Hipotonično krvarenje iz maternice. Hipotonično i atonično krvarenje iz maternice

Hipotonično krvarenje- krvarenje uzrokovano smanjenjem tonusa maternice u razdoblju nakon poroda i ranom postporođajnom razdoblju. Atonija- potpuni gubitak tonusa miometrija. Hipotenzija- ovo je naizmjenično smanjenje i vraćanje tonusa maternice, i atonija- dugotrajno ozbiljno zatajenje kontraktilne funkcije miometrija, njegova nesposobnost da osigura dugotrajnu i pouzdanu hemostazu.

Uzroci:

1. Mehanički razlozi: zadržavanje režnjeva posteljice u šupljini maternice; placenta acreta; hematometar; tumori mišića maternice (obično submukozni fibroidi); hiperekstenzija maternice s polihidramniom, višestruke trudnoće, veliki fetusi; brz porod, opstetrička pinceta (brzi porod); placenta previa; nisko pričvršćivanje posteljice; cicatricijalni, upalni procesi tijekom prethodnih pobačaja i operacija;

2. Metabolički uzroci: hipoksija maternice (u žena s anemijom); acidoza; smanjen glikogen (u žena s šećerna bolest); ekstragenitalna patologija: kardiovaskularno i respiratorno zatajenje; gestoza trudnica; iscrpljivanje neuromuskularnog sustava tijekom dugotrajnog rada; ponovljeno krvarenje sa značajnim gubitkom krvi;

3. Farmakološki razlozi: dugotrajna stimulacija poroda oksitocinom; uporaba magnezijevog sulfata u liječenju gestoze (magnezij je antagonist kalcija, a s produljenom upotrebom magnezija maternica se opušta); korištenje b-adrenergičkih agonista u liječenju prijetećeg pobačaja za ublažavanje kontrakcija maternice; masivne transfuzije krvi.

Zaustavljanje hipotoničnog krvarenja:

Faza I:

1. Ispuštanje urina kateterom (inervacija maternice i Mjehur isti su);

2. Lagana vanjska masaža maternice kroz prednju trbušni zid;

3. Hladnoća u donjem dijelu trbuha;

4. Kontraktori (1 ml oksitocina intravenozno; 1 ml 0,02% otopine metilergometrina u 20 ml 40% otopine glukoze).

Faza II:

1. Pritisak trbušne aorte na kralježnicu (primjećuje se ishemija maternice i može se kontrahirati);

2. Manuelni pregled šupljine maternice;

3. Masirajte maternicu šakom (jedna ruka je u šupljini maternice, a drugom pažljivo masirajte maternicu izvana, jer gruba masaža može izazvati sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije);

4. Primjena poprečnih šavova - na prednjoj i stražnjoj usnici cerviksa - prema Lositskoj (kanal ostaje otvoren);

5. Primjena aborera na prednje i stražnje usne cerviksa, povlačenje cerviksa prema naprijed, podizanje prema gore, a može se čak saviti na maternicu;

6. Stavljanje stezaljki na parametrij s vaginalne strane, na bočne svodove (prema Baksheevu);

7: Metoda zaustavljanja krvarenja prema Henkel-Tikanadzeu - cerviks se spušta pincetom prema van od vulve i u stranu, zatim se postavljaju dvije crijevne stezaljke sa strane svoda rodnice okomito na lateralno rebro vagine. maternica;

8. Defibrilacija maternice (jedna elektroda se postavlja u lumbalnu regiju, druga na maternicu, defibrilacija se može učiniti 2-3 puta, maternica je u kontrahiranom stanju 1 sat.

9. Tampon s eterom u stražnji luk vagina (prema Guzikovu);

10. Umetanje gumenog balona u šupljinu maternice;

11. Tamponada maternice zavojem od gaze navlaženom otopinom za dezinfekciju, tamponada počinje od fundusa maternice, ovo je privremena mjera.

III pozornici- operacija:

1. Podvezivanje maternice i ovarijalne arterije s obje strane (maternice - u razini unutarnjeg otvora; jajnika - u vlastitom ovarijalnom ligamentu);

2. Amputacija ili ekstirpacija maternice (volumen ovisi o stanju cerviksa i položaju posteljice).

2. Ozljede mekog porođajnog kanala. Karakterizira ga oslobađanje grimizne krvi iz rodnog kanala.

Dijagnoza se postavlja pregledom porođajnog kanala u spekulumu.

Krvarenje se zaustavlja šivanjem ruptura.

3. Povreda odvojene placente zbog spazma unutarnjeg ušća ili rogova maternice. Istodobno, maternica se povećava u veličini, poprima sferni oblik i postaje napeta. Porođajnica ima simptome akutne anemije.

Načela liječenja u u ovom slučaju- antispazmodici, atropin, lijekovi protiv bolova ili anestezija za ublažavanje grčeva, nakon čega se posteljica oslobađa samostalno ili vanjskim tehnikama.

Zbog poremećene kontraktilnosti maternice 3-4% poroda je komplicirano.

Uzroci. A- i hipotonično krvarenje iz maternice povezano je s patološkim stanjima žena: kasna gestoza, kardiovaskularne bolesti, akutne i kronične bolesti bubrega, jetre, respiratornog trakta, središnjeg živčani sustav, neuroendokrine bolesti, akutne i kronične infekcije.

Uzrok im može biti anatomska i funkcionalna inferiornost maternice zbog retencije dijelova posteljice, prijevremeno odljuštenje normalno smještene posteljice, nenormalan položaj posteljica, malformacije, čvrsto pričvršćivanje posteljice, upalne bolesti miometrija, miomi, višeplodna trudnoća, polihidramnion, nakon rođenja velikog ploda, destruktivne promjene u miometriju (ožiljak, upalni). A- i hipotonično krvarenje iz maternice može se pojaviti u pozadini anomalija porođaja (brz, brz ili produljen porođaj), preranog pucanja amnionske tekućine, brzog vađenja fetusa tijekom carskog reza, neadekvatnog propisivanja uterotoničnih lijekova, pretjerano aktivnog upravljanja trećom fazom porođaj (nerazumna uporaba metoda Abuladzea, Crede-Lazarevicha, Gentera za neodvojenu posteljicu, vanjska masaža maternice, povlačenje pupkovine). Slična krvarenja iz maternice proizlaze iz upotrebe lijekovi, smanjujući tonus maternice: analgetici, antispazmodici, sedativi, hipotenzivi, tokolitički lijekovi. Uzroci A- i hipotoničnog krvarenja maternice također uključuju kršenje prirodni proces porod ( Carski rez, ekstrakcija fetusa za kraj zdjelice) te bolne posljedice i ozljede (ruptura maternice, grlića maternice, oštećenje rodnice).

Klinička slika. Hipotonično krvarenje ima valoviti karakter, maternica je mlohava, ali se skuplja svojom vanjskom masažom. Ako se krvni ugrušci nakupljaju u šupljini maternice, tamponirajući unutarnje crijevo, možda neće biti vanjskog krvarenja. Postoji brzo povećanje veličine maternice, postaje napeta. Ako se uzrok krvarenja ne eliminira na vrijeme, razvija se atonija maternice.

Atonično krvarenje je obilno, maternica ne reagira na terapijske mjere. U pravilu, atonija maternice razvija se sekundarno, zbog neliječene hipotenzije.

Liječenje. Glavni pravci liječenja: lijekovi, mehanički, kirurški. Tretmani se izvode brzo i precizno. Ne možete gubiti vrijeme ponavljajući neučinkovita sredstva i manipulacije.

Potrebno je ukloniti urin kateterom i obaviti blagu vanjsku masažu maternice (kroz prednji trbušni zid). Intravenski se daju lijekovi koji kontrahiraju maternicu: metilergometrin, ergotonin hidrotartrat. Koristi se lokalna hipotermija (hladna aplikacija na donji dio trbuha).

Ako prethodne mjere nisu dale učinak, izvodi se ručni pregled zidova šupljine maternice. Ako nema učinka, masirajte maternicu šakom (vrlo pažljivo, bez gnječenja tkiva). Ako nakon masaže maternice šakom krvarenje prestane, tada se radi o hipotoničnom krvarenju. Da bi se učinak učvrstio, na grlić maternice stavljaju se poprečni šavovi od katguta prema Lasickoj, tampon s eterom se umeće u stražnji forniks rodnice, a 1 ml (5 IU) otopine oksitocina se umeće u grlić maternice (jedna od ovih mjere se izvode po izboru ili njihovoj kombinaciji).

Ako se nakon masaže maternice krvarenje na šaci nije prestalo, onda se radi o atoničnom krvarenju. Nužna je hitna transekcija i kirurška kontrola krvarenja. Kako bi se smanjio gubitak krvi u fazi postavljanja operacijske dvorane i transporta, žene primjenjuju parametarske stezaljke prema Baksheevu.

Metode kirurške kontrole krvarenja:

• podvezivanje arterija maternice i vlastitih jajnika;
• amputacija maternice, ako je uzrok atonije bila placenta accreta;
• ekstirpacija (uklanjanje) maternice u prisutnosti dubokih ruptura cerviksa, infekcije ili razvijenog sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.

Tijekom operacije, masivan infuzijska terapija, prema indikacijama - transfuzije krvi.

Krvarenje nakon poroda (u trećem porođajnom razdoblju) iu ranim postporođajnim razdobljima može nastati kao posljedica poremećaja procesa odvajanja posteljice i otpuštanja posteljice, smanjene kontraktilne aktivnosti miometrija (hipo- i atonija maternice), traumatskog oštećenja porođajnog kanala i poremećaja u sustavu hemokoagulacije. .

Fiziološki prihvatljivim tijekom poroda smatra se gubitak krvi do 0,5% tjelesne težine. Volumen gubitka krvi veći od ovog pokazatelja treba smatrati patološkim, a gubitak krvi od 1% ili više klasificira se kao masivan. Kritični gubitak krvi je 30 ml po 1 kg tjelesne težine.

Hipotonično krvarenje uzrokovana je stanjem maternice u kojemu postoji značajan pad njezina tonusa i značajno smanjenje kontraktilnosti i ekscitabilnosti. Uz hipotenziju maternice, miometrij neadekvatno reagira na snagu podražaja na mehaničke, fizičke i medicinske utjecaje. U tom slučaju mogu se primijetiti razdoblja naizmjeničnog smanjenja i vraćanja tonusa maternice.

Atonično krvarenje posljedica je potpunog gubitka tonusa, kontraktilne funkcije i ekscitabilnosti neuromuskularnih struktura miometrija koje su u stanju paralize. U tom slučaju miometrij nije u stanju osigurati dovoljnu postporođajnu hemostazu.

Međutim, s kliničkog gledišta, podjelu postporođajnog krvarenja na hipotonično i atonično treba smatrati uvjetnom, budući da medicinska taktika prvenstveno ne ovisi o vrsti krvarenja, već o masivnosti gubitka krvi, brzini krvarenja, učinkovitost konzervativnog liječenja i razvoj DIC sindroma.

Što uzrokuje krvarenje u razdoblju nakon poroda i ranom postporođajnom razdoblju

Iako se hipotonično krvarenje uvijek razvija iznenada, ne može se smatrati neočekivanim, jer u svakoj specifičnoj kliničko promatranje Identificirani su određeni čimbenici rizika za razvoj ove komplikacije.

• Fiziologija postpartalne hemostaze

Hemohorionski tip placentacije određuje fiziološki volumen gubitka krvi nakon odvajanja posteljice u trećem porođajnom razdoblju. Ovaj volumen krvi odgovara volumenu interviloznog prostora, ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene (300-400 ml krvi) i ne utječe negativno na stanje žene nakon poroda.

Nakon odvajanja posteljice otvara se opsežno, bogato vaskularizirano (150-200 spiralnih arterija) subplacentalno područje, što stvara realnu opasnost od brzog gubitka velike količine krvi. Postporođajna hemostaza u maternici osigurava se kontrakcijom glatkih mišićnih elemenata miometrija i stvaranjem tromba u krvnim žilama mjesta posteljice.

Intenzivno povlačenje mišićna vlakna maternice nakon odvajanja posteljice u postporođajno razdoblje potiče kompresiju, uvijanje i povlačenje spiralnih arterija u debljinu mišića. Istodobno počinje proces stvaranja tromba, čiji je razvoj olakšan aktivacijom čimbenika koagulacije trombocita i plazme, te utjecajem elemenata jajašce na proces hemokoagulacije.

Na početku stvaranja tromba, labavi ugrušci su labavo vezani za žilu. Lako se skidaju i ispiru krvotokom kada se razvije hipotenzija maternice. Pouzdana hemostaza postiže se 2-3 sata nakon stvaranja gustih, elastičnih fibrinskih krvnih ugrušaka, čvrsto povezanih sa stijenkom krvnog suda i prekrivajući njihove nedostatke, što značajno smanjuje rizik od krvarenja u slučaju smanjenog tonusa maternice. Nakon stvaranja takvih krvnih ugrušaka, rizik od krvarenja se smanjuje uz smanjenje tonusa miometrija.

Posljedično, izolirano ili kombinirano kršenje predstavljenih komponenti hemostaze može dovesti do razvoja krvarenja u razdoblju nakon poroda i ranom postporođajnom razdoblju.

• Poremećaji postporođajne hemostaze

Poremećaji u sustavu hemokoagulacije mogu biti uzrokovani:

• promjene u hemostazi koje su postojale prije trudnoće;
• poremećaji hemostaze zbog komplikacija trudnoće i porođaja (antenatalna smrt fetusa i njegovo dugotrajno zadržavanje u maternici, gestoza, prerano odvajanje posteljice).

Poremećaji kontraktilnosti miometrija, koji dovode do hipo- i atoničnih krvarenja, povezani su s različitim uzrocima i mogu se pojaviti prije početka trudova i tijekom poroda.

Osim toga, svi čimbenici rizika za razvoj hipotenzije maternice mogu se podijeliti u četiri skupine.

• Čimbenici određeni karakteristikama socio-biološkog statusa pacijenta (dob, socio-ekonomski status, profesija, ovisnosti i navike).
• Čimbenici određeni premorbidnom pozadinom trudnice.
• Čimbenici određeni osobitostima tijeka i komplikacijama ove trudnoće.
• Čimbenici povezani s karakteristikama tijeka i komplikacija ovih poroda.

Prema tome, sljedeće se može smatrati preduvjetima za smanjenje tonusa maternice čak i prije početka porođaja:

• Osobe od 30 godina i starije su najrizičnije za hipotenziju maternice, osobito prvorotke.
• Razvoju postporođajnog krvarenja kod studentica doprinosi veliki mentalni stres, emocionalni stres i prenaprezanje.
• Paritet rođenja nema presudan utjecaj na učestalost hipotoničnog krvarenja, budući da se patološki gubitak krvi kod prvorotkinja javlja jednako često kao i kod višerotkinja.
• Disfunkcija živčanog sustava, vaskularnog tonusa, endokrine ravnoteže, homeostaze vode i soli (edem miometrija) zbog raznih ekstragenitalnih bolesti (prisutnost ili pogoršanje upalnih bolesti; patologija kardiovaskularnog, bronhopulmonalnog sustava; bolesti bubrega, bolesti jetre, bolesti štitnjače, šećerna bolest, dijabetes), ginekološke bolesti, endokrinopatije, poremećaji metabolizam masti i tako dalje.
• Distrofične, cicatricijalne, upalne promjene u miometriju, uzrokujući zamjenu značajnog dijela mišićno tkivo vezivne maternice, zbog komplikacija nakon prethodnih poroda i pobačaja, operacija na maternici (prisutnost ožiljka na maternici), kroničnih i akutnih upalnih procesa, tumora maternice (mioma maternice).
• Nedostatak neuromuskularnog aparata maternice na pozadini infantilizma, abnormalnog razvoja maternice i hipofunkcije jajnika.
• Komplikacije ove trudnoće: zadačna prezentacija fetus, FPN, prijeteći pobačaj, placenta previa ili nisko mjesto. Teški oblici kasne gestoze uvijek su popraćeni hipoproteinemijom, povećanom propusnošću vaskularnog zida, opsežnim krvarenjima u tkivima i unutarnjim organima. Da, težak hipotenzivno krvarenje u kombinaciji s gestozom uzrok su smrti u 36% trudnica.
• Prenapetost maternice zbog velikog ploda, višestruka trudnoća, polihidramnion.

Najčešći uzroci disfunkcije miometrija koji nastaju ili se pogoršavaju tijekom poroda su sljedeći.

Iscrpljenost neuromuskularnog aparata miometrija zbog:

• pretjerano intenzivan trud (brz i brz porod);
• diskordinacija rada;
• dugotrajni porođaj (slabost porođaja);
• iracionalna primjena uterotoničnih lijekova (oksitocin).

Poznato je da u terapijskim dozama oksitocin uzrokuje kratkotrajne, ritmičke kontrakcije tijela i fundusa maternice, nema značajan učinak na tonus donjeg segmenta maternice i brzo ga uništava oksitocinaza. U tom smislu, kako bi se održala kontraktilna aktivnost maternice, potrebna je njegova dugotrajna intravenska kap po kap.

Dugotrajna primjena oksitocina za indukciju i stimulaciju poroda može dovesti do blokade neuromuskularnog aparata maternice, što rezultira njezinom atonijom i posljedičnom imunošću na lijekove koji stimuliraju kontrakcije miometrija. Povećava se rizik od embolije amnionskom tekućinom. Stimulativni učinak oksitocina slabije je izražen kod višerotkinja i žena starijih od 30 godina. Istodobno, preosjetljivost na oksitocin zabilježena je u bolesnika s dijabetes melitusom i patologijom diencefalne regije.

Kirurški porod. Učestalost hipotenzivnog krvarenja nakon kirurškog poroda je 3-5 puta veća nego nakon vaginalnog poroda. U ovom slučaju, hipotenzivno krvarenje nakon kirurškog porođaja može biti uzrokovano različitim razlozima:

• komplikacije i bolesti koje su uzrokovale kirurški porod (slabost trudova, placenta previa, gestoze, somatske bolesti, klin. uska zdjelica, anomalije porođaja);
• faktori stresa u vezi s operacijom;
• utjecaj lijekova protiv bolova koji smanjuju tonus miometrija.

Treba napomenuti da operativni porod ne samo da povećava rizik od razvoja hipotoničnog krvarenja, već stvara i preduvjete za pojavu hemoragičnog šoka.

Oštećenje neuromuskularnog aparata miometrija zbog ulaska u vaskularni sustav maternica tromboplastičnih tvari s elementima fetalnog jaja (posteljica, membrane, amnionska tekućina) ili proizvodi infektivnog procesa (chorioamnionitis). U nekim slučajevima klinička slika uzrokovana embolijom amnionskom tekućinom, korioamnionitisom, hipoksijom i drugim patologijama može biti zamagljena, abortivne prirode i očitovati se prvenstveno hipotoničnim krvarenjem.

Koristiti tijekom poroda lijekovi, smanjenje tonusa miometrija (lijekovi protiv bolova, sedativi i antihipertenzivi, tokolitici, trankvilizatori). Treba napomenuti da se pri propisivanju ovih i drugih lijekova tijekom poroda u pravilu ne uzima uvijek u obzir njihov opuštajući učinak na tonus miometrija.

U razdoblju nakon poroda i ranom postporođajnom razdoblju, smanjenje funkcije miometrija pod drugim od gore navedenih okolnosti može biti uzrokovano:

• grubo, prisilno vođenje poroda i ranog postporođajnog razdoblja;
• gusto pričvršćivanje ili placenta accreta;
• zadržavanje dijelova posteljice u šupljini maternice.

Hipotonično i atonično krvarenje može biti uzrokovano kombinacijom nekoliko ovih razloga. Tada krvarenje poprima najopasniji karakter.

Uz navedene čimbenike rizika za razvoj hipotoničnog krvarenja, njihovoj pojavi prethodi i niz nedostataka u vođenju rizičnih trudnica kako u klinici tako iu rodilištu.

Treba uzeti u obzir komplicirane preduvjete za razvoj hipotoničnog krvarenja tijekom poroda:

• diskordinacija rada (više od 1/4 opažanja);
• slabost rada (do 1/5 opažanja);
• čimbenici koji dovode do hiperekstenzije maternice (veliki fetus, polihidramnion, višestruka trudnoća) - do 1/3 opažanja;
• visoki traumatizam rodnog kanala (do 90% opažanja).

Mišljenje o nespriječivosti smrtni ishod kod opstetričkog krvarenja duboko je pogrešno. U svakoj konkretan slučaj Postoji niz taktičkih pogrešaka koje se mogu spriječiti povezane s nedovoljnim promatranjem te nepravodobnom i neadekvatnom terapijom. Glavne pogreške koje dovode do smrti bolesnika od hipotoničnog krvarenja su sljedeće:

• nepotpun pregled;
• podcjenjivanje stanja pacijenta;
• neadekvatna intenzivna njega;
• odgođena i neadekvatna nadoknada gubitka krvi;
• gubljenje vremena pri korištenju neučinkovito konzervativne metode zaustavljanje krvarenja (često opetovano), i kao rezultat - zakašnjela operacija - uklanjanje maternice;
• kršenje kirurške tehnike (duga operacija, ozljeda susjednih organa).

Patogeneza (što se događa?) tijekom krvarenja u placenti i ranom postporođajnom razdoblju

Hipotonično ili atonično krvarenje, u pravilu, razvija se u prisutnosti određenih, prethodnih ovu komplikaciju morfološke promjene u maternici.

Na histološki pregled preparati maternice uklonjene zbog hipotoničnog krvarenja, u gotovo svim promatranjima postoje znakovi akutne anemije nakon masivnog gubitka krvi, koje karakteriziraju bljedilo i tupost miometrija, prisutnost oštro proširenih zjapećih krvnih žila, odsutnost oblikovani elementi krvi ili prisutnost nakupina leukocita zbog preraspodjele krvi.

U značajna količina lijekova (47,7%) otkriveno je patološko urastanje korionskih resica. Istodobno su među mišićnim vlaknima pronađene korionske resice prekrivene sincicijskim epitelom i pojedinačne stanice korionskog epitela. Kao odgovor na uvođenje elemenata koriona, stranih mišićnom tkivu, dolazi do limfocitne infiltracije u sloju vezivnog tkiva.

Rezultati morfoloških istraživanja pokazuju da in veliki broj U slučajevima hipotenzije maternice, hipotenzija maternice je bila funkcionalna i krvarenje se moglo spriječiti. Međutim, kao rezultat traumatičnog porođaja, produljena stimulacija porođaja se ponavlja

primjećuju se manuelni ulasci u postporođajnu maternicu, intenzivna masaža “maternice na šaci” među mišićnim vlaknima veliki broj crvene krvne stanice s elementima hemoragične impregnacije, višestruke mikroteare zida maternice, što smanjuje kontraktilnost miometrija.

Horioamnionitis ili endomiometritis tijekom poroda, koji se nalaze u 1/3 slučajeva, izrazito nepovoljno utječu na kontraktilnost maternice. Među nepravilno smještenim slojevima mišićnih vlakana u edematoznom vezivno tkivo Postoji obilna infiltracija limfoleukocita.

Karakteristične promjene su i edematozno oticanje mišićnih vlakana i edematozno popuštanje intersticijalnog tkiva. Postojanost ovih promjena ukazuje na njihovu ulogu u pogoršanju kontraktilnosti maternice. Ove promjene najčešće su posljedica opstetričkih i ginekološke bolesti u anamnezi, somatske bolesti, gestoza, što dovodi do razvoja hipotoničnog krvarenja.

Posljedično, često je neispravna kontraktilna funkcija maternice uzrokovana morfološkim poremećajima miometrija, koji su nastali kao posljedica upalnih procesa i patološkog tijeka ove trudnoće.

I samo u izoliranim slučajevima razvija se hipotonično krvarenje kao posljedica organskih bolesti maternice - višestruki fibroidi, opsežna endometrioza.

Simptomi krvarenja nakon poroda i ranog postpartalnog razdoblja

Krvarenje u razdoblju nakon poroda

Hipotonija maternice često počinje već u porođajnom razdoblju, koje ujedno ima duži tijek. Najčešće se u prvih 10-15 minuta nakon rođenja fetusa ne opažaju intenzivne kontrakcije maternice. Vanjskim pregledom maternica je mlohava. Njegova gornja granica je u razini pupka ili znatno više. Treba naglasiti da spore i slabe kontrakcije maternice sa svojom hipotenzijom ne stvaraju odgovarajuće uvjete za retrakciju mišićnih vlakana i brzo odvajanje posteljice.

Do krvarenja u tom razdoblju dolazi ako je došlo do djelomičnog ili potpunog odvajanja posteljice. Međutim, obično nije trajno. Krv se oslobađa u malim obrocima, često s ugrušcima. Kada se posteljica odvoji, prvi dijelovi krvi nakupljaju se u šupljini maternice i vagini, stvarajući ugruške koji se ne oslobađaju zbog slabe kontraktilne aktivnosti maternice. Često se može stvoriti takvo nakupljanje krvi u maternici i rodnici krivo predstavljanje o odsutnosti krvarenja, zbog čega se odgovarajuće terapijske mjere mogu započeti s odgodom.

U nekim slučajevima krvarenje u poporodnom razdoblju može biti posljedica zadržavanja odvojene posteljice zbog uklještenja njezina dijela u rog maternice ili spazma vrata maternice.

Spazam vrata maternice nastaje zbog patološke reakcije simpatičkog dijela pleksusa zdjeličnih živaca kao odgovor na ozljedu porođajnog kanala. Prisutnost posteljice u šupljini maternice s normalnom ekscitabilnošću njezinog neuromuskularnog sustava dovodi do pojačanih kontrakcija, a ako postoji prepreka oslobađanju posteljice zbog spazma cerviksa, dolazi do krvarenja. Uklanjanje cervikalnog spazma moguće je primjenom antispazmodika nakon čega slijedi oslobađanje posteljice. U suprotnom, pod anestezijom treba napraviti ručno vađenje posteljice uz pregled postporođajne maternice.

Smetnje u pražnjenju posteljice najčešće su uzrokovane nerazumnim i grubim manipulacijama maternice pri preuranjenom pokušaju pražnjenja posteljice ili nakon primjene velikih doza uterotonika.

Krvarenje zbog patološkog pričvršćivanja posteljice

Decidua je funkcionalni sloj endometrija koji se mijenja tijekom trudnoće, a sastoji se od bazalnog (smještenog ispod implantiranog oplođenog jajašca), kapsularnog (prekriva oplođeno jajašce) i parijetalnog (ostatak decidue koji oblaže šupljinu maternice) dijelova. .

U bazalnoj decidui nalaze se kompaktni i spužvasti slojevi. Bazalna lamina posteljice formirana je od kompaktnog sloja koji se nalazi bliže korionu i citotrofoblastu resica. Pojedinačne horionske resice (sidrene resice) prodiru u spužvasti sloj, gdje se fiksiraju. Tijekom fiziološkog odvajanja posteljice, ona se odvaja od stijenke maternice u razini spužvastog sloja.

Kršenje odvajanja posteljice najčešće je uzrokovano njezinim čvrstim pričvršćivanjem ili srastanjem, au rjeđim slučajevima urastanjem i klijanjem. Ova patološka stanja temelje se na izraženoj promjeni strukture spužvastog sloja bazalne decidue ili njegovoj djelomičnoj ili potpunoj odsutnosti.

Patološke promjene u spužvastom sloju mogu biti uzrokovane:

• prethodno pretrpjeli upalne procese u maternici nakon poroda i pobačaja, specifične lezije endometrija (tuberkuloza, gonoreja, itd.);
• hipotrofija ili atrofija endometrija nakon kirurških intervencija (carski rez, konzervativna miomektomija, kiretaža maternice, ručno odvajanje posteljice u prethodnim porodima).

Također je moguće implantirati oplođeno jajašce u područja s fiziološkom hipotrofijom endometrija (u području istmusa i cerviksa). Vjerojatnost patološkog pričvršćivanja posteljice povećava se s malformacijama maternice (septum u maternici), kao iu prisutnosti submukoznih miomatoznih čvorova.

Najčešće postoji tijesno pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens), kada korionske resice čvrsto rastu zajedno s patološki promijenjenim nerazvijenim spužvastim slojem bazalne decidue, što dovodi do kršenja odvajanja posteljice.

Postoji djelomično gusto pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens partialis), kada samo pojedinačni režnjevi imaju patološku prirodu pričvršćivanja. Rjeđe je potpuno gusto pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens totalis) - po cijeloj površini posteljice.

Placenta accreta nastaje djelomičnim ili potpunim nedostatkom spužvastog sloja decidue zbog atrofičnih procesa u endometriju. U ovom slučaju korionske resice su neposredno uz mišićni sloj ili ponekad prodiru u njegovu debljinu. Razlikuju se djelomično prirasla posteljica (placenta accreta partialis) i potpuna placenta prirasla totalis.

Ovi su mnogo rjeđi strašne komplikacije, poput urastanja resica (placenta increta), kada korionske resice prodiru u miometrij i narušavaju njegovu strukturu, te urastanja (placenta percreta) resica u miometrij u znatnu dubinu, sve do visceralnog peritoneuma.

Uz ove komplikacije, klinička slika procesa odvajanja posteljice u trećoj fazi rada ovisi o stupnju i prirodi (potpuni ili djelomični) poremećaja posteljice.

Kod djelomično čvrstog pripoja posteljice i kod djelomične placente accreta zbog njezine fragmentirane i neravnomjerne odvojenosti uvijek dolazi do krvarenja koje počinje od trenutka odvajanja normalno priraslih područja posteljice. Stupanj krvarenja ovisi o poremećaju kontraktilne funkcije maternice na mjestu pričvršćivanja posteljice, budući da se dio miometrija u projekciji neodvojenih dijelova posteljice i u obližnjim područjima maternice ne kontrahira u potrebnoj mjeri. , koliko je potrebno za zaustavljanje krvarenja. Stupanj slabljenja kontrakcije jako varira, što određuje kliničku sliku krvarenja.

Kontraktilna aktivnost maternice izvan mjesta ugradnje placente obično ostaje na dovoljnoj razini, zbog čega je krvarenje relativno Dugo vrijeme može biti beznačajno. U nekih trudnica, kršenje kontrakcije miometrija može se proširiti na cijelu maternicu, uzrokujući hipo- ili atoniju.

S potpunim tijesnim pričvršćivanjem posteljice i potpunim srastanjem posteljice i odsutnošću njezinog prisilnog odvajanja od stijenke maternice, krvarenje se ne događa jer nije narušen integritet interviloznog prostora.

Diferencijalna dijagnoza različitih patoloških oblika pričvršćivanja posteljice moguća je samo tijekom njezina ručno odvajanje. Osim toga, ova patološka stanja treba razlikovati od normalnog pričvršćivanja posteljice u tubarnom kutu dvoroge i dvostruke maternice.

Ako je posteljica čvrsto prirasla, u pravilu je uvijek moguće rukom potpuno odvojiti i odstraniti sve dijelove posteljice i zaustaviti krvarenje.

U slučaju placente accreta, prilikom pokušaja ručnog odvajanja, obilno krvarenje. Posteljica se odvaja u komadićima i nije potpuno odvojena od stijenke maternice; dio režnjeva posteljice ostaje na stijenci maternice. Brzo se razvijaju atonično krvarenje, hemoragijski šok i sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije. U ovom slučaju, za zaustavljanje krvarenja, moguće je samo uklanjanje maternice. Sličan izlaz iz ove situacije moguć je i s urastanjem i rastom resica u debljinu miometrija.

Krvarenje zbog zadržavanja dijelova posteljice u šupljini maternice

U jednoj od opcija, postporođajno krvarenje, koje obično počinje odmah nakon otpuštanja posteljice, može biti posljedica zadržavanja njezinih dijelova u šupljini maternice. To mogu biti režnjići posteljice, dijelovi ovojnice koji sprječavaju normalne kontrakcije maternice. Uzrok retencije dijelova posteljice najčešće je djelomična placenta acreta, kao i nepravilno vođenje trećeg poroda. Nakon pažljivog pregleda posteljice nakon rođenja, najčešće se, bez većih poteškoća, otkrivaju defekti u tkivima posteljice, membrane i prisutnost puknutih žila duž ruba posteljice. Identifikacija takvih nedostataka ili čak sumnja u cjelovitost posteljice služi kao indikacija za hitan ručni pregled postpartalne maternice s uklanjanjem njezinog sadržaja. Ova operacija se izvodi čak i ako nema krvarenja kada se otkrije defekt posteljice, jer će se on sigurno pojaviti kasnije.

Neprihvatljivo je izvoditi kiretažu šupljine maternice, ova operacija je vrlo traumatična i ometa procese stvaranja tromba u posudama placentarnog područja.

Hipo- i atonično krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju

U većini slučajeva, u ranom postporođajnom razdoblju, krvarenje počinje kao hipotonično, a tek potom se razvija atonija maternice.

Jedan od kliničkih kriterija za razlikovanje atonskog krvarenja od hipotoničnog je učinkovitost mjera usmjerenih na povećanje kontraktilne aktivnosti miometrija ili nedostatak učinka njihove uporabe. Međutim, takav kriterij ne omogućuje uvijek razjašnjavanje stupnja poremećaja kontraktilne aktivnosti maternice, budući da neučinkovitost konzervativnog liječenja može biti posljedica teško kršenje hemokoagulacija, koja u nizu slučajeva postaje vodeći čimbenik.

Hipotonično krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju često je posljedica stalne hipotenzije maternice opažene u trećoj fazi porođaja.

Moguće je razlikovati dvije kliničke varijante hipotenzije maternice u ranom postporođajnom razdoblju.

Opcija 1:

• krvarenje je obilno od samog početka, popraćeno masivnim gubitkom krvi;
• maternica je mlitava, sporo reagira na uvođenje uterotoničnih lijekova i manipulacije usmjerene na povećanje kontraktilnosti maternice;
• Hipovolemija brzo napreduje;
• razvijaju se hemoragijski šok i sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije;
• promjene u vitalnim organima porodilje postaju nepovratne.

Opcija 2:

• početni gubitak krvi je mali;
• postoje ponovljena krvarenja (krv se oslobađa u obrocima od 150-250 ml), koja se izmjenjuju s epizodama privremene obnove tonusa maternice s prestankom ili slabljenjem krvarenja kao odgovor na konzervativno liječenje;
• dolazi do privremene prilagodbe porodilje na razvoj hipovolemije: krvni tlak ostaje unutar normalne vrijednosti, postoji nešto bljedilo kože i blaga tahikardija. Dakle, kod velikog gubitka krvi (1000 ml ili više) tijekom duljeg vremenskog razdoblja, simptomi akutne anemije su manje izraženi, a žena se s tim stanjem bolje nosi nego kod brzog gubitka krvi u istoj ili čak manjoj količini, kada kolaps i smrt se mogu brže razviti.

Treba naglasiti da stanje bolesnika ne ovisi samo o intenzitetu i trajanju krvarenja, već io općem početnom stanju. Ako je snaga tijela žene nakon porođaja iscrpljena i reaktivnost tijela smanjena, tada čak i neznatno prekoračenje fiziološke norme gubitka krvi može izazvati tešku kliničku sliku ako je već u početku došlo do smanjenja volumena krvi (anemija, preeklampsija, bolesti kardiovaskularnog sustava, poremećeni metabolizam masti).

S nedovoljnim liječenjem u početnom razdoblju hipotenzije maternice, poremećaji njegove kontraktilne aktivnosti napreduju, a odgovor na terapijske mjere slabi. Istodobno se povećava volumen i intenzitet gubitka krvi. U određenom stadiju krvarenje se značajno pojačava, stanje trudnice se pogoršava, simptomi hemoragičnog šoka brzo se pojačavaju i razvija se sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, koji ubrzo dolazi do faze hipokoagulacije.

U skladu s tim mijenjaju se pokazatelji sustava hemokoagulacije, što ukazuje na izraženu potrošnju čimbenika koagulacije:

• smanjuje se broj trombocita, koncentracija fibrinogena i aktivnost faktora VIII;
• potrošnja protrombina i povećanje trombinskog vremena;
• povećava se fibrinolitička aktivnost;
• pojavljuju se produkti razgradnje fibrina i fibrinogena.

Uz blagu početnu hipotenziju i racionalno liječenje hipotonično krvarenje može se zaustaviti unutar 20-30 minuta.

S teškom hipotenzijom maternice i primarnim poremećajima u sustavu hemokoagulacije u kombinaciji s sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije, trajanje krvarenja se povećava, a prognoza se pogoršava zbog značajne složenosti liječenja.

Uz atoniju, maternica je mekana, mlohava, slabo definiranih kontura. Fundus maternice doseže xiphoid proces. Glavni klinički simptom je kontinuirano i teško krvarenje. Što je veće područje placentarnog područja, to je veći gubitak krvi tijekom atonije. Vrlo brzo nastaje hemoragijski šok čije su komplikacije (zatajenje više organa) uzrok smrti.

Obdukcija otkriva akutnu anemiju, krvarenja ispod endokarda, ponekad značajna krvarenja u području zdjelice, edem, kongestiju i atelektazu pluća, distrofične i nekrobiotske promjene na jetri i bubrezima.

Diferencijalna dijagnoza krvarenja zbog hipotenzije maternice treba se provesti s traumatskim ozljedama tkiva rodnog kanala. U potonjem slučaju, krvarenje (različitog intenziteta) će se promatrati s gustom, dobro kontrahiranom maternicom. Postojeća oštećenja tkiva porođajnog kanala utvrđuju se pregledom uz pomoć spekuluma i u skladu s tim otklanjaju uz odgovarajuće ublažavanje boli.

Liječenje krvarenja nakon poroda i ranog postporođajnog razdoblja

Upravljanje razdobljem sukcesije tijekom krvarenja

• Trebali biste se pridržavati iščekivajuće aktivne taktike za upravljanje razdobljem nakon poroda.
• Fiziološko trajanje porodnog razdoblja ne smije biti dulje od 20-30 minuta. Nakon tog vremena, vjerojatnost spontanog odvajanja posteljice smanjuje se na 2-3%, a mogućnost krvarenja naglo raste.
• U trenutku izbijanja glavice, porodilja se intravenski primjenjuje 1 ml metilergometrina na 20 ml 40% otopine glukoze.
• Intravenska primjena metilergometrina uzrokuje dugotrajne (2-3 sata) normotoničke kontrakcije maternice. U suvremenom opstetriciji metilergometrin je lijek izbora za medikamentoznu profilaksu tijekom poroda. Vrijeme njegove primjene trebalo bi se podudarati s trenutkom pražnjenja maternice. Intramuskularna primjena metilergometrina za sprječavanje i zaustavljanje krvarenja nema smisla zbog gubitka faktora vremena, budući da se lijek počinje apsorbirati tek nakon 10-20 minuta.
• Izvodi se kateterizacija mjehura. U tom slučaju često dolazi do pojačane kontrakcije maternice, praćene odvajanjem posteljice i iscjedakom posteljice.
• Započinje intravenska kapajna primjena 0,5 ml metilergometrina uz 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5% otopine glukoze.
• Istodobno se započinje s infuzijskom terapijom kako bi se adekvatno nadoknadio patološki gubitak krvi.
• Odredite znakove odvajanja placente.
• Kada se pojave znakovi odvajanja posteljice, posteljica se izolira jednom od poznatih metoda (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Ponovljena i ponovljena uporaba vanjskih metoda za oslobađanje posteljice je neprihvatljiva, jer to dovodi do izraženog poremećaja kontraktilne funkcije maternice i razvoja hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju. Osim toga, uz slabost ligamentnog aparata maternice i njegove druge anatomske promjene, gruba uporaba takvih tehnika može dovesti do inverzije maternice, popraćene teškim šokom.

• Ako nema znakova odvajanja posteljice nakon 15-20 minuta uvođenjem uterotonika ili ako nema učinka od uporabe vanjskih metoda za oslobađanje posteljice, potrebno je ručno odvojiti posteljicu i osloboditi posteljicu. . Pojava krvarenja u nedostatku znakova odvajanja posteljice je indikacija za ovaj postupak, bez obzira na vrijeme proteklo nakon rođenja fetusa.
• Nakon odvajanja posteljice i uklanjanja posteljice, pregledavaju se unutarnje stijenke maternice kako bi se isključili dodatni režnjići, ostaci tkiva posteljice i ovojnice. Istodobno se uklanjaju parijetalni krvni ugrušci. Ručno odvajanje posteljice i pražnjenje posteljice, čak i ako nije praćeno velikim gubitkom krvi (prosječni gubitak krvi 400-500 ml), dovodi do smanjenja volumena krvi u prosjeku za 15-20%.
• Ako se otkriju znakovi placente accreta, pokušaji njezinog ručnog odvajanja trebaju se odmah zaustaviti. Jedini način liječenja ove patologije je histerektomija.
• Ako se tonus maternice ne obnovi nakon manipulacije, primjenjuju se dodatni uterotonici. Nakon kontrakcije maternice, ruka se uklanja iz šupljine maternice.
• U postoperativno razdoblje pratiti stanje tonusa maternice i nastaviti davati uterotonike.

Liječenje hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju

Glavna značajka koja određuje ishod poroda tijekom postpartalnog hipotoničnog krvarenja je volumen izgubljene krvi. Među svim pacijentima s hipotoničnim krvarenjem, volumen gubitka krvi uglavnom je raspoređen na sljedeći način. Najčešće se kreće od 400 do 600 ml (do 50% promatranja), rjeđe - prije uzbekistanskih promatranja, gubitak krvi se kreće od 600 do 1500 ml, u 16-17% gubitak krvi kreće se od 1500 do 5000 ml ili više.

Liječenje hipotoničnog krvarenja prvenstveno je usmjereno na vraćanje dovoljne kontraktilne aktivnosti miometrija u pozadini odgovarajuće infuzijsko-transfuzijske terapije. Ako je moguće, treba utvrditi uzrok hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci u borbi protiv hipotoničnog krvarenja su:

• maksimum brzo zaustavljanje krvarenje;
• prevencija razvoja masivnog gubitka krvi;
• obnova deficita BCC;
• sprječavanje pada krvnog tlaka ispod kritične razine.

Ako se hipotonično krvarenje pojavi u ranom postporođajnom razdoblju, potrebno je pridržavati se strogog redoslijeda i faznosti poduzetih mjera za zaustavljanje krvarenja.

Shema za borbu protiv hipotenzije maternice sastoji se od tri faze. Dizajniran je za krvarenje u tijeku, a ako je krvarenje zaustavljeno u određenoj fazi, tada je učinak sheme ograničen na ovu fazu.

Prva razina. Ako gubitak krvi prelazi 0,5% tjelesne težine (u prosjeku 400-600 ml), prijeđite na prvu fazu borbe protiv krvarenja.

Glavni zadaci prve faze:

• zaustaviti krvarenje bez dopuštanja većeg gubitka krvi;
• osigurati vremenski i volumenski adekvatnu infuzijsku terapiju;
• provesti točan obračun gubitka krvi;
• ne dopustite manjak naknade gubitka krvi više od 500 ml.

Mjere prve faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja

• Pražnjenje mjehura s kateterom.
• Dozirana nježna vanjska masaža maternice 20-30 s svake 1 minute (tijekom masaže treba izbjegavati grube manipulacije koje dovode do masivnog ulaska tromboplastičnih tvari u krvotok majke). Vanjska masaža maternice provodi se na sljedeći način: kroz prednji trbušni zid dlanom se prekriva dno maternice. desna ruka i radite kružne pokrete masiranja bez upotrebe sile. Maternica postaje gusta, krvni ugrušci koji su se nakupili u maternici i sprječavaju njezinu kontrakciju uklanjaju se blagim pritiskom na dno maternice i nastavlja se s masažom do potpunog kontrakcije maternice i prestanka krvarenja. Ako se nakon masaže maternica ne kontrahira ili se kontrahira, a zatim ponovno opusti, nastavite s daljnjim mjerama.
• Lokalna hipotermija (primjena ledenog obloga 30-40 minuta u intervalima od 20 minuta).
• Punkcija/kateterizacija velike posude za provođenje infuzijsko-transfuzijske terapije.
• Intravenska kapajna primjena 0,5 ml metilergometrina s 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5-10% otopine glukoze brzinom od 35-40 kapi/min.
• Nadoknada gubitka krvi u skladu s njezinim volumenom i odgovorom tijela.
• Istovremeno se radi manualni pregled maternice nakon poroda. Nakon obrade vanjskih genitalija porodilje i ruku kirurga, pod opća anestezija, s rukom umetnutom u šupljinu maternice, pregledajte njezine zidove kako biste isključili ozljede i zaostale ostatke posteljice; ukloniti krvne ugruške, osobito zidne ugruške, koji sprječavaju kontrakcije maternice; provesti reviziju integriteta zidova maternice; treba isključiti malformaciju maternice ili tumor maternice (često je uzrok krvarenja miomatozni čvor).

Sve manipulacije na maternici moraju se provoditi pažljivo. Grubi zahvati na maternici (masaža šake) značajno remete njenu kontraktilnu funkciju, dovode do opsežnih krvarenja u debljini miometrija i pridonose ulasku tromboplastičnih tvari u krvotok, što negativno utječe na hemostatski sustav. Važno je procijeniti kontraktilni potencijal maternice.

Pri ručnom pregledu provodi se biološki test kontraktilnosti u kojem se intravenozno ubrizgava 1 ml 0,02% otopine metilergometrina. Ako postoji učinkovita kontrakcija koju liječnik opipa rukom, rezultat liječenja smatra se pozitivnim.

Učinkovitost ručnog pregleda maternice nakon poroda značajno se smanjuje ovisno o povećanju trajanja razdoblja hipotenzije maternice i količini gubitka krvi. Stoga je preporučljivo ovu operaciju izvesti u ranoj fazi hipotoničnog krvarenja, odmah nakon što se utvrdi nedostatak učinka od primjene uterotonika.

Manuelni pregled maternice nakon poroda ima još jednu važnu prednost jer omogućuje pravovremeno otkrivanje rupture maternice, koja u nekim slučajevima može biti skrivena slikom hipotoničnog krvarenja.

• Inspekcija porođajnog kanala i šivanje svih puknuća vrata maternice, stijenki rodnice i perineuma, ako ih ima. Poprečni šav od katguta nanosi se na stražnju stijenku cerviksa blizu unutarnjeg otvora.
• Intravenska primjena vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti maternice: 100-150 ml 10% otopine glukoze, askorbinska kiselina 5% - 15,0 ml, kalcijev glukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilaza 200 mg.

Ne treba računati na učinkovitost ponovljenog ručnog pregleda i masaže maternice ako željeni učinak nije postignut prvi put.

Za suzbijanje hipotoničnog krvarenja neprikladne su i nedovoljno potkrijepljene metode liječenja kao što su primjena stezaljki na parametrij za kompresiju materničnih žila, stezanje bočnih dijelova maternice, tamponada maternice itd. Osim toga, ne pripadaju patogenetski potkrijepljenim metodama. liječenja i ne osiguravaju pouzdanu hemostazu, njihova primjena dovodi do gubitka vremena i odgođene primjene uistinu potrebnih metoda za zaustavljanje krvarenja, što pridonosi povećanom gubitku krvi i težini hemoragičnog šoka.

Druga faza. Ako krvarenje ne prestane ili se ponovno nastavi i iznosi 1-1,8% tjelesne težine (601-1000 ml), tada treba prijeći na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci druge faze:

• zaustaviti krvarenje;
• spriječiti veći gubitak krvi;
• izbjeći nedostatak naknade za gubitak krvi;
• održavati omjer volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
• spriječiti prijelaz kompenziranog gubitka krvi u dekompenzirani;
• normalizirati reološka svojstva krvi.

Mjere druge faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

• U debljinu maternice kroz prednji trbušni zid 5-6 cm iznad os maternice Primjenjuje se 5 mg prostina E2 ili prostenona koji pospješuje dugotrajnu učinkovitu kontrakciju maternice.
• Intravenski se daje 5 mg prostina F2a razrijeđenog u 400 ml kristaloidne otopine. Treba imati na umu da dugotrajna i masivna uporaba uterotonika može biti neučinkovita ako se masivno krvarenje nastavi, budući da hipoksična maternica ("šok maternica") ne reagira na primijenjene uterotonike zbog iscrpljenosti svojih receptora. U tom smislu, primarne mjere za masivno krvarenje su nadoknada gubitka krvi, uklanjanje hipovolemije i korekcija hemostaze.
• Infuzijsko-transfuzijska terapija provodi se brzinom krvarenja iu skladu sa stanjem kompenzacijskih reakcija. Daju se sastojci krvi, plazmosupstituirajući onkotski aktivni lijekovi (plazma, albumin, protein), koloidne i kristaloidne otopine izotonične krvnoj plazmi.

U ovoj fazi borbe protiv krvarenja, s gubitkom krvi koji se približava 1000 ml, trebate otvoriti operacijsku salu, pripremiti donatore i pripremiti se za hitnu transsekciju. Sve manipulacije se izvode u odgovarajućoj anesteziji.

S vraćenim bcc je naznačeno intravenska primjena 40% otopina glukoze, korglikon, panangin, vitamini C, B1 B6, kokarboksilaza hidroklorid, ATP i antihistaminici(difenhidramin, suprastin).

Treća faza. Ako krvarenje nije prestalo, gubitak krvi je dosegao 1000-1500 ml i nastavlja se, opće stanje majke nakon poroda se pogoršalo, što se manifestira u obliku trajne tahikardije, arterijske hipotenzije, tada je potrebno prijeći na treći faza, zaustavljanje postporođajnog hipotoničnog krvarenja.

Značajka ove faze je kirurška intervencija za zaustavljanje hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci treće faze:

• zaustavljanje krvarenja uklanjanjem maternice prije razvoja hipokoagulacije;
• sprječavanje nedostatka naknade za gubitak krvi veći od 500 ml uz održavanje omjera volumena primijenjene krvi i krvnih nadomjestaka;
• pravodobna kompenzacija respiratorne funkcije (ventilacije) i bubrega, što omogućuje stabilizaciju hemodinamike.

Mjere treće faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja:

U slučaju nekontroliranog krvarenja, traheja se intubira, započinje mehanička ventilacija i transekcija u endotrahealnoj anesteziji.

• Uklanjanje maternice (ekstirpacija maternice s jajovodima) izvodi se u pozadini intenzivnog složeno liječenje uz primjenu adekvatne infuzijske i transfuzijske terapije. Ovakav volumen operacije je zbog činjenice da površina rane cerviksa može biti izvor intraabdominalnog krvarenja.
• Kako bi se osigurala kirurška hemostaza u kirurškom području, osobito u pozadini sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, provodi se podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija. Tada pulsni tlak u zdjeličnim žilama pada za 70%, što doprinosi oštrom smanjenju protoka krvi, smanjuje krvarenje iz oštećenih žila i stvara uvjete za fiksaciju krvnih ugrušaka. U tim uvjetima, histerektomija se izvodi u "suhim" uvjetima, što smanjuje ukupni gubitak krvi i smanjuje ulazak tromboplastinskih tvari u sustavnu cirkulaciju.
• Tijekom operacije potrebno je drenirati trbušnu šupljinu.

U eksangviniranih bolesnika s dekompenziranim gubitkom krvi operacija se izvodi u 3 faze.

Prva razina. Laparotomija s privremenom hemostazom primjenom stezaljki na glavne žile maternice (uzlazni dio arterije maternice, arterija jajnika, arterija okruglog ligamenta).

Druga faza. Radna pauza, kada su sve manipulacije u tijeku trbušne šupljine zaustaviti se 10-15 minuta za vraćanje hemodinamskih parametara (povećanje krvnog tlaka na sigurnu razinu).

Treća faza. Radikalno zaustavljanje krvarenja - ekstirpacija maternice s jajovodima.

U ovoj fazi borbe protiv gubitka krvi potrebna je aktivna višekomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija.

Dakle, osnovni principi borbe protiv hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju su sljedeći:

• započeti sve aktivnosti što je ranije moguće;
• uzeti u obzir početno zdravstveno stanje pacijenta;
• strogo slijedite slijed mjera za zaustavljanje krvarenja;
• sve poduzete mjere liječenja moraju biti sveobuhvatne;
• isključiti ponovnu upotrebu istih metoda borbe protiv krvarenja (ponovljeni ručni ulasci u maternicu, repozicioniranje stezaljki itd.);
• primijeniti suvremenu adekvatnu infuzijsko-transfuzijsku terapiju;
• koristiti samo intravenoznu metodu davanja lijekova, budući da je u trenutnim okolnostima apsorpcija u tijelu oštro smanjena;
• pravodobno riješiti pitanje kirurške intervencije: operacija se mora provesti prije razvoja trombohemoragičnog sindroma, inače često više ne spašava ženu nakon poroda od smrti;
• ne dopustite da krvni tlak padne ispod kritične razine dugo vremena, što može dovesti do nepovratnih promjena u vitalnim organima (cerebralni korteks, bubrezi, jetra, srčani mišić).

Podvezivanje unutarnje ilijakalne arterije

U nekim slučajevima nije moguće zaustaviti krvarenje na mjestu reza ili patološki proces, a zatim je potrebno podvezati glavne žile koje opskrbljuju ovo područje na određenoj udaljenosti od rane. Da bismo razumjeli kako izvršiti ovu manipulaciju, potrebno je prisjetiti se anatomskih značajki strukture onih područja gdje će se izvršiti podvezivanje krvnih žila. Prije svega, trebali biste se usredotočiti na podvezivanje glavne žile koja opskrbljuje krvlju ženske genitalije, unutarnje ilijačne arterije. Abdominalna aorta u razini LIV kralješka podijeljena je na dvije (desnu i lijevu) zajedničku ilijačnu arteriju. Obje zajedničke ilijačne arterije idu od sredine prema van i prema dolje duž unutarnjeg ruba velikog mišića psoasa. Anteriorno od sakroilijačnog zgloba, zajednička ilijačna arterija dijeli se na dvije žile: deblju, vanjsku ilijačnu arteriju, i tanju, unutarnju ilijačnu arteriju. Zatim unutarnja ilijačna arterija ide okomito prema dolje, do sredine duž posterolateralne stijenke zdjelične šupljine i, dosežući veliki išijatični foramen, dijeli se na prednje i stražnje grane. Od prednje grane unutarnje ilijačne arterije polaze: unutarnja pudendalna arterija, uterinska arterija, umbilikalna arterija, inferiorna vezikalna arterija, srednja rektalna arterija, inferiorna glutealna arterija, opskrbljujući krvlju zdjelične organe. Od stražnje grane unutarnje ilijačne arterije polaze sljedeće arterije: iliopsoas, lateralna sakralna, obturatorna, gornja glutealna, koje opskrbljuju krvlju zidove i mišiće zdjelice.

Podvezivanje unutarnje ilijačne arterije najčešće se izvodi kada je arterija maternice oštećena tijekom hipotoničnog krvarenja, rupture maternice ili produžene histerektomije s dodacima. Za određivanje položaja unutarnje ilijačne arterije koristi se promontorij. Otprilike 30 mm dalje od nje graničnu crtu presijeca unutarnja ilijačna arterija koja se mokraćovodom duž sakroilijačnog zgloba spušta u šupljinu zdjelice. Za podvezivanje unutarnje ilijačne arterije disecira se stražnji parijetalni peritoneum od promontorijuma prema dolje i prema van, zatim se pincetom i žljebastom sondom tupo odvaja zajednička ilijačna arterija i, spuštajući se niz nju, utvrđuje mjesto njezine podjele na vanjsku i nalaze se unutarnje ilijačne arterije. Iznad ovog mjesta proteže se odozgo prema dolje i izvana prema unutra svijetla vrpca mokraćovoda, koju je lako prepoznati po ružičastoj boji, sposobnosti stezanja (peristalta) pri dodiru i ispuštanju karakterističnog zvuka pucanja pri klizanju s prstiju. Mokraćovod se retrahira medijalno, a unutarnja ilijačna arterija imobilizira se iz membrane vezivnog tkiva, podveže ligaturom od katguta ili lavsana, koja se uvodi ispod žile pomoću Deschampsove igle s tupim vrhom.

Deschampsovu iglu treba uvesti vrlo pažljivo kako se vrhom ne bi oštetila prateća unutarnja ilijačna vena koja na ovom mjestu prolazi sa strane i ispod istoimene arterije. Preporučljivo je primijeniti ligaturu na udaljenosti od 15-20 mm od mjesta podjele zajedničke ilijačne arterije u dvije grane. Sigurnije je ako se ne podveže cijela unutarnja ilijačna arterija, već samo njezina prednja grana, no njezino izoliranje i postavljanje niti ispod nje tehnički je puno teže od podvezivanja glavnog stabla. Nakon postavljanja ligature ispod unutarnje ilijačne arterije, Deschampsova igla se povlači unazad i konac se veže.

Nakon toga liječnik koji je prisutan na operaciji provjerava pulsiranje arterija Donji udovi. Ako postoji pulsiranje, tada je unutarnja ilijakalna arterija komprimirana i može se vezati drugi čvor; ako nema pulsacije, onda se podveže vanjska ilijačna arterija, pa se prvi čvor mora razvezati i ponovno tražiti unutarnja ilijačna arterija.

Nastavak krvarenja nakon podvezivanja ilijačne arterije posljedica je funkcioniranja tri para anastomoza:

• između arterija iliopsoas, koje proizlaze iz stražnjeg trupa unutarnje ilijačne arterije, i lumbalnih arterija, koje se granaju iz abdominalne aorte;
• između bočne i srednje sakralne arterije (prva proizlazi iz stražnjeg debla unutarnje ilijačne arterije, a druga je neparena grana trbušne aorte);
• između srednje rektalne arterije, koja je ogranak unutarnje ilijačne arterije, i gornje rektalne arterije, koja nastaje iz donje mezenterične arterije.

Uz pravilno podvezivanje unutarnje ilijačne arterije, prva dva para anastomoza funkcioniraju, osiguravajući dovoljnu opskrbu maternice krvlju. Treći par je spojen samo u slučaju neadekvatno niske ligacije unutarnje ilijačne arterije. Stroga bilateralnost anastomoza omogućuje jednostrano podvezivanje unutarnje ilijačne arterije u slučaju rupture maternice i oštećenja njezinih žila s jedne strane. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990) vjeruju da kada se podveže unutarnja ilijačna arterija, krv ulazi u njezin lumen kroz anastomoze iliopsoasnih i bočnih sakralnih arterija, u kojima protok krvi ima suprotan smjer. Nakon podvezivanja unutarnje ilijakalne arterije, anastomoze odmah počinju funkcionirati, ali krv koja prolazi kroz male krvne žile gubi svoja arterijska reološka svojstva i njezine se karakteristike približavaju venskim. U postoperativnom razdoblju sustav anastomoze osigurava odgovarajuću opskrbu maternice krvlju, dovoljnu za normalan razvoj sljedeće trudnoće.

Prevencija krvarenja u razdoblju nakon poroda i ranom postporođaju

Pravovremeno i adekvatno liječenje upalnih bolesti i komplikacija nakon kirurških ginekoloških zahvata.

Racionalno vođenje trudnoće, prevencija i liječenje nastalih komplikacija. Prilikom prijave trudnice u antenatalnu kliniku potrebno je odabrati grupu visokog rizika ako je moguće krvarenje.

Potpuni pregled potrebno je provesti suvremenim instrumentalnim instrumentima (ultrazvuk, Doppler, ehograf funkcionalna procjena stanje fetoplacentalnog sustava, CTG) i laboratorijske metode istraživanja, kao i konzultirati trudnice s srodnim stručnjacima.

Tijekom trudnoće potrebno je nastojati održati fiziološki tijek gestacijskog procesa.

U žena s rizikom od razvoja krvarenja preventivne mjere u izvanbolničkim uvjetima uključuju organiziranje racionalni režim odmor i prehrana, provođenje zdravstvenih postupaka usmjerenih na povećanje neuropsihičke i fizičke stabilnosti organizma. Sve to doprinosi povoljnom tijeku trudnoće, poroda i postporođajnog razdoblja. Ne smije se zanemariti ni metoda fiziopsihoprofilaktičke pripreme žene za porod.

Tijekom trudnoće provodi se pažljivo praćenje prirode njezinog tijeka, a moguća kršenja se odmah identificiraju i uklanjaju.

Sve trudnice s rizikom od razvoja postporođajnog krvarenja, kako bi se provela posljednja faza sveobuhvatne prenatalne pripreme, 2-3 tjedna prije poroda, moraju biti hospitalizirane u bolnici, gdje se razvija jasan plan za vođenje poroda. te se provodi odgovarajući pretpregled trudnice.

Tijekom pregleda procjenjuje se stanje fetoplacentalnog kompleksa. Pomoću ultrazvuka proučava se funkcionalno stanje fetusa, određuje se položaj posteljice, njezina struktura i veličina. Uoči poroda, procjena stanja pacijentovog hemostatskog sustava zaslužuje ozbiljnu pozornost. Sastojke krvi za moguću transfuziju također treba pripremiti unaprijed, metodama autodoniranja. U bolnici je potrebno odabrati grupu trudnica za izvođenje carskog reza prema planu.

Da biste pripremili tijelo za porod, spriječili anomalije rada i spriječili povećani gubitak krvi bliže očekivanom datumu poroda, potrebno je pripremiti tijelo za porod, uključujući i uz pomoć pripravaka prostaglandina E2.

Kvalificirano vođenje poroda s pouzdanom procjenom opstetričke situacije, optimalna regulacija poroda, adekvatno ublažavanje boli (dugotrajna bol iscrpljuje rezervne snage organizma i remeti kontraktilnu funkciju maternice).

Svi porođaji trebaju se provoditi pod nadzorom srca.

Tijekom procesa vaginalnog poroda potrebno je pratiti:

• priroda kontraktilne aktivnosti maternice;
• podudarnost između veličine prednjeg dijela fetusa i majčine zdjelice;
• napredovanje predočnog dijela fetusa u skladu s ravninama zdjelice različite faze porođaj;
• stanje fetusa.

Ako dođe do anomalija porođaja, potrebno ih je pravodobno otkloniti, a ako nema učinka, problem treba riješiti operativnim porodom prema odgovarajućim indikacijama u hitnom postupku.

Svi uterotonici moraju se propisivati ​​strogo diferencirano i prema indikacijama. U tom slučaju pacijent mora biti pod strogim nadzorom liječnika i medicinskog osoblja.

Pravilno upravljanje porodnim i postporođajnim razdobljima uz pravovremenu upotrebu uterotoničnih lijekova, uključujući metilergometrin i oksitocin.

Na kraju druge faze porođaja intravenski se daje 1,0 ml metilergometrina.

Nakon rođenja bebe, mjehur se isprazni kateterom.

Pažljivo praćenje pacijentice u ranom postporođajnom razdoblju.

Kada se pojave prvi znakovi krvarenja, potrebno je strogo se pridržavati faza mjera za suzbijanje krvarenja. Važan čimbenik u pružanju učinkovite skrbi za masivno krvarenje je jasna i specifična raspodjela funkcionalnih odgovornosti između cjelokupnog medicinskog osoblja na porodničkom odjelu. Sve opstetričke ustanove moraju imati dovoljne zalihe krvnih sastojaka i krvnih nadomjestaka za adekvatnu infuzijsku i transfuzijsku terapiju.

Virusi ne samo da lebde u zraku, već mogu sletjeti i na rukohvate, sjedala i druge površine, a pritom ostaju aktivni. Stoga je na putovanju ili na javnim mjestima preporučljivo ne samo isključiti komunikaciju s drugim ljudima, već i izbjegavati...

Povratak dobrog vida i zauvijek reći zbogom naočalama i kontaktnim lećama san je mnogih ljudi. Sada se to može brzo i sigurno pretvoriti u stvarnost. Potpuno beskontaktna Femto-LASIK tehnika otvara nove mogućnosti laserske korekcije vida.

Kozmetika namijenjena njezi naše kože i kose možda zapravo nije tako sigurna kao što mislimo

Hipotonično krvarenje je patološko stanje uzrokovano smanjenjem tonusa mišićnih stijenki maternice. U pratnji pojave obilnog krvarenja iz genitalnog trakta. Javlja se tijekom ili nakon odvajanja posteljice. Krvarenje može biti uzrokovano nepotpunim izlučivanjem oplođenog jajašca tijekom spontanog pobačaja.

Zašto se javlja

Glavni uzroci hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju su:

• hipotenzija maternice (popraćena pojavom rijetkih i slabih kontrakcija mišića);
• atonija (karakterizirana izraženim smanjenjem tonusa, sve do potpunog nestanka).

Gore navedeni uvjeti razvijaju se pod utjecajem sljedećih čimbenika:

• nedostatak fetoplacentalnih hormona koji stimuliraju kontrakcije maternice tijekom svih razdoblja rada;
• kršenja u područjima genetskog koda odgovornog za kontraktilne funkcije mišićnih vlakana maternice tijekom poroda i oslobađanje energije potrebne za to;
• morfološke promjene u tkivima maternice (nedovoljan razvoj struktura odgovornih za rad, prisutnost ožiljaka i upalnih promjena, oštećenje živčanih završetaka miometrija, hiperekstenzija zidova maternice);
• kompliciran tijek rada (slabost rada, kasna toksikoza, upalni procesi u sluznici maternice i jajnika, kirurško porodništvo);
• hemodinamski poremećaji (loše zgrušavanje krvi, proširene vene vene zdjelice);
• rađanje velikog fetusa.

Kako se manifestira

Znakovi postporođajnog krvarenja uključuju:

• Konstantna ili povremena pojava krvavog vaginalnog iscjetka. Hipotonično krvarenje nastaje brzinom munje. U tom slučaju, odmah nakon odvajanja placente, oslobađa se velika količina krvi, maternica se ne steže i razvija se hemoragijski šok. Uz umjereni gubitak krvi, iscjedak se pojavljuje tijekom prvih kontrakcija maternice. Hipotenzija organa izmjenjuje se s vraćanjem tonusa, oslobađaju se krvni ugrušci.
• Pogoršanje opće stanje. Pacijent se žali na vrtoglavicu, ekstremna žeđ, mučnina. Koža blijedi, krvni tlak pada, a broj otkucaja srca se ubrzava.
• Znakovi hemoragijskog šoka. Stanje je popraćeno ozbiljnom slabošću mišića, kratkoročni gubici svijest, napadi povraćanja. S velikim gubitkom krvi, pacijent pada u komu. Puls se ubrzava, javlja se nedostatak zraka, a koža postaje plavkasta. Mokrenje prestaje, krvni tlak pada na kritične razine. Teški gubitak krvi dovodi do razvoja zatajenja bubrega i srca. Povećava se oticanje donjih ekstremiteta.
• DIC sindrom. Patološko stanje se razvija u pozadini dugotrajnog umjerenog krvarenja. Sustav zgrušavanja prestaje funkcionirati. Broj trombocita se naglo smanjuje, a vrijeme potrebno za kontrakciju krvnog ugruška se povećava. DIC sindrom praćen je teškim krvarenjem iz maternice koje se ne može zaustaviti, ubrzanim otkucajima srca, nesvjesticom i tromboembolijom plućne arterije. Uzrok smrti je zastoj srca.

Liječenje i prevencija

Liječenje patološkog stanja usmjereno je na vraćanje pokretljivosti maternice. Za ovu upotrebu:

• Struganje. Kiretom se uklanjaju dijelovi oplođenog jajašca.
• Ručno odvajanje posteljice. Pomaže u normalizaciji kontrakcija i zaustavljanju krvarenja. Postupkom se smanjuje razina progesterona koji blokira kontraktilnu aktivnost. Ruka se ne smije vaditi iz šupljine maternice sve dok se ne uspostavi pokretljivost organa.
• Terapija lijekovima. Pituitrin ili Oksitocin se ubrizgava supkutano ili intramuskularno. Potrebno je pažljivo odabrati dozu lijekova, inače će se hipotenzija pogoršati.
• Primjena grijaćeg jastuka s ledom. Jača kontrakcije maternice, zaustavlja krvarenje.
• Nanošenje poprečnog šava na cerviks. U tu svrhu koriste se debele niti od katguta. Konci se skidaju nakon 12-24 sata.
• Stezanje. Pomoću posebnih pinceta stežu se bočni dijelovi maternice. Jedan dio stezaljke ulazi u šupljinu organa, drugi u zid. Velike žile su stisnute, krvarenje se zaustavlja. Stezaljke se također mogu postaviti na vanjske dijelove stijenki maternice kroz bočne dijelove vagine. Na štipaljke se stavljaju gumene cjevčice čime se sprječava oštećenje sluznice cervikalnog kanala i zdjeličnih organa.
• Histerektomija. Uklanjanje maternice provodi se kada su druge metode neučinkovite i razvije se po život opasno krvarenje.

Prevencija hipotoničnog krvarenja nakon poroda podrazumijeva rano otkrivanje i otklanjanje upalnih bolesti, kontrolu zgrušavanja krvi tijekom trudnoće i provođenje mjera usmjerenih na sprječavanje prekida porođaja. Tijekom poroda daje se oksitocin. Da bi se obnovila kontraktilna aktivnost mišićnog tkiva, primjenjuju se 40% otopina glukoze, 1% otopina sigetina i 10% kalcijev glukonat.

- Ovo je ispuštanje krvi iz maternice. Najčešće jest ozbiljan simptom bolesti ženskog tijela. Bilo koje krvarenje iz maternicežena mora biti pravodobno dijagnosticirana, a žena mora dobiti liječničku pomoć.Zanemarivanje takvog simptoma dovodi do ozbiljnih posljedica, uključujući smrt. Važno je znati da normalno krvarenje iz maternice uključuje samo menstruaciju, koja traje do 5 dana, sa stabilnim prekidima od 28 dana. Sva ostala krvarenja su patološka i zahtijevaju liječnički nadzor.

Prema statistikama, krvarenje maternice, koje je patološke prirode, u 25% slučajeva povezano je s organskim bolestima ovog organa ili jajnika. Preostalih 75% povezano je s hormonskim poremećajima i bolestima genitalnog područja.

Menstruacija (menstruacija) je jedina fiziološki normalna vrsta krvarenja iz maternice. Obično je njegovo trajanje od tri do pet dana, a interval između menstruacije ( menstrualnog ciklusa) obično traje od 21 do 35 dana. Najčešće, prvih nekoliko dana menstruacije iscjedak nije obilan, sljedeća dva dana se pojačava i na kraju ponovno postaje oskudan; gubitak krvi ovih dana ne smije biti veći od 80 ml. Inače se razvija anemija nedostatka željeza.

U zdrave žene menstruacija je bezbolna. U slučaju boli, slabosti, žena treba konzultirati liječnika.

Početak menstruacije obično se javlja u dobi od 11-15 godina i traje do kraja reproduktivnog razdoblja (menopauze). Tijekom trudnoće i dojenje Nema menstruacije, ali ova pojava je privremena.

Važno je zapamtiti da je rana pojava krvarenja kod djevojčica (do 10 godina), kao i kod žena nakon menopauze (45-55 godina), alarmantan znak ozbiljne bolesti.

Ponekad mrlje u sredini ciklusa (10-15 dana nakon završetka) mogu postati varijanta norme. Uzrokovane su hormonalnim fluktuacijama nakon ovulacije: stijenke krvnih žila maternice postaju pretjerano propusne, pa vaginalni iscjedak može sadržavati krv. Takav iscjedak ne bi trebao trajati duže od dva dana. Ponekad je uzrok krvarenja upalni proces, pa se žena svakako treba obratiti ginekologu.

Varijanta norme je i implantacijsko krvarenje, koje se javlja kao posljedica implantacije embrija u zid maternice. Ovaj se proces događa tjedan dana nakon začeća.

Zašto su krvarenja iz maternice opasna?

Krvarenje iz maternice ima sposobnost brzog rasta, ne prestaje dugo vremena i teško ga je zaustaviti.

Stoga, ovisno o tome koju vrstu krvarenja žena ima, ono može biti opasno s posljedicama kao što su:

S umjerenim, ali redovitim gubitkom krvi, mogu se razviti različiti stupnjevi ozbiljnosti. Počinje ako je volumen oslobođene krvi 80 ml. Iako u takvim uvjetima nema izravne prijetnje životu žene, ovaj se proces ne može ostaviti bez pozornosti.

Veliki gubitak krvi može biti uzrokovano trenutnim teškim krvarenjem koje je teško zaustaviti. Najčešće je potrebna operacija za nadoknadu izgubljene krvi i uklanjanje maternice.

Opasnost od progresije osnovne bolesti. U ovom slučaju govorimo o malim gubicima krvi, na koje žena ne obraća pažnju i ne ide na liječenje. medicinska pomoć. U tom slučaju čak i mali gubitak krvi može u konačnici dovesti ili do obilnog krvarenja ili do toga da bolest koja ga je uzrokovala postane uznapredovala.

Opasnost od krvarenja u trudnica ili rodilja je u tome što može dovesti do šoka. Intenzitet i ozbiljnost ovog stanja određena je činjenicom da se maternica ne može u potpunosti stegnuti i sama zaustaviti gubitak krvi.

Postoji mnogo razloga koji mogu uzrokovati krvarenje iz maternice. Da bismo ih sistematizirali, potrebno je razumjeti da uzrok gubitka krvi može biti poremećaj u organskim sustavima, kao i poremećaji u spolnoj sferi.

Ekstragenitalni uzroci krvarenja iz maternice, odnosno oni uzrokovani smetnjama u radu nespolnih organa su:

Bolesti hematopoetskog sustava su: hemofilija, niska razina vitamin C i K itd.

Prolaps uretre.

Poremećaji u radu kardiovaskularnog sustava, na primjer, itd.

Smanjena funkcionalnost.

Uzroci krvarenja iz maternice su genitalni, zauzvrat, mogu biti povezani sa ženom koja nosi dijete.

Tijekom trudnoće identificirani su sljedeći uzroci krvarenja iz maternice:

Izvanmaternična trudnoća.

Patologije jajne stanice.

Prisutnost ožiljka na maternici.

Placenta previa, niska lokacija ili rana abrupcija.

Razni procesi uništavanja tkiva maternice.

Puknuće maternice tijekom poroda.

Trauma porođajnog kanala (vagine ili vulve).

Povreda ili zadržavanje odvojene posteljice.

Enometritis.

Trofablastna bolest.

Carski rez.

Horioepitelom.

Genitalno krvarenje može se pojaviti kod žene koja ne nosi dijete. Razlozi koji ih uzrokuju uključuju:

Discirkulacijsko krvarenje, koje pak može biti klimakterično, reproduktivno i juvenilno.

Sindrom kronični umor, osobito pojačan postom i iscrpljenošću organizma, također može izazvati krvarenje.

Teški hormonski poremećaji javljaju se u pubertetu djevojčica, tijekom trudnoće i nakon poroda te nakon pobačaja.

Ponekad nasljedna predispozicija i uzimanje određenih hormonskih tableta može utjecati.

Dugotrajno krvarenje može se razviti u pozadini medicinski pobačaj, koji u posljednje vrijeme dobiva sve veću popularnost.

Za liječenje krvarenja uzrokovanih hormonskom neravnotežom potreban je individualni pristup. To će ovisiti o razlogu koji je izazvao krvarenje iz maternice.

Krvarenje iz maternice nakon carskog reza

Nakon carskog reza žena treba biti pod liječničkim nadzorom. Najčešće krvarenje traje nešto duže nego nakon prirodnog poroda. To je zbog činjenice da se formira na maternici, što otežava kontrakciju. Normalno, krvarenje potpuno prestaje nakon nekoliko mjeseci. Ako se nastavi, onda žena mora prijaviti ovaj problem liječniku.

Uzrok patološkog krvarenja nakon operacije najčešće je hemostaza. Stoga, kako bi uklonili ovaj problem, liječnici moraju pažljivo, ali temeljito ostrugati zidove maternice. Ako se krvarenje ne može zaustaviti, potrebna je ekstirpacija.

Ako je krvarenje hipotonično, nije ga uvijek moguće zaustaviti, jer se javlja nakon što se maternica počne kontrahirati. Pretjerani gubitak krvi može dovesti do hipotoničnog šoka. Transfuzijom i manualnim pregledom maternice potrebno je obnoviti zalihe krvi kako bi se otkrili eventualni ostaci posteljice, utvrdila kontraktilna funkcija maternice i utvrdilo postojeće puknuće.

Kritična mjera koju liječnici poduzimaju kako bi spasili život žene je uklanjanje maternice. Ova metoda se koristi ako se krvarenje nakon carskog reza ne može zaustaviti drugim sredstvima (električna stimulacija maternice, podvezivanje krvnih žila, primjena uterotonika).

Vrste patološkog krvarenja maternice

Ginekolozi krvarenja iz maternice dijele na više vrsta. Ali postoje oni koji se najčešće javljaju:

Juvenilno krvarenje. Oni su karakteristični za početak puberteta kod djevojčica. Mogu ih potaknuti brojni čimbenici, na primjer, česte bolesti, povećana tjelesna aktivnost, loša prehrana itd. Ovisno o količini izgubljene krvi, takvo krvarenje može dovesti do anemije različite težine.

O obilnom krvarenju iz maternice treba govoriti ako nije popraćeno bolovima. U tom slučaju, volumen izgubljene tekućine može varirati. Postoji mnogo razloga, može biti prethodni pobačaj, vaginalne infekcije, uzimanje hormonskih lijekova itd.

Acikličko krvarenje karakterizira činjenica da se pojavljuje u intervalima između menstrualnih ciklusa. Može biti uzrokovan fibroidima, endometriozom i drugim patologijama. Ako se redovito javlja acikličko krvarenje, potrebna je konzultacija s liječnikom. Iako ova vrsta nije uvijek simptom bilo koje patologije.

Anovulacijska krvarenja tipična su za žene koje su ušle u menopauzu i za adolescentice u pubertet. To je uzrokovano činjenicom da su sazrijevanje folikula i proizvodnja progesterona poremećeni u nedostatku ovulacije. Ova vrsta je opasna jer bez liječenja može izazvati razvoj malignih tumora.

Nefunkcionalno nastaje kada je rad jajnika poremećen. Posebnost je da se javlja nakon što je menstruacija dugo izostala, a gubitak krvi je obilan.

Hipotonično krvarenje javlja se zbog niskog tonusa miometrija, nakon pobačaja itd. najčešće se javlja nakon poroda.

Disfunkcionalno krvarenje iz maternice

Disfunkcionalna krvarenja iz maternice uključuju ona povezana s poremećajem proizvodnje spolnih hormona koje proizvode endokrine žlijezde. Mogu se pojaviti u gotovo bilo kojoj dobi, kako tijekom puberteta i menopauze, tako i tijekom reproduktivnog razdoblja života žene. Ova patologija je široko rasprostranjena.

Ova vrsta krvarenja izražava se činjenicom da se razdoblje menstruacije produljuje, a količina izgubljene tekućine se povećava. Bez liječenja uvijek dovodi do razvoja anemije. Glavna značajka je duga odsutnost menstruacija, ponekad i do šest mjeseci, a zatim pojava krvarenja različite jačine.

Disfunkcionalno krvarenje može biti ovulacijsko (zabrinjava žene reproduktivna dob) i anovulatorni (češće se javljaju u adolescenata i žena u predmenopauzi). Poremećaji ciklusa u ovom slučaju izraženi su obilnim i neredovitim mjesečnicama, s dugim (više od 35 dana) i kratkotrajnim (manje od 21 dana) intervalima, uz izostanak menstruacije više od šest mjeseci.

Taktika liječenja ovisi o dobi pacijenta i prisutnosti popratnih patologija. Može biti medikamentozan ili kirurški. Međutim, u adolescenciji, operacija se koristi samo u hitnim slučajevima. Konzervativna terapija sastoji se od uzimanja hormona. Ako se disfunkcionalno krvarenje iz maternice ne liječi, može dovesti do pobačaja, kronične anemije, raka endometrija, šoka, pa čak i smrti.

Atonično krvarenje iz maternice

Atonično krvarenje karakterizira činjenica da se javlja kada se maternica ne može kontrahirati. Nedostatak kontraktilnosti u opstetrička praksa nazvana Cuvelerova maternica. Karakteristična značajka atoničkog krvarenja je nulti ton i slična reakcija na primjenu uterotonika.

Kada nije moguće zaustaviti krvarenje uz pomoć specijaliziranih lijekova, na stražnju usnicu cerviksa postavlja se debeli šav, a dodatno se stavljaju stezaljke za stiskanje arterije maternice.

Ako su ove metode neučinkovite i gubitak krvi se ne može zaustaviti, tada se smatraju pripremom za operaciju uklanjanja maternice. Gubitak krvi od 1200 ml smatra se velikim. Prije potpunog uklanjanja maternice, pokušavaju se podvezati krvne žile metodom Tsitsishvili, elektrostimulacijom (ova metoda postaje sve manje popularna, a liječnici je postupno napuštaju) i akupunkturom. Važno je stalno obnavljati izgubljene rezerve krvi.

Ovaj tip karakterizira smanjeni tonus miometrija. Takvo krvarenje nastaje kada se oplođeno jajašce zadrži u šupljini maternice, tijekom odvajanja posteljice, nakon njenog oslobađanja. Razlog leži u maternici nakon poroda, kada se kontrakcije javljaju rijetko i spontane su. Kritični stupanj ovog stanja naziva se atonija, kada su kontrakcije potpuno odsutne.

Primarni zadaci koji stoje pred liječnicima su:

Zaustavite krvarenje što je prije moguće.

Nadopunjavanje BCC deficita.

Izbjegavanje gubitka krvi većeg od 1200 ml.

Praćenje krvnog tlaka i sprječavanje njegovog pada na kritičnu razinu.

Liječenje je usmjereno na što bržu obnovu motoričke funkcije maternice. Ako ima ostataka oplođenog jajašca, potrebno ga je ukloniti ručno ili kiretom. Kod hipotoničnog krvarenja nakon poroda potrebno je što brže istisnuti posteljicu, a ako to ne uspije, uklanja se ručno. Najčešće je uklanjanje posteljice ono što pomaže vratiti motoričku funkciju maternice. Ako je potrebno, lagano masirajte šaku.

Od lijekova indicirana je primjena pituitrina ili oksitocina. U nekim slučajevima učinkovito je nanošenje mjehurića s ledom na trbuh ili iritiranje maternice eterom. U tu se svrhu navlaženi tampon umetne u stražnji vaginalni forniks. Ako hipotenzija ne reagira na ovu terapiju, tada se poduzimaju mjere karakteristične za atoniju maternice.

Acikličko krvarenje iz maternice

Acikličko krvarenje iz maternice naziva se metroragija. Nije povezan s menstrualnim ciklusom, koji se javlja normalno, a karakterizira ga potpuna odsutnost bilo kakve periodičnosti.

Ovo stanje može nastati iznenada i biti povezano s trudnoćom žene, s nepotpunim pobačajem, s placentom previa, s razvojem izvanmaternične trudnoće, s retencijom dijela placente itd.

Acikličko krvarenje, ako žena ne nosi dijete, može se promatrati s patologijama kao što su fibroidi maternice i benigni tumori. Ako je tumor maligni, tada se metroragija opaža u fazi njegovog raspada.

Nemoguće je opisati intenzitet gubitka krvi, jer iscjedak može biti točkast, obilan ili s nečistoćama. Krvni ugrušci i bez njih.

Važno je obratiti posebnu pozornost na acikličko krvarenje za žene u menopauzi, kako u početnoj fazi tako i nekoliko godina kasnije, nakon prestanka. stalna menstruacija. Ni u kojem slučaju ih se ne smije shvatiti kao ponovnu ovulaciju. Metroragija u ovom razdoblju zahtijeva pažljivo proučavanje, jer su često znakovi malignog procesa, na primjer.

Probojno krvarenje iz maternice

Probojno krvarenje iz maternice razvija se u pozadini hormonalnih poremećaja. Karakterizira ih neravnoteža između estrogena i progesterona. Ponekad se ova vrsta krvarenja javlja kada žena oralna kontracepcija. U ovom slučaju, probojno krvarenje je reakcija prilagodbe na lijek. Ako se nakon uzimanja propisanog lijeka pojavi krvarenje koje ne odgovara menstrualnom ciklusu, potrebno je posavjetovati se s liječnikom o prilagodbi doze ili zamjeni lijeka.

Do probojnog krvarenja može doći i kada je stijenka maternice oštećena spiralom. Ovo se ne može zanemariti; spirala se mora odmah ukloniti.

Najčešće je gubitak krvi tijekom probojnog krvarenja beznačajan, no posjet liječniku ne treba odgađati.

Anovulatorno krvarenje iz maternice

Ova krvarenja javljaju se između menstruacija, a uzroci su im različiti, pa tako mogu biti i manifestacija bolesti. Najčešće je anovulacijsko krvarenje dugotrajno, traje više od 10 dana i acikličke je naravi. Žene trpe takav gubitak krvi ili tijekom pada reproduktivne funkcije ili tijekom njenog formiranja.

Ovo krvarenje se također naziva jednofaznim, tijekom otvaranja se ne formira. žuto tijelo, razvoj folikula odvija se s poremećajima, ovulacija je odsutna.

Ovo krvarenje može biti hiperestrogeno, kada folikul sazrije, ali ne pukne, i hipoestrogeno, kada nekoliko folikula sazrije, ali ne sazriju u potpunosti.

Rijetko se tijekom reproduktivnog razdoblja ženskog života opaža anovularno krvarenje iz maternice. Slični fenomeni povezani su s poremećajima u funkcioniranju hipofozotropne zone nakon trovanja ili infekcija.

Među tinejdžerima, prema statistikama, ova vrsta krvarenja je prilično česta. Takvi poremećaji čine do 12% svih ginekoloških bolesti. U ovom slučaju odlučujući čimbenik može biti loša prehrana, psihička trauma i fiziološko preopterećenje.

Discirkulacijsko krvarenje iz maternice

Pojava discirkulacijskog krvarenja iz maternice uzrokovana je disfunkcijom jajnika. Ponekad su okidač vanjski čimbenici poput virusnih infekcija, stresa i sl. Gubitak krvi nije velik i javlja se nakon duljeg izostanka menstruacije.

Žene često promatraju prisutnost ugrušaka u krvarenju iz maternice. Najčešće, liječnici objašnjavaju njihov izgled činjenicom da maternica tijekom intrauterini razvoj, pretrpjela je određene anomalije. Zbog toga krv stagnira u svojoj šupljini, stvarajući ugruške.

Najčešće kod takvih žena menstruacija izaziva izraženije tegobe, osobito kada se javlja s pojačanim hormonska pozadina. Ponekad upravo ova urođena anomalija može uzrokovati pojačano krvarenje i prisutnost brojnih ugrušaka u iscjetku.

Osim što su anomalije urođene, mogu se steći tijekom života. Slični fenomeni povezani su s profesionalne karakteristikežene i one s lošim navikama. Često tijekom menstruacije s krvnim ugrušcima, žene doživljavaju jake rezne bolove. Kako bi se isključila prisutnost patološkog procesa, važno je konzultirati ginekologa.

Ponekad hormonska neravnoteža također može dovesti do stvaranja ugrušaka. Da biste razjasnili uzrok, morate se podvrgnuti nizu pretraga, uključujući hormone štitnjače i nadbubrežne žlijezde, te ispitati razinu progesterona i estrogena.

Prisutnost ugrušaka, jaka bol u donjem dijelu trbuha, veliki gubitak krvi tijekom menstruacije, acikličko mini-krvarenje - sve to najčešće ukazuje na endometriozu. Takva se dijagnoza postavlja nakon temeljite dijagnoze i zahtijeva odgovarajuće liječenje.

Ponekad uzrok može biti loše zgrušavanje krvi i neke komplikacije koje nastaju nakon poroda.

Krvarenje iz maternice tijekom trudnoće

Najčešći uzroci krvarenja maternice u trudnoći su spontani pobačaj, bolesti maternice, izvanmaternična trudnoća i oštećenje posteljice.

Pobačaj je popraćen jakim grčevitim bolovima u donjem dijelu trbuha, krvarenje je intenzivno, boja krvi varira od svijetlo grimizne do tamne. Tijekom izvanmaternične trudnoće krvarenje je praćeno pogoršanjem općeg stanja, malaksalošću, mučninom, znojenjem itd. Krv je tamne boje i obično izlazi s ugrušcima.

Oštećenje krvnih žila vrata maternice tijekom trudnoće može nastati tijekom spolnog odnosa ili ginekološkog pregleda. Takvo krvarenje obično nije obilno i ne traje dugo.

Ako je posteljica oštećena ili previja, u drugom ili trećem tromjesečju može doći do krvarenja iz maternice. Krvarenje je obično jako obilno. To predstavlja ozbiljnu prijetnju životu i zdravlju buduće majke i njezinog djeteta.

Treba imati na umu da je krvarenje iz maternice kod trudnica vrlo opasno, pa žena mora svakako nazvati medicinski tim koji će joj pružiti hitnu pomoć.

Prva pomoć za krvarenje iz maternice je nazvati hitnu pomoć što je prije moguće. To je osobito istinito kada žena nosi dijete, gubitak krvi je obilan, a stanje joj se naglo pogoršava. U ovom slučaju svaka minuta je važna. Ako nije moguće pozvati liječničku ekipu, ženu morate sami odvesti u bolnicu.

Svako krvarenje iz maternice je ozbiljna prijetnja životu i zdravlju, stoga odgovor mora biti odgovarajući.

U slučaju disfunkcionalnog krvarenja, strogo je zabranjeno nanositi vrući ili topli jastučić za grijanje na trbuh, tuširati se bilo kojim pripravkom, kupati se ili koristiti lijekove koji potiču kontrakciju maternice.

Ženi se može pomoći samostalno, kod kuće do dolaska hitne pomoći, na sljedeće načine:

Ženu treba položiti u krevet, po mogućnosti na leđa, a noge postaviti na neko uzvišenje. Da biste to učinili, možete postaviti jastuk ili jastuk od deke. Na taj način će biti moguće održati svijest bolesnika, osobito ako je gubitak krvi značajan.

Morate primijeniti nešto hladno na trbuh. Ako nemate grijač pri ruci, možete umotati led u običnu tkaninu. Led možete zamijeniti običnom napunjenom bocom hladna voda. Vrijeme izlaganja hladnoći je do 15 minuta, zatim pauza od 5 minuta. Time će se postići vazokonstrikcija, što znači blago smanjenje krvarenja.

Ženi je potrebno dati vodu. Budući da nije moguće instalirati IV kod kuće, pacijentu treba ponuditi puno tekućine. Obična voda i slatki čaj će poslužiti. To će pridonijeti gubitku tekućine zajedno s krvlju, glukoza će osigurati prehranu živčanih stanica mozga.

Trebali biste biti izuzetno oprezni kada uzimate lijekove, osobito ako žena nosi dijete. Prije njihovog uzimanja svakako se trebate posavjetovati s liječnikom, no ponekad se dogodi da ta opcija nije dostupna. Stoga je potrebno znati nazive hemostatskih sredstava i njihovu minimalnu dozu. To uključuje Vikasol (uzima se 3 puta dnevno, u dozi od 0,015 g), askorbinsku kiselinu (maksimalno dnevna doza 1g), Dition (uzimati 4 puta dnevno, u dozi od 0,25), kalcijev glukonat (1 tableta do 4 puta dnevno). Prije uporabe važno je zapamtiti da svi lijekovi imaju nuspojave.

Kako zaustaviti krvarenje iz maternice?

Kada ekipa hitne pomoći stigne na mjesto događaja, postupat će kako slijedi:

Mjehurić s ledom stavlja se na ženin trbuh.

Ako je krvarenje obilno, ženu treba na nosilima odnijeti do auta.

Hospitalizacija pacijenta s prijenosom izravno specijalistu.

Davanje otopine sumporne kiseline u slučaju prijetnje ili početka pobačaja. Ili, ako dođe do spontanog pobačaja, ženi se daje kalcijev klorid intravenozno, i askorbinska kiselina, razrijeđen u glukozi. Može se dati injekcija etamzilata.

Liječnici u bolnici koriste hormonske lijekove za zaustavljanje krvarenja, ako žena još nije rodila, ne sumnja na prisutnost tumora. DO hormonski lijekovi uključuju Jeannine Regulon, itd. Prvog dana daju povećanu dozu (do 6 tableta), u narednim danima jednu tabletu manje, dovodeći je na 1 komad. Ponekad se koriste gestogeni, ali se mogu koristiti samo u odsutnosti teške anemije.

Također se mogu koristiti hemostatici, na primjer, Dicynon, Vikasol, Ascorutin, Aminocaproic acid.

Ponekad se koristi kirurška intervencija, kao što je kiretaža maternice (učinkovita metoda zaustavljanja gubitka krvi), kriokirurgija (metoda bez kontraindikacija), lasersko uklanjanje endometrija (koristi se kod onih žena koje ne planiraju imati više djece).

Liječenje krvarenja iz maternice uvelike ovisi o uzrocima i dobi pacijentice.

Adolescentima se najčešće propisuju lijekovi koji stežu maternicu, lijekovi koji zaustavljaju krvarenje i jačaju stijenke krvnih žila. Također se preporučuje uzimanje biljnih lijekova, a rjeđe hormonskih lijekova koji reguliraju menstrualni ciklus. Ženama reproduktivne dobi ponekad se propisuju hormonski lijekovi kirurške operacije(za fibroide, endometriozu maternice, itd.) Nakon menopauze, krvarenje iz maternice najčešće ukazuje na onkološke patologije maternice i jajnika, tako da liječenje prvenstveno zahtijeva kiruršku intervenciju, uključujući uklanjanje maternice i njezinih dodataka.

U liječenju je najvažnije pravovremeno dijagnosticirati uzroke krvarenja, pa oboljele žene trebaju bez odlaganja potražiti liječničku pomoć.

Obrazovanje: Diploma iz opstetricije i ginekologije primljena od Ruske države medicinsko sveučilište Federalna agencija na zdravlje i društveni razvoj(2010). Godine 2013. završila je poslijediplomski studij na NIMU named. N.I. Pirogova.

Popularne vijesti:

DODAJ KOMENTAR

Prije nego što postavite pitanje, pročitajte postojeće komentare, možda postoji odgovor na vaše pitanje!