יסודות הטיפול בעירוי בילדים. אינדיקציות לרישום תכשירים קולואידים

11.04.2019

טיפול בעירוי היא שיטה טיפולית המורכבת מהחדרה פרנטרלית לגוף המטופל של המרכיבים הדרושים לפעילות חיונית, המופצים בשלב המימי.טיפול בעירוי עירוי (Isakov Yu. F., Mikhelson V. A., Shtatnov M. K. 1985)

אינדיקציות לטיפול בעירוי החזר נפח דם שיפור זלוף רקמות החזר חוסר נוזלים בזמן התייבשות שמירה על צרכים פיזיולוגיים החזר הפסדים (דימום, כוויות, שלשול) משתן מאולץ בזמן אקזוטוקסיוזיס תמיכה במהלך ניתוח עירוי רכיבי דם תמיכה תזונתית (TPN, PPN) Mensach IVECCS, 2005)

- טיפול בעירוי - עירוי של מוצרי דם - טיפול בעירוי - מתן תמיסות פשוטות ומורכבות, סמים סינתטיים, תחליבים ותכשירי PP

תהליכים הקובעים גישות לטיפול בעירוי (Isakov Yu. F., Mikhelson V. A., Shtatnov M. K., 1985) תכולת המים בגוף בכללותו מאפייני מרחבי המים של הגוף מצב חילופי מים ואלקטרוליטים בין הגוף לסביבה החיצונית מצב של חילופי מים בין-מרחביים

חללי מים בגוף (סיווג ע"י J. S. Edelman, J. Leibman 1959) נוזל תוך-תאי (חלל) נוזל חוץ-תאי (חלל) ï תוך-וסקולרי ï נוזל בין-תאי (למעשה אינטרסטיציאלי) ï נוזל טרנס-תאי - מים בהפרשות מערכת העיכול, מערכת העיכול ו בלוטות אחרות, שתן, נוזל מוחי, נוזל מחלל העין, הפרשות ממברנות סרוסיות, נוזל סינוביאליטיפול עירוי ותזונה פרנטרלית

חלל שלישי מגזר מופשט שבו נוזלים מסודרים מהחלל החוץ-תאי וגם מהחלל התוך-תאי. באופן זמני הנוזל של החלל הזה אינו זמין להחלפה, מה שמוביל ל ביטויים קלינייםמחסור נזילים במגזרים הרלוונטיים

חלל שלישי תוכן מעי עם פרזיס במעיים נוזל בצקת עם מיימת, אקסודאט עם דלקת הצפק נפיחות של רקמה רכה עם כוויה התערבויות כירורגיות טראומטיות (אידוי מפני השטח)

חלל שלישי לא ניתן להקטין את נפח החלל השלישי על ידי הגבלת מתן נוזלים ומלחים. להיפך, כדי לשמור על רמה נאותה של הידרואיזון (נוזל תוך תאי וחוץ תאי), נדרשת עירוי בנפח העולה על הצורך הפיזיולוגי.

סוגי ממברנות חדירות למחצה מגזרי הנוזלים בגוף מופרדים זה מזה על ידי קרום חדיר באופן סלקטיבי שדרכו נעים מים וכמה מצעים המומסים בו. 1. קרומי תאים, המורכבים משומנים וחלבונים ומפרידים בין נוזל תוך-תאי לבין-תאי. 2. ממברנות נימיות מפרידות בין נוזל תוך-וסקולרי לנוזל טרנס-תאי. 3. ממברנות אפיתל, שהם האפיתל של ריריות הקיבה, המעיים, הממברנות הסינוביאליות והאבובות הכליות. ממברנות אפיתל מפרידות בין נוזל בין-תוך-וסקולרי לנוזל טרנס-תאי.

שינויים בתכולת המים בגוף בהתאם לגיל (Friis., 1957, Groer M.W. 1981) Age שיעור הנוזלים במשקל הגוף, % פגים. יילוד 80 יילוד מלא 1 -10 ימים 1 -3 חודשים 6 -12 חודשים 1 -2 שנים 2 -3 שנים 3 -5 שנים 5 -10 שנים 10 -16 שנים 75 74 79, 3 70 60 60, 4 58, 7 63 5 62, 2 61, 5 58

ערכים יחסיים של תכולת מים במרחב החוץ-תוך-תאי בילדים בגילאים שונים(Friis N.V., 1951) גיל 0 -1 יום 1 -10 ימים 1 -3 חודשים 3 -6 חודשים 6 -12 חודשים 1 -2 שנים 2 -3 שנים 3 -5 שנים 5 -10 שנים 10 -16 שנים תוכן ECF, % 43, 9 39, 7 32, 2 30, 1 27, 4 25, 6 25. 7 21, 4 22 18. 7 תוכן ICF, % 35, 1 34, 4 40, 1 40 33 33, 1 36, 40, 8 39 39, 3

פיזיולוגיה של מאזן מים Osmolarity - מספר החלקיקים הפעילים אוסמוטי ב-1000 גרם מים בתמיסה (יחידת מדידה - mOsm/kg) Osmolarity - מספר החלקיקים הפעילים אוסמוטי ליחידת נפח תמיסה (יחידת מדידה - mOsm/l) טיפול עירוי ותזונה פרנטרלית

PLASMA OSMOLALITY נורמוזמיה אמיתית - 285 ± 5 mOsm/kg H 2 O נורמוזמולאליות מפוצה - מ-280 עד 310 mOsm/kg H 2 O לחץ קולואיד-אונקוטי מ-18 עד 25 מ"מ. rt. אומנות.

הפרעות הידרציה ואוסמולריות: כללים כלליים הכל תמיד מתחיל במגזר החוץ-תאי! זה גם קובע את סוג הפרעת האוסמולריות. זה גם קובע את מאזן הנוזלים הכללי. הוא המנהיג, והתא הוא מגזר העבדים! אוסמולריות בתוך התא נחשבת תקינה! הפסדי אוסמולריות הם ההיפך מהסך הכל! המים נעים לעבר אוסמולריות גבוהה יותר.התייבשות אינה שוללת בצקת!

דרישת נוזלים תוך ורידי בילדים 20 ק"ג 1500 מ"ל + (20 מ"ל/ק"ג לכל ק"ג מעל 20 ק"ג) משקל 10 12 14 1 6 18 20 30 35 40 50 60 70 מ"ל לשעה ac 40 45 50 5 5 700 75 90 95 100

דרישת נוזלים בילדים 0 -10 ק"ג = 4 מ"ל/ק"ג/שעה 11 -20 ק"ג = 40 מ"ל/שעה + 2 מ"ל/ק"ג/מעל 10 20 -40 ק"ג = 60 מ"ל/שעה +1 מ"ל/ק"ג/מעל 20 FP (מ"ל/ק"ג/יום) = 100 – (3*גיל (שנה) פורמולת ויאצ'י

בחירה של גישה לכלי דם ורידים היקפיים- צורך בעירוי 1-3 ימים; אין צורך במתן תמיסות היפראוסמולריות וריד מרכזי - צורך בעירוי למשך 3 ימים או יותר; תזונה פרנטרלית; מתן תמיסות היפראוסמולאריות מחט תוך-אוסוסוס - טיפול נגד הלם

החלפת נוזל חירום Ø בשלב הראשון של החייאת נפח, מבוצע בולוס של תמיסת Na מלוחים. Cl או Ringer's Lactate בנפח של 10 -20 מ"ל/ק"ג במשך 30 דקות Ø ייתכן שיהיה צורך בבולוס חוזר של נוזל עד לייצוב המודינמי

אלבומין נגד פיזי. פתרון אין הבדלים משמעותיים: תמותה זמן אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ זמן אשפוז בבית החולים משך הנשמה מכנית לכן... אנו משתמשים בקריסטלואידים

כמה גדול הגירעון? גירעון נוזלים = משקל לפני מחלה (ק"ג) - משקל בפועל % התייבשות = (משקל לפני מחלה - משקל בפועל) משקל לפני מחלה x 100%

סימנים אובדן משקל גוף (%) מחסור בנוזל. (מ"ל/ק"ג) סימנים חיוניים דופק לחץ דם נשימה ילדים מתחת לגיל שנה עור - צבע - קר - מילוי נימי (שני) מעל שנה קלה 5 50 בינוני 10 100 חמור 15 150 N N N צמא, אי שקט, חרדה מהירה מ-N עד נמוך עמוק עד חוטים זהים, או עייפות תכופים מאוד. הלם עמוק ותכוף נמנום עד כדי תרדמת, עייפות, הזעה. חיוור למטה מאמצע האמה/שוקה 3 -4 אפרפר מאמצע האמה/ירך 4 -5 כתמים כל הגפה זהה לעיל בדרך כלל תרדמת, ציאנוזה 5 עור טורגור פונטנל קדמי N N זהה, ויתר לחץ דם יציבה מופחת שקוע גלגלי עיניים N דמעות שקועות כן +/- מופחת משמעותית שקועות משמעותית שקועות משמעותית נעדרות רירית מתחת לבית השחי משתן שתן (מ"ל/ק"ג/שעה) מפרט. צפיפות חומצת רטוב כן יבש לא יבש מאוד לא ↓ 2 1,020 - ↓ 1 1.020 -1,030 +/- ↓ 0.5 1,030 + חנקן אוריאה מוגברת בדם - + ++

