„© V.A. Sokolov, 2005 „CONTROLUL DAUNELOR” – UN CONCEPT MODERN PENTRU TRATAREA VICTIMELOR CU POLITRAUMATICĂ CRITICĂ V.A. Institutul de Cercetare Sokolov Moscova...”

© V.A. Sokolov, 2005

„CONTROLUL DAUNELOR” – MODERN

CONCEPTUL DE TRATARE A VICTIMELOR CU

POLITRAUMATICĂ CRITICĂ

V.A. Sokolov

Institutul de Cercetare de Medicină de Urgență din Moscova

lor. N.V. Sklifosovsky

Îmbunătățirea îngrijirii pentru victimele cu politraumă este una dintre cele mai importante

sarcinile actuale ale traumatologiei moderne, deoarece politraumatismele sunt cauza principală a mortalității în rândul persoanelor tinere și de vârstă mijlocie și contribuie la depopularea populației ruse.

A doua jumătate a secolului al XX-lea a fost o perioadă de progrese semnificative în tratamentul leziunilor severe, în primul rând în țările occidentale dezvoltate. Numărul cazurilor de politraumatisme fatale a scăzut de 2 ori sau mai mult, numărul cazurilor de invaliditate permanentă a scăzut cu aceeași cantitate, iar timpul de tratament a fost redus de 4 ori.

La începutul anilor 80 a fost propus conceptul de îngrijire totală imediată (ETC), care presupunea tratamentul chirurgical al tuturor leziunilor, atât abdominale, cât și ortopedice, în primele 24 de ore.

Acest concept a fost aplicat universal în toate grupurile de victime, indiferent de gravitatea și amploarea vătămării. Succesul a fost facilitat de dezvoltarea de noi metode de osteosinteză - mai întâi, stabile conform principiilor AO-ASIF, iar apoi osteosinteza blocată minim invazivă a oaselor lungi.

După osteosinteză, pacienții au devenit mobili, impulsurile dureroase din zona fracturii s-au oprit și sângerarea s-a oprit. A existat și un efect economic, deoarece timpul de tratament a fost redus de mai multe ori.

Cu toate acestea, la sfârșitul anilor 1980 a devenit clar că ETC nu era un sistem universal și era eficient doar la pacienții care nu erau răniți în mod critic (deși ei constituiau majoritatea). Procedurile chirurgicale prelungite în perioada incipientă de nolitraumă au dus la deces, în special cu leziuni toracice, abdominale și cranio-cerebrale semnificative.

Moartea victimelor s-a produs atât în ​​primele ore după accidentare în timpul acestor operații, cât și în ziua a 5-7 - din complicații severe care s-au dezvoltat: sindrom de detresă respiratorie a adultului, insuficiență multiplă de organe, pneumonie, sepsis.

Pentru a îmbunătăți rezultatul tratamentului celor mai severe politraumatisme, Școala de Politraumatologie din Hanovra în 1990 a propus un sistem de așa-numitul „control al daunelor”, conform căruia tratamentul chirurgical al leziunilor atât la nivelul organelor interne, cât și al sistemului musculo-scheletic este împărțit în două. etape: prima zi, se efectuează operații scurte de salvare minime precum trifilarea decompresivă sau minicraniotomia pentru hematoame epi- și subdurale, laparotomie cu Vestnik de Traumatologie și Ortopedie numită după. N.N. Priorova. 2005, Nr. 1, pp. 81-84 prin aplicarea de cleme pe pediculul splinei și tamponarea rupturii hepatice, a epicistomiei de puncție etc., și a fracturilor de oase mari, în primul rând de șold, sunt imobilizate cu dispozitive de fixare externă. Apoi, victima primește terapie intensivă până când hemodinamicii și alți indicatori ai homeostaziei sunt complet stabilizați, iar după 1-2 zile se efectuează operații reconstructive asupra organelor interne, iar după 5-7 zile și mai târziu, osteosinteza minim invazivă a fracturilor osoase lungi este efectuată. efectuat. Această tactică a îmbunătățit semnificativ rezultatele politraumatismelor severe și a făcut posibilă salvarea vieților și sănătății victimelor care anterior erau considerate fără speranță. Au fost identificate protocoale separate de „control al daunelor” pentru leziunile abdominale, toracice, traumatice ale creierului, coloanei vertebrale și ortopedice, care au primit abrevieri adecvate - de exemplu, DCS (chirurgie de control al daunelor).

cavitatea abdominală și toracică), DCO (ortopedie pentru controlul daunelor - „controlul daunelor” sistemului musculo-scheletic).

Termenul „controlul daunelor” este încă puțin cunoscut de majoritatea traumatologilor autohtoni și există încă recomandări de a opera victimele cu politraumatism de către două sau trei echipe de chirurgi, de a efectua amputații în caz de tensiune arterială scăzută, de a efectua osteosinteză deschisă a femur în caz de leziuni cerebrale extrem de severe etc. Este o concepție greșită că intervențiile chirurgicale sunt măsuri anti-șoc, în ciuda traumei suplimentare pe care le provoacă. De fapt, orice operație este o agresiune și, într-o măsură sau alta, agravează starea pacientului. La o victimă care sângerează cu politraumatism, chiar și o mică pierdere de sânge operațională poate fi fatală.

Conform evaluării severității leziunilor conform AIS (Abreviated Injury Scale), acceptată în prezent în majoritatea țărilor, acele leziuni care dau o rată a mortalității de 25% sau mai mult sunt considerate critice. Acestea includ, de exemplu, hematoame intracraniene cu un volum mai mare de 80 cm3, hemmotorax mare bilateral, multiple rupturi hepatice cu hemoperitoneu de peste 1500 ml, multiple fracturi pelvine instabile cu articulații rupte și leziuni similare în fiecare dintre cele șase regiuni anatomice ( structuri) ale corpului uman. Aceste daune corespund unui scor AIS de 5. Aceeași situație apare dacă victima are simultan două sau mai multe răni cu un scor de 4 puncte conform AIS, i.e. leziuni care pun viața în pericol.

Baza pentru introducerea sistemului de „control al daunelor” au fost studiile imunologice efectuate la pacienții cu politraumatism în anii 80-90 ai secolului XX. Conform rezultatelor acestor studii, daunele, i.e. distrugerea tisulară determină un răspuns inflamator local (MIR) cu o creștere a concentrației totale de citokine proinflamatorii. Nivelurile de citokine se corelează cu gradul de afectare a țesuturilor moi și a osului. MVO activează leucocitele polimorfonucleare, care aderă la celulele endoteliale capilare și stimulează eliberarea de radicali liberi de oxigen și proteaze, ducând la deteriorarea peretelui vasului, ducând la edem interstițial. Toate aceste procese sunt cunoscute în străinătate ca sindrom de disfuncție multiplă de organe (MODS), iar la noi ca sindrom de coagulare intravasculară diseminată (DIC), profund dezvoltat de către academician. A.P. Vorobyov și școala lui. Eliberarea de citokine proinflamatorii și a produselor celulelor deteriorate formează sistemul.Buletin de Traumatologie și Ortopedie numit după. N.N. Priorova. 2005, nr. 1, p. 81-84 noi modificări inflamatorii, care este facilitată de prezenţa celor ischemice. țesut mort și infectat. Aceasta explică frecvența ridicată a complicațiilor infecțioase (în primul rând pneumonie) la pacienții cu traumatisme complet și complicații specifice, cum ar fi sindromul de detresă respiratorie a adultului, insuficiență multiplă de organe precoce etc.

Pentru a aplica controlul daunelor în practică, trei factori trebuie evaluați cu atenție:

1) severitatea rănii inițiale („prima lovitură” - prima lovitură);

2) constitutia biologica a pacientului (varsta, greutatea corporala, boli concomitente);

3) numărul de operații traumatice necesare, durata preconizată a acestora și natura traumatică (pierderea de sânge). Aceste operațiuni reprezintă o „a doua lovitură” pentru cei răniți grav.

Mecanismele de bază ale efectului fatal al „a doua lovitură” nu sunt pe deplin înțelese, dar este clar că ele se caracterizează prin inflamație sistemică în combinație cu leziuni microvasculare, creșterea edemului interstițial, în special al plămânilor, și insuficiență multiplă de organe. Așa se explică cazurile în care, la pacienții răniți grav, care au suferit mai multe operații, pierderea de sânge este compensată în mod formal printr-o transfuzie de sânge de la donator, echilibrul acido-bazic și electrolitic este restabilit, totuși, după 1-2 zile, se poate observa grav. se dezvoltă complicații cu un rezultat fatal.

Odată cu progresele în tehnologie de laborator, devine posibil să se cuantifice răspunsul inflamator la leziuni și la procedurile chirurgicale. Markerii inflamației sunt citokinele (interleukine). Cel mai de încredere marker s-a dovedit a fi interleukina-6, care poate fi folosită pentru a prezice dezvoltarea sindromului DIC.

Conceptul de „control al daunelor” în ortopedie este utilizat numai pentru fracturile de femur, pelvis cu afectare a semicercurilor anterioare și posterioare, fracturi multiple ale oaselor lungi ale extremităților inferioare, avulsii ale femurului și tibiei. De mare importanță este afectarea în care zone ale sistemului musculo-scheletic. Traumatismul toracic închis și leziunea cerebrală traumatică influențează cel mai mult rezultatul leziunii și dezvoltarea complicațiilor.

Traumatismul toracic sever închis este întotdeauna însoțit de afectarea parenchimului pulmonar, care nu poate fi detectată în toate cazurile prin examinarea cu raze X. Fracturile de femur și tibiei sunt însoțite de embolie grasă a circulației pulmonare, care agravează tulburările pulmonare. Boss și colab. a arătat că osteosinteza intraosoasă a femurului cu alezarea canalului medular, efectuată în prima zi după leziune, crește brusc embolizarea grăsimilor, prin urmare, sindromul de detresă respiratorie a adultului și pneumonia se dezvoltă la astfel de victime mai des decât la pacienții neoperați.

Dacă un pacient, împreună cu fracturi ale femurului și tibiei, are o leziune cerebrală traumatică severă, atunci cu osteosinteza precoce, perfuzia cerebrală este redusă și este posibilă un accident vascular cerebral suplimentar al creierului deteriorat. Acest lucru poate explica cazurile în care un pacient după osteosinteza șoldului nu poate fi transferat la respirația spontană, în timp ce înainte de operație respira singur.

Buletin de Traumatologie și Ortopedie numit după. N.N. Priorova. 2005, nr. 1, pp. 81-84 Pentru utilizarea eficientă a „controlului daunelor” este necesar să se determine grupul adecvat de victime.

Experiența clinică sugerează că este recomandabil să adere la tactici pentru a controla severitatea daunelor în următoarele așa-numite cazuri „limită”:

Politraumatism cu ISS20 în prezența leziunii toracice cu AIS2. ISS (Injury Severity Score) se obține prin însumarea scorurilor AIS ale celor trei zone cele mai grav afectate la pătrat. De exemplu: leziune toracică combinată - fractură a coastelor V-IX din dreapta cu afectarea țesutului pulmonar, pneumotorax și pneumomediastin (AIS=4);

fractură supracondiliană închisă a femurului drept (AIS=3); fractură închisă a diafizei femurului stâng (AIS=3); fractură închisă a colului umărului stâng (AIS=2). ISS = 42 + Z2 + Z2 = 34 de puncte.

Politraumatism în prezența afectarii organelor abdominale sau pelvine (AIS3) și șoc cu o tensiune arterială de 90 mm Hg. Artă. De exemplu: fracturi închise ale oaselor ischiatice pe ambele părți, ruptura articulației sacroiliace în stânga cu deplasarea în sus a jumătate a pelvisului (AIS=4); fractură deschisă a umărului drept (AIS=3);

fractură închisă a ulnei drepte (AIS=2); soc gradul II. ISS = 42 + Z2 = 25 puncte.

Politraumatism cu ISS40 fără traumatism toracic. De exemplu: contuzie cerebrală moderată, hematom epidural 40 cm3 (AIS=4); leziune abdominală închisă, ruptură splenică (AIS=4); ruptura articulației sacroiliace, fractura osului pubian (AIS=3); fractură închisă a diafizei femurului stâng (AIS=3);

fractură deschisă a ambelor oase ale piciorului stâng (AIS=3). ISS = 42 + 42 + Z2 = 41 de puncte.

Contuzie pulmonară bilaterală după examenul cu raze X.

În plus, următoarele opțiuni clinice pot ajuta la identificarea pacienților pentru care ETC nu este cea mai bună alegere:

Dificultăți în resuscitarea și stabilizarea stării victimelor atunci când perioada de hemodinamică instabilă durează mai mult de 2 ore;

Coagulopatie cu trombocitopenie sub 90x109l;

Hipotermie (T32°C);

Leziuni cerebrale traumatice cu un scor la Glasgow Coma Scale mai mic de 8 puncte sau hematom intracerebral;

Durata estimată a operațiunilor este mai mare de 6 ore;

Lezarea arterei principale și instabilitate hemodinamică;

Răspuns inflamator sistemic (interleukina-6 mai mult de 80 pg/mm::).

Acțiunile specifice ale unui traumatolog atunci când aplică tactici de „control al daunelor” sunt următoarele. Când o persoană grav rănită este internată, se acordă în continuare prioritate operațiilor asupra organelor interne ale abdomenului, pelvisului, toracelui și creierului.

Totuși, executarea acestor operațiuni este împărțită și în două și, în cazuri excepționale, în trei faze. În prima fază, cu stabilizarea minimă a stării victimei (tensiune arterială la 90 mm Hg, puls 120 pe minut), se efectuează drenajul cavității pleurale pentru eliminarea pneumo- sau hemotorace, apoi laparotomie cu clamparea vaselor hemoragice (pediculi de splina, rinichi) cu cleme temporare (cu cleme), se tamponează rupturile hepatice, se îndepărtează intestinul afectat și se poartă numele Buletinului de Traumatologie și Ortopedie. N.N. Priorova. 2005, nr. 1, p. 81-84 izolat din cavitatea abdominală liberă. Doar pielea este închisă în rană cu o sutură continuă. După aceasta, măsurile de resuscitare continuă. Dacă starea pacientului poate fi stabilizată, după 24-36 de ore este dus înapoi în sala de operație, se deschide plaga de laparotomie și se efectuează a doua fază a tratamentului chirurgical - splenectomie, sutura plăgilor hepatice, plăgi intestinale cu sutura completă a plaga de laparotomie.

Afectarea sistemului musculo-scheletic în prima fază este fixată cu atele de gips, fracturi ale femurului și tibiei - cu tije de fixare externă.

Rănile și fracturile deschise la pacienții extrem de bolnavi nu sunt supuse tratamentului chirurgical, ci se spală doar cu antiseptice, se îndepărtează corpurile străine vizibile, marginile sunt înțepate cu antibiotice și acoperite cu bandaje cu antiseptice. În cazul avulsiilor traumatice ale membrelor, se aplică cleme pe vasele principale, rănile sunt tratate cu peroxid de hidrogen și antiseptice, se injectează cu antibiotice și se aplică bandaje cu antiseptice. După aceasta, se continuă terapia intensivă.

Tratamentul chirurgical al fracturilor deschise și amputațiilor se efectuează și la 24 de ore după a doua fază a operațiilor pentru leziuni abdominale, luând o pauză între aceste operații timp de 2-3 ore, mai ales dacă s-a observat o scădere a presiunii în timpul laparotomiei. Este exclusă efectuarea oricăror operații simultane de către două sau trei echipe de chirurgi.

Osteosinteza de imersie pentru fracturile închise se amână în ziua 6-8, dar osteosinteza intramedulară minim invazivă a femurului și tibiei este permisă în ziua a 3-a pentru a facilita îngrijirea victimei și a-i oferi o mobilitate mai mare.

Rare și colab. a propus o schemă relativ simplă care reflectă algoritmul pentru tratamentul fracturilor osoase lungi la pacienții cu politraumatism (vezi mai jos).

Utilizarea unei abordări atât de flexibile pentru tratamentul „fracturilor majore” la pacienții cu politraumatism a făcut posibilă reducerea semnificativă a incidenței complicațiilor generale. Astfel, frecvența sindromului de detresă respiratorie la adulți a scăzut de la 40 la 15-20%, pneumonia și sepsis - de mai mult de 2 ori. Rata mortalității a scăzut în consecință.

Trebuie spus că „controlul leziunilor ortopedice” nu este o poziție fundamental nouă. O abordare individuală a tratamentului victimelor a fost promovată de oamenii de știință domestici în ultimii 15-20 de ani. O mare contribuție la dezvoltarea acestei probleme au avut-o specialiștii de la Institutul de Cercetare de Medicină de Urgență din Sankt Petersburg, care poartă numele. I.I. Dzhanelidze (Yu.N. Tsybin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) și Departamentul de Chirurgie Militară de Câmp al Academiei Medicale Militare (I.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), care a creat diverse scheme de tratament și tactice pentru acordarea asistenței victimelor cu traume combinate, în funcție de gravitatea stării lor. Dezvoltari similare au fost realizate din 1975 la Institutul de Cercetare de Medicina de Urgenta din Moscova, numit astfel. N.V. Sklifosovsky (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik). Meritul reprezentanților Școlii de Politraumatologie din Hanovra, care au prezentat conceptul de „control al daunelor” în 1990, este că au fundamentat această tactică bazată nu numai pe experiența clinică, ci și pe un studiu aprofundat al modificărilor sistemului imunitar. sistem, modificări biochimice și modificări morfologice în plămâni, ceea ce a făcut posibilă obiectivarea alegerii tacticilor de tratament în funcție de diferite combinații de leziuni și de severitatea stării pacientului.

Buletin de Traumatologie și Ortopedie numit după. N.N. Priorova. 2005, nr. 1, p. 81-84

–  –  –

CONCLUZII 1. „Controlul daunelor” este o tactică de tratare a politraumatismelor care pun viața în pericol și critice, conform căreia, în funcție de gravitatea stării victimei, evaluată prin indicatori obiectivi, în perioada incipientă se folosesc doar acele metode care nu provoacă. o deteriorare gravă a stării pacientului.

2. „Controlul leziunilor ortopedice” include victimele cu o gravitate totală a leziunii conform ISS de peste 20 de puncte în prezența unor leziuni grave ale toracelui, craniului, organelor abdominale și spațiului retroperitoneal.

3. „Controlul daunelor” în traumatologia sistemului musculo-scheletic constă în două faze. În prima fază, în termen de 24 de ore de la momentul accidentării victimelor aflate în stare critică, se efectuează un minim de proceduri traumatologice (secundar după operații la creier și organele interne ale abdomenului) cu imobilizarea fracturilor cu gips și dispozitive de fixare externă, după care terapie intensivă. Osteosinteza prin imersiune se efectuează în a 6-a-8 zi după accidentare, când starea pacientului este complet stabilizată (a doua fază).

4. La pacienţii extrem de grav bolnavi, operaţiile efectuate de două sau trei echipe de chirurgi sunt excluse într-un stadiu incipient; Dacă starea pacientului se înrăutățește chiar și în timpul unei operații minime, se face o pauză între operații pentru a continua terapia intensivă.

L I T E R A T U R A

1. Gumanenko E.K. Evaluarea obiectivă a gravității leziunii. – Sankt Petersburg, 1999-109 p.

2. Eryukhin I.A., Shlyapnikov S.A. Condiții extreme ale corpului. – Sankt Petersburg, 1999. – 109 p.

3. Okhotsky V.P., Lebedev V.V., Klopov L.G. Tactica de tratament al fracturilor membrelor în Vestnik de Traumatologie și Ortopedie numită după. N.N. Priorova. 2005, nr. 1, pp. 81-84 pacienţi cu leziuni cerebrale traumatice. In carte. Proceedings of the III All-Union Congress of All-Union of Traumatologists and Ortopedists. M. 1976 p. 42-45.

4. Sokolov V.A., Byalik E.I. si altele.Tactica tratamentului chirurgical al fracturilor oaselor lungi ale extremitatilor in perioada precoce a traumatismelor combinate. Instrucțiuni. M. 2000. 17 p.

5. Tsibin Yu.N. Evaluarea multifactorială a severității șocului traumatic. J. Buletinul de chirurgie. 1980, nr.9, p. 62-67.

6. Shapot Yu.B., Seleznev S.A., Remizov V.B. etc. Traume multiple și combinate, însoțite de șoc. Chișinău, 1993, p. 240.

7. Boss M., Mac-Kenzie E., Riemer A. ş.a. SDRA, pneumonie și moralitate după leziuni toracice și fracturi femurale tratate fie cu cuie tramedulare cu alezare, fie cu o placă. J.Bone Joint Surg.Am. 1997, 79-A; 799-809.

8. Eppiheimer M.J., Granger D.N. Interferențe leucocite-endotelale induse de ischemie/reperfuzie în venule postcapilare. Shok. 1997; 8:16-26.

9. Greene R. Alterări pulmonare în traumatismele toracice. J Thorac Imag 1987; 2:1-8.

10. Guerrero-Lopez F, Vazguez-Mata G, Alcazar PP, Fernandez-Mondejar E, Aguayo-Hoyas E, Linde-Valverde LM. Evaluarea utilității tomografiei computerizate în evaluarea inițială a brevetului de terapie critică cu traumatism toracic. Crit Care Med 2000; 28: 1370-5.

11. Hauser CJ, Zhou X, Joshi P, Cuchens MA, Kregor P, Devidas M și colab. Micromediul imunitar al fracturilor umane/hematoamelor de țesut moale și relația acestuia cu imunitatea sistemică. J Trauma 1997; 42: 895-903.

12. McLntyre TM, Modur V, Prescott SM, Zimmermann GA. Mecanismele moleculare ale inflamației precoce. Throm Haemost 1997; 77: 302-9.

13. Pape HC, van Griensven M, Rice J, etc. Chirurgie secundară majoră la pacienții cu traumatisme contondente și eliberarea perioperatorie de citokine: determinarea relevanței clinice a markerilor biochimici. J Trauma 2001; 50: 989-1000.

14. Perl M, Gebhard F, Knoferl MW, Bachtn M, Gross HJ, Kinzl L și alții. Modelul citokinelor preformate în țesuturi frecvent afectate de traume contondente. Soc 2003; 19: 299Rotondo MF, Schwab CW, MC gonigal și alții. „Damade contol” o abordare pentru supraviețuirea îmbunătățită în leziunile abdominale penetrante exsanguinafing. J Trauma. 1993; 35: 375-382.

16. Przkova R, Bosch U, Zelle et all. Ortopedie pentru controlul daunelor: un raport de caz.J of Trauma 2002: 53, nr.4, 765-769.

17. Scalea TM, Boswekk SA, Scott ID etc.. Fixarea externă ca punte către intramedulară

cuie pentru bolnavii cu leziuni multiple: ortopedie de control al daunelor. J Trauma 2000; 48:

Lucrări similare:

„MADOU” Grădiniță de tip combinat nr. 13 în Shebekino, regiunea Belgorod” MADOOU „Grădiniță de tip combinat nr. 13 în Shebekino, regiunea Belgorod” CUPRINS I. Secțiunea țintă a programului.. 3 Oră obligatorie...” ANOTAȚII Programe de lucru ale disciplinelor în structură Program educațional de bază în specialitatea 23.05.03 PRTPORTER mobilă PRTPORTER cea mai nouă cadă combinată Teuco Denumirea franceză definește esența produsului și reamintește originea designerului său. Această cadă combinată elegantă are o formă simplă, elegantă și este foarte practică și perfectă pentru utilizarea de zi cu zi. Ieșind de sub...”

„Secțiunea 2. Sfera monetară și bugetară 2.1. Politica monetară și de curs valutar Situația monetară din 2004 a atras o atenție semnificativ mai mare decât în ​​ultimii 3-4 ani. Principalele motive pentru aceasta au fost evenimentele din...”

„Responsabilitatea mea pentru viața în colonie revine ei. Un astfel de exemplu este transformarea primilor săi studenți: Zadorov, Burun, Volokhov, Bendyuk, Good și Tarants, care au avut experiența unei vieți criminale libere de orice disciplină și nerecunoscând...”

2017 www.site - „Bibliotecă electronică gratuită - diverse materiale”

Materialele de pe acest site sunt postate doar în scop informativ, toate drepturile aparțin autorilor lor.
Dacă nu sunteți de acord că materialul dvs. este postat pe acest site, vă rugăm să ne scrieți, îl vom elimina în termen de 1-2 zile lucrătoare.

1

În fiecare an, până la 800 de pacienți cu fracturi multiple și combinate ale oaselor extremităților care necesită spitalizare din motive de urgență trec prin departamentul de urgență al Centrului de Traumatologie al Spitalului Clinic Republican din Kazan. Dintre acestea, victimele cu politraumatisme severe reprezintă 12-15%. Toți pacienții cu politraumatism sever au fost transportați la departamentul de urgență al Centrului cu simptome de șoc traumatic, adesea în stare comatoasă. Articolul prezintă rezultatele imediate ale acordării de îngrijiri de specialitate a 180 de pacienți cu fracturi multiple severe ale oaselor extremităților, livrați la secția de urgență a Centrului de Traumatologie al Spitalului Clinic Republican. Principalele direcții și etapele de tratament și măsuri de diagnostic pentru pacienții cu politraumatism sever sunt determinate, în funcție de tipul și severitatea leziunilor, de severitatea stării pacienților. Cea mai justificată și blândă metodă de tratament chirurgical al fracturilor multiple ale oaselor extremităților în prima etapă a îngrijirii de specialitate este metoda osteosintezei transosoase cu dispozitive de fixare externă. În toate cazurile, s-au obținut rezultate pozitive ale tratamentului.

fixator extern

osteosinteză transosoasă

fracturi multiple ale membrelor

politraumatism

1. Agadzhanyan V.V. Politraumă: probleme și probleme practice // Politraumă. – 2006. - Nr. 1. – P. 5-8.

2. Gaiko G.V. Imobilizarea preventivă în sistemul de tratament la pacienţii cu politraumatism / G.V. Gaiko, A.N. Kostyuk, A.N. Kosyakov, O.A. Kostyuk // Politraumă. – 2009. – Nr 2. – P. 5-12.

3. Gilev Y.K. Osteosinteză intramedulară cu știfturi de blocare la pacienții cu politraumatism / Y.K. Gilev, A.A. Pronskikh, A.Yu. Miliukov // Politraumă. – 2009. - Nr 1. – P. 53-57.

4. Gumanenko E.K. Politraumatisme. Probleme actuale și noi tehnologii în tratament // Noi tehnologii în domeniul militar chirurgia și chirurgia leziunilor în timp de pace: materialele internaționale. conf. – Sankt Petersburg, 2006. – P. 4–14.

5. Gumanenko E.K. Politraumatisme: boală traumatică, disfuncție a sistemului imunitar, strategie modernă de tratament / E.K. Gumanenko, V.K. Kozlov. – Sankt Petersburg, 2008. – 608 p.

6. Koltovici P.I. Diagnosticul și tratamentul rănilor explozive de mină combinate ale abdomenului în etapele de evacuare medicală a trupelor interne ale Ministerului Afacerilor Interne al Rusiei: rezumat al tezei. ...dis. Ph.D. Miere. Sci. – M., 2008.

7. Korzh A.A. Principii ale tratamentului în etape a fracturilor deschise // Ortopedie, traumatologie și protetică. – 2007. – Nr 2. – P. 73-47.

8. Pronskikh A.A. Tactici pentru tratarea leziunilor sistemului musculo-scheletic la pacienții cu politraumatisme // Politraumatism. – 2006. - Nr 1. – P. 43-47.

9. Sakhno I.I., Sakhno V.I. Medicina dezastrelor (probleme organizaționale). - M. : GOU VUNMC Ministerul Sănătății al Federației Ruse, 2001. - 560 p.

10. Sokolov V.A. Prevenirea și tratarea complicațiilor politraumatismului în perioada post-resuscitare // Buletinul de Traumatologie și Ortopedie numit după. N.N. Priorova. – 2002. - Nr. 1 – P. 78-84.

11. Sokolov V.A. „Controlul daunelor” - un concept modern pentru tratamentul victimelor cu politraumatisme critice // Buletinul de Traumatologie și Ortopedie numit după. N.N. Priorova. – 2005. - Nr 1. – P. 81-84.

12. Chikin A.U. Metodologia de evaluare a gradului de pregătire a unui spital de a acorda asistență victimelor cu traumatism combinat sever / A.U. Chikin, V.S. Afonchikov // Materiale ale celui de-al XI-lea Congres al chirurgilor din Federația Rusă. – Volgograd, 2011. – P. 636.

Introducere. Situațiile de urgență însoțite de explozii, incendii, distrugeri, cu risc ridicat de deteriorare termomecanica, sunt cauza apariției celor afectați de politraumatisme, dintre care peste jumătate sunt în stare gravă.

Republica Tatarstan, în general, și orașul Kazan în special, sunt teritorii cu o concentrație mare de factori de risc pentru situații de urgență de această natură. Acestea sunt industrii care utilizează hidrocarburi și alte substanțe foarte inflamabile și detonante, conducte de produse și rute de transport.

Accidentele de trafic rutier (RTA) sunt o sursă nesfârșită de persoane afectate de politraumă. În general, în Republica Tatarstan numărul lor ajunge la 10-12 mii de oameni pe an.

În țările industrializate, vătămarea este principala cauză de deces pentru persoanele sub 40 de ani. În grupa de vârstă de la 1 an la 34 de ani, accidentarea este principala cauză a decesului, iar în rândul adolescenților și bărbaților tineri această cifră este de 80%. Leziunile mecanice combinate sunt una dintre principalele cauze de mortalitate în populația Federației Ruse cu vârsta sub 39-44 de ani. Un loc aparte îl ocupă accidentele rutiere, a căror mortalitate ajunge la 60%.

Pacienții cu politraumatisme severe reprezintă o categorie specială de pacienți cu leziuni severe și complexe ale sistemului musculo-scheletic. Caracteristicile unor astfel de leziuni includ șocul și pierderea acută masivă de sânge, care însoțesc cele mai severe fracturi multiple ale oaselor extremităților și leziunile asociate, precum și dezvoltarea complicațiilor severe precoce din sistemul de coagulare a sângelui, cardiovascular, respirator și de altă natură. sisteme, conducând adesea la moarte. Tabloul clinic și severitatea stării pacienților sunt agravate semnificativ de combinația frecventă a fracturilor membrelor cu leziuni cerebrale traumatice severe, traumatisme severe ale toracelui și abdomenului.

În prezent, problema tratării politraumei severe este în centrul atenției majorității medicilor traumatologi ortopedici din țara noastră și din străinătate.

Mortalitatea în politraumatisme severe ajunge la 40% și mai mult. Principalele cauze de deces în primele ore după politrauma severă sunt șocul și pierderea acută masivă de sânge, iar mai târziu - tulburările cerebrale severe și complicațiile asociate. Printre complicațiile precoce ale politraumatismului, complicațiile din sistemul de coagulare a sângelui sunt pe primul loc. Incidența trombozei venoase profunde a extremităților inferioare, conform literaturii de specialitate, este de 60-80%, embolia pulmonară se observă în 2-10% din cazuri. O altă complicație severă a fracturilor multiple ale oaselor extremităților, precum și a leziunilor asociate, este dezvoltarea sindromului de embolie grasă, care nu este inferioară ca frecvență complicațiilor tromboembolice venoase.

Printre complicațiile târzii ale leziunilor multiple ale oaselor scheletice, care conduc adesea la invaliditate permanentă și scăderea calității vieții, este necesar să se remarce consolidarea întârziată a fracturilor, formarea articulațiilor false, dezvoltarea contracturilor persistente și artroza deformatoare a oaselor. articulațiile extremităților. Rata handicapului ajunge la 25-45%.

Apariția unei componente funcționale independente importante - sindromul de agravare reciprocă a leziunilor în caz de vătămare combinată, crește semnificativ severitatea generală a leziunilor, provocând inevitabilitatea morții. Alegerea momentului și volumului intervențiilor chirurgicale este importantă pentru un rezultat favorabil în tratamentul victimelor cu leziuni concomitente.

Tratamentul fracturilor osoase ale membrelor în politraumatismul sever este una dintre cele mai stringente probleme ale traumatologiei și ortopediei moderne. Tratamentul chirurgical este în prezent principalul tratament pentru fracturile multiple ale oaselor extremităților și combinațiile de fracturi cu leziuni cerebrale traumatice severe și leziuni ale organelor interne. În același timp, majoritatea traumatologilor aderă la conceptul de tratament chirurgical precoce al fracturilor. În ultimele decenii, conceptul de organizare a procesului de tratament și acordarea de îngrijiri de înaltă calificare pacienților cu politraumatism sever, ținând cont de principiul controlului daunelor atunci când sunt internați în secția de urgență a spitalelor de specialitate ale clinicilor multidisciplinare, a devenit din ce în ce mai relevant.

Materiale și metode de cercetare. În fiecare an, în medie, până la 5.700 de pacienți care necesită spitalizare din motive de urgență și urgență trec prin secția de urgență a Centrului de Traumatologie al Spitalului Clinic Republican din Kazan (centrul de traumatologie de nivelul I), dintre care aproximativ 760-800 sunt pacienți cu fracturi osoase multiple și leziuni asociate. Din acest număr, victimele cu politraumatism sever (fracturi multiple severe ale oaselor extremităților, leziuni combinate - fracturi osoase în combinație cu leziuni cerebrale traumatice severe, leziuni ale toracelui și abdomenului) reprezintă 12-15%. În majoritatea cazurilor, aceștia sunt pacienți cu leziuni cerebrale traumatice combinate severe (fracturi osoase ale extremităților, contuzii cerebrale severe sau moderate, hematoame intracraniene). Pacienții cu fracturi severe monolocale și multiple ale oaselor extremităților în combinație cu leziuni cerebrale traumatice ușoare, leziuni ale toracelui și organelor abdominale reprezintă aproximativ 35-40% din numărul total de victime cu politraumatism. În același timp, în fiecare an crește progresiv numărul persoanelor care au nevoie de asistență de urgență, de înaltă calificare.

Toate victimele cu politraumatism sever au fost duse la secția de urgență a Centrului cu simptome de șoc traumatic (de obicei gradul III-IV). Pacienții cu leziuni cerebrale traumatice severe concomitente au avut diferite grade de pierdere profundă a conștienței. Toate acestea au necesitat adoptarea unor măsuri de urgență pentru acordarea asistenței medicale de specialitate. Atunci când pacienții sunt internați într-o stare de șoc traumatic sever, măsurile antișoc sunt pe primul loc. Întregul complex de măsuri terapeutice și diagnostice este efectuat pe fundalul terapiei anti-șoc. Asistența de urgență a victimelor este asigurată în sala de operație de șoc a secției de urgență.

Am identificat principalele direcții și etapele de tratament și măsuri de diagnostic pentru pacienții cu politraumatism sever la internarea acestora în departamentul de urgență al centrului de traumatologie: acuratețea și promptitudinea diagnosticării tuturor tipurilor de leziuni, inclusiv un examen clinic complet și cu raze X. ; oportunitatea și adecvarea furnizării de îngrijiri specializate, inclusiv de înaltă calificare, alegerea metodei de tratament, metoda de repoziționare și fixare a fracturilor; oportunitatea și corectitudinea implementării manipulărilor medicale și a ajutoarelor chirurgicale; continuitate în tratamentul pacientului (principiul controlului daunelor). Trebuie remarcat aici că secvența îngrijirii, punerea în aplicare a unui set de măsuri de tratament, inclusiv procedurile chirurgicale, ar trebui efectuate în conformitate cu tipul și severitatea leziunilor care determină posibila dezvoltare a unei boli traumatice.

În cazul fracturilor oaselor extremităților în combinație cu leziuni ale organelor interne, hematoame intracraniene, intervențiile chirurgicale pentru indicații de urgență se efectuează de două sau mai multe echipe operatorii în sala de operație de șoc a secției de urgență. Reducerea și stabilizarea chirurgicală a fracturilor este o componentă esențială a terapiei anti-șoc și prevenirea complicațiilor bolii traumatice. O condiție indispensabilă pentru acordarea asistenței este acuratețea manipulărilor chirurgicale și minimizarea timpului de intervenție chirurgicală.

În cazul leziunilor grave combinate la pacienții aflați în stare critică, acordarea de îngrijiri chirurgicale specializate trebuie redusă la minimum (principiul controlului daunelor). În prima etapă a tratamentului, concomitent cu terapia anti-șoc, se efectuează intervenții chirurgicale asupra organelor vitale (eliminarea hematoamelor intracraniene, oprirea sângerării externe și interne). Intervențiile chirurgicale pentru fracturile oaselor extremităților se efectuează cu întârziere după ce victimele au fost scoase dintr-o stare de șoc sever și au fost normalizați principalii parametri fiziologici. O încercare de a reduce chirurgical fracturile extremităților la pacienții cu politraumatism sever care sunt în stare critică poate duce la agravarea șocului cu posibil deces. În această etapă a tratamentului, este necesar să se limiteze la imobilizarea completă (atele) a membrelor lezate.

În cazul fracturilor severe monolocale și multiple ale oaselor extremităților fără amenințarea sângerării, intervențiile chirurgicale sunt efectuate după îndepărtarea victimelor din șoc și stabilizarea tensiunii arteriale. Reducerea chirurgicală a fracturilor și stabilizarea fragmentelor osoase este cea mai importantă măsură care vizează eliminarea focarelor șocogene și prevenirea posibilei dezvoltări a sindromului de embolie grasă și a tulburărilor sistemului de coagulare a sângelui. Cea mai justificată metodă de tratament atunci când pacienții sunt internați într-un spital în etapa de admitere și diagnosticare este osteosinteza transosoasă cu dispozitive de fixare externă. În cazul fracturilor deschise, conform indicațiilor de urgență, se efectuează tratament chirurgical primar și osteosinteză transosoasă sub control vizual. Pentru fracturile închise ale oaselor extremităților se efectuează intervenții chirurgicale conform indicațiilor urgente. Reducerea chirurgicală se realizează pe o masă de operație ortopedică; se utilizează osteosinteză transosoasă închisă cu dispozitive de fixare externă.

In caz de embolie grasa amenintatoare sau dezvoltata se efectueaza interventii chirurgicale conform indicatiilor de urgenta in vederea stabilizarii fragmentelor osoase. Se utilizează osteosinteză transosoasă închisă cu dispozitive de fixare externă.

Când pacienții sunt internați cu fracturi ale oaselor membrelor pe fondul politraumatismului sever, în funcție de tipul și severitatea leziunilor, starea pacienților, pentru indicații de urgență (urgente), osteosinteza transosoasă conform Ilizarov este utilizată ca cea mai mare măsură. metodă blândă de tratament chirurgical. Am dezvoltat și folosit cu succes configurații originale fundamentate clinic și biomecanic ale dispozitivelor de fixare externă bazate pe metoda G.A. Ilizarov, precum și metodele de tratament chirurgical al fracturilor. Reducerea închisă simultană pe masa de operație ortopedică se realizează în cel mai scurt timp posibil (5-10 minute). Anestezie - anestezie sau blocaj segmentar central, în funcție de tipul leziunii.

De regulă, dispozitivul este montat din 2-3 suporturi arc sau inele ale trusei Ilizarov cu console care sunt conectate între ele folosind tije filetate. Tijele șuruburi osoase Shants sunt introduse în fragmentele de deasupra și dedesubtul locului fracturii, care sunt fixate în paranteze pe suporturile dispozitivului. Fragmentele intermediare mari în fracturi mărunțite și duble se fixează și cu șuruburi Shants sau știfturi cu opritoare. Prin deplasarea suporturilor de-a lungul tijelor șurubului Shants, se realizează repoziționarea fracturii. Odată ce se realizează repoziționarea fracturii, dispozitivul este comutat în modul de fixare stabilă.

Prin îmbunătățirea stării pacienților în vederea activării lor precoce, într-un număr de cazuri (de regulă, cu fracturi ale femurului și oaselor tibia), este posibilă înlocuirea aparatului de fixare externă cu diferite structuri submersibile moderne - principiul controlului daunelor în traumatologie. În procesul de intervenție chirurgicală repetată, dispozitivul de fixare externă este demontat secvențial fără a perturba repoziția fracturii realizată anterior. Pentru fracturile oaselor tubulare lungi se folosește osteosinteza cu știfturi de blocare. Pentru fracturile peri- și intra-articulare, de regulă, se folosesc diverse plăci speciale pentru a asigura o osteosinteză stabilă. Nu se utilizează imobilizarea externă suplimentară a membrelor. Acest lucru contribuie la apariția mișcărilor active timpurii în articulații, precum și la încărcarea membrelor deteriorate, ceea ce este prevenirea posibilei dezvoltări a contracturilor articulare persistente, precum și o condiție pentru restabilirea funcției membrelor deteriorate.

În fig. 1 (a, b, c) arata radiografii la internarea in sectia de urgenta a centrului de traumatologie a pacientului L., nascut in 1971, anamneza nr. 14536, care a fost tratat la clinica de traumatologie din 15.05. la 14.06.2010.Livrat de ambulanta in regim de urgenta in data de 15.05.2010.Nu se cunosc circumstantele accidentarii,depistate de trecatori pe trotuarul din apropierea locuintei sale. La internare, starea a fost apreciată ca fiind extrem de gravă. Examinat de o echipă de gardă formată din traumatologi, un neurochirurg, un chirurg și un resuscitator într-o sală de operație de șoc din departamentul de urgență. Dz: accidentare combinată gravă. Leziune cranio-cerebrală deschisă, contuzie cerebrală moderată, fractură deschisă a piramidei osului temporal, otohemoragie pe dreapta. Fractură deschisă a maxilarului inferior din dreapta. Fractură închisă a colului chirurgical al umărului drept cu deplasarea ușoară a fragmentelor. Fractură închisă a femurului stâng proximal cu fragmente deplasate, fractură intraarticulară închisă a epimetafizei distale a femurului stâng cu fragmente deplasate. Fractură închisă a calcaneului stâng cu deplasarea fragmentelor. Soc gradul III.

La internare au fost începute măsuri de resuscitare. Examen clinic și radiologic pe fondul terapiei de resuscitare. Membrele deteriorate sunt atele. După măsuri inițiale de resuscitare și diagnostic, pacientul a fost internat în secția de terapie intensivă. La normalizarea stării generale și a principalilor parametri clinici și de laborator, la data de 18 mai 2014 a fost transferat la secția de specialitate traumatologie. După o examinare cuprinzătoare, s-au efectuat operații: 25.05.2014 - tratamentul primar întârziat al fracturii mandibulare, atele. 01.06.2014 - reducerea deschisă a unei fracturi a părții proximale a femurului stâng, osteosinteză cu știft de blocare. Osteosinteză transosoasă folosind un dispozitiv de fixare extern pentru o fractură intraarticulară a epimetafizei distale a femurului stâng. Osteosinteză transosoasă folosind un dispozitiv de fixare externă pentru o fractură a calcaneului stâng. S-au realizat repoziții pe masa de operație. Externat cu îmbunătățire pe 14 iunie 2014.

A) b)

V)

Orez. 1. Radiografii ale fracturilor oaselor extremităților inferioare ale pacientului L., născut în 1971, caz clinic 14536 cu politraumatism sever (a - porțiunea proximală a femurului stâng, b - fractură intraarticulară a epimetafizei distale stângi femur, c - fractură comminută intraarticulară a calcaneului stâng ).

În fig. 2 (a, b, c) arata radiografii la internarea in sectia de urgenta a centrului de traumatologie a pacientului E., nascut in 1953, anamneza nr. 150, care a fost tratat la clinica din 16.01. la 10.02.2008.Livrat cu ambulanta in regim de urgenta de la locul accidentului in data de 16.01.2008.A fost lovit de un autoturism. La internare, starea a fost apreciată ca fiind extrem de gravă. Dz: Politraumatism sever. Fractură polifragmentară deschisă a oaselor piciorului stâng. Fractură dublă deschisă a oaselor piciorului drept. Fractură închisă a treimii medii a humerusului drept. Soc gradul III-IV. Intoxicatia cu alcool.

La internare, au fost luate măsuri cuprinzătoare anti-șoc. După scoaterea victimei din șoc și normalizarea principalelor parametri clinici și de laborator, aceasta a fost dusă în sala de operație. Operația a fost efectuată: tratamentul chirurgical primar al fracturilor oaselor piciorului drept și stâng, osteosinteză transosoasă cu dispozitive de fixare externă. Membrul superior drept este fixat într-o atela de ipsos. După 7 zile, s-a efectuat osteosinteza fracturii humerusului drept cu ajutorul unui știft Sternberg. După 4 luni, din cauza consolidării întârziate a fracturilor osului tibiei și a formării de false articulații la nivelul treimii inferioare a ambelor tibii, s-au demontat dispozitivele de fixare externă și s-a efectuat osteosinteza intramedulară a tibiei stângi și drepte cu știfturi de blocare. . Pacientul a fost externat cu ameliorare în stare satisfăcătoare.

A) b)

V)

Orez. 2. Radiografii pacientului E., născut în 1953, anamneza nr. 150 cu fracturi multiple severe ale oaselor membrelor (a - înainte de operație; b - în timpul tratamentului cu dispozitive de fixare externă; c - stadiul osteosintezei interne a humerusului)

Rezultatele tratamentului și discuția lor. Rezultatele imediate ale tratamentului specializat și de înaltă calificare au fost evaluate la 180 de pacienți cu politraumatism sever al oaselor membrelor transportați la secția de urgență a Centrului de Traumatologie pentru perioada 2012-2013. Rezultate fatale în perioada imediat după spitalizare (în secțiile de urgență, anestezie și terapie intensivă) au fost observate în 22. Acestea au fost victime aduse la urgență într-o stare extrem de gravă, în unele cazuri terminală, rănite ca urmare a o cădere de la mare înălțime, sau un accident rutier.-accidente de transport. Toate victimele au primit asistență de urgență specializată și înalt calificată. În funcție de tipul leziunii și de gravitatea stării generale a pacienților, aceștia au fost supuși intervențiilor chirurgicale pentru indicații de urgență sau urgente (întârziate din cauza stării extrem de grave în urma terapiei complexe antișoc). Toți pacienții tratați cu fracturi multiple și combinate severe ale oaselor extremităților au prezentat rezultate pozitive ale tratamentului la momentul externării.

Astfel, algoritmul de acordare a îngrijirii de specialitate, inclusiv de înaltă calificare, victimelor cu politraumatism grav internate în secția de urgență a unui centru de traumatologie de nivel I este determinat ținând cont de tipul și gravitatea leziunilor, de severitatea stării generale a pacienților. , și gradul de șoc traumatic.

Toate măsurile terapeutice și de diagnostic au fost efectuate conform indicațiilor de urgență sau urgente pe fondul terapiei complexe anti-șoc.

În cazul fracturilor oaselor extremităților în combinație cu hematoame intracraniene, traumatisme închise la nivelul toracelui și abdomenului cu sângerare internă amenințătoare, evacuarea hematomului cu eliminarea compresiei creierului, oprirea sângerării interne folosind cele mai blânde metode. în prim-plan. După oprirea sângerării intraabdominale în cazul traumatismelor severe ale organelor interne, se pot efectua intervenții chirurgicale repetate de restaurare la nivelul organelor abdominale după oprirea fenomenelor de șoc traumatic (principiul controlului leziunilor). În același timp, în cazurile de șoc traumatic sever cu amenințare la viața victimelor, intervențiile chirurgicale la membrele vătămate se efectuează în conformitate cu indicațiile urgente în mod întârziat după recuperarea din șoc și normalizarea principalelor parametri clinici și de laborator. În aceste cazuri, imobilizarea completă a membrelor rănite se realizează cu atele sau gips. Imobilizarea completă este, de asemenea, o măsură anti-șoc fiabilă, care ajută la prevenirea posibilei apariții a complicațiilor unei boli traumatice.

În caz de avulsii și zdrobiri ale membrelor, în prima etapă a terapiei anti-șoc, sângerarea externă este oprită temporar prin aplicarea unui garou sau clemă hemostatică. Tratamentul chirurgical primar cu formarea unui ciot de membru pentru indicații de urgență se efectuează după ce victima a fost complet recuperată din șoc.

În caz de fracturi severe, inclusiv multiple ale oaselor și extremităților pelvine, fără amenințarea sângerării, repoziționarea chirurgicală și stabilizarea fracturilor se efectuează conform indicațiilor urgente, și după oprirea fenomenelor de șoc traumatic, normalizând principalii parametri clinici și de laborator. in conditiile blocului de operatie de soc a sectiei de urgente. În același timp, repoziționarea și stabilizarea fragmentelor osoase este cea mai importantă măsură care vizează eliminarea focarelor șocogene și prevenirea posibilei apariții a complicațiilor din deteriorarea reologiei și a sistemului de coagulare a sângelui (sindromul emboliei adipoase, flebotromboza venoasă). Cea mai justificată și blândă metodă de tratament chirurgical atunci când pacienții sunt internați în spital este osteosinteza transosoasă cu dispozitive de fixare externă. Totodată, în viitor, nu este exclus ca dispozitivul de fixare extern să fie înlocuit cu structuri submersibile pentru a restabili rapid funcția segmentelor afectate ale sistemului musculo-scheletic (controlul daunelor în traumatologie și ortopedie).

În toate cazurile de acordare a îngrijirii de specialitate, inclusiv de înaltă calificare, pacienților cu politraumatisme severe ale oaselor extremităților, s-au obținut rezultate pozitive imediate ale tratamentului.

Recenzorii:

Mikusev I.E., Doctor în Științe Medicale, Profesor, Profesor al Departamentului de Traumatologie și Ortopedie al Academiei Medicale de Stat Kazan a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Kazan.

Skvortsov A.P., Doctor în Științe Medicale, Profesor asociat al Departamentului de Traumatologie și Ortopedie al Academiei Medicale de Stat Kazan a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Kazan.

Link bibliografic

Pankov I.O., Sirazitdinov S.D., Asadullin Sh.G., Sirazitdinov D.T. PRINCIPII DE A acorda îngrijiri de specialitate PACIENȚILOR CU FRACTURI MULTIPLE SEVERE ALE OASELOR MEMBRULUI ÎNTR-UN CENTRU DE TRAUMATISME DE NIVEL I ÎN STADIUL ACTUAL. CONTROLUL DAUNELOR ÎN TRAUMATOLOGIE // Probleme moderne ale științei și educației. – 2014. – Nr 3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=13241 (data acces: 02/01/2020). Vă aducem în atenție reviste apărute la editura „Academia de Științe ale Naturii”

• Boala Madelung (O.W. Madelung, chirurg german, 1846-1926; sinonim: deformarea lui Madelung, subluxație cronică a mâinii) este o displazie locală fază, caracterizată prin scurtarea radiusului și luxația (subluxația) ulnei, care se manifestă extern prin proeminența capului mâinii...

Știri despre Aplicarea practică a conceptului „controlul daunelor” în tratamentul fracturilor oaselor lungi ale extremităților la pacienții cu politraumatism

• Agenția Ananova raportează despre un studiu interesant realizat de un grup de medici din Danemarca. O echipă de experți de la Spitalul Universitar Bispebjerg (Copenhaga), condusă de Anne Moller, a constatat că printre pacienții supuși unei intervenții chirurgicale la picioare, nefumătorii sau abstinenti
• După cum a relatat presa israeliană pe 10 decembrie, în timpul unei operațiuni complexe de 24 de ore (!), chirurgii au reușit să salveze viața unui soldat israelian care a primit o rană gravă la cap săptămâna trecută, în urma unui schimb de focuri cu teroriști palestinieni în apropierea așezării evreiești. lui Kadim. Conform

Discuție Aplicarea practică a conceptului „controlul daunelor” în tratamentul fracturilor oaselor lungi ale extremităților la pacienții cu politraumatism

• În ianuarie a avut loc o fractură a condilului tibiei, intervenție chirurgicală - osteosinteză cu 3 șuruburi, o complicație a stafilococului în articulația genunchiului. Am început reabilitarea în aprilie, totul decurge conform planului, dar seara mi se umflă glezna, genunchiul nu mi-a revenit încă la dimensiuni. Când crezi că este piciorul
• În aprilie 2000, am fost operat de osteosinteză pentru fracturi ale colului humerusului și treimii medii a femurului. Până în prezent nu există o fuziune completă a femurului. Este aceasta o întârziere a fuziunii, dacă da, care sunt posibilele motive? Am 38 de ani, sunt rănit în urma unui accident.

5092 0

Îmbunătățirea acordării de îngrijiri pentru politraumatologie este una dintre cele mai stringente probleme ale traumatologiei moderne, deoarece acestea reprezintă principala cauză a mortalității în rândul tinerilor și persoanelor de vârstă mijlocie și contribuie la depopularea populației ruse.

A doua jumătate a secolului al XX-lea a fost o perioadă de progrese semnificative în tratamentul leziunilor severe, în primul rând în țările occidentale dezvoltate.Numărul deceselor din politraumatisme a scăzut de 2 orisi mai mult cu aceeasi scadere a numarului de persoane cu handicap permanent; Timpul de tratament a fost redus de 4 ori.

La începutul anilor 80 ai secolului XX, a fost propus conceptul de îngrijire totală imediată (ETC), care presupunea tratarea chirurgicală a tuturor leziunilor, atât abdominale, cât și ortopedice, în primele 24 de ore.A fost utilizat universal la toți pacienții, indiferent de severitatea și amploarea pagubei. Succesul a fost facilitat de dezvoltarea unor noi metode de osteosinteză - mai întâi, osteosinteză stabilă conform principiilor AO-ASIF, iar apoi osteosinteza blocată minim invazivă a oaselor lungi. După osteosinteză, pacienții au devenit mobili, impulsurile dureroase din zona fracturii s-au oprit și sângerarea s-a oprit. A existat un efect economic, deoarece timpul de tratament a fost redus de mai multe ori.

Cu toate acestea, la sfârșitul anilor 1980 a devenit clar că ETC nu era universal și era eficient doar la pacienții care nu prezentau leziuni critice, deși aceștia constituiau majoritatea. Procedurile chirurgicale prelungite în perioada incipientă a politraumatismului au dus la deces, în special la pacienții cu leziuni semnificative toracice, abdominale și cerebrale traumatice. Moartea pacienților a survenit atât în ​​primele ore după accidentare în timpul acestor operații, cât și în ziua 5-7 din complicații severe care s-au dezvoltat - sindromul de detresă respiratorie a adultului, insuficiență multiplă de organe, pneumonie, sepsis.

Pentru a îmbunătăți rezultatele celor mai severe politraumatisme, Școala din Hanovra a propus în 1990 așa-numitacontrolul daunelor (controlul daunelor), conform căreia tratamentul chirurgical al leziunilor atât la nivelul organelor interne, cât și al sistemului musculo-scheletic a fost împărțit în 2 etape: în prima zi, au fost efectuate operații scurte de salvare minime, cum ar fi trifinarea prin decompresie sau minitrefinarea craniului pentru epi - şi hematoamele subdurale, laparotomia cu aplicarea de cleme la pediculul splinei şi tamponarea rupturii hepatice, epicistomie prin puncţie etc., precum şi fracturi de oase mari, în primul rând de şold, au fost imobilizate cu dispozitive de fixare externă. Pacientului i s-a administrat apoi terapie intensivă până la stabilizarea completă a hemodinamicii și a altor indicatori ai homeostaziei, iar după 1-2 zile s-a efectuat intervenția chirurgicală reconstructivă asupra organelor interne, iar după 5-7 zile s-a efectuat osteosinteza minim invazivă a fracturilor osoase lungi. . Această tactică a îmbunătățit semnificativ rezultatele politraumatismelor severe și a făcut posibilă salvarea vieților și sănătății victimelor fără speranță, cu un prognostic prost. Au fost identificate protocoale separate de control al leziunilor pentru leziunile abdominale, toracice, traumatice ale creierului, coloanei vertebrale și ortopedice, cu abrevieri adecvate. De exemplu, DCA înseamnă deteriorarea abdomenului, i.e. Controlul leziunilor abdominale, DCO - ortopedie pentru controlul leziunilor, i.e. Controlul daunelor ODA.

Termenul „controlul daunelor” este încă puțin cunoscut de majoritatea traumatologilor domestici, și există încă recomandări de operare a victimelor cu politraumatism de către echipele a 2-a și a 3-a, efectuarea amputațiilor în caz de tensiune arterială scăzută, efectuarea osteosintezei deschise a femurului în caz de leziuni cerebrale extrem de severe etc. Este o concepție greșită că intervențiile chirurgicale sunt măsuri anti-șoc, în ciuda traumei suplimentare pe care le provoacă. De fapt, orice operație este o agresiune și, într-o măsură sau alta, agravează starea pacientului.

La o victimă care sângerează cu politraumatism, chiar și o cantitate mică de pierdere de sânge chirurgicală poate fi fatală.

Conform scorului de severitate a leziunilor AIS, care este în prezent acceptat în general în majoritatea țărilor, leziunile critice sunt considerate leziuni, dintre care peste 25% sunt fatale. Acestea includ hematoame intracraniene cu un volum de 80 cm3, hemmotorax mare bilateral, multiple rupturi ale ficatului cu hemoperitoneu de peste 1500 ml, multiple fracturi pelvine instabile cu ruptura articulațiilor și leziuni similare în fiecare dintre cele 7 regiuni anatomice ale omului. corp. Aceste leziuni corespund unui scor AIS de 5. Aceeași situație apare dacă pacientul are simultan 2 sau mai multe leziuni cu un scor 4 pe AIS, adică. leziuni care pun viața în pericol.

Baza pentru introducerea sistemului de „control al daunelor” au fost studiile imunologice ale victimelor cu politraumatisme efectuate în anii 80-90 ai secolului XX (Dehuven K., Evarts V., 1971; Copeland S. et al, 1998; Nast- Kolb D., 1997; Arazi M. şi colab., 2001; Henry S. şi colab., 2002). Conform acestor studii, daunele, i.e. distrugerea tisulară determină un răspuns inflamator local cu o creștere a concentrației totale de citokine proinflamatorii. Nivelurile de citokine se corelează cu gradul de afectare a țesuturilor moi și a osului. Răspunsul inflamator local activează leucocitele polimorfonucleare, care aderă la celulele endoteliale capilare și stimulează eliberarea de radicali liberi de oxigen și proteaze, ducând la deteriorarea peretelui vasului, ducând la edem interstițial. Toate aceste procese sunt cunoscute în străinătate ca sindrom de disfuncție multiplă de organe, iar la noi ca sindrom DIC, studiat cuprinzător de Acad. A.P. Vorobyov și școala lui. Eliberarea indicatorilor inflamatori și a produselor celulelor deteriorate generează modificări inflamatorii sistemice facilitate de țesutul ischemic, mort și infectat. Aceasta explică frecvența ridicată a complicațiilor infecțioase (în primul rând pneumonie) la victime și complicații specifice precum SDRA, MODS precoce etc.

Pentru a pune în practică Damage Control, este necesară o evaluare atentă a 3 factori.

. Severitatea rănii inițiale (prima lovitură).

Constituția biologică a pacientului (vârsta, greutatea corporală, boli concomitente).

Numărul de operații traumatice necesare, durata preconizată a acestora și natura traumatică (pierderea de sânge). Aceste operațiuni sunt a doua lovitură pentru răniții grav.

Mecanismele care stau la baza celui de-al doilea șoc fatal nu sunt pe deplin înțelese, dar este clar că ele se caracterizează prin inflamație sistemică în combinație cu leziuni microvasculare, creșterea edemului interstițial, în special al plămânilor, și insuficiență multiplă de organe. Acest lucru poate explica cazurile de deces al persoanelor rănite grav care au suferit mai multe operații, pierderea de sânge a fost compensată în mod oficial prin transfuzia de sânge de la donator, echilibrul acido-bazic și electrolitic s-a normalizat și totuși complicații severe apar după 1- 2 zile.

Odată cu progresele în tehnologie de laborator, devine posibil să se cuantifice răspunsul inflamator la leziuni și la procedurile chirurgicale. Markerii inflamației sunt interleptinele. Cel mai de încredere marker s-a dovedit a fi interleptina-6, care poate fi folosită pentru a prezice dezvoltarea sindromului DIC (Muhr O., Ostermann P., 1997).

Sistemul de control al leziunilor în ortopedie este utilizat numai pentru fracturi de femur, pelvis cu afectare a semi-inelelor anterioare și posterioare, fracturi multiple ale oaselor lungi ale extremităților inferioare, avulsii ale femurului și tibiei. De mare importanță este afectarea zonelor asociate cu leziuni musculo-scheletice. Traumatismul toracic închis și TBI influențează cel mai mult rezultatul leziunii și dezvoltarea complicațiilor. Leziunea toracică severă închisă este întotdeauna însoțită de leziuni parenchimatoase, care nu pot fi întotdeauna detectate prin examinarea cu raze X (Burgess A., 1992; Brundage S. și colab., 2002). Fracturile de femur și tibiei sunt însoțite de embolie grasă a circulației pulmonare, care agravează tulburările pulmonare. Krichevsky A.L. (1994) au arătat că osteosinteza intraosoasă a femurului cu alezarea canalului medular în prima zi crește rareori embolizarea grăsimilor, prin urmare sindromul de detresă respiratorie a adultului și pneumonia se dezvoltă mai des decât la pacienții neoperați.

Dacă un pacient, împreună cu fracturi ale femurului și tibiei, are o leziune severă a capului, atunci cu osteosinteza precoce, perfuzia cerebrală este redusă și poate exista un accident vascular cerebral suplimentar al creierului deteriorat. Aceasta poate explica imposibilitatea transferului pacientului la respirația spontană după osteosinteza șoldului, în timp ce înainte de operație el respira singur.

Pentru a implementa eficient un sistem de control al daunelor, este necesar să se identifice grupul adecvat de victime. Experiența clinică sugerează că în următoarele așa-numite cazuri limită, ar trebui urmate tactici pentru a controla severitatea daunei.

Politraumatism cu ISS > 20 în prezența leziunii toracice cu A1S > 2.

Politraumatism în prezența lezării organelor abdominale sau pelvine (pe scara AIS i 3) și prezența șocului cu tensiunea arterială< 90 мм рт.ст.

Politraumatism cu ISS > 40 fără leziune toracică.

Contuzie pulmonară bilaterală după examenul cu raze X.

În plus, următoarele opțiuni clinice pot ajuta la identificarea pacienților pentru care ETC nu este cea mai bună alegere.

Dificultăți în resuscitarea și stabilizarea stării victimelor atunci când perioada de hemodinamică instabilă durează mai mult de 2 ore.

Coagulopatie cu trombocitopenie< 90 тыс.

Hipotermie (<32°).

TBI< 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.

Timpul de funcționare estimat este mai mare de 6 ore.

Leziuni ale arterei principale și instabilitate hemodinamică.

Răspuns inflamator sistemic (interleptin-6 > 80 pg/mm în gradul trei).

Acțiunile specifice ale medicului traumatolog la monitorizarea severității leziunilor sunt următoarele. Atunci când o persoană grav rănită este internată, prioritate revine operațiilor asupra organelor interne ale abdomenului, pelvisului, toracelui și creierului. Totuși, această operație este împărțită și în 2 și, în cazuri excepționale, 3 faze. În prima fază, cu stabilizarea minimă a stării (TA 90 mm Hg, puls 120 pe minut), se efectuează drenajul cavității pleurale pentru eliminarea pneumo- sau hemotorace, apoi laparotomie cu clamparea vaselor de sângerare (pediculii splinei, rinichi) cu cleme temporare (clipuri), rupturile de ficat sunt astupate, intestinul afectat este îndepărtat și izolat de cavitatea abdominală liberă. Doar pielea este închisă în rană cu o sutură continuă. După aceasta, măsurile de resuscitare continuă. Dacă starea pacientului poate fi stabilizată, după 24-36 de ore este dus înapoi în sala de operație, se deschide rana și se efectuează a doua fază a tratamentului chirurgical - splenectomie, sutura rănilor hepatice, intestine cu sutură completă. a plagii de laparotomie.

În prima fază, leziunile sistemului musculo-scheletic sunt fixate cu atele de ipsos, fracturile femurului și tibiei sunt fixate cu tije de fixare externă. Rănile și fracturile deschise la pacienții extrem de grav bolnavi nu se tratează chirurgical, ci se spală doar cu antiseptice, se îndepărtează corpurile străine vizibile, marginile sunt înțepate cu antibiotice și acoperite cu bandaje cu antiseptice. În cazul avulsiilor traumatice ale membrelor, se aplică cleme pe vasele principale, rănile sunt tratate cu peroxid de hidrogen și antiseptice, se injectează cu antibiotice și se aplică bandaje cu antiseptice. După aceasta, se continuă terapia intensivă. Tratamentul chirurgical al fracturilor deschise și amputațiilor se efectuează și la 24-36 de ore după a doua fază a operațiilor pentru leziuni abdominale cu o pauză de 2-3 ore între aceste operații, mai ales dacă a existat o scădere a presiunii în timpul laparotomiei. Nu sunt permise operațiuni simultane de către 2 și 3 brigăzi.

Osteosinteza prin imersie pentru fracturi închise se amână cu 6-8 zile; osteosinteza intramedulară minim invazivă a femurului și tibiei este permisă în zilele 3-5 pentru a facilita îngrijirea victimei și a-i oferi o mobilitate mai mare.

Rare și colab. (2002) au propus o diagramă relativ simplă care reflectă algoritmul de tratare a fracturilor osoase lungi la pacienții cu politraumatism (Fig. 3-1).



Orez. 3-1. Algoritm pentru acordarea de îngrijiri pacienților cu politraumatism în funcție de severitatea afecțiunii (conform Rare și colab., 2002, cu modificări).


Utilizarea unei abordări atât de flexibile pentru tratamentul fracturilor mari la pacienții cu politraumatisme a condus la o reducere semnificativă a complicațiilor generale. Astfel, cazurile de SDRA au scăzut de la 40 la 15-20%, pneumonie și sepsis - de peste 2 ori. Rata mortalității a scăzut în consecință.

Trebuie remarcat faptul că controlul leziunilor ortopedice nu este o poziție fundamental nouă. O abordare individuală a victimelor a fost promovată de oamenii de știință domestici în ultimii 15-20 de ani. O mare contribuție a fost adusă de oamenii de știință de la Institutul de Cercetare de Medicină de Urgență din Sankt Petersburg, care poartă numele. Yu.Yu. Dzhanelidze (Yu.N. Tsibin, Yu.B. Shapot, M.V. Grinev, S.F. Bagnenko) și Departamentul de Chirurgie Militară de Câmp al Academiei Medicale Militare (Yu.A. Eryukhin, E.K. Gumanenko), care a creat diverse scheme de tratament și tactice pentru acordarea de asistență victimelor cu traume combinate, în funcție de gravitatea stării acestora. Evoluții similare sunt realizate la Institutul de Cercetare a Medicinei de Urgență, care poartă numele. N.V. Sklifosovsky din 1975 (V.P. Okhotsky, L.G. Klopov, V.A. Sokolov, E.I. Byalik).

Meritul școlii hanovriene de politraumatism, care a propus conceptul de „control al daunelor” în 1990, este fundamentarea tacticii de control bazate nu numai pe experiența clinică, ci și pe un studiu aprofundat al modificărilor imunologice, biochimice, morfologice în plămânii, ceea ce a făcut posibilă justificarea obiectivă a alegerii tacticii de tratament în funcție de diferitele combinații de leziuni și de severitatea stării pacientului.

V.A. Sokolov
Leziuni multiple și combinate

CHIRURGIA DE CONTROL AL DAUNELOR

„Chirurgia modernă este sigură pentru pacient. Un chirurg modern trebuie să facă pacientul în siguranță pentru operația modernă”. -Lord Moynihan

INTRODUCERE Tactici chirurgicale - una dintre marile îmbunătățiri ale chirurgiei din ultimii 20 de ani. Principii sunt acceptate de chirurgii din întreaga lume încet, deoarece ele încalcă practica chirurgicală standard - că o singură operație definitivă este cea mai bună pentru pacient. Cu toate acestea, acum este bine stabilit că un pacient cu traumatisme multiple este mai probabil să moară din cauza tulburărilor metabolice intraoperatorii decât din nerepararea completă a leziunilor. Pacienții cu leziuni mari însoțite de pierderi masive de sânge nu tolerează operații complexe mari, cum ar fi rezecția anatomică a ficatului sau pancreaticoduodenectomia. Echipa de la sala de operații trebuie să își schimbe complet gândirea pentru ca pacientul să supraviețuiască unei răni majore, devastatoare.

Abordare chirurgicală standard: Resuscitare - Chirurgie - Moarte

Controlul daunelor: Resuscitare - Operare - IT - Operare - IT

Principiul central al tacticii este că pacientul moare din triada<Коагулопатия + Гипотермия + Метаболический ацидоз>.

Dacă insuficiența metabolică a fost deja stabilită, atunci este extrem de dificil să opriți sângerarea și să corectați tulburările. Pentru ca pacientul să supraviețuiască, operația trebuie planificată astfel încât pacientul să poată fi transferat la UTI, unde poate fi încălzit și corectate hipotermia și acidoza. Numai după această corectare se poate efectua intervenția chirurgicală definitivă necesară, adică.<этапная операция>.

LAPAROTOMIE SCENALIZATĂ.

Principiile primei operații sunt: ​​1) oprirea sângerării, 2) prevenirea infecției și 3) protejarea împotriva daunelor ulterioare.

Interventie chirurgicala este cea mai solicitantă și stresantă intervenție chirurgicală din punct de vedere tehnic întâlnită de chirurgul traumatologic. Nu există loc pentru greșeli sau operații frivole. INSUFICIENTA METABOLICA.

Trei tulburări - hipotermia, acidoza și coagulopatia - se dezvoltă rapid la un pacient cu pierderi masive de sânge traumatice și creează un cerc vicios care uneori este imposibil de rupere. 1. HIPOTERMIE

Majoritatea pacienților cu traumatisme masive sunt hipotermici la internarea la camera de urgență din cauza condițiilor meteorologice de la fața locului. Protecția inadecvată, fluidoterapia intravenoasă și pierderea continuă de sânge agravează hipotermia. Șocul hemoragic duce la scăderea perfuziei și oxigenării celulare și la producerea inadecvată de căldură. Hipotermia are efecte sistemice impresionante asupra funcției corpului, dar cel mai important în contextul nostru, crește coagulopatia și afectează mecanismele de hemostază.

Șocul hemoragic necorectat are ca rezultat perfuzia celulară inadecvată, metabolismul anaerob și producția de acid lactic. Aceasta duce la acidoză metabolică profundă, care afectează mecanismele de coagulare și crește coagulopatia și pierderea de sânge. 3. COAGULOPATIE

Hipotermia, acidoza și consecințele transfuziei masive de sânge duc la dezvoltarea coagulopatiei. Chiar dacă se realizează controlul mecanic al sângerării, pacientul poate continua să sângereze de pe toate suprafețele de incizie. Acest lucru duce la creșterea șocului hemoragic, agravarea hipotermiei și acidozei, întărind cercul vicios.

Unele lucrări au încercat să determine<пороговые уровни>parametrii pentru trecerea la operațiunea „controlul daunelor”. Sunt menționate criterii precum pH-ul<7.2, температура <ядра>sub 32C, transfuzie la pacient cu un volum care depășește bcc. Cu toate acestea, dacă aceste niveluri sunt atinse, este deja prea târziu. Chirurgul traumatologic trebuie să decidă să treacă la tactici în termen de 5 minute de la începerea operațiunii. Această decizie se bazează pe starea fiziologică inițială a pacientului și pe o evaluare inițială rapidă a leziunilor interne. Abia așteptați să înceapă tulburările metabolice. Această decizie precoce este esențială pentru supraviețuirea pacientului. LAPAROTOMIE .

Deci, principiile operației primare sunt:

1. Opriți sângerarea

2. Prevenirea infectiei

3. Protecție împotriva daunelor ulterioare

PREGĂTIREA. Timpul de livrare a acestor pacienți la spital și de ședere în unitatea de terapie intensivă ar trebui să fie minim. Toate studiile inutile și inutile care nu vor schimba imediat strategia de tratament a pacientului ar trebui amânate. Terapia ciclică cu fluide înainte de operație este inutilă și doar agravează hipotermia și coagulopatia. Soluțiile coloidale afectează și calitatea cheagului de sânge. Pacientul trebuie dus rapid în sala de operație fără încercări de a restabili volumul fluxului sanguin. Este necesară controlul chirurgical al sângerării și terapia simultană viguroasă cu sânge și factori de coagulare. Inducerea anesteziei se efectuează pe masa de operație în timp ce pacientul este pregătit și îmbrăcat și chirurgii sunt curățați. Pacientul aflat în șoc necesită de obicei analgezie minimă și trebuie utilizată o metodă blândă, neutră din punct de vedere hemodinamic de inducție. Utilizarea cateterismului arterial pentru monitorizarea intraoperatorie este valoroasă, dar un cateter venos central cu diametru mic este de puțin beneficiu. Sângele, plasma proaspătă congelată, crioprecipitatul și trombocitele ar trebui să fie disponibile, dar factorii de coagulare trebuie administrați prompt numai după ce sângerarea sa oprit. Toate soluțiile trebuie să fie calde, pacientul trebuie acoperit și, dacă este posibil, încălzit intens. PROBLEME GENERALE ȘI FILOZOFIE.

Pacientul este tamponat rapid de la gât până la genunchi cu tampoane mari înmuiate într-o soluție antiseptică pentru piele. Incizia trebuie să fie de la procesul xifoid până la pubis. Această incizie poate necesita extensie fie în partea dreaptă a toracelui, fie o sternotomie mediană, în funcție de leziune. Scăderea presiunii intraabdominale prin paralizarea mușchilor și deschiderea cavității abdominale poate duce la sângerări severe și hipotensiune arterială. Este necesară oprirea imediată a sângerării. Inițial, tamponarea a 4 cadrane se realizează cu tampoane mari. În această etapă, poate fi necesară prinderea încrucișată a aortei. De obicei, se realizează cel mai bine la nivelul hiatusului aortic prin disecție digitală tocită, apăsare cu degetul unui asistent, urmată de aplicarea unei cleme (dc1). Uneori este dificil de localizat aorta în hipovolemie severă și poate fi necesară vizualizarea directă după divizarea crusului drept al diafragmei. Unii chirurgi preferă să efectueze o toracotomie anterolaterală stângă pentru a fixa aorta toracică descendentă în cavitatea pleurală. Cu toate acestea, acest lucru necesită deschiderea unei a doua cavități corporale, implică pierderi suplimentare de căldură și este rareori necesar. Următorul pas este să găsiți sursa principală de sângerare. Se efectuează o inspecție amănunțită a celor 4 cadrane ale abdomenului. Un moment de reculegere poate ajuta la auzirea sângerării. Controlul sângerării de urgență se efectuează prin apăsare directă, folosind mâna chirurgului, un tampon sau un tampon. Tehnica de control proximal și distal este rar utilizată în situații de urgență. Sângerarea de la ficat, splină sau rinichi poate fi de obicei oprită prin aplicarea unei presiuni cu mai multe tampoane mari. Examenul abdominal trebuie să fie complet. Dacă este necesar, include mobilizarea structurilor retroperitoneale folosind unele tehnici de rotație a organelor interne (Fig. dc2 - rotația medială dreapta, dc3 - rotația medială stânga conform Mattox). Toate hematoamele intraabdominale și cele mai multe retroperitoneale necesită explorare și evacuare. Chiar și un mic hematom paracolic sau parapancreatic poate masca leziunile vasculare sau intestinale. Revizuirea trebuie efectuată indiferent dacă hematomul este pulsat, mărit sau nu, din cauza traumatismului contondent sau a plăgii. Hematoamele perirenale și retrohepatice neexpandibile, precum și hematoamele pelvine datorate traumatismelor contondente, nu trebuie revizuite și pot fi tamponate. Ocazional, poate fi necesară embolizarea angiografică simultană. Prevenirea infecției se realizează prin sutura rapidă a leziunilor organelor goale. Aceasta poate fi intervenția definitivă atunci când există doar câteva răni ale intestinului subțire care necesită închidere primară. Procedurile mai complexe, cum ar fi rezecția cu anastomoză primară, trebuie amânate, iar capetele intestinale sunt capsate, suturate sau ligatate (dc4). Evaluarea finală și anastomoza se efectuează în a doua operație.

ÎNCHIDEREA ABDOMENULUI.

Se efectuează o închidere temporară rapidă a abdomenului. Dacă este posibil, numai pielea este suturată cu o sutură rapidă continuă sau chiar prin tăiere. Sindromul de compartiment abdominal este obișnuit la acești pacienți și, dacă există vreo îndoială, abdomenul trebuie lăsat deschis ca în cazul laparostomiei. sau tehnologie.

CARACTERISTICI ÎN CAZ DE DETERMINARE A ORGANELOR INTERNE.

FICAT. Principal O tehnică de a opri sângerarea din ficat este împachetarea perihepatică. Această tehnică, atunci când este efectuată corect, oprește cea mai mare parte a sângerării, cu excepția sângerării din arterele principale. Sângerarea masivă din ficat poate fi oprită temporar prin aplicarea unei cleme vasculare moale pe triada portală (manevra Pringle). Izolarea vasculară ulterioară (vena cavă inferioară deasupra și sub ficat) poate fi riscantă și, de obicei, nu este necesară în cazul . Acest lucru poate necesita mobilizarea completă a ficatului și extinderea inciziei în torace printr-o sternotomie mediană sau toracotomie stângă. Parenchimul hepatic este mai întâi comprimat manual și apoi tamponat în mod ordonat. Pentru o împachetare adecvată a ficatului, este necesară compresia în direcția anteroposterioră. Acest lucru se poate realiza doar prin mobilizarea ligamentului hepatic drept și alternarea împachetării posterioare și anterioară a acestuia, precum și împachetarea spațiului hepatorenal. Această tehnică poate opri chiar și sângerarea venoasă retrohepatică și sângerarea din vena cavă inferioară. Doar sângerarea arterială intensă din parenchimul hepatic necesită acțiuni suplimentare. În acest caz, afectarea ficatului trebuie extinsă folosind<пальцевую>tehnică cu identificarea vasului sângerând, legarea sau tăierea acestuia. În unele cazuri, în cazul unei leziuni superficiale, rezecția rapidă a marginilor este posibilă prin aplicarea unor cleme mari de-a lungul marginilor plăgii și cusarea întregii suprafețe a plăgii sub clemă. Pacientul de ambalare hepatică trebuie dus la unitatea de angiografie imediat după intervenție chirurgicală pentru a identifica orice sângerare arterială în curs care este controlată prin embolizare angiografică selectivă.

SPLINĂ. Pentru leziunile splenice mari, tratamentul de elecție este splenectomia, cu excepția leziunilor mici care pot fi suturate. Încercările de conservare a splinei durează de obicei mult timp și sunt predispuse la eșec, astfel încât sunt recomandate pentru .

VASELE CAVĂȚII ABDOMINALE.

Accesul la aorta abdominală se realizează cel mai bine utilizând tehnica Mattox de rotație splanhnică medială stângă completă (Figura dc5). Jumătatea stângă a colonului, splina și rinichiul sunt mobilizate și rotite medial, expunând întreaga lungime a aortei abdominale. În mâinile unui chirurg vascular cu experiență, aorta trebuie suturată rapid sau înlocuită cu PTFE. Cu toate acestea, în cazuri extreme sau când o astfel de experiență nu este disponibilă, poate fi luată în considerare bypass-ul intravascular. Pentru aorta abdominală, se folosește o bucată mare de tub toracic. De asemenea, șunturile pot fi utilizate pentru leziuni ale vaselor iliace și arterei mezenterice superioare. Se suturează leziunile venei cave inferioare în zone accesibile; în caz de leziune în spațiul retrohepatic se efectuează împachetare. Oprirea temporară a sângerării se realizează cel mai bine prin apăsare directă cu tampoane contondente deasupra și sub locul rănirii. Toate celelalte leziuni venoase în condiții trebuie bandajat. Deschiderea unui hematom retroperitoneal pelvin în prezența unei fracturi pelvine este aproape întotdeauna fatală, chiar și atunci când arterele iliace interne sunt legate cu succes. În acest caz, spațiul retroperitoneal nu este deschis, pelvisul este tamponat cu tampoane mari. Înainte de aceasta, pelvisul trebuie stabilizat (un cearșaf strâns legat în jurul trohanterelor mari și pubisului este suficientă) pentru a preveni deschiderea unei fracturi pelvine din cauza împachetării cu sângerare crescută. TRACT GASTROINTESTINAL.

Odată ce sângerarea s-a oprit, atenția se îndreaptă către prevenirea infecțiilor ulterioare prin oprirea fluxului de conținut intestinal. Rănile mici ale stomacului și intestinului subțire pot fi suturate rapid cu o sutură continuă pe un singur rând. În caz de leziuni extinse, este necesară rezecția intestinală cu anastomoză primară. Acest lucru poate dura timp, iar integritatea anastomozei este compromisă de hipoperfuzia generalizată. În plus, în aceste condiții este adesea dificil să se determine marginile de rezecție. În acest caz, mai ales dacă există traumatisme la nivelul colonului sau răni multiple ale intestinului subțire, este mai înțelept să rezecționați intestinul neviabil și să închideți capetele, lăsându-le în abdomen pentru anastomoză într-o a doua operație. Aceasta presupune utilizarea unui capsator liniar sau a unei suturi continue, sau chiar a unei cravate ombilicale. Ileostomiile și colostomiile nu trebuie efectuate când , mai ales dacă stomacul rămâne deschis.

PANCREAS.

Traumatismul VD rareori necesită sau permite intervenția definitivă în contextul . Leziunile minore care nu afectează canalul (AAST I, II, IV) nu necesită tratament. Dacă este posibil, un dren de aspirație poate fi plasat la locul leziunii, dar acest lucru nu trebuie făcut dacă abdomenul este împachetat și lăsat deschis. Pentru leziuni pancreatice distale (distal față de vena mezenteric superioară - AAST III) cu distrugere tisulară extinsă, inclusiv ductul pancreatic, este posibilă efectuarea rapidă a rezecției distale a pancreasului. Leziunile masive ale complexului pancreaticoduodenal (AAST V) sunt aproape întotdeauna însoțite de leziuni ale structurilor înconjurătoare. Pacienții nu pot tolera intervenții chirurgicale majore, cum ar fi PDR. Trebuie efectuată doar necrectomia. Leziunile mici ale duodenului sunt suturate cu o sutură pe un singur rând, dar leziunile mari trebuie rezecate și marginile închise temporar cu suturi sau bandă cu restaurare într-o a doua operație. PLAMÂNUL. Rezecția pulmonară poate fi necesară pentru a opri sângerarea sau în cazuri de pierdere masivă de aer și pentru a îndepărta țesutul neviabil. O lobectomie sau segmentectomie tipică este dificilă și inutilă la un pacient cu traumatism multiplu. Ar trebui folosită cea mai simplă metodă posibilă. De obicei, aceasta este utilizarea unui capsator liniar, atât pentru traumatisme vasculare, cât și bronșice. Această abordare non-anatomică păstrează, de asemenea, cantitatea maximă de țesut pulmonar funcțional. Dacă este necesar, linia de capsare poate fi întărită cu o cusătură continuă. Trebuie avută grijă la suturarea leziunilor superficiale cu o sutură simplă. Adesea, aceasta oprește doar sângerarea externă, în timp ce sângerarea continuă în țesuturile mai profunde. În cazul unei leziuni la rădăcina plămânului, sângerarea este inițial cel mai bine oprită prin aplicarea unei presiuni cu degetele. În cele mai multe cazuri, deteriorarea este mai distală de rădăcină și poate fi reparată în consecință. Pentru a comprima rădăcina plămânului, puteți utiliza o clemă vasculară Satinsky sau o bandă de cordon ombilical în condiții de urgență. Până la 50% dintre pacienți mor din cauza insuficienței ventriculare drepte acute după clamparea hilară, așa că această decizie trebuie să se bazeze pe o necesitate absolută. Tractotomia pulmonară poate fi utilă pentru leziunile pulmonare profunde. Două cleme lungi sunt trecute prin tractul plăgii. Se deschide peretele canalului, se dezvăluie expunerea suprafeței interioare, toate vasele de sângerare și bronhiile sunt ligaturate, marginile de sub cleme sunt învelite.

TERAPIE INTENSIVA.

Scopul fazei de terapie intensivă este corectarea rapidă și completă a tulburărilor metabolice. Operațiune se ocupă doar de o leziune care pune viața în pericol și apoi pacientul necesită o intervenție chirurgicală de urmărire pentru a îndepărta garniturile și/sau o intervenție chirurgicală permanentă. Următoarele 24-48 de ore sunt decisive pentru pacient în ceea ce privește pregătirea pentru a doua operație. După acest timp, insuficiența multiplă de organe, în special SDRA și insuficiența cardiovasculară, poate face o a doua operație inadecvată. UTI trebuie să acționeze agresiv pentru a corecta insuficiența metabolică. Pacientul trebuie încălzit intens folosind pături, încălzitoare de aer sau chiar o tehnică arteriovenoasă. Acest lucru este necesar pentru a asigura corectarea coagulopatiei și a acidozei. Acidoza este o reflectare a deteriorării transportului și utilizării oxigenului. Perfuzia tisulară trebuie restabilită cu o perfuzie intravenoasă de cristaloid cald și, dacă este necesar, sânge. Pot apărea edem masiv de țesut și intestinal din cauza activării și eliberării mediatorilor inflamatori, necesitând volume mari de perfuzie. Cateterismul inimii drepte trebuie utilizat după cum este necesar pentru a monitoriza presiunile de umplere a inimii și pentru a determina livrarea de oxigen. Vasodilatatoarele cum ar fi inhibitorii de dobutamina sau fosfodiesteraza pot fi necesare pentru a deschide sistemul vascular. În absența echipamentului pentru monitorizarea perfuziei musculare și intestinale, deficiența de bază și nivelurile de lactat ar trebui utilizate pentru a ghida terapia intensivă. Coagulopatia se tratează cu plasmă proaspătă congelată, crioprecipitat și, dacă este necesar, trombocite, precum și corectarea hipotermiei și acidozei. Pentru a corecta cu succes eșecul metabolic, toate cele trei tulburări trebuie corectate simultan și agresiv. Nu trebuie să ratam un pacient care a început din nou să sângereze activ. Pierderile mari de drenaj toracic, distensia abdominală, pierderea controlului asupra abdomenului deschis și episoadele repetate de hipotensiune sugerează sângerări recurente, care necesită control chirurgical. SINDROMUL COMPARTIMENTAL ABDOMINAL.

Edemul intestinal masiv este adesea observat după laparotomie pentru traumatisme masive, mai ales când a existat un șoc prelungit. Acest edem tisular este cauzat de utilizarea cristaloizilor, tulburări capilare datorate activării mediatorilor inflamatori și leziuni de reperfuzie. Atunci când este combinat cu împachetare abdominală sau hematom retroperitoneal, poate fi dificilă sau imposibilă închiderea abdomenului. Dacă abdomenul este închis, atunci presiunea intraabdominală poate depăși 25 cm de coloană de apă, ceea ce duce la tulburări cardiovasculare, respiratorii, renale și cerebrale semnificative.

TULBURĂRI CARDIOVASCULARE

O creștere a IAP duce la o scădere a debitului cardiac, în principal datorită compresiei venei cave inferioare și scăderii întoarcerii venoase la inimă. Debitul cardiac scade în ciuda creșterilor aparente ale presiunii venoase centrale, ale presiunii în pană a arterei pulmonare și ale rezistenței vasculare sistemice. Această denaturare a parametrilor standard de monitorizare face dificilă terapia intensivă adecvată.

TULBURĂRI RESPIRATORII.

Creșterea IAP imobilizează eficient diafragma, ducând la creșterea presiunii de vârf a căilor respiratorii și a presiunii intrapleurale, ceea ce reduce, de asemenea, întoarcerea venoasă către inimă. Creșterea presiunii căilor respiratorii poate provoca, de asemenea, barotraumă și poate duce la dezvoltarea ARDS acut.

TULBURĂRI RENALE

O creștere acută a IAP duce la oligurie și anurie, probabil din cauza compresiei venei renale și parenchimului renal. Fluxul sanguin renal și filtrarea glomerulară scad, iar rezistența vasculară renală crește.

TULBURĂRI CEREBRALE.

O creștere a IAP și a presiunii intratoracice duce la o creștere a presiunii venoase centrale, care interferează cu fluxul venos adecvat din creier, ducând la o creștere a ICP și creșterea edemului cerebral. DIAGNOSTICĂ

SCA trebuie suspectat și căutat la orice pacient cu traumatisme multiple care a suferit o perioadă de șoc profund. Clinic, SCA se caracterizează printr-o scădere a diurezei combinată cu o creștere a presiunii venoase centrale. Diagnosticul este confirmat prin măsurarea IAP. Acest lucru se face fie cu un cateter Foley în vezică, fie cu o sondă nazogastrică în stomac. Manometria simplă a coloanei de apă este utilizată la intervale de 2-4 ore, deși este posibil să se conecteze un traductor de presiune la un cateter. IAP normal este 0 sau subatmosferic. Presiune peste 25 cm coloană de apă. suspect, dar peste 30 cm coloană de apă. cu siguranță vorbesc despre AKC.

TRATAMENTUL ACS.

Este mai bine să preveniți dezvoltarea SCA și să utilizați o tehnică alternativă pentru închiderea abdominală. Dacă abdomenul este greu de închis, trebuie folosită o tehnică alternativă. O regulă de bază este că, dacă abdomenul este privit orizontal și intestinele sunt vizibile deasupra nivelului rănii, abdomenul trebuie lăsat întotdeauna deschis și utilizată o închidere temporară. Cea mai simplă metodă de deschidere a abdomenului este închiderea acestuia . Sacul de irigare din plastic de trei litri este deschis și tăiat. Marginile sunt tăiate și suturate pe piele, departe de marginea pielii, folosind o cusătură continuă de mătase-1. Este util să plasați o cârpă absorbantă sterilă în abdomen pentru a absorbi o parte din lichid și a facilita monitorizarea laparostomiei. O tehnică alternativă este metodă. În acest caz, o pungă de trei litri este tăiată și plasată sub aponevroză din stomac, protejând intestinele. Pe ea se pun două drenuri de aspirație cu diametru mare și pe întreg abdomenul este plasat un steridrape adeziv mare. Drenurile sunt conectate la sistemul de aspirație pentru a controla pierderile de fluid și a crea efect. Nu este nevoie să coaseți materialul la aponevroză. Sutura repetată a aponevrozei o deteriorează și face imposibilă închiderea definitivă. Dacă aponevroza nu poate fi redusă la o operație ulterioară, defectul poate fi închis folosind o plasă absorbabilă. Rezolvarea bruscă a SCA poate duce la leziuni de ischemie-reperfuzie, provocând acidoză, vasodilatație, disfuncție cardiacă și chiar stop cardiac. Înainte ca SCA să fie rezolvat, pacientul trebuie pregătit cu soluții cristaloide. Pot fi necesare manitol, vasodilatatoare (dobutamina) sau inhibitori ai fosfodiesterazei.

OPERARE REPETĂ.

Principiile reoperației sunt îndepărtarea tampoanelor și a cheagurilor de sânge, explorarea completă a abdomenului pentru a identifica leziunile omise, hemostaza, restabilirea continuității intestinale și închiderea abdomenului. Momentul operațiunii este decisiv. Există de obicei un convenabil<окно>între corectarea insuficienței metabolice și apariția sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS) și a insuficienței multiple de organe (MOF). Această fereastră este de obicei observată în 24-48 de ore după prima intervenție chirurgicală. Trebuie făcută o alegere între reintervenția precoce, când pacientul poate fi mai puțin stabil și umflarea peretelui intestinal este încă severă, și reoperația tardivă, când insuficiența cardiovasculară, respiratorie și renală fac operația riscantă. Șunturile vasculare trebuie îndepărtate și protezele efectuate cât mai curând posibil, deoarece pot fi dislocate sau trombozate atunci când coagulopatia este corectată. Dacă tampoanele sunt lăsate în abdomen, de obicei se recomandă îndepărtarea lor în 48-72 de ore, deși nu există dovezi că lăsarea lor mai mult timp este dăunătoare. Tampoanele, în special cele din ficat și splină, trebuie îndepărtate cu grijă, deoarece se pot lipi de parenchim, iar îndepărtarea poate duce la sângerare. Udarea tampoanelor poate ajuta în acest sens. Sângerarea, totuși, este rareori severă și este controlată cu diatermie cu argon sau lipici de fibrină. Împachetarea repetată este rareori necesară. Toate închiderile intestinale efectuate în timpul primei operații trebuie verificate pentru a determina viabilitatea lor. Capetele intestinului care au fost capsate sau ligatate sunt inspectate, rezecate dacă este necesar și se efectuează o anastomoză primară de la capăt la capăt. La un pacient stabil hemodinamic fără hipotermie, o colostomie este rareori necesară. Cavitatea abdominală este spălată extensiv și abdomenul este închis folosind sutura standard prin toate straturile, iar pielea este suturată. Dacă aponevroza nu poate fi egalată, utilizați sau PDS absorbabil sau plasă vicryl, care poate suferi ulterior grefarea pielii. O hernie incizională poate fi închisă ulterior.

LITERATURĂ. 1. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD și colab. Controlul daunelor - o abordare pentru supraviețuirea îmbunătățită în leziuni abdominale penetrante exsanguinante J Trauma 1993;35:375-382 2. Hirshberg A, Mattox KL. Reoperare planificată pentru traumatisme severe Ann Surg1995;222:3-8 3. Moore EE. Laparotomie în etape pentru sindromul de hipotermie, acidoză și coagulopatie Am J Surg 1996;172:405-410 4. Cue JI, Cryer HG, Miller FB și colab. Ambalare și reexplorare planificată pentru hemoragia hepatică și retroperitoneală - perfecționări critice ale unei tehnici utile J Trauma 1990;30:1007-1013

5. Carvillo C, Fogler RJ, Shafton GW. „Reconstrucție gastrointestinală întârziată după un traumatism abdominal masiv” J Trauma 1993;34:233-235 6. Richardson JD; Bergamini TM; Spania DA și colab. „Strategii operative pentru managementul plăgilor împușcate aortice abdominale” Chirurgie 1996; 120:667–671 7. Reilly PM, Rotondo MF, Carpenter JP et al. „Continuitatea vasculară temporară în timpul controlului leziunilor - șuntarea intraluminală pentru leziunea arterei mezenterice superioare proximale” J Trauma 1995;39:757-760

8. Velmahos GC; Brutar C; Demetriades D și colab. „Chirurgie care economisește plămânii după traumatisme penetrante folosind tractotomie, lobectomie parțială și pneumonorafie” Arch Surg 1999;134:86-9

9. Wall MJ Jr; Villavicencio RT; Miller CC şi colab. „Pulmonary tractotomie as an abreviated toracotomy technique” J Trauma 1998;45:1015-23 10. Schein M, Wittman DH, Aprahamian CC, Condon RE. Sindromul de compartiment abdominal - consecințele fiziologice și clinice ale presiunii intraabdominale crescute J Am Coll Surg 1995;180:745-753

11. Morris JA, Eddy VA, Blinman TA. „Celiotomia în etapă pentru traume - probleme în despachetarea și reconstrucția” Ann Surg 1993;217:576-586