Sângerări hemoragice obstetricale în perioada a treia și postpartum timpurie

Pierderea de sânge în timpul nașterii este programată, ceea ce se datorează tipului hemocoral al structurii placentei. Volumul său nu depășește volumul spațiului intervilos (170-350 ml) și deoarece sângele spațiului intervilos nu participă la hemocirculația generală a corpului matern, pierderea acestui volum de sânge în timpul nașterii nu afectează hemodinamica femeii parturiente. Prin urmare, pierderea de sânge în intervalul 250-350 ml este considerată fiziologică. Cu alte cuvinte, cantitatea permisă de pierdere de sânge nu trebuie să depășească 0,5% din greutatea corporală a mamei.
Pierderea patologică de sânge este împărțită în:

• compensat - de la 0,5 la 1%
• decompensat - peste 1%

Toate aceste calcule sunt acceptabile numai pentru femeile sănătoase aflate în travaliu, deoarece cu condiții extragenitale de fond și gestoză, limitele pierderii fiziologice de sânge se îngustează.
Fenomenele care asigură hemostaza includ așa-numitele. „miotamponada” și „trombotamponada”, pentru implementarea cărora sunt mobilizați o serie de factori:

• musculare (retractie miometriala);
• vascular (răsucirea și îndoirea venelor, precum și compresia și retragerea arterelor spiralate în grosimea miometrului);
• coagulare (plasmă, trombocite, placentare, substanțe bioactive);

Efectul combinat al acestor factori asigură formarea de trombi în zona placentară, a căror rată este de 10-15 ori mai mare decât în ​​circulația sistemică.
Formarea completă a trombului în locul placentar este finalizată în 2 ore, ceea ce determină durata perioadei postpartum timpurii.
În ciuda duratei scurte a perioadei de după naștere (10-15 minute), această perioadă necesită o monitorizare atentă a:

• starea generală a femeii în travaliu
• parametrii hemodinamici
• starea uterului
• apariția semnelor de separare a placentare
• cantitatea de sânge pierdută

Încercările nerezonabile de a accelera eliberarea placentei neseparate prin strângerea sau tragerea ei de cordonul ombilical duc la:

• tulburarea ritmului si intensitatii contractiilor uterine
• deplasarea hematomului retroplacentar
• la separarea cordonului ombilical de placenta
• dezvoltarea inversiunii uterine
• pierderi patologice de sânge

Frecvența sângerărilor în perioada post-naștere și în perioada postpartum timpurie variază de la 2,5 la 8%.

Grupurile cu risc crescut de sângerare includ:

• Observatori multipari și frecventi;
• Femei multipare cu pierderi patologice de sânge în timpul nașterilor anterioare;
• Femeile aflate în travaliu care au antecedente complicate post-avort sau postpartum;
• Cei care au suferit intervenții chirurgicale uterine în trecut - operație cezariană, miomectomie conservatoare, avort perforat cu sutura unui defect în peretele uterin;
• Supradistensia uterului din cauza unui făt mare, polihidramnios, sarcină multiplă;
• Femei însărcinate cu fibrom uterin;
• Complicația acestor nașteri printr-o anomalie a travaliului;
• Endomiometrita în timpul acestei nașteri;
• Debutul travaliului în absența unei pregătiri biologice suficiente a corpului femeii însărcinate pentru naștere;

Factori care influențează cantitatea de sânge pierdere:

• Slăbiciune a contracțiilor postnaștere și, în consecință, o încetinire a ratei de separare a placentei de peretele uterin;
• Suprafață mare a zonei placentare, deoarece se petrece mai mult timp separând placenta de peretele uterin;
• Localizarea locului placentar, în special, în fundul de ochi sau în segmentul uterin inferior („dominantul fundului de ochi” este perturbat din cauza dezvoltării unui „bloc de progesteron”, iar în segmentul inferior, care are un subdezvoltat). miometru, procesul de desprindere a placentei încetinește);
• Natura atașării placentei de peretele uterului este unul dintre motivele semnificative ale dezvoltării pierderii patologice de sânge;

Cauzele sângerării în perioada postpartum și postpartum precoce

Motive (4 Ts):

• T onus: hipotensiune arterială și atonie a uterului.
• T Kan: încălcarea separării placentei și evacuarea placentei din uter:
• atașare parțială strânsă
• placenta accreta
• anomalie în structura și localizarea placentei
• strangularea placentei separate în uter
• reținerea unei părți a placentei în cavitatea uterină
• T rombină (adică o tulburare a sistemului de coagulare a sângelui): tulburări ereditare și dobândite ale hemostazei:
• primar: defect ereditar izolat al unuia dintre factorii hemostatici (boala von Willebrand, hemofilia A și B, purpura trombocitopatică, trombastenia Glanzmann etc.);
• secundar: sindrom DIC;
• T traumatisme: ruptura uterului si a tesuturilor moi ale canalului de nastere (ruptura vaginului si a colului uterin, ruptura organelor genitale externe, ruptura perineului).

Stări hipotonice și atone ale uterului

Hipotensiunea uterină (HU) este o afecțiune reversibilă în care are loc o scădere semnificativă a tonusului și o scădere a contractilității uterului. Mușchii uterului reacționează la diversi stimuli, dar gradul acestor reacții este inadecvat forței iritației (3-4% din numărul total de nașteri).

Atonia uterină (AM) („paralizia uterină”) - miometrul își pierde complet tonusul și contractilitatea. Mușchii uterului nu răspund la stimuli. Întâlnită rar, este o sursă de sângerare masivă.

Etiologia MG și AT (stări hipotonice și atone ale uterului)

Etiologia stării hipotonice și atonice a uterului este aceeași. Toate cauzele care cauzează perturbarea contractilității uterine ar trebui împărțite în două grupuri principale:

• Afecțiuni sau boli ale mamei care provoacă MG/AM (hipotenie/atonie a uterului):
• toxicoza tardivă a sarcinii
• boli ale sistemului cardiovascular
• tulburări hipertensive
• boli ale ficatului
• boli de rinichi
• boli tractului respirator
• boli ale sistemului nervos central
• bolile circulatorii
• tulburări neuroendocrine
• picant și infectii cronice
• gestoză, OOU (boală extragenitală)
• leziuni
• Motive care contribuie la inferioritatea anatomică și funcțională a uterului:
• anomalii de atașare/localizare a placentei
• reținerea unor părți ale placentei în cavitatea uterină sau strangularea acesteia (defect placentar)
• PONRP (desprinderea prematură a placentei situate în mod normal)
• malformatii uterine
• acumularea placentei și atașarea fermă
• boli inflamatorii ale uterului (metroendometrita)
• fibrom uterin
• nașteri multiple
• polihidramnios
• fructe mari
• modificări distructive ale placentei

În plus, factori suplimentari, cum ar fi:

• vigilent
• anomalii ale travaliului, conducând la un curs lung sau rapid și rapid al travaliului
• sarcina post-termen
• ruperea prematură a lichidului amniotic
• intervenții intempestive în timpul nașterii
• extracția fetală rapidă în timpul operațiilor obstetricale
• gestionarea nerezonabilă, excesiv de activă a perioadei de după naștere
• prescrierea de doze mari de medicamente tonomotorii (medicamente care contractă uterul)
• utilizarea frecventă a tehnicilor de determinare a semnelor de separare a placentare
• utilizarea intempestivă și nejustificată (în cazul placentei neseparate) a unor tehnici precum metoda Abuladze, Genter, Lazarevich-Crede
• masaj extern uterin
• trăgând de cordonul ombilical
• travaliu prelungit si rapid
• placenta reținută în cavitatea uterină

Patogenia GM și AT (stări hipotonice și atone ale uterului)

Nu există constricție a vaselor rupte în zona locului placentar.
Trecerea de la HM (hipotensiunea uterină) la AM (atonia uterină) are loc de obicei din cauza cauzelor care au determinat hipotensiunea arterială. Diferența în geneza acestor două afecțiuni ale uterului constă numai în puterea și durata stimulului, care în atonie provoacă nu inhibarea, ci oprirea completă a conducerii stimulării în conductorii nervoși și nodurile uterine, asigurând funcția sa tonomotorie și metabolismul normal.
Sângerarea datorată GM (hipotonia uterului) se observă cel mai adesea atunci când placenta sau părțile sale sunt reținute în uter, iar atonia apare și se dezvoltă după golirea completă a uterului. Încălcarea și întârzierea eliberării placentei pot apărea ca urmare a spasmului în zona unghiului tubar sau a orificiului intern al uterului. Cauza unor astfel de afecțiuni este, de obicei, contracția neuniformă a uterului din cauza masajului său dur, o încercare prematură de a stoarce placenta conform Lazerevich-Crede sau tragerea de cordonul ombilical. Astfel de acțiuni nerezonabile perturbă ritmul fiziologic și forța de propagare a contracțiilor succesive ale mușchilor uterini, duc la contracții convulsive ale grupurilor musculare individuale, separarea neuniformă a părților placentei și, în cele din urmă, la sângerare.

Motivele retinerii separării placentei sunt adesea:

• revărsarea vezicii urinare din cauza unei stări paretice
• mușchii abdominali subdezvoltați
• stare flăcabilă a peretelui abdominal anterior
• supradistensia uterului (făt mare, nașteri multiple, polihidramnios)
• naștere prematură (din cauza perturbării separării fiziologice a placentei)
• slăbiciunea primară și secundară a travaliului
• suprasolicitarea femeii în travaliu
• livrare chirurgicală rapidă
• fibrom uterin

Clinica GM și AT (stări hipotonice și atone ale uterului)

În cazurile în care placenta este ciupită în zona unghiului tubar, la palparea uterului (și uneori la examinarea abdomenului), se determină o proeminență, separată printr-o constricție de restul corpului uterului. . Când placenta se separă și este strangulată ca urmare a unui spasm al mușchilor circulatori ai orificiului intern al uterului, aceasta capătă o formă de clepsidră. Dacă există o separare completă a placentei și reținerea acesteia (fără strangulare) în uter, există de obicei toate semnele care indică separarea placentei.
Sângerarea care apare după nașterea placentei este cel mai adesea asociată cu reținerea unor părți ale placentei, mai rar a membranelor sau părților acestora. Sângele curge fie într-un flux continuu, fie, mai des, în porțiuni separate. Sângele pierdut este de obicei închis la culoare, amestecat cu cheaguri mici. Trebuie amintit că, în unele cazuri, faringele intern poate fi închis de un cheag de sânge mare, deci nu există sângerare externă. În astfel de cazuri, uterul este slab contractat, există o deteriorare a stării generale a femeii în travaliu, pulsul și respirația devin mai frecvente, tensiunea arterială scade, iar pielea devine palidă. Cu masajul extern al uterului, un cheag poate fi eliberat și sângerarea poate fi reluată.
Sângerarea datorată reținerii unor părți ale placentei este determinată prin examinarea atentă după naștere. Dacă examenul nu oferă încredere în integritatea placentei, este necesar să se efectueze imediat o examinare manuală a cavității uterine.
Sângerare hipotonică și atonă precoce perioada postpartum poate fi o consecință a sângerării hipotonice continue în timpul perioadei de după naștere, precum și a managementului necorespunzător, excesiv de activ al perioadei de după naștere. De obicei are un caracter ondulat. Uterul este flasc. După masaj extern și stoarcerea cheagurilor de sânge, uterul își restabilește relativ rapid tonusul. Trebuie avut în vedere faptul că, în cazul hipotensiunii uterine (hipotensiunea uterină), cheaguri de sânge localizați în cavitatea acesteia pot să nu fie eliberați, ceea ce poate crea o impresie falsă a absenței sângerării. În astfel de cazuri, uterul crește în dimensiune, pereții lui sunt încordați.
AM (atonia uterină) se manifestă clinic prin sângerare continuă și abundentă, iar uterul rămâne în mod constant flasc și nu răspunde nici măcar la stimuli puternici. În perioada de după naștere cu AM (atonie uterină), poate să nu existe sângerare dacă placenta nu s-a separat. Severitatea sângerării depinde de momentul apariției AM (atonie uterină), precum și de locul de atașare și de dimensiunea placentei în sine. AM (atonia uterină), care apare în primul rând, este un fenomen rar.