חישוב עירוי למשך 24 שעות 1 -8 שעות - 50% מהנפח המחושב 8 -24 שעות - 50% מהנפח המחושב נוזל החייאה אינו כלול בנפח הכולל

סימנים Iso Hyper Serum Na (mol/l) 130 -150 ↓ 130 150 ו-N Osmolarity N ↓N N Avg. כרך אה. (MCV)N N N או ↓N ממוצע ב-er-ts. (MSN)N ↓N N עייפות תודעה תרדמת/עוויתות. צמא בינוני חלש התרגשות/שיפוט עור חזק עור גרוע מספיק עור מוחשי יבש מאוד נמוך טמפרטורת עור דביקה N נמוכה ריריות מוגברת יבש דביק טכיקרדיה ++ ++ + יתר לחץ דם ++ + אוליגוריה ++ + היסטוריה אובדן דרך מערכת העיכול, הדם והכליות אובדן, אובדן פלזמה. מחסור או אובדן מלחים מחסור או אובדן מים בצקי צפוף

האם המטוקריט רלוונטי? כן! להפרעות איזוטוניות לא! להפרעות היפו או יתר לחץ דם

התייבשות איזוסמולרית חישוב מחסור בנוזלים: ביטול הגורם! החלפת נפח במדיה איזוטונית (Na.Cl 0.9%, סטרופונדין) שליטה על ידי Ht אפשרית

התייבשות היפרוסמולרית מחסור במים היפרונטילציה הזעה מרובה היפו- או איזוסטנוריה סיכון לפגיעה במערכת העצבים המרכזית (קרע של ורידים מחוררים, המטומה תת-דוראלית)

התייבשות היפרוסמולרית חישוב מחסור במים חופשיים אינו מדויק: חיסול הגורם! החזר את המחסור ב-0.45% Na. יש צורך ב-Cl או 5% גלוקוז "טיטרציה" של ההשפעה!

התייבשות היפר-אוסמולרית תמיסה התחלתית Ringer-Lactate / סליין. תמיסה לעקוב אחר רמת Na כל 2-4 שעות - קצב הפחתה נאות של Na 0.5 -1 ממול/ליטר לשעה (10 ממול/ליטר ליום) - אין להפחית יותר מ-15 ממול לליטר ליום אם Na לא תוקן: - עבור ליחס 5% גלוקוז/פיזי. תמיסה 1/4 נתרן לא מתוקן - חישוב של חוסר בגוף הכולל (TBWD) TBWD = 4 מ"ל/ק"ג x משקל x (נתרן של המטופל - 145) - החזר על מחסור בנוזלים תוך 48 שעות גלוקוז 5%/נתרן כלורי 0.9% 1 /2

התייבשות Hypoosmolar חישוב של מחסור ב-Na+ אינו אמין: סילוק הגורם! חידוש מחסור ב-Na+ 5.85% או 7.2% Na. Cl + KCl זהירות: מיאלינוליזה פונטין! צג Na כל שעתיים. קצב העלייה ב-Na אינו עולה על 2 ממול/ליטר/שעה

התקפים היפונאטרמיים הגדילו את רמת הנתרן ב-5 mmol/l על ידי מתן 6 מ"ל/ק"ג 3% Na. Cl – הזרקת 3% Na. Cl (0.5 mEq Na.Cl/ml) IV במשך שעה אחת - מתן 3% Na. Cl בקצב של 6 מ"ל/ק"ג/שעה עד להקלה על ההתקפים. התקפים מתרחשים כתוצאה מבצקת מוחית. אפשר להשתמש ב-Na. HCO 3 8% 1 מ"ל/ק"ג

Hypoosmolar overhydration אי ספיקת לב עודף פתרונות היפוטוניים כאב (דרך ADH) תסמונת של הפרשת ADH לא מתאימה (SIADH)

הרכב טיפול עירוי - התייבשות איזו-אוסמולרית, גלוקוז-מלח ביחס של 1/1 -1/2 - התייבשות היפו-אוסמולרית, גלוקוז-מלח ביחס של 1/2 -1/4 (עד אחד תמיסות מלח) -התייבשות היפרוסמולרית של גלוקוז-מלח ביחס של 2:1 (עד עירוי של 5-10% גלוקוז אחד בשליטה של סוכר, עם שימוש אפשרי באינסולין

מצב עומס נוזלים (FLR) FLR = FP + PP FLR הוא משטר ההידרציה העיקרי ברוב המקרים. הפסדים פתולוגיים (PP) 1. הפסדים ברורים נמדדים לפי פיצוי. 1:1 (הקאות, הפרשה דרך צינור, צואה וכו') 2. חום +10 מ"ל/ק"ג/יום על כל מעלה 10 מעל לנורמה. 3. קוצר נשימה +10 מ"ל/ק"ג/יום על כל 10 נשימות. מעל הממוצע! 4. פארזיס תואר ראשון. -10 מ"ל/ק"ג ליום. 2 כפות. -20 מ"ל/ק"ג ליום; 3 כפות. -30 מ"ל/ק"ג ליום. 5. פוטותרפיה 10 מ"ל/ק"ג ליום.

משטר העמסת נוזלים (LNG) נפח טיפול עירוי לפי דרגת ההתייבשות (השולחן של דניס) גיל I דרגה III דופן 0 – 3 חודשים 200 מ"ל/ק"ג 220 -240 מ"ל/ק"ג 250 -300 מ"ל/ק"ג 3 – 6 חודשים 170 -180 200 - 220 220 -250 6 - 12 חודשים 150 -170 170 -200 200 -220 1 - 3 שנים 130 -150 עד 170 עד 200 3 - 5 שנים 110 -130 עד 1500

מצב עומס נוזלים (RLG) RGG = 1.7 FP + PP 1.7 FP = 1.0 FP+ 0.7 משתן יומי (בממוצע 70% מה-FP) אינדיקציות - רעילות ממקורות שוניםהתוויות נגד ל-RGG - גיל עד שנה (הידרופיליות גבוהה של רקמות, חוסר בשלות של מערכות להסרת נוזלים עודפים) - אי ספיקת כליות חריפה וכלייתית לאחר הכליה - אי ספיקת כליות חריפה קרדיוגני - אי ספיקת לב - בצקת מוחית

מצב עומס נוזלים (RLG) מצב היפרhydration עם הרעלה חריפה דרגה מתונה- אם אפשר, עומס אנטרלי, אנטרוספציה. אם זה לא אפשרי, שיטת השתן המאולץ (FD) = 7.5 מ"ל/ק"ג/שעה לא יותר מ-4 שעות עם מעבר לפיזי. צוֹרֶך. דרגה בינונית - PD = 10 -15 מ"ל/ק"ג/שעה דרגה חמורה - PD = 15 -20 מ"ל/ק"ג/שעה הרכב: תמיסות פוליוניות, מי מלח. פִּתָרוֹן, פתרון צלצול, תמיסה של 10% גלוקוז

מצב עומס נוזלים (RDG) RDG = 2/3 – 1/3 מ-RNG אינדיקציות: -אי ספיקת לב (SSN-1 st. 2/3 from RNG; SSN-2 st. 1/2 from RNG; SSN-3 st. 1/3) - בצקת מוחית (2/3 מ-RNG לנפח המלא של RNG עם ייצוב המודינמיקה לשמירה על ICP.) - דלקת ריאות חריפה, RDS (מ-1/3 עד 2/3 AF) - כליות, פוסט-רנליות וקרדיוגניות אי ספיקת כליות חריפה לפני הכליה (1/3 AF + תיקון משתן כל 6-8 שעות).

תיקון חלבון-אלקטרוליט והפרעות מטבוליות תכולת אלקטרוליטים בתכשירי mmol 1 גרם Na. Cl 1 גרם KCl 1 גרם Ca. Cl 2 1 גרם Mq. SO 4 תכולת אלקטרוליטים ב-mmol 17.2 mmol Na 13.4 mmol K 2.3 mol Ca 4.5 mmol Ca 4.0 mmol Mq תיקון של פגום met. חמצת. נפח של 4% סודה (מ"ל) = BE x משקל/2 הוא משמש רק אם היכולת והתפקוד של הנשימה לפצות נשמרים.

