אגן צר מה לעשות. מה המשמעות של אגן צר במהלך ההריון עבור אישה בלידה?

- מושג מיילדותי המרמז על הפחתה בגודל אחד לפחות אגן נשילעומת הנורמה (היצרות אנטומית) או אי התאמה בין גדלי האגן והעובר (היצרות תפקודית), המקשה על מעבר העובר בבסיס הגרמי של תעלת הלידה. אגן צרבמהלך הלידה, זה תורם לעתים קרובות לקרע בטרם עת של מים, היפרדות שליה מוקדמת, חריגות בלידה, דימום, פציעות לידה בעובר ובאם, וזיהומים לאחר לידה. האבחנה של אגן צר נעשית באמצעות בדיקה חיצונית של האישה ההרה, מדידת גודל האגן והעובר, בדיקת נרתיק, אולטרסאונד ובדיקת אגן רנטגן. לניהול לידה עם אגן צר יש מאפיינים משלו ולעיתים דורש סיוע כירורגי.

במהלך גיל ההתבגרות השפעה גדולההיווצרות האגן מושפעת מהפרשת אסטרוגנים ואנדרוגנים. אסטרוגנים מקדמים את צמיחת האגן בגודל רוחבי והתבצרותו, אנדרוגנים - צמיחת האגן והשלד לאורכו. לכן, כל חוסר איזון הורמונלי בגיל ההתבגרות, המוביל לחוסר איזון ביחס בין אסטרוגנים ואנדרוגנים (היפואסטרוגניזם והיפראנדרוגניזם), עלול להוביל להיווצרות אגן צר אצל נערות מתבגרות.

היווצרות של אגן צר קשורה קשר הדוק לתאוצה של מתבגרים, המובילה ל גידול מהיראורך הגוף עם עלייה איטית בממדים הרוחביים. התפתחות שלד השלד של בנות מושפעת מעומס פסיכו-רגשי, מתח, פעילות ספורטיבית אינטנסיבית ושימוש בהורמונים.

סיווג של אגן צר

בתרגול מיילדותי הערך הגבוה ביותרבעל סיווג של האגן הצר לפי מידת ההיצרות והצורה. בהתאם לגודל הצמודים האמיתיים, מבחינים בהיצרות של האגן ל-4 מעלות. אגן צר מהמעלה הראשונה מאופיין בגודל הצמוד האמיתי מ-11 עד 9 ס"מ; תואר II - מ-8.9 עד 7.5 ס"מ; תואר III - מ-7.4 עד 6.5 ס"מ; דרגת IV - מ-6 ס"מ או פחות. כיום במיילדות אנו נאלצים להתמודד לעיתים קרובות עם צורות "מחוקות" של אגן צר, כלומר דרגות I-II של היצרות.

בין היתר צורות נפוצותאגן צר מבחינה אנטומית מובחן לסוגים מצומצמים לרוחב (45.2%), שטוח (פשוט - 13.6%, שטוח-רכיטי - 6.5% ואגן עם חלק רחב מצומצם של החלל - 21.8%), בדרך כלל צר באופן אחיד (8.5%) . צורות נדירות של אגן צר (אצל 4.4% מהנשים) כוללות אגן אוסטאומלטי, בצורת משפך, אגן מצטמצם באלכסון ועקור באלכסון, כמו גם צורות של אגן שהצטמצם עקב אקסוסטוזות, גידולי עצמות, שברי עצם עקורים וכו'.

בנוכחות אגן צר, עמידה ממושכת של ראש העובר במישור אחד מובילה לדחיסה של איברי האגן, ולאחריה נמק רקמות והיווצרות פיסטולות בנרתיק. עם התפתחות לידה חזקה מדי, הסיכון לקרע של הפרינאום, הפות והנרתיק והרחם עולה. הפרה של הביומנגיזם של הלידה מובילה לעיתים קרובות לדימום לאחר לידה ולהתפתחות של לוכיומטרה, הנגרמת על ידי התכווצות רחם לקויה ושימור לוכיאלי.

נוכחות של אגן צר אצל אישה בלידה מהווה כמעט תמיד איום על העובר: ילד עלול להיוולד במצב של היפוקסיה או תשניק, עם הפרעה במחזור המוח, פציעות בעמוד השדרה הגולגולתי, אשר ידרשו השגחה נוספת על ידי נוירולוג. או נוירוכירורג, החייאה, אמצעים טיפוליים ושיקום ארוך טווח.

טקטיקות של לידה עם אגן צר

משך ההיריון עם אגן צר הוא בממוצע 39 שבועות. בדרך כלל, אישה מאושפזת במחלקת יולדות שבועיים לפני מועד הלידה. העילות המוחלטות לביצוע ניתוח קיסרי הם שלבים III-IV. אגן צר, גידולי עצמות באגן הקטן, דפורמציה חמורה של האגן, נוכחות של פגיעות באגן בלידות קודמות. התוויות ללידה כירורגית מתוכננת כוללות גם אגן צר ממדרגה ראשונה בשילוב מצג עכוז, עובר גדול, הריון לאחר טווח, צלקת ברחם, היפוקסיה עוברית כרונית והיסטוריה מיילדותית וגניקולוגית עמוסה לפי כלל האינדיקציות .

בשלב I-II. אגן צר מבחינה אנטומית בהעדר גורמים מחמירים, הלידה צפויה עם ניטור קפדני של דינמיקה, ניטור קרדיוטוקוגרפיה עוברית ופונוקרדיוגרפיה, מניעת קרע מוקדם של ממברנות והיפוקסיה עוברית. רודסטימולציה משמשת בזהירות. התערבות כירורגית מסומנת במקרה של אגן צר קלינית עם איום של סיבוכים לעובר ולאישה בלידה.

מניעת היווצרות אגן צר וסיבוכים נלווים

מניעה של היווצרות של אגן צר מבחינה אנטומית מתחילה ב יַלדוּתוכולל מתן תזונה מספקת לילדה הגדלה, משטר רציונלימנוחה ופעילות גופנית, מתונה פעילות גופנית; מניעת פציעות ועיוותים של שלד העצם. בְּכָל פַּעַם חוסר איזון הורמונליהמשפיעים על התפתחות אגן העצם, יש צורך בטיפול מתקן בזמן.

ניהול הריון בנשים בעלות אגן צר מחייב לקחת בחשבון סיכונים אפשריים לאם ולעובר. יש צורך למנוע הריון לאחר טווח; ביצוע אשפוז טרום לידתי לצורך בדיקה נוספת, בירור מידת וצורת היצרות האגן ופיתוח טקטיקות לידה מיטביות.

במיילדות קיימים שני מושגים של אגן צר: אגן צר מבחינה אנטומית ואגן צר מבחינה קלינית.

אגן צר נחשב לאגן ששלד עצמותו משתנה עד כדי כך שהוא יוצר מכשולים מכניים למעבר של עובר שלם, בעיקר ראשו. צר מבחינה אנטומית נחשב לאגן, שממד אחד או יותר שלו מופחת ב-2 ס"מ או יותר בהשוואה לנורמה המקובלת במיילדות; הוא נוצר במהלך התפתחות הגוף הנשי. במקרים מסוימים, ההיצרות עלולה להיות מלווה בעיוות של עצמות האגן, במקרים אחרים לא. צר מבחינה קלינית או תפקודית הוא אגן המקשה על לידת העובר (ראש) בלידה מסוימת.

היצרות אנטומית של האגן לא תמיד מונעת את לידת העובר, בעוד שניתן להבחין באי התאמה בין גודל האגן לראש העובר עם גדלי אגן נורמליים.

הסיבות להתפתחות אגן צר מבחינה אנטומית מגוונות. אחד מהם הוא תורשה. בתקופה שלפני הלידה, גורמים מזיקים חשובים, בילדות - תזונה לקויה, שחפת, רככת. בתקופת ההתבגרות, התפקיד המוביל בהתפתחות אגן העצם שייך להורמוני המין של השחלות ובלוטות האדרנל. בהשפעת האסטרוגנים מתרחשת עלייה בממדים הרוחביים של האגן והבשלת העצם, והאנדרוגנים קובעים את צמיחת העצם באורך ומאיצים את איחוי האפיפיסות של העצמות. בחולים עם ייצור עודף של אנדרוגנים, ניתן להבחין בצורות הבאות של כניסת האגן: אורכי-סגלגל, עגול, רוחבי-סגלגל עם ממדים ישירים נורמליים או מוגברים של האגן. תכונה אופייניתצורות אלו של האגן מאופיינות בקשת ערווה צרה.

נכון להיום, אי אפשר שלא לקחת בחשבון את חשיבות האצה בהיווצרות אגן הצטמצם רוחבי: עקב הצמיחה המהירה של הגוף לאורכו, העלייה בממדים הרוחביים אינה מתרחשת במהירות מספקת. רוב המחברים מציינים: צורת האגן היא אינדיקטור רגיש לדינמיקה של התפתחות מינית. קיים קשר בין תחילת ההתבגרות לבין הצורה המקבילה של האגן של האישה.

לספורט מקצועי יכולה להיות השפעה משמעותית על היווצרות אגן העצם. פעילות גופנית אינטנסיבית יתר על המידה ארוכת טווח על קבוצות שרירים מסוימות במהלך התפתחות גופה של ילדה, כאשר מתאמנת באופן שיטתי באותו ספורט, מובילה לשינוי בפרופורציות התקינות של הגוף. השכיחות של אגן צר מבחינה אנטומית בקרב ספורטאיות היא 64.1%, היא הגבוהה ביותר בקרב מתעמלות (78.3%), גולשים (71.4%) ושחיינים (44.4%).

דפורמציה של האגן אצל מבוגרים יכולה להתרחש כתוצאה מגידולי עצמות, אוסטאומלציה וטראומה.

הוצעו סיווגים רבים של האגן הצר. רוב המחברים רואים שמומלץ להשתמש בסיווג של A.Ya. קרסובסקי, על סמך הערכה של צורת הכניסה לאגן ומידת ההיצרות של האגן, בהתאם לגודל הצמוד האמיתי.

סיווג של אגן צר מבחינה אנטומית (לפי צורת ההיצרות)

א צורות נפוצות של האגן.

1. בדרך כלל אגן מצטמצם באופן אחיד.

2. אגן הצטמצם רוחבי.

3. שטוח: אגן שטוח פשוט, אגן שטוח-רכיטי, אגן עם ירידה בחלק הרחב של החלל.

ב. צורות נדירות של האגן.

1. עקירה באלכסון (אסימטרי).

2. אגן הצטמצם על ידי exostoses וגידולים.

3. אגן שטוח הצטמצם בדרך כלל.

4. צורות אחרות של אגן צר.

השכיחות של אגן צר אנטומי משתנה מאוד (מ-2.6 ל-15-20%), ובעשור האחרון נותרה יציבה למדי: 3.6-4.7%.

שיעור השכיחות השתנה באופן משמעותי צורות שונותאגן צר. הצורה הנפוצה ביותר היא צרה אחידה (40-50%). אגן שטוח פחות נפוץ -

0 דרגת היצרות האגן נשפטת בדרך כלל לפי גודל המצומד האמיתי.

סיווג של אגן צר מבחינה אנטומית (לפי דרגת היצרות)

תואר ראשון - c.veraלא פחות מ-9 ס"מ. II מעלות - c.veraמ-9 עד 7 ס"מ.

תואר שלישי - c.veraמ-7 עד 5 ס"מ.

תואר IV - c.vera 5 ס"מ או פחות. עם אגן מצטמצם לרוחב:

תואר I - גודל רוחבי של הכניסה 12.4-11.5 ס"מ;

תואר II - גודל רוחבי של הכניסה 11.5-10.5 ס"מ;

דרגה III - גודלה הרוחבי של הכניסה הוא פחות מ-10.5 ס"מ. נצפית היצרות מדרגה I ב-90-91%, מדרגה II - ב-8-9%,

תואר III - 0.2-0.3%.

בתנאים מודרניים, אין דרגות חדות של היצרות של האגן, אלא יותר ויותר מתגלות צורות נמחקות, שילוב של דרגות קטנות של היצרות של האגן ועוברים גדולים, כמו גם מצגים והחדרות לא חיוביות של העובר. רֹאשׁ. IN השנים האחרונותרופאים מיילדים שמים לב לשינויים משמעותיים במבנה של צורות שונות של אגן צר אנטומי.

בהתאם לצורת הכניסה, הסיווג הרדיולוגי כולל ארבעה סוגי אגן (איור 71).

אורז. 71.סיווג קאלדוול ומולוי

סוג גינקואיד(55% מכלל האגן) מתאים לאגן נשי תקין. זהו אגן קצר, רחב ומרווח. קשת הערווה רחבה, השיפוע ממוצע, העקמומיות של העצה בולטת. מבנה הגוף נשי, הצוואר והמותניים דקים, הירכיים רחבות, המשקל והגובה ממוצעים.

סוג אנדרואיד(20% מכלל האגן) - אגן זכר. יש כניסה בצורת טריז, זווית ערווה צרה, העצה אינה מעוקלת מספיק, וסטה מלפנים. האגן מצטמצם בצורת משפך כלפי מטה. צוין מבנה הגוף הגברי של האישה: כתפיים רחבות, צוואר עבה והמותניים אינם מוגדרים. עם צורה זו של האגן, הכמות הגדולה ביותר של פתולוגיה נצפית.

סוג אנתרופואיד(20-22% מכלל האגן) דומה לאגן של קופי אדם. צורת החלל מוארכת-סגלגלה, העצה צרה וארוכה, קשת הערווה צרה. תכונות הגוף של נשים כאלה הן: גבוהות, רזות, כתפיים רחבות, מותניים וירכיים צרות, רגליים ארוכות ורזות.

סוג פלטיפלואידדומה לאגן שטוח פשוט (3% מכלל האגנים). צורת הכניסה לאגן היא אליפסה רוחבית, שיפוע העצה ממוצע, קשת הערווה רחבה. סוג זה נמצא בנשים גבוהות ורזות עם שרירים לא מפותחים ועור מופחת.

מדריכים זרים מספקים שני סיווגים של אגנים צרים מבחינה אנטומית. אחד מהם מבוסס על הערכה של הצורה ומידת ההיצרות, השני - על המאפיינים המבניים של האגן - גינקואיד, אנדרואיד, אנתרופואיד, פלטיפלואיד.

אבחון של אגן צר מבחינה אנטומית

זיהוי בזמן של אגן צר מאפשר לך למנוע מספר סיבוכים המתעוררים במהלך ההריון והלידה.

לאבחון אגן צר יש חשיבות רבה לנתוני האנמנזה, בעיקר על מחלות זיהומיות התורמות לעיכוב בהתפתחות גוף הנערה, להופעת אינפנטיליזם ולהיווצרות אגן צר. יש צורך לברר אם האישה ההרה סבלה ברככת בילדות, שחפת של עצמות האגן והמפרקים, טראומה לעצמות האגן והגפיים התחתונות עם צליעה שלאחר מכן.

למידע על לידה קודמת (משך לידה, חולשת לידה, התערבויות כירורגיות) יש חשיבות רבה.

פציעות, פגיעות בעובר ובאם, משקל גוף של יילודים, מצב בריאותי של ילדים בעתיד).

באבחון של אגן צר ניתן מקום חשוב לשיטות מחקר אובייקטיביות. במהלך הבדיקה נבחנת ההתפתחות הגופנית הכללית של האישה ההרה, גובהה ומשקל גופה ונקבעים שינויים בשלד. שימו לב לצורת הבטן: עם אגן צר יש לה צורה מחודדת אצל נשים קדומות והיא הופכת להיות רפויה אצל נשים מרובות.

השיטה העיקרית לאבחון אגן צר במיילדות מעשית היא בדיקה מיילדת חיצונית, הכוללת מדידת אגן לקביעת צורת האגן. יחד עם המדידה המסורתית של גודל האגן, נקבעים לפעמים הגדלים של הצמידים הצידיים (בדרך כלל 14-15 ס"מ) ושל הצמידים האלכסוניים (בדרך כלל 22.5 ס"מ). מדוד את גודל מוצא האגן. תפקיד חשוב בהערכת האגן הוא על ידי מדידת מעוין העצה (בדרך כלל 10-11 ס"מ).

הצימוד האמיתי מחושב:

לאורך הצמוד האלכסוני;

על הצמוד החיצוני;

לפי גודלו האנכי של המעוין מיכאליס;

לפי גודלו של פרנק;

שימוש בבדיקת אגן רנטגן;

לפי נתוני אולטרסאונד.

הקיבולת של האגן הקטן תלויה בעובי העצמות שלו, הנקבע בעקיפין על ידי מדידת ההיקף מפרק כף הידעם חישוב מדד סולוביוב.

בדרך כלל אגן צר באופן אחיד.הוא נבדל מהרגיל בהצרה אחידה בכל הגדלים, למשל: 23-26-29-18 ס"מ, מעוין קודש בעל צורה קבועה עם צלעות של 9 ס"מ. מדד סולוביוב - 13 ס"מ. לאגן יש מאפיינים אופייניים לנקבה אגן עם מימדים מופחתים. אם. ירדניה מבדילה בין מספר סוגים של אגן כזה: אגן היפופלסטי, ילדים, זכר ואגן ננסי.

אגן היפופלסטישונה מהרגיל רק בגודלו המיניאטורי תוך שמירה על קווי המתאר והיחסים של העצמות הטבועות באגן תקין. צורת אגן זו אופיינית לאנשים נמוכים.

אגן ילדים (אינפנטילי).דומה בצורתו ובמבנהו לאגן של נערות צעירות. כנפי הכסל אנכיות יותר, ערווה

הקשת צרה, העצה מעוקלת וממוקמת אנכית רחוק מאחור בין איליה. הצוק ממוקם גבוה ובולט מעט מתחת לחלל הקודש. מסיבה זו, הכניסה לאגן אינה אליפסה לרוחב, אלא עגולה או אפילו אליפסה לאורך. נשים בדרך כלל מפגינות סימנים אחרים של אינפנטיליזם: קומה נמוכה, התפתחות לא מספקת של איברי המין החיצוניים, בלוטות החלב, שיער ערווה, בתי השחיוכו.

אגן זכר.הוא נמצא בנשים גבוהות וחזקות עם עצמות שלד מסיביות. כנפי הכסל תלולות, קשת הערווה צרה והצוק גבוה מאוד. חלל האגן בצורת משפך.

אגן של גמדים.מאופיין בפיגור בהתפתחות העצם. האגן בדרך כלל פרופורציונלי לפלג הגוף העליון.

אגן צר רוחבימאופיין בירידה בממדים הרוחביים של האגן הקטן עם ממדים ישירים נורמליים או מוגברים. לעתים קרובות עצם העצה משוטחת. זיהוי של אגן כזה שיטות קונבנציונליותקָשֶׁה. עם זאת, יש לו מספר מאפיינים אנטומיים: עמידה תלולה של כנפי עצמות הכסל, קשת ערווה צרה, התכנסות של עמודי השדרה, עמידה גבוהה של הצוק, הפחתה בגודל הרוחבי של מוצא האגן ובגודל הרוחבי של מעוין הקודש. הוצע סיווג של אגן הצרה רוחבית, על בסיס גודל רוחבי של פתח פתח האגן (לפי אגן רנטגן): דרגת היצרות I - 12.4-11.5 ס"מ; P - 11.4-10.5 ס"מ; III - פחות מ-10.5 ס"מ.

אגן שטוח פשוטמאופיין בקשת ערווה רחבה; נסיגה עמוקה יותר של העצה; לתוך האגן מבלי לשנות את הצורה והעקמומיות של העצה; כל הממדים הישירים של הכניסה, החלל והיציאה מתקצרים במידה בינונית; מידות אגן: 25-28-31-18(17) ס"מ.

גרסאות האגן הבאות זוהו.

1. עם עלייה בכל הממדים הישירים (55%).

2. עם ירידה בקוטר הישיר של החלק הרחב של חלל האגן

3. עם עלייה רק ​​בגודל הישיר של הכניסה (16.5%). צורה זו גורמת לרוב לאגן צר מבחינה קלינית.

אגן רכיטי שטוחהוא תוצאה של רככת. במקביל, כמות הסיד בעצמות פוחתת, והשכבות הסחוסיות מתעבות. הלחץ של עמוד השדרה על האגן והמתח של המנגנון השרירי-ליגמנטלי מביאים לעיוות של האגן: ישר

הכניסה לאגן מתקצרת בחדות כתוצאה מנסיגה עמוקה של העצה לתוך האגן, הצוק בולט לתוך חלל האגן בצורה חדה הרבה יותר מהרגיל. העצה משוטחת ומסתובבת כשבסיסו מלפנים וקודקודו מאחור. עצם הזנב בצורת מקור וכפוף מלפנים. גם צורתן של עצמות הכסל השתנתה: כנפיהן מפותחות בצורה גרועה, הפסגות נפרסות, וכתוצאה מכך המרחקים ספינרוםו קריסטרוםכמעט שווה. קשת הערווה רחבה ונמוכה. הגודל הישיר של הכניסה גדל, הגודל הרוחבי נורמלי. האגן מתרחב, מתקצר, משטח ומדלדל. מידותיו: 26-27-31-17 ס"מ. מעוין עצם העצה - בעל גודל אנכי מופחת, עשוי להידמות למשולש.

אגן שטוח צר בדרך כללהוא שילוב של אגן מצטמצם ושטוח באופן אחיד, והוא נדיר. מידות 23-26-29-16 ס"מ.

קביעת המיקום והצגה של העובר חשובה אף היא. עם אגן צר, מיקום אלכסוני, רוחבי של העובר ומצג עכוז שכיחים יותר. לפני הלידה, ראש העובר המציג לעתים קרובות נשאר נייד מעל הכניסה לאגן.

אחת השיטות העיקריות להערכת צורת וגודל האגן היא בדיקה נרתיקית, בה נקבעת יכולת האגן, מנסים למדוד את הצמוד האלכסוני ולחשב את האמיתי, כלומר. לקבוע את מידת ההיצרות.

את המידע המהימן ביותר על צורת וגודל האגן ניתן לקבל באמצעות אגן רנטגן. מומלץ לבצע בשבועות 38-40 להריון או לפני תחילת הצירים. שיטה זו מאפשרת לקבוע את כל הקטרים ​​של האגן הקטן, צורה, נטייה של דפנות האגן, צורת קשת הערווה, מידת העקמומיות והנטייה של העצה.

אולטרסאונד הפך לנפוץ במהלך שני העשורים האחרונים. השימוש בסריקת אולטרסאונד לאבחון אגן צר מבחינה אנטומית מצטמצם עד לקבלת גודל המצומד האמיתי והגודל הדו-פריאטלי של ראש העובר.

מהלך ההריון

ההשפעה השלילית של אגן הצר על מהלך ההריון מורגשת רק בחודשיו האחרונים. בנשים קדומות עקב

פערים מרחביים בין האגן לראש, האחרון אינו נכנס לאגן ונשאר נייד מעל הכניסה לאורך כל ההריון ואפילו בתחילת הצירים. מיקום גבוה של הראש כרוך במספר סיבוכים אחרים. מיקום גבוה של הסרעפת וסטייה מוגבלת של הריאות תורמים להופעת קוצר נשימה מוקדם מהרגיל. אחד הסיבוכים התכופים והחמורים של הריון עם אגן צר הוא קרע מוקדם (טרום לידתי) של מים, התורם להתפתחות אפשרית של זיהום ברחם והיפוקסיה עוברית.

סיבוכים במהלך ההריון:

קרע מוקדם של מים;

מיקום שגוי;

היפוקסיה עוברית;

אובדן חלקים קטנים של העובר.

ניהול של נשים בהריון עם אגן צר

נשים הרות בעלות אגן צר צריכות להירשם במיוחד במרפאת הלידה; שבוע-שבועיים לפני תאריך הלידה הצפוי, יש לאשפז אותן במחלקה לפתולוגיה של נשים בהריון לבירור משקל העובר וגודל הלידה. קַטלִית. פותחת תוכנית לניהול עבודה ומובהרים דרכי מסירה אפשריים. הריון לאחר מועד הוא מאוד לא רצוי. אם לאישה הרה יש אגן צר וסיבוכים נוספים (גיל, הריון לאחר הריון, מצג עכוז של העובר וכו'), ניתן לבצע לידה בניתוח קיסרי מתוכנן.

תכונות של מהלך הלידה:

קרע מוקדם של מים;

אובדן חלקים קטנים של העובר;

אגן צר מבחינה קלינית;

טראומה לאם (פיסטולה אורוגנית, קרע ברחם) ולעובר, דימום בתקופה השלישית והמוקדמת שלאחר הלידה.

קורס וסיבוכים של השלב הראשון בעבודה

בשלב הראשון של הלידה, הסיבוך העיקרי הוא חולשת הלידה (ב-10-37.7% מהמקרים). הסיבוך השני נפוץ למדי

Nenia - קרע מוקדם של מים, שעלול להוביל לצניחת חבל הטבור וחלקים קטנים של העובר. עם מהלך ממושך של לידה עם מרווח מים נטול מים, הסיכון לפתח רירית הרחם, chorioamnionitis וזיהום עולה של העובר עולה באופן משמעותי.

ניהול השלב הראשון בעבודה

נכון לעכשיו, ניהול מצפה פעיל של עבודה מקובל בדרך כלל. במהלך הלידה רצוי ניטור לב. הטקטיקה של ניהול לידה עם אגן צר נקבעת באופן אינדיבידואלי, תוך התחשבות בכל הנתונים ממחקר אובייקטיבי, מידת ההיצרות של האגן והפרוגנוזה לאישה בלידה ולעובר. לידה דרך תעלת הלידה הטבעית יכולה להתרחש: בדרך כלל; עם קשיים, אבל נגמרים בשמחה אם ניתנת העזרה הנכונה; עם סיבוכים המסוכנים לחיי האם והעובר. עם דרגות I ו-II של היצרות האגן, תוצאת הלידה תלויה בגודל הראש, ביכולתו לעצב, בהצגה ובאופי ההחדרה ובעוצמת הלידה. יש לציין כי בדרגה הראשונה של היצרות האגן מתאפשרת לידה של עובר מלא בתנאי שהעובר בגודל ממוצע, בעל תצורת ראש טובה, צירים טובים ומנגנון הלידה מתאים לצורת האגן. הֲצָרָה.

עם דרגת שנייה של היצרות האגן, לידה של עובר מלא הוא במקרים מסוימיםאפשרי, אך עם סיכון גבוה לחיי העובר ולבריאות האם. בעיקר כדאיות הלידה דרך תעלת הלידה תלויה בגודל ראש העובר, כלומר. תאימות קלינית.

עם הדרגה השלישית של היצרות האגן, לידה של עובר מלא דרך תעלת הלידה הטבעית מתאפשרת רק לאחר ניתוח הרס עוברי. כשהעובר חי, זה מצוין רק חתך קיסרי.

דרגת היצרות IV - אגן צר לחלוטין. לידה דרך תעלת הלידה הטבעית בלתי אפשרית גם לאחר ניתוח להרס העובר. שיטת הלידה היחידה היא ניתוח קיסרי. נכון לעכשיו, דרגות היצרות III ו-IV הן נדירות ביותר.

עובר במהלך לידה עם אגן צר סובל לעיתים קרובות מהיפוקסיה תוך רחמית, המופיעה בערך פי שלושה מאשר באגן רגיל.

סיבת המוות העיקרית בילדים היא היפוקסיה תוך רחמית וטראומה תוך גולגולתית. כאשר ראש העובר עומד במישור אחד במשך זמן רב, פעילות הלב מופרעת כמעט בכל העוברים.

נכון להיום, התמותה הסב-לידתית עם אגן צר הולכת ופוחתת, מה שקשור לעלייה בתדירות הניתוחים הקיסריים ולשיפור הטיפול האינטנסיבי בילודים.

באיזו אופציה תנקוט הלידה ניתן לרוב להחליט רק במהלך הלידה עצמה, כלומר. בעת ניצוח הערכה תפקודיתקַטלִית לכן, הלידה מתבצעת בציפייה עד שמתגלים סימנים של אגן צר קלינית. מידת הפער בין הראש והאגן של האם נשפטת על פי הקריטריון הבא: היעדר תנועה קדימה של העובר לאורך תעלת הלידה (החדרת הראש לאגן) עם פעילות לידה טובה. את הפער בין ראש העובר לאגן האם ניתן לזהות בשיטת Vasten (V.A. Vasten - מדען רוסי).

הסימן של Vasten חיובי: כאשר כף היד של המיילדת נעה ממישור הערווה לראש, יש לציין כי יש "תליה" של הראש, כלומר. מישור הראש נמצא מעל הערווה. הראש אינו מתאים לאגן האם.

הסימן של Vasten חיובי חלש (רמה): מישור הערווה והראש נמצאים באותה רמה - יש אי התאמה קלה.

הסימן של ואסטן שלילי: מישור הראש נמוך מהרחם - הראש מתאים לאגן האם.

סיבות לאי התאמה

ראש העובר והפלבוס של האם

1. מידה קלה של היצרות של האגן ועובר גדול (60%).

2. החדרה לא נכונה של הראש - מיקום ישר גבוה של התפר הסגיטלי, החדרה קפלית קדמית או חזיתית (23%).

3. גודל גדול של העובר כאשר מידות רגילותאגן (10%).

4. שינויים אנטומיים נדירים באגן - שינויים פוסט טראומטיים, גידולים (7%).

5. תצורה לא מספקת של הראש במהלך הריון לאחר הריון.

צורות שונות של האגן הצר והשינויים האנטומיים שלו קובעים את התכונות התואמות של הביומנגיזם של הלידה.

לביומנגנון של לידה עם אגן צר בדרך כלל באופן אחיד יש את התכונות הבאות.

1. הרגע הראשון של הביומכניזם של הלידה - כיפוף הראש מתרחש במישור הכניסה לאגן, כי זה כבר המכשול הראשון לראש. הפונטנל הקטן הופך נמוך יותר מהגדול.

2. רגע 2 - כיפוף מירבי מתרחש במהלך המעבר מהחלק הרחב של חלל האגן לצר (שם מתרחשת כיפוף בדרך כלל). בדיקה נרתיקית מגלה כי הפונטנל הקטן ממוקם לאורך ציר האגן, בהיותו הנקודה המובילה בלידה.

3. כמדד להסתגלות של הראש לאגן המצומצם במהלך הלידה, נוצרת תצורה חדה של הראש - נוצר ראש דוליצ'פלי (בצורת מלפפון).

4. רגע 3 של הביומכניזם של הלידה - הסיבוב הפנימי של הראש מתחיל במישור החלק הצר ומסתיים ביציאת האגן עם חיתוך הראש; במקרה זה, התפר הסגיטלי הופך ישר, ונוצרת נקודת קיבוע - הפוסה התת-עורפית. עם קשת ערווה צרה, הראש מקובע מתחת לקשתות הערווה בשתי נקודות.

5. רגע 4 - הרחבה של הראש מתרחשת ביציאת האגן דרך ההתפרצות והלידה של הראש.

6. רגע 5 - סיבוב פנימי של הכתפיים מתרחש כרגיל.

תכונות הביומניזם עם אגן הצטמצם רוחבי

החדרה אסינקליטית של הראש לאחת הממדים האלכסוניים של מישור כניסת האגן, ועם מימדים ישירים מוגברים של האגן, מוחדר הראש עם תפר סגיטלי למימד הישר של כניסת האגן, הנקרא מיקום ישר גבוה. של התפר הסגיטלי.

בְּ הצטמצם לרוחבהאגן, מנגנון הלידה עשוי שלא להיות שונה מהרגיל. עם דרגות קלות של אי התאמה, המנגנון האופייני ביותר של לידה הוא החדרה אסינקליטית אלכסונית של הראש (ראה לעיל). כאשר משולבת היצרות רוחבית של האגן עם עלייה בצמוד האמיתי, נוצר לרוב מיקום גבוה וישר של הראש, המהווה מדד להתאמת הראש לאגן. אם יש התאמה בין הראש לאגן, הביומנגיזם של הלידה מורכב מהנקודות הבאות: 1) כיפוף הראש בכניסה לאגן; 2) הארכה של הראש במוצא האגן, כלומר. אין פנימי

שערים; 3) סיבוב פנימי של הכתפיים, לידת העובר. אם הראש לא מתאים, נקבע אגן צר קלינית ומבצעים ניתוח קיסרי.

ביומכניזם של לידה עם אגן שטוח

תכונות של הביומנגיזם של לידה עם אגן שטוח פשוט

עמידה ממושכת של הראש עם תפר סגיטלי במימד הרוחבי של כניסת האגן במצב של הארכה מתונה, ניתן לאתר את התפר הסגיטלי בצורה אסינקליטית. אסינקליטיזם פריאטלי קדמי נצפה לרוב.

בחלל האגן, בשל הממדים הישירים המופחתים של מישוריו, לא מתרחשת סיבוב הראש ועלול להתרחש מה שנקרא המיקום הרוחבי הנמוך של התפר הסגיטלי.

בתחילת הלידה, הראש, ככלל, נייד מעל הכניסה לאגן. החדרת הראש עם תפר סגיטלי לגודל הרוחבי (הטוב ביותר) של האגן היא המאפיין הראשון של הלידה. 2 - עמידה ממושכת של הראש בכניסה לאגן (במיוחד עם אגן rachitic). הרגע הראשון של הביומכניזם הוא הארכת הראש, הנקודה המובילה היא הפונטנל הגדול. היווצרות של החדרה אסינקליטית של הראש היא התכונה השלישית. בדרך כלל נצפה אסינקליטיזם קדמי, שבו עצם הקודקודית הקדמית יורדת מתחת לאחורית, הממוקמת על צוק בולט. התפר הסגיטלי ממוקם קרוב יותר לכף, ונשאר כך עד להופעת תצורה בולטת של הראש. לאחר מכן, עצם הקודקודית האחורית מחליקה מהצוק והראש מתכופף. בעתיד, הביומנגיזם ממשיך כרגיל. כאן נצפה חוסר סינקליטיזם, שבו עצם הקודקודית האחורית יורדת מתחת לזו הקדמית, והקדמית, הנשענת על סימפיזה הערווה, תורמת לתצורה בולטת יותר ומתמשכת יותר של הראש, מה שמוביל לעיתים קרובות לטראומה בלידה עבור האישה בלידה והעובר. אם הראש עובר למישור הכניסה לאגן, אז עם אגן שטוח פשוט הוא נשאר לעתים קרובות במצב של הארכה, והלידה מתקדמת בהתאם לסוג הלידה במצג הקדמי הקדמי: סיבוב פנימי למבט האחורי. , היווצרות נקודת הקיבוע ה-1 (גלבלה), כיפוף הראש והיווצרות הנקודה ה-2 (פוסה suboccipital), הארכת הראש והלידה שלו, סיבוב פנימי של הכתף והולדת העובר.

תכונות של הביומנגיזם של לידה עם אגן rachitic שטוח משתקפות בטבלה. 18.

טבלה 18

תכונות של הביומנגיזם של לידה עם אגן rachitic שטוח

אפשרויות להחדרת הראש באגן רחתי שטוח.

1. החדרה סינקליטית של הראש.

2. החדרה אסינקליטית של הראש.

א אסינקליטיזם פריאטלי קדמי (לא ג'ל) - התפר הסגיטלי ממוקם קרוב יותר לצוק, העצם הקדמית הקדמית מוחדרת (איור 72).

ב. אסינקליטיזם פריאטלי אחורי (ליצמן) - התפר הסגיטלי ממוקם קרוב יותר לסימפיזה (איור 73).

באגן שטוח-רכיטי, לאחר כניסה לאגן, ניתן להבחין בתנועות "תקיפה". לידה מהירה. והביומניזם יכול לעקוב אחר סוג הלידה במצג הקדמי או העורפי, כלומר. הראש במישור החלק הצר יבצע כיפוף, סיבוב, ביציאה - הרחבה וכו'. עקב עמידה ממושכת של הראש ונוכחות מכשולים, מתרחשת תצורה חדה של הראש עם היווצרות גידול לידה באזור הפונטנל הגדול יותר (ברכיצפל, או מגדל, ראש), ובמקרה של אסינקליטיזם - על אחת מעצמות הקודקוד.

אורז. 72.אסינקליטיזם אנטרופאריאטלי

אורז. 73.אסינקליטיזם פריאטלי אחורי

הביומניזם של לידה עם אגן שטוח שהצטמצם בדרך כלל תלוי במה השולט: השטחה או היצרות. הביומנגיזם של הלידה הוא לעתים קרובות מעורב, ומהלך שלו הוא בדרך כלל חמור.

מהלך והתנהלות של תקופת הגלות

הסכנות הגדולות ביותר בלידה עם אגן צר מאיימות על האם והעובר בשלב השני של הלידה, כאשר סוף סוף מתגלה הפער הקליני בין האגן לראש העובר.

יש לקחת בחשבון את הסיבוכים העיקריים של תקופת הגלות:

חולשת לידה (משנית);

קרע של הרחם במקטע התחתון כאשר הוא נמתח יתר על המידה על רקע אי התאמה בין הראש לאגן ולידה חזקה;

צביטה אפשרית של רקמות רכות עם היווצרות שלאחר מכן של פיסטולות גניטורינאריות ואנטרוגניטליות כאשר הראש עומד במישור אחד של האגן במשך זמן רב;

פציעות במפרקים ובעצבים של האגן.

בשלב השני של הלידה יש ​​לבצע הערכה תפקודית של האגן. במהלך צירים ממושכים, מופיע גידול לידה גדול על ראשו של התינוק, ועלולה להופיע גם cephalohematoma.

אגן צר קלינית

אגן צר מבחינה קלינית הוא מושג הקשור לתהליך הלידה. כל המקרים של אי התאמה בין ראש העובר לאגן האישה, ללא קשר לגודלו, צריכים להיות מסווגים כאגן צר קלינית. אם בשנים האחרונות חלה ירידה בשכיחות של אגן צר מבחינה אנטומית, במיוחד דרגות בולטות של היצרות, אזי השכיחות של אגן צר קלינית היא יציבה למדי ומסתכמת ב-1.3-1.7% מהמקרים. זאת בשל עלייה במספר הלידות עם עובר גדול.

הסיבות לחוסר ההתאמה בין אגן האם לראש העובר יכולות להיות שונות: מידה קלה של היצרות של האגן ועובר גדול (60%); הצגה והחדרה לא חיובית של ראש העובר עם דרגות קטנות של היצרות ומידות אגן תקינות (23.7%); גדלים עובריים גדולים עם גדלי אגן נורמליים (10%); שינויים אנטומיים פתאומיים באגן (6.1%) וסיבות אחרות (0.9%); ובהריון לאחר מועד - תצורה לא מספקת של הראש.

סימנים אבחנתיים של אגן צר קלינית:

עמידה ממושכת של ראש העובר במישור אחד וחוסר התקדמות בשלב השני של הלידה;

תצורה בולטת של הראש וגידול הלידה;

נפיחות של צוואר הרחם, איברי המין החיצוניים, רירית הנרתיק;

מתיחת יתר של המקטע התחתון ועמידה גבוהה של טבעת ההתכווצות;

סימנים חיוביים של Vasten, Zangemeister (רק במבט קדמי!);

מאמץ לא רצוני והופעת תסמינים של קרע רחם מתקרב.

ניתן לאבחן סימנים של אגן צר מבחינה קלינית כאשר:

פתיחת צוואר הרחם יותר מ-8 ס"מ;

היעדר שק מי שפיר;

שלפוחית ​​השתן ריקה;

נוֹרמָלִי פעילות התכווצותרֶחֶם.

התמרון של זנגמייסטר. לאחר מדידת הצמוד החיצוני של האגן, הענף הקדמי של מד האגן מוזז כלפי מעלה אל הענף הבולט ביותר

חלק מראש העובר. אם גודל זה קטן מהמצומד החיצוני, אזי הפרוגנוזה ללידה טובה; אם יותר, הפרוגנוזה גרועה; בגדלים שווים, הפרוגנוזה אינה ודאית (מוטלת בספק) ותלויה באופי הלידה וביכולת השינוי של הראש.

טקטיקות מיילדות לפיתוח אגן צר קלינית - לידה דחופה בניתוח קיסרי!

לפיכך, לידה עם אגן צר מתרחשת דרך תעלת הלידה הטבעית אם יש התאמה בין ראש העובר לאגן האם.

אינדיקציות לניתוח קיסרי מתוכנן.

1. היצרות של האגן III-IV דרגה.

2. היצרות של דרגות אגן I ו-II בשילוב עם עובר גדול, מצג עכוז, הריון לאחר מועד.

3. היסטוריה מיילדותית מסובכת: היסטוריה של לידות מת, אי פוריות.

4. צלקת ברחם.

5. נוכחות של פיסטולות גניטורינאריות ואנטרוגניטליות.

6. מיקום לא נכון של העובר.

כדי להקל על כאבים במהלך הלידה עם אגן צר, נעשה שימוש בחומרי הרדמה שאיפה, ובשימוש נרחב בתרופות נוגדות עוויתות. במהלך הלידה, היפוקסיה עוברית נמנעת שוב ושוב (גלוקוז, סיגטין, קוקארבוקסילאז, חמצן). על מנת למנוע קרעי פרינאום ולהאיץ את הלידה, נדרשת לעיתים קרובות אפיזיוטומיה.

בסוף השלב השני של הלידה מונעים דימום (מתילרגומטרין לווריד).

אם מתרחש אגן צר קלינית במהלך הלידה, הלידה מתבצעת בניתוח קיסרי (עם עובר חי).

לידה כירורגית מתבצעת גם כאשר אגן צר משולב עם פתולוגיה מיילדותית או חוץ-גניטלית אחרת, או עם היסטוריה מיילדותית עמוסה.

שימוש במלקחיים מיילדותי או חילוץ ואקום של העובר במהלך לידה עם אגן צר הוא מאוד לא רצוי.

בתקופות שלאחר הלידה ובתקופות מוקדמות לאחר לידה עם אגן צר, דימום מתרחש לעתים קרובות עקב הפרעה של היפרדות שליה, יתר לחץ דם ברחם, אשר יכול להיגרם לא רק מסיבוכים בשלב הראשון והשני של הלידה, אלא גם (במקרים מסוימים) כתוצאה כללית. סיבות אטיולוגיות לדימום מיילדותי ואגן צר

לכן, בתחילת השלב השלישי של הלידה יש ​​להוציא שתן בצנתר ולאחר הוצאת השליה, עיסוי חיצונירחם והניח על הבטן (רחם) עם קור (קרח).

במקרה של היסטוריה מיילדותית מסובכת וסיכון לדימום, מומלץ לתת טפטפות תוך ורידי של אוקסיטוצין עם גלוקוז או מי מלח תוך שעתיים לאחר הלידה.

בתקופה המאוחרת שלאחר הלידה, אם הלידה מנוהלת בצורה לא נכונה עם אגן צר, עלולות להיווצר מחלות זיהומיות לאחר לידה, פיסטולות גניטורינאריות ואנטרוגניטליות, ונזק למפרקי האגן.

אמצעי בריאות והגנה על אמהות וילדות הם המפתח לצמצום מספר הנשים עם אגן צר.

רק לפני שש מאות שנה, האמינו שבמהלך הלידה, עצמות האגן של האישה נפרדות והתינוק נולד כשרגליו מונחות על דופן הרחם. עם זאת, באמצע המאה ה-16 הוכיח האנטומאי וסליוס שעצמות האגן האנושי מחוברות ללא תנועה ואינן יכולות להיפרד במהלך הלידה. ואז רופאים מיילדים הסבו את תשומת הלב לבעיה שנותרה רלוונטית עד היום - אגן צר במהלך ההריון.

אנומליה זו נחשבת לאחת הקשות ביותר סיבות נפוצותהפרעה למהלך הטבעי והנורמלי של תהליך הלידה. למרות שיש כיום פתולוגיות רציניות באזור זה, כלומר עיוותים עזים של עצמות האגן, תואר חזקההיצרות שלו נדירות. עם זאת, בעיה כזו קיימת ודורשת פתרון. במיוחד בקשר לעלייה במשקל הגוף של יילודים.

גורמים להיצרות ועיוות של האגן

סיבות כאלה עשויות להיות: תורשה, אנומליה מולדת, חוסר תזונה בילדות, מחלות ילדות (רככת, פוליו וכו'). וגם מבנה עצם כזה יכול להיות בגלל שברים, נוכחות של גידולים, שחפת, עקמת, עיוות עצם הזנב, קיפוזיס.

אחד מ סיבות חשובותהיווצרות אגן מצטמצם לרוחב היא האצה של ילדים ומתבגרים. כאשר, במהלך ההתבגרות, הגוף גדל מהר מאוד לאורכו, וצמיחת העצמות הרוחביות מפגרת משמעותית.

אגן צר ולידה

האגן נחשב לצר מבחינה אנטומית אם לפחות אחד מממדיו העיקריים קטן מהגודל הרגיל המקובל ב-1.5-2 ס"מ או יותר.
אבל בכל זאת, בזמן הלידה לא הגודל שלו חשוב הרבה יותר, אלא הקשר שלו עם גודל ראש העובר. אם ראשו של התינוק קטן, אז הלידה מתנהלת כרגיל, ללא סיבוכים, אפילו עם צרות יחסית של עצמות האגן של האם. במקרים כאלה, חלק זה של הגוף נחשב מספיק מבחינה תפקודית.

ולפעמים בעיות במהלך הלידה יכולות להתרחש כאשר חלק זה של הגוף הוא בגודל נורמלי. זה נצפה כאשר ראש העובר המתהווה גדול יותר בנפח מטבעת האגן. אם זה קורה, תנועת ראשו של התינוק דרך תעלת הלידה נעצרת, מכיוון שאזור האגן צר מדי ואינו מספיק מבחינה תפקודית.

לכן, לרופאים יש מושג - אגן צר מבחינה קלינית, תפקודית. לעתים קרובות מאוד זו אינדיקציה לניתוח קיסרי במהלך הלידה.

צרות אנטומית אמיתית מתרחשת רק ב-5-7% מהנשים. צרות קלינית מזוהה במהלך ההריון והלידה, תוך התבוננות בשילוב של סימנים לכך, כלומר חוסר הפרופורציה של טבעת האגן וראש התינוק שזה עתה נולד. פתולוגיה זו מתרחשת ב-1-2% מכלל המקרים.

כיצד נקבעת צרות?

במיילדות, קביעת גודלו של חלק גוף נתון חשובה ביותר. הרי זה חשוב, מכריע למהלך התקין ולתוצאת תהליך הלידה. גודל נורמלי הוא אחד התנאים העיקריים זרימה נכונהלידה והיעדר סיבוכים כלשהם. אחרי הכל, כל סטייה במבנה עצמות האגן, במיוחד צרותו, יכולה לפעמים להפוך למכשול בלתי עביר להולדת ילד.

בידיעה מראש של כל תוצאות הבדיקה, הגודל והצורה, תוכל לחזות את מהלך תהליך הלידה. למנוע מראש סיבוכים אפשריים, וגם להחליט על אפשרות של ניתוח קיסרי.

לכן, כאשר אישה נרשמה למרפאה לפני לידה, בנוסף לבדיקות נדרשות אחרות, בדיקות, חובההממדים החיצוניים וצורתו של האגן נמדדים. כך נעשה כשהיא מאושפזת בבית היולדות.

במהלך הבדיקה מתבצעת בדיקה חיצונית, מישוש בעצמות וקביעת גודל. גדלים אחרים נקבעים על ידי בדיקה נרתיקית. במקרה זה, יש לקחת בחשבון את עובי העצמות באמצעות מה שנקרא מדד Solovyov: היקף מפרק שורש כף היד נמדד באישה בהריון.

הערך הממוצע והנורמלי של מדד זה הוא 14 ס"מ. אם המדידות מראות יותר, אז ההנחה היא שהעצמות מסיביות, כך שגודל האגן עשוי להיות קטן מהצפוי.

במידת הצורך, כאשר יש לדעת נתונים נוספים, למשל, על התאמת טבעת האגן לגודל ראש העובר, בדיקת רנטגן. אבל זה נקבע רק מסיבות רפואיות קפדניות. לעתים קרובות יותר, מידע נוסף מתקבל במהלך סריקת אולטרסאונד.

כיצד משפיע אגן צר על הריון ולידה?

זה יכול להשפיע לרעה על ההריון רק בסוף זה. כאשר ראש העובר אינו יכול לרדת לתוך האגן. ואז הרחם המוגדל עולה, מה שהופך את הנשימה לקשה הרבה יותר. מופיע קוצר נשימה חמור, לפעמים חנק.

בנוסף, הגודל הצר עלול לגרום למיקום לא תקין של העובר (רוחבי או אלכסוני). לדוגמה, מצג עכוז של העובר בנשים הרות עם פתולוגיה זו נצפתה בתדירות גבוהה פי שלושה מאשר בנשים יולדות בגדלים רגילים ורגילים.

מהלך תהליך הלידה עם פתולוגיה זו תלוי במידת ההיצרות. אם זה לא משמעותי וראש העובר קטן, תיתכן לידה טבעית. אם הרופא רואה כי, מהסיבות הנ"ל, לידה טבעית עלולה לאיים על האם או הילד, הוא מקבל מיד החלטה על ניתוח קיסרי.

סבטלנה, www.site

במהלך ההריון, בחירת שיטת הלידה תלויה במידה רבה ברוחב מרחב האגן של האישה .

אגן צר מבחינה קלינית עשוי להוות אינדיקציה לניתוח קיסרי אם יש סיכון גבוה לסיבוכים במהלך הלידה או שהם אסורים לחלוטין באופן טבעי. היצרות אנטומית מאובחנת ב-1-8%, אך במהלך הלידה היא צרה קלינית ב-30%.פתולוגיה במהלך הלידה מתרחשת ב-2% מכלל היולדות.

מה זה

במהלך תהליך גירוש העובר, התינוק מתגבר על טבעת העצם בעת דחיפה. הוא מורכב מעצם העצה, עצם הזנב, עצמות האגן והעצמות. הם מורכבים מהיסודות הערווה, הישכיאלי והאיליאק.המבנה מחובר על ידי סחוס ורצועות. כאשר מתרחשת אסימטריה או הפרה של התצורה, הטבעת מצטמצמת ומתעוררים קשיים בעת העברת התינוק; אגן כזה נחשב צר ללידה.

מראה קלינימאופיין באי התאמה בין נפח הראש והאגן. זה יכול להתרחש גם כאשר לאם יש אינדיקטורים תקינים, אך העובר בגודל משמעותי.

מאפיינים אנטומיים של אישה עם אגן צר במהלך ההיריון מאופיינים בהיצרות של כמה אינדיקטורים ב-1.2-2.4 ס"מ. לידה טבעית אפשרית רק אם יש עובר קטן.

עיוותים יכולים להיות מולדים או נרכשים לאחר סבל ממספר פתולוגיות.

סוגים

מבחינה קלינית ואנטומית, אגן צר במהלך הלידה מחולק לפי קרסובסקי ל:

1. צורות נפוצות:

• מחודד באופן שווה. ORST שכיח מאוד, מתרחש ב-40-48%.
• שָׁטוּחַ. נצפה ב-36%. זה יכול להיות שטוח-רכיטי, שטוח פשוט, עם אזור מצומצם בחלק הרחב.
• אגן צר רוחבי.

1. צורות נדירות:

• מכווץ באלכסון, עקירה באלכסון.
• שינויים כתוצאה מאקסוסטוזיס, שבר, גידולי עצמות.
• צורות אחרות. אלה כוללים: הטמעה, בצורת משפך, צורות שטוחות נפוצות, אוסטאומלטיות, ספונדילוליסטיות וקיפוטיות.

על פי הסיווג של פבלוב, מידת הפתולוגיה מחושבת לפי גודל בטבלה:

אגן צר בדרגה 1 אצל אישה במהלך ההריון אינו התווית נגד לידה טבעית.

בגיל 3 ו-4, לידה עצמאית אינה נכללת.

עם הדרגה השנייה של אגן צר, השאלה נשארת פתוחה. הרופא מעריך את כל הסיכונים, בוחן את ההיסטוריה הרפואית, תוך התחשבות בכל סיבוכי ההריון, ורק לאחר מכן מקבל החלטה סופית על בסיס אישי.

וִידֵאוֹ

עובר גדול מדוע ייתכן שיהיה צורך בניתוח קיסרי

גורם ל

לידה עצמאית יכולה להיות מסובכת בגלל חוסר התאמה של טבעת העצם וגודל התינוק. בנוסף, ישנם מאפיינים אנטומיים המובילים לצמצום האזור:

• פעילות גופנית מוגברת בילדות בשילוב עם תזונה לקויה.
• הצטננות מתמדתועומס יתר בגיל ההתבגרות.
• מחלות נוירואנדוקריניות.
• עיכוב והפרעה במחזור החודשי.
• הפרעות בתפקוד הלידה.
• חריגות המתעוררות בתקופה שלפני הלידה מושפעות ממספר גורמים.

מבוגרים מאופיינים בגורמים אחרים של היצרות אנטומית:

איך לקבוע

ניתן לברר כיצד לקבוע אגן צר לפני הלידה על ידי ביקור אצל רופא נשים והרשמה. לשם כך, רופא הנשים לומד את ההיסטוריה הרפואית, מבצע מדידות מתאימות, מישוש, בדיקה וקובע בדיקות. על הרופא לשאול שאלות לגבי פגיעות קיימות בעצמות האגן, מחלות עמוד השדרה והצלחת מהלך ולידה של הריונות קודמים.

אנתרופומטריה, כלומר גובה מתחת ל-146 ס"מ, מהווה בדרך כלל אינדיקציה לחשד לאגן צר. ניתן להבחין בעקמומיות כאשר אזור הבטן בולט, מכיוון שברגע זה החלק של הגו שמעל נע לאחור. כדי לשמור על שיווי המשקל, הגב התחתון מוזז קדימה, מה שמשפיע על הלורדוזה המותנית.

מישוש עוזר לקבוע את מיקומו של הטרוכנטר.ניתן לחוש גם את המעוין של מיכאליס. הוא מורכב מהחלק העליון של עצם העצה, הגבול התחתון של החוליה המותנית החמישית, ובצידי עמוד השדרה, במילים אחרות, בין הטרוכנטרים הגדולים יותר. עֶצֶם הַיָרֵך.

בדיקה נרתיקית מסייעת לברר את יכולת האגן, לבחון את העצה, לראות את בליטות הגרמיות, את עומק וגודל חלל הקודש, גובה הסימפיזה והמצמוד. האגן נמדד גם, בפרט הרחם, זווית הערווה, אינדקס סולוביוב, מעוין מיכאליס, מצומד חיצוני ונתונים נוספים.

בין השיטות האינסטרומנטליות בהן נעשה שימוש:

• אולטרסאונד. מאפשר לך לראות את הצמוד האמיתי, הראש, מיקומו וגודלו. כאשר מניחים חיישן טרנסווגינלי, מתקבלים כל הפרמטרים הדרושים של האגן.
• צילום אגן רנטגן מבוצע לעיתים רחוקות ורק לאחר 36 שבועות. השיטה מסייעת לברר את צורת ומשך קשת הערווה, מבנה דפנות האגן, מידת עקמומיות הקודש, מאפיינים.

תכונות של הריון

בשלבים הראשונים, ייתכן שלא תופיע היצרות של האגן. החל מהטרימסטר השני, המצב הופך מסובך יותר. חולים עם פתולוגיה זו מאופיינים ב:

• ראש העובר ממוקם גבוה מדי ואינו יכול להיכנס לאגן. זה עלול לגרום לקוצר נשימה, עייפות ודופק מהיר.
• קרע מוקדם של נוזל אנטומי.
• הצגה לא נכונה של העובר.
• לידה מוקדמת.
• החדרה אסינקליטית של הראש במהלך הצירים.

כאבי עצמות מתרחשים לרוב לאחר 20 שבועות. זה קורה עם מחסור בסידן, סטייה של עצמות האגן, סימפיזה של הערווה ומתיחה של רצועות הרחם.

המטופלת מאושפזת 2-3 שבועות לפני תאריך הלידה הצפוי על מנת לבדוק ובמידת הצורך לבצע ניתוח קיסרי מתוכנן.

פעילות עבודה

לידה אצל נשים עם אגן צר מתבצעת לרוב בלידה בטנית. עבור שלבים 3 ו-4, ניתוח מסומן, מאז הלידה ילד בריאבמקרה הזה זה בלתי אפשרי. בשלבים 1 ו-2, הכל תלוי בנפח ראש העובר, יכולת העיצוב, עוצמת הלידה, תכונות החדרת ראשו של התינוק ונוכחות פתולוגיות. לכן השאלה האם ניתן ללדת לבד כשהאגן מצטמצם צריכה להכריע על ידי הרופא המטפל.

לפעמים, בנוכחות פתולוגיה זו, סיבוכים עשויים להתרחש במהלך הלידה אם הם מבוצעים באופן טבעי. אלו כוללים:

• בתקופה הראשונה, כאשר הרחם מתרחב:

1. רעב בחמצן.
2. קרע מוקדם של מים.
3. חולשה גנרית.
4. אובדן חלקים של חבל הטבור.

• בתקופה השנייה, כשהתינוק עובר בתעלת הלידה:

1. נזק לתהליכים עצביים, סימפיזיס ערווה.
2. נמק עם היווצרות פיסטולות.
3. קרע ברחם.
4. הרעבה בחמצן של העובר.
5. היחלשות משנית של צירים.
6. פציעות שונות של מערכת גניטורינארית.

• בשלב השלישי, עם הוצאת השליה, ניתן להבחין בדימום נרחב.

בנוסף, לעיתים חודר זיהום לאזור הרחם, אשר גורם בהמשך לדלקת רירית הרחם, דלקת שליה וזיהום של הילד. לידה טבעית עם אגן צר מלווה לרוב בדלדול מוקדם של כוח העבודה. האישה מרגישה חלשה והתכווצויות נדירות.מה שמעכב את התהליך לתקופה בלתי מוגבלת.

חולשה משנית כאשר התינוק עובר בתעלת הלידה מסבכת גם היא את התהליך. היולדת חווה כאבים עזים, שכן החזקת ראשה במישור אחד במשך זמן רב גורמת לגירוי של קולטני הרחם.

בנשים בהריון עם אגן צר, במהלך צירים אלימים, מתרחשת מתיחת יתר של השופכה, המעיים ושלפוחית ​​השתן.

קרע מוקדם בטרם עת של מים טומן בחובו היפוקסיה ופציעות מוח טראומטיות של העובר.

לידה עם אגן צר

לידה אצל נשים עם אגן צר מתבצעת באמצעות מערכת צפופה פעילה. יש צורך לפתח תוכנית פעולה למספר מצבים:

• אמצעי מניעה להחלשת כוח במהלך הלידה.
• מניעת היפוקסיה עוברית.
• מניעת זיהום.
• זיהוי אי התאמות קליניות.
• ביצוע הפעולה אם יש אינדיקציות מתאימות.
• מנוחה במיטהבמהלך צירים, כדי למנוע קרע מוקדם של מים אם אישה יולדת בעצמה.
• רשימת פעילויות בתקופה שלאחר הלידה.
• ניתוח להוצאת העובר במקרה של מותו.

אם יש שפיכת מים במהלך צוואר הרחם לא בוגררחם או בנוכחות אינדיקטורים אחרים, למשל, במקרה מצגת עכוז, אז מבוצעת התערבות כירורגית כדי להציל את חיי האישה והילד. כאשר צוואר הרחם בוגר, משקל העובר הוא לפחות 3.5 ק"ג, ההתכווצות היא מדרגה ראשונה, ואז מתבצעות מניפולציות כדי לגרום ללידה.

כדי למנוע חולשה של כוח העבודה, יש להקפיד על שמירה על שינה תרופתית. נדרשת שליטה בפתיחה והתקדמות הראש. זירוז לידה לא צריך להיות אינטנסיבי, ומשך הזמן הכולל לא צריך להיות יותר מ-3 שעות.

בתקופה הראשונה, נוגדי עוויתות מסומנים כדי למנוע היפוקסיה. כאשר התקופה המינית מתגברת, הטריאדה של ניקולייב מבוצעת ולוקחים אנטיביוטיקה. כדי למנוע חולשה משנית, יש לרוקן לחלוטין את השלפוחית ​​ולבצע אפיזיוטומיה.

במהלך הלידה מתבצעת בדיקת אגן. האמצעים הבאים נחשבים הכרחיים:

• קביעת סימנים אפשריים של Vasten ו- Zangemeister לאחר הפסקת המים.
• אבחון נוכחות ומאפיינים של גידול ברקמות רכות.
• זיהוי תצורת ראש העובר.
• קביעת תכונות של הכנסת ראש.

קביעת הסימן של ואסטן כרוכה במדידת המרחק של הראש מהרחם, הקשר שלו עם הכניסה לאגן:

• - אם הראש נמצא באגן מתחת לסימפיזת הערווה.
• = סימפיוזיס ועטרה בגובה הערווה.
• + הראש נמצא מעל מישור הערווה.

אם התוצאה חיובית, לידה ספונטנית אינה נכללת. כאשר ממוקמים ברמה היסטוריה טבעיתהתהליך מותר רק במהלך צירים פעילים.

צר מבחינה קליניתנקרא האגן, מה שיוצר מכשול להתקדמות העובר במהלך הצירים. סיבותחוסר הפרופורציות הנובעות מכך הם: אגן צר מבחינה אנטומית, עובר גדול, יכולת ירודה של עצמות גולגולת העובר להשתנות במהלך הריון שלאחר מועד, החדרה לא חיובית של הראש, תנוחת עובר לא נכונה, הידרוצפלוס; לפעמים התקדמות העובר נפגעת על ידי אטרזיה נרתיקית, גידולים ברחם ושחלות. נדיר ביותר שמתרחש אגן צר מבחינה קלינית במצג עכוז.

לרוב, אי התאמה בין גדלי העובר לאגן האישה נוצרת באגן צר מבחינה אנטומית, כלומר במקרה שלפחות אחד מממדיו מצטמצם ב-1.5-2.0 ס"מ. עם זאת, המושגים של "מבחינה אנטומית אגן צר" ו"אגן צר קלינית" לעיתים קרובות אינם חופפים, כי בנוכחות עובר קטן, לידה עם אגן צר מבחינה אנטומית יכולה להתרחש ללא סיבוכים, ולהפך, עם עובר גדול, חוסר פרופורציה יכול להתרחש אפילו עם מידות אגן רגילות.

אם תדירותאגן צר מבחינה אנטומית נע בין 2.4-7.2% עם מגמת ירידה מתמדת, ואז שכיחות האגן הצר מבחינה קלינית נשארת יציבה ובמבנה ההתוויות לניתוח קיסרי עומדת על 9.4-49%. נסיבות אלו מוסברות, מצד אחד, בירידה במספר הנשים עם אגן צר מבחינה אנטומית בכלכלה מדינות מפותחות, לעומת זאת, עלייה בתדירות ההריונות עם עוברים גדולים וענקיים (17.5%). בנשים יולדות עם אגן צר מבחינה אנטומית, תדירות הפער הקלינית מגיעה ל-30%.

כיום מקובל בדרך כלל הסיווג של אגן צר מבחינה אנטומית על פי צורת ומידת ההיצרות, בו צורות ההיצרות מחולקות לנפוצות ונדירות. צורות נפוצות של היצרות אגן כוללות:

1) אגן הצר באופן אחיד;

2) פחיות שטוחות:

א) שטוח-רכיטי,

ב) שטוח פשוט;

3) בדרך כלל אגן שטוח הצטמצם.

צורות התכווצות אגן נדירות כוללות: אגן מכווץ רוחבי, אגן אלכסוני, אגן אוסטאומלטי, אגן קיפוטי, אגן ספונדילוסטטי.

בעשור האחרון, הודות לתמורות משמעותיות בתחום החברתי והיומיומי ולהתקדמות ברפואה, מבנה האגן הצר מבחינה אנטומית השתנה באופן משמעותי: הצורות ה"מחקות" של האגן המצומצם לרוחב באזורים מסוימים של רוסיה מתחילות לכבוש. עמדה מובילה, ובקבוצת האגן השטוחים הופיעה צורה בעלת גודל ישיר מופחת של האגן הרחב חלקים מחלל האגן - אגן שטוח. אגן אוסטאומלקטי, ספונדילוליסטטי וקיפוטי כמעט נעלמו מהפרקטיקה הקלינית; עם זאת, הייתה נטייה לעלייה בתדירות של אגן אלכסוני.

האגן המצומצם האחיד הנפוץ ביותר מאופיין בירידה אחידה בכל הגדלים עקב המיקום האנכי של כנפי הכסל, עצם העצה הצרה וזווית ערווה חדה. שינויים אלה מתפתחים כתוצאה של אינפנטיליזם כללי ואיברי המין על רקע היפו-אסטרוגניזם עם הפרעות מטבוליות הבאות והפרעות ביצירת מאפיינים מיניים משניים. ישנם ארבעה סוגים ידועים של אגן מצטמצם באופן אחיד בדרך כלל: אגן תינוקות, אגן זכר, אגן מסוג ננסי ואגן היפופלסטי. האגן הינקותי מופיע אצל נשים נמוכות או גבוהות רזות עם מאפיינים מיניים משניים לא מספיק מובעים.

האגן הזכרי נוצר כתוצאה מהיפראנדרוגניזם יחסי במהלך ההתבגרות והוא נצפה בנשים גבוהות, רחבות כתפיים, עם שרירים מפותחים וסימנים נוספים לתסמונת גברית. עומס כבד על מערכת השלד והשריריםמוביל לעלייה בקימורים הטבעיים של עמוד השדרה ולחדירה עמוקה יותר של הקודקודית לחלל האגן, כמו גם לעיבוי העצמות, מה שגורם לשני שינויים בצורת הכניסה לאגן כמו "לב קלף". ”, והיצרות בצורת חרוט של החלל כלפי מטה. אגן הגמד מופיע בנשים בעלות קומה נמוכה מאוד ומאופיין בירידה בכל הגדלים ל-3 ס"מ או פחות. אגן היפופלסטי נצפה בנשים מיניאטוריות בעלות פרופורציה בעלות עצמות דקות. סוג גוף זה נקבע על ידי גורמים גנטיים. אגן כזה הוא הטוב ביותר, שכן ירידה בממדיו החיצוניים אינה מלווה בהיצרות של חלל האגן.

באטיולוגיה של הצורה המחוקה של האגן המצומצם לרוחב, התפקיד המוביל ניתן לתפקוד לקוי של המערכת האנדוקרינית עם דומיננטיות של היפראנדרוגניזם ב. גיל ההתבגרותותהליכי האצה, המאופיינים לא רק בהאצת ההתבגרות, אלא גם בהפרעות מטבוליות עם עלייה במשקל ובגובה עם התפתחות פיזית לא פרופורציונלית. אצל נשים כאלה קוטר פתח האגן לא גדל, צורת פתח האגן מתקרבת למעגל, קיבולת האגן לא עולה, גובה האגן גדל (המרחק מהקצה העליון של הסימפיזה עד שחפת ischial), העצה מתארכת, מתעבה ומשטחת. במקרים מסוימים, צורת הכניסה לאגן מתקרבת לאליפסה מוארכת לאורך.

מאפיין אופייני של אגן שטוח הוא ירידה בגודלם בכיוון האנטירופוסטריורי. המעוות ביותר מבין האגן השטוחים הוא האגן השטוח-רכיטי. כנפי עצמות הכסל שלו פרוסות באופן נרחב, מה שמוביל ליישור ההבדל בין הגדלים d. ספינרום וד. קריסטרום. עם זאת, רוב שינויים בולטיםנצפה מהצד של העצה: העצה מסובבת סביב הציר הקדמי באופן שהבסיס שלה קרוב לרחם, והגוף והקודקוד מוסטים לאחור. הצוק של העצה בולט קדימה בצורה חדה ומצמצם את הצמוד האמיתי, נותן לכניסה לאגן צורה של שעועית או כליה, הממדים הישירים הנותרים של האגן גדלים. העצה מתקצרת, משוטחת ומתרחבת, מה שגורם לעיוות של המעוין הלומבו-סקרל (קיצור האלכסון האנכי עקב שיטוח המשולש העליון של המעוין מיכאליס). לעתים קרובות עצם הזנב הוא בצורת מקור ומעוקל מלפנים. יחד עם עיוותים באגן, ישנם סימנים נוספים לרככת שסבלו בילדות (עקמומיות של עמוד השדרה, הרגליים, שינויים ברורים בצלעות, עצם הבריח בצורת S).

אגן שטוח פשוט, שהאטיולוגיה שלו אינה מצוינת, מאופיין בירידה בכל הממדים הישירים של האגן הקטן עקב התקרבות העצה לרחם. צורת הכניסה לאגן הקטן גם היא בצורת שעועית. תוך שמירה על הממדים הרוחביים התקינים של האגן הגדול, מצטמצמים מימדי הצמוד החיצוני והאלכסוני.

אגן שטוח עם גודל ישיר מופחת של החלק הרחב של חלל האגן נוצר כתוצאה מההשפעות המשולבות של היפו-אסטרוגניזם והיפראנדרוגניזם על גופה של הילדה במהלך ההתבגרות. ירידה בקיעור הטבעי של עצם העצה והשטחתו מביאים להשוואת הממדים הישירים של החלקים הרחבים והצרים של חללי האגן ולהופעת מכשול בעת הזזת הראש בחלקו הרחב. יחד עם זאת, הממדים הקלאסיים של האגן הגדול כמעט ללא שינוי, מה שמקשה באופן משמעותי את האבחנה של צורה זו של היצרות האגן.

צורות נדירות של אגן צר אנטומית (אלכסון, קיפוטי, בצורת משפך וכו') נוצרות על רקע שחפת העצם, פגיעות טראומטיות באגן, מחלות של מערכת השרירים והשלד, מומים והפרעות אנדוקריניות.

מגוון הצורות של היצרות אנטומית של האגן קובע את תכונות ההסתגלות של העובר התוך רחמי אליהן, כלומר מנגנון ההצגה, החדרתו והתקדמותו לאורך תעלת הלידה. לפיכך, מנגנון הלידה עם אגן הצר באופן אחיד בדרך כלל מאופיין בעמידה ארוכה של הראש עם תפר סגיטלי אך ורק באחד מממדיו האלכסוניים של הכניסה לאגן הקטן במצב של כיפוף מירבי. נקודת החוט היא הפונטנל הקטן, המותקן לאורך ציר החוט, כלומר, במרכז הגיאומטרי של האגן. מצוין החדרה "בצורת טריז" של הראש; האחרון מקבל צורה דוליצ'פלית בולטת ומשתרע לכיוון הפונטנל הקטן. אחת מעצמות הקודקוד משתרעת מעבר לשנייה והן אל החזית והעורף.

התצורה המודגשת של הראש והמכשולים מכל מישורי האגן הקטן מביאים להתקדמות איטית של העובר, עייפות של האישה בלידה וסיכון לפתח תאונה מוחית (CVA) של העובר. חוסר היכולת לקבע את הראש לקצה התחתון של הסימפיזה בגלל זווית הערווה החדה מובילה ל לחץ דם גבוהעל הפרינאום ועל איום הקרע שלו. עם חוסר פרופורציה בולט בין הראש לאגן, ההחדרה האסינקליטית האלכסונית כביכול נוצרת עם הפסקת התנועה קדימה של העובר עם עלייה הדרגתית בגידול הלידה. מופיעים ניסיונות ונוצר הרושם של תוצאה מוצלחת של הלידה, אך העובר אינו מתקדם. כאשר משתמשים בשיטה השלישית של בדיקה חיצונית, ראש העובר נקבע וקיים איום של קרע ברחם.

מאפיין של מנגנון הלידה באגן הצטמצם רוחבי הוא התקנת ראש העובר מעל הכניסה לאגן הקטן בגודל ישר או אלכסוני למהדרין, לרוב במבט האחורי של המצגת העורפית (שלילית ביותר), וללא ביצוע סיבוב פנימי, הראש יורד למישור היציאה. כמעט מחצית מהנשים בלידה מפתחות חוסר פרופורציה בין האגן לראש, דחיסה מוגזמת שלו עם פגיעה במחזור המוח בעובר.

הדמיון של צורת הכניסה לאגן הקטן באגן שטוח מישורי-רכיטי ופשוט קובע את אחידות תצורת הראש ברגע 1 של מנגנון הלידה. ראשית, תשומת הלב מופנית לעמידתו הארוכה של הראש עם תפר סגיטלי במימד הרוחבי של הכניסה לאגן והארכה קלה של הראש עם היווצרות מצג קפלי קדמי.

מטרת תנועות הסיבוב הללו של הראש היא לעבור דרך הצמוד האמיתי המופחת של הגודל הרוחבי הקטן של הראש (8 ס"מ) במקום הגדול (9.25 ס"מ). המכשול שנותר בצד הצוק הקודש מתגבר על ידי החדרה א-סינקליטית קדמית, כאשר עצם הקודקודית הקדמית נכנסת לראשונה לכניסה לאגן הקטן, ומשתרעת אל האחורי, הניגש לצוק, ומקטין את קוטר הראש. במקרה זה, התפר הסגיטלי סוטה לאחור, ונוצר אסינקליטיזם קדמי. התרחשות של אסינקליטיזם אחורי היא פתולוגיה גסה ומצביעה על חוסר פרופורציה מוחלט בין ראש העובר לאגן האישה.

הבדלים במנגנון הלידה באגנים שטוחים שטוחים ופשוטים נוצרים לאחר התגברות על המכשול העיקרי מהכניסה לאגן הקטן. באגן שטוח-rachitic, הראש, לאחר שהתגבר על מישור הכניסה הצר ישירות, נכנס לחלל האגן המורחב. כאן הראש או מתכופף, מבצע סיבוב נכון עם העורף לפנים ומשלים את מנגנון הלידה בהתאם לסוג החזית של המצגת העורפית; או נשאר מיושר, מפנה את החלק האחורי של הראש לאחור וממשיך את מנגנון הלידה במצג קפלי קדמי. בשני המקרים, הראש נע במהירות לאורך תעלת הלידה, מתרחשת "לידת סערה" - לראש אין זמן להסתגל לעצמות המעוותות של האגן וקיים איום ממשי של פגיעה בלידה בעובר וברך של האם. רקמות.

עם אגן שטוח פשוט, עקב היצרות כל הממדים הישירים, הראש נתקל במכשול בעת ביצוע סיבוב פנימי - נוצר מיקום בינוני (בחלל) ונמוך (ברצפת האגן) של התפר הסגיטלי. עם התפתחות חולשה משנית של הלידה והפסקת התנועה קדימה של העובר.

אצל נשים עם אגן שטוח וגודל ישיר מופחת, הרגע הראשון של מנגנון הלידה אינו שונה מהרגיל. קשיים בהנעת הראש מתעוררים בחלק רחב של חלל האגן בעת ​​ביצוע סיבוב פנימי. מתפתחים מיקום רוחבי בינוני ונמוך של התפר הסגיטלי, החדרה אסינקליטית אלכסונית של הראש, הפסקת תנועה קדימה, חולשה משנית של הלידה והיפוקסיה עוברית תוך רחמית חריפה. התקדמות קשה של הראש במהלך גירוי הלידה גורמת לדחיסה המוגזמת שלו עם התפתחות טראומה מלידה ובעקבות כך לשיתוק מוחין.

בנשים עם אגן שטוח שהצטמצם בדרך כלל, מנגנון הלידה אינו צפוי. לדוגמה, זה יכול להתחיל כמנגנון של לידה עם אגן הצר בדרך כלל באופן אחיד, ולהסתיים במיקום רוחבי נמוך של התפר הסגיטלי, או להיפך, זה יכול להתחיל כמנגנון של לידה עם אגן שטוח, ולהסתיים עם סטייה מופרזת של הראש כשהוא מתפרץ לכיוון העצה עקב חוסר האפשרות לקבע את התת-עורף את הפוסה לקצה התחתון של הסימפיזה בנוכחות זווית ערווה חדה.

הבנת המאפיינים של מנגנון הלידה בצורות שונות של היצרות האגן מאפשרת לנו לשפוט את יכולות ההסתגלות של הגוף הנשי, אך אינה מאפשרת לנו לחזות באופן מלא את התוצאה והפרוגנוזה של הלידה הקרובה. כדי לענות על שאלות אלו, מידע על מידת ההיצרות של האגן, הנקבעת לפי הערך של המצומד האמיתי, מאפשר במידה רבה.

ברוסיה זה עדיין בשימוש מִיוּן, שהוצע על ידי A.F. Palmov, לפיו, בהתאם לגודל הצמוד האמיתי, מבחינים ב-4 דרגות של היצרות אגן:

מדרגה ראשונה של היצרות - 10.5-9.1 ס"מ;

2 דרגות היצרות - 9.1-7.6 ס"מ;

3 דרגות היצרות - 7.5-6.6 ס"מ;

4 דרגות של צמצום -< 6,5.

עם 1-2 מעלות של היצרות אגן, לידה אפשרית דרך תעלת הלידה הטבעית; הנוכחות של דרגה 3-4 היא אינדיקציה ללידה בטנית. יחד עם זאת, סיווג זה אינו עונה על הדרישות המודרניות של רפואה סב-לידתית לגבי הצורך ללדת לא רק פרנסה, אלא גם ילד בריא.

הניסיון הקליני מאשר זאת תוצאות חיוביותבעת ביצוע לידה דרך תעלת הלידה הטבעית, הגודל הממוצע של העובר (לא יותר מ-3500 גרם), יכולת טובה של הראש לעצב, לידה מתואמת והתאמה של מנגנון הלידה לצורת התכווצות נתונה, מושגים עם ערך מצומד אמיתי של לפחות 10 ס"מ. עם ערך מצומד אמיתי של 8 -10 ס"מ לידה נרתיקית טומנת בחובה סיכון של טראומת לידה לאם ולעובר ודורשת הרחבת ההתוויות לניתוח קיסרי. צמצום הגודל הישיר של כניסת האגן ל-8 ס"מ או פחות מהווה התווית נגד מוחלטת ללידה נרתיקית.

באבחון של אגן צר ניתנת חשיבות רבה לחקר נתונים אנמנסטיים (רככת שסבלה בילדות, מחלות של מערכת השרירים והשלד, מחלות זיהומיות ומחלות ממקור לא זיהומיות התורמות לפיגור בהתפתחות הגופנית, הפרעה פיתוח תפקוד הווסת). תפקיד חשוב ממלא מידע על המהלך והתוצאות של לידות קודמות (משך הלידה, משקל הילד, סיבוכים במהלך הלידה, גירוי לידה, התערבויות כירורגיות, לידת ילד פצוע, פיגור שלו בהתפתחות הגופנית והנפשית).

בדיקה אובייקטיבית של אישה בהריון מתחילה עם בחינה כללית, המאפשר לך להעריך התפתחות גופנית כללית, מידתיות של מבנה גוף, שינויים בשלד, סימנים של אינפנטיליזם כללי ואיברי המין. גובה ומשקל גוף נמדדים. שימו לב לצורת הבטן, עם היצרות משמעותית של האגן, האחרון מקבל צורה מחודדת אצל נשים ראשוניות וצורה תלויה אצל נשים מרובות.

קביעת הממדים החיצוניים של האגן הגדול מאפשרת לך לקבל מושג עקיף על צורתו וחובה בעת בחינת נשים בהריון. גדלים אופייניים של צורות אגן שונות ניתנים בטבלה. 1.

שולחן 1

גדלים אופייניים של צורות אגן שונות

טופס קַטלִית	dist. ספינרום	dist. קריסה רום	dist. trochanter	קון. חיצונית	קון. ורה
ORS - בדרך כלל צרה אחידה; נ.ב - הצטמצם לרוחב; יחסי ציבור - מישוריים-רכיטיים; PP - שטוח פשוט; OSB - הצטמצם בדרך כלל שטוח

יחד עם מדידת 4 הגדלים המסורתיים של האגן הגדול, יש להעריך את הפרמטרים הבאים:

1) מצומד אלכסוני (12.5-13 ס"מ);

2) מעוין מיכאליס (11 על 10 ס"מ);

4) גודל ישיר של יציאת האגן (9.5 ס"מ);

5) גודל רוחבי של מוצא האגן (11 ס"מ);

6) זווית ערווה (90-100 מעלות);

7) ממדים אלכסוניים חיצוניים של האגן;

8) מצומד לרוחב (המרחק בין עמוד השדרה הכסל העליון הקדמי והאחורי של צד אחד) - 15 ס"מ;

9) המרחק מעמוד השדרה העליון הקדמי של צד אחד לעמוד השדרה האחורית של הצד השני (21-22 ס"מ);

10) המרחק מאמצע הקצה העליון של הסימפיזה לעמוד השדרה posterosuperior מימין ומשמאל (17.5 ס"מ); ההבדל בגודל מצביע על אסימטריה של האגן;

11) המרחק מהפוסה העל-סקרלית לעמוד השדרה העליונה הקדמית משני הצדדים;

12) היקף אגן בגובה פסגות הכסל (85 ס"מ); אותו הדבר ברמת הטרוכנטרים הגדולים (90-95 ס"מ);

13) גובה קרקעית הרחם; היקף בטן;

14) קוטר ראש העובר (12 ס"מ);

15) גודל pubosacral (מרחק מאמצע הסימפיזה לצומת של חוליות הקודש ה-2 וה-3 - נקודה הממוקמת 1 ס"מ מתחת לצומת האלכסונים של המעוין מיכאליס - 22 ס"מ); ירידה בגודל זה ב-2-3 ס"מ מלווה בירידה בגודל הישיר של החלק הרחב של חלל האגן.

באמצעות שיטות פיזיות ואולטרסאונד נקבע המשקל המשוער של העובר.

בעת ניתוח נתונים אנתרופומטריים מיוחסת חשיבות רבה לגובה קרקעית הרחם, אשר נקבע במידה רבה על פי גודל ראש העובר. ככל שגודלו ומשקלו של העובר גדלים, גדל גם ה-AMR. היחס בין היקף הבטן לגובה קרקעית הרחם, על פי הצעתו של I.V. Gorbunov (1980), משקף את מה שנקרא "מדד היכולת המיילדותית של תעלת הלידה". קבוצת הסיכון הגבוהה כוללת נשים בעלות אינדקס גורבונוב של 2.4 או פחות, עם משקל עוברי מעל 3000 גרם, הריון לאחר מועד ופגיעה בחילוף החומרים בשומן.

די ברור כי אגן צר מבחינה אנטומית לא תמיד יוצר מכשולים להולדת עובר. יחד עם זאת, המושג "אגן צר מבחינה קלינית" מעיד תמיד על אי התאמה בין העובר לאגן. כבר בסוף ההריון, הראש, שאינו פרופורציונלי לאגן, אינו מסוגל להיות מקובע לטבעת העצם ולכן אינו יוצר עמו חגורת מגע אמינה. לעתים קרובות ראש העובר סוטה הצידה, וכתוצאה מכך תנוחת עובר לא תקינה או מצג עכוז. היעדר חלוקת מים לקדמי ואחורי בתגובה לעלייה בטונוס הרחם עלול להוביל לפתיחה מוקדמת או מוקדמת של הקרומים ולקרע בטרם עת של מי השפיר עם התפתחות של חריגות בלידה, תקופה ארוכה ללא מים וזיהום אפשרי. של האם והעובר.

אגן צר קלינית, הנגרם מחוסר פרופורציה בגודל ראש העובר ואגן האישה, נוצר לאחר שהעובר מתחיל לנוע לאורך תעלת הלידה, שמתחילה אצל נשים מרובות מהרגע. גילוי מלאצוואר הרחם, ואצל נשים ראשוניות הרבה יותר מוקדם - כאשר צוואר הרחם מורחב ביותר מ-5 ס"מ. לאחר שנתקל במכשול, הראש עוצר את התנועה קדימה ונלחץ על עצמות האגן במשך זמן רב. רקמות רכות נתונות לדחיסה - הקיר של מקטע הרחם התחתון, שלפוחית ​​השתן, פי הטבעת. דחיסה של איברים אלה מובילה לפגיעה בזרימת הדם בוורידים, וכתוצאה מכך, סטגנציה ורידית עם התפתחות בצקת ברקמה רכה מתחת לחגורת המגע. נוצרת נפיחות של צוואר הרחם, הקצוות שלו מתעבים, לעתים קרובות תלויים מהראש לתוך לומן הנרתיק.

במהלך התבוננות דינמית נוצר רושם שווא על ירידה במידת חשיפתה. לאחר מכן, הנפיחות עלולה להתפשט לדופן הנרתיק ולאיברי המין החיצוניים. דחיסה ממושכת של שלפוחית ​​השתן משבשת את תהליך מתן השתן, והסרת כדוריות דם אדומות מוורידים מלאי דם מובילה להופעת דם בשתן. העלייה המתקדמת בבצקת של דופן שלפוחית ​​השתן משבשת גם את זרימת העורקים - הרקמות הופכות לנמק, ולאחר מכן היווצרות פיסטולה גניטורינארית (6-7 ימים לאחר הלידה). שינויים דומים יכולים להתפתח בדופן פי הטבעת עם היווצרות של פיסטולות אנטרוגניטליות.

היעדר תנועה קדימה של העובר עם המשך צירים אינטנסיביים והתהליכים הנלווים של כיווץ, נסיגה והסחת דעת מביאים להידלדלות הדרגתית של מקטע הרחם התחתון ולהופעת קרע רחם מאיים. האחרון, בשל שינויים ניוונייםדופן הרחם, נצפה לעתים קרובות יותר אצל נשים מרובות. אצל נשים ראשוניות, על רקע מתיחת יתר של הרחם, מתפתחת לעיתים קרובות תסמונת "עייפות" - חולשה משנית של כוח העבודה שאינה מתאימה לטיפול תרופתי. תקופה ארוכה ללא מים, בלתי נמנעת בדיקות נרתיקיות רבות, ולחץ לידה גורמים לזיהום ולהתפתחות של chorioamnionitis. צירי כפייה דרך תעלת הלידה הטבעית עלולה להוביל לא רק לקרע ברחם, אלא גם לפגיעה בסמפיזיס הערווה - סימפיזיטיס ואף לקרע שלה.

גם סיבוכים מהעובר מסוכנים ביותר. מהלך הלידה הממושך, דחיסה ממושכת של הראש באגן והתצורה המודגשת של עצמות הגולגולת יוצרים תנאים להתפתחות פציעות שונותוהיפוקסיה עוברית. Cephalhematomas (שטפי דם תת-פריוסטאליים של קמרון הגולגולת) נוצרות לעתים קרובות, ולאחר מכן אנמיזציה של היילוד. תוארו מקרים נדירים של דיכאון של עצמות הגולגולת.

עם זאת, המסוכנות ביותר הן פציעות תוך גולגולתיות, המלוות בפגיעה במחזור הדם המוחי והן הגורם המוביל לתמותה סביב הלידה ותחלואה ממקור טראומטי והיפוקסי כאחד.

בנוסף לדימומים תת-דוראליים, תת-עכבישיים ותוך-חדריים מסיביים, המתרחשים עם תסמינים נוירולוגיים בולטים, נצפים שטפי דם קשים לאבחון, הפרושים על ההמיספרות המוחיות, עם תסמינים קליניים "נמחקים". בְּ פיתוח עתידיילד, נוצרים באזורים אלה תהליכי הדבקה ציקטרית, המובילים להתרחשות של חריגות רבות בתחום הנוירו-נפשי והתפתחות גופנית, עד להתפתחות הידרוצפלוס, היפרקינזיס, אפילפסיה ודמנציה. יתר על כן, עם חוסר תפקוד חמור של המוח עם התפתחות של שינויים בלתי הפיכים בספירה הנוירופסיכית, יכול להיווצר שיתוק מוחין.

ניהול לידה עם אגן צר מחייב תשומת - לב מיוחדת, אמנות רפואית ושכל ישר. נדרשת אוריינטציה ברורה תכונות אנטומיותהאגן והמשקל הצפוי של העובר (נוכחות של עובר במשקל של יותר מ-4,000 גרם עם גדלי אגן נורמליים צריכה להיחשב כאגן מצטמצם באופן אחיד בדרגה 1 של היצרות, מעל 5,000 גרם - דרגה 2 של היצרות לפי סיווג א.פ. פלמוב); היכולת לזהות נוכחות של חוסר איזון, לצפות ולמנוע סיבוכים אפשריים.

בהתחשב בדרישות הרפואה הסב-לידתית - לידת ילד בריא - יש לנטוש מיד את ניהול הלידה לטובת ניתוח קיסרי. עריכת הערכה תפקודית של האגן בשלב השני של הלידה מסוכנת לעובר, ואיחור בניתוח לקרע רחם מתקרב. בתנאים מודרניים, חוסר פרופורציה בין העובר לאגן יכול וצריך להתגלות כבר בשלב הראשון של הלידה, הרבה לפני הרחבת צוואר הרחם במלואה. יתרה מכך, יש לבצע הערכה מקיפה של המצב המיילדותי לפני תחילת הלידה.

בנשים בהריון עם אגן צר מבחינה אנטומית והיסטוריה מיילדותית עמוסה (אי פוריות, הפלה, לידת ילד פצוע, לידת מת, צלקת ברחם, מצג עכוז, היפוקסיה כרוניתעובר, הריון לאחר לידה, גיל מבוגר primigravida, gestosis, פתולוגיה חוץ-גניטלית שאינה כוללת מהלך ממושך של לידה), שיטת הלידה צריכה להיות ניתוח קיסרי.

הערכה תפקודית של האגן מתבצעת עם תחילת הלידה; במקביל, תשומת הלב מתמקדת בקרע בטרם עת של מי השפיר, היווצרות הצירים, מידת הלחיצה של הראש לכניסה לאגן. ניתן לקבוע נוכחות של חוסר פרופורציה כאשר צוואר הרחם פתוח לפחות 4-5 ס"מ ושק מי השפיר נעדר. בפרימיפרות עם ראש עובר קבוע נקבעות נקודות זיהוי של הראש ומתאפשרת להעריך את סימן Vasten ואת גודל Zangemeister.

הלידה מתבצעת במעקב לבבי של העובר תוך שימוש בתרופות נוגדות עוויתות כמווסתות של התכווצות הרחם. השימוש במשככי כאבים נרקוטיים אינו מומלץ בשל הסיכון למיסוך סיבוכים אפשריים. חומרי הרדמה בשאיפה משמשים להקלה על כאבי לידה לפי הצורך.

סטייה מהמנגנון הרגיל של הלידה צריכה להזהיר את הרופא, כי ברוב התצפיות היא מעידה על נוכחות של מכשול מכני לעובר. אם מנגנון הלידה מתאים לצורת ההתכווצות ואינו מלווה בהתפתחות חריגות בלידה ושינויים במצב העובר, אזי זה יכול להיחשב כגורם הסתגלות עם פרוגנוזה חיובית לתוצאות הלידה. יחד עם זאת, עליך לחזור על ההיסטוריה של ההריון ולהעריך באופן ביקורתי את מהלכו ואת ההיסטוריה המיילדותית שלו.

כגון מצבים קלינייםאֵיך:

א) הופעת סימנים חיוביים או "רמה" של Vasten;

ב) מנגנון הלידה אינו מתאים לצורת ההיצרות של האגן;

ג) היחלשות של לידה או התפתחות של חוסר קואורדינציה;

ד) הפרעה בסנכרון של תהליכי הרחבת צוואר הרחם והתקדמות העובר (עם הראש לחוץ, קצוות צוואר הרחם עבים, אך ניתנים למתיחה, לעתים קרובות תלויים בנרתיק);

ה) רישום סימנים של היפוקסיה עוברית תוך רחמית חריפה גם עם מנגנון לידה תקין - יש לשקול מחדש טקטיקות מיילדות לקראת לידה ניתוחית.

עם זאת, במספר תצפיות, בעיקר בנשים מרובות, תקופת ההתרחבות יכולה להתקדם ללא סיבוכים והפער הקליני בין גדלי העובר והאגן מופיע רק בתקופת הגירוש. במקרה זה, יש צורך לאבחן בזמן את הפתיחה המלאה של צוואר הרחם בהתבסס על גובה טבעת הגבול (נסיגה), הממוקמת באמצע המרחק בין הרחם לטבור, ונתוני בדיקה נרתיקית ו המשך ניהול צירי לידה (הערכה תפקודית של האגן), אך לא יותר משעה בפרימיפארס עם לידה יעילה. כאשר עורכים הערכה תפקודית של האגן, לא מומלץ להשתמש באמצעים טונומוטוריים עד להורדת הראש לחלל האגן.

חוסר התקדמות הראש, צמיחת הגידול בלידה, זיהוי מנגנון הלידה שאינו תואם את צורת ההיצרות, הופעת תסמינים של דחיסה של שלפוחית ​​השתן והרקמות הרכות של תעלת הלידה, וכן מתיחת יתר של מקטע הרחם התחתון (העלאת טבעת הגבול לגובה הטבור ומעלה, מיקומה האלכסוני, הרחם בצורת "שעון חול", מישוש של רצועות רחם עגולות כואבות המתוחות בצידי הרחם), התפתחות של תסמונת עייפות, חולשה או חוסר תיאום של לידה, נוכחות של ניסיונות עם הראש לחוץ עד לכניסה לאגן, הופעת סימנים של היפוקסיה עוברית תוך רחמית חריפה, ועוד יותר מכך כאשר קיים איום קרע ברחם הוא אינדיקטור שיש להשלים את הלידה עם ניתוח קיסרי חירום, השעיית (במצב האחרון) את הלידה בעזרת משככי כאבים נרקוטיים.

כאשר משולבים אגן צר קלינית עם מוות עוברי תוך לידה, מתבצעת פעולה של הרס עוברי.

סיכון גבוה לפתח סיבוכים הן מהאם והן מהעובר עם אגן צר מחייב יישום בזמן של אמצעי מניעה. במרפאה לפני לידה יש ​​לנקוט באמצעים שמטרתם אבחון מוקדם של מומים באגן ומידת היצרותו, מניעת התפתחות עובר גדול, גילוי וטיפול בזמן באי ספיקת שליה עוברית והריון לאחר מועד, המפחיתים את יכולות ההסתגלות. של העובר במהלך הצירים. התעמלות מתקנת מומלצת כדי למנוע מצג עכוז, כמו גם תברואה של תעלת הלידה ומוקדי זיהום "רדום" בקשר ללידה כירורגית אפשרית. נשים הרות עם אגן צר מאושפזות בבית חולים 10-14 ימים לפני תאריך הלידה הצפוי על מנת בדיקה נוספת, התייחסות לסוגיית שיטת הלידה וההכנה הרציונלית ביותר ללידה.

הריון לאחר מועד עם אגן צר מבחינה אנטומית אסור בהחלט. בהקשר זה, החל מהשבוע ה-38 להריון רצוי להתחיל בהכנת צוואר הרחם ללידה, החל מיצירת רקע הורמונלי בשליטה של ​​"הבשלות" של צוואר הרחם. אם צוואר הרחם אינו בוגר מספיק, רצוי להשתמש בג'ל פרפידיל יעיל ביותר המכיל 0.5 מ"ג דינופרוסטון (פרוסטגלנדין E2). התרופה ניתנת תוך צווארי, מבלי לחרוג ממערכת ההפעלה הפנימית עקב הסכנה של היפרטוניות ברחם. ההשפעה החיובית מושגת, ככלל, 8-12 שעות לאחר ההזרקה, עם השפעה לא מספקת- התרופה ניתנת מחדש.

עם צוואר הרחם "בשל", זירוז לידה מתחיל על ידי מתן פרוסטגלנדינים E2 או F2 תוך ורידי (1 מ"ג מהתרופה מומס ב-400 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5% וניתן בקצב של 20 טיפות לדקה כששק השפיר שלם) . בעתיד, המינון של פרוסטנואידים נבחר בנפרד, מה שמבטיח 3-4 התכווצויות/10 דקות. עם מהלך חיובי של לידה, שק השפיר נמשך עד תחילת השלב השני של הלידה.

כל הילדים שנולדו לנשים עם אגן צר מבחינה אנטומית או קלינית עוברים נוירוסאונדוגרפיה לאבחון נזק מוחי תוך לידה ולוקליזציה שלהם. דימומים תת-דוראליים, תת-עכבישיים ותוך-חדריים גורמים להפרעה בתפקודים החיוניים של הגוף של היילוד, מלווה בשני סימנים של עירור ודיכאון של מערכת העצבים המרכזית. מערכת עצבים, ודורשים אמצעי החייאה.

לפיכך, במניעת סיבוכים הנובעים מאגן צר, התפקיד המוביל שייך ל אבחון מוקדםחריגות באגן, מידת ההיצרות שלו, הערכה מספקת של הפער הקליני בין גדלי ראש העובר והאגן, בחירת טקטיקות מיילדות רציונליות ולידה כירורגית בזמן.

הרצאות נבחרות בנושאי מיילדות וגינקולוגיה

אד. א.נ. Strizhakova, A.I. Davydova, L.D. Belotserkovtseva