Tratamentul MG și AT (stări hipotonice și atone ale uterului)

Eveniment pre-spital (pentru medic generalist):

• Goliți vezica urinară, dacă este necesar cateter urinar;
• Instalați un sistem pentru perfuzii intravenoase;
• Începeți să administrați soluția perfuzabilă cu 20 de unități adăugate; oxitocină la o rată de 60 de picături pe minut;
• Începeți masajul cu două mâini al uterului, injectați 10 unități de oxitocină intramuscular;
• Măsurați tensiunea arterială și pulsul la fiecare 15 minute;

Dacă sângerarea continuă:

• Transport urgent la cea mai apropiata maternitate;
• Inhalarea oxigenului;
• Se continuă perfuzia intravenoasă cu soluție de oxitocină 20 U/l cu o viteză de 30 picături pe minut;
• În timpul transportului, aplicați presiune pe aorta abdominală cu un pumn;

Cu cât se stabilește mai devreme diagnosticul de hipotensiune uterină (hipotenia uterului), cu atât mai repede este posibil să-și restabilească tonusul normal și, în consecință, funcția contractilă.
Medicul trebuie să-și amintească întotdeauna că remediile aplicate în timp util sunt eficiente în cazurile de hipotensiune uterină, dar în cazurile de AM (atonie uterină), utilizarea lor este ineficientă. În cazurile de utilizare persistentă și nereușită a metodelor conservatoare de oprire a sângerării, momentul intervenției chirurgicale în timp util este adesea pierdut, iar operația întreprinsă se dovedește a fi întârziată.
Măsuri de combatere a hipotonicului şi sângerare atonică poate fi împărțit în:

• medicinal
• mecanic
• operațional

Tratament (pe fundalul ITT (terapie perfuzie-transfuzie)):

• Golirea vezicii urinare.
• Pierdere de sânge >350 ml - masaj extern al uterului, manevra Crede-Lazarevich. În același timp, se administrează uterotonice. Nici partea de jos pungă de gheață pe burtă.
• Pierderi de sânge >450 ml - ROPM (examinarea manuală a cavității uterine) sub anestezie, masaj extern-intern al uterului cu pumnul și se administrează simultan uterotonice.
• Pierderi de sânge >1000 - 1200 ml - în pregătirea pentru intervenție chirurgicală: compresia aortei abdominale, tamponarea fornixului posterior cu un tampon umezit cu eter; aplicarea de cleme conform lui Baksheev, sutură transversală pe colul uterin conform Lositskaya. Operatie: extirparea uterului cu anexe, daca este necesar, ligatura arterelor iliace interne.

În cazurile de strangulare a placentei în zona unghiului tubar sau în zona orificiului intern al uterului, îndepărtarea manuală imediată a placentei sub anestezie generala, ameliorarea spasmului mușchilor uterini. După inducerea anesteziei, înainte de a intra în cavitatea uterină, dacă apar semne de separare a placentei, puteți încerca să izolați placenta conform Lazarevich-Crede. Dacă această metodă nu dă efect, ar trebui să treceți imediat la îndepărtarea manuală a placentei.
În caz de reținere a placentei și pierderi de sânge compensate, este necesară, după cateterizarea vezicii nomade, izolarea placentei folosind metodele Abuladze, Genter sau Lazarevich-Crede. Cea mai blândă este metoda Abuladze, care asigură activarea tuturor forțelor de expulzare. Este eficient mai ales la femeile multipare care au flasc perete abdominal. În caz de sângerare abundentă, precum și în absența semnelor convingătoare de separare a placentei, este indicată îndepărtarea manuală urgentă a placentei.
Placenta născută sau izolată artificial este examinată cu atenție, începând din partea maternă. Suprafața placentei trebuie să fie netedă, culoarea sa este gri-albastru, este acoperită cu un strat subțire de decidua. Dacă există un defect în țesutul placentar, această zonă a placentei este de culoare roșu închis, cu margini zimțate. Când examinați partea fetală a placentei, acordați atenție vase de sânge, care de obicei nu se extind dincolo de marginea placentei. Dacă vasele se extind dincolo de marginea placentei și membranele din acest loc sunt rupte, putem presupune că a existat un lobul suplimentar care a persistat în uter. În cazul reținerii unor părți ale placentei și a majorității membranelor, precum și dacă se suspectează reținerea acestora, se examinează imediat cavitatea uterină și se îndepărtează elementele placentei și placentei reținute în ea. cheaguri de sânge. Operația de examinare manuală a cavității uterine, atunci când este efectuată în timp util, oferă un efect hemostatic de încredere și previne pierderile mari de sânge. Lipsa efectului în timpul examinării manuale a cavității uterine în majoritatea cazurilor indică faptul că operația a fost efectuată târziu. Gradul de afectare a funcției motorii uterine poate fi determinat prin separarea manuală a placentei sau examinarea manuală a cavității uterine. Când este salvat functia motorie forța de contracție este resimțită de mâna operatorului; la HM (hipotonia uterului) se notează contracții slabe, iar la AM (atonia uterului), nu există contracții, în ciuda efectelor mecanice și medicinale. La stabilirea HM (hipotonia uterului), în timpul operației uterul este trecut pe pumn (cu grijă!). La efectuarea intervenției intrauterine, chiar și cea mai mică încălcare a regulilor de asepsie și antisepsie este inacceptabilă. Mâinile operatorului sunt pregătite la fel de atent ca pentru o operație de transsecție. Înainte de începerea operației, se începe administrarea intravenoasă prin picurare de soluții de înlocuire a sângelui (poliglucină, reopoliglucină) și, dacă este necesar, sânge donator. Înainte de începerea operației, urina trebuie eliberată cu un cateter. Operația se efectuează sub anestezie generală.
În complexul de măsuri luate pentru a opri sângerarea hipotonă, de regulă, se folosesc medicamente tonomotorii. În acest scop, se administrează lent intravenos 1 ml (5 unități) de oxitocină în 10-20 ml de soluție de glucoză 40%. Odată cu administrarea rapidă de oxitocină intravenoasă, se poate dezvolta o stare de colaps. Dintre preparatele de ergot, ca agent reducător se folosește o soluție 0,05% de hidrotartrat de ergotamină în doză de 0,5 ml intravenos într-o soluție de glucoză 40% (se administrează foarte lent!) sau intramuscular - 0,5-1 ml. Medicamentul poate fi injectat, ca oxitocina, în colul uterin. Printre alte medicamente, se folosește metilergometrină 0,02%, în aceleași doze. Pentru utilizare intramusculară sau subcutanată, utilizați o doză de 1 ml dintr-o soluție 0,05% de ergotol. Pregnantolul are un efect tonomotor, care are un efect mai mare asupra contracției segmentului inferior al uterului. Medicamentul se administrează subcutanat în 1-2 ml de soluție de 1,2%. Trebuie amintit că utilizarea preparatelor de ergot în supradozaj poate avea un efect deprimant asupra activității contractile a uterului. De asemenea, este adecvat să se observe sensibilitatea individuală la diferite medicamente.
Dacă tratamentul în timp util (masajul extern al uterului, introducerea de agenți tonomotori, examinarea manuală a cavității uterine cu masaj extern-intern delicat, aplicarea unei suturi transversale la colul uterin conform V.A. Losmtskaya) și sângerare continuă ( pierderi de sânge peste 1300-1500 ml), este necesar să începeți imediat tăierea. În cazul hemoragiei masive postpartum, intervenția chirurgicală trebuie efectuată nu mai târziu de 30 de minute de la debutul tulburărilor hemodinamice (TA 12 kPa - 90 mm Hg). O operațiune întreprinsă după această perioadă, de regulă, nu garantează un rezultat favorabil.
Metodele chirurgicale de oprire a sângerării se bazează pe ligatura vaselor uterine și ovariene sau îndepărtarea uterului. Ligarea vaselor se efectuează după cum urmează. După deschiderea cavității abdominale, uterul este scos în rană, mâna operatoare este adusă sub uter și frunza ligamentului larg este ușor deplasată anterior în locul în care artera uterină intră în uter. În acest caz, fasciculul vascular este clar vizibil, iar artera pulsatorie este ușor de identificat prin atingere. Artera uterină este ligată cu catgut sau mătase la nivelul orificiului intern pe ambele părți fără a diseca straturile peritoneului. O alta pereche de ligaturi se aplica pe ambele fete la baza ligamentelor ovariene proprii. Dacă ligatura vaselor este efectuată corect, pulsația arterelor de bumbac în secțiunea distală se oprește, culoarea uterului se modifică (cianoză, paloare din cauza ischemiei), uterul capătă un tonus bun și sângerarea se oprește. Dacă efectul ligaturii vasculare este pozitiv, cavitatea abdominală poate fi închisă etanș după 10-15 minute.
Amputația supravaginală a uterului trebuie recursă în absența efectului legat de vasele uterului, precum și în cazurile de placentei parțiale sau complete, saturația difuză a uterului cu sânge și în cazurile în care uterul este cauza tulburărilor de coagulare a sângelui (Repina, M.A. 1979).
Extirparea este recomandată atunci când AM (atonia uterină) apare ca urmare a placentei accreta previa, precum și în cazurile de rupturi profunde ale colului uterin și prezența infecției.
Rezultatul luptei împotriva sângerării depinde în mare măsură de succesiunea măsurilor și de organizarea clară a asistenței oferite. Personalul maternității trebuie să fie pregătit în mod constant pentru a oferi asistență de urgență acestor femei aflate în travaliu. Nu ar trebui să existe un sentiment de confuzie în acțiunile personalului. Extrem de importantă în organizarea acordării de asistență rapidă și eficientă pentru sângerare este o distribuție clară a responsabilităților și interschimbabilitatea membrilor echipei de serviciu. În maternitate, este imperativ să se efectueze și să se efectueze sistematic o monitorizare atentă a cantității de sânge disponibil, a stării sistemelor de transfuzii și a soluțiilor. Toate medicamentele și instrumentele necesare trebuie depozitate într-un loc special desemnat. Fiecare echipă de serviciu trebuie să aibă donatori pentru a colecta sânge proaspăt de la ei.
Când sângerați în perioada postpartum timpurie, ar trebui să respectați următoarea ordine a măsurilor cele mai fiabile și, prin urmare, obligatorii:

• Eliberați urina cu un cateter;
• Începeți să reumpleți volumul de sânge pierdut;
• Sub anestezie generală, efectuați o examinare manuală a cavității uterine și masați-o cu pumnul;
• Introducerea mijloacelor de acțiune tonomotorie;
• Pentru a consolida efectul de oprire a sângerării, se aplică o sutură pe colul uterin conform B.A. Lofitskaya și în fornixul vaginal posterior;
• Introduceți un tampon înmuiat în eter, aplicați un pachet de gheață pe abdomenul inferior și efectuați periodic masaj extern al uterului;
• Dacă este detectată atonie, începeți imediat transecția;
• Continuați terapia intensivă pentru a preveni sau scoate pacientul din șoc;

Alegerea metodei de ameliorare a durerii pentru fiecare pacientă depinde de starea acesteia, de natura intervenției chirurgicale, de calificările medicului anestezist și de echipamentul instituției obstetricale.

Scoaterea pacientului din condiție critică asociat cu șoc hemoragic, este prima etapă a tratamentului. În zilele următoare, terapia continuă, având ca scop eliminarea consecințelor sângerărilor masive și prevenirea noilor complicații. Acțiunile medicale din această perioadă vizează susținerea funcțiilor rinichilor, ficatului și inimii, normalizarea metabolismului apă-sare și proteine, creșterea volumului sanguin globular, prevenirea și tratarea anemiei și prevenirea infecțiilor. În concluzie, trebuie remarcat faptul că acordarea de asistență femeilor cu o patologie atât de gravă precum șocul hemoragic servește ca un fel de test al organizării corecte a activității instituției obstetricale. Furnizarea setului necesar medii de perfuzie– sângele conservat cu medicamente, disponibilitatea instrumentelor și echipamentelor, calificarea personalului sunt principalele componente ale succesului terapiei.

Sângerare hipotonică- sângerări cauzate de scăderea tonusului uterin în perioada post-naștere și postpartum precoce. Atonie- pierderea totală a tonusului miometrial. Hipotensiune- aceasta este o scădere și restabilire alternativă a tonusului uterin și atonie- insuficiență severă prelungită a funcției contractile a miometrului, incapacitatea acestuia de a asigura hemostaza pe termen lung și sigură.

Cauze:

1. Motive mecanice: reținerea lobilor placentari în cavitatea uterină; placenta accreta; hematometru; tumori ale mușchilor uterini (de obicei fibroame submucoase); hiperextensia uterului cu polihidramnios, sarcini multiple, fetuși mari; travaliu rapid, pense obstetricale (nastere rapida); placenta previa; atașare scăzută a placentei; procese cicatriciale, inflamatorii în timpul avorturilor și operațiilor anterioare;

2. Cauze metabolice: hipoxie uterină (la femeile cu anemie); acidoza; scăderea glicogenului (la femeile cu diabet); patologia extragenitală: insuficiență cardiovasculară și respiratorie; gestoza femeilor însărcinate; epuizarea sistemului neuromuscular în timpul travaliului prelungit; sângerare recurentă cu pierderi semnificative de sânge;

3. Motive farmacologice: stimularea pe termen lung a travaliului cu oxitocină; utilizarea sulfatului de magneziu în tratamentul gestozei (magneziul este un antagonist de calciu, iar cu utilizarea prelungită a magneziului, uterul se relaxează); utilizarea agoniştilor b-adrenergici în tratamentul ameninţării de avort spontan pentru ameliorarea contracţiilor uterine; transfuzii masive de sânge.

Oprirea sângerării hipotonice:

Etapa I:

1. Eliberați urina cu un cateter (inervația uterului și a vezicii urinare sunt aceleași);

2. Masaj exterior usor al uterului prin peretele abdominal anterior;

3. Răceală în abdomenul inferior;

4. Contractori (1 ml oxitocină intravenos; 1 ml soluție de metilergometrină 0,02% în 20 ml soluție de glucoză 40%).

Etapa II:

1. Apăsarea aortei abdominale pe coloană (se observă ischemia uterului și se poate contracta);

2. Examinarea manuală a cavității uterine;

3. Masați uterul cu pumnul (o mână se află în cavitatea uterină, iar cealaltă este folosită pentru a masa uterul extern, cu atenție, deoarece masajul dur poate provoca sindromul de coagulare intravasculară diseminată);

4. Aplicarea suturilor transversale - pe buzele anterioare și posterioare ale colului uterin - conform Lositskaya (canalul rămâne deschis);

5. Aplicarea aborerelor pe buzele anterioare și posterioare ale colului uterin, trăgând colul uterin înainte, ridicându-l în sus și poate fi chiar pliat pe uter;

6. Aplicarea clemelor la parametriu din partea vaginală, la bolțile laterale (după Baksheev);

7: Metoda de oprire a sângerării conform Henkel-Tikanadze - colul uterin este coborât cu pense de glonț spre exterior din vulvă și în lateral, apoi se aplică două cleme intestinale din partea bolții vaginale perpendicular pe coasta laterală a uter;

8. Defibrilarea uterului (un electrod este plasat în regiunea lombară, celălalt pe uter, defibrilarea se poate face de 2-3 ori, uterul este în stare contractată timp de 1 oră

9. Tampon cu eter în bolta vaginală posterioară (după Guzikov);

10. Introducerea unui balon de cauciuc în cavitatea uterină;

11. Tamponarea uterului cu un bandaj de tifon umezit cu o soluție dezinfectantă, tamponarea începe din fundul uterului, aceasta este o măsură temporară.

III etapă- interventie chirurgicala:

1. Ligarea arterelor uterine și ovariene pe ambele părți (uterin - la nivelul orificiului intern; ovarian - în ligamentul ovarian propriu-zis);

2. Amputația sau extirparea uterului (volumul depinde de starea colului uterin și de localizarea placentei).

2. Leziuni ale canalului moale al nașterii. Se caracterizează prin eliberarea de sânge stacojiu din canalul de naștere.

Diagnosticul se pune prin examinarea canalului de naștere într-un speculum.

Sângerarea este oprită prin suturarea rupturilor.

3. Încălcarea placentei separate din cauza spasmului osului intern sau al coarnelor uterine. În același timp, uterul crește în dimensiune, capătă o formă sferică și devine tensionat. Femeia aflată în travaliu prezintă simptome de anemie acută.

Principiile tratamentului în în acest caz,- antispastice, atropină, analgezice sau anestezie pentru ameliorarea spasmelor, după care placenta este eliberată singură sau folosind tehnici externe.

Sângerări uterine hipotonice și atone. Ajutor de urgență. Sângerare atonă și hipotonă

Cele mai importante și mai periculoase complicații ale perioadei postpartum precoce sunt sângerarea atonică și hipotonă. Pe în prezent S-a stabilit că sângerarea care apare în primele 2 ore ale perioadei postpartum este cel mai adesea cauzată de afectarea contractilității uterului - hipotensiune arterială sau atonie a uterului. Cu toate acestea, s-a observat că sângerarea după cezariană este de 3-5 ori mai frecventă decât după nașterea vaginală. Ele se manifestă prin sângerare, care poate fi masivă, ducând pacientul la colaps posthemoragic, stare terminală și uneori moarte.

Sângerare atonă și hipotonă. Termenul „hipotenie a uterului” definește contractilitatea insuficientă a uterului și tonul său imperfect.

Cauzele sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie sunt contractilitatea afectată a uterului, dezvoltarea sindromului de coagulare intravasculară (DIC), a cărui progresie duce la sângerare masivă. În marea majoritate a cazurilor, această afecțiune, deși patologică, este reversibilă; cu un tratament în timp util și adecvat, capacitatea uterului de a se contracta este restabilită. La rândul său, sângerarea care apare în perioada postpartum târziu este mult mai puțin probabil să fie asociată cu cauze hipotonice; de ​​regulă, acestea sunt o manifestare a complicațiilor purulent-septice.

Termenul „atonie” definește pierderea completă a tonusului și a contractilității uterului. Această patologie a perioadei postpartum este destul de rară. Cauzele atoniei nu sunt pe deplin înțelese; această problemă este încă dezbătută. S-a remarcat că în unele cazuri motivele dezvoltării atoniei uterine sunt aceleași ca și în cazul hipotensiunii arteriale, în alte cazuri atonia uterină apare independent, fără hipotensiune anterioară. Poate că ultima opțiune se explică prin inferioritatea congenitală a mușchilor uterine, inhibarea profundă a reacțiilor fiziologice ale aparatului neuromuscular al uterului. Sângerarea atonă și hipotonă poate fi cauzată de:

1) supraexcitare severă urmată de epuizarea sistemului nervos central (prelungită sau travaliu rapid);

2) o tulburare a corelării reciproce a factorilor neuroumorali (acetilcolină, pitocină, colinesteraza, estrogeni, progesteron), care ocupă un loc important în activitatea contractilă a uterului;

3) perturbarea proceselor biochimice în mușchii uterini (în special, o scădere a conținutului de ATP, enzima hexokinazei și activitatea histerominazei).

În prezent sângerează - complicații frecventeîn perioada postpartum şi una dintre principalele cauze ale mortalităţii materne. În fiecare an, 127 de mii de femei (25% din toate decesele materne) mor din cauza hemoragiei în întreaga lume. Cel mai adesea sângerând cu fatal apar pe fondul gestozei. Formele severe de toxicoză tardivă sunt întotdeauna însoțite de hipoproteinemie, permeabilitate crescută a peretelui vascular, hemoragii extinse în țesuturi și organe interne.

Astfel, sângerarea hipotonică severă în combinație cu gestoza este cauza decesului la 36% dintre femeile aflate în travaliu; în cazul patologiei somatice în 49% se relevă o relație directă între frecvența. patologia extragenitală, complicații ale sarcinii și sângerări uterine patologice. Prezența patologiei organice a sistemului cardiovascular, respirator și hepatic atunci când are loc pierderea patologică de sânge reduce adaptarea la o scădere a volumului de sânge circulant și poate determina în multe cazuri eșecul măsurilor terapeutice chiar și în timp util și pe deplin implementate.

Principalii factori care determină decesul în hemoragia obstetricală sunt examinarea incompletă, subestimarea stării pacientului și inadecvarea terapie intensivă. Problemele actuale ale obstetricii moderne sunt prevenirea, predicția și terapia intensivă adecvată a sângerărilor.

Cele mai multe hemoragii obstetricale apar în perioada postpartum. Tipul hemocorionic de placentație predetermina o anumită cantitate de pierdere de sânge după separarea placentei în a treia etapă a travaliului. Acest volum de sânge, programat chiar de sarcină, corespunde volumului spațiului intervilos și nu depășește 300-400 ml de sânge (0,5% din greutatea corporală a femeii). În obstetrică, există conceptul de „pierdere de sânge fiziologică”; pierderea de sânge în a treia etapă a travaliului nu afectează starea femeii în travaliu.

După separarea placentei, este expusă o suprafață a plăgii extinsă, foarte vascularizată (150-200 artere spiralate), și există un risc real de pierdere rapidă a unui volum mare de sânge. Retracție intensivă fibre musculare Uterul în perioada postpartum promovează compresia, răsucirea și retragerea arterelor uterine spiralate în grosimea mușchiului. În același timp, începe procesul de formare a trombilor. Hemostaza sigură se realizează la 2-3 ore după ce se formează cheaguri de sânge dense și elastic, acoperind defectele pereților vasculari.

După formarea unor astfel de cheaguri de sânge, riscul de sângerare scade odată cu scăderea tonusului miometrului. Dimpotrivă, la începutul procesului de formare a trombului, cheagurile sunt libere, slab legate de vas, se desprind ușor și sunt spălate de fluxul sanguin în timpul hipotensiunii uterine. În dezvoltare hemoragie postpartum Doi factori joacă un rol decisiv: tulburări ale sistemului de hemocoagulare și scăderea contractilității miometrului, care adesea se completează reciproc.

Sângerarea cauzată de afectarea contractilității miometriale în perioada postpartum timpurie este hipotonică și atonică. Ele reprezintă 2-2,5% din numărul total al nașterilor. Sângerarea hipotonică apare din cauza scăderii tonusului uterin. Atonic este rezultatul unei pierderi complete a tonusului miometric. Împărțirea sângerării în hipotonă și atonă este mai degrabă teoretică, deoarece diagnosticul diferențial al acestor afecțiuni este foarte dificil.

N. S. Baksheev a propus să clarifice gradul de afectare a funcției contractile a uterului în timpul examinării manuale și masajului uterului cu pumnul. Când mâna este introdusă în cavitate, se simte clar forța contracțiilor miometriale, cu hipotensiune ca răspuns la stimularea mecanică - contracții slabe, cu atonie uterină nu există contracții. Din păcate, această tehnică rareori dă roade în practică. Cu alte cuvinte, atonia este o insuficiență severă prelungită a funcției contractile a miometrului, incapacitatea acestuia de a asigura hemostaza pe termen lung și fiabilă. Spre deosebire de atonie, hipotensiunea este o perioadă de scădere și restabilire alternantă a tonusului uterin.

În cele mai multe cazuri, sângerarea începe ca hipotonă, abia mai târziu se dezvoltă atonică ca o consecință a epuizării hipoxice a miometrului. Prin urmare, este foarte important să luați toate măsurile conservatoare necesare la timp pentru a opri sângerarea în stadiul de hipotensiune arterială. Cu sângerare masivă, pe lângă hipoxia miometrială, încălcări grave coagularea, care poate duce, de exemplu, în cazul emboliei lichidului amniotic, care duce la dezvoltarea sindromului de coagulare intravasculară diseminată. În astfel de cazuri, este indicată intervenția chirurgicală cu terapie cu perfuzie completă.

Hipotenia uterului în a treia etapă a travaliului contribuie la întreruperea separării și evacuarea placentei și, dimpotrivă, poate fi o consecință a perturbării acestor procese.

Geneza complicațiilor perioadei postpartum - atașarea strânsă și placenta accreta - este o modificare a morfologiei stratului spongios al țesutului decidual bazal. Când placenta este ferm atașată, aceasta devine mai ferm fuzionată cu stratul spongios alterat patologic. Acest lucru se întâmplă din cauza diferitelor modificări distrofice, inflamatorii ale miometrului din cauza avorturilor anterioare, nașterii, proceselor inflamatorii cronice și acute ale miometrului.

Placenta accreta este rezultatul absenței parțiale sau complete a stratului spongios al deciduei din cauza proceselor atrofice din endometru. Atrofia endometrială se dezvoltă ca urmare a intervențiilor chirurgicale (operație cezariană, eliberare manuală placenta în timpul nașterilor anterioare, chiuretajul cavității uterine, precum și endometrita anterioară, fibroame subseroase, hipofuncție ovariană). Diagnosticul diferențial între placenta accreta și placenta accreta se face în timpul intervenției chirurgicale (separarea manuală).

La examen histologic preparatele uterului îndepărtate din cauza sângerării hipotonice relevă focare de distrofie și necroză tesut muscular, invazie corionica semnificativa a miometrului, infiltratie extinsa de leucocite, hemoragii in uter, umflarea fibrelor musculare. Aceste modificări sunt o consecință a somaticelor, precum și obstetricale și boli ginecologice antecedente de sarcină complicată. Cauzele lor sunt bine cunoscute de obstetricieni. Iată o listă cu principalii factori de risc ai sângerării hipotensive.

Disfuncția tonusului vascular, homeostazia apă-sare (edem miometrial), echilibrul endocrin din cauza boli somatice, endocrinopatii și gestoză tardivă.
Distrofic, cicatricial, modificări inflamatorii miometru în legătură cu tumori uterine, nașteri anterioare și avorturi, în special operații complicate la nivelul uterului, procese inflamatorii cronice și acute (metrită, corioamnionită).
Întinderea miometrului datorită prezenței unui făt mare, sarcină multiplă, polihidramnios.

Insuficiență a aparatului neuromuscular al uterului, cauzată de factori genetici, infantilism, hipofuncție ovariană, stimularea redusă a miometrului de către produsele sistemului fetoplacentar.

Încălcări ale capacității funcționale a miometrului în timpul travaliului, epuizarea aparatului neuromuscular al miometrului din cauza travaliului excesiv de intens (travaliu rapid) și travaliu prelungit (travaliu slab), administrarea intravenoasă a oxitocinei și a analogilor săi, managementul dur, forțat al post-naștere și perioadele postpartum timpurii.

Tulburări ale funcției aparatului neuromuscular al miometrului datorită pătrunderii în sistemul vascular a unor substanțe tromboplastice, elemente de lichid amniotic și produse de autoliză a unui făt mort.
Dezvoltarea hipoxiei generale și uterine din cauza administrării necorespunzătoare a anesteziei în timpul nașterii chirurgicale și a pierderii de sânge.

Efecte traumatice și dureroase asupra corpului mamei.
În cazul utilizării iraționale în timpul nașterii a medicamentelor care reduc tonusul miometrial (analgezice, antispastice, sedative, hipotensive, tocolitice).
Scăderea funcției contractile a miometrului datorită perturbării proceselor de separare a placentei.

Ar trebui să vă concentrați pe inducerea travaliului și stimularea travaliului folosind oxitocină intravenoasă. În timpul perioadelor lungi de inducere a travaliului (mai mult de 6-8 ore), utilizarea oxitocinei în peste 10 unități poate duce la blocarea aparatului neuromuscular al uterului, ducând la dezvoltarea atoniei sale și, ulterior, la imunitatea la medicamente. care stimulează contracția miometrială. Trebuie amintit că efectul stimulator al oxitocinei este mai puțin pronunțat la femeile multipare și la femeile peste 30 de ani. În același timp, a fost observată hipersensibilitate la oxitocină la pacienții cu diabet zaharat și cu patologia regiunii diencefalice.

Administrarea intravenoasă de oxitocină poate contribui la dezvoltarea emboliei lichidului amniotic, a reacțiilor alergice și hemodinamice. Medicamentul are un efect antidiuretic, provoacă perturbarea homeostaziei apei-sare, edem cerebral, comă, insuficiență renală, crește presiunea venoasă în cordonul ombilical, afectează negativ fătul, promovează hipoxia intrauterină și crește riscul de ruptură uterină.

Tabloul clinic al sângerării hipotonice în perioada postpartum timpurie este următorul: sângerarea începe de obicei în perioada postpartum sau în primele minute ale perioadei postpartum. Există două variante clinice ale hipotensiunii uterine.

Sângerarea este abundentă încă de la început, pierderea de sânge este masivă. Uterul este flasc, aton si raspunde lent la administrarea de agenti uterotonici, la masajul extern, la examinarea manuala si la masajul uterului cu pumnul. Hipovolemia progresează rapid, se dezvoltă șocul hemoragic și sindromul de coagulare intravasculară diseminată.
Pierderea inițială de sânge este mică. Pierderea repetată de sânge alternează cu restabilirea temporară a tonusului miometrial și oprirea temporară a sângerării ca răspuns la tratamentul conservator.

Sângele este eliberat în porții (150-250 ml). Datorită pierderilor de sânge repetate relativ mici, femeia în travaliu se adaptează temporar la dezvoltarea hipovolemiei, tensiunea arterială este în limite normale și se observă o oarecare paloare. piele, ușoară tahicardie. Datorită compensării pierderilor de sânge fracționate, perioada inițială a hipovolemiei trece adesea neobservată. Cu un tratament insuficient al hipotensiunii uterine precoce, tulburările în funcția sa contractilă progresează, pierderea de sânge crește, starea se agravează brusc - simptomele șocului hemoragic cresc rapid.

Durata sângerării hipotonice variază. Cu hipotensiune inițială ușoară și tratament adecvat, sângerarea hipotensivă poate fi oprită în 20-30 de minute. În hipotensiunea uterină severă, mai ales atunci când este combinată cu sindromul de coagulare intravasculară diseminată și tulburările primare ale sistemului de hemocoagulare (embolie de lichid amniotic), durata sângerării crește și prognosticul se înrăutățește datorită complexității semnificative a tratamentului.

Tratamentul sângerării hipotonice constă în restabilirea capacității funcționale a miometrului. Dacă este posibil, mai întâi trebuie stabilită cauza sângerării hipotonice. Dacă placenta sau părțile acesteia sunt reținute, este urgent să îndepărtați manual părțile reținute ale placentei și să examinați cavitatea uterină. Este inacceptabil să se efectueze chiuretajul cavității uterine; această operație este foarte traumatizantă și perturbă procesele de formare a trombului în vasele din zona placentară.

Apariția sângerării în absența semnelor de separare a placentei servește ca indicație pentru separarea manuală a acesteia, indiferent de timpul scurs după nașterea fătului. Dar, deoarece, în majoritatea cazurilor, dezvoltarea sângerării hipotonice nu este o consecință a tulburărilor în separarea placentei, ci rezultatul unei leziuni inițiale sau de dezvoltare a aparatului neuromuscular al uterului în timpul nașterii, primele semne clinice ale hipotensiunii apar imediat după. separarea placentei. Pentru diagnosticarea în timp util a acestei afecțiuni după nașterea placentei, este necesar să se efectueze o examinare externă a uterului cu o evaluare a contururilor, dimensiunii și tonusului acestuia.

Dimensiunea mare a uterului (fundus la nivelul ombilicului și mai sus), contururile încețoșate și consistența flăcătoare, eliberarea de sânge și cheaguri în timpul masajului extern indică prezența hipotensiunii. De regulă, în astfel de cazuri, pierderea externă de sânge este de aproximativ 400 ml, care, împreună cu alte semne de contractilitate afectată a uterului, sunt indicații pentru examinarea manuală a acestuia. Dacă cauza imediată a sângerării este o încălcare a contractilității mușchilor uterului, atunci se efectuează masaj extern-intern (masajul uterului cu pumnul).

Această operație este un puternic stimul reflex. Orice masaj al uterului trebuie efectuat cu atenție, deoarece manipulările brutale pot duce la hemoragii în grosimea miometrului și pot perturba și mai mult funcția contractilă a acestuia. În timpul operațiunii de examinare manuală și masaj extern-intern, se efectuează un test biologic de contractilitate. La sfârșitul masajului uterin, se injectează intravenos un medicament uterotonic (1 ml soluție de metilergametrină 0,02%). Dacă există o contracție eficientă, pe care medicul o simte cu mâna, rezultatul tratamentului este considerat pozitiv, iar operația se încheie cu îndepărtarea cheagurilor rămase în cavitatea uterină. Astfel, dacă examinările manuale sunt efectuate în timp util, pierderea totală de sânge este de obicei de aproximativ 600-700 ml (din care 400 ml preoperator).

Pentru un efect reflex prelungit asupra contractilității uterului, un tampon umezit cu eter este introdus în fornixul vaginal posterior timp de 30-40 de minute. Evaporarea eterului creează un efect local de răcire, care stimulează contracțiile uterine. În același timp, pacientului i se prescrie o perfuzie intravenoasă de agenți uterotonici: prostaglandina F22 (Dinoprost) sau oxitocină în 400 ml de ser fiziologic sau glucoză 5%. Trebuie remarcat faptul că utilizarea agenților uterotonici (picurare intravenoasă) nu este recomandabilă dacă sângerarea masivă continuă, deoarece uterul hipoxic („uterul de șoc”) nu răspunde la substanțele uterotonice administrate din cauza epuizării receptorilor săi. Măsurile primare pentru sângerarea masivă sunt refacerea pierderilor de sânge, eliminarea hipovolemiei și corectarea hemostazei.

Dacă nu există niciun efect din măsurile de stimulare reflexă, N. E. Baksheev sugerează utilizarea metodei de aplicare a unei cleme pe colul uterin și pe zona parametriului - o metodă de compresie mecanică a vaselor uterine. Când folosiți metode reflexe de stimulare a contractilității uterine, nu trebuie să reutilizați metode care nu au avut efect sau să încercați să le duplicați. Examinările manuale repetate ale uterului, înlocuirea unei opțiuni cu alta va duce la pierderea timpului și la creșterea pierderii de sânge.

Volumul pierderii de sânge este mai mare de 1000 ml cu simptome crescânde de șoc hemoragic și eșecul metodelor conservatoare utilizate - indicații pentru intervenția chirurgicală în scopul histerectomiei și amputației supravaginale. Este de preferat să se efectueze histerectomia. Pierderea masivă de sânge, precum și stresul operațional, duc adesea la dezvoltarea unei forme acute de sindrom de coagulare intravasculară diseminată; o suprafață suplimentară a plăgii a colului uterin poate fi o sursă de sângerare intra-abdominală. Pentru asigurarea hemostazei chirurgicale în zona chirurgicală se efectuează ligatura arterelor iliace interne. Apoi presiunea pulsului în vasele pelvine scade cu 70%, ceea ce contribuie la o scădere bruscă a fluxului sanguin, reduce sângerarea de la vasele deteriorate și creează condiții pentru fixarea cheagurilor de sânge. În aceste condiții, histerectomia se efectuează pe un fundal „uscat”, ceea ce reduce cantitatea totală de pierdere de sânge și reduce eliberarea tromboplastinelor în circulația sistemică. Ca urmare, morbiditatea histerectomiei și intensitatea tulburărilor de coagulare sunt reduse.

Astfel, un set de măsuri terapeutice efectuate pentru sângerare se realizează pe baza a trei principii:

* promptitudinea tratamentului;
* O abordare complexă;
* terapie intensiva corespunzatoare severitatii procesului patologic.

Terapia intensivă pentru pierderea masivă de sânge include restabilirea volumului efectiv de sânge circulant, menținerea oxigenării adecvate (până la ventilația mecanică dacă se dezvoltă șoc), utilizarea în timp util a hormonilor steroizi, medicamentele cardiovasculare, corectarea tulburărilor presiunii coloid osmotice, echilibrul acido-bazic, hemocoagulare și tulburări reologice.

Pentru o terapie de succes prin perfuzie-transfuzie, aceasta trebuie să fie adecvată în ceea ce privește viteza, volumul și calitatea mediilor utilizate. Odată cu dezvoltarea șocului hemoragic, viteza de perfuzie ar trebui să ajungă la 250-500 ml pe minut.

Acum s-a dovedit că utilizarea sângelui integral de la donator ca primă și principală componentă în terapia prin perfuzie este nejustificată. Sângele alogen al donatorului este un transplant. Compatibilitatea se determină fără a se ține cont de histocompatibilitatea, care provoacă complicații ale transfuziei de sânge. A doua parte a problemei este riscul ridicat de infecție în timpul transfuziei (hepatită virală, SIDA). În cele din urmă, proprietățile funcționale ale sângelui conservat sunt slabe. În primele două zile de depozitare, leucocitele și trombocitele mor în el. În a 3-4-a zi, funcția de transport al gazelor scade brusc, iar afinitatea pentru oxigen din eritrocite scade cu aproape jumătate. Când sunt depozitate în sângele conservat, produsele metabolice ale eritrocitelor se acumulează și are loc hemoliză parțială.

Restabilirea rapidă a circulației sanguine se realizează prin introducerea de soluții cu greutate moleculară mare - amidon etoxilat (Volecam) de la 500 la 1000 ml, care are afinitate pentru glicogenul uman și este descompus de amilaza din sânge. Molecula sa are o structură ramificată, care împiedică pătrunderea chiar și parțială a moleculelor în spațiul interstițial. Volumul globular prin transfuzie de globule roșii (cu o perioadă de valabilitate de cel mult trei zile) este restabilit numai atunci când conținutul de hemoglobină este sub 80 g/l și hemotocritul este mai mic de 25%, ceea ce se observă de obicei cu un sânge. pierdere care depășește 0,9% din greutatea corporală. Pentru prevenirea și tratamentul coagulopatiei care se dezvoltă ca urmare a scăderii factorilor hemostatici în timpul sângerării masive, terapia prin perfuzie trebuie să includă transfuzia de plasmă proaspătă congelată. În cazuri extreme, poate fi utilizat sânge integral proaspăt.

Astfel, având în vedere procesul complex de control al hemoragiei obstetricale, care este asociată cu hipotensiunea uterină, măsurile preventive trebuie luate cu seriozitate. Chiar și în etapele examinării femeilor însărcinate, identificați un grup de risc cu dezvoltarea sângerării, identificați și corectați tulburările care predispun la pierderea patologică de sânge, gestionați rațional prima și a doua etapă a travaliului, evitați utilizarea pe termen lung a medicamentelor care stimulează nașterea , și efectuează cu promptitudine livrarea chirurgicală.

În caz de pierdere patologică de sânge, este necesar un tratament adecvat, conform principiilor oportunității, abordare integratăși alegerea individuală a terapiei intensive.

Literatură

1. Repina M. A. Sângerarea în practica obstetrică. 1986.
2. Strizhakova A. I. Prelegeri clinice de obstetrică și ginecologie. 2000.
3. Davydova A. I., Belotserkovsky L. D., Ailamazyan E. K. Îngrijire de urgenţăîn obstetrică. 1999.
4. Zilober A.P. Pierderi de sânge și transfuzii de sânge. 1999.

20. Medicamente tocolitice utilizate în obstetrică.
Problema sănătății mamei și copilului este considerată importantă componentă asistență medicală, care este de o importanță capitală pentru formarea unei generații sănătoase de oameni încă din prima perioadă a vieții lor. Întreruperea prematură a sarcinii este unul dintre cele mai importante aspecte ale acestei probleme, deoarece determină nivelul morbidității și mortalității perinatale. Semnificația demografică și socio-economică se datorează natalității scăzute, ratelor scăzute de creștere a populației, precum și impactului negativ asupra funcției de reproducere a femeilor și inferiorității descendenților, ceea ce o face una dintre principalele cauze de morbiditate și mortalitate infantilă. . Asa de, prematuritatea ocupă primul loc în structura mortalității perinatale: reprezintă 60–70% din mortalitatea neonatală precoce și 70–75% din mortalitatea infantilă, până la 60% din născuții morti, care naștere prematură apar de 8-13 ori mai des decât cu naştere la timp. Mortalitatea perinatală a sugarilor prematuri este de 20-33 de ori mai mare decât a sugarilor la termen. La rândul său, morbiditate perinatală ridicată cu prematur nașterea duce adesea la perturbarea ulterioară a dezvoltării somatice și mentale a copilului. Aspectul psihosocial al acestei probleme este că nașterea unui copil cu handicap, boala sau moartea acestuia reprezintă o traumă psihică severă care poate afecta negativ comportamentul și sănătatea reproductivă a femeii, inclusiv capacitatea de a avea copii. În acest sens, reglarea farmacologică a funcției contractile a uterului și căutarea unor noi modalități de corectare ocupă o poziție specială în obstetrica modernă.

Efectul medicamentelor asupra uterului poate fi atât direct, cât și indirect. Principalele legături către care este îndreptată acțiunea medicamentelor droguriîn caz de prematuritate, sunt: ​​reglarea nivelului hormonilor sexuali, efectele asupra receptorilor adrenergici, colinergici, serotoninergici, precum și modificări ale nivelului de oxitocină, prostaglandine, melatonine, kinine, histamine, influență asupra activității fosfodiesterazei, ionice. conductivitatea membranelor miocitelor (în special, Ca2+ și K+), modificări ale conținutului de relaxină etc.

Momentan în tratamentul amenințării naștere prematură Un anumit succes a fost obținut datorită droguri, suprimând activitatea contractilă a uterului, care includ tocolitice. Dintre acestea, se pot distinge următoarele grupe principale: β2-adrenomimetice, α2-adrenomimetice, antispastice neurotrope și miotrope, antagoniști ai ionilor de calciu, sulfat de magneziu, blocanți ai receptorilor purinergici, agenți GABAergici, inhibitori de fosfodiesteraza, antagoniști ai receptorilor serotoninei și agenți antagoniști antibranici. blocanți ai receptorilor de oxitocină, activatori ai canalelor de potasiu, nitrați și droguri, inhibând indirect activitatea contractilă a uterului (progesteron, relaxină, melatonină), inhibitori ai biosintezei prostaglandinelor, eliberare de oxitocină, antagonişti ai receptorilor benzodiazepinei.

În obstetrică practică, sulfatul de magneziu este adesea folosit. Deși mecanismul de acțiune al ionilor de Mg2+ asupra mușchilor netezi nu a fost pe deplin stabilit, se crede că aceștia sunt capabili să influențeze procesul de interacțiune a agoniștilor cu receptorul, permeabilitatea ionică a membranei plasmatice a miocitelor și să moduleze semnalizarea intracelulară. . De asemenea, ionii de Mg2+ pot încetini eliberarea de Ca2+ din depozitul intracelular, reducând astfel tonusul și activitatea contractilă a miometrului. O creștere a concentrației extracelulare a ionilor de Mg2+ mărește contracția mușchilor netezi miometriali indusă de oxitocină. Un aspect important al utilizării sulfatului de magneziu în practica obstetricală este prezența medicament efect anticonvulsivant, care îi permite să fie utilizat pentru tratament preeclampsie și eclampsie, precum și o probabilitate scăzută de supradozaj, care este, de asemenea, ușor eliminată prin administrarea de gluconat de calciu. Când este amenințată naștere prematură utilizarea profilactică a sulfatului de magneziu ca monoterapie are un efect mai puțin pronunțat.

În ciuda faptului că experiența utilizării sulfatului de magneziu datează de câteva decenii, în ultimii ani au fost publicate o serie de rapoarte despre efectele secundare grave observate cu utilizarea acestuia. Monitorizarea pe termen lung a arătat că destul de des după administrare medicament Există o scădere dependentă de doză a frecvenței cardiace fetale (HR), care este o consecință a bradicardiei sinusurilor fetale. Cardiotocogramele arată o scădere semnificativă a variabilității ritmului cardiac lentă și pe termen scurt și o scădere a numărului total de oscilații. Există dovezi că administrarea de sulfat de magneziu este însoțită de modificări semnificative ale hemodinamicii fetale: în medie artera cerebrală viteza fluxului sanguin în diastolă scade. Volumul vascular cerebral al ventriculului drept fetal scade, iar cel stâng crește, ceea ce duce la o creștere a debitul cardiac. Neurosonografia la nou-născuți a evidențiat modificări severe ale creierului sub formă de leucomalacie periventriculară fără sau cu hemoragii intraventriculare de gradul III și IV. După utilizarea pe termen lung (mai mult de 6 săptămâni) a sulfatului de magneziu în scopul tocolizei, patologia metafizelor este dezvăluită radiologic. oase lungi, care se elimină în primul an de viață. Natura patologiei și severitatea acesteia depind nu numai de doza de sulfat de magneziu și de durata utilizării, ci și de stadiul sarcinii în care a fost utilizat medicamentul. Începând cu al doilea trimestru de sarcină, perfuziile pe termen lung pot provoca inhibarea funcției glandelor paratiroide ale fătului, cu dezvoltarea ulterioară a unor afecțiuni asemănătoare rahitismului. În corpul mamei, după utilizarea prelungită a sulfatului de magneziu, se observă tulburări ale homeostaziei calciului: densitatea scade țesut osos, se dezvoltă hipercalciuria și osteoporoza, timpul de sângerare crește, iar transmiterea neuromusculară este întreruptă.

În ultimele decenii, atât cercetătorii străini, cât și cei autohtoni au acumulat o experiență semnificativă în utilizarea acestuia în practica obstetrică. blocante ale canalelor de calciu , în special pentru bolile însoțite de creșterea tensiunii arteriale (hipertensiune arterială, preeclampsie), precum și în caz de amenințare cu avort spontan. Ceea ce este comun în patogeneza acestor boli este o creștere a tonusului și a activității contractile ale mușchilor netezi, datorită creșterii concentrației de calciu liber (Ca2+) în celulele musculare netede, care intră prin receptor și canalele de calciu dependente de tensiune. . Blocarea acestuia din urmă reduce activitatea contractilă a mușchilor netezi vasculari și a miometrului. Pe baza puterii efectului inhibitor asupra uterului, aceste medicamente au fost clasificate după cum urmează: nitrendipină, nicardipină, nifedipină, verapamil, diltiazem. Medicamentul cel mai frecvent utilizat este nifedipina, care inhibă activitatea contractilă spontană a miometrului, reducând eficient și rapid amplitudinea și frecvența contracțiilor, precum și tonusul bazal al miometrului. Mai târziu, s-a raportat că nifedipina a inhibat activitatea contractilă a miometrului cauzată de prostaglandine exogene, ceea ce a făcut posibilă utilizarea cu succes a medicamentului pentru tratament amenințări naștere prematură. Cu toate acestea, utilizarea blocantelor canalelor de calciu ca tocolitic medicamentele pentru sarcina prematură sunt adesea însoțite de reacții nedorite: înroșirea feței, tahicardie și hipotensiune arterială. În doze mari, medicamentele au perturbat conducerea atrioventriculară și au crescut ritmul cardiac fetal.

Progesteron, deși nu este un tocolitic în sensul direct al cuvântului, este din ce în ce mai folosit în protocoale tocolitic terapie pentru nașterea prematură. Legătura strânsă dintre producția de progesteron și avortul spontan este cunoscută de mult timp, iar utilizarea acestui medicament în cazurile de avort spontan există de zeci de ani. Și doar în ultimii ani au existat mecanismele de bază (în primul rând imunitare) ale modului în care gestagenele își desfășoară functie de protectieîn raport cu fătul. Concentrația de progesteron în sânge și excreția urinară a principalului său metabolit, pregnandiol, încep să crească din momentul ovulației în ciclul de concepție și crește progresiv în timpul sarcinii fiziologice, atingând un maxim până în a 36-a săptămână. Inițial, hormonul se formează în corpul galben, iar în etapele ulterioare ale sarcinii - în principal în placentă. Aproximativ 30% din progesteronul secretat ajunge la făt, iar această cantitate poate crește odată cu patologia fetală (în special, cu stres, hipoxie cronică și malnutriție fetală). Deoarece fătul este străin din punct de vedere imunologic de corpul mamei, în timpul sarcinii se formează mecanisme filogenetice destul de complexe și nu pe deplin explorate de imunomodulare, menite să protejeze fătul. La sarcina normala o creștere fiziologică a producției de progesteron induce formarea de receptori atât pentru progesteron în sine, cât și pentru PIBF; Astfel, acest hormon este implicat în mecanismele imunitare de protecție a embrionului, menținerea și păstrarea sarcinii.

După implantare, concomitent cu o creștere a secreției de progesteron, are loc o modificare naturală a nivelului receptorilor de progesteron, care se observă nu numai în țesutul decidual, ci și în miometru: concentrația receptorilor nucleari crește, iar concentrația citosolului. receptorii scade. Prezența unui nivel suficient de progesteron și a receptorilor săi asigură funcționarea mecanismelor implicate în suprimarea tonusului uterin și a activității contractile. Astfel, progesteronul reduce sinteza prostaglandinelor în uter, iar principalul metabolit al progesteronului, 5α-pregnandiol, prin blocarea receptorilor de oxitocină, reduce sensibilitatea miometrului la oxitocină și prostaglandina F2α și numărul de receptori α-adrenergici din acesta. . Inhibarea acestora din urmă are loc fără modificarea lor simultană, drept urmare expresia receptorilor α-adrenergici devine dominantă. Această împrejurare permite, pe fondul utilizării progesteronului, reducerea semnificativă a dozelor de agonişti β2-adrenergici utilizate, ceea ce este important din punct de vedere practic, deoarece face posibilă evitarea efectelor secundare caracteristice agoniştilor β2-adrenergici menţinând în acelaşi timp beneficiile lor terapeutice.

La fel de important este ca niveluri suficiente de progesteron să asigure menținerea organizării ultrastructurale corespunzătoare a miometrului - este împiedicată formarea de joncțiuni intercelulare prin care se transmit impulsurile. Acest lucru face dificilă generalizarea contracției fibrelor musculare individuale în contracția întregului uter ca răspuns la diferite tipuri de stimulare. Datorită prezenței activității antiandrogenice în progesteron, este capabil să protejeze fătul feminin de androgenii sintetizați în corpul matern, al căror nivel crește în timpul sarcinii și depășește semnificativ valorile fiziologice în boli precum sindromul ovarului polichistic și suprarenal congenital. hiperplazie.

După cum se știe, rolul decisiv în reglarea funcției contractile a uterului în timpul nașterii este atribuit substanțelor biologic active de natură lipidică - prostaglandine (în special PGF2α). Efectul tocolitic al inhibitorilor sintezei de prostaglandine a fost dovedit experimental și ca urmare a observațiilor clinice. La 2-3 ore după administrarea indometacinei, amplitudinea și tonusul uterului scade, durata contracțiilor scade, drept urmare normalizarea completă a activității contractile are loc la 3-4 zile de la începerea terapiei. Date similare au fost obținute în studiile clinice acid acetilsalicilic, metamizol de sodiu, acid flufenamic, naproxen etc.

Cu toate acestea, neavând proprietăți selective, ci un spectru larg de acțiune farmacologică, inhibitorii sintezei prostaglandinelor cauzează efecte nedorite de la făt și nou-născut. Cel mai complicatii severe se manifestă prin închiderea prematură a fluxului arterial și o creștere pronunțată a presiunii arteriale pulmonare. Efectul grav al preparatelor cu acid salicilic asupra proceselor de hematopoieză și a sistemului de coagulare a sângelui este raportat că acestea provoacă o incidență semnificativ mai mare a anemiei la femeile însărcinate etc.

În viitor, un grup de medicamente poate fi utilizat pentru tocoliză: compuși organici nitro . Capacitatea oxidului nitric (NO) exogen de a relaxa celulele musculare netede miometriale a generat interes pentru studiul donatorilor de NO ca potențiali tocolitic fonduri. Deoarece activitatea contractilă a celulelor musculare netede ale miometrului uman este insensibilă la blocanții sintezei NO, se crede că sursa posibila NU sinteza in uter sunt celulele endoteliale ale vaselor uterului si placentei, care o sintetizeaza la nivelul nivelului crescut de estrogen din sange in timpul sarcinii. În timpul sarcinii la termen, concentrația sa scade, ceea ce contribuie la dezvoltarea travaliului. Dimpotrivă, concentrația de NO în colul uterin în ajunul travaliului crește datorită exprimării NO sintazei induse, care poate fi unul dintre factorii de stimulare a maturării cervicale. În practica obstetrică, nitroglicerina este utilizată ca donor de NO pentru tocoliză folosind calea sa de administrare transdermică. La femeile cu preeclampsie și combinația acesteia cu amenințarea nașterii premature, nitroglicerina asigură o reducere semnificativă a tensiunii arteriale materne fără a modifica ritmul cardiac fetal și, cel mai important, reduce semnificativ rezistența fluxului sanguin în circulația uteroplacentară și placentară fetală. Trebuie remarcat, totuși, că rapoartele privind eficacitatea donatorilor de NO sunt încă sporadice, iar problema eficacității și siguranței utilizării acestora la femeile însărcinate necesită studii suplimentare.

De asemenea, unul dintre medicamentele promițătoare pentru tratament nasterea prematura este atosiban – antagonist al receptorilor de oxitocină. Se știe că densitatea receptorilor de oxitocină de pe membrana celulelor musculare netede ale miometrului crește brusc în ajunul nașterii, determinând o creștere a sensibilității miometrului la concentrațiile fiziologice de oxitocină. O creștere similară a densității receptorilor este observată în timpul nașterii premature, ceea ce indică rolul oxitocinei în dezvoltarea acestei patologii. Evident, blocarea receptorilor de oxitocină cu antagonistul competitiv al oxitocinei și vasopresinei atosiban, care are astfel de proprietăți, poate fi o alternativă terapeutică pentru tratament naștere prematură.

În prezent, distribuit pe scară largă și utilizat cu succes în întreaga lume β 2– mimetice indică rolul lor principal în prevenirea și tratarea amenințării avortului spontan. Din punct de vedere farmacologic, sunt amine simpatomimetice al căror compus inițial este feniletilamina cu un lanț lung de carbon în apropierea atomului de azot. Membrana plasmatică a celulelor musculare netede ale miometrului conține mai multe tipuri de receptori β-adrenergici, a căror activare (sau inhibare) selectivă este însoțită de relaxarea sau contracția miometriului. În cazurile de tulburări ale travaliului, se observă o expresie diferită a proteinei receptorului, cantitatea de ARNm, factorul de creștere transformant (TGF)-adrenoreceptori de tip I și II și TGF-β1. Când există o amenințare de naștere prematură, nivelul receptorilor TGF-β-adrenergici de tip I nu se modifică, în timp ce nivelul receptorilor TGF-β-adrenergici de tip II scade brusc. O creștere a densității și activității receptorilor β-adrenergici, în special tipul II, asigură o stare naturală a tonusului uterin în cursul fiziologic al sarcinii. Se observă o scădere a activității sau expresiei în timpul travaliului prematur, iar stimularea lor cu agonişti β-adrenergici inhibă contracţiile uterine premature.

Conform idei moderne Mecanismul efectului uterorelaxant al agoniștilor β2-adrenergici este activarea enzimei membranei celulare adenilat ciclază, pe care o provoacă, urmată de formarea adenozin-3,5-monofosfat ciclic din precursorul său, adenozin trifosfat. Activarea ulterioară a proteinei kinazei și a altor enzime determină o scădere a concentrației ionilor de calciu care circulă liber în citosol, care este însoțită de relaxare. celula musculara si miometrul in general. β-mimeticele provoacă o creștere a fluxului sanguin prin țesuturi și organe, o creștere a presiunii de perfuzie și o scădere a rezistenței vasculare. Efectul asupra sistemului cardiovascular se manifestă prin creșterea ritmului cardiac, scăderea presiunii sistolice și diastolice. Acest efect cardiotrop trebuie luat în considerare atunci când se efectuează terapia cu aceste medicamente, în special atunci când interacționează cu alte medicamente. Înainte de a administra β-mimetice, este necesară monitorizarea tensiunii arteriale și a pulsului. Pentru a reduce efectele adverse cardiovasculare, blocantele canalelor de calciu - finoptin, izoptin, verapamil - trebuie prescrise. De regulă, respectarea regulilor de utilizare a β-mimeticelor, regimul de dozare și monitorizarea strictă a stării sistemului cardiovascular permit evitarea efectelor secundare grave.

Efectele suplimentare ale utilizării β-mimeticelor includ: o creștere a volumului sanguin circulant și a frecvenței cardiace, precum și o scădere a rezistenței vasculare periferice, a vâscozității sângelui și a presiunii coloid-oncotice plasmatice.

Medicamentele care acționează asupra receptorilor β2-adrenergici includ isoxsuprină, dilatol, sulfat de orciprenalină, terbutalină, ritodrină, partusisten, salbutamol, Ginipral.

În ciuda mecanismului comun de acțiune al β2-mimeticelor asupra uterului, toate diferă în grad tocolitic activitate, care depinde de doză, metode de administrare a medicamentului, modificări endocrine și fiziologice cauzate de sarcină.

În urmă cu mai bine de 20 de ani, isoxsuprina a fost folosită pentru prima dată în practica obstetrică pentru a menține sarcina. La utilizarea acestuia, a fost observat un efect pozitiv în 75-80% din cazuri. Prin reducerea tonusului bazal, amplitudinii și frecvenței contracțiilor, crește semnificativ capacitățile adaptative ale nou-născutului în tratamentul asfixiei fetale intrauterine. Dilatolul a fost de 2-3 ori mai activ decât isoxsuprina.

Sulfatul de orciprenalină inhibă eficient contracțiile uterine, reducând amplitudinea cu 70-90%. Când tratează travaliul dezordonat, se observă o scădere a presiunii intrauterine, contracțiile devin mai coordonate și mai regulate.

Dintre agoniştii adrenergici cu pronunţat tocolitic activitate și cu efect selectiv asupra receptorilor β2-adrenergici îi aparține sulfatul de terbutalină. Observațiile clinice indică faptul că blochează eficient travaliul spontan și indus de oxitocină. Tocoliza efectuată cu terbutalină a permis în 83,3% din cazuri prelungirea sarcinii până la nașterea unui copil viabil.

Ritodrina joacă un rol important în terapia tocolitică. Se caracterizează printr-o specificitate de acțiune semnificativ mai mare decât isoxsuprina și terbutalina, iar din 1981 este medicamentul de elecție pentru tratamentul travaliului prematur. Utilizarea medicamentului pentru a preveni reapariția nașterii premature, conform datelor, vă permite să prelungiți sarcina cu mai mult de 38 de zile. În ciuda utilizării destul de răspândite a agoniștilor β-adrenergici, utilizarea lor este limitată de prezența unui număr de efecte secundare la aceste medicamente, care necesită nu numai ajustarea dozei, ci și, în unele cazuri, retragerea medicamentului. Astfel, ritodrina este capabilă să provoace hemoragii peri- și intraventriculare de gradele III și IV, care sunt înregistrate ultrasonografic la 15% dintre nou-născuți. La femeile însărcinate, ritodrina determină o scădere a numărului de globule roșii, a conținutului de hemoglobină și a hematocritului, o creștere a nivelului de glucoză din sânge și posibil icter și ischemie miocardică. Agoniştii β-adrenergici, în special ritodrina, reduc sensibilitatea baroreflexului cardiac vagal şi modularea vagală a frecvenţei cardiace şi măresc variabilitatea frecvenţei cardiace mediată de sistemul nervos simpatic. În funcție de doză, ritodrina crește rapid nivelul activității reninei, concentrația de renină totală și activă și plasma sanguină. Aceasta, la rândul său, poate fi însoțită de tulburări ale echilibrului hidric și de riscul de a dezvolta edem pulmonar - cel mai complicație periculoasă când este tratată cu ritodrină.

Printre tocoliticele dovedite se numără partusisten, care, chiar și în doze terapeutice mici, normalizează frecvența contracțiilor și hipertonicitatea uterului, având astfel un efect relaxant pronunțat. Datorită combinației de activitate antispastică ridicată cu efect minim asupra sistemului cardiovascular, este cel mai adesea utilizat în clinicile obstetricale din multe țări.

În ultimii ani, în Rusia, cel mai frecvent și mai frecvent utilizat medicament din grupul β-mimetice este hexoprenalina , un simpatomimetic β2 selectiv care relaxează mușchii uterini. Sub influența sa, frecvența și intensitatea contracțiilor uterine scade. Medicamentul inhibă contracțiile de travaliu spontane și induse de oxitocină; În timpul nașterii, normalizează contracțiile excesiv de puternice sau neregulate. Sub influenta hexoprenalina în majoritatea cazurilor, contracțiile premature se opresc, ceea ce, de regulă, permite prelungirea sarcinii la termen. Datorită selectivității sale hexoprenalina are un efect ușor asupra activității cardiace și a fluxului sanguin al femeii însărcinate și al fătului.

Hexoprenalina constă din două grupe de catecolamine, care în corpul uman sunt supuse metilării prin catecolamină-O-metiltransferază. În timp ce efectul izoprenalinei este aproape complet abolit prin introducerea unei grupe metil, hexoprenalina devine biologic inactivă numai dacă ambele grupări catecolaminei sunt metilate. Această proprietate, precum și capacitatea ridicată a medicamentului de a adera la suprafețe, sunt considerate motive pentru efectul său de lungă durată.

Indicatii de utilizare hexoprenalina sunt:

Tocoliza acuta - inhibarea contractiilor travaliului in timpul nasterii cu asfixie intrauterina acuta, imobilizarea uterului inainte de operatia cezariana, inainte de intoarcerea fatului din pozitie transversala, cu prolaps de cordon ombilical, cu travaliu complicat. Ca măsură de urgență în caz de naștere prematură înainte de a duce gravida la spital.

Tocoliza masivă este inhibarea contracțiilor premature ale travaliului în prezența unui col uterin netezit și/sau a dilatației faringelui uterin.

Tocoliza de lungă durată este prevenirea nașterii premature în timpul contracțiilor intense sau frecvente fără ștergerea colului uterin sau dilatarea uterului. Imobilizarea uterului înainte, în timpul și după corectarea chirurgicală a insuficienței istmico-cervicale.

Contraindicații la utilizarea acestui medicament: hipersensibilitate la una dintre componentele medicamentului (în special la pacienții care suferă de astm bronsicși hipersensibilitate la sulfiți); tireotoxicoză; boli cardiovasculare, în special aritmii cardiace care apar cu tahicardie, miocardită, boală de valvă mitrală și stenoză aortică; boala ischemica inimi; boală gravă ficat și rinichi; hipertensiune arteriala; infecții intrauterine; alăptarea.

Dozare. Pentru tocoliza acută se utilizează 10 mcg hexoprenalina a, diluat în 10 ml soluție de clorură de sodiu sau glucoză, administrat timp de 5–10 minute. lent pe cale intravenoasă. Dacă este necesar, continuați administrarea prin perfuzie intravenoasă cu o viteză de 0,3 mcg/min. (ca în tocoliza masivă).

Pentru tocoliză masivă - la început 10 mcg hexoprenalina și încet intravenos, apoi - perfuzie intravenoasă medicament la o rată de 0,3 mcg/min. Medicamentul poate fi administrat cu o rată de 0,3 mcg/min. și fără injecție intravenoasă prealabilă. Se administrează intravenos (20 picături = 1 ml).

Ca primă linie de îngrijire pentru amenințarea de avort spontan după 24-25 de săptămâni de sarcină sau amenințarea de naștere prematură hexoprenalina prescris în doză de 0,5 mg (50 mcg) în 250–400 ml soluție fiziologică intravenos, crescând treptat doza și viteza de administrare (maxim 40 picături/min.), combinând perfuzia cu blocante ale canalelor de calciu (finoptin, izoptin, veropamil) sub controlul parametrilor pulsului și tensiunii arteriale. Cu 20 de minute înainte de sfârșitul picurarii, 1 tabletă hexoprenalina (5 mg) per os si apoi la fiecare 4 ore.

Reducerea dozei hexoprenalina trebuie efectuată după ce amenințarea de întrerupere a fost complet eliminată, dar nu mai puțin de 5-7 zile mai târziu (reduceți doza, mai degrabă decât prelungiți intervalul de timp dintre administrarea dozei de medicament).

Astfel, experiența acumulată internă și străină indică faptul că, în ciuda arsenalului din ce în ce mai mare de agenți tocolitici, astăzi mai mult mijloace eficiente pentru a suprima activitatea contractilă a uterului (adică amenințarea nașterii premature) decât β-mimetice, în special, hexoprenalina , Nu.

21. Agenti contractori uterin.
După cum subliniază L. S. Persianinov, E. A. Chernukha și T. A. Starostina (1977), dacă infuzia de oxitocină este ineficientă în decurs de o oră, atunci nu are sens să o efectuăm pentru o lungă perioadă de timp sau în mod repetat după o pauză.

O metodă mai eficientă de stimulare a travaliului este considerată a fi introducerea prostaglandinei F 2a și a analogilor săi, care nu numai că pot induce sau intensifica travaliul, ci și înmoaie și dilata colul uterin.

Agenții de contractare uterine sunt cel mai bine prescriși în combinație cu administrarea de antispastice și analgezice, inhalarea de oxigen și administrarea intravenoasă a unei soluții de bicarbonat de sodiu 5% (100-200 ml). Pentru a preveni acidoza metabolică, care este periculoasă pentru mamă și făt, este necesar să se prevină asfixia folosind triada lui Nikolaev și o soluție de sigetin 1% -2 ml intravenos pentru a îmbunătăți circulația uteroplacentară, perturbată de hipertensiune arterială la femeile însărcinate și la femeile din muncă.

În caz de slăbiciune secundară a forței de muncă, se folosește unul dintre mijloacele care contractă uterul, iar în cazul ineficacității acestora - metode chirurgicale stimularea travaliului și nașterea. Cea mai bună metodă pentru astfel de pacienți este aplicarea pensei obstetricale, uneori extracția în vid a fătului în prezența unor condiții obstetricale adecvate.

Desprinderea prematură a placentei este o complicație gravă a sarcinii și a nașterii; apare adesea pe fondul sindromului hipertensiv. Potrivit clinicii noastre, din 169 de gravide cu desprindere prematură a unei placente localizate normal, în 69 (40,8%) cauza a fost boli A existat toxicoză tardivă cu hipertensiune arterială. Trebuie subliniat că mai des au existat forme clinice moderate și severe de detașare, care au fost însoțite de o deteriorare bruscă a stării pacienților, fenomene încălcare pronunțată hemodinamică și șoc. La femeile aflate în travaliu, se observă desprindere de placenta, piele palidă, cianoză a buzelor, dificultăți de respirație, scăderea tensiunii arteriale și creșterea ritmului cardiac. În timpul examinării, uterul este tensionat și dureros, părți ale fătului nu pot fi identificate și nu există bătăi ale inimii fetale. Când orificiul uterin se deschide, este posibil să se palpeze sacul amniotic tensionat. Această imagine este tipică pentru desprinderea întregii placente sau a unei părți semnificative a acesteia.

1. PEPER KINDLE - ardei de apă.

Rata de conformitate a cererii: 35,35%
Fragmente din textul postării:

Medicii antici l-au caracterizat ca un remediu care curăță rănile și distruge tumorile...

Din timpuri imemoriale, ardeiul de apă a fost folosit în China ca iritant extern și ca condiment picant pentru alimente...

...) descrie ardeiul de apă ca un iritant extern, înlocuind tencuielile de muștar și ca analgezic...

Piotrovsky, după ce a aflat despre această medicină populară, a atras atenția asupra efectului său hemostatic asupra bolilor uterine și hemoroizilor și, în 1912, a trimis ardei de apă pentru cercetare unui profesor de farmacologie. Academia Medicală Militară N...

Ardeiul de apă este folosit sub formă de extract lichid și infuzie apoasă ca agent hemostatic și uterin...

In rusa Medicina traditionala ardeiul de apă a fost folosit ca iritant extern...

Mai multe detalii: http://travlek.ru/post_1249269034.html

2. IMORTELLE.

Rata de conformitate a interogărilor: 12,52%
Fragmente din textul postării:

IMMORTELLA Immortelle - un remediu coleretic pentru colecistită și hepatită Imortelle de nisip Immortelle sau labe de pisică galbene Imortelle sau amină Imortelle de nisip crește pe soluri nisipoase uscate, conține puțină umiditate, inflorescențele sale sunt uscate, peliculoase și după înflorire, tăiate, își păstrează aspectul anterior ...

Imortelle - vechi remediu popular, folosit pentru boli hepatice și gastrointestinale...

Un decoct apos de imortelă sau infuzie (10 g per pahar de apă), extract lichid și concentrat uscat sunt folosite ca agent coleretic pentru colecistită și hepatită...

Pentru inflamația cronică a rinichilor cu retenție urinară, imortela poate fi folosită ca dezinfectant și diuretic...

Mai multe detalii: http://travlek.ru/post_1249724684.html

3. BAIKAL SKULLMAN.

Fragmente din textul postării:

Scutellaria baicalensis Tinctura de rădăcină de Scutellaria baicalensis - un remediu pentru inimă Scutellaria baicalensis este folosită în medicina populară din Orient: chineză, tibetană, japoneză...

Tinctura de rădăcină de Scutellaria - un remediu pentru inimă Rădăcina de Scutellaria baicalensis conține glicozide scutellarin și baicalin, cărora li se atribuie un efect terapeutic...

Medicina națională din China a folosit calota numită Huan-jin ca tonic, sedativ, anticonvulsivant și antipiretic și prescris pentru epilepsie, insomnie, diverse boli inima (în special, cu miocardită), reumatism acut și, de asemenea, ca antihelmintic...

Mai multe detalii: http://travlek.ru/post_1250294338.html

4. SALVIA. Plante medicinale

Rata de conformitate a interogărilor: 9,17%
Fragmente din textul postării:

În medicina populară, pelinul paniculata este folosit pentru afecțiuni respiratorii, reumatism și ca diuretic...

Ca remediu amar, pelinul este folosit pentru a stimula activitatea organelor digestive...

Se poate spera că, datorită cercetărilor ample asupra multor tipuri de pelin, arsenalul de medicamente va fi completat cu noi medicamente extrem de eficiente în viitorul apropiat...

Suc proaspăt amestecat cu vodcă - pentru pietre la rinichi, insomnie, ca antihelmintic și agent de vindecare a rănilor...

Mai multe detalii: http://travlek.ru/post_1253174685.html

5. GARMALA. Plante medicinale

Rata de conformitate a interogărilor: 9,17%
Fragmente din textul postării:

În India, harmala a fost cunoscută de mult timp ca agent antihelmintic și insecticid și este, de asemenea, folosită ca având proprietăți stimulatoare și abortive...

În Caucaz Suc proaspăt Harmala sunt folosite pentru a trata cataracta în stadiul inițial, ca mijloc de a ajuta la rezolvarea lor...

În prezent, harmina este exclusă din nomenclatorul medicamentelor...

Peganina este utilizată sub formă de sare de acid clorhidric pentru miopatie și miostenie (slăbiciune musculară), precum și pentru constipația primară și atonia intestinală de diverse origini ca laxativ...

Mai multe detalii: http://travlek.ru/post_1258539689.html

6. PERIVINO.

Rata de conformitate a interogărilor: 8,84%
Fragmente din textul postării:

PERIVINKA Periwinkle - un remediu cardiac Periwinkle pubescent Ierbacee periwinkle Periwinkle erecta Pink periwinkle În ciuda succeselor chimiei sintetice, preparatele din plante servesc în continuare ca mijloc principal pentru tratamentul bolilor de inimă, iar cel mai important și mai numeros grup este format din plante care conțin glicozide cardiace...

Periwinkle a fost folosit în medicină de mult timp, este descris ca medicament mentionat si de autori antici - Pliniu si Dioscoride...

În medicina populară a Caucazului, periwinkle este folosit ca agent astringent, hemostatic, de vindecare a rănilor și de purificare a sângelui...

Mai multe detalii: http://travlek.ru/post_1249967790.html

7. Wintergreen tratează bolile femeilor, ficatul și rinichii.

Rata de conformitate a interogărilor: 6,14%
Fragmente din textul postării:

ÎN practica ginecologica utilizat pentru boli ale uterului (atonie - slăbiciune a uterului, prolaps al uterului), anexită cronică, obstrucție a trompelor uterine și infertilitate...

De asemenea, folosit pentru sângerare în gât, dureri abdominale, dureri în gât, hernie, ca agent hemostatic pentru vindecarea rănilor, pentru reumatism, febră, dureri de cap, epilepsie...

Wintergreen tratează bolile femeilor, ficatului și rinichilor.În medicina tibetană, wintergreen este folosită pentru tuberculoza osoasă, ca antipiretic...

Mai multe detalii: http://travlek.ru/post_1258201450.html

8. JATERNUS. Plante medicinale

Rata de conformitate a interogărilor: 5,16%
Fragmente din textul postării:

Plante medicinale Zheltushnik Zheltushnik - un remediu pentru inimă Gray zheltushnik Levkoyna Utilizarea medicinală a anumitor tipuri de zheltushnik este cunoscută încă din cele mai vechi timpuri...

Icterul a fost folosit în medicina populară ca medicament cardiac și diuretic...

Se folosește ca remediu cardiac sub formă de soluție apoasă de glicozidă cristalină erisimină (1: 3000) în fiole...

Mai multe detalii: http://travlek.ru/post_1250750201.html

9. ASTRAGALUS CU FLORI DE LÂNĂ. Plante medicinale

Rata de conformitate a interogărilor: 2,29%
Fragmente din textul postării:

Plante medicinale ASTRAGALUS Astragalus cu flori lânoase - un remediu pentru hipertensiune arterială Astragalus mlaștină Astragalus cu flori lânoase - planta medicinala- Astragalus dasyanihus Pall, din familia leguminoaselor-Leguminosae...

Spre deosebire de multe remedii cardiace, astragalus nu reduce conductivitatea cardiacă și nu se acumulează în organism...

Mai multe detalii: http://travlek.ru/post_1250836675.html

10. BUTTERBUR.

Rata de conformitate a interogărilor: 2,21%
Fragmente din textul postării:

În medicina populară, se folosește în principal unt hibrid, ale cărui frunze sunt folosite în proaspăt ca agent de vindecare a rănilor și decoctul lor de tuse...

Untul hibrid este folosit și ca diaforetic, diuretic, antiastmatic și antihelmintic...

Frunzele hibride de unt fac parte din colecția lui Zdrenko, aprobată pentru utilizare în practica medicală ca remediu simptomatic pentru a trata unii tumori maligne, și, de asemenea, folosit pentru gastrită și ulcer gastric...

Adesea, femeile suferă de hemoragie obstetricală în perioada postpartum. Unul dintre cele mai comune tipuri de această patologie este pierderea de sânge hipotonică. Să ne uităm la motivele pentru care sângerarea hipotonă apare în perioada postpartum timpurie.

În general, hipotensiunea este o capacitate scăzută a uterului de a se contracta. Sângerarea hipotonică după naștere apare în 40-42% din toate pierderile de sânge. Este împărțit în 2 tipuri: atonie și hipotensiune arterială.

O afecțiune în care medicamentele care au un efect stimulator asupra mezometrului nu acționează se numește atonie. . Cu alte cuvinte, sistemul reproductiv își pierde complet capacitatea de a se contracta. Sistemul neuromuscular uterin este într-o stare de paralizie, care poate provoca pierderi severe de sânge. Deși astfel de cazuri apar destul de rar.

Dacă cu atonie mezometrul încetează să se contracte complet, atunci cu hipotensiune aceasta apare doar parțial. Organele genitale sunt capabile să răspundă la stimuli, dar foarte slab. Metroragia hepotonică postpartum se poate dezvolta în două moduri.

Prima varianta:

• pierderi mari de sânge;
• uterul reacţionează lent (sau nu răspunde deloc) la stimuli.

A doua varianta:

• pierderea de sânge este mică, periodică, 150-200 ml;
• Uterul nu este constant ca mărime: când scade, sângerarea se oprește, dar când crește, metroragia reia.

Cu cât trece mai mult timp de la debutul hemoragiei, cu atât situația devine mai periculoasă, inclusiv moartea.
La cele mai mici manifestari, fără întârziere, sunați la un medic.

Cauze

Sângerarea hipotonică postpartum este posibilă din următoarele motive:

• capacitatea scăzută a uterului de a se contracta;
• tulburări de sângerare;
• perturbări hormonale care slăbesc capacitatea de contractare a mezometrului;
• naștere dificilă, în urma căreia mușchii anexelor sunt slăbiți;
• inflamație a organelor genitale (în special cronice), leziuni;
• un fruct mare sau mai multe fructe;
• ca urmare, fuziunea sistemelor reproducătoare cu alte organe interventii chirurgicale;
• malarie;
• toxicoză tardivă;
• inflamație a organelor genitale.

De asemenea, motivul principal poate fi slăbiciunea generală a corpului, provocată de procesul de naștere. Este posibil să existe mai multe cauze de sângerare în perioada postpartum timpurie.

Simptome

Sângerarea hipotonică după naștere poate fi determinată de următoarele semne: direct, hemoragia în sine, flacabilitate a anexelor, creșterea lor în dimensiune. În timpul unui masaj extern al uterului, cheagurii sunt eliberați din acesta, după care dimensiunea sa normală este restabilită, dar după un timp simptomele pot reapare din nou. În curând, sângele își va pierde probabil capacitatea de a coagula.

Cu atonie, mezometrul nu răspunde la stimuli, iar în cazul hipotensiunii există o reacție slabă la aceștia. În plus, o femeie își pierde adesea cunoștința, sunt posibile amețeli, vărsături, ritm cardiac crescut și chiar tahicardie.

Cheagurile de sânge indică metroragie hipotonică în perioada postpartum, și nu orice traumă datorată nașterii, ceea ce este foarte important atunci când se pune un diagnostic și se acordă primul ajutor.

Prim ajutor

Când sunt detectate primele simptome de hipotensiune, primul lucru pe care trebuie să-l faceți este să sunați ambulanță. Apoi, îndepărtați urina din vezică (dacă o femeie nu poate urina singură, acest lucru se face cu ajutorul unui cateter).

Următorul pas este introducerea agenților de contractare a mezometriei: oxitocină 1 ml cu 20 ml soluție de glucoză 40% (intramusculară sau intravenoasă), metilergometrină (intramusculară). Trebuie să puneți ceva rece pe abdomenul inferior, de exemplu un pachet de gheață și să vă masați partea exterioară a organelor genitale. Dacă sângerarea nu se oprește, apăsați aorta cu pumnul.

Primul ajutor adecvat poate salva vieți.

Tratament

În primul rând, capacitatea de a se contracta în miometru este restabilită. În plus, în funcție de gradul de complexitate și cauzele hemoragiei, se efectuează următoarele proceduri:

1. Razuirea resturilor de ovul fertilizat.
2. Îndepărtarea placentei după naștere.
3. Masajul uterului.
4. Scop medicamente hormonale, care induc miometrul să se contracte.
5. Pe abdomenul inferior se pune o pungă de gheață (oprește efectiv metroragia).
6. Introducerea unui tampon umezit cu eter în vagin.
7. Aplicarea unei suturi pe zona cervicală (înlăturată după 12 ore).
8. Electromiostimulare.
9. Clamping (comprimarea vaselor de sânge).
10. Pentru pierderi mari de sânge - transfuzie.
11. Prescrierea medicamentelor care cresc coagularea.

Dacă niciuna dintre aceste tehnici nu ajută, prindeți aorta abdominală. Dar chiar dacă acest lucru nu ajută, se va ajunge la o intervenție chirurgicală. Aceasta poate fi fie legarea vaselor uterine, fie îndepărtarea anexelor.

Să luăm în considerare separat metoda Bashkeev de prindere, datorită căreia a fost posibilă evitarea multor intervenții chirurgicale. Se utilizează dacă volumul de sânge pierdut nu depășește 700-800 ml. Procedura se efectuează după cum urmează: se introduc un speculum și un lift în vagin, după care se aplică 2-3 cleme pe secțiunile laterale ale segmentului inferior al uterului, care sunt apoi trase în jos. În acest caz, un grup de cleme este aplicat pe suprafața interioară a gâtului, iar al doilea pe suprafața exterioară.

Pierderea de sânge de peste 600 ml poate fi periculoasă pentru sănătatea unei femei în travaliu, așa că ar trebui să contactați imediat medicii pentru ajutor.

Prevenirea

Prevenirea sângerării în perioada postpartum timpurie joacă un rol important în sănătatea unei mame tinere. În primul rând, aceasta înseamnă menținerea unui stil de viață sănătos. Aceasta include o alimentație echilibrată adecvată, odihnă adecvată, timp suficient pentru somn și regim de băut. Nu uita de plimbarile in aer curat si activitate fizica, diagnosticați și tratați prompt procesele inflamatorii din corpul dumneavoastră.

1. Diagnosticul inflamației organelor va ajuta la evitarea complicațiilor ulterioare, inclusiv hemoragiile.
2. Avortul este un stres imens pentru o femeie, a cărui consecință poate fi complicații în sarcinile ulterioare și perioada de recuperare. Există o probabilitate foarte mare de a experimenta hipotensiune arterială după un avort. Amintiți-vă acest lucru dacă dintr-un motiv oarecare decideți să faceți acest pas.
3. Procesul de aducere a unei noi vieți pe lume trebuie să aibă loc sub supravegherea competentă a medicului curant, așa că căutați ajutor numai de la un specialist în competența căruia aveți încredere 100%. Fără nevoie inutilă, nu trebuie să palpați anexele și să zvâcniți cordonul ombilical.
4. Masajul extern al organelor genitale va fi o prevenire eficientă.
5. Dacă viitoarea mamă prezintă riscul de a dezvolta această boală, trebuie administrată oxitocină.
6. Dieta zilnică trebuie să conțină calciu, potasiu, vitaminele B1 și B6, cantitate suficientă fibre proteice și unele grăsimi și carbohidrați. Această dietă favorizează dezvoltarea normală a fătului, ceea ce facilitează procesul de naștere.
7. Nu ceda stresului. Dovedit: al nostru starea psihica afectează direct sănătatea. Gândurile și fricile negative atrag și mai multe probleme și boli.

Nu numai viața ta, ci și viața micului tău miracol depinde de atitudinea ta față de tine și de sănătatea ta. Copilul tău va fi fericit doar dacă ești fericit, așa că iubește-te pe tine însuți, fă-ți timp pentru a-ți pune viața în ordine. aspect, lumea interioară și condiția fizică.

Motiv sângerarea în perioada postpartum timpurie poate fi:

O porțiune din placenta rămasă în uter - în acest caz, se utilizează examinarea manuală a cavității uterine și îndepărtarea porțiunii reținute;

Leziuni la naștere- în acest caz, inspectați canalul de naștere, rupturi de sutură, în unele cazuri este necesară monitorizarea integrității uterului;

Tulburări de coagulare - în acest caz, se realizează corectarea tulburărilor de coagulare;

Hipotenia uterului (și ca cea mai extremă Caz dificil- atonie uterină). În acest caz, este necesară creșterea activității contractile a uterului.

Prevenirea constă în gestionarea adecvată a nașterii și a perioadei postnașteri, prevenirea leziunilor la naștere, identificarea tulburărilor de coagulare și aplicarea la timp a metodelor de corecție. Pentru a preveni sângerarea la femeile cu tulburări de coagulare, se pot folosi medicamente hemostatice (dicinenă - soluție 12,5% în cantitate de 2-4 ml sau medicamente similare). Trebuie remarcat faptul că pot exista mai multe motive care duc la sângerare în perioada postpartum timpurie, unul dintre cele mai frecvente este hipotensiunea arterială.

Hipotensiunea uterului poate fi cauzată de astenia femeii, tulburări hormonale, anomalii ale travaliului (toate tipurile), patologie uterină (anomalii, fibroame, patologia receptorilor din cauza avorturilor anterioare, inflamație a uterului), consecințe ale hiperextensiei uterului. (cu sarcina multipla, polihidramnios, fat mare).

Pentru a preveni hipotensiunea arterială, condițiile de mai sus trebuie prevenite sau luate în considerare ca factor de risc; dacă capul erupe, este necesară introducerea agenților contractili; în cazuri deosebit de periculoase, după naștere, se repetă administrarea de agenți uterotonici. , și se efectuează masaj extern al uterului.

Diagnosticare se bazează pe identificarea relaxării uterului, al cărui fundus este situat deasupra nivelului buricului, și a prezenței sângerării. (Nu există alte motive vizibile pentru sângerare.)

În caz de sângerare hipotonă, acțiune urgentă:

Masaj extern uterin;

Verificarea încărcăturii și a gheții;

Pregătirea pentru examinarea manuală de urgență a uterului;

În timpul pregătirii se stabilește contactul cu vena și terapie prin perfuzie;

Agenții uterotonici și hemostatici se administrează intravenos, intramuscular;

Un tampon cu eter este introdus în zona fornixului posterior (dacă există rupturi vaginale, există riscul de embolie);

Efectuați o examinare manuală a cavității uterine, masați uterul pe pumn;

Contractorii sunt injectați în colul uterin.

Dacă sângerarea continuă, se folosesc cleme conform lui Baksheev, Genkel-Tikinadze și Quantiliani și o sutură conform lui Lositskaya.

Se aplică cleme speciale moi sau cleme de fereastră: a) prin fornix în zona mănunchiului vascular (conform Henkel-Tikinadze); b) o ramură este introdusă în interiorul colului uterin, iar cealaltă în exterior la ora 3 și 9 (după Baksheev); c) clemele fenestrate captează buzele anterioare și posterioare ale colului uterin și coboară cât mai mult uterul (după Quantiliani); d) coaseți buza posterioară a colului uterin și legați strâns sutura conform lui Lositskaya. Ultimele două tehnici înlocuiesc topografia, iar vasele pot fi comprimate. Se prepară înlocuitori de sânge și sânge. Dacă aceste măsuri nu ajută, este posibil să se utilizeze stimularea electrică a uterului și a zonelor reflexe și compresia aortei viscerale.

Pierderea majoră de sânge duce la soc hemoragic, tulburare de coagulare. Prin urmare, în unele cazuri este necesar să se recurgă la ligatura vaselor uterine, embolizarea vasculară sau chiar îndepărtarea uterului. În timpul unei transsecțiuni, puteți plasa un șervețel cu o soluție salină fierbinte pe uter și puteți injecta agenți contractili în uter. Sângerarea hipotonică poate să apară și după o operație cezariană, mai ales pe fondul desprinderii premature a unei placente situate în mod normal sau cu placenta previa. În acest caz, se efectuează histerectomia.

1. Topografia, structura și funcțiile ovarelor. Vascularizarea și drenajul limfatic.

2. Boli inflamatorii ale glandei Bartholin: etiologie, clasificare, tablou clinic, diagnostic și tratament.

3. Perioada postpartum timpurie. Curs clinic și principii de management.

4. Etapa III a travaliului, curs clinic și managementul etapei a treia. Semne ale separării placentare. Metode de izolare a placentei.

5. Anomalii de activitate contractilă a uterului. Cauze. Clasificare. Metode de diagnosticare.

Topografia, structura și funcțiile ovarelor. Vascularizare si drenaj limfatic Ovar, ovar, este o glandă sexuală pereche, un corp oval plat, cu lungimea medie de 2,5 cm.Ovarul are două suprafețe: medial, fades medialis, și lateral, fades lateralis, iar între ele există două margini: posterioară, liberă, margo liber, iar cel anterior, atașat de mezenter, margo mesovaricus, precum și două capete: cel inferior, uterin, extremitas uterina, asociat cu ovarul uterin, și cel superior, tubal, extremitas tubaria, cu fața la franjuri. trompa uterina. Unul dintre capete este atașat de acesta, precum și ligamentul peritoneal, care suspendă ovarul, lig. suspensorium ovarii. Pe marginea mezenterică se află hilul ovariului, prin care trec vasele și nervii. Ovarul este atașat printr-un mezenter scurt, mezovariu, de stratul posterior al ligamentului larg al uterului.

Topografia ovarului

Ovarul este situat în pelvis. Axa sa longitudinală este aproape verticală. Cu suprafața sa laterală ovarul se confruntă cu peretele lateral al pelvisului, iar cu suprafața sa mijlocie se confruntă cu cavitatea peritoneală a pelvisului mic și organele care îl umplu. La fetele nou-născute, ovarul are o formă cilindrică. Procesul de coborâre a ovarului regiunea lombară pelvisul nu este încă terminat și se află înalt, de regulă, la intrarea în pelvis. În prima lună de viață, ovarul coboară în pelvis, iar înainte de vârsta de doi ani își ia poziția finală.

Structura ovarului

Ovarul este format din medulla, medulla ovarii, care constă din țesut conjunctiv, vasele și nervii ramificați în el și cortexul. cortexul ovariei, inclusiv un număr mare de foliculi ovarieni primari. foliculi ovariiprimarii. Extern, ovarul este acoperit cu o capsulă densă de țesut conjunctiv, căptușită cu un strat de epiteliu rudimentar inactiv. După nașterea unei fete, formarea foliculilor primari se oprește. La pubertate, foliculii primari se transformă în forme mature - foliculi ovarieni veziculosi, foliculi ovarii veziculosi. În acest caz, procesul de creștere a foliculului primar și transformarea acestuia într-un folicul vezicular este finalizat prin ruperea acestuia din urmă și eliberarea ovulului din ovar în cavitatea abdominală liberă, care apoi intră în trompa uterină, unde se maturizează. Foliculul, care a devenit liber, se umple cu sânge, apoi se micșorează, devine supraîncărcat de țesut conjunctiv și se transformă în corpus luteum corpus luteum. Acesta din urmă produce hormonul progesteron pentru o perioadă de timp, apoi suferă o dezvoltare inversă. Celulele care cresc în folicul produc substanțe hormonale - estrogeni.

Rezerva de sânge ovarul este efectuat de artera ovariană, a. ovarica. Drenaj venos trece prin venele ovariene.
Limfatic vasele drenează limfa din ovare către ganglionii limfatici iliaci interni și lombari.
Inervație ovarul este efectuat de ramurile plexului ovarian, plexul ovaric.