Otkazivanje jetre. Uzroci, simptomi, znakovi, dijagnoza i liječenje patologije

Jetra igra važnu ulogu u ljudskom tijelu. Učestvuje u svim metaboličkim procesima i proizvodi žuč jetre za normalnu probavu. Također, jetra obavlja funkciju čišćenja tijela od toksina, otrova i teških metala. Svaki dan organ prođe kroz sebe do sto litara krvi, čisteći ga.

Ako jetra prestane obavljati jednu od svojih funkcija, poremećeno je funkcioniranje cijelog tijela. Ovo stanje se naziva zatajenje jetre. Istovremeno, zatajenje jetre praćeno je metaboličkim poremećajima, disfunkcijom centralnog nervni sistem, intoksikacija. Akutno zatajenje bez odgovarajuće medicinske pomoći dovodi do hepatične kome.

Šta je to?

Zatajenje jetre je sindrom koji se manifestira kompleksom simptoma koji nastaju kao posljedica poremećene funkcije jetre. Sve metaboličke procese u organizmu kontroliše jetra, što znači da uz određene kvarove pati i organ, a ako dođe do komplikacija, može doći do njegovog zatajenja.

Klasifikacija

Zatajenje jetre može se razviti i manifestirati u tri oblika. Naime, može se primijetiti:

1. Hepatocelularna insuficijencija. Ovaj oblik se naziva i endogenim, a razvija se kada je organ otrovan otrovnim tvarima. Kao rezultat razvoja ovog oblika bolesti, počinje brza smrt stanica jetre.
2. Egzogeni oblik zatajenja jetre. Ovo je poremećaj cirkulacije krvi u organu. Odnosno, jetra prestaje da funkcioniše kako treba i krv ne prolazi kroz jetru, što znači da nije očišćena od toksina koji dodatno truju sve organe.
3. Mješoviti oblik. To su poremećaji u radu hepatocita i poremećaji cirkulacije krvi u jetrenim sudovima.

Dijagnostika

Trenutno se koristi sledećim metodama dijagnostika stanične insuficijencije jetre, omogućavajući stvaranje holističke slike:

1. Prikupljanje anamneze kako bi se razjasnile činjenice o zloupotrebi alkohola kod pacijenta, da li je ovisnik o drogama, da li je imao virusni hepatitis ili ne, da li je poremećen metabolizam u organizmu, da li postoje hronične bolesti jetre i malignih tumora u kakvim se lijekovima nalaze ovog trenutka prihvata da li pati od otoka ekstremiteta.
2. Ultrazvuk organa, koji vam omogućava da najpreciznije procijenite njegovo stanje.
3. Biohemijska analiza krvi, čiji je cilj identificiranje povišenih razina bilirubina, sniženih razina proteina, patologija koagulacije, poremećaja elektrolita i drugih pokazatelja.
4. Metoda elektroencefalografije koja se koristi za otkrivanje poremećaja u amplitudi moždanog ritma.
5. Biopsija je metoda utvrđivanja uzroka bolesti i trenutnih pokazatelja organa.
6. MRI, otkriva stepen promjena u tkivu jetre.

Fulminantno zatajenje jetre utvrđuje se na osnovu kliničkih manifestacija kao što su žutica, značajno smanjenje veličine jetre, encefalopatija i biohemijski parametri utvrđeni analizom krvi.

Akutno zatajenje jetre

Akutno zatajenje jetre je izuzetno ozbiljno stanje organizma koje zahtijeva hitnu terapiju detoksikacije.

Razvija se kao rezultat brzog oštećenja jetre. Klinička slika ovog sindroma se razvija veoma brzo (od nekoliko sati do 8 nedelja) i takođe brzo dovodi do hepatične encefalopatije i kome. Moguće je i munjevito zatajenje jetre - fulminantno zatajenje jetre, koje se češće javlja kod trovanja otrovima, hemikalijama, lijekovima i sl.

Uzroci akutnog zatajenja jetre

• Trovanje zamjenama za alkohol.
• Trovanje otrovima koji su toksični za jetru: fosforom, hlorougljikom i dr.
• Trovanje otrovnim gljivama: žabokrečine, šavovi, križevi, heliotrop. Stopa mortaliteta za ovo stanje je više od 50%.
• Uzimanje antipiretika za povišenu temperaturu kod djece od 4-12 godina. Posebno su opasni u tom pogledu acetisalicilna kiselina ("Aspirin") i proizvodi koji sadrže salicilate. Manje opasni su paracetamol, ibuprofen (Nurofen) i analgin. Bolest se zove Reyeov sindrom ili akutna hepatična encefalopatija. Stopa mortaliteta za djecu je 20-30%.
• Virusi, E, kao i virusi herpetične grupe ( herpes simplex, citomegalovirus, Epstein-Barr virus, – virus varičela-zoster).
• Drugi mikrobi, a ne virusi, mogu uzrokovati generaliziranu infekciju cijelog tijela s oštećenjem jetre. To je širok spektar bakterijskih infekcija (stafilokoknih, enterokoknih, pneumokoknih, streptokoknih, salmonela i tako dalje), kao i rikecioza, mikoplazmoza i mješovite gljivične infekcije.
• Akutno trovanje krvi s apscesima jetre, gnojna upala intrahepatičnih žučnih puteva.
• Akutni poremećaj cirkulacije u jetri zbog embolije velike grane jetrene arterije od krvnih ugrušaka, plinova, masti.
• Bolesti nepoznatog porijekla: na primjer, akutna masna hepatoza trudnoće.
• Gap hidatidna cista u jetri.
• Teški tok onkoloških bolesti: hemoblastoza, limfogranulomatoza, metastaze raka različitih lokalizacija u jetri.
• Trovanje lijekovima, posebno u slučaju predoziranja. Da, možete premašiti maksimalna doza Paracetamol, Aminazin, Ketokonazol, Tetraciklin, Ko-trimoksazol, sulfonamidi, lekovi za lečenje tuberkuloze, lekovi na bazi muških polnih hormona.
• Operacije na trbušnim organima kod kojih je poremećena cirkulacija krvi jetre (na primjer, velika grana jetrene arterije je stegnuta, zašivena ili dugo prerezana).

Ovisno o uzrocima razvoja, razlikuju se oblici akutnog zatajenja jetre:

1. Egzogeni oblik - nastaje kao rezultat poremećaja hepatične i/ili ekstrahepatične cirkulacije (u sistemu portala i donje šuplje vene), najčešće s cirozom jetre. U ovom slučaju, krv s otrovnim tvarima zaobilazi jetru, utječući na sve organe i sisteme tijela.
2. Endogeni ili hepatocelularni oblik - nastaje kada su ćelije jetre oštećene kao rezultat izloženosti hepatotoksičnim faktorima. Karakterizira ga brza nekroza (ili smrt) hepatocita.
3. Mješoviti oblik - kada je izložen i hepatocelularnim i vaskularnim faktorima koji utiču na funkciju jetre.

Nakon razvoja akutnog zatajenja jetre, svi toksini koji dolaze iz okoline ili nastaju kao rezultat metabolizma negativno djeluju na stanice cijelog organizma. Pri oštećenju mozga nastaje hepatična encefalopatija, zatim koma i smrt pacijenta.

Akutno zatajenje jetre uključuje sljedeće simptome:

• Mučnina, povraćanje, nagli gubitak tjelesne težine, groznica, teška slabost i umor uz najmanji fizički napor;
• Žutica (žutilo kože, sluzokože zbog povećanog bilirubina), jak svrab;
• Miris „jetre“ iz usta (podsjeća na miris pokvarenog mesa);
• (akumulacija tečnosti u trbušne duplje), oticanje ekstremiteta;
• Tremor ili drhtavica gornji udovi(nehotično mahanje rukama);
• Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta, mjesta injekcije, krvarenje iz nosa;
• Smanjen krvni pritisak, poremećaj otkucaji srca(različiti tipovi);
• Hipoglikemija (nizak nivo glukoze u krvi).

U većini slučajeva razvija se hepatorenalni sindrom (hepatičko-bubrežna insuficijencija). Uzrok može biti izloženost toksičnim metaboličkim produktima koji nisu pravilno eliminirani iz tijela ili nagli pad krvnog tlaka.

Glavni simptom akutnog zatajenja jetre je hepatična encefalopatija. To su potencijalno reverzibilni poremećaji u neurološkoj i mentalnoj sferi, izazvani smanjenjem detoksikacijske funkcije jetre i stvaranjem vaskularnih veza (šantova).

Liječenje akutnog zatajenja jetre

Akutno zatajenje jetre zahtijeva hitnu pomoć. Pacijent mora biti odmah hospitalizovan u medicinskoj ustanovi. Liječenje se provodi za osnovnu bolest i sve nastale poremećaje. Sastoji se od sljedećih aktivnosti:

• Infuziona terapija (intravenozno davanje rastvora za održavanje krvnog pritiska i detoksikaciju). Uključuje glukokortikosteroide (hormone kore nadbubrežne žlijezde), glukozu (za adekvatnu energetsku podršku tijelu), izotonični rastvor natrijum hlorida.
• Forsiranje (stimulirajuće) diureze (furosemid).
• Smanjeno stvaranje amonijaka (koristi se laktuloza).
• Antibakterijska terapija (metronidazol, cefalosporini).
• Sredstva za smirenje za mentalnu i motoričku agitaciju (diazepam, natrijum hidroksibutirat).
• Terapija kiseonikom (inhalacija kiseonikom).

Kako dodatne metode, koristiti hemosorpciju, hiperbaričnu oksigenaciju, transfuziju zamjenske krvi itd. U slučaju trovanja paracetamolom primjenjuje se antidot - N-acetilcistein. Glavni cilj je stabilizacija stanja, nakon čega se može eliminirati osnovni uzrok zatajenja jetre.

Hronična insuficijencija jetre

Razvija se postupno uz produženu (kroničnu) izloženost hepatotoksičnim faktorima (od 2 mjeseca do nekoliko godina). Karakterizira ga postupni razvoj simptoma na pozadini pogoršanja kroničnih bolesti jetre i žučnog sistema.

Kao i kod akutnog zatajenja jetre, razlikuju se sljedeći oblici:

• egzogeni oblik - oštećenje i nekroza ćelija jetre nastaje postupno, neke ćelije se regenerišu, ali uz nastavak izlaganja nepovoljnim faktorima, odumiranje hepatocita se nastavlja.
• endogeni oblik – poremećaj cirkulacije jetre,
• mješoviti oblik.

Kod kroničnog zatajenja jetre, kompenzacijske sposobnosti jetre su razvijenije, odnosno jetra ima vremena da obnovi neke od svojih stanica, koje djelomično nastavljaju obavljati svoje funkcije. Ali toksini koji se ne koriste u jetri ulaze u krvotok i kronično truju tijelo.

U prisustvu dodatnih hepatotoksičnih faktora dolazi do dekompenzacije (gubitak sposobnosti regeneracije hepatocita) i može se razviti hepatična encefalopatija, praćena komom i smrću.

Simptomi kroničnog zatajenja jetre

Kronično zatajenje jetre karakterizira postupno, korak po korak povećanje simptoma. I bez obzira koliko dugo bolest postoji u početnoj fazi, prije ili kasnije će početi napredovati.

• I. Inicijalna faza se takođe naziva kompenzovana. U pravilu nema simptoma i pacijent nema pritužbi. Bilo kakvih smetnji u organizmu u ovoj fazi može se utvrditi samo laboratorijskim testovima;
• II. Izraženo ili dekompenzirano. U ovoj fazi dolazi do izražaja intoksikacija, portalna hipertenzija i poremećaji centralnog nervnog sistema;
• III. Terminalni ili distrofični. Svi simptomi postaju izraženi, u ovoj fazi dolazi do lošeg zgrušavanja krvi, jetra postaje manja. U ovom slučaju, centralni nervni sistem nije stabilan, odnosno inhibicija se zamjenjuje aktivnošću;
• IV. Koma. Ovo stanje se izražava gubitkom svijesti; refleksi se javljaju samo na jake podražaje. Može se razviti u duboku komu, u kojoj nema reakcija, jer su obično prisutni oticanje mozga i višestruko zatajenje organa.

Za potvrdu dijagnoze kroničnog zatajenja jetre potrebno je provesti kompleks dijagnostičke mjere. Približan skup studija izgleda ovako:

1. Klinički test krvi - može se utvrditi povećanje broja leukocita, kao i smanjenje broja crvenih krvnih zrnaca, trombocita i smanjenje razine hemoglobina;
2. Biohemijski test krvi - obratite pažnju na nivoe bilirubina, ALT i ASAT, alkalne fosfataze, kreatinin;
3. Koagulogram - smanjenje protrombinskog indeksa u krvi;
4. Ultrazvuk trbušnih organa - omogućava doktoru da procijeni stanje parenhima jetre i veličinu jetre.

Liječenje hroničnog zatajenja jetre

Liječenje zatajenja jetre uključuje eliminaciju faktora izazivanje bolesti. U nekim slučajevima, kao što je rak jetre, može biti operacija. Propisuje se dijeta sa niskim sadržajem proteina sa količinom ugljikohidrata od 400-500 g/dan i masti od 80-90 g/dan, isključujući alkohol, kofein i ograničavajući unos tekućine.

Dnevna rutina se također mijenja: sada ćete se morati dovoljno kretati, ali bez podizanja utega većeg od 2 kg i izbjegavanja otvorene sunčeve svjetlosti. Osobe s kroničnom insuficijencijom jetre moraju dovoljno spavati, a kada uzimaju bilo koji lijek, čak i za curenje iz nosa, konsultujte se sa hepatologom (skoro svi lijekovi prolaze kroz jetru).

Takođe su potrebni sledeći lekovi:

• za neutralizaciju amonijaka: “Glutargin”, “Hepa-Merz”;
• antibiotici, koji se adsorbiraju samo u crijevima i uništavaju lokalnu floru koja prerađuje proteine ​​dobivene hranom, proizvode aminokiseline koje negativno utječu na mozak. To su "Gentamicin", "Kanamycin";
• preparati laktuloze koji vežu tvari toksične za mozak: "Lactulose", "Dufalak", "Prelaxan", "Lactuvit";
• veroshpiron - za smanjenje rizika od ascitesa i edema;
• za snižavanje pritiska u portalnoj veni - "Nebilet", "Propranolol", "Molsidomin";
• Prilikom blokiranja žučnih puteva koriste se holespazmolitici. “No-Shpa”, “Buskopan”, “Flamin”;
• za pojačano krvarenje koristite “Etamzilat” i “Vikasol2 u obliku tableta.

U slučaju kronične insuficijencije jetre nastoje izbjeći komplikacije i što bolje pripremiti osobu za transplantaciju jetre. Indikacije za potonje su:

• tumori koji vam omogućavaju da barem djelimično spasite jetru;
• kongenitalne patologije jetre;
• alveokokoza jetre;
• ciroza jetre;
• autoimuni hepatitis

Prognoza je nepovoljna. U 50-80% slučajeva hepatične encefalopatije dolazi do smrti pacijenta. U slučaju kompenziranog kroničnog zatajenja jetre, restauracija jetre moguća je samo ako se eliminiraju svi hepatotoksični faktori i provede odgovarajuća terapija. Često je kronično zatajenje jetre u početnim fazama asimptomatsko i dijagnoza se može postaviti samo na osnovu podataka ciljanih pregleda. To je razlog neblagovremenog otkrivanja i liječenja bolesti, što značajno smanjuje šanse za oporavak.

Ishrana i prehrambene navike

U liječenju zatajenja jetre Posebna pažnja daje se pravilnoj ishrani. Principi dijetetske prehrane za ovu patologiju su sljedeći:

• naglasak je na frakcijski obroci– treba jesti malo po malo, ali često (5-6 puta dnevno);
• Proteinski proizvodi su potpuno isključeni iz prehrane ili svedeni na minimum;
• malu količinu treba uključiti u prehranu lako svarljivih ugljikohidrata(med, slatko voće i bobice), kao i hrana bogata korisnim vitaminima i mikroelementima;
• Potrebno je povećati količinu vlakana u prehrani i konzumirati više svježeg voća i povrća;
• dnevni unos kalorija je najmanje 1500 kcal, a treba kuhati ukusna jela, budući da mnogi pacijenti imaju nedostatak apetita.

Nakon poboljšanja stanja, postepeno se vraćaju na prethodnu ishranu i uvode je u jelovnik od početka biljni proteini, zatim mliječni proizvodi. Ako se takva dijeta dobro podnosi, dijetalno meso se uključuje u prehranu pacijenta.

Trenutno, zatajenje jetre treba shvatiti kao klinički sindrom koji je rezultat zatajenja kompenzacijskih sposobnosti jetre. U ovom slučaju, jetra nije u stanju da zadovolji metaboličke potrebe organizma i da održava konstantno unutrašnje okruženje.

Ne postoji poznati tip metabolizma koji nije kontroliran od strane jetre. U tom smislu, mnoga hitna stanja se manifestuju i komplikuju zatajenjem jetre. Prije samo 40 godina zatajenje jetre nije dijagnosticirano i uzimano je zbog intoksikacije, plućna insuficijencija, kardiovaskularno zatajenje ili druga patološka stanja. Ova okolnost nastala je zbog činjenice da klinički ova patologija nema izražene simptome koji su jedinstveni za nju.

Uzroci zatajenja jetre

Sljedeća stanja mogu biti uzroci zatajenja jetre:

Bolesti jetre (akutne i hronični hepatitis, portalna i cilijarna ciroza jetre, maligne neoplazme, ehinokok i dr.);
Začepljenje žučnih puteva, što dovodi do povećanja pritiska žučne hipertenzije, što remeti cirkulaciju limfe i krvi u jetri i dovodi do razvoja distrofične promene u hepatocitima (ćelije jetre);
Bolesti drugih organa i sistema - srca, krvnih sudova, endokrinih žlezda, infektivne i autoimune bolesti;
Trovanje hepatotoksičnim supstancama (lijekovi, otrovne pečurke, dihloretan, surogati alkohola, antibiotici, aminazin, sulfonamidi.);
Ekstremni efekti na organizam (opsežne povrede, opekotine, traumatski šok, masivan gubitak krvi, masivne transfuzije krvi, alergije, septički šok).

Kliničke i eksperimentalne studije pokazuju da su, bez obzira na razlog, morfološke promjene u tkivu jetre uvijek iste. Budući da su ćelije jetre vrlo osjetljive na nedostatak kisika, patološke promjene nastaju vrlo brzo.

Simptomi zatajenja jetre

U kliničkoj slici zatajenja jetre postoje dvije glavne točke koje utiču na njegove manifestacije.

Ovo sindrom kolestaze– nastaje zbog poremećaja intrahepatičnog izlučivanja žuči ili ekstrahepatične blokade žučnih puteva. IN u ovom slučajužutica je uzrokovana velikom količinom vezanog bilirubina (jedan od pokazatelja biohemijskog testa krvi).

Sindrom hepatocelularnog zatajenja. Ovaj sindrom se javlja kada ćelije jetre nisu u stanju da obavljaju svoju funkciju. Na njima dolazi do niza promjena i uništavanja stanica, uslijed čega veliki broj intracelularnih komponenti ulazi u krv. Po njima se ocjenjuje ozbiljnost patološki proces u jetri.

Prvi proces uzrokuje pojavu jednog od najupečatljivijih i najuočljivijih simptoma bolesti jetre - ovog žutica. Može imati boju različitog intenziteta od zelene do narandžaste i zavisi od stepena opstrukcije bilijarnog trakta. Možda ne postoji žutica sa izraženim dugotrajnim procesom, kada akutna faza polako postaje hronična.

Drugi sindrom daje većinu kliničke slike. Nekroza tkiva jetrešto dovodi do smrti ćelije izaziva ozbiljno stanje pacijenta, teško vrućica. Zbog edema povećava se veličina zahvaćene jetre, pojavljuje se obezbojena stolica. Izvana kardiovaskularnog sistema se dešava promjena u cirkulaciji krvi. Pojavljuje se tahikardija i povišen krvni pritisak. U budućnosti može doći do oštrog pada krvnog tlaka zbog smanjenja volumena cirkulirajuće krvi, čiji će tekući dio otići u tkivo.

U akutnom procesu, kada dolazi do brzog odumiranja ćelija, javlja se niz pratećih sindroma, jer je jetra veoma blisko povezana sa svim organima i sistemima. Ima puno funkcija u kojima obavlja Svakodnevni život. Pluća su prva koja pate zbog poremećaja sintetičke funkcije proteina. Tečni dio krvi počinje da se znoji kroz zidove kapilara u lumen alveola (elementi plućnog tkiva), uzrokujući postepeni plućni edem.

Nervni sistem počinje da pati zbog narušavanja funkcije čišćenja jetre, što se manifestuje gubitkom svesti, letargije, pospanosti, mučnine i povraćanja, a može doći i do suprotne reakcije u vidu hiperekscitabilnosti, drhtanja udova. ili konvulzije. Odnos između jetre i bubrega dovodi do postepenog smanjenja filtracijskog kapaciteta bubrega, te dalje kontaminacije organizma proizvodima koji bi se inače trebali izlučivati ​​urinom.

Hronični proces koji se javlja usled kontinuirane izloženosti patološki faktor, dovodi do stvaranja udaljenijih i neispravljivih simptoma. Ustaje sindrom portalne hipertenzije. Ovo je sindrom karakteriziran povećanjem pritiska u venskom sistemu jetre, zbog poremećene cirkulacije krvi kroz izmijenjeno tkivo jetre. Pojavljuje se ascites - nakupljanje tečnosti u trbušnoj šupljini. Svi površinski venski pleksusi se povećavaju, formiraju se karakterističan simptom"meduze" na pacijentovom stomaku. Paukove vene se pojavljuju na predjelu grudi u području ramena i bradavica. Pacijent razvija anemiju zbog kršenja sintetičke funkcije jetre.

Svi ovi simptomi napreduju sve dok se ne razvije potpuna zamjena jetre vezivnim tkivom i razvije ciroza.

Dijagnoza zatajenja jetre

Postoji nekoliko faza ovog procesa.

1. Početna kompenzacija. (Karakteriziraju ga nesanica, poremećaji ponašanja i raspoloženja, slabost, groznica, osip po tijelu. Žutica se pojačava).
2. Teška dekompenzacija. (Pojačani simptomi prvog stadijuma. Pospanost. Neprikladno ponašanje, ponekad agresija, dezorijentacija. Vrtoglavica, nesvjestica. Usporen i nejasan govor. „Llatanje tremora“, znojenje, miris jetre iz usta).
3. Terminalni distrofični. (Stupor, otežano buđenje. Uznemirenost, anksioznost, vriskovi. Konfuzija. Gubitak kontakta uz održavanje adekvatnog odgovora na bol).
4. Hepatična koma. (Gubitak svijesti. Spontani pokreti i reakcija na bol na početku kome i kasnije nestaju. Divergentni strabizam. Odsustvo zjenicnih reakcija. Patološki (plantarni) refleksi. Konvulzije. Ukočenost. EEG - usporavanje ritma, smanjenje amplitude koma se produbljuje).

Dijagnoza zatajenja jetre zasniva se na ukupnosti svih mjera koje vaš ljekar mora poduzeti. Sa teškim simptomima i akutno stanje Potražite hitnu medicinsku pomoć ako ste imali epizode trovanja. Neophodno je tačno opisati lekove koje ste uzimali ili tečnosti koje ste pili. Ljekar bi vas trebao pregledati i obratiti pažnju na vanjske simptome koji su već opisani.

Parakliničke mjere uključuju uzimanje uzoraka krvi za određivanje biokemijskih pokazatelja kao što su ALT i AST, bilirubin, alkalna fosfataza, laktat dehidrogenaza (LDH) - ovi pokazatelji odražavaju stupanj aktivnosti procesa u jetri i što su veći, to je proces aktivniji. dolazi do sloma u jetri. Ultrazvukom jetre mogu se vidjeti i akutni i kronični procesi, opisati veličina jetre, njene strukturne i morfološke promjene.

Dodatne tehnike kao što su EKG, opšta analiza krv, opšta analiza urina, funkcionalni testovi a pokazatelji koagulacionog i antikoagulacionog sistema dat će predstavu o uključenosti drugih organa i tkiva u patološki proces.

Liječenje zatajenja jetre

Liječenje ovog procesa je vrlo složeno i dugotrajno i zavisi od težine procesa. Ishrana pacijenta smanjuje ukupni unos proteina i kuhinjska so. Od lijekova potrebno je odmah propisati antibakterijske agense (cefalosporine 2-3 generacije, ovisno o očekivanoj flori), hepatoprotektivne lijekove Hepa-Merz. Primjena laktuloze smanjuje proces i količinu apsorbiranog amonijaka kao produkta razgradnje proteinskih struktura. Kod blagog krvarenja vitamin K (Vikasol), kod teških krvarenja potrebno je propisati svježe smrznutu plazmu, uzimajući u obzir krvnu grupu i Rh faktor. Neophodno je prepisati vitamin D i folnu kiselinu za održavanje adekvatnog mineralnog metabolizma u postojećim uslovima. Kada se težina procesa ublaži, potrebno je započeti liječenje neposrednog uzroka koji je izazvao razvoj neuspjeha.

Za virusni hepatitis potrebno je davati interferon (Ribavirin) prema režimu liječenja virusni hepatitis. Ako je žučni kanal začepljen kamenom, potrebno je hirurška intervencija. U slučaju teškog ascitesnog sindroma potrebno je uraditi paracentezu radi evakuacije tečnosti iz trbušne duplje.

Prevencija, prognoza i komplikacije zatajenja jetre

Najbolji način da se spriječi razvoj zatajenja jetre je ograničavanje rizika od razvoja ciroze ili hepatitisa. Evo nekoliko savjeta koji će vam pomoći da spriječite ova stanja:

Vakcinirajte se protiv hepatitisa davanjem imunoglobulina tipa A ili B. Pridržavajte se pravilne prehrane i jedite sve grupe hrane. Pijte alkohol umjereno. Izbegavajte da pijete alkohol dok uzimate antibakterijski lijekovi i lijekovi sa povećanom toksičnošću. Vodite dobru ličnu higijenu. Budući da se klice obično šire kroz prljave ruke, obavezno dobro operite ruke nakon korištenja kupaonice. Takođe, operite ruke pre nego što dodirnete hranu. Pazite na transfuziju i davanje krvi. Nemojte koristiti tuđe lične stvari ili predmete za ličnu higijenu, uključujući četkice za zube i britve. Ukoliko se planirate tetovirati ili pirsing, uvjerite se da organizacija koja pruža ove usluge poštuje sve mjere za obradu materijala. Obavezno koristite kondome tokom seksualnog odnosa.

Komplikacije zatajenja jetre i prognoza

• Infekcija je veliki problem. Spontani peritonitis javlja se u većini slučajeva sa infektivnim oštećenjem jetrenog tkiva. Oportunistička infekcija može dovesti do teške upale pluća.
• Krvarenje iz varikoziteta jednjaka može biti ozbiljan problem.
• Hepatična koma nastaje vrlo brzo, jer se produkti razgradnje proteina (amonijak i metaboliti vlastitih aminokiselina) zbog oštećenja bubrega ne izlučuju iz organizma i dovode do povećanja kiselosti krvi, uzrokujući hipoksiju moždanog tkiva.
• Glavne komplikacije koje uzrokuju smrt i nakon transplantacije su krvarenje, sepsa, cerebralni edem, zatajenje bubrega i respiratorna insuficijencija.

Prognoza zavisi od uzroka zatajenja jetre:

Hepatitis A ima dobru prognozu sa stopom preživljavanja od 50% do 60%. Na njega otpada oko 20% pedijatrijskih transplantacija jetre. Kod Wilson-Konovalovove bolesti, otkazivanje jetre je gotovo neizbježan smrtni ishod osim ako se ne dogodi transplantacija. U Sjedinjenim Državama 1995. godine objavljeno je da je 7% svih transplantacija jetre bilo zbog kronične insuficijencije jetre i da je jednogodišnja stopa preživljavanja bila 63%.

Doktor opšte prakse Zhumagaziev E.N.

Video o uzrocima, simptomima i liječenju zatajenja jetre

Hronična insuficijencija jetre - patološko stanje, prateći kronične bolesti jetre, karakterizirane destrukcijom tkiva jetre duže od 6 mjeseci uz progresivno oštećenje funkcije jetre.

Terminologija

Kronične bolesti jetre, poput alkoholne ciroze ili kroničnog virusnog hepatitisa, su samostalne bolesti koje imaju svoje uzroke, mehanizme razvoja, metode dijagnostike i liječenja. Nasuprot tome, kronična disfunkcija jetre je univerzalni patološki proces koji se odražava postepena smrtćelije jetre (hepatociti) zbog osnovne bolesti.

Za razliku od akutnog zatajenja jetre, koje se javlja do 28 sedmica nakon početka bolesti, kronična hepatocelularna insuficijencija može biti prisutna mnogo mjeseci i godina, napredujući od asimptomatske faze do potpunog sindroma. Simptomi uključeni u ovaj sindrom u velikoj mjeri određuju kliničku sliku ciroze - završnu fazu hronična patologija jetra. Iz tog razloga, kronično zatajenje jetre i ciroza često se smatraju sinonimima.

Uzroci kroničnog hepatocelularnog zatajenja

• Zloupotreba alkohola (alkoholna ciroza – K70.3, alkoholna bolest jetre – K70) – 60-70% slučajeva;
• Poremećaj prohodnosti bilijarnog trakta zbog urođenih razvojnih anomalija (atrezija, ciste žučnih kanala), nasljednih patologija (cistična fibroza - E84), autoimunih (primarna bilijarna ciroza - K74.3) i drugih (sekundarna bilijarna ciroza - K74.4) bolesti - 5-10 % slučajeva;
• Hronični hepatitis B ili C (B18) – 10% slučajeva;
• Hemohromatoza ili nasledni poremećaj metabolizma gvožđa (E83.1) – 5-10% slučajeva;
• Bezalkoholno bolest masti jetra (K76.0) – 10% slučajeva.

Manje često, autoimuni hepatitis dovodi do kronične disfunkcije jetre (K75.4), medicinski hepatitis(K71) (pri uzimanju metotreksata, izoniazida, amiodarona), genetski (deficijencija alfa-1-antitripsina (E88.0), tirozinemija (E70.2), Wilsonova bolest (E83.0), galaktozemija (E74.2).

Mehanizam razvoja hronične insuficijencije jetre

U medicini, "neuspjeh" je izraz koji se koristi za označavanje stanja u kojem organ nije u stanju da obavlja svoju punu funkciju. Akutno i kronično zatajenje jetre nastaju kada jetra zbog smrti nije u stanju da se nosi sa svim zadacima koji su joj dodijeljeni. veliki broj hepatociti. Ali, ako u akutnom procesu dođe do jednokratne smrti 90% ćelija jetre, onda se kod hroničnih bolesti količina mrtvog tkiva povećava postepeno, tokom mnogo meseci ili nekoliko godina.

Ovaj proces je direktno proporcionalan stepenu opadanja funkcije jetre i stadijumu bolesti. Uzmimo za primjer hronični alkoholni hepatitis. Osoba dnevno konzumira određenu količinu etilnog alkohola. U tom slučaju umire i do nekoliko desetina tisuća ćelija jetre, sudjelujući u metabolizmu, osiguravajući sintezu proteina koji čiste krv od vanjskih i unutarnjih toksina i srednjih metaboličkih proizvoda. Nakon nekoliko godina alkoholizam može dovesti do smrti 30-40% ćelija jetre, što će dovesti do jednakog smanjenja funkcije organa. Međutim, ovo je samo jedna strana “kovanice”.

Jetra ima ogromnu granicu sigurnosti. Kod većine pacijenata simptomi kronične insuficijencije jetre javljaju se kada umre više od 70-80% hepatocita. Unatoč tome, odumiranje tkiva jetre pokreće brojne mehanizme, uključujući patološku regeneraciju, proliferaciju i priliv imunoloških stanica u područje nekroze koje podržavaju kroničnu upalu, što zajedno dovodi do ciroze - proliferacije grubog vezivnog tkiva. Ovaj proces potpuno mijenja normalnu mikroskopsku strukturu organa. Kao rezultat toga, cirkulacija krvi je poremećena na nivou organa.

Loša cirkulacija je vodeći faktor koji dovodi do portalne hipertenzije ili povećanja krvnog pritiska u vaskularnom krevetu koji se nalazi „ispred” jetre. Višak krvi se pumpa zaobilaznim putem u donju šuplju venu, što dovodi do proširenih vena jednjaka i/ili rektuma. U kombinaciji s kršenjem procesa zgrušavanja krvi, to dovodi do nekontroliranog krvarenja iz proširenih vena jednjaka ili hemoroida s fatalan.

Dakle, kronično zatajenje jetre i ciroza su dvije komponente jednog patološkog procesa, koji u konačnici dovode do neizbježne smrti pacijenta.

Klasifikacija hroničnog zatajenja jetre

IN kliničku praksu koristi se klasifikacija kroničnog zatajenja jetre po fazama.

Faze hroničnog zatajenja jetre (šifra patologije prema ICD-10 - K72.1)

1. Faza kompenzacije funkcije jetre;
2. Stadij dekompenzacije s teškim nedostatkom funkcije jetre i kliničkim manifestacijama;
3. Terminalna faza s razvojem komplikacija;
4. Hepatična koma (stopa mortaliteta veća od 80%).

Klasifikacija težine kronične patologije jetre prema Child-Pughu

Klasifikacija kronične insuficijencije jetre po fazama ima jedan ozbiljan nedostatak - ne postoje jasno definirani kriteriji da patologija kod određenog pacijenta pripada jednoj ili drugoj fazi. Iz tog razloga, u medicinskoj praksi koristi se klasifikacija Child-Pugh, koja omogućava određivanje težine bolesti na temelju kliničkih i laboratorijskih pokazatelja. Ovisno o rezultatu, svi pacijenti s kroničnom insuficijencijom ili cirozom jetre podijeljeni su u tri klase: A, B i C.

A-klasa: od 5 do 6 bodova;

B klasa: od 7 do 9 bodova;

C-klasa: od 10 do 15 bodova.

Pacijenti klase A imaju blagi stepen hronično zatajenje jetre i dobra prognoza (100% preživljavanje u narednih godinu dana). pacijenti B klase - prosečan stepen ozbiljnost sa stopom preživljavanja od 81% u roku od 1 godine, 57% u roku od 2 godine. Pacijenti C klase - teško stanje sa visokog rizika smrt (45% preživljavanja za 1 godinu, 35% za 2 godine).

Hronična insuficijencija jetre kod djece

Brzi razvoj hronične insuficijencije jetre u prvim mjesecima i godinama života djece uzrokovan je kongenitalnom atrezijom bilijarnog trakta i nasljedni poremećaji metabolizam. Kod starije djece kronični virusni i autoimuni hepatitisi najčešće dovode do kronične disfunkcije jetre. U 5-15% slučajeva uzrok patologije nije moguće utvrditi. Ishod kronične patologije jetre kod djece i odraslih je isti – ciroza. Metode liječenja i dijagnoze kroničnog zatajenja jetre kod djece također se ne razlikuju od onih kod odraslih.

Simptomi i znaci kroničnog zatajenja jetre

• "Glava meduze" - proširenje vena safene oko pupka;
• Ascites (nakupljanje tečnog transudata u trbušnoj šupljini);
• Nedostatak apetita, slabost, smanjena učinkovitost, povećan umor;
• Mučnina, povraćanje, slatkasti oštar miris pri disanju;
• Povećana jetra i slezena, bol u hipohondrijumu lijevo i desno;
• Ginekomastija – povećanje mliječnih žlijezda zbog viška estrogena;
• Žutica, svrab, crvenilo kože dlanova (palmarni eritem);
• Krvarenje desni, produženje krvarenja;
• Oticanje nogu;
• Paukove vene na koži;
• Značajno smanjenje tjelesne težine.

U 3. stadiju kronične jetrene insuficijencije kliničkoj slici se pridodaju simptomi hepatične encefalopatije, što je posljedica toksičnog djelovanja amonijaka, bilirubina i drugih toksina na nervne stanice. Pacijenti se žale na gubitak pamćenja, amneziju, glavobolju, razdražljivost, smanjenu inteligenciju, nesanicu noću i pospanost tokom dana. U fazi 4 razvija se hepatična koma, koja nastaje zbog cerebralnog edema. Uočavaju se konvulzije, letargija, gubitak svijesti i nedostatak refleksa.

Minimalni potrebni set laboratorijskih testova

• Određivanje protrombinskog vremena i njegovih derivata - protrombinski indeks (PTI) i međunarodni normalizirani omjer (INR): omogućavaju vam da odredite stupanj poremećaja koagulacije krvi i indirektno procijenite stupanj disfunkcije jetre;
• Krvni test na alanin aminotransferazu (ALT) i aspartat aminotransferazu (AST): markeri nekroze jetre;
• Bilirubin u krvnoj plazmi: omogućava vam da odredite stupanj disfunkcije izlučivanja. Brzo povećanje koncentracije bilirubina u krvi pacijenta je nepovoljan prognostički faktor;
• Amonijak u plazmi: značajno povećan kod zatajenja jetre i povezan je s visokim rizikom od teške hepatične encefalopatije;
• Glukoza u krvnoj plazmi: odražava stepen poremećaja metabolizma ugljikohidrata;
• Sastav gasova krvi: otkriva nedostatak kiseonika u krvi, što može ukazivati ​​na prisustvo respiratornog distres sindroma ili pneumonije, što otežava tok osnovne bolesti;
• Kreatinin: povećanje nivoa kreatinina ukazuje na prisustvo komplikacija u obliku hepatorenalnog sindroma (hepatičko-bubrežna insuficijencija);
• Test krvi na bakar i/ili ceruloplazmin: koristi se za dijagnosticiranje Wilson-Konovalovove bolesti (identificiranje uzroka zatajenja jetre);
• Enzimski imunotest za virusni hepatitis A, B, C, D i E (utvrđivanje uzroka zatajenja jetre);
• Test krvi na antinuklearna antitijela: omogućava vam da otkrijete autoimuni uzroci zatajenje jetre;
• Test krvi na virus humane imunodeficijencije.

Biopsija jetre može utvrditi uzrok zatajenja jetre. Postupak je kontraindiciran u slučajevima teških poremećaja zgrušavanja krvi.

Instrumentalne metode istraživanja koriste se za dijagnosticiranje komplikacija ili osnovne bolesti. Na primjer, ultrazvukom možete odrediti stupanj portalne hipertenzije i procijeniti količinu tekućine u trbušnoj šupljini. Osim toga, ultrazvučna dijagnostika omogućuje procjenu stadija ciroze jetre pomoću fibroskeninga (Fibroscan, elastometrija jetre).

Endoskopija vam omogućava da procijenite stanje vena jednjaka i utvrdite vjerojatnost krvarenja iz njih. MRI/CT se koristi kada se sumnja na cerebralni edem i može otkriti vaskularnu trombozu jetre, ali ove metode se ne koriste široko.

Liječenje hroničnog zatajenja jetre

Terapija lekovima

Mogućnosti terapija lijekovima ograničeno. Rana dijagnoza i prevencija komplikacija su od primarne važnosti. U slučaju alkoholnog hepatitisa, upotreba etilnog alkohola, čak iu minimalnim dozama, strogo je zabranjena.

Jedina metoda liječenja koja može spasiti život pacijentu s teškim kroničnim zatajenjem jetre je transplantacija jetre.

Indikacije za transplantaciju jetre

Kronično zatajenje jetre uzrokovano:

• Autoimuni hepatitis;
• Alkoholna ciroza;
• Primarna bilijarna ciroza;
• Sklerozirajući holangitis;
• Wilson-Konovalov bolest;
• Hemohromatoza;
• Cistična fibroza;
• tirozinemija;
• Galaktozemija.

Što je pacijentovo stanje teže, veća je vjerovatnoća smrti. Za objektivnu procjenu indikacija za transplantaciju jetre i predviđanje ishoda bolesti bez radikalne terapije, koristi se moderna skala završnog stadijuma bolesti jetre (MELD). Za djecu mlađu od 12 godina koristi se PELD (Pediatric End-Stage Disease Liver Disease) skor. U ovom slučaju se procjenjuju biohemijski parametri i opći kriteriji: ukupni bilirubin, albumin, starost pacijenta, protrombinsko vrijeme, težina edema. Što je veći PELD ili MELD rezultat, veća je vjerovatnoća smrti.

Prioritet za transplantaciju imaju pacijenti sa visokim rizikom po život. Prosječna stopa preživljavanja za transplantaciju jetre je do 90% u prvoj godini nakon transplantacije, do 70% - u roku od pet godina.

Komplikacije kroničnog zatajenja jetre

• Hepatična encefalopatija;
• Hepatična koma;
• Spontana bakterijska upala peritoneuma (peritonitis);
• Upala pluća;
• Portalna hipertenzija;
• Zadržavanje tečnosti u trbušnoj šupljini (ascites);
• Krvarenje iz jednjaka;
• Intestinalno krvarenje;
• Disfunkcija bubrega.

Prognoza za kronično zatajenje jetre

Prognoza ovisi o osnovnoj bolesti, dobi pacijenta, stadiju kronične insuficijencije jetre i prisutnosti komplikacija. U terminalnoj fazi, u prisustvu hepatične kome i drugih komplikacija, smrtnost dostiže 80-90%. Kod pacijenata u kompenziranom stadijumu, prognoza je neutralna - sa adekvatan tretman može usporiti ili zaustaviti napredovanje kroničnog zatajenja jetre. Na primjer, kod alkoholne bolesti jetre najbolji efekat daje apstinenciju od konzumiranja alkohola. Nažalost, većina pacijenata traži medicinsku njegu u dekompenzovanom stadijumu sa teški simptomi disfunkcija jetre/ciroza.

Ispravan način života za hronično zatajenje jetre

• Prestanite da pijete alkohol;
• Hronična disfunkcija jetre smanjuje imunitet. Izbjegavajte mjesta na kojima se okupljaju velike grupe ljudi tokom sezonske epidemije ARVI-a, na vrijeme se vakcinišite protiv gripa, upale pluća, virusnih hepatitisa A i B;
• Nemojte uzimati lekove bez prethodne konsultacije sa lekarom, posebno paracetamol, nesteroidne antiinflamatorne lekove i antibiotike. Bilo koji lijek iz ove skupine može izazvati komplikaciju ili uzrokovati akutno zatajenje jetre u pozadini kronične bolesti jetre.

Dijeta za hronično zatajenje jetre

Pravilna prehrana je od velike važnosti kod kroničnih bolesti jetre, jer može značajno smanjiti opterećenje oboljelog organa. Preporučujemo tabelu br. 5 prema Pevzneru. Pacijentu je potrebna uravnotežena prehrana koja se sastoji od voća, povrća, žitarica, proteina, ugljikohidrata i minimalna količina mast/sol. Potrebna je povećana količina energije koja ulazi u tijelo zbog visokokalorične, lako probavljive hrane.

U periodu egzacerbacije ili dekompenzacije hronične insuficijencije jetre neophodna je dijeta bez proteina i soli. Trebali biste izbjegavati grubu, tvrdu hranu koja može oštetiti zidove jednjaka i uzrokovati krvarenje. U slučaju ascitesa ili edema potrebno je pratiti ravnotežu vode i, ako je potrebno, ograničiti količinu konzumirane tekućine.

Prevencija hroničnog zatajenja jetre

Kako biste značajno smanjili rizik od kroničnog zatajenja jetre, dovoljno je slijediti jednostavna pravila: prestati piti alkohol, voditi aktivan i zdrav način života, pravilno jesti i paziti na težinu.

Vakcinacija protiv virusnog hepatitisa A i B, kao i kontrola transfuzije krvi, upotreba jednokratnih špriceva i igala u medicinske ustanove i kozmetički saloni značajno smanjuju rizik od infekcije, a samim tim i razvoja komplikacija ovih bolesti, uklj. zatajenje jetre.

Jetra igra važnu ulogu u ljudskom tijelu. Učestvuje u svim metaboličkim procesima i proizvodi žuč jetre za normalnu probavu. Također, jetra obavlja funkciju čišćenja tijela od toksina, otrova i teških metala. Svaki dan organ prođe kroz sebe do sto litara krvi, čisteći ga. Ako jetra prestane obavljati jednu od svojih funkcija, poremećeno je funkcioniranje cijelog tijela. Ovo stanje se naziva zatajenje jetre. Istovremeno, zatajenje jetre praćeno je metaboličkim poremećajima, disfunkcijom centralnog nervnog sistema i intoksikacijom. Akutno zatajenje bez odgovarajuće medicinske pomoći dovodi do hepatične kome.

Klasifikacija bolesti

Zatajenje jetre nastaje u pozadini velikih fibroznih, distrofičnih, nekrotičnih promjena u jetri i parenhima jetre. Razloga za takve promjene može biti mnogo. Stručnjaci razlikuju akutno i kronično zatajenje jetre. Najčešće se malaksalost razvija zbog nemogućnosti jetre da obavlja svoje funkcije detoksikacije organizma. Nadalje, toksini i otrovi, zajedno s krvlju, utiču na centralni nervni sistem. Često se dijagnosticira metabolička acidoza. Važno je znati da je stopa smrtnosti zbog zatajenja jetre visoka - 50-70%.

Akutno zatajenje jetre je vrlo često. Ovaj oblik se razvija u roku od dva mjeseca nakon oštećenja žlijezde. Često se akutno zatajenje jetrenih stanica javlja zbog virusnog hepatitisa, trovanja alkoholom i intoksikacije lijekovima. S razvojem se javlja hronična insuficijencija jetre hronična bolest jetra (ciroza, fibroza, tumori).

Postoje tri tipa mehanizama za razvoj zatajenja jetre:

• Endogeni;
• Egzogeni;
• Miješano.

Endogeni mehanizam karakterizira smrt velikog broja hepatocita. Tako parenhim jetre gubi do 80% svog funkcionisanja. Ovaj fenomen može ukazivati ​​na prisustvo intoksikacije lijekovima ili virusnog hepatitisa. Egzogeni mehanizam se javlja u pozadini poremećenog protoka krvi u organu. Otrovna krv direktno portalna vena ulazi u opšti krvotok. Istovremeno, ne ulazi u krv i ne pročišćava se. Mješoviti karakterizira prisustvo dva mehanizma i poremećaja.

Govoreći o fazama razvoja bolesti, postoje i tri: kompenzirana (početna), dekompenzirana (teška), terminalna distrofična. Zatim nastaje hepatična koma. Isto tako, stanje kome ima svoje faze: prekoma, stanje prijeteće kome, klinički izraženo stanje kome.

Uzroci zatajenja jetre

Vrijedi napomenuti da se ova patologija zbog hepatitisa razvija kod ljudi starijih od 40 godina. U ovom slučaju podjednako pate i muškarci i žene. Osim toga, uzroci zatajenja jetre mogu biti sljedeći faktori:

• Zloupotreba alkohola i droga;
• Herpes virus;
• Epstein-Barr virus;
• Adenovirus;
• Citomegalovirus.

Ne zaboravite na opasnosti od toksina i lijekova. Oštećenje parenhima može biti uzrokovano teškim predoziranjem sljedećih lijekova: analgetika, paracetamola, diuretika, sedativi. Najmoćniji toksini uključuju otrov žabokrečine, toksine gljivica kao što je Aspergillus i razna hemijska jedinjenja.

Postoje slučajevi kada se akutno zatajenje jetre manifestira kao znak hipoperfuzije žlijezda. Zauzvrat, hipoperfuziju izaziva veno-okluzivna bolest, Budd-Chiari sindrom, zatajenje srca (samo kronično) i obilno krvarenje. Infiltracija jetre stanicama raka također dovodi do zatajenja jetre i hepatične kome. Ništa manje opasne nisu ni metastaze u jetri od raka pluća i pankreasa.

U rijetkim slučajevima, zatajenje jetre dijagnosticira se u pozadini sljedećih bolesti:

• Autoimuni hepatitis;
• Masna degeneracija jetre;
• Galaktozemija;
• tirozinemija;
• Protoporfirija.

U medicinskoj praksi bilo je slučajeva kada se akutno zatajenje jetre razvilo nakon operacije ili tupe traume organa. Faktori koji izazivaju bilo kakvu disfunkciju jetre mogu biti: česti proljevi, povraćanje, poremećaj ravnoteže elektrolita, krvarenje gastrointestinalnog trakta, trovanja alkoholom, laparocenteza, velike količine proteinske hrane.

Znakovi zatajenja jetre

Kao što vidite, zatajenje jetre je prilično ozbiljna i složena bolest, čiji su simptomi prilično živopisni. Dakle, kliničke manifestacije bolesti uključuju sam sindrom zatajenja jetre, jetrenu encefalopatiju i jetrenu komu. Prvi sindrom karakteriziraju sljedeći simptomi:

• žutica;
• oticanje;
• Ascites;
• teleangiektazija;
• Hemoragijska dijateza;
• Vrućica;
• Bol u stomaku;
• dispepsija;
• Gubitak tjelesne težine.

U slučaju hroničnog oblika zatajenja jetre, bolest je praćena i disfunkcijom endokrini sistem, smanjen libido, neplodnost, ginekomastija, atrofija testisa, atrofija mliječnih žlijezda i materice. Neprijatan miris jetre od usnoj šupljini ukazuje na metabolički poremećaj. Prilikom provođenja dijagnostike, u ovoj fazi razvoja bolesti, otkriva se povećanje razine bilirubina, fenola, amonijaka i hipoholesterolemije.

Za stadijum encefalopatije jetre, svi simptomi su dopunjeni smetnjama iz centralnog nervnog sistema: psiho-emocionalni poremećaji, povećana anksioznost, apatija, poremećaji orijentacije, sna, agresija. Ovo uključuje i poremećaje govora. Pacijent govori nerazumljivo i deplasirano. Pojavljuju se poteškoće s pisanjem, javlja se tremor prstiju gornjih ekstremiteta, poremećena je koordinacija bilo kakvih pokreta, a refleksi se značajno povećavaju.

Posljednja završna faza zatajenja jetre je koma. Prvi stupanj kome (prekoma) karakteriziraju sljedeće manifestacije:

• Letargija;
• Pospanost;
• Konfuzna svijest;
• Trzanje mišića;
• Uzbuđenje je kratkog veka;
• Tremor, konvulzije;
• Patološki refleksi;
• Enureza.

U nekim slučajevima ove manifestacije su praćene krvarenjem desni i nosa. Vrijedi napomenuti da se hepatična koma uvijek javlja izvan svijesti pacijenta i reakcije na bol. Postepeno svi refleksi počinju da nestaju. Pacijentove zjenice se šire, a lice postaje poput maske. Zenice prestaju da reaguju na svetlost, krvni pritisak pada i dolazi do patološkog disanja. U ovoj fazi, po pravilu, pacijent umire.

Dijagnostičke metode

Prije početka liječenja, ljekar mora prikupiti kompletnu anamnezu i propisati određene testove. Ako postoji sumnja na zatajenje jetre, razgovor s pacijentom počinje utvrđivanjem prisustva loših navika (alkohol, droge), virusnog hepatitisa (trenutno ili u prošlosti). Važno je identificirati moguće metaboličke poremećaje, kronične bolesti organa i tumore. Također, specijalista pojašnjava sve lijekove koje pacijent uzima.

Zatim se pacijent šalje na dijagnostiku. Biohemijski test krvi će otkriti anemiju i leukocitozu. Rezultati koagulograma pokazuju trombocitopeniju i smanjenje PTI. Zatajenje ćelija jetre zahtijeva dinamička analiza biohemijski testovi:

• bilirubin;
• Transaminaze;
• Alkalna fosfataza;
• natrijum;
• albumin;
• kreatinin;
• Kalijum;

Obavezno je izvršiti ultrasonografija trbušne organe. Ovom dijagnostičkom metodom liječnik će moći procijeniti veličinu jetre, njenu strukturu, utvrditi stanje parenhima, isključiti ili identificirati tumore i ciste. Difuzne lezije jetre otkrivaju se hepatoscintigrafijom. U tom slučaju se može utvrditi prisustvo hepatitisa, ciroze, tumora i hepatoze. Ako je potrebno, specijalista šalje pacijenta na magnetnu rezonancu.

Glavna metoda za određivanje hepatične encefalopatije je elektroencefalografija. U ovom slučaju moguće je predvidjeti tok zatajenja jetre. U slučaju hepatične kome, elektroencefalografski indikatori određuju usporavanje i smanjenje amplitude valova ritamske aktivnosti. Ako je potrebno, radi se biopsija tkiva jetre. Encefalopatija jetre razlikuje se od tumora mozga, apscesa, moždanog udara, meningitisa i encefalitisa.

Liječenje zatajenja jetre

Zatajenje stanica jetre zahtijeva pridržavanje stroge dijete, koja u potpunosti isključuje konzumaciju proteina i slane hrane. Ako se razvije prekoma, ishrana se obezbeđuje pomoću sonde. Ako se utvrdi ova patologija, liječenje se sastoji od uklanjanja toksina iz tijela i čišćenja.

Da bi se to postiglo, pacijentu se ubrizgava velika količina otopine glukoze, Ciprofloksacin. To će također pomoći u poboljšanju mikrocirkulacije, eliminaciji poremećaji elektrolita i acidobaznu ravnotežu. Da biste obnovili sve funkcije jetre, vrlo je važno uzimati sljedeće lijekove:

• Essentiale;
• lipoična kiselina;
• kokarboksilaza;
• Penangin;
• Vitamini B12, B6.

Da bi se uklonila intoksikacija amonijakom, stručnjaci propisuju otopinu glutaminske kiseline, Ornitsetil. Vrlo je važno izvršiti potpuno čišćenje crijeva. To će pomoći da se značajno smanji apsorpcija toksičnih komponenti. U tu svrhu propisuju se klistiri. Ponekad je prihvatljivo koristiti laksative umjesto klistiranja.

Nakon potpunog čišćenja organizma, stručnjaci će svakako propisati minimalni kratki kurs antibiotika. širok raspon. Oni to rade kako bi suzbili procese propadanja u crijevima. U kombinaciji sa antibioticima preporučuje se uzimanje laktuloze. Ako pacijent ima hepatičnu komu, daje mu se prednizolon. Udisanje kisika pomoći će da se riješite ili izbjegnete razvoj hipoksije.

Kompleksna terapija jetre ne podrazumeva u dovoljnoj meri sledeće mere:

• plazmafereza;
• UV zračenje krvi;
• Hemosorpcija;
• Hemodijaliza.

Tokom 10 dana terapije pacijentu se daje Hofitol. Dozu određuje isključivo ljekar, na osnovu težine bolesti. Ako se primijeti jako krvarenje, pacijentu se moraju dati do 4 doze zamrznute plazme. 8 sati nakon zahvata se ponovo ponavlja. Ali slane otopine su strogo zabranjene.

Obnavljanje i održavanje mineralni metabolizam Vitaminski kompleksi, uvođenje magnezija, folne kiseline i kalcija pomoći će. Uzimanje hepatoprotektora omogućava vam da obnovite i dobijete nove hepatocite. Nakon završetka kursa takvih lijekova, sve funkcije jetre će se obnoviti. Tok takve terapije je najmanje 3 mjeseca i uključuje uzimanje Esslivera, Liv-52, Lipoid C, aminokiselina.

Ako je potrebno obnoviti funkciju mozga, propisuju se pluća sedativi. Cerebrolizin i Actovegin će poboljšati cirkulaciju krvi u mozgu. Diuretici mogu smanjiti oticanje mozga: Manitol, Lasix. Vrijedi napomenuti da se ovi lijekovi i antibiotici uzimaju striktno pod nadzorom ljekara, uz redovno praćenje testova.

Transplantacija jetre je izuzetno rijetka. Dva su razloga za to. Prvo, postoji visok rizik od odbacivanja organa. Drugo, vrlo je teško pronaći odgovarajućeg donora jetre. U ovom slučaju donoru se oduzima samo dio jetre. I ovaj dio žlijezde se uklanja pacijentu. Ovo će omogućiti jetri da se regeneriše tokom vremena. Glavne indikacije za ovu metodu liječenja su ciroza jetre, kongenitalne patologije, autoimuni hepatitis. Upravo iz tih razloga nastaje kronično zatajenje jetre. U slučaju akutnog zatajenja, u pravilu se ne vrši transplantacija.

Dijeta

Glavnu ulogu u liječenju zatajenja jetre igraju prehrana i promjene načina života. Dakle, glavni princip dijete je isključivanje proteina. Dnevni sadržaj kalorija dijeta ne bi trebalo da prelazi 1500 kcal. Vrijedi promatrati frakcijske obroke. Za ovu bolest jelovnik treba da bude bogat lako svarljivim ugljenim hidratima (šećer, med, povrće, voće). Jednako je važno da pacijentovo tijelo kroz hranu dobije visoku, veliku količinu vlakana. Ako postoje znakovi kolestaze, vrijedi ograničiti pacijentov unos masti.

Ispod stroga zabrana je upotreba alkohola ili bilo koje druge toksične supstance. Tokom liječenja morate se zaštititi od teških fizička aktivnost. Bolje se pridržavati odmor u krevetu. Dijeta obavezno uključuje pijenje puno tečnosti. Ne treba dozvoliti da se pojavi zatvor. Ako su dostupne, izvode se klistirke. Ako stanje pacijenta dozvoljava, vrijedi prošetati na svježem zraku. Ali u isto vrijeme izbjegavajte direktnu sunčevu svjetlost.

Kakva je prognoza?

Uz pravovremenu identifikaciju problema i adekvatan tretman, prognoza za pacijenta je prilično povoljna. Obnavljanje svih funkcija jetre je sasvim moguće. Ako pacijent razvije hepatičnu encefalopatiju, u 85-90% svih slučajeva ona prelazi u komu. Duboka koma je skoro uvek fatalna. Početni stadijum kome se može lečiti. Dakle, prognoza u potpunosti zavisi od pravovremenog javljanja lekaru i lečenja.

zatajenje jetre - medicinski termin, označavajući skup simptoma koji se razvijaju kao rezultat uništenja parenhima jetre i poremećaja njegovih osnovnih funkcija. Ovo patološko stanje manifestira se intoksikacijom tijela, jer jetra prestaje obavljati funkciju detoksikacije i štetne materije V visoka koncentracija akumuliraju se u krvi i tkivima.

Poremećaj jedne ili više funkcija jetre dovodi do poremećaja metabolički procesi, poremećaji u radu nervnog sistema i mozga. Teški oblici zatajenja jetre izazivaju ireverzibilne procese koji mogu dovesti do razvoja hepatične kome i smrti.

Svrha jetre

Jetra je nespareni organ, najveća i najvažnija žlijezda unutrašnja sekrecija, koji se nalazi u predjelu desnog hipohondrija. U našem tijelu ovaj organ obavlja više od 500 važnih funkcija. Navodimo glavne:

• jetra proizvodi žuč, koja je neophodna za razgradnju i dalju apsorpciju lipida (masti) koji ulaze u tijelo s hranom;
• ovaj organ je direktno uključen u metabolizam proteina, masti i ugljikohidrata;
• koristi proizvode razgradnje hemoglobina, pretvarajući ih u žučne kiseline i uklanjanje iz organizma žučom;
• neutralizira toksine, alergene i druge štetne i toksične supstance, ubrzava njihovu eliminaciju iz organizma prirodnim putem;
• deponuje rezerve glikogena, vitamine i mikroelemente;
• sintetizira bilirubin, kolesterol, lipide i druge tvari uključene u proces probave;
• osigurava razgradnju i korištenje viška hormona, enzima i drugih biološki aktivnih supstanci.

Jetra je glavni filter našeg tijela

Ovaj organ je svakodnevno izložen velikom stresu, koji dodatno pojačavamo ako kršimo ishranu, jedemo masnu, začinjenu, prženu hranu, prejedemo se, zloupotrebljavamo alkohol ili nasumično uzimamo lekove sa hepatotoksičnim dejstvom.

Istovremeno, jetra je jedini organ sposoban za samoizlječenje. Njene ćelije (hepatociti) su u stanju da se regenerišu usled rasta i povećanja njihovog broja, a čak i kod velikih oštećenja (do 70%), jetra se može potpuno vratiti u prethodni volumen ako uzroci koji izazivaju uništenje parenhima su eliminisani.

Brzina regeneracije jetre je prilično spora i u velikoj mjeri ovisi o dobi i individualnim karakteristikama pacijenta, kao i o težini osnovne bolesti koja uzrokuje uništenje hepatocita. Možete ubrzati oporavak organa ako vodite zdrav način života i pridržavate se pravilne prehrane, odnosno smanjite opterećenje jetre. Međutim, treba znati da je regeneracija jetre nemoguća ako je njeno uništenje uzrokovano aktivnim infektivnog procesa(na primjer, kod virusnog hepatitisa).

Vrste i oblici zatajenja jetre

Ovisno o prirodi bolesti, razlikuju se akutno i kronično zatajenje jetre.

Akutno zatajenje jetre manifestira se u pozadini toksičnog oštećenja organa (alkohol, lijekovi, virusni hepatitis).

Kronični oblik bolesti razvija se postupno, zajedno s progresijom patologija jetre (fibroza, tumorski procesi).

Patogeneza zatajenja jetre ili mehanizam razvoja bolesti podrazumijeva njegovu podjelu u nekoliko tipova:

• Zatajenje ćelija jetre - nastaje kada su ćelije organa oštećene toksičnim supstancama (otrovi, virusi, surogati alkohola). U ovom slučaju, bolest se može javiti u akutni oblik praćeno masivnom smrću hepatocita ili kroničnom, kada stanice umiru sporo, a težina simptoma se postepeno povećava.
• Portokavalni oblik - povezan sa poremećenim protokom krvi u jetri. Kao rezultat toga, krv zasićena otrovnim tvarima zaobilazi jetru i iz portalne vene ulazi direktno u opću cirkulaciju. Osim toga, kod ovog oblika zatajenja, stanice jetre pate od hipoksije. Takvi poremećaji nastaju zbog ciroze ili ranžiranja hirurške operacije u vezi portalne hipertenzije.
• Mješoviti oblik. U ovom slučaju dijagnosticira se kronično zatajenje jetre, praćeno smrću stanica jetre i oslobađanjem krvi zasićene toksinima u opći krvotok.

U zavisnosti od faze razvoja, zatajenje jetre se dijeli na sljedeće vrste:

• kompenzirana (početna faza);
• dekompenzirana (izgovarana forma);
• terminalni (distrofični);
• hepatična koma.

U početnoj, kompenziranoj fazi, nema simptoma bolesti, životni vijek pacijenata je oko 20 godina.

U fazi dekompenzacije javlja se sa izraženim simptomima i periodičnim relapsima.

U terminalnoj (distrofičnoj) fazi, pacijentu je potrebna stalna njega i liječnički nadzor, a bolest stalno napreduje.

Uzroci zatajenja jetre

Osim toga, sljedeći faktori mogu uzrokovati zatajenje bubrega: akutni poremećaj cirkulacija krvi u jetri, onkološki tumori, uključujući metastaze raka iz drugih organa u jetru, masna hepatoza trudnica ili operacije na trbušnim organima, kod kojih je slučajno oštećena jetrena arterija.

Simptomi zatajenja jetre

U početnoj fazi bolesti, znakovi zatajenja jetre slični su mnogim patologijama povezanim s disfunkcijom unutrašnje organe. Zbog toga je sindrom zatajenja bubrega tako teško dijagnosticirati na vrijeme. Osoba obično ne pridaje veliki značaj nedostatku apetita, slabosti i umoru, pripisujući slabost nagomilanom umoru. Ali kako bolest napreduje, manifestuje se netolerancijom na određenu hranu i alkohol, izobličenjem ukusa, mučninom, povraćanjem, probavnim poremećajima i disfunkcijom nervnog sistema.

At hronični tok bolesti, ten postaje žućkast, primećuje se žutica kože, znaci nedostatka vitamina, endokrini poremećaji, kršenja menstrualnog ciklusa kod žena i impotencija kod muškaraca. Manifestacije zatajenja jetre su raznolike, u velikoj mjeri ovise o obliku bolesti, karakteristikama toka bolesti i izražavaju se na sljedeći način.

Karakteristike toka bolesti

1. Sindrom holestaze. Povezan s kršenjem odljeva žuči iz jetre i nakupljanjem produkta razgradnje hemoglobina, bilirubina, u krvi. Ova tvar ispoljava toksični učinak i uzrokuje svrab kože i žutilo kože i bjeloočnice. Osim toga, kod holestaze dolazi do posvjetljenja stolice i zatamnjenja mokraće, koja poprima boju tamnog piva. Javljaju se osjećaji povlačenja bolan bol u desnom hipohondrijumu, povezano sa opstrukcijom bilijarnog trakta.
2. Dispeptički poremećaji. Mučnina i povraćanje se mogu javiti periodično nakon konzumiranja određene hrane ili biti stalni. To je zbog činjenice da jetra ne sintetizira dovoljno žuči, koja je neophodna za potpunu probavu masti. Nedostatak apetita, sve do perverzije okusa i želje za konzumacijom nekompatibilne ili nejestive hrane (kreda, zemlja), povezani su s intoksikacijom tijela i oštećenjem nervnog sistema na pozadini nekroze jetre. On razvoj neuspjeha dodatno ukazuje na specifičan miris jetre iz usta, crvenilo dlanova, gubitak težine.
3. Simptomi intoksikacije tijela. Konstantna slabost, povećana razdražljivost, glava, zglob i bol u mišićima, povišena temperatura, groznica, zimica, obilno znojenje noću - ove manifestacije su posebno izražene kod akutnog zatajenja bubrega. U tom slučaju temperatura može naglo porasti do visoke vrijednosti ili dugo vrijeme ostati na 38°C, što uz izraženu slabost i malaksalost ima izuzetno negativan utjecaj na performanse i opšte zdravlje osoba.
4. Hepatična encefalopatija manifestira se kao disfunkcija nervnog sistema, budući da jetra ne neutralizira toksične tvari i produkte razgradnje i djelujući na mozak izazivaju niz karakterističnih simptoma. Bolesnici se žale na vrtoglavicu, smanjenu koncentraciju, letargiju, apatiju, letargiju, zbunjenost, pospanost tokom dana i nesanica noću. As dalji razvoj bolest, povećana anksioznost, depresija, pretjerana razdražljivost, konvulzije, gubitak svijesti, halucinacije.
5. Simptomi srca i krvnih sudova. Javljaju se skokovi krvnog tlaka, promjene u srčanom ritmu (aritmije) i poremećaji u općoj cirkulaciji.
6. Plućni simptomi. Iz respiratornog sistema, kašalj, otežano disanje, ubrzano ili otežano disanje uočava se na pozadini sve većeg plućnog edema. U tom slučaju pacijent doživljava strah od gušenja i zauzima prisilni sjedeći položaj. Kratkoća daha može se povećati ne samo pri fizičkoj aktivnosti, već iu mirovanju.
7. Sindrom portalne hipertenzije izraženo ascitesom (povećanje volumena abdomena zbog nakupljanja tečnosti) i izgledom paukove vene na površini stomaka i ramena. Drugi karakterističan simptom je povećanje veličine slezene i jetre, što se lako utvrđuje palpacijom abdomena.
8. Slabost mišića(atrofija) se razvija u pozadini nedostatka glikogena, glavnog dobavljača energije za mišiće. Mišići postaju mlohavi, letargični, osoba se brzo umara i teško obavlja fizički rad.
9. Poremećaj krvarenja vodi do gastrointestinalni i krvarenja iz nosa. To može uzrokovati krvavo povraćanje ili krv u stolici (melena). Razvoj krvarenja je olakšan dilatacijom vena jednjaka, koje u pozadini portalne hipertenzije gube propusnost i pokretljivost.

Dakle, kod zatajenja jetre pate apsolutno svi organi i sistemi ljudskog tijela. Stoga je važno pravodobno započeti liječenje i spriječiti teške komplikacije koje ugrožavaju život pacijenta.

Dijagnostičke metode

Prilikom postavljanja dijagnoze, određeni broj laboratorijskih i instrumentalne metode pregledi. Pacijent mora podvrgnuti nizu testova:

• (opća i biohemija);
• test urina (opći);
• test stolice na okultnu krv;
• test krvi za virusni hepatitis;
• testovi jetre.

Moderne instrumentalne dijagnostičke metode uključuju ultrazvuk, CT ili MRI. Ove metode omogućavaju procjenu veličine jetre, njene strukture, stepena oštećenja parenhima i krvnih žila, kao i prisutnost pratećih bolesti povezanih s disfunkcijom bilijarnog sistema (prisustvo kamenaca u žuči). bešika, kompresija žučnih kanala).

Po potrebi se radi radioizotopsko skeniranje jetre ili biopsija (ako se sumnja na maligni proces) i biopsija se šalje na histološki pregled.
Dodatne tjelesne metode koriste se za procjenu stanja drugih organa i sistema, jer cijelo tijelo pati od manifestacija zatajenja jetre. U tu svrhu pacijent se upućuje na konsultacije kod kardiologa, neurologa, gastroenterologa, endokrinologa i drugih specijalista.

Tretman

Liječenje zatajenja jetre je složen i dugotrajan proces koji uključuje ne samo terapiju lijekovima, već i prilagođavanje cjelokupnog načina života i prehrane. Pacijentu se daje specifična dijeta, sa ograničenom količinom soli i proteina, koje se mora pridržavati do potpunog oporavka. Terapijske mjere se sastoje od detoksikacije organizma upotrebom lijekova čije je djelovanje usmjereno na poboljšanje cirkulacije krvi, normalizaciju elektrolitnih procesa i postizanje acido-bazne ravnoteže.

Sa razvojem akutnog zatajenja jetre, intenzivnu terapiju u bolničkom okruženju. Da bi se obnovio volumen cirkulirajuće krvi, fiziološka otopina ili druge fiziološke otopine se ubrizgavaju u venu kapanjem, dok se kontrolira izlučivanje urina.

Kod hemoragičnog sindroma za zaustavljanje krvarenja koriste se hemostatici. Ako je njihova upotreba neučinkovita, pribjegavaju transfuziji krvi.

Za smanjenje simptoma intoksikacije primjenjuju se lijekovi čije je djelovanje usmjereno na jačanje crijevne pokretljivosti i čišćenje organizma. U svrhu detoksikacije, infundira se reosorbilakt ili neohemadez.

Kako bi se poboljšala cirkulacija krvi u jetri i smanjio edem, primjenjuju se osmotski lijekovi (sorbitol), lijekovi kao što su aminofilin, tiotriazolin se koriste za širenje kanala, a za otklanjanje hipoksije propisuje se kokarboksilaza ili citokrom. Istovremeno, energetske rezerve tijela se popunjavaju uz pomoć glukoze i albumina. Da bi se ubrzali procesi regeneracije i obnove ćelija jetre, koriste se sljedeći lijekovi:

• hepatoprotektori (Essentiale, Essliver Forte, Liv-52);
• Arginin, Hepa-Merz (ova sredstva pomažu u stvaranju uree iz amonijaka);
• aminokiseline, vitamini B, PP.

Za održavanje funkcije mozga koriste se lijekovi za poboljšanje cerebralnu cirkulaciju(Actovegin, Cerebrolysin), diuretici (Manitol, Lasix), kao i sedativi.

U slučaju kroničnog zatajenja jetre, prvo treba liječiti patologije koje dovode do oštećenja stanica jetre. Osim uzimanja osnovnih lijekova, potrebno je prilagoditi metabolizam na osnovu podataka biohemijsko istraživanje krvi, a također se pridržavaju određene dijete. Na listu glavnih lijekovi tokom tretmana hronične forme zatajenje jetre uključuje:

• antibiotici širokog spektra koji nemaju toksični učinak na jetru (Neocin);
• aminokiseline (glutaminska kiselina), koje vežu amonijak i uklanjaju ga iz organizma;
• pripravci laktuloze (Dufalak, Portalak), koji inhibiraju patogenu mikrofloru i eliminiraju intoksikaciju amonijakom;
• preparati kalija, vitamini C, PP, grupa B - nadoknađuju nedostatak kalija, poboljšavaju stanje krvnih žila, aktiviraju procese regeneracije ćelija jetre i pokazuju antioksidativna svojstva;
• hepatoprotektori (Heptral, Essentiale Forte) – sadrže aminokiseline i fosfolipide, koji su građevinski materijali za ćelije jetre.

Ako je potrebno, izvršite detoksikaciju organizma rastvori za infuziju(glukoza, rastvor natrijum hlorida ili Ringerov rastvor). U slučaju stagnacije žuči, propisuju se koleretici (Allohol, Holosas), za bolove u području desnog hipohondrija koriste se antispazmodici (No-shpu, Drotavein) ili Baralgin.

U teškim slučajevima, u fazi hepatične kome, potrebne su procedure hemodijalize i plazmafereze za čišćenje i filtriranje krvi od toksičnih tvari.

Ishrana i prehrambene navike

Prilikom liječenja zatajenja jetre posebna pažnja se poklanja pravilnoj ishrani. Principi dijetetske prehrane za ovu patologiju su sljedeći:

• Proteinski proizvodi su potpuno isključeni iz prehrane ili svedeni na minimum;
• naglasak je na frakcijskim obrocima - morate jesti malo po malo, ali često (5-6 puta dnevno);
• Potrebno je povećati količinu vlakana u prehrani i konzumirati više svježeg voća i povrća;
• prehrana treba uključivati ​​malu količinu lako probavljivih ugljikohidrata (med, slatko voće i bobice), kao i hranu bogatu korisnim vitaminima i mikroelementima;
• Dnevni unos kalorija je najmanje 1500 kcal, a treba pripremiti ukusna jela, jer mnogi pacijenti imaju nedostatak apetita.

Nakon poboljšanja stanja, postepeno se vraćaju na prijašnju ishranu i u jelovnik prvo uvode biljne proteine, a zatim mliječne proizvode. Ako se takva dijeta dobro podnosi, dijetalno meso se uključuje u prehranu pacijenta.

Mora se poštovati bilans vode, povećati unos tečnosti, izbegavati teške fizičke aktivnosti, normalizovati psihičko stanje, poboljšati ispravan način rada rad, odmor i spavanje.

Treba u potpunosti izbjegavati uzimanje bilo kakvih pića, kao i nesistematsko korištenje lijekova. Možete uzimati samo lekove koje vam je propisao lekar. Kako se vaše stanje poboljšava, preporučuje se više kretanja i duge šetnje na svježem zraku.