Ligarea arterei axilare pe tot cuprinsul. Posibile niveluri de ligatură a arterelor principale care nu provoacă ischemie acută a membrelor

Ligarea arterei brahiale se realizează sub originea arterei brahiale profunde (a. profunda brachii), care este principala cale colaterală.

Brațul pacientului este retras în același mod ca la ligatura arterei axilare. Loc tipic ligatura arterei este treimea medie a umărului.

Ligarea arterei brahiale în treimea mijlocie a umărului.

Pentru a expune artera brahială, se face o incizie de-a lungul marginii mediale a mușchiului biceps brahial. Se incizează pielea, țesutul subcutanat, fascia superficială și fascia propriu-zisă a umărului. Mușchiul biceps brahial (m.biceps brachii) este tras în afară, artera este izolată de nervii și venele din apropiere și ligată (Fig. 11).

Circulația colaterală este bine restabilită cu ajutorul anastomozelor arterei brahiale profunde cu a. radiale recurente; aa. collaterales ulnares sup. și inf., c a. recurrens ulnaris și ramuri ale vaselor intramusculare.

Fig. 11. Expunerea arterei brahiale în zona umerilor. 1- muschiul biceps brahial; 2- nervul median; 3-artera brahială; 4-nervul ulnar; 5- vena brahiala; 6- nervul cutanat medial al antebratului.

Ligarea arterei brahiale în fosa cubitală.

Bratul este scos de pe corp si plasat intr-o pozitie de supinatie puternica. Se simte tendonul bicepsului. Se face o incizie de-a lungul marginii ulnare a acestui tendon. Vena mediană a cotului (v. mediana cubiti) intră în incizia în țesutul subcutanat, care este încrucișată între două ligaturi.

Disecarea cu atentie a stratului subtire de fascia expune tendonul bicepsului; apoi devine vizibil lacertus fibrosus, mergând oblic de sus în jos. Această întindere a tendonului este tăiată cu grijă în direcția inciziei pielii.

Direct sub ea se află o arteră însoțită de o venă. Când căutați o arteră, trebuie să vă amintiți că vasul este destul de aproape sub piele și, prin urmare, ar trebui să mergeți încet, cu grijă și strict în straturi.

Ligarea arterei brahiale în fosa cubitală este sigură, deoarece circulația giratorie se poate dezvolta prin mai multe căi anastomotice care alcătuiesc rețeaua arterială a cotului (rete cubiti): aa. colateralis radialis, collateralis ulnaris superior și inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. În acest caz, arterele colaterale sunt anastomozate cu cele de retur corespunzătoare.

Ligarea arterelor radiale și ulnare (a.Radialis, a.Ulnaris)

Ligarea arterelor ulnare și radiale se realizează la diferite niveluri ale antebrațului.

Ligarea arterei radiale în secțiunea musculară.

Cu mâna în poziție supinată, se face o incizie de-a lungul marginii mediale a mușchiului brahioradial la marginea treimii superioare și mijlocii a antebrațului; tăiat prin fascia densă a antebrațului. Mușchiul brahioradial este tras pe partea radială, deplasând în același timp grupul de flexori (m. flexor carpi radialis și, în profunzime, m. flexor digitorum superficialis) spre partea ulnară. Aici, sub un strat fascial foarte subțire, artera și venele sale sunt ușor de găsit.

O ramură superficială subțire a nervului radial (ramus superficialis n. radialis) trece aici cu artera radială, dar nu direct lângă vase, ci ceva mai departe de partea radială, fiind ascunsă sub mușchiul brahioradial (Fig. 12).

Artera brahială (a. brahialis) - proiecția este de la vârf subsuoară până la mijlocul pliului cotului.

Treimea superioară și mijlocie a umărului

Mănunchiul neurovascular trece în sulcus bicipitalis medialis și este oarecum acoperit de marginea interioară a mușchiului biceps brahial, al cărui perete posterior al vaginului formează teaca vaselor de sânge și a nervului (N. I. Pirogov). La aproximativ 1 cm spre interior de acesta din urmă, într-un canal fascial special, treceți v. basilica si n. cut-aneus antebrachii medialis

Treimea inferioară a umărului

Fasciculul neurovascular este situat imediat medial de mușchiul biceps, în sulcus bicipitalis medialis.

Când te îmbraci în treimea mijlocie a umărului circulatie colaterala se dezvoltă prin anastomoze întreA. profunda brachiiȘiA. colateralis ulnaris superiorcu ramuri recurente ale arterelor radiale si ulnare(aa. recurrens radialis et ulnaris). La ligatura arterei brahiale deasupra originii a. gangrena brahială profundă a membrului se observă în 3-5% din cazuri. Prin urmare, ar trebui să ne străduim, dacă este posibil, să ligăm vasul sub acest nivel.

Expunerea arterei brahiale în fosa cubitală

Membrul este abdus in unghi drept si fixat in pozitie supinata. Se face o incizie cutanată de 6-8 cm lungime în treimea mijlocie a unei linii trasate dintr-un punct situat la 2 cm deasupra condilului intern al humerusului, prin mijlocul cotului până la marginea exterioară a antebrațului. Mijlocul tăieturii trebuie să corespundă cu mijlocul cotului. Încrucișarea între două ligaturi v. bazilica mediana. În același timp, se are grijă să nu se deterioreze nervul cutanat intern al antebrațului din colțul medial al plăgii. Partea inferioară a plăgii este formată din fascia subțire și fibre strălucitoare ale ligamentului trapezoidal Pirogov (aponevroza m. bicipitis brachii), care curge de la tendonul bicepsului oblic în jos și medial.

Fascia și întinderea tendonului sunt incizate cu un bisturiu și apoi tăiate de-a lungul unei sonde canelate (de-a lungul liniei inciziei cutanate). Plaga este întinsă cu cârlige contondente și artera brahială se găsește la marginea interioară a tendonului bicepsului, iar nervul median este situat oarecum spre interior de acesta (Fig. 5.18). Când căutați o arteră, ar trebui să vă amintiți că vasul este situat la o adâncime mică, așa că trebuie să mergeți strict strat cu strat.

Ligarea arterei brahiale în fosa cubitală rareori duce la tulburări circulatorii ale antebrațului, deoarece aici anastomozele sunt bine dezvoltate între ramurile arterei brahiale și vasele recurente ale arterelor radiale și ulnare, formândrete cubiti.

32. Expunerea și ligatura arterei poplitee (a. Poplitea)

A. Șiv. poplitea– înconjurat de o zonă comună care are pereți despărțitori. S-dy sunt incluse în P.Ya. hiatus adductorius. Artera poplitee dă ramuri K.S., iar apoi intră în canalis cruropopliteus și se împarte imediat în arterele tibiale posterioară și anterioară (aceasta din urmă, prin membrana interosoasă, merge în regiunea anterioară a piciorului. De-a lungul arterelor poplitee găsim grupa mijlocie l/u, iar pe capsulă K.S. – grup profund de ganglioni limfatici (cel superficial sub piele și sub fascia proprie).

Proiecția se realizează la 1 cm spre interior de la linia mediană a fosei poplitee.

Poziția pacientului: pe stomac, piciorul este ușor îndoit la articulația genunchiului.

O incizie a pielii de 10-12 cm lungime se face vertical prin mijlocul fosei poplitee, ușor departe de linia mediană pentru a nu răni v. safena parva. Puteți face o tăietură sub forma unei linii curbe. Prin disecarea stratului adipos subcutanat se descopera fascia poplitea (fascia poplitea). Fascia este disecată de-a lungul sondei în direcția inciziei cutanate și vasul este izolat de țesut.

Cel mai superficial, mai aproape de marginea laterală, direct sub fascia, este p. tibial, trebuie tras în afară: mult mai adânc și medial de nervul tibial este vena popliteă mare, direct sub venă și oarecum medial în vaginul comun cu acesta este localizat a. poplitea. Artera este situată în partea cea mai profundă în apropierea capsulei articulare. Vena este izolată și trasă înapoi și spre exterior cu un cârlig. La izolarea arterei poplitee, este necesar să se mențină cât mai mult posibil ramurile acesteia. Țesutul muscular slab din treimea inferioară a coapsei nu este propice dezvoltării circulației bypass. Prin urmare, ligatura arterei poplitee deasupra originii a. genus superior medialis et lateralis poate duce la tulburări circulatorii severe.

Circulația colaterală este restabilită prinrete articulationis gen .

33. Operatii osoase .

Osteotomie (traversare osoasa)

Indicatii: contractura și anchiloza articulației șoldului într-o poziție vicioasă a șoldului, fracturi vindecate necorespunzător, contractura de flexie și anchiloza articulației genunchiului, curbura rahitică a șoldului, deformări ale oaselor piciorului inferior, umărului și antebrațului.

feluri: Segmentală (după Bogoraz), oblic, în formă de Z…

Abordări chirurgicale ale oaselor tubulare lungi

În funcție de localizarea fracturii sau alt proces patol. De regulă, spațiile musculare sunt alese pentru incizii, locuri cu cea mai mică acoperire musculară, îndepărtate de vasele de sânge mari și nervi.

Există mai multe incizii tipice pentru a expune oasele lungi. De exemplu, pentru a accesa diafiza femurală, o incizie anterolaterală este utilizată predominant de-a lungul unei linii trasate de la marginea anterioară a trohanterului mare până la epicondilul lateral al femurului. Este mai bine să se apropie de treimea mijlocie și inferioară a coapsei cu o tăietură de-a lungul suprafeței exterioare, pentru a tibiei- o incizie anterioară, până la diafiza umărului - o incizie anterolaterală de-a lungul sulcus bicipitalis lateralis sau o incizie posterioară; La treimea superioara Este mai avantajos să se apropie de umăr de-a lungul marginii anterioare a mușchiului deltoid.

Metode de conectare a fragmentelor osoase în timpul fracturilor

Aplicarea unui gips gipsat, atela sau tracțiunea scheletului. În prezența unor deplasări mari de fragmente care nu pot fi comparate corect, se folosesc metode chirurgicale de conectare a fragmentelor osoase ( osteosinteza).

Indicatii pentru osteosinteza: fracturi neconsolidate, false articulatii si fracturi proaspete ireductibile ale oaselor tubulare lungi (deschise si inchise).

Metode: Îmbinare cu catgut gros, mătase, buclă de sârmă, plăci metalice, șuruburi și știfturi din metal inoxidabil și știfturi de os. Metodele de conectare a fragmentelor în cadrul unei fracturi se numesc suturi osoase; fixarea fragmentelor cu ajutorul unor știfturi lungi introduse în canalele măduvei osoase ale fragmentelor se numește fixare intraosoasă sau intramedulară.

N. V. Sklifosovsky(1876) au sugerat prelucrarea capetelor osului pentru a conecta fragmente ca un „castel rusesc” , fixându-l în partea de sus cu două cusături de sârmă de cupru. În zilele noastre se folosesc sârmă din oțel special.

Transplantul de grefe din osul pacientului (autoplastie), precum și homoplastia - transplantul de grefe osoase prelevate din cadavrul unei persoane recent decedate și conservate la o temperatură scăzută (-20 sau -70 ° C) au devenit larg răspândite. Principalele dezavantaje ale tuturor metodelor de fixare a fracturilor folosind știfturi osoase sunt că aceste materiale suferă în curând resorbție și nu servesc ca suport suficient pentru a ține fragmentele asociate.

Osteosinteza intraosoasă a metalelor devine din ce în ce mai răspândită în practica chirurgicală.

Osteosinteza intramedulară ace metalice

Aceasta metoda presupune introducerea unei tije metalice lungi din otel inoxidabil special in canalul medular astfel incat sa patrunda in fragmentele osoase proximale si distale.

Există două metode de osteosinteză intramedulară: închisă și deschisă. Cu metoda închisă, tija este introdusă sub control radiografic din metafiza proximală sau distală a osului deteriorat fără a expune zona fracturii. Cu metoda deschisă, tija este introdusă prin rană în zona fracturii sau din metafiză.

Există o metodă intramedulară de autoplastie osoasă (folosind tibia)

Ligarea arterei axilare
Linia de proiecție a arterei se desfășoară la granița dintre treimea anterioară și mijlocie a lățimii axilei sau de-a lungul marginii anterioare a creșterii părului (după N.I. Pirogov) sau este o continuare în sus a șanțului medial al umărului (după la Langenbeck). Brațul este în poziție de abducție. O incizie a pielii de 8-10 cm lungime se face deasupra mușchiului coracbrahial, la 1-2 cm spre exterior de linia de proiecție. Diseca țesut subcutanat, fascia superficială.

Fascia adecvată este tăiată de-a lungul unei sonde canelate. Mușchiul coracobrahial este deplasat spre exterior cu un cârlig și peretele medial al tecii fasciale a mușchiului este tăiat prin sonda. Artera se află în spatele nervului median sau în furca formată din picioarele mediale și laterale ale nervului. Afară este n. musculocutaneos, medial - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, spate - n. radiale. Vena axilară, a cărei vătămare este periculoasă din cauza posibilității de embolism aerian, ar trebui să rămână medială față de rana chirurgicală. Artera este legată.

Circulația colaterală după ligatura arterei axilare este efectuată de ramurile arterei subclaviei (aa. transversa colli, suprascapularis) și artera axilară (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Ligarea arterei brahiale
Linia de proiecție a arterei corespunde șanțului medial al umărului, dar pentru apropierea vasului se recomandă utilizarea unui abord giratoriu pentru a evita lezarea sau implicarea nervului median în cicatrice. Brațul este în poziție de abducție. Se face o incizie de 5-6 cm lungime de-a lungul marginii mediale a mușchiului biceps brahial, la 1-1,5 cm spre exterior și anterior liniei de proiecție. Pielea, țesutul subcutanat, fascia superficială și intrinsecă sunt disecate strat cu strat. Apărând în rană mușchiul biceps cârligul este tras în afară. După disecarea peretelui posterior al vaginului biceps, situat deasupra arterei, nervul median este împins spre interior cu un cârlig tocit, artera brahială este izolată de venele însoțitoare și ligată.

Circulația colaterală este efectuată de ramurile arterei brahiale profunde cu ramurile recurente ale arterelor ulnare și radiale.

Ligarea arterei radiale
Linia de proiecție a arterei radiale conectează mijlocul cotului cu punctul pulsului. Mâna este în poziție supinată. Se face o incizie a pielii de 6-8 cm lungime de-a lungul proeminenței vasului. Fascia adecvată este deschisă cu ajutorul unei sonde canelare și se găsește artera radială cu venele ei însoțitoare. În jumătatea superioară a antebrațului trece între m. brahioradialis (în exterior) și m. pronator teres (în interior) însoțit de ramura superficială a nervului radial, în jumătatea inferioară a antebrațului - în șanțul dintre rn. brahioradialis și rn. flexor radial al carpului. Se aplică o ligatură pe artera izolată.

Ligarea arterei ulnare
Linia de proiecție merge de la condilul intern al humerusului până la osul pisiform. Această linie corespunde cursului arterei ulnare numai în treimea medie și inferioară a antebrațului. În treimea superioară a antebrațului, localizarea arterei ulnare corespunde liniei care leagă mijlocul cotului cu un punct situat la marginea treimii superioare și mijlocii a marginii mediale a antebrațului. Mâna este în poziție supinată.

Se face o incizie a pielii de 7-8 cm lungime de-a lungul liniei de proiecție. După disecarea fasciei proprii a antebrațului, mușchiul flexor ulnar al carpului este tras în interior cu un cârlig și intră în golul dintre acest mușchi și mușchiul flexor superficial al degetelor. Artera se află în spatele stratului profund al fasciei proprii a antebrațului. Este însoțit de două vene, iar nervul ulnar este situat în afara arterei. Artera este izolată și ligată.

Îmbrăcarea artera femurala
Linie de proiecție cu rotație spre exterior, ușor îndoită la genunchi și articulațiile șoldului membrele se întinde de la mijlocul ligamentului inghinal până la condilul femural medial. Ligarea arterei poate fi efectuată sub ligamentul inghinal, în triunghiul femural și canalul femoropopliteu.

Ligarea arterei femurale în triunghiul femural. Folosind o incizie lungă de 8-9 cm de-a lungul liniei de proiecție, pielea, țesutul subcutanat, fascia superficială și lata a coapsei sunt disecate strat cu strat. La vârful triunghiului, mușchiul sartorius este retras spre exterior cu un cârlig contondent. Tăierea de-a lungul sondei canelate zidul din spate teaca mușchiului sartorius expune vasele femurale. Folosind un ac de ligatură, un fir este plasat sub arteră, care se află deasupra venei femurale, iar vasul este ligat. Circulația colaterală la ligatura arterei femurale sub originea arterei femurale profunde este efectuată de ramurile acesteia din urmă.

Ligarea arterei poplitee
Poziția pacientului este pe burtă. Linia de proiecție este trasată prin mijlocul fosei poplitee. Se folosește o incizie de 8-10 cm lungime pentru disecția pielii, țesutului subcutanat, fasciei superficiale și intrinseci. Sub fascia în fibre trece n. tibialis, care este retras cu grijă spre exterior cu un cârlig contondent. Sub ea se găsește vena popliteă și chiar mai adânc și oarecum medial în țesutul din apropiere femur Artera poplitee este izolată și ligată. Circulația colaterală este efectuată de ramuri ale rețelei arteriale ale articulației genunchiului.

Ligarea arterei tibiale anterioare
Linia de proiecție a arterei conectează mijlocul distanței dintre capul fibulei și tuberozitele tibiei cu mijlocul distanței dintre glezne. Se face o incizie a pielii de 7-8 cm lungime de-a lungul liniei de proiecție. După disecția țesutului subcutanat, fasciei superficiale și intrinseci, m. se retrage medial cu cârlige. tibial anterior și lateral - m. extensorul lung al degetelor. În treimea inferioară a piciorului trebuie să pătrunzi între m. tibial anterior și m. extensorul halucis lung. Artera cu venele însoțitoare este situată pe membrana interosoasă. În afara acestuia se află nervul peronier profund. Artera izolată este ligată.

Ligarea arterei tibiale posterioare
Linia de proiecție a arterei se întinde de la un punct 1 cm posterior de marginea interioară a tibiei (sus) până la mijlocul distanței dintre maleola medială și tendonul lui Ahile (jos).

Ligarea arterei tibiale posterioare în treimea mijlocie a piciorului. Se face o incizie a pielii de 7-8 cm lungime de-a lungul liniei de proiecție. Țesutul subcutanat, fascia superficială și intrinsecă a gambei sunt disecate strat cu strat. Marginea medială mușchi de vițel cârligul este retras posterior. Mușchiul soleus este tăiat de-a lungul fibrelor, la 2-3 cm distanță de linia atașării sale de os, iar marginea mușchiului este trasă înapoi cu un cârlig. Artera se găsește în spatele stratului profund al fasciei adecvate a piciorului, care este disecat de-a lungul unei sonde canelate. Artera este separată de venele însoțitoare și nervul tibial care trece în exterior și ligat conform regulilor generale.

CHIRURGIE OPERATORIA

MEMBRELE

OPERAȚII PE NAVE

Operatii pe artere, venoase si vase limfatice constituie o mare parte a chirurgiei moderne și în multe cazuri sunt conservatoare de organe. De aceea, fiecare medic, și în special un chirurg începător, trebuie să fie înarmat cu cunoștințe despre anatomia topografică a vaselor de sânge și tehnicile chirurgicale de bază folosite pentru a opri sângerarea și a restabili alimentarea cu sânge.

Stadiul actual de dezvoltare Chirurgie vasculară caracterizat prin capacități largi de diagnostic datorită apariției vasografiei perfecte (selective) cu determinarea vitezei, volumului fluxului sanguin și a nivelului de ocluzie, utilizarea metodelor cu ultrasunete, radioizotop și tomografice, precum și dezvoltarea tipuri variateși metode de protezare și chirurgie by-pass a arterelor și venelor. Dezvoltarea microchirurgiei, care face posibilă restabilirea fluxului sanguin chiar și în vase cu un diametru de 0,5-3 mm, ar trebui considerată o mare realizare.

Istoria chirurgiei vasculare începe din cele mai vechi timpuri. Cu nume AntilusaȘi Filagrius(secolele III-IV) se asociază metode clasice de operații pentru anevrismele vasculare. Ambroise Pareîn secolul al XVI-lea a fost primul care a efectuat ligatura arterelor în întregime. În 1719 L. Geister a propus o metodă pentru legarea izolată a arterelor și venelor, iar în 1793 Deschamps a proiectat un ac special pentru trecerea unei ligaturi sub un vas de sânge, numit mai târziu ac Deshana. Primul chirurg care a coase peretele vascular, a fost Salutare(1759), iar dezvoltarea suturii vasculare moderne aparține francezului A. Carrel(1902).

LIGARE VASA

Pe scena modernă dezvoltarea ligaturii chirurgicale de mari vas de sânge poate fi folosită ca operație forțată, indicând adesea neputința chirurgului. Îmbrăcarea artera principală chiar și într-un loc relativ favorabil din punctul de vedere al dezvoltării circulației colaterale, este întotdeauna periculos și este însoțit de necroză sau, în cel mai bun scenariu, un sindrom ischemic sever numit „boala vaselor ligatate”.

278 * ANATOMIE TOPOGRAFICA SI CHIRURGIE OPERATORIA O- capitolul 4

Orez. 4-1. Schema de incizii pentru ligatura arterelor pe tot parcursul. 1 - artera carotidă comună, 2, 3 - artera subclavie, 4 - artera axilară, 5 - artera brahială, 6 - artera radială, 7 - artera ulnară, 8 - artera iliacă, 9,10 - artera femurală, 11,12 - artera tibială posterioară și anterioară. (Din: Komarov B.D.

La accesarea operativă a vaselor, este necesar să fie ghidat de linii de proiecție (Fig. 4-1).

La deschiderea vasului vaginal, artera este izolată de venele însoțitoare. Din partea decalajului dintre venă și arteră cu un ac De-shana Două ligaturi (centrale și periferice) sunt plasate alternativ sub venă la o distanță de 1,5-2 cm una de alta (Fig. 4-2). Intre ligaturile periferice si centrale se traverseaza vasul venos la o distanta de 0,5 cm de cel central.

La ligatura unui trunchi arterial mare, mai întâi capătul central al vasului este legat cu un nod chirurgical, apoi capătul periferic. Apoi 0,5 cm distal de central

Orez. 4-2. Principii generale ligatura vaselor venoase.

Orez. 4-3. Principii generale de ligatură a vaselor arteriale mari cu sutură. Săgeata indică direcția fluxului sanguin, linia punctată indică intersecția vasului.

După fiecare ligatură, se aplică o cusătură pentru a evita posibila alunecare a ligaturii din cauza „clubului” rezultat (Fig. 4-3).

După ligatură se transectează trunchiul arterial pentru a întrerupe nervii simpatici care trec prin adventiția vasului, ceea ce dă efectul desimpatizării acestuia. Acest manipu- | laţie creează Condiții mai bune pentru dezvoltarea I circulatiei colaterale.

Posibilitățile de restabilire a circulației sanguine prin trasee giratorii după ligatura arterelor mari depind de nivelul de legare a acestora; vaselor şi gradul de dezvoltare a circulaţiei colaterale. Circulația colaterală se realizează în principal datorită anastomozelor existente între ramurile diferitelor trunchiuri arteriale, în timp ce colateralele nou formate încep să funcționeze abia după 60-70 de zile.

OPERAȚII PE ARTERE

Dintre bolile arteriale supuse tratamentului chirurgical se pot distinge cinci grupe principale.

1. Malformații și anomalii: coarctația primei aorte, arterială permeabilă (botal- eu pescuit) duct, defecte combinate ale inimii I și ale vaselor de sânge, tumori vasculare(cele eu mangioame).

2. Aortoarterita: o boală Takayasu, boala Raynaud, endarterită obliterantă, angiită trombică (boală burger).

3. Ateroscleroza și consecințele ei: cardiopatie ischemică, boală ischemică a creierului, gangrena extremităților, tromboze și anevrisme arteriale.

Chirurgie operatorie membre ♦ 279

4. Leziuni: leziuni vasculare, anevrisme traumatice.

5. Ocluzii: acute si cronice, embolii si tromboze.

LINII DE PROIECTIE

SI LIGAREA NAVELOR MARI

Expunerea și ligatura arterei brahiale (a.brahial) pe umăr

Linia de proiecție pentru expunerea arterei brahiale de-a lungul umărului trece de la vârful axilei de-a lungul sulcus bicipitalis medialis la mijlocul distanţei dintre tendonul bicepsului şi epicondilul intern humerus(Figura 4-4).

Orez. 4-4. Linia de proiecție a arterei brahiale.(Din: Kalashnikov R.N., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Un ghid practic de operație chirurgicală pentru anestezisti și resuscitatori. - Arhangelsk, 1999.)

Îmbrăcarea A. brahial trebuie efectuată sub nivelul de plecare de la acesta A. profunda brachi. Circulația colaterală se dezvoltă între ramuri A. profunda brachiiȘi A. collateralis ulnaris superior cu ramuri recurente ale arterelor radiale si ulnare (a. recurrens radialisȘi ulnaris).

Expunerea și ligatura arterei brahiale (a. brahial)în fosa cubitală

O incizie pentru a expune artera brahială în fosa cubitală se face în treimea mijlocie a liniei de proiecție trasată dintr-un punct situat la 2 cm deasupra epicondilului intern.

Orez. 4-5. Linie de proiecție pentru a expune artera brahială în fosa cubitală.

ka humerus, prin mijlocul cotului până la marginea exterioară a antebrațului (Fig. 4-5).

Ligarea arterei brahiale în fosa ulnară duce rareori la tulburări circulatorii ale antebrațului, deoarece există anastomoze bine dezvoltate între ramurile arterei brahiale și vasele de întoarcere ale arterelor radiale și ulnare, care se formează în jurul articulația cotului rete cubiti.

Expunerea arterei radiale (a. radialis)

Linia de proiecție de expunere a arterei radiale merge de la marginea medială a tendonului biceps brahial sau mijlocul fosei cubitale până la punctul puls al arterei radiale sau până la un punct situat la 0,5 cm medial de procesul stiloid. rază(Fig. 4-6).

Orez. 4-6. Linii de proiecție pentru a expune arterele radiale și ulnare de pe antebraț.(Din: Elizarovsky S.I., Kalashnikov R.N. Chirurgie operatorie si anatomie topografică. - M., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Expunerea arterei ulnare (a.ulnaris)

Linia de proiecție a arterei ulnare merge de la epicondilul interior al humerusului până la marginea exterioară a osului pisiform (os pisiforme)(Vezi Figura 4-6).

Expunerea și ligatura arterei femurale (a. femural)

Linia de proiecție (linia cache) trece de sus în jos, din exterior spre interior de la mijlocul distanței dintre spina iliacă anterioară superioară (spina iliaca anterior superioara)și simfiza pubiană (simfisis pubis) la tuberculul adductor al femurului (tuberculum adductorium ossis femoris)(Fig. 4-7).

Orez. 4-8. Alegerea locației ligaturii pe artera poplitee, a-linia de proiecție a arterei poplitee, 6-ramuri ale arterei poplitee. Cercurile luminoase indică zonele cele mai favorabile pentru ligatura arterelor tibiale anterioare și posterioare. Linia punctată indică spațiul articular și locurile ligaturii nedorite. 1 - artera femurală, 2 - artera geniculară descendentă, 3 - artera geniculară laterală superioară, 4 - artera popliteă, 5 - artera geniculară medială superioară, 6 - artera geniculară laterală inferioară, 7 - artera geniculară tibială anterioară, 8 - artera geniculară medială inferioară , 9 - artera tibială anterioară, 10 - artera peroneală, 11 - artera tibială posterioară. (Din: Lytkin M.I., Kolomiets V.P. Leziune acută a principalelor vase de sânge. - M., 1973.)

MODALITĂȚI PENTRU A OPERA SÂngerarea

Oprirea sângerării cu ajutorul unei ligaturi a fost descrisă la începutul erei noastre. Celsus.

Orez. 4-7. Linia de proiecție a arterei femurale de-a lungul Pentru Kan. (Din: Kalashnikov R.H., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Un ghid practic de operație chirurgicală pentru anestezisti și resuscitatori. -Arkhangelsk, 1999.)

Când te îmbraci A. femural este necesar să ne amintim nivelul de descărcare A. femural profund, ligatura arterei se realizează distal de originea acesteia. Circulația colaterală la ligatura arterei femurale este restabilită prin anastomoze între A. glutea inferioarăȘi A. circumflexa femurală laterală, a. Pudenda externaȘi A. Pudenda interna, a. obturatoriaȘi A. circumflexa femurală medială.

Expunerea și ligatura arterei poplitee (a. poplitea)

Linia de proiecție poate fi trasă vertical prin mijlocul fosei poplitee, retrocedând ușor de la linia mediană spre lateral, pentru a nu răni v. safena parva(Figura 4-8).

Clasificare

Metodele de oprire a sângerării sunt împărțite în două grupe: temporare și definitive. Metode oprire temporară sângerare

includ ridicarea și flexia maximă a membrului în articulație, aplicarea unui bandaj de presiune și tamponarea strânsă a plăgii Mikulici-Radetski. Dacă sângerarea este de natură arterială, puteți recurge la apăsarea vasului de sânge deasupra locului rănii asupra anumitor structuri anatomice [de exemplu, apăsarea externă. artera carotida (a. carotis extern) la tuberculul carotidian VI vertebrei cervicale; orez. 4-9].

Sângerările minore la nivelul extremităților pot fi oprite poziție exaltată membre, împachetați rana cu tifon sau un bandaj de presiune. Pentru a opri temporar sângerarea în absența unei fracturi,

Chirurgie chirurgicală a extremităților -O- 281

Orez. 4-9. Locuri presiunea degetelor arterelor.(Din: Komarov DB. Urgent îngrijire chirurgicală pentru leziuni. - M., 1984.)

modificați flexia maximă a membrului în articulație deasupra locului plăgii.

Sângerarea poate fi oprită prin apăsarea degetelor Pe termen scurt, iar ei apelează la ea doar în în caz de urgențăînainte de a aplica cleme pe vasul rănit.

Banda de cauciuc este aplicată deasupra zonei sângerare arterială, în principal pe umăr sau coapsă. Aplicați pe piele material moale pentru a evita rănirea inutile. Garouul se aplică astfel încât pulsația arterelor de sub locul aplicării acestuia să se oprească. Prea puțină compresie cu garoul nu atinge obiectivul; strângerea excesivă este periculoasă, deoarece nervii și vasele de sânge sunt comprimate, în urma căreia se poate dezvolta paralizia în viitor sau intima vasului poate fi deteriorată, ceea ce poate duce la formarea unui cheag de sânge și a gangrenei la nivelul membrului. Aplicarea garoului este folosită nu numai pentru sângerare, ci și pentru a preveni pierderea de sânge în timpul intervenției chirurgicale. Cu toate acestea, această metodă nu trebuie utilizată temporar

evoluţii noi la vârstnici cu ateroscleroză pronunţată şi cu boli inflamatorii(proces purulent răspândit, limfangita, infecție anaerobă). Garouul se tine pe membru nu mai mult de 1-2 ore.După aplicarea garoului se pune sub garou o notă indicând timpul de aplicare a garoului.

Când vasele mari sunt deteriorate, este dificil să opriți temporar sângerarea cu tamponare sau un bandaj. În astfel de cazuri, se folosesc cleme hemostatice. Peana, Kochera sau „țânțar”, cu care un vas care sângerează este capturat într-o rană și bandajat, sau se aplică un bandaj peste clemă, urmat de livrarea pacientului la institutie medicala unde se face oprirea finală.

Cu toate acestea, din cauza oboselii rapide a degetelor și a incapacității de a apăsa profund trunchiurile arteriale, este mai bine să folosiți un garou de cauciuc, propus în 1873, pentru a opri temporar sângerarea. Esmar-hom. De asemenea, este posibilă aplicarea unei cleme hemostatice pe vasul din rană.

Metode pentru a opri în sfârșit sângerareaîmpărțite în mecanice (aplicarea de cleme hemostatice etc.), fizice (de exemplu, metoda de electrocoagulare), chimice (utilizarea peroxidului de hidrogen, pastă de ceară pentru a opri sângerarea venelor diploice) și biologice (utilizarea unui burete hemostatic, epiploon, etc.).

Intervenții chirurgicale pe vasele mari, dacă sunt deteriorate, pot fi împărțite în două grupe. Primul grup include metode de ligatură a unui vas în întregul sau într-o plagă, al doilea grup include metode de restabilire a fluxului sanguin afectat prin utilizarea unei suturi vasculare și a angioplastiei.

Ligarea vaselor

Ligarea unui vas într-o plagă. Procedura se efectuează în cazuri de urgență în caz de leziuni sau răni prin împușcătură(orez. 4-10). Ligarea unui vas într-o rană este cea mai comună metodă de oprire a sângerării; scopul său este de a închide lumenul vasului la locul leziunii.

Ligarea vasului peste tot. Pe tot parcursul, artera este cel mai adesea ligată ca pas preliminar înainte de îndepărtarea unui organ sau a unei părți a corpului. Ligarea vaselor

282 <■ ANATOMIE TOPOGRAFICĂ ȘI CHIRURGIE OPERATORIE ♦ Capitolul 4

Legarea vaselor de calibru mic este uneori înlocuită prin răsucirea lor.

Orez. 4-10. Schema de oprire a sângerării folosind o clemă hemostatică lăsată în rană, cu tamponare strânsă suplimentară Mikulich-Radetzko-

mu.(Din: Un scurt curs de chirurgie operatorie cu anatomie topografică / Ed. V.N. Shevkunenko. - L., 1947.)

pe tot parcursul, acestea sunt efectuate proximal de locul leziunii pentru a reduce fluxul de sânge către partea deteriorată a organului sau a membrului. . Indicatii

1. Imposibilitatea ligaturii unui vas într-o plagă cu afectare severă a țesuturilor.

2. Pericolul de exacerbare a procesului infecțios ca urmare a manipulărilor în rană.

3. Prezența anevrismului traumatic.

4. Necesitatea amputarii unui membru din cauza unei infectii anaerobe, la aplicarea garoului este contraindicata.

5. Pericol de sângerare erozivă. Acces operațional. La ligatura arterei pe lungimea acesteia, sunt posibile abordări directe și indirecte. Cu acces direct, țesuturile moi sunt disecate de-a lungul liniilor de proiecție; cu acces indirect se fac incizii cutanate la o distanță de 1-2 cm de linia de proiecție a arterei.

În unele cazuri, ligatura unui vas de-a lungul lungimii sale este efectuată pentru a opri temporar circulația sângelui într-o anumită zonă, când este de așteptat o pierdere mare de sânge (de exemplu, la îndepărtarea unui sarcom, coapsa este ligată). A. iliacae ext.). Ligatura se aplică pe toată durata operației și apoi se îndepărtează.

Uneori, în loc de metoda obișnuită de ligatură a vasului, ei recurg la așa-numita sutură de tăiere continuă de-a lungul Heidenhain(vezi capitolul 6). Ace este utilizat atunci când pansamentul convențional este nesigur din cauza adâncimii vasului capturat sau a pericolului de alunecare a ligaturii. Pentru a evita lăsarea multor corpi străini în plagă sub formă de ligaturi de imersare, re-

Sutura vasculară

O condiție prealabilă importantă pentru dezvoltarea chirurgiei vasculare a fost predarea N.I. Pirogov despre modelele de aranjare a vaselor extremităților în raport cu țesuturile din jur, conturate în lucrarea „Anatomia chirurgicală a trunchiurilor arteriale și a fasciei” (1837).

I lege - toate arterele principale cu o articulație

venele și nervii existenți sunt închiși în | teci fasciale sau vaginuri.

Legea a II-a - pereții acestor cazuri sunt formați din fascia proprie care acoperă mușchii adiacenți.

Legea a III-a - pe o secțiune, teci vasculare Am forma unui triunghi, baza tsh care este orientat spre exterior. Vârful vaginului este cu siguranță fixat de os „direct sau indirect”. Modele de localizare vasculară

fasciculele nervoase ale extremităților dictează necesitatea accesului chirurgical la ele pentru a selecta marginea unui anumit mușchi care formează una dintre laturile spațiului intermuscular ca ghid pentru incizie. Pentru a naviga mai bine, atât în ​​timpul operațiunilor pe vasele de sânge, cât și în timpul pregătirii, trebuie să vă amintiți liniile de proiecție ale vaselor de sânge. Ligarea trunchiurilor arteriale mari determină adesea tulburări circulatorii severe, care se termină în gangrenă a membrului. Prin urmare, de multă vreme, chirurgii au căutat să dezvolte operații care să permită restabilirea continuității fluxului sanguin într-o arteră deteriorată.

Au fost dezvoltate suturi vasculare laterale și circulare (Fig. 4-11). Sutura laterală este utilizată pentru plăgi parietale, iar sutura circulară este utilizată pentru plăgi anatomice complete | întreruperea vasului.

Etapele aplicării unei suturi vasculare

1. Mobilizarea navei.

2. Inspecția țesuturilor moi, vaselor, nervilor, oaselor și tratamentul chirurgical primar al plăgii.

3. Pregătirea capetelor vasului pentru sutură (la capetele vaselor se pun garouri de cauciuc sau cleme vasculare).

4. Sutura directă.

Orez. 4-11. Metode de tratament pentru leziuni vasculare, A-

aplicarea unei suturi laterale, 6 - rezecția secțiunii deteriorate a arterei, c - aplicarea unei suturi circulare, d - înlocuirea arterei. (Din: Chirurgia de urgență a inimii și a vaselor de sânge / Editat de M.E. De-Beiki, B.V. Petrovsky. - M.,

5. Pornirea fluxului sanguin prin vas, verificarea etanșeității suturii și a permeabilității vasului. Cerințe de bază pentru suturile vasculare

1. Capetele suturate ale vaselor trebuie să se atingă de-a lungul liniei de sutură cu suprafața lor interioară netedă (endoteliu).

2. Aplicarea unei suturi vasculare trebuie efectuată fără a afecta endoteliul vaselor care sunt suturate.

3. Conexiunea marginilor vasului deteriorat trebuie să fie cu o îngustare minimă a lumenului acestuia.

4. Crearea etanșeității absolute a peretelui vascular.

5. Prevenirea cheagurilor de sânge: materialul folosit pentru sutura vaselor de sânge nu trebuie să fie în lumen și în contact cu sângele.

O condiție importantă este mobilizarea suficientă a vasului, sângerarea completă a câmpului chirurgical cu prindere temporară a părților proximale și distale ale vasului. Sutura se aplică folosind instrumente speciale și ace atraumatice, care

Chirurgie chirurgicală a extremităților -O- 283

asigură traumatisme minime la nivelul peretelui vasului, în special a căptușelii sale interioare (intima).

La aplicarea unei suturi vasculare, membranele interioare ale vaselor sunt asigurate că aderă între ele. Nu ar trebui să existe materiale de sutură sau secțiuni ale carcasei mijlocii sau exterioare în lumen, deoarece acestea pot provoca tromboză. Capetele cusute ale vasului sunt spălate cu heparină și umezite periodic. Evitați introducerea de sânge pe materialul de sutură.

Spre deosebire de o sutură arterială, o sutură venoasă este aplicată cu o tensiune mai mică a firului la strângerea cusăturilor individuale. La suturarea venei, se folosesc cusături mai rare (la distanță de aproximativ 2 mm). Cu cât pereții vasului sunt mai groși, cu atât cusăturile sunt mai rare, cu atât vasul poate fi asigurat mai strâns.

O sutură este plasată prin toate straturile peretelui vasului. Capetele vaselor care sunt cusute trebuie să fie în contact de-a lungul liniei de sutură cu membrana lor interioară. Acul se introduce la aproximativ 1 mm de marginea vasului, cusăturile de sutură se așează la o distanță de 1-2 mm unul de celălalt. Cu pereții modificați patologic, există tendința de a tăia cusăturile și, prin urmare, la suturarea vaselor cu diametru mare, mai mult țesut este capturat în cusătură și distanța dintre cusăturile individuale este crescută. Sutura vasculară trebuie etanșată atât de-a lungul liniei de contact dintre pereții vaselor, cât și în punctele de trecere a firelor. Acest lucru este asigurat prin strângerea suficientă a cusăturilor. Când se aplică o sutură, un asistent menține în mod constant tensiunea pe fir. Controlul etanșeității se efectuează după aplicarea unei suturi prin îndepărtarea clemei distale. Dacă nu există o sângerare semnificativă, îndepărtați clema centrală și aplicați un tampon umezit cu ser fiziologic cald pe vas timp de câteva minute pentru a opri sângerarea de-a lungul liniei de sutură.

Prevenirea formării de trombus într-un vas în timpul clampării temporare constă în injectarea locală de heparină în segmentele aferente și eferente ale vasului sau în fluxul sanguin general, într-o venă cu 5-10 minute înainte de fixarea vasului. Când prindeți un vas pentru o perioadă lungă de timp, este recomandabil să deschideți ușor clemele distale și proximale înainte de a aplica ultimele suturi pentru a îndepărta orice posibil.

284 ♦ ANATOMIE TOPOGRAFICĂ ȘI CHIRURGIE OPERATORIE « Capitolul 4

se pot forma cheaguri de sânge. După aplicarea unei suturi și eliberarea arterei de cleme sau garouri, trebuie să vă asigurați că există o pulsație în partea periferică a vasului. Clasificarea suturilor vasculare. ÎNÎn prezent, sunt cunoscute peste 60 de modificări ale suturii vasculare manuale. Ele pot fi împărțite în patru grupe.

Grupa I - cea mai utilizată

cusături înfășurate Carrel, Morozova si etc.; O anastomoză între segmentele vaselor este creată cu o sutură continuă.

Grupa II - suturi inversante; o sutură continuă a saltelei face posibilă obținerea unui contact intim mai bun.

III grup - suturi de invaginatie propuse Murphyîn 1897

Grupa IV - diferite metode de întărire a anastomozelor folosind proteze absorbabile.

Sutura vasculară Carrel. După mobilizarea și excluderea părților proximale și distale ale vasului din fluxul sanguin cu ajutorul unor cleme speciale, ambele capete ale acestuia din urmă sunt suturate prin toate straturile cu trei suturi-ghidare, situate la distanță egală unul de celălalt. La aplicarea unei suturi vasculare, suturile de sustinere sunt intinse astfel incat linia de contact dintre capetele vaselor sa aiba forma unui triunghi. În intervalele dintre suturile fixe se sutează marginile adiacente ale vasului

Orez. 4-12. Tehnica suturii vasculare Carrel. a - margini cu o sutură de încrucișare continuă, c - sutura vasului de anevrisme ale vaselor periferice. - M., 1970.)

cusătură continuă continuă. Cusăturile de sutură continuă sunt efectuate la o distanță de 1 mm unul de celălalt prin toate straturile, cu o ușoară prindere a marginilor vasului de-a lungul întregii circumferințe, astfel încât, după strângerea cusăturilor, firele să nu iasă în lumenul său (Fig. 4-12).

Cusătura Carrel are unele dezavantaje.

Sutura cuprinde vasul cu un fir sub forma unui inel încăpățânat.

Adesea firele ies în lumenul vasului.

Cusătura nu oferă întotdeauna o etanșare completă

tititate.

Oferi Carrel, a jucat, fără îndoială, un rol important în dezvoltarea chirurgiei vasculare, deși introducerea suturii vasculare în practica clinică nu a avut loc de mulți ani, deoarece chirurgii la acea vreme nu aveau mijloacele de a combate tromboza postoperatorie. Anticoagulantele au apărut la numai 30 de ani de la prima publicare Carrel.

Sutura vasculară Morozova. La aplicarea primei suturi vasculare se folosesc doua suturi dermice in locul celor trei propuse Carrel. I Capetele vasului sunt conectate prin două suturi întrerupte I cu brațe plasate pe laturi opuse. Între firele de sutură aplicate se aplică o sutură de înfășurare continuă, iar firul de sutură trebuie menținut constant în tensiune, astfel încât să acționeze ca o a treia sutură de fixare, mărind lumenul vasului.

tsa sunt reunite prin trei suturi de susținere, b - cusături cu suturi de aspirare. (Din: Interventie chirurgicala

Sutura vasculară Henkina. Suturile intermediare întrerupte foarte rare sunt plasate între firele de sutură. Apoi linia de cusături este înfășurată cu o mânecă tăiată din peretele autoveinului. Maneca este suturata la vasul din spatele adventitiei cu trei suturi in sus si trei in jos. Această modificare reduce numărul de suturi intermediare și, prin urmare, reduce probabilitatea formării de trombi și îngustarea vaselor.

Sutura vasculară Sapozhnikova. După excizia segmentelor centrale și periferice ale arterei lezate (dacă defectul nu este mai mare de 4 cm), capătul său aductiv este mobilizat. La capete tăiate cu o lamă de-a lungul suprafețelor laterale, foarfecele ascuțite fac tăieturi de aproximativ 2 mm lungime, astfel încât toate straturile să fie tăiate la același nivel. Acest lucru face posibilă răsucirea peretelui vasului sub forma unei manșete. Manșetele formate la capetele central și periferic sunt reunite și cusute cu o sutură continuă prin toate straturile.

Astfel, după cusătură, căptușeala interioară a segmentelor vaselor este în contact strâns, asigurând etanșarea suturii vasculare. Avantajul acestei modificări este că lumenul vasului de la locul anastomozei este mai larg decât segmentele adductor și eferente. Acest lucru creează condiții bune pentru circulația sângelui, mai ales în primele zile, când edemul postoperator îngustează lumenul vasului.

Vascular CusăturaPolyantseva. Suturile de susținere sunt aplicate sub formă de suturi în formă de U care răstoarnă peretele interior al vasului. După întinderea suturilor aplicate se folosește o sutură continuă continuă.

Vascular CusăturaJeboli-Grossa. Sutura inversa in forma de U poate fi realizata folosind suturi intrerupte si de saltea, precum si o sutura continua de saltea.

Suturi vasculare inversate. Cerințele de bază pentru suturile vasculare sunt îndeplinite și prin suturile inversate (Fig. 4-13).

Pentru a sutura peretele posterior al capetelor proximale și distale ale vasului, se aplică mai întâi o sutură întreruptă a saltelei pe colț fără a strânge cusăturile. Numai după cusătura întregului perete din spate, acestea aduc capetele vasului împreună, tensionând simultan firele și, astfel, obținând o linie de cusătură strânsă. Se leagă prima sutură întreruptă. Sfârșitul este legat de el

Chirurgie chirurgicală a extremităților ♦ 285

Orez. 4-13. Metodă de aplicare a unei suturi vasculare de saltea evertibilă.(Din: Petrovsky B.V., Milanov O.B.

cusătură continuă. Al doilea colț al plăgii vasculare se suturează cu o altă sutură întreruptă de saltea, de care se leagă capătul firului unei suturi continue. Peretele frontal este cusut cu o sutură continuă pentru saltea. Cusatura de saltea are cateva dezavantaje.

1. Poate duce la îngustarea zonei anastomotice.

2. Previne creșterea și expansiunea arterei.

Alte suturi vasculare

Pentru rănile vasului incomplete, în special mozaic, puteți folosi o sutură în formă de U sau buclă, apoi întărită cu mai multe ochiuri înnodate.

Pentru plăgi liniare longitudinale sau perforate mici se pot aplica o serie de suturi întrerupte. Îngustarea lumenului care apare este ulterior nivelată dacă nu atinge un grad prea mare și nu depășește 2/3 din diametrul vasului.

Pentru plăgi laterale minore, în special vene, vă puteți limita la aplicarea unei ligaturi parietale.

Dacă dimensiunea defectului lateral al peretelui arterial este atât de mare încât poate apărea o îngustare excesivă a lumenului la aplicarea suturii liniare descrise mai sus, defectul poate fi închis folosind un plasture de pe peretele unei vene din apropiere, un lambou din care este suturată la peretele arterial cu o sutură frecventă întreruptă sau continuă. Cu complet anatomic

286 <■ ANATOMIE TOPOGRAFICA SI CHIRURGIE OPERATORIA o Capitolul 4

Când vasul este rupt și este imposibil să-și unească capetele fără tensiune, o secțiune a venei este transplantată la locul defectului. Pentru chirurgia plastica se foloseste de obicei vena safena. Vena trebuie răsturnată și cusută cu capătul periferic în capătul central al arterei, astfel încât valvele să nu interfereze cu fluxul sanguin. Ulterior, peretele venei este transformat funcțional și, la examenul histologic, seamănă cu peretele arterei.

La aplicarea oricăror suturi, capetele vasului trebuie să se atingă fără tensiune. Pentru a face acest lucru, excizia vasului trebuie făcută cu moderație, iar membrul trebuie așezat într-o poziție în care apropierea capetelor să fie maximă (de exemplu, îndoirea la articulația genunchiului la sutura arterei poplitee). Este necesar să vă asigurați că asistentul întinde corect și uniform capetele firelor de fixare, deoarece altfel peretele opus poate fi prins în cusătură. O sutură vasculară se aplică numai după tratamentul chirurgical complet al plăgii. Dacă supurația plăgii este posibilă, aplicarea unei suturi vasculare este contraindicată.

METODE FĂRĂ SUTURĂ PENTRU CONECTAREA NAVELOR

Aceste metode implică utilizarea structurilor externe vasului (de exemplu, un inel Donețk), la

cu ajutorul cărora se invaginează un capăt al vasului în celălalt cu fixarea pereților vasului pe cadrul exterior solid.

VASCULAR INVAGINAT SIGUR

Inele Doneţk

Una dintre modificările cunoscute ale suturii everting pentru a evita îngustarea anastomozei este conectarea vasului folosind inele metalice Doneţk(1957) de diferite calibre, cu vârfuri speciale pe margine.

Tehnică. Capătul central al vasului este introdus în lumenul inelului și scos cu o pensetă sub formă de manșetă, astfel încât marginile sale să fie străpunse cu vârfuri. Apoi capătul central al vasului, pus pe un inel, este introdus în lumenul capătului periferic al vasului, pereții acestuia din urmă sunt de asemenea plasați pe vârfuri cu pensete (Fig. 4-14).

Sutura de invaginatie Murphy

Esența suturii intussuscepției conform metodei Murphy constă în faptul că pe capătul central inversat al vasului este pus un segment periferic al vasului, în urma căruia are loc contactul intim al membranelor interne ale vasului, asigurând

III EH i

| în: 5Ј

Orez. 4-14. Coaserea unui vas folosind inele Donețk, a - inel, b - cusătură de la capăt la capăt, c - cusătură de la capăt la capăt, d - cusătură laterală. (Din: Petrovsky B.V., Milanov O.B. Chirurgia anevrismelor vasculare periferice. - M., 1970.)

Chirurgie chirurgicală a extremităților ♦ 287

etanșeitatea anastomozei și împiedicarea ieșirii firelor în lumenul vasului. Metoda intususceptiei este cea mai convenabila in cazurile in care trebuie suturate artere de diferite calibre si cand diametrul segmentului central al arterei este mai mic decat cel periferic.