המלצות קליניות CHF. הנחיות קליניות לאי ספיקת לב

ההנחיות הקליניות הפדרליות לאי ספיקת לב כרונית מכילות מידע מודרני על האטיולוגיה, הפתוגנזה, התמונה הקלינית, הסיווג והאבחנה של תסמונת זו. מוצגים העקרונות הכלליים (האסטרטגיים) של טיפול לא תרופתי, תרופתי וכירורגי, תוך התחשבות בגישה מובחנת לטיפול. ההמלצות מסכמות את הניסיון של מומחים מובילים בפדרציה הרוסית בתחום קרדיולוגיה ילדים ומכילות נתונים מדעיים ומעשיים התואמים את המגמות העולמיות המודרניות בניהול חולים עם אי ספיקת לב כרונית.

טורסמיד: המלצות לשימוש קליני באי ספיקת לב כרונית ויתר לחץ דם עורקי

קרפוב יו.א.

משתנים הם בין הנפוצים ביותר לב וכלי דםסמים. פופולריות זו נובעת מיעילותם הגבוהה בטיפול עוֹרְקִי לַחַץ יֶתֶר(AH) ותסמונת בצקתית, בעיקר בחולים עם כְּרוֹנִי שֶׁל הַלֵב אִי סְפִיקָה(CHF). המשתנים הנפוצים ביותר של תיאזיד (או דמוי תיאזיד) הם הידרוכלורותיאזיד באירופה וכלורטלידון בארה"ב, שנמצאים בשימוש בטיפול ביתר לחץ דם מאז שנות ה-50 המאוחרות. המאה שעברה, כמו גם אינדפמיד, שהצטרף אליהם בשנים האחרונות. לפי חדש המלצותלפי האגודה האירופית ליתר לחץ דם/האגודה האירופית לקרדיולוגיה 2013, משתנים, יחד עם תרופות החוסמות את מערכת הרנין-אנגיוטנסין (RAS), חוסמי β (BABs) וחוסמי תעלות סידן (CCBs), נחשבות לתרופות קו ראשון. לטיפול ביתר לחץ דם.

בתחילת שנות ה-60. המאה שעברה ב קליניתמשתני לולאה נכנסו לפועל - פורוסמיד, ולאחר מכן חומצה אתקרינית, שקיבלה את שמם מאתר הפעולה - לאורך החלק העבה של הגפה העולה של הלולאה של הנלה. בקטע זה של הגפה העולה של הלולאה של Henle, 20 עד 30% של נתרן כלורי מסונן נספג מחדש, וזה פי 2-3 יותר מאשר לאחר נטילת משתנים של תיאזיד. תרופות אלו נמצאו נפוצות יישוםבטיפול בתסמונת בצקת במחלות שונות, במיוחד CHF. Furosemide וחומצה אתקרינית גורמים להשפעה משתנת בולטת יותר מאשר משתני תיאזיד, אך השפעה זו היא קצרת טווח יותר. לאחר מתן או מתן פומי של משתני הלולאה הללו (כ-2-6 שעות לאחר מנה בודדת), הפרשת יוני הנתרן בשתן עולה משמעותית, אך לאחר הפסקת ההשפעה המשתנת של התרופות, קצב הפרשת הנתרן. יונים יורד לרמה מתחת לרמה ההתחלתית. "תופעת הריבאונד" המתוארת, הנגרמת על ידי מספר מנגנונים תוך-וחוץ-כליים לשמירה על איזון המים והאלקטרוליטים בתנאים לא מספיקכניסת נתרן כלורי לגוף, מה שתורם עוד יותר להפעלת ה-RAS.

ההפרשה המובהקת של יוני נתרן (ההשפעה המשתנת של משתני לולאה קצרי טווח), המתרחשת במשך מספר שעות ביום, מתפצת בהחזקה משמעותית של יוני נתרן לאחר סיום השפעתם המשתנת (כלומר, במשך רוב שעות היום). ). "תופעת הריבאונד" היא הסבר לכך שכאשר נלקחים פעם ביום, משתני לולאה (furosemide) לרוב אינם מגבירים את ההפרשה היומית של יוני נתרן ואינם בעלי השפעה משמעותית להורדת לחץ דם. כדי להסיר עודפי יוני נתרן מהגוף, יש לרשום משתני לולאה 2-3 פעמים ביום. מחקרים הראו כי פורוסמיד ובומטניד, כאשר ניתנים פעם או פעמיים ביום, בדרך כלל לא מספיקיעיל כתרופות להורדת לחץ דם. הירידה בלחץ הדם כאשר פורוסמיד ניתנת 2 פעמים ביום קטנה מזו של הידרוכלורותיאזיד בנטילה פעם אחת ביום. נתונים אלה הובילו לעובדה שמשתני לולאה קצרי טווח לא הומלצו לשימוש נרחב בחולים עם יתר לחץ דם, והן יישוםמוגבל למקרים על רקע כְּרוֹנִישֶׁל הַכְּלָיוֹת אִי סְפִיקָה .

בשנות ה-80 המאה העשרים V קליניתתרגול, משתן לולאה חדש הופיע - טוראסמיד . טוראסמידמאופיין בזמינות ביולוגית גבוהה והשפעה מתמשכת יותר, אשר קובעת מספר תכונות פרמקודינמיות חיוביות של התרופה. שלא כמו furosemide, משתן קצר טווח, עבור טוראסמיד"תופעת הריבאונד" אינה אופיינית, אשר קשורה לא רק למשך הפעולה הארוך יותר שלה, אלא גם לפעילות האנטי-אלדוסטרון המובנית (חסימה של קולטני אלדוסטרון על ממברנות תאי האפיתל של צינוריות הכליה) וירידה בהפרשת אלדוסטרון. בבלוטות יותרת הכליה (נתונים ניסויים).

כמו משתני לולאה אחרים, טוראסמידפועל על המשטח הפנימי של הקטע העבה של הגפה העולה של הלולאה של Henle, שם הוא מעכב את מערכת ההובלה Na+/K+/2Cl-. התרופה מגבירה את הפרשת נתרן, כלור ומים מבלי שתהיה לה השפעה ניכרת על קצב הסינון הגלומרולרי, זרימת הדם הכלייתית או איזון חומצה-בסיס. הוכח שפורוזמיד משפיע בנוסף על הצינוריות המפותלות הפרוקסימליות של הנפרון, שם רוב הפוספטים והביקרבונטים נספגים מחדש. טוראסמידאין השפעה על האבובות הפרוקסימליות, גורם פחות אובדן של פוספטים וביקרבונטים, כמו גם אשלגן בשתן.

לאחר מתן פומי, טורסמיד נספג במהירות בריכוז מקסימלי לאחר שעה. הזמינות הביולוגית של התרופה גבוהה מזו של פורוסמיד (80% לעומת 53%), והיא נשארת גבוהה בנוכחות מחלות נלוות ובקשישים וסניליים. אֲנָשִׁים. זמן מחצית החיים של טוראסמיד באנשים בריאים הוא 4 שעות; זה כמעט לא משתנה עם CHF ו כְּרוֹנִישֶׁל הַכְּלָיוֹת אִי סְפִיקָה. בהשוואה לפורוסמיד, השפעות הנתרן והמשתנות של טוראסמיד מתרחשות מאוחר יותר ונמשכות הרבה יותר זמן. משך ההשפעה המשתנת של פורוסמיד במתן תוך ורידי הוא בממוצע 2-2.5 שעות וטורסמיד - כ-6 שעות; כאשר נלקח דרך הפה, ההשפעה של פורוסמיד נמשכת כ-4-6 שעות, טורסמיד - יותר מ-12 שעות. טורסמיד מוסר ממחזור הדם, עובר חילוף חומרים בכבד (כ-80% מהכמות הכוללת), ומופרש בגוף. שתן (כ-20% מהכמות הכוללת בחולים עם תפקוד כליות תקין).

לאחרונה ב קליניתבפועל, הטוראסמיד המקורי בשחרור איטי, Britomar, הופיע בארצנו. הצורה הממושכת של טוראסמיד מספקת שחרור הדרגתי של החומר הפעיל, ומפחיתה את התנודות בריכוז התרופה בדם, בהשוואה לצורת השחרור הרגילה של התרופה. חומר התרופה משתחרר לאורך זמן ארוך יותר, עקב כך משתן מתחיל כשעה לאחר נטילת התרופה, מגיע למקסימום לאחר 3-6 שעות, ההשפעה נמשכת בין 8 עד 10 שעות. זה מאפשר לך להשיג תוספת נוספת קליניתיתרונות בטיפול. שחרור ארוך טווח של טוראסמיד יישוםאינו גורם לשינויים ברמות האשלגן בדם, אין לו השפעה ניכרת על רמות הסידן והמגנזיום, הפרופילים הגליקמיים והשומנים. התרופה בשחרור איטי אינה מקיימת אינטראקציה עם נוגדי קרישה (וורפרין, פנופרוקומון), לְבָבִיגליקוזידים או חנקות אורגניות, חוסמי בטא, מעכבי ACE (ACEIs), חוסמי קולטני אנגיוטנסין (ARBs) II, CCBs וספירונולקטון. יש לציין כי במקביל יישוםעם משתנים, מעכבי ACE, ובמיוחד נוגדי קולטן מינרלוקורטיקואידים (MCRs), מונעים התפתחות של הפרעות אלקטרוליטים ברוב המוחלט של המקרים.

כְּרוֹנִי שֶׁל הַלֵבכישלון

נכון להיום, תרופות משתנות תופסות את אחד המקומות המובילים בטיפול ב-CHF. למרות העובדה שאין נתונים על השפעתם על הפרוגנוזה של חולים עם CHF, היעילות וה קליניתהצורך בסוג זה של תרופות לטיפול בחולים עם דקומפנסציה שֶׁל הַלֵבפעילות מעבר לכל ספק. משתנים גורמים להפחתה מהירה בסימפטומים של CHF הקשורים לאגירת נוזלים (בצקת היקפית, קוצר נשימה, גודש ריאתי), בניגוד לתרופות אחרות לטיפול ב-CHF. בהתאם לאלגוריתם הטיפול עבור CHF סיסטולי ב המלצותהאגודה האירופית לקרדיולוגיה 2012, משתנים ניתנים, ללא קשר למעמד התפקוד, לכל החולים עם תסמונת בצקת קיימת. רַצִיוֹנָלִי יישוםתרופות משתנות יכולות לשפר את הסימפטומים הקליניים ולהפחית את מספר האשפוזים או להשיג שתיים מששת המטרות החשובות ביותר בטיפול ב-CHF.

רק בעזרת משתנים ניתן לשלוט כראוי במצב הנוזל בחולים עם CHF. נאותות השליטה מבטיחה במידה רבה את הצלחת הטיפול עם חוסמי בטא, מעכבי ACE, ARBs ואנטגוניסטים של MCR. במקרה של היפובולמיה יחסית, הסיכון לפתח ירידה בתפוקת הלב, יתר לחץ דם והידרדרות בתפקוד הכליות עולה באופן משמעותי. לטיפול ב-CHF, יש להשתמש במשתנים רק בשילוב עם תרופות אחרות (חוסמים, חוסמי RAS, אנטגוניסטים של MCR). טבלה 1 מציגה תרופות משתנות והמינונים שלהן לטיפול ב-CHF.

על פי קליניקה מודרנית המלצות. לשימוש בטוראסמיד בהשוואה למשתנים אחרים יש מספר יתרונות נוספים. יש לציין שלטורסמיד בטיחות וסבילות טובים יותר בהשוואה לפורוסמיד. טורסמיד הוא משתן הלולאה הראשון המשפיע על התקדמות אי ספיקת לב ועל מהלך התהליכים הפתולוגיים בשריר הלב. מומחים מדגישים השפעות אנטי-אלדוסטרון ואנטי-פיברוטיות, שהוכחו במחקרים ניסיוניים וקליניים. במחקר של B. Lopes et al. הוכח שטורסמיד, בהשוואה לפורוזמיד, מוביל לירידה בנפח הקולגן ומפחית את התפתחות הפיברוזיס. מחקר רוסי אחד הדגים את ההשפעה של טוראסמיד על שיפוץ חדר שמאל ואת היכולת לנרמל את היחס בין סינתזת קולגן ופירוק.

במחקר ה-TORIC, טוראסמיד הוכיח את היכולת להשפיע טוב יותר על הפרוגנוזה של חולים עם CHF. מחקר זה ניתח את התוצאות של טיפול השוואתי בן 9 חודשים עם טוראסמיד במינון יומי של 10 מ"ג ו-furosemide 40 מ"ג בחולים עם CHF. בקבוצת המטופלים שקיבלו טיפול בטורסמיד, המעמד התפקודי של אי ספיקת מחזור השתפר באופן משמעותי לעתים קרובות יותר, והתמותה הקרדיווסקולרית והתמותה הכללית ירדו באופן משמעותי. בהתבסס על תוצאות המחקר, מומחים אמריקאים הגיעו למסקנה שטוראסמיד היא תרופת הבחירה בין משתנים לטיפול באי ספיקת לב. במחקר הרב-מרכזי הרוסי DUEL, טוראסמיד, בהשוואה לפורוסמיד, הוביל לפיצוי מהיר יותר, היה יעיל יותר וגרם לפחות תופעות לא רצויות (0.3% לעומת 4.2% על פורוסמיד), כולל מטבוליות ואלקטרוליטים.

לאחרונה I.V. ז'ירוב וחב'. ערך מחקר אקראי פתוח למרכז יחיד כדי לקבוע את היעילות ההשוואתית של טוראסמיד ופורוסמיד ארוכי טווח בחולים עם FC II-III CHF, תסמונת בצקת ורמות מוגברות של פפטידים נטריאורטיים (NP) על מידת ההפחתה של ריכוזי NT-proBNP. המחקר כלל 40 חולים עם CHF II-III FC של אטיולוגיה איסכמית עם LVEF פחות מ-40%, מחולקים לשתי קבוצות שוות על ידי אקראי במעטפות. הקבוצה הראשונה קיבלה טוראסמיד ארוכת טווח (Britomar, חברת התרופות Takeda) כמשתן, הקבוצה השנייה קיבלה פורוסמיד. טיטר המינון בוצע על פי סכימה סטנדרטית בהתאם לחומרת תסמונת הבצקת. הטיפול וההשגחה נמשכו 3 חודשים. המינון הממוצע של שחרור מושהה של טוראסמיד היה 12.4 מ"ג, פורוסמיד - 54.2 מ"ג. בשתי הקבוצות, במהלך הטיפול, נצפה שיפור משמעותי בסבילות לפעילות גופנית, שיפור באיכות החיים של המטופלים וירידה בריכוז ההורמונים הנטריאורטיים. בקבוצת הטורסמיד בשחרור מושהה, הייתה מגמה של שיפור משמעותי יותר באיכות החיים (p=0.052) וירידה משמעותית יותר ברמות NT-proBNP (p<0,01). Таким образом, согласно данным этого исследования, торасемид замедленного высвобождения благоприятно влиял на течение и качество жизни пациентов с ХСН.

תכנית לשימוש בטורסמיד ב-CHF. בחולים עם CHF, המינון ההתחלתי הרגיל של התרופה הוא 2.5-5 מ"ג פעם ביום, אשר, במידת הצורך, גדל ל-20-40 מ"ג עד לקבלת תגובה משתנת נאותה.

כפי שצוין קודם לכן, משתנים שייכים לקבוצת תרופות קו ראשון נגד יתר לחץ דם בטיפול בחולים עם יתר לחץ דם. לפי אמריקן חדש המלצות. הם נשארים התרופה המועדפת לבקרת לחץ הדם בכל החולים, אלא אם כן לחולים יש מצבים קליניים או תנאים לשימוש מועדף בכל אחת מהקבוצות של תרופות להורדת לחץ דם. כל זה מצביע על עמדה משמעותית של משתנים הן בטיפול מונו- ובמיוחד בטיפול משולב של יתר לחץ דם. משתנים כקבוצה הפכו כמעט אידיאליים כאשר יש צורך לרשום תרופה שנייה, מכיוון שהם מעצימים את ההשפעה של תרופות מכל הקבוצות האחרות. עם זאת, יש לציין כי אנו מדברים בעיקר על תיאזיד ומשתנים דמויי תיאזיד (הידרוכלורותיאזיד, בנדרופלומתיאזיד, כלורטלידון, אינדפמיד ועוד). תרופות משתנות אלו נחקרו בניסויים קליניים גדולים וארוכי טווח, והוכיחו יעילות לא רק בשליטה בלחץ הדם, אלא גם בהפחתת הסיכון לסיבוכים קרדיווסקולריים בשימוש ברובם. בשנים האחרונות מחקרים רבים השוו בין יעילותן של תרופות משתנות ליעילות של קבוצות חדשות יותר של תרופות – CCBs (מחקרי INSIGHT, STOP-2), מעכבי ACE (CAPPP, STOP-2), CCBs ומעכבי ACE (ALLHAT). הביקורת על משתני תיאזיד מסתכמת בעיקר בהפרעות מטבוליות שליליות (מטבוליזם של שומנים ופחמימות), אשר הודגמו בצורה הברורה ביותר במחקר ASCOT (בשילוב עם חוסם הבטא atenolol), וכן הפרעות אפשריות במטבוליזם האלקטרוליטים (היפוקלמיה).

