Mitralna stenoza: uzroci, simptomi, liječenje. Kombinacija mitralne regurgitacije i mitralne stenoze

11.04.2019

Među organskim srčanim bolestima vodeću ulogu zauzimaju prirođene i stečene srčane mane. Lezije mitralnog zaliska imaju ključnu ulogu u razvoju ozbiljnih hemodinamskih poremećaja i pojavi zatajenja srca. Jedna od srčanih mana je mitralna stenoza, odnosno stenoza mitralni zalistak srčana bolest, koja se može kombinirati s drugim patologijama ventila i bez liječenja dovodi do ozbiljnih posljedica.

Značajke bolesti

Mitralni zalistak nalazi se na granici lijeve klijetke i lijevog atrija i predstavlja vezivnu tvorevinu s dva tanka, pomična listića. Najvažnija zadaća listića je sljedeća: kada krv teče kroz lijevi atrioventrikularni otvor (mitralni otvor) iz atrija u klijetku, listići se otvaraju i oslobađaju protok. Zatim, dok krv teče iz ventrikula u aortu, ventil se zatvara, sprječavajući da krv teče natrag u atrij. Kada mitralni zalistak zdrava osoba zatvara, ne ostaje ni minimalni razmak, ne dolazi do obrnutog protoka krvi (regurgitacija).

Iz raznih razloga, kod djece i odraslih, vezivno tkivo može biti zamijenjeno ožiljnim tkivom, što rezultira priraslicama ili ožiljcima koji se pojavljuju na fibroznom prstenu mitralnog otvora ili na listićima samog mitralnog zaliska. Bolest iz skupine srčanih mana koja dovodi do suženja atrioventrikularnog otvora i poremećaja dijastoličkog protoka krvi u lijevim srčanim komorama naziva se stenoza mitralnog zaliska. Normalno je veličina mitralnog ušća 4-6 cm2, a dijagnoza stenoze se postavlja kada se ono suzi na manje brojke, a simptomi se počinju javljati kada se suzi na 2 cm2.

Stenoza mitralnog zaliska do navedenih granica i više dovodi do izbacivanja cjelokupnog volumena krvi iz lijevog atrija u lijevu klijetku. U početku počinju djelovati kompenzacijski mehanizmi koji uzrokuju povećanje tlaka u atriju od 5 do 25 mmHg, produljuje se sistola i postupno se razvija hipertrofija lijevog atrija. Svi ovi fenomeni olakšavaju protok krvi kroz suženi atrioventrikularni otvor. No, unatoč činjenici da se u početku hemodinamika ne mijenja, mitralna stenoza i povišeni tlak napreduju, što neizbježno dovodi do pojave plućna hipertenzija.

U prisutnosti plućne hipertenzije, opterećenje desne klijetke je veliko, a pražnjenje desnog atrija je otežano. Posljedica toga je ozbiljno zadebljanje desne strane srca i rastezanje njegovih komora (dilatacija). Razvijaju se simptomi zatajenja srca, što uzrokuje hemodinamsku dekompenzaciju u sustavnoj cirkulaciji. Zbog smanjene minutni volumen srca Cijelo tijelo pati, dolazi do hipoksije tkiva i organa. Bez liječenja, pacijent umire od teškog zatajenja srca - njegove terminalne faze.

Klasifikacija patologije

Prije svega, podjela patologije temelji se na području suženog mitralnog otvora (u stupnjevima):

Prvi stupanj - površina veća od 3 cm2.
Drugi stupanj - površina 2,3-2,9 sq.cm.
Treći stupanj - površina 1,7-2,2 sq.cm.
Četvrti stupanj - površina 1,0-1,6 sq.cm.

Simptomi bolesti variraju ovisno o fazi kroz koju prolazi mitralna stenoza u svom razvoju. Klasifikacija u fazi je sljedeća:

Stadij potpune kompenzacije ili prvi stadij - bolesnik nema tegoba, ali se auskultacijom srca uočavaju objektivni znaci.
Faza nastanka hemodinamskih poremećaja ili druga faza. Tijekom tjelesne aktivnosti javlja se karakteristična klinička slika bolesti.
Stadij stagnacije u plućnoj cirkulaciji ili treći stadij. Između ostalog, znakovi stagnacije u sustavnoj cirkulaciji počinju se postupno razvijati.
Faza izražene stagnacije u oba kruga cirkulacije krvi, ili četvrta faza. U ovoj fazi se počinje pojavljivati fibrilacija atrija.
Stadij dekompenzacije (distrofija), ili peti stadij. Zatajenje srca doseže svoj najteži stadij.

Uzroci

Kao što je već spomenuto, etiologija mitralne stenoze gotovo je uvijek povezana sa stečenim bolestima i stanjima. Kongenitalni oblici stenoze izuzetno su rijetki. U većini slučajeva (do 85%) uzroci bolesti su uzrokovani reumatizmom - akutnom reumatskom groznicom. Na toj pozadini razvija se reumatski karditis ili upalni proces u mišićnom i vezivnom tkivu srca. Reumatizam može biti komplikacija upale krajnika, koju uzrokuje hemolitički streptokok skupine A, a komplikacije upale krajnika obično nastaju nakon 2-3 tjedna. S reumatizmom, letke ventila postaju guste, njihovi pokreti su ograničeni, postaju spojeni, a mitralni otvor se smanjuje u veličini.

Ostali razlozi koji mogu izazvati stenozu mitralnog zaliska su:

UPS ( urođene mane srca). Ponekad, na pozadini drugih nedostataka, mitralna stenoza se javlja s godinama.
Ateroskleroza je stvaranje masnih naslaga u koronarnim žilama i srcu.
Kalcifikacija je pojava naslaga kalcija na listićima ventila, što na neki način izaziva sužavanje ulaznog otvora.
Tromboza srčanih komora – krvni ugrušak koji se pojavi može suziti atrioventrikularni otvor.
Sifilis - ova patologija u uznapredovalom stadiju također može izazvati pojavu adhezija i ožiljaka na mitralnom ventilu.
Ozljede srca - u rijetkim slučajevima, nakon prometne nesreće ili udarca u predjelu prsnog koša, na zalisku se počinju stvarati ožiljci.
Zračenje, zračenje - ovi čimbenici također mogu dovesti do pojave adhezija i ožiljaka na ventilu.
Infektivni endokarditis - bakterije ili virusi mogu izazvati upalu srčanog tkiva i pojavu defekata ventila.
Tumori ili metastaze - onkološki procesi mogu blokirati mitralni otvor, što dovodi do njegove stenoze.

Budući da se posljednjih godina reumatizam dijagnosticira znatno rjeđe nego prije, stenoza mitralnog zaliska također se opaža u manje slučajeva. Međutim, sve gore navedene bolesti ostaju faktori rizika, kao i primanje terapija radijacijom a prema nekim izvješćima uzimanje pelina i lijekova za liječenje migrene.

Simptomi stenoze mitralnog zaliska

U pravilu, bolest napreduje godinama, tako da osoba možda dugo nije svjesna postojećeg problema. Budući da je prvi simptom smanjenje tolerancije na tjelesnu aktivnost, pacijent ih jednostavno može postupno odbiti, nastavljajući ne posvećivati vrijeme zdravlju. Mnogi ljudi imaju početni Klinički znakovi pojavljuju se tijekom trudnoće, stresa, drugih preopterećenja tijela ili s razvojem komplikacija, osobito fibrilacije atrija. Često je prvi znak epizoda tromboembolije, češće moždani udar ili epizoda ventrikularne fibrilacije.

Možda neće biti takvih komplikacija dugo vremena i progresije zatajenja srca. Tada su simptomi bolesti:

otežano disanje pri naporu, zatim u mirovanju;
napadi nedostatka zraka noću;
povećan umor, umor;
ortopneja;
kašalj;
hemoptiza;
prolazna promuklost glasa;
prekidi u otkucajima srca;
bol u prsima sličan angini pri naporu;
blijeda koža;
plavkasto-ružičasto rumenilo na obrazima;
pulsacija u epigastriju;
težina u želucu;
povećana i bolna jetra;
ascites;
oticanje nogu.

Ako je bolest izazvana reumatizmom, ali se slični znakovi pojavljuju 15-30 godina nakon prijenosa, ali je moguć i brži razvoj događaja.

Komplikacije i njihova prevencija

Što je manje preostalo područje mitralnog otvora, to su simptomi izraženiji, osoba lošije podnosi bilo kakvo opterećenje i veća je vjerojatnost brzog razvoja komplikacija. Jedina prilika kako biste ih spriječili - počnite rano konzervativna terapija, koji se u početnim fazama bolesti dobro nosi s nastalim hemodinamskim poremećajima i sprječava njihovo napredovanje.

Najčešće se komplikacije javljaju na plućima. Uključuju srčanu astmu, bronhitis, bronhopneumoniju, lobarnu pneumoniju i plućni edem, pneumotoraks, a svi proizlaze iz postojeće plućne hipertenzije i kongestije u plućnoj cirkulaciji. Također postoji velika vjerojatnost razvoja ekstrasistola, paroksizama tahikardije, fibrilacije atrija i atrijalnog trepetanja. Ako je pacijent već razvio fibrilaciju atrija, to se smatra kritičnim razdobljem u tijeku mitralne stenoze, jer će dalje brže napredovati.

Često se u teškim stadijima stenoze mitralnog zaliska javlja ponovljena plućna embolija s infarktom pluća. Krvni ugrušci iz lijevog atrija mogu prodrijeti u mozak i izazvati moždani udar, kao i utjecati na bubrege, slezenu i noge. Kod fibrilacije atrija rizik od tromboembolije nikada nije bio veći, osobito kod starijih osoba. Pacijent može umrijeti od akutnog zatajenja srca ili ventrikularne fibrilacije. Općenito, bez liječenja, hemodinamski poremećaji neizbježno dovode do komplikacija i smrti od stenoze mitralnog zaliska.

Dijagnoza patologije

Prilikom pregleda pacijenta i provođenja fizičkih pregleda, liječnik može identificirati sljedeće abnormalnosti:

patološki srčani zvukovi i šumovi (osobito dijastolički šum);
pojačan šum srca tijekom tjelesne aktivnosti;
pulsiranje srca na lijevom rubu prsne kosti;
oticanje jugularnih vena;
dijastolički tremor kada leži na lijevoj strani;
plavkasta boja obraza u jagodicama;
povećanje abdomena;
oticanje nogu (obično nogu i stopala).

Ako pacijent ima aktivni reumatizam, to će se odraziti na krvne pretrage (povišeni leukociti, poremećaji koagulacije, specifični pokazatelji). Pretrage urina često pokazuju proteine i bijele krvne stanice, kao i druge znakove disfunkcije bubrega. Ali instrumentalne studije su važnije za otkrivanje mitralne stenoze:

EKG. Bilježe se promjene koje odražavaju hipertrofiju miokarda lijeve klijetke i atrija, kao i razne smetnje srčani ritmovi. U nedostatku potrebnih podataka iz standardnog 12-kanalnog EKG-a, koristi se Holterova metoda praćenja.
RTG prsnog koša. Otkriva kongestiju u plućima, promjene u konfiguraciji srca, širenje srčane sjene.
Ultrazvuk srca. Omogućuje ne samo identificiranje svih promjena koje se događaju u ventilu, već i mjerenje tlaka i brzine protoka krvi, veličine srčanih komora, stupnja hipertrofije miokarda, drugih nedostataka ventila i organskih promjena.
Kateterizacija srca. Može biti indiciran prije operacije ako je dijagnoza nejasna i za točnije mjerenje razlike tlakova u lijevim komorama srca.

Konzervativno i kirurško liječenje

Vrsta liječenja odabire se za svakog bolesnika pojedinačno na temelju stadija bolesti i brzine njezine progresije, kao i postojećih komplikacija. Dakle, s potpunom kompenzacijom defekta i malim stupnjem suženja mitralnog otvora, lijekovi mogu spriječiti stagnaciju krvi, a operacija nije indicirana. Drugi i treći stadij (faze subkompenzacije defekta) već su indikacije za operaciju, kao i za stalnu upotrebu lijekova. Zbog visokog stupnja rizika teške komplikacije u dekompenziranom stadiju mitralne stenoze više se ne provodi kirurško liječenje. Terminalni stadij omogućuje samo palijativno liječenje za ublažavanje ljudske patnje.

Općenito, lijekovi koji se koriste za liječenje mitralne stenoze su sljedeći:

Srčani glikozidi za liječenje fibrilacije atrija i povećanje kontraktilnosti ventrikula (Korglikon, Digitoxin).
Diuretici za smanjenje edema i smanjenje zastoja u plućnoj cirkulaciji (Veroshpiron, Lasix).
Nitrati za širenje perifernih krvnih žila i smanjenje boli, nedostatka zraka i drugih simptoma (Nitroglicerin, Cardiket).
ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora za kardioprotektivni učinak i sprječavanje razaranja miokardijalnih stanica (Valz, Ramipril).
Beta-blokatori za usporavanje ritma i sprječavanje teških oblika aritmije (Nebilet, Bisoprolol).
Antikoagulansi za prevenciju tromboze (heparin, varfarin).
Antibiotici, glukokortikosteroidi, nesteroidni protuupalni lijekovi za reumatizam, ako ga ima, ili za ponovljene reumatske napade.

Operacije su indicirane za faze 2-3 (ponekad 4) stenoze mitralnog ventila.

Kontraindikacije, osim za tešku fazu bolesti, su akutne infekcije, somatske bolesti u fazi dekompenzacije, akutne bolesti srca. Valvuloplastika se izvodi u odsutnosti kalcifikacije, teške deformacije ventila, oštećenja papilarnih mišića, akorda. Najčešći zahvat je balonska valvuloplastika, koja uključuje umetanje katetera s balonom u mitralni otvor i proširenje potonjeg napuhivanjem balona. Ako postoji insuficijencija ventila i krvni ugrušci u srcu, operacija se ne izvodi.

Ako je ova intervencija zabranjena ili neučinkovita, postoje druge vrste operacija. Otvorena valvuloplastika uključuje rezanje spojene rupe kroz rez na prsnoj kosti. Zatvorena ili otvorena komisurotomija uključuje uklanjanje kalcifikacija, krvnih ugrušaka i priraslica, nakon čega se izvodi plastična operacija valvule i mitralnog otvora. Kada pacijent ima ozbiljnu deformaciju aparata ventila, koristi se ekstremna mjera - zamjena mitralnog ventila. Umjetne proteze nose veliki rizik od krvnih ugrušaka, pa će osoba morati uzimati antikoagulanse do kraja života. Biološki ventili u tom smislu nisu opasni, ali zahtijevaju redovitu zamjenu zbog kratkog vijeka trajanja.

Narodne metode i način života

Nijedan narodni lijek neće pomoći u rješavanju problema - spasiti osobu od stenoze mitralnog zaliska. Stoga, po želji, možete piti samo restorativne pripravke i dekocije koji imaju pozitivan učinak na miokard i krvne žile. Puno je važnije vježbati pravilna prehrana- nemojte zloupotrijebiti sol, masti, dimljeno meso. Preporučljivo je kontrolirati količinu potrošene tekućine kako bi se spriječilo oticanje, češće hodati i izbjegavati stres.

Što ne raditi

S mitralnom stenozom ne možete obavljati vrste posla koji su povezani s fizički rad ili uključuju veliki emocionalni stres. Strogo je zabranjeno prekomjerno hlađenje i bavljenje aktivnim sportom. Prilikom dirigiranja abdominalne operacije, bilo koji ginekološki i stomatološki zahvati ne smiju zaboraviti na uzimanje antibiotika unaprijed. Strogo je zabranjeno planirati trudnoću ako postoji stenoza veća od 1,6 cm2. i u prisutnosti simptoma bolesti, inače je indiciran njezin prekid iz vitalnih razloga.

Prevencija i prognoza

Bez potrebnog liječenja, dugoročna prognoza je nepovoljna - od pojave simptoma do dijagnoze teške invalidnosti može proći 7-10 godina. Otprilike 80% ljudi živi 10 ili više godina, ali bez stadija dekompenzacije. Ako je patologija već otišla tako daleko, tada 10-godišnja stopa preživljavanja pada na 10%. S razvojem plućne hipertenzije, životni vijek nije veći od 3 godine. Suvremene vrste operacija bez zamjene valvule mogu izliječiti do 95% ljudi, no kod nekih postoji potreba za ponovnim zahvatom.

Za prevenciju bolesti važne su sljedeće mjere:

rano započinjanje liječenja reumatizma;
sanacija žarišta kronične infekcije;
promatranje kardiologa ako ste u opasnosti;
u prisutnosti mitralne stenoze važna je sekundarna prevencija epizoda reumatske groznice kontinuiranom primjenom penicilina jednom mjesečno u dozi primjerenoj dobi.

Etiologija i patogeneza stenoze mitralne valvule
Klasifikacija oštećenja kod mitralne stenoze
Simptomi i znakovi stenoze mitralnog zaliska
Dijagnostika, liječenje i prevencija stenoze mitralnog zaliska

Mitralna stenoza jedna je od najčešćih. Ovu patologiju karakterizira jasno sužavanje lijevog atrioventrikularnog otvora. Prema statistikama, to se događa u otprilike 1% svjetske populacije.

U približno 40% slučajeva mitralna stenoza je izolirana i ne manifestira se. Međutim, pod određenim uvjetima može doći do stenoze i insuficijencije, a osim toga ponekad dolazi i do oštećenja drugih srčanih zalistaka. Žene imaju otprilike 2-3 puta veću vjerojatnost da će oboljeti od stenoze mitralnog zaliska nego muškarci. Ova stečena bolest dijagnosticira se uglavnom kod ljudi u dobi od 30 do 50 godina.

Etiologija i patogeneza stenoze mitralne valvule

Otprilike 80% ljudi koji pate od mitralne stenoze imaju povijest prethodnog reumatizma. U pravilu, u ovom slučaju, suženje mitralnog zalistka je odgođena komplikacija reumatizma prenesenog na djetinjstvo. U većini drugih slučajeva, uzrok takvog kvara ventila leži u drugim bolestima zarazne prirode.

Najčešće se takav kvar ventila razvija u pozadini sifilisa i tuberkuloze, ali mogući su i drugi uzroci. Sve zarazne bolesti koje mogu utjecati na sluznicu srca u jednom ili drugom stupnju su predisponirajući čimbenik za razvoj suženja mitralnog ventila. Osim toga, ateroskleroza, urođene srčane mane i tumorske formacije različitih etiologija mogu izazvati takvu srčanu manu.

Kada se pojavi jasno suženje spoja, krv teče kroz njega iz lijevog atrija u lijevu klijetku. Dolazi do povećanja tlaka u lijevom atriju. Krv koja ulazi iz malog kruga nema vremena za ispumpavanje, što izaziva povećanje tlaka u krvnim žilama koje prodiru u pluća. Zbog povećanog tlaka u plućima dolazi do stenoze plućne arterije koja napušta desnu klijetku i krvlju opskrbljuje pluća.

Svi ti procesi uzrokuju preopterećenje desne klijetke i izazivaju njezinu hipertrofiju. - Ovo je kompenzacijski fenomen. Nakon određenog razdoblja kompenzacijska rezerva desnog atrija može biti iscrpljena, što uzrokuje slabljenje mišića i smanjenje njegove kontraktilnosti. S takvim razvojem patologije, desna klijetka gubi sposobnost potpunog ispumpavanja krvi iz sustavne cirkulacije. Uočava se daljnji razvoj zatajenja srca i pojava karakterističnih simptoma.

Povratak na sadržaj

Klasifikacija oštećenja kod mitralne stenoze

Postoji nekoliko pristupa klasifikaciji manifestacija oštećenja mitralnog zaliska. Ovisno o težini hemodinamskih poremećaja, postoji 5 glavnih faza razvoja stenoze mitralnog zaliska. U stadiju 1 postojeće suženje mitralnog zaliska toliko je slabo da se lako može nadoknaditi radom desnog atrija. U ovom trenutku, unatoč činjenici da nema pritužbi na bilo kakve simptomatske manifestacije patologije, već su vidljivi znakovi stenoze.

U fazi 2, mitralne srčane mane uzrokuju tako značajno sužavanje lumena da se simptomi mogu osjetiti samo uz značajan fizički napor. Ova faza se dijagnosticira kada postoje jasni znakovi poremećaja cirkulacije u malom krugu.

Uz stenozu 3. stupnja, postoje svi znakovi stagnirajućih procesa u plućnoj cirkulaciji. Između ostalog, mogu postojati znakovi hemodinamskih poremećaja u sistemskom krugu.

U fazi 4 razvoja stenoze mitralnog ventila, kongestivni procesi se javljaju iu plućnoj iu sustavnoj cirkulaciji. Često u ovoj fazi pacijenti imaju i fibrilaciju atrija.

Vrijedno je napomenuti da stadij 5 (defekti mitralnog zaliska) odgovara stadiju 3 zatajenja srca i karakteriziran je značajnim degenerativnim promjenama u srcu.

Druga uobičajena klasifikacija temelji se na području postojećeg suženja atrioventrikularnog otvora i razlikuje 4 glavna stupnja razvoja patološkog procesa.

Povratak na sadržaj

Simptomi i znakovi stenoze mitralnog zaliska

Klinički znakovi razvoja stenoze mitralnog ventila u većini slučajeva pojavljuju se tek kada lumen postane manji od 2 cm². Kliničke manifestacije ove komplikacije reumatizma uočavaju se otprilike 20 godina nakon infekcije. zarazna bolest, zbog čega se uglavnom opaža kod ljudi u dobi od 30-40 godina. U rijetkim slučajevima, prvi znakovi stenoze mitralnog zaliska pojavljuju se već u dobi od 20 godina, a takav brzi razvoj patologije osobito je čest u zemljama u razvoju. Najviše karakteristične značajke stenoze su:

otežano disanje pri naporu;
tahikardija;
fibrilacija atrija;
ekstrasistolija.

Kako se lumen mitralnog zaliska sužava, nedostatak zraka može se pojaviti čak iu mirovanju. Vrijedno je napomenuti da je nakon pojave problema s disanjem u mirovanju obično potrebno samo 2-5 godina da nastupi smrt. Osim toga, simptomi značajne stenoze mitralnog zaliska uključuju noćnu ortopneju, u kojoj se javljaju napadaji srčane astme. U teškim slučajevima dolazi do edema pluća.

Otprilike 10% ljudi koji pate od stenoze mitralnog zaliska žale se na bolove u srcu, koji se razvijaju čak i bez tjelesne aktivnosti.

S obzirom na poremećaje cirkulacije u plućima, većina ljudi koji pate od stenoze mitralnog zaliska žale se na česte bronhitise, lobarnu upalu pluća i bronhopneumoniju. U prisutnosti mitralne regurgitacije često se razvija infektivni endokarditis.

S povećanjem tlaka u krvnim žilama pluća, procesi stagnacije se pogoršavaju. To dovodi do činjenice da krvna plazma počinje curiti kroz stijenke krvnih žila i nakuplja se u alveolama. Takvo nakupljanje tekućine u plućima može izazvati jak napadaj kašlja s ispuštanjem tekućeg ispljuvka krvne pruge i plućni edem. U kasnijim fazama razvoja stenoze, pacijenti mogu osjetiti plavu boju usana i vrhova prstiju, što je povezano sa slabom cirkulacijom. Fenomeni poput dilatacije i hipertrofije srca mogu uzrokovati pojavu srčane grbe.

Komplikacije mitralne stenoze uključuju periferni edem, ascites, težinu u želucu, edem šupljina i oticanje vena vrata. Između ostalog treba napomenuti da bolest mitralnog zaliska bolesti srca čest su uzrok krvnih ugrušaka. U većini slučajeva bolesnici s ovom srčanom manom umiru zbog razvoja plućne embolije.

- ovo je suženje područja lijevog atrioventrikularnog otvora, što dovodi do poteškoća u fiziološkom protoku krvi iz lijevog atrija u lijevu klijetku. Klinički srčana mana očituje se povećanim umorom, prekidima u radu srca, otežanim disanjem, kašljem s hemoptizom i nelagodom u prsima. Za identifikaciju patologije provodi se auskultatorna dijagnostika, radiografija, ehokardiografija, elektrokardiografija, fonokardiografija, kateterizacija srčanih komora, atrio- i ventrikulografija. Za tešku stenozu indicirana je balon valvuloplastika ili mitralna komisurotomija.

Patogeneza

Normalno, površina mitralnog otvora je 4-6 četvornih metara. cm, te njegovo sužavanje na 2 četvorna metra. cm ili manje prati pojava poremećaja intrakardijske hemodinamike. Stenoza atrioventrikularnog ušća onemogućuje izgon krvi iz lijevog atrija u ventrikul. U tim uvjetima aktiviraju se kompenzacijski mehanizmi: tlak u šupljini atrija raste s 5 na 20-25 mm Hg. Art., sistola lijevog atrija se produljuje, razvija se hipertrofija miokarda lijevog atrija, što zajedno olakšava prolaz krvi kroz stenozirani mitralni otvor. Ti mehanizmi u početku omogućuju kompenzaciju učinka mitralne stenoze na intrakardijalnu hemodinamiku.

Međutim, daljnja progresija defekta i porast transmitralnog gradijenta tlaka praćeni su retrogradnim porastom tlaka u plućnom vaskularnom sustavu, što dovodi do razvoja plućne hipertenzije. U uvjetima značajnog povećanja tlaka u plućnoj arteriji povećava se opterećenje desne klijetke i otežava pražnjenje desnog atrija, što uzrokuje hipertrofiju desnih komora srca.

Zbog potrebe svladavanja značajnog otpora u plućnoj arteriji i razvoja sklerotičnih i distrofične promjene miokard se smanjuje kontraktilna funkcija desne komore i dolazi do njene dilatacije. Istodobno se povećava opterećenje desnog atrija, što u konačnici dovodi do dekompenzacije sistemske cirkulacije.

Klasifikacija

Na temelju područja suženja lijevog atrioventrikularnog otvora razlikuju se 4 stupnja mitralne stenoze:

I stupanj– blaga stenoza (površina otvora > 3 cm2)
II stupanj stručne spreme- umjerena stenoza (površina rupe 2,3-2,9 sq. cm)
III stupanj stručne spreme- teška stenoza (površina rupe 1,7–2,2 sq. cm)
IV stupanj stručne spreme- kritična stenoza (površina rupe 1,0–1,6 sq. cm)

U skladu s progresijom hemodinamskih poremećaja, tijek mitralne stenoze prolazi kroz 5 faza:

ja– stupanj potpune kompenzacije mitralne stenoze lijevim atrijem. Nema subjektivnih tegoba, ali auskultacijom se mogu uočiti izravni znakovi stenoze.
II- stadij poremećaja cirkulacije u malom krugu. Subjektivni simptomi javljaju se samo tijekom tjelesne aktivnosti.
III– faza izraženih znakova stagnacije u malom krugu i početni znakovi poremećaji cirkulacije u sustavnom krugu.
IV- stadij izraženih znakova stagnacije u plućnoj i sistemskoj cirkulaciji. Pacijenti razvijaju fibrilaciju atrija.
V– distrofični stadij, odgovara III stadiju zatajenja srca

Simptomi mitralne stenoze

Klinički znakovi mitralne stenoze u pravilu se javljaju kada je područje atrioventrikularnog otvora manje od 2 četvorna metra. vidi zabilježeno povećan umor, otežano disanje tijekom tjelesnog napora, a zatim i u mirovanju, kašalj s ispuštanjem tragova krvi u ispljuvku, tahikardija, srčana aritmija poput ekstrasistole i fibrilacije atrija. Kod izražene stenoze javlja se ortopneja, noćni napadaji srčane astme, a u težim slučajevima i edem pluća.

U slučaju značajne hipertrofije lijevog atrija, može doći do kompresije povratnog živca s razvojem disfonije. Oko 10% bolesnika s mitralnom stenozom žali se na bolove u srcu koji nisu povezani s tjelesnom aktivnošću. Uz popratnu koronarnu aterosklerozu i subendokardijalnu ishemiju mogući su napadi angine pektoris. Pacijenti često pate od ponovljenog bronhitisa, bronhopneumonije i lobarne pneumonije. Kada se stenoza kombinira s mitralnom insuficijencijom, često je povezan bakterijski endokarditis.

Izgled bolesnika s mitralnom stenozom karakterizira cijanoza usana, vrha nosa i noktiju te prisutnost ograničene ljubičasto-plavkaste obojenosti obraza ("mitralno rumenilo" ili "lutko rumenilo"). Hipertrofija i dilatacija desne klijetke često uzrokuju razvoj srčane grbe.

Kako se razvija zatajenje desne klijetke, pojavljuje se težina u abdomenu, heptomegalija, periferni edem, oticanje vena vrata i edem šupljina (desnostrani hidrotoraks, ascites). Glavni uzrok smrti kod bolesti mitralnog zaliska je plućna embolija.

Dijagnostika

Prilikom prikupljanja informacija o razvoju bolesti, reumatska anamneza može se pratiti u 50-60% bolesnika s mitralnom stenozom. Palpacija suprakardijalne regije otkriva takozvano "mačje predenje" - presistoličko drhtanje, perkusijom se granice srca pomiču prema gore i udesno. Auskultatornu sliku karakterizira klapni zvuk I i ton otvaranja mitralnog zalistka (“mitralni klik”), te prisutnost dijastoličkog šuma. Fonokardiografija vam omogućuje da povežete auskultirani šum s jednom ili drugom fazom srčanog ciklusa.

Elektrokardiografska studija. EKG otkriva hipertrofiju lijevog atrija i desne klijetke, poremećaje brzina otkucaja srca(fibrilacija atrija, ekstrasistola, paroksizmalna tahikardija, lepršanje atrija), blok desne grane snopa.
EchoCG. Pomoću ehokardiografije moguće je otkriti smanjenje površine mitralnog otvora, zadebljanje stijenki mitralnog zalistka i fibroznog prstena te povećanje lijevog atrija. Transezofagealna ehokardiografija za mitralnu stenozu neophodna je kako bi se isključile vegetacije i kalcifikacija valvule te prisutnost tromba u lijevom atriju.
Radiografija. Podaci X-zrake studije(radiografija prsnog koša, radiografija srca s kontrastom jednjaka) karakteriziraju izbočenje luka plućne arterije, lijevog atrija i desne klijetke, mitralna konfiguracija srca, širenje sjena šuplje vene, pojačan plućni uzorak i drugi neizravni znakovi mitralne stenoze.
Invazivna dijagnostika. Prilikom sondiranja srčanih šupljina otkriva se povišeni tlak u lijevom atriju i desnim dijelovima srca, te povećanje transmisionog gradijenta tlaka. Lijeva ventrikulografija i atriografija, kao i koronarna angiografija, indicirane su svim kandidatima za ugradnju mitralne valvule.

Liječenje mitralne stenoze

Terapija lijekovima nužna je za sprječavanje infektivnog endokarditisa (antibiotici), smanjenje težine zatajenja srca (srčani glikozidi, diuretici) i ublažavanje aritmija (beta blokatori). Ako u anamnezi postoji tromboembolija, propisuje se supkutana primjena heparina uz praćenje APTT-a i antitrombocitnih lijekova.

Trudnoća kod žena s mitralnom stenozom nije kontraindicirana ako je područje atrioventrikularnog otvora veće od 1,6 četvornih metara. cm i nema znakova srčane dekompenzacije; inače se trudnoća prekida iz medicinskih razloga.

Kirurško liječenje provodi se kod II, III, IV stadija hemodinamskih poremećaja. U nedostatku deformacije listića, kalcifikacije ili oštećenja papilarnih mišića i hordi može se izvesti balon valvuloplastika. U ostalim slučajevima indicirana je zatvorena ili otvorena komisurotomija, tijekom koje se diseciraju priraslice, oslobađaju latice mitralnog zaliska od kalcifikata, uklanjaju krvni ugrušci iz lijevog atrija i radi anuloplastika za insuficijenciju mitralnog ventila. Teška deformacija aparata ventila je osnova za zamjenu mitralnog ventila.

Prognoza i prevencija

Stopa petogodišnjeg preživljenja za prirodni tijek mitralne stenoze je 50%. Čak je i mali asimptomatski defekt sklon progresiji zbog ponovljenih napada reumatskog karditisa. Stopa postoperativnog 5-godišnjeg preživljenja je 85-95%. Postoperativna restenoza razvije se u približno 30% bolesnika unutar 10 godina, što zahtijeva mitralnu rekomisurotomiju.

Prevencija mitralne stenoze sastoji se u provođenju prevencije reumatizma protiv recidiva, sanaciji žarišta kronične streptokokne infekcije. Pacijenti podliježu promatranju kardiologa i reumatologa i podvrgavaju se redovitom potpunom kliničkom i instrumentalnom pregledu kako bi se isključila progresija smanjenja promjera mitralnog otvora.

Mitralna stenoza- suženje lijevog atrioventrikularnog otvora zbog sraštavanja listića bikuspidalnog zaliska, promjena subvalvularnih struktura i fibrozne degeneracije prstena zaliska. To stvara prepreke protoku krvi iz lijevog atrija i praćeno je smanjenjem udarnog volumena i minutnog volumena srca. Mitralna stenoza dovodi do sindroma plućne hipertenzije. Najčešći uzrok mitralne stenoze je reumatizam.

Klasifikacija mitralne stenoze

Najčešće korištena klasifikacija u Rusiji je klasifikacija mitralne stenoze koju je predložio A.N. Bakulev i E.A. Damir.

Uključuje 5 faza razvoja defekta:

I – stupanj potpune kompenzacije cirkulacije krvi. Pacijent ne daje nikakve pritužbe, ali kada objektivni pregled otkrivaju se znakovi karakteristični za mitralnu stenozu. Područje mitralnog otvora je 3-4 cm2, veličina lijevog atrija nije veća od 4 cm.

II – stupanj relativnog zatajenja cirkulacije. Bolesnik se žali na otežano disanje koje se javlja tijekom tjelesnog napora, otkrivaju se znakovi hipertenzije u plućnoj cirkulaciji, blago je povišen venski tlak, ali nema izraženih znakova zatajenja cirkulacije. Površina mitralnog otvora je oko 2 cm2. Veličina lijevog atrija je od 4 do 5 cm.

III – početno stanje ozbiljno zatajenje cirkulacije. U ovoj fazi postoje fenomeni stagnacije u plućnoj i sistemskoj cirkulaciji. Srce je povećano. Venski tlak je značajno povećan. Postoji povećanje jetre. Površina mitralnog otvora je 1-1,5 cm2. Veličina lijevog atrija je 5 cm ili više.

IV - stupanj izraženog cirkulacijskog zatajenja sa značajnom stagnacijom u sistemskom krugu. Srce je znatno uvećano, jetra velika i gusta. Visoki venski tlak. Ponekad blagi ascites i periferni edem. Ovaj stadij uključuje i bolesnike s fibrilacijom atrija. Terapeutski tretman daje poboljšanje. Mitralni otvor je manji od 1 cm2, veličina lijevog atrija prelazi 5 cm.

V - odgovara terminalnoj distrofičnoj fazi zatajenja cirkulacije prema V.Kh. Vasilenko i N.D. Strazhesko. Postoji značajno povećanje veličine srca, velika jetra, naglo povećan venski tlak, ascites, značajan periferni edem i stalna zaduha, čak iu mirovanju. Terapeutski tretman nema učinka. Područje mitralnog otvora je manje od 1 cm2, veličina lijevog atrija je veća od 5 cm.

Klinička slika.

Glavna pritužba pacijenata s mitralnom stenozom je kratkoća daha kao posljedica smanjenja minutnog volumena cirkulacije krvi i kršenja mehanizma vanjskog disanja. Njegov intenzitet izravno ovisi o stupnju suženja mitralnog otvora.

Palpitacije su drugi znak mitralne stenoze nakon kratkoće daha i predstavljaju manifestaciju kompenzacijskog mehanizma u uvjetima nedovoljnog minutnog volumena cirkulacije krvi.

Hemoptiza i plućni edem su rjeđi i javljaju se uglavnom kada se reumatski vaskulitis kombinira s teškim zastojem u plućnim venama i bronhijalnim žilama. Rjeđe je hemoptiza povezana s infarktom pluća.

Plućni edem je uzrokovan teškom plućnom hipertenzijom u kombinaciji sa zatajenjem lijeve klijetke. Nastala hipoksija dovodi do povećanja propusnosti vaskularne stijenke i prodiranja tekućeg dijela krvi u alveole.

Kašalj je čest simptom mitralne stenoze i obično je povezan s kongestivnim bronhitisom.

Bolovi u predjelu srca - slabiji stalni znak ovog defekta, pojavljuju se samo uz značajno povećanje lijevog atrija, popraćeno kompresijom lijeve koronarne arterije.

Opća tjelesna slabost vrlo je karakteristična za mitralnu stenozu i posljedica je kronične hipoksije tijela, posebice skeletnih mišića. Kliničke manifestacije mitralne stenoze vrlo su raznolike. Može biti maskiran poremećajima intrakardijalne hemodinamike iz drugih uzroka, može uopće ne izazvati subjektivne senzacije, a istodobno izazvati iznenadni napadaj akutnog zatajenja srca sa smrtnim ishodom.

Dijagnostika.

U tipičnim slučajevima postoji bljedilo kože s cijanozom usana, obraza i vrha nosa.

Auskultatorni podaci su vrlo karakteristični: “pucketanje”, “topovsko zrno” prvog tona, naglasak i bifurkacija drugog tona iznad plućne arterije.

Druga komponenta ovog tona je registrirana kao "klik".

Dijastolički šum s presistoličkim pojačanjem na vrhu srca karakterističan je auskultatorni znak mitralne stenoze ako je sinusni ritam održan.

Kod tahikardije navedeni auskultatorni znakovi mogu izostati. Stoga je pri pregledu bolesnika potrebno postići smanjenje otkucaja srca (smiriti se, dati pacijentu horizontalni položaj možda pribjeći lijekovi), zatim ponoviti auskultaciju i fonokardiografiju.

Rentgenski znakovi su prilično karakteristični: srce je mitralne konfiguracije s oštrim širenjem plućne arterije i lijevog atrija, izražena kongestija u plućnim žilama mješovite prirode, u teškim slučajevima - znakovi hemosideroze. Na rendgenskom snimku u desnoj lateralnoj projekciji vidljivo je povećanje desne klijetke s ispunjenjem retrosternalnog prostora.

Kontrastirani jednjak u ovoj projekciji odstupa duž luka malog radijusa (do 6 cm), što ukazuje na povećanje lijevog atrija. Karakteristični elektrokardiografski znakovi su devijacija električne osi srca udesno, znaci hipertrofije desne klijetke i lijevog atrija, kao i fibrilacija atrija u kasnijim fazama bolesti.

Fonokardiografski znakovi, u pravilu, odgovaraju drugim auskultacijama. Ehokardiografski podaci su vrlo karakteristični, omogućujući precizno mjerenje mitralnog otvora, dobivanje ideje o prirodi anatomskih promjena u ventilu (slika 2, a, b), prepoznavanje prisutnosti tromboze lijevog atrija i procijeniti funkciju srca.

Liječenje.

Glavna metoda liječenja bolesnika s mitralnom stenozom je operacija.

Kirurško liječenje indicirano je za bolesnike u stadiju II-IV bolesti. Pacijenti sa stadijem I ne trebaju operaciju. Za bolesnike sa stadijem V mitralne stenoze, kirurško liječenje je apsolutno kontraindicirano, jer je povezano s vrlo visokog rizika.

Za mitralnu stenozu moguće je izvesti i zatvorenu (tj. bez upotrebe umjetne cirkulacije) i otvorenu (u uvjetima umjetne cirkulacije) kirurške intervencije. U posljednju skupinu spadaju zahvati očuvanja zaliska (otvorena mitralna komisurotomija), kao i zamjena zaliska umjetnom protezom. Za nekompliciranu mitralnu stenozu može se izvesti zatvorena mitralna komisurotomija.

Zatvorena mitralna komisurektomija

Operacija se sastoji od digitalnog ili instrumentalnog širenja mitralnog otvora dijeljenjem fuzije mitralnog zalistka u području komisura s subvalvularnim strukturama. Zatvorena mitralna komisurotomija može se izvesti iz lijevog ili desnog pristupa srcu, međutim, trenutno se primarno izvodi iz desne anterolateralne torakotomije. Ovaj pristup omogućuje, ako je potrebno, mogućnost prelaska na ispravljanje kvara u uvjetima umjetne cirkulacije. Prilikom izvođenja intervencije s desnog pristupa srcu, prst i instrument umetnuti su u mitralni zalistak kroz interatrijski žlijeb (slika 3, a, b). U slučajevima tromba u lijevom atriju, opsežne kalcifikacije mitralnog zaliska, neučinkovitosti pokušaja zatvorene komisurotomije, kao i u slučaju teške insuficijencije zaliska (II ili višeg stupnja), nakon odvajanja komisura ili oštećenja strukture ventila, oni nastavljaju na otvorenu korekciju defekta pod umjetnom cirkulacijom.

Otvorena mitralna komisurotomija

Izvođenje otvorene mitralne komisurotomije uključuje rezanje komisura i subvalvularnih priraslica stenoziranog mitralnog zaliska pod vizualnom kontrolom u umjetnoj cirkulaciji (Slika 4).

Ako je valvulu nemoguće sačuvati (u slučaju izraženih subvalvularnih priraslica, masivne kalcifikacije, prisutnosti znakova aktivnog infektivnog endokarditisa), kao i u slučaju insuficijencije mitralne valvule nakon prethodnih komisurotomija, izvodi se njezina zamjena (sl. 5) uporabom umjetnih ili bioloških proteza (slika 6) .

Jedna od mogućih metoda korekcije mitralne stenoze u njenom nekompliciranom tijeku je perkutana dilatacija balona. Suština metode je da se poseban balon pod kontrolom rendgena i ultrazvuka uvede u otvor mitralnog zalistka i proširi naglim napuhavanjem balona, čime se osigurava odvajanje latica zaliska i uklanjanje stenoze. Instrumentacija na mitralnu valvulu može se isporučiti pomoću dva pristupa: antegradno (od femoralne vene kroz interatrijski septum do lijevog atrija) ili retrogradno (od femoralne arterije do lijeve klijetke).

Mitralna stenoza je suženje mitralnog otvora koje sprječava protok krvi iz lijevog atrija u lijevu klijetku. Najviše uobičajeni razlog- reumatska groznica. Simptomi su isti kao kod zatajenja srca. Objektivno se određuju početni ton i dijastolički šum. Dijagnoza se postavlja fizikalnim pregledom i ehokardiografijom. Prognoza je povoljna. Liječenje mitralne stenoze lijekovima uključuje diuretike, beta blokatore ili blokatore za snižavanje frekvencije. kalcijevih kanala i antikoagulansi. Kirurško liječenje mitralne stenoze je više teški slučajevi sastoji se od balon valvotomije, komisurotomije ili zamjene valvule.

ICD-10 kod

I05.0 Mitralna stenoza

Epidemiologija

Gotovo uvijek, mitralna stenoza je posljedica akutne reumatske groznice. Učestalost značajno varira: u razvijenim zemljama bilježe se 1-2 slučaja na 100.000 stanovnika, dok se u zemljama u razvoju (npr. Indija) reumatska bolest mitralnog zaliska javlja u 100-150 slučajeva na 100.000 stanovnika.

Uzroci mitralne stenoze

Mitralna stenoza je gotovo uvijek posljedica akutne reumatske groznice (RF). Izolirana, "čista" mitralna stenoza pojavljuje se u 40% slučajeva među svim pacijentima s reumatskom bolesti srca; u drugim slučajevima - kombinacija s insuficijencijom i oštećenjem drugih ventila. Rijetki uzroci mitralne stenoze uključuju reumatske bolesti ( reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus) i kalcifikaciju mitralnog anulusa.

Patogeneza

S reumatskom mitralnom stenozom uočava se zbijanje, fibroza i kalcifikacija zalistaka ventila, fuzija duž komisura s čestim zahvaćanjem akorda. Normalno, površina mitralnog otvora je 4-6 cm 2, a tlak u šupljini lijevog atrija ne prelazi 5 mm Hg. Kada se lijevi atrioventrikularni otvor suzi na 2,5 cm 2, javlja se prepreka normalnom protoku krvi iz lijevog atrija u lijevu klijetku i počinje se povećavati gradijent tlaka na ventilu. Kao rezultat toga, tlak u šupljini lijevog atrija raste na 20-25 mm Hg. Rezultirajući gradijent tlaka između lijevog atrija i lijevog ventrikula potiče kretanje krvi kroz suženi otvor.

Kako stenoza napreduje, transmitralni gradijent tlaka se povećava, omogućujući održavanje dijastoličkog protoka krvi kroz ventil. U skladu s Gorlinovom formulom, područje mitralnog zaliska (5MK) određeno je vrijednostima transmitralnog gradijenta (MG) i mitralnog protoka krvi (MBF):

BMK - MK/37,7 ∆DM

Glavna hemodinamska posljedica mitralnih srčanih mana je kongestija u plućnoj cirkulaciji (PCC). S umjerenim povećanjem tlaka u lijevom atriju (ne više od 25-30 mm Hg), protok krvi u ICC postaje otežan. Tlak u plućnim venama raste i kapilarama se prenosi na plućnu arteriju, što rezultira razvojem venske (ili pasivne) plućne hipertenzije. Kada se tlak u lijevom atriju poveća za više od 25-30 mm. Hg povećava se rizik od pucanja plućnih kapilara i razvoja alveolarnog plućnog edema. Kako bi se spriječile ove komplikacije, dolazi do zaštitnog refleksnog spazma plućnih arteriola. Kao rezultat toga, protok krvi u stanične kapilare iz desne klijetke se smanjuje, ali se tlak u plućnoj arteriji naglo povećava (razvija se arterijska ili aktivna plućna hipertenzija).

U ranim stadijima bolesti tlak u plućnoj arteriji raste samo tijekom fizičkog ili emocionalnog stresa, kada bi se trebao povećati protok krvi u ICC-u.Kasne stadije bolesti karakteriziraju visoke vrijednosti tlaka u plućnoj arteriji čak i kod odmor i još veći porast tijekom vježbanja. Dugotrajno postojanje plućne hipertenzije praćeno je razvojem proliferativnih i sklerotičnih procesa u stijenci arteriola ICC-a, koji se postupno brišu. Unatoč činjenici da se pojava arterijske plućne hipertenzije može smatrati kompenzacijskim mehanizmom, zbog smanjenja kapilarnog protoka krvi naglo opada i difuzijski kapacitet pluća, osobito tijekom tjelesnog napora, tj. aktivira se mehanizam progresije plućne hipertenzije uslijed hipoksemije. Alveolarna hipoksija uzrokuje plućnu vazokonstrikciju putem izravnih i neizravnih mehanizama. Izravni učinak hipoksije povezan je s depolarizacijom vaskularnih glatkih mišićnih stanica (posredovano promjenama u funkciji kalijevih kanala u staničnoj membrani) i njihovom kontrakcijom. Indirektni mehanizam je učinak na vaskularnu stijenku endogenih medijatora (kao što su leukotrieni, histamin, serotonin, angiotenzin II i kateholamini). Kronična hipoksemija dovodi do disfunkcije endotela, što je popraćeno smanjenjem proizvodnje endogenih relaksirajućih čimbenika, uključujući prostaciklin, prostaglandin E2 i dušikov oksid. Zbog dugotrajnog postojanja endotelne disfunkcije dolazi do obliteracije plućnih žila i oštećenja endotela, što pak dovodi do pojačanog zgrušavanja krvi, proliferacije glatkih mišićnih stanica sa sklonošću stvaranju tromba in situ i povećanog rizika od tromboze. komplikacije s razvojem naknadne kronične posttrombotičke plućne hipertenzije.

Uzroci plućne hipertenzije u mitralnom defektu, uključujući mitralnu stenozu, su:

pasivni prijenos tlaka iz lijevog atrija u plućni venski sustav;
spazam plućnih arteriola kao odgovor na povećani tlak u plućnim venama;
oticanje zidova malih plućnih žila;
obliteracija plućnih žila s oštećenjem endotela.

Do danas, mehanizam progresije mitralne stenoze ostaje nejasan. Brojni autori smatraju da je trenutni valvulitis (često subklinički) glavni čimbenik; drugi pripisuju vodeću ulogu traumatizaciji struktura ventila turbulentnim protokom krvi s nametanjem trombotičkih masa na ventilima, što je u pozadini suženja mitralnog otvora.

Simptomi mitralne stenoze

Simptomi mitralne stenoze nisu u dobroj korelaciji s ozbiljnošću bolesti, jer u većini slučajeva patologija napreduje sporo, a pacijenti smanjuju svoju aktivnost, a da to ne primjećuju. Mnogi pacijenti nemaju kliničkih manifestacija sve dok se ne razvije fibrilacija atrija ili trudnoća. Početni simptomi Obično postoje znakovi zatajenja srca (dispneja pri naporu, ortopneja, paroksizmalna noćna dispneja, umor). Obično se pojavljuju 15 do 40 godina nakon epizode reumatske groznice, ali u zemljama u razvoju simptomi se mogu pojaviti i kod djece. Paroksizmalna ili perzistentna fibrilacija atrija pogoršava postojeću dijastoličku disfunkciju, uzrokujući plućni edem i akutnu dispneju ako je ventrikularni ritam loše kontroliran.

Fibrilacija atrija također se može manifestirati kao palpitacije; u 15% bolesnika koji ne primaju antikoagulantne lijekove uzrokuje sustavnu emboliju s ishemijom ekstremiteta ili moždanim udarom.

Rjeđi simptomi uključuju hemoptizu zbog pucanja malih plućnih žila i plućni edem (osobito tijekom trudnoće kada se povećava volumen krvi); disfonija zbog kompresije lijevog rekurentnog laringealnog živca proširenim lijevim atrijem ili plućnom arterijom (Ortnerov sindrom); plućni simptomi arterijska hipertenzija i zatajenja desne klijetke.

Prvi simptomi mitralne stenoze

Ako je površina mitralnog otvora >1,5 cm2, možda neće biti simptoma, ali povećanje transmitralnog protoka krvi ili smanjenje vremena dijastoličkog punjenja dovodi do naglog porasta tlaka u lijevom atriju i pojave simptoma. Provocirajući (okidački) čimbenici dekompenzacije: tjelesna aktivnost, emocionalni stres, fibrilacija atrija, trudnoća.

Prvi simptom mitralne stenoze (u oko 20% slučajeva) može biti embolija, najčešće moždani udar, s razvojem trajnog neurološkog deficita u 30-40% bolesnika. Jedna trećina tromboembolije razvija se unutar 1 mjeseca nakon razvoja fibrilacije atrija, dvije trećine - tijekom prve godine. Izvor embolije su obično trombi smješteni u lijevom atriju, osobito u njegovom dodatku. Osim moždanih udara, moguće su embolije u slezeni, bubrezima i perifernim arterijama.

Na sinusni ritam Rizik od embolije određen je:

dob;
tromboza lijevog atrija;
područje mitralnog otvora;
popratna aortna insuficijencija.

S trajnim oblikom fibrilacije atrija, rizik od embolije značajno se povećava, osobito ako pacijent ima povijest sličnih komplikacija. Spontano pojačanje kontrasta lijevog atrija tijekom transezofagealne ehokardiografije također se smatra faktorom rizika za sistemsku emboliju.

Kada se tlak u ICC-u poveća (osobito u fazi pasivne plućne hipertenzije), pojavljuju se pritužbe na nedostatak zraka tijekom vježbanja. Kako stenoza napreduje, javlja se nedostatak daha uz manji napor. Treba imati na umu da pritužbe na nedostatak daha mogu izostati čak i kod nedvojbene plućne hipertenzije, budući da pacijent može dovesti sjedilački način životaživota ili podsvjesno ograničavaju dnevnu tjelesnu aktivnost. Paroksizmalna noćna dispneja javlja se kao posljedica stagnacije krvi u ICB kada pacijent leži kao manifestacija intersticijalnog plućnog edema i naglog povećanja krvnog tlaka u ICB žilama. Zbog porasta tlaka u plućne kapilare i znojenja plazme i crvenih krvnih stanica u lumen alveola, može se razviti hemoptiza.

Bolesnici se često žale i na povećani umor, lupanje srca i smetnje u radu srca. Može se javiti prolazna promuklost glasa (Ortnerov sindrom). Ovaj sindrom nastaje kao posljedica kompresije povratnog živca povećanom lijevom pretklijetkom.

Bolesnici s mitralnom stenozom često osjećaju bol u prsima koja nalikuje angini pektoris pri naporu. Njihovim najvjerojatnijim uzrocima smatraju se plućna hipertenzija i hipertrofija desne klijetke.

S teškom dekompenzacijom mogu se uočiti facies mitralis (plavkasto-ružičasto rumenilo na obrazima, koje je povezano sa smanjenom ejekcijskom frakcijom, sistemskom vazokonstrikcijom i zatajenjem srca na desnoj strani), epigastrična pulsacija i znakovi zatajenja srca desne klijetke.

Inspekcija i auskultacija

Nakon pregleda i palpacije mogu se detektirati I (S1) i II (S2) srčani tonovi. S1 je najbolje palpirati na vrhu, a S2 je najbolje palpirati na lijevom gornjem rubu sternuma. Plućna komponenta S3 (P) odgovorna je za impuls i posljedica je plućne arterijske hipertenzije. Vidljiva RV pulsacija, opipljiva na lijevoj sternalnoj granici, može pratiti jugularnu vensku distenziju ako postoji plućna arterijska hipertenzija i ako se razvije dijastolička disfunkcija desne klijetke.

Vršni impuls kod mitralne stenoze najčešće je normalan ili smanjen, odražavajući normalnu funkciju lijeve klijetke i smanjeni volumen. Palpatorni prvi ton u prekordijalnoj regiji ukazuje na očuvanu pokretljivost prednjeg listića mitralne valvule.U položaju na žutoj strani može se osjetiti dijastolički tremor. S razvojem plućne hipertenzije, srčani impuls se bilježi duž desne granice prsne kosti.

Auskultatorna slika mitralne stenoze prilično je karakteristična i uključuje sljedeće znakove:

pojačan (pucketajući) zvuk I, čiji intenzitet opada kako stenoza napreduje;
ton otvaranja mitralnog zaliska nakon drugog tona, koji nestaje s ovapnjenjem zaliska;
dijastolički šum s maksimumom na vrhu (mezodijastolički, presistolički, pandijastolički), koji se mora slušati u lijevom bočnom položaju.

Auskultacija otkriva glasan S1, uzrokovan kvržicama stenotičnog mitralnog zaliska koji se naglo zatvaraju, poput "napuhavanja" jedra; ta se pojava najbolje čuje na vrhu. Tipično se također čuje rascjep S s povećanim P zbog plućne arterijske hipertenzije. Najupečatljiviji je rani dijastolički škljocaj otvaranja listića u lijevu klijetku (LV), koji je najglasniji na lijevom donjem rubu prsne kosti. Popraćen je tihim opadajućim-jačućim tutnjavim dijastoličkim šumom, koji se najbolje čuje kroz stetoskop s lijevkom na vrhu srca (ili iznad palpabilnog apikalnog impulsa) na kraju izdisaja, kada bolesnik leži na lijevoj strani strana. Ton otvaranja može biti blag ili odsutan ako je mitralni zalistak sklerotičan, fibrotičan ili otvrdnuo. Klik se približava P (povećavajući trajanje šuma) kako se težina mitralne stenoze povećava i tlak lijevog atrija raste. Dijastolički šum se povećava kod Valsalvinog manevra (kada krv teče u lijevu pretklijetku), nakon vježbanja te kod čučnjenja i rukovanja. To može biti manje izraženo ako povećani desni ventrikul pomiče lijevu klijetku posteriorno i kada drugi poremećaji (plućna arterijska hipertenzija, bolest desnih zalistaka, fibrilacija atrija s brzim ventrikularnim ritmom) smanjuju protok krvi kroz mitralnu valvulu. Presistoličko pojačanje povezano je sa sužavanjem otvora mitralnog zaliska tijekom kontrakcije lijeve klijetke, što se događa i kod fibrilacije atrija, ali samo na kraju kratke dijastole, kada je tlak u lijevom atriju još visok.

Sljedeći dijastolički šumovi mogu biti povezani sa šumom mitralne stenoze:

Graham Still šum (blagi opadajući dijastolički šum koji se najbolje čuje na lijevoj granici prsne kosti i uzrokovan je regurgitacijom plućne valvule zbog teške plućne hipertenzije);
Austin Flint šum (srednji ili kasni dijastolički šum koji se čuje na vršku srca i uzrokovan je utjecajem protoka aortne regurgitacije na listiće mitralnog zaliska) kada reumatski karditis utječe na mitralni i aortalni zalistak.

Poremećaji koji proizvode dijastoličke šumove koji oponašaju šum mitralne stenoze uključuju mitralnu regurgitaciju (zbog velikog protoka kroz mitralni otvor), aortnu regurgitaciju ( izazivanje buke Austin Flint) i miksom atrija (koji uzrokuje šum koji obično varira u glasnoći i položaju sa svakim otkucajem srca).

Mitralna stenoza može izazvati simptome plućno srce. Klasični znak facies mitralis(hiperemija kože s nijansom šljive u području jagodica) javlja se samo kada funkcionalno stanje otkucaji srca su niski, a plućna hipertenzija izražena. Razlozi facies mitralis vazodilatacija kože i kronična hipoksemija postaju.

Ponekad su prvi simptomi mitralne stenoze manifestacije emboličnog moždanog udara ili endokarditisa. Potonje se rijetko događa s mitralnom stenozom koja nije popraćena mitralnom regurgitacijom.

Kliničke manifestacije plućne hipertenzije kod mitralne stenoze

Prvi simptomi plućne hipertenzije su nespecifični, što uvelike otežava njezino rano dijagnosticiranje

Dispneja je uzrokovana i prisutnošću plućne hipertenzije i nesposobnošću srca da poveća minutni volumen tijekom vježbanja. Dispneja je obično inspiratorne prirode, intermitentna na početku bolesti, javlja se samo uz umjerenu tjelesnu aktivnost, zatim se, kako tlak u plućnoj arteriji raste, javlja uz minimalnu tjelesnu aktivnost, a može biti prisutna i u mirovanju. Uz visoku plućnu hipertenziju može se pojaviti suhi kašalj. Treba imati na umu da pacijenti mogu podsvjesno ograničiti tjelesnu aktivnost, prilagođavajući se određenom načinu života, pa su pritužbe na nedostatak daha ponekad odsutne čak i kod nedvojbene plućne hipertenzije.

Slabost, povećani umor - uzroci ovih tegoba mogu biti fiksni minutni volumen srca (količina krvi izbačene u aortu ne povećava se kao odgovor na tjelesnu aktivnost), povećani plućni vaskularni otpor, kao i smanjena perfuzija perifernih organa i skeleta mišića zbog poremećene periferne cirkulacije.

Vrtoglavicu i nesvjesticu uzrokuje hipoksična encefalopatija, obično izazvana tjelesnom aktivnošću.

Stalna bol iza prsne kosti i lijevo od nje uzrokovana je prenaprezanjem plućne arterije, kao i nedovoljnom opskrbom krvi hipertrofiranog miokarda (relativna koronarna insuficijencija).

Prekidi u radu srca i otkucaja srca. Ovi simptomi povezani su s čestom pojavom fibrilacije atrija.

Hemoptiza nastaje zbog pucanja plućno-bronhalnih anastomoza pod utjecajem visoke venske plućne hipertenzije, a može biti i posljedica povišenog tlaka u plućnim kapilarama te istjecanja plazme i crvenih krvnih stanica u lumen alveola. Hemoptiza također može biti simptom plućne embolije i infarkta pluća.

Za karakterizaciju ozbiljnosti plućne hipertenzije upotrijebite funkcionalnu klasifikaciju koju je predložila SZO za bolesnike s nedovoljnom opskrbom krvlju:

klasa I - bolesnici s plućnom hipertenzijom, ali bez ograničenja tjelesne aktivnosti. Uobičajena tjelesna aktivnost ne uzrokuje otežano disanje, slabost, bol u prsima ili vrtoglavicu;
klasa II - pacijenti s plućnom hipertenzijom, što dovodi do određenog smanjenja tjelesne aktivnosti. U mirovanju se osjećaju ugodno, ali uobičajenu tjelesnu aktivnost prati nedostatak daha, slabost, bol u prsima, vrtoglavica;
klasa III - bolesnici s plućnom hipertenzijom koja dovodi do ozbiljnog ograničenja tjelesne aktivnosti. U mirovanju se osjećaju ugodno, ali mala tjelesna aktivnost uzrokuje otežano disanje, slabost, bol u prsima, vrtoglavicu;
klasa IV - bolesnici s plućnom hipertenzijom koji ne mogu živjeti bez navedene simptome obavljati bilo kakvu tjelesnu aktivnost. Kratkoća daha ili slabost ponekad su prisutni čak iu mirovanju, nelagoda se povećava s minimalnom tjelesnom aktivnošću.

Obrasci

Mitralna stenoza klasificira se prema težini (ACC/AHA/ASE 2003 ažurirane smjernice za kliničku primjenu ehokardiografije).

Klasifikacija mitralne stenoze prema stupnju

Kod mitralne stenoze, listići mitralnog zaliska postaju zadebljani i nepokretni, a mitralni otvor se sužava zbog spajanja komisura. Najčešći uzrok je reumatska groznica, iako se većina pacijenata ne sjeća bolesti. Više rijetki uzroci uključuju kongenitalnu mitralnu stenozu, septički endokarditis, sistemski eritematozni lupus, atrijski miksom, reumatoidni artritis, maligni karcinoidni sindrom s atrijskim ranžiranjem s desna na lijevo. Ako se zalistak ne uspije potpuno zatvoriti, mitralna regurgitacija (MP) može postojati istovremeno s mitralnom stenozom. Mnogi bolesnici s mitralnom stenozom kao posljedica reumatske groznice također imaju aortnu regurgitaciju.

Normalna površina otvora mitralnog zaliska je 4-6 cm2. Površina od 1-2 cm2 ukazuje na umjerenu do tešku mitralnu stenozu i često uzrokuje kliničke simptome tijekom vježbanja. Kvadrat

Valvularna patologija s povećanjem lijevog atrija predisponira razvoj fibrilacije atrija (AF) i tromboembolije.

Komplikacije i posljedice

Uobičajene komplikacije uključuju plućnu arterijsku hipertenziju, fibrilaciju atrija i tromboemboliju.

Dijagnoza mitralne stenoze

Preliminarna dijagnoza postavlja se klinički i potvrđuje ehokardiografijom. Dvodimenzionalna ehokardiografija daje informacije o stupnju valvularne kalcifikacije, veličini lijevog atrija i stenozi. Doppler ehokardiografija daje podatke o transvalvularnom gradijentu i tlaku u plućnoj arteriji. Transezofagealnom ehokardiografijom mogu se otkriti ili isključiti mali trombi u lijevom atriju, osobito u lijevom atriju, koji se često ne otkriju transtorakalnom pretragom.

Rendgenski snimci prsnog koša obično pokazuju brisanje lijeve granice srca zbog proširenog lijevog atrijalnog dodatka. Glavno deblo plućne arterije može biti vidljivo; promjer descedentne desne plućne arterije prelazi 16 mm ako je plućna hipertenzija teška. Plućne vene gornjih režnjeva mogu biti proširene jer su vene donjih režnjeva stisnute, što uzrokuje kongestiju gornjih režnjeva. Može se otkriti dvostruka sjena povećanog lijevog atrija duž desne konture srca. Horizontalne linije u inferiornim posteriornim plućnim poljima (Kerleyeve linije) ukazuju na intersticijski edem povezan s visokotlačni u lijevom atriju.

Kateterizacija srca propisana je samo za preoperativno otkrivanje koronarne arterijske bolesti: može se procijeniti povećanje lijevog atrija, tlak u plućnoj arteriji i područje valvule.

Pacijentov EKG karakterizira pojava P-mitralne (široke, s usjekom PQ), odstupanje električne osi srca udesno, osobito s razvojem plućne hipertenzije, kao i hipertrofija desne (s izolirana mitralna stenoza) i lijeve (u kombinaciji s mitralnom insuficijencijom) klijetke.

Ozbiljnost stenoze procjenjuje se pomoću Doppler ultrazvuka. Prosječni transmitralni gradijent tlaka i područje mitralnog zaliska mogu se vrlo točno odrediti pomoću tehnologije kontinuiranog vala. Velika važnost ima procjenu stupnja plućne hipertenzije, kao i popratne mitralne i aortne regurgitacije.

Dodatne informacije mogu se dobiti testom opterećenja (stres ehokardiografija) uz snimanje transmitralne i trikuspidalne krvotoke. S površinom mitralnog ventila od 50 mm. rt. Umjetnost. (nakon opterećenja), treba razmotriti balonsku mitralnu valvuloplastiku.

Osim toga, spontani ehokontrast tijekom transezofagealne ehokardiografije neovisni je prediktor embolijskih komplikacija u bolesnika s mitralnom stenozom.

Transezofagealna ehokardiografija omogućuje razjašnjavanje prisutnosti ili odsutnosti tromba u lijevom atriju, razjašnjavanje stupnja mitralna regurgitacija s planiranom balon mitralnom valvuloplastikom. Osim toga, transvalvularna studija omogućuje točnu procjenu stanja aparata ventila i ozbiljnosti promjena u subvalvularnim strukturama, kao i procjenu vjerojatnosti restenoze.

Kateterizacija srca i velike posude provodi se u slučajevima kada se planira kirurška intervencija, a podaci neinvazivnih testova ne daju jednoznačan rezultat. Za izravno mjerenje tlaka u lijevom atriju i lijevoj klijetki zahtijeva transseptalnu kateterizaciju, što je povezano s neopravdanim rizikom. Indirektna metoda mjerenje tlaka u lijevom atriju koristi se za određivanje klinastog tlaka plućne arterije.

Diferencijalna dijagnoza

Uz temeljit pregled, dijagnoza bolesti mitralnog zaliska obično nije dvojbena.

Mitralna stenoza također se razlikuje od miksoma lijevog atrija, drugih mana ventila (mitralna insuficijencija, stenoza trikuspidalne valvule), defekta atrijalnog septuma, stenoze plućne vene, kongenitalne mitralne stenoze.

Primjeri formulacije dijagnoze

Reumatska bolest srca. Kombinirani mitralni defekt s predominacijom stenoze lijevog atrioventrikularnog otvora trećeg stupnja. Fibrilacija atrija, konstantni oblik, tahizistolija. Umjerena plućna hipertenzija. NC PB stupanj, III FC.
Reumatska bolest srca. Kombinirana bolest mitralnog zaliska. Zamjena mitralnog zaliska (Meding - 23) od DD/MM/GG. NC stadij IIA, FC II.

Liječenje mitralne stenoze

Glavni ciljevi liječenja bolesnika s mitralnom stenozom su poboljšanje prognoze i produljenje životnog vijeka, ublažavanje simptoma bolesti.

Liječenje mitralne stenoze lijekovima

Liječenje lijekovima može se koristiti za kontrolu simptoma mitralne stenoze, na primjer u pripremi za kirurška intervencija, Diuretici smanjuju tlak lijevog atrija i ublažavaju simptome povezane s ICB kongestijom. Istodobno, diuretike treba koristiti s oprezom, jer je moguće smanjenje minutnog volumena srca; beta-blokatori i blokatori kalcijevih kanala koji usporavaju ritam (verapamil i diltiazem) smanjuju broj otkucaja srca u mirovanju i tijekom vježbanja, poboljšavajući punjenje lijevog ventrikula produljenjem dijastole. Ovi lijekovi mogu ublažiti simptome povezane s vježbanjem i posebno su indicirani za sinusna tahikardija i fibrilacija atrija.

Fibrilacija atrija - uobičajena komplikacija mitralna stenoza, osobito kod starijih osoba. Rizik od tromboembolije u prisutnosti fibrilacije atrija značajno se povećava (10-godišnje preživljenje - 25% bolesnika u usporedbi s 46% u bolesnika s sinusnim ritmom).

Indicirani su neizravni antikoagulansi (varfarin, početna doza 2,5-5,0 mg, pod kontrolom INR);

svi bolesnici s mitralnom stenozom kompliciranom fibrilacijom atrija (paroksizmalni, perzistentni ili trajni oblik);
bolesnici s poviješću embolijskih događaja, čak i s očuvanim sinusnim ritmom;
pacijenti s trombom u lijevom atriju;
bolesnika s teškom mitralnom stenozom i bolesnika čija je veličina lijevog atrija >55 mm.

Liječenje se provodi pod kontrolom INR-a čije su ciljne razine od 2 do 3. Ako bolesnik doživi emboličke komplikacije unatoč liječenju antikoagulansima, preporuča se dodati acetilsalicilna kiselina u dozi od 75-100 mg/dan (alternativa je dipiridamol ili klopidogrel). Treba napomenuti da nisu provedena randomizirana kontrolirana ispitivanja primjene antikoagulansa u bolesnika s mitralnom stenozom; preporuke se temelje na ekstrapolaciji podataka dobivenih u skupinama bolesnika s fibrilacijom atrija.

Budući da je pojava fibrilacije atrija u bolesnika s mitralnom stenozom praćena dekompenzacijom, primarno liječenje je usmjereno na usporavanje ventrikularnog ritma.Kao što je već rečeno, lijekovi izbora mogu biti beta-blokatori, verapamil ili diltiazem. Može se koristiti i digoksin, no uzak terapijski interval i slabija sposobnost od beta-blokatora da spriječe ubrzani rad srca tijekom tjelesne aktivnosti ograničavaju njegovu primjenu. Električna kardioverzija također ima ograničenu primjenu kod perzistentne fibrilacije atrija, budući da je bez kirurškog liječenja fibrilacije atrija vrlo velika vjerojatnost recidiva.

Kirurško liječenje mitralne stenoze

Glavna metoda liječenja mitralne stenoze je kirurška, jer danas ne postoji medikamentozno liječenje koje može usporiti napredovanje stenoze.

Bolesnici s težim simptomima ili dokazima plućne arterijske hipertenzije zahtijevaju valvotomiju, komisurotomiju ili zamjenu valvule.

Postupak izbora je perkutana balon mitralna valvuloplastika. Ovo je glavna metoda kirurškog liječenja mitralne stenoze.Osim toga, koriste se otvorena komisurotomija i zamjena mitralnog zaliska.

Perkutana balon valvotomija - preferirana metoda za mlade pacijente; stariji bolesnici koji se ne mogu podvrgnuti invazivnijim zahvatima i bolesnici bez značajne valvularne kalcifikacije, subvalvularnog deformiteta, tromba lijevog atrija ili značajne mitralne regurgitacije. U ovom postupku, pod ehokardiografskim vodstvom, balon prolazi kroz interatrijski septum od desnog do lijevog atrija i napuhuje se kako bi se odvojili spojeni listići mitralnog zaliska. Rezultati su usporedivi s učinkovitošću invazivnijih operacija. Komplikacije su rijetke i uključuju mitralnu regurgitaciju, emboliju, perforaciju lijeve klijetke i defekt atrijalnog septuma, koji će vjerojatno postojati ako je razlika tlakova između atrija velika.

Perkutana balon mitralna valvuloplastika indicirana je za sljedeće skupine bolesnika s površinom mitralnog otvora manjom od 1,5 cm2:

dekompenzirani pacijenti s povoljnim karakteristikama za perkutanu mitralnu valvuloplastiku (klasa I, razina dokaza B);
dekompenzirani bolesnici s kontraindikacijama za kirurško liječenje ili visoki operativni rizik (klasa I, razina dokaza! i C);
u slučaju planirane primarne kirurške korekcije defekta u bolesnika s neprikladnom morfologijom zaliska, ali sa zadovoljavajućim kliničkim karakteristikama (klasa IIa, razina dokaza C);
“asimptomatski” bolesnici s odgovarajućim morfološkim i kliničkim karakteristikama, visokim rizikom od tromboembolijskih komplikacija ili visokim rizikom od hemodinamske dekompenzacije;
s poviješću embolijskih komplikacija (razred IIa, razina dokaza C);
s fenomenom spontanog ehokontrasta u lijevom atriju (klasa IIa, razina dokaza C);
s trajnom ili paroksizmalnom fibrilacijom atrija (klasa IIa, razina dokaza C);
sa sistoličkim tlakom u plućnoj arteriji većim od 50 mm Hg. (Klasa IIa, Razina dokaza C);
po potrebi veliki nesrčani kirurške operacije(Klasa IIa, Razina dokaza C);
u slučaju planiranja trudnoće (klasa IIa, razina dokaza C).

Prikladne karakteristike za perkutanu mitralnu valvuloplastiku su odsutnost sljedećeg:

klinički: starija dob, komisurotomija u anamnezi, zatajenje srca IV funkcionalne klase, fibrilacija atrija, teška plućna hipertenzija;
morfološki: kalcifikacija mitralnog zaliska bilo kojeg stupnja, procijenjena fluorografijom, vrlo mala površina mitralnog zaliska, teška trikuspidalna regurgitacija.

Bolesnici s teškom subvalvularnom bolešću, valvularnom kalcifikacijom ili trombima u lijevom atriju mogu biti kandidati za komisurotomiju, u kojoj se spojeni listići mitralnog zaliska odvajaju pomoću dilatatora koji prolazi kroz lijevi atrij i lijevu klijetku (zatvorena komisurotomija) ili ručno (otvorena komisurotomija ). Obje operacije zahtijevaju torakotomiju. Izbor ovisi o kirurškoj situaciji i stupnju fibroze i kalcifikacije.

Plastična kirurgija (otvorena komisurotomija) ili zamjena mitralnog zaliska se izvodi pomoću sljedeće indikacije razred I.

U prisutnosti zatajenja srca III-IVFK i umjerene ili teške mitralne stenoze u slučajevima kada:

nemoguće je izvesti mitralnu balonsku valvuloplastiku;
Mitralna balon valvuloplastika je kontraindicirana zbog tromba u lijevom atriju, unatoč primjeni antikoagulansa, ili zbog istodobne umjerene ili teške mitralne regurgitacije;
morfologija zaliska nije prikladna za mitralnu balon valvuloplastiku.

Za umjerenu ili tešku mitralnu stenozu i popratnu umjerenu ili tešku mitralnu regurgitaciju (zamjena valvule je indicirana ako popravak nije moguć).

Zamjena ventila je posljednje rješenje. Propisuje se pacijentima s područjem mitralnog zaliska

Zamjena mitralnog zaliska preporuča se (indikacije klase IIa) za tešku mitralnu stenozu i tešku plućnu hipertenziju (sistolički tlak u plućnoj arteriji veći od 60 mm Hg), simptome zatajenja srca klase I-II, osim ako je potrebna mitralna balon valvuloplastika ili popravak mitralnog zaliska uzeti u obzir Bolesnike s mitralnom stenozom koji nemaju simptome dekompenzacije treba pregledati jednom godišnje. Pregled uključuje prikupljanje tegoba, anamnezu, pregled, RTG i EKG. Ako se stanje bolesnika promijenilo tijekom proteklog razdoblja ili, prema rezultatima prethodnog pregleda, postoji teška mitralna stenoza, indicirana je ehokardiografija. U svim ostalim slučajevima godišnja ehokardiografija nije obavezna. Ako se pacijent žali na palpitacije, preporučuje se 24-satni (Holter) test. EKG praćenje otkrivanje paroksizama fibrilacije atrija.

Tijekom trudnoće pacijentice s blagom do umjerenom stenozom mogu primati samo liječenje lijekovima. Primjena diuretika i beta-blokatora je sigurna. Ako je potrebno antikoagulantno liječenje, pacijentima se propisuju injekcije heparina, jer je varfarin kontraindiciran.

Prevencija

Najvažnije pitanje taktika daljnjeg liječenja bolesnika s mitralnom stenozom - prevencija relapsa reumatske groznice s dugodjelujućim penicilinskim pripravcima propisana je za život, kao i za sve pacijente nakon kirurške korekcije defekta (uključujući i za prevenciju infektivnog endokarditisa). Benzatin benzilpenicilin se propisuje u dozi od 2,4 milijuna jedinica za odrasle i 1,2 milijuna jedinica za djecu intramuskularno jednom mjesečno.

Svim bolesnicima s mitralnom stenozom preporučuje se sekundarna prevencija relapsa reumatske groznice. Osim toga, profilaksa infektivnog endokarditisa indicirana je za sve bolesnike.

U asimptomatskih bolesnika potrebna je samo profilaksa rekurentne reumatske groznice [npr. intramuskularne injekcije benzilpenicilin (sterilna natrijeva sol penicilina G) 1,2 milijuna jedinica svaka 3 ili 4 tjedna] do dobi od 25-30 godina i prevencija endokarditisa prije rizičnih zahvata.

Prognoza

Prirodna povijest mitralne stenoze varira, ali vremenski interval između pojave simptoma i ozbiljne invalidnosti je otprilike 7-9 godina. Rezultat liječenja ovisi o dobi bolesnika, funkcionalnom statusu, plućnoj arterijskoj hipertenziji i stupnju fibrilacije atrija. Rezultati valvotomije i komisurotomije su jednaki; obje metode omogućuju vraćanje funkcije ventila u 95% bolesnika. Međutim, tijekom vremena funkcija opada kod većine pacijenata, a mnogi zahtijevaju ponovni postupak. Čimbenici rizika za smrt su fibrilacija atrija i plućna hipertenzija. Uzrok smrti obično je zatajenje srca ili plućna ili cerebrovaskularna embolija.

Mitralna stenoza obično napreduje sporo i javlja se s dugim razdobljem kompenzacije. Više od 80% bolesnika preživi 10 godina bez simptoma ili umjerenih znakova CHF (FC I-II prema NUNA). Stopa 10-godišnjeg preživljenja dekompenziranih i neoperiranih bolesnika znatno je lošija i ne prelazi 15%. Kada se razvije teška plućna hipertenzija, prosječno razdoblje preživljavanja ne prelazi 3 godine.

Slični članci: