Uska zdjelica što učiniti. Što uska zdjelica u trudnoći znači za trudnicu?

02.05.2019

- opstetrički koncept koji podrazumijeva smanjenje u barem jednoj veličini ženska zdjelica u usporedbi s normom (anatomsko suženje) ili neusklađenost veličina zdjelice i ploda (funkcionalno suženje), što fetusu otežava prolazak kroz koštanu bazu porođajnog kanala. Uska zdjelica tijekom poroda često pridonosi preranom izbijanju vodenjaka, prijevremenom odlijepljenju posteljice, anomalijama rada, krvarenju, porođajnim ozljedama ploda i majke te postporođajnim infekcijama. Dijagnoza uske zdjelice postavlja se vanjskim pregledom trudnice, mjerenjem veličine zdjelice i ploda, vaginalnim pregledom, ultrazvukom i rendgenskom pelviometrijom. Vođenje porođaja s uskom zdjelicom ima svoje karakteristike i često zahtijeva kiruršku pomoć.

Tijekom puberteta veliki utjecaj Na formiranje zdjelice utječe izlučivanje estrogena i androgena. Estrogeni potiču rast zdjelice u poprečnoj veličini i njegovu okoštavanje, androgeni - rast zdjelice i kostura u duljinu. Stoga svaka hormonska neravnoteža tijekom puberteta, koja dovodi do neravnoteže u omjeru estrogena i androgena (hipoestrogenizam i hiperandrogenizam), može dovesti do stvaranja uske zdjelice kod tinejdžerica.

Formiranje uske zdjelice usko je povezano s adolescentnim ubrzanjem, što dovodi do brz rast duljina tijela s polaganim povećanjem poprečnih dimenzija. Na razvoj skeletnog skeleta djevojčica utječu psihoemocionalna preopterećenja, stres, intenzivne sportske aktivnosti, uporaba hormona.

Klasifikacija uske zdjelice

U opstetričkoj praksi najveća vrijednost ima klasifikaciju uske zdjelice prema stupnju suženja i obliku. U skladu s veličinom pravih konjugata, suženje zdjelice razlikuje se u 4 stupnja. Uska zdjelica prvog stupnja karakterizira veličina pravog konjugata od 11 do 9 cm; II stupanj - od 8,9 do 7,5 cm; III stupanj - od 7,4 do 6,5 cm; IV stupanj - od 6 cm ili manje. Danas u opstetriciji često imamo posla s "izbrisanim" oblicima uske zdjelice, tj. I-II stupnja suženja.

Među naj uobičajeni oblici Anatomski uske zdjelice razlikuju se u poprečno sužene (45,2%), ravne (jednostavne - 13,6%, ravnorahitične - 6,5% i zdjelice sa smanjenim širokim dijelom šupljine - 21,8%), općenito ravnomjerno sužene (8,5%). . Rijetko se javljaju oblici uske zdjelice (kod 4,4% žena) su osteomalatična, ljevkasta, koso sužena i koso pomaknuta zdjelica, kao i oblici zdjelice sužene zbog egzostoza, tumora kostiju, prijeloma kostiju s pomakom i dr.

U prisutnosti uske zdjelice, dugotrajno stajanje glave fetusa u jednoj ravnini dovodi do kompresije zdjeličnih organa, praćene nekrozom tkiva i stvaranjem vaginalnih fistula. S razvojem pretjerano jakih trudova povećava se rizik od rupture perineuma, vulve i vagine te maternice. Kršenje biomehanizma porođaja često dovodi do postporođajnog krvarenja i razvoja lohiometre, uzrokovane slabom kontraktilnošću maternice i lohijalnom retencijom.

Prisutnost uske zdjelice kod trudnice gotovo uvijek predstavlja prijetnju fetusu: dijete se može roditi u stanju hipoksije ili asfiksije, s oštećenom cerebralnom cirkulacijom, kranijalnim ozljedama kralježnice, što će zahtijevati daljnje promatranje neurologa ili neurokirurga, reanimacija, terapijske mjere i dugotrajna rehabilitacija.

Taktika porođaja s uskom zdjelicom

Trajanje trudnoće s uskom zdjelicom je u prosjeku 39 tjedana. Obično se žena prima u rodilište 2 tjedna prije termina. Apsolutni razlozi za izvođenje carskog reza su stadiji III–IV. uska zdjelica, tumori kostiju u maloj zdjelici, teška deformacija zdjelice, prisutnost ozljeda zdjelice u prethodnim porodima. Indikacije za planirani kirurški porod također su uska zdjelica I. stupnja u kombinaciji sa zadničnom prezentacijom, krupan plod, prenošena trudnoća, ožiljak na maternici, kronična fetalna hipoksija te opterećena opstetričko-ginekološka anamneza prema ukupnim indikacijama. .

U fazi I-II. anatomski uska zdjelica u odsutnosti otegotnih čimbenika, porođaj je očekivan uz pažljivo praćenje dinamike, praćenje fetalne kardiotokografije i fonokardiografije, prevencija ranog pucanja ovoja i fetalne hipoksije. Rodostimulacija se koristi pažljivo. Kirurški zahvat indiciran je u slučaju klinički uske zdjelice s prijetnjom komplikacija za plod i rodilju.

Prevencija nastanka uske zdjelice i povezanih komplikacija

Prevencija nastanka anatomski uske zdjelice počinje u djetinjstvo i uključuje osiguravanje odgovarajuće prehrane djevojčice koja raste, racionalni režim odmor i vježbanje, umjereno tjelesna aktivnost; prevencija ozljeda i deformacija koštanog skeleta. Kad god hormonska neravnoteža utječu na razvoj koštane zdjelice, potrebna je pravovremena korektivna terapija.

Vođenje trudnoće kod žena s uskom zdjelicom zahtijeva uzimanje u obzir mogućih rizika za majku i plod. Potrebno je spriječiti trudnoću nakon termina; provođenje prenatalne hospitalizacije u svrhu daljnjeg pregleda, razjašnjavanja stupnja i oblika suženja zdjelice i razvoja optimalne taktike isporuke.

U opstetriciji postoje dva pojma uske zdjelice: anatomski uska zdjelica i klinički uska zdjelica.

Uskom zdjelicom smatra se ona zdjelica čiji je koštani kostur toliko izmijenjen da stvara mehaničke prepreke za prolaz donošenog ploda, a posebno njegova glava. Anatomski uskom smatra se zdjelica, čija je jedna ili više dimenzija smanjena za 2 cm ili više u usporedbi s normom prihvaćenom u opstetriciji; nastaje tijekom razvoja ženskog tijela. U nekim slučajevima suženje može biti popraćeno deformacijom kostiju zdjelice, u drugima ne. Klinički ili funkcionalno uska je zdjelica koja otežava rađanje ploda (glavice) u pojedinom porodu.

Anatomsko suženje zdjelice ne sprječava uvijek rađanje ploda, dok se kod normalnih veličina zdjelice može uočiti nesklad između veličine zdjelice i glave fetusa.

Razlozi za razvoj anatomski uske zdjelice su različiti. Jedan od njih je nasljedstvo. U antenatalnom razdoblju važni su štetni čimbenici, u djetinjstvu - loša prehrana, tuberkuloza, rahitis. Tijekom puberteta vodeću ulogu u razvoju koštane zdjelice imaju spolni hormoni jajnika i nadbubrežne žlijezde. Pod utjecajem estrogena dolazi do povećanja poprečnih dimenzija zdjelice i sazrijevanja kostiju, a androgeni određuju rast kosti u duljinu i ubrzavaju spajanje epifiza kostiju. U bolesnika s prekomjernom proizvodnjom androgena mogu se razlikovati sljedeći oblici ulaza u zdjelicu: uzdužno-ovalni, okrugli, poprečno-ovalni s normalnim ili povećanim izravnim dimenzijama zdjelice. Karakteristična značajka Ove oblike zdjelice karakterizira uski stidni luk.

Trenutačno je nemoguće ne uzeti u obzir važnost ubrzanja u formiranju poprečno sužene zdjelice: zbog brzog rasta tijela u duljinu, povećanje poprečnih dimenzija ne događa se dovoljno brzo. Većina autora napominje: oblik zdjelice osjetljiv je pokazatelj dinamike spolnog razvoja. Postoji odnos između početka puberteta i odgovarajućeg oblika ženske zdjelice.

Profesionalni sport može imati značajan utjecaj na formiranje koštane zdjelice. Pretjerano intenzivna, dugotrajna tjelesna aktivnost na određenim mišićnim skupinama tijekom razvoja tijela djevojčice, pri sustavnom bavljenju istim sportom, dovodi do promjene normalnih proporcija tijela. Učestalost anatomski uske zdjelice kod sportašica je 64,1%, najveća je kod gimnastičarki (78,3%), skijašica (71,4%) i plivačica (44,4%).

Deformacija zdjelice u odraslih može nastati kao posljedica tumora kostiju, osteomalacije i traume.

Predložene su mnoge klasifikacije uske zdjelice. Većina autora smatra da je preporučljivo koristiti klasifikaciju A.Ya. Krassovsky, na temelju procjene oblika ulaza u zdjelicu i stupnja suženja zdjelice, ovisno o veličini pravog konjugata.

Podjela anatomski uske zdjelice (prema obliku suženja)

A. Uobičajeni oblici zdjelice.

1. Općenito ravnomjerno sužena zdjelica.

2. Poprečno sužena zdjelica.

3. Ravna: jednostavna ravna zdjelica, ravna rahitična zdjelica, zdjelica sa smanjenjem širokog dijela šupljine.

B. Rijetki oblici zdjelice.

1. Koso pomaknuto (asimetrično).

2. Zdjelica sužena egzostozama i tumorima.

3. Općenito sužena ravna zdjelica.

4. Ostali oblici uske zdjelice.

Učestalost anatomski uske zdjelice uvelike varira (od 2,6 do 15-20%), au posljednjem desetljeću ostala je prilično stabilna: 3,6-4,7%.

Stopa prevalencije značajno se promijenila razne forme uska zdjelica. Najčešći oblik je ravnomjerno sužen (40-50%). Ravna zdjelica je rjeđa -

0 stupanj suženja zdjelice obično se procjenjuje prema veličini pravog konjugata.

Klasifikacija anatomski uske zdjelice (prema stupnju suženja)

1. stupanj - c.vjera ne manje od 9 cm II stupanj - c.vjera od 9 do 7 cm.

III stupanj - c.vjera od 7 do 5 cm.

IV stupanj - c.vjera 5 cm ili manje. S poprečno suženom zdjelicom:

I stupanj - poprečna veličina ulaza 12,4-11,5 cm;

II stupanj - poprečna veličina ulaza 11,5-10,5 cm;

III stupanj - poprečna veličina ulaza manja je od 10,5 cm, I stupanj suženja opažen je u 90-91%, II stupanj - u 8-9%,

III stupanj - 0,2-0,3%.

U suvremenim uvjetima nema oštrih stupnjeva suženja zdjelice, ali se sve češće otkrivaju izbrisani oblici, kombinacija malih stupnjeva suženja zdjelice i velikih plodova, kao i nepovoljne predložbe i insercije fetusa. glava. U posljednjih godina opstetričari obraćaju pozornost na značajne promjene u strukturi različitih oblika anatomske uske zdjelice.