מטרת טיפול נוזלים פרי-ניתוחי: שמירה על איזון נוזלים ואלקטרוליטים תיקון היפובולמיה הבטחת זלוף רקמות נאות

Perioperative Fluid Therapy Pediatrics 1957 מומלץ 5% גלוקוז/0.2% Na. Cl לטיפול עירוי בסיסי מבוסס על כמות האלקטרוליטים חלב אדם

פרסום ראשון - 16 ילדים בריאים - כולם עברו ניתוח אלקטיבי - היפונתרמיה חמורה ומוות בצקת מוחית / פגיעה נוירולוגית קבועה - כולם קיבלו פתרון היפוטוני היפונאטרמי

. . . אוקטובר 1, 2006 הסיכון לפתח היפונתרמיה לאחר קבלת תמיסות היפוטוניות גדול פי 17.2. רישום תמיסות היפוטוניות אינו אמין/מזיק

טיפול בנוזל perioperative National Guidelines 2007 (UK GOVERNMENT SAFETY AGENCY) אין להשתמש בתמיסת גלוקוז 4% ותמיסת נתרן כלורי 0.18% בתרגול שגרתי שימוש תוך ואחרי ניתוח רק בתמיסות איזוטוניות

טיפול נוזלי תוך ניתוחי - ECF Tonicity Na & Cl Bicarbonate, Ca, K - Ringer לקטטה - Phys. תמיסה (מלח רגיל) Na (154) כמויות גדולות- חמצת מטבולית היפרכלורמית - ללא סיבוכים (מבוגרים)

טיפול בנוזלים תוך ניתוחי - גלוקוז היפוגליקמיה הורמוני סטרס ויסות אוטומטי של זרימת הדם במוח (300%) מעבר למחזור קרבס עם הפרעה בהומאוסטזיס היפרגליקמיה ויסות אוטומטי של זרימת הדם במוח תמותה (3 -6) משתן אוסמוטי

בקרת מחקרים עיוורים אקראיים של LR עם 0.9% או 1% דקסטרוז ללא היפוגליקמיה שעה אחת לאחר הניתוח רמת הגלוקוז בסוף הניתוח עלתה (סטרס) הנורמה בקבוצה ללא דקסטרוז

טיפול בנוזלים תוך ניתוחי - Glucose Phys. תמיסה (0.3% ו-0.4%) ודקסטרוז (5% ו-2.5%) Hongnat J. M., et al. הערכה של הנחיות ילדים עדכניות לטיפול בנוזלים באמצעות שתי תמיסות לחות שונות של דקסטרוז. פדיאטר. אנסט. 1991: 1: 95 -100 רינגר חלבון ודקסטרוז (1% ו-2.5%) Dubois M. C. רינגר חלבון עם 1% דקסטרוז: פתרון מתאים לטיפול בנוזלים פרי ניתוחי בילדים. פדיאטר. אנסט. 1992; 2: 99 -104 1. פחות פתרונות מרוכזיםעם תכולה גבוהה של דקסטרוז - סיכון גבוה יותר להיפרגליקמיה והיפונתרמיה 2. רינגר אופטימלי-לקטט ודקסטרוז 1%

המלצות קריסטלואידים - תמיסה לבחירה D 5% 0.45 Na. Cl, D 5% 33 Na. CL…. אין להשתמש בשגרה בילדים בריאים LR - עם סיכון נמוך להיפוגליקמיה LR 1% - תמיסה להיפוגליקמיה

Polyionique B 66 ו-B 26 הרכב (ממול/ליטר) Lactated Polyionique B 66 Ringer Polyionique B 26 Na 130 120 68 K 4. 0 4. 2 27 Ca 1. 5 2. 8 0 Cl 109 108. 3 285 Lactate. 7 0 דקסטרוז 0 50. 5 277 > 3 שנים הוסף. הפסדי קלט/פלט; HP וגיל צעיר יותר P/O Normovolemia

המלצות (צרפת) Polyionique B 66 - לטיפול נוזלים תוך ניתוחי שגרתי בילדים - מפחית את הסיכון להיפונתרמיה חמורה -% גלוקוז - פתרון פשרה למניעת היפו/היפרגליקמיה

המלצות קריסטלואידים הם פתרון הבחירה ניתוחים קצרים (מירינגוטומיה,...) – אין צורך ניתוחים 1 -2 שעות – 5 -10 מ"ל/ק"ג + איבוד דם מ"ל/ק"ג פעולות מורכבות ארוכות - כלל 4 -2 -1 - 10 - 20 מ"ל/ק"ג LR/פיזי תמיסה + איבוד דם

טיפול בנוזלים perioperative מספר שעות צום x פעילות גופנית לפי שעה. צריך – 50% - שעה 1 - 25% - שעה שנייה - 25% - שעה 3 Furman E., Anesthesiology 1975; 42: 187 -193

טיפול בנוזלים תוך ניתוחי - המלצות נפח לפי גיל וחומרת הפציעה שעה 1 – 25 מ"ל/ק"ג ≤ 3 שנים, 15 מ"ל/ק"ג ≥ 4 שנים זמן נוסף (דרישה פיזית 4 מ"ל/ק"ג/שעה + פציעה) - קל - 6 מ"ל /kg/h - בינוני - 8 מ"ל/ק"ג/שעה - חמור -10 מ"ל/ק"ג/שעה + איבוד דם Berry F., ed. טיפול בהרדמה של מטופלים ילדים קשים ושגרתיים. , עמ' 107 -135. (1986). ,

טיפול בנוזלים תוך ניתוחי - Tonicity העברה איזוטונית של נוזל מה-ECF לחלל השלישי הלא תפקודי >50 מ"ל/ק"ג/שעה - NEC בפגים § IVF § ECF 1 מ"ל/ק"ג/שעה - פעולות קלות עובר NR 4 -6 חודשים 15 -20 מ"ל/ק"ג/בטן

המלצות תלות בטראומה כירורגית מינימום 3 -5 מ"ל/ק"ג/שעה בינוני 5 -10 מ"ל/ק"ג/שעה גדול 8 -20 מ"ל/ק"ג/שעה

איבוד דם חישוב הנפח המרבי המותר של איבוד דם MDOC = משקל (ק"ג) x BCC (ml/kg) x (Ht out – 25) Ht medium Ht out - המטוקריט ראשוני; Ht avg – ממוצע של Ht ref ו-25%. נפח דם במחזור: פג 90 – 100 מ"ל/ק"ג; יילוד מלא 80 - 90 מ"ל/ק"ג; יְלָדִים

טיפול עירוי עבור הפסדים קטנים, קריסטלואידים איזוטוניים (רינגר, 0.9% Na. Cl, סטרופונדין) עבור הפסדים גדולים בחלל השלישי, מחסור ב-bcc, תחליפי פלזמה (HES, gelofusin) 10 -20 מ"ל/ק"ג כלולים ב-IT הרכב. אם איבוד הדם הוא > 20% (בילודים > 10%) מנפח הדם, מתבצע עירוי דם. עבור איבוד דם > 30% מנפח הדם, FFP כלול בהרכב

אינדיקציות לטיפול בעירוי בילדים עם כוויות נזק ליותר מ-10% משטח הגוף גיל עד שנתיים

אמצעי חירום עומס וולמי נוזלי עד 20 -30 מ"ל/ק"ג/שעה בקרה: משתן, לחץ דם, רמת הכרה

פורמולת פארקלנד ב-24 השעות הראשונות V=4 x משקל גוף x % צריבה תמיסת רינגר-לקטט, סטרופונדין, יונוסטרול 50% ב-8 השעות הראשונות 50% ב-16 השעות הבאות

הרכב טיפול עירוי: תמיסות מלח (רינגר, סטרופונדין, 0.9% Na. Cl) + מרחיבים פלזמה. 10% אלבומין נקבע כאשר חלק האלבומין בדם יורד לפחות מ-25 גרם/ליטר. PSZ: פיברינוגן עד 0.8 גרם/ליטר; PTI פחות מ-60%; הארכה של טלוויזיה או APTT ביותר מפי 1.8 מהשליטה

קולואידים לעומת קריסטלואידים פתרונות איזוטוניים של קריסטלואידים דורשים הרבה, עוברים בקלות מהחלל השלישי אל תוך כלי הדם ניתן לרשום קולואידים ביום השני לטיפול, כאשר חדירות הנימים יורדת - לא יכנסו לבצקת Perel P, Roberts I, Pearson M. קולואידים לעומת קריסטלואידים להחייאת נוזלים בחולים קשים. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, גיליון 4

סימנים לעומס נוזלים נאות ירידה בטכיקרדיה עור חם ורוד בחוץ משטח צריבה(SBP 2 -2.5 שניות) משתן לא פחות מ-1 מ"ל/ק"ג/שעה אינדיקטורים רגיליםר. H, BE +/-2

הלם דימומי מתפתח כתוצאה מאיבוד דם הקשור לטראומה, ניתוח, דימום במערכת העיכול, המוליזה; קביעת נפח איבוד הדם קשה בגלל נפח הדם הקטן; ביטוי חלש תסמינים קלינייםהלם (חיוורון, זיעה קרה, טכיקרדיה, טכיפניאה) ומופיעים עם אובדן נפח דם > 20 - 25%; יילודים מפצים על היפובולמיה גרוע יותר - ירידה של 10% בנפח הדם מובילה לירידה ב-LV SV, ללא עלייה בקצב הלב. חֲצִי פֶּנסיוֹן. ו

מטרות ITT לאובדן דם שיקום ותחזוקה של נפח הדם; ייצוב המודינמיקה ולחץ ורידי מרכזי; נורמליזציה של ריאולוגיה ומיקרו-זרימת דם; שיקום של WWTP ו-VEB; שיקום חוסר בגורם קרישה; שחזור תפקוד העברת החמצן של הדם.

טַקטִיקָה טיפול נמרץלאובדן דם של 15-20% מנפח הדם, משתמשים בתמיסות מלח בלבד; איבוד דם של יותר מ-20 - 25% מנפח נפח הדם מלווה ב-SLN ובסימפטומים של הלם היפו-וולמי ומתוגמל עם תמיסות מלוחות, תחליפי פלזמה (גלופוסין, HES), אריתרום; אם איבוד הדם עולה על 30-40% מנפח הדם, FFP 10-15 מ"ל/ק"ג נכלל בתוכנית ה-IT. המלצות אלו הן מעידות בלבד. במצב קליני ספציפי, יש צורך להתמקד בלחץ דם, לחץ ורידי מרכזי, ערכי כדוריות דם אדומות Hb, Ht וקרישה.