משתנים אחרים (משתני לולאה) נרשמים בדרך כלל במקום משתנים תיאזידים אם למטופל יש יתר לחץ דם בסרום קריאטינין מגיע ל-1.5 מ"ג/ד"ל או קצב סינון גלומרולרי<30 мл/мин/1,73 м2 . Эти ограничения связаны главным образом с их кратковременным и относительно слабым антигипертензивным эффектом, что требовало их приема несколько раз в сутки, более слабым вазодилатирующим эффектом, а также выраженной активацией контррегуляторных механизмов, направленных на задержку солей и жидкости в организме. Как показали многочисленные клинические исследования по изучению эффективности и безопасности нового петлевого диуретика торасемида, препарат может наряду с тиазидными диуретиками использоваться для регулярного контроля АД при АГ.

יעילות נגד יתר לחץ דם

ובטיחות של טוראסמיד

רוב המחקרים שהעריכו את היעילות של טוראסמיד נערכו עוד בשנות ה-90. המאה העשרים במחקר כפול סמיות שנמשך 12 שבועות ב-147 חולים עם יתר לחץ דם, טוראסמיד במינונים של 2.5-5 מ"ג ליום היה עדיף באופן מובהק על פני פלצבו בפעילות נוגדת יתר לחץ דם. לחץ הדם הדיאסטולי התנורמל ב-46-50% מהחולים שקיבלו טוראסמיד ו-28% מהחולים בקבוצת הפלצבו. התרופה הושוותה עם משתנים דמויי תיאזיד ותיאזידים שונים, לרבות במשטרי טיפול משולבים שונים. על פי מחקר אחד, ההשפעות הנטריאורטיות, המשתנות והנוגדות יתר לחץ דם של טוראסמיד במינונים יומיים של 2.5 עד 5 מ"ג היו דומות להשפעות של 25 מ"ג הידרוכלורותיאזיד, 25 מ"ג כלורטלידון ו-2.5 מ"ג אינדפמיד ליום והיו עדיפות על ההשפעה. של furosemide שנקבע במינון של 40 מ"ג 2 פעמים ביום טורסמיד הפחית את ריכוז האשלגן בסרום במידה פחותה משמעותית מהידרוכלורותיאזיד ומשתני תיאזידים אחרים, ולמעשה לא גרם להפרעות במטבוליזם של פחמימות ושומנים.

במחקר מבוקר פלצבו אחר, 2.5 מ"ג של טוראסמיד ו-25 מ"ג של כלורטלידון ליום בהשוואה לפלסבו למשך 8 שבועות. הטיפולים גרמו לירידות דומות בלחץ הדם הסיסטולי והדיאסטולי. לא הייתה השפעה משמעותית של טוראסמיד על ריכוזי אשלגן, מגנזיום, חומצת שתן, גלוקוז וכולסטרול בסרום. במחקר זה נרשמה ירידה משמעותית ברמות האשלגן בדם ועלייה משמעותית ברמות חומצת שתן, גלוקוז וכולסטרול בקבוצת הכלורטלידון.

מחקר בן 12 שבועות, אקראי, כפול סמיות השווה את ההשפעות של טוראסמיד 2.5 מ"ג ואינדאפמיד 2.5 מ"ג ב-66 חולים עם יתר לחץ דם עם עליות בדרגה 1 ודרגה 2 בלחץ הדם. מינוני התרופה הוכפלו אם DBP נשאר מעל 100 מ"מ כספית לאחר 4 שבועות. אומנות. שתי התרופות המשתנות גרמו להורדות דומות ומשמעותיות ב-DBP, כאשר ההפחתה המקסימלית נצפתה לאחר 8-12 שבועות. לאחר תחילת הטיפול. הכפלת מינון המשתן נדרשה ב-9 (28%) מתוך 32 חולים שקיבלו טורסמיד ו-10 (29%) מתוך 32 חולים שקיבלו אינדפמיד. DBP ירד<90 мм рт. ст. к концу исследования у 94% больных, получавших торасемид, и у 88% больных, принимавших индапамид .

כמו כן בוצעו תצפיות ארוכות טווח של היעילות של טוראסמיד. ניסוי אקראי של 24 שבועות בדק את ההשפעות של טוראסמיד 2.5 מ"ג והידרוכלורותיאזיד 25 מ"ג בשילוב עם טריאמטרן 50 מ"ג, הכפלת המינונים לאחר 10 שבועות. עם ירידה לא מספקת ב-DBP ב-81 חולים עם יתר לחץ דם. שתי הקבוצות השיגו הפחתות דומות ומשמעותיות בלחץ הדם, אם כי ההשפעה נגד יתר לחץ דם של השילוב המשתן הייתה מעט יותר בולטת. תוצאות דומות הוכחו במחקר אחר באותו משך עם עיצוב דומה ב-143 חולים עם יתר לחץ דם. עם אותה יעילות נגד יתר לחץ דם של טוראסמיד והשילוב של הידרוכלורותיאזיד עם טריאמטרן (או אמילוריד), שני סוגי הטיפול לא גרמו לשינויים משמעותיים לא בריכוז האלקטרוליטים בסרום הדם או במדדים של חילוף החומרים של פחמימות ושומנים.

בעבודתו של או.נ. Tkacheva et al. חקרה את ההשפעה של טוראסמיד 5-10 מ"ג בשילוב עם 10 מ"ג אנלפריל ו-12-25 מ"ג הידרוכלורתיאזיד בשילוב עם 10 מ"ג אנלפריל על מאזן האלקטרוליטים, חילוף החומרים של פחמימות, שומנים ופורין בנשים עם יתר לחץ דם לא מבוקר בתקופה שלאחר המנופאוזה. חלה ירידה משמעותית ברמות האשלגן והמגנזיום לאחר 24 שבועות. טיפול בהידרוכלורותיאזיד ב-11 ו-24%, בהתאמה (עמ'<0,05), в то время как в группе торасемида статистически значимых изменений уровня калия и магния не было выявлено. Торасемид не оказывал влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, тогда как в группе тиазидного диуретика было зарегистрировано достоверное повышение индекса инсулинорезистентности и уровня мочевой кислоты.

כתוצאה מכך, טוראסמיד במינונים של עד 5 מ"ג ליום, המשמשים לטיפול ביתר לחץ דם, דומה ביעילות נגד יתר לחץ דם למשתני תיאזיד (הידרוכלורותיאזיד, כלורטלידון ואינדאפמיד), אך סביר הרבה פחות לגרום להיפוקלמיה. שלא כמו משתני לולאה ותיאזידים אחרים, טיפול ארוך טווח בטוראסמיד אינו מצריך ניטור של אלקטרוליטים, חומצת שתן, גלוקוז וכולסטרול. לפיכך, טוראסמיד במינונים נמוכים היא תרופה יעילה להורדת לחץ דם, אשר, כאשר נלקחת פעם אחת ביום, גורמת לירידה ארוכת טווח ואחידה בלחץ הדם לאורך היום. בניגוד לכל שאר תרופות הלולאה והתיאזיד, טוראסמיד גורם לעיתים רחוקות להיפוקלמיה ויש לו השפעה מועטה על חילוף החומרים של פורין, פחמימות ושומנים. כאשר מטופלים ב-torasemide, לעתים קרובות פחות נדרש ניטור מעבדתי חוזר של פרמטרים ביוכימיים, מה שמפחית את העלויות הכוללות של טיפול ביתר לחץ דם.

השוואה בין ההשפעות הקליניות של טוראסמיד קונבנציונלי וצורת השחרור המורחבת של התרופה הראתה שלאחרונה הייתה השפעה לא נחותה על הפחתת DBP, וגם מידת ההפחתה ב-SBP הייתה דומה עבור שתי התרופות.

תוכנית לשימוש בטורסמיד לטיפול ביתר לחץ דם. התרופה מומלצת במינון ראשוני של 5 מ"ג פעם ביום. אם לחץ הדם היעד (<140/90 мм рт. ст. для большинства больных) не было достигнуто за 4 нед. то в соответствии с המלצותהרופא יכול להעלות את המינון ל-10 מ"ג פעם ביום או להוסיף תרופה נגד יתר לחץ דם מקבוצה אחרת למשטר הטיפול, רצוי מקבוצת התרופות החוסמות את ה-RAS (מעכבי ACE או ARB), או CCBs. טבליות בשחרור מורחב ניתנות דרך הפה פעם אחת ביום, בדרך כלל בבוקר, ללא קשר לארוחות.

במחקרים בחולים עם יתר לחץ דם, טוראסמיד בשחרור מורחב הפחית מעט את רמות האשלגן לאחר 12 שבועות. יַחַס. לתרופה לא הייתה כמעט השפעה על אינדיקטורים ביוכימיים כמו אוריאה, קריאטינין וחומצת שתן, ושכיחות הגאוט הייתה דומה בקבוצת הפלצבו. במחקרים ארוכי טווח, מתן טוראסמיד ארוך טווח במינונים של 5 ו-20 מ"ג במהלך שנה לא גרם לשינויים משמעותיים ברמות השומנים בדם בהשוואה לערכי הבסיס.

סיכום

טורסמיד הוא משתן לולאה המומלץ לחולים עם CHF ויתר לחץ דם. בטיפול בחולים עם CHF, התרופה אינה נחותה בהשפעה משתנת מ-furosemide, ובנוסף יש לה השפעות אנטי-אלדוסטרון ואנטי-פיברוטיות. ניתן להשתמש בתרופה בהצלחה במקרים של פגיעה בתפקוד הכליות ופגיעה בספיגה של פורוסמיד בחולים עם אי ספיקת לב חמורה. עבור יתר לחץ דם, טוראסמיד מפחית את לחץ הדם בשימוש פעם אחת ביום במינון של 5-10 מ"ג למשך 4 שבועות; במידת הצורך, ניתן להשתמש בשילוב עם תרופות החוסמות את ה-RAS. קיימות עדויות ליעילות בטיפול בנשים לאחר גיל המעבר עם יתר לחץ דם בשילוב עם מעכבי ACE. טיפול בטורסמיד נסבל היטב ולעתים נדירות ביותר מוביל להפרעות מטבוליות ואלקטרוליטים.

סִפְרוּת

1. 2013 קווים מנחים לניהול יתר לחץ דם עורקי: כוח המשימה לניהול יתר לחץ דם עורקי של האגודה האירופית ליתר לחץ דם (ESH) ושל האגודה האירופית לקרדיולוגיה (ESC) // J. Hypertens. 2013. כרך. 31(7). עמ' 1281-1357.

2. Metelitsa V.I. מדריך לפרמקולוגיה קלינית של תרופות קרדיווסקולריות, מהדורה שלישית. מ' 2005. 1527 עמ'.

3. הנחיות ESC לאבחון וטיפול באי ספיקת לב חריפה וכרונית 2012 // Eur. Heart J. 2012. כרך. 33. עמ' 1787-1847.

4. Brater D.C. Leinfelder J. Anderson S.A. פרמקולוגיה קלינית של טוראסמיד, משתן לולאה חדש // Clin. פרמקול. ת'ר. 1987. כרך. 42. עמ' 187-192.

5. בריטומאר. מוֹנוֹגרָפִיָה. Ferrer International, 2011. 26 עמ'.

7. Lopez B. Querejeta R. Gonzales A. et al. השפעות של משתני לולאה על פיברוזיס שריר הלב ותחלופה מסוג קולאז' I באי ספיקת לב כרונית // J. Am. קול. קרדיול. 2004. כרך. 43 (11). עמ' 2028-2035.

8. Ageev F.T. ז'וברינה א.ס. גילירבסקי ש.ר. ואחרים יעילות ובטיחות השוואתית של שימוש ארוך טווח בטוראסמיד בחולים עם אי ספיקת לב מפוצה. השפעה על סמנים של פיברוזיס שריר הלב // אי ספיקת לב. 2013. מס' 14(2). עמ' 55-62.

9. חוקרי Cosin J. Diez J. TORIC. טוראסמיד באי ספיקת לב כרונית: תוצאות מחקר ה-TORIC // Eur. J. אי ספיקת לב. 2002. כרך. 4(4). עמ' 507-513.

10. Mareev V.Yu. Vygodin V.A. בלנקוב יו.נ. טיפול משתן מינונים יעילים של משתנים פומיים טוראסמיד (Diuvera) ו-furosemide בטיפול בחולים עם החמרה כְּרוֹנִיאי ספיקת לב (DUEL-CHF) // אי ספיקת לב. 2011. מס' 12(3). עמ' 3-10.

11. ז'ירוב I.V. Goryunova T.V. Osmolovskaya Yu.F. ואחרים המקום של טוראסמיד בשחרור איטי בטיפול ב-CHF // RMZh. 2013.

12.Go A.S. באומן M.A. Sallyann M. et al. AHA/ACC/CDC Science Advisory גישה יעילה לבקרת לחץ דם גבוה // יתר לחץ דם. 2013. נוב. 21.

13. Achhammer I. Metz P. משתני לולאה במינון נמוך ליתר לחץ דם חיוני. ניסיון עם טוראסמיד // תרופות. 1991. כרך. 41 (תוספת 3). עמ' 80-91.

14. Baumgart P. Torasemide בהשוואה לתיאזידים בטיפול ביתר לחץ דם // Cardiovasc. סמים ת'ר. 1993. כרך. 7 (מוסף 1). עמ' 63-68.

15. Spannbrucker N. Achhammer I. Metz P. Glocke M. מחקר השוואתי על יעילות יתר לחץ הדם של טוראסמיד ואינדאפמיד בחולים עם יתר לחץ דם חיוני // Drug. מילון 1988. כרך. 38(1). עמ' 190-193.

16. Achhammer I. Eberhard R. השוואה של רמות אשלגן בסרום במהלך טיפול ארוך טווח בחולי יתר לחץ דם עם 2.5 מ"ג טוראסמיד o.d. או 50 מ"ג triamterene/25 mg hydrochlorothiazide o.d.// פרוג. פרמקול. קלינ. פרמקול. 1990. כרך. 8. עמ' 211-220.

17. Tkacheva O.N. Sharashkina N.V. נוביקובה I.M. ואחרים השימוש במשתן הלולאה טוראסמיד בטיפול משולב של יתר לחץ דם בנשים לאחר גיל המעבר // Consilium Medicum. 2011.T.13 (10). עמ' 54-59.

בפדרציה הבינלאומית לכימיה קלינית:

בעיות אנליטיות של קביעת סמנים ביוכימיים של תסמונות כלילית חריפות

"מסמך זה תורגם באישור האקדמיה הלאומית לביוכימיה קלינית, וושינגטון הבירה, ארה"ב.

NACB אינה אחראית לדיוק התרגום. הדעות המוצגות הן של המחברים ולא בהכרח של ה-NACB." זכויות יוצרים © 2008 האגודה האמריקאית לכימיה קלינית וטרה מדיקה

W. G. Wilson Tang, Gary S. Francis, David A. Morrow, L. Christine Newby, Christopher P. Cannon, Robert L. Jess, Alan H. B. Wu6, Alan B. Storrow, Robert G. Christenson

חברי ועדת נק"ב

יו"ר. רוברט ג'י כריסטנסון

פרד ס. אפל, כריסטופר פ. קאנון וגארי פרנסיס, רוברט ל. ג'ס, דיוויד א. מורו, ל. קריסטין ניובי, איאן רווקילד, אלן ב. סטורו, ו.ג'י ווילסון טאנג, אלן ה.ב. וו.

ניתן למצוא את כל קשרי חברי הוועדה עם התעשייה בכתובת http://www.aacc.org/AACC/members/nacb/LMPG/OnlineGuide/PublishedGuidelines/ACSHeart/heartpdf.htm. החומרים בפרסום זה מבטאים את דעתם של המחברים וחברי הוועדה ואינם מייצגים את העמדה הרשמית של האקדמיה הלאומית לביוכימיה קלינית (NACB). האקדמיה הלאומית לביוכימיה קלינית היא אקדמיה של האגודה האמריקאית לכימיה קלינית.

א.תנאים לקביעת סמנים באי ספיקת לב.

ב. רקע והגדרת מונחים.

ב. המרות וקביעת פפטיד נטרי-אורטי מסוג מוח (BPNP) ומבשר אמינו-טרמינלי של פפטיד נטרי-אורטי מסוג מוח (pro-BPMT).

II. שימוש בסמני מעבדה

להערכה ראשונית של אי ספיקת לב

א.אבחנה של אי ספיקת לב.

1. NPMT או פרו-NPMT באבחון של אי ספיקת לב חריפה.

III. שימוש בסמני מעבדה בהקרנה לאי תפקוד הלב

א. NPMT או פרו-NPMT בהקרנה לאי ספיקת לב והפרעות בתפקוד הלב.

ב.גישות לבדיקת תפקוד לקוי של הלב.

IV. שימוש בסמני מעבדה בשליטה על טיפול באי ספיקת לב

א. ניטור טיפולי בשליטה של ​​תוצאות קביעת NPMT או פרו-NPMT.

סִפְרוּת

I. סקירה כללית של בעיות אנליטיות בקביעת סמני מעבדה של אי ספיקת לב

א.תנאים לקביעת סמני מעבדה באי ספיקת לב

בעשור האחרון חלה מהפכה בזיהוי מספר סמנים מעבדתיים וגישות לאבחון וטיפול באי ספיקת לב. הקהילה הרפואית מקווה שהתקדמות משמעותית בהבנת סמני הלב הזמינים כיום תוביל לזיהוי טוב יותר של גרסאות של אי ספיקת לב והתאמה אינדיבידואלית של הטיפול במצבים אלה ומעבר לכך. עם זאת, כמו ברוב שיטות האבחון החדשות, למרות תוצאות מבטיחות מניסויים מרכזיים, ישנם אתגרים רבים בסביבה הקלינית.

החומר הנדון בהנחיה זו מתייחס לקביעת NPMT, פרו-NPMT וטרופונין לבבי ביחס לזיהוי, ריבוד סיכון וטיפול באי ספיקת לב, לרבות אינדיקציות לטיפול בחולים מבוגרים (מעל גיל 18). יחד עם המסמך הנלווה " הנחיות מעשיות של האקדמיה הלאומית לביוכימיה קלינית והוועדה לתקינה של סמנים של נזקי לב של הפדרציה הבינלאומית לכימיה קלינית: בעיות אנליטיות בקביעת אי ספיקת לב ביוכימית"המלצות אלו נועדו לקדם את השימוש המתאים בתוצאות של מחקרים אלו על ידי קלינאים ואנשי מעבדה. הוועדה מאמינה שהפצת הנחיות אלו לרופאים ולצוותי מעבדה אמורה לשפר את הבנתם ובסופו של דבר, את הטיפול בחולים ואת התוצאות באי ספיקת לב. למרות שספציפיות קשה במצב זה, המדריך נועד להיות מדריך מהיר שעשוי להיות שימושי במצבים ספציפיים. הוועדה מאמינה כי השגת והפצת ידע על קביעת פפטידים נטריאורטיים מהווה אתגר מרכזי ליישום תוצאות בדיקות מסוג זה. מסיבה זו, ישנן תוכניות להפיץ המלצות אלו באופן נרחב. הוועדה מאמינה שזה יעזור לחנך את המשתמשים לגבי היתרונות והחסרונות של הגדרות NPMT ופרו-NPMT. לדוגמה, מבחינת עלות, העלות הישירה של בדיקת NPMT או פרו-NPMT היא כ-50 דולר ארה"ב (2007 דולר). ישנן עדויות, אם כי מעט סותרות, שהשימוש בהגדרת NPMT מפחית בדרך כלל את העלויות של טיפול באי ספיקת לב מבלי להגדיל את הסיכון לחולים. העלויות נבחנו על ידי הוועדה בעת פיתוח ההמלצות אך נחשבו צנועות בהשוואה לעלויות הכוללות של טיפול באי ספיקת לב, השקפה מתועדת היטב.

חשוב להדגיש כי הערך של תוצאות הניתוח הוא בכך שהן משלימות תצפיות קליניות על מהלך המחלה. לפיכך, קביעת סמנים ביוכימיים (כגון NPMT או פרו-NPMT) אינה חשובה בפני עצמה ויש להשתמש בה ולפרשן בהקשר קליני רחב יותר, תוך התחשבות בגורמים הקשורים. בשימוש נכון, היתרונות הבריאותיים של הבדיקה יעלו בהרבה על תופעות הלוואי והסיכונים הכרוכים בהשגת מידע ברמה של NPMT ופרו-NPMT. השימוש בתוצאות טרופונין לבביות בקשר למחקרים מבוססי אוכלוסייה של אי ספיקת לב נדון גם, בעיקר ביחס לתפקידם בריבוד הסיכון.

ב. רקע והגדרת מונחים

אי ספיקת לב היא תסמונת קלינית מורכבת שיכולה לנבוע מכל חריגה מבנית או תפקודית בלב המשבשת את יכולתם של החדרים להתמלא או לפלוט דם. בעיה זו, המשפיעה על 2-3% מאוכלוסיית ארה"ב, גוברת בחשיבותה יחד עם העלויות הנלוות לה. לדברי כמה מחברים, רק 50% מהחולים הללו חיים יותר מ-4 שנים. השכיחות הגוברת של אי ספיקת לב היא תוצאה של הזדקנות האוכלוסייה, כמו גם עלייה ניכרת במספר האנשים ששורדים אוטם שריר הלב. על פי ההערכות השמרניות ביותר, 50% ממקרי אי ספיקת לב הם ממקור איסכמי, ב-75% מהמקרים הגורם האטיולוגי העיקרי הוא יתר לחץ דם. עלויות הקשורות לאי ספיקת לב באירופה ובארה"ב נאמדות ב-100 מיליארד דולר, כאשר האשפוז מהווה 70% מהעלויות בארה"ב.

אבחון של אי ספיקת לב ליד המיטה נעשה על סמך סימנים ותסמינים קליניים ולא על סמך תוצאות של בדיקות כלשהן. עם זאת, חלק ניכר מהחולים פונים לקרדיולוג לאחר שרופא כללי ביצע בטעות אבחנה שאינה אי ספיקת לב. בהקשר זה, לזיהוי של סמנים ביולוגיים באי ספיקת לב יש שלוש מטרות חשובות: 1) להבהיר גורמים אפשריים (וסבירים הפיכים) לאי ספיקת לב; 2) לאשר נוכחות או היעדר של תסמונת אי ספיקת לב; ו-3) להעריך את חומרת אי ספיקת הלב ואת הסיכון להתקדמותה.

במהלך עשר השנים האחרונות, פפטידים נטריאורטיים, במיוחד NPMT והפרופפטיד האמינו-טרמינלי פרו-NPMT, הוכחו כאינפורמטיביים ביותר באישור או הפרכת האבחנה של אי ספיקת לב, כמו גם בקביעת סיכון לטווח ארוך. בנוסף, החלו לדווח בספרות מספר סמנים ביולוגיים לבביים, דלקתיים ומטבוליים חדשים, כגון פפטיד נטריאורטי מסוג C, אנדותלין-1, חלבון C-reactive, טרופונין לבבי, אפלין, מיוטרופין, urotensin-II, אדרנומדולין ו שבר אמצעי פרואדרנומדולין, קרדיוטרופין -1, אוקורטין, קולטן ST2 מסיס, מיאלופרוקסידאז (MPO), קופפטין, גורם התמיינות גדילה-15 (GDF-15), קינאזות קולטן מצמדות חלבון לימפוציטים (GRK-2), גלקטין-3, אמצעי פרגמנט וצורות אחרות במחזור של פרופפטיד נטריאורטי מסוג A ועוד רבים אחרים. המשמעות הקלינית שלהם נותרה להוכחה ולאשרה (טבלה 3.1).

טבלה 3.1. כמה סמני מעבדה ידועים או נחקרים כיום לאבחון קליני, טיפול וריבוד סיכון של אי ספיקת לב

סמני מעבדה סטנדרטיים

תמלול

3 הגדרה HF היא תסמונת קלינית הנגרמת על ידי פתולוגיה מבנית ו/או תפקודית של הלב, אשר מובילה לירידה בתפוקת הלב ו/או לעלייה בלחץ התוך-לבי במנוחה או במהלך פעילות גופנית, המאופיינת בתסמינים אופייניים (קוצר של נשימה, בצקת היקפית ועייפות) ומלווה בסימנים אופייניים (לחץ מוגבר בווריד הצוואר, צפצופים, בצקת היקפית).

4 קריטריונים סיווג סוג HF עם EF מופחת 1 תסמינים וסימנים עם EF מופחת במידה בינונית תסמינים וסימנים עם EF שמורים תסמינים וסימנים 2 LVEF<40% ФВЛЖ 40-49% ФВЛЖ 50% 3 1. BNP >35 pg/ml; NTproBNP>125 pg/ml 2. לפחות אחד נוסף. קריטריון: א. פתולוגיה מבנית משמעותית (LVH ו/או DLP) ב. תפקוד דיאסטולי 1. BNP > 35 pg/ml; NTproBNP>125 pg/ml 2. לפחות אחד נוסף. קריטריון: א. פתולוגיה מבנית משמעותית (LVH ו/או DLP) ב. תפקוד דיאסטולי

5 המלצות למניעת התפתחות או התקדמות של HF לפני התפתחות סימפטומים המלצות טיפול ברמה כיתתית של יתר לחץ דם כדי למנוע או לעכב את התפתחות HF והגדלת תוחלת החיים סטטינים למחלת עורקים כליליים או בסיכון גבוה, ללא קשר להימצאות הפרעות בתפקוד סיסטולי, למניעת או עיכוב התפתחות HF והגדלת תוחלת החיים סירוב עישון והפחתת צריכת אלכוהול I C תיקון גורמי סיכון אחרים (השמנה, דיסגליקמיה) יש לשקול IIa C I I A A Empagliflozin בסוכרת מסוג II כדי למנוע או לעכב התפתחות HF ולהגדיל את תוחלת החיים IIa ב

6 סוכרת ואי ספיקת לב אי ספיקת לב: ניתוח תת-קבוצות Zinman B, et al New England Journal of Medicine ספטמבר 2015, DOI: /NEJMoa

7 CKD או CHF מובילים למעגל קסמים שבו שני האיברים מעורבים 1 נפח דם במחזור מוגבר גידול תפוקת הלב הפעלת מנגנוני פיצוי מוגברת התנגדות היקפית מוגברת לחץ דם נטריאורזה איטית CKD חוסר איזון של תחמוצת חנקן וחמצן אטומי הפעלת מערכת העצבים הסימפתטית של RAAS Inflammation אי ספיקת לב 1 Bongartz et al. Eur Heart J 2005;26:11. נגעים קרדיווסקולריים

8 אשפוז בגין אי ספיקת לב או מוות CV בחולים עם/בלי אי ספיקת לב בסיסית חולים עם אשפוז בשל אי ספיקת לב או מוות מ-CVD (%) RR 0.63 (95% CI 0.51, 0.78) 7, 1 4.5 RR 0.72 (95% CI 0.50 , 1.04) 20.1 פלצבו 16.2 Empagliflozin 0 חולים ללא אי ספיקת לב בסיסית חולים עם אי ספיקת לב בסיסית ניתוח רגרסיה של Cox. קורות חיים, לב וכלי דם; RR, יחס סיכון; CI, רווח סמך. Zinman B, et al New England Journal of Medicine ספטמבר 2015, DOI: /NEJMoa

9 אשפוז בגין אי ספיקת לב או מוות CV: ניתוח תת-קבוצה חולים עם אירוע/אנליזה Empagliflozin Placebo RR (95% CI) אשפוז בגין מוות HF או CV כל החולים 265/ /2333 0.66 (0.55, 0.79) HF ראשוני: לא 190/ /2089 0.63 (0.51, 0.78) HF ראשוני: כן 75/462 49/244 0.72 (0.50, 1.04) אשפוז עקב HF כל החולים 126/ /2333 0.65 (0.50, 0.85) 7/320, 8:0.5 התחלתי 0.82) HF ראשוני: כן 48/462 30/244 0.75 ( 0.48, 1.19) מוות CV כל החולים 172/ /2333 0.62 (0.49, 0.77) HF ראשוני: לא 134/ /2089 0.47, כן 134/ /2089 0.47 . 38/462 27/244 0.71 (0.43, 1.16) תמותה כללית כל החולים 269/ /2333 0.68 (0.57, 0.82) HF ראשוני: לא 213/ /2089 0, 66 (0.514) 66 (0.514) 0.514, 5 ראשוני, 5. /244 0.79 (0.52, 1.20) ניתוח רגרסיה של קוקס. HF, אי ספיקת לב; קורות חיים, לב וכלי דם; RR, יחס סיכון; CI, רווח סמך. Zinman B, et al New England Journal of Medicine ספטמבר 2015, DOI: /NEJMoa בעד אמפאגליפלוזין לטובת פלצבו 0.25 0.50 1.00 2.00 4.00

10 חולים עם אירועים (%) 10 מוות קרדיווסקולרי 38% הפחתה בסיכון RR 0.62 (95% CI 0.49, 0.77) p< (через 48 месяцев) Плацебо 38% p< Эмпаглифлозин Эмпаглифлозин продемонстрирова л эффект ч/з 2 месяца ОР, отношение рисков Zinman B, Inzucchi SE et al., Cardiovasc Diabetol. 2014; 13:102

11 חולים עם אירועים (%) 11 אשפוז לאי ספיקת לב - הפחתת סיכון של 35% RR 0.65 (95% CI 0.50, 0.85) p= (ב-48 חודשים) פלצבו 35% p= Empagliflozin Empagliflozin הדגימה השפעה w/w 1 -2 ימים חודשים RR, יחס סיכון Zinman B, et al New England Journal of Medicine ספטמבר 2015, DOI: /NEJMoa

12 תדירות (%) שיפור משמעותי בתוצאות קורות חיים עם אמפגליפלוזין RR: 0.86 (0.74-0.99) RR: 0.68 (0.57-0.82) RR: 0.62 (0.49- 0.77) RR: 0.65 (0.50)- 0.50-60. 0.79) -1.6% (עמ'<0,04) ,1 10,5-2,6% (p<0,001) 8,3 5,7 3к-ЗНССЯ Общая смертность СС смерть Госпитализация изза сердечной недостаточности Плацебо (N=2333) -2,2% (p<0,001) 5,9 3,7-1,4% (p=0,002) 4,1 Эмпаглифлозин (N=4687) 2,7-2,8% (p<0,001) 8,5 5,7 Госпитализация изза сердечной недостаточности или СС смерть (за исключением фатального инсульта) ОР, отношение рисков. Указывается с 95% ДИ; САР; Снижение абсолютного риска. Zinman B, et al New England Journal of Medicine Sep 2015, DOI: /NEJMoa

13 התוויה חדשה של Jardins מיועדת לחולים עם סוכרת מסוג 2 וסיכון קרדיווסקולרי גבוה* בשילוב עם טיפול קרדיווסקולרי סטנדרטי להפחתת: תמותה כוללת על ידי הפחתת תמותה קרדיווסקולרית; תמותה קרדיווסקולרית או אשפוז בגלל אי ​​ספיקת לב. סיכון קרדיווסקולרי גבוה מוגדר כנוכחות של לפחות אחת מהמחלות ו/או המצבים הבאים: IHD (היסטוריה של אוטם שריר הלב, השתלת מעקפים של העורקים הכליליים, IHD עם פגיעה בכלי כלי דם אחד, IHD עם פגיעה במספר כלי דם כליליים); היסטוריה של שבץ איסכמי או דימומי; מחלת עורקים היקפית (עם או בלי תסמינים). הוראות JARDINS לשימוש רפואי במוצר התרופתי תעודת רישום: מוצר תרופתי

14 המלצות האגודה האירופית לקרדיולוגיה למניעת מחלות לב וכלי דם, 2016 "בהיעדר נתונים ממחקרים של תרופות אחרות בקבוצה זו, התוצאות שהתקבלו עם אמפגליפלוזין אינן יכולות להיחשב כהשפעה כיתתית" (בהתייחס לאירועי קורות חיים).

15 המלצות האגודה האירופית לקרדיולוגיה לאבחון וטיפול באי ספיקת לב חריפה וכרונית, 2016 בסעיף "סוכרת", מעכב SGLT2 והנציג היחיד של מחלקה זו, אמפגליפלוזין, מוזכרים לראשונה. "שימוש מוקדם במעכבי SGLT2 בחולים עם T2DM ומחלות לב וכלי דם" מומלץ (המלצה דרגה IIa ורמת ראיות B)

16 המלצות למניעת התפתחות או התקדמות של HF לפני התפתחות סימפטומים המלצות Class ACEI רמת ACEI במערכת אסימפטומטית. תפקוד לקוי של LV לאחר MI כדי למנוע או לעכב התפתחות של HF ולהגדיל את תוחלת החיים של מעכבי ACE במערכת אסימפטומטית. תפקוד לקוי של LV ללא היסטוריה של MI כדי למנוע או לעכב התפתחות של מעכבי HF ACE במצבים כרוניים. IHD ללא מערכת תפקוד לקוי של LV כדי למנוע או לעכב התפתחות של חוסמי HF β במערכת אסימפטומטית. תפקוד לקוי של LV לאחר MI I B I I IIa A B A ICD במערכת אסימפטומטית. תפקוד לקוי של LV (LVEF<30%) в течении как мин. 40 дней после ИМ ИКД I B

17 משתנים להקלה על תסמינים וסימני סטגנציה טיפול ב-ICD עבור EF 35% למרות OMT, VF/VT CHF עם מופחת EF טיפול עם מעכבי ACE וחוסמי β התמדה של תסמינים ו-EF 35% כן הוסף AMR ללא עמידות בפני ACEIs / ARBs התמדה של סימפטומים ו-EF 35% כן קצב סינוס עם QRS 130 ms לא קצב סינוס עם קצב לב 70 לדקה מוח במקום ACEI טיפול מחדש בסינכרון Ivabradine כן Digoxin או G+nitrates, ניתוח התמשכות התסמינים לא ללא טיפול נוסף. הורדת מינון המשתנים?

18 טיפול נוסף ב-FC II-IV ובמעכבי EF מופחתים של ערוצי If יש לשקול איבאברדין לתסמינים של HF עם EF 35% ב-SR וקצב לב 70 לדקה למרות טיפול בחוסמי β ו-OMT יש לשקול איברדין לתסמינים של HF עם EF 35% עם SR וקצב לב 70 לדקה עם אי סבילות או התוויות נגד לחוסמי β בנוסף לטיפול אחר IIa IIa B B

19 טיפול נוסף עבור FC II-IV וחוסמי EF Angiotensin מופחתים, neprelysin Sacubitril/valsartan להחלפת ACEI אם התסמינים נמשכים למרות OMT I B

20 המלצות לטיפול בסינכרון מחדש המלצות PCT ברמה של כיתה מיועדת לתסמינים של HF בקצב סינוס עם LBBB ויש לשקול משך QRS של יותר מ-150 ms עם EF של 35% PCT עבור תסמינים של HF בקצב סינוס ומשך QRS של יותר מ-150 אלפיות השנייה ללא סימנים של LBBB עם EF של 35% PCT מסומן עבור סימפטומים של HF בקצב סינוס עם LBBB ומשך QRS של MS עם EF של 35% PCT עשוי להיחשב עבור סימפטומים של HF בקצב סינוס ומשך QRS של ms ללא סימנים של LBBB עם EF של 35% I IIa I IIb A B B B

21 המלצות לטיפול בסינכרון מחדש המלצות יש לשקול PCT ברמה של Class III-IV CHF עם משך AF ו- QRS 130 ms עם EF 35% PCT ניתן לשקול בחולים עם מכשירים מושתלים וזמן גירוי RV ארוך. למעט חולים עם CHF יציב. PCT אסור כאשר משך QRS קטן מ-130 אלפיות השנייה IIa IIb III B B A

22 המלצות למניעת SCD Class Level of ICD למניעה שניונית עם פרוגנוזה חיובית תוך שנה ICD למניעה ראשונית ב-CHF II-III FC, EF 35% למרות 3 חודשים. OMT עם פרוגנוזה חיובית תוך שנה ICD אסור ב-40 הימים הראשונים לאחר MI III C ICD הוא התווית בחולים עם סוג IV CHF (NYHA) III B ניתן לשקול ICD לתקופה קצרה אם יש סיכון גבוה ל- SCD או במהלך שלב ההכנה לפני הניתוח I I IIb A A/B C

23 טיפול בחולים עם EF משומר או מופחת במידה בינונית המלצות ברמת הכיתה בדיקת מטופלים וטיפול בפתולוגיות קרדיווסקולריות ואחרות. נביאלול לקשישים? משתנים כאשר מתרחש גודש כדי להקל על תסמינים וסימנים I I C B

24 תודה על תשומת הלב שלך!

GBOU VPO "RNIMU im. נ.א. Pirogov" ממשרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, המחלקה לטיפול פוליקליני, הפקולטה לרפואה, ראש. מחלקה פרופ. I.I. Chukaeva 2016 המלצות לאבחון של החברה האירופית לקרדיולוגיה (ESC)

בלוק "טרשת עורקים, יתר לחץ דם, טרשת נפוצה" שיעור 4: המלצות לאומיות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם 2010: תכונות של הגרסה הרביעית www.infarkt.ru/d/ 38025/d/gb_nac_ rekomendacii-2010 .pdf Ph.D. V.D. Shurygina

PUMPAN בטיפול בחולים עם אי ספיקת לב כרונית מתונה ואנגינה YU.N. בלנקוב, או.יו. Narusov "אטמוספירה. קרדיולוגיה" 3, 2002, עמ' 35-38 נתונים מאמריקאים ואירופים

ערך משך הזמן של מתחם QRS של הא.ק.ג. בבקרת פרפור פרוזדורים קבוע Rybalchenko I.Yu. האוניברסיטה הלאומית של חרקוב על שם. V.N. הפקולטה לרפואה של קרזין, המחלקה לרפואה פנימית

שיעור מעשי 25 בנושא: "גישות קליניות-פרמקולוגיות לבחירת ושימוש בתרופות באי ספיקת לב כרונית" משימות הכנה עצמית I. שאלות להכנה עצמית

רווחה רגשית מאשר השפעה על התפקוד הגופני ואיכות החיים של חולים עם מחלות של מערכת הדם תלויה יותר בגורמים המשפיעים על התפקוד הגופני,

אבחון, טיפול, הערכת סיכונים ותוצאות בחולים עם מחלת לב כלילית בתרגול אמבולטורי אמיתי (לפי רישום REKVAZA) Lukyanov M.M., Yakushin S.S., Martsevich S.Yu.,

בליאלוב F.I. גישות חדשות בטיפול בבעיות פרפור פרוזדורים דנו בהמלצות חדשות. תרופות חדשות. טיפול אופטימלי. אבחון של חולה AF S., בן 36. התקפות של דופק לא סדיר

המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "מרכז מחקר ממלכתי לרפואה מונעת" משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית מאפיינים של חולים עם פרפור פרוזדורים בשילוב עם עורקים

GAU DPO "המכון להכשרה מתקדמת של רופאים" של משרד הבריאות של Chuvashia מרכז תצפית מרפאה על אי ספיקת לב V. Yu. Malenkova Kirov 2018 סין הודו 2 "לכן, העלות ההיסטורית של בחירה

תפקידו של המטפל המקומי במניעת מחלות לב וכלי דם מומחה עצמאי ראשי - מומחה קרדיולוגיה של משרד הבריאות של רפובליקת אודמורט טימון דמיטרי ויקטורוביץ'

מדור: קרדיולוגיה KAPSULTANOVA DINA AMANGELDINOVNA מועמדת למדעי הרפואה, פרופסור חבר במחלקה להתמחות והתמחות בטיפול 1 האוניברסיטה הלאומית לרפואה קזחית על שם S.D. Asfendiyarov, אלמטי, קזחסטן

מחקר ATLAS ACS 2 TIMI 51 מחקר אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו, רב-מרכזי, שלב III עם מספר מוגדר של אירועים קליניים להערכת היעילות.

המקום של TORESEMIDE בטיפול באי ספיקת לב חריפה V.V. BATUSHKIN קייב 18/04/2019 המחקר הפתוח הראשון של תסמונת פירוק אקוטי של אי ספיקת לב ומצבים קשורים

אבחון, טיפול ותוצאות של חולים עם מחלת לב כלילית בתרגול אמבולטורי אמיתי (לפי רישום REKVAZA) Lukyanov M.M. מרכז המחקר המדעי הממלכתי לרפואה מונעת של משרד הבריאות הרוסי

אפשרויות חדשות לטיפול במשבר יתר לחץ דם Teterina M.A., Meray I.A. GBUZ "GKB im. V.V. וינוגרדוב" DZM 2017 רלוונטיות הבעיה יתר לחץ דם עורקי הוא בעיה רפואית וחברתית חשובה

ZU_CH_1_2015.qxd 04/15/2015 15:34 עמוד 40 יעילות דביגטרן בהשוואה לוורפרין בחולים עם פרפור פרוזדורים ואי ספיקת לב סימפטומטית: תת-אנליזה של המחקר

אי ספיקת לב כרונית: טקטיקות ניהול, מעקב אחר חולים Maksimova Zh.V., Ph.D. פרופסור חבר במחלקה לטיפול ב-FPC ו-PP USMU וריאנטים קליניים ופתוגנטיים של CHF הבעיה של "אפור"

תפקידה של מערכת הסימפתואדרנל בפתוגנזה של אי ספיקת לב כרונית Bardyukova T.V. מרפאה וטרינרית "מרכז", האקדמיה הממלכתית לרפואה וטרינרית במוסקבה על שם. K.I. סקריאבינה בזשיבינה ע.ב. מרפאה וטרינרית "מרכז" קומלוב א.ג. מרפאה וטרינרית

איכות הציות להמלצות ההנחיות לטיפול מציל חיים באי ספיקת לב: רישום בינלאומי

יעילותם של אנטגוניסטים של אלדוסטרון בטיפול מורכב בחולים עם יתר לחץ דם עמיד בעורקי Shevelek A.N., Degtyareva A.E. האוניברסיטה לרפואה של דונייצק. מ' גורקי

יעילות קלינית של eplerenone בחולים עם אי ספיקת לב סיסטולית ותסמינים קלים במתן זמן קצר לאחר השחרור: ניתוח של ניסוי EMPHASIS-HF Nicolas Girerd,

פרופסור יו.א. קרפוב, Ph.D. E.V. מכון סורוקין לקרדיולוגיה על שמו. א.ל. Myasnikov RKNPK משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, מוסקבה שבץ מוחי מתרחש כתוצאה מקרע של כלי מוח (דימום מוחי, דימום

האוניברסיטה הלאומית של חרקוב על שם. V.N. הפקולטה לרפואה קרזין המחלקה לרפואה פנימית שלבים של יתר לחץ דם עורקי ושינויים באינדיקטורים המודינמיים בחולים עם שתלים

תסמונת צומת סינוס חולה חלק ב': אינדיקציות להשתלה ובחירת מודל קצב קבוע אצל חולים עם SSS מעבדה להפרעות קצב לב RNPC "CARDIOLOGY" חוקר ג'וניור

נושא: "יתר לחץ דם עורקי. עקרונות מודרניים לטיפול ביתר לחץ דם" AH גורם הסיכון העיקרי בתמותה קרדיווסקולרית סיבוכים של יתר לחץ דם מהווים 9.4 מיליון מקרי מוות בשנה AH גורמים לא פחות

אי ספיקת לב כרונית: השתלטות על פרדיגמה חדשה N.I. יבלוצ'נסקי, ל.א. Martimyanova, O.Yu. Bychkova, N.V. Lysenko, N.V. מקיאנקו המחלקה לרפואה פנימית, הפקולטה לרפואה בחרקוב

כנס מדעי ומעשי "גישות מודרניות לטיפול של חולה עם סוכרת מסוג 2 מעמדה של רפואה מבוססת ראיות". 27 בפברואר 2017, צוות המחברים של מוסקבה, חומרי תוכנית 2017

סעיף 9: מדעי הרפואה ALMUKHAMBETOVA RAUZA KADYROVNA מועמד למדעי הרפואה, פרופסור חבר, פרופסור במחלקה לרפואה פנימית 2, האוניברסיטה הלאומית לרפואה קזחית ZHANGELOVA SHOLPAN BOLATOVNA מועמד למדעי הרפואה, פרופסור חבר,

השקפות מודרניות על האסטרטגיה לשליטה בקצב הלב בפרפור פרוזדורים Slastnikova I.D., Roytberg G.E. הפקולטה להכשרה מתקדמת לרופאים של מכון המחקר הלאומי הרוסי

תצפית מרפאה בתרגול של רופא כללי מנהל המוסד התקציבי של המדינה הפדרלית "המרכז הלאומי למחקר רפואי לטיפול ראשוני" של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית, חבר מקביל באקדמיה הרוסית למדעים, דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור , מטפל עצמאי ראשי של משרד הבריאות של הפדרציה הרוסית דרפקינה

סוגי תגובות לחץ דם אורתוסטטיות ושליטה על קצב התכווצות חדרי הלב בחולים עם צורה קבועה של פרפור פרוזדורים Chernaya Yu.A. מנחה מדעי: דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור

תרגול אמיתי של בדיקה וטיפול בחולים עם מחלות לב וכלי דם במסגרות חוץ, אפשרויות הערכת איכות (לפי פנקס REKVAZA) Lukyanov M.M. מרכז המחקר המדעי הממלכתי למניעה

האוניברסיטה הלאומית של חרקוב על שם. V.N. הפקולטה לרפואה קרזין המחלקה לרפואה פנימית בקרת יתר לחץ דם עורקי בחולים עם קוצבי לב מושתלים

סיכון למחלות לב וכלי דם על פי המלצות האגודה האירופית לקרדיולוגיה, האגודה האירופית לטרשת עורקים והאגודה הלאומית לחקר טרשת עורקים, הפצה ב

תחלואה נלווית בקרדיולוגיה מדען מכובד של הפדרציה הרוסית פרופ' V.S. Zadionchenko MGMSU על שמו. A. I. Evdokimova 13 בנובמבר 2014 COPD ומחלות לב וכלי דם: אבולוציה של השקפות של המאה העשרים. 50-60 HNZL

המשמעות של QRS ומשך QT בטיפול בפרפור פרוזדורים יבלוצ'נסקי נ.י. Martimyanova L.A., Makienko N.V., Burda I.Yu., Kulik V.L. האוניברסיטה הלאומית של חרקוב על שם. V.N. קרזינה 14

השימוש בווסתים ביולוגיים בחולים עם פרפור פרוזדורים התקפי (פרפור פרוזדורים). גורבונוב אלכסיי אדוארדוביץ' דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור סגן המנהל הכללי של

Svishchenko E.P., Bezrodnaya L.V. Angiotensin II RECEPTOR BLOCKERS בטיפול ביתר לחץ דם עורקי Donetsk Publisher Zaslavsky A.Yu. 2012 UDC 616.12-008.331.1-08 BBK 54.10 S24 S24 Svishchenko E.P., Bezrodnaya

NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY מוסד תקציבי חינוכי של המדינה הפדרלית להשכלה גבוהה NSMU משרד הבריאות של רוסיה סיטי בית חולים קליני 2 נובוסיבירסק אפשרויות חדשות לטיפול באי ספיקת חדר ימין במהלך תרומבואמבוליזם

בדיקת איכות הטיפול הרפואי קרדיולוג מומחה עצמאי ראשי של משרד הבריאות מחוז אורנבורג, סגן רופא ראשי למחלקה הרפואית של המוסד התקציבי של המדינה "OOKB" שתילוב א.פ. החוק הפדרלי

יומן החולה האישי שלי לאי ספיקת לב שם תאריך לידה כתובת מרכז רפואי טלפון לקרדיולוג שלך הרופא הכללי שלך מספרי טלפון חירום/אמבולנס חשובים (עם

X National Congress of Therapists PCI on the coronary arteries היסטוריה והמלצות מודרניות L. L. Klykov Moscow 2014 תולדות הנושא 1977 ndreas Gruentzig 1986 Ulrich Sigwart היסטוריה של הנושא מתודולוגיה

האם קצב הלב במחלת לב כלילית ואי ספיקת לב הוא גורם סיכון בנאלי או אינדיקטור פרוגנוזה? Fomin I.V. * האקדמיה הרפואית הממלכתית של ניז'ני נובגורוד, ניז'ני נובגורוד קלינית ואפידמיולוגית

אי ספיקת לב כרונית (CHF) (אטיולוגיה, פתוגנזה, תמונה קלינית, אבחנה) פרופסור חבר KOLOMIETS S.N. אי ספיקת לב קרדיווסקולרית לב חריפה (חדר ימין, חדר שמאל)

מדי שנה ב-31 במאי, ארגון הבריאות העולמי (WHO) חוגג את יום ללא הטבק העולמי, מפנה את תשומת הלב לסיכונים הבריאותיים הכרוכים בצריכת טבק וקורא ליעילות

סניף אירקוטסק של התוכנית הרוסית לקרדיולוגיה לפיתוח השירות הקרדיולוגי של העיר אירקוטסק 2016 מחלות של מערכת הדם (CVD) מהוות כמעט מחצית (48%) מהמספר הראשוני

תגובות אורתוסטטיות של שיעור התכווצות חדרית ודרגת השליטה שלהם במהלך טיפול חסימת בטא בחולים עם צורה קבועה של פרפור פרוזדורים A.N. פומיץ' חרקוב הלאומי

מהו משך הזמן האופטימלי של טיפול כפול נגד טסיות בחולים ששרדו ACS, Dr. I.S. מעבדת יבלוב לקרדיולוגיה קלינית מוסד תקציבי במדינה הפדרלית מכון מחקר מדעי לרפואה פיזיקו-כימית FMBA של רוסיה ספטמבר

הקונגרס הלאומי הרוסי של קרדיולוגים קאזאן, 25 בספטמבר, 2014 הקשר בין קשיחות עורקים לתוצאות של השתלת מעקפים של העורקים הכליליים בחולים עם מחלת עורקים כליליים Sumin A.N. מכון המחקר המשולב

סיכון קרדיווסקולרי ומחלת כליות כרונית: אסטרטגיות להגנה על לב וכלי דם סקירת המלצות בין-תחומיות קובלבה ז'אנה דוידובנה 12 בנובמבר 2014 2008 מצב תפקוד הכליה

Federal State Budgetary Institution Northwestern Federal Medical Research Center על שם V.A. Almazov הקשר בין שיטות שמרניות וכירורגיות לטיפול במחלת לב איסכמית כרונית Panov A.V. מגמות צמיחת רה-וסקולריזציה

האוניברסיטה הלאומית של חרקוב על שם. V.N. הפקולטה לרפואה קרזין המחלקה לרפואה פנימית תכונות של טיפול תרופתי בחולים עם יתר לחץ דם עורקי וקצב מושתל

UDC 616.12-008.46 BBK 51.1(2)2 המלצות מתודולוגיות לרופאים של ארגונים רפואיים של אוקרוג-אוגרה האוטונומית חנטי-מנסיסק טיפול ואמצעי אבחון בשלב הפוליקליני עבור חולים

מבדיקה קלינית ועד תצפית קלינית Boytsov S.A. מרכז המחקר הממלכתי לרפואה מונעת, שיעור תמותה במוסקבה ברוסיה, ארה"ב, צרפת וגרמניה 17 15 15.3

תכונות של טיפול ביתר לחץ דם עורקי בגיל מבוגר וסנילי אקדמאי של האקדמיה הרוסית למדעים Martynov A.I. כנס בין-אזורי מדעי ומעשי RNMOT, 29 במאי 2014, סרנסק סיסטולי.) טבלה

אבחון ותיקון של הפרעות מטבוליזם של שומנים: מה חדש? E. N. Zavodchikova, N. V. Rakova המחלקה לקרדיולוגיה עם PD Volg State Medical University מחלות לב וכלי דם (CVD) שומרות על עמדות מובילות במבנה

השוואה בין היעילות הקלינית של שימוש ארוך טווח בניקורנדיל ואיזוסורביד-5-מונוניטרט בחולים עם מחלת עורקים כליליים יציבה E. Yu. Bulakhova, O. Yu. Korennova BUZOO "KKD" (Omsk) הנחיות קליניות לאומיות

אבחון וטיפול בדיסליפידמיה בחולים עם מחלות לב וכלי דם בתרגול חוץ אמיתי (לפי רישום REKVAZA) Lukyanov M.M. מרכז המחקר המדעי הממלכתי לרפואה מונעת

ריבוד סיכונים וטיפול Tarlovskaya E.I. פרופסור למחלקה לטיפול בבתי חולים KSMA Acute MI VT ו-VF מתפתחים לרוב ב-6-12 השעות הראשונות של המחלה. ההסתברות שלהם אינה תלויה בגודל ה-MI. אלה

3. הערכת סיכונים בחולה עם יתר לחץ דם הגדרת מושג הסיכון סיכון היא מידת ההסתברות להתרחשות אירוע מסוים. ישנם סיכונים יחסיים ומוחלטים. סיכון יחסי בקרדיולוגיה יכול להיות

סעיף 9: מדעי הרפואה ZHANGELOVA SHOLPAN BOLATOVNA מועמד למדעי הרפואה, פרופסור חבר, פרופסור במחלקה למחלות פנימיות 2, ALMUKHAMBETOVA RAUZA KADYROVNA מועמד למדעי הרפואה, פרופסור חבר, פרופסור במחלקה למחלות פנימיות 2, ZHANGELOVA

עזור ללב שלך! (גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם ושיטות תיקונן) מודעות של כל מטופל לגבי גורמי הסיכון שלו הכרחית לא רק לקביעת הפרוגנוזה

F.I. Belyalov בעיית התמותה הקרדיווסקולרית באירקוטסק תמותה כוללת ל-100,000 אוכלוסייה 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0-200 -400-600 5811 50 351 500 1551 300 1551 3 1438 14 80 1150

SURVEY MAP שם המחקר: תוכנית לייעול ניהול אי ספיקת לב: פרספקטיבה ממזרח קריטריוני הכללה: אנשים משני המינים בגילאי 18 עד 85 שנים, עם תסמינים של חוסר פיצוי

מחלת כליות כרונית פרופסור חמיטוב ר.פ. ראש המחלקה לרפואה פנימית 2 KSMU אלגוריתם לאבחון CKD 2 Glomerular filtration rate (GFR) פינוי קריאטינין (CCr) אינדיקטור המאפשר

טבלה 1 סולם CHADS להערכת הסיכון לסיבוכים תרומבואמבוליים * בחולים עם פרפור פרוזדורים נקודות גורם סיכון אי ספיקת לב 1 יתר לחץ דם עורקי 1 גיל 75 שנים

IX הקונגרס הלאומי של מטפלים תרופתי רציונלי של מטופלים לאחר PCI I.G. בית החולים הקליני של העיר גורדייב 15 על שמו. O.M. Filatov RNRMU על שמו. נ.א. Pirogova Moscow, 2014 EOC Recommendations - 2014 EOC Recommendations -

GBOU VPO "RNIMU im. נ.א. Pirogov" ממשרד הבריאות של הפדרציה הרוסית

המחלקה לטיפול פוליקליני, הפקולטה לרפואה

רֹאשׁ מחלקה - פרופ. I.I. צ'וקאיבה

אִי סְפִיקַת הַלֵב

דוקטור למדעי הרפואה פּרוֹפֶסוֹר

לרינה ורה ניקולייבנה

HCp://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/05/19/eurheartj.ehw128

טרמינולוגיה חדשה עבור חולים עם LVEF 40-49%

" אי ספיקת לב עם חלק פליטת טווח בינוני - HFmrEF

LVEF מופחת, בינוני ומשמר

אלגוריתם חדש לאבחון HF במרפאות חוץ לא חריפות, המבוסס על נוכחות אפשרית של HF

אלגוריתם אבחון וטיפול משולב HF חריף,

מניעת התקדמות HF או מניעת מוות לפני הופעת תסמינים קליניים של HF

אינדיקציות לשימוש חדש משולב

התרופה sacubitril/valsartan (sacubitril/valsartan),

ראשון בכיתה מעכב קולטן Angiotensin II (סוג 1) מעכב נפריליזין

שינויים באינדיקציות לטיפול בסינכרון מחדש של הלב

הרעיון של מרשם מוקדם של טיפול הולם בו-זמנית עם האבחנה של HF חריף, התואם את המושג "זמן לטיפול", כבר

קיים בתסמונת כלילית חריפה

נקודות מפתח

הַגדָרָה

סיווג חדש של CHF עם LVEF מופחת (HFrEF)/CHF

עם LVEF משומר (HFpEF)

אבחון של HF (באופן כללי)

מבוסס על נוכחות/היעדר סטגנציה/היפופרפוזיה

הגדרה של אי ספיקת לב

אי ספיקת לב -תסמונת קלינית,מאופיין על ידיתסמינים אופייניים(קוצר נשימה, נפיחות בקרסוליים, עייפות...), אשר עשוי להיות מלווה

סימנים (לחץ מוגבר בורידי הצוואר, צפצופים בריאות,

בצקת היקפית...),הנגרמת על ידי שינויים מבניים ו/או תפקודיים בלב, המובילים ל:

ü ההגדרה הנוכחית של HF מגבילה את עצמה לשלבים שבהם תסמינים של HF כבר קיימים,

ü לפני הופעת הסימפטומים, עלולים להיות למטופל שינויים מבניים או תפקודיים בלב (תפקוד סיסטולי או דיאסטולי של LV) - "מבשרי" של HF.

ü "קודמים" קשורים לפרוגנוזה גרועה

ü קביעת הסיבה למקור הלב - הנקודה העיקרית באבחון HF -בסיסי לבחירת טיפול

נקודות מפתח

הַגדָרָה

סיווג חדש של CHF עם LVEF מופחת (HFrEF) / CHF

עם LVEF משומר (HFpEF)

אבחון של HF (באופן כללי)

(NT-pro) גבול חתך BNP

אבחון CHF עם LVEF משומר

הערכה של תפקוד דיאסטולי

  אלגוריתם משולב לאבחון וטיפול ב-HF חריף,מבוסס על נוכחות/היעדר סטגנציה/היפופרפוזיה

סיווג חדש של CHF עם LVEF מופחת (HFrEF)/CHF עם LVEF משומר (HFpEF)

המינוח העיקרי המשמש לתיאור HF מבוסס על מדידת LVEF

לחולים עם HF יש מגוון רחב של LVEF:

מופחת (EF<40%, СН со сниженной ФВ ЛЖ – HFrEF

תקין (LVEF≥50%, HF עם LVEF משומר - HFpEF

אזור אפור (LVEF 40% עד 49%)

הפרדת חולים עם HF לפי EF- המחלה מבוססת על גורמים אטיולוגיים שונים, חולים שונים במדדים דמוגרפיים, פתולוגיה נלווית ותגובה לטיפול.

סיווג חדש של CHF עם LVEF מופחת (HFrEF)/CHF עם LVEF משומר (HFpEF)

האבחנה של HF עם LVEF משומר קשה יותר מאשר עם LVEF מופחת

לחולים עם HF ו-LVEF משומר יש בדרך כלל:

מידות LV רגילות;

עיבוי של דופן החדר השמאלי ו/או עלייה בגודל האטריום השמאלי כסימן ללחץ מילוי מוגבר (נפגשים לעתים קרובות);

חוסר תפקוד דיאסטולי (רוב החולים)אשר נחשב לאחד הגורמים לאי ספיקת לב בחולים כאלה.

עם זאת, רוב החולים עם LVEF מופחת (נקרא בעבר HF סיסטולי)יש גם הפרעות בתפקוד דיאסטולי, בעוד שהפרעה סיסטולית קלה קיימת בחלק מהחולים עם LVEF נשמר.

3.1.1 המטרות העיקריות לטיפול בחולה עם אי ספיקת לב כרונית.

בטיפול בכל מטופל עם CHF חשוב להשיג לא רק את העלמת תסמיני ה-CHF (קוצר נשימה, נפיחות וכו'), אלא גם להפחית את מספר האשפוזים ולשפר את הפרוגנוזה. הפחתת התמותה ומספר האשפוזים הם הקריטריונים העיקריים ליעילות ההתערבויות הטיפוליות. ככלל, הדבר מלווה בהיפוך של שיפוץ LV וירידה בריכוזי הפפטיד הנטריאורטי (NUP).
לכל חולה, חשוב מאוד גם שהטיפול יאפשר לו להגיע להעלמת תסמיני המחלה, לשפר את איכות החיים ולהגביר את התפקוד שלו, אשר עם זאת, לא תמיד מלווה בשיפור בפרוגנוזה של המחלה. חולה עם CHF. עם זאת, סימן ההיכר של טיפול תרופתי יעיל מודרני הוא השגת כל מטרות הטיפול המיועדות.

3,1,2 טיפול מומלץ לכל החולים עם אי ספיקת לב סימפטומטית וחלק מופחת של פליטת חדר שמאל.

מעכבי אנזים הממירים אנגיוטנסין (ACEIs), חוסמי בטא (חוסמי β) ואנטגוניסטים של אלדוסטרון (אנטגוניסטים של קולטני מינרלוקורטיקואידים, MRAs) מומלצים לטיפול בכל החולים עם אי ספיקת לב סימפטומטית (FC II-IV) וחלק מופחת של פליטת LV .

שני מחקרים אקראיים גדולים (CONSENSUS ו-SOLVD-Treatment Branch), כמו גם מטה-אנליזה של מחקרים קטנים יותר, הוכיחו באופן משכנע כי מעכבי ACE מגבירים את ההישרדות, מפחיתים את מספר האשפוזים, משפרים את המעמד התפקודי ואיכות החיים בחולים עם CHF , ללא קשר לחומרת הביטויים הקליניים של המחלה. התוצאות של שלושה מחקרים אקראיים גדולים אחרים (SAVE, AIRE, TRACE) הדגימו את היעילות הנוספת של מעכבי ACE והפחתה בתמותה בחולים עם תסמיני LV סיסטולי/CHF לאחר אוטם שריר הלב (AMI). בתורו, מחקר ATLAS הראה שלטיפול בחולים במינונים גבוהים של מעכבי ACE יש יתרון על פני טיפול במינון נמוך ומפחית את הסיכון למוות/אשפוז בשימוש ארוך טווח בחולים עם CHF. בנוסף, הניסוי הקליני של זרוע SOLVD-Prophylaxis הראה כי ACEIs עשויים לעכב או למנוע התפתחות של תסמיני CHF בחולים עם הפרעה בתפקוד LV אסימפטומטי.
מעכבי ACE בנוסף לחוסמי β מומלצים לכל החולים עם אי ספיקת לב סימפטומטית ושיעור פליטת LV מופחת כדי להפחית את הסיכון לאשפוז עקב HF ומוות.
עוצמת ההמלצה רמה I (רמת ראיות א').
מעכבי ACE מומלצים לחולים עם הפרעה סיסטולית אסימפטומטית של LV והיסטוריה של אוטם שריר הלב כדי למנוע התפתחות של תסמיני HF.
עוצמת ההמלצה רמה I (רמת ראיות א').
מעכבי ACE מומלצים לחולים עם הפרעה סיסטולית אסימפטומטית של LV ללא היסטוריה של אוטם שריר הלב כדי למנוע התפתחות של תסמיני HF.

מעכבי ה-ACE הבאים רשומים לשימוש ברוסיה: זופנופריל, קפטופריל**, קווינאפריל, ליסינופריל**, פרינדופריל**, רמיפריל, ספירפריל, טרנדולפריל, פוסינופריל, סילאזפריל, אנלפריל**.
הם מומלצים לשימוש במעכבי ACE, שיש להם את בסיס הראיות המשמעותי ביותר ל-CHF.
עוצמת ההמלצה רמה I (רמת ראיות א').
הערות.טבלה 9 מציגה את המינונים של מעכבי ACE שיש להם את בסיס הראיות המשמעותי ביותר ל-CHF.
טבלה 9.תרופות ומינונים מומלצים.
היבטים מעשיים של השימוש במעכבי ACE בחולים עם CHF-HFEF מוצגים בנספח D1.
התוצאות של מספר מחקרים אקראיים מבוקרים גדולים (CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, USCP) הוכיחו באופן משכנע שחסמי בטא מגבירים את ההישרדות, מפחיתים את מספר האשפוזים, משפרים את המעמד התפקודי של CHF ואיכות החיים כשהם מתווספים לתקן. טיפול (משתנים, דיגוקסין** ומעכבי ACE) בחולים עם CHF קל ובינוני יציב, וכן בחולים עם CHF חמור. במחקר SENIORS, ששונה באופן משמעותי בתכנון מהמחקרים הנ"ל (מטופלים קשישים, חלקם עם תפקוד סיסטולי של חדר שמאל נשמר, תקופת מעקב ארוכה יותר), השפעת נביבולול הייתה מעט פחות בולטת בהשוואה לפרוטוקולים הקודמים, אולם אי אפשר להשוות ביניהם ישירות. ניסוי קליני גדול נוסף, COMET, הראה יתרון משמעותי של carvedilol** בהשוואה ל-metoprolol tartrat קצר טווח** בהפחתת הסיכון למוות בחולים עם CHF (Metoprolol succinate בשחרור ממושך** שימש ב-MERIT -ניסוי HF).
חוסמי בטא בנוסף ל-ACEI מומלצים לכל החולים עם אי ספיקת לב סימפטומטית יציבה ושיעור פליטת LV מופחת כדי להפחית את הסיכון לאשפוז עקב HF ומוות.
עוצמת ההמלצה רמה I (רמת ראיות א').
הערות.כיום מקובל כי מעכבי ACE וחוסמי β, בשל מנגנון הפעולה שלהם, משלימים זה את ההשפעות של זה, וטיפול בקבוצות אלו של תרופות צריך להתחיל מוקדם ככל האפשר בחולים עם CHF ו-LVEF מופחת. בנוסף להשפעות החיוביות של מעכבי ACE, לחסמי β יש השפעה הרבה יותר בולטת על שיפוץ LV ו-LVEF. ל-β-ABs יש גם השפעה אנטי-איסכמית, יעילים יותר בהפחתת הסיכון למוות פתאומי, והשימוש בהם מוביל להפחתה מהירה בתמותה בחולים עם CHF מכל סיבה שהיא.
β-ABs מומלצים לחולים לאחר MI ונוכחות של תפקוד סיסטולי של LV כדי להפחית את הסיכון למוות ולמנוע התפתחות של תסמיני HF.
עוצמת ההמלצה רמת I (רמת הוודאות של ראיות ב').
רישום β-AB אינו מומלץ בנוכחות סימפטומים של דקומפנסציה (התמשכות סימני סטגנציה של נוזלים, לחץ מוגבר בווריד הצוואר, מיימת, בצקת היקפית). אם כבר נרשמו חוסמי β לפני הופעת תסמיני הדקומפנסציה, מומלץ להמשיך בטיפול, במידת הצורך, במינון מופחת.
רמת ההמלצה חוזק IIA (רמת הוכחה א').
הערות.אם יש תסמינים של היפופרפוזיה חמורה, ניתן לבטל לחלוטין את הטיפול ב-β-AB, ולאחר מכן חידוש החובה שלו כאשר המצב מתייצב לפני השחרור מבית החולים.
חוסמי בטא המומלצים ל-CHF והמינונים שלהם מוצגים בטבלה 10.
טבלה 10.תרופות ומינונים.
היבטים מעשיים של השימוש בחוסמי בטא בחולים עם CHF-HFEF מוצגים בנספח D2.
מחקר RALES הראה כי השימוש בספירונולקטון** לטיפול סטנדרטי (מעכבי ACE, חוסמי β, משתנים, דיגוקסין**) מפחית את מספר האשפוזים ומשפר את המצב הקליני של חולים עם CHF (FC III-IV); בשנת 2010, תוצאות מחקר EMPHASIS-HF היו משכנעות הראו שתוספת של אפלרנון לטיפול הסטנדרטי בחולים עם CHF II ומעלה מכל מוצא מפחיתה את מספר האשפוזים, מפחיתה את התמותה הכללית והתמותה כתוצאה מ-CHF. בעבר, הנתונים מניסויים קליניים אלה אושרו על ידי תוצאות מחקר EPHESUS (eplerenone) בחולים עם AMI מסובך על ידי התפתחות של הפרעות בתפקוד סיסטולי של CHF ו-LV.
MCAs מומלצים לכל החולים עם CHF Class II-IV ו-LVEF ≤ 35% שנותרו סימפטומטיים של אי ספיקת לב למרות טיפול במעכבי ACE וחוסמי בטא כדי להפחית את הסיכון לאשפוז עקב HF ומוות.
עוצמת ההמלצה רמת I (רמת ודאות ראיות א').
הערות.כאשר משתמשים ב-AMKR בשילוב עם ACEIs/ARBs וחוסמי בטא, המסוכן ביותר הוא התפתחות היפרקלמיה חמורה ≥ 6.0 mmol/l, המופיעה בתרגול קליני יומיומי לעתים קרובות יותר מאשר במחקרים שנערכו.
יש לרשום AMCR הן במהלך טיפול באשפוז והן על בסיס אשפוז, אם לא נרשמו בעבר.
מינונים מומלצים:
מינון התחלתי מינון יעד.
ספירונולקטון** 25 מ"ג פעם אחת 25-50 מ"ג פעם אחת.
Eplerenone 25 מ"ג פעם אחת, 50 מ"ג פעם אחת.
היבטים מעשיים של השימוש ב-AMCR בחולים עם CHF-HFEF מוצגים בנספח D3.

3,1,3 טיפול מומלץ לקבוצות נבחרות של חולים עם אי ספיקת לב סימפטומטית וחלק מופחת של פליטת חדר שמאל.

בניגוד לטיפולים אחרים, השפעת תרופות משתנות על תחלואה ותמותה בחולים עם CHF לא נחקרה במחקרים ארוכי טווח. עם זאת, השימוש במשתנים מבטל תסמינים הקשורים לאגירת נוזלים (בצקת היקפית, קוצר נשימה, גודש ריאתי), מה שמצדיק שימוש בחולים עם CHF ללא קשר ל-LVEF.
תרופות משתנות מומלצות לשיפור תסמיני אי ספיקת לב ולהגברת הפעילות הגופנית בחולים עם סימני אגירת נוזלים.

תרופות משתנות מומלצות להפחתת הסיכון לאשפוז עקב HF בחולים עם תסמינים של אצירת נוזלים.

הערות.משתנים גורמים לשיפור מהיר בסימפטומים של CHF, בניגוד לטיפולים אחרים ב-CHF.
רק משתנים מסוגלים לשלוט כראוי במצב הנוזל בחולים עם CHF. נאותות השליטה (משקל "יבש" אופטימלי של המטופל - מצב אוולמי) מבטיחה במידה רבה את הצלחת/כישלון הטיפול עם חוסמי β, מעכבי ACE/ARBs ו-AMCR. במקרה של היפובולמיה יחסית, הסיכון לפתח ירידה בתפוקת הלב, יתר לחץ דם והידרדרות בתפקוד הכליות עולה באופן משמעותי.
המינון האופטימלי של חומר משתן נחשב למינון הנמוך ביותר המבטיח שהמטופל יישמר במצב של אובולמיה וכו'; כאשר צריכה יומית של תרופה משתנת מבטיחה משתן מאוזן ומשקל גוף קבוע.
בחולים עם CHF, יש להשתמש במשתנים רק בשילוב עם חוסמי β, מעכבי ACE/ARB ו-AMCRs.
תרופות משתנות מומלצות לטיפול ב-CHF מוצגות בטבלה 11.
טבלה 11.מינונים של משתנים משמשים לרוב בטיפול בחולים עם CHF.

מְשַׁתֵן	מינון ראשוני		מינון יומי רגיל
משתן לולאה
פורוזמיד**	20-40 מ"ג		40-240 מ"ג
טוראסמיד	5-10 מ"ג		10-20 מ"ג
בומטניד*	0.5-1 מ"ג		1-5 מ"ג
חומצה אתקרינית	25-50 מ"ג		50-250 מ"ג
משתני תיאזיד
בנדרופלומתיאזיד*	2.5 מ"ג		2.5-10 מ"ג
הידרוכלורותיאזיד**	12.5-25 מ"ג		12.5-100 מ"ג
Metolazone*	2.5 מ"ג		2.5-10 מ"ג
אינדפמיד**	2.5 מ"ג		2.5-5 מ"ג
משתנים השומרים אשלגן
	+ ACEI/ARB	- ACEI/ARB	+ ACEI/ARB	- ACEI/ARB
אמילוריד*	2.5 מ"ג	5 מ"ג	5-10 מ"ג	10-20 מ"ג
טריאמטרין^	25 מ"ג	50 מ"ג	100 מ"ג	200 מ"ג

הערה: * - התרופה אינה רשומה ואינה בשימוש בפדרציה הרוסית; ^ - משמש רק בשילוב עם הידרוכלורותיאזיד 12.5 מ"ג.
היבטים מעשיים של השימוש במשתנים בחולים עם CHF-HFEF מוצגים בנספח D4.
סוג חדש של חומרים טיפוליים המשפיעים בו זמנית הן על פעילות ה-RAAS והן על פעילות מערכת הפפטידים הנטריאורטית (NUP). התרופה הראשונה בקבוצה זו הייתה LCZ696, בה ניתן היה לשלב 2 תת-יחידות המורכבות מהמולקולות valsartan (חוסם קולטן לאנגיוטנסין) וסאקוביטריל (מעכב נפריליזין). בהתאם לכך, חסימה של קולטני אנגיוטנסין מפחיתה את פעילות ה-RAS, ועיכוב של נפריליזין מוביל להאטה בפירוק של NUP וברדיקינין. כתוצאה ממנגנון פעולה כפול זה, כיווץ כלי דם סיסטמי מצטמצם, פיברוזיס והיפרטרופיה של הלב וכלי הדם מופחתים, משתן ונטריאוזיס מוגבר, והשפעות מרחיבות כלי דם שוררות נגד התפתחות של שיפוץ LV לא מסתגל.
עד כה, ניסוי אקראי אחד גדול (PARADIGM-HF) נערך כדי להעריך את ההשפעות ארוכות הטווח של sacubitril/valsartan בהשוואה למעכבי ACE enalapril** על תחלואה ותמותה בחולי חוץ עם HF סימפטומטי (FC II-IV) ו הפחתת LVEF ≤ 40% (מחקר מותאם ל- ≤35%) עם ריכוזי NUP מוגברים ואשפוזים HF בתוך שנה. קריטריון חשוב להכללה במחקר היה תקופת ההיכרות, בה נבדקה יכולתם של המטופלים לסבול את המינונים הנדרשים של תרופות המחקר (אנלפריל** 10 מ"ג 2 פעמים ביום, LCZ696 200 מ"ג 2 פעמים ביום). המחקר הופסק מוקדם (מעקב חציוני 27 חודשים), והפחתת הסיכון במוות CV/אשפוז HF (נקודת קצה ראשונית) הייתה 20% בקבוצת הסקוביטריל/ואלסארטן (97/103 מ"ג פעמיים ביום). יום) בהשוואה עם אנלפריל** (10 מ"ג 2 פעמים ביום), מה שאפשר לכלול קבוצת תרופות זו בהמלצות מודרניות לטיפול בחולים עם HF עם LVEF מופחת.
Valsartan + Sacubitril מומלץ במקום מעכב ACE במרפאות חוץ עם LVEF מופחת ותסמינים מתמשכים של HF למרות טיפול מיטבי עם מעכבי ACE, חוסמי בטא ו-MCBs כדי להפחית את הסיכון לאשפוז עקב HF ומוות.
המלצה רמת חוזק I (רמת הוכחה ב').
הערות.למרות העליונות של sacubitril/valsartan על פני אנלפריל** במחקר PARADIGM-HF, נותרו שאלות לגבי פרופיל הבטיחות של מחלקה חדשה זו של תרופות, חשוב במיוחד כאשר משתמשים בהן בפרקטיקה קלינית. אחד החשובים שבהם הוא הסיכון לפתח יתר לחץ דם בתחילת הטיפול, במיוחד בחולים קשישים מעל גיל 75 (התפתחות של תת לחץ דם ב-18% בקבוצת הסקוביטריל/ואלסארטן לעומת 12% בקבוצת האנלפריל**). למרות שהדבר לא הוביל לעלייה בתדירות הגמילה מהמטופלים מהטיפול. התפתחות אנגיואדמה הייתה נדירה (0.4% ו-0.2%, בהתאמה), מה שעשוי להיות חלק מהנוכחות של תקופת הרצה. כמו כן, סוגיית ההשפעה של Valsartan + Sacubitril על פירוק בטא עמילואיד לא נפתרה במלואה, מה שמצריך המשך ניטור והערכת בטיחות לאורך תקופה ארוכה.
מינון ההתחלה המומלץ של Valsartan + Sacubitril הוא 49/51 מ"ג 2 פעמים ביום, מינון היעד הוא 97/103 מ"ג 2 פעמים ביום.
כיום, השימוש ב-ARBs מומלץ לחולים עם CHF ומופחת LVEF ≤ 40% רק במקרה של אי סבילות למעכבי ACE (CHARM-Alternative, VAL-HeFT ו-VALIANT).
עוצמת ההמלצה רמת I (רמת הוודאות של ראיות ב').
ARBs אינם מומלצים בחולים עם תסמינים של אי ספיקת לב (מחלקה II-IV), למרות טיפול במעכבי ACE ובחוסמי β.

הערות.במקרה זה, בנוסף למעכבי ACE ולחוסמי β, מומלץ להוסיף את אנטגוניסט MCR eplerenone או spironolactone. אלגוריתם המרשמים הזה מבוסס על תוצאות הניסוי הקליני EMPHASIS-HF, שהוכיח ירידה הרבה יותר גדולה בתחלואה/תמותה עם אפלרנון בהשוואה לאותה השפעה של ARBs בניסויים Val-HeFT ו-CHARM-Added, כמו גם פרוטוקולי RALES ו-EMPHASIS-HF, שבהם שני ה-AMKR הצליחו להפחית תמותה מכל סיבה בחולים עם CHF, בניגוד ל-ARBs (מחקרים עם תוספת של ARBs "על גבי" ACEIs וחוסמי β). מרשם נוסף של ARB אפשרי רק אם לחולה עם CHF, מסיבה כלשהי, יש אי סבילות ל-AMCR, ותסמינים של HF נמשכים למרות טיפול נבחר עם מעכבי ACE וחוסמי β, אשר ידרוש מעקב קליני ומעבדתי קפדני לאחר מכן.
ARBs מומלצים כדי להפחית את הסיכון לאשפוז HF ולתמותה מ- CV בחולים עם HF סימפטומטי שאינם מסוגלים לסבול ACEIs (חולים צריכים לקחת גם חוסמי בטא ו-MCBs).
עוצמת ההמלצה רמת I (רמת הוודאות של ראיות ב').
הערות.לפי "אי סבילות" למעכבי ACE יש להבין את נוכחותם של אי סבילות אישית (אלרגיה), התפתחות של אנגיואדמה, שיעול. תפקוד כליות לקוי, התפתחות היפרקלמיה ויתר לחץ דם במהלך טיפול במעכבי ACE אינם נכללים במושג "אי סבילות" וניתן לראות אותם בחולים עם CHF באותה תדירות הן בשימוש במעכבי ACE והן בשימוש ב-ARBs.
ARBs מומלצים בחולים נבחרים עם תסמינים של HF הנוטלים חוסמי בטא ואינם מסוגלים לסבול AMCR.
רמת ההמלצה חוזק IIb (רמת הראיות ג).
חסימה "משולשת" של RAAS (שילוב של ACEI + MCR antagonist + ARB) אינה מומלצת לשימוש בחולים עם CHF עקב הסיכון הגבוה לפתח היפרקלמיה, הידרדרות בתפקוד הכליות ויתר לחץ דם.

ARBs המומלצים לשימוש בחולים עם CHF מוצגים בטבלה. 12.
טבלה 12.חוסמי קולטן לאנגיוטנסין:
היבטים מעשיים של השימוש ב-ARBs בחולים עם CHF-HFEF מוצגים בנספח D5.
השימוש ב-ivabradine** מומלץ רק לחולים עם קצב סינוס, EF ≤ 35%, תסמינים של CHF Class II-IV וקצב לב ≥ 70 לדקה. , שנמצאים בהכרח בטיפול נבחר עם מינונים מומלצים (או נסבלים מקסימליים) של β-AB, מעכבי ACE/ARB ואנטגוניסטים של MCR.
רמת חוזק המלצה IIa (רמת ראיות ב').
הערות.מנגנון הפעולה של ivabradine** הוא הפחתת קצב הלב עקב עיכוב סלקטיבי של זרם היונים בתעלות If של צומת הסינוס ללא כל השפעה על התפקוד האינוטרופי של הלב. התרופה יעילה רק בחולים עם קצב סינוס. הוכח כי בחולים עם קצב סינוס, EF ≤ 35%, תסמינים של FC II-IV CHF וקצב לב ≥ 70 לדקה. למרות טיפול במינונים מומלצים (או נסבלים מקסימליים) של חוסמי β, מעכבי ACE/ARBs ואנטגוניסטים של MCR, תוספת של ivabradine** לטיפול מפחיתה את מספר האשפוזים והתמותה כתוצאה מ-CHF. בנוסף, במקרה של אי סבילות לחסמי β, באותה קטגוריה של חולים, השימוש ב-ivabradine** בנוסף לטיפול הסטנדרטי מפחית את הסיכון לאשפוז עקב CHF.
השימוש ב-ivabradine** מומלץ להפחתת הסיכון לאשפוז עקב HF ותמותה כתוצאה מסיבות CV בחולים עם תסמינים של HF ו-LVEF ≤35%, קצב סינוס, קצב לב במנוחה ≥ 70 פעימות/דקה טיפול עם מעכבי ACE (ARBs) ו-AMCRs שאינם מסוגלים לסבול או שיש להם התוויות נגד לחסמי בטא 120].
רמת הביטחון של המלצות II א (רמת הוודאות של ראיות ג).
הערות.המינון הראשוני המומלץ של ivabradine** הוא 5 מ"ג x 2 פעמים ביום, ולאחר מכן עלייה לאחר שבועיים ל-7.5 מ"ג x 2 פעמים ביום. בחולים מבוגרים, ניתן להתאים את מינון ה-ivabradine** כלפי מטה.
עד כה, השימוש בגליקוזידים לבביים (CG) בחולים עם CHF מוגבל. מבין התרופות הקיימות, דיגוקסין** מומלץ; היעילות והבטיחות של SGs אחרים (לדוגמה, דיגיטוקסין**) עבור CHF לא נחקרו מספיק. רישום דיגוקסין** לחולים עם CHF אינו משפר את הפרוגנוזה שלהם, אך מפחית את מספר האשפוזים עקב CHF, משפר את הסימפטומים של CHF ואיכות החיים [121-126]. השימוש בדיגוקסין** במקרים מסוימים יכול רק להשלים טיפול עם חוסמי β, מעכבי ACE/ARB, נוגדי MCR ומשתנים.
דיגוקסין** מומלץ לטיפול בחולים עם CHF Class II-IV ו-LVEF מופחת ≤ 40% (מחקר DIG, נתוני מטה-אנליזה) עם קצב סינוס, עם תסמינים מתמשכים של HF למרות טיפול במעכבי ACE, חוסמי בטא ו MACR להפחתת הסיכון לאשפוז עקב HF ומכל סיבה שהיא.

הערות.בחולים כאלה, יש צורך לנקוט בגישה מאוזנת למרשם, ועדיף להשתמש בו אם למטופל יש אי ספיקת לב חמורה III-IVFC, LVEF נמוך (< 25%) в сочетании с наклонностью к гипотонии. Оптимальной дозой дигоксина** для лечения больных ХСН считается 0,125-0,25мг/сутки. При длительном лечении необходимо ориентироваться на концентрацию дигоксина** в крови, которая должна находиться в безопасных пределах . Оптимальной концентрацией у больных ХСН является интервал от 0,8нг/мл до 1,1нг/мл (< 1,2нг/мл). Доза дигоксина** должна быть уменьшена (контроль концентрации) при снижении СКФ, у пожилых больных и женщин . Из-за вероятности развития желудочковых аритмий, особенно у больных с гипокалиемией, необходим жесткий контроль электролитов крови, функции почек, ЭКГ.
השימוש בדיגוקסין** לשליטה בקצב הלב בחולים עם תסמינים של CHF ונוכחות של פרפור פרוזדורים טכיפורמי (AF) (ראה פרק 3,1,7).
השימוש באסטרים מסוג אומגה 3 PUFA מומלץ בחולים נבחרים עם CHF Class II-IV, LVEF ≤ 40%, הנמצאים בטיפול סטנדרטי עם חוסמי β, מעכבי ACE/ARBs, נוגדי MCR ומשתנים כדי להפחית את הסיכון למוות ואשפוז מסיבות קרדיווסקולריות.
רמת החוזק של המלצה IIb (רמת הראיות ב').
הערות.בסיס הראיות ל-CHF אינו משמעותי. השפעה קטנה נוספת של חומצות שומן רב בלתי רוויות אומגה 3 (PUFAs) הוכחה כמפחיתה את הסיכון למוות ולאשפוז עקב סיבות קרדיווסקולריות (CV) בחולים עם CHF Class II-IV, LVEF ≤ 40%, על חוסם β סטנדרטי טיפול, מעכבי ACE/ARBs, אנטגוניסטים של MCR ומשתנים במחקר GISSI-HF. לא הייתה השפעה על אשפוזים עקב CHF. ההשפעה אושרה על ידי תוצאות פרוטוקול GISSI-Prevenzione בחולים לאחר אוטם שריר הלב, אך לא על ידי נתונים מהניסוי הקליני של OMEGA.
בשל היעדר ראיות, מרחיבים כלי דם היקפיים אינם מיועדים כיום לטיפול בחולים עם CHF. יוצא דופן הוא השילוב של ניטראט והידראלזין, שעשוי לשפר את הפרוגנוזה, אך רק בשימוש באפרו-אמריקאים (מחקרי V-HeFT-I, V-HeFT-II ו-A-HeFT).
טיפול עם hydralazine ו-isosorbide dinitrate מומלץ להפחתת הסיכון למוות ואשפוז עקב אי ספיקת לב בחולים אפרו-אמריקאים עם LVEF ≤35% או LVEF ≤45% בנוכחות LV מורחבים ו-III-IV HF, למרות טיפול עם ACEIs , חוסמי בטא ו-MCBs. .
רמת עוצמת ההמלצה II א (רמת וודאות הראיות ב').
טיפול עם hydralazine ו-issorbide dinitrate מומלץ במקרים נדירים כדי להפחית את הסיכון למוות בחולים סימפטומטיים עם HF עם LVEF מופחת שאינם מסוגלים לסבול (או שיש להם התוויות נגד) מעכבי ACE או ARBs.
רמת החוזק של המלצה IIb (רמת הראיות ב').

3,1,4 טיפול לא מומלץ (ללא השפעה חיובית מוכחת) לחולים סימפטומטיים עם אי ספיקת לב וחלק מופחת של פליטת חדר שמאל.

טיפול בסטטינים אינו מומלץ לחולים עם CHF.

הערות.היתרון של סטטינים בחולים עם CHF לא הוכח. מחקרי CORONA ו-GISSI-HF, שצפו בחולים עם FC II-IV CHF, אטיולוגיה איסכמית ולא איסכמית, עם LVEF ≤ 40%, בטיפול סטנדרטי עם חוסמי β, מעכבי ACE/ARB ואנטגוניסטים של MCR, לא חשפו כל השפעה נוספת של rosuvastatin על הפרוגנוזה. יחד עם זאת, הטיפול ב-rosuvastatin בחולים עם CHF היה בטוח יחסית. לכן, אם נקבע טיפול בסטטינים לחולה עם מחלת עורקים כליליים לפני התפתחות תסמינים של CHF, ניתן להמשיך בטיפול בסטטינים.
השימוש בנוגדי קרישה עקיפים אינו מומלץ בחולים עם CHF וקצב סינוס.

הערות.על פי תוצאות מחקר WARCEF, השימוש בנוגדי קרישה עקיפים אינו משפיע על הפרוגנוזה והתחלואה של חולים עם CHF בקצב סינוס בהשוואה לפלצבו ואספירין, בניגוד לחולים עם AF.
מעכבי רנין ישירים (כטיפול נוסף ל-ACEIs/ARBs, חוסמי β ואנטגוניסטים של MCR) אינם מומלצים לטיפול באף קבוצה של חולים עם CHF.
רמת החוזק של המלצה III (רמת ראיות ב').
הערות.תוצאות מחקרים שהושלמו עם אליסקירן (ASTRONAUT - חולים לאחר פירוק CHF, סיכון גבוה; ALTITUDE - חולי סוכרת, שהופסקו מוקדם) מצביעות על היעדר השפעה חיובית נוספת של מעכבי רנין ישירים על הפרוגנוזה והאשפוז של חולים עם CHF , כמו גם סיכון מוגבר לפתח יתר לחץ דם, היפרקלמיה והפרעות בתפקוד הכליות, במיוחד בחולים עם סוכרת.

טיפול 3,1,5, שהשימוש בו עלול להיות מסוכן ואינו מומלץ לחולים עם אי ספיקת לב כרונית בדרגה תפקודית II-IV וחלק מופחת של פליטת חדר שמאל.

תיאזולידינדיונים (גליטזונים אינם מומלצים לחולים עם CHF), מכיוון שהם גורמים לאגירת נוזלים, ולכן מגבירים את הסיכון לדיקומפנסציה.
עוצמת ההמלצה רמה III (רמת ראיות א').
רוב ה-BMCCs (dilithiazem, verapamil**, dihydropyridines קצרי טווח) אינם מומלצים לשימוש באי ספיקת לב עקב נוכחות של אפקט אינוטרופי שלילי, התורם להתפתחות דקומפנסציה בחולים עם אי ספיקת לב.
עוצמת ההמלצה רמה III (רמת הוודאות של ראיות ג).
הערות.יוצאי הדופן הם felodipine ואמלודיפין**, שאינם משפיעים על הפרוגנוזה של חולים עם CHF (מחקרי PRAISE I ו-II; V-HeFT III).
השימוש ב-NSAIDs ומעכבי COX-2 אינו מומלץ ל-CHF, מאחר ש-NSAIDs ומעכבי COX-2 מעוררים אצירת נתרן ונוזלים, מה שמגביר את הסיכון לאי-פיצוי בחולים עם CHF.
רמת החוזק של המלצה III (רמת ראיות ב').
חסימה "משולשת" של RAAS בכל שילוב: מעכב ACE + AMCR + ARB (או מעכב רנין ישיר) אינו מומלץ בטיפול בחולים עם CHF עקב הסיכון הגבוה לפתח היפרקלמיה, הידרדרות בתפקוד הכליות ויתר לחץ דם.
עוצמת ההמלצה רמה III (רמת הוודאות של ראיות ג).
תרופות אנטי-אריתמיות מסוג Class I אינן מומלצות לחולים עם CHF, מכיוון שהן מעלות את הסיכון למוות פתאומי בחולים עם הפרעה בתפקוד סיסטולי.
עוצמת ההמלצה רמה III (רמת ראיות א').

3,1,6 תכונות הטיפול בחולים עם אי ספיקת לב כרונית והפרעות קצב חדריות.

מומלץ לתקן גורמים המעוררים הפרעות קצב חדריות (תיקון הפרעות אלקטרוליטים, הפסקת נטילת תרופות המעוררות הפרעות קצב חדריות, revascularization עבור טכיקרדיה חדרית הנגרמת מאיסכמיה).

מומלץ לייעל את המינונים של מעכבי ACE (או ARBs), חוסמי בטא, MACRs ו- Valsartan + Sacubitril לחולים עם CHF-HFEF.

השתלת ICD (דפיברילטור מושתל) או CRT-D (טיפול מחדש בסינכרון לב - דפיברילטור) מומלצת לקבוצה מסוימת של חולים עם CHF-HFEF (ראה פרק 6).
עוצמת ההמלצה רמה I (רמת ראיות א').
כדי לקבל החלטות טיפוליות עבור אפיזודות חוזרות של VA בחולים עם ICD (או כאלו שהשתלת ICD אינה אפשרית עבורם), מומלץ לשקול מספר אפשרויות, לרבות ניהול גורמי סיכון, אופטימיזציה של טיפול CHF, amiodarone**, אבלציה קטטר. ו-CRT (טיפול מחדש בסינכרון לב).
רמת החוזק של המלצה IIa (רמת הראיות ג).
מתן שגרתי של תרופות אנטי-ריתמיות אינו מומלץ לחולים עם CHF ו-VAs אסימפטומטיים מטעמי בטיחות (פיטור CHF, אפקט פרו-אריתמי או מוות).
עוצמת ההמלצה רמה III (רמת ראיות א').
השימוש בתרופות אנטי-אריתמיות IA, IC classs ו-dronedarone אינו מומלץ בחולים עם CHF סיסטולי למניעת התקפיות של טכיקרדיה חדרית.
עוצמת ההמלצה רמה III (רמת ראיות א').
הערות. Amiodarone** (בדרך כלל בשילוב עם חוסם בטא) יכול לשמש למניעת VAs סימפטומטיים, אך יש לקחת בחשבון שלטיפול כזה עשויה להיות השפעה הפוכה על הפרוגנוזה, במיוחד בחולים קשים עם CHF-HFEF.

3,1,7 תכונות הטיפול בחולים עם אי ספיקת לב כרונית ופרפור פרוזדורים.

ללא קשר ל-LVEF, כל החולים עם CHF ופרפור פרוזדורים (AF), במיוחד במקרה של אפיזודה חדשה של AF או AF paroxysmal, צריכים לעשות את הפעולות הבאות:
לזהות גורמים הניתנים לתיקון (היפו או יתר של בלוטת התריס, הפרעות אלקטרוליטים, יתר לחץ דם בלתי נשלט, פגמים במסתם המיטרלי) וגורמים מעוררים (ניתוח, דלקת בדרכי הנשימה, החמרה של אסטמה/מחלת ריאות חסימתית כרונית, איסכמיה חריפה של שריר הלב, שימוש לרעה באלכוהול) טקטיקה לניהול מטופל;
להעריך את הסיכון לשבץ מוחי ואת הצורך בטיפול נוגד קרישה;
להעריך את תדירות התכווצויות החדרים ואת הצורך בשליטה בהם;
להעריך תסמינים של AF ו-CHF.
למידע מפורט יותר, עיין בהנחיות לטיפול בחולים עם AF.
טיפול במעכבי ACE, ARB, חוסמי בטא ואנטגוניסטים של MCR עשוי להפחית את שכיחות ה-AF, בניגוד לאיווברדין**. ל-CRT אין השפעה משמעותית על שכיחות AF.
Amiodarone** מפחית את שכיחות ה-AF, משמש להפיכה תרופתית, מסייע בשמירה על קצב הסינוסים ברוב החולים לאחר היפוך קיבה, וניתן להשתמש בו כדי לשלוט בתסמינים בחולים עם AF התקפי אם הטיפול בחוסמי בטא אינו יעיל.
המלצות לטיפול ראשוני בחולים עם אי ספיקת לב כרונית ופרפור פרוזדורים בתדירות גבוהה של התכווצויות חדרים במצב אקוטי או כרוני.
היפוך חשמלי חירום מומלץ אם AF הביא לאי יציבות המודינמית, כדי לשפר את מצבו הקליני של המטופל.
המלצה חוזק I (רמת ראיות ג').
עבור חולים עם CHF Class IV, בנוסף לטיפול ב-AHF, מתן בולוס תוך ורידי של אמיודרון** או דיגוקסין** מומלץ ברוב החולים כדי להפחית את קצב החדר (VFR).

עבור מטופלים עם CHF מסוג I-III, חוסמי בטא דרך הפה בטוחים ומומלצים כקו טיפול ראשון לשליטה בקצב הלב, בתנאי שהמטופל הוא אובולמי.
עוצמת ההמלצה רמה I (רמת ראיות א').
למטופלים עם CHF Class I-III, דיגוקסין** מומלץ במקרה של דופק גבוה למרות נטילת חוסמי בטא, או במקרים בהם השימוש בחוסמי בטא בלתי אפשרי או התווית נגד.
רמת החוזק של המלצה IIa (רמת הראיות ב').
אבלציה קטטר של צומת AV מומלצת במקרים נבחרים כדי לשלוט בקצב ולשפר את הסימפטומים בחולים עמידים או לא מגיבים לקצב תרופתי אינטנסיבי או טיפול בקרת קצב, בהתחשב בעובדה שחולים אלה הופכים להיות תלויים בקוצב.

טיפול עם dronedarone לשליטה בקצב הלב בחולים עם CHF אינו מומלץ. עוצמת ההמלצה רמה III (רמת ראיות א').
הוספה חשמלית או הסבה תרופתית עם אמיודרון** מומלצת בחולים עם תסמינים מתמשכים של CHF למרות טיפול רפואי מיטבי ובקרת דופק נאותה לשיפור הסימפטומים/מצב הקליני של המטופל.
רמת ההמלצה חוזק IIb (רמת הראיות ב').
אבלציה בתדר רדיו של AF מומלצת כדי להחזיר את קצב הסינוס ולשפר תסמינים בחולים עם תסמינים מתמשכים ו/או סימנים של אי ספיקת לב למרות טיפול רפואי מיטבי ושליטה נאותה בקצב הלב לשיפור התסמינים/מצב הקליני.
רמת ההמלצה חוזק IIb (רמת הראיות ב').
Amiodarone** מומלץ לפני (ואחרי) הילוך חשמלי מוצלח כדי לשמור על קצב סינוס.
רמת ההמלצה חוזק IIb (רמת הראיות ב').
Dronedarone אינו מומלץ לבקרת קצב מכיוון שהוא מגביר את הסיכון לאשפוז קרדיווסקולרי ומוות בחולים עם סוג III-IV.
עוצמת ההמלצה רמה III (רמת ראיות א').
תרופות אנטי-אריתמיות מסוג Class I אינן מומלצות לחולים עם CHF, מכיוון שהן מגדילות את הסיכון למוות.
עוצמת ההמלצה רמה III (רמת ראיות א').

3,1,8 תכונות של מניעה וטיפול בסיבוכים תרומבואמבוליים בחולים עם אי ספיקת לב.

הבדיקה של חולה עם CHF צריכה לכלול אמצעים לזיהוי מקורות אפשריים וגורמי סיכון להתפתחות של סיבוכים תרומבואמבוליים (TEC). נדרשת גם הערכה של תפקוד הכליות (פינוי קריאטינין או קצב סינון גלומרולרי), שהפגיעה בו מהווה גורם סיכון נוסף ל-TEC ומצריכה התאמת מינון של מספר תרופות אנטי-טרומבוטיות.
מניעה של TEC ורידי מומלצת לחולים המאושפזים עם HF חריף או CHF חסר פיצוי חמור (FC III או IV), וכן אם CHF משולב עם גורמי סיכון נוספים (ראה טבלה 13), שאינם מקבלים נוגדי קרישה להתוויות אחרות.
עוצמת ההמלצה רמה I (רמת ראיות א').
הערות.בהיעדר התוויות נגד, אמצעי הבחירה כוללים מתן תת עורי של נוגדי קרישה - הפרין לא מפורק (5000 יחידות 2-3 פעמים ביום; אין צורך בניטור APTT), אנוקספרין (40 מ"ג פעם ביום).
משך הטיפול התרופתי ל-VTE ורידי צריך להיות בין 6 ל-21 ימים (עד החזרת הפעילות המוטורית המלאה או עד השחרור, המוקדם מביניהם). בחולים עם דימום, סיכון גבוה לדימום, או התוויות נגד אחרות לשימוש בנוגדי קרישה, יש להשתמש בשיטות מכניות למניעת TEC ורידי (גרבי דחיסה או דחיסה פנאומטית לסירוגין של הגפיים התחתונות). השימוש הנרחב בשיטות אובייקטיביות לאבחון פקקת ורידים עמוקים (אולטרסאונד דחיסה של ורידי הגפיים התחתונות ואחרים) בחולים שאין להם תסמינים של פקקת ורידים אינו מומלץ.
טבלה 13.הערכת סיכונים וקביעת אינדיקציות למניעה של TEC ורידי בחולים מאושפזים לא כירורגיים - מניעה מתאימה אם הציון הוא ≥4.

גורם סיכון	נְקוּדָה
סרטן פעיל (גרורות ו/או כימותרפיה או הקרנות< 6 месяцев назад)	3
היסטוריה של תרומבואמבוליזם ורידי (למעט פקקת ורידים שטחית)	3
ניידות מוגבלת (מנוחת מיטה עם גישה לשירותים למשך ≥ 3 ימים) עקב מגבלות של המטופל או כפי שנקבע על ידי רופא	3
תרומבופיליה ידועה (פגמים אנטי-תרומבין, חלבון C או S, פקטור V ליידן, מוטציה של פרוטרומבין G20210A, תסמונת אנטי-פוספוליפיד)	3
טראומה ו/או ניתוח לפני ≤ חודש	2
גיל ≥70 שנים	1
אי ספיקת לב ו/או נשימה	1
אוטם שריר הלב או שבץ איסכמי	1
זיהום חריף ו/או מחלה ראומטולוגית	1
השמנת יתר (BMI ≥30 ק"ג/מ"ר)	1
המשך שימוש בטיפול הורמונלי חלופי או באמצעי מניעה דרך הפה	1

מדד מסת גוף BMI.
מסתמי לב תותבים.
בנוכחות מסתם לב תותב מכני בחולה עם CHF, מומלץ להשתמש באנטגוניסט של ויטמין K ללא הגבלת זמן (לכל החיים) בשליטה של ​​היחס המנורמל הבינלאומי (INR), כמונותרפיה או בשילוב עם מינונים נמוכים של חומצה אצטילסליצילית** (75-100 מ"ג ליום).
עוצמת ההמלצה רמה I (רמת ראיות א').
הערות.היעד INR תלוי בסוג התותבת, מיקומה, נוכחותם של גורמי סיכון נוספים ל-TEC ושימוש בו-זמני בחומצה אצטילסליצילית. שימוש לטווח ארוך (לאורך חיים) ללא הגבלת זמן באנטגוניסט של ויטמין K תחת בקרת INR מצוין גם בנוכחות מסתם לב תותב ביולוגי בחולים עם LVEF מופחת (.
השימוש בנוגדי קרישה חדשים דרך הפה (אפיקסבן, ריברוקסבן**, דאביגטרן**, אדוקסבן (התרופה אינה רשומה ואינה בשימוש בפדרציה הרוסית)) אינו מומלץ.

מומי לב.
לחולים עם מחלת מסתם מיטרלי משמעותית המודינמית ונוכחות של פקקת באטריום השמאלי, פקקת עורקים קודמת או פרפור פרוזדורים, מומלץ לקבל אנטגוניסט ויטמין K ללא הגבלת זמן (לכל החיים) עם יעד INR של 2-3.
עוצמת ההמלצה רמה I (רמת ראיות א').
הערות.ניתן להשתמש בגישה דומה אם יש עלייה ניכרת בקוטר האטריום השמאלי (55 מ"מ).
פרפור פרוזדורים.
לחולים עם פרפור פרוזדורים ומחלת מסתם לב ראומטית (בעיקר היצרות מיטרלי) מומלץ לקבל אנטגוניסט ויטמין K ללא הגבלת זמן (לכל החיים) עם יעד INR של 2-3.
עוצמת ההמלצה רמה I (רמת ראיות א').
השימוש בנוגדי קרישה פומיים חדשים (אפיקסבן, ריברוקסבן**, דאביגטרן**, אדוקסבן (התרופה אינה רשומה ואינה בשימוש בפדרציה הרוסית)) בחולים עם היצרות שסתום מיטרלי בינונית לפחות אינו מומלץ.
רמת המלצה חוזק II I (רמת ראיות ב').
כדי לקבוע את הסיכון לסיבוכים תרומבואמבוליים ואת הסיכון לפתח סיבוכים דימומיים, מומלץ להשתמש בסולמות CHA2DS2-VASc ו-HAS-BLED, בהתאמה.
המלצה חוזק I (רמת ראיות ב').
הערות.הצורך במניעת שבץ ובתרומבואמבוליזם עורקי בפרפור פרוזדורים לא מסתמי נקבע לפי סכום הנקודות בסולם CHA2DS2-VASc.
סולם C H A 2 DS 2. VASc - אי ספיקת לב כרונית (אי ספיקת לב כרונית), יתר לחץ דם (יתר לחץ דם עורקי), גיל (גיל מעל 75 שנים), סוכרת (סוכרת), שבץ מוחי (היסטוריה של שבץ/TIA/תסחיף מערכתי), מחלת כלי דם (מחלת כלי דם) , גיל (גיל 65–74 שנים), קטגוריית מין - (נקבה).
סולם יש. BLED - יתר לחץ דם (יתר לחץ דם עורקי), תפקוד כליות-כבד לא תקין (ליקוי בתפקודי כליות ו/או כבד), שבץ מוחי (שבץ), היסטוריה או נטייה לדימומים (היסטוריה או נטייה לדימום), יחס מנורמל לאבילי (רמת INR פגום), קשישים (65 שנים) (גיל מעל 65 שנים), סמים או אלכוהול במקביל (שימוש בתרופות מסוימות או אלכוהול).
טיפול עם נוגדי קרישה פומיים למניעת סיבוכים תרומבואמבוליים מומלץ לכל החולים עם AF התקפי או מתמשך/קבוע עם ציון של 2 או יותר בסולם CHA2DS2-VASc, בהיעדר התוויות נגד וללא קשר לאסטרטגיית הניהול הנבחר של החולה ( בקרת דופק ובקרת קצב).
עוצמת ההמלצה רמה I (רמת ראיות א').
הערות.יתרה מכך, בהתאם למאפיינים של מטופל מסוים, ניתן לבחור זמינות, אנטגוניסטים של ויטמין K עם יעד INR, ובמקרה של פרפור פרוזדורים לא מסתמי, היעדר אי ספיקת כליות חמורה והתוויות נגד אחרות, נוגדי קרישה פומיים חדשים - apixaban מינון של 5 מ"ג פעמיים ביום (אם קיים) לפחות שניים מתוך שלושה גורמים - גיל 80 ≥ שנים, משקל גוף ≤ 60 ק"ג, קריאטינין ≥ 133 מיקרומול/ליטר, פינוי קריאטינין 15-29 מ"ל לדקה - המינון יש להפחית ל-2.5 מ"ג 2 פעמים ביום); dabigatran etexlate** [199] במינון של 110 או 150 מ"ג 2 פעמים ביום (בזהירות אם פינוי קריאטינין הוא 30-49 מ"ל לדקה, התווית נגד אם פינוי קריאטינין נמוך מ-30 מ"ל לדקה), גיל ≥80 שנים, ירידה מתונה בתפקוד הכלייתי (CrCl 30-50 מ"ל/דקה), שימוש בו-זמני במעכבי P-glycoprotein, או היסטוריה של דימום במערכת העיכול עלולים להגביר את הסיכון לדימום, לכן, בחולים עם אחד או יותר מגורמי הסיכון הללו, לאחר לפי שיקול דעתו של הרופא, הפחתה במינון היומי אפשרית עד 110 מ"ג 2 פעמים ביום; rivaroxaban** [200] במינון של 20 מ"ג פעם אחת ביום (עם פינוי קריאטינין< 50-30 мл/мин доза должна быть уменьшена до 15 мг 1 раз/сут).
בחולים עם CHF ו-AF non-valvular שיש להם אינדיקציות לטיפול נוגד קרישה על בסיס סולם CHA2DS2-VASc, מומלץ לרשום נוגדי קרישה פומיים חדשים, אך לא וורפרין, עקב סיכון נמוך יותר לשבץ מוחי, סיבוכים תוך גולגולתיים דימומיים ומוות. למרות הסיכון הגבוה יותר לדימום במערכת העיכול.
רמת המלצה חוזק I Ia (רמת ראיה ב').

3,1,9 טיפול בחולים עם אי ספיקת לב כרונית ופתולוגיה נלווית.

נוכחות של פתולוגיה נלווית בחולה עם CHF עשויה להשפיע על מאפייני הטיפול בה. זה נובע מכמה סיבות. ראשית, נוכחות של נזק לאיברים אחרים בחולה עם CHF עשויה להיות גורם פרוגנוסטי משמעותי לא חיובי. שנית, הטיפול התרופתי הנדרש עלול להשפיע לרעה על מהלך CHF או על מחלות נלוות. לבסוף, כאשר מספר קבוצות של תרופות נלקחות בשילוב, עלולות להתרחש אינטראקציות בין תרופתיות חמורות. טיעון רציני הוא גם העובדה שלעתים קרובות מאוד ניסויים קליניים אקראיים לא חקרו ספציפית את השילוב של CHF ומחלות של איברים ומערכות אחרות. זה מוביל למחסור במידע מבוסס ראיות על ניהול חולים כאלה, ולעתים קרובות אלגוריתמי טיפול מבוססים רק על חוות דעת של מומחים בבעיה זו. יש לציין שכל הגישות הכלליות לאבחון ולטיפול חלות על ניהול קבוצות כאלה של חולים, למעט המצבים המיוחדים המתוארים להלן.
יתר לחץ דם עורקי.
יתר לחץ דם עורקי הוא כיום אחד הגורמים האטיולוגיים העיקריים של CHF. הוכח שטיפול נגד יתר לחץ דם משפר באופן משמעותי את התוצאות והתסמינים של CHF.
מעכבי ACE (אם אינם סובלניים, ARBs), חוסמי בטא או MCBs (או שילוב) מומלצים להורדת לחץ דם כקו טיפול ראשון, שני ושלישי, בהתאמה, בשל יעילותם המוכחת בחולים עם LVEF מופחת (הפחתת הסיכון של מוות ואשפוז עקב CH).
עוצמת ההמלצה רמה I (רמת ראיות א').
הערות.טיפול זה בטוח גם בחולים עם CHF עם LVEF משומר.
תרופות משתנות תיאזיד (או משתני לולאה, אם החולה כבר נוטל משתני תיאזידים) מומלצות כדי להגביר את הטיפול להורדת לחץ דם במקרה של יעילות לא מספקת להורדת לחץ דם של שימוש במעכבי ACE (ARBs במקום ACEIs, אבל לא ביחד!), חוסמי בטא ו-AMCRs בחולים עם CHF.
עוצמת המלצה רמה I (רמת ודאות ראיות ג).
השימוש באמלודיפין** מומלץ להגברת הטיפול בהורדת לחץ דם במקרה של יעילות לא מספקת להורדת לחץ דם של שימוש במעכבי ACE (ARBs במקום מעכבי ACE, אך לא ביחד!), חוסמי בטא, MACR ומשתנים בחולים עם CHF.
עוצמת ההמלצה רמה I (רמת ראיות א').
השימוש בפלודיפין מומלץ להגברת הטיפול בהורדת לחץ הדם במקרה של יעילות לא מספקת של שימוש במעכבי ACE (ARBs במקום מעכבי ACE, אך לא ביחד!), חוסמי בטא, MACR ומשתנים בחולים עם CHF.
רמת ההמלצה חוזק IIa (רמת הראיה ב').
רוב ה-BMCCs (dilithiazem, verapamil**, dihydropyridines קצרי טווח) אינם מומלצים לחולים עם CHF.
עוצמת ההמלצה רמה III (רמת הוודאות של ראיות ג).
הערות.ל-BMCCs יש השפעה אינוטרופית שלילית, אשר תורמת להתפתחות של פירוק CHF.
מוקסונידין אינו מומלץ לחולים עם CHF.
רמת החוזק של המלצה III (רמת ראיות ב').

המאמר החדש פורסם ב-European Heart Journal וב-European Journal of Heart Failure, והוצג גם ב-European Heart Failure Congress Heart Failure 2016 ובקונגרס העולמי השלישי בנושא אי ספיקת לב חריפה.

כ-1-2% מהאוכלוסייה הבוגרת במדינות המפותחות סובלים מאי ספיקת לב.

לגבי האחרון, כותבי המאמר אומרים שזהו צעד גדול קדימה על רקע כמה תרופות מסורתיות נגד סוכרת הקשורות לסיכון מוגבר להחמרה באי ספיקת לב. לעומת זאת, מעכב SGLT2 זה מפחית את הסיכון לאשפוז לאי ספיקת לב בחולים בסיכון גבוה, אם כי למען ההגינות, אין עדיין מחקרים שבדקו מעכבי SGLT2 בחולים עם אי ספיקת לב מבוססת.

פרופסור פוניקובסקי סיכם את ההודעה לעיתונות במסקנה הבאה: "אי ספיקת לב הופכת למחלה הניתנת למניעה וניתנת לטיפול.