Ovisno o obliku ulaza, radiološka klasifikacija uključuje četiri tipa zdjelice (Slika 71).

Riža. 71. Caldwell i Moloy klasifikacija

Ginekoidni tip(55% svih zdjelica) odgovara normalnoj ženskoj zdjelici. Ovo je kratka, široka i prostrana zdjelica. Stidni luk je širok, nagib je prosječan, zakrivljenost sakruma je izražena. Tijelo je žensko, vrat i struk su tanki, bokovi su široki, težina i visina su prosječni.

Android tip(20% svih zdjelica) - muška zdjelica. Ima klinasti ulaz, uski pubični kut, križna kost nedovoljno zakrivljena i zakrivljena prema naprijed. Zdjelica se ljevkasto sužava prema dolje. Zapažen je muški tip tijela žene: široka ramena, debeo vrat, a struk nije definiran. S ovim oblikom zdjelice opaža se najveća količina patologije.

Antropoidni tip(20-22% svih zdjelica) nalikuje zdjelici čovjekolikih majmuna. Oblik šupljine je izduženo-ovalni, križna kost je uska i dugačka, stidni luk je uzak. Fizičke karakteristike takvih žena su: visoka, vitka, široka ramena, uzak struk i bokovi, duge, tanke noge.

Platipeloidni tip nalikuje jednostavnom ravnom bazenu (3% svih bazena). Oblik ulaza u zdjelicu je poprečno ovalan, nagib križne kosti je prosječan, stidni luk je širok. Ovaj tip nalazimo kod visokih, mršavih žena s nerazvijenim mišićima i smanjenim turgorom kože.

Inozemni priručnici daju dvije klasifikacije anatomski uskih zdjelica. Jedan od njih temelji se na procjeni oblika i stupnja suženja, drugi - na strukturnim značajkama zdjelice - ginekoid, android, antropoid, platipeloid.

dijagnostika anatomski uske zdjelice

Pravodobno prepoznavanje uske zdjelice omogućuje vam sprječavanje niza komplikacija koje nastaju tijekom trudnoće i poroda.

Za dijagnosticiranje uske zdjelice od velike su važnosti podaci anamneze, prvenstveno o zaraznim bolestima koje pridonose kašnjenju u razvoju tijela djevojčice, pojavi infantilizma i formiranju uske zdjelice. Potrebno je utvrditi je li trudnica u djetinjstvu bolovala od rahitisa, tuberkuloze zdjeličnih kostiju i zglobova, ozljeda zdjeličnih kostiju i donjih ekstremiteta s posljedičnom hromošću.

Od velike su važnosti podaci o prethodnim porođajima (trajanje porođaja, slabost porođaja, operativni zahvati).

ozljede, ozljede ploda i majke, tjelesna težina novorođenčadi, zdravstveno stanje djece u budućnosti).

U dijagnozi uske zdjelice važno mjesto se daje objektivnim metodama istraživanja. Prilikom pregleda procjenjuje se opći tjelesni razvoj trudnice, visina i tjelesna težina te utvrđuju promjene na skeletu. Obratite pozornost na oblik trbuha: s uskom zdjelicom, kod prvorotkinja ima šiljasti oblik, a kod višerotkinja postaje opušten.

Glavna metoda za dijagnosticiranje uske zdjelice u praktičnom opstetriciji je vanjski opstetrički pregled, koji uključuje mjerenje zdjelice za određivanje oblika zdjelice. Uz tradicionalno mjerenje veličine zdjelice, ponekad se određuju veličine bočnih konjugata (normalno 14-15 cm) i kosih konjugata (normalno 22,5 cm). Izmjerite veličinu izlaza zdjelice. Važnu ulogu u procjeni zdjelice ima mjerenje sakralnog romba (normalno 10-11 cm).

Pravi konjugat se izračunava:

Uz dijagonalni konjugat;

Na vanjskom konjugatu;

Prema okomitoj veličini Michaelisovog romba;

Prema Frankovoj veličini;

Korištenje rentgenske pelviometrije;

Prema podacima ultrazvuka.

Kapacitet male zdjelice ovisi o debljini njezinih kostiju, što se neizravno utvrđuje mjerenjem opsega zglob šake uz izračunavanje Solovjevljevog indeksa.

Općenito ravnomjerno sužena zdjelica. Razlikuje se od normalnog u ravnomjernom suženju svih veličina, na primjer: 23-26-29-18 cm, sakralni romb pravilnog oblika sa stranicama od 9 cm Solovyov indeks - 13 cm Zdjelica ima tipične karakteristike žene zdjelica smanjenih dimenzija. AKO. Jordania razlikuje nekoliko tipova takve zdjelice: hipoplastičnu, dječju, mušku i patuljastu zdjelicu.

Hipoplastična zdjelica razlikuje se od normalne samo svojom minijaturnom veličinom, zadržavajući obrise i odnose kostiju svojstvene normalnoj zdjelici. Ovakav oblik zdjelice tipičan je za niske ljude.

Dječja (infantilna) zdjelica oblikom i strukturom podsjeća na zdjelicu mladih djevojaka. Krila iliuma su okomitija, stidna

Luk je uzak, sakrum je zakrivljen i smješten okomito daleko posteriorno između ilije. Rt se nalazi visoko i malo strši ispod sakralne šupljine. Zbog toga ulaz u zdjelicu nije poprečno ovalan, već okrugao ili čak uzdužno ovalan. Žene obično pokazuju i druge znakove infantilizma: nizak rast, nedovoljnu razvijenost vanjskih spolnih organa, mliječnih žlijezda, stidnu dlakavost, pazuha i tako dalje.

Muška zdjelica. Nalazi se kod visokih, snažnih žena s masivnim kostima kostura. Krila iliuma su strma, pubični luk je uzak, a promontorij vrlo visok. Zdjelična šupljina ima oblik lijevka.

Zdjelica patuljastih. Karakterizira ga zaostajanje u razvoju kostiju. Zdjelica je obično proporcionalna trupu.

Poprečno sužena zdjelica karakteriziran smanjenjem poprečnih dimenzija male zdjelice s normalnim ili povećanim izravnim dimenzijama. Sakrum je često spljošten. Identifikacija takve zdjelice konvencionalne metode teško. Međutim, ima niz anatomskih značajki: strm položaj krila ilijačnih kostiju, uski pubični luk, konvergencija ischialnih bodlji, visok položaj promontorijuma, smanjenje poprečne veličine izlaza zdjelice i poprečne veličine sakralni romb. Predložena je klasifikacija poprečno suženih zdjelica na temelju poprečne veličine ulaznog otvora zdjelice (prema rentgenskoj pelviometriji): I stupanj suženja - 12,4-11,5 cm;P - 11,4-10,5 cm; III - manje od 10,5 cm.

Jednostavna ravna zdjelica karakteriziran širokim stidnim lukom; dublje povlačenje sakruma; u zdjelicu bez promjene oblika i zakrivljenosti sakruma; sve izravne dimenzije ulaza, šupljine i izlaza su umjereno skraćene; dimenzije zdjelice: 25-28-31-18(17) cm.

Identificirane su sljedeće varijante zdjelice.

1. S povećanjem svih izravnih dimenzija (55%).

2. S smanjenjem izravnog promjera širokog dijela zdjelične šupljine

3. Uz povećanje samo izravne veličine ulaza (16,5%). Ovaj oblik najčešće uzrokuje klinički usku zdjelicu.

Ravno-rahitična zdjelica je posljedica rahitisa. Istodobno se smanjuje količina vapna u kostima, a hrskavični slojevi se zadebljaju. Pritisak kralježnice na zdjelicu i napetost mišićno-ligamentarnog aparata dovode do deformacije zdjelice: ravna

ulaz u zdjelicu je oštro skraćen kao posljedica dubokog uvlačenja sakruma u zdjelicu, promontorij strši u zdjeličnu šupljinu mnogo oštrije nego normalno. Sakrum je spljošten i rotiran s bazom prema naprijed i vrhom prema nazad. Kokcig je kljunast i savijen prema naprijed. Promijenio se i oblik ilijačnih kostiju: krila su im slabo razvijena, vrhovi su razmaknuti, zbog čega su udaljenosti Spinarum I Cristarum gotovo jednaka. Stidni luk je širok i nizak. Izravna veličina ulaza je povećana, poprečna veličina je normalna. Zdjelica je proširena, skraćena, spljoštena i stanjena. Njegove dimenzije: 26-27-31-17 cm Sakralni romb - sa smanjenom okomitom veličinom, može nalikovati trokutu.

Općenito sužena ravna zdjelica kombinacija je općenito ravnomjerno sužene i ravne zdjelice i rijetka je. Dimenzije 23-26-29-16 cm.

Također je važno odrediti položaj i prezentaciju fetusa. Kod uske zdjelice češći su kosi, poprečni položaj ploda i zadana prezentacija. Prije poroda glava fetusa koja se nalazi često ostaje pokretna iznad ulaza u zdjelicu.

Jedna od glavnih metoda za procjenu oblika i veličine zdjelice je vaginalni pregled, kojim se utvrđuje kapacitet zdjelice, pokušava se izmjeriti dijagonalni konjugat i izračunati pravi, tj. odrediti stupanj suženja.

Najpouzdaniji podatak o obliku i veličini zdjelice može se dobiti rendgenskom pelviometrijom. Preporuča se provesti u 38-40 tjednu trudnoće ili prije početka trudova. Ova metoda omogućuje određivanje svih promjera male zdjelice, oblika, nagiba zidova zdjelice, oblika stidnog luka, stupnja zakrivljenosti i nagiba sakruma.

Ultrazvuk je postao široko rasprostranjen u posljednja dva desetljeća. Korištenje ultrazvučnog skeniranja za dijagnosticiranje anatomski uske zdjelice svodi se na dobivanje veličine pravog konjugata i biparietalne veličine glave fetusa.

tijek trudnoće

Negativni učinak sužene zdjelice na tijek trudnoće osjeća se tek u njezinim posljednjim mjesecima. U prvorotkinja zbog

prostorne razlike između zdjelice i glave, potonja ne ulazi u zdjelicu i ostaje mobilna iznad ulaza tijekom cijele trudnoće, pa čak i na početku poroda. Visoki položaj glave povlači za sobom niz drugih komplikacija. Visok položaj dijafragme i ograničena ekskurzija pluća pridonose pojavi kratkoće daha ranije nego što je normalno. Jedna od čestih i ozbiljnih komplikacija trudnoće s uskom zdjelicom je preuranjeno (prenatalno) izbijanje vodenjaka, što pridonosi mogućem razvoju infekcije u maternici i hipoksiji ploda.

Komplikacije tijekom trudnoće:

Prerano pucanje vode;

pogrešan položaj;

Fetalna hipoksija;

Gubitak malih dijelova fetusa.

VOĐENJE TRUDNICA S UZOM ZDJELICOM

Trudnice s uskom zdjelicom trebaju biti posebno registrirane u antenatalnoj klinici; 1-2 tjedna prije očekivanog datuma poroda trebaju biti hospitalizirane u odjelu patologije trudnica kako bi se razjasnila težina fetusa i veličina ploda. zdjelica. Izrađuje se plan upravljanja porodom i razjašnjavaju se mogući putovi isporuke. Trudnoća nakon termina izrazito je nepoželjna. Ako trudnica ima usku zdjelicu i druge komplikacije (dob, prenošena trudnoća, karlična prezentacija ploda i dr.), porod se može obaviti planiranim carskim rezom.

Značajke tijeka porođaja:

Rano pucanje vodenjaka;

Gubitak malih dijelova fetusa;

Klinički uska zdjelica;

Traume majke (urogenitalna fistula, ruptura maternice) i ploda, krvarenja u trećem i ranom postporođajnom razdoblju.

TIJEK I KOMPLIKACIJE 1. POROĐAJNOG DOBA

U prvom razdoblju porođaja glavna komplikacija je slabost porođaja (u 10-37,7% slučajeva). Druga prilično česta komplikacija

Nenia - rano pucanje vodenjaka, što može dovesti do prolapsa pupkovine i malih dijelova fetusa. S produljenim tijekom poroda s dugim bezvodnim intervalom, rizik od razvoja endometritisa, korioamnionitisa i uzlazne infekcije fetusa značajno se povećava.

VOĐENJE 1. POROĐAJA

Trenutno je općeprihvaćeno aktivno vođenje poroda. Tijekom poroda poželjan je nadzor rada srca. Taktika vođenja porođaja s uskom zdjelicom određuje se pojedinačno, uzimajući u obzir sve podatke iz objektivne studije, stupanj suženja zdjelice i prognozu za trudnicu i fetus. Porod kroz prirodni rodni kanal može se odvijati: normalno; s poteškoćama, ali sretno završiti ako se pruži prava pomoć; s komplikacijama opasnim po život majke i fetusa. Kod I i II stupnja suženja zdjelice ishod porođaja ovisi o veličini glavice, njenoj sposobnosti oblikovanja, prezentaciji i prirodi umetanja te intenzitetu porođaja. Treba napomenuti da je kod prvog stupnja suženja zdjelice moguć porod donošenog ploda pod uvjetom da je fetus prosječne veličine, dobre konfiguracije glavice, dobrog porođaja i mehanizma porođaja koji odgovara obliku zdjelice. sužavanje.

S II stupnjem suženja zdjelice dolazi do poroda u punom terminu U nekim slučajevima moguće, ali s visokim rizikom za život fetusa i zdravlje majke. Izvedivost poroda kroz porođajni kanal uglavnom ovisi o veličini glave fetusa, tj. klinička usklađenost.

S trećim stupnjem suženja zdjelice, isporuka punog fetusa kroz prirodni rodni kanal moguća je samo nakon operacije uništavanja fetusa. Kad je fetus živ, to je samo indicirano Carski rez.

IV stupanj suženja - apsolutno uska zdjelica. Porod prirodnim porođajnim kanalom nemoguć je čak i nakon operacije destrukcije ploda. Jedini način poroda je carski rez. Trenutačno su III i IV stupnjevi suženja izuzetno rijetki.

Fetus tijekom poroda s uskom zdjelicom često pati od intrauterine hipoksije, koja se javlja otprilike tri puta češće nego s normalnom zdjelicom.

Glavni uzrok smrti djece je intrauterina hipoksija i intrakranijalna trauma. Kada glava fetusa dugo stoji u jednoj ravnini, srčana aktivnost je poremećena kod gotovo svih fetusa.

Trenutno se perinatalni mortalitet s uskom zdjelicom smanjuje, što je povezano s povećanjem učestalosti carskih rezova i poboljšanom intenzivnom njegom novorođenčadi.

Koju će opciju porod imati često se može odlučiti tek tijekom samog poroda, tj. prilikom dirigiranja funkcionalna procjena zdjelica Stoga se porođaj provodi očekivano dok se ne otkriju znakovi klinički uske zdjelice. Stupanj neslaganja između glave i zdjelice majke procjenjuje se prema sljedećem kriteriju: odsutnost kretanja fetusa prema naprijed duž porođajnog kanala (umetanje glave u zdjelicu) uz dobru radnu aktivnost. Nesklad između fetalne glave i majčine zdjelice može se otkriti pomoću metode Vasten (V.A. Vasten - ruski znanstvenik).

Vastenov znak je pozitivan: kada se dlan opstetričara pomakne od ravnine pubisa prema glavi, primjećuje se da postoji "prevjes" glave, tj. ravnina glave je iznad pubisa. Glava ne odgovara zdjelici majke.

Vastenov znak je slabo pozitivan (razina): ravnina pubisa i glave su u istoj razini - postoji malo odstupanje.

Vastenov znak je negativan: ravnina glave je niža od maternice - glava odgovara majčinoj zdjelici.

RAZLOZI NEUSKLADNOSTI

GLAVA PLODA I ZDJELICA MAJKE

1. Lagani stupanj suženja zdjelice i veliki plod (60%).

2. Nepravilna insercija glavice - visoki ravni položaj sagitalne suture, prednje cefalične ili frontalne insercije (23%).

3. Velika veličina fetusa kada normalne veličine zdjelice (10%).

4. Rijetke anatomske promjene u zdjelici - posttraumatske promjene, tumori (7%).

5. Nedovoljna konfiguracija glave tijekom trudnoće nakon termina.

Različiti oblici uske zdjelice i njezine anatomske promjene određuju odgovarajuće značajke biomehanizma poroda.

Biomehanizam poroda s općenito ravnomjerno suženom zdjelicom ima sljedeće značajke.

1. 1. moment biomehanizma poroda - fleksija glavice se događa u ravnini ulaza u zdjelicu, jer je to već prva prepreka za glavicu. Mali fontanel postaje niži od velikog.

2. 2. trenutak - maksimalna fleksija nastaje pri prijelazu iz širokog dijela zdjelične šupljine u uski (gdje normalno dolazi do fleksije). Vaginalni pregled otkriva da se mali fontanel nalazi duž osi zdjelice i predstavlja vodeću točku u porodu.

3. Kao mjera prilagodbe glavice na suženu zdjelicu tijekom poroda javlja se oštra konfiguracija glavice - formira se dolihocefalna glavica (krastavčastog oblika).

4. 3. moment biomehanizma poroda - unutarnja rotacija glavice počinje u ravnini užeg dijela i završava na izlazu iz zdjelice usječenjem glavice; u ovom slučaju, sagitalna sutura postaje ravna i formira se točka fiksacije - subokcipitalna jama. Kod uskog pubičnog luka glava je fiksirana ispod stidnih lukova s dvije točke.

5. 4. moment - na izlazu iz zdjelice dolazi do ekstenzije glavice kroz izbijanje i rađanje glavice.

6. 5. trenutak - unutarnja rotacija ramena događa se kao i obično.

Značajke biomehanizma s poprečno suženom zdjelicom

Asinklitička insercija glavice u jednu od kosih dimenzija ulazne ravnine zdjelice, a kod povećanih direktnih dimenzija zdjelice dolazi do ugradnje glavice sagitalnim šavom u ravnu dimenziju ulazne ravnine zdjelice, što se naziva visoki ravni položaj sagitalnog šava.

Na poprečno sužen zdjelice, mehanizam poroda ne mora se razlikovati od normalnog. Uz blage stupnjeve diskrepancije, najkarakterističniji mehanizam porođaja je kosa asinklitička insercija glave (vidi gore). Kada se poprečno suženje zdjelice kombinira s povećanjem prave konjugate, često se formira visok, ravan položaj glave, što je mjera adaptacije glave na zdjelicu. Ako postoji korespondencija između glave i zdjelice, biomehanizam poroda sastoji se od sljedećih točaka: 1) fleksija glavice na ulazu u zdjelicu; 2) ekstenzija glavice na izlazu iz zdjelice, t.j. bez unutarnjeg

vrata; 3) unutarnja rotacija ramena, rođenje fetusa. Ako glavica ne pristaje, utvrđuje se klinički uska zdjelica i radi se carski rez.

BIOMEHANIZAM POROĐAJA S RAVNOM ZDJELICOM

Značajke biomehanizma porođaja s jednostavnom ravnom zdjelicom

Dugotrajno stajanje glave sa sagitalnim šavom u poprečnoj dimenziji ulaza u zdjelicu u stanju umjerene ekstenzije; sagitalni šav može biti smješten asinklitički. Najčešće se opaža prednji parijetalni asinklitizam.

U šupljini zdjelice, zbog smanjenih izravnih dimenzija njegovih ravnina, ne dolazi do rotacije glave i može se pojaviti takozvani niski poprečni položaj sagitalnog šava.

Do početka poroda glava je u pravilu pokretna iznad ulaza u zdjelicu. Ulazak glavice sagitalnom suturom u transverzalnu (najpovoljniju) veličinu zdjelice prva je značajka poroda. 2. - dugotrajno stajanje glavice na ulazu u zdjelicu (osobito kod rahitične zdjelice). 1. moment biomehanizma je ekstenzija glave, vodeća točka je veliki fontanel. Formiranje asinklitičke insercije glave je 3. obilježje. Obično se opaža prednji asinklitism, u kojem se prednja parijetalna kost spušta ispod stražnje, smještene na izbočenom promontoriju. Sagitalni šav se nalazi bliže rtu i ostaje tako sve dok se ne pojavi izražena konfiguracija glave. Nakon toga, stražnja tjemena kost sklizne s promontorijuma i glava se savije. U budućnosti, biomehanizam se odvija normalno. Ovdje se uočava asinklitičnost u kojoj se stražnja tjemena kost spušta ispod prednje, a prednja, oslonjena na pubičnu simfizu, pridonosi izraženijoj i dugotrajnijoj konfiguraciji glave, što često dovodi do porođajne traume za porodilja i plod. Ako glava prelazi u ravninu ulaza u zdjelicu, tada s jednostavnom ravnom zdjelicom često ostaje u stanju ekstenzije, a porod se odvija prema vrsti rođenja u prednjoj cefaličkoj prezentaciji: unutarnja rotacija prema stražnjem pogledu , formiranje 1. točke fiksacije (glabela), fleksija glavice i formiranje 2. točke (subokcipitalna fosa), ekstenzija glavice i njeno rođenje, unutarnja rotacija ramena i rođenje ploda.

Značajke biomehanizma porođaja s ravnorahitičnom zdjelicom prikazane su u tablici. 18.

Tablica 18

Značajke biomehanizma porođaja s ravnorahitičnom zdjelicom

Mogućnosti umetanja glave u ravnorahitičnu zdjelicu.

1. Sinklitičko umetanje glave.

2. Asinklitička insercija glave.

A. Prednji parijetalni (ne-Gel) asinklitizam - sagitalni šav se nalazi bliže promontoriju, umetnuta je prednja parijetalna kost (slika 72).

B. Stražnji parijetalni (Litzmanov) asinklitizam - sagitalni šav se nalazi bliže simfizi (slika 73).

Kod ravnorahitične zdjelice, nakon ulaska u zdjelicu, mogu se uočiti "jurišni" pokreti. brz porod. I biomehanizam može pratiti vrstu rođenja u prednjoj ili okcipitalnoj prezentaciji, t.j. glava u ravnini uskog dijela izvodit će fleksiju, rotaciju, na izlazu - ekstenziju itd. Zbog dugotrajnog stajanja glave i prisutnosti prepreka dolazi do oštre konfiguracije glave s nastankom porođajnog tumora u području velikog fontanela (brahicefalne, ili tornjaste, glave), au slučaju asinklitizam - na jednoj od tjemenih kostiju.

Riža. 72. Anteroparijetalni asinklitizam

Riža. 73. Stražnji parijetalni asinklitizam

Biomehanizam poroda s općenito suženom ravnom zdjelicom ovisi o tome što prevladava: spljoštenost ili suženje. Biomehanizam poroda često je mješovit, a njegov tijek je obično težak.

TIJEK I ODRŽAVANJE PERIODA PROGONSTVA

Najveće opasnosti u porodu s uskom zdjelicom prijete majci i plodu u drugoj fazi porođaja, kada se konačno otkriva klinički nesklad između zdjelice i fetalne glavice.

Treba razmotriti glavne komplikacije razdoblja egzila:

Slabost rada (sekundarna);

Ruptura maternice u donjem segmentu kada je prenapregnuta na pozadini nesklada između glave i zdjelice i snažnog rada;

Moguće štipanje mekih tkiva s naknadnim stvaranjem genitourinarnih i enterogenitalnih fistula kada glava dugo stoji u jednoj ravnini zdjelice;

Ozljede zglobova i živaca zdjelice.

Tijekom druge faze porođaja treba napraviti funkcionalnu procjenu zdjelice. Tijekom dugotrajnog porođaja na bebinoj glavi se pojavljuje veliki porođajni tumor, a može se pojaviti i kefalohematom.

klinički uska zdjelica

Klinički uska zdjelica pojam je povezan s procesom poroda. Sve slučajeve diskrepancije između glave fetusa i zdjelice žene, bez obzira na njezinu veličinu, treba klasificirati kao klinički usku zdjelicu. Ako je posljednjih godina došlo do smanjenja učestalosti anatomski uske zdjelice, posebno izraženih stupnjeva suženja, tada je učestalost klinički uske zdjelice prilično stabilna i iznosi 1,3-1,7% slučajeva. To je zbog povećanja broja poroda s velikim fetusom.

Razlozi neslaganja majčine zdjelice i fetalne glave mogu biti različiti: blagi stupanj suženja zdjelice i velik plod (60%); nepovoljna prezentacija i umetanje glavice fetusa s malim stupnjevima suženja i normalnom veličinom zdjelice (23,7%), velikim fetalnim veličinama s normalnom veličinom zdjelice (10%); nagle anatomske promjene u zdjelici (6,1%) i drugi razlozi (0,9%); au trudnoći nakon termina – nedovoljna konfiguracija glave.

Dijagnostički znakovi klinički uske zdjelice:

Dugotrajno stajanje glave fetusa u jednoj ravnini i nedostatak napredovanja u drugoj fazi poroda;

Izražena konfiguracija tumora glave i rođenja;

Oticanje cerviksa, vanjskih genitalija, vaginalne sluznice;

Pretjerano istezanje donjeg segmenta i visok položaj kontrakcijskog prstena;

Pozitivni znakovi Vastena, Zangemeistera (samo u snimci sprijeda!);

Nehotično naprezanje i pojava simptoma prijeteće rupture maternice.

Znakovi klinički uske zdjelice mogu se dijagnosticirati kada:

Otvaranje cerviksa više od 8 cm;

Odsutnost amnionske vrećice;

prazan mjehur;

Normalan kontraktilna aktivnost maternica.

Zangemeisterov manevar. Nakon mjerenja vanjskog konjugata zdjelice, prednja grana pelvisometra se pomiče prema gore do one koja je najizbočenija

dio glave fetusa. Ako je ta veličina manja od vanjskog konjugata, tada je prognoza za porod dobra; ako je više, prognoza je loša; kod jednakih veličina prognoza je neizvjesna (dvojbena) i ovisi o prirodi poroda i sposobnosti glave za promjenu.

Opstetrička taktika za razvoj klinički uske zdjelice - hitan porod carskim rezom!

Dakle, porođaj s uskom zdjelicom događa se kroz prirodni porođajni kanal ako postoji korespondencija između glave fetusa i majčine zdjelice.

Indikacije za planirani carski rez.

1. Suženje zdjelice III-IV stupnja.

2. Suženje zdjelice I i II stupnja u kombinaciji s velikim fetusom, karličnom prezentacijom, trudnoćom nakon termina.

3. Komplicirana opstetrička anamneza: mrtvorođenče u anamnezi, neplodnost.

4. Ožiljak na maternici.

5. Prisutnost genitourinarnih i enterogenitalnih fistula.

6. Nepravilan položaj fetusa.

Za ublažavanje boli tijekom poroda s uskom zdjelicom koriste se inhalacijski anestetici, a naširoko se koriste antispazmodici. Tijekom porođaja višestruko se sprječava fetalna hipoksija (glukoza, sigetin, kokarboksilaza, kisik). Kako bi se spriječilo pucanje međice i ubrzao porod, često je potrebna epiziotomija.

Na kraju druge faze porođaja sprječava se krvarenje (metilergometrin intravenozno).

Ako se tijekom porođaja pojavi klinički uska zdjelica, porod se provodi carskim rezom (sa živim plodom).

Kirurški porod također se provodi kada je uska zdjelica u kombinaciji s drugom opstetričkom ili ekstragenitalnom patologijom ili s opterećenom porodničkom poviješću.

Upotreba opstetričkih pinceta ili vakuumska ekstrakcija fetusa tijekom poroda s uskom zdjelicom vrlo je nepoželjna.

U razdoblju nakon poroda i ranom postporođajnom razdoblju s uskom zdjelicom često dolazi do krvarenja zbog poremećene abrupcije posteljice, hipotenzije maternice, što može biti uzrokovano ne samo komplikacijama u prvom i drugom razdoblju poroda, već i (u nekim slučajevima) općim etiološki uzroci opstetričkog krvarenja i uske zdjelice

Stoga je na početku treće faze porođaja potrebno ukloniti mokraću kateterom, a nakon odstranjivanja posteljice, vanjska masaža maternicu i stavi na stomak (maternicu) hladnom (ledom).

U slučaju komplicirane opstetričke anamneze i rizika od krvarenja, preporuča se intravenska primjena oksitocina s glukozom ili fiziološkom otopinom unutar 2 sata nakon poroda.

U kasnom postporođajnom razdoblju, ako se porod nepravilno vodi uz usku zdjelicu, mogu se javiti postporođajne zarazne bolesti, genitourinarne i enterogenitalne fistule te oštećenje zglobova zdjelice.

Zdravstvene mjere i zaštita majčinstva i djetinjstva ključ su smanjenja broja žena s uskom zdjelicom.

Prije samo šest stoljeća vjerovalo se da se tijekom poroda ženine kosti zdjelice odvajaju i beba se rađa s nogama naslonjenim na stijenku maternice. Međutim, sredinom 16. stoljeća anatom Vesalius je dokazao da su kosti ljudske zdjelice nepomično povezane i da se ne mogu odvojiti tijekom poroda. Zatim su opstetričari skrenuli pozornost na problem koji je i danas relevantan - uska zdjelica tijekom trudnoće.

Ova se anomalija smatra jednom od najčešćih uobičajeni razlozi poremećaj prirodnog, normalnog tijeka procesa rađanja. Iako trenutno postoje ozbiljne patologije na ovom području, naime velike deformacije zdjeličnih kostiju, jak stupanj njegova su suženja rijetka. Međutim, takav problem postoji i zahtijeva njegovo rješenje. Posebno u vezi s povećanjem tjelesne težine novorođenčadi.

Uzroci suženja i deformacije zdjelice

Takvi razlozi mogu biti: nasljedstvo, kongenitalna anomalija, nedostatak prehrane u djetinjstvu, dječje bolesti (rahitis, dječja paraliza, itd.). A također takva struktura kostiju može biti posljedica prijeloma, prisutnosti tumora, tuberkuloze, skolioze, deformacije kokciksa, kifoze.

Jedan od važni razlozi formiranje poprečno sužene zdjelice je ubrzanje djece i adolescenata. Kada tijekom puberteta tijelo vrlo brzo raste u duljinu, a rast poprečnih kostiju znatno zaostaje.

Uska zdjelica i porod

Zdjelica se smatra anatomski uskom ako je barem jedna od njezinih glavnih dimenzija manja od normalne, općeprihvaćene veličine za 1,5-2 cm ili više.
Ali ipak, tijekom poroda nije puno važnija njegova veličina, već odnos s veličinom fetalne glavice. Ako je bebina glava mala, tada porođaj teče normalno, bez komplikacija, čak i uz relativnu uskost majčinih kostiju zdjelice. U takvim slučajevima ovaj se dio tijela smatra funkcionalno dostatnim.

I ponekad se problemi tijekom poroda mogu pojaviti kada je ovaj dio tijela normalne veličine. To se opaža kada je glava fetusa u nastajanju većeg volumena od zdjeličnog prstena. Ako se to dogodi, tada se zaustavlja kretanje djetetove glave kroz porođajni kanal, jer je područje zdjelice preusko i funkcionalno nedovoljno.

Stoga liječnici imaju koncept - klinički, funkcionalno uska zdjelica. Vrlo često je to indikacija za carski rez tijekom poroda.

Prava anatomska uskost javlja se samo u 5-7% žena. Klinička uskost identificira se tijekom trudnoće i poroda, promatrajući kombinaciju znakova toga, naime nesrazmjer zdjeličnog prstena i glave novorođenčeta. Ova se patologija javlja u 1-2% svih slučajeva.

Kako se određuje uskost?

U opstetriciji je određivanje veličine određenog dijela tijela izuzetno važno. Uostalom, to je važno, odlučujuće za normalan tijek i ishod poroda. Imati normalnu veličinu jedan je od glavnih uvjeta ispravan protok porođaj i odsutnost bilo kakvih komplikacija. Uostalom, bilo kakva odstupanja u strukturi zdjeličnih kostiju, osobito njezina uskost, ponekad mogu postati nepremostiva prepreka za rođenje djeteta.

Znajući unaprijed sve rezultate pregleda, veličinu i oblik, možete predvidjeti tijek procesa rođenja. Unaprijed spriječite moguće komplikacije, a također odlučite o mogućnosti carskog reza.

Stoga, kada se žena prijavi u antenatalnu kliniku, osim ostalih potrebnih pregleda, testova, obavezna Mjere se vanjske dimenzije i oblik zdjelice. Isto se radi i pri prijemu u rodilište.

Tijekom pregleda provodi se vanjski pregled, palpacija kostiju i određivanje veličine. Ostale veličine određuju se vaginalnim pregledom. U tom se slučaju mora uzeti u obzir debljina kostiju pomoću takozvanog Solovjevog indeksa: u trudnice se mjeri obujam zgloba šake.

Prosječna, normalna vrijednost ovog indeksa je 14 cm, a ako mjerenja pokažu više, tada se pretpostavlja da su kosti masivne, pa veličina zdjelice može biti manja od očekivane.

Ako je potrebno, kada treba znati dodatne podatke, na primjer, o podudarnosti zdjeličnog prstena s veličinom glave fetusa, Rentgenski pregled. Ali propisuje se samo iz strogih medicinskih razloga. Češće se dodatne informacije dobivaju tijekom ultrazvučnog pregleda.

Kako uska zdjelica utječe na trudnoću i porod?

Nepovoljno može utjecati na trudnoću samo na njenom kraju. Kada se glava fetusa ne može spustiti u zdjelicu. Tada se povećana maternica podiže, što znatno otežava disanje. Javlja se jaka otežano disanje, ponekad gušenje.

Osim toga, uska veličina može uzrokovati abnormalni položaj fetusa (poprečni ili kosi). Na primjer, zadak fetusa u trudnica s ovom patologijom opaža se tri puta češće nego kod žena koje rađaju normalne, uobičajene veličine.

Tijek procesa rođenja s ovom patologijom ovisi o stupnju suženja. Ako je beznačajan i fetalna glava je mala, prirodni porod je moguć. Ukoliko liječnik uoči da zbog navedenih razloga prirodni porod može ugroziti majku ili dijete, odmah donosi odluku o carskom rezu.

Svetlana, www.site

Tijekom trudnoće izbor metode poroda uvelike ovisi o širini zdjeličnog prostora žene .

Klinički uska zdjelica može biti indikacija za carski rez ako postoji visok rizik od komplikacija tijekom poroda ili su potpuno kontraindicirane prirodno. Anatomsko suženje dijagnosticira se u 1-8%, no tijekom poroda je klinički usko u 30%. Patologija tijekom poroda javlja se u 2% svih žena koje rađaju.

Što je

Tijekom procesa izbacivanja ploda, beba pri guranju svladava koštani prsten. Sastoji se od sakruma, kokciksa, zdjeličnih kostiju i kostiju. Sastoje se od pubičnog, ishijalnog i ilijačnog elementa. Struktura je povezana hrskavicom i ligamentima. Kada dođe do asimetrije ili kršenja konfiguracije, prsten se sužava i nastaju poteškoće pri prolasku djeteta; takva se zdjelica smatra uskom za porod.

Klinički izgled karakterizira nesklad između volumena glave i zdjelice. Može se dogoditi i kada majka ima normalne pokazatelje, ali fetus ima značajnu veličinu.

Anatomske karakteristike žene s uskom zdjelicom tijekom trudnoće karakteriziraju sužavanje nekih pokazatelja za 1,2-2,4 cm. Prirodni porod je moguć samo ako postoji mali plod.

Deformacije mogu biti urođene ili stečene nakon brojnih patologija.

Vrste

Klinički i anatomski, uska zdjelica tijekom poroda se prema Krassovskom dijeli na:

Česti oblici:

Ravnomjerno sužen. ORST je vrlo čest, javlja se u 40-48%.
Ravan. Promatrano u 36%. Može biti ravno-rahitična, jednostavna ravna, sa smanjenom zonom u širokom dijelu.
Poprečno sužena zdjelica.

Rijetki oblici:

Koso skupljen, koso pomaknut.
Promjene zbog egzostoza, prijeloma, tumora kostiju.
Ostali oblici. Tu spadaju: asimilacijski, ljevkasti, obični ravni, osteomalatični, spondilolistetični i kifotični oblici.

Prema Pavlovoj klasifikaciji, stupanj patologije izračunava se prema veličini u tablici:

Uska zdjelica 1. stupnja kod žena tijekom trudnoće nije kontraindikacija za prirodni porod.

U 3 i 4, samostalni porod je isključen.

S drugim stupnjem uske zdjelice pitanje ostaje otvoreno. Liječnik procjenjuje sve rizike, proučava povijest bolesti, uzimajući u obzir sve komplikacije u trudnoći, i tek nakon toga donosi konačnu individualnu odluku.

Video

Veliki fetus zbog čega može biti potreban carski rez

Uzroci

Neovisni porod može biti kompliciran nekompatibilnošću koštanog prstena i veličine djeteta. Osim toga, postoje anatomske značajke koje dovode do suženja zone:

Povećana tjelesna aktivnost u djetinjstvu u kombinaciji s lošom prehranom.
Stalne prehlade i preopterećenje u adolescenciji.
Neuroendokrine bolesti.
Kašnjenje i poremećaj menstrualnog ciklusa.
Poremećaji u funkciji porođaja.
Na anomalije koje nastaju u antenatalnom razdoblju utječu brojni čimbenici.

Odrasle osobe karakteriziraju i drugi čimbenici anatomskog sužavanja:

Kako odrediti

Kako odrediti usku zdjelicu prije poroda možete saznati posjetom ginekologu i registracijom. Da bi to učinio, ginekolog proučava povijest bolesti, provodi odgovarajuća mjerenja, palpaciju, pregled i propisuje preglede. Liječnik mora postaviti pitanja o postojećim ozljedama zdjeličnih kostiju, bolestima kralježnice i uspješnosti tijeka i poroda prethodnih trudnoća.

Antropometrija, odnosno visina ispod 146 cm, obično je indikacija za sumnju na usku zdjelicu. Zakrivljenost se može primijetiti kada se trbušno područje izboči, budući da se u tom trenutku gornji dio torza pomiče unatrag. Za održavanje ravnoteže donji dio leđa se pomiče prema naprijed, što utječe na lumbalnu lordozu.

Palpacija pomaže odrediti mjesto trohantera. Osjeti se i Michaelisov romb. Sastoji se od vrha križne kosti, donje granice 5. lumbalnog kralješka i sa strane kralježaka, drugim riječima, između velikih trohantera femur.

Vaginalnim pregledom se utvrđuje kapacitet zdjelice, pregledava sakrum, vide se koštane izbočine, dubina i veličina sakralne šupljine, visina simfize i konjugata. Mjeri se i zdjelica, posebno maternica, stidni kut, Solovyov indeks, Michaelisov romb, vanjski konjugat i drugi podaci.

Od korištenih instrumentalnih metoda:

Ultrazvuk. Omogućuje vam da vidite pravi konjugat, glavu, njen položaj i veličinu. Postavljanjem transvaginalnog senzora dobivaju se svi potrebni parametri zdjelice.
Rtg pelviometrija se izvodi rijetko i tek nakon 36 tjedana. Metoda pomaže otkriti oblik i trajanje stidnog luka, strukturu zidova zdjelice, stupanj sakralne zakrivljenosti, karakteristike.

Značajke trudnoće

U početnim fazama možda se neće pojaviti suženje zdjelice. Počevši od drugog tromjesečja, stanje postaje kompliciranije. Pacijenti s ovom patologijom karakteriziraju:

Fetalna glava je postavljena previsoko i ne može ući u zdjelicu. To može uzrokovati otežano disanje, umor i ubrzan rad srca.
Prerano pucanje anatomske tekućine.
Netočna prezentacija fetusa.
Prijevremeni porod.
Asinklitička insercija glave tijekom poroda.

Bolovi u kostima najčešće se javljaju nakon 20 tjedana. To se događa s nedostatkom kalcija, divergencijom kostiju zdjelice, stidnom simfizom i istezanjem ligamenata maternice.

Pacijentica se hospitalizira 2-3 tjedna prije očekivanog datuma poroda radi pregleda i po potrebi planiranog carskog reza.

Radna aktivnost

Porod u žena s uskom zdjelicom često se izvodi abdominalnim porođajem. Za stadije 3 i 4 indicirana je operacija, od rođenja zdravo dijete u ovom slučaju to je nemoguće. U fazama 1 i 2 sve ovisi o volumenu glave fetusa, sposobnosti oblikovanja, intenzitetu poroda, značajkama umetanja glave djeteta i prisutnosti patologija. Zato o pitanju je li moguće samostalno roditi kada je zdjelica sužena treba odlučiti liječnik.

Ponekad, u prisutnosti ove patologije, mogu se pojaviti komplikacije tijekom poroda ako se provode prirodno. To uključuje:

U prvom razdoblju, kada se maternica širi:

Gladovanje kisikom.
Prerano pucanje vodenjaka.
Generička slabost.
Gubitak dijelova pupkovine.

U drugom razdoblju, dok se beba kreće kroz porođajni kanal:

Oštećenje živčanih procesa, symphysis pubis.
Nekroza s formiranjem fistula.
Ruptura maternice.
Izgladnjivanje fetusa kisikom.
Sekundarno slabljenje rada.
Razne ozljede genitourinarnog sustava.

U trećoj fazi, kada se posteljica izbaci, može se primijetiti opsežno krvarenje.

Osim toga, infekcija ponekad prodire u područje maternice, što kasnije uzrokuje endometritis, placentitis i infekciju djeteta. Prirodni porod s uskom zdjelicom često je popraćen ranim iscrpljivanjem porođajne snage. Žena osjeća slabost i rijetke kontrakcije.Što odgađa proces na neodređeno vrijeme.

Sekundarna slabost dok se beba kreće kroz rodni kanal također komplicira proces. Žena u porođaju doživljava jaku bol, jer dugo držanje glave u jednoj ravnini uzrokuje iritaciju receptora maternice.

Kod trudnica s uskom zdjelicom, tijekom burnih trudova dolazi do prenaprezanja mokraćne cijevi, crijeva i mokraćnog mjehura.

Nepravodobno rano ruptura vodenjaka prepuna je hipoksije i traumatskih ozljeda mozga fetusa.

Porod s uskom zdjelicom

Porod u žena s uskom zdjelicom provodi se pomoću aktivnog sustava za očekivanje. Potrebno je izraditi akcijski plan za niz situacija:

Preventivne mjere za slabljenje snage tijekom poroda.
Prevencija fetalne hipoksije.
Prevencija infekcije.
Identificiranje kliničkih odstupanja.
Provođenje operacije ako postoje odgovarajuće indikacije.
Mirovanje tijekom trudova, kako bi se spriječilo rano izbijanje vodenjaka ako žena sama rodi.
Popis aktivnosti u postporođajnom razdoblju.
Operacija uklanjanja fetusa u slučaju njegove smrti.

Ako dođe do izlijevanja vode tijekom nezreli cerviks maternice ili u prisutnosti drugih pokazatelja, na primjer, u slučaju zadačna prezentacija, zatim se izvodi kirurška intervencija kako bi se spasio život žene i djeteta. Kada je cerviks zreo, težina fetusa je najmanje 3,5 kg, kontrakcija je 1. stupnja, tada se provode manipulacije za izazivanje poroda.

Kako bi se spriječila slabost porođajne snage, potrebno je voditi računa o održavanju medikamentoznog sna. Potrebna je kontrola otvaranja i napredovanja glave. Indukcija poroda ne smije biti intenzivna, a ukupno trajanje ne smije biti duže od 3 sata.

U prvom razdoblju, antispazmodici su indicirani za sprječavanje hipoksije. Kada se bezvodno razdoblje povećava, provodi se Nikolaev trijada i uzimaju antibiotici. Kako biste spriječili sekundarnu slabost, potpuno ispraznite mjehur i napravite epiziotomiju.

Tijekom poroda radi se pregled zdjelice. Sljedeće mjere se smatraju neophodnim:

Određivanje mogućih znakova Vastena i Zangemeistera nakon pucanja vodenjaka.
Dijagnostika prisutnosti i karakteristika tumora mekog tkiva.
Identifikacija konfiguracije glave fetusa.
Određivanje značajki umetanja glave.

Određivanje Vastenovog znaka uključuje mjerenje udaljenosti glave od maternice, njezin odnos s ulazom u zdjelicu:

- Ako je glavica u zdjelici ispod pubične simfize.
= simfioza i glans u razini pubisa.
+ Glava je iznad ravnine pubisa.

Ako je nalaz pozitivan, spontani porod je isključen. Kada se postavi u ravninu prirodni tijek postupak je dopušten samo tijekom aktivnog rada.

Klinički uzak zove zdjelica, koja stvara prepreku napredovanju ploda tijekom poroda. Razlozi disproporcije koje nastaju su: anatomski uska zdjelica, velik plod, slaba sposobnost promjene kostiju lubanje fetusa u trudnoći nakon termina, nepovoljno umetanje glavice, nepravilan položaj ploda, hidrocefalus; ponekad je napredovanje fetusa otežano atrezijom rodnice, tumorima maternice i jajnika. Iznimno je rijetko da se klinički uska zdjelica javlja u zadačnoj prezentaciji.

Najčešće se nesklad između veličina fetusa i zdjelice žene javlja kod anatomski uske zdjelice, odnosno u slučaju kada je barem jedna od njezinih dimenzija smanjena za 1,5-2,0 cm. Međutim, koncepti „anatomski uska zdjelica” i “klinički uska zdjelica” često se ne poklapaju, jer kod malog ploda porođaj s anatomski uskom zdjelicom može proteći bez komplikacija, a naprotiv, kod velikog ploda može doći do disproporcije i kod normalne veličine zdjelice.

Ako frekvencija Anatomski uska zdjelica kreće se od 2,4-7,2% sa stalnim trendom pada, zatim učestalost klinički uske zdjelice ostaje stabilna te u strukturi indikacija za carski rez iznosi 9,4-49%. Ova se okolnost objašnjava, s jedne strane, smanjenjem broja žena s anatomski uskom zdjelicom u gospodarskom razvijene zemlje, s druge strane, povećanje učestalosti trudnoća s velikim i divovskim plodovima (17,5%). U žena koje rađaju s anatomski uskom zdjelicom učestalost kliničkog odstupanja doseže 30%.

Trenutno je općenito prihvaćena klasifikacija anatomski uske zdjelice prema obliku i stupnju suženja, u kojoj se oblici suženja dijele na uobičajene i rijetke. Uobičajeni oblici suženja zdjelice uključuju:

1) ravnomjerno sužena zdjelica;

2) ravne limenke:

a) ravno-rahitičan,

b) jednostavan stan;

3) općenito sužena ravna zdjelica.

Rijetki oblici kontrakcije zdjelice uključuju: poprečno kontrahiranu zdjelicu, kosu zdjelicu, osteomalatnu zdjelicu, kifotičnu zdjelicu, spondilolistetičnu zdjelicu.

U posljednjem desetljeću, zahvaljujući značajnim transformacijama u društvenoj i svakodnevnoj sferi i napretku medicine, struktura anatomski uske zdjelice značajno se promijenila: "izbrisani" oblici poprečno sužene zdjelice u nekim regijama Rusije počinju zauzimati vodeće mjesto, au skupini ravnih zdjelica pojavio se oblik sa smanjenom izravnom veličinom široke zdjelice dijelovi zdjelične šupljine - spljoštena zdjelica. Osteomalaktične, spondilolistetične i kifotične zdjelice praktički su nestale iz kliničke prakse, no postoji tendencija porasta učestalosti kosih zdjelica.

Najčešću ravnomjerno suženu zdjelicu karakterizira ravnomjerno smanjenje svih veličina zbog okomitog položaja krila iliuma, uske križne kosti i oštrog stidnog kuta. Te se promjene razvijaju kao posljedica općeg i genitalnog infantilizma na pozadini hipoestrogenizma s naknadnim metaboličkim poremećajima i poremećajima u formiranju sekundarnih spolnih obilježja. Poznata su četiri tipa općenito ravnomjerno sužene zdjelice: infantilna, zdjelica muškog tipa, zdjelica patuljastog tipa i hipoplastična zdjelica. Infantilna zdjelica javlja se u niskih ili visokih mršavih žena s nedovoljno izraženim sekundarnim spolnim obilježjima.

Zdjelica muškog tipa nastaje kao rezultat relativnog hiperandrogenizma tijekom puberteta i opaža se kod žena koje su visoke, širokih ramena, s dobro razvijenim mišićima i drugim znakovima virilnog sindroma. Teško opterećenje na mišićno-koštani sustav dovodi do povećanja prirodnih krivina kralježnice i dubljeg prodiranja sakralnog promontorijuma u zdjeličnu šupljinu, kao i zadebljanja kostiju, što uzrokuje i promjenu oblika ulaza u zdjelicu poput “karda srca” ”, i konusno suženje šupljine prema dolje. Patuljasta zdjelica javlja se kod žena vrlo niskog rasta i karakterizirana je smanjenjem svih veličina na 3 cm ili manje. Hipoplastična zdjelica opaža se u proporcionalno građenih minijaturnih žena s tankim kostima. Ovaj tip tijela određen je genetskim čimbenicima. Takva je zdjelica najpovoljnija, jer smanjenje njezinih vanjskih dimenzija nije popraćeno sužavanjem zdjelične šupljine.

U etiologiji izbrisanog oblika poprečno sužene zdjelice, vodeću ulogu ima disfunkcija endokrinog sustava s prevladavanjem hiperandrogenizma u pubertet i procesi ubrzanja, karakterizirani ne samo ubrzanjem puberteta, već i metaboličkim poremećajima s povećanjem težine i visine s nerazmjernim tjelesnim razvojem. U takvih se žena ne povećava promjer ulaza zdjelice, oblik ulaza zdjelice se približava krugu, ne povećava se kapacitet zdjelice, povećava se visina zdjelice (udaljenost od gornjeg ruba simfize do ischial tuberosity), sakrum se izdužuje, zadeblja i spljošti. U nekim slučajevima, oblik ulaza u zdjelicu približava se uzdužno izduženom ovalu.

Karakteristična značajka ravnih zdjelica je smanjenje njihove veličine u anteroposteriornom smjeru. Najdeformiranija od ravnih zdjelica je pljosnato-rahitična zdjelica. Krila njegovih ilijačnih kostiju široko su raspoređena, što dovodi do izravnavanja razlike u veličinama d. spinarum i d. crystarum. Međutim, većina izražene promjene promatrano sa strane križne kosti: križna kost je zakrenuta oko frontalne osi na način da joj je baza blizu maternice, a tijelo i vrh su deflektirani prema nazad. Izbočina sakruma oštro strši prema naprijed i smanjuje pravi konjugat, dajući ulazu u zdjelicu oblik graha ili bubrega, preostale izravne dimenzije zdjelice se povećavaju. Sakrum je skraćen, spljošten i proširen, što uzrokuje deformaciju lumbosakralnog romba (skraćenje vertikalne dijagonale zbog spljoštenja gornjeg trokuta Michaelisovog romba). Često je trtica u obliku kljuna i zakrivljena prema naprijed. Uz deformacije zdjelice, postoje i drugi znakovi rahitisa u djetinjstvu (zakrivljenost kralježnice, nogu, izrazite promjene na rebrima, ključne kosti u obliku slova S).

Jednostavna ravna zdjelica, čija etiologija nije navedena, karakterizirana je smanjenjem svih izravnih dimenzija male zdjelice zbog pristupa sakruma maternici. Oblik ulaza u malu zdjelicu također je grahast. Uz održavanje normalnih poprečnih dimenzija velike zdjelice, smanjuju se dimenzije vanjskog i dijagonalnog konjugata.

Ravna zdjelica sa smanjenom izravnom veličinom širokog dijela zdjelične šupljine nastaje kao rezultat kombiniranog djelovanja hipoestrogenizma i hiperandrogenizma na tijelo djevojke tijekom puberteta. Smanjenje prirodne konkavnosti sakruma i njegovo spljoštenje dovode do izjednačavanja izravnih dimenzija širokih i uskih dijelova zdjelične šupljine i pojave prepreke pri pomicanju glave kroz njen široki dio. Istodobno, klasične dimenzije velike zdjelice praktički su nepromijenjene, što značajno otežava dijagnostiku ovog oblika suženja zdjelice.

Rijetki oblici anatomski uske zdjelice (kosi, kifotični, u obliku lijevka, itd.) Nastaju u pozadini tuberkuloze kostiju, traumatskih ozljeda zdjelice, bolesti mišićno-koštanog sustava, malformacija i endokrinih poremećaja.

Raznolikost oblika anatomskog suženja zdjelice određuje značajke prilagodbe intrauterinog fetusa njima, odnosno mehanizam prezentacije, umetanja i napredovanja duž rodnog kanala. Dakle, mehanizam poroda s općenito ravnomjerno suženom zdjelicom karakterizira dugotrajno stajanje glavice sa sagitalnom šavom strogo u jednoj od kosih dimenzija ulaza u malu zdjelicu u stanju maksimalne fleksije. Žičana točka je mala fontanela, koja se postavlja duž osi žice, odnosno u geometrijskom središtu zdjelice. Primjećuje se "klinasto" umetanje glave; potonji poprima naglašeni dolihocefalni oblik i pruža se prema malom fontanelu. Jedna od tjemenih kostiju proteže se izvan druge i obje na frontalnu i okcipitalnu.

Izražena konfiguracija glavice i prepreke iz svih ravnina male zdjelice dovode do usporenog napredovanja ploda, umora rodilje i rizika od razvoja cerebrovaskularnog inzulta (CVA) fetusa. Nemogućnost fiksiranja glave za donji rub simfize zbog oštrog stidnog kuta dovodi do visoki krvni tlak na perineumu i prijetnju njegovog pucanja. S izraženim nesrazmjerom između glave i zdjelice nastaje takozvana kosa asinklitička insercija s prestankom kretanja fetusa prema naprijed s postupnim povećanjem porođajnog tumora. Javljaju se pokušaji i stvara se dojam uspješnog ishoda poroda, ali plod ne napreduje. Pri korištenju treće metode vanjskog pregleda utvrđuje se glava fetusa i postoji prijetnja rupture maternice.

Značajka mehanizma rađanja u poprečno suženoj zdjelici je postavljanje glave fetusa iznad ulaza u malu zdjelicu u ravnoj ili strogo kosoj veličini, često u stražnjem pogledu okcipitalne prezentacije (izuzetno nepovoljno), i bez čineći unutarnju rotaciju, glava se spušta do izlazne ravnine. Gotovo polovica trudnica razvija nesrazmjer između zdjelice i glave, njegovu prekomjernu kompresiju s oštećenom cerebralnom cirkulacijom u fetusu.

Sličnost oblika ulaza u malu zdjelicu u planarno-rahitičnoj i jednostavnoj ravnoj zdjelici određuje ujednačenost konfiguracije glave u 1. trenutku mehanizma rada. Prije svega, pozornost privlači dugotrajno stajanje glave sa sagitalnom šavom u poprečnoj dimenziji ulaza u zdjelicu i blago proširenje glave s formiranjem prednje cefalne prezentacije.

Svrha ovih rotacijskih pokreta glave je prolazak kroz smanjenu pravu konjugatu male poprečne veličine glave (8 cm) umjesto velike (9,25 cm). Preostala prepreka sa strane sakralnog promontorijuma prevladava se prednjom asinklitičkom insercijom, kada prednja parijetalna kost prvo ulazi u ulaz u malu zdjelicu, produžujući se na stražnju, koja se naslanja na promontorij, smanjujući promjer glavice. U ovom slučaju, sagitalni šav odstupa prema stražnjoj strani, a formira se prednji asinklitizam. Pojava stražnjeg asinklitizma je velika patologija i ukazuje na potpuni nesrazmjer između glave fetusa i zdjelice žene.

Razlike u mehanizmu poroda kod ravnih rahitičnih i jednostavnih ravnih zdjelica nastaju nakon svladavanja glavne prepreke od ulaza u malu zdjelicu. U ravno-rahitičnoj zdjelici, glava, nakon što je prevladala izravno suženu ulaznu ravninu, ulazi u proširenu šupljinu zdjelice. Ovdje se glava ili savija, izvodi ispravnu rotaciju sa zatiljkom prema naprijed i dovršava mehanizam rađanja prema prednjem tipu zatiljne prezentacije; ili ostaje ispravljen, okreće zatiljak unatrag i nastavlja mehanizam porođaja u prednjoj cefaličkoj prezentaciji. U oba slučaja, glava se brzo pomiče duž porođajnog kanala, dolazi do "olujnog poroda" - glava se nema vremena prilagoditi deformiranim kostima zdjelice i postoji stvarna prijetnja porođajnim ozljedama fetusa i majčine meke kosti. tkiva.

Kod jednostavne ravne zdjelice, zbog suženja svih izravnih dimenzija, glava nailazi na prepreku pri unutarnjoj rotaciji - formira se srednji (u šupljini) i nizak (na dnu zdjelice) položaj sagitalne suture, često s razvojem sekundarne slabosti rada i prestankom kretanja ploda prema naprijed.

U žena s ravnom zdjelicom i smanjenom izravnom veličinom, prvi trenutak porođajnog mehanizma ne razlikuje se od normalnog. Poteškoće u kretanju glave nastaju u širokom dijelu zdjelične šupljine pri izvođenju unutarnje rotacije. Razvija se srednji i niski transverzalni položaj sagitalne suture, kosa asinklitička insercija glavice, prestanak pokreta prema naprijed, sekundarna slabost trudova i akutna intrauterina fetalna hipoksija. Otežano napredovanje glave tijekom porodne stimulacije uzrokuje njezinu prekomjernu kompresiju s razvojem traume rođenja i, posljedično, cerebralne paralize.

U žena s općenito suženom ravnom zdjelicom mehanizam poroda je nepredvidiv. Na primjer, može započeti kao mehanizam porođaja s općenito ravnomjerno suženom zdjelicom, a završiti niskim poprečnim položajem sagitalne suture, ili obrnuto, može započeti kao mehanizam porođaja s ravnim zdjelicama, a završiti s prekomjerna devijacija glave dok izbija prema sakrumu zbog nemogućnosti fiksiranja subokcipitalne jame na donji rub simfize u prisutnosti oštrog stidnog kuta.

Razumijevanje karakteristika mehanizma porođaja u različitim oblicima sužavanja zdjelice omogućuje nam procjenu adaptivnih sposobnosti ženskog tijela, ali ne dopušta u potpunosti predvidjeti ishod i prognozu nadolazećeg porođaja. Da bi odgovorili na ova pitanja, podaci o stupnju suženja zdjelice, određeni vrijednošću pravog konjugata, u velikoj mjeri dopuštaju.

U Rusiji se još uvijek koristi klasifikacija, koji je predložio A. F. Palmov, prema kojem se, ovisno o veličini pravog konjugata, razlikuju 4 stupnja suženja zdjelice:

1. stupanj suženja - 10,5-9,1 cm;

2 stupanj suženja - 9,1-7,6 cm;

3 stupanj suženja - 7,5-6,6 cm;

4 stupanj suženja -< 6,5.

Uz 1-2 stupnja suženja zdjelice, porođaj je moguć kroz prirodni rodni kanal; prisutnost stupnja 3-4 je indikacija za abdominalni porod. Istodobno, ova klasifikacija ne zadovoljava suvremene zahtjeve perinatalne medicine o potrebi rađanja ne samo živog, već i zdravog djeteta.

Kliničko iskustvo to potvrđuje pozitivni rezultati kod vođenja porođaja kroz prirodni porođajni kanal postiže se prosječna veličina fetusa (ne više od 3500 g), dobra sposobnost oblikovanja glave, koordiniran porođaj i usklađenost porođajnog mehanizma s danim oblikom kontrakcije. prava konjugirana vrijednost od najmanje 10 cm. S pravom konjugiranom vrijednošću od 8 -10 cm vaginalni porod je prepun rizika porodne traume za majku i fetus i zahtijeva proširenje indikacija za carski rez. Sužavanje izravne veličine ulaza u zdjelicu na 8 cm ili manje apsolutna je kontraindikacija za vaginalni porod.

U dijagnozi uske zdjelice velika se važnost pridaje proučavanju anamnestičkih podataka (rahitisa u djetinjstvu, bolesti mišićno-koštanog sustava, zaraznih bolesti i bolesti neinfektivnog podrijetla koje pridonose zaostajanju u tjelesnom razvoju, poremećaju razvoj menstrualne funkcije). Važnu ulogu imaju podaci o tijeku i ishodu prethodnih poroda (trajanje poroda, težina djeteta, komplikacije tijekom poroda, stimulacija poroda, kirurške intervencije, rođenje ozlijeđenog djeteta, njegovo zaostajanje u tjelesnom i psihičkom razvoju).

Objektivni pregled trudnice započinje s opći pregled, koji vam omogućuje procjenu općeg tjelesnog razvoja, proporcionalnost tjelesne građe, promjene u kosturu, znakove općeg i genitalnog infantilizma. Mjeri se visina i tjelesna težina. Obratite pozornost na oblik trbuha; sa značajnim sužavanjem zdjelice, potonji poprima šiljasti oblik kod prvorotkinja i viseći oblik kod višerotkinja.

Određivanje vanjskih dimenzija velike zdjelice omogućuje vam da dobijete neizravnu ideju o njenom obliku i obavezno je pri pregledu trudnica. Tipične veličine različitih oblika zdjelice dane su u tablici. 1.

stol 1

Tipične veličine različitih oblika zdjelice

Oblik zdjelica	dist. spinarum	dist. kriza rum	dist. trohanter	kon. vanjska	kon. vera






ORS - općenito ravnomjerno sužen; PS - poprečno sužen; PR - planarno-rahitičan; PP - jednostavan stan; OSB - općenito suženi ravni

Uz mjerenje tradicionalne 4 veličine velike zdjelice potrebno je procijeniti sljedeće parametre:

1) dijagonalni konjugat (12,5-13 cm);

2) Michaelisov romb (11 x 10 cm);

4) izravna veličina izlaza zdjelice (9,5 cm);

5) poprečna veličina izlaza zdjelice (11 cm);

6) stidni kut (90-100°);

7) vanjske kose dimenzije zdjelice;

8) lateralni konjugat (razmak između prednje i stražnje gornje ilijačne bodlje jedne strane) - 15 cm;

9) udaljenost od anterior superior spine jedne strane do posterosuperior spine druge strane (21-22 cm);

10) udaljenost od sredine gornjeg ruba simfize do posterosuperiornih bodlji desno i lijevo (17,5 cm); razlika u veličini ukazuje na asimetriju zdjelice;

11) udaljenost od suprasakralne jame do prednjih gornjih bodlji s obje strane;

12) opseg zdjelice u visini ilijačnih krista (85 cm); isto u razini velikih trohantera (90-95 cm);

13) visina fundusa maternice; opseg trbuha;

14) promjer glave fetusa (12 cm);

15) pubosakralna veličina (udaljenost od sredine simfize do spoja 2. i 3. sakralnog kralješka - točka koja se nalazi 1 cm ispod sjecišta dijagonala Michaelisovog romba - 22 cm); smanjenje ove veličine za 2-3 cm popraćeno je smanjenjem izravne veličine širokog dijela zdjelične šupljine.

Fizikalnim i ultrazvučnim metodama utvrđuje se procijenjena težina ploda.

Pri analizi antropometrijskih podataka velika se važnost pridaje visini fundusa maternice, koja je u velikoj mjeri određena veličinom glave fetusa. Kako se veličina i težina fetusa povećavaju, AMR se također povećava. Omjer opsega abdomena i visine fundusa maternice, prema prijedlogu I. V. Gorbunova (1980), odražava takozvani "indeks opstetričke sposobnosti porođajnog kanala". Rizična skupina uključuje žene s Gorbunov indeksom od 2,4 ili manje, s fetalnom težinom većom od 3000 g, trudnoćom nakon termina i poremećenim metabolizmom masti.

Sasvim je očito da anatomski uska zdjelica ne stvara uvijek prepreku rađanju fetusa. Istodobno, koncept "klinički uske zdjelice" uvijek ukazuje na neslaganje između fetusa i zdjelice. Već na kraju trudnoće glava, neproporcionalna zdjelici, ne može se fiksirati na koštani prsten i stoga s njim ne tvori pouzdan kontaktni pojas. Često glava fetusa skrene u stranu, što rezultira abnormalnim položajem fetusa ili predstražnicom. Odsutnost podjele vodenjaka na prednje i stražnje kao odgovor na povećanje tonusa maternice može dovesti do preranog ili ranog otvaranja ovoja i preranog pucanja amnionske tekućine s naknadnim razvojem anomalija porođaja, dugog bezvodnog razdoblja i moguće infekcije. majke i fetusa.

Klinički uska zdjelica, uzrokovana nesrazmjerom veličine glave fetusa i zdjelice žene, nastaje nakon početka kretanja ploda po porođajnom kanalu, što kod višerotkinja počinje od trenutka potpuno razotkrivanje cerviksa, au prvorotkinja mnogo ranije - kada je cerviks raširen za više od 5 cm.Naišavši na prepreku, glava zaustavlja kretanje prema naprijed i dugo je pritisnuta na kosti zdjelice. Meka tkiva su podvrgnuta kompresiji - stijenka donjeg segmenta maternice, mjehura, rektuma. Kompresija ovih organa dovodi do poremećaja cirkulacije krvi u venama i, kao posljedica toga, venske stagnacije s razvojem edema mekog tkiva ispod kontaktnog pojasa. Nastaje oteklina cerviksa, njegovi rubovi zadebljaju, često vise od glave u lumen vagine.

Tijekom dinamičkog promatranja stvara se lažni dojam o smanjenju stupnja njegovog otkrivanja. Naknadno se oteklina može proširiti na stijenku rodnice i vanjske genitalije. Dugotrajna kompresija mokraćnog mjehura remeti proces mokrenja, a dijapedeza crvenih krvnih zrnaca iz krvlju ispunjenih vena dovodi do pojave krvi u mokraći. Progresivno povećanje edema stijenke mokraćnog mjehura također remeti arterijsku cirkulaciju - tkiva postaju nekrotična, nakon čega dolazi do stvaranja genitourinarne fistule (6-7 dana nakon rođenja). Slične promjene mogu se razviti i na stijenci rektuma s nastankom enterogenitalnih fistula.

Izostanak pomicanja ploda prema naprijed uz kontinuirani intenzivni trud i popratne procese kontrakcije, retrakcije i distrakcije dovodi do postupnog stanjivanja donjeg segmenta maternice i pojave prijeteće rupture maternice. Ovo posljednje, zbog degenerativne promjene stijenke maternice, češće se opaža u višerotkinja. Kod prvorotkinja, u pozadini prekomjernog rastezanja maternice, često se razvija sindrom "umora" - sekundarna slabost porođajne snage koja nije podložna terapiji lijekovima. Dugo bezvodno razdoblje, neizbježni brojni vaginalni pregledi i porođajni stres uzrokuju infekciju i razvoj korioamnionitisa. Forsiranje poroda kroz prirodni porođajni kanal može dovesti ne samo do pucanja maternice, već i do ozljede pubisnog simfize - simfizitisa pa čak i do njegovog pucanja.

Komplikacije od fetusa također su izuzetno opasne. Dugotrajan tijek poroda, produljena kompresija glavice u zdjelici i izražena konfiguracija kostiju lubanje stvaraju uvjete za razvoj razne ozljede i fetalna hipoksija. Često nastaju kefalhematomi (subperiostalna krvarenja svoda lubanje), praćeni anemizacijom novorođenčeta. Opisani su rijetki slučajevi ulegnuća kostiju lubanje.

Međutim, najopasnije su intrakranijalne ozljede, praćene poremećajem cerebralne cirkulacije i vodeći su uzrok perinatalne smrtnosti i morbiditeta traumatskog i hipoksičnog podrijetla.

Uz masivna subduralna, subarahnoidalna i intraventrikularna krvarenja, koja se javljaju s izraženom neurološkom simptomatikom, uočavaju se teško dijagnosticirana krvarenja, raširena po hemisferama velikog mozga, s „izbrisanom“ kliničkom slikom. Na daljnji razvoj U djeteta se u tim područjima formiraju brazgotinski adhezivni procesi, što dovodi do brojnih abnormalnosti u neuropsihičkoj sferi i fizičkom razvoju, sve do razvoja hidrocefalusa, hiperkineze, epilepsije i demencije. Štoviše, s teškom disfunkcijom mozga s razvojem nepovratnih promjena u neuropsihičkoj sferi, može se formirati cerebralna paraliza.

Vođenje poroda s uskom zdjelicom zahtijeva posebna pažnja, medicinsko umijeće i zdrav razum. Potrebna je jasna orijentacija anatomske značajke zdjelice i očekivane težine ploda (prisutnost ploda mase veće od 4000 g s normalnim veličinama zdjelice treba smatrati općenito ravnomjerno suženom zdjelicom 1. stupnja suženja, preko 5000 g - 2. stupnja suženja prema klasifikacija A. F. Palmova); sposobnost prepoznavanja prisutnosti neravnoteža, predviđanja i sprječavanja mogućih komplikacija.

Uzimajući u obzir zahtjeve perinatalne medicine - rođenje zdravog djeteta - vođenje trudnoće treba odmah napustiti u korist carskog reza. Provođenje funkcionalne procjene zdjelice u drugom razdoblju porođaja opasno je za fetus, a operacija zbog prijeteće rupture maternice kasni. U suvremenim uvjetima nesrazmjer između ploda i zdjelice može se i treba otkriti već u prvom porodu, mnogo prije nego što se cerviks potpuno raširi. Štoviše, sveobuhvatnu procjenu opstetričke situacije treba provesti prije početka poroda.

U trudnica s anatomski uskom zdjelicom i opterećenom opstetričkom anamnezom (neplodnost, spontani pobačaj, rođenje ozlijeđenog djeteta, mrtvorođenče, ožiljak na maternici, zadačna prezentacija, kronična hipoksija fetus, trudnoća nakon termina, starija dob primigravida, gestoza, ekstragenitalna patologija koja isključuje produljeni tijek poroda), metoda poroda trebala bi biti carski rez.

Funkcionalna procjena zdjelice provodi se na početku poroda; Istodobno, pažnja je usmjerena na prerano pucanje amnionske tekućine, formiranje rada, stupanj pritiskanja glave na ulaz u zdjelicu. Prisutnost disproporcije može se utvrditi kada je cerviks otvoren najmanje 4-5 cm, a amnionska vrećica je odsutna. U prvorotkinja s fiksiranom glavom fetusa određuju se identifikacijske točke glave i postaje moguće procijeniti Vastenov znak i Zangemeisterovu veličinu.

Porođaj se odvija uz kardiološki nadzor fetusa uz primjenu antispazmodika kao regulatora kontraktilnosti maternice. Ne preporučuje se primjena narkotičkih analgetika zbog opasnosti od maskiranja moguće komplikacije. Za ublažavanje porođajne boli prema potrebi koriste se inhalacijski anestetici.

Odstupanje od normalnog mehanizma rada treba upozoriti liječnika, jer u većini promatranja ukazuje na prisutnost mehaničke prepreke fetusu. Ako mehanizam rada odgovara obliku kontrakcije i nije popraćen razvojem anomalija rada i promjenama u stanju fetusa, tada se može smatrati čimbenikom prilagodbe s povoljnom prognozom za ishod poroda. Istodobno, trebali biste ponovno pregledati povijest trudnoće i kritički procijeniti njezin tijek i opstetričku povijest.

Takav kliničke situacije Kako:

a) pojava pozitivnih ili "razinskih" znakova Vastena;

b) mehanizam poroda ne odgovara obliku suženja zdjelice;

c) slabljenje rada ili razvoj njegove diskordinacije;

d) poremećaj sinkronizacije procesa dilatacije cerviksa i napredovanja fetusa (s pritisnutom glavom, rubovi cerviksa su debeli, ali lako rastezljivi, često vise u vaginu);

e) registracija znakova akutne intrauterine fetalne hipoksije čak i uz normalan mehanizam rada - opstetričku taktiku treba preispitati prema operativnom porodu.

Međutim, u nizu opažanja, osobito kod višerotkinja, razdoblje dilatacije može proći bez komplikacija, a klinička razlika između veličine fetusa i zdjelice pojavljuje se samo tijekom razdoblja izgona. U tom slučaju potrebno je pravodobno dijagnosticirati potpuno otvaranje vrata maternice na temelju visine rubnog (retrakcijskog) prstena, koji se nalazi na sredini razmaka između maternice i pupka, te podataka vaginalnog pregleda i nastaviti s očekivanim vođenjem porođaja (funkcionalna procjena zdjelice), ali ne više od 1 sata u prvorotkinja s učinkovitim porođajem. Prilikom provođenja funkcionalne procjene zdjelice, ne preporuča se koristiti tonomotorna sredstva dok se glava ne spusti u šupljinu zdjelice.

Nedostatak napredovanja glave, rast porođajnog tumora, utvrđivanje mehanizma porođaja koji ne odgovara obliku suženja, pojava simptoma kompresije mjehura i mekih tkiva porođajnog kanala, kao i prekomjerna ekstenzija donjeg segmenta maternice (podizanje rubnog prstena do razine pupka i iznad, njegov kosi položaj, maternica u obliku "pješčanog sata", palpacija bolnih okruglih ligamenata maternice istegnutih sa strane maternice), razvoj sindroma umora, slabost ili nekoordiniranost rada, prisutnost pokušaja s glavom pritisnutom na ulazu u zdjelicu, pojava znakova akutne intrauterine hipoksije fetusa, a još više kada postoji prijetnja Ruptura maternice je pokazatelj da se porod mora završiti hitnim carskim rezom, uz obustavu (u potonjoj situaciji) trudova uz pomoć narkotičkih analgetika.

Kada se klinički uska zdjelica kombinira s intrapartalnom fetalnom smrću, izvodi se operacija uništavanja fetusa.

Visok rizik od razvoja komplikacija kod majke i fetusa s uskom zdjelicom zahtijeva pravovremenu provedbu preventivnih mjera. U antenatalnoj klinici treba poduzeti mjere usmjerene na ranu dijagnozu anomalija zdjelice i stupanj njezina suženja, prevenciju razvoja velikog ploda, pravovremeno otkrivanje i liječenje fetoplacentalne insuficijencije i post-term trudnoće, koji smanjuju adaptacijske sposobnosti. fetusa tijekom poroda. Preporuča se korektivna gimnastika za prevenciju zadačne prezentacije, kao i sanacija porođajnog kanala i žarišta "uspavane" infekcije u vezi s mogućim kirurškim porodom. Trudnice s uskom zdjelicom hospitaliziraju se u bolnici 10-14 dana prije očekivanog datuma poroda kako bi se dodatni pregled, baveći se pitanjem najracionalnijeg načina poroda i pripreme za porod.

Trudnoća nakon termina s anatomski uskom zdjelicom strogo je kontraindicirana. U tom smislu, od 38. tjedna trudnoće preporučljivo je započeti pripremu cerviksa za porod, počevši od stvaranja hormonske pozadine pod kontrolom "zrelosti" cerviksa. Ako cerviks nije dovoljno zreo, preporučljivo je koristiti visoko učinkovit prepidil gel koji sadrži 0,5 mg dinoprostona (prostaglandin E2). Lijek se primjenjuje intracervikalno, ne izlazeći izvan unutarnjeg otvora zbog opasnosti od hipertoničnosti maternice. Pozitivan učinak se postiže, u pravilu, 8-12 sati nakon injekcije, s nedovoljan učinak- lijek se ponovno primjenjuje.

Kada je grlić maternice "zreo", indukcija poroda se započinje davanjem prostaglandina E2 ili F2 intravenozno (1 mg lijeka se otopi u 400 ml 5% otopine glukoze i daje brzinom od 20 kapi/min s amnionskom otopinom). vrećica netaknuta). U budućnosti se doza prostanoida odabire pojedinačno, osiguravajući 3-4 kontrakcije / 10 minuta. Uz povoljan tijek poroda, amnionska vreća perzistira do početka druge faze poroda.

Sva djeca rođena od žena s anatomski ili klinički uskom zdjelicom podvrgavaju se neurosonografiji radi dijagnosticiranja intrapartalnih oštećenja mozga i njihove lokalizacije. Subduralna, subarahnoidalna i intraventrikularna krvarenja uzrokuju poremećaje vitalnih funkcija tijela novorođenčeta, praćene znakovima ekscitacije i depresije središnjeg živčanog sustava. živčani sustav, i zahtijevaju mjere reanimacije.

Dakle, u prevenciji komplikacija koje proizlaze iz uske zdjelice, vodeća uloga pripada rana dijagnoza anomalije zdjelice, stupanj njezina suženja, odgovarajuća procjena kliničke razlike između veličine fetalne glave i zdjelice, izbor racionalne opstetričke taktike i pravovremena kirurška isporuka.

Odabrana predavanja iz opstetricije i ginekologije

ur. A.N. Strizhakova, A.I. Davidova, L.D. Belotserkovceva

Slični članci: