Metode kirurške intervencije na perikardu. Koje su indikacije za punkciju perikarda? Indikacije za punkciju perikarda

26.06.2020

Punkcija perikarda može se izvesti s:

a) u terapeutske svrhe u slučaju nakupljanja krvi, serozne tekućine, gnoja u perikardijalnoj šupljini s razvojem tamponade srca (eksudativni perikarditis, ozljede srca)

b) u dijagnostičke svrhe za određivanje vrste eksudata kod efuzijskog perikarditisa

Položaj pacijenta: na leđima s podignutim uzglavljem operacijskog stola.

Anestezija: lokalna anestezija s 0,5% otopinom novokaina.

Larrey tehnika perikardijalne punkcije:

1. Koristeći debelu, dugu iglu, napravi se punkcija u prednjoj stijenci prsnog koša u lijevom kutu između VII rebra i xiphoidnog procesa prsne kosti i igla se pomakne okomito na anterolateralnu stijenku abdomena do dubine od 1,5 cm.

2. Zatim se igla nagne i pod kutom od 45° u odnosu na površinu tijela pomakne prema gore paralelno sa stražnjom površinom prsne kosti dok ne prodre u prednje-donji sinus perikarda (osjećaj pulsiranja ukazuje blizina vrha igle srcu).

3. Punkcija se izvodi stalnim povlačenjem klipa šprice. Pojava krvi ili tekućine u štrcaljki ukazuje na ulazak u perikardijalnu šupljinu.

Operacije srčanih rana.

Rane na srcu prate tri glavna simptoma:

a) intratorakalno krvarenje

b) tamponada perikarda

c) srčana disfunkcija.

Najčešće je oštećena desna klijetka, koja je većim dijelom uz prednji zid prsnog koša.

U slučaju ozljeda srca potrebno je:

1. Ubrizgajte sredstva za zamjenu plazme ili krv intravenozno kako biste nadoknadili volumen cirkulirajuće krvi

2. Ukloniti hemoperikard i otkloniti tamponadu srca punkcijom perikarda (uklanjanje čak 10-15 ml krvi iz perikardijalne šupljine povisuje krvni tlak na 70-80 mm Hg)

3. Izvršiti hitnu torakotomiju sa šivanjem srčane rane.

sl. a – šavovi na rani srca; palac pokriva otvor rane i zaustavlja krvarenje. Slika b – šavovi na miokardu bez oštećenja koronarne arterije kada je srce ozlijeđeno blizu nje; Šavovi u obliku slova U prolaze ispod koronarne arterije

Tehnika šivanja rana na srcu:

1. Lijeva anterolateralna torakotomija u 4.-5.međurebarnom prostoru (po potrebi incizija se proširuje ukrštanjem još nekoliko interkostalnih hrskavica)

2. Otvaranje perikarda sprijeda ili iza freničnog živca, aspiracija krvi i uklanjanje krvnih ugrušaka

3. Ako se otkrije rana na srcu koja krvari, ona se zašije. Za to se četiri prsta lijeve ruke stave na stražnju stijenku srca, fiksira se i lagano podigne prema kirurgu, a istovremeno se palcem pritišće rana i zaustavlja krvarenje. Desnom rukom atraumatskim iglama na ranu se nanose šavovi, a asistent ih veže.

Za velike razderotine srca primjenjuje se široki cirkularni šav ili šav u obliku slova U, za rane atrija - vrećasti šav, ako se rana nalazi u blizini koronarnih arterija - šavovi u obliku slova U ispod koronarne arterije. arterije, prilikom rezanja kroz nanesene šavove - šavove u obliku slova U na teflonskim jastučićima . Za hemostatske svrhe, fibrinski film i autologno tkivo (mišić, perikard) također se mogu fiksirati na ranu. 4. Nakon šivanja rane koja krvari, pregledava se srce u potrazi za drugim ranama (osobito na stražnjoj stijenci).

5. Perikard se zašije rijetkim isprekidanim šavovima kako bi se osigurao adekvatan odljev zaostale krvi iz perikarda.

6. Inspekcija pleuralne šupljine, drenaža pleuralnih sinusa.

7. Čvrsto slojevito šivanje prsne rane, ostavljajući drenažu u pleuralnoj šupljini.

Sve materijale na stranici pripremili su stručnjaci iz područja kirurgije, anatomije i specijaliziranih disciplina.
Sve preporuke su indikativne prirode i nisu primjenjive bez savjetovanja s liječnikom.

Perikardijalna punkcija je kirurška operacija tijekom koje liječnik prodire u šupljinu srčane vrećice kako bi evakuirao patološki sadržaj, prikupio ga za istraživanje i instalirao drenažu. Postupak mora provesti visokokvalificirani stručnjak koji zna ne samo suptilnosti manipulacije, već i kako prevladati moguće prepreke.

Najčešće se perikard probija u bolnici, ali se događa da je to hitno potrebno za stabilizaciju stanja pacijenta izvan zdravstvene ustanove, a zatim će se punkcija obaviti u jedinici intenzivne njege, uz poduzimanje svih mjera opreza. Dakle, punkcija pomaže ne samo u spašavanju života, već iu dobivanju dragocjenog vremena za prijevoz pacijenta u bolnicu.

Punkcija perikardijalne šupljine potrebna je za ozljede s krvarenjem ili krvarenjem u šupljinu srčane membrane. Izvodi se ambulantno kada je srčana hemotamponada nedvojbena ili nije moguće hitno hospitalizirati bolesnika u bolnici. Planiranu operaciju obično izvodi kardiokirurg u operacijskoj sali.

Prilikom provođenja perikardijalne punkcije pacijent se postavlja na leđa, a ispod lumbalne regije se postavlja jastuk. Moguće je sjediti u posebnoj stolici s glavom zabačenom unatrag. Prije probijanja kože, potonji se tretira antiseptikom (etanol, jod). Liječnik koristi dugu, tanku iglu i štrcaljku od 20 ml. Da bi se osigurala lokalna anestezija, igla se puni otopinom anestetika (novokain, lidokain). Postupak se provodi na prazan želudac.

