului slăbit și tendinței la constipație;
• o creștere a conținutului fracției libere active din plasma sanguină din cauza albuminemiei legate de vârstă și o scădere a cantității de apă din organism;
• încetinirea excreției de glicozide de către rinichi și încetinirea biotransformării acestora în ficat (aceasta se aplică în principal la digoxină).

Aceste caracteristici, la aceeași doză de medicament, asigură că concentrația de glicozide cardiace în plasma sanguină la vârstnici este de 1,5-2 ori mai mare decât la persoanele de vârstă mijlocie. Acest lucru duce la concluzia că în practica geriatrică trebuie utilizate doze de glicozide cardiace reduse de 1,5-2 ori.

Farmacodinamica glicozidelor cardiace la bătrânețe are, de asemenea, anumite caracteristici:

• sensibilitate crescută și toleranță miocardică scăzută la glicozide cardiace;
• efect aritmogen mai pronunțat și refractare mai mare la medicamente.

Caracteristicile farmacocineticii și farmacodinamicii legate de vârstă determină nu numai severitatea efectului cardiotonic, ci și viteza de apariție a intoxicației cu glicozide. În același timp, amenințarea cu efecte secundare în timpul terapiei cu glicozide este mare.

Glicozidele cardiace (digoxina) în practica geriatrică sunt prescrise pentru ICC numai conform indicațiilor stricte. Aceasta este o formă tahiaritmică de fibrilație atrială, flutter atrial sau paroxisme de tahicardie supraventriculară. Recomandabilitatea prescrierii digoxinei la pacienții cu ICC în ritm sinusal este discutabilă din cauza lipsei unei îmbunătățiri hemodinamice semnificative într-o astfel de situație.

Tehnica terapiei cu glicozide în practica geriatrică include o perioadă de digitalizare inițială (perioada de saturație) și o perioadă de terapie de întreținere. În cazurile obișnuite, non-urgente, saturația cu glicozide cardiace se realizează lent (peste 6-7 zile). O doză zilnică fixă ​​de medicament este administrată zilnic în 2 doze. Această rată de administrare ajută la prevenirea efectelor aritmogene ale medicamentelor.

Efectul terapeutic optim la pacienții geriatrici este însoțit de următoarele fenomene:

• dinamica pozitivă a stării generale și a stării de bine a pacientului (scăderea dificultății respiratorii, dispariția crizelor de astm, creșterea diurezei, scăderea congestiei pulmonare, scăderea dimensiunii ficatului, edem);
• reducerea ritmului cardiac la 60-80 pe minut;
• reacție pozitivă la activitatea fizică individuală.

În timpul terapiei, persoanele în vârstă dezvoltă adesea (până la 40%) simptome de intoxicație cu glicozide: disfuncție a inimii, tractului gastrointestinal și a sistemului nervos.

Trebuie remarcat faptul că simptome neurologice destul de comune la vârstnici și vârstnici: oboseală crescută, insomnie, amețeli, confuzie, „digitalis dilirium”, sincopă și culoarea împrejurimilor galbenă sau verde.

Factorii de risc specifici pentru intoxicația cu glicozide la bătrânețe sunt efectele adrenergice crescute asupra inimii, hipoxia, degenerarea miocardică, dilatarea cavităților, precum și interacțiunile frecvente ale glicozidelor cardiace cu alte medicamente (Tabelul 5)

Tabelul 5
Interacțiunea glicozidelor cardiace cu alte medicamente

Trebuie remarcat faptul că diverși agenți metabolici (ATP, cocarboxilază, riboxină, neoton, preductal etc.) sunt utilizați pe scară largă în terapia glicozide în practica geriatrică, precum și în corectarea eventualelor tulburări psihoneurologice.

Caracteristicile farmacoterapiei pentru IHD la vârstnici includ următoarele:

• pentru ameliorarea și prevenirea atacurilor de angină, forma prioritară este un spray;
• terapie de curs: forme retardate de una sau două doze (dinitrat de izosorbid, I-5-M);
• cu scăderea memoriei și a activității fizice, este indicat să folosiți plasturi cutanați cu nitroglicerină;
• limitarea utilizării formelor bucale din cauza patologiilor frecvente ale cavității bucale;
• este necesar să se țină cont de aderența pacientului la un anumit nitrat.

Toleranța la nitrați este o problemă reală la adulții în vârstă cu boală coronariană. Forma retardată a dinitratului de izosorbid este cea mai eficientă la vârstnici - doza este destul de mare - de la 120 la 180 mg/zi, ischemia miocardică dureroasă mai degrabă decât silentioasă este supusă celei mai mari dinamici.

Nitroglicerina la pacienții geriatrici provoacă adesea dureri de cap, greață și scăderea tensiunii arteriale cu tahicardie reflexă. Contraindicațiile la administrarea de nitrați sunt hipotensiunea arterială severă, glaucomul, hemoragia cerebrală și creșterea presiunii intracraniene. Preparatele cu nitroglicerină cu acțiune prelungită (sustak, nitrong, nitromac, nitrosorbid, isomac, isoket, izodinit etc.) sunt mai puțin susceptibile de a provoca dureri de cap, dar dau alte reacții adverse; derivații dinitratului de izosorbid au nu numai proprietăți antianginoase, ci și hemodinamice și, prin urmare, sunt utilizați cu succes în tratamentul ICC la vârstnici.

După câteva săptămâni, unii pacienți se obișnuiesc cu nitrații. Eficacitatea medicamentelor scade considerabil și, ceea ce este practic important, nu crește odată cu creșterea dozelor unice și zilnice. Nu există nici un efect hemodinamic sau antianginos al nitraților. În astfel de cazuri, doza de nitrați trebuie redusă treptat până la retragerea completă. In 1-2 saptamani. Sensibilitatea la nitrați poate fi restabilită. Este posibil să se utilizeze mononitrați - olicard, monocinque etc., care dau mai puțină toleranță și un efect hemodinamic mai mare.

Vasodilatatoarele directe (nitroglicerină și derivații săi, dinitrat de izosorbid, mononitrați etc.) sunt utilizate pe scară largă în tratamentul insuficienței cardiace acute (edem pulmonar, șoc cardiogen etc.), precum și pentru formele dureroase și alte variante nedureroase de cronică. cardiopatie ischemică la vârstnici cu insuficiență cardiacă combinată. Utilizarea acestor medicamente face posibilă obținerea unui efect antianginos prin reducerea ischemiei miocardice.

În ultimii ani au apărut materiale asupra efectului cardioprotector al mononitraților (olicard, monocinque etc.) în CHF. Atunci când este prescris cu alte medicamente cardiotrope (inhibitori ai ECA, glicozide cardiace etc.), a fost evidențiată o îmbunătățire semnificativă a parametrilor hemodinamici principali în tratamentul ICC la vârstnici.

Fenomenele negative la utilizarea nitraților parenterali la vârstnici apar în 40% din cazuri sau mai des (dureri de cap severe, greață etc.). Cefaleea este asociată cu staza venoasă, o arteriodilatație ascuțită a vaselor cerebrale. Pentru dureri de cap severe, este posibil să se utilizeze cofeină benzoat de sodiu pe cale orală sub formă de soluție (1 fiolă de soluție de cafeină la 5-7 ml de soluție de glucoză 40%).

Molsidomina, de asemenea, destul de des (aproximativ 20% din cazuri) provoacă dureri de cap, amețeli și greață.

Când se utilizează clorhidrat de hidralazină (apresină), persoanele în vârstă mai des decât persoanele de vârstă mijlocie prezintă dureri de cap, greață și vărsături, palpitații, înroșirea pielii, o senzație de căldură și arsură în ochi.

Utilizarea nitroprusidului de sodiu și prazosinului la vârstnici, în special fără monitorizare clinică și hemodinamică detaliată, poate fi însoțită de reacții adverse, cum ar fi dureri de cap, greață și vărsături, dureri abdominale, hipertermie, iritabilitate și o creștere a numărului de crize de angină.

Inhibitorii ECA sunt utilizați pe scară largă în tratamentul ICC la pacienții vârstnici. Ele au înlocuit glicozidele cardiace și vasodilatatoarele periferice în practica geriatrică. Reacțiile adverse posibile ale inhibitorilor ECA includ erupții cutanate, tuse uscată, pierderea gustului, glomerulopatie (proteinurie) și hipotensiune arterială excesivă. Când se prescriu inhibitori ai ECA la vârstnici, este necesar să se excludă patologia renală anterioară (glomerulonefrită difuză, pielonefrită) în stadiul de insuficiență renală cronică și să se titrate cu atenție doza de medicament pentru a preveni hipotensiunea arterială necontrolată. La vârstnicii cu ICC este recomandabil să se utilizeze inhibitori ECA cu acțiune distinctă de lungă durată, prelungită, care să nu provoace hipotensiune arterială la prima doză. Acestea includ perindopril - 2-4 mg/zi, quinapril - 2,55 mg/zi.

Prescrierea inhibitorilor ECA este recomandată pentru toate clasele de ICC, pentru disfuncția ventriculară stângă care nu este încă însoțită de simptome de ICC. Acest lucru este relevant pentru pacienții cu infarct miocardic cu IC latentă; pot fi utilizate atunci când funcția sistolica VS este păstrată, prevenind dezvoltarea IC evidentă și prelungind perioada până la producerea decompensării. A fost dezvăluit un efect pozitiv al inhibitorilor ECA asupra tulburărilor de ritm cardiac, aterogenezei, funcției renale etc.

La prescrierea inhibitorilor ECA persoanelor vârstnice cu ICC, trebuie luate în considerare o serie de principii: în primul rând, IC verificată, absența contraindicațiilor la utilizarea inhibitorilor ECA; o atentie deosebita trebuie avuta in cazul CHF I V FC conform NYHA, o crestere a nivelului creatininei peste 200 mmol/l, simptome de ateroscleroza generalizata. Tratamentul trebuie început cu doze minime: captopril - 6,25 mg de 3 ori pe zi, enalapril - 2,5 mg de 2 ori, quinapril - 2,5 mg de 2 ori, perindopril - 2 mg o dată. Dozele se dublează la fiecare 3-7 zile. Dacă este necesar, viteza de titrare poate fi mărită sau redusă.

Prescrierea unui inhibitor ECA necesită luarea în considerare a unui număr de puncte: eficacitatea medicamentului, ușurința selectării unei doze adecvate; lipsa efectului primei doze în ceea ce privește hipotensiunea masivă; efecte secundare și tolerabilitate; disponibilitate; aderența la medicament; Preț.

Beta-blocantele pot fi utilizate în tratamentul ICC la vârstnici. În primul rând, se ia în considerare efectul antitahicardic al medicamentului și efectul său asupra suprimării factorilor neuroumorali ai insuficienței cardiace. Efectele secundare ale beta-blocantelor sunt asociate în primul rând cu capacitatea lor de a provoca bradicardie sinusală, încetinirea conducerii sinoauriculare, atrioventriculare și, într-o măsură mai mică, intraventriculară, o anumită scădere a funcției de pompare a inimii, hipotensiune arterială și bronhospasm.

Doza unică inițială de propranolol nu trebuie să depășească 10 mg, apoi 20 mg, iar doza zilnică nu trebuie să depășească 80 mg. Medicamentele de elecție sunt β-blocante cardioselective - metoprolol, bisoprolol, carvedilol, nebivolol etc. O singură doză de metoprolol nu trebuie să depășească 12,5-25 mg, o doză zilnică - 75-100 mg. Contraindicațiile pentru utilizarea beta-blocantelor sunt bradicardia și hipotensiunea arterială severă, sindromul sinusului bolnav, blocul atrioventricular, astmul bronșic și bronșita astmatică în stadiul acut, diabetul zaharat sever.

Utilizarea antagoniștilor de calciu la vârstnici este indicată în special atunci când ICC este combinată cu hipertensiunea arterială, inclusiv hipertensiunea sistolică izolată.

Antagoniştii de calciu cu acţiune lentă, cu acţiune prelungită – amlodipină, felodipină, altiazem, diltiazem etc. – au avantaje neîndoielnice.

Efectele secundare la utilizarea antagoniștilor de calciu la vârstnici includ dureri de cap, edem la nivelul extremităților inferioare asociate cu starea vaselor periferice, încetinirea conducerii sinoatrial și atrioventricular și tahicardia sinusală.

Antagoniştii de calciu sunt contraindicaţi în cazurile de hipotensiune arterială severă, pacienţi cu blocaje sinoauriculare şi atrioventriculare, ICC severă clasa III-IV. Cu toate acestea, trebuie luat în considerare faptul că antagoniştii de calciu nu afectează efectiv reducerea ICC.

Medicamentele antagoniste ale receptorilor AII sunt uneori o alternativă pentru tratamentul pe termen lung al ICC la vârstnici. În absența contraindicațiilor, pacienții cu ICC de clasa II-III și disfuncție sistolică VS ar trebui să primească un IECA cu eficacitate dovedită și unul dintre beta-blocantele utilizate în tratamentul ICC (bisoprolol, carvedilol, metoprolol ZOK și nebivolol) aproape toată viața. tratament.

Dacă există stagnare, se adaugă un diuretic de ansă sau tiazidic. La tratarea pacienților vârstnici cu FC I II-IV ICC, se utilizează o combinație de patru medicamente: IECA, β-blocante, diuretic, spironolactonă. În prezența fibrilației atriale în combinație cu CHF - anticoagulante indirecte.

Aritmiile care pun viața în pericol la persoanele în vârstă cu ICC necesită un tratament special. Acestea includ tahicardie paroxistică, bloc AV complet, disfuncție a nodului sinusal cu asistolie mai mult de 3-5 secunde, paroxisme frecvente de fibrilație atrială, extrasistole ventriculare de grad înalt conform Lown etc.

Trebuie subliniat faptul că aceste aritmii pot fi un factor patogenetic independent în dezvoltarea și exacerbarea ICC la vârstnici. Dacă tratamentul medicamentos al aritmiilor care pun viața în pericol este ineficient, este posibil tratamentul chirurgical - distrugerea (ablația) fasciculului His, stimularea electrică temporară și permanentă a inimii, implantarea unui cardioverter - defibrilator.

Corecția farmacologică a metabolismului energetic deschide noi perspective în tratamentul insuficienței cardiace la vârstnici. Promițătoare și fundamentată patogenetic este utilizarea medicamentului citoprotector trimetazidină pentru boala cardiacă ischemică cronică la persoanele în vârstă cu ICC. Efectele anti-ischemice, antianginoase și metabolice ale trimetazidinei au fost confirmate în studii randomizate controlate. Medicamentul poate fi utilizat atât ca monoterapie, cât și în combinație cu alte medicamente cardiotrope cunoscute; în acest caz, se observă un efect aditiv, care este deosebit de important în tratamentul bolii coronariene și insuficienței cardiace la vârstnici.