עקרונות טיפול בעירוי דם בילדים המסמך העיקרי המסדיר את השימוש ברכיבי דם בילדים הוא צו מס' 363; העקרונות הבסיסיים של עירויי דם אינם שונים מהותית מאלה של חולים מבוגרים, למעט תקופת הילודים;

עירוי של רכיבים המכילים אריתרוציטים. המטרה העיקרית היא להחזיר את תפקוד הובלת החמצן של הדם כתוצאה מירידה במספר תאי הדם האדומים. אינדיקציות. אנמיה חריפהעקב דימום מפותח במהלך פציעות, פעולות כירורגיות, מחלות של מערכת העיכול. עירוי דם מצוין מתי איבוד דם חריף> 20% עותק מוסתר. אנמיה תזונתית, המתרחשת בצורה חמורה וקשורה למחסור בברזל, ויטמין B 12, חומצה פולית; אנמיה, עם דיכאון של hematopoiesis (המובלסטוזיס, תסמונת אפלסטית, לוקמיה חריפה וכרונית, כשל כלייתיוכו'), מה שמוביל להיפוקסמיה. אנמיה עקב המוגלובינופתיה (תלסמיה, אנמיה חרמשית). אנמיה המוליטית (אוטואימונית, HUS)

עירוי של רכיבים המכילים אריתרוציטים. בנוכחות אנמיה שאינה קשורה ל-o. איבוד דם, הפתרון לבעיה מבוסס על הגורמים הבאים: 1. הימצאות סימני היפוקסמיה (קוצר נשימה, טכיקרדיה) והיפוקסיה ברקמות (לקטט, חמצת מטבולית); 2. לילד יש פתולוגיה לב-ריאה; 3. חוסר יעילות של שיטות טיפול שמרניות. אינדיקציות בנוכחות היפוקסיה של רקמות Hb

ערכי Hb תקינים בלידה 140 - 240 גרם/ליטר 3 חודשים 80 -140 גרם/ליטר 6 חודשים-6 שנים 100 -140 גרם/ליטר 7 -12 שנים 110 -160 גרם/ליטר מבוגרים 115 -180 גרם/ליטר הרדמה טיפול נמרץ מד. 2012; 13:20 -27

אינדיקציות לעירוי דם עד 4 חודשים פחות מ-120 גרם/ליטר לתינוקות פגים או מלאים עם אנמיה; 110 גרם/ליטר לילדים עם תלות כרונית בחמצן; 120 -140 גרם/ליטר לפתולוגיית ריאות חמורה; 70 גרם/ליטר לאנמיה מאוחרת בילדים יציבים; 120 גרם/ליטר לאובדן דם חריף של יותר מ-10% מנפח הדם. אנסט טיפול נמרץ מד. 2012; 13:20 -27

אינדיקציות לעירוי דם מעל 4 חודשים 70 גרם/ליטר לילדים יציבים; 70 -80 גרם/ליטר לילדים חולים קשים; 80 גרם לליטר עבור דימום perioperative; 90 גרם/ליטר למומי לב כחול; תלסמיה (עם פעילות לא מספקת מח עצם) 90 גרם/ליטר. אנמיה המוליטית 70 -90 גרם/ליטר או יותר מ-90 גרם/ליטר במהלך משבר. להתערבויות כירורגיות 90 -110 גרם/ליטר. כמות ה-Hb הפתולוגי היא לא יותר מ-30% ופחות מ-20% בנוירוכירורגיה ביתית Anesth Intensive Care Med. 2012; 13:20 -27

הפחת עירויי דם הגדלה של המוגלובין דילול חריף נורמבולמי מניעת לחץ ורידי גבוה שימוש בחוסמי עורקים במידת האפשר טכניקה כירורגית (דיאתרמיה, דבקים) דילול יתר וולומי חומצה טרנקסמית שימוש בחומצות תאים Anaesth Intensive Care Med. 2012; 13:20 -27

אינדיקציות לעירוי PSZ: תסמונת DIC; חַד איבוד דם מסיבייותר מ-30% מנפח הדם במחזור עם ההתפתחות הלם דימומי; מחלות כבד המלוות בירידה בייצור גורמי קרישה בפלזמה, אם יש דימום, או לפני ניתוח; מחלת כוויותמלווה באובדן פלזמה ותסמונת DIC; חילופי פלזמהפרזה. קרישה: - כאשר פיברינוגן יורד ל-0.8 גרם/ליטר; - כאשר ה-PTI יורד לפחות מ-60%; - כאשר הטלוויזיה או ה-APTT מתארכים ביותר מפי 1.8 מהשליטה.

תכונות של עירוי PSZ. מינון PSZ 10 – 15 מ"ל/ק"ג; עבור DIC עם תסמונת דימומית, 20 מ"ל/ק"ג; על מחלות כבד עם ירידה ברמת גורמי הקרישה ודימום 15 מ"ל/ק"ג, ולאחר מכן עירוי חוזר ח/ש 4 - 8 שעות 5 - 10 מ"ל/ק"ג; הכנת PSZ בהפשרה T 37 o. ג לאחר הפשרה ד.ב. בשימוש תוך שעה.

עירוי של תרכיז טסיות דם. טסיות קטנות מ-5 x 109 ליטר עם או בלי דימום ודימום; טסיות קטנות מ-20 x 109 ליטר אם למטופל יש מצב ספטי, קרישה תוך-וסקולרית מפושטת; טסיות קטנות מ-50 x 109 ליטר עם תסמונת דימומית חמורה, צורך בהתערבויות כירורגיות או הליכים אבחוניים פולשניים אחרים. טסיות קטנות מ-10 x 109 ליטר בחולים עם לוקמיה חריפה במהלך כימותרפיה. עירוי מניעתי של תרכיז טסיות עם תרומבוציטופניה עמוקה (20 -30 x 109/l) בעלת אופי amegakaryocytic ללא סימנים של דימום ספונטני מסומן בנוכחות אלח דם על רקע אגרנולוציטוזיס וקרישה תוך-וסקולרית מפושטת.

עירוי של תרכיז טסיות עם הרס מוגבר של טסיות ממקור חיסוני אינו מסומן. במקרה של טרומבוציטופתיות, עירוי של תרכיז טסיות מותאם רק במצבים דחופים - במקרה של דימום מסיבי, ניתוחים.

טיפול בעירוי דם ביילודים. בתקופת היילוד, אנמיה נוטה ל: 1. מאפיינים אנטומיים ופיזיולוגיים: שינוי סינתזת Hb מעובר למבוגר; מחזור חיים קצר של אריתרוציט (12 - 70 ימים); רמות נמוכות של אריתרופויאטין; לתאי דם אדומים יש יכולת סינון מופחתת (הרס מוגבר). 2. פגים (ספירות דם אדומות נמוכות יותר ואנמיה חמורה יותר); 3. אנמיה יאטרוגנית עקב דגימות דם חוזרות למחקר.

אינדיקציות. בלידה Ht 10% מ-bcc (↓ SV ללא דופק); בנוכחות סימנים בולטים קלינית לאנמיה חמורה - היפוקסמיה (טכיקרדיה > 180 ו/או טכיפניאה > 80) וערכי Ht גבוהים יותר.

כללים לעירויי דם ביילודים: כל העירויים ביילודים נחשבים מסיביים. רק תאי דם אדומים מסוננים או שטופים עוברים עירוי בחירה אישית. קצב עירוי תאי הדם האדומים הוא 2-5 מ"ל/ק"ג משקל גוף לשעה תחת ניטור חובה של המודינמיקה והנשימה. עבור עירויים מהירים (0.5 מ"ל/ק"ג משקל גוף לדקה), יש צורך לחמם מראש את האריתרום. בדיקת ABO מתבצעת רק בתאי הדם האדומים של הנמען, באמצעות ריאגנטים אנטי-A ואנטי-B, שכן נוגדנים טבעיים לרוב אינם מתגלים בגיל מוקדם. עבור HDN הנגרם על ידי נוגדנים נגד D, רק Rh עובר עירוי - דם שלילי. אם הנוגדנים הפתוגניים אינם נוגדנים אנטי-D, ניתן לתת ליילוד עירוי דם חיובי ל-Rh.

ראה גם - התייבשות ילדים החלפת שלב 1 החייאה חריפה - תן LR OR NS ב-10 -20 מ"ל/ק"ג IV במשך 30 -60 דקות - עשוי לחזור על בולוס עד יציב במחזור חשב דרישות תחזוקה של 24 שעות - פורמולה ראשונה 10 ק"ג: 4 סמ"ק/ק"ג /שעה (100 סמ"ק/ק"ג/24 שעות) שני 10 ק"ג: 2 סמ"ק/ק"ג/שעה (50 סמ"ק/ק"ג/24 שעות) השאר: 1 סמ"ק/ק"ג/שעה (20 סמ"ק/ק"ג/24 שעות) - דוגמה: 35 קילוגרם ילד לשעה: 40 סמ"ק לשעה + 20 סמ"ק לשעה + 15 סמ"ק לשעה = 75 סמ"ק לשעה יומי: 1000 סמ"ק + 500 סמ"ק + 300 סמ"ק = 1800 סמ"ק ליום חשב גירעון (ראה התייבשות ילדים: - התייבשות קלה) 4% גירעון (40 מ"ל/ק"ג) - התייבשות בינונית: 8% גירעון (80 מ"ל/ק"ג) - התייבשות חמורה: 12% גירעון (120 מ"ל/ק"ג) חשב את הגירעון הנותר - הורד את החייאת הנוזלים שניתנה בשלב 1 חשב החלפה מעל 24 שעות - 8 השעות הראשונות: 50% גירעון + תחזוקה - 16 השעות הבאות: 50% גירעון + תחזוקה קביעת ריכוז נתרן בסרום - התייבשות היפרטונית לילדים (סרום נתרן > 150) - התייבשות איזוטונית לילדים - התייבשות היפוטונית בילדים (סרום נתרן

חישוב כמות הנוזל עבור ניהול פרנטרליצריך להתבסס על כולם ילד ספציפיעל האינדיקטורים הבאים:

צרכים פיזיולוגיים (טבלה 3.1).

טבלה 3.1. דרישת הנוזלים היומית של ילדים (נורמה)

גיל הילד	נפח נוזל, מ"ג/ק"ג
יום ראשון	0
יום 2	25
יום 3	40
היום הרביעי	60
היום החמישי	90
יום 6	על ידי
מ-7 ימים עד 6 חודשים	140
6 חודשים-שנה	120
1-3 שנים	100-110
3-6 שנים	90
6-10 שנים	70-80
יותר מ-10 שנים	40-50

תיקון חוסר נוזלים בגוף - חישוב החסר מבוסס על מדדים קליניים ומעבדתיים.

פיצוי על הפסדים פתולוגיים נוספים, המחולקים ל-3 קטגוריות:

1) איבוד נוזלים בלתי רגיש דרך העור והריאות; עלייה עם חום: על כל 1 מעלות צלזיוס - ב-12%, שמשמעותם בחישוב מחדש עלייה בנפח הנוזל הכולל בממוצע של 10 מ"ל/ק"ג משקל עבור כל 1 מעלות צלזיוס של טמפרטורה מוגברת (טבלה 3.2). שימו לב שעדיף לתקן הזעה מוגברת בזמן קוצר נשימה בעזרת לחות נאותה וחימום של תערובת הנשימה (מיקרו אקלים);

2) הפסדים ממערכת העיכול (GIT); אם אי אפשר למדוד את נפח הנוזל שילד מאבד בהקאה, ההנחה היא שההפסדים הללו ליום הם 20 מ"ל/ק"ג;

3) סגירה פתולוגית של נוזל לתוך לולאות מעיים נפוחות.

הבה נקדיש תשומת לב מיוחדת לעובדה שבמהלך טיפול עירוי יש לשאוף תמיד לתת לילד כמה שיותר נוזלים. נטילת מתן פרנטרלי רק כאשר

הערות: 1. במהלך העירוי מתמלא ההבדל בין מצבים נורמליים לפתולוגיים. 2. כאשר טמפרטורת הגוף עולה מעל 37 מעלות צלזיוס, הוסף 10 מ"ל/ק"ג עבור כל מעלה לנפח המחושב.

היעדר אפשרות כזו. זה נכון במיוחד עבור ילדים צעירים, כאשר יש צורך להחליט על מינוי של טיפול עירוי עבור exicosis. של אטיולוגיות שונות(שולחן

3.3). אל לנו גם לשכוח שיש מספר תנאים שבהם יש צורך להגביל את הצרכים הפיזיולוגיים של הגוף לנוזלים. הם יידונו בסעיפים מיוחדים, אך כאן נזכיר רק כגון אי ספיקת כליות בשלב האוליגוריה, אי ספיקת לב ודלקת ריאות קשה.

טבלה 3.3. פיזור הנוזלים בהתאם לדרגת האקסיקוזיס

באופן כללי, יש לציין כי בעת קביעת נפח הטיפול בעירוי, יש צורך לערוך תוכנית לשימוש בו. יש לבצעו על פי עקרון "שלב אחר שלב", כאשר כל שלב אינו עולה על 6-8 שעות ומסתיים במעקב אחר המדדים החשובים ביותר. ראשית, זה צריך להיות תיקון חירום של הפרעות, למשל, שחזור הגירעון בנפח הדם, השבת הגירעון בנפח הנוזלים, תכולת האלקטרוליטים החשובים ביותר, חלבון וכו'. לאחר מכן, טיפול עירוי, במידת הצורך, מתבצע במצב תחזוקה עם תיקון של הפרעות מתמשכות של הומאוסטזיס. תוכניות ספציפיות תלויות בווריאציות של התסמונת הפתולוגית המובילה.

שיטות טיפול בעירוי

כַּיוֹם הדרך היחידהיישום טיפול עירוי יכול להיחשב כדרך תוך ורידי של מתן תמיסות שונות. הזרקות תת עוריות של נוזלים אינן בשימוש כיום, הזרקה תוך עורקית משמשת רק להתוויות מיוחדות, וניתן תוך-עורקי של תרופות ותמיסות שונות כיום יכול לשמש רק במצבי חירום (בפרט, בעת ביצוע אמצעי החייאה ואי-אפשרות של מתן תוך ורידיסמים).

לרוב ברפואת ילדים משתמשים בניקור ובצנתור של ורידים היקפיים. לשם כך משתמשים בדרך כלל בוורידי המרפק ובגב היד. ביילודים וילדים מתחת לגיל שנה, ניתן להשתמש בוורידים הסאפניים של הראש. ניקור ורידים מתבצע באמצעות מחט רגילה (במקרה זה יש בעיות בקיבוע שלה) או מחט "פרפר" מיוחדת, המתקבעת בקלות על עור הילד.

לעתים קרובות יותר הם פונים לא לנקב, אלא לנקב צנתור של ורידים היקפיים. יישומו פושט מאוד עם הופעתם של צנתרים מיוחדים המונחים על מחט (Venflon, Brownyulya וכו '). צנתרים אלו עשויים מחומרים תרמופלסטיים מיוחדים אשר למעשה אינם גורמים לתגובה מצד דופן כלי הדם, והגדלים הקיימים מאפשרים לתת אותם לילדים מתקופת היילוד.

גוף האדם הוא 75-80% מים; זה כבר מזמן עובדה מוכחת.

התפקוד התקין של כל האיברים תלוי בהרכב הכמותי והאיכותי של נוזל זה. זה משפיע תהליכים מטבוליים, מעביר חומרים מזינים שונים וגזים מומסים לתאי הגוף.

טיפול עירוי (IT) הוא שיטת טיפול מודרנית המספקת לגוף את המים החסרים, האלקטרוליטים, חומרי המזון והתרופות.

השימוש בנוזלים בעלי מאפיינים פיזיקליים וכימיים שונים ל-IT מאפשר לך להקל במהירות על תסמינים של מצבים פתולוגיים ולהחזיר סביבה פנימית נוזלית נורמלית.

טיפול בעירוי הוא הליך הכרחי, ולעתים היעיל היחיד, להחייאה של חולים במצב קריטי.

בהתאם למטרות שה-IT חותר, הרופאים מקבלים החלטות על ההרכב הכמותי והאיכותי של הפתרונות המוכנסים לגוף האדם. הגורמים הבאים נלקחים בחשבון:

סיבה ודרגת היפובולמיה;
גיל המטופל;
מחלות נלוות.

כדי לקבוע את ההרכב והנפח של אמצעי עירוי, נלקחים בחשבון האינדיקטורים הבאים:

דרגת דילול הדם;
הפצה של מדיה מימית בגוף;
מולריות פלזמה.

סוגי טיפול עירוי לפי שיטת מתן התמיסות:

תוך ורידי (השימוש הנפוץ ביותר);
תוך עורקי (משמש אם יש צורך להעביר תרופות לאתר הדלקת);
תוך-אוסוסי (בשימוש נדיר בשל המורכבות והסכנה של השיטה).

טיפול בעירוי מאפשר לך לפתור את הבעיות הבאות:

מנרמל את הרכב הדם במחזור הדם;
משחזר את נפח הדם במהלך איבוד דם;
תומך מאקרו ומיקרו-סירקולציה רגילה;
מקדם את הסרת חומרים רעילים;
מנרמל את איזון חומצה-בסיס ואלקטרוליטים;
מנרמל את התכונות הריאולוגיות וההומאוסטטיות של הדם;
בעזרת רכיבים פעילים זה משפיע על חילוף החומרים ברקמות;
מספק תזונה פרנטרלית;
מאפשר הזרקה לטווח ארוך ואפילו תרופות;
מנרמל חסינות.

אינדיקציות לשימוש ב-IT:

כל סוג של הלם;
מחלות כליות;
התייבשות ואובדן חלבונים עקב הקאות או שלשולים עזים;
כוויות קשות;
סירוב ליטול נוזלים;
הפרה של התוכן של יונים בסיסיים;
אלקלוזה והרעלות אחרות;
חמצת;
איבוד דם;
hypovolemia;

התוויות נגד ל-IT:

בצקת ריאות;
אנוריה;
אי ספיקת לב וכלי דם.

עקרונות IT:

אמצעים נגד הלם. נערך על פני תקופה של 2 - 4 שעות. בשלב הראשון, פתרונות של נתרן ביקרבונט, אלבומין או תחליפי פלזמה מוצגות. הבא - תמיסות מלח. מטרות: שחזור אינדיקטורים משביעי רצון של גיאודינמיקה מרכזית. לאחר שיקומו, מכניסים תמיסות נטולות אלקטרוליטים (גלוקוז).
פיצוי בגין שירותים נוספים. נמשך 24 שעות, עם התייבשות חמורה עד 3 ימים. משתמשים בתמיסות של גלוקוז, אשלגן כלורי, סידן ומגנזיום. אשלגן ניתן בכמויות קטנות ובאטיות. אם יש חוסר, ה-IT מתבצע ממספר ימים עד שבוע או יותר.
תמיכת VEO. נמשך 2 - 4 ימים או יותר. IT מתבצע באופן שווה לאורך כל היום. תמיסות מוזרקות: מלוחים וקולואידים. אם ה-IT אינו מקדם ניקוי רעלים מספק, אז השיטה של טיהור דם חוץ גופי כלולה במכלול הטיפול.
השיטות הבאות משמשות לטיפול בהיפר הידרציה:
- להגביל את החדרת מלח ומים;
- להשתמש במשתנים;
- באמצעות תחליפי פלזמה, נפח הדם במחזור משוחזר;
- מתבצעת המודיאליזה.
בעת ביצוע IT, ייתכן שגיאות, המורכבות מתוכנית מתוכננת בצורה שגויה, הערכת נפח הנוזלים, מהירות הניהול וכן הלאה. לכן, במהלך טיפול עירוי, השפעתו מוערכת באופן רציף.
תזונה טיפולית אנטרלית לתקופה הנדרשת.
תצפיות על התקדמות ה-IT:
- למדוד אובדן נוזלים במהלך הקאות ושלשולים;
- טמפרטורת הגוף ולחץ הדם נמדדים 3-4 פעמים ביום;
- להעריך את מצבו של המטופל: צבע עור, שפתיים, התנהגות;
- כוונן את עוצמת הקול ו הרכב איכותיעירוי בהתאם למצב המטופל;
- להפסיק את ה-IT אם זה מחמיר.

חישוב IT:

נפח הטיפול בעירוי נקבע על ידי חישוב הסכום של דרישות הנוזל היומיות, הפסדים פתולוגיים וחסרים.

בטמפרטורת הסביבה של 20 מעלות צלזיוס, הדרישה היומית היא 20 - 30 מ"ל/ק"ג. כאשר טמפרטורת האוויר עולה, מוסיפים 1 מ"ל/ק"ג לכל מעלה.
הפסדים פתולוגיים נמדדים לפי האינדיקטורים הבאים:
- טמפרטורה גבוההגופים;
- הֲקָאָה;
- שִׁלשׁוּל;
- קצב נשימה;
- נפח הנוזל המופרד באמצעות ניקוז, בדיקה וכו'.
התייבשות (מחסור בנוזלים) נקבעת על ידי הגמישות (טורגור) של העור, התוכן שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן; משקל גוף.

אינדיקציות לשימוש וחישוב של טיפול עירוי בילדים

טיפול בעירוי מיועד לילדים עם התפתחות של התייבשות על רקע הפתולוגיות הבאות:

אחד ההליכים הנפוצים כאשר ילד נמצא במצב קריטי הוא עירוי נוזלים פרנטרלי. בשל העובדה שכאשר ילד נמצא במצב חמור, לעיתים קרובות מתרחשת היפובולמיה, טיפול עירוי במצבים כאלה מתבצע באמצעות המרכיבים הבאים:

פתרונות קולואידים: אינפוקול, סטביזול; רפורטן;
תמיסות גבישיות: דיסול, טריסול, רינגר.

חישוב טיפול עירוי בילדים מתבצע באמצעות נוסחת Vallaci. מ-100 יחידות קונבנציונליות מופחת המכפלה של המספר 3 וגיל הילד. הערך המתקבל במ"ל/ק"ג הוא דרישת הנוזלים היומית לילדים.

נפח טיפול עירוי שווה לסכום 1.7 דרישה יומית ואיבודים פתולוגיים. יש לקחת זאת בחשבון דרישה יומיתהגוף (בהתחשב בגיל) באלקטרוליטים העיקריים: אשלגן, נתרן, מגנזיום, סידן.

בעת ביצוע טיפול עירוי בילדים, מצבו של הילד מפוקח במיוחד;
קצב לב;
לחץ דם;
מצב תודעה;
צבע העור והטמפרטורה.

פתרונות לטיפול בעירוי: קריסטלואידים, קולואידים, מוצרי דם

טיפול עירוי מאפשר איכותי ו זמן קצרלהילחם בפתולוגיות המורכבות ביותר. ו תרופה מודרניתלא יכול בלי זה שיטה יעילהטיפול קל לביצוע באמצעות מכשירים קלים לשימוש.

ערכת הטיפול באינפוזיה מצוידת ברכיבים הבאים:

טפטפת עם מסנן נוזלי, מחט פלסטיק וכובע;
מהדק רולר;
מַחבֵּר;
מחט הזרקה;
יחידת הזרקה;
מחט מתכת אוויר;
צינור ראשי;
ווסת זרימת נוזלים.

כדי למנוע זיהום של המטופל, יש לעקר את ערכת הטיפול בעירוי עם תחמוצת אתילן. תרופה זו מבטלת לחלוטין את הנוכחות של כל סוג של מיקרואורגניזמים על האלמנטים המבניים.

הפתרונות הבאים משמשים עבור IT:

קולואידאלי;
קריסטלואיד;
מוצרי דם.

פתרונות קולואידים לטיפול בעירוי, פעולה.

בשל נוכחותם של חלקיקים בעלי משקל מולקולרי גדול, הם כמעט ואינם חודרים לחלל הבין-תאי;
לחדש במהירות את נפח הדם;
לעורר את זרימת הדם בכל אזורי מיטת כלי הדם.

מתחם:

פלזמה, סטביזול, אלבומין (מולקולות גדולות);
רפורטן, פרפטורן; hemohes (מולקולות בינוניות).

תמיסות קריסטלואידיות לטיפול בעירוי, פעולה:

מסוגל לחדור כל נוזל בתוך אדם;
להיכנס בקלות למרחב הבין תאי ולאזן אותו;
הם נגישים בטיפול, מכיוון שהם אינם יקרים;
יכול לשמש הן לחידוש נפח הנוזלים בגוף והן לתמיכה בתפקודיו;
לתמיסות מלח לטיפול בעירוי יש את החיסרון של סילוק מהיר מהגוף.

מתחם:

גלוקוז;
רימברין, טריסול, דיסול, אצסול (כל התכשירים המבוססים על כלור ונתרן).

אם לתמיסת המלח ל-IT יש תכולת מלח נמוכה, אז תמיסה כזו נקראת היפוטונית, ואם יש לה תכולת מלח גבוהה, היא נקראת היפרטונית.

בהתבסס על פתרונות פיזיולוגיים, הכנות ל-IT מוכנות עם חומצות אורגניות: סוקסינית, אצטית ואחרות.

מוצרי דם, פעולה:

ניקוי רעלים של הגוף;
לחדש את המחסור של טסיות דם ותאי דם אדומים;
להתאים את הנזילות והנפח של הדם במחזור;
במקרה של איבוד דם גדול, עדיף לחדש את המחסור בו;
חסרון - יכול לגרום לאלרגיות ודחייה.

מתחם:

פְּלַסמָה;
מסת טסיות דם;
מסת לויקוציטים;
מסת תאי דם אדומים;
אלבומינים.

מהם הסיבוכים של טיפול בעירוי?

במקרה של אבחון לא מדויק של הפרעות של הומאוסטזיס מים אלקטרוליטים, הכנה לא נכונה של אלגוריתם ה-IT, הפרה של טכניקת ההליך וכתוצאה מכמה גורמים אחרים הסיבוכים הבאים של טיפול עירוי אפשריים:

משרד הבריאות והפיתוח החברתי של ה-RF

מוסד חינוכי בתקציב המדינה

השכלה מקצועית גבוהה

האקדמיה לרפואה של מדינת צ'יטה

תכונות של טיפול עירוי ב

מדריך לימוד לסטודנטים

צ'יטה - 2016

UDC 616 – 08 – 039.74 – 053.2

תכונות של טיפול עירוי ב. ספר לימוד לסטודנטים / אד. , . הידור על ידי: , . - צ'יטה: RIC GBOU VPO ChSMA, 2016. – 38 עמ'.

ספר הלימוד תואם את הדוגמה של הדיסציפלינה "הסמכה סופית של המדינה" למומחיות "רפואת ילדים". חומר חינוכימותאם ל טכנולוגיות חינוכיותתוך התחשבות בפרטי ההכשרה בפקולטה לרפואת ילדים; מוצגות התכונות של עריכת תוכניות טיפול עירוי למצבים הנפוצים ביותר ברפואת ילדים.

ספר הלימוד מיועד לסטודנטים הלומדים בהתמחות "רפואת ילדים".

סוקרים:

– דוקטור למדעי הרפואה, פרופסור חבר, ראש המחלקה להרדמה, החייאה וטיפול נמרץ, המוסד החינוכי התקציבי של המדינה להשכלה מקצועית גבוהה, ChSMA

רשימת קיצורים

BP - לחץ דם

HES – עמילן הידרוקסיאתיל

LVO – נוזל החלפת נפח

IT–מערכת רטיקולואנדותל

COP – לחץ קולואיד אונקוטי

מצב קוס-חומצה-בסיס

OD - נפח חוסר נוזלים

AKI – אי ספיקת כליות חריפה

AHF - אי ספיקת קרדיווסקולרית חריפה

bcc - נפח הדם במחזור הדם

VCP - נפח של פלזמה במחזור

נוזל קירור - נפח נוזל

RES – מערכת רטיקולואנדותל

MMM - משקל מולקולרי ממוצע

MODS - תסמונת אי ספיקת איברים מרובה

TPP - הפסדים פתולוגיים נוכחיים

AF – צורך פיזיולוגי

CVP – לחץ ורידי מרכזי

RR – קצב נשימה

HR – דופק

מבוא

ההצעה מציגה את המאפיינים של טיפול בעירוי במצבים הקליניים הנפוצים ביותר ברפואת ילדים, מבלי לפגוע בעקרונות הטיפול בעירוי (עירוי דם ומרכיביו) ובארגון התזונה הפרנטרלית. בהתבסס על מידע כללי מהספרות הזמינה וניסיונם שלהם, המחברים מציגים את המאפיינים של עריכת תוכניות טיפול עירוי בתרגול של רופא ילדים בטיפול במחלות הילדות הנפוצות ביותר.

ספר הלימוד נועד להכין את תלמידי הפקולטה לרפואת ילדים לקראת הבחינה הבינתחומית במסגרת ההסמכה הסופית של המדינה.

רשימת קיצורים………………………………………………………………………3

הקדמה………………………………………………………………………………………………..5

עקרונות כלליים לעריכת תכניות טיפול עירוי …….6 סיווג ומאפיינים של אמצעי האינפוזיה העיקריים ……..10 שיטות ניטור טיפול עירוי ………………………….16 תכונות של טיפול עירוי במחלות זיהומיות ב ילדים …………………………………………………………………17 תכונות של טיפול בעירוי בילדים ………………………………………………………… …… ……23 תכונות של טיפול עירוי לפתולוגיות סומטיות של הילדות. ………………………………………………………………………………….32

1. עקרונות כלליים לעריכת תכניות טיפול עירוי.

טיפול עירוי (IT) היא שיטת טיפול המורכבת ממתן פרנטרלי, לרוב תוך-וסקולרי, של תמיסות מימיות של חומרים שונים לצורך שליטה סביבה פנימיתגוּף. זה המרכיב החשוב ביותרטיפול מורכב, במיוחד במצבים קריטיים בעלי אופי שונה.

ביצוע IT מבטיח יישום של משימות קליניות ספציפיות, למשל, שיקום ותחזוקה של כל מגזרי המים בגוף - כלי דם, בין תאי ותאי; מילוי ותחזוקה של נפח דם במחזור תקין (BCV); תיקון של איזון חומצה-בסיס (ABC) ומים-אלקטרוליטים; אספקת לגוף מצעי פלסטיק ואנרגיה; ביצוע ניקוי רעלים, מנרמל את התכונות הריאולוגיות של הדם.

ידועות מספר שיטות IT (תוך-ורידי, תוך-עורקי, תוך-עורקי), אך המסלול העיקרי של מתן אמצעי עירוי הוא תוך-ורידי.

בניית תוכנית IT כרוכה ברצף מסוים של פעולות:

איסוף, הערכת מצב המטופל (מצב וולמי, תפקוד מערכות הלב וכלי הדם וההפרשה, חילופי הידרויון), קבלת החלטה על הצורך ב-IT. בחירה ומתן גישה למיטה כלי הדם. קביעת היקף ה-IT. בחירת פתרון התחלת IT. בקרה על הטמעת IT ותיקון נפחי IT.

בתנאי שהילד לא יקבל כל עומס אנטרלי, IT צריך לספק את צרכיו הפיזיולוגיים למים, אלקטרוליטים וחומרים אחרים, לחדש את המחסור שלהם ואת הפסדים הפתולוגיים הנוכחיים. במידת הצורך, תוכנית ה-IT כוללת חומרים לתיקון CBS ושמירה על רמה תקינה של אוסמולריות בנוזלי הגוף.

מתן צרכים פיזיולוגיים (FP). הפופולרי והנוח ביותר ב תרגול ילדיםנותרה דרך לקבוע את דרישות המים ביחס למשקל הגוף של הילד (טבלה 1).

שולחן 1

צורך פיזיולוגי בנוזל בהתאם לגיל הילד

בנוסף, לחישוב AF (מ"ל/ק"ג/יום) בילדים מעל גיל שנה, ניתן להשתמש בנוסחת הוולאצ'י: 100 - (3 פעמים גיל בשנים). לשימוש מעשי, נוח לחשב AF באמצעות הנומוגרמה של אברדין (טבלה 2).

דרישת נוזלים פיזיולוגית (נומוגרמה שונה של אברדין, 2005)

הגבלת AF נחוצה במקרים הבאים:

כשל נשימתי

עירוי תוך ורידי

ביטול מחסור במים. הדרך הפשוטה והמדויקת ביותר (במקרה של פתולוגיה חריפה) לקביעת חוסר נפח מים (VD) היא לחשב את ההבדל במשקל הגוף של הילד לפני המחלה ובזמן הבדיקה (שיטת המשקל). הפרש המסה בקילוגרמים תואם את חוסר הנוזלים (או חוסר הנוזלים - נוזל החלפת נפח) בליטרים. אם אי אפשר להשתמש בשיטת המשקל, OD (או LVO) נקבע על פי התמונה הקלינית, בהתאם לדרגת ההתייבשות (טבלה 3).

כמות הנוזלים הנדרשת לחידוש הגירעון בהתאם למידת ההתייבשות

עבור סוגים איזוטוניים והיפוטוניים של התייבשות, אתה יכול להשתמש בנוסחה כדי לקבוע OD לפי המטוקריט:

k (מקדם המשקף את תכולת הנוזל החוץ תאי) - בילדים מתחת לגיל שנה 1/3, בגיל 1-10 שנים - 1/4, בילדים גדולים יותר - 1/5

בְּ סוג יתר לחץ דםהתייבשות, אתה יכול להשתמש בנוסחה כדי לקבוע OD באמצעות רמת הנתרן בסרום הדם:

טיפול טרום ניתוחי מכוון לתיקון היפובולמיה והתייבשות קיימים, מצב חומצה-בסיס (ABS) והפרעות אלקטרוליטים. הערכה של מידת ההתייבשות על סמך סימנים קליניים מוצגת בטבלה.

ביצוע טיפול עירוי בילדים

שולחן. הערכת מידת ההתייבשות בילודים

אינדקס	שיעור התייבשות - 5% (בינוני)	שיעור התייבשות - 10% (ממוצע)	דרגת ההתייבשות היא 15% (חמורה)
תוֹדָעָה	ברור	מְבוּלבָּל	קֵהוּת
שפתיים וקרום רירי	יָבֵשׁ	יָבֵשׁ	יבש מאוד
טורגור עור	משביע רצון	מוּפחָת	מופחת בחדות
דוֹפֶק	נוֹרמָה	טכיקרדיה בינונית	טכיקרדיה חמורה
קצב נשימה	נוֹרמָה	תדירות מוגברת
גֵיהִנוֹם	נוֹרמָה	נוֹרמָה	מוּפחָת
עיניים	נוֹרמָה	שָׁקוּעַ	שָׁקוּעַ
משתן	נוֹרמָה	מוּפחָת	מוּפחָת
צפיפות שתן	נוֹרמָה	מקודם	גדל בחדות

משך ההכנה לפני הניתוח תלוי במידת ההתייבשות.

עבור התייבשות דרגה 1, זמן ההכנה לפני הניתוח עשוי להיות מוגבל ל-4 שעות.
במקרה של התייבשות דרגה 2, זמן ההכנה לפני הניתוח להתערבויות כירורגיות מושהות צריך להיות לפחות 12-24 שעות.
להתייבשות דרגה 3 הכנה לפני הניתוחנדרש זמן רב ככל הדרוש לתיקון הפרות קיימות - יום, יומיים או יותר.

ניתן לחלק את כל תקופת חידוש נפח הדם במחזור (CBV) ותיקון הפרעות מים ואלקטרוליטים ל-3 שלבים:

כיצד מתבצע טיפול עירוי בילדים?

השלב הראשון הוא טיפול בהלם hypovolemic קיים או התייבשות חמורה, המלווה בהפרעות חמורות של המודינמיקה המרכזית. פתרונות התחלתיים במקרה זה הם תמיסות קולואידיות: פלזמה קפואה טריה או תמיסת אלבומין 5% בנפח של 15-20 מ"ל/ק"ג; במידת הצורך, נקבעים דם מלא או תאי דם אדומים ארוזים - 10 מ"ל/ק"ג. IN השנים האחרונות, בפרקטיקה של ילדים, לרבות ביילודים, נפוצו תמיסות מחליפות פלזמה קולואידיות על בסיס עמילן הידרוקסיאתיל (HAES-steril, Infucol וכו'), המיועדות לטיפול בהיפובולמיה והלם. לתרופות בקבוצה זו השפעות המודינמיות מצוינות, משחזרות את המיקרו-סירקולציה ומשפרות את אספקת החמצן לרקמות.

לאחר ייצוב לחץ הדם, הפחתת טכיקרדיה ושיפור המיקרו-סירקולציה ההיקפית, מתחיל השלב השני - חידוש המחסור בנוזל חוץ-תאי ובנתרן ותיקון הפרעות מטבוליות במהלך 6-8 השעות הבאות. טיפול בעירוי כולל תמיסות גבישיות ללא מלחים (גלוקוז) ותמיסות מלוחות (רינגר לקטט, תמיסת NaCl 0.9% וכו') ביחסים בהתאם לסוג ההתייבשות (איזו-, היפו- או היפרטוני).

האינדיקטורים העיקריים להתאמה של הטיפול בשני השלבים הראשונים הם נורמליזציה של פרמטרים המודינמיים (ירידה בקצב הלב, עלייה בלחץ הדם המערכתי, עלייה בלחץ הוורידי המרכזי, משתן של לפחות 1 מ"ל/ק"ג/שעה).

השלב השלישי של טיפול בעירוי הוא החלפת K+, שחשוב לתפקוד תקין neuromuscularסינפסות, מערכת הולכה לבבית, התכווצויות סיבי שרירוכו ' הכללת תוספי אשלגן בתוכנית העירוי אפשרית רק לאחר השגת משתן נאות.

העקרונות הבסיסיים של פיצוי K+ הם כדלקמן:

המינון הכולל לא יעלה על 3 mEq/kg/24 שעות;
קצב המתן לא יעלה על 0.5 mEq/kg/שעה;
עדיף לתת תכשירי K+ בתמיסת גלוקוז 10% בתוספת אינסולין;
תיקון מלא של מחסור חמור ב-K+ צריך לקחת 4-5 ימים.

בעת ביצוע טיפול בעירוי, יש לזכור שמספר לא מבוטל של גורמים משפיעים על נפח איבוד הנוזלים בילודים. בפרט, יילודים רגישים מאוד לשינויים במיקרו אקלים (טמפרטורה, לחות) ולהתאמה של מיזוג אוויר וכו'. לכן, יש להתאים את הטיפול בעירוי תוך התחשבות בהפסדים פתולוגיים עכשוויים:

עלייה בטמפרטורת הגוף ב-1 מעלות צלזיוס מובילה לעלייה באיבוד הנוזלים ב-12%.

טכיפניאה: כל 10 נשימות. מעל הנורמה - 10 מ"ל/ק"ג ליום.

שיתוק מעיים:

תואר - אין צורך בתיקון,
תואר - +20 מ"ל/ק"ג ליום,
תואר - +40 מ"ל/ק"ג ליום.

שלשול - +20-40 מ"ל/ק"ג/יום.

הזעה - +1.5 מ"ל/ק"ג/שעה.

אוורור מכני - +25-30 מ"ל/ק"ג/יום.

אם אי אפשר לקחת בחשבון את נפח הקאות והפרשות מעיים - +20 מ"ל/ק"ג/יום.

הקאות - + 20 מ"ל/ק"ג ליום.

אינקובטור - + 10 מ"ל/ק"ג ליום.

צהבת - + 30 מ"ל/ק"ג ליום.

טיפול עירוי תוך ניתוחי

הבה נשקול טיפול עירוי תוך ניתוחי ביילודים.

בהתערבויות כירורגיות קצרות טווח (פחות משעה) בילודים בריאים, בדרך כלל אין צורך בעירוי תוך ורידי תוך ניתוחי אם: אין מחסור בנוזלים לפני הניתוח או שהוא לא משמעותי, ישנה תקופה קצרה של צום, איבוד דם מינימלי, וכן צריכת נוזלים מוקדמת לאחר הניתוח אפשרית. ניתוחים כאלה כוללים תיקון בקע, ניתוחי הידרוצלה של ממברנות האשכים, פיתול האשכים, נימול, ניתוחים אורטופדיים קלים וכו'.

עבור התערבויות כירורגיות ארוכות טווח וטראומטיות, החישוב של נפח העירוי הנדרש במהלך הניתוח צריך לקחת בחשבון:

דרישה פיזיולוגית לפי שעה.

דרישת הנוזלים הפיזיולוגית לשעה (PHF) בילודים היא 3 מ"ל/ק"ג/שעה. הפתרונות העיקריים לחידוש FPF הם מלוחים עם 5% גלוקוז ורינגר'ס לקטט. מרשם גלוקוז לבד עבור מבצעים ארוכיםעלול להוביל להתפתחות היפרגליקמיה, ולכן רצוי להוסיף רינגר לקטט. עם זאת, מעקב תקופתי אחר רמות הסוכר בדם הוא חובה.

מחסור קיים בנוזלים.

מחסור הנוזל הקיים מתחדש בקצב של 1/2 מהנפח ב-2 השעות הראשונות, או 1/3-1/4 מהנפח ב-3 השעות הראשונות של הניתוח, אך לא יותר מ-3 מ"ל/ק"ג/ שָׁעָה. לעירוי יש להשתמש בתמיסת מלח עם 5% גלוקוז (ביחס של 1:3 או 1:4, תלוי בסוג ההתייבשות) או ברינגר-לקטט.

הפסדים במרחב ה"שלישי".

במקרה של התערבויות כירורגיות טראומטיות ו/או אובדן דם גדול, מתווסף נפח נוסף של נוזל, הדרוש כדי לחדש את איבודי ה-ECF והדם הנספגים ברקמות הפגועות (איבודים לחלל "השלישי"). הנפח נע בין 1 מ"ל/ק"ג (עם חנוק בקע מפשעתי) עד 15 מ"ל/ק"ג/שעה (לניתוחי חזה). חישוב כמות הנוזלים הנדרשת לחידוש ההפסדים בחלל "השלישי" מבוסס על הערכה של קצב הלב, לחץ הדם הדיאסטולי, מיקרו-סירקולציה, משתן (צריך להיות 1-2 מ"ל/ק"ג/שעה) ולחץ ורידי מרכזי. לחליטה משתמשים בתמיסות רינגר'ס לקטט ובתמיסות מלח מאוזנות אחרות, ובמקרה של הפסדים משמעותיים, 5% אלבומין ופלזמה טרייה קפואה.

לכן:

במהלך פעולות לא טראומטיות הנפח אינו עולה;
במהלך פעולות נוירוכירורגיות - 1-2 מ"ל/ק"ג/שעה;
במהלך פעולות תוך חזה - 4-7 מ"ל/ק"ג/שעה;
לניתוחים תוך-בטניים - 6-10 מ"ל/ק"ג/שעה;

איבוד דם.

ההחלטה על עירוי דם מתקבלת על ידי הרופא המרדים על סמך רמות טרום ניתוח של המוגלובין (Hb) (טבלה) והמטוקריט (Ht) (טבלת דרגת איבוד הדם תוך ניתוחי.

שולחן. רמות המוגלובין תקינות

Ht לפני ניתוח בילודים, במיוחד עם מחלות לב-נשימה, צריך להיות לפחות 36% (Hb - לפחות 120 גרם/ליטר). בילודים מוקדמים וחולים, Ht ראשוני של פחות מ-30% ו-Hb פחות מ-100 גרם/ליטר דורשים עירוי דם לפני ניתוח או מוקדם תוך ניתוחי.

ניתן לחשב את הנפח המרבי המותר של איבוד דם תוך ניתוחי (MABL) באמצעות הנוסחה:

MDOC = [נורמה BCC. (מ"ל/ק"ג) x (מטופל Ht-30)]/מטופל Ht

ערכים תקינים BCC הוא 80-90 מ"ל/ק"ג עבור יילודים מלאים ו-90-100 מ"ל/ק"ג עבור ילודים פגים.

אם איבוד הדם הוא 1/3 מה- MDOC, אזי תמיסות קריסטלואידיות עוברות עירוי; אם איבוד הדם הוא מ- 1/3 עד 2/3 מה- MDOC, משתמשים בקריסטלואידים ובתמיסת אלבומין של 5%; אם איבוד הדם עולה על 2/3 מה-MDOC, לאחר מכן עוברים עירוי תאי דם אדומים בקבוצה אחת.

מ"ל אחד של איבוד דם מוחלף ב-3-4 מ"ל של תמיסות מלח או 1 מ"ל של אלבומין 5%. מאמינים שעירוי של תאי דם אדומים בנפח של 2 מ"ל/ק"ג מעלה את Ht בכ-1% ואת Hb ב-5 גרם/ליטר.

שולחן. ערכי המטוקריט תקינים בילדים מתחת לגיל שנה

1-2 ימים.	54-56
5-6 ימים.	53
9-10 ימים.	50
3 שבועות	44
1 חודש	42
2 חודשים	39
4 חודשים	36
6 חודשים	35
8 חודשים	35
1 שנה	34