Punkcija se provodi u točki koja se nalazi malo lijevo od baze xiphoidnog procesa prsne kosti ili strogo ispod nje, a zatim se igla usmjerava prema gore u kosom smjeru duž unutarnje površine prsne kosti do dubine od 3 cm. Nakon što igla prodre u perikardijalnu vrećicu, krv ili druga tekućina počinje teći u tekućinu štrcaljke koja se evakuira. Pokazatelj pozitivnog učinka je poboljšanje stanja bolesnika, normalizacija srčanih zvukova i krvnog tlaka, vraćanje ritma i učestalosti kontrakcija miokarda.

Indikacije i kontraindikacije za punkciju

Ljudsko srce nalazi se u zatvorenom prostoru srčane vrećice, obložene iznutra tankom seroznom membranom - perikardom, koji se proteže do vanjske površine samog srca. Ovaj prostor obično sadrži malu količinu tekućine potrebne za glatko klizanje perikardijalnih listova tijekom kontrakcije i opuštanja srčanog mišića. Međutim, sadržaj perikardijalne šupljine može značajno varirati, i kvantitativno i kvalitativno, s različitim patologijama.

Nakupljanje izljeva može trajati godinama, u drugim slučajevima gotovo trenutno ispuni srčanu vrećicu. Može sadržavati krv, gnoj, primjese bjelančevina i mikroba, stanice zloćudnog tumora itd. Punkcijom perikarda može se otkriti što se zapravo nakuplja oko srca, kao i ukloniti višak izljeva.

U šupljini srčane membrane može se nakupiti prilično velika količina tekućine. Kod kroničnog zatajenja srca nakupljanje izljeva se događa postupno, a volumen može premašiti 1-1,5 litara. U slučaju tumora, sadržaj je hemoragične prirode i može se kombinirati s prisutnošću tumorskih izraslina u perikardijalnim slojevima. U teškim slučajevima onkološke patologije, hemoragični eksudat može brzo ispuniti perikardijalnu šupljinu i izazvati srčani zastoj.

Teška akutna srčana patologija i trauma mogu dovesti do iznenadnog izlijevanja velike količine krvi u prostor između perikardijalnih slojeva, komplicirajući rad srca koje već pati. Ovo je ispunjeno ne samo teškim aritmijama, već i srčanim zastojem. Potreba za evakuacijom velikih količina tekućine uzrokovana je pojačanim zatajenjem srca zbog kompresije organa izljevom, što ometa normalne kontrakcije i opuštanja miokarda.

Ako ima relativno malo tekućine, ali je njena priroda nepoznata, punkcija će biti dijagnostička. Liječnik će odstraniti manju količinu izljeva i poslati ga na citološku ili bakteriološku pretragu radi postavljanja točne dijagnoze.

Punkcija i drenaža perikardijalne šupljine u slučaju nakupljanja tekućine u njoj indicirana je u slučajevima kada postoji veliki volumen sadržaja, dok je ehokardiografski potrebno utvrditi razmak od najmanje 2 cm između perikardijalnih slojeva, što ukazuje na potrebu uklanjanja perikardijalne šupljine. izljev. Postupak može biti dijagnostički i terapijski.

Indikacije Sljedeće se smatra punkcijom perikarda:

U slučaju akutne tamponade srca, punkcija i stalna drenaža omogućuju specijalistima da dobiju na vremenu stabilizacijom srčane aktivnosti, a zatim provedu potrebno kirurško liječenje.

Punkcija perikarda kontraindicirano na:

Poremećaji zgrušavanja krvi;
Pacijent uzima lijekove za razrjeđivanje krvi;
Trombocitopenija ispod 50x10 9 /l;
Mali volumen perikardijalnog sadržaja;
Disecirajuća aneurizma aorte;
Ozljede srca s hemotamponadom (potrebna je otvorena kardiokirurgija);
Ruptura srčanog mišića nakon srčanog udara.

Ako postoje kontraindikacije za punkciju, pacijentu je potrebno kirurško liječenje srca koje će obaviti kardiokirurg u specijaliziranoj klinici.

Tehnika punkcije i potrebna oprema

Za izvođenje perikardijalne punkcije morate imati set instrumenata, uključujući:

Posebna igla ili kateter duljine 15 cm za intravenske injekcije, kao i kateter s rupama na stranama;
Vodič duljine najmanje 80 centimetara;
Expander;
Posuda za drenažu i višenamjenski adapter;
Sterilno rublje, zavoji, flasteri.

Priprema vrijeme punkcije je minimalno, a često za nju uopće nema vremena zbog ozbiljnog stanja pacijenta. Prije zahvata obavit će se ultrazvučni pregled medijastinuma i srca, te test zgrušavanja krvi. Bolje je postupak izvesti na prazan želudac, ali ovaj uvjet je lakše ispuniti ako je pacijent stabilan i punkcija je zakazana.

Neposredno prije punkcije potrebno je pacijentu napraviti rendgenski pregled prsnog koša ili ultrazvuk srca. Punkcija se izvodi u ležećem ili ležećem položaju s uzdignutim uzglavljem operacijskog stola tako da se tekućina u srčanoj vrećici pomiče prema dolje i naprijed.

Postoji nekoliko točaka uboda, od kojih se svaka koristi ovisno o kliničkoj situaciji i preferencijama kirurga. Najčešće se koriste Larreyeve i Marfanove točke, a druge se koriste kada je nemoguće probiti naznačene točke. Važno je da pristup osigurava maksimalnu sigurnost manipulacije i sprječava ozljede struktura uz srce.

punkcijske točke perikarda

Zahvat zahtijeva obvezno praćenje EKG-a i kateterizaciju periferne vene. Osim toga, određuje se krvna grupa i Rh faktor bolesnika u slučaju da je potrebna transfuzija krvi. Tijekom punkcije prati se krvni tlak, puls i saturacija krvi kisikom.

S obzirom na rizik od punkcije i ozbiljno stanje koje obično prati tamponadu srca, sva potrebna oprema, uključujući defibrilator, i lijekovi za oživljavanje trebaju biti spremni. Stručnjak ih unaprijed provjerava radi ispravnosti i dostupnosti.

Prije perikardijalne punkcije ubrizgavaju se sedativi (midazolam) u venu. Kirurg oblači sterilni ogrtač, masku i rukavice, tretira kožu prsnog koša i dijela trbuha, uključujući njegovu gornju trećinu, antisepticima, a područje uboda pokriva sterilnim platnom.

Kako bi zahvat bio što bezbolniji, koža, potkožni sloj i nadolazeći put katetera se infiltriraju lokalnim anestetikom, zatim liječnik napravi mali rez na koži i počne umetati kateter.

Za evakuaciju sadržaja perikardijalne šupljine uzmite štrcaljku s otopinom anestetika od 10 ili 20 ml, na koju je spojena igla ili kateter. Igla se uvodi u smjeru jugularnog usjeka prsne kosti, nagnuta za 30 stupnjeva kako bi prošla ispod rebrenog ruba, a anestetik se ubrizgava dok igla prodire.

Kada patološki sadržaj iz perikarda počne teći u štrcaljku, liječnik će je odvojiti i umetnuti poseban dugi vodič čiji se položaj utvrđuje radiografijom ili ultrazvukom. Ako je žica vodilica ispravno postavljena, kroz dilatator se uvodi još jedan kateter kroz koji će se evakuirati sadržaj perikardijalne šupljine.

Nastala tekućina potpuno se uklanja iz šupljine srčane membrane, dio se šalje na mikroskopiju, bakteriološke i citološke analize. Preko reza kože stavlja se šav. Za dugotrajnu drenažu perikardijalnog izljeva, kateter i drenažni spremnik čvrsto se pričvrste zavojem na kožu.

Punkcija perikarda po Larreyu provodi se kroz točku koja čini vrh kuta koji tvore rebreni luk s lijeve strane i donji dio xiphoidnog nastavka, prema Marfanu - ispod xiphoidnog nastavka.

Tehnika uboda prema Larreyu provodi kardiokirurg u sterilnim uvjetima i uključuje nekoliko uzastopnih faza:

Tretiranje kože prsnog i gornjeg trbušnog područja antiseptikom, ograničavanje područja uboda čistom posteljinom ili posebnim filmom;
Određivanje Larrey točke između obalnog luka i procesa prsne kosti, davanje anestetika (lidokain, novokain);
Ubrizgajte iglu u odabranu točku pod kutom od 30 stupnjeva, dok igla treba biti u bliskom kontaktu s površinom rebra;
Na rubu obalnog luka pažljivo se ubrizgava anestetik u meko tkivo, nakon čega se igla pomiče naprijed pola centimetra, a kirurg neprestano povlači klip štrcaljke prema sebi;
Put kojim igla prolazi od površine kože do vanjskog sloja ovojnice srca kod odraslih je otprilike 7-8 cm; davanje se provodi pod kontrolom kardiograma ili ultrazvuka; nalaz igle u perikardijalnom prostoru daje izgled negativnog ST vala na EKG-u;
Evakuacija tekućine, vađenje igle, fiksacija katetera i drenaža.

punkcija perikarda po Larreyu

Ako u perikardijalnoj šupljini ima previše tekućine, njezino uklanjanje može uzrokovati naglo širenje komore desne klijetke, pa se manipulacija mora provoditi polako iu dijelovima, ne više od 1 litre odjednom.

Kada se probuši prema Marfanu igla dolazi iz druge točke koja leži ispod xiphoidnog procesa strogo u projekciji njegove sredine. Igla s ove točke ulazi u perikardijalnu šupljinu blizu desne klijetke, zatim se polako pomiče prema unutra i postavlja se pod kutom od 30 do 45 stupnjeva u odnosu na površinu kože. U blizini miokarda koji se kontrahira, kirurg može osjetiti karakteristične tremore, a trenutak perforacije seroznog sloja osjeća se kao neuspjeh, prevladavanje neke prepreke.

Kroz iglu u šupljinu srčane vrećice može se postaviti kateter za uklanjanje sadržaja ili ubrizgavanje lijekova - antibiotika, glukokortikosteroida - u šupljinu. Operacija se izvodi na isti način kao kod Larrey tehnike.

Ako je tehnički nemoguće manipulirati opisanim pristupima, koristite punkcija u parasternalnom području. Na primjer, to se događa s deformacijom prsnog koša u obliku lijevka, velikom veličinom jetre i s upalnim procesom u perikardijalnoj šupljini s prisutnošću adhezija koje ograničavaju eksudat.

Mjesto uboda nalazi se na rubu prsne kosti, lijevo - u 4-6 interkostalnom prostoru, desno - u 4-5 interkostalnom prostoru. Igla se ubrizgava pod pravim kutom, a potom se okreće prema prsnoj kosti i uvodi 1-2 centimetra duboko iza nje. Nedostatak ove tehnike je teškoća potpunog pražnjenja perikardijalne šupljine. Osim toga, metoda je kontraindicirana u slučaju gnojne upale perikarda zbog opasnosti od infekcije prsne šupljine.

Video: tehnika izvođenja perikardijalne punkcije

Moguće poteškoće i komplikacije punkcije

Punkcija perikarda ne smatra se jednostavnom manipulacijom. Izvodi se na pacijentima s teškom patologijom srca i krvnih žila, raznim popratnim bolestima iu stanjima različite težine. Ako se poštuje tehnika njegove provedbe i sve mjere opreza, štetne posljedice su iznimno rijetke, međutim, u slučajevima kada su postojale nepredviđene okolnosti izvan kontrole kirurga ili je tehnika manipulacije prekršena krivnjom liječnika, mogu se pojaviti razviti komplikacije:

Punkcija bilo koje šupljine srca s razvojem akutne hemotamponade;
Oštećenje koronarne arterije;
Poremećaj ritma;
Ulazak zraka u prsnu šupljinu, ozljeda pluća;
Oštećenje želuca, crijevne stijenke;
Plućni edem;
Infekcija s gnojenjem.

Ove komplikacije mogu biti povezane i s kršenjem tehnike probijanja i s ozbiljnošću bolesti s kojom se kirurg morao nositi. Najozbiljnija posljedica je kršenje integriteta koronarne arterije ili miokarda. Ako je srčani mišić perforiran, moguć je drugi pokušaj punkcije. Ako je uspješna, tada se kardiokirurški zahvat može izbjeći transfuzijom pacijenta natrag vlastite krvi iz perikardijalne šupljine nakon prethodnog čišćenja i pripreme.

Čak i ako se slijedi tehnika punkcije, kirurg može naići na neke poteškoće:

Nije moguće dobiti sadržaj – možda izljev nije tekući pa treba razjasniti dijagnozu; može se koristiti drugi pristup;
Nemoguće je umetnuti kateter kroz žicu vodilicu - može biti nepravilno postavljen ili omotan u petlju.

Ako stručnjak primi tekućinu obojenu krvlju iz perikardijalne šupljine, potrebno je utvrditi uzrok ovog stanja:

Ne može se isključiti zloćudni tumor;
Dresslerov sindrom (komplikacija srčanog udara);
Krvna žila ili desna klijetka mogu biti oštećeni.

Da bi razlikovao krv od izljeva pomiješanog s njom, liječnik će skupiti malu količinu sadržaja u epruvetu, pri čemu će se krv neizbježno zgrušati, ali izljev, čak i ako u njemu prevladava krv, neće. Mogu se usporediti hematokrit pacijentove venske krvi i nastali izljev.

Perikardijalna punkcija je složen i traumatičan postupak koji zahtijeva određenu vještinu i točnost od strane kirurga. Prije zahvata pacijent daje pisani pristanak, informira se o svrsi i mogućim komplikacijama zahvata. Tehnički ispravna punkcija gotovo odmah dovodi do poboljšanja stanja pacijenta, normalizacije hemodinamike, tlaka i pulsa, au drugim slučajevima to nije samo metoda liječenja, već prilika za spašavanje života.

Indikacije: 1) evakuacija tekućine (eksudat, transudat, krv) u terapijske i dijagnostičke svrhe; 2) uvođenje ljekovitih tvari u perikardijalnu šupljinu.

Oprema: igla ili tanki troakar duljine najmanje 15 cm i promjera 1,2-1,5 mm; šprica s kapacitetom od 10-20 ml; igle za lokalnu anesteziju; otopina joda i alkohola.

Tehnika manipulacije svodi se na sljedeće: 20-30 minuta prije punkcije pacijentu se subkutano ubrizga 1 ml 2 % otopina promedola i 0,5 ml 0,1 % otopina atropina (potonji se koristi za uklanjanje mogućih nuspojava lijekova).

Punkcija perikarda se izvodi natašte, u lokalnoj anesteziji, u posebnoj prostoriji (manipulacijska soba, proceduralna soba, garderoba, operacijska sala). Bolesnik je u položaju, sjedi ili leži na krevetu s podignutim uzglavljem. Kao i kod svake operacije, održava se sterilnost.

Postoje dva načina pristupa perikardijalnoj šupljini: kroz dijafragmu i kroz prsni zid u blizini prsne kosti. U kliničkoj praksi najčešće se koristi prva metoda.

Tijekom punkcije perikarda kroz dijafragmu točka uboda nalazi se lijevo u kutu kojeg tvore hrskavica XII rebra i xiphoid nastavak, ili na donjem kraju xiphoid nastavak sternuma (slika 2). Otopina novokaina proizvodi lokalnu anesteziju kože i potkožnog tkiva. Punkcijska igla se postavlja okomito na površinu tijela i uvodi do dubine od 1,5 cm. Zatim se njezin kraj usmjeri strmo prema gore paralelno sa stražnjim zidom prsne kosti. Nakon 2-3 cm osjeti se prolaz (ubod) vanjskog sloja perikarda.

OKO

Riža. 2. Točka perikardijalne punkcije

odsutnost otpora daljnjem prolasku igle ukazuje na njezino mjesto u perikardijalnoj šupljini. Kada se klip povuče prema sebi, sadržaj perikardijalne šupljine počinje teći u štrcaljku. Nastalo ritmično podrhtavanje igle ukazuje na kontakt kraja igle sa srcem. U takvoj situaciji iglu je moguće lagano povući unatrag i njezin kraj pritisnuti na prsnu kost, što se postiže snažnijim pritiskom vanjskog kraja igle prema trbuhu. Nakon što se uvjerite da je kraj igle u perikardijalnoj šupljini, uklonite postojeću tekućinu.

Ova metoda perikardijalne punkcije je relativno sigurna i rijetko uzrokuje komplikacije. Ponekad postoji opasnost od oštećenja želuca pa se preporuča punkcija izvoditi na prazan želudac.

DO punkcija perikarda kroz stijenku prsnog koša u blizini prsne kosti pribjegava se samo kada postoje poteškoće u punkciji perikarda kroz dijafragmu s ljevkastom deformacijom prsnog koša, značajnom povećanju jetre, ako je potrebna lokalna punkcija za encistirani perikarditis.

Punkcijske točke nalaze se blizu ruba sternuma, lijevo - u četvrtom-šestom i desno - u četvrtom-petom interkostalnom prostoru, kao i 2 cm medijalno od lijeve granice apsolutne srčane tuposti. U prvom slučaju, nakon prolaska igle kroz interkostalni prostor (1,5-2 cm) okomito na površinu kože, njen vanjski kraj se nakosi što je više moguće bočno i igla se provuče iza prsne kosti do dubine od 1 -2 cm, kako bi se izbjegla punkcija pleure. Kod punkcije u blizini zone apsolutne srčane tuposti, igla se provlači koso prema gore i medijalno prema kralježnici kroz pleuru.

Nedostaci metode perikardijalne punkcije kroz stijenku prsnog koša u blizini sternuma su otežana potpuna evakuacija tekućine, nemogućnost primjene metode kod gnojnog perikarditisa zbog opasnosti od infekcije pleuralne šupljine, te mogućnost igle. napuštajući perikardijalnu šupljinu dok se tekućina uklanja.

moguće komplikacije: oštećenje pleure i ruba pluća, što može izazvati razvoj pneumotoraksa, pleuritisa, upale pluća; kada se igla duboko uvuče, postoji opasnost od ozljede unutarnjih mamarnih arterija, oštećenja miokarda i punkcije odajama srca.

UGRADNJA SENGSTAKEN-BLAKEMORE SONDE

P
prikazivanje.

Nemogućnost kontrole krvarenja iz varikoziteta jednjaka unatoč vazopresinu i nitratima.

Postavljanje Sengsteken-Blakemoreove cijevi rijetko je potrebno i treba je umetnuti samo u slučaju krvarenja opasnog po život. Ako nemate iskustva u postavljanju ovih sondi, najbolje je pacijenta liječiti konzervativno zbog opasnosti od aspiracije, ulceracije sluznice i pogrešnog položaja sonde.

Balon tamponada je postupak. Unaprijed planirajte varikoznu injekciju ili inciziju jednjaka.

Posebna oprema

Riža. 3.Ugrađena četverolumenska Sengsteken-Blakemore sonda za kompresiju krvarećih proširenih venaRproširene vene jednjaka

. Sonda Sengstaken-Blakemore (slika 3). Ako ima samo 3 lumena, standardnu nazogastričnu sondu s perforacijama neposredno iznad ezofagealnog balona treba prilagoditi kako bi se omogućila aspiracija iz jednjaka.

Ako imate vremena, pohranite sondu u odjeljak zamrzivača hladnjaka kako biste smanjili njezinu fleksibilnost radi lakše instalacije.

2. Živin tlakomjer (za napuhavanje ezofagealnog balona).

3. Radiokontrastno sredstvo, npr. 10 ml Gastrografina i 300 ml vode ili 5% dekstroze (za napuhavanje želučanog balona). Izotonična otopina natrijevog klorida ne smije se koristiti zbog moguće opasnosti od gutanja u stanjima dekompenzacije jetre zbog rupture balona.

4. Janet štrcaljka za aspiraciju ezofagealne drenaže.

Metodologija

a) Priprema

1. Lumeni sonde nisu uvijek označeni; ako nema tragova, odmah označite praznine ljepljivom trakom.

2. Prije umetanja sonde, pacijenta treba intubirati (kako bi se spriječilo pomicanje sonde u dušnik ili aspiracija krvi) ako:

Razina svijesti znatno je smanjena ili

Smanjen ili odsutan refleks grčanja.

3. Pružite sedaciju. Kako bi se izbjegao rizik od traumatskog postavljanja cijevi, sigurnije je intubirati i ventilirati ove pacijente prije pokušaja postavljanja cijevi.

b) Ugradnja sonde

1. Anestezirati grlo aerosolom lignokaina.

2. Namažite kraj sonde KY želeom i provucite je kroz prostor između kažiprsta i srednjeg prsta smješten na stražnjoj strani orofarinksa. Time se smanjuje mogućnost uvijanja sonde. Zamolite pacijenta da mirno diše kroz usta tijekom cijelog postupka. Malo je vjerojatno da će vam trebati odstojnik za zube.

3. U bilo kojoj fazi postupka, pacijent može doživjeti trenutno spontano izbacivanje sonde kao posljedicu dispneje, koja se nastavlja nakon endotrahealne intubacije.

4. Pomoćnici bi trebali aspirirati krv iz usta i iz svih lumena sonde dok je vi umećete.

5. Kontinuirano pomičite sondu dok se ne umetne do ručke.

6. Napunite želučani balon kontrastnom smjesom. Zatvorite ili stegnite cijev. Ako postoji otpor napuhavanja, ispuhnite balon i provjerite položaj cijevi fluoroskopski.

7. Nježno umetnite sondu natrag dok ne osjetite otpor.

8. Čvrsto stezanje želučanog balona obično je dovoljno za zaustavljanje krvarenja ako ono potječe iz varikoziteta u donjem dijelu jednjaka na nekoliko centimetara. Ako nije, napuhajte balon jednjaka:

Spojite lumen ezofagealnog balona sa sfigmomanometrom pomoću trosmjerne slavine (slika 4);

Napuhati balon na 40 mmHg. i stisnite sondu;

Balon jednjaka se lako ispuhuje, pa tlak treba provjeravati otprilike svaka 2 sata.

9. Postavite spužvasti jastučić (kao što se koristi za podupiranje endotrahealnih tubusa kod ventiliranih pacijenata) u kut pacijentovih usta kako biste spriječili trenje sa sondom.

10. Pričvrstite sondu na obraz ljepljivom trakom. Fiksiranje utezima kroz kraj kreveta je manje učinkovito.

11. Označite sondu u odnosu na zube kako bi se lakše odredilo kretanje.

P
naknadna terapija

1. Nema potrebe ispuhavati ezofagealni balon svakih sat vremena, kao što se ponekad preporučuje.

2. Nastavite s infuzijama vazopresina i nitrata.

3. Napravite rendgenski snimak prsnog koša da provjerite položaj sonde.

4. Ako su moguće injekcije u proširene vene, sondu treba izvaditi neposredno prije injekcije, što se može učiniti čim se hemodinamika bolesnika stabilizira (obično unutar 12 sati).

Riža. 4.Metoda punjenja želučanog balona i mjerenje njegovog tlaka.

. Ako nije moguće ubrizgavanje u proširene vene, porazgovarajte o slučaju s liječnikom na odjelu hepatologije i, ako je potrebno, organizirajte prijenos bolesnika. Alternativno, razmislite o kirurškoj intervenciji ako se krvarenje ponovi unutar 24 sata dok je balon napuhan.

6. Ne ostavljajte cjevčicu na mjestu duže od 24 sata zbog opasnosti od ulceracije sluznice jednjaka.

7. Promjena položaja sonde na obrazu svaka 2 sata smanjuje rizik od ulceracije kože, ali to treba učiniti pažljivo zbog opasnosti od pomicanja sonde prema van.

Pogreške koje treba izbjegavati:

1. Loša fiksacija ili pomicanje kada se pacijent pomiče.

2. Ako su izgledi za terapiju nejasni, potražite savjet kirurga (injekcije u proširene vene, disekcija jednjaka, premosnica ili embolizacija).

3. Korištenje zraka umjesto kontrastnog sredstva omogućuje jednostavno ispuhavanje balona i kasnije pomicanje sonde.

4. Aspiracija krvi ili endotrahealni položaj sonde. Morate biti stalno spremni za izvođenje intubacije i izvođenje mehaničke ventilacije.

IZNENADNI PRESTANAK SRCA I METODE OBNAVLJANJA SRCA . 9

Iznenadna smrt - Ovo je stanje koje se javlja u pozadini potpunog zdravlja (pravog ili prividnog), koje može biti kardiogene ili nekardiogene prirode. Iznenadni srčani zastoj nije samo potpuni mehanički zastoj srca, već i vrsta srčane aktivnosti u kojoj nije osigurana minimalna potrebna razina cirkulacije krvi u tijelu, što zahtijeva mjere oživljavanja. Posljednji koncept je tzv elektromehanička disocijacija,(EMD), čija je bit odsutnost kontrakcija srca uz održavanje njegove električne aktivnosti.

Kardiogeni zastoj srca mogu biti posljedica koronarne bolesti i njezine ekstremne komplikacije: infarkta miokarda, a nastaju i kao posljedica teških poremećaja ritma i provođenja - ventrikularna tahikardija, ventrikularna fibrilacija, potpuni atrioventrikularni blok, praćen Morgagni-Adams-Stokesovim sindromom. To također treba uključiti oštećenje miokarda (kao rezultat modrice ili ozljede) i tamponadu srca.

Nekardijalni uzroci srčanog zastoja uključuju strujni udar, tešku alergijsku reakciju (anafilaktički šok), poremećaje središnje regulacije cirkulacije krvi (moždani udar, traumatska ozljeda mozga), plućnu emboliju, tenzijski pneumotoraks, hipoksiju, akutno trovanje, predoziranje lijekovima, utapanje, hipotermiju i neke druge uzroke.

Unatoč nizu razloga koji dovode do prestanka cirkulacije krvi, njegove kliničke manifestacije su iste u svih bolesnika. Za iznenadni srčani zastoj tipični su sljedeći znakovi:

gubitak svijesti,

odsutnost pulsa u velikim arterijama (karotidnoj i femoralnoj), odsutnost srčanih tonova,

prestanak disanja ili iznenadna pojava agonalnog disanja,

širenje zjenica,

promjena boje kože (siva, s cyanotic nijansom).

Za određivanje srčanog zastoja dovoljna su prva tri znaka. Vrijeme potrošeno na traženje pulsa u velikoj arteriji mora biti minimalno. Najpristupačnija metoda je određivanje pulsa na karotidnoj arteriji. Da bi to učinio, liječnik stavlja drugi i treći prst na pacijentov grkljan, a zatim, bez snažnog pritiska, njima ispituje bočnu površinu vrata. Ako nema pulsa, ne možete gubiti vrijeme slušajući srčane zvukove, mijenjajući se

mjerenje krvnog tlaka, snimanje EKG-a. Dijagnoza ne bi trebala biti dvojbena. Širenje zjenica i promjena boje kože ne služe uvijek kao apsolutni vodič. Širenje zjenica znak je hipoksije moždane kore i pojavljuje se relativno kasno (30 - 60 s nakon prestanka cirkulacije krvi). Neki lijekovi utječu na širinu zjenice: atropin širi, narkotički analgetici sužavaju. Na boju kože utječe sadržaj hemoglobina (u slučaju velikog gubitka krvi - odsutnost cijanoze), kao i djelovanje određenih kemikalija (u slučaju trovanja ugljičnim monoksidom, cijanidom - očuvanje ružičaste boje kože).

Svrsishodnost EKG praćenja je nedvojbena, međutim, treba ga provoditi samo u pozadini mjera usmjerenih na obnovu srčane aktivnosti, ali ni u kojem slučaju ne smije odgoditi njihovu provedbu. EKG omogućuje prepoznavanje procesa koji su prethodili srčanom zastoju - fibrilacija, bradikardija, itd. Međutim, o prirodi razloga koji su doveli do prestanka cirkulacije krvi također se može suditi nizom kliničkih znakova.

Tako, fibrilacija ventrikula razvija se iznenada. Prije svega, pulsiranje u karotidnim arterijama nestaje, zatim pacijent gubi svijest, moguća je jednokratna kontrakcija skeletnih mišića, zatim disanje prestaje. Mjere reanimacije dovode do ponovne uspostave cirkulacije krvi, a njihov prekid (ako se nije uspostavio normalan ritam) dovodi do progresije poremećaja.

Na teška blokada simptomi se razvijaju sporije. Najprije se javljaju znaci poremećaja svijesti, zatim motorna agitacija, konvulzije i zastoj disanja. Mjere reanimacije daju brz pozitivan učinak.

Elektromehanička disocijacija s masivnom plućnom embolijom, pojavljuje se iznenada, često u pozadini fizičkog stresa. Može se primijetiti sljedeći slijed: prestanak disanja, gubitak svijesti, odsutnost pulsa u karotidnim arterijama, oticanje vratnih vena, cijanoza gornje polovice tijela. Mjere reanimacije mogu biti učinkovite.

Elektromehanička disocijacija kod rupture miokarda i tamponade srca također se razvija iznenada, često nakon teškog anginoznog napadaja. Prvo nestaje pulsacija u karotidnim arterijama, zatim gubitak svijesti i disanja. Mjere reanimacije su neučinkovite. U donjim dijelovima tijela brzo se pojavljuju hipostatske mrlje, što ukazuje na početak biološke smrti.

Elektromehanička disocijacija koja proizlazi iz drugih uzroka razvija se u pozadini odgovarajućih simptoma, a učinkovitost mjera reanimacije ovisi o njihovoj pravovremenoj provedbi i stanju pacijentovog tijela.

Treba imati na umu da je u većini slučajeva smrti potencijalno zdravih osoba prosječno trajanje potpunog prestanka cirkulacije krvi oko 5 minuta, nakon čega dolazi do nepovratnih promjena u središnjem živčanom sustavu. Ovo vrijeme se oštro smanjuje ako je prestanku cirkulacije krvi prethodilo razdoblje progresije hipoksije ili ako je pacijent (žrtva) imao bilo kakve bolesti srca, pluća ili drugih organa i sustava. Stoga treba odmah započeti mjere u slučaju srčanog zastoja, jer je važno ne samo obnoviti cirkulaciju krvi i disanje u žrtvi, već i vratiti ga u život kao punopravnu osobu.

Postoje stroge indikacije za punkciju perikarda. Svaki zahvat u srčanom području je rizičan, pa se ovaj zahvat izvodi u stanjima opasnim po život. Medicina poznaje i terapijske i dijagnostičke svrhe punkcije perikardijalne vrećice.

Ljudsko srce neprekidno održava protok krvi kroz arterije i vene. Glavnu ulogu u ovoj funkciji ima srčani mišić (miokard) koji vrši ritmičke kontrakcije.

Srce je fibromuskularni šuplji organ koji ponavljajućim ritmičkim kontrakcijama osigurava protok krvi kroz krvne žile

Zahvaljujući tim kontrakcijama, krv se prenosi iz pluća kako bi se obogatila kisikom i do svih tkiva u tijelu. Osim toga, srce, poput pumpe, kontinuirano pumpa već iskorištenu krv iz organa i ponovno je šalje u alveole pluća.

Desni i lijevi dio srca funkcionalno su različiti - jedan dio je uključen u oksigenaciju krvi, drugi isporučuje krv s kisikom u sve dijelove tijela.

Srce nije samo slobodno smješteno među ostalim organima prsne šupljine - ono je prekriveno vezivnom vrećicom, perikardom. Perikard formira šupljinu između svoje seroze i mišićnog sloja srca, u koju proizvodi malu količinu tekućine kako bi spriječio trenje tkiva.

Neke bolesti dovode do upale perikardijalnih slojeva, zbog čega serozne stanice počinju lučiti mnogo više tekućine. Sličan proces nastaje zbog traume prsnog koša s oštećenjem perikardijalne vrećice, ali u ovom slučaju perikardijalna šupljina je ispunjena krvlju. Sve to dovodi do poremećene kontraktilnosti srca.

Vitalne indikacije za punkciju perikarda

Vitalne indikacije su određena kritična stanja tijela koja zahtijevaju hitnu medicinsku pomoć. Jedina vitalna indikacija za punkciju perikarda je tamponada srca.

Prilikom provođenja perikardijalne punkcije potrebno je uzeti u obzir indikacije i kontraindikacije

Tamponada srca je kršenje kontraktilne funkcije srca uzrokovano nakupljanjem viška tekućine u perikardijalnoj vrećici.

Ovo stanje može dovesti do smrti ako se medicinska pomoć osobi ne pruži na vrijeme.

Uz tamponadu srca, izljev, eksudat, gnoj ili se nakuplja u perikardu. Liječnici nakupljanje krvi u perikardijalnoj vrećici nazivaju hemoperikardom. Ako je tekućina nastala bez upale, onda je to takozvani hidroperikard.

Do tamponade srca dolazi u nizu slučajeva:

Pucnjave ili ubodne rane na prsima.
Tupa ozljeda prsnog koša od prometne nesreće.
Slučajna perforacija perikarda tijekom dijagnostičkih i liječničkih postupaka.
Punkcije napravljene tijekom centralne venske kateterizacije.
Rak koji se proširio na tkiva perikardijalne vrećice.
Povreda integriteta aneurizme aorte.
Perikarditis.
Sistemski lupus eritematozus je autoimuna bolest.
Izloženost visokim razinama zračenja.
Hipotireoza.
Zastoj srca.
Zatajenja bubrega.
Infekcije koje zahvaćaju srce.

U svim tim slučajevima punkcija perikarda je hitne prirode. Često se postupak mora izvesti unutar nekoliko minuta od tamponade samo da bi se pacijent preživio u bolnicu.

Liječenje i dijagnostičke indikacije za punkciju perikarda

U mnogim slučajevima punkcija perikarda ima dvostruku funkciju - uklanja fizičku prepreku kontrakciji srca i dijagnosticira bolest. Česta indikacija u ovom slučaju je perikarditis.

Perikarditis je upala slojeva perikardijalne vrećice. Patologija je popraćena prekomjernim otpuštanjem tekućine u perikardijalnu šupljinu, što može dovesti do gore opisane tamponade srca.

Tamponada srca je bolest perikarda koju karakterizira nakupljanje izljeva (tekućine) između vezivnog tkiva šupljine vanjske ovojnice srca, zvane perikard.

Sama tamponada je terapijska indikacija za punkciju perikarda. Dijagnostička indikacija povezana je s potrebom laboratorijskog ispitivanja eksudata (tekućine). Često je i terapijske i dijagnostičke prirode.

Uzroci perikarditisa:

Idiopatske bolesti.
Infekcije virusne i bakterijske prirode.
Sistemski autoimuni i upalni poremećaji.
Metabolički poremećaji - zatajenje bubrega, hipotireoza.
Kardiovaskularni poremećaji - posljedice infarkta, Dresslerov sindrom i disekcija aorte.
Ostali uzroci su jatrogeni, onkološki, narkotički.

Dijagnostičke indikacije

Dijagnostičke indikacije svode se na potrebu utvrđivanja prisutnosti tekućine ili krvi u perikardu, kao i uzimanje uzorka eksudata za laboratorijsku pretragu. U takvim slučajevima, perikardijalna punkcija se izvodi metodom Larrey ili Marfan, jer su to najsigurnije i najmanje traumatične metode.

Dakle, perikardijalna punkcija omogućuje liječnicima da istovremeno potvrde bolest i olakšaju stanje osobe.

Iz ovog videa možete saznati više o perikardijalnoj punkciji:

Indikacije:

Evakuacija tekućine (eksudat, transudat, krv) u terapijske i dijagnostičke svrhe, Uvođenje lijekova u perikardijalnu šupljinu.

Oprema:

Igla ili tanki troakar duljine najmanje 15 cm, promjera 1,2–1,5 mm, štrcaljka kapaciteta 10–20 ml, igle za lokalnu anesteziju, otopina joda i alkohola.

20-30 minuta prije punkcije, pacijentu se supkutano ubrizgava 1 ml 2% otopine promedola i 0,5 ml 0,1% otopine atropina. Potonji se koristi za uklanjanje mogućih nuspojava lijekova.

Punkcija perikarda se izvodi natašte, u lokalnoj anesteziji, u posebnoj prostoriji (manipulacijska soba, proceduralna soba, garderoba, operacijska sala). Bolesnik je u sjedećem ili ležećem položaju na krevetu s podignutim uzglavljem za 300. Koža atrijalnog i epigastričnog područja tretira se antiseptičkom otopinom i ogradi sterilnim materijalom.

Postoje dva načina pristupa perikardijalnoj šupljini: kroz dijafragmu i kroz prsni zid u blizini prsne kosti. Najčešće se koristi prva metoda.

Perikardijalna punkcija kroz dijafragmu (Larrey metoda).

1. Točka uboda nalazi se lijevo na vrhu kuta kojeg tvore hrskavica X rebra (lijevi rebreni luk) i xiphoid nastavak sternuma, ili na donjem kraju xiphoid nastavak sternuma.

2. Otopina novokaina daje lokalnu anesteziju kože i potkožnog tkiva.

3. Punkcijska igla se postavlja okomito na površinu tijela i uvodi do dubine od 1,5 cm, a zatim se njezin kraj usmjeri strmo prema gore paralelno sa stražnjom stijenkom prsne kosti. Nakon 2–3 cm osjeti se prolaz (ubod) vanjskog sloja perikarda. Odsutnost otpora daljnjem prolasku igle ukazuje na njen položaj u perikardijalnoj šupljini.

4. Kada se klip povuče prema sebi, sadržaj perikardijalne šupljine (krv, izljev ili gnoj) počinje teći u štrcaljku. Nastalo ritmično podrhtavanje igle ukazuje na kontakt kraja igle sa srcem. U takvoj situaciji iglu je moguće lagano povući unatrag i njezin kraj pritisnuti na prsnu kost, što se postiže snažnijim pritiskom vanjskog kraja igle prema trbuhu. Nakon što se uvjerite da je kraj igle u perikardijalnoj šupljini, uklonite postojeću tekućinu.

Ova metoda perikardijalne punkcije je relativno sigurna i rijetko uzrokuje komplikacije. Ponekad postoji opasnost od oštećenja želuca pa se preporuča punkcija izvoditi na prazan želudac.

Perikardijalna punkcija kroz stijenku prsnog koša u blizini prsne kosti (Marfanova metoda).

Ova tehnika se koristi kada postoje poteškoće u punkciji perikarda kroz dijafragmu, kod ljevkaste deformacije prsnog koša, značajnog povećanja jetre, kao i ako je potrebna lokalna punkcija kod encističnog perikarditisa.

Ubodne točke nalaze se uz rub sternuma, lijevo u IV–VI ili desno u IV–V međurebarnim prostorima. U tom slučaju, nakon prolaska igle kroz interkostalni prostor (1,5-2 cm) okomito na površinu kože, njen vanjski kraj se nakosi bočno što je više moguće i igla se provuče iza prsne kosti do dubine od 1-2 cm. 2 cm, kako bi se izbjegla punkcija pleure. Druga točka uboda nalazi se 2 cm medijalno od lijeve granice apsolutne srčane tuposti. U tom slučaju, igla se provlači koso prema gore i medijalno prema kralježnici kroz pleuru.

Komplikacije:

Oštećenje pleure i ruba pluća, što može izazvati razvoj pneumotoraksa, pleuritisa, upale pluća; kada igla napreduje duboko, postoji opasnost od ozljede unutarnjih arterija dojke, oštećenja miokarda i punkcije srčanih komora. Da biste izbjegli komplikacije, ne biste trebali dopustiti nervozne, nagle pokrete; Morate lagano pomicati iglu, bez trzaja.

Slični članci: